2010年10月13日　第４０回社会保障審議会医療保険部会議事録

○議題

○議事

○糠谷部会長　それでは、定刻になりましたので、ただいまより第40回「医療保険部会」を開催いたします。委員の皆様には、本日は御多忙の折、お集まりをいただきまして、御礼申し上げます。
　まず、本日の委員の出欠状況について申し上げます。
　本日は、大谷委員、岡崎委員、神田委員、見坊委員、樋口委員、横尾委員より御欠席の連絡をいただいております。
　欠席委員の代わりに出席される方についてお諮りします。
大谷委員の代理としては、菅原参考人がお見えになる予定でございます。
　岡崎委員の代理として、猪塚参考人。
　神田委員の代理として、森参考人の御出席につき、御承認いただければと思いますが、いかがでしょうか。よろしゅうございますか。
（「異議なし」と声あり）
○糠谷部会長　それでは、そのようにさせていただきます。なお、外口保険局長は公務のため欠席とのことでございます。
　それでは、議事に入らせていただきます。
　最初に「１．医療保険財政の現状について」を議題といたします。それでは、事務局より御説明をお願いいたします。
（報道関係者退室）
○武田総務課長　それでは、お手元の資料１をごらんいただきたいと思います。「医療保険財政の現状について」という資料になってございますが、１ページ目が各制度の現在の財政状況について整理をしたものでございます。なお、協会けんぽ、組合健保につきまして、先般、決算の状況、22年度の見込みにつきまして数字が発表されましたので、それを受けて今回このタイミングで御説明をさせていただくものでございます。
　まず、１ページ目の資料を見ていただきますと、国民健康保険は20年度までの数字になっておりまして、協会けんぽ、組合健保が21年度、22年度までの数字になっておりますけれども、決算という形で見ていただきますと、国民健康保険は20年度決算が一番新しい数字になっております。協会けんぽ、組合健保は21年度の決算が一番新しい数字ということになっておりますので、決算ということで見ていただきますと、国保は20年度、協会、組合は21年度。後期高齢者医療制度につきましては、20年度の決算が一番直近の決算ということでございます。
　収支差のところを中心に御説明いたしますと、国民健康保険は20年度決算、収支差93億のプラスということでございますが、赤字補填目的での市町村一般会計繰入がございますので、これがなかった場合ということで収支差を見ますと、単年度2,383億円の赤字決算ということでございました。
　協会けんぽは平成21年度単年度で4,893億円の単年度赤字ということでございます。組合健康保険につきましては、21年度単年度で5,235億円の赤字の決算ということでございました。後期高齢者医療制度につきましては、20年度単年度で3,007億円のプラスの収支差ということでございます。
　備考のところに幾つか注意事項を書いてございますように、この決算数値を見る場合には、留意点が幾つかございます。協会けんぽ、組合健保につきましては、別途、資料が提出されておりますので、そちらの御説明に譲ることとさせていただきたいと思いますが、国保と後期高齢者医療制度についてのみ申し上げますと、市町村国保の収支状況は、２ページの20年度実績のところをごらんいただきたいと思いますが、まず、収入が12兆4,000億という数字になっておりますけれども、保険料収入だけで見ますと20年度実績、市町村国保は３兆621億円ということでございまして、保険料収入だけに着目いたしますとこういう水準だということでございます。
　収支差を見ていただく場合に、３つほど見ていただく数字がございます。単純な決算上の収支差はプラス93億という一番下の網かけのところでございますが、先ほど申し上げましたように、一般会計繰入を控除いたしますと、2,383億円の単年度収支差マイナス。更に、一番下に注４というところがございますが、一般会計繰入のほかに、前年度繰上充用ということで、ほかの会計年度の収入を充用しているケースが約1,700億円ありますので、実際の収支状況は網かけよりももっと実質的には厳しい状況だということで御注意が必要だと思います。
　後期高齢者医療制度につきましても、１ページ目の備考欄でございますが、翌年度精算の国庫支出金がございますので、精算後の収支差でいえば1,408億円くらいの数字となります。
　２年間の財政運営期間ということで、単年度収支というよりは２年間の財政収支を見込んでおりますので、初年度は剰余が発生する仕組みとなっているということにも御留意が必要だということを申し上げておきたいと思います。
　私からは簡単ですけれども、以上でございます。
○糠谷部会長　ありがとうございました。
それでは、小林委員、白川委員から資料をいただいておりますので、簡潔にお願いいたします。
○小林委員　協会けんぽの小林でございます。協会けんぽの財政状況について、提出した資料に基づいて御説明申し上げたいと思います。
　１枚目をごらんいただきたいと思います。21年度の決算は左端の欄のとおり、単年度収支では5,000億円近い赤字、累積では3,000億強の赤字となっておりまして、現在は金融機関から借入を行いながら、医療機関などへの医療費を支払っているという状況にございます。
　協会の財政構造を具体的に御説明いたします。２枚目をごらんいただきたいと思います。このグラフは保険財政がおおむね均衡しておりました平成15年度以降について、支出である被保険者１人当たりの保険給付費の伸びと、収入の基礎となる１人当たりの標準報酬月額の伸びをそれぞれ平成15年度を１とした場合の指数で見たものであります。
　報酬は横ばいないし下落が続いている中で、保険給付費はほぼ毎年伸びており、赤字が増える構造になっております。
　次に３枚目をごらんいただきたいと思います。これは単年度収支差と準備金残高、保険料率の推移を見たものです。平成15年度から患者負担の３割化、総報酬制の導入のほか、老人保健制度の対象年齢を70歳以上から75歳以上に引き上げるなどの措置により、単年度収支、色の濃い棒グラフでありますが、黒字を維持いたしました。
　しかし、そうした効果は平成18年度に出尽くして、19年度から再び単年度収支が赤字に陥り、リーマンショック以降、報酬の下落に拍車がかかり、これに伴い白い方の棒の準備金はついに21年度に赤字に転じました。
　なお、21年度決算における単年度収支差は、マイナス4,893億となっておりますが、昨年度末時点では単年度赤字は約マイナス6,000億を見込んでおりました。これは昨年の冬、季節性インフルエンザが流行しなかったことにより、保険給付が見込みより減少したことなどにより、赤字幅が縮小したものであります。
　22～24年度までの３年間は、財政再建のための期間として、この間に赤字を解消するため、国庫補助率を16.4％にしていただくとともに、保険料率を３ページの下に記載しておりますとおり、平成22年度は全国平均では8.2％から9.34％へ大幅に引き上げております。
　22年度、23年度と色の濃い棒である単年度収支が黒字となっておりますが、これは右上に記載のとおり、単年度収支を黒字にして準備金の赤字を返済するものであり、剰余が生じてということではありません。
　４ページ目をごらんいただきたいと思います。この表は協会けんぽ被保険者の標準報酬月額の推移について具体的に見たものです。ごらんいただきますとおり、この10年以上の間に平均29万円から現在27万円という水準に下がってきており、他の被用者保険が36万円などであることに比べて最も低い水準であり、しかもほぼ一貫して下がり続けております。
　５枚目をごらんいただきたいと思います。このページでは、来年度、23年度の保険料率の試算を示しております。国の８月の概算要求ベースでの機械的な試算でありますが、現在の国庫補助率である16.4％を前提としますと、23年度は9.53％に２年連続の引き上げを要する見通しであります。
　また、現在行われている政策的な措置、すなわち70～75歳未満の患者負担引き上げの凍結、出産育児一時金の増額の措置が23年度も継続することになった場合には、9.57％に引き上げざるを得ない見通しであります。
　なお、このような２年連続の引き上げの実施は、現下の中小企業の経営環境や家計の状況を見ますと非常に困難であると考えておりまして、協会としては国庫補助率の20％への引き上げに向けた財政支援を国に要望しているところであります。
　当協会は、先ほど申し上げましたとおり、報酬水準は被用者保険の中で群を抜いて低く、しかも円高などにより景気の先行きが厳しい中で、逆に保険料率は最も高くなっており、これについては問題があると考えております。
　以上、当協会の大変厳しい財政状況を御説明いたしましたが、当部会での議論との関係で申し上げますと、出産育児一時金、高額療養費について、私どもの保険財政から見ますと、給付改善を行って保険料率を更に引き上げができる状況にはないと申し上げざるを得ないと考えています。
　以上です。
○糠谷部会長　ありがとうございました。
それでは、白川委員、御説明をどうぞ。
○白川委員　それでは、委員提出資料２に基づきまして、健保組合の経営の状況につきまして御報告申し上げます。
　図１は平成21年度の決算と22年度の予算をまとめた数字でございます。なお、注２に書いておりますけれども、健保組合の数は1,462ということで、健保組合の経常収支を合計した数値が図１で示されたとおりでございます。
　21年度は一番下にございますが、5,235億円の赤字。22年度は6,605億円の赤字の予算でございます。更に脚注の※印のところにございますけれども、３分の１の総報酬割が22年度から導入されましたので、これに更に330億円の負担が増えるということで、6,605億円よりも悪化すると見ております。
　図２は平成13年以降の収支差を棒グラフにしたものでございまして、平成20年度から新しい高齢者医療制度が始まりましたので、それに対する拠出金、支援金、納付金が膨らんだために約3,000億の赤字という状態でございまして、この棒グラフが示すとおり、22年、23年と赤字が更に拡大する懸念が高いと見ております。
　図３は赤字組合数と黒字組合数でございますが、図４の方に表がございます。現在、平成21年度で赤字組合が約80％、平成22年度、本年度は88％を超える状況でございます。
　図５は保険料収入の中で義務的経費と我々は呼んでおりますけれども、保険給付費と拠出金がどういう状況になっているかというのを示した図でございます。詳しくは裏の２ページをごらんいただければと思います。
