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2010年10月26日 平成22年度第7回診療報酬調査専門組織DPC評価分科会議事録

○日時

平成22年10月26日(火)16:30〜18:23


○場所

はあといん乃木坂 フルール


○出席者

【委員】
西岡清分科会長 小山信彌分科会長代理 相川直樹委員
池上直己委員 伊藤澄信委員 緒方裕光委員 金田道弘委員 
熊本一朗委員 齊藤壽一委員 酒巻哲夫委員 嶋森好子委員
鈴木洋史委員 松田晋哉委員 三上裕司委員 美原盤委員
山口俊晴委員 吉田英機委員
【事務局】
迫井医療課企画官 他

○議題

1 平成22年度DPC導入影響の評価に係る特別調査について
2 機能評価係数IIの運用について
3 DPC制度における基本的な考え方について

○議事

○西岡分科会長
 ただいまから、平成22年度第7回診療報酬調査専門組織DPC評価分科会を開催させ
ていただきます。
 初めに、新しく当分科会の委員になられた方がおられますので、御紹介をお願いいたし
ます。

○事務局(前田補佐)
 それでは御紹介をさせていただきます。
 国立保健医療科学院研究情報センター長の緒方裕光委員が御着任をされましたので、御
紹介いたします。

○緒方委員
 国立保健医療科学院の緒方と申します。
 前任者の本院の次長、辻村にかわりまして10月から委員に就任させていただきました。
今後ともどうぞよろしくお願いいたします。

○西岡分科会長
 それでは、本日の委員の出欠状況でございますが、本日は難波委員、山口直人委員が御
欠席でございます。
 まず、資料の確認を事務局からお願いいたします。

○事務局(前田補佐)
 それでは、資料の確認をお願いしたいと思います。
 まず、議事次第がございまして、続いて座席表、委員名簿でありまして、D−1−1と
して、平成22年度DPC導入影響の評価に係る特別調査についてという紙、D−1−2
として、平成22年度特別調査「化学療法等の外来、入院別実施状況調査」、「医師当た
りの患者数等の動向調査」の調査票がございます。D−1−3として、「平成22年度特
別調査 再入院に係る調査」の調査票でございます。D−2でございますが、「機能評価
係数IIの運用について」という資料がございます。D−3−1でございますが、「DPC
制度における基本的な考え方について」という資料と、D−3−2で、「DPC制度の基
本的な考え方に関連する論点」というところがございます。次いで横紙でございますが、
左上に別紙1−1と書いてございます。こちら、参考資料でございます。
 資料としては以上でございます。

○西岡分科会長
 資料については、よろしいでしょうか。
 それでは、平成22年度DPC導入影響評価に係る特別調査につきまして、事務局より
御説明をお願いいたします。

○事務局(前田補佐)
 それでは、事務局より資料D−1−1、1−2、1−3を用いまして御案内をさせてい
ただきたいと思います。
 御説明は1−1を中心にさせていただきたいというふうに思っておりますが、こちら、
前回DPC分科会で御議論をいただきまして、その際、全体を御議論いただいた上で、最
後、分科会長にお預かりをいただいたという形で特別調査をまとめさせていただいた経緯
がございますが、そちらにつきまして、その後に事務的な整理をさせていただいて、最終
的に分科会長の御了解を得た上で総会にかけさせていただいた形でございます。
 資料といたしましても、中医協の総会で、去る10月15日にお示しをさせていただい
た形でございますので、こちら報告という形でございます。
 簡単に中身を御案内申し上げますと、検討の経緯といたしましては、既に御案内のとお
り、4月22日から8月25日、9月にかけて十分中身について御議論をいただいたとこ
ろでございます。
 最終的な形で幾つか論点が残りましたが、そちら改めて御案内をさせていただきますと、
再入院(再転棟)に係る調査としては、同一医療機関内に療養病棟がないことによって、
他院に転院していた患者さんが再入院していたものと再転棟というのは、状態としては同
じではないかという御指摘がございましたので、こちらは、総会のほうから御指摘がござ
いましたので、それで、現在の調査で分からないところが、再入院のところで、退院した
ときの行き先は分かるのですけれども、入院の際の入院前にどこにいるかというのは資料
としてはございませんので、こちらの調査項目を追加させていただいたということがござ
います。
 続いての○が、これは分科会の中で議論ございましたが、「合併症」の定義が分かりに
くいという御指摘がございましたので、こちらは調査票に定義を記載させていただいて、
調査項目も細分化をさせていただいたところでございます。
 こちらもDPC分科会での指摘でございますが、再転棟の理由について、「その他」を
選んだ場合の自由記載欄がないということでございましたので、こちらについて自由記載
欄を追加するというところでございます。
 続いての、化学療法等の外来、入院別実施状況調査でございますが、前回お示しをさせ
ていただきましたときには、化学療法のプロトコルにつきまして、レセプトデータを用い
まして、使用した薬剤と主病名で過去のデータをとりたいというところで案としてお示し
をさせていただいたところでございますが、その後、レセプトの統計機能等々を確認いた
しますと、なかなか1年以上前の資料を得るのは難しいという御指摘、相当困難であろう
という御指摘がございましたし、ロジ的にも病名のクロス集計というのは相当の事務負担
になるという御指摘がございましたので、今回の調査票から削除させていただきまして、
別途、DPCの研究班でありますとか、そういった知見を活用しまして、実際御議論のも
とにしていただこうということで、調査票からは削除をしているということがございます。
 医師当たりの患者数等の動向調査でございますが、これはもともと総会で御指摘があっ
たところから調査を議論させていただいたところでございますけれども、まず1つ目とし
ては、救急に従事する医師等の範囲が不明確であって、なかなか正確な数字を出すことが
難しいという御指摘がございました。また、相当医師数と、それに対して入院でどういう
ことを実施しているかという調査になりますので、広くとってしまうと、解釈がなかなか
難しいデータが出てくるのではないかという御指摘がございましたので、通常の調査デー
タから実施件数、特定可能な診療項目といたしまして、さらに、実際に従事するお医者さ
んが比較的明確に特定しやすい診療科に限定させていただいて、プロトタイプ的にやらせ
ていただくということでおまとめをさせていただいたものでございます。
 具体的な調査票を後ろにつけてございますが、現在の事務的な状況から申し上げますと、
化学療法等の外来、入院別実施状況調査のほうは、事務的に金曜日から月曜日にかけて調
査票を送らせていただいている最中でございます。
 再入院(再転棟)につきましては、既にいただいているデータから対象患者を絞り込ん
でおる状況でございますので、これも例年どおりのスケジュール感で進めていきたいとい
うふうに考えておるところでございます。
 以上、1つ目の報告でございます。

○西岡分科会長
 ありがとうございました。
 この調査票に関しましては、委員の先生方に既にお目通しをいただいているところでご
ざいますが、今の御説明に関しまして何か御質問、御意見がございましたらお願いいたし
ます。
 特にございませんでしょうか。一度事務局のほうから各委員の方々に御説明をいただい
ていたところでございます。
 それでは、こういった形での調査を進めさせていただくということにさせていただきた
いと思います。どうもありがとうございました。
 続きまして、機能評価係数IIの運用につきまして議論を行いたいと思います。
 事務局から御説明をお願いします。

○事務局(前田補佐)
 では、続きまして、資料の診調組D−2の資料を用いさせていただきまして、機能評価
係数IIの運用について御説明をしたいというふうに存じます。
 まず、概要でございますが、平成22年度改定で導入されました機能評価係数IIにつき
ましては、医療機関の診療実績を適切に反映させる観点から、1年に一度の見直しという
ことで、毎年の改正ということで行うこととされているところでございます。
 機能評価係数II改定の根拠となるDPC退院患者調査が本年7月以降でございますが、
通年化されたことも踏まえまして、今回、来年度以降の機能評価係数IIの改定に向けまし
て、調査結果の運用等に関する基本的な考え方を整理させていただいて、直近の平成23
年度の取り扱いについて案を御提案申し上げる次第でございます。
 基本的には、今回、機能評価係数IIで設定をさせていただいたものというのは、診療実
績を評価するものと、医療機関の体制を評価するものの2種類に分かれておるというふう
に思っております。
 それで、その体制について評価する条件でございますが、退院患者調査を基本的に用い
ることになりますけれども、これは、4月を挟んで4月以前のデータを利用いたしますと、
ちょうど今年のように、平成22年4月に診療報酬改定を行っていますので、そういった
影響が出てまいりますので、基本的には4月以降のデータを用いさせていただくというこ
とが前提になるかというふうに思っております。
 また、医療機関からデータ提出をいだたいて、その後、データのクリーニング等、ある
いは統計処理等を考えますと、一定の処理期間ということが必要というふうに考えており
ます。
 また、医療機関からの届け出でございますが、医療機関から届け出をいただいた後に、
その確認、あるいはそれを前提で関係機関に調整を行うと、その上で係数の提示をいたし
まして、告示等を行うというロジを考えますと、一定程度の処理期間を頂戴しなければい
けないという状況でございます。
 機能評価係数IIの改定の時期でございますが、これは改定年については診療報酬改定と
同時でございますが、この間の、例えば23年4月でありましたら、特に論点がないとこ
ろではございますが、その中間の年度の当初と、4月1日でやらせていただきたいという
ところでございます。
 こういった前提の中でございますけれども、平成23年度以降に向けまして、どういう
形でいつ係数を変化させていくかというところですけれども、(1)で書きましたとおり、
機能評価係数IIの改定実施時期としては、毎年4月1日としてはどうかということが案の
1つ目でございます。
 先ほど、評価の視点ということで2つお示しをしましたけれども、診療実績を評価する
ものとしては、データ提出指数と効率性指数、複雑性指数とカバー率指数及び救急医療係
数の各指数・係数が該当するかと思いますが、この年度を超えるということはなかなか難
しいところがございますので、毎年4月から10月の7カ月分の診療実績データで評価を
させていただきたい。ただし、本年度に関しましては、データが7月からの入手になって
おりますので、平成23年度につきましては、平成22年7月から10月までの4カ月の
データを用いさせていただいて係数・指数を設定させていただきたいというふうに考えて
おります。
 視点の2つ目、医療機関の体制を評価するものに該当いたします地域医療指数につきま
しては、届け出をいただいてから、その事務処理期間、告示等の時間、内示の時間等を勘
案いたしまして、4月1日実施に向けて、可能な限り近い評価基準日といたしまして、平
成22年10月1日という形でやらせていただきたいというふうに考えておるところでご
ざいます。
 これが、1つ目の機能評価係数IIの運用の1つ目でございまして、2つ目、平成23年
度に向けてもう一つ御検討いただくべき事項といたしましては、2ページ目にさしかかり
ますけれども、データ提出指数の部位不明・詳細不明コードが論点の2つ目でございます。
 これ、具体的に申し上げますと、データ提出指数につきましては、次の2項目で評価が
定められておりまして、遅滞については翌々月に当該評価を50%・1カ月の間、減じる。
部位不明・詳細不明コードの使用割合が40%以上のものについては、当該評価を5%・
1年間、減じるという扱いでございまして、この○2のほうでございますが、翌年度、平成
23年度4月からの運用ということになってございます。
 ○2でいいます部位不明・詳細不明コードについて以下のように定義・運用してはどうか
ということで案をお示ししておりまして、こちら、ICDコードで4桁でありますけれど
も、4桁で「●●不明」でありますとか「●●不詳」という単語が記載されているものす
べてを対象にしたいというふうに考えております。
 評価対象は、「医療資源病名」ということでやらせていただきたいというところでござ
いまして、参考でございますが、ICDコード自体は3桁コードと4桁コードがございま
すけれども、この参考のICDコードの実例でお示しをいたしましたけれども、上のC5
7と書いておるものが3桁になりますけれども、その他の部位不明の女性生殖器の悪性新
生物となりますと、けっこう選ぶ範囲が広くなります。今回は4桁でやるということであ
りますので、該当するものについてはC574の子宮付属器の悪性新生物、部位不明と書
いてあるものですとか、C579の女性生殖器の悪性新生物、部位不明と書いてある、こ
の2つを対象にさせていただく。昨年11月18日に、DPC分科会で集計で大体こうい
ったトレンドがありますということでお示しをいたしましたけれども、そのときは3桁で
お示しをしましたので、比較的広い範囲で記載をしてございましたが、今回、医療機関が
絞り込んで不明として限定したものだけを対象にするという形にさせていただきたいとい
うところでございます。
 資料に特に注として記載をいたしましたけれども、部位不明・詳細不明コードは、使っ
ては駄目というものではなくて、当然、臨床の中では出てくるものというふうに承知をし
ておりますので、これがやはり40%を超えるというところは、やはり一定程度どうして
かなというところがあるかなと思いますので、今回の対象に入れさせていただくという考
え方を改めてお示しをさせていただいたところでございます。
 以上、論点の2つについて御案内を申し上げました。

