2014年8月8日　第４回　国民健康保険制度の基盤強化に関する国と地方の協議　議事録

○大島総務課長　それでは、ただいまから第４回「国保基盤強化協議会」を開催いたします。

　本日はお忙しい中、お集まりくださいましてどうもありがとうございます。

　本日の進行をさせていただきます、保険局総務課長の大島です。よろしくお願いいたします。

　それでは、まず本日の御出席者の方々の御紹介をさせていただきます。

　栃木県の福田知事でいらっしゃいます。

　高知市の岡崎市長でいらっしゃいます。

　秋田県井川町の齋藤町長でいらっしゃいます。

　田村厚生労働大臣です。

　赤石厚生労働大臣政務官です。

　初めに、田村厚生労働大臣より挨拶申し上げます。

○田村厚生労働大臣　本日は遠方より、このような形で国保改革、真摯な御議論をいただくためにお集まりをいただきまして、まことにありがとうございます。冒頭、心から厚く御礼を申し上げる次第でございます。

　特に高知市長におかれましては、今回の大雨、大変な被害がある中において今日はお越しをいただきまして、ありがとうございます。今般、この大雨で被害を受けられた皆様方に、心からのお見舞いを申し上げる次第でございます。

　さて、少子高齢化の中で国民健康保険をどう改革していくか、大きな課題であるわけであります。医療保険という意味からしますと、まさにセーフティネットであります国民健康保険というものを持続可能にしていくことは、大変重要な課題と考えております。

　その中におきまして、この国保の財政基盤のさらなる強化をしっかりと行いつつ、市町村との役割分担もしっかりと検討しながら、財政的な責任というものを都道府県にお願いをしていくことによりまして、よりこの保険財政の安定化、さらには保険料等々の平準化、さらに保険者機能の強化を図っていかなければならないわけでありますが、当然そのような話の流れの中においては、財政基盤の強化に当たっての財源というものも皆様方大変、これに関しては御心配をいただいているものと思っております。

　我々といたしましても、財政上の構造的な問題の解決に関しまして、しっかりと対応していかなければならないと思っております。あわせてその具体的な政策でありますとか、先ほど申し上げました役割分担等々も含めまして、真摯に皆様方の御意見をお聞かせいただきながら御納得をいただくような形の中において、この改革というものが進められるように最大限努力をさせていただきたいと思っておりますので、どうかよろしくお願いを申し上げる次第であります。

　この協議が円滑に進みますように、心からお力添えをお願いいたしまして、冒頭、御挨拶にかえさせていただきたいと思います。どうぞよろしくお願いいたします。

○大島総務課長　カメラ撮影はここまでとさせていただきたいと思います。

（カメラ退室）

○大島総務課長　それでは、議事に入らせていただきたいと思います。

　昨年12月に成立しましたプログラム法に位置づけられた国保の見直しに関しましては、本年１月にこの協議会を開催し、それ以降事務レベルのワーキンググループの会議を７回開催いたしました。そのワーキンググループにおいて、現時点における課題と見直しの方向性を中間整理案として整理をしたところでございます。

　まずはその内容を御説明させていただきたいと思います。

○中村国民健康保険課長　国民健康保険課長の中村でございます。

　私から中間整理のポイントにつきまして、お手元のパワーポイントの資料を用いまして簡潔に御説明を申し上げたいと思っております。

　まず「はじめに」と書いてございますけれども、今回の中間整理でございますが、１月に皆様方に御参集いただきまして、この協議を再開させていただきました。それ以来、プログラム法等に沿いまして、事務レベルでのワーキンググループでの議論を重ねてきたということでございまして、マル1～マル3の項目につきまして御参集いただき、議論を重ねてまいりました。

　今回、この国保の見直しにつきまして、課題や見直しの方向性等について中間的な整理を行いたいというものでございます。

　これから御説明する中身につきましては、引き続き検討するというふうにさせていただいている事項も多々ございますので、引き続き地方の皆様の御理解を得られるよう、さらに議論を進め、年末までを目途に結論を得て、必要な法律案を来年の通常国会に提出することを目指すというふうに書かせていただいているところでございます。

　１枚おめくりいただきますと、まず財政上の構造問題の解決に向けた方向性という部分でございまして、何と言いましても国保が将来にわたって安定的に制度運営が可能となるように、いろいろと考えていかなければならないということでございます。

　ポイントといたしまして（１）マル1に書いてございますが、一体改革におきまして低所得者対策を拡充するという方針が決まってございます。そのうちまだ実現しておりません保険者支援制度の拡充、1,700億円規模でございますが、これにつきまして三団体から一致して早期かつ確実な実施ということをお求めいただいているところでございまして、まずそのことを書かせていただいております。

