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2010年10月6日 チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ 第4回議事録

医政局看護課看護サービス推進室

○日時

平成22年10月6日(水)10:00〜12:00


○場所

厚生労働省5階共用第7会議室


○出席者

秋山 正子 (ケアーズ白十字訪問看護ステーション 統括所長)
有賀 徹 (昭和大学医学部救急医学講座 教授)
井上 智子 (東京医科歯科大学大学院 教授)
大滝 純司 (東京医科大学医学教育学講座 教授)
川上 純一 (浜松医科大学附属病院 教授・薬剤部長)
小松 浩子 (慶應義塾大学看護医療学部 教授)
真田 弘美 (東京大学大学院医学系研究科 教授 )
竹股喜代子 (医療法人鉄蕉会 医療管理本部 看護管理部長)
英 裕雄 (医療法人社団 三育会 理事長)
星 北斗 (財団法人星総合病院 理事長)
前原 正明 (防衛医科大学校外科学講座 教授)
山本 隆司 (東京大学大学院法学政治学研究科 教授)

○議題

1)当面の検討の進め方について
2)特定看護師(仮称)養成 調査試行事業について
3)看護業務実態調査について
4)その他

○議事

○田母神就業支援専門官 
 それでは、先生方おそろいでございますので、ただいまより第4回「チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」を開催いたします。
 委員の先生方におかれましては、御多忙中のところ、当ワーキンググループに御出席いただきまして、誠にありがとうございます。
 本日は、神野委員より御欠席の連絡をいただいております。
 また、本日は「特定看護師(仮称)養成 調査試行事業」の教育について話題提供をしていただくために、東京医療保健大学大学院副学長、東京医療センター病院長、松本先生。
 東京医療センター副院長、山西先生。
 東京医療保健大学准教授、石川先生にお越しいただいております。
 なお、大谷医政局長につきましては、公務により遅れて出席をさせていただきます。
 続きまして、資料の確認をさせていただきます。
 最初に議事次第、裏に座席表がございます。
 次にホチキスどめで資料1「当面の検討の進め方(たたき台)」で、最後のページが3ページになっております。
 資料2、1枚紙両面でございまして「特定看護師(仮称)養成 調査試行事業の指定・情報提供一覧」でございます。
 資料3「クリティカル領域における特定看護師(仮称)育成のためのカリキュラム」。東京医療保健大学大学院資料でございます。スライド番号が29まででございます。
 資料4、表紙が1枚ございまして、その次から資料4−1、ホチキスどめで最後のページが23ページになっております。
 資料4−2、最後のページが5ページでございます。
 資料4−3は18ページまでございます。
 資料4−4が同じく17ページまでございます。
 資料4−5がベクトル図になっておりまして、最後が16ページでございます。
 資料4−6、1枚紙で「『現在看護師が実施していない行為についてその理由』及び『看護師が実施している状況』に関する集計結果」でございます。
 資料4−7、1枚紙両面で「第3回チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ(資料1−1)訂正資料」でございます。
 資料5が1枚紙で「看護業務実態調査(学会への質問紙調査及び聞き取り調査)」でございます。
 そのほかに、資料番号はございませんけれども、A4の横置きで、右肩に資料4−1参考とございますプロット図が8ページまででございます。
 資料は、以上でございます。乱丁、落丁等ございましたら、お申し付けくださいますようお願いいたします。
 それでは、カメラは退室をお願いいたします。
(報道関係者退室)
○田母神就業支援専門官 
 それでは、座長、議事の進行をお願いいたします。
○有賀座長 
 先生方、関係各位には、おはようございます。本日も活発な議論というか、限られた時間の中で内容の濃い仕事をしていきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
 本日の議題は、そこにありますように当面の進め方、それから、今、御紹介のありました松本先生の御施設などでの特定看護師(仮称)の試行調査、養成調査の試行事業についてということ。
 それから、前原先生に御足労を賜わっております看護業務の実態調査、その後ということでいきたいと思います。
 資料もたくさんありますけれども、是非集中して頑張っていきたいと思いますので、よろしくお願いします。
 では、最初に、議題の1は、当面の検討の進め方、たたき台ということになります。これでフィックスするというわけでは、恐らくないはずなんですが、非常に大事な部分になりますので、丁寧に行きたいと思います。
 これは、事務局から資料1の御説明をよろしくお願いします。
○田母神就業支援専門官 
 資料1について、事務局から御説明させていただきます。
 資料1につきましては「当面の検討の進め方(たたき台)」でございます。これまでのワーキンググループでの委員の先生方の御意見を踏まえまして、事務局で整理をさせていただいたものでございます。
 内容について説明させていただきます。
 まず、1番目「検討の前提」でございます。ここでは最初の○で、今回実施した看護業務実態調査において、約200の業務・行為に関する看護師の実施について、医師・看護師双方の回答が集約されたことを記載しております。
 また、2番目、3番目の○でございますが、これは調査の評価についてでございます。
 当該調査につきましては、いろいろ御意見をいただきましたが、調査結果について考慮すべき点の御指摘を2番目の○にまとめまして、3番目の○には、調査結果の検討の基礎資料として使用してはどうかといった御意見をまとめております。
 こうした御意見を踏まえまして、4番目の○で、調査結果を基礎資料としつつ、御指摘いただいた点を踏まえて、学会等の御意見や調査試行事業の状況等を考慮してとりまとめを行っていってはどうかといったことを記載しております。
 具体的には、2つ目の○で、当該調査につきましては、回答の回収率が低いこと。そういったことから、主に看護師の業務の拡大に関心のある医師・看護師が回答しているものと考えられること。また、必ずしも医療現場の認識を正確に反映しているとは言えないのではないかという御指摘があったこと。
 マル2としまして、調査項目の中には、表現の不明確なものが含まれており、客観性のある調査結果とは言えないのではないかといった御意見が表明されたことを記載しております。
 3つ目の○でございますけれども、マル1で回答の回収率は決して高いものとは言えないものの、調査として評価に足る回収率は確保されていると考えられること。
 マル2で合計8,000人という医師・看護師の回答が集約されていることなどから、看護業務の在り方について、今後、検討進める際の基礎資料として使用することが可能ではないかといった御意見が表明されたことを記載しております。
 そういった御意見を踏まえまして、4つ目の○ですが、当面、看護業務実態調査の結果を基礎資料として、チーム医療を推進するための看護業務の在り方について検討を進めるとともに、業務範囲に関する具体的なとりまとめを行うに当たっては、特定看護師(仮称)養成調査試行事業の実施状況や学会・職能団体等の意見を考慮するなど、安全性や医療現場の実態に十分配慮することとしてはどうかとしております。
 次のページでございます。看護師の業務範囲の検討についてでございます。
 先ほどの1番の「検討の前提」にありますように、看護業務実態調査の結果は、チーム医療を推進するための看護業務の在り方について検討を進める際の基礎資料となり得るものの、看護師の業務範囲や特定看護師(仮称)の業務範囲に関する具体的なとりまとめについては、この調査結果のみをもって検討することは困難であり、看護師に対する教育・研修や医師の包括的指示の在り方などを基に検討を進めることとしてはどうかということを記載しております。
 2つ目の○以降で検討の対象となる行為について記載しております。
 2つ目の○ですが、看護業務実態調査において、今後、看護師の実施が可能と回答が一定程度得られた業務・行為を中心に検討を進めることとしてはどうか。
 3つ目ですが、看護業務実態調査において、現在、看護師が実施しているとの回答が多数得られ、かつ今後看護師の実施が可能との回答が多数得られた業務等については、看護師が広く実施できるよう厚生労働省に対し、診療の補助の範囲に静脈注射が含まれる旨を明記した通知などを参考に、現在の実施状況やその教育状況を踏まえ、今年度中を目途としまして、診療の補助の範囲に含まれる旨を明確化するよう検討を進めてはどうかとしております。
 3つ目が、他職種との連携に関する検討についてでございます。看護業務実態調査では、他職種によって実施される業務に対する看護師の関わりに関する調査項目が多数含まれておりました。
 これらにつきましては、看護業務の在り方という視点にとどまらず、看護師と他職種によるそれぞれの専門性を最大限に活用した連携の在り方という幅広い視点から検討がされるべきものであると考えられる。
 このことから3つ目の○で、これらの項目に関する調査結果につきましては、主としてチーム医療推進方策ワーキンググループにおきまして、本ワーキングと連携しながら看護師と他職種との連携の在り方として検討するよう、チーム医療推進会議に対して提言してはどうかとしております。
 4番目が、教育・研修の内容についてでございます。
 看護師の業務範囲を拡大する場合、医療の安全と患者の安心を確保するためには、何らかの教育・研修が必要となるものと考えられますが、現時点では、看護師に対する教育・研修としてどういったものがあるかといった点も含めて、その具体的なイメージが共有されていないということを最初の○で記載しております。
 このため、2つ目の○ですが、看護師の業務範囲の拡大に当たり必要と考えられる教育・研修の内容や、養成された看護師の活用について特定看護師養成(仮称)養成調査試行事業の実施課程から収集した情報や、必要に応じて医療現場のヒアリングを実施しながら、大学院や研修施設を活用する教育・研修から各医療機関におけるOJTに至るまで、さまざまなレベルの教育研修を受けた看護師の活用に関する具体的なイメージを作成することとしてはどうかとしております。
 最後にその他についてでございます。
 チーム医療を推進するための看護業務の在り方を検討する際、現在、主として看護師が実施している業務のうち、他職種や医療関係職種でなくても実施できる業務につきましては、他職種との積極的な役割分担を図り、その専門性を積極的に活用するといった視点が重要であること。
 2つ目の○で、看護業務実態調査では、主として看護師が実施していると考えられる業務について、他職種による実施が適当であると考えられる業務がないか調査を実施したところでありますが、今後、チーム医療推進方策ワーキングにおきまして、この調査結果等を踏まえ、看護師と他職種の役割分担連携を推進する方策を検討するよう、チーム医療推進会議に提言してはどうかとしております。
 以上でございます。
○有賀座長 
 どうもありがとうございました。今日の最初の議題は、当面の進め方という大方針についての御意見を賜わりたいということだと思います。
 1番はともかく、次のページの2番の範囲の検討、それから他職種との連携、それから教育・研修のこと、最後にその他とあります。どれもこうやって並べて書きますと、それぞれが独立事象のようではありますけれども、実は、お互いに連動しているということがございますので、皆さん、今までの議論をしながら、それぞれ思うところもございましょうし、当面のたたき台とは言いながら、たたき台をたたかないと、たたき台になりませんので、適宜、御意見を賜わりたいと思います。いかがでしょうか。
 どうぞ。
○川上委員 
 いろいろ気になるところはありますが、余り申し上げてもと思いまして2点伺います。例えば、2ページ2番「業務範囲の検討」のところで、○の2つ目「実施可能の回答が一定程度得られ」とか、○の3つ目「回答が多数得られた業務・行為」ということから、最後は数字の議論になってしまうのではないかというおそれを感じます。
 前回のディスカッションでもありましたが、「数値ありきではなくて状況とか中身も含めて議論をしましょう」と。医師・看護師間の関係だけで決まるものなのか、他の職種の人も関わるものなのかとか、あるいは現状はどうなのか、実施状況等も踏まえた上で数字だけで物事が決まらないようにしていただけたらなと思います。
 それは、特に調査結果をもう一方の推進方策WGに送るときも、数値結果だけが一人歩きしないようなことをお考えいただければなと思います。
