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2011年5月30日 平成23年度第2回診療報酬調査専門組織DPC評価分科会議事録

○日時

平成23年5月30日(月)15:00〜16:30


○場所

中央合同庁舎5号館 専用第18・19・20会議室


○出席者

【委員】
小山信彌分科会長 吉田英機分科会長代理 相川直樹委員
池上直己委員 伊藤澄信委員 金田道弘委員 熊本一朗委員 
嶋森好子委員 鈴木洋史委員 瀬戸泰之委員 難波貞夫委員
美原盤委員 山口直人委員
【事務局】
迫井医療課企画官 他

○議題

1 平成23年4月14日DPC評価分科会 検討概要(検討事項と主な意見等)
2 DPC/PDPSにおける高額薬剤の取扱いに係るヒアリングの実施について
3 医療機関群の設定について(2)

○議事

15:00 開会

○小山分科会長
 それでは、定刻となりましたので、ただいまから平成23年度の第2回「診療報酬調査専
門組織・DPC評価分科会」を開催させていただきます。よろしくお願いいたします。
 まず、本日の委員の出席状況ですが、緒方委員、齋藤委員、酒巻委員、三上委員、ちょっ
と人数が多いのですけれども、御欠席であります。
 それでは、これから審議を始めたいと思いますけれども、それでは、まず、資料の確認を
事務局からお願いいたします。

○丸山主査
 事務局でございます。資料の確認をさせていただきます。
 まず、議事次第、めくっていただきまして先生方の座席表、委員の先生方の一覧でござい
ます。
 めくっていただきまして資料の方ですが、D-1、前回の議事概要が1枚。
 D-2、ヒアリングについての資料が1枚。
 D-3、医療機関群の設定について(2)というホチキスどめと、それに伴います別紙1、
これもホチキスどめです。それで、別紙2、別紙3と2枚紙を御用意させていただいており
ます。
 資料としては、以上でございます。過不足等ございましたら、お申し付けください。

○小山分科会長
 特によろしいですかね。それでは、議事に入りたいと思います。
 平成23年度4月14日DPC評価分科会検討概要につきまして、議題にしたいと思います。
 まず、事務局より説明をお願いいたします。

○丸山主査
 再び失礼いたします。お手元にはD-1を御用意ください。前回の4月14日DPC評価分
科会における、いろいろ御議論いただきましたが、高額薬剤等の取扱い及び医療機関群設定
に関する検討の議事概要からとりまとめをさせていただきました。
 簡単に御紹介をさせていただきます。
 丸1として、前回、高額薬剤の取扱いに関する論点を御議論いただきまして、2つの○に
まとめさせていただいております。
 1つ目としては、いわゆる1SDルールに該当するものについての御議論でございますが、
その1SDルールが適用された薬剤というものは、その後の改定ですべて必ずしも包括とは
なっていないということをお示しさせていただきました。
 また、委員の先生からの御指摘としては、ジェネリックのような低価格のものが収載され
た場合の対応というのを検討するべきではないかという御指摘をいただいておりましたが、
基本的に薬剤費を含めて診断群分類点数表を診療報酬改定時に見直しておりますので、1SD
ルールというものは、例外対応しないと、実質的に使用できないと、こういう弊害を回避す
るための措置であるということで御説明をさせていただきました。
 2つ目の○でございますが、こちらは2,500ほど設定をさせていただいている診断群分類
について、1,000分類弱支払いとして使用されていないものがございますが、これについて
の御意見を頂戴したところでございます。
 より大きな分類にすることでばらつきを吸収できるのではないかという御指摘だったの
ですが、これについては、日本のDPCをつくる当時の内容を御紹介いただきまして、臨床
家の理解を得るために、臨床的分類、臨床診断、こちらを主軸に設定をされているものであ
って、支払いを基にした大くくりをするということは、基本的に現場から受け入れられない
と。
 また、それに対して高額薬剤や抗がん剤のレジメンなど、一個一個が臨床的に違うという
ことを容認していっては、包括化がますます困難ではないかという見解もお示しいただいた
ところであります。
 これについては、引き続きヒアリングを含め、論点整理を更に進めていくという形で、前
回御議論をいただきました。
 丸2でございます。前回医療機関群の設定について(1)ということで、初回の議論をい
ただいたところですが、大学病院やケアミックス病院など、いろいろ分類をした上で、それ
ぞれの医療機関群については、出来高実績データを分析しながら検討を進めるべきというこ
とについて、指摘をいただいて、それはコンセンサスが得られたと理解をしています。
 そして、最終的には、基礎係数だけではなくて、機能評価係数I、IIを加えて変化を見
てみる必要があるという御指摘をいただきました。
 裏面でございます。医療機関群の設定についていろいろ御議論いただきましたが、大きく
分けて5つにまとめております。可能な限り統合された医療機関群を設定する必要性は理解
できるのですけれども、大学病院としての多様性についての言及でしたが、大学病院として
も多様性が必要であり、大学病院が診療上、画一的になっていくのは好ましくないのではな
いかと。
 その一方で、事務局としては、その医療機関が画一的であるべきと、そういう視点から行
うものではなくて、一定程度の標準化や効率化が促進されるという視点で医療機関群という
のは設定してくのだと。
 そして、大学病院の多様性については、機能評価係数I、IIによって評価をするのだとい
うことも見解を示させていただきました。
 また、ほかの御意見として、社会医療法人のことを挙げていただきましたが、5事業行う、
不採算部門として自治体病院が担っている5事業を行う医療機関として制度化されていま
すので、こういった制度上の位置づけのある医療機関を基軸としつつ、データに基づいて、
分析、議論してはどうかと。
 また、ドイツにおける事例の方も御紹介いただきまして、係数1単位当たり目標値のよう
な金額を示して、そこに就職するようなインセンティブを付けるという具体的な対応をしな
いと、制度の進展が望めないという御指摘もいただいております。
 4つ目の○として、大学本院については、独立した医療機関群を設定すると、こういった
提案をさせていただいたわけですが、今後の検討に取り組むためのきっかけとしては適切で
はないかということで合意していただくというふうに理解をしております。
 最後でございますが、今後の検討に関連しては、4疾病5事業に関連する集計や外保連試
案の難易度に基づく集計について検討するようにという御指摘をいただいております。
 また、医師養成機能について御議論をいただきましたが、これは基礎係数の医療機関群設
定に関連する分科会での議論、検討の1つの視点であって、医師養成を保険財源で評価する
といった中医協で本来なされるべき検討とは違いますということで明確化をさせていただ
いたということ。
 以上、前回の議事概要をまとめさせていただきました。事務局からは、以上です。
 
○小山分科会長
 ありがとうございました。一応、前回の確認ということでもってお話をいただきました。
 まず、丸1番目の「高額薬剤等取扱いに対する論点について」。まず、ここから御議論、
いやここはこうではないかというような御意見がありましたら、お知らせください。いかが
でしょうか。
 これについては、この後、ヒアリングのことについての議論が出てきますので、そこでも
よろしいのですけれども、この丸1に関しては、よろしいでしょうか。
 どうぞ。
 
○池上委員
 追加に検討していただきたい点としては、1入院当たりの包括評価に関しての、どういう
条件が整備されたらDPCによって順次移行できるかということについても検討していただ
ければと存じます。
 
○小山分科会長
 先生の御議論は、いわゆるDRG/PPSの導入のことについても、少し触れているというこ
とですか。

○池上委員
 DRG/PPSという議論をいきなりするのではなく、今、ヘルニアに関しては一定の条件を
満たしたからということで1入院当たりなっておりますが、その一定の条件というのは、私
には必ずしも明示されていないので、ほかのDPCに関しても順次移行できる条件を最初か
ら提示した方が恣意性という批判を免れると存じます。

○小山分科会長
 いかがでしょうか、事務局の方、何か、お願いいたします。

○企画官
 企画官でございますが、D-1は、前回の議論の事実関係でございますので、前回、少なく
ともそういう御議論はいただいておりませんので、1つには、そのことを確認させていただ
きたいのと、御指摘の点は、恐らく前々回の2月9日にまとめさせていただいた議論の中で
も出てきたように思いますので、実際、1件当たりに移行する、しないの議論のときに、基
本的には1件当たりということを全く間口を閉じてしまうのではなくて、そのことも含めて
検討してほしいというのは、中医協の方でもそういう御指摘もありましたし、分科会の方で
もそういう御指摘がありましたので、そのことについては、記述として明記をしております
し、そういう認識でおります。
 したがいまして、もう一回戻りますが、D-1に、今のような御指摘を記載すべきだという
ことではないのかなと理解しています。
 
○小山分科会長
 よろしいですか。

○池上委員
 前々回のときに、確かに記載されてありますが、それに関して具体的な条件ということま
では踏み込んでいなかったものですから、それを今回、これは前回の「検討事項と主な意見
等」となっていますので、その「等」に相当するものとして申し上げました。

