ホーム > 政策について > 審議会・研究会等 > 医政局が実施する検討会等 > チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ > チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ 第3回議事録




2010年9月27日 チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ 第3回議事録

医政局看護課看護サービス推進室

○日時

平成22年9月27日(月)10:00〜12:00


○場所

厚生労働省18階専用第22会議室


○出席者

秋山 正子 (ケアーズ白十字訪問看護ステーション 統括所長)
有賀 徹 (昭和大学医学部救急医学講座 教授)
井上 智子 (東京医科歯科大学大学院 教授)
川上 純一 (浜松医科大学附属病院 教授・薬剤部長)
神野 正博 (社会医療法人財団董仙会 理事長)
小松 浩子 (慶應義塾大学看護医療学部 教授)
真田 弘美 (東京大学大学院医学系研究科 教授 )
竹股喜代子 (医療法人鉄蕉会 医療管理本部 看護管理部長)
英 裕雄 (医療法人社団 三育会 理事長)
星 北斗 (財団法人星総合病院 理事長)
前原 正明 (防衛医科大学校外科学講座 教授)
山本 隆司 (東京大学大学院法学政治学研究科 教授)

○議題

1)看護業務実態調査について
2)その他

○議事

○田母神就業支援専門官 
 それでは、定刻となりましたので、ただいまより第3回「チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」を開催いたします。
 委員の皆様におかれましては、御多忙中のところ、当ワーキンググループに御出席いただきまして、誠にありがとうございます。
 本日は、大滝委員より欠席の御連絡をいただいております。また、山本委員は少し遅れていらっしゃるようでございます。
 事務局に人事異動がございましたので、紹介させていただきます。
 医事課長の村田善則でございます。
 看護課看護職員確保対策官の玉川淳でございます。
 大谷医政局長につきましては、公務により、途中から出席させていただきます。
 続きまして、配付資料の確認をさせていただきたいと存じます。
 初めに、議事次第。
 1枚おめくりいただきまして座席表。
 その次が「チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ構成員」、1枚紙でございます。
 その次に資料1「看護業務実態調査 結果概要」。
 表紙1枚をおくめいただきまして、資料1−1。「1 調査概要」から始まるホチキスどめが4ページまでございます。
 続きまして、A3版で、タイトルが「3 調査結果」で始まりますものが4ページございます。
 その次がA4版で資料1−3、タイトルが「2.全医療処置項目散布図」のものが合計で18ページまでございます。
 その次に資料2、1枚紙で「特定看護師(仮称)養成 調査試行事業の申請・指定状況」でございます。
 その次に参考資料1としまして「看護業務実態調査 調査表」。ホチキスどめで17ページまでございます。
 参考資料2が「特定看護師(仮称)養成 調査試行事業 実施要綱」。4ページのホチキスどめのものでございます。
 最後に、有賀座長配付資料、ホチキスどめのものがございます。
 資料については以上でございます。資料につきまして事前に先生方にお送りしましたものに若干修正の箇所がある点がございますが、それにつきましては資料説明の際に確認をさせていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
 乱丁、落丁がございましたら、事務局へお申し付けくださいますようお願いいたします。
 それでは、カメラはここまでとさせていただきますので、よろしくお願いいたします。
(報道関係者退室)
○田母神就業支援専門官 
 それでは、有賀座長、議事の進行をお願いいたします。
○有賀座長 
 委員の先生方、おはようございます。
 今日からまたここにありますような調査結果に基づいて一生懸命頑張って議論していかなければいけないと思いますので、どうぞ引き続きよろしくお願いいたします。
 では、議事次第に「1.開会」の次に「2.議題」とありまして、「(1)看護業務実態調査について」とございます。本件につきましては、前原先生にいろいろお骨を折ってくださったということがございますので、前原先生からの御説明を皮切りに始めたいと思います。よろしくお願いいたします。
○前原委員 
 前原でございます。始めさせていただきます。調査に協力していただきました各委員の皆様、本当にありがとうございます。短期間にいろんなことがありまして、やらせていただきました。その結果を報告させていただきます。
 資料1−1の「1 調査概要」というところですけれども、「1.調査内容」のところを見ていただきたいと思います。前回ワーキングで検討いただき、その後、個々に御意見をいただきまして、最終的に調査項目203項目について調査を行いました。委員からいただいた御意見については、基本的には項目は削除せずに追加していくという方針で項目が増えていきました。これは想定される医行為について幅広く調査する、網羅的に調査するという趣旨でそのような方向での検討をいたしました。
 回答者は、臨床に従事する医師及び看護師ということで、各項目について現在の状態はどうか、そして今後についてということで、現在看護師が実施しているか否か、今後一般の看護師が実施することは可能かどうか、特定看護師という制度が創設された場合には特定看護師が実施することが可能と考えるかどうかという設問でございます。
 参考資料1に調査票を載せさせていただきました。皆さんお忘れかもしれませんけれども、参考資料1というのを見ていただきたいと思います。そこには依頼文が書いてあります。回答者、この調査はウェブ調査で行いまして、調査とりまとめ担当者にお願いして、そこからその病院にある各科に割り振っていただく。その医師2名、看護師2名の方に応えていただくという方法で行いました。
 そのアンケートを答えていただくに当たりまして、参考資料の最後の方に載っていますけれども、検査項目、呼吸器、処置・創傷処置等々の項目について、(1)(2)(3)(4)(5)(6)とありますけれども、現在について、この左に書いてある203の項目について、その働いている部署で今行われているのであれば、それに答えられるものは答えていただく。
 行われていなければ(1)、看護師さんが行っている場合には(2)、看護師さん以外の医師、その他の薬剤師さん等々が行われている場合は(3)。その行為について(4)(5)(6)で今後について。これは絶対的に医師がやるべきでという医行為についてであれば、(4)に○を付けていただく。
 次に看護師ができる可能性があるという項目には(5)(6)のどちらかということで、一般看護師でよろしいということであれば一般看護師。特定看護師ということであれば(6)ということで行わせていただきました。
 資料1−1に戻っていただいて、調査対象ですけれども、施設は特定機能病院。これは83施設、100%抽出しました。特定機能病院以外の病院、20%抽出で1,648施設。診療所は1%抽出で1,000施設。訪問看護ステーションは10%抽出で543施設。合計3,274施設。
 施設以外に看護師さんの専門看護師の方に100%抽出で415名、認定看護師に20%抽出で1,163名。合計1,578名ということです。
 調査期間は7月28日〜9月10日まででございまして、先ほど言いましたようにウェブ調査で行いました。
 2ページ、結果、回答者数は8,314で、有効回答というものが8,104名。これは属性とか答えが途中で終わってたりというような場合には省いたものでございます。
 施設区分の施設別回答者数の回答率ということで書いてありますけれども、特定機能病院は回答者は2,292、特定機能病院以外は4,455、診療所は253、訪問ステーションは169、専門看護師277、認定658。トータル8,104名ということでございます。
 この配布したところで推計と書いてありますけれども、これは調査とりまとめ担当者というところに配布しておりますので、確実な数字というのは推計ということで、約4万8,000ということになっています。回答率は16.9%ということでございます。
 3番ですけれども、施設区分別・職種別回答者数というもので見ますと、回答者の中で医師が合計2,420、看護師が5,684。特定機能病院の人が33.7%、特定機能病院以外のところは58%と見ていただければよろしいかと思います。
 特定機能病院の回答率が63.7、専門看護師さんが66.7%、認定看護師さんが56.6%と回答率が高いということになっております。
 4番、病床別の施設数と回答者数は以下のようになっておりまして、500床以上のところを見ていただきますと、大体200床未満が3分の1、200〜500床が3分の1、500床以上が3分の1で、施設数で見ますとそのようになっているんですけれども、回答者数でみると、500床以上が多いということで、56.8%ということ。
 5番の職位別回答者数というところでは、医師、看護師のこのような方々に回答をいただいています。
 6番、回答者の年齢区分ですけれども、医師の方は40歳以上、49、50歳以上が多く、40歳以上が75%、看護師さんの方は40歳以上の方が67%の回答をされているということです。
 7番、施設区分別・調査内容別回答者数というところは、ここにありますように、急性期、慢性期に分けてありまして、急性期はどちらかというと外科系、慢性期というのは内科系の方に分けてこのような回答をいただいております。
 8番、診療科別回答者数というところですけれども、消化器外科、医師が9.7%、看護師が8.3%。心臓血管外科が7.4%、3.5%。循環器内科、集中治療室、小児科、麻酔科等々、そのように比較的多くという答えがあります。
 9番の専門看護師、認定看護師の分野別回答数というのがありますけれども、ここで言えることは、専門看護師の方は、がん看護の方が121名と43.7%。277。これはちなみに専門看護師さんは100%抽出ですので、277というのは66.7%の人が回答している。