 それから、3番「他の職種との連携に関する検討」のところで、結構この場のディスカッションに参加していない、いろいろな職種の方もおられるので、具体的にどういう項目を推進方策WGに送るのか、調査項目でいうと、「その他」のところに幾つかあったと思いますし、自分が関係するところでは、「薬剤の使用・選択」もそうかと思いますけれども、何をそちらの方で議論するのかという項目の線引きを明確にしておいた方が良いと思いました。
 以上です。
○有賀座長 
 ほかにございますか。恐らくたたき台ですので、たたかれることを前提に書かれているんだと思いますが、恐らくラインを北緯何度で引くかという話があったとしますね。
 そうすると、さすがにうんと高い北緯の部分の線のところは、まだ議論しないでもいいんではないか。それから、うんと低いところも議論しなくてもいいんではないか。それから、真っ赤のところと真っ白のところはまだ議論しなくても、では、ピンクのところをどうするかという議論だと思うので、そのピンクのところを、この間、神野先生は10%でもいいんではないかみたいな話になって、それは幾らなんでもという議論が多分起こると思うんですけれども、どこかで線を引いたときに、その線の前後のところは、やはり丁寧に見ていかなければならないだろう。3塁に滑り込んで、アウトかセーフかみたいな、そういうふうな議論でセーフだからOKだという話の線の引き方ではないことは、もうどなたもわかっていると思うんです。
 ですから、そういう意味での話は、やはりたたき台としての線引きをどちらかで仮定したとして、それは10%は幾らなんでも無理だとしても、例えば50にするのか、70にするのか、いろいろ議論はあると思います。そこで国境線を引いたとして、その国境線のどっち側からにぱらぱらいるわけですから、それは相当程度に丁寧に議論した方がいいだろう。これは、現場の医療者であれば、それはそうだと思うんです。それでいいんではないかと、私は思うんです。そのピンクをこんなに幅をもって議論しろということになると、また、フローム・ザ・ビギニングみたいになって、ぐるぐる回るんではないかと思うので、そこら辺の線引きも、線の引き方くらいは議論してもいいんではないかなと思います。
○川上委員 
 そのことなんですけれども、世の中に、このWGでのディスカッションを安心して受け入れていただくためには、いろんな批判に耐え得る議論を私らもしなければいけないと思うんです。
 例えば「50%、60%、70%で線を引く」といっても、70%を十分高いという方もおられれば、逆に、回答率が10%台ということは10人のうち8人以上は回答していないので、少なからず回答したうちの2人の1人がイエスといっている状況が50、60、70%、そうすると「イエス」対「ノーもしくは回答無視」で考えれば1対9の状況が50、60、70%なわけですから、70%でもアンケート調査としては決して高いとは言えないという議論も世の中あると思います。だから、その人に対しては丁寧な説明を是非してほしいと思います。
○有賀座長 
 そこのところは、先回も出ましたので、それについてここでぎりぎりやろうということになると、また話が止まりますから、言っていることは全くそのとおりと、それで私はいいと思います。そうじゃないと、回答する人、例えば私らの仲間でも、アンケートが来たけれども、先生どうするのと、あなたの自由と、こうなるわけですから、義務を課して与えたテーマではとりあえずありませんので、そこのところは、逆に丁寧にアンケートの現場への媒体の振り方、天から降ってくるわけですが、そのことをやはり考えた上での議論だと思います。
 もう一つは、他職種との連携のところなんですけれども、これは職種がいれば議論ができるのかという問題ではなくて、私はいなくても十分にお互いにパートナーとしてやり合っていますので、川上先生が薬剤師だからといって、川上先生がすべての薬剤師と同じパフォーマンスをするとは思いませんから、そういう意味では、たまたま薬剤師の川上先生は、チーム医療の全体像の一部をある意味占めているという観点で、全体を議論できるし、個々の職種も議論できると、私は考えるべきだと思います。
 ですから、去年の会もそうなんですが、特に看護の方で看護を背負っているみたいな発言が出たときに、私は個人的にはむっとしたんです。私は、では、救急医学を背負っているのかといったら、そういうわけではなくて、たまたま急性期の病院で頑張っているというのでここに来たんだろうという理解で発言していました。そういう意味では、ここにおられない職種の方たちが、ここの議論の中に入ってきていないとしても、それは、さっきのお話でいけば、十分に人々から理解できる範囲ということで議論ができてさえいればよい。そんなに卑屈なる必要もないと思うし、傲慢になる必要もないと、私は思うんです。
 先生、それでいいですね。
○川上委員 
 ええ、ですから、項目くらいは決めておいていただけると、すっきりすると思ったので申し上げました。
○有賀座長 
 どうぞ。
○星委員 
 質問というか、これは他職種との連携の話、3番のところと、5番のところに出てくるんですけれども、このチーム医療推進方策ワーキンググループというんですか。これは我々とは違うんですね。そこに振ってはどうかというんだけれども、そこで何をやって、先日開かれたというのはニュースで見ましたけれども、どんなメンバーでどんなことをやっているのかというのはわからなくても、ぽいっと投げて頑張ってというのは、連携をというんだけれども、では、どういうふうに実際に、向こうがやっていることを知らないで連携をと言われても、なんか暗い海に一人放り投げられるような感じなので、これをちょっと教えてもらえますか、どんなテーマで、どんな感じで、どんなふうにしているのかというのは。
○有賀座長 
 星先生の御質問については、実は、こっそり心の中で思っていました。実は、このワーキングの親会がございますね。ですから、私たちのワーキングとしては親会に話をすると、これが組織論的に話の筋だと思うんです。
 それで、親会から見て、こちらとどういう連携をするかという話は、そういう意味では親会の裁量ですね。ですから、親会のことも、向こうのワーキングのこともわかっている事務局に先生が御質問されているのは、話の流れとしては、私はそれでいいと思うんですけれども、だからといって、そういう意味でのキャッチボールがワーキンググループ同士でどんなふうに成就するのかという話は、また別問題ではないかと思います。私の個人的な意見は、振るというんですけれども、振るというのは、例えばの星先生と私らが議論した結果が親会に行ったときに、それを向こうのワーキングの人たちがどういうふうにそしゃくするかという話はあっても、振るか、振らないかという話は、逆に言えば、受け手の問題でもあるし、親会の問題でもあるんではないかと思っているんです。
 ですから、そこら辺の組織論的なことも含めて、今、言った、振るとか、振らないという辺りの日本語の微妙なところを教えてください。
○石井医事課長補佐 
 医事課でございます。まさに今、御指摘いただきましたように、ちょうど今週の月曜日ですけれども、チーム医療推進方策検討ワーキンググループの第1回を開催させていただきました。
 それで、申し訳ありません。今日は資料をお付けしていないんですけれども、そちらでの検討課題といたしましては、チーム医療の取組みと指針となるガイドラインの策定ですとか、そのガイドラインを活用したチーム医療の普及推進のための方策であるとか、あるいは各医療スタッフの業務範囲、役割についてさらなる見直しを適時検討するための仕組みの在り方ということが検討課題となってございます。
 ただ、こちらのワーキンググループとの関係ですけれども、今、まさに有賀座長から御指摘いただきましたように、実は親会議、チーム医療推進会議にも、こちらのワーキングの座長として、有賀座長にも御参画いただいてございまして、実は、チーム医療推進方策検討ワーキング、座長が虎の門病院の山口先生にお願いしておりますけれども、山口先生にも親会議にお入りいただくということでございますので、そのワーキングのそれぞれの検討状況等につきましては、親会議であるチーム医療推進会議において議論をしていくということになりますので、当然ワーキンググループ同士の連携ということにつきまして、そちらの会議で議論をいただくということで、今、有賀座長がおっしゃっていただきましたように、当然その受け手との問題というものがございますでしょうから、こちらにつきまして、組織の在り方、体制の在り方、検討体制の在り方といたしましては、推進会議におきまして、そちらの分担等につきましても、議論の進め方につきましても御議論いただくことができると考えております。
○有賀座長 
 星先生、これは私も委員会の委員の一人として、結局、ここでは挙げて看護師さんの業務というようなことに焦点が集まっていますけれども、その焦点が集まっている看護師さんも、実はチームの一画を占めているわけですね。ですから、その話をするときに、その他の人たちの話が全くないなんていうことは論理的にあり得ないので、そっちはそっちで投げるという問題は、整理整頓のときには投げるにしろ、振るにしても私はあっていいと思うんですけれども、こちらの会議そのものは、他職種との話も同時進行で幾ら出てもいいんではないかと、委員の一人としては思うんです。
 ですから、星先生も恐らく現場がそうなっているので、投げてしまうといっても、こちらで揉まなければいけない問題も実はあるはずなので、投げられた方から見ても、こちらでもってナースの話をしながら全体の話が起こっているということなので、結局、同じことが起こってしまうんではないかと。
 もっと言うと、同じようなことをどちらでも議論しても私はいいんではないか。むしろ本来的な趣旨からして、こちらは看護の話に花を咲かせることには、実はなっているけれども、実はナーシングスタッフの話も全体の一部だから、向こうと同じようなことが議論されても何もおかしくないんではないかなというのが、委員の一人の立場です。
 ただ、時間に限りがあるので、そこら中にこの花火をぶち上げて、際限のない花火大会になってしまうと終わりがなくなってしまうので、そこのところは、議長としてはどこかで線を引くんだとは思いますけれども。
 どうぞ。
○星委員 
 まさにそのとおりだと思うんです。私が、なんでこれに違和感を感じるかというと、まだ、こういう議論をして、これは別のところで議論をしてもらったらいいねということを、我々委員の中からいろんな話が出た上で、親会に問うてみるかというなら、まだ話としてはわかるけれども、それをやる前から、調査したらどうもそのようだから、それは向こうのワーキングで検討してもらうように親会に答申しようという話が、当面の検討の方針の中に、ある種、唐突な感じで出てくるんです。これは、まさに厚生労働省はそういうふうに進めたいのかなと、私のような曲がった人間はうがってみるわけです。
 それで、やはり、そういうものというのは、ここだけでは議論できないねということになって、あるいは我々の目標、目的から少し外れてしまうねというような、我々自身の納得みたいなものがあった上で、こういう話になるなら、わからなくもないけれども、この手の議論は、向こうに任せましょうというふうに聞こえるのは、とても誘導されているような、そういう違和感を禁じ得ないので、その辺は、少しじっくり腰を据えてやっていいんだろうと思うんです。ですから、その辺は座長にうまくリードしていただきたいと思います。
○有賀座長 
 結構、最初から重要な部分だと思うんですけれども、私と星先生は、仕事場は勿論別ですけれども、病院の中の景色そのものは、お互いに見学し合いっこすれば、大体似たようなものだというようなことがあるので、こんなような話になるんだと思う。ほかの委員の方々、どうぞ。
○英委員 
 多分、後で前原委員の方から御説明いただくんだと思うんですけれども、さまざまな診療現場あるいは母体によってアンケートの差異がどういうふうになってくるのかということに、私は非常に興味があります。
 それは、私の意思として、大きな病院に勤務していたとき、それから診療所で勤務しているとき、それから実際に地域に出たときによって、実際にできる医療行為というのが、その診療現場によってかなり規定されてしまうんです。つまり、資格によって規定される部分と、現場であったりとか、あるいはチーム性によって規定される部分とあるんではないか。
 例えば私の例で言うと、在宅でできる行為と、病院でできる行為というのは、必ずしも同じではないです。多分、そのアンケート結果も変わってくるんではないかということで、ちょっと考えています。
