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2011年2月9日 平成22年度第11回診療報酬調査専門組織DPC評価分科会議事録

○日時

平成23年2月9日(水)13:00〜14:58


○場所

中央合同庁舎5号館 専用第22会議室


○出席者

【委員】
西岡清分科会長 小山信彌分科会長代理 池上直己委員 伊藤澄信委員
緒方裕光委員 金田道弘委員 齊藤壽一委員 酒巻哲夫委員
嶋森好子委員 難波貞夫委員 松田晋哉委員 三上裕司委員 美原盤委員 
山口俊晴委員 吉田英機委員
【事務局】
迫井医療課企画官 他

○議題

1 平成23年 1月13日DPC評価分科会 検討概要(検討事項と主な意見等)
2 DPC/PDPS調整係数見直し後の医療機関別係数のあり方(案)
(これまでの検討のまとめと今後の検討方針について)
3 DPC/PDPSの包括範囲について

○議事

午後1時00分 開会

○西岡分科会長
 ただいまから平成22年度、第11回診療報酬調査専門組織DPC評価分科会を開催さ
せていただきます。
 本日の委員の出欠状況でございますが、本日は相川委員、熊本委員、鈴木委員、山口直
人委員が御欠席でございます。
 それでは、まず、資料の確認を事務局からお願いいたします。

○事務局(丸山主査)
 事務局でございます。それでは、資料の確認をさせていただきます。
 まず、お手元に1枚目が議事次第、めくっていただきまして、先生方の座席表、めくっ
ていただきまして先生方の名簿でございます。次から資料本体となりまして、D−1は前
回の議事概要となっております。
 めくっていただきまして、D−2−1が、調整係数見直し後の医療機関別係数の在り方、
めくっていただきましてD−2−2が、それを踏まえました機能評価係数I・IIの再整理
(案)。別紙として、1枚、絵をつけさせていただいております。おめくりいただきまし
て、D−3が、最後の資料となりますが、DPC/PDPSの包括範囲についてというこ
とで、一通りの資料となります。
 資料の確認としては、以上でございます。

○西岡分科会長
 資料についてはよろしいでしょうか。
 それでは、平成23年1月13日DPC評価分科会検討概要につきまして、議題とした
いと思います。事務局のほうから御説明をお願いします。

○事務局(丸山主査)
 それでは、失礼をさせていただきます。
 D−1をお手元に御用意ください。
 こちら、毎度ではございますが、前回のDPC評価分科会の検討概要を起こさせていた
だいた内容となっております。
 前回、主には調整係数見直し後の医療機関別係数の在り方を御議論いただきましたので、
こちらを取りまとめさせていただきました。簡単に御紹介してまいりたいと思います。
 まず、前回としては、医療機関別係数の在り方を検討していただいたわけですが、事務
局の提示の概要としては、そちらの黒ポツで表示をさせていただいている内容でございま
す。
 まずは、医療機関の効率化の進展を適切に反映しつつ、参加時点での包括点数との差を
維持するという調整係数の仕組みを廃止するとともに、医療機関の円滑運営のためのばら
つきへの対応や制度参加へのインセンティブについて維持することを基本とする。
 具体的な見直しとしては、小さい黒ポツ3つに集約をされます。
 1つは、基本的な診療機能に対する報酬を算定する基礎係数を導入すること。で、直近
の出来高診療実績を反映する。
 2つ目はばらつきに対応するため、一定幅を設定するとともに医療機関ごとに同一の基
礎係数を設定することで機能評価係数I・IIで評価し切れない施設特性を反映する。
 3つ目としては、機能評価係数のI・IIについては、まずIは、出来高報酬体系に基づく
医療機関単位での構造的な因子の評価、そして、IIについては、出来高報酬体系に基づか
ない制度参加へのインセンティブの評価、こういう明確化と再整理を事務局から提示をさ
せていただきました。
 以降が、皆様に御議論をいただいた内容となっております。
 まず、一定幅の設定方法については、診断群分類点数表に織り込むか、もしくは係数で
対応するか。こちらは方法論の違いでございますので、今後の検討の中で整理させていた
だきたい。
 基礎係数の導入と医療機関群の設定については、まず1つ目は、特定機能病院で現行調
整係数15%程度差があるということで、単一の基礎係数にした場合、混乱が大きいので
はないか。また、コスト削減を優先した場合、粗診粗療に誘導される可能性があることか
ら、個別医療機関による調整を残すべきではないかという御指摘を1ついただきました。
 その一方で、議論の出発点としては、同じような病院が、同じような調整係数でないと
いったことがございましたので、包括評価である以上は、個別調整は望ましくないのでは
ないかとか、解決すべき課題は医療機関の分類方法であって、具体的にどのように分けて
いくかを適切に検討するという前提があれば、グループ化を進めてよいのではないかとい
う御指摘もいただいております。
 3つ目の丸ですが、事務局案は、これまでの分科会の整理がおおむね反映された内容で
ありまして、データに基づく検証を繰り返しながら、具体的な医療機関の検討を行うので
あれば受け入れられるのではないかといった意見をいただいたり、グループ化そのものに
はこの制度の趣旨に合っているのではないかという見解も、お示しいただいたところであ
ります。
 そして、具体的な医療機関群の設定の在り方について、まず特定機能病院について議題
にあったと思います。
 1つは、特定機能病院と一言で申しましても、500床から1,000床と病床規模が
大幅に異なったり、地方・都会、国立・私立、総合大学・単科大学などの相違がある。単
一群として設定するのは困難ではないかと、その一方で、ある程度、役割としては共通で
あることから、その中での差が大きいのであって、役割が同じようなものは、やはりまと
めるべきではないかという指摘、特定機能病院も地域によっては機能として一般病院、地
域支援病院といった役割を果たしている場合があるので、それは、それぞれに対応した医
療機関群を設定すればよいのではないか、こういう御指摘もいただきました。
 また、従来の病床規模による線引き、これは根拠に乏しいのではないか。ほかの切り口
としては、根拠法、制度の違い、もしくは月当たり患者数等々、そこに書かせていただい
ている着目すべき視点も、幾つか御指摘をいただいております。
 また、国立病院機構での管理の実例を御紹介いただきまして、実際、国立病院機構では
7類型に分けて、病院のほうの分類をなさっていらっしゃるということでございました。
医療機関群の設定に当たっては、それぞれのグループ内にどの程度ばらつきがあるのかと
いうのがポイントではないのか。プラスマイナス5%であるとか、抑えるような類型の設
定が必要であると。もしくは、逆に10%以上の差があるような場合は、群の設定は難し
いだろうと。3%に抑えて100以上に、たくさんの群が設定されてしまうようでは、余
りいい意味がないという指摘もいただいております。
 最後、今後の検討についてというところでございますが、1つ目の資料の丸です。事務
局案が適当か否かと、この評価は結局のところ医療機関群がどう設定されるかと、この一
点に集約をされる。ですので、具体的な医療機関群、これをデータに基づいて検討してみ
ないと、その是非を検討することができないという御意見を多数いただいております。
 また、今あるばらつきを、このまま所与のものとしてしまうと、効率化のインセンティ
ブが働きにくくなるということですので、ばらつきがどの程度集約できるのかというのを
見きわめながら検討する必要があるのではないか。同時にデータに基づき、分散をある程
度抑えるという視点だけではなく、機能的な視点も必要と、こういう御指摘もいただきま
した。
 最後、これらの議論を踏まえて、分科会としては、今後、データに基づいた検証、そし
て激変緩和の在り方、これについて議論をきちんと行うと、そういう前提で、最終的には
医療機関群の基礎係数を設定していく方向で検討を進めるということで、おおむね合意を
いただきまして、最後、西岡分科会長に先日、中医協総会に御報告をいただいた次第です。
 D−1の内容としては、以上となります。

○西岡分科会長
 ありがとうございました。これは、前回の分科会でお出しいただきました意見を集約し
ていただいたものでございます。もし、何か御意見がございましたら、あるいは御質問が
ございましたら、お願いいたします。
 では、よろしいでしょうか。それでは、この議事概要につきましては、お認めいただい
たということにさせていただきたいと思います。
 続きまして、DPC/PDPS調整係数の見直し後の医療機関別係数の在り方につきま
して議題といたしたいと思います。
 診調組D−2−1でございます。
 事務局から御説明をお願いします。

○事務局(丸山主査)
 それでは失礼をさせていただきます。
 お手元にD−2−1、2−2を御用意いただければと思います。
 まず、D−2−1から御説明をさせていただきます。こちらは、今、議事概要でも確認
をさせていただきましたが、1月13日の分科会と西岡分科会長にお越しいただきまして、
1月21日に中医協総会で御報告をいただきまして、そこで検討をしていただいた、その
結果をまとめさせていただいたものです。今後の、それぞれの係数の基礎となりますので、
改めてこういったことであったという事実確認、また、整理をさせていただければという
ものです。
 まず、1点目として、DPC/PDPS調整係数見直し後の医療機関別係数として、基
礎係数と機能評価係数Iと、機能評価係数IIの合算値で評価をするという方向で検討させて
いただきます。
 それぞれの係数について、基本的考え方と具体的方法で整理をさせていただきました。
基礎係数の考え方は、基本的な診療機能を評価するものです。で、DPC/PDPSに参
加する病院の施設特性を反映させるために、参加病院を幾つかの医療機関群に分類をさせ
ていただきます。
 具体的な方法としては、直近の診療実績、具体的には改定前の2年間分の出来高実績デ
ータ、これに基づいて、医療機関群ごとに1件当たりの平均償還額、これにより算出をし
てまいります。
 2つ目、機能評価係数Iの考え方としては、医療機関の人員配置や医療機関全体として有
する機能を反映する。その心は、出来高点数体系で評価されている構造的因子を反映する。
その具体的方法としては、医療機関を全体として有する機能等に着目して設定されている
出来高点数、入院基本料加算とか、先日、平成22年改定であれば検体検査管理加算とか、
そういったものを医療機関別係数に換算をするという方法でございます。
 3つ目、機能評価係数II、米印が書いてありますが、これは後ほどD−2−2で整理を
させていただきます。平成22年改定時で導入されたものとは必ずしも一致しないと、後
ろに付記してありますが、その前提で、基本的な考え方としては、DPC/PDPS参加
による医療提供体制全体としての効率改善のインセンティブを評価するものといたします。
 裏面でございます。具体的な方法としては、機能評価係数IIに配分される一定の財源を
各係数に案分し、各医療機関の診療実績等に応じて、その配分額をまず算出いたします。
そして、最終的に算出された配分額を、医療機関別係数に換算をいたします。これが、3
係数の考え方と具体的な評価方法です。
 残り、2ポツ、3ポツは、これは再度の確認でありますが、検討に当たっては、医療機
関群の設定方法も含めて、データに基づく具体的な検証を踏まえて行います。
 最後、3つ目は、実際に制度移行する場合の経過措置、もしくは激変緩和、これについ
ては、別途検討を行いますと、これがD−2−1の内容となります。
 差し支えなければ分科会長、中医協報告のときのことをお願いいたします。

○西岡分科会長
 今、御説明いただきました通りのことを、中医協の総会に報告させていただきました。
そのときの御意見として、病院群を分けるというところで、いろいろな御質問をちょうだ
いいたしましたが、最初に、この分科会の議論でも決まっておりましたように、直近のデ
ータをもとにして再度つくり上げていくのだというご説明をさせていただき、御了解いた
だいたところでございます。
 ただいまの御説明に関しまして、御質問、あるいは御意見ございましたら、ちょうだい
したいと思います。どうぞ三上委員。

