2011年1月11日　第１回緩和ケア専門委員会議事録

○議題

○議事

出席委員：江口委員長、大西委員、志真委員、東口委員、丸口委員、前川委員、余宮委員

参考人：川越参考人、中川参考人、福井参考人


○鈴木がん対策推進室長
　それでは、定刻となりましたので、ただ今より第１回がん対策推進協議会緩和ケア専門委員会を開催いたします。
　委員の皆様方におかれましては、お忙しい中お集まりいただき誠にありがとうございます。
　事務局の健康局がん対策推進室長の鈴木でございます。よろしくお願いいたします。
　初めに、本委員会の委員及び参考人の方の紹介をさせていただきます。
　がん対策推進協議会から参加いただいております帝京大学医学部内科学講座教授の江口研二委員。
　特定非営利活動法人周南いのちを考える会代表の前川育委員。
　続きまして、専門委員の方をご紹介いたします。
　慶応義塾大学総合政策学部准教授の秋山美紀委員は欠席です。
　それから、埼玉医科大学国際医療センター精神腫瘍科教授の大西秀樹委員。
　それから、筑波メディカル病院副院長の志真泰夫委員は遅れて来られるとの連絡を受けております。
　藤田保健衛生大学医学部外科・緩和医療学講座教授の東口高志委員。
　独立行政法人国立がん研究センター中央病院看護部長の丸口ミサヱ委員は遅れて来られるとの連絡を受けております。
　埼玉県立がんセンター緩和ケア科、余宮きのみ委員。
　また、本日、がん対策推進協議会からは、参考人として参加をいただいております。
　医療法人社団パリアンクリニック川越院長の川越厚委員。
　国立大学法人東京大学医学部附属病院放射線科准教授の中川恵一委員。
　社団法人日本看護協会常任理事の福井トシ子委員。
　以上８名の委員及び３名の参考人の方の参加をいただき、緩和ケア専門委員会を開催させていただきますので、よろしくお願いいたします。
　なお、本日は、秋山委員につきましては、ご都合によりご欠席の連絡を受けておるところでございます。
　それでは、まず、外山健康局長のほうからご挨拶をいただきたいと思います。

○外山健康局長
　おはようございます。健康局長の外山と申します。
　第１回のこの専門委員会の開催に当たりまして一言ご挨拶申し上げますけれども、先生方には、急なお願いにもかかわらずお受けいただきまして、本当にありがとうございました。
　ご案内のように、我が国のがん対策ということで、がん対策基本法に基づきまして平成19年６月に策定いたしましたがん対策推進の基本計画の中では、緩和ケアにつきましては、これを重点施策、重点事項ということで掲げまして、身体症状の緩和や精神・心理的な問題への援助など、終末期だけじゃなくて初期の段階から積極的な治療を行うんだということになっているわけではあります。このような状況の中で、今後、第２期の計画というものを24年６月、年度としては24年度からですけれどもつくるということで、23年度の大幅な重点的な計画の変更に向けた重点事項をどうするんだという検討の中で、委員の中から、緩和ケアについてはさらに専門的な議論が必要なんだという意見を多数いただいたわけでございまして、そういうことで本専門委員会を設置することになったということでございます。
　この緩和ケアにつきまして、さらに推し進めるべき政策、我が国において実施すべき事項、それから進め方、戦略につきまして、ぜひ先生方から前向きで活発なご議論をいただきまして、私としては第２期の計画のといいますか、かなり重点的な目玉にしたい、実質的にさらに進めていきたいというふうに思っていますので、何とぞよろしくお願い申し上げたいと思っております。

○鈴木がん対策推進室長
　続きまして、がん対策推進協議会運営規定第４条第３項に基づき、委員会の委員長は、がん対策推進協議会の会長が指名することとなっております。前もって垣添会長のほうにご相談させていただいたところ、江口委員が指名されておりますので、以後の進行につきましては江口委員長にお願いいたしたいと思います。委員長、よろしくお願いします。

○江口委員長
　よろしくお願いします。
　それでは、本日お集まりいただきまして、今日第１回目なので、いろいろな意見をいただいているんですが、そういうものも含めて委員の方々のふだん緩和ケアについて考えられていること、また、今回、23年度計画するはずの大幅な改定めがけて、どういう目標をつくったらいいか、あるいはどういうゴールを定めたらいいかというようなことについて、いろいろな議論を深めていきたいというふうに思います。
　それでは、まず資料の説明をお願いしたいというふうに思います。

○鈴木がん対策推進室長
　それでは資料の確認をさせていただきます。
　お手元に、まず緩和ケア専門委員会座席表、それから第１回がん対策推進協議会緩和ケア委員会議事次第、それぞれ１枚のものがついております。
　それから、右肩に資料番号が振ってあるもので、資料１、がん対策推進協議会専門委員会設置要綱、資料２、がん対策推進協議会緩和ケア専門委員会運営規定（案）、資料３、がん対策推進協議会緩和ケア専門委員会委員名簿、資料４、がん対策基本法関連法規、それから資料の５、緩和ケア専門委員会の今後の課題、各委員からの提出意見。それに付随しまして、１枚机上配布させていただきました。余宮委員から追加資料ということで、専門委員会意見提出用紙というものも追加させていただいております。
　それから、参考資料は１番から３番までございまして、参考資料１、終末期医療のあり方に関する懇談会報告書、資料の２、転移のある肺がんに対する“早期からの緩和ケア”の有効性、それから参考資料３で、緩和ケア対策の現状と、以上が資料として配布させていただいております。
　資料の過不足等ございましたら、事務局のほうにお申し出ください。
　なお、がん対策推進基本計画及び中間報告につきましては、委員の方には参考に資料一式を机上配布させていただいております。傍聴の方で必要な方は、厚生労働省のホームページに掲載されておりますので参考にしていただきたいと思います。
　以上です。

○江口委員長
　それでは、まず、この専門委員会の設置の経緯について、事務局のほうからご説明をお願いします。

○鈴木がん対策推進室長
　まず設置の経緯についてご説明させていただきます。資料の１をご覧いただきたいと思います。
　もともと今回の専門委員会につきましては、１番、これは平成22年10月10日にがん対策推進協議会のほうで決定されましたものでございますが、目的のところにございますとおり、平成19年４月１日から施行されました、がん対策基本法に基づきまして、がん対策推進基本計画が閣議決定され、19年から23年までの５年間を対象に今計画が進んでいるところでございます。22年６月には、基本計画に定める目標等を確実に達成するため進捗状況を把握することが極めて重要ということから中間報告を策定させていただきまして、それが今机上配布させていただいているところでございます。今後、基本計画の見直し等を検討する上で俯瞰的かつ戦略的な検討が必要で、かつ極めて専門的な知見を有する分野については、協議会の下に専門委員会を設置することができるということが協議会のほうで決定されたところでございます。今回、その専門的な知見を有する分野といたしまして、３つの分野が協議会の中で言われまして、１つはがんの研究に関すること、２番目が小児がんに関すること、３番目といたしまして、この緩和ケアに関することということで、今回専門委員会の設置が認められたところでございます。そういった経緯を踏まえまして、今回、この委員会を立ち上げ、緩和ケアについての専門的な分野についての検討を行っていただくということになっているところでございます。
　簡単ではございますが、以上でございます。

○江口委員長
　今回、第１回目ということで、委員の先生方、おのおの緩和ケアの専門の分野の方々なのですが、ここで簡単にがん対策推進基本計画が設定された、公布された段階での緩和ケアの現状といったようなことについて、簡単に委員の方々の認識のコンセンサスを得ておきたいというふうに思います。
　お手元にがん対策推進基本計画、平成19年６月というものがあると思います。何度ももうご覧になっていると思いますが、この中の５ページ目の基本方針でいきますと、このがん対策推進基本計画というものの理念として、がん患者さんの意向を尊重したがん医療の提供体制の整備ということが基本方針の１に書いてあります。これが、この基本計画の理念ということだと思うんですけれども、７ページには重点的に取り組むべき課題ということで、先ほどもちょっと話題になりました治療の初期の段階から緩和ケアの実施、できるだけ早くから緩和ケアを十分に患者さんに提供するというふうな体制を整備していくというふうなことが重点的な目標として掲げられています。それと同時に、早期からの緩和ケアというのは、例えば11ページのところにありますように、全てのがん患者さんとか家族の方の療養生活の質を維持向上させるというふうなことが必要になっている。それがニーズであるというふうなことだというふうに考えています。
　具体的な目標として基本計画に載っているものとしては、15ページの?Aにありますけれども、緩和ケアの現状、それから取り組むべき施策というふうなことで、例えば医療用の麻薬の消費が非常に少ないということとか、それから、実際に切れ目のない療養を提供すると。これは地域の中で緩和ケアの体制を整備していくということが必要になって、何も一つの病院とか一つの医療機関だけで済む話ではないというふうなことがそこに載っているわけです。
　また、併せて17ページにありますように、どうしても療養生活の質の向上ということになりますと、がん患者さんが居宅でどのような形で質のいい療養生活を送れるかということになりますと、在宅医療ということがどうしても整備していかなければいけないものだというふうなことが述べられています。
　それから、飛びますけれども、24ページのほうの患者さんの視点から、あるいは家族の人の視点から立つと、がん医療に関する相談支援、特に地元の医療機関とか地元の療養生活の質の向上に関するサービスをどこでどういうような形で受けられるかといったようなことに関してのがん対策情報というようなもの、あるいは相談支援センターというふうなものの役割が非常に重要になってきて、これもまたどういう形で整備していくのかというふうなことが当初問題になっていたわけです。これが基本的にはがん対策推進計画の基本的な考え方だったわけですけれども、同時に、今日実際にお手元に、がん対策推進基本計画中間報告というものが冊子として置いてあると思いますが、これが去年の６月に厚生労働省が出したものであって、これはがん対策推進協議会を中心にまとめられたものでありますけれども、実際に前期のゴールと、それから目標として、どのような形で現状動いているかというようなことについてまとめたものであります。ですから、これからの議論の中では、この中間報告、つまり現状ではどこまで来ているというふうなことをたたき台にして、この委員会で議論していければというふうに思います。この委員会の最終ゴールとしては、やはり個々の問題に関して具体的な数値目標とか、具体的な方策とか、そういうものをある程度まとめ上げるということが必要になっていると思いますので、短い、あるいは時期が非常に時間的には余裕のないところですけれども、できるだけ能率よく、そういうものに関してのまとめを作成したいというふうに考えています。
　それでは、中川先生、何かつけ加えることがあれば、ぜひお願いしたいと思います。

