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2010年9月29日 第179回中央社会保険医療協議会総会議事録

○日時

平成22年9月29日(水)9:30〜12:35


○場所

はあといん乃木坂


○出席者

遠藤久夫会長 牛丸聡委員 小林麻理委員 関原健夫委員
小林剛委員 白川修二委員 中島圭子委員 勝村久司委員 北村光一委員
田中伸一委員 伊藤文郎委員
安達秀樹委員 嘉山孝正委員 鈴木邦彦委員 西澤寛俊委員
邉見公雄委員 渡辺三雄委員 三浦洋嗣委員
北村善明専門委員 坂本すが専門委員 住友雅人専門委員
<参考人>
加藤治文薬価算定組織委員長
<関係者ヒアリング出席者>
千葉正展 独立行政法人福祉医療機構経営支援室経営企画課 課長
<事務局>
外口保険局長 唐澤審議官 鈴木医療課長 迫井医療課企画官
屋敷保険医療企画調査室長 吉田薬剤管理官 鳥山歯科医療管理官 他

○議題

○ 医薬品の薬価収載について
○ 先進医療専門家会議の検討結果等について
○ 医療機器の保険適用について
○ 歯科技工加算創設の影響調査に係る検証調査票について
○ 初再診料や外来管理加算、入院基本料等について
○ その他

○議事

○遠藤会長
 それでは、委員の皆様全員おそろいですので、ただいまより第179回中央社会保険医療協議会総会を開催いたします。
 まず委員の出席状況でございますけれども、本日は白石委員、森田委員、藤原専門委員が御欠席です。
 審議に先立ちまして、皆さん御案内のとおり、今月の25日、土曜日の深夜に保険医療機関等の指導・監査に関連した厚生労働省職員が収賄容疑で逮捕された事件がございます。それにつきまして事務局より御報告をいただきたいと思います。よろしくお願いします。
 唐澤審議官、どうぞ。
○事務局(唐澤審議官) それでは、私のほうから皆様方に一言おわびを申し上げたいと思います。
 既に御承知のとおりでございますけれども、今月の25日の深夜に保険医療機関等の指導・監査に関連をいたしました当省の職員が収賄容疑で逮捕されるということが起こりました。まことに遺憾なことと考えております。厚生労働省といたしましては、捜査に全面的に協力をするということとあわせて、保険局といたしましても27日、月曜日に、指導・監査に対する信頼の回復に向けまして、適正な業務の執行により一層努めるよう、細川大臣からの指示を受けたところでございます、これを受けまして、地方厚生局に対しまして、あわせて本省におきましても、厚生労働省において今回の事件を重く受けとめ、指導・監査に対する信頼の回復に努めること、地方厚生局においても指導・監査に対する信頼の回復に向け、適正な業務遂行及び綱紀の粛正の保持により一層努めることについて、収支徹底を行ったところでございます。
 また、今後の保険医療機関等に対する指導・監査の公平な実施を担保するため、藤村副大臣を主査、岡本大臣政務官を副主査といたしまして、捜査の進展を見きわめながら、今回の事件の検証と再発防止策を検討するためのチームを立ち上げることを決定いたしました。近々に第1回目の会合を開催することとしております。
 大変厳しい状況でございますけれども、捜査の進展を見きわめながらこれらの取り組みを進めまして、信頼回復に努めてまいりたいと思います。
 冒頭の時間をおかりいたしまして、大変恐縮でございます。
 以上でございます。
○遠藤会長
 ありがとうございます。検証等々をよろしくお願いいたします。
 それでは、審議に移りたいと思います。
 まずは、「医薬品の薬価収載について」を議題といたします。
 本日は、薬価算定組織の加藤委員長に御出席をいただいております。加藤委員長より御説明をお願いしたいと思います。
 よろしくお願いいたします。
○加藤委員長
 おはようございます。
 それでは、私は薬価算定組織の委員長を務めております加藤でございますが、私のほうから、今回検討いたしました新医薬品の算定結果について報告をさせていただきます。
 まず、資料の中医協総−1をごらんください。
 今回報告します品目は、資料1ページの一覧表にあるとおりでございます。1成分、1品目です。今回の品目はインフルエンザ感染症の治療薬でありまして、インフルエンザの流行シーズンに間に合うように保険適用すべきものでありますことから、薬価基準への収載を迅速に行うものでございます。
 それでは、算定内容について説明をいたします。
 イナビル吸入粉末剤でございますが、資料の2ページをごらんください。イナビル吸入粉末剤20mgは、ラニナミビルオクタン酸エステル水和物を有効成分とし、A型またはB型インフルエンザ感染症の治療を効能・効果とする外用薬であります。
 次に、資料3ページを見ていただいて、薬価算定組織で検討した結果、本剤は効能・効果、投与形態などが類似するザナミビル水和物を最類似薬とした類似薬効比較方式(I)による算定が妥当と判断しました。本剤は単回のみの吸入で効果を示し、服薬コンプライアンスの向上によって、より確実な治療が可能となるため、有用性加算(II)の適用は認められると判断しました。ただし、本剤と同一の薬理作用を有する薬剤は、内服薬及び注射薬を合わせますと既に数成分あることから、加算率はA=10%を適用することが妥当と判断しました。
 また、本剤は、小児の適用を当初から有しており、小児加算の適用は認められると判断しました。ただし、インフルエンザ患者のうち小児が占める割合が高く、予測投与患者数も相当数見込まれていることから、加算率、A=10%を適用することが妥当と判断しました。
 したがいまして、資料2ページに戻っていただいて、本剤の算定薬価は比較薬であるザナミビル水和物との間で1クールの薬価合わせを行った後、有用性加算にA=10%及び小児加算A=10%の合計、A=20%を適用するなどとし、20mg1キット、2,080.50円となりました。
 以上で報告を終わります。
○遠藤会長
 加藤委員長、ありがとうございました。
 事務局から何か補足ありますか。
 それでは、薬剤管理官、どうぞ。
○事務局(吉田薬剤管理官)
 薬剤管理官でございます。
 本剤につきましては、ただいま加藤委員長から御説明がございましたように、インフルエンザシーズンに間に合わせるようにするため、薬事の手続のほうに関しましても通常のスケジュールではなく早期に承認、具体的には9月10日に承認されていることを補足させていただきます。
 以上でございます。
○遠藤会長
 ありがとうございます。
 ただいま御説明のありましたインフルエンザ薬でありますけれども、何か御質問、御意見ございますでしょうか。
 安達委員、どうぞ。
○安達委員
 1つだけ確認をさせてください。御質問です。成分が少し違うんですけれども、既に一部報道もあるんですが、確認をさせていただきたいんですが、従来のいわゆるタミフル、リレンザ、既に耐性ウイルスがありますが、この新しい成分で耐性ウイルスへの効能は、従来のタミフル、リレンザと比べて有効性が高いのか、そこの耐性ウイルスに対する効果は変わらないのか、それだけは一度確認だけさせていただきたいと思います。
○遠藤会長
 では、薬剤管理官、どうぞ。
○事務局(吉田薬剤管理官)
 薬剤管理官でございます。
 安達委員の御指摘につきましては、ラピアクタという注射薬につきまして、タミフルとの耐性があるのではないかというような報道がなされたことに関する御指摘ではないかというふうに考えてございます。本剤につきましては、タミフルの耐性ウイルスに対する効果につきまして、一部検討はされてございます。構造的類似性の観点から、本剤についてはタミフル耐性ウイルスに対しても効果はあるという基礎的なデータは出されておりますし、そのあたり、ラピアクタと比べても耐性ウイルスは生じにくいのではないかというようなこともあるようでございます。ただ、データ的に限られてございますので、確定的なことは申し上げられませんが、そのような形でタミフルの耐性ウイルスに対しても一定の効果があるというふうに評価されているところでございます。
 以上でございます。
○遠藤会長
 ありがとうございます。
 安達委員、よろしいですか。
 ありがとうございます。
 ほかに御意見、御質問ございますか。
 特に御質問等がないようでありましたら、本件につきましては中医協として承認するということにしたいと思いますけれども、よろしいでしょうか。
 ありがとうございます。
 それでは、説明がありました件につきましては、中医協として承認をしたいと思います。
 加藤委員長におかれましては、どうもありがとうございました。
 それでは、引き続きまして「先進医療専門家会議の検討結果等について」議論したいと思います。あわせまして、「医療機器の保険適用について」も事務局から報告をしていただきたいと思います。
 事務局からお願いします。企画官、どうぞ。
○事務局(迫井医療課企画官)
 医療課企画官でございます。
 お手元の総−2で、まず先進医療専門家会議におけます先進医療技術、今回は1件でございますが、その評価結果を御報告させていただきます。
 9月7日に開催されました会議におきまして、整理番号は216、技術名でございますが、根治的前立腺全摘除術における内視鏡下手術用ロボット─これはda vinciSと括弧書きが書いてございますが─支援による技術ということでございます。適応症は前立腺がんということでございます。費用等につきましては、そこに記載させていただいていますような整理で費用負担等を求めるものでございます。
 おめくりいただきまして、技術の概要、別紙1、それから一番最後のカラーの絵で、その技術の概略を示しております。カラーの絵を適宜ごらんになりながら、別紙1を中心に御説明させていただきます。
 まず内容ですが、先ほど申し上げました適応症は前立腺がんです。前立腺がんに対する手術と申しますのは、開創、いわゆるオープンサージェリーと呼ばれておりますお腹を切って手術を行うというものがございますが、特徴といたしましては、比較的出血量が多いということと、それからがんの部位、臓器の部位、前立腺という臓器の部位の関係上、さまざまな神経、特に勃起神経の切除によります術後の障害等の出現がございまして、比較的侵襲度の高い手術でございます。したがいまして、術後のQOLをいかに低下させないかということが重要な点であったということでございます。
 1990年代に内視鏡下の手術が導入されまして、こういった手術侵襲の低減が図られまして、非常に大きなメリットが見出されたということでございますが、腹腔鏡下の手術の問題といたしましては、2次元視野、つまり平面でしか見られないということで、ある意味難易度の高い手術であるということが現状として指摘をされております。そういった内視鏡下の手術の限界といいますか課題を克服するような形の位置付けで、今回この技術が導入をされようとしているということでございます。
 概要のところにこの支援手術の特徴がまとめられております。最後のカラーの絵をごらんいただきたいと思いますが、この技術、この手術が実際に行われているところの大体の概要でございます。見ていただきますとお分かりだと思いますが、実際に手術を実施されます術者と言われているのが、操作ボックスのところに座っておりますドクターです。実際の手術が行われております手術台に患者さんがこれは寝て麻酔がかかっておりますけれども、ロボットアームというものが装着をされまして、離れたところから操作をされるというのが特徴でございます。
 概要のところに書いてございますが、全体の装置としましては3つの部位に分かれております。サージョンコンソロールというのが今御説明しましたドクターが着席をして操作をしていると。それから、ロボットアームが装着されたサージカルカートと術野を映し出すビジョンカートというのがその周辺にございます装置でございまして、サージカルコンソールというところに術者が座りまして、立体視、ステレオビュアというのはカラーの絵の右側に書いてございますが、いわゆる3Dといいますか、立体視でもって術野を見ながら、10倍の拡大した視野で遠近感を得つつ手術をするという大きな特徴がございます。
 こういった手術の立体視、それから拡大した視野とそれから精緻な手術操作が可能となる関係で、効果のところにまとめてございますが、神経、血管等の確認が容易になると。それから、この手術は場合によりましては膀胱、尿道等の再建、いわゆる吻合ということが必要になりますが、そういったことがかなり細かい手術操作になるんですけれども、それが可能になると。しかも、骨盤の奥のほうの臓器でございますので、なかなかアプローチが難しいんですが、関節機能を持ったこの手術支援装置によりまして非常に容易にかつ高度な術が可能となるという特徴を有しているということでございます。効果のところの最後のほうにございますが、米国を中心に手術がかなり普及をしているという実態でございます。
 評価でございますが、3ページのところに総括をしてございます。結論的には適という御評価をいただいておりますが、3ページのところの先進技術としての適格性、適用症、有効性等を順番に見ていきますと、先ほど御説明させていただいたとおりで、特に有効性につきましては従来の技術よりも効果としてはかなり高いと、こういうことでございます。技術的な成熟度につきましては、逆に特定の施設でなければ現在のところ導入されておりませんし、それから一定程度の技術の修練が必要ですので、Bという評価になってございます。
 おめくりいただきまして、4ページに実施するとした場合の施設要件といたしまして、ここはおおむね今御説明したような技術の性格を反映しておりまして、当然、実施責任医師の技術につきましては一定程度の要件が必要ですし、医療機関につきましても御説明させていただいた従来からの整理と大体同じような考え方で、一定程度の専門性あるいは施設要件を求めるものでございます。
 今回、この技術につきまして、先進医療専門家会議でこのような御評価を得て、今後、保険併用により実施をさせていただきたいということでございます。
 以上が総−2の先進医療専門家会議の御報告でございます。
 それからあわせまして、一括して御説明させていただきますが、総−3、医療材料の保険適用関係の御報告でございますが、これは従来から定期的に御報告をさせていただいておりますとおり、9月1日からいわゆるA区分、それからB区分、要するに機能別分類に該当するあるいは一定の診療報酬評価になされているものに該当するものの新規に適用開始をされたものの販売名等のリストでございます。詳細は省略をさせていただきます。
 事務局からは以上でございます。
○遠藤会長
 ありがとうございます。
 それではまず、前半の「先進医療専門家会議の検討結果について」について何か御意見ございますか。
 嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
 低侵襲医療ということで、最近このロボティックとあと内視鏡を組み合わせた医療が入ってきて、患者さんにとっては非常にいいことだと思います。ただ、前からも私は申し上げていたんですが、私も先進医療を出して、脳の内視鏡なんですけれども、そのときの費用のつけ方なんですけれども。これは多分どこかの大学から出てきたものだと思います。多分、日本でまだ20台入っていないと思いますから、da vinciは。da vinciの値段は大体2億円、買い方にもよるんですけれども2億円ぐらいするんですね。2億円ちょっと。それにプラスして、多分この値段を出したときに、人件費ですとか、要するにオペレーティングコストとあとキャピタルコストを2つ合わせてこのお金が出てきていると思うんですけれども、そのときのやはり出し方としては、どうしてもなるべく低く出して普及させたいという気持ちがあるので、低く出すんですよ。これを、例えば人件費でいいますと、これは大学ですから、大学の人件費というのは一般病院と比べますと非常に低いということは事実です。それを何時間、このda vinciの手術に充てて、というふうなことで計算を私もした覚えがあるんですけれども。
 今後、これを普及させるために先進医療専門家会議で議論をしてこれを承認したわけですから、診療報酬に収載されるときにこの値段では多分いけないと思うんですね、一般的に普及した場合には。ですから、この値段をもとにして収載をしないで、もう一度収載する場合には計算をし直すということを、専門家会議で今まで議論していないと思うので、今後していただかないと現場と乖離する可能性がありますので、そのことをお願いしたいというふうに思います。
○遠藤会長
 ありがとうございます。
 保険収載の価格の議論は専門家会議がする話ではなくて、むしろこちらの議論という形になりますので、ちょっとその事実関係だけお聞きしたいのですけれども、このような先進医療として保険外併用療養、自己負担部分という形で一応値段がついているわけですけれども、これを保険収載したケースというのはあるわけですか。そのときにこの自己負担分の、今回でいえば87万円、これが非常に大きく影響するものですか、保険収載するときの価格に。
 企画官、どうぞ。
○事務局(迫井医療課企画官)
 医療課企画官でございます。
 先進医療専門家会議で保険併用が認められました技術につきましては、一定程度の期間で実際にレビューをしておりまして、診療報酬改定の際に一定の技術については保険収載をするという場合がございます。御指摘のその際の価格設定あるいは点数設定でございますが、基本的にはケース・バイ・ケースで、改めましてその技術を評価するというのが基本でございます。一応その前提で、先進医療として実施されておりました実績とか、その際に例えば医療材料を用いる場合、医療機器を用いる場合、さまざまなコストの当然内容がございますので、参考にさせていただいているというのは事実でございますが、それはケース・バイ・ケースで、あくまで最終的に中医協で御判断いただくというのが基本的な考え方だというふうに理解しております。
 事務局からは以上でございます。
○遠藤会長
 ありがとうございます。
 嘉山委員、よろしいですか。
○嘉山委員
 今の答えで満点なんですけれども、実際私が出したときに、私のところが一番最初で、次はある大学がまた出したんですが、値段が違ったんですよ。だから、違う値段でやれるじゃないかということになったんですが、それは実は人件費をすごく、助手とか医局員の人件費を抑えて出していたものですから。それがかなり影響を与えるということが学会で議論になりましたので、その辺も考慮していただければということでコメントを申し上げました。
○遠藤会長
 ありがとうございます。今後の議論のときにまたその辺は注意したいと思います。
 邉見委員、どうぞ。
○邉見委員
 関連ですけれども、さきの改定では、外保連試案第7版ということで手術料を上げていただきましたけれども、やっぱり一番初めの値段の決め方が問題であったんじゃなかろうかと思いまして、いろいろ、なぜこんな安い値段に決まったのかと聞きますと、やっぱり大学病院の旧帝国大学の有名教授が「これはこれぐらいでできる」と。物すごい速い時間ですね。名人であればそれぐらいでできる。一般的な人でない人の時間とかですね。そうすると、人件費が物すごい普通の人より低くなりますね。そういうふうな余り根拠に基づかないようなもので決められていると。
 こういうのは多分大学病院とかは研究的なことから始めますから、大学病院であれば損とか得とかあんまり考えなくて、やっぱり医療の進歩とか国民への貢献とかそういうことを考えて、できるだけ症例も集めたいですから、安いもの、安いほうへ……。負担が安いことはいいことですけれども、それが将来普及して保険収載されるときにもそれがベースになってしまうと。だから、全く別の決め方をしないといけないだろうと、今、企画官がおっしゃいましたけれども。それで、今度保険収載になるときは、症例がふえるんだからもっと安くできるだろうとか、そういうふうな考え方ではいけないと思うんですが、実際にはこれが上がったり下がったりというのは過去の例ではどっちのほうが多いんですか、こういうのが保険収載される場合。分かったらで結構ですけれども。
○遠藤会長
