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2011年1月13日 平成22年度第10回診療報酬調査専門組織DPC評価分科会議事録

○日時

平成23年1月13日(木)15:00〜16:34


○場所

中央合同庁舎5号館 専用第22会議室


○出席者

【委員】
西岡清分科会長 小山信彌分科会長代理 相川直樹委員 池上直己委員
伊藤澄信委員 緒方裕光委員 金田道弘委員 熊本一朗委員
齊藤壽一委員 酒巻哲夫委員 鈴木洋史委員 嶋森好子委員
松田晋哉委員 三上裕司委員 美原盤委員 山口俊晴委員 吉田英機委員
【事務局】
迫井医療課企画官 他

○議題

1 平成22年12月16日DPC評価分科会 検討概要(検討事項と主な意見等)
2 DPC/PDPS調整係数見直し後の医療機関別係数のあり方(案)

○議事

午後3時00分 開会
○西岡分科会長
 ただいまから、平成22年度第10回診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会を
開催させていただきます。
 本日の委員の出欠状況ですが、本日は、難波委員、山口直人委員が御欠席でご
ざいます。
 松田委員は少し遅れておいでになる予定です。
 それでは、まず資料の確認を事務局のほうからお願いいたします。

○事務局(丸山主査)
 事務局でございます。それでは、資料の確認をさせていただきます。
 議事次第、めくっていただきまして先生方の座席表、めくっていだきまして先生方
の名簿でございます。
 本日の資料といたしまして、D−1として、前回の検討概要を例によってまとめさ
せていただいております。
 めくっていただきまして、D−2として、DPC/PDPS調整係数見直し後の医療機
関別係数の在り方ということで、事務局案のほうを添付させていただいております。
 資料としては5枚で、以上でございます。

○西岡分科会長
 資料につきましては、よろしいでしょうか。
 それでは、平成22年12月16日DPC評価分科会検討概要につきまして、議題とし
たいと思います。
 事務局より御説明をお願いします。

○事務局(丸山主査)
 再び失礼させていただきます。
 お手元にはD−1をご用意ください。こちらは、前回にも倣いまして、12月16日の
分科会の検討概要をまとめさせていただいたものとなっております。こちらを踏まえて、
次のD−2にまいりたいと思いますので、少し丁寧めに確認をさせていただければと存じ
ます。
 前回、D−5として提示いたしましたが、医療機関別係数にかかわる論点のほうを、丸
1、丸2、丸3という3本立てで提示をさせていただいた次第です。こちらのそれぞれの
御議論いただいた内容について、以下のとおり取りまとめさせていただいております。
 丸1として、調整係数によって得られていた効用を、我々事務局のほうから2点、提示
をさせていただいたと記憶しております。
 1つ目の○でございますが、医療機関ごとの医療資源の投入量のばらつきについて論点
とさせていただきまして、こちらについては、重症患者が多かったり少なかったり、もし
くは地域特性などの事情が反映されるという部分があることから、何らかの形でこの措置
はしなければいけないということで、概ね先生方の意見の一致を見たのではないかという
ふうに理解をしております。
 2つ目の○としまして、それらの考え方について、DPC/PDPSでは標準化・効率
化の取組を推進すると。こういう一つの大きな目標があることでございまして、例えば重
症患者は重症患者同士で、同じような医療資源が投入されるべきであって、安易なばらつ
き容認は適切ではないという御指摘をいただいたところも一つございました。その一方で、
そういったことはDPCの精緻化をもって基本的には対応するものであるところでござい
ますが、それを精緻化しても限界があると。一定程度のばらつきが残るということから、
一定程度ばらつきを吸収するという機構も持ちつつ、施設間の特性の違いにも対応する形
で評価すると、こういった評価体系が現実的ではないかと、こういった御指摘をいただい
たところでございます。
 そして、もう一つの論点として、DPC/PDPS参加へのインセンティブというのを
取り上げさせていただきましたが、こちらは現状でも出来高算定との比較で、こちら、D
PCのほうがある程度高い報酬レベルを維持しているということが、こういったことが既
にインセンティブになっておると。こういうことが付与されていることについて、概ね先
生方の意見の一致を見たのではないかと、そのように理解をしております。
 2点目として、包括評価における、どのように適切な診療実態を反映していたらよいか
ということについて御議論いただいた内容につきましては、1つ目の○でございます、D
PC/PDPS導入時点、参加時点での出来高点数と包括点数の差の調整が維持されてし
まうと、これが調整係数の問題であったということでございますので、包括評価の設定に
ついては、直近の診療実績データ、これに基づいて行うとともに制度参加時点での水準が
維持されると、そういった調整の仕組みは廃止すべきであると。こちらについては、特段
御異論がなかったものと理解をしております。
 2つ目の○でございます。調整係数の廃止に向けた対応として、前回の改定において、
機能評価係数IIで置き換えていくという議論をしていただいたところでございますが、今
後拡大をしていったとしても、全て機能評価係数IIで置き換えるというのは、これは不可
能ではないかと。機能評価係数で評価し切れない部分、2ページ目でございますが、これ
に対応する基本的な診療機能、これに対応する基礎係数という概念を導入し、これを設定
する方向で検討しなければならないのではないかという御指摘をいただいております。
 3つ目の○として、包括評価の設定で活用する直近のデータ、こちらについては改定時
の点数設定と同じように、過去2年間、10カ月分のデータに基づくと、これが現実的で
はないかと御指摘をいただいておりまして、こちらも特段、御異論がなかったというふう
に理解をしております。
 3つ目、最後、包括評価を実際にどのように調整するかと、その仕組みの在り方につい
て御議論いただいたのを、2点でまとめさせていただいております。
 1つ目として、一定幅について御議論をいただきまして、これによる調整は必要ではな
いかという指摘をいただいた一方で、DPC/PDPSについては、特定機能病院を除い
て、基本的にこれは医療機関が選択できるという状態になっております。前回改定で退出
ルール、こちらのほうが整備されている現状では、一定幅を設定するのではなくて、医療
機関の選択にゆだねるべきではないかと、こういった御指摘もいただきました。
 2つ目の○でございます。施設特性の反映という観点で御議論をいただきましたが、多
様な病院がこのDPC/PDPSに混在する中で、例えば100床規模の病院と特定機能
病院を同じ土俵で評価するということは、これは困難であって、全体を1本にするのでは
なく、病院を類型化した上で、例えば病床規模別などの病院の機能や特性を反映させた基
礎係数を設定することによって、今後機能評価係数を置き換えていくべきではないかと、
こういった御指摘をいただいたというふうに取りまとめさせていただいております。
 事務局からは以上でございます。

○西岡分科会長
 ありがとうございました。
 これは前回の分科会での御議論の内容をまとめていただいたものでございますが、これ
につきまして何か御質問、御意見がございましたら承りたいと思いますが、いかがでしょ
うか。
 三上委員。

○三上委員
 丸1の最初の○の、医療資源投入量のばらつきについては、基本的にはその出来高を見
ることによって、重症の方がたくさんおられるのか、医療資源の投入量が多い方がいるの
かということは分かるということでいいのですね。そういうことだと考えていいですか。
 出来高で反映されると、そういうふうに考えていいですか。包括なので分かりにくい、
すなわちばらつきの原因がなにか分からなくなるけれども、出来高のほうでは医療資源の
投入量というのは、それぞれの症例によって分かるということですね。

○事務局(企画官)
 御質問の趣旨が、もしかしたらいまひとつ分かっていないのかもしれませんが、医療課
企画官でございますが、ばらつきの程度とか実態がどうやったら分かるのかというご趣旨
であれば、個別症例につきましては、投入された資源、それをこのDPC/PDPSでは
EFファイル、出来高の診療行為を調査しておりますので、それを見ることで分かると、
そういうことでございますが。

○三上委員
 だから、その同じ包括評価の中でも医療資源の投入量が違うものがあるのではないかと。
病院によって違うのではないかという話だったと思うので、それはいわゆる出来高を見れ
ば、Eファイル、Fファイルを見れば、ここの病院は重症が多いのだということが分かる
という判断ですね。

○西岡分科会長
 どうぞ、企画官。

○事務局(企画官)
 重症が多いかどうかは別の尺度での評価が必要だと思いますが、投入資源のばらつきに
つきましては、おっしゃるとおりだと思います。

○三上委員
 そうですね。わかりました。
 その上で、3つ目の○ですが、DPC/PDPSのほうがある程度高い報酬レベルを維
持されていることでインセンティブがあるということですが、このある程度ということを、
具体的にどれぐらいなのかと。いわゆる全てのDPC病院の中で、出来高と比べて財源的
にどれぐらいプラスになっていてインセンティブになっているのかということを、教えて
いただくことは可能でしょうか。
 というのは、このDPCの問題は来年の改定に向けて、この係数等を考えることで報酬
自体が決まってしまいます。改定のときにはほとんどDPCの部分については触れないと
いうふうなことがありますので、その前に、どの程度の財源がこちらのほうに投入されて
インセンティブになっているのかということを知りたいと思いますけれども。

○西岡分科会長
 これは可能でしょうか。企画官、お願いします。

○事務局(企画官)
 これは中医協で、前回22年改定を実施する際に、その時点で活用しましたデータ上、
直接今の三上委員が御指摘をされた数字ではお示しをしておりませんが、調整係数を機能
評価係数に置き換える際に、ラムダの数字を算出する形で、数字としては間接的に出させ
ていただいておりまして、今直接の計算、数値上、手元にありませんが、お示しすること
は可能だろうと思います。

