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2011年1月17日 第4回チーム医療推進会議 議事録

医政局医事課

○日時

平成23年1月17日(月)14:00〜16:00


○場所

厚生労働省 省議室(9階)


○議事

議事録

○永井座長 時間になりましたので、ただいまより「第4回チーム医療推進会議」を開催させていただきます。本日は、ご多忙のところ、多数お集まりいただきましてありがとうございます。
 最初に事務局から、委員の出席状況、資料の確認をお願いいたします。
○石井補佐 事務局でございます。本日の出欠状況ですけれども、小川彰委員、山本信夫委員から、急遽ご欠席という連絡をいただいているところでございます。
 お手元の資料の確認をさせていただきます。議事次題、配置図、開催要綱に続きまして、資料1「前回までの議論の整理」、こちらはチーム医療推進方策検討ワーキンググループからの資料です。資料2「今後の検討に係る論点」、こちらはチーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループからの資料です。参考資料1「チーム医療実証事業」、平成23年度予算案の概要です。参考資料2、前回、小川彰委員からご指摘をいただいた「チーム医療の定義等について」というもので、厚生労働省などで過去にお示ししてきたものについて簡単にまとめた資料です。参考資料3「チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ関係資料」を付けています。不足等ございましたら、いつでも結構ですので、事務局までお申し付けください。
 カメラの頭撮りにつきましては、ここまでとさせていただきます。以降の進行を永井座長、引き続きよろしくお願いいたします。
○永井座長 それでは、議事に入ります。本日は、チーム医療推進方策検討ワーキンググループの座長をお務めいただいております山口委員、チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループの座長を務めていただいておられる有賀委員から、各ワーキンググループにおける検討状況のご報告をお願いいたしまして、報告を受けて、委員の皆様方のご意見をいただきたいと思います。
 では、最初に山口委員からお願いいたします。
○山口委員 山口でございます。チーム医療推進方策研究ワーキンググループから、ご報告をさせていただきます。前回のこの医療推進会議の後に、11月、12月、1月と合計3回のワーキンググループを開催いたしまして、現在、各種の業務の委員の方々からプレゼンテーションをいただいて、チーム医療の具体例を収集するという作業を進めています。今年度中に、このチーム医療推進方策検討ワーキンググループとしては、1つのガイドライン、チーム医療の事例集的なものをまとめようとしておりますので、そういう中でより具体的な事例の提示をお願いをしているところです。
 資料にございますように、基本的な考え方として、他職種によるチーム医療の推進をしていこうとなっておりますけれども、非常に興味がありましたプレゼンテーションの1つが「チーム医療の教育」。各種の教育課程の卒前のところから、既に昭和大学では医師、あるいは看護師、あるいは各種の専門職がチーム医療を組んで教育をされているというところがありましたので、非常に興味深く拝聴いたしました。
 しかし、現在行われているチーム医療をいろいろ検討するにあたっては、急性期、回復期、あるいは在宅と大きく3つぐらいのフェーズに分けて、いろいろ検討していく必要があると思われます。この整理でも3つの場面に分けてチーム医療のあり方を示されております。まず、急性期、あるいは救急医療の場では、非常に限られたスタッフでマンパワーが限られていることから考えまして、ここに「専門部隊型のチーム医療」と書かれていますけれども、次頁にそれに対応するチームとして「病棟配置型チーム医療」。常時いるわけではなくて、チームを組んで、ある程度定期的に見て意見を述べていくという形の専門部隊型チーム医療という形が、やはり急性期の場面では、非常に現実としては大く活躍されているという形で、いちばんの課題は、やはりカンファレンスを通じて、そこの情報をお互いに共有するということが、非常に重要であろうと言われております。
 そういう中で、できるだけ将来的な像としては、やはり病棟に配置されるような「病棟配置型チーム医療」が、将来のあるべき姿ではないかというところでは、皆様のご意見が一致しているようでございます。
 そこに、病棟配置型のチームの例として、管理栄養士、あるいは薬剤師がそれぞれ病棟に配置されて、非常に効果を上げているというプレゼンテーション等がありました。さらに、ソーシャルワーカーが救急救命病棟に配置されて、非常に効果を上げているという報告もありましたので、将来的には病棟配置型のチーム医療というものが目指されるのではと思いますけれども、現実には人の問題、あるいはコストの問題、あるいはいろいろな業務の問題等、検討課題はあるかと思われます。
 さらに、回復期・慢性期においては、特にリハビリテーションにおいては、チーム医療が既に現実的にかなり行われており、管理栄養士、あるいはソーシャルワーカー等が配置されています。このようなところでは、これが今後標準的な形になっていくのではないかと思われております。
 さらには在宅医療においても、チーム医療が非常に重要な役割を果たしていることは、既に指摘されているところであり、特に在宅医療を担う医療部門と、訪問看護にあたる看護の部門のコミュニケーションが非常に重要で、そこが一体となって、統一性あるいはスピード性、あるいはその効率性を目指して、一体感を出してチーム医療を組んでいくということが非常に重要であろう、というプレゼンテーションがありました。
 特に在宅に関しては、在宅は在宅で独立したものではなくて、既に入院中から在宅に向けて在宅のチームが主導する形で、在宅への移行をやっていくのがよろしいのではないか。さらには、実際在宅にいきますと、24時間対応が非常に重要でありますので、そういう中でチーム医療の取組が非常に重要である。
 ここに「クリニック川越の取組」が書かれていますけれども、看護師の臨床能力に応じて実施可能な医行為をある程度決めておいて、現場の看護師の裁量権で、在宅の緩和ケアを行う。そこには、麻薬等の薬剤の配送や服薬の指導、あるいは中心静脈栄養の調剤なども含めて、そのようなところにも役割を担ってもらっているところが、現実的な在宅医療をスムーズに進めるには非常に有効であることが示されています。そのほか、薬剤師による在宅、あるいは保険薬局との連携、管理栄養士による在宅までの栄養管理も事例として示されていました。
 さらに取り上げられたのは、歯科の問題であります。口腔ケアの場面において、歯科医師あるいは歯科衛生士にチームの一員として加わってもらうことの重要性が強調されていました。なかなか病院で歯科が標榜していないところも多くありますので、そういうところではチームとして歯科医師、あるいは歯科衛生士が関与する、あるいは直接病棟に関与してくるというような関与が考えられるというところでしたので、これも1つのチーム医療のあり方かなと思っています。
 そのほか、最後に「特定の診療領域等におけるチーム医療」と書かれています。それぞれリハ、あるいはいろいろな局面であるかと思いますが、最終的にこういう医療スタッフの業務を効率化させる。同時に、ある職種の場合、場合によっては医師あるいは看護師の業務の負担を軽減するという意味合いでは、十分なマンパワーを確保できる「病棟配置型のチーム医療」が望ましいというように、皆様目指すところはそのような方向を示されましたが、現実的にはいくつかの課題があるということも一緒に上げられています。
 さらに、いちばん最後ですが、全日本病院協会が実施した看護師の業務に関する調査では、依然として看護師が機器の点検や物品管理、あるいは検体搬送等の業務を実施されていまして、他職種との業務分担によって、もう少し負担軽減につながるようなことがあるのではないかというところも、もう1つのチーム医療の重要な局面かと思います。
 ということで、現在いろいろなチームからより具体的なチーム医療の実例のご提示をお願いしていまして、それを何とか年度内にガイドラインの形にでもまとめていければと思っています。以上でございます。
○永井座長 ありがとうございました。それでは、いまの山口委員のご説明に対して、ご質問、ご意見等ございましたらご発言をお願いいたします。いかがでしょうか。
○宮村委員 私は歯科医ですけれども、私たち歯科医ならびにスタッフである歯科衛生士等が、チーム医療の一員となりたい、ならなければならないと思っております。いま世界中そうなのですけれども、医療の提供が医科と歯科の二元という形で提供されているという意味で、この取りまとめが、山口先生のご説明のように、4頁に「医科・歯科の連携」という形で項目を取り上げて出していただいているのは、本当に整理もしやすいし、大変ありがたく評価しています。
 その前提で、項目5のところで3つほど○について注文をしたいのです。まず1つは、○の最初に「歯科医師・歯科衛生士をチームの一員として活用することにより」という「活用」という文言です。これに特別こだわるわけではありませんけれども、活用というのは、チーム医療の中のチームという枠の外にあって、アウトソーシング的な感じに捉えられ兼ねないので、少なくともここのこの時点では、2行目の「チームの一員として活用」というところを「チームの一員とすることにより」というように変えていただければと。「して活用」というのを削除するといいのではというのが1点。
 それから、やはり○の冒頭なのですけれども、「口腔ケアは誤嚥性肺炎予防の基本であり」と。これもまさにそのとおりだと思いますけれども、いま医科・歯科二元ということを申し上げましたけれども、私たちは誤嚥性肺炎の予防のためには、歯科医療行為を行っているものではありません。したがって、口腔ケアというのは、冒頭は「口腔ケアは歯科的口腔管理の基本であり、誤嚥性肺炎等の予防に寄与し」という形にしていただけると自分たちができるのかなと。誤嚥性肺炎予防だけで口腔ケアができませんので、そのように変えていただければというのが2点目。
 それから、○の2番目に、やはり1行目に「活用し」というのがありますけれども、ここは「チーム医療に歯科医師等の歯科関係職種を入れることにより」とか、「加えることにより」と変えていただければというのが2つ目なのです。
 あと、これは○の2番目ですけれども、いちばん最後の行に「入院患者のQOL向上に寄与することができる」と。これも何の異論もありませんけれども、実は歯科医師の立場から言うと、歯科医というのは一応歯科医療行為をやっている気分がありますので、QOL向上だけなのかなという気がちょっとして、歯科衛生士のスタッフを念頭に置いた感じかなと思って。私ども歯科医療を施す側にとっては、やはり原発疾患を自分たちが治すなどということはないけれども、歯科的な介入によってその患者さんが早く回復するというのは願っているものですから、もしできれば、これは「入院患者のQOL向上などにより、早期回復に寄与することができる」という、早期回復というのを入れていただくと、医者の端くれになったかなという気がいたしますので。その3点でございます。以上、よろしくお願いいたします。
○永井座長 いかがでしょうか。
○山口委員 別に、異論はありませんので。了解いたしました。
○宮村委員 お願いします。
○永井座長 ほかに、いかがでしょうか。
