2014年7月28日　平成26年度第4回DPC評価分科会・議事録

１３：５９　開会

○小山分科会長

　それでは、定刻となりましたので、ただいまより平成26年度第４回「診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を開催いたします。

　大変お暑い中、お集まりいただきまして、まことにありがとうございます。

　委員の出欠状況ですけれども、まだ石川委員が来られておりませんが、30分ほどおくれるという御連絡がありました。

　本日は、緒方委員お一人のみの欠席ということになっております。

　次に、皆さん御存じだと思いますけれども、今回、厚生労働省におきまして異動がありましたので、事務局から御紹介をお願いいたします。

○丹藤補佐

　医療課長補佐の丹藤でございます。

　７月11日付で異動がございましたので、事務局の御紹介をさせていただきます。

　まずは、宮嵜医療課長でございます。

○医療課長

　宮嵜でございます。どうぞよろしくお願い申し上げます。

○丹藤補佐

　込山保健医療企画調査室長、きょうは欠席をさせていただいています。

　それから、中井薬剤管理官でございます。

○薬剤管理官

　中井です。どうぞよろしくお願いします。

○丹藤補佐

　以上でございます。

○小山分科会長

　では、よろしくお願いいたします。

　それでは、続きまして事務局より本日の資料の確認をお願いいたします。

○丹藤補佐

　医療課長補佐の丹藤でございます。

　お手元の資料の御確認をお願いいたします。

　まずは、資料Ｄ－１「診断群分類点数表の見直しに係る基本方針について」Ｄ－２、１枚紙ですけれども「医療機関群のあり方等について」資料Ｄ－３、A4横のものですが「地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律案の概要」でございます。

　過不足等ございましたら、事務局までお申しつけをお願いいたします。

○小山分科会長

　皆さん、よろしいでしょうか。

　それでは、議事に入らせていただきます。

　まずは「診断群分類点数表の見直しに係る検討課題等について」を議題といたしたいと思います。事務局より御説明をお願いいたします。

○丹藤補佐

　医療課長補佐の丹藤でございます。

　資料Ｄ－１「診断群分類点数表の見直しに係る基本方針について」をごらんください。

　前回、６月２３日のDPC評価分科会におきまして、DPC検討ワーキンググループ、MDC作業班やコーディングテキスト見直し作業班における見直し作業の開始に向けまして、診断群分類点数表の見直しに係る基本方針等について整理を行いました。

　（１）ICD-10（2013年度版）に係る対応につきまして、まずは御説明をいたします。

　前回、DPC制度は現行の2003年度版から、平成27年１月ごろにICD-10（2013年度版）が告示される見込みとなっておりまして、DPC制度における対応について検討が必要であるとなっております。

ICDが活用される分野においては、死因統計、疾病統計のほかにDPC包括支払制度にも活用をされておるわけでございます。

2013年度版に係る今後のスケジュールとしては、平成27年１月ごろに告示をされ、その後、４月からは最終修正版が出た後、平成28年１月もしくは平成29年１月より人口動態統計での施行を予定されております。

　なお、標準病名マスターの整備等につきましては、現時点では未定であります。

　今後、2013年度版導入に向けての課題としては、まず、定義表に基づく診断群分類について包括点数設定が可能であること。また、ICDコーディングの実施において現場での混乱が生じないことでございます。

　それぞれの課題に対しまして、その対応について、まず１つ目の包括点数表の設定が可能であることといったことにつきましては、○３の２つ目の点にございます。統計情報部において、2003年度版と2013年度版の対応表の作成が検討されており、DPCの定義表でも当然整合をはかれてきたとされています。

　しかし、現時点では、その対応表の完成については未定ということでありまして、その対応表が完成した上で、DPCの見直しもすべきではないかということでございます。

　また、次のページをごらんいただきまして、やはりMDC作業班においても、国際疾病分類の専門家の意見を踏まえつつ取り組むべきではないか。このことについても、現時点でDPCコードの再割り振りの作業量は未定であり、少なくとも変更のあるコード（900程度）については一つずつの吟味を行い、それぞれのMDC作業班での作業が必要となるということでございます。

　また、現場の対応につきましても、現在コーディングシステムの多くは標準病名マスターが搭載されているわけですが、その標準病名マスターの整備状況も現在は未定という状況でございます。

　そういった中で、現時点でのスケジュール上、平成28年度改定での対応は課題が非常に多いということから、次々回の改定以降の対応とすることも含め検討をしてはどうかと考えております。

　続いて「重症度を考慮した評価手法（CCPマトリックス）について」でございます。

　前回の整理で、CCPマトリックスの手法を用いることで、副疾病や重症度分類等の変数を導入することで、重症度に応じてより診療実態に即した包括評価を行うことができると考えられ、前回の分科会において、伏見先生からCCPマトリックスについての御報告をいただきました。

　今後のスケジュールとしては、平成26年秋からMDC作業班において試行導入をする分類における変数の整備について議論をいただき、27年度早々、保険局医療課におきまして対応コードの決定、完成イメージを作成いたします。27年春ごろより完成イメージを各MDC作業班に提示し、了承をいただいた上で、27年度内にCCPマトリックスを含んだ樹形図、点数表の作成という方向で進めたいと思っております。

　そこで、導入を検討するMDCでございますが、症例数が多く、一定の成果が報告されていることをふまえまして、MDC01（脳血管疾患など）、04（肺炎など）、05（心不全、虚血性心疾患など）、06（結腸、直腸の悪性腫瘍など）、07（リウマチなど）、10（糖尿病など）、12（卵巣、子宮の悪性腫瘍など）としてはどうかと考えております。

　また、14桁コードの上10ケタに関しては、従前と同様、ツリー図による構造を維持し、原則として下４桁に対応する範囲に関してCCPマトリックスによる精緻化を検討することとしてはどうか。

　また、MDC作業班において臨床家の観点を加味しつつ、導入の検討を進めることとしてはどうかと考えております。

　続いて（３）でございます。「DPC検討ワーキンググループ（MDC毎作業班、コーディングテキスト見直し作業班）における検討課題について」でございます。

　基本的には、基本方針のとおり、医療資源同等性が担保されていること、また、臨床的な類似性が担保されていること、分類は可能な限り簡素であること、その他制度の運用上の問題が生じないこととなっております。

　具体的な検討内容につきましては、ICDとDPCの上６桁の組みかえと手術の見直し、手術・処置等の１、手術・処置等の２の見直し、その他コーディングルールや点数設定方式Ｄのあり方等につきまして検討をいただくということでございます。

CCPマトリックスについても同様の検討をいただいた上で、今後の検討スケジュールでございますが、表にありますとおり、ことしの秋ごろには第１回のDPC検討ワーキンググループの開催をいただき、26年度中にはMDC作業班ごとで調査票を配布、27年年明け早々には調査票の締め切りを行い、27年の春から夏にかけてMDCごとの作業班会議の開催をいただきたいと考えているところでございます。

　その検討に係る体制につきましては、３ページの一番下にありますとおり、総括班長２名、構成員36名、医療経済の有識者、国際疾病分類の有識者に御参加いただいて検討を進めたいと考えております。

　説明は以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　ただいま診断群分類点数表の見直しに係る基本方針について、前回もかなり分厚い資料でこういうところ、あれはたしか黄色でマーキングがしてありましたか、変更を余儀なくされたということでしたけれども、この検討課題、そして対応等について、まず最初の診断群分類のICD-10の新しい2013年度版のところで、何か御質問・御意見がありましたらお伺いしたいと思います。いかがでしょうか。

　今、事務局の御説明だと、やはり28年度には無理そうだということですので、時間的にちょっと余裕があるかなと思いますけれども、どうですか。何かありますか。

　お願いします。

○竹井委員

　次々回ということで平成30年度まで時間ができましたので、多分、システム的にも医療機関さん的にも準備する期間は十分あるかと思います。ただ、平成30年４月１日に全ての医療機関のコードを変えるとなると大変でしょうから、例えば今後のMDC班の作業によるとは思いますが、2013年度版から2003年度版のコードの対応づけができれば、新のコードであっても対応づけて旧のコードを読むことはできますので、例えばある一定の期間、新旧のコードを併存させる期間を設けるとか、そういったことを考えてもいいのかなと思います。それとあわせて、レセプトも同じように新旧を受け取っていただくと。

○小山分科会長

　これはかなり混乱しますね。両方が併存して動くということに対して、井原委員、いかがですか。

○井原委員

　持ち帰ってシステム部と検討をしてみなければいけないと思いますけれども、分科会長と同じように、レセプトの中ではかなり混乱が起きるかなという危惧は持ちますね。

○小山分科会長

　事務局、28年は無理だ、30年としたとしても、30年４月１日から一斉にやるという考えですか。まだそんなに詰めていないかな。

○企画官

　医療課企画官でございます。

　今回の資料を見ていただきますとおり「次々回改定以降に」と書いてありますので、30年というのは当然視野に入っているわけでございますけれども、きょう御議論をいただいた中でも、いろいろと解決すべき課題が出ておりますので、現場での対応や関係部局との検討が必要だと思います。本日、様々な課題などをご指摘いただき、DPC分科会だけで議論しきれない部分もあると思いますが、対応を考えていきたいとは思っております。

○小山分科会長

　これは竹井委員にお聞きしたいのですけれども、結局は会計年度と合わせて病名マスターも全部の医療機関が同時に変えることは難しいと考えて、今のような並行ということをおっしゃっているわけですか。

○竹井委員

　そうですね。全て一気に変えるとなると、リスクもかなり高いのではないかと思いますので、病院さんもマスターを変えながら徐々にコードの変更をしていただくということも、もし可能であれば考えてもいいかなということでございます。