○中川参考人
　東大病院の中川でございます。
　江口先生とご一緒に４年間、この協議会の委員をさせていただいております。その中で、基本計画、さらにはその前の基本法の策定当時のこと、これは多くの委員の先生方が詳しくはご案内ではないと思いますので、少し振り返ってみますと、最も重要なことは、この法律はほかの多くの法律と違って、厚生労働省のほうから直接上がってきた法律ではありません。いわゆる議員立法であります。当時の自公政権、それと現政権が一致をした上で、こういった法律ができ、それに基づいて基本法がつくられていったわけであります。そのことをぜひ認識していただきたいと思います。
　江口先生がおっしゃられた基本計画の７ページに書いてある、この３つの柱、放射線治療、化学療法、それから初期段階からの緩和ケア、そしてがん登録、この３つが国の代表である国会でつくられていったということは、大変意義があるんだと思うんですね。私、協議会委員として、また病院では緩和ケアにも携わる者として、ぜひこの緩和ケアを、特に初期からの緩和ケア、この考え方を、次の見直される基本計画においてもぜひ中心的な課題の一つと位置づけていただくような議論、そしてメッセージを出していただきたいなというふうに思います。
　参考資料の２に、これは多くの委員の先生方はご承知と思いますが、去年の８月19日だったと思いますが、The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINEの、転移のある肺がん患者さんに対して治療と同時に緩和ケアを提供するということによって、ＱＯＬ、あるいはうつ、不安といった症状の緩和とともに2.7カ月の延命が得られている。このことは、いかにこの基本計画の考え方が先見性があったものであるかということを示していると思います。ぜひ、次は具体的なゴール、そして、その評価法等を含めて実のある議論をしていただければと思います。
　以上です。ありがとうございました。

○江口委員長
　ありがとうございます。
　それでは、協議事項がありますので、これに沿って進めたいと思いますけれども、まず、この専門委員会の運営規程ですね。今のところは案になっていますけれども、これに関して事務局のほうからお願いいたします。

○鈴木がん対策推進室長
　それではご説明させていただきます。
　今回、緩和ケアの専門委員会を設置がされましたけれども、その会の運営につきまして、資料２のほうで案を作成させていただいておりますので、若干簡単ではございますがご説明させていただきます。資料２をご覧ください。
　このがん対策推進協議会緩和ケア専門委員会の設置要綱の規程に基づき、今回緩和ケア専門委員会の運営に関し必要な規程を制定するということにしております。
　委員の任期でございますが、原則、専門委員の任期は２年とする。ただし、専門委員の任免に係る当該専門の事項に関する調査が終了したときは、解任されるものとするとしております。
　それから、会議でございます。第２条でございますが、緩和ケア委員会は、委員長が招集するということにしております。
　それから、第３条、議事の関係でございますが、緩和ケア委員会は、委員の過半数が出席しなければ、会議を開き、議決することはできない。第２項のほうには、出席した委員の過半数で決し、可否同数のときは、委員長の決するところによるとしております。
　それから、第４条、これは会議の公開の関係でございます。会議は原則公開とするとしております。ただし、正当な理由があると認めるときは、会議を非公開にすることができる。２項のほうには、会議における秩序の維持のため、傍聴人の退場を命ずるなどの必要な措置をとることが委員長はできるというふうにしております。
　それから、第５条、議事録の関係でございます。議事録につきましては、会議の日時、場所、出席した委員、参考人の氏名、議事となった事項について全て記載するもの。それから、議事録は公開とするということが原則でございます。ただし、正当な理由があると認めるときは、議事録の全部または一部を非公開にすることができるとしております。ただし、非公開にした場合につきましては、その第３項の最後にありますが、議事要旨を作成し、これを公表するものとするとしております。
　その他、雑則といたしまして、第６条、この規程に定めるもののほか、緩和ケア委員会の運営に関し必要な事項は、委員長が定めるということで、こういった運営規程につきまして案として出させていただいておるところでございます。
　以上です。

○江口委員長
　いかがでしょうか。これ、委員の方々で何かご意見ございますか。この会議自体は公開ということで私はよろしいと思いますけれども、委員の方々もよろしいですかね。
　分かりました。もしご意見なければ、この運営規程は「案」を取って運営規定として……。どうぞ。

○川越参考人
　委員じゃなくて恐縮なんですけれども、これは推進協議会の下にある委員会になると思いますので、そことの整合性というのはどういうぐあいになるんでしょうか。向こうのほうで決め、何かそういう特別な文言がございますでしょうか。

○江口委員長
　いかがですか、事務局。要するに親協議会との関係ということですかね。

○鈴木がん対策推進室長
　親の協議会のほうの関係につきましては、資料４で関連法規が載っております。その中で２ページ目をご覧いただきたいんですけれども、これは親委員会の協議会のほうのものです。協議会のほうの第３条のところに専門委員ということで、協議会に、専門の事項を調査させるため必要があるときは、専門委員を置くことができるということになっております。その下、３ページになりますが、今度はこれも協議会のほうの運営規程の第４条、アンダーラインを引いておりますけれども、委員会の設置ということで、会長は、必要があると認めるときは、協議会に諮って委員会を設置することができるというふうになっておりますので、これを基に今回この専門委員会が設置されているということになります。
　その設置についての要綱というのが、実は資料の１に戻ってくるんですけれども、がん対策推進協議会専門委員会設置要綱ということで、先ほどの運営規程並びに政令に基づいて設置された委員会としてこの委員会があり、その細則、運営の要綱につきましては、資料１のところの設置要綱ということで定められている。この設置要綱に定められたものの委員会の具体的な運用について、今回資料２ということで定めているという関係になっております。

○江口委員長
　よろしいですか。

○川越参考人
　ここでいろいろな議決をして意見を吸い上げていただくという格好になっているんですが、その拘束力とか、あるいはその辺のことはどういうぐあいになっているのかなということを、ちょっと関心を持ちました。それは実際盛られていないですね。

○鈴木がん対策推進室長
　最終的な議決権、最終的な、表といいますか、協議会として意見が出る議決権までは、この専門委員会では持たされてはおりません。ただ、専門委員会として一応議決して協議会のほうに上げていただくというところまでの議決権は、この委員会の中にあります。

○江口委員長
　親委員会にこちらから提言する、専門委員会から提言するというふうな、そういう位置づけだというふうに思いますけれども、よろしいですかね。
　それでは、この運営規程に基づいて、この会は成立しているんですよね。

○鈴木がん対策推進室長
　それでは、ここで、ただ今ご了承いただきましたがん対策推進協議会緩和ケア専門委員会運営規程に基づき、委員定数、専門委員も含めて８名に対しまして、本日は７名の方にご出席していただいておりますので、議事運営に必要な定数には達していることをご報告申し上げます。

○江口委員長
　分かりました。
　それでは、プログラムに従って、今後の検討課題についてということで話を進めていきたいんですけれども、私は、先ほどちょっとお話ししたように、この中間報告、これをちょっと見ていただいて、それで、この中で緩和ケア関係に抜粋して内容を見てみたいというふうに思うんですね。そうしますと、この中間報告書の冊子の中で10ページですね。それ以外にも関連するところはたくさんあるんですけれども、10ページの?Aのところに緩和ケアというのがありまして、個別目標?@、進捗状況?@、それから今後の課題に関するがん対策推進協議会の意見?@というふうなことが、その後に続いて書いてあります。これがいろいろなテーマについて書いてあって、後半、13ページの下のほうですが、?Bのところでは在宅医療についても個別目標、進捗状況、それから今後の課題に関わるがん対策推進協議会の意見といったようなものがありまして、今日のいろいろなディスカッションの中で、こういうことが話題になってくると思いますけれども、一応この内容も頭に置きながら議論を進めたいというふうに思います。10ページから15ページまでですかね。
　それで、各委員から実際にご意見をいただいていまして、それについて今日は各委員から、実際委員の方々がどんなことを考えておられるかということも含めてご紹介いただきたいというふうに思うんですが、結構委員の方、数が多いので、お１人８分ぐらいということになっているんですけれども、よろしいでしょうか。ご自分の出されたご意見の要旨を参考にしながらご説明いただければというふうに思います。
　まず、順番で前川委員からお願いできますか。ご自分の出されたものと一緒に。

○前川委員
　前川でございます。よろしくお願いいたします。
　ここに資料にありますように、私、10年間、周南いのちを考える会という会をしておりまして、これは患者会全般ではなくて、患者会も入っているけれども、命について、またがんについてとか、いろいろなことを考えようという会なんですけれども、今まで10年間に多くのがんの患者さんと触れ合ってまいりました。
　まず一番感じるのは、がんと告げられたとき、そのときのショックが皆さんすごく大きい。それが心の痛みということになると思います。それが、がん医療に関わる先生方が皆さんできているかというと、そこのところがまずできていない。緩和ケアとかに精通されている先生方はできているけれども、一般のがん医療に関わる最初の診断のときの先生、医師は、なかなかそこまで思いやれないというか、時間もないということでできていない。そうすると、患者はもう落ち込みます。やはり患者にとってはがんイコール死と思ってしまって、もうショックと。それで、がんの初期からの緩和ケアというのは、まず心の痛みを取ることだと考えております。その後治療に入ったり、また、治療がうまくいかなくなったりすると心身の痛みということになるような、この10年間患者さんとお付き合いしているうちに分かってきました。そして、身体的な痛みも余り取れていないのが地方の病院の現状でございます。もちろん取れていることもあります。そういうので緩和ケアに非常に私が関心を持つきっかけになっております。
　前置きはそのぐらいで、１番に、がん診療連携拠点病院における相談支援センターとか緩和ケアチームなどの整備は、形だけは整いつつあると書いておりますけれども、相談支援センターの方も、相談をされたり、すごく迷いながら動かれているんですね。あと緩和ケアチームとの連携、各科の連携ができていないようです。ですから、痛みがあっても緩和ケアチームに連絡をしないとか、そういうことがありますので─これは一部の病院ですから、全部とは言いません。形だけは、緩和ケアチームがうちにはあるよとか、相談支援センターはあるよというふうな形は現在整っていると思います。
　対応策としては、現状は形がほぼ多いかなという感じなので、中身の充実、それへの過渡期と考えられるので、ぜひ今回のこの会議とかで実現可能な施策というふうな形をつくっていただければと思っております。
　２番目と３番目なんですけれども、患者って、がんですよとか言われると、もうその先生を信頼してしまいますけれども、緩和医療に精通している先生ばかりとは思えない。患者はそれを知らないで全面的に信頼している。３番に、拠点病院の指定要件として、この前、一度傍聴したことがあるんですけれども、緩和ケア研修会があります。それは、研修会をしているよと、指定要件だからしているよという事実をつくるだけかもしれない。それを見まして、やはり緩和ケア研修会が継続する場合は、内容のレベルアップ、拠点病院の医師、ここに全員と書いてありますけれども、全員は無理なので、せめてがん医療に携わる医師は全員受けていただきたいなというふうに思います。拠点病院の中で研修会をしましても、その中の医師は意外と参加していないんですね。外部からの医師会の先生方とか、そういうことが多くて、実はうちの病院は余り先生が参加していないよとかいう声を聞いております。
　あとは４番目、がん相談支援センターの位置づけをぜひ明確にしていただきたいなと思います。相談員の方たちも、研修を受けたいけれども時間と費用がない。東京まで来るのは無理だけれども、県単位で全員が、例えばメディカルソーシャルワーカーと看護師では全く学習してきたことが違う。違うけれども同じ場でしないといけないので、その辺りのきちんとした研修会が欲しい、研修を受けたいという声を聞いております。
　５番目は、緩和ケアチームが名前ばかりで稼働していないケースもあるというのは、これは結構こういう病院が多いんではないかと思いますので、拠点病院内での各科の連携というのはぜひとも必要だと思っております。
　６番目に、がん看護専門看護師が少ないんですね。例で山口県内は２名と書いていますけれども、認定ナースは結構多くなっております。でも専門看護師は少ない。あるケースなんですけれども、がんと言われて落ち込みますね。いろいろな説明を受けても頭に残っていない。あとは疑問とかがある。そのときにがん看護専門看護師の方が、その方と会って、非常に柔らかい感じで説明されると患者さんは納得されます。
　ですから、右側の対応策なんですけれども、緩和ケアの感性を持った看護師を公費負担で育成し、将来的には最低拠点病院に２人ぐらいは確保していただきたいなと思います。これは、１人だと、なかなかほかの看護師さんから浮いたりしてうまく動かない。２人ぐらいは必要ではないかなと思います。そうなれば院内への看護師への教育ができるとともに、医師への負担が軽減されるのではないかなというふうな、患者の目線からなんですけれども、そういうふうに思っております。
　よろしくお願いいたします。

