2010年12月20日　チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ 第９回議事録

○出席者

○議題

○議事

○島田課長補佐　
　それでは、定刻となりましたので、ただいまより「第９回チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」を開催いたします。
　委員の先生方におかれましては、御多用のところ、当ワーキンググループに御出席いただきまして、誠にありがとうございます。
　まず、本日の委員の出席状況でございますけれども、全委員から御出席ということで御連絡をいただいておりますが、秋山委員、少し遅れての御出席かと思われます。
　続きまして、事務局でございますけれども、医政局担当審議官篠田が少し遅れての出席となっております。
　続きまして、配布資料の確認をさせていただきます。
　お手元に議事次第をお配りしております。その下に座席表がございます。
　資料１です。「今後の検討に係る論点」８ページ物の資料でございます。
　資料２。「特定看護師（仮称）養成　調査試行事業　実施状況報告（中間報告）概要」21ページの資料となっております。
　資料３。「小松委員提出資料」パワーポイントの資料でございまして、10のパワーポイントまでの資料となっております。
　乱丁や落丁がございましたら、事務局にどうぞお申し付けください。
　それでは、座長、以降の進行をどうぞよろしくお願いいたします。
○有賀座長　
　皆さん、こんにちは。本日も活発な御議論を賜りますよう、よろしくお願いいたします。
　本日は、「今後の検討に係る論点」という資料１など、比較的重要なものがありますので、本日も、また、丁寧に進めていきたいと思いますので、御協力をよろしくお願いいたします。
　それから、後からもちょっと出ますが、時間切れとなってしまった職能団体のアンケートの調査結果などについては、どうやら年明けにまたということになりそうです。一応あらかじめ御了解ください。今のお話のように、したがって、前原先生には大変な御迷惑をおかけしてきたと思いますけれども、そういうようなことがないように、本日については、資料を最初に説明いただくというふうな形で進めたいと思います。資料１と２は多分事務局だと思いますので、まず、１と２、引き続いて３と行きたいと思います。
　では、１と２をよろしくお願いいたします。
○島田課長補佐　
　それでは、資料の説明をさせていただきます。
　まず、資料１でございます。
　資料１につきましては、「今後の検討に係る論点」ということで、今後、御議論いただきたい点につきまして、事務局の方でまとめさせていただいております。資料の後ろの方の８ページに別添２がございますので、そちらの方をあわせてごらんいただきながら、確認をしていただければと思います。
　まず、１番「検討の前提」でございます。少し読ませていただきます。
　本ワーキンググループは、「チーム医療の推進について」（平成22年３月19日　チーム医療の推進に関する検討会取りまとめ）の実現に向けて設置された「チーム医療推進会議」において、看護師の業務範囲、「特定の医行為」の範囲、特定看護師（仮称）の要件、特定看護師（仮称）の養成課程の認定基準等について検討するためのワーキンググループとして設置されたものであります。
　このため、本ワーキンググループでは、「チーム医療の推進について」の内容を前提とし、その実現に向けて、上記の検討事項に係る検討を進めることとする。
　その際、当面は、第３回チーム医療推進会議（平成22年10月29日開催）に本ワーキンググループより報告しました「当面の検討の進め方」に従い、「看護業務実態調査」の結果、「特定看護師（仮称）養成調査試行事業」（以下「調査試行事業」という。）の実施状況、学会、職能団体の意見等を踏まえながら、検討を進めることとしたいと思っております。
　なお、検討に当たっては、医療安全の確保を十分に図るとともに、医療現場が混乱しないよう、その実態に十分配慮するといたしております。
　２番で「看護師の業務範囲」についてでございます。
　看護師の業務範囲や特定看護師（仮称）の業務範囲については、「当面の検討の進め方」に従い、看護業務実態調査において「今後、看護師の実施が可能」との回答が一定程度得られた業務・行為を中心に検討を進めることとする。
　具体的には、上記の業務・行為について、マル１大学院修士課程等において一定の系統的な教育・研修を受けた看護師が実施すべき業務・行為群、マル２医療現場等で一定のトレーニング等を積み重ねた看護師が実施すべき業務・行為群、マル３現行の看護基礎教育で対応可能であり看護師の更なる活用が望まれる業務・行為群、の３つの業務・行為群に分けた上で検討を進めることが可能ではないか。
　中でも、マル３の業務・行為群については、「当面の検討の進め方」に従い、今年度中を目途に、看護師の積極的な活用が期待される業務・行為として取りまとめる方向で具体的な検討を進めてはどうか。
　マル１及びマル２の業務・行為群については、「当面の検討の進め方」に従い、３．の看護師に対する教育・研修や医師の「包括的指示」の在り方等とともに、４．の試行事業の実施状況を十分に踏まえながら慎重に検討を進めてはどうか。
　としております。
　続きまして、２ページでございます。
　３．といたしまして「特定看護師（仮称）の教育・研修の内容、業務範囲等」に係る論点についてまとめております。
　まず、１つ目。「期待される役割」です。
　「チーム医療の推進について」においては、医療の安全と患者の安心を十分に確保しつつ、看護師の専門性を生かして医療サービスの質や患者のQOLをより一層向上させるためには、看護師により実施することが可能な行為を拡大することとあわせて、一定の医学的教育・実務経験を前提に専門的な臨床実践能力を有する看護師（「特定看護師」（仮称））が、従来、一般的には「診療の補助」に含まれないものと理解されてきた一定の医行為を医師の指示を受けて実施できる新たな枠組みを構築する必要があるものと制限されています。
　本ワーキンググループでは、第４回から第６回までの３回にわたり、調査試行事業の実施課程からヒアリングを行ったが、各課程とも「医療と安全と患者の安心を十分に確保しつつ、看護師の専門性を生かして医療サービスの質や患者のQOLをより一層向上」させるという大きな目的は共有するものの、急性期、慢性期、がん、小児等の領域・分野や、教育・研修が行われる期間によって、特定看護師（仮称）に期待される役割は異なっていたところであります。
　今後、以下にあります、「（２）教育・研修の内容」や「（３）具体的な業務・行為等」に関する検討を進める際には、領域・分野ごと、教育・研修が行われる期間ごとに、特定看護師（仮称）に期待される役割を整理する必要があるのではないか。調査試行事業の実施課程から得た報告を踏まえれば、例えば、別添１のような役割が期待されていると整理することができるのではないか。
　ということで、５ページからの別添１をごらんください。今ここにありましたような、養成、調査試行事業の報告を踏まえて抽出したものを、特定看護師（仮称）に期待される役割のイメージとして、別添１におまとめしております。
　それぞれの課程から抽出しました内容を、内容ごとに急性期領域、慢性期領域、それから、おめくりいただいて、７ページには在宅領域（在宅・プライマリケア）を含むものとして、それから、その下に小児領域といたしまして、特定看護師（仮称）に期待される役割のイメージを記しているところでございます。
　それでは、２ページにお戻りください。
　（２）「教育・研修の内容」でございます。
　「（１）期待される役割」を踏まえ、専門的な臨床実践能力の前提となる教育・研修の内容について、以下のような視点から、具体的なイメージを検討してはどうか。その際には、調査試行事業の実施状況を十分に勘案して検討を進める必要があるのではないか。
　マル１「チーム医療の推進について」においては、基礎医学・臨床医学・薬理学等の履修が求められると提言されていたが、理論・技術に関する十分な知識を修得させるために、どのような講義や演習を行う必要があるか。例えば、フィジカルアセスメント、臨床薬理学、病態生理学に関する科目について、どのような到達目標に向けて、どのような内容を教授する必要があるか。
　マル２「チーム医療の推進について」においては、特定の医行為に関する十分な実習・研修が求められると提言されていたが、マル１において修得した能力を看護実践の場面に適用するために、どのような実習を行う必要があるか。
　マル３講義・演習や実習の結果、必要な能力が修得されているかどうかの評価はどのように行う必要があるか。また、その評価を実施するためには、どのような体制が必要か。
　マル４「チーム医療の推進について」においては、質・量ともに充実した臨床実習を行う観点から医師等の実務家教員の確保が可能となるよう配慮する必要があると提言されていたが、講義・演習や実習を行う際、教員・指導者にはどのような要件が必要か。
　マル５「チーム医療の推進について」においては、質・量ともに充実した臨床実習を行う観点から実習病院の確保が可能となるよう配慮する必要があると提言されていたが、講義・演習や実習を行うために、どのような施設・設備が必要か。
　３ページでございます。
　また、「チーム医療の推進について」においては、専門的な臨床実践能力の前提として、豊富な実務経験が求められると提言されていたが、教育・研修の内容に関するイメージを検討する際には、あわせて、教育・研修を受ける際に学生に必要とされる要件についても検討する必要があるのではないか。
　なお、最終的に教育・研修の内容を決定するに当たっては、４．の試行事業の実施状況等を踏まえて、慎重に検討する必要があるのではないか。
　（３）といたしまして「具体的な業務・行為等」に関してでございます。
　「（１）期待される役割」や「（２）教育・研修の内容」について検討を進める際には、あわせて、具体的な業務・行為の内容についても、具体的なイメージを例示し、検討を進める必要があるのではないか。
　なお、最終的に業務・行為の内容を決定するに当たっては、４．の試行事業の実施状況を踏まえて、慎重に検討する必要があるのではないか。
　「その他」といたしまして、医師の「包括的指示」の在り方について、検討を進める必要があるのではないか。
　としております。
　４番の「試行事業の継続的な実施」についてでございます。
　（１）調査試行事業の継続的実施。
　「特定看護師（仮称）養成　調査試行事業　実施要項」におきまして、「『Ａ　修士課程　調査試行事業』及び『Ｂ　研修課程　調査試行事業』の実施期間は、当面、平成23年３月末までとする。なお、事業の実施状況によっては、平成23年４月以降も継続して募集・実施することとする」とされております。
　「特定看護師（仮称）養成　調査試行事業」については、以下の理由から、平成23年４月以降も継続して募集・実施することとしてはどうか。
　（Ａ）修士課程　調査試行事業の実施課程の中には、平成22年度から課程を設置した大学院があり、今後、当該大学院における実習の実施状況を把握し、行為実施の安全性等を議論する必要がある。
　特に、（Ｂ）研修課程　調査試行事業の実施課程が少なく（３課程）、特定の領域に限定した特定看護師（仮称）のニーズや研修内容等に関する議論を継続的に行う必要がある。
　その際、事業の基本的な枠組みは、今年度実施している事業の枠組みと同様のものとしてはどうか。
　としております。
　４ページでございます。
　（２）といたしまして「医療現場における業務実施の試行」についてでございます。
　また、特定看護師（仮称）の業務範囲等を検討するに当たっては、養成課程における試行のみならず、医療現場における業務実施を試行し、業務実施の安全性、医師等の現場の医療従事者からの評価等を踏まえて議論する必要がある。
　このため、平成23年度は、平成22年度の（Ａ）及び（Ｂ）調査試行事業の実施課程を終了した看護師を対象として、医療現場における業務実施を試行することとしてはどうか。
　その際、業務実施の試行の基本的枠組みは、以下のとおりとしてはどうか。
　マル１以下の要件を満たす医療機関等を「試行事業実施医療機関」として指定をする。
　平成22年度の（Ａ）または（Ｂ）の調査試行事業の実施課程を修了した看護師を雇用していること。
　一定の安全管理体制を整備していること。
　２つ目。安全管理体制を整備していること等を条件に「診療の補助」の範囲に含まれているかどうか不明確な行為（当該看護師が平成22年度の（Ａ）または（Ｂ）の調査試行事業において修得した行為に限る。）を実施して差し支えないこととする。
　事業の実施状況について、ワーキンググループに随時報告をしていただくこととする。
　事業の実施期間は、当面、平成24年３月までといたしますが、事業の実施状況等によっては、平成24年４月以降も継続して募集・実施することとする。
　といったことを「今後の検討に係る論点」としてまとめているところでございます。
　続きまして、資料２を説明させていただきます。資料２は、特定看護師（仮称）養成　調査試行事業の実施課程からの中間報告をまとめたものでございます。ここに本日おまとめしておりますのは、既に実習や演習を行っております（Ａ）の課程からの中間報告をまとめております。
　調査目的は、ここに書いているところでございまして、報告の時期としては、11月に御報告をいただいたものをまとめております。対象課程は、（Ａ）の課程の試行事業に御参加いただいております16大学院の32課程からの報告となっております。
