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2010年10月15日 第180回中央社会保険医療協議会総会議事録

○日時

平成22年10月15日(金)9:30〜12:24


○場所

専用第18〜20会議室(17階)


○出席者

遠藤久夫会長 関原健夫委員 白石小百合委員 森田朗委員
白川修二委員 中島圭子委員 勝村久司委員 北村光一委員
田中伸一委員 伊藤文郎委員
安達秀樹委員 嘉山孝正委員 鈴木邦彦委員 西澤寛俊委員
邉見公雄委員(代 原澤) 渡辺三雄委員 三浦洋嗣委員
藤原忠彦専門委員 北村善明専門委員 坂本すが専門委員 住友雅人専門委員
<参考人>
松本純夫保険医療材料専門組織委員長
<事務局>
外口保険局長 唐澤審議官 鈴木医療課長 迫井医療課企画官
屋敷保険医療企画調査室長 吉田薬剤管理官 鳥山歯科医療管理官 他

○議題

○ 医療機器の保険適用について
○ DPCの特別調査票について
○ 療養病床再編に係る調査及び慢性期入院医療に係る調査・検証の進め方について
○ 初再診料や外来管理加算、入院基本料等について(その2)
○ 医療保険における革新的な医療技術の取扱いに関する考え方について
○ その他

○議事

○遠藤会長
 それでは、定刻になりましたので、ただいまより第180回中央社会保険医療協議会総会を開催いたします。
 まず、委員の出席状況でございますけれども、本日は、牛丸委員、小林麻理委員、小林剛委員が御欠席です。また、邉見委員の代理で全国公私病院連盟の原澤茂さんがお見えになっておられます。
 それでは、議事に移らせていただきます。
 まず、「医療機器の保険適用について」を議題といたします。
 新機能について、保険医療材料専門組織の松本委員長より御説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いします。

○松本保険医療材料専門組織委員長
 それでは説明いたします。
 資料中医協総−1をごらんください。こちらが製品の一覧表でございます。今回の医療機器の保険適用は、C1が4製品、C2が2製品ずつの合計6製品です。
 まず、区分C1の製品について御説明いたします。
 1製品目は、ゴアトリローブバルーンカテーテルIIです。製品概要をごらんください。本品は、胸部もしくは腹部のステントグラフト挿入術を行う際に、挿入したステントグラフトを血管壁に密着させるために使用するバルーンです。このバルーンは、バルーンを拡張させながらも末梢への血流を保つことができる工夫がされています。この製品は、ほぼ同様のものが既に胸部に保険適用となっており、今回腹部への適用が拡大されました。価格につきましては、既存区分と同じ8万8,700円、外国平均価格は6万2,088円、外国平均価格との比は1.43倍となっております。
 続きまして2製品目、オキシニウムフェモラルヘッドについて説明します。製品概要をごらんください。本品は、人工股関節置換術において使用するインプラントの一つです。成分をジルコニウム合金とすることで、強度はそのままに、耐摩耗性を向上させました。本品につきましては、057人工股関節使用材料(2)大腿骨側材料(3)大腿骨ステムヘッドを類似機能区分とし、成分の改良を評価し、改良加算10%を加算して、12万5,000円という価格設定をしました。外国平均価格は12万1,487円、外国平均価格との比は1.03倍となっております。
 続きまして3製品目、リジェネレックスポーラスヒップシステム(オーギュメント)について説明します。製品概要をごらんください。本品は、人工股関節置換術に用いられるインプラントの一つです。骨盤側に骨の欠損がある場合、これまでは自家骨を移植する方法が主流でしたが、本製品を用いることにより、自家骨を移植することなく、骨の欠損部を補てんすることができます。本品につきましては、078人工骨(2)専用型(6)骨盤用イその他を類似機能区分としました。なお、本品は、類似機能区分の価格が外国平均価格の1.5倍を超えておりましたので、外国価格調整を行い、19万5,000円と価格決定をいたしました。なお、外国平均価格は13万353円でございます。
 続きまして4製品目、ガードワイヤ・プロテクションシステムについて御説明いたします。製品概要をごらんください。本製品は、バルーンカテーテルと吸引のためのカテーテルで構成されています。本品は、頸動脈の狭窄に対し、頸動脈ステント留置術を行う際に、塞栓物質が頭部へ飛散しないようにするためのバルーンです。ステントを留置する前に、あらかじめバルーンで血管を閉塞しておいて、ステント留置後には付属の吸引カテーテルで塞栓物質を吸引します。本品は、バルーンと吸引カテーテルがそれぞれ別の目的で既に保険償還されております。価格につきましては、既に設定されているそれぞれの償還価格を足し合わせ、19万8,900円といたしました。なお、外国平均価格は18万886円、外国平均価格との比は1.04倍でございます。
 以上4製品が区分C1でございます。
 次に、区分C2の製品に移ります。
 1製品目は、KYPHON BKPシステム、KYPHON BKP骨セメントHV−Rでございます。製品概要をごらんください。本品は、保存的治療によって改善しない骨粗鬆症による椎体圧迫骨折に対して、経皮的椎体形成術を行う際に使用するバルーン及びセメントです。この手技により、圧迫骨折の整復と疼痛の軽減が図れます。まず、システムにつきましては、原価計算方式にて37万1,000円と設定いたしました。外国平均価格は49万6,429円、外国平均価格との比は0.75倍です。また、セメントにつきましては、レントゲン下での視認性の向上を評価し、079骨セメント(2)頭蓋骨用以外を類似機能区分として、改良加算5%を加算して、1g当たり528円と価格設定いたしました。外国平均価格は1g当たり566円、外国平均価格との比は0.93倍です。
 2製品目は、イントラレースFSレーザーです。製品概要をごらんください。本品は、角膜移植の際に、角膜をレーザーで切除するために用いる、本体と患者及び提供者の眼球を固定するための患者インターフェースです。本品を用いることで、正確な切片の作成が可能となり、生着率の向上や拒絶反応の減少を期待できます。本体につきましては、新技術料として評価すべきものといたしました。具体的な点数設定につきましては、現時点では技術の普及性や国内での有効性等について評価することは困難ですので、次回改定までは暫定的に既存技術料を算定し、次回改定において関係学会等の意見を踏まえ、技術評価分科会等において検討していただくものと考えております。また、患者インターフェースにつきましては、この手技でのみ使用するものであることから、特定保険医療材料とはせず、これに相当する加算を別途算定できることといたしました。
 今回御説明いたします内容は以上です。

○遠藤会長
 ありがとうございました。
 それでは、ただいま御説明がありましたC1の4製品、C2の2製品、これにつきまして御意見、御質問はございますでしょうか。安達委員、どうぞ。

○安達委員
 すみません。それぞれに材料ですので、外国参照価格が出てくるんですけれども、幾つかあるんですけれども、一番顕著なのが3番目の6ページですか、バイオメット・ジャパンのリジェネレックスポーラスヒップシステムです。この参照価格が、例えばアメリカ合衆国とフランスの間でものすごく違うんですが、一体これは何なのかということと、これだけ違ったものを参照価格として使っての価格決定というのはどういうことになるのか、あるいはどういう意味があるのかということが非常に理解しがたいんですけれども、これはどう理解したらよろしいのでしょうか。

○遠藤会長
 分かりました。
 これは事務局にお聞きしたほうがよろしいですね。それでは、事務局、お答えください。企画官、どうぞ。

○事務局(迫井医療課企画官)
 医療課企画官でございます。安達委員の御指摘の先ほどの資料の6ページのリジェネレックスポーラスヒップシステムの例でお話しされております件ですが、まず、考え方としまして、外国価格参照に際しまして、各国の金額はいわゆるリストプライスでございます。申請企業のほうで登録していただくリストプライスでございますので、まずこれにかなりの格差があるのは確かに一見して分かりますけれども、事実関係としてはこういうリストプライスで取引されているということでございます。
 その際、2点目の御指摘といたしまして、このように大きな開きのある数字をどのように取り扱うのかということでございます。この件につきましては、材料専門部会のほうでも従来からずっと御議論いただいておりまして、確かに10倍以上の開きがあるようなこの数値につきまして、例えば平均値を算出する際にどのように考えるのかということは、常々事務局のほうでも課題意識を持っております。今のところ、どの程度の開きがあってどのように取り扱うかということについては、さまざまなケースがあるものですから、現時点では少なくとも単純に平均値で参照させていただいているというのが実態でございます。その際、今後の議論といたしまして、こういった著しい開きのあるような価格の参照国についてどう取り扱うのかということを御議論いただくつもりでおりますけれども、これまでの議論の流れからしますと、例えば、そういった極端に価格が異なる参照国につきまして、仮に外れ値といった取り扱いをするのであれば、現時点では4カ国の数字しかございませんので、もう少し参照国をふやすという観点から、従来から御議論いただいておりますとおり、オーストラリアを念頭にそういったことが可能かどうかということを調査することとしておりますので、そういった結果を踏まえて、今後また御相談させていただきたいと考えております。
 事務局からは以上でございます。

○遠藤会長
 安達委員、いかがでしょうか。

○安達委員
 形式的にお聞きして形式的にお答えいただければそういうことなんだろうなと、それは理解いたします。しかし、要は、ものは商品であって、生産原価がかかっていて、それをそれぞれの国で販売するわけです。フランスが4,854円で売るということは、赤字覚悟で売っているわけではないんですから、それで成り立つはずのものだ。それが米国ではなぜ24万円なのか。その算定の根拠についてはもう少し突っ込んだ調査をしていただいて、つまり、それは日本の国の医療に持ってくるときに、安ければ安いほどいいといった乱暴なことは申し上げませんけれども、供給していただく側の会社としてのというか経営としての存続ということも大事なわけですから、適正な価格を決めるというときには、赤字覚悟で売っているわけではないフランスがなぜ4,850円で済むのかということはやはり確認していただいたほうがいいのではないかという意味も込めて御質問申し上げました。

○遠藤会長
 趣旨はよく分かりました。
 では、医療課企画官、何かありますか。

○事務局(迫井医療課企画官)
 御指摘の点につきましては、あわせて考慮すべきは、各国がどういった保険制度で償還をしているのかということになろうかと考えております。一般的な傾向として、特に整形外科に用います材料ではフランスにおいて安い数字が出てくる傾向があるというのは認識いたしております。実は幾つか御指摘いただきましたので調べたのですが、今日の時点で直接的にこういった制度の影響が原因であろうというところまでまだ特定できておりませんので、安達委員御指摘の点も十分念頭に置いて、償還制度の違い等も含めて、こういった価格差がどういう理由で生じているのか、あるいはこういった価格差があるという前提で、どういった対応が可能なのかも含めて、今後御相談させていただきたいと考えております。
 事務局からは以上でございます。

○遠藤会長
 安達委員、よろしいでしょうか。

○松本保険医療材料専門組織委員長
 よろしいですか、追加して。

○遠藤会長
 はい。松本委員長、どうぞ。

○松本保険医療材料専門組織委員長
 私どもの専門組織でもそういう問題はいつも出てまいりまして、最初のヒアリングのときに、その企業の世界戦略としてどのように考えているのかといったことを質問します。そうしますと、非常に奇異に見えるほど安価な価格が設定されるところでは、余り企業努力として売る努力をしないとか、そういう答えが返ってきますので、今企画官が答えたような各国の保険制度というものをもう少し詳細に勉強させてほしいということを委員としては主張しております。

○遠藤会長
 松本委員長、ありがとうございました。
 今の件について、何か追加の御質問、御意見はございますか。よろしいですか。
 そうしますと、この大きな価格差があった場合、今後どうするかということについては、事務局も問題意識を持っているということでありますので、薬価のほうの外国価格調整なども参考にしながら、どうするかという議論を早急に進めていただきたいと思います。
 どうぞ、安達委員。

○安達委員
 会長にまとめていただいたので、それで私も結構でございますけれども、ここに出てくるたびにいつもこれがあって、そのまま何が原因だか分からないで次のものにまた議論がいくということが繰り返されますので、それが根本的にシステム的に何が違うのかとか、今、例えば整形外科材料はフランスでは安いという傾向があるといったこともおっしゃいましたが、それは何なのかということも含めて、全体を俯瞰できる考え方、理解のできる説明というものをぜひ一度お願いしたいということを要望しておきたいと思います。

○遠藤会長
 分かりました。これからの議論としまして、どういたしますか。専門組織で少し議論をしていただき、それを原案としてここで議論するというやり方が一つ知りますし、もう一つは、最初からここでやってしまうというやり方。本来であれば、ルールづくりについては基本小委なり総会なりでやるという形になっておりまして、そのルールにのっとって個別の価格づけは専門組織でやるという形ではありますけれども、これはやや専門的であるがゆえに、ルールについても原案を少し専門組織で練っていただくということは考えられます。この方法は薬価の方ではやっておりますので、どちらの方法で今後進めていくか、その合意を得たいと思います。現実に価格に直面しておられる仕事をされているということで、少し専門組織のほうで考え方をまとめていただくという方針でよろしいでしょうか。
 それでは、そういうことで、できるだけ早めに着手していただければと思います。
 勝村委員、どうぞ。

○勝村委員
 それで結構なんですけれども、同じようなことなのかもしれないんですけれども、これだけの価格差があく理由をごく普通に、そういう理由なんだなと分かるように、多分こうだろうというような説明がやはりまず、ほしいと思うんです。それがなかなか難しいのかもしれないですけれども、なぜかよく分からないではなくて、例えばこの機器だったら多分こうではないかというようなことでも知りたいという気持ちです。安達委員からも質問がありましたが、僕も質問しようかと思っていたんですけれども、そういうことはそんなに難しいんですが。多分こうだろうという説明も難しいものなんですか。

○遠藤会長
 本件について少し議論を深めたいということです。どうしてこんなに差があるのかということですが、本日出ております他の製品を見ると、必ずしもフランスが安いというわけではないのです。ところが、これだけ極端にフランスが安いということは、そこに何らかの調査というか、疑義照会のようなものはあってしかるべきではないかということですが、その辺は何か情報はありますか。医療課企画官、どうぞ。

○事務局(迫井医療課企画官)
 例えばフランスで償還制度について申し上げますと、私どもの理解では、例えば薬剤につきましては、幾つか給付率に差をつけて、給付率と、それから患者さんの負担等も含めまして、制度的に幾つかのカテゴリーに分けて区別していると聞いております。同様な区別なり制度的な枠組みの違いが材料にないのかということで、昨晩からずっといろいろ調べてみたのですが、現時点で確たる事実関係が得られませんでしたので、余り想像で申し上げてもいかがかと思いまして、一応今の時点では把握できていないという答え方をさせていただきました。引き続きこの件につきましてはしっかり整理をさせていただきたいと考えております。

○遠藤会長
 ということで、それなりの情報はお持ちでないというですけれども、勝村委員、どうぞ。

○勝村委員
 素朴な質問ですけれども、これは企業のほうでも分からないんですか。企業のほうでも推定さえできていないものなんですか。

○遠藤会長
 そういうことですね。つまり、制度を調べてみたということですが、これは手術に使うような材料ですから、保険給付率に差をつけているといった薬剤のような話では多分ないだろうという推測はできます。薬剤の場合は、抗がん剤などは給付率を100%にして、逆にビタミン剤は給付率を下げるということをフランスはやるわけですけれども、多分そのような制度上の問題というよりも、まさに企業戦略とか、そっちのほうが強いような印象を受けるわけです。ということで、勝村委員は、これだけ差があるのに企業に聞いていないんですかということですが、医療課企画官、どうぞ。

○事務局(迫井医療課企画官)
 これは松本委員長に重ねてお聞きいただいたほうがいいかもしれませんけれども、材料専門組織のほうでこの価格を議論あるいはヒアリングしていただいた際に、当然そういった議論になっております。こういうことでという確たる明確な価格差を説明できるような情報は、私どもの受けとめは、企業からは必ずしも十分にいただけなかったと理解いたしております。

○遠藤会長
 松本委員長、何かございますか。

○松本保険医療材料専門組織委員長
 これは1けた違いますので、必ずそういう素朴な疑問が委員からも出まして、企業側に説明を求めますと、先ほどちょっと言葉を濁して言いましたけれども、余り安く設定されたところでは、余り販売努力はしておりませんというあいまいな答えしか返ってこないんです。その保険制度の違いとか、そういうことについて、企業の世界戦略というのは明快な説明がないので、そうしますと私どもは、日本の支社とか、委託業者とか、そのようなことになってしまいますので、我々もよく分からないというのが実情ですので、勉強したいと言っているわけです。