 通常、その中で、実際に特定看護師の業務を考えていく、あるいは教育を考えていく上で、どういうチームであったり、どういう準備であったり、どういう現場性がそこに必要なのか。また、その辺り、実際、そういう現場だったら、こうやった整備がされていて、私はできているんだという人が実際に一人でもいらっしゃるとしたら、そういう事例を、もう少し詳しく検討する必要があるんではないかと思っているので、ちょっとこのたたき台のところでは、まだ、それまでの議論が載っかっていないので、一応、先んじるような言い方で申し訳ないんですけれども、多分、前原委員のお話を踏まえた後で、そういったものも今後のたたき台の中に載せていっていただければありがたいと思います。
○有賀座長 
 今の先生のお話は、2ページの2、業務範囲の検討の3つ目の○のところに、これはたたき台ですので、“がさっと“ありますが、多数得られた、多数はどうだという話はさっきもありましたけれども、とりあえず、ここに書いてあることをそのまま見ると、診療の補助の範囲に静脈注射が含まれる旨を明確化した通知も参考にしてやれることもあろうねという話がありましたね。
 ですから、そういうふうなこともあるけれども、場面、場面によって相当程度に違いがあるので、その部分については、場面、場面ということを入れて、こっちはこう、あっちはどうというにした方がいいということに読めばいいということになるんですかね。
○英委員 
 今回のアンケートは非常に数値的な解析はされていますけれども、実は、やられている看護師が一人でもいらっしゃった場合、どういう条件でそこがなされたのかということが、実は大事な今後の教育であったりとか、業務を決めていく上で非常に重要ではないかと思います。
○有賀座長 
 逆に言うと、例えば在宅とか、極めて慢性期の状況での看護師さんの活躍ぶりというのは、いろいろと私たちは知るところですね。ですから、そういうことについては、その分野の見識を持っておられる方たちが集まって議論すれば、一定のコンセンサスになるんではないかという気はしますけれども、そんなことでいいんでしょうかね。丁寧といったときに、どこまで何をという話は、やはり提案の中に入れておかないと、これは丁寧ではないという話になったときに、限りなくなってしまう。
○英委員 
 すべてを全部聞き取り調査するのは、やはり困難だと思いますけれども、例えば特定看護師の業務として、あるいは今後看護の業務として考える上で、やはり質的なところの検証も今後加えていく必要はあるのではないかと思う次第です。
○有賀座長 
 ありがとうございます。質的なところにということになると、図らずも次の養成に関するトライアルについての話が出てきますので、場合によっては、このたたき台の話は、行ったり来たりすることがあってもいいんではないかと私は思います。
 実は、私の頭の中でも、教育・研修の内容の検討と4番にございますけれども、何らかのことが必要だというのは、難しいことをやるときには、そのとおりだねと。そこまではわかるんですけれども、それがこの間、神野先生でしたか、どなたかが全部東京へ出てきてとか、全部大阪へ出てきてという話になると、現場ではかなわないねという話もありました。次の話題はちょっと具体的なイメージを共有するという話としても、どちらかというと、大学院なので、全体からすると上の方の話というか、右翼の話なのかもしれません。次のところを聞いてしまいたいと思いますが、よろしいですか。また、こっちに戻るので許してください。
 では、特定看護師(仮称)の養成に関する調査試行事業についてというところで、情報の提供を賜わることになると思いますが、まずは、事務局からのお話をいただいて、お願いします。
○田母神就業支援専門官 
 資料2を説明させていただきたいと存じます。
 資料2「特定看護師(仮称)養成 調査試行事業の指定・情報提供一覧」でございます。
 本事業につきましては、前回のワーキンググループで御報告をさせていただきましたとおり、8月末日までを申請、情報提供の期間といたしまして、9月30日に、A修士課程、B研修課程について資料2のとおり指定をしております。
 「(A)修士課程 調査試行事業」につきましては、16大学院32課程を指定しております。
 「(B)研修課程 調査試行事業」につきましては、1研修機関3課程を指定しております。
 「(C)養成課程 情報収集事業」についてでございますが、19大学院34課程、2研修機関2課程から情報提供を受けたところでございます。前回資料で19大学院32課程となっておりましたが、34課程に訂正をさせていただきたいと存じます。
 大学院名、研修機関名の次にございます括弧書きでございますが、各課程の領域を表しております。領域名につきましては、各大学院と研修機関から開けていただいたとおりを記載しております。
 各課程の調査試行事業の概要につきましては、事務局でまとめまして、次回以降のワーキンググループで御報告をさせていただきたいと考えております。
 以上でございます。
○有賀座長 
 資料2は、AとBとCと3つのジャンルになっていますけれども、これはもともとこうやって募集をかけて集まったと、それでいいんですね。
○田母神就業支援専門官 
 実施要綱でそのように設けております。
○有賀座長 
 それと、これも別に思いつきで言っているわけではなくて、どの程度のことが現場に反映されるのかなということを思いながら、例えば大分県立看護科学大学大学院というのがAの一番上にありますね。ここでは、大学院ですから、学生さんが何人かいるわけですね。その方たちが社会に出るということになるわけですね。
○田母神就業支援専門官 
 現在は、大学院の中で教育を受けているということでございます。
○有賀座長 
 ですから、恐らく人数というのは、たかだか数十人。
○田母神就業支援専門官 
 各大学院によって人数が異なる状況です。
○有賀座長 
 恐らく300人も400人もいるとは思いませんので。ただし、日本看護協会の、例えば救急の看護の研修学校を経て、認定ナースになっている人たちがいますね。というのは、100の単位ですね。
○田母神就業支援専門官 
 認定看護師については、合計7,000人程度いらっしゃいます。
○有賀座長 
 だけれども、ここにある救急と皮膚、排泄と感染管理があって、大方ですよ、私が言っているのは。この方たちは3課程とは言いながら、この課程に乗るかもしれない方たちというのは、人数からすると100の単位でおられるわけですね。
○田母神就業支援専門官 
 はい。課程ごとに言いますと、それくらいいらっしゃいます。
○有賀座長 
 ですから、項目はAがいっぱいあるけれども、実は対象となる学生さんか何だか知りませんけれども、勉強したいと思うことになっている方たちの数は、Bのところに山ほどいると、こういう認識でよろしゅうございますね。
○田母神就業支援専門官 
 Aにつきましても、看護師養成所ですとか、看護大学を卒業した方が大学院に進むということでございますので、対象となる方は多くいらっしゃると思います。
○有賀座長
 何百人ですか。
○田母神就業支援専門官
 看護大学ですとか、そういった基礎教育を終えた方でございますので、相当な人数がいらっしゃると思います。各大学院で、例えば臨床経験年数などを課している場合には、それに該当する方が入られるということで、そういった経験をされている方が対象になりますということで、相当いらっしゃいます。
○有賀座長 
 だから、時代の先端を走っている人たちが、大事なことはよくわかります。富裕層をたくさんつくることによって、全体の経済がよくなるというような隣の国もございましたから。だけれども、私たちが今いるのは、超現場なので、どれくらいのことが起こるのかということについて知りたいので、今、質問した次第です。
○田母神専門官 
 先生、AとBの養成枠のことでしょうか。
○有賀座長 
 いや、つまりAの対象になる方たちは、どのくらいいるのかなと。私は、救急看護認定看護師さんたちは、救急看護学会とか、ああいうところで、物すごい熱意の中で勉強しているのを私は知っていますので、多分、100とか200とかという単位でどんと出てくるんだろうという気がするんですけれども、こっちはどのくらいなのかなということがわからなかったから聞いているんです。それだけのことです。
 どうぞ。
○星委員 
 まさに私も非常に変な感じがするんです。大学院が、我も我もと手を挙げてくるのは、何となく理解できます。しかし、Bのところで、各学会をやっているものも前広にと言いながら、余り手を挙げてきていないのか、挙げにくいのか、挙げさせていないのか、わかりませんが、調査としては片手落ちと言ってはいけないそうで、この用語はだめですね。
○有賀座長 
 いや、片手だか両手だかわかりませんけれども、不十分なことは不十分ではないかなと思います。ただ、とにかくやってみようということで出てきたのがこれなので、所与の条件において私たちの理解を深めようと思って、今、質問したんです。やめてしまえというために言ったわけではありません。
○星委員 
 私も勿論そうではありません。それで、何で出てこないのかなという、学会もいろいろやっていますね。それは、どうして出てこないんでしょう、何かハードルが高かったんですかね。その辺は問い合わせなんかがあって。
○有賀座長 
 それは、その他のところの次に、今後の課題みたいな形で少しまとめていきませんか。
 どうぞ。
○前原委員 
 有賀先生、星先生の意見とちょっと違うんですけれども、やはりAが多い方がいいんですけれども、やはりハードルは高くしておいた方が、私はいいんだと思うんです。特定看護師(仮称)ですけれども、養成の調査試行事業ということに関して言うと、専門的な臨床実践能力を有する看護師の養成ということに、一応はなっておりまして、その後で、いろんな審査基準というのがあって、そこに手を挙げていただいたA課程の修士課程でかなりの数の方が大学はありますけれども、そこの内容というか、臨床実践能力を養成できるようなカリキュラムであるのか、それから単位時間はどうなのか、それから要件の中に医師が教育することというんですか、医師が実習教育をしませんと、臨床実践能力を有する看護師さんというのは生まれてきませんので、これができてから、こういう制度ができて行われるのであれば、十分それは特定看護師の人がやればいいんでしょう。今は、これがやろうとするときに、やはり医師のインボルブが行われているのかどうかということと、それから病院での実習場所はちゃんと確保されているというような要件がありますので、最初、第1回会議のところで話しあったかと思いますけれども、ここに出てきたもののカリキュラムなり、シラバスなりは、ワーキングのこの会で提出していただきたいと、次回提出ということでございますけれども、それは何が大事かというと、やはりハードルを高くして、医療安全ということに関しては、必ず担保しませんと、国民、患者の理解を得られないんだろうと思っております。
 以上です。
○有賀座長 
 手短にどうぞ。
○星委員 
 待たせて申し訳ありません。最初に私は発言したのを覚えているんですが、結局、前広に調べてくださいねということをお願いしました。例えば看護協会もやっています、学会もいろんな内視鏡だ何だというところで、学会も認定をしているのがあります。それは、学会の認定ではないかと言えば、そこまでですが、それにしても、かなり具体的に私はそういうものも拾ってくださいねと言ったつもりなんです。
 ところが、ふたを開けたら拾えなかった。これは調査の仕方が悪いのか、我々が何かハードルをまさに上げてしまって、アクセスを阻害していたのかわかりませんけれども、後で議論になりますといって、たたき台にも書いてありますけれども、私は前広に、高いレベルのものもそうだけれども、連続しているいろんな研修課程、教育課程というのをどんな考え方で、どういう内容で、どんなふうにやられていて、何人くらいそういう人たちがいてというのは、やはり知りたいですよ。それがないと、特定看護師云々という話が、この後出てくるにしても、イメージがわかない。まさにここにイメージがわかないと書いてあるので、それで、私は何で出てこなかったんでしょうねと、調査の仕方が悪かったのか、我々のメッセージの発し方が悪かったのか、よくわからないけれども、その問題意識はみんなで持っておいてほしいですよということで発言をしています。手短です。
○有賀座長 
 ありがとうございます。たたき台の3ページの上に、基礎医学、臨床医学、薬理学等の研修や特定の医行為に関する研修が求められるという話で、具体的には、私は、例えば日本看護協会の看護研修学校の救急のところについては、どういうところで勉強したらいいか、幾つか何とかなりましょうかという相談を受けましたので、これに関しては、少しイメージとしては持っております。
 ただ、今、言ったみたいに大学のイメージが余り私の頭の中ではそれほど強くないので、それでどのくらいの人数を抱えているのかということは知りたかったというだけなんです。
 前原先生おっしゃるみたいに、何でもいいから星の数と線をくれてやるというふうな話では、多分ないわけですから、そこのところは、何とか粛々とやっていきたいとは思うんですけれども、この紙から受けるイメージは、恐らくそれぞれの方が違うと思ったので聞いた次第です。知らないから聞いているだけの話なので、どうぞ。