○三上委員
 よろしくお願いします。

○西岡分科会長
 ほかに御意見、御質問等、ございませんでしょうか。
 どうぞ、池上委員。

○池上委員
 最初の○にあります重症患者の方や地域特性等の事情が反映されるというところと、今
度新たに導入された機能評価係数IIの目的と、多少重なるところもありますので、そこの
見解を統一したほうがよろしいのではないかと思ったので。といいますのは、機能評価係
数というのは、高度な機能と重症ということがターゲットとして設けられた係数だという
ふうに認識しておりますし、また、地域特性というのは何をもって、地域特性と言うか地
域への貢献と言うかは存じませんけれども、医療計画の4疾患5事業なども評価の対象に
なっておりますので。この調整係数の運用によって得られてきた効用で、かつ、機能評価
係数IIによって代替できない部分というのは何かということを、少し意見をまとめておい
たほうがよろしいのではないかと思いまして伺った次第です。

○西岡分科会長
 これに関して、池上委員から何か特別なサジェスチョンはございますでしょうか。

○池上委員
 この重症患者の多寡というのは、そうであるなら、これは何をもって重症度と言うか。
看護や、あるいは医師に対する、いわゆる人手がかかるという意味でのことを言っている
のだったら、これは重症度係数によって対応が可能であるし。地域特性と言っているのか、
あるいは病院の特性と言うのか、ちょっとこのイメージとして、いまひとつはっきりしな
いものですから、むしろ各委員の皆様の御意見をちょうだいしたいと思いました。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 企画官、何か、お願いいたします。

○事務局(企画官)
 池上委員が御指摘の点が、今後の議論のポイントになるだろうと思うのですが、まず、
このD−1は前回の、ある意味、議事メモといいますか議事概要ですので、前回そういっ
たことも一部もちろん御議論あったのでしょうが、基本的に前回の御議論はこういうこと
ですよねということで、議事録をかなり忠実にまとめさせていただいているつもりであり
ます。
 ですから、事実関係として、まずこういう議論がなされたかどうかを、そういう尺度で
見ていただきたいのと、それから、今、池上委員がおっしゃったような、今後そういった
整理なり議論なりをもう少し深める必要があるよねというような御指摘は、全くもってそ
のとおりだと思いまして、それは今日の後段の具体的な対応案の中で、できますれば御議
論いただけると、我々としては対応しやすいなというふうに考えております。

○池上委員
 私が申し上げたかったことは、この「重症患者の多寡や地域特性等の事情が反映される
部分もあることから」という、この文言について、これでよろしいのかどうかという。

○西岡分科会長
 前回の議論で出てきておりましたのは、こういう言葉で議論が出されたというふうに記
憶しております。それをそのまま、まとめていただいたのがこの形で、多分これに肉づけ、
池上委員がおっしゃるように、肉づけが必要になってくるのだろうというふうに思ってお
ります。その部分に関しては、今、企画官からのお話がありましたように、次の後段のと
ころで御議論をちょうだいできればというふうに思いますので、よろしくお願いします。
 ほかに何か、よろしいですか。ほかに御意見ございますでしょうか。
 じゃ、これは前回の議事概要でございますので、これは各委員の方々の御発言を取りま
とめていただいたものということで、これをお認めいただくということにさせていただき
たいと思います。ありがとうございました。
 それでは、これに続きまして、本日のDPC/PDPS調整係数見直し後の医療機関別
係数の在り方(案)につきまして、議題としたいと思います。
 事務局のほうから御説明をお願いします。

○事務局(企画官)
 お手元のD−2をご覧いただきたいと思います。
 両面でございますが、今冒頭で御紹介といいますか、まとめさせていただきました前回
の議論をまとめる中で、今後の、特に機能評価係数を含めました医療機関別係数の在り方
の見直し、それから、この議論とは別に包括範囲、高額薬剤の見直し等を去年の秋口の時
点で、大体次の6月を目指して議論を進めさせていただきたいと。その大体前半といいま
すか、前のほう3分の1、去年の年末ぐらいまでで、概ね基本的な考え方をまとめさせて
いただきたいということで議論を続けてまいりましたが、今回で、その基本的な部分の一
区切りをつけさせていただきたいと思っております。その際、今、D−1で御紹介させて
いただいたような議論の中で幾つか御指摘、御提案をいただきましたので、それを具体的
に対応するとすれば、こういうふうな形になるのかなというのを事務局がまとめさせてい
ただいた、ある意味のたたき台でございます。
 D−2の1枚目でございますが、今お話ししましたようなことで冒頭2行を書いてござ
いますが、前回分科会の議論を踏まえましてと、具体案をつくりましたと、こういうこと
です。
 1.に基本的な考え方を3つのポイントでまとめています。
 先ほど、これは議事概要で御紹介いただいたこととほぼ繰り返しになりますが、簡単に
申し上げますと、1つ目で、制度参加時点での出来高報酬との乖離の維持、これは廃止を
するんだと、こういうことでございます。
 2つ目のポイントは、先程一部御議論も既にありましたが、ばらつきの対応やインセン
ティブについて、基本的に、この見直しの中では維持をしていくんだと。
 それから3つ目のポイントとしまして、具体的な調整の方法論としまして、施設特性の
反映、一定幅の設定を考慮するということだと。
 この3つが基本的な考え方でございますと。
 踏まえて、具体的な案を2.以降で、括弧書きで3つ、お示しをしております。
 まず1点目の内容ですが、基礎係数の導入でございます。包括範囲の診療報酬、先ほど
これは、実は池上委員が御指摘をなさった部分そのものなのかもしれませんけれども、現
行の機能評価係数Iあるいは機能評価係数IIで評価し切れない、あるいは全てを機能評価
係数IIに調整係数を置き換えることはできないということが、これは前回御議論の中で御
指摘をいただいたわけでございますが、その全て置き換えることはできないという前提で
もって、基本的な診療機能に対する診療報酬算定のための、やっぱり係数が要るのではな
いのかということで、それを基礎係数という形で算定をしたらどうかと、こういうことで
ございます。
 それから2点目でございますが、ばらつきへの対応でございます。基本的考え方でまと
めさせていただいた、その2つのポイントを踏まえて、まず丸1ですけれども、一定幅を
導入したらどうかと。病院ごとのばらつきを一定程度やはり吸収する必要があるとすれば、
医療の効率化の進展は適切に反映させる観点からも含めて、包括評価に一定幅を設けたら
どうかと、こういうことでございます。
 それから、もう一つの施設特性の反映につきましては、様々な1,390施設がDPC
/PDPSに参加をしております。様々な規模といいますか、特性を持った施設が入って
いるということが一つの論点だということを、前回でも御議論いただきましたので、これ
を反映させるために、幾つかの医療機関群に分類したらどうかと。これは例として、例え
ば特定機能病院群とかですね、これは最後のほうに書いていますが、今後検討して設定を
するということでございますけれども、幾つかの医療機関群に分類をいたしまして、それ
ぞれの医療機関群ごとに基礎係数を設定するというふうにしたらどうかと。
 繰り返しになりますが、具体的なその群につきましては、今後当然検討する必要はある
と。その際に、制度参入時点での乖離の調整をずっと引きずるということを廃止するとい
う意味も込めまして、その際、基礎係数の算出につきましては、効率化の進展を適切に反
映するために直近の診療実績、直近というのは、前回も御議論ありましたが、改定前の、
現行でデータの取り扱っております2年間分の出来高実績データ、これに基づいて医療機
関群ごとの平均値を算出するという形でどうかと、こういうことでございます。
 最後、3点目ですが、このDPC/PDPSの評価方法に参加のインセンティブを確保
するということでございますが、このインセンティブにつきましては、先ほど、調整係数
を今後置き換えていくという中で、基礎係数というものを導入したらどうかということと、
それから、既に設定されております機能評価係数Iと、それから既に導入されましたIIと
のバランスも含めまして考えまして、次のように全体を整理したらどうかということで御
提案をしております。
 めくっていただきまして、今後、ですから、新しい整理として機能評価係数Iと機能評
価係数IIを、こういうふうに再整理をしたらどうかということでございます。
 すなわち、見直し後の機能評価係数Iといたしましては、医療機関の人員配置、あるい
は医療機関全体として有する機能などの、医療機関単位での構造的な因子を中心とします
評価の係数として、基本的には、出来高の評価体系において設定された点数を係数化する
という対応の性質のものが機能評価係数Iだというふうに整理をしたらどうかと。
 機能評価係数IIを新しく、こういう形で整理したらどうかというのが丸2でございます
が、これは、基礎係数、それから今御説明しました機能評価係数Iの考え方とバランスを
考えまして、むしろインセンティブとして明確にこれを評価して設定したらどうかと。そ
れはすなわち、診療実績や医療の質的向上への貢献など、医療機関が担うべき役割、ある
いは機能評価したというもので、インセンティブとして設定をするというものでございま
す。「その際」というところに書いてございますのは、医療機関群の特性、今後これはも
ちろん御議論があるのですが、例えば特定機能病院で求められる、あるいは期待されるよ
うな医療の役割・機能と、それから病床数が比較的小規模、あるいは、よく議論になりま
すケアミックスのような、地域に比較的密着した形での医療機関に求められる機能・役割
というのは、必ずしも明確に同じである必要はないのではないのかということも考えられ
ますので、そういった機関群の特性に応じた設定の検討も含めて、今後、内容、項目につ
いて検討したらどうかと。
 最終的にこういう形で、この2ページのカラーでお示しをしておりますが、イメージと
いたしまして、見直し後で、新医療機能評価係数II、I、それから基礎係数。基礎係数に
ついては機関群ごとに設定、算出をするという形でどうかと、こういう御提案でございま
す。
 事務局からは以上でございます。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 では、これについて御意見をちょうだいしたいと思いますが、まず、議論が一遍になっ
てしまうといけませんので、基本的考え方のところはこれまでの議論を含めた形ですので、
これはこれでよしということでよろしいでしょうか。
 それで、一番議論が大きくなってきますのは具体的な対応案でございますが、これにつ
いて御意見をちょうだいしたいと思います。
 どうぞ、酒巻委員、お願いします。