○遠藤会長
 分かりました。ありがとうございます。
 そういうことでして、本件については原因はよく分からないということでありますけれども、今後どういう対応をしていくのかということは、先ほど申し上げましたような形で早急に対応していただくということです。この件につきましてはそういう問題はありますけれども、よろしいかどうかということを全体を通じてお聞きしたいと思います。ほかに何か御質問はございますか。よろしゅうございますか。
 それでは、ただいま御説明のありました合計6製品ですが、C1の3つ目のものにつきましては今のような課題があるということですけれども、本件につきましてはそれも含めて御承認いただいてよろしゅうございますか。
 ありがとうございます。では、中医協として、ただいま御報告のあったものは承認したいと思います。
 松本委員長におかれましては、長い時間ありがとうございました。

〔松本保険医療材料専門組織委員長退席〕

○遠藤会長
 それでは続きまして、「DPCの特別調査票について」を議題といたします。
 事務局より資料が出されておりますので、事務局より説明をお願いします。医療課企画官、どうぞ。

○事務局(迫井医療課企画官)
 お手元の総−2−1、2−2、2−3をまとめまして御説明させていただきます。
 総2−1、1枚紙で総括的に見ていただければ思っておりますが、平成22年度DPC導入影響に係る特別調査につきましては、検討の経緯にまとめさせていただきましたとおり、これまでさまざまな御指摘あるいは分科会での議論と総会での議論を何度か往復させていただきまして、最終的には幾つかの論点を残すのみとなって作業をしてきたところでございます。
 前回総会におきまして、大体こういった方向性でまとめつつありますがということで御紹介させていただきましたところ、その場でも建設的な御指摘をいただきましたし、その後、特にこういったことが問題ではないかという具体的な御要望なり御指摘もいただきました。それらをまとめまして2.に、最終的にこのような形で対応させていただくということで最終案として御了解いただけないかというのが、今回のお諮りでございます。大きく3点、対応いたしておりまして、(1)、(2)、(3)にまとめてございます。
 今回の調査関係は、最終的にはこの3つの内容についてですが、(1)の部分で、再入院(再転棟)につきましては、まず同一医療機関の中に療養病棟がない、いわゆるケアミックスと言われているような施設ではない場合、他院に転院していった患者さんが再び入院するケースもあるので、その取り扱いについて少し分かるようにしてほしいという趣旨でございまして、それは調査項目に追加いたしております。それから、合併症の定義につきまして御指摘をいただいておりまして、項目を明確化する等の対応をさせていただいたところでございます。
 それから(2)でございますが、化学療法等の外来、入院別実施状況調査でございます。これは、近年の影響調査の中で、特に再入院に係る化学療法、放射線療法等の動向を詳細に調査する必要があるということで、今回議論をしていただいたところでございます。最終的に化学療法につきましては、さまざまなプロトコールがあって、それから技術革新の頻度が非常に激しいということで、一定程度プロトコールを絞ることを考えておりました。しかし、プロトコールを絞って調査をいたしますと、事実上その施設が過去に持っております、特に外来のレセプトコンピューターのデータに依存せざるを得ないという事情がありまして、今回詳細に詰めましたところ、1年以上過去にさかのぼって調べるのは事実上不可能であるという結論が得られましたので、今回の調査票からは一たん外させていただきまして、ほかの研究的な取り組み等で、まず実際にどの程度のデータがとれるかといったことを別途検討させていただくということにさせていただければと考えております。
 (3)、最後でございますが、医師当たりの患者数の動向調査。これは一番御関心があって、何度も御議論させていただきました。前回でも非常に重要な御指摘をいただきまして、最終的には調査事項といたしまして、総−2−2の2ページ目をごらんいただければと思いますが、一定程度の関連が明確な診療科目、それから診療行為に絞って今回は行わせていただくということで、最終案をまとめさせていただいたところでございます。
 含めまして、今回これで実施に速やかに移行させていただきたいと事務局では考えておりますので、よろしく御審議いただきまして、御了解いただければと考えております。
 事務局からは以上でございます。

○遠藤会長
 ありがとうございます。
 これまで総会で議論されてきた内容、再入院と医師の負担の問題についてはこのような形でまとめたということでありまして、化学療法については、なかなかデータを追いかけていくことができないので今回は削除する。こういう特別調査を行いたいという事務局提案でありますけれども、いかがでございましょうか。
 まず再入院につきましては、西澤委員がそもそも問題を提起されたと思いますけれども、いかがでしょうか。

○西澤委員
 結果的には、これでしようがないかなと思うのですが、総−2−3の資料におきまして、入院直前の居所を今回調査することになりました。私たちとしては、できれば転院先の病床種別まで分かればという希望があったのですが、その辺はなかなか難しいということですので、今後の課題としてそういうことができないかということを検討いただければと思います。

○遠藤会長
 分かりました。では、今後の課題という形にさせていただきたいと思います。
 医師の負担については、嘉山委員からの御発言だったと思いますけれども、何かございますか。
 特になし。これでよいということですね。
 ほかに何かございますか。特にないようであれば、この調査票で調査するということを中医協として承認したいと思います。ありがとうございます。
 それでは引き続きまして、「療養病床再編に係る調査及び慢性期入院医療に係る調査・検証の進め方について」を議題といたします。
 事務局より資料が提出されております。事務局から説明をお願いします。鈴木課長、どうぞ。

○事務局(鈴木医療課長)
 医療課長でございます。それでは、療養病床の転換意向と、それから慢性期入院医療に関して、資料を御説明させていただきます。説明に用います資料は、横長の2枚組みの中医協総−3−1、これに付随する資料としまして縦長の参考資料、これは平成18年当時の医療病床再編の考え方、それから関連施設の類型、そして裏になりますけれども、病床数の推移が書いてございます。それから、中医協総−3−1の別添1は、転換意向調査の結果の概要でございます。それから、中医協総−3−1の別添2は、横断調査の概要でございます。最後の1枚、総−3−2は、慢性期入院医療に係る調査・検証の進め方ということで、総−3−1でお示ししたような調査を踏まえて、総会として慢性期分科会にどのようなマンデートを与えていただけるかということで、これは最後に議論していただきたいと思います。それでは、総−3−1を中心に御説明をさせていただきたいと思います。
 総−3−1は、先ほど申し上げたように、転換意向調査と横断調査の2つからなっておりまして、まずは転換意向調査について御説明申し上げます。転換意向調査は、最初のところに書いてございますけれども、転換意向を調査するということで、結果は2枚目、裏にございます。後ろの別添のほうにも細かい分析なり数字が載っておりますけれども、概要はここに記したとおりでございます。1がこれまでの転換状況、2がこれからの転換意向ということです。転換状況を医療療養病床について見ますと、今までは1万1,000床転換しておりました。一般病床へは8,000床、介護保険施設等々に1,000床、廃止が700床という内訳でございます。
 それから、(2)が介護療養病床からの転換でございまして、約2万1,000床ございます。医療療養病床へは1万8,000床、老人保健施設等々に1,000床、廃止が500床ということでございます。
 それから、2.今後の転換意向でございます。(1)の医療療養病床は、「現状維持」が70%、「未定」が25%。それから、介護療養病床からの転換意向では、「未定」が60%、「医療療養病床に転換」が20%、「介護老人保健施設へ転換」が10%という内訳になっております。
 以上が転換意向調査でございます。
 それから、横断調査です。これは、療養病床に限らず、御要望のありました一般病棟の13対1、15対1の施設、それから老人保健施設等々についても、横ぐしで横断調査をしております。これはグラフ等をごらんいただきながら御理解いただくのがよろしいかと思いますので、この3枚目と、それから総−3−1の別添2というところを少し行き来しながらごらんいただくということになると思います。
 まず最初に、医療療養病床と介護療養病床の中の医療区分の割合。文章で書いてございますけれども、少し文章では分かりにくいかもしれませんので、グラフでごらんいただきたいと思います。別添2、縦長の3ページ目、右上のグラフをごらんいただきたいと思います。「[図2]医療区分の年次推移」と書いてございます。ここで見ていただきたいのは、平成17年と直近の平成22年の数字でございます。平成17年は、医療療養病棟と介護療養病棟をこの医療区分で見まして、1、2、3の割合が余り違わなかったということで、これが「機能分化がなかなか進んでいないがために、きちんと機能分化したほうがいいのではないか」という分析のもとになったグラフでございます。それでは直近はどうなっているかということで、一番下をごらんいただきますと、例えば平成20年は20対1と25対1に分かれておりますけれども、20対1棟でごらんいただくと、ほとんど、88〜89%が医療区分の2、3であるのに対して、介護療養病棟ではそれが27%程度ということで、ある意味では、入っておられる方が極めて異なっているということになると思います。これが、文章に戻りますが、先ほどの横長の1の(1)に書いてある、当時は余り機能分化が進んでいなかったけれども、現在では機能分化が進んでいるということでございます。
 それから、(2)のところで、医療療養と介護療養について、いろいろな処置の内容が違うのではないかということでございます。これは今と同じ縦長の別添2の4ページをごらんいただければと思いますが、「[表1]医療の提供状況」というところで、入っておられる方の中でここの一番左に書いてあるような医療措置がどのくらい行われているかということをパーセンテージで書いてあります。特に医療区分3にかかわるような中心静脈栄養から酸素療法までの数字をごらんいただきますと、かなり医療療養に特化している。介護療養でも受けておられる方はおられますけれども、数が非常に限定されているということだと思います。
 それから、あっちへ行ったりこっちへ行ったりしまして恐縮ですが、総−3−1の最後のページの2のところで、一般病床と医療療養病床を比べた場合はどうかというところでございます。これはすみません、一般病床を1つのグラフにしておりませんでしたので、非常に見にくくなっておりますけれども、今もう一つ縦長でごらんいただいている別添2の4ページの先ほどの表の下に「[図4]今後の病状の見通し」という色がついているグラフがございます。これは、入っておられる方がこれからどうなるかという予後を色で見たものです。特に注目いただきたいのは黄色と緑、軽快したり治癒するという方の割合ですけれども、医療療養だと10%内外、非常に低いということになっていると思います。それでは一般病床でどうかということは、これは一緒のグラフになっていなくて大変恐縮なんですけれども、今の資料の最後の8ページに表になっております。これは、後でもう少し細かく分析してお示しする際には一つのグラフにしたいと思います。申しわけありません。一番上の「3)医療機関が判断した今後の病状の見通しについて」に一般病棟の13対1、15対1が書いてあります。軽快・治癒、先ほどで言うと黄色と緑のところですけれども、これは一般病棟の13対1で約6割、15対1では約5割ということで、患者さんの予後が療養病棟と一般病棟ではかなり違っているということがここからお分かりになると思います。
 それから、先ほどの資料、総−3−1の2の(2)のところにお戻りいただきますと、そのほかにも、例えば患者さんの平均年齢や在院日数等にかなり違いがあるということで、これは直接比較をすぐするのはなかなか難しいということだとは思いますけれども、もし今日そういう中医協の御総意がいただけるのであれば、また慢性期分科会等々で分析を進めさせていただければと思っております。
 以上が総−3−1シリーズでございまして、最後に、縦紙表裏になっています中医協総3−2の御説明をさせていただきたいと思います。これは、先ほども申し上げましたけれども、総会のほうで、こういう方向でやってくれというマンデートをいただければ、慢性期分科会で再開する準備をさせていただきたいということでございます。
 1のところは、今まで総会の答申の附帯意見なり、1号側、2号側でどんな意見がこの慢性期の入院医療についてあったかということを簡単にまとめたものでございます。
 1の(1)は附帯意見でございます。これは、一般病棟や障害者病棟を含めた横断的な調査を行って検討しろということで、今回、先ほどお示ししましたように、横断的な調査は行いました。
 それから(2)の1号側意見ということで、これは、一般病床も含めて、長期入院患者の医療区分・ADL区分に基づく評価、それから特定患者の定義と特定入院基本料の在り方ということで、これは一定程度、先ほどの横ぐしはいたしましたけれども、今後分析をさせていただいて、そこをどのようにとらえたらいいかということを考えさせていただきたいと思っております。
 それから(3)の2号側意見としましては、病気別の機能分化、先ほど申し上げたように、今後の予後等々について、かなり違う対応が一般病床と療養病床において見られますので、そういうところを踏まえた上で慢性期入院医療をどう考えるかということがございますし、それから認知症患者さんの状態像の評価の在り方等についても見るべきだという御意見をいただいております。
 先ほどお示ししたような調査の概要、それから今申し上げました今までの御意見等々を踏まえますと、このほかにも当然あるとは思いますけれども、少なくともここに挙げさせていただいている2の(1)から(3)については、慢性期の分科会で検討していただく必要があるのではないかというのが、事務局の提案でございます。
 (1)は、平成22年度改定で行った療養入院基本料変更の影響についての検証ということです。これは御存じのように、もともと医療区分3つ、ADL区分3つのスリー・バイ・スリーの中を実は点数的には5つに分けていましたけれども、平成22年度改定で9つにしましたので、その影響がどうかということの検証を見るべきだということが一つ。
 それから、裏に行っていただきまして、(2)は、先ほどちょっと申し上げたように、一部、慢性期の入院医療で一般病床等々に入っておられる方で療養病床に入っておられる方と類似している点が見られますけれども、先ほど申し上げたように、転帰なり平均在院日数等々により違う面もあるということなので、ここのところをどう考えたらいいのかということをしっかり見ていくべきではないかということでございます。
 それから(3)は、認知症患者の状態像に応じた評価の在り方についての検証ということでございます。実は現在、認知症の方々の把握及び分類を認知症の日常生活自立度に基づいて行っております。これはいわば主に介護の面においてどのぐらい手がかかるかということを中心に見ているわけですけれども、医療の施設体系における処遇ということを考える際に、もう少し、例えば認知症そのものの重症度もしくはBPSDと言われているような随伴症状の頻度なり程度というものを具体的にどう考えるかということをあわせ考える必要があるのか、ないのかということで、その軸を少し考えていただくということをしていただいたほうがいいのではないかと思っております。
 以上、ちょっと説明が長くなりましたが、調査の概要、それから今後の進め方について、事務局の説明でございました。

○遠藤会長
 ありがとうございました。
 それでは、どういたしましょうか。2つの調査結果の概要が示されましたので、まずこれに限って何か御質問、御意見はございますか。鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 まず、この調査が行われた理由というか、そういうことから、これは中医協で調査を依頼したわけではないと思うんですが、そのことと、その結果についてどのように評価していらっしゃるのか、ちょっと事務局の考えをお聞かせいただけますでしょうか。

○遠藤会長
 事務局が行った調査であり、また結果も出ているので、それに何らかの評価をしているのであれば、それを聞かせてほしいということですが、医療課長、どうぞ。

○事務局(鈴木医療課長)
 調査自体はもちろん先行して行われているわけではありますけれども、実際上、中医協で御答申をいただいた際に附帯意見に入っているような横ぐし調査というのは、横断調査のほうについてはございます。それから、当然ながら療養病床再編についてさまざまな評価を行う、それから今後の在り方について考える際に、その転換の意向等々について、これは連続して調査をしておりますので、それについては継続させていただいたということだと思います。
 後段の評価については、これはむしろ先生方もしくは慢性期分科会の先生方からお聞かせいただいた上で、私どもとしては、それをそしゃくさせていただいて、具体的に政策に生かす面があれば、生かしていきたいと思っております。

○遠藤会長
 ありがとうございました。
 鈴木委員、そういうことです。

○鈴木委員
 要するに、平成18年に急に介護療養病床を廃止するという話が出て、そのときは、介護療養と医療療養に入っている方は同じようなんだといったことでありながら、今度の調査では、機能分化が進んでいると、急に変わったようなデータ、結果になっているので、現実は、実際は前からそんなに減らせるものではないというのが我々の多くの考えだったと思うんですが、それはどうしてそんなに変わったのか、その結果についてはどのように思っていらっしゃるのでしょうか。

○遠藤会長
 それでは、医療課長、どうぞ。

○事務局(鈴木医療課長)
 御質問の趣旨の確認ですけれども、「変わったのか」というのは、平成17年当時は余り差異がなかったけれども、現在ではきちんと機能分化ができているように見えるのはなぜかということですね。それこそ、まさに今後分析させていただくということだとは思いますけれども、一つ、平成17年当時と現在で大きく違うというのは、特に医療療養病床における評価の仕方でございます。医療療養病床について、医療区分1の評価がいわば2、3に比べて低い評価になっているというところがございますので、そういうところが影響している可能性はあると思いますが、これは先ほど申し上げたように、分科会で今後調査をしていただく必要はあろうかと思います。

