2011年1月21日　第１８５回中央社会保険医療協議会総会議事録

○出席者

○議題

○議事

○遠藤会長
　それでは、定刻になりましたので、ただいまより第１８５回中央社会保険医療協議会総会を開催いたします。
　まず、委員の出席状況でございますが、本日は、田中委員、森田委員、藤原専門委員が御欠席です。また、邉見委員の代理で、全国公私病院連盟の原澤茂さんがお見えになっておられます。
　それでは、審議に入ります。
　まず、医療機器の保険適用について及び先進医療専門家会議の検討結果の報告についてをまとめて議題といたしますので、事務局より説明をお願いします。
　医療課企画官、どうぞ。

○事務局（迫井医療課企画官）
　医療課企画官でございます。お手元の総－１、総－２で一連で御説明をさせていただきます。
　まず総－１でございますが、これは定例で御報告させていただいております医療機器、医療材料の新規の保険適用開始になります。１月１日から保険適用となったものでございまして、１ページ目以降、通常御報告しているものでございます。
　次に、総－２でございますが、先進医療専門家会議における第２項先進医療の科学的評価結果、これを御報告させていただきます。
　おもての１ページ目に技術名がございますが、前眼部三次元画像解析というものでございまして、適応症はここに書いてございます。
　これは、この冊子の一番最後のページを見ていただくのが分かりやすかろうと思いますが、写真が載っております。技術名、前眼部三次元画像解析というものです。先進性というところに整理して書いてございますけれども、この技術は何かといいますと、干渉光やレンズにあおりをつけまして焦点深度を深くするという、これは、当該技術というよりも、シャインプルークというふうな考え方の技術があるそうですけれども、そのカメラによりまして、非侵襲、非接触の眼球検査法でございます。
　これは幾つか写真がございますけれども、例えば１つ目の角膜移植後、従来ですと、細隙灯の検査では、実際には虹彩前の癒着の判定は困難ということですが、矢印のところに書いてございますとおり、この技術を用いますと一目瞭然でこういったことが分かる。それから距離等をはかることが定量的に分かると。その隣の角膜移植前後の緑内障につきましても、角膜の混濁で隅角の判定というのは困難ということなんですが、これも一目瞭然で分かると、このような非常に有用性の高い技術ということでございます。
　評価でございますが、この資料の４ページを見ていただきたいと思います。
　まず、先進性、先進技術としての適格性につきましては、基本的にすべて問題ないということでございます。現時点での普及性がやや、ある程度普及していますということでＢになっていますが、それ以外はすべてＡで、結論的には総合判定「適」ということでございます。
　これを踏まえまして設定していただいた要件でございますけれども、当然、診療科としては眼科であり、資格は眼科の専門医、それから経験年数４年というようなことでございます。ただ、この技術自体は、一定程度機器を使えば、習得すること自体は容易だということですので、この技術だけの経験年数は設定せず、１０例程度の経験があればよいというような内容になってございます。これが一昨日の先進医療専門家会議におきまして御了解を得ましたので、本日御報告させていただきます。
　なお、お断りですが、一番最後の冒頭見ていただきました有水晶体眼内レンズというような写真の部分がございます。これは実は保険適用外の技術でございますので、申請者のほうで作成した資料でございます。ですから、先進医療専門家会議での結果、有水晶体眼内レンズの部分につきましては、この適用から除外されております。
　事務局からは以上でございます。

○遠藤会長
　ありがとうございます。最初の御報告は定例報告ということでありますが、もし御質問があれば承りますが、２つ目の御報告につきましては、基本的には報告事項でありますけれども、中医協としましては、保険外併用療養の対象とすることに対して、もし意見があれば言うことができるという立場でありますので、御質問でも御意見でも結構ですので、もしあればお聞きしたいと思います。
　渡辺委員、どうぞ。

○渡辺委員
　１点、保険適用についてのところで要望申し上げたいと思います。
　資料総－１の１ページ目ですが、オーソフォスＸＧ３Ｄというのがございます。これはＣＴ撮影装置として医科用で出ております。４ページの歯科用では３番目に同じ機種が出ているのですが、ここではパノラマ断層撮影装置という形で出ております。これは歯科点数表においてはＣＴの算定がございませんので、歯科点数表は使えない。実際に歯科でも当然ＣＴが必要な場合がございまして、それは医科点数表を準用するという形で行われているんです。これはこれからも的確な診断に基づいた的確な診療をするという意味では、ＣＴは歯科でも当然必要なことですので、次期改定に向けて、医科準用という形ではなく、しっかり歯科点数表の中で算定が可能なように、そうすれば同じ機種は同じ保険適用として、ＣＴの適用としてここに出てくるという形になりますので、ぜひそのような方向に向けて、次期改定においてはよろしくお願いしたいというふうに要望申し上げます。

○遠藤会長
　ありがとうございました。同じ機械で同じ行為をやったときに、歯科の場合は準用という形になっていますが、正規の歯科の診療報酬の中に入れてほしいという御要望だということであります。事務局、これについて何かありますか。
　医療課企画官、どうぞ。

○事務局（迫井医療課企画官）
　改定に向けて、そういった作業の中で整理させていただきたいと思います。

○遠藤会長
　よろしくお願いします。
　ほかに御意見、御質問ございますか。嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　前眼部三次元画像解析はすばらしい方法だと思っています。ただ、これと同じようなたぐいのものは、もうどの科でもやっていることなんですが、今まで保険診療に認められたことがないんですが、今回、例えば現在では神経のファイバーまで画像化することができる。それは保険診療なんて一切ついていないんですね。神経のファイバーがどういうふうに分かるかというと、手足を動かす神経の神経線維が分かると、そこを避けて手術すれば、患者さんの予後と機能が全然違うんです。そういうのは今まで保険診療が認められていないんですが、何も眼科のを認めるなという意味ではなくて、これはすばらしい、認められたことはいいことなんですが、そういうことも今後認めていくおつもりですか。それが１つ。
　もう一つは、これは申し込んでからどのくらいでここまで上がってきたんでしょうか。先進医療専門家会議に上げてからどのくらいでここまで上がってきたのか、期間。

○事務局（迫井医療課企画官）
　まず前者の、これに限らずほかにも有用な技術がということでございます。これは当然、学会はじめさまざまな技術の御要望がありまして、我々としては適切に検討させていただくつもりでおりますので、おっしゃっている個別の技術が今どういう取り扱いなのか分かりませんけれども、もちろん先進の枠組み、あるいは改定時点での御要望を含めまして、適切に対応していきたいと考えております。
　それから、先進の技術でございますけれども、この技術は１１月に受け付けさせていただいた技術でございます。それが一昨日の先進医療専門家会議で結論を得ておりますので、先進医療専門家会議における処理につきましては、一定のスケジュールをお示しして、基本的にはそれを遵守する形で処理させていただいているところでございます。

○嘉山委員
　具体的にどのくらいの期間ですか。二、三年。

○事務局（迫井医療課企画官）
　いえ、１１月に受け付けた技術でございます。

○嘉山委員
　ということは、我々先進医療をやっている各施設では、プログラミングを自分で変えたりして、こういうふうな工夫は幾らでもしているんです。ですからそういうのも認めて、この基準よりずっとレベルの高いことをやっているところはたくさんあるんですけれども、認めていただけるというふうに考えていいですね。

○遠藤会長
　医療課企画官、何かありますか。

○事務局（迫井医療課企画官）
　嘉山委員の御指摘が若干はかりかねるんですが、もちろん手続を踏んで申請していただければ、我々としては、ちゃんと審査のプロトコールに乗せまして、当然、先進医療専門家会議におかけするなど対応はもちろんさせていただくつもりでおります。もしかしたら、この技術が認められたので任意にほかの技術も適宜というふうな御趣旨であれば、それは一定の手続をとっていただかざるを得ないのかなということでございます。

○嘉山委員
　わかりました。

○遠藤会長
　それに関連しまして、本日の議題の中の革新的な医療技術の取り扱いということとも多少関連した議論が出てくると思いますので、そのときに御意見を承れればと思います。
　ほかにございますか。よろしいでしょうか。ありがとうございました。
　それでは、保険外併用療養につきましても、中医協としては特段の意見はないということにさせていただきたいと思います。
　では、続きまして、ＤＰＣの基本的な考え方についてを議題といたしたいと思います。
　本日は、診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会の西岡分科会長がお見えになっておられますので、西岡分科会長より御説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。

○西岡ＤＰＣ評価分科会長
　よろしくお願いいたします。
　総－３－２参考１というのがございますが、このタイムスケジュールに沿いまして、過去４回にわたって分科会で検討してきております。検討の過程で整理いたしました制度の概要や基本的な考え方を、総－３－１及びその別紙に示しております。さらに、検討の過程で、幾つかの点につきまして、今後の検討や対応を考える上で中医協の御判断あるいは御確認を得ることが必要と考えられる事項が出てまいりましたので、それらを総－３－２に用意してございます。
　まず、事務局のほうからこれら資料の概略について御説明をお願いしたいと思っております。その後、私のほうから、総－３－２に整理されております検討事項につきまして、これまでの分科会での議論及びその結果について御報告させていただきたいと思っております。それでよろしいでしょうか。

○遠藤会長
　はい。そのような段取りでお願いいたします。

○西岡ＤＰＣ評価分科会長
　それでは、総－３－１、３－２の資料の概略につきまして、事務局より御説明をお願いします。

○遠藤会長
　それでは、医療課企画官、どうぞ。

○事務局（迫井医療課企画官）
　それでは、お手元の総－３－１及び総－３－１の別紙、それから総－３－２を御説明させていただきます。
　今、西岡分科会長からお話しございましたとおり、総－３－１及び別紙は、これまで基本的な考え方を何度かに分けて御議論いただき、御整理いただいたものをまとめたものでございます。内容はかなり多岐にわたっておりますので、細かくは御説明いたしません。ポイントをかいつまんで御紹介しつつ、後ほどの議論にかかわる部分を重点的に御説明したいと思っております。
　総－３－１、１ページ目ですが、タイトルは概要と基本的な考え方です。
　１つお断りをしておきたいのは、米印をつけておりますけれども、今回の議論の過程で、ＤＰＣ制度、これはすなわち診療報酬制度ですけれども、これと、いわゆるＤＰＣ、診断群分類、患者分類とが混同されているケースがございましたので、１ページ目、米印を書いてございますが、この呼称につきましては、診療報酬制度を指す場合を単にＤＰＣと略すのではなくて、適切な用語で区別をすべきであるという御指摘をいただきまして、いろいろな御議論の後に、少し長いんですが、ＤＰＣ／ＰＤＰＳということで、支払い制度の場合にはこういう略称を今後使わせていただきたいと思っておりますので、あらかじめ御了承いただきたいと思っております。
　まず１ページ目ですけれども、１．で制度の概要が記載されております。このページのポイントは大きく４点ございます。
　まず１点目は、御案内のとおり、これは平成１５年の閣議決定に基づくものですと。下のほうの点線で、閣議決定、これは健保法の一部改正、附則の規定に基づく基本方針ということで閣議で決定されたものの中に、点線で書いてあるような内容がございます。これが１点目のポイントです。
　２点目のポイントは、この導入に先立ちまして、実は平成１０年１１月から平成１６年３月まで、国立病院等１０病院で試行されました、これは１件当たりの包括払い制度ですが、これが下敷きになっていますというのがポイント２点目です。
　ポイント３点目は、黒丸の２つ目、３つ目に書いてございますが、１０病院の試行の検討、それから、この制度導入の時点でどういう支払い方式を採用すべきかという議論がありました。１つ目の黒ポツ、２つ目の黒ポツに書いてございますが、在院日数がかなりばらつきがある中で、包括範囲の点数と実際に治療にかかった点数との乖離の差が小さいということや、１日単価を下げるインセンティブが存在するというようなことから、１日当たりの包括算定方式が導入されましたということですが、ここの部分につきまして、後ほど西岡分科会長が御提起いただく内容の論点２に係る内容でございます。
　最後のポイント４点目は、この制度創設時点で８２病院でございましたが、御案内のとおり順次拡大がなされまして、７月１日時点で１，３９１病院、現在は１病院離脱しましたので１，３９０病院ですが、これが全一般病床の約半数を超えたということでございます。
　おめくりいただきまして、２ページに制度の概要がございます。ここのポイントは２つでございまして、１つ目のポイントは、ＤＰＣ、これは診断群分類、患者分類のことですが、これが導入されたということですけれども、診断群分類、日本のＤＰＣというのは傷病名と診療行為の組み合わせですと、こういうことでございます。現在２，６５８分類ございますが、そのうち１，８７５分類について包括点数が設定されていますと。
　２つ目のポイントは、具体的にどういう計算式で設定しているのかということで、真ん中より下にありますが、包括評価部分につきましては、ＤＰＣごとの１日当たりの点数、それから在院日数、それから医療機関別係数を掛けますということでございます。
　ここまでは事実関係の整理でございます。
　３ページ以降、この制度の事実関係を確認しつつ、基本的な考え方とか概念について整理をしていただいております。
　まず（１）ですが、ここにまとめられておりますのは包括評価の物の考え方でございます。大きく２つポイントがございまして、それは前提(1)のところに書いてあるんですが、包括評価ですから当然ですが、平均的な医療資源投入量を包括的に評価をしていますと。ですから、１つ目の黒ポツ、全体として適切な報酬が確保されるような設計。２つ目のポイントで、個別に見れば高額、低額、つまり赤字になる、黒字になるというのは個別的にはあるけれども、それは基本的には全体として容認する必要があると。３ポツ目ですが、必ず医療の現場では一定の例外的なものが生じるので、それについては適切な対応をすると、こういうことでございます。これがまずポイントの１点目。
　次に２点目でございますが、この包括評価の制度は基本的に出来高報酬制度に基づくものであると、こういうことでございます。これはさまざまな議論があった中で、３ページの下半分、前提(2)の１つ目の黒ポツでございますが、最終的には出来高点数体系での評価を準用した統計処理により設定する方式になっていますと、こういうことでございます。
　したがいまして、下の米印に書いてございますが、物の見方としましては、出来高制度における点数を医療資源投入量の近似値として使用しているというふうに見ることも基本的にはできます。
　しかしながら、次のページをめくっていただきまして、包括評価の水準自体は、結局出来高を引用しておりますので、その水準の是非をもし議論するのであれば、そもそも出来高体系の中での議論が必要だと、こういうことでございます。
　以降、４ページから５ページにかけましては、包括評価、具体的な取り扱い、例えば範囲とかを記載して整理してございます。これは制度の事実関係なんですが、御留意いただきたいのは、４ページの包括の対象患者、いろいろ書いてございますが、イのところに、今現在、対象病棟としましては一般病棟の入院患者になっています。これにつきましては、後ほど論点の御紹介の１に該当しますけれども、この取り扱いをどう考えるかということでございます。
　以降、診断群分類の設定でございますとか、包括評価からどういった患者さんを、例外的な患者さんもございますので除外するのかしないのか、こういったことが整理されております。
　５ページの(2)に書いてございますが、ここの部分はよく議論になりますので御留意いただきたいんですけれども、結局、今の包括評価の制度は出来高点数、出来高部分と包括部分との組み合わせになっております。これをどういうふうな考え方でどういうものについてということは、よく議論になりますけれども、ここについても事実関係あるいは考え方をひもといておりまして、２つ目の黒ポツでございますが、現在の包括範囲の設定は、ＤＰＣ／ＰＤＰＳに先行して行われました国立病院等１０病院の試行、そのときの議論を基本的には踏襲しておりまして、具体的には、下３行に書いてございますが、実施の有無によって報酬が大きく異なるような手術料をはじめとします技術料的な色彩の強い項目は除外すると。逆に、薬剤等のいわゆるモノ代、それから入院基本料等の施設管理運営の範疇に入るような項目は包括範囲にするという考え方を基本に整理されていますということを確認しております。
　おめくりいただきまして６ページ、７ページでございますが、６ページ、７ページ以降、これも基本的には事実関係に近い具体的な設定方式でございますとか、包括評価の設定の方法につきまして解説しております。
　１点だけ御紹介しておきたい点は、別紙にグラフが載っておりますけれども、別紙の１ページ目の赤い点々が書いてあるグラフ、それから、めくっていただきまして２ページ目に折れ線グラフがございます。今の１日当たり定額報酬は、具体的には少し工夫がしてありまして、１ページ目の赤い点々のグラフの下側ですけれども、基本形としましては、赤い点々のように、在院日数と１入院当たりの包括点数、これを単純に１日当たりの点数で割りますと基本形というブルーの線になります。したがいまして、当然ですが、端的に言いますと、半分半分ぐらいが赤字になったり黒字になったりという議論になります。
　そこで、当然工夫をいたしまして、実際の運用としては、隣のグラフにありますように、青の折れ線になっていまして、なるべく多くの症例、特に入院初期の重点的に資源投入する症例については、適切に拾えるように工夫がされていますと。この折れ線グラフのような形の対応をしたものが次のページ、これはよく制度解説に出てきます階段グラフになっていますと、こういう趣旨でございます。
　本体の資料に戻っていただきまして、あと概略ですけれども、６ページ、７ページ、医療機関別係数の設定について解説あるいは基本的な整理をしております。
　すなわち、６ページの真ん中辺にあります四角の囲みでございますが、この点数の計算、ＤＰＣ／ＰＤＰＳの計算は、１日当たりの点数に在院日数を掛けて、最後に医療機関別係数というのを掛けます。これはすなわち、前２者が患者レベルでの評価、医療機関別係数は当然医療機関レベルの評価ですと、こういうことなんですが、この内訳に機能評価係数Ｉ、II、それから調整係数というものがありますと、こういうことです。
　それにつきまして、７ページから８ページにかけまして解説がなされています。７ページから８ページにかけましての解説が、後ほど御提起いただきます論点３に該当する部分でございますが、ポイントを簡単にかいつまんで御紹介いたしますと、７ページのところで、まず機能評価係数Ｉ、これは医療機関単位での構造的因子を評価した係数ですと。その次のロ、それから８ページのハ、この２つが論点３に係る部分ですけれども、まず調整係数と機能評価係数IIというものでございます。
　ロに書いてございますポイントは２つでございまして、まず調整係数というものがありますと。これは７ページのロの（ア）に書いていますが、平成１５年に導入されたときに、特定機能病院の当時の診療実態のばらつきを勘案して、やはり調整係数というものが必要ですと。すなわち、最後の行に書いてありますが、前年度診療報酬算定実績を反映させる係数が必要だということで導入されましたというのが調整係数ですということでございます。
　ロの部分のポイントの２番目は、７ページの（イ）から下に書いてございます。次の８ページにかけてでございますが、平成２２年改定のときに調整係数を段階的に置き換えるという作業を行いましたので、そういった経緯から機能評価係数IIが導入されたと、こういうことでございます。このプロセスは、現行の中医協の委員の皆様方は実際に検討していただいておりますので、この部分は余り細かく御説明しなくてもよろしいのかなと思いますが、こういう経緯で機能評価係数IIが導入されたと、こういうことでございます。
　最後のポイントですが、８ページ、９ページ、１０ページ、今日の論点３に最も関係します調整係数というものの役割あるいは性質を議論し、整理しています。
　８ページのハの調整係数の役割の部分、これはポイントが大きく２つありまして、（ア）のところに整理してありますが、そもそも調整係数を運用することによって出てくる調整幅というのはどういった由来のものかということで、検討、議論、整理をしました。これはａ、ｂ、ｃ、ｄ、すなわちアウトライヤー対応分、施設毎ばらつき対応分、診療報酬改定対応分、それから診療効率化分、こういった由来で調整幅というものが、まず入りの部分として、生じる部分としてありますと、こういうことでございます。
　おめくりいただきましてポイントの２番目、最後ですけれども、では調整部分、調整幅というものが実際に運用されることで、医療機関にとって、システムにとってどういう効果があるのかということを整理いたしまして、ポイントは２つで、１つ目は医療機関ごとのばらつきを吸収するという効用と、２つ目ですが、ＤＰＣ／ＰＤＰＳの制度を選択するというインセンティブになっていますと、こういうことでございます。
　ここまでが基本的な考え方、制度の概要を整理していただいた成果でございます。
　最後に、簡単に総－３－２、資料の構成だけを御説明させていただきます。
　今から分科会長が御説明されると思いますが、私どものほうで資料をつくらせていただいております。つくり方ですが、論点３つについて、それぞれ論点の概略、それから(1)で分科会での検討の概要結果、(2)で、この中医協で御議論いただくべき事項と思われる内容を記載しています。それぞれ３つの論点についてそういう整理をしていますが、分科会で検討していただいた経過につきましては、冒頭、総－３－２参考の参考１、横の表以降に何枚か紙がございます。今から御議論いただきます論点１と論点２、それから論点３の前半部分につきましては、既に年内に実施された内容でございますので、議事の概要を含めて分科会で確認していただいておりますので、基本的にはその内容を分科会での検討結果というところに置き換えてお示しし、資料でまとめております。
　最後に、論点３の後半部分につきましては、今年１月１３日に行われたばかりの内容ですので、そこの部分の分科会での検討の結果につきましては、簡単なポイントのみ列記し、後ほど分科会長から詳しく報告していただくことを想定いたしております。
　事務局からは以上でございまして、本日、これらの３点について特に御審議をいただきたいと考えております。

