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2014年6月17日 第3回長期入院精神障害者の地域移行に向けた具体的方策に係る検討会議事録

社会・援護局障害保健福祉部精神・障害保健課

○日時

平成26年6月17日(火)10:00〜12:00


○場所

厚生労働省 専用第14会議室
(東京都千代田区霞が関1−2−2)


○出席者

伊澤構成員、伊藤構成員、伊豫構成員、岩上構成員、荻原構成員、柏木構成員
河崎構成員、吉川構成員、倉橋構成員、佐藤構成員、澤田構成員、田川構成員
田邉構成員、近森構成員、千葉構成員、中板構成員、籠本孝雄氏(中島構成員代理)
長野構成員、野沢構成員、葉梨構成員、樋口構成員、平田構成員、広田構成員、良田構成員

○議題

1 長期入院精神障害者の地域移行に向けた具体的方策の在り方について
2 その他


○議事

○北島精神・障害保健課長 

それでは定刻になりましたので、ただいまより「第3回長期入院精神障害者の地域移行に向けた具体的方策に係る検討会」を開催します。構成員の皆様方におかれましては、御多忙のところ御参集いただきまして、誠にありがとうございます。本検討会は公開のため検討会での審議内容は、厚生労働省のホームページに議事録として掲載される予定ですのであらかじめ御了承くださいますようお願いいたします。

 本日は関係者からのヒアリングということで、医療法人安積保養園あさかホスピタル理事長・院長、佐久間啓さん。同じく診療支援部ゼネラルマネジャー、渡邉忠義さんに御出席いただいております。どうぞよろしくお願いいたします。

 次に本日は、構成員の代理として、中島構成員代理、公益社団法人全国自治体病院協議会精神科特別部会部会長、籠本孝雄さんに御出席いただいております。また、山本構成員から御欠席との連絡を頂いております。葉梨構成員におかれましては、御都合により閉会前の御退席となります。

 それでは、ここからの議事は座長にお願い申し上げます。

 

○樋口座長 

おはようございます。それでは大変蒸し暑くて、皆様、脱水にならないように是非、お気をつけいただき水分を補給しながらよろしくお願いいたします。

 今、課長のほうから話がありましたように本日、議題に入る前に、第5回の作業チームの中で、構成員の方の中から病棟再編を行った病院として御紹介がありました福島県のあさかホスピタルでの取組について話を伺いたいということになり、お手元の参考資料1に基づいて、この後、御説明をお願いしたいと思います。

 それでは、佐久間さん、渡邉さん、よろしくお願いいたします。

 

○医療法人安積保養園あさかホスピタル理事長・医院長佐久間 

福島県あさかホスピタルの佐久間と申します。取りあえずなかなか短時間で御説明するのに、御理解いただくのも難しいとは思うのですけれども。1ページ目は大体大きな概略なのです。結局、病院の経緯と、ささがわプロジェクトと私たちが名付けている経緯が、それぞれ並行していろいろな動きをしているので、そこを御覧になっていただきます。平成9年ぐらいから準備に入り、最初2002年に実践1stステージとありますが、その前に様々な職員教育、いろいろな企画をした上で2002年に分院である102床の病院をクローズしてNPO法人を立ち上げ、最初は病院の建物を共同住居として生活をしていただきNPO法人で地域活動支援課を作り、最初の地域移行のファーストステップを行いました。このときに病院として、右側に精神科デナイトケアをしたり、訪問看護ステーションに3人。それまでもいましたが、病院でよく患者さんを知っている看護婦さん3人は、訪問看護ステーションに移動し、そういう流れで病院とこのNPOが連携しながら、この患者さんのフォローをしていったと。

16年に退院・地域支援室を設置し、このときに、これはまた別ですが、病院の改革の中で例えばサテライトクリニックに鬱病のリワークデイケアを設置するとか、その前にも病院自体に鬱病専門の病棟を設置するとか、様々な地域のニーズに応えた改革をしております。

2006年に自立支援法ができたときに、2ndステージとして、病院に主に建物に住んでいた方々を住居ケアする。地域に分散し生活を始められるよう支援をしていきました。そのときに24床分のグループホーム、ケアホームを設置しております。その間に病院として、スーパー救急の病棟を設置、ナイトケアを設置しながら2011年、3rdステージとしては新たに、また段階的にやっておりますが病棟を閉鎖し、グループホームとケアホーム、ここでは10床分のもの4棟は設置しながら、なかなかいままで退院してきても難しい方々を退院してもらおうということで、まず常に生活の場がないので、それを用意しながら患者さんの地域移行を行っていきました。

 次のページで、点線が右側の目盛で病院に入院していたトータルの入院患者さんの数です。平成9年、私が帰った5年後ぐらいのときに、まだ650人以上いた患者さん、今は430人ぐらいはなっております。様々な機能別に病棟はなっております。上にいろいろ病院の今、申し上げた変化があります。例えば平成17年には、統合失調症や認知症の方の透析をする場所がないので、そういう合併症の病棟を作ったり、いろいろな経緯があります。平成23年からは、スーパー救急を30床から60床にして今に至っております。

 下の棒グラフは、左の目盛で何万人というのは、年間の外来サービスの利用者数で、色が見にくいですが、外来、認知症デイケア、精神科デイケア、デナイトケア、ナイトケア、訪問看護、訪問看護ステーション、ヘルパーステーション等の利用者数がこれだけ増えて、これは延べなので1人の方がいろいろなサービスを利用しています。

 結果として3ページで、これは一昨年の段階になりますが、ささがわプロジェクトで、まず分かりやすいのは、下の表で94人退院し11年がたち、その方々が地域でどういう状況にあるかです。精神症状の再発で入院されている方は5人。あるいは身体や認知症によって入院している方は6人。合計11人が入院されております。さらに、身体疾患で亡くなった方、(自殺者2)を含まれた死亡が13人。ただ亡くなった方、身体疾患の方々がほとんどで、そういう意味では、94名いる中で8割以上の人は、何らかの形で地域の生活は続けております。

 上の表は、長期入院から退院するに当たり自宅や帰る場所のない、住む場所のない方々の支援をした方が、この時点に一昨年195人で、今は205人ぐらいです。その方々が、要するに、10年もたっていない人がたくさんおりますが、そういう方々は今、実際どうなっているかで、27人の方は入院しております。ただ、これは身体疾患もありますが、そういう状況にあります。ただ、ここでもグループホーム、ケアホームは130人、単身19人、家族同居・施設と合わせると150人。75%ぐらいの方は地域での生活は継続できている。

 ここで誤解していただきたくないことは、追加資料も見にくいとは思いますが、一番これが大事で、再入院したところが青で示され、亡くなった方は黒です。大変申し訳ありませんが最初のプロジェクトが平成14年からスタートしており1年ごとにグラフが右に進んで行きます。これを見ると全体でいうと最初のささがわプロジェクトの方々がずうっと13年フォローされております。その中で13人、今は14人の方が亡くなりどういう状態かというと、入院の方が確か14人ぐらいおります。平均年齢は、どういう方々が退院をしたか、最初に退院した方は平均年齢55歳。トータルのそれまで病院で過ごした期間が25年です。人生の半分近くを病院で過ごしてきた方々を96人、ここで平成14年に退院していただき、ずうっとフォローをしました。結果としてデイナイトケアであるとか、訪問看護、ホームヘルプ、診察、毎週の会議、月1回の全体のプロジェクト会議をずうっと継続しながら見てきても、これで見ても6割ぐらいの人は再入院を繰り返しながら、でも、ある横断面で見ると8割ぐらいの人は地域生活をしていることが分かります。

 実は、この後、最近になってさすがに平均年齢、この方、一番上の緑の線から上の方々が、1stステージの96人の方で、この方々が現実にいえば去年の春ぐらいから再入院が増えております。平均年齢が678歳になってきて様々な形で一旦入院すると退院できない方々も増えてきて、地域で生活する方々も高齢化し、グループホームとかアパートでは、もう生活が困難の方がどんどん増え、だけど介護施設には入れないという方々がたくさんいて、この方々はどうやってケアしていくかが非常に大きな課題になっております。

2番目の緑の線の段は、60人ぐらいおりますが、これは平成21年に退院した人たちですが、この方々もまだ5年間のフォローですが、この中で61人の中で再入院していない方は30人。半分はいろいろな形でケアしていても時々再入院したり、少し長期に入院してしまったりという方々がいらっしゃいます。でも、これも横断面で見ればそれぞれの中では、8割ぐらいの方は、この方々も地域で生活を続けております。

 最後の段は40人ぐらいおりますが、これもだんだん少し、もともとは退院が難しいんじゃないかと思った方々を退院していただいておりますが、同じような結果で、この方々をケアする上では、非常に長期入院。先ほど言いました、ささがわプロジェクト、最初に20数年をトータルで入院されていた方々が地域に移行して生活をするという上では、日中活動としてのデイケア、デイナイトケアだとか生活の現場に行き実際の生活の状況の中での様々な服薬管理であるとか、症状の状態を見る訪問看護、生活の支援、会食サービスとかいろいろなことをきちんとした上でケアしていかないと、この方々は実際地域で生活することは難しい。

 特にデイケア、デイナイトケアでは実際は、病院でやるべき治療ですが、実際のところはかなり地域生活に慣れるための地域での様々な社会資源とか、いろいろな生活上の技術を学ぶようなことをやったり、デイケアを、今は3つに分かれており、治療的なプログラム、就労を目的としたプログラム、高齢者の方々の身体的あるいは精神的な機能を保つためのプログラムのようなものが分かれております。その中でも地域に出た後のフォローとしては、病院に来てただ過ごしているのではなく、実際に買物をどうするとか、スーパーに実際に行ってみようとかいろいろなことを外でやらなければいけないので、普通のスタッフ基準では本当は賄えない状態でやっております。一応そういう流れできて今は、トータルでグループホームに140人ぐらいいらっしゃいます。

 次の4ページの表は、平成11年からの職員数です。職員が病院の入院に関わっている職員が平成11374人で、外来機能には13人いたとすると、これが平成26年には、患者数は200人ぐらい減っておりますが、病院の職員としては341人で、外来、様々なデイケア、居宅。病院の医療法人としての外来部門で58人。上の部分の70人は、NPO法人で140人強の方々をサポートするためのスタッフです。それだけスタッフの数は増えております。

 次の5ページ左端は、当時、平成13年には102床のささがわホスピタルがあり、その後の14年には94名分の共同住居としてスタートし、大きくは平成19年に皆さんが結果的に地域に移行したので、グループホームやケアホームあるいは、アパートに住んで今、平成25年末の段階では、145人の方がNPOの居住支援を受けて生活をし、病院では437人の方が入院されているという状況ということです。

 いろいろな角度から説明をし、皆さんがお知りになりたいことなのかどうかよく分かりませんが。年度の収益、これは大事です。表面上は収益だけいろいろ問題を出しております。病院からスタートで入院がいちばん下です。外来部門が次の段。NPO法人の収益が上の段になります。グラフが色別でなく見にくいですが、実際上は当初は、入院の割合がほとんど90%以上でした。今、トータルでNPOも合わせると右端のように2割以上は外来部門で占めていることになると思います。ただ、収益を職員数で割ってみると、後で割っていただくと分かりますが、地域支援の方の1人当たりのいわゆる生産性というか収益は一番低く、次は病院の病棟、外来部門は高いという結果は出ております。

 実際上は、ただこれはいろいろな複雑な要因があるので一概には言えませんが、そう見えるのは外来部門はほとんどが訪問看護もデイケアも専門職のみで成り立つているので、1人当たりの収益は高いのかなとは思いますが、実際は今、こういう状況でいますが、入院患者さんは減っていて、病院としては平成22年をピークに徐々に入院収入は減っている状況は分かると思います。

 次は、一見したらこれはもう皆さんには分かりにくいとは思いますが、もともとありました病棟などをどのように利用したかで今、例えばうちの特徴としてA棟とありますが、これはしゃくなげ病棟、ふじ病棟は認知症の病棟、ひまわり病棟は非常に重度の慢性の病棟でその下のA5階は、これは平成15年には急性期治療病棟として鬱病のストレス系病棟をスタートしております。

