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2010年11月16日 第6回死因究明に資する死亡時画像診断の活用に関する検討会議事録

医政局総務課医療安全推進室

○日時

平成22年11月16日(火) 14時00分〜16時00分


○場所

省議室


○出席者

検討会メンバー(五十音順)

相田典子 (神奈川県立こども医療センター放射線部長)
今井裕 (東海大学教授)
北村善明 (日本放射線技師会理事)
木ノ元直樹 (弁護士)
隈本邦彦 (江戸川大学メディアコミュニケーション学部教授)
塩谷清司 (筑波メディカルセンター病院放射線科科長)
宮崎耕治 (佐賀大学医学部附属病院長)
門田守人 (日本医学会副会長)
山本正二 (Ai学会理事長)
和田仁孝 (早稲田大学大学院法務研究科)

参考人

一宮慎吾 (札幌医科大学保健医療学部臨床医学講座教授)
三宅智 (鹿児島県医師会副会長)

オブザーバー

文部科学省高等教育局医学教育課
警察庁刑事捜査第一課検死指導室
日本医療安全調査機構
放射線総合医学研究所重粒子医科学センター病院Ai情報研究推進室

事務局

大谷泰夫 (医政局長)
岩渕豊 (医政局総務課長)
村田善則 (医政局医事課長)
木村博承 (大臣官房総務課参事官(医療安全担当))
渡辺真俊 (医政局総務課医療安全推進室長)
山本博之 (医政局医事課課長補佐)

○議題

1 死因究明に資する死亡時画像診断の活用に関する検討会報告書(案)の論点整理
2 その他

○議事

○医政局総務課医療安全推進室長(渡辺) 定刻になりましたので、第6回「死因究明に資する死亡時画像診断の活用に関する検討会」を開催させていただきます。本日お集まりの皆様方におかれましては、ご多用の折誠にありがとうございます。本日は池田先生、今村先生、菅野先生、長谷川先生の4人から欠席との連絡をいただいております。今村先生の代理として鹿児島県医師会副会長の三宅智先生、また長谷川先生の代理として札幌医科大学の一宮先生においでいただいております。隈本先生におかれましては若干遅れるとの連絡をいただいております。また、厚生労働大臣政務官の岡本は、本日、国会開会中ということで、答弁対応のため欠席させていただきます。以降の議事進行は門田座長にお願いいたします。

○門田座長 本日もお集まりいただきましてどうもありがとうございました。いままでは、いろいろなヒアリングということで聞かせていただきましたけれども、いよいよまとめの段階に入りまして、なかなか難しいのではないかと心配しておりますが、ご協力よろしくお願いいたします。まず、資料の確認を事務局からお願いいたします。

○医政局総務課医療安全推進室長 配付資料の確認をさせていただきます。議事次第があります。資料1「第5回死因究明に資する死亡時画像診断の活用に関する検討会議事録」、資料2「今村先生からのご意見」、資料3「死因究明に資する死亡時画像診断の活用に関する検討会報告書事項立て項目(案)等」です。参考資料として「診療関連死調査と死後画像」ということで、第2回検討会で深山先生が出された資料を添付しております。

○門田座長 議事に入ります。議事録に載っておりますように、前回の検討会では、日本病院団体協議会を代表して小山教授から、医療機関としてのご意見をお聞きいたしました。また、医療過誤を考える会から佐々木代表に、医療過誤原告の会の高橋副会長から、遺族の立場での死亡時画像診断に対するご意見等を聞かせていただき、さらに、警視庁での死因究明研究会の状況を倉木室長からご説明いただきました。また、最後には、塩谷先生からイギリスの現状についてご報告をいただきました。
冒頭に申し上げましたけれども、今回からは、いままでのご議論をなんとか検討会としての報告書にまとめ上げたいということです。いままでは、どちらかというといろいろな考え方を述べていただき、またご質問をいただきながら進めてまいりましたが、今回はこれをまとめていくということです。いろいろな考え方がありますし、いろいろ難しいこともありますが、そういうこともあえて今回初めてこういう形でディスカッションしております。よい報告書をまとめていきたいと考えておりますので、よろしくお願いいたします。特に、本日はこの項目立てについてのディスカッションをいただいて、できれば固めていきたいと思っております。
資料1について、事務局から説明をお願いいたします。

○医政局総務課医療安全推進室長 資料1は、前回第5回の議事録です。皆様方には、既に内容をご確認いただいて、厚生労働省のホームページに掲載しているものですが、何かありましたら会議終了後に事務局のほうまでお申し出いただければと思います。
○門田座長 冒頭のカメラ撮りはここで終了とさせていただきます。資料2について、今村先生から日本医師会としてまとめていただいているものの報告がありますので、これについては三宅先生から説明をお願いいたします。

○三宅先生(今村先生代理) 今村の代わりにまいりました三宅です。資料2をご覧ください。日本医師会の「死亡時画像診断活用におけるワーキンググループ」の中で話し合いました意見をまとめてまいりましたので、それを述べさせていただきます。
1番目は、「Aiは解剖の必要性を判断するスクリーニングとして実施するものであることを確認する」。Aiを実施した後に、必要があれば解剖するというスタンスです。解剖を前提とした上でAiを実施するということではない、ということをしっかりと定義したいと考えております。
2番目は、「Ai活用のためのシステム構築に際しては『撮影』と『読影』を分けて考えるべきである」。分けて考えることにより、技師と医師の役割分担が明確になるということがあります。Aiを発展させていくためには、どうしても遠隔画像のシステムを取り入れなければなかなかうまくいかないと思います。その際にもその対価について考えやすくなるという利点があります。
3番目は、「国による補助の対象はCT・MRI装置等の撮影機器ではなく、各機関を結ぶネットワークシステム及びデータを蓄えるサーバーなどに重点を置くこととする。また、撮影及び読影に関わる費用は国庫から拠出すべきである」。ネットワーク及びサーバーというのは、各病院でAiを撮影し、ネットワークで県のAiセンターに転送・読影して、それでも診断ができなければAi情報センターへコンサルトするという仕組みを想定しております。
私は鹿児島から参りましたけれども、鹿児島のようにへき地や離島を抱えている所では、例えばAiセンターをどこに置くにしても、離島からその遺体を搬送することは無理です。そうすると、ある程度県内に拠点のAiを行う施設をつくっていただいて、それを遠隔画像で結ぶシステムを作らなければ、Aiが進展していくことは無理だと思います。それで、今度鹿児島県医師会では、地域医療再生基金から、救急とAiに関するネットワークシステムに予算を付けていただき、このシステムを作るということです。まだ学問的に未熟なところがあり、専門の読影がいませんので、それをAi情報センターのほうと結んでコンサルトする仕組みを考えております。
もう1つは警察医ですが、地方の警察医は警察協力監察医ですけれども、ほとんどが高齢化しています。例えば死体が出たから検案してくれと言われると、その地方でやる先生は1時間ぐらいかけて検案に行かれますので、往複3時間ぐらいを要します。その間、田舎の診療所は機能がストップするような状況になります。そのためにも各地域でAiができる、既にCT・MRIが入っている病院を認定し、そこで撮っていただいて、もし必要があれば警察医もそこに出向いて死体検案書を書くようなシステムを作らなければ、地方の場合はどうしてもこれがうまくいかないところがあります。いまあるCT・MRIという装置を有効に利用して、費用のほうは、ネットワークシステム、それからサーバーですが、サーバーもかなりの高額になりますので、そういうものに使っていただきたいという要望です。
4番目は、「Aiを実施するに当たっては読影報告書の作成を必須とし、遺族、医療機関などに開示できる環境を作るべきである。また正確かつ客観的な読影報告書が作成されるような診断基準の策定が必要である」。やはり、撮影だけでAiが終わるということではない。読影が終了して初めて検査が完結するという考え方に基づけば当然のことだと思います。必ず読影報告書は作成されるべきであって、遺族、医療機関などに開示できる仕組みを将来的に作っていくべきであるという意見です。
5番目は、「Ai撮影・読影の精度を高めるために研修の実施は必須である。具体的には、放射線科読影医に対するもの、一般臨床医に対するもの、撮影を行う臨床放射線技師に対するものの3つに分けて考え、研修実施に当たっては国が支援を行うべきである」。
先に述べたように撮影・読影は分けて考えるべきでありますが、読影に関しては放射線科医だけではなくて、さらに救急医とか警察医、そういった一般臨床医にも広げて研修を広く行っていかなければならないと考えております。研修の実施に関しては、先ほど言った3つの体制はシンプルに分けられるのではないかと思います。それぞれの団体として、例えば放射線科医の場合は、放射線専門医会、臨床医は医師会や警察医会、診療放射線技師は日本放射線技師会という団体がありますので、各団体が連携し、研修を行っていく必要があると考えております。また、そこでいろいろな診断基準とか、撮影基準といったものも同時に作っていけるのではないかと考えております。
6番目は、「将来的には各県に1カ所程度、大学病院救急部などにAiセンターを設置し、その運営には地域・都道府県医師会が協力する仕組みを考慮すべきである。こうした仕組みにより臨床医によるAiが実施できるものである」。これはそのとおりで、読影報告書などの情報を開示できるような臨床医がAiを実施する必要がある。
いまは、全国的に大学病院などでAiセンターが実施されておりますけれども、大学によっては救急部があったりなかったりします。鹿児島の場合は救急部が機能しておりません。そういうケースの場合には医師会が中心となってやらざるを得ない部分もあります。とにかく、各県に1カ所程度はAi情報センターをつくっていくべきではないかと考えております。
7番目は、「将来的には撮影及び読影施設の認定制度の構築を考慮すべきである」。現状では、認定の前にまず各病院でAiを行ってもらうことのほうが優先事項だと考えておりますが、将来的にしっかりした制度にするためには、認定制度は必要不可欠ではないかということです。
8番目は、「最終的にはすべての遺体に対するAiの実施を考慮すべきである。1体5万円で試算すると、現在、年間114万体で570億円程度の国庫からの拠出が必要である」。いま、いちばん問題になるのは撮影及び読影にかかる費用です。1体5万円で試算した場合、もし小児を全例にした場合には、5,000件ですので2億5,000万円程度の費用でできます。心肺停止、救急搬送患者が大体年間10万件ですので、これを全例やったとしたら50億円。異状死全例は16万体ですので80億円です。全例を570億円でやったとしても、消費税分約0.0%にしかすぎませんので、もし将来的に消費税を上げ、それを医療・福祉関係に使うのであれば0.03%ぐらいをこちらに回していただけたらというのが医師会の意見です。以上です。