○遠藤会長
 ありがとうございました。
 よろしいですね。では、鈴木委員、続けてどうぞ。

○鈴木委員
 要するに、区分1が低い評価になったので、それでそのように変わったと考えていらっしゃるわけですか。

○遠藤会長
 よろしいですか。医療課長、どうぞ。

○事務局(鈴木医療課長)
 そのように断定しているわけではなくて、可能性としては、当時とはそういう事実関係としての違いがあるということでございます。

○鈴木委員
 私が言いたいのは、そういう非常に経営がやれないような点数をつけて転換させるようなちょっと荒っぽいやり方を前回されたので、現場としてはそういう状況ではとてもないということで、こういう形の結果が出たと私は思うんですが、ぜひ、診療報酬のつけ方にしても、経営がやれないような点数をつけて無理やり動かすようなやり方は、私は非常に荒っぽ過ぎるのではないかと思いますので、今2号側からコスト分析の話が出ているのも、それではコスト分析をしてもらいましょうといったところもあると思うので、ぜひ今後はそういう荒っぽいやり方は避けられたほうがいいと考えております。

○遠藤会長
 今後の報酬の議論をする中で、またそのようなお話をいただければと思います。
 西澤委員、どうぞ。お待たせしました。

○西澤委員
 2点確認ですが、1点目は、鈴木委員の質問と同じですが、この調査はどこでやったかということで、例えばきちんと中医協の中で慢性期分科会あるいはここでこの調査項目でやると言ってやったのか、違う形でしたのかということの確認です。
 もう一つは、一般の13対1、15対1の患者さんですが、私も記憶がちょっと飛んでいるので、これは入院患者のうち、年齢とか在院日数とかの条件つきの患者さんでしょうか。それともすべてでしょうか。もし縛りがあれば、それを教えていただければと思います。2点です。

○遠藤会長
 それでは、医療課長、どうぞ。

○事務局(鈴木医療課長)
 まず前段でございますけれども、今回2つの調査を御報告しました。1つは療養病床の転換意向の調査と、それから横断調査でございます。転換意向の調査は、累次、今までも都道府県を通じて行っておりまして、今回も都道府県を通じてやらせていただいたということです。それから、横断調査のほうは、我々が委託した業者のほうから調査をさせていただいたということでございます。
 それから、13対1、15対1の患者さんの層でございますけれども、ここに出ている数字は、もちろん若い人も、それから在院期間の短い人も含めての数字ですが、当然それをとっておりますので、今後分科会等で分析を進めていただく上で、例えばこういう方を除外して検討するということは可能だと考えております。

○遠藤会長
 ありがとうございました。
 西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 分かりました。そうであれば、これは15対1、13対1に入っている患者すべてだということは、急性期の患者さんを含めてADLと、医療区分等をやったので、実はこれは長期入院の慢性期の方に対する調査を一般に当てはめたということですね。そういうことでよろしいですね。

○遠藤会長
 医療課長、どうぞ。

○事務局(鈴木医療課長)
 先ほど申し上げたとおり、今入っておられる方全員についてとりあえず調査をしましたので、今後分析を進めさせていただきたいと思います。

○西澤委員
 分かりました。

○遠藤会長
 ありがとうございます。
 では、西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 たしか前回の改定議論の途中で私は、一般病床、特に急性期の患者さんにはこれは当てはまらないのではないかということを申し上げたので、ぜひ分科会で協議するときにはその点を留意していただければと思います。

○遠藤会長
 今後、分科会へのお願い事を議論しますので、その中で今のような御意見を含めてお伝えいただければと思います。
 ほかに何かありますか。嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 総−3−1の結果からは、繰り返しになって申しわけないんですが、転換するということの希望は、結論としては、医療療養病床も介護療養病床も70%あるいは60%以上が「現状維持」ということなので、転換を希望しているほうが多いということでいいですね。
 2番目として、「転換しない」、「現状を維持したい」という理由として、「地域で療養病床が必要とされているため、転換が困難」が72%、「受け入れ先を見つけることが困難」が55%、「医療・介護サービスを踏まえると転換が困難」というのは、これは複数回答なので100%を超えているわけです。これがこの表から読める主なエッセンスです。事務局としては、これを分析した場合に、どういう現状が起きていると考えていますか。それが一つ。
 次に、総−3−2で、一般病床における長期入院患者への医療区分・ADL区分に基づく包括的な考え方があるんですけれども、もしもそういう包括的な考え方をするのであれば、従来、医療区分の1、2、3に関しては、医療の手間がかかるというか、そういうことと余り関係ないということで、西澤委員は、例えば同じように寝ていても、認知症がそれに加わっていたりすれば全く別の病態になるので、病態別にきちんと区分したほうがいいと。私は月に1回か2回は、大学だけでなくて、がんセンターだけでなくて、普通の病院も回診していますので、そういうところから見ると、いろいろな病態の患者さんが15対1でもいるということを見ているんです。ですから、今後この議論をするに当たっては、病床での医療区分が果たして、診療報酬を決める際に、そのままストレートにこの1、2、3で区分して、それが診療報酬を決めるもとになれるのかどうかということの再検証をする必要はないかということをちょっと事務局にお聞きしたいと思います。

○遠藤会長
 まずはこの調査結果についての御質問ということで、前半の御質問に事務局からお答えいただけますか。医療課長、どうぞ。

○事務局(鈴木医療課長)
 確認させていただきますが、先ほど総−3−1の2ページ目について嘉山委員がおっしゃったことをもう少し正確に言い直させていただくと、転換意向ですけれども、医療療養病床の場合は、70%が「現状維持」、「未定」が25%、それから介護療養病床は、「未定」が60%、「医療療養病床に転換」が20%、「その他」が10%ということです。これをどう評価するかということですけれども、医療療養病床については、もともとの再編のときにも大部分がそこに残られるという想定であったと思いますので、これがどうということはないと思いますけれども、これは別に縦割りを言っているわけではありませんが、介護療養病床のほうは介護保険、老健局の担当ではありますけれども、あえて今言わせていただくと、もともと介護療養病床はそのほかの介護保険施設に転換していただくという想定で平成18年当時の療養病床の再編があったわけですので、それから見ると、むしろ「未定」が多かったり、20%は「医療療養病床に戻る」ということについては、当初の想定と異なっている面があるのではないかということになると思います。

○遠藤会長
 ありがとうございます。
 後段につきましては、基本的にこういうことですね。現状の医療区分とADLの診療報酬と対応されている区分の仕方が、診療報酬と対応させるには必ずしも適切ではないのではないかということなので、それの見直しについての御発言だったと思います。これは、ある意味、ここで議論をする話でありまして、事務局に聞くという話では必ずしもないわけでありますから、もしそれが医療区分あるいはADL区分で診療報酬と対応させることが問題があるといったことであるならば、そうなのかどうかがはっきりするような分析を専門組織のほうにお願いするということになるかと思います。いずれにしましても、その問題はこれからやりたいので、今はこの調査結果についてということだけです。嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 まさに今、鈴木課長がおっしゃったことが問題点でありまして、介護療養病床では「未定」が60%だと。これはここのマターではないかもしれないけれども、まさにおっしゃったので、以前から現場では医療と介護は本来は一体化しているんです。したがって、会長も非常に好意的に介護のほうも時々意見を聞きたいということを前におっしゃっていたので、この介護療養病床が「未定」60%というバックグラウンドは、今後の介護保険だとか、今おっしゃったとおり、その辺が問題だから「未定」なんです、怖くて。それは「地域では間違いなく療養病床が必要だ」というのは72%と答えていますし、「受け入れ先が見つからない」とかという不安も抱えているわけです。ですから、ここで会長に御許可願えればというか、会長にお願いなんですが、介護のほうの方も呼んでいただいて、参考人でもいいんですけれども、でないと、ここだけで病床のことを議論した場合には非常に国民に矛盾がいく可能性があるので、お願いしたいと思うんですが。

○遠藤会長
 基本的には、他の局の方からもいろいろ発言いただいていますから、そういうことは可能ではありますけれども、どういう目的でというところは明確にする必要があると思います。医療課長、どうぞ。

○事務局(鈴木医療課長)
 スケジュールについて以前御議論いただいた際に、医療と介護の問題については、介護保険法の問題、課題もありますし、今日御指摘いただいたような問題もあると思います。一度、医療と介護の問題を御議論いただく際に来ていただいて御説明なり御議論いただくということは、必要かもしれないと思っております。

○遠藤会長
 ということで、全然問題ありません。したがって、どういう内容をお聞きしたいのかということをある程度明確にしておいたほうが議論は非常に効率的にできると思います。

○嘉山委員
 今後、会長のほうに我々が知りたいことを項目別に出したいと思いますので、よろしくお願いします。

○遠藤会長
 結構でございます。それは、事務局と相談して対応いたしたいと思います。
 ほかに御質問は。西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 もう1点ですが、今後の検証ということで、横断調査をもとにしてということは、この調査をもとにしてこれから検証に入ると理解してよろしいですか。それとも、新たにまた調査をする可能性はどうか、それをお聞きしたいと思います。

○遠藤会長
 これは次の議題になりますけれども、一応大事なので、そこだけ確認させていただきます。この調査を使うのかどうか。

○事務局(鈴木医療課長)
 まさに総−3−2と連関していると思いますけれども、我々としては、アプリオリにしないとか、するとか今決めているわけではありません。まさに分科会での御議論の上で、こういうところが必要だということになれば、調査をしていただくということになると思います。

○遠藤会長
 ありがとうございます。そういう自由度があるということですね。ここでもそういうことを議論しても構わないということです。
 関連ですか。

○西澤委員
 関連です。

○遠藤会長
 では、関連でお願いします。

○西澤委員
 分かりました。私としては、場合によってはもっと詳細な調査をすることも視野に入れていただければと思います。先ほど言ったように、13対1、15対1のところにADL区分・医療区分をただ当てはめてすべての患者にやったということがどうかという疑問が残りますので、それはきちんとした調査でもっと分析できて、年齢とか入院期間等で分離してやれるのならいいと思いますが、それがあいまいであれば、問題があると思っています。
 それと、今回もそれをまぜて出してしまったので、例えば総−3−1の別添2の4ページと7ページを比較すれば、療養病床における医療の提供が表1で出てきまして、それから13対1、15対1の医療の提供というのが7ページの一番下に書いてあるのですが、このように急性期の病床と慢性期の病床を年齢とか在院日数も関係なく比較されますと、これだけでは、13対1、15対1よりも医療療養のほうが医療提供をしているパーセンテージが高いように見えてしまうんです。でも、この医療提供というのは、あくまでも療養病床における医療提供ということで拾い出した項目ですので、これが急性期の疾患すべてに当てはまる医療行為ではないので、これで、例えば医療提供に差がないとか、あるいは医療療養のほうが高いとか、そういう誤った認識を持たれるような資料ですので、その辺は誤解のないようなきちんとした分析を今後お願いしたいと思います。

○遠藤会長
 医療課長、どうぞ。

○事務局(鈴木医療課長)
 先ほどは私の言葉足らずだったかもしれませんが、この統計自体は確かに一般病棟の13対1、15対1に入っている方全員についてお示ししたものですけれども、2つの点があります。1つは、年齢等々はすべてとってありますので、それに分けて分析することはまさに可能なので、それについては分科会でまた御議論いただくということだと思います。
 それから、この調査等々について我々が御説明する際には必ず、これはそのまま素直には比較できませんと。中に入っておられる方とか、病棟の意向の調査、そういう意味で一つのグラフにしていないというところもございますので、そこは注意していきたいと思います。

○遠藤会長
 ありがとうございました。
 白川委員、お待たせいたしました。

○白川委員
 転換意向等調査の中で、療養病床のこれまでの転換状況ということが総−3−1の2ページ目に書いてありますけれども、医療療養病床から一般病床への転換が約8,000床と書かれております。たしか18年の改正のときは、介護療養病床の削減・廃止ということが政策課題になっていたと思いますが、医療療養病床については特に転換云々の方向性はなかったと思うんです。質問は、一般病床に転換する理由といいますか、そこのところがよく理解できないのと、私どもは前々から、一般病床にいる慢性期の患者と医療療養病床の患者がかなり重複しているのではないかという認識を持っているんですけれども、この転換に当たって、一般病床の中でも、慢性期の患者もいる13対1とか15対1が多かったのではないかなと思うんですが、その辺のところまでの調査はされているのでしょうか。もし実施されていれば、どういう内訳なのかということをちょっと教えていただきたいという質問でございます。

○遠藤会長
 ありがとうございます。
 医療課長、どうぞ。

○事務局(鈴木医療課長)
 今、少しこちら側で確認させていただいた範囲では、医療療養病床から一般病床に転換された場合の理由については聴取していないということでございますので、申しわけございません。

○遠藤会長
 白川委員、いかがでしょうか。

○白川委員
 もう一つの質問で、一般病床に転換した際に、13対1とか15対1とか急性期とか、いろいろな区分があると思いますが、それも調査されていないということでございましょうか。

○事務局(鈴木医療課長)
 今確認した範囲では、看護配置までは調査していない。一般病床に転換したということを調査した結果となっているということです。

○遠藤会長
 ありがとうございます。
 それでは、ほかにございますか。
 では、そのような2つの調査が行われたということで、その結果が出たわけですけれども、これを使い、また場合によっては新たな追加調査をしてもよろしいわけですけれども、2つ目の議案といたしまして、慢性期評価分科会に対してどのような調査依頼をするかということの議論をしたいと思います。既に2つほど出ておりまして、医療区分あるいはADL区分と診療報酬との関連を検証して、それが適切なのかどうかが分かような調査をしてほしいという要望が一つ出ております。これは決定事項ということではありませんが、そういう要望が一つ出ています。それから、先ほど追加の調査が必要ではないかということも出ておりますので、より具体的なことをつけ加えていただけるものがあれば、つけ加えていただいても結構です。また事務局提案のこの3つでありますけれども、この内容でよろしいのか。あるいは、この内容の中身についても少し確認したということがあれば、御質問ください。鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 一つは、先ほど嘉山委員がおっしゃったことの確認ですけれども、慢性期分科会では、医療区分の見直しも含めて行うということでよろしいんでしょうか。

○遠藤会長
 医療課長、どうぞ。

○事務局(鈴木医療課長)
 アプリオリにそれを見直すということではなくて、むしろ、5段階から9段階に分かれたわけですから、その評価をした上で、何らかの手直しをする必要があるかどうかを含めて、慢性期分科会で御検討いただければいいと思います。

○遠藤会長
 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 ぜひそのときに、もう少し広く見直していただければと考えております。
 それから、一般病床13対1、15対1への医療区分というのは、前回の改定のときにそういう話が出て、それは慢性期の指標をいきなり急性期の病床にそのまま入れるのはいかがなものかということで、それはその時点では見送りということになったのですが、今でも、一般病床の15対1でも、地域によっては看護師不足等いろいろな状況で急性期医療を担っている病院もございますし、特に1病棟しかないような病院ですと、1つの病棟に急性期から慢性期まで幅広く入れて診ている。全体で見ると、長い方が多いので、在院日数は引っ張ってしまうのかもしれませんが、そういった病棟・病院をどのように扱うのか。地方・地域において急性期として機能している場合、そういうことを含めて、私は単に医療区分をそのまま13対1、15対1に入れればいいとは思っておりませんので、ぜひその辺の検討をしっかり行っていただきたいと考えております。
 それと、認知症についてですけれども、日常生活リストは介護の指標だから医療では変えたいといったお話だと思うんですけれども、一方では医療と介護の連携ということで、つながりがこれからますます重要になってきますので、移っていったときに、これは医療の評価で、こちらは介護の評価でと、それでどこがどのぐらい一致するのかということがまた問題にならないように、この指標は非常に一般的になっておりますので、BPSDとか、そういったものもつけ加えるということはあるかもしれませんけれども、全く別なものをつくるというのは、私はちょっと現場での連携には支障が出るのではないのかなと考えております。

○遠藤会長
 ありがとうございました。
 医療課長、どうぞ。

○事務局(鈴木医療課長)
 今、鈴木委員から2点御指摘がございました。前段の点については、基本的には分科会における議論で、今先生がおっしゃったように、例えば地域特性のようなものをどう考えるのかということも含めて御議論いただければと思いますが、最終的には、この総会で、地域特性なり、もしくは医療提供体制も含めてどう考えるかということを御議論、御判断いただければと思っています。
 それから、2段目の認知症の話は、少し正確に私の申し上げたことをもう一回繰り返させていただきますと、変えたいと言っているわけではなくて、2号側から、まさに状態像における評価の在り方について検討してはどうかという御意見をいただいたので、現在は日常生活自立度で見ていますけれども、医療的に施設体系を考えるときに、それで満足なのか、それとも付加するものがあるのかどうかということも含めて御検討いただくということでございます。

○遠藤会長
 ありがとうございます。
 基本的に3つの方針が出ているということでありますので、具体的なところはまだよく分かりませんけれども、この3つの方針でよろしいかどうか、あるいはもう一つぐらい大きなものをつくる必要があるのかどうかということ……。安達委員、どうぞ。

