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2011年2月25日 第5回チーム医療推進会議 議事録

医政局医事課

○日時

平成23年2月25日(金)


○場所

厚生労働省専用23会議室


○議題

○チーム医療推進方策検討ワーキンググループの検討状況について
○チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループの検討状況について
○その他

○議事

○永井座長 遅くなってすみませんでした。それでは時間になりましたので、第5回のチーム医療推進会議を始めさせていただきます。まず、本日、委員の皆様にはお忙しいところをお集まりいただきまして、ありがとうございます。事務局から委員の出席状況、資料の確認をお願いします。
○石井補佐 委員の出欠状況ですが、本日は太田委員がご欠席となっています。それでは資料の確認をさせていただきます。お手元の資料ですが、議事次第、配置図、開催要綱に続いて、資料の1としまして、こちらはチーム医療推進方策検討ワーキンググループからの資料ですが「前回までの議論の整理」、それから資料の2として「平成23年度実施予定の試行事業について」、こちらは看護業務検討ワーキンググループからのものです。それから資料の3は、藤川委員からの提出資料です。もし不足等がございましたら、いつでも結構ですので、事務局までお申しつけください。
 それからカメラの頭撮りにつきましては、ここまでとさせていただきます。それでは座長、以後の進行をよろしくお願いします。
○永井座長 それでは議事に入りたいと思います。本日はチーム医療推進方策検討ワーキンググループの座長を務めていただいています山口委員、チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループの座長をお願いしている有賀委員から、各ワーキンググループにおける検討状況を報告していただきます。
 チーム医療推進方策検討ワーキンググループの関係では、今年度中に取りまとめる予定の、チーム医療推進のためのガイドラインの素案を報告していただきます。本日の議論を踏まえまして、次回の推進会議にガイドライン案を提出していただく予定になっています。
 また、チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループの関係については、来年度実施予定の試行事業についてのご報告をお願いしています。こちらもご議論を踏まえて、試行事業の準備を始めていただく予定になっています。
 では、最初に山口委員からお願いしたいと思います。よろしくお願いします。
○山口委員 山口です。よろしくお願いします。私たちのワーキンググループではガイドライン、仮称ですが、それの作成に向けて、各職種から出られました委員からのいろいろなご発言を、実際の具体的な事例についての検討を行っています。
 お手元にございます資料1の所に、前回もこれをお示しいたしましたが、いくつかさらにその後の検討を踏まえて、追加をされている所がございますので、紹介させていただきます。まず最初の1番、「チーム医療を推進するための基本的な考え方」、この○の3つ目に、チーム医療のアプローチにおけるカンファレンスの重要性について述べています。カンファレンスが単なる情報交換の場ではなく、議論・調整の場であることを認識して、ファシリテーターを中心に各職種がお互いを尊重しながら議論をすることの重要性を述べています。さらに3つ下に医師の役割として、医師が医療チームのリーダーとして、チームワークを保っていく役割を担っているというところを、基本的な考え方の中に追加しています。
 2ページの2の上の所に、ただし、こういうチーム医療のニーズについては、医療機関等が置かれている状況を勘案して、それぞれのステージ、あるいは地域、あるいは人口構成等によって、求められている医療のニーズに沿って展開すべきだというところを述べています。
 2番目に急性期及び救急医療の場面におけますチーム医療について、基本的な考え方、事例等をここに挙げていますが、事例の4として、急性期の脳血管障害に対するリハビリテーション、相澤病院の例をここに追加しています。いわゆる急性期リハと呼ばれるもので、脳卒中のケアユニットにおいても、既にそこに手厚くPT、OT、STを配置して、非常に早期からリハビリテーションをやることが、非常に効果的であるということを、事例として加えています。
 さらに3番目の「回復期・慢性期医療の場面におけるチーム医療」としては、リハビリテーションにおいていろいろ職種間の情報交換、あるいはお互いの、特にリハビリテーションにおいての、職種間のカンファレンスを軸とした情報の共有ということの重要性を述べておりますが、その中に例の2として、回復リハにおけるところの転倒防止対策、船橋市立リハビリテーション病院の例をここに加えております。ここにおいてもリハビリのスタッフに加えて、介護福祉士などを加えて、患者さんの運動機能、高次脳機能、あるいは排泄機能、総合的に判断をして、転倒リスクを把握して、予防に役立てるという取組です。
 さらに次のページの「在宅医療の場面におけるチーム医療」という所で、○の4つ目に、在宅における訪問診療、訪問看護、訪問リハビリテーションなど、訪問介護によるチームアプローチというものの重要性も、改めてそこに加えて強調していますし、さらに医療だけではなく、自宅におけるベッドの導入など、介護との連携が重要であるという点を付け加えています。
 さらに次の5ページに、従来はあまり正面切って取り上げられることが少なかった医科と歯科の連携について、かなり幅広く取り上げています。もともと医科と歯科については、それぞれの養成の過程も違いますし、診療所、病院等におけるあり様、さらには専門用語1つを取ってもかなり異なっておりますので、お互いの専門性を隔てる、ある程度の壁があるということを認識しなければいけない。そして、そのことを認識した上で、その必要性、お互いにチームを組んでやることの重要性を、以下に述べています。特に高齢化の進展、あるいは介護保険の導入、在宅の普及という、病院内におけるケアから、さらに在宅におけるまで、非常に幅広い所で口腔ケア、さらに口腔機能の維持・向上というのが非常に重要だということが、広く認識されるようになってきましたので、その意味で非常に幅広いステージにおいて、歯科医、あるいは歯科医関係のケアがチーム医療の中に入ってくるということが、非常に重要であるということを、ここに述べられています。
 しかし現実には、なかなか病院の場合には、病院に歯科が併設されている所が少ないので、いちばん最後の所に、病院における医科・歯科の連携は、歯科を標榜していない病院が多いことから、地域の歯科医師会等との病診連携も含めた、医科と歯科の連携によるチームプレイの推進が、非常に重要であるということを述べています。特に歯科がないような病院においては、歯科衛生士が両者の連絡の要となるという事例が、その後の例の所に示されています。長崎リハビリテーション病院では歯科衛生士が間に立って、歯科医と病院のチーム医療を結びつける役割を果たして、非常に効果を上げているというところが、ここに述べられています。
 さらに6ページの6、「特定の診療領域等におけるチーム医療」としては、7ページのほうに精神科領域におけるチーム医療というものが付け加えられています。精神科領域では疾病と障害を併せ持っておりますので、ただ単に疾病の治療のみならず、生活者としての対象者の支援を行うことが非常に重要であるということです。医療機関や地域における多職種間の協働が非常に重要であるということで、そこに例1、例2、2つの例を挙げておりまして、そういう中における精神保健福祉士、あるいは臨床心理士等の専門的なアプローチというものが、さらに実際の地域における生活者としての、患者さんのサポートに非常に役に立っているという例を示しています。
 さらに例2では「自殺未遂者ケアにおけるチーム医療の取組」として、横浜市立大学の例が示されています。自殺企図者に対して身体的な治療を行うことはもちろんですが、そこに常勤している精神科医、救急医、看護師、精神保健福祉士、これらの多職種のチームが心理的な危機に対する介入と、正確な精神医学的評価、あるいは心理社会学的評価を行って、それに基づいてソーシャルワーカーも含めた地域ケアの導入につなげていくということの重要性を述べています。
 さらにはその下に周産期医療におけるチーム医療の例として、産科病院、あるいは産科診療所、それから院内の助産所、助産師外来、こういう所の、お互いに非常に緊密な連携プレーの重要性をそこに挙げております。聖路加産科クリニックの例がそこに挙げられておりますが、助産所のような診療所と、高次の医療チームの連携の重要性、そのことが妊産婦・家族の満足度を向上させているというところが述べられています。
 最後の7番目に、「医療スタッフの業務の効率化・業務負担の軽減」というところが述べられていまして、既に広く行われるようになりましたが、事務職員による医療クラークの活用により、医師をはじめとする専門職の負担軽減や、患者さんへのサービス向上につながっているというところを、いちばん最後の○の所に追加しています。各職種からいろいろご意見をいただいたものを、このような形でまとめまして、さらにそれに実践的な事例を、各職種から提案をいただいております。そういう事例について、こういうチーム医療におきます役割、あるいは仕事の内容、さらに運営上の留意事項等、まとめたものを事例集として追加して、最終的にはチーム医療推進のための基本的な考え方と、実践的な事例集という形で、このガイドライン案をまとめていきたいと、現在作業を進めているところです。次回の会で最終的なまとめを検討する予定になっています。以上です。
○永井座長 ありがとうございました。それでは、ただいまのご報告に、ご質問ご意見がありましたらどうぞ。
○北村委員 この資料1は、2月9日のワーキンググループの資料と同じだと思います。それで、この資料をもとにして、ワーキンググループ内でいろいろ検討されたと思います。その主な論点や意見があれば教えていただきたいと思います。その上で議論を進めたほうがいいのではないかと思っています。
○山口委員 あとは実際にそのガイドライン、特に次年度にこの中のいくつかを試行的にやるということも想定されていますので、もう1つ追加して検討しましたのは、新しいいくつかのチーム医療の実例を、実際に行った場合にどう評価するか、その評価方法についてもいろいろな検討を行いました。実際に、より定量的な評価を目指して行いたいという気でおりますが、それぞれ提案いただいたチーム医療はいろいろなレベルがございますので、一概に1つのスタンダードでもって評価することはなかなか難しそうだというところが実感で、まだもう少し議論を深める必要があるかと思います。これらのチーム医療を広めていくためには、それなりの評価が必要だろうと思いますが、その点についてはもう少し議論が必要だというところで、前回のワーキンググループでは終わっています。そのことも含めて最終的な報告書にはもう少しまとめていきたいと思っています。