○北村委員 チーム医療推進方策検討ワーキンググループについては、何度か傍聴させていただいております。その中でグレーゾーンの問題、これもかなり取り上げられてきた問題だと思います。グレーゾーンの中には医行為の範囲と、それから職種間のグレーゾーン、共同してどちらがやるのかということ。それから、チーム医療の評価方法をどうするのかということが大きな今後の課題だと思うのですね。来年度の予算案の中でも、これを、今回のガイドラインを作成してそれに基づいた検証をやっていくという中では、やはり今後の検討時間がどれだけあるかわかりませんけれども、チーム医療の評価方法についてどうするかというのがかなり重要な点だと思います。いかがでしょうか。
○山口委員 ご指摘のところの評価方法、何によって評価をするか、ただ単に効果だけに限らず、実際にする業務内容、あるいはコストも含めて、なかなか数値化しにくい問題もありますので、それをいかに数値化していくか。また例えば、効果を過去の実績と比較をするということにしても、過去の実績がそれだけあるか、あるいは数値化された、あるいはデータとしてちゃんと比較できるような形になっているかというところも、なかなか難しい問題かなと思いますけれども。どういう形で評価をしていくかというのが、実際、まず何をやるかというのは1つのテーマで、そのツインとしては非常に大きな問題だと認識しています。
○藤川委員 チーム医療の質の向上の最大の目標は、やはり治療効果のレベルアップが1つですが、やはり医療安全を高めるというのが、その次、同じぐらい。治療効果を高める上に、なおかつ医療安全を高めるというのが評価の最大の基準であって、コストを下げるとか、そういう経済的な問題で評価すべきではないと思いますね。やはり、コストが下がっても、治療効果や医療安全が下がるようでは意味がありませんので、例えばヒヤリハットとか、医療事故調査を現実にやっているわけですから、そういうものは過去にデータがいっぱいありますので、そういうものが1割、2割減ってきたというような効果が出れば、それは医療安全の高まりになります。退院する場合のADLの回復、日常生活動作の回復が、期間と比例して非常に高まってきたと。そういうものが、1つのチーム医療の評価にはつながると思います。
 ただ、いま現在はそこまでいかずに、在院日数を短縮するために、ADLの回復をなくしてどんどん退院をさせて、次のサブアキュートのリハビリテーション施設や、病棟に強制的に移されているところが、非常に患者満足度においては低いということで、やはりもう少し自分の主治医、術者であれば術者のもとで、もう少しADLを回復した後に次のステップに移りたいという、国民の願いがあるということも謙虚に受け止めなければいけないと思います。
○北村委員 これを検証するためにはやはり具体的な事例、いま何例かいろいろ上がっていますけれども、これをある程度まとめていかないと、なかなか検証までいかないと思うのですね。どういう形で今後進めていくか、その点もちょっとお聞きしたいと思いまして。
○村田医事課長 今後の推進するための方策ということですが、まず1つは、いま山口委員からもお話がありました、今年度中にできれば推進方策ワーキングのほうで参考事例集的なガイドラインといっておりますけれども、それをお取りまとめていただくということと併せて、参考資料1をご覧いただければと思うのですけれども、これも委員からお話がありましたが、来年度「チーム医療実証事業」ということで、これは予算案ですけれども、予算を通していただければ実証事業ができると。その中で、具体的に参考資料1の下のほうですけれども、ただいまお話がありましたチーム医療の効果ということで、例えば業務の安全性ですが、一方では疾病の早期発見・回復促進にどういう効果があるのかということ等を、具体的にデータを集めさせていただいて、検証していただこうということです。
 今後の進め方としては、まず、ガイドライン的なものを取りまとめ、それを踏まえながら来年度実証事業をしていただく。いろいろなデータ、知見を蓄積していただいて、一方ではどういうチーム医療のあり方が効果があるのか、チーム医療の推進を阻害する要因としてはどんなものがあって、それを取り除くためにはどうしたらいいのか。その辺も併せて検証していただければと思っているところです。
○藤本委員 前回、前々回と欠席をしましたので、もしかしたら内容が重複してしまうかもしれないのですが、お伺いしたいことがあります。こちらはいま、いろいろなところで場面ごとにチーム医療というのを分けていただいて、事例がすごくわかりやすいと思って拝見していたのですけれども、これがベット数とか、病院の規模といったもので違いが出てきているようなことがあったかどうかということ。それから、今後事例を取りまとめていくにあたり、スタッフが比較的多い、いわゆる大きな病院だからできるような事例ばかりが集まってしまうと、なかなか応用範囲が狭くなってしまいますので、その辺のことについて何かお考えがありましたらお伺いしたいのですが。
○山口委員 たぶん、なかなか大きな病院、小さな病院、それから都会と地方と、スタッフが簡単に身近にいるところといないところ、いろいろな問題がありますから、それも課題の1つです。こういうチーム医療がいいといっても、なかなかスタッフがいなければできない話なので、そういうことも検討の課題なので、大きな中でできれば、そういうことも考慮して、急性期のことについて、大きな病院と小さな病院でのチーム医療のあり方を例示していければと思っています。
 病床のフェーズだけでもいくつか、大きくこれで3つくぐらいに分けるのがよろしいかと思ったのですけれども、例えば病院の規模とか、あるいはある場所というと、それ掛けるいくつということになるので、非常に大きな話になるだろうと思いますから、そういう中からできるだけ検証できそうなものをピックアップして、やっていくのがよろしいのではないかと思っています。いま、そういうことも含めて、各委員の先生方に、あるいはそれぞれのいろいろな職種のところに働きかけて、そういう事例をできるだけ出していただくようにお願いしています。
○永井座長 そのほか、いかがでしょうか。
○半田委員 資料の1頁になりますけれども、「チーム医療を推進するための基本的な考え方」の○の5番目の文書についてご説明をお願いしたいと思います。1行目に「医師が個々の医療従事者の能力等を勘案して」とありますが、ということは、医師の個人的な判断で包括的指示を出す対象を決めるという考え方なのか。あるいは特定看護師の場合は、教育からちゃんとやった上である程度認めようというような考え方とちょっと違うのかな。「医師が個々の医療従事者の能力等を勘案して」という文言の解説をお願いしたい。
 もう1つ、その行の下で「包括的指示の要件等をあまり定型化しすぎると医療現場の負担増になる可能性」と書かれていますけれども、定型化ということは、要するに書き物が増える、そういうことはしないほうがいいのではないかということを書かれているのか。そうすると、口頭指示を含めて、包括的指示の範疇にしたほうがいいということを示唆されているのか。その2点についてお教え願いたいのですけれども。
○石井補佐 事務局です。こちら、推進方策ワーキンググループで実際に委員のご発言でこのようなものがあったというものです。100%正確ではないかもしれませんけれども、その発言のご趣旨としては、「個々の医療従事者の能力等を勘案して」というのは、新人に近いような方からベテランの方、指示を出す相手のことですけれども、それを勘案して、例えばある程度一定の状態の指示、これは特定看護師ということを想定しているわけではなくて、当然、看護師に限った話ではないという話ですけれども、ある程度包括的な指示を積極的に活用することもいいだろうと。
 ただ、包括的指示の重要性というものを議論していく中で、あまり包括的指示というものの要件を厳密に整理しすぎてしまうと、かえってかなり個別具体的な指示を、いま出されているよりもさらに個別具体的にしないと指示が成立しないということになってしまっては、かえって指示を出すドクターの負担が増えてしまうのではないかというような趣旨のご発言で、それを意見としてお書きしているものです。
○半田委員 ありがとうございます。
○北村委員 包括的指示というのは、やはり特定看護師にも関係し、ほかの職種にも関係するということで、今年の3月19日に包括的指示の要件と、さらにそれの実施に当たっての、ある程度の要件が示されているということですね。ただ、それが正式な形ではまだ何も出てないわけですね。その上に立って、やはりチーム医療を進める上でも、包括的な指示の要件をしっかりした形で出していかないと、なかなか話が進んでいかないと思っていますね。
 それは、どこの場で包括指示の範囲を決めるかどうか、ちょっとまだわかりませんけれども。ただ、要件の中には、患者の範囲が明確にされていること等、4つの要件が出されたと思うのですね。病態の変化の範囲が明確とか、それから指示を受ける看護師が理解しうる程度の指示内容。それと、病態の変化の範囲を逸脱した場合の連絡とか、受けられる体制が整えられていることという形になっているわけですね。それから、実施に当たっては、指示内容を認識し齟齬が生じないようにするということで、文書に示されていること。それについては、プロトコルとか、クリニカルパスとか、そういうのはしっかりしなければならないというのがあったわけですけれども、それをどういう正式な形で出していくかというのが大事なことだと思っております。
○永井座長 これにつきましては、事務局いかがですか。
○村田医事課長 確かに委員からお話がありました去年の3月の報告書の中では、かなり具体的に包括的指示のあり方について、具体的な考え方の整理をしていただいています。そういう意味では、看護の業務については看護ワーキングがあります。それから、関係のそれ以外の職種については、方策ワーキングのほうで必要に応じてそこは整理をしていただく。そういう意味では、確かに包括的な指示をどう活用するのかということは、チーム医療を考える上で大きな課題かと思いますので、関係のワーキングのほうで整理していただければと思っています。
○北村委員 包括的指示が、看護に対してと職種に対して別々だったらちょっとおかしいのではないかと。やはりこれは、統一なものがあって然るべきだと思いますが。
○藤川委員 一般の方には理解できないと思うのですけれども、包括的指示を出すということがいろいろな場面であるのです。例えば手術をする場合に、教授が忙しくて自分は手術できない、手術は自分に依頼されている、しかし助教授に頼む場合がありますね。こういう術前のカンファレンスをやって、こういうふうな手術をやっていこうということで、皆が共有の認識をして、こういう手術をやる。術者は、教授はしないけれども助教授はするという場合、私は教授から包括的指示が出たような認識を持つのですね、包括的指示というのは。だから、看護師だろうが検査技師だろうが、例えば管理栄養士であっても、こういう合併症を持った患者さんが入院した、こういう食事を出してほしい、メニューに関しては、管理栄養士が原則もってそういう献立を立てたりするわけですけれども、やはりそこには相当の信頼関係がないといけないということ。
 ただ管理栄養士であるからとか、医師であるからとかいうだけでは非常に危い。どうしてかというと、やはり管理栄養士の中にも能力の差がある。いわゆる、去年取った管理栄養士と、10年目の管理栄養士では違う。だから、我々医師であっても、普通手術する場合は6年間ぐらい、原則としてそういう認定医とか専門医を取った段階だったら、一人前で認めて手術をしてもらいますが、あとはやはり、たとえ3年目でも5年目でもさせるときには、もう1人ベテランの医師が付いて。そして教授から指示があったとしても、その講師なり助教授が前に立って手術をすることによって、国民の信頼を得るような結果を出すわけです。