　図６でございます。折れ線グラフの方が保険料収入に占める義務的経費の比率でございまして、その表で申し上げると、平成21年度で101.6％ということでございますので、保険料収入だけでは義務的経費が賄えないという状況でございます。
　図７は保険料収入に占める拠出金、納付金の割合が50％以上の組合数の推移でございます。平成21年度で533組合ですから、全体の３分の１程度。平成22年度はかなり保険料の引き上げを行う組合がございますので、若干減るだろうという計算になっております。
　図８は保険料率の引き上げ組合の推移でございます。
　図９、私ども健保組合は法律に基づいて、義務的経費を３か月分保有するという法定準備金の制度がございます。３か月未満を切っている組合の数でございます。平成21年で163組合という状況でございます。こうした組合、ここには書いておりませんが、私ども健保組合の中で共助の仕組みがございまして、こういったところについては全健保組合からお預かりしたお金を交付して３か月に達するような手当をしているという現状でございます。
　図10は解散組合数の推移でございますので、説明は省略させていただきます。
　私どもの健保組合とは直接関係ないんですが、医療保険財政ということで関連で事務局の方に御質問をさせていただきたいんですけれども、１年ほど前の医療保険部会において、国保組合に対する国の補助について指摘をさせていただきました。御案内のとおり、その後、全国建設工事業国保組合での不正加入の問題とか、長妻大臣から国保組合の財政支援の在り方について、23年度の予算の要求の中で検討するというような発言が記者会見で発言があったと聞いておりますけれども、現在、来年度予算の概算要求をまとめられていると思いますが、国保組合に対する補助についてどういう状況であるのかを、今日でなくても結構でございますが、一度御説明いただくようにお願いいたします。
　以上でございます。
○糠谷部会長　それは今日おこないますか。できるだけ簡潔に。
○武田総務課長　とりあえずは一言だけ。
○伊藤国民健康保険課長　国保組合の補助につきましては、５月末に厚生労働省におけます行政事業レビューにおいて、補助の在り方について取り上げられまして、そこにおいて補助の制度全般について見直しをするようにという指摘を受けましたので、現在、検討しているところでございます。
　ただ、補助の制度全般についてということでございますので、年末までに予算編成過程の中で補助の在り方について検討しようということでございます。次回また機会がございましたら、現状について御説明させていただきたいと思います。
○糠谷部会長　ありがとうございました。それでは、今の御説明等について、何か御質問等ございますでしょうか。今日は議題がたくさんございますので、特に何か今の御説明で御質問、御意見等というのがございましたら、簡潔にと思います。よろしゅうございますか。
　それでは、本議題につきましてはこれまでとさせていただきます。次に「２．療養病床に係る調査の報告について」を議題といたします。
　事務局より説明をお願いいたします。
○城医療費適正化対策推進室長　医療費適正化対策推進室長の城でございます。資料２をごらんください。「療養病床に係る調査について」ということでございまして、これは介護保険部会の方で先日報告があったものでございますが、こちらの部会でも御報告させていただく趣旨のものでございます。
　１ページをごらんください。療養病床の再編成について簡単に御説明をさせていただきます。療養病床については医療費適正化対策の中での再編を進めていくということで、上の囲みの中の一番上の○のところにありますが、主に医療が必要な方に医療サービスを、介護が必要な方に介護サービスを提供するというそれぞれの病態にふさわしいサービスを提供するという趣旨で行われているものでございます。
　実際には２つ目の○のところにございますように、現在の療養病床に入院している患者さんを退院させずに老人保健施設、特別養護老人ホームなどの介護施設に転換するという仕組みでございまして、これに対する支援も行っているところでございます。勿論、これについては医療機関の経営判断によるものでございます。
　下の図はその全体像の見取り図でございまして、平成24年の段階で医療療養は21万床、介護療養については介護療養型の老人保健施設に転換するということが当時想定をされていたということでございます。
　それにつきまして、実態調査をせんだって行いまして、その関係の結果が出ております。２ページにつきましては、医療療養・介護療養のそれぞれの施設の類型、特徴でございまして、細かくは割愛させていただきますが、施設としては一番下の２つ、矢印が並んでいるところでございますが、医療療養、介護療養、病床は施設の種類としては病院で、右手の老人保健施設は施設になります。ただ、財源、ファイナンスというか、お支払いをする元の財源につきましては、医療療養までは医療保険の財政でお支払いをしておりまして、介護療養からその他施設は介護保険からお支払いするという仕組みになっております。
　３ページ目をごらんいただきますと、療養病床の数の推移を挙げております。18年から挙げておりますが、18年４月の段階で医療療養病床は26万3,000余ということでございましたが、19年の段階で25万余ということになりまして、そこからまた増えてきておりまして、現時点、直近で22年４月では26万2,600余ということでございます。
　介護療養の病床数につきましては、18年４月段階で12万床ございましたものが、順次減って転換等々で減っておりまして、20年４月で８万7,000ということでございます。
　こうした転換が行われてきたわけですが、この実態がどうだったかということを調査したということでございまして、４ページに調査の概要、どんな調査をしたかということを記載いたしております。
これは２つ調査がございまして、１つ目は上の箱にありますが、療養病床の転換意向等調査。これは意向でございまして、経営をしておられる方に主に転換の意向、これまでどういう転換をしてきたかということをお伺いしたものでございます。
　もう一つ、利用者の横断調査ということで、入っておられる方の病態像などを中心に把握をするということで、医療保険施設、介護保険施設、ごらんのようなところにお伺いしたものでございます。
　その時期としては、診療報酬改定の前後ということで、療養病床の転換意向調査は２月と４月、横断調査はその結果が落ち着いたころということで、６月に実施いたしました。介護保険に係る部分の介護療養に係る部分の速報的なとりまとめが出まして、それが５ページに概要を示しております。それ以降は調査の結果概要を全部付けておりますが、簡単にポイントのみ御紹介をいたします。
　５ページをごらんいただきますと、転換意向調査では、これまでの転換状況というところで書いております。ポツで小さく書いております２つ目のポツのところですが、今回把握できた介護療養病床から転換等があったという２万1,000床の内訳としては、医療療養病床に転換が１万8,000床、介護施設への転換が1,000床、廃止が約500床ということでございました。
　今後の転換意向について下の２に書いてございますが、現時点で聞いたところでは、介護療養病床からの転換意向は未定というものが約60％、医療療養病床に転換が20％、介護老人保健施設への転換が10％ということでございました。
　その下の利用者の横断調査でございます。これは病態像を把握するということがございまして、この時点での結果でございますが、介護療養病床に入っておられる患者については、医療療養の患者さんよりも医療区分１、医療の程度の軽いという方になると思いますが、その方の占める割合が高い。逆に医療療養の方が医療区分２、医療区分３、重い側が高いということになります。
　ですので、そういう意味で、医療療養と介護療養についての機能分化が進んでいるということではないかということがわかってきております。
　こういった状況でございますので、もともと想定しておりました23年度末、先ほど申し上げました24年度からということになっていましたが、介護療養病床を廃止するという既存の方針について凍結をということがございましたが、もう一度、猶予も含めて検討するという方向がしめされておりまして、今後、介護保険部会で検討が行われるということで聞いております。そういった状況でございまして、また今後進みました関係につきまして逐次報告をさせていただきたいと思っております。
　とりあえず以上でございます。
○糠谷部会長　ありがとうございました。それでは、御質問、御意見等ございましたらば、どうぞお願いをいたします。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員　介護療養を廃止するときには、医療療養と差がないというようなことを理由に廃止の話が出たと思うんですけれども、今度は機能分担が進んでいるということなんですけれども、それはどういう理由でそういうことが進んだと分析していらっしゃるのか教えていただけますか。
○糠谷部会長　どうぞ。
○城医療費適正化対策推進室長　これにつきましては、まだその分析を詳細にするというところまでではありませんが、この分析と方針については、基本的には老健局を中心に介護保険部会で御議論されておりますけれども、当時の調査結果では医療療養に入っておられる患者さんの医療区分１、２、３の比率等々と介護療養に入っている方の分類が一緒だったということで、それが変わってきたという事実が現在でございますので、詳細にはまたこれからの検討になろうかと思います。
○糠谷部会長　介護保険の方の分野かもしれないですけれども、資料を御説明になっているわけですから、いつかの機会にもう少しわかるようなお話を聞かせていただければと思います。
　ほかにどうぞ。
○高原委員　諫早医師会、高原でございます。この介護療養病棟の数には、有床診療所の数は含まれているんでしょうか。それとも病院だけで。
○城医療費適正化対策推進室長　これは有床診も含んだ療養病床の数になります。
○高原委員　わかりました。
○糠谷部会長　ほかに御質問、御意見等ございますか。よろしゅうございますか。それでは、この議題につきましては、今後、引き続き議論を必要に応じてやるということにいたしまして、本日はこれまでとさせていただきます。
　それでは、次に「３．平成23年度以降の出産育児一時金制度について」を議題といたします。専門委員の皆様方は御着席をいただくようにお願いをいたします。よろしゅうございますか。