○永井座長 よろしいですか。他にいかがでしょうか。
○中山委員 ガイドラインの策定に向けてという中に例が入っているのですが、この例はどんな位置づけになるのでしょうか。これは先駆的に行われている形の事例として、こういう形でずっと、ガイドラインの策定に向けてという形に、今後もずっと入れていくという予定なのでしょうか。
 この、チーム医療のガイドライン策定に向けての中に事例を入れていますよね。この例というのは、今後もガイドラインの中にこういう形で入れていくということで、この事例の位置づけは先駆的なものだから入れるという形になるのでしょうか。
○山口委員 そうです。こういう中で、ここに述べられた事例は先駆的なものであり、ある意味で非常にうまくいっている事例だと思うので、それはそれで述べられています。ただ、実際にこの表現だけでは、具体的にやるのになかなか難しいので、それをさらに具体的な形で、どういう職種がどういう業務を負担し、どういう形で運営していくのがいいかという、より具体的なチーム医療の実際を、例えばこの1枚くらいにまとめたような形で、この後ろに付けようかと思っています。
 それを各職種の方にお願いして、かなりたくさんの具体的な提案をいただきましたので、それをもう少しそれが見える形で提案をしていきたいということです。
○中山委員 ありがとうございます。見ただけの感じですと、あまり先駆的とも言えないような形で書かれているのもあったので、心配しましたが、いまのご説明でわかりました。
○山口委員 その他はいかがでしょうか。
○有賀委員 いまのご質問と、たぶん脈絡としては同じ筋だと思うのですが、7ページに精神科領域についての言及がございまして、例の2に横浜市内の救命救急センターのことが入っています。これはある意味トップランナーとしての景色で、それはそれで確かにまったくこのとおりなのですが、私は実は日本救急医学会の会員でもありますが、もう1つ、ナースや救急救命士、その他、薬剤師さんもみんな入っている臨床救急医学会という所でも、いろいろ作業をしています。そこと総合病院精神医学会といいましたか、要するに病院の精神科の先生方の集まりと、いま言った多職種の学際的な集まりとのいろいろな議論の中で、自殺未遂者ケアにおけるチーム医療の取組というのは、精神科の先生方が当座の救急救命センターなど、または救急外来にすぐには行ってくださらないと。だけれどもチーム医療として、精神科の先生はこのように関わっていただけるとありがたいと。だから夜のうちにとか、または金曜日だとすると、例えば月曜日の朝までとか、それから週に1回しか精神科の先生が来てくださらないような所がもしあるとすれば、当座の平均すると3日間くらいですとか、3日ないし4日をどのような形で今いる現有勢力が、あたかも精神科の先生がおられるような形でやれるかという議論をずっとしているのです。
 それは、まさにここにおける精神科、自殺未遂者ケアにおけるチーム医療の取組という切り口で、きっちり議論がたぶんできている、議論しようとしているということになるので、そういう意味ではトップランナー、どれも長崎リハビリテーション病院とか、あちらこちらのトップランナーの記述があるのですが、もう少し砕いて、平均的というか、もう少し街の景色に近いというか、そういうところを例のいくつかに入れていくような形にすると、読み手にとってより現実的なチーム医療の展開という形になるのではないかと思いました。
 議論のプロセスだと思いますので、山口先生にはそんな感じで、また引き続きよろしくお願いしたいということです。以上です。
○山口委員 確かにここに示されている例は成功例ですし、トップの非常にうまくいった事例ですが、では、日常にそれが全部、救急救命センターで横浜市立大学の真似ができるかというと、たぶん非常に難しい。そういう中でやはり実現可能なものがどこで、そしてそれを遂行していくためには、どういう条件が整えられないといけないかというところが、言わばこういうワーキングチームの最終的な目標ではないかと思います。いまのご意見も踏まえて、実際の事例を新しく試みるという段階では、そういうことが実際には問題になるのではないかと思いますので、そういうことも含めて、次回の試行的な作業につなげていきたいと思っています。
○藤本委員 事例によっては患者さんの満足度ですとか、それから安全性について効果があったと書いてある事例もあるのですが、そういった記載がないものもかなりあります、患者さんがチーム医療を受けてどうだったかということと、院内の医療安全の対策として、どのような効果があったかとか、課題はどのようなところにあるのかなど、そういったことも記載を入れていただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
○山口委員 もちろん基本的な考え方の中に、こういうことが医療の質の向上につながり、同時に患者さんの満足につながるということは、目指している当然の話だろうと思いますが、前回のワーキンググループでも、では実際の事例で患者さんの満足度をどう評価し、それが実際にどういう効果を生み出したかとなるとなかなか難しいという意見がほとんどでした。できれば定量的に評価し、満足度が、この人は新しいチーム医療が出来たことでこれだけ向上したということを、誰もが納得できる形で評価するにはどうすればよいか、その満足度の指標は何か。確かに満足度がそれによって上がり、医療の質が上がったということが目標であるということに関して、どなたも異論はないと思うのですが、では、それをどう評価し、どういう満足度の指標を用いたら、そのチーム医療を適正に評価できるかということになると、まだまだ検討するところがあるのかなと思っています。
○藤本委員 ありがとうございました。
○有賀委員 追加でいいですか。いま患者さんの満足度の話が出て、極めて重要な話なのですが、京都大学の今中先生だったと思うのですが、患者さんの満足度というのは職務満足度、私たち働いている者たちの満足度ともある程度比例すると。だから私たち病院の執行部からすると、部門ごとの満足度が低いと、これは患者さんにとって迷惑をかけているのかなという話になるので、職務満足度を上げなければいけないという話になるのですが、当座のチーム医療のスタッフたちの満足度というのが、ある程度、もし上手に測ることができるとすれば、患者さんの満足度に少しずつ近づく1つのプロセスではないかと思って、いま聞いていました。
○藤本委員 ありがとうございます。
○堺委員 2ページにお示しされているように、チーム医療というのはそれぞれの現場で違うわけです。その中で事例集をたくさん挙げていただいてありがたいのですが、これをまた事例集からガイドラインにまとめ上げるというのは、なかなか大変ではないかという想像をするのですが、その辺はいかがでしょうか。
○山口委員 このワーキンググループが始まりましたいちばん最初の頃に言いました。医師にとってガイドラインと言われると、それなりのデータがあり、それなりの有効性が定量的に評価されていて、初めてガイドラインと言えるという感覚です。ではこのチーム医療はどうか、確かに悪くはないのではないかという感じはするのですが、先ほどの満足度1つを取っても、どれだけ定量的に満足度が評価されて、このことが非常に素晴らしいと結論づけられるのか。なかなか難しいところがあるので、その意味ではガイドラインという言葉のイメージが、皆さん人によって違うと思いますが、本当にこのガイドラインに従っておやりくださいという格好になるのか、1つの事例の提示として、実践的な事例集という形になるか。おそらく現状では事例集という形にならざるを得ないのかなと思っています。むしろ事例集を集めて提示し、それを実践的に行った成果を踏まえて、その次の段階でもう少し具体的な、ガイドライン的に記載ができればよろしいのかなと、現状では思っています。
○藤川委員 まずガイドラインの件ですが、緩やかなガイドラインはいいと思いますが、それをやっていないと駄目だとか、規制的、ハードル的なガイドラインではなくて、急性期の病院は、こういうのが理想形ですよというアドバイス的なガイドラインは、非常に医療機関の目標になると思います。それが、大学病院や中小病院、有床診療所、在宅でもいろいろ違うと思いますので、そういう専門集約なもののを示していただけるのは、いいかなと思っています。
 それから満足度に関しては、昨日、日本医師会は会員の倫理のシンポジウムをやりましたが、いろいろな苦情が来るのです。やはりたくさんの苦情が来ますので、医療をサービス業として1つ捉えるとすると、まず患者の満足度というのはプロセス、外来から入院して退院するまでのプロセスにおける患者の満足度、いちばんは接遇ですね。医師から看護師にはじまって、全てのスタッフの患者に対する接触のときの、コミュニケーションとか説明とか、そういうものに対する満足度が1つと、もう1つはやはり結果に対する満足度。プロセスはしっかりしていただいたのだけど、結果的に患者さんは亡くなりました、助かりません、ないしは結果的に患者が満足するほどの効果はなかった、しかしプロセスは間違っていない、医療事故にはならないけれども、やはり患者としては満足度はあまり良くない。
 もう1つはサービスを提供する側、スタッフ側のプロセスにおける満足度。一生懸命やった、こういう看護プランを立てた、治療計画を立てたけれども、なかなかうまくいかなかった問題と、プロセスはそううまくいかなかったけれど、結果としてはいい結果が得られた、患者さんも最終的に満足していただいたということも、現場としてはあるわけです。そういうスタッフ側とサービスを受ける側の両方の満足度のチェックは、私はできると思うのです。それはきちんと各症例ごとに取った記録を集めておいて、定期的にチェックすれば、チーム医療の質を上げていく評価の1つのバロメーターになるのではないかと思います。
○坂本委員 2頁ですが、いま藤川委員がおっしゃったように、私はもうきちんとこれだけ時間をかけてチーム医療について取り組んでいるわけですから、やはり、体制とプロセスとアウトカムというものについてはどこか骨組をもって評価していくべきだと思うのです。それはあまりきつくしていくと病院によってはまだまだ大変しんどいところもありますので、その辺りはある程度緩やか評価していただきたいのです。実は、患者さんの満足ということだけではなく、延いては患者さんの満足になっていくのですが、2頁の、例の2-2の「手術室における薬剤師の取組」の広島大学附属病院の例のように薬剤師さんがリスクの高い手術室に出向いていって、その薬剤管理をきちんとするということは他のスタッフにとっても大変チームとしては有り難いことであります。そのための体制・プロセス・アウトカムを自覚しつつ、リスクが高いところについても早急にゴールと言いますか、いろいろな病院がそこに目指せるような例もいくつか挙げていただきたいと思います。
