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2010年8月3日 平成22年度第5回診療報酬調査専門組織DPC評価分科会議事録

○日時

平成22年8月3日(火)13:59〜16:01


○場所

厚生労働省専用第18・19・20会議室(17F)


○出席者

【委員】
西岡清分科会長 小山信彌分科会長代理 相川直樹委員
金田道弘委員 熊本一朗委員 齊藤壽一委員 酒巻哲夫委員
鈴木洋史委員 辻村信正委員 難波貞夫委員 松田晋哉委員
美原盤委員 山口俊晴委員
【事務局】
鈴木医療課長 迫井医療課企画官 他

○議題

1. 地域医療指数について
2. 平成21年度調査の追加集計(案)
3. 平成22年度特別調査(案)

○議事

○西岡分科会長
 それでは、ただいまから平成22年度第5回診療報酬調査専門組織DPC評価分科会を
開催させていただきます。
 本日の委員の出欠状況でございますが、本日は、池上委員、伊藤委員、三上委員、山口
直人委員、吉田委員が御欠席でございます。
 次に、厚生労働省において異動がございましたので、事務局から御紹介をお願いいたし
ます。

○事務局(前田補佐)
 それでは、御紹介をさせていただきたいと思います。
 まず、最初でございますが、7月30日付で保険局医療課長として着任いたしました鈴
木康裕でございます。

○事務局(医療課長)
 鈴木でございます。よろしくお願いいたします。

○事務局(前田補佐)
 保険医療企画調査室長として着任いたしました屋敷次郎でございます。

○事務局(保険医療企画調査室長)
 屋敷でございます。よろしくお願いいたします。

○事務局(前田補佐)
 医療指導監査室長として着任いたしました木曽啓介でございます。
 すみません、今外しておりますので、続いて、薬剤管理官として着任いたしました吉田
易範でございます。

○事務局(薬剤管理官)
 吉田でございます。よろしくお願いします。

○事務局(前田補佐)
 最後でございますが、医療課の課長補佐で着任をいたしました、私、前田彰久と申しま
す。どうぞよろしくお願いいたします。

○西岡分科会長
 ありがとうございました。
 それでは、まず資料の確認を事務局からお願いいたします。

○事務局(前田補佐)
 それでは、資料の確認をお願いしたいと存じます。
 まず、表でございますが、議事次第がございまして、続いて座席表、そして評価分科会
の委員一覧ということで委員名簿がございます。
 本日の資料でございますが、3つございまして、まず、右肩D−1でございますが、
「地域医療指数について」というところで1枚の紙と、その後ろに別添という形で表がま
とまったものとがございます。
 その後、横になってしまいますが、右肩D−2という資料がございまして、タイトルが
「平成21年度調査の追加集計(案)」というものでございます。
 続いて、D−3、こちらも一枚紙両面でございますが、「平成22年度特別調査
(案)」という以上3種類の資料でございます。不足等ございましたら、御指摘等いただ
ければと思いますが、よろしゅうございますでしょうか。

○西岡分科会長
 資料についてはよろしいでしょうか。
 それでは、「地域医療指数」につきまして、事務局から御説明をお願いします。

○事務局(前田補佐)
 それでは、まず資料D−1を用いて御説明をさせていただきたいと思います。
 まず、横の紙とあと表とございますので、そちらを使って御説明をさせていただきたい
と思いますが、既に本年の7月30日に告示をいたしましたので御案内のことかもしれな
いのですけれども、地域医療係数につきまして、係数設定の基礎となりました地域医療指
数及びその内訳について御案内をさせていただきたいと思います。
 参考という形でその下に書かせていただきましたが、地域医療指数自体は、7つの項目
につきましてそれぞれ加点という形で集計をさせていただいておりまして、脳卒中地域連
携、こちらは地域連携診療計画管理料でありますとか地域連携診療計画退院時指導料Iあ
るいはIIを4月14日までに届出をいただいているところに1ポイントをつけたところで
ありまして、それと同じ考え方でやっておりますのが、がん地域連携ということで、計画
策定料でありますとか連携指導料というところの届出をいただいているものにポイントを
つけたところであります。
 地域がん登録の登録をいただいているところに1ポイント。救急医療というところで、
輪番制への参加でありますとかあるいは共同利用型の施設、救命救急センターの指定をい
ただいているところについて1ポイントをつけていると。さらに、DMATの指定を受け
ているところについては、災害時における医療ということで1ポイント。へき地医療拠点
病院の指定、社会医療法人認可におけるへき地医療の要件を満たしているものが、へき地
の医療。総合周産期母子医療センターまたは地域周産期母子医療センターの指定を受けて
いるものが、周産期医療として1ポイント。満点でございますと7ポイントをつけるとい
う形で地域医療指数を設けさせていただいたと。
 今回、この地域医療指数、機能評価係数II自体が平成22年度に新設というところでご
ざいますので、この丸1、丸2番の脳卒中、がんの指導料とか管理料のものにつきましては、
届出を4月14日までにいただいているものについて加点をつけたというところでござい
ます。
 その考え方で地域医療係数の分布をつけましたのが、裏側の2ページ目でございます。
地域医療係数が0のところが37施設、一番多いのが2でありますが406施設、一番多
い7を全て満たしたのが5施設というところでございまして、地域医療係数につきまして
は満点を0.008としたところを7で割りまして、順番に1から7まで点数をつけてい
るところでございます。
 個別の医療機関の数字になりますのが別添でございまして、この別添で札幌医科大学附
属病院から順番に、地域医療指数の、これは丸が満たしているものでございますが、丸の
数が指数の数というところでございますので、そちらでありまして、札幌医科大学であれ
ば3ということで、地域がん登録と救急医療と災害の医療というところで3つを満たして
いると。
 地域がん登録については、届出があったもの全て丸というふうになっておりますが、そ
の内訳については件数も見ておりまして、札幌医科大学附属病院であれば1,869件と
いう形になりまして、これが内訳、各施設でどれぐらい登録をされているかというのはこ
の囲みの中で記載をしておるところでございます。
 簡単でございますが、以上でございます。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 今の御説明に対しまして御質問、御意見等ございますでしょうか。
 どうぞ。

○小山分科会長代理
 告示のほうでよく分かりまして、理解したつもりですけれども、今、やっぱり一番我々
が問題になっているのは丸3番の地域がん登録のところでもって、取りたくても取れないと
ころがあるのですけれども、そこら辺は今後どのように考えていくおつもりでしょうか。
もし見解がありましたら、教えていただきたいと思いますけれども。

○西岡分科会長
 企画官、お願いします。

○事務局(医療課企画官)
 医療課企画官でございますが、現時点で事務局として、次の、例えば24年改定に向け
てどう対応するのかというようなことは、特段の見解というものはございませんけれども、
これは繰り返し申し上げていることですが、この地域医療指数あるいは地域医療係数の評
価の在り方については様々な御議論があった中で、22年に初回ということで導入いたし
ておりまして、このポイントの数え方とか評価の項目とかを含めて、今後御議論をいただ
くべき内容であろうというふうに理解いたしております。
 事務局からは以上です。

○西岡分科会長
 特に地域がん登録に関して、がん登録をしたのだけれども実はされていなかったとか、
いろいろな話を聞くことがあるのですが......

○事務局(医療課企画官)
 地域がん登録の評価につきましては、確かに様々な御指摘をいただいております。その
主たる内容といたしましては、今回、地域がん登録にデータを提出して貢献をしていると
いうふうな評価の前提といたしまして、各都道府県が実施をいたしております地域がん登
録の事業に参加をすることということで評価をいたしておりますが、院内がん登録だけで
は当然そういった評価にもつながりませんし、それから幾つかの自治体では、地域がん登
録自体をまだ十分事業として立ち上げておられないという自治体もあるというふうに理解
をいたしておりますので、そういった都道府県にある施設から見ますと、少しバランスを
欠くのではないのかという御指摘があるのは、承知をいたしております。今回の地域医療
指数の評価の前提は、地域に対する貢献をしているかしていないかという視点でございま
すので、実態としてそういった努力をされているということに着目をして評価をするとい
う整理で、特にがん登録もそうですけれども、地域医療計画で実施をされている事業等に
ついて、そういった様々な視点で評価をしたということでございますので、併せて今後の
見直し等における議論で検討していただければと考えております。

○西岡分科会長
 ほかに御質問、御意見ございますでしょうか。
 よろしいでしょうか。
 それでは続きまして、「平成21年度調査の追加集計(案)」につきまして御説明をお
願いいたします。

○事務局(前田補佐)
 続きまして、横の資料でございますが、D−2という資料を用いて御説明をさせていた
だきたいというふうに思います。
 両面の資料でございますが、「平成21年度調査の追加集計(案)」ということで、基
本的には平成21年度の調査報告につきましては、先般、6月30日の分科会で病院別の
状況でございますとか、あるいは診断群分類別の状況等について集計結果の報告をしたと
ころでございますが、今回、DPC制度導入の影響評価を目的として、さらに以下のよう
な追加集計を行うこととしてはどうかということで御提案の資料でございます。
 追加集計の考え方として、類型としては大きく2つの視点で考えておりまして、まず、
新たな病院類型等による再集計というところが主たるところかなということがございまし
て、従前、年度別ということで御案内をさせていただいておりましたが、病院の特性等に
よる違いを評価するために施設類型等によって階層化した再集計を行うということで、表
でございますが、「類型」と「具体的な分類」と「集計項目」という3段にしております
が、こちらの集計項目のほうは、平均在院日数でありますとか救急車搬送数・率、緊急入
院数・率、あるいは再入院率、再転棟率といったもの、こちらは6月30日に御案内をさ
せていただいているところでございますが、そちらにつきまして具体的な分類でございま
すが、例えば病床規模であれば100床未満でありますとか200床、300床、400
床、500床以上といったところで区分をつけさせていただいて、そちらで各項目につい
て具体的な数字を挙げていくというところが1つでございまして、あるいは病床構成、D
PC算定病床比率、100%のところから60%を切るものまでございますが、それぞれ
につきまして特に再転棟率といったところが大きな議題になるのかなとは思っております
が、そういったところで実際の違いを見るというところも案としてあるのではないかと。
 あるいは診療機能別、これはまずは総合病院でありますとか疾患が集中しております専
門病院、あるいはがんの専門病院、がんのコードを4割以上とっているようなところとか、
あるいは特定機能病院、地域医療支援病院でありますとか、特定機能病院の中でも大学病
院でありますとか、がん拠点病院、社会医療法人、公的医療機関としてどのような集計結
果になるかといったところを御紹介差し上げてはどうかといったところもございます。
 さらに、これも御指摘がございましたが、例えば年齢階級として、小児でありますとか
高齢者といった形で年齢別の類型を設けてはどうかといったところで御議論がございまし
たので、追加集計の案ということでお示しをさせていただいたところでございます。
 さらにおめくりいただきまして、新たな視点等に基づくクロス集計といったところで、
まず診療内容の変化で、こちらの調査につきましては、特に注目をされているところが、
やはり再入院率かと思っておりますので、例えば再入院率と再転棟率、相関関係があるの
かどうか、そういった疾患特性のある方がいらっしゃるのかどうかというところを見ては
どうかとか、あるいは再入院率と退院時転帰といったところで、これで例えば軽快された
方であるとか治癒された方であるとか不変であるといった方、それぞれについて再入院率
に変化があるかどうかを結果として集計を行ってはどうかといったところもございます。
また、退院先によって再入院率が変わるかといった視点もございますので、退院先が再入
院率に影響しているかどうかといった評価軸も設けてはどうかといったところであります。
 さらに言えば、(2)でございますが、診療プロセスの変化といったところで、病床稼
働率、平均在院日数が年々短縮をしてございますが、病院稼働率の変化がどうなっている
か、あるいはその中で病院稼働率に着目した場合に、施設、病床規模とかそういったとこ
ろによって病床稼働率に変化があらわれていないかどうか、あるいは患者の特性、構成に
応じて病床稼働率の変化があらわれるかどうか、総合病院的なところと単科病院に近いよ
うなところで変化があらわれるかどうかといった影響評価といったものも考えられるので
はないかと。
 あるいは、後発医薬品の採用率、これは金額ベースでございますが、従前もこれは一度
調査したことがございますが、包括評価によって後発医薬品の普及の促進の状況も一定の
評価となり得るかというところでございます。
 さらに、化学療法、放射線療法、手術のそれぞれにつきまして、実施件数でありますと
か実施率の変化、最新といいますか、トレンドに合ったような医療の状況になっているか
どうかといったところもございますし、それぞれの手技、療法につきましての入院期間の
変化、あるいはそのプロトコル、術式の変容も視点の中に入ってくるのではないかといっ
たところで、そういった数字を出して、特に再入院で一番数が多うございますのが、化学
療法でありますとか放射線療法を理由としているところが多いという実態がこれまでで明
らかになっておりますので、その具体的な中身として、一体どのような医療がなされてい
るかといったところを見てはどうかと。
 あるいは、入院件数の拡大に合わせまして、手術等を必要とされている治療の実施が拡
大をしているかどうかといったところ、件数の割合が増えて、より濃度の濃い病棟になっ
ているかどうかといった視点もあるかと思いますし、採用されている術式でありますとか
プロトコルが最近のトレンドに合ったものかといったところも出てくるかというふうに思
います。
 さらに、2−2−6でお示しをいたしました、そういった平均在院日数が減っていく中
で病床稼働率が変わらないといった実態の中で、どれぐらい医療現場の負担感といいます
か労働量といいますか、そういったところが変化しているのかと。これは、実際届出をい
ただいている医療従事者数がございますので、そういったものと例えば掛け合わせてみて、
医療従事者の業務負担がどうなっているかというような変容を明らかにするといったこと
も可能ではないかというふうに考えております。
 当然、最初の分類でございます病床の分類でありますとか病態の種類、病床構成別にお
示しすることも可能でございますので、そういった視点で切り口とあと中身といったとこ
ろで集計を行ってはどうかということで取りまとめをさせていただいたものでございます。
 事務局からは以上でございます。

