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2011年2月9日 第6回チーム医療推進方策検討ワーキンググループ 議事録

医政局医事課

○日時

平成23年2月9日(水)10:00〜12:00


○場所

厚生労働省 共用第7会議室(5階)


○議題

チーム医療を推進するための方策について

○議事

○石井補佐 定刻となりましたので、ただいまより「第6回チーム医療推進方策検討ワーキンググループ」を開催いたします。委員の皆様方におかれましては、ご多忙のところ、また足下の悪い中、当ワーキンググループにご出席いただきまして、誠にありがとうございます。
 最初に、配付資料の確認をさせていただきます。議事次第、座席表、資料1「前回までの議論の整理」、資料2-1「市川委員ヒアリング資料」、資料2-2「市川委員提出資料」、資料3「遠藤委員提出資料」、資料4「川越委員提出資料」、資料5「川島委員提出資料」、資料6「田口委員提出資料」、資料7「土屋委員提出資料」、資料8「堀内委員提出資料」、資料9「向井委員提出資料」、資料10-1、10-2、10-3「森田委員提出資料」、資料11-1、11-2、11-3「取出委員提出資料」となっています。乱丁等がございましたら、いつでも結構ですので、事務局までお申し付けください。カメラ撮りについては、ここまでとさせていただきます。それでは、以後の進行について、座長の山口先生よろしくお願いします。
○山口座長 本日は、医療の現場からチーム医療について、市川委員より発表いただきまして、そのあとに今後のガイドラインの取りまとめにおいて、資料1にあります「これまでの議論の整理」について検討いただきます。さらに、来年度実施予定のチーム医療の実証事業に向けて、これまで何度か問題になっていましたチーム医療の評価方法について、議論いただきたいと思います。それでは、まず初めに市川委員より発表をお願いします。
○市川委員 チーム医療について、4事例ほど発表させていただきたいと思います。今回紹介します4事例のうち、事例の1と2について少し説明させていただきまして、3と4の呼吸ケアチームや糖尿病に関するチームは、既存のチームがいろいろな形で存在しているかと思いますので、この辺りは簡単に説明させていただきたいと思います。
 事例1ですが、お手元の実践事例もご覧ください。専門チームは、まだあまり実際のチーム活動をしている組織は少ないかと思います。せん妄を引き起こす要因として、準備因子、誘発因子、直接因子があるといま言われています。せん妄は意識障害の1つです。準備因子を持っている方に、次に誘発因子が出て、その誘発因子がさらに直接因子になって、実際にはいろいろな職種が介入しなければならない状況があるかと思います。せん妄は、入院患者さんの10%から30%に発生するともいわれています。
 せん妄が発生しますと、皆様ご承知のように、転倒、転落の危険性やチューブトラブル、医療安全でいつも問題になりますが、有害事象のリスクが非常に高くなってまいりますし、何をおいても治療が中断されるという、医療にとっては大きな問題が出てまいります。そこで、せん妄をチームで介入することによって、QOLを保つことができるのではないかと思います。
 せん妄が起こる過程ですが、術後せん妄の発症例で、例えば高齢者が長時間に及ぶ手術を受けますと、次にICUに入ります。そうすると、やはり高齢という準備因子に加えて、ICUでの長時間の手術という直接因子が加わってまいります。さらにICUに入りますと、そこに睡眠の中断がありまして、治療等、痛み等、あるいは機械音の過剰な刺激等や時間感覚が混乱してくる等の誘発因子が出てまいります。そのようなところで、リスク因子の治療や疼痛の緩和等のアプローチが、せん妄を起こした患者さんには必要になってまいります。
 実践例をご覧いただきますと、せん妄に対してチームによる対策の流れの各職種の状況が書いてあります。予防的介入と早期発見・介入ということになります。入院されたときには、せん妄のリスク評価を看護師がスクリーニングを実施して、必要なことをチームに情報提供していきます。それから、実際にせん妄が発症した場合には、いくつかのスケールによる継続的なレベル評価を、そこでケアしている看護師がしていくことになります。そして、せん妄対策を実施・評価する段になって、そこに書いてあります主治医・精神科医師・薬剤師・作業療法士・看護補助者が、患者さんの状況の見守りや情報提供の重要なメンバーとなるような形になってまいります。そして、ある程度せん妄症状が治まった場合も、高齢者の場合にはやはり継続ケアが必要になってまいりますので、チームでいろいろな視点で見ていくことが必要かと思います。実践例1の最後に、具体的に取り組んでいる医療機関の紹介がありますが、千葉大学医学部附属病院や長浜赤十字病院では、かなり具体的にこれらのチームが活動しているという報告がされています。
 次に事例2は、子供の入院の支援チームです。これも実際に、子供病院等ではさまざまな形で、名称は違うかと思います。お子さんが入院すると、実に多種多様なチームの共同や、いろいろな関わりが必要となってまいります。一般的には、病棟や外来の医師や看護師、あるいは症状によっては臨床工学技師や薬剤師等があります。最近はリソースナースといわれる、いわゆる専門看護師や認定看護師、あるいは専任看護師ですが、小児の専門性が高い、あるいは集中ケア、感染、皮膚・排泄など、ここに書いてありますように、あらゆる疾患によって移植コーディネートナースが入ったり、遺伝カウンセリングナース等も入ってまいります。そのほかには、ソーシャルワーカーや医療保育士とありますが、院内学級等をもっていますと、医療保育士や食事の栄養士も重要になってまいります。臨床心理士も関わってまいります。そのほかにCLS/CPSと書いてありますが、チャイルドライフスペシャリスト/チャイルドプレイセラピストといわれる職種が入ってきています。ここでは、検査や手術のプリパレーションを行うということで、お子さんに説明して心理的準備をしていただくと。やはり、強引に手術や検査を受けた恐怖感がトラウマになったりということがありますので、最近小児の領域で、こういうセラピストがいない所では、医師や看護師がこのプリパレーションについて随分学習されて、積極的にしているということが、いろいろな学会でも報告されています。このような多種多様なチームがあります。
 少し具体的ですが、昭和大学病院の平成21年度の院内学級では、小児科病棟は約45床が実稼動数ぐらいですが、平成21年度1年間で、129名の小学生が院内学級に通われました。対象は小学生ですが、実際には成長過程や状況の役割にありますように、規則正しい生活や時間や場を提供してQOLを上げるということで、15名の中学生も入っています。このような中で、小児の領域では多重奇形や、腸が短かくて成長や発育に非常に遅れがあるお子さんは小学校5年生ぐらいまでに。つい最近もテレビで紹介されたかと思いますが、そこで紹介されたお子さんも小学校5年生でお亡くなりになるのですが、入退院していくときに、こういう学級の中で過ごすことが非常に重要になってまいります。これらの人たちに関わるには、まさにチームを作らなければならないわけで、小児領域では保育士が非常に重要な役割を果たしています。それ以外には音楽療法士、あるいはPT/OTや、先ほど言いました院内学級の教諭たちも入ってまいります。これが、子供の入院支援チームです。実践例2に、具体的にそのチームの目的や効果等は書いてあるとおりです。
 それから、各職種の中で、最近新聞にも載りましたが、ピアサポーターという、ご自身が病気や障害のあるお子様を育てたり、そういう経験を持った親御さんが、精神的支援者として関わったり、実践しているという事例も、随分効果的であるという報告がありました。具体的に取り組んでいる医療機関を書きましたが、昭和大学病院以外に、(独)国立成育医療研究センター病院、聖路加国際病院、神奈川県立こども医療センター等では、院内学級を行っています。もちろん、それ以外に全国にはいろいろな小児病院がありますので、そういう所でも同じような支援チームが機能していると思います。
 実践事例3は、よくご承知のように、呼吸ケアチーム加算が週1回150点取れますので、この中で多くの病院が新設したかと思います。<施設基準>として、この呼吸ケアチームに参加するのは、十分な経験のある医師と、人工呼吸器管理等について6カ月以上の専門の研修を受けた看護師、ここには認定看護師が入ってくるかと思います。それから、3番目に、人工呼吸器等の保守点検の経験を3年以上有する臨床工学技師と、4番目に、呼吸リハビリテーションを含め5年以上の経験を有する理学療法士。これらが1つの基準で、このチームの必要条件になっています。実践例をご覧いただいたとおり、前に報告もありましたが、これは昭和大学病院の呼吸ケアチームの紹介ですが、そこには歯科医師や歯科衛生士等も入ってきています。
 チーム運営に関する事項をご覧ください。このチームは、呼吸ケアチーム加算が入る以前の2003年から、看護師、歯科医師、衛生士、臨床工学技師でラウンドしています。そして、2010年の診療報酬改定に伴って、医師や理学療法士がチームとして入っています。毎週金曜日に、いわゆるICUは専門のチームですから、こういうチームの機能はあまり必要ではないのですが、一般病棟の患者さんの大体5名から10名ぐらいをラウンドして診ていきます。
 一般病棟には、常時呼吸器を使っている患者さんもいますが、数カ月に一遍ぐらい人工呼吸器を使う患者さんを診る機会がない医師や看護師がいますので、そのような所でのウイニングの時期など、医師や看護師も不慣れな場合には、専門のチームが入っていくということが、標準化された視点でラウンドする利点です。あるいは、どのようなデータを取っていけばいいのだろうというときに、このチームの機能が有効であるということが高い評価を受けています。