 精神科作業療法が平成20年に慢性期の作業療法と急性期の作業療法に分かれ、スーパー救急の病棟と一緒に慢性期の特化した作業療法をし、基本的な治療プログラムをしっかりと立てて早期退院を目指すということで、ここで急性期の機能を高めているということで、プログラムも比較的、心理教育だとか認知行動療法とか治療的な疾病に対する取組というか、そういうものを中心にやっております。

 様々な合併症の方も多いですが、精神科デイケアとしては、いろいろな場所を使って今、精神科のデイケアと右端でデイケア、上のナイトケアと分かれておりますが、精神科デイケアも比較的、今増えているは、退院の後に外来作業療法か精神科デイケアを使って急性期で3か月以内に退院した場合の様々な治療的なプログラムを中心にやっているグループが人数が増えております。

 本館4階は、特種疾患となっておりますが、ここでは267人透析治療。これは本当になかなか認知症の方や統合失調症の初期の方の透析をできる場所がないので、それをやっております。一応そのように建物は使い回しでやっております。これは飽くまでも厚労省に出しましたが、プロジェクトを最初にスタートしたときに病院のときと、プロジェクト後に収支がどう変わったかという話で、これは本当に端的に12年の中で見た限りは、病院のときには安定した収入だったけど、プロジェクトになって収支はトントンになりましたと。その理由は下にあって、事業収入、これはデイナイトケアと訪問看護で見ている収益とNPOでの右側の下のグラフで、NPOの収入支出。ビレッジ(居住施設)の収入支出なので両方赤字です。要するに地域のサポートは赤字ですが。デイナイトケアと訪問看護で収益を保っています。

 次は、下の単位が間違っているかもしれませんが、例えば50人の療養病棟左、入院治療をしている場合の運用収益と費用を見たときに、7000万〜8000万ですから1病棟でこういう収益が上がったとする。この方々を地域で見たときにどうかというのは、「地域医療・生活支援」というところで見えると思います。グラフが薄くなって見えにくいですが、実際上はトータルの収益は半分以下になっております。その内訳は、右側の「地域医療」が上で、「生活支援」が下です。地域医療は、先ほど言いましたデイケアや訪問看護の部分。その更に分割してDCNCDNCというのがあり。その上が訪問看護。大体どういう収支かを示しております。

 昨日確認してみましたが、10何年の間にこのNPO法人が、退院後の生活支援をしてサポートをしていく上で、病院からどのぐらい支援をしたかは、2億円。大体年に2000万を投資しております。それでやっと成り立っております。単体でこれを全体でやるのは非常に難しいのかなとは思います。それは場所の確保もそうですし、実際には長期入院の方が生活する場合、本当に一人一人のアパートでは実際に生活できないので、そういう環境、あるいは高齢者のためにはバリアフリーのグループホームが必要、いろいろなものを作っていくと非常にコストもかかっているので実際上は、ざっと2億円でしたね。

 

○診療支援部ゼネラルマネジャー渡邉氏 

はい。

○医療法人安積保養園あさかホスピタル理事長・医院長佐久間氏 

投資しているという状況なのです。うまくいっているように見える部分と、その中で病院が一体となってある程度病院で上がった収益の部分で支援しながら。なぜあえてNPO法人にしているかは、実際、地域でいろいろな事業をやる場合は、やはり病院とは別の団体として今もピアサポーター育成にしろ何にするにしろ、国の補助金とかそういうものを頂くにもちゃんと独立した組織として地域支援をしていく姿勢も重要なので、結果的にはこれは病院の支援がないとNPOは成り立っていない状況です。一応、大雑把な説明としては以上です。

 

○樋口座長 

ありがとうございました。この後も佐久間さん、渡邉さんには、お残りいただけるとのことで、御質問等については、この後の全体の議論の中で行っていただければと思います。

 本日の議論に移ります。これまでに5回にわたり作業チームでの議論をやってまいりまして、その後の追加の御意見も合わせ、可能の限りそれらの意見を反映した形で取りまとめの案が作成されております。それについて、資料の説明を事務局のほうからお願いします。

 

○尾崎課長補佐 

それでは、資料1-1について御説明させていただきます。まず、目次の構成ですが、1.を飛ばし、2.で患者本人に対する個別的な支援ですが、具体的な方策の方向性を書いてあります。これは、第2回の検討会、それから作業チームの中でも、これまでア-1、ア-2、イ、という3つの段階ごとにその課題や対応案について御議論を頂き、その後、作業チームの皆様に追加御意見等いただいて、これまでも文章化していたのですが、これを改めて精査したものです。その上で1.の総論、3.の病院の構造改革の方向性は、これまで作業チーム等で概念図をお示しし、御議論いただいていたものを今回文章としてまとめたものです。そして、資料1-2の所に概要編として、概念図でお示ししていますので、併せて御覧いただければと思います。

 資料1-1の総論については、2ページの1.総論(1)の所で、精神障害者の地域移行及び入院医療のこれまで及び現状について整理しております。1つ目の○で、平成16年に策定した改革ビジョン、この中で入院医療中心から地域生活中心へというのを掲げ、いろいろ取り組んできたところですが、以下に掲げるような、課題が依然として多いという状況にあります。

 こうした中で、2つ目の○ですが、昨年、256月に成立した「改正精神保健福祉法」に基づき、皆様に御議論を頂いた指針、この中で、急性期の方には、医師及び看護職員の配置を一般病床と同等とすることを目指すと記載し、また、新たな入院患者は原則1年未満で退院する体制を確保することを記載しました。また、法律の中で、医療保護入院者を中心とした退院促進のための取組というのを、精神科病院の管理者に義務付けました。併せて、第4期障害福祉計画でも、長期在院者数の減少目標を設定したのが現状です。

 こうした現状もある中で、次の(2)の所の指針において、御承知のとおり、地域移行に更に進めるための在り方について検討を行うこととなりました。これまで検討会の中で、2つ目の○の2つのポツですが、本人の意向を最大限尊重しながら検討すること。それから、地域生活に直接移行することが最も重要な視点であるが、新たな選択肢を含め、地域移行を一層推進するための取組を幅広い観点から検討する、ということを基本的考え方として御議論を頂きました。

 次の○ですが、検討会においては、将来像として、1点目(2ページ目の一番下)が、地域移行を進めるために、本人に対する支援として、ア-1、ア-2、イの「退院に向けた意欲の喚起」、「本人の意向に沿った移行支援」、居住の場の確保や地域生活を支える医療の充実等といった「地域生活の支援」を、まず徹底して実施するということを書いてあります。

 その上で2点目ですが、精神医療の質というのを一般医療と同等に良質かつ適切なものとするということについて、将来像として掲げております。また、そのために医師等を集約し、地域生活を支えるための医療を充実することや、回復期、重度かつ慢性に応じた人員配置、環境を整備することを将来像として掲げております。

 このうち1点目、本人に対する支援の具体的方策については、後に御説明いたしますが、2.のほうで、3ページの後半から整理しています。

 もう少し総論について御説明すると、(3)で今の申し上げた将来像実現のため、特に2点目の地域生活を支えるための医療の充実については、それに向けて「将来的に不必要となる病床を削減し、精神病床を適正化する病院の構造改革が必要」と書かせていただきました。病院の構造改革の方向性については、後にまた御説明いたしますが、8ページ以降にお示ししております。また、検討会の中でも、構造改革のためには併せて必要な医療に人員と治療機能を集約できる財政的な方策が必要との御指摘もありました。

 なお、この2.の本人のお話と、3.の病院の構造改革の関係性については、両方とも、本人にとっての退院後の地域生活を維持・継続することという点で、リンクしていることを最後の「なお」として書いております。

(4)として「その他」ですが、国は、長期入院精神障害者の地域移行が計画的に推進されるよう、例えば都道府県で人材育成の中核となる指導者を養成するための研修を行う等の措置を講ずるというように書いてあります。また、併せて、その地域移行方策、それから病院の構造改革の効果的な実施手法について検証する、ということが書いてあります。以上が総論です。

 続いて、患者本人に対する支援の具体的方策の方向性です。ア-1、ア-2、イでこれまで御議論を頂きましたが、関係行政機関の役割についてもかなり指摘がありましたので、新たにウの「関係行政機関の役割」を追記させていただいております。時間の関係上、47ページにかけては、概要図のほうで御説明いたします。

 資料1-21枚めくり、地域移行の流れと主な方策の所を御覧ください。入院医療の必要性の判断があり、その必要性が急性期等と比べて低い場合については、退院に向かうということが左に書いてあり、まず、ア-1の「退院に向けた意欲の喚起」として、主な方策が大きく3点あります。病院スタッフからの働きかけの促進。それから外部の支援者等との関わりの確保。それから、その他ということで整理しております。

 「病院スタッフからの働きかけの促進」については、地域移行に関する理解の促進として、研修や教育、卒後研修、そのようなものについて検討することとしております。

 「外部の支援者等との関わりの確保」については、ピアサポートや地域の福祉事業所等との更なる活用ということで、このような機関との交流機会を確保する等を記載しております。また、関係行政機関の役割として、都道府県等による入院患者の実態把握の促進を検討しております。

 「その他」として、精神科病院の社会に開かれた環境ということで、見舞い、外出しやすい環境等の整備推進としております。

 次のステップで、ア-2ですが、「本人の意向に沿った移行支援」についての主な方策としては、地域移行後の生活準備に向けた支援ということで、入院中からも手帳とか、退院後に利用可能な介護、障害福祉サービスの利用の検討と準備を行うこととしております。それから、地域生活を体験する機会の確保が促進されるようにすることを掲げております。

 その次の柱として、「地域移行に向けたステップとしての支援」に関しては、金銭管理を含めた生活能力の訓練の在り方について検討することとしております。以上が、ア-2についてです。

 次に、イの「地域生活の支援」ですが、1点目は、居住の場をまず確保することで、生活障害、要介護等の状態にある精神障害者の受入れに係る課題解消に向け検討する、ということで、本文にはグループホームの活用として、サテライト型住居の活用等を書いております。一般住宅の活用についても、これまで多々御指摘がありましたので、本文には公営住宅の活用とか、空き家問題とのリンク、保証人の確保、緊急時等の対応を家主ができるような情報の提供、このようなものを書いてあります。

 次の○ですが、「地域生活を支えるサービスの確保」については、医療と福祉の連携を基盤として、地域生活を支えるコンセプトの基に、1点目ですが、地域定着に効果的な外来医療やデイケアの在り方について検討し、アウトリーチ、訪問看護等、訪問による医療支援の充実を図る。それから、地域定着支援、短期入所、生活訓練の更なる活用を図ることとしております。

 「その他」として、緊急時等を含め、家族が必要としたときに相談を受ける機関の検討ということをしております。

 下のほうの横長に書いてあるウとして、関係行政機関の役割を書いてあります。先ほど、国の話については、総論の中で申し上げましたが、都道府県・保健所等は、医療機関の地域移行に関する取組が効果的なものになるよう支援すること等を7ページに書いてありますので、後ほど、本文も御参照ください。

 その上で、資料1-1の本体のほうの3.「病院の構造改革の方向性」について御覧ください。前提としては、精神病床については、精神科救急・急性期・回復期の障害者や、重度かつ慢性の方といった、入院医療が必要な患者がいる病床と、急性期等と比べて入院医療の必要性が低い患者が利用している病床、この2つに分けて考えることが必要ということで整理しております。なお、「重度かつ慢性」の定義は現在検討中です。それから、身体合併症についても、別途、検討が必要。また、冒頭、御説明しましたが、そもそも新たな入院患者は、原則1年未満で退院することを書かせていただいております。

 その上で2つ目の○ですが、病院は役割として、医療を提供をする場であるということからみると、入院医療については、救急・急性期・回復期、それから重度かつ慢性、これに集約することが原則であることを2つ目に書いてあります。

3つ目ですが、先ほど申し上げた急性期等と比べ、入院医療の必要性の低い患者については、2.で、先ほど概要で御説明の各種方策を徹底して実施することにより、病院側、地域側がともに実施することによって、これまで以上に地域移行を進めるということが前提としております。

 その上で、この急性期等と比べ、入院医療の必要性が低い患者が利用している病床について、(1)として、患者が一気に退院するわけではないので、病床が適正化され、削減されるまでの過程において、地域移行支援機能を強化する方策というのと、(2)として、その病床の適正化により、将来的に不必要となった建物設備を有効活用する方策を議論したところです。(1)については、概要編の2枚目に関係資料がありますので御参照ください。

