2011年1月28日　第５回チーム医療推進方策検討ワーキンググループ　議事録

○議題

○議事

○石井補佐
　それでは、定刻となりましたので、ただ今より第５回チーム医療推進方策検討ワーキンググループを開催させていただきます。
　委員の皆様方におかれましては、ご多忙中のところ、また金曜日の５時からという時間設定にもかかわらずご出席をいただきまして、誠にありがとうございます。
　本日ですけれども、川越委員と取出委員から少し遅れるとの連絡を受けております。柏木委員が少し遅れていらっしゃるようです。
　最初に、配布資料の確認をさせていただきます。
　お手元の配布資料、今日はちょっと厚くなっておりますけれども、お手元に議事次第、座席表に続きまして、資料１といたしまして、前回までの議論の整理、資料２といたしまして堀内委員の資料、資料３といたしまして柏木委員の資料、資料４といたしまして近森委員の資料、資料５－１といたしまして栗原委員の提出資料、資料５－２といたしまして、こちらも栗原委員からの資料でございます。それから、資料６－１といたしまして向井委員からの提出資料、資料６－２といたしまして、こちらも向井委員からの提出資料、資料７といたしまして、こちらは松阪委員からの提出資料、資料８といたしまして、こちらは津川委員からの提出資料、資料９といたしまして、こちらは森田委員、小川委員、中村委員からの提出資料というところでございます。
　資料の落丁等がございましたら、いつでも結構ですので事務局までお申し付けください。
　それでは、カメラの頭撮りはここまでとさせていただきます。
　以後の進行につきまして、山口座長、どうぞよろしくお願いいたします。

○山口座長
　それでは、本日はこれまでのご議論について確認していただいた後に、さらに２名の、堀内委員と柏木委員のほうからご発表をいただきたいと思っております。
　それから、今後のガイドラインの取りまとめにおきまして、具体的な提案をいただく資料の非常にいい例を近森委員、それから栗原委員のほうからいただきましたので、それをご説明いただこうと思っております。
　それから、前回ご発表いただきました向井委員、松阪委員、津川委員、森田委員から参考資料をいただいておりますので、本日はできれば意見交換に時間をとりたいと思いますので、その場でもしご発言をいただければというふうに思っております。
　それでは、これまでの基本的な議論の整理をしていただいた事務局のほうから、資料１についてご説明をお願いします。

○石井補佐
　それでは、お手元の資料１、前回までの議論の整理をご覧ください。
　これは、前回までもご説明いたしておりますけれども、前回までのこのワーキンググループでの主な議論を踏まえて追加、修正をしているものでございます。今回、前回での議論に加えまして、各委員から個別の修文の案ですとか、また親会議、チーム医療推進会議等でもご指摘のあった部分につきまして修正をしたというものでございます。
　大変申しわけございませんが、いただいた意見のタイミングによって修正が追いついていないという部分もございますので、もちろん本日のワーキンググループの際でも結構ですし、あるいは後日、事務局にメール等でお寄せいただいても随時修正が可能でございますので、そちらについては改めてよろしくお願いしたいと思います。
　資料１、簡単に説明させていただきますけれども、１ページ目でございますけれども、１．のチーム医療を推進するための基本的な考え方の３つ目の○のところでございますけれども、こちらは委員の方からご意見がございまして、「診療情報管理体制の整備等は重要である」という文言を追加させていただいております。
　それから、その２つ下の○のところでございますけれども、「より良い医療を実践するためには、医師に全面的に依存するのではなく、医療チームがお互いに自立し、信頼しあいながら医療を進める必要があり、医師はチームの中でリーダーとしてチームワークを保つことが必要である」といったことが、前回の議論で追加ということになってございます。
　その下の部分でございますけれども、こちらはチーム医療推進会議等でご指摘いただきまして、「歯科医師」という文言をこのように追加したというものでございます。
　１ページめくっていただきまして、２ページ目でございます。２ページ目のところ２．の急性期・救急医療の場面におけるチーム医療というところでございまして、ここの一番下の例３のところでございますけれども、こちらの管理栄養士さんの活躍ぶりにつきまして、少し修正のご意見がございましたので、このように修正をさせていただいてございます。
　続きまして、３ページ目をご覧ください。３ページ目でございますが、これは前のページから続く回復期・慢性期医療の場面におけるチーム医療というところでございまして、リハビリテーションに関するところについてでございますけれども、こちらも下線の部分について今回追加をしたというものでございます。
　それから、１ページめくっていただきまして、４ページ目でございます。こちらも前のページから続く、在宅医療の場面におけるチーム医療というところの例示について、入院から在宅までの切れ目のない栄養管理の取組というところにつきまして、表現ぶり等の修正をいただいたというものでございます。ちょっとフォントが若干ずれておりますのは特に他意はございませんので、次回までに修正をさせていただきます。
　それから、４ページ目のその下の部分でございます。医科・歯科の連携の部分でございますけれども、こちらについても前回までの議論を踏まえまして、このような書きぶりの追加というものをしているところでございまして、さらにその下の○３つの部分につきましても、様々な表現ぶりにつきまして修正をしていると、このように修正をしたというものでございます。
　それから、１ページめくっていただきまして、５ページ目でございます。５ページ目の一番最後の７．の医療スタッフの業務の効率化・業務負担の軽減というところでございまして、こちらの例２のところの管理栄養士の病棟配置による栄養管理の取組につきまして、こちらについても表現ぶり等につきましてご意見をいただきましたので、これは６ページにかけてでございますけれども、この下線部のように修正をしたというところでございます。
　それから、一番最後の○のところでございますけれども、これは前回の遠藤委員のプレゼンに基づきましてこのような表現を追加したというところでございます。
　毎回申し上げてございますけれども、このワーキンググループ、非常に多くの先生方にお集まりいただいておりますので、例えば細かい文言の修正ですとか、あるいは例示の追加といったことでございましたら、事務局のほうにお寄せいただければ、事務局と座長で相談させていただきますので、また次の会議のときまでにこの資料１について修正・追加というものをさせていただきたいというふうに考えておりますので、随時訂正等の内容がございましたら事務局にいただければというふうに考えております。
　事務局からは以上でございます。

○山口座長
　ありがとうございました。
　資料１の内容につきましては、各委員からご発表いただいた後に十分な時間をとりたいというふうに思いますので、よろしくお願いします。
　今のご説明についてのご質問がありましたら、何かありますでしょうか。
　それでは、今日はお二人のご発表をいただこうというふうに思っておりますので、よろしくお願いいたします。本日もやはり議論に時間をとりたいと思いますので、ご発表を何とか10分ぐらいでお願いしたいということで、よろしくお願いいたします。
　まず、堀内委員のほうからよろしくお願いします。

○堀内委員
　よろしくお願いいたします。
　「周産期におけるチーム医療　自立と連携」ということでお時間をちょうだいいたします。
　私は長い間、聖路加看護大学で助産師教育に携わってきました。その中で、助産師を育てている中で、より自立した活動ができるような実践の場所が欲しいと思いまして、昨年、聖路加産科クリニックという診療所の開設に携わりました。ここは、自然分娩に特化した助産師が主体となって運営しているユニークな診療所でございます。
　今回は、これまでの皆様方のご議論の中で、ここは少しちょっと特別な診療科になりますが、院内及び地域における連携という辺りをご紹介したいと思います。
　昨年のチーム医療推進会議に関する検討会の報告の最終版には、この看護師以外の医療スタッフ等の役割拡大というところで助産師は出てまいります。ここでは、「助産師は、正常分娩であれば、自ら責任を持って助産を行うことができることから、産科医との連携・協力・役割分担を進めつつ、その専門性をさらに活用することが期待される」ということで、前回のプレゼンにありました松阪委員の中で提示されておりました自立と連携という言葉がありましたが、まさに私も同意するところで、専門職性をさらに活かす意味での自立と、そして連携が重要かと思っております。
　さて、周産期を取り巻く現状の中で、一体出産はどこで行われているのかというのを見ますと、一般病院で約半分52％、残り47％が一般診療所で出産が行われております。この大体半々という比率は、出生数が少なくなっておりますが、過去20年ほぼ同じような比率で行われております。
　一方、それに対しまして、就業している助産師の数はどうかということですが、助産師の数は最近は若干増えてきておりますが、助産師というのは看護師免許を持った後に１年間の養成所での教育となっております。教育機関は専修学校や短大、大学、大学院というふうに多様な教育機関での養成が行われております。
　その助産師がどこで働いているかというのを見ますと、７割が病院で働いております。そして、約18％が診療所で働いている。それから、5.9％が助産所で働いている。助産所は助産師が開設者となることができる形態ですが、このように７割病院、診療所が２割弱ということで、ほぼ同数の出産が行われているにもかかわらず、診療所で働く助産師は非常に少なく、偏りがあるということが現状でございます。
　医療のレベルを見ていきますと、このように一次、二次、三次医療とあるわけですけれども、一次は助産所並びに診療所、二次、三次が病院というふうになるわけです。この一次医療では、主に産科医と助産師、あるいは産科医と助産師と看護師というような組合せで、非常に少数の種類というか共同して行っているということです。二次、三次となりますと、多数の専門職が、また多職種が関わって医療が展開できるという特徴があります。また、規模もこちらは大きく、こちらは小さいという特徴があります。
　どのようにして妊産婦は選んでいくかということですが、実際は妊産婦が自分はここがいいといって選ぶ場合と、そして医療者からの助言、あなたは少しリスクがあるから一次医療ではなく三次に行ったほうがいいでしょうというような助言もあるかと思います。
　今回、私が提案するチームは３つありまして、１つは、プライマリーケアで助産所・嘱託医あるいは嘱託医療機関のチーム。これは一次医療と高次医療の連携ですけれども、少ない職種で、かつ問題が起こったときには外部に紹介する、いわゆる地域に紹介していくという形です。
　それからもう一つ、２番目は、プライマリーケア診療所・高次医療チームということです。診療所は19床未満の診療所で、そこと何か問題があったときには高次医療につないでいくという、そういうＡとＢとは、いわゆる中とそれから地域での連携が非常に重要な役割を持ってくるチームです。
　それに対してＣは、ハイリスクあるいはローリスクをトリアージして病院の中ですみ分けをする病院内のチームと考えています。このＣは、多数で多職種がそこに関わっていく可能性があると思っています。
　実際は、先ほども申し上げましたが、分娩の件数はこのＢとＣで約半々ずつ、Ａで出産する方の比率は１％ぐらいということです。
　助産師は、ご存じのように開業できるわけですが、必ず助産所を開業する場合には嘱託医並びに嘱託医療機関を持つことが定められております。したがって、これは日本助産師会が出している助産所の業務ガイドラインですが、助産師が助産所内でできる分娩の取り扱える対象者というのも規定があります。
　例えば、双子であってはできない、あるいは、骨盤位であってはケアできないというような定めがあります。また、部分的には産科医との相談の上、共同管理というようなものもあります。例えば、切迫早産で自宅で待機するような場合はこのグループになるかと思います。Ｃは医師が管理するべき対象者で、助産所では扱えないというものがはっきり分かれております。また、助産所で管理していても、急変時にはどのようにするべきかというようなガイドラインが策定されております。
　この最初の、まず助産所・嘱託医療機関チームというものですが、多くはこの正常な妊娠・分娩・産褥・新生児のケアです。これは非常に地域に根差したケアで、女性の自然な産む力を育成して尊重する、また、顔なじみの助産師による継続したケアと徹底した養生法を支援しますので、異常にならないような、例えば貧血にならないような食生活といったようなものを徹底して支援するという特徴があります。
　また、正常からの逸脱や異常をなるべく早期に発見するための準備もしていくわけで、例えばポイント検診といって、20週、26週あるいは36週の検診は予め嘱託医療機関で事前に診察をしておいていただき、何かあったときにすぐ連携できるような、そういうセーフティーネットを予めつくっておくというようなことが非常に重要になってきております。
　このように助産所と嘱託医、あるいは嘱託医療機関が連携して行っているわけですが、今少し困っていることとして、助産所で本当に異常になった場合にすぐ搬送というような場合も、必ず嘱託医を通じてしか搬送できないというような地域もあり、直接ダイレクトに助産師から高次医療機関への搬送ができないものだろうかというような悩みを抱えている地域もあります。
　実際、では、どのようなケースが助産所から搬送になっているかという調査につきましては、私たちが行いました東京都の助産所6,104件の分娩から調べた結果は、10％が搬送になっておりました。そのうち６％が妊娠中、３％が分娩中、１％が産後か新生児でした。６％の妊娠中というのは予め大体予想がつきますので、リスクが高くなってきた時点で送ることができると思います。一番、突然、グレーゾーンからリスクが起こってくるという辺りが、分娩中またはこの新生児のところになっていますが、妊娠中のものに関して、あるいは分娩中であっても、丁寧な管理の下で行えば必要な人に必要な医療を提供できるように準備ができると考えております。
　もう一つ、次の診療所と今度は高次医療のチームですけど、これも診療所では正常なリスクのない方のケアが行われます。ここでは顔なじみの助産師あるいは医師による継続ケア、また予防を重視する、正常になるように生活指導をしていくというのが特徴です。
　また、助産所と違う点は、医療介入が必要不可欠なものに限定して行うことができる。ただし、ここでは一応８割正常、帝王切開含めて２割のリスクと多目に見積もったとして、リスクのある場合は転院あるいは搬送するというふうに考えております。ここのチームでは、産科医、助産師あるいは看護師というようなチームが考えられます。
　では、なぜこのようにプライマリーケアの一次レベルに助産所を活用する利点があるかという点では、１点目は、妊産婦の意向を尊重したケアが可能。２点目は、正常性を保つ健康管理を学ぶ。３点目は、地域に根差した長期的な、２人目も３人目もといったような長期的な子育ての支援ができるということ。エビデンスに基づく医療。それから、防衛医療の抑止や医療費の節約ということも可能じゃないかと思っています。それから、妊産婦の満足度が高いということです。
　この正常性を保つという辺りとこのエビデンス、医療費のことについて少し例を出してお話しいたします。
　助産所やあるいは診療所で助産師が中心となって行っている場合には、妊娠中の体の冷えを防ぐというような指導なんかを行っています。それはどうして行っているかという根拠として、私たちが研究したものでは、2,810人の東京都内の妊婦の調査をした結果では、冷え性である人とない人とでは、冷え性の人のほうが早産が3.5倍、遷延分娩2.4倍、微弱陣痛２倍、前期破水も約２倍多く発生するということが分かっております。
　したがって、早産にならないように、いかに妊娠中の生活指導をするかということを通じて、やはり医療費の節減というようなものも、早産になれば新生児治療にお金がかかりますし、これらのものも薬の使用等で医療がさらに必要となってきます。予防できるものであるのなら、予防して正常な妊娠生活を送っていただくということがあります。
　また、同様に母乳の達成率に関しましても、助産師がプライマリーケアを丁寧に行うことによって、全国平均ですと、希望している母親が96％母乳でやりたいという人がいますが、実際は５割を切っております。１カ月ですと42％になりますが、助産師が丁寧にケアをすれば90％まで保つことができるというふうな例です。
　ここで、少し私どものクリニックをご紹介いたします。
　私どもは、聖路加国際病院が三次医療施設としてあるわけですけれども、それとは全く別に院外に、道路を隔てたところに新しく診療所として届出をしています。ある意味、門前クリニックといいますか、院外の助産診療所としてつくっておりますが、99％助産所のような診療所ということで、帝王切開、硬膜外麻酔ができないという条件になっております。
　したがって、最初にいらっしゃる妊婦さんの条件も厳しくしておりまして、前回1,000グラム以上の出血や帝王切開の方はお断りしているというような、まず受け入れられる対象を限定しております。そして、妊娠期から産褥期までの継続したケアで体づくり等をやっておりますので、結果として陣痛促進剤は全く使いませんし、産後に便秘になるというようなこともなく、緩下剤の使用等も全くありません。また、ある程度転院等が予測できますので、妊娠高血圧症候群などがひどくなる手前で転院するということが可能です。
　ここでは、診療所で１名の常勤の産科医と20名弱の助産師、それから小児科は非常勤で運営しております。ですので、全てのお産に医師は立ち会うということはありませんし、正常であれば立ち会いません。自然裂傷ができた場合は、助産師が縫合するというような状況があります。
　お母さん方の評価は非常によくて、またここで産みたいというような評価をいただいております。私は、こういう、ある意味、助産師が多くいる診療所というような形態も今後の可能性としてあるんじゃないかなと思っております。
　最後の院内のほうのチームをご紹介いたします。これは、いわゆるハイリスクあるいはローリスクをトリアージできる病院内のチームです。二次、三次の医療においては、病院によっては７割ハイリスク、３割正常、あるいは９割ハイリスク、１割正常というような比率があると思いますが、リスクのある妊産婦のケアですと、やはりリーダーというか治療方針の決定は医師となり、それぞれの助産師、看護師、薬剤師、臨床心理士等はその専門性を活かしてその治療方針をアシストするというような関わりになります。
　今回提案したいのは、その中でも正常にいく可能性のあるローリスクの方は、院内に助産所をつくったような院内助産システムをつくり、そちらにトリアージしていただくという可能性があると思います。
　ただし、この場合非常に難しいのが、業務範疇を明確にしませんと、上でハイリスクはアシスト的に行っていたものが、こちらの正常にトリアージされた人の場合は助産師がリーダーとなってやっていくので、ここでの助産師の働きと、ここでの助産師の働きが全く異なることです。それをグレーにしたまま進んでいきますと、この２つがきれいに分かれなくなるので、そのトリアージし業務範疇を明確にしていくというのが大切になります。
　また、二次、三次医療になりますと規模が大きくなりますので、多職種、多人数が関わるために、お母さんたちにとっては一体自分は誰に最後まで診てもらっているのか、誰が自分のことを主として診てくださるのか分からなくなるというようなことがあるので、このケアが分断されない工夫が必要かと考えております。
　それで、この３つのチームがあるんですけれども、私は妊産婦や家族への啓発活動が非常にこの分野では大切だと思っております。ご存じのように、いろいろな訴訟も起こってきておりますが、予めお母さんたちに医療レベルについて説明をしておく必要があると思います。
　現在は、妊娠が確定しますと、妊娠４週ぐらい、妊娠６週ぐらいで分娩予約をしないと自分はお産難民になってしまうということで非常に焦ってしまいます。そのために、予め選択肢が分からなかったり、事前情報がないままに決めております。ですので、ローリスクの方が、一次医療で対応できる方が大学病院に行ってしまったり、あるいはその逆に、大学病院での治療が必要な方が一次医療にいるというような、そういうことが起こっていないかと思っております。このようなミスマッチを防ぐためにも、リスクのない方は第一次プライマリーレベルでも可能だと、ただしリスクが生じたら高次医療へ移るのだと、そういうシステムが連携があれば、それは安心・安全への道だということを多くの方に理解していただくよう、予め知っていただきたいと、そういう啓発活動が重要かと思っております。
　最後に、今後のチーム医療への道を考えるときに必要なことをまとめております。
　ケアモデルのガイドラインの開発や、現行の基準に合った用語と業務範囲を決定する。それから、基準と法制化を調和させる。あと、この４番目の、医師個人の方針に左右されないシステムというのは、特に３番目のハイリスクの院内のシステムを動かすときに、院内助産というのがうまくいくためにも、やはり個人によって、これはやるとかやらないとかというふうに左右されないシステムづくりが大切かと思っております。あと、標準化された状況での包括指示や情報共有。それから、妊産婦へのケア、啓蒙。最後に、医療費節減の可能性というのをきちっとデータで裏付けたいというふうに思っております。
　以上です。ありがとうございました。