○小山分科会長
 丸3ですね。丸1には関係ないですね。丸1のところは、これでよろしいですか。丸1の
高額薬剤はこれからいろいろ議論していきますので、よろしいかと思います。
 では、丸2の医療機関群の設定について、一応、こういうコンセンサスが得られたという
ことですけれども、一番大きいのは、大学病院本院は1つのグループにするよということを
お認めいただきまして、あとは、機能評価係数のIとIIを、その医療機関のそれぞれの差
のところで使うという御議論だったと思うのですけれども、ここら辺についての、今回のこ
の記述についての御意見はございますでしょうか。
 よろしいですか。では、今の御意見に関しては、また、違うところで、恐らく今のヘルニ
アに関しては、DPC病院でなくて、あれはDPC病院に関係ないですね。全病院ですね。普
通の出来高のところでそうなっていますので、恐らく議論する場所がここになるのか、ある
いはもう少し大きい会議になるのか、ちょっとわかりませんけれども、いずれにしましても、
ちゃんとした基礎データ、その基礎となるような分類方法をお示しするということでもって
お伺いをいたしました。
 では、この資料D-1について、よろしいでしょうか。
 ありがとうございます。続きまして、DPC/PDPSにおける高額薬剤の取扱いに係るヒア
リングの実施につきまして、議題としたいと思います。
 まず、事務局から御説明をお願いいたします。
 
○丸山主査
 事務局でございます。お手元にはD-2を御用意ください。
 こちらは前回、4月14日に高額薬剤の議論をさせていただいた後、ヒアリングの実施に
ついて(案)ということで提示をさせていただいたものの事前修正版ということでございま
す。
 具体的には、2.と3.のほうを更新しておりまして、6月13日月曜日、意見聴取及び
意見交換を合わせて、約3時間弱を予定させていただきたいと。お越しいただく7名の先生
方、こちらは分科会長と御相談させていただいた上で、決定をさせていただいております。
この7名の方々に依頼をしております。そういうものでございます。
 簡単でございますが、D-2としては以上です。
 
○小山分科会長
 この前お話をいただきましたヒアリング、今年もやるということでもって、一応6月13
日の月曜日に予定しておりますけれども、これについて、医療機関が6つと、それから審査
支払機関が入りまして、全部で7つのところからお話をお伺いするということでもってまと
めましたけれども、これに対して、何か御意見ございますでしょうか。主にがんを中心とし
たところと、最近の高額薬剤ということでもって、膠原病等々のお話を聞くという形でもっ
て、このような人選をさせていただきました。
 ヒアリングの項目については、下の方に書いてありますが、(1)(2)(3)というとこ
ろにそれぞれ書いておりますが、このような形でのヒアリングを行いたいと思いますけれど
も、何か御意見はありますでしょうか。
 よろしいですか。6月13日は3時間を予定していたのですか、ちょっと長いですね。

○丸山主査
 お一方、10分程度のプレゼンをお願いしていますので、それだけで既に70分ということ
なので、その後、質疑応答、どれくらいあるかわかりませんが、一応、3時間確保させてい
ただいております。

○小山分科会長
 どうぞ。

○瀬戸委員
 基本的な質問でいいですかね、私はよくわからないのですけれども、抗がん剤とかが、新
しく適用追加になりますね。その場合、予想されるレジメンというのは、もう既に決まって
あって、その時点でこういう議論はなされるものではないのですか。要するに、もう既にわ
かっている話、高額の抗がん剤とかがどういうふうに使われるとか、わかっている話なので、
そのときにDPCの中でやるのか、あるいは出来高でやるべきなのかという議論が認可され
る段階で、既になされるものではないのかなと、要するに、そうしないと、現場が混乱して
しまう。私の言っている意味はわかりますか。

○丸山主査
 ありがとうございます。事務局でございます。今、先生がおっしゃったとおり、新しく入
ってきた高額薬剤の取扱いについては、現行、確かに今までの診断群分類に属する方の薬剤
費の平均+1SDに該当するか否かで判定をさせていただいておりますが、それも含めて、
既存の薬剤の高額薬剤も含めて運用改善をしたらどうかということで、ヒアリングを企画さ
せていただいております。

○瀬戸委員
 要するに、私が言いたいのは、保険で認可されるとわかっている段階で、もう既にこうい
う議論をしておくべきではないかと。要するに、認可されて使われ始めてから議論するので
はなくて、実際は、認可される費用も前もってわかっているわけじゃないですか、その前に
こういう議論をしておくべきではないかと。

○丸山主査
 そういう意味では、認可されたと同時に薬価が決まりますので、薬価が決まるときに1SD
に該当するか否かについては、現行判定をさせていただいております。

○小山分科会長
 結局、今、問題なのは、レジメンがものすごく種類に当たりますね。それを全部出来高算
定に持っていってしまうのは、この制度そのものを揺るがすことになってしまうので、何と
かDPCの制度の中で消化できないかということでもって、実際にどのくらいのことが起き
ているのかということをヒアリングによって、各医療機関から直接聞かせていただいて、で
は、どういうような形でもっていったらいいだろうかということを議論していかなければな
らないということを聞きたいということです。

○瀬戸委員
 では、そうすると、認可される段階で予想はつかないと。
 
○小山分科会長
 ええ、組み合わせが全然わかりませんから。

○瀬戸委員
 ただ、認可される段階で、我々現場からすると、どのような使われ方をするかというのは、
大体わかっていますね。

○小山分科会長
 そこまで言っていただけるなら、全然話は楽で、もうこれしかありませんからと、ところ
が、前前々回ですか、東大と東海大学を呼んだのですけれども、全く同じ治療でレジメンが
違うんですよ。

○瀬戸委員
 東大と東海大で。

○小山分科会長
 そうです。同じ疾患に対して、では、それをどうするかということでもって議論したもの
ですから、レジメンの考え方が、各施設でみんな違いますね。先生、統一してくれればとっ
ても楽なんですよ。

○瀬戸委員
 胃がんはほぼ統一されているから。

○小山分科会長
 胃がん以外にもいっぱいありますので、そこら辺のところが、一応、レジメンでいろいろ
問題になってくるので、そこら辺のところをどうしたらいいだろうかということです。

○瀬戸委員
 了解しました。

○小山分科会長
 よろしくお願いします。ほかに、いかがでしょうか。私の言い方でいいのですね、ときど
き、私はがんは専門ではないので自信がないのですけれども、いかがでしょうか。
 では、ヒアリングのこの医療機関と審査支払機関で全部で7名の方に来ていただいて、お
話を聞きますので、是非、皆さん方からもいろいろな御質問をしていただきたいと思います。
特に、先生、専門ですからね。是非、来てください。
 ということでもってヒアリングを行いますので、よろしくお願いします。
 では、この点は、よろしいでしょうか。
 ありがとうございました。そうしたら、その次に、今度はいよいよ大きな問題ですけれど
も、医療機関群の設定(2)につきまして、議題としたいと思いますので、まず、事務局か
ら説明をお願いいたします。
 