○江口委員長
　ありがとうございます。かなりいろいろな、今日のお話の全体にわたるご意見だったと思うんですけれども、特に地域差とか、それから研修会の内容とか、あるいは連携が実際にはどうかということですね。それから、認定とか専門の看護師さん、感性を持った看護師さんという人たちがもっともっと増えてほしいというようなことですが、二、三、ほかの委員の先生方からのご意見をいただければと思うんですけれども、いかがでしょうか。
　志真先生、ご自分のご意見で研修のことを言われていましたけれども。

○志真委員
　今ご指摘にあったことは、私ども、非常に懸念しているところです。指導者研修会というのを行っておりまして、様々な科の先生、緩和ケアを外科の傍らやってこられた方、あるいは産婦人科でやってこられた方、そういう方々を３日間缶詰めにして指導者として養成するということやってきております。現在まで大体、緩和だけで約1,000人ぐらい、それから精神腫瘍も含めますと大体1,600人ぐらいの指導者の方が養成されてきておりますが、確かに各地域のレベルでの緩和ケア研修会ということになりますと、これで十分なのかということを感じるようなことはしばしばございます。
　やはり指導者をレベルアップしなければいけないということで、一昨年から指導者フォーラムというのを毎年やっておりまして、ことしも２月に予定されておりますけれども、指導者のレベルアップをまず図って、その指導者の方たちが企画する緩和ケア研修会のレベルアップを図っていこうということは、今、私どもで考えていることであります。
　やはり研修会というのは、例えば２日間の研修会を受けたから、もう翌日からすぐ非常にレベルアップするとかという、そういうものではないので、ある程度長い目で見ていかねばならないというふうに思っておりますけれども、ご指摘のように、どういうふうにレベルアップしていくのかということを、これから具体的に考えていきたいというふうに思っておりますし、その提案も後で幾つかさせていただきたいというふうに思います。

○江口委員長
　よろしいですか。ほかに。

○余宮委員
　埼玉県立がんセンターの余宮と申します。今、前川委員のほうからの各科の連携がちょっと問題があるのではないかということについて、私もそれは常々感じておりますので、ちょっと意見を述べさせてください。
　主治医ががん治療をやっている中で、緩和ケアチームが依頼を受けてがん患者さんの緩和ケアの部分でサポートをするわけですけれども、もともと患者さん、ご家族が満足いただけていない現状の日本の緩和ケアで、技術としては２つに分けられると思うんですね。１つは緩和ケアのテクニック、知識、もう一つは態度とかコミュニケーション能力、これは共感能力というところになってくると思います。緩和ケアチームによく依頼をしてくださる主治医は、共感能力にすぐれ、コミュニケーション能力もあるので、緩和ケアチームの医師や看護師、またがん専門看護師ともよいコミュニケーションをとれる、したがって技術も上がっていき、よりよい緩和ケアを提供できていきます。一方、コミュニケーション能力が低い、共感能力が低い医師というのが現実にいまして、これは否定できない事実ですけれども、そういう医師が主治医になると、その患者さんは緩和ケアチームにも依頼してもらえない、苦しんでいるのを見かねて看護師が「先生、苦しんでいるから依頼してください」という流れで依頼はするけれども結局、緩和ケアチームとのコミュニケーションもうまくとれない、カンファレンスでも有益な議論ができないので、患者さんの視点に立った緩和ケアを、緩和ケアチームやがん専門看護師が提案しても実施に結びつかない。そういった医師が主治医になった患者さんの満足度はどんどん低くなっていくという現実があります。こういった現場の状況が、前川委員がおっしゃられたことにつながっていくんだと思います。
　では、その調整を病院のだれが行っているかというと、看護部であれば看護部長、そして医師であれば、病院長や副病院長なんです。今回私が、１つ提案させていただきたいなと思ったことは、各拠点病院の病院長または副病院長は、今行われている緩和ケア研修会の修了は必須とすべきだと思います。また、早期からの緩和ケアも大事ですが、現実的に病院では亡くなられていく患者さんを多く診ていますので、学会が行っているピースプロジェクトのフォローアップやもっと進んで終末期ケアも含んだアドバンストの学びも、施設長に当たるような医師には受講を義務付けることを次回の改定時に盛り込んでいただきたいと思います。つまり、施設の責任者が緩和ケアをよく理解できる方向の改定が、現場では必要だと思います。すみません、ちょっと現状と展望まで述べさせていただきました。

○江口委員長
　ありがとうございました。
　ほかによろしいですか。
　それでは、後にもまたいろいろなご意見が同じようなテーマに関して出てくると思いますので、次は、この資料の順番でいきますと秋山委員の資料ですが、今日は秋山委員はご欠席なんですけれども、私が内容的にちょっと見てみますと、１つは緩和ケアの研修ですね。これ、がん診療に携わる医師が研修した後も、やはり座学だけじゃなくて実施に重点を置いた研修をさせたらどうかということ。それから、患者側からの緩和医療の質に関するモニタリングも重要ではないか。秋山委員の場合には除痛率ということを出しておりますが、これはプロセス評価とかアウトカム評価で、また志真委員のところで話題が出てくるかと思います。
　それから、もう一つは、がん医療に従事する医師、これは全てのがん診療する医師に関して緩和医療の講習を行うということなんですけれども、実際どういう医師ががん医療に従事する医師ということに当てはまるかということがあって、これも一つの検討すべき事項だろうと思います。それで、在宅医療を担う開業医とか、それから臨床研修医に緩和ケアを必須化したカリキュラムとするというふうなことを提案されています。
　それから、いろいろな職種の人たちが緩和ケアについて余りにもばらばらな知識しかないということなので、地域ブロック単位で学びの場を広げていくということは必要になるだろうというご提案です。
　それから、２ページ目は、地域緩和ケアのチームですね。これは拠点病院に対して提案していることなんですけれども、アウトリーチというような外からの緩和ケアのアドバイスの依頼に対して、コンサルテーションに関して、一つの院内だけではなくて地域の中で緩和ケアチームを動かすというふうなこととか、それから、連携の一つですけれども、療養している患者の家族、これをストレスを少しでも除くという意味でレスパイトの病床を用意する。一時入院みたいな病床を用意して、むしろ療養を支援している家族を休ませるというふうなこと。
　それから相談支援センターですね。いろいろな情報をどうやってトリアージできるかというふうなことについてご提案があったということだと思います。
　次に、大西委員です。よろしくお願いします。

○大西委員
　よろしくお願いいたします。
　私も緩和ケア対策の現状をいろいろ見ながら考えてきたんですが、今日、皆さん、専門家の方も多いので、私の専門である精神腫瘍のほうについてメーンにお話しさせていただきたいと思います。
　現在、がん対策基本法が施行されて、いろいろ対策が進んで、まず体の痛みのコントロールに関しては、まだまだ完全ではないにしろ、かなり進んできたのではないかなという実感を持っております。昔ならば私どものところにも物すごく痛い患者さんが来て、メンタルの調整をしてくださいと言って、それでできないから、まずモルヒネを出していた時代がありましたが、それは少なくなってきたようには少し思っています。
　痛みのコントロールがよくなってきた今こそ、私たちが考えているのは心のケアではないかなと思います。心の問題、ベーシックなことに関してはいろいろな研修会でも行われていますが、実際私どもが現場で医療をやっていますと、非常に重症のうつの方が多いです。週に何十人の患者さんを診察するんですけれども、やはり死にたいとか希死念慮を訴えたり、もう絶望感にさいなまれたりしている人がいます。その方々を治療して治して、どれぐらい苦しかったと聞くと、もう死ぬほど苦しいとおっしゃっている方がいるんですね。がんの痛みは死ぬほど苦しいですけれども、やはり心の痛みも死ぬほど苦しいものがあります。ですから、がんの痛みがやや改善されてきた今、次に目を向けるのは心の問題ではないかなと私は感じています。特に今までの先行研究によりますと、特に重症のうつ病は、実は医療スタッフは見逃しやすいという統計が出ております。これはもう医師、看護師ともに見逃しやすいというデータが実はありまして、そういう方々をどうやって見つけていくか、そういう方策をつくっていかなければならないのではないかなと思っています。
　それで、やはり重症うつの治療は、私も精神腫瘍の患者さんだけもう10年以上やっていますが、非常に難しいです。体の科のスタッフの方々にそれをさせるのは非常に危険でもありますし、あと、患者さんにとってメリットがないので、やはりメンタルケアの専門家の育成、配置が必要じゃないかなと思います。私どもの病院でも、月に何人となくうつ病の患者さんを新しく診察、治療して、その方々は治療に１年近くかかっていますので、これからは、やはり少なくともがん診療連携拠点病院に常勤の精神科医がいるべきじゃないかなと思います。それでこそ患者さんを心の苦しみ、心の痛みから開放できるのではないかなと思っています。
　ですから、私が１つお願いしたいのは、各診療の拠点病院に精神腫瘍医を配置するということですね。それがまずできれば、少なくとも重症の心の痛みに関して改善できるんじゃないかなと思っています。ですけれども、基本的なところ、ベーシックなメンタルケアに関しては、今までどおり緩和ケアのほうで多く進めていただければなと私のほうでは思っています。それに関しては、皆さん、いろいろ話を聞いたりサポートしたりして大分ケアが進んできたんじゃないかなという印象を受けています。ですから、メンタルケアには最低２段階があって、ベーシックなケアと専門的なケア、２段階があるということ。２段階のケアを行う専門的な医師を重点的に配置、それでかつ育成しなければならないなと思っています。
　私のお話したいことはまずそれが１つと、あと、私はいつも思っているんですけれども、医師の緩和ケアの講習会などはあるんですが、ほかの看護師さんとか薬剤師さん、皆さん、緩和ケアチームとして病棟に出ていかれますけれども、その方々、非常に熱心ですけれども、講習会の場所がまだないです。医者は講習を決められていますけれども、看護師さんとか薬剤師さんたちはまだないですね。ですから、それをつくることで、さらにレベルアップが図られるんじゃないかなと思いますけれども、母数が多いですからまだ問題があるとは思うんですが、そういうところにも、彼らはかつ希望していますので、何とかそういうものができていければいいんじゃないかなと思っております。
　私の意見は以上です。

