2010年10月8日　第２０回高度医療評価会議　議事録

○出席者

○議題

○議事

○猿田座長
　定刻となりましたので、ただいまより「第20回高度医療評価会議」を開催いたします。委員の先生
方におかれましては、朝早くから、またお忙しいところをありがとうございます。本日の構成員の出
席状況ですが、金子構成員、川上構成員、田島構成員、永井構成員、林構成員が欠席との連絡をいた
だいております。本日は技術委員として、出口技術委員においでいただいております。よろしくお願
いいたします。議事に入る前に、この間から構成員になっていただき、本日ご出席いただいておりま
す日本医師会常任理事の葉梨之紀構成員からご挨拶をいただきます。
○葉梨構成員
　日本医師会からまいりました、葉梨と申します。何分、いろいろ難しいことを討論されるようで、
どこまで分かるかと思ったのですが、日本医師会ですから地域医療の現場という立場でいろいろと聞
かせていただきたいと思っております。よろしくお願いいたします。
○猿田座長
　それでは、配付資料について事務局から説明をお願いいたします。
○事務局
　それでは配付資料の確認を行います。まず議事次第、座席表、開催要綱、構成員、技術委員名簿と
続きます。次に、新規申請技術についての資料として資料1-1、資料1-2があります。次に、先進医療
専門家会議への報告についての資料2があります。最後に参考資料として1～5を付けております。以
上ですが、過不足等ございましたら、事務局までお知らせください。
　次に、利益相反について確認させていただきます。対象となる医薬品及び医療機器の企業等につい
て、資料1-1、6頁になりますが、記載がある医薬品・医療機器情報をご覧ください。対象となる企業
または競合企業に関して、事前に確認しております。事前の届出以外に、特別に関与するような事例
はございませんでしょうか。該当なしということで、よろしいでしょうか。以上です。
○猿田座長
　早速、議事に入ります。議事次第の1番目の「新規申請技術の評価結果について」、事務局より説明
をお願いいたします。
○事務局
　これより説明に入りますが、傍聴の方の撮影はここまでとさせていただきます。資料1-1、6頁をご
覧ください。「新規申請技術の評価結果」として、整理番号029、高度医療名は「根治的前立腺全摘除
術の外科的切除縁における残存癌検出を目指した5-アミノレブリン酸(5-ALA)による蛍光腹腔鏡を用い
た術中光力学診断」です。適応症は根治的前立腺全摘除術の適応がある前立腺癌患者が対象となって
おります。申請医療機関は高知大学医学部附属病院です。審査担当構成員として、主担当に竹内構成
員、副担当に山口構成員、佐藤構成員、技術委員として出口技術委員に審議に加わっていただいてお
ります。
○猿田座長
　この案件に関しては、主担当をされた竹内先生から総括的に説明をお願いいたします。
○竹内構成員
　本医療技術の概要は評価票にあるように、光感受性物質である5-ALA溶解液を経口投与して、根治的
前立腺の手術、いわゆる開放手術または腹腔鏡手術の際に、先ほど述べた薬を経口投与して、そこで
光力学診断システムを用いながら残存癌を赤色に蛍光発光させることによって的確に検出しようとい
う技術です。実施体制の評価として、山口構成員と出口技術委員に評価していただきましたので、山
口構成員から実施体制についてコメントをお願いいたします。
○山口座長代理
　この施設がこのような研究をすることについては、いままでの実績から見て、医師、体制、技術に
特に問題はないと思います。ただ、この研究が将来的には複数の施設が参加して成立するような研究
になっているので、参加する施設のクオリティとか、このような新しい技術に関してどれほど経験が
あるか、経験があるとしても、それがどの程度の精度で行われているかといった辺りがよく分からな
かったので質問をしたのです。回答には具体的に症例数などが書いてありますが、これは予定症例数
であって、私としては実績を出していただきたかったのです。調べましたところ、実績はこれよりも
かなり低いので、本当にできるのかどうか、まだ少し疑問が残りますが、高知大学に関して問題はな
いということです。
○竹内構成員
　次に、出口技術委員からお願いいたします。
○出口技術委員
　いま山口構成員が言われたとおり、私としても1、2に関しては全く異議はありません。医療技術の
有用性に関しても、膀胱癌で既に一度研究と言いますか、高度医療が始まっておりますので、技術的
にも、安全性についても大きな問題はないと判断しております。こういった高度医療に関しては、臨
床現場で癌の根治を目指すということにおいては、手術自体の質の向上、あるいは患者にとってもい
いことですので、是非進めていただきたい内容だと思っております。
　本件の方法に関しては、コメントに少しあるように、症例数に関しては回答を得ておりますので了
解いたしました。また、開放手術と腹腔鏡手術と2群に分けてやっておりまして、高度医療のこの場で
もご討議いただきましたが、ロボテック、いわゆるダヴィンチが既に導入されて各地で始まっており
ます。そのときも申し上げましたが、前立腺自体は骨盤内の奥にあること、ダヴィンチの方法ですと
3Dで見える、かつ倍率を上げて見えるということで、こういった研究にも非常に適しているのではな
いかと思います。そのような意味では、ダヴィンチ自体は近い将来、近い将来と言ってもどれぐらい
か、値段が高いので分かりませんが、主流になっていく。特に前立腺の摘出術に関しては主流になっ
ていくと考えておりますので、この群も加えたほうがいいのではないかと考えました。
○猿田座長
　いま出口技術委員からお話があったダヴィンチに関しての前立腺は、この間の先進医療のほうで、
前立腺に関してはかなり効果があるということで、吉田先生の判定で「適」とさせていただきました。
○竹内構成員
　山口構成員、出口技術委員からは実施体制、または医療的現場からのニーズということで評価して
いただきました。倫理的観点からは佐藤構成員に評価をしていただいておりますので、コメントをお
願いいたします。
○佐藤構成員
　事務局を通じて事前にいくつか質問したところ、適宜ご対応いただきました。詳細については、資
料1-2の10頁以下の部分と、別に綴じてあるもので私の名前が書いてある「新旧対応表」、あるいは
そのあとの「同意説明文書」がほぼ同じ内容ですので、そのどれかをご覧いただきながらお聞きくだ
さい。とりわけ、問題にしたのは2.の本試験の内容のところで、先進医療の説明と臨床試験の説明と
で、その関係が少しわかりにくかったので、今回提案されているものは高度医療評価の枠組みを使っ
て臨床試験をやることを分かりやすく書いてほしいとコメントしたことと、臨床試験というのはどの
ようなものであるかを簡単で良いので書いてほしいと申し上げました。
　それ以外に、この方法はこれまでの手術と全く違う方法を使うのではなくて、これまでの手術法の
上に確認のところだけ新しいものが加わるので、その部分についての副作用の説明があれば十分だろ
うと思いまして、その点についてきちんと書いてあるのと、患者相談等についても窓口の説明が書い
てあるので、適切な説明文章だろうと判断いたしました。
○竹内構成員
　プロトコール評価は私がいたしましたので、ここで発表いたします。プロトコールの評価について
は、期待される適応症、効能及び効果、予測される安全性情報、被験者の適格基準及び選定方法、治
療計画の内容においては「適」といたしました。10.は有効性及び安全性の評価方法で、9.の全般のプ
ロトコールの内容に関することの主要評価項目が安全性となっておりまして、安全性については「2％
の発現率を検出したい」と非常に膨大な症例数が要ることで算定しております。その算定根拠におい
て、統計的には症例数について問題はないと思うのですが、添付されたロードマップをご覧いただき
ますと、そのあとに治験を実施するということがあって、治験のほうでは主要評価項目としては有効
性、いわゆる感度または特異度を主要評価項目にして臨床試験を始めたいと。
　もう1つ、いままで高知大学では12の症例数がありまして、その場合は感度100％で特異度73.7％
という非常に高い精度だったのですが、文献照会、すなわち海外のデータからは、感度38～75％が報
告されているという資料が添付されておりました。ですから、この高度医療においては、約380症例の
臨床試験をこのプロトコールでやっていいかどうかは少し疑問に感じました。
　もう1点は、先ほど山口構成員から発表があったように、各施設が加わってデータが出てくると思い
ますが、そのデータの一元管理は高知大学でされると思いますので、11.にあるモニタリング体制及び
実施方法に関して、1人または高知大学でこれだけの症例数やデータを管理できるのかということが、
まだ疑問としてあります。また、ここで中間解析をするということですが、中間解析をするときには、
やはりデータを固定しないといけないので、それに関してデータのクリーニング等をしないといけな
いということになると、2年間でデータが五月雨式に380症例入ってくることになり、非常に膨大なデ
ータとなります。その辺が自分の中でははっきりしていないということがありましたので、11.のモニ
タリング体制に関しては「不適」という評価にいたしました。
　その他はすべて「適」で、先ほど言いましたように、13.の試験に係る記録の取扱い及び管理・保存
方法についても、私にはまだはっきりとしたことが分かっておりませんでしたので「不適」という評
価をいたしました。コメント欄にもあるように、(3)のモニタリング体制・実施方法については問題な
いと判断はしますが、先ほど言ったように、今後、多施設からデータが収集されると思いますから、
中間解析におけるモニタリング、またはデータ品質管理の実施体制の構築が非常に重要であると判断
いたします。
　高度医療と言っても、約380症例のデータが構築されますので、いかに国民の皆様に還元できるか。
例えば論文を公表するという場合ですと、UMIN等に登録しないといけないことがありますので、やは
り臨床試験をやる臨床的な意義、または臨床的な観点からは大丈夫だと思いますが、実際に臨床試験
