2011年4月13日　チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ 第１２回議事録

○出席者

○議題

○議事

○島田看護サービス推進官　
　それでは、定刻となりましたので、ただいまより「第12回チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」を開催いたします。
　まず初めに、このたびの東日本大震災で被災されました方々に心よりお見舞い申し上げますとともに、亡くなられた方々に謹んでお悔やみを申し上げます。
　さて、委員の皆様方におかれましては、御多用中のところ、当ワーキンググループに御出席いただきまして誠にありがとうございます。
　まず、委員の出席状況でございますけれども、本日、山本委員が遅れて御出席と御連絡をいただいております。
　それから、本日、議題にございます業務試行事業の申請施設の方々と、それから、申請施設で事業の対象となる看護師を養成された課程の方々にお越しいただいております。御紹介させていただきます。
　まず、申請施設より、佐伯中央病院、小寺隆院長でございます。
　同じく佐伯中央病院、甲斐かつ子副院長兼看護局長でございます。
　続きまして、飯塚病院、鮎川勝彦副院長でございます。
　同じく飯塚病院、須藤久美子看護部長でございます。
　続きまして、養成機関の方ですが、大分県立看護科学大学大学院、小野美喜教授でございます。
　日本看護協会、洪愛子常任理事でございます。
　溝上祐子認定看護師教育課程長でございます。
　中田諭集中ケア学科主任教員でございます。
　雨宮みち感染管理学科主任教員でございます。
　よろしくお願いいたします。
　それでは、冒頭、医政局長より一言ごあいさつを申し上げます。
○大谷医政局長　
　おはようございます。医政局長の大谷でございます。
　震災が起こりまして１カ月少々過ぎました。この１カ月、医政局はもう震災関係業務に全力を傾注してまいりまして、ほとんど通常業務が止まっていたような状態でありました。しかしながら、４月に入り、１カ月も過ぎ、通常業務もきっちり進めないと、これはこれで医療のあるべき姿ということから見て、揺るがせにできない急がれる点も多々あると感じております。
　本日の御出席の委員の中には、被災されて大変御苦労しておられる方、お見舞い申し上げたいと思いますし、また、医療の今回の震災対策に大変御協力いただいた方々もおいでだと思いますので、厚く御礼を申し上げたいと思います。
　１カ月過ぎたところで、通常業務をとにかく始めようということで進めましたが、真っ先に立ち上がったのが、この検討会ということで、我々もこの仕事には意気込みを持って臨みたいと考えております。チーム医療のあり方、とりわけ看護業務のあり方について御検討いただきまして、粛々と震災対策も私ども進めますが、あるべき業務も進めていきたい、そういう決意で臨みたいと思いますので、よろしく御協力をお願いします。
　どうぞよろしくお願いします。
○島田看護サービス推進官　
　また、４月１日付で事務局に人事異動がございましたので紹介させていただきます。
　看護課長の岩澤でございます。
　そして私、看護サービス推進官を拝命いたしました島田です。どうぞよろしくお願いいたします。
　では、初めに、配付資料を確認させていただきます。
　お手元に議事次第、そしてその下に座席表を配らせていただいております。
　その下からが資料となっております。
　まず、資料１でございます。「平成23年度特定看護師（仮称）業務試行事業　申請施設一覧」、これは１枚の資料でございます。
　資料２「特定看護師（仮称）業務試行事業　申請書」、医療法人小寺会佐伯中央病院からの申請書でございます。これは41ページの資料となっておりまして、参考１、参考２というものがついております。
　資料３、同じく「業務試行事業　申請書」、医療法人小寺会介護老人保健施設鶴見の太陽からの申請書でございます。32ページまでございます。そして、同じように参考１、参考２という資料がついております。
　資料４、同じく「業務試行事業　申請書」、飯塚病院の申請書でございまして、25ページまでございます。同じく参考１、参考２をおつけしております。
　資料５でございますが、同じく「業務試行事業　申請書」、独立行政法人国立病院機構北海道がんセンターの申請書でございまして、38ページまでございます。同じく参考１、参考２というものをつけております。
　そして、最後に参考資料といたしまして「特定看護師（仮称）業務試行事業　募集要項」をおつけしております。６ページの資料でございます。
　乱丁落丁などございましたら、会議の途中でも結構ですので、事務局の方にお申しつけください。
　それでは、有賀座長、以降の進行をよろしくお願いいたします。
○有賀座長　
　では、お忙しい中お集まりいただきましたので、早速始めたいと思います。
　本日においては、たくさんの参考資料がありますし、それから、わざわざワーキンググループに来ていただいた方々もおられます。全体の説明の段と、それから質疑応答の二本立てと考えますと、最初に、資料１にありますように、４つの申請施設からの資料についての御説明をまずは賜ると。それで、それぞれ関係する左側の申請施設の佐伯中央病院と、それから飯塚病院が、先ほど御紹介がありましたように来てくださっていますので、資料の説明を４つ、４カ所に引き続いて少しコメントを賜ると。そのコメントに加えて、それぞれ佐伯中央病院に新たに働く特定看護師（仮称）の養成課程の大分県立看護科学大学からの御説明と、それから、飯塚病院などに関しての養成課程だった看護協会の御説明を賜るという全体の筋書きで御説明をいただくと。その後に全体としてディスカッションをさせていただく、こんなような形で行きたいと思います。
　多分、私の理解で間違いないと思いますので、よろしいですよね。そういうことで、少し長丁場ですが、今言った全体の骨格だけとりあえず頭の中にたたき込んでいただいて、それで強弱をつけながら聴いていただいて、その後に質疑応答に入り込む、こんなような形で行きたいと思います。
　では、事務局から資料の説明をお願いします。資料は、大きく言って、今、資料１以下、全体が４つの固まりになっていますので、最初の固まりは少し丁寧に、後の固まりはそれに準じてというような形で要領よくお願いしたいと思います。お願いいたします。
○島田看護サービス推進官　
　それでは、説明させていただきます。
　まず、資料１でございますけれども、ただいま座長からもお話がございましたように、今回４施設からの御申請をいただいておりまして、それぞれ養成課程の一覧をおつくりしているところでございます。これは３月30日付で申請されたものでございまして、その段階での申請施設からの資料を本日おつけしております。
　資料２からが各施設からの申請書になっております。
　まず、資料２の１ページからが、お出しいただいているもともとの申請書になっておりまして、これは、参考資料に本日おつけしておりますけれども、この事業の募集要項で、このワーキングでも御議論いただきました指定基準に基づいた内容が、基本的には申請書に盛り込まれているという形になっております。
　まず、佐伯中央病院さんからの申請書でございますけれども、１）実施施設についてということで、病院の概要についてが示されております。
　その下、管理責任者でございますが、これは、管理責任者を置くようにということが指定基準にございまして、それに基づいてお示しいただいておりますけれども、こちらにつきましては、医師の病院長でいらっしゃる方が管理責任者となっているということでございます。
　２ページでございます。同じく指定基準に安全管理に係る体制をとるということになっておりまして、こちらの方では安全管理にかかわる組織があるということで御申請いただいておりまして、添付資料といたしまして、佐伯中央病院の組織図、医療安全管理指針、佐伯中央病院医療安全推進委員会規約、同じく安全管理委員会規約といったものを後ろの方につけてお出しいただいているところでございます。
　安全管理体制に係る組織でございますけれども、医師２名、看護師７名、薬剤師１名、その他８名ということで構成されておりまして、主な構成員でございますが、その下にございますが、医師の病院長、それから看護師で副院長兼看護局長、そして病院事務ということで事務長などもお入りいただいているということで示されております。
　本事業にかかわる担当医の人数ですが、５名いらっしゃるということで、その下に５名の詳細が書かれておりますけれども、診療科、そして臨床経験年数、専門医の資格取得の有無ということで書かれております。そして、臨床研修指導医の資格を持っていることが望ましいとしておりまして、こちらの病院では２名の方が担当医として当たられることになっております。そして、安全管理体制に係る組織としての構成員としては３名の方が入られているということになっております。
　その下ですが、安全管理に係る緊急時の対応手順でございますけれども、初動体制として、院内コードブルーにて医師の応援を求め、患者の急変時に備えた体制を整える。以下、病院での取決めがここに示されているところでございまして、最後には、５番ですけれども、事故の分析と評価を行い、事故について分析をし、厚生労働省へ所定の書類を用いて事故報告を行うとされております。３ページでございます。上の方にございますけれども、今、申し上げた緊急時の対応手順については、医療事故、医療訴訟対応ということで、病院での資料をつけていただいているところでございます。
　その下ですが、院内報告制度等の整備状況でございますけれども、これも添付資料として提出をいただいておりますが、インシデント・アクシデント報告ですとか、患者影響レベル、医療事故発生時の連絡体制、ヒヤリハット分析シートといったものをおつけいただいておりますが、報告を求める事例としては、明らかに誤った医療行為や管理上の問題により、患者が死亡もしくは障害が残った事例、あるいは濃厚な処置や治療を要した条例といったような区分に応じて報告をするといったことがここに記載されております。
　その下、他施設との連携でございますが、これは、この施設だけで安全管理体制を整えることが難しい場合に、連携してもよしとしていたところでございますが、こちらの方では、その連携体制はなく、自施設で安全管理体制を整えているということでございます。
　その下ですけれども、２）からが、事業対象となる看護師についてでございます。これは、１名ごとに１つずつ書類をつくっていただくということになっておりまして、こちらからは１つの書類を提出いただいておりますので、１名の方が対象となるということでございます。
　対象となる看護師の方は、養成課程を修了されておりまして、大分県立看護科学大学院の博士課程前期コースを修了された方となっております。
　こちらの病院での勤務体制ですけれども、常勤としての雇用をされておりまして、看護部に配属されているということで、主な活動予定場所としては、病棟と外来ということで申請をいただいております。
　４ページでございますが、これがこの対象となる看護師が実施する業務の範囲でございますけれども、これにつきましては、養成調査試行事業の実施課程において習得した業務・行為のみが対象となるということで、そういった行為が上げられております。細かくは申し上げませんけれども、ここに書かれておりますものを医師の包括的指示のもとで実施するということで、慢性疾患及び軽微な症状などを持つ患者に対して、包括的に健康アセスメントを行い、スムーズな診療につなげていくということで、こういった行為を実施するということで出されております。
　５ページでございますけれども、四角の上の方の一番おしまいのところにございますが、包括的アセスメント・医療処置管理プロトコールということで、病院で御準備されているプロトコールの一部を参考として提出いただいております。
　その下ですが、養成調査試行事業の実施課程との連携体制ということも、指定基準としてこういった体制をとっていただきたいということをお示ししておりますけれども、その点につきましては、病院での実施状況について、大学院関係者を含めた会議を３カ月に１回開催するということと、それから、病院との連携をする際の担当窓口を定めていらっしゃるといったようなことが書かれております。
　以下、本事業にかかわる医師と特定看護師（仮称）によるカンファレンスを週に１回実施する。これをもとに大学院関係者を含めた会議に臨むといったようなことが、実施課程との連携体制として示されております。
　次のページからは、お出しいただいた添付資料となっておりまして、33ページをごらんください。33ページには、資料２（別添１）ということで、この業務試行事業の実施体制についてお示しいただいております。これは、募集要項でいいますと、実施基準の中で記載されていたような内容を、具体的にどのようにこの事業を実施しようとされているのかといったことを中心に作成していただいております。
　まず、事業対象の看護師の目指す役割でございますが、事業対象の看護師は、病棟及び外来において、高齢者に対して医師と連携してプライマリケアを提供することを目指しているということでございます。そして、医師の包括的指示のもとで、糖尿病、高血圧、慢性塞性肺疾患等の慢性疾患の患者についての継続的な管理や処置を行う。そして、下痢、便秘等の軽微な初期症状の診察や検査、必要な治療処置を行うことなどが役割とされております。そして、安全・安心なきめ細やかな医療をタイムリーに提供することが可能となり、医療の質が向上して、患者・家族のＱＯＬの向上及び満足度の向上に寄与するということだけでなく、医師の業務負担の軽減も期待される。なお、業務・行為については、医療安全管理委員会の規定に従って行うとされております。
　33ページの下の２でございますが、この業務試行事業の位置づけについても記載されております。