　マル2でございますが、それに加えましてさらなる追加公費投入を実現しようということでございます。この公費の投入に当たりましては、その下に書いてございますけれども、赤字の原因等の分析を踏まえて財政上の構造問題の解決のための効果的・効率的な投入方法というものを検討していこうということにさせていただいてございます。

　マル3でございますけれども、予期せぬ給付増等の財政リスクを分散・軽減するための制度的対応が必要ではないかということで、例えばという形でございますが、財政安定化基金の創設などを検討していくことを書いているところでございます。

　こうした措置を行うための財源といたしまして、下の（２）マル1でございます。別途、社会保障審議会医療保険部会でも御議論いただいていますが、後期高齢者支援金への全面総報酬割を導入した場合に生ずる国費の活用の検討も含め、予算編成過程を通じて財源確保に努力をしてまいりたいという方針を示しているところでございまして、それに当たりまして皆様の最終判断に支障を来さないよう、できる限り早期に追加公費の規模あるいは財政基盤強化策の具体的な中身等について明らかにし、十分協議を行うという方針を記載させていただいているということでございます。厚生労働省としては引き続き、国保が抱える財政上の構造問題の解決に責任を持って取り組んでいく考えを示させていただいているところでございます。

　３ページ、今、申し上げましたような財政上の構造問題の解決に向けた取り組みを進め、その解決が図られることを前提といたしまして、都道府県と市町村との間での役割分担の方向性について、以下のような仕組みに見直すことが考えられるのではないかということでございまして、引き続き検討していくこととしてございます。

　まず（１）でございますが、財政運営と保険料の賦課・徴収の基本的な仕組みでございます。財政運営につきましては、プログラム法等を踏まえまして都道府県に担っていただくことを考えているところでございまして、市町村におかれましては、都道府県が県内の医療給付費等の見込みをもとに定めていただく金額、いわゆる分賦金という形で書かせていただいておりますけれども、この分賦金を都道府県に納付いただくこととしたいということでございまして、その分賦金を納めるために必要な保険料率を個別具体的に定め、保険料を賦課・徴収いただくことを市町村の役割というふうに考えてございます。

　この分賦金でございますが、※印に書いてございますように、市町村ごとの医療費水準等を考慮することが基本ということを、議論の中で基本とするということを書かせていただいております。

　（２）でございますが、保険料水準の平準化を進める取り組みといたしまして、県内の市町村がみずから保険料率を決定されるわけでございますが、それを決定するに当たっての標準的な算定方法等を都道府県にお示しいただくことを想定してございまして、具体的には※１にございますように、市町村規模別の収納率目標でございますとか、都道府県として定める算定方式等々を定めていただくことを想定しているところでございます。

　次の○でございます。今回の改革に当たりまして、保険料水準が急激に変化するということは問題も大きくなるかと思いますので、必要な経過措置を相当程度の期間設けることが必要ではないかということを書いてございまして、それについて検討するということでございます。

　（３）でございます。保険給付・資格管理・保健事業等、その他の役割でございますけれども、保険給付の決定、資格管理等につきましては、まだ御意見も分かれているような状況でございまして、実施主体を都道府県になっていただくか、あるいは市町村に引き続きお願いするかによって、それぞれにメリット、デメリット等もあるというような状況でございますので、引き続き具体的な仕組みについて検討していくという形にさせていただいております。

　注にございますように、そうした場合でも窓口業務につきましては市町村にお願いをしたいということで、整理をさせていただいてございます。

　最後、保健事業につきましては、住民に身近な基礎自治体である市町村にお願いをしたいということでございます。

　以上でございます。

○大島総務課長　この中間整理案、国保の見直しにつきまして、地方団体代表の皆様から御発言をお願いしたいと存じます。

　まず、福田知事から御発言をお願いします。

○福田栃木県知事　地域医療と福祉の確保に、田村大臣や赤石政務官、また、厚労省の皆様方にはお骨折りをいただいておりまして、心から敬意を表したいと存じます。

　国保制度の見直しにつきまして、社会保障審議会医療保険部会、あるいは過日、全国知事会議を受けまして、赤石政務官に要望あるいは提言などをお持ちした際にも申し上げましたが、中間整理が取りまとめられることになったことから、改めて全国知事会を代表して意見を申し上げたいと存じます。

　まず、財政上の構造問題の解決の方策についてですけれども、昨年12月に、田村大臣の財政支援の拡充をしっかりと行って、財政上の構造的な問題の解決に責任を持って取り組むという決意表明を重く受けとめまして、協議再開に応じてきた経緯がございます。

