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2010年9月24日 平成22年度第6回診療報酬調査専門組織DPC評価分科会議事録

○日時

平成22年9月24日(金)13:01〜15:01


○場所

厚生労働省専用第22会議室(18F)


○出席者

【委員】
西岡清分科会長 小山信彌分科会長代理 相川直樹委員
池上直己委員 伊藤澄信委員 金田道弘委員 熊本一朗委員
齊藤壽一委員 酒巻哲夫委員 鈴木洋史委員 嶋森好子委員
辻村信正委員 松田晋哉委員 三上裕司委員 美原盤委員
山口俊晴委員 吉田英機委員
【事務局】
迫井医療課企画官 他

○議題

1 平成22年度特別調査について(案)
2 DPC制度に係る今後の検討について(案)
3 その他

○議事

○西岡分科会長
 ただいまから、平成22年度第6回診療報酬調査専門組織(DPC評価分科会)を開催
させていただきます。
 本日の委員の出欠状況でございますが、本日は、難波委員、山口直人委員が御欠席でご
ざいます。
 次に、厚生労働省におきまして異動がございましたので、事務局のほうから御紹介をお
願いします。

○事務局(前田補佐)
 事務局でございます。それでは御紹介をさせていただきます。
 前回、8月3日でございましたので、それ以降でございますが、8月9日付で医療課の
課長補佐でございますが、着任をいたしました井内でございますので、御紹介をさせてい
ただきます。

○事務局(井内補佐)
 井内です。よろしくお願いいたします。

○事務局(前田補佐)
 どうぞよろしくお願いいたします。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 それでは、資料の確認を事務局のほうからお願いいたします。

○事務局(前田補佐)
 では、資料について御案内をさせていただきたいと思います。
 まず、次第のほうがございまして、1枚おめくりいただきまして座席表、それから委員
の名簿一覧がございます。
 本日の資料、大きくは2つでございますが、まずはD−1−1として平成22年度特別
調査について(案)ということでお示しをしております。全部で4つございまして、右肩
が次の束がD−1−2で、「平成21年度特別調査 再入院に係る調査」の調査票という
形でお示ししているもの、もう一つの束が横表になってございますが、「平成21年度特
別調査 再入院に係る調査」調査票の新旧対照表ということで、左の上側に横でD−1−
3ということで記載をしているものでございます。D−1−4といたしまして、これはま
た縦に戻りますけれども、平成22年度特別調査「化学療法等の外来、入院別実施状況調
査」「医師当たりの患者数等の動向調査」の調査票の案でございます。D−2としまして
は、ホチキスどめ1つでございますけれども、これは横表になってございまして、縦で見
ますと左方、横で見ますと右上にございますが、診調組のD−2として、DPC制度に係
る今後の検討について(案)ということで資料を御用意しております。
 以上でございます。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。資料についてはよろしいでしょうか。
 それでは、平成22年度特別調査について(案)につきまして、事務局より御説明をお
願いいたします。

○事務局(前田補佐)
 それでは、資料D−1について御説明を申し上げさせていただきたいと思います。
 今回の特別調査につきましては、もともと平成22年度の資料D−1−1を御覧いただ
きたいのですけれども、平成22年度の特別調査といたしましては、既に中医協の総会で
ございますとか、DPCの分科会等で御議論いただきましたとおりでございまして、大き
な視点と申しましては2つあると。DPC制度の導入影響の評価ということと、機能評価
係数IIを含めました診療報酬評価としての在り方というところで、大きな考え方としては
2つあるというふうに思ってございますが、今回お示しをさせていただきましたものにつ
きましては、そのうちの(1)に属するほうでございまして、DPC制度導入影響の評価
といった視点で3つの特別調査を実施してはどうかという御提案の紙でございます。
 具体的には3つでございまして、再入院(再転棟)に係る調査というのが1番目。2番
目が、化学療法等の外来、入院別実施状況調査。3番目が、医師当たりの患者数等の動向
調査ということで3つ御案内を差し上げております。
 これ、3つ独立をしてといいますか、それぞれテーマがございますので、まず1つ目の
再入院(再転棟)に係る調査について御案内をさせていただきたいというふうに思います。
 今、御説明しておりますのがD−1−1になりますけれども、その具体的な調査票とい
たしましてD−1−2ということで、「平成21年度特別調査 再入院に係る調査」の調
査票、及びその横表で「平成21年度特別調査 再入院に係る調査」の調査票の新旧対照
表ということでお示しをさせていただいております。
 資料が飛んでしまって恐縮なんですけれども、D−1−3の横表を目で見ながら、この
D−1−1の中身について口頭で御案内を差し上げるような形がよろしいかというふうに
思っておるんですが、まず、再入院(再転棟)に係る調査でございますが、調査の目的と
いたしましては、これ従前どおりやっておるところもございますので、従来と同様の視点
で医療の効率化の一つの指標として在院日数が用いられておるところでございますが、在
院日数の短縮が図られている中で提供されている医療サービスが低下していないかどうか
を、再入院(再転棟)の頻度や、その理由を指標として検証させていただきたいという目
的は、従前どおりと同じでございます。
 調査方法といたしましては、再入院ありと判断させていただいた患者様については、再
入院調査票によって再入院の状況の調査を行っておりますけれども、これまで複数年、実
施をしてございますが、計画的な再入院について化学療法、放射線療法の選択肢を分ける
でありますとか、選択頻度の少ない項目の統合を行うという形で調査票の修正を行っては
どうかということで、今回、資料として御提案をさせていただいたものでございます。
 具体的に申し上げますと、D−1−3の資料の中身でございますが、左方が今回御提案
をさせていただいている新しい調査票で、旧のほうが従前、平成21年度までに使われて
おりましたもので、タイトルはそういった意味で、平成22年度の特別調査の案というこ
とでありますので、すみませんです。D−1−2のほうもちょっと間違いでございますの
で、22年度の新旧ということで見ていただきたいところであります。
 これの1枚目でございますが、新旧の旧の囲みで言いますと、再入院の理由ということ
で、4囲みの右下のほうにあるところでございますが、こちらの計画的再入院の中で丸3で
ございます「化学療法・放射線療法のため」という選択肢がございますが、こちらについ
て、一番選択頻度が高いということと、化学療法・放射線療法のどちらを選択しているの
かというところが議論になったところかと思いますので、そちらのこれを2つに分けさせ
ていただいて、計画的な化学療法を行うために行われたものなのか、放射線療法を行うた
めに再入院を行ったのかというところで分けさせていただいてはどうかといったところが
大きな修正案でございます。
 ほかでございますけれども、旧で言いますと、今まで「検査入院後手術のため」とか、
あるいは丸2で「計画的手術・処置のため」という言葉を用いさせていただいておりました
けれども、これは考え方から言いますと、丸1のほうが今回の入院と前回の入院ということ
を考えた場合に、前回は検査等で、今回が大きな手術を行うという視点で入れていたと。
丸2のほうが、前回以前に手術等大きなものを行って、その後、その処置でありますとか、
2回目の手術とかを行うためにもう1回入院していただいたものを選ぶのが丸2かというふ
うに思いますので、その視点に合わせて、後ろの例を見れば分かるというところもあるの
ですが、この調査票を見れば分かるような形で文言を加えてはどうかということで、文言
として、丸1のほうは前回入院で術前検査等を行って、今回入院で手術を行う。丸2のほうで、
前回入院以前に手術を行って、今回入院で計画的に術後の手術でありますとか、処置・検
査を行うためということで、選択肢を設けさせていただいたところでございます。
 旧で言いますと、計画的再入院の丸4の定期検査のためというのは、そういった観点で申
しますと、多くが丸2の、2回目以降定期的に入られるというところに属するかと思います
ので、そちらの項目は削除させていただいたと。
 旧の計画的再入院の丸5丸6でありますけれども、前回入院時、手術を中止して帰宅をした
というのがございますが、そちらについては、予定をしていた手術等が実施できなかった
ため、計画的に入っていただいたという視点でございますので、文言を変えて丸5にさせて
いただいたと。
 手術のための体調回復を待つために一時帰宅をしたためという項目、これは念のため設
けさせていただいておりましたけれども、今までの調査の中で選択をされる頻度が非常に
少なかったということもございますし、その他との区別がつきにくいというところもござ
いますので、これはその他に包含してはどうかということで、選択肢のほうも削除しては
どうかといったところでございます。
 予期された再入院のほうでございますが、今まで選択肢としては丸1から丸5まで用意して
おりましたけれども、丸1丸2は症状が悪化したためであるとか、合併症のためということで、
疾患の状況を見ていたものでありますけれども、丸3と丸4については前回の入院の状況で差
をつけるということで、少し評価の視点が2つに輻輳しているところもございましたので、
この丸3丸4、選択の頻度も少ないということがございますので、これは削除して、必要に応
じてその他の項目を活用していただく等の対応をとってはどうかということで、項目の削
除を行ったというところでございます。
 予期せぬ再入院のほうは特段、変更はございません。
 その視点で考えますと2ページ目でございますが、再入院の理由の具体例ということで、
それぞれの項目の文言を書かせていただいたところでありますけれども、こちらもその視
点に立って整理を行わせていただいたと。旧で言いますところの丸3の「化学療法・放射線
療法のため」を2つに分けまして、丸4の「定期検査のため」で例示をしておったものは丸2
に属するのではないかということで、新でいうところの?Aに文言を立てさせていただいた
ということがございます。丸5の「前回入院時、検査・手術を中止して」というのはそのま
ま、新しいものでも丸5に横滑りをしておりまして、手術のための体調回復を待つために一
時帰宅をしたというのは、その他に包含をさせていただいたというところでございます。
 予期された再入院、3ページ目でございますが、そちらも同じでありまして、「QOL
のために一時帰宅をした」と、丸4の「前回入院において患者の都合により退院したため」
というのは削除させていただいたといったところでございます。
 もう一枚おめくりをいただきまして、4ページ、5ページ目が再転棟の理由の具体例と
いうことで、再転棟調査についても同じような視点で調査をさせていただくわけでござい
ますが、こちらも同じ考え方で整理をさせていただいたところでありまして、丸3「化学療
法・放射線療法のため」を2つに分ける。「定期検査のため」というのを「計画的手術・
処置・検査」のためというところの例示に含めさせていただいた。丸6の「手術のための」
というものを削除させていただいたといったところで、予期された再転棟も同じ視点で整
理を行わせていただいた。予期せぬ再転棟につきましても、そのままという形で置かせて
いただいたといったところでございます。
 そちらの考え方でまとめさせていただくとD−1−2になるというのが、全体の修正後
の全文という形で御案内をさせていただいたところでございます。
 この調査の再入院(再転棟)の対象とする患者さんの抽出自体は、前回どおり、同じよ
うな形でやらせていただこうというふうに思っておりまして、今、まさしく退院患者に係
る調査を実施しておりますので、この中で収集された退院患者のデータから行わせていた
だきたいというふうに思っております。
 対象でございますが、もともとすべてのDPC対象病院、準備病院を対象としておりま
すので、前回の例から申し上げますと、再入院調査の対象は1,600病院、再転棟病院
は600病院超になるといったところでございます。
 まず、再入院、再転棟に係る調査に御案内をさせていただきました。
 以上でございます。

○西岡分科会長
 ありがとうございました。
 今の御説明、特に再入院、再転棟の理由を変更するということですが、これに関しまし
て御意見がございましたらお願いしたいと思います。
 三上委員どうぞ。