 こうした構造改革のためには、必要な医療に人員と治療機能を集約できる財政的な方策が併せて必要。また、このような方策を進め、病床の適正化により不必要となった病院資源は、救急・急性期・回復期、それから外来・デイケア・アウトリーチといった地域生活を支えるための医療機能の充実に向けられるということを書いてあります。

 これについては、概要編の3ページにイメージ図として、ポンチ絵も付けており、今申し上げた文章は、そのポンチ絵のイメージを書いたものです。

 また、これまで第4期障害福祉計画の中で、1年以上の長期在院患者数を減らすことを目標値としており、併せて、医療計画において、基準病床数の見直しを進めるとしておりますが、障害福祉計画の基づく取組や、病院の構造改革を行った結果、病床数を減らした病院があったとしても、別の病院が増床すれば、全体として病床数が減らないといった今の仕組みになっておりますので、これについては、この取組の効果を低減させないための方策について検討することを書いてあります。以上、リード文です。今、申し上げた(1)について、もうちょっと具体的に書き下したのが8ページの下からになります。

 まず、病床が適正化され削減されるまでの過程において、地域移行を一層進めるための方策を、それぞれ9ページにスタッフの配置の観点、ハード面の観点、ソフト面での観点ということで、マル1マル2マル3で整理しております。

 スタッフの配置については、医療スタッフより地域移行支援訓練に必要な職種を置き、研修を行う。ハード面については、外部との交流を推進するとともに、地域生活に即した形とする。ソフト面でも、外部との交流を推進するのが1点目。b.2点目については、訓練等、これは地域移行に向けた訓練や支援のことですが、既存の医療サービスや福祉サービスを積極的に活用し、次のポツで計画的な訓練、クリティカルパスを作成するなど、可能な限り早期に退院できるような仕組みとすること。最後、病院外施設を積極的に活用するということを書いてあります。

c.の訓練内容については、食事、金銭管理・服薬管理といった生活訓練の充実を図り、地域生活への移行を促すものを中心とし、2ポツ目では、病状を適切に把握し、再発予防をする観点からも訓練を行う。3ポツ目のリハビリテーションプログラムについては、外部の方と交流する機会の提供や、地域生活の実際的なプログラムを積極的に行うこととしております。4ポツ目のデイケアの必要な患者については、地域生活を送る患者と同程度に受けられる機会を確保。高齢者についても、運動能力の維持向上を図ることとしております。その他として、経済的な自立、退院後の居住先の選定等も積極的に行うということを書いてあります。以上が、引き続き残る病床について、地域移行支援の機能を強化する方策でした。

10ページは、病床の適正化によって、将来的に不必要となった建物設備を有効活用する方策についてです。1つ目の○については、これら不必要となった病院資源のうち、建物設備の有効活用については、経営判断によって、関係法令、医療法等の関係法令を遵守した上で、以下、a.c.のいずれかの選択肢も取り得るということで整理しております。

a.としては、引き続き医療を提供する施設。精神科救急・急性期といった病床に変えたり、外来・デイケア・アウトリーチ・訪問診療・訪問看護等の施設にしたりといったことが考えられます。b.としては、医療を提供する施設以外で、かつ居住の場ということで、例えばグループホーム、軽費老人ホーム、いろいろここに書いてあるものが考えられます。ただ、なお書にあるとおり、医療法人ができるもの、できないもの。また、基本的に明確に病院と区別するということに留意する必要があります。c.としては、医療提供施設以外で、居住の場でもないということとして、例えば、障害福祉サービス事業所や、介護保険サービス事業所、地域コミュニティーのための施設といったものが考えられます。

2つ目の○で、このような中、a.医療を引き続き提規する施設と、c.居住の場以外のものについては、現行法令にのっとって、適宜活用されるべきものですが、議論の中でこのような活用のされ方が、より推進されるようにすべきというような意見がありました。

 最後の○ですが、居住の場としての活用については、本人の自由意思の担保、第三者の関与、利用期間の限定といった一定の条件の下に認めるべきという意見が多くありました。一方、いかなる条件においても、認めるべきではないという意見もありました。その下に、居住の場としての活用も可とする意見と、11ページに、居住の場としての活用は否という意見について、それぞれ整理しておりますが、ちょっと時間がないのでこちらについては割愛させていただきます。

 本日、御欠席されている山本構成員から、これらについての考え方、御意見がメールで提出され、机上配布しておりますので、御参照ください。以上です。

 

○樋口座長 

それでは、意見交換を始めますが、本日、取りまとめ議論となりますので、できるだけ多くの構成員の方々から御発言を頂きたいと思っております。したがって、お一人の発言はできるだけ簡潔にお願いしたいことが1点と、もう1点は、このたたき台、取りまとめの案に関して、できるだけ具体的にここはこのようにすべきである、このように表現すべきである、これはなしであるとか、そのような具体的な御発言をお願いしたいと思います。

 進め方については、時間の関係もありますので、特に最初の「総論」の所と、「患者本人に対する支援の具体的方策の方向性」という2.の所、これを最初に御議論を頂きますが、ここの部分はこれまでの検討会でもかなり意見を頂戴しているので、比較的ここにかける時間は短めにし、後半の「病院の構造改革の方向性」、あるいは「病床の適正化によって将来的に不必要となった建物設備を有効活用する方策」の辺りを、本日、時間の大半を使っていければと思っておりますので、よろしくお願いいたします。では、どうぞ。

 

○近森構成員 

近森ですが、長期入院精神障害者の地域移行に向けた、具体的な方策の今後の方向性の取りまとめ案というのは、非常によくできていると私は思います。たまたま偶然なのか、必然なのか、これに準拠する形で、病床削減、急性期精神科医療への特化。地域医療連携を私ども、近森病院第2分院の場で変革を行ってきて、アウトカムがある程度出ましたので、少しその報告をさせていただきます。

  近森病院第2分院の総合診療センターは104床で、急性期病床は60床、療養病床が44床でした。昨年10月、急性期病床の60床のみに病床削減し、更に、急性期の基幹病院の近森病院に統合いたしました。本年4月の診療報酬の改定で、161の医師配置加算を算定いたしました。この取りまとめの案に基づいた形で、私どもシンプルな形で改革を進めてまいりましたので、その報告をいたします。

 総収入は、月に7000万円から7800万円が60床の急性期病床のみに削減することで、6000万円の減額になっています。4月には診療報酬の改定によって6700万円に上がりました。入院単価は、19000円が急性期病床に特化することで、21000円に増えています。2000円アップです。4月には161の医師配置加算を算定できましたので、6000円アップの25000円になっています。これに伴って、毎月600万円の赤字を続けていましたが、急性期病床に特化することで黒字に転換しました。更に4月以降、月に1000万円の利益が出ております。これは変わりない数字だと私は考えております。このように私、前から言っておりますが、精神科病床というのは、単価が低すぎます。そのため数を入れないと、経営できないという、そういう袋小路に陥っています。だから、思い切ってこのような急性期病床に転換し、医師を充実することによって、本来の精神科の医師がやらないといけない患者さんを診て、しかも、精神科医療の本来の姿が展開できるという、こういうことを是非、全国の精神科の先生方にアピールしていただきたいと思います。

 これらのデータを見ても、今後の方向性で述べられている病床削減とか、急性期精神科医療への特化とか、地域医療連携の方向性は、私は間違いないと思います。急性期医療にふさわしい患者さんに変わられましたし、医療の質も向上して、病院自体がよい方向に向かっております。ただ、このときに、私が感じた問題点は、急性期医療とか、回復期、リハビリテーション医療では、もう常識になっております機能の絞り込みとか、地域医療連携が精神科の先生方に信じてもらえなかった点です。精神科の患者さんというのは、精神科の先生方についていることが多いですので、俺の患者さんということで、患者さんを手放すことが少なく、地域医療連携もうまくいっていないのが現状ではないでしょうか。このような非常にシンプルな、「俺の患者さんだから世話をしないといけない」という、精神科の先生方の思いが機能を絞り込めないし、連携もできないという大きな原因になっていると思います。

 実際、私どもの病院でも、私が直に精神科の先生方に説得して、だまされたと思って私の言うことを信じてくださいということで、やっと改革が始まりました。最初は、こんなに手間の掛かる患者は、どこが取ってくれるのというような反発の声も大きかったのですが、実際やってみると、案外スムーズに転院なども進みまして、療養病床を空けることができました。

 今後の方向性で大事なことは、明確にアピールすることです。機能を絞り込み、本来の精神科の医師がしないといけない精神科医療をやってくださいと。そして、ある程度精神科の急性期が済めば、地域に帰していくということ。

 一般医療では、10年、20年前に起こっていたそういう意識変革とか、行動変容ですね。一般医療の先生方は、10年、20年前から地域医療連携ということで、行動変容が起こっています。その行動変容を起こすような強力なアピールを是非、この場で出していただきたいと思います。

 第2の問題点は、44床の療養病床に入院していた42名の患者さんの転院、退院先です。3か月でスムーズに移行していただきましたが、42名中、精神科に転院したのが26名、62%です。一般療養病床に転院したのが3名、7%です。施設は2名、5%です。自宅は11名、26%なのですね。当院の場合、外来診療とか、看護、訪問看護、デイケア、社福の就労支援、グループホームなどで、できるだけ在宅に帰すような努力をしていましたが、そういう努力をしても、6割の方が精神科病床に転院せざるを得ない。だから、全国の精神科の病院が、すべて急性期に特化し、療養病床を削減するとなれば、20万の人たちが地域に帰らないといけません。これはとても無理なのですね。だから、どうしても病床転換の施設は、私は必要ではないかなと思います。ただ、そこに関しては、急性期病床からの入所の制限だとか、施設からの地域への移行を積極的に進めるとか、10年、20年単位で施設の廃止までも視野に入れた体制とか、できるだけその施設から地域に帰すという努力をしていき、そういうことが私は必要じゃないかなと思っています。以上です。

 

○樋口座長 

それでは、ほかの方の御意見、どうぞ。

 

○良田構成員 

前回、作業部会に出れなかったので、申し訳なかったのですが、そのとき言えなかった分も含めて、まとめてお話したいと思います。今、お話にあった精神科医療の方向性を明確にし、それをアピールしていくということは大事なことだと思います。今までの施策をどのように見直して、これからどのような方向性で持っていくのかがとても大事なことだと思います。どこに特化していくのか、何をこれから展開していくのかをもっとみんなで話し合っていかなければいけないと思っています。

 前回、いろいろ重要なテーマが議論されたと説明を受けておりますが、先ほど、近森先生がおっしゃったその病床転換に関しては、やはり空き病床を住まいにすることに関しては、私は以前も言いましたが、反対いたします。これはやはり、住居にしてしまうということは、選択する余地がないというか、自由度がないというか、そのような形に当事者の方を追いやってしまうのではないかということで、非常に住まいは大事なものですから、一度そこに住まわしてしまうと、そこに慣れ親しんでいくということもあると思います。ただ、訓練という言葉もいろいろ出ていますが、病院で訓練するのと、地域に出ていろいろなものを体験しながら身に付けていくことは、全然違うことであって、まずは地域に出て、いろいろなことを体験しながら身に付けていくことを大事にすべきではないかというように思いますので、病院の中で、何かいろいろなことをやってからやろうというような形は、余り賛成できません。

 私は反対ですが、空きベットをどのようにするという問題に関しては、もういろいろと意見が出たと思いますが、有効利用していただければいいのと、経営していらっしゃるので別の方向で何か転換することも当然できるので、それは経営の感覚でお任せしてもいいことかもしれません。ただ、先ほど、佐久間先生の御報告にもあったように、1回グループホームとかケアホームに入った方がどうなるのかは、この転機を見ると、やはり半数以上の方がずっとそこにいらしていて、自立した方は14%ですよね。そういうことですから、何回も何回も高齢の方が、施設からまたどこかに飛び立って行くということはとても大変なことだと思うので、ですから、最初にどこに居住地を定めるかということは大事なことです。