 認定看護師の方は、トータルで654名回答していただきまして、1,163の抽出ですから、56.6%の人が回答していたということで、ここで主だって多いのは、皮膚・排泄ケア、緩和ケア、認定者人数にもよるんでしょうけれども、感染管理等々がございます。
 以上が資料1−1でございまして、30分ということですので、はしょらせていただきますけれども、その次は資料1−2をごらんいただければと思います。
 これは調査結果です。どのように見るか。これは1〜203項目、ダブって、個々の急性期、慢性期とありますので、1番からずっと並べてあります。そこで一番上を見ていただきますとおわかりになるかと思いますけれども、医師回答が左側、右側が看護師回答です。
 1番の動脈ラインからの採血というところで、現在について、医師の方を見ていただきますと、現在看護師が実施しているのは63.4%。今後について医師回答は、医師が実施すべきは6.2%。今後看護師が実施可能という答えが93.8%。この内訳は、一般看護師は78.4%、特定看護師は15.3%。一方、看護師の回答としましては、現在行われているというのは、動脈ラインからの採血は52.4%、ちょっと下がります。今後については、医師がすべきが18.1%、看護師が実施可能が81.9%、看護師一般が63.4%、特定看護師が18.6%となっておりまして、これをまとめて割合を%として出して全部の項目についてのデータが資料1−2でございます。
 この実施した項目では幅がありまして、現在実施しているものでは0.1〜86.5%まで実施しておりまして、今後医師が実施すべきだという絶対的医行為のことに関しては4.7〜96.5%まで幅があります。今後看護師が実施可能というのが3.5〜96.5%まであって、これが資料1−2の中でごらんになればわかるかと思います。
 具体的なデータを言いますと時間がありませんので、ごらんいただければありがたい。
 資料1−3をごらんください。○印で書いたグラフです。正方形のグラフでございます。
 1枚目に「2.全医療処置項目散布図」というのがありまして、現在と今後に関する回答状況、上が医師の回答で、下が看護師の回答でプロットされております。このプロットはどのようになっているのかと言いますと、縦軸がY軸ですけれども、これが現在看護師が実施しているという回答の割合。横軸が今後看護師の実施が可能という割合です。それが各項目についてプロットしていったものです。
 例えば20%20%というところにも1つありますし、もっと下の方にも固まっておりますけれども、ここで1つ見ていただきたいのは、今後もそうなんですけれども、この正方形のグラフのところに対角線を引いていただくと、つまり10と10、20と20%のところをプロットしていきますと、その対角線よりも下の方にプロットの数が多いということは、考えられることとしては、医師の回答として、現在看護師が実施しているという割合が少なく、つまり右の下の方に向かうということは、今後実施可能と思っている割合が多いということです。
 医師のことに関して言うと、業務拡大というのは前向きだというふうにこのグラフからは読み取れるのではないかと思います。
 下の方は縦軸、横軸は一緒です。看護師回答ですけれども、ここも正方形の対角線を引いていただきますと、現在、現状として認識しているというものは、医師の上のと比べますと少し看護師さんの方が高い印象がありますけれども、看護師さんも業務拡大に関しては対角線よりも右下の方に向かいますので、前向きであると考えられるのではないか。
 2ページのところでは、医師と看護師による回答状況ということで、これのプロットも対角線を引いていただくと、看護師の回答が縦軸、医師の回答が横軸でございます。
 203項目の現状はどうなっているのかというと、この10%の四角に随分入っている。20%と20%の中にも結構入っていますけれども、この対角線よりも左上の方、看護師さんの回答の方に寄っているということが言えるかと思います。これは看護師さんの方が現状としては医師よりも実施しているというふうに思っている人が多いと解釈できるのではないか。
 その下の医師と看護師による回答状況、これは今後のことについて言いますと、これもやはり対角線を引いていただきますと、大体パラレルに医師も看護師も今後可能ではないかというところが一致している項目が多くなっている。ただ、この対角線より右下の方に○印が多いというのは、医師側の方がより積極的にもう少し業務拡大をしてもらいたいのではないかというような回答として読みとれるかと思います。
 3ページ、カテゴリー別散布図というのをプロットさせていただきました。これも見方はいろいろあるかと思いますけれども、説明させていただきますと、上の方がこれから出てくるのはみんな医師の回答、下の方が看護師の回答です。医師の回答は黄色の○、ブルーの○が看護師の回答で、一番最初の検査実施の決定マル1、4ページの検査実施の決定マル2というものがありまして、5ページに検査(実施)というのがありまして、6ページに検査(実施の評価)、そこまでが検査です。検査の項目は非常に多かったので、4つに分けました。
 最初はどういうふうに分けたかと言いますと、検査項目をピックアップして、医師が考えている現在看護師さんが行われているというものの多いもの順に1番、2番と分けました。検査の実施は実施、評価は評価としてですけれども、ここで言えることは、検査実施の決定ということで、これは評価が加わりますけれども、全体としては今やっているものとしては医師の方の回答で10%以下。横軸で右の方に移るということは、今後実施が可能だという回答ですけれども、その中には12誘導の心電図の実施の決定が70%以上。感染症検査の実施の決定等も70%、医師の方ではやってもらいたいというようなことです。
 下の方は看護師さんの回答としても、12心電図の実施の決定等は70%以上ですけれども、全体として実施率は検査の実施の決定は現在のところは医師の回答は10%以下。看護師さんの回答は17〜18%もあります。これも下に処置項目のところの番号とパーセンテージがあります。これをプロットしたものが上部。
 4ページ、検査実施の決定マル2。これはその次に低いものですから、医師がこのような検査をやっているというのは1.6%ですから、1.9%以下の項目がここに13項目もあります。それをプロットしますとこのようになっておりまして、上の医師の回答、黄色の方は、勿論1.9%以下が実施ですから、縦軸では下の方にあるわけですけれども、今後は30%以上でやってもらいたい、実施が可能だということです。看護師さんの方はほぼ同じような回答の結果です。
 5ページの検査(実施)ですけれども、検査の実施のことに関して言うと、下の項目でございます。動脈ライン等々がありますけれども、上の医師の回答で、医師は動脈ラインの採血、感染症の検査等々は80%以上で実施が可能だろう。看護師さんの方もそのような動脈ライン、感染症等々のことはプロットするとそのようになります。
 6ページは検査(実施の評価)です。これは診断というか、評価がかかりますので、このことに関して言うと、評価は今後も評価のことに関して言うと低い傾向があります。医師の方は少し高いとかありますけれども、医師の方でも今後の看護師の実施が可能かというところでもみんな項目としては60%以下です。実施の評価の看護師さんの方としては50%以下が可能のところにプロットされております。
 呼吸器の方に関して言いますと、この検査で言えることは、トラヘルパーの挿入とか、小児のHFOのこと、経口・経鼻挿管の実施等は、今後のことに関しても低い傾向のままで、それ以外のものでは数は多いんですけれども、50%以上実施が可能ではないかと思っているのが医師の方の回答の方が少し多いような傾向が見えます。
 8ページ、処置と創傷処置のマル1とマル2で、これも医師が現在看護師さんが行っているというものの降順でございます。多いものから順番にマル1マル2としておりますけれども、この処置の項目は下に書いてありますように、医師、看護師とも30%以上、今後看護師の実施が可能だという項目の○印が多いように思われます。
 処置・創傷処置のマル2でございますけれども、現在、実施率が2%以下の項目です。これは下の方に○がありますけれども、実施がされていないわけですけれども、このことに関して言うと、下記の項目がありますけれども、中心静脈カテーテル挿入とか、心嚢ドレーン抜去等々が実際に行われていませんけれども、医師の方の回答は、看護師さんよりも今後実施可能と回答している人が35%以上可能ではないかと答えているのが少し多い。看護師さんの方としては、35%以下のものが多い。
 10ページ、日常生活関係のことに関して言いますと、医師の方は46.7%以上、主に多くの人が看護師の実施が可能だということ。下の看護師さんの方も30%ということ。特に1つぽんと多いのは、実施をしているし今後も80%以上で可能だというのは116の拘束の開始と介助の判断ということで、現状も行われていますということです。
 ただ、一番下の方の109番の項目の番号で、腸ろうの管理とかチューブの入れ替えというのは28.5%で少ない。
 手術の項目を見ていただきますと、すべて医師、看護師とも答えている実施としては30%以下の実施率で低いということは現状です。
 医師の方は、今後に関しては実施が可能だというのが45%以上の項目が多い。右の方にシフトして、よりできるのではないか、やってもらいたいというような回答はございました。看護師さんの方は45%のところがほとんど○が多いということです。
 緊急時対応のことに関して言いますと、これも対角線を引いていただくとわかると思いますけれども、このように高いところは実施も高く、今後もやれるというのが低血糖時のブドウ糖、末梢ルートの確保等々が一番右上の方にあります。
 次の予防医療のことに関して言いますと、これも50%以上の人が医師の方で今後。上の方は40%でやっているというのが予防接種の実施ということがあります。
 薬剤は、薬剤の選択・使用というところが分かれておりまして、投与中薬剤の病態に応じた薬剤使用と、薬剤の臨時薬が15ページ、16ページが特殊な薬剤となっている。3つに分かれておりますけれども、最初に投薬中薬剤の病態に応じた薬剤使用のことに関して言いますと、ここで少し傾向が今までと違うのは、医師が上で黄色で、看護師が下の回答でブルーですけれども、実施の比率、今後のことについても、看護師の方が右上にシフトしているということは、医師よりも看護師はたくさんやっていると思っているのと、今後もできるというような回答という傾向が見えます。