　報告内容でございますが、５点ございます。「演習・臨地実習の指導体制と指導方法について」「演習・臨地実習の方法（工夫点について）」「評価について」「学生の修得状況」「臨地実習時のインシデント・アクシデントの発生状況」といったことを報告をいただいております。
　２ページ以降、別添１と別添２が、その報告の内容となっておりまして、別添１は「演習・臨地実習と評価について」を、すべての課程について、それぞれ御回答されたままをお付けしております。
　それから、後ろの方の18ページからが別添２でございまして。４つ目の報告いただいた事項でございますけれども、「学生の修得状況」ということで、演習と臨地実習での学生さんの修得状況についてお聞きしたものをまとめているところでございますが、中間報告でございますので、修得状況と言いますよりも、11月時点で、これらの203の業務実態調査で使いました項目それぞれに対応させる形で、何人の方が演習でこれらの行為を実施しているか。それから、臨地実習で実施しているかという人数をおまとめしたものとなっております。これは養成課程ごとではなくて、全学生さんの全課程分を合わせたまとめになっております。
　それから、５点目の報告といたしまして、「臨地実習時のインシデント・アクシデントの発生状況」でございますけれども、資料２の１枚目の一番下の方に、文字だけで恐縮でございますけれども、書かせていただいておりますけれども、11月の報告の時点では、「インシデント・アクシデントの発生の報告はなし」という結果となっております。
　資料２の説明は、以上でございます。
○有賀座長　
　ありがとうございます。
　いずれについても、それぞれこんなこと、あんなことが多分おありだと思いますけれども、先ほどの理由で、資料３までを御説明いただいて、その後、全体としてと思いますので、よろしくお願いします。
　では、資料３をお願いします。これは、小松委員よろしくお願いいたします。
○小松委員　
　資料３は、私が個人的に準備した資料でございます。
　今、御説明があったように、このワーキングでは、特定看護師の役割・業務といった要件、それから、能力、教育要件を検討するという論点を今日整理されました。具体的に論議を進めていく上で、資料の２枚目に書きましたように、「看護実践場面において医師の包括的指示のもとに、看護の専門能力に基づいて、医行為を取り込んだ看護実践が医療現場でどんなふうに展開されているか」というような現実的な理解をこのＷＧでした方が、論議がしやすいと思い、今日プレゼンの機会をいただきました。
　現実の臨床現場での理解ということで幾つかの例を出してみます。私は、がん看護学会に所属していて、がんの専門分野で実践・教育活動をしておりますので、それを例に挙げながら説明をさせていただければと思います。
　ここで具体例を提示させていただきますけれども、実は、この活動は、看護系の諸学会で、足並みをそろえながら実施している活動の一部でございます。それは、パワーポイントの２枚目にありますように、看護学の諸学会において、看護の実践場面で特定看護師が活躍するとすれば、どういうふうな新しい役割をどのように位置づけて、実践の中に、これまで「診療の補助」の中に含まれないような医行為を取り込むことによって、具体的にどういうふうな活動をできるのかといったことを、それぞれの学会が検討をしている取り組みの一つであります。
　その括弧内にありますように、日本看護系学会協議会（JANA）には、現在38学会が12月現在所属しています。日本がん看護学会のほか、クリティカルケア看護学会、それから、手術看護の学会もございますし、様々なものがありますが、その学会については、ホームページを見ていただければ、どういう学会が所属しているかといったことがわかると思います。
　それぞれの学会では、マル１マル２マル３といったことを、８月から９月にかけてそれぞれ取り組んで、看護実践の中にどういうふうな医行為が取り込まれていくとよい実践につながって、よいアウトカムが出せるかといったことを論議しているわけです。
　マル１は、看護専門分野において、特定看護師（仮称）がどのような実践場面で、従来一般的には看護師が実施できないとされていた医行為をどのように自律的（選択・判断を含む）に実施できるかといったこと。
　マル２　その際に、どのような包括的指示やガイドラインやプロトコールに基づいて実施するのか。
　マル３としては、医行為を含む看護実践によって、患者さんにとってどのような効果や利益があるかといったことを、かなり細かく検討したというふうなことであります。
　各学会の中にＷＧをつくって、検討がなされたということで、私が今日お話しするのは、がん看護学会において取り組まれた中身を説明するということであります。
　次のページを開けていただきまして、パワーポイントの３です。がん看護学会、ほかの学会もそうですけれども、まず、看護実践場面に、これまで実施していなかった医行為を取り込むということでは、患者さんたちにとって、例えば病状や症状の早期改善とか増悪が予防されて、安定した状態になって、療養生活に臨まれるためにどういう医行為が現実的には必要とされているかとか、あるいは、重症化や再入院とかが防げるような形で積極的に医行為を取り込みながらやっている看護実践とはどういうものかとか、あるいは、患者さん自身の生活背景を熟知した形で医行為を実施することで、患者さんのQOLを上げられるような医行為を、どういうふうな状況で取り込んでいけるのかといったことを、それぞれ論議したわけです。
　がん看護分野においては、これは全部ではないのですが、幾つかの例として、７つの看護実践を挙げました。
　１つは、化学療法の場面の中で有害事象（悪心・嘔吐や好中球減少症など）の予防や管理に関したところに、積極的に医行為を取り込みながら患者さんの有害事象をできるだけ予防・緩和するということで、治療継続を求めるようなことができるだろう。
　それから、放射線療法に伴う有害事象としての予防と管理。もう一つは、がん性疼痛マネジメントに関連して、できるだけ疼痛の緩和を目指して、生活の中にコントロールを上手に取り込んでいくというふうなことがあるということですね。そのほか、疼痛だけではなく、呼吸困難等の苦痛に関連した症状コントロール、術後のリンパ浮腫等の創傷管理も含めた管理の部分。それから、がん患者の在宅療養の移行の判断と依頼。在宅療養患者の疼痛及び症状コントロールなどについて、看護場面を克明に出しながら、医行為をどういうふうに取り込んだ実践をするかといったことを展開いたしました。
　ここでは、具体的に全部は、時間がないので、１つだけとりあげ、まずはどんなふうに看護の中で、療養上の世話という中心的なケアの部分と診療の補助。特に、これまでは診療の補助の中に取り込んでいない医行為を取り込むということがどのように行われるかといったことを説明したいと思います。
　外来のがん化学療法の場面をとりあげます。がん化学療法に伴う悪心、嘔吐の予防と症状管理の実践場面では、４枚目のパワーポイントを見ていただきますと、オレンジ色とブルーの色に分かれています。オレンジ色の部分は、従来、看護師が療養の世話と診療の補助の中で行ってきた内容が書かれています。例えば、悪心、嘔吐に関する発現リスクのアセスメントとか、フィジカルアセスメントとスクリーニングの評価。それから、症状マネジメントに関連した様々なケア等々に関しては、これまで従来行ってきたことです。
　そこにブルーのａ．からｈ．というような特定の医行為を実施することによって、患者さんの悪心、嘔吐の症状管理をよりよいものにして、患者さんのQOLを上げていくことができるのではないかといったことが、実践の中で行っているエキスパートたちの意見としてまとめられました。
　これらはどういうふうに連動しながら行うと看護実践の中でより高い効果を生むか、図に書いた方がわかりやすいかと思いまして、次のページの裏側のフロー図に示しました。化学療法に伴う悪心、嘔吐に関して、特定の医行為を取り込みながら看護実践が従来のものと組み合わせられながらどういうふうに行うかといったことを示しています。
　例えば、現在、外来化学療法では、大腸がんの患者さんなどに化学療法を行う機会が増えています。そういった場合に、製剤によっては、非常に強い嘔吐が初回日から続くというような方がいらっしゃいます。症状や兆候の発現の中で、従来どおりのケアをしていれば大丈夫ということもありますけれども、そうではない場合、例えば、初回から嘔吐を繰り返していて、治療中もずっと嘔吐があって、何かケアをしようと思っても、「そっとしておいて」というふうな状況がある。制吐剤を初回から使っているにもかかわらず、それがうまく功を奏さないというような状況が臨床の中では生じてくると思います。
　そういった場合、オレンジに示したスクリーニング、アセスメントをして、原因の鑑別や強度の評価などを行うわけです。その部分にプラスして、様々な検査を取り込んだ形で、この患者さんの例えば急性嘔吐、遅発性嘔吐がともにうまくコントロールできてないという状況を、より正確に判断をしていくということが、がん看護の中で特定看護師が行っていけるのではないかと思います。
　具体的にどういうことを行うかということで、少し克明にお話をしたいと思いますけれども、オレンジ色のマル２番のところの「スクリーニング、アセスメント」は、これは従来行っている看護、ケアの中で行われることで、抗がん剤の投与日と、悪心、嘔吐の発現の時期とか程度のアセスメント、あるいは付随する症状はないか。患者さんの兆候に関連した発熱や下痢とか腹痛等がないか。発現の頻度、食事摂取との関連といったことを、ケアとしてアセスメントしていきます。
　抗がん剤の制吐性のレベルの査定等も行うことがあるわけですね。それとプラスして、制吐剤の処方の内容とか、服用時間から嘔吐の種類の査定をしていく。すなわち、急性嘔吐、遅発性嘔吐、予測性嘔吐等を防ぐための薬剤が処方されて、それをきちんと患者さんが飲んでいるかどうかといったことをアセスメントする。それから、脱水に関連した兆候が出てないかといったことを、マル２のところで、アセスメントを従来どおりします。
　それに加えて、実際に鑑別しなければならない兆候もあります。例えば、再発の患者さんであれば、いわゆる抗がん剤に関連した嘔吐ではない場合もありますので、そういった鑑別に必要な検査の判断や選択や評価といったことが行われる必要があるかと思います。また、悪気、嘔吐に伴って出てくる合併症や二次障害等を起こしてないかといったような検査に関しても判断をして、選択をして、実際にそれを実施して、評価をするということが必要です。「そっとしておいてくれ」というような患者さんをそのままそっとしておくわけにはならないので、外来化学療法の中では、医師の指示を待って、アセスメントをしたことをお伝えして、その指示を待つということを臨床で今はしておりますが、特定看護師がそういった採血の判断や検査項目を包括指示の中で実施することによって、感染や電解質の異常などのチェックをする。それに従って適切な対応をしていくといったことができるのではないか。患者さん自身は、つらい状況で待つというふうなこと等が改善されるということも期待できるのではないかと考えられます。
　ｂ．の評価に基づいて、化学療法を今日はするのかどうかといったことの可否についても判断をして、最終的には医師に確認をしながら、今日の治療の延期を確定していくといったことにつながっていくのではないかと思われます。
　それと、もう一つは、マル３番目のところで、オレンジ色の方に戻りますけれども、あわせて、症状マネジメントが看護ケアとして行われる必要があります。実際に、服用している方法が適切かどうかといったことを確認して、薬剤の服用方法の患者指導を再度行うことが必要になってくることがあると思いますし、「そっとしておいてほしい」ということに関連しては、例えば、治療を始めたところで、非常にうつうつとしておられるというようなことを判断していくといったことも、看護の中では、症状マネジメントの中で必要なことかと思われます。
　その他、ストレスマネジメントといったことで、深呼吸をしてもらったりとか、リラクゼーションをしてもらったりといったことが、看護的には入っていくのではないかと思われます。
　ちょっと図を間違えましたが、このマル３に書いてある「薬理学的介入」は、ｃ．のところに入るので、ちょっとそこを消し忘れておりまして、そこを削除していただければ有り難いかと思われます。
　ｃ．では、薬理学的な介入ということで、現在処方されている薬剤で不足しているものはないのかどうかということ。それから、患者さんが化学療法室に入ってきて、すぐに嘔吐が始まった場合には、においによって嘔吐を発するというふうなことがあれば、予測性嘔吐が可能性としては否定できないということになります。そういう情報を集めて、異なる薬剤を調整するといったことができるのではないかと思います。
　マル４つ目としては、合併症の予防の看護として、脱水症状がないかということを判断した上で、脱水の予防のための注意について指導を行っていく等々があるということがあります。
　あわせて、合併症予防のための対処としての医行為としては、電解質の補正が必要な状況が検査結果に出てきた場合は、そこを補正していくような判断とか選択とか評価を行っていく必要がありますし、非常に精神的な部分で不安が強いといったことがアセスメントでわかった場合は、他の専門職への依頼をして、適切な診療が受けられるようにしていくこともあわせて判断をしていくといったことが必要になってくるかと思います。