 3番目は、糖尿病チームです。実践例4をご覧ください。糖尿病チームは、既にたくさんの病院にあるかと思います。ここでご紹介させていただきますのは、東京都済生会向島病院の活動の内容です。名称や目的はやや違うかもしれませんが、基本的には糖尿病患者さんへの生活指導・薬剤管理、あるいはインスリン等の注射の手技獲得が非常に大きいと思います。糖尿病患者さんは、潜在リスクが高い患者さんも含めて、2,000万人といわれるぐらいかなり増えている状況です。生活指導や薬剤管理は、簡単に指導したからオーケーということではないことがありまして、非常に長期に継続的に関わることが必要になってまいります。この向島病院の業務内容を見ていただきますと、やはり医師が治療方針を決定して、いろいろな職種に依頼して、その経過を評価する。看護師は、その情報を各メンバーに伝えたり、患者さんに必要な自己管理をアセスメントしたり、あるいはインスリンの自己注射の指導や、SMBGと書いてあって、ここは臨床検査技師がいたしますが、常駐できない場合には看護師も行うなど、非常に重なった業務をしているということです。それから、栄養士、臨床検査技師、薬剤師、MSW、クラーク。生活習慣病的な患者さんにスムーズな診療をしていくためには、医師が診療するときに必要な情報が整っているのだろうかという辺りで、非常にこの人たちの仕事も重要になってまいります。
 このような4例の報告をさせていただきまして、チーム医療が生み出す成果というところでまとめますと、まず患者さんの安全が保障されるということで、安心して治療に専念できて、療養生活を送ることができるということがあります。次に、患者・家族を多角的に捉えて理解が深まるということですので、より1人ひとりにフィットした介入と苦痛の緩和ができるということです。3つ目が、医療者、患者・家族が情報を共有して理解し合うことで、医療やケアへの価値観が共有されてくるということです。4つ目は、チーム活動で、総和以上の成果が得られるということは、それぞれのチームの専門性に基づく能力が十二分に発揮される場になるのだろうと思います。最後に、多職種がお互いの専門性を尊重し合うということでチーム力は高まりますし、それによってチームメンバーの能力自身も開発されていくという成果を上げました。
 そして、私は看護職ですので、チーム医療をしていくときに看護職はどのような課題をもっているのだろうかというと、いろいろなアセスメントをしたり、情報の中核になる役割が多いのですが、やはり現任教育という教育プログラムの課題をいつもいろいろな病院が抱えているということです。それは、新採用者の場合、中途採用者の場合、ご存じのように看護職は非常に流動的です。病院を動く看護師が多いものですから、そのようなところでどのように看護師たちがその病院に必要な能力を高めていくか。もう1つは、非常に不足している看護師に対しては、潜在看護師等を含めた復職者の教育プログラムです。
 次の課題は、情報の共有化の問題です。いままでにも報告がありましたが、看護師は看護目標を立てて看護計画としますが、チーム医療をしていく場合には、これからは患者の目標という視点にならなければならないと思います。そこでケア計画立案・実施・評価をしていくということには、看護師だけでしていくものと共有していくものがあります。リハビリの患者さんについてもそうですが、それぞれがお互いの計画をもっていて、その共有する形をこれからどのように変形させていくかも課題だと思います。
 それから、看護職の業務自体が他職種との連携と共有業務が多くなってまいります。先ほどの小児を例に取りますと、例えば昭和大学病院では約45床の小児病棟に4名から5名の保育士がおります。そうすると、看護師と保育士の業務をきちんと線引きができないことがたくさんあります。いつも問題が起こります。保育士は、自分たちの仕事はこれですと。ですが、患者さんであるお子さんを中心に考えれば、例えば保育士の業務は遊びの提供やそこでの時間の共有の提携であって、私たちはケアはしませんということがいいのだろうか。ときには、保育士も着替えを手伝ったり、お風呂に入るときも一緒に手伝うことが出てきます。あるいは、ストレッチャーを扱うスキルを。ですから、そういうことをどのぐらい共有できるか。例えば、薬剤師が入ってきたり、栄養士が入ってきても、このような問題はいつも出てくるのだろうと思います。このようなことが、これからは私たちの課題になると思っています。
 もう1点が、人員配置です。ご存じのように、看護職は1つの施設で人件費の6割以上を占めているかと思います。いま、その看護基準、7対1、10対1、あるいは小児病棟は5対1ぐらいで配置していますが、そういう所でも十分ではないという意見はたぶん多いと思います。そういう中で、今度はいろいろな専門性をどのようにしていくか、それは病院の経営方針です。例えば、昭和大学病院では保育士が4名から5名ですが、いつも足りないといわれます。どこから出るかといいますと、お母さん方からです。なぜかといえば、保育士たちは昼間の9時から5時の勤務も必要なのですが、9時から5時の勤務だけではなくて、保育士をいちばん必要とするのはお母さん方が帰ったあとの夕方から寝るまでの間なのですね。そこまでいてほしいとなると、とても4名から5名ではできないのですね。ですが、保育士をもっと増やしていくという裏付けをどうするかということになると、保育士を増やすことによって病院の収入は増えるわけではありませんから、そこをどうするかなのです。そこで先ほど申し上げましたように、共有業務、看護師をそれほど増やさないで、看護業務とかなり重なった部分において保育士を増やすかという、やはり看護師も保育士も課題を抱えます。このようなところが看護の課題です。
 1つ前に戻っていただいて、今後の全体の課題は、それぞれの組織の中でやはり戦略的マネジメントをして、私たちはいつも顧客の満足を獲得していかなければならないということです。チーム医療といいますと、病院機能評価でもカンファレンスをしているからということがありますが、カンファレンスで確かに価値観が共有できて専門性が高まっても、きちんと顧客の満足も獲得できないと意味がないわけですよね。私たちが情報だけをたくさん持っていても、ケア自体が変わっているかどうかを見ていくことは、どうでしょうかということです。そうしますと、やはりチーム医療のデザインは、組織や機能に対応して、それぞれがどこを強くしていくかが非常に重要になってくると思います。
 それから、チームの質の向上も、それぞれの組織の問題・課題に具体的に取り組みながら上げていくことが重要だと思います。それから、人的・物的資源の有効活用は、これからもっとネットワークを使っていく。一組織の中で、完結型の人材育成ではできなくなってくることも多いのだろうと思います。
 もっと重要なことは、定量的評価を強化していかないと、いつも定性的な評価でこんなにいいですということでは、第三者にも説得力がないと思います。ですから、やはり質はアウトカム、プロセス、ストラクチャーといいますが、これらの臨床指標の中で、治療成績以外に、臨床的アウトカムや患者報告アウトカム、患者満足も入りますが、あるいは経済的アウトカムもきちんと出していかないと、やはり人をどのように確保していくか、成長させていくかという基盤が弱いのではないかなと思います。以上です。
○山口座長 ありがとうございました。ただいまの市川委員の発表について、何かご質問等ありますか。よろしければ、引き続き資料1、これまで事務局で整理いただいた「前回までの議論の整理」について議論したいと思います。事務局から説明をお願いします。
○石井補佐 お手元の資料1「前回までの議論の整理」をご覧ください。1頁、前回までの議論の整理の下に、〜チーム医療推進のためのガイドライン(仮称)策定に向けて〜ということで、ガイドラインという名称についても初回からさまざまなご意見を頂戴していますが、まだその名称についてもいろいろご意見をいただく必要があるかと思いまして、今回はあえてガイドライン(仮称)のまま載せています。これについても、ご意見をいただければと考えています。前回同様、追加部分、変更部分については下線を引いていますが、例えば軽微な文言の修正等については省略させていただいていますので、ご了承ください。
 1.「チーム医療を推進するための基本的な考え方」ですが、1つ目の○のところ、これは毎回の議論の中で出てきた話かと思いますが、医学的な視点のみならず社会的・心理的な観点にも配慮するという趣旨を追加しています。3つ目の○ですが、こちらは前回の議論の中で出てきた話ですが、「チームアプローチの質を向上するためには、互いに他職種を尊重し、明確な目標に向かってそれぞれの見地から評価を行い、専門的技術を効率良く提供することが重要である」と。それから、カンファレンスの重要性について記載を追加したところです。2つ下の○についても、「患者の生活面や心理面のサポート」という趣旨を追加しているものです。
 2頁の2つ目の○ですが、「医療機関によって医療関係職種等のマンパワーや周辺の人口構成など、置かれている状況が異なるため、それぞれ求められている医療のニーズに添ったチーム医療を展開する必要がある」ということで、これは前回の議論の中で、例えばその医療機関ごとにおかれている状況を踏まえて、PDCAサイクルを回してどんどん改善していくようなことが重要だという指摘がありました。これも仮称ですが、これを参考に取組を進めるにあたっても、それぞれの医療機関がおかれている状況に応じて対応することが必要ではないかという趣旨で、このような文言を追加したものです。
 その下の2.「急性期・救急医療の場面におけるチーム医療」ですが、2つ目の○で、病棟配置の言及をしているところですが、「患者に直接接する機会を増やす」という趣旨を、前回の議論を踏まえて追加しているものです。その下の○については、ちょっと配置を変えたというところと、文言を若干補っているというものです。例1)の近森病院の取組については、前回提出いただきました資料を基に少し修正をさせていただいたものです。3頁をご覧ください。上の例4)ですが、こちらは前回提出いただいたリハビリテーションに係る具体的な事例について、追加したものです。
 その下の3.「回復期・慢性期医療の場面におけるチーム医療」についてですが、そちらの例1)については、前回栗原委員の提出資料等を基に、少し修正させていただいたものです。例2)については、前回リハビリ関係の職種の委員から提出いただきました資料の内容について、具体的な事例を追加したところです。
 4頁をご覧ください。4.「在宅医療の場面におけるチーム医療」については、上から4つ目の○を追加しています。「在宅医療では訪問診療、訪問看護、訪問リハビリテーション及び訪問介護のチームアプローチが必要であり、医療だけでなく自宅へのベッド導入など介護との連携が重要である」という趣旨について、加えたものです。