 だから、包括的指示というのは、そのくらい組織的に責任を皆で持つということですから、医師が単に外来で忙しいから他の職種にポッポッと指示を出したというのは、これは包括的指示と私は言えないと、責任が取れないのですね。だから、指示を出した以上はそこにもう1人、実際に行為を行う人をもう1回きちんと指導できる人間がそこにいなければ、医療事故は防げない、医療安全は高まらないと認識していますので、相当包括的指示というのは、基準を決めるのは難しい問題だと思います。
○永井座長 いまの点、何かご質問、ご意見ございませんでしょうか。
○有賀委員 いま、事務局がナーシングスタッフについてはという話があったので、確かに私どものほうではナーシングスタッフについての議論なので、そこの中での話も出たので追加します。全体的に藤川先生がおっしゃられたように、包括的指示と言ったときには、基本的には信頼関係があるということが前提なのですね。ですから、私どものワーキンググループの中で出たときには、いわゆる「よきに計らえ」というようなものは、たぶん包括的な指示とは言えないだろうと。よきに計らえと言ったときには、何がどうなって、どういうふうになるのかよく分からないという状況で、よきに計らえと言ったのだろう。ただ、あらかじめ、いま北村委員だとか藤川先生もおっしゃいましたけれども、あらかじめ事態が想定される内容で、それでこの職種やあの職種やどの職種が、どのようにするだろうかと。紙に書けばクリニカルパスとかクリティカルパスと言うのでしょうけれども、そういう意味であらかじめのことがある程度合意されているような、そういう局面において包括的な指示というような言葉なのだと思います。
 看護のときもたしか出たと思うのですけれども、包括的指示という言葉そのものは、救急救命士に対する消防本部などにいるドクターが、いわゆる救急救命士が行う医行為、特定行為に関して包括的指示を与える。例えば、心臓が止まっている患者さんに関しては除細動器を使うなどについては、包括的指示の下に決められた作法どおりにやってくれという話になりますので、包括的指示というのは、そういうふうなものなのだと考えるのがやはりいいのではないか。要は、あなた看護師なのだから、やっておいてくれやという話になると、やっておいてくれやという話が、よきに計らえみたいな話になって、曖昧だとやはりまずいだろう。だから、すべての職種に関して同じように議論できるのだろうなと思っています。以上です。
○永井座長 よろしいでしょうか。まだ、結論が出ているわけではございませんので、ただいまご発言いただいた意見をまたワーキングのほうにお持ち帰りいただいて、さらにご検討いただければと思います。
 それでは、次に有賀委員からワーキングの報告をお願いいたします。
○有賀委員 資料2に「チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」のレジュメが付いています。これは、大きな1「検討の前提」とか、それから2番以下があります。1番は、いままでこちらで議論されていることなどについて、そもそも論としてここに書いてありますので、簡単に。そこの前提に○がいくつかありますが、いちばん下に、検討に当たっては、この特定の医行為は特定看護師しかできないとした場合には、結構混乱するねという意見があって、そのことについては、よくわかった上で議論を進めていきましょうというようなことが書かれています。
 今日ここで報告しなくてはいけないことは、大きな2「特定看護師・看護師の業務範囲」。それから、3「特定看護師(仮称)の教育・研修の内容等」。それから大きい4番、今日お話しなくてはいけない3つ目は、3頁の「試行事業の継続的な実施」。本年度がもうすぐ終わりますが、その後についてということになります。
 最初に、特定看護師さんの業務範囲についてお話します。1頁の真ん中にありますが、業務範囲については、「当面の検討の進め方」に従って、実態調査において「今後、看護師の実施が可能」との回答が一定程度得られた業務・行為を中心に検討を進めたい。それから、具体的には、上記の業務・行為について、?@として大学院の修士課程についてで、一定の系統的な教育を受けたナースが実施すべき業務・行為群。?Aとして、そこまではいかないが、医療現場等で一定のトレーニングを積み重ねた看護師さんたちが実施する業務・行為群。?Bとして、現行の看護基礎教育で対応可能というか、そこで教育を受けていま現在働いているわけですが、そういう看護師さんの、このぐらいはどんどんいこう、やってもいいではないかという形での活用が望まれる業務・行為群の3つの群に分けた上で、検討するのが合理的だろうというようなことであります。
 ?Bの業務・行為群については、「当面の検討の進め方」に従って、今年度中を目途に看護師さんの積極的な活用が期待される業務・行為として取りまとめる方向で、具体的な検討を進めたらいかがかということが議論されています。その下にありますように、?@と?A、つまり、修士課程を修了する程度だとか、または病院の中で一定のトレーニング、教育のプロセスを経た、そういうことによって行われる業務・行為の群については、次のところ、3の看護師に対する教育・研修や包括的指示の在り方とともに、実施状況を十分に踏まえながら慎重に先へ進めていくことがいいのではないか。平たく言いますと、特定看護師さんというのは、鶏を産むための卵の議論で、いま現在、厳格な意味では卵はないわけですが、特定看護師の鶏のような景色は確かにあると。ですから、その景色を産むための卵はどういうことなのだというようなお話で、どちらが先かというようなことになるのですが、鶏と卵の議論をこのようにしているというような形になります。
 2頁の上は、したがって、卵をどういうふうにして育んでいくかというようなことで、(1)は「期待される役割」ということです。これは一般的にはもう委員の方々はすべておわかりだと思いますが、最初の○の真ん中辺に、一定の医学的教育・実務経験を前提に専門的な臨床実践能力を有する特定看護師さんが、従来、一般的には「診療の補助」を超えているものではないかと、含まれないのではないかと理解されてきた一定の医行為を、医師の指示を受けて実施する新たな枠組みを構築する必要があるということです。
 そのような期待される役割の中で、本ワーキンググループでは、第4回から6回までの3回にわたってヒアリングを行っています。つまり、鶏のようなものがどのようなものなのかという話になります。各課程とも、そういうのはいろいろなフェーズがあるという話は山口先生もおっしゃっていますが、それと同じように、「医療の安全と患者の安心を十分に確保しつつ」となっています。安全というのは先ほど藤原先生がおっしゃっていますが、私たち医療者がこういうことできちんとやろうねという話が安全ということになりますと、この安心というのは、それを受けた患者さんたちが納得をすると、それならそうだねということですから、安心と安全というのはそういう関係だと思います。その安全と安心を十分に確保しながら、看護師さんの専門性を活かして、患者のQOLを向上させるという大きな目的を共有しながら、先ほどお話がありましたように、急性期、慢性期、がん、小児等、といった分野によって、それぞれによって期待される役割は異なっている。
 これは、このホッチキス留めの6頁以降に付録として付いています。先ほど急性期、回復期と慢性期ということになりましたが、例えばイメージでは、急性期領域に関していうと、救急外来においては、来院した患者さんを全体的にアセスメントした上で必要な検査を行い、医師の診察・治療が必要な患者さんの選別を行おうと。要するに、緊急度の高い患者さんから、つまり、待たせる人は待たせるが、待たせることが危ない人については何分以内に診ようねというようなことを、つまり、その緊急度を判断すると。それで選別をするということに関して、効率的な医療提供が期待される。
 その次の○は、ICUやCCUにおいて、人工呼吸器が付いた患者さんがいたとして、その患者さんの状態に対応して人工呼吸の設定を変えるとか、抜管する時期を判断したり、実際にはそのウイニングをして抜管していく。ウイニングというのは、人工呼吸器から離脱させて抜管していくということについて、患者さんにとっては早期離床を図ることがあって、医療の質の向上が期待できるなどです。
 慢性期については、ここにありますがんの診療の拠点病院について、「高度な看護実践による疼痛アセスメントに基づき云々」とあります。要は、結構看護師さんが患者さんの傍でいろいろ看ている。その中で、さまざまな診療の補助としての医行為をやれたほうがいいなと思えるようなときには、一定の水準で勉強した人たちがそのようなことができればいいなということが書いてあります。
 慢性期がいっぱい書いてありますが、その裏には、在宅にしても、子どもさんの領域にしても、子どもさんについては、急性期もありますので少し切り口が違うことで並んではいますが、さまざまな局面でヒアリングをしましたので、そのようなことになっています。
 また2頁に戻りますが、「教育・研修の内容」。これは先程来の鶏と卵でいうと、卵をどういう形で育むかという話になります。?@にありますように「チーム医療の推進について」、これは昨年度の話ですが、基礎医学・臨床医学・薬理学等の履修が求められる。十分な知識を修得させるために、どのような講義や演習を行う必要があるのかということが議論されてきました。
 ?Aですが、「十分な実習・研修が求められる」というふうに同じく提言されています。?@において修得した能力をどのような場面でどんなふうに適応できるか、ということについての実習も必要だねという話になっています。それから?B、講義・演習や実習の結果、必要な能力が修得されているかどうかの評価。これは、何々を卒業と同等の程度というときには、かくかくしかじかであれば評価の結果このようですねというようなことで、学校で言うなら卒業ということになりますが、その評価を実施するためにはどういう体制がいいのかということについても議論がありました。
 それからチーム医療の推進においてという、昨年度では、量、質とともに充実した臨床実習を行う観点から、医師等の実務家教員の確保が可能となるように配慮する必要がある。要するに、包括的な指示というようなことになりますと、いま言ったような信頼の関係ということももちろんあるわけですが、相当程度に高い診療能力というか、何て言うのですか、医行為の中でもともとは難しいと言われていることですら、やはりやってもらわなければいけないということがあれば、そういうことを教える教員や指導者は、やはりそれなりのことが必要だろう。
 「チーム医療の推進について」においてはというのは、これは昨年度です。そういう臨床実習を行う観点から、実習病院の確保が必要となる。講義・演習や実習を行うためにどのような施設・設備が必要か。これは、ヒアリングの中でそのような施設が出てきていますので、大まかなイメージとしては、皆ワーキンググループの中ではそういう意味では共有されていますが、今後に展開するに当たっては、やはりそのようなこともフィックスしていかないといけないだろうということになるわけです。