○三上委員
 再入院(再転棟)の問題となるところは、予期された再入院(再転棟)の中で、丸3の患
者のQOL向上のための一時帰宅ということがあるのですが、これは基本的には、在院日
数を短くするためにという理由もあり、転棟したけれども原疾患が増悪して再入院、再転
棟になるというふうなことが、非常に今回のDPCの問題点としては重要なところではな
いかと思うのですが、今までここを指摘されたものが非常に頻度が少なかったので削除さ
れたということですけれども、これはどうなんですかね。削除すればその他に全部入れる
と、ここがはっきり出てこないのではないかと思うので、ここは項目として入れていただ
いたほうがいいように思いますけれども、いかがでしょうか。

○西岡分科会長
 いかがでしょうか。事務局のほうから御意見ございますか。実際の再入院(再転棟)の
ところで挙がっている数が非常に少ないということで、棒グラフの中でかなり幅の狭いと
ころになっているということが一つあるのと、今、三上委員がおっしゃっていましたよう
に、こういったケースもDPCの医療の質というところで重要であるので、そのまま残し
たほうがいいのではないかという御意見とございますが、それについてどうぞ。

○事務局(前田補佐)
 基本的には、先生方に御議論いただくところか思います。一応、事務局からデータ的な
ところを申し上げさせていただきますと、予期された再入院の理由で選ばれておりますの
が、ほとんど予期された疾病の悪化、再発のためということと、合併症発症のためという
ことで、これらがほとんどを占めておりまして、QOLの向上の一時帰宅あるいは患者の
都合といった選択肢は、頻度から言いますと数%、一、二パーセントぐらいしか選択をさ
れていませんので、全体を100としますと。
 逆に、そういう結果を踏まえまして項目を考えますと、予想された疾病の悪化というの
は患者の状態に着目していますし、QOLのほうは前回の退院した御都合で、御都合を聞
いて、やっぱり悪くなったから入ったということであれば、まさしく丸1に属してしまう話
になりますので、そういった意味でなかなか選択がしづらかったのかなといったところで、
今回省略をさせていただいたというところでございます。

○西岡分科会長
 これに関しましては御意見ございますでしょうか。これに相当するものは別の項目に入
れられるか、あるいは、もしその他に入れたとした場合に、この場合にはその他の内容を
詳しくこれから書いていただくということが非常に大事になってきますので、特に再転棟
のときに、その他が非常に多くて、かつて説明に困ったことがありますので、再転棟でも
やはり理由をきっちりと明記していただいて、後で解析できるようにしていただくという
ふうな形でございますが、それについて御意見。
 三上委員、どうぞ。

○三上委員
 丸3の部分が丸1に入るということであれば、それはそれで含まれているということであれ
ばいいのですけれども、基本的に早期退院というか、在宅でというふうな流れがあるわけ
ですけれども、それは本来はQOLということで、病状はまだ小康を得たから早く退院を
させようという、そういうことなので、丸3のQOLの向上のために退院をさせるという意
味と丸1というのは全く同じ意味にとっていただけるのであれば、それはそれでいいと思い
ますが。

○西岡分科会長
 これに対して。どうぞ。

○相川委員
 今の議論ですが、確かに三上委員がおっしゃるように、患者のQOL向上のため一時帰
宅したためということは、退院のときに一時帰宅という考えが入っているので、一時帰宅
というのはその後再入院をするということを予想して帰宅したわけであって、先ほどの御
説明のそれが丸1の予期された疾病の悪化、再発と、これは一時帰宅とちょっと違うのです
よね。一時帰宅というのは、再入院するということを前提にしているのですから、残され
ておいてもよろしいのではないですかね。

○西岡分科会長
 いかがでしょうか。これは最初にこの項目をつくるときに非常に苦労して、実際の臨床
の現場でどんなことが起こっているかというのを全部ピックアップして出していただいた
ときに出てきた一つの項目ではあったのですが。どうでしょうか、現場の先生方。
 どうぞ、吉田委員、お願いいたします。

○吉田委員
 実は先月、小児科のDPCレセプトを見ていて、実は退院ではなくて外泊なんですね。
特に小児科に聞きましたら、アレルギー疾患で、退院と言うと両親が怒るのだそうです、
見放したというので。それで、仕様がなくて外泊なんですよ。その外泊期間はどうするの
だという話になりましてね。このQOLにも多分関係するのでしょうけれども。
 小児科の言い分は、アレルギー疾患で一回自宅でもって様子を見て、再発がないかどう
かを見て戻すのだと。それはあくまでも退院ではなくて外泊なんですね。それは結構たく
さんあるのだそうです。そういう場合はどう扱うのか。一応、実際には入院継続しますの
で、レセプト上は継続入院という判断をするのですけれども、けっこう小児科の場合には
そういう例が多いのだそうです。そういう措置等の、QOLのための一時帰宅というか、
退院ではなくて外泊した場合に、これが当てはまるのかどうか。けっこう小児科は多いの
だそうです。

○西岡分科会長
 外泊をした場合には、DPCとして一連の流れとして入ってしまいますね。この場合は
再入院でもう一度新しく入院したというふうな形が加わる場合になってきますので、そこ
はどういうふうに扱うかですね。
 齊藤委員、いかがですか。なかなか難しいところですけれども。これはこのまま置いて
おいて。

○齊藤委員
 はい、このまま残していいのではないかと思いますけれども。

○西岡分科会長
 そうですか。わかりました。いったん、じゃあこれをこのまま置いておいて、さらに細
かい理由を調べながら再検討するということで。
 ほかのポイントにつきましてはいかがでしょうか。どうぞ、相川委員。

○相川委員
 新のほうの予期された再入院の丸1の予期された疾患の悪化、再発のための、これは前と
も同じ表現ですが、この疾病というのは前回入院の対象になった原疾患というふうに解釈
するのですか。そうだとすると、この下の予期せぬ再入院のところに、他疾患発症のため
というのがありますね、丸3ですけれども。これは確かにこのような状況というのはあると
思うのですが、もう一つは、ある程度予期はされているのですけれども、他疾患が一連の
治療と全く違う、あるいは最初の入院のときにはかなり大きな手術をして他の疾患はある
ことは分かっているんですね、他の疾患があることは分かっているけれども、この手術を
終わって退院してしばらく体力をつけたらこちらの疾患の治療をしましょうというような
こともあるとなると、それは丸3のその他に入れてもいいのですけれども、大きな病院では
かなりそういうこともあると思いますよね、高齢者などでは。
 ですから、その辺のところは場合によっては、予期せぬ再入院の他疾患発症ではなくて、
他疾患のためというふうに「発症」をとるか、あるいは予期された再入院として他疾患の
ためというようなところをつけ加えるか。あるいは、そういうのが余り少なければその他
でもいいのですけれども、実際のシチュエーションとしてはかなりあると思いますね。

○西岡分科会長
 そのあたりが文言的に難しいところがございますね。他疾患発症のため、これはもとも
と発症していたということを先生、おっしゃっているんですね。そういう場合があるとい
うことで。

○相川委員
 そうですね。ですから、他疾患があることは分かっているので、発症のためではちょっ
と駄目ですよね。入院して治療すべき2つの病気があるけれども、最初にかなり緊急性を
要する、あるいは侵襲度の高いものの治療をして、それが終わって退院して、ある程度体
力をつけるなり、時期を見てその次の既に分かっている予期している疾患を治療するため
ということがあり得るのではないかと思いますけれどもね。

○西岡分科会長
 これは予期された再入院のところに入る。
 どうぞ、齊藤委員。

○齊藤委員
 前も同じような発言をしたことがあるのですが、これは調査票を送るときに予期せぬと
いう言葉の意味を明示するのでしょうか。それは、今後退院した後、どんなことが起こる
かということを予期できるかどうかということは、医師の力量によって全く違って、卒後
2年目の医師と卒後15年の専門医とで、例えば急性骨髄性白血病が寛解して退院すると
いったときに、何がどういう格好で発症してくるかという予期する力は全く違うわけです
よね。そうすると、これは、予期できるかどうかということは、その退院のときの担当医
の力量を評価しているようなことになりかねないなと思うのですが、その辺、調査開始前
にみんなのコンセンサスをつくって、予期という言葉の意味も場合によっては説明で問わ
ないと、一体これは何を見ているのかということになりかねないなという気がするのです
が、その辺は何か。これは前から出てきている言葉なので、そろそろすっきりした受け取
り側の解釈も必要だなという気がするのですが、よろしくお願いします。

○西岡分科会長
 どうぞ、事務局お願いします。

○事務局(前田補佐)
 資料で御説明させていただきますと、D−1−2の修正後の前文で案をお示しさせてい
ただいたものでございますけれども、こちらで再入院の理由というところで、囲みで言い
ますと2つ目の囲みがございます。その中で、今までまず考え方の進め方として、計画的
再入院、予期された再入院、予期せぬ再入院というのを、考えをまず整理をしてから選ん
でくださいということで書いてございまして、予想どおり入っていても事前に十分な説明
がない場合は予期せぬ再入院としてくださいというぐらいの文言を書いておったのですけ
れども、例えばここを充実させていただくであるとか、そういった形で調査票で分かるよ
うな形にさせていただくような形で、もし文言とかで特に御指摘がございましたらこの場
で御披露いただければありがたいなというふうに思うのですけれども、いかがでございま
しょうか。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。ここに書いてございますように、それが患者に対して十分説明
がなされておらず予期されていなかった場合には、予期せぬ再入院とすると。あるいは前
回の入院のときに予想できなかった場合には予期せぬ再入院にする、あるいは説明できな
かった場合にということで定義するということだったら、齊藤委員、いかがでしょうか、
これで。

○齊藤委員
 医者のビヘビアと力量に非常に依存した項目であって、DPCの制度そのものを評価す
るという目的からは少しずれる可能性もあるなと。予期せぬ再入院がたくさんあるから、
これはどうだとか、予期せぬ再入院がたくさんあるから、これは粗診粗療の現れであると
か、そういう議論につながるおそれがあるとすると、これはかなり限定された中身を持っ
た設問だなと、そういう気がするんですよね。その限界をあらかじめ理解した上で調査す
るのならよいのですが、予期せぬ再入院が多いから、これはDPCの制度上どういう問題
があるとか、そういうことまではなかなかつなぎにくい設問だなという気は否定できない
のであります。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。確かに先生のおっしゃるDPC制度そのものによる場合と医師
の力量による場合と、その両方が関係してくるというお考えを、ある程度こちらで予測し
て解釈するということでございますね。実際には、昨年度の調査で、この予期せぬ再入院
というのが逆に減少しておりますので、そういった意味ではまだいいのかなという気はし
ておるのですけれども、解釈するときにその2通りを考えなければいけないということで
ございます。
 じゃあ、定義としては、こういった形の文章でお示しして、それで判定していただくと
いうことでよろしいでしょうか。
 ほかに問題点がございましたら御指摘いただけるとありがたいのですが。
 では、一応今御指摘いただきましたQOL向上のために一時帰宅するといった場合、そ
れから併存症治療のためにといった項目を1つ入れてもいいのではないかということと、
あと、予期せぬと予期したということの解釈をきっちりしておいたほうがいいのではない
かという御意見でございますが、ほかによろしいでしょうか。どうぞ。

○伊藤委員
 やっぱり、これは原疾患と原疾患以外で分けないと、今、齊藤先生が言われた、例えば
参考のところの丸2の予期された再入院の、予期された合併症発症のためと、予期せぬ合併
症発症のためというのは、これは誤嚥性肺炎が起こり得るとの説明がされていたか、され
ていなかっただけで区別されるというのは、余りにもちょっと変という気がしますね。
 ですから、本来は予期された再入院というのは原疾患の悪化、そうではないものについ
ては、原疾患の治療のときに分かっていた、例えば合併症が悪化してきたぐらいにしない
と、この少なくとも予期された再入院の丸2の誤嚥性肺炎の例示がよくないので、大変混乱
を招くのではないかという気がいたします。