 先ほどケース・バイ・ケースというお話だったわけですけれども、保険外併用療法で始まって、それがある段階で保険収載された場合の公定価格が自由価格より上回ったのはどんな割合なのかということです。もし分かれば。突然の話ですからすぐにはなかなか難しいかもしれませんが。
 企画官、どうぞ。
○事務局(迫井医療課企画官)
 医療課企画官でございます。
 手元には数字ございませんので、そこは確認をしてみなければ分かりません。私どもは、先ほどお答えをしましたとおり、あくまで改定時に、実際には医療技術評価分科会の審議なりほかの学会等のご要望等も含めまして、その中には当然、外保連試案も入るものと思いますけれども、そのときに改めて技術の評価はさせていただくということでございます。事実関係につきましては、少しちょっとお時間をいただかないと確認ができませんということでございます。
○遠藤会長
 それでは、よろしくお願いします。
 よろしいですか。
 ほかにございますか。
 嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
 コメントですが、私の場合には安いほうが保険の値段になったんです。ですから、ちょっと今の邉見先生のコメントは非常に大事なことなので。現場が混乱して非常に困りますから、勘案していただければと思います。
○遠藤会長
 これはなかなか難しい問題ですね。基本的には、診療報酬は薬価と違いまして、基本的な算定ルールというのがきちっとしたものがないわけです。今回、手術に関しては相対評価として外保連試案、もし整備されていればそれを全面的に相対評価としては使おうというところにまではいっているわけですけれども、そういう中で、先ほどの、例えば偉い先生が短い時間でやっているというようなことは少し是正されるんではないでしょうか。外保連試案はある程度実際のタイムスタディーをされていることがベースになっていると伺っておりますので。今後の重要な課題だと思います。ありがとうございました。
 ほかにございますか。よろしゅうございますか。
 それでは、まずはこの先進医療専門家会議の内容につきましては、保険給付との併用を認めることについて、中医協としては特段の意見はないということにさせていただきたいと思います。ありがとうございます。
 企画官、どうぞ。
○事務局(迫井医療課企画官)
 恐れ入ります。医療課企画官ですが、1点御紹介といいますか御報告を怠っておりましたが、先般の9月7日の先進医療専門家会議におきまして2つの技術を審議いただきましたけれども、もう一つの技術につきましては、具体的に申し上げますと炭素11標識メチオニンによるPET診断という技術、これにつきまして会議では適という御評価をいただいたんですが、その後、薬事法の取り扱い等、さまざま少し精査をして整理をする必要がございますので、これは改めて整理をして必要なことを検討いたしまして、改めて御報告をさせていただきたいと思っております。
 事務局からは以上でございます。
○遠藤会長
 わかりました。専門家会議でもう一度検討するということになるわけですね。
 ということですので、また改めてここに出てくると思いますので、そのときはよろしくお願いいたします。
 それでは、「医療機器の保険適用について」、これは定例案件でありましたけれども、これについて何か御質問、御意見ございますか。
 よろしゅうございますか。
 それでは、こちらもお認めするということで。
 ありがとうございました。
 それでは、続きまして検証の調査の話でございますが、「歯科技工加算創設の影響調査に係る検証調査票について」を議題といたします。
 診療報酬改定結果検証部会の牛丸部会長より御説明をいただければと思います。お願いいたします。
○牛丸部会長
 検証部会長の牛丸でございます。今日の議題をお話しする前に、最初にお詫びと御報告を申し上げたいと思います。
 9月8日に開催されました前回の総会において、後発医薬品にかかわる検証調査票案について最終的な議論が行われました。当然、立場上、私も出席していなければならなかったのですが、その前の晩から高熱が出まして、やむなく欠席させていただきました。まずお詫び申し上げます。
 その日に安達委員から再度御意見をちょうだいしたということを報告受けております。また、総会の前日に2号側から新たな御意見もちょうだいしていたということも聞いておりました。それらいただきました指摘に対しまして再修正をいたしました。そして、後発医薬品の使用状況調査の調査票は了承ということにさせていただきました。検証部会長として印刷作業に入ることを了承しました。印刷作業も終わり、既にそれに関しましては送付が行われたということをまず御報告いたします。
 それでは、本日の議題に移らせていただきます。
 「歯科技工加算創設の影響調査に係る検証調査票について」、お話しいたします。
 これまでの経過について若干お話しいたします。この調査票案に対しては、もう既に皆様のところにお送りいたしまして、皆様から幾つか御意見、御指摘をいただきました。それらの御指摘事項を踏まえまして、9月10日に調査検討委員会が開催されました。本日は御欠席ですが、白石委員が委員長となりまして、歯科の専門の方お二人を検討委員にしまして、そこで、その時点の調査票案について詳細に検討を行いました。もちろん、皆様からいただきました御指摘を一つひとつ検討いたしました。その会には私もオブザーバーとして参加いたしました。その検討の結果、修正をいたしました。そのものを再び皆様のところにお送りいたしまして、それに対してまた再度いろいろ御指摘をいただきました。本日皆様のところにお出ししているのは、その再修正をいたしたものであります。その対応をしたものでございます。もちろん、今日の段階ではまだ何か御意見があればちょうだいしたいと思います。
 それでは、修正概要については事務局よりお話しいただきたいと思います。よろしくお願いいたします。
○遠藤会長
 事務局、お願いします。調査室長、どうぞ。
○事務局(屋敷保険医療調査室長)
 それでは、修正の調査概要につきましてお話をさせていただきます。
 今、部会長のほうからお話がありましたとおりの経緯を経まして、本日、調査票の案を掲示させていただいております。調査の議論をする中で、やはり今の加算の部分につきましての調査であるということ、それをもう少し広く調査すべきではないかという意見がある一方、当初の調査票につきましては対象となる人数とかがかなり多い欄もございましたので、そのようなものにつきましては、調査に御協力いただく医療機関の御負担を考慮し簡素化をするといったような点、またこの調査票の文言につきましても、患者票のほうも含めまして分かりやすい形にするということを考慮いたしまして、調査票のほうを本日の案にまとめさせていただいているということでございます。
 資料の総−4−2のほうをごらんいただきたいと思いますが、施設調査票及び患者調査票から構成されております。歯科技工加算、20点の加算でございます。破損した有床義歯を預かった日から起算して2日以内に修理を行うということ、常勤の歯科技工士さんの配置がされているということ、院内掲示がされているといったことによりまして、医療機関側におきましてもどのような効果が発生しているか、あるいはそれの体制整備にどのようなプラスがかかったか、また患者様のほうから見ましても、それの周知度合いでありますとか、どのような効果があったのかということをお聞きするものでございます。
 施設票の1ページ目でございますが、基本情報について、また歯科技工の体制整備の状況、届出の受理の時間ということでございます。また、歯科技工士の配置時期につきまして、常勤・非常勤の加算の届けに当たっての増員の有無、あるいは人数といったものをお聞きするものでございます。また、2の6、7につきましては、患者さんに対します周知あるいは院内掲示、あとは効果的であるかどうかというふうに施設のほうが考えているかどうかといった内容でございます。
 2ページ目の3番目でございますが、有床義歯修理の状況で、外来患者総数と歯科技工加算を実際に算定した患者の総数、それぞれ本年の半年分につきましての調査をお願いするものでございます。また、その加算の届出以降の延べ床数の変化状況につきましてお聞きをしているものでございます。
 3ページ目につきましては、歯科技工加算が算定できない場合があったか、あった場合にはその理由、また歯科技工加算の届出をしているけれども、施設外の歯科技工所を活用するときがあった、その理由といったものをお聞きしているところでございます。それで、施設内の歯科技工室、施設外の歯科技工所で行った床数分につきましての割合を算出するための調査をお願いしているものでございます。
 それで、4枚目でございますが、歯科技工士の活用による効果として、患者さんに戻すまでの時間が短くなることや、歯科医師が集中して処置をできるようにすること、あとは治療する側から見て患者さんの安心感が増したように感じるかどうか、5段階の評価をするというものでございます。
 続きまして、患者票でございますが、こちらは算定をした患者さん2名につきまして、施設を通じて調査の依頼を行うものでございます。かかりつけの歯科医療機関であるかどうか、これは御意見をいただきまして修正をさせていただいた部分であります。あとは、3番でございますが、本日は入れ歯の修理以外に何かその他の治療があったかどうか、あと入れ歯の修理と個数の問題、あとは修理が戻ってきたタイミングとそれをどのように感じたか、あるいは戻ってくるまでの間の支障のぐあい、具体的にはお食事のぐあいといったものを調査項目とさせていただいております。
 それで、7ページ目でございますが、歯科技工加算につきましてどのような説明を受けたのか、あとは修理が終わった入れ歯のぐあい、あとは加算自体の認知度といったようなものをお聞きしているものでございます。それをまたどのように知ったのか、あと院内掲示に関連すると思いますが、ポスターでの掲示に対しての印象をお聞きしているものでございます。また、患者様から見て、施設内の歯科技工室あるいは歯科技工士さんがいることによる安心感といった印象を聞かせていただいております。
 また、加算点数の創設について患者様のほうからどのように見ているのかということで、これも修正をさせていただいているところでございますが、自己負担、保険財源からの負担を求めるといったような点から見て、患者様のほうからどのように考えるのかといったところを最後の5番目の項目で入れております。
 9ページ目でございますが、そのような体制が整えられた加算といったもの、負担増といったものでありますが、そのような歯科医療機関を利用したいと考えるかどうか、あとは何日目ぐらいが日数として受けとめる側として効果があるのかどうかといった点につきまして、調査項目とさせていただいております。
 また、今後の予定でございますが、調査期間は11月を予定しております。また御審議をいただきまして、よろしければ準備に入らせていただきたいと思います。
 補足は以上でございます。
○遠藤会長
 ありがとうございます。
 牛丸部会長からお話がありましたように、委員の皆様には事前配付をしてありまして、一定の御意見は反映した形になっているわけですけれども、本日御意見があれば、また承りたいと思います。
 じゃあ、白川委員、どうぞ。
○白川委員
 この調査票につきましては、私どもも事前に御意見を申し上げて、取り入れていただいておりますので、調査内容につきましては特に異存がございません。
 1点、要望をさせていただきたいんですが、今回は歯科技工加算の施設基準を届け出ている施設に限定した調査ということで、加算を導入したことによってどういう変化があったかということは把握できるかと思いますが、一方では、届出をしていない施設との比較というのも重要かというふうに考えております。それは今回調査するまでもなく、たしかこの加算を検討したときにいろんなデータが出されていたというふうに思っておりますので、既存のデータで結構でございますから、御報告いただく際には、この内容だけではなく、施設基準を届け出ていないところとの比較も含めて御報告いただくようにお願いをいたします。
○遠藤会長
 ありがとうございます。
 検証結果の報告をまた議論するわけですけれども、その際には比較可能な施設基準を届けてないものも含めたその結果との比較ができるような、そういう資料も作成してくださいということです。よろしくお願いします。
 それでは、渡辺委員、どうぞ。
○渡辺委員
 まず最初に、私たちも意見を出させていただきました。今、白川委員のほうからの御要望というか御指摘があったところが1つ、それは私たちとしても大きなポイントだったと思います。実際に技工加算を届け出ていないところで、要するに外部の技工所と緊密な連携のもとにこういう対応をしているというところを把握するということによって、この比較対照で十分検討がさらに高まるのではないかということでお願いいたしましたが、今回は加算を届け出るところに限定して行うということなので、それを了承したところです。改めてまたこうしたものについての調査を行うことがあったときには、そういう外部技工所との連携というところを一つ中心にした調査もしていただけると、全体としてもいい結果が出てくるのではないかというふうに考えていますので、お願いしたいと思います。
 ちょっと御質問なんですけれども、資料4−1に2,000施設に歯科医療機関の調査が出ていますが、現在、どのくらい施設基準、届けられているのか。たしか中医協でこれを検討したときには15%か17%ぐらいの技工士が院内にいるという調査が出ていたかと思うんですけれども、実際に今どのくらいのところで出ているのかをちょっと教えていただきたいなと思います。
 それから、1点要望ですが、今説明のほうでもありましたけれども、実質11月からの細かな調査、特に医療機関にとって3ページの(6)などは、非常に細かな中身を一つ一つ調べていかなきゃいけない。これは11月の実際に診療中の中で、あらかじめ十分理解していればそこでデータを常に集計していくという形ができますので、10月いっぱいの送付かと思いますが、極力早くしていただいて、中身を理解した上で調査に対応できるようにお願いしたいと思います。
 それから、ちょっと御質問があるんですが、7ページの患者さんの調査なんですが、患者さんのほうとしてこういう、特に(1)なんですが、知りたいのかなとは思っているんですが、臨床現場として、ここには入れ歯の修理についての説明とそれから技工加算のその説明をというんですが、じゃ、どんな説明を具体的に求めているのかなというようなところが、臨床現場として見ているとちょっとよく見えないんですね。その必要性がどこにあるのかなというところがあるので。
 実際の臨床の現場では、まさに生活に密着した入れ歯ですから、我々としては極力早く終了してお戻ししてあげたいという、当然そういう気持ちでやっているわけですね。その修理、「割れちゃいました」って言って持ってきた場合、それを「はい、わかりました」。よくお口の中で適切に合わせて元に戻す形を整えてから、院内の技工士に最終的仕上げをしっかりやってもらうという形だと思うんですけれどもね。だから、そういう中でどういう説明をということを求めているのかなと。あるいは技工加算、上に説明がありますね。20点ですね。200円ですよと、そのうち負担が60円ですよという、そういう説明をするのかな。ちょっと何かよく分からないなと。必要性が見えないなというところなので、改めてそこのところを検討した上で、検証部会でも最終的な案をつくっていただければというふうに思います。
 以上です。
○遠藤会長
 ありがとうございます。
 質問が2つ、あと御要望が1つということでしたけれども、質問につきましては、1つは届出診療所の数ということだったと思います。もう一つは、この説明というのはどんなことを想定しているのかということでしたけれども、事務局、いかがでしょうか。
 事務局、お願いします。
○事務局(鳥山歯科医療管理官)
 歯科医療管理官でございます。
 渡辺委員のほうから御質問2点、御要望1点をいただきました。
 まず、御質問の1点目でございますが、歯科技工加算の届出の医療機関数でございますけれども、医療課調べで8月現在でございますが7,306施設でございます。ちなみに、歯科医療機関が現在約6万8,000ございますので、これの11%に相当するかと思います。
 あと、2点目のお尋ねでございますけれども、患者向けの調査票にあります入れ歯の修理の際の説明内容ということなんですが、私ども現在想定しておりますのは、例えば患者さんは専門的な知識をお持ちではありませんので、果たして修理で対応可能なのか。場合によると新しく入れ歯をつくるということもあります。また、どういった修理が必要かといった点についても主治医の歯科医師から御説明をいただいているものだというふうに認識しております。
 あと、御要望のスケジュールに関連したことでございますけれども、調査に御協力をいただく歯科医療機関にできるだけ御負担がかからないように、本日、中医協で御承認をいただきましたなら、10月のできるだけ早い時期に調査票の送付の手続をさせていただこうというふうに思っております。
 以上でございます。
○遠藤会長
 渡辺委員、いかがでしょうか。
○渡辺委員
 ありがとうございました。
 届出数について約11%というお話でしたが、17%ほど、たしか前のデータ、15%か17%とグラフが出ておりましたけれども、その乖離は何か原因があると思っているんでしょうか。
 それから、またもう一点、あと改めてぜひ検討部会の中で、患者調査のところの修理について説明はありましたが、技工加算のところは、検討していただきたいということを追加して申し上げたいと思います。
 何かパーセントの届出数についてのコメントがありましたら、お願いします。
○遠藤会長
 歯科医療管理官。
○事務局(鳥山歯科医療管理官)
 歯科医療管理官でございます。
 届出数のいわゆる乖離のお尋ねでございますけれども、1つは、今申し上げた数字が8月現在の届出数であるということ。もう一点は、仮に施設要件に該当するというふうに予想されたとしても、届出をされるかどうか、これは医療機関の御判断でございますので、そういった点から当初の予想数よりもいささか下回った数の実数になっているというふうに推測しているところでございます。
○遠藤会長
 よろしいでしょうか。
○渡辺委員
 結構です。
○遠藤会長
 渡辺委員、1つ私のほうから御質問させていただきますが、先ほどの説明のところのこの文言につきまして、これではよろしくないという、そういう御判断でしょうか。つまり、もう一度検討が必要というようなニュアンスで承りましたので、その辺についていかがでしょうか。
 渡辺委員、どうぞ。
○渡辺委員
 まさにそのとおりでして、ちょっと加算の説明ということは、ここに実際に患者さんに対してこういう負担がかかりますよというような意味合いのことを想定しているのかな、どうかなというところですね。これはぜひ先生がどう考えられたのかよく分からないのですが、そこのところの必要性を御検討いただきたいというところです。
○遠藤会長
 わかりました。
 そのような御意見ですが、この場合、どういう対応が可能かどうか、スケジュールも含めて、これはどなたにお聞きすればいいのかな。
 では、事務局、どうぞ。
○事務局(屋敷保険医療調査室長)
 スケジュールにつきましては、11月からの開始、また先ほどの施設票の3ページの6のところをカウントするという作業がございます。したがいまして、できるだけ早くというふうに考えております。
 7ページの4の(1)、歯科技工加算の説明を受けたというところで、患者票のほうから見ますとこのような負担増になっているというところをお読みいただいた上での患者様のほうからのお答えをいただいくということになりますから、やはり治療の際に少し負担が高くなるとか、そのような説明があったかどうかというのを思い起こして患者様は書かれると思います。そういう観点から見て、この「歯科技工加算についての説明を受けた」という文言のほうが難しいのであれば、少し工夫をしなければいけないと思いますが、患者票の4の下のところに説明が入っておりますので、この形で患者様のほうはお答えいただけるのではないかというふうに考えております。仮に修正をする場合であれば、直ちに修正案を御相談させていただきまして、また部会長、会長と相談をしまして準備をさせていただくということを考えております。