○永井座長 具体的なリスクというのはどういうことですか。
○坂本委員 リスクというのは医療安全です。
○永井座長 医療安全。
○坂本委員 はい。
○山本(信)委員 なかなかこのようにおほめいただくことが少ないので、有り難いお話でありまして、全体として、これまで議論を進めながら随所に薬剤師あるいは薬剤師の配置のあり方についてご記載いただきましたことについては、感謝を申し上げてます。ただ、その上で、在宅の部分でありますが、基本方針の中には、昨年の3月19日の報告書と4月30日の通知を踏まえながら、専門職が総合的に連携をしチームを組んで安全な医療を進めるという観点にあるわけですが、そこはそこで納得はできるわけでありますが、その在宅の部分の上から4つ目の○の部分でありますが、在宅医療では訪問診療、訪問看護、訪問リハビリテーションという記述があって、事例の中には、地域では緩和ケアからさまざま含めて薬が必要だという論点が示されています。ここは非常に細かな話で、また薬の話かよと言われてしまうのですが、各職種の訪問業務と同様、薬剤師の実施する訪問薬剤管理指導業務がないと、薬は誰が管理をするのかという観点からすると抜けおちてしまうような気がいたします。今後、先ほど藤川先生がおっしゃったように、ガイドラインを厳しくすることがいいということではないとは思いますが、少なくとも一定のガイドラインがそれぞれの職種で、こういったチームを組むための目標になるわけですから、その目標の中に何も記述されないというのはなかなか進みにくい。その一方で、特に薬剤がかかる部分もアウトカムの評価というのは、いま坂本先生がおっしゃったように、専門家の中では一定の評価がしやすいのでしょうけれど、患者さんからはなかなか見にくい部分でありますので、そうしたことも含めてここの項目の中には是非、訪問薬剤管理指を、つまり、薬剤師が訪問するという部分がないと、在宅での薬のコントロールができないということはもうはっきりしていますので、そこをお書き込みいただきたいと考えています。
○山口委員 いちばん最後の、在宅における、薬剤師が在宅にまで薬剤指導に行くという事例の提案があまりありませんでしたので、ここに載っていないのだと思います。ガイドラインについては、先ほどお話がありましたように、やはり緩やかな1つの目標として提示されるのはよろしいのかなという点はもうそのとおりだろうと思っています。薬剤師の在宅の指導も、そういうことができれば望ましいという方向ではあるとは思いますが、そうでなければならないという話につながると非常に具合が悪い面もありますので、いい事例で実際こういうことをやってうまくいっているというところの、まず実際的なチーム医療の実例をできればお教えいただけると有り難いと思うのですが。
○山本(信)委員 そこは承知をしました。ただ、必ずしも行かなくてはいけないということではなしに、そうした項目として挙がっていないということについての問題でありまして、必ずそうしろという必須条件ではありませんが、いずれ事例は出させていただきます。そういった中で是非薬剤師が患者を訪問する意義をご検討いただきませんと、地域の在宅での医薬品の管理ができないということになりますので、その辺りはご検討ください。
○北村委員 ガイドラインが事例集になるという形でいま発言がありますが、だけど、やはり、チーム医療というのは、病院の機能とか規模とか地域によってかなりチーム医療のやり方が異なってくると思うのです。そういう意味で、事例については、やはり、かなりもっとこれに入れるような形でしていかないと、事例集という意味ではちょっと片手落ちになるのかなと。それで、この中にないのは、やはり医療機器の安全とかそういう、ないのもいっぱいあるわけです、そういうのをどう追加していくかということを検討していただきたいということと、それから、医療の質の評価ということで、先ほども話がありましたが、いま評価報告としてCIというか、クリニカルインディケーターというものがあります。そういうものを、チーム医療にもやはり評価の方法としてかなり取り入れられると思うのです。ストラクチャー・プロセス・アウトカムですね、その方法を一つひとつ検証していく、その1つのチーム医療についてどこまで掘り下げられるかちょっとそれはわかりませんが、それは評価方法として、いまの指針としてはかなり使われているものですから、評価できると思っておりますが、いかがでしょうか。
○山口委員 先ほど言いましたが、このチーム医療をどう評価するかというところで、やはり、ストラクチャー・プロセス・アウトカムという面からの評価が必要だという議論は当然皆さんから出ました。より具体的にある程度できればより定量的な形で評価ができて、チーム医療が評価できるということが最も望ましいというところで、何ら皆さんのご異論はなかったと思います。評価の方法については、最後のまとめのところには書かせていただくことになるかと思いますが、実際に個々のチーム医療についてどうするかということになると、そう短期間で、ましてアウトカムという話になると、なかなかその形で評価をすることは難しかろうと思います。個々のチーム医療を統一した方法で評価することはなかなか難しかろうという議論も片方で出ましたので、ある程度その評価の視点、あるいは評価の方法というものも示していきたいと思っていますが、実際には個々のチーム医療で評価方法を考えて行くことになるかと思います。それも1つの今後の大きな課題だと認識をしていきたいと思っています。
○永井座長 私から1つお伺いしていいですか。急性期のところで、いま外科学会から、術後管理であるとか、あるいは、周術期管理のチーム医療ということが随分要望書が出ていますが、この辺の事例というのは何かありませんでしたでしょうか。
○山口委員 ありましたかね。
○石井補佐 申し訳ございません、いまのところ会議に提出いただいているものはまだありませんが、実は、来週また次回のワーキンググループを予定しておりまして、そこに向けていくつか、いま急性期の話もそうですし、あるいは、いま話題になりました医療安全に関する事例についても大分いただいておりますので、またそれも踏まえまして追加できるものについてはワーキングでご議論いただきたいと考えています。
○永井座長 もう1つですね、いろいろいい事例がたくさん上がってくれば当然人権費の問題になってきますね。この辺の評価システムという、あるいは、何らかの形で成果を評価して人権費確保に向ける方策というような、制度的なことになりますが、その辺の検討、要望というのはありませんでしたか。
○山口委員 もちろんその評価のところで、費用対効果と言いますか、やはり、経済的視点からの評価がなくしてこのチーム医療を広く実際に行われるという形にはなかなかなりにくいので、そこのところも是非欠かせない視点ということでは議論がありました。しかし、実際に個々のチーム医療についてそこまで踏み込んだ評価がどこまでできるかという点は、1つの課題であるかとは思いますが。  
○半田委員 この事例集は、チーム医療を推進する、活用されるための事例集としてはちょっと情報量が少な過ぎると思うのです。たった3行、4行ぐらいで書かれた事例集では、やはりあまりにも見えなさ過ぎるでしょう。事例集としてチーム医療を推進するためには、その病院、あるいは施設の方がバックグラウンドから苦労から、いろいろなことがある程度網羅されないと、こんなことをやっていますという事例集ではチーム医療を推進するための事例集にはなりにくいかなという気がします。そういう意味において、個々上がっているところを一定の規格書か何かでもう1回集めて、是非もうちょっと、中身がある程度透けて見えるような事例集に作っていただくと非常に有り難いか思いますので、是非よろしくお願いします。
○山口委員 それはそのとおりなので、まだこれ手元にあるのですが、これ1枚にこういう格好で、目的からその実際の目標としている効果、それから、参加する職種の人がどのぐらい参加し、それぞれの役割がどういうことで、仕事の内容がどうかと、それから、その運営上の留意事項、それに実際に具体的に取り組んでいる医療機関、こういうものを1枚にまとめていただいています。もう少し具体的な資料もありますので、それを実際に付ける形でまとめてゆこうと思います。ただ、そうしたとしても、その置かれている病院の状況、あるいはその地域、それからステージによってそれなりにやはりモディファイする必要があるだろうと思いますので、全く固定した形で提示するというより、1つのこの病院の、この置かれた状況下における1つの具体的な事例として提案をさせていただきたい。実際に実施していただくのは、それぞれまた、それぞれの病院における工夫を加えていただいて、実際的な事例として現場に活かすという形になるだろうと思っています。
○永井座長 それでは、引き続きご検討をお願いするということで、次に有賀委員からご報告をお願いします。
○有賀委員 私のほうのワーキンググループは、「チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」ということになります。チーム医療全体からすれば、おそらく連携ないし協働、最近は協業とかとありますが、が濃くなればなるほど、密になればなるほど各職種の専門性が高くなると。その一環として、看護師もこのような形でという1つの提案というように理解できれば全体の理解ができるとは思います。
 資料2は、1頁からの部分と6頁からの部分の二本立てです。前半のほうは、特定看護師(仮称)の養成の調査試行事業、後者が特定看護師(仮称)の、つまり、卵からかえった鶏の業務のあり方などに関する試行事業ということです。平成23年度に向けた提案ということになります。
 1頁を見ていただきますと、いまの卵のほうの養成の調査試行事業について、1.「事業の目的」とあります。目的は、いちばん上にありますように、特定看護師の業務の範囲や要件について専門的な実証的な調査・検討を行った上で決定する必要があるということで、こういう形で卵の養成をしていこうということで、その「こういうふうに」というのは、「事業内容」、2のところです。(A)が、修士課程を卒業するそのプロセスということで、修士課程の調査試行事業。一定の基準を満たす修士課程を、この養成の調査試行事業の実施課程ということで指定して、当該課程からカリキュラムの内容だとか、実習の実施状況等に関する情報の報告を受ける。(B)のほうは研修課程ということで、一定の基準を満たす研修課程、看護師の免許を持った人たちを対象として学会などの研修センター等が実施するもの。これは、極めて具体的には、日本看護協会が経験のある看護師たちに教育をして、いわゆる認定看護師などを作っている、そういうことでの課程を経た人たちに関して「特定看護師養成調査試行事業実施課程」に指定して、当該課程からカリキュラムの内容や実習の実施状況に関する情報の報告を受ける。つまり、認定看護師たちのプラスアルファとして、こんなことをすればこんなふうな形で卵がかえりそうだと、こういう話になるのだと思います。