○江口委員長
　ありがとうございます。
　委員の方々のご意見ございますか。
　サイコオンコロジストですね。これ、もし拠点病院や何かに置くとすると人数的にはどうですかね。

○大西委員
　今、緩和ケア対策の現状を見たところ、精神腫瘍医の指導者数が432名いるんですね。まだまだ少ないんですよね。それから、学会に入っている方が精神科医だけで230ぐらい今いるんですね。ですから、オーバーラップしているところもかなりあるとは思うんですが、私どもも、もうちょっと努力しなければいけないなと数字的にもまだ思っております。

○江口委員長
　そうですね。実際に精神科医は大学病院なんかでもいるんですけれども、やはりがんに特化した精神科医というのは必要性はあると思うんですけれどもね。なかなか人的なリソースが増えない。

○大西委員
　そこを今やるところで、若手の学生さんとか若手のお医者さん向けに講習会を開いたりとか、そういうことを一生懸命学会のほうとしてもやっていますので、もうちょっとしたら効果が出てくるかなと思っております。

○江口委員長
　あるいは既存の精神科医とか、そういう方々に対して講習会みたいなもので底辺を広げていくとか、そういうことも努力が必要かなという気がしています。

○大西委員
　そうですね。やはりこの指導者研修会が始まったことで、今まで埋もれていた人たちが、すごくこんなにやっている人がいるんだということが分かってきて、それは、この講習会なんかをやったいい結果じゃないかなと思っています。今まで全然知らなかった人たちが、実は活躍していたということが分かりましたので。

○江口委員長
　ほか、いかがでしょうか。よろしいですか。
　それでは、次、志真先生のリバイスされたものが今配られました。この配布されたものですね。こちらを参考にお願いします。

○志真委員
　私のほうからは２点に絞ってお話をしたいと思います。意見を述べたいと思います。
　まず第１点は、緩和ケアをどう評価するか。先ほど中川先生のほうからも、早期からの緩和ケアというものが重要であるというふうにご指摘があったんですけれども、じゃ、早期からの緩和ケアを実施すれば、どういうことが改善されて、どういうことがうまくいくのかということをきちんと評価する必要があるわけですね。これは、現在のがん対策基本計画の中でも様々な論議があったと聞いておりますが、この間のいろいろな研究の進歩とか経験などから、どう評価するかということについて、ちょっと新しい意見書でお話をしたいと思います。
　実はリバイスした理由は、この二、三日に、この領域の研究者と意見交換をいたしまして、いわゆるクオリティーインジケーターという、つまり質の指標というものが、がん医療の他の分野では幾つか確定をされてきているんですが、緩和医療に関しては、厚労科研の祖父江班などが中心となって、約３年ぐらいの間、非常に手間暇をかけて研究をしてきたんですが、結論的には、他の国を見ても適切なクオリティーインジケーター、質の指標というのはないと、現時点ではないというか、それを見つけるのは非常に困難であるということなんですね。したがって、クオリティーインジケーターをつくって緩和ケアを評価していくというのは、当面の戦略としては非常に難しい。そうではなくて、通常の医療機能評価などで考えられている、いわゆるストラクチャー、病院の設備ですとか人員ですとか、そういうストラクチャー、それから診療、あるいはケアのプロセス、それからアウトカムと、こういったことを地道にきちんきちんと評価していくということが、やはり緩和ケアを評価する上では、非常に今とり得る現実的なものではないかということであります。
　具体的な提案なんですが、特にこの中で、いわゆるアウトカム評価、例えば早期に緩和ケアを導入したことによって何がどうよくなったのかというようなことをきちんと評価するアウトカム評価というのを、やはり次の５年間ではやる必要があるんではないかという提案であります。その指標として、早期から進行期の場合には、やはり患者さん自身からのアウトカム評価をとる必要があるんではないか。いわゆる終末期、亡くなる前１カ月ぐらいの終末期のアウトカム評価としては、遺族調査、遺族による評価をとる必要があるんではないかというふうに考えております。
　今日参考に後ろに２枚、ＣＥＳという評価用紙をつけておりますが、実はこれはホスピス、緩和ケア病棟の遺族調査で用いられた評価用紙であります。この評価用紙は、遺族による評価ではありますけれども、この間の研究によって、患者さんに使っていただいて患者さんが評価するということにも十分使えるということが、その信頼性、妥当性が大体確立しました。したがって、早期の患者さん、あるいは進行期の患者さんにも、このＣＥＳを用いることによって、ある程度アウトカム評価ができるんではないかと。
　問題は、どういうふうな対象を定めて評価するかということであります。これはまだ研究者の間でもいろいろな意見がありまして確定しているわけではありませんが、例えばということで、今そこに提案しておりますのは２つございまして、全国の病院を病床別に層別化して無作為抽出した、そこの病院の通院患者さん、これはがんに限定しないで通院患者さん全員に、この評価票を使って評価していただくという方法。それから、あとは、住民台帳から取得した住民の中にいるがん患者さん、大体これまでの研究で、５％程度のがん患者さんが住民調査をすると含まれるということになりますので、４万人程度の住民調査を行えば、そのうちの５％の患者さんはがんの患者さんということで、ある程度データがとれるんではないかというような考え方もあります。調査項目については、その意見書に記したようなものが今日本で用いることができる調査項目ということになります。
　２番目に遺族調査でありますけれども、これもホスピス、緩和ケア病棟の場合ですと、遺族はかなりしっかり追えるんですが、他の医療機関ではなかなか遺族を追うことが難しいので、ここにありますように死亡個票から死亡患者さんの遺族を無作為に抽出するというような方法が提案されております。こういったような、ちょっと大がかりな調査でありますけれども、やはりこのアウトカム、つまり緩和ケアを早期から実施することによって何がどう変わっていったのかという、そのことを評価するやり方としては、このアウトカム評価をしっかりするということが重要ではないかというふうに思います。
　２番目に教育研修の問題であります。前川委員のほうからもご指摘がございましたけれども、現在、緩和ケア研修会というのは全国で、この３年間、20年度、21年度、22年度、本格的に施行されまして、現時点では約２万人を超える医師の方が受けておられます。恐らく22年度が終了する時点で３万人近くまでいくのではないかというふうに思っておりますが、この緩和ケア研修会自体のもたらす、いわゆる質的な変化というのは、まだまだ非常に微々たるものというのが私どもの実感でもあります。ですから、やはりレベルアップをして、さらに充実させていくということがどうしても必要だというふうに思います。
　先ほど指導者のレベルアップということを申し上げました。継続して若い指導者を育てていくということも、これから継続したいと思うんですが、提案としては、臨床研修医の２年間のうちに、この緩和ケア研修会を受けるということを必修化できないだろうかというのが提案であります。臨床研修医は、様々な科を回って総合的な臨床能力を身につけるということを目標に定めているわけでありますけれども、やはりこの緩和ケアも総合的な臨床能力の非常に重要な一部ではないかというふうに私は考えます。したがって、大体毎年7,000人から8,000人ぐらいの臨床研修医がいるわけでありますけれども、この人たちが毎年受けていただくことによって、恐らく今後の５年間で６万人から６万5,000人ぐらいの医師が受けることになる。そういたしますと、ちょっと気の遠い話ではありますけれども、30年ぐらいたつと、ほぼ日本の医師全員が緩和ケア研修を受けているという、そういうことが─もちろん上の方たち、受けない方はだんだん死に絶えていくということになりますけれども、まず若手をきちんと教育するということが重要ではなかろうか。
　もう一つは、やはり非常に臨床現場は忙しくて、２日間拘束されるというのは非常に厳しいという声も、この間聞いております。やはり今の緩和ケア研修会にｅラーニングで済ませられる部分、主に講義の部分はｅラーニングを導入して、いわゆるロールプレイですとかグループディスカッションでありますとか、そういうワークショップの部分については１日に凝縮して受けられるような、そういう工夫をする必要があるのではないかというふうに思います。
　それから、３点目の提案は、やはり地域医療の中に、特に在宅を担っておられる地域の医師会の先生方に、やはり臨床研修医と同時に緩和ケア研修をもっと普及させなければいけないのではないかというふうに思います。どんな先生がどれぐらい受けているのかというのは、厚労省のほうで既に把握していると思いますけれども、この都道府県医師会というか、医師会の先生方に向けたプログラムというのも今後はしっかり開発して、医師会の先生方が受けてみたいと思われるような、そういうプログラムというものも日本医師会と共同して開発していきたいというふうに思います。
　それからあと、現在、これはまだ試行段階でありますけれども、小児科医師、小児科医、小児外科医を対象としたＣＬＩＣという、やはりＰＥＡＣＥと同じような緩和ケアの基本教育プログラムができてきております。これを、できればこういった授業の中に組み込んで、小児がんの診療に携わっている医師の方々にも緩和ケアの基本的な教育が行き渡るようにしたいというふうに思います。
　それから、３番目に、先ほど大西委員のほうからもご提案がございましたけれども、看護師、薬剤師に対する基本教育というのも非常に重要であります。私が属しております茨城県では、看護師と薬剤師の方に現在医師向けのプログラムのＰＥＡＣＥというのを同時に提供しております。これはいろいろ、ちょっと苦肉の策のところがありまして、必ずしも適切だとは私どもも思っておりませんで、やはりそれぞれの職種に合った基本教育のプログラムというものが提供されてしかるべきだというふうに思っておりまして、現在日本緩和医療学会では、ＥＬＮＥＣ－Ｊという、エンドオブライフと緩和ケアに関する看護師に対する基本教育プログラムというのができておりまして、これを指導者養成ということで昨年度から実施しております。これは、やはりもうちょっと全国的に看護協会などの協力も得ながら、医師の緩和ケア研修会と同じような形での地域への普及ということが望ましいのではないかというふうに思います。また、薬剤師に関しましては、緩和医療薬学会が平成23年度中に、この基本教育プログラムを完成させるというふうに聞いております。ＥＬＮＥＣとかＰＥＡＣＥに準じた形の薬剤師向けのプログラムを開発されているということですので、これもできれば、こういう研修事業の中に取り込んで提供していければというふうに思います。
　やはり緩和ケアは、ある意味で臨床に携わる医師の基本的な能力というふうにぜひお考えいただいて、そういう意味で、この基本教育を長い目で見て育てていっていただければ、教育というのはそういうものでありますけれども、１年、２年で結果が出るというものではありませんので、やはり５年、10年単位で結果を検証していくということも含めて、こういう方向を提案したいというふうに思います。
　以上です。