○遠藤会長
　ありがとうございました。
　それでは、西岡分科会長、引き続きお願いします。

○西岡ＤＰＣ評価分科会長
　では、続きまして私のほうから説明させていただきます。
　中医協総－３－２の資料をごらんいただきたいと思います。今後の分科会におけます検討の方向性にかかわる幾つかの論点、今、企画官のほうから３つの論点が提示されたわけですが、そういうものが出てまいりましたので、ここにまとめてございます。
　まず、１ページの中段でございます。１つ目の論点として、精神病棟に対してＤＰＣの支払い方式、ＤＰＣ／ＰＤＰＳを拡大するのかどうかということが議論となりました。これは以前から御要望いただいていたものでございまして、特にＤＰＣ病棟を併設されておられます総合病院の精神病棟において、身体合併症を有する精神科患者についてどう考えるかということでございます。
　検討結果といたしましては、既存のＤＰＣ対象病院の一般病床と精神病棟では、例えば看護配置が異なっているとか、資源投入量が異なるという実態が、これまでのデータ解析で出てまいりましたので、現在の診断群分類点数表をそのまま精神病棟に適用することは、現時点では適切ではないのではないかという結論となりました。しかし、包括評価の対象にはしないということでありますが、ＤＰＣ対象病院につきましては、精神病棟のデータの提出を行っていただいておりますので、来年度以降、精神病棟にかかわるデータについても整理・分析して、状況を把握するよう努力することが必要ではないかという結論となりました。
　ページをめくっていただきまして２ページ目でございます。２つ目の論点といたしましては、今、御報告ありましたように、１入院当たりの定額算定方式、いわゆる米国のＤＲＧ／ＰＰＳと同様な方式に移行すべきかどうかということが議論となりました。
　１つ目の白丸にございますように、現行のＤＰＣ／ＰＤＰＳによる１日当たりの定額支払いの問題点といたしましては、特に高額薬剤等については一定日数以上入院しないと採算が合わないため、在院日数が逆に長期化する傾向にあるのではないかという疑問が指摘されております。
　しかし、次の２つ目の白丸にまとめてありますとおり、病院間の診療のばらつきが依然としてある中で、１入院当たりの定額算定方式の導入は、患者を退院させる強力なインセンティブが発生し、大きな社会的混乱を引き起こす可能性があるのではないかということが指摘されております。
　また、米国での１入院当たりの定額算定方式は、米国全体として見ますと、米国では民間保険等多様な支払い方式がある中でございますので、米国全体としては、ＤＲＧ／ＰＰＳを導入しても余り大きな弊害は目立っておりませんが、国民皆保険制度のもとで単一診療報酬制度をとっております我が国でこれを導入するには、問題が多すぎるのではないかということが指摘されております。
　また、一番問題になっております平均在院日数でございますが、ＤＰＣ／ＰＤＰＳ対象病院における平均在院日数は、出来高病院の平均在院日数よりも急峻に低下しており、一定の寄与が認められるということが指摘されております。
　また、さらに、米国並みの在院日数短縮が日本の社会で望まれているというふうに考えるのは考えにくいことではないかといった御議論もいただいております。
　このような議論をいただきまして、分科会としては、現時点では１入院当たりの定額報酬算定に移行する必要性はないのではないかという見解で、合意が得られております。
　３ページ目でございます。３つ目の論点といたしましては、調整係数見直し後の、これは最終的な医療機関別係数の在り方をどうするかという論点でございます。
　あらかじめお断りしておきますが、中段に「［留意点］」というのが記載されております。今回の検討は、あくまでも調整係数見直し後の最終的な医療機関別係数の設定の在り方を検討したものでございまして、導入のスケジュールあるいは経過措置等につきましては、別途検討していく必要があるのではないかと考えております。この点を御留意いただきまして御報告させていただきます。
　調整係数につきましては、平成２０年１２月１７日の基本問題小委員会におきまして、「調整係数が果たしていた役割のうち、『前年度並の収入確保』という機能は廃止する」という御決定をいただいたところでございます。一方で、調整係数の中にはそれ以外にも果たしている重要な役割・効用があるのではないか。調整係数を廃止するのであれば、この役割をどのようにするのか整理することが今後の検討を進める上で極めて重要と考えて、一連の検討をいたしております。
　検討の内容は、前半と後半に分けて、(1)－１と(1)－２の２つに分けて御説明させていただきます。
　まず、(1)－１のイ）、ロ）、ハ）の３つに分けて記載されてございます。(1)－１のイ）でございますが、先ほどの基本的考え方、総－３－１の１０ページで御説明させていただきましたが、調整係数の運用によって結果的に得られる効用については、医療機関別の医療資源投入量のばらつき吸収及びＤＰＣ／ＰＤＰＳ参加へのインセンティブという２つの点がございます。前者のばらつき吸収という意味に関しましては、重症患者の多寡や、地域特性等の事情が反映される部分もあることから、何らかの措置が必要ではないかということであります。後者、インセンティブにつきましては、ＤＰＣ／ＰＤＰＳに参加していただくことで、医療の標準化、質的向上などの点から、ある種のインセンティブが付与されておりますので、おおむねこれは必要ではないかという意見の一致を見てございます。
　次に、ロ）の部分でございます。３ページの下のほうでございます。包括評価における適切な診療実態の反映でございますが、調整係数の問題は、制度参加時点での報酬水準を結果的に維持される調整方式でございました。これを廃止し、直近の診療実績データ、言い換えますと、改定時の過去２年間・１０カ月の出来高算定点数データに基づいた包括評価の設定を行ってはどうかという結論になりました。いわゆる調整係数設定のリセットを行ってはどうかということでございます。
　次に、３ページ目の最後の白丸でございますが、一方でこのような対応で調整係数を廃止した場合、その後の対応をどうするのかということが問題になってまいります。平成２２年改定におきまして機能評価係数IIで導入されましたが、この導入について２年間議論いたしました分科会といたしましては、現状で調整係数が担っている役割や機能をすべて機能評価係数IIに置き換えることは、今後さらに項目数を拡大したとしても不可能ではないかという考えに至っております。つまり、機能評価係数では評価し切れない係数部分が残ってくると。これを基礎係数として設定することが適切ではないかという考えに至っております。
　４ページ目でございます。ハ）で、現行の調整係数が担う役割を何らかの形で代替するとした場合の具体的な調整方法について検討いたしております。こちらは事務局より、ページの下半分、点で囲まれた部分でございますが、こういった手法があるのではないかということで例示していただきまして、議論をしております。
　１つは一定幅を持たせるということでございます。例えば、すべてのＤＰＣ病院における出来高診療報酬の実績値を単純に平均値をとって包括報酬を評価した場合には、おおむね半数程度の対象病院につきましては、出来高算定に相当する診療報酬額を確保できないことになります。そのために提供される医療の質に影響を及ぼすことが懸念されます。
　したがって、図に示してありますとおり、薬価制度や特定保険医療材料制度等で採用されておりますような一定幅といったようなバッファーを設けることで、一定程度のばらつきを吸収してはどうかということでございます。
　もう一つの手法として考えられますのは、５ページになりますが、５ページの点で囲んだ部分でございますが、施設特性の反映ということでございます。まず上の図でございますが、これは平成２２年８月以降の調整係数の分布をあらわしたものでございます。調整係数はおおむね平均的な診療密度の多寡に相当するのではないかと考えております。例えば特定機能病院、これは折れ線グラフの中の灰色の線になります。特定機能病院は他の病院との比較で、調整係数が高い傾向にあるということが示されております。また、下の図でございますが、病床規模別に調整係数の中央値の経年変化を追ってみたものでございます。これを見ますと、近年のデータでは、病床規模順にきちんと並んでいることが読み取れます。調整係数が特定機能病院が最も高く、小規模な病院が低いといったような形で並んでおりますし、ここ数年、それは変化しない形で経緯しております。これも施設の持っております体制や診療特性が何らかの形で反映されているのではないかということが考えられます。逆に言いますと、施設の特性を反映させた調整が適切ではないかということでございます。
　このような調整係数の現状から、４ページに戻りますが、一定幅につきましては必要だという指摘がある一方で、これは分科会での意見でございますが、ＤＰＣ／ＰＤＰＳの参加は、特定機能病院を除けば医療機関の選択性になっておりまして、退室ルールが整備されております現状では、一定幅を設定する必要はないのではないかといったような御意見も出されております。医療機関の選択に任せてはどうかということでございます。
　次に、施設特性の反映につきましては、例えば１００床規模の病院と特定機能病院を同じスケールで評価することはそもそも困難ではないかということであります。全体を１本の体系でもって調整係数に置き換えるのではなく、病院を一定の形で類型化した上で、病院の機能や特性を反映させた機能係数を設定するなどとあわせて、今後の機能評価係数の置き換えなどの対応を進めるべきではないかという指摘をいただいております。
　これらの議論を踏まえまして、具体的な対応案として、先日、１月１３日の分科会でたたき台を事務局に御提案いただきまして、さらに検討した内容が、後半の(1)－２と６ページ以降にまとめたものでございます。
　事務局提案のポイントでございますが、調整係数を機能評価係数IIですべて置き換えることが難しいという議論を踏まえまして、基本的な診療機能に対する診療報酬を算定するための基礎係数を導入すること。それから、診療のばらつきへの対応のために包括評価に一定幅を設けること。基礎係数については、施設特性を反映させるために、ＤＰＣ／ＰＤＰＳ参加病院を幾つかの医療機関群に分類して、医療機関群ごとに１つの基礎係数を設定すること。この基礎係数は、前年度の収入実績ではなく、直近の出来高相当の診療実績を反映するようにすること。それから、機能評価係数IIは、ＤＰＣ／ＰＤＰＳ制度参加へのインセンティブとして明確に位置付け、今後その内容を見直すことといった御提案でございます。
　７ページは事務局案のイメージ図でございます。このたたき台をもとにいたしまして分科会で議論をいたしました。そのポイントを提示してございます。
　内容を御報告いたしますと、まず１つ目のポイントは、事務局でまとめた具体案全体としては、これまで整理してきた基本的な考え方を踏まえ、おおむね今までの分科会の議論が反映されているという議論でございました。
　その上で２つ目のポイント、これが一番大きいものでございますが、この具体案で最も大事な点は、医療機関群をどのように設定するかということでございます。逆に、適切な医療機関群の設定が可能であるかどうかを、データを分析して見てみないと具体的には判断できないのではないかという指摘も多数ございました。
　さらに３つ目のポイントですが、具体的な医療機関群の設定については、単純に病床規模で分けることは不適切であるといった意見。それから、同じ特定機能病院でございましても、病床機能も異なれば、地方と都市部、それから国立と私立、総合病院と単科病院等でかなりの相違がございます。単一評価は難しいのではないかという御指摘もいただいており、今後、具体的なデータに基づいて検証を行いつつ、検討を進めていくべきではないかという御指摘をいただいております。
　以上をまとめさせていただきますと、今後、データに基づいて医療機関群の設定等の検討も含めまして、今後、さらに具体化の作業を進めさせていただきたいと分科会のほうでは思っております。その前提といたしまして、基礎係数の設定等も含めまして、現在検討している具体案のたたき台にさらに検討を進めていく方向でよろしいものかどうか、それを中医協の御意見をお聞かせいただきたいということでございます。
　以上、総－３－２の３点について、御議論のほどよろしくお願いします。

○遠藤会長
　ありがとうございました。分科会で精力的な御議論をいただきまして、新たな提案も含めて本日御審議いただくわけですけれども、お話しの中の前半の部分は、ＤＰＣの現状について、仕組みについての御説明であったわけですので、これにつきましては、また時間のあるときによく読んでいただきまして、不明なところは事務局にお尋ねいただくというような形にさせていただきたいと思います。
　そこで、本日具体的な審議の内容といたしましては、今後、調査専門組織が議論していく方向性について、中医協としてどう考えるかということを決めなければいけませんので、具体的には３つの課題があるものですから、それについて中医協の考え方をまとめさせていただきたいということです。
　御説明がありましたように３つの検討課題があるわけですが、お聞きになって分かりますように、３番目のところが新しい提案でもありますし、一番議論になるだろうと思いますので、まずは１番目と２番目を先に片づけてからと思いますので、１番目の課題でありますけれども、精神病棟の扱いということであります。精神病棟については、データは既に集めてあるという理解でよろしいわけですね。

○西岡ＤＰＣ評価分科会長
　はい。

○遠藤会長
　それをさらに進めて、さまざまな分析・検討を進めていくということと、もう一つあるとすれば、精神病棟入院患者にもＤＰＣ／ＰＤＰＳを適用するのかどうかという考え方、２つあると思いますけれども、検討会のニュアンスとしては、とりあえずデータの解析をやってみてという、そういう理解でよろしかったでしょうか。

○西岡ＤＰＣ評価分科会長
　そういうことでございます。

○遠藤会長
　専門組織としてはそのようなお考えであるということでありますが、これについて御意見をお願いしたいと思います。
　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　両論併記みたいに見えるんですが、今のお話を聞きますと、いわゆる総合病院の精神病棟における身体合併症を有する精神科患者に対しての来年度以降のＤＰＣ／ＰＤＰＳ導入影響評価における精神病棟におけるデータについても整理・分析を開始するということはどうかというふうに理解してよろしいんでしょうか。

○遠藤会長
　基本的にはここでの議論ですから、もちろん議論の中には、早急にＤＰＣ／ＰＤＰＳの対象とするべきだという議論があってもおかしくはないと思いますけれども、専門組織の分科会の議論としては、むしろ先ほど鈴木委員が言われたようなことをやるというようなことが主たる流れだったと、こういうことだと思いますので、そのとおりで結構だと思います。

○鈴木委員
　そうしますと、単科の精神病院の先生の御意見なども伺ったんですが、それに関しては構わないということで、検討していただいて結構であるということでしたので、私もそう思いますので、そういうことでよろしいかと思います。