 次の臨時薬のことについても、看護師サイドが右上方にシフトしているということは特徴的なことと言える。
 16ページの特殊な薬剤ということに関しても、そのようなことが見られると思われます。
 その他、現在と今後に関するものですけれども、項目を見ていただきますと、196、188、187で、患者・家族・医療従事者教育というもの、188で日々の症状、経過の補足説明(時間をかけた説明)、187で訪問看護の必要性の判断、依頼ということは実施もされているし、今後も高いというところがあります。看護師サイドの方が今後実施ということも高いという傾向が見えます。
 以上、急いではしょりましたけれども、資料1−3の説明でございます。
 18ページ、看護師が現在行っている業務の中で、他職種による実施が適当と考えられる業務についてということで、項目を見ました。何でもかんでも看護師さんが全部業務を引き受けるというのではなくて、それもチーム医療としてシェアすればいいのではないかということからです。
 11項目の中で看護師のみが実施しているという割合が高かったのは、勿論、7番、看護記録等の入力が91.4%。身体測定は64%。10番の説明、検査とか処置に対する事前説明は57.3%の3項目が50%。他職種へ分担して実施してもよいという割合の高いのは、1番、注射薬のミキシング、持参薬整理や内服薬の分包等々。5番、8番、11番が7割以上という回答です。
 今後ですけれども、他職種による実施が適当の70%以上のものはどんなものかといいますと、注射薬のミキシング、持参薬の整理、内服の分包、カルテ等の書類整理等々でございます。
 以上でございます。
○有賀座長 
 どうもありがとうございました。これらの結果についての御説明を今賜ったところですけれども、今後の議論のベースラインになりますので、はしょったというのは余りよろしくないのかもしれませんので、前原先生、心残りの部分を少し追加してくださいますか。
 恐らく、その他のところも上から3つぐらいまでは先生が言及されていますけれども、包括的な指示という、私たちが普段病棟で働いている景色からしますと、やはり看護師さんにお願いしますという話は、看護師さんにお願いした瞬間にほかの職種の方たちも一緒にお願いされてスクラムを組むわけですね。そういう意味では、単にこれは看護師さんが今後できますよと言ったときにも、17ページにあるサマリーの作成ということもそれぞれの職種に関わるかもしれません。いろんな治療法やらリハビリテーションやらその他さまざまなことについて、看護師さんに任せていいのではないかといった瞬間に、その他の職種が包括的な指示の中でやっているわけですね。
 そういうようなことも多分あるのではないかと思って私は読んだんです。解釈はさまざまだということになってしまうんですが、そういうふうな前原先生御自身のここはきっとこうだよねというようなものも少し加えてもいいのではないかと思います。つまり、プラスαはございますかということです。
○前原委員 
 わかりました。これは膨大な検査で、前回のワーキングでも委員の方々からいろいろ質問に対してどう答えていいかあやふや、不明確な部分もあったりとか、質問内容といろんな疑問等々が御指摘ありまして、それは少し改善してワーキングでつくらせていただいたわけですけれども、今ここで星先生とお話していたんですけれども、薬剤のことに関して言いますと、包括的指示で出している。ところが、医師の方としては、出しているけれども、実際は自分たちが医師のコントロールの下にやっているというのと、看護師さんとしてはオーダーが出ていて実際に動いているというところで、少し乖離というのが見られたということです。
 そうすると、他職種の薬剤師の方、そのほかで言えばリハビリの療法士の方、歯科医師、そのほかのコメディカルの方等々も、前回のワーキングの前の親の委員会で話がありましたように、チーム医療であるので看護師さんだけというのはおかしいではないか。これは全くそのとおりでございまして、そのチーム医療として他職種の方々に関係する質問に関しては、いろいろな方々の御意見、特に慎重に分析し、まだなおかつ必要であれば、アンケート調査というものをしなければいけないと思います。
 ただ、チーム医療としてうまく機能していくためには、医師、看護師だけではだめでして、やはりそれは他の人たちと専門性を生かしつつやっていかなければいませんので、そのことに関しては親委員会でも、チーム医療推進方策ワーキングのところでまた議論していただきたいと思います。解釈はいろいろあるでしょうけれども、そのときの基礎データとして使っていただければと思います。
○有賀座長 
 ありがとうございます。0.1mmを争うようなテーマではなくて、もう少し緩やかな連携をとりながらの病棟の景色なんだとは思いますが、先生からお示しいただいたのは資料1−1と1−2と1−3の3つでございます。
 最初の1−1について全体的なことでも構わないんですが、少し感想なりここはどうなんだろうということがあれば、全体的な話からしていかがでしょうか。
 例えば1−1の資料の病床規模別の回答者というのがありますが、比較的大きな病院が多いということを私も見て思ったんですが、逆に言うと大きい病院だからこそこういうテーマで現場的な性質で言うとかなりひっ迫しているということがあるので、一生懸命答えるのかということもありますし、比較的小ぶりの病院だと、無理に答えなくてもということがあるのかもしれませんし、そこら辺の結果というのは恐らく現場全体の景色を反映しているのかなとも思うんですけれども、そこら辺少し感想めいたことがあればいかがでしょうか。
 私も前原先生も、職種分類別に見るとドクターなので、その他の方、どうぞ。
○川上委員 
 すみません。2点申し上げたいのですけれども、やはり調査方法に関してです。前回、委員会の席でも御指摘したとおり、「薬剤の選択・使用」と言った場合に、「薬剤の選択」が実際、どのぐらいのものを範囲として指すのかということが回答者の方、また結果を見る方にとって随分変わってくると思います。私も事前にいろいろと御意見を申し上げたり、またそれに対して事務局の看護課からも説明を頂きましたが、前回の席上でも「是非、説明を付けて、もう少し丁寧に調査してください」とお願いしたのに、それがないままに調査されたので、このように結果も分かれてたのではと思います。
 2点目になりますけれども、回収率が余りにも低いので、10%台の回収率から何かものを言うというのは結構厳しいのかなと思います。これは個人的な感想です。
○有賀座長 
 ということで、全く物を言わないという選択肢もあるということですか。
○川上委員 
 結局、どんなアンケートもそうなんですけれども、やはりある程度そのアンケートで求めようとしている内容に対して積極的な人は回答するけれども、そもそもそういったことを余り意識していないとか、積極的ではないようなお考えの方というのは、通常アンケートが来てもふっと横にそらしてしまうと思います。
 今回の調査に関して言うと、特定看護師を作ろうという目的の下にやっているアンケートなので、そういったことに関して御理解がある方の総意が反映されている結果なのかなという見方もできると思います。
○有賀座長 
 というようなことがわかった上で先へ議論を進めることはいいですね。そうしないと2か月ないし3か月やってこのぐらいだったら、では20か月やるか、20年やるのかという話になりますので。
 その他の職種の方、いかがですか。看護師さん。
○竹股委員 
 今の川上先生の御意見に関連して申し上げると、私はアンケートの回収率が悪いということが問題であるように思っていなくて、もともと昨年のチーム医療の推進に関する検討会で、このアンケートに私自身が期待したものというのは、本当にこれらの医行為、通常私から考えると、私どもの病院と比較したら、とてもこれはナースがやらないだろうと、それがこんなにやっていたんだなと。これだけの数のものをやれていたのだなというのがかなり個人的には驚きでしたし、実態としてそういうことをやっているんだということがわかったという意味においては大変驚きと今後の参考になるなと思いました。
○有賀座長 
 数学の証明ではございませんが、あるかないかといったときに、1個でもあればそれはあるんです。ですから、そういうふうな状況から私たちがその先をどういうふうに考えていくのかということだと思うんです。
 だから、この部屋にいる人たちの多くの人がこのテーマに関心があるので、このテーマに関心のあることでアンケートを出せば恐らく回収率は高いのかもしれませんけれども、例えば今日の9時半〜10時にかけて1階の混雑についてどう思いますかとアンケート出したら、関係ない人はみんな帰ってしまいますね。そういうこともあるので、アンケートというのはある意味大事な指標ではありますけれども、アンケートを使ってどうするのかという主体的な考え方は相当程度に重要だと思いますので、議論は先へ進めたいとは思います。
○川上委員 
 1点だけですが、今回、結果が示されていない内容で、資料1−3の一番最後の18ページ「他の職種の実施について」の前に「看護師が実施していない医行為についての理由」とか、「実施している医行為はどういった状況で行われているのか」が問われていました。参考資料1の17ページの調査です。これに関する結果が、今回、出ていないのが残念なのですけれども、「実施している、していない」も大事ですが、「どういった状況で行われているか」というところも、もう一つのポイントかと思います。
 例えば、実施の記録や確認の署名がちゃんとなされているか、実施されなかった場合にその旨がまた記録されているのか、医行為の手順のようなものが病院の中で明文化されていて、それに従ってみんなが同じようにやっているのかとか。つまり、「状況」と「やっているか、やっていないか」はセットで話すべきだと思うのです。
 今回の調査では「やっているか、やっていないか」だけが問われてしまっているので、私としましては残念な気が致します。
○前原委員 