○安達委員
 さらに別にあるというわけではございませんが、総−3−1の別添2の横断調査の速報値の資料の3ページ、先ほど鈴木医療課長が御説明になった平成17年と平成22年の推移のデータです。この中で、平成17年のときに医療区分1の割合が療養系と介護系でほとんど変わらなかったものが、平成22年になると、医療区分1は多くが介護系にあって、医療系では医療区分1が減っているというデータだと。これは移行したと考えてもいいのかもしれませんが、療養病床が必要な方たちが大きなマスだとすれば、そのオーバーオールが年々ふえるでしょうけれども、実際には、先ほど嘉山委員も触れられましたが、この医療区分1、2、3を決めたときのデータの扱いが極めて乱暴だったと我々は思っているわけであります。そのことが今の転換意向調査においてもはっきりした結果が出ないことの一つの大きな理由である。今、介護・医療両方の病棟を持つ医療機関が非常に困惑して、行き先を決められないでいるということであります。特にその一番大きな矛盾が医療区分1のところにあります。医療区分1のところには、かなり軽度のものから相当重度で、こんなものが区分1かというものまでがいっぱい入っている。ピンからキリまである。だから、結局ここではっきりさせていただきたいのは、平成17年のときと平成22年、今回とで、医療系と介護系のそれぞれの療養病床にいる区分1の人たちの実態なんだろうと思います。つまり、区分1の中でも比較的軽症のものは介護へ行っておられるけれども、区分1の中でも、我々から言えば、本当にこんなものが区分1ですかというものもある。そういういわゆる医療系の提供がたくさん必要なような方たちだけが医療系の介護療養病床に残っておられるということで、その差がこの数字の5年間を経た差なのかどうか。つまり、医療系と介護系における平成17年と平成22年の特に区分1のところの具体的な中身というのは、これからの議論をするときに必要なので、ぜひデータとしては出していただきたい。先ほど白川委員の御質問にも、そのデータはないと医療課はおっしゃいましたから、ここまでの調査だと、恐らく区分1、2、3とお聞きになっただけで、その中身までは踏み込んでいないのではないと思うので、それは要るのではないですかと申し上げたいと思います。

○遠藤会長
 ありがとうございます。
 これは、したがって基本方針の(2)の中の具体的な問題だと理解するわけですけれども、医療区分1の中身、もう少し細かい病態等々を見るといったことを含めて、全体の診療報酬との対応関係をもう一度考えるべきではないか、そのための調査をするべきではないかという御発言です。これは先ほどの嘉山委員の意見とオーバーラップするわけですけれども、これについてはどういうお考えでしょうか。白川委員、どうぞ。

○白川委員
 確かに、医療区分1が前回の診療報酬改定の議論の中でも大分いろいろな意見が出たアイテムだということは認識しております。ただ、ある区分をすると、そのボーダーのところがどうしても問題になる。それから、例えば医療区分1の数が非常にふえてくると、安達先生がおっしゃったとおり、軽度の方から比較的重度の方まで一緒になる。そういうことになるのは、ある意味では、区分をした以上はしようがない。そうすると、余り多いので、それを半分にしましょうかとか、だんだん細分化されて、かえってまた複雑になってくるという問題もありますので、今、安達先生がおっしゃったような、医療区分1だけではないとは思いますが、特に医療区分1について、どういう状態がいいのかというのは私には具体的なアイデアがないので、大変申しわけないんですけれども、ある程度大くくりでどういう感じかということがつかめるような調査は必要だとは思っております。

○遠藤会長
 分かりました。ありがとうございます。
 安達委員、どうぞ。

○安達委員
 白川委員がおっしゃることはよく分かるのですけれども、基本的には、我々は今、この区分1、2、3の点数設定、そして区分1、2、3の設定ということをやられたときの基礎データで、非常に強い不満と不信感を持っている部分が確かにある。それは、医療経済研究機構がなさった介護療養病床あるいは医療系療養病床の調査の中で、医療的な提供の指示の変更がどのぐらい頻度で必要かという設問項目に対して、「1カ月に一度でいい」あるいは「それ以上長い期間でいい」と答えられたものが、実質上最終的にまとめられた厚労省データでは「医療の必要度が低いもの」というところに分類されたという経緯があります。これはやはりおかしいと思うんです。療養病床ですから、急性期病床ではないんですから、医療提供内容の指示の変更が高頻度でないということは、イコール医療の提供の重さが軽いということでは決してないわけで、重症だけれども、安定しているから指示はそのまま続いていくという場合を含んでいる。それは極めて乱暴なくくりだったと我々は思っているわけです。でありますので、そういうところも含めて、こういう経年変化が出たということであれば、そういう分類の結果区分1に入ったものがあるとすれば、その中身が平成17年と平成22年でどう違っているのかということをまず見てみるということは、大事な作業なのではないのかなと思っております。白川さんのおっしゃるように、区分をたくさん分けるということは私は思っていないのですが、例えば区分1に入っているものの中に、本当はほかのと比べたら、これはむしろ医療区分から言えば2ではないのですかといった中身の分類変更のような議論が実態に即してやられたほうがいいのではないかということを思って、今の御要望、御提案をしているということでございます。

○遠藤会長
 ありがとうございます。
 白川委員、何かコメントはありますか。

○白川委員
 今日は安達先生が真ん前に座っているので、なかなか言いにくいんですが、(笑)どういう調査項目にするかということは、慢性期の分科会で御検討いただいた後、この場などでもう一度議論する場面があると思いますので、その際に、今、安達先生がおっしゃったようなことは御発言いただければと思います。基本的には私は、特に医療区分の1について、中身が少し分かるような調査をするという御提案に対しては、賛成でございます。

○遠藤会長
 ありがとうございます。
 医療課長、どうぞ。

○事務局(鈴木医療課長)
 2点ございます。まず1点はちょっと事務的な御説明ですけれども、今の医療区分は、安達先生が先ほど医師の医療提供頻度の話をされましたけれども、医師の医療提供頻度で医療区分をしているわけではなくて、むしろ具体的な医療手技もしくは病名で今切っておりますので、そこはもう一度確認させていただきたいと思います。
 それから、医療区分1の中の割り振りについて、もちろんこういうところを知るべきだという御議論を今日いただいた上で、分科会のほうで、まずは今ある調査の中で分かるのかどうかということを見ていただいて、不能であれば、それは新たに調査をかけるということになろうかと思います。

○遠藤会長
 私も今それを質問しようとしまして、要するに既存データで分かるのかどうかということですが、今のように、分かるか分からないかもちょっと分からない状態であるので、その辺も含めて分科会のほうで検討するということですから、基本的な依頼事項としてはそういうことがあるということですので、御検討いただければと思います。
 安達委員、どうぞ。

○安達委員
 ここで別に医療課長とガチンコの議論をしても時間をとるだけなんですが、一言だけ言わせていただきます。今のお話は我々は全く容認できません。つまり、区分の中身を決めたのはその調査ではない。そのとおりです。ですが、点数設定においてはその調査を使ったはずなんです。そうでなければ、あの改定が終わった後に社会保障審議会の介護保険部会でこの療養病床を担当された池上部会長がわざわざ会見まで開かれて、我々が議論したのはこんな内容ではなかったとおっしゃるようなことはなかったはずなんです。あのときの設定のやり方というのは極めて乱暴であったと、改めて2号側として申し上げておきます。

○遠藤会長
 嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 この辺でそろそろ現場におりてもいいのではないかと私は思っているんです。中医協委員全員忙しいので、なかなか機会はないかもしれませんけれども、この医療区分でくくった医療現場がどうなっているかを一度、公益委員の先生方もお忙しいでしょうけれども、かなりリタイアメントに近い先生もいらっしゃるし、事業の合間を縫って行くということも可能なので、僕は現場を一回、例えば鈴木先生の病院を見て、医療区分で問題だ、問題だとおっしゃっているし、私自身もそういう問題意識を持っていますから、1号側の先生方も現場に行っていただいて、この医療区分でどういう問題が起きているかというのを一度ぐらいフィールドワークを、我々理科系はそれをやるんですけれども、そうしてでないと問題は解決しませんので、会長にお願いなんですけれども、地方に行ってやる公聴会もいいんですけれども、一度我々が本当に医療現場におりていくということは私は必要だと思うんですけれども、伊藤先生のまちの病院を使わせていただければ一番いいかなとも思うんですが、先生、どうですか。

○遠藤会長
 対象病院をどうするかという話はまた別な話になるかと思いますけれども、私自身は専門がそういうものですから、いろいろ病院を見て回りますけれども、病院を見てみるかどうかという新たな提案ということですけれども、これについて何かお考えはありますか。鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
 今たまたま私の病院の名前が出ましたが、日本の5年後、10年後がどうなるのかを見たければ、高齢化率が高いところへ行けばいいわけです。今は0.4%ぐらいですか、年間高齢化率が上がっていますから、今は22%ぐらいとして、私の市は29.5%ですから、10年後とか、そのぐらいの状況になっているわけです。そうなると、重度の高齢者の人で病院も施設もいっぱいになるんです。ですから、そういうものを全体としても考えていかないと、どんどん変わっていくので、私は、このアンケートもこの何年かの間に状況が本当に変わった部分もあると思っているんですけれども、ぜひ未来の姿をお知りになりたければ、高齢化の進んだ地域に行かれたら一番いいと思います。

○遠藤会長
 行うかどうか、あるいはどの地域のどの病院にするか、いろいろな問題はあるかと思いますけれども、御指摘いただきましたので、この段階でどうするかを決めるというよりは、ちょっと私に預からせていただけますか。今後の運営のやり方の一つの方向でもありますので。間違いなくその御報告をさせていただきたいと思います。また、その際いろいろと御意見を伺うかもしれませんので、その節はよろしくお願いいたします。
 では、そういうことで、基本的な慢性期の評価分科会への指示といいましょうか、お願い事としては、ほかに何かございますか。
 では、この基本的な方針についてはこのとおりで結構だと。ただし、具体的中身については幾つかの考え方があったということで、それを踏まえて、慢性期評価分科会のほうへお伝えいただいて、その結果をまた総会に出していただくということで進めていきたいと思います。
 どうぞ、安達委員。

○安達委員
 すごくプリミティブで、しようもないことを事務局にお伺いします。総−3−1の2ページ目に転換意向等々がございますが、どれ一つとして内訳が全体の数字と合わないんですけれども、これはどういうことなんですか。100%にならないんですが、これは何がその間にあいまいもことして入っているということなのか。

○遠藤会長
 医療課長、お願いします。

○事務局(鈴木医療課長)
 具体的には、中医協別添1(総−3−1)の2ページをごらんいただきますと、(1)が医療療養病床からの転換状況、それから(2)が介護療養病床からの転換状況ですので、あくまで概要にはこの中の大ぐくりのところを書いたもので、残りは全部足せば100%になります。

○安達委員
 ごめんなさい。分かりました。ありがとうございます。

○遠藤会長
 それでは、よろしいですね。
 では、次の議題に移りたいと思います。前回もう既に行いましたけれども、引き続きまして、「初再診料や外来管理加算、入院基本料等について」を議題といたします。
 事務局から資料か提出されておりますので、説明をお願いしたいと思います。医療課長、どうぞ。

○事務局(鈴木医療課長)
 御説明を申し上げる資料は、中医協総4−1、それからそれの別紙1、それから中医協総−4−2、4−3、4−4、以上でございます。
 一言お断りをしておかないといけないんですけれども、前回の中医協でもコスト分科会に意向を聞いてということで御指示をいただきました。現在、分科会長も含めていろいろやりとりをしている最中でございますけれども、ちょっと今回までに間に合いませんでしたので、その件については次回にまた御報告させていただきたいと思います。今回4点ございますのは、前回にいただいた宿題に対する回答というか、御説明ということでございますので、よろしくお願いしたいと思います。
 まず、総−4−1でございます。これは、白川委員から加算等々の算定状況を調べてほしいという御要望がございましたので、それについて資料をつくったものでございます。一部、前回と重複がございます。例えば、総−4−1、まずは初診料がスライド2にございますけれども、これは前回お示しした初診料の加算がこのようになっていると。それから、次のページをおめくりいただきまして、スライド3のところは、再診料等々の加算関係はこうなっているという復習でございます。その中で、初再診料及びその加算についてはどういう算定回数になっているのか、初再診料を100とした場合に何%と取っているのかというのが、下の表でございます。以上が外来部分についてです。
 それから、スライド5と6は前回と全く同じスライドでございまして、入院基本料等加算の関係はどうなっているかということで、全体を大きく4つにくくった場合の加算の取得可能関係を示したものがスライド5、それからスライド6は、加算の中で大きく3つに分かれるのではないかと、医療機関自体の評価、連携の評価、それから特定の疾患や病態に対する評価という3つぐらいの類型があろうかということだと思います。
 具体的には、次のスライド7、8をごらんいただければと思います。字が細かくて恐縮ですけれども、スライド7、8は、入院基本料、特定入院料等々について、算定状況はどうなっているかということを算定回数等で示したものでございます。
 次に、横になりますけれども、9ページ目は、基本料や入院料ではなくて、むしろ加算について、どういうところでどういうものが取れて、それが何回ぐらいかということが書いてあります。左のほうから御説明すると、前回の表とほぼ同じようなつくりになっておりますけれども、入院患者全員に加算できるものと、特定の要件を満たすもののみ加算できるもの、それから先ほど申し上げた3分類、医療機関の評価に関係するもの、連携に関係するもの、それから疾患に関係するものと、さらにそれを細分化した上で、具体的にはこうなっているということでございますが、かなり細かく分かれると思いますので、もう少しこれをグループ分けするとどうなるかというのが、次のスライド10、11、12でございます。
 具体的には、今申し上げたようなさまざまな加算をこの3つのグループにどうやって区分けをしていくかという作業を、もし御指示があれば、その簡素化という観点で行っていくということになるのではないかと思いますが、1つ目は視点1、スライド10でございます。例としては栄養管理実施加算を挙げていますけれども、これはほとんどのところで取っている。比率が黄色で囲ってありますけれども、95%なりということになっています。
 それから2番目は、スライド11ですけれども、視点2というところで、施設における加算の算定件数が十分かという視点で、これは1とは逆に、例としては総合入院体制加算がありますけれども、比率的には、設定以来、非常に低い割合、2%ぐらいということになっている。ただ、これは施設基準がかなり厳格ですので、例としては挙げましたけれども、これ自体、算定が低いということが悪いと言っているわけではないということをちょっと御理解いただきたいと思います。例として申し上げております。
 それから視点3は、スライド12でございますけれども、実際には診療録管理体制加算ということでございます。すみません、これは実は比率(A/B)のところに色をつけたほうがよかったと思いますが、実際には5割後半から6割ぐらいということになっております。これは、ほぼ全部が取っているわけでもないし、10%以下のところが取っているわけでもない。ある意味で言うと、そもそも加算を設けていただいた際の、いわばきちんとやっているところに点数をつけてインセンティブをつけるということが働いていると考えられるのではないかということが、視点3でございます。繰り返しになりますが、もし簡素化を進めていくということであれば、基本料もそうかもしれませんが、基本的には加算について、この3つのグループのどれに当てはまるのかということと、その場合にどうするかということを検討いただくということだと思います。
 最後に参考までに、これはもう委員の先生方は十分御議論いただいていることでありますけれども、出来高払いと包括払いの長短ということが書いてあります。一言だけ申し上げると、私も今非常に複雑になっている診療報酬体系はぜひ簡素化していくべきだと思っておりますけれども、ある意味でいうと、加算というのは、しっかりやっているところに少し上乗せしてお支払いをして、そうでないところにはそのお支払いはしないというインセンティブをきちんとつける、評価をきちんとするという観点もありますので、そこを一定額支払いにすると、やってもやらなくても同じ支払いになってしまうという面はあるということは、簡素化の際に踏まえていただければと思っております。
 これが総−4−1でございまして、別紙1は、前回お示しした○×△表で、取れるか取れないか関係で、非常に細かくて申しわけございません。
 それから、総−4−2でございます。これは、安達委員から、平成8年以降で病院なり診療所の外来における初再診料等々の算定の年次推移を示してほしいという御要望がございましたので、実際に表にさせていただいております。一番上が%になっておりますけれども、これは全体における初診料、再診料もしくは外来管理加算等々の割合でございます。2つ目が実際の点数でございます。3つ目が算定の回数ということで、これは1ページ目の病院、2ページ目の診療所も変わらないということです。
 ちなみに、3ページ目に、平成8年以降、ここで掲げているような点数がどのような変遷をたどっているかということを書いてございますけれども、2点ございます。1点は、平成10年のときに初診料等々が上がっているということを少し念頭に置いていただきたいと思います。
 それから2点目は、1ページ目、2ページ目で、これは抽出調査でございますので、年々若干増減はあるのですけれども、少し系統的に差があるのではないかと思われる点が2点ございます。1点目は、これは病診ともにだと思いますけれども、平成10年が、9年、11年に比べて低くなっている。先ほどちょっと申し上げましたけれども、平成10年には、そういうところについてはいわば増改定をしたはずなのに、それが少しおかしいのではないかということでございます。これは5月の診療分のデータでとっております。これは、もしかしたら調査課長のほうが詳しいかもしれませんが、実は平成10年、これは5月はゴールデンウイークがありますから、診療日の関係で、9年は診療日が21日でしたけれども、10年は19日ということで、診療日が1割少ないということで、恐らくは点数は高くなったのだけれども、診療日が少ないがゆえに月間の総点数が低くなってしまったということではないかと思います。
 それから、2ページ目でいきますと、平成20年のところで、特に万回で見ますと、診療所の黄緑のところが大きく変化していると見えるところがあります。これは、恐らく5分間ルールの問題で平成20年に変えたところが影響しているのではないかと思われます。
 これ以上、幾つか御質問等々あるかもしれませんが、またそういうものがございましたら、できる範囲で調べさせていただきたいと思います。
 それから、資料総−4−3です。これは、嘉山委員からございました、今の診療報酬の中で技術・モノ・について分けられないのかということでございます。私のほうで前回もお答えさせていただきましたように、診療報酬の項目を専ら材料に係るもの、専ら技術に係るもの、それから両方に係るものというぐらいの区分けはできるかもしれませんと申し上げました。それに沿って今回つくらせていただきました。
 まず前提としては、いろいろな診療項目があるのですけれども、その中でも恐らく一番やりやすいであろうと我々のほうで考えましたのは、画像診断でございます。特にスライド2をごらんいただきますと、例えば診断料のような専ら技術料にかかわる部分が青で囲ってあります。それから、薬剤とかフィルムといった専らモノに関するものが赤で囲ってあります。それから、真ん中の、これはちょっと色が見にくいんですけれども、灰色になっているものが、いわば両方入っているものということでございます。
 これは一つについて見たものですけれども、画像診断全体をその3つの区分けで見るとどうなるのかということを見たものが、次のスライド3でございます。これはとりあえずやってみたもので、もしかしたら少し訂正する必要があるかもしれませんが、専ら技術にかかわるものが13%、専らモノに関するものが20%、両方が混在しているものが残りの約3分の2ということになります。
 そのほかの項目にこういうものを敷衍していく場合にどうなるかということを見ていった場合に、その下のスライド4ですけれども、一番左のところをごらんいただくと、画像診断は比較的赤と青と灰色に分かれやすいかなと思いますけれども、それ以外でも比較的分かれやすいと思われる検査においても、一つの中に赤と青が両方入ってきてしまって、結果としてグレーになるというところが多いということでございますので、先ほど3分の2が灰色と申し上げましたけれども、恐らくこれからそのほかの項目をやっていけば、この灰色の部分がより大きくなるということになるのではないかと思います。
 それから、これは委員の先生方はもう御承知のことですけれども、医療機関の費用構造としてどうかということを示したものが、スライド5でございます。これは人件費、医薬品費、材料費、委託費、その他の経費とに区分けをしております。
 最後に総−4−4でございます。これは渡辺委員からの御要望で、歯科についても初・再診料等について構造を明らかにしてほしいということでございました。歯科の特性として、基本的には外来ということなので、それにフォーカスを当てておりますけれども、この部分は、もしよろしければ歯科医療管理官のほうから。