　事業対象の看護師は、一定の実務経験と養成課程を修了していることが前提となっておりますけれども、養成課程においては、主として医学的教育による講義・演習・実習が行われておりますが、医療現場での実践に当たっては、更なる看護実践能力の向上を目指すとともに検証が必要であるということから、こちらでは、１年をかけて自律的に業務が行えるように指導するとされております。そして、事業開始後の１カ月間は、こちらの病院、そして同じ法人内の老人保健施設における業務の実施方法や手順を習得ということに重きを置きまして、その後１カ月から３カ月の間で、医師の包括的指示のもとで適切な判断を安全に実施できるように、少しずつ本来の業務の実施のあり方に移行するといった方法で実施するということが示されております。
　34ページでございます。３では、業務の実施に係る安全管理体制としてお出しいただいております。
　まず、管理責任者ですけれども、先ほど管理責任者を置いていらっしゃると書かれておりましたが、こちらでの医療施設等の体制を適切に把握している必要があるということで、本病院の院長の役職の者を管理責任者に充てるとされております。
　管理責任者は、事業全体の進行管理の実施、担当医及び事業対象の看護師のサポート、そして養成課程との連携、安全管理委員会の開催などを行うとされております。
　更に、事業対象の看護師において不具合な事象が生じた場合には、速やかに安全管理部門、そして管理責任者にそれぞれ部門長が報告するとされております。
　（２）医療安全管理委員会でございますが、こちらの病院では、既設の医療安全管理委員会をこの事業の実施に係る安全管理に係る組織とするとしております。
　メンバーとしましては、以下に書いてございますように、院長、副院長、看護部長といったような方々が入られるということでございます。
　定例で開催されているということと、医療安全委員会においては、患者や家族に対する説明及び相談についての規定、緊急時対応についての手順、試行対象の業務や行為に係るプロトコールを具体的に決定し、明示するとされております。
　そして、緊急時対応についての手順や試行対象の業務や行為に係るプロトコールなど、必要があれば、適宜、医療安全管理委員会において見直しを行うとされております。
　おめくりいただいて、35ページでございます。（３）では担当医についての記載がございます。
　担当医でございますが、先ほど担当医についての詳細が書かれておりましたけれども、この担当医は、事業対象の看護師が教務する業務に精通している必要があるということで、担当医のうち２名は当該分野の専門医を取得している、そして、２名は臨床研修指導医の資格を有している者とされております。
　そして、その２つ下ですが、担当医は、事業対象となる看護師と定期的かつ必要時にカンファレンスを開催し、業務実施状況の報告、連絡、相談を行うとされております。
　そして、事業対象の看護師が業務を実施する前に、担当医は、安全管理委員会において規定されたルールに従いまして、患者や家族に対して、この業務試行事業についての十分な説明を行うとされております。
　そして、その下ですが、担当医は、定例の安全管理委員会に必ず出席をするということで、そこで事業対象の看護師の業務実施状況を報告することとなっております。そして、不具合な事象が生じた際には、速やかに安全管理委員会及び管理責任者にその実態について報告をするとされております。
　次に、養成課程との連携でございますけれども、養成課程においては、こちらの病院では、連携担当者を設置していただくようにとされておりまして、定例の会議を開催して、常に病院の管理責任者と情報交換する体制を持つこととされております。
　そして、２つほど下でございますが、管理責任者は、事業対象の看護師の習得度等を勘案し、必要に応じて連携担当者を通じて、養成課程における教育・指導内容の詳細について、再度、情報を収集し、プログラム等を再調整といった調整を図っていくとされております。
　おめくりいただいて、36ページでございます。業務実施等に係る各種手順・ルールでございますが、現在、院内及び施設内で運用されている手順やルールを基本とするということですけれども、修正等が必要とされた際には修正するということで、下に修正の際の視点が書かれております。緊急時の対応について、常に担当医に報告、連絡、相談を密に行うシステムを確立し、迅速な対応を目指す必要があるということで、担当医が不在な場合あるいは対応できない場合においても、代理の医師が対応できるよう、平常時から担当医以外の医師とも連携が取れるように工夫するとされております。
　そして、この事業対象の看護師は、新入院患者のカンファレンスに同席するといったようなことで密に連携を図るといったことが計画されております。
　そして、その下ですが、患者や家族に対する説明及び相談については、細やかな配慮とともに、迅速に対応することが求められるため、常に担当医と情報を共有することと、それから、適宜、担当医が患者や家族の理解の程度を確認し、必要であれば補足や修正を行うということになっております。
　そして、その２つ下ですが、医療事故発生時の対応につきましては、担当医と連絡を密にし、担当医が中心となり適切に対処するということが書かれております。
　その下の４でございますけれども、プログラムということで、こちらの病院に事業対象の看護師がどのような形で仕事に導入していくかというプログラムが示されております。まず、１カ月までの期間でございますけれども、医師やその他職種のさまざまな教務を観察し、病院のシステムや体制を理解する時期とされております。そして、担当医の立ち会いのもとで、補助的な業務を実施するとされております。
　37ページですが、１カ月～３カ月の部分ですけれども、常時、担当医と行動をともにしながら、担当医の立ち会いのもと、指導を受けながら業務を実施ということで、業務の実施などについて下に記載されております。
　そして、３カ月～６カ月ですが、適宜、担当医と行動をともにすることとし、医師の包括的指示のもとで、主として事業対象の看護師の判断で実施するが、必要時、担当医の立ち会いのもとで医行為等を実施する。なお、医行為の実施については、判断した根拠等に基づいて必要性を医師に確認する。薬剤の使用については、薬剤の使用を決定づけた根拠とともに担当医に報告を行うとされております。
　６カ月～９カ月の間では、医師の包括的指示のもと、さまざまな業務を実施するということで、実施業務などについて書かれておりますが、その下ですが、業務終了後は、業務内容及び実施状況について担当医に必ず報告し、事業対象の看護師は、担当医とともに、自らの業務内容及び実施について振り返りの機会を定期的に設けるとされております。
　そして、９カ月～12カ月の部分ですが、医師の包括的指示のもと、さまざまな業務を自立して実施すると。また、業務終了後は、業務内容及び実施状況について担当医に必ず報告し、事業対象の看護師は、担当医とともに、自らの業務内容及び実施について振り返りの機会を定期的に設けるとされております。
　そのほか、この佐伯中央病院に関する資料といたしまして、別つづりとなっておりますが、資料２（参考１）としまして、この事業対象の看護師が養成課程でどういった内容を履修されてきたのかということと、それから、資料２（参考２）といたしまして、課程修了時の技術習得状況についてを資料として示させていただいているところでございます。
　続きまして、資料３でございます。資料３は、医療法人小寺会介護老人保健施設鶴見の太陽からの申請内容でございます。資料の構成としては同様の構成となっておりますので、中身をかいつまんで説明させていただきます。
　実施施設、管理者、それから、おめくりいただきまして、担当医などが定められているといったことが示されております。そして、安全管理に係る緊急時の対応手順、それから院内報告制度等の整備状況についても記載されておりまして、必要な添付資料が提出されております。
　そして、３ページの２）ですけれども、対象となる看護師の方ですが、養成課程を既に修了されている方で、大分県立看護科学大学の大学院を修了されている方となっております。この方も常勤で勤務されておりまして、看護部に所属され、活動場所としては、介護老人保健施設と併設の診療所で活動するということが書かれております。
　４ページですけれども、業務範囲といたしまして、こちらでの業務範囲が記載されておりますが、以下の業務・行為を医師の包括的指導のもとで実施と書かれております。
　そして、養成課程との連携体制についても、３カ月に１回、あるいはカンファレンスを開催といったことが記載されております。
　５ページ以下が添付資料としてお出しいただいたものでございまして、28ページが実施体制として出されているものでございます。こちらの事業での看護師の目指す役割として、事業対象の看護師は、介護老人保健施設及び併設の診療所において、高齢者に対して、医師と連携してプライマリケアを提供ということが書かれております。
　そして、２で、業務試行事業の位置づけでございますけれども、真ん中あたりにございますが、１年をかけて自律的に業務が行えるように指導するとされております。
　そして、29ページですが、業務の実施に係る安全管理体制ございますけれども、管理責任者については、こちらでは、先ほど見ていただいたように、当施設の施設長の役職の者を充てるということで設置されております。
　医療安全管理委員会ですが、こちらの病院に既に設置されております医療安全管理委員会を管理組織として充てるということで、メンバー構成としては、ここに書かれているものでございます。
　下から３つ目の○でございますが、この安全管理委員会で緊急対応についての手順、試行対象の業務や行為に係るプロトコールを具体的に決定し、明示するということが書かれております。
　そして、その下ですが、緊急時対応についての手順、試行対象の業務や行為に係るプロトコールなど、必要があれば、適宜、見直しを行うとされております。
　30ページですが、担当医でございますけれども、担当医は、先ほど見ていただいたように設置されておりますが、１人は当該分野の専門医及び臨床研修指導医資格を取得している者とされております。
　そして、この担当医は、事業対象の看護師と担当医とともに、医師カンファレンスや多職種によるカンファレンスに参加するということと、担当医は、この看護師の積極的な参加を促すといったことが記載されております。
　そして、30ページの真ん中のあたりですけれども、担当医は、定例の安全管理委員会に必ず出席し、事業対象の看護師の業務及び行為について、不具合な事象が生じた際には、速やかに委員会、管理者に報告ということが書かれております。
　続きまして、31ページでございますけれども、下の方の４がプログラムになっておりまして、こちらの施設でも導入プログラムといったものが設定されておりまして、１カ月までの間は、当施設のシステムや体制の理解、そして担当医の立ち会いのもとで補助的な業務を実施とされております。
　１カ月～３カ月の間では、常時担当医と行動をともにしながら、担当医の立ち会いのもと、指導を受けながら業務を実施とされております。
　32ページですけれども、３カ月～６カ月の間では、適宜、担当医と行動をともにすることとし、医師の包括的指示のもとで、主として事業対象の看護師の判断で実施するが、必要時、担当医の立ち会いのもとで医行為を実施するとされております。
　そして、６カ月～９カ月の部分ですが、医師の包括的指示のもと、さまざまな業務を実施するとなっておりますけれども、３行ほど下ですが、業務終了後は、事業内容及び実施状況について担当医に必ず報告し、事業対象の看護師は、担当医とともに自らの業務内容及び実施について振り返りの機会を定期的に設けるとされております。
　９カ月～12カ月では、医師の包括的指示のもと、さまざまな業務を自立して実施とされておりますけれども、先ほどと同じように、業務終了後は担当医に必ず報告、そして担当医とともに自らの業務内容及び実施についての振り返りの機会を定期的に設けるとされております。
　続きまして、資料４でございます。資料４は、飯塚病院からの申請書となっております。
　同じように、申請書には概要ですとか体制などが書かれておりますが、20ページでございますけれども、実施体制として目指す役割はどういったものか、それから、業務試行の位置づけなどについてが書かれております。
　そして、以下、24ページをごらんください。こちらの病院でのプログラムが書かれておりますけれども、まず、前半３カ月では、医師の包括的指示に基づき、医療安全委員会により作成されたプロトコールに沿って、３カ月までは医師立ち会いのもとで業務を実施。実施前には、想定シミュレーションをして準備といったことが書かれております。
　そして、その下の方の（２）ですけれども、後半では、包括的指示を活用し、３カ月～６カ月ではこういった内容、毎日、業務終了時には、その日の業務内容及び実施状況について担当医に報告し、フォローアップシステムを構築し、活用するとされております。
　６カ月～12カ月では、包括的指示を活用して業務を実施しまして、25ページでございますが、同じように、毎日、業務終了後に、その日の業務内容、実施状況について担当医に報告、フォローアップシステムを活用とされております。
　続きまして、資料５でございますが、資料５は、国立病院機構北海道がんセンターからの申請内容でございます。
　同じく申請書、そして、がんセンターから提出された添付資料がその後ろの方についておりまして、34ページに、ここでの実施体制が書かれております。
　すみません、申請書の３ページのところに、この対象となる看護師の主な活動場所が書かれていますけれども、この北海道がんセンターでは、この対象となる看護師は、感染管理の課程を修了された方ですので、感染管理対策室で活動されるということになっております。
　そして、34ページですが、目指す役割がいろいろ書かれておりますけれども、院内感染の予防や早期治療を行うことによって、発症予防や重症化予防を行うこととして、院内感染管理に寄与するといったようなことが書かれております。