○山口座長
　ありがとうございました。
　それでは、続いて、柏木委員からご説明をお願いいたします。

○柏木委員
　精神保健福祉士の柏木です。よろしくお願いいたします。
　私の病院は、概要にありますように、堺市にあります綜合病院の浅香山病院ですけれども、今回は精神科の医療におけるチーム医療について、精神保健福祉士の立場からお話をさせていただきます。座らせていただきます。
　まず、チーム医療を考えるには、ＷＨＯの健康定義にもありますように、肉体的・精神的健康に加え、社会的に良好な状態を目指すため、他職種共同によるチーム医療の提供が求められているという認識が前提としてある、ということを確認しておきたいと思います。
　精神科医療においてチーム医療が不可欠であるという理由を大きく２点挙げております。
　１つには、我が国のこれまでの精神医療施策の貧弱さから生じている状況を解決するためには、チーム医療でなくてはならないということです。現在、精神障害保健福祉課を中心に様々な施策が講じられておりますけれども、全国精神科病院も各々取組に努めておりますが、歴史的には障害者として位置付けられ、生活支援策が講じられるようになって、まだ20年もたっておりません。結果的に、入院期間の異様な長さとか、長期入院患者さんの多さであるとか、閉鎖処遇の問題であるなど、権利擁護に関しましては喫緊に改善すべき課題が山積しております。
　以上の中にあって、特に精神科患者さんの権利擁護を見直すためには人材が必要であり、それが私たちの国家資格化の背景にもあるというふうに思っております。
　２番目ですけれども、精神障害は疾患と障害を併せ持ち、かつその相関が大きいという特性があります。そのため、肉体的・精神的ケアと社会的ケアが本格的に提供される必要があり、それらの専門職種が共同して複合的視点からのアプローチにより、多面的、包括的なチーム医療を行うことが求められています。生活障害へのケアによって症状が安定化したり低減することもありますし、逆もまたしかりです。
　ここに具体例を挙げましたが、患者さんを生活者という捉え方から、社会的な側面のケアを提供する精神保健福祉士の存在が必要と言えるのではないでしょうか。
　前回、栗原先生が、廃用症候群のお話で、急性期から地域生活への移行を視野に入れた医療サービスが必要とおっしゃられましたけれども、健康な生活を保持するための包括的チームは医療機関側にも地域側にも必要で、また、いかにそれをシームレスケアが提供できるか、それをつなぐ役割が重要になってくると思います。
　精神科チーム医療における各職種の役割分担です。
　精神科チーム医療の様々な例です。医療機関における精神保健福祉士の役割はこちらの図に抜き出しております。
　精神科におけるチーム医療の具体例を幾つかお示ししたいと思います。まず、浅香山病院の取組についてお話しさせていただきます。
　当院は、概要にもありますように、大規模多機能型の病院でございますけれども、本日は急性期治療、それから地域移行グループ、それと認知症の３点についてご報告をさせていただきます。
　まず、急性期ですけれども、急性期には厳しい算定基準がございますため、円滑な入退院の管理が必要になってきます。そのため、多職種が連携をして、ほかの職種は専門性を活かして業務に取り組む必要があります。
　精神保健福祉士が、かつ小回りな形で、今、地域生活が破綻したり今後の生活に多くの課題を抱えている患者さんが非常に多いものですから、入院時から関わって、退院に向けて、また退院後の生活に向けて支援する役割も担っております。精神科の救急病棟、いわゆるスーパー救急病棟というのは、ワーカーが常勤専従２名、急性期治療病棟では１名が条件配置になっているんですけれども、それでもフル稼働の状態になっています。
　次に、精神科医療における最大の課題というべき地域移行・地域定着支援のフロー図です。診療報酬上に地域移行支援室というのが位置付けられておりまして、その経営資産でいうと、療養病棟や一般の院内科病棟を担当する地域管理の事務局機能を担って、病棟単位ではなくて、全病院的に多職種が集まって地域移行プロジェクトチームというのをつくっております。毎年、各病棟から入院が５年以上になる患者さんを地域移行支援対象者としてリストアップいたしまして、月１回の割合で進捗状況であるとか、治療報告であるとか、あるいは研修会の開催であるとかといったようなことを企画しております。そして、その地域移行会議と医療チームが二段構えになって、このケアチームというのはもう一人一人の対象者におけるケアチームがあって、二段構えで地域移行を進めるという体制をとっております。
　地域移行に関しましては、地域のスタッフとの連携や個別支援だけではなくて、地域なら体制整備であるとか資源開拓なども必要でして、ソーシャルワーカーの役割・期待は非常に大きいんですけれども、ここは常勤の配置ではなくて、地域移行支援室のＰＳＷも療養病棟の担当ですし、療養病棟、急性期担当病棟担当以外のワーカーは全て２病棟ぐらいが担当は当たり前ということで、地域移行だけに力を注ぐという人員配置には残念ながらなっておりません。
　次の認知症領域ですけれども、認知症領域のこれ、フローチャートになっているんですが、外来のところにつきましては、まずご本人様、ご家族様からいろんなところからの相談を、ＰＳＷが数名で相談の第一線を一手に引き受けております。その内容をアセスメントして、浅香山病院での治療が適当なのかどうなのか、あるいは緊急性はどうなのかというようなことをいろいろ勘案した上で振り分けていきます。
　最初はもうほとんどが電話相談ですので、診察当日までにかかりつけの先生方や介護関係者の方からの情報も集めておきます。検査には、臨床心理士さん、検査技師さん、放射線技師さんなどさまざまな業種が関わって、診察の前には大体のデータが全部そろっているという仕組みになっています。これはもう、ドクターが、限られた診察時間内でできるだけご本人様にも向き合うことができるようにするというのが目的になっています。また、診察をかかりつけ医やケアマネに情報提供して、認知症になってもできる限り地域で暮らすことのできる仕組みがつくれるよう、地域の包括支援センターなどとの連携も、ここの精神保健福祉士の役割の一つです。
　認知症病棟も急性期同様、入院期間の縛りがありまして、多職種連携は必然的なものでして、様々な職種が関わっています。精神保健福祉士のほうにもアセスメントであるとか、家族支援であるとか、退院支援に役割、期待があります。浅香山病院の、これはよきにつけあしきにつけの特徴でございます。最大の長所は、地域移行だけではなくて、急性期も認知症も、地域生活支援を視野に入れたチームを構成しているというところでしょうか。
　チーム医療の推進に必要な条件ですが、絶対的に有効なのは常勤専従配置だと思います。専従配置は、チームでの位置付けが明確化されますから、私たちのようなマイナーな存在であっても非常に動きやすくなります。
　あとは、皆様がおっしゃっていたことですけれども、卒前・卒後の多職種連携教育と、それと各専門職が自分の働きが他のスタッフにもよく見えるようにするための、スキルの向上とツールの工夫が必要であると思います。
　当院では、本当にささやかですけれども、このような工夫をしております。多くの精神科病院では、多様な疾患や課題を抱える患者さんには、適宜、チーム医療を提供しておりますが、総合病院などでは、そうした課題への対応をチーム構造をしっかり組んだ取組をしているところもあります。
　虐待事例ですが、これは杏林大学付属病院で防止対策の委員会をつくってチームアプローチをしているという紹介の資料です。
　飛ばします。
　次は、横浜市大附属市民総合センターの自殺未遂者ケアに関する取組です。自殺企図の動機は、金銭問題や家庭問題、対人関係などがかなりのウエートを占め、救命後もソーシャルワークが必要な課題への手当てが残っております。
　嗜癖関連問題に関しましても、多面的支援が有効であり、重層的資源醸成をコーディネートする機能が必要で、多職種が連携して精神保健福祉士が業務を果たしているという図です。
　まとめです。こうしたチーム医療をするに当たって重要な要諦は、以下３点です。
　全職種が理念を共有すること。従来の医療中心を超えて、医療福祉ケアミックス、さらには生活支援中心への移行の視点を欠かさないこと、医療の提供がその人のリカバリー及びエンパワメントの障壁とならないことです。
　まとめになりますが、精神科医療においてはチームアプローチが不可欠であり、その実現のためには、精神保健福祉士がきちんと各現場のチームに配置されていることが必要と主張させていただきます。そのために、配置基準規定への明記、業務の標準化、チームの多職種が共有できるアプローチのツール開発、評価検証方法の作成が必要になってくると思います。
　ご清聴ありがとうございました。

○山口座長
　ありがとうございました。
　堀内委員と柏木委員からご発表をいただきましたけれども、お二人のご発表につきまして何かご質問、ご意見等ございますでしょうか。
　どうぞ。