 私は、今まで十分に地域移行はできたとは思えていないのですね。1県も費用を使わなかったという県もあるぐらいなので、今まで以上ではなくて、今までにないぐらいの地域移行に対して取組をするということを、決意すべきではないかと思っています。また、住居、住まいの問題とかそういうものも、国のほうが十分に後押しをしていただかないと、なかなか地域の人も病院の人も、やりにくいのではないかと思いますので、是非それは、国が取り組んでいくものとしてやっていただきたいと思っております。

 最後の、どういう構想を持ってアピールしていくかについては、私たちが今後も長期入院の人をつくらないという、今までのことを十分に反省し、長期入院の人をつくらないことを、ここで決意し、そのためにはどのようにしたらいいのかを考えるべきだと思うのです。そのために、この表がありますが、地域医療やアウトリーチのサービス、そのようなものにもっと真剣にお金もきちんとした対価を付けて、確かに急性期医療でもうけるのもいいのですが、急性期医療でもうけるということは、要するに、入院がどんどん増えるということですよね。それは患者さんにとっては決していいことではなくて、再発、再入院を繰り返していく。それをなくすための方策をやはり考えていかなければいけないので、再発、再入院しない医療を構築しながらベッド数を少しずつ減らしていき、地域のほうにシフトしていくことをお願いしたいと思います。特に家族は、今までのように丸投げされると、またそこでいろいろなことがあって再入院になりがちですので、家族の支援も含めた様々な地域支援を充実していくこと。ここにも何とか書いてありますが、余り家族の支援は、困ったときの相談を受ける拠点などと書いてあり、センターと保健所と相談支援事業所と書いてあるのですが、今、どれも家族の相談には余り機能していない所ばかりですので、これだけでは再発、再入院は止めることはできないのではないのかと思います。ですから、全体的に家族に退院しようと、単身で退院しようと、本人、家族、生活をきちんと支えるそういうシステムを、対価をきちんと付けて充実していってほしいと、家族会としては思います。すみません、まとまらない話をして申し訳ないのですが、そのように思います。

 

 

○樋口座長 

ちょっとお待ちください。議論が後半にも及んできて、むしろ、そちらのほうに御関心が強いだろうと思います。最初のうちに、全般の総論の所と2番の所で、そこに関して特にこれだけは発言しておきたいということがあれば、それを優先いたします。

 

○伊澤構成員 

夜中の240分に配信された情報で、本日の資料がありますよね。なので、十分に読み込みができていなくて、先週末に出された資料に基づいた話をしますので、少しずれているかもしれません。この検討会の表題が「長期入院精神障害者の地域移行に向けた具体的方策」なので、その意味では、ここにある項目の2ですね。そこをいかに豊かに強化していくかということが、非常に大きな眼目だと思います。その議論がどちらかというと薄くて、後段の項目の3、つまり病棟転換施設を含む病院の構造改革であるとか、そちらのほうが、どうも比重が大きくて、病院の、いわゆる事業移行の検討会になっているのではないかというように思ったりもするのですが、まあ、それは置いておいて。書きぶりとして2.の項目、3ページですが、「患者本人に対する支援の具体的方策の方向性」と、ずっと項目が広がっておりますが、末尾が大体「検討する」で終わっているのですよね。この書きぶりは、あるいはニュアンスは、やはりその姿勢というか、前向きの、そういったものが感じられないですね。言い切ってほしいし、こうするということを明言していただきたいということを、強く申し上げたいと思っております。先週の末に配信された資料では、「検討する」がこの2の項目中、17もありました。非常に比率として多いと思います。

 内容に関して、ちょっと申し上げておきますが、細目についてですが、例えば資料4ページで、「退院に向けた意欲の喚起」の(1)のマル1の末尾のほうですが、ポツの2ですが、医師、看護師等もその重要性について理解を深めるよう、卒後研修について検討するとありますが、ここで挙げているのは、いわゆる院内のスタッフに対する様々な情報の提供、その辺をもっと積極的に行うことで、研修も必須でやりましょうよという議論であったと思うので、是非、そういうことは書いていただきたい。必須事項として、それを位置付けるという強い書きぶりでお願したいと思っております。

 その次の(2)の「外部の支援者等との関わりの確保」に関して、これ、ピアサポーターのことを書いてありますが、この分野における、活動が非常に活性化しているのはそうなのですが、ただ、その活動の永続性とか、あるいは、この先々の保障の辺りがまだまだ弱いですね。しっかりとした活動としていくためには、活動に対する評価とともに、やはり保障についても考えていく、そういう視点が大事ではないかと思っております。

 資料、5ページ、ア-2の項目ですが、「本人の意向に沿った」うんぬんがありますが、そこの(1)のポツの一番最後のほうで、「地域生活を体験する機会の確保」の書きぶりの所です。「地域移行支援事業者による支援の在り方を検討する」となっておりますが、現在、退院準備のための体験の利用に関しては、意思形成とか、あるいは意欲を増進していく、そのための場や、アセスメントの機能も含め、非常に有効な手立てだと思いますし、現状は、地域移行支援の個別給付の中で、体験は宿泊も通所もできるのですが、でも、それは何度も申し上げているとおり、退院の意思を持った方々がその支援サービスを受けられるのであって、退院に対するためらいや、あるいはまだ前を向いてらっしゃらない方々はその利用にいたらない。きっかけを作るためのアプローチがとても大事な部分だと思っておりますので、そのような視点の書きぶりに改めていただきたいと思っております。一旦、ここで切ります。

 

○樋口座長 

ありがとうございました。今のように、具体的に、ここをこのように表現するという御提案を是非頂きたいと思います。どちらですか、それでは吉川構成員。

 

○吉川構成員 

ありがとうございます。日本精神科看護協会の吉川です。私は3点です。まず、ア-1の「退院に向けた意欲の喚起」の所の、先ほど伊澤構成員もおっしゃった、病院スタッフの地域移行に関する理解の促進のための研修が非常に大切だと私も思っております。地域移行に関する理解を更に深めていくのが大切なのですが、やはり病院スタッフということを考えると、地域移行ということだけではなくて、マル2の下にある地域生活を支えるための医療についての理解を深めていくのが非常に大切ではないかと思っておりますので、そこも併せて理解を深めるという形にしていただければと。

 ただ、先ほどもおっしゃられたように、全て「検討する」となっているのが、これがどういうことなのか少し気になるところがあります。特に、マル1の1つ目のポツの所の「保健所、外部の支援者、ピアサポーター等々との協働により実施する」となっているのですが、これまでも、都道府県が行う地域移行の研修会について、医療機関のスタッフが参加している都道府県もありますが、なかなか医療機関がきっちりと参加できていない状況もありますので、行政や地域と一緒に行う研修会に積極的に病院スタッフも参加できるような働きかけも同時に行っていただければと思います。

 それともう1つは、5ページのア-2の「地域移行後の生活準備に向けた支援」、これは移行先への「つなぎ」の所なのですが、3つ目のポツの所の最後が、「院内における対応の在り方を引き続き多様に検討する」ということと、最後のポツの所で、先ほども少し言われた所ですが、「地域移行支援事業者による支援の在り方を検討する」となっています。これまでの病院における地域移行の取組を見ていますと、例えば、地域の事業所の体験であるとか、退院に向けた準備等で患者さんがその地域で活動するときに、地域の事業者の方と一緒に行くことが非常に多いとは思うのですが、いきなり地域の事業者と行くということだけではなくて、病院のスタッフが、最初は一緒に、患者さんと地域の事業者と活動するということがあります。それが非常に重要ではないかと思っていまして、単なる座学による研修だけではなくて、医療スタッフが、地域の事業所のスタッフと一緒に外に出ることで、いろいろ地域支援の視点であるとか、実際の社会資源などの理解も深めることになると思いますので、そのように一緒に活動ができるような仕組みを推進していただきたいと思います。ただそのときに、現状の課題として、例えば、看護者の場合、入院基本料の施設基準における勤務時間数の問題で、なかなか看護者が病棟から外れての活動がしにくいという状況があります。その辺については、少し検討していただければ更に活動が進むのではないかと思っております。

 もう1点について。これも少し意見ですが、7ページの(2)の「地域生活を支えるサービスの確保」の所、マル1医療サービスについても、ここも、最初のポツの所が地域定着に効果的な外来医療、デイケア等の在り方について検討するとなっております。外来、デイケア等については、これまで調査研究等でもいろいろな検討が行われてきていますが、なかなか、外来医療とか外来看護という辺りについてこれまで十分な検討ができていないところもありますので、ここは地域医療部門とか、そういった可能性も含めて、モデル事業とか、研究等も含めた予算措置も是非検討していただければと思っています。以上です。

 

○樋口座長 

ありがとうございました。ちょっと順番に行きます、今。

 

○倉橋構成員 

保健所長会の倉橋です。今回、いろいろとチームで検討していただいた結果として、関係行政機関の役割ということで、新たにウの章立てをしていただいてきっちり書いていただいたこと、これは大変有り難いと思っております。そこで、いろいろ書いてあることですが、書いてある内容については正にやるべきことでありますし、保健所長会、保健所としても是非これに向かって努力していきたいと考えているところです。

 具体的に、7ページのウの○の1つ目に、推進体制を構築するということがあります。そして最後の4番目のほうに、人材育成の仕組みを検討するというのがあるのですが、実際に保健所も様々な体制になっております。それから、現在行っています業務も多種多様になっていまして、体制を構築するというだけでは、本当にそれが実現できる体制が構築されるのか多少心もとないところがございます。したがいまして、ここは、具体的にこれを実現するために地域の実状に合わせて必要な人員、組織体制、予算などを適時適正に措置するというように、具体的に実施体制を整備するという内容を明示していただいたほうが、保健所としては実施体制を確実に確保できるということがありますので、できればそのような具体的な明示をお願いしたいと思います。以上です。

 

○樋口座長 

それでは、その次、どうぞ。

 

○田川構成員 

診療所協会の田川です。5ページの所に、「本人の意向に沿った移行支援」というのがあるのですが、(1)地域移行後の生活準備に向けた支援の中に、例えば、入院しておられる方が退院されて自立支援医療を申請したいというときに、入院中に自立支援医療は申請できないのです。あれが下りるのが23か月かかってしまう、自己負担の問題とかあるので、入院中からはっきり退院が分かって、ここへ退院したいということになれば、そこで自立支援医療を取れるような仕組みに、簡単なことだと思うので、1点していただきたいと思います。

6ページの「居住の場」で、当然介護保険との関係が出てくるのですが、今、実際入院されている方で、介護保険に変わったら自己負担が高くなるから出れない、出たくない、それで入院を続けたいという希望をされる方がおられると聞きました。介護保険の施設にもし移られるとすれば、その辺についての配慮がやはり必要なのではないかと思います。

 その次、6ページの一番下のb.「その他」の生活保護の問題なのです。長い入院になると生活保護が府費、県費等、お金の出所が違ってしまう。生活保護の方が退院されたら、そこの市町村は、その方の生活保護費を出さないといけないということで非常に消極的になる可能性がある。こういうことについても何らかの配慮が要るのではないかと思います。

7ページです。「地域生活を支えるサービスの確保」なのですが、先ほど近森先生が言われたように、やはり医療というのはそういうところは多少あるのではないかと思うのです。ただ、そこに非常に優秀なコメディカルが付けばほかの機関との連携はできるのです。コメディカルが自由に動けるような環境があればそういうことは出来るわけですから、まず連携の意味と外来医療の重要性。本人に医療を信頼していただいて、そこへ本人が通院して、本人が治療を受け、本人の希望する人生を送られるのが一番いいことだと思うのです。その次に、アウトリーチであるとか、デイケアであるとかいろいろなものがくると思いますので、この辺についての御検討頂ければと思います。以上です。

 

○樋口座長 

はい、それでは次のお手を挙げている方。

 

○平田構成員 

私は、精神科救急・急性期医療を主な対象とする学会も代表しておりますので、その立場から総論の所に3つほど少し追加をお願いしたいと考えています。

1つは、現状認識の総論の一番最初の所です。2ページの1.(1)の一番最初の○の、ポツで言うと2番目に、「1年以上の長期在院者数は約20万人」と書いてありますが、この下に、この20万人の長期在院者のうち、年間5万人は退院しているのです、1年間の間に。5万人は退院しているのだけれども、新たに長期在院化する患者さんがやはり5万人いるのです。このために、一向にトータルの全体の在院患者数が減らないと。この認識は是非入れておくべきだと思います。