○三上委員
 機能評価係数IIの基本的考え方の丸1のところですけれども、基本的には医療提供体制
全体としての効率改善等へのインセンティブを評価ということが書いてありますが、効率
改善等へのインセンティブということになりますと、本来は、先ほどの概要の中で出まし
た制度参加時点での包括点数との差を維持する調整の仕組み、包括点数との差というのは、
以前の出来高点数との差ということで、それが効率化されてかなり差が出るということに
対するインセンティブということであれば、この書き方だと調整係数と同じようなものを
つくるというふうなニュアンスに聞こえるのですけれども、どうなのでしょうか。この、
効率改善等へのインセンティブというのは、どういうことを指しているのかというのを、
ちょっとお示しください。

○西岡分科会長
 事務局、お願いいたします。

○事務局(丸山主査)
 これは調整係数の見直しの際に御議論いただいた内容と理解をしておりますが、調整係
数は、そもそもの問題は、個別医療機関ごとに、今、三上委員が御指摘いただいたとおり、
参加時点でどの差を維持することにあったと思いますので、それをインセンティブとして
は維持して、これを機能評価係数IIの役割とすると。
 で、もう一つ、個別医療機関の機能の維持を断ち切るという意味で、基礎係数で置いて
医療機関群で評価し、直近の診療実績に応じて評価をするといった御議論をいただいたと
理解をしております。

○西岡分科会長
 企画官、お願いいたします。

○事務局(迫井企画官)
 若干、補足させていただきますと、内容的な説明としては、今、主査が申し上げました
とおりですが、用語が使い分けていないので混乱を招いていると思うので、申し上げてお
きますと、これは後ほどの議論なのですが、ちょっと申しわけありません、議論の都合上、
先行して若干御紹介しますと、D−2−2の別紙、これは後ほど御議論いただく内容その
ものなのですが、今、三上委員がおっしゃった効率改善という意味での効率は、すなわち
出来高との差をおっしゃっているように思いますが、私どものほうで、実はこの文章上出
てきております効率改善という意味は、この、例えばD−2−2の別紙のこっちに書いて
あるような、こういった総合的な医療システム全体の改善という意味で、必ずしも出来高
と包括の差に着目をした効率化という趣旨ではありません。
 ですから、同じ効率化という文字でも、実は問われている概念がちょっと違いますので、
そこだけ御留意いただければと思います。

○西岡分科会長
 ほかに御質問、御意見ございませんでしょうか。
 こういった形で中医協総会でもお認めいただいたというふうに考えております。これを
もとにして、さらに議論を進めていくということになろうかと思います。
 基礎係数の考え方を中医協総会でも認めていただいたということは、非常に大きいこと
ではないかと思っています。今後の考え方を進めていく上で大きいものではないかという
ふうに思っています。
 何か、御質問、御意見等ございませんでしょうか。よろしいでしょうか。お願いします。

○小山分科会長代理
 すみません。今のD−2−1の資料の2ページ目の、上の米印のところでも、平成22
年度改定で導入されたものと必ずしも一致しないということは、さらに増えるという意味
でとっていいのですか。そうすると、中身が変わるという意味でしょうか。

○事務局(丸山主査)
 失礼します。これはむしろ、D−2−2で御議論いただく内容となると思うのですが、
機能評価係数IIを、DPC/PDPSでのインセンティブと位置付けましたので、改めて
評価の基本方針を見直す必要があろうかと思っております。
 既存の6項目も含めて見直しをするのですが、増える増えないは現時点で白紙というふ
うに理解をしております。

○西岡分科会長
 前回の議論でも少しあったと思うのですが、機能評価係数Iについても新たに加わる項目
が出てくる可能性もあるので、後で御議論いただくことになると思いますが、どうぞ。

○三上委員
 基礎係数のところの具体的方法で、診療実績に基づいてということなので、施設特性に
ついては診療実績ということになるのでしょうか。いわゆる出来高の点数のデータ、実績
というのが施設特性というふうに考えるというふうなことですか、これは。

○西岡分科会長
 これはよろしいですか。

○三上委員
 ということは、出来高で非常に高い点数だったところは、その高い群というふうな形に
なるということは、従来の調整係数でやっていたものを踏襲するということと同じという
意味合いでいいのでしょうか。

○西岡分科会長
 お答えいただけますか。お願いします。

○事務局(丸山主査)
 むしろ、これは医療機関をどう分けるかというところがポイントになってくるのであろ
うと思いますが、そこで出来高の点数が高いところを群でまとめるのか、きちんと役割を
見て群でまとめるのかによって差異が出てくるのではないかと思っております。

○西岡分科会長
 多分、三上委員がイメージされているのは、調整係数が導入された時の前年度医療費で
はないかと思います。その前年度医療費が出来高の点数で出てきたものを採用されたとい
うことになっているので、どうしてもそのイメージが、新たな基礎係数のところにも関係
してくるかもしれないということではないかと思うのですが、実際には、直近の診療実績
に基づいてやることになりますので、DPC導入時にでき上がった調整係数とは大きく違
ってくることになります。
 それから、DPCが導入されてからの期間に、各施設がかなり効率化されてきていると
いうことで、かなりそれぞれの施設の特徴があらわれてきているのだろうというふうに考
えられます。そういった意味で、この直近の診療実績という言葉をお使いになっているの
だと思っているのですが、事務局、それでよろしいでしょうか。

○事務局(丸山主査)
 今、分科会長のおっしゃったとおりでございます。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 ほかに御質問等、ございましたら、お願いいたします。
 それでは、この考え方、DPC/PDPS調整係数見直し後の医療機関別係数の在り方
ということで、これを御了解いただいたということにさせていただきたいと思います。あ
りがとうございました。
 それでは、続きまして、医療機関別係数の在り方を踏まえた機能評価係数I・IIの再整理
(案)につきまして、御説明をお願いいたします。

○事務局(丸山主査)
 失礼します。お手元にD−2−2及びD−2−2の別紙を御用意ください。今、D−2
−1で確認をさせていただきました医療機関別係数の在り方、こちらを踏まえまして、本
日は機能評価係数IとIIの再整理をお願いさせていただきたいと思っています。
 順に御説明させていただきます。
 1つ目は、機能評価係数Iでございます。こちらは、御議論というよりは、本日は問題提
起という意味で載せさせていただいております。具体的には、機能評価係数Iは、医療機関
単位での構造的因子、これを評価する入院基本料等加算などを係数として設定したもので
ございます。
 こういう整理をさせていただくと、現行の診療報酬項目の中では、機能評価係数Iとして
もよいのではないかと考えられる項目が、下に例示として挙げさせていただいております。
ただ、こちらの点数、4つ挙げておりますが、現行ではすべて出来高評価となっておりま
す。ですので、これを機能評価係数Iにするか否かといった御議論は、本日後半、D−3で
御議論いただきますが、DPC/PDPSの包括範囲についてと、この整理を踏まえて、
改めて検討させていただいてはいかがでしょうかという問題提起でございます。
 ですので、1ページ目は簡単に御説明をさせていただきました。
 おめくりいただきまして、2ページ目、ここからが本日、主に御議論いただきたい点で
ございます。まず、機能評価係数IIにつきましては、DPC/PDPS参加による効率改
善等へのインセンティブを評価するものという形に整理をしていただいておりますので、
具体的項目については、今後、現行の6項目も含めて、改めて検討の機会を設けさせてい
ただきたいと思っております。
 ただ、その前提で、今後の具体的な評価方針について、もう一度再整理する必要がある
と考えております。
 具体的には、少し飛び越えさせていただきまして、3ページ目と、こちらが議論のスタ
ートとなった機能評価係数に関する基本的な考え方、20年12月17日に基本小委でお
認めいただいた7項目です。
 そして、もう一つ、4ページ目の、こちらが実際に検討を進めている最中にDPC対象
病院において評価を検討するべき項目と、いわゆるA項目として候補の絞り込みに当たっ
ての考え方、7項目、こちらを御整理いただいて、実際の具体的な項目の検討に入ってい
たと理解をしています。
 ですので、今回も、こちらのインセンティブであるという評価の位置付けを踏まえて、
お戻りいただきまして、2ページのような具体的な評価方針に再整理をさせていただきた
いという御提案でございます。
 この提案の内容を具体的に申し上げますと、1ポツ、考え方としてはインセンティブと
して、次のような項目を考慮すると。1つは、すべてのDPC対象病院が目指すべき方向
性。医療の透明化であるとか、効率化であるとか、標準化であるとか、そういったすべて
のDPC医療機関が目指すべきものと、(2)として、社会や地域の実情に応じて求めら
れている機能の実現と書いておりますが、すべての病院が必ずしも求めなくてはいけない
ものではないと。例えば、高度・先進性であるとか、総合性であるとか、重症者への対応
機能であるとか、4疾病、5事業等、こちらの対応は地域の中で必要とされる医療機関に
整備されていればいい機能でございますので、そういった2つの観点からインセンティブ
を設けるということでございます。
 なお、これらの係数については、当該医療機関に入院するDPC対象患者が負担するこ
とが妥当なものを設定する方向で考えていけばよいのではないかと、これが基本的な考え
方でございます。
 2つ目、評価の具体的方法論をまとめさせていただきますと、D−2−1にも記載いた
しましたが、中医協の決定に基づき、一定の財源を各係数に案分をすると、そして、各医
療機関の診療実績等に応じた、すみません、ここは誤字がありますが、各医療機関、関と
いう字が抜けております。各医療機関へ配分額を算出すると、最終的に算出された配分額
を医療機関別係数に換算をいたします。
 そして、原則として、現行でもそうですが、プラスの係数といたします。
 3ページ目です。で、DPCデータを活用しますので、段階的な評価のみだけではなく、
連続的な評価も考慮する。
 最後、評価に当たっては、診療内容への影響を考慮しつつ、必要に応じて係数に上限値、
下限値を設けて対応すると、このような具体的な方法で対応してはどうかというのが、本
日の1つ目の御提案、御議論いただきたい内容でございます。
 そして、5ページ目、本日、御議論いただきたい2点目でございますが、このような整
理をさせていただきますと、現行の機能評価係数II、6項目がどう整理されるかというこ
とを整理させていただきました。
 お手元には別紙の、委員の先生方にはカラーで御用意しておりますが、そちらの資料も
あわせてごらんいただければと思います。別紙のほうの上のほうの2つの四角囲いがあり
ますが、こちらが先ほど整理後の評価方針として提示をさせていただいたものです。これ
との対応関係を見させていただきますと、平成22年改定で設定させていただいた6項目、
こちら、データ提出指数と効率性指数は一番上の、すべての医療機関、DPC対象病院が
目指すべき方向性、複雑性指数、カバー率指数、地域医療指数、こちらはその実情に応じ
て対応しなければならない機能ということで対応関係が見出せるのではないかと。
 ただ、ここは御議論のポイントでございますが、救急医療係数、こちらは、1つは地域
医療の確保に必要な機能について救急医療の定義をするという観点から合致していると、
青の点線で表示をさせていただいています。
 その一方で平成22年改定において、この係数の評価方針として、考え方として、包括
点数では評価が困難な救急初期の入院の検査であるとか、そういったものを評価するとい
う考え方に基づいて係数設定をしておりますので、もう一つの側面として医療機関の、救
急医療における基本的な診療機能、このばらつきを評価するという側面も有しているもの
でございます。これを赤の点線で表示をさせていただいています。
 ですので、2つ目の議論のポイントとしては、評価の具体的な方針を踏まえまして、救
急医療係数についてどのように考えていけばよいかと、この2点を御議論いただければと
存じます。資料の説明としては、以上でございます。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。それでは、議論に移りたいと思います。最初の1ページ目の機
能評価係数Iにつきましては、余り問題はないと思いますので、問題となっております機能
評価係数IIの具体的な評価方法、方針(案)、これについて、御議論をお願いいたします。
このような形でいいのかどうか、あるいは御質問を。どうぞ。