○遠藤会長
 わかりました。
 では、多少修正する時間はあるようなので、それでは文言に関しましては、牛丸部会長と私にお預けいただくという形で、そういう対応をさせていただいてよろしゅうございますか。牛丸部会長、よろしいですか。
○牛丸部会長
 はい。
○遠藤会長
 じゃ、そのような対応をさせていただきたいと思います。ありがとうございます。
 住友専門委員、どうぞ。
○住友専門委員
 今回の調査についてのコメントをよろしいでしょうか。
○遠藤会長
 お願いします。
○住友専門委員
 皆さん御存知のように、歯科医療において歯科技工の占める割合は大変高いんですね。近年、その技工を担当する若い世代の技工士が激減しております。この加算点数は20点と決して大きなものではありませんが、入れ歯の修理が早く行われれば、患者さんのQOLの維持への貢献というのはもちろんですが、この加算の創設で歯科技工士の役割が再認識されまして、やる気を起こすための原動力になっていってほしいものだと思っています。今回の調査結果に期待をしております。点数のさまざまなドラマを感じます。よろしくお願いいたします。
○遠藤会長
 ありがとうございました。この調査の意義についての御発言です。
 それでは、ほかにございますか。よろしいですか。
 それでは、先ほどの要件等部分は対応させていただく形にしまして、その他につきましてはこの文言で調査を進めていきたいと思います。
 牛丸部会長、どうぞ。
○牛丸部会長
 ありがとうございました。今、会長がおっしゃったように、そこの部分だけちょっと検討させていただきまして。ただ、渡辺委員おっしゃるように、なるべく早く送るということですので、その限られた時間の中で検討させていただきたいと思います。ほかの部分は了承されたということで。
 この件はこれで終わりですが、あわせてお願いがあります。これが2つ目の調査でありまして、もう既に3つ目が、明細書発行原則義務化後の実施状況調査の調査票案、これは既にお送りいたしまして、皆様から御指摘をちょうだいしております。その御指摘を踏まえまして、実は今日、午後に調査検討委員会が開催されます。そこで検討された結果、また修正されまして、それが皆様のお手元に届くと思います。改めてまたコメントをよろしくお願いいたします。
 それで、さらに今度はもう一つ続きまして、救急医療等の充実・強化のための見直しの影響調査及び外来管理加算の要件見直し及び地域医療貢献加算創設の影響調査の調査票案、これも既に皆様のところに送付されております。これは御意見、御指摘の締め切りといいますか、それが10月1日になっております。今日が29日ですので明後日ですので、お忙しいと思いますけれども、どうぞよろしくお願いいたします。
○遠藤会長
 ありがとうございます。ぜひ御意見をいただければと思っております。
 勝村委員、どうぞ。
○勝村委員
 すみません。ちょっと戻るようで恐縮ですが、先ほどのペンディングになっている部分の結果というのは、余り時間がないので一両日中とかそんな感じで出されるのだと思いますが、もう一度私たちも確認をする機会はあるということなんですか。
○牛丸部会長
 もちろん直しましたら皆様にお送りいたします。それでご意見があれば。ただ、あんまり時間がありませんので、早急に修正して、それでその上でお送りいたしますので。ただ、それでまた何回もやりとりするようなことになれば。ですからあとはお任せ……。
 失礼いたしました。預かりということですので、修正をしましたら、その結果をお送りしますが、それが最終的なものだということで、その先はお任せいただいたということで、よろしいでしょうか。言葉が足りませんでした。申しわけありませんでした。
○遠藤会長
 勝村委員、もし何か今コメント、何かおっしゃりたいことがあれば、それをできれば反映しますので、どうぞ。
○勝村委員
 ならば、ちょっと一言発言をさせていただいておきます。別にこの件が特にどうのというわけではないんですけれども、一般にこういう調査というのは、余りこう書かれるとこういうふうにすべきと言われていることになるんじゃないかなどと考えるよりも、現実に、例えばこの値段程度の加算であるならば、どの程度説明がされているのかということも分かり得るかもしれないので、別にこの加算について重々説明しなきゃいけないという前提で調査をしているとかいうことではないという考え方もあると思います。実際、僕はこの案に関しても幾つか修正の意見を3つ出してもらったんですけれども、その3つは全部反映していただいているんですけれども。ここの記述に関しては僕は別にこのままでいいんじゃないかなというふうに思っているということです。
○遠藤会長
 ありがとうございます。
 それでは、検証につきましてはこれで終わりにしたいと思います。
 続きまして、前回の議論により優先的に議論するとされました「初・再診料や外来管理加算、入院基本料」につきまして、議題としたいと思います。
 本日は、福祉医療機構における取り組み、それから2号側から提出されたペーパー、小林委員から提出されましたペーパー、それから事務局が整理をされたペーパー、これは専ら1号側の御要望に対してとりあえず事務局がまとめたものの一部だと理解しますけれども、それが提出されております。この順序で御説明していただきまして、その後まとめて議論をしたいと思います。
 それでは、まずは福祉医療機構の千葉経営企画課長に御説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いします。
○千葉福祉医療機構経営企画課長
 福祉医療機構の千葉でございます。よろしくお願いいたします。
 お手元の資料、中医協、福祉医療機構提出資料に基づきまして御説明させていただきます。私からは「医療機関のコスト分析と持続可能性」ということで表題をつけたものでございます。
 私ども福祉医療機構は、御案内のとおり福祉貸付、医療貸付等の資金面の御支援、それから経営診断等での経営面でのソフト面の御支援、その他助成やWAM NET等により、民間の医療、福祉の事業体に対する各種御支援をしている独法でございます。このような形で私どもは日々そういう事業体の経営を見ている者でございまして、その中で今日、何らかの資する情報というか御議論のもとができればということで御報告させていただければと思います。
 それでは、めくっていただきまして2枚目のところの3というスライド番号のところへお進みください。
 先般、この総会での御審議の経緯を多少事前にお伺いしたのですが、その中で初・再診料とか入院基本料等の原価計算的なとらえ方の議論がされたというふうに伺っております。私どもは貸付事業を行っておりますので、貸付先様の経営安定性を確認するため、毎年1回決算書をいただいて各種分析を行っておりますが、さすがにこの初診料、再診料、入院基本料というような詳細な原価計算に資するようなデータというのは、残念ながら持ち合わせておりません。
 ただ、一方で、この御審議の中では今後把握すべき原価項目の中身として、例えば法人・施設の固定費、共通経費ということでのキャピタルコストというようなキーワードが出たというふうにも伺っております。この点につきましては、むしろ私どもも多少、日々、例えば設備投資の御支援をするという中で見ている視点というのが何か御参考になる部分があろうかということで、この点につきましてお話し申し上げたいということでございます。問題意識としては、最初、これまで診療報酬のいろいろな物の見方において、基本的には医療機関の損益状況、損益計算書というもので見られるコストというのが中心になってきたというふうに把握しておりますが、実は私が今日申し上げたいのは、それ以外の視点というのがもう一つあるのではないかということでございます。
 ご覧いただいています3枚目のスライドでございますが、私ども、融資とか経営支援といういろいろな形で経営を見るときの視点を整理したものでございます。大きく2点ございまして、1つは医療機関の場合、将来の医療サービスの実効性を担保する側面が十分にあるかどうかというところ。これはある種、定性的な側面というふうにも言えるかと思うのですが、具体的に言うと、ここに書いてあるように、地域の医療ニーズとか医療政策、地域の医療計画などに適合した経営を行っているか。さらには、医療機関というのは国民の生命を守る貴重な社会資源、社会資本であるという点から、それが有効に使われているか。つまり、機能として十分に発揮されているか。3つ目としては、2点目とも関連するのですが、経営資源の投入について集中と選択という視点が適切かどうか。特に、地域の医療提供体制の中で適切な位置が確保され、連携パス等の中で確実な地位が築かれているかどうかということが問題になってくるということで、その辺の定性的なものを見るということがまず第1点目であります。
 それから、2点目としては、そういった適切な医療を実施するためには、当然お金の面での基礎があるかどうかということが重要になってきます。これが定量的な面ということで、財務・資金的な基礎に係る側面というところを見ているということでございます。私どもの特徴としては、この財務・資金的な基礎を分析する側面において、具体的に2つの側面からものごとを見ております。
 1点目は、ここにもございますが、損益の側面ということでございまして、これは先ほども申し上げましたように、医療経済実調等でもこちらでごらんいただいているようないわゆる損益計算書ベースでの物の見方、これが1点でございます。この損益の側面というのはもうちょっと会計学的に掘り下げますと、一般的に言われているのは、当初の元入資金、いわゆる自己資本と言われているものを赤字を出すことで毀損してしまうことが危惧されるわけですから、そういう自己資本を毀損することなく財務内容の充実が図られているかということが基本的な分析課題になってくるというところでございます。これはある意味、長期的な安定可能性、持続可能性というものを見るものです。
 それから、2つ目として、ここに書いてありますが、キャッシュフローの側面ということでございます。こちらはいわゆる非常に短期の見方でございますが、いわゆる金繰り、資金繰りというところの側面になります。支払い期限の到来した債務に対して十分な支払い能力を持っているかどうか。これはよく言われるのが、企業経営などの分野でも最近キャッシュフロー経営が重視されているということです。いわゆる勘定合って銭足らずという損益では黒字であっても、資金繰りが立ち行かなくなって破綻するというようなケースがあるということもありますので、この両面から見るというのが、私どもの分析視点と言うことになります。私どもは金融もやっておりますので、損益・資金繰りの両面を重視しているというところでございます。
 この損益とキャッシュフローについて、一応おさらいまでにちょっと概念の整理をしたのが、その下の4というスライドになります。この図はキャッシュの増減をはさんで損益計算書・キャッシュフロー計算書というふうに書かせていただいております。これはどういうことかというと、損益計算書はもう皆様も御案内のものでございますが、これとキャッシュフロー計算書とは、どこが違うのかというところを絵にしたものであります。具体的に言うと、左側に損益計算書が書いてあって、右側にキャッシュフロー計算書が書いてあります。それぞれ共通の部分というのが真ん中の点線で結ばれている部分がほぼ似たようなものが対応することになります。注目いただきたいのは、キャッシュフロー計算書の下半分の部分です。上半分は損益計算書の例えば医業収益とか医業費用等に関係するようなものが、似たようなものとして出てくるのですが、下半分の部分、これがいわゆる投資やファイナンスによる資金の増減の部分というふうに言われておりまして、ここの部分が損益計算書には出てこない部分になります。
 具体的に言いますと、このキャッシュフロー計算書を見ていただくと、右側にあるように借入金の元金の収入ですね。これは銀行等の金融機関等から融資を受けた際、入金を受けます。それでキャッシュが法人・施設として増えるということ。その左側に書いてあります借入金元金返済は、借りたものはいつかは返す。返すときの支出、これは資金が減少しますから、キャッシュの出ということになります。さらには設備投資のための資金の支出も損益計算書には現れません。そういった支出というものは損益計算書の中に入ってこないというのが、これが会計の仕組みになっているわけであります。
 他方、左側のほうの損益計算書に戻っていただきたいのですが、キャッシュフローの目から見ると、今度は損益計算書にしかないものというのも一方でございます。典型的なものが損益計算書の左上のところに書いてあります、ちょっと小さい字ですが減価償却費というものでございます。これは自己所有の固定資産を取得した場合、償却資産の期間損益への費用配分ということで毎期、医業費用の中に費用としては計上されます。しかしながら、同じ医業費用の中で例えば人件費とか経費等というものと比べて際立った違いがあるというのは、人件費、経費というのは実際に従業員の方、または業者の方にお金を支払う経費、コストであるということ。しかしながらこの減価償却費というのは、減価償却費という形で法人・施設外部の人にその当該額のお金を支払うものではないということであります。そのことを言っているのが左側の吹き出しのようなところに書いてあります、減価償却はキャッシュのアウトフローのないコストというふうに言われている所以でございます。そういったもので考えますと、結局、キャッシュという面で見れば、この減価償却費とか当期利益というのが法人の内部に滞留する資金であるということでありまして、こういったものが重要になってくる。
 一方で、先ほどご覧いただいたように、キャッシュフロー計算書では損益では見られないような支出というのもある。つまり、ポイントとして押さえていただきたいのは、実際の経営活動の実態というものの中には、損益計算書であらわされるお金の出入りというのと、損益計算書では見られないお金の出入りというものがあるということでありまして、他方借入金の返済等のように損益計算書には出てこないけれども実際にはお金は支払わなければならないというものでありますから、当然その原資をどこかに求めなければならないということになります。
 そこの辺の話をちょっと整理したものが次のページ、5というスライドの絵になってまいります。
 この絵の見方ですが、左半分と右半分に分かれておりまして、左半分が損益計算書のイメージ図でございます。左側に費用、真ん中というか右側に収益を書かせていただいております。ここでは説明の便宜上、ちょうど費用の枠の真ん中よりちょっと下あたりに元金償還分という欄が書いてございます。これは今申し上げたように、キャッシュフロー計算書には出てくるけれども損益計算書に出てこないものでありますが、今申し上げたように、実際は払わなきゃいけないその原資は、結局は日々の医業活動というところで出てくる内部留保の資金ということになりますから、そこに対比するという説明の便宜上、ここにはめこんだものでございます。
 では、原資は何なのかということですが、今ご覧いただいた元金償還分というところの右側にちょっと細かい字で縦に書いてあります。課税償却前利益というものを私どもは通常見ております。これはどういうものかといいますと、医業活動の結果、収益を得、また費用を支払った最終的な残余が利益なわけですが、そこからさらに税金が引かれていきます。したがって、実際税金以外の利益の分と減価償却という形で払わずにお金としては溜まっている留保の部分、これが結局はキャッシュフロー計算書という借入金の返済金、いわゆる元金償還分というところの充当財源になるということで、課税した後の償却前の利益を意味したものであります。
 一般に、借入金の元金の返済というのは減価償却費で賄うというのがよく言われるますが、実際の問題としましては、例えば医療機関、病院等であれば、建物は39年の耐用年数があります。しかしながら、例えば銀行、または私どもの貸付でも、貸付の期間の長いものでも20年ぐらいとか25年くらいしかない。当然、そこの差ということでいうと、毎年留保される減価償却のペースよりはもっと速いスピード、もっと多額のスピードで毎年の償還をしなければならないというのが実際の問題になっているわけです。
 その辺の事情を整理したのが、同じ5というスライドの右半分のところをごらんいただきたいんですけれども、その枠の一番下のところに最低確保利益と書いてあるその下に、細かい字でいろいろ書いてあります。ここのところをちょっと見ていただきたいのですが、これがどういうものかといいますと、左の絵と対比しながら見ていただくと分かるのですが、「元金償還分」と書いてあって、一般病院7.3%となっています。これはどういうことかといいますと、左の絵でいう元金償還分というこの箱の大きさがその右側にある医業収益に対して何%の割合を占めているかというものになります。それで、一般病院では7.3%、療養等では7.9%等々という形で書いてあります。その次の行のところの真ん中あたりに、今度は「減価償却分」というふうに書いてありまして、一般病院では4.8%等々というふうに書いてあります。
 つまり、これは何が言いたいかというと、今申し上げたように、減価償却だけの内部留保資金では借金の返済元金は返せないということが分かるわけです。つまり、一般病院では償還しなければならない額は7.3%もあるのに、減価償却で留保できるのはたかだか4.8%にすぎないというのが現状であるということになります。このデータは、先ほど申し上げました、私ども貸付先の毎年1回、債権回収確実性を見るために決算書をいただいているのですが、それの全国平均のデータになっております。
 そういう意味では、今申し上げたように、元金償還分について減価償却で足りない部分というのがあるわけで、それが左のP/Lの概念図のところに戻っていただきますと、元金償還分という下のところに小さい字で、(内、償却超過分)というふうに書いてあります。つまり、これが本来返さなければならないものであるにもかかわらず、減価償却では賄えない分、逆に言うとそこの分は利益を充てなければならない部分であるということになり、このように書かせていただいているということでございます。
 この部分の利益がどれぐらい必要かというのが、左側のP/Lの下のところに枠で囲ってありまして、文字が書いてあるものになります。「最低確保利益は」と書いてある、ここの部分です。一般病院の場合、2.5%の利益相当のものがキャッシュとして確保できていないと、金融機関等への返済がままならなくなるというような意味になるわけでございます。
 では、実際こういったものがどうなっているかというのをもう少し詳細に見ていただくために、7以降のスライドをご用意しました。7以降のスライドの前提のデータの御説明を簡単にしておりますのが、ちょっと戻っていただきますが、6のスライドになります。
 平成20年度決算に係る経営分析参考指標の概要ということで、私ども、先ほど申し上げたように、貸付先様からの決算書に基づいて、全国の病院、老健、特養、ケアハウスといったものの経営指標をつくっております。今回御紹介するのは病院で分析データ数が1,695施設のデータがベースになっております。ただ、7ページ以降のグラフは貸借対照表と対比するグラフになっておりますので、貸借対照表と損益計算書がどちらも存在している、御回答をいただいている施設の数というのが、病院の1,695のうち、下に星印で細かく書いてありますが1,426施設ということになっております。これらの数のサンプルを使いながら、その下にありますような各種指標を私どもは取りまとめさせていただいているところでございます。
 再び7ページにお進みいただければと思います。