○西岡分科会長
 ということは、前回退院時に予期された。

○伊藤委員
 前回退院時に分かっていた合併症が悪化したとか、発症したとか、例えば、前に心筋梗
塞が発症していて白内障があって、その白内障の手術のために入院したといったら、多分
これに近いようなところかもしれないなというふうに思いますし、予期せぬというのは、
誤嚥性肺炎であれば、初めから誤嚥性肺炎を起こすのを予測して退院させるということ自
体がおかしいというような気もしますので、少なくともこの例示を変えていただくことで
随分分かりやすくなるのではないかという気がいたします。

○西岡分科会長
 例示の方を。意味は分かりますかね。むしろこれは、前回退院時に予想された合併症の
悪化、それは予期されたほうで、それではなしに、説明も何もされていなかった誤嚥性肺
炎は予期せぬわけですね。

○伊藤委員
 それは、予期せぬで整理をしないとおかしいのではないかという気がいたします。起こ
り得るという意味では、高齢者は心筋梗塞だろうと何だろうとみんな起こり得てしまうの
で、それを言い始めるとどこが。

○西岡分科会長
 文言ですね。誤嚥性肺炎併発の説明がなかったのですか。ちょっとこれは言葉を考えさ
せていただきます。ありがとうございます。つくったときはかなり一生懸命考えてつくっ
たのですが、やはり時間とともに少し齟齬が出てきているようでございます。
 じゃあ、そういった形のところでよろしいでしょうか。ここで一番問題になっているの
は、予期した再入院と予期せぬ再入院ということです。それから、再転棟に関しても同じ
形でやらせていただくということでよろしいでしょうか。
 再転棟は、今までその他のところの理由を書く欄がなかったのですが、それを整備して
いただいて、その他の場合には必ず理由を書いていただくという形でやらせていただくと。
そういうことでよろしいでしょうか。ありがとうございます。
 どうぞ。

○山口(俊)委員
 従来こういうやり方でやってきたので今回はいいと思うのですけれども、齊藤先生がお
っしゃったように、これは担当医の判断によって変わってしまう可能性があると思います。
同じ症例であってもその判断によって変わったものを仕分けしてどうするのだということ
になると思います。
 そもそもこれをなぜやろうとしたのかというと、DPCにすることで予期せぬ、全く我
々が思ってもいなかったようなことが起きたり、従来、合併症はある程度のパーセンテー
ジで抑えられたのが増えたとか、そこをチェックするためのものであったはずです。それ
なのに、それが明確でないのは非常にまずいのではないでしょうか。将来的には合併症の
何%以上のものについては全部調査するとか、3%以下のものが増えたかどうかとか、単
に全体の合併症の発生率とかそういうことをやるのではなくて、個別に着目しないと、本
当にこのDPCがいいのか悪いのかということは分からないと思います。
 今回は前回の流れがあるので賛成しますけれども、齊藤先生の御指摘のとおりだと思い
ます。

○西岡分科会長
 合併症、あるいは副傷病についての、かつて調整係数の議論のときに出てきておりまし
たので、それがまたここで復活してくるのではないかというふうには考えられると思いま
すけれども、そこのところはぜひとも御議論を詰めていただけると非常にありがたいと思
います。
 では、これに関してはこれで、今までの流れということと、今御指摘いただいた3つの
ポイントということでお願いします。
 では、その次の化学療法についてお願いいたします。

○事務局(前田補佐)
 では、続きまして、資料D−1−1、続きまして御案内をさせていただきたいと思いま
すけれども、そちらの2ページ目でございます。
 2.の化学療法等の外来、入院別実施状況調査といったところでございますが、調査の
目的といたしましては、これはがん医療につきましては、一般に外来での診療が推進され
るという傾向でございますが、DPC制度が逆に外来化学療法の推進を抑制していないか、
入院で化学療法を実施するインセンティブが働いているのではないか、化学療法の入院外
来での実施状況の調査を行いまして評価を試みるというのが目的でございます。
 同じような視点で、放射線療法でありますとか短期滞在手術について、調査対象として
はどうかというところでございます。
 これらにつきましては、前回、地域別でありますとか、あるいは施設特性といったとこ
ろで御指摘をいただきましたけれども、そういった視点で切り口を変えて評価をできると
いうこともございますので、そういった点で調査をさせていただきたいというふうに思っ
ております。
 調査方法といたしましては、施設に実施状況を聞くような形でお尋ねをすることを考え
ておりますけれども、化学療法、放射線療法、短期滞在手術で、入院、外来を比較する場
合に、入院での実施状況については、既に通常のDPCの調査のデータから把握すること
は可能ですので、こちらについては既存のデータの中でやらせていただくといったところ
がございますけれども、既存のデータでは把握できない外来での実施状況については、診
療報酬上の算定項目でありますとか、そういった算定件数が把握をできる項目について経
年変化をお尋ねしてはどうかということで御提案をさせていただいたところでございます。
 具体的に申し上げますと、すみません、資料で言いますとD−1−4を御覧いただきた
いのですけれども、こちらで実際、こういった調査票でお尋ねをしたいと思っておるので
すけれども、こちらの問3でございますので、3ページ目でございます。前段部分は次の
ものに係ってまいりますので、今回はこの3ページ目、問3以下でありますけれども、こ
ちらのカラムで囲んでございますが、問3の中で記載をしておりますとおり、平成20年、
21年、22年の3年度につきまして特定の月の実施状況をお尋ねしてはどうかというふ
うに思っておりまして、外来の算定件数をお尋ねしたいというふうに思っております。
 化学療法の全体的なものといたしましては、外来化学療法加算の算定件数を見てはどう
かと。放射線に関しましては、外来放射線治療の加算というのがあるんですけれども、そ
れ、実際に加算ができるのが高エネルギー放射線治療でありますとか、強度変調放射線治
療、IMRTで外来放射線治療を実施している場合に加算をするということがございます
ので、こういった項目については外来で実施ができるものも多いということで、その外来
の実施状況をお尋ねしてはどうかと。あるいはガンマナイフによる治療でありますとか、
直線加速器による定位放射線と記載をいたしましたが、リニアックでどれぐらいやられて
いるのかというので、外来の実施状況をとらせていただくと。
 入院のほうは、通常調査で既に項目として持っておりますので、その数字を挙げさせて
いただいて、外来・入院の数というのを出させていただいて、実際のトレンドをそこから
見ていくといった形でやらせていただいてはどうかというふうに思っております。
 1ページ、おめくりをいただきまして、D−1−4の4ページ目でございますが、外来
でできる日帰り手術で考え得るものとして幾つか事務局から御提案させていただきますが、
外科としては痔核の手術でありますとか、あるいは、鼠径ヘルニアの手術、あるいは結石
に対する体外衝撃波を用いました結石破砕術なんかは外来でできるものも多いかと思いま
して、こちらの外来の数字を聞いて入院との比較をすると。あるいは白内障の手術なんか
で、水晶体の再建術、後発の白内障の手術などは外来で実施している件数をいただいて入
院と比較してはどうかと。あるいはカテーテル検査でありますとか、内視鏡の検査、上部、
下部とございますが、そちらについて外来の件数をお尋ねして入院と比較してはどうかと。
あるいはポリペクなんかも、これ悪性腫瘍も入れて幅広にお尋ねをしてございますけれど
も、良性のものも含めてポリペクの実施状況を外来の数字を把握させていただいて、入院
と数字を比較してはどうかといったことで、以上の項目を案として挙げさせていただいた
ものでございます。
 化学療法に関しまして、そういった形で診療報酬の算定件数だけから言いますと、外来
化学療法加算ということになろうかというふうに思うのですけれども、それでは化学療法
全体の数字しか出ませんので、幾つかのがんのところに着目して、個別に聞いてはどうか
という御提案が、次の6ページから始まるものでございます。
 具体的に申しますと、これまで分科会でありますとか総会で例示としてお示しをさせて
いただいておりましたけれども、大腸がんのFOLFOX療法でありますとかFOLFI
RI療法などは外来で実施されている例も多くなっているというふうに承知をしてござい
ますので、これを経年的に測ろうと思いますと、疾患でまず、疾患名と使用している薬剤
ということで、使用している、それで実際レセプト上、そういった使用の実績が分かるも
のの数をとってはどうかという考えで、こちらの囲みを御用意させていただいておりまし
て、具体的にFOLFOX療法というのを定義させていただいて、フルオロウラシルとレ
ボホリナートカルシウムとオキサリプラチンの3剤を使用したものをFOLFOX療法と
いう形で定義をさせていただいて、その3つの薬剤を使用されている方の人数、入院、外
来で聞くと。加えて、ベバシズマブを使用しているものについて数を聞くといった形をと
ってはどうかと。
 FOLFIRI療法も同じでありまして、フルオロウラシルとレボホリナートカルシウ
ムとイリノテカンの3剤を使っていらっしゃる患者さんの数を把握させていただいて、こ
れの経年変化を追ってはどうかというのが考え方でございます。
 例示で挙げさせていただいいていたものは、この1つでございますが、これと同じよう
な考え方でできるものは何かといったところで考えさせていただいて、例えば使用頻度が
多くて外来でやっているといえば、パクリタキセルなんかは胃がん、乳がんで広く用いら
れているかと思いますので、こちらについて同じような考え方で平成20年度から21年
までのトレンドを調べさせていただきたいといったところがございまして、あるいは1枚
おめくりをいただきまして、7ページ目でございますが、卵巣がんでありますとか子宮頸
がんでありますとか、子宮体がん、あるいは肺がんに対してパクリタキセル、カルボプラ
チンを使用されている使用人数をお尋ねしてはどうかと。
 今回のもともとの入院外来のコンセプトを考えますと、外来でできるような方を入院で
診ているのではないかという視点で、もともとの議論が始まったかというふうに承知をし
ておりますので、こういう化学療法を実施している間の中で、入院のインセンティブで、
やはりプロトコールで副作用とかそういったところを懸念して入っていらっしゃる傾向が
あるのかなといったところもございますので、どちらかといいますとプロトコールの切り
口でこういったお薬を使われている方というので視点を置かせていただいて、それで入院
と外来の比較をしてはどうかといった視点で組ませていただいたものでございます。
 こういった形で調査をして、入院、外来の実施状況を把握させていただいて評価という
形につなげさせていただきたいというふうに思っておりますが、調査対象としては、すべ
てのDPC対象病院と準備病院に送付をさせていただきたいというふうに考えてございま
す。
 事務局からは以上でございます。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 化学療法、それから放射線療法、外来手術につきましての調査の項目でございますが、
これにつきまして御意見をお願いしたいと思います。
 どうぞ、松田委員。

○松田委員
 手術のところですけれども、MDCの01と06と11が入っているのですけれども、
他領域も例えば関節鏡とか、かなり外来でやられると思うので、07の一部、それからあ
と、最近は心カテなんかも外来でやられる場合があるので、05で心カテぐらい。
 あと、分析していて少し気になるのが、胃瘻の造設率みたいなものがあると思いますの
で、少し広い範囲でMDCをまたぐような形でもう少し増やされたほうがいいように思い
ます。