 その上に立って、2つ目の追加要望は、3ページの上から3行目、最初のポツです。「精神医療の質を一般医療と同質に良質かつ適切なものとするため」と書いてありますが、「適切なものとし」というふうに追加をして、「新たな長期在院の発生を抑止するために」という一文を入れていただくと。これは先ほどの話の続きです。そのために、精神科救急・急性期についてうんぬんというふうな形に書いていただきたいと。これはなぜかと言うと、新たな長期在院を防ぐことが全体の病床数を削減する、在院患者数を削減するために絶対的に必要である。なおかつ、そちらのほうが有効であると考えるためです。

 同じロジックに基づいて、もう1点、3番目にお願いしたいのは、長期在院者の地域移行・地域定着事業です。これが、現状では1年以上既に長期在院化してしまった人が対象になっているわけですが、これは、やはりその手前できちんと先手を打って、長期在院になる前に地域移行・地域定着事業を開始しなければ、手遅れの患者さんがいっぱいいます。ですから、具体的には、3ページの上から言って一番最初の○の所です。「長期入院患者、長期入院精神障害者本人に対するうんぬん」と、「2.のとおり」とありますが、この後に、「ただし」というふうなただし書を付けていただき、「ただし、地域移行・地域定着事業の対象者は在院1年超の長期在院者に限定しない」という一文を入れていただきたいと思います。そうしなければ有効性が担保できない。

 それから、これに関連してもう1つあります。これは3番の所で関連してきますので、そこでまた発言させていただきたいと思います。以上です。

 

○樋口座長 

ありがとうございました。それでは、広田構成員、どうぞ。

 

○広田構成員 

昨日、厚労省に事前説明に行って、企画課で新聞を読んでいたら、日本は危ういと感じたので、今日は黄色い服を着てきました。中には神奈川県警で講演するときに使っている防刃チョッキを着けて、その話は後で、病棟転換の所でさせていただきます。国民に向かって言わなければいけないから。

 去年の830日、総理官邸で開かれた消費増税についての時、林横浜市長は「今逃さずに増税」と、私は大反対をしましたが、そのときに、何度も言っていますが、「国及び地方自治体、ハローワークになり過ぎて専門家の、税金を使い過ぎています」。「どんどん傍聴に来てください」と、スーパー銭湯でもどこでも言っているのですが、とにかく、患者本人に対する支援の具体的方策とか、その喚起とかという所に。お見舞いに行く友人等がお見舞いしやすいような状態にすること、病院は。これはただですから、そうすれば支援にもつながる。

 それと、シェアハウス、いいですか、認知症予備軍は、蒲ちゃんが女房子供に捨てられる、井上さんも、辺見さんも。笑っているあなたたちも、みんな。男が捨てられる時代と前回も言いましたが、そういう時代、警察や交番へ、「私誰」、「家が分からない」、上着の裏側に郵便番号と名前を書かなければ警察の現場は、大変な状態が続いています。それと、是非、高齢者と精神障害者が一緒に暮らすシェアハウスも流行らせる、認知症予防。そういう人と一緒に買物に行って御飯を作るから、生活体験を積んで、結果として、結婚につながればそれもいい、同棲もあり。それは付加価値だけど人間的。ということで、是非、シェアハウスも流行らせたい。今日マスコミの方も来ておられるようですからお願いします。いろいろなバリエーションのある、精神障害者以外の、今この日本の社会を受けて暮らしている暮らしぶりを精神障害者のところにも・・・・。それがインクルージョン。どこかの山の中に施設を作ってとかということではなくて、是非その2点。

 

○樋口座長 

ありがとうございました。それでは、取りあえず、今の総論部分と、2番の「患者本人に対する支援の具体的考察の方向性」、これに関してまだ御発言はありますか。追加ですか、どうぞ。

 

○伊澤構成員 

すみません、お時間がない中申し訳ないです。先ほど、ちょっと切ってしまったのですが、手元の資料と、朝頂いたものの少し整合を図っていました。6ページ、「障害福祉サービス」の所なのです。グループホームが書かれていますが、介護福祉士、看護師等の専門職を配置できるよう報酬上の評価が必要という書き振りですが、これも前に議論をしましたが、いわゆる加算を積み上げていくような形の細かいちまちまとした報酬の体系になっていて、やはりドカンと基準報酬を上げていくような、そういう大胆な策がないと、これから先の様々なニーズ、いろいろな生活課題を負った方たちに対する受け止めというところは十分にはなされないのではないかと思っております。

 それから、このグループホームに関しては、これも前にお話をしたことなのですが、消防法との関係がありまして、防火設備のことがあります。これは国のほうでも検討会が行われて、杓子定規に防災設備を強化するものではないよというふうな報告なのですが、それが末端のほうに情報が十分に行き渡っていなくて、各消防署に行きますとそうは受け止められていなくて、非常に厳しい対応が現場でなされていると、この辺りはしっかり精査して対策を打っていただきたいと思っております。

 それから、マル3その他に移ります。ポツの1つ目に、「公営住宅の活用の促進」とありますが、再三言われております公営住宅の活用に関しては、単身の障害者の方々が優先入居制度の対象になっていないという辺りをやはりクリアーさせなければいけないのと、それから、公営住宅を使ってグループホームを設置していくというその増設策が出ているのですが、地元自治会に説明をきちんと事前にしなければいけないということ、これがとても大きなハードルになっていてなかなか伸びない。ですが、大阪はそれをなしにしたのです、事前説明は必要がありませんと。こういう例もあるので、そういう意味では、増設策についていろいろと今行われていることなども引きながら考えていただきたいと思っております。

 それから、その次の次のポツです。居住支援協議会のことがここでポッと出ているのですが、まだまだ馴染みがなくて、これは住宅確保の要配慮者に対する賃貸住宅の供給の促進のための法律なのです、略称が住宅セーフティネット法ですか。そういうことがまだまだ馴染みがないので、そこのところはきちんと解説も入れて書いていただいたほうがいいのではないかと実は思っています。

 それと、その文章の2行目の「また」という所から各自立支援協議会というところの書き振りが始まるのですが、これは新たに項目として起こしたほうがいいのではないか、「自立支援協議会が居住支援協議会と連携しうんぬん」で、その下まで文章をつなげていくと1つの流れとしてとても分かりやすくなるという感じがします。すみません、長くなりました。以上です。

 

○樋口座長 

それでは、ございますか、先般のことに関して、はい。

 

○河崎構成員 

日精協の河崎です。今の前半の所で、非常によくまとめていただいていると思っておりますが、ちょっと1点だけ。今ずっと全体を見ていまして、病院の構造改革うんぬんの所には、財政的な措置の方策が必要等の記載はあるわけなのですが、やはり2.の「患者本人に対する支援の具体的方策の方向性」の件のところに、例えば、来年は障害福祉サービスの改定にも当たるわけですし、やはり、地域の受皿、あるいは地域の中で支えていくためにしっかりとここも財源が必要だということは、ここの項目の所にもどこか書いておいていただいたほうが実効性のある今後の施策に結び付いていくのではないかと思いますので、それをひとつよろしくお願いしたいと思います。

 それと、もう1点、これは非常に細かいことなのですが、この目次の1ページ目の総論の(1)ですが、「精神障害者の地域移行及び入院医療のこれまで及び現状」というふうに、「及び、及び」があって、何か及び腰のように見えてしまうので。最後の「及び」をこれまでと現状か何かにしたほうが前向きに見えるかと思いますので、2ページの本文のタイトルもそうだと思います、御検討ください。以上です。

 

○樋口座長 

ありがとうございました。それでは、後半の議論に移ります。その中でまた触れていただければ。今の部分ですか。

 

○長野構成員 

いや、そこから7ページの所で1点だけ。

 

○樋口座長 

7ページ、はい。ちょっと時間がかなり押せ押せになってきていますので。

 

○長野構成員 

すみません。行政機関の役割のことが明確に書かれている、福祉サービスの居宅とかそういうのが書かれているのですが、高齢の精神障害者の、やはり、地域ケアのコーディネートの真ん中が地域包括に必ずなってくるので、地域包括支援センターを入れておかないと、地域包括は高齢者のということで精神が外されている場所もあるので、地域包括支援センターを入れておくことがとても大事だと思います。以上です。

 

○中板構成員 

今のと重なるのですが、関係行政機関の役割の所なのです。是非、医療計画という文言と、それから介護保険事業計画、障害福祉総合計画、こういうものを整合性を取りながら医療提供体制を地域の中に整えていくことを推進するという、それが非常に具体的なことになるのかと思いますので、是非その文言を付け加えていただきたいと思います。あと、医療計画の中には、訪問看護ステーションについてもどのくらいの整備状況かということを記載することになっていまして、今、本当に全国で7000か所ぐらいありますが、そのうち半分しか精神障害者の受入れはできていないのです。そういうことを推進することも含めて、やはり提供体制のことについては、具体的にこの行政機関の役割の中に加えていただけると有り難いと思います。

 

○樋口座長 

ありがとうございました。それでは、後半の議論に移りたいと思います。この後は、8ページ以降、「病院の構造改革の方向性」という所で、主に(1)の地域移行支援機能を強化する方策と、(2)の将来的に不必要となった建物設備を有効活用する方策という2つに分かれていますが、ここを一括して御意見を頂戴してまいりたいと思います。どうぞよろしくお願いします。

 

○野沢構成員 

8ページの「病院の構造改革の方向性」、これは、総論的には非常に私は賛成で、よく打ち出していただいたと思っております。ただ、少し気になるのは、2つ目の○で、「入院医療については、精神科救急・急性期・回復期の精神障害者及び重度かつ慢性(中略)集約することが原則」、これは本当にそのとおりだと思うのですが、集約して不要となった病床をどうするのかという辺りが、やはり、ここにもできればきちんと書いてもらったほうが分かりやすいのではないかと、集約し、不要となった病床は削減することが原則と断定して書いていただきたいと思います。その後も、「適正化され削減されるまでの過程に」とか、「適正化により不必要となった病院資源」とかいろいろ出てくるのですが、最後のポツの所も見てみると、「長期在院者数が減少し、精神病床が不要となり、削減した病院があったとしても」と、何か非常に心細い書き振りになっていて、やはり、集約と削減というのはセットで出してほしいと思います。

 というのは、ちょっと取越し苦労かもしれませんが、長期入院者が減ったとしても、世の中には何らかの精神症状があって家族が疲弊し切っている、あるいは、介護施設もなかなか受けてくれないという人はやはりいっぱいいると思うのです。認知症の方とか鬱や依存症の方とか行動障害のある知的障害の方とか、そういう方は病床があれば。ここで発表してくださる先生方は非常に前向きだと思うのですが、やはり世の中にはそうではない方もいっぱいいらっしゃると思うので、病院の経営ということを合理的に考えたら、集約して、そこはそこで収益を上げつつ、空いた病床を必要としている人がお願いに来ればやはり入れるという方向に行ってしまうのではないかということを私は危惧しますので、ここは是非譲れないところで、集約プラス削減というのはセットで打ち出していただきたいと思います。

 削減してそれをどうするのかということなのですが、基本的にはもうなくしてしまって、その分を地域で暮らしの場を作る、これは原則でいいと思います。ただ、先ほどもお話があったように、退院の意志をもたない人のアプローチをどうするか、これもやはり考えていかないといけないと思うのです。これは非常にデリケートな問題で、いろいろ私も悩んであれこれ言ったり考えたりしているのですが、簡単に一言で言えない、また、一言で言うと誤解されて批判されるというので、これはもっと丁寧な議論が必要だと思うので、後でもし時間があればやります。ここまで。

 

○樋口座長 

それでは、平田構成員。

 

○平田構成員 

先ほどのお話の続きということになります。先程来私が言っているのは、長期在院を未然に防ぐために、救急・急性期の短期集中的な入院治療を重視すべきであるということは言い続けているわけです。それから、1年未満の在宅移行、これのためのプログラムを強化すべきだと、それを具体的に盛り込むために、8ページの3.の○の2番目の後になりますか、※でも新たな○でもいいのですが、以下のような文言をちょっと追加していただくことを希望します。「急性重症患者を短期集中的に治療するために、将来的には重症者の新規入院は精神科救急・急性期病床に限定する」と。これは精神科救急学会の長年の提案であります。入口をきちんと整備しなければ、どんどん長期在院が累積していくだけであると。最終的に、重度かつ慢性という名の下に慢性病棟がどんどん膨らんでいく、あるいは、そこに患者さんが滞積していくだけだと、そういう構造を減らすためには、入口の所できちんと長期在院を防止する手立てを作っていただきたい、そのために今のような文言を加えるということです。