○西岡分科会長
 ありがとうございました。
 それでは、「平成21年度調査の追加集計(案)」でございますが、これは1つずつや
りたいと思います。
 最初に、1.新たな病院類型等によるクロス集計でございますが、これにつきまして何
か御意見、御質問等ございますでしょうか。
 どうぞ、熊本委員。

○熊本委員
 病床規模が、従来、DPCが何年に入った病院かというよりも、はるかにこれのほうが
いろんなことが見えてくると思うのですけれども、その下の診療機能等のところで、総合
病院、専門病院という言葉があるのですけれども、専門病院は定義がいろいろありますの
で難しい面がありますけれども、前に松田班からよく出されていた、いわゆる総合病院な
のかDPCの中での専門病院なのか、そういった視点で見るということが重要なのかなと
思いますので、この専門病院をどういうくくりにするかということはちょっと考えておか
ないといけないかと思います。
 それと、その後に特定機能病院、大学病院とかがん拠点病院とか、いろんな病院がそれ
ぞれに関わっている感じがしますので、確かに診療機能の特性を見るときにはそういう分
類で見たほうがいいのかもしれませんけれども、全部をこういった分類で見る必然性はな
いのではないかなと思いますので、ここの診療機能等に関しては、私は、いわゆる総合的
にいろいろな科がある病院と、単科に近い専門でやられている病院との差を見たいという
のが一つあること。
 もう一つは、診療機能を見るときのいろいろな特性に合わせて、例えばがん拠点病院を
抽出してきて見るとか、そういったことにここは考えればいいのかなと思ったのですけれ
ども、いかがなものでしょうか。

○西岡分科会長
 まず、専門病院の定義を一応言っておいていただけると非常にありがたいと思いますが、
以前にも、専門病院をこうしようじゃないかというのでこの場で御提案いただいたことも
あったのですが、すみませんが、企画官お願いします。

○事務局(医療課企画官)
 御指摘のとおり、専門病院をどういうふうに定義をするかというのは非常に重要でして、
前回、22年改定で機能評価係数を導入した際にも、数字のシミュレーションを実施する
際にも活用させていただきましたが、例えばがんでございますと、がんの疾患に係るDP
C6桁分類、病名ですね、がんの病名を含むDPCを、全体のシェアとして例えば40%
を超えている施設については、がん専門、がん診療に特に重点的に取り組んでいる施設と
して考えていいだろうなということで、前回そういうクライテリアを用いております。
 同様に、特定の診断群が例えば40%を超えているという場合には、がんに限らずいろ
んな分野があろうとは思いますけれども、特定の診療に特化した診療をされているという
ふうに判断をして、過去、分析をした経緯がございますので、今回も一応そういったもの
を念頭に評価をしていったらどうかと考えております。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 この専門病院のクライテリアということは、これで一応フィックスさせていただいてい
いでしょうか。
 どうぞ、酒巻委員。

○酒巻委員
 確かに細かすぎるようなところがあると思います。しかも実際に重複していますよね、
この名称。自分のところでは2つ以上ありそうだなというところはたくさんあると思うの
で、集計して出てきたものの読み方が難しくなってしまうというような感じはします。そ
こを上手に表現できるのであれば、もちろん分けても構わないと思うのですけれども、こ
のままでは、例えば大学病院とがん拠点病院はどこが違うのだとかそのようなことも起こ
りかねませんので、ほかにも重複しているものがたくさんありますので、集計するときに
少し整理をしていただく必要があるだろうと思います。
 それと、もう一つよろしいですか。

○西岡分科会長
 はい、どうぞ。

○酒巻委員
 ケアミックスについては触れていませんが、それは1−2のところの病床構成で恐らく
見えてくるであろうから、そちら側でよろしいというふうにお考えなのですね。

○西岡分科会長
 よろしいでしょうか、私もそういうふうに理解していたのですが。

○事務局(医療課企画官)
 従来から、特にケアミックスタイプの施設を見る、あるいは評価をするという点で、こ
のDPC算定病床比率を用いて、先ほどの繰り返しになりますが、機能評価係数の議論を
する際にもこのカテゴリーで階層化をしておりますので、同様でよろしいのではないのか
なというふうに理解をしております。
 それから、先ほど酒巻委員が御指摘の診療機能等ということですが、我々の御提案とし
ましては、今回ここに書いてございます概念、本来これは事務局がちゃんと書いて示さな
ければいけなかったのですが、御指摘いただきましたがん専門病院やその他の専門病院以
外のものについては基本的には概念が明確になっておりますので、もちろん重複すること
は重複すると思いますけれども、基本的にここに記載いたしました合計8つの切り口で施
設については整理をして集計したいと、こういうふうに考えております。

○西岡分科会長
 どうぞ、相川委員。

○相川委員
 これは難波委員の御意見もお聞きしたいのですけれども、年齢階層のところで、15歳
以下が1つのグループになっていますが、新生児あるいは乳児の医療と、15歳以下に含
まれる例えば小学校高学年あるいは中学生の医療とは、かなり違うものがあると思います、
特に新生児ですね。ですから、その辺のところはデータとして、新生児あるいは新生児・
乳児が反映できるような階層もあるのかなと思っております。
 もう一つ、細かいことで恐縮ですけれども、これは15歳以下というよりは16歳未満
としたほうが数学的には分かりやすいのではないでしょうか。

○西岡分科会長
 年齢階層で区分するというところで、子供と高齢者というのはよく理解できるのですが、
その間の部分ですね、これが果たしてどれだけ意味を持つのだろうかという疑問もあるの
ですが、そのあたりはいかがでしょうか。
 難波委員、お願いします。

○難波委員
 確かに、15歳以下というと漠然としていまして、特に6歳から15歳は入院患者が大
変少ないと思います。その辺、もしせっかくとるのであれば、もう少し下の年齢、6歳な
ら6歳以下で見たほうが、より正確かなという感じがいたします。

○西岡分科会長
 いかがでしょうか。
 あっさり新生児・乳児、6歳以下の小児、それから65歳以上の高齢者というぐらいに
してしまったほうが話が見やすくなるのかなとも思ったのですけれども、その間の16歳
から64歳ですか、それが1つ入ってくるのですが。
 これは私の個人的なことですけれども、DPCが始まってすぐのときに伏見先生にお願
いして、65歳以上の高齢者のDPCでの医療費がどのように変化するのかということを
調べていただいたことがあるのですけれども、そのときには余り大きな差が見えなかった
というのが結果でした。
 では、年齢としてはどういたしましょうか。先ほどの新生児・乳児の年齢と6歳以下の
年齢と65歳以上の高齢者ぐらいに切って、その間はもう一括してしまうということでも
いいでしょうか。
 難波委員、お願いします。

○難波委員
 今申し上げたように、6歳から15歳というのは極めて入院数が少ないですね。ですか
ら、そういう分類でいいのかなと私は思いますが。

○西岡分科会長
 実際やるときになると、年齢の間が抜けてしまったときはどうなりますでしょうか。
 はい、どうぞ。

○相川委員
 私が申し上げたのは、特に新生児の医療というのは、いろいろな面で大変で、あるいは
施設としてもそれなりの対応をしなければいけないというところもありますし、新生児の
急性期医療を扱っているところは、それなりにいろいろな面で医療に貢献しているのでは
ないかということもあって、その辺のところの数字が年齢層の分類で分かるようになると、
16歳未満の中に新生児が一緒に入ってくるよりは、いろいろな点で情報がさらに豊富に
なると思います。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 どうぞ、企画官お願いします。

○事務局(医療課企画官)
 今回、このD−2、D−3でお示ししております項目の中には、中医協のほうで、この
御議論を並行して御紹介して御意見をいただいている中で、幾つか御指摘いただいたもの
が含まれております。この年齢階級別に調べてみたらという話は、中医協のほうで指摘を
された事項でございます。
 そういう意味で、分科会のほうで必ずしもこういった御指摘なりニーズなりが提起され
たわけではないのですが、今の御指摘ですと、例えばデータの件数が少ないということは、
逆に言いますと、余り無理して集計をしても数値の解釈上、逆に誤解を招くという可能性
もありましょうから、むしろそういった御専門の観点から、取るとしたらこういうふうな
階層がいいのではないかとか、余りこういうのは意味がないのではないかとか、そういっ
たことも含めてある程度ガイダンスをいただけると、事務局としては助かるということで
ございます。ですから、真ん中の数字が抜けたとしても、例えば解釈の難しい数字を出す
よりは、そちらのほうが意義深いということであれば、それはそれで一つの数値の取り方
でございましょうし、むしろその活用の仕方なり意味づけも含めて、御専門の立場から御
意見をいただければと考えております。
 事務局からは以上でございます。