○遠藤会長
 では、お願いします。

○事務局(鳥山歯科医療管理官)
 歯科医療管理官でございます。資料総−4−4をごらんください。前回渡辺委員から御依頼のありました、歯科の初再診料の資料について説明いたします。
 まず、1枚目の図でございますけれども、歯科の初・再診料については、紹介率などの施設基準を満たした地域歯科診療支援病院歯科初・再診料と、それ以外の病院歯科及び歯科診療所における歯科初・再診料の2通りがございます。いずれにつきましても、基本診療料には、(1)に示した基本的な診察や処置、あるいは(2)に示しております基本的な医療に必要な人的、物的コストが含まれると考えております。
 1枚おめくりいただきたいと思います。上の図が、歯科の初診料の加算について示したものでございます。歯科の初診料の加算については、時間外、乳幼児加算など以外に、まず障害者加算というのがございます。これは、著しく歯科診療が困難な障害者の方、例えば脳性麻痺などで身体の不随意運動がある患者さんでございますけれども、こういった場合の歯科診療の加算でございます。また、在宅患者等急性歯科疾患対応加算というものは、歯科の訪問診療においてポータブルの診療機器を携行した場合の加算でございます。もう一つは、この図の右の一番下でございますけれども、歯科外来診療環境体制加算というものも設けておりまして、これは安心・安全な歯科外来診療の環境整備について、施設基準を満たした場合の加算でございます。
 また、歯科再診料の加算については、同じページの下の図でございますけれども、加算項目は初診料よりも少なくなっております。
 恐れ入ります。次のページをごらんいただきたいと思います。これは、前回の中医協でも提出いたしましたが、歯科医療費の内訳でございます。下の棒グラフをごらんいただきたいと思いますが、このウグイス色の部分が歯科の初診料本体の歯科医療費に占めるシェアでございまして、5.4%、水色の部分が再診料本体の歯科医療費のシェアで、5.3%、その他の加算などが数字に示したとおりになっております。
 以上でございます。

○遠藤会長
 ありがとうございます。
 以上、これまで事務局にお願いした宿題の回答ということになるかと思いますけれども、これにつきまして、どの内容でも結構ですので、御意見、御質問があれば、承りたいと思います。北村委員、どうぞ。

○北村(光)委員
 加算についてちょっと教えていただきたい点がございます。いよいよ簡素化の方向へ議論が動き出したなという感じがしておりますけれども、事務局の資料にある3つのパターンは、他の加算と包括できるか、廃止してもいいのではないか、あるいはインセンティブ付けの加算として十分機能しているか等の視点で個別に判断しなくてはいけないと思います。その判断の基礎になるのが算定率ではないでしょうか。9ページの加算の一覧表には回数はあっても比率はないので、全項目について算定率も出して、何か我々が判断しやすいような資料を事務局のほうでまとめていただければと思います。

○遠藤会長
 要するに算定比率を追加すればいいということですので、医療課長、どうぞ。

○事務局(鈴木医療課長)
 御趣旨は承りました。ただ、先ほど細かい星取表がありましたけれども、これに照らし合わせて比率をやるときに、分子は回数だけですから簡単なんですけれども、分母はどこでとり得るのかということを全部判断して確定しないといけないので、少し時間はかかります。

○遠藤会長
 大変ですね。その算定の要件がそれぞれ違うということですから。それでは御検討いただくということで、お願いしたいと思います。
 嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 私は白川先生と同じように、この資料は入院基本料のところで加算についてまとめたほうがいいのではないかという質問に対するお答えだと思うんですけれども、入院基本料という言葉を使っていて、また加算という概念が何なのかということがよく分からないんです。つまり、鈴木君も医学部を出たのだろうから、医療において、例えば感染のことなどは入院基本料に入っているんです。その基本料の中に、感染を予防するための手術場での洗浄液とかが含まれるべきだと思うんです。例えばここでもHIV等々がありますけれども、これはちょっと特殊な例だと思うんです。なぜかというと、あなたが前回に帝京大学のMRABのときに、入院基本料にも入っています、加算をつけてあります、あるいは医療安全のところにも入っていますといったことをおっしゃったんですけれども、私は白川先生と同じように、入院基本料にも入っているというのはよく分かっているんです。ただ、あのとき言った、話が二つになってしまうので、まず最初の入院基本料に感染に対する加算が入っているという意味は何ですか。我々は医療をやっていて、感染を予防するのは当たり前で、入院基本料の中に入っているのは当たり前だと思っているんです。あなたはそれを加算でつけたと言ったんだけれども、それはどういう意味で言ったんですか。入院するときには感染のことは考えていないと我々が思っているのか。患者さんを守るためには、もちろん入院の中で感染予防をやっているわけです。

○遠藤会長
 医療課長、お願いします。

○事務局(鈴木医療課長)
 一つは、オペの部分は入院基本料とは別なので、入院だけに限定してお話をさせていただきます。基本的には、入院基本料は、まさに嘉山委員がおっしゃるように、入院には当然ながらベーシックな院内感染予防というのは含まれるべきですし、その料金は入っています。それは、入院基本料を算定するための要件としても、一定の感染予防については書いております。ただし、前回申し上げたのは、それに上乗せして医療の安全体制なり、もしくは院内感染の防止としてそれに上乗せして体制をとっていただいたり、検証していただいた場合には、加算がつきますと。それはまさに先ほどの3パターンと同じように、すべての医療機関でもうやられているのだということになれば、ではそれはもともと入院基本料の中で見るような構造にしましょうかということになりますけれども、そこはまさに点数のつけ方だと思います。恐らく前回嘉山委員が御指摘になったのは、3段階のトップの院内感染の防止のところの料金だけでは、院内感染の費用は全部見られないのではないかという御質問でしたので、それは3段階それぞれに含まれておりまして、上のほうはインセンティブづけですという御回答を申し上げました。

○遠藤会長
 ありがとうございます。
 嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 だから、まさにあなたは自己矛盾に陥ったんです、今、前回言ったことが。要するにそのトップのところを僕が問題提起したわけです。ただし、感染に関しては100点しかついていない。だから、例えばある大学では1,000床で2億5,0000万円かかった。特にがんセンターは、今度はっきりと調べたんですけれども、1億6,499万7,721円かかっています。これは、白川先生がお考えになっているような基本的な感染ではなくて、外から新たな感染が来たときに、それに対応するといった一番上の部分の感染なんです。そのことを僕は聞いたんですけれども、彼が入院基本料にも入っていると言ったので、それは矛盾しているのではないかと今言っているんです。彼はまさにトップのものは別につけていると言ったので。例えば、オバマ大統領は、去年の新型インフルエンザのときに、新たな感染対策として3,000億を各州に配ったんです。それに対して日本は一円も配っていないんです。今度の帝京のときも、マスメディアを含めて、私も不十分ではないかと。あの事情はよく分からないんですけれども、経済的なことで言えば、一番上の感染症に対しては、帝京大学ではわずかに1,000万円しかついていないということを今まさにおっしゃったんです。そういうことについて、感染症対策は、新しいインフルエンザ菌にしろ、バクテリアにしろ、もし何か起きた場合には中医協で早急に対応することができるのかどうかという趣旨で前回質問したんですけれども、それはどのようにお考えですか。例えば、トップでもせいぜい1,000万円。ところが、去年の新型インフルエンザでオバマは3,000億を配っている。日本は全然配らなかったのですけれども、現場と行政等の努力で、新型インフルエンザに対しては世界で一番死亡率が低い結果になったのだけれども、たった1,000万円では対応できないと思うんです。新しいばい菌が来たときに、保険局ではどのように考えているか。そのことを前回聞いたのだけれども、3つにお金を出しているから、それでうまくやってくださいということだったんですけれども、そういうことでは対応できないことがあると思うんですが、いかがですか。

○遠藤会長
 基本的に、安全対策に対するコストを対応すべき報酬が十分カバーしているか、していないかというと、していないだろうというお話だと理解します。今、個別加算の適切性の議論ではなくて、加算をこの簡素化の考え方の中でどう扱うかという話をしております。ですから、御主張としてはよく分かりますが、いずれ安全対策とか感染症対策といったものも、今後の診療報酬を決めていく上での議論にすることは当然できるわけでありますので、またそういうところで御議論いただいたほうが適切かなと思います。
 嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 分かりました。
 それからもう一つ、誤解されているようなので、ちょっとお話ししておくと、安全対策に使っている費用と感染対策は全く別ですから。例えば、安全対策は、三方活栓(器具)が、これでは医療事故が起きやすいからとかという危惧に対して我々はコストを使っているんです。感染に対しては、今がんセンターでは今度のことによって入り口に新たな消毒液を10個置いて、その後、手ふきを何枚置いたとか、そういうことについてのコストなので、別問題ですから、課長はこの前、医療安全に対してもコストを入れていますと言ったけれども、我々としては、感染対策と医療安全は、ダブるところもあるんだけれども、全く別のコストとして考えているので、そこは誤解しないでいただきたいと思います。

○遠藤会長
 それは、しかるべき議論をするときにまた御主張いただきたいと思いますけれども、関連して、もし何か事務局からあれば伺いますが、なければ結構です。では、医療課長、どうぞ。

○事務局(鈴木医療課長)
 聞き違いかもしれませんが、嘉山委員がおっしゃったトップとは恐らく大学病院なり特定機能病院ということだと思いますが、そういうところの感染の費用を先ほど申し上げた3段階の一番上だけで見ているということを私は申し上げたのではなくて、いわばベーシックな入院料には当然感染に係る費用も見ています。それから2段階目のところでも、まさに嘉山委員がおっしゃったように、医療安全と院内感染防止の中で一部重なるところがありますが、そこの部分についても見ています。さらにその上により一層のことをやられた場合に、100点の加算がついていますということを申し上げたということです。

○遠藤会長
 ということですので。言われっ放しだということで一言言ったわけで、これは永遠に続きますので……。
 それでは、嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 いや、それは全然だめ。あなたは全く分かっていないということが露呈した。トップというのは大学という意味ではないんです。新しい感染症が出てきたときのことなんです。要するに、医療行為では普通、つまり大学であろうと開業医の先生であろうと、みんな普通のベースの感染対策は一番ボトムとして、その次に、例えばHIVとか、そのようなもう分かっていること。ただし、今度の帝京のように新しい感染症が起きたとき、それをトップと私は言ったのに、あなたはトップは大学病院だと全然勘違いしている。トップというのは全くニューリーです。未知の感染症が起きたときに、我々はどうやって対応したらいいかというのをこの中医協で考えなければいけませんよと提案したんです。もう一回現場に戻りなさい。

○遠藤会長
 今後の議論の中で、確かにどのぐらいのコストをかけたならばその安全性が確保できるのか、感染を回避できるのかというのは、非常に不確実なところがあるわけですから、その辺は議論になるところだと思いますので、それはそれでまた議論したいと思います。たしか安全性に関するコストについての調査をかつてやって、中医協で報告していただいていると思いますけれども、ありましたか。私の勘違いかもしれませんが、もし何かあるようであれば、いずれまた提出していただきたいと思います。
 嘉山委員、どうぞ。では別件で。

○嘉山委員
 別件ですが、私がお願いして、鈴木課長は非常にスマートに、技術とモノの色分けで、総−4−3の最初のページで、技術は透視診断とか写真診断とか、これはいいとして、モノは薬剤、フィルム、特定保険医療材料。ただし、このグレーがある。グレーが非常に大きいんだとおっしゃったんですが、外口局長、職員に複式簿記ぐらいよく勉強させなければだめですよ。うちのがんセンターに複式簿記のできる職員が一人もいなかったので、今トレーニングしていますけれども、複式簿記をやっていれば、E002の撮影とか、造影剤、あるいはポジトロン・エミッション・トモグラフィーの減価償却の計算の仕方とかは全部分かりますから、単純に、これは例えばPETでモノと技術とを分けられないかというと、きちんと分けられるんです。PETは、もちろん買うときにお金を払っていますし、それでRIを使っているし、トレーサーも使っているし、そのことは北村専門委員のほうから意見をいただきたいんですが、この辺は先生の専門なので、これが本当にグレーなのかどうか。

○遠藤会長
 いやいや、ここは実際の費用がどうなっているかではなくて、診療報酬の中にどのように含まれているかという話で分けてあります。

○嘉山委員
 いやいや、私は、ここをちゃんとモノと技術を分けられるはずだから、今まで診療報酬では分けていなかったけれども、それを分けてほしいということをお願いしたいんです。それが分けていないので、今そう言ったんです。

○遠藤会長
 現状としては分けていないのがこれだけありますということの提案なわけです。

○嘉山委員
 どうですか。もっと分けられますよね。

○北村(善)専門委員
 よろしいですか。この中の撮影とか、ほかの項目の中で、点数自体がどうなっているかはっきり分からないというのは確かです。その中に装置の問題とか、いろいろな問題が入ってくると思うんです。ただ、この中のほとんどが、モノの値段という感覚がすごく強いんです。技術料というわけではなくて、装置の値段とか、その設置の問題とか、そのように考えています。そういう意味では、モノのほうにかなり近いようなデザインになっているのではないか。それを逆に技術料のほうに持っていってほしいと思っております。

○遠藤会長
 すべてのモノは買っている、あるいはお金を支払っているわけですから、モノと人件費とはっきり分けることはできるわけですから、それは当然なんです。ただ、それは支払いの仕方としてそれぞれ分けて支払っているのか、そうでないのかということで、現実問題はそれをまぜた形のものが圧倒的に多いと言っているんです。