 それからもう1つは、先ほどの繰り返しになりますが、「在院1年未満の入院患者も地域移行・地域支援事業の対象とする」というふうに明記していただきたいと思います。以上です。

 

○樋口座長 

広田構成員。

 

○広田構成員 

先ほどの、伊澤さんの何々協議会と言う話、私、町でビラを配っているセールスマン、不動産屋の若いお兄さんたちとも仲良しですが。そういうことが大事で、情報のために何々協議会というやり方、私は反対です。それから、厚生労働省事務局に質問です。病棟転換の反対のビラとか書類がどんどん送られてきて、厚生労働省が「病棟転換のために900何十億」、私が昨年8月30日に総理官邸で反対した消費増税で使うということはとんでもない、それが衆議院を通過して、もしかすると今日参議院を通るという、非常に記念すべき日、分かりやすく説明をしてください、国民に向かってお願いします。

 

○尾崎課長補佐 

まず、事実関係から言いますと、現在、地域医療介護総合確保推進法案というのが国会で審議されておりまして、その中で、消費税増収分を活用した新たな基金を都道府県に設置するという内容があります。その対象事業(案)の例というのを今、国として示しています。その中で、精神科医療機関の病床のデイケア施設や、地域生活支援のための事業への移行を促進するための施設整備というのを挙げておりまして、例えば、デイケア施設とか、アウトリーチを行うための施設設備、そういうものの整備事業を1つの例としております。

 

○広田構成員 

入所ではなくて通所型なのですね。こういうときには出すべきです。国会通過中とか、そうしないと情報が入り乱れてしまって。今のこの国のマスコミはジャーナリズムでない。ただ、たたくだけだから、私は米軍放送で踊っている、健康を維持するために。次回、71日に通っていても通っていなくても出してください。ということと、病棟転換はあるかないかを聞いています。

 

○尾崎課長補佐 

これは公表資料もあるので、また追って委員の皆様にはお配りしたいと思います。病院の建物設備で不必要となったものをどうするかということについては、正にこの場で議論を頂いているところなので、先ほどの法案の話とは別で進んでいると理解していただければと思いますが。

 

○広田構成員 

この国の精神障害者の古い患者は厚生労働省は信用していない。これだけ放っておかれているわけだから、社会的入院者を含めて。医療も良くなってない、どんどん増え続ける鬱病も治せないではないですか。一方、議員立法でできたストーカー法、DV法。何か今度は性犯罪の禁止法も作ると騒いでいる、日本経済新聞によれば。女性たちはパンツ丸見え、女性のモラルのない時代。それでも日本のマスコミは、男を、教師を、警察をたたく。とんでもない国になってしまった。それで、この検討会の結果によっては使われるのですか、使われないのですか、病棟転換に。900何億円が。

 

○尾崎課長補佐 

それは、まずこの場でどういう結論が出るか、物事の順序としては、地域移行の方策が具体的に何になるかというのが決まって、その後に、今度はそれにこの基金が使えるかどうかというのを検討するという二段階になるので。

 

○広田構成員 

検討は誰がするのですか。

 

○尾崎課長補佐 

厚生労働省が検討すると。

 

○広田構成員 

厚生労働省は私たちに任せるということですか。

 

○尾崎課長補佐 

まずは、この地域移行の方策を何にしていただくかというのをここの場で決めていただく、その後、基金の話をどう整理するのかというのは、またその後に初めて議論というか整理ができるものだと考えています。 

 

○広田構成員 

そうしたら、やはり不親切です。私はあなたたちを信頼しているから委員として入っている。先ほども言ったけど、厚生労働省を信頼できない多くの仲間もいます、当然です、長年、入院させられている。地域の中で苦しんで死んでいってもいます。

 そういう中で、命を懸けて病棟転換に反対している仲間もいます。26日に日比谷でやろうとしています。私は行きません、なぜなら今日、黄色い服を着て、中に防刃チョッキ着けてきた。反政府デモに発展する社会情勢の流れ、反原発が、28日。ずっと前から聞かれている、滞日女性外国人から、「いつ安倍は倒れる」と、「早ければ東京都知事選で自民党が負ければ日本のマスコミは反安倍に動くでしょう」という返事を私はしていたぐらいです。私がもし警察庁長官なら国家公安委員長なら、私は「全国都道府県警察非常事態宣言」を出す、神奈川県警の課題は、鬱です。おそらく、全国の警察もそれに近いと思われる。守り切れない、自分で守らない多くの国民。いろいろなことが起きています。過労死みたいに亡くなっている、痛ましい自殺も。それでも本来のジャーナリズムになれない日本のマスコミ。

 そういう中で、こういう重要な問題は、きちんと言うべきです、最初に。一番重要なのだから。時代が本当に激動するかもしれない、それを高々家を借りる話にこの業界は何で協議会なのと、むしろ不動産屋さんのほうが怒って私と一緒に生活保護課に掛け合った場面がありますよ。今日の一番の最大のハイライト。その法案が今日通ったら、病棟転換に900何十億が使われるか。どうか。

 

○蒲原障害保健福祉部長 

これは整理させます。まず、この904億というのは、医療の機能全体を変えるということで、まず第1には、何か精神科の医療に特化したものではなくて、まず幅広い医療全体のものと。あと、確か今、私の記憶では、医療に携わるいろいろな職員の研修とかそういうのも含めてということで、医療提供体制全体に関係するもの。あと、いろいろ介護とかも入ってきますが、まず非常に全体のものというのが第1です。したがって、何か精神の部分に特化したものではないというのがまず第1であります。

 次が、その中で、実は、これは何を対象にするかというのを、まだ今、厚労省としてこういうものが有り得ますという例を提示しているだけでして、具体的に何か決まっているものではありません。だから、例をベースにして出ています。ただ、例の中に一部、例えば、精神科医療機関への病床のデイケア施設や、地域生活支援のためのいろいろな移行をするための施設整備とか、という言葉は入っています。ただ、これは飽くまで例として入っているということでして、これをベースにしながら、これから精神分野以外も含めて具体的に検討されるということがまず2点目です。

 もう1つ、これは全て大前提は、法令上きちんとできるものではないと、当然のことながらこういう対象になってこないので、法令上、まず出来るものを前提で、その上で今言ったように、この基金を何に使うとかということが関係部局でされて、我々も入っているということです。

 その整理でいくと、今回、今議論されている中で、法令上出来るもの、出来ないものがあって、分かりやすく申し上げますと、今議論になっている、特にグループホーム的なものを施設の敷地の所に作るということについては、今、一定の法令で、現在はなかなか難しくなっているので。

 

○広田構成員 

難しくなっているのね。

 

○蒲原障害保健福祉部長 

はい、難しくなっています。そこで、そこは、正にこの検討会の中で、全体の構造の中で今議論を頂いているというところなので、そこでの御提言を我々としては十分に聞いた上で、議論も含めて聞いて、その上で、最終的に我々がどこまで認めるかどうかということを判断していくと。その上で、先ほど彼女が言いましたが、基金の対象をどうするかというところの具体的な中で、こちらで認められるのでしたらそちらの俎上にのってくると。ただし、それで必ず直接これが対象になるかどうかは、またここの議論で、こういうことになってくると思います。

 

○広田構成員 

財務省もアバウトな話で、私が財務省だったらそういう話では認めない。

 

○蒲原障害保健福祉部長 

これは、すみません、私の障害部で。

 

○広田構成員 

私見。

 

○蒲原障害保健福祉部長 

いや、違う、私見ではありません。障害部でやっているというよりも、厚労省内のほかの部局で今検討されているので、そういうふうに我々は認識して、今この会議で議論をなすと、こういうことでございます。

 

○広田構成員 

病棟転換は後で話しますが、皆さん、分かりましたか、今の説明で。

 

○樋口座長 

ちょっと待ってください。先に発言される予定の方が先ほどから手を上げておられますので、先に、田邉構成員、そして千葉構成員の順番、その後にまいります。

 

○田邉構成員 

精神保健福祉センター長会の田邉です。基本的な方向性として、病床の在り方を変えていくという、救急医療と急性期医療、それから回復期の病棟と、それから退院を促進する、賦活化するような病床というようなことが出されております。基本的にはこういう方向性が大変よいと思うのですが、2点意見があります。

1点は、今回の法改正であった退院後環境生活相談員、これは医療保護入院の方に付いている制度です。それから、退院支援委員会というのがあります。しかし、1年以上の方には付かなくなって退院支援会議というのが義務付けられていないわけですが、今回問題になった長期在院の方、既に入院になっていた方にも、やはり積極的な退院支援というのが病棟の側からされなければいけないと思うのです。ですから、そういう趣旨をこの長期在院者の支援においても病棟でやっていくような方向をやはり考えるべきだと思います。

2点目は、結局、病床は削減するという野沢さんの御意見もありましたし、それから、1年以上のまた新たなニュー・ロングステイを生むべきではないという、5万人いる人を出さないようにするという平田構成員の御指摘もありました、そのとおりだと思うのです。結果として、病床を今、転換して住居というような議論も作業部会であったようですが。10ページに、※の一番下にグループホームの規定が書かれています。「現行においては、住宅地又は住宅地と同程度に利用者の家族や地域住民との交流の機会が確保される地域にあり、かつ、入所施設又は病院の敷地外にあるようにしなければならない」とされています。今回、大変多い長期在院者の方の生活の場をどうやって作っていくのかというところでは、全国精神保健センター長会でも緊急のアンケートを取っていましたが、やはり、病院の病室を住居にリメークするというようなことでは、それは一般の社会的な住宅と呼ぶにはふさわしくない、そして、地域生活の制限も起きると。ですから、私たちは、せめてグループホームの規定にあるような水準は維持したい。今回の長期在院者を地域に帰す辺りの1つのポイントとしては、このぐらいの理念、カテゴリーということを尊重しなければいけない。一旦、病床転換住居が出来てしまうと、長期的な入居の場という形で回転されていくのではないかということを懸念します。そういう意味で、病床削減の方向性は非常にいいのだけれども、削減された病床の使い方については、患者さん自身の地域生活を尊重した考え方で対応すべきだというのがセンター長会の方の多くの意見でした。以上です。

 

○樋口座長 

千葉構成員、お願いします。

 

○千葉構成員 

簡略に3点。まず、平田構成員から先ほどあった、新規入院については、救急入院医療若しくは急性期治療病棟を受入病棟にするべきだというお話なのですが、もともとその辺のところは、診療報酬上の区分なのであって、そこに限定するというのはいかがなものかなと思います。現在でも数としては大変少ない状況にあるわけですから、現実的ではないなと思います。むしろそれよりは、急性期治療に対してきちんと機能分化して、そこでのどういう治療が行えるというものをきちんと検討していって、そういうところでの受入れを進めていくほうが、いろいろな地域事情に対してはよろしいかなというので、そこの所の文言を考えたい。

 それから、この中で「病院の構造改革」という文言があります。構造改革なのか、改革なのか、私からすると文言としては非常にややこしい使い方をされているところがあるのですが、これは構造転換なのではないかなと思います。今あるものをチェンジするわけですから、慢性期の所を急性期にシフトするので、これは「転換」と言うほうが日本語的には正しいのではないかなと思います。よく日本語の文言を精査していただいて、どちらが適切か見ていただければと思います。

 最後に、「社会的入院」とよく言われますけれども、これは社会のほうの問題によって起こっている入院なのであって、病院の問題によって起こっている入院、もちろんそれも要素としてはありますが、パーセンテージとしては、十分に社会側のほうに問題がある。そのために仕方なく病院に入院しているのです。ですから、病院側が改革できることというのは、非常に少ないのです。そういう意味では、社会側の要因をきちんと解消していかなければ、根本的には解消しないのだというスタンスに立つべきだと思います。