○酒巻委員
 ちょっと言葉で、よく分からなかったところを先に聞かせていただいてよろしいでしょ
うか。

○西岡分科会長
 はい、どうぞ。

○酒巻委員
 今の2.の(2)、丸1のところの最後のほうに「包括評価に「一定幅」を設ける」と
書かれていますけれども、これは、いわゆるDPCの、それぞれDPCに番号がついてい
ますけれども、その評価の幅をずらすのか、それとも調整係数として一定幅を設けて検討
するのかというのが、ちょっとこの文言からは分からないですが、どちら側の考え方なの
でしょうか。

○西岡分科会長
 これは企画官、お願いします。

○事務局(企画官)
 御指摘のとおり、これは、手法論といたしましては両方あり得るのだろうと思います。
それはどちらかといいますと整理の仕方でございましょうから、診断群分類点数表にそれ
を織り込んで設定をするのか、それとも、この係数の中に、恐らくそれに対応するとすれ
ば、基礎係数なのか、機能評価係数Iなのか、分かりませんけれども、係数のほうで対応
するのか、それは方法論として、技術論としては今後整理をする中で決めていきたいと、
こういうことでございます。

○齊藤委員
 最近、病院団体等の会議に出ますと、もうとにかく診療報酬体系が複雑に複雑に、詳細
になり過ぎているという指摘がいろんなところから言われていて、確かに診療報酬の点数
表は、過去20年ぐらい見ますと、毎回どんどん分厚くなっていて、長期的に見ると、一
体この国民皆保険制度の診療報酬体系というのはどういうふうになっていくのか、不安に
なってくるんですね。
 そういうことの中で、今度の機能評価係数の問題にしても、機能評価係数IIとIがあっ
て、Iは医療機関単位での構造的因子、人員配置等への評価とあって、その下に今度は医
療機関の群A、B、Cとあって、基本的な診療機能に対する評価と。この人員配置等への
評価と基本的な診療機能に対する評価というのがどう本質的に違うのかですね。ある程度
包括した形で示したほうが、もう診療報酬体系の複雑、膨大化にはよいのかなという気も
するのですが、これはどうしてもなくてはならないものなのですか、この機能評価、基本
的な診療機能に対する評価、基礎係数というものは。

○西岡分科会長
 これ、基礎係数を認めるかどうかということで……

○齊藤委員
 というか、基礎係数の中身がまだ余りはっきりは示されていないので、上に挙げた、例
えば、機能評価係数Iでカバーできる部分が多いのではないかという可能性も否定できな
いと思うのですが、もうちょっとここを、だから説明してもらわないと、この図を、イメ
ージをにわかに賛同するわけにはいかないという気がするのですが、いかがですか。
 これはもうアプリオリに認めないといけないものなのですか。そうならそうで、もう腹
くくるしかありませんが。

○西岡分科会長
 前回の議論で、機能評価係数IIをつくっていって調整係数が置き換えられるかというこ
とで、かなり議論をしていただいて、そこで、機能評価係数IIに置き換えられないものが
あるということで、その御議論をいただいたと思うんですね。

○齊藤委員
 その置き換えられないものの中身が、そんなに具体的には示されませんでしたよね、前
回。だから、これがひとり歩きし始める前に、一体どういう中身が具体的にあるのか、そ
れをぜひ知りたいなと思うのです。

○西岡分科会長
 わかりました。
 企画官、お願いします。

○事務局(企画官)
 今の御指摘が恐らくこの主要な論点なのだろうと思うのですが、まず、私どもの資料の
つくり方が少し、分かりにくかったのだろうと思いますので、我々の御提案の意図する、
あるいは事実関係として、こういう御提案なのだという御説明をもう少しさせていただき
たいと思いますが。
 2ページの裏側の、この見直し後の絵のイメージで、例えば今、齊藤委員に御指摘いた
だいた機能評価係数Iというのは、言ってみれば出来高の点数で設定されております様々
な加算でございますとか、今、これは現行の機能評価係数Iに極めて近い、事実上同じだ
と思っていただいても構わないということだと思います。
 今回の御提案の一番のポイントは、機能評価係数IIというものが、これは出来高の点数
とかに直接リンクするものではなくて、基本的にやっぱりインセンティブとして設定をし、
その評価を診療の内容とか機能とかに、もう特化をして設定をしたらどうかと。ですから、
分かりやすく言えば、今後この考え方で見直すということであれば、救急医療係数は、前
回設定したものの中にそれは混在していますので、そういった意味では、もう少し整理が
必要ですよねと。そういったことになるのですが、まず、その作業に入る前に、それぞれ
の係数の持つ意味をはっきりさせたいということで、今回御提案をしているのが大きなポ
イントです。
 じゃ、基礎係数は何を評価しているかという話ですが、基礎係数で評価すべき内容が、
いろんな御指摘があって、調整係数で対応している重症度の評価とか、ばらつきへの対応
とか、様々なご意見があって、これまでも随分議論をしてきたのですが、それを個別に取
り出して項目で評価するのに限界があるということから、むしろ診療報酬で、今回設定し
てきております、前回、三上委員がおっしゃった基礎償還点数ですね、全診断群分類の全
医療機関ごとの1件当たりの平均単価を設定することで1日当たりの定額報酬を設定して
いますが、その平均単価の設定の仕方を機関群ごとに分けるということで、その中で様々
なばらつきなり機能の違いを包括的に評価したらどうかと、こういうことでございます。
ですから、基礎係数にこういう項目を評価して、こういう項目を云々かんぬんで、個別に
そういったことを明示的にするのではなくて、今あくまでお示しをしたような手法で評価
をすることで、包括的に全体を、ばらつきに対応しようと。
 ですから、私どもの感覚からしますと、齊藤委員が御指摘のように、どこまで複雑にす
るのかという御指摘について言えば、むしろ思い切りシンプルにさせていただいたと、こ
ういう趣旨でございます。

○齊藤委員
 このA、B、C、これはどういう区分けですか。医療機関群A、B、Cというのは。

○事務局(企画官)
 では、ついでに、提案させていただいた事務局でございますので、これは今後、ですか
ら、さらに御議論をいただいて決めていくべきものだと思いますが、例えば分かりやすい
のは、これまで何度も例示がなされましたので、文章中も書いておりますけれども、特定
機能病院というグループは最初に、このDPC/PDPSに初期の段階から設定をされた
機関群であって、今1,390施設、様々な施設がありますが、やっぱり大学病院、ある
いはナショナルセンター、大学病院は特に本院ですね、そういった一定の機能を持ってい
て、かつ、その機能が大体、もちろん施設によってばらつきはあるにせよ、概ねこういっ
た病床規模で、こういった診療活動、教育活動をやっておられますよねというグループで
しょうから、例えば特定機能病院のようなグループ。それ以外にも幾つかグループがある
のか、ないのかも含めて、これは今後、御議論をいただきつつ設定をしていったらどうか
と、こういう趣旨で、現時点で、こうです、ああですというふうに、決め切っているもの
ではないというものでございます。

○齊藤委員
 Aがそうでしょう。B、C。

○小山分科会長代理
 それはこれからの議論。

○西岡分科会長
 これから、病院特性を配慮した群につくっていくということでございます。
 酒巻委員、どうぞ。

○酒巻委員
 今の説明からいいますと、現行では調整係数は千幾つの病院それぞれが全て違う調整係
数で成り立っているけれども、このイメージどおり3つに分かれるとすれば、3つの基礎
係数がつくられるのみであると。そういうふうにシンプルにされるというふうに受け取っ
ていいですか。
 そこまでシンプルに言い過ぎると、ちょっとそれはやり過ぎだと。もう少し、例えばA
群の中でも何か、多少なりとも階段状のもの、スロープのようなものが存在すると考えた
ほうがいいのですか。そこは、考えたほうがいいのか議論するのかだと思いますけれども。

○西岡分科会長
 多分これは、これから議論をして詰めていただかなければいけないと思います。ですか
ら、今までは病床数であるとか、あるいは病院の機能、特定機能病院だとか、あるいは地
域支援病院だとかというので分けていたのですけれども、それも含めた上で、こういう機
能があるから、これはこのA群に入るということになる。これはA、B、Cの3つだけと
は限りませんので、幾つになるか分かりませんが、そういった形での病院群をつくってい
こうということです。それを、この場で御議論いただくということになろうかと思うので
すけれども。

○酒巻委員
 そうしますと、つまり、現在調整係数、現行の調整係数の場合には、個々の病院が全て
違った調整係数がついているけれども、それをもう少しまとめて、シンプルにしていくと。
それは、数は決めているわけではない。