○三上委員 
 すみません。僕ばかりしゃべってすみません。
 (1)の、いわゆるデータ提出指数、あるいは効率性指数のほうについては、DPCに
特有かなという感じはするのですが、(2)のほうの社会や地域の実情に応じて求められ
ている機能の実現という項目では、これは高度先進とか重症者の診療とか、4疾病、5事
業云々については、DPC特有というものではないと思いますので、もしも、これを機能
評価係数IIに入れるということであれば、出来高の病院についても、DPC以外の病院に
ついても診療報酬に係数を掛けるということが必要になってくるのではないかというふう
に思いますけれども、これをDPCの部分だけに入れるというのは、ちょっと難しいので
はないかと思いますが、その辺はどうなのでしょうか。

○西岡分科会長
 どうぞ。

○事務局(迫井企画官)
 医療課企画官でございますが、ここのスタート地点が、機能評価係数IIのそもそもの性
質として、DPC/PDPSへの参加のインセンティブというふうに位置付けております
ので、当然のことですが、出来高の評価には必ずしもリンクをしていないという前提で整
理がなされています。つまり、このDPC/PDPSでこのような評価をするということ
と、それから、出来高体系でこういったファクターをどのように評価するのかということ
は、リンクは直接していないという前提で整理をしていますので、出来高のほうのとりあ
えず評価としてどうされるのかというのは、もちろん議論としてはあり得ると思いますけ
れども、あくまで、DPCの制度に参加をするということでもたらされるさまざまな医療
体制なり、医療全体としてのメリットをどう評価するのかという視点で整理してあります。
 先ほど、説明が若干抜け落ちた、あるいは理解していただくために補足の説明をさせて
いただきますと、この点線で囲みました具体的な評価方針(案)は、大きく3つのこれま
での議論をまとめています。先ほど御紹介した2つの議論は、22年改定のときに対応す
るまでに整理をされた20年12月17日、3ページの基本方針、それから、後ろのペー
ジのA項目絞り込みの条件、6月24日ですが、見ていただければ、すぐに分かっていた
だけると思うのですが、例えば、3ページの7条件は、基本的には、当然の前提となるよ
うな、例えば、その3ページの1ポツ、急性期を反映とするというのは、そもそもこのD
PC/PDPSがそういう性質のものですので、今後具体的に検討するときに必ず1ポツ
を明示的に示す必要はなかろうというようなことも考えまして、実質、この1ポツ、2ポ
ツ、3ポツ、4ポツの中で、例えば2ポツ、それから3ポツが、まさに今御指摘があった
ような点に絡む話であります。それから4ポツもそうです。
 ですから、2、3、4を実質的に拾っているということであります。5ポツの連続性云
々というのは、むしろ各論的な手法論ですので、同じ記載でも、少し分けて整理をさせて
いただいていると、6ポツもそうであります。というようなことでございます。
 それから、4ページのA項目の条件、これにつきましては、この時点では、今回整理を
していただいたような理念で、必ずしも機能評価係数IIがとらえられておりません。もっ
と具体的に言いますと、4ページの(1)、これは特別にコストがかかっているという云
々は、基本的には出来高で本来どう整理をするのかという議論にも絡みますので、このあ
たりを、今後の議論を進めていくに当たっての整理を前提としますと、やはり今回見直す
必要が当然あると。(1)から(7)までの中で、一定程度、評価に当たって留意すべき
点が文言上あるとすればどういうことなのかということを抽出しまして、点々にまとめさ
せていただいています。
 最後に申し上げたいのは、お手元のバインダーに、傍聴の方にはお手元にないので恐縮
なのですが、22年6月30日のときに、この機能評価係数IIが一体どういった考え方で
整理がなされるのかということを、一度議論をさせていただいております。今回、御提示
しているのは、そのときの整理をほぼ踏襲しているのですが、6月30日のD−4です。
 D−4で、これは両面ですけれども、表のほうが先ほど御説明した12月にまとめられ
た基本的考え方がそのまま出ています。めくっていただいて裏面なのですが、ポンチ絵で
示されておりまして、このときにすべての医療機関が目指すような内容と社会的、あるい
は地域で求められているような機能というものをこういうふうに考えていくのかと、一度、
御議論をしていただいております。お手元に出てきますでしょうか。D−4なのですが、
綴じてありますので、前のほうの分厚い資料とちょっとまざってしまうかもしれませんが、
D−4の裏のポンチ絵、これを今回まとめさせていただいておりますので、基本的には今
までの議論、あるいは今まで出てきた論点をまとめて整理をさせていただいたというのが
事務局の認識でございます。
 長くなりましたが、事務局からは以上です。

○西岡分科会長
 よろしいでしょうか。これは私のほうも少し説明不足だったのですが、平成20年度に
出ました基本的考え方と、それから21年度の絞り込みに当たっての考え方と、これをま
とめていただいた形が、この新しい評価方法という形になっています。
 その中で不都合な部分、例えば、今、企画官からお話のありましたように、A項目にお
ける云々のところでの特別にコストがかかっているものというのも、このときには入って
いたのですが、多分、これは委員の方々、御記憶があると思うのですが、救急医療の差額
が大き過ぎるということで、何とか調整しないと医療が崩れてしまうという御意見が多数
出たために、こういうのが入っているのだと思います。
 どうぞ、齋藤委員。

○齋藤委員
 三上委員の御指摘にちょっと近いのですが、前回の22年度改定の前に機能評価係数の
議論をいろいろしたときに、いろいろな項目について、これは出来高部門等で既に評価さ
れているので、二重評価になるのではないかという御指摘が、いろいろな項目について出
たのです。確かに、DPCの病院、例えば4疾病5事業なんかについて、地域医療でそれ
を担う、DPC病院の役割が大きいことは言うまでもないのですが、出来高においても、
国の施策としては4疾病5事業を重視するということで、診療報酬上は十分手厚くあって
しかるべきです。
 そういうことからの整合性とすると、大事なことはあっちでもこっちでもつけてもいい
ではないかと、そういう荒っぽい議論も成り立たないわけでもないとは思うのですが、で
きれば国の診療報酬体系の中では、これがDPCであっても出来高病院であっても、特に
国として重要と思われること、あるいは地域にとって重要と思われることについては、一
元的な支援ないし評価が組み込まれることが、より分かりやすいのかなという気もするの
ですが、その辺はどうなのですか。ダブル評価もあえて避けずと、そういうことになるの
でしょうか。

○西岡分科会長
 よろしいでしょうか。お願いします、企画官。

○事務局(迫井企画官)
 これは分科会で議論いただく問題提起として齋藤委員がおっしゃっておられるのだろう
と思いますので、もちろん御議論いただければいいと思いますが、一応、事務局で制度の
運用なりの理解をする立場からしますと、今回、さまざまな基本的考え方を積み上げて、
こういう考え方で評価をするのが、基礎係数、それからI、IIですというふうに整理をさせ
ていただいた理由は、今御指摘のような御懸念があって、なかなか22年改定のときの検
討がスムースに進まなかったという反省にもたって整理をしています。
 ですから、あえて申し上げれば、IIは、基本的にはそういったダブルカウントがされな
い、出来高評価ではないもの、かつインセンティブとして設定をしますという趣旨です。
 ただ、御留意いただきたいのは、出来高体系は基本的に先ほどの例が出ましたが、コス
トとか診療報酬の体系で一定の理屈があって報酬として設定されているというものですけ
れども、機能評価係数IIはインセンティブとして整理をしておりますので、着眼点が同じ
ということは、当然あり得るということです。
 ただ、コストを見ているものをダブルカウントということは、基本的には制度の整理と
してよろしくないということで今日議論をして整理をさせていただいていますので、視点
としてダブルカウントというのはあり得ると思いますけれども、報酬なりコストなりとい
う観点で基本的にそこが重複することはないというのが、事務局提案の趣旨でございます。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。ほかに御意見、御質問ございますでしょうか。
 このダブルカウントに関しては、かなり延々、この会で議論させていただいたと思いま
すが、実際の基本小委に持ってまいりましたときにも、ダブルカウントはまずいというふ
うなことで御議論いただきました。
 また一方で、非常に重要なものは、二重につけてもいいのではないかという御意見もあ
ったことはあったのですが、ただ、今、企画官の御説明にありますとおり、項目としては
同じ名前を使っておりますが、それは中身が違っている形になっているのではないかとい
うふうに思っています。

○齋藤委員
 もしダブルカウントを避けるとすれば、基本的には、このDPCの制度を考えるときに、
その出来高部分、あるいは出来高病院においては、この部分はどう扱われているのかとい
うことが分からないと、あるいはそれとは関係なくどんどんやって、中医協のほうの総会
ないし基本問題小委員会に投げればいいのだと、そういう考え方もなくはないと思います
けれども、できれば、一緒に合わせて考えるのが、当分科会としても効率的な議論なのか
なというふうには思っています。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。どうぞ。

○三上委員
 これはDPC病院であっても、出来高病院であっても、やっていることが、いわゆる貢
献度が同じようなものであれば、同じように評価されるのが公正、公平な形だと思うので、
特に係数ですから、一点単価を何%か割り増しするという話なので、いわゆるコストが幾
らかかっているので、全体としてこれぐらいになるという話ではないわけですから、出来
高であったって4疾病5事業であれば、例えば1%増しになるとか、そういう話は、当然
DPCの病院と同じように評価されてしかるべしだと思うので、逆にそれをしないのであ
れば、DPCの中でもここは抜いて、(1)のいわゆるデータ提出指数、効率化指数だけ
に限るほうが分かりやすいのではないかというふうに申し上げているのですけれども。

○小山分科会長代理
 御指摘のとおり、ダブルカウントというのになるかもしれませんけれども、DPC病院
がやっている4疾病5事業に関しては、松田先生が資料を出されたとおり、非常にうまく
内容が分かるわけですよね、全部。DPC病院の場合は。でも、DPCに参加していない
病院というのは、中身は全然見えないわけですよね。それに対するインセンティブと考え
ればいいと思うんですよね。
 ついている係数も、0.0001ですから、そんな1%という話では。1%だったら大
変な話ですけれども、インセンティブとしてついているので、そんなに大きな数字ではな
いです。本当に微々たるものだと思うんですよね。もうちょっと、場合によると評価する
必要があるかもしれませんけれども、出来高病院が協力している4疾病5事業に対する貢
献度と、DPC病院が貢献している事業内容を比べると、完全に透明化されてデータ化さ
れるということを考えると、やはり、これが一つのインセンティブとして0.0001、
0.01%ぐらいのインセンティブはつけてもいいのではないかというふうには考えます。

○三上委員
 それは、そのデータ提出指数のほうで反映されるべきもので、地域医療指数とかそうい
ったもので評価されるのではなくて、今言われたようにデータを出しているので透明性が
高いのだということであれば、1.のほうの指数で評価されるのが普通です。

○小山分科会長代理
 御指摘のとおりだと思いますけれども、4疾病5事業に参加していない病院もあります。
参加している病院に対しての評価ですから、1.のほうの先ほどの先生がおっしゃったと
ころにつけてしまうと、これは全然やっていてもやっていなくても全員ついてしまうとい
う形なので、そういう意味でここに位置付けしているのかなというふうに考えたのですけ
れどもね。
 松田先生が4疾病5事業の、当時4疾病のところのデータを全部出されましたけれども、
あのデータを見るとどこの病院がどのぐらい貢献しているかというのが全部分かったりし
て、非常に構造がいいので、そういう意味では価値があるかなという意味で。

○三上委員
 だから、その意味では、4疾病5事業については出来高のほうでも一部評価されている
わけです。国の施策として。ですから、いわゆる二重評価の形になっているのではないか
ということで要らないのではないかということを申し上げているので、やっている病院と
やっていない病院では、出来高の段階で違うわけですから、基礎償還点数の段階で違って
くると。