○門田座長 ありがとうございました。医師会として検討していただいたものをご報告いただきました。いままでは個別にディスカッションしてきて、改めて日本医師会としてディスカッションしていただいた内容をご報告いただきました。この件について、委員の皆様からご発言がありましたらお願いいたします。8番目は、570億円は難しかろうということですよね。

○三宅先生(今村先生代理) そうです。

○門田座長 小児、到着のときに死亡していたもの、異状死というものぐらいは考えるべきではないか、というのが医師会の提案ですか。

○三宅先生(今村先生代理) そうです。心肺停止患者だけで大体10万件ですので50億円、異状死全例で16万件ですので80億円、これぐらいはなんとか国のほうで予算を付けていただきたいというのが強い希望です。

○門田座長 ちなみに、それぐらいのものをやるとすれば、どのぐらいの規模が。これは都会とか地方といろいろあるでしょうけれども、パッと見て26〜27万件の対応をするとフル稼働でどうなるのですか。お金の計算はしていただきましたけれども、結構な体制が必要になりますね。

○三宅先生(今村先生代理) いまあるCT・MRIという広く普及している装置を使わないと、どこか1カ所でAiだけ専用の施設でやるのはかなり難しいのだと思います。全国的に協力施設をしっかり整備し、そこをやったらきちんと対価が出るということであれば協力していただけると思います。予算が付けば、そういうこともあとからしっかり整備できるのではないかと考えています。

○門田座長 ほかの皆さんからご質問はありませんか。

○和田先生 細かなことなのですけれども、文章の問題で1番目の「スクリーニングとして実施するものであることを確認する」というのは、最初にパッと文章を見たときには、いまの説明にあった内容とはむしろ逆のニュアンスをイメージしてしまいました。ご遺族の中には、はなから解剖は拒否する、それはいやだという方もいらっしゃると思うのです。そういう場合には、そもそもスクリーニングする意味がなくなってしまうと取られかねないのではないか。そういう場合でも、当然Aiだけでも実施することに意味があるわけで、スクリーニング機能ではないけれども、Aiを実施する場合もあり得ると思うのです。その辺りがうまく含まれるような形に文言を修正したほうがいいのかと感じました。

○門田座長 確かにそうです。「スクリーニング」だと言い切ってしまうのも。その逆ではないということをおっしゃりたかったわけですよね。

○山本先生 たぶん、撮影をした後に読影をしなければいけない、そこのところの示唆もまた問題になってくるかと思います。現在、私はAi専属でやっています。私1人で年間どれぐらい読影ができるかというと、いまのところ1人で3,000件です。私の所の情報センターには10名の協力者がおりますので、それで年間3万件は読影できるのではないか。今後教育体制が整っていけば、この数を100人あるいは160人、100人にすると年間300万件までは読影に対応することができます。

○門田座長 そうすると、いまのお話だとだいぶできるのだということですね。

○山本先生 ごめんなさい、1桁間違えました。100人で30万件まではしばらくはなんとかなるのではないか。

○門田座長 5番目の「精度を高めるための研修」のことで、放射線科医と一般臨床医はどういう位置づけに考えておられるのですか。

○三宅先生(今村先生代理) 臨床医の場合は、救命救急センターとか、救急病院の現場で働いている内科、外科を含めた先生方です。やはり死体ですので警察医の方々が入ってこられるのだろうと思います。

○門田座長 最終的な診断という意味では、同等のものを求めることを考えておられるのですか。

○三宅先生(今村先生代理) 死体の診断には幅広い知識が必要となりますので、各県で専門家がわからないところをセンターにコンサルトするという仕組みをつくっておかないと難しいのかと思います。やはり、ある程度のものは読影できるような形には教育していく必要があると思います。

○門田座長 本日お示しいただきました日本医師会からの内容について、そのほかにご質問はありませんか。

○今井副座長 読影専門医に関してなのですが、現在放射線科で検討しているのは、放射線科専門医の中で、死亡時画像診断に関する講習会を開いて、それで専門医を認定しようということで、4月の学会を過ぎないとできないものですから、それをいま計画しています。
一般臨床医も同じような資格を取ろうとすると、今度は逆にCT・MRIの原理も含めた講習会も必要になるだろうとは考えています。

○山本先生 追加ですが、一般臨床医がなぜここで研修かというと、現在はまだAiをよく知らなくて、どう撮っていいのか、あるいはどうすれば実施できるのかというのが、まだ各病院でレベルがさまざまなのです。Aiがどういう場合に役立つのか、Aiでわからなかったときには、放射線科の専門医にコンサルトできるシステムがあるのだということを認識していただくような形の研修を行えればと考えています。

○門田座長 先生が考えているのは、診断ということよりも、Aiの普及のための研修という位置づけということですか。

○山本先生 そうです。最低限これは、見落としてはいけない所見といったものまでを、こちらが提示したものをきちんと理解できる、それでもわからないものはコンサルトする、あるいは解剖に回すという判断をしていただけるような形になればいいと思います。

○北村先生 診療放射線技師としては、Aiについては、臨床医からオーダーされると思います。そういう意味では、臨床医がその内容をある程度知っていないとオーダーできない。診療放射線技師としては、以前の会議のヒアリングでAiに関するガイドラインを出させていただきましたけれども、ガイドラインに沿った検査をします。たぶん全身CTを撮っていく形になろうかと思います。そういう意味では画像を提供できる体制は、各病院のほうにそれぞれ診療放射線技師がいますので、体制は整えられると思っています。

○塩谷先生 8番目の「最終的にはすべての遺体に対するAiの実施を考慮すべきである」と記載されています。私からの補足ですが、全部のご遺体に対するAiは必要ないのではないかと言われる方もいらっしゃると思います。第1回検討会で述べたように、ウィーンでは亡くなった方は全員解剖に回ります。非犯罪死体という前提で運ばれてきたご遺体の中には1.25%の割合で犯罪死体が含まれています。これを日本の統計に当てはめると、日本では現在年間1,700人ほどの犯罪が見逃されていると試算されます。また、CTを撮影するだけで3割程度の死因を特定できると思いますので、そういう意味ですべてのご遺体、最初から何も考えることなく、スクリーニングとして行うという意味で意義があるものと考えています。

○門田座長 日本医師会の方は、しばらくは100万体を超えるものは難しかろうということでしたが、塩谷先生はそこまで目指しておくべきであるというご意見ですね。

○塩谷先生 最終的にはです。

○門田座長 わかりました。

○木ノ元先生 全例Ai実施を考慮するという点です。これは以前に私も述べたのですが、国民的なコンセンサスというか、ご遺体をどうするかということについてはご遺族のお考え等もあります。全例に実施したほうがよいという方向でいくのであれば、そういうことをきちんと説得して、納得を得る努力は併せてやるべきだと思います。そういう意味では、実施をするということと、それに先立って説明体制というか、そういうことについても考慮の必要性があると考えております。

○門田座長 ありがとうございました。ただいまは日本医師会からコメントとして出していただいたものを中心にディスカッションいたしましたが、いよいよそれぞれの項目についてまとめることになっておりますのでこのぐらいにさせていただきます。本日から報告書をまとめていく方向のディスカッションに入りたいと思います。資料3について事務局から説明をお願いいたします。

○医政局総務課医療安全推進室長 資料3です。1頁で「報告書の事項立て項目」です。前回お出ししたものから、座長と相談して若干の修正を加えております。その関係で論点項目についても記載欄を移動させるなどしております。1頁で修正していただきたいのですが、「おわりに」が4番になっていますが、この案では「6」となりますので訂正していただければと思います。
前回提示いたしました、報告書の事項立て項目等の論点項目については長谷川先生、今村先生、菅野先生からご意見をいただきました。2頁以降が論点項目ということでご認識ください。事項立ての変更によるものと、先生方のご意見を踏まえ、お三方の先生からのご意見を踏まえて修正を見え消しでしています。2頁から8頁までが、お三方の先生からのご意見を見え消し版にしたものです。9頁から19頁までが、お三方の先生のご意見そのままのものです。20頁以降が、お三方の先生のご意見を反映させているもので、資料3は4部作という感じで作成しております。以上です。