 その次の○がありますが、教育や研修の内容に関するイメージを検討する際には、受ける際に学生に必要とされる要件。だから、たぶん誰でもどんなことでもいいというわけではないだろう。例えば認定看護師さんをつくるときには、5年の実習を経て認定看護師さんになっていただく。その後、また何年か認定看護師としての業務実践を積んで、それで新しい教育プロセスにもし乗れば、そういうことに乗れる学生さんだねということをどういうふうにするのかということについても、やはり検討していく必要があるだろうということです。最終的には、次にご説明しますが、この下半分の4にありますような実施状況を踏まえて、検討していく必要があるということになっています。
 それから(3)は、特定看護師さんや看護師さんの業務範囲に関することで、2頁の上の「特定看護師の教育・研修の内容等」の(3)として「具体的な業務・行為等」とあります。これはまず、先ほどお話した具体的なイメージを例示し、検討を進める必要がある。これは、いままでヒアリングをしてきていますので、そのヒアリングの中からそれぞれの急性期にせよ、回復期、場合によっては慢性期、在宅などに関してイメージを教育していこう、共有していこうというようなことであります。その次にありますように、4の試行事業の実施状況等を踏まえて、最終的なそのフィックスしたものについては、検討をした結果フィックスしていく必要があるのだろうということです。
 「その他」があります。これもまさにいま、先生方がご意見を出されていたところの「包括的指示」の在り方について検討する必要があるだろう。これも、ドクターとナースだけで仕事が完結するなどという話はさらさらありません。そこで、例えばレントゲンの技師さんが入ってきたり、検査の技師さんが入ってきたり、それから、リハビリテーションの人たちが当然入ってくるわけですので、そのような中で包括的な指示ということは当然のことながら実効性をもって展開するわけですから、ここにおいての包括的な指示の在り方と言ったときにも、専らナーシングスタッフについての議論ではありますが、病棟での景色を考えると、その他のことについても議論があるのは当たり前という話になります。
 3頁の4に移ります。「試行事業の継続的な実施」ということです。これはいままでやってきたことがありますが、いままでやってきた鶏とその卵に関するさまざまなトライアルについては、やはり、これでもって双六の上がりというわけではどうもなさそうだということは、最初からわかっているかといえばわかっていたわけですが、今後に関して継続的な必要があるだろう。
 (1)調査試行事業の継続的な実施。最初の○に書いてあることは、特定看護師さん(仮称)の養成の調査試行事業の実施要綱に関して、「A修士課程調査試行事業」と「B研修課程調査試行事業」。日本看護協会による、先ほどお話したその認定看護師さんや専門看護師さんがありますが、特に認定看護師さんについては、修士課程は出ているという話もないので、実施期間は、当面、平成23年の3月までとする。ただ、事業の実施状況によっては、4月以降も継続する必要があるのではないかというような議論です。
 それから、その次の「特定看護師の養成調査試行事業」については、やはり、平成23年4月以降もやるべきだろうということで、具体的なことが次に書いてあります。
 (A)修士課程については、平成22年度から課程を設置した大学院があるのだそうですが、今後、当該大学院における実習の実施状況を把握。2年間だとすると、平成22年度から入ってきた学生さんは、平成23年度においても勉強を続けているわけですので、そういう意味で行為実施の安全性等を議論する必要があるだろう。それから(B)の研修課程。これは、先ほどお話した日本看護協会の認定看護師さんに関しては、3つの課程、感染管理と創傷の何て言うかその看護、それから救急看護。認定看護師さんのその3つの課程の領域に限定した特定看護師さんのニーズ。3つの課程しかないのですが、特定の領域に限定したというのは、救急だとか、ICUだとか、そういう特定の領域に限定した特定看護師さんのニーズがあるだろう。それから、その研修内容に関する議論もやはりしていく必要があるだろうということであります。つまり、3つだけではどうにもならないということです。その際に、事業の基本的な枠組みが、いままでやってきたものと基本的には同じである必要があるのではないかという議論です。
 医療現場のほうは卵を鶏に育てていくその場面において、医療現場におけることがありますので、「医療現場における業務実施の試行」については○がいくつかあります。特定看護師さんの業務範囲等を検討するに当たっては、養成課程における試行のみならず、医療現場における業務実施を試行しというのは、先ほどヒアリングの話がありましたが、そういうことを続けて、業務実施の安全性や医師等の現場の医療従事者からの評価等を踏まえて議論する必要がある。
 このために、平成23年度は、いま22年度だと思いますが、A及びBの実施課程を修了したナーシングスタッフを対象にして、医療現場における業務実施を試行することにしてはどうか。これは、要するに、鶏のようになったその人たちを、現実問題としては現場でそれらしく働いていただくということについて、どのようにしていこうかということです。その際に、業務実施の試行の枠組みについては、医療安全の確保に十分留意する観点から、詳細について慎重に検討する必要があるが、具体的な枠組みについては、例えばこのようになるのではないかということです。
 ?@としては、以下の要件を満たす医療機関等を該当の医療機関として指定しよう。平成22年度のA、先ほど言った修士課程でこのようなことをやっていますといった者のAと、Bの実施課程を修了した看護師さんを雇用している。つまり、そういう人たちが私たちのパートナーとしているということです。一定の安全管理体制を整備している。これは、それらの看護師さんを養成した、例えば大学院などと連携して定期的なフォローアッフ体制をとって安全管理体制を充実していく、こういうことがなくてはいけない。
 ?Aとしては、安全管理体制を整備していることを条件にして、?@があることを前提に「診療の補助」の範囲に含まれているかどうか不明確な行為。これは不明確な行為と言いましたが、現にヒアリングなどでは既にこういうことでやらんとして、実際に実施病院ではドクターたちとやっている。かつてグレーだったけれども現在はそうではなくやっているということに関しては、そのままやっていくことで差し支えない。
 ?B、事業の実施状況について、ワーキンググループに報告してほしい。?C、当面は平成24年3月までとしたい。これは、いまお話したように、今年の3月で具体的な業務の実施の展開まで考えると、そうは問屋が卸さないということはあるので、24年3月までとしたい。ただ、状況等によっては、その後また延ばすということもあってよろしいのではないかという議論です。
 私たちのワーキンググループでは、そういうことを具体的に話をしながら進めてきていて、ここでご報告をさせていただいて、よしということになればさらに進めていくということです。さらに進めていくというのは、具体的には4、大きな3つのうち最後に説明した「試行事業の継続的な実施」というところです。このようなところです。以上です。
○永井座長 ありがとうございます。それでは、ただいまのご説明にご質問、ご意見をお願いします。藤川委員どうぞ。
○藤川委員 まず最初に、看護師の教育の内容において、臨床薬理学とかいろいろ追加がありましたが、私の認識としては、看護師の国家試験を受ける前に、そういう学問は、看護大学であれ看護学校であれ、きちんとした教育をされているという前提で、看護師の国家試験を通った人は、大学病院であれ一般の病院であれ認識して活用しているつもりです。まずそれが1つです。新たにまたそういう勉強をやり直すということであれば、どのレベルまで看護師の国家試験は教育をして、そして国家としてどの辺のレベルまで。
 フィジカルアセスメントにしても、いま追加項目が出ていましたが、新たな研修をするというところで、薬理学、臨床薬理学とか、病態生理学とか、これは原則として患者さんを扱う場合の薬剤師の学校であっても、理学療法の学校であっても、原則そういうところは基本的な知識としてマスターしているものだという前提で、我々医師はチーム医療として一緒に働くわけです。それがやってないと、そこまでのレベルではないということを認めるのか、やはり、いわゆる改めてもう1回勉強し直さないと現場においてそういう医行為を行うには非常にリスキーである、危ないということを認識して言われているのかどうかが1つです。
 先ほど山口先生がチーム医療のことを言われましたが、チーム医療というのは看護師が中心でもないです。やはり患者さんが中心で、患者さんもできればチーム医療の中のスタッフとして入っていただいて、対象は疾病なのです。疾病を克服するというときに、医師と看護師だけではなくて、ほかのコメディカルもですが、患者さんもそのスクラムに入っていただかないといけないのです。そうしないと、常に敵対関係みたいに向かい合っていると、ちょっとしたミスがあるとすぐ医療事故だという不信感になって、医師のワンダリング、病院のワンダリングにつながったりするわけです。やはり、医師、看護師、コメディカルすべての専門職種のチームの中に患者さんに入っていただいて、情報を共有していただいて、そして、例えばがんの告知に関しても、抗がん剤を使う場合にしても、さまざまな問題がありますが、そのときにやはり十分な信頼関係がないと一歩も前に進めない。
 そこに、業種間の信頼関係というのは、国家が証明する国家試験というものを通っているスタッフがきちんとチームにいて、能力的には信頼しきり合ってないと、国家試験は通ったけれどこれもできないの、あれもできないのとなると、非常に我々チーム医療をする場合に、一度一度看護スタッフのチーフに聞いて、どの程度できるのということになってくるわけです。
 だから、やはり、言いたいのは、看護師の教育、国家試験の前の教育でしっかり教育をやっていただいて、新たに卒業してから医師でも看護師でも卒後研修というものをしっかり現在でもやっているわけです。そこにまたもう1つ色を付けて、この人はこういう行為ができますとなると、医師が指示を出すときに、その看護師さんにバッジを付けて、ここまでできる看護師ですよと種別を付けられると、その看護師さんが休んだとき、病気したとき、ケガしたとき、ないしは、スタッフとしてどうしても休むときがありますね、出産とか、結婚して休む場合もあるときに、いや、来週からはできませんと。来週からは当分このスタッフはいませんのでということになると、チーム医療はまたちょっと困ってくるのです。
 やはり、可能な限り標準化して、看護師の国家試験が通ったら5年目、10年目であれば大体この辺はほとんどできると、間違いないという教育をやっていってもらわないと、日本全国、国民皆保険フリーアクセスの中で、スタンダードな医療が受けられない。うちはいないからご免、隣の県に行ってくれとか、隣の病院に行ってくれということでは、非常にここのかかりつけ医の先生がいいのだけれど看護師のスタッフがいないから、ほかの病院に移らなくてはいけないのですかという行為が出てきてもらっても困る。やはりその辺は、看護界の中でもしっかり教育をしていただいて、まず看護師の国家試験のレベルで相当の教育をしておいていただきたいというのが願いです。
○永井座長 いまの点、有賀委員どうですか。
○有賀委員 看護師さんたちがベーシックな教育を受けて、そして国家試験を通る。それは医師にせよ、その他の職種にせよ、基本的に同じだと思います。このチーム医療をやる中で、私のところは看護師さんに特化しているので、なかなか看護師さんだけの話をするというのがこれからお話することに関しては辛いのですが、基本的にはいろいろな職種が混じり合って一緒に仕事をしていると、例えば、薬剤師さんがもしいたとすると、薬剤師さんにさまざまな難しい質問がいくわけです。それは、回診しているときにもいきますし、カンファレンスしているときもいくと。そうすると、その薬剤師さんは、それなりの水準の勉強をしなければいけなくなる。