　もう一つ、包括的な指示のもとで薬剤を調整していくことに関して、看護師がかかわっていったということに関して、なぜなのかといった理由を含めて、患者・家族へインフォームドコンセントをとるといったことが一つは必要になってくることがあります。
　最終的に、こういったケアと、医行為を診療の補助としてこれまで行ってきたことがなかったものを取り込みながら、実際的に一連に行ったことに関しての判断や評価を行って、次の症状や管理の計画について変更や選択が行われていくということになると思います。これに関しては、最終的には、ドクターと他の専門職者を含むチームのメンバーと調整をカンファレンス等で行っていくというふうなサイクルが生まれてくるのではないかということであります。
　ちょっと時間をとってしまいましたが、そういうことが特定看護師が生まれたときには、看護実践場面では起こっていくと思われます。
　そのときに、パワーポイントの６番目に書きましたのは、その際には、必ず病院ごとで判断基準を持つ必要があるということです。例えば、悪心・嘔吐のレベルに関するアセスメントの依拠する点、あるいは、それに伴って包括指示がどういうふうに組まれるかといった、これはあくまでも例でありますけれども、出させていただきました。こういったものに関しては、チームの中で標準化されたガイドラインをもとにして、病院ごとにプロトコール、ないしはガイドラインをつくっていくといった作業が絶対的に必要だろうと思います。
　次の７枚目にしましたのは、今のような看護実践が一連に行われた場合に、例えば、ここに書きましたように、悪心・嘔吐の発現頻度や程度、持続時間の低減、QOLの維持・向上等が起こってくるだろう。患者さんにとっては、適材適所で適切な医行為が受けられるということで、辛抱強く待ってもらったりとか、自分で対処をしてしまって、違った対処のもとに合併症が生じてくるということがなく、苦痛を軽減していくことにつながるのではないかと想定しています。それぞれの看護専門分野のエキスパートの意見も聞きながら出したものが７枚目でございます。こういったことができるということで、社会に安心と安全を保証しながらやっていけるものだといったことが示せるのではないかと思われます。
　次の８枚目のところは、これは、日本クリティカル看護学会による実践場面を１つだけここに挙げてみました。私は、これは十分には説明できませんので、ここでは具体的に説明をすることは避けます。○印のところは、従来どおり、術後、あるいはＩＣＵ、ＣＣＵのクリティカルケアの場面でせん妄を起こしがちな患者さんたちに対しては、○印のような看護実践をしていたわけですね。それだけでは患者さんたちの安全を守っていく、あるいは次の治療に向かっていける状態を整えていくことが非常に難しいということで、■印にあるような医行為を取り込んだ看護実践が行えることができれば、非常に患者さんたちにとってよいのではないか考えています。
　その結果として想定されているのが９枚目のパワーポイントにありますように、見当識の低下の予防や改善がスムーズにできるのではないか。せん妄による合併症、二次障害の発症率の低減が図れるのではないか。本当に一番事故につながるようなことがないようにできるのではないか。あるいは、QOLの維持・向上、それから、ＩＣＵの入院期間や総入院期間の短縮等々、結果的に医療費の削減につながるのではないかといったことを想定しているということでございます。
　こういったことを今お話しした37学会の中で、看護専門分野において、それぞれ実践場面を一つずつ洗い出しながら、それぞれの看護専門分野を持つ学会の中で、どういった特定看護師がどういう働き、どういう要件を持って、どういう能力のもとに想定したものをできるのかといったことを検討しているということです。
　10枚目は、これはそれぞれの学会がそれぞれ医行為を含む80の看護実践場面を提示いるわけで、今現在も検討中なので、もっと増えてきているわけですけれども、実際に、その中で医行為を含む看護実践によって期待できる効果といったものを、この10枚目のパワーポイントにあるような形で挙げているというふうなことをお示しして終わりにしたいと思います。
　ちょっと長くなりましたが、すみませんでした。
○有賀座長　
　ありがとうございました。
　最後の小松委員によるプレゼンテーションについては、最初に事務局が御説明をくださったところの資料１の５ページ以降に別添がありますが、その５ページの急性期領域の合併症の予防とか、術後の疼痛評価とか、術前後や合併症の詳細な説明云々とかがあります。それから、がんについては、５ページの下の方にありますけれども、適切な補液等による栄養管理云々ということが書いてありますので、恐らく、今までの会議でも説明を頂いたことに加えて、少し整理して説明をいただいたのだと思います。クリティカルケアの学会、その他の学会がそれぞれ考えているというふうなことの大まかな理解がいざなわれたのではないかなと思います。
　少なくとも私に関して言えば、従来の○と■とかと言っておられましたけれども、その■を包括的な指示という観点で考えるならば、恐らくは、まず、あらかじめ決められたいろいろな場面を想定したクリティカルパスとか、そういうふうなものをたくさん想定しながら、それに従ってやっていくのだろうと。万万が一のときには、パスを離れたときにどうするかということについてもあらかじめ決めておく。そのようなことによって、看護師さんたちの比較的高度な、資料１の１ページの２．にある「大学院修士課程等において」というところにあるような業務・行為群について、それぞれの分野で恐らく行われていくのだろうというように私は理解したところであります。
　ということで、資料１と資料２と、それから、資料３。資料３は、確かに個別的な話を展開してくださってはいますけれども、多くのことを「くし刺し」にできるような、そういうふうな観点で理解ができたのではないかなと思います。
　ということで、それぞれの先生方、委員の方々いかがですか。では早速、最初の星先生といういつものパターンで。
○星委員　
　ありがとうございます。
　非常に盛りだくさんな資料を御提示いただいたのですが、それぞれ言いたいこともあるのですけれども、順番にやった方がいいのかなとも思ったりする一方で、資料３のところで大変気になったことがあるので、川上委員は発言したいのでしょうけれども、その前に私から申し上げさせていただきますと、がんの疼痛管理は、確かに非常に難しい医療現場の一風景なんだろうと思いますね。その中で、確かに嘔吐の抑制や治療の中断・中止、あるいは様々な形での支援はとても重要な、化学療法を成功させるためのキーと言っても過言ではないのだろうと思います。ただ、どういう薬剤をどんなふうに選んで、どんなふうに組み合わせるのか。これはプロトコールを決めておいて、それに従ってやればいいという話ではなくて、多分、非常に高度な薬理学的なバックグラウンドを必要とするだろうし、薬剤師さんの資格を持っている人でさえ、多分相当程度の研修・実践を踏まないとできない内容なのかなというのが私の一般的な印象です。
　これを看護師さんが、今、がん性疼痛のコントロールなどの認定看護師などもあるようですけれども、そこで許されてない範囲の中でこういうことをやりたいということをおっしゃるのはわかるけれども、現場の風景から言って、薬剤師さんたちが大いに活躍する場面をかなりの領域含んでいるのではないかなと思いますね。そういう専門の薬剤師がいないのだからという反論があるかもしれませんが、まさにそういう薬剤師さんが必要であれば、私は、薬学をバックグラウンドにした薬剤師さんで、こういった領域に非常にたけた人たち、こういうものの養成も一定程度学会その他で始められていると聞いていますので、そういった方々の努力や価値、その他を理解した上でのお話なのか。その辺が私にとっては非常に理解がし難いなと。やりたいというのはわかりますけれども、やったらいいかもしれないというのも、そこから先になると私には理解ちょっとだんだんできなくなるのですね。川上委員に、この辺は後でぎっちりとやっていただきたいと思うのですが。
　そもそもの話としては、ここでは看護領域の話しかしないと言って、チーム医療は別のワーキンググループと言っていますけれども、ここで看護師の業務だけが突出して話をしていくと、関連学会から、あるいは関連職種からの回答、来週、次回に回すと言いましたけど、おおむね賛成という声ではなくて、非常に不安だと。自分たちの専門性や自分たちの領域を侵されるのではないかと。あるいは、自分たちがそういう領域に向けて努力をしていることを認めてくれずに、何で看護師だけなんだと、こういうふうに読めるわけでありまして。私はこの発表を聞いて、なるほど、こういうことをやりたいのかと。しかし、このことは、看護の実践という切り口をただ広げていくことだけではできないのだろうなと直観をしまして、これから言うことは、私はかなり自信を持って言えるのだろうと思うのです。
　ということで、皆さんにも御理解いただけると思うのですね。川上委員も御発言いただくと思うのですけれども、やはりそういったところ、つまり、他の職種で、現に足りないからその分をやりたい、あるいは医者の数が足りないから、その分をやらせてくれという話ではなくて、まさにチーム医療、現場の混乱を回避するという観点から言えば、私はこの発表はうーんとかなり首を45度ぐらいねじりたくなって、関連職種の人たちのこれから再来年春ですか、薬剤師さんがどっと世の中に出てきますので、この方たちにぎっちり教育をして、相当程度のことをやっていただけるという風景の方を期待したいなと思いました。
　後ほど、また、別の話をさせていただきますが、この３のことについて言うと、私はそういう印象を受けて、むしろ、特定看護師というものが何か非常に独善的なものに聞こえたので、発表された方には申しわけないですし、もしかしたら、私、後で袋だたきにあうかもしれませんが、私はそのように感じました。川上先生、助けてください。
○有賀座長　
　どうしますか。
○川上委員　
　では、続けて発言させていただきます。
　資料３について申し上げますと、確かにこういったことを看護師さんがやれるようになるとがんの薬物療法の質がよくなるのかもしれませんが、一方で、「チーム医療の中でそれを誰が担うのか」という視点は重要なことかと思います。
　資料３のパワーポイントの４枚目と５枚目の項目で申し上げますと、「ｂ．化学療法実施の可否の判断」では、有効性や副作用等を含めてですけれども、休薬期間が守られているか、減量基準が守られているか等のレジメン・チェックに関しては、医師だけの判断で、もう今は実施されない。必ず薬剤師の監査を入れないとがん化学療法は実施できないような体制で行われています。この「ｂ」に加えて「ｃ」「ｄ」「ｇ」といった辺りは、既に４月30日付の医政局長通知の中でも「現行法の下で薬剤師が実施可能であり積極的に実施すべき」と具体的に書かれている内容と一般的には理解できますので、今、日本病院薬剤師ががん薬物療法認定薬剤師、また、日本医療薬学会ががん専門薬剤師など、相当程度の進んだ薬剤師を認定・育成している現状を考えますと、そういった薬剤師も含めて、チーム医療の中で、是非、こういった高度な医療を達成していくのがいいのではないかと考えます。
　ここでは職種間の線引きのことを私からは申し上げにくいところもあるのですが、何か標準化されたプロトコールがありさえすれば、それに従ってやれるというよりも、個々の患者さんの状態を診ながら実際に、どういった薬剤をどのぐらい使っていくのか、どういった形でがん化学療法を進めていくのかということは、かなり丁寧な判断が必要だと思いますので、この資料にある内容をそのまま受け入れるというのは、私個人的には難しいと感じました。
○有賀座長　
　ほかにございますか。
　受け入れるか受け入れないかということであれば、僕自身は、星先生とは多分同じ精神構造を持ちながら、この手のことをナーシングスタッフがもし考えたとすると、そこには薬剤師さんがきっとパートナーでいるに違いないと、僕はアプリオリに思うのですね。いないところでもやるのかと星先生は言っていましたけれども、いないところでは、多分これはできないと私は思っています。薬剤師の中から今言われた専門薬剤師ができたプロセスは、救急の分野でもそういうふうな議論を今一生懸命やっていますのでよくわかるのですけれども、黙って薬剤師さんがその気になったわけではなくて、薬剤師さんにそういうふうなことをしてくれやというふうな現場のチーム医療の中でのニーズがあって、「頼むよ」という形で多分できていったに違いないと思うのですね。
　そういう意味では、多分、今回の御発表も、看護師さんが一人孤高に立って頑張っているというよりは、僕は、薬剤師さんが周りにいて、ドクターもいて、そして、患者さんは勿論いるわけですね。「やっぱりやらざるを得ないよね」という中で、特定看護師さんというふうなことでいけば、こういうふうなことに首を突っ込んでいますよ、それは皆さんと多分重なっていますよという話ではないかなと僕は思っていました。
　だから、小松委員の御発表は、そういう意味では運動選手の中で一人だけ先に飛び出てバンバン走っていくという話よりも、一緒に走りながら、彼女はこういうことをやっているし、川上先生たちの子分がいれば、一緒にそうやってやっているし、僕や星先生の部下がいれば、そういうふうにやっているのだろうというふうに私は思ったのですけどね。小松先生、僕はそんな景色で思っていたのですけれども、いかがでしょうか。