○門田座長 これから最終的に項目立てのご意見を頂戴いたします。見え消しのところは読みにくいので、20頁からの整理されたものを基にディスカッションを進めたいと思います。まず、1頁の項目立てについてのご意見を頂戴いたします。「1.はじめに」と「2.現状」は置いておきまして、3番から5番までということで、前回事務局から挙げていただいておりましたものを少し整理してみてはどうかという私の意見も入れさせてもらいました。「3.死亡時画像診断の意義」という形で項目立てをして、内容としては、有用性と限界、それからどういうものを対象にするのか、死亡時画像診断の位置づけをどうするのか、具体的な活用をどのように考えるのか。全体として、Aiとしての重要なところをここに集めました。
「4.実施体制等の整備について」ということで、個々の項目についての条件を順番に検討していただきます。いままでにいろいろなことをディスカッションしてきておりますので、こういう形でまとめられるかということです。
そして、それとは少し話題が違うということで、「5.その他」を持ってきました。特に資料の保存、情報の公開、ご遺族への説明等のことについて。ひょっとすると非常に重要なことになるかもわかりませんが、費用負担ということを、少なくともこの検討会ではどのように考えるのか。そのほかのものがあれば「その他」という形にまとめてみたらどうかという案です。
最初に3番から4番までの項目立てについてのご意見を頂戴いたします。内容を考えていきながら、また少々変わってくるかもわかりませんので、ひとまずこれはこういうことでスタートするということでよろしいですか。

○隈本先生 質問ですが、21頁の上から3行目に「いわゆる異常死」とありますが、この字の異常死のことですか、それともいわゆる「異状死」ですか。

○医政局総務課医療安全推進室長 「状」のほうが適当かと思っています。

○隈本先生 いま医師法第21条で問題になっている、いわゆる「異状死」のことですね。

○医政局総務課医療安全推進室長 はい。

○門田座長 20頁はあとから進みたいと思いますので、1頁の項目立てというのは、現時点ではこれでディスカッションを進める。それでディスカッションの内容によってまた部分的に修正もあり得るということで、一旦こういう形で進めるということでよろしいですね。
それでは20頁以降で、まず最初に「意義」のところで「有用性と限界」、それから「対象者」「位置づけ」「活用」という項目に分けて意見を整理していきたいと思います。これは、いままでにディスカッションされた内容を事務局でまとめてもらい、また、委員の皆さんから一部修正・追加があったものを入れたものです。「有用性と限界」という範囲内で、どのようにまとめていくか。ここに挙げておりますのは、出た意見をそのまま挙げておりますので、これを整理していきたいと思います。
本日の流れとしては、以前にディスカッションしていただいた内容を、もう一度見直していただいて意見を頂戴する。できましたら、そのいただいた意見を次回までに事務局で整理し、報告書(案)の形で整理していって、それを承認していただく形でいきたいと思います。本日は、これを読み上げてどうこうというのは時間的にゆとりがありません。ざっと見ていただいていると思いますし、またそれについて追加もいただいておりますので、個々の項目についてのご意見を改めて頂戴し、それを整理させていただきたいと思います。まず「有用性と限界」についてですが、ダブるようなことがあってもよろしいかと思いますので、重要と思われるご意見を頂戴いたします。

○相田先生 小児は特殊な位置づけになって項目は別ですけれども、「活用」関連でまとめられています。小児の1行目の「骨折に関しては有用である」、こういう有用性も、多少総論のところに持ってきていただいたほうが。小児虐待に関しては、21頁の下のほうに固まっているだけで、一般論のほうに入ってこないのです。明らかに有用性と思われるものは「有用性と限界」のところに入れていただいてもいいのではないかという印象を持ちました。

○門田座長 事務局のほうが、「対象」という位置づけでまとめたからこういう格好になったのではないかと思います。「有用性」の内容として改めて整理し直していくということに。

○相田先生 成人の異状死と比べて、お子さんが外で突然死んでいるのが見つかるというのは多くないわけで、かなり対象が違うので、一緒にまとめるのは非常に難しいのだろうということは理解できます。小児は、特に虐待を見逃さないことを目的にしているので、かなり特殊性が高くていろいろ難しい問題があると思うのです。それぞれの一般論の中にも少し入ってきて、かつここでまとめられているように小児、特に虐待の特殊性についてはそれをまとめる各論のところも必要なのではと思います。私もちょっと……させていただきます。

○門田座長 相田先生のほうから何か出していただけますか。

○相田先生 頑張ってやってみます。ちょっと離れますけれども、私は小児放射線科医ですが、この会で小児科学会とか小児医会からのプレゼンの準備が間に合わなかったということなのか、なかったように、小児医療関係の方は現場が忙しいこともあって、Aiに関しては認識も低いですし、まだ小児科の先生の中でも意見がまとまっていないということもありますので、かなり啓蒙、宣伝、教育みたいなことをしないと、こちらが提言しても実際には全然動かないようなことになる可能性もあるかと思います。
私は小児科医ではないので、本当はそちらの会ともうちょっと密接に、学会関連も含めてやらないと、せっかく医師会の方が小児は全例という提言をしてくださっても、現場とはすごくかけ離れてしまうのを私はすごく心配しています。具体的にどう解決するかというのは、これからの問題になると思います。一応追加させていただきます。

○門田座長 確かにそういう意味では、ヒアリングその他のあれをする機会がなかったので、最終的なものとしてではなくてご意見を事務局のほうへ送っていただいたらどうでしょうか。事務局が次回のためにまとめる前に、できるだけ早く骨子となる辺りを書いていただいたらどうでしょうか。よろしくお願いいたします。
小児のことについては、特殊性ということを相田先生にはずっとおっしゃっていただいているわけですが、全体の流れから外れてしまっているという感じもなきにしもあらずということだと思いますので、是非そういう形でお願いいたします。
私から申し上げたいのは、「Ai」という単語で全部まとめられてしまっているのですが、ここで改めて「有用性と限界」ということをディスカッションしていくときに、いままではCTだけであったり、MRIも含めてあったり、ここの整理がついていないと思うのです。今回この報告書をまとめていく段階で、あまねく全国にわたって、Aiを何らかの形で制度化する報告書の方向性だとすれば、我々がこれをどう考えておくかというディスカッションが必要かと思います。端的に言うと、いまの時点であるとすれば、CTならCTということでとにかくまとめていくことにするのか、MRはMRの特色があるのでそれも入れるほうがいいのか、中心の軸はCTで、MRは今後の展開という形で、付録的な形で全体にやるというのではなくてというようなところに持っていくのか、その辺りのご意見を頂戴したいと思います。

○塩谷先生 現時点で、日本ではCTが中心になっていますし、そうならざるを得ないと思うのです。将来的にはMRIも併用することを考えていくことが必要だとは思います。ヨーロッパでは、先駆的な施設がどんどん研究成果を出していますし、アメリカでも米軍病理学研究所では、将来的にはCTに加えてMRIもやろうと述べています。日本もこの流れに沿って、将来的にはMRIも併用するようにしておかなければいけないと思います。

○門田座長 いま、我々がこのディスカッションをしていく上で、少なくとも1県1施設云々というのが医師会のほうでも出ていますが、全体を考えていくときに、全国にこうする、ああするという話になったときには、やはり少なくともCTはやっていくということですか。

○塩谷先生 そうです、最低限CTはやると。MRIは併用できるところから始めていく。

○門田座長 そういう位置づけで、実際問題として設備の問題や費用の問題というのは、いずれあとからディスカッションしていただくことになると思うのですが、一般病院でするとか、Aiセンターの特別な何かでするとか、その辺りにもどうするかによっては影響が出てくるわけです。

○塩谷先生 現在、死体専用機を持っているのが日本には16大学あります。この間、東北大学のAiセンターが開院しましたが、そこはCTとMRIを持っています。福井大学もMRIを持っています。今後はCTだけではなくて、MRIも併用していく必要があると思います。

○門田座長 この件についてほかの方からご意見はありますか。

○宮崎先生 この修正案を通読して思ったのですが、この検討会が最終的にどこを目的とするか。この修正案を見ると犯罪死とか、診療上の異状死というのに少しウエイトを置きすぎているような気がするのです。そうするとすごいリジッド、この限界についても当然そういうことが出ます。でも、実際上は死因が究明されずに亡くなられる方は非常に多いわけですが、これを一体どうするのか。このためにAiが有用なのかどうなのか。これを本院だけの経験で言えば、依頼されて現在やっているのは全部CPAOAばかりです。その中で医学的には3割ぐらいでしょうけれども、実際に5割ぐらいが死因を特定できています。
そういうことを考えると、Aiというのは解剖の補完的な意味で、私自身は非常に有用だと思うのです。それを異状死とか、診療上の異状死、それを強調するとAiの役割が非常に落ちてしまって、論点がずれていくような感じがするのです。先ほどの画像のプールもそうです。MRIが利用できるのならばもちろん有用でしょうけれども、これを均霑化していくためには、やはりCTをベースに全国展開をするべきだろうし、まずAiをどういう形で広めるか、この辺に少し絞ったほうが結論は出やすいのではないかと思います。

○門田座長 この意見は、この会の度に出ては消えという形をしてぶれております。私の理解では、あくまでもいまおっしゃられたように、我が国の場合、非常に解剖率が少なくて、死因究明どころかほとんどわからないままになっている形のものが多すぎるということです。
全国、全体としてそれを高めることが目的である。あくまでも医療関連死云々という特殊なものを前提として考えていくことになると、本来のここでの考え方もぶれてくるので、いま我々は死亡時の画像を応用して、死因究明をどのようにすればできるのか、それの限界と有用性ということでスタートしたと私は理解しております。いまの宮?ア先生のお考えと私は一緒だと、私自身はそのように思っていますし、そういう方向でひとまずまとめていくことが軸かと思います。
私のほうから誘導して申し訳ないのですが、ひとまずCTを中心に全国に展開できるということを前提に考えていく方向でまとめるべきかと思っております。委員の皆さんのご意見も一緒にお聞きしたいということです。この件についてほかの方のご意見をお願いいたします。