○西岡分科会長
 これは、基礎係数というのをつくっておいて、それと機能評価係数I、IIで、病院係数
を作っていくことになります。機能評価係数は各施設によって大きく違ってまいりますの
で、そういった形のイメージかなというふうに思っているのですが、それでよろしいです
か、企画官。

○事務局(企画官)
 この点も大事な点ですので、事務提案を明確にさせていただきますと、新しい提案させ
ていただいている見直し後の内容は、事務局が想定していますのは、I、IIは施設ごとに
相当違うだろうなと。
 しかし、例えばA、B、Cと仮につけていますが、この基礎係数と称される部分は平均
値を1本出すだけですので、基礎係数についていいますと、この同一群であれば1つの数
字であると。その1つの数字の基礎係数に対してI、IIで、施設ごとにそれぞれ点数が細
かくは違う。係数が細かく違うでしょうけれども、最終的にそれを合算しますが、基礎係
数についていいますと、機関群ごとに1つの数字であると、こういう御提案でございます。

○西岡分科会長
 どうぞ、三上委員。

○三上委員
 基本的に、基礎係数と機能評価係数IIというのが、いわゆる出来高では評価できないと。
その出来高で評価されない部分でも、機能評価係数IIは何とか複雑化指数とかいろいろな
もので評価できたけれども、そうでないものを基礎係数として上乗せするのだというお話
ですよね。違うのですか。

○事務局(企画官)
 基礎係数の部分と、この新しいIの部分は、基本的には出来高の点数に依拠する部分で
ございます。特に基礎係数の部分は、ですから、Iで指定しています様々な加算とか、管
理料とかも一部入るかもしれませんが、そういったものを除いた―基礎償還点数と仮に
呼んでもいいのかもしれませんけれども―平均値、平均診療単価を反映させるものです
ので、この基礎係数はあくまで出来高をむしろ正確に反映しているものと、そういう理解
です。

○三上委員
 わかりました。ということは、特定機能病院は特定機能病院で、そのDPCごとの出来
高の点数を平均値をし、病院群が3種類なら3種類の基礎償還点数ができると。それを、
1つの基礎償還点数に対しての係数として基礎係数をつくるというふうなことですね。基
礎償還点数は1つだけれども、実際に病院群によって違うので、それに基礎係数を掛けて、
3種類の基礎償還点数掛ける基礎係数の形をするという、そういう判断ですね。わかりま
した。

○池上委員
 まず、この図の表示の仕方として、見直し後と現行を比較した場合、この機能評価係数
Iが上にあったほうが分かりやすいと思ったのですけれども。そのかわり、下に機能評価
係数IIとして、それから調整係数と基礎係数と、だんだん病院固有のものになってくると
いうイメージには合うというのが私の印象です。
 それから、今おっしゃった機関群ごとに基礎係数を出すというのは、いわば薬価調査と
ほぼ同じような形で出来高の調査を行って、そして、薬価調査は一律に全ての病院に新改
定後の薬価に反映されるけれども、この基礎係数に関しては病院群ごとに、その差額分が
係数として平準化されると。そういうイメージになってくると思いますので、この病院、
自分の病院がどの病院群に入るかによって、大きくこの基礎係数は変わってきますので、
特定機能病院については特に異論はないかもしれませんけれども、ほかの病院にとっては、
どの病院群に入るかによって出来高と包括の差が大きくなるし、また、特定機能病院の場
合も特定機能病院間で調整係数、現実にはかなり大きな幅がありますので、これが特定機
能病院として一本化した場合には、かなりの激変になるのではないかという気がしますけ
れども。
 要するに、これは本当に仮に病院群というわけですから、一定の社会的に理解できるグ
ループとしてのまとまりで、例えば特定機能病院と言った場合には、調整係数において2
割ぐらいの格差があるわけですね、現実の調整係数では。それを次回の改定と同時に、特
定機能病院として、これ1本の、仮にRゾーンを設けたとしても、ある病院にとってはか
なり償還額が増えるし、ある病院にとってはかなり減ることになるのですけれども、そう
いう解釈でよろしいのでしょうか。

○事務局(企画官)
 まず、池上委員のご質問にだけお答えをしまして、小山分科会長代理にお渡しをしたい
と思いますが。
 まず、いかなる見直しをするにせよ、調整係数を置き換える、あるいは機能を、調整係
数のような参入時点での調整をなくすという意味からしますと、当然、いかなる見直しに
しましても、大きく変動するのは間違いないということでございます。
 ですから、今回御議論いただいていますのは、あくまで最終的な絵姿として、どこを目
指すのですかという原理原則をはっきりさせていただきたいと、はっきりしていく必要が
あるということで問題提起をしています。その上で、激変緩和はまた別の御議論でござい
まして、最終的な絵姿が見えた時点で、そこまでに段階的にどういうふうに移行していく
のかというのは、当然、現場が混乱してはいけませんので、必要な措置をとる必要がある
というふうに事務局は理解をしております。
 それから、図の順番のところは、まさにいろんな御意見がありまして、例えば出来高、
あるいはコストにより依拠した、あるいはより相同性の高いグループという意味では、基
礎係数と機能評価係数Iのほうがむしろ相同でございまして、今回明確に御提案をしまし
た新しいIIのほうがインセンティブですというふうな性質をもし御理解いただけるのであ
れば、むしろこの順番なのかなというようなことでございまして、ここは様々な御意見が
あろうかなと。
 いただいたご質問は大体そんなところだろうと思います。

○小山分科会長代理
 今、特定機能病院の話が出ましたけれども、池上委員がおっしゃるとおり、低いところ
は1.1いくかいかないかぐらい、多いところは1.25ということでもって、15%ぐ
らいの差があるわけですね。これがもし全く同じ係数がつくということになると、大変な
混乱を生じてくるのではないかというふうに思うんですね。
 ここはやっぱり統一しろということであれば、そういう統一しろということで仕方がな
いのかもしれませんけれども、私の個人的な考え方とすれば、基礎係数というのも病院ご
との基礎係数を計算する方向も、一つの方法としてはあるのではないかというように思っ
ています。これを一緒にしてしまいますと、限りなくコストを削減するという方向に動い
てしまって、まさに粗診粗療の方向へなびいてくる可能性が十分あると思いますので、今
これが粗診粗療になっていないというのは、ある意味、調整係数で、ほかの病院よりも負
担になっているところが戻ってくるから、そこで頑張っているというような考え方もある
と思うんですね。そういった意味では、群ごとに全部調整係数を一定にしてしまうと、ち
ょっと逆に、そういうようなことの弊害が起きてくるのではないかというふうに思います
ので、私の意見とすれば、個々の病院ごとの基礎係数というような考え方のほうがいいの
かなという感じは持っております。

○三上委員
 これは基本的には、調整係数を廃止するということは、統一するという方向かというこ
とです。ただ、それでも激変緩和する必要があるので基礎係数をつくるという話なので、
個々の調整係数の違いを全て、そのばらつきを認める形であれば、包括評価なんかは本来
できないというふうに思いますから、私は、今の意見は少しどうかなというふうに思いま
す。
 それと、病院の類型化ということですが、普通、介護の世界では、介護報酬を決める際
には、その減価償却費等について、公費が投入されているかどうかによって減価償却の程
度が違うので、病院であれば入院基本料に当たる部分の、その報酬が変わってくるという
ふうな形なので。本来、病床規模等で、100床と200床、あるいは200床と300
床で、病院の機能を分ける線を引くこと自体が非常に難しいし、根拠としてもないわけで
すから、病院の類型化で本当に報酬を分けるということであれば、根拠法の違う病院を分
けるというのが一番分かりやすい。例えば国立病院であるとか、社会保険病院であるとか、
いわゆる減価償却の部分に公費が入っているとか、あるいは税金を払うか払わないかとか、
そういったはっきりした違いによって類型化をするというのが一番分かりやすいわけです。
病床規模で分けるというのは本当に全く根拠がなくて、今までにも、200床問題という
のが出ていますが、199床と200床で機能が違うということの根拠なんか全くないわ
けで、そこで大きく報酬体系が変わるということについては違和感を感じます。

○伊藤委員
 いや、この前提案したことが認められて、大変ありがたいなと思っております。特に特
定機能病院とか一般病院とかって随分違っているというふうに思います。
 ただ、国立病院に公費が入っているというふうに言われたので、これは反論しておかな
いと、またうちの理事長に怒られるのですが、公費は入っておりません。そういう意味で、
運営費交付金で維持されている病院ではないということだけ言わせていただかないといけ
ないだろうとは思います。
 ただ、病院の形として、病床で区別をするというのもどうかなというのはおっしゃると
おりで、例えば私どもの1床当たりというか100床当たりの人の投入量と、それから日
赤なんかの投入量は違うということも分かっておりますので、多分、それよりは取り扱い、
1か月当たりの取り扱い患者数とか、それから、総合病院とか、そうでない単科の病院で
あるとか、幾つかの類型化を出した上で、どこまでこの基礎係数というのが一本化できそ
うかということを、まずデータとしてつくった上で議論するほうがいいのではないか。と
りわけ特定機能病院にしても、関東の私立大学と、それから、ちょっと地方のほうと言う
と怒られてしまうのですけれども、そちらのほうの国立大学病院とでは、やっぱり平均在
院日数も大きく違うというような状況下を、1つの係数にするのは難しいというような状
況もあるのだろうと思うので、必ずしも基礎係数、今、AとBとCと3つにされています
が、それをもう少し段階分けするということも前提にして、まずはデータが、どの程度に
分けた基礎係数を設定することで、例えば一つの考え方として、今の診療報酬の在り方の
プラスマイナス5%とか10%に、ばらつきの中に入る類型が幾つぐらいになるのかとい
うのも、まず検討した上で考えたほうがいいのではないか。
 当面、ここ何年かの間は、その調整係数に相当する部分の激変緩和措置はされるわけで
すから、それと併せた上で考えていけば、より建設的な構造が設定できるのではないかと
いう気はいたします。