○遠藤会長
　ありがとうございます。ほかに何かございますか。中島委員、どうぞ。

○中島委員
　私も、精神については、どういう調査をされ、どのようなメリットが想定されるか、そこを少し教えていただかないと判断できないと思います。
　それともう一つ、単科の専門病院との関係では、どのような御意見や問題があるのかというところ、その辺の客観的な資料などがあると良いと思います。

○遠藤会長
　これにつきまして、西岡分科会長、お願いいたします。

○西岡ＤＰＣ評価分科会長
　単科の精神病院のデータと比べて分析いたしております。一番大きな問題は、看護配置がＤＰＣ病院は１０対１をとらなければいけないということが１つの基準になっておりますが、総合病院の精神病棟も一般の精神科の病院も、１０対１に到達することはほとんどできておりません。ですから、そこのところで医療資源の投入量がスタートの時点でかなり違ってくるということです。
　それから、精神科の専門病院とここで扱われている総合病院の精神病棟の身体合併症の疾患を比べましたが、それを比べますと、やはりそこにも差があるということで、現時点としては同じというふうに扱うことはなかなか難しいのではないかと。それで、データを提出していただいておりますので、さらに集めて分析させていただいて、また御報告させていただいて御判断をいただきたいと、こういった形で考えております。

○遠藤会長
　どうもありがとうございます。それでは、補足で事務局、企画官、どうぞ。

○事務局（迫井医療課企画官）
　事実関係は、誤解を招かないように少し確認だけさせていただきます。
　まず、ＤＰＣ／ＰＤＰＳに参加しております施設に対しましては、当該施設が精神病棟を持っていたとしても、患者さんの退院調査にはそのデータを出していただいております。御留意いただきたいのは、ＤＰＣ／ＰＤＰＳに参加していない、現時点で当然そういう制度はないわけですから、精神病院単科の病院、これにつきましてのデータは、私どものほうではデータはございません。その上で、この議論をしていただくときに、研究班のほうで任意のデータも含めての分析をしていただいた結果を西岡分科会長に御説明いただいたと、こういう趣旨でございます。

○遠藤会長
　西澤委員。

○西澤委員
　この論点ですが、私も話をきちっととらえたいので、質問ですが、対象患者は精神病棟における身体合併症を有する精神科患者ということですね。要するに精神疾患に対してＤＰＣを導入ということではないということですね。そのあたりをもうちょっと詳しく説明いただければと思います。

○遠藤会長
　医療課企画官、どうぞ。

○事務局（迫井医療課企画官）
　これはもともと議論していただいたときの事務局の整理ですので、御説明させていただきますと、現場からの御要望は特に、いわゆる総合病院と言われております、他の病棟がＤＰＣ／ＰＤＰＳの包括対象となっている施設について、精神病棟があって、そこで例えば身体合併症として一般疾患の治療を行った場合に、その評価についてはできないのかという問題提起が一番最初にありました。基本的にはそれについて御議論いただいたというのが私どもの理解です。それについての結論あるいは議論の経過は、今、分科会長から御説明があったとおりでございます。

○遠藤会長
　ほかに御意見ございますでしょうか。勝村委員、どうぞ。

○勝村委員
　この議論のきっかけは医療機関側のそういう要望であったということなんですけれども、医療の中で、良い意味で変わっていくということもできるならば、こういう制度が後押しできたらいいわけなので、精神医療の質の向上なり標準化なりということも大きなテーマですから、大きな視野で見ていければいいなと思います。患者側の立場からするとすれば、今回の検討をきっかけにして、調査も進めていただくということなんですけれども、看護配置が満たせないからそのまま置いておくということではなしに、そのあたり、いかにそれをよりよい医療にどうつなげていくことがこの制度でできるのかという検討を、もちろんしていただいていると思うんですけれども、そういうことも今度の検討の中でぜひお願いしたいと思います。

○遠藤会長
　それでは、大体御意見はいただいたと思いますので、１番につきましては、すぐに精神病棟入院患者への拡大を考えるのではなくて、あくまでもデータを整理・分析していただくという作業をまずやっていただくということで、よろしゅうございますね。ありがとうございます。
　それでは、２番目の課題ですけれども、１入院定額への移行についてどう考えるかということであります。検討事項では、現時点で１入院当たりの入院包括にするということについてどう考えるかということであります。分科会では時期尚早ではないかというような意見のように、私は先ほどの御報告では受けとめたわけでありますけれども、何か御意見ありますか。西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
　１つ質問ですけれども、(1)の２つ目のマルのロ）の、米国の例ですが、ここに書いてある２行ぐらいの説明で、「米国全体としては弊害が小さい」と書いてあるんですが、もうちょっとこの中身を具体的に教えていただけるでしょうか。

○西岡ＤＰＣ評価分科会長
　ＤＲＧ／ＰＰＳ、米国でとられているものですが、これは一括払いになります。米国での医療文化そのものがここに関係していると思うんですが、入院期間は非常に短くて、手術があっても２日か３日ですぐ退院してしまって、病院の隣のホテルで療養するといったような形の医療形態がございます。そういったときに、日本の制度の中にそれがとれるかどうかというのは、まだまだ日本の医療文化としてはそれを取り込むことはできないということが１つございます。
　それともう一つ大きいのは、日本のＤＰＣの中でかなりの標準化を進めてきているところでございますが、一人一人の患者さんの医療費のばらつきを、実際には平均値をとって点数を設定しているわけでございますけれども、一人一人の患者さんを見ますと非常にばらつきが大きいということになります。先ほどの別紙１の図でありましたように、ＤＲＧ／ＰＰＳにしますと漏れる患者さんが非常に多くなってしまうだろうと。その部分は、米国などはそれぞれの保険団体のところで決定しているところがありますので、種々の支払い方式を組み込んでございますので、余り大きく違いが目立っていないということで、決してうまくいっているというわけではございません。そういった日本の現状がございますので、これをそのまま導入するというのは、かなり時期尚早ではないかという議論でございます。

○西澤委員
　ありがとうございました。確かにＤＲＧ／ＰＰＳ自体にはいろいろな問題もあると思います。ただ、米国では問題はあるにしても現在されていて、例えばいろいろな仕組みで弊害が少なくなっているということであれば、そのあたりはもう少し調べていただいて、常に比較しながら進めていただければと思います。
　それから、米国と保険制度は違いますが、実はオーストラリアでは、メディケアという、日本と同じような皆保険の中でＤＲＧ／ＰＰＳが入っておりますので、そちらのほうも少し調べていただきたい。私は、ＤＲＧ／ＰＰＳというものを常に頭に置きながらＤＰＣを考えていきたいと思いますので、常にそのような研究といいましょうか、それも同時に議論していただくとよろしいかなと思います。

○西岡ＤＰＣ評価分科会長
　ありがとうございます。

○遠藤会長
　鈴木委員、お願いします。

○鈴木委員
　私は、この分科会での結論と同じように、ＤＲＧ／ＰＰＳへの移行は適当ではないと考えております。といいますのは、アメリカやそれ以外の国でもＤＲＧ／ＰＰＳは導入されておりますが、入院が短期間となるものの、資源の投入量が非常に多くなり、濃密な医療を提供するということが前提で、現時点でそういうことをすれば急性期病院も疲弊するし、退院の強力なインセンティブが働きますから、退院を要求された患者さんの受け皿が確保されないという事態が起きますので、日本の医療制度に合った形としては、ＤＰＣ／ＰＤＰＳが合っている。私は日本的なバランスのとれた結論だったなと思っておりますので、これを改善していくことが、今の日本型の医療という中では最もふさわしいと考えております。

○遠藤会長
　北村委員、どうぞ。

○北村（光）委員
　一点質問です。この「２番目の課題」は、「DPC/PDPSの場合、一定日数以上入院しないと採算が合わない」等の理由から一入院制度が望ましい、ということですね。つまり、高額な治療が入院期間中に行われると、長期間入院しないと採算がとれない、と。では、総－３－１の別紙の５ページにある、「ＤＰＣ制度の包括評価の範囲」とは、日米間で共通しているのですか。日米間で異なるならば、一入院当たりの報酬設定に関する見方はかなり変わってくるのではないでしょうか。

○事務局（迫井医療課企画官）
　これは結論から申し上げますと、制度自体が、これは中医協でよく議論されるそのものかもしれませんけれども、どういった考え方で、どういうふうな報酬を償還するのかという考え方の時点から、かなりいろいろな違いがありますので、まず単純な比較は基本的にはできないという前提を御理解いただきたいというのが１点目です。
　そのときに、現に議論がありますけれども、アメリカの制度、メディケアの場合は、ホスピタルフィー、ドクターフィーがそもそも分かれていますし、そういった部分の違いから出発していかなければいけませんので、今のお話にストレートにお答えできるような創造性といいますか、項目の整理はちょっと難しいのかなというふうに考えております。

○遠藤会長
　基本的にアメリカのＤＲＧ／ＰＰＳ、これは民間保険のほうはいろいろな使い方はしていますけれども、少なくともメディケアについてはホスピタルフィー部分の議論ということになりますから、そういう意味では日本と対象は違っているということだと思います。

○西岡ＤＰＣ評価分科会長
　今、御指摘いただきました、似つかわしくないという点ですが、高額薬剤云々ということで、支払い方式を今まで幾つか、前回のときもお認めいただいたんですが、３つの方式にして対処するということになっています。それからあと、高額薬剤の扱いにつきましては、これから以降に、どういうふうに扱うかということを、ＤＰＣの中で今後検討したいと思っています。
　ここに出ております御意見は一つの御意見であって、こういったこともテクニカルにやられているところがあるのではないかと、だからまずいのではないかという御意見でございます。だからいけないというわけではございませんので、御了解をお願いします。

○遠藤会長
　ありがとうございました。安達委員、どうぞ。

○安達委員
　今の御議論ですけれども、まずＤＲＧ／ＰＰＳがアメリカで導入されたのは随分以前で、そのとき私ども地区の医師会としても一生懸命勉強した、研究もいたしましたけれども、当時は、６５歳以上のアメリカでの初めての公的な医療保険としてのメディケアがスタートしたときに、出来高払いで余りにも高額になるということについて、政府がそれをコントロールするという意味で、ＤＲＧ／ＰＰＳ、１疾患１入院当たりということの支払い方式で定額を導入した、これがスタートで、その後、アメリカの民間保険会社が非常に力を大きく伸ばしていく中で、少なくとも一部の保険会社がこの方式のＤＲＧ／ＰＰＳを導入するということがあって、今日に至っているというふうに私たちは理解をしております。
　その中で何が起こっているのかというと、今ここに御指摘にありますように、入院期間の短縮が明らかに顕著にあり、かつ、デイサージャリーが非常に増えて、日帰り手術で入院もしない。ですから、入院病床が減ってデイサージャリーセンターが増えたということがアメリカにも多く起こっていると思います。
　この結果について言うと、これはひょっとしたら人種的な体力的差というのもあるかなと思わざるを得ないほど、例えば抜糸もしないで帰るわけですから、ガーゼ交換は自宅でやりなさいと、抗生剤は自分で飲みなさい、あるいは自己注射しなさいというようなことの中でやるわけで、日本の今までの医療体制の急性期対応よりもさらに踏み込んだ自己対応化が求められるわけでありますから、アメリカほどトータルの手術等も含めた技術料が高くない日本において、直ちにＤＲＧ／ＰＰＳを導入することには、やはり慎重でなければならないと私は思います。
　ただ一方では、西澤委員の御指摘にもありますけれども、先ほどから、そもそもの論点のスタートになっている今のＤＰＣの中で、非常に高額になるものについては、ある程度入院期間をとらないと確かに医療機関は採算がとれません。御指摘をしてここで直していただいたものもございました。そういうことの対応のために、日本版のＤＲＧ／ＰＰＳ的な考え方を改めて検討する余地はあるのではないかというのが現状の整理ではないかと思います。

○遠藤会長
　ありがとうございます。大体御意見は出尽くしたと思います。したがいまして、分科会での御意見とほぼ同じということでありまして、現状のＤＰＣ／ＰＤＰＳの問題点というものは改善していく努力はする必要があるけれども、現時点においてこれを１入院包括にするのはまだ時期尚早であろうというのが、中医協としての合意であると考えてよろしゅうございますですね。という結論であります。ありがとうございました。
　３番目の課題でありますけれども、これがある意味で大きな検討事項になると思います。最終的に７ページにありますように、基礎係数を医療機関群ごとに分けていくということで、従来は、調整係数を減らしていき、その財源を機能評価係数IIというもので医療機関の機能を評価しようという形だったわけですけれども、それでは十分ではないということで、むしろ基礎係数を何らかの基準で分けていこうという、ある意味で大きな発想の転換ではあるわけですけれども、こういうことをやったらどうかと、こういうことができるかどうかを含めて、分科会として検討していいかどうかということを審議するという理解でよろしゅうございますね。つまり、今の段階で基礎係数を医療機関別に分類するという仕組みに変えるということをここで決めるわけではないと、こういう理解でよろしいですか。これは事務局に聞いたほうがよろしいですか。

○事務局（迫井医療課企画官）
　私どももそのような理解でおります。

○遠藤会長
　わかりました。したがって、この制度を、この制度といいますのは、医療機関群ごとに基礎係数を分けるということを今後のＤＰＣ／ＰＤＰＳの仕組みとして考えるということではなくて、その前段階として、果たして基礎係数をこのように分類することが合理性があるのかどうかということを検討するために、調査専門組織で議論を進めていただくということを決めていただくということです。これが審議の内容です。
　それに関連して、事務局提案としましては、薬価にあるような一定幅という考え方を御提案されております。ここでは、御承知のとおり、ＤＰＣごとの報酬額は出来高算定の平均値をベースに使っているわけですけれども、それを少し余裕を持たせようということで、膨らませたらどうかということですが、別にこの一定幅はそこだけに使わなくても、例えば新たな基礎係数が出てくると、その計算過程においても使うとか、具体的なところはまた今後出てくると思いますけれども、かなりテクニカルな話が一緒に出てきております。コンセプトの話とテクニカルな話が出てきているので、やや混乱すると思いますけれども、２つの提案が上がっておりますが、まず大事なところは、基礎係数を、医療機関群ごとに果たして分けられるのか、どういう医療機関群にしたらいいのかといったようなことを検討してみたいということ、このような理解でよろしゅうございますですね。これについて御質問、御意見をどうぞ。西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
　分科会の中で、ＤＰＣというのはまだ発展途上といいましょうか、そういうことであればいろいろなことを検討していただくことは大事なので、結論的にはここで検討するのはぜひやっていただきたいと思います。
　それを踏まえて質問とお願いでございますが、この一定幅というのは、確かに今の段階では必要だと思いますが、考え方によっては、もしかしたら今の調整係数と意味が同じかなと。要するに、それまでの医療機関の収入を保障するような面もあるだろうと。それをなくすということであれば、一定幅というのはいずれはなくなるのが本当かなという気もいたします。
　それで、今の医療というのは、できるだけ標準化ということとパスに基づいてということであれば、どこの医療機関であっても、同じ疾患であれば同じ費用しかかからないというのが、理想といいましょうか、一つの形だと思います。そういうことを頭に置きながら検討をお願いしたいと思います。

○遠藤会長
　それでは鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　私の記憶では、前回の改定のときのこの分野の話し合いのときには、新機能係数をどのぐらいの回数の改定で置き換えていくかみたいな話があった。たしか３回の改定を経てとか、２５％ずつと、そういう話が出ていたと思うんですけれども、今回これを見ますと、そういうことが全然述べられていないんですが、それは考え方が変わってしまったということでしょうか。

○遠藤会長
　ファイナンスの話では、いろいろ議論はありましたけれども、たしか最終的には、今回改定で２５％分だけ動かすということで、そこから先は白紙の状態であったと理解をしていますけれども、事務局に確認したいと思います。

○事務局（迫井医療課企画官）
　会長御指摘のとおりでございます。もともと事務局としては何回かの改定に、具体的に言いますと４回の改定で最終的にという提案もセットで提案させていただきましたが、平成２２年改定の影響を踏まえてその後の道筋は考えるべきだということで、その後については白紙ということで決定していただいたように思います。そういう前提で、総－３－２の３ページの真ん中辺に、先ほど分科会長も前提としてのお話をされましたが、あくまで今回、最終的な絵姿の検討ですと、それに向かってどういう経過措置、スケジュール、これは別途この場で御検討いただくべき内容だというふうに理解いたしております。

○鈴木委員
　ということは、新機能評価係数、機能評価係数IIというのも、どのように変えていくかも、これからの議論の中で全く新たに決めていくということですね。
　そうすると、機能評価係数Ｉ、IIについて、定義が新たに出てきたような感じがするんですが、７ページの見直し後の図を見ると、基礎係数が医療機関群Ａ・Ｂ・Ｃによって、全部同じ高さになっているように見えるんですが、意図しているところは、これを階段状に下げていきたいということですよね。違いますか。

○遠藤会長
　階段状に下げるというか、それぞれにばらつきがあるということですか。では企画官、どうぞ。

○事務局（迫井医療課企画官）
　ここで私どもの提案は、医療機関を群でグルーピングするというところがポイントではありますが、それを、いってみれば意図的にといいますか、操作をするとか、そういうことではなくて、あくまで、現時点ですべての１，３９０病院を単一に平均するのではなくて、各グループごとに平均値を出して、比較をしてと、そういう趣旨でございますので、意図的に階段にするとか、そういうことではございません。群を分ける以上、差は出るとは思いますけれども、それはあくまで結果であって、何かを意図すると、そういう趣旨ではございません。

○鈴木委員
　意図的でも結果的でも階段状にしたいということですよね。そういうことだと思うんですが、今までの考え方としては、機能評価係数でそういうものの差をつけたいという考え方だったと思うんですが、それは考え方が変わったということですか。