○企画官
 医療課企画官でございます。お手元にD-3の資料、それから、それに関連します幾つか
の別紙がございます。今回、題に(2)ということで、タイトルが医療機関群の設定という
ことですが、前回に引き続きまして、基礎係数に係る医療機関群の設定についての御議論を
いただきたいと思っております。
 1ページ目の1.に、これまでの検討をまとめています。
 2つございまして、1つ目の○に書いていますが、前回の御議論あるいは見ていただいた
データ等を含めて、大学病院の本院につきましては、一定程度の特異性があるということで、
医療機関群の設定を独立したものにしていくということで検討していったらどうかという
ことが、おおむね合意を得られたと、先ほど検討の概要にも触れてございました。
 2つ目の○ですが、それを前提にしまして、残りの病院について、医療機関群の議論をし
ていただくということを今回お願いしています。
 その際、どういった視点で議論していくのかということも前回合わせて御紹介、御議論い
ただきまして、この点線でまとめさせていただいております。前回の資料プラス前回でいろ
いろ御指摘いただいたことを確認の意味も込めましてまとめさせていただいています。
 それは、何かといいますと、丸1、丸2で、まず、機能的な視点と、それから診療実績デ
ータを見て考えるという視点でございます。
 丸1の視点は、基本的に共通する機能や役割、診療特性等、同様な機能的な特性を有する
機関群というものをとらえましょうと、それは同程度の医療の標準化や効率化を促進すると
いう観点で分類を議論するということでございます。
 その下の2つは、そのとき、前回御指摘いただいたことを確認の意味も込めまして書いて
ございますが、その際、同一の医療機関群というのは、すべて画一的なといいますか、同じ
ような医療機関であるべきだというものではございませんという、ある意味、御指摘いただ
いたことの明確化でございますが、併せて、さまざま多様性が同一機関群の中にもあるわけ
でございますが、それは専ら基礎係数ということではなくて、機能評価係数で併せて評価を
していくものだという確認でございます。
 2つ目の診療実績のところでございますが、ここは、医療機関群、機能的な視点で一定の
機関群を想定したときに、診療実績データで、具体的に言いますと、出来高の実績データが
中心になるということでございますが、ばらつきを一定の範囲で抑えられることが基本的に
は望まれると。
 ただ、これも先ほどの繰り返しになりますが、今後、現時点でばらつきがあったとしても、
今後、最終的な絵姿でこの基礎係数及び機能評価係数I、IIで評価していくことになります
ので、例えば段階的に導入をするとか、さまざまな激変緩和策が想定されておりますし、そ
れから多様性を評価しますと、機能評価係数I、機能評価係数IIの補正がございますので、
全体的な評価を併せて見極める必要がありますということでございました。
 以上、この2つの視点で議論をしていくということも含めて、1ページ目は、前回の議論
のまとめでございます。
 おめくりいただきまして、2ページ、3ページ以降に、本日、御議論いただきたいことを
まとめております。
 2ページの2.でございますが、大学病院本院以外、現時点で具体的にいいますと、1,369
病院になりますが、医療機関群の設定に関しまして、具体的に御議論いただきたいと思って
おります。
 2つの視点ということでございましたので、まず(1)でございますが、機能的な視点と
いうことでございます。
 丸1にまとめてございますのは、機能類型あるいはいろいろな制度上の位置づけがある、
なしも含めまして、さまざまな類型を御議論あるいは事務局からも提示、あくまで例示とい
うことで提示をさせていただきました。
 2ページの2.(1)に○が2つございますが、今、お話をしましたとおり、さまざまな
例示あるいは御指摘があったものを点線で囲んでありますが、これにつきまして、以下のよ
うに整理をしてはどうかということでございます。
 2つ目の○のところに書かせていただいていますが、留意すべきは、これらのカテゴリー
といいますか、類型は、相互に重複するというものです。例えばがん診療連携拠点病院とい
うのは、特定機能病院であるケースも多々ございますし、社会医療法人立の病院である場合
もございます。
 あるいは、臨床研修指定病院は、大学病院本院でやるのは勿論のことですが、地域医療支
援病院や社会医療法人立の病院であることもございます。あるいはがん拠点病院であること
もございますというようなことで、これは相互排他的なカテゴリーではございませんので、
こういった重複該当するという概念だということを御留意いただきまして、最終的な議論の
ときに、最終的な医療機関群を設定するときに、どのファクターといいますか、どういう類
型を優先するのか、しないのか、どういうふうに設定するのかということも切り分けを考え
る必要がありますということを、まず、大前提として議論していただきたいと、こういうこ
とでございます。
 2ページ以降、順次、今まで出てきた例示を機能的にまとめています。まず、2ページの
A)でございますが、例示の中で出てきました括弧書きのところに書いていますが、国立高
度専門医療研究センター、いわゆるナショナルセンター、それから臨床研修指定病院等でご
ざいますが、医師の研修機能に着目をした類型というのがあり得るのではないか。
 具体的な論点といいますか、考え方をポツで記載していますけれども、まず、医師の研修
機能を果たしているというのは、前回も幾つか御指摘なり御議論がございましたけれども、
医療システムを全体で見ますと、医療の技術、医療サービスの均てん化というふうな現場で
の浸透過程で、通常、大多数保険診療で実施されているわけですけれども、実地の医療を担
う臨床医というものを養成するという機能を同時に果たしているということでございます。
 これらの医療機関の多くは、実際、それ以外の医療機関と比較をしますと、恐らく同一の
DPCの患者さんでございましても、より手厚い人員体制を必要とするような医療の提供が
行われている等の促進される標準化・効率化の程度には一定の違いがあるのではないかとい
ふうに考えられますと。
 したがいまして、A)の医師研修機能のような概念の医療機関群があってもいいのではな
いのかということでございます。
 3ページ、次に整理をさせていただいたのがB)ですが、特定の疾患に関する拠点機能で
ございます。例として出されているものの中で、例えばがん診療連携拠点病院が該当いたし
ましょうし、それ以外にも幾つかの疾患、例えば肝炎に関わるような拠点でございますが、
認知症に関わる拠点でございますとか、そういったさまざまな、制度上の位置づけの濃淡は
ございますけれども、特定の疾患治療、あるいは特定の疾患対策に係る拠点というものがご
ざいます。
 1つ目のポツですが、特定の疾患治療に関する地域の中核病院として期待されていますと
いうことです。
 2つ目のポツですけれども、これらの大半の施設は、例えばがん拠点病院でありますと、
がん患者さん以外の疾患治療も行う、いわゆる総合的な医療機関であるケースがほとんどで
ございます。
 例えば366のがん診療連携拠点病院が、がん診療連携拠点病院中、悪性腫瘍のDPCにつ
いて、実は分析をしてみますと、その悪性腫瘍のDPCの選択率が40%以上超えているとい
うのは、366のうち19でしかないわけです。ですから、多くの施設が総合的な診療体制を
取っているということでございます。
 3つ目のポツですが、そもそもここで議論しておりますのは、基礎係数にかかる内容、も
っといいますと、医療機関別係数、すなわち診療全体に係る係数でございますので、3つ目
のポツで申し上げておりますのは、標準化・効率化の評価、これは、今、お話ししたように、
基礎係数の評価、全DPCに関わる評価に集約をされるということですので、その過程で、
特定のDPCということではなくて、全体の患者さんの構成が補正されます。
 したがいまして、その次のC)も同じような話なのですが、特定の疾患あるいは特定の診
療科、こういったものに集約、着目をするような類型につきますと、そもそも基礎係数ある
いは医療機関別係数でとらえるような概念としては、基本的には適切ではないのではないか
と整理をさせていただいたらどうかということでございます。
 C)も同じような話です。特定の疾患あるいは診療分野に特化をされている医療機関の提
供機能でございますが、これは現にそのような施設はございます。括弧書きで例示もさせて
いただいておりますけれども、実際に、そういった施設もあります。
 ただ、これは同じ話でして、特定の疾患あるいは診療科に係る拠点機能というのを最終的
にはDPC単位での包括評価ですから、最後に医療機関別係数に集約をするときに、DPC別
のデータ処理をしますので、最終的には、患者さんの構成はこれで補正されてしまいますの
で、疾患あるいは診療科に着目をした類型というのは、やはり同様に余り適切ではないので
はないのかというふうに整理したらどうかということでございます。
 4点目、D)でございますが、小児医療提供機能、これは小児専門病院、類型でいきます
と、これまでの例示ですと、それでございます。
 子ども病院などの小児医療に特化した診療を行う医療機関でございますが、一般医療機関
で対応困難な小児疾患など、特化した中核的な機能になっているというのは、一般的によく
知られているということでございますが、DPC/PDPSの中の取扱いについて言いますと、
診断群の中で、年齢あるいは小児、成人というのは原則区別をしておりませんので、標準化
や効率化の程度につきまして、基本的には異なると考えられる部分があります。
 そこで、この小児医療提供機能についても、一定程度の分析をしてみて検討してみたらど
うかということを、ここで整理をさせていただいているところでございます。
 4ページでございますが、5点目、E)他病棟との連携機能、少し漢字にしますと、厳め
しい感じがしますけれども、今までの例示でいきますと、いわゆるケアミックスの病院でご
ざいます。
 これは、そもそも同一の医療機関の中に、包括支払いの対象病棟と、そうではない、慢性
期病棟等、その他の病棟を併設している体制、こういう体制をとっている医療機関をどう考
えるかということですが、院内で、こういった病棟間で、患者さんのやりとりができるとす
るならば、院内連携体制がかなり効率的に行えるということもございますので、そうでない
医療機関と一定程度、ここは区別をして考えてみる必要があるのではないのかという整理を
させていただいているということでございます。
 次に、F)でございますが、このF)とG)、併せて似たような整理になっていますけれど
も、その他ということで、これ以外に幾つかの切り口の問題提起、御提案をいただいており
ます。
 まず、F)地域医療支援病院、それから社会医療法人立の病院について検討したらどうか
という話がございました。
 まず、地域医療支援病院、これは、制度の位置づけとして、ここに簡単にまとめさせてい
ただいておりますけれども、地域における、特に外来診療との連携を重視した制度というふ
うに、大体整理させていただいて、よろしかろうかと考えております。
 それから、社会医療法人につきましても、非常に簡単にまとめてさせていただいています
が、一定の事業に係る義務づけが行われ、かつ収益等に関します税制的な内容も含めました
制度化がなされているということでございます。
 これらは、いずれにいたしましても、支援等の役割あるいは税制等に関する制度的対応が
主として念頭に置かれているものでございまして、基本的な診療機能を反映するというよう
な、今、念頭に置いております、基礎係数の設定について、考慮するという病院類型として
は、必ずしも適切ではないのかなと。
 ただ、もっと言いますと、もう少し具体的に、もしなじむとすれば、今後、議論するであ
ろう、機能評価係数II等で評価すべきという判断になれば対応することも考えていただい
たらどうかと思いますが、少なくとも医療機関係数全体に係るような基礎係数の設定に関す
る類型としては、検討するということは今回除外したらどうかという趣旨でございます。
 G)でございますが、前回、外保連試案手術難易度、それから4疾病5事業に係る実績、
この2つについて検討してみてはどうかという御提案がありました。
 それから、以前、事務局からも特定のDPCに着目した診療機能評価が必要かという御提
案をさせていただいております。
 このことにつきましても、併せまして、先ほど実は整理をさせていただいた内容とほぼ同
じですけれども、具体的に言いますと、BとCと同じなのですが、基本的に特定の疾患あ
るいは特定の診療科に係るような整理にかなり近いものではないのかなというふうに考え
ております。
 それと、そもそもこれらの類型といいますか、評価軸を御提案いただいた趣旨が3ポツ目
でございますが、高度な医療提供の機能あるいは地域医療における役割といった視点をどう
評価するのかということで提起をいただいたというふうに承知をしております。
 したがいまして、これも先ほどと同じような話なのですが、機能評価係数IIによる対応
などを念頭に全体像で評価していただくのが適切かなと、この基礎係数の対応として考える
医療機関群として設定するのは、今回見合わせたらどうかと、こういうふうな整理をさせて
いただきました。
 以上、まとめますと、5ページでございますが、事務局の整理といたしましては、丸3で
ございますけれども、この3つにつきまして、すなわち医師の研修機能、それから小児医療
の提供機能、それから他病棟との連携機能、この3つにつきましては、まず、優先的に分析
をしてみたらどうかという整理の御提案でございます。
 次に(2)ですが、機能的なそういった視点を踏まえて分析をするという場合の、今度は
分析手法に関する整理でございます。
 (2)の丸1と丸2、これはたとえ話で言いますと、X軸とY軸をどういうふうにとら
えて評価をしましょうかというような趣旨で見ていただければよろしいかと思うのですが、
まず、基礎係数に係る評価といたしまして、どういった指標を考えるのかということですが、
これは比較的当たり前の話を確認させていただいただけなのですが、出来高診療実績データ
を基に確認をさせていただきますということで、基本的まず大前提がございます。
 2つ目の○で、そもそも基礎係数というのは、医療機関別係数に係るその一部分でござい
まして、最終的に1日当たりの出来高点数を補正するわけですから、極めて当たり前の話で
すが、1日当たり出来高点数を中心に評価をするということが、まず、大前提ですねという
ことでございます。
 2番目、丸2ですけれども、以上、丸1を例えばY軸のイメージで取りますと、丸2で、
今からいろいろ医療機関群の議論をしていただく際に、では、X軸はどうしますかと、そう
いうふうな趣旨でございまして、3つの御提案をさせていただいたそれぞれにつきまして、
考えられる指標としては、こういうものですかねというのを表にまとめさせていただいてお
ります。
 すなわち1)医師の研修機能というものをもしとらえるのであれば、類型でいきますと、
臨床研修指定病院の有無ということになろうかなということですが、これは基本的には、既
存の類型に必ずしもとらわれないとしますと、例えば病床と医師数の比、医師の密度といっ
たもので評価をしてはどうかということになろうかということです。
 2)、同様に小児の専門病院につきまして言いますと、小児入院医療管理料を設定できる
病棟という概念が保険の世界ではございますので、制度上の位置づけからしますと、こうい
った枠組みに入るか、入らないか、その割合ということになろうかと思います。
 あるいは、もっと基本に立ち返りますと、あくまで小児の患者さんの割合というとらえ方
もできましょうということでございます。
 3)も同様でございまして、ケアミックスと言われております病院、いわゆるケアミック
スですが、概念的には併設病棟の種類による分類あるいは算定病床数との比ということにな
ります。
 これは、別紙に細かい類型をお示ししておりまして、D-3の別紙の2でございますが、入
院基本料、それから特定入院料の算定の関係について、一般病棟、療養病棟、結核病棟、精
神病棟、それで、結核病棟、精神病棟は今回当然想定がされないということだろうと思いま
すので、ここで書いております幾つかの病棟、それから入院基本料あるいは特定入院料の算
定関係について見ますと、こういう分類、カテゴリーがございます。
 同様にD-3の別紙の3に算定対象外とされております入院基本料、特定入院料を併せて
整理をさせていただいております。
 これらの中で特にD-3の別紙の3について言いますと、例えば下の方にございます特殊
疾患病棟入院料でございますとか、緩和ケア病棟、これは基本的には一定の疾患あるいは緩
和ケアといった、ある種、状態なり病態の想定されているものがございますので、一般的な
連携体制ということで、これらの病棟が、いわゆるケアミックスに該当するとは基本的には
余り考えられませんので、ここで想定されております幾つかの中で、ブルーの薄い網かけが
なされておりますけれども、D-3の別紙3、大体このブルーの薄い網かけがなされている病
棟との連携が一応ケアミックスに該当するという定義になるのかなと思いますけれども、一
応、こういった類型をどう考えるのかというふうな視点があろうかと思っております。
 6ページ、繰り返しになりますが、今、お話ししたように、既存の制度に該当するか、し
ないかという視点もさることながら、それに必ずしもとらわれずに、適切な評価が可能であ
る場合には、それらも合わせて、都合この3つの御提案に対応する指標を検討していただい
てはどうかということでございます。
 現時点で、これらの評価を仮にするとすれば、どんな様子になるのかということもイメー
ジを持っていただいた方が議論しやすいと思いましたので、今、手元にといいますか、既存
のデータでどういったことが可能かというのを予備的に集計させていただきましたので、そ
れについて御紹介をさせていただきます。
 これは、丸山主査の方からお願いいたします。
 