○西岡分科会長
 ありがとうございました。
 ただいまの御説明について御質問、御意見を頂戴したいと思います。
 まず、検討を要する事項、1枚目の2と3です。評価期間及び評価基準日についてでご
ざいますが、1ページの一番下のところにございますように、改定実施時期を毎年4月1
日に行うということと、それからデータ提出指数、効率性指数、複雑性指数、カバー率指
数及び救急医療係数については、4月から10月の7カ月間の診療実績データをもとにし
て算出するということで、この3つの項目につきましていかがでしょうか、御意見頂戴で
きればありがたいのですが。
 はい、どうぞ、熊本委員。

○熊本委員
 今のところ、分科会長がおっしゃったところですけれども、3の(2)の、改定があっ
た場合は、確かに診断群分類や包括点数の条件は異なりますので、年度をまたがるという
のは難しいかと思いますけれども、先ほどの御説明の中で、年度をまたがるとデータを集
計するのが難しいということをおっしゃられたのですけれども、そのことを詳しく教えて
いただきたいのと、(3)ですけれども、これも御説明では、告示まで時間かかったりす
るからということですけれども、事務処理がかかっているから10月1日にするというの
はちょっと理解できなかったのですけど。つまり10月1日からするわけではなくて、1
0月1日には告示とか何とか終わっていなくてはいけないということなのかなと思ったも
のですから。

○西岡分科会長
 お願いします。

○事務局(前田補佐)
 では、御質問2ついただきましたので、その2つについて御案内を申し上げますけれど
も、まず1つ目でございますが、これ、例えば、4月1日を基準日、4月から新しいケー
スを設けさせていただくということで、その準備期間となりますと、大体今ぐらいか10
月ぐらいから議論しなくてはいけないという状況にあると思っております。これ、極力最
新の情報を使うということと、これが可能な限り遅いデータを使うための必要な視線だと
思っておりまして、逆に難しいところは除いていく。なので、改定年度を挟んだ前の数字
でありますとか、あるいは、これ以降の数字をなかなか活用するのは、データを御提出い
ただく時期とか考えますと、なかなか困難だというところでございますので、そういった
意味では、新しいデータを極力使わせていただいて、ある程度精度の高い間ということで、
同じ年度の中のなので、前年度の4月から10月の7カ月間のデータを使わせていただく
ぐらいが相当ではないかということで、過去のデータを使えば使うほどたくさんデータ出
てまいりますけれども、どうしても医療機関の変化がなかなかあらわれてこないという形
になりますので、今回はそういう形とさせていただいてはどうかという御提案でございま
す。
 2つ目でございますが、これ、今日資料としてお示しせずに恐縮ですが、地域医療指数、
基本的には届け出の形で周産期の届け出をいただいているとか、ああいったものでござい
ますので、災害の届け出とかですね。それで、まず届け出を確認させていただいて、その
後、その届け出いただいたものを確認させていただきます。厚生局でありますとか都道府
県とかに確認をさせていただいて、その上で正しいかどうかというのを見させていただき
まして、その上で係数の仮置きをさせていただく。その上で医療機関に、こういう形にな
りましたという形で結果を御案内しまして、一定程度おかしくないかという期間を設けさ
せていただいて、最後、告示という形でやらせていただきますので、ここの10月のデー
タを活用いたしまして、大体それが上がってきますのが11月の末でございますので、そ
こから作業に入りますと、大体この10月ぐらいの状況が最後のデータになるかなという
ことで、今回10月1日を基準とさせていただいてはどうかという御案内でございます。

○熊本委員
 最初の(2)のほうですけれども、改定があった場合は御指摘のとおりかと思うのです
けれども、せっかく通年になったということですけれども、その年だけが多いというのも
またちょっと不自然ですから、私もそれが適当かどうかは思わなかったのですけれども、
大差なければそれは御指摘のように新しいデータでやったほうがいいということには賛成
はできるかと思うのですけど。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 どうぞ、酒巻委員。

○酒巻委員
 今の熊本委員の追加の質問ですけれども、せっかくの通年化というところで、まず、前
年度の残りの部分ですか、11月から3月までのデータというものを使うと、この上にあ
るデータ提出指数、効率性指数、複雑性指数、カバー云々、救急医療係数、これらは計算
不能になってしまいますか。

○西岡分科会長
 よろしいですか、お願いします。

○事務局(前田補佐)
 実際、今の御指摘が、例えば数字で置きますと、23年1月のデータを使って、23年
4月からの係数を設定するというお話でありますと、なかなかデータをいただくまでの期
間と、そこから事務処理をいたします期間を考えますと、時間的に非常に厳しいというと
ころがございますので、一昨年前のデータを使って行うということは可能でございますの
で、もっぱら事務処理的な時間の関係でございます。

○西岡分科会長
 昨年のデータが出てきたのをぎりぎりまで使いますと、4月1日の改定には間に合わな
いということになります。それのもう一つ前の年のものを使えば、通年データを全部利用
することは可能ですけれども。

○熊本委員
 しかし、その場合でも、改定のときにはかなり診断群分類が異なっていたり、体系が変
わっていたりしますから、不可能な年が2年に1回あるということですから、長い通年の
年と短い年とが並ぶというのも確かに不自然なような気もいたしますから、新しいデータ
でやるほうが統一性があるという御指摘かなと思って、それで先ほどのような発言をいた
しました。

○西岡分科会長
 酒巻委員、どうぞ。

○酒巻委員
 ちょっと、まだ私理解ができなくて、つまり2期にわたってですね。2期というのは、
改定前と改定後のデータが混在するという格好でデータをつくり出すという格好になるの
は困難だと答えているんですよね、第一に。
 それで、どの部分が困難なのかって激しく突っ込みを入れるのは申し訳ないのですけど、
例えば、データ提出指数などは決して困難ではないですね、まず第一番目にですね、簡単
なところから言って。救急医療係数についても決して困難ではないように思いますね。効
率性指数と複雑性指数は、診断群分類の変化によって多少とも変わりますので、これは計
算の仕方が難しくなるかもしれませんけれども、いきなり最初からできないというふうに
言うのはちょっとあれかなと思いますけれども。

○西岡分科会長
 お願いします、企画官。

○事務局(企画官)
 こちらの考え方なり真意が少し伝わっていないかもしれませんので。大前提は、まず、
機能評価係数IIについては、毎年といいますか、1年ごとに診療実態を反映して評価をす
る必要がありますということです。ですから、おっしゃるとおり、特に非改定年について
は、4月1日をさか上ってデータを使うこと自体はもちろん可能ですが、今何を評価しよ
うとしているのかという視点に立ちますと、やはり毎年毎年ということで、4月1日なり
で区切らせていただきたいと、まずそういう趣旨の期間の設定の話が一つと、それから、
さか上って届け出をどう処理するかという話です。理論的に理屈といいますかテクニカル
には、改定をまたいでデータを活用すること自体は一定の制約を認めれば不可能ではない
のですが、そこまでしてこの問題をどう対応するのか、そういう総合的な判断で御提案さ
せていただいていると、こういう趣旨でございます。

○西岡分科会長
 よろしいですか。どうぞ。

○酒巻委員
 すみません。なぜここにこだわってこの話をしたかというと、実は、冬の間は診療内容
がかなり変わる。救急医療の内容が変わるという性格の病院があります。そこをどうする
のかなというのがずっと、かなり以前のディスカッションでデータがいつも12月までで
終わりになってしまうので、どうやってそれを検討したらいいかということを大分悩んだ
時期があったはずです。ようやく通年化ということができたので、当初の問題を少し解決
できるようになったかと思ってこの話を申し上げたというのが事実です。

○西岡分科会長
 はい、どうぞ。

○美原委員
 今、酒巻委員から御指摘があったことを僕も思っておりました。総合病院であれば、あ
る程度全体的に患者様の動向というのは一致していると思いますが、脳卒中をはじめとし
た単科病院等々ではかなり季節変動が多くあります。例えば、4月から10月という非常
に気候のいい季節と、それから冬場だと、重症患者様、それから入院患者数もかなり変わ
ってきます。したがって、4月から10月という間で検討されると、その病院、ある病院
の実態をあらわすものと少しかけ離れる可能性があるということを御考慮いただきたいと
思います。