○西岡分科会長
 いかがでしょうか。
 今、この場での流れとしては、むしろ新生児・乳児、それから高齢者というふうにして
しまったほうがいいかもしれないという御意見が出てきているところでございますが、こ
れは膨大な調査になりますので、やったところで見えてくるものは余りないというもので
あれば、省いておいたほうがいいのかなというふうな気もするのですけれども。
 どうぞ、酒巻委員。

○酒巻委員
 新生児はやはり入れておいたほうがいいように思います。この区分の中で新生児だけ、
例えばどうするのでしょうかね。1歳未満にするのか。そういう集計はやっぱり必要なの
ではないかなと思いますけれども。

○小山分科会長代理
 1歳未満じゃないね。

○酒巻委員
 これは集計上は乳児。

○西岡分科会長
 生後28日までと。

○西岡分科会長
 どうぞ、松田委員お願いします。

○松田委員
 年齢区分ですけれども、乳児を分けるのはいいと思いますし、それから6歳未満を分け
るのもいいと思うのですけれども、やっぱりこの年齢階級を生かしたほうがいいと思って
いまして、個人的には、これをMDC別に、患者さんが何人いたのかということを手術の
別に集計していただけると今まで見えなかったものが見えますので、ぜひやっていただき
たいです。
 それはなぜかというと、今、小児疾患もけっこうMDC04とか02とかに混ざってし
まっているので、実際に各病院がどのくらい小児を診ているかというのが、実は今のDP
Cのデータだけでは見えないので、乳児と1歳から6歳未満を分けていただくという形で、
その年齢区分で、これごとにMDC別の手術の別に集計していただけるといろいろなもの
が見えると思いますので、ぜひそれをやっていただきたいと思います。例えば、小児がん
なんかも今のままだと見えない状況になっているので。

○西岡分科会長
 どうぞ、企画官。

○事務局(医療課企画官)
 同じ理屈で、中ほど、つまり6歳からそれ以上の場合についてはどういうふうに考えた
らよろしいでしょうか。

○松田委員
 1歳未満、1歳から6歳、6歳から16歳未満で、16歳から49歳でいいのではない
かなというふうに思います。それと75歳以上、いろいろな分析してみると、75歳以上
になるといろいろなものが出てきますので、やっぱりこれは分けたほうが僕はいいと思い
ます。

○西岡分科会長
 実際には、この切り口で扱うデータというのは、基本的に毎年出している在院日数だと
か再入院率、それから疾患の分布だとかというのを、この形で分類するということになる
のだというふうに思います。
 では、御意見としては、逆に少し増えたみたいですが、1歳未満と1歳から6歳と6歳
から15歳までという形で実際疾患の分布などを見ると価値があるのではないかという御
意見をいただきましたので、この形で行うと。ですから、一応この1−1から1−4まで
の視点で再集計をするということでよろしいでしょうか。
 それではめくっていただきまして、新たな視点等に基づく再集計の案でございますが、
これについていかがでございましょうか。診療内容の変化、それから診療プロセスの変化
というので分けて出されておりますが。
 どうぞ、酒巻委員お願いします。

○酒巻委員
 この最初のところの再入院率と再転棟率の間に相関があるかというのがちょっと......。
この相関があるかどうかを検討することにどういう意味があるのかというのが分からない
のですけれども、何の相関もないというのを期待しているのかどうなのか。

○小山分科会長代理
 これは、安易に再転棟が使われているか使われていないかというところじゃないですか。
再入院というのはけっこうあるのですけれども、どうですかね。そんなふうに見たのです
けれども。

○酒巻委員
 これは、施設ごとに再入院率と再転棟率が出てくるわけですよね。そうすると、それが
二次元展開してプロットされて相関があるかないかというのを見るわけですよね。再入院
率が多いところは再転棟率が少ないとか、そんなことがイメージできるという意味なので
しょうか。

○西岡分科会長
 どうぞ、企画官お願いします。

○事務局(医療課企画官)
 この項目も中医協の総会で、前回、再入院、再転棟率を西岡分科会長が御報告をいただ
いた際に出てきた議論の中で、例えば、再入院率が高い医療機関と再転棟率が高い医療機
関に何らか相関があるのですかないのですかと、こういう御指摘をいただきまして、その
点について素直に分析をする項目として掲げさせていただいているということですが、御
専門の立場から、余りそういった評価になじまないとか、分析をする意味づけに乏しいと
か、もしそういったことがございますれば、御評価いただいて整理をして、再度中医協に
御報告することも可能でございます。

○西岡分科会長
 どうぞ。

○酒巻委員
 多分、再入院率が高い施設というのはどういう類型であるかというのを、手前側の1−
1、病床で見るとか、あるいは機能で見るとか、そういうことは大変意味があるのかもし
れません。しかし、両者の相関があるかどうかというのは、例えばそのマップを見たとこ
ろでどう解釈したらいいのかというのがちょっとイメージがわかないものですからさっき
から申し上げているのですけれども、いかがでしょうか。松田先生、何か御意見あります
か。

○松田委員
 これは、基本的にデータをとれるのが一般病棟以外の病棟がある病院だけになるわけで
すので、その上がってきたデータにどういう意味があるのか、これはやってみないと分か
らないだろうと思います。相関を見るのか、それとも外れ値を見るのか、やってみないと
解釈も難しいだろうと思います。例えばやってみて、ある一般病棟以外の病棟があるとこ
ろで、再転棟率も高くて再入院率も高いということが出てきた、そういう外れ値みたいな
病院が出てきたときに、関係なくても、両方プロットがすごく高い病院が出てきた場合に、
そういう病院がどうなのかということに関しては非常に興味があります。

○酒巻委員
 つまり散布図を見て、その外れとか真ん中とかにある病院はどういう類型になるかとい
うような分析というか、考察になるわけですね。

○松田委員
 そうですね。相関を見るというよりも、多分プロットを素直に見るということだろうと
思いますけれども。

○西岡分科会長
 これは、この間報告で出てまいりました再入院、再転棟の内容でございますね。あれは
参入した時期で病院類型を分けているのですけれども、内容としては、疾患は違うもので
すね。再入院の場合の多い疾患トップテンを出していますが、それと再転棟のときの疾患
は全く違うものになっていますので、どういう相関関係を期待するかというのは確かに難
しいところではあると思います。
 だから、1つには、病院で一般病床以外の病床を持っていないところが再入院させる場
合と、一般病床以外の病床を持っている病院が再転棟させる場合は同じことではないかと
いう御意見がかつて出たことがあります。どうもこれまでのデータでは、その扱っている
疾患が違っていることが示されています。この間、委員の方々に見ていただきましたよう
に違っているという事例はございます。
 私が水を差してはいけないのですけれども、同じ部分もあると思いますし、全く違う部
分もあると思いますので、これがやっぱり議論として出てくる可能性がありますが、それ
に対する答えをどう引き出すかというのがこの調査になろうかと思います。
 どうぞ、山口委員。

○山口(俊)委員
 本当に意味がないかどうか分からないので、やっぱりこれはやってもいいのではないで
しょうか。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 データがたくさん出てくれば、私たち、考える種がいっぱい出てまいりますので非常に
ありがたいことでありますが、仕事量との関係も考えておかなければいけないかなという
ことがあります。相関があるかということよりも、その実態がどうなっているかというこ
とのほうが、多分興味があるのではないかなというふうに思いますが。
 はい、どうぞ。

○酒巻委員
 そうしたら、例えばMDC群別にこの散布図を見るとかそんなようなことが一つ参考に
なりますか。全てについてばっと載っけても、ちょっと読みようがないのではないかなと
思うので、何らかの分類をして散布図をつくらないと非常に読むのが難しいような気がす
るものですから。

○西岡分科会長
 どうぞお知恵をお願いいたします。

○小山分科会長代理
 逆に、MDC別になるとNが少なくなっちゃって、全体が見えなくなってしまうのでは
ないですか。そういう意味では、全体を見るためには素直にそのまま再入院率、再転棟率
を見てみて、今、分科会長がおっしゃったみたいに、転棟できる機能を持っている病院と
持っていない病院の差というのは出てくると思うので、そこら辺がやっぱり一番見たいと
ころ、興味のあるところかなというふうには思いますけどね。

○西岡分科会長
 それでは、そういうことで......

○小山分科会長代理
 すみません。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。確かにこれは興味があるところ、機能的にどう違っているのか
というのは、やはりどなたも見たいということがありますし、それを検討するためのデー
タが出ればということで。
 では、それ以外のところでいかがでしょうか。
 どうぞ、松田委員。

○松田委員
 1枚目のところの病床構成でDPC算定病床比率というのを出していますので、それで
クロスするぐらいでいいのではないでしょうか。だから、60%未満のところで再入院率、
再転棟率がどうなっているか、60%から80%のところでどうなっているか、80%か
ら100%のところでどうなっているかと。どういう相関関係があるかということに関し
て、仮説も多分はっきりしないと思いますので、そうはいっても、上のほうでそれをやり
なさいという宿題が出た以上、それを解釈するための切り口も必要だと思いますので、多
分裏側にあるのは、そういうケアミックスの病院との関連だと思いますので、その前のと
ころの病床構成のところで少し切って、それぞれの関連をプロットするということだけで
よろしいのではないかなと思います。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 それ以外で、どうぞ、熊本委員。

○熊本委員
 かなり先になってしまいますけれども、2−2−6の医療従事者当たりの労働量の調査
の中で、もう既に医療従事者の業務負担は増えているのではないかという仮説があるわけ
ですけれども、DPC導入時にもこういうことが言われていて、達成度調査とかいろいろ
やったわけですけれども、その後、大分年限も過ぎて、7対1看護等や医療クラークとか
いろいろな外的要因も増えてきていますから、医療従事者当たりの労働量がどう変化した
か見るのはなかなか難しいような気もいたします。
 そこで、入院件数、手術数とか稼働率とかそういったものは年度変化で見ていくことは
できるかと思うのですけれども、これを例えば医療従事者当たりで割ったとしても、本当
にこういったことの実態を評価して出せるのかなとちょっと疑問を持ったのですけれども、
いかがなものでしょうか。

○西岡分科会長
 いかがでしょうか。これは何かお答えするものございますか、企画官のほうで。すみま
せん、すぐ振っちゃって申しわけないです。

○事務局(医療課企画官)
 この項目も中医協の御議論の中で、可能な限り対応しようということで事務局なりに考
えた方策の一つですが、御指摘のとおり、医療従事者をどういうふうにとらえるのかとい
うのはかなり幅があろうかと思われますので、できることとすればという前提で、事務局
の説明の中で御紹介したようなデータの取り方ということがまずはできるのかなというこ
とです。ですから、そのことについて意味づけがもし難しいということであれば、御指摘
をいただいておいたほうが、我々としては調査をするのか、あるいは別の方策を考えるの
か、そういったことを検討する上で非常に参考になりますので、忌憚のない御意見をいた
だければと思っております。