○隈本先生 座長のお考えに賛成です。この報告書を書くに当たって、「この報告書でいう死亡時画像診断、Aiというのはこういうことである」というのが、いちばん最初に書いてないといけません。
そうするとその場所に、この報告書でいう死亡時画像診断は、CTなのか、MRIも含む概念なのかということも書いてないといけないわけです。「はじめに」の文章の中にそれはあるべきです。「現状ではCTを中心としたもので、しかし、できる限りMRIも取り入れていくのがこの報告書のいうところの死亡時画像診断である」というところを、かなり前のほうに書いておかないと駄目なのではないかと思います。

○門田座長 すべてのスタートがそこにあるのではないかと思いますので、いまおっしゃっていただいたような形で整理することにさせていただきます。塩谷先生も基本的にはそういうあれで、さらに深めるためにはMRということですね。

○塩谷先生 そうです。

○門田座長 いまの我が国の現状からすると、そういうことでよろしいですか。

○塩谷先生 はい。

○門田座長 一応CTをイメージしながら考えていくことにしたいと思います。「有用性と限界」について、いままでディスカッションされてきたことを、私なりに少し整理させていただきます。警察が検視してというところが、その中まで画像で見られるようなという要請はもう明らかだということでいままでディスカッションが進んできたと思います。そういうことでは、どこまでの限界があるかは別として、有用性がないはずはないということで話は進んだと思います。
その内容によっては、有用性といっても本当にCTならCTというものによってどこまでわかるかというのは、疾患あるいは病態によっての違いもあることは百も承知なのです。その中で、どういうものに利点が十分発揮できて、どういうものは弱いかというのは、厚労省の班研究で表が出されたと思います。それで見ますと、比較的有用性の高いものとして血管系の問題が出ました。大動脈乖離とか、大動脈瘤という血管系の変化のものについてということ、あるいは骨折その他については非常に高いということがあったと思います。中等度のものでは、シンタンポナーデなどはそこに入れられたかもわかりませんが、そういうものが挙げられました。
そういうところが、既に班研究としてはディスカッションされたものがあったと思います。そのほかに、確かに弱いものとすれば感染症というのはわかるところもあれば、全くわからないものもあるという整理があったと思います。そういうことを、もう少し例をきれいに挙げるならば、ある程度CTに基づく有用性のグレードの違いが出てくるかもわからないです。
一方では、生体の生きた状態、あるいは脈のある状態と違って、時間とともに変化してくるものがどのぐらいどうなっているかという辺りを、普通の放射線科医といえども、その変化を十分理解していない人もいるかもわからない。そういう変化については、今後いろいろと症例を増やして集積していって、ある程度の方向性が出ていくだろう。そうすると、いま以上の精度で診断できる可能性があるかもしれない。しかし、そのためにはデータの集積が必要ではないかということがあったと思います。
間違ってはならないのは、決して死亡時画像診断をやったからといって、解剖とどちらがどうかというものでは決してない。これは日本医師会のコメントでもそうですが、そういうことは過度の期待を持って説明するということは問題が発生する可能性がある、ということもずっとディスカッションしたと思います。また画像ですので、そのほかの生化学的な分析、あるいは薬物その他のものは全然わかってきませんので、そういうものも当然組み合わせることになれば、さらに画像のみならず精度も上がってくるかもわからないということです。
大きな流れとすれば、そういう位置づけとしてディスカッションされたのではないかと、座長としてざっくりまとめればそうかと思うのです。その辺りでご意見がありましたらお願いいたします。

○山本先生 20頁の「有用性と限界」関連のところの、下の2つが付け加えられた意見だと思うのです。Aiは、体表検視、Ai、解剖という順番で順序立てて行うべきものなのです。下から2つ目のポツのところで、「しかし、その有用性には限界があり」云々というのは、まずAiまでを行う。ここでわかるものは、先ほど和田先生が言われたように、もうおしまいでもよいだろう。そこでわからないものについては、それ以降のことをやりましょうという形の書き方にしないと。これだと、死因究明の中で、Aiだけでは駄目だという形の報告書に捉えられてしまうのです。
その下の「異状死の原因究明」に関しても、まず現状でいま院内でできるのは何か。そうした場合にはAiだろう、まずAiをやってみる、それでわからなかったら、その後の検査を検討するべきだという書き方にしていただかないと、今回の、このAiがどのように活用されるかというところの意義が不明瞭になってくると考えます。

○門田座長 確かにそうですね。同じことを書いていても、並び方によって内容が少し変わってくる。8月の段階でも、とにかくAiという方向性については、この委員会の全員の皆さんが有用性はあるということで、どこまでの限界とか、どういうふうなところに問題点を抱えているかということは別としても、方向性としては有用性は非常に高いので、是非概算要求のほうに入れてくださいということを、我々の意見として申し上げるということで賛同を得たと思いますので、方向性は大きく違わないと思います。
微妙な表現のところで、いまおっしゃっていただいたように、有用性はあるのだという表現につながってほしいと。そうしないと言っていることと内容が変わってくるというのではないかと思うのです。山本先生のご意見は特にそうだったと思いますので、それは次回までの案づくりのときには用心して記載していただきたいと思います。

○和田先生 細かい言葉の点なのですが、下から3つ目のポツのところで、「遺族が非常に問題視されている場合は、確実な分析は」と書いてあるのですが、「確実な」という言葉が、例えばご遺族の場合には非常に誤解される。解剖すれば100%わかるという期待を与えてしまうこともあるかと思います。これは少しマイルドにして、「より精度が高い」とかそのように思いました。

○門田座長 事務局に伺いますが、これは最終的な案ではなくて、いままでの発言を事務局なりにここに記載していると。この中から書いていくのですね。

○医政局総務課医療安全推進室長 繰り返しになろうかと思いますが、これを修正して報告書になるというイメージよりも、こういうご意見があり、いまこの場で「有用性と限界」については、このことがいちばん重要なのだと、このことはAiの進展を考える上で外してはいけないことなのだというコメントを多くいただき、それを中心にこの記載も含めながら報告書として書いていくというイメージです。座長が最初に言われたように、ここに記載されている事項のうち、重要と思われることに関しては、いま一度念押し発言みたいなことなどもいただければ非常に幸いです。そのように思っております。

○門田座長 おっしゃっていただいたことというのは、用心して、注意して次回のときにあれするとして、この中で特に強調したいこと、先ほどの山本先生のご意見のように、書き方によっては誤解を招くような気がするという辺りは非常に重要なことだと思います。いまここに挙げているものの中で、特に強調しておきたいこと、これは記載から外したほうがいいというような、基本骨格としてのご意見をいただきたい。それを次回までにまとめようということです。

○宮崎先生 Aiの有用性に関して文言でいえば、解剖等の死因究明を補完するものとして有用であることは皆さん合意だと思います。ただ、それを詳しく言ってしまうと、言いすぎではないかとかいろいろな意見があるので、考えとしてはフローチャート的に表せば、Aというのは入口としてもいちばんやりやすいものだし、図式すればそんなに誤解は生じないと思います。ここはフローチャートを付けて説明を補完するという形だと、あまり異議は出ないのではないかという気もするのですが、どうでしょうか。

○門田座長 確かに先ほどどなたかがおっしゃられたこともそうだと思いますが、対等に並べるとか何とかということになってくるとおかしくなってくるので、順番に。最初のときにそうだったと思いますが、遺族の方に解剖の話はなかなか通らないというのが日本の現状であって、それが、こういう検査ということになれば、入口に非常に入りやすくなってくる。そうすると、逆に解剖という話もしやすくなるのではなかろうかというご意見もあったと思いますが、そのような流れを正確に記載していただければ受け入れやすいものができるというのは、そのとおりではないかと思います。次回までにどういう形に整理するかは事務局で考えてもらって、次回にディスカッションしていただきましょうか。
ここの内容は、全体の意義ということになれば、また行きつ戻りつになるかと思いますので、2番目の対象者をどう考えるか。先ほどの日本医師会からのコメントの中でもディスカッションになりましたが、対象をどのように考えるか。最終的には全例やるようにすべきであるというご意見も塩谷先生からいただいておりますし、確かに外国と比べてどうかということになれば、そうなると思います。ひとまず我々のいまの段階での報告書をどのように理解するかということから考えると、財政的にも状態が難しいタイミングで、なかなか難しかろう。そうすると、いまの段階でどのような考え方で一歩一歩前に進むかということがわかるような形にしていくべきかなと思います。その内容、その規模によっては実際の施設、設備、そのほか実施体制を考えるときにも、またそれが影響してくると思います。
対象者とすれば、いままで話題になっていた小児に関係するものは全例やるべきではないかということ、これは今日も出ておりますし、前から小児については、虐待を含めて小児の問題をあれするためにはそういうことが考えられるとか、来院時死亡という状態のものについても、何とか死因をはっきりしておきたいということで、それはすべきではないかということが病院側から出てくるかもわかりません。先ほど異状死ということが出ましたが、異状死。あるいは病院で普通の治療を終えたあとの死亡。いろいろな死体があるわけですが、そういうものについて、もう一度どのように考えておくべきかということで、ご意見があったらおっしゃっていただきたいと思います。塩谷先生は、最終的にはとにかくやることが必要だということですが、当面はどのように考えたらいいのでしょうね。