○嘉山委員
 先生、私もちょっと一部、この発表の仕方で誤解したようなんですけれども、従来のこの分け方は非常に不明なので、ここをもう一度モノと技術で分けられるところは分けていただきたいということをまた再度お願いしたい。

○遠藤会長
 技術とモノが混在しているものの中をもう少しクリアにできるものについてはクリアにしたいし、実態に合わせたいものは合わせたいということですね。はい、分かりました。
 白川委員、どうぞ。

○白川委員
 特に入院基本料の加算等について、うまく整理していただきましたので、感謝申し上げます。
 ポイントは、スライドナンバーの10から12までに、いろいろな視点で切ってみたらどうかという御提案でございまして、私もこういうやり方が最も効率的で、中身にも入れるし、もう一つは、財源的にも算定回数が出ますので、どれぐらいの財政規模になるかというのもある程度分かりますので、こういうやり方がいいかなと賛成しております。ただ、視点が3つ提案されておりますけれども、違う視点も当然あり得るわけです。例えば、視点3がインセンティブの関連だと思いますけれども、既に役目を終えたインセンティブに関する項目はあるのか、ないのか。あるいは、そういう意味では、視点1の栄養管理実施加算も、多分常勤の栄養管理士さんをなるべく雇用しなさいというインセンティブでつけられたものだと思いますけれども、それが既に104%という数字もよく分からないんですが、多分100%だと思いますので、ほとんどの病院では既に常勤の栄養管理士さんはいるということですから、インセンティブとしての機能は終わったのだろうという見方もできると思いますので、そういうチェックという視点があるのかなということ。それから、これは改定のときにも感じたんですけれども、加算に1、2、3、場合によっては5ぐらいまで分かれている項目がありまして、それについて、その区分が適正かどうかという視点でもう一度チェックしてみるという見方も必要かなと思っております。それから、似たような加算がないのかどうか。私も大変不勉強で申しわけありませんが、多分、目的が似通っていて、あるいは診療報酬項目に出ている名前と目的が若干ずれているとか、そういったものがないかどうか。そういう目で一度スクリーニングする必要があるのではないかと考えておりますので、どういう視点があるのかというのは、私どもでも考えますけれども、ぜひ事務局でも御検討いただくようにお願いいたします。

○遠藤会長
 ありがとうございます。非常に具体的な御指摘だったと思います。そのような幾つかの視点で再分類するということを事務局でもやっていただければと思います。
 ほかに。嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 白川先生のおっしゃるとおりで、やっていない医療行為とか、そういうものはもう外してもいいと思うんです。ただ、最初は、インセンティブとして、新たな患者さんにいい医療行為を普及させようと思って加算をつけるわけです。そして、それが普及した後に医療行為をまだ続けている場合は、インセンティブではなくて、そのままの医療行為があるわけですから、それを続ける。ただし、なくなった医療行為もあるので、それは削る。そのような2つの考えでやっていっていただければと思うんです。そうでないと、せっかく普及した医療行為が、それをやることによってかえって病院が患者さんにやらなくなってしまう傾向があるので、削る、削らないの判定を2つの考えでやっていただきたいと思います。

○遠藤会長
 それは、今後簡素化の中で具体的にどのようにするのかという議論の中での話になっていくと思いますので、また御議論いただきたいと思います。
 北村専門委員、どうぞ。

○北村(善)専門委員
 今の話の中で、入院基本料の簡素化、これは賛成なんですけれども、その議論をする際に、この中で管理栄養士がいるところ、ほとんどはいるのですけれども、この加算がなくなるとなると、施設基準の問題です。いろいろな職種について、施設基準とか、そういう職種の名前が出るということはかなり重要な問題ですので、その中で加算がなくなった場合、管理栄養士といった名称がなくなると、それは職種のインセンティブにマイナスに働くということになると思いますので、その辺の議論の仕方にちょっと配慮をお願いしたいなと思っております。

○遠藤会長
 施設基準の中にそういう名前を残すということが非常に意味を持つということもあるわけですので、そういうことも当然配慮しなければいけないということです。分かりました。
 ほかに何かございますか。安達委員、どうぞ。

○安達委員
 2点申し上げます。
 まずは、私がお願いした形になっております総−4−2は、丁寧にまとめていただいて、感謝いたします。課長は10年にお触れになりましたけれども、多分これは、病院も診療所も同じようにここでポコッと低いので、御説明のように、診療日数の違い等々があるかもしれません。いずれにしても、これからの議論にこのデータがある意味を持ってくるのではないかという視点で私はこのデータをお願い申し上げたんですけれども、これを見るときに、社会医療診療行為別調査の改定中間年を基本的には見る形で議論させていただきたいと思います。改定初年度というのは大体、おもしろいことに患者さん方というのは、我々こういう診療医師をやっていても思うんですが、たとえマイナス改定であっても、4月というのは患者さんは減るんです。何らか変わって支払いがふえるのかもしれないと身構えられるのかどうかは分かりませんが、そういう傾向はあります。5月調査ですから、変わった直後なので、改定年度はある種のいろいろなバイアスがかかるなという印象は我々は前から持っておりますので、中間年でやりたいということをまず申し上げて、このお礼を申し上げておきたいと思います。
 もう一つは、総−4−3の議論で、視点1を出していただいた部分です。これは専門委員からも御指摘のあった部分もあるのですけれども、例えば100%もインセンティブをつけたのだけれども、その加算が算定されているのなら、それは加算としては外せばいいんですが、外したときに入院基本料へきちんと組み込んでいただかないと、こういう議論をするときにしばしば我々医療側は苦い目に遭っているんです。例えば、外科手術の逓減制などというものを入れて、データが海外データだったといったいろいろな批判がある中で改定中間年で直しました。それはそのときにもう改定の予算が決まっているからと、それはそうなんでしょうけれども、財政中立ということで、では逓減制はやめましょうと言ったら、とられた処置は何だったかといったら、もとの点数を下げて、これを満たしたところだけ加算点にしましょうと、幼稚園の子供だましみたいな技法がとられてくる。
 例えば、先日も生体肝移植を京大で多数例手がけられた田中紘一先生にもお目にかかりましたが、これはいまだに出来高ですけれども、保険点数設定をするときに、保険適用にするときに、これは前にも申し上げましたけれども、現在、生体肝移植の技術料は6万点なんです。60万円です。移植をやった月の総請求額は700万円ぐらいになるのですが、だから630万円ぐらいはモノの値段。それで中央審査で1割削られたらもう赤字という状況だったんです。この6万点の設定は何だったのか。これは田中先生御自身の体験としてもおっしゃるのですけれども、当時の腎移植の点数よりも低いと厚労省のほうでいろいろな議論をしたら、厚労省のおとりになった処置は何と腎移植のほうの点数をお下げになった。我々はこんな技術の評価でいいのだろうかと、いまだに非常にじくじたる思いがあるということを改めておっしゃいました。そういうことが起こらないように、実態に即して、消すものは消すのですけれども、入院基本料へ含めるといったある意味での包括的な考え方で簡素化するという議論をさせていただきたいと思います。包括化するということで、常に我々が過去の経験の中から非常に危惧するのは、トータルの逓減制につながる可能性があるということでありまして、それについては注意深く見つめながら議論されていただきますけれども、安易にそういうことが起こらないようにということは申し上げておきたいと思います。

○遠藤会長
 白川委員、どうぞ。

○白川委員
 安達先生の今の発言につきまして、私の意見だけはちょっと言わせていただきたいと思います。
 加算をいろいろな形で少し整理していただきたいということで御検討いただくのは非常にありがたいのですが、その先を制限する御発言については例えば、先ほどの栄養管理実施加算のようなものを廃止するのであれば、それを入院基本料に入れるべきだという御主張も入っていると思うんですけれども、そういうことを限定して議論すると、かなり制約感が働く懸念があります。私が申し上げたのは、こういう問題点がある、それはこのようにすべきではないかということを最初に議論して、財政運営もある程度はっきりするでしょうから、そういう財政ということは当然病院とかクリニックに対する財政影響ということも含めての財政の話でございますので、その使い道としては、診療報酬の改定のときに最終的にこういう使い方をしませんかということで議論したいということでございますので、その使い道のところを最初から制限するのは、私自身は反対でございます。

○安達委員
 白川先生と延々と議論するつもりもなくて、私の意図は、白川先生がおっしゃった御提案とこの中身について今の危惧を申し上げたわけではありません。これまでの行政手法に多々そういうことが現実の例としてあったということなので、我々も注意いたしますが、十分に注意を要するという形で議論させていただきますということを申し上げたということでございます。

○遠藤会長
 そういう御懸念があるということで、安達委員は発言されているわけですが、今後これをどうするかということは点数の問題になってきますので、また議論することになると思います。またそのときに御発言いただければと思います。
 ほかにございますか。では、渡辺委員、どうぞ。

○渡辺委員
 2点申し上げます。
 初めに、前回お願いいたしました歯科の初・再診療について、資料提供いただきまして、ありがとうございました。
 それからもう1点、2号側としては、コスト分析あるいは初・再基本診療料の分析等については、2回にわたって要望しているという中身であります。そういうことで、前回の嘉山委員の要請を受けられて事務局より提案されました総−4−3でございますが、こうした技術ものの色分けの考え方というのは、医科も歯科も共通の認識であると私たちは思って、今まで共通問題という形でお願いしておりましたので、ここで同じようにとらえていいものと考えておりますが、その確認です。ということで、また改めてこうしたものについて歯科はどうかということを一々申し上げる必要はないと思っておりますので、こうしたものの考え方、また視点のとらえ方は共通であるということがどこかにはっきり分かるようにしていただけるとありがたいと思います。
 ちなみに、総−4−3の資料の上で言えば、技術については、ここでは医科に係るものはドクターがありますが、歯科に係るものは歯科医師、あるいは看護師にかわるものとして歯科衛生士等があるという表現等です。それから、モノについては、個々のモノがありますので、それは省きます。そのような表現でもって、共通であるというお考えをお示しいただけるように今後お願いしたいと思っておりますが、いかがでしょうか。

○遠藤会長
 これは対応可能かどうかという話になるかと思いますので、それでは、歯科医療管理官、どうぞ。

○事務局(鳥山歯科医療管理官)
 歯科医療管理官でございます。今、渡辺委員から御提案のあった方向で、私どもも歯科についても同様に考えていきたいと思っております。

○渡辺委員
 ありがとうございました。

○遠藤会長
 では、西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
 総−4−3のスライド3枚目ですが、先ほどの事務局の説明で、診療報酬の点数上でモノだけを評価しているもの、それから技術料だけを評価しているものを赤と青で色分けして、グレーゾーンがあるのですが、この中で先ほど嘉山先生から、このグレーの中の技術とモノとを明らかにしていただきたいというお話がたしかあったと思います。そのときに、会長の返事は、それをするということでとらえてよろしいのでしょうか。よく分からなかったのですが、モノと技術のこの中を今後きちんと評価していくということですか。

○遠藤会長
 いやいや、していくということではなくて、そこを議論したいということだったという理解です。

○西澤委員
 するかどうかを議論したいということですか。

○遠藤会長
 だから、嘉山委員が言われたことに対して、要するに嘉山委員は、このグレーのところをもう少しモノと技術に分けるようにしていただきたいということなので、今後の議論はここのグレーのところの議論をしますということを言っただけの話で、このモノと技術をきちんと何らかのコスト分析を行っていくということまで踏み込んだつもりは毛頭ありません。もし誤解があったならば、訂正します。
 嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 ただ、会長は非常に好意的にとらえてくれたんです。鈴木課長は、ここはグレーだとデシジョンしたので、私は、そうではない、このグレーのところもちゃんと分けられますということを言ったので、そこは勘案していただきたいと思うんです。議論するに当たって、ここはちゃんと分けられます。先ほどの肝移植のことでも、技術料というか、肝移植診療報酬だけしかないんですけれども、そこにはモノと技術が完全に入っていますので、それは分けられると同じように、従来グレーだと思われたところも分けられますということは、お考え直しいただきたいと思うんです。

○遠藤会長
 では、医療課長、何かございますか。

○事務局(鈴木医療課長)
 嘉山委員の御主張は理解いたしました。その上で申し上げると、2点あると思うんですけれども、一つは、従来から2号側から、基本診療料に関係するコスト構造について明らかにすべきだという御議論がありましたけれども、結局のところ、このグレーのところを腑分けしていくということはそれとほぼ同義で、基本診療料以外についてもモノと技術に分離すべきだという議論に帰結するので、それはパッケージとして議論していただくのがよろしいかなと。全般論はそういうことです。ただ、それはそれとして、例えば外保連が手術でやっておられるような、実際に一部の部分について、例えばリソースの投入がどのような比率でなされていて、それに合わせて点数づけをどうするかという議論は、並行してできると思いますので、そういう形で取り組ませていただければと思います。

○遠藤会長
 ありがとうございます。
 よろしいですか。
 あとはほかに。北村委員、どうぞ。

○北村(光)委員
 教えていただきたいのは、総−3−1の参考資料、療養病床再編成のこれまでの考え方です。ここには、平成24年度から新しい形が示される、とあります。平成24年度ということは、医療介護同時改定直後の平成24年4月1日からということでしょう。一方、今日示された調査結果では、転換予定は「未定」が6割であり、資料によると、根本的な問題で懸案事項がかなりあるとのこと。そうすると、平成24年4月に間に合わないということでしょうか。
○遠藤会長
 では、転換状況の話になるかと思いますけれども、医療課長、どうぞ。

○事務局(鈴木医療課長)
 先ほど嘉山委員も関連で触れられましたけれども、まさに今、北村委員が御指摘のとおりで、現行の法律上は介護医療病床については平成24年3月をもって廃止するということになっておりますが、現状を踏まえてどうするかということは、今担当の老健局で鋭意検討しております。ですから、その検討である程度目鼻がついた段階で、我々のほうもぜひ来ていただいてお話をお伺いするということになろうかと思います。

○遠藤会長
 よろしいでしょうか。はい。
 それでは、よろしゅうございますか。
 では、次の議題に移らせていただきます。「医療保険における革新的な医療技術の取扱いに関する考え方について」を議題といたします。
 事務局から資料が出ておりますので、説明をお願いします。