○岩澤看護サービス推進室長 
 養成調査試行事業につきましては、実施要綱を第2回ワーキングでお決めいただきました後、募集を始めましたけれども、それにつきましては、厚生労働省のホームページに掲載するとともに、関係団体に周知を行ったところです。
 結果、なぜ少なかったのかということについてですが、AとBについては、指定の要件は同じでございます。Bについて1研修機関3課程からの提出だったのですが、定めた指定基準が高かったと判断されたのかもしれませんし、今年度実施でしたので、まだ、準備が整わないというところでお出しにならなかったところもあるのではないかと思っております。
○星委員 
 私は、そんなことを言っているのではなくて、前に話をしたときに、できるだけ前広に拾えるようにしてくださいと申し上げて、そうやって結果的にそうだったという話は、まさにそうなんでしょうけれども、そうではなくて、各学会、既に今年度やっている、何十年もやっているところもあるわけですよ。そういうところの具体的なプログラムなり、研修の内容なり、そういうものはどうなっているのかというのを、私は前広に知りたいのでわかるようにしてくださいねと言ったのに、実際に出てきたのを見ると、そうではないので、これは何か補完的に調査をする必要があるのかもしれないと、もしかしたらね。つまり、この方法では集められなかったわけですから、ということを私は申し上げているのであって、プロセスが誤っていたとか、プロセスがどうこうということではなくて、私は知りたい情報がここに集まらなかったことを指摘させていただいているだけです。
○有賀座長 
 この手の話が十分に社会の仕組みとして認知されていくことがあれば、本年度に引き続いて次年度、次々年度と、こういうふうな話で、多分行くんでしょう。いずれにしても、この紙から出てくる質疑を少しだけさせていただいた次第であります。
○星委員 
 ちなみに学会にも全部問い合わせしましたか。
○岩澤看護サービス推進室長 
 看護系の学会協議会にはお知らせしたところですけれども、医学系の学会も含めた形での周知をこちらから個別にということはいたしませんでした。
○星委員 
 わかりました。
○有賀座長 
 私らも看護系の学会から、私らの救急医の固まりにどうしましょうねという議論があったので、恐らく私は看護系の学会でその気になれば、勉強のプロセスをつくるときにパートナーが必要ですから、そうやって、医学系の方に話が行くんだろうなと、私は思っていましたし、研究は確かにそのとおりだったので、それでいいんではないかと思います。
 では、この部分についてのことで、石川先生にお話をいただくことになっていると思います。資料3です。ちょっとプロローグのところで紆余曲折ではないんですが、理解を深めるための議論をさせていただきました。よろしくお願いします。
○石川参考人 
 東京医療保健大学大学院看護学研究科でのクリティカル領域における特定看護師(仮称)育成のためのカリキュラムの説明をさせていただきます。石川といいます。どうぞ、よろしくお願いします。
 説明に当たって、特定看護師(仮称)は説明の中では、特定看護師と略させていただきたいと思っています。
 当大学院は、今年の4月開学したばかりです。全日制で定員20名の大学院です。国立病院機構と協力しながら運営に当たっていまして、現在、学生が21名在学しております。
 まずは、クリティカル領域の特定看護師を養成することに至った経緯と、その次に大学院のカリキュラムについて説明させていただきたいと思います。
(PP)
 平成16年4月に国立病院は独立行政法人化になりまして、そのときの中期計画においてチーム医療の推進、看護職の役割拡大の重要性が挙げられました。
 平成19年12月、医政局長より、医師及び医療関係職と事務職員等との間での役割分担の推進について通知されたのを機に、国立病院機構におけるチーム医療における役割分担に関する認識調査を医師と看護師に行いました。
 その結果がマル1とマル2というふうにパワーポイントに示してあります。そのときの結果として、マル1高度看護実践能力を持った看護師の必要性、マル2高度看護実践能力を持った看護師の業務の拡大の範囲が明確になりました。
 具体的には、次のパワーポイントで説明したいと思います。
(PP)
 対象は、国立病院機構145施設内で500床以上の17施設、医長以上の医師、看護師長以上の看護職975名を対象に、まず、向かって一番左側、医師と医療職との役割分担について、もっと積極的に変更した方がよいと思うという回答では、医師が85.3%、看護師75.9%でした。
 次に、看護師は、医師と協働していくために、現在の法に定められている業務の裁量権をもっと拡大した方がよいと思うという質問に関しては、医師91.6%、看護師59.6%でした。
 その次に、看護師が高度なスキルを身に付けるためには、教育年限をかけた方がよいと思うということで、医師64.9%、看護師86.6%でした。
 この結果から、看護師の役割拡大の必要性と、その教育の必要性が明らかになりました。
(PP)
 更にこの調査では、医師の臨床研修制度から抽出した医療行為を基に、看護師に拡大してもよいと考える医行為についても調査しています。
 その結果は、救命救急に関連した技術が主でした。緊急時のトリアージにおける重症度及び緊急度の把握だとか、救急搬送時の初期の診断ということが挙げられていました。
 その調査は、同時に副作用出現時の説明や生活指導などの説明技術も多く回答されていました。
(PP)
 この調査の結果を基に、クリティカル領域の特定看護師として習得を目指す医行為を東京医療保健大学では位置づけました。
 更にこれらの医行為を看護師が行うことで患者さんや医療にどのようなメリットがあるのかということを検討しました。
(PP)
 患者さんの重症度の評価や治療の効果判定のための身体所見の把握や検査、CT、MRIなどの実施の判断などができるということは、救急外来において患者さんの症状に応じた検査のオーダーや検査の実施、そして検査結果が出た上で、医師の診療、診察を患者さんが受けることができる。もしくは初期の治療を行うことが可能となり、患者さんを待たせることなくタイムリーに治療ができる機会が増えていくと考えています。
 このことによって、症状の早期改善や患者さんの不安の軽減や、いわゆる患者満足につながっていくと考えております。
(PP)
 人工呼吸器のウィニングや気管挿管・抜管、そして創部のドレーン抜去の医行為につきましては、これができるとどういうことが可能になるかということを考えました。
 人工呼吸器装着患者さんへの対応においては、呼吸状態や検査データなどの把握から、酸素投与量の調整、抜管の時期の判断、抜管の実施に至るまでの一連の行為を行うことが可能になる。
 創部のドレーンの抜去や創傷処置については、患者の身体の状態や生活状況を変えて、適切な実施時期を判断して実施することが可能になると考えております。
 そのことによって、患者のQOLの向上、患者の満足度ということにつながっていくと考えております。
(PP)
 また、医師は、看護師が医行為を行うことになると、医師は医師でなければできないことに専念でき、看護師側としては、キャリアアップになるということで、この効率的な効果的な医療サービスの体制の確立がなされ、効果的なチーム医療の推進となると考えております。
(PP)
 以上の2つの調査結果を基に、患者・医療への貢献を検討した上で、特定看護師を育成する大学院の設置をしたのが経緯です。それで、東京医療保健大学大学院看護学研究科ということで、大学院の設置に至りました。
(PP)
 パワーポイントが1枚、皆さんの資料とはちょっと違っていまして、9枚目のパワーポイントで説明させていただきたいと思います。
 大学院は開始されまして、今回入学した1回生も、このような患者さんにとって必要な医行為が判断できるのに行為ができないもどかしさを感じているのが現状でした。
 具体的に学生たちと話をしたりするのですが、特に抜管においては、患者の状況から抜管の時期と判断を考えて、医師に確認すると、医師ももう抜管の時期と判断しているけれども、医師がどうしても外来だとかで、だんだん時間が押し迫って、抜管が夕方遅くになると、夜間に向けて、安全を考えてということで、もう一日延びるということがある。このようなとき、とても患者さんが辛いだろうなというか、申し訳ないなと思ったりしているというのが現状です。
 この大学に入学してきた期待として、今まで培ってきた看護経験の上で、医学の知識を身に付けることで、更にチーム医療を効果的に進めることができるのではないかということを思って期待して入学してきている次第です。
 このような学生たちに東京医療保健大学大学院では、どのような教育を行っているのかということを次に説明させていただきたいと思います。
(PP)
 これから東京医療保健大学大学院の教育課程について説明させていただきます。
 教育目的ですが、クリティカル領域での国民のニーズに応えるための自立した判断と実践できる特定看護師の育成を目指しています。
(PP)
 当大学院での活動のクリティカル領域と言っていますが、活動の領域ですが、総合病院における急性期患者、ハイリスク患者に対する医療を提供すると考えております。
 具体的には、救命救急における医療、集中ケアにおける医療、一般病棟のハイリスク患者に対する医療を行います。
(PP)
 クリティカル領域における特定看護師に必要な7つの能力について説明させていただきたいと思います。
 クリティカル領域における特定看護師は、救急患者、周術期患者、ハイリスク患者を対象に安心・安全な医療を医師との連携、協働のもとに、タイムリーに効果的に提供できる能力が求められます。
 そのために、クリティカル領域における看護実践能力を基盤に、状況を総合的に判断できる能力、状況に対応した治療を実践できる能力、そして、医療従事者との協働・ネットワーク推進能力が第一義に求められると考えております。
 これらの実践を行うに当たり、患者の安心・安全を常に考え、特定看護師としての能力の限界を認識する倫理的意思決定、医療従事者との協働ネットワーク推進能力が求められ、更に高度看護実践者として看護職の教育などリーダーシップを発揮するために必要なトップマネージメント能力、研究開発能力が必要だと考えております。
 この7つの能力の中で、今回は、赤字にしてあります3つの能力、ここを重点的に教育していますので、この3つの能力について説明をさせていただきたいと思っています。
(PP)
 状況を総合的に判断できる能力とは、救急患者、周術期患者、ハイリスク患者等に全身を隈なく五感を駆使して診るフィジカルアセスメント能力で、その上で、患者に検査が必要か否かを判断し、必要と判断した場合は、医師との協働の下に、血液検査やX線撮影などのオーダーを行い、検査を実施する。
 その検査結果を解釈し、患者の健康状態を判断する能力と定義をしております。
(PP)
 次に状況に対応した治療を実践できる能力。これは、患者に、診断に基づく健康回復のための必要な治療の判断とその実践できる能力と定義をしております。
 具体的には、創傷関係の医療処置等など、パワーポイントを御参照ください。
(PP)
 次に医療従事者との協働・ネットワーク推進能力とは、各職種の役割・機能を認識し、患者のニーズに向かって連携し、協力し合い、特定看護師として患者の医療を支えていく能力と考えております。
 特にクリティカル領域は、患者の救命に関わるために、迅速な診断と治療が必要であって、特定看護師は医師と互いに信頼し合い、認め合う中で患者の治療計画について意見を交わし、合意をしていくことが重要だと考えています。
 そのために、自分が対応できる範囲を見極めて、必要であれば適宜医師に相談、確認する態度が不可欠と考えております。
(PP)
 これらの能力は、表1に示すように、上位、中位、下位能力を明確にしております。
 その上で、卒業時到達を明確にしました。
(PP)
 卒業時の到達目標に関しましては、パワーポイントを御参照ください。
 これらの目標を到達するために必要な教育内容を、20枚目のパワーポイントに示してあります。
(PP)
 目標を到達するために必要な教育内容をパワーポイントで示しました授業科目で今回は提示させていただきました。
 授業科目は、特定看護師としての役割・機能を認識し、専門職としての倫理観を基盤に医療従事者と協働の下に健康状態を判断し、その対処が実践できる内容と教育的、経営的な観点からのトップマネージメントに関する内容、自己の実践に関する課題を追求し、新たな知を創出する研究開発に関する内容で構成してあります。
 科目の構築の考え方としましては、まずは特定看護師の役割と実践内容を理解し、次に人体の構造と機能、そして疾病、診察診断、フィジカルアセスメント、臨床推論、最後に治療、そして技術演習、実習という考え方で組ませていただいています。