○相川委員
 私も、今の伊藤委員の御意見には基本的に賛成です。
 今回の見直し後の提案をいただいて、全体としては、今までの議論をかなり反映した一
つのパターンではないかと感じました。アメリカなんて決してこんなに細かいことをやり
ませんね。でも、日本は全て、物をつくるのでも何でも、かなりいろいろなことを考えて、
細かく細かくやるからいいものができるということもあるので、これも、IとIIと、それ
から基礎係数という非常に細かい対応で、余り損するところも得するところもないように
つくっていて、僕はこれは全体的には非常にいいかなと思っています。
 ちょっとそんないいことも言ったのですが、やはり気になるのは基礎係数のところです
ね。激変緩和措置は別として、基礎係数でA、B、Cとなっているが、場合によってはA
からHとか、AからRとか、そこまでになる可能性も出てきてしまうのですけれども、本
来はやはり、こういうものはなるべく余り複雑にしないほうがいい。
 それで、例えばということで特定機能病院の話が出ました。特定機能病院に関しても幾
つか出ましたけれども、私も大学病院にいたものですから、特定機能病院と一言で言われ
ても、例えば大学病院、センター病院は除いて、大学病院としても、500床クラスから
1,000床以上というところがありますし、地方から都会から、国立から私立から、総
合大学から単科大学から、いろいろなものがあるわけで。ですから実際には、特定機能病
院の平均値といっても、それがどのくらいのバリアンスというか、あるいはばらつきがあ
るのか。そういうことを見ませんと、余りSDが大きいようなところの平均値をとります
と問題ですし、正規分布していない場合もある。先ほど言ったように、平均値でしか示し
てもらえないのならば、それ以上にいろいろなことをやっている施設、あるいは固定資産
税や看護師さんの住居費とか、看護師さんの人件費とか、これはコストというのは本来は
これに入れるべきではないという考えもありますけれども、そういうところに違いがある
とすると、どうしても粗診粗療で、自分たちが報われていないところを取り返そうという
ような考えも出てくる。ですから、やはりこのA、B、Cでも、A、B、C、D、Eでも
いいですけれども、実際には幾つかの検証をしてみて、実際の数字を出してみて、どのぐ
らいのバリエーションがあるのか。それで、平均値というのが妥当なのか。場合によって
は、それによってもう少し類型を分けていくということを―これはもう各論になります
けれども―したほうがいいのではないか。
 そういうことをしとけば、私は、この見直し後の考え方というのは、アクセクタブルだ
と思っております。

○西岡分科会長
 ありがとうございました。
 ほかに、どうぞ、三上委員。

○三上委員
 この基礎係数が、基礎償還点数のそれぞれの病院群での平均値の差を反映するものだと
いうことですが、これは全体の平均値を基礎償還点数とすると、A、B、Cとした場合に、
全体のものよりも高いものと低いものとがあって、トータルすると1になるということは、
調整係数の上乗せ分というのが全く反映されないような形になるので、もともとその全体
を、基礎償還点数を出来高で試算した基礎償還点数に、何%かの上乗せをしたものを平均
値とするのかどうかという。そうでなければプラスマイナスゼロで、特定機能病院がプラ
スになるかもしれないけれども、そうでないところは逆にマイナスになってくるのではな
いかと思うのですが、どうなのですか。

○西岡分科会長
 どうぞ、企画官、お願いします。

○事務局(企画官)
 これは、先ほど酒巻委員がご質問されたことにも若干絡みまして、まず、提案させてい
ただいております事務局案は、おっしゃるとおり、施設、例えば仮にA、B、C群に分け
たときに、施設の数にももちろんよりますが、全体の平均と群ごとの平均とで、もちろん
違いがあるからわざわざ群に分けているわけですけれども、全体を加重平均すれば当然、
同じ数字、1になるということでございます。そのときに一定幅のような対応をするので
あれば、それを例えば基礎係数に乗っけるのであれば、それが上にかさ上げになりますし、
それから、診断群分類点数表をつくるときにそれを当て込めば、係数自体は加重平均すれ
ば1.0ですが、診断群分類点数表の段階で出来高との見合いからすれば、一定程度かさ
上げがされていると。そこは技術的にはどちらでもあり得ますし、それをどう組み込むか
というのは今後、むしろ技術論として御相談していきたいなというところでございます。

○三上委員
 わかりました。それを踏まえてですけれども、その基本的考え方の1番の2つ目の○の
ところに、ばらつきへの対応と参加へのインセンティブについては、見直しを行う中で維
持をすると書いてあるのですが、これは、インセンティブを持つという、そういうシステ
ム自体は維持をするけれども、見直すんですね。書きっぷりからすると、今と同じだけの
インセンティブをずっと維持するように読めるのですけれども、インセンティブを持つこ
とは維持をするけれども、その量的な問題とかについては改定交渉の中で見直しをするの
ですか。

○事務局(企画官)
 これは、この当分科会のTORといいますか、役割分担の前提として明確ですので、今
おっしゃったように、報酬の水準、具体的な点数とか報酬に係る事項は、中医協で御審議
をいただくことになりますので、レベルという意味で維持するのか、考え方として維持す
るのかというのは、当然、中医協の総会で確認をしていただく、あるいは議論していただ
く内容であります。ですから、それはどちらも当然あり得ると思われます。現時点で御提
案しておりますのは役割として維持をするということでございまして、ボリュームについ
ては当然、中医協で御議論いただく対応と。
 あらかじめ申し上げておきますが、本日一区切り、御議論いただいた内容を最終的に一
度一まとめにしていただいて、分科会長に誠に御足労いただきたいと思っておりますが、
中医協総会に御報告いただくというプロセスを想定いたしております。

○池上委員
 分科会長に御報告される際に、ちょっと表現をもう少し、この2ページの丸1は新機能
評価係数I、丸2は新機能評価係数IIとなっておりますけれども、Iについては特に新は必
要ないのではないかと。今までどおりの機能評価係数Iの考え方に、ほぼ踏襲した考え方
であるから、新と言わないほうがかえって分かりやすいのではないかと。それに対して、
IIに関しては、こういった発想で、少なくとも中医協から諮問された事項としては、当時
の機能評価係数IIは、インセンティブとしての係数を設けるという発想で設けたわけでは
なくて、高度機能などということがうたわれていたように記憶していますので、IIに関し
ては新というのが適切だと思いますけれども。これは表現の問題として、いかがでしょう
か。
 また内容的にも、Iについては現在の機能評価係数Iとほとんど変わらないという印象を
持ったのに対して、IIは、実態として変わらなくても、目的は大きく変わることになると
いう印象を持ったのですけれども、そういうことでよろしいのでしょうか。
 また、表現についてもお考えを示して……

○西岡分科会長
 企画官、お願いします。

○事務局(企画官)
 Iについては、御指摘のとおりだと思いますので、(新)は削除させていただきます。
 どうしてこういうことを改めてつけたかという背景だけ御説明しますと、一部、こうい
う整理にしますと、こういうふうな係数がほかにもあってもいいのではないのかという。
これはかなり細かい具体論ですが、出来高との関係でいうと、係数としてあってもおかし
くない項目が幾つかあったものですから、それを取り込む必要があるよねという意味で
(新)をつけましたが、これは御指摘のとおり、取らせていただきます。
 それから、新しいIIのほうは、性質が変わったというふうに私どもは必ずしも理解をし
ていなくて、これまでは余り、むしろ役割とか性質とかが明確にならないまま機能評価係
数に調整係数を置き換えていくという作業をしていって、設けられたものが結果としてそ
ういう性質のものであったし、これを、性質をむしろ明確化したというふうに私どもでは
理解をしておりますけれども。いずれにしましても、(新)というのはIIだけにさせてい
ただきたいと思います。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 ほかに何か御意見ございますでしょうか。
 はい、どうぞ。

○金田委員
 金田です。
 基礎係数の医療機関群Aの例が特定機能病院であれば、きっと医療機関群Cの例は中小
病院とかケアミックス病院かなというようなイメージもするのですけれども、そもそもD
PCは医療の質と地域における役割によって評価するということがありますね。医療の質
と地域における役割ですね。小さくても地域においてなくてはならない病院であるとか、
その役割や地域社会への貢献度というのは、この基礎係数に盛り込まれるようになるので
しょうか。
 あるいは、何らかの格好で地域において果たしている病院の役割をきちっと反映させな
いと、特に大病院がない地方では大変なことになるのではないかと危惧します。

○西岡分科会長
 それは考え方として違います。基礎係数のほうは、今までに御議論がありましたように、
基礎償還係数みたいな形で、これがないとDPCに参加しているところの診療報酬はゼロ
になってしまうわけですよね。その部分がもともと必要なわけです。先生のおっしゃるも
のは多分、IIのほうに入っていくのではないかというふうに。