○西岡分科会長
 これに関しまして、事務局のほうで何か御意見ございますでしょうか。
 どうぞ、お願いします。

○事務局(前田補佐)
 これ、もっぱら2つの視点にかかってくるかというふうに思っております。4月という
ところが、どうしても改定年度を挟むというところのリスクが2年に一遍出てまいります
ので、長い年と短い年が出てしまうという前提の中というところと、新しい情報を極力入
れていくというところと、あとは、春先から4月から10月でやらせていただいたデータ
というので、あくまでも相対評価、医療機関の中の相対評価でございますので、絶対的数
字ではなくて、相対評価でありますから、そういった観点で申し上げれば、その地域にお
ける医療動向が、冬と夏で絶対数が変わるということはあると思いますけれども、一定の
役割分担が推移ができていて、それほど変化がないということであれば、春夏の分で計算
をしていただいても、総体的な評価が出るのではないかというのが考え方の整理かなと。
あとはどれぐらい限界があるか、データの活用の限界との相談事かなというふうに考えて
います。

○西岡分科会長
 どうぞ、伊藤委員。

○伊藤委員
 通年でとられたときに、これはやはり通年でとる作業は大変だと思いますけれども、1
1月から3月のデータというのも捨てちゃう、何も使わないということでしょうか。ここ
だけなのですか。
 あともう一つ、今、前田補佐のほうから御説明は、事務局のほうからありましたけれど
も、ただ、疾病構造というのは、美原先生おっしゃられたとおり随分違う。特に単科病院、
循環器だとか脳血管障害というものの忙しさというか病棟の具合が全部違いますので、や
はり相対評価だからそれでいいのだという話にはならないのではないか。ですから、せっ
かくデータとしてとっているのであれば、2つに分けて、4月から10月分と、11月か
ら3月分と2つに分けて通年で評価するという枠組みにしてしまえば、過去1年分を評価
しているということで皆さん自然に理解がしやすいのかなというふうに、枠組みというか
評価を、例えば足して2で割るとか、何か考えればいいだけではないかなと思います。
 もう一つは、データとして出させられているほうが、使われないデータを一生懸命集め
られているというのは大変嫌かなというふうに思います。

○西岡分科会長
 基本的にはすべてのデータを解析いたします。この係数を決定するところで、そういっ
た期間を限定したもので決定させていただいて、後で全体のデータから検証してもらうと
いう形になることになると思いますけれども。
 どうぞ、三上委員。

○三上委員
 係数を毎年変えるのだということでこういう形になっているのだと思うのですが、例え
ば、2年ごとだということであれば、通年のものが使えるということですし、半年ずつ分
をそれぞれ評価するということであれば、年2回改定をすると、係数を改定するというこ
とであれば、すべてのデータを使えるというふうになるのではないかと思いますけれども、
いかがでしょうか。

○西岡分科会長
 これについて、企画官、お願いします。

○事務局(企画官)
 三上委員の御指摘は、まさにそのものずばりなんですね。このことは、機能評価係数を、
特に機能評価係数IIを22年改定のときに議論した際に項目の議論、それから更新の頻度、
ディテールは今回お示しをしています。大きな枠組みとしては、年に一度反映をさせよう、
それは、恐らく診療の内容なり体制を評価していますから、2年間ずっと同じということ
は、やはり現場の感覚からしても、データ提出をされている立場からしてもというような
ことを勘案して。半年に一度という例示もされましたが、正直申し上げまして、実務的に
恐らく回らないのではないのかな、といいますのは、やはり報酬が絡みますので、かなり
データとしてはクリティカルなデータですから、クリーニングもさることながら確認行為
も必要になります。
 現に、前回、地域医療係数の設定に際して、相当事務負担が生じましたし、結果的にう
まく施行できたとは考えておりますが、現場の方々にしてもかなりの事務負担されたこと
も事実でしょうから、もし現に今中医協で御検討いただいて、年に一度ということで、今
はこの方針に決まっていますが、それをもし修正するということになりますと、いずれに
しても、もう一度再度の議論が必要なのかなというふうに考えておる次第でございます。

○西岡分科会長
 という御説明でございますが、一応、機能評価係数IIに関してのみ、Iについては2年
ごとになっておりますが、IIについて毎年改定するということでございます。
 どうぞ、三上委員。

○三上委員
 今の答えでどうなったのかちょっと分からないのですが、結局は、年に一度というのは
変えられないのでこのままいかせていただきたいというお答えだと思うのですが、分科会
として11月から3月のデータを使われないのは、どうも納得ができないということで中
医協のほうに差し戻したいという御意見であれば、それを持っていただくのがこの会の責
務ではないのでしょうか。

○西岡分科会長
 はい。もし、これは11月から3月までのデータを入れるとなりますと、1年ごとの改
定というのがかなりずれてしまうことになりますね、半年ずつぐらいずれてしまうという
ことも考慮しなければいけないことになるのですが、ただ、これをこれだけの短い期間で
評価していただいて、それを総体的として、後で必ず検証していただくということであれ
ば、この分科会としても了承できるのかなというふうに思ったのですけれども……。はい、
どうぞ。

○酒巻委員
 つまり、例えば今22年ですけれども、22年4月から10月までのデータというのは
今度使われるという御意見ですね。それで、もしあったとしてですよ、行われていたとい
うことを仮定して21年度の11月から3月までのデータというのは、そこでこの変数、
データ提出指数云々、それからそれ以外のものを全部計算して、月割りで平均を掛けて今
年度の4月から10月までのデータのやはり月割りの平均を出すということで行うと、実
際にはできるはずだと思うんですよね。

○西岡分科会長
 それは、改定のない年に関してはそれが可能なのですが、その次に必ず改定が入ってき
ますから、そうなると、そこで全部データの元が変わってしまうということになります。

○酒巻委員
 ええ、それは承知しているのですけれども、例えば、効率性指数にしても複雑性指数に
しても、前の制度の中で行われたとおりに計算をするということは可能ですよね、それ自
体は。ですから、前年度のデータに対する平均値というのは、平均値というのではなくて、
前年度のデータの計算はできるわけです。翌年が4月からですから6カ月分ができるわけ
ですから、決して困難なわけではないように思うのですけど、制度の途中で変わっても。

○西岡分科会長
 これまでの効率性指数等の計算の元データは7月から12月までだったですかね、全部
通年はとっていないんです。ですから、それとの整合性を考えるとすれば、これで外挿し
ていただくという形になって、それは後で調整してもらうという形になっていいのではな
いかと思うのですが、三上委員、どうぞ。

○三上委員
 もう一つの案としては、評価基準日を地域医療指数と同じように10月1日にするとい
うことで、半年遅らせる。その半年ずらすということで改定年であろうとなかろうと、4
月から3月の1年間の通年のデータを10月から評価していくというふうなことでやれば
可能ではないかというアイデアはどうなのでしょうか。

○西岡分科会長
 どうぞ、ちょっと技術的な問題がかなりかかわってきますが。

○事務局(前田補佐)
 もっぱら技術的な観点で申し上げますと、まさしく診療報酬改定が4月1日でございま
すので、例えば、22年4月1日に診療報酬が変わった。ただ、評価期日が10月まで変
わらないという形になってしまいますので、21年度のやつをそのまま引っ張ってしまう
ということで、やはり改定がもともとはこの制度自体が2年に一度で、出来高と合わせて
という議論の中でやられているものというふうに思いますので、余りその改定の時期と違
うところで係数ががらっと変わるというのは余り違和感といいますか、影響がすぐ出てし
まうのではないかなというところがあると思いますけれども。

○三上委員
 地域医療係数はどうなのですか。

○事務局(前田補佐)
 ええ。あとは当然、事務負担が生じますので、4月に改正をして、さらにそのデータを
いただくというところであります。

○西岡分科会長
 御勘案いただきたいということでございますが、どうぞ、企画官。

○事務局(企画官)
 事務負担と言うと、いかにも私どもの事務の負担だけのことを申し上げているように聞
こえてしまいますので念のため補足をしておきますと、医療機関の算定条件が変わります
ので、これはDPC参加病院すべてに対して一定のソフトの改修等事務負担を強いること
になります。ですから、4月1日に改定をすると、診療報酬改定時は少なくともその作業
をやるわけですから、恐らく医療機関の立場からしますと、同じ修正するのだったら、一
遍にしてくれよというのが切なるお願いだろうという理解をしています。そのあたりを含
めまして現在の提案にさせていただいています。

○三上委員
 地域医療係数が10月1日なので、そのときにやればどうですかと、どちらにしろ10
月1日には相当変えないといけないわけですので、基準日を。

○西岡分科会長
 基準日です。改定するのは4月1日ですので、それは技術的にも難しいということで、
4月から10月のデータで、6カ月データで出していただいて、それを必ず検証できると、
全体のデータで検証できるということであれば、これでいいのかなというふうに思うので
すが、いかがでしょうか。

○小山分科会長代理
 できるか、できないかと言えば、酒巻先生おっしゃるとおりできるのかもしれないけれ
ども、多大なる労力もかかるわけですから、それからここに対する係数というのは、全部
とっても0.0008ですから、余り議論するよりも、かえって検証するほうに持ってい
って、とりあえずここでもって決めながら、もし、検証したときに、これはおかしいよね
という話になったらば、もう一回考え直すということでいかがでしょうか。

○酒巻委員
 承知しました。

○相川委員
 私も今の意見に賛成です。最初に説明にあったように、やはりタイムリーに反映させて
見直すという件からすれば、2年に一度の改定に合わせた2年ごとの見直しよりは、毎年
毎年見直していただきたい。
 それから、これは私言っているのは(2)のほうです。評価基準日のほうではなくて、
評価期間のことを今言っているわけですけれども、評価期間に関しましても、今お話を聞
いていると、確かに11月から3月のデータというのも、それなりに重要なところ、特に
季節差のある施設などでは重要なことだとは思います。これも、直近のなるべく新しいデ
ータを反映させるのか、それとも、季節差をより考慮して広くとる、長くとるのか、むし
ろ長くとると、直近ではなくなるわけですよね、6カ月後ろのデータ、前のデータという
ことになります。その辺のバランスの問題であると思いますので、まずは差し当たって原
案どおりにやってみて、特に季節差のあるような医療に関してどのぐらいその影響がある
のか、施設によってどのぐらい季節差が影響するのかというようなことはデータとしては
出てくるわけなので、それが余りに将来的に季節差が問題で、やはり3月からの6カ月分
も入れたほうがいいということになれば、2年後なり3年後なりにそのような方策を入れ
たらいかがかなと思います。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。この原案でまずやってみて、それを必ず検証するといった形で
進むというのが御意見のようでございますので、そのようにさせていただきたいと思いま
す。
 それからもう一つあるのですが、この部位不明コードに関しまして、これは御提案いた
だいたような形でよろしいでしょうか。
 どうぞ、池上委員。