 授業科目の上から順番に見ますと、今、説明したように、まずは、特定看護師の役割と実践内容、そして人体の構造と機能、疾病、診察診断、フィジカルアセスメント、臨床推論という形で授業科目を記述させていただいています。
 今は、4月から開始しましたので、前期の内容が終了した段階です。前期は、緑で示してあります。後期はブルーで示してあります。
 2年時が統合実習、スキルアップ実習という形で2年次に実習となっております。今、緑のところが終了した段階になっています。
 今回は、具体的な授業内容に関しましては、特定看護師に必要と考えられている、いわゆる3P、フィジカルアセスメント、薬理学、病態生理についてのみ、今回は説明させていただきたいと思っております。
(PP)
 当大学院では、フィジカルアセスメントに関する科目に関しましては、診察診断学と、次のパワーポイントの22ページにあります臨床推論と疾病病態で教えています。
 診察診断学での授業の概要は、患者の状況に対応した診察の方法を理解できるようにし、診断のための検査データの解釈、画像診断を理解することを学ぶようになっております。
 具体的な授業内容はパワーポイントを御参照ください。
(PP)
 臨床推論と疾病病態では、症状ごとに臨床推論の進め方について理解し、クリティカル領域で遭遇する症状に対する的確な臨床推論ができるようにしております。
 ここでは、授業する医師の臨床現場での事例を用いて推論を学んでいます。
 学生たちは経験に基づいて推論することも重要ですが、実際に推論を立てると、パターン認識で推論を立てている自分に気づき、多方面から推論を立てていく必要性などをすごく感じております。ここは、医師5名が集中的に授業を行っていただいています。
(PP)
 臨床薬理学特論について説明をさせていただきたいと思っています。
 ここでは、人体における薬物動態を理解し、クリティカル領域で用いる薬物療法と、薬物と生体との反応機序について理解しています。
 そして、治療のための安全な処方計画が立案できるための知識を理解しています。
 ここの教育内容は、重点的に薬物動態とクリティカル領域における疾病に対して用いる薬物の理解に関して中心に授業を行っています。
(PP)
 次に病態学特論について説明をさせていただきたいと思います。病態生理を通して、クリティカル領域における頻度の高い疾病の理解ができることを目指し、患者に起こっている症状を臨床推論し、診断につながる疾病の理解ができることをねらいとして、この授業を位置づけています。
 授業内容の演習というところを見ていただきたいと思うのですが、演習の10項目の中から学生の興味のあるテーマを選択し、学生が20名いますので、2名の学生に1名の医師が付いて指導を行っています。それを更に学生が講義をするという形でこの授業は構成されています。ですので、病態学特論におきましては、10名の医師によって行われています。
 この中の一部を御紹介しますと、今、まさにこの授業を展開している途中なのですが、「病理学解剖でわかること」ということについては、実際に学生が解剖を見まして、その場で直接医師から指導を受けて、それを講義するという授業展開をしています。
 以上がフィジカルアセスメント、薬理学、病態生理について授業内容を説明させていただきました。
(PP)
 次に、習得する医行為とカリキュラムとの関連に関して説明をさせていただきたいと思います。習得する医行為をどのように学ぶのかというところで、説明をさせていただきたいと思っています。
 これは、パワーポイントに示すように、講義、演習、実習と系統立てて学ぶ予定になっております。講義で医行為をするに当たっての必要な知識を学び、演習で医行為のスキルを学び、実習で患者に実施していくという形を取っております。
 例を用いて具体的に説明していきたいと思っています。
 診察・包括的健康アセスメントの場合は、まずは講義のところで診察の方法、診察に伴う検査の必要性と判断を理解し、また、推論の実際を学び、その上で、演習でクリティカル領域における症状の事例で実際にフィジカルアセスメントをし、包括的に健康のアセスメントを行います。
 検査におきましては、読影を何度も医師と実施し、また、動脈採血の場合は、動脈採血の方法を理解し、シミュレータを用いて実際的にトレーニングをするという学習過程をとります。
 その上で、実習の前にOSCEを行って、その次に合格したならば、実習で患者に応じたフィジカルアセスメント等を実施し、包括的に健康アセスメントできるようにしています。
(PP)
 次に人工呼吸器のウィニングと抜管、気管挿管の場合について説明させていただきたいと思います。
 病態生理で肺の生理からみた呼吸の管理を学び、COPDの急性憎悪だとか、肺炎の疾病の理解をし、治療の1つである人工呼吸器の必要性と、その治療方法をまずは講義で学びます。
 そして、治療に必要な技術として、呼吸管理の技術として演習で実際に人工呼吸器の基礎的理解をし、人工呼吸器装着中の患者の離脱の時期の判断を、事例を用いながら学んでいきます。
 気管挿管に関しましては、挿管、抜管の方法を理解し、シミュレータを用いて気管挿管のトレーニングを行います。
 その次に、シミュレーションを用いて、例えば術後患者の人工呼吸器離脱場面などのシナリオを用いながら判断力を養うということを行うことを考えております。
 その次に実習にいきまして、人工呼吸器を装着した患者さんの状況を包括的にアセスメントし、医師の指示に基づき、患者の離脱と抜管の時期を判断し、実施します。それは、集中治療室等で行う予定でいます。
 挿管に関しましては、周術期実習において手術患者さんの状態を包括的にアセスメントし、手術患者さんの挿管のリスクを把握した上で、患者に適した挿管を実施するというふうに考えています。
 いずれも段階的におって、系統的にトレーニングを積む予定でいます。
(PP)
 次に特定看護師には、高度な実践能力を身に付ける必要がありますので、そのために14単位の実習を行っています。
 統合実習12単位、スキルアップ実習2単位で、計14単位以上の実習を行う予定でいます。
 実習は2年次ですので、これからの予定です。どのように実習を展開するかということを説明させていただきたいと思っています。
 まず、統合実習では、今までの医学の知識と看護の経験知を統合する実習と考えております。
 まずは実習の展開ですが、最初に診察・包括的健康アセスメントの実習を総合診療科外来などで行い、診察・包括的健康アセスメントを実施できるようにしようと考えています。
 その後に、周術期の患者さんを受けもち、その次に救命センターで、救急外来から、まずはONCU、1日くらい入院して様子を診る患者さんを受けもち、次にHCU、そしてその次にCCU、ICUという実習を予定しております。難易度を考え、易しいところから難易度の高いところにという教育を考えております。
 この実習では、周術期や救命センターの実習の内容に関しましては、患者の状況を包括的にアセスメント、その際に患者に必要な検査を判断し、指示もくしは実施できるようにしていくということを行う予定です。
 医師の診断結果に基づき、治療方法を選択し、その治療を実施できるようにする予定です。
 また、患者さんの診断・治療に伴う生活指導、危機的状況への支援ができるようにも実習を行っていく予定です。
 これらの統合実習を終えた後、スキルアップ実習を行う予定です。このスキルアップ実習は、自らの課題を見出し、その課題が行える実習施設を自ら開拓し、調整して実習を行う予定でいます。
 ですので、統合実習からスキルアップの実習の間は1か月間おきまして、その間にリフレクションを行い、実施する予定です。
 この実習をなぜ行うかというと、特定看護師として、これから現場で働いていく中で必要と思われる開拓心や自律性、調整能力を更に身に付けることを目的として、この実習を置いています。
 以上が実習の説明です。
(PP)
 次は、教育方法の工夫ですが、今まで説明させていただきましたので、パワーポイントを御参照ください。
 次に指導体制の方をお願いします。
(PP)
 最後ですけれども、指導体制におきましては、特に大学院カリキュラム検討委員会や教授会、臨床教授会を開催しており、特に臨床教授会では、臨床教授であります医師の参加が30名余りありまして、ここで授業評価をきちんと行いまして、次の授業内容につなげるなど、教育内容の共通理解を図っております。
 以上で長くなりましたが、説明を終わらせていただきます。
○有賀座長 
 ありがとうございます。東京医療センターの山西委員長並びに松本病院長におかれましては、何か追加はございますか。よろしいですか。
○松本参考人 
 急に座長に振られても、なかなか答え難いので、言いたいことは山のようにあるのですが、私どもの大学院がクリティカルケアというものを対象にしているのは唯一です。座長も御存じのように、急性期総合病院は、医師の平均勤務時間は12.5時間です。循環器内科、外科あるいは消化器外科9名で、交代制勤務は実際にはできないですね。産児救急をやっているようなところだけが交代制勤務をやっていると。
 そうしますと、やはり医師が空白の時間帯というのがどうしても病棟にできる。そういうときに、やはりミッドレベルプラクティショナーというような人がいた方が医療安全が保てるという観点から言えば、是非必要ということで、そういうことを担うような教育を施した特定看護師は必要だと考えます。
○有賀座長 
 ありがとうございます。先生方、具体的なイメージをつくっていくには、大変貴重な御発表だと思いますけれども、ここに入学される看護師さんというのは、いわゆる学歴というか、職歴というか、入学するための何か、こういうふうな職歴があると入学できるとか、そういうのはあるんですか。大学院ですから、大学卒業程度ということとか、いろいろあるんではないかと思って、質問です。
○石川参考人 
 入学要件ですけれども、まず、最初に看護経験5年以上というのが入学要件になっております。その上で、大学院の入学資格要件という形で。
○有賀座長 
 大学卒ではなくてもいいんですね。
○石川参考人 
 入学資格要件に達すればいいと。
○有賀座長 
 ですから、大学付属の看護学校を出ても5年あればいいということですね。そういうことで、知らないことが多々おありかもしれませんので、ちょっと質問などを、どうぞ。
○大滝委員 
 2点教えてください。とてもしっかりつくられていて、大変参考になると思います。実習前の評価をなさっているようですけれども、実習修了時点での評価をどのように予定しておられるかということが1点。
 それから、実習12単位の後で1か月くらい振り返りをされるということでしたけれども、実習中の振り返りはどんなふうになさる予定かということ、以上2点についてお伺いします。
○石川参考人 
 実習は次年度からです。まだ、実際に行っていないので、検討はしていく予定なのですが、今、あくまでも考えているのは、まず、入学から修了までの要件の認定に関して、少し説明を含めてさせていただきたいと思います。
 まずは、実習前に試験をしまして、その後、実習を行いまして、実習ごとの単位認定はしていく予定ではいます。その後に、2年次修了時に修了時試験というものを考えています。その後に、多分第三者の評価を受けるという形では考えています。
 この大学院での実習の科目認定に関しましては、能力評価を行っていく予定ではいます。
 もう一つの質問は、実習の間でどのように。
○大滝委員 
 実習の間で、勿論現場で実習するのは大事だと思いますが、御存知のように、現場で実習しながら振り返りをするということが修士課程レベルの専門職のトレーニングで重要だと言われていると思いますが、そのことについては何か、特に医師と一緒にやるようなことをお考えでしょうか。まだ計画中ということであれば、まだということでもよろしいかと思います。
○松本参考人 
 実際には実習が始まっていませんので、これは想定していますけれども、私どもが初期臨床研修医制度の中で評価が高いとすれば、総合診療内科で行っているような、例えば実習で外来をさせますと、必ず夕方に指導医が研修医を相手に振り返りをしています。例えば、今日のクロージングリマークスが悪かったとか指導注意しています。そういうことで医療安全を図っていますので、同じような方式を取ろうと医師側の教育研修部では話し合っています。
○有賀座長 
 どうぞ。
○英委員 
 ちょっと質問というか、教えていただきたいんですけれども、自分が不勉強だったせいもあるんですけれども、このワーキンググループで特定看護師の業務であったりとか、それから在り方を議論する、その中で今後の養成の在り方であったりとか、もう既にこれだけの養成のカリキュラムができて、実際にこれだけ現場が動いていることに対して、非常に感銘を受けたというか、驚いたというか、随分現場は先んじているんだなと思いました。