○塩谷先生 最終的にはそこを目指すべきだろうとは思っていますが、本音をいうと、無理だろうなとも思っております。これは日本医師会から出ていますが、最初は緊急性のある小児と、来院時心肺停止状態で救命救急外来にいらっしゃるような患者に対して、いわゆる異状死といったようなものには、必ずCTを中心としたAiは優先的にやっておく必要があります。まずここにお金をかけるべきだろうとは思います。

○隈本先生 「死亡時画像診断の意義」という第1章の意味からすると、対象者というのは、死亡時画像診断そのものを使える人々、有用性のあり得る人々ということであって、それを公費負担するとか、誰が費用を負担するかという問題とは切り離したほうがいいのではないでしょうか。
つまり、費用を負担するのは誰かとか、どう設備を設置するかということはこのあと検討が進んでいくわけです。そうではなくて、そもそも死亡時画像診断というのは、どういう人に対して有用性があるかをこの報告書でまず言うわけだから、この時点では誰を対象にするかといえば、実は亡くなった人みんなで、明らかに死因がこれであるとわかっている事例、例えば、轢かれてしまって首が切断されているなどという例を除けば、専門医が診て死亡原因がわからないケース、わからないという言葉にもいろいろ濃淡がありますが、いずれにしても「何らか死因に疑問がある場合は対象とする」とここで書いておいて、そのうち、公費で負担すべきとか、いま緊急に必ずやるべきことはこうである、というのが後半のほうに書いてあるという章立てが正しいのではないで
しょうか。

○門田座長 なるほど。確かに死因究明ということでスタートしているわけですから、いま隈本先生がおっしゃったような、ここでは、有用性ということから考えてこういうものだと。全く必要のないものはこういうもので、それ以外はこうだが、と後半で一定の行うということの限界というか、財政的なものとか、そのほかの希望などから、このようにひとまず考えるというまとめ方のほうが収まりやすい。

○相田先生 この検討会では、小児の死亡例年間5,000件は最優先でやるということにあまり異論はないと理解しております。これに関しては、小児は原則全例やることをこの検討会としては勧めるぐらいのことを言っていただかないと、実際には進まないと思います。「小児であれば費用負担する」では、たぶんなし崩しというか、親が拒否することもできるとか、元のディスカッションに戻ってしまいますが、少なくともこの検討会としては「小児は全例することが望ましい」ぐらいまでは報告書に書いていただかないと、小児を優先してやるということが現実的には進まないと思うので、わりと総論に近いところで、本当に小児で必要だと皆さんがお考えならば、できれば書いていただきたいという意見を持っています。

○門田座長 隈本先生のお話からすると、そのあとのほうに、ある制約が加わったときでも最優先に考えるべきであるというような。いまから有用性のことについてご意見をいただくことにしましたが、そういう意味において、ここに価値がある、有用性があるということを書いておいて、それは置いておいて、あとでこういう制約がかかってくるから、こういうもの、こういうものの中で、小児については、しかし、どうあってもこれは全例でやっておくと。そこに出てくるのでは足りないというお考えですか。

○相田先生 「全例やることが望ましい」という文言が入ってくれば別に構わないと思っています。単に小児であれば公費負担するというのでは弱いということで、明らかに死因がわかっているもの以外は、Aiをすれば何らかの追加情報は出てくることのほうが多いと思います。当然優先順位がありますし、私もプレゼンテーションしましたが、皆さんが小児虐待を見逃さないためには是非必要だというご意見をお持ちでしたら、どこに入るかは別になりますが、「全例施行が望ましい」という文言が入らないと方向性が出せなくて、「望ましい」だけで済むかどうかは、また表現は難しいのですが、少なくともそこに書いていただかないと、実際にはいまと同じように虐待は見逃されたままになる可能性が十分あると思っております。

○宮崎先生 そういう優先順位はあってもいいと思いますが、基本的には先ほどから出ている、隈本先生もおっしゃった死因究明を向上させるというのが大目的としてあるということでいえば、死因究明が上がれば、当然それは国が求めている予防医学への展開へつながっていくわけです。
 そういうことを考えると、死亡診断書で「不詳」と我々が書かざるを得ないものは、全部がAiの対象になると思います。だから、そういう大きいもので括っておいて、先ほど言われたようなことを優先順位として付ける分には構わないと思います。対象はやはり大きくすべきだろうと思います。

○相田先生 それで結構です。

○門田座長 皆さん、この流れについては特にご異論はありませんか。そうしますと、対象ということは、いまの死亡診断書に「不詳」と書かれているのがいっぱいあるわけで、そういうものはすべて対象になるのだと。明らかなもの以外は対象になると、ここの意義のところには内容として書くべきであろうということでよろしいですか。

○山本先生 また対象者関連の中のマルポチと2つの内容は、いまの議論とはあまり関係がないので、これは載せなくてもいいのではないかと考えます。各論でやるべき問題なのかもしれません。この2つで、対象だとか一線病院云々で、どこでやるとか、そういうのが書いてあるのですが、いま出てきた議論とは、この内容はあまり関係がなさそうなので。これはいつ議論したか覚えていないのですが。

○門田座長 この項目立てで挙げていることは、いままでディスカツションしていただいた内容を挙げてもらっているだけですので、あくまでも事務局としては、いまご意見を頂戴している内容を踏まえて、次回までにこれとは直接関係なくまとめたものを出させていただくという方向でいきますので、重要事項をおっしゃっていただいて、これはあまり意識しないでいただきたいと思います。そういうことでよろしいですね。そのほか何かございますか。
そうしますと、対象については有用性ということで、こういう価値がある、あるいは価値があるといっても、検死だけでは全く分からない、見ただけではわからないものについてやるというのは、それだけの意義があるはずだということで、ざっくりとすべてが入るということでよろしいですか。
それでは、その次の位置づけですが、位置づけのほうが先ほどからのディスカッションで出ております。1つのフローチャートのような書き方ということでわかりやすくなるのではないかという宮崎先生のご意見もありましたが、その中ではあくまでもAiが、どのタイミングで、どのようにということで、当然ながら解剖よりも前の段階にくるものであるということで、比較してどうこうというものでは決してないということです。そこと、先ほど出ておりましたそのほかの検査が必要であれば、そういうものは次に出てくるのだということで、そういう意味において有用性があるし、そういう位置づけであれば、明らかに有用性として表現できるということだと思います。そういうことでよろしいのでしょうか。
そうしますと、位置づけはそういうものだとすれば、3も4も1つにまとめたほうがいいのかもわかりませんが、活用ということも、そういう形で位置づけが決まれば、そういう活用の仕方というのが本来はあるべきだろうということになる。ただ、それだけの多くなったケースをできるかどうかというのは別問題として、活用も位置づけも、大体いままでのディスカッションで出てきたようなことでよろしいですか。
そうすると先ほども出ておりましたが、例えば医療関連死に関係したものをどうするこうするというのは、この項目の中には入ってくるものではないということでまとめていく。そういうことでよろしいですか。細やかなことがたくさん書かれていますが、これを一つひとつディスカッションするというのは、やっても仕方がないかなと思って、ざっくり言ってしまうと、さっと結論が出てしまうような気がするのですが。

○木ノ元先生 医療関連死という言葉ですが、直接的な死因と別次元の話のように思います。先ほど隈本先生が例で挙げられた、頭部が切断された状態で死因が明らかという話がありましたが、それでも例えば、大量の薬物をその前に飲まされて道路に放置されていたとしたら、それは犯罪が関連してくる死亡ということになってきます。Aiの活用というのは、そういう犯罪関連、医療関連ということとは別の次元で、直接的な死因、死ぬときにこの方にどういうことが起きたかということを捉えるところにポイントがあると思います。ですから、医療関連死亡をどうするかということを本文中にあまり入れると、その辺がよくわからなくなってしまうのではないかという危惧を持っています。

○門田座長 この件も既に何度か出てきているのですが、やはり医療関連死をどう考えるかということとこの検討会というのは別立てだと割り切ったほうが。死因究明にどうかということにAiがどう使えるかということを考えているのであって、医療関連死をどのように考え、どのように究明ということでは使える可能性があるかもしれないが、そのほかに医療関連死をどうこうというディスカッションには、ここでは話題にしないほうがいいということでまとめていきたいと思いますが、それはそれで皆さんはご異論はありませんか。

○一宮先生(長谷川先生代理) 札幌医大では文科省の教育GPの関連で、Aiと解剖ということで、私は病理の側ですが、北海道はAiセンターがないものですから、倫理委員会を通して大学の施設でPMCTなどをやっています。そのときに、医療関連死は外の病院ということで、私たちも混乱するということで、院内死亡だけに絞ってやっております。Aiセンターがある所はいろいろできるのでしょうが、滑り出しとしては、医療関連死という文言というか少しトーンを下げた形で大きな枠でまとめていったほうが現場は混乱しないと思います。

○門田座長 大体皆さんそのようなお考えだと判断しますが、よろしいですか。ここで話を元に返して申し訳ないのですが、院内発生、小児の場合は院外で発生しているものが連れ込まれてくる場合があります。大人(成人)でも院内発生、あるいは病院に着いたときに心肺停止ということで、これは直接病院と関係がありますが、死因を究明するということで、いま警察でやっている死因究明のときの位置づけをどのように考えておくのかということを、いまのお話を聞いていて思ったのですが、これはどう考えたらいいのですか。宮?ア先生の所は院内発生だけでしたか。