をやる体制または管理というところから言いますと、もう少し継続して議論していきたいと判断しま
して、総合評価は「継続審議」といたしました。
○猿田座長
　いまご説明いただきましたことと、それまでの過程で、各構成員からの問合せに対して、高知大学
からはきちんとした返答をいただいております。全体的に読ませていただきまして、高知大学はこの
前に膀胱で同じような方式がありましたが、これは通りました。そのときもプロトコールその他に関
してはだいぶ議論し、通ったということで、この方式に関して高知大学はよくご存じで、ずっとしっ
かりとやられているということです。また、出口技術委員からお話があったように、技術面的には問
題ないが、判定方法その他に関して、特に症例数などといったことでは、竹内構成員、山口構成員が
おっしゃるとおりということです。特に、先ほどの2％について、症例数がかなり多いので、そこをど
う考えるかということと、多施設でやった場合、高知大学を中心としてやっていくと。このやり取り
の中で、病理所見に関しては高知大学がすべてしっかりまとめていくので、効果判定ということでは
大丈夫だと思うのですが、問題は症例その他をどのようにやっていけばいいか。山口構成員、いかが
ですか。要するに、これからどのようにしていけばいいか、いろいろな点ではいいものですから、ど
うしていったらいいか。
○山口座長代理
　おそらく、薬剤としての安全性に関しては問題ないと思うのです。有害事象と言えるかどうか分か
りませんが、このような技術が一般に普及するときに、判定がオーバーになると余計な手術が増える
ということにもなって、これは患者にとって非常に有害な部分になるわけです。つまり、切らなくて
もいい所を切る可能性もあるわけですが、高知大学は今まで研究もされていますから、問題ないと思
います。ただ、申請医療機関は、これは簡単な技術で誰でもできると書いていて、一生懸命にやって
いる所は簡単かもしれませんが、初めて見て、これが光っているのか、光っていないのかというのは
かなり主観的な判断ですから、本当にどこでも同じようにできるかどうかと言うと非常に不安で、こ
の技術が広がったときに、余計な拡大手術が行われないかということが、やはり1つ疑問です。
　もう1つ、胃癌などの場合、断端ポジティブというのは非常に嫌われるわけですが、いま乳癌などは
断端にはあまりこだわらないという考え方もあります。前立腺癌の場合、断端にわずかに残ったもの
が患者の予後に本当に影響するものでしょうか。その辺りを出口技術委員に教えていただきたいです。
○出口技術委員
　なかなか難しいご質問です。例えば、手術で残ったというケースはたくさんあるわけですが、次の
手としてホルモン療法等がありますので、そのような意味では、山口構成員が言われるように、ここ
までやらなくてはいけないということではないのかもしれません。
○猿田座長
　竹内構成員、技術面のほうだけもう少し議論させていただいてよろしいですか。
○竹内構成員
　はい、どうぞ。
○猿田座長
　どなたか、今のところでほかにご意見はありませんか。確かに、前立腺の手術ですから慣れた施設
でないとうまくいきませんが、そこの施設ではいいということと、このアミノレブリン酸を使ったと
きの判定方法ですが、藤原構成員、いかがですか。
○藤原構成員
　がんセンターの藤原です。サンプルサイズがあまりにも大き過ぎて、しかも脳外科でALAを使った治
験もやっているとプロトコールにも書いてある中で、こんなにダラダラと高度医療をやってもいいの
かなというのがあります。1つは、改定するとして次が継続審査になるのであれば、同意説明文書の中
に脳外科の治験の状況をきちんと書いておいたほうがいいかなと。ロードマップを見ても、一体どこ
が薬事承認や申請をするのかがはっきりわからないし、どのようなコミュニケーションをしているの
かもわからないというところも、もう少し入れていただく。ALAは体内診断薬ですし、普通の医薬品に
比べたらハードルは全然高くないような状況なので、ダラダラと試験だけを続けるのは良くない。早
急に治験に移行し、実臨床に持っていくほうが有効だと思います。むしろラーニングカーブ、いろい
ろな医療機関で手技をやることに関してのほうが余程問題だから、こんなに症例数を取っている気も
します。そのことと体内診断薬の開発とはある程度区分けたほうが、無駄なリソースを使わなくても
いいような気がしますので、申請医療機関にはその辺をよく考えていただきたいと思います。
○猿田座長
　その他技術的なことで何かあればお願いいたします。
○関原構成員
　技術というか、説明文章のことでもよろしいですか。
○猿田座長
　結構です。
○関原構成員
　「本試験の必要性」を見ると、患者に、あなたの癌は早期で手術したら治りますとしてあるのです
が、実は3割は取り漏れがあるのです、このように書いて、しかも副作用というか関与がほとんどなけ
れば、これらはみんなイエスですし、逆に、これをやらないほうがおかしいような記載になっていま
す。これはセンチネルではないですが、肝臓を手術するにしても、色を付けて何かやるとか、このよ
うなのはたくさんあります。しかし、患者がこれを見たら、早期で3割、前立腺癌の早期というのはみ
んな治ると思っているわけですが、3割、しかも腹腔鏡でやればもっと取り漏れがあると書いてあるわ
けです。仮にこれが本当だとすれば、同意も全く問題ないと思うのですが、ここの記載自体が本当に
こういうことなのかどうかが、ちょっと引っかかったのです。
○猿田座長
　ありがとうございます、非常に重要なご指摘だと思います。それでは、いちばん問題の症例数その
他に関して、竹内構成員、どのように扱っていきましょうか。
○竹内構成員
　これに関してはロードマップで治験に入るということでして、治験に入る場合は感度、特異度、特
異性といった有効性を使って計算されますので、症例数は非常に少なくなると思います。確かに、技
術面も非常にいい、副作用も少ないというエビデンスを、いかにして高度医療で出し、治験に早く結
び付けるかということが非常に大切だと思いますので、その辺のプロトコールをもう少し練っていた
だければと感じております。先ほど山口構成員が言われた、高知大学とその他の1、2施設で最大何例
ができて、その最大数で一体何ができるかをプロトコールにしっかり書いていただく。その最大の症
例数で、例えば有効性はこのぐらいだった、安全性はこのぐらいあったということを利用しながら、
次の治験に入っていきたいということであれば、エビデンスが非常に出てくるかなと思います。
○猿田座長
　要するに、高度医療のところの範囲ですね。藤原構成員、その辺りはどうですか。いま膨大な数が
書いてありますが、実際の高度医療の範囲としては、いかがでしょうか。
○藤原構成員
　保守的なPMDAに相談などに行くと、たぶん、もっと症例をやれとか、有効性がどうのとか言われる
ことを懸念してこのように書いているかもしれないですが、やはり技術と体内診断薬との組合せとい
うのは、そんなに高いレベルにするものではなく、欧州などでは、むしろ市販後に技術と安全性の解
析をやっているのではないかと思います。完璧を求めていると、いつまで経っても承認されず、高度
医療の段階だけがずっと続いてしまうわけです。乳癌のセンチネルリンパ節がその典型例ですが、あ
のようにはなってほしくないので、なるべく少ない参加者で、なおかつポイントがしっかり押さえら
れて治験にスムーズに導入していく態勢を考えていただければと思います。
○猿田座長
　山口構成員、その辺りはどうですか。
○山口座長代理
　賛成です。
○猿田座長
　いま藤原構成員、竹内構成員からご意見をいただきましたが、そのほか何かあればお願いいたしま
す。
○柴田構成員
　いまの藤原構成員のコメントに補足ですが、例えば、もし技術に伴う安全性をきちんと調べておき
たいなどといった話であれば、解析するときにラーニングカーブがどうなっているか、最初のほうの
患者と後のほうの患者とでうまくいっている状況がどうかを確認していただくというのは、やはり本
質的なところだろうと思います。そこが診断薬の外の部分、手技の部分の評価として必要であると申
請者の先生方がお考えならば1つの考え方としてはわかるので、もしそういうことであるならば、いま
言ったように、ラーニングカーブなどといったところは、確認していただくような計画のほうがいい
のではないかと思います。
○猿田座長
　竹内構成員、いかがですか。
○竹内構成員
　私もその考え方に賛成です。例えば、高知大学での12例に対しては、感度が100％になっておりま
すが、海外の文献報告では、感度は38から75％と非常にかけ離れております。先生方の手術の技術に
よって、たぶん変わってくるだろうと思いますので、やはりラーニングカーブで高知大学で非常にで
きる先生方と、他の経験のない所とでは、どのようなラーニングカーブが出てくるかという情報に基
づきながら次の治験に進み、どのぐらいの的確性があるかという情報を出していただいたほうが、単
なる統計で、症例数はこれですということを出されるよりは、余程的確だと思っております。
○猿田座長
　いまお話があったように、確かに高度医療として、できるだけ早く、どの程度までで結論が出せる
かということで対処し、そのあとの治験にしっかり入っていただくということで、よろしいですか。
施設のほうにはそのようにお願いして、プロトコールと症例数を再度検討していただくという形で、
よろしいでしょうか。もしよろしければ、いまお話があったように、高度医療としての範囲を考えて、
症例数の問題やその他、申請医療機関にてプロトコールや施設に関して再度考えていただく。まず、
高度医療としてどこまでで結論を出すか、あまりダラダラしないようにして結論を出していただき、
早く治験に持っていっていただくという方向でお願いする。そのようなことでよろしいですね。あり
がとうございました。それではそのような形で進めたいと思います。ということで、ここでは一応継
続審議という形になるのかもしれませんが、事務局はそれでよろしいですか。
　それでは、次の議題である「先進医療専門家会議への報告書について」、事務局から説明をお願い
いたします。
○事務局
　資料2は24頁からです。「先進医療専門家会議への報告書について」ですが、整理番号018、「イ