 今申し上げたようなキャッシュフローの話で、実際の状況はどうなっているのかというのを表示したもので、まず簡単にこのグラフの説明をいたします。まず左側のほうに人件費とか医業収益と書いてあるグラフが2本立っているかと思います。こちらの2本が損益計算書になります。真ん中を飛ばしまして右側のほうに2つ、今度は流動資産、流動負債というようなものが書いてある2本のグラフがございます。こちらが貸借対照表になります。その真ん中に挟まれたようなところに小さく箱が下のほうに書いてありますが、これが先ほど申し上げた長期借入金の返済額になります。それぞれの箱の大きさが実際の額に応じてプロットされているというような形のものでございます。それ以外に、グラフの周りにはそれぞれの会計データ等に基づいて算定される各種経営指標につきましても、参考までに載せさせていただいております。
 今回、今日お話しするのはキャッシュフローというところですから、特にこのグラフの中で注目いただきたいのは、先ほどの課税償却前利益と借入金の元金返済額となります。課税償却前利益はこのグラフではあらわしにくいので、上のほうの枠中に書かせていただいております。医業収益30億円、借入金比率49.6%という次の行のところに、「償還財源である課税償却前利益は1.5億円」と、こう書かせていただいております。これが財源になる、返済の元手になる利益と減価償却費の合計であります。一方、それに対して払わなければならない額というのは、下のほうをごらんいただきますが、長期借入金の返済額218.6、これは左側の単位を見ていただくと百万円ですから、2億1,860万円ということで、財源が1.5億円しかないのに支払わなければならない返済額が2億円余りあると、こう見ていただければよろしいかと思います。
 ほかに同じようなグラフで、実際は、ここのグラフが幾つかありますが、今ごらんいただいた7というのが一般病院全体の平均になります。さらに一般病院については規模別でいろいろ特性があろうかと思われましたので、200床未満のいわゆる一般に中小病院と言われているものでどうかというのが8のスライド、次のページにあります9のスライドにおきましては、200床以上の一般病院の場合はどうかというようなことを示したものでございます。10のスライドにおきましては療養型病院、さらに一番最後、11というスライドにおきましては精神科病院ということになります。
 これらを少し補足させていただきますと、この一般病院というのは私どもの定義では、先ほどの7のスライドのグラフの下にある注をごらんいただきたいのですが、私どもの定義しております一般病院というのは、それぞれの施設の全病床に占める一般病床の割合が50%を超える病院というふうに定義しております。療養型病院や精神科病院の定義についても、10や11というスライドの注のところに同様に書かせていただいておりますので、後でご覧いただければと思います。
 まとめますと、ここで申し上げたいのは、コストの検討というのは当然それぞれ仔細に行わなければならないのですが、それに加えて、大きなフレームワークとして、資金繰りという側面から物を見るということも一定程度必要な部分があるかもしれないという問題提起をさせていただいて御報告とさせていただきました。
 長くなりましたが、以上でございます。
○遠藤会長
 ありがとうございました。
 それでは、報告事項を全部まずお聞きしてから議論をしたいと思いますので。
 続きまして、2号側からペーパーが提出されておりますので、これにつきまして、2号側を代表しまして、西澤委員でよろしゅうございますか。
 西澤委員、お願いいたします。
○西澤委員
 前回のこの中医協総会の場で私たちのほうから基本診療料及び技術料に係るコスト分析についての考え方を示すと言いましたので、ペーパーにまとめさせていただきました。ちょっと長いですが、読ませていただきます。
 基本診療料及び技術料に係るコスト分析についての2号側の考え方。
 診療に要するコストは、医師、歯科医師の技術料だけではなく、医療提供を可能にする建物・設備に係る減価償却費等の投資的経費(キャピタルコスト)や人件費や材料費などの維持管理・運営費(オペレーティングコスト)も含めて成り立っている。
 しかしながら、これまでの診療報酬体系において、これらの諸費用・諸経費が十分に評価されてきたとは到底言えない。すなわち、技術料と材料費が混在して診療報酬点数が設定されているために、医師、歯科医師の技術料が適切に評価されていないのみならず、キャピタルコストやオペレーティングコストについても、基本診療料等の各点数の中で薄く広く評価しているか、もしくは一部はわずかばかりの加算によって対応されるのみであり、全体として明確な形でコストを踏まえた評価を行う仕組みにはなっていない。近年、医療の高度化や医療安全の必要性の高まりによって、キャピタルコストやオペレーティングコストは増加の一途をたどっているが、診療報酬を基本的な収入源として経営を行っている医療機関としては、これらのコストを診療報酬の中から賄わざるを得ないにもかかわらず、それらのコストがどの点数の中でどのように評価されているのかさえ不明確であり、評価も不十分にとどまっている。
 このような状況の中で、みずからの診療行為が適切に評価されていないと感じる医療従事者の間では、これまで維持してきた高いモチベーションの低下、さらには過酷な診療現場からの逃散も見られる。また、病院・診療所の経営環境も極めて厳しい状況が続いている。我が国において、諸外国と比較して医療費が低水準に抑制されてきたにもかかわらず、世界一と評される医療をこれまで実現してきた要因として、現場の医療従事者の努力があるのは明らかであるが、このままでは患者に対して質の高い医療を継続的・安定的に提供し続けることは困難になりかねない。
 このような現行の診療報酬体系の問題点については、かねてより指摘がなされ、議論も行われてきた。平成15年3月28日に閣議決定された「医療保険制度体系及び診療報酬体系に関する基本方針について」においても、医療技術の適正な評価(ドクターフィー的要素)や医療機関のコストや機能等を適切に反映した総合的な評価(ホスピタルフィー的要素)が掲げられており、この閣議決定を受けて診療報酬調査専門組織も設置されているが、いまだ目的を十分に達しているとは言いがたい状況にある。
 現在、診療報酬調査専門組織である医療機関のコスト調査分科会では、部門別原価計算の調査が進められているが、同調査はあくまで現状のコスト分析を行うものであり、本来的に必要なコストを算出するものではなく、基本診療料の内訳を明らかにする調査でもない。もちろん、これまで現状のコスト分析さえきちんとと行われてこなかった現状からすれば、同調査の意義は十分に認めるものであり、したがって去る7月14日開催の総会においても同調査について了承したところであるが、これまで述べてきた上記の観点からすれば、同調査とは別に、医療提供に係る標準的な各種の必要コストの調査を行い、それらを積み上げることにより、コストを適正に反映した診療報酬体系の構築を目指すことが必要であると考える。
 そのためには、新たなコスト調査に関する具体的な手法の検討が必要となるが、その検討に当たっては、下記のような点を明らかにすることが不可欠であり、まずはこれらの調査・分析から着手することを要望する。
 (1)我が国の基本診療料の中で─これは書いておりませんが、薬局では調剤基本料のことです─各種コスト(技術料、キャピタルコスト、オペレーティングコスト)がそれぞれどのように評価されているか(もしくは評価されていないか)についての整理・明確化。
 (2)医療機関のコスト調査分科会の調査結果の再集計を行うことにより、上記(1)も踏まえ、現状において基本診療料に含まれている各種コストの具体的な金額の内訳に関する調査。
 (3)諸外国の診療報酬における各種コストの評価方法(とりわけキャピタルコスト、オペレーティングコストの取り扱い)並びに診療報酬のコスト別の内訳及びその金額に関する調査(上記(1)及び(2)を踏まえた我が国との比較分析を含む)。各項目は医科歯科共通でございます。
 我々としては、このような調査・分析をまず実施して問題点を明らかにした上で、医療提供に必要となるコストの積み上げによる「あるべき基本診療料」に向けた議論と、そのために必要な調査の設計を進めていきたいと考えている。こうした取り組みは、質の高い医療提供の確保や現場のモチベーションの向上に不可欠であるばかりでなく、国民や患者に対する正しい情報提供にもつながり、医療従事者と患者・国民との間の相互信頼の醸成にもつながるものと考えており、1号側委員、公益委員の各委員にも、その必要性についての御理解をお願いしたい。
 以上でございます。
○遠藤会長
 ありがとうございました。
 それでは、引き続きまして小林委員からペーパーが出されておりますので、内容について御説明お願いします。
○小林(麻)委員
 私のほうからは、私のペーパーは非常に簡単なものでございますけれども、前回の総会のときに申し上げました企業における原価計算の目的を、1番のところで整理したものでございます。原価計算基準というものが医療においても病院原価計算基準要綱というようなものが検討されたことがあるようでございますけれども、やはり診療報酬を適正に決定するということの目的から、だんだん内部管理目的というものに使われてきたということが現実としてもあるようでございます。診療報酬の算定において原価計算がどのような役立ちをするか、診療報酬算定に役立つ原価計算というものを、コスト分析をどうやっていくのかという観点からいたしますと、いろいろな課題があるというふうに私のほうでは認識しております。
 つまり、診療報酬の体系と整合した医療サービスを原価計算対象として設定して算定することが必要であるけれども、その点が診療報酬体系と整合した医療サービスの内容をどのように設定することが可能かということと、それから個々の診療行為別の原価の算定に当たっては、医療サービスを構成する原価の要素をどのように識別していくかということで、原価算定に含める原価要素の範囲を明確化するための基準というものをどういうふうにコンセンサスをとっていくか、識別していくかということが重要であるということでありますし、また、例えば医療行為ごとの全部原価というものが算定できるとして、そのときに個々の医療機関の設備投資等の適正性ですとか、あるいは資産効率を求める経営努力など、個々の経営の意思決定に係る要素をどのように平準化して評価していくかというような問題があるということであります。
 原価計算的に考えますと、診療行為に直接トレースできる部分原価というものを識別していくということも重要ですが、また非常に設備投資、医療サービスを適切なものとして提供していくための間接費部分を、どのように配布基準を因果関係に基づいて─診療行為の原価発生原因と書いてありますが、原価作用因というふうに、コストドライバーというふうに言いますけれども、そういうものが何なのかということを分析していく必要が本当はあります。そして、またその診療行為というのは個別のもので、本来、個別原価計算が適合するというふうに考えられますけれども、そういうようなことを総合的にどういうふうに考えていくかということが重要であろうというふうに思います。
 今お話を聞いておりまして、2つの視点があるだろうというふうに思います。1つは、国民が必要十分な医療サービスを受けるために必要とされる医療コストが現在リカバーされているか、回収されているか、保障されているかという観点で診療報酬を考えるということですね。それからもう一つは、提供した医療サービスに見合った診療報酬が設定されているかどうか。これは企業でいえば付加価値の部分の評価がきちんとされているのかということの2つの段階を考える必要があるだろうということだと思います。
 ですから、やはり診療報酬体系と整合したコスト分析をしていく、コスト要素を入れていくというためには、診療行為の部分原価として、まず基本的な原価要素、必要十分な医療サービスを国民が受けられるという意味での基本的な原価要素というものを識別するということと、その上で診療行為のアウトカムに影響を与えている要因、原価要素を識別するという、そういう2つの段階というものを勘案しながら、現在の初・再診料あるいは入院基本料の中にどのようなものが評価されているのかということを改めて考えていくということが必要であるというふうに思います。
 以上です。
○遠藤会長
 ありがとうございます。
 それでは、事務局から提出されております初・再診料、入院基本料に関する整理されたペーパーですが、医療課長、お願いします。
○事務局(鈴木医療課長)
 医療課長でございます。
 説明に用います資料は中医協総−5、それから中医協別紙1、別紙2でございます。
 事務局のほうから説明をさせていただきますのは、コストそのものというよりは、むしろ1号側からも御要望がございました、最近、基本診療等は非常に複雑になっているので、少し構造的に分かりやすく整理をしてほしいという点にお答えする形で用意をさせていただいたペーパーでございます。
 まず、中医協総−5をごらんいただきますと、これは初・再診、入院等々に分かれておりますので、順次御説明を申し上げます。
 まず、初・再診料、入院外の部分でございます。
 これについては、下のスライド2にございますように、初診料270点、それから規模に応じて再診料、それから外来診療料というふうに分かれております。それぞれの包括範囲のところについては、下の囲みの中に書いてあるとおりでございます。
 次のページをおめくりいただきまして、このうちの初診料についてどういう加算があるかというものを示したものがスライド3でございます。左側のものは時間外の加算で、上が乳幼児以外、下が乳幼児部分でございます。それから、右側は時間内ではあるけれども夜間早朝に診た場合、もしくは乳幼児を診た場合ということでの加算ということで、こういう構造になっております。
 スライド4は、これが時系列にどのように変化をしてきたかということですけれども、昭和60年までは甲表、乙表分かれておりましたけれども、診療所、病院は1本でございました。平成4年に診療所、病院が分かれまして、16年までそのままでしたけれども、18年のときに270点ということで統一になっております。それを全体的にまとめますとスライド5のようになっております。
 ここまでが初診料でございまして、次が再診料等々でございます。
 再診料については、再診料・外来診療料というのがございまして、同じように左側が時間外の乳幼児、それからそれ以外の場合の加算でございます。それから、右が黄色で示していますのが、時間内ではありますけれども夜間早朝や乳幼児の診察いただいた場合の加算ということです。それ以外に、外来管理加算、地域医療貢献加算、明細書発行体制等加算というものがここにはついてくるということでございます。
 この時系列的なものを見たものが次のページのスライド7でございまして、昭和59年までは甲乙分かれておりましたけれども、病診は1本でございましたが、60年に診療所、病院が分かれまして、ずっと別々でございましたけれども、平成22年に69点ということで統一がされたということでございます。その全体像をまとめますとスライド8のような形になっております。
 以上が外来部分でございます。
 次に、入院基本料等でございます。これはさまざまな軸がございますので、若干簡略化をしておりますけれども、大枠ではこういうことになっているというふうに御理解をいただければと思います。
 まず、スライド10でございますけれども、これは縦軸に病棟種を書いてございます。一般病棟のもの、療養病棟のもの、結核病棟のもの、精神病棟のものと。それから横軸。これは入院基本料のものと特定入院料のものというふうに分かれておりまして、さらに特定入院料の中でも、タイプIとタイプIIというふうに試みに呼んでおりますけれども、特定行為のみ包括にしている場合と、それから基本的には包括で一部のみ出来高で算定する場合というふうにタイプが分かれているということでございます。
 次のスライド11をごらんいただきますと、こうした入院料の類型を包括範囲の多寡という形で左から右側に整理をさせていただくと、こういう形になろうかというものでありまして、一番左がいわゆる出来高的なものとして、入院基本料があって、その上に検査、画像診断等々が乗っております。少し包括の範囲が広がって特定入院料になりますと、集中治療室の管理料等々で、検査部分等が包括されています。さらに画像診断や検査料の一部が包括されている療養病棟入院基本料というものがありまして、さらにそれをも包括した回復期リハビリテーション料という形になるということでございます。
 この入院基本料等に加算がございまして、加算は、もちろんいろいろなものがありますけれども、大きく分けると3つの類型に分かれるだろうと思います。1つは、医療機関の特性等々に着目した評価でございます。それからもう一つは、医療連携に着目をした評価ということでございます。最後が特定の疾患や病態に対する診療の評価ということで、この3つぐらいに大きくグループ分けができるのではないかというふうに思います。
 次のスライド13、それからあわせまして1枚紙の別紙1というのをごらんいただければと思います。
 まず、スライド13のほうを先に御説明いたしますと、スライド13の下のほうは、これは前ページにありますスライド11と同じものでございます。これにどのような加算が取れるかというのをそれぞれの基本料なり入院料との関係で示しています。上に○と×というものが書いてありますけれども、これは特定入院料では取れないというものが×になっておりまして、特定入院料と回復期リハビリテーション料では取れません。それ以外では取れます。それから、条件を満たせば取れるというものは、すべて取れるということで、それをもう少し細かく分けたものが別紙1でございます。
 これは、先ほどの医療機関の評価、連携の評価、それから特定の治療等々に対する評価というのを黄色、青、赤で示しています。それから、ちょっとごらんいただくと、一番左に入院患者全員に加算するものと、それから特定の要件を満たした患者さんのみに加算するものというふうに分かれております。それぞれをもう少し細かくブレイクダウンをして、病院の体制の評価、看護配置の評価等々になっておりますけれども、横軸をごらんいただきますと、特定入院料では加算できないものと特定入院料でも入院条件により加算できるもの、これがスライド13の上の2つの○と×の関係と関係をしているということでございます。
 それから、お戻りいただきましてスライドの14でございますけれども、これは先ほど4分類、入院基本料等をご紹介いたしましたけれども、この4つについて入院期間に応じて加算等の関係がどうなっているかというのを、なるべく加算の高さも含めてあらわすとどうなるかを示したものでございます。一般病棟はこのような仕切りになっていて、ただ、特定集中等の特定入院料は非常に短いもので高いものになっています。療養病棟については時期に応じた加算等はない、回復期リハビリテーションもないけれどもここは後ろが決まっているということでございます。
 ここまでが基本的な入院外、それから入院の基本料の概要ですけれども、入院基本料について変遷を見てみたのが次の15以降でございます。これは前回も口頭等で申し上げましたけれども、16のスライドをごらんいただきますと、11年以前は入院基本料については3つに分かれておりました。入院時医学管理料という医学管理に関する費用、それから看護師数等の数に応じた評価の看護料、それから療養環境の提供に関する室料、入院環境料、こちらは呼び名が途中で変わっておりますけれども、この3つに分かれておりましたけれども、それが1つになったということなんですが、もう少し細かく時系列的にごらんいただきますと、スライド17のようになっております。
 これはかなり昔からの推移をごらんいただいたものですけれども、昭和33年当時というのは、入院時基本診療料というのがあって、医学管理料というのがその中に包括されておりました。ただし、給食、それから寝具等の加算、看護の加算というのがさらにその上に乗っていました。45年には入院時医学管理料だけ切り出しをしたということでございます。それから、47年に入院時基本診療料をさらに3つに分けて、給食料、室料、看護料という形になりました。それが平成6年に、入院時食事療養費ということで外出しをいたしました。室料がこのとき、入院環境料という名前に変わっております。それから、最後のところは先ほどのスライド16と一緒で、入院基本料ということで右側の3つを包括させていただいたということでございます。