○小山分科会長代理
 これは、議論が一致することはありませんけれども、私の考えとすると、ダブルカウン
トのそのレベルは、評価するレベルが非常にまだ小さいですので、そういう意味ではまだ
インセンティブを与えて、もうちょっと各病院の4疾病5事業に対して努力していただく
というような形のインセンティブはあってしかるべき。ましてや、これは国の政策だとし
たならば、やってもいいのかなというのが、これが私の個人的な考えであります。

○西岡分科会長
 これ、ずっと続けますと、ずっと続きそうで。平行線が続きそうな予感がいたしました
ので、むしろ、この問題に関してはこれから機能評価係数IIを、どういうふうなものにし
ていくかというところの議論でさらに続けていただけたらと思います。
 DPCだけ、特別に扱われているのではないかという形ではまずいと思いますので、D
PCがこれだけ、4疾病5事業に対して貢献したのだというものに対して与えられる形に
持っていかなければいけないのではないかと思います。
 また、お知恵を拝借して議論をお願いしたいと思います。それで、三上委員、よろしい
でしょうか。

○三上委員
 大丈夫です。

○西岡分科会長
 それでは、一応、形として、これが今までの整理という形で、2ページから3ページに
かけての部分ですね、こういった、これまでの申し合わせを整理したということで、いっ
たんお認めいただくということにさせていただきたいと思います。
 それで、次の5ページ目のところでの6項目について、どうぞ。

○事務局(迫井企画官)
 分科会長にせっかくまとめていただいている中で、申し上げるのは何なのですが、これ
は大事な方針でございまして、個別の項目設定についてのお考えに当然違いがあるのは、
ある意味、やむを得ないだろうと思いますが、基本方針としてこういう形で作業していこ
うということは、少なくとも合意確認をしていただきませんと、夏に向けたさまざまな見
直しの出発点になりますので、例えば、今の三上委員の御指摘の(1)だけでいいという
御意見と、(1)(2)のような視点で、つまりポンチ絵を見ていただきますと、ブルー
のようなインセンティブの、言ってみれば、名称そのものインセンティブですので、この
制度全体が医療機関に対して出来高とは違う、ある意味、そのインセンティブの体系をつ
くるのだというところで整理がここまで来ているわけです。
 そうしますと、それは何に対するインセンティブですかという着目する部分ですので、
我々としては、この制度に参加することでインセンティブを差し上げるとすれば、当然、
医療全体、国民全体を裨益するというものは何なのだという、これまでの議論をまとめて、
この1ポツ、2ポツにしていまして、それは我々が突然今日オリジナルで出したわけでも
何でもなくて、今まで、さっき見ていただいたような20年12月17日の時点でも既に
整理をされ、その後ずっと議論されて基本的に理解されているという前提で、これを書い
ていますので、これは、少なくとも前提にした議論を進めていただかないと、この後、幾
ら項目の議論をしても整理ができませんので、まことに恐縮ではございますが、ある程度、
この方針については議論をいただいた上で、一定の方向性をまとめていただけないかなと
いうことでございます。

○西岡分科会長
 失礼いたしました。むしろ、この形で今までの議論が進んできていますので、それをこ
こで全くひっくり返してしまうということは、ちょっとまずいことですし、というふうに
思ったものですから、私、今のようなまとめ方にさせていただいたのですが、これは、む
しろ、三上委員が御指摘されているように、1のグリーンの四角で囲んだだけにして、2
はインセンティブとしてはまずいのではないかということでございますが、これは、この
中に入っている複雑性、カバー率、そこは問題ないと思うのですが、むしろ、ここで議論
の焦点になってくるのは、地域医療指数のところですね。そこのところを、地域医療指数
として一定のインセンティブを与えてきたわけですけれども、そこのところをどうするか
ということになろうかと思うのですが、その三上委員の御指摘としては複雑性指数だとか
カバー率指数というもの、これもナンセンスだということになるわけですが、そうではな
いですよね。

○三上委員
 それも少し精査が要ると思うのですけれども、基本的にはDPCに入ることによるイン
センティブということは、DPC特有のものでありますから、これは高度医療をやるとか
地域医療に貢献するとかいうことに対しては、それぞれに対してのインセンティブという
ことで、出来高の中でも評価されているわけですけれども、それを係数として評価すると
いうことであれば、考え方としては、どの病院についても高度医療や重症者を診療するこ
とに対するインセンティブをつけていけばいいだけの話で、DPCだからという理由には
なりにくいかなと。
 DPCの病院の重症者診療機能と出来高の病院の重症者の診療機能が違うのかというこ
とのエビデンスなんかは、どこにあるのか分からないのですけれども。

○西岡分科会長
 これはDPCの病院に関するエビデンスはあるのですが、出来高病院の場合にはエビデ
ンスは全くないということなんですね。だから、いつもこれで比較のしようがないものに
なっています。むしろ、出来高病院のエビデンスを出していただく必要があるかなと思っ
ています。それが出てくれば、どれだけの差があるのかというのは、やっとそこで言える
のですが、今までの議論も、エビデンスがないということで繰り返しになっているのです。
 だからそこを、DPCは、中身がもうかなり透明になっていますから、どの方がごらん
になってもどの程度の医療をやられているかというのは、明らかになってきているのです
が、そうでないところは、全くブラックボックスのままだということになっています。
 だからむしろ、先ほど小山委員がおっしゃってくださったように、かなりその中身を透
明化して、標準化して、効率化しているというふうな形のところと、それぞれがリンクし
ているというふうにとらえるのも一つの考え方ではないかというふうには思うのですが、
どうぞ、三上委員。

○三上委員
 こういうふうに評価が難しいものをDPCのほうだけ評価していくということになれば、
出来高病院との差が開き過ぎるのではないかというふうなことを思いますので、そうなる
と、ここはインセンティブということになったら、すべての病院をDPCにするのかと。
それを目標にしているのかというふうにもとれるわけですけれども、限られた一定の質の
病院をDPC病院としてとらえるのであれば、こういう分かりにくいものでインセンティ
ブをつけ過ぎるということについてどう考えるのかということについては、皆さんの意見
を聞きたいなと思いますけれども。

○西岡分科会長
 どうぞ、齋藤委員。

○齋藤委員
 このDPC評価分科会の議論の方向ですけれども、確かに1つは非常に多くのデータが
あって、エビデンスがつくりやすくて、それでこういう例えば係数を置くことの妥当性と
か、納得しやすい議論というのは出てくると思います。そういうことによってDPCの制
度そのものは磨き上げられて、次第に行くことが期待されるわけなのですが、やっぱり、
そのDPCと言えども、日本の地域医療の中の一角にすぎないわけですよね。だから、ほ
かの部分での地域医療を担っているDPC以外の出来高病院であるとか、そういうものと
の整合性とか、そういうものがないとおれたちはDPCのエリートだから、どんどん先に
進めていくのだということになれば、国民からの理解はなかなか得られにくいだろうと思
います。
 だから、そういうことを十分配慮した上で出来高については、こういう問題があるから、
これについてはこういう格好で補てんされるなり、支援されているのだとか、そういう思
いやりがやっぱりこのDPCの分科会の議論としてもあっていいのかなというふうには思
っております。

○西岡分科会長
 どうぞ、伊藤委員。

○伊藤委員
 すみません。当初これがDPCの病院と、それと出来高の病院との比較論ではなかった
のではないかというふうに思っておりまして、これの複雑性の質とかカバー率とか、こう
いった地域医療係数と指数とかというのを設定を始めたのは、これによってDPCの中の
病院群の点数設計がうまくいくということで考えられたのではないか。
 ただ、こういった5つの項目をつくったにもかかわらず、やっぱり調整係数の一本化が
難しいというので、最終的にはグループ化をした上で基礎係数をつけないといけない。で
すから、ここに出ている、例えば複雑性指数、カバー率とか地域医療指数というのは、あ
る意味ではDPC病院のグループの中のインセンティブという理解をしたほうがいいので
はないか。これと、その出来高病院との比較論は避けたほうがいいのではないかなという
気がいたします。いかがでしょうか。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。どうぞ。

○三上委員
 全体としてのバランスがそれでよければ、私は構いませんけれども、このまま行きます
と、どんどんこれ、プラス係数ばかりということなので、いわゆる係数がなければ出来高
と一緒というか、出来高で計算するわけですから、一緒なわけですけれども、それにプラ
ス係数ばかりということは、基本的にはつけばつくほど差が開くという話になりますから、
同じ医療をしている可能性がある病院であっても、DPCに入るか、DPCという方式で
やるか出来高でやるかによってその差が出るというのはどうなのかと、フェアなのかとい
うふうには思いますけれども。

○伊藤委員
 すみません。国立病院1つにしても、DPC病院144のうちの40ぐらいしかDPC
病院はございませんので、必ずしもDPCだけに引っ張っているわけではございません。

○西岡分科会長
 どうぞ。

○山口(俊)委員
 がん研はまだDPCに入っていません。私はどちらかと言うと、DPCには批判的な立
場でいたつもりです。また、今年からDPCに参加する予定ではあります。
 今の御議論ですけれども、やっぱり三上先生のおっしゃることは、かなり本質的なこと
を突いていて、DPC制度は何のためにつくったのかということが明確に答えられていな
いと思います。つまり、出来高の病院と何が違うのか、私にもよく分からないところがあ
って、そこのところでイーブンであるべきだという御指摘であると思います。その点につ
いては、この分科会の役割かどうかは分かりませんので、それはどこかでお答えいただく
のが適切ではないかと思います。
 ここで話してもしようがないということをちょっと申し上げました。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。DPCが何のためにやったかということになりますと、実際に
は当時の内閣にまでお伺いしなければいけなくなってしまうのかもしれないのですけれど
も、どうぞ。

○齋藤委員
 DPC評価分科会というのは、DPC制度に対する自己評価も当然含まれていることだ
ろうと思います。ですから、地域医療全体を見渡してDPCというのは、こういう役割を
すべきなのだという評価の視点が常にないと、制度として納得できるということで、とん
とんやっていくと、例えば、私たちの社会保険病院は51ありますけれども、やはりDP
Cに入っているのは半分強ということで、それ以外のところを置いてけぼりにする気には
とてもなれないので、双方がしっかりかみ合うような、それぞれの在り方で病院の特徴を
生かして日本の地域医療を支えるということが発揮できるような構造をつくるのが、この
DPC評価分科会の役割ではないかなと、そういうふうに私は理解しております。

○西岡分科会長
 どうぞ。

○山口(俊)委員
 (1)の主な視点は4つ挙げられていますけれども、この中にちょっと欠落していると
思うのは、本当は医療の個別化ということを十分意識してやっているかという点です。医
療の個別化というのは、すぐれた病院の特性のひとつだと思います。
 例えば、今だと電子カルテが普及していて、入院してぽんとボタンを押したら検査のス
ケジュールがだっと決まって、術後のボタンを押すとこれも自動的に決まって、その方に
は腎機能不全があろうがなかろうが、お年寄りであろうがなかろうが同じような医療が行
われる可能性があります。それが標準化であって、正しいということになってしまうと極
めて質の悪いことになってしまう。
 そういうことが、どこかで評価される仕組みをつくっていただかないと、クッキングブ
ックスタイルの画一的な医療になってしまってまずいと思います。恐らくその一部はこの
透明化とか質の向上、そういうところに入っているのだと思いますけれども、やっぱりそ
の辺はよく評価していただきたいのが希望です。