（専門委員着席）
○糠谷部会長　それでは、事務局より資料の説明をお願いいたします。
○武田総務課長　それでは、資料番号３－１という資料をごらんください。表紙は「出産育児一時金制度について」という資料でございます。
　１ページ目が出産育児一時金の支給額についてということでございますが、上に書いてありますように、出産育児一時金の支給額につきましては、出産に要すべき実勢価格を反映させ、弾力的な改定を実施するため、被用者保険は政令、町村国保は条例、国保組合は規約でそれぞれ規定をされているものでございます。
　近年の改定の経緯でございますが、平成18年10月に、それまで30万円でありました出産育児一時金を35万円に引き上げております。当時の改定理由といたしましては、平成17年３月の国立病院の平均出産費用を反映したものでございます。
　平成21年１月から35万円を原則38万円に引き上げておりますけれども、これは産科医療補償制度の導入に伴い、３万円の加算措置を創設したものでございます。
　平成21年10月には原則38万円を原則42万円に引き上げてございますが、これは平成19年度の公的病院、私的病院、診療所の平均出産費用39万円という調査を反映し、この金額としたものでございますが、これは平成23年３月までの暫定措置として決められているものでございます。
　現在の全国の平均的な出産費用についての集計結果を２ページ目以降に記載させていただいております。この数字の根拠でございますが、２ページ目の一番下のところを見ていただきますと、※印のところで書いてございますように、これは正常分娩に係る、直接支払制度による平成22年８月に各都道府県国保連に申請された専用請求書５万3,192件の集計ということでございまして、正常分娩のみの数字でございます。１か月分のデータの集計結果となってございます。
　まず、全体額、妊婦合計負担額という欄がございますので、この数値の集計をいたしますと、上にありますように平均値が47万3,626円、単位が書いていませんけれども、全部円でございまして、中央値につきましては46万5,000円という中央値でございました。
　なお、ばらつきを勘案する上で下位25％、上位25％の値も集計してみましたところ、下位４分の１のところの42万5,955円、上位25％の値が50万8,530円ということでございますので、中央値46万5,000円から約４万円ずつ上下に分かれたところで25％値がきているという集計結果でございました。
　その他、専用請求書の請求書の項目ごとの数字をとってみますと、下記のとおりでございまして、入院日数につきましては平均、中央値併せてどちらも６日。入院医療につきましては10万8,350円と10万2,000円。室料差額につきましては、平均値は１万4,198円、中央値でいいますと０。その他、分娩料、新生児管理保育料、検査・薬剤料、処置・手当料、産科医療補償制度、その他、各項目につきましての集計結果をここに記載させていただいているとおりでございます。
　これを病院、診療所、助産所別に集計いたしましたのが３ページ以降でございまして、時間の関係ですべての項目の御説明はいたしませんが、全体合計額だけ見ていただきますと、病院が平均値47万6,586円、中央値が46万5,560円。
診療所が平均値47万1,761円、中央値が46万5,190円。
　５ページ、助産所につきましては、平均値44万8,186円、中央値が44万8,000円という数字となっております。
　その他の項目につきましては、適宜、資料を御参照いただければと考えます。
　一方、これを都道府県別に見たらどうかということで、６ページでございます。全47都道府県の平均値と中央値を集計したものでございます。地域ごとにややばらつきがございまして、高い方で言いますと、東京が平均値56万3,617円。50万円を超えていますのは、東京、神奈川、栃木、宮城といったところでございました。
　低い方で言いますと、鳥取県が40万円を切っている、39万1,459円というような平均値でございました。
　これを棒グラフにしてみたのが７ページでございます。これは６ページ目の数字を単純にグラフ化したものでございますので、６ページ目と７ページ目を合わせて見ていただきますと、大まかな傾向がわかるということで掲載をさせていただいたものでございます。
　この数字をとりました専用請求書の様式を８ページ目、各項目に何が記載されているかという説明につきましては、９ページ目に記載されておりますので御参照いただければと思います。
　次に出産育児一時金、現在、23年３月までの財政措置ということで42万円に引き上げられておりますけれども、この費用負担がどうなっているかということでございます。
　10ページ目を御参照いただきたいと思います。四角の中にありますように、出産育児一時金は保険料負担というのが原則でございます。ただし、市町村国保、国保組合については一部公費負担がされているということでございまして、22年度予算の数字を見ていただきますと、左が市町村国保で右が協会けんぽ、健保組合などの被用者保険でありますけれども、38万円の部分までは３分の１が保険料、３分の２が地財措置という形で設定されてございます。
　４万円の引き上げ部分につきましては、２分の１が一般会計補助、金額で38億円。保険料がその残りの３分の１、地財措置が３分の２という計算でございます。
　協会けんぽ、健保組合につきましては、38万円までが保険料財源で、４万円の上乗せ分につきまして、保険者の財政力に応じて30～50％程度の国庫補助が行われている状況でございますが、これは一般会計補助ではなく、児童手当及び子供手当勘定の財源を使っての補助が行われている現状でございます。
　これが費用負担についての現状でございまして、11ページには更に制度別ということで、健康保険組合、協会けんぽ、私学共済、市町村国保、国保組合別に所要額と補助額が書かれておりますので見ていただければと思います。
　以上が出産育児一時金に係る現状説明でございますけれども、12ページに論点整理を掲げてございます。資料の関係上、併せてこちらも説明をさせていただきますが、論点といたしましては大きく分けて申請・支払方法についてということで、申請・支払方法につきましても、１つ目が支払時期の問題、２つ目として事務手続の問題があろうかと思います。
　現状のところにありますように、21年10月から直接支払制度が導入され、支払までに１～２か月要するという現状、直接支払につきましては、専用請求書などの事務負担が生じている現状。これまでさまざまな措置をとってまいりました。
これは真ん中の欄に書いてございますように、対応が困難な医療機関の適用猶予、低利融資の実施、支払いの早期化といった対応をとっているところでございますし、事務手続につきましても、マニュアルの作成、国保中央会のホームページからのソフトのダウンロードといったことを図ってきているところでございますが、これまで審議会で議論して提示していただきました論点といたしまして、対応困難な医療機関の取扱い、受取代理制度の利点の活用、事前申請についての考え方といったことを論点に記載しております。事務手続につきましても、簡素化できないのか。被保険者と保険者で関係するとした場合の論点ということを掲げてございます。
　支給額につきましては、本日のこれからの御意見をいただくところでございますけれども、論点として、あらかじめ想定をされる点につきましてここに記載をさせていただきましたが、これにつきましても今日、財源構成及び直近の数字の集計結果を本日お示ししておりますので、むしろここにつきましては本日この場で御議論いただければと思っております。
　なお、資料３－２といたしまして、これまで私どもとして主な意見と考えられるものと１枚紙に整理をしておりますので、併せて参考にしていただければと思います。
　私からは以上でございます。
○糠谷部会長　ありがとうございました。それでは、御質問、御意見がございましたらお願いしたいと思います。
　御質問ですか。
○井上委員　そうです。
○糠谷部会長　どうしましょうか。阿真委員、井上委員、神野委員からも資料が出ておりますが、御質問を先にしますか。
○武田総務課長　併せて。
○糠谷部会長　それでは、どうぞ。
○井上委員　今の事務局の説明の中で、全国の平均的な出産費用についての集計をされていますけれども、今、拝見する限りにおいて有意義なものではないかと思うんです。この出産費用についての平均値を集計した意図、意味合いというのをお聞きしたいのが１つ。
　その中で入院日数について平均値、中央値が５～７日ぐらいの間であるようですけれども、この中央値、平均値以外にもう少し日数の短い部分などの分布状況、概略でも結構ですけれども、その辺り教えていただければと思います。
　以上です。
○糠谷部会長　今すぐわかるとこで何か答えられるのでありましたらば。
○武田総務課長　まず、全国の平均値を出した意図とおっしゃいましたでしょうか。
○井上委員　そうです。
○武田総務課長　今日の資料にもありますけれども、38万円を42万円に引き上げたとき、その前のそもそもの趣旨のところにも書いてありますように、出産に要すべき実勢価格を反映させながら出産育児一時金の額を議論してまいりましたので、そういう観点に立って全国の平均出産費用を集計したというのが、意図は何かと聞かれればそういう趣旨で集計したものでございます。
　各項目のばらつきにつきましては、手元にあるものとないものとございますので、国保中央会に集計作業をお願いしてやっておりますので、その平均日数のばらつきについてどこまで出せるかというのは、少なくとも今日の時点でお出しするのは少し困難かと思います。
○井上委員　結構です。
○糠谷部会長　それでは、どうぞ。
○海野委員　この妊婦合計負担額のそれぞれのデータをお示しいただいて、非常に有意義で興味深いと思うんですが、支給額を反映しているものとして、以前は国立病院の平均出産費用、あるいは前回のときは公的病院や私的病院の平均出産費用というのが一応の根拠として設定されてきたようですが、今回の調査では専用請求書がすべて把握の上でこのデータが出てきているので、もしおわかりだったらお示しいただきたいんですが、旧国立病院の妊婦合計負担額はどのくらいであったか。
　もう一点は、なかなか分娩費用を施設での設定ができないで苦しんでおられると承っております自治体病院の平均出産妊婦合計負担額がどのくらいであるのかというのをお教えいただければと思います。
○糠谷部会長　どうぞ。