 次のスライド18は、入院料の評価の変遷ということで、これは患者対看護要員2対1でそろえておりますけれども、昭和58年、平成10年、平成12年の点数等の期間に応じた関係はこのようになっているということでございます。ここまでは細かい個々の点数のいわばミクロ的な話でございますけれども、スライド19以降は医療費の動向について少し拝見をさせていただいたものです。
 スライド20、これは平成21年度の医療費の内訳を示したものですけれども、以下の病院と以下の診療所、それぞれ紫と緑で書いてありますが、その中の入院、外来を切り分けるとこのようになっています。病院ではおよそ4分の3というのが入院、診療所ではほぼ95%が外来になっています。
 これを入院と入院外で病院と診療所のシェアで見たものが21でございますけれども、入院におきますと97%が病院ということになります。外来では60%強が診療所ということになっております。
 これをもう少し入院外、入院の医療費についてそれぞれ診療報酬の点数表の項目ごとに分類してみるとどうなるかと見たのが22以下でございますけれども、まず22は、病院診療所ごとにいわゆる初・再診料というものの占める割合がどうかというのを見たものでございます。病院で9.8%、診療所で21.1%ということでございます。
 それから、その内訳を見させていただいたのが次のスライド23でございまして、それぞれの項目を加算、それから初診料なのか再診料なのかということも含めて細かく書いております。
 それから、入院医療費、これはちょっと先ほど申し上げたようにさまざまございますので、このあらわし方が一番よろしいかと思ったんですけれども、入院基本料、特定入院料等々の基本的な部分というのが病院なり診療所でどのぐらいの割合を占めるかということで書いたものでございます。
 それから、最後にスライド25でございますけれども、これは歯科の部分についていわゆる初診料、再診料等の基本診療料等の部分がどのぐらいあるかということで、上の赤い線で囲った部分でございまして、それをさらにブレイクダウンして見るとどういう割合になっているかというのが下のグラフだということでございます。
 それから、最後、ちょっと非常に細かくて恐縮ではございますけれども、別紙2というのがありますが、これは縦軸にいわゆる入院基本料、特定入院料等々の名前が書いてありまして、横には200番台の入院基本料等の加算が書いてありまして、それぞれ取れる、取れない関係を整理させていただいたものですが、もし御質問等があればまた別途お答えをしたいと思います。
 以上でございます。
○遠藤会長
 ありがとうございます。
 ただいま4つのペーパーが出ているわけでありますけれども、最初の福祉医療機構は、B/S、P/Lの分析とともにキャッシュフローの分析について解説があって、融資先の財務データからそれらについて具体的にどういう数値になっているかということの解説があったということです。2番目は、2号側から前回以来出ております内容でして、基本的にどういう目的でどういう調査をしたいのかということの御報告でございます。3番目は、小林委員から、本来であれば診療報酬体系と整合性を持つような原価計算というものが望ましいのだけれども、さまざまな課題があるという御指摘とともに、もしこの議論をするのであるならば、こういうアプローチがあるのではないかという御提案をいただいた。4番目が、事務局が作成した基本診療料の構造についての解説とそれに関連する医療費についての説明ということで、非常に多様な情報が入っています。
 もとより、基本的な本日の議論は、この2号側委員から提出されている内容についてどうするかということを決めていかなければいけないわけなので、それを中心にやりたいのですけれども。それにしましても、その他3つの内容の御報告がありましたので、まずは2号側から提出されております内容以外の3つについて、本日御質問だけ承りたいと思います。2号側委員から提出されているペーパーについて少し時間をかけまして具体的な審議をしたいと考え、こんな進め方をしたいと思います。最初からすべてのペーパーについて議論もということなりますと、それだけで多分終わってしまいますので。とりあえず本日はそういうような扱いをさせていただきたいと思います。
 それでは、福祉医療機構における取り組みと小林委員から出されたペーパーの内容あるいは事務局が作成した内容について、御質問あれば承りたいと思います。
 じゃ、鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
 福祉医療機構からのデータについては、私も改定のときに一部使わせていただいて、一般病院の経営がいかに厳しいかということを御理解いただくために使わせていただいたんですが、これを見ましても、まず福祉医療機構から融資を受けられる病院というのは、福祉医療機構の審査を通った優良な病院なんですね。それしかこの対象に載っていないということをまず御理解いただいた上で、その病院の中では、優良な病院と言われている病院でもこのような状況であるということでございます。
 我々は、収入というのは診療報酬がほとんどなので、これが公定価格で抑えられていますから、価格を決めてそれで収入をふやすということはできないわけです。それと、普通の株式会社等でしたら、株式を発行したりとか債権を発行したりとか、そういう直接金融というんですか、そういったことで資金を調達することもできるわけですが、我々は金融機関、福祉医療機構も含みますが、そういったところからの間接的な融資が事実上はすべてでございますので、そういったところに頼らざるを得ない。そうすると、ここにも出てきますように、損益計算書では分からない借入金元金返済というのが非常に重くて、キャッシュフロー計算書を見ると愕然とするわけでございます。我々の経営が、一般病院、特に経常利益率が0.2%、0.3%ということは、ほとんど利益が出ない状態であるということで、非常にキャッシュフローはマイナスという状況が続いていたわけです。
 今回の改定における効果については、経営状況がどのぐらい改善されるかということを待たないと分からないとは思うんですが、福祉医療機構の方にお聞きしたいのは、我々の民間の一般病院が借入金元金を返しながら、そして多少なりとも次の投資に向けた内部の留保ができるようなための経常利益率というんですか、これからコスト分析とかするにしても、結果的にはそういうものがあらわれないと意味がないということですので、どのぐらいの経常利益率になれば一般病院の経営がとりあえず一息つくというふうに言えるのか、ちょっと御意見をお伺いしたいと思います。
○遠藤会長
 それでは、千葉課長、もし御意見があればお願いします。
○千葉福祉医療機構経営企画課長
 お答えさせていただきます。今のお話で申し上げますと、先ほどのスライド5番のところの償却超過分というところがまず一つのメルクマールになるのではないか。つまり、これはあくまで単純再生産をするときに資金繰りが行き詰まらなくなる最低でも必要な利益というところで、イメージ図の左下のほうに書いてある最低確保利益、これはまずは要るだろうと考えます。
 ただ、それだけで物事が進むかというと、当然、医療技術も日々進んでいって、種々多様な追加の設備投資もいるでしょうし、また設備が多くなればなるほど修繕・維持に係るコスト、または突発的ないろいろなリスクに対応するコストというものの準備も必要となりますから、この絵でいう、償還分の下に書いてある「内、留保分」というところ、これもやはりある程度一定額は必要かとは思われます。詳細にこの「内、留保分」がさらにどれぐらいかというのは、ちょっと今手元に考え方を持ち合わせておりませんが、概念的にはそういうものは必要ではないかというふうに思っております。
○遠藤会長
 鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
 数字的にいうとどのぐらい大体見ておられるのかをちょっと教えていただけますか。
○遠藤会長
 千葉課長、どうぞ。
○千葉福祉医療機構経営企画課長
 先ほど申し上げたように、まず最低限、単純再生産で必要となるキャッシュフローが回る利益率という意味では、この下に書いてあります一般病院では利益率換算にして2.5%、療養型病床で3.4%、精神病院でも1.8%は最低利益がないと─これはあくまで平均ですから、個々の事情によってケース・バイ・ケースだろうと思います。平均で見たときにはこれぐらいの利益率は要るだろうと思っています。
○遠藤会長
 ありがとうございます。
 西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
 今の関連ですけれども、それでは2.5%最低ないとだめというと、逆に2.5%あればちゃんと経営が継続できるのかどうかという質問を1つ。もう一つは、このとき、借入金を何年で借りているかということで変わると思います。ここでの計算の2.5%というのは、大体長期資金を何年で借りているという前提で2.5%でしょうか。2つです。
○遠藤会長
 千葉課長、お願いします。
○千葉福祉医療機構経営企画課長
 まず、こちらに出てくるデータは私どもの貸付先様でございますので、けっこう資金調達の中に占める私どもの資金の割合が多いところだろうということの特性がまずあります。そういった中で、大体平均的に見ますと、完済間近のものから御融資した直後のものまでがありますから、大体ならすと、10年前後ぐらいの残債期間が残っているものというふうに御理解いただければと思います。
 それから、すみません、1点目は何でしたか。
○西澤委員
 最低2.5%と言いましたが、2.5%では継続できますかという質問です。
○千葉福祉医療機構経営企画課長
 そういう意味では、先ほども申し上げたように、あくまでこの2.5%でいくというのは借金返済を滞りなく返すというところだけのレベルでありますから、経営を脅かすリスク要因というのは資金繰りの行き詰まりだけは当然ありません。そういう意味では、それ以外のリスク要因に備えるリスク対応分の利益というのは一定分、最低確保利益としてはこれ以外に必要なのではないかというふうに思います。
○遠藤会長
 ありがとうございました。
 先ほど安達委員がお手を挙げておられましたが。安達委員、どうぞ。
○安達委員
 ちょっと基本的なことを確認させていただきたくて。これは多分調査課にお伺いするのかいいだろうと思います。もしも、調査課のお答えと福祉機構のほうの御理解が違うのならば、福祉機構の方にもお答えを願えればと思いますが。
 福祉機構にいただいたスライド4の損益計算書とキャッシュフローがありますが、現在の厚生労働省が行う医療経営実態調査というものは、一体この全体図の中のどれだけを見ているということになると理解すればよろしいのでしょうかということをまず基本的にちょっと教えていただきたい。
○遠藤会長
 それでは、事務局、お願いします。
○事務局(屋敷保険医療調査室長)
 医療経済実態調査につきましては、すみませんが、今、数をちょっと手元になく失念しておりますが、先ほど千葉課長のほうがおっしゃいましたとおり、抽出調査でやっているということでございます。すみません、数はちょっと今手元にないので、後ほどお答えさせてください。
○遠藤会長
 いや、そういうことではなくて、キャッシュフローでやっているのか、損益計算書とか貸借対照表ベースでやっているのか、そういう御質問ですか。
○安達委員
 そうです。私どものイメージとしては、左側の損益計算書が基本なんじゃないのかな、今までも。
○遠藤会長
 そのとおりです。
○安達委員
 ですよね。
○遠藤会長
 小林委員、何かフォローあれば。
○小林(麻)委員
 前回、調査の内容について検討いたしましたときにいろいろ議論したんですけれども、今、会長がおっしゃったとおり損益計算書がベースであります。ですから、個人立といいますか診療所の場合には人件費分、院長部分のが入っていないということと、投資分というのは入っていないということになります。それで、そのときも議論したんですけれども、やはりキャッシュフロー計算書の情報というのはすごく重要で、医業収支がどうなっているかということと、それをやるための財務的な財務活動、借入金の部分がどうなっているかということと、それと投資のところがどうなっているかという情報が私としてはすごく重要だという議論もしたんですけれども、いろいろボリュームの関係とかがありまして、そういうことになっております。
○遠藤会長
 安達委員、いかがでしょうか。
○安達委員
 昨年の11月ですか、医療経済実態調査が出てきたときに、回答できる医療機関に偏りができるのではないかというふうなことも私は御指摘させていただいた覚えがあるんですけれども、それ以外に本当に我々、特に診療所─私は診療所の立場ですから─の医師は、毎回発表される医療経済実態調査を見るたびに、本当にこれは日本の診療所の実態調査なんだろうかと思うほど、数値的には感覚としては合わないで来ているわけです。その部分が恐らくこの右側のキャッシュフローの損益計算から抜けている下側の点々の部分、特に借入金の返済の部分等々、そこの部分が非常に大きいのだろうなということを、改めてこれを見させていただいて感じさせていただいたということで、これはまた後ほど議論をさせていただくときにいろんな面で必要なことかと思います。
○遠藤会長
 ありがとうございます。
 本日のさまざまな資料は今後の議論の中で十分また活用していただきたいと思いますが、本日は質問だけということでお願いしますけれども、ほかにございますか。他の2つの資料もありますけれども。
 よろしいですね。
 それでは、いよいよ本丸の議論ということになりまして、2号側が御提出されました……
○安達委員
 今のは福祉機構のデータだけじゃなかったんですか。
○遠藤会長
 じゃなくて、その3つ全部でいいんでけれども。
○安達委員
 全部ですか。
○遠藤会長
 失礼しました。私も明確に言わなかったかもしれません。
○安達委員
 すみません。要望と質問等をさせていただきたいので、もう少しだけお時間をちょうだいしたいと思います。
○遠藤会長
 結構です。
○安達委員
 まずは質問でございますが、医療課のあるいは戸口局長のお考え方をお伺いしたほうがいいのかもしれないんですけれども。総−5、22ページのスライド21、ここに医療費の動向があります。入院・外来別ということになっておりますね。そういう医療費の中で医科の入院が40%ですよね。医科入院がグリーンで40%ですよね。医科の外来は36%なんですが、歯科はほとんど外来ですから、それと調剤、合わせて60%ですね。
 これについて、事業仕分け等々も担当され、それが診療報酬の改定率に大きく影響することになった財務省の有力委員の方の中には、入院と外来の比率が6対4だと、これを5対5にしなければならないというお考え方をお持ちである方がおられます。しかし、ここにあるように、入院は医科です。外来はその他のものも含んでいます。こんな乱暴な議論で5対5にしなければならないという御意見をお持ちの方が、診療報酬改定に影響を与える財務省の財政制度等審議会の有力委員としておられる。その解釈の在り方について厚生労働省保険局としてはどういうふうな御見解ですかということを確認させていただきたいと思います。
○遠藤会長
 じゃ、事務局、何かありますか。
○事務局(鈴木医療課長)
 今御指摘いただいたように、スライド21については、全体像として4対6ということですけれども、医科部分だけをごらんいただくと40対36ということでございますので、私もちょっと具体的に確認をしたわけではありませんけれども、5対5というのはどの部分をおっしゃっているのか、その論拠をどうするかということについても、また検証させていただきながらこの場でも御相談をしたいと思います。
○安達委員
 ちょっと鈴木課長、今の私の申し上げたことを正確に御理解いただかなかったんでしょうか。このグラフから明らかなように、医科の入院が40%であり、医科の入院以外のものは全部外来ですから、調剤も歯科も医科の入院外も、それを全部足すと60%になるんですよね。それが60対40であることが問題だという認識をお持ちの方がおありになるということについて、本当にそれは問題だと厚生労働省保険局あるいは保険局医療課は思いますか、どうですか、反論する気がありますか、ないですかと、そういうことをお尋ねしていると、そういうことであります。
○遠藤会長
 これはなかなか局としての統一見解というものもないでしょうし、突然医療課長に聞いてもなかなかあれなんでしょうが……
○安達委員
 なので局長にということも申し上げました。
○遠藤会長
 局長も同様かもしれませんので。
 そういうことは非常におかしいではないかという御主張だということで……
○安達委員
 すみません、会長、ちょっと最後にまとめて申し上げます。回答ができにくいとおっしゃることはそれはそれでも結構でございますが、そのことが今回の診療報酬改定の医科の配分の入院・入院外の枠の設定ということにつながったということを考えざるを得ない、そういう影響を与えたと思わざるを得ない。医科の入院・入院外の配分ではないんです、40対60というのは。にもかかわらず、医科のところにだけ入院・入院外の配分枠を設定されたと。そのベースの中にそういう基本的なお考え方が事業仕分け等々を通じて間接的に入ってきているということを我々はひしひしと感じるので、それについては是正をしていただかなければならないと、筋違いだと思っていると、そういうことを申し上げているということでございます。
○遠藤会長
 ありがとうございます。御主張はよく分かりました。ただ、本日は中身についての質問をということに限らせていただいていますので、またそのご意見と関連する議論のときに御主張いただければと思います。
 では、嘉山委員。
○嘉山委員
 小林先生も同じような意見を言っていただいたし、今日は特別委員の先ほどの福祉医療機構からも非常にいい意見をいただいたし、我々の意見もやっと去年からのエビデンスベースとで、それからあと物と技術を分けるというふうな方向性に議論がなってきたので非常にいいと思っているんですけれども。この初診料、再診料、総−5のところで、やはりまだ厚生労働省保険局が、ページの22、入院外医療費の内訳、大分類というのがありますけれども、ここで今後、今すぐというわけにはいかない。ただ、もう国民はこういうふうな方向性になってきちゃったんですね。従来の医療費のばんそこう張りの診療報酬の決め方ではなくて、やはりきちんとした会計をやっていこうというような考えにやっとなったので僕は安心したんですけれども。入ったかいがありました。
 このスライド22の入院外医療費の内訳の病院、診療所で、いろんな大項目がありますけれども、これをやはり物とそれからあとは技術料とか、そういうふうに分けていただけたらもっとクリアに国民の前に情報が伝わるので、鈴木課長にはそれをお願いしたいというふうに思います。例えば画像診断なんていうのがありますけれども、画像診断にはやっぱりフィルム代からMRIの減価償却から全部入るわけで、これで画像診断というと技術料がどのくらい入っているのかというのがすごくクリアになりますのでね。今、外保連だけがきちんと物と技術を手術代だけでは出せているんですけれども、内科の先生あるいは診断をする先生方の中では、なかなか外保連のようなデータが出しにくいので、この表を分類していただけると内保連が内科的な技術料が浮き上がってきますから、そこをお願いしたいというふうに思います。
○遠藤会長
 その手の御要望はよくある話なんですが、一応御要望として承りますが、今は質問という話です。ただ、その要望もなかなか難しいと私は思うんですが、何かコメントありますか。
○事務局(鈴木医療課長)
 この今分類しているものについて、おおむね技術料と考えられるもの、おおむね物の値段と考えられるもの、それから混在しているものの3つぐらいのグループに分けるということは可能だと思います。
○遠藤会長