○西岡分科会長
 ほかに御意見ございますでしょうか。
 特に今、日帰り手術に関する御意見を紹介したところでありますが。
 どうぞ、池上委員。

○池上委員
 これは、この調査としてやるのではなく、既存資料の調査で、今度様式1に患者の郵便
番号が加わったものですから、病院によってこうした処置を行った患者の、どの程度病院
と近くで居住しているかどうかということを見ると、遠方から来院する場合には当然外来
では実施しにくいと思いますので、本当はこの外来でもどこから患者が受診しているかを
見たいのですけれども、この調査の書式ではできないので、入院だけでも見られないでし
ょうか。

○事務局(前田補佐)
 今回、調査のコンセプトですけれども、施設にお願いをしてという形を、今、外来で例
えばDPCと同じような形で数字をいただいておるようでしたら、まさしくその様式1の
ような患者さんの郵便番号でありますとか、そういったことはとることは可能ですけれど
も、外来に特にそういうものがない中で、調査の負担とのバランスの中で考えさせていた
だかないといけないのかなといったところでありますので。
 そうしますと、一月の算定件数とか、そういった形でなるべく医事レベルといいますか、
事務方レベルで把握をできるものに極力集めさせていただいて、患者さん個々の話、患者
票というよりも病院票のような形で、病院に着目して実績件数というような形でとらせて
いただいてはどうかというふうに思っておりまして、こういう形で御案内をさせていただ
いたところであります。
 ですので、できますれば、事務負担的なところで項目数とか件数といったところで御評
価をいただければありがたいかと思うのですけれども、よろしくお願いいたします。

○池上委員
 今、私がお願いしたのはそのことではなくて、これを補完する形で病院から提示されて
いる既存のデータを用いた解析を補完的にやっていただきたいということについての回答
をお願いします。

○西岡分科会長
 入院されている患者のこういった化学療法でのデータしか出てこないと思うんですね、
DPCですから。外来は出てきません。それを同時に出して検討したらどうかということ
で。

○池上委員
 少なくとも病院の入院患者における患者のことは分かりますので、近くから入院してい
る患者が多い場合と、外来の件数との関係を見る価値があるのではないかという。

○事務局(前田補佐)
 もちろん、22年から取り入れさせていただいているところでございますので、入院に
ついては可能かというふうに思っております。

○西岡分科会長
 ほかに。どうぞ、山口委員。

○山口(俊)委員
 これは経年的に調べるのは大変いいことだと思います。特にこの大腸のところは、大腸
がんのガイドラインが2004年に確か出て、その後2009年、2010年と、5年ぐ
らいの間に3回変わっているんです。
 最初のときは2種類ぐらいしかレジメンが提示されなくて、2回目のときにたしか5種
類ぐらいに増えて、今、5種類がまた内容が変わって、1年で変わって、その後、セカン
ドライン、サードラインといって山ほどレジメンが出てきています。ですから、そのあた
りのことを、こういうことをやれば解析できるので、いかに化学療法がダイナミックに動
いているかということで分かると思います。そういう意味ではいい調査だと思います。
 それから、もう一つは、FOLFOXはリザーバーを入れてやるので、初回は恐らく入
院してやるところが多いと思うので、それをうまく区別しないとちゃんとしたデータがと
れないのではないかと思います。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 ほかに御意見ございますでしょうか。特にパクリタキセルなんかの薬剤を中心としてデ
ータを出そうというような、これに関しましてはいかがですか。

○山口(俊)委員
 それはいいアイデアだと思います。特にパクリタキセルは外来で非常によく使われてい
ます。DPCになったので、短期入院を増やそうと思って入院させるとたちまち分かるの
で、そのあたりの解析ができるのではないかと思います。
 それと、もう一つは、できれば本来主要な学会の方に、この化学療法のレジメンという
のは本来こうあるべきというような御意見をある程度いただいてはいかがでしょう。本来
どうあるべきものなのかということを知らないと、現状は分かるでしょうけれども、その
現状が正しいのかどうかということはなかなか解釈が難しいと思います。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 ほかに御意見ございますでしょうか。化学療法、放射線療法に関しましてよろしいでし
ょうか。外来の手術に関しては、今、松田委員からこういったものを入れてはどうかと、
可能であればということでございますが。それ以外に、これに関しましてございますでし
ょうか。
 あと、調査される側の負担との関係もございますが、そこも加味しながらやっていただ
きたいというふうに思っておりますが。
 では、これに関しましてはこの形で調査するということでよろしいでしょうか。
 それでは、3つ目の課題でございます医師当たり患者数等の動向調査のところの御説明
をお願いします。

○事務局(前田補佐)
 事務局でございます。再び資料D−1−1の3ページ目でございますが、医師当たり患
者数等の動向調査というところを御覧いただきたいというふうに思います。調査の目的で
ございますが、在院日数の短縮等に伴いまして、勤務医1人当たりの業務量が増大してい
ないか、実際に従事した医師数と実施件数等が、特定可能な診療内容に関しまして、実施
状況の調査により評価を試みてはどうかといったところでございます。
 調査方法といたしましては、以下のとおりで表でまとめてございますが、実施件数が例
えば先ほどの入外の比率のところと同じ考え方でありますけれども、診療報酬上の算定件
数でありますとか、あるいは届出等で数字がはっきりしているものについて調査をさせて
いただきたいというふうに考えております。基本的には入院のデータですと、通常データ
から探査が可能ですので、そういったデータから調査可能な項目について経年変化を追わ
せていただいて、あわせて関係する医師数の報告を求めて、これで割り算をさせていただ
いて、医師1人当たりの実施件数というのを推定してはどうかというのが大きな切り口で
ございます。
 ここで議論になってくるものは2点かというふうに思っておりまして、一つは調査対象
とする実施件数、これ、入院のデータのほうでしたら比較的融通がきくんですけれども、
外来の状況も含めて調査するということであれば調査票に入れ込んでおかないと難しいと
ころがございますので、その辺でどこまで調査を行うかというところが1つあるかと思っ
ております。
 もう1個の視点としては、医師数を把握するときに余り境界がはっきりしないものの医
師の数を数えるということになりますと、施設によってその解釈にぶれが出て、解釈が難
しくなるかと思っておりますので、その2点で着目しなければいけないのかなというふう
に思ってございます。
 具体的に調査を行うことになりますと、また飛んで恐縮ですけれども、D−1−4の資
料でございますけれども、こちらでいうところの問1と問2で調査をすることになるとい
うふうに思っております。今、申し上げましたとおりで、まず従事した医師の数がはっき
り出るかどうかといったところが視点の一つとしてあるかというふうに思っております。
例えば全員の従事されているお医者さんの数をお尋ねして、あと平均入院患者数であると
か外来患者数というので割って、1日当たりどれぐらいでという形で総体をとることは可
能であるというふうに思っておるのですが、あるいは産婦人科の医師の数、問1の2で聞
いておりますけれども、こういう形で産婦人科のお医者さんの数を聞いて、3ページ目に
なるのですけれども、3ページ目の問2の2で分娩数という形を置いてございますけれど
も、分娩数を聞けば産婦人科1人当たりの分娩数の数のトレンドというのがでると思いま
すので、そういった調査は可能かというふうに思っておりますし、さらにこの産婦人科の
医師の数を分母にいたしまして、入院のデータで手術の数とかそういったものをとれば、
これは推計することは可能であろうというふうに思っております。
 それと同じ視点で、例えば小児科の医師であれば、外来の数をとるとなると幅が出ると
思うのですけれども、例えば入院されている小児科、調査上で言うと恐らく15歳以下の
入院で手術がないような方ぐらいの大きな切り口をさせていただければ、大体小児科にか
かっていらっしゃる患者さんに該当するのかなというふうに思いますので、そういった切
り口でやればできるのではないかと。
 麻酔科医師数と気管内挿管による全身麻酔の数、あるいは脳外科医師の数をいただいて、
脳外科の手術の数を把握させていただくということも可能ではないかと。資料1−4の2
ページ目になりますけれども、心臓血管外科の医師の数を教えていただければ、その手術
の数を調査すれば、心臓血管外科1人当たりの手術数が分かると。整形外科の数も同じで
あります。
 先ほどの2番目の調査のほうで、白内障の数をいただきますということで御案内をいた
しましたので、これと入院で白内障の数とを足させていただいて、眼科で白内障の手術、
1人当たりどれぐらいやっているかというのも可能ではないかと。あるいは、放射線の外
来での実施件数を把握させていただくことになっておりますので、これと入院での放射線
治療と足して、放射線科医の数が分かれば、それを割り算すれば出てくるといったところ
であります。
 この辺については医者の数が比較的分かりやすいかと思うのですけれども、次からがや
や、境界が不明瞭になってくるかなというので、今回、医師の数の特定がやや困難なもの
の例として挙げさせていただきましたけれども、カテーテルの検査、先ほどのものの中で
調査をすることになってございますが、検査を行うほうはそういった形で数をとるのです
けれども、実際に従事されるお医者さんが、病院によって循環器内科医がやっていたり、
放射線科医がやっていたり、外科の先生が協力したりということで、バリエーションがあ
るかと思いますので、調査が、精度がどれくらいかといったところがございましたので、
医師数の特定がやや困難なカテゴリーに入れさせていただいております。
 内視鏡も同様かと思いまして、上部内視鏡、下部内視鏡について、従事している医師と
いうのが調査で特定できるかどうかということがございましたので、少し論点があるのか
なというので、御提案させていただいたところでございます。
 さらに言いますと、一番下の救命救急室で救急医療に従事する医師数といいますと、な
かなかこの人の数ですというのが難しいかなというところがありましたけれども、救命救
急自体は、このDPC制度の議論の中でも比較的強く着目されておりますものですので、
この案として御提案をさせていただいておりますが、実際、御議論をいただいて、どれぐ
らい精度が出るのか、あるいは評価に困るような数字が出ないかという視点でどの辺まで
調査をすればよろしいかというところを御検討いただければよろしいかなというふうに思
ってございます。
 これは、また調査としては、全病院に、施設にお尋ねをするというような形で調査をさ
せていただきたいというふうに思っております。
 事務局からは以上でございます。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。医師当たりの患者数の動向に関することでございます。
 どうぞ、齊藤委員。

○齊藤委員
 これは完全な抜き取り調査で、部分調査としてやるという姿勢ならそれなりに理解でき
るのですが、医師の境界がはっきりしているかどうかということだけで切り取ると、ここ
の名前を見ても外科系の領域が圧倒的に多くて、それが在院日数も短くなったりしている
わけです。
 例えば糖尿病なんかでも急速に、今、在院日数が短くなっておりますし、呼吸器内科で
も気管支喘息とかそういうものも急速に短くなっていて、全体のこの項目が外科系の見え
やすい部分にだけ絞られていて、DPC病院の病棟の医師や患者の在院状況の反映として
はかなり、抜き取り調査としても片手落ちのものになるのではないかなという気が、まず
いたします。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。確かに御指摘のとおり、内科系の医師の負担というのが全く出
てきていないで、これも、今私たちの手元にあるDPCのデータをうまく利用してそれを
出せるかどうかということで、もし、お考えでこうしたら出てくるのではないかというふ
うなことがありますと、ぜひとも教えていただけるとありがたいと思いますけれども。
 どうぞ。