○武田総務課長　旧国立病院の集計は、私どもの方といたしましてもしておりまして、申し上げますと、妊婦合計負担額の平均値が49万751円、中央値が48万1,920円というような数字になってございます。
　一方、２つ目に御指摘をいただきました自治体病院という形での集計は今回やっておりませんので、数字は手元にございません。
○糠谷部会長　よろしゅうございますか。
　それでは、ほかに御質問等はいかがでございますか。
　どうぞ。
○柴田委員　実績値で、これは調べたからわかるんですけれども、21年10月に調べたのも範囲としては全くこれと同じと考えたらいいんでしょうか。例えば室料差額というものについては患者が選択するようなものでもありますから、ある程度一定の水準を保障しようと考えるときに、この辺をどう考えるのかなと見ていて若干悩ましいなと思ったんです。
というのは、財政も非常に厳しいことでもありますので、この辺どう考えるのかなということもあるものですから、前に入っていたのかどうか、またこの室料差額についてもみんなそろえて保障する水準として考えるべきなのかどうか。その辺、慎重に考えたらいいのではないかと思っております。
○糠谷部会長　どうぞ。
○武田総務課長　御指摘の点でございますけれども、このように内訳が集計できるようになったのは、専用請求書で項目別に書いていただいたことによる効果といいますか、初めてこういう内訳がわかったということでございますので、これまでは全体的な出産費用を書いていただき、それを調査しておりましたので、そういう意味ではあらゆる費用込みの数字で集計をし、議論をしていただいたということではないかと思っています。
○糠谷部会長　よろしゅうございますか。
　岩村委員、どうぞ。
○岩村委員　１点質問なんですが、１ページ目によると、平成21年10月に改定したときは19年度の平均出産費用39万円を反映したとございますが、今回は今年８月に調査されたということで、その間わずか２年ちょっとぐらいしか経っていないですけれども、平均出産費用の平成19年の39万円と今回、全国レベルで見たときに出てきた妊婦の合計負担額47万なにがしという平均値の間でかなり大きな開きがあるんですが、これがどうして生じたのかというようなことについては何か分析されていらっしゃいますでしょうか。
○糠谷部会長　どうぞ。
○武田総務課長　結論からいたしますと、私どもとして具体的な分析ができているわけではございません。集計をした数字をお示ししているだけでございますけれども、平成19年と今年８月までの間にあった出来事と言いますと、１ページ目に書いてありますように産科医療補償制度が導入をその間されておりますので、３万円の加算措置の分、集計にも表れておりますように、平均値でも中央値でも３万円分の産科医療補償制度が上乗せをされて請求をされている実態がございます。
　その平成21年には４万円の引き上げがございまして、これがどのように実態に影響を及ぼしたのかというのは私どもとして必ずしも十分分析できませんけれども、４万円の引き上げがあり、３万円の加算措置があったということが直接、間接に影響しているのは事実であろうかと思います。
○糠谷部会長　そのほかに。どうぞ。
○猪塚参考人　岡崎高知市長の代理として出席しております、全国市長会の社会文教部長でございます。私からは自治体の現場の視点で２～３、申し述べさせてもらいたいと思います。
　先ほど武田課長の説明にもございましたけれども、出産育児一時金については、特に昨年から一時金の加算措置の導入とか、支払方法の見直しなどがなされまして、自治体あるいは国保の保険者といたしましては、今後の対応において現場や国民に混乱が生じることのないように十分御配慮をいただきたいということをお願いしておきたいと思います。
　併せて、加算措置でございますが、ここにも書いてありますが、平成23年３月までの暫定措置でございますので、これについては引き続きやっていただく。つまり、恒久的な措置にしていただきたいということで、この機会に全国市長会の総意として改めて強く御要望させていただきたいと思います。
　以上でございます。
○糠谷部会長　どうぞ。
○寺尾委員　これは来年３月までの措置ということでございますが、来年４月、５月に生まれる人はもう既に７月、８月、９月を最終月経とする方で分娩予約も始まっているわけでございます。早いところですと、もう妊娠の６週ぐらいで締め切ってしまう。分娩する場所がない。我々も患者さんにどう説明していいのかわからない状況が現在もう既に起こっているので、今おっしゃったように一刻も早くこれを決めていただきたい。
　ですから、この審議会もできるだけ早急に結論を出していただかないと、現場はますます混乱して産むところがなくなってしまう。迷っている妊婦さんは産むところがなくなってしまうという現状でございます。何とぞよろしくお願いします。
○糠谷部会長　何か段取りみたいなことでありますか。
○武田総務課長　段取りということではございませんけれども、実質的にこの制度の御議論にだんだん入ってまいりましたので、各委員からの提出資料もございますので、そこも含めて御議論いただいたらどうかと事務局としては考えますので、どうぞよろしくお願いします。
○糠谷部会長　ほかに御意見、御質問等。
　白川委員、どうぞ。
○白川委員　産科医療補償制度で３万円の加算措置がとられておるんですけれども、まだ始まって間がないためにどれぐらいの費用が発生しているかというのは１年目ぐらいの結果しか出ていないようでございますけれども、当時から３万円という額が少し多過ぎるのではないかという議論があったやに聞いております。現状について何らか機会を設けて御説明いただきたいというお願いでございます。
○糠谷部会長　どうぞ。
○武田総務課長　この産科医療補償制度につきましては、担当部局は医政局の方になりますので、医政局の方に次回またはなるべく早い機会に御説明をするように伝えたいと思います。
○糠谷部会長　ほかに御質問、御意見等。
　どうぞ。
○岩村委員　平成21年10月から38万円を42万円という暫定措置になっていて、これが今年度いっぱいということだと思うんですが、お答えにくい質問かもしれませんけれども、この部会での議論と概算要求との関係はどうなるのかということについて、もしお答えいただければお願いしたいと思います。
○糠谷部会長　どうぞ。
○武田総務課長　概算要求との関係についての御質問でございますが、資料３－１の10ページを開けていただきたいと思います。出産育児一時金につきましては、現在、この審議会で御議論いただいているということでございますので、ここでの御議論を先取りしたような形の概算要求は大変困難でもございましたが、仮に現行制度が続いた場合を前提としつつ、また、この審議の御議論を見ながら最終的な予算編成過程で決定するという前提付きで、左の市町村国保に対する一般会計補助、市町村国保、国保組合に対する一般会計補助につきましては、概算要求に含めて概算要求しているところでございます。これは勿論、財政当局としては、この審議会の議論に従って予算措置がされるかどうかは決定されるということでございます。
　また、右の方の協会けんぽ、健保組合につきましては、児童手当、子ども手当勘定の財源を使いましての保険者への補助という形になっておりまして、この点につきましては、事業主拠出金という財源の性格もあり、産業界、経済界から２年間の暫定措置というはずだったので、引き続きこれを概算要求することについて、余り賛成が得られていない状況で、児童手当、子ども手当勘定の資金が必ずしも猶予がないというような財源の問題などがございました関係で、概算要求におきましては、児童手当、子ども手当勘定の項目としての金額抜きの事項要求という形で、これにつきましては先ほどの一般会計と同じでございますけれども、年末の予算編成の中でこの審議会での御議論を見つつ、最終的に決定していきたいという形の概算要求になっているということでございます。
○岩村委員　ありがとうございました。
○糠谷部会長　どうぞ。
○齊藤正憲委員　今、少子化等の対策として出産に関わる経済的負担を考えるということはわかるものの、我々経団連としてはもともとずっと以前から言っておりましたけれども、出産育児一時金の引き上げは２年間の暫定措置として実施されたものであるので、先ほど協会けんぽと健保組合からご説明もありましたけれども、現状の保険財政を踏まえれば、本来の38万円に戻すというのが妥当ではないかと考えております。
　さきほど、総務課長の方からも話がありましたとおり、どうしても少子化対策等との関連で時限措置を延期するとか、42万円にするということであれば、一般会計から公費をもって各保険者への財政支援を行っていただきたいと思っております。現行のように、事業主が拠出いたしました児童手当勘定をもって支援するということは問題であり、かねてから反対しておりましたので、再度このように申し上げておきたいと思います。よろしくお願いいたします。
○糠谷部会長　どうぞ。
○海野委員　財政が非常に厳しい状況にあるということはお話を伺ってよくわかったんですけれども、今日、事務局の方からお示しいただきました妊婦合計負担額の平均47万円という金額です。これは今年８月に現に妊婦さん、お産された方々が支払われたものでございますので、これから考えますと、現状で42万円の出産育児一時金という状況でお産をする際に当事者は経済的負担が必要な状況にあるというのは、これだけ現に示されているということになります。
　その方々の負担を考慮すると、今のお話のようなことは非常に難しいのは確かだと思いますし、検討していただけるのであれば、むしろ増額を検討していただきたい。減額は到底考えられないような状況なのではないかと考えております。
　以上でございます。
○糠谷部会長　どうぞ。
○神野委員　出産だけではなくて、ＷＨＯが言う世界一の医療を提供している日本でありますし、それをアメリカの２分の１の医療費でやっているというのも今の日本の医療の特徴であります。先ほど来、冒頭から財政論もありましたけれども、実際に産業界からは地球環境の問題、法人税のところでは、グローバルスタンダードにすべしという御意見がたくさんでてきます。そうすると、同じように医療費もグローバルスタンダードであるべきです。
　諸外国の出産に関わる費用を省みても、日本は47万だとしても非常に安い部類にあるということも御理解いただいた上で議論していただかなければいけないのかなと思いました。
　そういった意味では、もし財政に問題があってとするならば、国民負担を議論する、それはこの場ではないとするならば、国民負担する議論をする方に委ねるべきではないかなと思いました。