 結局、厳密にやっていくと、個別の原価計算をやっていかなきゃいけない話になるわけなので、そこはなかなかやりたいけどできないという状況、つまり先ほど小林委員がおっしゃったような話と絡んでくるわけです。
 嘉山委員どうぞ。
○嘉山委員
 ですから、そこは会長、国民的にやっぱり議論をきちっとしないと、小林先生が言ったいろんな問題点がありますけれども、あれは解決しないと思うんですね。要するに、必要最低限の医療の提供をする、そこの部分だけでもひっかかってきて、アクセスをどうするとかクオリティーをどうするとか、そういうことも問題になるので、やはり国民的議論をしてからでないとできないところもあると思うんですが。私は病院院長だったので、今、会長がおっしゃったように非常に難しいというそんなものではなくて、やっぱりトライしなきゃならないと思うんですね。ですから、今、鈴木課長がおっしゃったようなグレーのところもあるんです。技術料のところです。ただし、アバウトには大体できますから、医師技術料とかこれは材料費だとかというのはできるので、その辺までは出していただきたいというふうに思います。
○遠藤会長
 それはもはや2号側提案の議論とも絡んでいる話になっておりますので、要するに新たな調査をお願いしますということと絡みますので、そろそろ2号側提案の話に移ってよろしいですか。
 じゃ、質問ということだけでお願いします。
 西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
 小林委員からの今回の報告ですが、前回私のほうがお願いいたしまして、出していただきました。ありがとうございました。非常に整理されて分かりやすいし、また診療報酬算定における意義と課題というところは全くそのとおりだなと思っております。特に、私たち2号側の主張をこれからしっかりとやっていくために、やはり同じような課題がというか、このような課題をきちっとクリアしなければ恐らくできないんだなということでは、非常に貴重な資料だと思っています。ぜひ今後ここで議論するときにこのような論点でといいましょうか、こういうことも加味しながら議論していただければと思います。また、小林委員にはその都度いろいろなアドバイスをお願いしたいと思います。
 以上です。
○遠藤会長
 質問はないのですね。
 渡辺委員、どうぞ。
○渡辺委員
 1点要望を申し上げたいと思います。本日、この初・再診料の構造的な内容等についても御報告いただいて、資料を提示していただいておりますが、さきに今後の調査検討要望の2号側から提出しましたその中でも、こうした基本診療料については医科・歯科共通の認識でお願いしておりますので、次回で結構ですので、歯科に係る基本診療料、初・再診料等についての構造的なもの、内容をお示しいただきたいと思いますので、お願いいたします。
○遠藤会長
 これは、事務局、今のコメントについて何かありますか。
○事務局(鳥山歯科医療管理官)
 歯科医療管理官でございます。
 今後、御用意させていただきたいと思っております。
○遠藤会長
 それでは、安達委員どうぞ。
○安達委員
 先ほど申し上げましたように、もう一点は今日でなくてよろしいので、データを御要望したい。これからの議論に必要だと思います。
 この資料のスライド22と23に関連するんですが、23のほうでもいいのかもしれませんし、全体を見れば22かなと思いますけれども。再診料と初診料をまずこの22のほうでも分けていただきたいことと、それからスライド8に点数の設定の変化の時系列がありますが、これの平成8年度以降の経時的なものを初診料と再診料、外来管理加算、3つ分けて全体に占める割合がどうなっているのかという数字、これは社会医療行為別調査から出ると思いますので、それを出していただきたいと。
 理由は、平成12年のときに投薬の14日間日数縛りを原則解禁しております。そのことに伴って、徐々にこの10年間で多くの生活習慣病関連の患者さん方の処方が14日間処方から28日あるいは30日処方ということで個人診療所でも移行してきておりますので、制度改定に伴って再診料の算定回数というのは変わってきているはずだと思います。それが全体の経営に資する原資としてどういうふうに変化したのかということの確認をさせていただきたいので、全体の収益に占める初診料、再診料、外来管理加算の割合の経時的な変遷というものを、平成12年を挟んで平成8年から今日まで可能なフォローできる範囲で別々に数字として出していただければありがたい。そういうことでございます。
○遠藤会長
 医療課いかがでしょうか。
 医療課長、どうぞ。
○事務局(鈴木医療課長)
 確認をさせていただきますが、平成8年以降の初診料、再診料、外来管理加算の推移をきちっと出してくれということでございましょうか。それでよろしければ、そのように準備させていただきます。
○安達委員
 はい。それで結構でございますというか、それが全体の収入に占めている割合というのがスライド22になる入院外医療費の内訳ということの中になるんでしょうから、この全体の中に何%を占めてきているのか、それがどう変遷してきているのかということで、これは同じ出し方で年度別にデータをいわれるだけだから出るんだろうと思うんですけれども、お願いしたいなということでございます。
○遠藤会長
 今後の議論にいろんな意味で役に立つということであれば、しかもできるということであればお願いしたいと思います。
 それでは、2号側から提出されておりますペーパーについて御審議をいただきたいと思いますが、まずここで具体的に2号側から3つほど事務局に対して調査を次のようにしてほしいという要望があるわけですけれども、これについて、やるかやらないかはここでの御審議になるわけですが、技術的にやるとすればどの程度事務局としては対応可能なのかということをやはり聞いた上でないと、なかなか議論も現実味を帯びないというところもありますので、今現在のところで結構ですけれども、この(1)、(2)、(3)についてもし対応するとするならばどの程度のことができるのかということを若干お聞かせいただけますと今後の議論が現実味を帯びますので、お願いしたいと思いますが。
 では、医療課長、どうぞ。
○事務局(鈴木医療課長)
 医療課長でございます。
 私のほうから1と3についてお答えをして、2のほうは調査室長のほうからお答えをしたいと思います。
 まず、1でございますけれども、基本診療料の中で各種コストがどのように評価されているかということで、私の説明の中にもありましたけれども、入院基本料については、先ほど申し上げたように室料、医学管理料、看護料について、過去ばらばらにあったものを一緒にしたという経緯がございますから、一定程度はそこの部分は分かれているということだと思いますけれども、概略的に申し上げて、基本的には診療報酬の個々の料金が一定程度の全部のコスト勘案をした上で設定をされているというよりは、むしろ全体としての経営状況を踏まえ、それからその時々のプライオリティーを考えながら配分をしているというのが実態でございますので、この各種コストがどの程度基本診療料の中に入っているかということを詳細に明らかにするというのは、なかなか難しい面もあるのではないかというふうに思います。
 それから、3番の諸外国の状況でございますけれども、これは時間的なタイムフレームとも関係をいたしますけれども、もしできるとすれば、既存の資料の中で諸外国の支払いの仕方がどのようになっていて、例えばドクターフィーとホスピタルフィーがどのように分かれていて、それをどのように計算しているのかというようなことは、資料もしくは有識者へのヒアリング等々も含め、我々のほうで、次回までに可能かどうかは申し上げられませんが、可能な範囲で用意をさせていただくということはできると思います。
○遠藤会長
 ありがとうございます。
 、どうぞ。
○事務局(屋敷保険医療調査室長)
 (2)のコスト調査分科会の再集計、これは具体的には部門別収支の再集計のことだというふうに受けとめております。この点につきましては、先ほどの小林委員のほうからの御説明の中にありました、医療サービスの部分原価、それを診療行為とトレースしていくというところが実際にできるかどうかという現実性にかかっているというふうに理解をしております。現行の部門別収支の調査はそれぞれの部門ごとに収益と費用を配分していくと。配分のルール、計上基準ということでございますが、それはレセプトの点数比でありましたりあるいは延べ床面積でありましたり人数比であったりというふうな形での配賦を収益、費用で行っているというような形であり、今の調査自体は診療報酬の単位でのコスト算出という掲示はされていないということでございます。また、実際に部門別調査の調査はDPC等の規模の大きい病院を中心とした調査となっているということであり、歯科、診療所につきましては調査対象から除外をされているという事実もあります。
 また、部門別調査は平成15年度以降の5年間の研究ケイトウの成果でありまして、精度の高い調査結果、特に冒頭申し上げました医療行為に費用をトレースしていくような形のものといったものを考えますと、なかなか時間を要するのではないのかなというふうに考えておりまして、基本診療料に含まれるコストというものを詳細に定義づける必要があるというところが一番のポイントでありますが、それが実際にできるかどうかというところに調査の実現可能性というものがかかっているというふうな理解でございます。
○遠藤会長
 ありがとうございます。
 とりあえず事務局ができるかどうかということはそんな感触だということです。
 1号側も結構でございますので、これから審議をしたいと思います。御意見ございますでしょうか。2号側が続きましたので、1号側に移りたいと思います。
 白川委員、どうぞ。
○白川委員
 また同じ意見の繰り返しで、私自身、正直言って何が言いたいのか分からないという気持ちがずっと続いているんですね。医療機関の経営という観点からコストを考えて、必要な利益を確保しましょうと。それは医療経済実態調査だとかいろんな形でやられておりますし、各医療機関が個別にいろんな努力をされているんだと思います。それを全部診療報酬の項目に当てはめて、それぞれがそれぞれの診療報酬項目の中にどれぐらいキャピタルコストとかオペレーティングコストが入っているんだということを調べたいという、そこの結びつきが私にはどうしても理解ができないんですね。しかも、本来的に必要なコストを算出するというふうにここに書かれているんですけれども、本来的に必要なコストというのは何を言っているのかというのが理解できない。理解できないことだらけでございまして。
 一つの例で申し上げると、小林先生のところで「部分原価として、まず基本的な原価構成を識別し」と、こう書かれていまして、私もそのとおりだと思うんですね。例えば初診料の中に、初診で来た方の登録を事務的にやる、診察券を発行する、簡単な問診をやる、簡単な診察をやる、これがほとんど入っているわけですね。それぞれタイムスタディーをやって、これでどれぐらいかかりますと、人件費はこれぐらいかかりますと。それはある程度は分かると思います。ただ、そこにキャピタルコストを乗っけるということになっているものですから、そんなことをやってどういう意味があるのか私には全く理解ができないんです。
 それから、それを徹底的にやるというお考えもあるかと思いますが、やるということは、今の診療報酬体系を全部変えろという話ですけれども、それはそこまで覚悟して2号側の先生方はおっしゃっているのかどうか、私は理解できない。嘉山先生のおっしゃるとおり、一部は技術と物を分離することは、手術料なんかは確かに可能な部分はあります。それは私どももそうだと、そういう方向で議論することはやぶさかではないんですが、全項目をやれと、あるいは基本診療料をやれというのは、私は相当な無理があるということで、何回も申し上げるとおり、理解が全くできないということを申し上げたい。
○遠藤会長
 ありがとうございます。
 西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
 事務局に対しても言いたいことがありますし、1号側に対しても言いたいことがあります。
 まず先に1号側ですが、理解できないなら、してもらうしかしようがない。これから私たち繰り返し何回も説明させていただきます。私たちは診療報酬体系を根底からひっくり返そうなんて気はないということは、前も申し上げたとおりです。ただ、私たちがやっている行為の中にどのようなコストがどれだけ入っているか知りたいというだけですので、それが何でいけないんですかということ。
 それから、いろんな、例えば今最後にありました、タイムスタディーをやって人件費は分かるけれども、そこにキャピタルコストが乗るのが分からないと言いましたが、先ほど機構の資料を見ましても、私たち医療をやるときには、支出の中に占めるキャピタルコストの割合って非常に大きいんですよ。それでは、それを入れるのが分からないのであれば、私たちはこの費用をどこからもらえばいいんですか。まずそれを聞きたいと思います。
○白川委員
 私はキャピタルコストが分からないと言っているつもりはないんです。個々の医療機関ではキャピタルコストは当然分かりますよ、計算しないと経営できませんから。ただ、それを日本全国でいろんな形態がある医療機関を全部ならして診療報酬に反映させようという御意見だから、それは私は理解できませんというふうに申し上げているんです。
 西澤先生は診療報酬の体系を変える気はないとおっしゃいましたが、今の診療報酬体系はコストを意識してそれぞれの診療報酬項目を決めているわけではありません。それは事務局がそういう説明をされたと思いますけれども。個々の項目の中でどれだけコストが、例えば人件費だとかキャピタルコストだとかが入っているかという、これは今日提出された資料の1番目に書いていますけれども、そういう考えで今まで診療報酬はつくられてきませんでしたから、それを全部変えろというふうに私どもはこれを読み取った。それで診療報酬全体を変えるおつもりですかというふうに質問をさせていただいたわけです。
○西澤委員
 じゃ、聞きますけれども、今例えば初診料、再診料あるいは入院基本料を1点上げる下げるの、その上げる根拠は何ですか、あるいは下げる根拠は何なんですか。
○遠藤会長
 白川委員、どうぞ。
○白川委員
 いや、それは逆に質問をお返ししたいぐらいですね。皮肉で言っているわけじゃないんですけれども、ではそもそも再診料69点という中がどういう構成になっているかというのは、今ここにいるだれも分からないですよ。だから、分からないからそれについて議論しましょうと言っているだけの話で、それをコスト分析によって議論しましょうという考え方は私は賛成できませんと、こういうふうに申し上げているんです。
○遠藤会長
 西澤委員。
○西澤委員
 それでは、今69点の構成に何が入っているかが分からないから分かるような議論をしましょうということは、白川委員、分かるようにするためにはどういうふうに調査したらいいんですか。
○遠藤会長
 ちょっと引き取らせてください。先ほど白川委員が御質問されたことというのは、現状の診療報酬がそれに対応する費用をかんがみながらつけているわけではないと。それが実際はなかなかできないからそうやっているわけですよ。ただし、全体として見れば、それなりのコストを考えていると。つまり、収益率を把握するという点で見て。それが十分かどうかという問題は別としまして、やっているわけなので。そういうようなやり方でこれまで来ていると。ところが、それを今個々の診療行為あるいは診療報酬ごとにコストとの対応をしなければいけない。基本初診料だけだとしましてもね。それをあえてここでやるというのは大変な作業に多分なるし、そういう意味では診療報酬の体系が変わる可能性もあると。そのぐらいのことを覚悟しながらも、なぜ今やらなきゃいけないのかという、こういう御質問だと私は理解しているんですが。そういう理解でよろしいですか。
 白川委員、どうぞ。
○白川委員
 いえ、私が申し上げているのは、先ほど入院基本料が医療機関を経営するために、収益の何%という表が出ましたけれども、それは医療機関を健全に経営していくためにこういう比率でいいのかとか、そういう議論をするのであれば私は乗りたいというふうに思っているんですが、その中身までいきますと、今、会長がおっしゃったとおり、診療報酬体系を大きく変える可能性もあるし、多分1年とかそんな期間では絶対にできないし、相当医療機関に対しても大きな影響を与えるというふうに想定されますので、反対しているということでございます。
○遠藤会長
 西澤委員、何か今の白川委員のコメントに対して。
○西澤委員
 どこまでいってもかみ合わないと思いますが。今最後のほう、また変なことを言ったなと思うんですが、医療機関がこの収益で経営できるのかどうかという議論をしたい。今そんな議論をしているんですか。今、医療機関の実調で、調査は何%利益があるから、これじゃ足りるか足りないかという議論を今しているんですか。
○遠藤会長
 白川委員。
○白川委員
 私は……
○西澤委員
 そのように言っているんじゃないんですか。
○白川委員
 全く言っておりません。私が申し上げたのは、基本診療料が医療機関の収入の中で何%を今占めていると。これでは例えば経営が安定しないから、ここの比率をちょっと上げてくれとか、そういう議論なら乗りますと、こう言っているだけの話ですけれども。
○西澤委員
 比率を上げるといったって、全体の枠は同じで、そこだけ比率を上げてどうなるんですか。
○白川委員
 一つの例で申し上げているだけで、それをつかまえて議論を吹っかけられても困るんですけれども。
○遠藤会長
 じゃ、邉見委員、どうぞ。
○邉見委員
 白川委員のおっしゃるように、1年とかでは多分できないと私たちも思っています。ただ、ブラックボックスのような決め方を未来永劫ずっとやっていくのでは、国民にとっても医療界にとってもよくないんじゃないかと。だから、少しでも見える化していくために、いろいろ長くかかっても、1回や2回の改定では無理かも分かりません。しかし、今回の外保連のやったようなのと同じように、徐々にいけるところからやっていくと、そういうふうな感じでもいいんじゃないでしょうか。
○遠藤会長
 ありがとうございます。
 つまり、ある程度長期的なことであって、したがってその中では、場合によっては診療報酬の体系を変えるようなことも含めながら、そういう方向でやっていったほうがいいんではないかと。そういうことですね。そうするとある程度透明性が出てくるんではないかと。そういうお考えだということです。
 西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
 すみません。少し興奮して申しわけありませんでした。
 事務局の先ほどの回答に関してですが、確かに難しいということは私たちも重々承知で、けれどもそろそろそういうことをしなければ、医療従事者も納得してくれないし、あるいは国民も納得してくれないんだろうなと。やはり可視化というのは大事じゃないかなと思っています。ですから、国民の受けている、ある診療行為が例えば何点だと、これは今明細書でも分かります。とすると、そこにどういうコストがかかるから何点だということを国民も知りたがっているんじゃないかなと。私たちもやはりそういうものを明らかにしたいという思いですので、ぜひ時間がかかってもお願いしたいということが1つです。
 それと、コスト調査分科会での現在の状況は分かりますが、私たちの要望は、コスト調査分科会の再集計でもって(1)のようなことを、少し具体的な金額の内訳というものをできるんじゃないかなという予想をしていますので、ぜひ1回、分科会に持ち帰って、こういう要望があったけれども、再集計でこういうことが出来るかどうかという議論を分科会のほうでしていただきたいと思っています。
○遠藤会長
 西澤委員、ちょっと確認ですが、これは基本初診料だけでよろしいわけですね。
○西澤委員
 ええ。とりあえず基本診療料からと思っています。すべてやると言ってもできませんから、まず基本診療料が一番大事なので、そこから始めていただきたいということです。
○遠藤会長