ンスリン依存状態糖尿病の治療としての心停止ドナー膵島移植」、及び49頁からの整理番号026、
「転移・再発を有する腎細胞癌に対するピロリン酸モノエステル誘導γδ型T細胞と含窒素ビスホスホ
ン酸を用いた癌標的免疫療法」の技術を8月に先進医療専門家会議に提出いたしましたので報告いたし
ます。これらの技術は10月4日に開催された先進医療専門家会議にて、保険との併用の観点から
「適」として了承されております。今後は中医協への報告が予定されております。
○猿田座長
　ただいまご説明のとおりで、特にインスリンの依存状態の糖尿病の治療ですが、いわゆる膵島移植
に関してはかなりのお金がかかるので、それについて少し議論があったということです。これを中医
協がどう考えるかですが、非常に画期的な治療法ですから、多施設でしっかりやっていただくという
ことで許可されました。また、これは特に堀田構成員からご意見のあったγδ型ですが、これも通っ
たとのことで、皆様、どうもありがとうございました。2番目の報告は以上ですが、現在の高度医療に
は課題がいくつかありまして、本日は少し時間がいただけるということですので、そこを少し議論さ
せていただこうと思います。事務局から具体的な説明をお願いいたします。
○事務局
　まず、その前に、高度医療とは直接関係ないかもしれませんが、私ども医政局としては、治験・高
度医療・臨床研究全体の活性化が非常に重要と考えております。参考資料の最後の頁をご覧いただく
と、この絵は現状の医薬品・医療機器開発の課題について取り上げております。その中の左の絵は、
日本においては、いわゆる大学・研究所など基礎研究のレベルが高いことが指摘されており、昨今の
ノーベル賞受賞者といったこともよく取り上げられており、この基礎研究が臨床の場において実用化
されていくのを何とか迅速化できないものかといった指摘があります。しかし、左側の日本地図の絵
をご覧いただくと、こういった早期臨床試験のインフラ（人・設備）がなかなか不十分ということで、
有望なシーズが欧米等に流出し、米国等ではヒトに初めての臨床試験を可能とするインフラが充実し
ており、早期の臨床試験が実施されるということでございます。つまり、欧米で開発されたあとに日
本で臨床試験が行われることになるわけです。結局この申請ラグが解消されない限りは、ドラッグラ
グやデバイスラグの根本的な原因が解消されないのではないかといった問題意識を私どもは持ってお
ります。
　参考資料5の102頁をご覧いただくと、平成23年度予算の概算要求と組換えに関して閣議決定がご
ざいまして、いわゆる「元気な日本復活特別枠」というものが設けられました。私どもは政策コンテ
ストに出して、もし認められれば、研究費なり整備費なりが付くと思いますが、厚生労働省としては
「健康長寿のためのライフ・イノベーションプロジェクト」ということで、厚生労働省、文部科学省、
経済産業省の3省が連携し、厚生労働省としては合計233億円を要望したいと思っております。
　104頁の真ん中にある、今回その中心となる「ヒトに初めての臨床試験を可能とするインフラの整
備」というのは、早期・探索的臨床試験拠点として特定分野ごとに企画、立案、評価のための人件費、
設備整備費、あるいは新規薬物等の品質確保費用、動物実験費用というものを整備費として支援する
ものですが、他の局が要望している薬事戦略相談事業などといったものと一体的に活用して、日本の
シーズが速やかに我が国において臨床試験の実用化のレベルに行けるような枠組みを構築することを
支援してまいりたいと考えております。
　次頁の右側の絵ですが、通常実用化されるためには基礎研究、非臨床、動物実験のあとにヒトに初
めての臨床試験が行われます。早期・探索臨床試験のあと後期開発、実用化となります。治験活性化5
カ年計画によって、後期開発における治験がだいぶ増えてきている中、前半の早期・探索臨床試験は
まだ不十分ということですので、この段階を支援してまいりたいと思っております。具体的には左に
概要がありますが、重点領域の例としては癌、いわゆるバイオ医薬品、バイオマーカーといった診断
薬、神経・精神疾患領域など、医療機器では脳心血管領域などで、日本で5カ所を支援したいと思って
おります。
　具体的な金額としては、整備費として年間10億円程度を5年継続していきたいということで、選択
と集中と言いますか、かなり重点的にここを中心に医薬品・医療機器の新しいものの実用化を目指し
ていきたいと思っております。この中で研究費も連動させて、いわゆる車とガソリンと言いますか、
両方をしっかり連動させ、準備することで、日本発の新しいシーズが国民の皆様のためにいちばん早
く普及し、それが全世界に行きわたる形で、一方では日本全体の治験、臨床研究のレベルを上げてい
くといったことを行っていきたいと思っております。日本の制度として治験、高度医療、先進医療等
がある中で、現状の高度医療の課題について、例えば治験と高度医療をどのように住み分けていくか
など、構成員の方々からいろいろとご意見を伺いたいと思っております。
○猿田座長
　ただいまご説明いただきましたが、日本としてはできるだけ早期の研究段階のものを早く実用化で
きないかということで、いま言ったような形での動きがあります。特に、105頁の基礎研究、非臨床か
らいわゆる世界初のFirst-in-human試験、早期探索試験、後期開発が入るということで、これが最先
端の研究をやっている所、やはり大学が中心かと思いますが、そこから出てくるときに、最先端の研
究の特許がどうなっているか、特許侵害がないかなど、特許の問題が大学などではかなり問題になる
と思います。その体制がしっかりしていないということ、それからの臨床試験などといった面でのプ
ロトコールの作り方、その他がまだまだ問題があるのですが、一応そのような方向でやっていこうと
厚生労働省は考えているということです。ここまでのところで、どなたかご意見をいただけないでし
ょうか。
　それを申し上げますのは、現在私は文部科学省のトランスレーショナルリサーチのことをやってお
りますが、いま7つの施設で検討していますと、やはり弱いところは特許の問題とプロトコールの立て
方なのです。実際に各大学で見ていても、生物統計家の先生方が少ないこと、データのマネジメント
ができる方が少ないなどといったことがまだまだ問題ですが、前向きに進んでいけるということでは
非常にいいことではないかと思います。是非、ご意見をお願いいたします。
○藤原構成員
　あとからのことに関してですか。
○猿田座長
　ここまでの段階で結構ですが、どなたかご意見をお願いいたします。お手元の資料にあるように、
藤原構成員、山本構成員、柴田構成員にはまたご発言いただきますが、ここまでのところで、どなた
かいかがでしょうか。
○関原構成員
　これは非常にいい話だと思うのです。ただ、例えば癌というのを見ますと、厚生労働省では、別途
がん対策推進が閣議決定され、毎年癌研究でこのようなことをやると言っているわけです。そういう
話とこういう話と、いろいろなところでレールが走っているわけですが、整合性は一体誰が考えてい
るのかということが1つ。また、例えば5つの機関を選ぶというのも、誰がどのような場で決めるのか、
構想としてフワッとした話はいいのですが、つまり片一方で事業仕分けなどと言って、お国は非常に
厳しい目でいろいろなものを見ているわけですから、やはり分かりやすく、なるほどということにな
らないと、長続きはしないと思うのです。いまは景気を刺激しないといけないから新しいことをやる
のだ、政権が代わるごとにワーワー言っていますが、このような問題というのはそういう話ではなく
て、本当にやることを、もっと時間をかけて地道にやらない限りうまくいかないと思うだけに、その
辺りがちょっと気になったということです。
○事務局
　本日は厚生科学課もいらっしゃいますが、医政局から若干の説明をいたします。基本的には102頁の
「健康長寿のためのライフ・イノベーションプロジェクト」ということで、これについては医政局だ
けではなく、医薬食品局あるいは健康局のがん対策推進室等と連携して、1.にあるように、難病・が
ん等の疾患分野の医療の実用化のための研究事業といったものもフルパッケージで入っております。
一方で、再生医療技術などに関しては研究開発振興課で所管しておりますので、こういったものもフ
ルパッケージで支援したいと思っております。2つ目の5カ所をどのように選ぶかということについて
は、国民の皆様に納得いただけるような形で公平性、公正を考慮し、きちんとした形で選定させてい
ただきたいと思っております。
○竹内構成員
　早期から医薬品の開発をするということには大賛成でして、実際に私のほうでいくつか国際共同試
験を発しているのですが、お隣のアジアの国と比較しますと、確かに日本は高くて遅いのです。ただ、
それは医療環境上、仕方がないことで、それをいかに改善していっても、やはり近隣のアジア諸国に
比べると、生活基盤が違ってきますから、そこをどう勝とうかと言っても、私は無理だと思っており
ます。ただ、日本がまだまだ行けるというのは、いちばん初めからの薬の開発に関与していくことで、
それがわかってくると、日本の国際共同試験の入り方も、単なるプロトコールを模倣して入ってくる
わけではなくて、その参加の仕方は、先ほどのお話のように、用量反応がどうかとか、非常に科学に
基づいたところで国際共同試験に入ろうと。近隣の国は決められた用量でそのまま入ってきていたデ
ータを出すだけなので、データを出すものに関しては、非常に速くて安く出てくると思いますが、科
学的に創薬ということから考えると、いま提示されている早期からのポック（POC）などといった試験
を日本でしっかりやっていきながら、国際共同試験に入っていくというシナリオをやっていかないと、
たぶん速さ、コスト面では完全に負けると思っておりますので、これは非常にいい考えだと思ってお
ります。
○村上構成員
　この資料の中の、厚生労働省から予算を要求されることに関しては、非常にいい話だとまずコメン
トいたします。ただ、1点だけご検討いただきたいことがあります。国を上げて新しいシーズを実用化
に持っていくということですが、First-in-human試験あるいは早期の部分だけを推進しても実用化に