○小山分科会長代理
 今、齊藤先生がおっしゃったとおりで、細かくすればするほど非常におかしなデータが
出てくると思うんですよね。ですので、もうやるならば、言いたいことは恐らく、地域の
中で嘉山先生がおっしゃった医師の負担が多くなっているだろうということですので、ベ
ッド回転率が非常によくなってきておりますので、在院日数が短くなってきておりますの
で、1人当たりの入院患者の数を割るぐらいのところでしかデータとすれば出てこないの
ではないかと思うんですよ。
 ここに書いてある、産科とか小児科とかっていろいろ書いてありますけれども、内科の
ことが全くほとんど入っていないような状況で、内視鏡でちょこっと入っているぐらいで
すので、一番負担がかかっているのは、ある意味、内科医の先生のところにかかっている
ところが非常に大きいわけですよね。
 そういった意味では、ちょっとこれは細かく分け過ぎちゃっていて、すごくやるほうは
とても大変だと思いますよね、これだけの調査。今、その前に調査はいっぱいありまして、
さらにこの数まで調査をやるということは非常にあれですし、それから医師の人数という
言い方を、特に大学病院の場合には常勤だったり非常勤だったり臨時雇いだったりという
ような数をどうするのかというところの、いろいろな疑義解釈が出てくるので、もう少し
やるならばざっくりと大きくとらえて、何人の医者で何人の入院患者を診ているぐらいに
したほうが何か意味があるのではないかなという感じはいたします。

○西岡分科会長
 これについてはこの間の総会のときの議論があります。私たちのほうではそういった形
のざっくりしたもので出せないだろうかというふうな御提案をさせていただいたのですが、
それでは現場の非常に細かいところが出てこないので、もっと正確な調査をしろと。タイ
ムスタディーをして、医師がどれぐらい働いているのかといったようなことまでやるべき
であるという御意見を頂戴しております。
 どうぞ。

○齊藤委員
 細かく見るのは大変結構なのですが、ある一部だけ取り出して細かく見ると、まさにこ
れは木を見て森を見ない議論で、この木がどうだから全体がどうだと、そういう逆効果の
側面もあって、全体から言うと群盲象を撫でるみたいになって、しっぽだけ触っている人
は象の姿は全然分からないわけですよね。それに近いことが起こりかねないので、全体像
が分かるような制度設計の調査を是非していただきたいなと思います。

○西岡分科会長
 松田先生、内科系の医師の勤務の労働量をDPCのデータから、何かうまく出せる方法
はございますでしょうか。例えば糖尿病の専門の医師が何人いて、糖尿病の入院患者が何
人、それが年度別にどう変わっているかというのだと出せますですよね。できるだけ、D
PCの手元にあるデータを使って出して……

○松田委員
 ちょっと後ろと相談して。

○西岡分科会長
 よろしくお願いします。ちょっとお知恵を拝借したいと思うのですが。ということで。
 どうぞ、相川委員。

○相川委員
 今の根本的などういう調査をするかという議論になってしまってちょっと、今の案の各
論でもいいですか。

○西岡分科会長
 構いません。

○相川委員
 仮に、今、御提案のような調査になった場合ですけれども、幾つか質問なのですが、産
婦人科の医師数ということがありましたけれども、主には分娩というものを労働量という
のですかね、仕事と着目している場合には、やはり産科に従事する産科医あるいは婦人科
医というふうにはっきり書きませんと、実数が分からない。産科に従事している産科医あ
るいは産婦人科医。産婦人科医によっても、自分は産科医だけではなくて産婦人科医だと
主張する方もいらっしゃいますので、そのようなところははっきりさせていただきたいと
思います。
 それから、また細かいところで恐縮なのですが、救命救急室というのは具体的にはどの
ようなイメージを。二次施設でも対象になるのですか。それとも救命センターだけですか。
責めているわけではないです。これはまた書き入れるほうですと、私どもなんか病院から
質問が来るものですから、その辺で理解しておかなければいけないのですけれども、どう
なのでしょう。救命救急室等にと書いて……

○西岡分科会長
 どうぞ、お願いします。

○事務局(前田補佐)
 この調査の事務局で案を考えさせていただいているときに、視点としては2つあるかと
いうふうに思っていまして、これは、医師の数というのは、やはり今、手持ちのDPCの
データの中でないものでございますので、やっぱり専ら従事している医者の数を正確に把
握できるものは何かといったところで、まず超えなきゃいけないというふうに思っていま
して、まさしく今、相川委員から御指摘があったのも、産婦人科なんかまさにそうだと思
っておりまして、その辺でまず医師の特定、先ほどの糖尿病の話でも、どういう形で調査
をすると、まさしく糖尿病の治療に従事している医師が日々にとれるかといったところを
非常に悩みまして、今回ちょっと内科の要素が非常に少ないといったところがございます
ので、医師数の現場の調査の事務方が見たときに、これはこういう数字を出せばいいのね
というのが、極力ぶれがないような形でとり得るものというのがどの辺かというところで、
逆にあいまいなもので出してしまいますと、結果が変にぶれて、これはちょっともとの調
査がおかしいのではないのというような話になっても困るかと思いますので、その辺で医
師数が特定できるものがございましたら、それを御指定いただいて、入院のデータのほう
でしたら、ある程度ストックで既に手持ちでございますので、例えばこの手術をやってほ
しいとか、この診断群分類の治療を全部とってほしいとか、このMDCでとってほしいと
いうことは容易に可能ですので、どういう形で医師数を把握させていただくと一番よろし
いか、ぜひ方法、御意見を頂戴できればというふうに思いますけれども。

○西岡分科会長
 相川委員。

○相川委員
 その続きですが、その趣旨はよく分かりました。
 私自身も確かに齊藤先生がおっしゃったように、木ばかり見てはいけないと思うのです
けれども、この中で幾つかは、もちろん内科系のもの等を捕捉したり、あるいは全医師数
という全体の森を見ているところもあるような気もするのですけれども、その中でもし仮
にこれを進めるとしたら、それで細かいことに入ってしまいましたらすみません。救命救
急室等で救急医療に従事するという、救命救急という言葉は厚労省では救命救急センター
というところ、三次医療に比較的限定して使っているようなこともありますので、これは
二次救急施設でも対応、それともこれは三次だけに言っていますか。

○事務局(前田補佐)
 これも、御提案させていただいたつもりでは、それこそ一次から三次まで含めて全部と
れればと思うのですが、どういう絞り込み方をすると一番把握をしている方々をとれるの
かなといったところがございまして、相当苦慮しているところでございます。

○相川委員
 もし、その趣旨ならばこれは救命という言葉を、2文字をとれば非常に意図が伝わると
思います。というのは、救急の専門の部門では、救命とつく救急と、それから救命という
のは救命救急センター、あるいは高度救命救急センターということで解釈されていること
が非常に多いので、救命ということはとられたらいかがでしょうかね。そうすると非常に、
細かいことですが、分かりやすいと思います。
 それから、これはD−1−4のところですけれども、病棟に従事している医師数を出す
のでしょうか。

○事務局(前田補佐)
 すみません、救急室だけちょっと例外になってしまうので、ちょっと調査票を少し組み
合わさなきゃいけないのですけれども、今回、一番、分母が医師数として、分子を何かや
っている行為というところにする場合ですと、分子はほとんど入院中のデータ、DPCの
既存のデータからとるということになりますと、入院のデータかなというふうに思いまし
たので、病棟に従事されていて、外来だけをやっている先生の数は数から落としてもいい
のかなというふうに思ったのですけれども、すみません、これつくりのミスでありまして、
救急をとるということであれば、ここはいったん切って、救急のお医者さんの数の把握の
仕方が難しいと思いましたので、少し議論のあるところかと思いましたけれども、とると
いうことであれば全体で。

○相川委員
 とるってどういう意味ですか。除くという意味。

○事務局(前田補佐)
 採択をするといいますか、採用するということでありましたら、これは外来の方も入れ
てということになるかと思うのですけれども。

○相川委員
 その項目だけを、外来の医師を入れるということですか。とるということがちょっと、
救命という2文字を削除すれば分かりやすいと私は申し上げて、そのことを私はとるとい
う言葉を言ったのですが、おたくはとるいうのを採用するということを言ったので、これ
は全く違うほうになるのですけれども、了解しました。

○西岡分科会長
 相川先生、救急に従事する医師数というのを出すのはなかなか難しいと思うのですけれ
ども、これに関していかがでしょうか。

○相川委員
 難しいですね。私もこの議論の中で、まず、救急医療と時間外診療とは似て非なるもの
だと何度も申し上げています。ですから、なかなかこれは難しいところであるんですね。
 例えば当直の時間に、外科系の当直医ですけれども、消化器外科の専門としない外科系
ですね。ですから、外科でもない、外科系の当直医が1人しかいない病院で消化器の急性
腹症などが来た場合に、それが救急医療をしたのか。ただ、電話をして消化器外科の医者
を呼ぶということになるわけでありますから、なかなか非常にこれは、どのように把握し
たらいいかというのは難しいですけれども、資格とか認定医とかそういうものがかなりし
っかりしてきた時点では、救急というのも救急科という言葉が標榜科になりましたので、
救急科という標榜科をしていてその科に属しているとか、幾つかのことでかなりはっきり
はできてくるかもしれませんね。特に救急科が標榜されていれば、病院の中の所属の中で
救急科に属している。しかしながら、多くの病院では救急科の部門をつくっていないで、
他の診療科の医師が救急室の診療にも、そこでは常に勤務してない形ですけれども、兼務
をしているというのが実情ですね。

○西岡分科会長
 もしそうなりますと、調査をするときに救急の専門医というか、救急専門に勤務してい
らっしゃる方の数と、救急に協力している医師の数と、この2つ出せばある程度、把握は
できますでしょうか。それでもなかなか難しいですか。

○小山分科会長代理
 レベルが違うと思いますよね、やはり。だから、500床、1,000床規模の救急と
いうのと200、300の救急というのでは、恐らく当直している先生というのは内科医
の1人か、あるいは外科の1人かが全診療科を診ていくというような形でもって、しかも
それは救急専門でやっているわけじゃなくて、通常は日常の診療をやりながら救急をやっ
ていくと。その人数をどうやって挙げるかというと、とても救急に従事しているという言
葉、一言ではなかなか片付けられない。言ってみれば全員が救急に従事しているという解
釈もできるというような形になるのだと思います。とても救急のところは難しいと思いま
すよね。

○相川委員
 非常に難しい問題はあるものの、ぜひ将来的には、救急に従事している医師たちの勤務
状況というのは非常に厳しい状況ですから、何らかの形で、あるいは完璧ではなくても何
らかの形では調査していただきたいとは思っています。今回するかどうかは別としてです
ね。今回難しいからやめてしまって、もう永遠にやめられてしまうと困ると思っています。

○西岡分科会長
 そのときに、もしこういう指標で医師を分ければどうかというふうなことで、救急の専
門の方とそうでない方というふうにいけますかね。
 美原先生、お願いします。