○池上委員
 これで結構でございますが、過大評価されていたと考えられると書いてございますけれ
ども、これは実際に前のデータで4桁とした場合にはどのくらいの違いが生じるかという
ことを次回でも提示していただければと思います。

○西岡分科会長
 これは今お手持ちのデータはございませんね。では、またどのくらいの率になって、実
際は3桁のときには約30%近い部位不明コードがどうしても出てきてしまうのだという
ことだったのですが、それよりも4桁にすると下がっていくのかどうか、多分そのあたり
が非常に御興味のあるところだと思いますので、それはまたデータを出していただくとい
うことでお願いいたします。
 どうぞ。

○小山分科会長代理
 確認ですけれども、4のデータ提出指数の○2の当概評価を5%・1年間、減じる。5%
ですね、50%じゃなくて5%ですね。はい、分かりました。

○西岡分科会長
 よろしいでしょうか。
 どうぞ。

○美原委員
 2つお伺いしたいですが、今回のことでいろいろ検証されるというようなことなのです
が、今回、平成22年度で機能評価係数IIが入ったわけですが、これができるときに、松
田先生始め病床別のシミュレーション等々をなさったかと思うんです。今回のことで病床
別でどのくらいそれぞれの病院に影響があったかというようなことは、データはとられた
のでしょうか。というのは、今回特に機能評価係数の地域医療係数等々に関しましても、
例えば、何か事故があったときの件数だとか、災害何とかというのも、かなり大きい病院
でないととれないような要素がすごく多くあったように思います。つまり、いつも僕言っ
ているのですが、機能評価係数の中の地域医療係数というのもそれぞれの地域によってか
なり差があるものですし、あるいはがんの届け出というのも、これは届け出はなくて、た
だデータを出しているというだけの問題で、あるいは4疾病5事業のも、かなり地域によ
って差がある。そういうようなものをそのまま今後もずっと踏襲していくのかということ
が質問なんですね。すなわち、この機能評価係数というものの中の地域医療係数でこのま
まずっと踏襲していくのかとか、あるいは前回、ちょっとお話がありました複雑性指数を
そのまま持っていって、専門性のことに関しては全然そのまま議論なくそのまま続けるの
かというようなことに関して御意見をお聞きしたいのです。

○西岡分科会長
 事務局、お願いします。

○事務局(前田補佐)
 まさしく今回の機能評価係数IIの影響も含めまして、次回の24年改定に向けてどうい
った議論をしていくかというところにかかわるかと思いますので、まず、議題3のほうに
近づいていく要素かなというふうに思っておりますけれども。

○西岡分科会長
 それでは、一応この機能評価係数IIの運用についてということは事務局案の形で進めさ
せていただくということにさせていただきたいと思います。ありがとうございました。
 続きまして、DPC制度における基本的な考え方につきまして議論を行いたいと思いま
す。事務局から御説明をお願いします。