○小山分科会長

　お願いします。

○藤森分科会長代理

　もし、そうであれば、恐らく医療機関によっては2003年版を使ったり2013年版を使ったり、混合することがあると思うので、例えば様式１にどちらを使ったのかということを明示するようなカラムが１個必要かもしれないし、場合によっては両方別々にカラムを用意して、どちらかは埋めてくださいねという形でやっていただくことはできると思います。何らかの手当てをしないとどちらを使っているかわからない状態になります。

　もう一つ、各医療機関は標準病名マスターを使っていますから、これと同時でなければ多分うまくいかない。ですから、改定年度で４月１日にやるのであれば、４月１日にこのバージョンが出てこないと。それより前に出てこられると、今度は逆に医療機関としては困ってしまうわけですよ。だから、そのタイミングを合わせなければいけないし、できれば標準病名マスターにも2003年版と2013年版の両方が入っているとなると一番いいと思うのですけれども、何かデータがないと、恐らく医療機関はとても困ることになるだろうなと思います。

○小山分科会長

　ほかにいかがですか。これは事務系のことで、渡辺委員、いかがですか。

○渡辺委員

　恐らく２つのことが考えられます。一つはシステム対応がきちんとできていないと、そもそも作業ができません。もう一つは、現場の知識と技術が練り込まれていないと、システム対応ができても現場の人が理解できずやはり混乱すると思います。できれば一斉に変えてしまったほうが事務的には簡単になると思いますが、確かに今、御議論があったようなことも病院によっては生じる可能性がありますので、現実的にそれが可能か、どこかで評価をしなければいけないと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　どうぞ。

○井原委員

　今、私の一存では確かなことは言えませんけれども、例えば2003年バージョンを使用している医療機関が、今月から2013年バージョンに変わりますとかという届出をいただければ、ある程度対応は可能だと思います。一つの医療機関の中で、ある診療科は2003年のバージョンのままで、別の診療科は2013年に変更され、それが混在してこられたら受け取り側としてはちょっと難しいだろうと。病院側から何年版を使用すると明示されれば、支払基金側では、２つを待ち構えていれば対応することができるかもしれないと思います。

○小山分科会長

　大変貴重な御意見をありがとうございます。

　ほかにいかがですか。

　これはかなり大変な力作業が必要だと思いますので、まだ数年ありますけれども、事前にこれからも議論をしていく必要があると思いますので、引き続きよろしくお願いいたします。

　それでは、その次の（２）のCCPマトリックスについての議論をしたいと思いますけれども、今、CCPマトリックスは大分具体的なお話、スケジュールが出てまいりましたけれども、何か御質問・御意見はございますでしょうか。

　美原委員、お願いします。

○美原委員

　その○２のポツの１つ目で変数の整備ということですが、この変数というのは、例えば今、出ているMDC01であったら、変数として重症度を入れるだとか、人工呼吸器を使っているのを入れるとか、そういう変数をこの場に提示されると理解してよろしいのでしょうか。

○小山分科会長

　これは伏見先生にお聞きしたらよろしいのかな。

○伏見委員

　その部分については、このMDCごとの研究班と一緒に検討するという形になりますので、MDCそれぞれの専門家の先生方と一緒に変数について検討をし、あわせて統計的な解析も含めてどの変数を選択していくかということを検討すると考えております。

○小山分科会長

　どうぞ。

○美原委員

　例えば今、具体的にはMDC01の脳血管疾患のことが挙がっていますが、これは工藤先生にお聞きしたほうがいいのかもしれないですけれども、外科の技術と重症度みたいなもので点数を分けているので、内保連側も、今、例えば技術料としてこういうものを分けていこうというところに、たしか脳卒中も入っていたと思うのですが、そういうものがこれからこれとリンクするような可能性はあるのでしょうか。

○小山分科会長

　工藤委員、お願いします。

○工藤委員

　重症度という点で、今の枝分かれにもっといろいろなファクターを入れて分析をしていく、そういう意味のCCPマトリックスは、重要な手法だろうと思うのですね。ただ、最終的にそれを重症、中等症、軽症という３段階に分けるのか、あるいは４段階に分けるのか、その辺のプロセスがいま一つよく見えてこないという点があります。

　もう一つは、試行を幾つかの疾患についてやろうと。これはいいと思うのですね。肺炎を見たら、現在のMDC04の中の肺炎というのは２種類しかないのですね。毎年12万も死んで、死亡第３位の疾患が余りにも単純過ぎるではないか、こういったものについて重症度を反映するようなファクターを検討することについても私はいいと思います。

　ただ、それとは別に、今、美原先生がおっしゃった内保連として出している「特定内科診療」というのは、病態も含めて最も診療密度の濃い、負荷のかかる疾患です。CCPマトリックスとこれをどのように整合させるかというのは、もう一つ大きなテーマですね。

　ですから、我々もこれはそういう目で見ていきたいと思いますけれども、「特定内科診療」の具体化については、別にまた発言させていただきたいと思っています。

○小山分科会長

　よろしいですか。どうぞ。

○美原委員

　我々も、内保連で一生懸命やっていることとこれがリンクしていただいたほうがいいかなと思うので、それぞれがばらばらでなくて、今、内保連で技術料としてこれを勘案するのであったら、それが結びつくようなことを少し検討していただければいいかなと思いました。

○工藤委員

　今も申し上げたのですけれども、CCPマトリックスでは複雑な病態を分析するのだけれども、最終的にはえらく単純化されるのですよ。診療報酬的に単純化されると言ったほうがいいかもしれませんけれども、ここのプロセスがどうなっていくのかというのがよくわからない。ぜひ、これは肺炎のところで検討をしていただければなと思っています。

○小山分科会長

　これは私の個人的な考え方かもしれませんけれども、今、CCPマトリックスというのは、一つ一つのDPCの評価の点数の中で重症化を分けようという考え方だと思うのですね。今、内保連でつくっているグリーンブックというのは、どちらかというとこれからII群を分類するときの診療密度のところの指標としてお使いになりたいという意向ですね。

○工藤委員

　そうですね。診療密度、特に医療者に対する負荷ですね。

○小山分科会長

　負荷ですね。ですので、下ではつながっているのですけれども、評価をする場所がちょっと違うのかなと。確かに、おっしゃるとおりつながっていなければいけないのですけれども、CCPマトリックスは一個一個の疾患名ごとにその点数を決めていくし、片方は診療密度が濃い病院、薄い病院を病院全体として評価するか、その分かれというところで、どちらかというと、グリーンブックというのはそちらのほうで使いたいと理解してよろしいのですか。

○工藤委員

　そうですね。結局、今のMDCの基本はあくまでも病名なのですよ。病態は何であらわされているかというと、人工呼吸器を使ったかとか、いわゆる処置と副病名で反映されていると理解するわけですけれども、それが本当に重症度とうまく結合しているかどうかは、検討の余地があります。

　伏見先生に、ぜひこの辺を教えていただきたいのです。

○小山分科会長

　では、もう少しグリーンブックが成長するのを待つということでよろしいですか。

　美原委員、もう一個何か質問があるのですか。どうぞ。

○美原委員

　これは今、伏見先生が、各MDCの専門グループで検討をされるということで、問題ないと私は思っているのですが、例えば脳卒中で入院時の意識障害ということで分類された場合に、あとで悪くなるケースがあるわけですね。ぜひ、そういうところを入れていただきたいなと思うのと、最終的に重症度で分類したときに、それが診療報酬点数に反映されることになると思うのですが、例えば重症のほうがお金がかからない疾患は結構あるのではないかなと私は思っているのです。そういうことも考慮に入れてしていただきたいなということを思っています。ぜひ、それをぜひお願いいたします。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。どうぞ、渡辺委員。

○渡辺委員

　このスケジュール案を見ますと、27年度内に医療課でCCPマトリックスを含んだ樹形図と点数表を作成すると書いてありますので、恐らく28年度改定での導入と理解できますが、この27年度内というところが微妙でして、年度内ぎりぎりで現場に話が来たときに。

○小山分科会長

　いつもの話ですね。

○渡辺委員

　そうなのです。なので、点数はともかく、考え方のほうは前倒しで現場に通知していただきたいと思います。

○小山分科会長

　竹井委員も同じですね。

　毎度の要望なのですけれども、いつもぎりぎりで現場が非常に苦労をしているということをぜひぜひ御理解いただきたいという御発言だと思います。

　ほかにいかがでしょうか。

　あと、伏見先生、この２ページ目の一番下の○のところに、MDCで01、04、05、06、07、10が挙がっていますけれども、この中でさらに疾患を選んでやるということでよろしいですか。

○伏見委員

　基本的には、例えばMDC01全部というのは非常に負担がかかりますし、困難ですので、特定の疾患を選んで、ここに例示してある疾患、必ずしも全てというわけではないけれども、この中で検討をしていきたいと。

○小山分科会長

　これ、小児は入っていないのですけれども、それはいいのですか。

○伏見委員

　まだ検討がそこまで至っていませんので、今後の課題にしたいと思います。

○小山分科会長

　いかがでしょうか。CCPマトリックスについての御質問・御意見はございますか。

　あと、導入したときにこれを選んだ根拠みたいなものがどこかで示されるような形のものを考えておられるのでしょうか。去年から中医協で言われていますモラルハザードのことが言われてしまうので、何でもかんでも重症に持っていくようなものが働いてしまうとあれなので、そこをどこかチェックする場所がないとあれなのですけれども、そこら辺も何か考えておられますか。

○伏見委員

　診療をゆがめにくい項目を選ぶというのを基本原則にて、例えば特定のある薬を使ったら点数が突然上がるなどというのは、診療をゆがめる可能性があるので、そのようなものをなるべく避けるということを基本に考えております。