○美原委員
 話をちょっともとに戻してしまうかもしれないのですが、今までの議論をお聞きしてい
まして、この調査がどのように使われるかということをちょっと考えております。
 例えば、最初にあった再入院率の問題、計画的な入院は僕は全然それはオーケーですが、
予想されるも予想されないも同じです。これはDPCの委員会ですので、これは診療報酬
に反映された場合、どのようなことが起こり得るかというと、例えば実際にこういうこと
があります。
 地域の大きな基幹病院で脳梗塞で入院なさった。で、退院した後に肺炎になった。もう、
うちはそういうのは診ませんといって、下のほうに回ってくる。すなわち、それが再入院
率が下がることがいいことである。それがインセンティブになると、大病院から違う病院
のほうにとってくれないというふうに言ってくることが多いかもしれない。そういうリス
クを、僕はちょっと考えます。
 第2番目に、2番目の議論がありました。外来で手術をしたのと入院で手術をしたのを
考える。では、これは国としてというか、診療報酬制度としては、もしかしてそれは外来
でできるものはどんどん外来でやりなさいということが示されているのかどうかというこ
とだろうと思います。患者様が入院したいけれども、したくてというか、例えばがんの治
療なのだけれども、外来でするのは嫌だから入院させてやってくださいというようなケー
スがあるかもしれません。そうしたときに、病院サイドがこれは外来ですべきことですか
ら、外来でやりなさいというふうになったときに、それが本当に住民のニーズに合うこと
なのかどうかということも考えないといけない。
 3番目の問題です。今、お医者さんの数のことがすごく議論になっていました。お医者
さんはとても大変だろうと思います。ただ、今いろいろ、相川先生がおっしゃっていたよ
うに救急医がどうのこうの、これはやはり大病院だから言えることであって、地域の中小
病院はもう本当にお医者さんの数が足りないです。これで数がどうのこうのということに
なって、それがまた診療報酬制度にかかわってくると、本当に地方でお医者さんを集める
ことが厳しいところには大変な問題になってくると思います。
 また、実際にはお医者さんの数だけで、今、内科医の問題、外科医の問題が出ていまし
たが、お医者さんの数だけでいいのでしょうか。実際には、今、チーム医療というのが求
められていて、実際にお医者さんの仕事を少しは看護師さんがやりましょう、事務員さん
がやりましょう、そういったところで、特に地方でも地域でも、どうか分からないですけ
れども、いろいろなところに病棟に、医師以外の医療職の人が入り込んで、一生懸命お医
者さんの負担を減らそうとしているのは事実だろうと思います。そこのところにお医者さ
んだけの数が出てきて、ここの病院は1人当たりのお医者さんの受け持つ患者が多いから、
それは医療の質が低いというような話になって、診療報酬制度に響いてくるというような
ことが、ちょっと今までの議論を聞いていて危惧されていたので、このような調査がどの
ように使われるのか。いい方向に進んでくれればいいのですが、それがかえって我々のよ
うな中小病院にとって厳しいものになるのは避けたいなというように思いました。
 以上です。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。貴重な御意見だと思いますが。どうぞ。

○山口(俊)委員
 医師の業務量とか負荷を調べるためには、どの分野の医師がどれぐらいいるかというの
は必須のことだと思います。一つの病院に何人医者がいて、外来が何件、入院が何件とい
うデータだと思いますけれども、それを細かく分けようと思うとやっぱり診療科別だと思
います。この案も診療科に沿って分けられており、病院としては非常に出しやすいデータ
だと思います。ですから、これはいいと思いますけれども、先ほどちょっと議論がありま
した救急とかいろんな科がかかわってくるものについては、ちょっと一工夫いるので、む
しろここにおられる先生に、ある程度これがいいのではないかという提案をしていただき、
それを受けてつくられたらいいのではないかと思います。
 どの科でも、やっぱり細かく言えばいろんなことがあるのですけれども、我々としては
やはり国民に、今の勤務医の実態はこうだということを知らせたいので、このあたりが落
としどころではないかなと私は思います。
 先生、ちょっと御心配されましたけれども、例えば手術の件数が増えているから駄目と
いうわけではなくて、本来やるべき件数が増えていて、ほかの事務量が減ったのだという
解釈もできるわけですから、そういうことを早く知るためにも、早急にこういう調査をや
るべきだし、この程度の細かさでいいのではないかと思います。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 これが診療報酬につながるかどうかというのは、これはまた中医協のほうの問題ですし、
むしろそれよりもこの現在の医療の実態を明らかにするという意味でこういう調査という
ふうに、まずお考えいただければというふうに思います。
 どうぞ、池上委員。

○池上委員
 この調査をするかどうか、まだ検討の余地があると思いますけれども、この調査をしな
くても、医師の負荷が増えているかどうかということを見るのであれば、これまで別の会
で議論されるでしょう、機能評価係数IIですね、効率性指数、複雑性指数、あるいは救
急も含まれていますけれども、あれを高いということは医師の負荷が多いということを意
味しますので、過去に遡った機能評価係数IIのトレンドと、そして常勤換算の医師数、
それをざっくり内科系、外科系に分けるというのが一つの方法で、内科系、外科系という
程度の分け方だったら、中小病院を含めて把握可能ではないかと思いますので、それをま
たDPCのいわゆる手術処置をするDPCとそうでないのに分けて、またトレンドを見る
という、既存のデータを活用したほうが全体としてのざっくりとしたトレンドが見られる
と思いますので、ここでは機能評価係数IIについての課題は、機能評価係数IIをどう
するかということの分析のためにしか議論されないようですけれども、むしろ医師の負荷
を考えるということは、さっき申しましたように、係数が高いということは負荷が多いと
いうことだと思いますので、そうした分析を検討していただければと思います。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。非常に貴重な御提案だと思いますので、ぜひとも参考にしたい
というふうに思います。
 どうぞ、酒巻委員。

○酒巻委員
 別の意見でいいですか。齊藤委員が、先ほど全体像はどういうふうに見えるのかという
ような話だったですけれども、私もある意味で全体像といいますか、ざっくりした内科医、
外科医という単純な分け方ではないのですけれども、やっぱりそれが見えたほうがいいと
思います。それはどういうふうにやって見えるのか、ずっと今、皆さんの議論を聞いて考
えていたのですけれども、ここで隠れている部分というのはかなりたくさんあって、例え
ば呼吸器系であったり、あと何がありますかね、循環器はここにもう出ていますけれども、
幾つか隠れてしまっている部分があると思うんですね。神経内科系も出ていませんけれど
も、そういうものを例えばMDC分類がしてありますので、それぞれの分野で主に従事し
ている医師数は何人ですかという数字を挙げていただいて、MDCの入院数を見ていくと
いうことをすると、ある程度全体像は見えてくるのではないかと思いますけれども。持っ
ているデータから考えればですね。
 そんなやり方をして全体像を見ておかないと、ここに挙がっているリストは、明らかに
我々が見ていれば、これはここが問題だよ、忙しくなっているよというようなところが全
部出ているわけですけれども、それが全体に及んでいるのか、それともまだ多少なりとも
ゆとりもまだ残っているのかどうかという、デコボコの部分も見せておかないと、何かえ
らく片手落ちの調査になってしまうような気がするものですから、もう少し全体像が見え
るような分け方というものが欲しいと思います。
 正確な医師数が分からないということは、どんな方法をやっても正確な医師数は困難だ
というふうに思いますので、先方の病院さんがどういうものの考え方でその先生を見てい
るのかということが基本にあるわけですので、そんな分け方しかつくれないのではないか
なと思いますけれども。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。熊本委員、どうぞ。

○熊本委員
 ざっくりしたものが必要なのは、そのとおりだと思いますけれども、ただ、先ほど山口
委員がおっしゃったように、医師数の特定が比較的容易なものとしてこれが挙がっている
わけですね。ですから、そういう評価するときも調査するときも、特定するのが比較的容
易なものとしてこういう科が挙がったということを前提に初年度はトレンドを見るという
ことでやっていいのではないかなと思います。
 内科系が抜けているということですから、それに対しては何らかまたちょっと知恵を絞
って、それが出るような方向性を見ればいいのであって、今年度、調査をやるには、特定
が易しいものとしたら外科が多かったということでやっていいのではないかなと思います。
 それと、ちょっと細かい質問になりますけれども、D−1−1の3ページにある中で小
児科とか心臓血管外科はありますけれども、D−1−4の調査票の中では調査がないよう
な気もするのですけれども、これは何らかの理由でこれはやめようとされるのか、たまた
ま単に落ちているだけなのか、ちょっとそれを教えてください。

○事務局(前田補佐)
 一応小児科とかも含めてとるつもりでございまして、これでお示しをさせていただきま
した医師数は全部とるつもりでやらせていただいておりまして、申し訳ございません。

○西岡分科会長
 松田委員、先ほどのお答えをお願いいたします。

○松田委員
 こんなに細かくこれでとらなくても、とれると思います。EFのほうにその病院の各患
者さんの診療科というコードが入っていますので、そうするとその診療科の常勤換算の医
師数を書いてもらうということだけをやっていただければいいのだろうと思います。それ
は病院によって、循環器科だったり循環器内科だったりとかいろいろばらばらですけれど
も、ただ、それはどちらかというと、集めた側の分析する側の負担になりますけれども、
そこからざくっと今度は内科系、外科系とか循環器とかというふうに分けていっていただ
ければいいので、それはお手伝いしますので。
 結局、診療科がEFファイルの中に入っていますよね。だから、それごとの医師数を多
分とればいいのだろうと思います。それは、もう各病院が把握しているデータなので、そ
のコードが入っていますので、それを使えばいいと思います。
 ただ、あとその中で気になるのが、放射線科が放射線科でとってしまうと、放射線科っ
て治療医、核医学、診断医、それからアンギョってそれぞれ専門が分かれていて、それぞ
れコースも違う形になっているので、この中でもし放射線治療を見るのであれば、放射線
治療に関してだけ別途、医師数を出していただくという形にして、ただし、1人の先生が
複数の診療科に、放射線の場合も診療科にまたがっている場合があるので、それは治療と
核医学とか、治療と診断とかまたがった場合があって、そういった複数の放射線科領域に
またがる場合には、その計算の仕方を考えていただけたらいいのだろうと思います。例え
ば1対1でやっているのだったら0.5と数えるとか、そういう形ですね。

○西岡分科会長
 多分、企画官、御意見があると思います。どうぞ。

○事務局(迫井企画官)
 松田先生のおっしゃっておられる既存のデータでドクターなり、従事しているマンパワ
ーがとれれば、こういう議論はもともと必要がなかったわけです。現在、手元でそれが把
握できるかと、もうちょっと技術的な話をお聞きはしたいのですが、私どもの理解では、
その当該月なり、その期間内に診療をなさった、あるいは診療報酬の請求をされたドクタ
ーの数は、今、おっしゃったような方法論で把握はできますが、そもそもその施設にどれ
ぐらいもともとおられたかという分母の把握はできないはずで……

○松田委員
 そういう意味ではなくて、各診療科の常勤医を調査票で書いていただくということです。

○事務局(迫井企画官)
 そういうことですね。ですから、そういう票をまさに出させていただいている中で、あ
とは特に内科系が問題になるのだろうと思いますが、専門分野なり、さらにその内科系の
さらにその下のサブスペシャリティーといいますか、専門分野のドクターの仕分けが、と
てもそれは事務局の事務的な作業で手に負えるようなものではないというのが、私どもの
理解であります。ですから、施設にお尋ねをしたときにそこを特定していただく以外には、
基本的には対処のしようがないと。したがいまして、こうやって別途お願いをするという
理解でおるのですが。

○松田委員
 標榜科は各病院はもう分かっているわけなので、その標榜科にそれぞれ各医師が何人い
るかというデータもあって、その標榜科というのがEFファイルの中に入っていますので。
ですから、調査票のほうとしては、標榜科ごとの常勤医師数を書いていただいて、それと
EFファイルで集めてくるほうの件数のやつを突き合わせれば、それぞれの診療科ごとの
件数が把握できるので、ですから調査票としてはあくまで、これと同じような感じで常勤
換算数を各病院の標榜科ごとに書いていくという、そういうスタンスです。ただ、この標
榜科の在り方が各病院によって違うので、それは病院ごとにそれを記載していただいて、
それを何人ということを書いていただくという形になるのだろうと思います。そのときに
難しいのは、多分研修医で、研修医も仕様がないので、研修医を向こうのところへ登録し
ているところに入れていただくということしかないと思うのですけれども、多分そういう
形で把握されるのが、調査される側としては一番負担が少ないだろうというふうに、個人
的には思います。多分小山先生が病院長をされていたので、その辺は詳しいと思ったので
すけれどもね。