 おっしゃるとおりで、覚えてらっしゃる方はいらっしゃるかもしれませんけれども、前回のワーキングで皆さんのワーキングメンバーの方から御意見をちょうだいして、星先生がワーキングで話されたと思いますけれども、なぜそれが行われていないのかというのは、教育なり現場でどんな理由でどういう事情なのかというのを調べることが重要だということで私たちもそうだと、ワーキングでそれが出てきたんだと思うんです。
 このデータは簡単ですので、今回何もインテンショナルに出さなかったわけではなくて、次回等々出てきますので、ただ、この項目を考えたんですけれども、203項目にわたって一つひとつこれで全部聞いていこうかということも考えたんですけれども、それはトゥーマッチだということがありましたので、看護師さんに対してこういうことに関してのデータは聞いておりますので、お出しするというつもりでおります。
 16.9%というか17%の回答率が低いということは、確かに私ももう少しと思ったんですけれども、いろいろの要因が考えられるかもしれません。大規模、短期間、ウェブ調査等、、です。この看護業務拡大に関する関心、その辺のところがもう一つだったというのもあるかもしれませんけれども、それはこの調査方式としては各病院長あてに送り、催促もしたんですけれども、余りにもいろんなアンケートが多くて、それに答えないで、事務サイドで止まっていたりとか、院長のところで止まっていたりというのがありまして、そういうふうなことがあったので17%というのをどう解釈するのか。
 ただ、8,000人の答えというのはあるわけですから、それを上手に皆さんに使っていただきたい。
 もう一点は、日本医師会の質問と同じ形式で同じ時期におやりになってらっしゃいますので、そこのデータが大きな病院だけでなく、診療所等々の方々の答えが出てくるのであれば、その2つで検討するというのが非常に有意義なことではないかと思っていますし、私としては楽しみと思っています。
 以上です。
○有賀座長 
 どうぞ。
○英委員 
 診療所の医師として、大変回答率が芳しくなかったことは申し訳なく思っております。一方で、今のお話と同じなんですけれども、やはりこのデータがどうしても急性期の大病院に、しかも管理職に近い方々の意見が大きいのではないかと思うので、数字は少ないんですけれども、例えば診療所とか、訪問看護ステーションとかそういうデータの取り方はできないかどうかということを御質問させていただければと思います。
○前原委員 
 勿論、今後もこのワーキングにデータをお出ししますので、第1回ですので、この結果を出したということです。以後、特定機能病院とか訪問ステーション、診療所というものに関しての層別解析みたいなのは是非やって皆様に見ていただきたいとは思っています。
○有賀座長 
 前原先生、今みたく意見が出るときに、この部分については例えば診療科で言うとこことここに特化してやってくれとか、手術などはそういうことになると思うですけれども、そういうことを今おっしゃっているわけですね。そういう意味では、ここでの意見を基におまとめになったデータ本体から、今先生がおっしゃった層別解析なり何なりをしていこうということで理解していいと思うんですけれども、事務局、要はそれでいいんですね。
 確かに資料1−2はこういうふうにまとめればこういうふうになりますけれども、極端なことを言って、男の看護師さんはどうかという言い方は多分ないとは思いますけれども、そういう意味での層別解析的な、余り細かくしていくと今度はnが減ってしまって訳がわからなくなってしまいますけれども、今ここでもし議論が出れば、次回に分析したものを表として出すみたいなということで話を進めることができると思います。
 思いのほか手の上がり方が少ない感じがするんですけれども、気のせいですか。
 どうぞ。
○前原委員 
 今日の第1回というか調査の結果の討議というのは、皆様からこんなこともやってくれ、これはどうなのかというデータをお聞きするということも今日の重要な目的の1つだと私は認識しております。
○有賀座長 
 今日か昨日か忘れたんですけれども、比較的田舎の病院、200床以下の小さな病院の看護婦さんからメールが来て、要はお医者さんがなかなかいない。だから、ここで議論しているようなことで自分たちは是非勉強したいと思いますというようなのが来るんです。それは特定看護師とか専門看護師、そういうふうな水準の議論では実はないんです。でも、それはそういうものだと私は思うのです。もともと医者がいないからチーム医療だという言い方そのものは少し違うのだろう。はっきり言って、チーム医療そのものは医者がたくさんいてもチーム医療はありますから、話のきっかけとしては少しどうかなと思うこともないわけではない。超現実的な話でいくとそういうようなこともあるということもありますので、能登半島から見ていかがですか。
○神野委員 
 田舎の病院としましては、これからの進め方についてはいろいろコメントさせていただこうと思います。議論がずれるかもしれませんが、医師も少ないし看護師も不足している、実際に高校生も不足しているというのが、いわゆる過疎地。そういった中で総力戦で何とかやっていかなければいけないということは必要なわけであって、大いにチーム医療は結構な話だと思っております。
 その中で今回、議論を戻して申し訳ない。例えば私たちも専門看護師とか認定看護師をいっぱい取らせたいのですが、やはり取るためには東京とか大阪に何か月も来て一生懸命やらなければいけないということになると、地方としてはなかなか行きにくいというのが現実です。恐らく特定看護師というものができたときに、認定方法ということでこれからいろいろお話があると思うんですけれども、地方にとって東京や大阪の大学院でないとだめだということになると大変問題になると思います。
 そういった意味では、次に今後どうするかという議論で少しお話しできればと思っております。
○有賀座長 
 先生のおっしゃることはよくわかるわけで、大学院の勉強プロセスについてというのと、認定看護師さんたちが現場で勉強しながらプラスαでどうなんだという議論と、病院ごとにどんなふうな形で連携プロセスを持つことができるだろうかというようなことをやってきていますから、先生の議論もこの中に組み込んだ形で先へ行けるといいなと思う次第です。どれぐらいうまくいくかどうかというところはいろんなレベルがあるとは思います。
 お願いします。
○秋山委員 
 私としては、これだけの調査をこの短期間で行えて、回収率は低いにせよ、8,000の数が集まったということについては、大変評価はできる。この数はそれこそ熱心な方が回答したという偏りがあるというご指摘もありますけれども、一応8,000のデータを基に何かが出てくるというか、ここから読み取れることはたくさんあるのではないかという意味では評価ができるというのが1つ。
 特定云々の前に、私としては大変答えにくい中身なのにもかかわらず答えてくださった方々の中に、例えば資料1−3の現在と今後に関する回答状況の医師と看護師の現在行われている率が30%でこれから行ってもいいというのが60の辺り。どこを線引きにするかは別として、右の上のところに並ぶ項目というのは、特定云々を外して、もう既に一般の看護師がある意味業務拡大というか暗黙のうちに包括的指示の下でできていて、それはやれると思っている内容をここで確認ができたという解釈もできるのではないかなと私はこのデータを読み取ったのですけれども、いかがでしょうか。
○有賀座長 
 いかがですか。私もいずれその話にとは思ってメモはしているんですが、今やっている、なおかつ今後もきっとできるねというものが上の方にいるわけですね。今やっていないけれども、今後できるかなというのも勿論あるんですけれども、今の秋山先生のお話は、相当程度今やっているし、できるというふうなコンセンサスがあって、包括的な指示の中で粛々と進行しているという話だと思うんです。
 どうぞ。
○竹股委員 
 先ほどのデータの分析の仕方になるんですけれども、こんなことが現在為されているんだという驚きがありますが、ただ、その延長線上にどういう規模なりどういう状況の病院で為されているのか、その場合どういうようなやり方をしているのか。その辺がこのデータの中でどんな形で読みとれるのか。
 1つは先ほどもお話にありましたように、病院の規模で分析すると少し見えてくるのかなということと、もう一つは、看護職は全部専門看護師、認定看護師、一緒になっておりますので、看護職の分析の仕方として看護職一般と専門、認定で分けて見てみたいなというか、それが次にやるべきことにつながってくるのかなという気がいたしました。
○有賀座長 
 どうぞ。
○星委員 
 おとなしいなと言われたので話をします。1つデータの分析の仕方で気になるところがあるというか、例えば1−3の5ページの左の上の20%の角のところにぽこっとあるんです。看護師さんの方もあるし、医師の方もあるんです。これは現状と割合が逆転していたりして面白いんですけれども、これを見ると多分嚥下内視鏡検査の実施というのではないかなと想像するんですが、回答数が項目によって随分違うのではないかなという思いがあります。
 嚥下内視鏡と言われてもぴんと来ない人はぴんと来ないわけです。なければなんだかわからないわけです。やっている、やっていないというのはごくごく限られた人が答えているというものもあるのかな。母数としての回答数がnの分布以上に異なっているのが相当数あるのではないかと思います。
なぜならば、私は自分で全部やってみましたが、病院中駆けずり回ってもわからないこともあるんです。これは一体何を指して、どうやったらどこに○が付くんだろうと思うこともあって、結局○が付けられない、あるいはえいやと付けるかわかりませんが、いずれにしても回答の中にはいろんな意味での濃淡が項目ごとにもある可能性があるなというのを1つ指摘しておかなければいけない。勿論、回答率が低いとか、偏りがあるというのは前提の話ですから。
 もう一つ、私がお願いをしたかったのは、例えば予防接種の実施について言うと、4〜5割のところはやっている、あるいはやってもらっているという答えを出していて、7〜8割が今後できるという答えを出している。これは予防接種の接種そのものでしょう。接種そのものというのは、皮下注であったり、筋注であったりする場合に、この行為そのものを指していると理解をしているかどうかというのが1つ不安なんですが、その上で言うと、なぜこれはやらないんですかと、私からすればこんなものをやるのは普通だろうと思うんですが、例えばそれを県の医事課に問い合わせると、やっていいとは言えないみたいな返事が来て、どちらなんですかと突き詰めると、だからやっていいとは言えないという返事が来るんです。