○川越委員
　ご承知のように、医師不足をどうするかという問題で、今、堀内さんが発表されたこと、すごく重要な点だろうということを思っております。ただ、私自身、この問題は、堀内さんはご存じだと思いますけど、15年くらい前でしょうか、賛育会病院の病院長をやっているときに、開業助産師さんたちをどうやって病院の立場で支えて、いい働きをしていただけるかということを取り組んで、そういうシステムをつくったことがあるんですけれども、そのときは、医師不足というようなことは余り正直なかった。それよりも、堀内さんちょっと中でおっしゃっていた、人間的な命の誕生というようなものはどうあるべきかというようなことを考える中で、そういう自然なお産というものをもっともっと現代医療の立場でバックアップしたいということが主な目的でした。
　ちょっと前置きが長くなったんですけれども、当時はそういう取組非常に少なくて、本当によそでやっていたところを余りよく知らないんですけれども、一つは私がお伺いしたいことは、そういう病院がこのところ増えてきているのか、つまり、開業助産婦さんたちの働きをバックアップするというようなですね、そのことをひとつ教えていただきたいということと。
　それから、堀内委員もおっしゃっていましたけれども、やっぱり病院のほうとしては責任持ってそういう支援をするためには、やはり押さえるべきところをは押さえておかなきゃいけないということで、一つの標準化した管理の仕方を開業助産師と我々との間でつくって、一つのプロトコルみたいなものをつくって、それに則ってやっていたということがあります。それも同じことを今されていると思いますけれども、それを標準化するというような動きがあるのかどうかということですね。その２点について教えていただきたいと思います。

○堀内委員
　ありがとうございました。
　すごく詳細には分からないんですけれども、私が提案した助産所・嘱託医・嘱託医療機関チームというやり方の中で、セミオープンシステムというようなやり方で、助産所の助産師が診ておりますが、グレーゾーンになってきた、あるいはリスクがあるとなったときには、医療連携のところにお連れするわけですけど、そのときに向かった病院のほうに全てお任せするのではなくて、中のケアも助産師が行えるというようなやり方をとっているところがあります。
　それは、予め約束なり契約を交わし、その病院でのやり方もマスターしていただき、そしてその中で、自分が連れていった産婦さんのケアをそこでその施設を借りてやるというようなシステムをとっているところがある。それは多分、以前よりは増えているんじゃないかなとは思うんですけれども、ちょっと実際の数は把握しておりません。特に首都圏では、有床の助産所があり、それをバックアップしてくれるそういうセミオープンやオープンシステムをとっているところがあるというふうに聞いております。
　したがって、そのときに、先生がおっしゃった押さえるべきところ、どこまでは助産所で診るけれども、医師と相談になるグレーのところはこの状態とかというようなことを予めきちっと決めておく、それを標準化して、そのことがある意味ほかの、院内ですみ分けるときにもそれがかなり私は有効になるんじゃないかなというふうに思っております。

○川越委員
　日本助産師会でしたかね、ああいうところでその一つの標準化しようというような動きはあるんですか、それとももうできているんですか。

○堀内委員
　助産所ガイドラインのほうはできていますが、院内助産所等に関しましては、日本助産師会というよりは、看護協会のほうがいろいろ練っているんじゃないかなというふうには思いますが、ちょっと詳細は分かりません。

○山口座長
　どうぞ。

○三上委員
　チーム医療という場合に、本当に一番コアなチーム医療というのは、医師と看護師が、医師の行う医行為を診療の補助という形で助けるというのが、一番コアなチームじゃないかと思うんですが、助産に関しての看護師さんの補助の仕方というか関わり方というのはどのように、法的にも整備されているのかというのを少し伺いたいと思います。
　それから、助産という行為が医行為なのかそうでないのか、看護師は助産の補助ができるのかどうかについて少し教えていただきたいのと、今現在、助産所の中で看護師さんがどういう立場で働かれているのかということについても少し教えていただけたらと思います。

○堀内委員
　法律的なところはもし間違っておりましたら、むしろご指摘いただければと思うんですけれども、私の理解しております周産期領域における看護師と助産師の働きといいますのは、いわゆる外来等で医師の診療の補助をする場合には、そこは看護師が行う場合もあります。あと、産後に関しましても、かなり産科においては看護師が入って行っているというところはあると思います。分娩に関しては、多くは助産の行為、正常産の場合は助産師が行うというふうになっていると思います。
　それで、助産所において助産師が看護師を雇っているという場合はあるのかもしれませんけれども、その場合は、産後のケアのところで看護師がかなり活躍しているんではないかなというふうに考えております。

○三上委員
　看護課長に伺いたいんですけど、助産行為の補助を看護師さんがやることは可能なんでしょうか。

○野村看護課長
　法的な言葉の意味では、助産という言葉はございます。助産と、それから医行為の中の診療の補助という言葉はあるんですが、法的な言葉として、助産の補助という用語は特にございません。それで、一般的に、今、堀口先生がお話しいただいたように、助産の進行について助産師が行っているわけですけれども、助産師との役割分担の中で、あと人の配置の関係の中で、助産師の行っているものに看護師が一緒に加わって役割分担という形でやっている事例は、それは多くあるのではないかなというふうに思いますが。

○山口座長
　ほかにいかがでしょう。
　どうぞ。

○川越委員
　今の質問、多分、日母ですかね、昔、独自に助産教育じゃなくて……あれ、何て申しましたかね、看護師にそういう一定の教育を受けて助産の介助をさせるということ。助産師さんの数が余りにも少なくて、一般の開業の先生方は助産師さんに一緒に働いてもらうということができないので、苦肉の策と申しましょうか、実際困っちゃいますので、そういうことをやってきた経緯がございますよね。それは今、どういう具合になっているんですか。助産師とこうやるといった話が非常にスムーズに通るんですけれども、たしか、その辺の問題は余り議論しないほうがいいのかちょっとよく分からないんですけれども。もし、その辺があるところへ落ち着くところへ落ち着いたら、こういう格好でなっているよということがあったら教えていただきたいと思うんですけれども。

○山口座長
　看護課長のほうで、はい。

○野村看護課長
　先生がおっしゃったその方は、恐らく俗に言う産科看護師というふうに呼ばれていた方ではないかと思います。今現在は、調べていないんでよく分かりませんが、そういった教育をしてはいないのではないかというふうに思います。そういった方は、国の制度としてあったわけではなくて、独自の活動として産科医師会のほうがやられていたということではないかなというふうに思っております。

○川越委員
　今はそういうことが行われていないというか、そういう理解でよろしいんですね。今は、つまりいわゆる産科の臨床というのは、そういう一定の教育を受けてきちっとした国家資格を持った助産師と、それから医師の連携ということで。看護師が入るときはちょっとそれ引いてという格好になると思いますけれども、そういう理解でよろしいんでしょうか。

○野村看護課長
　平成19年に、医師と看護師と助産師との役割について書いた局長通知が出されております。その中で、役割分担しつつ安全なお産をというようなことが通知として出されているところでございます。

○三上委員
　今のことですけど、骨盤位とか、いわゆる正常分娩以外のところは助産ではなくて、医行為というか医師の役割だということで、看護師さんと医師の連携のもとでできるということでいいわけですね。

○野村看護課長
　異常分娩については医師が行うというところで、医師と恐らく看護師が行っていると、診療の補助というところでやっていらっしゃるというふうに思います。

○山口座長
　どうぞ。

○玉城委員
　そろそろ精神科のチーム医療についても話していいですか。
　柏木委員に質問というか、要望というか。やっぱり精神科単科で1,000ベッドもあるという病院というものが、いかに特異的であるかというのは分かるんですが、やはりチーム医療の最大の原点というのは情報の共有化なんですけれども、1,000人の情報を１人で全部把握するというのは物理的に恐らく無理なんで、これだけ1,000人の患者さんをいかにチーム医療でやっていくかというと、やはり全体の小集団化、チーム小集団化だろうと思うんですね。
　せいぜい患者さん20人か50人単位で、先ほど患者さんを囲んで10人の資格職がいましたけれども、その人たちがその30人ないし50人全員の情報を共有するって、そこから始まるんじゃないかなと思いますね。
　私は横浜で19床の有床診療所をやっていますけれども、19人ぐらいの規模ですと、朝の申し送りで患者さんの診断を言って、処方内容を全部教えて、今後の治療方針とかを言って、そこに看護師がいて、検査技師がいて、事務職員がいてということで、その場で情報の共有化とともに現場での教育と学習ができるんですね。それを毎日やっていて、１週間に一遍、やはり入退院カンファレンスみたいな、今週どういう患者が来て、どういう患者が退院していって、今後どうというので、みんなやはり情報を共有化している。その中でコミュニケーションもとれて、大体ツーカーの形で言わんとするようなのができ上がって、割合いいチーム医療ができてくるんですが。
　この1,000人規模で、私も大病院、大きな精神科に勤めていた経験はあるんですけれども、非常にスタッフ間のコミュニケーションがとりづらい。精神科に関しては、こういうところで言っていいのか分からないけれども、個性的な医師が非常に多くて、挨拶さえもやらないというのが結構います。こういう大病院の中でいかに小集団化して、情報を共有化してチーム医療をやっていくかっていう、それにおまけに、先ほどありましたでしょう、自殺をしたがるうつ病の人、薬物依存の人、それから精神科の救急医療から慢性、認知症という疾患別のものを、疾患ごとに小さなチームをつくればいいんでしょうけれども、これを全部まとめていかにチーム医療をするのかというのを少し、余り突っ込むような質問になってはいけないと思うんですけれども、ある程度できているのかどうか、ちょっとお教えいただきたいと思います。

○柏木委員
　ありがとうございます。
　できているかと言われたら、できていないと言ったほうが正しいかなと思います。少なくとも、精神科医療における職員配置の特例配置というんですかね、というのがありまして、基本的にもう医師も看護師も一般科とは違う職員位置配置になっているということが一つと、私どもの病院もなかなかダウンサイジングができないという悩みを抱えておりまして、その上に、認知症であるとか身体合併症であるとかといったような新たな課題を、またそれを抱え込むというようなことが起こっておりまして、ですので、精神科病棟だけでも15から16、大体50床規模のところがあるんですけれども、ほとんど病棟が一つの、先生のところから比べたら、病棟でも３分の１ぐらいですけれども、病棟ごとの独自性みたいなものを打ち出していくというふうな形をとらないと、全病院的にどうこうというのは非常に難しいかなというふうには思っています。
　十五、六病棟ありながらも、精神科の救急・急性期と、それから療養と、それから認知症病棟、それと身体合併症病棟とかがあるんですけれども、色分けすればいろいろな目的が違うところがございますので、それは目的別な、例えば認知症なら認知症領域の病棟、あるいは急性期なら急性期、療養なら療養などという形でのいろんな情報共有とか交換とかというのをやっているのと、あとはどちらかというと、その特徴にも書かせていただきましたけれども、なかなか精神科医の先生が定着化されないということもありますので、それは反面、逆に看護の方の力とコメディカルの力が結構強くなってきているというのが特徴でして、そういう意味では、少し悪い面ではあるんですけれども、それが逆に力を発揮できるような体制になっているかなというふうに思います。
　現実には、ご指摘どおりなかなか、私は巨大肥満病院というふうに自分の病院のことを言っているんですけれども、一つ一つのことを変えていくのにものすごい力がかかります。実は、本当に申し上げにくいんですが、例えば精神科の連携パスをつくって情報共有化しましょう、とにかくツールを何とかしましょうといったときにも、やっぱりドクターのほうからすごい反発が出たりするんですね。それは、精神科の患者さんは特有のいろんな問題を抱えているので、共有化するのは非常に難しいんじゃないかとかというようなことがあって、なかなかその情報ツールの共有化に関しましても非常に厳しいものがありますというのがもう現実でございます。
　ありがとうございます。

○玉城委員
　資格職には採用の数の制限があります。各病棟にそういうのを全部入れたら経営が成り立たないと分かりますから、やはり医師と看護師の連携を非常に強くして、医師は最低限、朝の申し送り、ミーティングには顔を出すというか、私の大学でも今日も出てきましたけれども、看護師さんの朝のミーティング、医師の朝のミーティング別々です。医師の指導方針や治療方針とかカルテを見れば分かるというような形で、その日のリーダーが来て教えてあげるというんだけれども、そういうやり方をしているとやはりチーム医療はいつまでたっても育たないんで、要するに、朝のミーティングには、医師、看護師、それから配置できる限りの資格職を入れて情報を共有するといいますかね、医師がその時点でスタッフに治療内容を教える、薬の内容まで教える。それから、若い医師だとそこまでリーダーシップとれませんので、やはりちょっと少し上の指導できる医師にしばらくペアで指導してもらうという、そういう体制をつくっていけば、大病院でもかなりいいチーム医療ができるのではないかなというふうに思っています。
　精神科もそういうのがしっかりすれば、私も30年以上診ている患者さん何十人もいますけれども、そういう一生の付き合いになる疾患ですので、病院で付き合って、近くで開業すれば一生の付き合いになっていくというような、いい関係もできるんじゃないかなと思います。

○山口座長
　どうぞ。

○中村委員
　柏木先生にまたお願いしたいんですけど。ちょっとお聞きしたいんですが、私も実は堺に10年おりまして、浅香山病院というのは非常に精神科の中でやっていらっしゃる民間の大きな施設ですけど、チームを育て非常に地域移行支援もやっていらっしゃいますし、精神的にやっていらっしゃる病院というふうに理解しているんです。
　先生の今日の話も、そういう話の中で、チーム医療が不十分ですけれどもなされているなというふうに認識したんですが、それでよろしいでしょうかね、一つは。

○柏木委員
　はい、不十分ですけれども、努力はしています。

○中村委員
　そういうモデルがあるということですね。

○柏木委員
　はい。

○中村委員
　このチーム医療を検討する中で、各ステージで、急性期・回復期・維持期・在宅という形でそれぞれにチーム医療をまとめようとしているのですが、この話はですね。その中で精神科が、今先生のおっしゃった、急性期と地域移行支援というお話がありましたが、在宅とか回復という視点を当てたときに、今の精神科の現状がそういうモデルに当てはめて考えてよろしいかどうか。

○柏木委員
　少なくとも、急性期で入ってこられる、要するに短期の入院の方に関しては、そのモデルは通用すると思っています。ただ、慢性的に長期化している方に関しては、急性期というのははるか昔のことですので、それはまた別のモデルが要るかなとは思います。