○江口委員長
　ありがとうございます。かなり具体的なところまでご提案をいただきましたけれども、大きく分けて２つあると思うんですけれども、緩和ケアのプロセス評価とアウトカム評価についての方策をどう考えるかということと、それから医療者への教育の在り方ですね。具体的なプランをお話しいただきました。
　委員の方々、何か。
　中川先生。

○中川参考人
　非常に重要なことをご指摘いただいたと思います。私も東大病院では研修に携わっているんですが、今の状況では、若い先生方が病室、病棟に張りついて、特に土日、若い先生が張りついていますので、なかなか研修に来られないんですね。そして、ようやくがん性疼痛緩和指導管理料の研修を受けた医師が病院にいる、存在するということが診療報酬上にも書かれたわけですが、これは１人いればいいわけであります。したがって、病院経営側、執行部側からしますと、この研修に対するインセンティブがない。若い医者は病棟に張りつけと言われる。上の先生方は学会だと言う。人数を集める我々はなかなか大変なんですね。ここで臨床研修の中に組み込んでいただくということになりますと、いわゆる鉄は熱いうちに打てということが実現されます。大変すばらしいのではないかなというふうに思いますね。

○川越参考人
　志真先生の話、僕もすごく賛同しております。ただ問題の１つとして、遺族評価は、在宅の場合特に難しいということがあるわけです。在宅の場合、まさに先生が問題にされていたストラクチャーとアウトカム、プロセスが診療所ごとにかなり違います。ただ在宅という形では難しいので、評価のところ、その辺をしっかり反映されるように検討していただきたいなということを１つ思います。
　それから、これは志真先生の話だけじゃなくて、いろいろな先生の、先ほどの委員の方からの話を伺って思っていたことですけれども、在宅でうまくいっていないんじゃないかということで心配してくださって本当にありがたいと思います。実は、ちょっとローカルな話で恐縮なんですけれども、墨田区の医師会で、ある都内の緩和ケア病棟で一生懸命やっていらっしゃる先生を呼んで講習会を開いたことがあるんです。そこで伺ったのは、PCUで開業の先生方からの緩和ケアに関する相談をオープンに受け入れていることです。けれども、開業の先生方からの相談が全くと言っていいぐらいないとのことです。そのPCUの先生から、本当に先生方は相談事がないんですかということを心配してくださったということがございまして、それはちょっと医師会のほうで話題になりました。こういう話を伺ってすごく思うことは、やはり在宅で現実に問題になっているということは、ちょっと毛色が違うといいますか、病院とはちょっとずれているところがあるんですね。例えば認知症の患者さんでひとり暮らしで、うまくパッチを貼っても剥がしちゃうんだけれども、それをどうしたらいいかとか、ちょっと普通の緩和医療という観点ではあまり議論に乗らないようなことが、現実には問題になるわけです。つまり、在宅というシチュエーションを十分理解されないままにアドバイスなり教育されるということは、やはり現実的じゃない。ですから、現実に在宅をやっている医師会の先生方も、そういうところで実際に適切なアドバイスをたぶんいただけないんじゃないかなということがありますので、そういうことを踏まえて、地域医療ということは考えていただきたいなということを思っております。

○江口委員長
　ほかにいかがですか。

○志真委員
　今の川越先生のご指摘はごもっともだと思います。研修のことに引きつけて言いますと、やはり今、緩和医療学会で提供しておりますＰＥＡＣＥというプログラムの中に在宅緩和ケアについてのモジュールはございませんので、医師会の先生方からもそういうご指摘は受けておりまして、地域連携のモジュールはあるんですが、そういう本当に在宅の場で起きていることについてどう対処をすればいいのかというようなことについては、十分なプログラムだとは思っておりません。ですから、今後、そういう意味では、患者さんの療養の場所に応じた教育研修プログラムというのがどうしても必要になってくると思っておりますので、次の段階としては、そういう意味でのレベルアップをしていきたいというふうに思いますし、ご指摘のように在宅の状況に合わせた研修プログラムというものが必要だと思っております。

○江口委員長
　よろしいですか。ほかに何かご意見。
　１つ、志真先生の前半の部分のアウトカム評価とかのご提案なんですけれども、これ、調査というのは：何か決まったものを全国的に繰り返しやるというふうなことをお考えになっている。制度としてやるようなことが……。

○志真委員
　はい。制度としてというか、これまでの５年間では、いわゆる緩和ケアのアウトカムについての調査というのはされていないわけですね。ある程度大規模にやるとすれば、多分５年に１回とかというようなペースになろうかと思うんですけれども、次の基本計画がスタートする時点で一つのベースラインというか、現状はこうですというアウトカム評価をして、５年後ぐらいにもう一度それがどう変わったかということを同様の調査を行うということによって、その間の政策的な変化はある程度反映するんではないかというふうに考えています。

○江口委員長
　全国的な調査って、かなりお金も規模も手間もかかりますよね。だから、例えば都道府県でそういうものをやってもらうということになると、ある程度は地域的なばらつきがあると思うんですけれども、ある程度のものはカバーできるかと。つまり、こういうことってすごく大事で、研修がうまくいっているか、いっていないかって、最終的なアウトカムはここら辺に出てくるわけですよね。要するに緩和ケアが地域でうまく動いているかどうかということですね。だから、それをどうやって指標としてとらえるか、評価するかというのが、何かここら辺は工夫のしどころじゃないかなという気がします。

○志真委員
　はい、そのとおりだと思います。ただ、ぜひ前提条件としてお考えいただきたいのは、やはり都市部と、それから郡部というか、どこの地域でもやはりかなり差が大きいんですね。医療資源がある都市部だけを調査すれば、それなりの結果が出てくるでしょうし、医療資源が乏しいところも含めて調査しないと意味がないんじゃないかという意見も、かなりこの間、研究者の間から出てきているんですね。ですから、比較的拠点病院というのは都市部にありますので、例えば拠点病院だけの調査をすれば、それが何か全国的なものだというふうな結果になると、かなり誤解されるんじゃないかと。実は、その拠点病院から離れた地域では、もう全然変わっていない、昔と同じだというふうな状況については評価がされない。ですから、もうちょっと大規模にやる。都市部も都市部じゃないところも含めて大規模にやれという意見と、そうすればお金もかかるし手間もかかるし大変だろう。代表的なサンプリングで拠点病院中心にやればいいじゃないかみたいな、そういうようないろいろな意見はございます。ですから、それは本当に工夫のしどころだと思います。

○江口委員長
　あと、後半の臨床研修医のカリキュラム、これ、私も協議会で言ったり何かしたんですけれどもね。考えてみたら、臨床研修医って結構数が多いですよね。それから全国の研修病院にいますから、そういうところで果たしてカリキュラムが動かせるのかどうかというのはどうですか。

○中川参考人
　土日ですか。

○志真委員
　はい。

○中川参考人
　集めるということですか。

○志真委員
　今年度、今、全国で大体3,000ぐらい臨床研修病院があるんですね。そこに研修会を開いてくださいというダイレクトメールを打ったんですけれども、結果的にはほとんどレスポンスがなかったんです。拠点病院はもちろんもうやっていますのでいいんですけれども、そうじゃない臨床研修病院にダイレクトメールを打ったんですが、結果的にはほとんどそこからレスポンスがいただけなかったという……。

○中川参考人
　インセンティブがないんですね。

○志真委員
　ええ。ですから、やるぞ、必修化するぞと言うからにはそれなりの、やはりこれも工夫のしどころだと思いますけれども、なかなかそう簡単にはいかないというふうには思います。

○江口委員長
　でも、がん診療に携わる医師というのは、まさに臨床研修医がそうなるはずですよね。何科に行っても、結局やはりこういうことの基本的な人に対する接し方とか患者に対する接し方とかは必要な話で、それががんの場合にはもっと厳しく出てきているということなので、僕は、やはりコミュニケーションとしては必須科目でやるべきだというふうに思うんですけれども。

○志真委員
　要するに最前線でやっているのは研修医なわけですから、その上の先生方は、ある意味、そこのところをバックアップする先生方に対する教育はもちろん十分必要だと思いますけれども、やはり前線でやっている研修医に、そういう基本的な教育をしないで、やれ、やれと言うのは、それはかなり酷ではないか。そういう意味でぜひ、いろいろハードルはあると思うんですけれども、何とか実現できないかなというふうに考えてご提案いたしました。

○川越参考人
　志真先生の問題提起の最初のほうへ戻るんですけれども、この緩和ケアの現状をどう評価するかって、これは非常に大事な問題で、ぜひこれは２つの面があるということで、つまり何のためにやる研究なのかとか、あるいは調査なのかということを明確にしておかなければいけない。
　１つは、今、国が政策として在宅医療の推進ということを行っております。これはご承知のように、在宅緩和ケアをもっともっと普及しなければいけないということで大きな流れができているんですけれども、本当にそれがいいのかということの評価ですね。それはつまり、在宅医療と病院医療との比較、あるいは緩和ケア病棟の医療の比較というようなものです。最終的にもし在宅が本当に駄目であるんだったら、今の方針を変えなければいけないかもしれないので、それほど重要な意味を持っていると思います。１つ、その点も考えていただきたい。
もう１点、志真先生たちが、緩和医療学会、ホスピス緩和ケア協会でそういうシステムを持っていらっしゃると思いますけれども、大事なことは、在宅の場合はアウトカム評価が非常に難しいということになると思います。アウトカム評価によってストラクチャー、あるいはプロセスが適切かどうかということを当然判断していかなければいけないわけで、この調査目的をしっかり明確にしていただきたいということは、そういうことなんですね。志真先生は音頭を取っていらっしゃる立場にいらっしゃると思いますので、ぜひその点をお願いしたいと思います。