　あとは、コーディングテキストなどで周知を徹底して、正しいコーディングを促していく方向で考えております。

○小山分科会長

　井原委員、そこら辺の考え方はどうですか。何か御要望はありますか。全部が重症、最重症になってしまうと困ってしまいますね。

○井原委員

　適切なコーディングがこの制度の根幹だということはいつも申し上げているとおりで、今、伏見委員がおっしゃられたように、なるべく恣意的な行為が入らないように工夫をするということは、ぜひお願いしたいところだと思います。我々も、確認できるところは今後も一生懸命確認していかなければいけないと思っています。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。このCCPマトリックスについて何か御意見・御質問はございますでしょうか。

　よろしいですか。よろしければ、その次の（３）コーディングテキスト見直し作業班あるいはDPCワーキンググループについての御質問・御意見はございますでしょうか。

○井原委員

　診断群分類の見直しに関連している問題で少し気になっていることがあります。レセプトを審査していますと、今、コーディングデータが添付されておりますけれども、この内容とレセプトの14桁コード、つまり診断分類区分番号が必ずしも一致していないレセプトが見られます。

ダウンコーディングになってしまっているものも一部にはあるのですけれども、結果的にアップコーディングになっているものも見られるという実態があります。

　もちろん、単純なエラーで、入力のミスとかそういったことで間違えているケースもあるとは思うのですけれども、医療機関によっては随分間違いが多いなという印象を持つ医療機関があります。

　これは定義テーブルですとかツリー図の読み方の問題も関連していると考えられます。

　可能であれば、提出されたDPCファイルの中の様式１やＥ、Ｆファイルと、そこからつくられるＤファイル、DPCファイル、診断群分類区分との間に、不一致な部分とか、齟齬が生じている部分とか、そういうものの実態がどのようになっているのかということを調べていただいて、そして、なぜそのようになってしまうのかという原因を分析していただいて、その情報をもとに、MDC毎作業班やコーディングテキスト見直し作業班のほうで、データを生かしながら参考にしてつくっていだいて、よりいいものにしていくという形にすればよいのではないかと思います。御検討いただけたらと思うのですけれども、いかがでしょうか。

○小山分科会長

　大変貴重な御意見だと思いますけれども、いかがでしょうか。

　これはどちらに回答を求めたらいいのかな。事務局に一応の意見を聞いたほうがいいのかな。

○丹藤補佐

　御意見ありがとうございます。

　今、井原委員がおっしゃっていただきましたことにつきまして、事務局でもまだまだ検討をして、あるいは調査ということで進めていきたいと思っていますので、検討をしたいと思います。よろしくお願いします。

○小山分科会長

　恐らくおっしゃりたいことは、コーディングに文句を言いたいと。発言がちょっとあれですけれども、やはりＤファイル、ＥファイルとＦファイルを見ると、このコーディングはどうしてもおかしいというものに対して、今、何も意見を言えないわけですね。そこに何らかのことを考えるべきなのかなという感じもいたしますけれども、どうですか。

○井原委員

　分科会長がおっしゃったことも一つなのですけれど、上６桁そのものが問題である場合と、上６桁はよいけれども、細分化された定義テーブルによるツリー図の選択の問題があります。コーディングデータを見ると、あるコードを選択するべきなのになしになってしまっているケースなど、ツリー図の選択の際のエラーがあります。それが、結果としてDPC期間が長くなる診断群分類区分になっていることもあり、いろいろな問題が生じています。正確に14桁コードを選択していないというケースがありますので、上６桁の入り口の部分と、ツリー図に入って分岐されてからの問題と両方があると認識しています。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　これは、テキストをつくっている藤森委員、何かありますか。

○藤森分科会長代理

　ありがとうございます。

　コーディングテキストの見直し作業班ということが書かれていて、具体的にこの班員の構成を見ると、基本的に医療者側と診療情報管理の方々ということで、審査支払の方が入っていないのですね。当然、我々は審査支払に出して、そこではねられてまた戻ってくるので、ぜひこの作業班の中に保険者の代表ですとか審査支払側の代表も入れていただいて、合意のもとにこれができていますとならないと。

　特に、医療指導監査室の特定共同指導等をしてきて、テキストと違うことを言っていたりもしますので、ぜひそこも入っていただいて、三位一体でここをよくしてやらないとなかなかうまくいかないと思うので、ぜひ御検討ください。

○小山分科会長

　事務局、よろしいですか。その構成員は36名で各診療科分野が20名となっていますので、そこら辺のところで支払側も入る。

　それから、この前もこの委員会で出ていましたけれども、必ずしも適切な委員が学会の代表に来ていないという御意見もございましたので、そこら辺も考慮をしながら御判定をしていただければと思います。余り言ってはいけないのかな。済みません。

　ほか、いかがでしょうか。

　では、この件に関しましてはよろしいですか。診断群分類点数表の見直しはなかなか重たいのですけれども、しかも、かなり長期にわたる議論になると思いますので、引き続きよろしくお願いいたします。

　それでは、この議論はこれで終わりたいと思います。

　続きまして「医療機関群のあり方等について」を議題としたいと思います。事務局より御説明をお願いいたします。

○丹藤補佐

　医療課長補佐の丹藤でございます。

　資料Ｄ－２をごらんください。「医療機関群のあり方等について」でございます。次回の診療報酬改定における医療機関別係数の見直しに向けまして、医療機関群のあり方等について、これまで３回、４回にわたって分科会でも御議論いただいております。

　まず「１．医療機関群のあり方に関する論点の整理」でございます。医療機関群のあり方につきましては、前回のDPC評価分科会でも御議論いただきまして、以下のとおり、課題を整理したところでございます。

　まずは「（１）医療機関群および基礎係数・機能評価係数IIの基本的な考え方の整理」でございます。

　これまでの診療報酬改定の経緯や医療提供体制全体の見直しの方針等を踏まえて、医療機関群と基礎係数・機能評価係数IIによる医療機関の機能評価のあり方についてどのように考えるかということで議論をいただいておりました。

　基礎係数及び機能評価係数IIは、医療機関群別の評価となっておりまして、それぞれの医療機関別係数のあり方とともに医療機関群を検討していく必要があると考えているわけでございます。

　以下、それぞれの群についての検討でございますが「（２）I群のあり方について」。これまで大学病院本院を一律にI群として評価をしてきたわけですが、これをどのように考えるのか。本院の中には、病院によって地域において担う機能はさまざまである。また、分院に機能を移している病院等があるということから、診療実態のばらつきが大きいという御指摘をいただいたところでございます。

　また、II群のあり方につきましても、その基本的な考え方「I群（大学病院本院）に準じる病院」ということにつきましてどのように考えるかということで御検討をいただいております。これも全体の見直しの方針等を踏まえて検討をする必要があるということでございました。

　次のページをごらんください。III群のあり方につきましても御議論をいただいておるところでございます。III群を今後細分化すべきであるか、また、細分化せずに機能評価係数IIで評価する場合はどのような視点があるのかということでございます。

III群の中にもさまざまな病院がありまして、そういった細分化の見直しをしていくという指摘もある一方で、III群の中で医療レベルや医療の質を上げたとしても、基礎係数により画一化されている中で、現状、機能評価係数IIでは十分に評価されていないという御指摘もあるところでございます。

　最後でございますが「（５）激変緩和措置のあり方について」。激変緩和措置は現行のまま継続すべきか。継続すべきでない場合はどのような対応が必要かということでございます。

　平成24年改定、26年改定と、出来高部分も含めた推計報酬変動率がプラスマイナス２％を超える場合について激変緩和措置を行ってきたところでございますが、この調整係数が廃止となる時点において収入の変動が集中してしまう可能性もあるということで、どのように考えるべきか。

　今後、従来の調整係数を基礎係数と機能評価係数IIへの置きかえを進めることについては、従来の調整係数が高い病院あるいは低い病院の収入が大きく変動するということについて、その地域医療における位置づけや診療内容等を踏まえて検討する必要があるという御意見もいただいたところでございます。

　今回、前回の議論も踏まえまして、それぞれどのように考えるかということで御検討いただきたいと思っているところでございます。

　以上です。

○小山分科会長

　どうもありがとうございました。

　次に、今回、医療機関群を少し動かすということで、前回、中医協でも御指摘されましたとおり、幾つかこの群そのものを考え直さなければならないということで今回の議論になりました。

　一つずつやっていきたいと思いますけれども、まず「１．医療機関群のあり方に関する論点の整理」ということで書いてありますが、（１）は全体的なことですので最後に回しまして、（２）のI群のあり方について御意見がありましたらよろしくお願いいたします。

　いかがでしょうか。I群のあり方は、ここに書いてあるとおり、地域によって、大学病院といえども同じではないという考え方と、もう一つ、特に私立ですけれども、分院というものに機能を移している。どういうものを移しているかというと、その代表的なものは精神科というものだと思うのですけれども、それをちゃんと持っているのと持っていないのを一緒にしてもいいのかどうなのか、診療のばらつきが大きいのではないかという御指摘ですけれども、いかがでしょうか。これに対する御意見はございますでしょうか。

　大学病院代表では、瀬戸先生、どうですか。やはり一緒には無理かなという考え方でよろしいですか。

○瀬戸委員

　もともとI群を設定したときの理由づけを振り返ってみるということだと思うのですけれども、基本的に大学病院はちょっと特殊なところがあるので、私はI群として分けていいと思います。

○小山分科会長

I群の中を分けたほうがいいのではないかと。

○瀬戸委員

　個人的には、今、おっしゃられたような、精神科を外の分院に出している病院があるということ自体、私は知らない。

○小山分科会長

　国立はないですからね。私立だけですからね。

○瀬戸委員

　はい。

　基本的には、私は、大学病院は総合病院と考えています。

○小山分科会長

　そうですね。

　河野先生、何かありますか。

○河野委員

　大学病院の機能が違っていた場合、機能係数IIの設定が各地域の大学病院にとって適切かどうかというのは、換言しますと大学病院の経営的な視点から有利かどうかというのは、必ずしもそうとも言えない部分があるのではないかという気もします。高度急性期という高度医療を担う大学病院として運営をしていくのがすべての大学病院に適切かどうかといったら、必ずしも均一でないと思います。今のDPCと機能係数II等の設定の中で、かえって先行きを考えると不利というか、厳しい状況になる大学病院がないかという危惧もあるので、その辺はいかがでしょうか。