 薬剤師さんもがん治療の専門の薬剤師さんとか、エイズ専門の薬剤師さんとか、直近では今は救急医療のスタッフとやっていますが、もうすぐ救急専門薬剤師という形で勉強が進むというか、そういう資格の試験を受けることになります。ドクターも内科系、外科系のベーシックな勉強を経たあとで国家試験を受けますけれども、そのあとに専門医の試験を受けることになると、またプラスアルファーで勉強しているということになります。ですから私は、チーム医療が深まれば深まるほど、各職種に期待される勉強の内容は深まると思います。その中で看護師さんの話も展開するでしょう。
 いま藤川先生がおっしゃったように、国家試験を受けたという話は、確かにその時点においては国家試験を課す側の水準をパスしたことになります。しかし、その後に例えばがんの専門性の高いところで働くことになると、そこでは国家試験の水準として課せられることのなかった抗がん剤の問題にしろ、副作用の問題にしろ、さまざまなものが出てくると思います。
 私たちは救急のクリティカルケアの場面で、バンバン仕事をしています。あそこの集中治療で使われている薬などは、私が卒業したころとは随分違ってきていますので、新たに勉強のプロセスが課せられるということになります。そういう意味では、国家試験を通った看護師さんだから、今もそれでいいというわけではない。そういう意味で私は、特定看護師さんにしろ何にしろ、それなりの勉強のプロセスを課して、それをクリアしてもらって評価されて、私たちと一緒に働くというのはいいと思うのです。
 藤川先生が言われたように、信頼の関係というのがあります。私たちも「この看護師さんはそこまで勉強しているよね」ということを、一緒に回診したりカンファレンスしたりするとわかるわけですので、「よろしく頼むよ」と。この「よろしく」というのは、よきに計らえというわけではなくて、あらかじめ決められたことに関して、手順を踏んできちんとやってくれという話をするわけです。ですからその範囲においては、ある病院のある医師とある看護師さん、またはある医師たちとある看護師さんたちの関係だけで済むのですけれども、今回、このような形で議論をしていったのは、対国民という意味においては、医療提供側が比較的体系化されたルールに従って、この程度のことは勉強することが必要だということで議論をしています。もう既に特定看護師さんの推進ワーキンググループの前段で、よりきちんとした勉強をしてもらって、その勉強を実践するのは現場ですから、実習をしてもらって、ある一定の水準に達した者をそれなりに決めていきましょうという議論だと思います。
 それが新たな国家資格かどうかは別にしても、先ほど?@?A?Bと言いました。?Bの現行の看護基礎教育で対応可能なものについては、1頁の真ん中より下のほうに?Bがありますよね。それはいいだろうと。しかし?Aについては病院の中で必要性に応じて、相当程度に勉強するようなプロセスを持てば、それはそれでもいいだろうと。少なくとも?@に関しては、普段私たちが想定している、組織的にかつ体系的に、それらの看護師さんにこんなことまでやってもらおうという話なのです。やはりそれは大学院の修士課程を卒業する程度に勉強してもらって、ということだと思います。ですからその評価は、一種の包括的な指示の下で想定される範囲内で行われることになりますから、私は今のところ、たぶん新たな国家資格という問題ではなくて、こういう勉強プロセスを経た特定看護師(仮称)という位置づけだと思います。国家試験とこの件の議論は、直接的にはたぶん馴染まないのではないかと私は思います。
○藤川委員 結局、机上の空論で勉強しても、医師であっても最終的には現場で取り組まないと、こういう専門的な職種というのは技術を伴いますから。知識だけでも駄目だし、さまざまな人間力が要ります。前原先生たちとお話したときもそうでした。私は、落としどころとしては看護大学などでやっている専門認定医や、専門看護師のレベルではいけませんかという議論をしたことがあります。しかし、それは現場ではすぐに使えないと。やはり心臓外科であれば、心臓外科に5年、10年いる看護師さんであれば、たとえ大学院に行っていなくてもきちんと使えるけれども、大学院や看護大学へ行って勉強してきたら、そこですぐに使えるかというと、やはりもう一度教育し直さなくてはいけないということがあります。そういうことから考えると、心臓外科の現場としては、自分たちはフィジカルアシスタントみたいな、PAみたいなものを希望しているという意見を聞いたのです。
 やはりいま先生がおっしゃったように、医師がいない所でさせるのか、医師が見守っている所でさせるのかというのは患者側、いわゆる国民側からすれば非常に不安なのです。私自身が患者となった場合も「有賀先生、そばにおってくださいよ。看護師さんに頼んでほかの部屋におるんじゃなくて、手術のときであれ救急のときであれ、そういう処置を受けるときはそばにいてほしい」と言う。それが国民の願いではないかと。そういうところで、「医師が忙しいから看護師さんができるようになったんですよ。法整備したんだから、看護師さんにしてもらいなさい」と言われても、「いや、お医者さんにしてもらいたい」と言う患者さんもいると思うのです。
 医師が本当に現場にいないことが救命センターであり得るのか、心臓外科の現場であり得るのか、我々普通の一般病院であり得るのかというと、原則、医師がいない所で看護師だけで業務を行う、医療行為のリスクのあることというのはあり得ないのです。そういう点ではこのことを現場の医療機関に医師会側から流しても、私としても現場のドクターでさえ説得できないわけです。
○永井座長 その前に教育の問題だったと思います。これをどうするかです。先生のおっしゃりたいのは、教育だけでは不十分で、実践が大事だということですね。
○藤川委員 実践の経験です。
○永井座長 しかし教育は大事ですね。
○藤川委員 教育はもっと前の段階です。
○永井座長 その在り方の問題ですね。これについて、看護系の委員の方はいかがですか。坂本委員、いかがですか。
○坂本委員 先ほどの議論の論点がよくわからないのですけれども、実践は大事だと思います。教育を受けて、それに対してきちんと実践していきながら、実証していくということを繰り返してやっていかないといけないと思います。それから、やはり医療を提供するほうもそうですし、受けるほうの患者さんにとっても、教育を受けていて、ちゃんと実践もいろいろなことを何回もやって、ドクターからも信頼を得て、コメディカルからも信頼を得ている人であることが大事なので、やはりきちんと教育すべきです。
○永井座長 それを今の看護教育の中でもっと充実させてほしいというのが、藤川委員のご意見でした。もし新しい枠組みができてくるのであれば、さらに教育や講習が必要かどうかということです。
○坂本委員 いま現実に、どの看護師も何でもできるだろうというところには行っていません。国家試験を受けてから5年間ぐらい、いろいろなところに配属されるわけです。例えばICUになればICU、療養型になれば療養型です。しかし療養型のナースが、突然ICUに来てやれるかどうかというのはわかりません。そういう意味において特定の医行為という話になってくれば、やはり今の状況よりは、よりプラスの教育が必要です。その教育においては教育の水準がきちんと一致していることが、私は大事だと思います。そして、そのチームの中で認められていくという形になっていくのかどうか。単に働いていて、ドクターとの信頼関係だけではなくて、いろいろな医療スタッフともきちんと役割分担ができるような形にしていく、というスタンスが必要かと思います。まずはシステム的に必要です。
○永井座長 それを今の看護教育の中でもっと充実させてほしいというのが、藤川委員のご意見でした。もし新しい枠組みができてくるのであれば、さらに教育や講習が必要かどうかということです。
○坂本委員 いま現実に、どの看護師も何でもできるだろうというところには行っていません。国家試験を受けてから5年間ぐらい、いろいろなところに配属されてやるわけです。例えばICUになればICU、療養型になれば療養型です。しかし療養型のナースが、突然ICUに来てやれるかどうかというのはわかりません。そういう意味において特定の医行為という話になってくれば、やはり今の状況よりは、よりプラス教育が必要です。その教育においては教育の水準がきちんと一致していることが、私は大事だと思います。そして、そのチームの中で認められていくという形になっていくのかどうか。単に働いていて、ドクターとの信頼関係だけではなくて、いろいろな医療スタッフともきちんと役割分担ができるような形にしていく、というスタンスが必要かと思います。まずはシステム的に必要です。
○藤本委員 私の住んでいる地域はドクターも少ないのですが、看護師が足りなくて、いろいろな医療行為が制限されているような地域です。ですから、この新しい制度ができるようになって、看護師の争奪戦ではないけれども、資格を取ってスキルを上げていく看護師さんが、どんどんどんどん大きな病院に集まってしまうということがあったら困るなというのが1点です。
 スキルを上げるという意味では、ある程度専門的な教育をいっぱいしていかなければいけないのですけれども、限られた人数の看護師さんしか取れないような資格であっては、先ほど藤川先生もおっしゃっていたように、逆にそれがいろいろなところで、そういう看護師がいなければ、こういう医療は提供できないという足枷になってしまっては困ると思います。教育のレベルと制度がいまの医師不足、あるいは看護師不足というものを少しでも解消できる方法の制度になっていくように、検討していただきたいと思います。
 こちらの案を見せていただいたところ、看護師さんの専門職としてのスキルをどういうように上げていくかということに関しては、かなりいろいろな文章があります。やはりほかの職種の方とのチームのつくり方と、それをどういうように教育していくかということも大切です。いろいろな大学で医学部だけとか、看護学部だけとか、薬学部がないということで、昭和大学さんのように恵まれた大学はなかなか少ないですよね。ですから学生の段階から学部あるいは大学を越えて、どういうように学生を教育していくかといったところも、文科省と連携をとりながら検討していっていただけたらいいかと思いました。
○永井座長 ほかにいかがでしょうか。
○中山委員 これは確認になるかと思います。2頁ですが、「一定の医学的教育・実務経験を前提に専門的な臨床実践能力を有する看護師」という文言が、ほかにも何回か使われています。私が確認したいのは、医学的な知識、あるいは医師がこれまで行ってきた医行為を、看護師が一定の研修なり教育を受けて修得して、これを実施したとき、それを看護師が使えば看護ケアになるわけですから、最終的に実施したものは看護行為と考えていいのですね。いままでの議論では、医行為を看護師が替わって実施するという感じが非常に強いのですが、看護師がそういう技術を修得して看護師が実施するときには、これは看護行為というように考えてよろしいのでしょうか。そこを確認したいと思っています。有賀先生たちの議論がどうだったのかというところを。