○丸山主査
 では、データ編の方を御説明させていただきます。お手元にはD-3の別紙1を御用意く
ださい。
 今回もイメージをつかんでいただくという意味で、御参考までにということで、集計をさ
せていただいております。ですので、お断りといたしまして、22改定で使用したデータベ
ースを基にしておりますので、1,369ではなくて、1,310病院のデータで集計をさせていた
だいております。
 指標としては、前回出させていただきました3指標を基本的に出しているのですが、今回
は、もう少し一歩ステップを進めさせていただきまして、2通りの補正をした値を提示させ
ていただいております。
 具体的には、別紙1の1ページ目と2ページ目、おめくりいただいた見開きでございます
が、そちらをごらんいただければと思います。
 こちらは、年度ごとの報告をする際に、特に在院日数で特にやらせていただいている標準
化の方法でございます。2通りありますので、簡単に御説明させていただきます。
 まず、1つは、指標を全DPC対象病院の平均値で補正(直接法による補正)と書かせて
いただいていますが、例示としては、1入院当たりの平均点数、包括範囲出来高点数を補正
するときにどのようにするか。それぞれ表にA病院と全DPC対象病院の症例数及び1入院
当たりの平均点数が載っておりますが、そのうちA病院の患者構成、それと全DPC対象病
院の1入院当たりの平均点数をかけ合わせて算出するという補正をしております。
 ですので、簡単に申し上げれば、全DPC対象病院の平均的な診療実績を持つ下層の病院
がA病院を診療した場合にどのような値になるかというものを、内的要因を補正した推計
値が出ているということでございます。
 もう一つの補正方法が2ページでございまして、こちらは間接法による補正と書かせてい
ただいておりますが、指標を全DPC対象病院の平均的な患者構成の方で補正をしておりま
す。
 言い換えますと、全DPC対象病院の患者さんをA病院が診療した場合にどのような結果
になるかという外的要因を補正した推計値というものを出させていただいております。この
生データと2通りの補正した値を併せて出させていただいております。
 集計といたしましては、現在、できるものとして、D-3の別紙1の最初のおまとめにお戻
りいただきまして、カテゴリーとしては臨床研修指定病院、こちらは対応する加算、入院基
本料の加算がございますので、こちらの算定の有無で集計をさせていただきました。
 また、ケアミックス病院については、先ほど医療課企画官から御紹介いたしましたとおり、
療養病棟、回復期リハビリテーション病棟及び亜急性期入院医療管理料、こちらを併設して
いる医療機関ということで定義をいたしまして、今回は集計をさせていただいております。
 こちらは書き落としがありましたので、申し上げますと、臨床研修指定病院については、
956病院が該当いたしまして、そうでない医療機関は354、ケアミックスについては660
病院が該当して、650病院が非該当、もう一度申し上げます、臨床研修病院が956、該当せ
ずが354、ケアミックス病院は660病院が該当し、650が該当しないと、済みません、基本
的なデータが抜け落ちておるのですが、そういった状況でございます。
 これらについて集計結果を簡単に御紹介します。別紙1をおめくりいただきまして、3ペ
ージと4ページ、見開きで1日当たり平均点数が見られるようになっております。
 まず、臨床研修指定病院につきましては、1日当たり平均点数は臨床研修病院の方が高い
という結果になっております。
 こちらは、外的要因、内的要因を補正したのが、それぞれ3ページの下が外的要因を補正
した場合、すなわち患者構成がそのまま見えてくるような値になっております。
 4ページ目の方が内的要因を補正した場合、先ほどの言葉で言えば、A病院が日本全国を
診療した場合、どのような結果になるかといったものの集計結果になっております。
 基本的に医療機関群係数についての、今回検討でございますので、メインとしては、1日
当たり平均点数を見るということでございますが、参考までに5ページと6ページには、平
均在院日数、結果としては、臨床研修病院の方が短いという結果になっております。
 おめくりいただきまして、7ページ目と8ページ目、1入院当たりの平均点数、こちらも
臨床研修病院の方がやや少ないという結果になっております。
 おめくりいただきまして、こちらからはケアミックス、先ほど定義した3病棟が併設され
ているか、否かで分類をさせていただきました。
 1日当たりとしては、ケアミックス病院の方が若干低いという結果が出ております。
 こちらも参考値になりますが、11ページ、12ページは平均在院日数でややケアミックス
病院の方が長い。
 最後、13ページ、14ページ、1入院当たり平均点数としては、ケアミックス病院の方が
やや高いという結果が出ているということでございます。
 簡単ですが、データとしては、以上でございまして、引き続き論点について、医療課企画
官より御説明いたします。