○遠藤会長
　ここのところをもう少し説明していただいたほうがいいと思います。確かに今までは、それぞれの病院の機能の差を機能評価係数ＩとIIで評価するという考え方だったわけですけれども、それを基礎係数を医療機関群別に分けるということです。先ほど新機能評価係数IIの項目拡大しただけでは、調整係数を削減することが十分できないという話が書いてありますので、そこら辺のところをもう少し御説明をいただいたほうがよろしいかと思います。医療課企画官、どうぞ。

○事務局（迫井医療課企画官）
　では、まず私どものほうから、最初に御提案をした趣旨を御説明させていただいて、分科会長に補足をしていただければと思っております。
　御提案させていただいた趣旨は、資料でいきますと、先ほどの総－３－２の３ページから４ページにかけての御議論を踏まえた部分でございます。若干繰り返しになるかもしれませんが、総－３－２の３ページの一番下の白丸から次のページにかけてですが、平成２２年改定のときにさまざま議論して検討し、導入いたしましたけれども、機能評価係数IIですが、この形での対応を続けることはなかなか難しいのではないかということです。
　それは、総－３－２の７ページのポンチ絵を見ていただければと思いますが、カラーのポンチ絵の左側が現行のイメージでございます。ブルーのII、グリーンのＩ、それから赤の調整係数です。ですから、イメージとしては、赤をだんだん置き換えて、最終的にブルーのIIにすべて置き換えるようなイメージの作業を着手していた部分もないわけではないんですが、これで先ほどの説明に戻るんですけれども、現行の機能評価係数IIで議論しておりますさまざまなファクターは、基本的には診療のパフォーマンスでございますと質とか、そういった評価をしています。ですが、現行のところのブルーとグリーンと赤の数字を足した、例えば１．幾つというような数字を最終的にすべての報酬に乗じるというのが現在の報酬算定の仕組みでございます。やや技術的な話で恐縮ですが、そういう仕組みですので、例えば、ブルーの部分がある意味、診療実績とかそういったものを評価するような形での評価でございますと、診療報酬はいずれにしても一定程度診療を現にしているわけですから、どのＤＰＣ参加病院につきましても。ですから、少なくとも、係数的に言いますと１．０に相当するような基本的な診療部分、基本的な基礎償還点数部分に関する部分は何らかの形で確保しませんと、この報酬の算定方式自体が成り立たないということが議論の過程ではっきりしてきました。
　したがいまして、従来、赤い調整係数をすべてIIのブルーに置き換えるというアプローチをとってきておりましたが、ここはオレンジのような基本的な部分がある程度あって、その上でオプションといいますか、インセンティブとして評価されるようなブルーの部分とに分けて置き換えを進めていったらどうかという、ある意味考え方の整理をさせていただいたと、こういう趣旨でございます。
　あわせて、オレンジの部分については、単一で行うということではなくて、さまざまな機能の議論、さまざまなばらつきの議論、これを個別に、例えばいろいろな施設基準でございますとか、いろいろなマンパワーの配置とか、さまざまな観点でいろいろな議論がなされるんですが、これをすべて勘案することは事実上不可能ではないかという側面もございましたので、むしろ機関群で分けて、機関群の平均としてそれを評価することで、最終的に機能の違いなり体制の違いなりを包括的に勘案するという考え方でどうかと、そういう趣旨で御提案させていただきました。

○遠藤会長
　西岡分科会長、補足がございますか。

○西岡ＤＰＣ評価分科会長
　基礎係数というのもなくしてしまう形にしますと、ＤＰＣ病院の収入はゼロになってしまうということです。ゼロにはならないんですが、係数そのものが上の部分の差だけが残ると。今、企画官の御説明にありましたように、どのＤＰＣ病院も一定のＤＰＣの点数に相当する医療行為、それから資源の投入をやっております。その部分を保障するという形をとっておかないと、現行の赤の部分を全部調整係数にした場合には、場合によっては収入が激変するようなところも出てくるのではないかというふうなイメージでございます。

○鈴木委員
　そういうふうに言えばそういうことなんでしょうけれども、そうすると基礎係数も変わってしまうということは、基礎係数という名前だけれども、それも一種の機能評価係数みたいな感じになってしまうわけですね。全部が変わっていくということで、かえって差の大きい、大規模な医療機関にはよろしいのかもしれませんが、中小の医療機関にとっては非常に厳しいものにさらになるのではないかという心配があります。それはいかがですか。

○西岡ＤＰＣ評価分科会長
　そういう御議論も分科会ではちょうだいしております。そういうことがないような形で、実際の調整係数の算出を、これまでは個々の病院で出していたんですが、個々の病院のものをある１つのグループの形にまとめて、それを一定にしてしまうといったような形のほうが、今までの調整係数のイメージを大きく変えられるのではないかということが１つでございます。
　それから、いろいろな機能評価係数がたくさんとれないところが出てくるかもしれません、場合によっては。それでも一定の医療機能がちゃんと役割を果たせるようなものを保障できるような形を算定しなければいけないということで、基礎係数というものの考え方が出てまいりました。物すごくばらばらになってくるのであれば、グループが１００も２００も出てくるようなものであれば、この考えは無理になると思いますが、幾つかのところでまとまってくるとすれば、それは使えるのではないかということでございます。
　これは、明らかにデータを分析しながらやらないと無理が生じることになります。一つの考え方ということでございます。

○遠藤会長
　医療課企画官、補足がありますか。どうぞ。

○事務局（迫井医療課企画官）
　補足を若干させていただきたいんですが、鈴木委員御指摘の点で、私どもも少し気になっておりますので明確にさせていただきたいのですが、７ページのイメージ図のオレンジのところ、これはどうやって基礎係数を設定するのかといいますと、機関群、そのグループごとで診療報酬の、診断群ごとに当然違いますけれども、いわゆる基礎償還点数、平均値、１件当たりの平均診療単価を、今までですと、すべての施設、１，３９０で平均をする形でとっていて、かつ、それが前年度診療報酬を保障するという形で運用してきました。
　ですから、まず前年度並びの報酬を参照するというシステムをやめることと、それからもう一つのポイントで、各施設ごとの診療報酬平均単価を前年度、一番直近の出来高報酬の平均値で出しますと。ですから、申し上げたいのは何かといいますと、各グループごとに分けたとしても、基本的にはそのグループ内の出来高相当の平均値に設定いたしますので、基本的には出来高並びで平均値の診療報酬は、ある意味、少なくとも保障される形になりますから、著しくばらつきが医療機関ごとであれば、群の中であれば、それは不適切なグルーピングかもしれませんけれども、御懸念のような弊害は、全体を１本にするよりは、むしろグループで分けたほうが適切な対応ができるのではないか。
　そのアイデアの根底にあるのが、５ページでお示ししました、これは一つの一端ですけれども、現にいろいろな施設の規模とか診療の体制で、恐らく報酬単価を反映しているであろう調整係数が一定の傾向を持ってばらつきがあるということですから、むしろこれを１本にしていろいろな議論をするよりは、一定程度、規模でも何でも今からそれは議論していただくことですが、そういったグルーピングをするほうがむしろ合理的ではないかと、こういう趣旨でございます。

○鈴木委員
　考え方は分かったんですが、要するに問題は、医療機関群の分け方が問題だということだと思うので、これを見てまた判断させていただきたいと思いますが、それとは別に、出来高も結局はコスト分析して決めているわけではないので、ＤＰＣは出来高が基礎になっているわけですから、出来高算定も重要であるということの認識は持っていただいた上でのＤＰＣだということを御理解いただいた上で進めていただきたいと思います。ありがとうございました。

○遠藤会長
　北村委員、どうぞ。

○北村（光）委員
今の企画官のお話によると、新たな基礎係数というのは、診断群分類標準報酬の水準的な意味も入っているということですね。では、総－３－１の９ページの図と総－３－２の７ページの図はどのように関連するのですか。

○事務局（迫井医療課企画官）
　総－３－１の９ページの図でございますが、これは現行制度ですので、見直し後のイメージと厳密に一致するということではございませんが、総－３－１の９ページの図で言わんとするところは、全体の平均値でございますが、全体をおしなべたといいますか、全体の合算値と言っていいんだろうと思いますが、グリーンのところが直近の出来高相当に該当する診療単価でございます。それを調整係数で調整して、ブルーのところがある意味調整されていますという図です。
　それを、もしほぼ同じような、厳密に言いますと若干違う部分もあるんですが、総－３－１の９ページのグリーンのところが、おおむねオレンジプラスＩに該当する部分になります。

○遠藤会長
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　いろいろと分からないことばかりなので、ばかなことを聞くかもしれませんが、まず、我々が去年までディスカッションしてきた調整係数の２５％が機能評価係数IIに置き換えられたわけです。その後の７５％についても機能評価係数で何とか調整するというお話だったんですが、今回はそれをやめて、２年にわたって西岡先生のＤＰＣ評価分科会で議論をされてきて、評価し切れないと、だから今度新しい方式にするというふうにおっしゃっているわけですけれども、ＤＰＣ評価分科会でなぜ評価し切れなかったのかをきちんと検証してあるのか教えていただきたいのが第１点です。
　第２点は、先ほどから鈴木先生もお話しになっているような、基本的な基本的なとおっしゃっていますけれども、基礎係数の内容は基本的な医療行為からと。ただし、現時点で基本診療料等のコストもちゃんと決まっていない中で、どうやって基礎係数を決定するのか教えてもらいたい。
　あと、西岡先生がおっしゃった、これはイメージですと。それは逆なんですね。リアリティからイメージというか図をつくるわけで、先生は、これはイメージだから、イメージだからとおっしゃったんですけれども、実は具体例を出して、この図がちゃんと適切な医療費の配分になるのかどうかを出さない限り、イメージではだめなんです。逆です。イメージを最初につくってそれでやってみようではなくて、先生は多分逆で、リアリティから、データからこういうことをおやりになったんだと思うんです。ですから、そこをきちんと具体例を出していただきたい。これが２番目。
　それから３番目なんですけれども、３つに病院群を分けるのはそれは結構なことで、私もこれはいいと思うんですけれども、例えば特定機能病院でもすごく係数の差がありますね。かえって係数の差があるということが、実は健全ではないかというふうに私は思っているんです。それは、迫井先生は平均化するというふうにおっしゃったような気がしたんですけれども、実は、すごく医療資源を投入しているところと投入していないところ、これは明らかです。国立大学の手術の内容を見ても、大学によって特定機能病院でもすごい差があります。つまりＥ１、Ｅ２をたくさんやっているところと、パーセンテージとしてそれほどやっていない。特定機能病院でも差があるのを平均化してしまうと、かえって一生懸命頑張っているところがモチベーションが落ちるのではないか、日本の医療をかえって萎縮させていくのではないかというふうに私は感じたんです。その３つをお答え願いたい。

○遠藤会長
　特に３番目については、ある意味で非常に根本的な話であります。これまで個別に評価してきたことを、今回はグループ内とはいえ平均化しましょうという話なので、それは大きなコンセプト、哲学と関連しますので、それらも含めて、お答えできる範囲で結構ですのでお願いしたいと思いますが、西岡分科会長、お願いいたします。

○西岡ＤＰＣ評価分科会長
　まず私からお話しさせていただきまして、あと企画官のほうから追加していただきます。
　一番最初の問題で、評価し切れないのではないかということが出たところでございます。機能評価係数IIを設定するときに、昨年いろいろ御議論いただいたように、４０数項目出てきたわけでございますが、そのうちで６項目だけやっと拾い上げられたと。ただ、これは係数そのものではなしに、調整係数で保障しているものの上積み分だけのところをやっていたわけです。
　ところが、調整係数を廃止するという議論がございまして、これを廃止してしまうと何もなくなってしまうということでございます。実際にはそこへ機能評価係数を幾つか入れていく、４０数項目のものすべて入れたとしても、本来やっている医療行為の費用に対する部分、コスト部分は、調整係数の中のかなりの部分がそれを持っているんだと、１．幾らというものの１の部分でございますが、それがあると。それは別個に保障しておかないと、ただインセンティブだということだけでプラスアルファしている部分は、これは調整部分のさらに上積み部分だけの話でございますから、上積み部分については、さらに調整係数を検討していく必要があると思うんですが、もともとある医療費の基本部分ですね、今、基礎償還係数というふうなことを企画官のほうからお話しいただいたんですが、そういったものを保障しておかないと、ＤＰＣ病院の医療費は、先ほど極端なことでゼロになると申し上げたように、なくなってしまうということの考え方でございます。
　それから、イメージとリアリティとの話ですが、これはいろいろ学問の考え方で異なってまいります。こういった形で方向性を出しておいて、実際にはこれまでの、先ほど企画官からお話がありました５ページの図でございますように、かつての調整係数、これは導入時の医療費の差をとったものですが、それでもこれだけの差が出てきていると。しかも年々参加病院数も多くなってきたので、ある程度のところで、特定機能病院の場合と１００床以下の病院の場合とで、これだけ差が出てくるという現実があるというところで、本来かかっている医療費の部分、基礎償還係数みたいなものも、病院群によって差が出てくるんじゃないかということでございます。そういったところで病院群を分けられるかどうかが問題になってきます。
　イメージと申しましたのは、これを一つの形として、実際のデータをこれからほうり込んでみないと、どうなるか分からないわけでございます。しかも、これまでの導入時の調整係数で話を進めているのではだめでございまして、新たなリセットした調整係数を適応する必要があります。リセットした調整係数になりますと、かなりばらつきが小さくなってくる可能性があると思います。それをあわせてデータを出した上で、こういったことが可能かどうかを検証しようという、実験科学から言えば仮説になるのかもしれませんが、そういった形でございます。
　あと、３つ目の係数の差、これは特定機能病院だから一固まりにするというわけではございませんで、特定機能病院も一つの群とした平均値として出されたものが５ページの図でございますので、その中で高いところもあれば低いところも出てくると思います。これも導入時の時点での数値をそのまま引きずった形で特定機能病院が来ているわけでございます。これをリセットした形でやるとやはり差が出るかもしれませんが、特定機能病院だといっても、必ずしも特定機能病院のグループに入れるかどうか、これも検証していくということになります。病院のそれぞれの機能、特性、それから地域特性等を考えながらグルーピングができないだろうかということでございます。

○嘉山委員
　今の先生のお話を伺っていますと、そうなると、何とか係数とか調整係数とか、こういうたぐいでは、本当は診療報酬は計算できないということを先生はおっしゃったと同じです。幾ら調整しても調整しても調整し切れない。
　私は前から主張しているように、ＤＰＣを導入するときから私は反対だったんです。そんなことを言うと身も蓋もないんですが、先生はそれを総括してほしいんです。こういう係数では難しいんだということを、今、先生はいみじくもおっしゃったんです。
　つまり何を言いたいかというと、行った診療行為に対価する診療報酬体系をきちんと立てない限り、調整、調整でやっていっても、いつまでたっても調整し切れないということを先生はおっしゃっただけなんです。ですからそれを明瞭に、こういうふうなことで調整係数では実態の診療報酬は打ち立てられないから、新しいパラダイムを変えていくような議論をしたらどうだということを御提案なさったほうがいいのではないかという気がします。
　それからあと、もしも検証して結論を出されるとすれば、調整係数で評価し切れなかったということであれば、最初のＤＰＣの立て方も何か問題があったと。例えば前年度の実績をもとにしてＤＰＣの係数を打ち立てたとか、そういうことに問題はなかったのかあったのかということも検証してほしかったんです。そうすればもうちょっと、ベターライズした、よりいい制度も出てくるんじゃないかと思いますが、その辺の最初のＤＰＣのやり方がよかったのかどうかは、先生は全然おっしゃっていらっしゃらない。ですから、その辺は検証の仕方が少し足りないのではないかという気がして、もう少し検証していただきたいという希望なんですが。

○西岡ＤＰＣ評価分科会長
　この議論を続けてよろしいでしょうか。ちょっと話が違う方向になるかと思うんですが、嘉山委員が反対であったということですが、当時、私、大学病院の代表といたしまして大学病院にＤＰＣを導入することに反対した立場でございます。ですから、これは別に置いておいていただかないと、この議論を続けますと話が長くなりますので。その中で各施設の医療費を保障するために調整係数というものができ上がったという経緯がございます。それで何とか調整係数のおかげで、各病院のでこぼこが、あるんですが、それぞれの病院にとっては、医療費収入が保障されてきたという経緯がございます。
　その調整係数をやめろというのをここでお決めいただいたものですから、それにかわるものの考え方を出そうということで、先生のおっしゃるパラダイムシフトになると思うんですが、そのとおりでございまして、そのところで調整係数の持っている役割を延々これまで議論させていただきました。そんな中で、今申し上げたように、基本的なものを保障できるようなものをつくっておかないと、調整係数をすべてなしにしろということになってしまうと、医療界が混乱してしまうというところでのスタートでございます。

○嘉山委員
　先生のお立場は十分に分かっていて私はお話ししているんですが、申しわけありません。ただし、やはり根本的な議論をそろそろしたほうがいいのではないかと思って、私が水を向ければ先生が、あなたが言うんだったら私もそう思っていましたと言っていただければ、パラダイムシフトが進むんじゃないかと思って、そういうふうにお話ししただけなんです。先生個人的なことではありませんから。