○小松委員　
　別に独善的にやりたくて、すごくやらせてくれと言って発表をしているわけではなくて、有賀先生がおっしゃっているように、チーム医療という前提の中で、専門職の様々なアドバイスがやりとりされながら実施することの一連の流れを示したということであります。それはもう前提ではなかったかなというふうに私は思います。
　これを出した学会すべてそうですけれども、薬剤と検査も含めて、そこをこれまでしてなかったけれども、看護師の役割拡大の業務の中に取り込んでいこうというのは、最終的に患者さんにとってどういうふうにメリットがあるかというところで選んでいくべきものだと思いますし、それを展開するときにチームで行っていることは前提であろうかなというふうに私自身は思うところではあります。それがなくてはできないのではないかなとは思います。
○川上委員　
　ただ、資料の中に、「医師の包括的な指示のもとに」「自律的に実施」ということが書かれているけれども、他の職種の名前等も具体的にあるわけでもないですし、チームとして他の職種もいる環境のもとでこれらを行うとの説明もないので、逆に言うと、こういった高度ながん化学療法は医師単独でも今は行わないわけですから、資料全体の説明を受けた中で疑問を感じたということを申し上げた次第です。
○有賀座長　
　パワーポイントの５枚目のところの「次回の症状管理計画の選択」で、さっき小松委員はたしかそれに少し触れましたよね。だから、僕はそういう意味ではどっちにしてもがんの患者さんで、入院でも、外来の患者さんでもいいのですけれども、自宅へ帰っていろいろな問題がありますから、薬剤師さんだけなくて、多分ＭＳＷとか、ほかの人たちが一緒くたになってやらざるを得ないと思っています。ですから、そういうふうな方たちが一緒にいるような局面において、この手の話が展開するのではないかなと。本当のことを言うと、そういうふうな人たちがいないところでも、患者さんたちにいい医療を展開しなくてはいけないので、そこら辺がじくじたるところで、つらいことがありますが。けれども、トップランナーとしては、そういうふうなところで、つまり、いろいろな職種がいるところでやるのだろうなとは思います。
○竹股委員　
　私も、今の小松先生の話を、臨地の中で、そういうナースがどんな活躍をできるのだろうかなと思いながら伺っておりました。星先生の御指摘がありましたように、多分、看護職がこれから看護の医行為を拡大していく中に、お薬は必ず介在すると思います。今後、あらゆる分野で、これはがんだけではないと思います。そのときに、そこに特化する専門職とどう連携をとり合いながら行うのかというのは、当たり前のようにやっていかなければ高度な医療はできないことは前提だと思います。
　ただ、看護職がなぜここの部分に抵触するのかといったときに、今、有賀先生もちょっと述べられていたのですけれども、私達はよく「看護実践」という言葉を使うのですね。「看護実践って、何だ」という話になります。これは結構業界用語なんだろうなと思いながら最近いるのですけれども、私たちが「看護実践」と言うときには、24時間365日患者様の一番近い場所にあって、その方を全人的に見ながら、一番タイムリーに、一番いいアウトカムを出すための看護職の専門的取り組みということだと思っています。
　お薬に関連して、私は、ある昔、ある現場の事例で、大変悲しい思いをしたことがあるのです。がん治療を受けていて、今ほどいい制吐剤がなかったのだと思いますが、もう十数年前ですから。その患者様が、家族が帰られた後に、その時間帯は、既に夜の８時とか９時のときに、相当な嘔気嘔吐に苦しんで要するにがんの治療の後の厳しさで、結果的に申し上げれば、発作的に飛び降り自殺をされてしまったのですね。
　そのときに私たちは、この方に何かもっとできることはなかったのかと、本当に傷つき悩みました。私がそのことを今聞きながら思いだしたのは、タイムリーに、その方のそのときのその苦しみを少しでも物理的につまり薬剤を使って除去できたり、あるいは、勿論、精神的に支援できたり、いろいろな支援方法はあろうかと思うのですけれども、そんなことを私たちは臨床の現場の実践の中で求めているし、必要なことだと思っているのです。
　だから、このお仕事の拡大の中で、いろいろな専門家の人たちと勿論一番いいものを出していくのだけれども、私たちが行うことは、看護職としての専門性でタイムリーにその患者様に一番フィットしたありかたで支援として行っていくというような、そんな考えで今伺っていたので、星先生、いかがでしょうか。
○星委員　
　私はここでみんなを敵に回してどうこうしようという話ではないので。
　ただ、このスライドのつくり方を見ると、とてもカチンと来る人たちがいっぱいいるのだと思うのですね、端的に言うと。例えば薬の話についてもそうです。薬剤師の専門性の全くど真ん中のストライクゾーンのところをさりげなく書かれていて、「いや、当然それは薬剤師さんと一緒にやるんですよ」と言われても、薬剤師さんとすれば「医師からの指示は受けるけれども、あなたの指示は受けたくないよ」という話なのかもしれません。私は、このスライドをつくった方、あるいは、その発表をされた方、あるいは、それを考えられた方、皆さんそうなのかもしれませんけれども、ある種のフラストレーションがあるのだと思います。そして、現場で薬剤師さんたちの協力が十分に得られてないという背景もあるのかもしれません。
　しかし、私は、チーム医療をどうやってつくっていくのかというときに、薬剤師さんも足りないから「もっとこっちへおいでよ。ここで一緒にやろうよ」という部分があって、それがチーム医療だろうと私は思っています。医師に相談して、指示じゃなくて何ですかね、相談をし、依頼をするとありますが、医師は依頼をされること嫌います。基本的に、医師は、自分が判断するというふうなメンタリティーを少なくとも持っているし、それを自分の責任だと感じている部分があるからですね。
　ですから、私はこのスライドを見たときに、単純に、そういう足りない面があるんだなというのはわかりました。そして、薬剤師さんも医師も十分機能してない部分があって、看護師さんとしては、そういう部分をやりたいなという気持ちが沸いてくると、これも理解しました。ですから、そういう気持ちが沸いてきていること自体について、私は四の五の言うつもりはないのですけれども。ただ、現実にチーム医療を進めるために、看護師さんたちの仕事をどう考えるかという視点から見たときに、私とすれば、このスライドとこの手の発表について言うと、かなり違和感を感じますが、有賀先生はそうではないと、当然でしょうと言いますけれども、今、病棟で薬剤師さんが非常に密接に仕事をしているという現場はそう多くありません。24時間病棟に配置されているという状態も、今は余り普通ではありません。しかし、少なくとも数年以内に薬剤師さんが病棟に24時間配置されて、最も近い職種の１人として看護師さんたちと一緒に本当の意味でのチーム医療を実践できる日が私は来るのだと思っています。
　ですから、そういう前提で私は考えるべきだし、そういう職種の人たちとの協力関係の中で、まさに看護師さんの専門性をどういうふうに生かし、そして、評価していくのかということに、議論の中心を持っていくべきであって、現状から出発して、こういう風景だからこれが足りないから、こういうことができるようになったらいいよねというだけでは、私はこの今我々がここで議論をしようと思っている課題は、私は結論というか、答えが出ないのだろうと思っているのですね。ですから、その辺りを私は申し上げたかったので、別にそれ以上のことでもありませんし、看護師さんたちの専門性を否定しているわけでも、やりたいという分野があることについて、それをいかんと言うつもりもないです。ただし、そういう現状については、少なくともそう感じる人がいるということを申し上げただけです。
○神野委員　
　竹股委員から看護実践という言葉についてコメントがありました。私もこれはどういう意味かと聞かなければいけないなと思ったのですけれども、それは置いておいて。何かすごく戻ってしまったような気がするのですね。
　実は、今回、資料３の御説明は、日本看護系学会協議会の38学会でいろいろ協議した内容の一部であると最初に前提があったわけです。資料２で調査試行事業を実施した16大学院32課程をぱらぱらとめくると、岡山・千葉・高知・兵庫県立で、がんに関する特定看護師の調査試行をやっているのですよ。この方々も恐らく日本看護系学会協議会に入っていらっしゃると思うのだけれども、本来なら、そこから反省点とか問題点として挙がってこないと、この半年何だったのですかということなのかなと。今、またここに戻ってしまうと、もう一回今言ったような大学が、今回プレゼンテーションしていただいた内容についてちゃんとやっているのか、やってなかったのかという、もしやってなかったら、それもやったらどうですかなどという話になってしまうと、全然前に進まないというか、また逆戻りになってしまうわけですよ。
　もし、こういう学会でこういうことが議論されたとするならば、それはせっかくですから、手を挙げていただいた大学院にきちんと検証をしていただいた方がよかったのかなと、その辺はとても残念に思ってしまうという思いです。
○有賀座長　
　戻ってしまうと言うと、何となく戻ってしまうようではありますけれども、一歩後退二歩前進みたいな話もありますから。なぜかというと、今、星先生がいみじくもおっしゃったように、実は僕は、ここにいるときは出席できませんけれども、朝と晩のカンファレンスは薬剤師さんが一緒なんですね。回診も一緒にしています。だから、そういう意味ではこれはたまたまがんでしたけれども、星先生がおっしゃるような、そういうふうな状況の中で働いているので、ちょっとトップランナーとしてはと言って話がごちゃごちゃになるのは嫌だなと思いました。けれども、正直言うと、そういうことなんですね。
　ですから、川上先生のお仲間の方たちとふだんから一生懸命いろいろな議論をしていますので、薬剤師さんたちのチーム医療における様々な思いというか、一般的に期待されることは分かります。それから、それに対して応えようとしていることについて、例えば特に薬学部などの薬学教育においては、それが極めてもうちょっとかなと思うようなことも、昭和大にいますので思うことがしばしばありますので、星先生の言うことはよくわかります。けれども、僕自身の脳みそはそういうふうにできていたので、とりあえず理解できるという話だと思います。
　多分、井上先生も似たような景色の中にいるとは思いますが、どうぞよろしくお願いします。
○井上委員　
　意見の一つとして聞いていただければと思うのですが、今回、小松委員がまさに薬剤ど真ん中というところを発表されたので、そのことが、では薬剤師はどうなのかということになったのかもしれません。しかし、これは、医師、看護師、そして、勿論、患者を中心として、それを取り巻く医療チームの論議の中でずっと看護職は言われ続けていたことで、他職種のことをおもんばかれ、指示するな、まるで医師が気づいたように看護師の方から提言しろという、何十年と言われていた医師・看護師ゲームの再現のようです。別に医師を敵対しているわけではなくて、同じ机の上、同じ台で話し合って、例えばこういうプレゼンをしたら、薬剤師の方は「いや、臨床薬剤師はもっとこういうところができる」という論議をしていけばいい。でも、例えば生活の中でとか、あるいはその人の背景とか食事とか排泄との関係でいつ吐き気が出てくるかと、そういうことに関してはナースの方が絶対的に自信があるのですね。そういうところを話し合っていかなければいけないわけで、これは薬剤ど真ん中だから、まず、薬剤師さんのことを聞いて、これは呼吸だから、呼吸療法士さんのことを聞いて、これは検査だからと、そんなことを言っていたら全然進まないし、そのるつぼの中にずっと看護職は置かれていました。ですから、あえてこういうのを出して、もっと論議すればいいと思うのですね。
　例えばここに臨床薬剤師はどこまでかかわれるのかという例を出していただく。是非、私はそういう議論で進めたいと思うのですが、いかがでしょうか。星先生の方を向いて言っているのですが、別に星先生にだけではないです。
○星委員　
　同じです。私は別にここで議論を進めたくないわけではありません。
　現実に何が起こっているのかと言えば、薬剤師もこの10年前と今と、それから、５年後は大きく変わってくるだろうし、看護師もそうでしょう。医師の教育も変わってきました。ですから、かつてのようなそういう関係から大きく変わりつつあること、これはもうみんなが現場で感じていることだと思うのですね。
　ただ、私はこの手の議論をするときに、それぞれの専門性やそれぞれの守備範囲、あるいは、それぞれの責任関係は一定程度、お互いに配慮しながらこの議論を進めていかなければ、資格制度そのものが成り立たないわけですね。私は、その意味で看護師さんの資格の範囲、つまり、業務の範囲が比較的明確にされずに長らく来たことが、まさにるつぼという表現をされましたけれども、もしかするとそういう環境につながったのかなと思うのですね。一方では、保助看法の規定にかかわらずと言って、一定の業務について専門性を伸ばしてきた、その他のセラピスト、その他の業種があります、職種があります。彼らは自分たちのど真ん中の業務を一生懸命磨いてきたという一方での話があるのだと思うのです。今、まさにそういう人たちのすべての総力を挙げて、患者さんをどういうふうに扱っていけば最も幸せにつながるのかという議論をまさにしているわけですから、そのるつぼの話もやめていただいて、私もそう思いますので、是非とも、そこは議論をしたいと思います。