 要は自信を持ってこれを法的にも許されているんだということが理解されていない、あるいは普及していないがために、技術上は全く問題がないのに、例えば組合が反対して違法行為をさせるのかみたいなことにつながっていって結局やられていないというようなことも相当程度あるんだろうということで、何が要因ですかというのは実は項目別に聞いてほしいなということで申し上げたんですが、それは無理だということで、確かに無理だなと思ったので、そこまではと思いましたが、物によっては明らかに何か制限要因が違う、阻害要因が違うものが混じっている。
 ですから、これは全体としてどうですかといったときに、技術的に問題だとか、法的に問題だといってもぴんと来ないので、やはり特定の項目については何が阻害要因なのかというのはもう少し突き詰めていかないと、議論の次のステップへ進めないのかなという印象を持っています。
 いずれにしても、私がなぜ余り発言をしないかというと、こんなに短期間に、多分相当御苦労されて、隣でいつもつらそうな顔をしている先生が頑張られているので、これは余りむちを打っては失礼かなとは思うんですが、我々は一定の理解をした。しかし、もう一つだけ申し上げると、医師がやってもらっているという意識と、看護師さんがやっているという意識が大体パラレルにずれている。しかし、投薬その他については逆転しているということには、何か示唆的な意味があるんだろうなと思います。
 ですから、そこら辺は、このしている、やってもらっているという行為の一部について、もう少し踏み込んだ考え方、そういう現状を把握するような努力はいずれ必要になるのかなとは思っていますので、それだけは申し上げます。
○小松委員 
 私、小松がこの班の一員でもありますが、先生方の御意見を聞いていて、非常に背景を考慮しながら分析すると難しい部分もあるんですが、診療科別には対象が把握できますので、診療科あるいは施設の特徴、そういったものをうまくクロスさせながら、何か特徴があるかどうかといったことは分析が今後可能かなと思っているので、それは深めていきたいと思っています。
○神野委員 
 内容の話ですけれども、先ほど秋山委員がおっしゃたように、結構すでに看護師が実施していることがわかりました。ならば、例えば現在看護師が実施しているのが10%以下こそいろいろ検討が必要であって、10%以上のことに関してはもう全部解禁してしまえばどうかと思ってしまうぐらいやっているかなと思います。
 静脈注射の解禁がどういうプロセスかもしわかったら教えていただきたいのですけれども、あれもこういう委員会でいろいろ検討が行われたのでしょう。あるときから静脈注射が可能になった。それによって看護業務がずっと広がったし、大学病院などで全部ドクターがやっていたのがずいぶん減ってきたというようなことがあったわけです。
 全体としては、現在看護師が実施していない項目で、今後可能であるといった項目を重点的に特定とはなんぞやという話でいけばいいのかなという印象を受けました。
 もう一つ、これから看護業務はどんどん増えてくるわけですけれども、ほかに回してもいいかという最後の質問ですが、昨日、報道によると、菅総理がたんの吸引など一部の医療の行為は介護福祉士にできるようにすると厚生労働省に指示をしたという報道もありまして、これは今回設問になかったわけですけれども、看護師さんが捨てる業務というのももう少し増やしてもいいのかなと思います。
 あと、先ほど言いましたように、現在実施しているのが非常に少ないんだけれども、一部の医療機関で実施しているとするならば、竹股委員がおっしゃったようなどういう教育をしているのかとか、どういう背景の看護師さんたちが実施しているのかということを精査すればいいのかなと思います。
 最後に、前回のこの委員会の後で、私、管理職ですので、主に外来診療と回診しかしていなかったのですけれども、何人か周術期の患者さんを持って大量に包括指示を出してどれだけうちの看護師さんたちがやれるか試してみました。結構電話がかかってきます。例えば浣腸の指示をお願いしますとか、久しぶりに現場に戻ってみると、やってほしいことがいっぱいあるということがよくわかりました。
 以上です。
○星委員 
 言い忘れたので1点いいですか。先ほど法的な問題のことで問い合わせるという話をしました。今回、これを聞いてやっていると答えたものが現実にやられているとして、医事課的にはそれは法的に問題がないと。私は言いましたね。これが出てきたときに通報義務みたいなのはないのか。あるいはパニッシュされることはないのかという話をしましたが、現時点の法律の解釈上、これはというものも含めて調査しているはずなんですけれども、やっているという答えを見て驚かないというのか、法的に問題ないがないと明言するのか、その辺は聞いておきたいんですけれども、どんなでしょうか。
○石井医事課長補佐 
 医事課でございます。なかなか厳しい御指摘ではございますけれども、やはりいろいろな御意見の中でございましたように、実施しているというものの理解につきましても、川上委員からも御指摘がありましたけれども、どこまでの部分をやっているということを理解されているのかという問題も当然ございますでしょうから、勿論、今回の調査結果そのものをそのまま認める、それに例えば一定の何%というカットオフを決めて、その行為のよしあしを決めていくというたぐいのものではないと考えておりますので、今現在で数字が出てきたということについて、もう少し個々の内容についてどういう方法がいいのかわかりませんけれども、例えば関係する学会ですとか団体の方々から具体的な話を聞いてみるということもありましょうし、あるいは先ほどもお話に出ましたけれども、必要があればあとは必要な調査等を行うということも考えたいとは考えておりますので、現時点でこれについてどうかということは今の現場ではもう少し精査が必要かなと考えております。
○有賀座長 
 どうぞ。
○星委員 
 ということなんです。ということは何かというと、この調査自体は、そういう意味では非常にいろんな不確実性をはらんでいるということと、そもそも医行為の範囲で絶対的医行為、相対的医行為、あるいは看護師さんが行っている行為そのものを明確に区分してこれは○、これは×ということが明示できるかどうかというと、これもかなり厳しいんだろうというのは共通の理解で進んでいかないと、多分いろんな厳しい、これはどうなんだというようなところを詰めていくと出口のない議論に自分たちを追い込んでしまうような気がするので、一定程度そういうものだということは共通理解をしておく必要があるかなと思いますので、あえて言わせていただきました。
○有賀座長 
 今、お役所のお立場での回答がございましたけれども、私自身はもし絶対的医行為のはるかに向こう側にあって、法律を犯しているということが万が一あったと仮定して、それも実はその病院のある局面においては包括的な指示の中のチームとしての一員としてやっている。ですから、患者さんまたは患者さんの御家族も含めてそのような医療の全体像に一定の納得なり理解をして医療者と御家族たち、患者さんたちと一緒にやっている。こういう話になりますから、だれ彼が訴えるという話が万が一あったとしても、それはお役人がのこのこ出ていってやめろという話ではないと思います。
 したがって、ここに出てきたそれぞれについては先ほどのお話のように解釈です。とてもやっているとは思えないけれども、やっているよねといったときには、そのやっている景色そのものは多分私たち医療者から見ると現場に行けば妥当な水準にあるんだと思うんです。
 ですから、そういうふうなことでそれぞれについて、最後の最後に今やっているからそのままできるよねといってどうぞ皆さん頑張っておやりなさいという話もあるかもしれませんし、10%以上なので、この際解禁しましょうという話があったとしても、それはそれでどういうふうにして現場でやってちょうだいねということなのかもしれませんし、もっとたくさん勉強してねといって、そのことについて、つまり法に触れるかもしれないからということであれば、より普遍的にそれを広めていこうというのであれば、教育の仕組みそのものをどういうふうに構築していくのかという議論になるんだと思うんです。
 だから、星先生の質問は、多分私と同じことを思いながら、後ろから奥歯をがたがた言わせるような話で、私はそれに比べると比較的真正面からそんなはずはないだろうということなんだと思うんです。多分同じではないかなと思うんですけれども、医事課の方、それでいいんですよね。
 どうぞ。
○川上委員 
 法解釈も大事かと思いますが、もう一歩、国民医療と言いますか、患者さんや国民の目線もすごく大事だと思うんです。例えば、薬剤の項目に関する医師と看護師の現状に関する認識に違いがあったり、呼吸器の60番前後の挿管の管理の件ではむしろ医師よりも看護師の方が回答している実施率は低かったりします。これらは医療の安全に関わる項目だと思うのですけれども、医療安全とか医薬品安全管理の観点から、単純に数字だけ見て業務拡大することが本当に妥当かどうなのか。それは患者さんとか国民から受け入れられるものなのか、ということも視点として持っておかないと、何となく本当に内向きの医療従事者だけでの議論とか、法解釈の観点からだけだと、我々の議論は受け入れられないような気がするので、是非その点も含めていただければと思いました。
○有賀座長 
 そういう意味では、ミキシングについては法的な解釈というのは何年か前に国会答弁まであったということを法律の先生から聞きました。薬剤部門に聞いたら確かにそのとおりだと。だから、法解釈ということと、現場のさまざまな事象とはどこかで多分最終的にはすり合わせをしなければいけないのだと思うんですけれども、法律ありきという問題ではないだろう。そこは今おっしゃったように患者さんの目線ということになりますけれども、患者さんの目線と言ったとたんに結局は患者さんの前にどういう職種がどんな仕事を一緒にしているかという話になってくると思います。