はつながりません。やはり入口から出口まで一気通貫的に国を上げて推進することが大切です。その
観点から、厚生労働省だけではなく、文部科学省や経済産業省もこのような事業をやっておりますし、
内閣府では橋渡し研究、あるいは実用化へのヘッドクオーター、つまり司令塔をきちんと作ろうとい
った話もありますので、是非とも省庁連携で、一体的に事業を進めていただくようお願いします。
○猿田座長
　おっしゃるとおりで、非常に重要な点だと思います。考え方としては非常にいいものですから、こ
れをどうやって進めていくかという点かと思います。その他何かあればお願いいたします。もし、全
体的なご意見がないようでしたら、個別的になってしまうと言いますか、お手元に資料があると思い
ますが、藤原先生からFirst-in-humanに関して、よろしくお願いいたします。
○藤原構成員
　私は、昨年ぐらいですか、First-in-humanなどの高度医療評価制度への導入などについて一度述べ
たことがありましたので、その辺りを中心にまとめました。
☆スライド
　まず用語の定義です。First-in-humanと言うと、いろいろな誤解というか、この解釈が聞く人によ
ってさまざまなのです。私がいつも言っているFirst-in-humanというのは、世界で初めてヒトに適応
する、医薬品にしろ医療機器にしろ、世界で初めて人体に適応するケースをFirst-in-humanと考えて
おりますし、おそらく大多数の海外の科学者もそのように考えていると思います。これは未承認薬ド
ラッグラグの問題でも、未承認と言っても適応外から日本だけ未承認、海外で未承認といろいろな定
義を皆さんが話すので議論が混乱するのと同じです。First-in-human試験というのも、議論が混乱し
ないようにこういう観点でお話したいと思っています。
☆スライド
　ここからは具体的に、今の高度医療評価の中におけるFirst-in-human試験への現状をまず海外とい
う点から少し見直してみると、こういう問題があるということで資料を用意しました。アメリカはラ
イフサイエンスの先進国で皆さんはすごい国だと思っているかもしれませんが、彼らは彼らなりに悩
んでいて、例えばNCIとかアメリカのNIHの研究費も実態としては効率的に使われていなくて、最近は、
臨床試験のスピードが遅いとか、NIHがいろいろすごいことを言っているけれども、実際に臨床に導入
されたものにそんな大したものはないとか、そういう批判もある中で、2006年当時にCTSAという新し
い研究費の枠組みをNIHの長官が言い出しました。
☆スライド
　これは、今回研究開発振興課さんが提言している研究費に近いものかもしれませんが、全米で最終
的には60施設ぐらいを選んで、1医療機関当たり年間7億円、それを5年間出しましょうというプロ
グラムで、これによってトランスレーショナルリサーチを推進すると。これは研究費の真水ではなく
て、インフラの整備とかネットワークづくりに使うお金というところが、先ほどの研発課のものと非
常によく似ています。
☆スライド
　今年の時点でこの赤い三角の施設が選ばれて、各州大体1個か2個か。カリフォルニアとかマサチュ
ーセッツとか、いい大学がある所は多いですが、こういう施設が全米で選定されて、集中投資ですね、
医療機関の選別と集中的な投資をして、早期開発を含めたClinical researchあるいはトランスレーシ
ョナルリサーチが進んでいます。
　もう1つ日本と大きな違いとして、これは、今日ご欠席ですが、京大の川上先生もよくおっしゃって
いますが、おそらくアメリカのライフサイエンスの活力というのはResearch INDという、これはNon-
Commercial INDとも言いますが、日本の治験届とは全く違う仕組みの存在です。あまり厳しいことは
言わないというか、もう少しフレキシブルに、科学はどんどん進歩するという観点でFDAがアドバイス
もしてくれてと言うものです。よく皆さんが誤解しているのは、日本の治験届とアメリカのINDという
のは同じものではないかという点です。まず、Research INDというのは日本の治験届とは全然違った
性格のものだということを知っておいていただいて次の頁をご覧ください。
☆スライド
　「Commercial」と書いてあるのは日本の企業治験に近いものです。こちらが日本の治験届に近いイ
メージのものですが、臨床試験に関しては、州を越えていろいろな物を移動したりする場合は、大体
IND届というのをFDAに出さないといけないということになっているのですが、Non-Commercial INDが、
例えば2008年の最新のデータを見ても、通常の日本の治験届に相当するCommercial INDの倍、あるい
は3倍の年もありますが、非常に大きい数があるのです。おそらく日本のこの高度医療評価制度という
のは、このNon-Commercial INDを意識して作られており発展すべきものと私は考えています。
☆スライド
　アメリカのNon-Commercial INDなどと同じように、この高度医療評価制度をどのように、早期臨床
開発の部分で利用していったらいいかということで、提言をまとめました。
☆スライド
　これはあとでゆっくり見ていただいたらいいのですが、真ん中の赤枠で囲った部分の下の所が、昨
年、私が一時高度医療評価制度でFirst-in-humanをカバーしませんかということをお話したとき作っ
たものです。ACというのはアカデミアです。いまアカデミアでいろいろな基礎実験などが広くやられ
ているのですが、これは通常の治験とは違って、GMPとかGLP対応ではないものが非常に多いです。い
ちばん左です。最近はそれを少し、例えばTR拠点さんなどではGMP対応のものが出来るようになって
きていますし、GLPは外部機関に委託して実施し、研究を発展させるところも出てきました。その次の
ステップとして治験に導入するという段階では、現在トラックが1つしかなくて、その青トラックの所
ですね、医師主導治験、あるいは企業治験もですが、そういう薬事法にきちんと則ったphase?T試験、
First-in-human trialというものを経なければ、次の展開は望めない現状にあります。
　ただ、医師主導治験あるいは企業治験だけにこだわっていると、例えば医師主導治験はノウハウの
蓄積も非常に大変ですし、研究費も膨大にかかります、企業の治験になると、やはりマーケットの理
論というか、お金になる分野でしか彼らは開発してくれませんので、難病やオーファンなどの部分に
関しては、なかなかスムーズに治験を導入してくれませんので、開発が難民化するわけです。日本の
開発はシーズがたくさんありますが、そのあとの臨床開発が全然いかないという、そこにデスバレー
が1つあるのですが、その要因がここです。
　この赤枠、Feasibility trialと書いてある所ですね、数例の患者さんについてFirst-in-humanの
状態でやるという臨床試験は、いま日本では全額自己負担あるいは研究費負担で行われています。各
医療機関のIRBの承認のみで、院内製剤と呼ばれる訳のわからない薬が、いきなり患者さんに投与され
ているという実態は変わっていません。ここは日本の臨床開発のブラックボックスなのです。
☆スライド
　左上を見ていただいたらわかるのですが、院内製剤の問題点というのは従前からいろいろ指摘され
ていますし、いわゆる試薬を一応滅菌して、エンドトキシン試験などをいろいろ院内でやってOKだと
いうので、ヒトに投与しているのですが、そういうデータをいくら積み重ねても、企業さんは見向き
もしてくれないのです。ですから、日本の大学が開発した医薬品とか医療機器、そういうものが次の
実用化のステップに進まなかったのです。ですから、この院内製剤を用いた臨床試験は、アカデミア
では非常に広く行われていますし、高度医療評価にはめったに出てきませんが、そういうものにもき
ちんと日をあてて、そこを第三者ですね、医療機関以外の施設の、私どもとか、ほかでもいいのです
が、そういう人たちがプロトコールとかCRFをチェックして、高度医療評価の中でが、次の治験のステ
ップにとシームレスにつなげていくのが非常に大事かなと思っています。
☆スライド
　高度医療でFirst-in-humanをやるといったときに、ではどういうハードルがあるのかということを
考えますと、これは私どもがいまベンチャー企業と組んでFirst-in-humanをやろうというところで準
備している段階なのですが、ヒトに投与する前にはこれだけの前臨床試験が必要になります。治験で
はない臨床試験の場合も、こういう安全性試験をしっかりやっていないとやはり倫理的におかしいと
私は考えますし、これは世界共通の概念だと思うのです。こういう各種の前臨床試験、あるいは安全
性試験とも言いますが、まともにやると、大体4～5億ぐらいですかね。ヒトの抗体などになると、日
本でやるともう少し高いので10億ぐらいになりますが、こういうものがしっかり済んだものを高度医
療評価下の臨床試験でやって、その開発が成功するリスクが非常に高い、失敗するか成功するかわか
らない段階でこういうものを5例ぐらいでもやって、その次に企業さん、あるいはベンチャーの企業さ
んでもいいのですが、そこに渡していくというのがおそらく我が国でライフサイエンスがもう少し盛
んになる起爆剤になると思うのです。今の日本では、このFirst-in-humanの部分は治験にこだわって
いるので、企業はいつまで経ってもインフラの整備されていない日本の医療機関でやりたくないと思
って海外に出ていくので、そこの整備が必要だということを最後に書きました。
　First-in-human試験は、治験以外の臨床試験であったとしてもGMP規準の製剤をきちんと用意して
ICHのM3とかICHのS9、これは抗がん剤の場合の前臨床の安全性試験の規準ですが、こういうものに
準拠して毒性試験をきちんとやった上で高度医療評価制度のような仕組みで入れていただいて、多額
の経費は先ほど研発課がおっしゃったような研究費の枠組み担保して、なおかつ施設も限定してやっ
て、その上で企業治験、医師主導治験という次のステップですね、難易度が高くて、より実用化には
っきりと行けるステップに導入していけばいいのかなとは思って、去年、一度頓挫しましたが、もう