○西岡分科会長
 この医療の質的向上という面に関しては、前回決めるときにはうまくこれに適合するも
のが出せなかったものですから、前回の4項目から外れた形になっています。これは、基
本問題小委のときからずっと宿題にされていて、医療の質が向上した分を、やはり、その
インセンティブとして与えろということを、これまでにも言われておりますので、これを
きっちりした形にしなければいけないのではないかなと思っています。
 それで、その先ほどの三上委員の御指摘の部分を、ある程度結論を導かなければいけな
いのですが、実際にはこれをつくったときには出来高のほうは全く視点にないといったら
おかしいのですが、それと比較するという形ではつくらずに、委員の方々からいろいろな
項目として、DPCとして評価してほしい項目は何かということで出していただきました。
 そのときに、特に地域医療についてインセンティブを付与するような形にしてほしいと
いうのが、いろいろな施設からのヒアリングのときから指摘されていましたので、それを
入れてでき上がったのが、その地域医療指数という形になっております。これも、やはり
理由づけとしてDPCの病院だけが、その地域医療に貢献しているという形では、三上委
員がおっしゃるとおりで具合がうまく合わないと思います。むしろ、この地域医療指数と
して挙げたものが、DPCの何なのかというのをさらに突き詰めていく必要があると同時
に、これが本来の出来高にもそういったものを出していただいて評価できるのがあれば、
そちらにも評価してもらうという形にとらなければいけないのかなというふうに、今の御
議論を伺いながら聞いたのですが、いかがでしょうか。

○齋藤委員
 座長の言われるとおりだと思うのですが、結局、議論の進め方としては今までに近い形
でDPCの制度、いろいろな角度から検討して磨いていくことでよろしいと思うのですが、
時々、では、出来高との相関はどうなのかとか、DPCはそもそも日本の地域医療、特に
地域の病院医療の中でどういう立場に立っているのだろうかという自分の立ち位置がはっ
きり分からないで、わき目も振らず突進することだけは絶対避けるべきだと、そういうふ
うに思っております。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。どうぞ。

○小山分科会長代理
 決して出来高の病院を置いていくということではなくて、ここはあくまでもDPC評価
分科会ですから、DPC評価の中でもってどういうふうにしたら、この制度がうまく馴致
をさせるかということを議論しているわけですね。では、出来高と比較してどうのこうの
というのは、まさにこれは中医協の基本問題小委員会の中で議論すべき問題であって、我
々がここでもってそこまでの議論をする立場ではないのかなというふうに思う。
 ただ、意見として、こういうふうにやったのだけれども、出来高のほうをやっぱり考え
なければいけないというような提案をしてもいいと思うのですけれども、これは、ここで
議論をすることよりも、我々としてはこのDPCのシステムというものをどうやったら、
もう少しブラッシュアップしながらいい制度として完成できるかということを考えていっ
たらいいのではないかなというふうに思います。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。うまくまとめていただきまして、ありがとうございます。
 今、小山委員からのお話にありましたような形で、この形の考え方、これを一応御了解
いただいて、DPCとして、多分、三上委員からの御発言も、もしこれがDPCで評価し
ているものが出来高病院のほうにも評価できるものが出てくるのであれば、それと同じよ
うなのをつけるべきだという御意見だと思うのですが、それについてはそういうこともあ
るということを、我々で確認することも大事だろうと思いますので、その議論の中で、も
しそういうものが出てくるとすれば、出来高病院にも同じようなものが与えられるという
ことを、基本小委のあたりで御報告させていただくという形になろうかと思います。
 それで、実際にそれをどうするかというのは、私たちが決めるわけではなしに、基本問
題小委員会のほうで決めていただくことになります。ここであくまでも先ほど来小山委員
の御指摘いただきましたように、地域医療係数というもの自身は、地域医療に対する中身
の透明化、それから質の向上はどうか分かりませんが、標準化とやってきたということに
対するインセンティブであるという考え方で来ておりますので、それと出来高での地域貢
献とはまた別個のものだというふうに考えてはどうかと思いますが、それで納得はどうで
しょう。三上委員。

○三上委員
 小山先生の意見にちょっともう一度言いますけれども、この評価分科会はDPC特有の
問題をやるということでおっしゃったのは、そのとおりだと思うのですけれども、DPC
特有の問題をやるのに、そのDPC特有でないものを入れるということについては、私は
おかしいのではないかと。それは、調整係数があるということが、DPC特有なので、そ
れに合わせてDPCだけに関係したものでない地域貢献とか、そういったものをそれに無
理やり合わせているからおかしいのではないかと。DPC特有の問題をやってもらいたい
ということを申し上げただけですから。

○西岡分科会長
 これは三上委員、まことに失礼なのですが、これは、実際我々のところでこういうのも
ありますということで、随時、この機能評価係数のIIを提案させていただいた中で、そし
て基本問題小委で決定していただいたのがこれなのでございます。
 ですから、我々のほうは、DPCだけこれをよこせというふうな話でとりにいったわけ
ではなしに、いろいろな候補、40幾つかの候補を出して、その中で絞りに絞ってこの7
原則が2つありましたが、絞りに絞ってでき上がってきたのが前回の6項目でございます。
 それを基本小委のほうではお認めいただいたということになります。それをまた、さら
にこういう考え方もプラスするというふうな議論は、これからしていただければいいのか
なというふうに思いますけれども。
 よろしいでしょうか。

○嶋森委員
 医療はいろいろなところでいろいろなことをやっているので、特有と言っても難しいの
ですが、いろいろなところでやっていること、例えば地域とか、4疾病5事業だとか、そ
の中でDPCに入っているところは、透明性とか効率性がはっきりしているので、どんな
中身をやっているかというのはよく見えて、むしろ出来高のところも含めて評価できる視
点というのが見えると思います。
 そういう意味で、ここを評価できるようなデータをきちっと出してもらって、それが全
体に生かされるような仕組みができるのではないかと思いますので、そういう意味では、
むしろ、特異ではなくても、ここではっきりさせるという意味で、地域のものも入れてほ
しいというのが議論としてあったように思います。そういう視点では私は入れておくべき
だというふうに思います。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。

○齋藤委員
 ちょっと比喩的な言い方で申しわけないのですが、家をつくる場合でも、その家を立派
なものにするために一生懸命工夫するのはいいのですが、その周りの環境とか、隣の建物
とか、そういうものだって当然考えなければ、自分たちだけでいい家というものはあり得
ないわけです。国民の納得も得られないと思います。
 だから、そういうことで、この問題は出来高とのかかわりはどうなのですかという問い
かけに、即時、的確な回答ができるような体制を、例えば保険局医療課の中に持っていて
いただいて、そうでないと、そっちは分からないがおれたちはどんどんやるのだというと、
だれにも理解されない妙な独自理論になってしまうと、そういうことだと思います。

○西岡分科会長
 今、齋藤委員の御意見は非常によく分かるのですが、実際には基本問題小委員会に出て
おりましても、同じ意見の繰り返しなんですね。調査しろというのが委員の方々から出る
のですが、実際、出来高の場合には調査してもしようがないというところがあるのだそう
です。
 それで、いつも片一方のデータだけでものを進めざるを得ないというふうな形で来てい
ます。ですから、逆に今、嶋森委員がおっしゃってくださったように、むしろ、こちらに
出てきたデータを十分御利用いただいて、全医療施設のほうで、それに見合うものをつく
っていって、そして、出していただければというふうな形での進み方が必要なのかもしれ
ないと思っております。どうぞ。

○三上委員
 この分科会のこの議論、係数の議論は、診療報酬改定の議論と直結したものです、基本
的には。この係数を上げれば、改定としてプラス改定にすることと同じなわけですけれど
も、改定のときには、財政中立で大体財源が決まってやるわけで、DPCだけ一方的に走
って改定をする前に、ここだけが係数がどんどん上がっていくことになると、恐らくどこ
かを削っていかなければならないことが、当然、来年の改定のときには起こってくるとい
うことなので、その辺のところは評価をしていただきたい。

○西岡分科会長
 それは全く違います。これで、どこかの財源をとってくるという話ではありません。

○小山分科会長代理
 これ自体が財政中立になっているわけですから。

○西岡分科会長
 DPCの財政の中での話で、点数の決定も、これもすべて基本問題小委員会のほうで決
めていただいています。我々のほうで決めた点数ではございません。
 だから、どんどん医療費があがってしまうという話と、ほかのところが削られるという
こととは、ちょっと視点が違うのではないかと思います。
 私たちのほうは点数がどうなるかというのは、ほとんどみんな気にせずに議論をしてお
ります。制度がどういうふうにうまく持続できるかという形での議論を進めているのが現
状でございます。ですから、そこのところは視点を別にしていただきまして、今まで決め
てきた中でのこの基本的な評価方針というのを、これを受け入れていただけるかどうかと
いうことなのですが、これは正直なところ、今まで出てまいりました平成20年と21年
の分科会で決め、それでなおかつ、基本問題小委員会で決定してもらったものをまとめて
いただいているということですので、これが全く意味がないのだと言われることになりま
すと、今まで何をやってきたのかなということになってしまうのですけれども。
 だから、この基本的な考え方、方針で、さらにその中身の調整、あるいはいろいろな追
求とか追加、その他に関しましては、今後詰めていただきたいというふうに思いますが、
基本的な考え方としてはいかがでしょうか。

○美原委員
 今までの議論も十分理解しているつもりなのですが、このD−2−2の別紙に書いてあ
ることで、今、御議論あった中でちょっと気づいたことを2点だけ、お話しさせていただ
きたいと思うのですが、1つは平成22年、この別紙の右側にある設定項目の下、一番下
にある救急医療係数を2つに分けて、1つが青枠のところ、1つが基礎係数で評価すると
いうふうに分けられているというふうに理解してよろしいですか。
 そうしたときに基礎係数で分けるというよりも、救急医療はその体制とかというので、
むしろ、機能評価係数のIのほうが適正ではないかなと、ちょっと思ったのが1つです。
 もちろん、基礎係数をどうやって決めるのか、まだ決まっていないのだろうと思うので
すが、救急医療の場合にはどのぐらいそこに人員が配置されているだとか、どのぐらい何
時間いるかとかというので、むしろストラクチャーの問題が大きいのではないかなと思う
ので、そうかもしれないなということを思いました。
 それから、今、議論になっていた地域医療係数の問題ですが、地域医療係数は幾つかあ
ったのですが、例えばがん登録の問題であるとか、脳卒中に参加しているだとか何とかと
あった、これはかなり都道府県によってばらばらであって、それが一律のものであってい
いのかなというのをすごく疑問に思っていました。
 また、がん登録患者と、確かに登録すると何かいいのかどうか分からないのですが、う
ちも登録しましたけれども、自分で登録しておいて何もいいことしていないなというのが、
実際、そんな感じがしたので、本当に適切な地域医療係数として、何かもう少し本当に地
域のためになってあるようなものが考えられたらいいかもしれないなということを思いま
した。
 以上です。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 この地域医療係数の内容に関しては、先生がおっしゃるとおりで、十分吟味される時間
的な余裕もなかったものですから、あの形で突き進んだことになっていますが、さらにも
っと議論しようというのが、この場での宿題として残っておりますので、そこらを今後議
論していく必要があるかと思っています。

○伊藤委員
 美原先生がおっしゃったように、機能評価係数のIとIIを取りかえて、例えば地域医療指
数というのが診調組D−1の22年8月3日を見ると、地域医療指数が書いてあるのです
けれども、脳卒中の地域連携、がん地域連携、地域がん登録、救急医療、災害時における
医療、僻地の医療、周産期医療と、こういった項目を見ると、何か機能評価係数のIではな
いかなという気がするのですけれども、もし機能評価係数Iとして評価するのであれば、多
分、三上先生もそれほど問題がない領域なのかなという気がするのですけれども、こうい
うのはできるものなのでしょうか。