○金田委員
 IIの中の地域医療指数の各論のときに議論が必要だということですね。

○西岡分科会長
 はい。

○金田委員
 はい、わかりました。ありがとうございます。

○西岡分科会長
 よろしいでしょうか。ほか、御意見ございませんでしょうか。
 はい、どうぞ、吉田委員。

○吉田委員
 これ多分、中医協へ持っていきますと、このカラーの図で、基礎係数がやたらでかいで
すよね、大きさが。これが要するに一番でかいという錯覚を起しちゃって、何だかんだ、
これを入れろという意見になると思います。ですから、むしろこれ、もっと小さいと思う
んですね、基礎係数は。そうではないですか。むしろ機能評価係数I、IIのほうが大きい。
基礎係数は多いのですか。

○西岡分科会長
 大きくないと、DPC病院は皆つぶれてしまうということになりますので。
 ほかに。どうぞ、美原委員。

○美原委員
 今の意見の確認ですが、それは今まで議論されていた青と緑が大体将来的に25%ぐら
いになるというような、今までありましたよね、この基礎係数の話が。IとIIがだんだん
だんだん増えていってというのが、緑と青のイメージというのでよろしいですか。

○小山分科会長代理
 実際は、それはできなかったわけでしょう。

○美原委員
 できなかった。いきなりなるわけではないですね。

○小山分科会長代理
 だから基礎係数が。

○美原委員
 基礎になっているわけですね。

○小山分科会長代理
 はい。

○西岡分科会長
 どうぞ、企画官。

○事務局(企画官)
 もともと、現行のところのこのカラーのイメージは22年改定後にこうなりましたが、
その1つ前の20年改定時点では、このブルーのIIはなかったわけですね。これは、下の
赤い調整係数にめり込んでいたといいますか、その中にあったものを抽出したという格好
になっています。
 それを段階的にどういうふうにやっていくのかということになりますけれども、ボリュ
ーム感は、三上委員の御指摘もありましたので、ちゃんと整理をして、また御議論いただ
くときに、技術的な話として整理はさせていただきますけれども、25という数字はあく
まで調整係数をIIに、現行の姿を平成22年につくるときに、どれぐらいのボリュームを
それに充てるかというときに決めた数字であります。

○三上委員
 今の25%の話は、2年ごとに25%ずつ調整係数を少なくしていって、8年後には調
整係数はなくなってしまうというふうに理解していたのですけれども。その分を少し激変
緩和するために、医療機関係数IIをつくって少し緩和するのだというふうな理解だったの
ですが、違うのですか。

○西岡分科会長
 どうぞ、企画官、お願いします。

○事務局(企画官)
 結論から申し上げますと、22年改定のときの対応だけが確定をしています。それも、
機能評価係数IIに最終的に置き換えるボリュームとして、出来高見合いとの差の部分、調
整幅です、いわゆる調整係数が出来高との見合いとの比較で、どれだけ調整しているのか
という、そのボリュームをお示しして、その4分の1ということですが。
 資料でいきますと、お手元にバインダーがあると思いますので、ちょっと古いですが、
22年4月22日のD−1−2です。D−1−2にDPCの、これはよくお示しをしてお
ります制度概要があるのですが、その中の6枚目のページ。パワーポイントの資料でござ
いますが、22年4月22日のD−1−2です。パワーポイントの資料で、丸でページが
振ってありますが、丸6番です。ちょっと傍聴されている方にはお手元になくて恐縮です
が。
 このポンチ絵を見ていただいて、22年改定のときに議論していただいた、我々、もと
もと事務局の提案は、激変緩和で何回ぐらい移行措置をとって行いますかということもセ
ットで御提案はしたのですが、何回かけて最終的な形にもっていくかも含めて、それは今
後決めようじゃないかと。1回目をやってみて、どれくらいの影響があるのかを見定めて
からのほうがいいのではないのかと、こういうことでしたので。まず、三上委員の御指摘
の、今後こうするんですかねという御質問については、そこは全く決まっていないと。
 それから、25%の対応についての事実関係は、このポンチ絵のとおりでありまして、
美原委員にお答えしたことの繰り返しになりますが、どれだけのボリュームを機能評価係
数IIに置き換えるのですかというのを決める際に、我々は4回ぐらいで全部置き換えたい
という気持ちで提案しましたので、その4回、すなわち4分の1、25%だったのですが、
その4回というのがなくなりましたので、あくまで初回で25%、それを置き換えました
と、こういうことでございます。

○三上委員
 ということは、調整係数の75%は、まだ当分ずっと残っていくだろうというふうな見
込みですか。

○西岡分科会長
 ちょっとここのところ誤解があって、実際の25%は上積み分ですね。だから、その下
の調整係数の基礎係数に相当するものは残るわけです。それに上積みの部分の25%とい
う形で、前回のときにお話が出ていたわけですけれども。だから、調整係数が全くゼロに
なるということは起こり得ないです。

○小山分科会長代理
 でも、調整係数は名前が変わるんです。

○三上委員
 これは、今回の基本的な考え方の中で、その最初の出来高点数がずっと残るので、それ
をやめるのだということですけれども、それを25%分だけは今回置き換えたけれども、
その残りについては、そのままであれば、その入ったときの、参加時のときの出来高の部
分と包括との差の調整の部分は、75%はどこかでずっと残り続けるということにならな
いですか。

○西岡分科会長
 一応こういった、この図の中で、医療機関群がA、B、Cの3つしか書いていないので、
3つに分かれるのではないかという変な錯覚になるのですけれども、これは全く一つの例
示だということで。実際にはこれ、先ほど御意見いただきましたように、いろんなものを
出してきて、本当に病院群がどれぐらいに分かれていくのかというのを見定めないと、こ
の群は分けられないのではないかということになると思います。
 こういう形での理解ということでよろしいでしょうか。何かほかに御意見ありましたら
お願いいたします。
 はい、どうぞ、山口委員。

○山口(俊)委員
 この基礎係数の部分は、それじゃ、この厚みは違ってくるわけですね。どれが高いかは
別にして。

○西岡分科会長
 はい。

○山口(俊)委員
 わかりました。

○小山分科会長代理
 やっぱり問題は、それが病院群ごとに全部一緒でいいのかどうかということは議論する
必要、それこそ病院群をどうするかというところは、非常に大きな議論になってくると思
うんですよね。先ほどお話ししたみたいに、特定機能病院一つを挙げても15%以上差が
あるわけですよね、実際として。これを1つにしたときにどういうことが起きるかという
ことを考えると、なかなかその病院群の決め方は非常に難しいという形になると思います
よね。
 すると、これは個人的な見解ではありますけれども、基礎係数という考え方は、ある意
味、今までの調整係数をはき替えたものということを考えれば、病院ごとに基礎係数とい
うものを考えることも一つの考え方かなというふうには思いますけどね。

○西岡分科会長
 どうぞ、企画官。

○事務局(企画官)
 今の点はとても大事な論点でして、今回の議論まで含めて、中医協で御報告をしていた
だく際の一つの骨子になるだろうと思うんです。
 事務局の提案は、あくまで病院群を設定する形で、そのかわり、その群の中の基礎係数
に相当する数値は1本にして今後対応したいという御提案です。ですから、そこがもしよ
ろしくないということであれば、それはその旨、少し御議論いただきませんと、今後の我
々が考えていきます見直しの方向が全く定まらなくなってしまいますので。例えば、機関
群の設定を適切にすれば1本でもいいというふうなお話なのか。小山分科会長代理のお話
は、基本的にはそうではなくて、個別施設ごとの設定を残すべきだというお話にも聞こえ
るのですけれども、我々の理解では、中医協での御指摘は幾つかあった中で、さかのぼっ
て最初の乖離を保存することが問題だということですが、それはメカニズムとして、結局
は個別調整をすることで生じている部分もありますので、やはり個別調整を基本的にする
のは適切ではないという判断・理解で、こういう提案をさせていただいています。
 ですから、今の点をもう少し御議論いただければなというふうに事務局では思っており
ます。

○相川委員
 その点に関して先ほど言った一部繰り返しになりますが、基本的には私は、病院群ごと
にそれぞれ、Aは何点、Bは何点ということは、場合によってはC、D、E、Fになるか
もしれませんけれども、実際に本当にそれでいいのかどうか。そうやった場合の平均値と
偏差が、どのぐらいの偏差になるのか。例えばAで15%ということは、実際に数値を見
てみたら30も違って、平均値からすごく離れているところもあるという。その場合には、
じゃ、もう一つ、A1とA2みたいにしてという。先ほど3段階というようなお話もあり
ましたよね。ですから、実際にはそれが可能かどうかということも含めて、数値を見せて
いただく必要があると思いますね、幾つかの例でですね。

○小山分科会長代理
 ですから実際の、今の数値とすると、今現実問題として、特定機能病院だけにお話が集
中したのですけれども、低いところは1.1あるかないか、高いところは1.25まであ
ると、約15%の差があると。これが1つの係数だけで全部統一されたときには、どんな
ことが起きてくるかということ。それは各病院群をつくったごとに、その病院群ごとにそ
ういうことが起きてくるということを、やっぱり十分検討する必要はあるのではないかと
いうふうには思いますけどね。

○西岡分科会長
 どうぞ、三上委員。

○三上委員
 今、小山先生がおっしゃったのは、調整係数による15%の差ということですよね。

○小山分科会長代理
 はい、そうですね。

○三上委員
 だから、調整係数だけで見ますと、全体では0.8から1.3ぐらいの、50%ぐらい
の差が全体の病院の中ではあるわけですけれども、それを今回はEファイルか何かでもう
一度基礎償還点数を計算し直すので、病院群としてもそんなにない可能性もあるというふ
うに考えていいのですよね。