 「実施方法」というのが2頁目にあります。3月1日から3月31日までに指定に係る申請をいただく。特定看護師養成のその修士課程、または、研修の申請のあった方たちに関して、順次「指定基準」に照らして内容を確認していって指定していく。当面は平成24年3月、つまり、平成23年度一杯で、状況によっては4月以降、つまり平成24年度についても引き続き卵をつくり続けるということに関して実施してはどうかということになるわけです。指定の書類は以下ということで、申請書、シラバス、それから、概要、施設、こういうようなことであります。
 「指定基準」、先ほどこういうふうな指定基準でもってというのがありましたが、「特定看護師養成調査試行事業実施課程」と称するということで、専門的な臨床実践能力を習得する上で必要な基礎科目、以下の教育内容を必修とするということで、フィジカルアセスメントだとか、臨床薬理、それから、病態生理、3頁の上のほうです。
 実際問題としては、実習というか演習をするわけですので、そのような実習場所を1か所以上確保しなさいとか、その下にありますように、専門的な能力を習得させるために指導者が必要であると。そういう指導者については、専任・兼任を問わないが、いわゆる臨床研修指導医と同等以上の経験があることが望ましいとあります。5、6年以上というようなことになるのでしょうか。
 それから、比較的こうサラリと書いてありますが、重要なのは、この次の、実習に係る安全体制を整備しているということで、患者さんまたはその家族に対する説明や相談にのる、その係るルールがあることということになります。これは、病院そのものは、いままでの看護師であれリハビリテーションスタッフであれ、いろいろな学校からの若い方たちが実習に来ると、そういうことを含めて病院の安全管理体制が問われる。そういう中においては、患者さんに直接的に、またご家族に、こういうことで研修または実習をしていますよということがありますので、本件に関しても、そういう説明をするルール、それから、患者さんや患者さんのご家族がそれに関して質問をしたり、相談をしたりといったことに関するルールが病院として備わっていることということになるわけです。
 (4)「報告書類」については、いま言ったようなことについて、実施状況で具体的にどんなことを勉強したかという話もそうですが、安全面の課題などを含めたことについての状況について、中間並びに終了の報告を出しましょうということになっています。インシデント・アクシデントが発生した場合、実習時にですね、こういうようなときには、要因について、別添の様式に記載の上、発生後速やかに提出する。これは、クラシックには、実習生に原因があるのだという見方は確かに当たっている場合もあるのかもしれませんが、実習生そのものというよりも、実習生を、実習させるようなプロセスそのもの、または、そのプロセスを持った病院の安全管理ということになりますので、ここに書いてあることは、非常に幅の広いことを速やかに提出するということになるのだろうと思います。この課程については、看護業務のワーキンググループ、私たちのグループの求めに応じて適宜また必要な書類を出してくれということになるわけです。
 「その他」があります。これは、特定看護師の業務、これからお話しする後半ですが、鶏が働いているという、そういう業務試行事業の対象となる看護師を養成した課程においては、つまり、当該看護師を雇用する業務試行事業から提出された情報を踏まえて、自らの養成課程の内容について自己評価を行うこととする、つまり、卵をつくったそのプロセスについては、鶏になった暁にその鶏になった看護師の働いている場所から何らかの情報がくることにならなくてはいけないので、そのほうの情報を踏まえて卵の養成のプロセスについて自己評価をせよという話です。これらが、特定看護師の養成のほうの試行事業についての案、平成23年度4月以降の話です。
 これからお話しするのが、特定看護師(仮称)業務試行事業(案)、6頁からです。これは、いま言った卒業生たち、または、認定看護師たちのプロセスにさらに加えて、特定看護師(仮称)という水準に達した人たちを雇用する、そういう病院の中における業務の試行事業ということになります。
 「事業の目的」というのは、いま先ほどからお話していることとほとんど同じことになります。つまり、卵から鶏にかえった暁のその鶏が、どんな形で業務を展開するかということに関して整理されていかなくてはいけないということが書いてあります。
 2.「事業内容」は、「特定看護師養成調査試行事業実施課程」を終了した看護師たちが従事する施設を「特定看護師(仮称)業務試行事業実施施設」(以下「指定施設」という。)に指定して、指定施設から当該看護師の活用状況や業務の実施状況等に関する状況を把握しようというものです。業務の実施に係る試行というのは、各看護師たちが「特定看護師養成調査試行事業実施課程」、つまり、卵の課程において習得した業務・行為を対象として行いましょうということになります。
 ちなみに、6頁の下に小さな文字で書いてあるところは、1頁のほうの下にも書いてあるのと基本的には全く同じだと思いますが、要は、そういう看護師たちが習得した業務・行為については、「診療の補助」の範囲に含まれているかどうか不明確だとしても、今回は、今回はと言うか、いままでもそうですが、診療の補助として含めてやっていきましょうということがここに書いてあります。
 7頁「実施方法」。この指定に係る申請については3月1日から1カ月間とする。事業の実施状況等によっては、追加として、平成23年4月以降、つまり、1カ月間で申請してほしいのだけれども、状況によっては4月以降も追加で申請を受け付けることがあっていい。これは、卵からかえった看護師が4月1日以降にもし赴任するとすれば、それはそこからその内容が出発するわけですので、こうなるということになるのです。
 「特定看護師業務試行事業実施施設」の指定申請のあった施設については、「(3)指定基準」に照らして、書類によって内容を確認して施設に指定することにする。事業の実施期間は、平成23年度一杯、平成24年3月までとしましょう。なお、実施等によっては以降も継続して、これは、そのまま雇用されている看護師がその後も該当の分野でそれなりのパワーを発揮するようなことがもしあれば、それ以降も継続して実施すると、こういう話だと理解できます。
 窓口は先ほどと同じ。書類は、以下の書類を出してくれということで、申請書、それから、施設の概要ということになります。申請書の中に、いま言った、試行の対象とする業務や行為を明示するということになっています。
 指定基準ですが、1つは、そのような看護師を雇用しているということになります。それから、病院や診療所や訪問看護事業所、介護関係施設等ということになります。特定看護師(仮称)のフィールドは、急性期、それから、慢性期、在宅と、かなり広い範囲にわたって展開し得るということがあったので、訪問看護事業所、介護関係施設等となっています。責任者を選定している。それから、安全体制を整備していることということになります。これは、先ほどと全く論理的には同じですが、クリニックというか、実施施設においてのみ体制を整備することが難しいという場合には、介護施設などはそういうことなのだそうですが、他の医療機関と連携して体制を整備することということになっているようです。
 具体的なことが?@?A?Bに書いてあります。?@は、安全管理に係る組織の設置、これは、病院で言えば、責任者と責任者を中心とした組織立った医療安全のスキームということになります。?A、適切な指導等により試行の安全性を確保する担当医ということになりますので、先ほどと同じように、臨床研修指導医と同等以上の経験があるという方について担当医をお願いする。それから、医療事故の発生時の対応に係る基準並びに院内報告制度の整備。これは、先ほどの、介護施設だとか、それから、訪問看護事業所などについては、親病院との連携ということでこれが行われていると私は思いますが、病院の基本的な骨格についての整備状況がきちんとしているということが?Bに書かれています。
 その次に、本事業の対象となる看護師に対して、教育や研修を行った特定看護師の試行の事業の実施課程、つまり、卵をつくったほうとの連携体制を整備している。つまり、情報のやりとりが少なくともできるということが条件に入っています。
 それから「実施基準」、指定の基準の次は実施基準となります。管理責任者は、本事業が安全かつ円滑に実施されるように、安全管理に係る組織の会議を定期的に開催する。医療安全に関する組織の会議は、どの病院においても定期的に開催されていると思いますが、そういう形で定期的に開催するとともに、実施状況について担当医、先ほどの?Aですね、及び本事業の対象となる看護師から随時聴取し確認することとする。これは、そういう会議のときには、必ず議題の1つとして本件を入れておいて、本件に関する報告、並びに協議が行われるということであれば、それはそれでいいのではないかということだと思います。
 それから、安全管理に係る組織は、試行の対象となる業務・行為を実施する前に、あらかじめ緊急時の対応に係る手順や、患者さんまたはその家族に対する説明と患者さんやご家族からの相談に関するルールや、それから、試行の対象とする業務・行為に関するプロトコール、中心静脈をとるというようなことがあれば、それをどういうふうにしてとるのかということについては、例えば、臨床研修医がとる場合にあっても、病院によっては基本的なルールを決めていますので、そういうことをイメージして?Bがあって、そしてその?Bの中で?Aがあって、そして、万が一のときに関して?@があると、こういう話です。
 その次が、担当医及び本事業の対象となる看護師たちは、定期的に開催される安全管理に係る組織において、実施状況を報告する。これは先ほど言った、定期的に行われる会議においては随時聴取するということの裏返しのことです。それから、担当医は、試行の対象とする業務・行為が安全に実施されるように、定期的に看護師の習得度を確認する、必要に応じて指導を行う。これは研修医等の関係とほとんど同じだと考えていいと思います。それから、本事業の対象となる看護師は、医師の指導の下に、試行の対象とする業務・行為に係るプロトコールに従って該当の業務・行為を実施する。これはそういう作法だよということになるわけです。
 「報告書類」としては、そこに書いてあるとおりです。指定施設は本事業の実施状況について、中間時及び終了時に報告書を出しましょうということになっています。実施状況の中には、先ほどお話したようなインシデント・アクシデントの状況なども含まれています。