○西岡分科会長
 どうぞ。

○小山分科会長代理
 業務負担が増えているかというのは、やっぱり質と量とあると思います。質については
なかなか難しいと思うので、とりあえず量でもって判定するというのは一つの考え方だと
思います。今、7対1看護等々出てきたのは、DPCが入ってきて、平均在院日数が今ま
での半分ぐらいになっちゃったために、病棟の回転率が非常に高くなって、入院の件数が
増えてきたということが一つ非常に大きな項目になっています。そういう量という意味で
の判定基準にはなるので、これを経年的に見ることによって、やはり医療従事者の業務負
担は増えているという判定にはなると思います。その次にやる項目として、じゃ、中身の
質はどうだという話になってくるかなと思うので、とりあえずは考え方とすれば、これが
一つの目安になって、DPC導入になって在院日数が短くなったことでこれだけ労働量と
して増えているという証にはなるのではないかと思うので、入れてよろしいかと思うので
すけれども。

○西岡分科会長
 どうぞ、美原委員。

○美原委員
 先ほどの再入院率と再転棟率の問題ですが、再転棟率に関しては、以前我々がヒアリン
グに呼ばれたときには、ケアミックスの病院においては、不適切な再転棟か再入院がある
というようなことがあったのだろうと思います。そうすることを考えると、このようなケ
アミックスの病院で再入院率が多いところは再転棟率が高いというような病院は、確かに
ケアミックスの中で出てくると思います。恐らく出てくることが予想されますが、そうす
るとケアミックスの病院は、そういうのだから全部だめだという話になってしまうのはち
ょっと困るなと思います。
 一方、再入院率というのは一体どういうようなものかと考えた場合に、例えば悪性腫瘍
の患者様で、検査をしてから一たん退院する、あるいは化学療法をして退院して、手術に
持っていくという再入院と、そういうような再入院がある一方、老健なり施設にいて、ち
ょっと肺炎があったからぽんと出たり入ったりする、それはケアミックスではないわけで
すね。それが一緒に語られてしまうというようなリスクがあるかもしれないなと思います。
 要は何が言いたいのかというと、再入院率の中には様々な再入院があり、再転棟の中に
も様々な再転棟があるかもしれなくて、それでごっちゃになったものの統計をとったとこ
ろで本当の真実が出てくるかというと、なかなか難しいように思われます。今回のデータ
では、恐らくもう何もないから言えないと思うのですが、僕はやはり入院前の状態、入院
前どこにいたのかということのほうがよっぽど大きな問題ではないかなと思いますが、こ
れまでのデータにはそれがない。以前申し上げたのは、入院前、どこから入院してくるか
ということをしっかりと見ておいたほうがよろしいかと思いました。
 以上です。

○西岡分科会長
 どうぞ。

○熊本委員
 小山先生の御意見に私も全く賛成ですけれども、ちょっとこだわったのは、医療従事者
当たりのということで数で割るとなると、数も増えているじゃないかということで、必ず
しもそれを適切に表現できるかどうかという疑問を持ったからです。したがって、先生御
指摘のように、いつも山口先生もおっしゃっているように、手術件数とか稼働率とか入院
件数とか、そういったものの絶対数の変化を見ていったほうがいいのではないかなという
思いでちょっと発言いたしました。

○西岡分科会長
 どうぞ、企画官。

○事務局(医療課企画官)
 2点ちょっと申し上げておきたいと思います。
 まず、1点目の従事者当たり、これは実際に勤務医あるいは病棟看護師さんもそうかも
しれませんが、従事者に対するワークロードが高まっているということが背景として問題
提起にあったということだと思いますので、施設全体としての、例えば手術の実施件数で
すとか取扱患者件数、これはもう数字が出ていますし、増加傾向であることは間違いない
ので、極めて単純で乱暴かもしれませんが、施設の従事者を別途入手することで、それを
頭割りすることで分析をしたいとも考えているのですが、それは余りに乱暴でやめたほう
がいいという御趣旨なのか、それともそれはそれで割り切りだけれどもやってみるのも意
味があろうということなのか、そのあたりはぜひ忌憚のない御指摘をいただきたいという
ことが1点。
 それから、美原委員が御指摘の点はごもっともでございまして、実は、次のD−3の2
2年度特別調査で、まさに再入院、再転棟の理由、目的、これを別途入手することで今年
度はもう一歩踏み込んだ分析をしようと、そういう御提案をさせていただく予定になって
おります。
 事務局からは以上でございます。

○西岡分科会長
 どうぞ。

○嶋森委員
 2−2−6の医療従事者当たりの労働量というのは、とれればとってみたほうがいいと
思います、それとできれば医療現場にはいろいろな職種が増えてきています。クラークが
配置されたりとかですね、多分、量と一緒にいろんな人が参入しているので、頭数で割る
というのでは少し乱暴だと思うので、医師、看護師の頭数で割ると同時に、ほかの職種が
どのぐらい参入しているかというのも一緒にとるのは難しいですか。
 それと、さっきの美原先生のお話のこともありますので、むしろどういう病名とか、ど
ういう年齢の人が再入院とか再転棟をしているかと、そういうものを一緒にとれば特徴が
見えてくるのではないかなと思います。

○小山分科会長代理
 今のあれだと、最初のほうの質問で、医療従事者の定義というのをどこまで持っていく
かというだけの話ですよね。それはどんなふうにお考えですか。

○事務局(医療課企画官)
 ここは、まず医師を念頭に置いた御指摘がございましたので、少なくとも医師1人当た
りの患者の受け持ち数が如実に増えていると、あるいは平均在院日数の低下に伴いまして、
入退院の反復によるワークロードの増加が勤務医の負担につながっているということをは
っきり御指摘を受けましたので、まずドクター1人当たりというのは念頭にありますが、
それ以外の職種についてどれぐらい広げて分析することができるのかというのは、少し課
題だろうなと考えております。

○小山分科会長代理
 そういう意味では、やっぱり看護職も非常に重要だと思いますので、看護職7対1が導
入されてきて、それがどのぐらい緩和されたのか。さらに、今の嶋森委員がおっしゃった
ような形のいわゆる補助をしてくれる方々、クラークであったり、あるいは今度は看護助
手というのがついたわけですけれども、その人たちが入ってきてどのぐらい緩和できたの
かというのも、一つのいい指標にはなると思うのですけれども、いかがでしょうか。
 ですから、先ほどの企画官の質問に対しては、決して大ざっぱな数字じゃなくて、かな
りすごい数字が出てくるのではないかなと思うので、ぜひやっていただきたいと思います。

○西岡分科会長
 それは、医療従事者の数の推移を見ることになりますね。各施設での推移を見ると同時
に、それによる各施設の人の頭割りで出してみるということにもなりますかね。
 どうぞ、酒巻委員。

○酒巻委員
 この2−2−6を見てしまうと、一番気になるのは、地域差ということのほうがむしろ
大きくきいているのではないかという気がしてしまいます。医師の分布そのものがかなり
地域差を持っていますので、労働量というのは、果たして何ではかるにしても、手術件数
であれ何であれ、そっちのほうが大きくきいてしまうような感じがちょっと見えるのです。
そういう部分を分析しないで、単純に医療従事者当たりの労働量の調査ということになる
と、見ているところが一面だけではないかなという気はするのですけれども。

○西岡分科会長
 例えば、これをもう一つの軸として、各病床数で分けてそれを分析するというふうなこ
とにすれば、その地域の部分も入ってこないでしょうか。

○酒巻委員
 そうですね、多少は入ってくるかもしれませんね。

○西岡分科会長
 どうぞ、山口委員。

○山口(俊)委員
 これはやっぱり医師に特化したほうがいいと思います。というのは、医師の労働負荷と
いうのは余り把握されていないのですね。看護師さんはいろいろ業務の評価を今されてい
て、ある程度分かると思いますので、あらゆる職種をやるのは当然ですけれども、ただ、
それをやっていると切りがないので、まず差し当たって、勤務医がどのような労働負荷を
受けているか。特に、酒巻先生からお話がありましたけれども、地域差はものすごくある
と思います。例えば手術の件数は少なくても、地域の病院はすごく忙しいですし、むしろ
癌研みたいに手術がたくさんあっても快適に働いているところもあるわけですね。それは
大変申しわけないことで、勤務医が少ないために雑用が増えたりしているので、そういう
ものが把握されるようなものもぜひ加えていただければ、誤解がなくなると思います。

○西岡分科会長
 どうぞ。

○金田委員
 今の山口委員の御意見に大賛成ですけれども、例えば、以前にも申し上げましたけれど
も、医師1人当たり救急車を年間何台受け入れているかということで、200人の医師で
7,000台受けているのと、11人で1,000台受けているのとどっちが忙しいかと、
この辺が手術件数にあらわれてこない評価ができるのではないかと思います。

○小山分科会長代理
 入院件数で出ますよね、ある程度。まあ、全部は......

○金田委員
 医師1人当たりがなかなか見えてこないですよね。

○西岡分科会長
 はい、どうぞ。

○辻村委員
 2−2−6、大変いい指標になると思います。まずとってみるということですが、ただ
懸念は、労働力をはかるとき、入院件数、手術件数。手術件数ということで、ある手術と
ほかの手術で労働力が全く異なることは当然あり得ると思いますので、知恵はないのです
が、その辺を少し考慮できたらというように思います。

○西岡分科会長
 どうぞ、齊藤委員。

○齊藤委員
 ちょっと席を外していたので、あるいは議論が出たのかもしれませんが、医師の繁忙度
というのは、チーム医療とか、あるいは医療事務の補助員の作成などでも大きな問題にな
ったのですが、正確な把握の方法というのは非常に難しくて、厳密にやるには一人一人の
医師に別の人が付き添って、何時から何時までどういうことをしたというのをずっと記録
して、実際そういうスタディーもなくはないのですね。それで、具体的には医師の労働量
というものをどういう方法で評価しようとしておられるのか、ちょっとそこを知りたいな
と思ったんです。

○西岡分科会長
 企画官、よろしいですか。

○事務局(医療課企画官)
 ここの表記、表題が「労働量」というふうに、数値自体にやや意味のある項目をつけて
しまいましたので、少し期待感が高まっているようですが、我々としては、まず大前提は、
今御審議いただいております前半は、既存のデータでできる範囲の分析をしようと。です
から、再度医療機関に聞くというのは非常に負荷がかかりますので、得られたデータの中
で何ができるのかと。その際、各施設に従事されております専門職の数は、医療施設の届
出で現在我々のほうで把握をしておりますので、我々が把握しているデータの範疇で対応
できることは何かという前提です。
 ですから、特に今齊藤委員が御指摘のようなかなりクオリティーの高い評価は、残念な
がら念頭にございませんで、経年的に、経時的に、例えばドクター1人当たりの受け持ち
患者数が増えただろうかとか、そういった傾向をまずは分析をしておきたいと、そういう
趣旨でございます。

○西岡分科会長
 よろしいですか。はい、どうぞ。

○嶋森委員
 そのときに、できれば在院日数とか回転率が多いとかを一緒にとることはできますか。
手間のかかる患者さんを数多く診るか、ゆっくり診ているかによって大分労働量は違うの
で、もしそういうのも一緒に見られたらいいかなと思います。

○西岡分科会長
 これはむしろ解析の段階でそれを軸にするということですね。
 今、企画官のお話にありましたように、既に我々が持っているデータを中心として、労
働量というと大変ですが、医療従事者ごとの負荷がどのくらいの変容をしていっているの
かという形でとらえていこうということですが、どうですか。