 5頁をご覧ください。5.「医科・歯科の連携」についてです。こちらは、前回も栗原委員、向井委員からお話がありましたので、少し内容を手厚くしています。基本的な考え方に関する部分を追加したことと、前回、向井委員に提出いただきました病院への調査結果の内容を踏まえて、追加しているところです。6頁にかけましても、前回の議論を踏まえて医科・歯科連携の話について、下線の部分を追加しているところです。
 6.「特定の診療領域等におけるチーム医療」ですが、いちばん下の○について、リハビリテーションに関する基本的な考え方について、前回の提出資料等を基に追加しています。7頁の1つ目の○は、前回、柏木委員等から発表いただきました精神科領域のチーム医療の話について、具体的な事例とともに追加しているものです。その下の部分については、周産期医療について、前回のプレゼンテーションを基に追加しているものです。
 8頁のいちばん下の医療クラーク導入による例について、遠藤委員からの資料を基に修正しているものです。直前にいただいた修正等で反映できていないもの等もあると思いますが、前回までの議論や個別に委員からいただいた意見を基に、このように整理させていただきました。こちらについて、引き続き本日のこの会議の中でご議論いただければと思います。事務局からは以上です。
○山口座長 ありがとうございました。事務局でこれまでの議論を資料1の形にまとめていただきましたが、これを基に、ガイドラインに向けてご議論をお願いしたいと思います。今日は非常に多くの資料をご提出いただいておりますので、これを時間をかけて全部説明していると時間がなくなってしまいます。この後、できればチーム医療の評価方法について、これまで議論がありませんので、そこに十分に時間を取りたいと思いますので、よろしくお願いします。
 それでは、この資料1の内容につきまして、いろいろと修正・追加等行われていますけれども、何かご意見ございますでしょうか。
○原口委員 まず、1.「チーム医療を推進するための基本的な考え方」のところに、できれば、チーム医療を推進するためには法律の縛りを緩和することも必要であるというような文言を入れていただければよろしいかなと思います。といいますのは、いま、(社)日本放射線技師会で診療放射線技師の業務の実態調査を行っている最中でして、その中から2、3報告させていただきたいのですけれども、例えば、前回、私からプレゼンテーションさせていただきましたCT検査における針の抜針について、まだアンケートの数が少ないので正確なデータではありませんけれども、大体1/4の施設で技師が行っている、または行ったことがあるという結果が出ております。病院の病床数ごとに見てみますと、400床辺りの病院では、この回答者の4割近い技師が行っているということで、あくまでも私の推測ですけれども、400床というのはその地域の中核病院で非常に忙しいと。そういった中で検査も忙しく行われているけれども、看護師も不足していて、検査室まで看護師を回せない状況があって、技師が行わなければいけない現状にあるのかなと勝手に推測しています。
 もう1つ例を言いますと、例えば大腸の検査です。肛門に管を入れて、そこからバリウム、空気を入れて検査するわけです。これは基本的には医師が行う検査だと思いますけれども、アンケートの回答によりますと、どの段階から技師がかかわっているかはわかりませんけれども、6割近い施設で技師が行っているという回答を得られています。今後、まだ調査が進むにつれて値が少なくなるかもしれませんけれども。病床ごとに見ていきますと、病床数が少ないほどその割合が高くなっている。100床未満で見ると、7割から8割は技師が関与しているということです。これは、やはり放射線科医が専従でいないということで、技師にその検査が任されているのかなと考えられます。
 この両方におきまして、我々の領域ではグレーの部分に当たるわけですが、いずれにしても、医師だけが不足しているのではなくて看護師も不足しているのが現状で、そういった中で我々がそういった行為を行っているわけです。それがいいか悪いかは別にしても、これは従来から医療の問題として、医師不足だ、看護師不足だというところで、必然的にというと言い方がきついかもしれませんけれども、我々のほうに業務が移行してきたのかなと思うわけです。このような状況を放置するのではなくて、その必要性があるのであれば、やはり法律という縛りを少し緩和していく形が必要なのかなと思います。
 もう1点、ちょっと視点を変えて報告しますと、またCTの検査になるのですが、CT検査で造影剤を注入する場合には、いまほとんどが自動注入器といって、装置で造影剤を注入しております。ボタンを押せば注入されるわけですけれども、基本的にこれも法律的な解釈では、静脈の中に造影剤、薬を注入するのですから、本来は技師が行ってはいけない業務の範疇かなと思うのです。実際、CTの検査の一連の流れで造影剤を注入するタイミングは非常に重要な部分であります。やはりこの部分について、大体8割の施設で技師がその検査を行っているということがあります。問題は、2割の施設は技師が行っていないということです。そのボタンを押すために医師もしくは看護師が来ているわけです。
 例えば極端な例として、医師が読影をしている最中に「先生、造影しますからボタンを押してもらえますか」と来るかもしれません。語弊があるかもしれませんが、非常に非効率なことが行われているような現状があるのではないかと思います。法律の縛りで、このような非効率なこともあるかもしれません。そういったところは見直す必要があるかもしれませんので、やはり今後、チーム医療を実際に推進していって、より具体的にやる場合にはこういった問題が出てくると思いますので、できれば、先ほど言った、推進するためには、法律の縛りを緩和しろとは言いません、緩和することも必要だというような文言を是非入れていただければと思います。以上です。
○山口座長 ありがとうございました。グレーゾーンに関する話、具体的な事例の提示がなかなかなかったかと思うのですけれども、実際、放射線の部分ではかなりあるというお話をいただきました。ほかにはいかがでしょうか。
○取出委員 今回、基本的な考え方の中に、患者の生活面や心理面のサポートが必要だという文言が入りまして、大変ありがとうございました。前回、急性期・救急医療の場面におけるチーム医療で、生活につなげる、あるいは心理面のサポートという辺りで、ソーシャルワーカーの取組について資料を準備させていただいたのですけれども、そのことについてちょっと例示を載せていたただくか、あるいは、あれが少し具体例に欠けていて、何が役に立ったかということが足りない資料であれば、またご意見をいただいて提出したいと思いますので、ご検討いただきたいと思います。
○山口座長 はい。ほかには何かご発言ありますでしょうか。
○土屋委員 チーム医療の推進システムの基本的な考え方の中で、情報の共有化が当然ということでありますが、現実としては、情報の共有化をどう現実的にするかというと、やはり、電子カルテが重要な役割をするというのが、いままでの発表の中でもあったと思います。ただ、問題は、この席に医療情報技師の方がいらっしゃっていないのですけれども、やはり情報システムが、チーム医療とかそういうものを前提にはあまりできていないのが現実でありまして、そこがベンダーに依ってしまうといいますか、かなり、先進的なところでは苦労しながら「改造してくれ、改造してくれ」というようなことでやっているのです。こういったチーム医療を含んだシステムについては、情報の共有化をよりしやすいシステムに検討しなくてはいけない。
 我が国の電子カルテは残念なことながら、まだレセプトシステムに発端があるため、どうしても医事請求が主眼で開発されています。しかし、メディカルレコードをどう記録するのかとか、こういう医療の実態からアウトプットの1つとしてのレセプトという考え方をしたときに、情報システムのあり方についてもやはり検討しなくてはいけないことも、基本的な考え方であり、今後の課題であるのかなという気がいたしますので、そこのところを何か書いていただければと思います。
○山口座長 電子カルテが非常に重要であることは間違いないと思いますが、実際に電子カルテが本当に情報を共有するようにできているかというと、共有しようと思うとなかなか時間がかかるという話になっているので、やはり、現在の電子カルテの基本的なコンセプトは先生がおっしゃったようなことかなと思います。是非、書き加えていただくのがよいと思います。
○松阪委員 いま土屋委員から電子カルテ等の問題の、情報共有化という点をご指摘いただきましたけれども、それ以外にも、先ほど市川委員からありました、各職種における共有業務の認識というところを、基本的な考え方のところにも明記していただければなと思っています。以上です。
○山口座長 ほかに何かご発言ありますでしょうか。
○川越委員 電子カルテの件は非常に賛成です。前回、電子カルテのことに触れられていたときに意見を述べることができなかったのですけれども、守秘義務といいますか、患者さんのプライバシーをどうやって守るかという点の配慮がやはりどうしても必要だと思うのです。ですから、その点も考慮した共有というものを、是非、検討していただきたいと思います。
○山口座長 川越委員のところですと、例えば、同じ情報を電子情報として病院へ、あるいは病院から在宅へ、情報の伝達はどうなのでしょうか。それぞれの病院の中、あるいは、自分の病院の中ではいいと思うのですけれど、施設間の情報の伝達ということになると、まだ何もできていないのではないかと思うのですが。
○川越委員 ご承知だと思いますけれども、例えば、最近、がんセンターや墨東病院から情報がくるときに、画像はしっかりしたものを送ってきます。それを私のところのコンピューターを使って見ることができるのです。ただ、より詳しい情報について、本当は電子化された情報をそのまま電子カルテにコピーしたら楽なのですけれども、それは我々のほうで最初から入力しています。治療病院との連携に関しては、特別苦慮している、不便していることはないです。他には、私たちのところでは、血液検査などを外注しているわけですけれども、それを検査会社から電子データで結果を受け取っていて利便性を上げています。在宅の医者に電子カルテが浸透するのはまだだいぶ先で時間がかかると思いますので、まだまだ工夫しなければならないところはたくさんあると思います。
○山口座長 確かに、電子カルテの世界は連携という意味では、まだまだ非常に遅れているように思えます。ほかに何かご発言ありますか。