○有賀委員 「看護実践」という言葉は出てきますが、「看護行為」というのはあまり出てこないのです。私たちのワーキンググループの中では、看護師さんのおやりになることは療養上の世話と、診療の補助の二本立てという議論がありました。しかし、その2つを看護師さん一人ひとりのキャリアアップの中で厳密に分けているかというと、分けているわけではないですし、私は分けられるものではないと思います。
 あちらこちらに書いてあると言われますけれども、私はパッと見てどこだかわかりません。少なくとも診療の補助としてリスティングされている中で、これとこれとこれが出来るようになるためには、こんな勉強が必要だという意味で、一定の実務経験があって、勉強のプロセスがあって、勉強のプロセスの中には、実習などで現場の役に立つようなトレーニングを積んで、評価を受けてという話だと思います。
 ですから看護師さんがやることが看護行為ということでいけば、ナースがおやりになったあの仕事ということでいけば、それは看護行為だと思いますけれども、藤川先生も先ほど来言われているように、医師の指示の下に行われるということでいけば、保助看法でいえば診療の補助ですし、救急隊がやろうが、私たちがやろうが、それは医行為という形になります。そういう議論です。
○永井座長 この辺の問題について、どの程度までの教育が必要かとか、評価も含めて枠組みをどう整理するか、看護行為なのか診療の補助なのか、医療者以外の立場から山本委員に、ご意見をいただけますか。
○山本(隆)委員 特定看護師の制度は、あくまでも診療の補助の枠組みの中でというのが前提であったと思います。いま有賀委員からご説明がありましたように、保助看法の中で医師の指示の下で医療行為を行う、診療の補助を広げるというか、はっきりさせるということではないかと思います。要するに議論の前提は、診療の補助に当たるかどうかよく分からないグレーゾーンの部分が、現在、非常に広くあって、これをもう少し整理して、それによって患者さんのために全体のチーム医療が向上するようにしましょうという話であると思います。
 そうだとすると、もちろん現場でいろいろな実習を積み重ねて、看護師さんがスキルアップしてという部分も重要であると思います。今日の資料で申しますと、先ほどご説明のあった1頁の中に、3つの行為群が分かれていますが、その?Aの部分です。要するにトレーニングを現場で積んだ場合は看護師さんに任せましょう、看護師さんができるような行為も考えますということではあるのですけれども、それよりもう少しレベルの高い行為となりますと、医療安全等の観点からすると、一定の制度的な枠組みや前提がないと、安心できないのではないかというので、一定の教育研修のプロセスを経た看護師さんにやってもらうことにできないかというのが、特定看護師の制度だと思います。
 もちろん特定看護師だけを取り出して、そういった制度を作ると非常によくなるとか、それで混乱するという単純な話ではありません。おそらくチーム医療全体の中で、さらに言えば、先ほどの?@?A?Bの分類がわかりやすいのでこれを使わせていただきますと、?Bの部分も少しずつレベルアップしていくし、?Aの部分もありますよね。しかしそれ以上になりますと、やはり一定の教育・研修、制度的な前提がないと安心できませんという部分で、?@の行為を考えていくということではないかと思います。
○藤川委員 そうなると、やはり医師法をいじらなくてはいけないのではないですか。我々は、医行為というのは医師しかできないという厳然たる刑法の下に責任を負ってやっています。保助看法のレベルで医行為をするということは、非常にリスキーであって責任も取れない。責任を取れない医行為を看護師さんにさせて、もし医療事故が起こったときに誰が責任を取るのか。包括的指示を出した医師なのか、病院長なのか、ないしは当該看護師なのかということになると、裁判でも相当もめると思うのです。医師法というものが厳然とあるということを、法治国家である以上いまは守らざるを得ない、保助看法も守らざるを得ないわけです。
 そういうところで法律改正というのを前提として、医師法、保助看法ともに変えるという大きな旗を揚げてこの議論をしていくのか。それとも枝葉の問題で少しお茶を濁したような議論で、医行為を看護師さんたちに少し拡大するというだけで、この問題を終わらせていくのかというと、国民に対して非常に不安感を与えると思います。医師法というものが我々にとってどれだけ厳しいものか。医療事故があったときに、特に最近は警察が入ってきたりしますので、非常にリスキーな最先端医療をする医師が避けてくるようになるのです。
 例えば産婦人科であれば、異常分娩のときに絶対に大出血することがわかっている前置胎盤の帝王切開をしたら危ないということになると、産婦人科は医師のなり手がどんどんどんどん減ってきて、いまの産婦人科医不足につながっているわけです。医師法というのが、それだけ患者さんに危害を加えて手術をするけれども、あくまでもいい結果を得るための必要悪として侵襲を加えるのであって、診療の補助とは全く違います。診療そのものです。診療そのものをするから医師法であって、診療の補助は医師法とは違う保助看法のレベルで。
 いま議論されている特定看護師、看護師に医行為をさせるということは医師行為、医行為というのは医師法に基づいた行為ですから、当然それに対する責任も発生してくる。医行為をする以上は、医師法の下で医師国家試験を受けないと、看護師さんも医行為ができないのではないか、という法律的な議論になってくるのではないかと思います。
○永井座長 有賀委員にお伺いします。1頁の2つ目の○の?@から?Bというのは、ただいまの藤川委員のご発言との関係で、どういうように位置づけていらっしゃいますか。
○有賀委員 既に医師の指示の下に診療補助をやるという基本的な骨格に従って、ナーシングスタッフはいまも私たちと一緒に仕事をしています。ですから医行為を医師のみがやるわけではなくて、ナーシングスタッフもやっています。それは診療の補助という法的なルールに従ってやっています。ですから法治国家のルールに従ってやっている。
 問題は「診療の補助」と言ったときに、すごく難しい話から、昨日今日卒業したと言ったら失礼ですけれども、そういうナーシングスタッフまでできるものとか、広さがあるわけです。したがって大きく3つぐらいに分けられるだろうという議論です。ですから医行為を医師がやらないと国民が不安を抱くという発言そのものは、場合によっては国民に不安を抱かせるミスリーディングになりかねないと私は思います。法的なことがあると、私はあまり得意ではないので、向こうの人たちにやっていただきたいと思います。
○島崎委員 いままでの議論を聞いていて、いくつか申し上げたいことがあります。1つは、いま有賀委員のおっしゃったこととも重なります。「診療の補助」も当然のことながら医行為です。ただし医師法云々に関して言えば、前身の検討会の中でもナースプラクティショナルをどうするかという議論があったわけです。それについて言えば、医師の指示を受けずに、例えば看護師さんが単独でやることを認めるかどうかについては、いまの医師法をはじめ身分法全体にかかわる話なので、これはその次のステップの問題にしようという整理だったと思います。違う言い方をすれば、いまの医師法を前提にしつつ、どう考えていくかという枠組みでの議論であったと思います。
 2つ目は、いまの保助看法を基にした診療の補助の中身を見たときに、先ほど来おっしゃっているように、「医療の補助行為」ではなくて医療の本質的なもの、典型的には難しい手術のようなものとの限界線が、はっきりしていないのです。そこがはっきりしていなければ、その下もはっきりしないということになっていると思います。先ほど座長がおっしゃいましたように、グレーゾーンがあって、いまの状態を見たときに、法律的にはかえって非常に危ない状態にあります。つまり看護師さんは日々、ひょっとすると「診療の補助」行為ではないかもしれず処分されかねないという状態の中で仕事を行っているのだと思います。したがって、どこまでだったら診療の補助行為と言えるのかどうか明確にするというのが、議論の出発点だったと思います。
 3つ目は、私はここで何回も申し上げているのですけれども、医療をめぐる環境が、戦後間もない時期に保助看法ができたころとは一変しています。技術進歩が激しく、機能分化もどんどん進んでいるという状態を考えてみたときに、確かに全体のレベルを引き上げることも重要ですが、特殊というと言い方がまずいかもしれませんが、先端的なところのレベルをどういうように上げていくかという議論が必要だろうと思います。
 最後に、この議論を考えるときにはいまの現状の問題と、教育のあり方の問題を分けなければいけません。高齢化が進み、医療技術が進歩する中で、どういう姿を描き、どういう姿を目指すのかという議論と、その過程に生じる問題とは分けて考えていかないと、議論が混乱するように思います。
○永井座長 いろいろな議論があるかと思いますが、行為の内容が具体的に見えないと、議論が噛み合わないような気がいたします。そういう意味で有賀委員のワーキンググループで具体的な行為を挙げて、それを少し分類していただいて、それぞれのカテゴリーについてどのくらいのトレーニングが必要なのか、そういう進め方をなさろうということですね。
○有賀委員 先ほど説明の途中で、6頁を見てくださいという話をしたのは、実はそういうことです。先ほどの話と重複するかもしれませんが、ここでは急性期、慢性期、在宅という大きな時間の流れに沿った切り口があります。小児はちょっと特殊なので4つ目に載っていますが、議論全体からすると急性期と慢性期と、さらにその向こうの在宅という形になっています。ICUやCCUについては、6頁の急性期の○の2つ目にあります。人工呼吸器を使った患者さんの管理について言えば、患者さんの医学的な状況を把握して、あらかじめ決められた手順・ルールに従って、人工呼吸器から離脱させていくことができるというように、特定看護師さんのレベルを設定するということです。先ほど卵が先か鶏が先かみたいなことを言いましたけれども、鶏はこの程度のことができるとすると、その卵をどういう形で孵化させるかという話になるわけです。
 先ほど来の医師が不足だとか現場が忙しいからという話は、確かにそういう側面を何とかしなくてはいけないから看護師さんも頑張ろうねという話で、この手の話が出発した可能性があります。しかし、それは単なる話のきっかけであって、もともとはチーム医療や医療の水準というのが刻々と高くなっていって、そういう意味では、患者さんも現在の医療水準で適切な医療を受けたいということになります。確かに現場は忙しいのです。しかし忙しさを何とかするためにこの手の話があるわけではなくて、そもそもチーム医療が必要ということです。なぜかというと、そういうことをしていかないと、これからはまともな医療の展開には全然当たれないよねという話なのです。
 先ほど私は、「ナーシングスタッフに特化したワーキンググループではあるけれど」と言いました。放射線技師さんであれ、薬剤師さんであれ、管理栄養士さんであれ、何であれその人たちと一緒になって組織戦で戦わないと、複雑で要求度の高い今の医療の内容には対応できないよねという話なのです。ですから急性期においてはこうだ、慢性期においてはと。
 ここには「がん、老年、慢性期等」というのがあります。○の2つ目でいけば慢性機能領域の「病院(特にがん診療の専門施設)」においては、疼痛や治療の副作用が疑われる患者さんに対して、高度な看護実践によるフィジカルアセスメントを実施し、必要な検査のオーダーと評価を行い、それに基づいた薬剤使用の判断、薬剤の選択・投与等の医療処置、医行為の実施又は中止の判断をする。それらによって、患者がその時点で体験している心身の苦痛や不快な症状を速やかに緩和することが期待されるということになるわけです。
