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2010年6月30日 平成22年度第3回診療報酬調査専門組織DPC評価分科会議事

○日時

平成22年6月30日(水)14:01〜16:06


○場所

九段会館


○出席者

【委員】
西岡清分科会長 小山信彌分科会長代理 伊藤澄信委員
金田道弘委員 熊本一朗委員 齊藤壽一委員 酒巻哲夫委員
鈴木洋史委員 嶋森好子委員 辻村信正委員 難波貞夫委員
松田晋哉委員 美原盤委員
【事務局】
佐藤医療課長 迫井医療課企画官 他

○議題

1. 平成21年度「DPC導入の影響評価に関する調査結果及び評価」最終報告概要(案)について
2. 平成21年度再入院(再転棟)にかかる調査について
3. DPC対象病院・準備病院の現状について
4. 機能評価係数について

○議事

○西岡分科会長
 ただいまから、平成22年度第3回診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会を開催させ
ていただきます。
 初めに、新しく当分科会の委員になられました方が2名おられますので、御紹介をお願
いします。

○事務局(丸山主査)
 それでは、御紹介させていただきます。
 本日御欠席となっておりますが、日本医師会の常任理事、三上裕司委員。日本病院薬
剤師会常務理事、鈴木洋史委員がいらしています。

○西岡分科会長
 それでは、御紹介いただきました鈴木委員から、一言御挨拶をお願いいたします。

○鈴木委員
 本日からこちらに出席させていただくことになりました鈴木でございます。よろしくお願い
いたします。
 まだ慣れないことも多いかと思いますけれども、よろしくお願いできればと思います。

○西岡分科会長
 よろしくお願いします。
 本日の委員の出欠状況でございますが、本日は相川委員、池上委員、三上委員、山口
直人委員が御欠席でございます。それから、松田委員が少し遅れておいでになる予定でご
ざいますので、よろしくお願いいたします。
 それでは、まず資料の確認を事務局からお願いいたします。

○事務局(丸山主査)
 事務局でございます。
 それでは、資料の確認をさせていただきます。
 まず議事次第がございまして、おめくりいただきまして皆様の座席表、めくっていただ
きまして評価分科会の委員の一覧でございます。
 次からが本体の資料でございまして、診調組D−1がDPC導入影響評価に関する調査
結果の報告書。ホチキスどめ、次のものがD−1の参考となっております。こちらは昨年
度の報告書を参考としてつけさせていただいているものです。
 次のセットがD−2で、再入院(再転棟)に係る調査について。めくっていただきます
と右上に別紙1と書いてあります。これが再入院の調査票になります。めくっていただき
ますと1枚の紙で別紙2と右にありますが、これが調査の際に各医療機関にお送りさせて
いただいているエクセルの表でございます。めくっていただくと別紙3、これが再入院調
査の調査取りまとめ結果となっております。少し分厚いものでございますが、めくってい
ただきますとD−1と同じくD−2参考というものがございます。こちらは同じく昨年度
の報告書となっております。
 めくっていただきますと次のセットが、ホチキスでとめておりませんが、D−3でDP
C対象病院・準備病院の現況について、1枚紙と表が添付してあると思います。
 最後のセットがD−4でございまして、機能評価係数についてという横の紙と、参考資
料として、若干古うございますが、おととしの秋口ごろに1回出させていただいた資料を
参考資料としておつけしております。
 また、既に机上のほうに冊子が3冊ほどございますが、これがD−1、D−2にかかわ
る調査結果を、大変多うございますのでまとめさせていただいた冊子版ということになっ
ております。
 事務局から資料の確認は以上でございます。
 あとすみません、委員の先生方のお手元にはCD−ROM版も配付をさせていただいて
おりますので、御確認いただければと思います。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 資料につきましてはよろしいでしょうか。
 それでは、平成21年度「DPC導入の影響に関する調査結果及び評価」最終報告概要
(案)につきまして、事務局より御説明をお願いします。

○事務局(丸山主査)
 再び失礼させていただきます。皆様のお手元にはD−1を御用意ください。
 例年、基本小委員会の付託のもとに調査をさせていただいていますDPCの影響評価と
いうことで、今回、21年度の結果が取りまとめられましたので、報告概要(案)として取りま
とめをさせていただいたものでございます。
 1ページ目の下のほうで、調査対象病院としては、年度ごとに入ってきた病院を類型別
に分けさせていただいていますが、こちらに記載のある1,300ほどの病院でございま
す。今後御議論いただく際に、用語の定義を明確化させていただく意味で、少し表記を変
えておりますので、この場をおかりして御案内いたします。
 下の※印の用語の定義のところです。今回より以下のように整理をさせていただければ
と考えております。対象病院と申し上げた場合には、その年度においてDPCの点数表で
算定している病院ということで、累計をあらわす用語として。参加病院というのが当該年
度初めて参入された病院。ですので、今までの単語で言うならば新規DPC対象病院のこ
とを参加病院と言わせていただければと存じます。また、準備病院は今までどおりでござ
いまして、当該年度において算定をしていませんが、調査協力している病院総計を準備病
院、新しく入られた年度について新規DPC準備病院という形の表記に統一をさせていた
だこうと思います。お手元の冊子類は、印刷に発注した手前、間に合わなかったものです
から、DPCの参加病院という表記ではなく、新規対象病院となっていますことを、この
場をおかりしてお断り申し上げます。
 では、おめくりいただきまして、具体的な結果を御説明申し上げます。
 2ページでございます。まず、対象の分析データとしては、例年調査をさせていただい
ている7月から12月の退院患者にかかわるデータ。そのうち包括払いの対象とならない
病棟に移動があった者については除外させていただきまして、計438万件程度のデータ
量でございますが、こちらを分析させていただきました。経年比較のために平成17年度
から平成20年度の調査データについても同様のデータ処理を行っております。
 第5、主な結果となってまいります。まず1つ目は、例年ベースで用意させていただいて
いるものですが、平均在院日数につきましては、すべての病院類型において減少傾向
となっていることがごらんいただけます。
 こちらの平均在院日数が減少している要因でございますが、具体的には冊子になってし
まうのですが、診断群分類ごとの在院日数の変化の影響と患者構成の変化の影響に分けて
それぞれ分析をさせていただいております。その結果、主として診断群分類ごとに在院日
数が短縮したことによって、在院日数の年次推移の減少傾向というものが得られているこ
とが今回も分かりました。
 3ページ目に移らせていただきます。入院経路といたしましては、3ページ目の(1)
ですが、救急車による搬送の率というものは、全病院類型において明らかにふえ続けてい
たり、明らかに減少を続けていたりと、そういった傾向は認めていないのでございますが、
1施設当たりの患者数、表で言うならパーセントでなく下の数字です。こちらは平成20
年度と比較してすべての病院類型で増加しております。
 おめくりいただきまして4ページ、緊急入院の率と患者数についても同様でございまし
て、率としてはおおむね横ばい傾向でございますが、1施設1カ月当たりの患者数としま
しては、対象病院についてはおおむね増加している傾向でございまして、18年、19年、
新規DPC準備病院のみ若干横ばい傾向、下から3段目でございます。こちらのほうに明
らかな傾向は認めておりません。
 おめくりいただきまして5ページでございます。(3)の他院からの紹介率及び患者数
につきましては、全病院類型において増加傾向を認めました。
 6ページに移らせていただきます。退院先の状況といたしましては、(1)です。自院
の外来の年次推移としましては、16年度及び18年度、上から2段目と3段目でござい
ます。こちらは若干減っているのでございますが、その他の病院類型については例年どお
りの値が出ております。
 7ページ目でございます。転院の割合につきましては、逆に平成16年、18年のDPC
参加病院については19年以降増加の一途をたどっていると。そのほかの病院類型で
は明らかな傾向は認めておりません。
 おめくりいただきまして8ページ、ここから退院時の転帰の状況でございます。20年度
診療報酬改定の後、御議論いただいた内容かとは存じますが、治癒及び軽快を合計した
数値、各病院類型の一番下の3段目の数値となると思いますが、こちらは全病院類型にお
いて大きな変動は見受けておりません。治癒の割合は20年度と比較して減少傾向にあり
ます。繰り返しになりますが、20年度に若干治癒の数が上がるといったことがございま
したので、ここで何かを解釈できるものではないと理解をしております。
 9ページに移りまして、ここからは再入院率の大まかなデータでございます。再入院の
割合は全病院類型で増加傾向が引き続き続いております。
 おめくりいただきますと、同一疾患で、かつ6週間以内の再入院、D−2の資料になっ
てまいりますが、こちらの割合は同じくすべての病院類型で増加傾向となっております。
この内訳はD−2のほうで御紹介させていただければと思います。
 最後、11ページと12ページは患者構成、MDC分類ごとに患者構成が20年度、2
1年度で変わりがないか見させていただきましたが、例年どおりMDC06の消化器疾患、
肝・胆・膵の疾患が最も高い割合を占めていて、大きな変化は見られておりません。
 調査の内容の定性的な報告としては以上となりますが、例年であれば、まとめというこ
とで第6でつけさせていただいておりますが、今回はあえてこちらをつけておりません。
具体的にはD−1の参考、昨年度の報告書の最後のページをごらんいただければと思いま
すが、昨年度と同様に議論していいものか、この場において御議論をいただければと思っ
ております。
 事務局からの御説明としては以上でございます。

○西岡分科会長
 ありがとうございました。
 ただいまの事務局の御説明でございますが、これにつきまして何か御質問、御意見がご
ざいましたらお願いします。
 それともう一つ、20年度の最後にあるまとめのところを御参考いただきまして、21
年度の最後のページにまとめをつけるか、つけるとすればどういうふうな形にするかとい
う御議論をお願いできたらと思いますので、よろしくお願いします。
 山口委員、どうぞ。

○山口(俊)委員
 質問ですけれども、病院の稼働の移り変わりと、それから手術件数の推移というのは、
どこかにデータはありますか。

○事務局(丸山主査)
 現時点ではその集計をしていないという状況です。今回の報告は、大変恐縮ではござい
ますが、昨年度と同等の集計をさせていただいたのが現状です。

○山口(俊)委員
 わかりました。

○西岡分科会長
 ほかに御意見ございますでしょうか。
 報告の中身そのものについては、毎年と同じ傾向かと思いますので、余り大きな御意見
はないのじゃないかと思うのですが、特に最後のまとめのところ、この文章を、20年度
のD−1参考の最後の11ページ目のところをごらんいただきながら、これと同じような
形でまとめをつけるか、あるいはこの中でこの文章はまずいのではないかというふうなこ
とがありましたら、御指摘いただけると非常にありがたいのですが、いかがでしょうか。
 どうぞ、お願いします。

○美原委員
 昨年度、平成20年度の11ページのまとめのところで、上から6行目、「これらのこ
とから、重症度の高い患者を避けるような患者選別の傾向は見られておらず」云々という
ところがあるのですが、これは本当に言えるのでしょうか。
 つまり、よくこういう話は、ちまたで聞くんです。これらのデータ、今日お見せいただ
いたデータから、ある意味昨年も同じでしょうが、それは論理的に矛盾がないことなので
しょうか。これのデータだけで患者のクリームスキミングが行われていないとは言えない
ように思うのですが、いかがでしょうか。

○西岡分科会長
 事務局のほうからお答えいただけますか。
 確かにこの文章は、毎回報告するごとに御指摘を受けるものでございます。このところ
で私たちが出しておりますのは、複雑性指数などはこの報告書の中に入っているのですが、
在院日数が長くなるような患者を特に避けているという形のデータには、毎年並べていき
ますとなっていないということが1つあるのではないかと考えますし、それから救急患者
の受け入れ、救急車の数などは余り大きく差はないのですが、実際の1施設ごとの患者数
から見ますと、かえって救急患者などを受け入れていらっしゃるというふうなところで、
いわゆる重症度ということにつながるかどうかは分かりませんが、患者の受け入れ自身は
そのまま十分に受け入れているし、これまでよりも受け入れの状態は上がっているのでは
ないかということでお答えさせていただいているところですが、そこのところで御意見が
あったらお願いします。これはいつももめて、私がしかられる係になるものですから、ぜ
ひともお知恵をちょうだいできればと思います。