　そして、体制なども申請書にも記載されておりますけれども、管理者、そして医療安全管理委員会が設置されているといったことが書かれておりますが、37ページでございますが、こちらでも導入プログラムがございまして、前半の１カ月～３カ月では、まず、病院内における医師、その他職種、看護師の業務の内容や連携状況について観察、把握、そして、担当医の立ち会いのもと、担当医の補助的な業務を実施とされております。また、その下ですが、医療安全管理委員会の決定した各種手順やルールの把握というのが、この３カ月までの時期とされております。
　そして、38ページですけれども、３カ月～６カ月では、担当医の立ち会いのもとで、主として自己判断で業務や行為を実施する。なお、業務や行為を実施する前に、必要性の説明を担当医に報告し、確認をするとされております。
　そして、後半ですけれども、こちらでは、６カ月からを後半としておりますが、医師の包括的指示のもと、業務の実施を中心に行うということで、６カ月～９カ月の間では、医師の包括的指示を活用して、積極的に業務や行為を実施とされておりますが、その下の方でございますが、毎日、業務終了時に、その日の業務内容及び実施状況について担当医に報告し、助言を得ることとするとされています。
　そして、９カ月～12カ月では、医師の包括的指示を活用して、業務や行為を実施するということで、同じように、最後に、毎日、業務終了時に担当医に報告し、助言を得るといったことが記載されております。
　途中、すみません、早くなりましたけれども、事務局より資料の説明は以上でございます。
○有賀座長　
　どうもありがとうございます。多分それぞれの先生方、少し附せんなどを振りながら質問したいところを御用意されていると思いますけれども、さっきお話ししたみたいに、今日は、申請施設から２カ所、それから、それぞれの養成課程から２カ所見えていますので、それぞれ少しコメントをいただこうかと思っていますが、よろしいですよね。
　では、順番ということで、医療法人小寺会の佐伯中央病院の院長先生が見えていますので。どちらでも、はい。
○甲斐参考人　
　ありがとうございます。佐伯中央病院の甲斐です。
　資料２の38ページにありますパワーポイントについて説明させていただきます。
　本年３月に大分県立看護科学大学大学院修士課程ＮＰコースを修了した２名を特定看護師（仮称）として採用いたしました。４月に採用した学生は、昨年９月から11月までの間、特定看護師としての実習を本院で行ったこともあり、現在、採用後２週間しか経過しておりませんが、それぞれの将来の特定看護師のモデルを目指して頑張っております。
　佐伯中央病院の概要を少し説明させていただきます。
　病床数は149床、職員数は280名です。診療科は、内科、糖尿病内科を中心に10科ございます。県南地域では、当院が日本糖尿病学会認定施設と認定されておりまして、専門医を中心に、糖尿病療養指導士、この中には看護師、管理栄養士、理学療法士、作業療法士、運動実践指導士や薬剤師、ＭＳＷ等の資格を持っております。それぞれの専門職を生かしながら、患者さんや地域の住民の健康、保健事業に積極的にかかわっています。
　中でも地域の専門職のレベルアップを目的に、14年前から佐伯地域糖尿病研究会というものを立ち上げて、当院の医師や看護師を中心に、大分県で活躍している講師を招き、１年間を通して研修会を行っております。この研究会の卒業生は約400名となり、地域で活躍しております。また、回復期リハビリテーション病棟というものもございまして、これも県南地域で一番最初に開設しました。平成17年です。また、緩和ケア病棟というのは大分県に３施設しかございません。これも、当地域では大分の方まで行って入院しなければいけないということで、地域の方々の要望等もあり、平成19年に当院が開設いたしました。
　また、病院以外に、佐伯市の市街地から離れた遠隔地に介護老人保健施設「鶴見の太陽」を平成19年に開設しました。また、特別養護老人ホーム「彦岳の太陽」を平成19年12月に開設し、運営しております。
　医療サービスの偏在が問題になっている地域医療の中で、地域の皆様に、できるだけ公平な医療・保健・福祉サービスを提供できるようにという形で努力しています。
　地域の開業医が閉院するということで、地域の住民から当院の方に診療所を開設してほしいと嘆願があり、平成12年にクリニックを開設いたしました。
　また、当地域では僻地診療所というものが９カ所ございます。そのうちの１カ所が医師の確保困難となりまして、平成23年４月１日から、佐伯市の指定管理をいただき当院が運営させていただくことになっております。
　病院理念を次に上げております。
　３つありまして、まず、「患者さんに視点をおき、心のかよう思いやりのある医療を提供します」ということと、「専門的技術を生かし、より効果的な医療を追求します」、３点目が「地域と共に歩み医療を通して地域文化の発展に貢献します」というのを上げております。そして、地域に密着した患者中心の医療を提供し、主に大分県の県南地域の住民の皆様を対象に、疾病の予防、治療、健康の保持増進に日々努めております。
　また、院長は、佐伯市の医師会長を８期15年にわたり務めております。県南地域の住民の医療・保健・福祉の充実に向けて努力しております。
　私たち佐伯市の医療・保健を取り巻く環境が次の資料にあります。
　人口は７万9,000人ぐらいです。離島がありまして、４つの離島があります。ここには約1,300人が暮らしております。高齢化率は31.4％となっております。佐伯市は大分県の南に位置します。平成17年に市町村合併がありまして、周辺の８カ所の町村が合併しましたので、市の面積では九州一となりましたけれども、過疎の町村を合併したために人口密度は低下しました。また、九州新幹線は通りましたけれども、大分、熊本、鹿児島というような路線で、大分県は通っていないような状況です。大分市とか別府市であれば医師も就職は可能であるのだけれどもということをよく言われます。医師の確保にとても苦慮しているというのが現状です。
　町村合併に伴い、各町村にあった保健センター等も佐伯市の市街地の保健センターに統合されたために、市の周辺地域には、いわゆる無医地区と呼ばれる地域が増加してまいりました。全く医療・保健施設のない４つの島にも、先ほど申しましたように1,300人の住民が生活しておりまして、これらの人々の日常の医療の確保をどうするかも大きな課題となっております。
　高齢化率もますます増加しており、今後の佐伯市の超高齢化社会というものは加速していくものと思われます。
　高齢者の多くは、県南地域の第１次産業である農業とか漁業を守るために働いております。グラフがちょっと見にくいかと思うのですけれども、このグラフは、大分県立看護科学大学で、佐伯市の無医地区の住民71人を対象にして意識調査を行った結果です。緊急時にすぐに医療を受けられないとか、24時間いつでも医療サービスを受けられない、自宅療養ができる医療体制がない、看取りができる医療体制がないとの回答からも、現在の佐伯市の医療状況がうかがえるのではないかと思います。
　次に、佐伯中央病院と特定看護師（仮称）との関係です。
　先ほども申しましたように、当院は、糖尿病の予防とか悪化防止等、生活習慣病と言われる糖尿病対策に特に力を入れております。それで、糖尿病センターというものを設置しております。10名の看護師が糖尿病療養指導士という資格を取り、糖尿病患者さんのフットケア、生活指導等に当たっております。このように、看護師が患者の病状説明や健康相談等に積極的にかかわっておりましたので、看護師の役割拡大に大変関心がございました。それで、大分県立看護科学大学が無医地区の医療保健環境の改善に向けた看護師の役割拡大に向けたプロジェクトチームを立ち上げていることを知り、本院の看護師の資質とか意識の向上を図るために、当院と大分県立看護科学大学との連絡会を平成19年から開催しております。
　連絡会を通して、当院の看護師の一人から、大分県立看護科学大学で計画している大学院修士課程コースに入学したいというような希望がありまして、当院としましても、仕事を続けながら大学院修士課程で順調に勉強ができるように配慮いたしました。実践コースの１期生となっております。
　平成22年には、大分県立看護科学大学の老年ＮＰコースの学生の実習病院として協力することとしました。このうち、14週間の実習のうち８週間の実習を１人２カ所の病院で行うということで、当院では２名の学生を４週間ずつ実習生として受け入れました。実施中は、１人の内科医を実習担当医として決めまして、外来、病棟でプライマリケアに必要な医療をできるだけ実施できるように配慮いたしました。
　今年４月には２名の大学院修士課程修了生を特定看護師（仮称）として採用することになりました。１名は佐伯中央病院、１名は介護保健施設に配置しております。
　次ですけれども、当院で特定看護師（仮称）の学生の実習指導期間中に２名の学生が経験した主な医行為は、ここに示すとおりです。実習中は、実習指導医が、外来と病棟において実習生にできるだけ多くの医行為ができるように配慮いたしました。高血圧症や糖尿病等の患者さんの予診を担当し、臨床推理をさせて、それぞれの患者さんに対する必要な検査等を予想させ、担当医が確認の上、検査のオーダーも出すようにしました。エコーや心電図については、指導医とともに実施させ、判断も行うようにしました。
　予診に当たっては、担当医が特定看護師（仮称）を目指す学生であることを患者さんに対して説明し、了解を得るようにしました。また、患者に必要な薬剤等も、担当医が確認の上で選択させました。
　新型インフルエンザの流行時期でもありましたので、担当医の指導のもとで、来院した患者さんに対して予診を行い、インフルエンザワクチン等の予防接種も行いました。
　入院患者さんの褥瘡のデブリードメントや胃ろうとか膀胱ろう造設患者のカテーテル交換や抜糸など、指導医立ち会いのもとで行いました。
　患者さんの状況、学生のスキルの程度等を考慮しながら行ったために、実習期間中の実習頻度は２人の学生の間で差がありました。予診を取る場合や入院患者への対応等は、実習生が時間的な余裕を持って患者さんと接し、ゆっくり患者さんの訴えを聴くことができましたので、患者さんからのクレーム等は一切なく、満足度も高かったように思います。
　特定看護師（仮称）の受け入れまでの準備です。
　当院から大分県立看護科学大学の大学院ＮＰコースに進んだ学生は、大学院修了後、本院に戻る予定でありましたので、どのような体制で受け入れるかについては、病院としても早くから検討してきました。大分県立看護科学大学の修了試験に合格した段階で、特定看護師（仮称）として本院で働くことを希望した学生２名を採用することにしました。
　３月２日には、厚生労働省からお２人が見えました。事業等について説明会が開催されました。この説明会では、実際の業務に当たっての疑問等について、厚生労働省からわかりやすくご説明をいただきまして、当院が行っていることとずれていないことを実感することができました。
　以下、契約について述べております。
　あと、特定看護師（仮称）について、期待する役割についてです。
　当院では、医師に対する負担軽減等の対策に以前から取り組んでおりました。１つの事例として、保険制度となる前から、医師の事務作業補助者を導入し、事務作業の軽減・効率化を図っております。今回、特定看護師が参画することで、以前にも増して患者さんに視点を置いた医療が展開できるものと期待しております。
　当院で期待することを上げております。
　まず、病院では、医師は医師でなければできないことに専念していただくということで、医師の労働環境の改善につながるのではないか。また、医師は、医学研究への取組みができるのではないか。また、患者さんに対しては、ゆとりのある包括的健康アセスメントマネジメントができるのではないかと思っております。また、ほかの看護師に対しては、看護が魅力的な職業であるということの幅が広がるのではないかと思っています。老健施設においては、基礎疾患のある利用者に対して、病状の変化の早期発見ができ、重症化予防ができると思っております。
　最後に、今後の課題と要望を述べます。
　当院からの希望と要望ですけれども、１つは、離島や無医地区の在宅訪問医療の場合に、医師の包括的指示のもとで、医師と協働して特定の医行為が実施できるようになったらいいのではないかと思います。将来的には、医師の包括的指示のもとで、遠隔地の無医地区のような周囲に医師がいない状態でも対応ができるというようなレベルまでなったらいいのではないかと思っています。
　また、同じように、医師が常駐していない特別養護老人ホームで、医療処置が必要な利用者に対して、医師の包括的指示のもとで、特定の医行為ができるようになればいいのではないかと思っております。
　すみません、長くなりました。
○有賀座長　
　どうもありがとうございます。佐伯中央病院からと申し上げましたけれども、御説明の途中でおわかりだと思いますが、この資料１の佐伯中央病院と、それから、そのすぐ下の同じ法人による介護老人保健施設のそれぞれに特定看護師（仮称）１名ずつということについての御説明だったと思います。
　引き続いて、飯塚病院に。北海道がんセンターは見えていないようです。飯塚病院からスタッフが見えていますので、特定看護師さんの業務試行事業をこんな感じでというコメントをいただきたいと思います。よろしくお願いします。
○須藤参考人　
　皆さんこんにちは。こういう場所は初めてですので少し緊張しております。よろしくお願いします。
　当院は、救命救急センターにこの研修を受けたナースを非常勤という形で、今から形をつくっていこうかと思っております。当院は急性期の病院で、救命救急センターも１次から３次までを受けておりますので、土・日、祭日には200名ぐらいの患者さんがお見えになるということで、私たちの一つの大きい意思としましては、早期に介入して、患者さんの救命率、それから重症化を防ぐ。それとまた、患者さんの待ち時間の短縮というところに貢献ができないかということで受けさせていただきました。