 基本初診料を単位として、コスト調査をするということですね、もう一回。そういう御提案だということだと思いますが。これについては、分科会に言うのは簡単な話なんですが、言うかどうかというのはここでの議決になりますので。どういたしましょうか。アナウンスしてみるということだけですかね。それは言ってみて、調査をやってほしいということですか、それともやれるかどうかの意見を聞くということですか。どういう意味で分科会に言えばいいのか、そこら辺はちょっとはっきりさせておいていただきたい。
 嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
 ずっと先生が私を無視しているのでちょっといいかげん頭に来ているんですけれども。
 白川先生のお考えは従来のお考えで、僕もよく分かります。中医協でやられてきた議論の流れですね。だけれども、この辺でやっぱりパラダイムシフトをしないと国民も納得しない時期になっているんじゃないかと思うので、こういう提案を2号側はしたわけです。これは公益委員の関原先生にお聞きしたいと思うんですが、あるいは北村先生にお聞きしたいと思うんですが、普通の企業というか何か物を、大学でも何でもそうなんですけれども、もうけるとかそういうことを考えない組織でも、やはりこういうキャピタルコストとオペレーティングコストを明らかにするのは当然のことだというふうに私は思います。
 あと、一番の問題は、先ほど小林先生が御提案された国民が受ける医療の必要最低限、ディマンドをどこに置くかで違ってくるんですよね。世界最高の医療を受けるとか、看護師さんが今の10倍いる環境を受けるとか、それで違ってくるとは思うんですけれども、少なくとも今国民の要望にこたえている我々がやっていることに対して、コストがどういうふうな分散で出ているかということはやっぱり表に一度は出さないと、国民が納得しないし、今、西澤先生がおっしゃったように医療者も疲れ果てちゃいますから、納得しないと思うんですね。
 例えば、今回の感染対策費用なんですけれども、感染対策付加としてここで議論をした、あれは入院費に対して1,000円です、1人。あれをこの前の帝京大学のあの事件に当てはめますと、あれは大体1,000ベッドですから、2,200万円しか年間行ってないんですよ。2,200万で実は帝京が使っている消毒液、それからガーゼ─手術の消毒じゃないですよ。普通の外来に行くとアルコールが置いてあるような、ああいう材料を全部計算しますと、ある神奈川県の大学病院ですけれども、1億2,500万円です。がんセンターはこれに対して大体1億円使っているんです。
 ですから、非常に診療報酬、ここで決めたことが適正じゃないのがたくさんあるので、ここでオペレーティングコストとそれからキャピタルコストもきちんと1回出してみようということなので。会長、ですから、やるのかどうかって、時間はかかるかもしれないけれども、やる方向で私たちはやってほしいということを今回出したわけです。
○遠藤会長
 それは了解しております。
 それで、具体的な提案として先ほど出ました、コスト調査分科会に基本診療料の中のコスト分析をやってもらうかどうかということ─やれるかどうかということですね。そういう意見聴取を一度してみていただきたいという、そういうお話ですが、それはよろしいですか、1号側として。中医協としての一つの決定でありますので、分科会に対する依頼事項というのは。
 では、北村委員、どうぞ。
○北村(光)委員
 簡潔に一言申し上げます。
 先生方は非常に強く診療報酬でコストを全てまかなうべきと主張されていますが、なぜ今回そのような御提案をされたのかを考えてみると、今回の診療報酬改定0.19%増の内容が、国民や患者の皆さんから見て、よくわからなかったからではないでしょうか。具体的には入院や技術料のところに傾斜した配分となり、診療所が一部減った等です。だから、コスト分析を行い、全ての診療報酬においてコストの構成が分かれば、世の中の変化によってその構成される要素が変化・増減する場合、診療報酬をそれに応じ変えることができる、そしてその方向が望ましいというように先生方はお考えなのかと感じています。
 もしそれができるとしたらですけれども、ありとあらゆる─もう今は診療報酬点数の項目が4,000、5,000とあるわけですよね。基本診療料だけとおっしゃってはいますが。今先生方が求める調査をやろうとすれば、相当な手間・国費もかかるわけです。だとすれば、何をどう変えようとしているのかというところをまず決めないといけません。ただやみくもに調査に入るのはいかがなものでしょうか。個人的な見解ですが、まず診療報酬点数を簡素化することを考えられたらいかがなのかなと。その上で2号側の先生方の主張されている点について考えていくのも一策なのかなと考えております。
 以上です。
○遠藤会長
 ありがとうございます。
 先ほど白川委員、お手を挙げられましたが。じゃ、お願いします。
○白川委員
 今、会長が言われたように、コスト調査分科会に少し投げてみるかというアイデアについては特に否定するものではございませんので、やっていただいて構わないとは思うんですが。今、嘉山先生とかそれ以外の先生も国民がどうだこうだというふうにおっしゃったんですけれども、我々が一番病院等に行って分からないのは、加算とか何とかが多過ぎて、A病院に入院したときとB病院に入院したときに料金が違うというのが一番分からないんですよ。ですから、私どもとしては、もう少し基本診療料について、あるいは加算も含めて、簡素化とか統合とか、一般の患者の方々が分かりやすい体系に整理をしていただくと。こちらの議論のほうが国民からのニーズとして、私は優先課題ではないかなというふうに考えておりますので、ちょっと意見を述べさせていただきます。
○遠藤会長
 それでは、まずはコスト分科会に対して、今の2号側の御提案された内容についてどういう意見があるか、どの程度できるのかも含めて、まず意見を聴取したいということについては、1号側の委員の方々も応諾をされたということなので、そういう形でまずは一歩踏み出してみたいと思います。
 と同時に、今、白川委員から新しい御提案が出たわけでありまして、先ほど事務局が整理してくれたものを見ても、いかに複雑でたくさんあるかということがよく分かりますので、これを整理するという議論をここでやっていくかどうかということですが、これは2号側はどうお考えになりますか。これをつくっているときは、それなりに合理性があると思ってつくっているんですが、ああいう形の非常に多くの体系になっているということですが、2号側の御意見をお聞きしたいと思います。
 嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
 これは加算でやるべきではないと我々も思っていて、今、白川先生がおっしゃったような、やはりある医療行為に対して診療報酬を決めていくというのが、それが基本だと思います。ただ、そこにキャピタルコストも入れていったらいいのではないかというのが我々の考えなんですよね、プラスは。ただし、診療行為だけにフォーカスを絞ってしまうとやはりキャピタルのほうが抜けちゃうので、そうすると経営自体もうまくいかないで、そうすると人件費のほうに来るんですよね。今、御存じのように、医師はしようがないとしても、看護師さんとかあとクリニカルクラークとか、そういう人は諸外国と比べて断然、人口当たり、あるいはベッド当たりだとちょっと計算が狂うので人口当たりにしますと、少ないわけですね。そういうふなところにしわ寄せがいっているんですよ。ですから、患者さんがやっぱり国民がもっとこれは待ち時間が短くていいんじゃないかとか、そういうふうな中身にも影響しますので、キャピタルコストもやはり入れておいたほうが国民への医療サービスとしては適切なものになるんじゃないかというふうに考えています。それはやったほうがいいと思います。
○遠藤会長
 ちょっと中のコストの中身がどうこうという話ではなくて、今のお話は、余りにも診療報酬体系が多様であって、加算も非常に多いということなので、これを少し再整理しようではないかと、こういう話です。
○嘉山委員
 多分、加算というのは、キャピタルコストを暗黙のうちに入れていたんじゃないかと思うんです。例えば総合母子センターなんていうところが、医者は何人で、こういう機械がなきゃだめだとか、そういうふうな制限というか基準をつけていましたよね。それはやっぱりキャピタルコストに一部当たっているんじゃないかと思うんですね。ですから、実際はやってきているんですよ、少しは。だけれども、それを明確な形に今度しようというのが我々の意見なんですよ。多分、福祉機構もそういうふうなことで計算してきたと思うんですね。そうですよね。
○遠藤会長
 邉見委員、どうぞ。
○邉見委員
 私、何回も、以前にも申し上げたか分かりませんが、兵庫県の国保の審査委員を18年間やりましたけれども、青本(診療報酬点数表)確かに分厚くて、いろんな体系があって分かりにくいです。専門家でも分かりにくいですから、国民も入院しても何が何か解らないし、恐らく明細書を見ても解らないことが多いと思いますね。だから、本来ならば、我々病院団体は入院基本料で一定的にちゃんとやってほしいと。いろんな差は何段階あるかは分かりませんが、加算というのはほとんどが取れないようにしていると。医療費抑制策のために加算で制限つけて、算定要件、施設基準という2つを合わせて加算を取れない項目をいっぱいつけていったというのが、この15年間か20年ぐらいの流れなんですね。だから、私も白川委員の御意見には賛成ですが、そのためにはやはりコストを入院基本料がどれぐらいかというコスト調査がないと、そういう統一ができないのじゃないかなというふうな感じはしますね。
○遠藤会長
 ありがとうございます。
 西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
 恐らく、今まで加算というのは、本当に事務局がいろいろ考えて、それなりにどこかに経費がかかった場合には必要だからということでつけたと思うんですが、逆にあんまりあり過ぎて、複雑になって逆に現場は困っているということがあります。白川委員の意見に全く賛成で、私も加算はできるだけ少ないほうがいいということなので、今後は中医協の議論の中で、加算がなくても分かりやすく、また1号側も2号側もきちっと納得のいくような点数づけをここでぜひしていただければと思います。
 以上です。
○遠藤会長
 それでは、加算に限らず、非常に多岐にわたってしまっている診療報酬体系については、具体的にどこまでするかはともかくとしまして、整理をするような視点で議論を開始するということは両側の合意事項と理解してよろしいでしょうか。
 では、そういう形でいずれ議論をするということにしたいと思います。
 白川委員、どうぞ。
○白川委員
 どうもありがとうございます。そういうことで、加算だけではないと思いますが、簡素化の方向でぜひ建設的な議論をさせていただければというふうに思っております。
 事務局に資料のお願いでございますが、私が気にしておりますのは入院基本料に関する加算でございまして、A3の紙でもまとまらないぐらいのすごい項目があるんですが、実際の算定件数がどれぐらいあるのかというのをぜひ、レセプトも電子化されたことでございますので、月当たりとかなんかでも結構でございますので、資料を出していただくようにお願いをいたします。
○遠藤会長
 医療課長、どうぞ。
○事務局(鈴木医療課長)
 いつまでかは現段階で明言は困難ですけれども、できるだけそろえてお示ししたいと思います。
○遠藤会長
 ありがとうございます。
 じゃ、嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
 北村先生の何をイメージしてやっているんだと。多分、これはこういうことを我々が提案した結果はどういうふうな道になるかというと、ちゃんとやっている医療機関は生き残る。ちゃんとやっていない─ちゃんとやっていないというのはおかしいんですけれども、経営だけが成り立っているような今診療体系ですから、患者さんも10人ぐらいで何とか開業でやっていけるというようなところは全部だめになっちゃう。というのが私の推測なんですよ。それはやっぱり今の医療崩壊の一番の中心は病院勤務医ですから─勤務医というよりは病院ですよね。そこの病院にやっぱりきちんとした診療報酬が回っていくために、こういうことをすればそういうふうなことになると思います。ですから、適切な診療報酬の配分が行われるという意味で、我々はこういう提案をさせていただいたと。
○遠藤会長
 北村委員、どうぞ。
○北村(光)委員
 おっしゃることはよく分かるんですけれども、各医療機関において既に徹底したコスト管理ができていると思います。ただ、ここは全国の医療機関全体の公定価格を一律に決める場ですので、議論することが難しいのではないでしょうか。診療所さんごとあるいは医療機関ごとに本当に一生懸命コスト管理されているはずです。
○遠藤会長
 それでは、大体御意見が……関原委員、どうぞ。
○関原委員
 私も嘉山先生から御指名があったので。
 診療側はキャピタルコストに非常にこだわっておられるようですが、キャピタルコストというのはこれは病院ごとに全部違うわけです。ところが、診療報酬は全国一律に決まっているわけです。この間雑誌に出たように、がん研有明病院というのは、結局は土地代が非常に高い固定資産投資があって、例えば新潟のがんセンターとキャピタルコストは全然違うわけです。しかし、診療報酬は同じわけです。医療機関の医療固定資産の絶対額をおっしゃっていますが、大都市の医療機関は固定資産負担は重いけれども、回転率がいいわけですよね。個々の病院は固定資産の回転率とキャピタルコストを考えるべきであって、診療報酬とキャピタルコストは結びついていなのです。
 ただ、私も金融機関にいましたから、金融機関は結局92〜3年までは、病院というのは固定資産をたくさん持っており、その含み資産がどんどん増えてきていたから、病院へのファイナンスが回ってきたわけですが、バブルが崩壊し土地が下がる中で、そもそも60年の償却の建物を10年でファイナンスにしたら、キャシュフローは赤字になるのは決まっているわけです。これを先程のコンサルの説明のように10年でお金を償還すべきであったら、それは日本の不動産業業やホテルのようなキャピタルコスト負担の大きい産業はみんなつぶれちゃうわけです。だから、あんまり僕は10年というふうな数字を置いて、この利益を上げなきゃいかんというふうなことじゃなくて、資産価格の上昇が見込めない中で、いかに固定資産を圧縮して回転を上げるかが、むしろ病院経営上の大事な話なので。ところが、そういうことと診療報酬は結びついていないからですね。
 だから、今回診療側の話にキャピタルコスト、キャピタルコストと余りに出てくるものだから、僕は非常にここのところは違和感があります。キャピタルコストを経営上考えられるのはこれは非常に大事だと。しかし、こういう診療報酬の議論の場で全国一律にキャピタルコストを論ずるのは少し違うのでは。それから、例えばリースをたくさん使っている、リースも最近会計上資産計上する必要がありますが、土地を借りてやっているところはもっと固定資産は少ないし、そのかわり経費である賃借料はふえるとか、それぞれ財務分析をやれば病院毎にみんな違うわけですから、それを一律にコストを分析してああでもないこうでもないというのは、私は必ずしもいい意味のあるアウトプットが出るというふうには思えないということです。
○遠藤会長
 ありがとうございます。
 キャピタルコストの問題は実はけっこう難しい問題で、外保連も昔は外保連試案の中に入れていたわけですけれども、これは地域差が大き過ぎるということで、現在は除いているわけでありますし、それから実際に回転率、何人患者さんが来るかで、結局それにキャピタルコストは混ざっているわけですから、それがどのぐらい患者さんが来るかによってキャピタルコストがどのぐらいカバーできるかという問題になってくるわけなので、なかなか一律にするというのは難しいという議論が常にあるわけなんですね。ただ、そうは言いながらも、収益率が低くなっているので、キャピタルコストをちゃんと見てほしいという要望が2号側にはあって、それを布石としたいろいろ調査をしてほしいと、そういうお考えであります。
 一応、今後、当然細かい議論はしなければいけないのですけれども、本日決まったことを少し整理させていただきます。1つは、診療報酬の体系について、簡素化の視点から見直していこうということ、そういう議論を進めていこうということは1つ決まったということです。それから、2号側の御提案の中で1、2、3ありますけれども、まず簡単な3のほう、諸外国の診療報酬、とりわけ診療報酬の体系と、もしそこにコストとの関係が分かれば、それを調査していただくという、このことについてはよろしいですね。事務局がどこまで対応できるか分かりませんけれども、ぜひやっていただきたい。診療報酬の体系そのものはいろんなものが出ていますけれども、コストとどう対応しているかというのははっきりしているところとしていないところがあるんですが、その辺は調べていただきたい。
 (1)と(2)は一緒にしたような形になりまして、基本診療料についてコスト分析をできるのかどうか、あるいはできるとすればどういう方法が可能なのかといった趣旨のことをコスト調査分科会で意見聴取をしてほしいと、こういうことでよろしいですね。というような対応をしていただきたいと思います。
 事務局、よろしいでしょうか。
 わかりました。
 それで、1つだけちょっと2号側にお聞きしたいんですが、この各種コスト─今(1)のところを読んでいるのですが、各種コスト(技術料、キャピタルコスト、オペレーティングコスト)と書いてあるんですが、技術料ってコストなんですか。これは僕も実は分かって言っているんですけれども、診療所の議論なんだと思うんですね。要するに、ドクターの報酬は技術料と呼び、ここで言う人件費というのはコメディカルの人件費のことを人件費と呼んできたという、そういうことが影響しているので、これは全部人件費と理解してよろしいかと思ったんですが、それはどうなんでしょうか。技術料というのはコストじゃないでしょう、項目的にいって。
○安達委員
 先生は診療所のことだろうとお尋ねですから、我々の診療所としての認識はどうなのかということになると、要するに自分の技術料というのは、最後に残るものが事実的には自分の技術料の評価なんだと思わざるを得ないわけですよね。それを何で払うのかというと、診療報酬でいただいた経費で払っていて、その中にはもちろん先ほどから資料にもありますような減価償却やら借入金の返済やらがあると。関原委員の御指摘のように、例えば場所を借りている場合は賃貸料もあるでしょう。それと雇用している自分以外の医師あるいは受付の人たちの人件費がある。これが全部出て行って何がしか残らないと我々も飯が食えないわけですから、当然少し残るわけです。それが恐らくこの診療報酬体系の中で、今まで議論がありましたけれども、特に診療所の分について、再診料、初診料を含めて評価の点数がある中で、残った分というのが我々の診療技術料と評価していただいた分ですねと。今まではそういうふうにしか理解できないで来たと、そういうことでございます。
○遠藤会長
 私が申し上げたのは余り深い意味もなくて、コスト調査分科会にこれを依頼するときに、技術料で分離するというのは、技術料って何ですかということになりますので、これは単純に人件費というような理解でよろしいのかどうかということをお聞きしているわけなんです。
 それでよろしいわけですね。要するに、人件費とキャピタルコストとその他の費用という形で……
○安達委員
 それは先生、医師の人件費というふうには分けることは可能なんでしょうね。
○遠藤会長
 それは調査で聞いていれば可能です。
○安達委員
 今のコスト調査分科会でやっているのは。
○遠藤会長
 当然分かると思いますね、そこから計算するわけですから。人件費の中身をどう分けるかは別としまして、技術料という言葉の定義を確認させていただいたということです。了解いたしました。
 渡辺委員、どうぞ。
○渡辺委員