○西岡分科会長
 このときにちょっとだけ過去の議論を思い起こしていただきたいのですが。

○小山分科会長代理
 IIの経緯は、結局、もともとの機能評価係数があったわけだから、あって、さらに付加
するものはI群とII群に分けただけという話なので、IIをIに持ってくるとかいうのは、も
し議論をするならしてもいいと思うのですけれども、基本的な概念の中では、この論点整
理の中に出ているように、Iは基本的に出来高でもって評価されているものをIと持ってい
こうと。
 で、IIは出来高では出てきていないインセンティブというものを当てようという形にな
ったので、最初の経緯はIもIIもなくて1個だけだったのですけれども、そこに調整係数を
切りかえる新しい機能評価係数としてIIという数字をつけただけですので、余りIとIIに、
やったときは意味がなかったので。
 ただ、先生がおっしゃるとおり、もしこれは出来高で算定しているのだからとIに持って
くるということはあり得ると思うんです。

○伊藤委員
 多分、DPC単独ということで随分ひっかかるのであれば、どうもこの地域医療指数と
いう項目を見ると、Iのほうがなじむのかなと。それで、議論の収束ができるなら、いいの
ではないかなというふうな気がしたのですけれども。

○西岡分科会長
 どちらの係数に入れるかなどの議論は、次の問題にさせていただきたいと思います。む
しろ、その基本的な評価方法、これをこのまま認めてもらえるのか、これはだめなのかと
いうところの結論をお出しいただきたいのです。
 私としては、これまで機能評価係数IIをつくるときに、これを認めてつくってきたわけ
です。ですから、これを認めてもらえないということになれば、機能評価係数IIも宙ぶら
りんになってしまうことになるのですが、いかがでしょうか。
 松田委員、御意見お願いします。

○松田委員
 考え方の整理は、これで私はいいのではないかなと思っています。三上委員が指摘され
ていることは、もっともなことだと思いますので、そういう意味で、別にそのDPCに入
っていない病院で、そういう貢献を果たしているものをどのように評価するかという、多
分、このDPC分科会での議論だと、別のものになってくるのかなと思います。
 やっぱり、その貢献がもしあるのであれば、それはそれできちんと評価しないといけな
いと思いますので、そうすると、やっぱりそれを評価できるようなデータをつくっていた
だいて、それで、こちらのほうで評価しているものと、エキバレントなものと同等のもの
があれば、それはまた出来高で評価するという形になろうかと思います。
 あとは、地域医療指数に関しましては、当面あれでやるということになりましたけれど
も、実際にデータが出てきてそれを見直すということが、これまでの議論の中であると思
いますので、ただ、それをまたきちんとつくっていく。それとあわせて、このDPC以外
の病院のところでも、もし、出来高で評価できるものがあるのであれば、それは評価する
方向でやっていただければいいのだろうと思います。
 ただ、個人的には、カバーしている病院の範囲が、一部重なりはあっても、そのDPC
病院とDPCに参加していない一般病院ではかなり違いが出てきていると思いますので、
むしろ、ポストアキュートのところをどういうふうに整備していくのかという、多分、こ
のDPC分科会で話していること以上にもう少し大きな段階でのグランドデザインに関連
してくる問題ではないかなというふうに思ったところであります。
 ですから、議論の方向としては、中身をどのようにこれから整理していくかということ
を、やっぱり中心にしていけばいいのだろうなというふうに思いました。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。一応、こういう形でお認めいただくと。
 その中身については、また三上委員の御意見ほかもぜひとも出していただいて、その中
身を詰めていくという形にさせていただきたいと思います。
 それで、よろしいでしょうか。企画官、これでよろしいでしょうか。ちょっと時間をと
りまして申しわけございません。次に進みます。
 それから、5ページ目のところで、今の部分をお認めいただいたということでございま
すので、それをもとにして6項目についての考え方が出ております。この中で特に問題に
なりますのが、この救急医療係数ですね。これが、このポンチ絵にありますように、青の
破線と赤の破線の両方に分かれるということでございます。
 ここで救急医療係数というのは、あくまでもDPCの場合に、非常に緊急な問題として
上がってきておりましたのは、救急を受け入れると通常の入院患者に比べると出来高換算
として大きな赤字になってしまうと。これでは、DPC病院が救急を受け入れられなくな
るのではないかということが一番の視点だったというふうに記憶しております。
 ここのところで、これはいかがでしょうか。この形の考え方で。
 救急については、むしろ、医療費の不足分、先ほどのまとめの中の4ページの一番上の
(1)、特別にコストがかかっているもの、これに相当しているのだろうと記憶しており
ますが、ですから、これについてはどういうふうにやっていくかということの御議論をお
願いしたいと思っております。

○小山分科会長代理
 この論点整理の中で、救急医療だけ係数という言葉を使っていますので、今までどおり
の計算のような方法でもっていくというふうに考えてよろしいですか。

○事務局(丸山主査)
 それも含めて御議論だと思うのですが、今回、ここの提案をさせていただいた趣旨とい
たしましては、先ほど整理いただいた具体的な評価方針に照らし合わせると、やはり救急
医療係数だけ異質だろうというふうに認識をしております。
 その心は、先ほど分科会長がおっしゃっていただいたとおり、救急医療係数がそもそも
包括点数では評価し切れない初期の差額、これを評価して補てんをするという考え方にの
っとっていますので、そういう意味では3つに整理していただいた係数のうち、出来高に
依拠しますので、少なくとも基礎係数ではないかという、その側面が否定できないという
ふうに考えている次第です。
 これについて、今日お決めいただく必要は全くなくて、今後、新規項目も含めての御議
論だと思いますが、これについて、どのように皆様お考えになるでしょうかということで
ございます。

○小山分科会長代理
 もしそうであれば、基礎係数になってしまいますと、病院群になってしまいますので、
それではちょっと評価が。一生懸命救急をやって、同じ群の中で、群がそんなに多く出る
と思いませんので、そうなってくると、その群の中で一生懸命救急をやっているところと、
全然というか余り救急をやっていないところの差というのは出てきてしまうので、ここら
辺のところはやっぱり今のような個々の対応を救急に関してはするべきだと思います。
 根拠とすると、やっぱりDPCの一番の盲点が、その救急医療、診断面がつく前のとこ
ろの一番お金がかかるところの評価ができないのは、このDPCの一番の欠点とも考えら
れますので、このところの出来高の考え方はやっぱり踏襲する必要があるかなというのが
私の意見です。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。ほかに御意見は。
 どうぞ、山口委員。

○山口(俊)委員
 救急の議論を聞いていると、やっぱりもともとこの救急医療はDPCにはふさわしくな
いと感じます。だから、本来であれば外すべきだったと思うのですけれども、これを無理
に入れようとするから、非常に複雑な話になってくると思います。ですから、最初の何日
間かこれは出来高にするか、あるいはDPCの枠から外すかという、そういう議論に持っ
ていかないと、係数をあれこれさわっても、いろいろな議論を難しくするだけで、私は非
常によろしくないのではないかと思いました。

○小山分科会長代理
 一番の問題はどれを救急として出来高算定に変えるかというところで、逆に医療機関と
すれば大変複雑になってしまいます。つまり、救急医療の定義のところでもってひっかか
ってしまいます、どうしても。これは救急車が来たものだけにするのかというと、またこ
れ、歩いて来た人がいっぱいいるということでもって、一応、今、保険診療上は7項目で
救急医療と言われているところを、その出来高算定という形でもって落ち着かせたのです
けれども、それを全く別に持ってくるとなると、全部が救急になってしまったりするので、
そこら辺、議論があったものですから。

○山口(俊)委員
 恐らく諸外国では必ずしもDPCに入っていない、包括医療に入っていないところがあ
ると思うので、そういうところをお手本にしたらいいのではないでしょうか。

○松田委員
 救急も一応、包括の対象になるのですけれども、加算がかなり細かく設定されています。
例えばオーストリアの場合には、受け入れている患者さんのボリューム、それから重症度
を、ティスとかトリスとか、あるいはアパッチなんかを使って、その病院がどのぐらいの
重症度の救急患者をどのぐらい受け入れているのかということをベースにして、加算6段
階ぐらいで細かく設定されています。
 あと、もう一つはやはり諸外国と日本とで一番違うところは、大体、多くの国の場合、
ER形式になっていて、日本みたいに救急やっている病院が地域にたくさんあるという状
況でないので、やはり救急がセンターとして機能しているので、けっこう、補助金にして
も加算にしても大ざっぱなもので出来ていくのですけれども、日本はやっぱり、かなり多
くの病院が救急をやっているという、この現状を今の仕組みの中でどう評価するかという
ところに、多分問題、難しさが出てきているように思います。

○西岡分科会長
 今、御意見をちょうだいして、それぞれ非常に大事な御意見だと思いますので、これに
ついてどこへどういうふうな形に対処していくか、今後、さらに検討させていただきたい
というふうに思います。
 どうぞ、お願いします。

○松田委員
 ただし、多重外傷とか、それから心停止してきた患者さんというのは基本的には出来高
になって、除外になっています。最初のところで、除くという項目があるのですけれども、
除かれるのが多重外傷と、それから心停止、それからあと24時間以内の死亡、これはす
べてのいわゆる包括評価から除かれる形になっています。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 それでは、この件に関しましては、一たん、終わらせていただきたいと思います。
 では、続きまして、最後の議題でございますが、包括範囲についてというのを、議題に
したいと思います。事務局のほうから御説明をお願いします。