○美原委員
 僕もよく分からないのですが、しばしばこういう話はすごく日常の臨床現場で聞く話で
す。ですから、確かに出てきたデータをどう読むかということと、クリームスキミングを
していないということが、今先生がおっしゃったことは十分に理由として理解可能なので
すが、本当にそれが正しいのかというのは、また別の問題ではないかというふうに思いま
す。現実的には、やはりけっこう選別されているということはあるのではないかなという
感じを僕は現場では持っております。

○西岡分科会長
 ということは、むしろこの文章は外しておいたほうがいいのではないかという御意見で
ございますか。ありがとうございます。
 御意見いかがでしょうか。
 どうぞ、伊藤委員。

○伊藤委員
 割合は全部共通して変わらないのですが、実数で見ると相当ふえているのではないかと。
例えば15年度、16年度、18年度病院なんかも含めて同じなので、そうすると、患者の
総数としては全体でふえているという認識でよろしいのでしょうか。
 あともう一点、今の議論をするのであれば、DPCの対象病院が取り扱っている患者数
が大多数を占めているのであれば、クリームスキミングのしようがなくなるということで
説明をしていくのがいいのではないかなと。
 これだけDPCの病院が、全体でふえている状況下で、いいところだけとってもうかる
ような施設というのはちょっと考えにくい状況になっているので、結論としては、救急車
の台数も含めてちゃんと引き受けていますということでの説明をするのが妥当なのではな
いかという気はいたします。

○西岡分科会長
 どうぞ御意見をたくさん聞かせておいてください。よろしくお願いします。

○美原委員
 これは特に地方の問題かと思うのですが、ある患者様、例えば認知症の患者様だとか、
脳卒中でけっこう後遺症が強いような患者様が入院したいといったときに、それを救急病
院というか一般の大きな病院で受けるべきか受けざるべきかというのは、また別の問題か
とは思いますが、そのような患者様が入ると断るということは、少なくとも我々の地方で
はないわけではないということを思います。
 また、そういうことをいろいろな病院会の先生方からもお聞きして、すなわち何が言い
たいのかというと、例えば今申し上げましたように、後遺症を持たれた患者様だとか、非
常に認知症の強い患者様、あるいは今在宅ではなくて施設にいるような患者様が急変した
場合に、それをこのようなDPC病院が受けるか受けざるべきかと、いろいろ問題はある
と思います。
 ただ、そういうような患者様をうちは受けませんと言われて、結局その方がどこに行く
かというと、DPC以外の病院で受けているのかどうか分からないですが、いわゆる地域
一般病床というのか、そういうようなところで受けているかどうか分からないですが、そ
ういうことはやはり起こっているのではないかというような印象を持っております。ただ、
それが悪いことか、いいことかというのは、また別の問題として。

○西岡分科会長
 確かにそれは先生、DPC病院だから断っているということではなくて、今の事例のよ
うな場合は、むしろDPCであろうとなかろうと、急性期を受け入れていらっしゃる病院
では同じような事象が起こっているのではないかなというふうに思うのですけれども、特
にDPCだからということになるのかどうかなんですけれども。

○小山分科会長代理
 そうですね。インプレッションとしてはそういうことを持たれる可能性はあると思うの
ですけれども、ただ、この示している数値は減っていないですので、この数字からすると、
どんどん受け入れているという意味では、決してそれをヘジテートしているという根拠よ
りも、積極的に受けているというふうに考えていいのではないですかね。ということでい
いと思いますけれども。
 私は、このまとめはやっぱりどうしてもあったほうがいいと思います。これがないと、
何か数字だけ見せておしまいというふうになってしまいますので、このまとめがあったほ
うが、ここからどういうことが言えるのかということは、やっぱり読み取ってあげる必要
があると思いますし、それから、今のような御意見がある中で、さらにこの文章をブラッ
シュアップされていって、ちゃんと裏づけのあるものだと言うことにもなりますので、私
はやっぱりこのまとめがないと、報告書にならないのではないかなという、これは報告書
の概要ですね。ならないと思いますので、概要ですので、まとめは当然あってしかるべき
だというふうに思います。
 ただ、今のような御議論の中で、中身については確かに今のような議論を一個一個して
みる必要はあるかなとは思いますけれども。

○西岡分科会長
 どうぞ、松田委員、お願いします。

○松田委員
 重症度という表現が、やはり臨床的な判断を必要とすると思うのですけれども、DPC
で一応評価しているのは在院日数と出来高換算のいわゆるコストですので、そういう意味
で、「医療資源をより多く必要とするDPCの患者を避けるような」という、そういう表現が
あるのではないかなと思いますけれども。

○西岡分科会長
 なるほど。確かに多分美原委員も御指摘された「重症度の高い患者」という、この「重
症度」というのがちょっとひっかかるところかもしれないですね。むしろ今、松田委員か
ら御指摘がありましたように、「医療資源を多く必要とするような患者」という形の表現の
ほうが、ひっかからないのかなということですけれども。

○松田委員
 それともう一つよろしいですか。研究班のほうではチャールソンのコモビディティ・イ
ンデックスというか、CCIを使っていろいろな評価をしていますけれども、やはりDPC
でいろいろたくさん患者を受けているような病院で、それが低いというようなことはない
と思いますので、そういう意味では重症度の高い患者を、個別のケースではあるのか
もしれませんけれども、全体としては生じていないのではないかというふうに考えます。

○西岡分科会長
 山口委員、どうぞ。

○山口(俊)委員
 退院のことについてお伺いしたいのですけれども、9ページ、10ページに再入院率の
表8と9がありますけれども、いずれもふえていますけれども、できれば退院時の転帰別
に再入院率がどうかということが分かればよいと思います。今まで治癒するまで置いてあ
ったのに、早く帰したために再入院がふえたのか、減ったのかということが分かるので、
そのあたりを出していただければ大変ありがたいと思います。

○事務局(丸山主査)
 再入院については、後でこちらで取りまとめたデータを出させていただきます。

○山口(俊)委員
 わかりました。

○西岡分科会長
 次の議題のところで再入院(再転棟)が出てまいりますので、そこでお願いします。
 あと、このまとめの文章に関してはよろしいでしょうか。
 それから、あともう一つ、いつも質問を受けます言葉は、前回のまとめのもので、下か
ら7行目、「以上のことから、DPCにより、質の確保はされつつ医療の効率化が進んで
いるものと考えられる」と。この「質の確保はされつつ」というのがやはり指摘される言葉
ですが、これはいかがでしょうか。
 確かにDPCによって医療の質が悪くなったという評価はないです。絶対よくなったと
いう旗頭みたいなものがあればいいんですが、それがなかなか示しにくいということで、
またこれはDPCのこれからの目標でもあるわけですが、そこのところで「質の確保」、
これはDPCをやることによって粗診粗療が起こらないかというのが一番の問題点で、そ
れでこの調査をしろという御命令でずっと続いているものでございます。
 ですから、先ほどの重症度の高い患者の言葉と同じように何か、質の悪化はないのだ
ということは、やっぱり言っておかないといけないのかなというふうに思いますけれども。
 小山委員、どうぞ、お願いします。

○小山分科会長代理
 前回も御説明があったとおり、質に関しては平均在院日数とか、それからその中身をも
う少し読み解くことによって出てきたデータだと思うので、これは松田先生がずっと質の
ところはやっておられていたのですよね。それで質的なものの変化はないという結論を出
されたのですよね。

○西岡分科会長
 今までの基本問題小委員会の御意見では、DPCによって標準化と効率化は確かに進ん
だと。質の向上という面に関しては、さらにこれから検討データを蓄積すべきであるとい
うふうに御意見をちょうだいしているところです。それで、医療の質という問題がどうして
も出てくるのですが、松田委員、よろしいですか。

○小山分科会長代理
 たしかこれは検査の項目は減っていないとか何とか、その辺のところが出てきたのでは
ないでしょうか。前回もここは議論になりましたよね。

○松田委員
 データとして多分お出ししていない部分があると思いますけれども、例えば今DPC、
私が所属しています研究班ではガイドラインに定めている、いわゆる推奨度AからDまで
いろいろあると思いますけれども、それに定められている行為と、それからアウトカムの
分析とかいろいろなことをやっているのですけれども、経時的に見ていくと、いわゆるこ
れがDPCのせいなのかどうか分かりませんけれども、クリニカルパスみたいなのが入っ
てきたことによるのかもしれませんけれども、ガイドラインの遵守率はかなり上がってき
ています。ガイドラインに上がってきている項目がかなりきちんとやられている。
 ボリュームの多い病院ほど、例えばアウトカムがいいとか、そういうデータは少し出し
ていますので、そういう意味では質の確保はされているだろうと。そういうガイドラインで
評価できるようなものに限られますけれども、例えば急性胆管炎ですとかそういうもの
に限られますけれども、一応そういうプロセスから見た限りにおいて、質の確保はきちん
とされているというふうに考えます。

○小山分科会長代理
 先生、そこら辺のところを御説明なさっていただければ、質の確保というのは、質が確
保されているという言い方をしても決して言い過ぎではないというふうに思いますけれど
も。これは消す必要はないのではないかなというふうに思っていますけれども。

○吉田委員
 これに関連して、レセプトを見ていましても、最初はそういう粗診粗療ということがあった
ので、松田さんにお願いして、EFファイルをつけるということに決めましたよね。
その結果、ほぼ大体、質の確保はされているのです。
 ただ、今回事務局にも見学いただいたのですが、中には本当に肺炎という疾患名であ
って、2週間も入院していて胸部写真が1回しかないとか、たまに見られますけれども、全
体的に見ればEFファイルのおかげで質がよく見えますし、審査委員会なんかでも、これ
できちんとやっているなということが、データとして多分、松田先生には行っていますの
で、こういう文面でいいと思います。だから「レセプト上も」と入れれば、中医協でも御理
解いただけるのではないですかね。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 どうぞ、山口委員。

○山口(俊)委員
 効率化という観点からは、在院日数が減ってきて、ベッドが空くわけですけれども、そ
のベッドがどのように活用されているかということも含めて検討しないと、本当に効率化
されたかどうか分からないと思います。つまりそこを埋めるための患者がふえただけかも
しれません。
 効率化された結果、そこできちっと手術数がふえて、急性期にふさわしい患者がふえて
いればよいのですが、そうじゃなくて、手術数は全然変わらないで、何となく埋まってい
るという状況であれば、本当の効率化とは言えないと思います。そういう観点から見ない
と、これで医療が効率化されたかどうかは全く分からないのではないかと思いましたので
先ほどお聞きしました。

○西岡分科会長
 効率化に関しては、基本問題小委員会のほうの御意見を伺っていますと、やはり在院日
数が少しずつ減少しているということで、先生がおっしゃる病床の稼働率、そこのところ
は実際にはうまく出せていないのですが、これまでに調べたのでは、稼働率は下がってき
ているわけですね。
 だから、そこのところを全く埋めているのかどうかは分からないのですが、多分、病床
の利用率は下がっていると。だから、今まで日本の医療の中で病床数が多すぎるのではな
いかということが御指摘されていたのですが、その部分がかなり減少してきているという
ところで、効率化という部分はお認めいただけているのかなというふうに思ったのですけ
れども、さらに先生がおっしゃるように、細かな分析が必要ではないかと思っております。

○山口(俊)委員
 そういう意味で、手術の件数の推移を見たら分かると思います。ただ、問題は麻酔科医
が不足していることと手術室の数が限られているということです。日本の病院は昔の4週
間入院のパターンで想定していますから、病床数に比べて手術室の数が少なすぎます。そ
の効率化を進めようにも、やっぱり空床ができたままではなかなか進まないのではないか
ということを指摘しました。