○江口委員長
　議論はいろいろあると思います。また後ほどにしたいと思いますけれども、それでは、順番で東口先生のところですかね。

○東口委員
　藤田保健衛生大学の東口でございます。よろしくお願いいたします。
　私は、日本緩和医療学会の江口先生、志真先生、余宮先生と同じように理事をさせていただいておりまして、その中で診療報酬についての委員長も拝命させていただいております。その関係と、もう一つ、他学会でも診療報酬、栄養サポートチーム等の関わりで、もう10年ぐらい診療報酬をやっていますので、そういう観点から書かせていただきました。また、実は私、藤田保健衛生大学、３つの大学の病院のうちの２つ、本院と七栗という小さな病院との緩和ケア病棟チーム、それと栄養サポートチームを担当しておりまして、現場の一人の医師としても意見を加えて書かせていただきました。
　まず、緩和ケア研修会でございますが、前川委員がご指摘されたとおりだと私は思っておりまして、がん拠点病院で、実は４年間で400名のがんに携わる医師の研修を本院でやろうと病院長ともども考えました。しかしながら、やはり何らかのデューティー的なものがないと、先ほど中川先生が言われたとおりで、研修の先生方は行きたいと。しかしトップの人がいなくて、病院長も副院長も皆さん来られるんですが、中間層は全くなかなか人が集まらない。このままでは、10年たっても一つの病院の全てのがんの患者さんに携わる医師が研修を受けられるかというと、なかなか難しいだろうということで、そこの右側に書かせていただきましたが、何らかの形で、がん拠点病院だけでもがん診療医を登録制にして、その一つのデューティーとしておく。もうそのぐらいのことをしないと多分来ない。
　もう一つは、研修医の、これも先ほど志真先生が指摘されたようなことなんですけれども、やはりぜひとも熱いうちに打てということで、これもデューティー化などをしていただきたいし、もう一つは、がん関連の認定専門医は多くの先生方が取っておられます。その中に、これも一つの更新、あるいは認定試験資格でもいいんですが、何らかの影響を及ぼすことは、これは絶対に必要だというふうに思います。実際に、これは余宮委員が言われましたけれども、最初の主治医がどういう医師によるかによって、あるいは研修を受けているかいないか、これは志真先生のアウトカムにも関わりますが、本当に患者さんの幸せというのは大きく左右されるというのは現場で感じております。医学教育については、もう当然先ほどご討議いただいたとおりでございます。
　２番目なんですが、実際に30年、20年先を考えますと、お亡くなりになる患者さんの数が170万人等と言われていますから、結局60万人ほど増える。そのうちがんの患者さんが３分の１ならば、20万人の患者さんがどこでどうやって亡くなるんだというディスカッションがあるだろうと思いますが、じゃ、病床数が増えるのかというと多分増えない。ならば、やはり在宅への、いわゆる、いかに初期のがん治療の段階から考えるかという一連の流れを考える必要があるかなというふうに思います。そうしますと、そこに書いてありますけれども、緩和ケアチームの在り方がすごく重視されますし、もう一つは緩和ケア病棟、私も苦労していますけれども、単価が３万7,800円なので、一般の急性期病院のいわゆるＤＰＣ等で計算しましても単価が低過ぎます。ですから、高額薬剤などに関してやはり別払いにするとか、何らかの処置をしないことには緩和ケア病棟が増えることはない。緩和ケアチームでやっていますと、やはり居住性とかアメニティーの問題で、緩和ケア病棟に入所された方のほうが圧倒的に回復というか、いい面が出るだろうとすると、この関連からも何らかの措置をしていく必要があるかなというふうに考えます。
　緩和ケアチームのことに関しまして、実はそれだけではないんですけれども、緩和医療学会のほうでアンケート調査を代議員の先生方にさせていただいたデータでも、やはりチームはできるんですけれども、診療報酬がなかなか反映してくれていないというのがございまして、大西先生が今日おられますけれども、多くの声が、ここに書いてあるように、常勤の精神科の先生だけではなかなかすぐには難しいので、過渡的でも結構ですから、非常勤でもお受けいただけないかなという意見が多うございます。
　最後に在宅緩和ケアのことを書いておりますが、私ども、地域連携の中で愛知県と三重県といろいろな形で携わらせていただきますが、緩和ケア病棟が、例えば在宅の先生方に対して何かあったらすぐ受け入れますよ、24時間オーケーですよということを実は三重県でやっているんですが、そうすると在宅の先生方が多く周りに増えてきます。しかし、なかなかそういう病院側の問題で在宅の先生方が増えないとか、あるいはやろうとしていただけないならば、何らかの診療報酬上のプラスアルファのフィーを考えてはどうかということを本学会の保健委員会等で検討というか、討議しております。そこに例えばの例で書かせていただいていますが、多分この次回の大改正のときには、これを診療報酬上に何らかの提案だけはしていきたいなというふうには思っています。
　実は、愛知県、三重県で、私どもの本当に私的なことかもしれませんが、三重県のほうではホスピス的な病棟を診ています。愛知県のほうでは急性期病院にＰＣＵプラスホスピスの緩和ケアセンターというのを持ってやっているんですが、この２つの差は歴然としていまして、急性期の病院での緩和ケアというのは、やはりチームと病棟と在宅までが一連の流れでないとなかなか動きが悪いというふうに思っています。ホスピスの三重県なんかですと、これはまた別の問題が実は生じてきます。先ほど志真先生が地域によって違うと言われたんですが、全く都会とそれ以外のところでは違っていまして、例えば三重県の診療所を持っておられる先生方に、実は医療資源のために医師会を通してアンケート調査をしました。そうしますと、がんに携わっていらっしゃる開業の先生方って、わずか10％足らずでして、ほとんどの先生方は、その他も診療されておられます。そういう先生方を何とかがんの患者さんを診ていただけるように地域分布を考えてやっていくキャンペーンといいますか、そういうことを、これはやはり医師会等と手をつなぎながら考えていく必要がぜひともあるだろうなというふうに実感しております。
　そこに具体的にということなので数字を並べましたけれども、今後、そういう診療報酬と、こういういわゆる国策的な部分というのは同じように動くべきだろうと思いますので、そういう方面で努力したいとは思っています。
　以上でございます。

○江口委員長
　何かご意見、どうぞ。

○中川参考人
　今のお話の中で、精神科医の常勤であるかなしか、これは私も非常に関心を持っておりまして、特に協議会の中でも大きな流れとして、均てん化という形で今までがん対策を考えてきたわけですが、例えば小児がん医療、これはやはりある程度のセンター化、あるいは私の専門の一つの放射線治療でも粒子線治療、これは全ての施設に配置するわけにはいかない。そうすると、均てん化とセンター化という話が必ず出てきて、この中で緩和ケアは、これはもう全ての医療機関、医療の基本だと思いますので、全ての拠点病院で行うべきである。その中で、先ほど来、どうしても診療報酬しか医療機関を変えられる方法は私はないと思っていますので、そうすると、どうしても均てん化のために診療報酬体系も考えなければいけない。そうすると、今ご指摘いただいたような常勤と非常勤という２段階、あるいは３段階ということもあるかもしれませんが、そういったことが必要になってくるのではないかなというふうに思います。

○江口委員長
　ありがとうございました。
　ほかにありますか。お願いします。

○川越参考人
　今の中川先生の話を伺っていて、非常に大事なことを指摘していただいたと思います。緩和医療というのが均てん化の問題で、制度として全国に広げていくということと、それから、いわゆるセンター化ということです。これはやはり在宅の緩和ケアについても、検討すべき時に来ているんじゃないかなと。つまり、緩和ケアは確かに技術とか知識とかの、いろいろな基本的なものは全ての医者が身につけなければいけないものであると、これは間違いないと思います。ただし、政策として在宅緩和ケアを国全体に広げていくということを考えていったときに、それをそのまま日本の医師会の先生方にお願いして、レベルアップの教育を少しやっていく。その足りないところを病院のほうに点数をつけて補うという、そういうやり方が本当に今後いいのかどうかということも、やはり考えていかなければいけない。それ以上はちょっと申し上げませんけれども、そういう視点での検討を、やはり地域の緩和医療ということを考える場合には大事じゃないかなということを思っております。

○江口委員長
　ありがとうございます。
　ほかにはよろしいですか。

○余宮委員
　よろしいでしょうか。ここには東口先生は書かれていませんが、ちょっと指摘された、緩和ケア病棟についてです。どうしても焦点が緩和ケアチームに片寄りがちになっていますが、がんの患者さんが自分の好きなところで療養するためには、やはり今の緩和ケア病棟の数では難しいのかなというふうに感じています。当センターの状況をお話しすると、３カ月以上緩和ケア病棟の初診外来待ちの状況です。それなら、都内の緩和ケア病棟を探す、でも都内も同じといった状況です。緩和ケア病棟のほうにも少し視点を向けていただけるといいなというふうに改めて思いました。
　そして、当センターの事情を申しますと、やはり378点というのは非常に少ない保険点数です。病院全体からは、不採算部門というふうに扱われております。ですから、例えば緩和ケアの責任者が物を言っても、緩和ケア部門は不採算部門なのでというふうに、病院長によっては無視されたり無関心だったりというような扱いを受けます。可能であれば緩和ケア病棟のほうの点数の向上もお願いできればいいのかなというふうに感じました。

○江口委員長
　高額医療や何かの問題というのは、最近、やはりいろいろな自宅でも使えるような薬とか、そういうものが次々に抗がん剤は出てきていますよね。そういうようなものを要求する患者の数もホスピスで多くなってきているというふうに聞くんですけれども、そういうようなことに関して、何かコメントは。

○余宮委員
　本当に緩和ケア病棟でそれができたら望ましいとは思うんですけれども、今の緩和ケア病棟の現状は、そういう例えば経口の在宅で飲めるような抗がん剤を飲まない患者さんだけでもあふれている状況なんですね。だから、経口の抗がん剤を飲んでいる人まで候補患者さんにすると、もうとても対応し切れないぐらい、緩和ケア病棟の数が今足りないのが、都心部での現状ではないかなというふうに思います。