　私がここで申し上げたいのは、私どもが新人だったころ、若かりしころ、30年前、この特定ナースの業務というのは、本当に見よう見まねの中でやっていたと、本当に地方の病院としてはやっておりました。だけれども、そこらでやっていたことが、今またこういう、こんな場で議論になる、これはなぜかなと思います。それは、私どもがやはり見よう見まねでやっていたということではないかと。教育基盤もなく、医者の見よう見まね、やっていることをまねしているという、それとまた、制度もなかったという状況の中で、30年後またこういう議論になっているのではないかと私は認識しております。
　チーム医療という場面に関しましても、やはり私は、看護職という患者さんの全体像を看るというチームメンバーの特性も考えますと、こういうナースがチーム医療をリードしていくということも、今後効果があるのではないかと思っております。
　それと、最後に、チーム医療は、やはりチームメンバー同士のコミュニケーションだと思います。このコミュニケーションをいかにスムーズに、円滑に、また、ある程度の制度化に持っていくために、そちらの方の整備といいますか、そういったことも、この１年を通してやっていかねばならないのではないかと思っております。
　私からは以上です。
○鮎川参考人　
　救命救急センターですので、緊急を要する患者さんもいるということで、１つは、患者さんに対する説明というのは非常にしにくい状況がありますので、それはもう基本的に同意を取るという精神のもと、院内に掲示するという形での周知というところをできるだけ図っていきたいというところが一つあります。
　そして、医師はいて、でも、患者さんの数が多いということでのマンパワー不足があるわけですね。だから、そこで看護師さんたちに頑張ってもらっている部分があるので、基本は、包括的指示ではなくて、チーム医療を守るという意味で、当然、具体的指示のもとに多くのことはされると思いますが、特にトリアージの部分に関しては、包括的指示で、検査の指示とかそういうところは従来もやってきた部分があるので、そのあたりを明確にプロトコールを決めて、患者さんの流れをしっかりつくっていって、そして患者サービスを上げていく、そして医療の質を上げていくというところが、今回この事業に参加した主なところです。
　以上です。
○有賀座長　
　どうもありがとうございました。申請施設からのコメントを今いただきました。
　最後に、看護師の養成課程について、それぞれ佐伯中央病院と、それから同じ法人の介護老人保健施設に１人ずつ卒業生を送り込んだ大分県立看護科学大学の大学院から、よろしくお願いいたします。
○小野参考人　
　大分県立看護科学大学の小野と申します。10月にも一度こちらで教育の内容を御説明させていただきました。本学の大学院コースで目指すものは、在宅ですとか老人保健施設、それから地域の一般外来の中でプライマリー診療ができる特定看護師ということで教育してまいりました。
　先ほど説明にもありましたけれども、２年間の大学院の教育の中では、医学教育中心で、フィジカル、それから薬理学、病態機能学と多くの医師が授業、講義、演習を行っていただきまして、医学教育中心になっております。ですので、今後、実習を終えて就職活動になります特定看護師という、看護師を基盤とした医学教育を積んだ看護師としてのスタートでありますので、いろいろと連携をしながらやっていかないといけないのかなというような課題をまた新たに持っているところです。
　もう佐伯中央病院さんの方は、実習施設としてかなり連携を取って、就職前から連携を取ってきましたので、演習、それから実習で行いました医行為についても、それを受けての組み立て、受け入れということでプログラムを組んでくださっているようですので、また、こちらの方もいろいろ連携をとっていきたいと思います。
　やはり演習、実習は期間が限られていますので、実習も14週間という実習でございましたので、最低限というところはクリアして出しましたけれども、やはり現場に出てから、演習から実習、必要な医行為というものも広がってきたという感触もありますが、恐らく現場に出てから、地域の患者さんが必要としている医行為が何なのか、特定看護師がそこでやるべきものは何なのかということがまた出てくるのでないかと思いますので、その辺を継続教育として連携を取りながらやっていきたいと思っております。
　以上です。
○有賀座長　
　どうもありがとうございました。だんだん縦横斜めというか何というか、三次元空間が浮かんできたのだと思います。では、飯塚病院に救急のテーマで送り込んだところの看護協会からお願いします。恐らく看護協会は、その後のがんセンターに、これは感染管理部門にというふうに先ほど事務局から説明がありましたけれども、場合によっては、そちらの方ももし御説明があれば、この資料１の右の下２つの部分についてよろしくお願いします。
○中田参考人　
　よろしくお願いします。救急分野を担当しておりました中田と申します。
　本課程は、救急分野の一定の臨床経験がある、実践経験のある救急の認定看護師に対する追加教育を行ったという形になっております。特定の医行為に関しては、初期から３次に至る救急の患者さんの最初の30分ぐらいに必要な特定の医行為、救急の分野で、その初めのところに必要なものに絞り込んだ形にさせていただいております。
　ただ、今回の教育の時間とカリキュラムの内容からしますと、ここの資料４（参考１）にありますけれども、入院適用のない患者さんに対する薬剤の選択や治療の決定という部分であるとか、あとは、通常の気道管理では難しい患者の気管挿管といった内容については、この養成のカリキュラムと時間の中でそこまで達成するのは難しいだろうということがありまして、その部分は少し修正をしたものが、最終的に習得した内容ということが次のページ以降に書かれております。
　今回の修了した医行為につきましては、先ほどありましたけれども、基本的にチーム医療の中の一環ということと、それから、勿論、医師の包括的指示の中で行うということが前提ではありますが、今後、それらによって待ち時間の短縮であるとか、あとは生活面を少し考慮した患者指導、そして、チームの中では、やはり医師に高度な、もしくは侵襲の高い治療に専念していただくという意味においては、チーム医療の中でもかなり貢献できるのではないかと考えております。
　今後は、養成機関として、修了生の実施の評価の支援であったり養成に関するフィードバック等も必要ですので、教育機関と、そして実際に行われている医療機関との連携を深めながら進めていきたいと考えております。
　以上です。
○有賀座長　
　ありがとうございました。
　感染管理もございますか。
○雨宮参考人　
　感染管理を担当しておりました雨宮と申します。
　資料５（参考１）を御参考ください。
　感染管理分野につきましては、医師の包括的指示のもとに、微生物検査の判断や抗菌薬の適正性の監査、医療従事者の針刺しなどによる血液・体液曝露後の予防策を実施できる特定看護師（仮称）を目指すというところを行っております。
　この養成によりまして、医療関連感染の早期診断と治療というところを可能にし、重症化を防ぎ、他者への拡大を防止する、それから、早期診断と治療によって治療期間の短縮、入院期間の短縮などの効果が期待できると考えます。また、針刺し事象発生等による医療従事者の感染を予防する効果というものも期待できると考えております。
　教育内容ですけれども、演習と実習について中心に述べますと、感染管理分野におきましては、医行為を７項目で編成しているわけですが、ここを一つひとつするということではなく、感染症診療のプロセスを通して、その一つひとつの医行為を習得するという形になっておりまして、演習、実習とも、そのプロセスの中で確認しております。
　一連のプロセスと申しますのは、まず、詳細かつ十分な問診と身体所見によって患者の免疫状態を把握する。体系的、網羅的な鑑別診断を挙げ、更に微生物的な鑑別診断を挙げる。微生物的な確定診断をつけるための必要な検査を決定する。初期治療のための抗菌薬の選択と開始時期を決定する。検査結果を解釈して、培養結果と感受性を確認する。更には、その結果に基づき、最適治療に変更するというような一連の流れを演習事例、それから実習での事例を通じまして習得するという形で医行為の習得を目指してまいりました。
　感染管理の場合には、直接的に患者さんに侵襲的な医療行為を実施するという見え方ではありません、直接的ではないのですけれども、実際には、それぞれの症例の中で、一つひとつ丁寧に繰り返し行いまして習得を目指しております。
　今後のことですけれども、救急と同様に、学校としましては、修了生と密に連絡を取りながら、この申請書のところでは２回程度と書かれておりますが、メール、電話等につきまして、実施状況、それから問題点について把握しながら、更に継続学習の支援をしていきたいと考えております。
○有賀座長　
　よろしいですか。
　そういうことで、ちょうど１時間ぐらいですが、それぞれの施設での書類上の様子と、それから、実際に働いておられる方たちからのコメントと養成施設からのコメントを賜りました。
　最後の北海道がんセンターの日本看護協会の感染管理の話を聴きながら資料５などを見ますと、要は、資料５の３ページの業務範囲がどうなんだろうという話について、そうかと思ったのは、結局、感染管理のナーシングスタッフとしての特定看護師さんは、症例の個々の検討に相当程度踏み込む、そういうことなんだなということがわかりますので、立場によるいろいろなお話を聴くと、それなりの理解が進んだのではないかと思います。
　では、どこからでも、恐らくどの部分から見てもみんな関連してきますので、この部分、あの部分、どの部分という交通整理をする気は余りありません。どこからでもいいので突き進んでいただいてよろしいのではないかと思います。
　何を言っているかというと、例えば、僕はしばしば星先生やら、ほかの医師会の先生方が、安全か、安全かという話がよく出たので、安全管理に関しての資料も少しつけてほしいなと思っていたら、たくさん出てきたのですけれども、やはり施設施設については、組織図などを見ると多少のニュアンスが違うんですよね。ですから、そういう意味で、安全管理の部分について深く洞察を込めた質問をぼーんとやるという話はあっていいのかもしれませんけれども、事は特定看護師さんの業務の試行事業ということになりますので、それに資するというか、将来これがうまくいくかもしれないとして、そのための質疑応答という形でいきたいと思います。
　では最初の、いつもの星先生。
○星委員　
　ありがとうございました。こんなことをしている場合ではないのではないかと思う気持ちもある一方、大変大切だなと思います。いっぱい言いたいことがありますし、いっぱい聴きたいことがあるのですが、僕はこれを見て、今日すごくがっかりしたのは、いない人からいじめようと思うのですけれども、資料５の23ページ、これは「医療安全管理規程（例）」と書いてあって、「この規程は、（病院名）」と、これは、多分、国立病院機構が配ったものそのものだと思うのですね。わからないけれども。北海道のがんセンターが出してきた資料がこれだとすれば、お粗末極まりないというか、一体これは安全管理を何だと思っているんだと、私はまずそこを指摘したいですね。いない人からいじめます。順番にいじめたいと思いますけれども。
○有賀座長　
　そういう意味では、17ページに医療事故の報告がありますね。「看護師」から「看護師長」とありますけれども、特定看護師さんは一体どうなっているのかというと、組織図的には感染管理の部門だということになりますので、これがそのまま行くのかどうかということもありますね。
○星委員　
　そうです。これは、つけ焼き刃的な感じが私はもう否めません。正直申し上げて、あせっているのだなというか、何でこんなにあせってやらなければいけないのかと思います。震災で１カ月止まったということもあるのでしょうけれども、申請書を一生懸命書いたのだと思いますが、どういうつもりなのかよくわかりませんが、例えば安全管理委員会で評価をすると言っていますが、安全管理委員会の規程は、ここに来て見直しされていないのですね。つまり、この安全管理委員会でやりますと言っているのに規程の見直しがないということは、一体そこで何をしようとしているのか私にはわからないのですね。
　ですから、そもそも何であせる必要があるのかという話もそうですけれども、今回お出しいただいた申請書なり申請の枠組みなりが、実際は違うのだと反論されるかもしれませんが、申請書類を見る限り、準備不足で、本当にこんな状況で始めていいのかなというのは、私は正直そう思っています。
　細かい点を言えばいろいろ切りがないのですけれども、この４つの申請書を見せていただいて、非常に不安を感じるところです。個別に言えばいろいろなことがあります。例えば、この佐伯先生のところですか、佐伯病院ですか、自主施設が２つあって、その責任者が同じ方なのですね。今日おいでになられていますけれども。指導医も、多分ダブって同じ人だと思うんです。それで、施設は違うと。これは一体どういうことなのかな。別な申請で上がってきているのですから、本来独立しているべきだし。反論は後でお伺いしますけれども、私は、試行事業だからこそ、丁寧に、かつ後で評価可能な形で実施してもらわないと困ると思うんですね。
　もっと言うと、レポートをどう出させて、どう評価するかということについての評価、つまり試行事業ですから、皆さんの得意なところの評価というものがすっぽり抜けていて、何をもって評価するのかよくわからない。そういうことが決まっているのか、決まっていないのかさえわからない。評価については聞かれていないから申請書には書いていないということかもしれませんけれども、私は、今回の試行事業というのが、現場で、単純に医者の代わりをする人で、便利な人で、教育をよく受けた人が来て、その人にお願いしたということではいけないのだろうと思うんですね。当然のことながら、この人たちに教育をしたことが、実際の現場でどう役立ち、あるいはどういうことが不足していて、どういうことができて、どういうことができないのか、あるいは、先ほどコミュニケーションの話がありましたが、現場で働くほかの看護スタッフとの位置関係や人間関係その他において大きな問題がないのか、そして勿論、安全面でどうなのかということが、私は非常に大事だと思います。