○事務局(前田補佐)
 では、続いて、資料D−3を用いまして、DPC制度の概要と基本的な考え方というこ
とで御案内を差し上げたいというふうに思います。
 前回からの続きというイメージが強くございまして、前回の資料の中で具体的に議論の
論点とスケジュール感というところをお示しさせていただいたところでございます。今回、
机上に過去の資料といいますか前回までの資料を置いてございますが、その机上の資料で
いうところの一番上の赤い紙で挟んでございますが、2枚目と1枚目の間の2枚目の最後
のところですね、1つ目の束の最後のところ、すみません、言葉が分かりにくいのですけ
れども、そこで今後の検討スケジュールということで横紙をお示ししているところでござ
います。そういう形で前回の検討スケジュールを示させていただいたところでございます
けれども、そちらをベースに今回議論を進めさせていただくということですので、これ、
検討スケジュールでいいますと平成22年10月から、基本的な考え方の整理ということ
を始めさせていただくということで御案内を差し上げましたので、今回はそちらの中で御
案内を差し上げるという整理でございます。
 この資料はこの資料で、ちょっと横目に見ておいていただきながら、すみません、いろ
いろ要求度が高くて申し訳ないのですけれども、D−3−1に従いまして、DPC制度の
概要と基本的な考え方について資料で御説明をさせていただきたいと思います。
 これまた複雑なことを御案内して申し訳ないのですけれども、これは3つ目に参考資料
でいろいろな絵をつけてございますので、スケジュール表を横目で見つつ、D−3−1の
説明をお聞きいただきつつ絵も見ていただきたいという、すみません、そういう形で御説
明をさせていただきたいと思いますけれども。
 まず、D−3−1の1ページ目でございますが、DPC制度の概要を改めてお示しさせ
ていただいているところでございまして、平成15年3月28日の閣議決定に基づきまし
て導入をさせていただいたところでありまして、これはもともと制度の導入に当たっては、
平成10年11月から16年3月までの包括払いの試行をベースに御議論させていただい
たところでございます。
 この試行の検討の中で、同じ疾患でありましても、患者さんによりまして入院期間のば
らつきが大きくて、1入院当たりの包括評価制度と比較して、1日当たりの包括評価のほ
うが在院日数のばらつきについても対応できるのではないかということで、1日単価を下
げるインセンティブが存在する。具体的に申し上げますと、絵で説明をさせていただきま
すけれども、別紙1−1と左肩に書いておるものでございますが、1入院当たりで評価し
ますと、左肩でございますが、横棒で払いが一定になりますので、長期の肩になりますと
非常に差が大きいということが出てまいりますので、1日当たりという形で斜めの線を引
かせていただくことによって、長期に入院されて患者さんの状態によって大きな差が出て、
在院日数が長かった場合でも一定程度対応ができるという形で、1日当たりの形を取り入
れさせていただいたというところでございます。
 それ以降、このDPC制度の対象病院、段階的に拡大をさせていただきまして、平成2
2年7月1日現在で1,391病院という形になっておるところでございまして、資料を
めくって恐縮ですけれども、参考資料のほうの4ページ目でございますが、簡単に平成2
2年7月1日までの、これまでの規模ということで書いてございまして、当初平成15年
には特定機能病院82病院から始めさせていただいて、現在は1,391病院、算定病床
からいきますと、全病床が90万床でございますが、45万床、46万床弱まで迫ってい
るという状況でございます。そういった状況の中でございますけれども、DPC包括評価
の概要といたしまして、すみません、行ったり来たりで、3−1の2ページ目に戻らせて
いただきますけれども、こちらのほうでDPC包括評価の概要という形でまとめさせてい
ただいておりますが、診断群分類を導入させていただきまして、入院期間中に医療資源を
最も投入いたしました「傷病名」と、手術、処置、化学療法などの「診療行為」の組合せ
によってDPCを組ませていだたいて、2,658の診断群分類があります。うち1,8
75分類につきまして、包括点数による評価を行っているところでございます。
 包括点数の設定方法といたしましては、これは下に簡単な絵を示してございますけれど
も、包括評価部分と出来高評価部分に分けている。その2つの合計という形で診療報酬の
額を設定しているところでございます。
 左の囲みの包括評価部分の具体的な評価方法でございますが、1日当たりの点数を、D
PCごとの1日当たり点数というのが、下の包括評価部分の囲みの一番左側にございます
が、点数を設定させていただいて、しかしてその囲みというのは、1日当たりの点数を階
段状に設定させていただいて、それで1日当たりの点数を出している。在院日数を掛けさ
せていただいて、さらに医療機関別の係数を乗じて最終的な点数になるという構造をとっ
ているものでございます。
 ここまで基本的な制度を述べさせていただいて、次に3ページ目でございますが、DP
C制度の基本的な考え方ということで、包括評価の議論をいただく前の前提条件を2つお
示しさせていただいているものでございます。
 1つ目でございますが、包括評価の基本原則といたしましては、適切な包括評価を行う
ためには、評価の対象といたしましては、ばらつきが比較的少なくて、臨床的にも同質性
があって、代替性、類似性があるものを一つの群という形でとらえるという原則があろう
かと思います。
 その中で、前提といたしましては、その囲みの中で平均的な医療資源投入量を包括的に
評価いたしました定額報酬を設定しているというところでございますので、当然、点数の
設計といたしましても、包括評価に該当する症例全体を見たときに適切な診療報酬が確保
されるものという形になっておりますので、逆に個別症例で申し上げた場合には、当然、
必要となる医療資源に比べまして高額になってしまう場合と、逆に低額になってしまうと
いう二通りが当然ございますが、個別的には全体で見ていただくという中で、その差で見
ていただくと、当然出来高で対応しているものではないという前提があろうかというふう
に思っております。
 しかしながら、現実の医療を行っていただく中では、そういうばらつきという中で許容
できないものも当然出てまいりますので、そういったことはアウトライヤー(外れ値)と
いう形で外に出させていただいていると、詳細は後段で述べさせていただきますが、そう
いう外れの対応をしているというところでございます。
 もう一つ、前提の2つ目でございますが、DPCごとの点数を設定するに当たりまして
は、出来高の点数算定データをベースに行っているというのが前提の2つ目でございます。
 制度設計に際しましては、当然、これまで出来高で行っていたものをDPC制度に移行
したというところもございますし、コスト調査等の結果に基づく包括点数というのが当時
現実的に困難であったということから、出来高をベースにいたしまして統計処理で設定を
するという形をとっているというのが前提の2つ目でございまして、基本的には、医療資
源投入量と出来高の点数量というのが相同といいますか、大体似た近似的なものだという
ことで準用しておるものと承知をしておりますけれども、ただ、1対1ではないというこ
とがございますので、出来高であくまで設定をさせていただいているという前提を、これ
は2つお示しをさせていただいた前提条件でございます。
 4ページ目でございますが、そのことを考えますと、包括評価、定額の点数の水準がこ
れでいいか悪いかといったところは、DPC制度の単独の評価、機能評価係数IIでありま
すとか、ああいったものを除きますと、その評価の基礎となる出来高の点数体系で決まっ
ているところでもございますので、そういった中で、もともと出来高でどういう視点でや
られているのかと、その出来高を踏まえてDPCごとの点数を決めているという前提の中
にあるというところがあるかというふうに思っております。
 そういった前提の中で、実際どのようにDPCの包括評価が行われているかということ
でございますが、包括評価を、これは定額払いの際の議論をベースに議論いたしまして、
現在のDPC制度として導入をしているものでございまして、対象病棟といたしましては、
一般病棟の入院患者である。DPCの設定は、先ほどと同じでございますが、傷病名、診
療行為、副傷病名をベースに分割をさせていただいているということから設定をいたして、
臨床的な観点から、一つのDPCとしての診療行為の評価が不適切な場合と、代替がきか
ないという場合には、当該DPCを包括評価から外すという形をとってみたり、あるいは
新たな分岐を設けて、より精緻化を行うということで対応してきたところでございます。
 次に、包括評価からもともと除いているものでございますが、これは参考資料の5ペー
ジ目でございますが、別紙4で簡単にまとめてございますけれども、歴史的に始めさせて
いただいて開始日と現在という形でまとめさせていただいておりますが、急性期以外の患
者さんに関する特定入院料を算定している患者さんは除かせていただいている。別紙4で
申しますと、下から4段目になりますけれども、こういう緩和ケア病棟の入院料とか、回
復期のリハビリテーション病棟の入院料を算定している患者さんは除いているというとこ
ろがございます。あるいは医師数が医療法標準の100分の70以下の方についても除か
せていただいているというところでございます。
 さらに、データ上の均質性が担保できない患者群といたしまして、同じ形が重なります
けれども、報酬設定の根拠となるデータが少ないものでありますとか、原則は直近の診療
報酬改定で新しく保険導入されたものでございますが、特定の手術や処置をなされている
もの、あるいは新規の高額薬剤で、それを使用する、しないで平均値が1SDを超えるも
のなのかは、外に出させていただいているというところでございます。
 その他、24時間以内に死亡された患者さんでありますとか、新生児でしたら、1週間
以内に亡くなられた患者さんであるとか、あるいは臓器移植の患者さん、治験の患者さん、
先進医療の患者さんなどは、包括の評価から除かせていただいているというところでござ
います。
 以上が○1で、全体で対象とする患者さんがどういう形で選んでいるかという話でござい
まして、続いて、包括評価の対象とする診療報酬項目でございますけれども、これは包括
評価の対象として設定している出来高の診療報酬項目は、入院基本料等でございまして、
これまた具体的には参考資料の6ページ目でございます。6ページ目で、別紙5で申しま
すと、黒色をつけておりますところがメジャーなほうでございますが、入院基本料であり
ましたら、基本的にはDPC制度の対象となる入院基本料はすべて包括評価に入れている。
基本料等加算は2つに分かれていますので、一部機能評価係数として評価をしております
けれども、出来高と包括がまじっている。特定入院料は、1日あたりの点数を加算するこ
とで包括評価の中に入れている。医学管理なんかは出来高が中心である。在宅も同じ、そ
ういう形でやっておりますけれども、この考え方自体は、DPC制度に先行してやりまし
た定額払い方式において採用された包括範囲をベースに議論をしているものでございまし
て、当時の検討の中で実施の有無によって報酬が大きく異なる、例えばでございますが、
別紙5の下から2段目でございますが、手術・麻酔・放射線治療などはもともと出来高と
いう形で算定をしている。こういった技術料的な色彩の強い診療報酬項目は除外をしてい
るところでございますけれども、検査や画像診断や投薬、注射といいましたような物代に
属するものでございますとか、入院基本料のような施設管理運営の範疇に入るようなもの
は包括評価としてきたという経緯がございます。
 一応歴史的に申しますと、参考資料の7ページ目でございますが、入院料等の入院基本
料は定額払い方式からずっと包括でやってきたということがございますし、その包括の中
で、なかなか包括で評価するのが難しいのではないかという話が出てきました。例えば、
検査でいいますと、心臓カテーテル検査や内視鏡みたいなものは出来高という形にさせて
いただいて、初めは◎だったものが、一部の例外を除いて包括という形で、一部出来高に
入ったものはございますけれども、例えば、リハビリテーション・精神科専門療法の薬剤
料でありますとか、そういったものは逐次追加をさせていただいて、包括のほうに追加を
させていただいているところでありまして、逆に手術や麻酔の中の薬剤料や特定保険医療
材料料などは定額払いの試行時にはすべて包括をさせていただいて、現在は出来高という
扱いにしているものもあるといったところでございます。これは、包括評価と出来高払い
で長所、短所がございますので、その中で包括すべきか、出来高とすべきかという前提の
中で議論が出てきたものというふうに承知をしております。
 資料D−3−1の6ページ目、最終ページでございますけれども、続いてこれ、包括評
価(1日当たり定額点数)の設定方式でございますけれども、急性期入院医療における平
均在院日数等の診療のばらつき、これは最初に申し上げたとおりでございますが、ばらつ
きの実態を踏まえまして、1件当たりの定額ではなくて、1日当たりの定額を採用したと
いう経緯がございます。改めてまた別紙は行き来して恐縮ですけれども、別紙1−1で改
めて記載をしておりますけれども、こういう形で定額払いから1日当たりという形にさせ
ていただいたことがございますし、1枚おめくりをいただいて別紙1−2でありますけれ
ども、1日当たりの包括評価といたしましても、直線上といたしますと、在院日数が短い
方については、1日単価が高い場合は赤字になってしまうという状況がありましたので、
折れ線を3段階に変えさせていただいて、初めは高目に評価をして、中途の評価をして、
最後の評価を行うという3段階で設けさせていただいたというところでございまして、こ
れは1日当たりの点数にいたしますと、別紙2という形になりますけれども、こういう階
段状のお支払いをしているということでございます。お支払いをしていく中で、平均在院
日数から2SDを超えるような、いわゆる包括になじまないアウトライヤーにかかるよう
な場合は、出来高ということで処置をさせていただいてきたところでございます。
 ここまでが包括の全体の話でありますが、最後に医療機関別係数の設定方式といたしま
しては、対象病院の施設特性や診療特性等、個別の医療機関に着目した評価を反映させる
方法として、包括点数に乗じるという形をとっておりますが、ここで大きな論点となりま
すのが調整係数でございましたが、これは当時のまた平成15年の当初でございますけれ
ども、当然ばらつきが存在したということでありますので、DPCに移行するということ
での経過措置といったところと、あとは医療機関ごとに診療特性が違うという2つがござ
いましたので、それを補正するために導入されたものでございます。
 その導入の経緯、特に経過措置といったところがございましたので、平成22年度の診
療報酬改定以降、段階的に置き換えを進めていくという扱いとされているところでござい
ます。
 ロの機能評価係数Iでございますが、入院基本料における看護配置の差でありますとか、
入院基本料の加算のうち医療機関単位でその機能に着目して算定するものの係数として評
価をしておりまして、現在、評価をしているものが、行ったり来たりで大変申し訳ありま
せん。参考資料の9ページ目でございますが、最終ページでございます。別紙8のほうに
一覧表をつけさせていただいているところでございます。
 もう一つは、調整係数の段階的な廃止を踏まえまして、平成22年から採用させていた
だいた機能評価係数IIがございまして、データ提出指数でありますとか効率性、複雑性、
カバー率の指数、あるいは救急医療の係数、地域医療の指数という形で設けさせていただ
いたところでございます。
 以上が資料D−3−1で基本的なDPC制度の概説について述べさせていただいたとこ
ろでございますが、その前提の中でどういったところが議論になるかといったところがD
−3−2でございます。ここまですみません、釈迦に説法のような話で申し訳なかったの
ですけれども、D−3−2でございますが、ここで、すみません、先ほどのスケジュール
表が生きてくるかなというふうに思ったのですけれども、まず、個別の議論につきまして
は、今後議論をする時期幾つかあると思いますけれども、それぞれについてどういった視
点で御議論いただくかというふうにまとめましたのが、D−3−2でございます。例えば、
包括評価の対象患者としましては、現行のDPC制度の対象の患者さんでありますとか、
その中で除外をしているという症例がございますが、その整理について課題が存在するか
どうかというのをまず見ている。例えば、現在一般病棟で精神科の救急につきましては包
括的な評価を行っているところでございますが、ベッドの色、精神病棟に入っている急性
期の方もいらっしゃいますので、そのベッドの色だけで評価をすべきかどうかといったと
ころも当然議論としては成立し得ますので、そういう急性の患者さんでそういう病棟に入
っていらっしゃる方のDPC制度の適用についてどう考えるかといったところは論点の一
つとしてあるかなということで論点を述べさせていただいたところでございます。
 あるいは包括評価の対象とする診療報酬項目といたしましては、現在、抗がん剤を含む
抗がん薬剤等の取り扱いに対する議論というのは当然ございますが、そういった今までど
ういった形で出来高として包括としてという経緯がございますので、そうした経緯を踏ま
えまして、どこに対応するのが適切かといったところが論点としてあるかというふうに思
っております。当然、これまでのやり方として、そういう包括範囲と出来高範囲というの
を議論してきていますけれども、その基本的な考え方というのを改めて整理をするといっ
たところも可能でございますので、論点として設けさせていただいているところでござい
ます。
 1日当たりの定額報酬の算定といたしましては、包括評価の算定方式としては、1日当
たりという形をとらせていただいて、その1日当たりで階段を設けさせてお支払いをして
いるという形でございますが、この算定方式で課題があるかといったところ、その課題が
あるとすれば、どういったところを整理したらいいかといったところが論点としてあるか
なというふうに思っております。
 最後は、医療機能別係数による評価といたしまして、医療機関別係数の在り方、当然こ
れ、平成22年の診療報酬改定に当たりまして、論点の大きな宿題事項としてなっており
ますので、重点的に議論すべきところでございますが、具体的な論点の整理は引き続き行
ってまいりたいと、スケジュール的にも今回以降逐次議論をさせていただきたいというふ
うに思っておりますので、詳細は必要な資料等を集めつつ、必要な調査でありますとか、
そういうのをいただきながら御議論いただくものというふうに承知をしておりますけれど
も、現在、医療機関別係数の設定で定額報酬による掛け算で指数でやらせていただいてお
りますので、指数だけでいいか、当然、最初に点数として上乗せすると、特定入院料のよ
うな扱いということも当然議論としては可能でございますので、そういった点数でよろし
いのかどうか、あるいはそういったところで課題があるのかどうかといったところは論点
の一つとしてあり得るかなといったところで論点の整理をさせていただいたところでござ
います。
 最初が非常に釈迦に説法的で恐縮でございましたけれども、以上、基本的な考え方につ
いて整理をさせていただいたところでございます。
 以上です。