○遠藤会長
　ＤＰＣ制度は常に見直しているわけですから、そういう意味で根本的なところの議論というのは、どの段階であってもいいわけでありますし、それは分科会にすべてやっていただくということよりも、むしろここでの議論ということが重要視されるべきだというふうに思っております。
　いずれにしても、こういう制度を今入れるかどうかということではなくて、入れることが可能なのかどうかということの調査を進めたいということでありますので、それは進めていただくということでよろしゅうございますか。
　西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
　結論的にはいいと思います。お願いが２つありまして、１つは、資料総－３－２の５ページの一番上ですが、施設特性の中で特定機能病院のことを書いているんですが、これがほかの病院との比較で調整係数が高いと。その理由として、「平均的な診療密度の多寡に相当すると考えられる。」と書いてあるんですが、いろいろなデータで、実際この内容を、こういうことですという内容を見せていただいたほうが私たちも議論しやすい。特定機能病院はこうだから高いんだなと分かる。そういう資料も出していただくと議論しやすいと思います。
　それからもう一つですが、総－３－１の別紙の資料ですけれども、ＤＲＧ／ＰＰＳにすると在院日数が短くなって、線の下のほうに固まってしまって追い出しがかかるという図ですけれども、しかしながら、同じ疾患でこれだけ在院日数にばらつきがあるというのは、出来高のときよりはかなり収縮されてきてはいますが、もう少し固まるべきだと思いますので、そのような方向に行くような仕組みというのも同時に考えていっていただければと思います。
　以上２点です。

○遠藤会長
　御意見として承っておきますが、今後の議論の中で反映できるものは反映させていただきたいと思います。
　北村委員、どうぞ。

○北村（光）委員
　１つだけ確認させてください。これでＤＰＣというのは新しいステージのほうへ移ることに、議論によってはなると思うのですが、その場合、昨年１２月の、「調整係数を診療報酬の改定ごとに一定割合ずつ減じて新たな機能評価係数に変える」という仕組みは、新たな制度について議論されている間は継続されるのですか。

○遠藤会長
　これは事務局のお考えをお聞きしたいと思います。どうぞ。

○事務局（迫井医療課企画官）
　先ほど何度か念を押させていただいているんですが、この議論はあくまで最終的な絵姿を固めないと、調整係数を具体的にどういうふうに機能評価係数に置き換えていくのかという議論ができないということで問題提起をしています。どういうふうな経過措置、あるいはどういうステップで、具体的に調整係数の評価部分を、最終的な絵姿が御議論いただいて合意できたとして、そういう形で何回ステップを切って、どういう形でかというのは、改めて御議論いただくべき内容ですので、こちらの場での御議論そのものだろうというふうに理解しております。

○遠藤会長
　ということですので、事務局が考えたような考え方が実行可能なのかどうかという調査を進めていいかどうかということでありまして、今後の議論はまたここでやりますので。
　原澤代理、お願いします。

○邉見委員（代理　原澤氏）
　事務局に確認したいんですけれども、新たな機能評価係数IIに関して、さっき西岡分科会長が言ったような22年度は４０幾個の中の６個を入れたと説明されました。まだ新たにこれから、数年かかった最終形にいくまでに、機能評価係数IIを拡大していくということで、ＤＰＣ評価分科会での話もまだあるというふうに考えていてよろしいでしょうか。

○遠藤会長
　そこは非常に重要なポイントであるかなと思いますけれども、新機能評価係数ＩＩについては、前回、時間もなかったので、最後はしり切れトンボな形でとまっているわけです。これを今後どうするのかということですね。

○邉見委員（代理　原澤氏）
　地域医療指数についても、その点数がいいかどうかは別として非常に不合理な点数配分だと思います。ＤＰＣに関しても、７ポイントのうち幾つもとれないようなところもあれば、相当数とっているところもあるというようなことで、実際と合うかどうか、これは別なんですけれども、その配分についても基礎データのもとで点数配分がされたのかどうかということも聞きたいですね。

○遠藤会長
　これは事務局、お願いします。

○事務局（迫井医療課企画官）
　まず今後の段取りですが、改めてもう一度確認させてください。参考で出させていただいております総－３－２の参考の一番上のページの横表です。私どもの理解、これはもし間違っていたらこの場でガイダンスをいただきたいんですが、先般御議論いただき、こういう形で進めさせていただきたい、今後もこのスケジュールで進めさせていただくつもりでございます。当然ですが、２．具体的な機能評価係数IIの在り方エトセトラについても、継続して検討していただくという理解でおります。
　ですから、その前提で、今日お示ししましたような最終的な絵姿、特に７ページのポンチ絵で申しますと、機能評価係数IIのブルーのところが一体どの範囲のものを見ているのかということが明確にならないと、これ以上の作業はなかなかしづらいというのが発端で今回整理をさせていただきたい。特に基礎的な診療単価の部分は、少なくとも機能評価係数IIに置き換えるということではなくて、あくまでそこの部分については別途形をつくらないと、係数が設定できないということについては、整理をさせていただいたということです。
　ですから、先ほど嘉山委員の御指摘にもありましたが、できなかったというよりは、作業を整理させていただいて、今までは見直し後のオレンジの部分とブルーの部分を一体的に全部、IIというふうな扱いをしてきましたが、オレンジの部分は少なくとも分けさせてくださいと、こういう趣旨で、事務局ではある意味整理をさせていただいたつもりでおります。

○邉見委員（代理　原澤氏）
　そうすると、ブルーのところにもあえて書いてある診療実績、アウトカムとか、ＱＩとかＣＩとか、そういったものも今後取り入れる可能性があると、このブルーの中に入り込む可能性はあるんじゃないかというような意味合いでとってよろしいんでしょうか。

○事務局（迫井医療課企画官）
　それは、今後の御議論次第ということでよろしいかと思います。

○遠藤会長
　機能評価係数IIについての議論も、今あるものの検証あるいはその拡大も含めて、当然まだ続けられるという認識でよろしいわけですね。ということです。
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　西岡先生にお願いなんですが、これを導入することに先生も御努力されてこういうふうになったんですけれども、ただ、何を次に調査するかなんですが、どういうことをお考えになっているのかを教えていただきたいんですが、私としては、５ページにある調整係数が非常にばらつきがある原因が何だったのか。もちろん、よかれと思って、調整係数は例えば５００ベッド以上だったらある幅に来るはずなのに、これだと特定機能病院でも２割ぐらい違っているということはありますので、なぜこんなに違うのかということですね。
　それからあと、５ページの下の表にあります中央値を、これは中央値だけなので、各病院の大きさで、棒グラフでどのくらい寄っているのか、寄っている理由も何なのかということが分かるような調査をしていただきたいというふうに希望したいんですが。

○遠藤会長
　これは分析の過程でそういう形の集計は可能ですね。西岡分科会長、いかがでしょうか。

○西岡ＤＰＣ評価分科会長
　おっしゃるとおりで、そういったものも明らかにしていきたいと思っております。でないと、なかなかグルーピングができませんので。

○遠藤会長
　そうですね。ということで、３番目の課題につきましてまとめれば、基本的にこのような事務局提案の新しい方式について、やるかどうかは全くまだ今のところは合意は形成されていませんけれども、そのための調査・分析が行われるということについては、中医協としては合意が得られたという形でよろしゅうございますか。
　それでは、西岡分科会長、これからまた大変な作業が続くかと思いますけれども、ひとつよろしくお願いいたします。実は私も、西岡分科会長がホームページ上に書かれておりました、まだ医科歯科大学におられたときの反対の御意見もしっかり読ませていただきました。特に特定機能病院のようないろいろな患者さん、重症患者さんがいるところには包括は適切ではないという御趣旨だったと私は理解しておりますが、ありがとうございました。
　それでは、西岡分科会長におかれましては長い間ありがとうございました。
　では、それはそういうことで、ＤＰＣの基本的な考え方については、このように対応させていただきたいと思います。
　引き続きまして、歯科用貴金属価格の随時改定についてを議題としたいと思います。
　事務局から資料が出されておりますので、よろしくお願いします。

○事務局（鳥山歯科医療管理官）
　歯科医療管理官でございます。中医協総－４を御覧ください。
　歯科用貴金属の価格につきましては、その素材である金やパラジウムなどの市場価格に大きな変動がございます。したがいまして、これらの素材価格の平均値の変動幅が現在の告示価格のプラス・マイナス５％を超える場合、この場合に６カ月ごとに価格を改定することにしております。
　恐れ入ります、資料３ページの横長のグラフを御覧ください。グラフにお示ししましたとおり、金、パラジウムともに市場価格が上昇を続けており、５％を超える変動幅となっております。したがいまして、今回、４月１日付で価格の改定を行いたいと考えております。
　今回の改定の例といたしまして、歯科鋳造用金銀パラジウム合金、現在の告示価格、１グラム８０２円を８７８円に改定したいと考えております。

○遠藤会長
　ルールどおりの改定ということですけれども、よろしゅうございますか。
　渡辺委員、どうぞ。

○渡辺委員
　市場の価格が非常に経済的影響で、まさに北村委員のほうが経済の動きはよくお分かりかと思いますけれども、ＩＴバブルで上がり、リーマンショックで一たん下がりましたが、金融不況といいますか、金融の不安定によって、さらにまた投機等による影響で上がっているというような形ですね。そういう中で、前回改定のときに５％で改定するということをお決めいただいたので、それを的確に反映するということで、現場としては助かっているところです。
　しかし、今後もこういう動きは激しく動いてくると思いますので、どうしてもこうした貴金属に頼っておりますとその影響を免れません。ぜひこれにかわるような材料の開発、メーカー等もいろいろ開発をしていると聞いておりますが、厚労省としても、そうした開発に向けての推進をぜひ図っていただきたいというふうに要望しておきたいと思います。お願いいたします。

○遠藤会長
　御要望として受けとめさせていただきたいと思います。
　それでは、ただいま説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと思いますが、よろしゅうございますね。ありがとうございます。
　では次に、医療保険における革新的な医療技術の取扱いに関する考え方について（その６）を議論いたします。
　事務局から資料が出ておりますので、事務局から説明をお願いします。

○事務局（鈴木医療課長）
　医療課長でございます。
　今回はその６ということでございまして、薬、医療機器に関する特にラグ、日本における使用が遅いということについて、基本的には安全性ということに重点をきちっと置きながら、また承認というものが基本であるということも踏まえながら、ただ保険のほうでどういう適用ができるかということを随時御確認いただいております。
　前回、昨年になりますけれども、医療機器についてどういう特性があるかということについて御議論をさせていただきました。その前提としては、薬も同一ではありますけれども、実際の開発の段階のもの、それから承認に関すること、それから最後は保険適用に関すること、この３つぐらいが大きなカテゴリーとしてはあろうかと思います。特に医療機器については、後ろのほうの資料の４ページなり７ページについておりますけれども、承認を早くするためのアクションプログラム、それから、さまざまな新しい平成２３年度の予算というのが組まれております。
　ちょっと復習的になりますけれども、前回の１２月の議論を若干、次の１の４つのマルのところで繰り返させていただいております。まず医療機器については、かなりいろいろなものがあって、その中でも特に、比較的短い期間でどんどん改良を重ねていくような、医薬品では見られないような特性もあるということ。
　それから２つ目は、医療機器の企業の体制、小さいところが多いとか、基本的には日本は診断系のほうが治療系よりも強いというような特性があります。
　それから３つ目は、薬事の承認について、医薬品とは若干異なる医療機器の対応になっているということ。これは後ろを御覧いただければと思いますが、１１ページを御覧いただきますと、これは医療機器の、ある意味で言うと機器そのものが持っているリスクによってカテゴリーを分けて、リスクが大きいと思われるもののみ大臣が承認するというやり方になっております。その上の１０ページになりますけれども、これは、大臣が承認するにしても、そもそも治験が不要なものもありますし、それから治験が必要な場合でも、これは厳密に言うと国内の治験を求めている場合もあるようですけれども、基本的には医薬品ほど民族の差がないものですから、海外の治験のデータでも活用可能な場合が多いと、こういうのが医療機器についての特徴だということです。
　１ページ目にお戻りいただきますと、そういう治験が必要なのか必要ではないのか、海外のものでいいのか、よくないのかというのが、ある意味で言うと基本的なガイダンスができているというよりは、かなり個別性で判断しなければいけないというような特徴もあろうかと思います。
　４つ目のマルですけれども、薬そのものよりは、むしろ、例えば埋め込み型の人工心臓もそうですけれども、機器と医師のほうの施行の技術というものがかなり結びついているという特徴が医療機器にはあろうかと思います。
　本日、２の見直しの検討の論点になっておりますが、これは実は（１）と（２）でありますが、（１）は私ども事務局からの提案でございます。これは後から御説明申し上げます。
　それから、次のページにあります（２）は、実は嘉山委員から前回御指摘いただいたことの確認でございます。これは担当の課長にも来ていただいておりますけれども、私どもの理解では、嘉山委員から前回御指摘いただいたことはこういうことなのかなということを整理させていただきますので、もし間違いがあれば御指摘をいただきたいと思います。対応策については、今日の御意見を伺った上でまた考えさせていただくということです。
　戻りまして、１ページの２の（１）でございますけれども、４つございます。具体的には、３ページ目のポンチ絵と対照しながら御覧いただければいいと思いますけれども、１つ目のマルでございますけれども、医薬品のほうにも未承認薬等検討会というのがあって、基本的にはニーズが高くて海外等で使用されているものについては、日本でできるだけ早く開発、治験、申請等ができるような形でということをやっておりますけれども、実は機器のほうにも同様の仕組みがあるということでございます。これもしっかりやっていただくとともに、下のほうに※印で書いてありますけれども、実は先ほど申し上げましたように、医療機器の場合には、比較的短期間でどんどんバージョンアップをしていくものがあると申し上げましたけれども、そういうものは現在ではこの会議の対象になっていないということでございますので、ではどういう形でそういうニーズを酌み上げるかという論点が１つあろうかと思います。
　それから、２つ目のところですけれども、先ほど、そもそも治験を必要とするのかしないのか、それから、するにしても外国データでいいのか国内データが必要なのかということについて、実際に申請をする段階まで分からないということであると、なかなか難しい面もありますので、例えば、今申し上げたようなニーズを推しはかる検討会のようなところで、この例については審査当局とも御相談いただいて、どういうデータ、どういう申請の仕方が適当であるかということを御判断いただくということもあり得るかなと思っております。
　さらに、ポンチ絵とあわせて御覧いただければいいと思いますが、３ページになりますけれども、そうしたところでニーズが高いと、海外でも実績があるというようなものを御指定いただければ、私どもの保険のほうですけれども、今は高度先進医療ですと、実際に最初の数例は医療機関側の全負担で全部やっていただいた上で、そのデータをもとに申請をしていただくということになっていますけれども、そういう一定の限定をされたものであれば、１例目から保険の併用ということでやっていただくということも可能にしてはどうかということでございます。ただし、その際に２つの要件、１つは実施可能な機関というのが恐らくあると思います。研究能力、それから工学系との連携の具合等々で、一定の実施可能な機関というのを限定させていただくというのが３つ目のマルでございます。
　それから、次の２ページ目に入りますけれども、これは薬のほうでも出てきましたけれども、ＩＣＨ－ＧＣＰ、つまり海外でも認められる臨床試験の質というのが確保できることであれば、一定程度、審査の段階でそれを考慮していただくということが可能であるのではないかということと、最後は、分野も、先ほど申し上げたようなさまざまなニーズを酌み上げる機会を流用しまして、一定程度限定をしたほうがいいのではないか。何でもかんでもというわけにはいかないだろうということになろうかと思います。これが提案でございます。
　（２）、これは確認でございますけれども、かなり技術的な話になりますので、少し分かりにくいかもしれませんが、私どもの理解している限り、嘉山委員から前回御指摘いただいたのはこういうことではないかと思います。
　かなり汎用性の高い医療機器、これは上のオレンジのところですけれども、これが特定機能病院なり大学病院では納入されるということになります。通常は、薬事法上は基本的には承認を受けているものしか販売できないということになっていますけれども、臨床研究の場合にはそこが一定程度緩和されているということで、こうした機械が実際上、特定機能病院には納入されていると。この中でいろいろな汎用性がありますから、例えば用途?@、?A、?Bと書いてありますけれども、この用途?@を使って臨床研究をされる場合には、高度先進の制度を使っていただければ、そこの部分は実際上、研究なりなんなりで見ていただいて、残りの部分は保険を併用するということが可能だというのがオレンジの部分でございます。
　その際に、この中の用途?@というものに対してだけ、一定程度医療機器が薬事承認されたということになるとどうなるかということですけれども、この際、当然、用途?@のものを買われれば、それを含めて全部保険適用ということになるわけですけれども、もし用途?@を買わないということになると、今申し上げた特定機能病院では、この高度先進という制度を、買われない限りは未来永劫続けなければいけないというのが恐らく現状の姿だと思います。
　その際に、用途?@を医療機器Ｂで薬事承認された際に、汎用性の機器の部分の用途?@の使用というのをどのように考えるのか、医療機器の汎用性の中の用途?@と医療機器Ｂの中の用途?@の同等性をどう判断するのかというのが課題になってくるということで、ちょっとまどろっこしい説明で申しわけありませんが、簡単に言ってしまうと、高度の研究医療機関で購入されているような汎用性の機器が、承認後、保険適用をそこだけは受けられないというのをどのような形で対応することが必要なのかどうか、可能なのかどうかという議論だと思います。
　少し説明をはしょってしまいましたけれども、総－５についての御説明は以上でございます。

○遠藤会長
　ありがとうございました。前回に引き続いて、医療機器の取り扱いについての事務局原案が出たわけでありますけれども、分かりづらいところもあったかもしれませんので、御質問を含めて御意見をいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　もう一回、もっと簡単に説明してもらえませんか。