○高本委員 電子カルテの中の問題点は、記入の権限が別々に分かれていることです。ドクターとナースと薬剤師とがお互いのコミュニケーションがあまりうまい具合にいっていない。チームでやるのだったらチームに属している人たちが自由にやれるというようにしないと、ほとんどの場合、重要な事項に関してはドクターしか権限がないと。これが非常に大きな問題点になって、チームを潤滑に運営するのに大きな障害になっていると思います。これは最終的なところ、医師に責任を負わせないといけない、処方権も全部医師にあるものですから、最終的にはそうなのでしょうけれど、でもそれをチーム医療ということでもう少し緩和できるような方向に持っていったらいいのではないかと思うのです。
○栗原委員 前回ご紹介したときに、カルテの一元化ということに触れたと思いますが、まさにそういう意味でありまして、従来の大手の電子カルテのメーカーは、本当に言われたとおりの方法で作ってありますから、全く私どものステージでは使えません。ですので、チーム医療を前提としたシステムとして我々のところは構築していますから、全てのかかわる職種は1つの流れの中で記録を取るということですので、ドクターカルテとか看護カルテというものがないのです。情報は必然的にそれで全部入ってくるので、カンファレンスは情報の共有化の目的では使わない、それは議論の場にするということで、進化させていかないといけないということが1つあります。ですから、いままでの視点を抜本的に引っ繰り返していくような、ある意味での施策というものが、どうしても大量にお金がかかっていますので、電子カルテに関しては、必要ではないかと思います。是非、その辺を明記していただければいいなと思っています。
○川越委員 私たちのところで、現実に問題になった点でいろいろな工夫をやっております。1つは、カルテの一元化ということで、看護記録と医者の診療記録をどういう具合に合体するかに非常に腐心いたしました。結論的には、看護は看護記録、医者の診療記録は診療記録という形で独立してやっているわけですけれども、工夫というのは、それぞれの記録をお互いが見られるように共通のサーバーを使ってやって解決した点です。いま特別不便は感じておりません。
 看護記録と医者の診療記録を一体にして書き込めるようにするというのも1つ重要で大事な点かもわかりませんけれども、それぞれの視点がかなり違いますので、電子看護記録を私たち独自で開発して作って、電子カルテとは全く独立させて使っているのです。やはり、医者が普段診ることとだいぶ違うなと思っておりまして、同じ形で看護が全部書き込むというのはちょっと難しい。私たちの電子看護記録はチェック方式にしていますので、医師と揃えるのは難しいかなと。これは、これじゃないといけないという意味で言っているのではないのですけれども、現実に私は分けたほうがいいのではないかなと思っております。
 もう1つ、いま診療記録のソフトは2つ目のものを使っています。前のものを使っていたときに、看護師さんにそちらに書き込んでもらったことがあるのですけれども、都の指導で、やはり看護記録は看護記録でちゃんと独立させておかなければいけないということがありました。やはり診療と看護と両方の記録を見ることができるのはおかしいのではないかという、むしろいまここで議論していることと反対の指導を受けまして、ちょっと戸惑ったことがあるのですが、これは現場の声として伝えておきたいと思います。
○山口座長 これは、看護記録は看護記録で独立して確保されていなければいけないという、何かそういう規則があるのでしょうか。記録が残されていればよろしいのかなとは思うのですけれど。
○野村看護課長 看護記録について、どこでどう書かれているかを少し調べて、整理して、またお答えしたいと思います。
○川島委員 いま、分けて書かれるというお話がありましたが、分けて書かれることも非常に大事だと思いますけれど、やはりチームですので、1つを開けたところで全部見られるということが大切なのではないかと思います。当院でも、それぞれの部署が別々に記載してあるので、先生方はいくつも開けなければならないということになります。また、おなじ患者さんのカルテをみんなが開けているとなかなか開かないということもあります。やはり、現実にはそこが非常にネックになっていて、業務時間もかかってしまうことがございますので、できればチーム医療としては何か一元化したものが、必要なのではないかと思います。
○山口座長 電子カルテはそれなりの問題はあるとは思うのですが、遠藤委員はどうですか。
○遠藤委員 ちょっと議論から外れるかもしれないのですが、いまの地域連携で、いろいろなところでITを活用したネットワークづくり、これは地域医療再生基金を利用したり、経済産業省などのさまざまな事業で、全国あちこちで進んでいるというものがあるので。私たちの地元の医療圏である利根医療圏という所で、その基盤づくりを進めているところです。やはり、どこまで参照できて、誰が参照できて、誰が登録できるかという、いろいろな問題があって、やはり基盤として本当に人のヒューマンネットワークがしっかりしていないと、単にそこに載せてきても、いわゆる個人情報の問題とか、例えば、病院間のものですと、全員のものを見られると医療不信みたいなものがかえって生まれてしまって。やはり、基盤としてヒューマンのネットワークがしっかりしていないと、単にみんなが共有できるものを持ってきても混乱するだけだと思うのです。その辺は、やはり院内のものでも、たぶん栗原委員のところは、院内のチームがしっかりしているので、誰が見てもうまくいく、そういうものがあるのだと思うのです。そこをしっかり押えておかないと、どんな電子情報を共有化してもマイナスの面ばかり出てしまうことを押えておかないと、特に地域に普及する場合は、いろいろな温度差が医療機関によってありますので、なかなか連携しづらいということを感じています。あまりこの院内のチーム医療とは関係ないかもしれないのですけれど、一応、地域医療連携ということではそういう課題があります。
○山口座長 ありがとうございました。
○玉城委員 チーム医療がうまくいっているところを大体見ていますと、やはりコミュニケーションが非常に取れるレベルで、非常にスマートに小集団化しているところ、専門分野においてもですね。救急医療の現場で、非常にうまくいっている人たちを見ていても、20人ぐらいのチームで非常に機能的に、ほかの業種、業務を共有しながらやっているわけです。
 結局、皆さんの話を聞いていますと、大きな組織の中で、専門職でチームをどう作っていこうかということですが、基本はやはり口で、IT、電子カルテも必要なのですけれども、口頭でいろいろな情報を言い合って共有して、コミュニケーションが取れてという、やはり最初の基盤を作った上でのチーム医療ではないかなと。大組織の中でも、そういうふうに口でコミュニケーションが取れるような小さなチームを作りながら、なおかつ、かなり立派な医療ができるという人がいると思うので、大きな病院の専門職の方ばかりなのですけれども、基本は、やはり顔が見えて、いつもガンガンしゃべって、その患者さんあるいはその周辺の情報をみんなが耳で聞いて語り合えるというか、それで、さらに集団がいろいろなネットワークを持ちながら有機的に絡んでいってやっていくという、大組織の小集団化、小集団のコミュニケーションをしっかり取ったチーム医療というものも考えてもいいのではないかという気がします。
○山口座長 ほかに、どうぞ。
○森田委員 全く別のことで、すみません。リハビリスタッフという言葉が何箇所に出てくるのですが、回復期リハビリテーション病院で働いていますと、リハビリというのは決してPT、OT、STだけのことではなく、ナースやケアワーカーが行うことや、管理栄養士やソーシャルワーカーも含めて、みんなリハビリスタッフであるというような考え方で働いております。恐らくこのガイドラインの中では、リハビリスタッフというのは理学療法士、作業療法士、言語聴覚士のことだと思うのですが、そこがわかりやすいといいと思います。どこか1箇所でいいので、リハビリスタッフは理学療法士、作業療法士、言語聴覚士を指すということを書いていただければいいなと思います。
 それから、リハビリを担当するということで、3職種まとめて記述されることは一向に構わないと思っておりますが、全く別の専門性を持った職種ですので、それについてちょっとどんな形かでここに反映できるようなことを、また次回までに提出させていただきたいと思います。
○市川委員 先ほどの情報の共有化のところなのですけれども、やはり私は、組織や機能によって、いつも一元化で同じところに全職種が書き込んでいくことが必要なところと、むしろそのようにしないほうが効率的なところもたくさんあるのだろうと思うのです。ですから、リハビリ等は職種がいろいろなところに書き込むことは必要かと思いますけれども、急性期は、本当に効率的にするのには、お互いに必要とする情報を共有できるところです。かなりその辺りも、それぞれの機能によって違ってくるので、あまり一元化をここには入れないほうがいいのではないかなと思います。
○山口座長 共有しないほうがいい情報があるということですか。
○市川委員 いいえ、そうではないのです。先ほどの最初の議論で、例えば医師と看護師が同じ診療録に書き込むとすると、各時系列でボリュームが変わってきますよね、たぶん。そうすると、お互いに必要とする情報を、その中で選びながら見ていかなければならないという不便が出てくるかもしれません。ですから、そういうところも、どんな情報が必要なのかという。例えば、医師は非常に医学的なデータに関するところが必要かもしれませんし、看護師はそれ以外の生活にかかわるところが必要かもしれないという、情報がいろいろとそれぞれに違うのだろうと思うのです。ですから、見たいときに見ることができる、それももちろん必要なのですけれども、それをいつも全員が同じところに書き込むというのは少々乱暴ではないのかなというのが1つの意見です。
○栗原委員 前回も整理させていただいたのですけれども、基本的に急性期のチームのイメージとして、臓器別の専門的治療をやる場合に、ケアサポートのチームと敢えて言わせていただきますと、確かにその部分の情報はあまり重視したくないだろうと思うのですね。ただ、いずれにしても、臓器別の部分であったとしても、ケアサポートの部分であったとしても、それぞれの分野にとっては共有が必要であろうと思いますので、ステージごとの特徴を活かした、基本はやはり一元という形であって、それぞれの状況によってフォーマットといいますか、そういう部分をアレンジしていけばいいのではないか。基本的な考え方としては、いずれにしても一元という考え方が妥当ではないかと思います。