　安全管理規程はどうでもいいんです。どうでもいいというのは、もっと言うと、安全管理規程に基づいて、どれだけの安全報告あるいは事故報告その他の報告が上がってきていて、それをどんな形で活用し、分析しているのかということにこそ興味があるんですね。安全管理をやっている人は、みんなそう思っていると思います。規程があるから、これを出すことになっていますからということで、出てこないことは、みんな経験しているはずです。ですから、それぞれの施設がどれだけの報告書を得て、どれだけの評価をして、どういうフィードバックをかけているかということこそ見せていただきたいのに、今回の発表の中には全くなくて、こんな規程でやっています。それも、規程もつくりつけみたいな規程が出てきて、こんな状況で本当に始めていいのか。就職しているのですから看護師さんとして働いていただくのは結構かもしれませんが、この養成課程の事業として認めるのは早いのではないかなというのが、今ここで私がそういうふうに言ってしまうのは問題かもしれませんが、全体を見て得た印象は、正直申し上げてそういうところです。
○有賀座長　
　全体を見た印象で正直そうだという話は、正直それで、波長としては私と違うところがあるのですけれども、例えば臨床研修医の報告というのがあるではないですか。そうすると、指導医がどういう形で指導して、レポートをどういうふうに書いたかという話は、一つの臨床研修制度の作法の中に入っているわけですよね。くだんのインシデントレポート、アクシデントレポートに関して言うと、臨床研修医がどれぐらいそれに参画しているのかという話になりますよね。
　ですから、今、先生がおっしゃった、これで始めていいのかという話は、これでは不十分かもしれないけれども、厚生労働省の部局から出たリクエストに対してはこれだけのものが出てきているという話でいくと、今の先生のインプレッションを固めるためには、臨床研修医が提出しているような書類に似たような書類だとか、あれは評価が入りますから、それとか、インシデントレポート、アクシデントレポートに関して、特定看護師さんになりますので、いずれ看護師さんたちがどんなふうにやっているか、それがどういうふうにフィードバックされて現場の質の向上になっているかというようなことがある程度見えれば、その中に入り込んでいるのだよねということで理解すればいいのではないかと私は思うのですが、その部分について、またコメントをいただけますか。
○星委員　
　確かにそうだと思うんです。つまり要求されていないので出していないということだけなのかもしれません。ただ、私が危惧しているのは、欠席裁判みたいですけれども、先ほどの北海道が出してきた規程を見ると、単に国から出されたものを、ただ印刷して出してきたとしか見えない。そうすると、そこから推察すると、実はそういう安全管理については十分でないのではないかと私は推測をする。これは憶測ではなくて、推測をします。したがって、それを否定するだけの実態というか、それがわかるような説明をしていただかないと、ここでにわかに、安全対策に問題がないので、この認定特定看護師（仮称）試行事業として、この人たちを認めてよいのかということをここで決めるという、この間からそういう話ですから、そういうことになったときには、それはちょっと、ここでにわかにはだめだなというのが私の印象なので、ですから、ぎっちり説明をしていただいて、納得がいくところまで来れば、私はそれを別に否定する気はありません。
○有賀座長　
　今、発言いただきますけれども、ここで決めるという、この場で決めるという話でいくと、法的には医政局長が決めるのだという話なのだとは思いますけれども。
　お願いします。
○小寺参考人　
　星委員さんから、安全面等から考えて、これは性急さが否めないというようなお話があったかと思うのですけれども、私は、以前インターン制度というものがございまして、私もインターン制度を受けている医師でございます。その折は、医師の資格が、そのときはインターン制度を受けた後で国家試験だったものだ。だから、それを体験する中で、やはりこの医療の安全、また、どの範囲まで以降云々、同級生みんなでディスカッションした経験もございます。
　それと、現在の医療において、我々医療を担う者としては、いかに医療が安全で安心でなければいけない、また、この医療の質を担保する、これはもう大変大事なことだと思っております。
　そして、何よりも医療というのは、我々医療する側が評価するものではなくて、やはり相当数は、医療を受ける患者さん、市民の皆さん方がどう評価していただけるかが問題ではないかと思っております。そのためにはどうやったらいいのかというのを、私も、先ほど説明がありましたように、佐伯市医師会の医師会長を15年やっております。私はもともと内科医院を開業して、内科病院になって、そして、佐伯市が平成の大合併の折に、医療はやはり職員全員、地域の皆さんと一緒にやろうではないかということで佐伯中央病院となっておりますけれども、私の病院は民間病院で、この医師会の会員で、その中で当院は、糖尿病の教育認定施設でありますし、糖尿病の専門病院なんです。
　それで、今、ＣＤＥ「糖尿病療養指導士」でもジャパンのＣＤＥＪがございます。大分に、その前にローカルのＬＣＤＥがございます。それよりも、佐伯はもう１年前に、ＳＣＤＥの研修会を始めています。かねがね私は、医療はどうあるべきかということを思いつつ、糖尿病を通してチーム医療の重要性、私らが数名で頑張ってもやれる範囲、本当に患者さんにこの十分な協議ができるかどうか、いろいろな点からしたら、もうチームでなければやれない状況にあって、とりくんできました。性急にこういうような報告書を出されたと言ったけれども、私としてはもう20年ぐらい前から、こうあった方がいいのではないか、そして、実際に糖尿病のチームを地域の看護師さんを教育したりいろいろしていく中で、これはきっちりした教育を受けていただいて、実習して、トレーニングをして、そして、単独での医行為というのは、私は問題があると思う。「包括的指示のもとに」とあるように、そうだと思います。
　当院は、僻地医療の拠点病院にも認定されている。では、僻地の病院、９診療所がございます。そこで１人の先生にお願いしても無理、大変なんですよ、365日24時間安心・安全な医療提供。２人チームでこの特定看護師さんが医師と一緒にやってこそ、本当に地域の皆さんが安心して暮らせる。地域から投資しなくてもいい。
　私はあと一つ、ちょっと乱暴な言い方かもしれませんけれども、東京はどうかわかりません。大分県の大分市とか別府市なんかは、クリニック、診療所はもう十分にあると思っています。地域の住民は、もうクリニックをそんなに増やしてほしいとは思っていない。ましてや、佐伯市の市内でもそうなんです。だったら、この特定看護師さん等々の、将来クリニックを、診療所を開院というのは、私としては賛成していません。であれば、どこに、どういう対応が今必要なのかということをきっちり考えていただいて、そして、日本国民全体で、ああ、いい医療を提供してくれる、日本は住みやすくていいなと評価されるようにしていただきたい。
　私も、日本医師会の会員として、どうか皆さんが、医師会も看護師も、医療を担う者は協働して、医療を共有してみんなで話し合って、お互いに理解を深めて、最終的に検証をして、そのためには、ある一定の期間がかかると思います。その後に、「ああ、やはりこんないい制度ができた」。検証して、「これはやはり無理だ」と言えば、無理でいいのではないでしょうか。それが私の考えで、決して、当院も病院認定機構のバージョン５を取得させて頂いており、今年バージョン６を受ける。その中で、医療安全というのは重大な項目でテーマです。もう推敲に推敲を重ねた上で、そうはいっても我々地域の医療機関にはマンパワーの限度があるかもしれない。それを不十分だと指摘されればやむを得ないかもしれないけれども、その熱意と情熱は御理解していただきたいと思います。
○有賀座長　
　一言だけ。
○星委員　
　私は、先生の熱意や情熱、それからこれまでやられてきた医療、そして目指しているものについて、何かいちゃもんをつけようと思っているわけではありません。少なくとも、私たちが目指そうとしている特定看護師というものが、本当に必要な、世の中のためになるのだとすればという前提で議論をする場合に、私は、むしろ拙速によって本来なら進める到達点まで行けない可能性があるとすれば、それはむしろマイナスだろうと思うんですね。
　ですから今回、「いいじゃないか、やってみようじゃないか」と言って、でも、やってみたら「こんな準備が不足してだめじゃないか」でだめになってしまうよりは、きちんとした準備をして、そしてその評価の話や何かをきちんとした上で、うちの医療圏における特徴がどうだというのではなくて、全国区なので、全国の看護師さんたちの働きようとしてどうなのかという話に持っていかない限り、私は、制度としては成り立たないのだろうと思うんですね。
　ですから、先生の熱意や地域で頑張られていることを否定しているわけではなくて、あるいはこれから目指そうとしていることを否定しているわけでもなくて、むしろ医療を、協調してチーム医療でやっていこうということを考えるのであれば、そういう準備をきちんとするべきだというのが私の趣旨です。
○有賀座長　
　今、星先生がおっしゃったのは、ある意味、非常に重要な話ですよね。医療は、基本的にはもう地場産業で、地域地域ですよね。ですから、地域から発言されている内容については、もう120％恐らく星先生はおわかりになっている、僕もよくわかります。だから、拙速どころではなくて、もう20年余りの地域の事情があってここまで来たというようなことがひしひしとわかるということなんですよ。ですから、そういう意味では是非成就させていきたいという話は、もう地域の熱望そのものだと理解すべきだと私は思います。
　それで、星先生がおっしゃった後半の部分ですよね。日本全国のルールとしてどうするか、これが、したがって、日本全国のルールという形でやることが本当にいいのかどうかという究極の話も、実は星先生はおわかりになって発言されていると思います。ですから、ローカルルールでやれるところはやっていくということは、多分今回の大地震についても、地域地域の復活の仕方というのは、多分ローカルルールですから、星先生のところは星先生のところなりにということになります。だから、そういうことを是非わかった上で包括的な議論をしていかなければいけないと。
　どうぞ。
○神野委員　
　まず、そもそも論ですけれども、この会は前回２月16日に行われ、また、今回の業務試行事業に関して、前々回の今年に入ってから具体的な話が出てきたわけですよね。その間に今回の地震があって、私たちも、恐らく星先生が一番大変ですが、救援や何やかやでそっちの方に目が行っていました、先ほど大谷局長は、医政局は震災のことばかりやっていましたとおっしゃる割には、この知らない間に試行事業の準備を着々と看護課はやっていましたよねというのは正直な感想です。この震災対策で、この議論は一回止めるべきだったのではないかと思います。むしろ議論をやらないまま進められたことに対しては、いささかいかがなものかと思います。
　それから、いろいろなことがあるのですけれども、特に小寺先生からお話のあったことに２つコメントがあります。１つは、本当はここで示された業務は、特定看護師（仮称）ではなくて、一般の看護師さんの業務を広げる議論でできないものかということです。私は、前からここでも話しているように、一般の看護師さんの業務をもう少し拡大するような方向性というものがあってもいいのかなと思います。
　それから、もう一点ですけれども、特に、私のところも能登半島で医療をやっておりますので、過疎地でございます。よくお気持ちはわかるし、いろいろな業務を医師以外のチーム医療としてやっていただきたいという気持ちはよくわかります。
　この中で、特に先ほどおっしゃった離島あるいは僻地といったようなところでの役割ということになってくると、問題は、権限と責任の問題になってくる。今、医師の包括的指示のもとで特定医行為を行うというのがここの非常に大きな大前提なのですけれども、特に、感染症とか救急に関しては、施設内ですので、医師の包括的指示というのは何となくわかるわけですが、外来診療や離島、僻地等での診療、そういうところで医師の包括的指示って一体何ぞやといったものの議論をきちんともう一回しないといけないと思います。何でもござれという、何をやってもいいよという包括的指示なのか、それとも、インフルエンザの場合はこれで、風邪をひいたらこれで、捻挫だったらこれでという包括的指示を全部出すのかという、包括的指示が何ぞやということがないと、この議論は進まないのかなという気がいたします。
　さらに、先ほど小寺先生がおっしゃった開業をしてもよろしい、処方を出してよろしいなどといった看護業務を増やすということの中身は、特定看護師（仮称）ではなくて、ＮＰそのものではないですか。ナースプラクショナーですよ。権限と責任がある新しい職種であるＮＰを、どうもこの大分の大学と佐伯中央病院さんは、目指していらっしゃるのではないかと思いました。
　質問ですけれども、先ほど申しましたように、包括的指示のあり方というのは、小寺先生のところ、あるいは鮎川先生のところは、具体的にどういう包括的指示を出そうと思っていらっしゃるのかということをちょっとお聴きしたいなと思います。
○有賀座長　