そこで、ちょっと教えていただきたいのは、救急の現場の医師の疲弊がやはりあるので、それを少し改善できる看護師という位置づけでの特定看護師の今回のカリキュラムなのかなと、私は見せていただいたんですが、実際に救急の現場で、例えば人工呼吸器の抜管であったり、あるいは血液ガスを取られることが救急現場の医師の負担軽減に果たしてどれくらいつながるのか。むしろ、私は、もっと軽症な患者さんが救急現場に押し寄せていることによって、救急の先生たちが、本来ケアで済むようなところが、医療に乗っかってしまうことによる大変さ。
ですから、今後、私なりに特定看護師、つまり看護と診療をつなぐ非常に重要な職種の位置づけとして、例えばケアと医療の間をきちんとつないでいける、そういった救急の現場でトリアージされていくような人たちがもっと増えると、国民的にも、救急の先生たちにも有益ではないかなと感じました。
ですから、かなり高度な医療技術を担える人としての特定看護師の部分と、ある程度の、例えば風邪であったり、いろんな軽症疾患に対するトリアージという、そういうものを私はイメージしていたものですから、その辺りは、今回のカリキュラムの中では余りイメージされていないという理解でよろしいでしょうか。
○松本参考人 
 救急といっても、先生御存じのように、一次、二次、三次といろいろございます。例えば三次で必ず救急車で入院で集中治療が必要とするような患者は、私どもの病院でも交代制で医師が勤務しています。
 でもその中で、何十人と勤めているわけではありませんので、やはり複数のベッドが並んでいる中で、モニターを見ていても、医師の目は一人は一人に集中していますとできませんので、それを代わって医行為ができる、あるいは呼吸器の管理ができるような能力のある看護師は必要だと考えています。
 そして、また、一次、二次は、本当にウォークインあるいは自分の車で来る患者さんです。その中から容態が急変して入院していく患者さん、これはそこで判断する、トリアージができるような能力のある看護師、しかも、実際には、うちの病院でみますと、救急外来で休日ですと、何十人という患者さんがみえますので、実際には1時間、2時間お待たせするようなことがありますので、しかも十数人で勤務していてもそうなるという状態が起こっているわけですから、そこをトリアージして、最初にある程度判断できる看護師がいて、医師と看護師が協調すれば、更に患者の満足度は高まる。そういうイメージです。
○有賀座長 
 今、救急の話が出たので、ちょっと先にしゃべらせてください。救急の仕事はこれだけたくさんあったとして、ここら辺のことについて、今、そういう部分でのナーシングスタッフの参入ということだと思うんです。
 今、先生がおっしゃったような、たくさん来る患者さんのトリアージなどに関しては、これは私は直接相談を受けたので、日本看護協会の看護研修学校の救急のところ、そこはかなりその部分に特化した看護師さんたちの参入と考えます。
 ですから、特定看護師(仮称)といったときに、何でもかんでもできる、スーパーナースがぼこっといて、胸のこともわかる、腹のこともわかる、救急もかわる、みんなわかるという話ではなくて、やはりある部分に特化して勉強して有能なパートナーになっているということが、これで、私としてはイメージができていると思う次第です。
○英委員 
 では、理解として、特定看護師というのはさまざまな業務があるわけだけれども、今回の御紹介いただいたカリキュラムは、非常に三次救急をサポートするような特定看護師というイメージなんですか。
○松本参考人 
 そこまで限定するつもりはなく、やはり日本の医療が、今、矛盾していて、患者満足度が上がらないようなところを解消していくようなイメージです。三次とは言っておりません。
○英委員 
 失礼しました。
○有賀座長
 クリティカルケア、アンド、エマージェンシーということになると、三次救急でいいんですね。
○松本参考人 
 クリティカルという言葉がちょっといけないかもしけません。急性期医療がふさわしい。
○有賀座長 
 先生、それはそれで言葉ですので、どうぞ。
○竹股委員 
 大変系統立ってカリキュラムがつくられておりまして、イメージがすごくはっきりいたしました。
 その中で、気になったことですが、特定看護師がどのくらいの、レベルはあるにしても、範囲がプログラムの中で到達できるのかなということで、例えばスライドの22の臨床推論といったときに、授業内容が、この中の3の1から10とあったときに、この1から10のこの内容についてのみのプログラムなのかどうか。例えば頭痛というのはないのかしらとか、そういうこと。
 もう一つは、スライドの24の病態学特論というところで、この科目目標の中に病態生理を通してクリティカル領域における頻度の高い疾病の理解。この頻度の高い疾病といったときに、それをどういうような頻度あるいはどういうような内容、もし頻度が低くてもあるレベルの見方ができなければならないのかしらと思ったりもするので、これはちょっと単純な疑問なんですけれども、その辺、もし何かお考えがあれば、お答えいただけたらありがたいです。
○松本参考人 
 私の出番がこんなにあるとは夢にも思っていなかったんですが、この並べ方は確かに頭痛がないと思いますけれども、総合診療科という診療科がありまして、コモン・ディジーズということで症候論ということで、発熱とか症状が並べてあるわけです。それで、鑑別診断の中に非常に頻度の高い疾患からまれなケースまで必ずこの中で討議されます。そういうことを医師にも講義を普段からしています。そういうようなセミナーを必ず勤務時間中に講師が代わりながらやっています。それと同じことを、やはり看護師の方にも教えようと考えています。
 それで、到達目標はどの程度にするかの点ですが、矢崎理事長と私が話しているのは、初期臨床研修医修了程度と、それはすべての領域ではなくて、教えたことに関しては、初期臨床研修医修了程度、ですから、2年目から3年目に移行するくらいのイメージで、今、到達目標をつくっています。
○有賀座長 
 どうぞ。
○星委員 
 まず、手短に質問です。入学者20名ですが、その方はどこの人ですか、勤務をしながらは無理ですから、どうやってお金を出しているんですか、幾らなんですかというのを知りたい。それから、選抜の方法がどうなっているのか教えてください。
 それから、スキルミックスの、実際に小さな表にあるんですけれども、実践というのはどういう意味なんですか。その後に実践演習とあるんですけれども、具体的にイメージがわかないので、教えてください。
 それと、なんで褥瘡だけがこの記述の中にぽこんと入っているのか、ほかは何となくわかるような気がするんですけれども、
クリティカルの中になんで褥瘡なのか、その理由を、まず、手短に教えてください。
○山西参考人 
 では、一部お答えします。入学試験は筆記試験、面接試験を行っています。それから、どういう背景の人が入学しているかということですが、国立病院機構の急性期の500床以上の病院から現在は20名中の半分くらいは入学しております。その他の10名の方は、仕事を辞められて、経済的に自分で大丈夫ということで入ってこられている方が3名ほどいます。それ以外の方は、病院の管理者の御理解があって、休職の形とか、あるいは支援をいただきながら入って、勉学にだけ対応しているというような入学生です。
 あとは、カリキュラムの具体的なことについては、石川の方に代わります。
○山西参考人 
 授業料は年間100万です。特待生も中にございまして、成績がトップとかで入られた方は大学として授業料免除というような、年々で変えてやっております。
○有賀座長 
 入学金は。
○山西参考人 
 入学金は、高くはなかったと思います。
○有賀座長 
 いいですか。
○星委員 
 先に行ってください。
○石川参考人 
 あと2点の回答に関してなんですが、御指摘のとおり、スキルミックス実践と言われると、本当に実践をするというふうに取られてしまうと思っています。これは、大学でも検討中でありまして、実践演習と実践の区別が非常にわかりにくくなっているというところは、今後の課題と考えています。
 ただ、今のところでは、実践というのは、実践内容として講義に位置づけ、実践演習は、あくまでもその実践を思考もしくはスキルとして演習していくとしております。御回答になっているかどうかというところがあるのですけれども。
 もう一点、褥瘡がなぜ入っているのかということにつきましては、活動の領域のところでも御説明させていただきましたように、一般病棟におけるハイリスク患者に対する医療も行うことになっておりますので、その際に褥瘡の処置ということでデブリができるようにと考えております。
○有賀座長 
 私らの救命救急センターにおいても褥瘡をもってしまって入ってみえる患者さんも多々ございますので、患者さんそのものを全人的に診ていこうということになると、恐らく褥瘡のことは避けて通れないんではないかなと私は思いました。
○星委員 
 わかりました。そうなると、あらゆるところで褥瘡が必要になるんでしょうね。それはいいです。
 それで、もう一つ聞きたいのは、スキルミックスは、やはり答えになっていませんね。要は、もう10月はスキルミックスの実践というのに入っているんだと思いますけれども、その中核的なところですね。最初の6か月は講義がメインで、2年目は実習がメインだというのはわかったんですけれども、スキルミックスの実践というのが、このカリキュラムというか、この学校の1つの肝なんではないかと思うので、その辺がもう少し明確になればうれしいなと思います。
 それはそれとして、今度実習が始まるわけですが、患者さんへの説明や同意の取り方や、あるいは何か起こったときにどうするのかという話が1つ。そもそも挿管、抜管を現実に行為者としてさせると、今の現状で、それは医事課にも聞いておきたいんですけれども、付いていてやればいいんですかね。その辺はちょっと聞いておきたいと思います。救命救急士のときにも随分議論になりましたけれども、こういう実習を法的な側面から見て、違法性は阻却されるかどうかという話は、ちょっと聞いておきたいことです。
 私は、先ほどの発表を聞いて、非常に印象的だったのは(仮称)を省略し、そして特定看護師として働く場面ではという力強いお言葉を聞いてとても不安になりました。国立病院機構の中では、こういう看護師を配置して、こういう仕事をさせるという前提で、もしかしたらお育て始めているのかなと、国立病院機構ですから、独立行政法人ですから、今、厚生省とは直接の関係はありませんけれども、そういうことを目の当たりにして、非常に私は危機感を覚えるんですが、医者がいなくて大変だというのはわかりますけれども、果たして病院機構の中での要は特定看護師というものに対する、もう既に、どういう場面でどんなことをさせ、どんなことをするのかということを決めているような発言に聞こえましたから、そこは本当のところどうなのか教えてください。
○有賀座長 
 そういう意味では、お答えいただく前に、例えばパワーポイントの13番の医師との協働の下に検査のオーダーをするとか、その下の14に、一定の範囲の薬剤についてと、これはあらかじめ決められた薬剤ということで理解しておけばいいんだと思います。
 それから、パワーポイント15ページの下の赤字のところで、自分が対応できる範囲を見極めて、適宜医師に相談を確認ということがありますので、ここら辺は、私たちのここでの議論でいくと、いわゆる包括的な指示というふうな傘の中での仕事だろうと思うんですけれども、今の質問と一緒に簡単にお答えいただければと思います。お願いします。
○松本参考人 
 国立病院機構は、そういう看護師さんを働かせるかということに関して言えば、思い切って言えば、イエスです。そういう看護師を必要だと感じているからです。私どもの病院は780床、270人の医師を抱えて働いていますので、医師不足では決してありません。ただし、三次救急のシステムを除いて、交代制勤務が実現しておりません。
 しかし、医師が院内にいることは事実ですので、包括的指示というものでは、こういう行為を今しないと、患者さんにとっての救命とかのタイムリーな治療ができないという連絡が看護師からあれば、今、行けないけれども、すぐ後から行くから、先にやっておいてくれというような指示は医師から十分にできると思いますし、フォローもできます。そういう環境がつくられているのでやりたいと思います。しかも、国立病院機構全体のところから、それぞれ大学院の学生が来ておりますので、そういう条件が許されるようなところで、まず、試行的に始めていきたいと考えております。
 それから何でしたか。
○有賀座長 
 あと、医事課の方に違法性が阻却されるのかと。
○松本参考人 