○西岡分科会長
 この手術数に関しまして、3年目か4年目のときに、これは決して正しい分類ではない
ということを御指摘いただいた、手術のレベルがございましたね。それで、どのくらいの
数かというのを一時期出したときがあります。そのデータがありますので、今と比べたと
きにどうなのかというのが、先生のほうで新たな分類を導入してくださっていますので、
ちょっと分類は違いますが、手術全体の数は出てくるのかなというふうに思っています。
 どうぞ、齊藤委員。

○齊藤委員
 このまとめのところで、「DPCにより、質の確保はされつつ」という表現は、それはそれ
なりにいいと思いますが、その前のところの退院時転帰の治癒及び軽快が横ばいで、
少なくとも治癒及び軽快が減っているとかそういうことはないという意味が含まれている
のかなとも思いますが、退院時転帰と医療の質を短絡的に議論することは非常に慎重で
ないといけなくて、これは受け皿の問題とか、それから患者や家族の希望でそんなに長くい
なくてもいいという意見が非常に最近強まっていて、すっかり治るまで置いておくという
のが急性期病院の役割なのかどうかということが問われていると思います。だからここの
部分は、治癒及び軽快が少なくとも減っていないから質は保たれていると短絡的に議論し
ないほうが今後のためにはよいのかなというふうに思っております。
 それから、別件ですが、ガイドラインの件は、実は先週の金曜日、厚生労働省の保険局
保険課で「審査支払機関の在り方に関する検討会」というのがあって、そこで虎の門病院
の山口院長が証言人として来られたのですが、ガイドラインというのは非常に千差万別で、
質もばらばらで、ガイドラインを使うと、かえって審査の評価とかそういうことが不適切な
方向に誘導されている例が多々あるので、学会の最新の意見を十分反映することはよい
けれども、10年前のガイドラインなんかを持ち出してガタガタ言うのはむしろ逆効果だとい
う強い発言がありましたので、これは御報告しておきたいと思います。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 先ほども松田委員のところでガイドラインを問題にされました。あれはかなり最近の、
しかも確立されたものをお使いになっていたんですよね。

○松田委員
 いわゆる急性胆管炎でありますと、東京ガイドラインという、今一番新しいのは2010
年ですけれども、その前は2008年のガイドラインでやっていました。ただ、2008年も
2010年もほとんど変わっておりませんので。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。

○齊藤委員
 ガイドラインというものがどういう手順でつくられているか、必ずしも学会としてオーソ
ライズされていなくて、少数の人の考えがひとり歩きして、雑誌に頼まれたからこうい
うガイドラインでもつくりましょうみたいなものも決してないわけではないです。
 だから、ガイドラインという言葉に振り回されすぎると、保険診療というのは非常にゆ
がむ可能性があるので、慎重に対応したほうが、昨年度も病院機能評価係数にガイド
ラインを使うかどうかと、ガイドラインといっても本当にピンからキリまであって、ガイドラ
インを使っていれば質が担保されていると、これも余りに短絡的な議論だろうなという
ふうに思っています。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 どうぞ。

○吉田委員
 これは余り強調すると、もう一人の山口先生から怒られるのですけれども、要するにガ
イドラインの中に、あれは学者がつくるので、保険適用なのか、しないのか、明記がない
のです。みんなガイドラインに載っているからこれはいいんだと勝手に来るのです。それ
で審査委員会も非常に困っています。
 要するに、きちんと学会として認めたガイドラインに載ってくれば、当然学会として保
険収載に提出しますよね。何もしないで、これはガイドラインに載っているのだからいい
のだといって適用外の治療法とか薬がいっぱい出てきます。ですから、審査委員会では、
本当にガイドラインを信用できないということです。
 ですので、余りガイドラインを評価しちゃうと、本当に齊藤先生が言うみたいに、山口
先生もそうですけれども、いつの間にか勝手なガイドラインをつくっているので、山口先
生は怒りますけれども、確かにそうなんです。各学会が勝手につくったやつがいっぱいあ
ります。それにのっとって添付してレセプトが出てきます。そういうのが非常にあるので、
余り強調しちゃうと、今の時点では僕もまずいと思います。

○齊藤委員
 それから、続けますと、学会のガイドラインでも、例えば本態性高血圧症の病態把握と
いうのは、日本高血圧学会では家庭での血圧というのを重視すべきであると、白衣高血圧
とか診察室の高血圧を下げるために。だけれども、保険診療とはほど遠いですよね。これ
は我々の内保連からも、家庭血圧を出したけれども、これは額としても不適切だし非現実
的であるということで、保険診療とガイドラインの間にも大きなギャップがありますので、
ガイドラインというものの見方は非常に慎重にしないといけないなというふうに思ってい
ます。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 どうぞ。

○美原委員
 質の確保ということで、質というものに関して、今までの議論は、基本的には全く純粋
に医学的な質を議論されていると思います。我々一般の病院の人間としては、医療の質
といったときに、医学的な質とともに、経営的にちゃんとやっていけるかどうかというような
ことも当然考えて、両方が成立しないといけない。
 今回DPCになられて、それが病院経営にとって十分満足できるというか、それでやっ
ていけるかどうかというと、それぞれの病院によって、それですごく経営的によくなった
病院もいるだろうし、あるいはうまくなくてDPCから抜けようという病院もあるかもしれない
し、あるいは大きな病院でそれによって赤字が改善しているとかそういうようなこと、
純粋に医学だけではなくて、やはり支払い制度という中で経営的な問題というか、
医療経済学的な視点から質というものも少し考えてもいいのではないかなというようなこと
を思いました。

○西岡分科会長
 医療の質というのでは、医療・医学の質と、それから経営の質、あるいは医療安全など
という意味がかなり強調されています。少なくともDPCを導入された医療施設では、非常
に効率化をうまくやっていらっしゃるところでは経営の質も上がっているのではないか
ということが言えます。
 そういった面で、小山委員がおっしゃったように、質の確保という言葉が、これはなか
なか言葉が難しいですけれども、医学・医療の質というところはなかなかまだ出せないと
ころがありますけれども、経営だとか、あるいは医療安全もかなり進んできているのでは
ないかというふうに思われますので、そういった意味での質は担保されているのかなとい
うふうに思います。
 どうぞ。

○嶋森委員
 私は、ここに書かれているデータだけで質を言うと、なかなか難しい問題がありそうな
気がしまして、むしろ急性期病院の役割が割と、DPCは急性期を評価していくものだと
思いまして、そういう意味では在院日数が少なくなったこととか、ある意味、急性期の重
装備のところで必要な人がきちっといるというふうなことが、例えば紹介がふえています。
治癒、軽快は横ばいではありますけれども、それはある程度役割分担すると、急性期で診
るべき人は一定期間で次に行って、そこから必要な場合は再入院、もしくは紹介で来ると
いうふうなことで、そういう意味では非常にDPCが、ある意味、急性期とそれ以外の医
療というのをきちっと分けるという意味では非常によく見えてきているという評価はでき
ると思うのですけれども、質というとなかなか、医療全体の効率的な意味での質というふ
うに言えば言えなくはないですけれども、医学の質という意味ではちょっと難しいかなと
いうふうに思いました。

○西岡分科会長
 そうですね。ありがとうございます。
 一応、今回出すデータは、これを出してお話ししますので、説明するときに質という言
葉を使うか、今先生がおっしゃってくださったような形の急性期医療のあるべき形という
ふうな言葉を使うかですが。
 先生、どうぞ。

○小山分科会長代理
 まず1つは、今ここに出ているデータは概要ですので、このもとが結局この厚い、今日
配られている、持って帰るのに気が重いのが全体です。そこからこれを持ってきていると
いうことが1つと、それから、ここで言っている質というのは、なぜここで出したかというと、
1つは、やはり一般に言われたときにDPCになったら粗診粗療になるのだというところ
を、いや、粗診粗療にはなっていないのだということを言っている。そこまでの質
を問うているのではなくて、少なくともDPCになったら検査も何もしないで追い出されてし
まうというような雰囲気の中の粗診粗療はありませんよという表現の中の質というふう
に僕は考えたので、十分これは言ってもいいのかなという感じを持ったのです。

○西岡分科会長
 ちょっと言葉をうまくつくればいいかなと思いますが。

○嶋森委員
 あとは、質ということの意味と、それから質を言いたいとしたら、さっきここで議論して
いる幾つかのデータがほかにあれば、そういうデータを少し入れたら説得しやすいか
なというふうに思います。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 一応こういった意味を持った言葉に置きかえて、粗診粗療は起こっていないということ
をきっちり言うべきであるという形ですが、そんなところでよろしいでしょうか。
 どうぞ。

○伊藤委員
 これは質の確保と言うからひっかかるので、少なくとも再入院率とか、治癒率の変化が
ない中で効率化がされているぐらいで逃げたほうが、議論が起きないと思うのですが。

○西岡分科会長
 わかりました。ありがとうございます。
 じゃ、今いただきました御意見で、この言葉をそのまま使うところが、「質の確保」とい
う言葉が問題であるということと、「重症度の高い」という問題と、それから治癒、軽快
の転帰を医療の質に持っていくのは難しいところがあるので、ここの文章の順番を考え
るということを御指摘いただいたと思いますので、それを私どものほうで詰めさせていた
だいて、やはりまとめをつくって、基本問題小委員会のほうに報告させていただくという
形でよろしいでしょうか。

○齊藤委員
 転帰のときに、医師会系の先生は粗診粗療が心配だと。それで一時、軽快や治癒が減
っているというデータが出ましたね。そういうのがDPCをやるから粗診粗療で、治らないうち
に追い出しているのではないかというような議論が出たのですが、私はそれは実態とは違
って、医師会の先生たちが診療所で治り切らないような患者も丁寧に早く受け入れるよう
な態勢を最近は地域で確立しておられるから、治るまで病院で診ていなくても、早期に診
療所の先生方にお任せすれば、それで安心だから治らないうちに出しているのですと言っ
たら、そこで何となくおさまってはきたのですけれども、そういうようなやりとりがありますの
で、一応お含みおきください。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。助かります。
 今御意見たくさんいただきまして、非常に参考になりました。それでは、このまとめの
ところを事務局と私とでつくらせていただいて、それを基本問題小委員会のほうに報告
させていただくという形にさせていただきたいと思いますが、それでよろしいでしょうか。
 ありがとうございます。
 それでは、続きまして、再入院(再転棟)に係る調査について、御説明をお願いします。