○川越委員 先ほど私は、訪問看護記録と診療記録がうまく1つにできないという話をさせていただいたのですけれど、実はその問題の根本にあることは、院内での情報共有をどうするかというのと、いわゆる医療機関間といいますか、組織が別のところとどういう具合に情報共有するかということで、これは話が全然違う。つまり、イントラを使うかインターを使うかによって情報共有といっても1つにできない問題があると思います。
 先ほどの話から言いますと、診療所と訪問看護ステーションの情報を1つにしていいのかという問題になりますので、そういう難しさを考えておかなければいけない。どうしても病院の感覚では、一元化よりも情報共有ということが大事なわけで、その共有のために、例えば病院ではやはり一元化したほうがいいよ、という具合に問題を整理していかないと、なかなかここでの議論がまとまらないのではないかと思います。
○山口座長 確かに、内部と施設間という話はまた別の話でよろしいのかとは思います。
○取出委員 私も栗原委員の意見に賛成です。私もいまはリハビリテーション病院におりますけれども、院内で記録をお互いに開示して読み合うということで、市川委員がおっしゃったのはその運用のところであって、私たちも共通のカルテを長崎リハビリテーション病院も初台リハビリテーション病院も使っています。ナースはナースのところだけを読むこともできるし、全体を読むこともできるという工夫がされていまして、選択して読むことができます。いまチーム医療ですので、お互いの記録を読み合うことで、患者さんの全体像をすべての職員が興味を持つということが議論されているわけです。ですから、やはり一元化ができるカルテになっていて、そういうところに患者さんの全体像をすべての職種が興味を持つところは推進していくという立場で、この会ではいたほうがいいと思います。
 運用とか重さとか、遅くなるとかということはまた次の議論として、あくまでも院内の情報共有であって、患者さんがこれをドクターにまだ伝えるのは待ってくれというときには、もちろん、記録にどう書くかという運用を非常に慎重に考えなければいけないときがソーシャルワーカーの場面ではありますけれども、ソーシャルワーカーの記録をほかの職種が読むことで、ソーシャルワーカーがどういうことを患者さんと話しているかを知って、患者さんの理解も深まりますし、職種間の理解も深まることは本当に体感しています。これは、病棟に行って、ただ話し合うこととは全く違う効果を生むことはお伝えしておきたいと思います。
○山口座長 ありがとうございました。いろいろ、電子カルテを通じての情報共有というお話をいただきましたけれども、そのほかいろいろ、急性期あるいは回復期、それから在宅、医科と歯科の連携、特定領域のチーム医療、盛りたくさんにこれまで議論をまとめていただいていますけれども、ほかのところで何かご発言はありますか。
○中村委員 急性期・救急医療のところで、救急搬送と救急病院との連携が項目としてないので、救急救命士の方も多く参加されていたのですが、その辺の項目をやはり書き足しておく必要があるのではないかなということが1つです。
 それから、慢性期のところですが、実際、私も回復期の病院に勤めているのですが、実はうちの病院は、ケアマネジャーさんの日程に合わせて退院前カンファレンスを開いているのです。といいますのは、在宅後どうやってソフトランディングをさせるかというためのカンファレンスを開いているのです。ですから、ここは、「回復期・慢性期」とありますが、後ろの4.を見ましたら、(医療・介護・福祉の連携)と書いてありますので、ここを括弧して「医療・介護連携」というふうに、そういう見出しを付けていただいて、退院前のカンファレンスについて、介護スタッフとの連携という辺りの項目も必要ではないのかなと思います。その辺は、栗原先生のところではいかがでしょうか。在宅でどう過ごすかというところを目標にリハをやっていますので、そこは連携がとても大事だと思うのですが、ここの項目に書き足す必要がないかというところですが。
○栗原委員 基本的に、前回もスライドでお見せしましたが、ほとんどの回復期リハビリテーション病棟を運営されているところは、介護保険領域との連携という意味で、退院前のカンファレンスなどもやっておるのですが、何よりも、チームが前提でできていないところは、連携もなくなってしまうので。連携というのは、チームとチームがかかわると私が申しましたように、その前提を覚えておかないと、非常に無理だろうと思うのです。ただ今後、医療から介護にわたるというものが、ものすごく重要になってくることがどのような分野でも言われておりますので、その1つの方法としては、必然的にそういうことが出てくるだろうと思っている次第です。
○中村委員 このガイドラインに是非入れていただきたいと思います。
○栗原委員 あるに越したことはないと思います。
○向井委員 先ほどの連携のところです。私の「チーム医療の教育」というところが入っていますが、昭和大学の場合は病棟実習に入る前の学年、医師と保健医療の看護とは4年制と6年制ですので変わりますが、その前年にPBLで、実際のカルテを若干変更した模擬カルテを読みながら、自分の専門性のところをカルテの中から読み込んで、問題点を抽出するという形で、チーム医療の教育を、病棟実習の前にそれをPBLでやって、病棟へ行ってカルテのほかのところも読めるように、その中から自分に関係する問題点を拾えるような教育をやっております。そういうのが、いまの電子カルテ、その他のところにも活きてくるかと思いました。
○三上委員 1頁の「包括的指示」です。医療従事者の能力を勘案し、包括的指示を積極的に活用することは重要だというのはそのとおりなのですが、そのあとの文章が少しわかりにくいです。その前のところで、「積極的かつ柔軟に活用する」としていただいて、あとの「定型化しすぎる」という言葉がわかりにくいです。さらに踏み込んで言えば、??本先生が以前に言われていたように、個別限定指示についても、能力勘案をしっかりすることにより活用できるのではないか、ということを書き加えていただくといいのではないかと思います。
○栗原委員 医科・歯科連携のところです。6頁の上から4行の部分ですが、「歯科医療関係職種が配置されていない病院に歯科医師を」「歯科医師及び歯科衛生士の両者ともに配置することが必要であり」というのは、強烈すぎると思います。将来的にはそういう理想像が生まれるかもしれませんが、これでは推進できないのではないかと心配します。そういった意味で、歯科医療関係職種の配置に関連する事項を積極的に対策を打つ必要があるというイメージにしていただいたほうが、幅広く展開できると思います。
○山口座長 先生のところは歯科衛生士だけで、かなりいいようですね。
○栗原委員 歯科衛生士を雇うことで、外から入ってきていただくという形にしておりますので、その範疇には入らないです。
○山口座長 いろいろご議論いただきまして、ありがとうございました。このご議論を踏まえて、資料1をさらにガイドラインという形にまとめる作業を事務局にお願いします。
 残された時間は、評価方法についてご議論いただきます。昨年度の検討会の報告書で、チーム医療の効果について3つ挙げられていまして、「医療の質の向上」と「生活の質の向上」、「医療従事者の負担軽減」、「医療安全の向上」ということが謳われています。実際来年、この実証事業として、いくつかのチーム医療をやっていただいて、その効果を客観的に評価する作業が予定されています。
 それからいうと、どのような観点でチーム医療の効果を評価するか。できれば、より客観的、より定量的に評価する評価項目はどのようなものがあるか。今日はたくさんの具体的な事例もお出しいただいていますので、それも踏まえてご議論いただきたいと思います。個々の資料について、ご説明いただいていると時間がなくなってしまいますので、要点をお話いただければと思います。よろしくお願いいたします。
○田口委員 資料6です。いままでの議論の中で、実際に実践してきたという感触があるので、事例紹介させていただきます。
 私はもともと地域の保健師をしていて、人工呼吸器を持った方や重症患者などを地域で受け入れる体制のところの窓口を担当していました。また、先ほど市川委員の事例の中で、小児の関係の子ども医療センターの相談部門にいて、病院と地域を連携するというポジションで、チーム医療を目の当たりにしながら実践してきましたので、ご報告させていただきます。
 資料6で2つと、イメージ図を提示させていただきました。イメージ図の「病院における診療チーム」については、第1回からいろいろと論議されている院内での専門チームが出来上がって、患者・家族について最良な医療を提供しているというものです。今回は、「退院支援調整チーム」と「在宅療養生活支援チーム」をご報告させていただきます。
 私が勤務していた小児の専門病院の中では、退院支援調整チームが出来上がっています。このような表現ではないのですが、1つの形態を取っています。これは在院日数短縮化の問題、高度医療の関係で医療機器を持って退院する患者が増えてきたことがあって、産生してきたという状況です。
 まず、退院支援調整チームです。これは先般から言われている、在宅療養生活を安心して受け入れられるための切れ目のない医療の継続というところの退院システムです。効果としては、早期に在宅療養生活ができるということで、長期入院患者の対策をどうするかということも含まれています。それと、療養生活の質を維持するための医療機関としての役割も明確になってきます。病診連携、診診連携あるいは病病連携が図られていくことになります。
 この退院支援調整チームを成立させるためには、運営に関する事項にも入れておきましたが、病院方針として、地域と連携することを病院スタッフに浸透させていかなければいけないと思います。私がいたところは、開設当初から地域と病院を連携するというところで、相談室にソーシャルワーカーだけではなく、保健師も配置していたことが特徴です。その保健師も新人ではなく、地域でいろいろな活動してきた保健師を配置していました。病院方針を、診療会議あるいは運営会議等で周知していきながら、それぞれが地域に返す、そして地域の生活を保障することを意識していかなければいけないと考えています。