○齊藤委員
 内科系医療の評価の場合によく問題になるのですが、外科系ですと手術の時間とか手術
件数とかでかなり評価できるのですが、内科系の場合に、検査の決定とか患者への説明と
か、そういういわゆるインサイドワーク的な負荷が非常に多くて、時間もとられているわ
けですね。そういうものがすっかり埋没してしまって、ただ表面的な検査の件数とか手術
の件数とか入院の人数とか、外来の人数であってもそうだけれども、そういうことだけが
ひとり歩きするようになると、扱い方によるのですけれども、いろいろ誤解を招く結果に
つながりかねないので、その辺は慎重に対応をお考えいただきたいなと思います。

○西岡分科会長
 どうぞ。

○事務局(医療課企画官)
 1つ、関連したことでお聞きをしたいのですが、例えば複雑性指数を計算する際に、各
患者さんの重症度という数字はございませんので、投入資源量を目安にどれぐらい手間が
かかる患者さんかというのを一つの評価として、当初は在院日数でやっておりましたが、
今回そういう計算をしたのですが、例えばここで問題になっておりますようなドクターの
ワークロードの相関を見るとして、そういった投入資源量を一つのベースで補正するとい
うことは適切でしょうか、それとも余り適切ではないというふうに理解したらよろしいで
しょうか。

○西岡分科会長
 松田委員、いかがですか。お願いします。

○松田委員
 1つ、計算する分類、種類を限定すれば可能になると思うのですけれども、分類自体が
年度によって変わってきているので、それに応じて多分複雑性指数もケースミックスイン
デックスも微妙にずれてくるので、そのまま生で比較するのはちょっと難しいかもしれま
せん。もちろん、それを偏差値的に変換して年度間で比較するということは当然あり得る
と思うのですけれども、もしそれをやるとすれば、どこかの時点に分量を固定しなければ
いけなくなると思います。
 あと、今回はそんなに難しく考えないで、とりあえず分母、分子をちゃんとデータとし
て出して、例えば平成15年度から各病院で医師数が何人なのか、手術件数が何人なのか、
退院患者数が何人なのかということをやっていって、その割り算の結果が出ていって、例
えば先ほどの地方の病院で、もし非常に忙しくなっているというデータがあれば、それが
患者さんが増えているからなのか、それとも医師数が減っているからなのか、そういう解
釈ができるようなデータの整理の仕方さえすればいいのではないかなと思います。その中
で、解釈のところでその地域性を入れればいい問題だと思いますので、なるべくここで出
す統計量としては単純なものが僕は一番いいのではないかなというふうに考えます。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 大分落ち着いてきたようでございます。余り複雑にしてしまうと、逆に事務局の労働量
をはかる調査をする必要が出てくるかもしれませんので、これに関してはそういった形で。
それ以外のところで何かございますでしょうか、この21年度で。
 はい、どうぞ。

○小山分科会長代理
 企画官にちょっとお聞きしたいのですけれども、この1−3の診療機能のところの分類
がとても気になります。かなり重複しますよね。特定機能病院で、大学病院で、がん拠点
病院で、地域支援病院という形で、そういう重なるようなところも全部統計の中に入れれ
ばよいというふうに考えているのですか。
 もう一個、大学病院という一括りなのですけれども、大学病院の中にも特定機能病院と
特定機能病院ではない大学病院と出てきますよね。そこら辺のところが、逆に大学病院を
ここに入れてしまうことによってかえって数字がおかしくなってしまう可能性があるので
はないかなと思ったり、それから総合病院と専門病院、分類はそれでいいのですけれども、
まあ、そこはいいです。大学病院のところが大分重複した統計になってくるのかなと思う
のですけれども、そこら辺はどうなのですか。かえって機能が違ってしまう、特定機能病
院である大学病院とそうではない大学病院、それから地域支援病院の中でもいろいろな分
類が出てくると思うのですけれども、そこら辺いかがでしょうか。

○西岡分科会長
 企画官、お願いします。

○事務局(医療課企画官)
 まず総合病院、これまで御説明した流れと同じような理解で、過去、機能評価係数等を
議論した際には、総合病院という名称を一応使っていますが、実態としては、がん専門病
院とその他の専門病院以外を全部総合病院と呼んでいましたので、確かに御指摘のとおり、
1−3の最初から3つ、まずその3つで、基本的に相互排他的で1つの類型といいますか、
この3つに必ずどれか分類されますという意味です。
 それ以降は相互排他的ではなくて、確かに御指摘どおり重複をしています。特定機能病
院、地域医療支援病院というのは、法律なり制度上の枠組みでしっかりしたものですので
これはこれでいいのだろうと思いますが、大学病院と申し上げたかったのは、ある意味、
特定機能病院の中にナショナルセンターが2つ入っておりまして、専門病院的な高度専門
医療が入っている2施設が混ざっていますので、私どもが当初ここに書いた理由は、ナシ
ョナルセンターを除く特定機能病院というようなニュアンスでございましたが、確かに大
学病院といいますと、本院を除く様々な施設が入ってまいりますので、もしそういったも
のを入れないで、ナショナルセンターを除く特定機能病院というほうが適切であれば、そ
ういうふうなカテゴリーにきっちり定義をしたほうがよろしいかなというふうに感じてお
ります。
 いずれにいたしましても、大学病院でどうなのだというふうな御指摘なり御関心は極め
て高いので、何らかの形でやはり一つ軸としては設けさせていただけないかなというのが
私どもの認識でございます。それは、実はがん拠点病院についても同様でございまして、
がん拠点病院についてどうなのかということは、これも同様に極めて関心が高い事項でご
ざいまして、一定程度制度上ははっきりしておりますので、そういう趣旨でございます。

○小山分科会長代理
 分かりました。重複していても全然問題ないということであれば、理解できました。

○西岡分科会長
 多分これを1列に並べて比べ合うという形ではなしに、それぞれの機能で分けて見てい
こうというふうに御理解いただけたらいいかと思います。
 ということでよろしいでしょうか。そうしましたら、この21年度調査の追加集計に関
しましては、今御議論いただいた形で進めさせていただくということにしたいと思います。
 それでは、次の「平成22年度特別調査(案)」につきまして御説明をお願いいたしま
す。

○事務局(前田補佐)
 引き続き、資料D−3を用いまして、特別調査のほうを御説明させていただきたいと思
います。
 先ほどのD−2は、企画官のほうから申し上げましたとおり、既存のデータでできるこ
とという切り口で申し上げましたが、今度は病院のほうにさらなる調査をお願いするとい
うものでございまして、大きくはDPC制度導入影響の評価といったところと、今回、機
能評価係数等々を用いさせていただいたので、今回の改正に伴うものという2点かなとい
うところでございまして、1ページ目が導入影響評価でございます。
 まず(1)でございますが、診療内容の変化として、3−1−1として「再入院率・再
転棟率及びその理由」ということで項目を設けてございます。これは、ほぼ毎年実施をし
ているものでございまして、なぜ再入院、再転棟となったのか、率の高いところにつきま
して、計画的な再入院でありますとか予期された再入院、予期せぬ再入院といったところ
で振り分けを行いまして、実際どの率が高いかといった数字をほぼ毎年出させていただい
ておるところでございますが、基本的な評価軸といったところは変わらないものと承知し
ております。
 DPCの導入によって診療の質に変化がないかどうかといったところもございますし、
再入院の増加理由、近年増加傾向ではございますが、そういったところで同一疾患である
場合と疾患が異なる場合によって、あるいは化学療法、放射線療法を目的とした再入院と
いった場合に、そういったそれぞれの理由についてさらに深度を深められないかと。従前
から実施をしております調査票については、もちろん様々な意見がございますので、見直
しを含めてしっかり検討をさせていただいてはどうかといったところでございます。
 総じてこのぐらいまでで、施設特性に応じた、今回大きなところが、やはり今まで病床
別でありますとか病棟の機能別といったところでなかなか見えづらいといった御指摘がご
ざいましたけれども、これは先ほどのD−2で申し上げさせていただいた病床規模別等々
の機能分類で一たん数字を御覧いただいた上で御議論いただければ、現在の問題意識には
耐え得るのではないかといったところで、その他で特別調査の追加をしていないといった
ところでございますが、この再入院、再転棟については引き続き実施をしてはどうかと。
ただし、中身については少し議論させていただいてはどうか、御提案をさせていただいて
いるところでございます。
 先ほどのD−2の中で、2−2−3から2−2−5で、化学療法でありますとか放射線
療法、手術の実態について、既存の資料で調べられるところは調べましょうと御案内を差
し上げたところでございますが、やはり外来における化学療法でありますとか放射線療法
というのが、あるいは短期滞在手術につきまして、一般化といいますか進んでおる状況の
中で、一方で、再入院の理由として化学療法、放射線療法といったものを挙げる理由が多
いという実態がございますので、これに対して評価を行うということであれば、外来の実
態も含めて調査が必要となるところでありますので、その外来の化学療法なり放射線療法
の実態を把握させていただいて、再入院による化学療法あるいは放射線療法というのが外
来の移行ということに対して、その抑制の理由になっていないかといったところを改めて
評価をさせていただいてはどうかというのが1点目の視点でございます。
 その他でまた、化学療法、放射線療法、短期滞在手術そのものについて、次第に外来で
できる幅が増えてきておるというふうに承知をしておりますが、こういった形で十分評価
をしている中で、そういった実態が、例えば地域の特性でありますとか施設の特性ごとに
その数字を明らかにしてみると、そういった外来移行を妨げる理由が何らかの形で見つか
るのではないかといったところで、重大などうしても入院しなければいけない手術は別と
して、日帰りあるいは短期間で退院できる手術については、そういった視点で評価をして
はどうか、御提案を差し上げたところでございます。
 裏面でございますが、今回、平成22年度の改正におきまして、機能評価係数IIを含め
まして診療報酬改定させていただいているわけでございますが、そういった物事の在り方
についての調査といったところでございますけれども、今回項目として御提案をさせてい
ただいておりますが、22年改正をして動き始めたところでもありますので、今後の中医
協基本問題小委員会でありますとか当分科会でございますとか、そういったところで次期
機能評価係数IIそのものについても当然議論が出てまいりますので、そういった検討結果
を踏まえまして、改めてこちらの調査は、具体的なものについて深めてまいりたいといっ
たところでございまして、大きな項目立ての考え方について御案内を差し上げたいという
ふうに事務局では考えておりまして、その1つ目が機能評価係数IIに関する調査で、今回
6項目を設けさせていただきましたけれども、例えば救急医療機能ですけれども、現在で
すと、あくまで入院で評価をしているところでございますが、これを例えば外来の実態を
見て、1次、2次、3次の割合でありますとかその数でありますとか、そういったところ
で機能評価係数に反映させるものが生じるかどうか議論があるかというふうに承知をして
おりますので、そういった視点、その他6項目ございますので、地域医療係数ですとその
中身は7つございますので、そういったところで論点はあるかと存じますが、そちらにつ
いて評価が妥当かどうかといったところは今後出てくるのかなというふうに思っておりま
す。
 さらに、今回導入させていただいた係数につきまして、経年で変化を追わせていただく
ことによって行動変容が評価されるようになって、充実の進みがよくなっているのではな
いかと、行動変容の実態といったところも一定程度評価が可能かと思ってございます。
 機能評価係数II、6項目でありますが、幾つか議論がまだまだあるところだとは十分承
知をしてございますので、今後さらに導入を検討すべき事項も当然意見として出てまいる
かと思ってございますので、その議論が出てきた際に、通常調査で得られないデータでそ
ういった議論が生ずるということであれば、そのエビデンスといったところで、こちらの
機会を用いさせていただくといったところも議論として残っているところでございます。
 DPCの範囲、診断郡分類の妥当性でありますとか包括範囲の妥当性というのは、当然、
節目節目の大きな議題かというふうに存じておりますので、この診断群分類の設定が妥当
かといった視点でありますとか包括範囲の設定が妥当かと、特に高額薬剤について、外出
し出来高払いでといった議論がありますけれども、その範囲についてでありますとかその
実態でありますとか、そういったところの妥当性については引き続き御議論させていただ
きたいと、今後の調査といったところで御案内をさせていただいたところでございます。
 事務局としては以上でございます。