○中村委員
　回復期というのは、どういうふうに捉えて。

○柏木委員
　回復期というのは、大体、本当に最初の精神症状の激しい、例えば保護室が要って隔離をしなければならない、身体拘束しなければならないというような症状の中から、この流れの中に書かせていただいているんですけれども、若干、自分の病気のことがある程度受け止められるようになったころからのことを回復期かなというふうに、私どもでは考えています。

○中村委員
　在宅期はいかがでしょう。

○柏木委員
　在宅？

○中村委員
　はい。地域移行した後の地域定着という、それを支援するというのはデイケアとか、そういう機能というふうにして考えてよろしいですか。

○柏木委員
　そうですね。デイケアもそうですし、地域生活支援センターもそうですし、もろもろの就労継続だとか、就労移行だとかといったような就労の場も含めての、資源を利用して地域に何とか生活ができるような支援をというふうに思いますが。

○中村委員
　座長、あと２つよろしいですか。
　１つは、ここに議論の整理の中で包括指示という文言があるんですが、精神科の中でそういう包括指示という問題はどのようにお考えでしょうか。

○柏木委員
　私どもは、その辺はどちらかというと、医師が例えば退院をしてもよいというような許可を出したとしますよね。そうすると、それを、退院するためのいろんな準備であるとか、あるいは退院日であるとか、退院のための社会支援の調整であるとかといったようなことは、私たちが独自で動くことはできると思います。
　ただ、我々はどちらかというと、メディカルな部分から少し周辺的な部分を占めていますので、私どもが考える包括的指示と看護やＯＴさんとかという、我々より医療色の強い方の包括的指示とは少し違うかなというふうには思います。
　あとは、これはうちの看護部長が言っていたことなんでただの受け売りですけれども、例えば、特定の看護師さんであるとかといったような方たちが担うような指示というのは、精神科には非常に厳しいものがあると。精神科は、今でもかなり医師の数も足りないということもありますので、医師の包括的指示のもとで拘束であるとか身体拘束であるとかといったようなことも、するときは別として、外すときとかというふうなことは、看護師の判断が結構強く動いているので、逆に、こういう人しかできないというようなことをされると非常に動きにくくなりますというようなことは、うちの病院のほうは考えているようですけれども。

○中村委員
　あと１つ、多く、申しわけないんですが。
　このチーム医療を考えるときに、一番初めに議論がありました、利用者の方を医療のメンバーとして加えるかというところの議論があったと思うんですが、先生の立場でいって、チーム医療を考えるときには、当然このチーム医療の中に当事者もしくは家族、そういう地域支援も含めて考えたほうがいいというふうに理解してよろしいんですか。

○柏木委員
　それは、とても、患者さんあるいはご家族様とかいったような方たちの存在を抜きにしてチーム医療はあり得ないとは思うんですけれども、チーム医療のメンバーとしてその人たちを組み入れるかどうかということについては、まだ結論が出せるような考えは少し難しいなというふうに。まだそこまでいっていないんじゃないかな、精神科医療に関してはというふうな気がします。

○中村委員
　分かりました。どうもありがとうございました。

○柏木委員
　ありがとうございます。

○山口座長
　柏木委員のところでは、まだご家族が入るというような話はないんですか。

○柏木委員
　そうですね、治療に関してという意味ですね。ただ、例えば、退院する際であるとか、入院する際であるとか、ケア会議みたいなものを当然開きますよね、その人に関してのケア会議。それは当然、本人さんもご家族も関係するスタッフも全員入って、これから自分のケアをどうしていくかというふうな会議は退院のときには持っています。

○山口座長
　それから、病院は電子カルテですか。

○柏木委員
　いや、違うんです。電子カルテするための費用が難しいといって、数が非常に大きいものですから。

○山口座長
　今の情報の共有というところで、電子カルテならかなりカバーできる範囲があるかなというふうに伺ったんですが。

○柏木委員
　電子カルテはいずれ目指すような予定をしているようです。

○山口座長
　ちょっといろいろご議論があるかもしれませんけど、あとお二方にせっかくご用意いただいた資料のご説明をいただきますので、その後で総合討論の中でまたいただければと思います。
　今回、ガイドラインを取りまとめるにあたっては、かなり具体的な事例として提示していこうというふうに思っているんですけれども、非常にすばらしい資料を近森委員と栗原委員にご作成いただきましたので、そちらのほうのご説明をいただきたいと思います。
　それでは、近森委員のほうから、よろしくお願いします。

○近森委員
　チーム医療の具体的実践事例ということで依頼がありましたので、ちょっとつくってみました。
　私ども栄養サポートチームを例に挙げて、述べております。大事なことは、栄養障害の状態にある患者またはそのハイリスクの患者さん、栄養サポートが必要な患者さん全てに、必要なときに必要な対応を専門職種が行うことができるということが、一番大事なことではないかなと思います。そういう対応をすることで、いろいろのメリットが出てくるということです。
　チーム医療によって得られる効果は、合併症が減少して、在院日数が短縮するなど医療の質の向上が図られ、マンパワーを充実しても、労働生産性が向上して、相対的に人的コストが削減されるということです。そして、輸液、抗生剤等の使用量が減少し、物的コストが削減されます。
　特に２番目に申しました労働生産性が向上して相対的に人的コストが削減されるということですが、私どもはいろいろなチーム医療を行っておりまして、10年前、私どもの病院は100床当たり150人のスタッフでした。それが、現在は250人まで増えております。100床当たり250人です。それだけのマンパワーを入れてチーム医療をすることによって、医療の質がよくなります。ということで、評判がよくなって、患者さんもたくさん来てくださいますし、単価も上がるということで売上げが上がって、相対的に人件費率は大体40から45％に落ち着いております。
　ということで、人を入れて、例えば、150人から250人、100床当たり100人増やしても、人件費率は変わりません。これは、チーム医療を導入する病院の大きなメリットだと思います。
　実際的に栄養サポートチームをどのようにやっているかというと、この真ん中の一番大きなスペースです、順番に申しますと、まず担当看護師が、患者さんが入院時および入院後、１週間ごと、全入院患者さんの簡単な栄養スクリーニングをします。それにひっかかった患者さんは、栄養看護師がリスク患者のリストアップを行って、電子カルテに入力します。その電子カルテに入力されたリストを見て、病棟に配属された管理栄養士が直接患者さんから情報を得て、栄養評価をして栄養計画をつくります。
　その栄養計画を、電子カルテに他職種が分かるように記載して、そして医師に承諾してもらって、医師とか看護師、薬剤師さんなどと相談しながら栄養サポートをしていくという、そういう形になっています。
　薬剤師も、重症病棟を中心に病棟配属されており、薬剤から見た栄養サポートを実施しております。リハビリスタッフも全病棟に複数配属されており、リハビリを行うことによって廃用を予防して、骨格筋をつくることで栄養状態の改善を図っています。そのほか、摂食嚥下障害などに対するサポートも行っております。
　また、臨床検査技師は、検査データから見た病態の把握や助言、全病棟のアルブミンマップの作成などを通じてサポートをしています。
　栄養サポートチームがこういう形にできたということは、私がチェアマンになって栄養サポートを始めましたが、最初からこんな形になるとは考えていませんでした。チーム医療というのは、病院風土が各病院様々ですし、職種の人数も違うし質も違います。病院がどのような医療をしているかによっても違いますので、それらを組み合わせてチーム医療をつくっていくのは、チーム医療のデザインをすると言いますが、デザインをするというのは非常に難しいと思います。
　だから、予め私などが頭で描いていても、なかなか実行ができません。ある程度ＰＤＣＡサイクルといって、プラン、ドゥ、チェック、アクションですね、ＰＤＣＡサイクルを繰り返しながら現場でつくり上げていくものです。
　こういう一つのスタイルができて、各病院はこれを栄養サポートの一つのモデルとして参考にすることができると思いますが、各病院で実際に実行する場合には、自分たちの病院の事情に応じて、ＰＤＣＡサイクルを現場で繰り返しながら、自分たちの病院にあったチーム医療をつくっていかないといけないんじゃないかなと、そんな感じがしています。
　ただ、こういうチーム医療を日本の全ての医療機関に普及させるためには、病棟配属できるだけのマンパワーを診療報酬で保障しないと、なかなか百年河清を待つような感じで難しいという感じがしています。
　ということで、チーム医療に関する事項としては、担当看護師がスクリーニングしているということと、リスク患者に対しては栄養評価と栄養計画は、病棟に配属された管理栄養士がルーチン業務として毎日行っているということ、栄養サポートは、栄養計画に基づいて病棟の担当医師とか看護師、管理栄養士、薬剤師などが対応しているということですね。
　それから、ＩＣＵ、ＣＣＵは週２回、ＨＣＵや一般病棟は週１回のカンファレンスや回診を実施しているということです。そして、ここが大事なことだと思いますが、管理栄養士は24時間、夜間は呼出し体制でやっておりますし、365日、元旦も土日・祝日も出勤してやってくれております。365日の栄養サポートに対応している。
　このことは、薬局にいる薬剤師さん、厨房にいる管理栄養士さん、そして訓練室にいるリハスタッフじゃだめだと思うんです。チーム医療をするということは、各職種が病棟へ出て直接患者さんに接するという、医療人になるということだと思います。そういうことが、僕は大事だと思うんです。チーム医療は「医療」ですから、やはり患者さんに接することが大事になります。各職種とも患者さんに接しないといけないし、判断して、実行することが大事だと思います。
　だから、チーム医療の一番大事なところは、各職種が、厨房の管理栄養士ではなく、医療人になることじゃないかなと思います。そういう意味で、具体的な実践事例を書かせていただきました。