○宮崎委員 院内というか、救急外来がほとんどです。しかし、院外のものも受け付けています。院外からも受け付けるということで、全くオープンです。

○門田座長 いまから検討していくというのか、有用性という意味からすれば、別に院内・院外関係なしに死因究明ということの有用性という話をすればいいと思います。先ほど院外・院内という言葉が出てきましたので、ここをまとめていく上で、我々としては、それも同じように考えたらいいのかどうかについて、少しご意見があったら頂戴したいと思います。

○隈本先生 この検討会が診療関連死などに特化されたイメージを持たれては困るということに対しては私も賛成です。決してそういうことではないと。ただし、やはりこの検討会が設置された目標の中には、「診療関連死についても必ず死因を明らかにして医療への信頼度を高める」というのがあることは隠しようのない事実ですから、こういうことにしてはいかがですかね。
要するに、これは、「総論」とか「位置づけ」のところあたりまでは、「とにかく亡くなった方の死因を究明する率を上げよう」というこの検討会の目標を示した上で、その「活用」として、その事例として、死亡診断書の「死因不詳」というのをなくして、医療全体の死因究明率を上げるというのを挙げ、列挙して、例えば犯罪死の見逃しの防止、診療関連死の死因究明、特に小児に関しては、小児虐待の早期発見とかというように、活用の中に1、2、3、4と入れて、そこの順番は多少気を遣ったうえで、順番に列挙するという章立てがあるのではないかと思います。

○門田座長 非常にまとめやすいご発言をいただい感じがします。

○医政局総務課医療安全推進室長 私がここで発言する場面ではないかもしれませんが、いま隈本先生が言われたことに賛成です。そういう意味でも項目立てのところのご議論をいただきたいと思います。
1頁に戻っていただきますと、1番、2番、3番はどういう場面であるか否かにかかわらず、有用性と限界、対象者、位置づけみたいなものを総論的に言って、でも実際には院内発生の場面、院外発生の場面等といろいろと場面が出てきましょうから、そういう場面には落として書いていくというイメージがとりあえず思い浮かぶのですが、いかがでしょうか。

○門田座長 いま隈本先生に発言していただいて、事務局も非常にわかりやすくなったような気がいたします。そのような形で進めさせていただくと、ここの所が非常にうまくまとまりますよね。そのほかにご発言はありますか。
3の画像診断の意義ということで、(1)〜(4)まで全体を通して何かご発言はありますか。一応いまおっしゃっていただいたことで、特にいま室長が言いましたように、(1)〜(3)を総論的な意義という形で、それから活用で少し具体的なことを入れていただいて、これが意義のところで全体としてまとまることになろうかと思いますが、よろしいですか。次回に向けてのまとめ方はこれでわかりましたが、次回までにどのようなものが出てくるかということはまた別の問題ですので、事務局に頑張ってもらいたいと思います。
それでは、3の「死亡時画像診断の意義」については、ひとまず置かしていただきます。1頁全体の項目立ての話もしましたが、少なくとも3のことについては、一応(1)〜(4)という形で整理するということでいきたいと思いますが、よろしいですね。ありがとうございました。
それでは「実施体制等の整備について」、ご意見を頂戴したいと思います。ここに挙げておりますように、施設・整備の要件、撮影や読影を行う者の人的要件、医療機関内の連携体制、医療機関外の連携体制、全国的な体制に向けての考え方、専門家の育成。専門家の育成がここでいいのかどうかはちょっと気になるところがありますが、こういうことで。流れとすれば、個々の施設の要件を考えてもらうことと、そこで実際に働く人たちの要件。先ほどの医師会のコメントの中にもありましたが、それを改めてこういう項目立ての中で考えていくとしたらどうかということです。
それから、先ほどもありましたが、全国的にどのように考えるか。個々の施設のことはよくわかるのですが、全体的にどのぐらいの規模のものを考えていくのかということもある程度ディスカッションしておかなければ、それに伴う経費、そのほかのこと、あるいは人的要員の問題もわかりにくいかということで、こういう項目が挙げられております。
まず施設・設備の要件についてのご意見を頂戴したいと思いますが、いかがでしょうか。ここでは皆さん漠然と、病院がするのか、あるいは大学病院が、10数大学病院がやっておられるということで、大学が1つの候補とイメージされています。あるいはAiセンターという形で山本先生がやっておられるようなこともあるかもしれません。それは病院の中で、少なくとも病院にかかってきたときに、心肺停止でそのまま亡くなった場合は、救急のドクターも、どういう状況かを検査したいと思う人もいらっしゃるし、家族からそのような話があったという報告もあったと思いますが、全体として実施施設をどのように考えるかということについて、意見の交換をしていただきたいと思います。

○北村先生 まず院内で亡くなった方、救急の現場で亡くなった方、このような方はその施設でたぶん検査を行うと思います。CTは全国ほとんどの所で持っていますということと、院外で亡くなってどのような状況か分からない方と分けなくてはならないかなという思いがあります。Aiセンターが各都道府県に何箇所かあるとか、そういう意味では、自施設とセンターの2つの場合を考えなければならないかと思っています。

○門田座長 警察のほうでは、前にご報告いただきましたが、異状死体が発見されて、その画像診断をやりたいという場合には、どこに送られるのですか。

○警察庁 通常はご協力をいただいている病院です。

○門田座長 それは私的な病院も公的な病院もどういう病院も入っているわけですか。

○警察庁 はい、それぞれの県警においてご協力をいただいている、そういう意味では契約を交わしてご協力をいただいている病院がありまして、基本的にはそちらでCTをかけております。あるいは大学の法医学教室にCTがある所もありまして、そういう所でかける場合もあります。パターンとしてはさまざまです。

○門田座長 現在までの状態は、できる所でやってきているというのが正直なところだと思いますが、これから我々が報告書として、こういう方向性が好ましいのか、こういう方向に整備していくような意見書にしていくのか、その辺りについてどのように考えたらいいのか、ご意見をいただきたいと思います。
いまのご発言は、院内に関連した場合は病院がやるということでもいいのかなということでしたが、そのほかのものはAiセンターなり、あるいは大学病院なり、どこか特殊というか、そういう所が担当すべきであろうというご意見でした。病院の場合は、病院であれば中小のどんな病院でも全部そうなのかということも考えておかなければならないと思います。
そのほかでは、警察からそのようなお話を受けましたが、それはそれでいいのか。この検討会とすれば、どのように考えておくのか、あるいは某かの支援をして、そこをちゃんと整備するとするならば、どのように考えるかということになると、ある程度の方向性が必要かという気もするのですが、どうでしょうか。
山本先生は実際にセンターとしてやっておられて、規模からすると、頼まれれば、ある程度整備すれば相当な数ができるというお話を聞いたのですが、例えば鹿児島の話から、東北、そのほかいろいろな所で発生することについて、どのような体制を考えておくべきとお考えですか。

○山本先生 各県にAiセンターが1つずつあるのが理想的だと思います。ただし、その場合のAiセンターは、単に機械があればいいというわけではなくて、必ず診療放射線技師で、Aiの知識を持った方が検査を行う。それからCTのメンテナンスまで行っていただかないと、管球が切れたらそのまま使いものにならなくなってしまうこともあり得ますので、まず維持・管理がきちんとできる状態でセンターが運営できること。そして、そこで読影できればAiセンターでやってもらっても構わないのですが、もしできないときは第三者にきちんと読影を依頼でき、情報が開示できる体制であれば「私の所がやりたい」と言えば、そこでいままでの施設を使ってやっても構わないと思います。

○門田座長 都道府県すべてでAiセンターを立ち上げるということは、大変なことかなと思いますが。

○山本先生 既にできている所は、そこをうまく運用していただく。もしAiセンターがない所は救急なり大学病院でご協力できる所を仮のセンターとして、まず撮影をきちんと行っていただく。読影に関しては、そこでできないなら、ネットを使ってきちんと第三者に頼める環境を整えればいいのではないかと考えています。

○三宅先生(今村先生代理) 撮影と読影とは分けなければいけないと思います。警察の方が言われましたが、鹿児島県でも昨年1年間で警察から依頼されてAi・CTを行った件数は550件ありました。それはほとんど警察がいつも診てもらう協力病院みたいな所で撮ってあって、放射線科医がいないような状況の所でも撮ってあるわけです。ですから、読影に関しては野放し状態で、私どもも、どういう診断がどのように付けられたか全くわかりません。それで年間550件も行われているという現状があります。ですから、撮影をきちんとする所と、読影は読影センターみたいな。山本先生がやっておられるようなAi情報センターだときっちりと作って、撮影はこういうパターンでしっかりやってくれ、読影はまた別でやると。
特に先ほど言われた院内で診療関連死が起こった場合には、撮影は客観的なものですから画像自体は客観的に扱われますが、院内でクローズされた所ですべて診断までやるというのは、遺族からの信用性がないと思います。客観的な読影ができる場所をしっかり構築しないと、遺族とか、そういう方々からの理解は十分得られないのではないかと考えております。

○門田座長 読影というのは特殊な技能だと。撮影はある条件を設定すれば多くの所でできるのではないかということですね。ちなみに鹿児島で500件を超えるものをやられたのは、どのぐらいの病院が参加しているのですか。