　せっかく発言の機会を得たので、もう一回、これは幾らでもしゃべるのですけど。前からお願いして、事務局に聞いてもらえなかったことの１つに、認定看護師、特定看護師はどうやって教育して、どの辺のことまでやっていて、どんなふうになって、何人ぐらいいるのかという話をずっとし続けて、ずっと答えてくれてないんですね。私は、このことを前から知りたいと言っていたのですね。特に今日の話で言うと、左側のことは、多分、認定看護師さん、この５枚目のオレンジのところは、多分、認定の看護師さんが一定程度教育をしてやっている実践例なのだろうと思います。これで、今までで言うと３つに分類するとすれば、多分真ん中のところで、一定程度の研修を受けた人がやれるよねというようなものだろうと思うのですね。この一定の研修を受けた者が、特別な資格がなくてもできるよねというレベルのものがいろいろあるのだろうと思うのですけど、院内研修のレベルでいいものと、やはり認定だ、専門だというもので、それ以上に裏打ちされるものとあるのかな。そうでなければ、認定制度をつくった意味がないのでしょうから、看護協会が、発足当時、医師会とけんかしながら進めてきたこの認定制度、専門制度が、現状どうなっていて、どの程度の人や、どの程度の教育課程を持ち、どんな現場でどんなふうに活躍しているのかというのをちょっと教えていただくと、今は、何かいきなり大学院に行って、資格を取って、別な枠組みでというところがクローズアップされていますけど、現場は必ずしもそれだけではないので、認定が一定程度世の中に認められつつあるのですから、これは何とかつまびらかにしてここに出してもらいたいなと。看護協会は何を遠慮しているのかなという感じでありましてね。是非、そこは議論の俎上に上げていただきたい。
○有賀座長　
　僕が何回か前に、先生と全く同じことをここで言って、たしか数字づらは、言葉では出ていたのですけれども。
○星委員　
　ちらっと出たのですけれども、資料もなければ、実は何もないですよ。それが１つ。
　もう一つは、先生、学会の認定のところも、プロトコールから入ってしまって、学会認定の本当のところが出てないよねと、有賀先生もあのとき「一生懸命出している学会とそうでないところがあるね、これはやっているのに出てないところがあるよね」という話が出ていて、私もそう思うのですね。私が知っている資格制度を持っている学会からは、その資格について何も出てきてないというのがあるので、この辺りも学会が必要性を感じて、院内の研修に任せておけなくて、ある程度外部での質の評価をして認定をする必要があると考えた分野がどんな分野なのかというのは、今後、今は200だかの医療行為が出されていますが、それを考えていく上でも、そういう人たちが何を求め、どんなことを実践しているのかというのは、是非整理をしていただくと、2.5に当たるのか、1.5に当たるのかはわかりませんが、そういう部分が明らかになってきて、まさに、では、認定はどういうもので、その上にもし特定とあるとすれば、どういうことなのかなというのに私は近づけると思って、ずっと僕初回から言っているのですよ。初回から言っているのですが、ずっと看護課は無視し続けるのですね。しようがないから、これは大声で言いますけど。皆さん、次出なかったら、私と一緒に声をそろえて「出せ」と言っていただきたいのですけど、ここは私はずっと言っています。これで言うのは多分９回目です。ですから、これをお願いをしておきたいと思います。
　もう一つ、突然なのであれですが、資料１で、突然に実践をやるんだと。それも、そういう認定の卒業生をとったところでやって、そこで何かやって、それは認めるんだという、また、何か突然議論もしてないようなことがボーンと出てくるのですね。だれがどういうふうにすると、こういう資料になるのか、私には理解できないのですけど。一体全体、どんな医療行為をどんなふうにするのかということが、まだほわほわとしている中で実践してみましょう、それはやってもいいことにしましょうという話が本当にあるのかなというのが、私は非常に危惧しています。ですから、もっと着実に議論を重ねて、そして、それをまさに検証していくという作業とマッチしないと、どっちかが先に出てしまっても私は問題だろうと思うので、まずは、この議論をする前に、認定と専門という看護師さんたちの実態、そして、教育課程、そして、目標としている医行為、その他実践の状況、この辺について是非とも教えていただきたい。そう思います。
○有賀座長　
　資料１は、これから、論点ということで議論をすることになりますので、がぶっとかみついて食いちぎっていただいても困るのですけれども、先生の言っておられる認定看護師さんたちは、日本看護協会が「認定看護師さん」と呼んだり、それから、「専門看護師さん」と呼んだりして、広告可能だというあれではなくて。。。。
○星委員　
それもそうです。それと、学会も、学会認定を持っているところがありますね。
○有賀座長　
　透析の学会がとか、それから、高気圧環境医学会がとかというあれですね。
○星委員　
　はい。あるいは、内視鏡学会が。
○前原委員　
　この会をやっていると、何百回やってもこれは先へ進まないと思っているのですけれども、前に進みたいということで発言させていただきます。
　星先生がおっしゃることはわかるのですけれども、専門看護師と認定看護師は何人ぐらいいて、どうかというのは、知っている委員の方は、看護師さんは知っていらっしゃるのでしょうけれど、星先生は多分知らない。がん看護は、僕の認識からすると、認定にはあるのですか、ないのですか。
○小松委員　
　認定の領域には、がんに関連した看護のものは、がん化学療法看護、がん放射線療法看護、乳がん看護、それから、がん性疼痛の看護、それから、緩和ケアというようなものです。
○前原委員　
　わかりました。
　それから、もう一つは、星先生が言う日本がん治療学会みたいなところのあれは、回答が来ませんでしたけれども、そういうところの認定の看護師さんはいらっしゃるのですか。
○小松委員　
　私は存じ上げません。
○前原委員　
　いないですよね。
　そういう看護師さんたちが、今、認定と専門の看護師さんが、専門が500～600人、認定が7,000人ぐらいいるというところで、いろいろなところでやっているというのは、大体皆さん知っていらっしゃるのでしょうけれども、次回そういうデータを出していただいて。
○有賀座長　
　第３回の資料１－１。
○有賀座長　
　ありますよね。
　神野先生がおっしゃったとおり、先へ進めないといけない。ここで薬剤師さんと看護師さんのバトルをしていても、チーム医療の中にあっては、いろいろな職種の方がいらっしゃるわけですから、ここで見えてきた景色は、確かにがん看護のところではこういう人の業務拡大をすれば、非常に患者さんにとっては助かる、いろいろなことに対してですね。それはここにも書いてあるように、クリティカルケアの看護のところでも、術後のせん妄ですかね、先ほど竹股先生がおっしゃったように、自殺してしまったとかというのが、僕らもそういう経験があります。術後せん妄ですよね。その辺のところは、やはり必要とされているニーズがあるわけですね。そういう業務拡大をしようということに関しては。では、その業務拡大をしようというところのがん看護にあるのか、それから、終末期にもあるでしょうし、それから、英先生がおっしゃるように、在宅もあるでしょうし。この間僕言いましたけれども、急性期・慢性期というふうに大きく２つに分けて、そこから一つずつ進めていかないといけない。進める前に、毎回最初の議論でどーんと星先生にかみつかれて、また、引き戻されて、専門看護師、認定看護師何人いてどうだと９回も言っているけど、出てこないとなると、これは100回この会議をやっても、僕は進まないと思うのですね。
　だから、僕が言いたいのは、急性期・慢性期分ける。そして、それはどういうふうなのか、小児、がん、在宅というものでどういうところに見えるのかと。ある程度景色はあるんだ、ニーズはあるんだということは皆さん了解されているなと思うんです。星先生も多分了解されていると思います。そうしたら、それをどう進めていくのかというときに、そこにほかの職種の人たちのバトルをこの場でやる必要は僕はないと思うのですね。もう少し先に進めていただきたいと思います。
○真田委員　
　もう先に進めることを前提としてお話しさせていただきたいと思います。小松先生の出された５ページ目のスライド、これは、今、先生方、皆さんディスカッションになったということは、具体的に、一定の教育を受けた看護師が、これは専門看護師の場合だと思うのですけれども、どのような医行為をすることによって、療養上の生活の中で、症状マネジメントをできる非常にわかりやすい例が出たのだと思います。ですから、これがあるからこそ、ディスカッションを反対にできたのであって、左側に書いたピンクの部分の24時間の生活の療養上の世話をする看護師ならではできる仕事、それがケアだと思いますし、薬とおっしゃいましたけれども、薬のことが中心になっていくかもしれませんけれども、従来できなかった医行為、これらをすることによって、いかに患者さんの苦痛を取り除けるかというのは、皆さん、この方法に合意を得られると思うのですね。それは他職種、ほかの薬剤師さんのかかわりとかというのは勿論今後出てくるとは思うのですけれども、この中で、私は先回も申し上げたのですけれども、次どのように発展させるかといったときに、今日の資料に新しく「イメージ」というのが入りました。先回の話のとおりにつくっていただいたのだと思いますが、急性期と慢性期と在宅に分けてください。その中からどういうケアとケアが合体したものが療養上に必要とされているのか出してくださいというお話がそのままここに出てきていると思います。
　この中から一つひとつの領域から必要な医行為が挙がってきて、そして、その医行為をまとめることによって、今日、２ページの教育・研修内容のところがディスカッションできるのではないかなというふうには思っています。戻りますが、小松先生の５ページのスライドは非常にわかりやすい、皆さんにコンセンサスを得られたのではないかと思っています。ですから、ここから発していただければと思います。
○川上委員　
　ちょっと先に進めるためのことを申し上げますと、我々のワーキンググループでは、第６回の参考資料２が「当面の検討の進め方」ですので、この「当面の検討の進め方」の２ページに「他職種との連携に関する検討」があります。この中で、他の職種との関わりが大きいものについては、「チーム医療推進会議」や「方策検討ＷＧ」と連携しながら検討するとありますので、例えば、先ほど井上先生がおっしゃられたような、「では、薬剤師の側からは何がどこまでできるのか」というような議論は、ここではなくて、むしろ、推進方策ワーキングの方に、日本病院薬剤師会とか日本医療薬学会の、がん専門薬剤師の認定を行っている団体の人に来てもらい、説明していただくなどの方法を考えてはどうかと。逆に、線引きになるようなものをこの看護業務検討ワーキングの中で余り取り上げ過ぎると、どうしても先に進めなくなるかと思います。
　「当面の検討の進め方」を討議した時も私、少し申し上げたのですが、２ページの３の○１つ目の【参考】が、４ページ目にあるのですけれども、「是非、ここに薬剤の選択・使用を入れて下さい」ということを散々、事務局にも申し上げたのですけれども、最終的には入れないということになりました。ですが、実際に今日のディスカッションを伺いますと、やはり薬剤のことはここに該当するので、この【参考】に入っていなくても、薬剤関連の内容も含めて、チーム医療全体の中で是非御議論いただくということで、少しでも真田先生がおっしゃるように、先に進められたらいかがかなと思います。
○神野委員　
　今のお話は「当面の検討」で、今回は「今後の検討」なので、どっちが強いのかわからないのですが、、、
　資料１の方に行かせていただいて、確認というか、皆さんのコンセンサスを得なければいけないと思う点があります。資料１の１ページの２．の一番最初の○ですけれども、「『当面の検討の進め方』に従い、看護業務実態調査において『今後、看護師の実施が可能』との回答が一定程度得られた業務・行為を中心に検討を進めることとする。」これは前回、私が203項目でやろうよと言ったら、皆さんから、ちょっとそれは乱暴だとおっしゃったのがそのまま通ってしまっているのですけれども、これでよろしいのかということをもう一回確認する必要があると思う。
　その次の○は、有賀先生が、前回ＡＢＣとかおっしゃったのですけれども、これがマル１マル２マル３になったわけですね。恐らく、そのほかにマル４があって、この３つだけでなくて、「マル４無理である」というのもきっとないといけない、これはやるべきではないというのがあるべきなのかなというふうに思います。
　その中で、私いつも気が早いので、先ばかり進んで申しわけないのですけれども、資料２の後ろの方ですね。別添２の実施の各大学院でやった状況が、この203項目について、やった、やらないとか、演習をやったとか、臨地実習をやったというような項目があります。そうすると、以前のアンケート調査では、例えば中心静脈の挿入とか、胸腔穿刺とかは、何かの間違いでつけたのではないですかと言っていましたけれども、これは臨地実習で確実にやっているのですね。ということは、やってよしとする大学院教育があったということですので、そういった細かいところも精査、203項目について、実際に、せっかく６か月間大学院でやってきたわけですから、それを振り返って、本当にこれをやったのはどういうやり方をやって、どういう思いで特定医行為として認めたのかということをちょっと検証する必要があるのかなと思いました。