 かつては、お医者さんが目の前に現れるまで待っていろということでよかったのかもしれませんけれども、がんの診療そのものの内容が相当程度に複雑になっています。なおかつ、今朝医療安全の小さな会議をして、この1週間で転倒して骨折している患者さんの話がぽっぽっぽっと出ました。そうすると、75歳、81歳、84歳と出るわけです。そういう患者さんはがんの治療だけをしているかというと、そうではないわけです。そういう局面において、やはり何とかしようと思えばという話なのです。皆さんが知っている場面を少し思い浮かべれば、多くの場面でこの程度のことをするのは、きっと必要だという話なのです。
 もうちょっと刺激的な発言をします。初期臨床研修医が2年間、初期臨床ということで勉強するではないですか。そのときにはICUにも来るし、救急外来にも来るわけです。その研修医が、がんの病棟で勉強したと仮定すると、自分が上級の医師に言われて、「こんなことをしなくてはいけないよね」ということがあったとすれば、そして、上級の医師に「やれ」と言われたことがあったとすれば、その程度のことはあらかじめの指示に従って、ナーシングスタッフができてしまえということでイメージしているのです。引き合いに出すとわかりやすいので「臨床研修医」と言っていますけれども、全部が全部そうかどうかは知りません。少なくとも私が救命救急センターの責任者としていろいろな議論をしている中では、たぶん分かりやすいのではないかと思って、ときどき言います。そういうことだと思います。イメージとしてはそれでいいと思います。
○永井座長 ただ、具体的にはもう少し細かいニーズが出てきて、法律家の立場から見てどうかという検討も進めておられるので、それについては山本委員もワーキングに入っていらっしゃるわけですね。
○山本(隆)委員 私も加わっています。
○有賀委員 これはたぶん、私が言うことではないと思うのですが、言わなくてはいけないので言います。やはりトライアルとはいえ、先頭を切っていずれ特定看護師さんになっていくような人たちを教えている側も、教わる側も、相当程度大変そうなカリキュラムをこなしているという状況です。単に医学教育をそのまま横にずらしてそれでやっているかというと、必ずしもそうではありません。
 先ほどのお話のように、看護教育というのもその背景にはあります。ここも私の思入れかもしれませんが、看護教育を受けてきた人たちが、新たにプラスアルファーで勉強するといったときに、例えば鑑別診断というのがありますよね。鑑別診断というのは医学教育の相当程度コアな部分ですよね。診断をするわけではありませんから、もちろん鑑別診断をするわけではありません。ただ、鑑別診断をするかのような議論が横にピョンピョン、ピョンピョン飛ぶ。看護師さんの言葉で言うと、「クリティカルシンキング」と言うそうですけれども、そういうことに関しての勉強のプロセスが相当程度に入っていて、これは結構大変そうだというのが私のインプレッションです。
 先ほど言われたように、そういう人が突然世の中にバーッと出るとはとても思えません。トップグループ、トップランナーがしばしいて、その人たちがまた教える側に回っていってということで、だんだんだんだん広まっていくのではないかと思います。ですから看護師さんが不足しているとか、座長の病院もありますけれども、どこかで集めてしまうということが今後展開するという話と、正味のこの話は、やはり分けて考えていただいたほうがいいと思います。ただ言われるように、現実の世界ではいろいろなことが起こります。私も、忙しいことが本質的な話ではないとは言っていますけれども、議論のきっかけになっていることは間違いありません。最後は追加です。
○永井座長 その検証、実証をどうするかということで、チーム医療実証事業というものが、いま用意されつつあるわけです。この中身を見ますと、40施設、50施設、合わせて90施設で3億6,400万円ですか。これは一体どういう内容になるのか、厚労省のお考えをお聞かせいただきたいのです。
○村田医事課長 参考資料1に、平成23年度予算案があります。トータル約3億6,400万円ほど予算案として計上している内容です。目的としては上段にありますように、チーム医療を推進します。具体的な事業の内容としては、上の○と下の○の2本があります。上の○は現在、推進方策ワーキンググループのほうでいろいろな事例や基本的な考え方を整理しております。それも踏まえて、最初の○の※に書いてありますけれども、具体的にいくつかの医療チームを想定して、実際の医療現場で安全性効果を実証していただきます。1つには業務の安全性とか、一方では疾病の回復にどれだけ効果があるのか、重症化の予防に効果があるのかという、先ほど藤川委員のお話にもあったようなことです。併せて効率化や負担の軽減等もどれだけあるのか、できるだけ具体的なデータを集めていただき、一方で問題点を探っていただきます。そのための予算です。想定するのは予算の積算上ですけれども、これらが大体40カ所ぐらいです。
 下の○が、ただいまの看護師の業務拡大に関連する部分です。実際に教育研修機関で研修を受けた方が修了されて、また医療の現場に戻られますので、そういった方々が実際の医療の現場で業務をされて、一定の医行為を実証されるということです。その中で効果、安全性、他職種からの評価について実証していただきます。これを想定しているのが50施設で、合わせて90施設において実証していただいたらどうかということです。
○永井座長 有賀委員、これに対する期待はいかがですか。
○有賀委員 予算ということからこういう説明なので、そうかなと思って聞いています。なぜかというと、お金の計算をどうしたらいいのかが、にわかによく分からないのです。チーム医療の検証施設が40施設、業務範囲の拡大の検証施設が50施設とありますので、後者の50施設に関しては、検証して評価等も実証するということでやっていくのだろうと思います。少なくとも日本看護協会による認定看護師さんの3種類に関して、新たに特定看護師さんの勉強のプロセスに乗せるときには、救急などは私も具体的に相談されるのです。最初のトップランナーはたしか6人とか10人とか、そんな感じなのです。ほかのものも、たぶん似たり寄ったりだと思います。それから大学院を卒業するといっても、大学院に50人も60人もいるわけではなくて、やはり数人から10人程度の卒業生になります。それらの人たちが散っていく施設ということでいけば、こんなものかなという気がします。
○永井座長 十分期待できる、これでいろいろな検証がある程度できるだろうということですか。
○有賀委員 やらなければいけないという意味です。先生が言われた期待できるというのは、お金の妥当性についてお聞きになっているとすると、私は普段、そこまで想定して考えることはしていませんでしたので分かりません。50施設ぐらいは該当の看護師さんたちが展開していくだろうと想像しますので、そういう観点からすれば、きちんとやれそうだという気はします。
○永井座長 3月になれば巣立っていくわけですよね。その人たちのフォローアップ、何をどこでどうしているのかというためには、十分使えるだろうということですね。
○有賀委員 はい。
○藤川委員 もう来年度の話が出ていますので。予算の枠は最初、15億円だったのではないかと私は思うのです。それが5分の1になったというのは、いまの政府としてはあまり必要性を感じていないから、5分の1にしたのだろうと思います。もう特定看護師や看護師の業務拡大という議論ではない。チーム医療というのがいちばんの大きなテーマですから、チーム医療の中で薬剤師の業務拡大も言われていますし、さまざまな業種とオーバーラップしている部分があるのです。そういうところをきちんと整理整頓するという意味で、特定看護師(仮称)や看護師の業務拡大も中に入れて、こういうように分けずに、チーム医療の検証ということで1つにしないと。1つの枠だけで予算を組むというのは、ほかの業種の方々が納得できないですよ。
 看護師だけでチーム医療が成り立っていないということは、厳然としてみんな分かっているわけです。医師も絡むし、薬剤師も絡むし、レントゲン技師も絡むし、PTも絡むし、栄養士も絡むことはわかっているわけです。もうそろそろ来年度からは分けるのではなくて、チーム医療のレベルアップのための検証として、その中で内容を少し分けていくことは、私もおかしくないと思います。もうチーム医療ということで1つにしないと、いつまでもこういう不毛の議論をしていても意味がないのではないか。国民が求めていることは、いい医療を安全に提供してくれということがいちばんですから、来年度はまた同じ議論を2年間するのではなくて、もう少しレベルの高い議論に持っていくように、スッキリしていただきたいと思います。
○永井座長 事務局はいかがですか。
○村田医事課長 この事業自体は看護師の業務拡大とチーム医療という2つです。ただ、いま藤川委員からお話がありましたとおり、全体の事業は一本で、チーム医療はあくまでもチーム医療実証事業ということで1つの事業で立っております。しかし看護師の業務拡大については、これはまさにこの会議の前身である昨年の検討会の報告に基づいて、実際に試行の事業が行われて、さらに引き続いてそれを検証するということで、ご理解いただければと思っております。そういう意味では2つに分かれておりますけれども、チーム医療を推進するという全体の見通しを持ちながら、事業を推進してまいりたいと考えております。
○藤本委員 この検証の委託先である施設がまだ決まっていないとすれば、お願いがあります。こういった看護師がいない医療現場と、いる医療現場とを比較しないと、検証にはならないのではないかという気がするのです。そういった看護師さんがいないところを、検証の対象施設に入れていただきたいということです。あとは規模ですね。大きな病院だけではなくて、いろいろな特性を持った医療機関を入れていただいて比較検討ができるような、実効性のある調査をしていただければと思います。
○永井座長 いかがでしょうか。
○村田医事課長 そういう意味では先ほど効果、いろいろな是正の検証ということを申し上げましたけれども、当然その一方で、比較対象とするということを想定しながら考えていかなければいけません。ただ、この事業自体は一定の方が配置されることを前提とした事業ですので、直接的なことは難しいにしても、何らかの形でそういった看護師さんがいない施設との比較という意味で、分析のレベルでは考えていく必要があると思っております。
○有賀委員 同じ急性期でも病院の規模が違うというのは、全くそのとおりです。しかしある一定の地域を想定して、そこに大きな病院があったり、中等度の病院があったり、小さい病院があったりして、その地域のいろいろな病院が急性期医療を全体として担っていると。必ずしもそれぞれの規模によるとは思いませんけれども、やはりその地域における急性期医療のどの部分を担うのかという話があるではないですか。例えば東京都の区南部医療圏においては、昭和大学病院の救命救急センターは地域の救急医療として、二次救急病院のバックアップのような形で一生懸命頑張っているという話です。
 その地域において求められる医療というのがそれぞれありますので、それぞれに対してどういうものをやっているのか、やらなくてはいけないのかということがあったときに、それに対してその病院がどれぐらいのことをやっているかというのが、ある意味で病院の評価ということになります。チーム医療そのものは、もう病院の評価そのものみたいなところがあります。厚生労働省の皆さんが思っているような形で評価することと、チーム医療を評価することとが全く同じかどうか、私にはわかりませんけれども、病院医療の展開そのものがチーム医療ということでいけば、その病院に求められている、その地域における役割を100とすると、「お宅は120やっているね」とか、「80しかやっていないではないか」という形での評価があると思います。私は、大きな病院だけが評価されるという話では絶対にないと思っております。