○小山分科会長

　工藤委員、どうぞ。

○工藤委員

　前回もそうなのですけれども、大学病院の本院を一律にI群として評価することについてどうかと、これの言わんとするところがよくわからないところがあるのですね。

　大学病院の本院というよりは、医療法上、区分として規定されている特定機能病院、そのように私は理解をしているのですね。１つの学校法人の中に、例えば４つ、５つの病院があるところは幾らもあるわけです。これを全部I群にするかといったら、そうはいかないだろうと思います。当然、それは特定機能病院に限るということだと思いますね。

　例えば法人格でいったら、学校法人もあれば医療法人もあるわけですよ。ある医療法人の病院がII群病院に入っていたと。それが本院だと。一部の機能を別の病院に移している。これはまたどうするのですかという話になってきて、やはり基本的には病院単位で物事を考える。

　若干の特定機能病院がII群病院よりも幾つかの指数において劣っているとか、そういうことがあっても、私は余り問題にすることはないのだろうと。むしろ頑張りなさいという話であって、もともと特定機能病院については高度の医療を提供するということだけではないのですね。高度な医療技術の開発とか、あるいは医療研修の面とか、この辺のところから規定されているわけですから、これを評価するということであって、私は今のままでいいのではないかと思うのです。

○小山分科会長

　今、一つあれがあって誤解されているかなと思ったのですけれども、大学病院の本院のみがI群という定義なのですね。

○工藤委員

　そうですね。

○小山分科会長

　本院しかI群になれないのですね。その本院の中に、ここに書いてあるように、いわゆる都市部の大学病院と、東京都のように周りに11もあるような都市部と、１県に１校しかないような病院では、やはり少し質が違う、内容が違うのではないかということが１つと、それから、これは私立に限りますけれども、基本的には全診療科の入院ベッドがあるはずなのですが、分院に機能を移しているという言い方をしていますけれども、主なものは精神科だけを分院に移して、本院には精神科の病棟がない大学もあるということに対して全く同じ評価をしてもいいでしょうかという投げかけを意味しているのではないかと思うのですね。

I群を全部一緒にしてしまおうというのではなくて、I群はI群なのだけれども、I群を一つの群だけにしていいのか、I群の中を少し分けたほうがいいのかという意味合いなのかなと思うのですけれども、企画官、そんな感じでよろしいですか。

○企画官

　医療課企画官でございます。

　これは、前回、前々回も議論があったと思っておりますが、I群の中にもさまざまな病院があると。例えばII群との関係で申しますと、II群を決める際の指標である手術の難易度が外れ値になる病院もございます。診療密度もほぼ収束はしてきているのですけれども、細かくみていきますとばらつきがあるような病院もあるのではないかということもあります。どういうやり方ができるかどうかは別として、ある程度対象を考えさせていただいて、例えばヒアリングなど、実態をじかにそうした病院から御説明していただくような機会が必要なのかなと、議論をお聞きして考えておったところでございます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　どうぞ。

○相川委員

　大学病院とその分院に関する件については、前回及び前々回、私もかなり意見を申し上げましたが、今、会長がお話になったことなども含めてですが、私としては、大学病院本院と研究センター、いわゆる特定機能病院をI群に入れるのは、少なくとも次回の改定では変えるべきでないと思っています。前に申し上げましたように、DPC制度が始まったときに、最初にDPCの対象としたのは特定機能病院であったということもあります。

　しかし、前回、前々回にかけて申し上げたのは、先ほど会長がお話になった分院の件ですけれども、精神科が分院に行っているという事実もあり、また一方、繰り返しになりますが、一部の機能をII群に移しても本院は自動的にI群になって基礎係数もしっかりもらえる、一方、II群を見てみると、大学病院の医療センターとか、第２病院とかでいろいろな機能が移ってきている、そういうところもレビューをしますと大学病院に準じる機能を果たしているのでこれもII群に入ってしまい、II群の基礎係数がもらえるというようなことが実際に起こっているのではないかと。

　ですから、今回、特定の病院のことは言いませんが、分院でもかなりの機能を持っていてII群に入っている病院があるわけですね。その病院の本院はI群としてどうなのかというところは、もう一回しっかりレビューをしてみたほうがいいのです。機能をスプリットして本院は自動的にI群に入り、分院もスプリットされた機能を持っているからかなり簡単にII群に入るということをレビューするべきではないかと思います。本院についてははI群のまましばらくは続けていくべきだと私は思っています。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかに御意見はいかがでしょうか。どうぞ、金田委員。

○金田委員

III群の金田です。

III群の中小病院の立場からI群という位置づけを見たときに、やはり一番大きいのは医師派遣だと思うのですね。I群の病院が地域の、例えば地元で岡山県下の多くの病院に医師を派遣している。そこの負担、貢献度というのは非常に大きなものがあるので、その調査も含めて行っていただければどうかなと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　渡辺委員。

○渡辺委員

　先ほどの御意見とも関係すると思いますけれども、当初、これをI群にしたときの説明では、データに基づいて明らかに違うということで納得した記憶があります。ここで言うばらつきが大きいというのは、それが崩れているという認識なのか、それとも大きいのではないかという疑問なのかによっても違うと思います。もし、疑問であるならば、先ほど御意見があったように、ちゃんとデータを出して検証をする必要があるのではないかなと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。そのとおりですね。だから、先ほど企画官からお話があったとおり、少しヒアリングをして皆さんの認識を統一にする必要があるかなと思っております。

　ほかにいかがでしょうか。

　では、I群については、今、企画官からお話がありましたけれども、もう少し実情を見てから判断するということにいたしたいと思います。

　その次「（３）II群のあり方について」。基本的な考え方として、I群に準ずる病院ということに対してどう考えるか。これは中医協のほうからも、学生教育ということから外れている等々のことが書かれておりまして、準ずるのはおかしいのではないかという御意見があったのですけれども、これに対する御意見・御質問をお願いいたします。

○工藤委員

　よろしいですか。

○小山分科会長

　どうぞ。

○工藤委員

　まず、これは質問なのですけれども、II群の基本的な考え方について「医療供給体制全体の見直しの方針等を踏まえ」というのは、II群そのものの現在の要件が幾つかありますね。その要件そのものを見直すということが、今、起ころうとしているのか。あるいはII群というものの規定ですね。「I群（大学病院本院）に準ずる病院」という表現、この表現そのものが変わろうとしているのか。そのあたりは一体どちらなのですか。

　なぜ、こういうことを聞くかというと、私どもは、現在のII群病院の基準をそのままとして、その中の実績要件３が、手術しかないのはおかしいではないかと。内科系の重症疾患を扱っているのはどういう評価をするのだということで提案をしているのですよ。それが、服をかけようとしたら衣紋かけがどこかへ行ってしまったというか、それではちょっと困ってしまうなという話なのです。

○小山分科会長

　この後、事務局から御説明いただきたいと思いますけれども、前回の26年６月23日の資料のＤ－１のところ、基本問題小委員会総会・中医協に報告いたしたわけですね。その中で医療機関群のあり方の２つ目の○のところに「I群の大学病院本院とそれ以外の病院は、医学部の教育という観点から機能が本質的に異なっていることから、教育の前提となっていないII群が『大学病院本院に準じる』病院であるという概念は見直すべきではないか」という御指摘を、実は中医協から受けているわけですね。最初のところです。開いてすぐのところです。Ｄ－１、26年６月23日。こういう御指摘を受けているわけですね。

　この御指摘を受けて、このようなことについてどう考えるのかということですけれども、もし、事務局から追加がありましたらお願いいたします。

○企画官

　医療課企画官でございます。

　今、分科会長に御説明いただきましたとおり、今のII群はI群病院の手術などさまざまな基準で比較して判定をしておるわけでありますが、そのままでいいのですかという宿題をいただいているということでございます。医療提供体制全体という抽象的な表現になっておりますけれども、地域におけるその医療機関の役割などを踏まえながら議論をしていく必要があるのではないかという問題意識でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　その４つ目の○ですが、書いてあるとおり、II群がI群の動きによって変化するということに対しても中医協から指摘をされているわけですね。あるいは相対的な評価ですね。I群が決まって、I群の最低値を持ってきてII群を決めているという相対的な評価であると。だから、裏返すと、私はちょっと読み過ぎかもしれないけれども、II群の要件定義というのは、逆に絶対評価で、こういうものとこういうものとこういうものがあったらII群とするという形にすべきと言っているのかなと私はこの文面から読んだのですけれども、どうでしょう。皆さんの御意見をお伺いしたいと思います。

　つまり、II群になるためには、例えば今回、総合入院体制加算１ができましたね。こういうものがあったら、実績要件と施設要件があったらII群とするということをしたほうがいいのではないかというのが、中医協からの御指摘なのかなと私は読んだのですけれども、いかがでしょうか。

　お願いします。

○樫村委員

II群のそもそも論からいきますと、最初は、要するに、調整係数の分布の中で３つの群におおよそ収束するだろうというところでII群というのを設定したはずなのです。そのときには、その調整係数というのは、一応、診療密度というのに最も関係があって、I群に準ずるというのは、I群に準ずる診療密度を持った病院群ということから、恐らくこの言葉が出てきたのだろうと思います。

　その後、群に対しての調整係数で、何が診療密度の違いなのかということになると、診療の内容・役割ということで幾つかの要件を加えて、II群の要件が出てきて、その要件の中で行われてきたというのが、今までの経緯だと思うのですね。