○事務局(丸山主査)
 それでは、事務局から失礼させていただきます。
 お手元にはD−2の資料と、別紙1、2は実際の調査票でございますので、別紙3、少
し分厚いホチキスどめのものでございます。こちらをお手元に御用意ください。順次御説
明申し上げますので、もし差し支えなければ皆様は別紙3をごらんいただきながらお聞き
いただければと存じます。
 まず、この再入院(再転棟)調査につきまして、対象データとしては、同じく7月から12
月の間に収集されたデータを対象としております。再入院の期間を6週間と置いておりま
すので、退院患者のデータとして実際に使用しているのは7月から10月の退院患者のデ
ータを集計させていただいております。
 データの識別番号、調査期間中は同じ番号を振っていただくことになっておりますので、
それで前回入院から6週間以内に再入院があった場合、「あり」と判定して集計をしてい
るところでございます。
 再転棟についても7月から10月のデータを用いて、まずDPC病院から1回ほかの病
棟に出られて、また再びDPC病棟に戻られたと今回とれるように様式1を改変しており
ますので、その患者さんのデータを拾ってきたと、そういうことでございます。
 D−2の2ページとしましては、移りますが、そのデータを抽出した後、再入院また再転
棟ありとした患者について、別紙1、別紙2のような調査票を各病院にお送りして集計を
したところです。
 実際集計としましては、(2)の調査対象病院ですが、1,607病院の中の約34万8,
000症例、こちらが再入院調査です。再転棟調査としては、611病院のうち約2,100
症例を集計しております。
 では、D−2をごらんの方は4ページにお進みいただいて、具体的なデータの御説明に
まいります。まずは再入院にかかわる調査です。同時に別紙3のほうは3ページのほうか
らごらんいただければと思います。
 まず、総括といたしましては、分析対象症例が先ほど申し上げたとおり34万8,000
症例強、再入院率11.4%に対しまして、回収率としては99.98%と、ほとんど回収が
できております。
 別紙3のほうをおめくりください。図表の順番に御説明いたします。まず総括図表が4
ページで、○1年度別・再入院率と書いておりますが、これはD−1で御紹介させてい
ただいたとおり、経年変化を経るにしたがって各病院類型で年々増加傾向にあります。
 ここから先、別紙3に着目しながら御説明申し上げます。見開きの下側の5ページの表
の○2でございます。こちらはその内訳を、前回入院と同一病名だったのか、前回入院と異
なる病名だったのかと分けて、その中でも計画的だったのか、予期されたものなのか、予
期しないものだったのかと、その6分類に分けて集計したものがこちらでございます。
 実際ここの中で異なる病名計画的再入院比率、委員の皆様は右から3つ目のオレンジ
となると思いますが、こちらが基本的に増加傾向にどの施設類型でもなっております。同
一病名での計画的な再入院は、平成20年と21年を見比べると大概変わっていないと、横
ばいの傾向が見られております。
 おめくりいただきまして、○2−2となっておりますが、こちらは今お見せしたデータを実数
に落としまして、トータルを100%というふうに組みかえたバーグラフになっておりますので、
こちらは御参考までにということで提示させていただいております。
 7ページ目、○3につきましては、ここからはその内訳です。計画的再入院というのに着
目をいたしまして、その理由の内訳を定性的に表示いたしました。退院症例を100とし
まして、何%の方が計画的再入院をしているかが全体でございまして、中身を見てみます
と、計画的な手術・処置のため、それと化学療法・放射線療法のためと、左から2つ目の
薄い水色のところと、その1個右の紫の濃いところが年々増加傾向にあることが読めてと
れます。
 おめくりいただきまして、○4の表は、今度は予期された再入院、具体的には原疾患があ
って退院されたんですけれども、それが悪化して再入院されるだろうと予期された再入院
の理由の内訳でございます。こちらは施設類型ごとに若干傾向が異なっておりまして、上
から2つ目、3つ目の16年度、18年度参加病院では、予期された疾病の悪化、再発など
が減少傾向にあります。
 20年度、21年度、上から4つ目、5つ目の欄ですけれども、参加病院については予期
された合併症の発生が若干ふえていると、そういう傾向が見てとれます。
 下の図表の○5でございます。今度は予期せぬ再入院に着目して集計をしたものでござ
います。こちらは前年度と比較して全体的に予期せぬ疾患が悪化した、予期せぬ合併症
が発症したと、左から1つ目、2つ目ですけれども、こちらは全施設類型で減少傾向にある
ことが見てとれると思います。
 おめくりいただきまして、○6の表は、趣向ががらっと変わりまして、再び計画的再入院
に戻って着目をするんですけれども、一番多かった化学療法・放射線療法のために計画
的再入院をされた方が、一体MDC分類で見るとどういった疾患が多かったのかという表
示になっております。
 具体的にはオレンジのバー、1%から2%の間によく表示されている、こちらはMDC
06の消化器系疾患でございますが、こちらが一番多い分類となっておりました。下の○6
−2はそれを実数で100%表示にしたものです。
 おめくりいただきまして、○7については、今表示したもののうち上位15疾患に着目をし
て表示させていただきました。どの疾患が多いのかということでございます。全般的には
大腸の悪性腫瘍、直腸肛門の悪性腫瘍、胃の悪性腫瘍などが多うございまして、先ほど
のMDC06と一貫性がありますが、平成15年度参加病院、一番上、特定機能病院がほ
とんどの類型については若干性質が異なっていまして、肺の悪性腫瘍や卵巣・子宮がん、
子宮頸がんの方の割合が多いことが読んでとれます。下の○7−2は、同じく100%表示
に変えたものですので割愛させていただきます。
 ○8は、今度は計画的再入院をされた方のうちの化学療法ありというのが一番多うござ
いましたので、この方々を除いたほかの人々、これがどういった組成であったかというのを
表示したのが○8の図でございます。
 全体的に平成18年、19年度の新規DPC準備病院以外は全般的に増加傾向を示して
いると。内訳としては異なる病名の計画的再入院が多くなっているという傾向が読んでと
れます。
 では、○9でございます。ここからまた趣向が若干変わるんですが、○9は再入院の期間
に着目した表示でございます。前回再入院からまた入院されるまで期間はどの程度だった
のかということでございます。20年度から3日以内は同一入院となっておりますが、こちら
は様式1の解析で表示をさせていただいております。
 全般傾向としては15日以降の再入院が多くなってきております。これは先ほどの化学
療法・放射線療法がありで、定期的に入院されるということと若干符合するのではないか
と。おめくりいただきまして○9−2はそれを実数表示、100%表示にしたものでございます。
 下の○10の表は計画的再入院の理由のうち、また化学療法・放射線療法に着目した
表示でございまして、同じく15日以上の再入院比率が上昇しております。まためくってい
ただくと○10−2は実数表示でございます。
 その下でございますが、○11は計画的再入院のうち、検査入院の後の手術のため、も
しくはその後の計画的な手術・処置のために入院された方の比率表示をしていますが、同
じく15日以降の比率が増加傾向にあると読み取れます。めくっていただいて、○11−2は
その実数表示です。
 ○12と○13はその内訳を表示したものになっております。そのうち○12はMDCの18
分類に分けて見たものとなっております。内容としては02の眼科、05の循環器、06の
消化器、11の泌尿器あたりがメジャーどころとなっております。
 おめくりいただきまして○12−2は実数ですので割愛させていただいて、○13のほうは
さらに上位15疾患にブレークダウンした表示となっております。上位15疾患に分けて
しまうと、全施設類型に共通した傾向などは特段見られておりません。
 めくっていただいて、今度は○14です。ここまでが計画的再入院のものでございます
が、ここからまた若干集計の趣向が変わりまして、化学療法・放射線療法ありに着目し、
入院ごとに在院日数がどうであったかと。ごらんいただければ分かると思いますが、初回
の在院日数がやはり長い傾向でございまして、2回目、3回目についてはほぼ同じ。なの
で、初回の化学療法入院が若干長めと、慎重にやっているのではないかという可能性が
あります。
 ○15は1患者当たりの再入院回数ということで、全施設類型通じて1.4から1.5強あ
たりで分布していると思いますが、全施設類型合わせて明らかに増加を続けているとか
減少を続けているという傾向は見られておりません。
 ここまでが再入院調査の定性的な表示でございます。
 続きまして、再転棟を簡単に失礼させていただきます。再転棟につきましては、冒頭申
し上げたとおり2,100症例強でございまして、おめくりいただきまして○1の表が、その
施設類型ごとのパーセンテージ表示になっております。21年度の参加病院だけ著しく
減少が見られていますが、ほかは大きな変動が見られておりません。
 残りの表は、このパーセンテージ表示をそれぞれいろいろな切り口で見た表になってお
ります。○2につきましてはその理由です。前回入院と同一病名だったか、異なる病名だ
ったか、計画的だったのかを表示したものになっております。
 めくっていただきまして1枚飛ばすと、○3が今度はその理由の内訳です。計画的だった
のか、化学療法だったのかと。こちらも計画的手術や処置、化学療法・放射線療法のため
の再転棟というのが大半を占めていることが見てとれると思います。
 めくっていただきまして、○4の表については、今度は予期された再転棟に注目しまして、
その理由の内訳を見ております。これは予想された疾病の悪化、再発のためが、一番左の
緑でございますが、こちらが大半を占めています。
 下の○5の予期しない再転棟については、予期しない疾患の悪化、再発、もしくは全く
予想しなかった他疾患が新たに発症したため、再転棟している症例が多く見られております。
 ○6は冒頭にありました割合をMDC分類ごとに区分けしたものになっております。多い
ものとしては1の神経系、4、呼吸器系、6の消化器系、16の外傷・熱傷・中毒、7の筋骨
格系などが挙げられると思います。
 最後の図表としては○7、こちらが再入院と同じく期間別で見たものでございます。どの
施設類型も1週間を超える再転棟が多うございますが、平成21年度のDPC参加病院と
18年、19年の準備病院については、14日以内の短期の再転棟が大幅に減少しており
ます。
 そこから別紙3、次は細かい表に移ってしまいますので個別具体には入りませんが、こ
ちらが医療機関別に集計をさせていただいた再入院率、再転棟率となっております。
 サマリーといたしましては、再入院で最も高かったのが42.6%、最低が0.7%、平均
値が11%程度でございますが、一定の区切りをするのであれば、再入院率が2割を超え
ている医療機関が大体全体の中で40医療機関程度、再転棟としましては最も高くて
4.22%で、最低値が0.01%、去年もこちらは出させていただいていますが、再転棟
率が1%を超えた医療機関がトータルで66医療機関と、昨年度よりは10施設ほど減って
いるという状況でございます。
 データの定性的な説明は以上でございますが、先ほどのD−1と同じように、小山委員
にサマリーは必要だというふうに御指摘いただいたところですので、同じく昨年の報告書
をD−2参考という形でお付けしております。最後のページでございます。
 基本的に大きくデータのトレンドが変わっているものではないと理解しておりますが、
いろいろ御意見のあるところではございますので、こちらのまとめについて、D−1並び
で御議論をいただければと存じます。
 事務局からは以上でございます。

○西岡分科会長
 ありがとうございました。
 それでは、御質問、御意見をお願いしたいと思いますが、それと同時にD−2参考の最
後の8ページのところに結論という形でまとめが載っていますが、これを参考にしながら、
平成21年度の場合のまとめに相当するものを作成するということになろうかと思います
ので、よろしくお願いします。
 齊藤委員、お願いします。

○齊藤委員
 再入院のときに、計画的再入院というのは恐らくがんの化学療法とか放射線治療で、計
画的というのはすっと分かるのですが、昨年度からそうだったのですが、予期せぬとか予
期できるという言葉の意味が非常に分かりにくいわけです。
 例えば80歳のリハビリテーション中のお年寄りが退院したときに、3日後に転倒骨折
して、大腿骨頚部骨折したと。そうすると高齢者を診続けている人は「ああ、やっぱりそ
うか」と、予期したことだということになるけれども、研修医は「あんなに元気だったか
ら、まさか転倒骨折するとは夢にも思わなかった」というので、予期しないという範疇に
入るかもしれませんね。
 それから、例えば透析を受けているお年寄りが、やはり転倒骨折したときに、腎臓の専
門医なら、透析中の人は骨粗鬆症が来るから、転倒すればすぐ骨折するというのは予期し
たことだと言うと思うのですが、腎臓専門医以外の人は「えーっ、あんなに元気だったの
に、転倒したら骨折しちゃったんですか」と、予期しないというふうになって、何かこの
辺、クライテリアがあるのかなとは思うのですが、これだけ見ると非常に違和感のある言
葉で、つまりどのぐらいの状況を予測できるかということによって、予期するかしないか
というのは、恐らく若い先生たちはほとんど予期の範囲が少ないけれども、ベテランの高
齢の専門医や何かの人は、何が起こっても「ああ、やっぱりそうか。この人は予期したと
おりだ」と、そういうことになるわけです。その辺はどういう線引きや説明をここでは引
くのでしょうか。

○事務局(丸山主査)
 事務局から失礼いたします。
 横によけていただいた別紙1というのが、各医療機関に配布をさせていただいている調
査票となっております。今、齊藤委員に御指摘いただいたとおり、予期する、予期しない
というところは確かに主観が入るところでございますが、具体例としては、2や3ページ
などに書かせていただいているものでございます。
 一例としては、予期された合併症としては、食道がんの治療のために入院して、患者さ
んの希望で胃ろうは造設しなかったんだけれども、退院時に誤嚥性肺炎が起きるかもしれ
ないと説明をしたところ、退院1週間後に誤嚥性肺炎になられて再度御入院されたと。
 ここでせいぜい我々がお示しできるのは、1ページ目にお戻りいただいて、再入院の理
由の3行目でございます。あり得る合併症の発症や疾患の再発があって再入院した場合で
あっても、特に御経験のある方は大体予期したになるのでしょうが、それが患者に対して
十分な説明がなされておらず、予期されていなかったと受け取られたのであれば、それは
予期せぬ入院としてくださいと。そこが唯一、クライテリアだと思っております。