　被保険者の負担が限界に近づく中で、国民皆保険制度の最後の支え手であります国保を将来にわたって持続可能なものとするためには、あるべき保険料水準について十分議論した上で、極めて高い被用者保険との保険料負担の格差をできる限り縮小するような、抜本的な財政基盤の強化が必要であると考えています。

　しかしながら、このたび提示されました中間整理案におきまして、残念ながら財政基盤強化策や国費投入の規模など、構造問題解決の具体策が明らかになっておりません。

７月の全国知事会議では、財政上の構造問題の解決が国保見直しの前提条件であるにもかかわらず、財政基盤強化の具体策が示されない一方で、役割分担の議論ばかりが進んでいくことに強い懸念の声が上がったところでございます。

　このため、まずは、現在の赤字解消にとどまらず、将来にわたって制度が持続可能となるような抜本的な財政基盤強化の具体策の策定をお願いしたいと思います。

　その上で、知事会が受け入れ可能かを判断するのに支障を来すことのないよう、先ほども説明をいただきましたけれども、追加国費の規模も含めまして、一刻も早く提示をし、地方と十分協議をしてもらいたいと思います。

　また、財源につきましては、医療費の増大が見込まれる中で、消費税の問題等、難しい判断があることは承知しておりますけれども、中間整理案に記載されたとおり、新たな地方負担を前提とするのではなく、後期高齢者支援金への全面総報酬割を導入した場合に生ずる国費の優先活用はもとより、あくまで国費による財政基盤の強化を求めます。

　次に、都道府県と市町村の役割分担についてでありますが、両論併記になっているほか、今後、整理すべき論点も多岐にわたっております。

このため、国保の運営につきましてプログラム法にありますとおり、都道府県が財政運営を担うとともに、市町村が保険料の賦課・徴収や保健事業等を積極的に実施することを基本としながら、被保険者の利便性や制度の一体性あるいは安定性を損なうことのないよう、適切に権限と責任を分かち合うための方策について、引き続き十分協議をしてまいりたいと考えております。

　その上で、厚生労働省には、都道府県と市町村が共同して運営していくということを、法制上しっかり規定をしていただきたいと思います。

　結びに、知事会は、将来にわたりまして国民が安心して医療サービスを享受できるような制度構築に向けまして、引き続き強い覚悟を持ってこの協議に臨んでまいります。

厚労省には、改めてこの覚悟を真摯に受けとめていただきまして、医療保険制度の持続可能性を確保するため、国保の財政上の構造問題を解決するとの約束を果たしていただきますよう、心からお願いをいたします。

○大島総務課長　ありがとうございました。

　続きまして、岡崎市長からお願いいたします。

○岡崎高知市長　おはようございます。

　まず、田村大臣から、さきの台風12号による集中豪雨のお見舞いをいただきまして、ありがとうございました。市内で約850ミリぐらいの累積雨量、中山間では1,200ミリぐらい降っております。私が初めての判断でもございますが、市内全域に避難勧告の必要性があり、34万5,000人に対して避難勧告を行って、幸いにして人的被害が出ておりません。今度また週末の11号台風も接近しておりますので、万全の対策で臨んでまいりたいと思います。またよろしくお願い申し上げます。

　国保の中間整理ですが、それぞれ我々の主張も入れていただきまして、まだまだ十分ではない部分も当然ございますが、ありがとうございます。

　やはり財源の部分が、先ほど知事もおっしゃられましたけれども、国保関係は非常に財政構造が脆弱ですので、ここが積年の課題ということになっております。８月末が国の27年度の概算要求の締め切りとなっておりますが、まだ財政支援の形が見えないということもございますので、先ほど大臣の御発言にもございましたけれども、できるだけ早い段階で財政支援の拡充の姿というものをお示ししていただきたいというのが、知事会の要望と同じでございます。

　そして、1,700億というのが市町村国保への保険者への直接の支援となっておりますので、これまでも申し上げてまいりましたけれども、25年度の決算でも相当数の各市町村ともに赤字を出しております。例えば我々のところも25年度で約６億ぐらい高知市における国保の赤字を出してきておりますので、これまで一般会計からできるだけ出さないようにということで頑張ってきましたが、とうとう出さざるを得ないということで、全額ではございませんけれども、一定我々は理論上、理屈が立つ形で一部について一般会計から繰り入れをしたところです。