○小山分科会長代理
 いやいや。

○三上委員
 調整係数では参加時のときの部分がありますけれども、現状では出来高でやると、基礎
償還点数に当たるものについては、その20%も30%も差がないかもしれないと。それ
を一応調べていただくということですね。それでよろしいですか。
 何か違う違うとおっしゃっていたのですけれども。

○西岡分科会長
 いや。多分これは、実際の操作としては、病院ごとの数値を出していかれて、それをど
のくらいの分散になってくるのかを見ながら、病院群というものをつくっていかざるを得
ないのではないかなというふうには思っているんですね。ですから、やはり同じような形
でなって、それが1つにうまくまとまれば非常にいいわけですけれども、まとまらないと
きには幾つかをつくらなければいけないという。
 はい、どうぞ。

○嶋森委員
 私は、病院群をつくるのに賛成です。つまり、いろんな病院、特定機能病院なら特定機
能病院の役割というのがある程度決まっているわけですから、それが余り差があることは
やはり問題だと思います。私立大学と国立大学とでは確かに違うところはありますので、
その病院群の中に幾つか群ができる可能性はあるとは思いますが、やはり、期待されてい
る病院群の在り方というのに応じた基礎係数というのがあるべきだと思います。

○小山分科会長代理
 そのとおりですけれども、現実問題として、その病院の置かれている立場が、同じ特定
機能病院でもやっぱり違うと思いますよね。ですので、そこら辺のところで、先ほどから
出ているように、特定機能病院だけで1つにまとめてしまうとなかなか。今まで特定機能
病院係数というお話をしてきたのですけれども、特定機能病院といったってピンからキリ
まであるよねという話の中で議論がとまったわけです。
 今度は逆に、そうではなくて、おまえら、まとまっているよねという話になってしまう
と、そうではないところはいっぱいあるので、そこを1本で、係数が1つしかないという
ことになってしまうと、これはなかなか大変なのかなと。それは、病院群をそれぞれつく
ったときに、一番上と一番下の差がどのぐらいあるか分かりませんけれども、そこの葛藤
が始まるわけですよね。そこら辺のところをよく考えてからでないと、少し危険なところ
があるかなという意見です。

○嶋森委員
 すみません、特定機能病院を1個にするという議論は、今あるわけではないと思います。
特定機能病院でも地域によって確かに一般病院とか地域支援病院と同じような役割をとっ
ているところがあるとおもいますので、そういう機能の病院群をつくればいいのではない
かと思います。

○西岡分科会長
 どうぞ御意見を。
 はい、どうぞ、企画官。

○事務局(企画官)
 しつこく確認をさせていただいて申しわけないのですが、事務方としてはどうしても気
になりますので、相川委員が御指摘をされたように、少し数字を見てデータを分析させて
いただきながら、一定程度の範囲におさまるのであれば、1本にするという方向でよろし
いという理解でよろしいですよね。

○相川委員
 これは私の意見であって、私はそういう意見です。

○事務局(企画官)
 その辺りを、ですから、少し分科会としてのお考えをお聞かせいただけないかというの
が事務局の気持ちでございます。

○西岡分科会長
 いかがでしょうか。齊藤委員。

○齊藤委員
 もう相川先生の御意見に近いのですが、やっぱり群に分けることが妥当かどうかという
ことは、ある程度データがあって、群としての分かれが見えたときに言えることじゃない
かなと思うんですよね。ただ、これは、アプリオリに特定機能病院はこういう役割になっ
ているのだから一群でひっくるめようというのは、ちょっと医療機関の在り方としては乱
暴ではないかなという気はいたします。

○西岡分科会長
 どうぞ、酒巻委員。

○酒巻委員
 もう一つ、ちょっとなかなか答えにくいというか考えにくいことがありまして、それは、
この基礎係数がある程度の数字に定まった後に、今度は、その先はどういうふうに、その
基礎係数が変遷していくのか、変遷しないのか。どんな物の考え方でこの基礎係数という
のを将来扱っていくのかというのが全然見えないで、とりあえずは、その調整係数が幾つ
かに割れるんですよというような感じで今は議論されていますけれども、その将来像はど
ういうふうに位置づけをするのかというのが全然分からないのですね。少なくとも機能評
価係数のIとIIにおきましては、これは基本的にこういう考え方で係数をくっつけますと
いうのは、これは出ています。だけど調整係数については、例えば10年後に、じゃ、そ
の数字はどういう格好になるだろうかとか、そういうものについては何ら情報が今のとこ
ろないのですけれども、これはどういうふうに考えたらよいのでしょうか。

○西岡分科会長
 どうぞ。

○小山分科会長代理
 だから先生、調整係数と同じで2年ごとに、この基礎係数は変わっていくんですよ。そ
れは、その群が決められたら、その群の中の実績の中でもって、その次の調整係数が決め
られるわけです。今は病院ごとの実績によって調整係数が決められましたけれども、今度
は基礎係数が群となると、その群の中を見直しながら、2年ごとに基礎係数が変わってい
くというイメージですけどね。

○酒巻委員
 ああ、なるほどね。

○西岡分科会長
 よろしいですね。
 はい、どうぞ。

○熊本委員
 基本的には、この基礎係数が出てきて、ちゃんとなるのかなと思うのですけれども、そ
の類型化するかというところは、データを見ないと分からないという面がありますので、
やっぱりそれからの議論かなと思います。
 ちょっと違った視点からですけれども、機能評価係数IIが、この見直し後ではちょっと
増えていますよね。ということは、やっぱり機能評価係数IIに関しても、質の向上とかの
インセンティブとして設定というのみならず、以前の議論でいけば、社会的に求められて
いる、地域に求められているという機能等が、個別的な病院の機能がいろいろ言われて、
それを機能評価係数IIとして設定してきましたから、そういう病院固有のいろいろな地域
の問題、いろんな問題は、ここでもやはりインセンティブという言葉になってはいますけ
れども、質の向上とともに社会的に貢献する、社会地域における医療資源の配分の最適化
とか、そういったところで、ここはもっと大きくなってもいいという議論がこれから起こ
ってもいいのかなと思いましたということでございます。

○西岡分科会長
 どうぞ、池上委員

○池上委員
 まず、これはやはりデータとして提示する必要がある。というのは、前々回の議論で、
1入院当たりの包括点数にするかしないかという場合に、それは実態として、非常に分散
が少ないものについては、1入院当たりにすることも可能であるという話があると同じよ
うに、今回も、この群ごとの設定をした場合に、例えばプラスマイナス3%の範囲におさ
まるように群を設定することができるなら、それも一つの考え方ですし。逆に、この群を
設定しても、現在のEFファイルの、それに基づく出来高に換算したコスト・実績に基づ
けば、仮に10%も差があるといった場合には、この群の考え方は、激変緩和措置を導入
しても難しいのではないかと思います。
 ですから、一つの考え方は、最初は群が非常にたくさんある。それがだんだん1つに集
約化すれば、それは集約化することも可能ですけれども、それをどのくらい細かく群を設
定したらいいかというのは、一方において機能を見る必要もありますけれども、他方にお
いては実績として、今の出来高換算の実績として、どのくらいの格差なら群としてまとま
りがあるかどうかということは決めていけばいと思いますので。今、総論として、群にし
ていいですか、してまずいですか、あるいは、あくまで個別ですかという踏み絵にされて。
なかなか結論は出なくて、どの程度の群内格差を認めた場合に群として1本にしていいか
という、その数値次第という気がしまして。
 その考え方としては、個別ではなく群にしていくというほうが国民及び中医協の納得が
得られると思うのですけれども、他方、病院の側としては、激変緩和措置を設けるとして
も、現状として、例えば10%も出来高換算の実績として格差があるような病院を1つの
群にくくって、1つの係数に近い将来にまとめるということに対しては抵抗が出てくると
思いますので、ちょっとそれは、どういう分布と、幾つぐらいの群を想定すれば、逆に3
%の範囲におさまるかどうかということを見ない限り、現実的な議論かどうか。例えば、
群内格差が3%以内にしたとしたら群の数が何百と出てくるというようでは困るし、5つ
とか10ぐらいだったら許容範囲かもしれませんけれども。でも、ちょっと今の段階で、
考え方として、事務局に考えていただいた群としてのまとまりでよろしいかどうかという
のは、群内格差と群の数にもよるという気がいたします。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。今の御意見は、群をつくるのは構わないのだけれども、その中
での群内格差、どういうふうな形での分布をしているかというのを眺めながら、それぞれ
の個々の病院のデータを見ながら再構成していったらどうかということになります。

○池上委員
 そうですね。その群として、まとめられる病院がどのくらいあるかということで、この
1,300の病院が例えば100のグループに分かれたとしたら、これは余り意味がない
わけですね。ですから、それが多くても二、三十。それも多いという。じゃ、1桁という
話もありますけれども、それは現実的なグループの数と、それから群内の格差とを見なが
らでないと、その群にまとめていいかどうかということはますます、例えば二、三十のグ
ループにしたら、これは群に分けたといっても余り説得性が得られないという気がします
し、逆に、9つのグループに分かれたら群内格差が10%もあるといったら医療機関側は
納得がいかないと思いますので。ちょっとそのデータで提示していただかないと、この事
務局から提示していただいた群としての、群内は1本という考え方に賛同するかどうかと
いうのは、今の段階では難しいのではないかという気がします。いかがでしょうか。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。貴重な御意見だと思うのですが。
 どうぞ、松田委員。