 そのための退院計画の検討があります。1つは長期入院患者です。これは、どのような要因で長期入院になっているかを分析していきます。病状的に重症であったり、不安定であったりというところでは、長期入院は必然的に行われるわけですが、社会的な問題があって退院できない患者、それはなぜかというところが相当追及されます。この中で相談室の役割として、地域の情報を持っていることが基本ですので、この検討会で情報が不足していると医療スタッフから追及されます。これが、先ほど言われていた各スタッフの質の問題になってくると思います。
 もう1つは、在宅医療審査会というものがありまして、特に人工呼吸器を持って在宅医療を進めていく、あるいは重症で病状不安定な中で在宅になっていく方に対して退院調整していくことになります。まず、人工呼吸器を導入して在宅できるかどうかから始まりまして、安全で安心を与えた在宅体制を取ることを目的にしています。そのために、在宅に向けてのケアの習得、あるいは医療機器の管理、移動手段の確保、地域医療との連携、退院に向けての家族指導、院内外泊など。
○山口座長 お1人で長々とご説明いただいていると時間がなくなってしまいますので、要点をお話いただければと思います。
○田口委員 はい。そのような形で取り組んでいるということです。
 それからもう1つは、在宅療養生活支援チームというものがあります。これは地域の中でどのような人をキーにしていくかということになるのですが、先ほど来お話のあった訪問看護ステーション、ケアマネージャー、介護福祉施設職員というのと併せて、地域の行政の保健師を意識していただきたいと思います。それはなぜかというと、訪問看護ステーション、介護保険にしても、部分なのです。すべて医療保険がかかわりますので、そこの中で保健所の保健師あるいは市町村の保健師を入れて、システムにする。病院からそれぞれのスタッフに、線ではなく輪の地域システムにしていくために、行政の保健師を取り入れていただきたいのです。
 それから、医療機器を抱えて帰る場合の診療報酬の住み分けです。衛生材料あるいは医療機器ですが、診療材料をどちらで持つかとか、そういう問題がいつも話題になります。診療報酬の人工呼吸器にしても導尿にしても、診療報酬のことも併せて検討していただきたいと思います。病院の機能としては専門的に技術支援あるいは地域の方たちに教育をすることも含めて、ご検討いただければありがたいと思います。それは実際に実践しているという状況です。
○山口座長 時間が限られていますのでお願いしたいと思います。それから、いままで検討していなかったのは、チーム医療をやった場合の評価をどうするかという話なので、評価の仕方についてご議論をお願いします。よろしくお願いします。
○取出委員 先ほどの電子カルテのときにもあったと思うのですが、各組織内のチームの評価を検討するのと、組織を超えた連携の部分のチームを検討するのと、2段階に分けたほうがいいと、いまの議論を聞いていて思いました。
 資料11ですが、患者家族からすると、まず自分のかかった病院の院内のチーム医療がどれくらい推進されているかを徹底していくと考えた際、前回、近森委員が提示していただいた資料を基に、今回私どもも資料を準備しました。そこにチーム医療の目的、プロセス、評価案を事例フォーマットに入れたパワーポイントを準備しました。これは、私が以前プレゼンテーションのための資料で準備したものです。この会議で整理したチーム医療の目的、その目的を達成するために、個別の事例のプロセスではなく、チーム医療のプロセスとして、最低これぐらいのものがあったほうがいいのではないかという項目で、それを実際にチーム医療の結果として評価するということで、市川委員の資料にもありましたが、構造評価、プロセス評価、アウトカム評価となっています。私も自分の事例で使ってみていろいろな項目が重なりすぎてしまって、何回も同じことを記載しなければいけないことがありましたので、これをたたき台にして、整理していくのはどうかなと思いました。
 それから、目的に関しては、もともと4つの項目があるということだったのですが、例えば生活の質といっても大きいので、生活の質をどのような側面で評価するかを3つ4つの小項目に落として、例えば「地域と連携している」というような項目が入ると思うのですが、そういうものを整理し、自己評価もこの事例に合わせてしていただいて、それを他己評価もしていくというのがいいのかなと思います。
 あとチームのメディカルスタッフだけで検討すると、時折、患者・家族から見たら、それはどうなのかということが抜け落ちることがあるので、可能でしたら、患者・家族の参加による評価も検討できるといいかなと思っております。
○玉城委員 チーム医療の客観的、定量的評価というと、単純に考えると、患者の病気が治って社会復帰して、いかにその医療に満足しているかということなのでしょうから、患者がチーム医療を受けてよかったのかどうかの評価が、いちばん最初にきて、不満があったというのはスタッフ間で話し合って改善していく形になるのだろうと思います。やはり、患者満足をどう現場にフィードバックするかになってくるのではないかと思います。
○山口座長 ご提案いただいたアウトカム評価で、例えば患者の満足度、向上できたかというのは、具体的にはどうすると○が付くのですか。
○取出委員 医療機能評価のこともあって、各施設で満足度評価を行っているところが多いと思うのですが、例えばそういう客観的なデータをここに書く。
○山口座長 チーム医療について、患者の満足度が上がったかをどのように評価するか。チーム医療の評価方法として、満足度を取り上げたという話であれば、このチーム医療が満足度向上にどう貢献したかを評価するわけですよね。
○取出委員 はい。ただ、いまはまだチーム医療について評価してくださいという項目はありません。いま評価できることは、チームがすでにあって、先に構造評価、プロセス評価をしておいて、そのチームでかかわってもらった患者・家族が、全体的にどのような満足度を持っているかを一つひとつ検討して、総合的にチーム医療としてどうだったのかを検討するしか、いまは方法がないのではないかと思って、こんなにたくさんの内容になってしまったのですが、いかがでしょうか。
○栗原委員 ちょっとだけ私がずれているのかもしれませんが、急性期のデータですが、多職種チームでかかわることが、在院日数、コストパフォーマンス、在宅復帰率に関してはいいというのは、ヨーロッパ、アメリカのデータも含めて、脳卒中に関係するデータはほとんど出尽くしていると思うのです。
 そういう意味では、チーム医療をやることがいいことだという前提に立って、評価するということになれば、ちゃんとした形でのチーム医療が成り立っているかどうかを評価しなければいけないことが1つあります。
 日本の場合は特にそうだと思いますが、アウトカムは非常に難しいです。連携のアウトカムといって、巷では大問題になりまして、在院日数が短ければ連携がうまくいっていると思うのは大間違いだと思っているのですが、アウトカムを評価するのはナイーブな問題があると思います。
 手前味噌ですが、少しご提案したいのは、客観的に、多職種が病棟内でいろいろと動いているか。この間お見せしたと思うのですが、ああいう数値的なものを。実はいま、一部分析しているのですが、同じ場所に何分間居たかまで解析できるのです。工夫次第でいろいろできるのですが、そういうものも含めて、側面からの実施されている状況を把握していくというのも、1つの方法ではないかと思うのです。
○川越委員 特に私が専門としている在宅緩和ケアの評価、それを全うするためのチームの評価をどうするかという問題だと思います。在宅緩和ケアの評価は、がん対策推進協議会でも、。特に基本計画の中で在宅緩和ケアの推進が謳われていることもあって、その評価をどうするかが大きな問題になっております。これはチームの評価とつながってくるわけですが、そのことを前提にお話をします。
 最終的には、患者が医療を受けてよくなったのかということがゴールであることは、皆さん異論のないところだと思います。もちろん我々医療者の仕事の能率化、負担のかからないようにということもありますが、いちばんは患者たちにどのように役立ったかということです。その点でどのような評価が可能かということを考えているわけです。評価の方法がないというのが現状なのですが、参考値として、在宅死率が挙がっています。つまり、最終的にがんの方が在宅で何人亡くなっているかをパーセントとして評価したらどうかということです。それは大事なことなのですが、言ってみればアウトカムで、在宅緩和ケアをやったフレームが大事な点だと私は思います。
 フレームというのはネットワークをどうするかということよりも、そういう医療を担当している医療機関がちゃんとした医療をやっているかという評価が必要になってくるわけです。いま、ネットワーク、チームケア、地域における連携を考えたら、最初に連携ありき、チームありきという考え方で、どういうものを連携させようとしているのか、連携やチームケアがどういうものなのかという議論が少ないと感じています。ですから、そこをしっかりやらなければいけないと思っています。
 私の資料を簡単に説明します。全部を説明するのは不可能ですので、是非読んでください。資料4「在宅緩和ケアにおけるチームケアの問題」です。私たちの事例だけではなく、同じように在宅緩和ケアをしている全国の仲間から集めたものです。ただし、これは氷山の一角だという理解をしていただきたいと思います。そのような問題が起こっている環境の中で、日々頑張っていることを理解していただきたいと思います。
 在宅死率のかかわりで、フレームが大事だと申し上げましたが、資料を1枚めくった日本地図に14診療所とそれぞれの在宅がん看取り数の年平均値が書いてあります。A診療所は私たちのところですが、年平均107人のがんの方を在宅で看取っています。L診療所は大阪の豊中市の診療所で、110人です。在宅死率の兼ね合いでいうと、資料の最後のところですが、豊中市を含む豊能地区の在宅死率が、L診療所が在宅緩和ケアを始めてからバンと上がっています。私たちの地域の墨田区でも同じことが言えます。
 在宅死率がなぜ大事かというのは、病院の在院日数が減っている、病床数を減らしていることで、患者が巷に溢れる形になっているからです。しかし、単に在宅死率が上がればいいということではなくて、悲惨な在宅死を遂げていることもあるわけで、いい医療をやっているかどうかが問われます。私たちの仲間はいい医療をしているという自負を持っています。それは「在宅緩和ケア専門チームの基本的な枠組み」に書いていますので、資料をご覧ください大事な点は、在宅緩和ケアチームの働きにより在宅死率が上がっているということで、このようなことを大事にしなければいけないということです。