 最後の頁です。9頁。業務の際にアクシデント・インシデントが発生した場合には、当該のそれらの内容や発生後の対応や要因等について、別添の様式に記載の上提出してくださいということになっています。先ほどお話したみたいに、その個人に原因が収束する場合もありますし、そうではない場合、病院のシステムエラーという場合もありますので、そこら辺はかなり幅広く基本的に考えてこれらについて当たるということになるのだと思います。指定の施設は、チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループの求めに応じて必要な資料を提出する。例えば、医療安全などの状況の報告がもしあったときに、病院全体がどうなってましょうねということがもしあれば、病院全体についても出してくれということになるのだろうと理解しています。
 「その他」、指定施設は、連携する養成調査事業実施課程、つまり、卵をつくるほうですね、卵をかえすほうですが、「自らの養成課程の内容について自己評価を適切に行うことができるように」、つまり、卵をつくる所が上手にそれがうまくいくように、鶏を雇っている施設施設が、「事業の実施状況に関する定期的な情報共有に努めること」、つまり、情報をお互いに共有する、つまり渡すということについてここに書かれています。その後は別添の資料で、当たり前ですが、11頁にレベル1からレベル4bまでのことがここに書いてあります。ということで、資料2は少し早口でしたが、全体を説明させていただきました。以上です。
○永井座長 ありがとうございました。
○藤川委員 2、3質問したいのですが。まず、1頁の「事業の目的」の3番目に「なお、本事業は、特定看護師(仮称)の業務範囲や要件等を検討する際に必要となる情報や実証的なデータを収集することを目的として実施するものである。」ということ。これは問題ないのです。「『特定看護師(仮称)養成調査試行事業実施課程』としての指定は、今後、特定看護師(仮称)の養成課程として認められることを保証するものではない。また、同課程における実習の中で実施される業務・行為については、今後、特定看護師(仮称)の業務範囲として整理されることが確定したものではない。」。これは一応確認しておきます。「事業の実施期間は、当面、平成24年3月まで」、来年の3月までということですが、「なお、事業の実施状況等によっては、平成24年4月以降も継続して募集・実施すること」もあり得るということですね、あり得るという認識でいいのですね。
○有賀委員 私もそう思います。
○藤川委員 わかりました。それともう1つ。日本医師会は、特定看護師は今後必要ないというスタンスですが、百歩譲ってもし研修をするとなると、フィジカルアセスメントに関する科目、臨床薬理学に関する科目、病態生理学に関する科目、この3つだけを勉強するといわゆる医行為ができるという認識になると、薬剤師や放射線技師、それからPTも、大体、そこそこの医学レベルの教育を受けた上で、プラスこの3つをもし学習したとすると、同じように医行為ができるというようなことになります。いわゆる特定放射線技師、特定PT、特定薬剤師という表現を使えば、この3つを学習すればさまざまな医行為ができるようになるというように認識するならば、相当問題だなというのはあります。医師と同じような行為をするとするならば、臨床解剖学、臨床免疫学、臨床遺伝学ないしは医療情報学等を、やはりそれ相応の、医師の研修カリキュラムと同じレベルの情報交換ができるぐらいのところまで持っていかないとなかなか厳しいかな、というのが1つです。
 それから、いま先生方のお手元に日本医師会として情報提供したいのは、いま検討している特定看護師の根本的な考え方がタスク・シフティングという考え方から派生したことを裏付ける資料です。これは、いま参加されている方で認識している方は半分ぐらいいらっしゃると思うのですが、半分の方は名前を初めて聞かれるかもしれませんが、このことについて参考となる資料がありましたので、この議論をするベーシックな考え方として日本医師会、世界医師会の考え方を情報提供したいと思って提出しました。これはゆっくり読んでいただければわかりますが、ちょっとまとめてコメントをさせていただきます。
 世界医師会におけるタスク・シフティングに関する考え方について。世界医師会とは、1947年9月、パリにおいて27カ国からの医師が一堂に会し、第1回の総会を開催し、設立されております。世界医師会は、現在では日医を含む世界の約97の医師会が加盟する組織に成長し、世界の医師を代表する唯一の国際組織となっています。主な活動は、世界の医療界が共有すべき医の倫理や社会医学分野の課題を世界医師会政策文書を作成することにより国際社会に提示することであります。代表的なものは皆さんご存じのようなジュネーブ宣言(医の倫理、ヒポクラテスの誓いの現代版)ヘルシンキ宣言(人間を対象とする医学研究の倫理原則)、リスボン宣言(患者の権利)などがあります。また、WHO、国際赤十字などの他の国際機関とも緊密な連携を保ち、その活動の充実に努めております。日本医師会からは、3名の理事として原中会長、横倉副会長、石井常任理事が参加しておりますが、石井常任理事は、世界医師会の理事会の副議長を務めております。春と秋に、それぞれ、中間理事会と総会を開いております。
 タスク・シフティングに関する世界医師会の決議は、2009年10月、ニューデリー総会において採択されております。タスク・シフティングは、もともとWHOがアフリカなどの諸国における医療の人材不足を部分的に解決する一手段として最近、提唱したものであります。この概念が先進国では、社会的、経済的、職業的、また効率性という観点でも使われています。したがって、世界医師会としては、タスク・シフティングという医行為の委譲の概念を安易に加盟各国に適用することはできない立場であることを明確にした上で、何を目的としてタスク・シフティングが行われるのかを検討し、適切な医療の確保はどうあるべきかについて述べた文書を採択しました。また、世界医師会としては、ある国に適する施策をそのまま他の国に適用すべきではないという観点から、チームとしての医療を推進するに当たり、医療の質と患者の安全を守るという基本を踏まえた上で各国の適切な対応が必要であると呼び掛けております。
 2番目、処方権に関する世界医師会の決議は、2010年、バンクーバー総会において採択されております。世界医師会では、処方権の帰属の問題を5年かけて議論してきました。これは、北欧諸国、英国、カナダ及び発展途上国などでは、法律により医師以外の職種が処方権を持ち、実際の処方を行っている事実もあるからです。これに対し、アジア諸国、ドイツ、ブラジルをはじめとする医師会は、医療の質の確保、医師・患者関係の維持、患者の安全のためにプロフェッショナル・オートノミーを確保するため、処方権は医師のみに帰属するとの立場をとり、討議を続けてまいりました。最終的には、「チーム医療の中で看護師やその他の医療従事者は患者の治療全般にわたり協力し合うが、単独で処方するのには、最も適切な資格を持つのは医師である」という表現で決着しております。そして、「国によりこのことが不可能あるいは困難な場合は、国が責任を持って国民の安全を守る医療システムを構築すべき」と結んでおります。ちなみに、日本医師会は、処方権の決議作成に当たり、作業部会に石井常任理事が副議長として参加し、アジアの声を反映してきた経緯があります。
 3番です。薬物療法における医師と薬剤師の関係に関する世界医師会声明は、2010年10月、バンクーバー総会にて1999年採択のオリジナルを修正しております。1999年に世界医師会が採択したこの声明は、医師と薬剤師の役割分担や協力関係を述べた声明であります。1999年以降の医療の発展を背景に、チーム医療における学際的な人材の集まりの中で医薬品の処方権の在り方が曖昧になってきたため、処方権を元来どこに置くべきかを明記しておく必要が生じました。そこで、日本医師会、韓国医師会、ドイツ医師会が中心となって「医薬品を処方する権利は能力に基づき、理想的には医師がその責任を所有すべきである」との一文を追加しました。この修正は、先ほどの処方権の帰属の問題と並行して議論された声明であり、処方権が本来的に医師に所属するということが2つの文書に記せられていることになります。以上です。
○永井座長 どうもありがとうございました。それでは、先ほどの有賀委員のご報告に関しましてご質問、ご意見はございますか。
○北村委員 この業務試行事業の中で、8頁に「実施基準」というのがありまして「試行の対象となる業務・行為」とありますが、今の修士課程などの養成機関のカリキュラムを見ると、領域別というのがかなり多いように見られるのです。修了者に対する業務範囲というのはカリキュラムの内容に応じた業務内容なのかどうか、その辺をお聞きしたいと思います。
○有賀委員 これまで、ヒアリングを含めてたくさんのディスカッションが行われてきました。結局、診療の補助として現在思われているものよりも少し難しそうなものをやろうねという話になったときに、リストされたたくさんのことがありましたが、それがすべてできるというようなことを想定しているその話は一切ありません。ですから、例えば救急医療の分野における特定看護師の仕事といったときに、例えば患者さんの緊急度の判断とか、そのような話になるわけで、在宅のときに褥創の問題をどうしようかという話になった、そのようなこともできるということで想定はしていませんので、基本的には勉強してきたことを、鶏になったあとに働く場所でやることは卵で勉強したこと、このような理解です。
 しかし、特定看護師というような呼称を作ったときに「・・・」に関する特定看護師、つまり、救急医療分野に関する特定看護師とか在宅医療に関する特定看護師とか、そのような形での呼称ということにはどうもなりそうもないというのがワーキンググループの理解です。ですから一緒の言葉で呼ばれても。例えば小川先生が医師ということになって、医師なのですが、では、小川先生が脳神経外科でないところで例えば開胸するのかという話にならないのと同じような理解を私たちはしてきました。たぶんそれでいいと思うのです。
○永井座長 よろしいですか。
○北村委員 はい。
○小川委員 確認なのですが。平成23年度実施予定の試行事業ということでチーム医療推進のためのワーキンググループから出された案、(案)だと思うのですが、2頁目の「実施期間と方法」ということで「指定に係る申請期間は、平成23年3月1日から同月31日までとする」ということは来月ですよね。ということは、今日は2月25日ですから、これを来年度の試行事業として実施するからこの親委員会としての会議として認めなさいと、こういうことなのでしょうか。要するに、これはワーキンググループとして一応実施を試行しているつもりで作った、大変ご苦労されたと思うのですが、これが3月1日から3月31日、一応案にはなっていますが、申請期間が来月だということになりますと、今日は2月25日なので、ワーキンググループでこういう案をまとめたからこれを本委員会としてのこの会議が認めなさいと、こういうことなのですか。