 挿管とかそうですか。それは、今度私が答えるものではなくて、ただ、私が理解していることは、挿管は昔と喉頭鏡も随分変わっておりますし、目の前にモニターが付いていて、昔のようにテクニックは必要ではありません。きちんとした解剖学的な知識があれば、安全にできるようになっています。それが技術革新というものを踏まえれば、昔のように、例えば食道に入ってしまうとか、そういうリスクはかなり軽減されていると考えておりますので、法律的な問題がクリアーされれば、救急救命士にも許しているんですから、知識のある看護師にはできると思っています。
○有賀座長 
 ありがとうございます。では、手短にお願いします。
○星委員 
 その前にあれを教えてください。患者への説明や同意をどんなふうにして取るつもりなのかということ。
○有賀座長 
 現場の指示、一緒に協力されるドクターが多分お話をされるんだと思います。それは、普通の医学教育と多分似ているんではないかと思いますけれども。
○星委員 
 それでも看護師さんだということを明示するわけですね。
○松本参考人 
 現在でも、私どもの病院は、医師、看護師、薬剤師、OT、PTを含めたリハビリ、すべての教育実習施設になっておりますので、医師とともに協働作業することがありますということは明示していますが、それを個々にまた更に入院のときにインフォームド・コンセントとして説明するということになると思います。その法律的な問題点とか、そういうことは、ちょっと私の範疇を超えていますので、また、検討していただきたいと思います。
○有賀座長 
 最後によろしく。
○石川参考人 
 戻って申し訳ありません。特定看護師と省略して言ってしまったのは、とても申し訳ないと思っていますが、あくまでも包括指示の下でということできちんと考えておりますので、有賀座長がおっしゃってくださったように、その範囲という中でと思っております。
 もう一点、説明に関してですが、実習の同意書は、きちんと事前に患者様にいただく、書面をもって同意していただく予定ではいます。
 以上です。
○有賀座長 
 ありがとうございました。先生、一言。
○前原委員 
 急性期、それからクリティカルということに関して、今日、お聞きして大変だなと私も思いますし、医師の関与というものが、今の段階では非常に必要だということで、大体このワーキングの皆さん、私はイメージとしてわいていますけれども、皆さんにもこのことに関してはわいていただいたんではないかと思います。
 そのほかのA課程の修士課程に関して、そのほかのがん、老人とか、いっぱいありますけれども、それもやはり共有していって、ここで検討していきたいと思いました。大変でしょうけれども、松本先生、頑張ってやってください。応援したいと思います。
○有賀座長 
 どうもありがとうございます。
○星委員 
 医事課的には、どんな。
○石井医事課長補佐 
 既にこのワーキンググループで報告させていただいていますけれども、委員の皆様方のお手元に青い紙の冊子になっているファイルがあるかと思いますけれども、そちらは前回までのワーキングの資料をおまとめしたものでございまして、仕切り紙で幾つか仕切ってありますけれども、第3回のワーキンググループの資料の後ろから2枚目になろうかと思いますが、最初の赤い仕切り紙から戻っていただいて2枚目ということでございますが、右肩に参考資料2というものが付いてございまして、こちら特定看護師(仮称)養成調査試行事業の実施要綱というものが付いてございます。
 こちらの1ページ目の2.の事業内容の一番下のところから始まる※印の行が付いておりまして、これは次のページに続いておりますけれども、こちらの事業につきましては、特定看護資格(仮称)という新たな枠組みの構築に向け、法制化を視野に入れつつ、特定の医行為の範囲「特定看護師(仮称)」の業務範囲や当該医行為を安全に実施するために必要なカリキュラム内容等を実証的に検証するに当たり、厚生労働省の関与の下、一定の期間、検討に必要な情報データを収集する目的で実施するものであるということで、このような事業の趣旨にかんがみ、特定看護師(仮称)養成調査試行事業実施課程においては、十分な安全管理体制を整備していること等を条件に、診療の補助の範囲に含まれているかどうか、不明確な行為について実習して差し支えないこととするということで整理させていただいております。
○星委員 
 その答えを聞きたかったんですが、安全体制の確保とか、実習におけるまさに患者さんの同意とか、あるいはそういう安全体制云々ということについて、私はもっとしっかり説明してほしかったなと、来年から実習ということなので、それまでにということなんでしょうけれども、まさに、私はそのところがどんなふうになっているのかなというのを知りたかったので、今日は余り聞けそうにないので、ちょっと残念だと思うんですけれども、先ほど挿管の話が出たので、一言申し上げておくと、メディカルコントロールでいろんな報告があります。食道挿管の例はないことはありません。少なくともあります。
 ですから、食道挿管がなくなったというのは、私は誤解を与える発言ではないかなと思うので。
○有賀座長 
 ビデオ喉頭鏡を使ってやると、極めてうまくいくと。
○星委員 
 それはそうだと思います。
○松本参考人 
 技術というものは、習得した人の技術の巧拙によりますので、それは個人的な差異があるということは認めていますし、手術でさえも15年経ってもできる人もいれば、できない人もいると、それは事実ですので、そういうことをすべていって、教えた人が全部100%できるということを保証するようなものではない。
○有賀座長 
 さっきの医事課の御説明ですけれども、私は、そのころの発言かどうか忘れましたけれども、基本的に現場における医療者と患者さんまたは患者さんの御家族と、その当事者の間できちんとできているということに関して言えば、とてつもなく法を犯すようなことがあれば別ですけれども、それは厚生省にとやかく言われる筋はないと言ったらおかしいですけれども、きちんと現場ができているということがあれば、私はそれでいいんではないかと個人的には思います。委員の意見です。
 ちょっと時間がなくなりつつあります。どうぞ。
○秋山委員 
 私は、在宅分野の実践のところから出てきておりますので、その件に関して、関連のところで考えたところを少し述べさせていただきます。
 フィジカルアセスメントに関する科目の診断学と臨床推論と疾病病態の辺りは、在宅の分野でもプライマリーケアというか、そういう意味では、総合医を育てるのと同じというか、そこのところと非常にかみ合ったところがありまして、こういう症状が在宅で出たときに、私たちは、これはすぐに救急車に乗せて病院へ行けばいいのか、いや、これは在宅で踏ん張るのか、ある程度のことが手当てでできるのかということは、日ごろやっている状況なんです。
 そういう意味では、大滝先生の総合医を育てるところとも関連して、初期のプライマリーな部分の診断、それからトリアージというのはとても大事な要素だと思います。救急とか非常に高度な医療技術だけではなく、広くきちんとアセスメントができる看護師を育てていかないと、国民にとっては、本当に無用な医療がされたり、逆に手遅れになったりということが、それこそ超高齢化社会の中ではあるんではないかと考えました。
 以上です。
○有賀座長 
 ありがとうございます。多くのジャンルにわたって、これらのことがこれから試みられようとしているということで、全体を理解するためのピンポイントのお話でしたけれども、勉強になったと思います。
 時間の関係もありますので、先に進めさせてください。議題の3に看護業務の実態調査についてというのがあります。これは、前原先生に御発表いただいて、加えてプラスαでいろいろ質疑があった前回の件もございますので、先生、済みません。第4コーナーを回ってしまっているような感じがしますが。
○前原委員 
 すみません。10分では、ちょっと無理だと思いますけれども、資料がたくさんありますから、後で帰ってごらんになっていただければありがたいと思います。
 まずは、資料4を見ていただきます。4−1というのを見ていただきますと、おわかりでしょうか。そこには、順番に施設区分別の回答状況ということで、特定機能病院、特定機能病院以外の病院、それから診療所、これは有床診療所です。それから訪問ステーションということの203項目のデータがずっとある。
 それをずっとめくっていただきますと、最後の方には、この間出しました分布図というのがございます。そして、ここで言えることは、前回と同様に、それほど大きな違いはございません。ところが、今、特定機能病院と特定機能病院以外の病院でいいますと、19ページのところの現在と今後を縦軸、横軸で見ていただきますと、特定機能病院以外の方が上の方にいっている部分が少し多いかなというところが見えます。
 そして、それ以外で、今度は21ページを見ていただきますと、有床診療所だけですけれども、現在と今後に対して看護師が実施している、現在が縦軸で、横軸が今後可能ということで、そして、下の方は前と同じように医師の回答と看護師の回答ということになっております。回答数がちょっと少ないので何とも言えませんけれども、全体的にばらつきがあるように見えます。
 23ページは、看護師の回答で、訪問ステーションのところで見ますと、現在、それから今後というところで100%近くなっているのは、創部の洗浄という項目です。資料4−1は終わりにしていただきまして、資料4−2をごらんいただきたいと思います。
 資料4−2は、看護師と認定看護師、専門看護師別の回答区分であります。これも同じようにデータがありまして、その後に分布図、散布図があります。A4のまとめた分布図だけごらんになられるとわかりやすいかと思いますけれども、これは一番上から一般の看護師一般の方、それから認定看護師の方、それから専門看護師の方の回答でございます。
 ここに1本、Y=Xの対角線を引いていただくと、少しおわかりになるかもと思いますけれども、上から下に行くに従い、実施しているというゼロのところが少しばらけてきまして、右の方にシフトし、上の方に少し上がっている傾向が専門看護師のデータでは見えるのではないかと思います。
 4−3の資料をごらんください。4−3の資料は、病床区分別の回答と、それから散布図でございます。そこでは、ほぼ私のやった班の研究では、病床が多いというか、500床以上のものが主ですけれども、20床から199床、それからその次のものに関して、3つに分けてやっております。それぞれプロットしておりますけれども、20床から199床のところには、これは、ほかのと比べて、少しまとまっているというんですかね、それがあるんではないかという感じがします。これは、皆さんの見方と少し違うかもしれませんけれども。
 そして、最後の500床以上のところの17ページをごらんになりますと、現在、今後に関してこのような感じでプロットが引けます。
 資料4−4は、これは医療処置項目別の回答状況です。これは、前と同じように、最後のところに散布図がありますけれども、これは医療処置別で順番に17ページをごらんください。医師回答、それから看護師回答がありますけれども、項目が左から順番にずっと、医師が絶対的医行為みたいなものが左で、だんだんと右に行って、看護師さん、特定看護師さんがなるようなことです。医師の中で真ん中の特定看護師の部分が少し多いかなと思います。
 その下の看護師の回答の方では、このように医師の区分が少し多くて、看護師の区分が少し少ない。特定看護師の区分の色分けは、濃いオレンジ色になっていますけれども、そのような分布になっているということを見ていただきたい。
 それから、4−5の資料をごらんください。4−5の資料は、前回、星先生から、それから座長から言われたベクトルを用意してみたんですけれども、このベクトルでどう動いているのかというものですが、現在の状態、今後ということで、現在の看護師が実施しているから、今後の看護師の実施の可能のベクトルで、おわかりのように、全体では左から右の方に上向いております。
 そして、2ページを見ていただきますと、検査−検査の実施の決定マル1で、矢印はやはり左から右の方に、Y=Xの方に動いていまして、突出して長いのが27番で、12誘導の心電図の実施の決定。現在は40%、30%のものが右上にいき、80〜70%くらいまで非常に長いベクトルになるということです。
 その後は、みんなそのような動きがされています。長いものは、今後やってもいいんではないかと、後で見ていただければ、8ページのところを見ていただきますと、処置・創傷処置のマル2ですけれども、ここでゼロから55、56%、そして医師の方は70%くらいまでいっているのは、78番の体表面創の抜糸・抜鉤ということが挙がっています。
 その後は、15ページを見ていただきますと、薬剤の選択・使用で特殊な薬剤ということで、左からの10、30%のものは70、60%になっているのは、183の自己血糖測定開始の決定というものがあります。
 以上で資料4は終わりまして、資料4−6を見ていただきたいと思います。