一度高度医療評価でFirst-in-humanをやってはどうかというご提言をさせていただきました。
○猿田座長
　どうもありがとうございました。いまお話いただきましたように、非常に分かりやすくまとめてい
ただきましたことと、藤原構成員がおっしゃったように、この点に関しましては、既に1回出させてい
ただいています。いま、やはり最先端の大学、そのほかのところでもGMP規準はなかなか守られていま
せん。それをいかに早く受けてもらうかであります。しっかりその形でやらないと国際的に遅れてい
くということで、議論をさせていただいたところですが、今の藤原構成員のお話にご意見はございま
すでしょうか。
　いま、非常に重要な点をご指摘いただきました。お金がかかるのですね。これがどうかということ
で本当に困るのです。しかし、それをやらないと国際的には通じないということなのです。もしよろ
しければ、順序ですが、柴田構成員からお話いただいて、それから山本構成員に機器のことでお話を
伺います。
○柴田構成員
　国立がん研究センターの柴田です。お手元にワードの縦置きの資料とパワーポイントの横置きの資
料がございますのでご覧ください。私からは、研究者が主導で行っている臨床研究でどのようにプロ
トコールの立案をしているのかという実際のご紹介と、あと、多施設臨床試験などを行う際に安全性
情報のハンドリングが結構ややこしいところがありますので、それについて現状をご紹介したいと思
います。もう1つのスライドのほうにつきましては、特に高度医療などを実施するときの保険と新しい
治療の評価との関係についてお話させていただきたいと思います。まず、ワードの縦置きの資料から
ご説明させてください。
　まず、私は癌の臨床試験の計画立案や解析に携わっておりますが、主なフィールドとして、日本臨
床腫瘍研究グループ(JCOG)というところで仕事をしております。これからお話することは私が所属し
ているグループだけが特にやっているということではなくて、そのほか、日本にいろいろな多施設共
同研究グループの先生方がいらっしゃいますし、構成員の先生方もそういうところに参画されている
先生方がいらっしゃると思いますので、うちの紹介というよりも、いろいろなグループでやっている
ことの1つの事例として、ご紹介させていただくというスタンスでお話いたします。
　私が係っているところでは、新規の臨床試験を立ち上げる際にプロトコール審査委員会(PRC)と呼ば
れる組織で、医師・生物統計家・CRC・データセンターのメンバーによるpeer reviewを行っています。
このpeer reviewは、実施する臨床試験の科学性・倫理性を担保するとともに臨床試験の質を一定水準
以上に保つことを目的としたものなのですが、それに加えて、組織として、研究グループ・研究者の
集団として臨床試験の実施計画の立案に係るノウハウを蓄積することができるですとか、reviewerの
役割を担う研究者、多くの場合は中堅のお医者さんになるのですが、個人のスキルアップにもつなが
ることがありますので、副次的に、目の前の臨床試験の質を担保するだけではなくて、将来行われる
研究の質を上げるとか、研究の計画・実施を今後考えていらっしゃる若手の先生方のスキルアップを
通して将来の研究計画の立案や実施を効率化するための投資と見なすこともできると考えております。
　こういうことを考える理由としましては、通常は、研究者が自ら臨床試験を計画して実施して結果
が出て報告するまでには非常に長い期間がかかりますので、ものによっては5年とか10年かかるよう
なものもありますので、一生の研究者人生の中で研究計画を自ら立案するという数はどうしても少な
くなってしまいます。ですので、研究者が、研究である以上、自ら方法論に関する研鑽を積むという
のは当然のことではあるのですが、とはいっても、研究者個人の努力に任せてもうまくいかない部分
がある、というのも事実です。また、reviewをする側は、お医者さんが中心ですが、基本的にボラン
ティア作業になってしまいますし、負担が非常に大きいものになりますので、何らかのメリットがあ
るような仕組みにしておかないと、うまくものが動かないということになります。通常、こういうも
のはad hocなpeer reviewで、その都度、先生を選任してreviewをしていただくと、研究に係わるノ
ウハウを蓄積することができませんが、そういうものを一定のメンバーを集めて専門家のプールを作
っておいて、その中で研究に係わるノウハウを蓄積・共有するような恒常的なpeer reviewのシステム
を設けておくことで、研究を立案される先生の側には自らの研究の質が向上するというインセンティ
ブが出て、reviewをする側には自らの研究スキルの向上とか、将来、自ら計画する臨床研究の質の向
上というインセンティブを与えることが可能になるという仕組みになるのではないかと考えています。
　具体的にイメージしていただくためにどういう構成なのかというのをご紹介します。PRCでは、委員
長、副委員長のほかに、医学の委員を12名、生物統計の委員を3名、CRCの委員を3名、そのほかに
若手のお医者さんである医学の審査員を31人、私が所属している研究グループでは臓器別やモダリテ
ィ別に14の専門分野別研究グループがありますが、そのグループから2、3人ずつ若手の先生を出して
いただいています。この50人ぐらいのプールの中からそれぞれプロトコールが出てきたときに、7、8
人のメンバーを選んでreviewをしております。
　2頁目をめくっていただきますと、実際に研究計画を立てて臨床試験が開始されるまでの流れを示し
ております。まず、研究者の先生が臨床試験を行いたいと思った場合には、その骨子になるコンセプ
トシートというものを作っていただきます。どういうものかと言うと、試験を実施するための
rationaleがしっかりしているか、対象となる患者さんの集団での標準治療であるとか既存治療にどう
いうものがあるか、これから研究しようとしている試験治療はどのような内容のものであるか、ある
いは臨床試験のデザインはどういうものになるか、というものの概略を示した10頁程度の文書を作っ
ていただきます。これを研究者が所属する専門分野別の研究グループのPRCの委員・医学審査員が事前
に、同じ領域の同じ臓器あるいは同じモダリティの領域の先生方でまず下見をしていただいて、その
上でPRCで書面審査を行います。書面審査に当たっては、先ほど申し上げましたように、ほかの臓器の
お医者さんですとか生物統計家ですとかデータセンターのメンバーが加わって書面による審査と質疑
応答を行います。その後、研究者とreviewerが一堂に会して会議型式のディスカッション、これは大
体3時間ぐらいかけておりますが、それを行って、その臨床試験を行う価値があるかどうかという判断
を下します。価値があるということになりましたら、もう一段上の運営委員会と呼ばれるグループを
取りまとめている先生方のところで、そのプロトコールの内容を確認していただいて、この臨床試験
をやってもよいということになれば、プロトコールの本体を作成することになります。本体を作成し
た後に、最終的にそのプロトコールの審査をして行う、PRCで承認された後に施設内IRBに諮って臨床
試験が開始される、このような流れになっています。このそれぞれのプロセスで専門家のプロトコー
ルをreviewする役割を担っている方々の目が何度か入ることによって、試験の質が担保できるととも
に、係わっている方が将来臨床試験を計画されますので、そこでも質の向上が図れるという仕組みを
設けております。
　次に安全性データのハンドリングについてです。これ全部を読み上げることはいたしませんが、問
題点の指摘だけをさせていただきます。このフィギュアの中の青枠で囲まれた所が多施設臨床試験グ
ループとして担っている部分、オレンジの点線で囲まれた部分がそれぞれの参加される医療機関側で
対応される部分になります。例えばこの青枠の右上に「SAE発生」というマークが書いてありますが、
有害事象が発生したときに問題があれば、それは担当医を通してまず医療機関の長に報告されて、そ
れが薬事法上の問題があるものであれば、薬事法上の報告をしていただきますし、高度医療なのであ
れば、そのルールに従って厚生労働省に報告していただくということになります。一方で、多施設共
同研究グループで試験を行っていますので、いろいろな指針であるとか規制に従うと、よその施設の
研究者あるいは施設の代表者も対応しないといけないということになりますので、情報を流してあげ
る必要があります。その流してあげる部分が図の左側になります。細かいところは省略いたします。
それを恒常的研究グループの中でこのような体制を作っておいて、施設の先生方の負担は小さくしつ
つ、全体の規制を満たすような仕組みを設けています。
　問題は、緑色の枠で囲った「厚生労働省等」などという所が3つありますが、いろいろな規制があり
ますので、1つのイベントが起こってもいくつかの窓口から、いくつかの厚生労働省の窓口に同一事象
が複数回、タイミングをずらして報告されるということになります。例えば30施設で臨床試験を行っ
ていますと、問題が起こった施設からの報告だけでなく、残りの29施設からの報告も行いますし、厚
生労働科学研究費をもらっている場合は、主任研究者からの報告も行きます。なおかつ、それが同一
のタイミングではなくて五月雨でばらばら起こりますので、本省の側でいろいろな部局を跨いで取り
まとめていただくということになっていたとしても、1件事象が起こったときに、何件届くのかという
のが分からないということになりますので、こちらから出す場合には、それぞれが名寄せできるよう
な形で情報提供するような仕組みを考えております。ただ、それは、本来であれば厚生労働省の側で
こういう複数の窓口に複数の事象が出てくるということに対して考慮した上で、各種の指針、規制な
どを設けておいていただければというのが、ちょっと希望としてございます。最後にスライドに移り
ます。
☆スライド
　米国における後期開発の臨床試験がどのように行われているのかという話を紹介させていただきた
いと思います。米国では医療保険の制度が貧困であるということは申し上げるまでもありませんが、