 ただ、一方ではそんなにこの国にはお金がない。ここにこうやって一致して「財源が足らない」というのは、検討会で一致していただいて、そこをたくさん盛り込んでいただくのは大変結構ですが、盛り込んだからといってそう簡単にすぐ潤沢な、改革ができるだけの財源、転換ができるだけの財源を下さるとは思えない。とすれば、余り贅沢も言っていられないというのが現状ではないかと。だから、今できることの中で、グループホームを建てると言っても、あるいは先ほどの公営住宅のグループホームとして利用するにも実は各部屋ごとに屋根裏まで区画しないと消防法はアウトなのです。建築基準法上もアウトなのです。ですから、建てたり改築したりすることにお金がかかってしょうがない。土地も買えない。こういったような中でどれだけのことができるかと考えれば、私は有る資産は有る資産できちんと十分に使い尽くしてくべきだと。公営住宅も含めてですが、そういうほうが現実的な路線ではないのかと。今はとにかく理念的にどうだということをはっきりさせて、どうやってそこを現状のこの貧しい財源の中に落とし込んで転換や改革を行うのかということにすべきではないかと思います。以上です。

 

○平田構成員 

ショートコメントをさせていただきます。私が先ほど強調した、短期集中的な治療のユニットは、救急・急性期を代表で挙げましたが、ここに書いてあるものと現在の診療報酬の規定とは違います。私がイメージしているのは、ここに書いてある4類型というのはおそらく一般病床の4類型に準じた分け方だと思います。現在は回復期や慢性の病棟というのはないですから。飽くまでも将来的なユニットと。しかも病棟単位ではなくて、私はユニットという病床単位で考えるべきだと思います。

 

○樋口座長 

まず伊藤構成員、伊豫構成員、伊澤構成員の順番でお願いします。

 

○伊藤委員 

資料の一番最後に追加資料があります。転換の話が出ていますが、よく考えてみると、特例措置を解消していく方向もあると思います。今まで1つの病棟だけでのモデルチェンジを考えていましたが、例えば2つの病棟をセットにすれば、ある程度の期間のうちに1つの病棟に集約をしていくという考え方は成り立ちます。

 もう1つは資料の下の説明です。国府台病院も今は昔の病棟が地域ケアスタッフの部屋になっています。この二つのモデルは連続的に考えることもできます。

 急性期・救急の病棟編成ができる病院であれば、もう既に進めているわけです。難しい病院についても考えるとすると、おそらく集約をしていく病棟に重度慢性の病棟も視野においたほうがいいと考えます。

2つ目が8頁の一番下の○です。病床の削減を議論していて、ほかの病院が病床を加えていくというリスクがあります。ですから、これは議事録にとめていただくだけで結構ですが、次期基準病床数の見直しまでの間は、医療計画における基準病床を下回る許可病床の地域であっても、その病床を原則認めない仕組みなどを検討していく必要があるのではないかと思います。例えば削減した病床だけは基準病床から減らすなど、いろいろな可能性があるかと思います。

 そして、10頁です。病棟転換の話の中で、「居住の場」の1つ上の○で、「いかなる条件においても認めるべきではない」という意見もあり、伊澤構成員もおっしゃっているところではあります。日本が批准した障害者権利条約との関係をご指摘されていました。私は専門ではないのですが、住居を選択する自由を担保するところが重要なのだと思います。これは良田構成員も先ほどおっしゃったとおり、ここに住みますか、若しくはこちらに住みますかという選択肢が御本人にあり、その上でどちらかを選択する。また、やはり途中で向こうのほうがいいという場合にはそちらのほうに動ける自由が担保される必要があると考えます。バック施設というのでしょうか、そういう枠組みと連動させるということもあり得ると考えました。

3つ目は、千葉構成員が社会の話をされました。私は医療関係者の自主的な活動を信頼している研究者の1人でもありまして、やはり病院側で何らかの改善の可能性を自主的に継続的に進めることを強調していただきたいと考えます。ピアレビューというのでしょうか、こういう活動は現在の文面には入っていませんが、できれば病院団体と事務局と御相談しながら、そこを促進していくようなところを入れていただけないでしょうか、これが3点目です。

 そして最後に、おそらく今回取りまとめの段階ですので、具体的なモデル事業を進めて、それをスケールアップしていくことになると考えますので、できるだけ具体的なモデルの事例を事務局から次の機会に御提案いただきたいと思います。以上です。

 

○伊豫構成員 

まず社会的入院というお話も出ましたけれども、現在長期入院していて、既に医療ではなくて生活の場となっている病棟は、現実に沿った名称、システムになっていないということです。どういうことかというと、もう、医療の場ではなく、生活の場なのです。もしそれを看板の掛け替えとか病床転換に対して反対というのであれば、矛盾した現状をこのまま容認し続けるということになります。したがって、矛盾した現状のねじれを直すということになりますと、そこはもう病院、病棟ではなくて、何らかの福祉施設、生活の場とすべきです。そうしないと矛盾が解消されません。そして、その上でそこに関しては、一定の期間に限定するなど、当然のことながら、しばりは必要だと思います。また、減少した病床は先ほど伊藤構成員がおっしゃられたように、それは削減という形にしていく。そちらにお一人病床からもし移ったら、その病床はなくすというような段階性は必要だと思います。

 次に患者さん方の意欲ということなのですが、これはもう皆さん御承知のように、動機付けというのは、外発的動機付けと内発的動機付けがあります。今申し上げたような、ある意味強制的な福祉施設化というのは、外発的動機付けになります。と同じにピアサポーターの方々が自由に出入りするというのもそうだと思います。

 一方で、内発的な動機付けとしては、そこで自由自律の生活を体験をする、体験を通してモチベーションを上げていくというようなことになります。また長期入院というのは、当然のことながら、変化に対する不安を増強するものです。そうしますと、その不安に対しては段階的にチャレンジしていただく必要があります。これは現在の精神医療では、ある意味当たり前の話でございますので、そのようなことということになります。今申し上げたように、ねじれをなくして、段階的に内発的な動機付けも強めるということになりますと、いわゆる病床転換された、ねじれがなくなった施設を一定期間の、より地域へ移行するための準備施設として利用して、その間に、より地域に行けるような準備をしていくということは極めて重要だろうと思っております。

 最後に、今後、重度慢性の治療も含めてなのですが、クロザピンを含めた新しい治療法が出てくる可能性があります。それは外来でやっていかなければいけないので、そのシステムを併せて整えるということになりますと、病床転換したところで、ある程度の外来機能を持っていて、そういった方々もちゃんとケアできるようにしていただくことが大事だと思います。短期入所も必要になると思うのですが、そういったことに利用できる施設も必要と思います。それから、今後当然のことながら再発、再入院予防ということになりますと、ITを用いたものとか、様々な新しい技術の応用も必要になりますので、そういった拠点化というのも本来は大事だと思います。以上です。

 

○樋口座長 

ありがとうございました。ちょっと待ってください。順番でいきますので。それでは、伊澤構成員から佐久間さん、そして良田さん、最後は。15分まで延長してもいいですか。

 

○広田構成員                              

もっとやりましょうよ。

 

○樋口座長 

もっとは無理なのです。私は次の会議があるので、申し訳ないけれども。それは次回やります。次回もう1回いずれにしろやらないと、まだ生煮えですから。ですから15分ということでよろしくお願いします。

 

○伊澤構成員 

地域の資源、あるいは支援サービスが絶対的に不足しているその事実は認めざるを得ません。先ほどの千葉構成員の話にもありました。そのとおりだと思います。社会的入院が確かに地域現場で起こっています。だから地域の現場で解消しなければならないと強く思うわけです。そのためにはいろいろな実践の強化が必要だと思っております。そういう実情の中で結論が一定の方向に導かれるような、そんな感じがすごくしていて、バイアスをすごく強く感じていたのですが、更に先ほどの904億円の話もありましたように、施設整備費があらかじめ用意されている、使いぶりが違うというような説明もいまありましたが、328日の第1回目の本会で本件を指摘したときに、ゼロベースですと。医政局の予算ですから、私たちは知りません、というようにおっしゃられたのですが、そこはおそらく視野に入ってこの動きだろうというように勘ぐらざるを得ません。今日の報告書を見ても、先ほど前段については検討ばかりと言いましたが、後段は非常に書きぶりがいいというか、歯切れがよろしいような感じがしておりまして、ここも非常に、何だこれは、と思ってしまうのです。要するにまず地域の受け入れる力をどう作るかが基本であります。この検討会の本意もそれです。居住支援事業の量と質、高齢の精神障害の方たちに対しては特別養護老人ホームの機能強化も含めて、しっかり対策を立てないといけない。先ほど野沢構成員から、なかなか前向きになれない方の対応は大変だよね、というお話の中で、おそらくその延長線上には、だから院内での施設整備は必要でしょう、というような運びなのかなと思いました。

 

○野沢委員 

違います。

 

○伊澤構成員 

だったら誤解ですね。だとすればいいのですが、前向きになっていただくためには、病院の内と外で共同で。そこはしっかり関わらせていただいてそういうものを作っていかなければならないと思います。つまり何が言いたいかというと、何回か前に大阪の人権センターの山本深雪さんがおっしゃっていましたが、やり切れていないじゃないですかと、万策尽きての何かではないじゃないですかと。あの辺の話はすごく胸に刺さるのです。やり切れていないですよ、本当に、そういう意味ではしっかりしていかなければならないということを強く思っています。病棟転換による施設整備とそのあらたな収容処遇で長期入院の支援は、もう落着だというようにならざるを得ない、そんな感じすらするような、この検討会の流れに非常に強い危惧を感じます。以上です。

 

○医療法人安積保養園あさかホスピタル理事長・医院長佐久間氏

すみません。構成員ではないのですが、以前この会に出ていたこともあるので。皆さんの議論は、基本的に、例えば今おっしゃられているのは、我々10何年前に55歳平均の方々に退院していただいて、それから5年かけてアパートやいろいろな所に住んで、就労をしてということをやっているのですが、そういう方々が今60歳を超えて住む場所がないのです。今議論になっているのは、65歳以上の長期入院の方々、この方々がどこに行けるのですかといったときに、我々が今困っているのは、行き場がないわけです。じゃあ介護保険施設と言っても空いていないのです。介護保険施設に入るには要介護がかなり高くないと無理なのです。ほかの有料老人ホームとかいろいろな所ができていますが、高くて入れません。精神障害者の方の基本は、福島であれば、2級で68000円で家賃を払って生活するのです。それが可能な所をどこかあるのかと。しかもいろいろな支援が必要で、あるのですかと言ったときに、私はそれが可能な、要するに御本人たちが地域生活を謳歌したとしても、そのあと、あるいは65歳以上で自分で地域に歩いて出て行くこともできないけれども、精神症状は安定しているが生活障害は様々な面でかなり重度な方々を退院させて見ていく場所が必要だし、あるいは地域で生活している人が戻ってこられる場所が必要なのです。その場所は私は病棟であってもいいと思っています。なぜかというと、現実問題として入れる場所がないからです。それを恐れてそのまま、結局最初の話にもありましたが、精神科医はこの方々を地域に出しても不安になるだろうということで出していなかったかもしれません。出たあともちゃんとケアができる場所が日本にあるのですか、地域にあるのですかというと、現実的に68000円で部屋に入って生活して食べていくという場所を提供できなければいけない。それは非常に我々も悩んでいて、サービス付き高齢者住宅とかそういうものを作らなければいけないと思っていますが、そういう場所をやるにしても経済的に成り立たない。だって、せいぜい1人家賃3万円が限度なんですから。こういう現実を踏まえて、議論していただきたいと思います。

 

○長野構成員 

次回もあるということなのですが、構造改革の方向性の所、地域移行支援を強化する病棟についての内容の精査がもう少し要ると思っています。すごく違和感があるのが「訓練」という言葉をまず使うかどうか。御本人の要因ではなくて、周りを整えるということが前提なので、そこがどうかということと、訓練の内容も、食事、金銭、服薬管理等と書かれているのですが、病棟でいろいろキッチンを作ってやってみましたが、病棟のスタッフが、退院できない理由を探すのは全部ここなので、食事なんていうのはコンビニで買えればいいし、ヘルパーさんを受け入れればいいので、この訓練というニュアンスはもう少し丁寧にきちんとやるべきだと思うのです。