○遠藤会長
　確かに、書いてある文章も、どこが課題なのか新しい提案なのかよく分からないところもあったりするものですから、もう一度簡潔にお願いしたいと思います。

○事務局（鈴木医療課長）
　説明能力がなくて申しわけありません。恐らく論点になりますのは、今後の対応というところの２の（１）と（２）だと思います。２の（１）のほうは、今までの薬に対するものと割と類似系ということでございまして、現行では、先行数例を全額研究機関で持ち出していただかなければいけませんけれども、一定のニーズが高くて海外でも使われている技術であって、能力のある機関が実施するということであれば、その部分についても保険併用するというシステムを考慮してはどうかと、これが１番目です。
　それから２番目のほうは、もしかしたら私どもで嘉山委員の御指摘を間違えているかもしれませんが、特定機能病院、大学病院等で汎用性のある、これは恐らく嘉山委員がおっしゃったのは、ＰＥＴのメチオニン製造機器の話だと思います。これはいろいろなものがつくれるものであって、実際にはその部分については、臨床研究ということであれば、当然ながら医療機器メーカーは大学病院なり特定機能病院に納入するわけです。保険請求はどうなっているかというと、基本的には高度先進なりで出していただければ、保険との併用が認められると。つまり、そこの部分のみは試験研究機関に出していただき、残りは保険でお支払いしますよということができているところがオレンジのところです。
　さて、その中の一つだけが薬事承認を受けた、つまり黄色のところですね。ということになるとどうなるかというと、特定機能病院は２つの道の選択を迫られます。１つは、汎用機器があって既に用途?@は自分のところでできるのにもかかわらず、医療機器Ｂを新たに買うか、もしくは高度先進医療を未来永劫続けて、そこの部分の併用療法としてずっと続けるかということで、この部分、そういうことではなくて、汎用性のある医療機器Ａの中の用途?@についても、保険適用のやり方を考えたほうがいいのではないかという御指摘ではないかと私どもは前回理解しましたので、そういう嘉山委員の問題意識で、問題のとらえ方は間違えていないでしょうかという確認でございます。

○嘉山委員
　だから、メチオニンのペットをやる場合に、ＲＩとメチオニンのアミノ酸を合成するわけですね。その合成する機械だけが薬事を通っていないのでだめだというのがこの前の判定だったと思うので、それはおかしいのではないかと。ほかの合成もやっている機械なんです。だから、メチオニンはだめだよと、だけどブドウ糖はいいよというのはちょっとおかしいのではないかということを聞いたんですけれども、そこを何とかならないのかということなんです。それがこの説明ですか。

○事務局（鈴木医療課長）
　もしかすると医療機器の担当室長にお答えいただいたほうがいいかもしれませんが、恐らくは、その機器自体はメチオニンを生成するということについて薬事承認が得られていないという状況だと思うんです。分かりませんが、その機器は、例えばＦＤＧをつくるときは承認を得ているという状況で、いわば薬で言う適応外のような状態になっている可能性はあると思うんです。ちょっと説明が悪いでしょうか。機器でいろいろな機能があって、そのうちの一部だけは承認を得ているけれども、その他に応用しようとすると、そこの部分が適応になっていないと……

○嘉山委員
　それは、薬は効果が違うからそうだと思うんだけれども、機械は単に合成するだけで、その機械から何か毒物が出たり、ある患者さんに使えば毒物が出たりというものではないんです。機能は同じです。なぜ、ブドウ糖の場合はオーケーでメチオニンの場合はだめなのかというのが、サイエントフィックに考えると非常におかしい。何の害もないんですね。

○遠藤会長
　事務局、お願いします。

○事務局（関野医薬食品局審査管理課医療機器審査管理室長）
　医療機器審査管理室長でございます。
　薬事のほうの観点で申し上げますと、個々の承認というものに関しましては、１つずつの機器、装置といったものを１つずつ単体で物事を評価しておりまして、どういった点の評価を行うといいますと、有効性、安全性、品質、これらが担保できているかどうかをさまざまな提出資料に基づいて、審査という過程を経て確認させていただいています。
　恐らく先生のところでお使いの機器、合成装置に関しましては、マルチパーパスの合成装置のような気がいたしますが、その機器に関しましては、現在、薬事申請がある会社から出されているものではございませんので、機器本体としては全体が未承認という状態になっているというふうに認識しておりまして、一方で、ＦＤＧを合成する装置に関しましては、それのみを合成することについて、装置で合成するプロセスを経ることによってでき上がったＦＤＧが臨床上使え得るものかどうかを含めて、きちんとつくられているかどうかを額という過程において確認させていただいているということで、それについては認めているという状況にございます。
　一方、メチオニンに関しましては、依然として、それのみを合成する装置も含めまして今のところ未承認の状態ですので、何らその部分については薬事上の評価も与えていないということから、今回このような取り扱いの違いが出ているのではないかと認識しております。

○嘉山委員
　そうしますと、汎用性があって安全であって、従来使っていて問題がないということであれば、薬事申請を出せば承認はされるということで考えてよろしいですか。なぜかというと、今、ブドウ糖よりもメチオニンのほうががんの早期発見に役に立つというのは、世界的にコンセンサスが得られていることなんです。保険適用になっていないのでブドウ糖を使っていますけれども、２０年以上前です、私が研究して社会に出したのは。メチオニンは世界的に使われているんです。２０年間使って一回も事故も何もない機械なので、別に問題ないんですね、出せば。個々のことになって申しわけないんですけれども。

○事務局（関野医薬食品局審査管理課医療機器審査管理室長）
　確かに企業がいて、その企業から申請が出されれば、必要な資料に基づいて適正な審査を行うことは可能だと思っております。その際、有効性、安全性、品質をしっかり確認するという意味では、どういったエビデンスが今のところあるかということは、使われてきた使用実績、さらには国内外を含めました臨床試験のデータ、そういったものがどういったものがあるか個別に確認させていただかなければ、現時点で出てきさえすれば認めるということはなかなか申し上げにくいことではございますけれども、薬事申請のスキームを使って申請いただければ、その中身については審査可能だというふうに思っております。

○遠藤会長
　よろしいですか。ほかに御意見。勝村委員、どうぞ。

○勝村委員
　言葉のイメージについて、ささいなことかもしれませんけれども、こだわってしまうのですけれども、３ページの緑の中に３つのマルがあります。ほかのところにも３つのマルが出てきますけれども、この３つのマルのすべてがその下の矢印に進んでいくための条件だというような理解なのでしょうか。

○事務局（鈴木医療課長）
　先ほど若干説明させていただきましたけれども、この３つというのは基本的には必要条件で十分条件ではないと。この中で、ある意味で言いますと、分野を限定して運用する必要と書いてありますけれども、例えば、どうしても今のまま何も対処しないと、先進医療への導入もしくは最終的な承認が遅れがちなものというものに着目して、例えば埋め込み型の人工心臓等でございますけれども、そういうものから手をつけてはどうかということでございます。ですから、これがあればすべからくそうなるという十分条件ではなくて、こういったことは最低限必要だという必要条件だということでございます。

○勝村委員
　わかりました。すべてが必要条件だということですね。僕は、１つ目のマルと２つ目のマルは同じことを言っているんじゃないかと思って、つまり医療上の必要性が高いから患者側も学会も必要だというわけで、必要性という言葉もニーズという言葉も一緒だと思うんですけれども、あえて違いがあって分けるとすれば、ニーズが高いということだけならば、プロモーションの上手さみたいなものとか、声の大きさみたいなところが重視されてしまうようなイメージもあり、声の小さな人の部分とかが、軽視されてしまうようなこともちょっと気になるような感じもします。あくまで医療上の必要性が高いので国民や学会からのニーズが高いんだということであるべきだと思いますので、こだわりすぎかもしれませんけれども、上の２つのマルを１つにしていただきたい。プロモーションがすごく大きくて上手にやれば、どんどん先進医療になっていくんだというような趣旨が含まれていないとは思うんですけれども、上の２つのマルが１つのマルになったほうがいいのではないかと思いました。

○事務局（鈴木医療課長）
　もしかしたら医療機器の室長からお答えいただいたほうがいいかもしれませんが、基本的にはおっしゃるとおりの御趣旨ですので、医療上の必要性が高いというのは、きちっと第三者が判断した上でということでございます。書きぶり等については、また具体的に相談させていただきたいと思います。

○遠藤会長
　ありがとうございました。ほかに御意見、御質問ございませんか。
　そうすると、整理をいたしますと、事務局の御提案は、３ページに書いてある図、文章で言うならば１ページの終わりから２ページの頭にあるところという理解でよろしいわけですね。（２）については、これは御意見を承ればいいと、こういうことでよろしいわけですね。

○事務局（鈴木医療課長）
　これは嘉山委員にもよりますけれども、必ずしも嘉山委員のおっしゃっているのはこれだけではないようですけれども、承認そのもののシステムを変えるというのは、中医協の所掌の範囲ではありませんので、そこはなかなか難しいと思いますが、こういうことについて現行について何らかの改善すべき点があるという御指摘か、それとも、こういうふうになっているけれども、それはやむを得ないということなのかというところが、最後のディレクションいただければ、それに基づいて、できることはできますし、できないことはできないかもしれませんが。

○遠藤会長
　了解しました。嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　もう御存じのように、メディカル・イノベーション室ができたので、そこを通じてまた意見を出したいと思います。

○遠藤会長
　そうしますと、具体的な審議の内容としましては、先ほど言いました１ページの終わりから２ページの頭に書いてあることであり、具体的なものは３ページの図に書いてあるものでありますけれども、これについてはこのような方向で進めていくということでよろしいかどうか。ただいま勝村委員からは一言あったわけでありますけれども、その辺のところは十分担保するということだったと思いますが、ほかに何か御意見ございますか。
　では、特段ないようであれば、事務局提案のような方向で、もう少し具体性のある形に進めていただきたいと思いますので、よろしくお願いします。ありがとうございました。
　それでは、議事次第では次は医療と介護の連携ということになっておりますけれども、時間の関係もあるものですから、順番を変えさせていただきたいと思います。７番、診療報酬と補助金について（意見）を議題とさせていただきたいと思います。
　これは、昨年末の総会で、行政刷新会議の事業仕分けに対する中医協としての意見をまとめるべきであるというような御意見をいただきまして、文案につきましては私預かりという形にさせていただきました。本日、文案を持ってまいりましたので、確認をさせていただきたいということ、それと、これの今後の扱い方についてどうするかということでありますが、まず文案について御審議いただきたい。御審議といいますか、預かったわけですけれども、一応御確認をいただきたいと思いますが、それほど長いものではありませんので読ませていただきます。
　「診療報酬と補助金について（意見）」ということで、中央社会保険医療協議会名で出させていただくということであります。
　「「医師確保、救急・周産期対策の補助金等」について、平成２２年１１月１６日に実施された行政刷新会議事業仕分け第３弾において、「診療報酬改定で対応可能な事業の廃止が結論」とされたが、中央社会保険医療協議会としては下記のとおり考える」ということで、４つほど書きました。
　１、診療報酬と補助金は、それぞれ異なる特徴・役割を担い、その決定過程も異なるものである。
　２、診療報酬は、社会保障審議会において議論された基本方針を踏まえ、社会保険医療協議会法に基づき、中央社会保険医療協議会において、限られた保険財政の配分や個別の点数設定について、支払側、診療側及び公益を代表する者の三者が話し合い、厚生労働大臣の諮問に対して答申を行っている。
　診療報酬の特徴としては、例えば、個々の診療行為に着目して支払われるため診療行為と関連の薄い施策への対応が難しい、財源の多くが保険料である、患者の窓口負担に影響を与える、などがあるが、診療報酬だけで現在の医療が抱える課題の全てを解決できるものではない。
　３、一方、補助金は、地域特性への配慮や使途の特定といった特性を持ち、それぞれの補助金ごとに支払い方法や目的がある。しかし、同じく医療機関等に支払われるという観点から、一律に診療報酬改定で対応可能な事業を廃止することは、単なる公費から保険料・患者負担への振替に過ぎない。
　４、中央社会保険医療協議会において、三者構成からなる委員が、特に対応が必要であるとされた分野について、診療報酬で対応しているところであり、診療報酬で対応可能であるとみなして、それを理由に事業を廃止・削除しては、必要な医療を確保することができず、国民の立場からは望ましいものではない。
　こういう文案にさせていただきましたけれども、まず内容についていかがでございましょうか。特段御意見ございますか。
（「異論はございません」の声あり）
○遠藤会長
　ありがとうございます。それでは、このような形で中医協の意見をまとめさせていただきました。これの扱いをどうするかということですけれども、これについては事務局のお考えなども参考にしたいと思いますので、何かございますか。
　医療課長、どうぞ。

○事務局（鈴木医療課長）
　当然ながら、本日の議事録には掲載されるということでございますし、報道機関の方も見えておられますので、報道されることもあろうかと思います。それに加えまして、関係の機関、組織、省内の各局はもちろんでございますけれども、仕分けの事務局等々、必ずこれが周知されるように、事務局のほうでも対応したいと思っております。

○遠藤会長
　ありがとうございます。嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　タイミング的にはもう完全に、今出しても何なのというタイミングであることは事実だと思うので、これを出した意味は、中医協としてこういうことをきちんと真摯に反対をしているということが大事だと思います。
　したがいまして、今の鈴木課長のでは余りにもその意義が少なくなるというふうに私は考えますので、細川厚生労働大臣と蓮舫行政刷新大臣に会長がお渡しになることを提案します。蓮舫さんとかがやっている事業仕分けのやり方は、ただお金を削るだけで、あと事業を削るだけでということで、この国が、ああいうやり方ではだめだよと、特に医療でああいうことをやってしまっては医療崩壊が進むということが起きますので、今後もこういうことはあってはいけないので、私としては、行政刷新の中身自体も問題にしているわけですから、蓮舫さんと厚生労働大臣にお渡し願いたいという提案をさせていただきます。

○遠藤会長
　ありがとうございました。ほかに御意見ございますか。どのような扱いにするかということにつきまして。事務局提案があったわけでありますし、嘉山委員からも発言がありました。三浦委員、どうぞ。

○三浦委員
　今の扱いのことではないんですけれども、３番目の４行目なんですが、「一律に診療報酬改定で対応な可能な」となっているので、「な」を１つ取ったほうがよろしいかと思います。

○遠藤会長
　重要な御指摘をありがとうございます。ほかに何かございますか。
　では、私としましては、嘉山委員のおっしゃっていることも非常によく理解できるわけでありますけれども、中医協としてこういうような問題意識を持ち、意見を発表したということが、それなりの大きな意味合いを十分持ち得ると私は判断しましたので、大臣にまでこれを届ける必要性を今のところは感じておらないわけですけれども、嘉山委員はそれでは力不足であるという御意見だったということですが、ほかに何か御意見ございますか。
　安達委員、どうぞ。

○安達委員
　嘉山委員がおっしゃらなかったら私が同じことを申し上げようと思っておりました。基本的に、その前の事業仕分けの段階から、この事業仕分けについては中医協の権限、機能を無視するような指摘も多々あり、実際にこの介護保険制度の中でやっている、そして中医協という検討の場所が政府機関としてありながらという状況の中で、診療報酬体制そのものが事業仕分けの対象であっていいのかどうかという議論もある。そういう異論も含めてこれをお出ししたいということを我々は御提案申し上げたつもりであります。そういう意味で言えば、基本的には少なくとも行政刷新大臣には、中医協としては直接、代表の会長にお出ましをいただいて、お手渡しいただきたいということを強くお願いしたいと思います。

○遠藤会長
　対象を誰にするかということと、その渡し方をどうするかの２つの御要望だったと思いますけれども、それにつきまして私の考え方もございますけれども、ほかに、対象をどうするかということ、何かお考えはございますか。
　特段ないということであれば、基本的に皆様の御意見に従おうと思っておりますが、今、意見は１つしか出ておりませんので、ほかに、そこまでやる必要はないというお考えはございますか。どうぞ、鈴木委員。

○鈴木委員
　タイミング的にはもう遅いかと思いますけれども、このまま事務局から事務局へみたいな感じでうやむやになってしまうような気もしますので、会長がしかるべき大臣、蓮舫さんにはお持ちいただくというのがよろしいかと思います。

○遠藤会長
　ありがとうございました。何か一号側のほうで御意見ございますか。
　特段ないようであれば、基本的には、大臣というと蓮舫大臣ということになるわけですか、手渡すかどうかはともかくとしまして、大臣宛てに出すというようなことを中医協の総意ということでよろしいですか。

○安達委員
　もしそうであれば、会長がおっしゃるように手渡すかどうかはともかくとして、あて先ですね、これは単なる中医協のステートメントですから、現時点ではこのペーパーは。あて先をこちらに出したよということでステートメントにしていただくとすれば、あて先は行政刷新大臣とともに、嘉山委員が言われたように厚生労働大臣ではないかと思います。厚生労働大臣におかれても、閣内の対応の中で、行政刷新部門との間で、これが事業仕分けの対象になるべきかどうかということも含めて中医協の意見を勘案した上で議論していただきたいという意味が入っていると思います。

○遠藤会長
　わかりました。そうしますと、両大臣あてにあて先を書くという形で対応させていただくということで、よろしゅうございますか。手渡しは勘弁させていただきますが。
　ではそのような対応をさせていただきたいと思います。先ほどの１字の修文を含めて、その辺を修正させていただきたいと思います。ありがとうございました。
　それでは、続きまして、１つ戻りますけれども、医療と介護の連携に移りたいと思います。
　事務局から資料が出ておりますので、説明をお願いします。