○三宅先生 病院数はあまり把握していません。たぶん10数カ所ぐらいだと思います。大学病院は協力していませんので、普通の民間病院でやっておられます。実際にそういう所から、今後どうしたらいいのだろうかという扱いで、私ども医師会にも問合せが来るわけですが、とにかく警察のほうが撮ってくれということで、急に連れてくる。水死体で、とんでもない腐乱死体でも撮れと言われますので、「一応撮りますが、どうしますか」という話で、いつも依頼が来るわけです。ですから、その辺のシステムはまだきっちり構築されていない中で、Aiだけが先走っているというのが、いま非常に問題になっている状況です。それを解決するためには、遠隔のシステムを早く築き上げなければ対応できないといのが地方の現場です。そういう印象を持っております。

○今井副座長 いまおっしゃられたのはそのとおりです。放射線学会で、いま全国80大学の放射線科とそれを。救命救急科の先生方にアンケートを取っています。現在どの程度やっているか、どのぐらいAiをやろうとしている方がいるかを把握しています。
その中で、大学によって考え方が違いますので、どうしてもうちではやらないという大学もあるかもしれませんが、とりあえずやってくださる所を中心に。先ほどのAiセンターは各県に1つということですが、その代わりになるのも、やはりきちんとした設備と、人が整っている大学もそのセンターとして位置づけて、広げていくのもいいのかなと思います。
撮影法に関しては、きちんとしたマニュアルを作って、きちんと広めていく。最後に、いちばん大事なのは、Ai活用の意義をきちんといろいろな所で、世の中の国民にちゃんと伝えて、医療従事者にも伝えていくという作業が必要かと思っています。

○木ノ元先生 先ほど撮影と読影ということで分けて考えるという話がありました。これは院内死亡の場合ですが、それまで病院で治療を受けられている方、疾患を抱えている方が亡くなられた場合には、撮影して読影を専門の所に持っていってやってもらうというのはいいのですが、最終的には、それまでの診療経過を踏まえた診断というところまで行き着かないと、究極的な死因の究明はできないだろうと思います。ですから、そういう意味では、院内の診療経過中の死亡事案については、読影からさらにそれがフィードバックしていく形で、最終的な診断というところでまとまるのだということを意識すべきだと思います。読影ですべてゴールではないということです。

○北村先生 話の中で、Aiセンター化とか、県に1つとか言いますが、Aiのセンターというのは、どのような形を考えているのかはっきりさせておく必要があります。機能的に別組織なのか。だから、いまCT装置のある所をセンター化して、情報を収集させるのか、その辺の問題を新たに構築するのか、それがまだ、はっきりしていないと思います。いま既存の病院、救急等をセンター化して、そこに集中させる。画像情報の集中化だと思いますが、そこで画像の返還などを行い、そこから画像情報を発信するという形なのか、その辺がイメージ的にわからないところがあったので、確認という意味で発言させていただきました。

○宮崎先生 これはAiの普及の問題と質の確保の問題がコンフリクトするわけです。これをどのように考えるかです。今日はお見えになっていませんが、菅野先生などは反対で言われたのは、ほとんど臨床上のCTを使っているではないか、それについて感染の問題などが解決していないというご批判もあるわけです。私どもはそれは専用でやっていますから、そういう点では少し違います。
ちゃんとした撮像用の袋を使ってやっていますが、それでも完全かと言われると、例えば、腐乱死体みたいになったものを持ち込まれた場合に、本当に大丈夫かという問題もあります。だから、一遍に普及させるというのは難しいと思います。臨床をやっている所でもCTを持っているのならやりなさいという形は難しいだろうし、撮影条件のCTが、Ai学会が推奨している16列以上のものが本当に使われるかどうかといったものでも、診断精度が違いますし、やはりこれは段階を追って着実に進んでいくためには、ある程度の所を認証して、そこできっちりとしたデータを出しながら広めていくという段階的に行わざるを得ないのではないかと思います。
それから読影については、私たちは中立的な立場の診断をしないといけないときには、山本先生の所に送るようなシステムを構築しました。しかし、実際上は死因究明だけでいえば、例えば腔内出血が見つかって、これが死因だろうというのは、放射線科医であれば、当然簡単な診断です。そういうもので済む事例も結構多いのです。だから、どういうものは中立的あるいは専門医の読影を必要とするとか、こういったものを細かく決めていかないといけないと思います。
それから、このあとにかかる料金をどこが出すか。これがもし医療費外から、外部から何らかの形の支援があるようになると、ますます混沌としてきます。うちがやったCTは見てくれるのかどうかという問題も必ず出てくると思いますので、この辺はきっちり最初に決めておかないとあとで混乱する元になるのではないか。だから、段階的に少しずつ確充するという形を採るべきだろうと私は思っています。

○門田座長 段階的にというのは理解しやすいのですが、いまは始めているところということになるのか、あるいはこの報告書の段階で都道府県に1カ所ぐらいはという話が出たと思いますが、まず出発はどのように考えたらいいのですか。

○宮崎先生 いちばん簡単なのは、撮影に関しては、いままでにやっている所は撮像したCT画像をある所に、例えばAi学会などに出して、これだけの撮像精度を確保している所は認めましょうと。読影に関してもおそらく同じようなことができると思います。これは研修会と同時に、そういうものを立ち上げていくという形で評価して、ここはまず第1段階のグループとしては認めましょうということは可能ですよね。

○門田座長 そうしますと、最初の段階では、ある程度の質を保証するということで、何箇所になるかわかりませんが、そこから徐々に広げていけばいいのではないかというご意見だということでよろしいですか。ということですが、いかがですか。
先ほどの木ノ元先生の話に戻したいと思いますが、報告書で終わりかどうかという話で、死因としてどうかということだったのですが、これについては前も少しディスカッションしたような気もしますが、例えば山本先生の所で、いろいろな所から来たものを診断しておられる。それはどういう診断の内容になるのですか。

○山本先生 2段階ありまして、普通のAiの画像診断、もう1つは鑑定書という形で、Aiに対する鑑定です。その場合には、生前のカルテ、その他一切の情報を全部集めて、複数の読影、場合によっては臨床の先生の意見を聞いて報告書を作成するところまでやっております。

○門田座長 そこの中には「死因」という表現はどうなるのですか。

○山本先生 わかるときは書き、死因不明のときは「死因不明」と書きます。

○門田座長 そのときには送ってきた元のドクターとの関係で、ドクターはそれを見ながら、まだ何かの死因究明とか何とかに発展していくような形になっているのでしょうか、それとも先生の診断で終わっているのですか。

○山本先生 大概の場合は、既に焼かれてしまった後が多いので、私の所の診断がたぶん最終的な形になると思います。ただ、画像に関しては、ほかの所の意見も必ず参考にできますので、私たちの意見はこうだ、これで遺族と医療者側に納得していただけるかどうか、そこにかかってくるのではないかと思います。

○木ノ元先生 いまの点ですが、実際に生前診療されていたドクターとのディスカッションなどはなされるのですか。

○山本先生 なかなか難しいですね。基本的にはカルテを参照して、医療者から診療情報提供書という形で情報をいただいて、それを基に書類を作成しています。

○木ノ元先生 聞いてみないとわからないという問題には、そんなに遭遇しませんか。

○山本先生 そういう場合にはメールで何度かやり取りをするという形です。

○門田座長 くどいようですが、Aiとしての死因まで書けたのは何パーセントぐらいありますか。

○山本先生 基本的には死因不明としても、必ず何らかの結論は付けるようにしています。

○門田座長 そうすると、Aiの先生の診断で、死因というところまでいけるのですか。

○山本先生 この方は何で亡くなったというのが書ける場合もありますし。

○門田座長 何パーセントぐらいですか。

○山本先生 場合によりますね。わからないものは本当にわからないのです。ですから、普通の場合で言いますと、大体5割ぐらいです。

○門田座長 5割ぐらいは書ける。

○山本先生 はい。あと、私の場合は画像とほかの情報も合わせますと、こういう臨床経過から、たぶんこういったことが考えられるのではないかという結論を出しております。それも含めると6、7割で、そこまで含めてもわからないというのも必ずあります。

○宮崎先生 先ほど言いましたように、腔内出血は80歳以上の方で、CTAOAで担ぎ込まれて撮るというのが結構多いのです。腔内出血の出血、くも膜下出血等が結構多いので、5割なのです。それ以外でも脳出血あるいは大動脈瘤破裂、心破裂などはありませんというような情報を加えて説明することにしています。だから、何もならなかったというイメージではないような説明をするように、一応救急の主治医には言っています。しかし、実際上の死因としては不明です。
やりながら非常に疑問に思うのは、これは死因究明のためにスタートしたのですが、死亡診断書にはわかっても不詳のままなのです。間に合わないのです。そうすると、これは疫学データにいまのところは資してないなというのが実感です。これを何とか実際の死因統計の中に反映させる仕組みをしないと、折角肉薄したものが、実際上の医学データに反映されていないというのが、いまの段階で躊躇しているところです。ここを何とかしないといけないというのを実感として持っています。

○門田座長 でも、Aiの診断結果は、いまはほとんどの所で同じ状況ですよね。そういう問題がありますか。診断あるいは死因究明という意味で、山本先生のパーセンテージを聞いて、そんなに高いのというような、いままでのディスカッションとちょっと違う感じもしましたが、専門家が診るとだんだん上がっていくのですかね。

○山本先生 よく言われる3割というのは、本当に画像だけで、臨床情報も何もなし、あとは、体表の所見で明らかに死因がわかるものは除いてという、かなり条件や制約が厳しく設定されたものが多いのです。ですから、臨床情報を加味して死因究明を行う。それから、先ほどの宮?ア先生のように、これではないという形で死因不明という結論に至ったというのも含めると、遺族も医療者側もかなり納得すると思います。