 比較的病棟に出ることについてどなただか薬剤師さんはシャイだから出ることは少ないとおっしゃった方がいたんですけれども、多分そういう問題ではなくて、ここで議論することは、病棟に上がってきて一緒に仕事をするときにどうだよねということだと思いますから、あそこの病院ではこうだということを丁寧に1つずつやっていかなければいけないとは思いますけれども、同時進行で包括的な議論もしていかなければいけないのだなと思います。
 お願いします。
○真田委員 
 今日の議論の焦点というのは、実態調査が医行為を特定するために使える妥当なものかどうかということだったと思って伺っていました。そう考えたときに、私の意見なんですけれども、まずはサンプリングバイアスだと皆さんおっしゃっていますが、17%が低い、高いという議論があったと思います。でも、それに関しては、これだけ大きい調査をして、普通は30%の回収はまずない調査だと思います。そこが17〜18%集まってきたということは、ある程度この結果を認めてもいいのではないかなという意見が1つです。
 もう一つは、ではどうして低いのかというときに、座長もおっしゃったように興味があるかないかというところは非常に大事だと思うのです。やはり興味のない方々は答えないということになってくると、興味のある人たちだけが答えているのではないかということのバイアスが次に考えられると思います。
そうすると、その次のバイアスを考えたときに、分かれる方向は2つで、1つは今まで隠ぺいされてきたこと、してはいけないのにしていたことを果たしてこの人たちナースたちもドクターたちも言ってくれるのかというバイアスと、もう一つ反対にこの機会だから徹底的に過剰でもいいから言ってみようというようなバイアスが2つ関わってくるんだと思うんです。その上でこの結果が妥当か考えたとき言えることは、一つひとつの項目を私も昨日の夜チェックさせていただいたのですけれども、今まで自分がやってきた臨床の現状と大変フィットしているのではないかと思います。ただ、サンプリングが今は多分500床程度、それ以上の病院の実態のデータだと思うと、老人ホーム、老健施設辺りでは、そこは差があるというのは分かります。しかし、極めて500床程度の病院以上の病院の実態はフィットしている。
 もう一つは、調査項目です。こんな医行為まで看護師がするかという項目も入れてあるんです。私はワーキンググループでお話しいただいたときに項目を見たときに、これはナースがしていると答えたらどうするんだろうと思ったような腹腔穿刺とか胸腔穿刺というような実施項目に関して、これを入れておいて反対によかったなと思いました。実は調査のときには、やはり調査の妥当性というものを考えるときに、これは答えないだろうと、これは非常に少ないだろうという項目があって、そこでその内容の妥当性を問われるわけで、そういう項目もちゃんと入っていて、これは明らかに医師のする医行為だろうというものは医行為で答えられているので、私は今回の結果は今後全体から見て言えることは、サンプリングのバイアスがあったとしても、医行為を抽出するのに使えるデータではないかと考えました。
このデータが使えると思った次の根拠は、やはり医師と看護師がここまで認識が相関するとは思っていなかったので、今後に看護にやってほしい内容についても本当に一致して、これだけy=xぐらいのデータが出るとは思っていなかったので、コンセンサスはある程度このデータで得られていけるのではないかなと考えていて、医行為を抽出するにはある程度妥当なデータと考えています。
 ではどのように使うか、今後の分析としておっしゃるように、看護師一般に開放してもいいのはどこまでなんだろう。それを選ぶ根拠はなんだろうというところ。今度はそれ以上、特定看護師としたときに、これを選ぶ根拠をどこの線引きにするんだろう。そのときのバリデーション。ここにどうしても困る内容が入ってきたときの対処というところを今後出していっていただければと思いました。
 以上です。
○有賀座長 
 ありがとうございます。今のy=xの話。
 お願いします。
○田母神就業支援専門官 
 先ほど神野先生から御質問のありました静脈注射の検討の経緯でございますけれども、平成14年に開催されました新たな看護のあり方に関する検討会で議論いただきまして、平成13年に厚生労働科学研究だったかと思いますが、実施されました調査を基に、相当程度の病院の医師が看護師等に静脈注射を指示しているという実態と、看護師等が実際に実施しているというような状況を踏まえまして、この検討会におきまして、診療の補助の範囲として取扱うべきというような中間まとめがございました。それを受けまして、医政局長通知で平成14年9月になりますけれども、看護師の業務の範囲ということで医師の指示の下に行うということで通知をしているところでございます。
○神野委員 
 すみません。その件については、その時の議論というのは、静脈注射だけですか。ほかにはなかったのか。
○有賀座長 
 あのとき4つか5つ出たのではないですか。救急外来での緊急度の選別みたいなこととか幾つかあって。
○岩澤看護サービス推進室長 
 そのほかに19年2月に医師等の役割分担の通知の中で示している。
○有賀座長 
 静脈注射は単発で話が進行したんですか。
○岩澤看護サービス推進室長 
 はい。静脈注射だけ平成14年に出しております。
○有賀座長 
 そうすると、神野先生、今の件は、ここのグラフの右の上の方に○に多分入っているからという話ですね。
○神野委員 
 議論として同じような議論が行われて、静脈注射はOKということになったとするならば、このデータもそういう形で利用ができないかなとは思います。
○有賀座長 
 10%かどうかは別にしてもということですね。
○真田委員 
 すみません。先生、私がy=xといったのは、今日配られた1−3の2ページ目の下、医師と看護師の回答状況の今後看護師の実施が可能かといっている図なんですけれども、非常に相関していて、これをやってほしい、看護もこれができるのではないかというような認識が一致したのではないかということをこの図を見て申し上げました。
○有賀座長 
 前原先生、もう少し教えてください。今、y=xで大体そういうことかなということなんですけれども、薬剤について必ずしもとおっしゃったのはどういうふうな。ドクターと看護師さんは、ドクターそのものは思っていないけれども、看護師さんががんがんやっているという話なんですか。そこら辺の解釈のところについて、今、神野先生が浣腸のことを言われていますけれども、多分お薬も熱が出たので先生これを打ちますよとか、これを投与しますよという話があると思うんです。そういう意味でほかのものとそんなに極端に違う景色が飛び交っているとは余り思わなかったんですが、教えてください。
○前原委員 
 まだ班会議等々で検討はしていませんけれども、私の印象としてこれを見ていて、薬剤の選択・使用のところに関しては、病態に応じての薬剤、臨時薬、特殊な薬剤、その3つがありました。当然薬剤ということに関して言うと、医師が上で看護師が下で、黄色と青のプロットを見ていますと、今までの傾向からすると、医師の方がどちらかというと右の方向に動くのが今までの項目の中で多いんですけれども、この薬剤のことに関して言うと、看護師サイドの方が右から右上の方に動いているという印象でございます。
 そこで先ほど星先生と話したときに、指示が出ている、それをやった。医師としてはコントロールの下にやってもらっているんだというような、その辺のところの乖離みたいなものがあるのかなと思ったということです。
 先ほど真田委員からお話がありましたように、私もこの調査をする前は、医師は積極的に重要なのは教育と訓練、研修をしていただいて、一緒に仕事をするにはやはり看護師さんは信頼を置いてやってもらいたいという積極的な意見というのは、先行研究等々ででもありますのでそうだろうと思ったんですけれども、看護師サイドも、業務拡大のことに関しては前向きだという結果が出て、y=xになったというのは、私としても少し驚いたところであります。
 今後業務がどんどん増えて困るのでないかという回答が来るのかなと思っていましたが。それでも、y=xの中でも、y=xのラインよりは、やはり医師側の方はプロットの数は多いというのがこの表ではあります。
 以上です。
○有賀座長 
ありがとうございます。今日はどういうところからどんな話が出ても、基本的にさまざまな意見が出て、意見そのものをまとめるつもりはこちらも余りありませんので、感想などをどんどん出していただくといいのではないかなと思います。事務局も恐らく先ほどお話の層別のデータなり何なりということで、これからいろいろ作戦を練るに当たって示唆的なお話が出ればうれしいなと思っているに違いありません。どうぞ。
○川上委員 
 その薬剤についてですが、「薬剤の選択・使用」と聞いているから解釈が難しくなるのでして、医師にとっては「薬剤の選択」は自分たちの処方権のことなので、処方というのは自分たちが普段行っている医行為、医療行為であり「看護師に任せているわけではない」という認識が現在の看護師の実施率の低さだと思うのです。ところが、恐らく看護師の方からすると、「薬剤の選択・使用」と聞いたときに、例えばナース管理のお薬が病棟にあって医師の包括的指示の下にある程度自分の判断で患者さんに使っています、使用していますという時には「実施していますよ」と答えるかもしれない。つまり、質問された内容に関してイメージするものがずれているからなのかと思います。
 だから、ここでは明確に処方は医行為なので外し、看護師は処方されて調剤された薬を現場で使うということで、使用するタイミングや使う時の量の変更はもう既に19年12月の通知で実施できるようになっていると思うんですけれども、改めてそれをきちんとやっているかどうかということを聞くなど、何か聞き方を工夫すればよかったのかなとは思うんです。
○前原委員 
 それは同感です。そう思います。
○有賀座長 
 前原先生、これは先生の研究班としては、先生の研究班としての総括なりおまとめの出版物が出るんですね。どうなっていましたか。
○前原委員 
 そうですね。出さなければいけないですね。いつまでかというのは、聞いているところによると、来年の5月までということです。
○有賀座長 
 論理的には3月までなんでしょう。
○前原委員 
 始まったのが6月ですのでということです。
○有賀座長 