 あと、とても画期的だなと思うのは、この期間を決める形をきちんと入れなければいけないと思いますが、病院外施設をきちんと使えるというような所を、通所リハビリテーションとか具体に出ていると、ここをもっと詰めていく必要があると思うのです。半年間は外のデイサービスにそのまま報酬も含めて通っていいですよと。そのうちに馴染んでいってそこの老人保健施設に入れるとかということも十分あり得るので、ここを詰めていく必要があるのかなという気がします。絶対に期間を決める必要があるのと、もう1つ、こういう病棟を作ってしまうと、本当に昔の引き込み型になってしまうことがあって、移行率が高い病棟に関しては稼働率が下がったときに、きちんと単価が上がるような仕組みにして、どんどん帰っていただければいただくほど、少ない人数に密な支援ができるような仕組みを同時に入れていかないと、結局どんどんここに入っていらっしゃる。地域で金銭管理ができないから、じゃあここでリハビリをやりましょうというようなことが十分起こり得るので、かなり精査をしないと、拙速に走らせてしまうのは危ないと思います。以上です。

 

○田邉構成員 

同じ退院支援の所ですが、スタッフが社会資源についての知識をたくさん持たないと。それから地域において利用できる福祉サービスについて知ってないといけないので、患者さんの訓練というよりは、スタッフの地域社会資源に対する知識等を増やすような形のものが必要だと私は思います。それから、結果的にこういう所で退院が促進された場合に、何かインセンティブが付くというか、病棟でそういう運営をしてたくさん退院させたら有利になるというようなことを検討していただけないかなと思います。

 それから、医療のほうで社会的入院だから社会に責任があるというような発言や、今既に生活している場であるから、それは生活の場なんだという意見がありましたが、長期に入院していることによって、そこにホスピタリズムとかインステチューショナリズムとか、あるいは社会に対する恐れとかといったものが、当然心理的に起きるわけなので、それは慢性期の長期入院患者さんの医療の中の関与すべき課題だと私は思います。私は若いときに公立病院におりまして、そこをきちんとやった人が退院できるわけですから、それを医療の課題としないほうがおかしいと思いました。以上です。

 

○澤田構成員 

病床転換型居住系施設のことなのですが、これはもう認めないことに決めましょうよと申し上げたいです。理由は、賛成意見とかメリットとかが1つも出てきていなくて、条件付の容認だけですから、それと反対意見もたくさん出ていますから、もうこれは認めないことにしましょうよと申し上げたいです。本人の選択といっても、長期入院の方は自由な選択ができなくなっている方が多いと思いますし、それに病院の近くとか病院の敷地内に住んだら安心だという人がいるから、権利条約違反ではないという意見もありましたが、そういうふうに飼い慣らされてしまっているのであって、一般の方で病院の近くに住みたいという話は聞いたことがありません。以上です。

 

○佐藤構成員 

今日いらっしゃる佐久間先生にお聞きしたいのですが、100床以上の病院を閉鎖されて、地域に移行させる。大変大きな努力だったと思います。他方、近森病院さんのほうは104床を60床にした。私が前に勤めた旭中央病院は250床を50床に減らしているのです。このように総合病院だからできるのかもしれませんが、民間の精神病院の場合、更に471床と大きな病床をお持ちですが、更に3分の1とか半分にするには今日出されたようなプランで可能かどうか、あるいはどういう政策が必要か、ちょっと聞かせてください。

 

○医療法人安積保養園あさかホスピタル理事長・医院長佐久間氏

やっぱり残った方々は、医療よりもむしろ生活の支援とかが必要なのですが、そういう場所がないので、地域の中に出ていくことができないと思います。もし低額でそういう高齢者住宅などを利用できればいいですが、実際はありません。普通に考えて十数万かかるわけですから、そういう所には出れない。現実的には出れない。生活の場があれば、いろんな形で訪問看護なりデイケアやデイサービスなどを活用して、サポートはできると思います。それはいくらでもやれると思います。

 

○佐藤構成員 

そういう施設を地域に整備されないと、なかなか具体的に減らしていくことは難しいですね。

 

○良田構成員 

すみません。最初にお話させていただいたのですが、そのときは抜けて上がってしまってどのように話していいか分からなかったので、今回は短目に言いたいことを言います。まず最初に、皆さんの話を聞いていると、長期入院をしている人の顔が見えないのです。長期入院を余儀なくされている方々というのは、実際に生活をしていて何を思ってやっているかということは、厚生労働省人が調査をしたはずです。調査をしたときに、病院には退院して住みたくないというのが多かったのです。圧倒的に多かった。しかもほかの田尾さんたちが調査しても同じだったわけです。私たちはいろいろな理屈があっても、ともかく本人は嫌がっているのだということを、もっと尊重すべきだと私は思います。ではどうするのだということになりますが、先ほどもどなたかがおっしゃったように、「地域移行」という言葉はいろいろありますが、本気でやられているかといったら実際やられていないと思います。私も随分いろいろな所で全国を回っていますが、地方ではグループホームは結構空いているのです。ですから、ないないと言われていて、本当に全然ないのかと言われたら、そうではないのではないか。もっと開拓の余地があるのではないか。

 それから、病院のほうでも、1件も対象者を出さないというのは、病院の職員側の問題もあるのではないかと思います。1件も使われていないという県があったことを、私は非常に驚きました。福祉関係者がびっくりしたのです。「なぜですか、良田さん」と言われても、私は返事のしようがなかったですが。ですから、本気で取り組むということもすごく大事だと思います。我々がここで空き病床は縮小するというように決めて、なおかつ平田先生も言ってくださいましたが、もうストッフ・ザ・再入院ですね。再入院をさせない医療を家族は本当に望んでいるわけです。家族は再入院を望んでいるわけではありません。何回も何回も繰り返してつらい思いをして、本人も治りにくくなってちっともいいことはないですから、再入院をさせない医療を私はここで皆さんで決意していただきたいと思います。そのためには地域医療を充実するということを、精神科医療の大転換をしていただきたいと思います。終わります。

 

○広田構成員 

ママのような感じで良田さんの話を聞いていたけど、今の良田さん、「こころの構想会議」の話を聞いているような気がします。私は20116月に、河崎先生と「こころの構想会議」に関わっている、岩成先生をお招きして、私手作りの食事をされながら、和気あいあいと過ごされ、お二人は2万円を置いていかれて、ピアサポートみなみの会費と食事代と生活保護に申告したお金に振り分けたことも思い出しました。20122月には前にここで発言していますが、日精協会長山崎先生と河崎先生をお招きして、手料理食事後、生活保護制度とピアサポートみなみ会費で借りている快適な家を案内しました。お二人は食事代と2012年度の会費をおいていかれた。今日やっと伊豫先生も本音を言い出した、最初から本音を言ってほしかった。資料、一番上の右側、新聞記者が電話をかけてきた、脅しみたいに。「書式で出しなさい」と言ったら、郵送でこれが届きました。この新聞社の現役の部長は、自分の本を出版するときに、「広田和子さんの言葉を引用したいので、名前を出して。お会いしたい」と丁寧に社の20何年も信頼している記者を介して会っています。資料に出ている文書を郵送した記者が会場にいたとしたら、丁寧な取材をされるほうが、「日本のマスコミはマスゴミね」と言われない。ここにいる記者の人たちも丁寧な取材をされて、そして反対する人も賛成する人も、患者も家族も人質に取らないで、周囲をオルグしないで。私は26年前に、図らずも医療ミスの注射を打たれた。そしてあのまま入院していたら今日の私はなかった。総理大臣に会ったり、厚生労働大臣に会ったり、厚労省の政務官にお別れ記者会見で、「広田和子さんはみんなの流れの話の中では、ずれているように聞えるかもしれないけど、実は本質を突いているサバイバーだ」と、民主党政権時政務官の津田さんが言ったそうです。そのときの文章は厚労記者クラブも、厚生労働省も誰かが、FAXで流してくれました。私が前回言った5年前の全精社協と村木さんの取材は、反自民党が目的かと思っていたら、昨日、あら、反警察・反検察だわという新聞記事を見ました。「村木さんが冤罪だったから可視化にする」。警察だけではなくて、検察も。村木さんは「南高愛隣会」に3000万円寄付したという記事が家に送られてきた。「可視化が村木さんと関係している」と知って、いろいろ問題だということを知らせたくて村木さんの寄付の記事を送ってきたのかなと思った。村木さんの夢をこの間見たけど、「広田さん、やめたいわ」と言っていた、「村木さん、やめたかったらやめてもいいのよ、安倍ちゃんに乗っかって女が輝く広告塔」。やっていなくたって、村木厚子さんは厚労省やめて一都民になったほうが輝く、やめなくてもいいけど、村木さんの人生だから。村木さんが変わってしまったと私は思う。

 「ふくしまに生きる ふくしまを守る」という文章を資料に出しています。これは福島県警の警察官の思いです。

 同じ思いを胸に、ここに私たちがいることを知ってほしい。ただひたすらこの町に住み続ける。子供たちの笑顔を守るために、ただひたすら以前と変わらぬ仕事をするために、ただひたすら眼前の故郷の変わり果てた姿が日常になる悲しみに堪えながら、ただひたすら行方不明の住民を、仲間を、一人でも多く家族の元へ帰すために、ただひたすら職に殉じた同僚たちに恥じないように、ただひたすら美しいふくしまを取り戻したいと、強く願い立ち上がる県民を支えるために、同じ思いを胸に私たちがいることを知ってほしい。同じ空の下、私たちはここにいます」。福島県警です。痛ましい自殺者も出している。日本の都道府県警の危機です。何度でも言います。日本のマスコミがたたきすぎるから。

 この間、ヨコスカのイベントの時、自衛隊の護衛艦に乗っかって、「もしかしたら、昔のような社会党と共産党との間に中核派が入った、単純なデモではない。在留資格を取ろうと、法務省に行こうとしている滞日外国人、原発反対、米軍基地がらみ。いろんな人の全国同時多発でデモが起きたとしたら、自衛隊が手伝わなければならない。そういう時がくるかもしれないわね」と言ったら、「やらせてください」というから。いや、私は警察庁長官でも国家公安委員長でも、防衛大臣でも総理大臣でもないと思ったけど。昔から多くの自衛隊関係者は、「国民に認知されていない」と思っている。そして、自衛隊の課題もうつです。そういう社会的背景の中、全国同時多発デモが国民を幸せにするわけではないと私は思う。日本のマスコミ報道、将来を担う子供たちのためにも本来のジャーナリズムに。

 最後に是非、ここに御列席の委員、それから厚労省の人に精神病院で1泊していただきたい。そして、「自分だったらここで一生くらすのか」と考えてほしい。アドバイザリーボードをやめるかどうかということに関しては、隣に座っている日本精神科救急学会の平田理事長と杉山副理事長たちに「評議員をやめないで」と言われています。今月の21日で10の役職を引いていますけど、アドバイザリーボードもニュートラルでやめずに、と思っています。業界の中で反目し合っていては、国民の理解を得られない。私は厚労省の不祥事の時に怒鳴った。それは犯人探しをして仕事していない。キャリアに怒鳴ったんです。「あの神奈川県警はたたかれても、たたかれても『県民信頼のために』と寝ないで食べないで、休みも取らないで働いている。それなのに厚生労働省は・・・」と。5年前。ですから、原点に帰って、次回、腹をくくって、ここで参集ということで、防刃チョッキを着けて臨んだ話を終わりにさせていただきます。

 

○樋口座長 

それでは、時間を15分ほどオーバーいたしましたが、本日の議論をこれで終えたいと思います。なお、本日の議論で尽されたというようには残念ながら思えませんので、大変皆様にはご足労をおかけいたしますが、予備日として確保いたしました71日で再度開催をすることとしたいと思います。それまでに事務局のほうと相談をして、本日頂いた御意見を基に修正を加えた案として、再度提出させていただきたいと思います。では、事務局のほうから今後の日程等についてお願いします。

 

○尾崎課長補佐 

構成員の皆様、佐久間様ありがとうございました。今、座長からありましたとおり、次回は71日の18時から20時、場所は省内の省議室でございます。以上です。

 

○樋口座長 

それでは、大変お忙しい中、長時間にわたりましてありがとうございました。これをもちまして第3回の検討会を閉会いたします。ありがとうございました。

 

 


(了)

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