○有賀委員 認めなさいというのも何とも言えませんが、案を提示するのでその案について議論してくれと。それが筋ですよね。私はワーキンググループの座長ですから、「認めてほしい」という言い方はあっても「認めなさい」という言い方にはならないと思います。
○小川委員 「認めなさい」というのは要するに。今日、2月25日にたぶんここにいらっしゃる本推進会議のメンバーの方々はこれを初めてご覧になったと思うのです。それで、今日この推進会議にこの案が出てきて、そして実施予定は、3月1日から始めるわけですから、あと5日後からスタートしますよということなのです。ですから、要するに、これをワーキンググループとして認めたのでこの本会議としてこの案で推進することに同意をしてくださいということとしか。
○永井座長 主体がどこかということですね、これは。
○小川委員 ええ、そうなのです。
○永井座長 どこに出して、誰がこれを認めるんだということですが、事務局、いかがですか。
○有賀委員 そういうことですね。
○小川委員 ええ。
○有賀委員 だからこれは、そういう意味では座長がどう考えてここで議論するかという話ですよね。だから、「こう書いてあるけれども、これはむごいからやっぱりもう1カ月延ばそうや」という話があれば、それはそれで私はいいと思いますし。
○永井座長 今日はまだ案の段階ですよね。最終決定はたぶん次回だと思うのですが、そのときには期間が過ぎている可能性もありますね。それから、これはちょっと行政的なことにも関係あると思うのです。誰がどこに申し込んで、誰がそれを受け付けて認可するのかという、そのプロセスのことをお聞きになっていると思うのですが、いかがですか。
○岩澤看護サービス推進室長 看護サービス推進室です。来年度の試行事業につきましては、前回の第4回チーム医療推進会議資料の中で看護のワーキンググループで試行事業についてこのように進めていこうと考えているということを座長から報告いただき、その後、看護のワーキンググループで2回議論いたしまして今日提出の資料になりました。ですので、申請を考えていらっしゃるところにつきましては、1月の段階で「いま来年度に向けてこのような準備をしております」という情報提供をしているところです。実際に今の案では3月の募集になっておりますが、3月に出していただきまして、事務局とワーキンググループの先生方で、指定基準に照らして見ていただきまして、ワーキンググループとして指定していくという運びで考えております。
○永井座長 今年度の事業はワーキンググループで承認されたという、そういうプロセスだったわけですね、ちょっと確認ですが。
○岩澤看護サービス推進室長 今年度につきましてワーキンググループで実施についての詳細を検討いただき、そして、この推進会議でまた。
○永井座長 推進会議で最終的には承認をする。
○岩澤看護サービス推進室長 そうです。
○永井座長 そして、なぜ3月31日までなのかというのはいかがですか。
○岩澤看護サービス推進室長 養成調査試行事業については、新年度からスタートされるということを考えますと、4月からのスタートということで準備は3月中にしていただけるだろうということで、3月の1カ月間を申請期間という案にしております。
○小川委員 ということですね。
○永井座長 はい。
○小川委員 手続論から申し上げますと、私の認識では、チーム医療推進会議というのは親の委員会で、そこから要請があってワーキンググループが出来て、ワーキンググループの中でいろいろディスカッションを、個別のディスカッションはしていると。しかし、もしこういう調査試行事業をやるとすれば、これはあくまでも推進会議の意思決定の中で行われるべきであるのが私は筋だと思うのです。そうすると、チーム医療推進会議の中で了承を得て、そして実証されるということであれば、今日、推進会議のメンバーに初めてその細かいことがわかったわけで、今日、ここで説明したから認めなさいというのはちょっと乱暴なのではないかと。それが1つです。
 もう1つは、養成事業ということになりますと、養成の基準、養成の方法が極めて重要で、どういう養成法を使ってこれを養成していくんだということは極めて重要なのですが、私の認識としては、チーム医療推進会議の本会議で養成の基準について議論をされたというのは基本的にはないと思うのです。ですから、このいちばん重要なところが議論されていないのに「では、今度の4月から実施をしますから、3月1日から3月31日までの申請期間で進めてよろしいか」というのはちょっとどうかなということがあるのですが、いかがでしょうか。
○永井座長 有賀委員、いかがですか。
○有賀委員 基本的に来年度の4月からの卵を作っていくそのプロセスそのものは、今現在、卵として進行している教育のプロセスがあって、それに則って現に卵をかえすプロセスがもうありますので。それは基本的にはもう、個々の親は論理的にはわかっているということが。逆に言えば、それが筋ですから。ですから、そのような観点で言うと、それを大きく逸脱したものが展開するとは私は理解していません。私は、専ら救急医療に関する特定看護師(仮称)の人たちの勉強のプロセスを相談されたり、または実際に朝カンファレンスをしたりと、このようなことがありますので。そういう意味では、平成23年度のこの内容について見たり聞いたりしていないのでびっくりしたというような状況には、少なくともそのワーキンググループではなっていない。ですから、こちらにおられる先生方についても、既にそのようなことが現に進行しているという状況にありますから、逆に言うと、あの人たちのあの勉強プロセスについては永井座長の下で話がわかった上で先へ進んできたということ以外、何とも言いようがないのです。
○村田医事課長 手続面について少し申し上げます。実は前回、これは1月17日ですか、この親会議の席で看護ワーキンググループでの検討の状況についてご報告いただいてご討議いただいたわけです。そのときの資料の中にこの試行事業の継続的な実施ということで調査試行事業の実施の大枠と、もう1つは来年度からの業務試行についての実施の大枠の考え方と手順について資料を提出させていただいてご議論いただいたと考えております。
○藤川委員 そもそも論として、特定看護師という職業的な呼称、資格を認めるかというのは、ワーキンググループで決めることではありません。ワーキンググループは、この親会議から委託して検討してくれというだけの話なのであって、最終決定権はこの会議なのです。ワーキンググループの委員は、ほとんど個人なのです。個人で選択されて選ばれた人たちで、我々は職能団体の代表で来ていますから、この会議とワーキンググループの総意とは全然次元が違うわけです。だから、具体的なことはそちらで議論されてもいいですが、特定看護師という呼称、いわゆる資格を本当に認めるのかという法的な問題もまだ解決していない段階で見切り発車で、来年4月からある大学院で卒業生が出るから今のうちにしておかなくてはいけないという逆算のタイムスケジュールでいま動いていますが、非常に見切り発車的で、ここに来ているすべての人たちが本当にそれを容認しているかというのは、決議をとったわけでも何でもないわけですから、あくまでも見切り発車でいった部分に皆さんが何となくついてきたというのが現実ではないのですか。
○中山委員 日本看護系大学協議会としましては、調査試行事業のことについては、3月1日から31日、平成23年になったとしても、たぶん準備しているところはもう準備するなどで対応はできるとは考えたのです。ただ、業務試行のほうも同じような日にちになっていて、7頁ですね。それで、そのあとに付帯事項として「事業の実施状況によっては4月1日以降も追加の申請を受けることを可とする」というようになってはいます。
 1つだけ有賀委員にお聞きしたいのですが、卒業する人たちが医行為をできるレベルに達しているというのはどの時点でのことか。要するに、修了すれば、その時点でもうできるようになっているということではないのだと思うのです。就職した先で指導する人なりが認めるということにならなければ、卒業した時点でできるというのは、それはあり得ないわけで、当然、臨床の中に入って初めて認められることになるわけです。それを考えると、大学院を出た人の中には、継続して同じ病院で働く人もいるかもしれませんが、仕事を辞めてきて新たな職場を開拓するという人もいるでしょう。また、実習病院と今度実際に働く病院とは違う人もいるでしょう。その状況の中で学んだ者の能力が水準に達しているという、そのことの保証はどこでどうするのかということが何も書かれていないことがいちばん気になるのですが。リスクの所で、そのあとの看護師の習得度の確認はするようにということは出ているのですが、もう試行していいという習得度のレベルに達しているということの確認はどの時点で誰がするのかということについてどんな議論があったのか、お聞きしたいと思います。
○有賀委員 たくさんの議論があったことはそのとおりなのですが、いま先生が言われたように、最終的にはその現場において、もっとフォーカスを付けて言えば、指導医とナースの現場におけるパフォーマンスですよね。それでもって決まってくるしかないわけです。ですから、卒業して、やってよろしいよと言われた人を雇用した側が、本当にそうかどうかという話はそこでやっていくしかないだろうと考えます。これは、すべての国家試験がそれであるのと同じだという理解です、コンセンサスとしては。
○中山委員 そうなってくると、特定看護師の試行事業の実施施設の指定による申請期間が平成23年の3月1日から31日というのは、やはり無理かなという感じがちょっとしたのですが、そこはどうでしょうか。
○有賀委員 これは、これからやりますよというメッセージですよね。そのような施設を施設としてやりますよというメッセージを申請するわけですから。だから、それはそれで、どの時点で、じゃ、注射をブチッとしますよという話ではありませんので、そんなにびっくりする話ではないというように私たちは理解しております。つまり、そのような人を雇用してそのような仕事ぶりを発揮してもらおうと思っています、というようなことを例えば昭和大学病院がやりますよというようなことに関して1カ月のうちに申請していると、これだけの話ですから。その人が5月にやるのか6月にやるのかは何も言っていないわけです。それはそうでしょう。
○中山委員 ええ。ですけれども、そのあとも受け付けるということになっているので。
○有賀委員 受け付けることそのものは、先ほどの大学院などの教育プロセスとは違って、4月に雇用しても6月に雇用してもいいわけですよね。
○中山委員 はい。