○小山分科会長代理
 どこら辺が。

○松田委員
 標榜科ごとの、診療科ごとの医師数というのは分かりますよね。

○小山分科会長代理
 把握しておりますけれども、問題は、中央部門に人を出しているんですよ。例えば同じ
外科と内科がありましても、消化器の外科と消化器の内科がありましても、消化器診断セ
ンターというのをつくって内視鏡センターをつくって、内視鏡センターに人を出している
んですよ、内科も外科も。だから、ここら辺のところをどういうふうにしていくかという
問題は出てきますよね。

○松田委員
 それが、だから内視鏡科という形になっているわけですね、標榜されているのであれば。
だから、それでそれがEFのほうに入っていれば、それでも合わせるしかないと思います
けど。

○小山分科会長代理
 大学病院の場合は、どうしても人の配置の仕方がセンターみたいなのをつくって、そこ
に人を配置して集中的に、心臓カテーテルもそうですよね。カテーテル検査部というのを
名称としてつくるけれども、でも、保険請求するときには、そのカテーテル検査部からの
請求は出てきませんので、そこの標榜科は恐らく、それぞれのもとの標榜科になっている
と思うんですよね。だから、そこがちょっと難しいかな。それは各部門での内容によって
も違ってくるのではないかなと思います。

○西岡分科会長
 ちょっとこれは技術的に詰めていただく必要があるかとは思います。
 どうぞ、企画官。

○事務局(迫井企画官)
 全体的な議論の流れをお聞きしておりまして、やはり中医協での御議論とどう整理する
かというのが論点だと思いますので、私どものほうの理解と、御提案というよりはこうい
う論点で中医協のほうから分科会のほうにいただいていますという御紹介を重ねてさせて
いただきますが、この議論はもう何度か中医協総会とこちらとで往復をさせていただいて、
今日に至っています。
 まず一つ言えることは、完全な形で、精度の高い形で、特に病院勤務医のワークロード
の増大というのを数字的に調べるのはなかなか精緻な形では難しいと。中医協のほうでも
ともと今回の項目の問題提起があったのが、DPCのデータを活用する形でそれが調査で
きないのかと。分科会長がおっしゃったように、タイムスタディーをしてでも調べるべき
じゃないかという御指摘があったぐらいであります。
 総会のほうで議論を何度かしていただいて、最終的に私どものほう、事務局の提案をさ
せていただいたのは、精度の高い調査をするには、現在のDPCのデータだけではできな
いと。しかし、それをタイムスタディーをやってしていくような形でもしするのであれば、
むしろDPCのデータというよりは中医協あるいは医療全体をどう考えるかという議論に
なってしまうので、そこは考えていただきたいと。
 私どもの事務局の提案は、DPCのデータを活用するという形で限界がありながらも、
比較的調査機関に負担をかけない形で、こういう形ならできますよということで御提案を
し、これいろいろ議論はあったのですが、一応御了解いただいたのは、特定の診療科のド
クターの数と、それに直接関係するであろう診療行為なりの数を比較することで、それを
経年的に変化を見ることで、勤務医の負担の増大というものを、少し資料といいますか、
数字で示すことができるのか、できないのか、それをやってみる。ある意味、ですから試
行的といいますか、試みてやってみたらどうかと。必ずしも完全ではないけれども、それ
でやってみたら、それだったらできますよという御提案をして、それでやってみましょう
かと、こういう話になったというのが経緯でございます。
 したがいまして、これは松田委員の御指摘なり御提案にも絡むのですが、全体を網羅す
る形できれいに整理をするというアプローチをとるのか、ある程度、限定的ではあっても
解釈がある程度合理的で一定の精度が確認できるような数字をとるのか、その議論に結局
は尽きてしまうのかなというふうに理解をしています。それは熊本委員の御指摘のことに
も実は絡みまして、木を見て森を見ずということにはなりかねませんけれども、逆に森全
体を精緻に見ることはできないという前提でこの調査を事務局としてはお受けをして提案
をしておりますので、最終的にはこの分科会で技術的な観点で、今お話をさせていただい
たような前提で調査を進めるということは、もうある意味、何度か議論をさせていただい
てここまで来ていますので、一応そこを前提として進めていただけないかというのが事務
局の気持ちでございます。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。これは、私のほうから御報告しなければいけないことを企画官
から言っていただきました。例えば松田委員の御意見がありまして、それをちょっと技術
的にどうすればうまく出るかというのを詰めていただき、それも余り重労働にならない形
でいけるのであればお願いしたいと思います。
 そこら辺は、また詰めていただくということと、それと、今日御提案いただいています
このいろいろな項目について具体的にどういうふうにやればいいのかというのを、先ほど
の救急医療の従事する医師の数え方なども重要になってまいります。ひょっとしたら、余
り無理な数字になってしまいそうであれば、今回はパスして次回ということにもなりかね
ないと思いますが、よろしいですか。

○松田委員
 確認ですけれども、各病院はこのEファイルで20番というところに診療科区分、これ
は厚生労働省の様式コード表ですけれども、これを必ずつけなければいけなくなっている
ので、ですから、それに対応する診療科というのは各病院で把握していますので、そうす
ると各診療科の常勤医師の数は多分各病院でこの時点で決めていただければ分かるはずで
すから、そうするとこのEの20のところにあるEファイル20番目、診療科区分のとこ
ろごとの常勤換算の人数を書いていただければ、今の厚生労働省が集めているEFファイ
ルを使ってそういうマッチングすることができますので、それに合った診療行為の数も計
算できますので、多分そのやり方が既存のデータを確実に使ってやるという意味では最も
効率的だし、現場の負担も少ないのではないかなと思います。
 ただ、そのときに問題になるのは、先ほどありましたように、例えばこれを見ていただ
いても、後で見ていただくと分かるのですけれども、形成外科が130番で美容外科が1
40番とか、耳鼻咽喉科が240番で、気管食道科のコードが250とか、胃腸科が29
0とか、同じような診療科目に対して複数のコードが割り付いている場合、これは病院に
よって違いますので、それをこちらのほうで集めて、このコードとこのコードは一つの診
療科としてまとめようという形でやるという作業はちょっと必要になると思うのですけれ
ども、とりあえずはざっくり、多分それが一番現場としては数が把握しやすいのだろうと
思います。内科医師何人、外科医師何人というやり方で、そのときに皮膚科医はどちらに
入るのかとか、いろんな問題が出てきますので、多分このコードごとの医師数というもの
を各病院に聞いていただくというのが一番現実的ではないかというふうに思います。

○小山分科会長代理
 後でまた議論しましょう。

○西岡分科会長
 これはちょっと話を進めてもらって実現可能性を少し探らせていただくということで。
どうぞ。

○相川委員
 今の企画官のお話で、私、よく分かりました。
 それで、ここでの議論はそのような方向に沿って幾つか、かなり詰まってきたと思いま
すけれども、その中で宿題みたいになっていました救急のことですが、この次の会議に持
ち越してしまうとまた忘れてしまうこともありますので、一言言いますが、今の企画官の
お考え、あるいは今までの皆さんのお考えからですと、今回の調査で救急に係る医師の、
直接あるいは間接的に救急に係る医師の労働を把握するというのはかなり難しいのではな
いかと思います。
 一つの例で挙げますと、まず救急の場合にはロードとして外来に拘束されていて、外来
で死亡してしまう患者というのも、重症の救急はかなりあるわけですね。そこでは、外来
でかなり労力を使います。それでも、死亡して入院しない。あるいは、一つの例では、救
急車で運ばれてきて救急担当医が診た結果、解離性大動脈瘤で心臓外科医が緊急手術をす
ると。そのときには、救急科に属している医師は外来だけで診断をつけただけである。あ
るいは急性肺炎で呼吸器内科の医師が重症管理をすると。このようなことで、なかなかロ
ードを把握する、あるいは勤務状態が厳しくなったかどうかということでは、救急という
のは難しいし、特に先ほど救急科が標榜科としてある程度認識されるようになったといっ
ても、多くの病院では医師を救急科に所属させている、あるいは救急科を標榜している病
院というのも少ないと思いますので、多くの病院ではないと思いますので、その辺では、
今回の目的では、残念ですけれども困難ということで、調査票に入れるかどうかに関して
はさらに検討いただきたいと思っています。というのは、出てきたデータが余り意味をな
さないデータになる可能性があると思います。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。貴重な御意見でございます。
 どうぞ、山口委員。

○山口(俊)委員
 この調査票D−1−4の問1−2のところに、外来に従事していないというのが括弧で
入っているのですけれども、これは全部にかかる言葉でしょうか。恐らく外来に従事して
いない勤務医は余りいないと思うので。

○西岡分科会長
 これは修正。

○事務局(前田補佐)
 修正いたします。外来のみに、コンセプト的に、最初に御案内させていただいたとおり、
外来だけやっている先生を除くものですので、修正させていただきたいと思います。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。では、一応こういった形でもう少し、今日いただきましたいろ
いろなアイデアを入れさせていただいて、調査票を整備して、できるだけ調査される施設
のほうに負担が多くならないような形で計画していきたいというふうに思います。どうも
ありがとうございました。
 それでは、続きましてもう一つ案件がございまして、DPC制度にかかわる今後の検討
について(案)というのがございます。これについて御説明をお願いいたします。

○事務局(前田補佐)
 では、続きまして資料D−2を用いましてDPC制度に係る今後の検討について(案)
といったところで御説明を申し上げたいと思います。
 資料の構成でございますが、全体で4ページでありますけれども、まず検討事項として
考え方の整理を、課題と、具体的な整理・検討項目と、整理・検討の視点ということで、
3つの切り口で記載をしてございまして、それが3ページ続いておりまして、最終ページ、
4ページ目に、その課題についてどういったスケジュールで議論をしていったらよろしい
かということでまとめているものでございます。
 これ、スケジュールを御覧いただくと一番視点が見やすいのかなと思いますので、4ペ
ージ目でまず説明をしてしまいますけれども、これはこれまでも分科会でも御議論いただ
きましたとおり、どういったところをまず包括評価で実施をしていったらいいのかという
ところが、さまざまな1個1個の高額薬剤をどうするかとか、いろんな視点が出ておりま
すけれども、その中でまず包括評価としてどういった範囲を行えばいいのかといったとこ
ろが一番大きな議論かと思いますので、どういったところをまとめるか、そこになじまな
いものというのをどの範囲に規定をするかといったところが一番コアなものかと思ってお
りまして、その大所を、包括評価の在り方というのを御議論いただいた上で、どういった
形で包括評価がクオリティの高いものを評価していくためにどういう診断群分類を設置す
ればいいのか、機能評価係数という形で置きかえればいいのか、調整係数というものの中
で今まで見てきたものは何かというところの議論が進んでいくものではないのかと。ある
いは、手術等を外出しにするものは何かというところの議論が定まってくるものと思って
おりまして、そこで議論しますと、当然枝分かれの精緻化、あるいはもともと手術や放射
線治療のように出来高でやろうというものが出てくると思いますので、じゃあ、調整係数
で行うものは何かというところの議論が可能かというふうに思っております。
 調整係数でやるというものの中で、機能評価係数でまさしく対応してはどうかというと
ころまで議論ができると思いますので、まず、まさしくこれまでの分科会の中でも幾つか
意見が出てきました、まさに基本ルールの大所をまた整理をさせていただいて、これまで
もDPC分科会の中で御議論をいただいているかと思いますけれども、改めて整理をさせ
ていただいて、最終的に機能評価係数を決めるに当たって、これ22年の改定の際でした
ら平成20年12月3日に基本問題小委の中で7項目というような形でまとめさせていた
だいたかと思いますけれども、そういったところで大きな方針を定めていかなければいけ
ないと。それが、大体、本年中に実施をしていただく、御検討いただく大きなところかと
いうふうに思っておりまして、そういった大きな視点で合理的な基本的な考え方ができた
ところでやはり機能評価係数の全体的な議論をいただくと。
 既存の1と2というところがありますけれども、2として導入させていただいたものの
影響評価でありますとか、その影響をどれぐらいが是認できて、どれぐらいが是認できな
いかというところの議論が開始できると思いますし、そうしますと機能評価係数Iででき
るものは何か、IIでできるものは何かという議論が進んでいけると思っておりますし、
トピック的に議題となっております抗がん剤ですけれども、抗がん剤といった場合に2つ
視点があると思っていまして、一つは高額薬剤という視点で、今までの高額薬剤の取り扱
い、慢性期なんかで使われている薬剤の扱いをどうするかと。さらに抗がん剤のようにプ
ロトコールが大きく変化をして、同じ疾患で同じ治療をやっていてもやり方が変わるので、
この2年という形で診療報酬を改正していく中で、その2年の中でもダイナミックに変化
していくものについてどのように取り扱うかといったところが初めて議論できるものかと
思っておりますので、そういった議論を平成23年に入りましてから議論はさせていただ
いて、概ねその制度的な整理はこの23年の初旬のほうで頭のほうで解決をさせていただ
いて、後半のほうはやはり平成24年の診療報酬改定というのが本格的に現実論になって
きますので、具体的な数字でありますとか、そういったところの調整に入っていくのかな
というふうに思いまして、大所として考え方の整理と議論の手順といったところで、大体
の目途として御提案をさせていただいたところでございます。
 簡単でございますが、事務局から以上でございます。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。今後の話の進め方ということで御提案いただきました。どうぞ、
齊藤委員。