○事務局（鈴木医療課長）
　私のほうから、総－６－１、６－２、６－２参考、６－３について御説明申し上げます。
　資料の構成ですけれども、６－３は医療と介護に関して、これまで先生方からいただいた御意見をまとめたものでございますので、これはまた後で御参考いただければいいと思います。それから、総－６－２参考は、本日、１カ所だけ使いますけれども、あとは関係する資料ということですので、これもまた後で御覧いただければいいと思います。６－１の文書編を基本的には６－２のパワーポイント編に置き換えておりますので、時間もございますので、簡潔に６－２を説明させていただきたいと思います。
　まず、最初から恐縮ですけれども、１ページおめくりいただいて、右下にスライド番号が書いてありますけれども、スライド番号３というところを御覧いただければと思います。今後のスケジュール（案）というのが書いてあります。これと、１回だけ使います総－６－２参考というもののスライド番号２１、２２を御覧いただきたいと思いますが、「在宅医療に関連した診療報酬（２２年度）」と書いてあります。これはどういうことかといいますと、２２年度改定で在宅医療で、例えば訪問診療の評価、それから在宅移行を支える医療機関の評価、それから居宅系施設の訪問診療料等の見直しを行いました。これがスライド２１、２２でございます。
　先ほどの総－６－２のスライド３に戻らせていただくと、今年、２３年５月から６月にかけて、こうしたことも踏まえた２２年改定の検証結果の特別調査を行います。こういう中で、当然ながら在宅医療の部分も関係してくるということでございますけれども、その中身を４月に議論していただくということでございます。結果は９月ごろ出るわけですけれども。
　今日はそれに先立って、１ページ目にお戻りいただきますけれども、スライド２のところを御覧いただければと思いますが、昨年の１２月に、介護担当部局のほうから介護保険法の改正の考え方についてヒアリングをさせていただきました。今回、１月２１日、本日は、全体の医療介護の連携に関係すると思われるような事項を概略的に御紹介した上で、その中で具体的に訪問診療、それから訪問看護について若干申し上げたいと思います。次回以降、例えばリハビリテーション、退院調整等々、歯科の問題、薬剤師業務の問題等々についても議論させていただいた上で、最終的に調査の内容を４月に御相談すると、こんなスケジュールで考えております。
　スライドのほうは、御存じのものも多いと思いますので、かなり飛ばしながら御説明したいと思いますが、まずスライド番号４を御覧いただきますと、これは人口推計でございます。高齢化、高齢化ということでございますけれども、高齢者の人口自体が増えていくということよりは、将来的にはむしろ、若年人口が減って全体の人口が減っていくということが大きな課題だということになります。
　それから、スライド５でいきますと、その中でも特に高齢者の単独世帯、お一人でお住まいの場合、それから夫婦のみの場合というものが、合わせて７割３分ほどにもなってしまうと。赤いところで書いてあります。
　その結果どういうことになるかというと、スライド６のところですけれども、特に左側の黄色と青のグラフを御覧いただければと思いますが、これは単身世帯、お一人でお住まいの方のうち、青いところが要介護３以上、黄色いところが要介護２ということで、ある意味で言うと、お一人でお住まいでも、介護の面ですけれども、ニーズの高い方が多いということになります。
　次のスライド７、８、９、１０、これは一連の死亡のスライドでございますけれども、もともとは８０％以上あった在宅における死亡というのが、医療機関における死亡に置き換えられてきたという経緯ではございますけれども、最近を御覧いただきますと、病院における死亡が減ってきて、在宅の死亡率が少しずつ増えているということ。特に、がんの在宅死亡率というものが増えているという状況にございます。
　次のスライド１１を御覧いただきますと、このまま死亡数がどんどん増えていくということになりますと、その下のスライド１２にもありますけれども、これは社会保障国民会議の将来シナリオですけれども、もしこのとおりにしていくということになりますと、特に急性期を中心に病床の数は絞るということになりますから、上のグラフとの関係で言うと緑の部分、つまり医療機関で死亡するという例が必ずしも増えないのではないか。そうしますと、在宅で亡くなる方、それから介護施設で亡くなる方等々を考えても、相当程度の方が最期をどういうところで迎えるのか、恐らく四、五十万人になると思います。そういう方が２０３０年にはどういうところで最期を迎えるのかというのが大きな課題になってくるということであります。
　スライド１３を御覧いただきますと、高齢者人数を１００とした場合に、どういう施設の収容キャパシティがあるかというのを見たもので、青いところが日本で言うところの介護３施設、介護療養病床、老人保健施設、特別養護老人ホームに当たるようなものです。これがほぼ、大体どこでも高齢人口の３％、４％程度あるわけですけれども、日本で一番足りないのが黄色いところ、これは自宅というよりは、むしろ多重な住まい、日本言えば有料老人ホームなり高齢者用の専用賃貸住宅ということになると思いますけれども、ここの部分がやはり日本では少ないということですので、こういうところを少し増やしていって、ここにどう医療を提供していくかというのがかなり大きいことではないかと思います。
　ちょっと飛びまして、スライド１５、１６を御覧いただきますと、これはお医者さんです。お医者さんも少しずつ増やしていただいてはおりますけれども、例えば地域ごとの偏在、それから診療科ごとの偏在があります。
　それから、１６を見ていただくと、これは１クリニックの例ですので、必ずしも全体を代表しているわけではありませんが、訪問診療をする場合には、全体の２割強が移動時間、自宅に訪問する場合には当然移動時間が一定程度を占めますので、移動時間が大きいということになります。
　次に、看護師さんで言いますと、スライド１７、１８ですけれども、１７のところで赤く囲っていますけれども、看護学生の方が卒業される際にどういうところで就職したいですかとお聞きしますと、訪問看護事業所等で働いてみたいという方が、これは複数回答ではありますけれども２割ぐらいおられるんですけれども、実際に働いておられる方はその下です。実際には訪問看護ステーションで働いておられる方は２％ということになります。
　ですから、ある意味で言うと、次の１９も、先ほどの場合は医師でしたけれども、今回の場合は看護師さんですが、訪問の場合でも一定の移動期間がかかっているということで、ある意味で言うとミスマッチが生じているということになろうかと思います。
　こうしたことをまとめたのがスライド２１でございます。基本的には、現状としては、特に後期高齢者が増えていって若い方が減っていくと。また、高齢者の一人住まいもしくは御夫婦住まいというのが増えていく。今はまだ少しずつ多くなりつつあるけれども、在宅で最期を迎えるということができない状況にあって、またお医者さんや看護師さんの数、それからどこを向いているかということですけれども、それについてもギャップがあるというのが現状だと思います。
　そういうことを現状とした場合、もちろん、医療提供体制等々と一緒に取り組むということはありますけれども、少なくとも保険の観点からも、どうやって増加する在宅医療の需要にこたえていけばいいのか。特に移動時間が長い等々の問題があるとすると、効率的に、もちろん人数がたくさんいればいいんですけれども、一定程度限られているとすれば、どうやって効率的に在宅医療を提供していくのか。後で出てきますけれども、特に２４時間の対応、急変時の対応というのが非常にニーズが高いということですけれども、そこにどう対応するかということで、具体的な問題分析については、２２以降、２つございます。１つは、在宅療養支援診療所もしくは病院、もう一つは訪問看護についてです。
　めくっていただいて、在支診と略しますけれども、診療所の場合、病院の場合、総数はこんな形になっております。診療所は順調に伸びておりますけれども、上の青と緑のグラフですが、その中で、年間で１名以上看取りしておられる診療所は、全部の届出数１万２，４８７のうち５，８３３でございます。それから病院のほうは、前回改定でキロ数要件を外しましたので、現在３３１ということになっております。届出数のうちで、実際に１人以上看取られているのが１３０と、こんな現状でございます。
　スライド２５ですけれども、これは診療所の中で全く看取りをしていない機関、それから１名以上看取りをしている機関と、これは一つ一つのプロットは各県ですけれども、実際に総死亡に対する在宅看取り数の割合を縦軸にとり、６５歳以上のそうした在宅診療所の数をとりますと、０．５７という相関が見られるのも、やはり看取りをしている機関であるということで、ここで考えられますのは、こうした機関とそれ以外の機関を一定程度機能別に見ていく必要があるかないかということではないかと思います。
　それから、ちょっとはしょりながらまいりますが、スライド２７を御覧いただきますと、在宅療養支援診療所における緊急時の連絡体制で、まだまだ１人で対応しておられる、これはかなり大変だと思いますが、医療機関が多い。地域内で輪番制というようなところもございます。
　右側のスライド２９、３０を御覧いただきますと、やはり課題というのが、緊急時の受け入れであったり、２４時間体制であったりというところが見えております。
　最後でございますが、特に下のほうのスライド３２を御覧いただきたいと思いますが、これは各県で実際に在宅で亡くなっている方というのが全体の背の高さです。全体の数が赤と青を足したもの、そのうちで在宅療養支援診療所が看取っている部分が青でございますので、これについて言えることは、現在の在宅療養支援診療所だけで在宅で亡くなる方のすべてをきちっと看取るということはなかなか難しいということです。
　先ほどのこととあわせますと、恐らく３つぐらい論点があろうかと思います。現在の在宅療養支援診療所の中でかなり複数のお医者さんがおられて、在宅に特化しておられるようなところをどのように評価するか。また、在宅療養支援診療所の届出を出している、いないはあるかもしれませんけれども、在宅の医療はやっている、しかしながらそれに特化しているわけではないというところが、一定のネットワークを組みながらやっていただくような体制をどう考えるかというのが２点目です。最後の３点目は、例えば診療所がない場合、もしくは２点目のような診療所を支える形で在宅療養の支援をする病院というのをどう考えるか、この３点ぐらいが、在宅療養支援診療所、それから病院に関する論点だと思います。
　訪問看護については、３３以降ありますけれども、特にスライド３６、３７を御覧いただきたいんですけれども、非常に小規模なところが多い。訪問看護ステーションは基準上は、看護師さん等が２．５人おられれば指定できるということですけれども、２．５人から３人、もしくは３人から５人というところが六、七割を占めているというのが現状です。
　収支ですけれども、スライド３７を御覧いただくと、右側のところですけれども、赤いところはまさに赤字です。青いところが黒字ですけれども、やはり規模が大きいと赤字の割合が減っていくということになっております。
　下のスライド３８、これは各県ごとに人口１，０００人当たりの訪問看護の利用数と在宅死の割合というのを見てみますと、これも相関係数０．６４で、訪問看護をしっかり利用すれば、一定程度自宅での看取りというのができるということが言えるのではないかと思います。
　それから、ちょっと飛びますが、スライド４１ですけれども、これは特に青いところを御覧いただきたいんですが、青いところは何かといいますと、訪問看護ステーションで働いておられる１人の方が、いわゆるオンコールですね、電話を持っておられて２４時間体制なりをしなきゃいけない待機日が月に何日ぐらいあるかということを書いてあります。２．５から３人しかいない非常に小さい訪問看護ステーションでは、何と１人当たり月に１５．６日、つまり２日に１度はオンコールしなければいけないと。これはかなり大変なことだと思いますけれども、規模が大きくなれば、オンコールの日数は５日に１度程度で済むということにもなります。
　それから、もう一つはスライド４２、これは訪問看護ではありませんけれども、在院日数というのはどんどん短くなってきていますというところをお示しした上で、スライド４３、これは在宅移行に必要な準備期間ということですけれども、特に退院して２週間目以降までの間、ターミナルにしろ医療処置を利用しておられる方にしろ、非常にニーズが高いということになります。特に下の４４にありますけれども、例えば緊急時の対応であるとか、家族にどう介護を、もしくは医療を一緒にやっていっていただくかということ、それから今後どうするかということも含めて、退院直後というのは非常にニーズが高いということになります。
　それから、スライド４５です。これは左側が医療保険、右側が介護保険です。特に６５歳以上の方の場合には、両方の保険から訪問を受けられるということではなくて、基本的には要介護認定を受けていただくと、介護優先で介護保険から訪問看護を受けていただくということになります。ほとんどの訪問看護ステーションが両方請求できるということになっておりまして、実際上は介護保険が７、医療保険が３ぐらいの割合です。そうした中で、医療保険の一番下のところ、「症状の急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護が必要」と書いてありますけれども、これは特別訪問看護指示書というものを出していただいて、介護保険を受けていても、こういうものがあるとそこだけ医療が乗り越えて、２週間に限りですけれども、訪問していただくという制度があるんですけれども、先ほど来の論点からしますと、退院直後で非常に重症なものについては、こういうところを少し拡大して、頻回に医療からも訪問できる制度というのが一定程度必要かもしれないと思っております。
　長くなりましたが、最後のページでございます。スライド４７と４８、これはいろいろな御意見があるかもしれません。今、実は訪問看護の場合には、複数の看護師さんが訪問していただいた場合というのが点数がついております。２人目は安いんですけれども、これは特に夜間、男性のところに行ったりするような場合とか、医療ニーズが非常に高いような場合には、１人ではなかなか難しいという場合もあると思うんですけれども、あくまでも看護師さんしか今認められていないんですけれども、実際にケア内容別にどういうことになっているかというと、上の青、赤、黄、紫で、どうしても看護職が実施すべきものと、判断さえすれば看護職でなくてもいいもの、それから看護職以外でもいいものというものが、実際に訪問看護の中にもあるということであります。
　それから、下の４８ですけれども、これは今、保険で給付できているわけではありませんが、実際に看護補助者のような形で、看護師の方と一緒に行っていただくというパターンも一定程度あり得るということだと思いますので、今後の話にはなりますけれども、人数の足りなさ、規模の小ささ、それから業務の内容等々を考えた場合に、看護師・看護師だけではなくて、看護師・看護補助者というような形の組み合わせを考え得るのどうかというのが１つの問題提起でございます。
　説明が長くなりましたけれども、以上です。

○遠藤会長
　ありがとうございました。次回の同時改定に向けて、高齢者の医療、介護あるいは高齢者の環境について、包括的な資料で御説明いただいたわけです。我々、この情報とか問題意識の共有化をするという意味合いでこれだけの資料が出てきたということでありますので、本日何かを決めるということではありません。ただいまの説明について何か御質問があれば、あるいはこの場で何かおっしゃりたいことがあれば、お聞きしたいと思います。
　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　在宅を推進するためには、もちろん訪問医療も必要なんですが、訪問看護の大幅な充実が必要だということは理解されていると思うんですが、ここにも書いてあるように、看護師がまず不足している上に、訪問看護を希望する看護師が極めて少ないんです。この資料では、学校では２割いるのが実際は２％しかいないとおっしゃるんですが、これは複数回答ですから、実際はほとんどが病院勤務なんです、それも急性期の。私は自分で看護学校をやっていますからよく分かるんですけれども、とにかく教育の段階で、訪問看護とか在宅を重視する教育になっていないんです。病院とか、急性期を中心とした病院での看護が中心の教育体系になっていまして、少なくとも専門学校においてはですね。
　ですから、そこから直さないと、在宅を志向する看護師は絶対に増えないと思います。たまに在宅を志向する人が出ても、先生から、まずはそんなことを言わないで、いきなり在宅へ行っても無理だから、最初はまず急性期の病院で勉強してからとか言われて、そういう感じで一旦急性期に行ってしまうと、もう在宅には行かないですよね、少なくともしばらくの間は。ですから、在宅に最初から行って、そこで必要な場合には急性期にでも行けるような、在宅に勤務しながらキャリアを積んでいけるようなシステムをつくっていくとかしないと、絶対に訪問看護は増えない。ということは在宅が推進できないということだと思います。
　ですから私は、看護師の数というのは限られているので、日看協の方々は５対１とか６４時間とかおっしゃるけれども、なぜ急性期の入院の充実ばかり考えていらっしゃるのか。次回の改定が在宅重視だとおっしゃるんだったら、在宅の訪問看護師を増やすという大方針をお立てになって、今回はそちらのほうに全力を注ぐとというふうにされない限りは、両方はとても無理だし、どっちかと言われたら、絶対病院の方にインセンティブは働いてしまいますから、在宅は進まないということで、結局、絵にかいた餅、２４時間の巡回型訪問看護も絵にかいた餅。都会の一部では可能かもしれませんが、全国一律なんて不可能だと私は思っていますけれども、事務局はどのようにお考えでしょうか。

○遠藤会長
　保険局の所管外の内容もありますけれども、非常に重要な御指摘をされていると思いますので、医療課長、もし何かコメントがあればお願いします。

○事務局（鈴木医療課長）
　３点あると思いますが、次回の改定で訪問看護の問題も含めて医療と介護の問題が同時改定ということもありますし、非常に重要なファクターになるということ、これは間違いないことでございますので、ぜひこの場でも我々側としても提案させていただきますし、御意見をいただきたいと思います。
　２点目は、これはもしかすると坂本専門委員から御意見をいただいたほうがいいかもしれませんが、看護学校なり看護系の大学を出られた後に、いきなり訪問系に行くという方は多分ほとんどおられなくて、ある程度、病院なり診療所で一定程度の修行を積まれて、その上で選択されるというコースが多いと思いますので、そういう意味で言うと、訪問系のところと医療機関とどういう連携を組んで、一定のトレーニングコースなり一定の配置なりをどう考えていくかということだと思います。
　３点目は、これは私ども保険局の所掌ではありませんけれども、恐らく看護教育に限らず、医師の教育も、在宅系を重視した、もしくはきちっと組み込んだという形に現在なっていない部分はあろうかと思いますので、先生の御趣旨は担当部局にもぜひお伝えしたいと思います。