○有賀委員 ですから、そういう意味においては、雇用した瞬間にブツッといくのかと言うとそうではないので、雇用したときに合わせて申請をしましょうねと。だから、最初のやり方としては、4月から雇用するのであればこういうふうにしましょうねという、初めのところをこのように書いてくれたというだけの話なので、実際問題としてはそのあとも十分にあるということでいいのではないかと私は思うのですが。
○中山委員 私は、逆に雇用してあとに、この状況だったらやっぱりやってみたいという病院も出るのではないかと。そういうことも考えると、ここはかなり流動的にしていただかないとやはり難しいかなというのがちょっと感じられた、ということが1点です。
 もう1つは実施期間です。このトレーニングの期間というのも、先生たちもわかるように、やはり短いスパンで本当に習得できるかどうかということの問題も、実際の臨床の場でやっていいというレベルにまで達するかどうかというのもあるわけですから。私はこの平成24年3月までが一応、お役所的だからやはり試行の期間にしたのだと思うのですが。これは、人によってはもう少し長い時間の間でずっと試みるというのがあってもいいのではないかと思いました。
○有賀委員 もともとそのプログラムを作ってこの事業に、うちの卵はこれに当たりますよというような話はたしか修士課程の2年間だったと思いますので、年度区切りでやっている行政の方法がここに入り込んでいるのだろうなという程度にしか私は理解していません。あとは座長に丸投げ。
○藤本委員 調査のほうはすぐに進めていただいても構わないと思うのですが、やはり業務試行事業のほうで、6頁の下のほうに書いてあることが気になります。「十分な安全管理体制を整備していること等を条件に『診療の補助』の範囲に含まれているかどうか不明確な業務・行為について実施して差し支えないこととする」となっておりますから、この十分な安全管理体制を整備しているかどうかというのを誰がどこで責任を持って判断するのかがすごく重要になってくると思うのです。先ほどの話ともちょっとダブッてしまうと思うのですが、これを申請が上がってきたあとにOKを出す所は実際どこになるのでしょうか。
○永井座長 最終的にはここになるわけです。まずワーキンググループで検討してこちらに上がってくるという、そういう説明ですね、事務局に確認ですが。
○岩澤看護サービス推進室長 看護サービス推進室です。ワーキンググループに申請書が出てまいりますので、ワーキンググループの先生方、座長も含めて確認をいただいて、そして、基準に合致していれば指定させていただき、指定したことをこの推進会議に報告させていただくという。
○永井座長 ここは報告ということですか。
○岩澤看護サービス推進室長 はい。
○藤本委員 加えて質問なのですが、その安全基準というのは既に出来ているのですか。
○堺委員 お話を伺っていますと、今の日本の医療施設、特に病院は安全基準がかなり悪いような印象を受けるのですが、そんなことなくて。機能評価などを受けていますし、それぞれのことをやっているので、例えば初期研修の研修も受けていますし。ですから、遜色はないと思うのです。ですからそれなりの、たぶんこれは、どのぐらいの規模になるかわかりませんが、ある程度の病院でいままで実績のある病院は例えば、いい・悪いは別にして、こういう業務試行事業を受ける準備は十分できていると思うのです。ですから、これをやるためにまたそこを認定し直すとか、そういうことは不必要ではないかと思います。ですから、ご懸念は無用ではないかという気はいたします。
○半田委員 ちょっと違った視点から確認させていただきたいのです。この話は、もともと看護業務のグレーゾーンの話があって、それを3つに分けましょうという論議があって、既にやっているというのと、院内研修でいいでしょうというのと、きちんとした研修体制を組みましょうというのと。今度、実習をやろうと言ったときに、何を教育するのかすらまだはっきりしていないのです。その3つに分けた3つ目の。それは、分け方はたぶんリスクで分けたと思います。そのリスクで分けた3つの何を教育して何を実習しようかすら、ここで見えないのですよね。実習の対象は何なのか、何を教えるのかすら見えていないのです、ここ。誰もたぶんわからない。そこでこれはいいよも悪いよも委員の1人としては判断できかねる、というのが1つ。
 もう1つ。非常にリスクの高いものについてやりましょうということなのですが、インシデント・アクシデント報告を速やかに報告しろと書かれているのですが、これはどこに報告するのですか、アクシデント報告は。これは、誰が書いて、速やかにどこに報告して、どう対処するのか。そして、インシデントとアクシデントを一緒に扱う。私は違うと思います。アクシデントにまで至ったものに対するものの扱いが何かインシデントとごちゃごちゃになって。そうしたら誰に報告するのか。例えば非常にリスクの高いものをやって、それが全国で2カ所ぐらいでアクシデントに至った。これは病院長に報告するだけなのか、やはりインシデントとアクシデントを私は分けるべき。そして、これは誰が記載するのか。
○永井座長 その辺について、先に事務局からご回答をいただけますか。
○岩澤看護サービス推進室長 インシデント・アクシデントは別添に付いておりますが、1件ずつご報告いただくというものです。
○永井座長 どこへ。
○半田委員 どなたが書くのですか。
○岩澤看護サービス推進室長 書かれる方は、業務試行事業の場合、安全管理組織の方かもしれませんし、担当医かもしれません。それは病院で決めていただくことになるかと思います。そして、報告先は、まずは事務局であります厚労省の看護課に報告いただくことになります。そして、それについてはワーキンググループに出す予定でおります。
○半田委員 一般的に病院の医療安全システム、インシデント・アクシデントの扱いはもっと厳しくやっていますよね。
○永井座長 いや、それと同じように。それを簡略にするわけではないのでしょう。それは当然踏まえるわけでしょう、従来のインシデント・アクシデント報告。
○岩澤看護サービス推進室長 施設内での報告はそうですし、その中でこの業務に係るものについては、私どもに報告いただくということです。
○有賀委員 平たく言ってしまうと、病院でやっているもっと細かなというか、インシデントとヒヤリ・ハットというか、その辺が全部報告される中の1つとしてこれもあるというような認識です。ですから、そういうふうなことを全体としてどうだと言えば、先ほど堺先生がおっしゃったように、多くの病院でそれなりの水準でやっているというようなことなので、その中の一環としてこれがあると。ですから、平たく言うと、こういうふうなものを付けろという意見があったのでワーキンググループの中でこのような紙を付けたというようなディスカッションのプロセスがありますが、本来的には、もっと普遍的なインシデントないしアクシデントの取扱いの中に本件も入っているということです。
○藤川委員 ここの中でちょっと気になったのは「当事者」のところです。インシデント・アクシデント報告書の6番ですが、「教員・指導者(医師)が別の場所にいた」というところです。これはあり得ないことではないかと考えています。やはり医師の指導の下にやらないと医療安全は保てません。医師がどこかにいて、学生が勝手に1人でやって事故が起こりましたということはまずあり得ないことですから、この項目は外さないといけません。別の場所にいたということが当然あっていいということになると、当然医療事故の頻度は高くなってきます。
○永井座長 それは何頁ですか。
○藤川委員 別添のアクシデント報告書の6番、「当事者」の所です。
○永井座長 何頁ですか。
○藤川委員 4頁です。10頁も同じです。この6番、「当事者」の所です。当然教員、いわゆる指導する医師の下でやるわけですから、指導の下でやらないことはあり得ないことですから、こういうことを書くこと自体が医療事故が当然起こり得る頻度が高くなるということです。こういう表現をすると、医師や指導者がいない下でやっていいんだなという誤認につながりますから、この項目は外したほうがいいのではないですかと考えます。
○永井座長 「指示の下に」ということの解釈の仕方だと思うのですが、物理的にいつも一緒にいないといけないのかどうか、そこはワーキンググループは。
○藤川委員 いや、もし教育する人間いらない安全な行為だったら、別に安全性はあるわけですからここに上がってこないですよ。
○永井座長 いや、これは調査試行事業のほうですから。
○藤川委員 先生、試行事業でリスクのあるものを教育するのではないですか。
○永井座長 これ、学生の話ではないですね、試行事業ですね。有賀委員、どうですか。
○有賀委員 試行事業は学生で、業務に関しては現地です。だからインシデント・アクシデントについては、一緒にいる場合もありますし別の場所にいる場合もあります、さまざまです。ですから、片っ端から拾おうということでこうなっているのです。
○永井座長 だから、あらゆる状況を想定してということですね。
○有賀委員 ええ。さっき言った本件に関して特別扱いをするというものではなくて、もっともっと病院医療の普遍的なやり方として、ヒヤリ・ハットみたいなものから、みんな拾い上げようぜ、というようなことで特定看護師さんのインシデント・アクシデントにも入れてもらおうというようなことになるので、より普遍的な形でこうなっているというだけの話です。
○永井座長 何が起こるかわからないというところも……。
○有賀委員 全くそのとおりです。
○北村委員 そういう意味で、先ほど半田委員から話があったとおり、203項目のうちどこまで、医行為をやったうちの、その業務範囲がはっきりしていないというのがやはり。1、2、3のうちの1のほうをやらせようとしていると思うのです。その1の範囲をはっきりした形で。
○有賀委員 だからそれが、ある分野のこういうふうな看護師の教育とか、ある分野のこういうふうな看護師の本当の仕事ぶりの中に試行として、項目としてそれを挙げてくれという話になっていますので、ある看護師さんをピックアップして「あんた、どう」と言ったときには「これとこれ」というような形での具体性のある話にはなる、という理解です。
○永井座長 ただ、初めからあまりはっきりすることはできない、というのがいままでの議論だったわけです。ですから、試行事業の中で現場のいろいろな問題を解決していこうということで、今ここまでしかできないとかこれはやってはいけないというのは、逆に藤川先生がいつもおっしゃっていたことなわけです。グレーゾーンが非常に広いのであまりはっきりするなということだったわけで、では、試行事業の中で解決していきましょうということですので、やはりこれはある程度試行事業をやってみないといけないのだということだと思うのです。
○北村委員 ただ、これが203項目すべてに関してなのかどうかなのです。それがいちばん問題だと思います。