○西岡分科会長
 ありがとうございました。
 最初の部分のDPC制度の概要と基本的な考え方というのは、これはもう委員の方皆さ
ん御存知だと思うのですが、一応こういった前提があるのだということを十分踏まえてい
ただいて議論を組み立てていただきたいと思います。
 それで、最後のD−3−2のところで、基本的な考え方に関する論点ということで、こ
ういった点が問題になってくるのではないかということを御指摘いただきました。これに
つきまして、さらに深い議論に関しましては、先ほど来、事務局から提示されておられま
す今後の検討スケジュールという表がございますが、その上で議論を詰めていくというこ
とになります。そのためにこういうふうな論点はどうだろうかということで御提案いただ
いたところでございます。そういう意味で御検討をお願いしたいと思います。
 議論がすべて一度に出てきてしまうと大変になってしまいますので、1つずつの項目で
こういった考え方でいいかどうかというのを御検討いただきたいと思います。
 最初の包括評価の対象患者についてということでございますが、ここのところで何か御
質問あるいは御意見ございましたらお願いしたいと思います。
 どうぞ、小山委員。

○小山分科会長代理
 すごく重たいものが、精神病棟へのDPCの適用ということですけれども、これはかな
り大変な話ですよね。結局、今のところは一般病棟にしかこれは適用されていないので、
そこら辺の法律というのですか、決め事まで変えて持っていこうというような意向がある
のでしょうか。

○西岡分科会長
 この書きっぷりを、このままでいったときに誤解が生じると思うのですが、精神病棟の
ほうの医療費については、今別のところで検討されてございます。これは、今までありま
したMDCの何番でしたかね、17ですかね、あれに適用する患者ということでございま
す。

○小山分科会長代理
 ただ、今一番我々の病院で困っているのは、いわゆる精神病棟に、総合病院の中の精神
病棟の在り方、そこにけっこう急性期の患者さんを入れざるを得ないというところの評価
を何とかしてほしいという意見がかなり強いんですよね。じゃ、この議論はあくまでもそ
うではなくて、精神科病棟に入っている患者さんを対象にするというのではなくて、一般
病棟に入っている精神科の患者さんを議論しようということですね、じゃ。

○西岡分科会長
 この部分ちょっと御説明をお願いいたします。

○事務局(企画官)
 今は、言ってみれば、制度の枠組みとしまして一般病棟を基本的に対象としています。
ですから、医療法上のは一般病床だけという区別、一般病棟だけという形にしているので
すが、特に精神医療、あるいは精神科分野の関係の方々から、幾つか御要望があるのです
が、大上段に構えて、そこの評価体系をどうするみたいなことでは決してありません。そ
こは誤解をしていただきたくないということで、まずあらかじめ申し上げまして、その上
で、今単純に枠組みとして一般病棟だけに限っていますが、同じような評価が可能な患者
さんが、精神病棟に入院されているケースがあり得ると、そういう方に対して、単に病棟
が違うからというだけで今適用していませんけれども、そういった、特に急性期の精神科
疾患の方々について、考えてほしいというような御要望があるのも、これは事実でござい
ますので、そういったことについて、この際、どういうふうにお考えになるのかというこ
とを俎上に乗せていると、そういう趣旨でございます。

○西岡分科会長
 多分これはいろいろなところから御要望が出ているところでございますので、ぜひとも
ここで考えるということは必要かと思いますが、三上委員。

○三上委員
 今の御説明ですと、精神科病棟での精神科疾患の急性期の対象ということなのでしょう
か。例えば、総合病院の場合は、精神科病棟で身体合併症の急性期の方が入っておられる
のを評価するという書きぶりではないのですか、これは。

○西岡分科会長
 ちょっとここのところ御説明をお願いします。

○事務局(企画官)
 確認ですが、今、三上委員御指摘の内容ですと、精神科疾患で一般病棟に既に、例えば
……

○三上委員
 精神科の患者さんが身体合併症の急性期の状態に入ったときに、総合病院の精神科病棟
に入られて手術等を受けられるというケースが多々ございますので、そういう方は本来一
般病棟でされるような処置なんですけれども、精神疾患を合併されるという、逆に精神科
病棟に入られているという状態です。

○事務局(企画官)
 分かりました。今の点につきまして申し上げますと、我々の問題意識はそうではなくて、
あくまでMDCで言えば17番のカテゴリーに該当するような精神科にかかる診療分野の
中で、急性期医療に該当する形で包括評価されている。現にそれが、一般病棟については
ある。そういった患者さんと同じような評価が可能な患者さんが、実は病棟種別が違うが
ために、いわゆる出来高評価になっているのですが、あそこの患者さんについては、現場
の御要望等は理解をしているのですが、DPCのような包括算定を適用できないものかと
いう問題提起がありますので、そのことについてどう考えるかという、こういう趣旨でご
ざいます。

○西岡分科会長
 これは、これからそれについてまたきっちり御議論いただく時間が出てまいると思いま
すが、一応三上委員の御指摘の部分と、それから事務局、ほかの委員からの御指摘の部分
をここで踏まえまして議論の種にしていけたらと思っておりますが、それでよろしいでし
ょうか、三上委員。

○三上委員
 はい。

○西岡分科会長
 ということで、1番目のところに関しましては、こういった形で議論を進めようという
こと。それから、2番目の包括評価の対象とする診療報酬項目についてということで、ど
うぞ、齊藤委員。

○齊藤委員
 この包括評価の対象を何にするか、あるいは出来高の部分を何にするかというのは、こ
のDPCの根幹にかかわる非常に重要な問題で、これからいろいろな問題を考えるときに、
基本的な概念というかルールをだんだん確認していく必要があると思います。
 例えば、D−3−1の2ページ目のところに、これは制度の発足時から包括評価部分と
出来高評価部分というふうに2つ書いてあるのですが、例えば、出来高評価部分の中でこ
こに5つありますが、この5つを貫く理念というのは一体何なのかということ、そして包
括の部分に6つ点がありますが、6つを貫く理念は何なのかと、それは互いに相入れない
独立したものなのかということが非常に今後もいろいろなケースを考える上で重要だと思
うんですよね。
 例えば、放射線治療というのは、投薬とか注射、あるいは画像診断などと本質的に違う
部分が何かあるのかしらと、今になってみると思えてくるのですが、これは制度の発足の
ときに違うということで出来高評価になったのだと思いますけれども、今の目で見ても、
やはりそれはそうでしょうか、その辺が知りたいのです。

○西岡分科会長
 どうぞ。

○事務局(前田補佐)
 あくまで、これまでの経緯という観点で述べさせていただきますと、D−3−1の5ペ
ージ目で、包括評価の対象とする診療報酬項目、すみません、先ほど資料説明する際に、
○2がD−3−2の○2と一致しているということを申し上げるのを失念しておりまして恐縮
でございますが、その中で、論点として事実関係として書かせていただいたところであり
ますけれども、実施の有無によって下から4行目、5行目ぐらいでございますが、実施の
有無によって報酬が大きく異なる手術料のような技術料的な色彩の強いものについては、
除外をしたという経緯から始まって、いわゆる物代でありますとか、施設管理運営の範疇
に入るようなものは包括でいくという形で、基本的な考え方で整理をいただいたというふ
うに承知をしてございます。

○西岡分科会長
 どうぞ、齊藤委員。

○齊藤委員
 そういう経緯があることは分かるのですが、例えば、ここに全部で11項目ありますよ
ね。ばらばらっとみんなこれをまぜこぜにして、今の概念で2つに分けろと言ったときに、
このようにきれいに6つと5つに分かれて何ら迷いはないものなのでしょうか。つまり包
括の出来高部分をというのは、やはりこれは出来高部分なのですか、それとも、今までの
経緯があるから、何となくこういうふうになったと、そういうことなのですか。

○西岡分科会長
 どうぞ、企画官。

○事務局(企画官)
 私どもでは、基本的に経緯はもちろんありますが、単に経緯という趣旨ではなくて、こ
ういう理念で制度設計がされましたということをお示ししています。恐らく議論のチャン
スとしては2回ありまして、10病院での試行のときの議論、それからDPCとして実際
に平成15年に導入したときに改めてそこは吟味をされておる。この中にも、恐らく関係
者の方もおられるのだろうと思いますが、ですから、二度の吟味、検討の中で、私どもが
理解する、あるいは調べた範囲では、そういう理念で設定されておりまして、齊藤委員の
御指摘といいますか、事務局の立場としての認識は、あくまでそういった理念に沿って整
理をされていて、その考え方自体は今も変わらないと、そういう理解でおります。

○齊藤委員
 その理念でされた整理は、やはり今の目で見ても適切、妥当な整理であってということ
ですね。

○西岡分科会長
 ちょっとそこは難しい……、どうぞ、山口委員。

○山口(俊)委員
 私はこれについて割と古くからかかわってきていますのでお話ししますと、今、企画官
が申し上げましたように、やはりこのときに一番大きかったのは、技術が大きくかかわっ
ているものについてはやはり包括してほしくないという希望があったことが一つ。それと
もう一つ、見ていただいて分かりますのは、出来高部分というのは、やはりこれはもしや
たらと乱用すると、どんどん増やされるものじゃ困るわけですけれども、例えば、この手
術が儲かるから、これを2つやろうとか3つやろうというものはないわけです。放射線も
しかりです。ですから、そういう2つの観点からこういうものはあるのであって、薬剤に
ついても、例えば、抗がん剤について見ましたら非常に高額である、それから非常にまち
まちであるという観点から、この出来高に移ってもいいという、そういう考え方で今動い
ているのだろうという具合に理解しています。

○西岡分科会長
 どうぞ。

○齊藤委員
 一番今後長期的な制度設計としては、出来高部分がだんだん膨れ上がってひとり歩きし
て、何か包括とは言いながらも、出来高にじわじわ近づいていくのではないかというよう
な指摘はよく耳にするんですよね。殊に、精緻化とかエビデンスとか、そういうことを重
視し過ぎると、エビデンスのあるものだけどんどん外出しされていって、包括の姿が何と
なく見えにくくなるとか、そういう実態がはっきりしなくなってくる危険があるので、こ
れは今すぐ5項目と6項目を貫く理念を言葉で言えというのはかなり難しいかなという気
はいたしますけれども、念頭に置いておかないといけないことだろうなと思っております。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。この議論は延々続く議論だろうと思いますし、非常に興味ある
御議論で、やはり今までの歩んできた道の中で、第一段階でできるだけ整理する。それに
合わなくなってくれば、さらに別の考え方を足すということで、最初に御説明いただいた
基本的考え方、これをまず踏まえていただくということが大切でないかなと思います。さ
らに議論、これから今年度の終わりごろから議論を開始していただきますので、それに向
かってできるだけ具体的なアイデアをお出しいただけると非常にありがたいというふうに
思いますので、よろしくお願いします。
 この論点整理に関しまして、この2つの項目をやっていこうということについては、こ
れはよろしいでしょうか。
 それから、3つ目の包括評価の算定方式、これは今回新たに3つの支払い方式が入って
きているのですが、それも含めましてこういった1日当たりの支払いでいいのかどうかと
いうのも含めて議論を進めていこうということでございますが、これに関しまして御意見
等ございますでしょうか。これはよろしいでしょうか。
 そうしたら、最後の4つ目の論点でございます医療機関別係数による評価、これに対す
る議論を重ねていこう、これは、今年度の終わりから延々やらなければいけないことでご
ざいますが、これについてこういった2つの項目を挙げていただきまして、これで議論を
進めていこうということでございますが、これについてよろしいでしょうか。
 どうぞ、三上委員。