○齊藤委員
 そこから言えることは、予期したか予期しなかったかというのは、その病院ないし医療
機関の想像力というか、想定力をあらわすものであって、何かこのDPCの調査のねらい
と少しずれるのかなという気がするのですが、例えば若手ばかりでやっているところは予
期しないというのが非常にふえるかもしれないし、そういう人的な要素が非常に大きくか
かわってくるデータなのかなと。見方はそれでよろしいですか。

○小山分科会長代理
 先生、これは再入院のときに、ここでも大分、2年間にわたって議論していまして、結
局Q&Aができて、ある程度これは研修医が全部やる。再調査ですから、主治医が決める
のではなくて、どちらかというと診療録関係の方がその内容を見ながら「これはあれだ」
と、カルテを見ながら裁定をしたということなので、余り今の先生のような御心配をなさ
らなくてもいいのではないかというふうに、データとしては信用していいのではないかと
いうふうに思っているのですけれども、私どものところでも結局これで調査が来たときに
は、主治医に返すのも中にはありますけれども、基本的には診療録管理とか担当の先生が、
上の先生がカルテを見ながら、最終的にここというふうに判断をしていますので、そんな
に差があるものではないというふうに感じています。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 事務局、今の御説明で追加はよろしいですか。
 どうぞ、熊本委員。

○熊本委員
 昨年度から転棟率までこのような調査ができるようにしたかと思うのですけれども、2
8ページの図表を見ますと、年度ごとの、例えば平成15年度の新規対象病院とかこうい
ったことで見ても、かなりばらけているだけで、これが何をあらわしているか、ちょっと
分からないんです。
 それは多分ほかの例でもあるのですけれども、年度ごとの病院というのではなくて、本
来は施設類型というのは、どういう病院の性格かで分けてやるべきですけれども、この調
査自体はずっとやってきたわけで、それでの連続性、継続性はあるかと思うのですけれど
も、再転棟を考える場合では、やはりどういう病院がどういう一般病床以外の病床を持っ
ているかというデータもないと、なかなかこれが分かりにくいと思うので、何かそんなデ
ータがどこかにあるのか、つけられてくるのか、そういったことが必要じゃないかなとい
う思いを持ちます。
 そういう意味でいくと、この年度別のデータでどこが減った、ふえたというのは、余り
意味がないわけで、結論はまだ書いていないのでしょうけれども、昨年度結論で書いたよ
うに、やっぱり最大がどれぐらいで何%以上の医療機関はどれぐらいあるのかとか、そう
いったことをやっぱりしっかりとまとめ的なところで言わないと、この図表を見ただけで
はなかなか結論というか、理解できない面があるかと思いますので、ぜひまとめでそれを
言っていただけたらいいと思いますし、病院類型ごとというのが、今からやっていただき
たいという意味ではないのですけれども、そういうやり方をちょっと検討していただけれ
ば、来年度は非常にもっとクリアカットに分かるのではないかなと思いますけれども。

○西岡分科会長
 多分、先生の御意見からしますと、例えばケアミックスの病院なのか、そうでない病院
なのかといったような形でのデータの区分けをもう一つつける必要があるのではないかと
いうことですが、これはすぐに今回出てくるというわけにはいかないのですが。

○小山分科会長代理
 基本的に、僕が言っちゃおかしいですが、再転棟があるということは結局、その病床を
持っているということですから、そこでもって限られるのですね。去年のとき、やっぱり
僕もすごくそこを指摘したのですけれども、590病院が再転棟できる病棟を持っていて、
そことのキャッチボールが問題じゃないですかという発言をしたときに、調べたら1%以
下だったので問題ないという結論になったんです。

○熊本委員
 その年度変化を見るときにも、そういったデータで見ていったほうが分かりやすいので
はないかなと思います。

○小山分科会長代理
 そうですね。

○西岡分科会長
 今のデータと、それから実際には細かい再転棟率が各施設についてございますので、こ
れについて並べていけば出てくる形じゃないかと思いますが。
 ほかに。どうぞ、松田委員。

○松田委員
 再転棟率は、その病院がどういう病床を持っているのかと、それの規模がどのくらいで
あるのか、それがあとはどういう傷病で起こっているのかと、細かい分析をしていかない
と多分いけないだろうと思いますけれども、一応それは様式3のデータと、それから傷病
名で組み合わせることでできるだろうと思いますので、次回以降で結構だと思いますけれ
ども、それをまとめていただくことでよろしいのではないかなと思います。
 あと、最初のD−1のほうにも帰る話ですけれども、諸外国でやっているから確定され
ているというわけではないだろうとは思うのですが、アメリカで言うとDRGに基づく包
括評価なんかでも、一応、粗診粗療といいますか、医療の質を評価する一つの指標として
使われているのが予期しない再入院率ということでありますので、そういう意味ではこれ
が日本の場合は下がってきているというのは、1番のところでいいますと、結論のところ
であるような、予期せぬ再入院率の動向で見る限りにおいて質が悪化していることはない
という、そういう表現になろうかと思います。
 あと、諸外国での予期せぬ再入院の調査定義なんていうのも実はあいまいですけれども、
日本の場合、このくらい例示をしているというのは、ある意味で、ほかの国に比べると丁
寧な対応をしているのではないかというふうに考えます。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 山口委員、どうぞ。

○山口(俊)委員
 もし分かったら教えてほしいのですけれども、これを見ると、化学療法あるいは放射線
治療をやっているのがやっぱりふえていると思います。そこで、放射線治療も本当にふえ
ているのかどうか、それは化学療法だけの問題なのか、もし分かったら全体の傾向として
教えていただきたいのです。

○事務局(丸山主査)
 事務局から失礼します。
 定性的なところとしては、現時点では化学療法と放射線療法は切り分けていないという
状況でございます。

○山口(俊)委員
 それから、本来であれば、最近の化学療法の傾向としては外来にシフトしているのに、
どうしてふえるのかということが理解できません。恐らくレジメンとか分かっているはず
なので、例えばこれは完全に外来でやっていいものなのかとか、初回だけは例えばリザー
バーを入れるためにフォルフォックスのように入院が必要なものかなどの解析が必要です。
つまり、患者さんの状態が悪い場合はやむを得ないということもあると思いますけれども、
本来適切な形で入院の化学療法が行われているのかどうかという視点がないと適切な解釈
ができません。先ほどちょっと申し上げたように、部屋があいてきたので無理に化学療法
を入院でやっているというふうなことになりかねないです。そのあたりの調査が、もしど
こかから出るのであれば教えていただきたいと思います。

○事務局(丸山主査)
 今年は、すみません、例年どおりの集計になってしまっているのですが、今後の検討課
題とさせていただければと思います。

○西岡分科会長
 確かにそれは物すごく興味があることですけれども、どういう指標でうまくとっていっ
たらいいのかなというのを、先生、アイデアがありましたら教えていただけるとありがた
いのですが。
 データだけどかっとあるものですから、それを何か手法を教えていただけると、割合そ
れで組んで、確かに先生がおっしゃる意味のデータというのは非常に重要なので、もしで
きれば、お知恵がありましたら先生、また教えてください。お願いします。

○山口(俊)委員
 それに関しては、そういう視点から伏見班の石川先生が、前からそういう解析をされて
いるのではないかというように理解していますけれども。

○西岡分科会長
 そうですね。

○山口(俊)委員
 何かコメントがあればいただきたい。

○西岡分科会長
 どうぞ、松田委員。

○松田委員
 一応この調査では患者さんが分かっていますので、そうすると、その患者さんがどうい
うレジメンで化学療法を受けたか、放射線治療を受けたかというのが分かりますので、で
すからレジメン単位で集計するということは可能だろうと思います。
 それからあと、厚生労働省のほうではやられていないですけれども、僕らのほうでは、
とりあえず外来の調査もやっていますので、外来と入院でつないで、レジメン単位で、半
年の間にどういう受療行動になっているかということは、限られたデータではありますけ
れども、できるだろうとは思います。

○西岡分科会長
 ちょっとそのお知恵を拝借して、それでできればうまく出して、化学療法のレジメンと
いうのはまた別のところで物すごく重要になってまいりますので、そこのところでよろし
くお願いします。
 ほかに御意見ございますでしょうか。よろしいでしょうか。
 ここでは、予期した、予期せぬということの大体のコンセンサスができましたので、そ
このところは問題ないということで御報告できるということですね。
 あと、再転棟の病院類型でどうなのかというのも一つ検討しなきゃいけないだろうと思
いますし、化学療法のレジメンごと、あるいは外来化学療法とのつながりというのも今後
の課題となるかと思いますが、全体的なまとめといたしましては前回と同じような形でよ
ろしいでしょうか。もしよろしければ、数値が少しずつ変わりますが、大体の傾向は同じ
でございますので、同じような形でつくって、これを基本問題小委員会に報告させていた
だくという形で……、どうぞ、松田委員。

○松田委員
 昨年度の参考資料で、再入院にかかわる調査のところのまとめのところですけれども、
化学療法による再入院がふえているということはコメントされているのですけれども、予
期せぬ再入院がふえていない、あるいは減っているということは、きちんと明記されたほ
うがいいのではないかなというふうに思います。

○西岡分科会長
 そうですね。ありがとうございます。
 先ほど御指摘いただきました医療の質の関係もございますので、予期しない再入院は増
加していないというのを一文入れさせていただきたいと思います。
 そのほかに御指摘いただけることはございませんでしょうか。よろしいでしょうか。
 じゃ、そうしましたら、これに関しましては私のほうに御一任していただきたいと思い
ます。よろしくお願いします。どうもありがとうございました。
 それでは、続きまして、DPC対象病院・準備病院の現状につきまして議論を行いたい
と思います。事務局から御説明をお願いします。

○事務局(丸山主査)
 お手元にはD−3と、その続きの表を御用意ください。
 先月DPC準備病院、平成22年度の準備病院の募集が終わりまして、病床数が確定い
たしましたので、こちらの場をおかりしまして御報告させていただきます。
 まず対象病院につきましてですが、4月と7月、2回に分けまして、合わせまして11
0病院が新たにDPC対象病院となりました。その結果、表で言うと一番上でございます
が、1,391病院。病床数としましては上から3段目でございます、合わせまして45
万8,707床と、全一般病床数の過半数を占めるようになっております。
 DPC準備病院につきましては、先日調査説明会をさせていただきましたが、新たに6
4病院が参加となりまして、トータル279病院が平成22年度DPC準備病院としてス
タートさせていただきます。調査は明日からでございます。
 参考といたしましては、8月1日に対象病院から1病院退出しますので、今お手元にあ
ります表につきましては、7月1日現在でこのようになりますという表でございますので、
御承知おきいただければと存じます。
 事務局からは以上でございます。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 今の御説明につきまして、何か御質問等ございますでしょうか。よろしいでしょうか。
 どうぞ。

○吉田委員
 もし可能ならば、参加予定病院の病院名が分かれば、我々は審査していますので、もと
もと出来高でやってきている病院でしょうから、その傾向をつかんでいますので、もし差
し支えなければ、審査委員会としては病院名を知らせてほしいという希望があるのですけ
れども、それはだめですか。

○事務局(丸山主査)
 事実関係でございますので、追って準備をさせていただければと思います。

○吉田委員
 構わないですか。

○西岡分科会長
 準備病院も、病院名はすべてオープンにするということになってございますので。

○吉田委員
 じゃ、いいですね。わかりました。

○西岡分科会長
 今までの流れで全部オープンにするということを決めておりますので、出ると思います。
 ほかによろしいでしょうか、これに関して。
 じゃ、これはお認めいただいたということにさせていただきます。
 それから、続きまして、機能評価係数につきまして議論を行いたいと思います。まず事
務局のほうから御説明をお願いします。