○門田座長 診断のことについては、そういうことでうまくITの利用ということを展開していくならば、診断していく所は、いまのお話を聞く限りだと、専門家を育成することも重要なファクターということで挙げていますが、相当省エネでいけるのかなという感じもします。そうすると、現場の撮影をする所で、腐乱死体とか、いろいろな条件になって、先ほど条件は設定できるのではないかという話がありましたが、北村先生、その辺りはどうですか。 

○北村先生 腐乱死体とか、そういうものについては、普通の医療施設ですと難しいと思います。先ほど言った指定された所とか、そういう所でやるべきだと思います。医療施設でやるのは院内のものとか、救急のものにある程度限られると思います。腐乱死体については契約した所でやる。普通の医療施設の医療機器でやるのは病院内の人、救急で運ばれたときの死、それをある程度分けて考えなければならないと思っています。

○門田座長 施設として候補には出てくるであろうと、Aiセンターを最初からというのは、なかなか難しい。いまあるものをということがありましたが、1つは、各大学が相当積極的に個々に取り組みつつあるということから考えれば、大学病院が1つの候補になるのかなと思います。その大学病院が診療用の機械を使うのか、宮崎先生の所のように、別のものをちゃんと準備してできるのかということです。いま大学でスタートしている所は、診療用を使わずに新しい何かの設備を持ってやっている所がほとんどなのですか。

○今井副座長 いま調査中で、結果はまだ返ってきておりませんが、結果が返ってくれば、80大学中何校が専用機を持っているというのがデータでわかる。先ほど16施設とおっしゃいましたが。

○塩谷先生 そうです。先日、東北大学でAiセンターが開所しましたが、そのCTは福島県立医大の中古のCTをもらい受けたという話でした。必ずしも新品ではないわけです。例えば、7月16日でしたか、大分大学でもAiセンターができましたが、そこはジーメン社の新品の死体専用機を入れていたと思います。各大学の予算によって新品を入れたり中古を活用したりしているようです。

○門田座長 それはある程度の高性能なものが入っているのでしょうか。中古だと性能のあまり良くないのがきているのですかね。

○塩谷先生 初期のころにできた群馬大学ですと、通常なら捨てるようなCTをそのままというか、失礼な言い方でしたが、中古のCTを遺体専用機に転用していた。全身を撮るのに30分程度かかるそうですが、それでも遺体は動かないからということで一生懸命撮影されていますし、大学も文部科学省からお金をいただいて教育に使われていると聞いています。

○宮崎先生 CTは移設したり、中古を使うとカンキュウを換えないといけないのです。カンキュウは1個が1,800万円で、2個換えると3,600万円です。それに移設費用を入れると4,000万円ぐらいかかるわけです。Ai学会は16列を推奨して、安く買えば4,000万円だと16列の新しいのが入るのです。だから、中古を買うのと実はあまり変わらないのです。それを考えると、これからの所は専用機器を整備していくほうがいいと思います。

○門田座長 施設について、1つには、いまやっている所云々ということで、ある程度質を保証しながら増やしていく。そして1つの目標がワンポイントとすれば、少なくとも1都道府県に1つ以上ということが目指されるべきかと思います。最初から1県1カ所以上というのではなくて、そこまでは順次増やしていく努力をするという表現でよろしいですか。先ほどの均霑化という表現から、少なくとも1県1カ所ということで、都市部はいいのでしょうが。鹿児島県も移動、そのほかやさしくないと思うのですが、どういうお考えですか。

○三宅先生(今村先生代理) 公的病院、特に離島は奄美大島がありますが、そこの県立病院にやっていただく。まだへき地もあり、まず公的病院にその役割を担っていただくという形です。
機器に関しては、そういう所は現在マルチのCTが入っていますが、そろそろ新しい機器や更新の時期がきている所もありますので、いままで使っていた機器を運用して、場所が許せば専用機器みたいな形で使ってほしいという要望を出していきたいと思います。

○門田座長 いま大学病院辺りは、そういう形で新しい専用機を置くという方向で、ある程度補助があったりしますが、例えば県立病院で専用の機器を準備することは、ある所に絞ればできるのですか。

○隈本先生 いきなり専用機器というわけにはいかないと思います。ですから、できる所から環境整備ですね。

○門田座長 この検討会の方向性として、専用機なのか、臨床用に使用しているものも、このようにして徐々に増やしていくということですか。

○隈本先生 専用機が必要なケースは、死後随分時間が経ってしまって行ったりするケースに限られています。実際には、想定している年間100万の死亡のうち、病院でいましがた亡くなりましたという方のほうが多いと思います。そういう方々は、いまでも心臓が止まった状態で運び込まれて遺体であることはわかっていても画像診断がされているのが現状ですから、そういう意味では診断そのものはCTのある病院ならどこでもできると思います。その後、読影をして最終的な判断をしたり、臨床医に情報を戻せる能力のある場所が各県に1個ぐらいあってほしい。それが全国に東京だけだったり千葉だけだったら忙しすぎるかなと思うからです。また、地元であるということも大事なので。各県に読影できる所があれば、専用CTがないと死後長くたっている方は困りますが、それ以外の方はその病院のCTで撮ればいいということではないでしょうか。

○北村先生 同感です。これまでアンケート調査をしても、かなりの施設でAiの経験はあるわけです。院内で亡くなった方を外に持っていって検査をすることは、それはあり得ないわけです。そういう意味では、いまのCT装置、医療資源をどう活用するかということもあります。専用機というのは情報の共有をしたり、読影をしてもらったり、その辺の相互関係をどうするかということを構築するためには、各県に1つあるというか、そのような形を作っていかなければならないと思います。

○門田座長 たぶん病院関係というか、病院に入院中、あるいは外来というか、死亡の形で来たということは、いまおっしゃっていただいているので問題はないと思います。警察絡みの場合に、我々とすればどういう方向性をまとめておくのかということです。

○宮崎先生 先ほどの私の説明が悪かったので、隈本先生みたいな意見が出たと思います。私が言ったのは、外からの検索を依頼されるような形のものは、いわゆるオープンのセンターで集中して専用機を使ってやればいいと思います。しかし、自分の所で発生した事例は感染の心配などはほとんどありませんから、そこは自分の所で。ただ、日本はどこのCTでもいいかというと、ある質は確保する必要はありますが、それを持っている所であれば、自分の所に来たCPAOAであれ、院内発生であれ、それは可能だと思います。オープンシステムのセンターは集約したほうがいいだろうということです。

○隈本先生 私も趣旨は全く同じです。一部のものについてはオープンセンター的なものがあってもいいですね。でも専用機の導入よりも急ぐべきは読影拠点です。県警は全部県境を越えると管轄外になってしまうので、読影をする拠点が各県に1つぐらいはないといけないと思います。医師はグローバルですが、県警本部は県境が大事なので。そこは各県1個ずつという目標を掲げられることは重要だと思います。

○門田座長 この施設・設備という項目まで進んできたのですが、いまお話をしていただいたことで、病院関係の死体が出た場合の問題とそうでないものと、考え方は2つあるだろう。病院絡みのものは病院の中で何とかやっていくという方向を考え、そのほかのものはオープンで1県1カ所ぐらいの何らかの対応ができる所を作っていくという方向性になるのだろうということです。
特に大事なのは読影者ということで、病院で出てきても、病院でそのままできるというのもそれほどやさしくないということで、施設・設備については、1県1カ所ぐらいに読影がきちんとできる方を準備することが必要だろう。病院の中であれば仮に診療に利用しているものでも、それほど問題はないのではなかろうか。それは病院病院の対応の仕方があるかもわかりませんが、そのようなご意見を頂戴したということです。
ちょうど時間になってしまったのですが、診療体制の整備では、(1)までしか進んでおりませんが、その前の意義とここまでを事務局で最終的な報告書の形で案を作らせていただくことにして、その内容と、次回はいまの続きの(2)から、その他までをやっていきたいと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。相田先生には前もって総論のところをお願いしたいと思います。

○相田先生 今日の話合いで、だいぶ変わりますよね。それと事務方と少しやり取りをさせていただきたいと思いますが、よろしいですか。

○門田座長 それでは、そういう形で進めさせていただきたいと思います。ちょうど時間になってしまったのですが、事務局から何かございますか。

○医政局総務課医療安全推進室長 次回の第7回は、12月3日金曜日の14時から16時を予定しております。ご参集のほど、お願いいたします。

○門田座長 それでは、先ほど申しましたように、次回の準備を進めさせていただきたいと思います。

○和田先生 私は次回は授業があって出られませんので、一言だけお話したいと思います。たぶん運用基準辺りに入ると思いますが、抜け落ちている論点だけ指摘させていただきたいと思います。1つは、実施に当たっての遺族側の承諾の問題をどう扱うのかです。入院していて死亡される場合と救急の場合、それから小児の場合の方向をある程度示しておかないと、現場で実際に無用なトラブルが起こることになりかねません。ここでも議論があったと思いますが、その辺りを運用基準で取り上げていただければと思います。

○門田座長 そのほか何かございますか。ないようでしたら、これで本日の会を終わりたいと思います。どうもありがとうございました。


(了)
<照会先>

医政局総務課医療安全推進室

室長 渡辺真俊: 内線2570
室長補佐 今川正三: 内線4105

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