○三上委員
 この医療機関別係数というのは、基本的には機能評価係数のIとIIということだろうと
思うのですが、別紙8のところに機能評価係数Iの出来高点数との対比というのが載せて
ありますが、一番大きな課題というのか問題点は、機能評価係数IIというのが調整係数を
カバーするために作られたということで、出来高の根拠がないというところが多いのでは
ないか。基本的にはこれをどうするか、将来どうするのか。本来は22年には調整係数が
なくなるということであったのですが、激変緩和という観点から機能評価係数というのが
できたと理解しておりますが、これを根拠なく、出来高の根拠のない係数を作ったことで、
これを変えるための根拠というのも今後見つけ出すことが難しいのではないかというふう
に思いますので、その辺の考え方を整理していただきたいと思います。

○西岡分科会長
 これに関して何か御意見ございますか。今、三上委員の御指摘の調整係数を機能評価係
数IIに変えたのだけれども、これは出来高のバックグラウンドがないんだといった形での
御指摘でございますが、これについてもさらに議論を詰めていくという必要があろうかと
思います。本当に根拠がないのか、本当はあるのだけれども、根拠がないように見えてい
るのかというのも問題あると思うのですが。

○三上委員
 これは最初の3−1のところで、包括評価とかDPCに包括評価につきましては、出来
高を基準とするということとか、出来高方式における点数の医療資源投入の近似値として
使うというようなことがあって、基本的には出来高を中心に包括評価を考えていくという
考え方だと思うので、DPCに入った後の安定的な運営を目指すために調整係数というも
のが作られたわけですけれども、基本的には激変緩和するために6年後にはこれを廃止す
るのだということでゆっくりやったけれども、6年後に廃止できなかったということで機
能評価係数IIというのを作ったわけですけれども、何年間これをそのままいくのかという
こともまだ決まっていないですし、どういうふうな形に評価の仕方を変えていくのかとい
うことも全く決まらないままにこれが導入されたということで、考え方の整理がいるので
はないかということです。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。だからといって機能評価係数IIを否定するというお話ではござ
いません。むしろ、それのちゃんとバックグラウンドをつけていくということですね。調
整係数があって、これは廃止しろという基本小委からの御命令をいただいたのは、むしろ
前年度の医療費を保障するという部分だけ廃止しろと、あとの本来病院が持っている機能
に関しては、機能評価係数で対応しろというふうな御命令をいただいています。むしろそ
こら辺に対する理論づけをもっとしっかりしなきゃいけないのではないかということを三
上委員からお話しいただいたところです。これも宿題としてぜひとも議論していきたいと
いうふうに思っております。ありがとうございます。
 ほかに何か御意見ございますでしょうか。
 どうぞ、金田委員。

○金田委員
 我々、美原委員とともに昨年9月から入らせていただいておりますけれども、平成15
年当時と大きく何が変わったかというと、特定機能病院から始まって、皆さんきっと予想
された以上に中小病院が入ってきたということではないかと思います。
 今回、先ほどあった出来高評価部分にしても、これはやはり大病院の評価と言えます。
それから機能評価係数も3分の1がプラスになって、65%はマイナスになった。つまり、
プラス病院が上回った県は6県だけで、マイナス病院が全体の65%であったと推計され
ています。やはり地域医療指数にしても地域への貢献が適正に評価されると期待をしてお
りましたけれども、救急医療係数は大変ありがたいと考えていますが、やはり周産期、へ
き地、災害等は、いずれもやはり中小病院には不利で、公的大病院に有利なものでありま
す。ですから、大病院がない地域で中小病院が役割を果たし、質を保とうとしている病院
がより適正に評価されるような何らかの考え方の進展が期待されています。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。貴重な御意見でございますが、この問題は、金田先生、毎回そ
れをおっしゃっていただくのですが、むしろDPCの分科会でやる問題から少し外れてし
まうんですね。むしろ基本問題小委員会だとか中医協の総会、そこでぜひともこれをもっ
と対応していただける必要があるのではないかと思います。我々のほうからもそれは申し
上げたいと思いますが、この場でそれを議論していくというのは少し難しいところがある
のではないかというふうに思っていますが、ほかに御意見ございますでしょうか。
 どうぞ、吉田委員。

○吉田委員
 前へ戻って申しわけございません。D−2の資料なので、実は、この部位不明というや
つがそれほど多くないのですけれども、レセプトを見ていますとたまにあるんですね、部
位不明コードを選んでおいて手術をやっているところが。ですから、そういう意味の分か
らないドクターがけっこうたくさんいるので、これ調査できますかね。部位不明で2週間
も入院していて手術やっているのに、あくまで診断群分類だと部位不明なんですよ。もし、
それが多くなれば、齊藤先生、山口先生いらっしゃいますので、MDC班で検討して、で
きるだけ各科、この部位不明というやつを少なくするとかやらないと、要するに、1回決
めちゃうと治らないんですね。救急か何か入ってきて部位不明であると、そのままずっと
いっちゃう。そういうケースが多々見られますので、その辺もしメールされれば、MDC
班でできるだけ各科実態調査して、部位不明という項目を減らしていくということが必要
かなと思うのですが、いかがでしょうか。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。どうぞ、企画官。

○事務局(企画官)
 先ほど、もうお帰りになりましたが、池上委員から、3桁、4桁の取り扱いを変えたと
きにどうなるかと、この宿題とも若干兼ね合いがあると思うのですが、前田補佐のほうか
ら説明させていただいたことの繰り返しも一部になりますが、必ずしも部位不明というコ
ーディングを使ったこと自体が不適切ですというふうに断定的に申し上げるのはなかなか
難しくて、部位不明のようなコーディングをせざるを得ないケースもあり得ますし、そう
いうコーディングがあった中で、場合によっては手術をせざるを得ないという状況もあり
得るのだろうと思うんです。ですから、個別の症例で見るというよりは、全体的に多分そ
ういう事例もあるでしょうが、ある一定以上の割合であれば、幾ら何でもコーディングの
質が疑われますよねという、そういう趣旨でベンチマーキングをしていこうと、こういう
ことでございますので、3桁、4桁の違いのデータ等を確認する際に、事務局なりに考え
てみたいと思っております。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 それでは、この論点に関しましてはこの形で……、どうぞ。

○事務局(前田補佐)
 すみません、基本的にはD−3−2に従いまして御議論いただいておるものというふう
に思っているのですが、すみません、これ前回スケジュールでお示しをさせていただいた
ところでありますけれども、包括評価の範囲、抗がん剤とかの議論でありますとか、ある
いは機能評価係数IIにつきましては、平成22年の診療報酬改定の際に宿題事項として残
っているものですので、重点的に御議論いただくものかなというふうに思っているのです
が、あとの対象患者さんでありますとか、あるいは1日当たりの算定方式、階段を3種類
用意したであるところというのは、それほど今のところ大きく動きがない中で、宿題とし
て残っていないところですので、本日でできれば大きな問題点があるのかどうかというの
をいま一度見極めていただいて、引き続き分科会で議題として上げるべきかどうかという
ところを少し深目に御議論いただければありがたいというふうに思うのですが、いかがで
ございましょうか。

○西岡分科会長
 まず、算定方式のところですね。この部分は、今回、1日定額払いというのは本当に適
切なのかどうかという議論はどうしても出てくると思うのですが、今までの経緯の御説明
にあったところで、これはこのまま続けて、それの評価を出していく、これから出してい
くということになるのかなというふうにとらえているのですが、1日払いを、これは実際
には1入院払いを片一方に置くことになるのでしょうか。ではないと思っているのですけ
れども。
 はい、企画官。

○事務局(企画官)
 前田補佐の説明の繰り返しになると思います、多分。お願いしたいのは、D−3−2に
ついていきますと、具体に○1、○2、○3、○4とあります。?○2、○4は、書いてございますとお
り、これは今から恐らく相当程度資料も用意させていただきながら深く議論していただく
ことにしたいと思っております。○1と○3につきましては、先ほど申し上げましたとおり、
大きな問題意識がなければ、基本的には○2、○4の議論に今後集中していきたいと考えてい
るんです。ただ、前提条件として、例えば対象の患者さんとか、それから1日当たり定額
というものは、もしほかのオプションは何かというと、おっしゃるとおり1入院単位とか
になりますけれども、そういったことも含めて、我々自身は1日当たり定額の算定方式、
しかも階段で一定程度3段階、これについては大きな問題意識としては現時点では必ずし
も把握をしておりませんで、基本的に、これらを前提としての議論に進めていく必要があ
るので、逆に言いますと、いやいや、これについては、もう少しこの点が問題だというこ
とがあるのであれば、今の段階でぜひ、この○1と○3については御指摘をいただきたい。特
に○1については、精神科病棟の話につきまして具体的に現場からの御意見も我々はいただ
いておりますので、そのことについても、今日結論を出すとかそういうことではなくて、
ぜひ先生方の御指摘なり御意見をいただければと、こう考えている次第です。

○西岡分科会長
 どうぞ、お願いします。

○相川委員
 ただいまのことを受けまして、少し各論的になります。○1の各論になりますけれども、
例外的に高額な費用を要する特殊な患者というのが除外されているわけですけれども、こ
の中の24時間以内の死亡患者、新生児以外ですね。これに関しても、本当に24時間以
内の死亡患者が例外的に高額な費用を要しているのかどうか、この辺のところはよく調べ
る必要がありまして、急性期病院でも、患者さんの亡くなる直前に運び込まれるような患
者さんもおれば、そのような場合はそれほどの資源を注入しないこともありますし、それ
からもう一つは、前も何回か話しましたけれども、救急患者でかなりの救急処置を外来で
して、画像診断などもして、その後で入院したら24時間以内で死亡したという場合の外
来部分が包括になっている。ごめんなさい、それは24時間を超して死亡した場合には外
来部分が包括になっているということですよね。その辺のところも実際のところを調べら
れたらいかがかと思います。この24時間以内の死亡患者というのは高額だかどうだか。