 従来、初・再診料の協議の中では、私たち2号側委員としては、基本診療料、初・再診料というのはまさに医師、歯科医師の基本技術であるという、それの評価であるという表現をずっとしていますよね。さらに病院の場合にはそれなりの人件費で医師、歯科医師の評価ができますけれども、診療所はそれはできないということですので、そこには診療所等においては基本診療料の中にその医師、歯科医師の基本的な技術料が入っているという、そういう認識でおります。
○遠藤会長
 その辺のいきさつも私はよく了解しているつもりです。ただ、コスト分析をするときにこのままではちょっとできないので、一応確認させていただいたということです。
 嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
 医師の技術料といった場合には、例えば易しいというかイージーな、トレーニングをあんまり受けないでもできるような医療技術もありますし、医療行為もあるわけですね。あとは、非常に難しいのもあるので、そこをやっぱり差をつけないと、普通の人件費とはちょっと違うということは、年齢順にずっと公務員のように上がっていくという技術料金ではないということは我々2号側は認識しているつもりです。ですから、そこは変えていただきたい。
○遠藤会長
 技術に対する報酬が技術料ということであって、それはコストの中身、コストの体系にはないわけですよ。そういうことを申し上げているつもりです。
○嘉山委員
 いや、技術料だってコストです。コストって価格ですから。例えば脳動脈瘤の手術の診療報酬の中に技術料も入っているわけですから、コストの中に入るわけですよ。
○遠藤会長
 いや、そうじゃなくて、どう配分したのかがコストで見ていこうと言っているわけですよね。じゃ、どういうふうにコスト調査分科会にこの技術料というのを把握してほしいとおっしゃるんですか。それを言っていただければ分かるんですけれども。私は理解できない。
○嘉山委員
 だから、外保連がやったように、例えば難易度の高いものは分離されているわけですから、それに対してそれから材料費を引けば、技術料が出るんじゃないですか。
○遠藤会長
 じゃ、実際には……
○嘉山委員
 非常にイージーなことですよ。
○遠藤会長
 西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
 これはコスト調査分科会でのということになれば、これは人件費の中でするしかないと思います。調査分科会のほうでは……。
○遠藤会長
 要するに、コスト分析というときはそういう理解でよろしいわけですね。ありがとうございます。
 技術料がどうあるべきかという議論はまさに嘉山委員が言われたような議論の中で出てくる話です。外保険連試案はあるべき技術料という形で外保連はつくっているわけですから、そういう意味合いでは出てくる話ですけれども、実態を把握するということはコストで人件費ということになるわけですね。
 西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
 言いかえますと、(2)の分科会では人件費ですけれども、(1)のいろいろ整理、明確化するときにはやっぱり技術料という形でしてもらいたいというのが多分、嘉山先生の意見だと思います。
○遠藤会長
 最終的にどういうふうにするかはともかくとしまして、実態としては人件費というふうに受けとめましたので、了解いたしました。
 鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
 ちょっと直接は今の議論とは違う話なんですが、せっかく今日は福祉機構の方もいらしているので、医療機関の経営を改善するには、1つは診療報酬を上げるということもあるんですけれども、私は、民間の医療機関とかで特異的なというか、そういう融資が非常に設備投資に多額の費用を要するのに、それを金融機関からの融資に頼っていて、その返済期間が非常に短期間、10年、15年とか短い期間を要求されるんですね。これがせいぜい20年とかですね。こういった減価償却の期間が合わないということが非常に問題になっていますから、できるだけ長期の25年、30年、そういったものを整備することによってかなり改善されてくる部分もあると思うので、そういうものを両方あわせてやっぱり経営の改善に向けて取り組んでいく必要があると思うので、今回仕分けで生き残ったわけですから、福祉医療機構さん、ぜひそういった、頑張ってほしいと私は思っております。
○遠藤会長
 福祉医療機構さんは長いんですよね、返済期間は。
 千葉課長、どうぞ。
○千葉福祉医療機構経営企画課長
 少なくとも市中民間の金融機関、銀行等々と呼ばれるところのよりは長いというふうに認識しておりますが、ただ、そうはいっても、先ほど問題提起させていただいたように、減価償却期間との見合いでいえば、まだまだというところはあろうかと思っております。
○遠藤会長
 ありがとうございます。
 じゃ、西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
 ついでで言えば、民間金融機関よりは長いけれども、まだまだ短いということで、本来であれば、やっぱりWAMさんには減価償却39年の長さで貸してもらえるのが私たちとしては理想的だなと、そういうことです。
○遠藤会長
 ありがとうございました。
 じゃあそれでは、本件はそのような対応をさせていただきたいと思います。
 それでは、その他というのが残っておりますが、これについて事務局からお願いいたします。
 企画官、どうぞ。
○事務局(迫井医療課企画官)
 医療課企画官でございます。
 お手元、総−6、簡単に御説明をさせていただきます。総−6、DPCのこれは評価分科会の資料をそのまま提出させていただいております。その他で御説明をする趣旨は、現在DPC分科会で今後のDPCの対応関係についての技術的な内容を中心に議論を始めております。その中で1つのテーマが、特別調査をどういうふうにしていくのか。これは先般、中医協のほうの御議論も踏まえて、今回の特別調査はこういうふうにしていこうということで議論しております。今日、御説明といいますか、経過の御報告をするポイント、趣旨は2つあります。
 1つは、まずこの調査項目に関して今こんな議論を進めておりますということを御紹介させていただいて、最終的にこういった形でやらせていただきたいということを改めて御報告させていただきますが、それまでの間に作業を進める関係上、なるべく早く調査に着手したいので、今の時点での資料をお示しすることで、できますれば御関心のあること、御懸念のあることを事務局のほうにお寄せいただいて、次に御提案をする際には極めて効率的にまとめていきたいと、そういう趣旨でございます。
 2点目のポイントは、今後、DPC評価分科会あるいは中医協のほうでDPCに係る検討をしていただくことになります。これまでいただいたテーマをスケジュール的にまとめたものが総−6の21ページ以降にまとめてあります。これは基本的には今まで出てきている課題あるいは整理させていただいたペーパーをもとに論点をまとめておりますので、新しい内容としてもしあるとすれば、表にあります、21ページ以降にあります、整理・検討の視点と黒ポツをつけている部分でございます。これも改めてもちろん報告をさせていただきますので、御懸念、御指摘等はそのときいただければと思っておりますが、この資料の一番最後の通しでいくと24ページ、もともとの分科会の資料でいきますと横に4とついていますが、スケジュール感といたしましてこういうふうな形で進めたいというふうに思っておりますので、大体事務局が描いておりますスケジュール感、作業感というのを、ぜひ今日、一通りちらっと見ていただきまして、御理解あるいは御懸念があれば、これもあわせてお寄せいただきたいなと。
 このスケジュールに関するポイントは大きく3つありまして、まず、この表は、基本的に23年の7月、夏前に大体一通りの作業を終了させるといいますか、一区切りさせるスケジュール感でおります。といいますのは、24年改定に向けた作業が恐らく夏以降、本格化をしますので、それまでにDPCに係る基本的な問題あるいは課題の整理は一通り終えて、診療報酬改定の作業に入りましたら、それと並行して、ほぼ作業ベースに落ちていくような形で検討を進めたいという趣旨でございます。
 2点目のポイントは、まず基本的な課題の整理をさせていただいた後に、それがこの表でいきますと1の基本的な考え方の整理というのが先行しますが、これは大体年内めどにやって、年が明けましたら具体的な検討作業2つに、段階を踏んでですが入りたいということがポイントの2点目で、最後のポイントは、機能評価に関することについては、真ん中辺にございますが、適宜調査を別途実施したいということと、それから抗がん剤を含む高額薬剤等の取り扱いですが、これについてはヒアリングを行いたいということでスケジュールを組んでおりますというのをお含みおきいただいて、相場観として持っていただければなと、こういう趣旨でございます。
 事務局からは簡単でございますが以上でございます。
○遠藤会長
 ありがとうございます。
 DPCの議論につきましては、評価分科会のほうで積極的に行われているわけですけれども、こちらからもこの資料を見て御意見があれば、事務局のほうにお伝えいただくと。事務局としても全体の流れを見通すときに非常にやりやすいと思いますので、ぜひ積極的な御意見をいただきたいと思います。
 嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
 非常にいい調査で、これはやっていただきたいと思うんですけれども、やっぱり問題は、1番、2番は問題ないとして、3番だと思うんですね。医師当たり患者数等の動向調査で、勤務医1人当たりの業務量が増加しているかしていないかというところなんですけれども。3ページですね。この対象が、まず最初が全医師数で、次が産婦人科医師数で、分娩数。小児科医師数で15歳以下。麻酔科で麻酔と。それから脳外科で、動脈瘤のクリッピングと。心臓血管外科と、こういうふうにあるんですけれども、やはり業務量がふえたかどうかは、業務が余り広がっていないところをやるべきだと思うんです。ですから、17基本診療科はいろんな範囲をやっています。例えば、ここに内科は入っていませんよね。そうすると、消化器内科でもかなり分かれているので、消化器内科の数で全部、例えば胃全摘術がどのくらい1人でふえているかというのは無理なんですよね、計算するのは。
 したがって、この中で外すとしたら、例えば脳外科を外す、小児科を外すあるいは産婦人科等を外して、17基本診療科の下の、例えば心臓血管外科、これは心臓血管外科は心臓血管外科の手術しかしていませんから、そういうところはいいんですよ。ダイレクトに反映しますからね。ですから、その科をちょっと検討していただきたいというふうに思います。ですから、17基本診療科は外して、その下のサブディビジョンの学会の仕事量を見ていただければ分かると思います。
○遠藤会長
 ありがとうございます。ここのところも評価分科会ではいろいろと議論になっているところではあるわけですけれども、御意見として承りました。
 西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
 この再入院、再転棟ですが、再入院ということは一たん退院した場合ですけれども、退院時、例えば自宅かあるいはほかの病院かという調査項目はありますか。
○遠藤会長
 企画官、どうぞ。
○事務局(迫井医療課企画官)
 現時点でそれを明確に完全に捕捉できているということでは必ずしもございません。
○遠藤会長
 西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
 いつもこの再入院と再転棟があるんですが、再転棟というのは、ケアミックスでDPC病棟と療養病棟があったときに療養病棟へ行って、また戻ったということですが、実はDPC病棟だけの病院の場合は、療養病床に入る必要があった場合にはほかの病院の療養病棟に入って戻ってくるわけなので、患者像は同じなので、もしできれば再入院のところに、どこか療養病床に入ったとか、行き先が分かれば後で再転棟との比較の上で材料になるんじゃないのかなと思いますので、もしそこを追加できるんだったら、検討していただければと思います。
○遠藤会長
 検討していただきたいと思います。
 ほかにもあるかと思いますけれども、じっくりお読みいただきまして、後ほど事務局のほうに御連絡いただければと思います。よろしくお願いいたします。
 それでは、本日の総会はこれにて閉会したいと思います。次回の日程等につきまして事務局から何かございますか。
○嘉山委員
 先生、まだその他というのがあるので、その他。
○遠藤会長
 その他。その他がただいま……
○嘉山委員
 いや、この目次で一番最後にその他があるので、そこでその他でちょっとお話ししたいんですけれども。
○遠藤会長
 何かありますか、その他で。
○嘉山委員
 ちょっと事務局に。
○遠藤会長
 どうぞ、嘉山委員。
○嘉山委員
 緊急なことなので。
○遠藤会長
 どうぞ。
○嘉山委員
 先ほどちょっとお話ししましたけれども、帝京病院のMRABの問題なんですけれども、あのときにマスコミの論調では、院内感染の兼務の医師が少なかったんじゃないかとか、それからあと、専任の看護師の数が少なかったんじゃないかとかということがありましたが、実際に先ほどの加算でいいますと、500ベッドで大体1,000万円ぐらい、1,000ベッドで2,200万円ぐらいの感染対策の費用は診療報酬がついていないんですよね。今後、やっぱり我々人間というのは微生物との地球上での闘いをずっとやっているわけで、新しい微生物がいつ出てくるか分からないという状況ですから、ここで何かこれに対する対策をお考えなのかどうか。
 例えば1,000万円ですと、500ベッドで1,000万円。つまり、がんセンターが大体600ベッドで計算すると診療報酬では今1,100万円ぐらいなんですけれども、看護師さんの専任あるいは医師の兼務を雇えないぐらいですね。1人いるんですけれども。実際にはいますけれども、もうこれ以上は無理だということなんですよ。新しい細菌が出てきたときに対応するためには、今の診療報酬ではちょっと無理なんですけれども、それはどういうふうにお考え、事務局としては対策はどういうふうに考えていますか。
○遠藤会長
 医療課長、どうぞ。
○事務局(鈴木医療課長)
 今、嘉山委員から御指摘の院内感染対策に対する診療報酬上の措置ということでございますけれども、確かに平成22年改定で感染防止対策加算というのが100点、1入院当たり加わりましたけれども、実はこれは2つの入院基本料なり対策加算の上に乗っております。1つは入院基本料ですけれども、この算定要件の中に院内感染防止対策委員会をつくるとか、情報レポートをつくる、手洗い慣行等、一定の院内感染については既にそこで見ているというのが1つ。それから、さらにその上に医療安全対策加算というのがついておりまして、これで専任の医療安全管理者、院内感染管理者等を置いていただくということになっておりますので、今回の感染防止対策加算100点というのは、例えば対策チームを置くとか、そこで研修なり会議をしていただくということについて見ているわけですので、これですべてを見ているわけではないということではあります。ただ、院内感染全体の費用の中でこの3つで立てているもので十分かどうかというのは、それはまた御議論をいただければというふうに思います。
○遠藤会長
 ありがとうございます。
 嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
 実際に、先ほどもお話ししましたように、神奈川県のK大学の資産を見ますと、大体1億2,500万円かかっているんですよ。ですから、今の3段階の感染対策費では足りないんですね。足りないんですよ。ですから、そこをちょっとお伺いしたいなと思っているんです。
○遠藤会長
 医療課長、どうぞ。
○事務局(鈴木医療課長)
 恐らく、軸が2つぐらいあると思うんですけれども、1つは感染予防にかかる費用をどうするかということと、それから実際に院内感染が起こってしまった場合の対応の費用をどうするかというのが1つのこの払い方の軸です。それからもう一つは、私どもの診療報酬で見るべきところと、それから医政局でやっているような補助金で見るべきところということがございますから、全体として費用がどの程度見えているのか。また、ある意味でいうと、起こったところにすべて起こった分を払えばいいのかどうかという議論もあると思いますから、その辺も含めて御議論をいただければと思います。
○遠藤会長
 ありがとうございます。
 西澤委員、どうぞ。関連ですね。
○西澤委員
 関連ですけれども、医療安全あるいは感染というのは、すべて加算だけじゃなくて基本診療料の中に入っていると言いましたが、私たち、先ほどから問題にしているのはそこなんですね。何かいつの間にかあれもやれ、これもやれ、点数が上がっていないのにそういうことを言われていると。それには全部いろいろな経費がかかるわけなんですよ。そういうことで、やはりそこには何が入っているかを明らかにしてもらわないと、私たちもやりづらいなということで、まさしく今の説明は、基本診療料のコスト分析をどうして私たちが主張しているかの一つの答えだと思っております。
 以上です。
○遠藤会長
 白川委員、どうぞ。
○白川委員
 西澤先生が発言されるたびに私が発言するものですから、別に敵対しているわけじゃないんですが。
 感染防止体制、あるいは医療安全体制の加算のときにも議論をしたと思うんですが、単純にこれでこれだけの費用がかかるから、それを全部加算で賄おうという発想ではなかったと私は思っております。こういう言い方は大変無礼かもしれませんが、本来病院として持たなきゃいけない機能ですが、それを促進するためあるいは充実させるためにああいう加算をつくったというふうに思っておりまして、逆に私どもに言わせますと、帝京大学はそういう加算をもって体制をつくっておきながら、何でこんな事故を起こすんだということを、我々としては言いたいぐらいでございます。
○遠藤会長
 じゃ、一言だけ。嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
 私は逆のことを言いたかったんですよ、先生。要するに、目に見えないで、新しい敵ですから、反対に言えば診療報酬でできないんですよ。そういうことを彼らは言ったのと同じなんですよ。要するに、どのぐらいかかるかなんて分からないんですよ。まだアンノウンです。未知のものですから。ですから、今日来ているマスコミの皆さんに向けて僕は言ったつもりなんです。要するに、たたくって。たたくんじゃなくて、あれは彼らだって、全部が適切かどうかは分かりませんけれども、後から見れば適切でないところがあったかもしれないけれども、初めての経験なので。ですから、お金でも無理だし、今の体制でも無理なものもありますよということを私はかえって言いたかったんです。
○遠藤会長
 安全対策、院内感染対策を含めてですけれども、改定のときには大なり小なり議論になる話ではありますので、次回改定でも一つの大きな課題になり得るだろうと思いますから、ぜひそのときに今のようなお話をまた議論したいと思っておりますので、その場になりましたらひとつよろしくお願いいたします。
 ありがとうございました。
 それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。
 次回日程等につきまして、事務局から何かありますか。
 医療課長、どうぞ。
○事務局(鈴木医療課長)
 次回は10月半ばを予定しておりますので、具体的にはまた御相談を申し上げます。
○遠藤会長
 よろしくお願いします。
 それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。
 どうもありがとうございました。


(了)
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