○糠谷部会長　ありがとうございました。まだ時間もございますので御議論をやっていただくわけですけれども、この議題に関連いたしまして阿真委員、井上委員、神野委員から資料が提出されておりますので、順次そのお話を伺って、また議論を続けていただければと思います。
　それでは、阿真委員からお願いいたします。
○阿真委員　「知ろう！小児医療　守ろう！子ども達」の会の代表をしております阿真と申します。私たちは新しくお父さん、お母さんになられた方に小児科の先生をお呼びして小児医療の基礎を伝えるという活動をいたしております。前回の部会で十分に時間が欲しいという声に対して今回これを受け入れてお時間をいただきまして、事務局の皆さま、ありがとうございます。
　まず、私たちの声という妊産婦のメッセージという資料をまとめましたので、委員提出資料３と併せて御説明申し上げたいと思います。
　私たちの声ということでたくさんの方にお話を聞きに行き、声を集めてまいりました。声が上がるのはほとんど自分たちがどうというよりは、自分たちがお産をしたところの先生が苦しんでいるのを見て、知ってということでありました。そのため、その先生方を困らせるような制度にはしてほしくないという声が大半でございます。
　２ページから妊産婦さんの声をそのまま添付しておりますので、お時間があるときによろしければ後ほど御一読いただければと思います。
　次に、先生方、助産師さんたちから私たちの下へは多くの悲痛な叫びが届いております。既にこの制度導入によって閉鎖してしまったという60にも及ぶ産院、助産院のリスト、平成23年度以降、この制度がこのまま継続される場合には閉鎖を考えているという施設が20もあるという大変苦しい現実の話をいただいております。
　そこで、私たちどうすべきかいろいろ考えてまいったわけなんですけれども、小さいところはこの制度を利用しない。ただし、お母さん方は受取代理制度を残していただいて、これを利用して事前に払うことができるといった制度が望ましいのではないかと今の時点では考えております。
　今のようにこの制度を利用しない施設で罰が下るようなものではなくて、そこのところの自由な選択が残されるといいと思っております。
　初回の部会で私、40万、50万といった育児一時金がたとえ100万になったからといって子どもを産む気になるようなものではないといったような発言をしてしまったのですけれども、より多くの方からの声を聞いてまいったところ、この制度のおかげで子どもをもう一人産むことができたという声が想像以上に多くありました。そのため、私の最初の発言につきましては、間違いであったということで訂正してお詫びをいたしたいと思います。
　更に多くの人に会って、この制度はありがたいという声はたくさん届いております。私が想像する以上にそういった声は多かったということをお伝えいたしたいと思います。
　申請の手続に関しまして、もし私たちがこのように制度を利用しないですとか、受取代理制度をまだ残すというようなことで事務手続が煩雑になるようなことがありましたら、これは私たちの下でやっていくということでどうかということで妊産婦さんにお話を伺っております。お金のことについては、もうほとんど減らすというようなことは全く考えていない状況ではありますけれども、手続についてはどんどんとは言い切れませんけれども、私たちの下にしてもらっていいという声をいただいております。
　この制度によって一番間違ったメッセージというのは、小さなところはなくなってもいいんだと小さなところの先生方が思ってらっしゃること、それが間違ったメッセージだと思います。この場にいらっしゃる皆様、それぞれお考えは違うと思うんですけれども、小さな施設こそ守りたいんだということに関しては少しの反論も異論もないのではないかと思います。これは先生方にこの部会を通してお伝えしたいメッセージだと思います。
　これからこの国でお産をしたいと考えている御家族、その御家族を支える先生方を一番に考えた制度であるように求めていきたいと思います。
　私からは以上です。是非、生のお母さん方からの声はゆっくりお帰りになってからお読みいただければと思います。ありがとうございます。
○糠谷部会長　ありがとうございました。
それでは、次に井上委員、お願いいたします。
○井上委員　第１回と第２回で既に２回にわたって私の方で法律的な問題点について説明してまいりましたけれども、今日はどんな制度の改善、修正があり得るかというお話をさせていただきたいと思います。私の委員提出資料４をごらんいただければと思います。上申書（３）、３枚つづりになっております。
　表紙の１をごらんいただければと思います。１のところで「併存案の可能性」という表題にしております。併存案、四角に囲っておきましたけれども、併存案の右側に、事後申請型と事前申請型に分けました。縦の欄に償還払い、これは従来からのものです。直接の支給、妊産婦さんに直接支給するタイプ。振込指定、受取代理のタイプ。これは学会・医会の共同要望に基づいてということで提案させていただいているものです。直接支払制度は法的なテクニックは代理受領となりますので、この３つを並べてみました。
整理いたしましたけれども、まず左の償還払いで、かつ、事後申請型というのがございます。これが通常のものであります。
　下に行っていただきますと、更に事後申請型については振込指定。これは振込指定の受取代理のタイプというのは、事前に限らず事後申請でも可能ですので、両方併記しております。
　なお、事後申請型につきましては、現行制度においても当然のように認められております。余り普及してはいないように思いますけれども、３ページ目の「Ａ．保険者から妊婦等へ直接支給する方法」。この前事務局でつくっていただいたものに更に私の方でゴシックで事後申請型（直接支給タイプと受取代理タイプ）ということで付け加えました。
　３ページの右下のところをごらんいただきますと、点々がございます。点線でマル５出産育児一時金を支給（被保険者が振込指定制度を活用する場合）。つまり、従来型の事後申請型の償還払いにつきましても、実は出産育児一時金の支給を振込指定方式で行いますし、現行の書式についてもございます。一応確認のためにこれを申し上げておきます。
　１ページに戻っていただきまして、償還払い振込指定の事前申請型というのは、先般来申し上げておりましたので今回は割愛させていただきます。今回のメインは、直接支払制度なんですけれども、直接支払制度は通常、事後申請、事前申請で考えたら、事後申請型に決まっているという前提でいろいろな考えが進んでいるようですが、よくよく考えてみたら、直接支払制度も事前申請型を採用してもあり得ない話ではないのではないかということを考えました。
　事前申請型にするというモデルを６ページの「Ｃ．直接支払制度（修正案２）」、事前申請型といたしました。この図に沿ってごらんいただければと思います。１～１３まで続いております。
　１で妊娠をします。
２のところで保険証の提示・通院をします。これは入院ではなくて通院になっております。
３で直接支払制度利用の文書を交わす。これは従来とそう変わりません。
４のところでごらんいただきますと、右側の縦の矢印、医療機関から支払機関に対して直接支払の事前申請というのが中寄りにございます。
事前申請をしておきましたら５、右から左へ支払機関から保険者へ直接支払事前申請の連絡をしておいて、ここで保険者の方で既にでき得る審査については始めておいていただく。支払についても見込みが立ちますので用意しておいていただく。
　６で用意しておいていただいたところで被保険者で出産。
　７で医療機関から被保険者への出産費用の明細書の交付をして、８、その時点で直接支払の請求をします。これは医療機関から支払機関に対して可能ではないか。この時点で直接支払の請求をしますと、すぐに支払機関は保険者に対して支払請求をします。保険者としては既に準備もありますので、９の支払請求があってから支払うまでのスパンを短く最短で行うことが可能かと思っております。
　支払機関にお金が行ったところで１１支払にしております。
　その後、差額の支払、ないしは差額の支給というのは、直接支払制度の場合にはちゃんとした契約も交わしていますので、医療機関と被保険者の間でどちらが上回り下回るかというのによって、精算を行えば足りるのではないかとも思いました。
　最後に１３ですが、一番右端ですが、医療機関から支払機関に対して専用明細書による情報提供とございますけれども、先般来、専用請求書という言葉を使っておりましたのを専用明細書に私なりに造語で変えました。どうしてかといいましたら、専用請求書の請求行為と明細を情報提供する行為というのは、理屈で言いましたら別々のことなので、請求は請求で既に８のところで行っておりますので、あとは残されたのは明細だけである。明細は何の意味を持つかといいましたら、先ほど事務局から発表していただきましたように、全国の平均的な出産費用などについて、出産に要すべき実勢価格を反映させるということで、情報を収集するという意味合いがございます。
　情報収集の意味合いがありますので、支払の審査ということは使う必要はないのではないかと考えまして、直接支払制度の修正案で事前申請型というのを考えてみました。
　最後に、１ページ目に戻ってください。あとは項目の確認だけです。「２．直接支払制度の保険者における法的問題点」というのは、今回は今まで被保険者と分娩機関における法的問題点ばかり論及しておりましたが、保険者においても問題になってしまっているところではないかと思います。
　もともと専用請求書に基づく支払審査を行うために、所用の日数というのが15日間から25日間、多少短縮したとしても15日前後というのはやはり免れないと思います。ここの日数があるために支払遅延が起こってしまう。遅延というのは今法的に遅延損害金の遅延と言いたいわけではありませんので、要は遅れてしまう。ここに一番の問題点がある。
　ところが、専用請求書によって支払の審査までをする必要性というのは少なくとも法令上の根拠がない。先ほどの情報提供のようなものというのは、支払審査とは直接は絡んでおりません。なので、ここのところに保険者が巻き込まれているのではないかというのが所感です。
　（２）のところですけれども、決定的な問題というのは、保険者自体は支給を審査しなければいけません。例えば決済をとるなどの準備もします。支給決定をして実行するまでに、従来だったら約１か月近くかかったわけでございますので、それが標準の処理期間としましたら、直接支払制度のためにこれが10日から15日の間に圧縮されてしまっております。これでは保険者が少なくとも事務負担として多過ぎて、厳し過ぎてどうしようもない。この10～15日ぐらいを普通の標準期間として１か月近く何とかゆとりを持たせるようにするのが本来の姿ではないかと保険者の事務負担との関係では考えます。