 資料4−6は、現在、看護師が実施していない医行為について、その理由及び看護師が実施している状況についての集計結果です。これも前回からの御依頼がありまして出したデータですけれども、看護師が実施していない医行為の理由としては、1、2、3とありまして、主なものとしては、技術や知識が不足しているからというのが、合計で医師、看護師と書いてありますけれども、医師、看護師とも80%くらいがそのように思っている。法律の問題だというのは、医師が71で看護師は84%と。マンパワーの問題というのは、ちょっと少ないということになるかと思われます。
 次の○ですけれども、看護師が実施している医行為は、どのような状況で実施されているかという回答で、系統だった院内教育や実習などを経た上で行っているというのは、医師の回答は60%、看護師は74%くらいということでございます。
 次は、問題が生じたときの責任はどうなっているのかというのは、明確になっているというのが、医師、看護師とも約60%前後、59、56%と明確でないというのは、そのようなデータ。
 責任の所在はどうなっているのかということに関して言うと、医師の責任だと医師が答えているのは55.5%、看護師が答えているのは、共同責任というので52.2%というデータがあります。
 医行為を実施している場合の給与面でのインセンティブはどうなのかというところに、インセンティブがあるというのは、医師は30%、看護師は38.4%、あるというのは、ちょっと私としては意外なんですけれども、プラス何か病院として出されているんだと思います。ほとんどはないという回答は、医師は70.5%、看護師は61.6%ということでございます。
 急いでいきましたけれども、もう一つの資料4−7をごらんください。前回のチーム医療のワーキングで、ちょっと訂正をさせていただきたいということです。訂正前と後というのがありますので、施設区分の回答者数と回答率についてですけれども、これはDPC病院の有床数が、DPC算定病床としてなっていましたのを、それを全病床に変えまして、少し動いております。でも、全体としては、大きくは変わっておりません。回答率は16.9%ということです。
 次のページをめくっていただきますと、それは病床規模ですけれども、これも先ほどのDPCの算定病床で少し変わっていますけれども、前後で、500床以上の病院が多くなってきたということです。
 それから、6番の方の不詳というところがありますけれども、29歳未満の方で年齢がわからないが医師が2名、看護師が1名だったということで訂正させていただきたいと思います。
 駆け足で済みません。次の資料5を見ていただきたいと思いますけれども、班会議のもう一つの主なテーマ、看護師の業務実態調査がメインテーマでしたけれども、もう一つのものとして学会への聞き取り調査ということもやるつもりでございます。
 目的は、そこに書いてあるとおりで、学会から看護師が医行為を実施する上での安全性の基準について情報を得るということで、10月〜11月。
 主なものとしては、調査対象は、そこに書いてあるとおりで、広告可能な医師の専門性に関する資格を認定する学会等。これは59ですけれども、これは58に訂正してください。
 日本看護系学会協議会37、その他の学会16ということです。
 調査方法は、質問書を送って回答していただくということでございます。
 この内容としては、看護師が行う医行為を実施する上での安全性の基準ということで、ガイドラインやプロトコルがある学会、団体は答えていただきたい。そして、その上記のガイドラインとプロトコルがある場合には、それはどのような状況で行われているのかということを回答していただきます。
 そこで、必要があれば、面接等の聞き取り調査も行っていきたいと思っております。
 以上でございます。
○有賀座長 
 先生、駆け足でどうもありがとうございます。天井の電気が先ほど消えて、やめろと言わんばかりですが、プロットした資料5までですか、今日ここでいろんな議論をする時間が残念ながらなくなってしまっていますので、是非、帰りの電車の中でじっと見ながら、次の機会に議論したいなと思います。もし、これをぱっと一瞥してどうしてもこんなことを見ておけという意見があれば、どうぞ。
○星委員 
 ベクトルありがとうございました。大変な作業だったと思います。できれば、矢印の頭のところに番号を振っていただいて、根っこのところに○を付けていただくと見やすいんです。できれば、やって送っていただきたいと思うのが1つです。
 時間もないので1点だけ、資料5の業務の聞き取り調査の件ですけれども、先ほど言った学会でやっている認定制度なり教育制度、プログラム、その他が、これは前広にということで、どうせい質問するんですから、この点も追加的に調査をして整理をしていただければありがたいと思いますが、座長、いかがでしょうか。
○有賀座長 
 それは、前原主任研究者の胸一つと。
○前原委員 
 いや、私も聞きたいことはたくさんあるんですけれども、ちょっと申し訳ないですけれども、我が前原班としては、トゥーマッチな仕事なので勘弁願いたいと思います。
○有賀座長 
 星先生のおっしゃる質問は、あと紙一枚が加わる程度という感じですか。
○星委員 
 要は、中身は、例えば募集要綱を送ってくれで構わないので、どんな学会がどんなことを目標に認定基準なり、研修基準なりを持っているのかというのを調べたいので、これで聞いてしまうと、関連するものと限定的に聞かれてしまうと、多分知りたいところが抜け落ちるんではないかという心配です。ですから、そういうものを全部調べろという意味ではありません。
○前原委員 
 ごもっともなことで、ただ、ここで規定されているのは、看護師がやる医行為のことについてのガイドラインとプロトコルですので、胸部外科学会の専門医なり、胸部外科学会の認定医の要綱でどうというのは、ホームページ、そういうことではないですね。
○星委員 
 そういうことではないです。
○前原委員 
 ですから、看護師が行う医行為に関してのプロトコル等々があれば、それはお聞きするというつもりでおります。
○有賀座長 
 恐らく日本救急医学会に聞いてくると、日本救急医学会の友軍の学会で看護師さんと一緒にやっているようなところに、こんなのがあるんだけれども、どうですかといって、それで救急学会から答える。または看護系学会の方から答えていくということで、情報はこういうふうに行くんではないかと想像します。
 ですから、それぞれ各学会の看護師さんたちの共同作業の在り方にも関係しているのかもしれません。これは、これでよろしゅうございますか。
○真田委員 
 前原先生、1つだけよろしいですか。先ほど説明があった、”当面の検討の進め方の中((たたき台)“の方向で討議されると思いますが、診療の補助の中で看護師ができる範囲と、やはり特定のナースができる範囲と、それをどこで線引きするかというところとかが今後検討になる可能性がありますが、そういう部分というのは、ある程度、この調査から出るような可能性を先生はお持ちでしょうか。
○前原委員 
 重要な質問で、今日の最初のときに座長から言われた、この会の進め方というところで、大体骨子ができたので、そういう進め方の中でこの調査を回答率は低いとおっしゃる人もいますけれども、私としてはよかったと思っていますけれども、それを基礎データにし、そして、それ以外にも、日本医師会も全く同じ調査をしていまして、診療所が主ですけれども、そこのデータも集まってきていますので、日本医師会とコラボレーションをしながら、そういうデータももらって、その線引きというのは、してよろしいという進め方がこのワーキングで認められたと思いますので、そういう方向に行くんだろうと思います。その反対の方もいらっしゃいますでしょうし、70で切るのか、80で切るのか、そして、特定看護師(仮称)の人たちは30から60くらいの間でやってもらうのかということに関しては検討していきたいと思っています。それは、ワーキングに要請があれば、このワーキングに提出させていただきたいと思っています。
○真田委員 
 ありがとうございます。
○有賀座長 
 私がしゃべると、また長くなって申し訳ないんですが、今日は東京医療保健大学の先生方にも来ていただいて、資料3のお話を聞いておわかりだと思います。基本的に東京医療センターの研修医の教育という中で、または研修医以外の医療者の教育というものは、既に土台があって、その土台を利用しながらここに至っているというようなことがあります。突然、いわゆる特定看護師さんの話だけがぱんと挙がるというわけではなくて、既にそういうふうな仕事があってこうなっているということがありますから、恐らくそれぞれまた議論していくと、そのようなことが十分にわかってくるんではないかなと想像します。
 その中で、やはり川上先生が最初に言われた、ざばっとどこかで引くというのは、勘弁しろという話は、ざばっと引くのではなくて、ここら辺でもどこら辺でも、それはそれで理由があっての話だということで、これらの勉強プロセスがそれぞれできているんだと思います。とてもじゃないけれども、これはひどいねということは、場合によってはあり得ますけれども、先ほどの気管挿管の議論であるように、3年前、5年前とは全然違うということがあるということだけはよくわかったと、私は思います。
○真田委員 
 私も座長に賛同いたします。
○有賀座長 
 どうぞ。
○小松委員 
 私も実態調査における医行為の範囲について意見があります。この実態調査は、現在看護師が行っている実態と、今後行う可能性のある、医行為としての業務範囲について分析したものなので、今、真田先生がおっしゃったような、その分析結果だけをもって、今後特定看護師とか、一般看護師が医行為を行うことに対して範囲を検討することには危惧があります。例えば役割とか機能とか目的とか教育というのは、これだけではなく、今日も教育のことが話されましたけれども、さまざまなことを加味しながら定義をしていくのではないかと思っています。そこはかなり実態調査の分析は慎重に行っていくべきと思っているところではあります。
○有賀座長 
 どうぞ。
○川上委員 
 資料5ですけれども、前原先生の研究班は手一杯だということは理解しております。ですが、資料1には「学会、職能団体の意見を考慮して」とあるので、学会以外の職能団体とか、研究班の調査項目以外にも意見を持っているような学会、団体もあると思うので、そこからは前原先生の研究班以外でも資料1に該当する意見を収集するプロセスを経ていただきたいなと思います。よろしくお願いします。
○有賀座長 
 テーマがチーム医療ですから、病棟で、または外来だとかその他で合作するような、そういうふうな職種の団体という意味でいいんですね。
○川上委員 
 そうだと思います。
○有賀座長 
 そうすると、例えば日本病院薬剤師会とか、そういう感じですか。例えば職能団体というのは。
○川上委員 
 ええ、幅広くお願い致します。
○有賀座長 
 というようなことで、それについてもやっていこうということでよろしいですね。やるなという話はないと思います。調査に関しては大変ですけれども、事務局は大変ですね。
 これは、多分、学会も同じように紙媒体でお聞きして、紙媒体で答えていただくというのを話したので、多分似たようなことになるんだと思いますが、とりあえず、座長と事務局にその方法は任せてください。さすがにウェブではなくてもいいと思いますので。
 もうたくさんの議論が出ることは覚悟の上で、今日も臨んだんですけれども、余りにもたくさんというか、私もしゃべってしまって申し訳ありません。引き続きの議論でいきたいと思います。親会までにまだあるんでしたか。ちょっと予定をお願いします。
○田母神就業支援専門官 
 次回は、10月20日水曜日10時からを予定しております。
○有賀座長 
 事務局から何かありますか。私の不規則発言が多いので、時間が延びてしまって申し訳ありませんでした。
○田母神就業支援専門官 
 事務局からはございませんので、先ほど先生の御指示のありました各職能団体の案をつくらせていただきたいと思っております。
○有賀座長 
 それから、ヒアリングを少し、今日みたいに話は予定されているということでいいんですか。
○田母神就業支援専門官 
 そのように考えております。
○有賀座長 
 具体的なことがあると、それが極めてピンポイントの話であったとしても、それを理解して全体を理解すると。それで、全体を理解しながら、また問題点をピンポイントに聞いていくと。この繰り返しが多分大事だと思いますので、次回以降もどうぞよろしくお願いしたいと思います。
 では、これで終わりにしたいと思います。どうも御出席の先生方には、ありがとうございました。引き続きよろしくお願いいたします。


(了)
<照会先>

厚生労働省医政局看護課看護サービス推進室

専門官 藤田: 03-5253-1111(代表)(内線4171)
03-3595-2206(直通)

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