そのような米国においても、公的保険の中でClinical Trial Policyというのがありまして、一定の水
準を満たす臨床試験については、Medicareがroutine costsの部分をカバーするという規制が2000年
に作られています。つまり、これはちょうど高度医療で行っているのと似たようなものであって、混
合診療になるような部分のベースの部分、日常診療で行われている部分については、一定の水準を満
たす臨床試験については公的保険でカバーするという仕組みがあります。
　ここでちょっと見ていただきたいのが3番です。3番には、FDAに提出されるINDの試験はカバーさ
れるという内容が書いてありますが、これは、日本で言うと治験に相当する部分であるかと思います。
治験で言うと、保険外併用療養が適用になりますので、その部分と同じような制度が米国にもあって、
そのほかの1、2、4に相当するところが研究者が行うような臨床試験になります。ポイントは、これに
ついては、NIHなどの公的機関から研究費が出ている試験であるとか、NIHなどがサポートしている研
究グループあるいはセンターなどについては、基本的には自動的に対象となるという仕組みになって
いて、日本の高度医療のように審査をしているわけではないという仕組みになっている、というのが
米国で行われているところになります。いま高度医療に申請を出しても、それが実際に実施できるま
でに時間がかかる、などというところも1つ問題点かと思いますが、米国においてはこういう事例があ
るということをご紹介させていただきます。
☆スライド
　これは、すべて読み上げることはいたしませんが、そのような中で行われている臨床試験の例です。
2行目の試験をご紹介します。BevacizumabとCetuximabをGemcitabine、Capecitabine放射線治療と
併用した臨床試験なのですが、このようなものがMedicareの中で行われているということです。1つ
のポイントは、BevacizumabとCetuximabを比較するような臨床試験が行われているということで、こ
のようなものは企業主体では行われない臨床試験であるけれども、この結果は臨床現場には大きなイ
ンパクトを与える、日常診療を変えるインパクトがあるというものなので、一定の水準を満たしてい
るものについては保険診療、Medicareの中でカバーして行われるような仕組みになっている、という
ものになります。つまり、治験を中心に治療開発を進めようとすると、このような、どうしても臨床
現場では解決しなければならないけれども解決をする担い手がいないような臨床的な課題に対するカ
バーがなくなるという問題があります。
　今の話をちょっとシェーマで書きますと、薬事法の対象となる医療行為だけではなくて、薬事法の
対象とならない医療行為も、日常診療の中で行われるようになるまでには評価が必要であるにもかか
わらず、臨床試験の方法論が基本的には薬事法を中心に組み立てられているので、そこから取りこぼ
される問題が生じるということがあります。例えば、薬剤単剤のみで治療するのであれば構わないの
ですが、薬剤と手術ですとか、薬剤と放射線治療、先ほども例を挙げましたが、そういう臨床試験を
行おうとしたときに、どうしてもうまくいかない部分が出てくる。あるいは、先ほども出てきました
が、診断薬自体の評価をしたいのか、あるいはそれに伴う技術の評価をしたいのかなどという議論を
切り分けようとしたときに、薬事法の対象になる部分だけを見ていると、そこの本質的な部分が抜け
落ちてしまうことになります。これによって、例えば、一つひとつの薬剤は、ある疾患Xに有効である
ことがわかっていてもAとB、どちらを使えばいいのかという話に結論が出せない、臨床現場では重要
だけれども結論が出せないという問題が生じますし、あるいは、薬を使わない手術とか、放射線治療
で治療されている疾患に対してどのような治療開発をするのかという議論が取りこぼされてしまうと
いう問題が出てきてしまいます。この問題は、例えばFirst-in-humanの話と絡めてお話しますと、新
しいシーズが出てきたときにそれをどこに適用するのかという議論をする際に、既に手術によって治
癒するような疾患であれば、そのような新しい治療、例えば薬剤などで臨床試験をやっていいのかと
いう議論は、当然倫理的な問題を考える必要がありますが、オレンジ色の薬事法の話だけに絞って議
論をしていると、そのような、本来患者さんが受けられる手術であるとか、放射線治療であるとか、
その他の治療によって、現在の治療と比較をしたときのリスク・ベネフィットの比較がなされないま
ま、臨床試験のようなものがされてしまうという問題が出てきます。ですので、議論の土俵として、
基本的には薬事法の枠に留まった話ではなくて、新しい医療行為を評価するという土俵をつくってお
いて、その中で疾患の中での、日常診療の中でのUnmet Medical Needsをどのように埋めていくかとい
う議論をすることが必要です。そのためには、企業主導の臨床試験、企業主導の治験をどのように行
うかという議論だけではなくて、研究者が行うもの、例えば高度医療に出てくるようなものがそうで
すが、そういうものをよりスムーズに行うような制度設計が、必要なのではないかと考えているとこ
ろです。
○猿田座長
　どうもありがとうございました。実際の臨床の現場における今のプロトコールの立て方、いかに大
変かということを大変わかりやすくご説明いただきました。これは、いま、実際にがんセンターのほ
うでもやられているところですね。そういったことで、このような複雑な過程をとってやっているの
だということをおわかりいただけると思います。山本構成員から機器のほうもお話いただいて、それ
から議論をさせていただいてもいいでしょうか。では、よろしくお願い致します。
○山本構成員
　国立循環器病研究センターの山本でございます。私は、お話を医療機器のお話にさせていただいて
おります。
☆スライド
　まず、医薬品と医療機器は薬事法の中でほぼ同列というか、医薬品の臨床評価というものがほとん
どスタンダードになっているために、特に日本では、医療機器というのはわりと医薬品のスタンダー
ドに合わせるような形で議論が進んでいくことが多いのです。特に最近、そういう傾向があるのです
が、実際には全く違うというところがあります。その問題で医療機器の臨床開発が医薬品よりもさら
に遅れているという現状があると思います。私自身があまり医療機器を使う立場ではないのですが、
ちょうど3年前からある厚生労働省の研究班で、医療機器のGCPを検討するような班がありまして、そ
の中でGCPだけではなくて、臨床開発の問題点をさまざま検討しておりまして、その中で出てきたお話
を本日はまとめてお話させていただきます。
　最初の頁ですが、これは連続血糖測定一体型インスリンポンプです。実は日本ではまだ通っていま
せんが、アメリカ等ではもう使っています。ただ、これは、やっていることは、いまやっている機器
と、あと、お医者さんの指示を合わせたようなものです。血糖値を測って、お医者さんが、この血糖
だったらこのぐらいのインスリンを打ちましょう、そして、そのインスリンを打つと。これを一緒に
するということなのです。こういう機器が出てきたときに、これは埋め込みというか、機器自体、デ
バイスは体外ですが、センサーとインスリンの注射部を体内に入れますのでややハイリスクの機器に
はなりますが、承認に必要なデータというのはもちろん、機械的なというか、さまざまな新しいテク
ニックはもちろん入っていると思いますが、コンセプトとしては今までのもので十分理解可能なもの
ですので、機器として正確に働いてもらえばいいだろうということを承認のときには考えると思いま
す。
　ただ、臨床的に知りたいことはそうではなくて、この機器が出ることでいままでの組合せでは絶対
最適化できなかったことを最適化できるようになってしまったときに、では、糖尿の方の長期予後が
よくなるのか、あるいは、そこまでしなくてもいい人にこれを入れないで、これをしないといけない
人にだけ入れる、その人はどうやって選ぶかとか、そういう問題が出てくるわけです。要は、道具を
どう使うかという問題が出てくると。これは承認時に必要な評価とは違いますので、要は、機器が出
てきたときに承認のときに知りたいことと現場で知りたいことは全く違うということです。
　先ほどの前立腺癌の断端部分も、要は、いままでは断端に癌が残っているかどうかわからないから
切っていたと、今度その機器が入るとわかってしまうと、機器というか診断薬というか、組合せでい
くとわかってしまうと。では、わかったときにそこまで全部取らないといけないかどうか、という問
題が新たに始まってしまうということです。というのが1つです。
☆スライド
　これは先ほど柴田構成員がおっしゃったのと全く同じで、医療機器自体はほとんどが改良、改良で
いくので、一世代前のものと今度の新しいものを比較するということは、まずナンセンスなのです。
ですから、同種同効薬との比較というのは、機器の場合はほぼあり得ません。何が対象になるかと言
うと、違うモダリティの治療が対象になってくるわけです。これは、例えば頸動脈の狭窄がある場合
に、いままでだったら薬で治療をしていたと。ただ、薬もどんどん変わっていきます。それから、そ
のあと手術が出てきたと。手術の手技もどんどん良くなりますし、手術と組み合わせて、どういう薬
を飲むかということでまた変わってきます。そこに今度は、ただバルーンで広げただけという血管形
成術と、さらにそこにステントを置くということが出てきますが、これも、例えばそこにどういうお
薬を組み合わせて使うかということが出てきますので、いろいろなことで治療成績はかなり変化して
いきます。そういう薬よりもさらに比較しにくい問題があります。
☆スライド
　現実的な問題としまして、医療機器は、医薬品と違って保険上の扱いがさまざまあります。材料費
として出る場合、処置料を加える場合、処置料・手技料ですね。あと、ものによっては管理・指導料
というものが積み重なる場合。ですので、ある機器が出たときに、本当にそれで治療費がいくらにな
るかとか。例えば、開発した会社がその機器を開発することで儲かるかどうかというのは機器の種類