○事務局(丸山主査)
 事務局でございます。お手元にD−3を御用意ください。
 本日より包括範囲の整理のほうを開始させていただきたいと思っておりまして、D−3
を御用意させていただきました。
 若干復習になりますが、今までの包括範囲の整理等々、御説明をさせていただきたいと
思います。
 まず、1ページ目から失礼いたします。こちらは、以前御議論いただいた基本的な考え
方、こちらより抜粋をしてきております。簡単に御説明をいたしますと、下の図にござい
ますように包括評価部分と出来高評価部分に分けて、これを足し合わせてやるというのが
DPC/PDPSの支払い方式でございました。そのときの区分けとしては、実施の有無
によって報酬が大きくなる手術料をはじめとする技術料的な色彩の強い項目、これを除外
するとともに薬剤等、いわゆるもの代、基本料等の施設管理運営の範疇に入る項目を包括
してまいりましたと。これが1ページ目でございます。
 2ページ目が、以前提示させていただきましたが、定額払い方式試行時と、PDPS創
設時と、今の包括範囲の変遷をおおまかに表であらわしたものでございます。以前はござ
いませんでした、こちらの詳しい内訳について3ページから御説明をさせていただきます。
 今から説明させていただく内容としては、DPC/PDPSの創設時の考え方でござい
ます。まずは原則として包括されているもの、2ページの図でいうならば二重丸、もしく
は丸になっているものを御説明いたします。
 まず1つ目、入院基本料は、すべて10対1の一般病棟入院基本料を基本とさせていた
だいております。これに対して、看護配置が7対1であったり、もしくは病院類型が特定
機能病院であるとか専門病院であるとか異なるものについては、これは機能評価係数Iで対
応する。この加算・減算で対応させていただいております。ですので、基本的に入院基本
料は包括でございます。
 2つ目、特定入院料、これも包括でございますが、実際の算定に当たっては、入院基本
料と一緒で10対1の一般病棟入院基本料を基本としておりますので、差額を加算すると
いう形をとらせていただいております。
 3つ目、検査と病理診断については、これも基本的に包括評価でございますが、DPC
/PDPS創設当時から侵襲度が高く高度な技術を要する検査というものが、下の括弧で
カテーテル検査と、内視鏡検査、診断穿刺、検体採取、こちらが挙げられておりますが、
こちらは包括評価から除外をするということで整理がなされております。
 4番、画像診断や注射、そして5番の投薬もこれも包括評価です。ただ、投薬について
は、最後、自宅で使う退院時処方というものに限って、別途算定が可能です。
 4ページでございます。処置については定額払い方式試行のときの考え方、これを踏襲
いたしまして、1,000点以上の処置、これは手術に似通っているものということで、
出来高評価として、それ以外の処置をすべて包括評価としております。この1,000点
の線引きは平成11年から実施されているものでございます。
 そして、これは再掲になりますが、すべての薬剤料及び特定保険医療材料料、こちらは
原則として包括なのでございますが、手術や麻酔で使用する薬剤料、特定保険医療材料料、
これは手術日の算定が集中するということで、DPC開始時に包括評価の対象外としてお
ります。
 次に特定の点数のみ包括評価としているものとしては、入院基本料等加算が挙げられま
して、こちらは医療機関単位でその機能に着目しているだろうといっている両括弧の中に
示されている7つについて機能評価係数Iという形で評価をしております。それ以外の加算
については、すべて出来高で算定できると。D−2−2での問題提起とも重なりますが、
当時は地域差に着目した加算は、これは出来高にしようという整理をしておりました。
 (3)すべて出来高となっているものとしては、医学管理であるとか、リハビリテーシ
ョン、精神科専門療法等々、そこに記載させていただいている技術料的な色彩が強いとい
う判断をされた診療報酬項目については出来高とする、こういう整理でございました。
 そして、15年から、はや数年経っているわけでございますが、どのような対応をして
まいったかということを、5ページの横表で整理をさせていただきました。
 包括範囲・評価手法をどのように今の考え方から変遷してきたかというと、大きく分け
て5つの視点で対応がなされてきております。
 まず1点目としては、技術料的な色彩の強い項目。これを除外していこうということで、
16年改定で造影剤の注入手技であるとか、病理診断、18年に画像診断管理加算、これ
を出来高評価に除外をしております。
 もう一つの視点は、診療報酬項目の特性に応じた評価の見直し、こちらはどちらかとい
うと、それぞれの点数の性質に着目をして評価を見直しているものでございます。例えば
18年改定では、検査が包括をされている、手術前医学管理料、手術後医学管理料、これ
は検査が包括されているのに、この点数が出来高というのはおかしいではないかというこ
とで包括評価に変更をさせていただいております。
 そして御記憶に新しいと思いますが、22年改定では医療機関ごとの機能の違いが反映
されているものであるとして、検体検査管理加算を包括評価のうち、点数から機能評価係
数Iに変更いたしました。また、患者によって実施状況がさすがに異なると、大きく異なる
だろうという無菌製剤処理料と術中迅速病理組織標本作製、こちらは出来高に変更したと。
要するに、それぞれの項目の特性に応じて変更させていただいたというものでございます。
 右側の高額薬剤に係る見直しは6ページ以降に詳しく書いてありますので、その折で御
説明をさせていただきます。
 6ページでございます。DPC創設当時からいろいろ御議論いただいている高額薬剤の
問題をここで整理をさせていただいております。まず、背景としては、DPC/PDPS
創設時に整理されている原則が、まず書かせていただいています。こういった高額薬剤の
使用の有無によって包括範囲の資源投入のばらつき等、包括点数の妥当性については改定
時に検証をさせていただくと。どういった対応をするかというと、DPC(診断群分類)
の精緻化で対応する。または、ばらつきの大きいものについてはDPC/PDPSの対象
から除外をすると、この2原則を基本として対応してまいりました。
 これでは対応ができなかった幾つかの指摘や課題、これについて以下のような対応をし
てきているという整理でございます。
 (2)具体的対応、ここが先ほどの横表の残りの部分の御説明となります。要は、DP
Cの精緻化や支払い方式からの除外以外でこのような対応をしております。
 1つ目は包括点数の設定方式の見直しをしてまいりました。16年改定においては、今
までワンパターンだったものを悪性腫瘍の化学療法、もしくは短期入院などについて包括
点数と実際の資源投入量の乖離を縮小しようと、そういう観点から入院初期に医療資源投
入量の多いDPCに対して、点数の高い設定方式を採用、導入したというふうに理解をし
ています。
 そして、22年改定においては、こちらを見直していただきまして、実際の医療資源の
投入量に近似させる方向で2通りから3通りの方式に御変更いただいたと、こういった対
応を1つやっております。
 2つ目の対応としては新規技術への対応です。16年改定においては、1つは新規に導
入された手術、改定ごとに入ってくる新しい手術を包括評価の対象外として次の改定まで
データを集めると、そういったことをさせていただいております。そして、18年改定に
おいては、改定後、正確には改定で使用した退院患者調査終了以後なので17年の10月
以降ということになりますが、新規に薬価収載された高額な薬剤等、これを使用する患者
について、包括評価の対象とせず、出来高算定としようと、いわゆる高額薬剤ルールをお
決めいただいたと。実際の運用は19年の7月から行っております。
 具体的なルールについては7ページの上段に点線で囲わせていただいております。若干
重要なものなので御説明させていただきますと、(1)で17年11月以降に導入、もし
くは効能追加がされたもので、白丸の要件、いわゆる平均プラス1SDの基準でございま
すが、こちらを満たすものは、使った方は包括評価の対象外として入院基本料等々すべて
出来高算定とするというのが大原則です。
 そして、(2)です。出来高算定とする医薬品等については、次期診療報酬改定におい
て使用実績等を踏まえて、原則として包括評価する。ですので、出来高評価にするのは、
一時的な措置でございます。
 (3)新規に保険収載される場合については、そのときに包括評価の対象外とするかど
うかを判定すると、こういったルールを19年7月に基本小委でお認めいただいて、それ
以後、この運用をさせていただいているというものでございます。
 3つ目の対応としては、包括範囲からの除外でございます。具体的には、22年改定の
検討において、高額な投薬や処置等を長期継続的に実施すると。要はDPCが医療資源病
名だけで支払いが決定されますので、その医療資源病名とは関係のない他疾患で非常に高
額な治療を要すると、そういった場合には、高額な薬剤費等が十分に反映されていないと
いう御指摘を踏まえまして、2つ目の丸でございます。高額療養費制度における取り扱い
の参考にして、HIVの抗ウイルス薬、血友病等の血液凝固因子製剤、あとは慢性腎不全
の人工腎臓については出来高で算定をするというのが妥当という御結論をいただいた次第
です。
 8ページでございます。こちらの検討過程において、抗がん剤についても同様の取り扱
いとするべきではないかと、基本小委から御指摘をいただいて、もう一度分科会で御議論
いただいたと記憶をしております。そこでの議論の結果としては、DPC病院における抗
がん剤使用の実態、ほかの薬剤、具体的には生物学的製剤を挙げていただいていたと思い
ますが、こちらとの整合性、高額薬剤に関する対応の考え方を整理して今後検討するとい
う御整理をしていただきました。
 丸4は、その他の対応でございます。その他の対応としては、16年改定、こちらで策
定した診断群分類について、幾つかの高額な検査、薬剤について、包括評価と出来高評価
の乖離が大きいということで、期中ではございましたが、診断群分類を出来高評価として
18年改定で診断群分類を見直そうと。
 もう一つは、昨年の春でございますが、高額薬剤に該当していて出来高扱いにされてい
たドキソルビシン(リボソーム製剤)、こちらは22年改定で包括評価にしたのでござい
ますが、その該当する診断群分類において医療資源の投入量に変動が大きいということで、
当該DPCを出来高評価として、24年改定で診断群分類を見直しましょうということで
対応をさせていただいた。こちらが具体的な対応の概要でございます。
 9ページでございます。最後、本日御議論いただきたい論点を2つに整理をさせていた
だきました。
 1つは、包括範囲の評価手法の原則。こちらは、包括評価をより適切なものについては、
2つの原則でしたと。DPCの精緻化を行うこと、もう一つはばらつきが大きい場合は包
括の対象外、出来高評価にすると、この2つの原則で対応してまいりましたが、これで対
応できなかったものについては、以下の、ここ資料を訂正させていただきます。以下の原
則と書いてありますが、以下の5対応による見直しを行ってきたと。原則は2つです。D
PCの精緻化と、ばらつきの大きいものを出来高評価。それ以外のものについて5つの対
応、先ほど御説明した技術料的な色彩の強い項目を除外したり、特性に応じて見直したり、
高額薬剤にかかわる3つの対応をさせていただきました。
 事務局としては、ある程度一貫した考えにのっとって今まで修正、パッチを当ててきた
と理解をしておりますが、皆様に御議論をいただきたいのは、これらの5つの対応、こち
らの「原則」も修正させていただきます。これらの「対応」は妥当でしょうかと。また、
これらに関して不足している観点はないでしょうかというのが、1つ目の論点でございま
す。
 2つ目として、こちらの5つの対応の先に、当然、高額薬剤の取り扱いに関する御議論
をお願いしたいと思っている次第でございますが、昨年、抗がん剤を含めたこの問題につ
いては2つの論点が存在していると理解をしております。で、整理をさせていただきまし
た。これらについて、どう考えるかということを御議論いただきたいと。
 1つは、高額な費用のかかる副傷病に対する治療として生じる問題と書きましたが、例
えば、例示を挙げさせていただきました。抗がん剤を内服しているような患者さんが骨折
で入院した場合。22年改定で対応したような医療資源病名とは異なる病名で非常に高額
な治療がかかる場合、それが高額薬剤であった場合、どのように考えるか。
 2つ目は、それが主病であった場合です。がんの化学療法等で入院する場合に、在院日
数が短いと十分な包括報酬が得られないと、こういった問題も御指摘をいただいておりま
す。
 この2点が論点だと理解をしておりますが、これらについてどうお考えいただけますで
しょうかと。論点としては2点でございます。以上、D−3でございます。

○西岡分科会長
 ありがとうございました。ここで、これまでの対応を整理していただきまして、さらに
それをまとめた形で9ページのところに論点として提示していただいております。これに
つきまして、御議論お願いします。齋藤委員どうぞ。

○齋藤委員
 DPCの制度設計において、何を包括し、何を出来高にするかというのは、今後もいろ
いろな医療資源が出てきた場合にも、その仕分けにも役立つ重要な視点だと思うので、今
日、これがテーマになったのは大変重要だと思うのですが、例えば出来高は主として技術
であるということなのですが、DPCは包括にできるものならなるべく多く包括していく
というのが、本来の制度の在り方だろうと思います。
 仮に、例えば麻酔だとか放射線治療は昔から出来高になっていますけれども、こういう
ものを包括に入れたときにどういうDPCの制度としての不都合が発生するという想定が
なされて出来高になったのでしょうか。差し支えなければ包括したっていいではないかと
いう議論は一方で出てくると思うのですが。

○西岡分科会長
 これは、松田委員お願いします。

○松田委員
 外科等放射線治療については、やはり各施設において同じ病態であっても手技の選択は
異なっているとか、そういうことがありまして、その手術の部分を包括するとばらつきが
多くなるということで、これは分離したという経緯があります。
 それから放射線治療につきましても、やはりそのプロトコルがあった病院によって違う
ということと、ペースによっても違うということがありますので、それをやはり入れてし
まうと、かなりばらついてしまうと。これは、例えば、その放射線治療と手術なんかに関
しても、同時の同じ入院でやる場合もありますし、分けてやる場合もある。ここのところ
が、やはり入れてしまうとばらついてしまうということで、この部分は出来高にしたとい
う、そういう経緯があります。

○齋藤委員
 麻酔とか病理診断なんかはどうでしょうか。

○松田委員
 これも同じようなことです。病理診断はかなりばらつきが入っておりましたので、やは
りその術中迅速なんかをやれるところとやれないところと、やっている場合には、やはり
それがかなりばらつきの原因になっているということもありますので、これを外に出した
という例があります。