○遠藤会長
　我々としても、できることについては議論していきたいというふうに考えているわけです。
　では、坂本専門委員、お願いします。

○坂本専門委員
　私も鈴木委員のおっしゃる教育が大事だという考えについては賛成です。結局、新カリキュラムになって、在宅の分野を随分増やしてきているけれども、現実的にアンケート等で調査をしてみますと、ここに出ているアンケートではない別の調査では、３割ぐらいが訪問看護をしてみたいと思っていると回答しています。ただ、現実的には本当に少なく、４％弱ぐらいが従事している状況です。ではその乖離は一体何かというと、いきなり行かないというふうに事務局の課長がおっしゃられていましたけれども、訪問看護ステーションのほうも、何となく、急性期の病院等で経験してこないといけないという雰囲気があったり、全体的にもそういった考え方があるので、その付近を交差させていく一つの仕掛けが必要なのではないかと思っております。
　やっているところといたしましては、新人研修などにおいて、在宅も入れていきながら、できるだけ在宅の経験をさせていくというのがいいのかと思います。
　やっている病院の話を聞くと、急性期病院で働いているナースが在宅に行って研修をすると、在宅療養に対する視点がすごく出てくるというようなことも聞いております。何らかの仕掛けが必要であるということについては、鈴木委員と同じような考え方を持っております。

○遠藤会長
　ありがとうございました。したがって、今後我々の議論の中でも、訪問看護というものについて、非常に注視しながら議論していきたいということの問題提起だったと思います。
　西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
　来年の同時改定に向けてこのような資料が出ましたが、本当に重要な課題だと思います。これは中医協のほうでも時間をかけてぜひ議論したいと思いますし、場合によっては、介護サイドとの同時議論も必要と思います。
　今回の資料の中で、重点は、在宅療養支援診療所と病院ですが、診療所ではある程度の限度があるかなということで、在宅療養支援診療所と病院との役割分担というのもあるのかなと。今はほとんど同じ役割ということになっていますが、場合によっては、在宅療養支援病院は在宅療養支援診療所をある程度支援するような形というのもあるかなと、そういう議論も今後していきたいと思います。
　それから、訪問看護につきましては、介護保険と医療保険、両方にまたがっているということで、非常にやりづらいと思っております。
　１つだけ後で資料をいただきたいんですが、一番最後の４８のパワーポイントですが、この調査では、看護職員と介護職員、２人以上で訪問したケースがあるかどうかということで、あるという回答がありますが、これを見ますと、ここで書いてある看護職員というのは医療保険対象者の訪問看護と書いてありますので、医療保険で訪問看護に行っていると。片方で、ここに来ている介護職員というのは、訪問看護ステーションには介護職員はおりませんので、どの事業所からどういう形で来ているかというあたり、もし分かれば後で報告いただきたいと思います。今後このような、それぞれの事業所の縦割りではなくて、いろいろな面で協力しながらということが大事だと思いますので、そういう資料の提出、よろしくお願いします。

○遠藤会長
　大変重要な御指摘だと私も思いましたので、もしデータが可能であれば、いずれそのような資料をお願いしたいと思います。
　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　あと、訪問診療についてなんですけれども、今、西澤先生もおっしゃったようなことも含めてなんですが、この資料を見ると、病院死亡率が若干減って、在宅死亡率が若干増えているようなデータもあるんですが、これは死亡者数自体が増えておりますので、病院で見られる数が限界になっていて、それ以上の方が在宅で亡くなっている部分もあるのかなという気もするんですけれども、その辺は分かりませんが、どちらにしてもこれから亡くなる方が大幅に増えますので、その方々をどこで看取るか。
　これは病院ではなくて在宅でというのではなくて、病院も在宅もという選択肢で考えないと不可能だと思いますので、私は、西澤先生もおっしゃいましたけれども、在宅療養支援病院というのも大分増えてきましたし、在宅療養支援診療所ももちろん増えてきています。そういったものの連携が大事だと思うし、高齢者介護において、私は、都市型と地方型というか、都市と地方では大分違ってくるのではないか、違うやり方をしないと無理なのではないか、都市では在宅中心でやりやすいと思うんです、近くにたくさん住んでいるし、でも我々のような過疎地では、広範な地域に点在していますので、２４時間と言われてもなかなか難しいので、施設や病院を活用した在宅というか、看取り、そういったものも必要なのかなと思っております。
　それと、多くの診療所の先生方も、在宅療養支援診療所まではちょっと大変だけれども、実際はかかりつけの方を訪問診療したりして診ているわけです。そういった方の看取りに対する評価もぜひしていただけると、数は少なくても、実際そういう先生方が多いので、在宅での看取りが推進されるのではないか。また、そういった方と在宅療養支援診療所あるいは病院との連携とか、そういったことも考えていただいて、私は既存の資源を活用しながら総力戦で臨むべきだと思うんですが、そういう考え方で、日本型の高齢者の在宅システムをつくるべきだろうというふうに考えております。

○遠藤会長
　少し時間も押しておりますので、手短にお願いします。嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　これからこういうことをやっていくに当たって、私自身は、今、世界にオピニオンを出す分野はこの部分だと思うんです。世界は、アメリカも含めてどこも対面したことのない超高齢化社会になるわけで、これをいかにマネージするかで、日本が世界からリスペクトされるかどうかがはかられているところだと思うんです。
　このことは医療だけではなくて、社会学的な側面からも、我々が知識を持たないと、適正な判断ができないのではないかと思いますので、会長あるいは事務局にお願いなんですけれども、こういう方面の社会学をきちっとやっている方、何人かからヒアリングを受けてみたいと思うんです。
　それはどういうことかというと、在宅で看取られる方が今後どのくらい出るのか、あるいは病院で、在宅ではとても無理だという家庭がどのくらいあるのかというのは、まだ誰も知らないんですね。世界でも何％あるかなんて誰も知らない。ですから、社会学者を何人か呼んで参考にしたいというのが１つです。
　２番目には、地域包括システム等々で２４時間対応と先ほども鈴木先生がおっしゃったんですが、実際にはきちんとしたサービスを受けている人が少ない、使いにくいということを、今、課長もおっしゃったとおりで、この大きな差は地域と東京の差なんです。この表でも移動が２０％と、これは東京ではそうかもしれませんが、地方ではこの移動がすごい時間になる。ですから、日本全国誰でも、全く同じというのは無理かもしれませんが、なるべく均一な医療、介護を受けるためにはどうしたらいいかという資料を調査してほしいというのが２番目です。
　３番目には、今、西澤先生もおっしゃったように、医療保険と介護保険の両方がかかわってきますので、現場の何人かをお呼びして、介護保険と医療保険のどういうふうなところが使いにくいのかということを調査していただいて、我々に情報をいただきたい。そうすればここで適切な議論ができると思いますので、その３つをお願いしたいと思います。

○遠藤会長
　今後の議事の進め方ということでありますので、承りました。一まず預からせていただきたいと思いますけれども、また事務局と相談をして回答したいと思います。
　ほかに。それでは坂本専門委員、どうぞ。

○坂本専門委員
　最後の４８のスライドのところなんですけれども、チームでこれからいろんなことをやっていくということに対しては、大変賛成するものですが、あとは効率化ということを含めて、現在、病院では、２２年度改定のときに、看護補助者というのに対して加算していただいたということで、大変前向きにとらえて、業務の分担をしながらやっているという結果が出ておりますので、それについては進めていただきたいと思っております。
　もう一つ、介護職員となってきますと、先ほど西澤委員がおっしゃったように、報酬の仕方が違いますので、この付近は慎重に検討していただきたいと思っております。

○遠藤会長
　ありがとうございました。北村専門委員、どうぞ。

○北村（善）専門委員
　今、チーム医療の観点からという言葉がありまして、医療介護の連携ということで、他職種との連携、それと医科・歯科の連携とか、いろいろな形でチーム医療の観点から議論を進めていただきたいと思っております。

○遠藤会長
　ありがとうございました。まだ御意見はあるかと思いますけれども、本日は頭出しのような話でありまして、そのうちこの話は、嫌になるほど何度も出てくると思いますので、そのときにまたじっくり議論いただきたいと思います。また、大変いい資料が出ておりますので、お互いじっくり読み込んでいきたいと思っております。ありがとうございました。
　実はその他に２つ案件がございまして、これは事務局にお聞きしますけれども、この２つの１つは省こうかと思います。特に監査の問題は省かせていただき、次回回しということですが、もう一つの検証のほう、これは本日やったほうがよろしいですか。
　調査室長、どうぞ。

○事務局（屋敷保険医療企画調査室長）
　速報という形で集計のデータがまとまっておりますので、提供させていただくという趣旨で提出させていただいているものでございます。

○遠藤会長
　では、本日処理したほうがよろしいですか。

○事務局（屋敷保険医療企画調査室長）
　はい。

○遠藤会長
　わかりました。
　それでは、その他ということで１件ございます。後発医薬品調査票の結果が出ておりますので、これについて御報告をさせていただきます。
　この中身につきましては、検証部会の部会長の牛丸委員からお願いしたいと思います。よろしくお願いします。

○牛丸委員
　検証部会長の牛丸です。
　総－８、厚いものがあります。後発医薬品の使用状況調査結果概要（速報）ということで、内容は、今申し上げました後発医薬品の使用状況調査の結果が出ましたということで、その速報を皆さんにお渡しするということであります。
　これまでの速報の取り扱いですが、次回改定作業年度の前年度、今回で言えば平成２２年度ですね、その総会には報告しないで、本報告の段階で総会に報告していました。覚えていらっしゃるかもしれませんが、本報告ということで、この調査結果といいますか、それに加えて、検証部会による評価を加えたものが本報告であります。その本報告をお出しするということをやってきまして、速報というのはお出ししておりませんでした。
　しかし、せっかく早く集計されたならば、その集計結果を中医協の委員の皆様にお渡ししようということで、今回、こういう形で速報段階でお渡しするということにいたしました。もちろん、これをもとにして検証部会として本報告、つまり評価を加えたものは、これから先に総会で報告いたします。
　１２月８日に第２９回検証部会を開催いたしまして、後発医薬品の使用状況調査の速報を審議いたしました。その検証部会では、１つには、今日皆様にお出しした速報ですが、先ほど言いましたように、評価は加えておりませんが、せっかく皆さんにお渡しするには、もう少し、こういうような分析というか、お出しの仕方をしたほうがいいのではないかという検討をいたしました。加えて、本報告に向けた分析は始めました。ただ、それは始めたところでして、本格的な分析に関してはこれからであります。
　したがいまして、今日皆様のお手元にお出ししたものについては、集計結果ということで、それだけでして、先ほどから言っておりますように、検証部会としての評価を加えたものはついておりません。それに関しては、改めて検証部会を開催して審議して、本報告を作成いたしまして、いずれ中医協総会に報告いたします。
　以上であります。

○遠藤会長
　ありがとうございます。事務局から何か補足はありますか。ありませんか。
　ということで、これはとりあえずまとまったということですので、一読していただきまして、もし何かあれば事務局のほうにでもお伝えいただければと思いますので、本日はこれについては特段質疑、議論はしないつもりでおりますので、そのような対応をさせていただきたいと思います。ありがとうございました。
　それでは、用意しました議題はすべて終了いたしましたけれども、嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　前回の積み残しというか、私としては、今日これが一番大事な問題だと思っているんですが、ドラッグ・ラグに関してです。
　前回の総会で、吉田薬剤管理官が、堀田先生の有識者会議が少ないのでドラッグ・ラグが解消しないんじゃないかと私が疑念をお話ししたら、２回目に必ず公募は行うと、医薬食品局あるいは医政局のほうと具体的な公募の時期、方法について調整を進めさせていただきたいというふうに吉田薬剤管理官はおっしゃっていますが、現時点での具体的な公募の時期、方法については決まっていますかということをお聞きしたい。でないと、あれから１カ月たったんですが、それがどうも、堀田先生にお聞きしても、何のあれもないんですね。
　それから第２点なんですが、５５年のルールで使えることは当然ですということで、厚生労働省が各機関を指導するということをこの場では言っていたんですが、その後の記者での発言の中では、そんなことはやらないよと、どうせ５５年にやっているんだからという、非常に不愉快な情報を記者に言っているということ、その２点なんですけれども、ちゃんと指導してほしいということと、堀田先生の会はいつ具体的にやるのかということをお聞きしたいと思います。

○遠藤会長
　わかりました。ドラッグ・ラグの問題で、１つは例の検討会議の開催頻度、開催状況について現状どうなっているかということ、もう一つは５５年ルールの周知という話ですね。
　ではお願いします。

○事務局（吉田薬剤管理官）
　薬剤管理官でございます。
　前回、医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議の今後の進め方ということの御指摘をいただいたところであります。その後、担当部局と調整しておりますけれども、大変申しわけありませんが、まだ現段階において、次回はいつかという見通しは引き続き調整中でございますので、具体的な日時をこの場でお話しすることはできませんので、引き続き調整させていただきたいと思います。申しわけございません。

○遠藤会長
　前回開かれたのはいつでしたっけ。

○事務局（吉田薬剤管理官）
　前回は、会議自体は１１月でございます。

○遠藤会長
　ということなので、現状ではまだ先が分からないということです。

○嘉山委員
　ドラッグ・ラグに関しては、もう何度もお話しして申しわけないんですが、毎月開いてもいいぐらいだと思います。でないと新しい薬が出てきていますので、よろしくお願いします。
　それからもう一つは、５５年ルールがきちっと伝わっていない。証拠がたくさんありまして、現実にもはやジェネリックが出ているような薬でも、５５年通知は本当は使えるのにそれがちゃんと伝達されていないので、抗がん剤として使われていないという事例がありますので、その辺も、５５年通知をちゃんとやればこういう薬は使えますよということを指導していただきたい。そのほかのことでは指導するのが得意な厚生労働省がこういうことで指導をサボっているとは、僕は信じられないんですけれども、きちっと指導していただきたい。

○遠藤会長
　事務局のほうから何かありますか。周知・指導が不十分ではないかという御意見だったわけですけれども。医療課長、どうぞ。

○事務局（鈴木医療課長）
　恐らく嘉山委員がおっしゃっているのは、具体的な抗がん剤の再審査期間が終わったものの適応外についてのお話だと思いますけれども、個別論は個別論として、基本的には５５年通知のルールそのもの、それから通常個別に基金の支部で判断しているものと、全国的に普及させるためにきちっとリストをつくっているものというのがありますので、それぞれのプロセスがありますから、その中にきちっと乗るような形でやらせていただければ、それなりに周知もきちっとできるということだと思います。努力したいと思います。

○遠藤会長
　安達委員、どうぞ。

○安達委員
　今、嘉山委員がおっしゃっている後段の部分については、私も前回コメントさせていただきましたが、基本的には、我々医療者が５５年通知というものがあるということを知っていなければならない。患者さんに対応していて、適応のある薬で治療がうまくいかない場合に、効果としてこれならいけるんじゃないかという成分のものを使ってみると、これは当然、治療の現場としてはあり得るわけであります。それで有効な結果が出てくるから使い続けると、これを救済していく、保障していくのが５５年通知でありますから、これは医療機関がまず知っていなければならないということである。抗がん剤の未承認も含め、５５年通知も含めて、こうして中医協で議論をすることが、メディアの皆さん方もいらっしゃいますので、そういうことを通じても、１つは広報していただけるのかということを我々も期待したいし、厚労省におかれても、そういうことについてのまとめてのお話のときには、ぜひ医療機関、医師にも通知をもう一度周知していただきたいということは、お願いしておきたいと思います。
　と同時に、今、鈴木課長がおっしゃった、個々のものの５５年通知を使った医療機関の薬剤使用ということについては、レセプトに使用した医療機関が理由を記載することで、個々の審査支部において判断可能です。審査委員はそれを判断しているというのが実情であります。ですが、それをより広く可能にする、分かりやすくする、汎用される適応外の抗がん剤で適時調査の終わったものがあるとすれば、これについてはそれぞれの審査委員会あるいは医療機関が、中央の社会保険診療報酬基金本部に対して、情報提供検討委員会の中でこれをゴウシンとするということを認めてください、検討課題にしてくださいということを議題として上げるわけでありまして、前回御指摘したのは、基金本部における情報提供検討委員会の開催頻度が、今のところは残念ながら非常に少ない。年間通じてほんの２回、３回ぐらいしか開かれていないんじゃないかということを申し上げました。
　その後に、基金本部の担当をしておられます日本医師会の会員でもおられる、私の委員会でも御一緒に仕事をしている方から、そういった議論を受けて、基金本部で診療情報提供検討委員会の開催頻度を増やすという方向で、今、実施に踏み切ろうとしているということを私は個人的には伺いましたが、医療課のほうはその情報は把握しておられますか。あるいはこれまでに比べて何回ぐらい回数を増やそうとしておられるのか、具体的な数字は分かりますでしょうか。

○遠藤会長
　医療課長、どうぞ。

○事務局（鈴木医療課長）
　通常、年２回の開催で、安達委員の御指摘のように、その開催頻度が少ないのではないかということですが、申しわけございません、具体的な何回に増やすかという情報は、今、我々は把握しておりませんので、また御相談させていただきたいと思います。

○遠藤会長
　ありがとうございました。基本的にここでつくったルールがあるわけでありますので、あるいは確認したルールがあるということですので、それが実際にうまく機能するような仕組みを積極的にやってほしいということだと思いますので、これについて何かほかに御意見ありますか。
　特段ないようであれば、ただいまのような意見を反映した形で、事務局も対応をお願いしたいと思います。
　それでは、時間も大分オーバーしておりますので、これにて本日の総会は閉会にしたいと思います。
　次回の日程等につきまして、事務局から何かございますか。

○事務局（鈴木医療課長）
　次回は２月上旬を予定しております。具体的な議題等はまた御相談をさせていただきます。ありがとうございました。

○遠藤会長
　ありがとうございました。
　それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。
　どうもありがとうございました。