によって大きく変わります。ですから、薬のように一定の利益が見込めないという問題があります。
　それから、機器特有のさまざまな事情として、モデルチェンジが頻繁である。いま同じパソコンを
数年間持つ人は減っていると思いますが、機器もどんどん変わります。どんどん変わるので、大体、
持って2、3年と言われています。ですので、治験に時間をかけている暇がないのです。新しい素材が
出たら、もうその素材を替える。バッテリーが長持ちするようになったら、バッテリーを替える。そ
うやって細かい部品をどんどん替えていくことによって違う機器になってしまいますので、いちいち
治験をやっていられません。
　それから、医療機器企業というのは、これは実態を見て愕然としましたが、ほぼ全部中小企業で、
そもそも経済的にも体力がありませんし、開発部署をずっと持っているというようなこともできませ
ん。ということで、医薬品と医療機器は相違点が非常に多いです。
☆スライド
　世界では、いま、医療機器というのは大体リスク分類というのがありまして、クラスを?T、?U、?V、
?Wと分けることが多いです。ただ、クラス?T、?U、?Tはまず大丈夫なのですが、?Uの中でも、そのグ
レーの所は実は治験が必要とされるところなのです。グレーの所がクラス?Uにも少しあって、クラス
?Vとクラス?Wも、逆に治験をしなくてもいいところもあるということです。これはリスク分類がイコ
ール治験の要否ではないというところがあります。そのほかの事情が絡んでくるということで、一体
何に治験が必要かどうかということ。ですから、治験をしなくても通る機器はたくさんあるというこ
とです。
　米国の場合は、先ほどのINDと同じように、investigational device exemptionという申請があり
ます。米国の場合は、薬と同じで企業でも研究者でも出せます。ただ、米国の場合は、Significant
riskのもの、ですから、high riskの医療機器は出せと、あまりhigh riskではないものについては、
Non-significant riskという認定をされてる医療機器についてはIDE申請そのものが不要であるとい
うことで、その施設のIRB承認だけで実施ができてしまうという状況があります。ですから、IDEとい
うのはリスク分類と直結しているということです。ただし、承認申請と別にリンクしている制度では
ないというのは薬と同じことです。
☆スライド
　その次に比較を出しました。規制当局への届の要不要が米国ではリスクで分類していますが、日本
は、治験か治験外かというところが大まかにはリスクで分類されていますが、それ以外の事情も絡ま
ってきますので、そうとは言えないというところです。それと、研究計画の妥当性の担保が、INDで出
した場合は規制当局が見ますが、米国の場合、そのほかは施設のIRBだけで見ていると。ここは日本で
も同じことなのですが、日本の場合は、高度医療会議というものにかかる場合もあります。ただ、米
国ではIRBの品質管理というのが一応なされていることになっており、そこが大きく違います。日本は、
各施設のIRBの品質管理は直接はされていません。治験の場合は、GCP視察が入ったりしますので一応
担保されると思いますが、治験外の自主臨床試験だけを見ているような倫理審査委員会の実態は、実
は知られていません。
　研究費と医療保険制度です。米国の場合は、先ほど柴田構成員が示されたように、必ずしも保険と
併用できるとかできないという問題は特にないので、研究費である程度カバーする、あとは保険でカ
バーするというところは、おそらく保険会社ごとに決めているところだと思います。日本の場合は、
治験か治験でないかがそのまま保険が使えるか使えないかという話に直結してしまうというところも、
さらに話をややこしくしています。
☆スライド
　これは参考までに、8月までの19回の高度医療評価会議でかかった、医療機器をカウントしたので
すが、計11件の申請がありまして、未承認が8件、適用外が3件です。やはり対象疾患が癌、重症心
疾患ということで、そして、ほぼ全件、クラス?V以上の高リスクということです。やはり、Non-
significantな低リスクの機器というのは、この高度医療評価会議にもフィットしないと思われます。
　その次、最後から2枚目です。日本で治験外の臨床試験を行う場合の問題点は、低リスクのものでも、
やっても保険で引っかかる場合もありますし、高リスクのものでも、逆に治験外であればできてしま
う場合もあるということで、リスクと品質というか、プロトコールの制度を、リスクが高くなるに従
ってそれを管理するというようになっていないという問題。それから、特に未承認のものは、企業が
それを研究目的で施設に提供する場合、それは薬事法違反に問われる場合があるのです。最近は、そ
このところは非常に道を付けていただいておりまして、監視指導・麻薬対策課に個別に相談に上がる
と、そこで「いいですよ」ということになる場合が結構出てきています。そこのところは非常に積極
的にやっていただいているのです。ただ、この承認は薬事法上の問題点をクリアしているということ
で、残念ながら、制度的に研究計画の品質を担保しているわけではありません。実質は、中でかなり
見ていただいているとはお聞きしておりますが、残念ながら、制度としてはそういう話にはなってい
ないということです。それから、IRBの品質管理も日本ではやっていない。それから、保険併用下で結
局治験が不要なのですが、何らかの臨床試験はしたいという、低リスクの機器をやるということがな
かなか難しい。高度医療のほうは、実際、こうやってすごくよく見ていますが、申請にはやはり時間
がかかりますのでスピーディーな開発は難しいし、低リスクのものも、ここに上げてきて皆さんのエ
ネルギーをかけてというところにはあまりフィットしないだろうと思います。
☆スライド
　最後のスライドですが、治験外の臨床試験制度がやはり必要だろうと思います。それはやはりリス
ク分類とリンクしているべきだと思いますし、治験、高度医療等の振り分けができるようにしたらど
うかと思います。高リスクのものは、原則としてやはり高度医療評価あるいは治験でやっていただき
たいですが、低リスクのものについては、現場の施設のIRBの審議・承認があって、それをもって例え
ば監視指導・麻薬対策課に行けば、そこでOKになれば保険と併用できるとか、そうしたことが必要だ
と思いますし、薬事承認時にも、それを参考にしていただけるというようなルールが新たに出来ると、
非常にやりやすくなるのではないかと思います。
　ただ、そのときにはIRBの必須の担保が必要ですので、ここに、すべての施設でこれをやっていただ
く必要はないので、例えばいくつかのIRBでは、事前登録していただいてそこの品質を管理する、その
代わり、登録されたIRBではこういうことができるようになると言うようになりますと、施設として
IRBの質を向上させるといいことが起こるよ、というような施設側のIRBの質の向上へのインセンティ
ブにもなるのではないか、と私は考えました。
○猿田座長
　どうもありがとうございました。藤原先生からはFirst-in-humanのことに関しまして、柴田先生か
らは臨床試験の実施計画の実際の状況を説明していただきました。それから、いま山本先生からは医
療機器の審査の問題と、この高度医療にとっては非常に重要なところをそれぞれの構成員にご説明い
ただきました。せっかくの機会ですからどうぞ、堀田構成員。
○堀田構成員
　途中で中座させていただくかもしれませんので先に発言させていただきます。今のお話を聞いてど
の問題提起も非常に重要な問題です。First-in-humanという非常に早期の開発から後期の標準的治療
開発といった一連の流れの中で、我々がいつもフラストレーションに思っているのは、いわゆる日常
診療と研究というものが何か渾然一体となって、すべてが薬事法と保険という問題の壁に突き当たる
ことです。ここを何とかしないと、一連の流れは出来ないように私は思っています。では、研究だか
ら薬事法も保険もなく何でもいいかと言うと、そうはいかなくて、やはり一定の枠の中で認めていく
というスタイルで、必要なものは治験に結びつけていく、あるいは、公知申請に結びつけていかなけ
ればいけないと思っています。
　今だと公知申請をするにしても一定の国内使用実績が必要とされます。では、適応外薬を用いた使
用実績を造るのにそれはどういう枠組みでやるのかというところが問題です。高度医療評価制度も出
来て、この枠組みが使えますが、日常診療の中で少しでもガイドラインを新しくいいものに作り変え
ていこうと思ったら、いわゆる、研究であるけれどもそんなに高度なものではないもので、高度医療
と言えるかどうかもわかりませんが、しかし、それをやっていくことが医療の均霑化、質の向上にと
ても大事だと考えます。こういったものを少し別の枠組み、例えば保険診察の枠の中で可能にするな
ど考えていくのが現実的であると考えます。今の保険とか薬事承認を崩していいかと言うと、私はそ
うは思っていませんので、それが両立できるような仕組みとして、この高度医療評価制度を使えると
非常によろしいのではないかと思っています。
○猿田座長
　どうもありがとうございました。ほかにご意見はございませんでしょうか。
○伊藤構成員
　国立病院機構でいろいろな臨床研究を進めようとしておりますと、いちばん引っかかるのが、やは
り保険との併用、混合診療になるのではないかということの問題だろうと思います。先ほどから皆さ
んがおっしゃるように、高度医療とか治験に出すには高度過ぎるのだけれども保険の適用ではないよ
うな臨床研究が大変多く計画され、それが保険とか混合診療の問題で中断を余儀なくされているのが
現状だろうと思います。これを解決する方法は、たぶん1つしかないのだろうと思っております。それ
はアメリカと同じようにResearch INDなのでしょうけれども、必ずしも承認申請を前提としない
Research INDのような取組みをしていって、かつ、それについては、登録されたIRBで承認されたも
のに関しては、保険としてある程度見ていただけるというような枠組みでも作らない限り難しいので
はないかと。いつまでもダブルスタンダードを作り続けていたら、日本のサイエンスは進歩しないの