○東口委員
　先生が言われた分子生物学的な薬剤の投与なんかですと、比較的副作用も少ないものですから、緩和ケアの立場から緩和ケア病棟に入ったら分子生物学的な薬剤をとめるということは、あなたは倫理的に大丈夫ですかというような発言をされる患者さんもおられて、多分この後、丸口委員からお話があると思いますが、生死観という部分と、要するに一般の地域のホスピスなんかですと、逆に抗がん剤とか、そういうことは全部捨てて、一人の人間として緩和ケアに来ていただけることが多いんですが、急性期病院からの流れで来ますと、本当にひどいと亡くなられる前日までぐらい抗がん剤を受けておられたり、しかも抗がん剤を飲まないと命が縮むという、いわゆる説明のあやといいますかで、それを要求されてこられる場合も多々ございます。確かに倫理的な部分というのを明確にしつつ、やはりそうはいっても医療用麻薬の量も当然多いですし、いわゆる診療報酬のフィーを何かの形で高額のものを出来高払いにする、薬剤指定でもいいと思いますが、あるいは全体のフィーを上げるなりの、この２つのバランスですね。これを何とかしないといけないなと実際には思っています。

○大西委員
　私は、東口先生の緩和ケアチーム診療報酬のことなんですけれども、やはり皆さん、緩和ケアチームに点数をとれないで働いているチームもいっぱいあって、それは非常に何となく、やっているのに報われないような感じがするんじゃないかなと思っています。ただちょっと心配なのが、例えば非常勤の精神科医でいいとなっちゃうと、その病院が常勤の精神科医をゲットする努力をしなくなる可能性が、そこがちょっと怖いなと思うんですね。そうした場合に、我々もやはり週に何回も診ないととか、朝晩診ないといけない患者もたくさんいますし、やはり質の高いというところに目標を置く場合には、やはり常勤の精神科医を置くということも入れておかないと、非常勤でいいやとなっちゃった場合には質が逆に低下することを私は危惧しているんですね。そこの折衷案をどこかで考えていただければなと思っております。

○江口委員長
　それでは丸口委員、お願いいたします。

○丸口委員
　よろしくお願いいたします。
　私はここに、最近の感想みたいなことで４つほど挙げたんですけれども、まず１つは、先ほどから出ております緩和ケアに関する専門的知識を持った人の人材確保ということで、看護師の場合ですと、専門看護師、認定看護師ということが挙がっておりますが、ただ、今の看護界の現状から考えると、ここに、ちょっといい言葉じゃないと思うんですけれども、ただでさえ一般の看護師を集めるのが非常に困難で、来年度は非常に不足してくるというふうに言われているような状況です。その中で研修に出すということもかなり厳しいような現状がありますし、がん対策室等、当院でやっているがん看護の指導者研修、３カ月実地研修をやっておりますけれども、そういうところに出てこられるという人も非常に限られてきているような現状があります。
　認定看護師も、ちょっと調べましたら、10名以下の県というのは全国で11カ所あって、数十名─数十名といっても30人、40人ぐらいですけれども、そういう人数がいるのは本当に大都市だけです。専門看護師になってくると450名ぐらいしかいなくて、まだまだ非常に少ないというのが現状です。ですから、そこを急激に増やしていくということはとても無理であって、やはり今いる人材をどうやって活用するかということではないかなというふうに考えています。そこ、ちょっとミスプリがあったんですけれども、今、病院だけでは非常に無理で、行政機関の活用できる人材等、例えば福祉職とか事務職とか、そういう人たちとのチームづくりをやっていくことなども考えられるのかなというふうに思いました。
　それから、拠点病院ですけれども、都道府県の拠点病院というのは、がんセンター、がん専門病院が非常に多いと思いますけれども、地域の連携拠点病院というのは、がんだけではなくて一般診療もやっていて、そこで働いている認定看護師などの話も聞きますと、やはりがんだけが大事なんじゃない。ほかのことも大事であって、それを同じように扱っていくので、活動するのも非常に難しいし、チームで活動するのもなかなか限界があるんだというふうな話も聞きます。さらに市町村になってくると、このがん対策基本法の影響ってほとんど恩恵はないんじゃないかというふうに、私の実家が田舎ですから、振り返って思うとそういうふうに思います。
　昨年と一昨年、へき地医のいろいろな調査をさせていただいたときに、へき地という言葉を使ったのはよくないかと思うんですが、100床以下のところなどですと、先生方はローテーションでかわっていかれますので、どういう先生が来られるか分からないというのがありますし、看護師さんたちも、がんにそんなに関心は持っていないということも分かりました。そこで認定看護師さんたちを派遣して、そのカンファレンスができるのかどうかということを、こういうことをやったら受けてもらえますかというふうにお伺いをしたら受けるというふうに言われたんですけれども、現実に、じゃ、やりましょうかといったときには１カ所しか希望されるところがなくて、でも、その１カ所の病院と１年間、うちの認定医を派遣したり、マトバ先生にも協力してもらったりして出かけていってカンファレンスするとか、患者さんを診てもらうとかというようなことで多少関心は上がりましたし、そこに勤めていらしたドクターは、今度レジデントでがんセンターに来られるというふうなこともありましたので、そういうことで少しずつ連携ができるのかなというふうな印象を持っております。
　それから、教育に関しては、当国立がん研究センターはがん専門病院ですので、いろいろな専門看護師、認定看護師等のフォローアップをやっていく役目はあるんじゃないかなというふうに思いますので、そういうことも考えていきたいというふうに思っております。
　それから、あと２点ですけれども、先ほど抗がん剤等の話も出ておりましたけれども、やはり今、緩和ケア病棟と、それから緩和医療、緩和ケアと言われていることは、私はほとんど緩和医療ではないかというふうに思っておりますけれども、その辺りの意味合いが混同されているというか─になっていて、いろいろなところで混乱が起こっているのが、例えば緩和ケア病棟でも、先ほどの抗がん剤を使っている人とか症状緩和のためだけの入院も受けているとか、そういう話を聞きますと、やはり緩和ケア病棟の役割というのをもう一回考えていかなくちゃいけないんじゃないかというふうに思っております。
　それから、やはりがんの終末期の患者さんを診るのは緩和ケア病棟というふうにはっきり言ってもいいんじゃないかなというふうに思いますし、そういうところが緩和医療に貢献できるところはやっていくというふうにしたらいいのではないかというふうに思いました。
　最後に、先ほど東口先生もおっしゃってくださったんですが、受ける側の死生観といいますか、特に私どもの病院ですとがん専門病院ですので、何とかなるんじゃないか、何とかしてくれないのがおかしいんじゃないかというふうに思って来られる患者さんはたくさんいらっしゃるんだと思うんです。そこできちんと説明できない、コミュニケーションがとれない医療者側も問題かも分かりませんけれども、でも、倫理的な問題とか、先ほどあったようにいろいろなことを言い出されると非常に戸惑いも出てくる。これでもか、これでもかというふうにやり続けていってしまって、非常に厳しい状況になってこられて、本当にレスピレーターをつけるとか、輸血等にしても失血していてもやり続けていくとか、それから、こんなことを言うのはよくないかも分かりませんけれども、将来食べられなくなるだろうということを考えて、まだ食べられるうちから胃ろうをつくっているとか、そんなことはどうなんだろうというふうに思ってしまうんですけれども、それはやはり医療者側だけの問題じゃなくて、受ける側も、やはり自分の人生、それから自分の現実の病気のことをどう受け止めるかとか、そういう辺りも非常に大事なんじゃないかなというふうに感じているところです。だから、そういう教育と言うとおかしいですけれども、広報もやっていく必要があるのかなというふうに感じています。
　以上です。

○江口委員長
　ありがとうございます。いろいろな話題があったと思うんですけれども、委員の……。どうぞ。

○川越参考人
　今の丸口さんの意見を聞いていて、より患者さんに近いところの意見が出たなと思いました。看護師さんの委員は１人なので、本当にありがとうございました。
　それで感じたことの１つ目は、いわゆる専門看護師、認定看護師の数が少ないんじゃないかということで、これをもっと有効に活用できないんじゃないかということ。これ、物すごく大事な視点だろうと思いますね。ただ、現在ほとんどインセンティブがついていないんですね。看護協会が認定しているわけですけれども、それはちょっとやはり緩和ケアの質の向上ということと当然関係してまいりますので、この点、検討していただきたいなということを思いました。
　それから、もう一つ、先ほど余宮委員等もお話がありましたように、緩和ケア病棟の数が少ない、病床が少ないという問題ですね。これをどう考えるかという問題をやはり考えました。それは、丸口委員が指摘されたように、緩和ケア病棟ってそもそも何のためにある病棟なのかと、その目的を明確にして、本当にそういう病床が足りないのかということを議論しなければいけないんじゃないかなということを思っております。
　ちょっとここから先は私の意見になります。緩和ケア病棟の病床数が少ないということは、かつての特別養護老人ホームのような格好になっていることと関係していると思います。つまり在院日数の縛りがないということで、地方によっては本当に１年、２年の長期間を緩和ケア病棟で過ごす患者さんもいらっしゃる。これは非常に大きな問題です。先ほどの緩和ケア病棟の役割や機能ということと関係したことで、これはぜひこの場で深めていただきたいなと思います。
　それから、死生観のことですね。本当におっしゃるとおりで、今、人が死ぬという当たり前のことをなかなか言いづらい世の中にまた戻ってまいりました。僕もがん対策推進協議会の中で、ちょっと肩身の狭い思いをしているんですけれども、これは人が死ぬからいいんだということじゃなくて、人が死ぬからこそどうあるべきかという、そういう本当のスタートに立って議論をしていかないと、ただ技術的な問題とか、何かインセンティブの問題とか、そういうことに陥るということを感じております。本当にありがとうございました。

○江口委員長
　ほか、いかがでしょうか。
　今の話題で、丸口委員は、かなり拠点病院でやる教育とかなんとかということに関していろいろなお考えがおありだろうと思うんですけれども、中小病院のがん診療に携わる医師と言われる人たち、そういう人たちが全国に山ほどいるわけですよね。だから、そういう教育の対象となる医師の定義というのが先ほどもちょっと問題になりましたけれども、その辺に関してはどんなようなイメージをお持ちなんですか。

○丸口委員
　医師のことですか。

○江口委員長
　はい、医師とか看護師も含めて。

○丸口委員
　医師のことはよく分かりませんけれども、看護師について言えば、やはり看護師の場合は専門的な知識を持った専門認定だけではなくて、例えばがん専門病院にいる看護師であれば、だれもが実践能力が高い看護師になっていかなくちゃいけないんじゃないかなと思っているんですね。そういう人たちが、例えばそこに地域の病院から研修に来ていただいて、少し研修を受けられるような体制をつくるだとか、それから、そういう専門認定を持っている人たちが地域に出かけていって、そこでカンファレンスを持つとか、チームの中で少し活動するとか派遣していくとか、そういう形で底辺を広げていくということは現実的にできるかなというふうに思っているところです。
　今までドクターの場合、全がん協の病院長会議とか、いろいろなものがありますけれども、看護の場合は今まで全くなかったんですけれども、今度２月に初めて全がん協に加盟している施設の看護部長連絡会か協議会かというのをつくろうというふうに、今、呼びかけているところなんですけれども、そういうところでもっともっと検討していきたいというふうに思います。