○西岡分科会長
 ありがとうございました。
 ただいまの御説明に関しまして、御意見をお願いしたいと思います。これは順番にいっ
たほうがいいと思いますので、最初に1のDPC制度導入の影響評価というところでお願
いします。
 齊藤委員、お願いします。

○齊藤委員
 いつも同じような質問になってしまうのですが、包括評価導入により診療の質が低下し
ていないかということを評価するために、指標として再入院率・再転棟率及びその理由と
いうことを調査するわけですが、例えばその理由としてどういうものが挙げられていれば
診療の質が低下してしまったのだなというふうに考えるのか。その辺のイメージが過去の
調査でも余り鮮明に出ていないのですね。過去の調査も同じような視点でやってこられた
わけですが、理由としてこれこれだったから診療の質は低下していないとか、逆に、これ
これであるとすると診療の質の低下が危惧されるとか、そういう説明のできる調査であっ
てほしいわけですが、その辺いかがでしょうか。

○西岡分科会長
 企画官、お願いします。

○事務局(医療課企画官)
 この点は、むしろこの分科会でまさに御議論いただきたい点ではございますが、事務局
でまずここを大きく整理をさせていただいた理由は、特にここ何回か中医協のほうに御報
告をする際に、昨年度の調査結果の取りまとめ等の議論の中で出てきた内容そのものなの
ですが、再入院率自体は、数字としては微増といいますか漸増しているというのがまず事
実関係でございます。そこの中身を見たときに、今日のこの1ページ目の内容全てに係る
のですが、化学療法、放射線療法の割合がかなりの部分を占めていて、そこの部分が増加
をしている分については、様々ながん医療の進展でございますとか、放射線療法、特に化
学療法のレジメンの変遷とか、そういったものを反映している内容であろうと思われるの
で、予定されている化学療法、放射線療法のための再入院の増加であれば、基本的には理
解できるということだろうと認識しています。すなわち、そうであれば診療の質の低下に
伴う再入院ではないという理解に立てますねと。そこで、近年、特に重点的に予期された
再入院かどうか、化学療法、放射線療法が予定されているか、実施したかと、そういう話
がまずあります。
 次に、近年、前回か前々回だったと思いますけれども、化学療法を入院で実施する際に、
例えば反復して化学療法を行う際に、場合によっては本来外来で実施すべきような内容で
ございますとか、近年の外来化学療法の進展に伴ってむしろ外来医療を重視すべきところ、
本当は外来でできるものを入院医療であえてやっている可能性もあるので、そこの部分を
しっかり分析する必要があると、そういう御指摘があって(2)に至っていると。一連の
流れで今回提起をさせていただいたところでございます。

○西岡分科会長
 どうぞ。

○齊藤委員
 包括の導入で診療の質の低下というのは、最初の原点は、粗診粗療であったわけですよ
ね。手抜きが起こるのではないかとか、治らないのに日数の関係で退院していただくとい
う、その危惧が一番あったわけですね。だから、できればそういう危惧がないのだという
ことを答える理由を調査するとか、目的を調査するとか、そういうものであるといいなと
いう気がするんですよね。
 逆に言うと、こういう結果が出ていれば早く出し過ぎなのだとか、そういう問題がある
と予測されたけれどもそういうことはなかったというと、それで粗診粗療の憂いがなくな
るわけですね。だから、粗診粗療の憂いというのは、じゃ、どういう現象があったときに
粗診粗療と言えるのかという問い掛けなのですね。

○西岡分科会長
 そこのところが非常に難しいところです。再入院率が上がっているのは、グラフで示さ
れたとおり明らかに化学療法、放射線療法なんです。それと同時に、前回のときに御議論
いただきましたように、予期しない再入院が減少してきているというところです。それも
同じように上がるのであれば、やはり粗診粗療が問題視されると思うのですが、そちらの
部分が減少してきているということが今回明らかになっておりますので、そういった意味
で、診療の中身そのものが粗診粗療にならない形で進んでいるのではないかというのがこ
れまでの結論なのですが、多分、先生が御指摘になるのは、予期した再入院、予期しない
再入院、それぞれの定義でございますね。

○齊藤委員
 その問題もありますし、そもそも医師会等で提起された問題は、予期せぬということも
離れて、余りに早い退院とかそういうもので粗診粗療が起こるという危惧がDPCの最初
から指摘されているわけですよね。だから、調査を通じて、そういうことは杞憂でしたと
言えるようなスタディーであってほしいなと思うのです。結果が出た段階で、粗診粗療に
なっていないですねというふうに問い掛けたときに、今回の調査からはそこまで言えませ
んということになってしまうと残念だなと、そういうことであります。

○西岡分科会長
 それと、もう一つ大きかったのは、リセットをするための再入院があったことですが、
これはヒアリングの場でかなり明らかになってきまして、かつて多かった施設が、ヒアリ
ングをした途端に再入院ががたっと下がるというのがデータとして出てきておりますので、
そういった意味での抑制力が発揮されてきているというのも考慮できるのではないかと思
っています。

○齊藤委員
 だから、理由などを伺うときに、どこまで結論できるだろうかということをあらかじめ
予測して研究計画をする必要があるかなと思っています。

○西岡分科会長
 おっしゃるとおりです。ありがとうございます。
 何か事務局で御意見、コメントございますか。また違った形の調査を組んでいくという
ことになりますと、これまでのデータの比較の上でなかなか難しくなるので、やはり出て
きたデータの解釈部分を、前回のように細かく解釈をしていただけますといいのかなとい
うふうに思っているのですが、どうぞ、企画官。

○事務局(医療課企画官)
 むしろこういう調査、こういうクエスチョネアを設定すれば、クリアカットに粗診粗療
はありませんという調査がもしできるのであれば、事務局は喜んで実施をさせていただき
たいと考えておりまして、むしろそこの部分の難しさがあるために、基本的な包括医療の
評価軸としては、これは松田研究班等で従来からずっと研究成果なりを拝聴させていただ
くに、やはり再入院率なり死亡率なりの変化を見るしかないと。したがいましてこういう
調査をやっているという理解でおりますので、むしろよき知恵がございましたら御教授い
ただけると助かるというのが事務局の偽らざる気持ちでございます。

○西岡分科会長
 どうぞ、山口委員。

○山口(俊)委員
 化学療法が適切に行われているかどうかというのはやっぱり非常に大きな問題で、今の
状態ではつかめないのですね。その一番大きな原因は、化学療法のレジメン、レジメンご
とがどういう適用であって、外来でやるべきなのかどうか、危険性はどうか、それからど
ういう薬剤を使うのか、繰り返しやるのかと、そういうことがきちっと把握されていない
ということが一番問題で、やはり手術と一緒で、胃がんに対する化学療法だったらこうい
うレジメンがあって、これは外来でやるべきもの、これは1回目は外来、2回目から入院
だとか、そういうことをコーディングでちゃんときちっと対応していかないと、これから
DPCがうまく機能しないと思うのです。
 そういう意味で、手術のほうはコーディングがずっと進んできて、全て分かっています
から、やはりこれはどこかで化学療法に関してきちっとしたまとめをして、コーディング
まで持っていかないと、結局解析できないのではないかと。こことはちょっと関係ないか
もしれませんけれども、ぜひそれを進めていただきたいと思います。

○西岡分科会長
 どうぞ、企画官。

○事務局(医療課企画官)
 少し資料が、記述ぶりの平仄が合っていなかったために、今の情報が欠落しているのか
もしれませんが、D−2の再集計のところでそういう問題意識を持って、特に2−2−3
から2−2−5の記載の丸3番のところですが、実施率の高いプロトコル、術式の内訳と経年
変化という記載ぶりは、山口委員が前回か前々回の御指摘で、今発言いただきましたが、
その内容を踏まえて項目をつくっておりまして、これは今回22年に実施するD−3のほ
うにも当然適用すべき事項でございますので、レジメンの中身、それから手術についても
そうでしょうけれども、本来どこの場で実施をするのが適当かとか、そういった質的な評
価ができる形で調査をさせていただきたいと考えております。
 以上でございます。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 先ほどD−2のところで、大体皆さん御了解いただけたみたいな形だったのですっと通
り抜けてしまったのですが、今、企画官からの御指摘の部分が、やはり山口委員がこれま
でにも御指摘いただいていたポイントをここへ入れていただいているということになるか
と思います。
 ということで、山口委員、よろしいでしょうか。どうぞ、さらにつけ加えてお願いしま
す。

○山口(俊)委員
 というのは、松田班が以前やっていたときに随分苦労されて、なかなかここを実態把握
するのが難しかったのですけれども、最近やっぱりかなり慣れてきて、レジメンも昔みた
いに自分の思うとおりのことをやらなくなっていますので、そろそろそういう時期ではな
いかなと思って申し上げました。

○西岡分科会長
 松田委員、どうぞ。

○松田委員
 出来高であっても包括であっても、粗診粗療の危惧というのは常につきまとう問題だろ
うと思ので、大事なことは、やっぱり何がやられているかということがちゃんと把握され
て、分析できる体制ができているのだということをみんなが認識することで、多分それで
いろいろな抑制力も働くし、いい医療に対するインセンティブも働くのだろうと思います。
ですから、ずっとこの調査が、多分見せ方の問題だと思います、結果の見せ方と、あとそ
れが常にこうやって出てくるのだということがシステムとして動いていれば、多分大丈夫
だろうと思います。
 そういう意味で、今、山口委員のほうからコメントがありました化学療法に関しまして
も、プロトコルといいますか、どういう組み合わせの化学療法がやられているかというこ
とは、研究班の石川先生の努力で整理できるようになりましたので、それを病院別に出し
ていくということが合意事項としてここで認められるのであれば、それがやれるのだろう
と思います。
 ただ、これは出し方を間違えてしまいますと、非常にレアながんで、だれにどういうこ
とをやられたと分かってしまいかねない情報になりますので、その辺のところをどの範囲
までのプロトコル、レジメンをどういう形で出すのかということに関して、多分これはそ
れぞれの領域の先生方の御意見も聞きながらやらなければいけないと思いますけれども、
そういうものを出す項目が整理できれば、今いただいているEFファイルとかそういうも
のを使えば、かなりの部分まで整理して出すことができると思いますので、そういう形で
診療プロセスを評価するような項目というものを、例えば化学療法ですとか放射線治療で
決めていただければ、それを出すということでよろしいのではないかなと思います。