 だから、そういう意味では、研究という立場でいけば現状における限界と今後の展望というようなところになるんだと思うんです。現場の、今のお話のように看護師さんたちのパフォーマンスだけでいきますと、確かに包括的な指導の中での使用というようなことになるんでしょうけれども、がんのお薬もそういう意味では包括的な指示の中での使用といえば全くそのとおりですけれども、薬剤師さんたちの仕事ぶりそのものも加わっているはずです。つまり、医師の処方だとは言いながら、いろんな意見を普段から出して議論を闘わせながらやっているということは全くそのとおりなので、そこに看護師さんがもし入っているとすると、そういうふうな場でのやりとりを経て、その後に点滴がぽたぽた落ちているときにずっと見ているのは看護師さんが多いですので、そういう意味での現場の状況というのは、単にこうだという内容だけではないところがたくさん答えている可能性がある。がんの看護師の方がたくさん答えていますね。それは今言った、単に熱が出たからこの薬ということよりは、少し踏み込んだ看護師さんたちが答えているのではないかなと想像はします。
 その看護師さんたちが薬剤師さんなしに議論しているとはとても思えませんので、そういうふうなことがこれらの解釈のある意味難しいけれども、面白いところだと思ってはいるんです。
 ほかにございませんか。山本先生、せっかくですからいかがですか。
○山本委員 
 先ほどから法律の問題ということも言われておりますけれども、確かに法律というのはどうしても時代の後追いにならざるを得ないところがあって、逆に法律が社会を引っ張るというのはある意味非常に危ないわけです。
 また、法律にはどうしてもあいまいさを残さざるを得ないところがあって、がちがちに固めてしまうのがいいかというと、それはそうではないと思います。
 今回の調査というのは、この検討全体がそうなんですけれども、厚労省の立場としては、言わば医行為に当たるのかどうかというグレーゾーンを正面から認めるという前提を本来であれば取りにくいところを、あえて今回は実態をよく見ましょうということでグレーゾーンがあることを認めた上で調査をしていると思います。
 その意味では、普通であれば厚労省としてはどちらかと答えなければいけないところなんですが、今回は実態をとにかくよく見ましょうという趣旨ではないかと思います。
 その上でいろいろデータを見せていただき、また議論を伺っていて思いましたのは、医行為の範囲といいますか、あるいは仮称特定看護師が行うものとして想定される医行為というのはどういうものがあり得るのかということも大事なのですけれども、それと同時に、チーム医療全体の在り方、あるいはもう少し手前で言えば、そういう看護師の方に対する研修とか教育の在り方とか、看護師の方だけではなくて、チーム医療全体、薬剤師の方とかも含めてその在り方をどうするのかということ。包括的指示といった場合に、それはどういうふうに実際に包括的指示を行うのかといったようなこととか、全体を見回しながら進めていかないといけないのかなという感想です。
○有賀座長 
 ありがとうございます。
 どうぞ。
○星委員 
 法律の問題をまさに正面からとらえられたというか、そうとらえていいのかどうか、私も先ほどの回答を聞くとどうなのかなと思うんですが、問題を少し整理するためにお願いがあります。
といいますのは、1−3の2ページ目のところをごらんいただくと、上は現状に対する認識。これはy=xかというとそうなのかもしれませんが、上に凸ですね。したがって、医師側はやってもらっているとは認識していないが、看護師さんはやっているというふうに思っている項目が比較的多い。特に10%から下のところは何となくぶつぶつとくっ付いている感じですけれども、上側に固まりとして飛び出しているようなものがありますから、これが一体どんな意味があるのかなという話と、下でも言うと、よく見るとこれは全くxではなくて、どちらかというと下に凸に見えるんです。
これは印象ですから何とも言いようがありませんが、これで言うと医師の方がむしろ看護師さんが思うよりもやらせたがっている。これは数値を一つひとつ見ると確かにそういう項目が大きくなるというのはわかるんですが、私が知りたいのは、これはそれぞれがどういう相関をしているのか。つまり、どのプロットのものが下にいくとどういうプロットに移動するのか。y=x上に乗っているものが双方に上に上っている。例えば4割と4割がやっている、やらせていると思っているものが7〜8割に伸びている、お互いにそう思っているという部分は、比較的お互いの理解が一致しているととらえることがイメージとしては可能なのかな。
 しかし、まずずれているところから、例えば右上にずっと上がっていけばいいんだけれども、医師、看護師が思っている世界が、実はやっているという世界とやってもらっていると思っているものが横に移動する。下手をすると右下に移動するということももしかしたらあるのかなと思ったんです。ですから、上の姿と下の姿がずれているということがこの調査のある種の限界である。
 しかしながら、ある問題点を浮き彫りにする可能性があるんだろうと、個々のデータをちょろちょろと見た印象でだけ申し上げるのは申し訳ないですけれども、そこの全体を少しカテゴライズしていただくなり、プロット方法を考えていただくなりすると、まずはお互いの意識がずれていない、ずれているというところが検証できるのと、それぞれのずれをベースに医師と看護師の間の考え方のずれというのが非常に明確になるような気がするので、技術的にそんなに難しくないことで、特に項目ごとに移したものを矢印でも付けてこれはこちらに行きましたと付けてもらうと、それが何番の行為だというのがわかると解釈が非常にしやすくなる。そうでないと、これは全部見ながら自分で線を引かなければいけないので、できればそういうことをしていただいて、私たちがこの解釈をしていく中で、これはずれているよねというところもはっきりさせる必要があると思いますから、その辺り技術的なところですけれども、よろしくお願いしたい。
○有賀座長 
 今、先生がおっしゃった2ページのグラフなどについて言えば、基本的には資料1−2ですから、1−2を1個ずつマーカーでも持ちながらずれていない、ずれている、ずれていないというような形でやっていって、左側の例えば超音波検査の実施などというところはパラレルだねとか、こちらなどは全然違うではないかなということを見ていく。
 だから、各個人にこれを見ながらこれをつくれという宿題を課せば今の話はできるんですけれども、とても電車の中でできるとは思いません。そういう意味ではy=xのところに乗っていないかもしれないプロットの部分はこれですというような形で出していただくなり何なりは、それぞれの人が今言ったみたいにやればやれないことはないんでしょうけれども、もう少しうまくプレゼンテーションしてちょうだいという話だと思います。
 どうぞ。
○川上委員 
 先ほどは薬剤の話が出ましたけれども、薬剤以外で言いますと、例えば「その他」の中にあるような他科の医師を巻き込む内容や、看護師以外の医療職種を巻き込む項目に関しても、やはり医師と看護師の意識が違っていて、看護師の方が「現在、実施している」という回答率が高いようです。医師と看護師の回答が外れている項目をばっと見ても分かりますので、その背景をある程度推測できるような気がいたします。
○有賀座長 
 どうぞ。
○前原委員 
 星先生と川上先生がおっしゃるとおりで、勿論、やっていたんです。番号を入れたんですけれども、重なるところは番号がわからなくなりますので、矢印でやるということはできるところはやりたいと思います。項目数を絞って、この分野別にやったところは可能であればやりたい。
 班会議のメンバーもそんなに多くありませんので、各部署で手術、在宅、外来、訪問看護等のところの項目についてやっていければ、それは次回、その次の宿題とさせていただく。
○有賀座長 
 確かに看護師さんの話に盛り上がっているというか、盛り上がるためのワーキンググループなので看護師さんの話に特化していますけれども、今、川上先生がおっしゃったように、これは私自身はそう思っているんですけれども、そもそもみんなでやっているわけですから、そういう意味ではみんなでやっているというみんなの人たちの意見をよけいたくさん聞かなければいけないねという項目も多分あるんだと思います。
それはそれで丁寧な議論をするしか多分ないと思いますが、多くのその他の人が混ざっているところについて言えば、みんな何となく頭の中であのときのあの景色というふうな形で持っているわけで、そういう意味ではそれぞれの人の内的基準というか、心の中で思っていることがこの場で言葉にしたときにどれだけずれるか、またずれていないところはどこなのかということで議論をまとめていかなければいけないと思います。
 だから、今言ったプロットの○の一個一個に印を付けてやると重なったときにわからなくなるという話が出ましたが、だったらもっと大きい図で模造紙みたいな大きいものにばんと出してもいいと言えばいいわけですから、この大きさの紙にまとめようと思わないで、この4倍ぐらいの紙にまとめようと思えば、恐らく小さな字で書いてあっても読めることは読めるわけです。いいと思ったことは何とか頑張ってやってみてもいいのではないかなと思います。
 どちらにしても一般の看護師さんがどうやらできそうだねと思うようなものは、先ほど神野先生がおっしゃったみたいにありますね。だから、それプラス教育を少し施してから先へ進むようなものもありそうだということはそこそこわかってきたのではないかなというような気はします。
 法的な話は山本先生の話ではないですけれども、星先生は危ないとおっしゃっていますが、危なくても危なくなくても、超現実は現実だという話はそこら中に転がっていますので、本件もそうなんだということで胸を張っていきたいと思います。
 時間があと20分ぐらいになっていますが、ここでもう少し言っておかなければいけない方。
 どうぞ。発言ではないんですか。
○田母神就業支援専門官 
 違います。
○有賀座長 
 どうぞ。
○井上委員 