　今、神野先生がおっしゃった突然のという話ですけれども、少し間が空いてしまったので、僕たちの脳味噌のコンティニュイティが少し途切れているかもしれません。しかし、もともとは、安全管理に関してこういう形できっちりやったらいいのではないかという話が燃えていた時代があって、その結論としてこういうものが出てきているということになります。そういう意味では、断絶したそのままで突然資料が出てきたというほどにひどい話ではない。ですので、私の理解はそのようです。恐らく事務局もそれでいいと思いますが。
　それから、看護師さんの業務を広げるという、例の松竹梅とかＡＢＣとか言っていましたけれども、あれも、Ａの話はここでこのように展開していますが、Ｃの話やＢの話も論理的には生きているわけです。一気に全部がどーんとうまくいくかというと、そうはいかないということで少なくとも座長は理解していますので。
　それで、今の質問は包括的指示ですよね。具体的にそれぞれどういうイメージかということについて、それぞれからよろしくお願いいたします。
○小寺参考人　
　小寺です。
　包括的指示、この特定看護師さん、看護師さんであれば、では、どういう対象の方々に対して対応をしていくか。勿論、疾病も、病態、また病態の変化云々、そしてまた、実際にプロトコールをつくってこうする中でも、どういう検査、包括的指示のもとに健康のアセスメント等々、そしてお薬の使用等々に対しても、私は、医師と看護師さんは、正直なところ経験等々に差があると思っています。だから、わかるような範囲での包括的指示の範囲があると思いますし、また、対応している中で病状の変化等々もございます。それに反して、当然、必ずしも100％対応は不可能だから、変化があれば、さっと医師の方に御連絡していただいて、そしてすぐ対応できるような体制を構築しておかなければ。27ページにプロトコール等々がございますけれども。
　それと、大分の場合に、やはり我々の地域では、東京と違って、患者さんと我々というのは、どこどこのどなたさんで、どういうお家に住んで、どんな方、ある程度の把握がお互いにできて、そして、ふだんからの、医師とこの特定看護師は、初対面ではなくて、もうある程度の顔が見える、交流ができている。実態把握、どういう疾病をこの方が持っているとか、いろいろなところまである程度把握している。その中で話し合いを特定看護師さんと我々とした上で、そして、きっちりした、この範囲はこうしましょうね、こうしましょうねと、お互いの説明と同意をした上での包括的な指示になろうかと思っています。
○有賀座長　
　ありがとうございます。
　では、鮎川先生の方から。
○鮎川参考人　
　先ほども言いましたように、救命救急センターですので、多くの場合は、やはり具体的指示の方が多いと思います。ただ、先ほども言いましたように、トリアージの段階で、明らかに包括的指示で、例えばレントゲンを撮った方がいいようなときも、骨折が疑われる、変形があるとか、例えば24ページの上の方に書いていますが、明らかな腫脹があるとか、「間接」が間違っていますけれども、関節が痛んで動かせないとか、激しい痛みが続くとか、先ほど言いました変形、骨の動揺があるとか、こういったものは、もうレントゲンを先に撮っていただいて、それから診察していただいた方が、待ち時間が短縮できて患者さんの満足度も上がるというのは、皆さんも想像されると思います。そういうものを規定して、かつ、この場合に、患者さんには、説明をして、この段階で写真を撮ってほしいという同意を得た上で写真を撮るとかというのは、今までも一部してはきているのですが、それをもう少し、法律の中で、これはいいんだよというところを明確にしてやらないと、グレーの状態で今はさせていることになるので、そこのところは明確にそういうところをしっかり決めて今後やっていきたいと。
　中には、やはり今までやっていなかったけれども、適用と禁忌というところを明確に、そこをプロトコールとして示していけば、できる部分があるし、侵襲があるようなところはドクターがやるので、そういうところを選んで先ほどの資料の中にもある程度入れているところですね。
　だから、これは看護師さんが当然できるであろうし、やってもらわなければならないようなところが、今回の試行事業の中の内容だと思っています。
○有賀座長　
　今のレントゲンの話でいきますと、基本は包括的な指示ということで、医師の指示のもとに行う。ただし、いわゆるクリニカルパスみたいなことをレントゲンの技師さんたちと一緒にあらかじめつくっておくということでチーム医療としてやっていく、こういう理解でいいのですよね。
○鮎川参考人　
　はい。
○有賀座長　
　どうぞ。
○英委員　
　今、神野委員が御質問されたことは、僕も必要、重要だと思うんです。私も地域医療にかかわる身として、ただ、もう先ほどから小寺参考人がおっしゃっているように、私は東京で仕事をしているものですから僻地での事情というのは全然わからないところがあって、また、僻地において、仮称ですけれども、この特定看護師がどういう業務を今後担っていって、そして僻地医療を支えていくのかというのは、私にとっても非常に関心のあるところでございます。
　ただ、神野委員がおっしゃるように、では、それは看護師によって、業務を拡大することによってできるのではないかという議論も当然のことながらあるので、その資料の中でも、先ほど甲斐参考人がおっしゃっていただいた資料の一番最後の課題と要望のところで、離島や無医地区、あるいは特別養護老人ホーム、これも医師が常駐していないというようなところで、特定看護師が実際にその業務を行うことができるかどうか、また、できるとしたらどういう条件整備がと、これは、まさにこのワーキンググループが今後議論しなければいけないことなのではないかと思って伺った次第です。つまり、現場において最初の１年目というのは、医師の指導のもとで、また一緒に動いていかなければいけない、それが当然だと思うのですけれども、では、２年目、３年目、だんだんその業務を担っていったときに、果たして、なかなか医師がいないような地域において業務を行っていって、そのときに、どのような医師の包括的な指示がなされたのか、また、それが適切だったのか。それからまた、そのときに患者さん、本当に受けた人たちがそれを喜んだかとか。多分、本当だったらお医者さんにしてほしかったんだというような意見もあったのかもしれないし、そういうところもきちんと出していただきながら、ここで議論していくべきなのかなと思っています。
　そんな理解でよろしいのでしょうか。ちょっと質問とかそういうのではなくて、このワーキンググループのあり方としてそういうものなのかなと。神野委員がおっしゃっていたのも、実に包括的な指示というのは非常に難しいのではないかというのは、まさに私もそういうふうに痛感するところでございます。
○有賀座長　
　そういう意味では、星先生から脈々と続くのは、やはり評価ですよね。だから僕は、たまたま臨床研修医のことを例にした。彼らは現実問題もう既にいますので、臨床研修医の評価を例示しながら発言しています。だから、先生が今おっしゃったような、患者さんの満足度についてどうですかという話も、臨床研修医制度の評価として、臨床研修病院に直接行くというようなことがもしあれば、その評価項目の中に、今、先生がおっしゃったような項目を、どういうときに○にするとか、どういうときに×にするのか、どういうときが△なのかというようなことを決めておく。そして、例えば星先生と先生が２人で現場に行くというようなことがあれば、それはそれで一つの評価だと思います。
　だから、その評価のときには、恐らく地域医療という背景を持って、そんなことでその病院のルールを評価するというようなことになる。従って、さっき星先生がおっしゃった、中央からのやり方と、それから地場でやることの乖離をどういうふうにして解決するかというようなことも、その評価という方法論の中に入れ込むということは、十分あっていいのではないかと思いました。
　どうぞ、続けて。
○竹股委員　
　ありがとうございました。私の印象で、いろいろな議論があったので、まず一つ思ったのは、およそ医療にかかわっている者からすると、特定看護師のみならずとも、一般の看護職であっても、程度の差こそあれ、侵襲性のある、いわゆる危ないことをせざるを得ないことが、初期の段階であるわけですね。ですから、組織としての安全性というのは、ベーシックには特定看護師とかということに特化しなくても、そこでどのように担保するのかということは当たり前のようにあるわけです。だけれども今回は特にということで、こういう形でかなり慎重に出されたなという印象を受けています。
　それで、これについては、安全管理対策がともかくあって、そして、何かあればこういう対応をしますよということであるわけですから、そこはそれでよろしいのかなと思いました。
　ただ、もう一つは、今回のこの特定看護師に関して、侵襲性の特に高い医療行為であるがゆえに、もっと厳しくやっていくべきだということで話し合っていると私は理解しているのですけれども、皆様方の発表を聞いて思ったのは、先生方の話とちょっと通ずるのですが、包括指示というのは、確かにこの中でも余りきちんと話し合いをしてはいないのです。ですから、それぞれの解釈があるとは思いますが、私の理解は、今お話が出ましたように、基本的に、そこのその施設なり、あるいはその特定看護師を指導する指導医が認めたプロトコールがまずきちんとあって、これもかなりきちんとそろっているなと思いましたが、それがあって、そのプロトコールに基づいてやるのだということが保障されているということであればいいのかなと思いました。
　ただ、一番気になったのは、プログラムのところです。確かにまだ十分なプログラム立てではないなという印象を受けました。つまり、１年間の間に計画されていることがざっくりし過ぎていて、先ほどの評価ではございませんけれども、やはり特に技術評価などは、これで本当に手を離していいのか、それともずっとべた付きなのか、その辺のところが評価として見える化していませんので、その辺をもうちょっときちんと計画立てていくということがあれば、大筋のところでは、私はやっていけるイメージが持てました。
　以上です。
○有賀座長　
　どうぞ。
○真田委員　
　真田です。
　私は、星先生の御意見とは異なりまして、よく資料は整えられていると思います。というのは、私は先回欠席していてわからないのですけれども、先回、この募集要項が出て、それをゴーすることのサインを出して、そして今回この申請書が出ているわけで、その募集要項に沿ってすべての資料は整えられていると私は思います。
　先生方がおっしゃっている評価の項目に関しては、今回その評価を何にするかということに関しての討論は、先生方の皆さんから、達成状況を評価するということまで含められていますけれども、事業の目的自体が、この募集要項を見ていただけますか。○の２つ目ですけれども、結局、当該看護師の活用状況や業務の実施状況を検討する資料を収集するものであって、これを達成できたという評価を求めるというところまでには、今回の事業が行っていないのではないかと、私は、求められていないのではないかということが一つここからうかがえると。でも、先生方は達成状況を求めている。
　もう一つは、星先生がおっしゃった中に安全対策のことをおっしゃいました。やはりこの事業をするときに一番大事なことは実施状況であり、その実施状況に対して評価項目は安全対策になっているなと、この資料から読んでいます。ただし、安全対策に関しての病院の体制の資料を出しなさいというのが厚生労働省の一つの要件であったのに対して、もう一つどうしても出さなければいけなかったのが、この要件の３ページ目に（４）実施基準がありますね。その２つ目に、安全管理に係る組織に関して、緊急時の対応に対する手順、患者、その家族に対する説明・相談プロトコール、３つ目に業務・行為におけるプロトコールを定めるということに関して、これをしっかりすることで安全対策をこの事業において担保するということを記述してあるのだと思います。ですから、それに関しての内容も出ていらっしゃって、ただ、その内容に関して、評価可能なのかということに関しては、今、私は言及いたしません。
　資料はきちんと出ている、それと、実施状況を見るものであると。その資料にするものであるという事業であるならば、満たしているのではないかと私は考えて、星先生のお話に関しては、私とは意見を異にするということを申し上げました。
○有賀座長　
　異にするとおっしゃっていますけれども、出発点はここだと。ただ、飛行機が飛び続けているときには、星先生みたいな話はきっと出るだろうと。それでいいですよね。
○真田委員　
　ただ、もう一つ付け加えていいですか。先生方がおっしゃっている患者さんのＱＯＬの向上とか、医師の仕事に専念できるようになったかとか、待ち時間が短くなったかというのは、私は次の年の評価に入ってくるのではないか。というのは、プロトコールを見ると、１年間で１人で実施できるまでのプログラムを組んだのであって、そこで患者さんに対してＱＯＬが上がったかという評価は尚早ではないかとは今、聴いておりました。
　以上です。
○前原委員　
　一言しゃべらせてください。小寺先生の力強いメッセージに対しては、私は全面的に賛成するものでございます。今日のこの４つのヒアリングですが、やはり特定看護師、いろいろありますが、特定看護師、それからＮＰ、その前の認定看護師、それから専門看護師がありますが、その中で、やはりニーズとしては、プライマリーとか糖尿病の外来とか、それから、英先生の地域在宅医療、それから救急ですか、そのことに関しても順当に出てきているのだろうと思います。
　そして、この特定看護師の業務試行事業ということで出てきた中で、医療安全、安全ということばかりやって、それは非常に大事だと、それは星先生がおっしゃるとおりなのですが、僕が三十何年前に初めて医学部を卒業して外科医になって、そのときは、上司の先生に金魚のふんみたいについて行ってトレーニングをし、勉強した者の模様というのがここには書かれているのだと思うのですね。