○西岡分科会長
 どうぞ、齊藤委員。

○齊藤委員
 先ほど企画官が言われたように、いい方法があればというのですが、私もいろいろ意見
は述べるけれども、こうしたらいいということはないのです、正直言うとですね。
 それで、一番引っかかるのは、診療の質が低下していないかという問い掛けです。それ
はこの調査をすれば、いるかいないか分かりますというときに出す提言なのですね。だか
ら、いないかと問い掛けておいて、やっても、結局いるかいないか分からないですという
のだと、若干表題と中身に食い違いがあるなという気がするところです。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。この再入院率というのは、これは非常に重要な指標になってお
りますので、いいアイデアがありましたら、ぜひともよろしくお願いします。今までの再
入院のデータでも、かなりいい情報をもらえていると思うのですね。その切り口をどうい
うふうに持っていくかというところで、さらに分かりやすいデータになるかと思いますが、
ほかに御意見ございますでしょうか。
 では、前のほうは、D−3の1.のほうは、これでやらせていただくということで、そ
の裏、2ページ目になりまして、機能評価係数IIを含めた診療報酬評価の在り方に関する
調査ですが、どうぞ、熊本委員。

○熊本委員
 3−2−1ですけれども、機能評価係数IIに関する調査の中の調査の視点の丸の2番目
ですけれども、機能評価係数IIの導入による行動変容等の影響は適切かということを見る
ために、前回のこの分科会でも院長等へのアンケート調査ということは議論しましたけれ
ども、経年変化であれば何年か見れば、地域がん登録が増えたとかDMATチームが増え
たとか、いろいろなことですぐ影響は見れるわけですけれども、22年度の特別調査とし
て早く行動変容を見たいということで、やはり院長等への積極的なアンケート調査をやる
ということを、前に議論をここでしましたけれども、それが中医協の上のほうでも認めら
れて、結局これを実施すると、そういうことでございましょうか、この文章自体は。

○西岡分科会長
 企画官、お願いします。

○事務局(医療課企画官)
 中医協総会とのやりとりについて御説明いたしますと、この内容を次回8月の中医協で
もう一度お示しをしますが、前回のこの分科会での御議論の流れを前提といたします。つ
まり、機能評価係数IIについては、一定程度数字なりデータがまとまった段階で、項目
なり評価軸を定めた上で、アンケートも含めて実施をすべきではないかという御指摘だっ
たと理解していますので、したがいまして、まさにこのペーパーのまま中医協の総会にお
示しをして、分科会ではこういうふうな御指摘、御意見をいただいて、こういうふうな案
でいきたいと思いますと。ですから、今後行うという趣旨でございまして、アンケートを
実施するかしないかは、改めましてまずこちらでも整理をしていただいて、また8月とは
別に総会でもう一度御報告して御了解を得たいと、そういうふうに考えております。

○西岡分科会長
 ということで、熊本委員、よろしいでしょうか。一応、前回の分科会のときには、やは
りとれるデータをできるだけ経年変化で集めようというのがまず第1段階であって、それ
を見た上で、アンケートをするかしないかということになっていたと思います。

○熊本委員
 例えば地域がん登録が増えるとか、地域連携が盛んになるとか、DMATチームが増え
るとかいうのは年数を追いかければ出てくるわけですけれども、もっと積極的に、院長等
がこういうDPCの機能評価係数IIに入ってことによって行動変容されたかどうかを早く
見たいと、そういう趣旨のアンケートにするということですね。

○西岡分科会長
 いや、それは次の段階です。まず今年度の7月から2カ月か、あるいは4カ月のデータ
を出したところで、これまでの経年変化を検討すると。実際には、昨年度のデータの中で
動きがもう出ているはずだとは思います。昨年あたりからかなり動きが出てきていますの
で。だから、昨年と今年とその前といったような形で比べていただくことによって、ある
種の傾向が出てくるだろうと思います。それを見た上で、またこの会で御議論いただくと。
まずアンケートをしてしまったら、ちょっと収拾がつかなくなるような気も私はしており
ましたので、それでまず一段階置ければというふうに思ったのですが、そんなところでい
かがでしょうか。
 ほかに御意見等ございますでしょうか。
 齊藤先生、お願いします。

○齊藤委員
 この算定ルールのところでもよろしいですか、下の。

○西岡分科会長
 はい、どうぞ。

○齊藤委員
 包括範囲の妥当性というのは、これは当分科会として最も重要な、大きな課題ですね。
一体、何を外出しにし、何を包括に含めるのかということをこれからの1年間ぐらいの間
にかなりしっかりした立ち位置を決めないと、その都度その都度、出来事が起こるたびに、
これは外出しにしましょうとか、いや、それはちょっと出来高とダブることになるから入
れておきましょうというようなことよりは、何か哲学というか大原則というようなものが
見えるような調査や取りまとめであってほしいなと。
 例えば昨年度行われた議論では、救急が非常にいびつな診療報酬になるので、救急患者
は入院後24時間は外出しにしてくれというのは病院団体から極めて強い要望があったの
だけれども、どうしてそうせざるを得ないのか、あるいはDPC全体の整合性の中でそう
いうものはジャスティファイされるのか、妥当なことを見られるのかというのは分からな
いわけですよね。そうすると、これから包括範囲の妥当性を議論していく中で、こういう
ものはこれこれの理由で外出しにすべきであろうとか、これはこういう理由で決して外出
しにすべきではないだろうとか、そういうことをしっかり考えながら、ぜひ1年間議論で
きればなというふうに思います。
 それから、薬についても、高額のものをある時期外出しにするのはやむを得ないのかも
しれないのですが、これは今度は診断群分類とも関わるのですが、診断群分類に高額の薬
を使ったか使わないかで分けていくと、やがて薬の数ほど病名が増えてくるという恐怖感
もあります、診断群分類を担当する者としては。その辺の考え方もぜひ含めて、「特に高
額薬剤の取扱い」というふうに括弧で書いてありますけれども、何というか、物事が暴走
しないように、あるいはぐさぐさになって出たとこ勝負にならないように、ぜひ筋の通っ
たDPCの制度設計を考えていきたいなというふうに思います。よろしくお願いします。

○西岡分科会長
 ぜひともよろしくお願いいたします。
 どうぞ、酒巻委員。

○酒巻委員
 今の高額薬剤の話ですけれども、たしか初年度は必ず表へ出ていって、それで翌年度か
ら包括になるのが多いですよね。それは使用量とかの変化、つまり翌年になったら減って
いるのかどうかということについては、たしかデータを一度出したことがあったのでした
か。ちょっと忘れてしまったのですが、あったように記憶をしていて、変わりはなかった
のではないかなと思っているのですが......。

○西岡分科会長
 最初、承認されて、それから次の改定までの間は外出しにするということです。その次
の改定のところでデータ数が、僕は幾つだったか忘れましたが、ある種の数が集まってき
たところで、それを枝分かれにするかどうするかというのを判断するという形で今まで進
んできたように思います。

○酒巻委員
 使用量そのものについてのデータというのはなかったのでしたかね。

○西岡分科会長
 使用量そのものは特には、はい。

○酒巻委員
 あれば、結局包括の影響というのはかなりそこで読める可能性があると思ったものです
から質問したのですけれども。

○西岡分科会長
 使用量は出したことはなかったように記憶していますが......

○小山分科会長代理
 何に使ったかですね、たしか。

○西岡分科会長
 何例使われたかでやっております。その使用量のところで、何か新しい方式みたいなも
のが出せるのでしょうか......。

○酒巻委員
 包括範囲の設定が妥当かというのは、つまり包括になったらば、その使用が抑制されて
しまったら困るわけですよね。ですから、抑制されていないということがとても重要にな
るので、最初に包括外にあって、その後包括内になったときの使用量の差というのは、ち
ょっと興味があったというだけで、これは......

○小山分科会長代理
 基本的に変わっていないです。

○酒巻委員
 変わっていないですよね。たしか私、データを見ていると。

○小山分科会長代理
 結局、こういった薬剤に関してはとりあえず外出しにして、その数が多ければ分岐を1
個つくるか、少なければ外出しのままにするかというところだけのあれですから、余り影
響ないと思いますけれども。

○酒巻委員
 影響はなかったのではないかなと思って、そういう質問をしたのですけれども。

○西岡分科会長
 どうぞ、相川委員。

○相川委員
 今の高額薬剤の点ですけれども、これは粗診粗療を見る一つの指標になる可能性もあり
ますね。必ずしも高額薬剤が良い薬剤とは限りませんけれども、例えばコントロールスタ
ディーで既存の薬剤と新たに導入した薬剤で比べてみたら、新たに導入した薬剤のほうが
効果があったと、有用性が高いというようなときに、その新たな薬が非常に高額であった
というようなものが市場に出てきた場合に、同じ病気に対して既存の、つまりコントロー
ルスタディーで負けた薬を多用している施設と、それから高額のものを多用している施設
と比べれば、ある程度粗診粗療の評価にもつながっていくのだと思います。
 しかし、そのことは一つの観点なのですが、では包括範囲の設定は妥当かということに
なると、確かに齊藤先生のおっしゃった原則をしっかりしませんと、DPCが崩れてしま
うというところに来てしまう。しかしながら、何らかの方法、うまい方法を編み出さない
と、やはり粗診粗療につながっていって、有効性の高い高額薬剤を避けて通るような医療
が行われてしまっては困る。場合によっては、それをモニターしていって指導することも
できるかもしれませんね。

○齊藤委員
 ちょっとよろしいですか。1つは、薬の場合には、診断群分類の中にある薬を使う、リ
ースキーシダムならリースキーシダム、エナルモンを使うというようなものが病名の中に
入るわけですが、それがかなり一般的なルーチンの治療になったときには、また薬の名前
が消えるという事態も今までにあったのでしょうか。ちょっと僕はその辺、あるいは新し
い高額薬が出てくると、病名プラス、この薬を使ったものというのが診断群の枝になるけ
れども、それがどんどん一般化していったときには、その病名の中に吸収されてしまって
薬の名前が消えていくと、そういう循環体制に入っていき得るのかなということが1つは
気になっているんですね。そういう視点で、新しい薬が出れば出るほど診断群分類が増え
てくるのか、その辺は長期的ビジョンでぜひ考えていくべきことかなという気がします。
そんなところをここら辺のところで考えています。

○西岡分科会長
 多分、今、齊藤委員がおっしゃったみたいに、新しい高額薬剤を使うことが本当に非常
にいい治療であるといったような形で評価されて標準化してしまうと、薬の名前が消えて、
その他の枝分かれはなくなるということになるのではないかなと思うのですけれども、実
際に今までそれが起こったかどうか、起こったような例はございますか。
 企画官、お願いします。

○事務局(医療課企画官)
 個別DPCでそういったものがあるかないかは、今すぐに手元にはございませんけれど
も、当然、今議論になっている、幾つか念頭に置かれているのは、恐らく抗がん剤であろ
うと思われますが、特に高額薬剤の抗がん剤というのは、とどのつまり保険収載されて間
もない薬剤が一般的で、しかも一般医療に普及し始めた時期のものであろうと推察をされ
ます。
 したがいまして、当然、薬剤の使用量についても大きく変動いたしますので、包括導入
の影響だけで薬剤の使用量が変化するとはとても考えられませんので、余りそういった評
価はなじまないのかなというのが1点と、新規の薬剤でレジメンが変わっていく過程で、
逆に言いますと、既存の薬剤が置き代わっていくことも当然考えられます。したがいまし
て、レジメンをなるべく評価するというふうな対応を従来してきておりますが、その裏返
しとしましては、既存薬につきましては、むしろそういったDPCの分岐から可能な限り
簡素化していくという観点も含めて整理をされてきているというのが実態だろうというふ
うに理解しております。