　そして、今、ここの状態でI群の診療密度が崩れるような状況になってきたということですから、II群もI群に準ずるというよりは、やはりII群としてのきちんとした要件を備えるということのほうがいいような状況になってきたのかなとは思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。大変貴重な御意見だと思いますが、ほかにいかがでしょうか。

　どうぞ、渡辺委員。

○渡辺委員

　私も同様の意見ですが、教育が前提となっていないII群が大学病院本院に準ずる病院という定義は、本当にそうだったのかということは１回検証をしたほうが良いと思います。教育という点では、大学病院は文科省からも多額の補助金をいただいていますので。

○小山分科会長

　そんなに多額ではないですよ。

○渡辺委員

　そうですか。そういう意味では、さまざまな点に影響してしまうので、教育だけではなく診療の問題ではないかと思います。

○小山分科会長

　そこら辺のところは議論をし出すと大変なことになるのですけれども、結局、学生教育とポストグラディエートとどうしても密接に関係するところがありますので。ただ、大変貴重な御意見だと思います。ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。II群の考え方、こういう方向性で議論をしていくということなのですけれども、何か御意見・御質問がありましたらお願いいたします。

　金田委員。

○金田委員

　金田です。

　やはりII群に期待するものは、三次医療圏内での高度な医療と役割ですね。三次医療圏における大きな役割があるということと、できれば医師派遣機能もそこに入れていただくと、II群の病院からの派遣も進むのではないかなという気がします。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　どうぞ。

○美原委員

　何か議論がごちゃごちゃになってきているような。やはり学生教育と卒後の研修と言っていたけれども、相川先生がこの間おっしゃっていたように、I群というのは学生の教育をする。それはすごくアイアグリーですね。それ以降に準ずるというのは、そういうことをやっているのかといったときに、それはやっていないではないのというと、これはやはりI群に準じていないわけです。

　そこのところで、今、樫村先生がおっしゃったように、さまざまな機能を持っている。だったら、その機能は別のことでやればいいではないですか。つまり、医療機能であったら、今の機能評価係数IIですね。医療機関群IIは一体何なのだということを考えたときに、それを明確に定義するものがなくて、そこのところで機能ですよと言ったら、機能は別のところでちゃんとやっているではないですかと。ダブルスタンダードになってしまう。であるならば、明確にI群は学生教育である。それ以外はI群以外があって、そこにさまざまな機能があって、それは機能としてきっちりと、機能評価係数IIでも、機能評価係数Iでも、しっかりと評価をしたほうがよほどフェアだろうと私は思います。

○小山分科会長

　ただ、学生教育だけではなくて、少なくとも卒業生の半数近い者が大学病院に残っているわけですよ。この教育がかなり重たくなっているということもあるわけですよ。そこの教育に関しては、II群もいわゆる研修医を受け入れてやっているということで動いていたわけで、決して混同しているわけではありませんので、そこだけは御理解を。

○美原委員

　ですから、私が言いたいのは、では、そのポストグラディエートの教育に関してきちんと評価をするのであったら、そういう係数をつければいいだけの話だろうと思います。やはり最初に言っていたのは学生教育なのですよ。私はそのように理解しています。

○小山分科会長

　そこは違いますね。

○美原委員

　それだったら結構です。

　卒後研修に関しては、さまざまなところでやっていますね。II群以外の病院でも、たくさんやっているところがあります。では、どうしてII群だけなのですか。II群が多いからだ。II群で卒後研修を受けているところが多いからいいのだと言って、本当にそうなっているでしょうかということだろうと思います。もし、そうならば、そこのところの評価というのをきっちりと明確に、その病院の機能として評価するのだったら、群を必ずしも分ける必要はないのではないかなということも私は思っています。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　そのとおりなのですけれども、結局、この機能評価係数IIを考えるときに、このポストグラディエートの教育のことについての評価も出たのですけれども、余りにも多岐にわたり過ぎていて、機能評価係数としては成立しないということで実は落ちているのですね。

　ですので、今、先生がおっしゃった、新たにこれから考えていくときにポストグラディエートがちゃんとした係数として出すことができるのだったら、それはその一つの評価として、機能評価係数２の中に入れていく必要があるのかもしれませんし、逆にI群、II群、III群と分かれている中に、その基礎的なところに入っているよという考え方になるかもしれませんので、それはこれからまた議論をしていけばよろしいと思います。

　ほかにいかがでしょうか。このII群に対する考え方はいかがでしょうか。

○工藤委員

　これはII群の部分と、III群でこれから議論になると思う専門病院との関係もちょっと含むのですけれども、前回も私がお話し申し上げたように、2017年から新しい専門医制度が発足するわけですね。私は、先ほども申し上げたように、特定機能病院というのは高度の診療だけではない。この規定をしているものは、高度の技術の開発、言ってみればこれは研究も含めているわけですね。それから、医療研修という言葉は使っていますけれども、一種の生涯教育とか、そういったものが全部入っているわけですね。

　だから、そういう視点で特定機能病院があるわけですけれども、御承知のように医師の研修というのは非常に長いわけで、特に専門医教育というのは非常に重要なファクターになっていると。これはもちろん大学病院もやりますけれども、かなりの部分、II群病院もそれを背負っていると私は思っているのですね。

　逆に、III群の病院で専門病院のことをちょっと申し上げたかったのは、専門病院と言ってもいろいろある。いわゆる単科病院で、施設投資をあまりしないでも済むというか、有効に機能できる、そういう意味の単科病院もたくさんあります。しかし、大学などでできないものを補完したり、専門教育を担っている非常に高度な専門病院もある。私が強調したいのは、II群病院の中での専門医教育という点で背負っている役割を重視すべきではないかということです。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかに御意見。どうぞ。

○福岡委員

　今の点に関してなのですけれども、専門医教育がどの程度その病院で行われているのかというのは、結構はかりにくいですね。ちょうど2017年から専門医の制度が変わりますので、そうなると基本領域に関しては事前にプログラムが決まって、たしかその上で登録者数も大体決まるように思いますので、2017年から新しい専門医制度が始まった時点で、病院にどの程度基本的領域のプログラムがあって、実際にどれだけ登録者がいるのかということで、大枠はわかると思います。

　もし、そのようにすると、III群でありながら専門医養成を行っている病院、たとえば眼科の専門病院ですとか、そういうところにおいても、どの程度専門医の教育が実際になされているのかがはっきりします。

ただ、専門医をとるまでのプログラムですので、先生方がお考えになっているような生涯教育までは視野に入らない点が問題になりますが、一つの方法かと思いましたので、発言をさせていただきました。

○小山分科会長

　ありがとうございます。おっしゃるとおりだと私も思います。

　どうぞ、石川委員。

○石川委員

　今、医師の育て方といいますか、それを議論していますけれども、これをやりますと、初期、専門分野、それから、例えば一つの県で見ますと、マッチングですごくフルマッチしているのとちょぼちょぼのところとか、医師研修をやっているからここにちょっと点数をどうのこうのということをやりますと、大変複雑になってしまうと思うのですね。

　私は、大学病院というのは、やはり卒前教育、卒後教育も含めて教育というものを専門にやりながらその医療をやっていると。三次医療、高度な医療をやっているという点では特別視してということがあると思いますので、そこだけを特化しているということですね。

　ですから、余り細かく細分化をして研修のことを考えてしまうと、この複雑なDPCがさらに複雑になるというので反対します。

○小山分科会長

　わかりました。確かに、さらに複雑化が進むようになりますね。

　ほかに御意見はどうでしょうか。II群の考え方。今のお話の中では、恐らく皆さん本院に準ずるという考え方。

　どうぞ。

○瀬戸委員

II群なのですけれども、私はやはり金田先生がおっしゃられたように、高度な三次医療を行うというのがII群の役割だと思うのですね。なので、例えば特化した専門病院というのは、医療というのは全人的なものだと私は思うので、特に三次医療を担う病院において、いわゆる特化した専門病院というのはあり得ない。例えば眼科にしても、がんにしても、はっきり言って全人的な医療は難しいわけですね。やはりII群というのは三次医療で、全人的な医療で、なおかつ、高度な医療を行うと考えるべきだと私は思うのですね。

　ただ、その評価の仕方として大学病院の最低値を持ってくるというのは、確かにちょっと。そういう意味では、そこは絶対値であっていいと思うのですけれども、そういう意味で評価の仕方はあれですけれども、DPCのII群というのはそういう病院なのだということで、一般の方々には受け入れられやすいのではないかと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。つまり、やはりII群は総合病院であるという考え方ですね。

　ほかにいかがでしょうか。

　そうなってきますと、その次のテーマの「III群のあり方について」ですね。III群のあり方は２つの選択肢があるかなと思うのですけれども、一つは細分化をしろという考え方ですね。つまり、専門病院の中でもいろいろやっているものがあると。もう一つは、細分化をしないで、機能評価係数IIをもうちょっと駆使しながらやったほうがいいのではないかという考え方もあると。この２つの考え方があると思いますけれども、これに対する御意見・御質問がありましたらよろしくお願いいたします。

　いかがでしょうか。

○相川委員

　よろしいでしょうか。

○小山分科会長

　お願いします。

○相川委員

III群の中にも総合病院と専門病院があると思いますが、III群の中のばらつきがどの程度かというのは、時々データを拝見しているわけですが、やはり今回、DPC全体でみてみますと、I群は特定機能病院、I群以外の病院をII群、III群、IV群、V群にすれば、それぞれの群の中のばらつきが少なくて、基礎係数がさらに妥当化されるところに行くのか。それとも、本来このDPCの制度という包括の支払制度としてはある程度ばらつきが収束しているような方向をみつけて、なるべく群の数は少なくして、かつばらつきが少ないようにする。しかしながら、当然ばらつきはでるので、その辺のところは機能評価係数をもって補完していく。