○事務局(鈴木医療課長)
 中医協総−5の少し厚目の縦長で御説明させていただきたいと思います。これについては、8月25日にも議論いただきました適応外の医薬品に関係する公知申請で、薬食審で事前審査をいただいたものについては、前倒しで保険適用をするという関連議論がありましたけれども、その際にも、少し全体像を俯瞰した議論が必要ではないかという御指摘をいただきました。また、そのほかにもいろいろな課題がございますので、今回まとめて議論させていただければと思います。ただ、今日で結論を出すという意味では毛頭ございませんで、むしろ今日はキックオフとして、こういう今までの経緯、それから課題、問題意識があるので、これからこういうところを検討していただく、もしくは詰めていただくということで、大体基本は間違っていないでしょうかということの御確認をいただければと思っております。
 まず現状です。当然ながら、ここは中医協として医療保険における取扱いを議論していただく場ですけれども、医療保険以外にも、薬事の承認等々、関係する領域はございますが、基本的にはこの「現状」で書いてあるように、いわばドラッグラグとして、一番早いと言われている米国から比較して、88製品については平均して2.5年、日本での上市が遅れている。
 その内訳を見ると、下の2つ目の○のところですけれども、この遅れは、大きく2つに分かれるのではないか。1つは、承認申請までの期間が大体1.5年。それから、申請してから承認されるまでのいわば審査期間が約1年ということで、比較的な年限の多さということで言えば、申請するまでの期間のほうが長いということになると思います。その具体的な中身をさらに見てみると、治験着手にかかるもの、これは1.5年の申請までの期間に関係します。それから、治験の実施にかかるもの、これも申請までの期間に関係するものです。最後は、審査そのものの体制等々の問題、申請してから承認されるまでにかかるというもので、大きくこの3つがあるのではないかということでございます。
 1ページおめくりいただいて、今まで中医協でどのような御議論をいただいたかということを大ぐくりで見てみると、基本的には、適応外や未承認であってもエビデンスがあるものについては、少し弾力的な取扱いを検討すべきではないか。特に抗がん剤については、各種がんの類似性等々を反映した考え方はないのか、もしくは未承認でも海外で実績があるものについてはどう考えるかといった御議論があったと思います。
 それから3つ目は、中医協の外でも、新成長戦略及び規制・制度改革関係でも御議論がございまして、後ろの別紙1、別紙2をちょっとごらんいただきたいと思います。ページで言いますと、5ページ、6ページになります。
 5ページは別紙1として「新成長戦略」、特に下線部をごらんいただきますと、「患者保護、最新医療の知見保持の観点で選定した医療機関において、先進医療の評価・確認手続を簡素化する」ということになっております。
 それから、次の6ページの別紙2は、多々書いてある中で特にごらんいただきたいのは、下から3行目でございます。「その安全性・有効性の評価を厚生労働省の外部の機関において行うこと等について検討する」という宿題をいただいているところでございます。
 本文にお戻りいただきまして、2ページでございます。今までどうやって未承認薬・適応外薬というものを把握してきたかということと、それについてどのように開発の促進を図ってきたかということです。これは、御存じの「医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議」において、米英独仏、先ほど海外各国の参照でもございましたけれども、こういうところで使用が認められている、しかし、日本国内では未承認もしくは適応外であるもの、かつ学会や患者団体から要望があった374件について拝見させていただいて、特に医療上の必要性が高いというものについては、企業のほうで開発をしてくださいということで要請を行った。
 また、前回の改定で新薬創出・適応外薬解消等促進加算ということで、いわば診療報酬としてもインセンティブをつけたということでございます。さらに、公知申請に該当するかどうかということもそこで御判断いただいて、いわば申請のために必要な書類等々の準備状況についても一定の見解を示すということになっております。
 その上で、医療保険においては現在どういう取り組みかというところが3でございます。まず保険適用そのものに関しましては、アのところに書いてあります。これは、先ほどもちょっと申し上げました、今年の8月25日に御了承いただいた、事前に薬食審において評価が行われたものについては、前倒しをして保険給付をするというものでございます。
 次に、3ページ目をおめくりいただきますと、いわゆる55年通知ということです。これは、適応外薬であって、再審査期間を終了したものについては、一定の有効性・安全性の確認されたものの取扱いについてきちんとするということでございます。
 次に、保険外併用療養費に係るものとして、先進・高度医療、治験、それから公知申請と書いてありますが、少し関係を分かりやすくするために、次の4ページにポンチ絵的に整理いたしましたので、それをごらんいただければと思います。
 縦軸には未承認薬、適応外薬とありまして、未承認薬の中でも、海外でも全く使用経験のない本当の新薬、それから海外では使用されているけれども、日本国内では未承認のもの、大きくこの2つに分かれると思います。その上で、あとは保険外併用療養費、それから保険適用となっているわけですが、未承認薬の保険適用はなかなか難しいということがありまして、適応外部分について、55年通知なり、それから先ほど申し上げた8月25日の中医協了承で前倒し適用をしていただくということになりました。
 それから、上に書いてあります未承認薬・適応外薬検討会議を経ないで公知申請を行ったものについては、以前より併用療法を認めているということですので、私どもとしては恐らくこの色つきの部分、特に青のところは、少し薬の確保という観点でも、それから人類がだれも大規模に使ったことがないという点で安全性の観点等でなかなかハードルは高いとは思いますけれども、黄色なりオレンジ色の部分については、特に先ほどの円滑化、それから厚生労働省外の知見をどう活用するかという観点でどういう制度的枠組みを仕組んでいくのかということが、大きな課題になってくるのではないかと思います。
 あちこちへ行って恐縮ですが、1ページ前の3ページをごらんいただきますと、今後の議論の方向性ということで、繰り返しになりますが、当然、医療保険としてどう考えるかということですけれども、大きくは4つ、それからその他2つあると思います。
 4つについては、恐らく特に御要望があり、医療的必要性、それから安全性とのいろいろな相剋という観点で、抗がん剤というものをどう考えるかというのが、一つの大きなイッシューとしてあるだろう。それから、先ほど来申し上げています評価療養のような保険外で併用する制度というものをどのように円滑化するなり、審査体制を考えるなりしていくのか。その場合に、当然ながら、特に抗がん剤であれば、安全性の確保をどうするのか、責任の所在をどうするのかということを一定程度しっかりした上でやっていただく。さらに、将来の話にもかかわると思いますけれども、その際の財源をどう負担するのかということがやはり課題とはなってくると思います。
 そのほか、今のお話は基本的には薬を中心に申し上げましたけれども、当然これに類する話が医療機器、医療材料についてもございますので、そこをどうするかというところも並行して検討する必要があるだろう。さらに、この話全体が今まではどちらかというと日本が遅れている部分、海外では承認が得られている、そこの遅れている部分をどうするかということに重点はありましたけれども、それに加えて、日本発のさまざまな技術というものをこれからつくっていくというのは、研究開発なりの観点では必要だと思いますけれども、医療保険上それについて何か考慮する必要なりやり方があるのかということがあろうかと思います。
 繰り返しになりますけれども、今日はこれで御結論をというよりは、むしろ今回をキックオフとして、これから具体的に制度の仕組み方等々を御相談しながら資料を出させていただきたいと思っております。
 以上です。

○遠藤会長
 ありがとうございます。
 ただいま御説明がありましたけれども、基本的には、現状の報告と、それから今後の検討課題について、事務局としてまとめたものを提示されたということでありますけれども、これについて何か御質問、御意見はございますか。
 では、私が一つお伺いします。先ほど医療課長の御説明では、4ページの図は大変分かりやすいのですけれども、4ページの図の朱色と黄色のところをより円滑化するといったことが重要なのではないかという御指摘かあったわけです。それはそれで議論としてあり得る話だと思います。特に外部のさまざまな審議会等で御指摘を受けているということですから、当然それはあると思いますけれども、一方で、これまでの中医協の議論の中では、未承認薬を、公知申請で薬食審を経て、保険外併用療養にする、あるいは保険適用にするといった議論が出ていたと思います。これまでは、適応外については、ある程度安全性等々が確認できるから保険適用でもいいといった議論がありここで承認したわけですが、さらに国内未承認か新薬かは別にしまして、未承認薬を公知申請で保険外併用療養にしたらどうかという御提案が2号側から出ていたと私は理解しておりますので、そういう議論も当然してもよろしい、それは議論の範疇に入ると考えていいわけでしょうか。その確認です。

○事務局(鈴木医療課長)
 その観点は、恐らく薬事法上の承認の話と、それから医療保険法との両方にかかるとは思いますけれども、当然ながら、安全性・有効性等々を含めて検討いただくということになっております。

○遠藤会長
 もちろん、前回申し上げましたけれども、安全性・有効性の議論が先行しないことには保険としても動けないので、その辺のことをはっきりさせていただくことが前提だということです。
 それでは、管理課長、どうぞ。

○事務局(成田医薬食品局審査管理課長)
 すみません、医薬食品局審査管理課でございますが、ただいまお話しいただきました公知申請という言葉でございますが、基本的に適応外薬に関しては公知申請という言葉はなじむ言葉かと思いますが、未承認薬に関しては、すべて文献上のデータとかはあり得ませんので、公知申請ということはちょっと切り離して考えていただきたいと思っております。

○遠藤会長
 国内未承認で、海外ではあるというものという言い方であっても、だめなんですか。

○事務局(成田医薬食品局審査管理課長)
 承認申請といいますのは、企業が責任を持って国内で製造販売するという前提でございますので、品質有効性・安全性、それは非臨床であっても、安定性試験とか品質試験、それは企業が担保していただくということになります。そういう意味では、公知申請、つまり文献上のデータだけで承認がおりるということは、基本的にはあり得ません。

○遠藤会長
 ということは、ここの議論は、ただいまの話では、薬事承認の話からいって不可能であるという議論でありますので、前回2号側からそういう議論が出ましたので、その辺をはっきりさせたかったわけです。議論しても難しいということであればそうなんですが、そうすると、国内未承認で外国ではデータがあるけれども、それのみを使った形の保険外併用療養というのは、薬事のお立場からは認められないという理解でよろしいということですね。

○事務局(成田医薬食品局審査管理課長)
 例えば外国のガイドラインとか、文献上のデータだけでは説明できないという意味でございます。

○遠藤会長
 安達委員、どうぞ。

○安達委員
 同じ公知申請という言葉を使うとちょっと混同すると思いますから、公知申請の従来の定義は今御説明のとおり、国内で既に何らかのものに対して適応があるけれども、それ以外のものの適応外に使用する場合の申請のやり方だということで言えば、我々は公知申請という単語を使うべきではないのだろうかと思いますけれども、今会長が整理したいとおっしゃっていただいたこと、つまり、特に未承認薬のうちの国内未承認薬の部分は、国内では承認がないのだけれども、国外では、例えばアメリカFDAが承認している、そしてその有効性についても多々論文があるという場合に、国内で適応外に使いたいというときの公知申請と同じような意味で、それらのデータをまとめて学会が評価する形で、速やかに日本の患者さん方の治療に使えるようにするべきではないでしょうかということを御提案したということなので……。

○遠藤会長
 ですから、それを今確認したわけです。2度目は、公知申請という言葉は使わずに可能かと言ったら、海外データのみを使った承認はできないということで御回答があったと。
○安達委員
 はい。だから、現状がそうでありますから、変えたほうがいいのではないかという御提案をしているということが一つであります。
 もう一つは、お伺いしたいのは、海外データだけで承認ができないとおっしゃる意味の理解のもとは、例えばアメリカFDAは安全性・副作用も含めて承認したが、日本におけるデータがないから承認の対象にならないという意味は、人種差がそれほどあるという理解に基づく一般的な考え方なんですかというところまで踏み込んでお伺いしなければならないと思いますが、その疑問には答えていただきたいと。

○遠藤会長
 審査管理課長、お願いできますか。

○事務局(成田医薬食品局審査管理課長)
 公知申請という言葉の定義をちょっと明確にしていただきたいという趣旨でございまして、今まで使っていただいている公知申請は適応外薬ということだと思っております。ですので、今お話しいただいた海外のデータ、つまり、承認申請をするときには、規格から安定性から吸排から毒性から薬理試験から臨床試験、すべてを出していただくわけですけれども、その中で海外の文献で医学・薬学的に公知であるということで省略することは可能でございます。

○遠藤会長
 言葉の問題。私は2度目はそれであえて公知申請という言葉を使わなかったんですけれども、今の話ではっきりしました。ですから、公知申請という言葉は使いませんけれども、海外データでもってしかるべきデータが入っていれば、それを判断する形では大丈夫だという理解でいいですか。

○事務局(成田医薬食品局審査管理課長)
 部分的にそれは使えるものであれば、公知ということで使うことはできますけれども、承認申請全体の資料が文献データだけだということはあり得ないということです。

○遠藤会長
 申しわけないんですが、私がその辺はよく理解できないところがあるんですが。
 では、医療課長、どうぞ。

○事務局(鈴木医療課長)
 すみません、先ほどの私の説明は少し舌足らずだったかもしれないので、もう一回繰り返させていただきます。一つは、今、安達委員が御指摘になっているのは、恐らく4ページのポンチ絵で言いますと、国内未承認のものでできないかということであると思います。私どもは恐らく2段階だと考えていまして、第1段階は、これを高度医療として、例えば一部併用療養として、評価療法としてできるのか、できないのか。これは、きちんとした円滑化へのやり方でどうかというところがまずあります。その上で、これは薬事法上の承認との関係で言うと、では一定程度例数が集まって、効果なり安全性が確かめられたときに、どういう形でそれが薬事承認に結びつくのか、つかないのかという議論があって、そこでいわば承認を、そこの部分の保険給付という話になっていく。この2段階でやり合うということだと思います。

○遠藤会長
 そうすると、取っかかりは高度医療と理解するのでしょうか。高度医療でやってという話ですね。だから、既存の方法ですね。言ってみれば、既にある方法だという話ですね。それはそれで分かるのですが、それは既に存在しているので、いわゆる公知という言葉は使ってはいけないかもしれませんが、海外のデータを使った形の国内未承認薬の保険外併用療養はできるのかどうかということの確認を先ほどさせていただいたというところです。それに対して、いや、そっちの話ではなくて、まずは高度医療で始めてほしいということだと受けとめたものですから、ちょっと私の理解が……。安達委員、何かフォローしてください。

○安達委員
 多分それも含めて、そもそも行政刷新会議のおっしゃった保険外併用療法の範囲拡大というのが一番分かりにくいのは、それと従来の先進の評価療養との関係がよく分からないのが一つと、そこで使ったものの有効性についての判断がどの基準によってやるのかが分からない。つまり、従来の先進医療の評価療養と同じ判断基準でやるのかどうか。3番目、有効が分かったときに、すぐに保険収載にいくのか。今の御説明だと、例えば評価療養でも有効という結果が出たとしても、その例数では足りないということで追加治験が要るといったことがあって、その間のタイムラグがまた生じるということが従来からあった。その追加治験の部分を先ほどの御説明だと、海外文献によるアメリカFDAの承認等々のデータ等をプラスアルファのデータとして使えるとおっしゃったんですか。私はそう理解しようかなと思ったんですけれども、それで合っていますか。つまり、文献的だけではだめなんだとおっしゃった部分はそういうことですかということですが。

○遠藤会長
 審査管理課長、お願いします。

○事務局(成田医薬食品局審査管理課長)
 先ほど申し上げましたように、未承認薬、つまり新薬に関しましては、規格から始まりまして、安定性、それから吸収・分布・代謝・排泄、それから毒性、薬理、臨床試験、それぞれの資料が必要でございまして、すべてに関して文献ということはないということでありますけれども、それぞれのパーツについて信頼すべきものがあれば、それにかえることはできるということになっております。また、臨床試験でございますけれども、海外の臨床試験があって、日本で適応するというときに、それを日本で適応できるかどうかの小規模のブリッジングスタディーをやるとか、そういうことを行って海外の試験を利用するということはよくある話でございます。

○遠藤会長
 私がこういう立場でお聞きしている理由は、今日改めて事務局からこの色のついたところの議論をしていこうということだと思いますけれども、従来の議論に、先ほど私が申し上げましたように、海外では上市されている国内未承認薬を、この言葉をあえて使うと、公知申請的なもので、海外データだけで保険外併用療養にしたらどうかという御意見が出ていたものですから、その議論を進めるのか、そもそも進めても意味がないのかということも含めて、そこをはっきりさせたいということだけの話なんです。
 では、まず医療課長からお聞きしたいと思います。

○事務局(鈴木医療課長)
 今の御発言からすると、私は、それは保険給付そのものではなくて、むしろ併用療法の話だと理解しました。その上でここで言うと、繰り返しになりますが、今は保険外併用療養と書いて、下に高度医療、それから先進医療と書いてありますけれども、ではここのところに今会長が整理していただいたものをどういう形で入れ込むのか、入れ込まないのかという議論だと思いますので、左からオレンジのところの上の部分で、どういう形で併用療法でできるのか、できないのかを考えていくということではないかと思います。

○遠藤会長
 ありがとうございました。
 嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 公知申請では絶対無理だということはよく分かりました。ただ、公知申請という言葉に審査官は非常にこだわっていらっしゃるので、保険診療という目で見て、海外では使われていて、国内ではまだ未承認なんだけれども、ちゃんとエビデンスもあって、文献もあってというものは一例も保険診療は認められていないですか。公知申請はもういいです。すごくかたいというのは分かったので、なかなか良い事をしようではなくて、法律家みたいだからしようがないので、公知申請ではなくて、海外で使われていて、文献的にもちゃんと裏づけがあって、今まで保険適用になった薬はゼロですか。僕は3つあると実は聞いているんです。今日はちょっと持ってきていないんですけれども……。いや、次回でもいいんですけれども、公知申請は全然だめだというのはもうよく分かりました。会長も確かめたかったというので、僕も分かったんですけれども、ちょっとないんですか。

○遠藤会長
 いや、公知申請という言葉はだめだけれども……。

○唐澤審議官
 それはちょっと確認する必要がございますので、次回に……。

○嘉山委員
 あります、実は。緊急な避難で、認めたんです。

○遠藤会長
 ということで、ちょっと確認した形でもう一度、次回、きちんと整理した形でお話を一度お聞きしたいと思いますので。

○嘉山委員
 次回というか、次々回にしてもらいたい。

○遠藤会長
 そうですか。分かりました。それはいつでもいいんですが。

○嘉山委員
 それから、鈴木課長は非常にクリアにまとめていただいて、ドラッグラグの特に総−5の最初のページで何が一番問題か、もう一回確認しておきますと、私自身もPMDAが一番の問題だと思っていたらば、そうではなくて、日本の医薬品会社の治験着手が一番遅いところが律速なんです。もちろんPMDAのこともかなり大きいんですけれども、そこがこれから改革、改善していかなければいけないということだと思います、この表からは。この表はちょっと分かりにくいんです。実はどこで一番ラグができるかというのを示せるような図をつくってほしかったんですけれども、これは全体で出したというので、そうすればPMDAはこれだけの比率、治験を医薬品会社が手をつけないからこれだけラグができたという大きさは分かったはずなんですけれども、これだと全体を出してしまったので、ちょっと分かりにくいんです。