○企画官
 長くなって恐縮ですが、これで最後でございます。7ページ、都合、今、御説明させてい
ただいたような論点の整理と、論点といいますか、これまでの検討を踏まえた機能的な視点
でもって着目をする機能、それからデータとしまして、今、大体お示しをしたような形にな
るというイメージを持っていただけたと思いますが、5ページの表にお示しをしたような整
理で、これらの指標について3つの視点で分析をしてみてはどうかということでございまし
て、7ページの4の論点、まず(1)ですが、今、お話ししたように、3つの機能類型を具
体的に、まずは検討してみてはどうか。
 その際、表に書いたような評価指標で検討してみてはどうか。
 (1)で、もし、そういった作業を進めるとした場合に、(2)に書いてございますが、
現時点で手元にないデータを急ぎ収集する必要がございますけれども、医療機関におけます、
実際に経験年数別の人数につきまして、追加で医療機関にお聞きをして分析をさせていただ
きたいということでございます。
 長くなりましたが、事務局からは以上でございます。
 
○小山分科会長
 大分長かったので、頭の整理をするのが少し大変ですけれども、とりあえず、医療機関群
の設定についての提案でございます。
 今までの議論を踏まえて、とりあえず、どういう分類でやっていこうかという御提案であ
りますけれども、まず、これについて、何か、各委員からの御意見をお伺いしたいと思いま
すが、いかがでしょうか。
 どうぞ。

○伊藤委員
 前回いなかったので、よくわかっていないのですが、データは大変きれいにまとめていた
だいてわかりやすく、面白いなと思って見させていただきました。大学病院とそれ以外と同
じように分析されると、もっと差が開くのでしょうか。
 あと、臨床研修指定病院であるところは、ケアミックス病院ではないようなところが多い
だろうと思うのですが、こういう層別の解析で見えているのが、何が引っ張っているのか、
多重性の問題は、多分解析をされていると思うのですけれども、そういった点というのは、
どうなのでしょうか、教えていただけますでしょうか。

○丸山主査
 事務局から失礼いたします。まず、1点目の大学病院については、実はお手元のバインダ
ーの4月14日に実はデータ編として、最後の方、D-8、別添2として御用意をさせていた
だいたもので提示をさせていただいております。別添2の7ページ、8ページ辺りでござい
ます。そちらの方をごらんいただければと存じます。
 簡単に御紹介いたしますと、大学病院の方が、平均在院日数がやや長く、1入院当たり平
均点、1日当たり平均点も明らかに差が出るという結果が出ている次第でございます。
 後者の方、多重性の解析ということでございますが、細かいデータまでは、まだ踏み込ん
だ解析ができていない状況でございまして、というのも、今回、御提案させていただいてい
るものを、どういった評価指標で区切っていくかということも、まだ確定していない段階で
すので、そちらの細かい分析はしていません。
 単に事実関係という形で申し上げるのであれば、臨床研修指定病院、先ほど956と申し
上げましたが、うち今回のケアミックスの定義に該当するのは423、該当しないのが533
という形で半々ぐらいに割れております。逆に、該当しない354については、ケアミック
スが237、非ケアミックスが117という形で、こちらも割れておりまして、オーバーラップ
する概念というのは、そのような状況でございます。
 
○小山分科会長
 どうぞ。

○熊本委員
 教えていただきたいのですけれども、ケアミックスの定義的なことですけれども、一応、
別紙3に薄いブルーで書かれたものがそれに該当するのではないかというお話だったので
すが、今回のこの調査は、このブルーのところでされたのかということと、それと、D-3
の5ページにありますように、ケアミックスといっても、本当にちょっとだけ病床を持って
いるのもケアミックスに入っているかもしれませんし、DPCの算定病床数が過半数を超え
ているようなところもあるしれませんけれども、そういった構成というか、そういったもの、
ずっとこれをまた分析していく過程では、そういうのが出てくるかと思うのですけれども、
いわゆる今回のケアミックス病院にされたところの、ちょっと大まかな概要というか、そう
いったことをちょっと教えていただければと思います。

○丸山主査
 ケアミックス病院の、今回の定義は、1個目の御質問ですが、先生のおっしゃっていただ
いたとおり、D-3の水色の部分に該当するものが1床でもあればということで集計をさせて
いただきました。
 というのも、D-3の5ページの下の表にはございますが、併設病棟の病床費、確かに実際
調べてみると、千差万別でございますので、こちら、余り細かいデータに進んでいっても大
局観がなくなってしまう状況でしたので、まず、方向性という意味で集計させていただいた
次第です。
 2点目の質問は、繰り返しになるかと思いますが、算定病床比などについてどう考えるか
というのは、本日、御議論いただいて方向性を分科会として示していただければと考えます。
 
○小山分科会長
 いかがでしょうか。ここで最終的な結論としては、とりあえず、この3つの研修、小児、
他病院との連携、この3つのところでもってとりあえず調査をしてみて、その数値を出して
みてからもう一回議論していったらどうかというお話かと思いますけれども。
 どうぞ、お願いします。

○相川委員
 方向性としては、そういう調査をすることということは、了解できるのですが、特に医師
の研修機能、いわゆる臨床研修指定病院を1つのくくりにするという点ですが、私、今年の
3月まで臨床研修部会の部会長をしておりまして、毎年、臨床研修指定病院の新規指定、そ
の他もやってきたわけですけれども、九百幾つかの臨床研修病床も非常に多様でして、特に、
研修医の受け入れ定員ですけれども、基幹型臨床研修病院になっていても、2人から10人
以上、2けたというところもあるわけです。是非、調査していただきたいのは、5ページの
下の表で1)、2)、3)、3つの具体的な機能類型の中で、評価指標の候補として、臨床研
修指定病院では指定されていれば、それが1つの評価になっているということが問題で、ほ
かの場合、例えば小児の場合には、実際に、本当に小児医療がどのぐらい行われているかと
いう評価指標がくみ入れられていますね。小児専門病院といっても、例えば3%しか小児を
診ていないのかどうか、50%診たとか、臨床研修指定病院の場合は、やはり研修医を何人
受け入れているか、そのものを入れませんといけない。ある程度の外形基準を満たして申請
すれば、臨床研修指定病院になり得るわけなので、そういう点で、このために臨床研修指定
病院を申請してくるというようなことが起こってもいけないかと思います。
 ですから、もし、臨床研修指定病院、非常に小さい病院から大きな病院、更には研修医を
いっぱい受け入れているところから受け入れていないところ、病床数が大きいにもかかわら
ず、余り受け入れていないところ、ということを含めて、いろいろな調査をしていただいて、
956が1つのまとまりとしてなり得るのかどうか。
 これは、括弧の特定機能病院と大学病院本院を抜いた上のということですね。その辺のと
ころは、是非、慎重に調査を進めた上でくくるのだったらやっていただきたい。

○小山分科会長
 ありがとうございます。念のため確認といいますか、誤解が生じてもいけませんので、ま
ず、括弧で書いたというのは、調査から抜くということではなくて、既に、特に大学病院本
院は別の類型にしますという議論がありましたので、そういう意味で括弧と書いています。
 ですから、私どもの理解といいますか、整理としましては、指標の調査は、同じくさせて
いただきたいと、そういうことでございます。
 それと、今の御指摘の中身の話ですが、臨床研修指定病院の有無だけではなく、中身、内
容を見るべきだという御指摘だと思いますので、我々としましては、その指定の有無ととも
に、医師数と病床数の比でもって評価をするということは可能かなと思いましたが、含めて、
例えば医師数、具体的にいいますと、何を調べるかという話で、7ページの(2)にもう少
し具体的に書かせていただきましたけれども、各医療機関における経験年数別といいますか、
医師免許取得後、何年のドクターが何人いるというような細かい集計をさせていただいて、
併せて原案にはないのですが、今の御指摘からしますと、例えば患者さんの数とか、そうい
ったもので評価を併せて内容的にするということで対応させていただいたらどうかと思っ
ております。