○山口座長
　ありがとうございました。
　ご質問はまた後でいただくとして、引き続いて、栗原委員のほうからご説明をいただきたいと思います。

○栗原委員
　ちょうど近森委員のほうから急性期の栄養管理の問題のお話をいただきましたので、ある意味では少し流れが見えやすいかなと思いますが、私の立場は救急・急性期の後の回復期のステージですから、イメージとしては、例えば脳卒中の患者さんであれば発症からおよそ１カ月弱ぐらいのときに我々のステージが始まる、というふうなところから少し説明させていただきたいと思います。
　前回のプレゼンと少しダブところもあるかもしれませんが、チーム医療の流れとして考えた場合には、今、近森委員が言われましたように、各専門職はいろんな部屋から出ていって関わっていくという構造が現状じゃないかと思っています。その場合それぞれの問題が存在することを、列挙いたしました。例えば依頼がないとリハスタッフは動けないとか、そういう非常に距離があるわけです。あるいは、栄養サポートチームとか何とか動いておりますけれども、必要な患者さんに適切にフットワークよく動けているかというと、相当やっぱりそのチームのマネジャーといいますか、コーディネートする人がかなりの力を持っていないと、専門的な臓器別のチームに対する関与の仕方って難しいということ。
　１番と書きました、この臓器別の専門家チームというのは、これが我々医者としては、医学の流れの中で培ってきた役割というふうになってきてたわけですが、そういった意味で、このサポーターというふうに表現していますところが、一つは今後大きな課題になるだろうというふうに前も言わせていただきました。
　そういった意味で、特に今ある急性期病院での患者の高齢化というのは、いろんな臓器別の疾患に対してチームとして関わっておられる部分、これを臓器別専門家チームとしましたが、例えば、セラピストでも心臓リハや呼吸器リハなどの臓器別専門のスタッフの一員になっている人たちもおると思います。が、これだけでは済まないというのはもう言いましたとおりで、ここに対してサポートをするようなリハケアのチーム、あえてここに書いていますが、こういう体制がないと、患者さんは生活につながっていかないだろうというのも前回言わせていただきました。
　ここの中で、じゃ、次のステージとして関わるメインはどのようなチームかといいますと、実は臓器別専門家がいない部分が回復期だというふうにご理解いただければと、私は思っております。それぞれの専門職が病棟専従になるという。特に今の回復期リハビリテーション病棟というのは、適応疾患がある程度特定されておりますので、かなりの高齢者が中心になっていますからなおさらこういう体制になるだろうと思います。
　ただし、やはりクオリティを上げていくという構造の中では、全国の回復期リハビリテーション連絡協議会では独自に認定制度を設けて認定看護をつくったり、あるいは、今年は回復期認定のセラピストもつくっていくというような、それぞれの技術・資質の向上というのを図っていくというのが絶対条件になってくると思います。在宅の部分では、こういうふうにいろいろな専門領域がオーラップしていきます。
　実は、急性期からの患者さんの現状を、少しだけデータをピックアップしてまいりました。全国そうとは言いませんが、一方では、長崎が後進国と思われたら若干困りますが、私どもの病院に入院された患者さんの50％以上が口の中に何らかの大きな問題を持っておられます。つまり、急性期病院で口腔ケアがほとんどできていないというのが50％近くいますということです。それから、栄養サポートが必要な患者さんというのが37％います。私どものところでは、管理栄養士が病棟専従でおりますので、全部ピックアップしております。さらに、アルブミン値が悪い、要するに低アルブミン血症が15％というこの現実を、我々回復期では受けて立ち上げていくという場になってしまっているというのが現状でございます。
　ですから、急性期医療の問題として、繰り返しますが、長崎が程度が低い医療の現場じゃないというふうに前提で言わせていただきますと、やっぱり急性期疾患の治療が中途半端、基礎疾患ですね。あるいは、潜在的な疾患がスクリーニングできない状況がある。これは、ＤＰＣの問題だと思います。このため回復期で癌が見つかってまいります。それから、残念ながら、平均在院日数が短いのと、クリニカルパスそのものがうまく運用されない状況の中で、リハビリケアが消えていくんじゃないか、栄養管理が不十分、またあえて強調させていただきますが、どうしても急性期のリハビリが普及いたしません。これは、大きな問題だと思っております。それは、高齢化が進めば進むほど効率良く早く立ち上げていくというメカニズムは、急性期リハビリをやるしかないと思うからです。人員配備の問題としても、さらには、診療報酬的には高い点数がついていますけれども、急性期リハビリが立ち上がっていないというのは、公的病院は最たるものです。そういった意味で、高齢者の多い病棟にはリハビリケアの専従チームが必要だと私は整理させていただいております。
　さて、具体的に私どもの病院の役割としては、以前申しましたが、障害のある方を生活に向かわせる障害の改善、さらには、基礎疾患あるいは慢性疾患を治療する必要もありますし、合併症の治療もいたします。それで、そういうふうな役割の中で安心した地域生活を続けていくように持っていく場です。ここが明確にしているところでして、基本的に脳卒中患者さんをメインに、いわゆる脳血管疾患がほとんどでございます。
　143床の病院ですけれども、全部、療養病床です。一般病床を持っておりません。これは、あえて持ちません。完全に特化いたしまして、３つの回復期リハビリテーション病棟を持っています。私どものデータでは、発症から１カ月弱のところで脳卒中患者が来られるということです。基本的に、人工呼吸器管理の患者さんは、残念ながら私ども配備していませんので、それは勘弁してくれと。ただし、気管切開、経管栄養、遷延性意識障害に関してはお引き受けします。それが役割だと思っています。
　その中で、チームをつくる問題点というのを５つ、ピックアップいたしました。そして、それに対する対策をここに列挙いたしました。電子カルテの導入。この電子カルテの導入も、急性期で使われているようなものとは全く違います。独自の視点で、チームで運営できるようなものを前提としてつくっているわけです。それから、組織構造も、実は３年前に立ち上がった病院ですから、最初からこういう組織構造にしたということ、横並びの組織です。
　診療報酬上は、現在は専任の医師が１人、それから看護師が15対１、看護助手、これは非専門職でも良く、30対１、理学療法士２、作業療法士１が専従というふうになっており、多くの病院がこの状態で届出しておりながら、一般病床で関わっているＰＴ、ＯＴ、ＳＴが専任で応援に行ってやっている状況もあります。が、専任の特徴は、やはり一般病床に軸足があるという、ものすごいデメリットがあるということです。ドクターが最たるものです。
　それで、私どものところでは、季節によって看護師の離職あるいはセラピストの離職もありますので、変動がありますが、48床をワンフロアといたしますと、現状は７７人の専従スタッフの人員配置です。
　診療報酬上規定されていないのは赤で示しておりますが、管理栄養士と歯科衛生士をそれぞれ病棟に１人ずつ、さらにソーシャルワーカーを２人ですから、基本的にドクターは24人、ソーシャルワーカーも24人を担当する体制ですと。ですから、満床になれば、24のチームができるというふうにご理解いただければと思います。
　それで、我々の目指すチームですが、こういう職種がありまして、とにかく情報交換を密にするということで、電子カルテを朝来たらすぐ見るようになっています。基本的に、24時間、患者さんの生活に密着した関わり方が大切ですから、どうしても看護が基盤になるということを言わざるを得ません。
　それから、歯科医はいませんが、歯科衛生士を置くことによって、歯科医がスムーズに病院の中に入ってこられるような体制を組んでいます。いろんな専門的な視点・技術を持った職種が、基本的に朝起きて夕方までの暮らし、そして睡眠という生活のリズムの中で、関わっていくという視点ですから、全く急性期とは違うんじゃないかと思っています。
　急性期の関わり方は、ご存じのとおり、病気の病巣に対する治療がまず第一前提ですから、全く視点が違うということ。そういった意味では、絵が変になりますが、こういうふうに日常の生活にそれぞれが必要に応じて関わっていくわけです。ですから、セラピストが基本的に１日３時間のリハサービスを提供するわけですけれども、それのみならず、それぞれの生活の動作に対してもかかわります。
　ドクターは何をしとるか。これは非常に重要な視点がありまして、合併症の治療とか、あるいは慢性疾患の治療もさることながら、やはり生活あるいは障害に対する理解をした総合的診療をやるというのがドクターの理想像だと思っています。障害を理解し生活を理解して、そこで診療。これはまだまだ成熟のプロセスが必要です。私のところもできているとは思いません。これは今後の大きな課題で、我々はそれに向かっています。
　それから、ミーティング、合同評価、カンファレンス、家族面談、指導という、これらに相当な時間を要します。それぞれの立場での、先ほど近森委員が言われましたように、それぞれのサイクルをそれぞれの専門職が回すわけですけれども、これに対してやはりカンファレンスが非常に重要になってまいります。それは、チームの目標はあくまでも１つであるべきです。そこをカンファレンスで統一させていくということが重要であるし、また、現場サイドでは看護師が患者さんのニーズを抽出して問題提起をしたら、それに対してセラピストは可能な限り即応しろというふうに言っています。即応といっても、１分１秒で解決するわけじゃありませんが、やはり即応した問題の解決策を提示するということも、現場サイドで必要になってまいります。
　今後は、介護士、私どものところでは介護福祉士がほとんどですが、介護福祉士の立場というのもありますが、いずれにしても病棟内の生活で、看護師あるいは介護福祉士が関わる場合に、ここにセラピストが関わった個別性のある技術が導入されていくというメカニズムが必要です。これらを前提といたしましても、やはりよくありがちなのは、ほかの職種をつぶしてしまうことです。それは医者も同じですが、発言権が強いとか、声が大きいとか、あるいは若干年齢が上だとなると、若い人がつぶれていくということもあります。
　多職種集団になりますと、よりこれが濃厚になってまいりまして、ＰＴが２年目でＯＴが10年目というのもありがちなんですね、一つのチームの中には。こういう場合には、絶対条件として他職種を尊重しろということいつも言っています。
　それで、前提として、まずチームは当たり前ですから、我々にとっては、連携じゃなくて協働でしかないと。連携の言葉はない、これこだわりでございます。それから、他職種に対して指導とか指示とかいうのは医者しかいない。それで、どういう言葉が必要かというと、助言とか問題提起しかない。これが対等な、ある意味では、同僚的チームの感覚です。
　そこで、ナースステーション、ナースコールをやめました、私のところでは。ですから、スタッフステーションかスタッフコールしかありません。よくあることは、セラピストが看護師さん、ナースコールが鳴っていますよということです。これはもう全く没ということで、全ての日常生活に関わるわけですから、セラピストも、ドクターまでもちゃんとトイレの動作をチェックするということになります。
　私どものところでは、朝の食事の配膳はドクターが積極的に関わります。それは、そのときの患者さんの状態像、あるいは食事に対する顔付きそのもので多くのことを把握できることもあります。それから、「先生」という言葉をやめようと。これは全国回復期リハビリ連絡協議会でもこういうことを言っていますが、セラピストに先生って言って、看護師さんに先生って何で言わないのかという話で、単純な話です。だんだん慣れてきますと、先生って言われることが何かおかしくなってきます。カンファレンスが非常に重要だということは前も言いました。
　こういう風景があるわけですが、カンファレンスで非常に重要と我々思って、課題にしているのですが、いわゆる議論のファシリテーションということを我々習っておりません。これを教育の中に今後取り入れていくようにしていまして、司会進行役というのが非常に重要になってきます。
　これは朝の申送りの風景です。ドクターも居ます。……申し遅れましたが、うちの病院には白衣を着た人間はおりません。ちなみに、これがドクターです。ピンク色が看護、介護です。黄色はセラピストというふうに分けているだけです。最初は非常に抵抗がありました、特にドクターから、医者と見てくれんのじゃないかという。問題ありません、今は。それから、日常の生活の中での情報交換を常にやっているという風景です。
　単発の写真でご覧に入れるのもなかなかご理解しにくくて、皆さんの資料にはありませんが、実はそれぞれの専門職に発信機をそして天井にセンサーを付けまして、調査を今やっている最中でございます。この委員会のためではありません。実は、この赤で、スタッフステーションに密に居る職種は何だ、４時間のデータを濃厚に見ていたら、ドクターでございます。それから、これも似たような、何か濃厚ですけれども、非常に活動範囲が多い。それから、もっと煩雑に動き回っている、介護福祉士でございます。それから、これはセラピストということです。
　すみません、ちょっとだけどういう動きをしているかを動画でご紹介します。これがある部分でピックアップしたものですが、青と緑がドクター、看護です。それから介護士がおりますが、センターのところにちょこちょこ、ちょこちょこ集まっておりました。ここはミーティングルームでございます。
　ここを見ていただければと思いますが、セラピストと介護福祉士です。ここでは非常に技術的な協議が行われているということの典型例です。それから、これはディスカッションしているのかもしれません。
　この画面です。これはカンファレンスです。決して２人だけでやっているわけじゃありません。ほかの連中もおるのですが、青がドクターで、介護福祉士ですが、これ、非常に長く、１回のカンファレンスは30分ということで、このときは、３のっカンファレンスをやっており、ずっとドクターがミーティングルームにおりっ放しという格好です。
　これ、非常に典型例ですが、介護福祉士、実はこの横にＰＴがついているのですが、ずっとゆっくり動いています。これは時間経過です。何しているかというと、患者さんの歩行をサポートし、病棟内での歩行練習をやっています。実は看護の業務量の調査をやろうと思ってやっているのですが、こういうことでもチームで関わっているということがお分かりだと思います。
　ドクターはほとんど昼間と夕方以外は病棟に居ることが原則です。
　チーム運営に重要な基本は、やっぱりコミュニケーションだと言われますが単純ではありません。年齢の問題もあります。それから、電子カルテはやっぱり独自になってしまいます。これは残念ながら視点が違いますから、急性期と回復期、場合によっては維持期の部分も電子カルテは独自の視点が入っています。それと、知識・技術が必要ということで。
　最後にちょっとだけ詳細を説明させていただきます。私ども、恐らく全国でもないと思うのですが、歯科のオープンシステムをとっているとこの前ご紹介いたしました。長崎市の歯科医師会と協約を結びました、歯科医師会長と私の名前です。協約を結びまして、こちらがＳＯＳを出すと専門的歯科のドクターが積極的に入れると、病棟内にスムーズに入ってくる。その受け皿として歯科衛生士を置くことにいたしました。これが連携の重要な窓口になっておりまして、歯科医も積極的にカンファレンスに参加していただいています。
　そのために、我々は先ほどの急性期の管理栄養の部分がありましたが、私どもは栄養を管理するだけじゃなくて、できるだけ口から食べていただくということを支援するのが役割でございます。ですから、大体、データ的には、経管栄養で来られた患者さんは、退院時に大体50％以上は経口摂取になっています。無理なものは無理、年間10例ぐらいＰＥＧはつくらざるを得ません。ただし、ＰＥＧをつくっても、帰られた後も経口摂取を少しでも維持していくというのが我々の目標です。このために、管理栄養士や言語聴覚士、それから歯科衛生士が入っているということでございます。
　私どもの病院では、これはもう多くの回復期の病棟が努力してやっているのですが、朝から夕方まではどんな状態像であっても寝巻を着ている人はいません。それが回復期の役割でございます。と同時に、ご覧になってお分かりのように、鼻から管は入っていません。間欠的経口経管栄養法です。ですから、これ、終わったら抜いてしまいます。そうすると、意識障害があっても座らせる、そして、鼻から入れっ放しじゃなくて、口から間欠にやる。全然表情が違ってまいります。そういうことを当たり前にやっている。これに対しては、リスク管理がものすごく大変です、看護の高い能力、そして労力が必要です。ですから、そのマンパワーも入れているということです。
　歯科衛生士の役割としては、やはり評価、アセスメントが非常に大事になっています。ここら辺に関しましては、申しわけありません、看護だけではもう無理でございます、歯科の領域まで含めて。それは口から食べるということを大事にするためには、できるだけこういうものをしっかりやるということ。それから、口腔ケアの援助という専門的な部分で、看護と一緒になってやるということ。何よりも、歯科との連携の窓口機能が重要になってまいります。これは、今、歯科の領域では開業の方々が多いですから、ほとんどですから、そういった意味では、医科歯科連携というふうに言葉でいっても、なかなか病院に入りにくい、あるいは病院側も誰に相談していいか分からないという病院の構造もあります。ですから、このようなオープンシステムは医科・歯科連携のいいモデルとなると思います。
　最終的に私の希望は、やはり歯科衛生士をより高度な専門的な医療人になっていただければものすごくありがたいなというふうに思う次第です。そういった意味で、今後の歯科医師会による歯科衛生士の育て方、あるいは今後の未来像というのを期待するところでございます。
　すみません、以上でございます。

○山口座長
　ありがとうございました。
　今期、ガイドラインをまとめるに当たって、より具体的なお話をお二人の委員の先生からいただきました。今のお二人のご発表につきまして、何かご質問等ございますでしょうか。
　どうぞ。

○川島委員
　すみません、管理栄養士の川島でございます。
　栄養が大切だということをお示しいただけたと思いますけれども、近森先生に伺いたいのですが、今、栗原先生のところでは専従になっているとのお話ですが、先生のところも全員が専従になっているのでしょうか。

○近森委員
　管理栄養士は病棟配属で、勤務時間のほとんどを病棟で過ごしております。あと２名ぐらい、その管理栄養士の管理をする管理栄養士が上におるという、それだけですね。だから、厨房にはもうほとんどいません。

○川島委員
　24時間で、夜間は呼出しというのは。

○近森委員
　それは担当を決めまして、この日は誰が担当ということで。例えば、ＥＲのほうに経腸栄養が必要な患者さんが来れば、連絡してアセスメントしてもらってプランをつくってもらいます。土日曜・祝祭日も当番制で、主にＥＲからＩＣＵ、ＣＣＵ、ＨＣＵまでですね。それから、一般病棟で特に問題のある患者さんがおりましたら対応しているというところですね。

○川島委員
　先生のところでは、全員のスタッフが専従にという形なのですか。

○近森委員
　そうです。

○川島委員
　ありがとうございました。

○山口座長
　どうぞ。

○玉城委員
　大変失礼な質問かもしれませんが、今、非常にすばらしいモデルを聞かせていただいたんですが、近森先生、栗原先生ですかね、施設を立上げのときの借入金の返済等はないんでしょうか。それと、人件費率が収益の何％ぐらいになっているんでしょうか。それをちょっと教えていただきたいと思いまして、お二人に。

○近森委員
　人件費率ですか。大体この10年間スタッフが、先ほども申しましたように、100床当たり150人から250人まで増えましたが、人件費率は大体40から45％の範囲内でおさまっております。