　そうしますと、結局、専用請求書に基づく支払審査から専用明細書に基づく情報提供と先ほどの情報収集の結果のような情報収集作業を行えばいいのではないかと思います。
　なお、情報収集につきましては、今回きちっとした形がたまたまできましたので、そうすると、今後、数年間にわたりましては、全数を把握するという必要性というのはないのではないかと思っております。
　傾向、トレンドさえわかればいいので、言わば定点の把握みたいなものでございまして、直接支払制度で任意に情報提供してもらうところだけを幾つか見ているだけでトレンドはわかるのではないか。必要なときに全数把握をするというので足りるのではないかと思いますので、支払審査から情報提供収集というふうに趣旨を取り替えれば直接支払制度を修正型として維持することも不可能ではないのではないかと思いました。
　以上です。
○糠谷部会長　ありがとうございました。
それでは、神野委員、お願いいたします。
○神野委員　それでは、委員提出資料５をごらんください。前回までのこの会の議論で、産科専門の病院あるいは産科専門の医院等のお話が出ておりました。これに対しまして、産婦人科を標榜する一般病院はどうだということで、今回、全日本病院協会会員病院で調査をいたしました。全日本病院協会は、国公立病院とか、公的病院の加盟もございますけれども、どちらかというと民間病院主体です。勿論、国公立病院とか、公的病院の加盟もございますけれども、多くの会員が民間病院でございます。このような前提の上の調査ということで、ご理解いただきたく思います。
　その中で産科、産婦人科を標榜する200床以上の病院、客体数140病院に対しまして調査いたしました。調査票に関しましては一番最後のページに付いておりますので、また後ほどごらんいただければと思います。
　回答率57.9％、２ページ目、回答病院の属性といたしまして、許可病床数平均438でございますので、比較的大型病院ということになると思いますし、救急指定ありの病院が97.5％ですので、産科救急も含めて一応救急を一生懸命やっている病院の回答であるとしておきたいと思います。年間分娩平均数が463.9という数字でございます。
　３ページ目、一応ここにありますように、直接支払制度は９割以上の病院が患者さんのためになったと回答しております。事務負担の変化でありますけれども、ここでは先ほど来、いろいろ資料にありましたように、また今までもお話がありましたように、約９割の病院では事務負担は増えたと回答しております。ただ、増えたが許容範囲というところも35.8％ということでございます。
　５ページ目であります。クレームに関しましては、クレーム内容はわかりませんけれども、95.1％はなし。
　６ページ、経営への影響でありますけれども、８割の病院が経営への影響はないという回答をしておりますし、19.8％の病院が新たにこれに伴ってお金を借り入れる必要はないと回答しております。
　７ページ目、直接支払制度開始後の分娩費の未払状況であります。変わらないの中でももともと全然ないので変わらないのと、実際に変わらない、減少したといったものについて、ごらんのとおり、約７割の病院が減少したと答えています。
　８ページ目でありますけれども、今後についての意見でありますが、改善して継続を含めると約９割の病院が直接支払制度の継続を望んでおります。なお、継続する場合に病院の手続の煩雑さによる事務負担の軽減などによる改善要望が幾つか出ているわけでございます。それが９ページ以降であります。
　先ほど井上弁護士がおっしゃった内容、あるいは資料３－１の論点に幾つか出ているものと重なると思いますけれども、９ページでは改善点、10ページではその他意見と載っております。
幾つかについてお話ししますと、９ページ目の上から４つ目は合意文書を２通記入させる。これは事務負担の簡素化ですし、上の１番目、２番目、３番目、４番目辺りが特に専用請求書の内訳記載が非常に煩雑であるといった意見が多うございます。
　改善要望の下の方に関しましては、保険者、企業の担当者の方へのお願い事項があるわけでございます。
　その他意見としましては、一番上、55万円に引き上げるとしたマニフェストは、2009年の民主党のマニフェストで載っていたようでありますけれども、2010年には消えているということであります。
　４つ目ですが、勤続１年以上の場合、請求先を選択できる制度をなくし、現加入の保険のみの請求として欲しいということです。現在、選択できる制度があるそうでございますし、一部市町村国保におかれましては、いわゆる返戻といいますか、前に勤めていた会社の方の健保に請求しろということで、国保の方から引き戻しがあることもあるというやに聞いております。
　以上、まだいろいろ意見が載っておりますけれども、これは全くそのままの意見でありますので、各病院の本意というのはわかりませんけれども、大まかなところはこういう意見というものが出ています。
　以上でございます。
○糠谷部会長　どうぞ。
○武田総務課長　本来は自由な御意見をいただくところでございますけれども、井上委員の御説明の中で、誤解を解くために一言二言事務局として申し上げた方がいいかなという点がありましたので、そこだけお話をさせていただきたいと思います。
　まず第一点目、今日の井上委員の提出資料の修正案のところで、一部イタリック体になっているところを書き加えて、ここが修正点とも見えますけれども、いろんなところが前回私どもの提出資料とは修正が加わっておりますので、そういう前提で見ていただいた方がいいのかと思います。特に差額支給のところを医療機関に直接全額払って医療機関から被保険者へというところは随分大きな修正がされているようでありますので、そういった点、どこが修正をされているかという意味ではイタリック体のところだけではなくて、全面的にいろいろなところを修正されているということで見ていただいた方がいいかと思います。
　専用請求書につきまして、これは既に情報収集の目的は全数調査でなくていいのではないかという話もありましたが、専用請求書の各項目について、保険者あるいは支払金、国保連におきまして、審査に使っている項目がないわけではないんです。そこは是非誤解のなきようにお願いしたいんですが、例えば先ほどの論点とも関係いたしますが、実際、医療機関にかかった費用が42万より低い場合は、その低い金額を医療機関に直接支払をし、残ったものは確実に被保険者の方にお届けをするという意味で、保険者から直接被保険者の方にお渡しをするようなスキームになっておりますので、そこの高さ比べをしなければいけないという意味において、専用請求書の項目のチェックが必要になります。
　異常分娩との併用の場合は、被保険者の負担軽減という意味において、医療保険の３割を一部負担金に42万円を当ててもいいという形で制度を仕組んでおりますので、医療保険の方の一部負担金が幾らかということを専用請求書に書いていただいて、そこを算定根拠に加えることができるようになっておりますので、そういった意味において専用請求書が任意の明細書でいいかどうかという点についてはいろいろ議論が必要なところではないかなと思います。
　あと、保険者がこの制度に巻き込まれて云々というような御発言もあったような気がするんですが、これにつきましてはそもそも２年前に制度がスタートいたしましたときに、なるべく妊産婦さんの負担を軽減するために、医療機関におきましても保険者におきましても、さまざまな負担がかかりましたが、保険者においてもこの制度に被保険者の負担軽減のためということで私どもとして協力をお願いして、各保険者が協力をしていただいているというような経緯がありますので、そういう点も踏まえて御議論いただければと思います。
　よけいなことでございましたが、事務局から発言させていただきました。
○糠谷部会長　事務局として申し上げておかなければということで御発言があったんだと思います。私もすぐには井上委員と武田課長のお話を十分に理解できないところもありますし、委員の皆さんはもう御専門だから十分御理解できるんだろうと思いますが、余り論争してもいかがかと思いますので、武田課長はそういうことをおっしゃったのは、言っておかないとだめだというのはそのとおりだと思いますので、そういう御発言があったということ。
○井上委員　今の関連の論点だけははっきりさせておくだけでいかがでございましょうか。発言よろしければ。
○糠谷部会長　簡単に。
○井上委員　簡単に申します。ゴシック体のみならずゴシック以外のところで変えているところもございましたので、この辺は時間が制限されていたので端折ってしまいましたので申し訳ございません。
　これはあくまでも全体の直接支払制度の外形はとりつつ修正案でございますので、これも直接支払制度の一バリエーションと言えるだろうという評価の下で私の方でつくっておりますので、順番を丁寧に追っていただければと思っております。
　先ほど課長の御発言の中で、任意の請求書でよいのかどうかについてはと疑問があるみたいなお話がございましたけれども、もともとそもそも論なんですけれども、これは法律上の強制した制度でございませんので、もともと任意なものなので、その専用請求書とか、私は専用明細書と変更いたしましたけれども、これらのことというのはそもそも論として任意のものであるということの大前提は崩さないで、より被保険者など関係者にとってよいものをどうやったらつくるかという観点からのお話しをしているのであって、任意であることは大前提でお話ししておりますので、その点、あたかも任意の専用請求書が強制的なものであるかのようなニュアンスでしたのでその辺気になりましたので一応コメント。
　直接支払制度というのは、医療機関のところに一括してお金を渡しておいてもいいのではないか、つまり、差額支払、差額支給ということは、被保険者の手をわずらわせずに、言わば保険者支払機関、医療機関の関係だけで被保険者のために決済をしてあげるというのも１つ制度構想としてあり得るのではないかという趣旨で、差額支払、差額支給につきましては、医療機関と被保険者の間の問題として取扱った方が被保険者にとって便利なのではないかという観点で入れておりましたが、ここの点は説明が不足しておりましたので、謝罪申し上げます。
　以上です。
○糠谷部会長　どうぞ。