○相川委員
 まず、括弧の抜くことについては、了解いたしました。今の最後のところですけれども、
私はちょっと違う考えを持っていまして、臨床研修指定病院というくくりにするならば、臨
床研修の機能をどのくらいしているかという点も評価をするべき。なぜならば、繰り返しに
なりますが、臨床研修指定病院といっても、臨床研修の対象となる研修医の定員、あるいは
実際に研修をしている医師の数というのはバラバラなんですね。ですから、この医師数とい
うのは研修医医師数ではなくて、その病院に常勤している医師というようなお考えだと思い
ますけれども、そもそも最初のところに臨床研修をしている病院ではかなり高度のというか、
濃厚なというか、しっかり指定医療がなされているというお考えも1つありますけれども、
やはり研修医を何人受け入れているのかというようなところまで調査をしませんと、単に臨
床研修指定病院と申請して認可されたから、1つのくくりになるということでは、機能とし
て、本当に臨床研修指定病院としての機能類型に入るのかどうかということに疑問が生じる
ということです。
 繰り返しになりますが、小児医療提供機能に関しては、小児医療管理料算定等というのが
実際に幾つかということで、小児医療提供の機能が更に評価指標の候補として入っているわ
けですし、ケアミックスに対してもそういうものが入っているのに、臨床研修指定病院では、
ただ、指定されているだけということで評価指標をするというのではなくて、もう少し細か
くしていただいたらいかがかということです。
 
○小山分科会長
 だから、ゼロもあり得るということですね。指定病院だけれども、研修医ゼロという病院
もあるということですね。そういうことがあるということだと思います。

○企画官
 念のための確認ですが、5ページに表がございます。今、2)、3)、小児とケアミックス
のお話がございました。黒ポツのところに2つの指標が書いてあると、こういうことだと思
います。
 医師研修機能のところも同じように2つのポツがございまして、1つは、確かに研修指定
の有無で見るという考え方もありましょうと。しかし、我々としては、それだけではおっし
ゃるとおり、内容的なアセスメントには必ずしもならないので、例としては、病床数と医師
数との比ですが、それ以外に、今、お話に出ましたような実際に診療されています患者さん
の数とか、症例の数とかも含めて2つ目のポツとして、有無だけではなくて、実際そこで従
事されております医師の数も含めて評価軸としたらどうかという、2本立てで評価したらど
うかという趣旨で御提案していますので、今一つ相川委員がおっしゃっている御指摘が、リ
テールで違うかもしれませんけれども、我々は何も臨床研修指定病院の有無だけで切りまし
ょうという御提案をしているつもりは余りないのですけれども。

○相川委員
 繰り返しになるので、私は、これ以上、コメントを申しません。

○小山分科会長
 どうぞ。

○美原委員
 質問があるのですが、この箱ひげ図ですね。補正したらば、やはり差があると読むんです
ね。それぞれの臨床研修指定病院とそれ以外というのが、それぞれ実数が出ていて、直接法
と間接法による補正がなされていて、表がありますが、これは有意に差があると読むんです
ね。

○丸山主査
 基本的にごらんいただいているとおりというふうに御理解いただければと思います。

○美原委員
 だから、これは違う群になると。

○丸山主査
 そういう意味では、誤解のないように申し上げますと、今回、出させていただいているの
は、既存データで切れる、可能な軸であくまで群を分けてみたら、こうなりますよという傾
向だけですので、必ずこの群で分けるというつもりはございません。

○美原委員
 分けるということではなくて、これは違うということをこのグラフは示していると理解す
るのですか。

○丸山主査
 違うという可能性が高いということでございます。

○美原委員
 わかりました。もう一つですが、そもそも論なのですが、2ページの例えば医師研修病院
においては、それ以外の病院と比較して、より手厚い人員体制云々という、これは根拠があ
る言葉なのでしょうか。
 それから、もう一つ、ケアミックス病院のことで書いてありますが、4ページの上で、そ
うでない病院と比較して、促進される標準化・効率化の程度が異なるというのは、根拠があ
るのでしょうか。また、それはどういうような違いがあるのでしょうか。

○丸山主査
 失礼させていただきます。まず、1点目と2点目、両方に関わる話として、まず、2ペー
ジから4ページの間は、機能的な視点での検討でございますので、定性論ではございます。
ただ、それは、その後にデータに基づいた視点でということで、今回、1ページの方でまと
めさせていただいていますので、そのデータについて不足のあるものは、今後取っていくべ
きではないかと、例えば医師研修機能であるならば、医師数のデータは、我々DPCデータ
として持ち合わせておりませんので、7ページの最後、当面の検討作業として各医療機関に
おける経験年数別の医師数の追加調査が必要ではないでしょうかと、こういった御提案にさ
せていただいている次第です。

○美原委員
 いや、私が聞きたいのは、例えば2ページの手厚い人員体制を必要とする医療だと言って
いるのと、実際にその医療が手厚い人員を必要か、必要でないかというのは、全く別な問題
であって、そこのところ、例えば大学病院はたくさんの医者がいます。地方はそんなことな
いですね。だけれども、これはたくさん医者がいるから手厚い人員が必要な医療なのだとい
うふうには言えないのではないですかと、ですから、研修医がたくさんいようが、たくさん
いまいが、そんなこと関係なくて、そこで行われている医療というのは、そこにいる人員と
は全く別な問題ではないのですかと、こういうふうに私は思っているのですけれども。
 例えば、この間もちょっと議論があったかもしれませんが、大学病院においては、たくさ
ん検査があるとかとおっしゃって、それは本当に必要ですかと、そういうことです。
 例えば、大学病院から来た先生、うちなんかにも来ますけれども、DPCですと言ったと
きに、その中でコストを切り詰めようという発想は極めて低いです。勿論だんだん直ってき
ましたけれども、そういったときに、大学病院でない民間の病院で一生懸命やっていて、片
方は実際にお金がかかっています、これだけ人がいます、だから基礎係数が高くなるのか、
低くなるのかわかりませんが、それによって、もう少し根拠というか、この病気が例えば本
当に重症なのかというのは、また、そこに人がいるのとは別な話だろうと思います。
 もう一つ、全く同じことです。ケアミックス病院が云々と、効率化の程度は異なるという
のは、やはりケアミックス病院は効率化するために努力しているんですよ。努力しなくて結
果的に効率的であるから云々というのでは、ちょっといかがなものかなと、やはりそこのと
ころにフェアというか、その根拠があってほしいなと思います。
 以上です。
 
○小山分科会長
 フェアと言われてしまうと困ってしまうのですけれども、基本的には、研修医を教育する
ための人員配置をしなければならないから、その分手厚いですよというふうに私は考えてい
ます。

○美原委員
 それだったら私はいいと思います。

○小山分科会長
 それだけだと思います。

○美原委員
 それであったら、この書き方はよくないと思います。この病気が重症だとは決して言えな
いと思います。すごく大きな誤解になるんですね。大学病院は難しい患者さんがたくさん集
まっていて、すごく重症な人を診ているのだと、そんなこと決してないです。ですから、そ
れは誤解になってしまうので、やはりきちんと根拠があるような文章にしてほしいと思いま
す。

○小山分科会長
 そこら辺は、なかなか誤解と言われても。

○美原委員
 それを区別するために、それぞれの群に分けて基礎係数を検討するんですね。だから、検
討するに当たって、それぞれの病院の特徴にある程度分けて、それぞれの基礎係数を分けよ
うという発想が根底にあるのではいないかと思うので、恐らく今の議論はケアミックス群を
考えるときの基礎係数に反映すればいいことではないでしょうか。
 やはり、私も今までいろんな病院を回ってきまして、民間病院も行ったし、がんセンター、
がん研、今は東大病院にいますけれども、やはりそれぞれの病院で当然役割が違うと思うの
で、やはりある程度基礎係数を評価するに当たって、画一的に全部同じような基準では決め
難いというのは、やはりそうだろうなと思いますけれども。

○小山分科会長
 ありがとうございます。そんなところでよろしくお願いします。
 どうぞ。

○金田委員
 今のお話とも少しつながるかもわかりませんけれども、ケアミックス病院と、前回の場合、
社会医療法人というのが提案されたわけですけれども、ケアミックス病院が残って社会医療
法人が、今回消える案が出たわけですね。
 考えてみると、ケアミックス病院は、1つの病院で機能分化した結果、そうなっているわ
けですね。ところが、一法人の中で、急性期病院と慢性期病院を分けるあるいは近隣の慢性
期病院に紹介するような形態を取るとケアミックスでなくなるわけですね。これが1つです。
 もう一つ、バックグラウンドの視点がここには見えてこないですね。すなわち、果たして
いる役割を評価しようと思うと、バックグラウンドによって評価の仕方も違ってきます。今、
先生がおっしゃったように、例えば大都市圏なのか地方都市なのか僻地なのか、あるいは
500床以上の大病院がある二次医療圏なのか、そうでないのかという視点ですね。ケアミッ
クスについては、そうです。
 それから、社会医療法人に関しては、昨年の12月16日の分科会資料のこのファイルの
中にもありますけれども、12ページでは、例えば転院の率があり、また、19ページでは再
入院の率があります。転院率が最も高いのが社会医療法人であり、連携がよくできていると
考えられます。それから、再入院率が最も低いのが社会医療法人であることより、医療の質
も担保されているのではないかと考えられます。まさにこれは機能的視点に立った医療機関
群としてふさわしいのではないかと考えます。なぜ、ケアミックスということで強調される
のかというのが、やや違和感を覚えるのですけれども、その辺いかがでしょうか。