○事務局(丸山主査)
 再び失礼します。
 お手元にはD−4とD−4の参考、1枚に2つの画面がまとめてある縦の資料を御用意
ください。
 今回、平成22年度診療報酬改定におきまして、新たな機能評価係数ということで、機
能評価係数IIを、1枚目に書いてあるような基本的な考え方、基本小委員会で認めていた
だいた考え方に沿いまして松田研究班から評価軸を御提案いただいたり、評価分科会のほ
うで多数の係数の候補を挙げていただいて、機能評価係数IIを作成していただいたという
ふうに理解をしております。
 今回、平成22年度改定を経まして、改めて事務局から、終わった後から眺めてみて整
理をさせていただいたというのが2ページ目の図でございます。同時に参考資料のほうの
14ページをごらんいただければと思いますが、この参考資料は若干古いものでございま
すが、新機能評価係数を議論するに当たり、序盤のほうで議論の土台として提出させてい
ただいた資料かと理解をしております。こちらの右下の表で、一番下の「地域として必要
な機能の整備と提供」と、ここを新たに評価するというところで機能評価係数を、先ほど
の1ページのような基本小委員会の基本的な考え方を経ておつくりいただいたと理解して
います。もう一度、本体資料のほうにお戻りください。
 振り返って見てみますと、3つの軸に整理されるのではないかと。1つは、カラーの資
料でいくのであれば、緑色になっております。DPC病院であれば全医療機関が目指すべ
き望ましい方向性として、医療の透明化であったり、効率化であったり、標準化であった
りと、こういったものを評価するべきではないかという大方針がありまして、今回の改定
でデータ提出係数だったり効率性係数に至ったと。ただ、そこに点線で空白のボックスが
置いてありますが、ここの趣旨としましては、まだ評価できる方向性なり軸があるのでは
ないかという意味で、このスペースを置かせていただいております。
 もう一つの大方針としては、次の2番です。社会的に求められている機能、もしくは地
域における医療資源配分の最適化とでも申しましょうか、高度・先進性であったり総合性
であったりと、地域であってほしい機能ではあるんですけれども、すべてのDPC病院が
これを目指してしまってはちょっと話が違うと。1番がどちらかというと全病院がやるべ
きものであるのに対して、2番は地域の中で幾つかの病院が頑張っているものを評価する
べき方向性というところで、2つ目をまとめさせていただいております。
 そして最後、今回、救急医療係数が入っておりますが、こちらは1、2のどちらかに包
含されるという考え方もありますが、実際救急でかかった包括支払額と実際の投入資源量
の乖離というものを埋める係数と、実際コストベースで計算した係数になっております。
このような3つの大方針があるのではないかと。文字にさせていただきますと3ページの
ようになります。
 繰り返しになりますが、質の向上としては全病院が基本的に目指すべき方向性として、
これは必ずというわけではなくて、たたき台としてこういう評価があり得るのではないか
というのが矢印で示してあります。
 診療内容の透明化に資するようなデータ提供の努力を評価してはどうかとか、主体的な
ベンチマーキングや目標設定による質的改善努力を評価してはどうか。2番はそれぞれの
地域において実現が求められる医療の方向性ということで、評価軸としては各急性期病院
が担うべき機能を評価してはどうかとか、地域単位で医療資源の配分を最適化することを
評価してはどうか、4疾病・5事業などの病院の実績を評価してはどうかということが具
体例として挙げられると思います。
 最後の3軸目は、そこに記載のとおり。ほかにも4番、5番があっても、全くもって事
務局としては問題ないと思っておりますが、最後の4ページでございます。今日残りの時
間、御議論いただきたいのは、平成24年度改定に向けて引き続き調整係数を置換してい
くという作業をやっていかねばなりません。そこにおいて、平成22年度の改定での検討
経過なり具体的な改定項目を踏まえまして、24年度改定に向けてはどのような大方針で
臨むべきかと。その基本的な考え方と具体的項目の設定の在り方、たたき台となるものを
御議論いただけないかと。
 事務局からは以上でございます。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 ただいまの御説明につきまして御意見をちょうだいしたいと思いますが、特にここでは
DPCの新たな機能評価係数、それを考えていく上での大きな方針みたいなもの、考え方
の基盤というものを少し御議論いただければ、これから残っているものが整理されていく
のではないかと思いますが。
 どうぞ、熊本委員。

○熊本委員
 基盤的なことというよりも、今日の資料に関しての質問ということも含めてですけれど
も、3ページに具体的な、例えば質の向上のときの矢印が幾つか書いてあるのですけれど
も、昨年たしか12月ごろまで特別調査を含めてチーム医療の係数化とかいったものをし
ていて、それ自体は診療報酬全体の論議も踏まえて整合性があるということで、ここのD
PC評価分科会だけではできないという面もあったのですけれども、チーム医療、特に薬
剤師等のデータが薬剤師協会からも出ていましたけれども、あれは継続してまた検討する
というふうになっていたかと思ったのですけれども、あえて言うと、ガイドラインとかは
ちゃんと矢印があるのですけれども、チーム医療に関しては記載がないものですから、そ
れもやっぱり診療報酬全体のほうで議論がされるのか、DPCの病院としてチーム医療も
やっぱりあるのではないかという議論を昨年度大分やったかと思いますけれども、その点
ちょっとどうなのかなと思いまして。

○西岡分科会長
 これまでの経緯からしますと、チーム医療というのは、DPC病院だけが特別にやるの
ではないというので、診療報酬改定の全体の中で検討いただいて、それができたものをD
PCのほうに適用させていただくという形で進んでまいりましたので、ここでは、やはり
DPC、特異なもの、別にここにチーム医療が入っても構わないのですが、これは一つの
例として挙げていただいていますので、無理やりチーム医療をここで外したということで
はございませんので、御安心いただきたいと思います。
 DPC、特異なものというところでやはり検討していかないと、全体の合意が得られな
いところがございますので、そういった関係かと思っていますが、事務局はそれでよろし
いですか。

○事務局(丸山主査)
 会長のおっしゃっていただいたとおりで、ここはあくまで例示でございます。先生方、
40、50項目御検討いただいていますので、全部書くと文字が2ポイントぐらいになっ
てしまうと思いますので、そういう意味で例示ということでございます。

○西岡分科会長
 齊藤委員、どうぞ。

○齊藤委員
 全体で議論していることは、また中医協なら中医協にお任せするというのも一つですが、
DPC病院が非常にふえてきておりますと、DPCを軸にして、そもそも日本の診療報酬
体系の制度設計というのはDPCの視点から言えばどうあるべきなのかということも、と
ても大事な問題かなというふうに思います。
 その場合に、最近やはり非常に気になっているのは、DPCはでき上がったときから、
手術は最初から外出しで、材料と、それから医師の技術料というものがそこに反映されて
いるわけですが、いわゆるドクターフィーというか、内科系の医師の技術料とかそういう
ものが、日本の診療報酬体系の中は全部そうですけれども、DPCの中にもどういうふう
に反映されているのかなと。これは中医協でも最近ドクターフィーについての議論がかな
り出ていると思いますが、診療報酬の点数表を見ても、特掲診療料の検査とか、画像とか、
病理とか、薬剤と、こういうふうに書いてあるけれども、医師の判断とか技術というもの
は、そこからはなかなか見えてこないわけです。
 DPCの中でも、早々に手術は外出しでお出しになったわけだけれども、内科系のいろ
いろな判断や技術というものがDPCの中にどういうふうに組み込まれているのか。各枝
の点数というのは、何となく包括でその中に含まれているようには見えますが、各枝の点
数というのは、もとをただせば特掲診療料の積み重ね、投下資源量ですから、検査とお薬
とそれらの総和にすぎなくて、どこにも見えてこないわけです。
 例えば極端なことを言うと、これは座長が皮膚科だから言うのですけれども、ほくろと
いうのは、これは素人が見れば単なるほくろだけれども、皮膚科の専門医の方が見れば、
悪性黒色腫とほくろは重大な分かれ道だけれども、大きな判断が働くわけです。そういう
ものが今の診療報酬体系の中にどういうふうに反映されているのか、座長はその辺をどう
いうふうに一体お考えになるのか。というのは、内保連からそのことを強調して皮膚科の
判断料というのを出したのだけれども、今度は削られちゃったのですけれども、先生の不
満のたけを聞かせていただきたい。

○西岡分科会長
 私もそれはぜひとも採用していただきたいというふうに考えていたものでございます。
実際に内科系のドクターフィーに相当するものは、うまく数値として出てきていないです
ね。それをやはりこれから工夫していかなきゃいけないのではないかというふうに私は考
えています。皮膚科医ですから、技術料の評価を期待していますが、なるべく皮膚科に偏
らないようにしています。実際に内科系全般でやはりそういった御意見が大きいのです。

○齊藤委員
 実際に何をどういうふうに計算するかというのは非常に難しいですね。外科の場合は始
めと終わりがきっちり手術の場合はしているし、そこに携わるいろいろな医療資源、人的
資源もはっきりしていますけれども、内科の場合は判断とか、ジャッジとか、そういうも
のがすごく多いので、今非常に、今度は外科の点数が上がっただけに内科系が苦慮してい
るので、何かアイデアがあれば、ちょっとDPCからずれて申しわけないのですけれども。

○西岡分科会長
 先生の御活躍をぜひとも期待したいと私は思っておりますので、どうぞよろしくお願い
します。
 こういったものも、またうまくできれば議論に乗せていければというふうに思います。
 どうぞ。

○山口(俊)委員
 資料をあらかじめ送っていただいて、どうもありがとうございました。大変分かりやす
く整理されていて、特に2枚目の3つに分けた表ですけれども、大変分かりやすいと思い
ました。ただ、ちょっと異質に思うのは3番目の包括支払額と投入資源量の乖離というの
は、実はこの14ページの別の資料のところを見ていたら、これは変動費的な部分なので、
DPC分類の最適化ということで診療報酬改定でやるべきところじゃないかというぐあい
に理解されると思います。あえてこれを機能評価係数の中に入れるというのは、14ペー
ジとはちょっと矛盾が生じるのではないかと思うのですが、いかがでしょうか。

○西岡分科会長
 これは事務局がお答えできますか。お願いします。

○事務局(丸山主査)
 あくまで14ページのものについては、平成22年度改定に向けて議論をスタートする
上でのものだったと理解しております。今回、救急医療というものを評価するに当たって、
要は調整係数を置換していくに当たって果たしていた役割は何なのかということに疑問は
尽きるんだと思っていまして、最終的に調整係数がなくなったとき、置換し終わったとき
にどういう像であるべきかということで、今回そこの救急での初期投入資源量のコスト補
てんというのはこちらで分類されたのではないかと。結果論からの整理でございますので、
確かにこことの整合性という御疑問はあると思いますが、今回、調整係数の置きかえとい
う観点から今後の機能評価係数II、また新しいものについてどう考えていくべきかという
大方針を御議論いただければと考えているところです。

○西岡分科会長
 これはDPCの問題点でありまして、救急をたくさんとればとるほど赤字になってくる
という現状がありましたので、それではやはりDPC病院としての役割を果たさないと。
むしろ十分に受け入れていただくということが基本になっておりましたので、この部分が
延々昨年度御議論いただいて係数化していただいたということでございます。
 どうぞ。

○酒巻委員
 この2ページの分類そのものはとても分かりやすくて、私も考えを整理するにはとても
役に立ちますけれども、何かこれに4番目の軸があるのかどうかということを考えていま
す。そのうちの1つというのは、病院の規模別と言うとちょっと語弊があるのですが、あ
る意味で病院の規模というのは機能評価係数にかなり有利にかかってきますよね。物の大
きさというものが持っているメリットというのはあって、そのメリットをますます生かし
てくださいという意味ではありません。小さな病院でも生き生きとして医療をやっていけ
るような何か新しい評価の方法があるかという逆な提案です。
 とても難しい提案で、果たしてそんな係数がつくれるかどうかということは分かりませ
んけれども、社会的に求められている機能とはちょっと違うような感じもするし、包括支
払額と投入資源量の乖離という点などがそうかもしれないけれども、ちょっとわけの分か
らない提案をさせてもらってすみません。