○玉城委員
　借入金の返済というのはないんですか、立ち上げたときの返済金というのは。

○近森委員
　借入金というのは。

○玉城委員
　病院等を建てるときには、やはり銀行から資金を借り入れて建てるのが普通なんですけれども、そういう返済金というのはないんですか。

○近森委員
　あります。

○玉城委員
　そういうのもしっかり返済した上で人件費は……

○近森委員
　じゃんじゃん返しながら。

○玉城委員
　四十何％ですか。

○近森委員
　はい。

○栗原委員
　人件費ですね。驚かれると思いますが、65％です。急性期とは全く違いますので、誤解のないようにしていただきたいのですが。
　私どものところは先ほど申しましたように、専門病院として特化していますので、私どものＭＲＩはよその病院が置いてくれています。発想はそういうことです。ですから、重装備していないのです。ＣＴと嚥下造影ができる透視、それからエコー、嚥下内視鏡が武器です。
　それから、もう１点は、外来は退院患者さんに対する外来リハビリがメインですので、新患はよそからの依頼がリハビリのためにあればやります。ですから、処方はかかりつけ医にしてもらうようにしています、今の段階では。この３年間はそうしてきました。
　ですから、外来でどんどん患者さんを増やそうというのは、今の段階ではないということです。そういう意味で、非常に病院を単純化して、機能を明確にしてスリム化したと。そのことによってマンパワーを相当以上入れているということです。ＭＲＩは欲しくてたまりませんが、それを自分の中で切り捨てたということです。

○山口座長
　どうぞ。

○向井委員
　栗原先生には、医科歯科連携のモデルまでお示しいただいてありがとうございます。
　ちょうど私の６－１と６－２の資料が、栗原先生のお示ししたチーム医療の現状の型ということで、要するに、急性期の病院でいろんなサポートチームがあって、これでなく病棟専従チームの型へと、現状がどのようなものであるかというのを６－１と６－２に私が発表したときに、今調査中ですという部分ですが、それが一定の結果が出ましたので、ちょうど栗原先生のご発表に合うんではないかなと思うんで、ここで説明させていただきます。

○山口座長
　先生、ちょっと手短にお願いしますね。

○向井委員
　はい。資料６－１ですが、病院でのチーム医療における調査です。調査結果については、そこに書いてございますとおりです。そして、６－２のほうを見ていただければと思います。その１枚めくりました図１のところにありますように、チームの設置は全体で86％の、ｎ数は2,671の病院です、が回答していただきました。8,800ぐらいにお出しして30％の回収率です。
　チーム医療は全体の86％の病院でやっておりました。そして、内容につきましては、そこにありますような褥瘡からＶＡＰまで、このような割合でチームが設置されておりました。
　そして、その下は歯科の標榜病院はその2,671のうちの702でしたが、同様にどのくらいそれで歯科の職種が関与しているかというところですが、ここにありますように、ＮＳＴと摂食嚥下と口腔ケアというのが関与率が高いということです。
　１枚めくっていただきまして、歯科的管理の状態ですが、図の４ですが、歯科の標榜の有無と口腔ケアを含めた歯科的管理状況です。歯科の有無にかかわらず、口腔ケアを多くの病院がやっているというのが分かると思います。
　その下は、それをどのような職種が担っているのかということで、横長の下のほう、歯科のない病院では、看護師さんと介護士さんが多く担っていただいているというのが分かります。
　１枚めくっていただきまして、最後のページです。病棟と地域歯科医師会との連携ということで、ここが先ほど栗原先生がお示しした最後のほうですが、ここにありますように、歯科予防の有無で、歯科があったほうが連携がということで、本来なら歯科がない病院が連携がもっと進めばいいのになということでありますが、現状では残念ながら、歯科がない病院の連携が少なかったということです。
　まとめにつきましては、ここに書いてございますような形で、若干、我田引水風に書かせていただきましたが、このような形で今回の調査の概略、この場合、私の発表のところの最後のしり切れトンボの「これから分析します」というところの内容です。
　以上です。

○山口座長
　ありがとうございました。
　お二方のご発表に関する話でよろしいですか。
　はい。

○三上委員
　すばらしい成功事例というか、チーム医療の事例を見せていただきました。
　近森先生のほうは、病院の形態もいろいろあるので、なかなかうまくいかない場合もあるだろうという話があったのと、それと、やはり十分なスタッフを入れるのに、そういったものが診療報酬上担保されないと難しいんじゃないかと思いましたけれども、先生のところは非常にたくさんのスタッフが入っておられて、いわゆる診療報酬で評価されない人たちもたくさん入れておられるのに、人件費率が40から45％だということを聞いて非常に驚いたんですけれども、その理由の一つはＤＰＣがよかったのかどうかということを、導入されたのが非常によかったのかどうかということを一つ伺いたいのと。
　栗原先生のほうには、65％の人件費率で、なおかつ非常に積極的にやっておられるということについては、病院の特徴で患者特性が、均一であるということが大きな原因なのかどうかということを少し伺いたいと思います。

○近森委員
　ＤＰＣが影響しているかどうかというのは、やはり出来高からＤＰＣに変わって、もう180度変わりました。出来高というのは、結局、物の積上げが売上げですし、その差益が利益です。だから、物品販売業ですので、利ざや以上に人を雇うと赤字になります。どうしても病院のトップの先生方というのは、ずっと出来高が続いておりましたので、人を雇うと人件費が増えて赤字になるというのを刷り込まれています。
　ＤＰＣになりまして、あれは１日何ぼですから、一つの商品になります。結局、サービス業になったわけです、医療もですね。だから、人を入れてマネジメントすることによって労働生産性を高めるという発想が活かされる診療報酬です。ちょっと分かりにくいですが。まあ、そういうことで、労働生産性を上げるという発想が大事になってきます。
　だから、チーム医療をするということは、それ以前に各職種の機能を絞り込むということになります。各職種の機能を絞り込むことによって、分かりやすく言えば、医師は医師しかできないことをしますから、整形の先生だったら手術ばっかりしますので、あとは、雑用は素人の方にお願いして、周辺業務はコメディカルに任せてチーム医療でやってもらって、医師しかできないことをすれば、当然生産性が上がって売上げ上がります。
　だから、マンパワーを増やして人件費が増えても、それ以上に売上げが上がりますので、人件費率は上がりません。だから、出来高の時代は、チーム医療は赤字の本になると思いますが、ＤＰＣになりましたら、チーム医療というのは非常に病院の経営体質を改善する大きなツールになるということになります。

○栗原委員
　恐らく全ての回復期リハ病棟がこういう構造を持つことはできないだろうし、必要ないと思っています。今後、これは全くの私見ですけれども、この回復期リハ病棟の中でも機能分化が起こってくるだろうと。それは高齢者であるいは重度障害を持つような脳卒中の患者さんを中心とした、あるいは頭部外傷の患者さんというのは、やはりかなり手がかかりますので、多くの専門職が入る必要があるだろうと。その一方では、例えば、運動器、整形疾患、大腿骨頸部骨折はさほど手がかからない部分がありますから、そういった意味では、これだけのマンパワーは必要ないだろうというふうに思っています。
　そういった意味で、ご指摘のとおり、私どものところはそういう脳卒中の、あるいは頭部外傷等を重点的にやるというふうな役割を明らかにしておるために、そうなっているんだろうと思います。

○山口座長
　はい、どうぞ。

○取出委員
　近森先生にお伺いしたいんですけれども、この会議でチーム医療の目的とかプロセスを考えるときに、栄養サポートをするに当たって、まず、?@患者家族の意向の確認をされていると思います。そして、提供する栄養サポート治療方針を患者家族が拒否する場合に対してもきっと相談援助という形でさまざまな配慮をされていらっしゃると思うのです。また、急性期病棟で行った栄養サポートをその後、地域や生活につないでいくというところにもご配慮をされているんじゃないかと思います。事例シートには、例えばソーシャルワーカーがメンバーに記載されていませんけれども、患者・家族の相談援助や地域連携をするためのソーシャルワーカーなどｃもメンバーにある意味ではチームのメンバーに入っていらっしゃるというふうに理解してよろしいでしょうか。

○近森委員
　まず、患者さんの意向や、家族の意向をどうしているんだということだと思いますが、やはり管理栄養士が厨房にいると、単に食事箋で情報が来るだけなんですね。病棟配属された管理栄養士が直接患者さんに接するなかで一番大切なことは、患者さんの意向を専門家が一次情報として得るということだと思います。これは、非常に大事なことで、患者さんの意向を聞いて、それに対して判断してプランをつくっていく。だから、病棟配属のチーム医療というのは、患者さんの意向を一番大事にして、専門家として対応できるという非常にいいシステムだと思っております。
　あと、次また入ってきたとき、患者さんが担当の管理栄養士を呼ぶんです、何たらさん来てって。それまで転院先で孤独な思いをしていた患者さんが、とつとつと自分の食事のことについてお願いするわけです。そういう非常にいいメリットがあるんじゃないかなと思っています。
　それから、地域につないでいく場合、私どもは、今まで得た情報だとかプランだとかいうのも全部お知らせするんです。するんですけれども、転院した次の病院が、やはり厨房にしか管理栄養士さんがいなくて、現場にいないということで、そこで情報が途切れてしまう、そういうのが今の現実です。だから、もうちょっと病棟配属のチーム医療というものが全病院に広がれば、もうちょっと連携がうまくいくんじゃないかなと思います。

○取出委員
　今の後者のほうは特におっしゃるとおりだと思うんですけれども、私、例えば、胃ろう増設、様々な英知を結集させても、もう胃ろう増設しかないと判断されたときに、例えば、家族がそれをひどく拒否するといったような困難事例があると思うんですね。現在そういう事例に私は支援を行っています。私どもの病院では、ソーシャルワーカーが家族支援・
に入って患者さんの意向、家族の意向を確認しながら、一緒に違う方法を探したり、よその病院で違う方法をやってくれないかというところを一緒に探したり、場合によっては、チームの中で少しでも患者さんの意向に沿った治療方針をチームで検討できないか提起をしたり、そんなような相談援助プロセスを踏みます。
　栄養サポートチームというと、栄養の部分だけの話になりがちですが、栄養サポートのための相談機能を行うソーシャルワーカーその他職員を、事例シートの職種のリストの中にぜひ挙げていただきたいという気持ちがあったので質問しました。
　あと、地域につなげる際にも、地域のほうの現状がなかなか行き届かないのはやむを得ないんですけれども、病院と地域の間に立って、病院で行われた治療が少しでも、１％でも多く広がっていくようにということで活動している地域連携の職員とかソーシャルワーカーとかがおりますので、治療のチームというふうに考えたときに、治療そのものをしている人だけのメンバーで表現するのではなく、多分ソーシャルワーカーさんが病棟に配属されていると思うので、そういうことも一緒に考えて記載していただけたらうれしいなというふうに思った次第です。
　あともう１つだけ、ちょっと栗原先生にお伺いしたいんですけれども。ソーシャルワーカーの病棟配属を推進したいというふうに前回会議で発言いたしましたが、ソーシャルワーカーは病棟配属ではそんなに仕事がないのではないかという意見を持たれた方がいらっしゃったと伺ったんですけど先生のご意見はいかがでしょうか。ソーシャルワーカー病棟配属で、私の病院はすごく忙しくててんてこ舞いしています。

○栗原委員
　非常に私どもの悩みとして、今現在、ソーシャルワーカー８人おりまして、基本的に病病連携、病診連携の窓口が１人と、地域連携のですね、それから病棟配属は２人ずつ置いています。ですから、直接的には24人を担当する、マックスですね、ということなんですが、患者さんのことが頭から離れないで眠れないというふうに、本当にそういう訴えを含めて過重労働させてしまっています。それほど、やればやるほど、要するに生活の再構築という意味では、地域にいかに効率よくつないでその地域生活を続けていくかというところまで視点を持っていますので、入院スタートラインからその生活再構築、地域生活というところに結び付ける役割というのは、いわゆる在宅生活含めて土台をつくるのはソーシャルワーカーだと私は思っています。そういった意味では、相当多忙な仕事にならざるを得ないだろうと。
　ですから、逆に言いますと、院内にソーシャルワーカーが１人か２人しかいないような病院で、一体何ができているんだろうというふうに思う次第です。余り言い過ぎかもしれませんが、それほどソーシャルワーカーの仕事というのはものすごく重要になってきている。高齢化すればするほど、特に効率よく介護保険領域につないでいくためには、やはり病院の窓口としてはソーシャルワーカーが一番必要。
　ただ、一方では、やはりメディカルソーシャルワーカーというものの視点でより育っていってほしいというのがあります。連携室の窓口機能を急性期病院ではソーシャルワーカーが担われていますが、全く情報がよう分からんです、話がですね。直接話したほうがよっぽどましだというような、やはりメディカルの部分というのは、非常にまだ育っていない部分があるんじゃないかという気がしてなりません。
　大きな病院であればあるほど形にとらわれていきますので、連携室を通さないと内部の人間と話ができないような格好になっています。これも現場ではよくある話です。そういった意味で、ソーシャルワーカーの方々の大変さをより効率よくするためにも、やはり早く育ってほしいというふうに思っています。それには、やはりそういう方々がいっぱい増えないと育たないですね、というふうに思います。

○山口座長
　いろいろご意見いただきましたが、残された時間も短いようですので、今のお二人のお話だけではなくて、この全体の、資料１にありましたこれまでのいろんな議論も含めて、ちょっと幅広くご意見をいただきたいと思いますが。
　はい。