　特に、これはIII群の総合病院とIII群の専門病院において、機能評価係数を活用して、それで実際に与えられる診療報酬は、やった仕事に対して、あるいは資源を消費したものに対してそれなりの妥当なものが与えられるということでいくべきかなと私は思っています。つまり、III群はもうこれ以上分けてもしようがないと。

○小山分科会長

　ほかにいかがでしょうか。金田委員。

○金田委員

　今の御意見に賛成です。やはりDPC制度の目的というのは、医療資源の適正配置にあって、医療費の総枠の伸びを抑制する、適正化するというのが目的だと思います。そのためには医療の質と果たしている役割、この２つの点からの機能の評価をしっかりして、そして個々の病院だけでなくて果たしている役割を評価することによって、その医療圏あるいは三次医療圏における総額の適正化に向かう必要があるのではないかと。きょう医療ビジョンの話も出ていますけれども、それとしっかりリンクして話を考えていく必要があるのでないかと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。どうぞ。

○美原委員

　私、前々からこのことは言っているのですが、きちんと評価されればいいわけであって、先ほど相川先生がおっしゃったように、専門病院と総合病院はどうですかとカバー率できっちり分けられていて、それぞれに評価されていますし、現状はさまざまなところで評価されているのです。

　しかしながら、機能評価係数IIで一生懸命頑張っても、やはり基礎係数のほうがずっと大きいわけですね。ですから、同じIII群の中でこんなに頑張っているのに余り医療機関別係数として差がつかないことに、アンフェアだと感じざるを得ないというのが現場の気持ちなのですね。ですから、それを何とかしてほしいと思ったときに、基礎係数を分けると。もし、機能評価係数がこのままの状態だったら基礎係数を分けてほしい。もし、基礎係数の割合が少なくなって機能評価係数IIの割合が多くなるのだったら、それは一番いいと私は思います。

　以上です。

○小山分科会長

　これ、事務局、III群の病院について少し分析結果を出す必要があるかもしれませんね。適正に評価されているのか、あるいは逆に専門病院と総合病院を分けたときに、それぞれの病院がちゃんと評価されているのかどうかを見てみますと、やはり推測でしかないので、何か出す方法はありますか。何かこれに対して、事務局、御意見はございますか。

○企画官

　医療課企画官でございます。

　今、議論をお聞きしてりましたが、データとしてどう示していくかにつきましては、研究班の先生方のお知恵も拝借しながら、何ができるかを考えてみたいとは思っております。今、差し当たって妙案があるわけではございませんけれども。

○小山分科会長

　よけいなことを言いまして済みません。

　ということは、この次は調整係数が75％なくなってしまうわけですね。ある意味、III群の差は調整係数である程度ショックアブソーバーになっていたのかもしれませんけれども、それが半分になり、さらにそれが75％なくなってしまうということについては、本当に75％になったときに、ちゃんとIII群のそれぞれの専門病院あるいは総合病院がちゃんと評価されているかどうかは、やはり見る必要があるかなという感じは持っております。

　ほかにいかがでしょうか。どうぞ。

○金田委員

　たびたび申しわけありません。

　実はきのう、岡山県で地域医療支援センターが中心になって岡山大学であったのですけれども、県と大学と地域の関係者が６０数名集まって、今後、地域枠の卒業生をどこの病院に派遣すべきか、その派遣先を選定するための条件設定、点数化を詳細に行い、昨日初めて公表されました。今後、地域医療ビジョンをつくるためにも、リンクしてくると思いますが、その地域医療センターの各都道府県における分析評価法の活用というか、そういうことも可能ではないかと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほか、いかがでしょうか。

　では、III群のあり方については議論を続けていくということにしたいと思います。

　最後の「激変緩和のあり方について」。激変緩和措置は現行のまま継続すべきか。継続すべきでない場合はどのような対応が必要かということで考え方が２つ書いておりますけれども、いかがでしょうか。これに対する御質問・御意見がありましたらよろしくお願いいたします。

　今回、25％から50％にすることによって、激変緩和をした病院が３桁になったわけですね。だから、全体の１割近い病院がこれになってしまう。この前のデータでシミュレーションを見ますと、75％になると、２割から、下手をすると３割ぐらい激変緩和をしなければならないということになって、この激変緩和を続けることによる弊害が幾つか出てきているということで、どのように考えたらいいかということですけれども、何か御意見はございますでしょうか。

　両方あるわけですね。すごくマイナスになってしまう医療機関と、すごくプラスになってしまう医療機関と。25％を控えたときには、どちらかというとマイナスになってしまう医療機関が注目されていたわけですね。今回の改定では、逆にプラスになってしまう医療機関が大分増えてきてしまって、ここが少し問題になってきたわけですね。ここら辺をどう考えるのか。激変緩和をし続けると、そこはその病院でずっとそのままという形になるので、何か御意見がありましたらお伺いしたいと思いますけれども、いかがでしょうか。

　皆さん首をひねっていますけれども、どうですか。基本的には、平成30年度に向けて調整係数をなくす時点で、ある程度収束してくる必要があるのだと思うのですね。ただ、その時点で激変緩和をしなければならない施設が全体の２割だ３割だということになってくると、制度そのものに対する信頼性がなくなりますので、そうすると違うものを考えてこなければならないのかな。違う機能評価係数みたいなものを考えていかなければならないかなという感じがいたしますけれどもね。

　何か御意見はございますか。

○瀬戸委員

　質問なのですけれども、これは毎回適用されるのですか。

○小山分科会長

　改定ごとに。

○瀬戸委員

　そうすると、ずっとこの激変緩和措置を受け続けられる施設もあるということですか。

○小山分科会長

30年度まではですね。

○瀬戸委員

　その場合、もとになるベースは、マイナス３％が減った分に対して次へ行くのか。

○小山分科会長

　これ、事務局、よろしいですか。

○企画官

　医療課企画官でございます。

　従来と同じ診療内容であった場合に、新しい診断群分類点数表に置きかえたらどのぐらい変動があるかということを推計して、出来高の点数の部分も踏まえた上でプラスマイナス２％に収まるようにということでございます。ですので、例えば病院の機能や地域の役割が変わればそれよりマイナスになる場合もあるし、よりプラスになる場合もあります。これはあくまでも推計でございます。

　今の御発言に少し補足をさせていただくと、平成28年改定までは、暫定調整係数というのがありますので、プラスのところから削り、マイナスのところにつけることができておりますけれども、平成30年改定では無くなる予定ですので、今のやり方は28年までしかできないという状況でございます。

○瀬戸委員

　余り議論をしてもしようがない。

○小山分科会長

　これ、議論をして、結局、まだプラスになる病院はいいのですけれども、逆にマイナスになる病院は倒産するという話になるわけですよ。そういうことを強行してもいいのかと。やはりソフトランディングは必要なのではないかということで28年度はやるのだけれども。

○瀬戸委員

　パーセントを減らしていくしかないですね。

○小山分科会長

　だから、１回しかないわけですね。

○瀬戸委員

　だから、次は１％にする。基本的にはソフトランディングをするしかないですね。

○小山分科会長

　だから、そのソフトランディングというのは、実はマイナスになる病院なのだけれども、逆にプラスになる病院はどうなのということにもなるわけですよ。両方があるわけです。だから、30年になくなるだけでは終わらない議論なので、済みません。

　どうぞ。

○金田委員

　金田です。

　やはり診療報酬における個々の医療機関の評価だけでは、限界があるのですね。医療圏の中で、各医療圏内の責任をどうやって協働して持っていくかと。国民会議でもあるように、競争から協調への流れを具体化していく考え方が必要なわけで、そのためには、例えば非営利ホールディングカンパニー型法人の制度等を活用し連合体をつくっていくとか、そういう医療提供体制の再構築こそ必要なので、そこに向けた我々のできる診療報酬上のインセンティブもあるのではないかと思います。

○小山分科会長

　今、そのホールディングは岡山大学しか動いていませんからね。ほかは一切動いていないですからね。

　ほかに何かどうですか。

　どうぞ。

○相川委員

　日本はいろいろなやさしい政策をしていると私は思っています。今回の激変緩和措置を今までもとってきたこと、そのほか医療関係ですと、例えば臨床研修医制度を私も担当しましたけれども、あれも激変緩和措置を随分とってきまして、なるべく急激な定員の変動ですか、臨床研修医の数の動きがないようにと。これはやはりそれなりによかったと思っています。

　今回も、今まで激変緩和措置をとってきて、改定に伴って経営が急に悪くなる病院を何とか救おうというところ、それから、もうけ過ぎるところからはそのお金を回そうという考え方は非常にいいと思うのですが、どのような改定が来るなされるかということは、かなり公表されているわけです。ですから、それぞれの医療機関も、前もっていろいろな情報から経営努力をしていっていると思います。それでも改定で大きく赤字を出して経営が成り立たなくなるということは避けなければいけない。

　私は、調整係数は、やはりこの次で予定どおり廃止して、それを前もってアナウンスしてですね。そのかわり、どのようなことが起こり得るかと。特にもうけ過ぎるところは別として、経営が悪くなるところに関して何か機能を評価する係数などで救う方法を一時的にでも導入していくべきだと。

　結論としては、激変緩和措置は終了する時期で、それを前もって早くアナウンスしておくべきだと思っています。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。嶋森委員、どうぞ。

○嶋森委員

2025年、2050年を目指して医療機能を分化して連携していこうということがはっきり示されましたので、私も、そろそろやめる方向で持っていってもいいのではないかと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　どうぞ、香月委員。

○香月委員

　やめる方向は、もともとそういう方向なのでいいとは思うのですけれども、一方で先ほどの議論の中で、病院の地域における役割論みたいなものがあって、役割として実は結構大切な医療機関なのだけれども、どうも今のままの評価でいくと左前になる、あるいはだんだんやっていけなくなってくる。そういったところは、もう極端なことを言うと、あなたのところはもう退場しなさいという形になる。だから、今の診療報酬だけで評価するのではなくて、先ほどから言っているように、地域医療ビジョンとか、そういったことと合わせながら、このことは少し考えていただけると。特に機能評価係数IIというのは、まさに地域医療がメインでありますので、その辺を少しリンクさせながら考えていく必要があるのではないかなと思っております。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　どうぞ。