○遠藤会長
 いや、これは1ページ目にちゃんと出ているわけです。承認申請までに1.5年。

○嘉山委員
 そういうことは出ているけれども、表でつくったほうがずっと分かりやすくなるんですよ。
 それから、4ページ目を見ますと、そうなると、保険では、保険外併用療養費ぐらいしか現時点では考えていらっしゃらないんですね。ドラッグラグ、要するに未承認薬を解消するためには、治験に入ってもらうというところですね。治験ではやっているわけですよ、未承認薬は。患者さんがそういう医療を受けるためには、治験に入らなければなかなか未承認薬の治療を受けられないということですね、これで見ると。だから、保険外併用療養費でないと、保険診療の中では、ドラッグラグに遭っている患者さんたちは未承認薬の治療を受けられないと考えていいんですよね。迫井さん、そうですね。

○事務局(鈴木医療課長)
 基本的に私の理解は、今、日本では全く未承認のものについて保険給付をしているという例は、嘉山委員は3つあるとおっしゃいましたけれども、現在のところ我々は把握していないので、それはちょっと調べます。
 私が先ほどから申し上げているのは、治験をやるというやり方と、治験以外の高度医療等々で併用療法をされるやり方が多分そこの部分についてはあるでしょうから、問題は、後者について、今のやり方もしくはキャパシティーで十分なのか、それとももう少し円滑化した合理的なやり方があるのかというところをまさに御議論いただきたいということです。

○遠藤会長
 嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
 最後なんですけれども、安達先生も私も、我々としては患者さんのことを考えると何とかドラッグラグを解消したいと思っているので、新たな道がないかということを議論してほしいということをお話ししたんですけれども、別紙1のライフ・イノベーションにおける国家戦略プロジェクトは軽く触れられましたが、事務局としてはこの中でドラッグラグを解消するのはどこの場所だと考えていらっしゃるんですか。それによって我々もこれから議論の材料を準備しなければいけないので。

○遠藤会長
 事務局としてのお考えが問われていますが。

○事務局(鈴木医療課長)
 すみません、場所という意味は、例えば後ろの6ページにあるような「規制・制度改革に係る対処方針」の中の「厚生労働省の外部の機関において行うこと」というところの外部の機関としてどこを考えているかという御質問ですか。違いますか。

○嘉山委員
 それはちょっと難しい、答えにくいでしょうから、それはディフィカルトなのでいいと思うんですが、つまりこのイノベーションの中で今のドラッグラグが解消できるとお考えかどうかということをちょっと聞きたいんです、保険課長として。

○事務局(鈴木医療課長)
 5ページはあくまで医療保険に関する部分の抜粋ですので、当然ながらライフ・イノベーション全体についての課題がこれだけで解決されるというわけではないです。それはもちろんです。ただ、医療保険上、少なくとも今この下線部に書いてあるようなところの簡素化はこの観点でやらなければいけないというだと思います。

○遠藤会長
 よろしいですか。ちょっと大事な話なんですが。

○嘉山委員
 ちょっと奥歯に何か挟まったような言い方しかしていないんですけれども、要するにこれをわざわざ出したということは、ドラッグラグを解消できる可能性があるメディカル・イノベーションのシステムが、予算は大体ついたわけですから、動いていけばできるのではないかと思ってこれをつけたんですね。

○唐澤審議官
 これは今、嘉山委員からも御指摘がございましたように、6月に閣議決定したものでございますから、この閣議決定されているように、例えばここに「先進医療の評価・確認手続を簡素化する」ということがはっきり書かれておりますから、そういう方向で検討させていただくということでございます。

○嘉山委員
 確認したかったので、それで結構です。

○遠藤会長
 ですから、事務局案としてはそういう議論をここでやってほしいということであったわけであります。
 勝村委員、どうぞ。

○勝村委員
 そういう議論も含めて、4ページのポンチ絵で示されている形の中で議論していただくのは僕は結構だと思うんですけれども、今4ページにかかれてある形というものを変えていくということには僕は反対です。僕としては、これは安全確保という面で最善の形になっていると思っていますので、この枠組みを変えることでドラッグラグをなくそうとするのではなくて、この枠組みの中でドラッグラグをなくす工夫を努力していくんだということならば、理解できると思います。
 嘉山委員もおっしゃったように、1ページに書かれてあるとおり、承認申請までに1.5年とか、申請に関することが書いてあるわけですけれども、ドラッグラグの原因はこちらにあると考えるべきで、その問題を放置して、保険制度のほうで早くしようとすることは、僕は安全性に関して非常に危険であると思いますので、ドラッグラグをなくすというのは、1ページで原因はここだと出ていることをいかに直していくかというなんだと僕は思うということです。

○遠藤会長
 そうすると、先ほど来出ておりますように、例えば保険外併用療養費の対象にする方法は、未承認薬の場合は、高度医療にするのと、治験にかける、この2つしか現状ではないわけです。それに対して、もう一つ、十分な海外データがあったという場合に、これは公知と呼んではいけないというのであるならば、別の名前でもいいですけれども、それでもって保険外併用療養にするという考え方も2号側にあったわけですけれども、それには反対されると理解してよろしいですか。それともあくまでも保険収載のレベルの話でしょうか。保険外療法は構わないということですか。

○勝村委員
 今の話だったら、4ページの枠組みは変わらないということですよね。

○遠藤会長
 枠組みは、新しいものがつくられるわけですね、ここに一つ。

○勝村委員
 この枠組みの中で迅速性を早めるという理解はないわけですか。この枠組みの中で迅速性を早めるという意味ではないのですか。

○遠藤会長
 という意味ではない。つまり、今は、例えば海外データのみを使って認められるのは適応外薬だけですね。ところが、未承認薬も海外データだけを使って保険外併用療養にするといった話と、新しい枠になって入りますよね、そうすると。国内でやっていませんから、安全性上それなりの問題があると言えばそれまでだということも言えるわけです。その辺の2号側が言っていた議論と絡むものですから、ちょっと申し上げて……。

○勝村委員
 僕は、今定められている制度の中で、それぞれの仕事というか、それを早める工夫はしていただいていいと思うんですけれども、今ある手続を変えるということに関しては、不安があります。ちょっと議論が具体的でないのでもしかしたら誤解している面もあるかもしれませんけれども、一応今ある制度の形の中で迅速にすべきところできるところはするという形のほうが、安全性が担保できるのではないかと理解しているところです。

○遠藤会長
 ありがとうございます。
 企画官、どうぞ。

○事務局(迫井医療課企画官)
 医療課企画官です。高度医療を担当しておりますので、一応補足で幾つか申し上げておきますと、高度医療の枠組みにどういった技術を評価するために乗せるかという際には、ここに現に書かれておりますとおり、国内未承認のもので、さまざまなコンセプトがある程度合理的で、一定程度有効性が確認されているものについて、保険併用しましょうというシステムです。会長がおっしゃっている、その中に海外の文献だけでという、その程度の問題はありますけれども、現時点でも、海外の治験をベースに一定程度の有効性なりが確認できていれば、高度医療として現時点で既に制度化されているとも言えます。恐らく先ほど審査管理課長が強くおっしゃっておられたのは、むしろ薬事法の承認、それがひいては保険適用になるわけですが、それについて、少なくとも未承認で公知だけでといった概念はありませんということを明確に言われた。それを前提として、今後どういった対応ができるかということをぜひ御議論いただきたい。こういう趣旨でございます。

○遠藤会長
 そうすると、海外データを使って未承認薬を保険外併用療養にするのは、事実上、高度医療という枠組みの中で同じ機能が発揮できるだろうという話だという理解ですね。
 ただ、そうしますと、高度医療はどちらかというと、ある病院で既に実施されているということでやられてきたような気がするので、海外データだけを使って行うのとはかなり違うのではないかと私は理解しているんですけれども、同じ枠組みで考えていいわけでしょうか。

○事務局(鈴木医療課長)
 むしろ、実際に高度医療として併用療法をやる際に、実施を施設限定という形で幾つかに限定するのか、それともそれは日本どこでもできるという形にするのかというところが大きな課題だと思いますけれども、日本ではまだ未承認のものをいきなり全国津々浦々どこでもできるというわけにはなかなかいかないという観点であれば、むしろここに書いてある高度医療の中身にして、あとは会長がおっしゃるような入り口として、どういうデータ、どういう形であれば高度医療として認めるかという議論に帰結するのではないかと思いますが。

○遠藤会長
 実際に保険外併用療養になったときに、実施できる施設医療機関に制限を設けるかどうかという問題ではなくて、私が申し上げているのは、最初の申請する段階で、高度医療であれば、国内のどこかの医療機関で既にやっていなければできないわけです。しかし、やっていないけれども、ニーズがあるというものがある。そのときに、海外データだけで保険外併用療養に入れられるのかどうかということなんです。明らかに高度医療とは違うと思うんです、そのアクセスの速さが。そういうことを申し上げているところなんですが、それは高度医療の中で考えるべきだというお考えだということですか。
 企画官、どうぞ。

○事務局(迫井医療課企画官)
 これはまさに今後の御議論そのものだろうと思いますが、現時点での運用は、会長がおっしゃったとおり、最低限、申請施設で実施されているということが前提になります。現状の運用はそうです。しかし、もともとの高度医療の本来の枠組みは、評価療養であり、保険の併用であり、それはどういった技術を対象とするのかというのは、今の一定の運用はありますが、そこはもちろん安全性・有効性を確保した上での話ですが、弾力的に考え得るわけですので、今後そのことを御議論いただきたいという趣旨です。

○遠藤会長
 分かりました。ありがとうございました。
 ちょっと待ってください。
 審議官、どうぞ。
 
○唐澤審議官
 すみません、これは難しい議論でして、私どもの整理もいま一つで恐縮なんですが、問題は、ここの最初にございますように、国内未承認薬のドラッグラグがあるということです。そして、今、高度先進医療の枠組みはもちろんございますけれども、それでドラッグラグの問題が十分解決できていないという現状があるわけです。それを解決するために御議論をしていただきたい。ですから、これはすごく制限をかけているものではございませんので、その問題を解決するために今の枠組みなどを活用したり、あるいは改編したりといったことをどうしていただくかという御議論でございます。

○遠藤会長
 そういう意味では、議論の自由度はかなり高いと理解してよろしいですね。ただ、もちろん薬事承認の問題がありますから、その制約は当然受けるということですね。
 勝村委員、どうぞ。

○勝村委員
 今、遠藤会長のお話を聞いていて自分の頭もより整理できたのですけれども、そのように海外で使われているものを保険適用するときに、それを迅速に今の枠組みごと保険適用できないかという議論をこの中医協で迅速に議論する時間があれば、僕は、同じだけの時間で迅速に薬事で承認する議論をすることはできないのかと思います。そういうことをまず薬事のほうで議論して、そっちの議論が時間がかかって遅いということのほうが問題なので、もし、未承認だけれども、中医協で議論していく中で保険適応が認められるような薬であるならば、それが薬事で認められていないということのほうが本質の問題なので、そっちの議論を優先させるべきだと思います。僕は枠組みを崩してしまうということを非常に危惧するので、そういう方向で議論していただきたいと思うということです。

○遠藤会長
 ありがとうございました。
 安達委員、どうぞ。

○安達委員
 まずは勝村委員の御意見ですが、お気持ちは分かります。要するに、副作用その他の点もきちんと確認しろということをおっしゃっているのだと思いますが、我々が主張する、言葉はややこしいですが、海外でも公知でなかったら周知でしょうか、例えばFDAが認めたといったときには、その副作用等々も含めてのチェックは全部済んでいるので、そういうもので日本で未承認のものがあるときに、使えば有効である可能性が高いなと海外文献を眺めながら、目の前に患者さんがおられて、それを使わないということは、最終的にもちろん患者さんにとって不利益、我々医療者も非常にストレスがたまるという話でありまして、そこのところのタイムラグを変えたいということを議論しているので、安全性をすっ飛ばしてということは決して申し上げていないということはまず御理解いただきたいと思います。
 それから、先ほどからお話しになっていますけれども、どうなんですかね。我々は、保険外併用療養の範囲拡大ということが現政権の行政刷新会議部門でお決めになって閣議決定までされたときに、この部分は従来から我々が認識していた、先ほどから遠藤会長がこういう認識だったと確認していただいているいわゆる高度先進医療、評価療養の対象とは違って、新たにこの日本で未承認の、特に抗がん剤の場合ですが、これを使う有用性が日本の患者さんについてもあるのではないかと、それぞれのがんを担当する学会の皆さんが非常に強くそれを判断されていく。そうすると、基準に基づいて幾つかの病院を選定して、それをそこでやろうということが、新たな保険外併用療養の範囲拡大という閣議決定だったのではないのか。実は私は当時の枝野大臣にも確認させていただいたことがあるんですが、そのような御説明だった。そのように唐澤審議官もおっしゃったのではないのか。私はそう理解しているんですけれども、間違っておりますでしょうか。

○遠藤会長
 どなたにお聞きしましょうか。どうぞ。

○唐澤審議官
 私が申し上げているのは同じ趣旨だと思います。現在ドラッグラグの問題がございまして、もちろん有効性・安全性を十分確認した上ではありますけれども、現在ドラッグラグの問題で困難な状況に直面している方がおりますので、その問題を解決するために、現在の制度をどのように考えていったらいいかということでございまして、同じでございます。

○遠藤会長
 勝村委員、どうぞ。

○勝村委員
 ちょっと誤解のないように、僕は安達委員にもう一回言い直したいんですけれども、以前に決めた公知申請のものでも、まだ薬事では承認されていないけど保険適応でやっていいですということと、その後で薬事でも承認されることのタイムラグはできるだけなくそうという努力はされているわけです。だから、薬事ではまだ適応外のままだけれども、ちょっと先に保険適応をスタートするけれども、できるだけ速やかに薬事でも適応にしようということで、薬事のほうでも適応になるということとのラグがないように努力しているわけなので、本当に安達委員がおっしゃるように患者のために速やかに使いたいという薬ならば、そういう理由をもってここで議論するのではなくて、そういう理由をもって薬事で速やかに議論するということが国民のためになるので、そこを軽視すべきではないと思います。その議論とここの議論が両方とも急ぐべきは急いで合わせていくということだと思うので、薬事のほうを置いておいてここだけが先に行くといった枠組みになると、安全性がちょっとおかしくなるので、矛盾が起きると思うので、一緒にやってほしいわけです。つまり、薬事のほうを急ぐことが原則なのではないかということです。患者のために速やかに承認されるべきという薬があるならば、薬事で承認することが急がれるということが自然な感覚なのではないかということを意見として言っているということです。

○安達委員
 よろしいですか。一つだけ申し上げておきます。おっしゃることは分かっているのですが、従来、余りにも時間がかかり過ぎる。それを具体的にずばっと突破できる方法があるのかというところから我々の問題提起がスタートしたんだと御理解いただければと思いますということでございます。

○嘉山委員
 この一番時間がかかっているところが、製薬会社の日本国内での治験の着手が遅いというところなんですが、実は2日前にハーバード大学とディスカッションをしたんですけれども、先進諸国も含めて、日本も含めて、製薬会社は今、いわゆるディベロッピング・カントリーで治験をやっています。そのために日本から出ていっているという傾向があるんですけれども、実はWHOが非常にそれに対して、今、勝村先生がおっしゃったような危険性を警告しているんです。それはクオリティーの問題です。国の名前を言うとまた問題になるので、それは言いませんけれども、何も日本だけではなくて、アメリカの医薬品会社もそういうディベロッピング・カントリーで治験をやっている。その質がどうかというと非常に危険なので、もしかしたらもう一回製薬会社が日本で治験を開始するのが早くなる可能性もあるので、こういうことは時々刻々、私自身は患者さん中心でやっていきたいと思っているので、なるべく国内での治験の開始を早めれば、ドラッグラグが一番早く解消するので、それでクオリティーも高いということになりますので、そういう努力をしたいと思います。これはちょっとコメントなんですけれども、以上です。

○遠藤会長
 ありがとうございます。
 今日はキックオフと言いながらも、かなり具体的に重要なお話ができました。事務局のお考えもありますし、またもう少し幅広い議論も可能であるということでもありますので、今後もう少し詰めた形の議論を続けていきたいと思います。また、事務局も必要な資料等々がありましたらば、よろしく準備のほどお願いしたいと思います。
 それでは、その他ということですが、用意したものにはありませんが、何か皆さんでありますか。よろしいですね。
 それでは、本日の総会はこれにて閉会としたいと思います。
 次回の日程等について、事務局、お願いします。

○事務局(鈴木医療課長)
 次回は、もう一回10月末に予定しておりますけれども、具体的な日程や中身等についてはまた御相談申し上げます。
 以上です。

○遠藤会長
 それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。ありがとうございました。


(了)
<照会先>

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代表: 03−5253−1111(内線3288)

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