○森田委員
　非常に有意義なディスカッションの中で、これまでの議論の整理が１回ごとに充実してきていると思っています。
　先ほど、これまでの議論に足すことについては、メールで厚労省のほうにということでしたけれども、全く議論が出ていないことを書くということは適切ではないと思いますので、これまでの議論の中に加えてほしいことについて、今日、参考資料９で出させていただきましたので、ご覧いただければと思います。
　まず、１ですが、これまでの議論の整理の中でリハビリテーションという言葉が出てくるのは、回復期のところでだけ説明をしていただいています。先ほど栗原先生のご発表にありましたように、急性期で本当はもっとリハビリが必要でものすごく重要なのですが、なかなか充実していないということもあります。リハビリテーションは本来、急性期、回復期、生活期のどの時期においても行われて、患者中心に職種間で、チームメンバーで行われるものであり、それぞれの病期にそれぞれの目的で変化していくものであるという、まずこの基本的なリハビリテーションの理解について、一番初めの、１のチーム医療推進のための基本的な考え方のところで入れていただけないかなと思っています。
　先に資料の裏をみてください。急性期のリハの話は今ほとんど議論に上らずに記載にもないのですが、日本で急性期のリハが充実している代表的な病院として相沢病院が、脳卒中ケアユニット等で病棟配置型の急性期リハビリテーションに取り組んでおり、リハスタッフが医師や看護師と全身状態、心理状態等、リスク管理等の情報交換を行って早期から効率的なリハビリテーションを実施しています。ぜひ急性期のリハビリ病院の例としての記載していただければとお願いしたいと思います。
　また同様に、在宅期のチーム医療のところに、在宅医療は訪問診療、訪問看護、訪問リハビリテーション、訪問介護のチームアプローチが大切であるということを書き加えていただけないかと思います。
　連携には、一つの施設の中での横の連携もありますが、急性期から回復期、回復期から生活期へという施設間の連携とか地域の中での施設同士での連携とか、縦の連携というものもありますので、その記載が入るといいかなと思っております。
　それから、最後の７のところで、業務の効率化ということで病棟配置の議論が整理されていますが、ぜひそこにリハビリスタッフの病棟配置に関しまして、次のような記載を入れていただければなと思っております。
　「早期離床は極めて重要でありながら、常に転倒・転落のリスクと切り離せない関係にあるため、多くの医療機関が安全で効率的な早期離床への取組に苦慮している。リハビリテーション専門職を病棟に配置することで、この両立が図れるとともに看護業務の軽減につながる」というように考えておりますので、いかがかと思います。
　ここで前ページに戻ってください。この辺からはディスカッションが必要なところだと思いますが、医師の包括指示につきまして、今、１のチーム医療推進のための基本的な考え方の中に記載があり、今日は医師プラス歯科医師というふうに書き改まっておりましたが、「個々の医療従事者の能力等を勘案して、「包括的指示」を積極的に活用することも重要な手段である」と書かれています。
　ここにぜひ、「しかし、その前提として「包括的指示」の考え方に対する合意概念を形成する必要がある」と。包括的指示とは何なのかということが空白なまま議論が進まないで、ここをぜひしていくということを考えております。幾つか意見が出たと思いますので、入れていただいてはどうなかと考えております。
　それから、その次は全く新しいところで、これから議論が行われるところとも思いますが、書いていただきたいと思っていることについて要望させていただいております。「「包括的指示」は、医師と特定の看護師間にのみ成立するものではなく、医師とそれぞれの医療専門職間においても成立するものでもあることから、個々の医療専門職との間における包括的指示を考える必要がある」というふうに考えております。この内容については、ぜひ調査を進めていくということが必要ではないかなと考えておりますので、発言をさせていただきます。
　それから、グレーゾーンの話がずっと会議では出てきていながら、議論の中で整理が進んでいっていないので、これからなのかなと思っておりますが、ここに関しましても意見を述べます。「グレーゾーンは、専門職間において相互補完的に、または緩衝地帯としての意義もあるため、職域固執というエゴに拠らず患者・家族の視点から捉えるべきである。また、これは医師と専門職間における「包括的指示」に対する議論にも共通するものである」と考えますので、載せていただきたいという要望をしてご議論いただきたいと思います。
　以上です。

○山口座長
　今いろいろとご指摘いただきましたが、包括的指示は恐らくどこかで議論をしなければいけないかと思うんですが、ここで何か決めるという話でもないでしょうし、いろんなトライアルを通じてまたはっきりさせていくようなものかと思います。今、ガイドラインを想定してある程度具体的な事例を集めていますので、この相沢病院の急性期のリハについても、先ほど近森委員等から出されました、より具体的な形でお示しいただけるとありがたいと思いますので、よろしくお願いします。
　ほかに、どうぞ。

○鈴木委員
　やっとチーム医療の推進と経営の話が出てきたので、少し、ちょっと漠然とした懸念するところもあるものですから、お話をちょっと伺いたいと思いますけれども、近森先生と栗原先生のお話を伺うと、こういう院長のいらっしゃる病院は心配なくて、僕らが失業しちゃうような病院なんですけれども、実際に40％とか65％で運営をできるようなスキルを8,700の病院が期待していいかということはすごく、僕、大事なテーマになるんじゃないかなと思っているんですね。
　そのときに、近森先生がおっしゃったように、これから拡大均衡は、我々病院経営をする上では一つの大前提であっていいと思うんですけれども、むやみに拡大均衡を推奨すると、人件費の高止まりでにっちもさっちもいかなくなっちゃうような病院も8,700のうちにあり得るという意味では、まず最初に緒につくべきところは、現状の体制でチーム医療を推進して病院経営がいい方向へ向かうような、やはりノウハウというか、そういったものをまず我々はきちんと提示をしていく必要があるのかなと。それで体力をつけた上で、拡大均衡に持っていくような体制というのも考えていかないといけないのかなというのが、まず一つですね。
　それから、拡大均衡するときには、何度も出ていますけど、診療報酬で見ていただけるのはすばらしいんですけれども、それだけではやはり足りないだろうと。やっぱりマーケットを開拓するノウハウというか能力が、今の医療機関にないと、ただ診療報酬の上積みだけで人を増やしていくというのは非常にリスキーな気がします。
　それから、先生がおっしゃったように、もう一つ大事なところは、物の効率化ですよね。資材をやはり、今のようにただ必要に応じて潤沢に使えるというだけの経営では、出るほうのコントロールがやはり我々の中で十分に浸透していかないと、拡大均衡の中で人を増やしていって、なおかつ将来にわたって、人件費というのはほかの経費と違ってコントロールできないので、雇用の責任が生じますのでね。そういう意味では、僕は、近森先生のような院長をいただく病院は、ぜひ40％から45％の僕はバランスシートを見てみたいと思って、多分それは良循環に回ると思うんですね、それが質の改善に回る原資になりますので。
　ただ、いろんな病院にお邪魔していて思うのは、例えば、地方の比較的規模の小さな公立病院などは、定員法で縛られちゃってにっちもさっちもいかなくなっていると。そういうところにどうなんだという何かスキルなりノウハウを提供したいのと、それから50床とか100床の病院、ここにいらっしゃるようなすばらしい各職種をずらっとそろえられればいいんですけれども、50床、100床の病院の場合は、100人未満のスタッフでやっているようなところがチーム医療として、この前たしか取出先生がおっしゃったのかな、60％のチーム医療っておっしゃっていたのを何か僕、すごく感銘しているんですけれども、そういった考え方っていうんですかね、やはりそういったものを両方うまくバランスさせてチーム医療を推進していくという見方がどうなのかなというのをちょっと感じているところでございますけど、いかがでしょうか。

○山口座長
　はい。

○取出委員
　たびたびすみません。鈴木委員のほうで、今もし、今みたいなチーム医療を検討しようといったときに、優先すべきチーム医療の目標というのはどこに置くといいとか、どれを選択するといいというふうに思われていらっしゃいますか。

○鈴木委員
　いろいろある。僕ら事務方からいうと、やはり自分たちのマーケットって、僕ら最近はすごく気にするんですけれども、地域における役割というか、想定している患者さんに対してどのくらいの仕事ができるかというのをまずしっかりと設定した上で、そこに必要な人のありようというのをやっぱりはめ込んでいく必要があるのかなというのが、我々からすると感じるところですね。

○取出委員
　その議論になってしまうと、病院経営のためのチーム医療になってしまって、患者中心のためのチーム医療とはちょっとやっぱり離れてしまうと思うので、おっしゃることはすごく分かるんですが、その中でも、どこか患者さんとか家族とかの治療のためのこの部分だけは、例えば栄養だけは病院の中でちゃんと確保できるような質の高いものにしようとか、患者さん、家族が納得するような目標を一つやっぱり選んで議論していかないと、何か経営の話になってしまったり、病院の運営の話で終わってしまうような懸念をちょっと感じます。

○鈴木委員
　この話をすると、必ずそうなりますよね。経営の話を持ち出すのではないという話になっちゃいますけど、やはり経営と、医療の質と、それから働いている方が安心してできるというこの３つはバランスさせるべきだと思うんですよね。
　だから、発言を封じちゃうんじゃなくて、バランスするためにはどうするかということを、それこそチーム医療ですから、我々と一緒に同じ目線で話をするべきじゃないかな。押さえ込まれちゃうと、それが後でツケが回ってくるのがすごく怖い。

○取出委員
　すみません、押さえ込むつもりじゃなかったんですけれども、それを言うときには、やはり提案として、じゃ、この部分だけは目標としてというのも一緒に考えるべきなんではないかということだけ伝えたかった。すみません。

○鈴木委員
　それは大賛成です。

○山口座長
　ちょっと、より具体的な話が出るといいのですが。

○近森委員
　お金のことと、患者さんのためというのは非常に密接しています。実際、経営がよくないと、利益が出ていないと、人は雇えないんですよ。だから、人を雇うために、僕たちは利益を出しているんです。僕のポケットに利益を入れるためじゃないんです。スタッフを雇うために、僕は利益を一生懸命出しています。経営のためにチーム医療をしているんじゃないんですよね。経営して、利益を出して、人を雇うために利益を出しているだけなんです。
　そう思っていただいたら、僕たちは一生懸命、患者さんのためにやっているということを分かっていただけると思う。

○取出委員
　それを分かっていないと取られる発言に聞こえましたら本当に申しわけありません。私は、それをおっしゃるときに、今までの議論の中でどこの質の部分を、例えば６割しかやれないとしたら、１つ残すとしたらどこなのかということをあわせて考えていきたいという提案をしただけです。申しわけありませんでした。

○栗原委員
　一つは、先ほど鈴木さんが言われたように、一番、我々リハビリの世界で困っているのは、先ほど森田委員のほうからも出ましたけど、急性期リハビリは全くといっていいほど、ＤＰＣのデータで見ますと、全国の脳卒中の患者さんの半分しかないと、しかも提示されているのはほとんど20分程度ですね。ですから、急性期リハビリは全然進まない。診療報酬は高いんですね、回復期よりも高いんです。でも進まないと、全く言われたように、総定員法なんですね。総定員法をがっちり固めて、しかも人件費の高めの公的病院を維持していくって、もうほとんど破綻しているんです。ですから、基本がやはり、そういうところをいったん概念外して提案できないと、かなり無理がある病院というのが増えてきたというのが一つ。
　それから、大都会の東京型と、地方と言ったらあれですが、長崎の人口50万ぐらいの規模の、しかも県庁所在地の部分と離島とは若干やっぱりニュアンスが変わってこざるを得ません。で、ありようも変わってくるだろうと思うんですね。離島あるいは中山間部では、看護がよりもっと幅広いことをやらなくてはいけない。そこに少しでも効率よくするためには、なおかつ質を上げるために、何とかほかの専門職が関与できないかというところも同じ話になってきますので、基本的に今の時点でも、ある決め事、先ほど言いました総定員法みたいな決め事を外しさえすれば、急性期もっと経営よくなるはずなんです。そこをやらないから、チームが成り立たない。
　高齢化したときの、何回も言いますが、条件は、生活につながるということが条件だと思っています。そのためには、栄養とリハしかないと僕は思うんですね、専門的な造形治療。この２つの部分をやはりいかに幅広く普及するかという視点で、結果的にいい医療がある。その中で機能分化、連携というのがありますから、そこにやはりどういう特徴がある機能を一つの病院が提示するかによって、収益性もよりまた変わってくるんじゃないかという気がいたします。

○山口座長
　本当に、場所とシチュエーションで全然違うお話なので、できるだけこのワーキンググループのまとめとしては、非常に広いシチュエーションで、それぞれ違って当然なんだと思いますが、いろいろ違う形のチーム医療を提言できて、その中の幾つかを実証するようなトライアルができればというふうに思います。１つの形のチーム医療だけで全てがうまくいくとは到底思えないので、ぜひいろんなご提言をお願いしたいと思うんですが。
　川越先生、どうぞ。

○川越委員
　人件費率が40％とか60％って、ちょっと信じられない数字が出て驚いていますけれども。そもそもこの議論というのは、定額支払いに関してどういう医療がふさわしいのかということを問われていると思うんですね。
　今、２つの事例を出していただいたのは、定額医療、ＤＰＣとかいろいろそういう形で出される診療報酬に対してどういう医療が提供できるかというようなこと、むしろ本来、この定額医療、定額支払いというのは、ある意味で医者の性善説に立った制度ですので、それを本当にいいほうに活かしていただいているんじゃないかなということを思いながら、聞いておりました。
　それは、やはり、ただ、こういう45％なんていうと、ＤＰＣちょっと高く設定し過ぎているんじゃないかという議論が出てくるんじゃないかなということをちょっと思っているんで、心配しているんですけれども、経営の手だと思いますが……。それはちょっと冗談にしまして。その中でも、私も、例えば我々の領域ですと、緩和ケア病棟の入院管理料とか在宅の在宅末期医療総合診療料って、これはまさに定型的な定額支払いになっておりますけれども、これはやはりお金のことだけ考えたら、いかに支払いの要求される要件だけを満たして手を抜いてやるかというそういうことを考えかねない、残念ながらそういう医療者も出てくる可能性のある医療支払方式なんですね。
　ですから、そういうことをよく理解して、僕はやはりこういう定額支払いという問題を考えて、チームということを考えていく場合には、趣旨ということをよく徹底しなきゃいけない。場合によっては、その趣旨を徹底するために、一つの仕組みみたいなものを考えなきゃいけないんじゃないかなということを思っております。
　具体的には、先ほど取出委員ですか、おっしゃっていましたけれども、こういう医療というのは、先生方のお二方、医療者の意気込みというのはものすごくよく伝わってきてすばらしいなと思うんですけど、じゃ、患者の意向はどういう具合にこういう医療の中で反映されているのかということ。それはお話を伺って十分反映されているんじゃないかなということを思いましたし、それをやろうとしたらかなりのやはりまた人件費が出ていくんじゃないかというようなこともおっしゃられて、それは一つ。だけど、そういうことは別にして、やはり患者の意向の尊重をするためにはどうしたらいいかということは、一つ大きな課題だろうと思います。
　それから、もう一つ、こういう定額が許されるというのは、情報の共有ということがやはり徹底してやっていなければいけないと。今日の共通していたことは電子カルテを使っているということと、カンファレンスを非常に密にやっていらっしゃるということでございます。ですから、そのことがあると思います。
　それから、ケアの質の保証ということは、これは確かに今のお二方の先生のところの報告で伺いますと、これは十分保証されておるわけですけれども、ただ、それを一般化する、やっているからやっているんじゃないかなというような感じはやっぱりまずいんで、いわゆる患者さんの声をどういう具合に反映するかということを思うわけなんですね。
　それから、もう一つお伺いしてちょっと感じたことは、質を高めたいと思いつつ、そういう診療報酬上には非常にいい追い風が吹いているんだけれども、実はその前に、これちょっと私の理解で間違っていたら訂正していただきたいんですけれども、特に公立病院では総定員法というようなそういう足かせがあってそういうものができないというようなことがある。それもやはり問題として考えていかなきゃいけないということを思っております。
　それで、私、ちょっと最初に戻るんですけれども、患者の意向の尊重ということはものすごくやっぱり大事なこと、つまり、患者さんが求めている医療を我々がどうやって提供するか、これは場合によってはＮＳＴチームが極端な話、関わらないで胃ろうをつくらないでとかという、そういう同じ並びじゃないんですけれども、そういう医療者の目線とちょっと違った患者の希望とかって、そういうものをしっかり反映していくものじゃないといけない。
　これは、これでちょっと話を終えますけれども、在宅では患者さんのところへ我々入っていくんですけれども、できるだけ余り入ってくれるなという意向も強いんですね、結構。つまり、本当はヘルパーさんやいろんな方が入って質の高いサービスを提供したいと思うんですけれども、いや、先生、医者が行くことですらノーと言うようなところもある中でやっていく医療ですから、そういう点をやはり十分反映するようなものであっていただきたいということを思っております。