○嶋森委員

　本当にそうだと思います。都道府県に役割が随分おりてきていますので、都道府県の医療計画の中で、その病院に担っていただく役割というのをきちんと補填していくということも一緒に考えていただいたらいいと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。お願いします。

○河野委員

　ただいまの御議論は全部正論だと思うのですけれども、消費税の問題とか、予期しないことがすごく起こっていて、現場では、私はまだちゃんとしたデータを全部把握していませんけれども、かなり負担がふえていますね。そこに 平成 30 年に向けてとなると、ちょうど消費税問題とかいろいろなものがこの間に重なって来ます。そうすると、この激変緩和措置なり、何かの手立てが必要で、地域の機能的な病院というのが多いわけですから、その機能を保たなくてはならない。

今、DPCだけの議論ですけれども、現実もっと病院全体の経営を考えたときには、ちょうどこれからの４年間が非常に厳しいということを踏まえて、やはり何らかの措置を考える必要はあるのではないかと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。

　今は、収入がマイナスになることに対しては、やはり激変緩和は必要だということ、全くその通りだと思うのですね。逆にもう一個が、プラスになってしまうというのが大きな問題なのですね。どうしてプラスになるかというと、言い方が悪いですけれども、何もしない病院なのですね。平均値でいきますから、平均よりもずっと診療密度を下げれば、それは丸々もうけてしまうということに対しても、やはり何らかの措置を考えていかなければならないかなというので、これはマイナスになる場合とプラスになる場合の両方があるので、ただ単に時間が来たからやめればいいという問題ではないと思うのです。

　皆さんの今の考えは、一生懸命やっている病院が地域の役割をしているのだけれども、どんどんマイナスになってしまう。これに対しては処置をしたほうがいいと。まさにそれはそのとおりだと思うのですけれども、逆に何もしないがために収益がどんどん上がってきてしまう病院に対しても、やはり何らかの考え方をしていかなければならない。両方の側面を見ていく必要があるかなと思いますので、この議論は引き続きもうちょっとしていく必要があるかなと思います。

　それでよろしいですか。

　ということで、ほかにこの全体を通してでもよろしいですけれども、何か御意見はございますか。大分時間が経過いたしました。よろしいでしょうか。

　そうしたら、医療機関群のあり方についての議論は、これにて終了したいと思います。

　続きまして、その他の報告事項でありますが、その他の点について議題としたいと思いますから、事務局より説明をお願いいたします。

○丹藤補佐

　医療課長補佐の丹藤でございます。

　それでは、Ｄ－３の資料をごらんください。医療介護総合確保推進法が先日成立いたしましたので、その中にもございます病床機能報告制度も踏まえ、全体の概要につきまして、医政局総務課の松本課長補佐より御報告を申し上げたいと思います。

　では、松本さん。

○医政局松本補佐

　医政局総務課でございます。

　先月成立いたしました地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律について、医療提供体制の改革をこれから進めていくわけでございますけれども、今後関連するところも出てくるかもしれないということで、我々はこれから制度を動かしていくということで、まだできていないところも多ございますけれども、進捗の御報告ということでお時間をいただいたものでございます。

　先ほどからも議論の中に地域医療ビジョンの話なんかが出ておりまして、御理解をいただいているところだと思いますけれども、実際はディテールをまだ詰めていないところもございまして、今後の議論というところも多々あるところでございます。

　こちらの法律の趣旨から説明させていただきますので、１のスライドをごらんください。こちらにつきましては、税と社会保障の一体改革の一連の流れといたしまして、持続可能な社会保障制度をつくっていくということを目的としまして、効率的かつ質の高い医療提供体制を構築して、さらに地域包括ケアシステムを構築するということを狙っているものでございます。

　医療、介護とございますけれども、主に医療提供体制のところということで、概要のところがございますが、主に２のところでございますけれども、こちらを説明していきたいと考えております。

　１のところでございますが、簡単に申し上げますと新たな基金の創設ということで、診療報酬以外の財政的措置としまして、消費税増税分を活用した新たな基金を都道府県に設置するということでございます。

　２のところですが、地域における効率的かつ効果的な医療提供体制の確保ということで、話題に上っております病床の機能報告制度と、地域医療構想という２つの柱で今後の対応を行っていきたいと考えているところでございます。

　それでは、簡単に基金のところでございますけれども、２のスライドをごらんいただきたいのですが、概要が上の四角にございますけれども、2025年問題ということで、団塊の世代が後期高齢者になる10年後、11年後ということで、メディア等でも最近よく報道されますけれども、これを乗り切るための医療・介護の体制をつくっていくことが重要でございます。

　そのために、病床をさらに機能分化をして、分化した後、連携を推進するということですとか、在宅医療・介護を推進する。また、偏在が指摘されております医師・看護師等の医療従事者の確保等々を改善するための基金というものを創設するということでございます。

　こちらについて配分の仕組みが右下にございますけれども、法律に基づく基本方針を策定し、都道府県は計画を出して、協議の上で配分をしていくということになっているものでございます。

　おめくりいただきまして、医療提供体制改革の柱でございます病床機能報告制度と地域医療構想ですね。いわゆる地域医療ビジョンという２つの柱の説明が３でございます。

　この病床機能報告制度ですが、簡単に申し上げますと、その青い四角のところにございますように、病床を持っている医療機関は全てでございますけれども、現在担っている医療機能及び今後担う予定の医療機能というものを選択して、病棟単位で都道府県に報告をするというものでございます。これはあくまでも医療機関の自主的な取り組みということでございます。

　その報告された医療機能をもとに地域医療ビジョンを策定するというのが、次のオレンジの四角でございます。都道府県は地域の医療需要の将来推計というのも別途行って必要量を定めた後、この病床機能報告制度から報告された情報を活用しまして、二次医療圏ごとの医療機能の構想というものを策定し、医療計画に盛り込みます。この中で機能分化をしていくというものでございます。

　病床機能報告制度は、ことしの10月に第１回の報告という予定でおりまして、これを受けまして、今年度中に地域医療構想のガイドラインを策定する予定でございます。それをもとに、来年度以降、各都道府県において地域医療構想を策定する作業を始めていただくというものでございます。

　この３のスライドの左下に、青い四角で「医療機関」というものがございますけれども、現在どのような機能を担っているかというのは、都道府県からは見えにくくなっているところでございますが、これを各医療機関が自主的に４つの機能から選びまして、それを都道府県に報告するというものでございます。それを受けて下の都道府県がビジョンをつくるという構造になっているということでございます。

　ビジョンの中身ですが、右側にございまして、まず１つ目は、2025年の医療需要ということで、性、年齢別の人口推計と、それごとの入院・外来、受療率を計算しまして医療需要を見定めていただくということ。

　２つ目ですが、この2025年に目指すべき医療提供体制として、二次医療圏ごとに高度急性期、急性期、回復期、慢性期と、それぞれの機能ごとの病床等の必要量を見定めていただくということでございます。

　それを踏まえまして３つ目ですが、目指すべき医療提供体制を実現するためにどういうツールを使うのかということを考えていただくというものでございます。

　この報告をしていただく機能なのですけれども、４のスライドのところに詳しく申し上げておりますが、繰り返しになりますけれども、１つ目の◎、各医療機関は病棟単位で報告を行うということになっております。

　４つの医療機能というのは、先ほど申し上げたとおり、下の４つの機能になっておりまして、高度急性期機能と急性期機能、回復期機能、慢性期機能、この４つの医療機能から病棟ごとに選択をしていただくということでございます。

　「（注）」のところにございますが、対象となるのは一般病床と療養病床ということになります。

　この４つの機能でございますけれども、その表の下の◎のところがございますが、実際の病棟にはさまざまな病気の患者さんが入院しているわけでございますから、提供をしている医療の内容が明らかとなるように、機能以外にも医療内容を報告していただくこととなっております。詳しくは後ほど御説明をいたします。

　この４つの機能を選択する際の判断基準でございますけれども、現時点では定性的な基準でお示しをしているところでございます。病棟単位で一体どういう機能がやられているのかというのは、まだ１回も報告制度を動かしていませんのでわからないということでございますけれども、今後、各医療機関から医療の内容も報告をしていただくということから、それらを見定めた上で、この４つの基準については定量的なものを定めていくということにしております。

　次のページに、病床機能報告制度の情報の流れがございます。

　まず、右側のほうの流れでございますけれども、各医療機関の４つの機能のどれを選択するかというのを病棟ごとに定めたもののほかに、構造、設備ですとか人員配置に関する項目を報告していただきます。これを各都道府県にいきなり出すのではなく、全国共通のサーバーを国に設けまして、こちらで一旦回収をした後、集計をして活用することで、都道府県の負担軽減とともにシステム全体の簡素化を図っているところでございます。

　一方、各医療行為をどれぐらいやったかというものにつきましては、個別の医療機関が集計をすると非常に負担になるということで、極力追加負担が生じないように、かつ、正確な情報をとるという観点から、電子レセプトの内容のうち決められた情報をとるということになっております。定められた診療行為ですとか、そのようなものの点数とかをいただくということでございます。

　この報告項目の個別のものにつきましては、先週の木曜日に病床機能報告制度の検討会を行いまして、取りまとめを行い、項目は決定しているところですが、今後、実際に制度を動かしてみて見直していくところでございます。

　このような仕組みを通じまして、電子レセプトを通じた情報ということで、審査支払機関を経由して、NDBと同じサーバーから全国共通のサーバーにデータをいただいて、集計をして、都道府県にお返しをするということになっているものでございます。