 本件のチーム医療における看護師さんの役割といったときも、私は最初にトップランナーみたいなことを言いましたが、現実的に最初の最初は、やはり大きな病院のICUやCCUの場面で働く特定看護師さんができざるを得ないと思うのです。ただ、それだけで話が済むわけでは絶対にない。その意味では時間軸と広がりを考えながら、物事を見ていく必要があるのではないかと思っていますし、私はそのつもりでいます。予算は年度年度で異なるので、ポッポッと出てきましたけれども、これで物事がすべて解決するなら、もうこんなことはとっくのとうに解決していると思います。
○永井座長 あと、調査試行事業で育った看護師さんたちが、どういう仕事をして活躍しているのか、それによって医療機関がどう変わったかというところで、導入前と後で比較できるだろうとは思います。
○島崎委員 私は、チーム医療の中でどの職種が偉いとか低いとかとった議論は不毛だと思うのです。その関係で1つだけ申し上げると、看護師以外のほかの職の場合は、そこの業務の中身が非常に特化というと語弊があるかもしれませんけれども、法律上の職務の範囲が、かなり明確に決まっています。例えばOTにしても、PTにしても、薬剤師さんにしても、管理栄養士さんにしても、こういう仕事を行う職種だということで特定されています。それに対して看護師の場合は、「医療の補助」行為という、非常に融通無碍というか、非常に「雑駁」な中身なのです。要するに、他の職種と異なり、どこまでだったら医師の指示の下にできるか、それを個別具体的に明らかにしていく作業がどうしても必要になってくると私は思います。
○北村委員 いま話が出ましたが、チーム医療の推進ということで2年間、看護師さんを中心にやってこられたということは事実だと思うのです。その中で看護師の業務範囲として、有賀先生のほうで?@?A?Bと分けていただいたわけです。この?Bをどこまでできるかというのが、いまの現状の医療現場ではかなり必要だと思うのです。そういう意味では大きい病院こそ、逆にやっていないのです。そういうところがやれるような体制を取ったほうがいいのではないか、そこに特化して、もっと検討してもらったほうがいいのではないかと思っています。また、検証事業の中では先ほど藤川先生が言ったとおり、やはりチーム医療という形での全体的な討議をもっとすべきだと思っております。やはりすべての職種が共同して仕事をやるというのが、医療の本質だと思いますので、そこが最重要課題だということを重点的に話していただきたいと思います。
○堺委員 藤川委員がおっしゃったように、チーム医療は看護だけではないというのは、もちろん分かっていますし、それは大賛成です。ただ、医療施設の業務の中でいくと、私は島崎委員がおっしゃったことに非常に賛成です。例えば24時間365日、患者さんのそばにいるのは看護職だけです。医師でさえなかなかいない。そういうチーム医療の中での看護の業務を非常に重要視して、この2年間、話合いをしたと思うのです。ですから3年、4年続けるのはもちろんいいのですが、ある程度の方向性を出す必要があるかと思います。
 有賀先生が1頁の2つ目の○を3つに分けていただいたのは、非常にわかりやすいところです。私はたぶん藤川先生がおっしゃったのとは反対で、こういう行為というのは、保助看法で十分読み取れる業務ではないかと思います。ですから、そういうところに限定してやっていけばいいのです。今度3年目に入るのでしたら、やはりその辺はいままでの議論を踏まえて前進していただければ、非常にありがたいと思っております。
○永井座長 保助看法でいいかどうかというのは、まさに具体的な行為が出てこないと、なかなか議論が難しいのではないかという気がします。
○堺委員 そうですね。ですから、その辺は皆さんの認識が違うと思うのです。私は保助看法で読めるのではないかと思っていても、中には藤川委員がおっしゃるように、それは医行為ではないか、医師法にかかわるのではないかという議論があるので、その辺は明確にする必要があるかと思います。
○坂本委員 看護協会にいますと、いろいろな所から電話がかかってきて、「えっ」と思うような医行為で、本当にこれをしていいのかというナースの悩みなども結構かかってくるのです。今回、いままでの議論においてデータを基に議論をしていこうという話になったので、そのデータに対しては慎重に、信頼性のあるデータを事業の中できちんと取っていただきたいと思います。ここが大変重要な今後の議論になっていくと思います。安全性のことも重々承知しておりますので、きちんとデータを取っていただきたいと思っています。
○藤川委員 前回、私は報告に行きましたけれども、ワーキングの議論の議事録などを読ませていただいても、日本医師会のデータは一切活用されていないのです。前原先生の結果だけでワーキングが進んでいます。いま看護協会から言われたように、やはり両方の意見をきちんと入れて、現場で本当に医行為、いわゆる診療の補助をやっている看護師さんたちが混乱しないように、指示を出すドクターが混乱しないようにしないと。たとえここの議論だけで決めたとしても、現場が絶対に受けないこともあり得るということも考えておかないと、ここでは何を議論しているんだ、現場は違うよということになったら、とんでもないことになります。ですから有賀先生のワーキングでは、きちんと日本医師会のデータも入れて、前原先生の研究のデータも入れて、両方の意見を入れて議論をしていただければと思います。
 保助看法の問題ですが、去年の5月か6月にほかの業種の通知を出しましたよね。ああいうように安全性が確実に確保されている部分は、保助看法の解釈でできると思います。しかし我々が言っているのは、あくまでも医療安全です。本来医師がすべき行為を看護師にさせて医療事故が起こらないかというのが、国民のいちばんの心配事ですから。そこはちょっと教育したからいいよということではなくて、もしそこまでするならば、医学生であっても研修医であっても、我々は教育をするわけですから、そのくらいするということを原則として、患者さんに被害が起こるかもしれないようなリスキーなものは医師国家試験を受けさせろ、ないし医師国家試験レベルの国家試験をきちんと別枠で設けて、特定看護師をつくるならつくるというようにしないと、やはり医学界としては、医師会としては到底受け入れられる問題ではないと思うのです。
○有賀委員 どこのデータを無視するとか、どこだけを見るという話ではなくて、データとしてワーキンググループの中で見比べながらという話はやってきているはずです。前原先生のデータだけで物事が決められないということですら議論をしております。また、先生は「ちょっとした勉強で」とおっしゃっていますけれども、ちょっとした勉強ではない勉強のプロセスをどうやって作るかというところで、いま四苦八苦しているのです。いま?@?A?Bと分けていますが、?@について相当程度勉強してくださって、もちろん現場の実習も積んで一定の評価を受けたようなナーシングスタッフが、世の中で働いてくれることを期待しながら、いまも現場が進んでいるという理解をしております。そういうことをやらんとしている。
 先ほどの鶏と卵でいくと、鶏のような場面を持っている現場からの報告を聞いていますので、「そうではないか」とおっしゃるかもしれませんけれども、もともとの話の本質とは違うはずだと言った現場が、相対的にかなりの負け戦になっています。需要と供給でいくと、需要がかなりハイレベルにもかかわらず、私たちのチームのパワーが全体として貧弱であるということを想定しながら。つまりそもそも論で言えば、現にチーム医療は忙しいとか忙しくないということとは無関係だと私は言っていますけれども、そういうことが話のきっかけとして起こったことは、私も急性期病院にいますのでよくわかりますし、堺先生のおやりになっている日本病院会の議論を聞く機会も月に1回はありますので、そのような所で話を聞いていると、そういう負け戦の中でどう戦うかと。その中で組織戦を戦うためには、少なくとも私たちのワーキングで言えば、ナーシングスタッフにこの程度のことは頑張ってもらいたいねという話になっていることは事実なのです。
 そういう丁寧な議論をしながら進んでいるということは、先生にも理解していただきたいと思います。私の好き嫌いで、突然思いつきのように話をしているわけでは全然ありませんので、よろしくお願いします。
○中山委員 たぶん、これはワーキングのほうで検討していただけると思うのですが、医療現場における業務実施の試行のところで、平成22年度のAとBを対象に想定されているということですね。現実には専門看護師も認定看護師も、かなり専門性の高い看護師たちが働いているのです。しかし、これは今の枠組みの中では対象外になっているのだろうと思うのです。その辺のことも含めて、この後の検証のときには少し入れてもらえるといいのではないかと思いました。これはワーキングのほうで最終的に検討していただいて構いませんが、意見だけ述べさせていただきます。
○有賀委員 Aは、主に修士課程を持っている大学院を卒業した看護師さんたちに関してです。いまの現存の資格で言うと、いわゆる専門看護師さんの水準の話がAで、Bは認定看護師さんの話だと思うのです。いま言ったAやBでないというのは、つまり。
○中山委員 このときに対象になっているところだけなので、現在働いている人たちが対象になっているわけでは全くないですよね。専門看護師さんや認定看護師さんで、専門性を高くして働いている人たちが対象ではないのです。そういう人たちの能力の問題を全部しないでいいのかというのが気になったので、その辺も検討していただければということです。
○有賀委員 その議論はもう最初からあります。AとBとなっているうちのAが大学院なので、何となく大学院が物差しの標準のようになっていますけれども、もともとそういうこととは無関係に、現場ではみんな働いているわけですよね。私も大学院を出ているわけではありません。「相当」ということで学位をもらっているだけです。そういうからくりから言いますと、現場で働いている認定看護師さんたちに元気が付くような、そういうからくりにしていかないといけないという話は、最初からずっと出ています。今後もそういう観点で、少なくともワーキンググループの中では発言していきたいなと思っております。あと、お金との兼合いがどうだとか、超具体的なことはまた議論の中でと思いますので、貴重な応援的意見だというように認識しました。
○中山委員 私のほうは特に大学院で、専門看護師をかなりたくさん配しています。その人たちが仕事をしていますので、そういった方々の仕事も、今後どういうようにつなげていくのかということを入れていただければと思って、発言させていただきました。
○永井座長 どうもありがとうございました。大体時間になりましたので、引き続きワーキンググループでご検討いただきたいと思います。事務局から連絡事項をお願いいたします。
○石井補佐 次回の開催は2月25日の金曜日、9時半から予定しておりますので、どうぞよろしくお願いいたします。
○永井座長 それでは、これで終了いたします。どうもありがとうございました。


(了)
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