○松田委員
 まず、調整係数のばらつきがどのくらいであるのかということは、多分リセットした段
階でどうなっているかということを見ないといけないだろうと思います。私たちは20年
のデータで一回リセットしたのを計算していますけれども、かなりばらつきが縮小してい
るという現状はあります。
 DPCが最初に導入されたときに、この分科会でもお示ししたデータですけれども、例
えば胆石のラパロがあったと思いますけれども、一番短い病院が大体1週間を切るくらい
で、一番長い病院が三十何日あったと思うのですが、あのデータが実名で公開されて、次
の年にぐっと縮まって、今はほとんどもう変わらなくなってきているという現実がありま
す。
 それを考えたときに、例えばドイツが、やはりケースミックスで評価をする際に病院群
をケースミックスインデックスが1.2とか1.0とか0.8とか、そういうところでこ
うやって分けていき議論をしています。そのままやってしまうと先ほど小山委員が言われ
たような0.4ぐらいの差が出てきてしまうということで、大きな問題になったわけです。
そこで、彼らは何をやったのかというと、最初に分けて、それぞれの群のケースミックス
インデックスを提示した上で、継時的にそれがどのように変わっていくかということを見
ていったわけです。
 そうすると、管理可能なばらつきについては、各病院はかなり管理をしてきて、かなり
集約してきました。そういう意味では、もしかすると我が国の場合も、3つの群に分けて
基礎係数をつくったとして、それをいきなりその年から適用するというよりは、むしろそ
れを提示した上で、どのくらいそこに集約しているかということを見ながら調整をやって
いかないといけないだろうと思います。今あるばらつきを所与のものとしてやってしまう
と、なかなか効率化のインセンティブも働きませんので、そのばらつきがあったとして、
そのばらつきがどのくらいのものが実際には集約できるものなのかということを見ながら
決めていくということの作業を医療提供者としてはやっていかなければいけない部分があ
るのではないかと思います。
 そういう意味で、先ほど来、伊藤委員からも出ていますし、相川委員からも出ています
けれども、ある程度一回そのデータをつくった上で、その中身を見ながら、管理可能なも
のかどうかということで、この議論を進めていくという方向でいいのではないかなという
ふうに思いました。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 はい、どうぞ。

○池上委員
 グルーピングする際に、単にデータ上、この範囲でくくると分散がある程度少ないとい
うだけでなく、やはり機能的な点も必要なので、両面から、松田委員からおっしゃったよ
うな作業を行うことは適切だと思いますけれども。いかんせん、そのリセット後の調整係
数を提示いただいて、その上で、規範的に考えるグルーピングの仕方に基づいた場合に、
その群内格差がどの程度になるかということを見て、これは激変緩和措置を講じれば対応
可能な範囲にあるかどうかということを確認しないと、今の段階では、そのまま群として
の1本ということを、結論を出すということはできますでしょうかということです。

○事務局(企画官)
 しばらくお聞きをしておったのですが、私どもで確認をどうしてもさせていただきたい
と思ったのは、反対側で質問をさせていただくと、個別調整を残したほうがよろしいのか
と、あるいは、可能であれば群なりなんなりで一本化したほうがよろしいのかと、こうい
うことでございます。
 ですから、技術的にそれが可能かどうか、データもお示しを当然しなければいけません
し、どれぐらい現場の混乱があるかも、アセスメントはしますけれども、あるいはしてい
ただきますけれども、あくまで目指す方向として我々は、妥当な範囲の設定ができるので
あれば、群で一本化したいという方向が望まれる方向だという理解でおります。相川委員
は個人的御意見だとおっしゃいましたが、それは一応そういうお考えだというふうに我々
は理解をしたのですけれども。
 ですから今回、分科会長に御報告いただく際に、今後の作業として、こういう方向性で
作業をしたいというふうな御提案をしていただくことに当然ならざるを得ませんので、そ
の際に、ですから、個別調整が望ましいのだという話であれば、作業の方向が全然違いま
すので、この点についてはぜひいただきたいなと。

○相川委員
 ちょっと言葉の上で、個人的意見というのは、委員としての意見、委員一人の、個人の
意見であって、委員を外れた個人的意見という意味ではありません。

○西岡分科会長
 よく理解しております。
 今、私もお願いしようかなと思っていたところを企画官に言っていただいたのですが、
このグループ化したような形で、これが本当に実現可能かどうかは、これからの検証が必
要ですが、一つの形として、こういう形を分科会としてはねらっているのだということで、
提案するということはよろしいでしょうか。
 どうぞ。

○三上委員
 グルーピング、いいと思うのですけれども、これ本来、診療報酬に直結する係数という
ことなので、報酬上似たような点数のところをグルーピングしていくというのが本来のや
り方ですけれども、これは、例えば特定機能病院なりなんなりというふうな形の病院の種
別でやると、ばらつきが大きくなるかもしれないし、小さくなるかもしれない。それは実
際には、先ほど言ったように、数字を見せていただいてから考えたいなというふうに思い
ます。

○西岡分科会長
 数字を見るまでは方向は決めないということでしょうか。
 どうぞ。

○伊藤委員
 もともと、これの調整係数をまとめて、その廃止をするという方向から考えれば、やっ
ぱり群として一本化する。数年後には、個別の激変緩和措置がなくなった段階ではもう1
本になって、ある程度この群の人たちの診療報酬ってこういうものだという提示ができる
というビジョンは打ち出さないと、何やっているのだと、きっとほかから言われてしまう
のではないかなという気はするんですね。ただ、それが本当に激変緩和措置を廃止して何
年後かにそこまでできるかどうかというのは、データを見ないと分からないというのが今
の議論かなと思います。
 ちなみに、国立病院機構が病院のグループを幾つぐらいにやっているのか。7つぐらい
でやっています。具体的には、300床以下、300から500、500から500以上
の総合病院のグループと、それから、国立病院ってもともとの旧療養所のところであるの
で、例えば精神とか結核とかやっている2万点ちょっとの病院と、それから神経難病をや
っているところと、一本化は無理なので、そういう意味で7つぐらいに分けてグルーピン
グしているので。144の病院でもそんなものですので、多分10とかそれぐらいを念頭
に置いて数字を考えていけば、ある程度のグルーピングってできるのではないかなという
気はいたします。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 はい、どうぞ、山口委員。

○山口(俊)委員
 そもそもこの議論のはじまりは、この調整係数が施設によって、同じような病院なのに
こんなにも違うのかというところがみんなおかしいと感じているところにあると思います。
したがって官の問いかけに対しては、みんな個別調整は問題があると感じておられると思
います。ただ、その分け方に問題があるので、これを見ていると、何となく特定機能病院
と地域の密着型とが差別されてしまうのではないかという感じに受け取られてしまいます。
そこのところがちゃんと整理されれば、グループの数が幾つかは別にして、どういう具合
にそれを分けていくかということにみんなの知恵を絞れば、やはりグループに分けてやる
べきだと思います。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。これでやっと報告できるようになってきたのですが、ほかに御
意見あればちょうだいしたいのですが。
 まず、一つの目標として、こういうイメージをつくっておいて、それに向かって、これ
から作業をしますということですね。それを検証していくと。できなければ、もうそれは
無理かもしれませんがということですが。
 はい、どうぞ、緒方委員。

○緒方委員
 すみません、私も同じですが、個別調整を残して、ずっと残すと、何か本来この趣旨が
目指しているところと違うのではないかなと思うので、やっぱり私もグルーピングに賛成
です。データがないとできないというのはグルーピングの方法と、それから係数をその各
グループに何にするかとか、その辺はデータがないとできないのですが、グルーピングす
る方向そのものは、この制度の趣旨に合っているものだと思うので、私もそれは賛成です。
ですから、データがないとできないものは残すけれども、方針は、私はグルーピングで賛
成と思います。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 では、一応形として、よろしいでしょうか。一つの目標としてグループ化していくと。
その実際の作業においては、それぞれ検証しながら、いろいろ知恵を出し合いながらやっ
ていくという形で、これでよろしいでしょうか。
 ありがとうございます。
 ほかに御意見ございませんでしょうか。本日の議論はこの図のところばかりになりまし
たが、それ以外のところでもお気づきのところがありましたら是非ともお願いします。こ
れもそろえて御報告しなければいけませんので、もしお気づきのところがあればお願いし
たいのですが。
 よろしいでしょうか。それでは、本日の一番の重要ポイントがある程度の合意になりま
したので、本日の議論は以上とさせていただきたいと思います。
 本日御議論いただきました調整係数見直し後の医療機関別係数の在り方も含めまして、
中医協総会のほうに報告させていただきたいと思います。
 そのほか、事務局のほうから何か御連絡ございますでしょうか。

○事務局(丸山主査)
 御議論、ありがとうございました。
 本日は終わりでございますが、次回の開催について御案内いたします。次回は2月9日、
水曜日を予定させていただいていますので、よろしくお願いいたします。

○西岡分科会長
 それでは、平成22年度第10回診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会を終了させ
ていただきます。
 本日はお忙しい中、ありがとうございました。

午後4時34分 閉会






(了)
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厚生労働省保険局医療課包括医療推進係

代表: 03−5253−1111(内線3289)

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