○小山分科会長
 では、逆にほかに何かいいアイデアがありますかということになってくるのだと思います。
確かに、先生のおっしゃるとおり、ケアミックスもいろいろケアミックスがあります。そう
いう意味で言えば、80の大学病院もいろいろです。だけれども、ある程度の機能を持って
いるのは、ここら辺でどうですか、基礎係数は、あくまでも基礎だけですから、その上に、
まだこれが乗っていくものが幾つかあるわけですから、ここで差をつけるのであって、下は
とりあえず、大きなグルーピングをする1つの指標としてはいかがですか、そのための基礎
的な調査をしませんでしょうかと。ここでそうではないという結論が出れば、そうではない
ことになると思います。とりあえず、こういう形で調査してはどうでしょうかというまとめ
かなというように思っているのですけれども。

○池上委員
 箱ひげ図に注目しますと、少なくとも、箱の部分に注目しますと、どれを取っても平均の
線はほとんど群間に差はないですね。ですから、これは、有意差はない2つの群だと考えら
れます。むしろ、この群内の差ですね。例えば臨床研修指定病院間での差、あるいはケアミ
ックス病院以外での差の方がはるかに大きいと見えますので、このような考え方はいかがで
すかという御指摘があったのですけれども、統計的に見る限り、このような二分法によるこ
とを検証するまでもなく、2つの群の相違性は乏しく、2つの群の中での相違は大きいと、
私は素直に受け取りました。

○小山分科会長
 いかがでしょうか。そもそもの、もう一回原点に戻りますと、調整係数をなくすという議
論が一番ベースにあるわけですね。調整係数をなくす、それで、突然ゼロにはできないとい
うところで恐らく議論が始まっています。
 そうしたら、ある程度病院の群をつくって調整係数のうち半分とか、あるいは3分の1と
か3分の2とかをとりあえず切り替えようという話でもって群をつくっていますね。
 それから、その上の差は、機能評価係数IとかIIとか、あるいは1回では無理なので調
整係数を少し残してという議論の中でしているわけですね。
 ですから、そういうようなところの群間はこういう分類は、いかがでしょうかという提案
だと思います。そういう考え方でいったらどうでしょうか。

○池上委員
 そういう群としてのとらえ方をして見て、ここで検証していただいた結果、箱ひげ図の平
均のところは、群の間の差はほとんどないので、このような考え方は適切でないと私は判断
します。

○小山分科会長
 この箱ひげ図に差がないというのか、どうぞ。

○企画官
 医療課企画官でございますが、恐らく、例えばD-3の別紙1の3ページ、最初にある箱
ひげ図で、池上委員がおっしゃっているのは、1日当たり平均点数の箱が言ってみれば重な
っている部分があるということですので、重なっている部分がなければ、かなり一目瞭然で
ということだろうと思います。
 この2つの群の予備的な集計ですけれども、既存の臨床研修指定の有無だけで見ています
ので、相川委員御指摘のとおり、そもそも中身を全く見ていないで分けることについてはど
うかという御意見がまさにあったとおりでして、我々自身は、こういう分け方もありましょ
うと、しかし、更に分析を進めて見てみるということもできましょうと、こういう趣旨です。
 ですから、この2つの、例えば既存の類型を使うことについて、否定されるというのは、
そのとおりかなと思う一方で、この視点、例えばこの医師の研修機能を視点として見ること
自体、すべてこれで明らかに否定されているのですということについては、おっしゃるとお
り、それぞれの既存のカテゴリーの中での、言ってみれば多様性といいますか、ほかの要因
が攪乱されているということもありましょうから、手法自体がすべてこれで否定されている
というふうに我々としては、基本的にはとらえていないところでございます。

○池上委員
 その点で、これは、統計的にどう考えても箱ひげ図から見て、この分け方によって有意差
があるとは思えないです。

○小山分科会長
 一応、松田先生の方からコメントを。

○松田委員
 まず、この箱ひげ図で有意差があるかどうかということを、この箱ひげ図から見ることは
できないと思います。基本的に、これは平均をそのまま見ているだけなので、各病院におけ
る症例数が乗ってくるので、実際に統計的分析をやってみないと、重なっているからといっ
て必ずしもないというわけではないので、そこはきちんと分析された方がいいと思います。
 もう一つ、2点目は、恐らくこれは事務局が、議論のとっかかりとして出してきたと思う
のですけれども、多分、実際に基礎係数を考えるときには、この平均点数部分から機能評価
係数Iの部分とかIIの部分を引いて、その残渣で多分比較していかないと、ベースのとこ
ろの比較ができないので、恐らくこのデータだけから差がないというふうに、ここで結論を
出してしまうのは、やはり難しいだろうと思っています。
 だから、池上先生がおっしゃられたことは、そのとおりだと思うので、その分を踏まえて、
今回の技術的なデータだけが出ているので、実際に検討までされてみたらいいのだろうと思
います。

○池上委員
 私が申し上げたことは、この図をもって、この分け方の妥当性を云々することはできない
ということを申し上げたので、今、松田先生にそのことを確認していただきましたので、も
し、この分け方を1つの案として提示されるなら、松田先生が指摘されたような解析手法と
併せて提示されないと、この箱ひげ図だけを出されても全く意味がないということを申し上
げたまでです。
 
○小山分科会長
 先生、ちょっと誤解のないようにしていただきたいのですけれども、これは、ここでこう
いう切り口で、今、先生がおっしゃったような、あるいは松田先生がおっしゃったような内
容の検討をしましょうという提案をしている、最初のきっかけのところです。これでもって
有意差があるといっているのではなくて、こういうような分類方法で、とりあえず、今、松
田先生がおっしゃったような、あるいは相川先生がおっしゃったようなものを付け加えて分
類をして、群として1つに分けられないだろうかということの検討をしようというふうに、
今、議論をしているというふうに考えているのですけれども、いかがでしょうか。

○池上委員
 それなら、箱ひげ図を提示されない方がよかったです。

○小山分科会長
 あくまでも参考値ですので。

○池上委員
 いや、参考にならないと申し上げているのです。

○小山分科会長
 相川先生、どうぞ。

○相川委員
 企画官はちょっと誤解をなさっているようなので、私の議事の録音を聞いていただければ
よろしいと思いますけれども、私は臨床研修指定病院がいろいろな研修医の数などがあるか
ら、それをもって医師研修機能の類型にするのはおかしいとは一切言っておりません。私は、
最初に(1)(2)(3)に分けたということは、それなりに了解できると申し上げたはずで
す。
 私の申し上げたのは、D-3の5ページのところの、もし、臨床研修指定病院をひとくくり
にするならば、評価指標の候補として、研修医の数とか、どのくらい研修医をそれぞれの病
院がトレーニングしたというのを、単に研修医以外のあるいは研修医を含む医師数と全体の
医師数と病床の比、これもよろしいですけれども、実際に臨床研修指定病院という1つの機
能で評価するならば、何人の定員をもって、例えば過去何人、現在何人の研修医を研修させ
ているのかということも評価指標に入れることがあり得るかと思って、それを調査してくだ
さいということを二度にわたって申し上げたのでありまして、その辺を誤解のないように、
先ほどの御発言では、そのような誤解があった御発言だったと思います。むしろ、建設的に
申し上げているわけですので、どうぞ、御理解ください。

○小山分科会長
 ありがとうございます。ですから、内容については、今、いろんな御意見がありましたの
で、これから臨床研修機能ということでもって、もしも分類するならば、今のようないろん
な話があるということです。
 同じようなことで、ケアミックスのことについても、もし、いろんな御意見がありました
ら、今、金田先生からも美原先生からも出ましたけれども、ここの切り口を是非提案してい
ただければと思いますけれども、先ほどの発言だけでよろしいですか。
 いかがでしょうか、今、ここで最終的な皆さんの合意を得たいのは、5ページの一番上に
あります1)2)3)の医師研修機能、小児医療提供機能、他病棟との連携機能のこの3つ
について、とりあえず、まずやってみようと、それが恐らくこの次はヒアリングですけれど
も、その次くらいに出てくると思いますけれども、それを実際に数値を見て、今、池上先生
がおっしゃったような、これは差がないから群にならないという意見になるのか、あるいは
やっぱりここは下がるから、これはやはり1つの群として認めていいというような意見にな
るのかと思いますけれども、そういうような視点でもって御意見いかがでしょうか。
 どうぞ。
 