　このようにデータをいただいた後、地域医療構想というものを都道府県に実際に使っていただくわけですけれども、その地域医療構想を実現するために地域でどのようなお話し合いをしていただくかというのが６ページにございます。

　まず、この地域医療構想というのは、先ほど競争から協調へということでパラダイムが変わったというお話がございましたけれども、協議を実際にしていただいて、協調の中で実現していっていただきたいと考えております。この協議の場を設けて、医療関係者や医療保険者等の関係者と協議を行っていただきまして進めていっていただくということになっておりますが、どうしても協議の場が整わない等、そういう事態もあるということを想定しまして、都道府県知事に一定の役割を果たすことができるという措置をしているのが（２）にございます。

　このように、都道府県知事の役割というのは規定しているところでございますけれども、こういうものにすぐいくというよりは、まず協議をしていただいて、協議の場が整わない場合も、例えばそのような医療機関に理由の提出を求めたり、医療審議会で意見を聞く場を設けたりというプロセスを踏んでいただきたいと考えているところでございます。

　以上のように、今後、制度的に詰めていくところも多々あるところでございますけれども、大きな流れとしましては、病床機能報告制度を用いまして、各医療機関の医療機能ですとか医療内容を詳細に把握、分析をした上で地域医療構想を策定して、各都道府県で強調をして医療提供体制の改革を進めていっていただくということが、今回の法律改正の趣旨でございます。

　以上で御説明を終わらせていただきます。

○小山分科会長

　どうもありがとうございました。

　ただいま病床機能報告制度の概要について御説明をいただきましたけれども、委員のほうから何か御質問・御意見がありましたらよろしくお願いいたします。

　石川委員、お願いします。

○石川委員

　その地域の医療の必要量というのが最初に出てくると言いましたけれども、これはことしの10月に、それぞれの医療機関が自分たちで希望するものをやるわけですね。その後ということですか。

○医政局松本補佐

　この必要量と実際の機能報告を受けたものの関係でございますけれども、この必要量の見定め方につきましては、これからこの地域医療構想のガイドラインを策定する検討会を立ち上げまして、まずこの必要量の計算の仕方を、今年度末までのガイドラインで一定の考え方をお示ししたいと考えております。

　ただ、基本的には、この必要量の見定め方の計算方法については、これから各都道府県、二次医療圏ごとに異なる高齢化の仕方をすると認識しておりますので、まずはこの人口構造の変化と、現在ある受療率をベースにした推測をしていくというのが大まかな考え方なのかなと考えております。

○小山分科会長

　どうやって使われるかが非常に問題ですね。いつごろかについてもですね。

○石川委員

　ちょっといいですか。

　私が言いたいのは、要するに、恐らく藤森先生がおやりになっている仕事が、もうかなりでき上がってきているのを使ったりするのかと思っているのですけれども、各都道府県に県庁の実力がさまざまで、これはばらつきが相当あるのではないかと思うのですね。ですから、厚労省のほうからきちんと懇切丁寧にやらないと、医師会だけが力こぶを出していても県庁がうまくいかなかったり、その逆があったりさまざまなので、そこをちょっと留意していただきたいと思っています。

　もう一つあるのですけれども、５ページ目のポンチ絵で「NDBと同じサーバー」と書いてあるのですけれども、何でわざわざ「NDBと同じサーバー」と書くのですか。もちろん、NDBとデータは違いますね。これを教えてもらいたいのです。

○医政局松本補佐

　おっしゃるとおり、収集の根拠ですとか目的につきましては医療法に規定しているということで、NDB自体の運用の根拠法になっております高齢者の医療の確保に関する法律とは別法律での運用ということで、データの収集根拠ですとか、そういうもの自体は異なるというのは委員のおっしゃる通りでございます。

　ですが、当面の措置としまして、NDBと同じ収集の経路をたどらせていただくということで、このような書き方をさせていただいておりますので、物理的にはNDBからいただきますが、医療法上の根拠に基づいて、この病床機能報告の定めた項目のみいただくということで、我々事務局ですとか経路をたどっていく情報としては、定められた項目のみが通っていくということになっております。

○石川委員

　ちょっと意味がわからないのだけれども、基本的にはNDBは全然使えないと思うのですね。だって、ここに行くまでに２回ハッシュをかけているのですよ。もうある面では使えないのではないですか。医療機関コードでまとめればできるのかもしれないのだけれども、ちょっと誤解があるのですよ。それはちょっと注意をしないとだめですよ。

○医政局松本補佐

　おっしゃるとおりでございまして、医療機関コードしか残っていないようなデータをいただくということで、NDBそのもののデータが残っているわけではないですので、そういう意味では補足が必要な資料かなと思います。

○小山分科会長

　どうぞ。

○工藤委員

　もう報告をする項目は決定されたように受けとめてはいるのですが、この医療機能の４つの区分のうち高度急性期機能について、これは先週の別の検討会でもかなり突っ込んだ議論がなされたようですけれども、高度急性期と急性期はどこが違うかというと、「診療密度が特に高い」という文言が入るか入らないかということで違っておるわけですね。

　それで、私たちは３月に出た案も含めて、これまでの提示された例示というか、報告項目をずっと拝見しますと、やはり内科的なものはかなり薄いのですよ。放射線治療とか化学療法は入っています。でも、手術はちゃんと書いてあるわけですけれども、内科系のことはやはり弱いですね。

　その診療密度が特に高い内科系疾患とは、まさしく私どもがまとめた特定内科診療25疾患そのものなのですね。先ほど議論をしていたCCPマトリックスと違うのは、「物」は入っていないのです。あくまでも技術というか、医療者の負荷なのですね。そういう点で、ぜひこれは御考慮いただきたい。特にこの特定内科診療について、私たちの調査をしたところでは、大体350万症例を検討しましたけれども、そのうち５万症例、約1.5％が相当します。こういった重症度が高く医療者の負荷の大きい内科診療をどの程度やっているのか、そういう点では特定内科診療は非常に重要な指標にもなり得るので、ぜひ御検討いただきたいと思っています。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。どうぞ。

○瀬戸委員

　医療機能の名称が高度急性期機能、急性期機能、このように４つに分かれるということなのですけれども、今後のDPCとの関連はどうなっていくのですか。

○医政局松本補佐

　こちらの病床機能報告制度及び地域医療構想、４つの機能ということですけれども、現時点では、診療報酬制度との整合というのは必ずしもとれていないものだと考えておりますが、将来的には連携をとって、ある程度の整合を目指していくということを考えているものでございます。

○瀬戸委員

　そうすると、例えば高度急性期機能と急性期機能についてはDPC病棟にするとか、そういうことなのでしょうか。

○医政局松本補佐

　繰り返しになりますけれども、当初、こちらの医療機能４つというのは、医療機関の自主的な選択に委ねるところもございまして、現時点では定性的な基準をお示ししているところでございます。今後、報告を受けたデータですとか、その他の分析を踏まえて、定量的な基準にしていけたらということを考えているということでございます。

○小山分科会長

　企画官、どうぞ。

○企画官

　医療課企画官でございます。

　今回、医政局が分科会に出席し、資料の説明をさせていただいたのは、前回、前々回の議論の中にも、DPC制度の検討は、医療法の病床機能報告制度などの動きとの関連もあるという御議論もありましたので、まずは実際にどういうものなのかということと、現状についてどうなのかということについて、まずそこの基本的なところを御紹介したいということであります。将来的にどうなっていくかということについては、医療法の制度がどうなっていくかというところと、中医協、総会を含めて診療報酬の議論の中でどう議論をするかということになりますが、当然、DPCも関係が出てくれば、きちんと整合性をとりたいと思っております。本日の説明を踏まえると、まだ少し時間があるということですが、まず状況を共有していただければというところでございます。

○瀬戸委員

　理解できたとは思うのですけれども、要するに、将来的に病床をこのように分けたとして、例えばDPCの病院II群の要件に病床１床当たりの診療密度とか、病床１床当たりの研修医の数とかがあるではないですか。そうすると、一つの病院、一つの施設の中にいろいろな機能を持っている病院があったとして、急性期までのベッド数当たりのとするのか、すごく大きな違いがあると思うのですね。

○小山分科会長

　どうなのだろう。全く議論をしていない。

○瀬戸委員

　だから、要するに、将来的には決まっていないということだと思うのですけれども、このDPCのことを考えるに当たっても、やはりちょっと時間をかけて慎重に考えていかないとと思ったので、一言申し上げました。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　どうぞ。

○石川委員

　そのことについては、報告を医療機関がやると、医療機関の相当な負担になるわけですね。今回のこれはレセプトで、28年度の診療報酬の改定のときに、入院している病棟別の記号を入力し、それから、一定の医療内容がレセプトですから表せます。慢性期のところも全部報告ということで、精緻に医療機能の４つの分類に合致させるような仕組みになります。もう少し医療機関の報告をすることの大変さというのを評価していただきたい。だから、余り医療機関の報告を追求しますと、今度はいろいろなほかのところから、DPC以外の病院などのところから文句が出てきそうな感じがするので。

○小山分科会長

　とりあえずこういう報告制度で、概要はこうですよという御理解をいただければと思いますので、さらなる先はさらなる先のところで議論をしていただくことになると思います。

　よろしいでしょうか。

　大分時間もたちましたので、全体を通してどうしてもという御発言はありますでしょうか。

　なければ本日の議題は以上です。次回の日程等につきまして、事務局から御説明をお願いいたします。

○丹藤補佐

　医療課長補佐の丹藤でございます。

　次回の開催は、未定でございます。日程が決まりましたら御連絡をさせていただきます。

○小山分科会長

　それでは、26年度の第４回DPC評価分科会を終了させていただきます。どうもありがとうございました。これにて終了いたします。

１５：４９　閉会