　この特定看護師さんになるに当たっても、先ほどお話がありましたように、今やっているという、やらされているかもしれないが、やっていることを承認（コンファーム）するためにも、きちんとした安全を担保して、この業務試行事業というものがやられるべきだということに関しては、そうだと思います。ところが、僕たちのオン・ザ・ジョブ・トレーニングですけれども、それがかなりのポイントを占めてくるのだろうと思います。
　そして、最後に質問ですけれども、欠席裁判と言って申し訳ないですが、星先生がおっしゃったように、北海道がんセンターの話ですが、ニーズとしては、確かに感染管理というのはあるのだろうと思いますけれども、この中の、では看護協会がやられたこの認定看護師さんとどこが違うのかと。そして今、それをどこの大学でやられているのか。では、どうして北海道のがんセンターでやるのか。そして、これはくしくも座長がおっしゃいましたけれども、インフェクシャス・コントロール・チームの中でやるからいいのですよねといった場合には、この特定看護師というものはどういう位置づけになるのか。ただ、看護業務が拡大した、そこを認めてくるのかということで、僕の質問としては、北海道がんセンターのところの感染コントロールの、どういう活躍をして、どういう意義を求めて看護協会としてはやっているのかということを聴きたいと思います。
　質問と僕のコメントです。
○有賀座長　
　では、本当のことを言うと、北海道の方がここにおられると、仕事の景色と、それから実はこういう訳だという話が出ることになる。そこで、送り込む側の意見はそれとしてということになってしまうので申し訳ないのですが、送り込む側しかいませんので、今の質問に北海道の景色を少し入れ込んで答えていただけるといいのではないかと思います。
○洪参考人　
　ありがとうございます。
　まず、今回、北海道がんセンターで出されているということに関しましては、北海道がんセンターで20年近く看護師として勤務していらっしゃる方が、９年前に感染管理の認定の資格を取られて、それで専従として実際に仕事をされているところです。
　ただ、感染管理の認定看護師の活動としましては、やはり集団ベースで見るというところで、個々の患者さんへのアプローチというところは、そこをもっぱらとするところではありません。ただ、今回の特定看護師の事業につきましては、実際に集団で診ていくということに関しまして、検査も十分されていない、あるいは判断するためのデータ等が限られているということに関しまして、集団でアプローチするにも限界があるというところで、個へのアプローチ、要するに個々の患者さんのケースが感染症を発症しているのかどうか、また、その治療が適切に行われているのかというところで、個へのアプローチが重要になってくるというところで、今回こうした、今まで感染管理としては集団しかとらえていなかったところを、特定看護師の業務に当たりましては、その個へのアプローチというところが入っております。
　北海道がんセンターと資料作成に関して、今回の申請に関しては、こちらで連携を取ってやっているところでございますが、最終的に、星先生から御指摘のあったような、これが本来、国が独法で共通して指針としているものであって、個別具体に施設に落とし込んだものではないのではないかという御指摘がありました。その詳細に関しまして、事実は少し私の方でははかりかねますが、少なくともこの指針に準拠した形で安全管理体制を取って、第三者評価などもクリアしているということは聴いております。
　また、今回は確かに準備する期間が、事業実施要項が出されて、たしか２週間から３週間しかなかったということで、その短い期間であったにもかかわらず、施設、院長初め、事務長を初め、担当医を含めて一丸となって、短期間ではあるけれども、こうした看護師さんが業務を施行するということに関しては、是非バックアップしたいということで書類を整えられたところでありまして、また、更にこれを安全に行っていくにはどういうものが必要かということにつきましては、申請要項に沿った形で準備され、不足するものについては柔軟に整備すべきものは整備していきたいということも聴いておりますので、今回、皆さんから助言いただいたことなどは、そのまま整備されていくのではないかと思っています。
　また、事業は申請したものの、果たしてこれが非となると、これにつきまして規程をつくるとか、いろいろなプロトコールを具体化するなどというところは、現在準備はされていますが、申請をされたことに関して、どっちが先かという、確かにすべてが整っていないと、受理して、承認できないということもあるかと思うのですが、病院の特徴柄、その次のステップに進むためには、承認されるという手続があって更に具体化が進むということはおっしゃっておりましたので、その点は少し追加させていただきたいと思います。
○有賀座長　
　洪さん、よくわかりますが、ちょっとだけ教えてください。先ほど、包括的な指示があったので、僕は、実は感染管理室長を何年もやっていましたし、感染管理ナースと一緒に現場に踏み込んで、おまえはダサいと言いながら仲よくなるのがおれらの仕事だと言ってやってきましたのでよくわかるのですが、その場合に、先ほど来の包括的な指示というようなことでいきますと、感染管理などは、どちらかというと主治医と患者さんとの関係の中で、直接的に検査をするにしても何をするにしても、感染管理の室長は、その患者のレントゲンを撮れとか、血を採れということを直接的に指示するということには、多くの場合ならんのですよね。いなければやりますけれども、いるので。
　ですから、そういう意味で、個々の患者さんの症例への検討の踏み込みという意味においては、私は理解できるけれどもとさっき発言したのは、具体的な包括的な指示のもとに、患者さんへのさまざまな血を採ることも含めた侵襲的な行為についての包括的な指示という切り口で言うと、仕事ぶりはどういうふうになるのかなということを、ちょっともう一回教えていただけますか。
○洪参考人　
　病院によってはなかなか、感染対策室あるいは感染制御部があったとしても、医師が、縦割りになっているほかの部署に対して、直接患者さんにかかわっていくということはできかねるというのは聴いておりますが、ただ、感染対策室、感染制御部がかなりの部分で複数の施設で横断的な活動ができる、あるいはコンサルテーションを主科から自由にできるということが進んできておりますので、その範囲におきまして、かかわっていける。主治医制というのは勿論あったとしても、そこにコンサルテーションという形でかかわっていくということはできると聴いております。
　そして、そういった患者さんが、個別に主治医からコンサルテーションが来てアプローチをするのか、あるいは検査室とリンクしておりますので、血液培養などから引っかかった方に関して、具体的にコンサルテーションに持ち込めるような働きかけをするのかというところはいろいろあるかと思いますが、主治医がおこなわれたフィジカルアセスメントプラス、必要な感染巣がどこか、その原因菌がどういったものか、それに対して適切な治療法がどうかといったことに関しては、一定のプロトコールをつくり、それに関して安全管理委員会で承認をされ、作成されということに基づいて、個別の診療プロセスにかかわっていくというところがあろうかと思います。
○有賀座長　
　ありがとうございます。
　ほかにございますか。レディファーストで。
○井上委員　
　多分、今日のワーキングでいろいろ申請内容を見て、それを推進会議に上げて、これでスタートしていいのかどうかというところを今、話し合っていると思うんですが、ちょっと別の角度での提案なんです。確かに震災等がありましたが、出てきたところが１大学１課程で、２施設ですけれども実質は１医療法人だと。この養成試行事業には16大学32課程、それからＢは３課程でしたか。３課程のうち、今日は２課程出てきているのですが、要するにＡ課程の、要するにＣＮＳ課程の修了生は、この業務試行事業には現実的に乗れない状況があるのですね。それは、ＣＮＳ専門看護師の認定試験が今年の暮れにあるためで、こちら（業務試行事業）に重点的に力を注げないという事情があるのですね。
　ただ、やはり看護師の役割拡大ということを、一部の人だけが乗れる制度ではなくて、看護全体の役割拡大とするなら、やはり幅広いデータが必要だし、乗れない方が悪いというのではなくて、先ほど目的にも情報収集というものがありまして、私は２月の段階にでも、これは専門看護師の修了生は乗れない、だから、Ａ'でもＢでもいいから、よく座長がおっしゃられる鶏か卵かのところで、立派な鶏がいるのだから、その人たちのデータも取ってほしいと申し上げたのですが、見事に無視されました。
　確かに養成課程を経ていないというのはありますけれども、そんな厳密なことを言っていたらデータなんて集まらないと思います。養成試行事業に応募しているのは16大学32課程ですが、今現在、ＣＮＳはちまたに650人いますし、養成課程は100を超えております。そういうところの乗れないデータは出てこない方が悪いで無視してこのまま進めていいのかというのを私はとても危惧しているのですが、この業務試行事業調査のゴーサインとともに、もう少しデータを広く集める方法を考えていただきたい。この後、続々出てくるのならいいですが、そのあたりも少し考えていただきたいと思います。
○有賀座長　
　今のことに関してですか。今のことは、むしろ事務局にコメントを求めた方がいいでしょうね。積み残すと大変だから。
○岩澤看護課長　
　業務試行事業の募集を３月から始めておりまして、本日は、３月30日現在で申請があったもの４つについて報告させていただいたところですけれども、今も募集をしておりますので、他の課程からも、準備をされているところは出てくるかと思います。また、専門看護師教育課程の修了生は、まず専門看護師になるための業務というところで12月、１月ぐらいまでなかなか試行に入るのが難しいということを伺っております。準備が整ったところでお出しいただいて、参加いただくということもあるかと思いますので、その旨、修了生の方にも、また養成課程にもお知らせしたいと思っております。
　２点目の既に専門看護師として活躍されている方たちのデータの取扱いというところで御提案がありましたが、実際このようなことをしているということについて、養成課程あるいは団体等から状況を、データをまとめていただいて、それらを参考にここで議論を進めていただくことも可能かと思っております。
　以上です。
○有賀座長　
　そこら辺は少し事務局で整理というか、線路をたくさん引いていただくことは必要かもしれませんので、少し考えてください。
○星委員　
　すみません、この後、私は震災対応で福島県医師会に戻らなければいけないので、防災服を着てやりますけれども、その前に、今日ここで私が評価し切れない、評価というは、つまりゴーサインを出していいかどうかというのは評価し切れないというのが私の印象だと最初に申し上げて、やはり議論した上で、真田先生はそうではないとおっしゃいましたが、私は、もう少しきちんとした形で、追加の資料も得た上で議論すべきだと思っています。
　非常に印象的だったのが、須藤参考人が、私たちが30年これをやっていました、若かりしころという話と、小野参考人が、地域での求めがあれば、それに応じて、またその中身も考えていかなければいけないという、これもある種の、この２つの過程といいますか、２つの違いを如実に表しているものなのだろうなと感じます。というのは、鮎川先生のところでやられようとしている、あるいは多分北海道もそうだと思いますけれども、現に認定なり何なりという形でスタッフとしてかなりのことをやっていらっしゃるところ、そこが、いわゆる看護師の業務拡大というような意味合いで目指しているもので、比較的理解可能なんですね。
　大分の方は、先ほどの先生の熱意はちょっと置いておきますと、地域に求めがあれば医者みたいなものをやるのだというふうにしか残念ながら私には聞こえなくて、むしろそうではなくて、その地域に足りない医療資源を看護師さんたちがどういうふうにするのかということの整理をした上でないと、ここはちょっと怖いなというのが正直なところです。
　特に、簡単に言うと、多分北海道と鮎川先生のところは、看護師さんのスタッフとしての仕事の拡大、したがって、看護業務の拡大として比較的理解可能な範囲。しかし、小野さんのところでやろうとしているのは、まさにＮＰづくりでありまして、全くそれとは異なるのですね。そこを同じ特定看護師（仮称）というふうにずっとここまでも言い続けてきているし、今、包括的な指示の話が出たときも、同じところで立ち止まるわけです。一体何ですかと言ったときに立ち止まる理由は、やはりどっちかというとＰＡに相当する人たちというか、スタッフとしてやっている看護師職の人たちの業務拡大という一連のものと、ＮＰというものをベースにしているお医者さんの代わりをする人をつくろうというものの混在が、ここに来ても、やはりここでみんなが、何かどうも違和感があるなというのは、多分そこなんだろうと思うんですよね。
　ですから、それをどっちがよくて、どっちがだめだというのではなくて、やはりきちんと議論をして、では、ＮＰを目指しているこの過程においては、では、どこまでが、どういうことで包括的な指示に基づく特定看護師という、今、少なくともみんながもやもやっとしながらも持っているものの中に封じ込められるのか、あるいは封じ込めずに、やはり逸脱するのか、その辺の議論を経ないと、やっていいですよというのはなかなか厳しいだろうなと私は思っています。
　時間なので、私は失礼するので、あとはお願いいたします。
○有賀座長　
　本当にいなくなってしまうのですか。
○星委員　
　本当にそうです。
○有賀座長　
　よろしくお願いします。
○小松委員　
　簡単に。今日の論議は、この業務試行事業の業務範囲ということで、看護師の業務を拡大していくという部分では、多分ハードな部分がかなり資料として出てきていて、安全を行為として行っていくということがそろえられたのだろうと思います。評価のことも出ていたし、星先生がおっしゃっていたように、かなりプライマリーにケアをしていくというナースの本来的な看護業務とは何かというソフトの部分は、やはり論議をするべきだし、須藤さんとか中田さんがおっしゃったように、特定の医行為をすることというのは、看護師は全体を見るとか、チーム医療をきちんと連携していく力がなければできないとか、生活指導を行うことが看護師ができる中でそういう行為を取り込んでいくと非常にいいのではないかというような意見があったのですね。