○西岡分科会長
 美原委員、どうぞ。

○美原委員
 今、酒巻先生のお話をお聞きいたしまして思ったことがあります。今回は機能評価係数
IIだけに関してのお話が出ていましたが、機能評価係数Iというのは一体どういうような
係数かというと、ぱっと見るとやはり大きな病院が非常に点数が高くとれるようなシステ
ム、例えば総合入院体制加算だとか、あるいは検体加算だとか、病理の先生がいないとと
れないとか、すごく大きな病院じゃないととれない。すなわち機能評価係数Iというのは
大きな病院にけっこう有利と言うと変ですが、そういうようなことがあった。
 そうしたときに、先ほどお話ししましたけれども、しっかり地方の小さな病院でもやっ
ていけるようなことを考えた場合に、そこが機能評価係数IIのほうで何らかの形で評価さ
れてほしいなということを思いました。
 じゃ、こちらに出ている全医療機関、まとめていただいたものの1のことで考えてみま
すと、やはりどこの病院でもできる、あるいは小さな病院でもできるというのは、チーム
医療なんかは大きな病院よりも小さな病院のほうがよりやりやすいかもしれないと僕は思
っているわけですが、そういうところからチーム医療がいいよということが、大きな病院
に発展していけば、よりいいのではないかなと。例えば大病院でいきなり薬剤師が病棟に
全部専従でいますというようなことをやろうといってもなかなか難しいかもしれないです
が、できないという……

○西岡分科会長
 オーケーのようです。けっこうやられているという報告が出されています。

○美原委員
 オーケーですか。僕はよく分からないので。そういうようなことがどんどん入っていけ
ば、小さな病院のほうがむしろやりやすいかなというような印象を僕は持っておりました。
 それからもう一つ、2の社会的に求められている機能ということで、ここのところで総
合性というようなことが片方で求められています。これがカバー率ということですが、じ
ゃ逆に専門性というのはどうなのかという、以前もありましたけれども、専門性の議論が
ありました。そのとき専門病院のほうが効率性がいいだとか、あるいは複雑性が高いとい
うような議論がありましたが、実際にこの間インターネット上で見た新しい係数を見てみ
ますと、整形外科の専門病院とかは必ずしも複雑性なんかは高くないし、けっこうやはり
大変なものがあるのではないかと。すなわち何が言いたいかというと、それぞれの地域に
おいて複雑性が求められる、総合性が求められる一方、専門性というようなこともある程
度求められていいのではないか。
 では、専門病院とは一体何なのかというと、循環器の病院とがんの病院があって、それ
らはとても大きな病院でないと専門病院として認可されないというような状況があるので、
何かここで総合性を認めるのであったら、片側で専門性というものも何らかの形で評価し
ていただけるようなことができないだろうかと考えています。
 以上です。

○西岡分科会長
 どうぞ。

○小山分科会長代理
 なかなか難しい議論があって、実は意外な結論として、専門病院と言われているところ
が、いわゆるそれほど重症の患者さんじゃなくて、数でこなしてしまっていて、重症化し
た病人は全部大きな病院へ送っているというのがちょっと見えてきていると思いませんか、
先生、実は。

○美原委員
 いや、うちはけっこう重症例が多いですけど。

○小山分科会長代理
 先生のところはね。だからそういう形でもって、今回のこの考え方というのは、そうい
う非常に大変な思いをしているところはそれなりに評価しているけれども、軽症者を右か
ら左へどんどん数でこなしているという病院にとっては、余りいい評価にならなかったと
いう結論だったと思うんですよ。だから、この次の係数の中では、それもやっぱり考えて
いかなきゃならないという一つのアイデアではあると思いますけれども、恐らくそうだと
思います。
 今のお話を踏まえてですけれども、まず1つ、先ほどのチーム医療に関しては、やはり
ここで大分去年も議論がありましたし、ヒアリングの中でもかなりチーム医療の評価をし
てほしいというディビジョンなんかが非常に多かったものですから、ここからある意味で
発信源としてチーム医療の議論は今後もぜひ続けていっていただきたいと思います。
 それから、もう一つ問題なのは、特にこの8月から導入されるという地域医療係数でし
たか、8月から出てくる係数の項目が7つありますけれども、全部7つの重みが全く同じ、しか
も評価が非常に低いというところでもって、ぜひ重みづけの議論を、この中でこれからの
方向性として、何でもかんでも同じ0.001ではなくて、これは重要だからここに点数
は高くするとかという議論を是非していただきたいと思います。
 この前は時間がなくてその議論ができなくて、とりあえず全部くっつけたという話であ
って、中には例えばがん登録していない県があったりとかという議論もありましたので、
その辺のところをどうするのかという考えも含めまして、ぜひその重みづけをつけていた
だきたいと思います。
 それからもう一つは、この議論をずっと続けていくのかどうかというところのある意味
到達する、去年の12月に出たときには28年度で打ち切るような方向だったのだけれど
も、果たして本当に28年度まで必要なのかどうかということも踏まえて、去年と同じぐ
らいの新しい機能評価係数が出るとすると、もしかすると20とか30というとんでもな
い数になってしまうので、そうしてしまうと、このDPCが持っている本来の単純
化しようとしているのが、ますます複雑化してしまうというような形になるので、そこら
辺のところの議論も、ぜひこれからの議論の中の議題として入れていただきたいというふ
うに思いますので、よろしくお願いします。

○西岡分科会長
 どうぞ。

○齊藤委員
 それと関連するのですが、調整係数の問題というのは、しばしば何を外出しにするかと
いうことの裏でもありますよね。例えば救急が非常に大変だということの中で、病院団体
などからは、救急の初めの24時間は外出しにしてほしいというような議論があって、そ
れは結局実際には実現しなくて、また救急の係数や何かになったわけですが、そういう点
で、長期的なDPCの制度設計をする上で、声高にこれは大変だから外出しにしてくれと
いうのをどんどんのんでいると、出来高に近づいてしまったり、そもそも包括のDPCと
は何なのかということを問わざるを得ないような状況が出てきますので、これはDPCの
フィロソフィーとしてこういうものを包括すべきで、これは決して外出しすべきではない
と。例えばチーム医療なんかだって、うっかりすればチーム医療は外出しにしてもらいた
いなんていう議論だって出てきかねないですよね。係数にうまく落とし込めないとなると、
じゃ、外出しにしてくれということで、ぼろぼろの継ぎはぎのDPCになりかねないです。
 その辺はこの委員会で制度設計上しっかりフィロソフィーを、こういうものは絶対外出
しできない性質のものだということを、何か出たとこ勝負に、これはうるさいから外出し
にしましょうみたいな風潮がいささかでも発生すると、もうDPCの制度は根幹から揺ら
いできますので、よろしくお願いします。

○西岡分科会長
 むしろ今、齊藤委員が御指摘いただきましたように、個々のスペシフィックな係数云々
でディスカッションをここでやっていただきたいとは思っていないです。むしろそれはも
っと先のところになりますので、言ってみればフィロソフィーですね。哲学的な形で、考
え方の基本ということで、今回事務局のほうから3つの形の軸を出していただいています
ので、あるいはこれにもう一つ、第4番目の軸があったほうがいいのか、DPC全体を眺
めながら考えていただけたらと思いますが。
 どうぞ、企画官。

○事務局(企画官)
 幾つか今までの御議論の中で、事務局から補足的にお話をさせていただきたいことが大
きく2点ございます。
 まず、先ほど山口委員のお話しにありましたが、救急の係数を例に、今回この3つのカ
テゴリーで図で整理をさせていただいたのですが、この理由は、もともとこの出発点で機
能評価係数の御議論を集中的にやっていただいたのが、平成20年の年末からちょうど1
年間ちょっとにかけてです。
 そのとき、当初のスタート地点は、お手元の参考資料でありました14ページの図と、
それから、これを例えばプロセスとかケースミックスとか、さまざまな視点で御議論いた
だいた後に整理をしているのですが、参考資料の14ページの図でいきますと、御指摘の
とおり、本来、救急医療係数は、言ってみれば変動費的な部分でDPCの分類なり、ある
いは出来高の点数なりで対応するのが筋であったろうなと。しかし、今となっては、結果
的にはそこの部分に対応した係数として、特に初期診療部分、救急医療の対応する部分に
ついての評価がなされていないということをむしろ反映させる形で係数として設定されて
おります。
 ですから、この6つの中で救急の部分については直接係数が出ますということで、名称
もあえて区別をしておりますし、さまざまな経緯があってこうなっていますが、結果とし
てこうなっていますということを御報告したかったので、今回お示ししましたというのが
1つです。
 それから、先ほどの重みづけの議論も含めましてですが、これは機能評価係数の議論を
する中で、今日はお見えになっておりませんけれども、基本小委の遠藤委員長のほうから
も再三御指摘をいただいているのですが、やはり制度設計にかかわるような、あるいは特
にいわゆる値づけ、診療報酬そのものにかかわるような議論につきましては、基本的な役
割分担は中医協、基本小委でやっていただくと。ですから、こちらで議論をいただく場合
ももちろん当然あろうと思いますけれども、特に基本小委と連携といいますか、基本小委
が基本的にはさばいて、考え方なりを示していただいて、役割分担をしていただきながら
御議論をいただくということを随分留意するように指摘されておりますし、今後もそうい
うことだろうと思いますので、特にどれぐらいの経過期間でもって制度設計をしていくの
か、あるいは包括範囲との関係については、ここで御指摘いただいたことを基本小委に御
報告をして、御相談といいますか、一定程度、指摘、指示を得ながら進めさせていただき
たいと思っています。
 その際に、先ほど小山委員のほうから御指摘がありました重みづけの話ですが、地域医
療係数の今回設定の考え方が、地域の医療への貢献をどういう形で評価をするかという数
字のとり方という意味でもしとらえるならば、7項目の拾い方に重みづけがあってもいい
じゃないかというのは、むしろ技術的な話としてこちらで御議論いただくことは、役割分
担としては当を得ているだろうと思いますが、この地域医療係数をほかの係数との関係で
どういうふうに重みづけをするのかという話になりますと、やはり基本的には基本小委で
やっていただくべき内容なのかなと、こういうふうに事務局としては考えております。
 以上でございます。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 どうぞ。

○金田委員
 3ページに、医療全体の質の向上と社会的に地域で求められる機能の評価、この大きく
2点があるということを非常にありがたく思いますけれども、社会的に地域で求められる
機能の評価という上においては、個々の病院だけでなくて、その地域の置かれた状況、要
するに大病院がたくさんあってDPC病院がいっぱいある病院なのか、あるいは中小病院
しかない、あるいはDPC病院が1つしかない中小病院、具体的に言えば、例えば岡山県
の例でありますけれども、医師数200人で7,000台救急車を受けている病院があり
ます。ある一方では、医療圏にDPCの中小病院が1つしかなくて、医師数12人で1,
000台近い救急車を受け入れているところがある。
 これは医師1人当たりの救急車年間の受け入れ件数で計算すると、7,000台受けて
いるところは75台、それから1,000台弱受けているところは医師1人当たり80台
受けていると。要するに大病院がない、あるいはその後送ろうと思ってもなかなか送ると
ころさえないような病院で公益性を果たそうとしている中小病院は、どのように評価する
かというところの視点です。そういうところがあれば適正に、先ほど熊本委員も言ってい
ただきましたけれども、これが評価できるのではないかなというふうに思います。

○西岡分科会長
 先生の御意見では、2つ目のカテゴリーの中でそういったものを考えられないかという
ところですね。それを実際の数字とかなんとかの形、これは技術的なものになるのですけ
れども、そこのところはまたお知恵をちょうだいしたいと思います。
 ほかに御指摘いただけることはないでしょうか。
 基本的な考え方として、先ほどの救急医療係数、これはDPCの特別な形であったので、
これは別の形になるということですが。
 どうぞ。