○江口委員長
　先ほど志真先生から、ＥＬＮＥＣ－Ｊのお話や何かが出ていましたけれども、ああいうものとの協力関係とか。

○丸口委員
　そうですね。ＥＬＮＥＣ－Ｊも、それは緩和医療学会のほうのメンバーの人たちで中心になってされていますけれども、そこを教育している人たちもかなり疲れ切っているというふうに聞いていますし、だから、そこが少し指導者ができたところで、また指導者の人も結構増えてきていると思うんです、受講した人たちも。だから、そういう人たちができていくということで広げていくしかないかなというふうに思いますけれども、じゃ、例えばがん対策推進室で、がんセンターで企画している指導者研修とか緩和ケア研修とか、何を目標にしていったらいいかという辺りは目標値が出ていなくて、ただただ今やり続けている現状ではあるんですけれども、それをどこぐらいまで広げていくのかという辺りも、少しめどがつくといいのかなというふうに思っています。

○江口委員長
　今の段階で結構なんですけれども、大体数値目標なんかは立てられるんですか。

○丸口委員
　私はちょっと今、そこまでデータがないのでよく分からないんですけれども、また調べておきます。

○江口委員長
　そうですね。それから、そういう団体ごとに教育システムなんかができるよりは、そういうものが相互乗り入れできるような形ですかね：コアになる教育内容や何かについては。

○丸口委員
　そうですね。いろいろなものができるというのは、やはり受ける側にとっては非常に戸惑うことになると思いますので、やはり一本化したものが進められていったほうがいいと思います。

○福井参考人
　看護の立場から発言させていただきます。看護職のがん関連に関する研修では、厚労省の看護の資質向上の事業の一つに、中堅看護師の資質向上を目的として、専門分野（がん・糖尿病）における質の高い看護師の育成事業というのがございまして、糖尿病看護については、都道府県の手あげによって、糖尿病における質の高い看護師の育成事業を行う県が増えつつあります。日本糖尿病教育・看護学会という学会が教育プログラムの提供、講師選定の相談、育成事業修了県のフォローアップなど、学会がバックアップをしながら教育をしています。がんにおける質の高い看護師の育成事業のほうは、都道府県の手挙げが少ないようです。関係する団体がバックアップして、都道府県に働きかけるなどして、がんにおける質の高い看護師の育成事業を行えば、がん看護に関する関心やがん看護の質が上がっていくんじゃないかなというように思います。糖尿病における質の高い看護師の育成事業に関連学会がバックアップ支援を行っているのを、目の当たりにして、実行性のある支援だなぁと感じています。このような実態を踏まえますと、関連団体などから働きかけていくということも、有用ではないでしょうか。たとえば、がん対策推進協議会などから、働きかけていけば、23年度も予算化されていることですし、効果があるんではないでしょうか。

○江口委員長
　今までそういう手挙げが少ないとか、あるいは─恐らく手挙げが少ないというのはアピール度もないんだろうと思うんですけれども、なぜそうなんですか。

○福井参考人
　都道府県が手を挙げて、プログラムをつくり、県内の病院に委託するなどしないと、始まれないということだと思います。

○江口委員長
　そのプログラムをつくるスタッフがいる。

○福井参考人
　日本がん看護学会がある程度のプログラムを、つくってあります。

○江口委員長
　都道府県にそういうようなものを売り込むナースの人が少ない。

○福井参考人
　そうですね。手を挙げてほしいと言うところがないんじゃないでしょうか。都道府県もがん看護に関する研修をどうするかという考えがなければ、手あげをしようということになりませんから、都道府県への働きかけをどこから、どのようにするかというのが課題ではないでしょうか。

○丸口委員
　やはり長期にわたってのある一定期間、今、ナースの場合、研修に出させられるというのが非常に困難なんですね。今、まず第一は病院だと７対１なので、だからそこが非常に厳しいんだと思うんですね。だから、その研修を受けた人がいれば何か点数が高くなるとかというふうになってくると、また違うんだろうと思いますけれども、出せない現状があるんだと思います。

○東口委員
　ちょうど今、病院って次年度の予算とか組んでいるじゃないですか。そうすると看護部の方々からいろいろ旅費とか出てきても、実際に管理者側から聞かれるのは、これは診療上何か必要なのかと。例えばがん拠点病院の要件の中に、ナースの方々だけではないんですが、そういう特定の指定された講習を受けるという要綱を入れると、いわゆる病院の中の予算にぽんとついてくるんですね。それがないと結構悲惨な状態になるので、そこの辺りは、この委員会で考えられる一つなんじゃないかと思うんですが、いかがでしょうか。

○丸口委員
　そうですね。そうだと思います。

○江口委員長
　いろいろな工夫の話が出たところで、今日は時間も迫ってきているので、今日のところはおのおのの委員の方々から……
　すみません、余宮委員。

○余宮委員
　では、簡潔に。専門医の育成ということで、学会の担当者から資料をいただき、それをもとに意見を述べさせて頂きます。
　専門医というのは、通常、どの分野でも学会が認定しています。当日本緩和医療学会でも、２年前から、専門医制度が始まり、昨年、12名が認定され、今年の４月には、さらに12名認定される予定です。つまり、この2年間で計24名の緩和ケア専門医が認定される予定ということになります。当専門医は、資料の対応策のところに書いてありますとおり、認定研修施設407施設のいずれかの施設で、最低２年間の研修を行わなければいけないという規定があります。しかし、認定施設が極端に少ない県があり、地域格差が大きいという課題が挙げられます。
　対応策としては、現在、２年続けて研修しなければならないところ、非常勤でもよしとする、またはインターネットを利用していくというふうな提案を挙げさせて頂きます。
　また資料にありますように、「緩和医療専門医目標数を10年間で1000名としている」という目標を、学会として掲げております。ただし、今のところ専門医の認定は、１年12名程度という現状を考えると、10年で120名程度ということになります。数を短期に要求しすぎると質の低下ということを危惧する必要もあると考えております。今後、専門医の質を落とさない形で、現実的な数値目標の再検討や、認定制度を２段階方式にするなどの検討が必要と考えております。　もう一点の課題は、臨床上の専門医の活用についてです。資料に書いてあるとおり、症状緩和に難渋する場合に、専門医が施設を超えて相談に乗れる体制を整備できればよいと思います。現在、このようなことは、非常に限られた形で、個人レベルでしか行われておりません。高い専門性を持った少数の専門医がその専門性を生かし、多くの患者さんや医療者のお役に立つには、一般の医師と専門医の臨床上の役割をある程度、明確にしていくのも必要かもしれません。難治性の症状の緩和に関することや、終末期の鎮静や輸液の減量などです。特に鎮静や輸液は、倫理的な問題を含んでいるにもかかわらず、十分な対応がなされずに、行われてきている長い歴史があります。したがって、この辺りのことは、専門医としての役割になっていくことが望ましいと感じているところです。
　以上です。

○江口委員長
　ありがとうございます。専門医の数値目標ですけれども、これは私も多少関係したので弁解しますけれども、一応当初は、まだ専門医制度ができていないときには、例えば拠点病院の中で複数の専門医を置くということになれば、大体700から800人いなければいけない。拠点病院だけでなくて、それ以外のところも考えると、やはり1,000名程度かなというふうなことだったんですが、これ、一方では、この専門医の審査が、こちらにも書いてありますけれども非常に厳しくて、およそ到達できるようなものにはなっていないというのが、ここ２年目になって実感しております。ですから、これに関してはまた専門医の委員会とか、そういうところでも議論をしていただかなければいけないかというふうに思っています。
　ちょっと時間が大分なくなってきたので、最初にお話ししたように、次のこの会の進め方なんですけれども、やはりまとめる作業があるということなので、最初にちょっとお話ししたように、中間報告から先、どうするかということで考えていきたいと思うんですね。ですので、恐らく今日のお話の中でもかなり重要なポイントとしては、医療者の研修とか教育とかということがあると思うんですけれども、これに関して次のときにもっと具体的な、それこそ対象をどういうふうにして、そしてどのぐらいの数値目標を掲げるかとか、あるいは実施の施設等々に関して現実的なものかどうかとか、あるいは臨床研修医のこと、それから、この教育研修に関してもアウトカム評価なんかのことが出てきますし、恐らく在宅のバリエーションなんかをどういうふうに考えるかというふうなことが出てくると思うので、次のときには、この中間報告にあります、全てのがん診療に携わる医師が、あるいは医療者が、どういう形で教育研修をこの後プログラムとして、あるいは体制として組んでいくかといったようなところに焦点を当てて、次の回、まとめたいと思うんですけれども、そういうような形でよろしいでしょうか。よろしいですか。
　今日話題の中に出てきた幾つかの宿題みたいなものもありますので、また事務局のほうからも、あるいは私のほうからも、事務局を通してでも委員の方々に割り振って、こういうことを調べてくださいということでやりたいと思いますが、よろしいですか。

○鈴木がん対策推進室長
　分かりました。今日ご意見いただいたものにつきまして、議事録の前に簡単にまとめさせていただいて各委員の先生方にお配りさせていただくということと、それから、次回については研修を中心に議論をするということですので、それに関連する資料がもしございましたら、また事務局のほうから資料の提出をお願いするということになると思います。

○江口委員長
　それでは、そういうことで、次回の設定はあれですか、また……。

○鈴木がん対策推進室長
　次回の設定につきましては、またこちらのほうから連絡をさせていただきまして日時を決定させていただきたいと思いますので、すみませんがよろしくお願いいたします。

○志真委員
　すみません、いいですか。今日、ちょっと重い思いをして持ってきたものがございまして、アウトカム評価に関わる遺族によるホスピス緩和ケアの質の評価に関する研究という研究レポートがまとまっておりまして、20冊持ってこいと言われたんですけれども、ちょっと20冊は勘弁してくれということで15冊持ってまいりましたので、今日ご出席の方には配っていただいて、ほかの方にはまた郵送か何かで渡していただければと思います。

○江口委員長
　あと、この会の設定なんですけれども、時間帯は、ちょっと今日なんかは私自身がかなり厳しかったんですけれども、委員の方々、どうですか。やはり午後か夕方のほうがよろしいですかね。

○鈴木がん対策推進室長
　また時間も含めて先生方にアンケートをとらせていただきますので、またよろしくお願いいたします。

○江口委員長
　では、今日はどうもありがとうございました。これで終わりにしたいと思います。