 一つひとつの項目について、星先生がおっしゃったような分析方法がいろいろあるかと思うのですが、多様な方向で分析するということは大変有意義だと思います。けれども、座長が最初におっしゃったように、今回の結果は0.1で線を引くというものではないと思いますし、私が面白いなと思って見ていたのは、看護師が今後実施すべきという項目で決して60とか70%とか突出していなくても、例えば40%と数値は低くても、実施者は特定看護師(仮称)が40%の中の8割を占めているとか、逆に90%行っているけれども、実施者はほとんどが看護師一般でいいというように、内容がずいぶん異なります。そのような様々な分析をして、どういう傾向があり、どのような傾向のものを特定看護師(仮称)に委ねたらいいのかという俯瞰的な視点と、さらに一つひとつの医行為に関しては、今回の調査だけではなくて前原先生もおっしゃったように類似の調査とか、関係団体からの声明など、そういうものも加味して総合的に判断していっていただければと思います。
○有賀座長 
 どうぞ。
○竹股委員 
 今の話の関連になるかどうかですけれども、私の感想として申し上げると、今回、医行為に関するナースがやれるかやれないか、あるいはどういう形でならばやれるかということについては、当然ですが圧倒的に医師は医行為の知識を十分に持っているわけです。答える側のナースは必ずしも難易度まで判断できるほど持ってない傾向があると思うんです。
 ですから、必然的に医師にとってはある程度これはやれるのではないかと思っても、看護職からするとやったことはないわけですし、知識が十分ではないから、難しいかなと思う傾向が出てくるかなと思ったことと、もう一つは、これは非常に現場感覚で申し上げると、私は看護職たちがわかりやすく回答してもらっているなと思ったのは、医師もそういう傾向がありますが、大体看護職が7割ぐらいまで今後やれると言っているものについてざっと見てみると、このレベルだと院内教育レベルでやるのかなという印象を受けました。
 ただ、広く言えば6割ぐらいかもしれませんけれども、少なくとも7割以下のもの、医師も大体似ているんですけれども、院内の一般教育では難しいなという印象を受けました。ですから、その辺りが一般のナースが院内教育で広げられるかなと思うものと、これは無理だと、もっと系統的なきちっとした教育が必要だという答えがでていると思いました。
○有賀座長 
 確認なんですけれども、院内教育というのは、今言った普通に看護師さんにやってもらってもいいよねという話があったとしても、例えば静脈注射も結局は教育があるわけですね。だから、そういう意味で今やっているし、きっとできるよねといったときに、院内教育をしながらできていきますねということでいいんですね。黙って全部やれという話には多分現場はならないんですね。
○竹股委員 
 それはなりませんし、私が言っているのは、院内教育でもそれなりの系統立ったものでないと無理だということです。通常のOJTでやるレベルではないと思います。
○有賀座長 
 そうすると、もうこんなものはできるんだから自分で勉強してやっておけというようなものがもしあったと仮定して、それ以外はもう少し体系的な病院の中での教育があるという話ですね。その次にやるのは先ほどの話ではないですけれども、東京とか大阪へ集まってきて頑張れという話なんですね。
 ほかにございますか。いいですか。
 どうぞ。
○英委員 
 すみません。先ほど大変短い時間でこれだけのデータをまとめられて本当に大変だったと思うんですけれども、診療科別であったり、あるいは診療所であったり、医療の現場においてそれぞれどのような差異があるのかということについてお願いしたんですけれども、今回わざわざ今後一般の看護師に期待できるところと、あと特定というところも聞いていますけれども、それをあえてデータとして今回特定と分けて出していないのは、まだ時間的に足らなかったということで、これから出てくると理解してよろしいでしょうか。
○前原委員 
 そのように理解していただいていいと思います。
○英委員 
 ありがとうございました。
○有賀座長 
 ここまで来たというのは、ある意味脅威としか思えないんです。こんなものをやれと言われたら私は逃げますから。ということで、今日はこれをどうぞ持ち帰ってじっくり見て、場合によってはプロッティングして相当程度わかると思う。自分でやってみるといろんなことがわかると思います。
 「(2)その他」ということですけれども、これは恐らく今後の全体の流れなどだと思います。資料2に特定看護師さんの養成調査試行事業とかあった。事務局、説明していただけますか。
○田母神就業支援専門官 
資料2を御説明させていただきます前に、大谷医政局長が御到着いたしましたので、一言ごあいさつ申し上げます。
○大谷医政局長 
遅参いたしまして失礼しました。この夏に医政局長を拝命しました大谷でございます。どうぞよろしくお願いします。
 本日、非常に天気の悪い中、こうやって御参集いただきまして御討議いただいております。誠にありがとうございます。
 御承知のとおり、近年非常に医療の質が高く、また安心・安全なという国民の要望が高まっている中で、医療は高度化、複雑化しておりまして、医療現場にもいろんな意味で疲弊も見られるということであります。そういった中で、医療の在り方が医療サイドの中でも根本的に問われていると理解しています。
 そういうことで医療の在り方を今後考える中で、チーム医療というものをどういうふうに進めていくかというのは重要なテーマであると理解しておりますが、この現在の医療行政の中でも最重要テーマの1つであるチーム医療について、こういった看護の業務を中心として御議論いただいておりますが、今後ともどうぞよろしくお願い申し上げます。
○田母神就業支援専門官 
 それでは、続きまして、資料2について御説明させていただきたいと思います。資料2をごらんください。「特定看護師(仮称)養成 調査試行事業の申請・指定状況」について、本日現在の状況を御報告させていただきます。
 本事業につきましては、第2回ワーキンググループ後に参考資料2に付けてございます「特定看護師(仮称)養成 調査試行事業 実施要綱」に基づきまして、6月17日〜8月31日まで募集をいたしました。本日時点で「(A)修士課程 調査試行事業」については、既に5大学院6課程を指定しております。このほかに現在(A)修士課程について、11大学院26課程の申請があったものについて審査中でございます。
 「(B)研修課程 調査試行事業」についてでございますけれども、現在、1研修機関3課程について審査をしているところでございます。
 「(C)養成課程 情報収集事業」につきましては、19大学院32課程、2研修機関2課程からの情報の提供があったところでございます。
 なお、(C)の養成課程でございますけれども、事前に先生方にメールでお送りしました資料では30となっておりましたけれども、32でございまして、修正いたします。
 本調査試行事業の指定に係る審査につきましては、各課程につきまして、有賀座長とワーキング委員お二人にお諮りしておりまして、指定基準に基づき内容の確認をしていただきました上で指定をするという過程をとっております。
 現在、審査中の過程を含めまして、概要につきましては審査が終了次第、次回以降のワーキンググループで御報告をさせていただきたいと存じます。
 以上でございます。
○有賀座長 
 ありがとうございました。私たちのワーキンググループそのものは、先ほどからお話があるように、看護師さんの業務の範囲というか、水準というか、それを場合によってはより高い教育の下にということで特定看護師さんの話も入っているということがありますので、それらの大事なテーマが資料2の話になるんだと思います。
 今日のお話は前原先生の結果を踏まえて、こんなこと、あんなこと、どんなことを追加してもらいたいとかが出ましたし、資料2については引き続き事務局がおまとめになっておると思いますので、次回以降のワーキンググループでまた有意な議論ができるといいなと思います。
 少し時間があるので宣伝してしまいますが、資料の最後に座長配付資料というのがあります。これは別に座長がたまたま日本病院会の病院診療の質向上に関する委員会の委員長だということがあって、堺会長から少しこういうテーマでもんでくれと言われたことがあったので、もんだ結果、11月にシンポジウムをやろうということになりました。
 1枚めくりますと、「チーム医療とは何か?」という人寄せパンダ的な題名が付いていますが、要は日本病院会なので、厚生労働省などその他でチーム医療の話が沸いているときに、真正面から標準的な議論をきちっとできるということは正しいだろうということがあります。先ほどからお話がありますように、医師、看護師さん、薬剤師さん、その他の方たちにと思います。
 最後に今後の検討の進め方について少し追加します。
 先ほどの(A)とか(B)とか(C)の大学院や日本看護協会だと思いますが、そのようなところから出てきている認定看護師さんなどの話については、この場でヒアリングをして話をより深めていきたいということがございます。事務局の手はずに従ってやっていきたいと思いますが、それは座長と事務局に任せていただければと思います。
 全部についてここでヒアリングするというわけにはいかないので、まとまりのいいところから話をしていきたいと個人的には思っております。これでいいんですね。
 自分の宣伝だけしてごめんなさい。でも、これは高いですけれども、ここにおられる多くの病院が日本病院会に入っていると思いますので、自分の病院と相談して、どうぞ御参加ください。多分、あちこちのいろんな話ががんがん出て面白くなるのではないかなと想像します。
 次回のこと以降については、事務局からまたお話がございますので、お願いします。
○田母神就業支援専門官 
 次回のワーキンググループにつきましては、10月6日水曜日10時からを予定しております。正式な御案内は別途お送りいたしますので、どうぞよろしくお願い申し上げます。
 以上でございます。
○有賀座長 
 というわけで、途中で不規則発言が出ましたが、許して下さい。
 では、12時ちょっと前ですが、これで終わりたいと思います。どうもありがとうございました。



(了)
<照会先>

厚生労働省医政局看護課看護サービス推進室

専門官 藤田: 03-5253-1111(代表)(内線4171)
03-3595-2206(直通)

ホーム > 政策について > 審議会・研究会等 > 医政局が実施する検討会等 > チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ > チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ 第3回議事録

ページの先頭へ戻る