○藤川委員 203項目の中に絶対に医師がやらなければならない項目がたくさん入っているのですよ。医師が絶対やらなければならない、非常にリスクのあるものを外して、第2段階の、医師の監督の下にやっても安全かもしれないというところは試行する、医師がいなくても完全に安全でやっている部分はやっていいですよという通知を出すということではなかったのですか。全部、203項目をやるなどということはここで決議していないはずですが。
○永井座長 だから、それを試行事業の中で議論するわけでしょう。
○北村委員 だから、試行事業の中で議論するかどうかについてここである程度。
○藤川委員 間に合わないですよ。それで事故が起こったら誰が責任をとるのですか。法整備はしているのですか、法整備は。
○永井座長 有賀委員、どうですか。
○有賀委員 それで事故が起こったときの責任は病院長です。そういう理解です。
○永井座長 厚労省はどのように。試行事業をやるときは、法的に問題がないのかという確認はきちんとしておかないといけないわけですよ。
○藤川委員 もし病院長が責任をとれとここで決めたら現場は大混乱しますよ。
○永井座長 これの法的位置づけをちょっと確認しておかないといけないです。
○有賀委員 どういう医療行為であれ病院の中で起こったことに関して、責任は病院長です。
○藤川委員 ここの原則論の話をしているのです。
○永井座長 それは厚労省がきちんと確認しておかないといけないです。
○村田医事課長 はい。そういう意味ではその医療行為、あくまで行われるのはその病院の中での、業務試行については病院の中での医療の行為ですので、それはほかの考え方と同じで基本的には診療の責任者である病院の責任になるというのは、おっしゃるとおりです。
 もう1つ、法的な枠組みで言えば、ここの今回の業務試行あるいは調査試行事業については、これも繰返しになりますが、いままでグレーゾーンと言われていたものについて一定の安全性についての配慮を行って、一定の枠組みについてきちんと定めると、それに基づいて試行事業として行われる限りは実施してもいいよということも確認をさせていただく。これは去年の養成試行事業と全く同じ考え方ですので、そういう考え方でグレーゾーンについても実施して差し支えないということを厚労省としても責任を持って明示させていただくということです。
 もう1つ。先ほど、具体的な医行為の中身がわかっていないではないかというお話がございました。これも、実はこの会議の前身であります検討会議の報告の中でも、試行事業の中で、特定看護師(仮称)が特定の医行為を実施することを原則とする内容の試行を行うことが適当であると。また、この試行の中で特定看護師以外の看護師によっても安全に実施し得ると判断される行為があるかどうかも併せて検証することが望ましいと。ですから、その行為も併せて検証しましょうということをこの会議の前身会議でご報告をいただいていると。それを基に実施をするということである。
 もう1つは具体的な行為ですが。業務試行事業については、お手元の資料で言いますと7頁ですが、実施方法の中にも申請書の中でこの事業、7頁の真ん中の所ですが、申請していただく書類の中でも、(2)の?Aの下の※の注書きですが、「申請書においては、本事業で試行の対象とする業務・行為を明示すること」ということで具体的な医行為の中身についても明示していただいた、それを申請書で出していただいた上で実施をしていただくということになっております。
○藤川委員 やはり有賀先生のワーキンググループで本当にリスクのある医行為をはずし、犠牲者の出ないように国民の安全性を第一に考えるべきです。インシデント・アクシデント報告書を出していればいいというものではないわけですよ、命がなくなったときは。だから、この試行事業で犠牲者を出さないという原則でやらないといけません。「何人かは出るでしょうね、それは慣れていない看護師がやるのだから」ということでは済まないので、あの中でいわゆるリスキーなもの10%以下の、ほとんどの医師が聞いたら「いや、そんなことは看護師さん、できませんよ。うちの看護師だったらゼロだろう」というようなところはいっぱいあるわけですよ。そういう項目はすべて排除してから判断をしないといけません。「ワーキンググループとして、1例でも2例でも看護師がしたことがあるものは全部挙げました」と杉野前医事課長は私に言ったのですよ。「203項目、全部やっているのか」と聞いたら、「1例でもしたものは全部203項目に挙げています」ということでした。1例しかやっていないようなリスキーなものまで挙がっているわけですよ。それを排除しないとこの試行事業は絶対に犠牲者が出る、ということを日本医師会としては明言しておきます。そのときにはとんでもないことになります。院長が責任をとるからいいということでは本当の責任はとれないですよ。
○永井座長 その試行事業の内容をまずワーキンググループで検討するということですね。当然、それは安全性。
○藤川委員 委員の同意ができていないのに試行をもう4月からやるのですよ。
○永井座長 ですから、これから出てくるわけです。
○藤川委員 いやいや、ここでもう決めるのでしょう。4月からするのを3月1日から募集するのではないですか。
○永井座長 しかし、その内容は、まずワーキンググループで十分検討していただく。
○藤川委員 それが親会議にいつ上がってくるのですか。
○永井座長 それはいつ上がるのですか。
○藤川委員 4月ではなかったですか。
○永井座長 4月に出てくる。では、そこでまた議論をすることになるわけでしょうね。
○藤川委員 しかし、そのときは4月1日だから始まるのではないですか、始まらないですか。
○永井座長 承認されてから始まるわけですね。
○岩澤看護サービス推進室長 はい。指定基準に基づいて指定をしたあとに、実施基準がありますので、準備を整えていただいてからの実施ということになります。
○藤川委員 だから、決定するのはこの会議ですね。報告を受けるだけではないですね。決定するのはこの会議ですね。ワーキンググループから上がってきたのをここで検討して、最終的に決議するのはここですね、医行為の内容については。それだけ確認しておきます。
○堺委員 ちょっと議論が、運営が錯綜しているようなのですが、ここで議論しているのは本委員会の議論で、何か皆さん、ワーキンググループにどんどん文句を言っているのですが。だから、先生がおっしゃるように、駄目だったら駄目で、これは3月1日は無理だよということで、そういうことを明示していただければあまり問題はないような気がするのです。だから有賀先生、ちょっと大変ですよね、ワーキンググループで、本委員でもないのにということなので。
○永井座長 そろそろ時間もあれなので。山本委員、どうぞ。
○山本(信)委員 どちらも、養成試行事業についても業務試行事業についてもその目的の部分で「なお書き」が付いていてしかも「全く同じなお書き」になっているということは、おそらく2つのワーキンググループで同じような議論がさまざまにあったのだろうということが想像されるのです。有賀先生が最初におっしゃった、卵があって鶏が出来て。今はたぶん平成22年で卵のような方々をおつくりになっていて、だから4月1日からできるだろうということと理解していますが、改めて来年度、卵をつくるぞということで次の鶏が走るんだというのが、たぶんこの議論の流れだと思うのです。にもかかわらず、チーム医療の在り方についても、看護の役割の議論では全く同じに、ここの範囲はどうなんだという懸念というかなお書きが付いているので、その辺りがおそらく、我々からすれば、2百何十項目あったのが、どこがどうなって一体、いま、平成22年はどんなことがあったんだということが全く見えない状態ですから、そういった意味で、一定の不安感と言いましょうか、何が起きているのかなという心配がたぶん私にはあります。個々に問題はあろうかと思いますが、そうしたことをお示しいただかないままに、「どうだ」と言われて「3月1日からやるぞ」と言うのも少し乱暴なような気がするのですが。
○島崎委員 手短に申し上げます。昨年度のこの会議の前身の会議でどういう議論があったかと言うと、実際には現場でかなり高度な医療の補助行為がいろいろ行われている実態があるということが議論のスタート台だったと思うのです。では、そうした行為が果たしてどういう管理の下であれば安全にできるのだろうか、あるいは、そこのところについて特定看護師という仮称の名称を付けて二段構えにしたほうがいいのかどうなのか、というのが昨年度の議論だったと思います。そういう方針の下で、その推進の在り方についてもう少し具体化してみようというのがその検討会の位置づけであり、それには実務的な作業を伴うのでその下にワーキンググループをつくり検証しようとという流れであったと思います。
 申し上げたいのは、その中で、203項目がどういう形で挙げられたのかどうかということについては、その詳細について私は存じ上げませんが、少なくとも調査を行い具体的にそういうことをやって大丈夫か検証する必要があり、日本医師会のほうも同時並行していろいろな調査をされたと承知しています。それを突合してその項目を決めているということだとすれば、何かとんでもなく危ないことを4月からその試行をやるという認識とはちょっと違うのではないかという印象を持ちます。
○永井座長 もう時間になりましたので。要するに、内容によるのだと思うのです。たぶん藤川先生のご心配も、非常に危険な、また未熟なプログラムだと困りますし、今でもある程度やれていてちょっと教育すればいいのであれば、それはそれで理解できる、というように私はいまお聞きして感じたのです。そうすると、内容次第ということであれば、とにかく出していただいて、ワーキンググループでまずたたいて、最終的にここで1件1件見ていくというプロセスがやはり必要になるだろうと。実際の実施はそのあとでしていただくということで、申請自体は、とにかく早めに上げていただくということは問題ないのではないかと思います。そのような整理でいかがでしょうか。
 ですから、3月以降、また4月を過ぎても受付はするということと、やはり内容。特にどこまでするのかということと、教育体制、安全管理体制、この辺の基本原則がどうなっているか。やはり申請する側にしっかり書いてもらって、実績も示してもらった上で、それを最終的にここで確認して始めていただくという、そういう慎重なプロセスが必要だろうと思います。そういうことでよろしいでしょうか。では、そういうことで。今日は時間がまいりましたので、議論はここまでとさせていただきます。両ワーキンググループ委員長には、さらにご検討いただくということと、できるだけ内容を濃く、いろいろ具体的なご質問に答えられるような最終的な取りまとめをしていただきたいと思います。では、事務局から何かございますか。
○石井補佐 次回は3月30日(金)の10時からを予定しておりますので、どうぞよろしくお願いいたします。
○永井座長 では、どうもありがとうございました。


(了)
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