ではないかと常に思っております。
　先ほど、First-in-humanでGLPの規準に満たないというようなことがありました。企業でも、最近
は、GLPに関してはほとんどアウトソーシングをしている状況ですから、アカデミアも、ある程度研究
費を付けることによって、最初からやらなければいけないものであればアウトソーシングをしてGLPを
すると。臨床医が動物実験をやってデータを作るというナンセンスからは早く解消されるべきで、そ
れに見合う研究経費の支給を認めるというような枠組みを考えていったほうがいいのではないかと思
います。いずれにしましても、つぎはぎだらけのダブルスタンダードは、早く解消する方向に向けて
討議をするべきではないかと思います。
○猿田座長
　ありがとうございました。おっしゃるとおりのことなのですが、これは、高度医療評価会議だけで
はない検討も必要なことかと思うのですが、意見として聞いていただければということです。ほかに
ご意見はございますか。
○山本構成員
　何度も喋って恐縮なのですが、伊藤構成員がおっしゃるようなことで、特に医療機器は物が出たと
きに適応外がすごく多いのです。それは道具ですから、何か出てきたら、こっちにも使えるとやはり
思うわけです。しかし、適用外で、例えば、私の領域であれば、頸動脈に頸動脈ステントが通ってい
ない間に、かなりいろいろなステントが実は入っています。なぜかと言うと、ほかのどこかに使って
いるステントを使い回して入れているわけです。それは、やっている人たちは、みんなわかっている
わけです。ただ、その人たちにとっては、ステントを使いたい状況があってステントがないから、し
かし、ほかに使えそうなステントはあるから入れてしまう。それを正確に言うと混合診療とか適応外
になるので、そこのところはゴサゴサっと闇に隠れてしまうわけです。しかし、闇に隠れることで、
そういうものを適用外で別の所に使ったときには、逆に成績があまりよくないとか、そういうことも
あるのです。頸の問題ではないのですが、例えばもう少し違う所に使うと、ステントを置くこと自体
があまりよくないのではないかとか。それは、やっていくとだんだんわかっていくのですが、今はそ
れを表立ってできないので、しかもデータが集められないので、結局、やっている人はやる、危ない
から止めようという人はやらない。
　患者さんから見たときに、そればかりをやっている先生に当たってしまったら、その方のほうがひ
ょっとしたらリスクが上がってしまうわけです。ですから、そういう適応外などをもう少し緩めてい
ただいて、逆に、早くからデータを集めて例えば比較をする、あるいは安全性のデータを集めるとい
うのをアカデミアの中でやれるような状況にしていただくと、結果的に患者さんが守られるのではな
いかと私は思います。
○猿田座長
　おっしゃるとおり、山本構成員はいま頸のことでお話くださいましたが、ほかの臓器でもいくらで
もやられていて、一部がこういうところに出てきたりということになっていますね。これは、また本
当に重要な問題で検討しなければいけないと思います。どなたか、ほかにございませんか。今日は、
時間があったのでこういう形で議論していただいて、問題点を随分クリアにしていただいています。
○柴田構成員
　最後に1つだけ。スライドの1枚目を出してもらえますか。伊藤構成員のおっしゃった話は全くその
とおりだと思っているのですが、論点をクリアにするために1つだけ補足させてください。向こうの例
えば公的保険であるMedicareの中でClinical Trialのroutine costsをカバーしてくれるというのに
3番にINDを出しているものがありますが、実は4番にIND exemptionのものというのがあります。ど
ういうことかと言うと、向こうでは、企業が行う治験ではなく、研究者が行うものについても
Research INDを出しています。それは、侵襲が高いもの、リスクが高いものに関して提出が求められ
るものであって、軽微なものについては、Research INDを出さずに研究が行われています。そういう
ものも4番でカバーしましょうという話です。ですので、向こうのResearch INDが求められているの
は、承認されていない医薬品であるとか、既承認であるけれども適応外使用のうちリスクが高い適応
外使用に関して提出が求められているものであって、侵襲の少ない適応外使用については米国におい
てはResearch INDすら出していない試験がたくさん行われているということは、本省の方にも知って
おいていただきたいと思います。先ほどのデバイスの提出しなくていいものがあるというのも同じで
す。
　一方で、そのようなものについても保険の中で一定水準を満たすものについては、保険の中で、カ
バーするという話なので、先ほど伊藤構成員がおっしゃったような臨床研究も、リスクが高いものは
何らかの届出を出す、リスクが高くないものはそれなりの施設の責任に基づいてカバーしてあげて、
そういうものも保険の中で、今で言うところの高度医療のような仕組みのroutine costがカバーされ
るような臨床研究ができる仕組みを作っていただくことで、適応外使用に関してエビデンスが出てく
る。
　先ほど堀田構成員がおっしゃったようなものが、いま水面下で出てきていないせっかくのエビデン
スが表に出てきて、将来的にはそれを基に、保険適用の範囲を拡大していただくなどということもで
きるかもしれませんので、保険診療の中で保険の診療の内容を向上させるためのアクティビティとし
て、正式なしっかりした臨床研究をカバーするような保険の制度というものと、それをリスクベース
でやっていただくというのが、必要なのではないかと思います。
○猿田座長
　どうもありがとうございました。本当に重要なところで、これは特に当局のほうに検討していただ
くことになると思うのですが。
○村上構成員
　いま出ております話について、いろいろと言いたいことはありますが、高度医療評価会議の場です
ので、ピンポイントでコメントをさせていただきます。
　Research IND、IDEにつきましては、その導入を一刻も早く行っていただきたいという立場です。藤
原先生のおっしゃられていたFirst-in-human試験を国際標準で厳格なルールの下で行うというのには
大賛成です。ただし、これを高度医療評価制度に基づいて行うかどうかについては、慎重に議論して
いただきたいと考えております。と言いますのは、高度医療が、評価療養の中の先進医療に位置づけ
られているからです。先進医療とは、厚生労働省のホームページにも書かれてあるとおり、「有効性
及び安全性を確保する観点から医療技術ごとに一定の施設基準を設定し、施設基準に該当する保険医
療機関が届出によって保険との併用ができる」というものですから、First-in-human試験とは性格を
異にするものと理解しております。よってFirst-in-human試験を評価療養として取扱うのはいいので
すが、従来の先進医療ではなく、安全性・有効性を評価する臨床試験として取り扱うべきものではな
いのかな、というのが私の意見です。薬事法にもとづく治験制度の見直しや、あるいは新たな制度設
計や呼び名を考えるのか、そういったことの検討にも着手していただく時期がそろそろ来たのではな
いかと思いコメントいたしました。
○猿田座長
　ありがとうございました。その点は非常に重要な点で、いま、実は厚生労働省もそこのところを良
く考えて検討していただいているということで、おっしゃるとおりのことですね。ですから、まだい
ろいろな意見があると思うのですが、今日、かなりクローズアップしていただきましたから、それで
また、是非厚生労働省のほうも大きくものを考えていただいて、どのように進めていくのがいいのか
検討していただきます。大切なことは、いちばん最初にあった、いかに早く現場に届けるかというこ
とですね。あまりモタモタしない形でできるということですね。それから、私どもも是非医政局と保
険局とでよく話し合って、あまり目立たないような形で厚生労働省の形で進んでいただきたいという
のが私の希望です。いままでも、先進医療のところ、高度医療のところの連携はなかなかうまくいか
ない部分がありましたものですから、少しでも早く進むようにということです。
　今日、資料をいただきましたが、また、是非読んでいただいて、この議論は継続していって、少し
でも早い形で進めていきたいことと、それから、今の政権がそれをきちんと、どんどん続けていただ
ければいいのですが、またくるくる代わるのでは困るというのが、いちばん私どもの困るところです
から、その点もよろしくお願いいたします。ほかにご意見はございますでしょうか。
○研究開発振興課長
　研究開発振興課長でございます。本当に長時間、貴重なご意見、ありがとうございました。今日、
高度医療評価の対象となる件数が少なくて、その時間を利用しまして来年度予算で私どもが要求いた
しますライフ・イノベーションプロジェクトについてご説明させていただきましたが、特に猿田構成
員が言われたような、本当に患者さん、現場に届けるようにどうしたらいいかということを、まさに
我々医政局、保険局、医薬食品局、厚労省全体、それから、文科省、経産省、そういう他省庁とも一
緒になって考えていきたいと考えております。今日はいろいろご意見をいただきましたが、こういっ
たものを踏まえながら、今後、本当によりよきものを患者さんに届けるということでやっていきたい
と思います。本日は本当にどうもありがとうございました。
○猿田座長
　どうもありがとうございました。もしほかにご意見がなければ、本日はこれで終わりたいと思いま
すが、皆様方から貴重なご意見をいただきました。それから、特に藤原構成員、山本構成員、柴田構
成員、ありがとうございました。それでは、次の予定をお願いします。
○事務局
　事務局です。次回の日程ですが、現在、まだ調整中ですので、詳細等が決まりましたら、追ってご
連絡いたします。本日の議事録については、作成次第先生方にご確認をお願いし、そのあと公開させ
ていただきますので、併せて、よろしくお願いします。
○猿田座長
　どうもありがとうございました。それでは、これで終わりたいと思います。ご協力、どうもありが
とうございました。