○毛利委員　先ほど阿真さんがおっしゃいました、最も小さな施設を守ってほしいという声に大変うれしく思っています。私たちは最も小さな施設である助産所が会員である助産師会の者です。先ほどの報告では大きい病院では直接支払制度に関して、余り困っていないという結果がありましたけれども、日本のお産は小さな施設で約49％のお産が行われています。近いところで産みたいという女の人が多いので、身近にある小さな施設を守ってほしいともう一度改めて思いました。
　お産というのは厚生省の科学研究でもいろいろ調査されていますが、助産所群と診療所群で一番女性の満足度が高いということと、お産の満足度が高いグループは育児不安とか育児困難性が低いという関連が出ています。だからこそ愛情深いケアにお金を投じて、母子関係の複雑な現代に産業界も協力していただきたいなと思います。
　助産所は保健医療機関ではありませんので、今までずっと自費扱いで運営してきた施設です。そこでは人が人に関わるということに対してのケア料金体系を持ってきました。出産時の費用を考える場合、人が人にケアをする、生理的なお産を助けるというところをもう少し国民目線で大事にしていただきたいし、お産はいつ起こるかわかりませんので、24時間体制で待機し人を確保するというところにお金がかかってくるのだと思います。
　小さな施設からの声です。
○糠谷部会長　どうぞ。
○和田委員　今のと少し関連しているかと思うんですが、私も神野先生のお話を伺っていて、直接支払制度に移行したときのショックをアブソーブできるレベルの病院の場合は、恐らくここに示されているように患者さんの満足度も非常に高いだろうし、病院としても未収もなくなる効果があって、非常にプラスの面があるかと思うんです。反面、今の毛利委員のお話とか、先ほどの阿真委員の御紹介もあったように、小さな診療所はショックをアブソーブできず閉院に追い込まれるようなところもあるというお話もあります。すなわち、直接支払制度というものに乗るか、乗らないかのところで、勝ち組、負け組という違いが出てきてしまっているのだとすれば、国民にとっていろんなところでお産ができる施設がたくさんあることが基本的にはプラスでしょうから、それを維持するための何らかの矯正的手当をしていかないといけないだろうと思います。
　そうした場合に、現行のように直接支払制度と旧来のシステムとか併存しているというだけでは足りないように思うんです。小さな施設の場合は旧来のシステムを使えればいいではないか、まだ十何％そういうのを選択しているところもあると思いますが、競争ということになりますと、一部では今おっしゃっていたような意識から小さな施設を選択される方もいるでしょうけれども、トータルに見れば利便性の高い形のところを選択する。そうすると、そういう競争面でも小さな診療所の経営というものが非常に困窮していくということもあると思うんです。
　そういうことを考えたときに、勿論、優先度があるというのも１つですけれども、もう少し大きな視点から直接支払制度の在り方、井上先生の御提案が適切かどうかはともかくとして、その辺りを念頭に置いた矯正の方法を考えていく必要はあるのではないか。今のままでは少し問題であるのではないかと思います。
○糠谷部会長　どうぞ。
○寺尾委員　神野先生のアンケート調査だと、前回私たちが提出した産婦人科医会のアンケート調査、机上資料の終わりの方にカラーでございますが、小さな診療所では３割が困窮している。それは施設のレベルに大きな影響を受けていることだと思うんです。ですから、小さな施設が今つぶれようしているんですけれども、小さな施設を救っていただきたい。
○糠谷部会長　それでは、逢見委員、どうぞ。
○逢見委員　直接支払制度が一体何のためにできたのかという基本をきちんと押さえておく必要があると思います。現実に少子化が進行している中で、被保険者、妊産婦の方が安心して出産できる環境をつくることによって少子化に一定の歯止めができれば、これにこしたことはないわけで、そういう制度の中で直接支払制度の議論があったと思います。阿真さんや神野さんの資料を見てみると、妊産婦の方にとっては非常にありがたい制度であるということで、その分、一定の事務負担を医療機関なり保険者にかけている。そこがどうしても耐えられないということであれば改善を考えなければなりませんが、問題は小さなところの負担をどう考えるかです。
低利融資や、支払を月２回にしてスピードアップしていてもなお対応できないとしたら、何が原因なのかを解明し、そこにどういう手当をすればいいかということです。それは制度の見直しではなく、現行の直接支払制度を前提とし、言わば問題点を改善することであり、制度そのものを見直すということではないと思います。
　出産育児一時金は暫定措置であり、このまま放置しておくと来年３月に切れてしまう。もとに戻し実勢価格との乖離を広げることは、当初想定した安心して産める環境という点で、問題です。
　ただ、引き上げるかどうかということになると、今回初めて出産費用の明細が出てきたわけで、現状が今までよりは見えるようになってきましたが、かなり開きがあります。地域による開きと、病院や診療所、助産所でも開きがあって、分娩料も病院と診療所、助産所では大きな差があります。したがって、その原因をもう少しきちんと透明化する、あるいは審査をきちんとできるということがないと、実勢価格にそれを合わせてスライドして引き上げていくということにはならないのではないかと思っています。医療保険の財政状況などを見ても、慎重な検討をすべきだと思います。
○糠谷部会長　どうぞ。
○齋藤正寧委員　今、保険者の財政はどこも極めて厳しいということは皆さんの共通認識だと思いますが、ただ、現実的には暫定措置といえども、元に戻すということは無理だと思います。まず、ここをきちんと次からも押さえておくことが１点必要です。
先ほどの資料の説明の中で19年度の公的病院、私的病院、診療所の平均出産費用を反映して、21年10月には42万円にいたしましたという説明がありましたが、逆に言えば実勢価格に出産育児一時金を合わせていくことは妥当なのかどうか。こういう問題に帰っていくような気がいたします。そこが一体全体どうなのか。例えば実勢価格の中身を見ると、室料の差額の問題が入っている。先ほど出ましたけれども、産科医療補償制度３万円が本当に妥当なレベルなのかどうか。実態はどうなのか。ここをあいまいにしていたのでは議論が進まないのではないか。ここは明確に本当に実勢価格に一時金を合わせるのかどうか。このことの基本をきちっとしていただかないと、なかなかこうした方がいい、ああした方がいいと統一した見解は出しづらいのではないか。
　民主党のマニフェストの話も出ております。参議院選挙では額は拡大するとなっておったと思うんですけれども、この辺りを予算の編成過程で具体的にどうするのか。
　早期の支払はできないんだと、小さい施設が困っている現状はよくわかります。同時にまた私どもみたいな市町村、末端の事務の在り方というのは各市町村で全部違います。担当者の数がたった１人しかいないところもあるし、件数が絶対的に多くて現状では精いっぱいというような実情もあると思いますので、この辺りを十分精査の上で、みんなが小さい診療施設の経営が間に合うような方法があるのかないのかひとつ考えてほしいと思います。
　以上です。
○糠谷部会長　岩村委員、どうぞ。
○岩村委員　基本的には先ほど逢見委員がおっしゃったことが妥当だろうと思います。やはり直接支払の制度というのは、被保険者で出産される方、あるいは被扶養者で出産される方について、あらかじめ大きな額のお金を用意しないで安心して出産できるようにするという意味で重要な制度です。そういうのを導入したということ自体は政策目的としては妥当だったと考えます。先ほど阿真委員が紹介された妊産婦さんたちの御意見というのもそれを現実に反映しているだろうと思いますし、病院の方で調査された結果もそれを裏付けているだろうと思います。
　したがって、制度そのものを動かすということ自体は大きな必要性はないのではないかとは思います。ただ、そうは言っても問題がないかというと、例えば助産院の問題とか御指摘されているので、そこのところをどうやってこの後ソフトランディングさせていくのかということをより具体的に考えるということなのかなと思います。
　勿論、あと手続等についても当然のことながらいろいろ煩雑であるとかそういう御批判もあるので、そこのところはなお改善の余地がないかということは当然事務局の方でもまた検討していただくということだと思いますし、一番ポイントは、既に低利の融資とかそういったものも用意されている中で、なおそれに乗れないということがあるとすると、その根本的な原因というのは何かということを少し具体的に詰めていただいて、それに対する対応策というものが考えられるのかということに的を絞って議論すると、ソフトランディングということはできていくのかなとは思います。
　ただ、現実問題としてかなり有利な低利融資とかそういった措置もとっている中で、更にというのがどの程度可能かというのは私も具体的なお話などを御披露いただかないとアイデアというのはなかなか浮かばないのではないか、他の方も同様ではないかと思いますので、その辺専門委員の方と事務局との間でよく意見交換をしていただいて問題の所在を御確認していただいて、何かソフトランディングする支援みたいなものが考えられるかということを検討していただければと思います。
○糠谷部会長　ありがとうございました。
　どうぞ。
○井上委員　岩村委員の話と齋藤委員のその前のお話について、私なりにコメントさせていただきます。直近の岩村委員のお話ですが、低利の融資というものについて、これを受けるというのがある意味正当なことである、普通の合理的な流れであるという前提に立っているかのように聞こえましたので、その点について念のため確認させていただきますと、あくまでも直接支払制度というのは任意の形で実施されたはずです。
　ところが、現実にはいろんな政策誘導、妊産婦さんの動向もありまして、地域地域の特に小規模の診療所、助産所において困る結果が起こりました。そういうところがたまたま低利であっても融資を受けなければいけない、利息が少額であっても受けなければいけないということは、何らかこの制度について欠陥があったのではないかと考えるのが筋道ではないかと思います。それがないようにするのはいかにすればいいかということで、私の場合は、事前申請の制度にして早期の支払を無理なく行うのがいいのではないか、それが妊産婦さんのためにとっても勿論いいし、保険者の審査においても自然にできるのではないかということで提示させていただいております。