○小松委員　
　神野先生がおっしゃったように、今回私が出した例は、前回、業務実態調査を中心に今回特定看護師の役割とか、要件とかということを考えていくというようなことが最後の方で出てきて、そういった場合に、臨床現場の中で実際に看護が医行為を取り込みながら看護実践を行っていくことに関して、現実的にどうなのかといったことを例としてお出しした方がいいというようなことがありまして、今日説明したわけです。看護師が医行為を取り込みながら看護実践として、責任をもって役割拡大をしていくというときに、その専門領域があり、その中でチームとしての様々な協働があり、行われていくことの実態があるので、そっちもかなりイメージをしながら実態調査をどういうふうに考えながら入れていくかというのは、両方考えながら討議をしていかなくてはいけないといったことだと思います。
○星委員　
　先ほど、３回目の資料１－１に出したではないかと。これは対象になった人数を出されているだけなんですね。そして、この人たちが３回目のときで、答えとしてどういう答えをしたのかというのは、自らが実践しているという答えではなくて、自らが所属している現場でどうかということを答えているというふうにわざわざ言っているわけですよ。
　というのは、実際問題として、この認定というのでさえ千数百人、専門に至っては400人という人たちが、全国１万近くの病院にばらばらになっているわけですね。集積しているところにはしているのでしょう。集積しているところで行われていて、そこでの人たちがさらにもう一歩進んで、こういうことをやりたいというふうなことを、先ほどの小松先生の発表もそうだったと思うのですけれども、まず、その前に、私が前から言っているのは、この1,400人を育てるために看護協会が一つの目標を立て、そして、教育プログラムを考え、そして、それを評価し、実践させ、そして、５年ごとに資格認定を再度取らせるという仕組みで、大事に大事に育ててきた制度だろうと私は思います。そこの実態を私は知りたいと。つまり、どういう領域の人がどのぐらいいて、どんな病院に、どんなふうに働いているのかということもそうですけど、それはなかなか難しいとすれば、何を目指した認定なのか。医療現場で当時足りなかった、あるいは現に足りないもの、看護実践の中で足りないものを何とかそこで補うためにということでつくられた認定制度であり、専門制度であろうと私は思うのですね。
　ですから、その実態と、今後我々が考えるかもしれない特定看護師というものとの境というか、方角というか、位置関係は、私は理解していて進めるべきだということを申し上げているのです。ですから、数出していますからということではないんです。私はそのことをお願いしたい。そして、同じ理屈で、専門学会の中には、自分たちの看護師さんたち、あるいは看護師に限らないのかもしれませんが、特定の医行為をさせるある種の認定制度をつくり、そして、その質の保証をするための努力をされてきている。私は、この事実とこういう現状をしっかりと評価、そして、みんなが理解した上で次に進むのが早道だと思うからこそ、このことを申し上げているのです。何も議論を長引かせるために後ろに戻ろう戻ろうなどと言っているわけではありません。私も医療現場にいて、足りないものが何かというのはつぶさに感じています。しかし、この認定の仕組みというもの、あるいは認定の実態というものを私たちが理解することで、もしかしたら特定云々というものの教育の方法や、教育の内容、あるいは人数やその他いろいろなことを含めて、これでいいのかという議論に私は必ずつながると信じているからこそお願いしているのです。医学部の定員がここ数年で何百人かわかりませんけれども、増えました。10年たてば数百人の数が増えるわけですよ。でも、一方で認定制度が始まって十数年になるんだと思いますけれども、1,400人しかいない。これが増えてこない理由は何なのか。そういうことを考えていけば、特定看護師云々という話を、本当に世の中の役に立つものにしていくために必要なヒントがそこにあるはずだということを私は申し上げているのであって、何もそういうことではないですよ、何かをこうしようとか、ああしようとかということはありません。
○真田委員　
　先生、すみません。7,000ですが。
○星委員　
　ごめんなさい。
○井上委員　
　星先生のおっしゃることは、とてもそのとおりだと思いますし、今日の論議の中で、看護のスペシャリストを育てるというシステムが、私たちが広める努力もしてなかったのだろうし、伝わってないなということをすごく感じたので、そういう機会は必要だろうなと思ったんです。
　といいますのは、学会認定はつくらずに行こうというところが、私たち（看護界）の出発点だったんです。というのは、学会もいろいろ質があるし、歴史もあるし、規模も様々であるためです。看護のゼネラリストの上のスペシャリスト、あるいはゼネラリストのキャリアアップというところをどうしたいのかという、いわゆるグランドデザインがあります。ですから、むしろ、認定がどうの、専門のがどうの、学会認定がどうのと、部分的に聞くよりは、むしろ、看護教育全般で、あるいは基礎教育のところも複雑ですが、そういうことをお話しすることは、私たちは全然やぶさかではないと思いますし、先生がおっしゃるように、プラスになるかなとは思います。
○有賀座長　
　いろいろな意見が出て、おもしろいと言えばおもしろいのですけれども、「今後の検討に係る論点」資料１は、とりあえずどこから出てきたというのは、どこから出てきたのかというようなことをチェックするというようなことも含めて、この部分は事務局が少しペンなめなめお書きになったと思うのですね。１．の前提はまあいいとしても、２．で、先ほど２番目の○のマル１マル２マル３がＡＢＣとかと、よくわからないと神野先生がおっしゃいましたけれども、少なくともマル３の現行の基礎教育で対応できそうなものはきっとあるよねという話はしていたわけです。それから、もともとのきっかけが、チーム医療の推進についてという話で、チーム医療の中から看護師さんの話だけが花が咲いているという話は最初から言っていますので、花が咲いた後どうするかということは、咲いた花を見ながらどういうふうに考えていくかという話になってきますから、そういう意味ではマル１のところについても、卵と鶏のどちらが先かという議論になります。けれども、少なくともこういうふうな鶏さんがいるよねというふうなところでの議論はしてきたのだと思います。
　ですから、マル１とマル３があれば、真ん中のマル２はあるだろうと。さっき神野先生がおっしゃったみたいに、どうにもならないＺだかＤだか、甲乙丙の次の丁だか知りませんが、多分あるのかもしれませんけれども、いずれにしても大枠にはマル１マル２マル３で分かれるだろう。当面の検討というふうなことでいきますと、もしマル１マル２マル３のイメージがある程度わかれば、その後の教育の内容とか、研修の内容という話に多分行くのでしょう。実は、教育や研修の内容の部分から、役割というか、つまり、卵をふ化させようとしている大学院の教育などから、実はふ化した後の鶏はこうだよねというふうな議論を私たちしてきたのですね。ですから、そういうふうな観点でいくと、まずは、鶏はこうだよねというふうなことがあれば、その後、トライアルとしておやりになってきた大学院や、それから、日本看護協会の認定看護師さんたちをつくる、そのプロセスを上手に頭の中で訓練すれば、教育・研修の内容もいくのだろうという話だと思います。ですから、骨格はこういうものだと思います。
　究極的には、恐らく、真田先生にしても、ほかの先生方にしても、看護実践という中で、私たち医師が「包括的な指示」と言っているところが、実は僕は前々から「あらかじめ」というふうなことを言っていますけれども、「あらかじめ」でないとき、あらかじめ決められていないときにこそ、実はプロとしてのパワーが発揮されるのですね。ですから、そのプロとしてのパワーが発揮されるその部分をどういうふうにお互いに認め合うかという話が、恐らくこれは薬剤師やナースだけの問題ではなくて、すべての職種にかかってくるわけですね。ですから、そういう意味では、３．番のその他、「包括的指示」の在り方についてというふうなことは、実は最終場面というか、極めて肝だと実は私は思うのです。ただ、これは場合によっては神学論争的になりかねないので、今は、例えば将来の救急センターにおいては、主治医とその患者さんがいて、その中で薬剤師さんやＭＳＷやＰＴや、それから、その他の人たちが一緒に働いておると、こういうふうに考えるべきなのではないかなと思います。
　この資料１については、神野先生、全く無から出てきたわけではないので。
○神野委員　
　ありがとうございます。
　今おっしゃるとおり、私もこのポイントは、３．の（４）の「医師の『包括的指示』の在り方」がやっぱりポイントだというふうに認識します。私はこのチームを信用しているからよきにはからってくれと。よきにはからえという言い方は悪いかもしれないけど。だけど、このチームを信用して責任を取るから、よきにはからえという指示が出せればいいんだけど、その信用できるに足りるのがどういう人かというのが、特定看護師さんかもしれないし、特定薬剤師さんかもしれないし。その資格がどうなんだというようなことになるのだろうなというふうに思うのですね。
　ただ、その信用に足りるときには、また戻りますけれども、単に大学院教育だけでいいのかとか、そこは今回のいろいろな大学院で実地経験を積んだ方にとか、このようにいろいろとありますので、その辺のところを医師が責任を取れる信用に足りる看護師とはいかなるものかというものを決めていけば、特定看護師はおのずと出てくるのかなと思いました。
○有賀座長　
　実は、今の先生のフレーズは、大昔、僕しゃべっているのですね。つまり、それでは余りにもちょっと何なので、もうちょっと手前のところで、あらかじめこういうときにはこういう薬を使おうねとか、こうなったときにはきっとこうしてほしいねとか、こうなったときにはレントゲンを撮りましょうとかというふうなことのいわゆるクリティカルパスのようなところで、僕は作法としてはそのぐらいだろうと。それ以上踏み込んで、「よきにはからえ」とかなると、相当程度話がこんがらかってしまうのではないかなと思った。けれども、先生が今言われたように、実際問題としては、よきにはからえという話はなきにしもあらずと思います。
　現場にいる人は、それがわかるのですね。この会議の場は、こんなことを言うとおかしいですけれども、実は紙と言葉の世界なんですね。ですから、僕と神野先生みたいに、半日ぐらい現場にいる人はわかるのですけれども、紙でやっていくとわからなくなってくるので、「よきにはからえ」という話はちょっと厳しいかなとは思ったんです。昔、そういうふうに僕言いました。
○竹股委員　
　私も、現場でどうしても実態というか実際から物事を考える習慣がついているので、この検討会はどういう話し合いをするかということよりも、ちょっと一つ先に、今回既にもう調査試行を始めていて、今さっきお話がありましたように、いろいろな教育内容、あるいは行為、臨地実習等々がわずかこれだけの期間で出ているのですね。
　私は現実的に思ったときに、どんなにアイデアがあっても、そこで教えるべき指導者であったり、イメージインストラクターであったり、あるいは、その教えるべき病院、現場がなければどうにもならないのですね。ですから、そもそも論ですけれども、医行為そのものは二百幾つ出たのですけれども、これもさっきお話ありましたように、別に何か全部網羅しているわけではないし、逆に、「えっ、こんなの」というのもあるわけですね。ですから、今現在、既に多くの調査教育施行課程の事業が行われているし、来年になれば、もっとエントリーがあるのではないかと思うので、実際の教育実践の中で、おのずとここまでならできるとか、こういう行為をもっとやっていくことがこの教育内容を受けるに値すると、そういうことがもっと出てくるのかなと思うのですね。
　だから、一応二百何個は一つの目安になるのだけれども、しかし、それは中では、とても現実的にいろいろな意味でできない場合もあるし、それから、もっとやれるものもあるのだろうと思うので、そういう意味では、これから教育現場の中で、自分たちが、昔の特区ではないですけれども、やれる教育の内容と、それに合わせた現実的な保証という中でやれるというものを出していって、そして、厚労省である程度それを承認する。勿論、安全の保証のために、そこら辺は、逆にどういうふうにウォッチングするか、一つ教育の中身とか在り方とかはプロセスの中で評価しなくてはいけないのですけれども。でも、基本は現行の調査教育事業の中でやれることから固定していくというような、そういう方法論の方が非常に現実性があるというか、やるべきことや目標が立てられるなと、そういう印象を持ちます。
○有賀座長　