1つ指摘しておきたい大事な問題は、長崎のドクターネットが日本で取り沙汰されていまして、好事例としてあのようなものをつくったらいいのではないかと盛んに言われていることです。私も気になっておりまして、現場の立場からいったら、ああいうものができたら大変なことになるというのが正直な感想で、今日の会議の参考にするために、長崎の看護師に実際のところを伺いました。
 そしたら、長崎市は10%ぐらいまで在宅死率が上がったそうですが、ドクターネットやそこでのチーム連携のお蔭ではなくて、地域で在宅ケアを頑張っている先生が何人かいらして、でもその先生方は必ずしもドクターネットに入っていないそうです。ですから、チームケアがうまくいっているかどうか議論するときに、在宅死率を参考にしなければいけないのですが、そのときにネットあるいはチームが本当に在宅死率を底上げしているのかを見ていかなければいけないと思います。
 私たちの地域のデータということで、資料の最後に墨田区の例があります。墨田区は私たちがクリニックを開所する前は、在宅死率は6.4%で、日本のがん在宅死率と同じ程度でした。それが徐々に上がって、直近のデータでは14.7%まで上がっています。これはなぜかを示すために、墨田区のがん在宅死患者のうち、私たちのクリニック何%かかわったかを示しています。もし墨田区のデータだけを出したとすると、墨田区は在宅死率が上がっている、それは地域のネットワーク、連携がうまくいっているからだという議論が出かねないです。しかし、これを私たちのデータと重ね合わせると、必ずしもそうではないことがわかります。
 例えば2001年は在宅死率7.8%で、私たちはそのうちの3.3%を担っています。5%ぐらいが差になるわけですが、これがまさに地域の先生方が頑張って支えているということですが、この差に関しては全然変わっていないのです。がん対策推進協議会が行ってきた、ネットワーク化、コンサルテーション、連携パス、それが必ずしも地域の底上げにはうまくいっていないというデータになるのではないかと思います。ですから、長崎のデータも、単に長崎が在宅死率10%になったということではなく、そこまで押し上げたのは何かという議論をしっかりしていただきたいと思います。それがチームケアの評価になるのです。これは在宅の場合ですが、そのことを指摘しておきます。
○玉城委員 評価というと、いかに大勢の患者を治したかという実績数が増えていればいいわけで、チーム医療をする前よりも患者を治療した実績が増えて、患者の数が増えて、なおかつ医療事故も減ってということを客観的に数字で示すことができれば、それほど説得力のある評価はないのではないかと思いますが、いかがでしょうか。
 患者満足度に関しては患者に聞くしかないので、医療スタッフがうまくいったと言っても、患者が満足していなかったらどうしようもなくて、やはり患者に「この医療を受けてどうでしたか」と、直接個々に聞いて、それを集積していくしかないのではないかと思います。
○山口座長 なかなか難しいですが。
○遠藤委員 評価方法についてということですが、先ほど座長が挙げた医療の質の向上、生活の質の向上、安全の向上、負担の軽減などのポイントがありました。その中の3つは医療の質の向上の視点だと思います。満足度調査も、質の向上に当たるわけだと思います。
 我々は病院の運営、行動計画などを作るときに、4つの視点、バランススコアカードの手法を取り入れて、医療の質の向上の視点、経営的な視点、患者・顧客に対する視点、職員の視点をしっかり取り入れて、バランスよくやらないといけないと。そういうポイント、視点を評価項目として、チーム力を上げてそれがよくなったとか、グレーゾーンの問題では、原口委員などが積極的な調査をやっていると思うのですが、グレーゾーンというのは、お役所に問い合わせて「それは駄目です」となると、シュンとなってしまう。ですから、グレーゾーンは、医療の質を上げるのか、安全性に問題はないのか、あるいは別の放射線技師がやったほうが、安全性も質もよくなるし、患者のあれも問題ないとか、そういう視点から積極的に評価して、グレーゾーンはグレーゾーンではなくて、そっちのほうがいいのだよということを示すデータを蓄積することが大事だと思います。4つの視点からいろいろなところを評価して、グレーゾーンの問題にも積極的に切り込んでいかないと、なかなか進まないのではないかと思います。
 グレーゾーンというのは、何か問題が起きると役所が入って、法令遵守違反だとなるので、問題が起きてからどうのこうの言うのではなくて、問題が起きる前から実際にやっている状況を明らかにして、調査して、4つの視点から評価することをどんどんやっていかないと、なかなか進まないのではないかと思うのですが、いかがでしょうか。
○取出委員 もう1回だけ、私の資料の説明をさせていただきます。いま川越委員、栗原委員がお話した内容を、資料11-1の3枚目のスライドの「プロセス(案)」で説明させていただきます。在宅死率を具体的にアウトカムとして取り上げてしまうと、在宅の緩和ケアをやっている病院の指標にしかならないと思います。医療法人パリアンではこの方法に則って、さまざまな背景を持つ患者から在宅死を希望するかどうかの要望を丁寧に聞き取りをされて、さまざまな経験値から在宅のチームでそれができるかどうかを最大限に検討し、客観的にエビデンスで患者に示して、患者とともに最良の治療方法を選択しているから、在宅死率が上がるということで、法人の目的が、明らかにチーム医療アプローチで達成できる仕組みを持っているから、在宅死率が上がっている。
 その在宅死率を取り上げるのではなく、そのプロセスを評価していけば、緩和ケアの場合はこういうプロセス、同じようにリハビリの場合でも、入院のときにさまざまな患者から十分な要望、いままでの経験を聞き取り、うちの病院に関しては客観的に根拠を患者に示せているかどうかについては、例えばセカンドオピニオンをどれくらい準備できているかとか、文献をどれくらい読んで患者に伝えているかというところが弱いかもしれないと思って、自分の病院の評価はそこに○を付けませんでした。ただし、患者とともに最良の治療方法を選択するというプロセスは面談を通してやっているとか、そのときに家族のサポートも忘れていないとか、そのようにすると、チームアプローチでどのように。それはチームがいないと、あるいは適切な職種がいないとできない部分もあるわけで、以前にチーム医療60%という話をしましたが、?@から?Eまで全部のプロセスをできない病院もありますが、できないのはどこで、なぜかの分析にはつながると思うのです。
 ですので、チーム医療の実践事例を書くときに、こういったプロセスのどの領域でも使えるフォーマットをここの委員会で作成して、それに基づいて分析してみて、何をすればチーム医療の分析になるのかを考えていけたらいいのではないかと思うのです。
 玉城委員からの、できるだけ患者が治ればいいという部分については、それだけではチーム医療の目的ではなく、いまは生活で患者の心理にまで目を向けましょうということが話し合われているので、その部分を忘れないでやっていくため、あるいはそういう段階もチーム医療で達成できることを評価しようとしているのではないかと思っての資料です。
○鈴木委員 事務管理の鈴木です。このワーキングの趣旨に合うかどうかわかりませんが、可能であれば、経済的な評価の視点も導入いただきたいと思います。2点ご提案します。1つは、現行の医療は診療報酬制度の影響を相当程度受けるので、診療報酬制度のチーム医療促進効果、診療報酬に登載されることでチーム医療がより充実する、またはそれに向けての関心度が進むことがありやなきや。それから、陰の部分としては、診療報酬で載せなくなったらそのチーム医療は崩壊してしまうのか、続かないのか。その辺も、我々としては冷静に見ていきたいというのが1つです。
 それから、診療報酬制度だけでは、経済評価、費用対効果は見られないので、チーム医療が果たす増収効果とコスト削減効果です。適切な医療を提供するにおいて、より効率的な医療を提供するために、チーム医療が果たすコスト面での貢献度または増収。増収は質と量の両方があると思いますが、このワーキンググループで伺っていると、質的に上がっていけば、必ずいろいろな形で増収効果があると。逆にいうと、新しい切り口ができれば、地域の医療ニーズと供給体制が崩壊する部分が相当見られていますので、そういった面でのボリュームを上げていくことにも貢献できるのではないかという1つの仮定なのですが、そういったものも、先ほど座長から数値的、定量的な評価ということがありましたので、まさに費用対効果の経済的評価というのは、定量で数字が出てくる可能性があるので、ご検討いただければと思います。
○栗原委員 もう1点忘れていけないのは、顧客満足といった場合に、従事するスタッフのことも概念の範疇に入れないといけないと思います。現在、特に急性期だけではないのですが、看護が不足しているとか、急性期のドクターもてんてこ舞いなので、そういった意味での現状と、チームを作ったときの比較は、それをベースに比較していくとより効率的なものを目指せるのではないかと思っています。マネジメントと考えた場合には、従事するスタッフたちの満足度は重要であるということです。
 ところで私は長崎の人間で、先ほどの在宅ドクターネットについてですが、名誉のために少し言わせていただきます。本当に頑張っています。ただ、成熟のプロセスにおいてはいろいろなことがあると思います。在宅というのは、私はリハビリの世界におりますから、どちらかというと高齢障害者のほうが対象ですので、そういう意味では、彼らはまだまだそこまで至っていないというのがあります。ただ、本当に在宅ドクターネットができたことによって、診療所で孤立しているドクターたちが横で手をつないで動き出したというのは、評価できるのではないかと思っています。今後は、乞うご期待ということで言わせていただければと思います。
○川越委員 ??本委員が最初に指摘していましたが、この会に患者が出ていないことは、大事な問題点だと思っています。今回も私の資料の中では「患者と家族の声など」ということでレポートしていますので、是非ご覧ください。