　ですので、低利融資に更にそれに対して対応できないところで何かというような発想で考えるのは、屋上屋をなすような話であって、余り合理的ではないと思います。
　その前の齋藤委員の御発言に対しては、私、保険者について何とか早期支払をするときに無理のないような形ができないか。これは主に事務負担の面でございますけれども、それで直接支払もできるだけ現行を維持しつつも、修正の形でできないかということで考えてみたものでございますので、まだ今日初めて提示するもので、皆さん御検討いただければと私としては思う次第です。
　あと事務局にまとめていただいた出産費用の実勢なんですけれども、現実の状況で何が必要かということについては私自身としては、今、分娩機関がやっとこさでやっているというところで、もう少し変動を起こされたり何かがあるとそれで閉院になってしまったり、現実に地域での分娩機関がなくなってしまうということが起こってはいけない。それが妊産婦さんにとっては非常によくないことだから、１軒もつぶさないように、この制度がそういう圧力をかけないようにということで考えるならば、出産育児一時金のことを、例えば実勢なら今の現実を追認する形で、当面は推移するのが現状においてはよろしいのではないかとは思います。
　以上です。
○糠谷部会長　私から一言先によろしゅうございますか。大分活発な御議論をいただいております。出産一時金の問題、ここで３回やったことになるかと思います。これまでの皆さん方の御意見いろいろあるわけでございますけれども、妊産婦の方の負担軽減や未収金の問題の解決については、大きな効果があったということは間違いないことだろうと思います。ただ、一方では地域の産科医療の確保という観点から、小規模な医療機関の負担に配慮が必要だという御意見がまたたくさんあったと思います。
　こうしたことを踏まえますと、既に来年４月以降出産を迎えるという方もお待ちであるというと変ですけれども、どうなることかと思っておられるわけでございますので、なるべく早く具体的な議論に移っていくという必要があるのではないかという気がいたします。そういう意味で、事務局におかれましては、関係者の今までいろいろな意見が出ているわけでございますので、そういった意見も踏まえてたたき台をつくっていただければどうかと。それで次回以降議論をするというふうに持っていけたらと思いますので、御検討をお願いしたいと思います。そういう観点も含めて御意見どうぞ。
　高原委員、どうぞ。
○高原委員　少し出産一時金の問題から外れると思うんですけれども、せっかく法律家の先生方もいらっしゃいますのでお尋ねしたいことがございます。あるいは厚労省の方にも尋ねしたいことがございます。
　地域の産科医療の崩壊、産科を結局取扱う施設が減った理由の１つには、経済的な面もございますけれども、もう一つは法の事件の問題があると思います。出産で死亡して24時間以内に届けなかったから医師が１年経ってから逮捕されたという問題がございます。この問題を回避しようということで医療事故調査会、後に医療安全調査会と名前が変わりましたけれども、それを厚労省が多くの学会と日本医師会も含めてつくろうとしたわけですけれども、その案の中で問題が１点ありまして、事故究明と言いながらも、責任追及あるいは懲罰委員会みたいな形になるというようなことがございまして、私たちの医師会は反対いたしました。
　大きな学会あるいは医会の上の方は賛成なさるんですけれども、現場の人間は何もそのことを聞いていない。そのために賛成か反対かわからないうちに制度ができようとしております。そういうことでいろいろ諫早医師会としてはアンケートを全国の医師会にお諮りいたしましたところ、ほとんど聞いていないということです。その後の話が全然進んでいないように思います。私たちも事故を防ぐということ、原因究明ということは必要だと思うんですけれども、この間の案には賛成しかねる。今どういう形で厚労省は考えておられるのか。
　法律家の先生方もいろいろ御助言、御意見をおっしゃられましたけれども、どういうことだったのか。ここは阿真委員が患者さん代表という形のことでありますけれども、私たちは決して原因究明をしたくないとか自分たちだけ罪をかぶりたくないとかそういうことではなくて反対しているわけなんですけれども、そういうような形で全体としてどういう形で持っていこうとしているのか。厚労省はこれから先どんな形で持っていこうとしているのか教えていただければ幸いです。あるいはこの次の会でも結構でございます。
○糠谷部会長　どうぞ。
○唐澤審議官　今、高原委員からお話のございました医療事故の問題については、直接は医政局で担当しております。御指摘のように、これは何次かの試案も出て、両論いろいろな御議論があって、まだ検討が続けられているという状況で、完全に成案がまとまった段階にはないと承知しております。これは非常に専門的な御議論もありますので、次回に資料などそろえて提出させていただきたいと思います。
○高原委員　わかりました。
○糠谷部会長　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員　日本医師会としましては、引き続き、学会・医会の意見を尊重してという立場でございますが、全日病のデータを見ますと、大病院は現行の制度の継続を望んでいるということなんですが、そういったものを見ますと病院と診療所と分けた医会のデータだけでは不十分なところもあるかと思うので、大病院のデータははっきりしたわけですが、中小病院、単科の病院などだと思いますけれども、診療所、助産所も含めて、できればそういったものでの同じ項目での御意見が比べられればよりわかりやすいのではないかと思います。
○糠谷部会長　ほかに。
　海野委員、どうぞ。
○海野委員　座長の先生の方からこれからどうするかということで検討というお話がございました。大変ありがたいということだと思いますが、実際に現場の状況から申しますと、やはり資金繰りの支払の遅延というのが一番中小施設にとっては大きい。
神野先生がお示しになった大きな病院に関しては、私が働いている病院もそうなんですが、そういうところは分娩費用が全体の収入に占める割合が10％に満たないような感じになっておりますので、それほどの大きな影響はないというのも当たり前といえば当たり前なんです。ただ、分娩費用を中心として経営を動かしております施設に関しては、産科専門の病院などもございますけれども、そういう病院も含めて非常に大きな影響を受けている。これは何とか対応して借金をして運用をやっている病院施設も非常に負担に感じている部分であるということは御理解いただきたいと思っております。
　その上で、支払の早期化をどこまで実現できるか。今までも非常に御努力いただいて現状があるんだと思うんですが、実際に困窮施設の先生方から伺っておりますと、１か月以内に何とか出ないとどうしようもないというような話も聞いております。それを考えますと、今の事後申請では保険者の方でも事務的に限界があるだろうということがございますので、そこも考えますと、以前の事前の申請による代理の受取の仕組みとか、その辺も何とか全体の制度の見直しの中で御検討いただきたいと考えている次第です。
　どうしても直接支払制度、特に日本のお産というものが病院と診療所と助産所という大きな施設と小さな施設の間でちょうど半々というような状況でございますので、普遍的に１つの制度でやろうというのは相当に無理が係る部分があって、それが現にこういう問題が起こっているということだと思いますので、仮にあくまでも現行の直接支払制度の当事者、分娩施設とお産をする方々ということですけれども、選択してやっていただけるような制度で動いて見直していただければと考えております。
○糠谷部会長　阿真委員、どうぞ。
○阿真委員　先ほどから、これだけ低金利にしたのに対応できない施設自体が悪いような雰囲気があって、必死にお産を守っている小さな施設は、そもそもしなくていい借金をするはめになっているのではないかと思います。たたき台が次回できるということですので、これに対応できるかどうかということを実際に困っていらっしゃる開業の産婦人科の先生にこちらに参考委員として来ていただいて、たたき台を見て実際どうなのかということを御発言いただいたらいいのではないかと考えます。
　以上です。
○糠谷部会長　井上委員、どうぞ。
○井上委員　今の海野委員の発言及び阿真委員の発言について、私は全面的に賛成です。それに更に付加させていただきましたら、事務局がたたき台をつくるという、たたき台の段階でいろいろな委員と話をしながら、場合によれば幾つかの選択案になる可能性もございますので、その辺を十分に練りながら事務局とリンクしながらつくるのが好ましいのではないと思います。
○糠谷部会長　そのほか何か御意見はございますでしょうか。
　どうぞ。
○猪塚参考人　前回、出産育児一時金に関連して、診療報酬の支払いの早期化という資料が配られて、事務局の方から説明をいただきました。これを見ると、ここにもあるんですけれども、例えば国保連から市町村保険者に請求をした４日後に支払を保険者から国保連にするという、要するに紙のレセプトから電子レセプトに変えることによって、４日間で対応できるという考え方が示されています。
　私ども実は幾つかの自治体に聞いてみたんですが、電子レセプトになったとしても、４日間での対応には非常に厳しいものがあるという意見ばかりでございましたので、早期化の方向性については勿論、異論はございませんけれども、すべての自治体で稼働ができるようにすることが重要でございますし、またスピーディにやって大きなミスが出てもいけませんので、厚労省におかれては今一度、検証なり調査をしていただいて、御対応いただきたいと思います。
○糠谷部会長　どうぞ。
○伊藤国民健康保険課長　国保課長でございますけれども、支払の早期化につきましては、実務の実態がかなり違うということは承知しております。既に早期化されてしまって、前回の資料にはあんな形でやっているところもあれば、かなり遅いころもあると思います。前回の資料はイメージということでございますので、現在の市町村区分の実態を厚労省の方で調べておりますので、それを踏まえて具体的な在り方を検討していきたいと思います。
○糠谷部会長　ありがとうございました。それでは、時間もまいりましたので、特によろしければ、本日は終わりにさせていただきたいと思います。次回はたたき台が出てくるのか、ほかのことになるのかでございますが、また開催の予定につきましては、追って事務局から御連絡をすることにしたいと思います。
　本日はお忙しいところをお集まりいただきましてありがとうございました。これにて散会といたします。