○齋藤委員
 ばらつきが発生しそうかどうかということが1つなのですね。さっき、厚労省のほうか
らも。分かりました。

○池上委員
 ちょっと中座しなければいけないもので、瑣末な問題かもしれませんけれどもお聞きし
たいので。
 この新しい薬剤で、一応、出来高とするという決定がなされたとした場合に、これを出
来高で請求しないでDPCの中でそれの類似の群で請求するということは認められている
のでしょうか。その場合はDPCとして分岐としてはあるか、点数が値づけがついている
場合とついていない場合があるのですけれども、これは、その薬剤を使用した場合には、
必ず出来高で請求しなければいけないという仕組みになっているのかどうか。

○西岡分科会長
 お願いします。

○事務局(丸山主査)
 こちらは、必ず出来高で請求することになっております。最終的には告示のほう出させ
ていただいて、疾病に対するこの薬剤を使った場合は、そもそもDPCの対象外ですとい
う形にさせていただいています。

○池上委員
 わかりました。ただ、それはEFファイルで確認しない限り、レセプト上では分かるの
ですか。

○事務局(丸山主査)
 請求審査上の問題だと思いますが、そういったものが出てきた場合は不適切なものとし
て返戻されるのではないかと理解をしております。

○西岡分科会長
 どうぞ、山口委員。

○山口(俊)委員
 手術が出来高になぜなったかというのは、恐らくドクターフィーとホスピタルフィーの
考え方があったと思いますね。ですから、かなり技術者がそれを自分の取り分として考え
るという考え方だったと思います。
 かなりばらつくということをちょっとおっしゃいましたけれども、実は手術は手術名ご
とに包括されているわけです。例えば胃がんの手術でも、私がやろうが、時間が幾らかか
ろうが、難しかろうが、易しかろうが、同じ術式であれば、一定のもので、麻酔の場合は
時間の要素が絡んできますけれども、包括されているのです。逆さまに言えば出来高にし
てしまっても包括医療の大きな仕組みを壊さないようになっています。ですから、出来高
にしても問題はないのだという具合に決まったと私は理解しています。

○西岡分科会長
 だから逆にいえば、包括にしてしまっても変わらないということですか。

○山口(俊)委員
 包括されたからといって、手術件数が増えるとか減るということはない。

○西岡分科会長
 どうぞ。

○池上委員
 手術料の中に特定医療材料を包括する、しないという議論はありましたか。あるいは今
後は、それをするお考えは。

○小山分科会長代理
 何とかしてほしいということで、外保連でやっているところですよね。

○西岡分科会長
 どうぞお願いします。

○事務局(迫井企画官)
 この議論は、整理の中で何度か出てまいりまして、例えば11月24日のD−1の資料
で、先ほど山口委員が御指摘なさったような議論は既に一度整理がされまして、D−1の
1ページ目の2つ目の丸のところに現場の御要望があってというようなことも含めて一度
整理をいただいております。
 今の特定保険材料の件は確かに議論としてはあり得るのだろうと思いますが、それは今
回の手術日に基本的にその特定保険医療材料、例えば高額の埋め込み型の循環器の機器で
ございますとか、あるいはカテーテルのような類が、もし実施で使われるとすれば、まさ
にその手術日に集中することになりますので、そういう議論から手術に係る特定保険医療
材料は包括から除外すると、これは平成11年から実施をされました10病院の試行とは
取り扱いが変わっているということでございます。

○西岡分科会長
 はい、どうぞ。

○山口(俊)委員
 実際にどのような材料が使われていて、どれぐらい償還されているとか、術式ごとに詳
しいデータを外保連でとっていますので、次の試案のときに一緒にお示しはできます。そ
ういうものをごらんになった上でどうあるべきか考えるのが一番適切だと思います。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。ほかにこういった形の考え方で今まで対応されてきたというこ
と、こういう形でよろしいかどうかと。あるいは、さらにこういった視点もあってもいい
んじゃないかというふうな御提案がございましたらお願いしたいと思うのですが。
 はい、どうぞ。

○山口(俊)委員
 この出来高部分を見ますと、例えば手術とか放射線とか麻酔、本来、薬剤での治療が入
るべきだと思うのですけれども、薬剤はただ薬を消化するだけという意味合いが昔はあっ
たのだろうと思います。
 ところが、今、例えばがんの治療についていいますと、化学療法の占める位置が非常に
大きくなってきたことと、それからいろいろな薬剤が出てきて、その危険性も非常に増し
てきて、格段に特別な配慮が必要ということで、それが理由で今抗がん剤の扱いが問題に
なっていると思います。
 齋藤先生が、この前幾つかの内科の技術について非常に難しいものがあるので、手術と
同じように扱ってくれというのはそこにあると思うのですが、そのあたりを今後一つの枠
組みとして、齋藤先生に御提案いただければ一番ありがたいところです。

○齋藤委員
 では、山口先生御指摘くださったので、内科系の技術というのは、今、非常に目に見え
る形では評価されていないです。つまり、薬とか検査とか、この左側のものの部分には散
りばめられているようなのですが、例えば、糖尿病性の昏睡という患者が入ってきて、一
晩中糖尿病の専門医が治療に当たっても、血糖の測定値とインシュリンの点滴代と、それ
だけでそこに至る薬の選択とか検査成績の判断とか、そういう内科医特有の技術というの
は、全く点数上浮かんでこないのです。私たちの内保連としては、今、特定内科系診療と
いう枠組みをつくって、例えばいろいろな手術以外のさまざまな危険な疾患、例えばDI
Cにしてもそうですし、敗血症にしてもそうですけれども、それから重症肝性昏睡とか、
そういったようなものについては、膨大な内科医の技術と知識が注入されるのですが、そ
れについての点数評価というものが、どこを探しても見えないです。
 そういうことで、これは手術と同じように特定内科診療という形で、一つの枠をつくっ
て、今、全く枠がないので、それをつくるための努力をこれからしなければならないので
すが、そういうものができ上がった暁には、そういうものが出来高部分として、ちょうど
第10部の手術に並ぶような形で第何部かの特定内科診療というものが出来高に設定され
るときがあってもいいのかなという試案はつくっているところです。
 ただ、これはまだいわゆるエビデンスも十分整っておりませんし、これからの検討課題
ですが、潜在的な問題として、当DPC評価分科会でもお考えいただければと思います。
 例えば、西岡座長がしておられる皮膚科領域のいろいろな、ほくろと悪性黒色腫の鑑別
なんていうのは、高度な専門的な知識の集約ですけれども、それについてほとんど診療報
酬上の点数はないわけです。これは、医療制度の在り方としては、かなり大きな空白、う
つろな部分を持った状態だと認識せざるを得ないです。これを、今後、皆さんと御相談し
ながら、少しとり進めていければなというふうに思っております。どうもありがとうござ
いました。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。ほかに御意見ございますでしょうか。それでは、これで論点と
してまとめていただきました5つの対応を、これが妥当であるということにして、もし、
またさらにこういった観点というのが、お考えがございましたら、ぜひとも事務局のほう
にお申し出いただけたらと思います。
 それから抗がん剤に関しましては、こういった観点の御意見が出ているということで、
さらにこれについて議論を深めていくと、これからがんの専門家のヒアリングなども含め
ながら、こういった形で議論を進めさせていただきたいと思っています。
 どうぞ。

○酒巻委員
 9ページの最後のところにある高額な費用のかかる副傷病に対する治療という部分があ
るのですけれども、これについては具体的にどのようなものがあるのかというのを、もう
ちょっと示していただいたほうがいいと思います。そうでないと、ちょっとディスカッシ
ョン、このままではできない。

○西岡分科会長
 これは何か御説明できますでしょうか。

○事務局(丸山主査)
 現時点で事務局が持っているのは、そこの例示にあるとおり、この議論の発端、DPC
分科会で議論をすることになった発端として、経口抗がん剤を服用されているがん患者さ
んの医療資源病名が違う場合はどうすればいいのかということだったと理解をしておりま
すので、現時点で持ち合わせている例示としてはそれだけでございます。

○酒巻委員
 そうするとDPCの中で副傷病の扱いというのがありますので、そのまま使えるという
ことになるのですけれども。

○西岡分科会長
 副傷病にがんは入っていないですよね。
 どうぞ、松田委員。

○松田委員
 多分、一般的に発生する副傷病の場合には、統計的に処理ができると思うのですけれど
も、例えば抗がん剤を内服している患者さんが、倒れて骨折してしまったというような場
合、これはやはり、かなり副傷病の発生と原疾患の関連性が薄い突発的な事例だと思いま
すので、多分そういうことではないかなというふうに思います。
 例えば、リウマチなんかでレミケードみたいなものを注射されている患者さんが、例え
ば心筋梗塞を起こしてしまったとか、多分、そういうことがある得ると思いますので、そ
の副傷病と医療資源病名の関連性が薄いものについては、今の、いわゆるやっている分析
方法でそれが優位な副傷病として上がってこないために、多分、それは副傷病で評価する
ということは、少し難しいだろうと思います。

○酒巻委員
 ちょうど血友病の、例えば外科手術とか、そういうのにかなり似ていますよね。

○西岡分科会長
 では、これに関してもよろしいでしょうか。ほかに御意見ございますでしょうか。
 では、それではこれもこういう形で今後進行していくということにさせていただきたい
と思います。本日の議論は以上としたいと思います。
 事務局のほうから御連絡をお願いします。

○事務局(丸山主査)
 次回のDPC分科会でございますが、3月14日(月)を予定させていただいておりま
す。

○事務局(迫井企画官)
 それから一言アナウンスといいますか、今回、西岡分科会長、それから山口俊晴委員、
最後の分科会となります。任期の関係で、今回、一応最後となりますので、せっかくでご
ざいますので一言、ごあいさつをそれぞれいただけないかなと思っております。

○西岡分科会長
 この分科会が始まったときからずっと務めさせていただきました。DPC導入が決まっ
てから、そのDPC制度をいかにいい形のものにしていくかという議論を積み重ねていた
だきましたのと、それからDPCの実態を明らかにしていくという過程で、医療の透明化
であるとか、標準化であるとか、効率化というものが進みましたのと、DPCを採用され
る病院がかなり多くなって、全体の半数、ベッド数として半数ぐらいにまで達したという
ことで、私のお役目は終わったのではないかと思います。
 これまでいろいろ御議論していただきまして、本当にありがとうございました。これか
ら大切な課題が残っておりますが、どうぞ皆様方、よろしくお願いいたします。長い間ご
協力いただきありがとうございました。

○山口(俊)委員
 一言ごあいさつ申し上げます。この会議に出て、大変勉強になりました。私、余り詳し
くなかったので、いつも下を向いて資料を見ていましたが、たまに顔を上げると、西岡先
生がこちらをごらんになるんですね。外科医の特性として、目上の先生から指示されると
すぐ腸を持ったり糸を結んだりしなくてはいけないので、つい発言していまいます。後で
議事録を見ると何を話しているのか、よく分からないのがあって、大変、恥ずかしい思い
をしました。
 1つ、非常に印象深かったのは、病院のヒアリングがありましたね。そのときにある病
院がジェネリックは余り使っていないということで、そのときの皆さんの論調は国策に反
して何だということで一斉攻撃で、私は非常にこれは危ういなと思いました。ジェネリッ
クを使えば病院としてはプラスになるはずで、当然、利益を考えたらやるはずなのに、そ
れをやっていないというところに何か、医者のわがまま以外に何か理由があるかもしれな
いという、そういう優しい視点を持って議論をしていただければと思います。
 次、がん研もまたいつここに引っ張り出されるか分からないので、それをぜひお願いし
て、ごあいさつとさせていただきます。どうもありがとうございました。

○西岡分科会長
 それでは、平成22年度、第11回診療報酬調査専門組織DPC評価分科会を終了させ
ていただきます。本日はお忙しい中、ありがとうございました。

午後2時58分 閉会






(了)
<照会先>

厚生労働省保険局医療課包括医療推進係

代表: 03−5253−1111(内線3289)

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