○山口(俊)委員
 DPCの包括払いの制度の中で、やっぱり救急医療は本来ふさわしくないものだと思い
ます。というのは、非常に難しい、乖離が出てくるのは当たり前で、一括でやるのは難し
い矛盾が噴き出てきた部分が救急だと思います、DPCの中で。
 だから、新たにこの機能評価係数の中でこれを評価するというのは、やむを得ない措置
だったと思いますけれども、この3番のタイトルの書き方が、包括支払額と資源量の乖離
があるものについてここでやるということになると、救急以外の単に価格の差があるとい
うことが全部ここに入ってきちゃうとまずいので、タイトルだけちょっと考えていただい
たほうがいいのではないかと。

○西岡分科会長
 そうですね。いい御指摘です。
 企画官、どうぞ。

○事務局(企画官)
 すみません、実はもう一つお話しするのを忘れました。医療課長からも指摘をされてお
りましたが、確かにこの3番のタイトルは、少し誤解を招くというふうに考えております。
 本来、診療報酬全般について支払額と投入量との乖離が語られる話ですので、ここで言
わんとしたところは、施設間のばらつきが余りに激しい、例えば救急医療を専ら受けてい
る施設とそうではない施設とを包括評価をする場合の乖離という趣旨でございますので、
表現は改めさせていただきたいと思っております。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。よろしくお願いします。
 ほかに御指摘いただくものはございませんでしょうか。
 どうぞ、伊藤委員。

○伊藤委員
 1の医療の透明化とか、こういったことで前から機能評価係数の選定に際して随分議論
がされたり、ある時はこれは診療報酬全体でしょうというふうに切りかえられたりした過
去の経緯があると思うので、やはりここで議論すべきなのか、もともとは基本問題小委員
会のほうで議論すべきなのかというのは、事務局案みたいなのを出していただいたほうが
僕らも考えやすいと思います。そうじゃないと、いいアイデアだと思ったら、それはまた
上でしょうというふうに言われるのもつらいので、切り分け案を提示いただけないでしょ
うか。
 あともう一点ですけれども、チーム医療の話とかあったのですが、例えば病棟の薬剤師
の方の服薬指導などは個別に点数設定されていて、いろいろな職種の方々が個別にやられ
ている指導、たとえば栄養指導などについては個別に評価したほうがいいのではないか。
ただ、一方で、現行が十分な評価になっているかどうかというのはまた別の議論で、ここ
の仕事ではないのかもしれませんけれども、そういうことも含めて上の委員会で御議論し
ていただくのがよろしいのではないかというふうに思います。

○西岡分科会長
 ありがとうございました。
 医療の質に関しましては、これは基本問題小委員会のほうで、この機能評価係数IIをつ
くるときに、医療の質の指標を公表することというのが宿題として残っています。今回は
入っていないのですが、やはりDPC病院の医療の質が向上しているのかどうかというこ
とが問われておりますので、これはどういった指標で医療の質をあらわしていくかという
のを、やはりこの場でつくって基本問題小委員会のほうに出さなければいけないのではな
いかというふうに思っております。
 一応そういう理解ですが、事務局、よろしいでしょうか。今回の機能評価係数IIの中に
は、医療の質は入れられなかったです。たしか支払い側の委員から、あれはどうなったか
というのを最後に言われたのですが、そのままになっているという記憶ですけれども、よ
ろしいですか。
 どうぞ。

○伊藤委員
 具体的には、例えば医療安全の事故の公表などというのは、残念ながら多くの病院でさ
れていなかったりとか、臨床評価指標とかと言われながら、日本では公開されていない。
ホームページで出てきていないとか、感染管理の問題にしてもそうでしょうし、そういう
のを少なくともDPC病院であれば、公開することによってPDCAサイクルを回してい
るようなことを評価するのは考えてもいいのではないかというふうな気がいたします。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 嶋森委員、どうぞ。

○嶋森委員
 全医療機関が目指すべき望ましい方向性の、さっきの質のことと関係するのですけれど
も、医療の効率化、在院日数が短くなって非常に効率的だというわけですけれども、それ
と計画的再入院とかということも含めると、DPCの病院が担うべき役割とか位置とか、
それがきちっと担保されるような指標というか、効率化でも、短くなればいいということ
だけではなくて、地域の中で短くできない地域とかあるときに、その連携の中での位置付
けみたいなことも難しいとは思いますけれども、何かここの効率化の中身みたいなことを
考えていかないといけないのではないかなと。
さっきおっしゃったように透明化も、やっぱり私も安全に関心があるので、実際今、事
故の報告が義務化されているところは273病院しかないわけで、参加病院はいっぱいあ
りますけれども。だからそういう視点で、どういうところはここまでちゃんと公表してい
るところを評価するとかと、その中身をもう少し議論ができたらいいかなと。最低レベル
というか、そういうのをやると、ある程度質の評価につながるかなというふうに思います。

○西岡分科会長
 松田委員、どうぞ。

○松田委員
 伊藤委員と嶋森委員が言われたことは非常に大事だと思うのですが、質の評価のところ
でやはり考えなければいけないのは、新たにとらなければいけない情報等をふやしてしま
うと、多分これは現場にすごく負担がかかってしまうということです。
 アメリカなんかでも当初、IMシステムズという形でかなり細かい情報をとって、いわ
ゆる医療の質の評価をやろうとして、結局これは失敗しちゃったわけですけれども、やっ
ぱり事務的な負担がすごく重くなってしまったということがポイントでして、その一方で、
AHRQがやっているような、HEDISなんかでも使われていますけれども、これは通
常集めている情報を使って、そこから質の評価指標をつくっていって公開するということ
をやっているわけですので、そういう意味で今、DPCだけでかなり、様式1絡みでEF
ファイルでかなり細かい情報をとっていますので、とりあえず今集めている情報でつくれ
る指標というものを先にやっぱり提案されていったほうが多分いいだろうと思います。そ
のときには多分、AHRQとかいろいろとやっていますので、アメリカのそういうのを参
考にしながら少しやっていくほうが、多分実際的だろうと思います。
 あとそれに絡んで、基本小委とこの分科会との関係性の話ですけれども、やはりDPC
の強みというのは、多分データをたくさん持っていることだと思います。そういう意味で
具体的な議論がある程度ここではできると思うのですけれども、DPC以外のいわゆる医
療区分、施設区分のところでどのくらい細かい情報が分析できる形で集められているかと
いうと、やはりまだきついのではないかなと思います。
 そうすると、データがない状態で基本小委であるべき論が出てしまって、それに分科会
が振り回されるということは少しまずいように思うわけでありまして、ここのところの関
係性のところは、やはり宿題の出され方も少しコントロールしていただかないと、多分つ
らくなるのかなと思いますので、その辺は事務局のほうに適切な運営をお願いしたいと思
います。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 DPCのほうはきっちりとデータを常に持っていますから分析可能なのですが、DPC
でないところはレセプトのデータしかないですよね。ですから、その部分もひっくるめた
形でデータを出さないと認めないというような話がいつも出てくるので、それになります
と別の議論をしていただかないといけないのかなというふうには考えています。どうぞ御
意見をお願いいたします。この部分が非常に重要でございますので。
 大きく分けると、先ほどの救急医療係数は別にして、2つの柱ができてくるというふう
な形で考えるということと、それからもう一つは、調整係数全体の将来像をどういうふう
にするのか、これは私たちが決めるのではなしに、むしろ基本小委のほうである程度議論
をしていただいて、調整係数はこういったイメージになってくるのだというふうなものを
つくっていただかないと、私たちもそれに合わせて議論を進められないというところがあ
るのではないかというふうに思いまして、一度、事務局のほうからそれに似たような形の
ものを基本小委に投げかけていただいたのですが、それ自身はきっちりと議論されないま
まで、25%が決まったというだけに終わっちゃった経緯がございます。調整係数全体像
についてやはり邉見先生、どうぞよろしくお願いいたします。御議論いただいて、それを
こちらに投げていただく……、どうぞ。

○小山分科会長代理
 調整係数に関しての考え方、医療全体の考え方とは別ですけれども、調整係数の考え方
というのはどうですか、邉見先生、あそこで議論されても、もとのいろいろなことの知識
がないと、なかなか難しいですよね。
 だから逆に、調整係数の今後どういう形があるべき形なのかというのは、逆にここの中
である程度議論して、一応ここではこういう考え方を持っているけれども、基本小委では
どうなのかという投げ方のほうが具体的なのではないですかね。
 逆に基本小委で考えてくださいと言われても、基本小委のほうはもっといっぱい考えな
きゃならない医療全体のことがあるわけですから、その中のDPCのこの部分だけを先に
考えろといっても無理だと思うので、逆にここの議論の中で調整係数を最終的にはどうい
う形にしていくのか、去年の12月に出た基礎係数という考え方を踏襲してやっていくの
かどうかというのをある程度こっちで話し合って、方向性を出して、それをお伺いを立て
る形のほうがという感じはするのですけれども、どうですか、邉見先生。

○邉見オブザーバー
 オブザーバーなので。企画官のおっしゃったように、やっぱり基本問題小委で決めなく
てはいけないこともありますが、基本問題小委は1号、支払い側の方なんかは、余りこう
いう細かい各論は分からないわけです。だから、どうしても議論が散漫になってしまうお
それはありますので、ここである程度のことを提案していただいて、それをたたき台にし
て議論するということが一番いいのではないかなと、今のところ私は思います。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 企画官、どうぞ。

○事務局(企画官)
 このままもちろん議論は続けていただくことにしまして、今いただいた御意見なり、そ
れから今、邉見オブザーバーのほうから御指摘をいただいたことも含めて、事務局として
こういうことはさせていただく必要があるかなと認識をしております。
 その1点目は、まず基本小委と、このDPC分科会のほうで今後どういった議論を進め
ていくのかというロードマップといいますか、役割分担とともに、どういった議論を進め
ていくのかというおおよその工程表のようなものを少しつくりまして、キャッチボールを
させていただく必要があるのかなというのが1点です。
 その中には、先ほど小山委員がおっしゃったような、次の改定も含めましてですけれど
も、どういった調整係数なりの取り扱いをしていくのかというイメージ、これを共有でき
るような方向で整理させていただきたいと思っています。これが1点目です。
 それから、2点目は、少し各論的になるかもしれませんが、酒巻委員からの御指摘も含
めまして、あるいは美原委員からの御指摘も含めまして、今回、機能評価係数II、22年
改定で対応した事項を主に整理をさせていただきましたが、御指摘のとおり、実際には機
能評価係数Iも含めて調整係数との関係がございますので、そのあたりを全体をどう整理
するのかということももう一度整理をさせていただいて、基本小委とこちらとでキャッチ
ボールをさせていただく必要があるのかなというふうに考えております。
 以上でございます。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 これは非常に重要な問題でございますし、今後もさらに議論を続けたいというふうに思
っております。
 それでは、時間になりましたので、本日の議論は以上にしたいと思います。その他事務
局のほうから何か連絡事項がございましたらお願いします。

○事務局(丸山主査)
 次回のDPC評価分科会ですが、7月16日、金曜日ごろを開催予定とさせていただけ
ればと思っております。
 あともう一点は、お持ち帰りいただくのが憂うつになるぐらい重い冊子で、こちらは今
日どうしてもお持ち帰りになりたい方以外は、置いておいていただければ郵送させていた
だきますので、CD−ROMのほうにしっかりエクセル、PDFの形でデータを格納して
おりますので、そちらをお持ち帰りいただければと存じます。
 事務局からは以上でございます。

○西岡分科会長
 ありがとうございます。
 それでは、送っていただけるということですので、安心してお帰りくださいませ。
 それでは、平成22年度第3回診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会を終了させて
いただきます。本日はお忙しい中、ありがとうございました。


(了)
<照会先>

厚生労働省保険局医療課包括医療推進係

代表: 03−5253−1111(内線3289)

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