○齊藤委員
 DPCの制度ということで、松田委員にちょっと教えていただきたいのですが、私たち、
内保連で内科系106学会にアンケートをして、現在の診療報酬制度をどう思うかという
と、大体92パーセントぐらいの人が内科系の技術がほとんど診療報酬に反映されていな
いのではないかと。専門性が特にですね。という指摘が多いですね。
 DPCの疾病にはそれぞれ五百数十のMDC分類の病気にも点数がついているわけなの
ですが、その点数の中に内科系の技術という要素が加味されているのかどうか、そこら辺
がよく分からなくて、つまり内科系の技術というのはDPCの診療報酬体系の中にどこか
に組み込まれているのかというのが、点数表をいろいろ眺めても見えてこない。一方、外
科系のは、もともとDPCの外出しになって手術になって、手術ももとはほとんど材料費
だという御意見も多々ありましたけれども、その中にやはり手術の手技料というものが入
っていると思うんですよね。
 それについて、それでは、それと対比すると内科系の手技料というものはDPCの点数
体系の中のどこかに入っているのだろうかと、そういう疑念が強く各学会から出されてい
るのですが、それについてはどう理解したらよろしいのでしょうか。

○西岡分科会長
 松田委員、お願いします。

○松田委員
 すごく難しい問題だと思いますけれども、まずそもそも論として、評価をするために評
価するいわゆる基準がないといけないと思うのですけれども、そのDPCを使ってつくっ
てくる過程で、外科系の場合は外保連試案というものがあったので、私たちはそういうも
ので評価をすることが非常にできたわけですけれども、最初のころの議論で、齊藤委員に
御相談しながらいろいろと内科系の先生をお願いして、じゃあ内科系の先生方の技術って
なんだろうと。それはやはり具体的な項目として挙がっていないと難しい部分があります。
それに、その難しさが例えばアメリカやフランスと比べて何が違うのかというと、これは
非常に難しい議論になるのですけれども、専門医制度が日本は診療報酬と連結した専門医
制度がないということだろうと思います。
 そこのところが、やはりどうしても診療科ごとに技術をどういうふうに評価するといっ
た場合に、どうしても評価するための物差しがないということが問題になっています。そ
れを内科系として何かつくっていただければ、それにあわせて評価をするということは可
能だろうというふうに思います。

○齊藤委員
 内科系の指標を我々が算定してこなかったというのは、外保連に比べてかなり遅れた部
分であるということは率直に認めるのですが、同時に非常に難しい。例えば手術ですと、
時間をはっきり最初から終わりまで区切ることができても、内科の医療行為というのは非
常に辺縁もファジーで連続的で形をとりにくいと。
 だけれども、例えば糖尿病についても、糖尿病の血糖コントロールという一般的なこと
と、そして糖尿病性昏睡のケトアシドーシスでは医師の負担度というのは全然違うわけで
すよね。一晩中起きて、駆けずり回りながらいろいろやらなければならないと。その場合
に、診療報酬、現在の特定診療料で決められているのは検査の回数とか、あるいは投薬の
濃度とか、そういうもので、そこには医師の私的作業とか時間のロスとかそういうものが
ほとんど反映されていない。だから、これはDPCの制度設計上、ちょうど今後問題にす
べき点という大きな課題が出されましたので、まずその筆頭に強調したいのでありますが、
これはただ、君たちで何かつくって持ってこいと言われても、そのための費用も全くない
わけですから、どうアプローチしていいかなかなか苦しむところなので、そういう問題を
内保連106学会は大きく抱え込んでいるということだけ、ぜひ御理解いただきたいと思
います。

○西岡分科会長
 どうぞ。

○松田委員
 外保連の場合も、恐らく全く何もないところから始めたわけではなくて、やはりリラテ
ィブバリュースケールを多分使われたと思います。あるいはCTPコードを使われている
と思いますけれども、アメリカですとCTPとかリラティブバリュースケールとか、あと
フランスですとCCMというのがありまして、これは例えば疾病ごとに、例えば腎臓内科
医がどのくらいやるということに関して、いわゆる相対ウエイトが、リラティブウエイト
がついてできているわけですけれども、多分そういうものがけっこう国内外、国外にもあ
りますので、そういうものを参考にされて、内保連として何かそういうものを、いわゆる
そういうラダーをつくってみるという作業はやはり必要なのではないかなというふうに思
います。

○齊藤委員
 これは、やっぱり学会レベルで学会の手作業というか、手弁当でやるべき作業なのでし
ょうか。

○小山分科会長代理
 その前に、だから基本診療料ですよね。そこのところから入ってくるのではないですか
ね。DPCということよりも、もうちょっと大きな問題なのかなと思いますけれどもね。

○松田委員
 齊藤委員のほうから、何かそういうものは厚労科研で必要だというふうに言っていただ
ければ、指定研究ができればいつでもお受けしたいと思います。

○齊藤委員
 実は、そういう方向がほうはいと内保連の中でも起こっておりまして、いずれ、ここに
いらっしゃる先生方にもお諮りがいくような場合もあるかもしれませんけれども、なにと
ぞ深い御理解をいただきたいと思います。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。この問題は、非常に奥深い問題でございますので、ぜひともよ
ろしくお願いします。
 ほかに何か、この話の進め方ということに関しまして、この計画でいかがでしょうか。
 どうぞ、金田委員。

○金田委員
 金田です。中小病院としての意見を少し申し上げたいのですけれども、実際、現場でど
ういうふうなことが起こっているかというと、例えば我々のところであれば、隣の医療圏
に500床以上の大病院が1つしかないと。そこの救急がもうあふれかえって、そこから
断られた人が我々のところに回ってくる。我々のところは医療圏に200床未満のDPC
病院が1つしかない。西側の別の市にはDPC病院がゼロであると。そこからもかなり回
ってくる。救急車が10年少々で3倍に増えている。しかし医師数は全然増えていない。
じゃあどうするかというと、大学から非常勤医師を今、三十数人お願いしていますけれど
も、それで何とかクリアしている。地域の4割以上の救急車が来る。重症者は夜間であれ
ば往復3時間かけて岡山市、倉敷市に送っていく。そういうのが現実にあるんですね。
 それともう一つ、DPCの病床数とDPC病床1床当たりの人口をちょっと調べてみた
のですけれども、500床以上の病院がある二次医療圏は136あります。一方、200
床未満のDPC病院しかないところが31ある。500床以上のDPC病院がある136
の医療圏のうち、DPC病床1床当たりの人口が246人に対して、200床未満の病院
しかない二次医療圏の1床当たりの人口は607と2.4倍差があるわけですね。ですか
ら、大病院のない、中小病院しかないDPC病院というのは、それだけの役割を果たして
いる。一方では、大病院に集約したアメリカのように、ドクターヘリで送ったらどうかと
いうと、しかし、もうそこがパンクしているから隣の大病院から救急車が断られて、我々
のところに来ていると。これが全国かなり多くの実態であると。全国の病院数では69%
が中小病院ですので、そこで中小病院の役割が果たせなくなったら、医療も地域も崩壊し
てしまう可能性がある。それが何らかの格好で反映できるようにぜひお願いしたいという
ふうに考えています。また、提案したいと思います。

○西岡分科会長
 事情はよくお受けたまわりましたが、ちょっとDPCそのものの構築というところでは、
少し問題を整理しなければいけないところがあるのではないかというふうに思います。多
分、今日、皆さんお伺いされましたので、そういった問題点もあるということは認識して
いただけたのではないかと思いますが、ほかに御意見、いかがでしょうか。
 では、こういった形で今後議論を詰めさせていただきたいというふうに思っております。
 まだまだ問題が山積しておりますので、今後、いろんな時点での委員の先生方のアイデ
アをぜひともよろしくお願いしたいと思います。
 どうぞ、事務局。

○事務局(前田補佐)
 すみません、今、議題2で分科会長よりお話しいただいたとおり、けっこうDPC制度
そのものについても御議論いただかなければいけない事項が大変多うございます中で、特
別調査の調査票、議題1のほうでございますけれども、再入院、再転棟のほうにつきまし
ては票の文言のところで御議論いただいたかと思うのですが、医師の業務負担のところな
のですけれども、さまざま御議論をいただいて、大体出るべき論というのは出てきている
のかなというところもございまして、実際、調査票としての負担感といったところで、松
田委員とまた改めて事務的な負担というところでお尋ねをしなければいけないというふう
に思っておるのですけれども、その辺を調整させていただいた上で分科会長にお預けをす
るような形で進捗をさせていただくということでよろしゅうございますでしょうか。

○西岡分科会長
 今の御提案でございますが、確かに松田委員からのせっかくの御提案をいただいており
ますので、その実現可能性、それから……

○松田委員
 サンプルをつくっています。

○西岡分科会長
 それを出していただきまして、それに関しては、私のほうにお預かりさせていただきま
して、松田委員、事務局とで相談した上で決定させていただくという形にさせていただき
たいと思いますがよろしいでしょうか。
 ありがとうございます。じゃあ、そういうふうな形でお願いいたします。
 それでは、本日の議論は以上とさせていただきます。その他、事務局から連絡事項等が
ございましたらお願いします。

○事務局(前田補佐)
 次回の開催でございますが、現在、日程の確認をさせていただいている最中でございま
すので、先ほどのスケジュールどおり進められるように極力早い段階で設定をさせていた
だきたいと思いますので、できれば10月中の後半あたりで一度入れさせていただきたい
と思いますけれども、また調整の結果で御案内をさせていただきたいと思います。

○西岡分科会長
 それでは平成22年度第6回診療報酬調査専門組織DPC評価分科会を終了させていた
だきます。
 本日はお忙しい中、ありがとうございました。
午後3時01分 閉会


(了)
<照会先>

厚生労働省保険局医療課包括医療推進係

代表: 03−5253−1111(内線3289)

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