　恐らく星先生が心の中で思っている全体像は、今おっしゃられたように、ふだんやっていることの中で、これらのことがおのずと整理されていくだろうというふうなことをおっしゃっているのだと思うのですね。例えば亀田総合病院でやっていることは、こんなことをやっていますという御発表がございましたよね。それはそれで、今の普通の病院のちょっとだけ頑張るような病院の中では、その手のことがきっとあって、それはドクターがよきにはからえと言うかどうかはわかりませんけれども、信用の中でやってくれやと言ってやっている。その信用の中でやってくれやという内容が、大学院教育として、どこかの現場を使いながらやっていると。これは一番最初に出てきたのは、東京医療センターのクリティカルケアの話が出てきましたね。あれも今言われたように、私たちの現場としてはこういうふうにやっていますよと。それはほかの職種に関しても全く同じようにやってきていて、現に患者さんたちにはそうやって説明してきたと。だから、今回、看護師さんに関してはここで発表できますよというふうに言っているように、既にやっていることをここに合わせて御発表くださっているわけだと私は思ったわけですね。
　そういう意味では、「そこまでやっているの。すごいわね」という話は、僕的に言わせればマル１のところに来て、マル１とマル２を一緒にしてもいいのかもしれませんが、いずれにしてもそういうふうな教育の中で行われることがあって、それは相当程度に普通の医行為と言うにはちょっとすごいよなというふうな形について言えば、特定看護師さんの話になるのかもしれない。
　そこまでのことはなくても、ちょっと病院のスタッフが、ほかの病院の教育のプロセスなどを勉強して、ここではこういうふうにしようねと言って、では、ＩＣＵのナーシングスタッフはこうしてくれとか、ＣＣＵはこうしてくれとかと。今でもＣＣＵだと、除細動器を使うところはいくらでもありますからね。それは医師の包括的指示のもとで、除細動をやっているわけですから。そういうふうなことはほかの病棟ではやらないかもしれないけれども、ＣＣＵではやっているというようなことがあります。それはこの資料１でいけば、多分マル２の医療現場等で一定のトレーニングを積み重ねた看護師さんがやれる行為群というふうなことになるのではないのかなと思う。従って、何だかんだ言いながら、無理やりそのことをやっているわけではなくて、どうも、今までやっていることの延長線上にすべてのことが上手に並ぶのではないかなという感じはしますよね。神野先生、そんな気しませんか。ＡＢＣに分けたのは、３つに分けるのが、僕の脳みそではたかだかそうだったというだけの話なので。
○神野委員　
　実際、前回、先生はＡＢＣの定義を言わずにＡＢＣと言ったものだからびっくりしてしまったのですけれども、よく理解できる話です。
○前原委員　
　今の資料１のところですけれども、具体的にはＡＢＣではなくて、マル１マル２マル３ということですけれども、マル４からすると、神野先生がよくおっしゃるように、判定不能という医行為もあるのだろうということですね。これは僕の私見ですよ。マル１のことに関して言うと、これはある程度の修士課程を出てということですから、特定看護師（仮称）さんができる。マル２は、オン・ザ・ジョブ・トレーニングで、今の認定看護師さんという今看護協会でやっている研修生、Ｂ課程の人たちができるものと。それから、マル３は、今、現に業務調査したり、医師会の調査があったり、前原班の調査があったときに、現在でもある程度の教育をして、今すぐ拡大できるのではないかというような大きくそれが３つぐらいに分かれるのだろうと思うのですね。
　それを、急性期であれば急性期の周術期、そして、あとは慢性期であれば、慢性期のところでやっていくというふうにするとよろしいのではないかと、僕は考えております。
○有賀座長　
　星先生のところの褥瘡に関するナーシングスタッフは、たしか認定看護師さんでしたか。そうですね。
○星委員　
　はい。
○英委員　
　今までは、私もいろいろな現場の違いでそのチームの違いがあるので、例えば薬剤師さんがいないような在宅の現場では、こういう看護業務の話が出てくるのは当然だし、また、そのチームは編成によって違うのかなと思いながら、いろいろな議論がずっとあったことは、大変意義深かったと思うのです。ただ、皆さんがおっしゃるように、今後検討を進めていく上で、こういうふうに事務局が出してくださった資料に基づいて議論を進めていくことは、もうそろそろそういう時期なのかなと思って、これをずっと読ませていただいていて、事務局が書かれた資料の意図をちょっと知りたくて、語尾ばかりをずっと追いかけると、ほとんどが「検討を進めることとする」「検討を進めることとする」のですけれども、２．番の「看護師の業務範囲」のマル３ですか。「中でも、マル３の業務行為群については、『当面の検討の進め方』に従い、今年度中を目途に看護師の積極的な活用が期待される業務・行為として取りまとめる方向で具体的な検討を進めてはどうか。」という具体的な記述があって、ほかは大体「検討を進める」と書かれているのですね。ちょっと意図を。ここは我々として、今後中心的に議論をしていかなければいけないというお気持ちで書かれているのかどうかを、これは別にそれを強制されるというつもりではないとは思うのですけれども、何かそういった事務局のお考えを、この資料を読み込んだだけでは、ちょっと我々が読み込めない事務局のお気持ちなどもちょっと教えていただければと思うのです。
○岩澤看護サービス推進室長　
　看護サービス推進室です。
　このマル３については、「『当面の検討の進め方』に従い」というセンテンスしか書いておりませんけれども、「当面の検討の進め方」の中で、ちょっとその部分を読ませていただきますと、「看護業務実態調査において、現在看護師が実施しているとの回答は多数得られ、かつ、今後、看護師の実施が可能との回答が多数得られた業務・行為については、看護師が広く実施できるよう現在の実施状況やその教育状況を踏まえ、今年度中を目途に診療の補助の範囲に含まれる旨を明確化するよう検討を進めることとする。」ということを受けまして、具体的な検討を進めてはどうかと書かせていただいているものです。
○有賀座長　
　これは、何回目かのときに、早速できそうだよねという話がたしかあって、恐らくそのことをお受けになっているのではないかなと思うのです。今、どこかにそういうふうなフレーズが出てくるのですね。ただそれだけの意味だと。
○英委員　
　現行の看護師さんたちが、もっともっと担えるような形での我々の検討を進めていくというお気持ちで提言されたのかなというような感じがしたものですから。
○有賀座長　
　たしかそういう議論がここであって、その部分はもうさっさと事務的にやってもいいのではないかみたいな感じになったような記憶があります。
○英委員　
　わかりました。
○星委員　
　何か私は非常にだんだん肩身が狭いのですけれども、そもそも、私、例えばたんの吸引を介護の職員にさせるかどうかというので随分もめましたし、静脈注射一つとってみても、随分長い時間議論をして、そして、静脈注射できるんだと言ってみたり、たんの吸引はできるんだというような話になりました。これは一つの医療行為、群かもしれませんが、一定の医療行為について一定の判断をするというのに、それ相応の時間とコンセンサスをつくるための議論が私は必要だったのだろうと思います。
　というのは、それだけ医療行為についてのみんなの考え方やその望みが必ずしも一致してない中で、あるいは、そのイメージさえ一致してない中で議論を進めていく。これ、実はここでの議論も多分そうだろうと思うのですね。同じ医療行為をやる現場の背景が、皆さんは現場を知っているとおっしゃいますけど、その現場によって相当程度異なっている。それは構成メンバーも変わっているかもしれないし、持っている専門性も違っているかもしれないし、様々異なっている中で、医行為という一つの技術的な項目として二百数項目取り出して、「これ、どうだ」と言っている中で、「いや、やっぱりこれは場面によって違うんじゃない」という話が出てくると、「まあまあ、そういうふうに言っていると前に進まないから、前に前に」というふうな話にするとすると、私は非常に難しいというか、出口のないところにどんどん話を逆に持っていってしまっているような気がしてならないのです。先ほど言ったたんの吸引に然りです、たんの吸引と言ったって、どこまでどういうふうにやるのかと、そこがわからないからこそたんの吸引は難しいんだと言えば、そこまでかもしれませんが、一定程度の理解をして、ここまでのこういう範囲のこんなことができるようにしましょうねという修飾語が随分付いた上で、みんながそういう理解をしてやれるようにしようといったこともありましょうし。
　ですから、その意味で二百数行為をこれからまだ全くあれもなく、これは○、これは×、これは△みたいなことをやっていくような、そういうワーキングなのか。私たちはそういう背景まで考えながら、その将来像も意識しながら議論していくのか。とすれば、私は相当程度時間がかかるのは当然だろうと思うのですね。このメンバーをこれだけ集めて、たかだか２時間集まって、それは煮詰まらないのは当然ですよ。私が一回ひっくり返しますよね。「まあまあ」と言って、ふたをするのに１時間半ぐらいかかるわけですから。そうすると、また、もとに戻って、また、次回ドーンとやるという、これも私もさすがに力尽きてきましたので、そろそろもうちょっとそういったことの議論をしっかりとまとめるタイミングがあっていいのかな。それは、ここに小グループを使ってというのがいいのかどうかわかりませんが、どなたかがおっしゃっていましたが、合宿でもしたらどうだと。それこそ２日か３日かけてやったらどうかという意見も漏れ聞こえてきます。というのは、ここでの２時間の議論はやはり不完全燃焼であるし、そうなると、事務局がどうしても鉛筆をなめていろいろなことを書き出して、何となくみんながそれをオーソライズしたような形になってという典型的な行政の進め方の中に私たちはボトッと入ってしまって、気がつくと、何だかよくわからないけれども、結論が出ましたと。これでは、医療の現場の混乱やチーム医療の推進にはつながらないだろうと思います。
　ですから、もうテーブルをひっくり返すとか何とかではなくて、本当のところどうなんだというところと、それぞれの持っている現場の違いをお互いに認め合うところも私は必要だろうし、まだ材料がそろってないような気もするのも事実ですから、材料をそろえていただいて、時間をきちんとかけて、お互いの多様性や違いを理解しながら、具体的に本当にできるところは何なのか。そして、現場でドキドキしながら看護師さんがやっている仕事のうち、一部でも、「これはあなた方ができる仕事なんだから、ちゃんとやってね。そのためにこういう勉強をしてね」というのは、私はそういうメッセージとして出ていけば、私はそれでこのワーキンググループの一つの使命は果たせるのだろうと思っています。それが特定看護師が云々という話をするとなると、その上での話になるのでしょうけれども、急がば回れという話もありますので、その辺りは皆さんにも御理解をいただきたいし、事務局にもその辺はよく考えていただいて、進め方というのを、おっしゃるとおりです。これは100回やっても多分まとまらないと言えばまとまらないと思いますので。ですから、100回はさすがに勘弁してほしいので、もう少し実を結ぶような議論に結びつけられるような仕掛けをお考えいただきたいなと思うし、私の提案は、合宿はどうだという提案です。
○有賀座長　
　そもそも論でいきますと、医師の責任の範囲内でナーシングスタッフができることについては、こんな話がなくてもやれていることになっているわけなんですよ。だから、そういうふうなことでは、先生がおっしゃったみたいに、現場の看護師さんたちも多分逡巡するだろうし、病院のある地域社会そのものが「あそこの病院は一体どうなっているんだ」という話になれば、医療そのものが成り立ちませんから、そういう意味では皆が安心して、つまり、患者さんも医療者も安心してできるようなものを示しましょうという話があって。だから、したがって、こういうふうなチーム医療のそういうふうな側面での議論がある。
　だから、先生のおっしゃる、皆が安心してということに関して言えば、何らかの形での教育なり、研修なりというようなことがあって、今ここにあるわけですね。だから、合宿しようと言えば、例えば、昭和大学などでは金土日を使ってワークショップをやっていますから合宿してもいいのですけれども、基本的な議論の骨格なり、背景たるそもそも論については、皆がわかった上でやっているというふうなことについての理解は先生にもしていただかないといけない。星先生で始まり星先生で終わるというこの会議は、それはそれでいいのですけれども、ここに書いてある論点を整理しながら、不確実ではあるけれども、整理しているという話は、そういうふうな背景を持っているというようなことで理解していただかないといけない。別に100回やれとか、千回やれとかは言いませんので、一定の水準での、つまり、不十分かもしれないけれども、それなりの理解は皆がしているところをまとめているというふうに、これをまとめる。このことに当たって、僕は少しは事務局の方たちといろいろな議論はしますので、先生よりもたくさん時間を使っていることは事実ですが。
○井上委員　
　しろと言われたら、勿論、やぶさかではありませんが。多分、看護が先陣を切ってということが続くのだったら、是非、職種のことは職種に聞いてほしい、そのプロセスを是非つくってほしいのです。この中でオーソライズするのは勿論大事だと思うのですが、例えばここで二百何項目の線引きで、それでマル１マル２マル３が決まるとはとても思えませんが、例えばそれが出たとしても、やっぱりそれをするのはその職種なので、今回、ヒアリングとか、プレゼンテーションで、いろいろな場面の切り口で見てきてはいますが、それを本当にどうなのかというのを職種に返すというプロセスが私はないのがとても危惧されるのですが、その辺はいかがでしょうか。