　その辺の能力的な部分というのが、多分一つの評価のポイントとして、この業務の調査で、情報収集なのですけれども、それも是非取っていっていただくことが必要なのではないかと。ハードな部分の医行為の安全という部分と、本来的な特定看護師の働き、鶏はどういう姿なのかというところは、限定した領域では非常に見やすいのですよ。感染のところは、例えば、おっしゃったように、感染症の診療プロセスの中に医行為を取り込んで、より安全性をケアの中で担保していくという方向性がすごく見えるのですが、やはり大分の方の部分というのは、では一体何なのかというところは、少し広がっていてわかりにくいところがあるし、そこは地域にすごく大事な部分なので、そこはやりつつ、肝になるもの、医行為の安全性と、もう一つ、看護として役割拡大して、どういう鶏なのかという、その両方をやはり車の両輪としていければいいかなと思います。
○有賀座長　
　星先生がいなくなってしまって、何と言うか、まあ、しようがないですが、確かにわかりにくいと言えばわかりにくいのですけれども、それは、恐らく僕たちの脳味噌の中ではわからなくてはいけない部分だと思うんです。わからないまま、「では」というのではどうにもならない。なぜかというと、現にそこには患者さんがいて、しっかりした医療をしようとして来た人たちがいるわけですから。だから、そういう観点からすると、では、おまえら消えろという話にはなりません。消えろという話にはならないということを看護学の立場から、こういう訳で同一線上にいますよということについての理論武装的な発言を看護の方たちから少しやっていただきたいと思いますが、婦長さんいかがですか。
○竹股委員　
　理論武装というか、先ほど来医師の代わりにやる仕事というような言葉がずっと出るのですね。わかるのですけれども、ただ、私、あるいは看護職としての気持ちは、医師の代わりにやるというような方向ではなくて、あくまでもここのそもそも論で、このワーキンググループの前のチーム医療の推進会議から２年にわたって現在に至るまでやっているのですが、医療の総体をどのように両者が担うのかというところから入っていると私は思っているのです。ですから、たまたまという言い方は語弊がありますけれども、医師が担っていたこと、医師がここまでやるのかというぐらい担っていたことを、ほかの医療の従事者たちがどのようにできるのか、それから、看護もそうですね、看護が担っていたことを、そのほかの医療従事者がどのように担えるのか。つまり、医療の総体を、ガラガラポンではないですが、どういう人たちがどのような学びなり資格なりを持たせてやるのかという、ある意味、もっと医師の代わりに何をやるのだということではない、もうちょっとレベルの違う話の中で検討したいと私は思って今までここに座っているのですね。理論武装ではないのですけれども、そういう意見です。
○有賀座長　
　理論武装という言い方でいきますと、実は、診療放射線技師の方の仕事の中に、この春に、救急医療の分野における放射線技師さんの仕事ぶりについて、専門技師さんをつくろうという活動があって、この春に全国で70人ぐらいの合格者を出したという話があるんですね。字面は、診療放射線技師さんたちが診断に資する写真を撮るという話なんですよ。ところが、それは、診断に資する写真を撮るというのは、そういう写真ができることを前提に、どういうふうに工夫して写真を撮るかということになりますから、限りなく実は診断に寄り添うような仕事ぶりになるわけですね。だから、今おっしゃったように、ある職種・・・がやってきた仕事を別の職種・・・がやるとか、そういう問題ではなくて、全体としてどういう形で仕事を相互乗り入れするかという話ではないかと、僕は総合的には実は思っているんです。
　ここが、看護師さんの話ばかりするから、いつもつらいながらも厳しいことを一生懸命やっているということなんですよ。だから、そういう意味では、あの地域においては、今言ったみたいに、ある仕事をこういう形で相互乗り入れしているのだという話で行けば、理論武装的に言いますと、「そもそも相互乗り入れすることになっている。だから、情報を共有して、みんなが協働するということをチーム医療だとは言うけれども、実は、もうここで行われていることは、看護師さんもできるし、ドクターもできるし、それから、レントゲンの技師さんもできるし、僕たちもできるしということをどういうふうに体系的にやっていこうかという議論をしている」という形での理論武装という言い方でしかない。
　それはそれとして、もう時間がありませんが、今回こう４つ出てきました。これを一つひとつ審査するために出したわけではなくて、全体のことがわかることをみんなで理解しようということで出ているわけですね。そういう意味では、まず出発としては、真田委員がおっしゃったみたいに、これで出発したよねと。飛行機が飛び立って水平飛行に行くそのプロセスで、その評価の中身をどういうふうに加えていくかということは、私は議論すべきだと思う。なぜかというと、飛行機はもっと向こうまで飛んでいくから。ですから、そういうことでいくと、例えば北海道の書類は、そういう意味ではつけ焼き刃的な部分があるので、もう一回出し直しになっても、私はしようがないと思いますし、そういう観点でちょっと差し替えをしていただくというような形で話を進めていくのではないかと思います。
　ここの場で一々審査していくという話にはなっていませんので、そういう意味では、医政局長の責任の中で多分話が展開していくと思いますので、そういうことで理解していきたいと、理論武装も含めてお願いしたいという話です。
　どうぞ。
○前原委員　
　ちょっといいですか。最後にですけれども、皆さんももう何度も話していることですが、医療を看護師さんと医師と、それからほかの方々とどうやっていくか。竹股委員がおっしゃるとおりで、医師の代わりに看護師に何ができるのか、そのことを議論しているのではなくて、今の日本の医療がどういう状況なのかというこの、医療崩壊という言葉が使われていますが、これだけ忙しい、各いろいろな分野がありますが、その中で、ただ看護師さんの業務拡大だけで、医政局長がいらっしゃらないけれども、医政局長の通達だけで今までやってきたわけですが、その看護業務のただ拡大だけでやっていたのでは、この医療の今の忙しさなり、これから高齢化、いろいろなことに対しては太刀打ちができないということで特定看護師というのが出てきたのですよ。ですから、これはここにも書いてありますとおり、「本事業は、新たな枠組みの構築に向けて」ということですよ。ですから、看護業務の拡大だけでできるのであれば、僕は、そのことに関してこういうワーキングをする必要はないと思います。
　ただ、座長がおっしゃっているように、どんどん飛んで行って、ＮＰ、ＰＡになってしまうのではないかという危惧があるかもしれないけれども、それがいいことであれば、皆さんの御論議の中で、いいことであれば、それはそこまで行けばいいのだろうと思うのですね。それは、何もかも質のいい医療を国民に提供するためには、もう何かアクション起こさなければいけない時期だということです。ただ、看護師の業務拡大だけではだめだと僕は思っています。
○小寺参考人　
　そうですね、そう思います。
○有賀座長　
　何かありますか。いいですか。
○小寺参考人　
　すみません一言。
○有賀座長　
　手短に。
○小寺参考人　
　はい。
　以前は、この周辺で開業された先生も継続性があったのです。今は甑島のこんなのがわあっとセンセーションになること自体が、私はおかしいと思うんですよ。私らは大学を卒業して、研修をして、地域医療をどうしたらいいかと思っているのですよ。だから、ほとんど10年間は関門海峡を渡らないで、ずっと日曜、祭日もやっている。それが医師として当たり前と思っていた。だけど、今はそうはいかない。もう構造的に変化が起こっている。若い先生方は、やはり場合によっては週40時間、夜間は当直は遠慮、休・祭日はこうとかという、それは当たり前。
　では、それにもう対応ができていない構造変化が起こった。そこでどうしたらいいかということをみんなで考える必要があるのかなと私は思って、一応賛成をさせていただいて、決して代わる医師という発想は、私もそんなには考えておりません。一緒にやって、要は地域の皆さん方が、「ああ、いい制度だな」と言っていただけるようにしよう。
　かねてから、私は、医師会とは何なのか、医師会は何をやるべきか、医療とは何なのか、医療はどうやったらいいかというのを自問自答してやってきたつもりでございます。よろしくお願いします。
○有賀座長　
　どうもありがとうございます。何か最後のまとめみたいになりましたが。
　一応、今４つ出てきました。やはり提出しなくてはいけないもの、そのものとしての不完全さについての指摘は真摯に受け止めていただいて、やはり差し替えは是非お願いしたいと思います。
　それから、今後出てくるものに関しても、一々審査をするということには多分ならない、全体として見ることにはなると思いますが、そのときには３人ないし４人ぐらいのワーキンググループの方たちにとりあえず見ていただいて、出発点としての書式なり、大体の様子がある程度わかれば、それはそれで、特定看護師（仮称）のような方をお雇いになったところでの仕事ぶりを、今後、試行事業としてやっていただいて、こちらにフィードバックいただく、こんなような形で進めていきたいと思いますので、そこら辺は、星先生がいたら、おまえ、背中からやるぞというふうになるのかもしれませんが、いなくなってしまいましたので、欠席裁判ではありませんが、御了解いただいていると。ここに座っている人がそう言っているということにして先に進めたいと思います。
　もう時間が来てしまいましたので、今言ったみたいに、何人かで見ながら、少しずつ着々とと思います。どうぞよろしくお願いいたします。
　事務局、何かございますか。
○島田看護サービス推進官　
　すみません、秋山委員が手を挙げておられます。
○有賀座長　
　手を挙げていたらごめんなさいね。
○秋山委員　
　ちょっともとへ戻るような発言かもしれませんけれども、それぞれの資料の３ページ目とか４ページ目に、業務範囲のところで包括指示の中身の記載があって、私としては、特定看護師のさまざまな教育課程のところでは、すごくたくさんの項目を演習なりしてくださっているけれども、勤めるところのそれぞれの施設に合わせて、この業務範囲に結構特徴が出てきていますし、私が関心があったのは、老健施設では、かなり地域とかぶるところがありまして、終末期患者の死亡確認等に関しても、ここだけですが、もう入れてくださっているのですね。こういうことは、医師の代わりというよりも、やはり患者さんや家族の立場に立って、それは早くして、安寧な状態にしてあげたいというところで、24時間以内に医師が診断しなくても、確認が取れればケアに入れるというのは、地域の中では実際に本当にあることですし、そういうことがこれからの超高齢化社会の老健とか特養とか地域とか、そういうところでは本当に求められる内容だと、私はこの１項目だけ見て思いましたし、そういう意味で、一つ前へ進んでいっていただければなと、私としては、感触としては思いました。
○有賀座長　
　そういうふうなことを含めてやっていくということになると。だから、さっき竹股先生がおっしゃったみたいに、ある職種・・・の代わりという問題ではなくて、全体としてどういう医療をあらまほしい姿としてイメージしながら本件について考えていくかということです。僕はちょっと過激な言い方で理論武装とか言いましたが、やはり、ここは挙げて紙と文字の世界ですから。僕たちは、病院に帰れば、紙と文字なんかなくたって、患者さんがいれば仕事になるわけですから、そういう意味では、プロとしての仕事ぶりは病院にあるわけです。ただ、ここは説明をしなくてはいけないという世界なのでこういうことになっているということです。それはそれで、そういうものだということをわかり合いながらこれからもやっていきたいと思う次第です。
　最後に、言い残した方がおられたら。いいですか。山本先生、大丈夫ですよね。死亡確認についても、今のようなことがあり得るということが、実態としてはこれから先も多分そうだろう。
　はい、山本先生がオーケーと言っていますので。
　では、事務局お願いします。
○島田看護サービス推進官　
　御議論ありがとうございました。
　先ほど来、話が出ております資料５の北海道がんセンターの書類の不備につきまして、すみません、事務局の方でも確認が漏れておりまして申し訳ございませんでした。こちらにつきまして、座長からも御指示がございましたので、再度、この医療安全に関する部分について確認させていただきたいと思っておりますが、本日御議論いただきましたこの４施設の内容につきましては、来週の４月18日にチーム医療推進会議が予定されておりまして、そちらの方でも御議論いただくこととなっておりますので、北海道がんセンターでのこの追加でお出しいただく部分につきましては、座長の方に御確認をいただきまして、その資料を合わせる形で推進会議の方に提出したいと事務局としては思っております。よろしいでしょうか。
○有賀座長　
　はい、わかりました。
○島田看護サービス推進官　
　また補足しますと、北海道がんセンターの方にも本日お越しいただく御調整をしていただいたのですけれども、診療予定などと合いませんで御出席がかないませんでしたので、北海道がんセンターにおかれまして、日程が合わず誠に申し訳ございませんでした。
　それから、次回の日程でございますけれども、また正式な御案内をさせていただきますので、どうぞよろしくお願いいたします。
　事務局から以上でございます。
○有賀座長　
　では、本当に終わりたいと思います。先生方、どうもありがとうございました。