○伊藤委員
 確認させていただきたいのですが、3つの指標が出てきているということは、大学病院以
外は8つに区別すると、2かける2かける2ということなのですか、最終的には、群が重複
する形で係数として付けていることを考えていらっしゃるのでしょうか。
○企画官
 医療課企画官でございますが、2ページの、今、実は伊藤委員も既におっしゃっています
が、結論から言いますと、そのことは整理した上で御相談したいということです。たしかに、
2かける2かける2というふうに取れかねませんので、相互に重複しておりますし、その評
価の、言ってみれば、軸のとらえ方とか、一番例えばこれを優先すべきであって、優先して
評価をする視点で、まず、この群をつくるのだとか、いろいろなバリエーションがあり得ま
すので、今の時点で、事務局的には全くそこは白紙です。ただ、単純に2かける2かける2
ということにはならないし、余りそれをやりますと、現場にかなり御迷惑がかかる、つまり
細かくなり過ぎる、複雑になり過ぎるということもありましょうから、ある程度そこは個々
に御相談をさせていただきたいという趣旨でございます。

○小山分科会長
 どうぞ。

○池上委員
 たびたび恐縮です。群の考え方として、これは、イエスかノーという形の群なのか、ある
いは連続性のある群であってという考え方なのか、例えば医師研修機能としてイエスかノー
かというのが臨床研修指定病院の有無ですね。それから、連続性の数値というのが、医師数
と病床数の比であります。いずれを取るかによって非常に変わってきまして、私は、もし、
これを指標とするなら、連続的な数値の方が適切と考えますが、いずれにしても、連続的な
数値を取った場合に、それが臨床研修指定病院の有無によってきれいに2つの群に分かれる
かどうかということを検証していただきたい。
 同様に、小児医療提供についても15歳未満の割合を取った場合のこの連続的な数値、こ
れはかなりはっきり出ると思いますけれども、小児入院医療の算定病床の有無ということで
も見えます。
 それから、ケアミックスについても同様にDPC算定病床数とそれ以外の病床数との比と、
単に有無と、この連続数値と二分法の概念とが対応しているものか、対応していないのか、
対応していないのだと、あるいは余りよく対応していないのだったら、連続的な数値の方が
妥当だと思います。だから、それも併せて検証していただければと存じます。

○小山分科会長
 どうぞ。

○熊本委員
 確認ですけれども、今日、箱ひげ図等で出ている1日当たりの平均点数という中には、先
ほど松田先生から御発言がありましたけれども、機能評価係数IとIIも入っているわけで
すね。というと、臨床研修指定病院だったらその加算的なものも入っているわけですから、
もし、議論するのであれば、それを抜いた形での数値で議論していくべきかなと思いました。

○松田委員
 多分、現行のものはそのまま点数でやっていると思うのですけれども、これからこれを引
いていくわけですね。なぜそういう話をさっきしたのかといいますと、例えば私は、今、先
生もそうですけれども、地方の大学にいますと、そもそも周りの病院に研修医なんかは残っ
てくれないわけであります。だけれども、例えばそういう医療圏に1つしかないような、例
えば急性期病院が、いろいろなことをやっていると、研修も余りない状態でやっているとい
うことを考えると、多分この議論をするときには、併せて機能評価係数IIの議論もちゃん
とやっておかなければいけなくて、その機能の積み上げの部分をきちんと見ていって、その
差分の比較をするということをやっていかないと、評価にアンバランスが出てしまうと思い
ます。ですから非常に難しいタスクだとは思いますけれども、やはり機能評価係数IIの議
論と併せて、この議論もやっていかないといけないということを、先ほど少し言いたかった
ということです。

○小山分科会長
 どうぞ。

○伊藤委員
 データを見させていただくと、びっくりするぐらい差がないなと思います。確かに、これ
だけ差がないのだったら別に1つの群でいいではないか、それから、逆にさっき池上先生が
おっしゃられるように連続性で見ていけというのであれば、機能評価係数に置き換えてしま
えば、大学病院と大学病院以外ということでばっさり、それであとは機能評価係数の中で読
めるではないのという、多分、結論から言うとそっちに行きそうな感じはするのです。
 ただ、一方で、研修病院の中には、たくさんいるところ、大学病院に近い病院とそうでは
ない病院であると、それが一緒に入ってくると、差が小さくなる方向に行くので、研修病院
で大学病院に近い機能を持っているところだけ、もしかすると外してあげる方法を考えるの
であれば、例えば研修医の数で感度分析をしないと、多分きれいなあれが出てこない。大変
な作業になると思いますが、そういう点も含めて、ある程度お考えを、例えばケアミックス
の方とか、臨床研修指定病院の研修医の数とかというのをしていただくと、分かれるか、分
かれないかの議論がしやすいのではないかという気がいたしました。

○小山分科会長
 いかがでしょうか。どうぞ。

○丸山主査
 先ほど熊本先生に御指摘いただいた点に、事務局としてはお答えしておきたいのと、あと、
資料上、ミスが見つかりましたので、慎んで訂正させていただきます。
 D-3の別紙1の一番表でございますが、基本的に指標の黒ポツのところでございます。前
回と同じでして、一応、明確化する意味で、1日当たり平均点の後、括弧で包括範囲出来高
点数と書くつもりだったのですが、逆になっております。同じく1入院当たり平均点も逆に
なっております。包括範囲の出来高点数でございます。
 これの意味するところは、EFファイルに基づきます積み上げをしておりまして、先生方、
御指摘のとおり、機能評価係数Iの差がここで出てきてしまう可能性がありますので、少な
くとも基本料は10対1、入院基本料に統一をして集計をさせていただいております。
 加算については、済みません、今、記憶がおぼろげですので、次回にきちんと整理をさせ
ていただいて、御報告をさせていただきたいと思います。事実関係として御報告です。
 
○小山分科会長
 ありがとうございます。今の伊藤先生の、いわゆる臨床研修医の数とか実績とかというと
ころは、もしかすると、基礎係数では、とりあえず、しているか、していないかに分けてお
いて、機能評価係数のIIの中の研修指定のところに濃度差を付けて、連続的にゼロから何
十人というところでもって連続的な評価というような形になると思うので、先ほど松田先生
がおっしゃったみたいに、やはりIIと連携して評価していかなければならないと思います。
ただ、ずっとこの議論の中で調整係数をぽんではなくて、全部機能評価係数に置き換えると
いうのはとても大変だということでもって、最低限のところを基礎係数として棚上げして、
その上にIIとIをもってこようと、Iは出来高、IIの中に、今、池上先生がおっしゃったよ
うな場合によっては、そういう濃度によって連続的に変わってくるというような形の評価に
なってくるのかなと、それが、これからの議論の一番ベースになるのを、次回にそのデータ
を持ってきて、では、ここはここだけれども、IIの方はこういうふうに連続性にした方が
いいねというような話になるのかなというような感じを持っているのですけれども、松田先
生、そんなような考え方でよろしいですかね。

○松田委員
 はい。

○小山分科会長
 というふうに思っているのですけれどもね。ほかにいかがでしょうか。
 同じようなことが、やはりケアミックスの病院でも、先生おっしゃるとおり、本当に、ほ
とんど急性期をやっていない病院から、本当にその地域のすべての急性期をやっているとこ
ろもあるわけですね。
 ここら辺のところは、IIのところの救急のところでもって、その地域でもってどのくら
いの頻度の救急を扱っているかということを評価してあげると、そこで足していくので、た
だ、ケアミックスの点数で、その上に積み重なって連続的に分かれるというような方法がい
いのかなと思ってはいますけれども、これは私の勝手の考えですので、そんなような方向に
なっていくのかなと思いますので、今、池上先生が連続性ということを聞いたものですから、
連続性でもし評価するのだとしたら、機能評価係数IIなのかなというような感じを持ちま
す。
 ほかにどうでしょうか。最終的なところでは、7ページの論点の4にありますとおり、と
りあえず、ここでお認めいただきたいのは、今後、1)医師研修機能、2)小児医療提供機
能、3)他病棟との連携機能の3つの類型機能について、具体的に検討してみて、今、いろ
いろ御意見をいただきましたいろんな分析軸がありますので、そこら辺のところも加味して
いただきまして、とりあえず、次々回にその資料を見て、これが妥当かあるいは妥当でない
のか、更にもう少し考える必要があるのかというような議論になってくるのかなというふう
に思っておりますけれども、その方向でよろしいでしょうか。
 もし、御意見なければ、では、事務局の方は、その方向でよろしいですか。
 どうぞ。
 
○企画官
 先ほど相川先生が御指摘された点につきまして、少し事務的な意味で、ディテールとして
どういう数字を実際に医療機関に、すぐお聞きをしないと、次々回に間に合いませんので、
これは、事務的な話に近いと思いますので、この場でというよりは、後ほど確認させていた
だいて、最終的に分科会長の御了解を得てというふうな形にさせていただいてよろしいです
か。

○小山分科会長
 よろしいですか。もう少し紛糾するかと思ったのですけれども、とてもありがとうござい
ます。感謝申し上げます。本日の議論は、こちらで用意したのは、以上ですけれども、事務
局からの御連絡をお願いいたします。

○丸山主査
 事務局でございます。次回は、D-2で御案内のとおり、ヒアリングでございます。6月
13日の13時から約3時間弱ということで予定をさせていただいております。

○小山分科会長
 それでは、平成23年度第2回診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会を終了させていた
だきます。
 本日は、お忙しい中、ありがとうございました。

16:30 閉会

                                       


(了)
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代表: 03−5253−1111(内線3289)

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