○有賀座長　
　どこまであれば、あると言うのかどうか知りませんけれども、資料２は、そういう意味では様々なものを含んでいると私は思いますよ。
○井上委員　
　いや、これは教育の試行事業であり、やっぱり現場の声ですね。
○有賀座長　
　だから、さっき言ったように、卵と鶏があって、卵を見ながら鶏をどうするかという議論をしなければいかんと。その鶏について何かがわかれば、やっぱりそれはどういう卵を産んでもらおうねという話でしょう。
○井上委員　
　でも、両方聞いても悪くはないと思いますよ。
○有賀座長　
　聞かれることがそれほどおありになったら、どうぞ、こんなことを聞けというふうに事務局に言っていただくのがいいのではないですかね。
○井上委員　
　もっと看護職の中での、先ほど薬剤の話で、もっとこういうことができるみたいなのが出てくると、それは職種に聞かないとわからないと思うのですよね。そういうプロセスのことです。
○前原委員　
　もう９回目ですね。一番最初は、今年いっぱいまでということだったのですけれども、これだけ長くなって、100回やっても終わらないと僕は思っていますけれども。一つ進めるとすると、山本先生がいらっしゃるから、最初のチーム医療のところから、特定看護師（仮称）をつくると。そして、それを法改正なり、保助看法の中で法改正をすると。法改正をするような方向に行ったときに、独占業務となって、そういうふうな特定看護師とはこういうものだと、教育はこうで、こういう認定だと。そうした場合に、そこでこういう行為をするんだというふうに決めた場合には、今、一般的にいろいろなＩＶＨのカテーテルを入れたりとかってしている人もいますよね。そういう行為が全くできなくなるのか。そこは皆さんも日本医師会を始め一番気になっているのですけれども、法律的にそういうことは何かでできるようなものはつくれるのですかね。僕の質問はわかりますか。
○山本委員　
　だれができるようなものということですか。
○前原委員　
　特定看護師以外の一般の看護師さんでも、ある程度のそういう条件があって、ドクターとともにやるとか、指示のもととか、今でもできているわけですから。特定看護師というものを法制化して新しくつくったときに、それをつくることによって現場が乱れる、混乱することがないような法律の改正はできるのですかということです。
○山本委員　
　要するに、何も条件がなければできないと。しかし、特定看護師の資格がなくても、ほかの何らかの条件があればできるというような行為の類型を法律上どこかに位置づけることができるかと、そういうことでよろしいのですか。
○前原委員　
　はい。
○山本委員　
　今回特定看護師としてイメージしているのも、全く新法をつくって、全く新たに独立の職種をつくるという話ではないと思うのですね。ですから、保助看法を改正して、こういう条件を、具体的には、こういう教育課程等を経ていれば、この種の行為はできますと、こういう形になると思いますので、確かに特定看護師はできるけれども、ほかの人は一切できないということになる可能性はあるかと思いますが、法律のつくり方によっては、こういう条件があればこの行為はできますというつくり方も、完全に特定看護師のできる行為のすべてについてというわけにはいかないだろうと思いますけれども、一部のものについては、法律論だけで言えば可能であろうと思います。ただ、問題は、勿論、実態として、そういうものをつくることがいいのかどうかという、それは医学的に判断していただく必要はありますが、法律論だけで考えれば可能であろうと思います。
○有賀座長　
　前原先生、質問の意図は何なんですか。
○前原委員　
　僕としては、先に進めたいということです。
○星委員　
　簡単に言うと、前原先生は、特定看護師が制度化されたときに、今現にやっている人たちができなくなるということで、現場が混乱するというのが一つのブレーキになっているので、そのブレーキを外すために、今現にやっている人たちが、特定看護師ができると言った業務についても、引き続きできるような枠組みが法律上可能ですかということを聞いて、山本先生が、まあ全部とはいかないけど、そうかもねというお話をされたのです。前原先生は前に進めたいと、こういうことです。
○前原委員　
　ありがとうございました。
○有賀座長　
　法律を変えるという話は、最初からあったのですかね。
○山本委員　
　必ずしもありません。
○前原委員　
　必ずしもないです。
○星委員　
　必ずしもありません。
○山本委員　
　ただ、グレーゾーンのところが不明確なままであると。これは、現在のように、非常に簡単な規定だけでは、グレーゾーンが残ったままであるので、それを何とかしましょうということであるとすれば、何らかの形で法制度の改正を考えなくてはいけないのではないかというところまでは、話があったのではないかと思います。
○川上委員　
　２点だけ。
　資料１の３ページから４ページ目にかけて、４．の（１）と（２）ですけれども、これは先ほど星先生がおっしゃられたのですが、４．の（１）は調査試行事業で、既にこのワーキングでディスカッションした内容に沿っていると思うのですけれども、４．の（２）については、調査試行事業の中でこういったことをやるとは、まだこのワーキングで決めてないので、この４．の（２）を論点として入れるなら入れるという話を、先ほど星先生が御指摘されたけれども話題が流れてしまっているので、もう一度、確認したいと思います。
　あと、２点目なんですけれども、是非、次回以降のワーキングで、先ほど井上先生も他の職種の話もとおっしゃっていたので、前回、職能団体のアンケートが資料提示だけで終わってしまっていますので、できれば調査等をされた団体からは何かヒアリングの機会をいただければなと思います。
　以上です。
○有賀座長　
　４．の（２）は、どうですかと書いてありますので、意見がおありになれば、ここでどうだという話になるのでしょうが、これは事の経緯からすると、厚生労働省はこう考えていますというふうなことで、「そうですか」と言うことしか多分ないような気もしますが。
○星委員　
　これは議論をしていません、明確に。私も議論をした覚えはありません。当然、そういう人を育てたら、使ってみてどうかというような話があるのだろうと思います。それを今お出しになられたのだと思うのですが、ここは私たち議論してないので、一回ここの資料からは落としていただいて、きちんと議論をしましょう。各職種からいろいろな意見を聞くことも必要だろうと思いますから、次回、そのことをきちんとされて、そして、調査試行事業というか、教育をして、養成する側の試行事業の中身をきちんと見た上で、現場でやらせていいねと、やってみようねというような議論にもしなれば、そこにもう一回加えていただくことにして、私は、これは一度落としていただきたいと思います。厚生労働省はこれは得意でありまして、こういうのを書いておいて、次回以降、それはオーソライズされたような顔をしてやりますので、そうではないと少なくとも言っておきたいと思います。
○有賀座長　
　ほかに意見はございますか。
○野村看護課長　
　今の星委員の件でございますが、この（２）で書きました医療現場における業務実施の試行ということにつきましては、今年の３月に出されました検討会の報告書で触れております。看護師の役割拡大に係る検討については、医療現場や類似した看護師の養成に取り組む、これは今やっている養成試行事業のことですけれども、医療現場の関係者等の協力を得て、専門的・実証的な検討を行うことが必要であると指摘されているところでございます。ですので、３月には現場での実証を想定していた報告書となっているところでございますので、こちらで来年の４月、23年度の事業を提案しているところでございます。
○星委員　
　だとすれば、そういう議論をきちんとしましょうよ。ぱっと出てきて、ぱっとやるのではなくて、そういう話があって、それをこのワーキングとしてオーソライズするならオーソライズする。あるいは、そういうふうな下請なんだったら下請をするということをきちんと議論をして載せていただきたいと思います。
○有賀座長　
　下請をしたということがオーソライズすることになるかどうか、私はよくわかりませんけれども、既にそういうふうな議論があって、それで、これがここに載っているという話が、もし気に入らないということであれば、別の紙で出してもらえればそれでいいという話になるわけですね。ただ、僕たちに関係のある話なので、こういうふうなことが決まっていて、そして、それを厚生労働省の人たちが従来のルールというか決め事に従ってここに載せているというふうなことを、その程度にはとりあえず理解するのが、私は話の筋だと思います。だから、自分たちとして、これを議論したいという話は、それはそれで議論の俎上にのせることにやぶさかではありませんけれども、決まっているとすれば、ここに載せるという話は、そういうふうな経緯で載せているというふうなことがわかるようにして載せていただければ、それはそれでいいという話だと思います。何でもかんでもコンセンサスが得られなければいけないという話は、確かに多くのことがそのとおりですけれども、決まったことまで、気に入らないとか気に入るとかという話をするという話には多分ならないと思いますので、それはそれでいいと思います。
○小松委員　
　１つだけ確認ですが、この論点で進めていくときに、資料１の１ページ目の２．のところは、看護師の業務範囲というふうなことで項目立てがされていますけれども、この部分は、いわゆる特定の医行為に関しての業務範囲、かかわる業務範囲ということになりますのですよね。
○有賀座長　
　ここで議論されているのは、診療の補助。
○小松委員　
　診療の補助ですよね。それだけで特定看護師の教育・研修が検討されるのではなく、ケアが入った部分で実際は役割をとっていくので、そこのところを教育とかを考えていくときには忘れないようにしないといけないなというのが１つあります。
○有賀座長　
　それももう既に多々触れられているところであります。心配する必要はないと思います。教育するときには、こういう（まとめて）ふうにして教育するわけですから、ばらばらでロボットみたいにくっつけるわけではございませんから。
○前原委員　
　（２）のところは、調査試行事業は、これは22年度も23年度もやっていっていいということは、私としてはコンセンサスとして得られていると思いますし、議論するのは、座長と同じ意見になってしまいますけれども、これは引き続き当然やっていくべきことだろうと思います。情報としても上がってきますので、是非、それは進めていただきたいと思います。
○星委員　
　別にこれをひっくり返そうとか、僕は何度も言っています、そういうことではありませんが、これはコンセンサスなんです。そのとおりあなたたちはやりなさいと言っていることについて、私もここのメンバーに出させていただいて、何度もこのことを申し上げましたけれども。とは言いながら、「こうしなさい」という単純な下請ではないわけで、私たちがこれをどんなふうにするのか。そして、どう表現して、誤解のないようにどうやって実際やるとすれば、どういうふうな形でやって、評価はどうするんだというようなことを議論するのだとすれば、その議論は少なくとも足りていませんよね。私はそういうことを申し上げています。
　ですから、そういう議論がなくして、既成事実として、やるということだけ決まって、では、詳細はどこそこで決めてというような形でやるのだとすれば、我々の存在価値そのものがないので、ワーキンググループでやるとして決まっていることだとすれば、どうやって評価して、どんなふうに実施するのか、どんなことを条件にするのかみたいなことをきちんと話をして、そして、こういう書き物にして、今後の方針なり、今後の何とかというのだったら、そういうふうに書いてほしいと、そういうことです。
○有賀座長　
　という意見がありますので、書くことは書くにしても、それらのことについて言及することを希望します。
　ということで、実は私たちはすごくたくさん議論をしていますけれども、この議論の行き着くところは「チーム医療推進会議」という親会議です。親会議は１月17日あるということなので、ここまでの議論について、親会議に御報告したいと思います。それまでに集まる機会はありませんので、今議論されている、最後に星先生が言ったことも含めて、座長が親会議に報告する内容について取りまとめさせていただきたいと思います。これはお任せいただきたいと思います。
　よろしいですか。
　親会議が１月17日にあるので、そのときのこのワーキンググループでの意見を取りまとめて話すことについては任せてくださいと言ったんです。
○前原委員　
　はい。
○星委員　
　任せています。
○前原委員　
　どうぞ、やってください。
○有賀座長　
　ということで、そのときにも、また紙がつくられますが、紙の内容についても、そういう意味でも御了解をいただきたいと思います。だまし討ちはしませんから。
○前原委員　
　はい。
○星委員　
　信用していますので。
○有賀座長　
　議事次第の「その他」はありますか。
○島田課長補佐　
　次回につきましては、また、日程を調整しまして、正式な御案内をさせていただきます。
　以上でございます。
○有賀座長　
　では、また、御連絡をよろしくお願い申し上げます。
　では、皆さん、遅くまでありがとうございました。