○山口座長
　恐らく、患者さんの視点というのは、後でこのチーム医療をどう評価するかというところでも非常に難しい問題を含んでいるのかなと思いますけど。
　市川委員、あれば。

○市川委員
　このチーム医療推進方策ワーキングですね、ちょっと違う視点で意見を述べさせていただきたいんですけれども。近森委員の、本当にＰＤＣＡサイクルを回しながら自分たちのチーム医療をデザインする、医療をつくるというのが、まさにこのワーキングで非常に重要なことで、多分、私の理解はＰＤＣＡでのそれぞれの組織の今、問題を解決しながらというところですから、本当にその病院の機能や特性に応じてチーム医療を自分たちでデザインをしていくというところが、先ほどの財務的な問題とそれから質的な問題も、そのバランスをとっていったり、いろんな規制の中のまずそこのところでは非常に現実的で、非常に実践の現場に即したものすごく励まされる意見をいただいたと思うんです。
　それで、もう少し詳しくご意見を聞きたいのは、栗原委員の「より良いチーム医療アプローチ」のチーム医療マネジメントの原則とか、チーム医療構築のための重要な取決めの中で言葉の問題というのを出されているところで、本当に「チーム医療は協働である」ということと、それから、やはり「指導するのは医師」では非常にそれがよく分かることと、それから「スタッフステーション」「スタッフコール」というのはまさにそのとおりで、非常に、そこは繰り返しませんが、特に?C番の「○○先生！をやめよう」という辺りが、今業務を拡大することも大事なんですが、現実には私の周囲では、例えば薬剤師同士が先生と呼び合ったり、セラピストも先生と呼んでいる。それで、患者さんが先生というので、何ですかっていうと、それは訓練のところの話だったとかっていうことがあるものですから、非常にそういう中で、こういうふうな取決めをしていくときには、どんなふうにリーダーシップを発揮されたり教育をされたりというところは、非常に現実的で、このワーキングの中では重要な視点かなと思ったものですから、この辺りでは、それなりにちょっとご苦労されたこととか、かなりこういう視点が重要だということをもう少しお聞きしたいところがあります。

○栗原委員
　先ほどちらっと言いましたが、古い病院を任されまして、完全に我々がリハビリの専門病院を立ち上げて３年になりますが、その１年前から組織づくりから運営に関しましても、現在の病棟のマネジメントをやるマネジャーというのは、いわゆる急性期でいえば婦長クラスになりますが、この連中含めまして、いわゆる病棟全体のマネジメントと病院全体のマネジメントという考え方で相当バトルをやりました。
　それは、極論いたしますと、急性期病院でよくある話は、患者さんをいわゆるリハビリ室に誰が連れてくるかというのさえけんかの的になってくるぐらいなんですね。あるいは、私も急性期病院におりましたから経験があるんですが、病棟にセラピストが出てくるから、それまで寝かせておっていいよっていって、寝たきりをつくっていくような看護体制の時代もありました。
　そういった意味で、非常に病棟を中心とした運営ということを視点に議論をするというのは非常に大事でございまして、そこにおいては、それぞれの専門職はイーブンに議論できるという条件がないといかんというふうに思っています。
　そういう意味で、先ほど申しましたように、建築のプロセスからオープンまでの間の１年間は、そういういろんな経験を積んできたセラピストの上のほうと、それから看護の上のほう、それと事務方含めまして、議論をしたというのが現実のプロセスです。そのくらい時間をかけてやらんとなかなか定着しないというのと、やっぱり組織構造を最初からこういうふうにしたことによって見えてきた、いっぱい問題というか課題があります。
　これは決定的に、教育の問題としてはどうしても縦割り構造をしていきませんといかん。そういうのをどんどん突き詰めていきますと、下手をすると、縦割りの中のヒエラルキーがまた生まれてまいります、専門職の中にですね。ここをやっぱりかなり、我々の病院は文化として憲法の中に入れ込んだということです。
　ですから、理念がやっぱり、余りこういうえらそうなこと言えませんけれども、中心的憲法と法律というのはこういう視点でやっているということ、ここがやっぱり振り返るところになってくるんじゃないかというふうに思いますけれども。

○山口座長
　はい、どうぞ。

○堀内委員
　栗原委員のを伺っていて、周産期のところでも同じようなことを考えられるんじゃないかなと思って伺っていたんですけれども、一つ、歯科オープンシステムの構築の手順とその理由というところを拝見していまして、周産期におきましても、地域での連携、診療所から高次医療施設、あるいは助産所から高次医療施設にうまくつなぐためには、やはりこのような覚書とか運営委員会、あるいは契約というようなものをきちっと整えていくということが大切なんじゃないかなと思いまして、今回のガイドラインの取りまとめのときにもそういうオープンシステムの構築のための手順というものが歯科と医科だけでなく、地域連携にとっても必要だというようなことをぜひ入れていただきたいなと思っております。
　一つだけ質問なんですが、周産期の場合は診療所から持ち込みというか、連れていく方向のほうが圧倒的に多いわけですが、今回のこの例ですと、病院側は一切の報酬を受け取らないというふうになるんですが、大体通常は、連れていった場合は、連れていったほうは報酬がなくて、全て病院のほうに入るというシステムが周産期の場合は多いわけですが、どうして歯科の場合は、病院側が一切報酬を受け取らないというようなことで成り立つことができるのか、教えていただければと思っているんですが。

○栗原委員
　基本的に、オープン歯科のシステムは、必要というふうな判断があると、例えば義歯の調整も含めまして連絡をする、そして登録の歯科医が来られます。そのときは、訪問歯科診療としてベッドサイドに行って、診察をしながら、要するに、例えば義歯の調整が必要であれば、私どものところは口のリハビリ室と言っていますが、そういうユニットもあります。そこで調整しながら、かむことをトレーニングしていくということに参画していますので、少なくとも今の診療報酬体系では、歯科のドクターは訪問歯科診療としてやっていただくということです。
　ですから、それを明確にしていますので、病院では診療を取らないというところにしていかないと、ここら辺が変になっていく可能性がございます。実は、ユニットを入れているのに、常勤、非常勤の歯科医がいないというのは何たることだということを怒られたことがあります。そういう事情でございます。

○堀内委員
　分かりました。そうしたら、やはり周産期の場合とは全然診療体制が違うということですので、このガイドラインとして残しておくときには、そのオープンシステムのやはり覚書なりルールを決めるという、その科その科で必要なように決めていくというような。

○栗原委員
　恐らく周産期のほうでも、連れて紹介していって、そこで堀内先生が言われました、助産師が病院の中でも担当していくというようになれば、そこに何らかのフィーが生まれてくるはずですよね。それは当然ながら契約という格好になっていきますので、あえてこういうふうに契約、あるいは長崎市の歯科医師会と明確な形でやったのは、一つは幅広くこういうシステムが広がればいいなということでのモデルとして私考えていますので、それを発信したいということで、きれいな明文化を議論してつくっていくということですので、ぜひ何かお役に立てばと思いますけれども。

○堀内委員
　ありがとうございます。今の周産期ですと、個々にやっておりますので、個々でいろいろなバージョンができてくるという辺りで参考にしたいと思います。ありがとうございました。

○山口座長
　１対１ではなくて、歯科医師会とということですよね。

○栗原委員
　そうですね。すみません、１対１でも、今度は個人契約としてやります。

○山口座長
　できるわけですね。

○栗原委員
　ですから、ある意味で、極端に言ってやってほしくないときもありますので、そこも約束事として明文化させます。

○山口座長
　はい。

○川越委員
　近森先生、栗原先生のモデルというのは、ある意味で非常にうまくいったモデルでしょうと思うんですけれども、この受け止めはいかがなんでしょうか。きっとまねをする見学者が非常に多いと思って、同じようなやり方をやって成功しているというのは結構出てきておるんでしょうか。
　こういう成功事例がありますと、必ず近森先生のところ、栗原先生のところだからできるんだというような、そういう受け止めがちょっとどうしてもあるんで、その辺のことを教えていただけませんか。

○近森委員
　最近は毎週、研修の方とか見学の方が来られておりまして、大体、複数の医療機関から来られています。それで、見ていかれるんですけれども、やはり管理栄養士だけ来るところは駄目な場合が多い。医師、看護師、薬剤師、管理栄養士という、特に経営者が来てもらうと一番いいんですけれども。そのユニットが来ていただけると、帰ったときにスタートしやすい。末端の管理栄養士だけ来られても、上に対する説得力がないものですから、単なる点数を取るためのＮＳＴに終わってしまうというのが現実ですね。

○山口座長
　では、最後に。

○津川委員
　すみません、手短にいたします。今までの議論になじまないかもしれませんが、提出資料の説明だけを１分以内にさせていただければと存じます。
　資料８を提出させていただきましたが、読み上げたりはいたしません。第３回のワーキンググループでヒアリングの機会をお与えいただきまして、ありがとうございました。そのときは１事例しかお話しできませんでしたので、心理的な支援のアプローチから、がんでや糖尿病などの事例をまとめたものです。
　特に、事例Ｄは患者さんが不幸にも急死されて、その後の遺族ケアを看護スタッフとともに行った事例でありまして、その経過表や各職種の役割を図示したものも資料のなかにございます。
　それよりも、これを提出しました気持ちでございますけれども、ヒアリングのときも申し上げさせていただきましたように、バイオ・サイコ・ソーシャルという、医療人なら全員が教科書で習って知っているわけですけれども、本当は１つ１つが対等なはずで、心理的な支援からのサポートということも先ほどからの、患者さんからの声、患者さんの気持ちの尊重という中に必ず入っていると思いますので、もちろんメンタルヘルスというのは全医療人がやっていることで、特定の職種が独占することではないわけですけれども、サイコロジカルな視点を担っている専門職がいるということを通じて、サイコロジカルな視点をぜひこの前回までの議論の整理の中に改めて盛り込んでいただければなという気持ちで提出させていただきました。
　当てていただきまして、ありがとうございます。

○山口座長
　はい。

○森田委員
　１点だけです。近森先生と栗原先生の資料、本当にすばらしい資料でした、１点だけ言語聴覚士として述べさせていただきます。
　２病院とも脳血管障害中心の病院だと思いますので、恐らく間違いなく高次脳機能障害の患者様がたくさんいらっしゃるんじゃないかと思いますが、いろいろな疾患、症状の中にその言葉が見当たらないので、それをぜひ入れていただ期待と思います。多分チームアプローチの非常に重要なところだと思いますので、その障害の方、その言葉が入るといいかなと思います。

○栗原委員
　当たり前だと思っていますから。

○森田委員
　どこかに一言入れてください。お願いします。よろしくお願いします。

○栗原委員
　あえて入れると、高次脳障害だけしか見ない人たちもいますのでということです。

○森田委員
　それはもちろんそうじゃいけないと思うんですけど、その職種だけじゃなくて、医師もナースもみんなが見なくちゃいけないので、ぜひお願いします。

○栗原委員
　分かりました。

○山口座長
　いろいろご議論いただきましたけれども、時間が参りましたので、本日の議論はこれで終わらせていただきたいと思います。
　次回は、このガイドラインの取りまとめに向けて、本日の資料１を、今日の議論も踏まえまして論点の整理として新しく整理をしたいと思います。
　したがいまして、より具体的なガイドラインに向けて事例をぜひ中に盛り込みたいというふうに思いましたので、今日、近森委員と栗原委員からご提出いただきましたような、より具体的な事例をぜひご提出いただきたいというふうに思いますので、よろしくお願いいたします。
　また、会議の時間だけではなかなか限られておりますので、必要な資料がありましたら、予め事務局のほうにお送りいただいて、ご意見なども早目にいただければ、資料として皆さんにお配りすることができるかと思いますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、次の日程につきまして、事務局のほうからよろしくお願いします。

○石井補佐
　次回でございますけれども、２月９日、水曜日の午前10時からを予定しております。
　資料の提出等につきましては、２月４日の金曜日までに事務局にお送りいただきますようお願いいたします。
　なお、本日、近森委員、栗原委員からご提出いただきました資料の様式につきましては、後ほど事務局から皆様にお送りさせていただきますので、こちらを参考に資料を提出いただければというふうに思っております。
　正式な会議開催のご案内につきましては、追ってお送りいたしますので、よろしくお願いいたします。

○山口座長
　それでは、どうも遅くまでありがとうございました。