 長崎ドクターネットはかなり話題になって、現場からは「いい働きをしてますよ」とおっしゃってくださって、心強く思ったのですが、診療所と連携している看護師に実際はどうかということをたくさん聞いております。そのうちの一例を資料4のチームケアの問題事例集に書いてありまして、症例番号7です。ここでは、医療機関が非常に無責任で、家族が憤ったということ事例があり、それはネットワークが無責任ということにはすぐには結び付けられませんが、ナースたちも無力感を感じたということが出ています。そういうことがないようにしていただきたいと思います。私は患者と家族の声で拾えるものは全部拾ったのですが、難しいのは、それらを数値化、定量化して示すことです。だけれども、何らかの形で反映する形にしなければいけないと思います。
○近森委員 チーム医療の評価は難しいです。なぜ難しいかというと、各委員からいろいろな実践事例を出していただきましたが、アウトカムが出た事例はほとんどありません。唯一私が出したNSTの実践事例の中で、経済的なアウトカムが出ています。そして、DPCを使った栄養サポートの効果として、脳梗塞の事例で肺炎の合併が減ったという事例がございます。
 ただ循環器の、心筋梗塞などの疾患はいろいろなファクターが入りすぎてしまって、チーム医療のアウトカムが出にくいのです。特に医療の質という面で、医療の質を向上するというアウトカムはなかなか出ません。
 ということで、評価はチーム医療の分類分けをして、急性期であれば、患者を治すという中核的な部分について、専門部隊型のすり合わせをするタイプのチーム医療が実践されていると思うのですが、これは手術室、心カテ室、内視鏡室でのチーム医療です。そういうところは技術料として、手術料、心カテの費用が算定されていますので、ある程度それで評価するしかないと思うのです。そして、患者を早く家へ帰っていただくといった、病棟配属型のチーム医療というのは、ある程度すり合わせを少なくして、電子カルテで情報の共有をしていくという、いちばん最初に申しましたレゴブロック型のチーム医療というのですが、そういうチーム医療を実践することによって、ある程度効率よく患者にチーム医療を実践することができます。
 チーム医療の中でもリハビリなどは、技術料として十分認められています。リハビリは実際に患者にリハビリを提供して、実行部隊型のチーム医療なのです。これも技術料は算定されていますが、薬剤師、ソーシャルワーカー、管理栄養士、歯科衛生士、いろいろなサポート部隊のチーム医療は、なかなか評価しづらいのです。だから、評価するとなれば、病棟に何名配属されているかという形で評価せざるを得ないのではないか。そんな感じだと思っています。
 チーム医療のアウトカム自体が出ないので、アウトカムが出ないということは評価できないということですので、ある程度単純な形で評価せざるを得ないのではないか、いろいろ考えたのですがそのような結論になりました。
○山口座長 実際には、いくつか例示いただいたチーム医療を次年度の試行的事業では、いままでそれをやっていなかったところでやってみたい施設を募集して、そこにやってもらうことになろうかと思います。そこで半年の成果としてどうだったかを評価いただかないといけないわけで、そのときに何をもって効果を見るか。何となく、人を配置してよかったということだけで終わるのかどうかという話です。評価方法をある程度具体的な形で示せないと、成果の評価がやりにくいのかなと思うのです。
○高本委員 医療の評価は通常難しいのですが、心臓外科ではデータベースでやっています。リスク調整した手術死亡というのは、一応数量化した質の評価として、いちばん鋭い評価だと思うのです。これは日本で300以上の病院が参加してやっていますから、これは質の評価には使えると思います。ただ、チーム医療がそれに影響したかどうかに関しては、先生が言われたようにチーム医療をやっていないところが新たに導入したために、それがどう変わったかを見せないといけないだろうと。アメリカでは、フィジシャンアシスタント、NPを導入したために、心臓の手術の成績が上がったというデータがあるわけです。こういうものをオーガナイズして見せていかなければならないのだろうと。
 そのためには、チーム医療という新たな仕組みを作ることも大事ですが、基本的にいまほとんどの医療はチーム医療で成り立っているわけです。これを大幅に変えたときに、これがどう変わるか。いままでもやっているが少し充実させたというぐらいでは、変化がないわけですから、大幅に変えたときにどう変わるか。先ほどの経済的な指標もあるかもしれません。心臓外科では、そのようにリスク調整したものが出てきます。そういうものを使ってやることが、客観的なものになるのではないかと思います。
 客観的な評価が難しい領域はいっぱいあるわけで、近森先生が言うように、確かに難しいところかなと思いますが、探せばいくらかの指標は出てくるというところかと思います。
○山口座長 ある程度のデータ量があれば、評価も数値化しやすいとは思うのですが、個々の事例で評価となると難しいと思います。市川委員、どうぞ。
○市川委員 呼吸ケアチームが2003年から始めたときに、チーム医療の評価は何をもって評価するかはさんざん議論して、結論は出ないのです。嚥下性肺炎の予防といっても、発生率だけで単純なものではないし、患者の目標達成率というのも、目標自体の客観性がないので難しいです。まずは構造的な評価で、組織の機能や規模に応じた、その職種が患者当たり何人ぐらい要るか、そこは確実にできると思います。
 それから、いくつか既存のチームがモデルをするときに、そこのチームで何をアウトカムにするかを検討して出していただくことから始めないと、どこもそこで苦労していると思います。「アウトカム」という言葉は言っていますが、全職種が納得できるアウトカムは見つけられないのが現状ではないでしょうか。
○川島委員 資料5の「栄養サポートチーム(周術期栄養管理)」をお示しさせていただいています。入院だけではなく、入院して手術する患者に対して、手術前の外来のときから病棟のスタッフがかかわって入院につなげていき、またそれを外来につなげていく形を取っています。そうすることにより、在院日数の低減、合併症の発生率の減少、術後の転帰の改善が出てきますので、これは1つの例かもしれませんが、こういう形で指標的に事例を集めていき評価をするのも、1つの方法ではないかと思います。
○中村委員 第3回目の資料3で、実験的にチームを組んで、10施設の精神科病院でチーム医療を実践した事例を出しております。アウトカムは患者の評価で出しましたが、その経過の中で、どのような職種が、どのようなことをしたかという資料を出していますので、参考にしていただけたらありがたいと思います。精神科の病院でのチーム医療のあり方というところで出している資料ですので、ぜひ参考にしていただきたいと思います。
 いまの議論ですが、今日の前半の議題になりました資料1を見ていますと、まさに「何を評価したらいいか」というキーワードを出していると思っていました。例えば2つ目の○に「チーム医療を推進する目的は」とありまして、?@コミュニケーション、?A情報の共有化、?Bマネージメントとあります。3つ目の○には「カンファレンス」とあります。検討する材料は、すでにいままでの議論の中に出ていて、それを表現化することで明らかになってくるのではないかと思っています。その中で、「包括的指示」の内容等も、出てくるのではないかと思いました。意見です。
○取出委員 いまの中村委員の話を引き継ぎますと、これまでここで議論してきた資料1を見て、構造評価、プロセス評価、アウトカム評価につながりそうなものに整理して、私もそれをしてきたつもりなのですが、あまり賛同を得られてないようですので、みんなでそれぞれが出した事例について○を付けてみて、評価に足りているか足りていないかを、次回の会議でディスカッションしてみるというのはいかがなものでしょうか。
○山口座長 基本的な視点はすでにいろいろと述べられています。それがより具体的に、より定量化できるかということになると、データ量が十分あったり、ある程度日時があれば、できる項目も多いと思います。しかし、来年度の試行的事業でやろうとしているのは、限られた時間内で初めての病院が取り組んだ場合にどうかという問題です。このような話になると、前後の評価も含めて、実際にはいろいろなsuggestionをいただかないと難しいと思います。その病院の中だけで、このテーマをどうやって前後で評価しようかと議論しても、なかなか難しいのではないかと懸念しています。また機会がありましたら、この評価についてはご議論いただきたいと思っております。
○中村委員 このガイドラインの中に評価指標まで出すということですね。
○石井補佐 いま、活発に評価についてご議論いただきましたが、いろいろなレベルの話を一緒に議論していただいたと思います。評価の考え方の視点の話と、評価のやり方の話と、具体的な評価項目と、いくつか細かい部分があるかと思います。これは座長ともご相談させていただきますが、次回以降もガイドラインの話を議論していただくことと、それから評価の話は資料として一緒にするというより、分けて出すなりの工夫をさせていただいたほうが、わかりやすいのかと思っております。いままでの資料1の書き方のようなところまで、今日の議論だけでは事務局で整理することも難しいと考えています。それについては、次回の資料の出し方も含めて座長ともよく相談させていただきたいと考えております。
○中村委員 了解しました。
○山口座長 ということで、また時間がありましたらご意見をいただきたいと思っております。とりあえず本日の議論はここまでとさせていただきます。今日議論いただきました資料1について、次回はガイドラインの素案として、事務局で整理したものを提示していただくことになると思います。
 次回の日程について、事務局からお願いいたします。
○石井補佐 次回は3月2日(水)の午前10時からを予定しております。次回の資料の提出、資料1の意見につきましては、2月18日(金)までに事務局にお願いいたします。また、ガイドラインの素案の作成につきましては、座長はもちろん、委員の先生方にご相談してと考えておりますので、今回も前日の送付になってしまって恐縮ですが、もう少し早い段階で1度先生方のご意見を聞けるように準備したいと考えています。評価方法を含めて、事務局で議論を整理させていただきますので、よろしくお願いいたします。また、会議開催の正式なご案内につきましては、別途お送りいたしますので、どうぞよろしくお願いいたします。
○山口座長 どうもありがとうございました。


(了)
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