○小山分科会長代理
 だから、出来高にした。

○相川委員
 だから救急で、だから24時間を超えた場合の外来部分の包括のことを言っています。

○小山分科会長代理
 24時間を超えた場合。

○相川委員
 超えた場合の外来部分の包括です。それから、24時間以内の死亡患者の場合には、で
すから、すぐに死亡する場合と、それからそうでない場合とがあるわけですよね。

○小山分科会長代理
 だから、下がるから出来高にした。

○相川委員
 下がる。その辺のところは、だから、この論拠として高額な費用を要するという……

○小山分科会長代理
 あるいは低額な費用と両方。

○相川委員
 そうですね、それならいいんです。

○小山分科会長代理
 低額な費用ということもあります。

○相川委員
 例外的に高額な費用を要するという論拠で24時間以内ということではないという、そ
うですね。それを低額にしたということ、それをしっかりと定めていただきたいと思って
おります。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。ということは、この形でいいということでございますね。高額
でなくて低額であって……

○相川委員
 論拠としてですね、そうです。

○西岡分科会長
 例外的に高額あるいは低額なということになるのですけれども、そういう形でいいとい
うことだと思います。
 それ以外に、精神病棟に関して。はい、どうぞ。

○伊藤委員
 精神病棟の場合、10対1を満たすんですかね。大体これ制度設計上、機能評価で10
対1を満たしていないとDPCにならないというふうに思いますけれども、多くの精神病
棟で、急性期は除いて精神科の病院は満たしていないのではないかなという問題意識があ
って、そういったのも含めて提案されているのかなというのが1点目です。
 3点目のところですけれども、我が国の平均在院日数が諸外国に比べて長いままでとま
っているというのが、DPCのせいではないかという議論があるのだろうと思います。D
RGにすれば、短くすればするほどある程度経済的にインセンティブが働くのですけれど
も、DPCの場合はオプティマルポイントがあって、それ以上短くすると、逆に言うと利
益が出てこないというところがあって、長いままとまっているのではないかというのが常
に言われることだろうと思います。
 この絵を見ていただくと大変きれいで、今のままでもいいのかなというふうな思いもあ
るのですけれども、国際的な標準に向けていくのであれば、我が国の平均在院日数が長い
とか、病床数が多過ぎるということを、これDPC続けると多分改善をしない。それがい
いのかなというのが事務局サイドとしてどういうふうにお考えなのかなというのを伺いた
いと思います。

○西岡分科会長
 実際の平均在院日数はDPCがスタートしてから徐々に減ってきているんですね。確か
にそこのところでは、アメリカの医療文化と日本の医療文化が全く違いますから、アメリ
カと同じ在院日数にしろというのは、多分これは不可能な数値ではないかというふうに思
います。
 それともう一つは、急性期病床も徐々に減少しつつあるというのが、極端な数としては
減少していませんけれども、徐々に減少してきているというのが今起こってきております。
ですから、DPCをやっているから減らないのだ、あるいは在院日数が短くならないのだ
というのは、そこまで決めつけるのは厳しいので、お気持ちはよく分かるのですが、決め
つけるのは難しいのではないかと思うのですが。
 どうぞ、松田委員、お願いします。

○松田委員
 DPCの対象病院だけを取り出して、在院日数の変化を見ている分析がけっこうされて
いて、その結果はいろいろなところも出ていると思います。OECDのデータで、一般病
床を対象とした在院日数は、確かに諸外国よりもかなり長いのですけれども減少してきて
はいます。その下がり方とDPC対象病院の在院日数の下がり方は、かなりDPC対象病
院のほうが急峻で、欧米の中でも長いところに近づいてきているという現象です。ただ、
先ほどお話がありましたように、本当にアメリカ並みの7日とか8日というのが、日本の
国民に望まれているのかというところから考えていかなければいけないのではないかなと
は思います。個人的には14日から17日ぐらいで日本の場合はいいのではないかなとい
うことを思います。

○小山分科会長代理
 だから、アメリカと比べちゃうと、あれは医療じゃないですから。ということは、心臓
医学もそうですけれども、3日で退院するんですよ。だけど、3日で隣のホテルにいるわ
けですよ。日本にはそういうのはないですから、だから、そこまで求めなくても、僕も実
際に今臨床をやっていて、やはり全身麻酔の場合、せめて1週間から10日はいてもいい
と思うんですよね。それ以上短くすることによって、患者さんに利益が生じるかというと、
それ以上短くなると、逆に患者さんにとって不利益になるのではないかと思うんですよね。
そこを考えたときの一番いいところというのは、私は松田先生の考え方と同じで、2週間
前後が日本人の場合はいいのかなというふうに思っていますし、そこに今近づいています
ので、余りそんなに考えなくていいのではないかなと思いますけどね。すみません。

○齊藤委員
 DPCで平均在院日数が全国的に短くなってきたというのは、これはもう間違いないの
は事実で、それなりのインセンティブも大きく働いていることは事実だと思うんですよね。
だけれども、入院期間Iの間は何日いても定額が保障されるわけですよね。前のある保険
局医療課長の御講演で指摘しておられたのはそこの部分なんですね。僕もなるほどなと思
いましたけれども。例えば、入院期間のIが10日間なら10日間あっても、本当に重要
な処置をしたのは、ほんの3日間ぐらいで、その間でもほとんど患者の状態もよくなった
けれども、まあ、入院期間Iの間は入院していていただければ、病院の収益はその分保障
されると、そういうマイナスのインセンティブも否定はできないんですね。ただ、小山先
生言われたように、日本人のメンタルティからすると、余りぎりぎりに迫るよりは、優し
さを含めた制度としては、当面、1日定額払いで積み重ねていくというのも、それなりに
制度の定着には重要なのかなという気はいたします。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 どうぞ、松田委員。

○松田委員
 結局、入院期間Iをどういうふうに決めるかという話と、それから入院期間IからII
までの点数、IIから後の点数をどういうふうに決めるかという話だろうと思います。極
端な話、例えば、入院期間IからIIまでの間をゼロにしてしまうと、これは1入院包括
と全く同じものになります。アメリカも結局、大変短いところは積み上げ式で、一定期間
以上はまた積み上げ式でやります。IからIIまでがフラットな支払いというのは、これ
は1入院あたり包括に相当します。我が国の場合も、多分ヘルニアのようにそういうふう
にしたほうがいいものもあるかもしれないし、病態によってある程度IとかII、それか
らそれまでの点数を少し柔軟性を持たせるということをやれば、恐らくここに掲げている
いろいろな問題はほぼクリアできるのではないかなというふうに思います。多分議論とし
ては、そこをやればいいのかなと思います。
 あと1番目の包括評価の対象患者のところで、精神病棟の件ですけれども、伊藤先生が
御指摘になったところは非常に重要でして、そもそも看護単位が違うのですよね。これを
どうするかという問題があります。ただ、その一方で、確かに急性期病院で精神科の患者
さんに非常に苦労されているという現状はあります。救急でかなりの精神科の患者さんが
いらっしゃる。それから、そういう精神科の疾患で手術が必要になった患者さんの問題と
かありますよね。ただ、それがやはり現時点ではすべてが明らかになっていません。多分
議論は総合病院の精神科に絞ったほうがいいと思いますけれども、総合病院の精神科にお
いてどのような問題が生じているのかということを、多分実態を見るということをまず行
えばいいのではないかなと思います。実際幾つかのデータを分析しておりますので、研究
班のデータですけれども、何かの機会にお示しできればと思っています。結論から言いま
すと、やはり精神科病棟に入っている患者さんと一般病棟で精神科を主傷病として入って
いる患者さんではやられている内容も違いますし、患者さんの種類も大分違いますので、
そういうところを次回お示しできればと思います。

○西岡分科会長
 ぜひともその資料がございましたら、御提示いただけると、我々考える種になると思い
ます。
 どうぞ、山口委員。

○山口(俊)委員
 伊藤先生の御指摘は、例えば、手術して、さっさと直して帰す、次また新しい患者を入
れたらいいわけで、手術料は支払われますから、これは非常にいいのですけれども、一部、
例えば抗がん剤のDPCで、ある一定日数以上入院していないと元が取れないというふう
な分類があって、担当医は早く退院させたいのに、これは早く退院してもらっては困る、
そういう弊害が出てきているということは確かであって、この形は今のところはベストだ
と思いますけれども、やはり見直さなくてはいけないところはあると、そういう御指摘だ
と思います。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。どうぞ、吉田委員。

○吉田委員
 唯一精神病院の専門病院を持っている大学ですけれども、先ほど言いましたような7対
1、10対1はとてもではないけどやれません。というのは、一般病院の精神科病棟はい
いですけれども、うちみたいに精神科専門病院でありますと、要するに、十何年もいる患
者がいっぱいいるんですね。しかも、住所が病院の住所なんですよ。そういう患者がいっ
ぱいいるんです。だから、その辺をきちんと精神科学会で調べて取り入れませんと、要す
るに、とんでもない患者までDPCに入っちゃうんです。ですから、多分うちみたいな専
門病院があって、本当に人件費が八十何%いっちゃうので、つぶそうか、どうしようかと
言っていますので、その辺を、一般の開業の精神科の先生方、それから一般総合病院の精
神病棟の方、専門病院の実態というのをきちんと調べてやらないと大変なことになると思
いますので、よろしくお願いします。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。ちょっとそういった意味で、先ほど松田委員から御提言いただ
きましたように、その実態をお示しいただきまして、これに関してはそれで議論をさせて
いただきたいということにさせていただきたいと思います。
 それから、支払いに関しては、今御議論をいただいて、まだ個々のところでは問題点は
それぞれありそうだけれども、一たんこの形で継続し、そしていろいろなデータをとりな
がら問題点を集めていくというふうな形にさせていただきたいというふうに思います。そ
うしますと、実際の議論としては、○2と○4のところにほとんど集中して、多分委員の先生
方も、ここをやらなくてはというふうにお考えになっていると思いますので、そちらのほ
うで進行させていただく、そういう形で進めさせていただきたいと思います。ありがとう
ございました。
 ほかに御意見ございますでしょうか。
 ないようでございましたら、本日の議論は以上とさせていただきたいと思います。
 事務局のほうから連絡事項等ございましたら、お願いします。

○事務局(前田補佐)
 ありがとうございます。
 次回の開催につきましては、11月24日を予定しておりますので、どうかよろしくお
願いいたします。

○西岡分科会長
 それでは、平成22年度第7回診療報酬調査専門組織DPC評価分科会を終了させてい
ただきます。
 本日はお忙しい中、ありがとうございました。
午後6時23分 閉会


(了)
<照会先>

厚生労働省保険局医療課包括医療推進係

代表: 03−5253−1111(内線3289)

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