○西岡分科会長
 どうぞ、齊藤委員。

○齊藤委員
 薬の話はそれなのですが、もう一つ、DPCの包括範囲については、手術は出発時から
外出しですし、それからあと幾つかありますよね。先天異常の処置であるとか、ずっと列
挙して表になっておりますが、それらがどうしてそれぞれ外出しであり続けるべきなのか
ということがちょっと......。手術なんていうのはよく分かるのですけれども、ほかのもの
について、これはどうして包括外であるべきなのかということがいまいち分かりにくい感
じがするものもなくはないのですね。

○小山分科会長代理
 何かありますか。

○齊藤委員
 分からないですけれども、だからそれは包括の外に出すべきだという議論が出たときに、
それとの関連性において、ほかのものはこれこれこういう理由だから包括で妥当なのだと、
だけれども、これはそういうものとは異質だから外に出すことはできないのですと、そう
いう議論をしないといけないわけですよね。だから、今、僕は個別のそのリストを持って
いないけれども、包括の中に入れられているもろもろの項目を貫く理念というのはそもそ
も何なのかということを整理しておく必要はあるのではないかなとは思うのですが、その
辺は何か説明してもらえますか。

○西岡分科会長
 実際にDPCができたときを一番よく御存じなのは松田委員じゃないかなと思うのです
が。私も、こうだと、外出しだというので、まずスタートをした側です。そこら辺の考え
方の基本みたいなのをぜひともお話しいただけるとありがたいのですが。

○松田委員
 基本的には、患者さんの個別要因によって動いてしまうようなもの、手術ですとかそう
いうものは、やっぱり個別要因でかなり動いてしまうので出来高にしていきましょうとい
うことで、それ以外の、いわゆるホスピタル的な要素ということでありましたけれども、
各病態に応じてある程度標準化という範囲で考えることができるものについては、包括の
範囲にしていこうという形で整理をしたというふうに理解しています。

○齊藤委員
 その尺度で、これからいろいろな問題が発生したときに処理していけそうなのかしら。

○松田委員
 高額薬剤の問題ですけれども、根っこの部分で、やはり高額薬剤と言われている薬の値
決めの問題があるだろうと思っています。なぜ今回新しくできた薬が、例えば1剤10万
円もするのか、20万円もするのかということに関して、それが本当に妥当な評価である
のかどうかと。いわゆる根っこのところでの医療経済性評価というのがあって、これはD
PCと離れてしまいますけれども、初めはその議論になるのだろうと思います。
 その上で高額薬剤が、それが妥当であったと考えたときにどういうふうに評価するかと
いうことですけれども、多分やり方は2つしかないと思っています。それは諸外国でもそ
うですけれども、思い切ってポジティブリストにして出来高にする。その代わり、なぜそ
れを使ったのかということを非常に詳しく説明を求めるというやり方、これはドイツとか
フランスがやっているやり方ですけれども、もう一つのやり方は、オーストリアみたいに
化学療法をレジメン化していって、例えば化学療法A、B、C、Dという形でレジメン化
していって、新しく出てきた化学療法についてもそれに割り当てていくというやり方です
けれども、多分どちらかだろうと思います。もし後者であるのであれば、それは手術・処
置等2のところに入れていくということになりますので、新しい薬剤が出たときもその評
価をしていって、それが従来の化学療法、例えば松竹梅の松に相当するものであれば、松
に入れていくという形で処理をするということになるのだろうと思います。

○西岡分科会長
 どうぞ、相川委員。

○相川委員
 先ほどの齊藤先生のお話と逆の場合、すなわち、かなりはっきりした理由があるのに、
DPCの外に出していただいていないというところも、やはり検討するべきだと思います。
 それで、各論になって恐縮ですが、先ほど齊藤先生が病院団体からも要望書があったと
いう救急の患者が入院したときの当日の外来の診療行為に対しても包括になってしまうと
いうことは、私も前に話したことがあるのですが、かなりしっかりした理由があるんです
ね。これは一般の急性期入院でも、診断をつける前に外来でいろいろな検査をして、一部
は、結果的にはその検査は不要だったけれども外来で検査をやって、それで診断名がつき、
入院しましょうとなる。そのときには、通常はその日に入院しない。何日かたってから入
院する。ですから、外来で診断をつける前にやった結果的に無駄になった検査でも、それ
は出来高で払ってもらえるということがあります。
 しかしながら、救急の場合には、多くが、救急で入院した患者は、その日に来て、外来
でいろいろ検査をした結果その日に入院してしまう。DPCでは外来の検査の部分は出来
高で請求できないという問題があります。その辺のところははっきりと理由があるんです。
ですからそこのところも、各論ですけれども、ぜひ検討していただきたいと思います。

○齊藤委員
 おっしゃるとおりで、私も病院団体に席を置いて、心情的というか実態から見て、最初
の24時間は外出しであっていいなという気がしたのですが、そのときに問題になるのは、
DPCは何を外出しにできるのかという基本原理がないから、基本原理に合わせて、これ
はその原理に照らして当然外出しにすべきでしょうという議論になるわけだけれども、憲
法みたいなものがなくて、そのときそのときの出たとこ勝負でやっていると、せっかく外
出しにするのにリーズナブルなようなものでも、何となく包括の中に残さざるを得ないみ
たいなことになりかねないので、そういう視点が当分科会の議論では大事かなというふう
に思ったので発言させていただきました。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。大分白熱してまいりましたが、ほかに御意見ございますでしょ
うか。
 どうぞ、松田委員。

○松田委員
 D−3の(2)の診療プロセス・診療体制の変化の3−1−2のところですけれども、
外来における化学療法、放射線療法、短期滞在手術の実施状況を調査するとなりますと、
調査方法を考えないといけないと思うのですけれども、それはここで議論したほうがいい
のか、それともこれを了承した上で改めて議論ということになりますでしょうか。

○西岡分科会長
 企画官、お願いします。

○事務局(医療課企画官)
 後者を想定しておりまして、まず大方針と、それから評価項目をフィックスさせていた
だいて、DPC研究班の班員の皆様も含めまして少し技術的な部分を詰めて、改めて確認
をしていきたいというふうに考えております。

○西岡分科会長
 どうぞ、山口委員。

○山口(俊)委員
 化学療法は前からの議論がありますよね。以前に一度、がんの専門病院の方に来ていた
だいて、今のやり方がいいのか悪いのかも含めてヒアリングをやっていただくような話が
あったので、それをぜひ進めていただきたいと思います。というのは、今のまま行くと、
齊藤先生が心配されるように、DPCはばらばらになってきて大変なことになるので、当
然これは外出しにすべきだと、そのほうがよっぽどすっきりするというのが私の個人的な
意見です。
 それと、今の仕組みの中で、1年間外出しにして、それを基に分けてDPCをやってい
ますけれども、実際に1年目のデータというのはかなり慎重にやっていて、在院期間も長
くて、そういう数字からデータを出されると現状に合わないものが出てきて、いろんな問
題があります。ですから、そういうことをこの場で聞く機会をぜひ設けていただきたいと
いうのが私の希望です。
 以上です。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 これは前から山口委員から御提案をいただいていますが、特に、がんの化学療法のレジ
メンの在り方というものを、専門の方に来ていただいて、我々がレクチャーを受けるとい
うのが必要かと思います。
 ほかにございますでしょうか。
 どうぞ、美原委員。

○美原委員
 今までがんの話ばかり出ていたので、粗診粗療のところに、狭い領域なのですが、スト
ロークのことに関して一言触れておきたいと思います。
 先日、日本病院学会で、ある回復期リハビリテーション病棟の先生が御発表なさってい
たのですが、そのときに、急性期病棟から回復期リハビリテーション病棟で受けましたと、
そしてその結果、FIMが全然改善しないのが10%ぐらいあったというのですね。回復
期リハビリ病棟というのは、それだけの人員だとか投資がされているところで全然よくな
らない患者様が10%ぐらいいる、これをどういうふうに思いますかというお話をしてい
ます。それは、受けざるを得ないわけですね。つまり病病連携みたいな形で来ているから、
そこから言われれば、川上が偉いから、それを受けざるを得ないんですよと。それは、本
当にその川上の病院はきっちりしているのでしょうかということを一つ考えないといけな
いかもしれないと思います。
 実際、我々の病院においても、うちは回復期リハビリテーション病棟を持っていますが、
急性期病棟から送られてきたときに、必ずしもリハビリテーションに乗らない患者様を受
けざるを得ないことがあります。
 さらに、そこで大きな問題というのは、診療報酬制度の上で、急性期病院は病病連携で
回復期リハビリテーション病棟に送った途端に点数がつくわけですが、回復期リハ病棟の
ほうは帰らないと点数がもらえないわけです。すなわち、そこの部分で非常に急性期病院
側に有利な診療報酬制度になっているということを指摘したいと思いますし、そこの部分
で、果たして粗診粗療、それはどうやってストロークの粗診粗療が行われていないという
ことが言えるかどうかは分からないですが、現実的に回復期リハ病棟でクリームスキミン
グをしなさいということが言えるのか、そうではないのか、いろいろ議論のあるところだ
ろうと思いますが、確かに川上の急性期病院の平均在院日数を短くするために、本来リハ
ビリテーションに乗らないような患者様までが回復期リハビリテーション病院のほうに送
られてきている事実というのは、やはり厳然としてあるように思われますので、その辺を
今後病病連携という、急性期だけではなくて、DPCの中でその後に診るポストアキュー
トの病院のほうのことも少しお考えになって議論していただければと思います。
 以上です。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 これは逆に言えば、DPCの病院にポストアキュートの人がまた入院してきたりとかと
いったこともあって、両方の重要な問題になってくるのではないかというふうには思いま
す。
 ほかに何か御意見ございますでしょうか。
 よろしいでしょうか。はい、どうぞ。

○酒巻委員
 1つだけ、小さな話です。
 今回のDPCでは、分類上では、たしか血友病は別扱いになりましたけれども、そうい
う新しい試みをやったという点で、それでどういう影響が出てきたのかというのは、やは
り1回見ておく必要があるのではないかなと思いますので、在院日数とかそういう点で幾
つか、ごく普通に行われている集計法でお示しいただければありがたいと思います。

○西岡分科会長
 血友病、それからHIV、透析、その影響がどうなのかということですね。
 ほかにございませんでしょうか。
 それでは、本日の議論は以上とさせていただきたいと思います。
 事務局のほうから何か連絡事項ございますでしょうか。

○事務局(前田補佐)
 ありがとうございます。
 次回の分科会でございますが、9月24日の金曜日に開催する予定でございますので、
よろしくお願いいたします。
 以上です。

○西岡分科会長
 それから、これを報告しなきゃいけないですね、基本小委のほうに。

○事務局(医療課企画官)
 そうですね。

○西岡分科会長
 では、今日御議論いただきましたものを事務局と私のほうでまとめさせていただきまし
て、またこれを報告させていただくという形にしたいと思いますが、よろしいでしょうか。
 ありがとうございます。よろしくお願いします。
 それでは、平成22年度第5回診療報酬調査専門組織DPC評価分科会を終了させてい
ただきます。
 本日はお忙しい中ありがとうございました。

−了−



(了)
<照会先>

厚生労働省保険局医療課包括医療推進係

代表: 03−5253−1111(内線3289)

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