　恐らくこの状況は、26年度決算でもさらに赤字が拡充していくということになろうと思いますので、1,700億円をまずしっかりと入れていただきたいということと、もう一つ、後期高齢者のいわゆる総報酬割について、総報酬割が導入されますと約2,400億円、国費がその部分でほかの財源に回すことができる可能性が出てくるということでございます。社会保障審議会医療保険部会でいろいろな議論も行っておりますが、それぞれの保険者の立場で議論が出てきておりますけれども、国保は御承知のとおり、どちらかと言うと退職者の方々の医療保険のような色合いになってきておりますので、総報酬割の一定の財政支援ということも、国の責任において御決定を賜っていただきたいと感じるところです。

　また、中間取りまとめにつきましては、特に都道府県の国保ということで、これは一定の経過期間、６年ないし７年ぐらいの平準化の経過期間を置きながら対応していくことになろうかと思いますが、技術的にも相当難しい部分もかなり残っております。それと、我々が心配しておりますのは、国保制度始まって以来の大転換となりますので、システム構築でシステム設計を組むのにも相当時間と労力がかかります。かなり難しいシステムを組まなければいけないということで、一定、枠組みをできるだけ早く決めないと、なかなかシステム構築に入りにくいというところもありますので、そこを勘案して、骨格の枠組み、そして制度の運用の部分につきましては、できるだけ早目、早目に組んでいく必要があるかと思います。

　これからの国保が高齢者、2025年問題も含めまして、さらに重要な役割を果たしていかなければいけないと我々も思っておりますので、県、市町村の役割をしっかりと果たしながら、持続可能な国保制度の構築をやっていかなければならないと考えております。

　医療関係、介護ともに、地域包括ケアという形がこれから前面に出されてきますので、余りまだおっしゃられる方はおりませんけれども、地域包括ケアを具体的に進めていって形にするためにも、国民健康保険が崩れたら地域包括ケアも崩れるわけなので、そこを一番重点におきながら、最重要の国民健康保険を守りながら、地域包括ケアの仕組みを具体的に地域で組み上げていかなければならないということがございます。その点どうかよろしくお願いを申し上げたいと思います。

　以上でございます。

○大島総務課長　どうもありがとうございました。

　続きまして、齋藤町長からお願いいたします。

○齋藤井川町長　先ほど田村大臣から財源の確保を含めて、極めて力強いお話がありまして、ほっといたしているところであります。特に構造問題の解決につきましては、財源の問題がお二人からお話があったように、第一番にはっきりさせるべきものだと思います。

　そういう点で、1,700億円の未実施の部分を来年度必ずやるんだ。こういうことが非常に大事だし、ワーキンググループで1,700億円を投入した場合の試算もやって、それ相応の効果があるという結果も出ているようでありますので、これはぜひ早く実施するんだということをおっしゃっていただきたい。当然この1,700億では十分ではないということは私ども共通の認識でありますので、追加公費、どういう形でやるのか。支援金の全面総報酬割の導入は必ずしもほかが賛成ではないという意見もあるわけですけれども、おっしゃるように国保は最終的なセーフティネットだという観点からすれば、これは当然活用して、追加公費の財源にする。こういうことが必要不可欠だろう。

　財源の問題は国の責任だと思いますので、ここをきっちり踏まえて具体的な対応を早くすべきだと。

　保険料については、同じ県内でも市町村によって医療の水準が全然違いますし、高いところもあれば安いところもあって格差は非常にありますから、これは当面不均一課税。これは将来に向けて平準化するんだという方向で、保険料あるいは税のあり方、どちらにするのか、あるいは課税の根拠をどうするんだというような、この機会に手がつけられるところはつけていくべきだと思いますけれども、急激な移行というのは相当抵抗があるだろう。ただ、医療費水準の格差というものを絶対考慮してほしい。

　こうしたことで、一歩でも二歩でも前に進むという部分が非常に私は大事だと思っておりますし、また、国民会議で保険料徴収のインセンティブを損なうことのないような仕組みとすべきだ。こういうことをおっしゃっていますので、これはまさにそのとおりでありまして、徴収率のいいところ悪いところプールにしてごっちゃにするような、高いところが低いところを助けるような仕組みというのは、ワーキンググループでもそういうお話も出ていますけれども、このあたりは十分検討した上で、収納に対するインセンティブを欠かないような仕組みを早急に構築する必要があるだろう。こんなふうに思います。

　ただ、先ほども申し述べました、当面は不均一課税。できるものを今回改革する。早急に平準化できるような仕組みをぜひ考えてほしい。

　知事会さんからは財源問題、構造問題を解決しないと役割分担の話に乗らないというお話もあるわけでありますけれども、現実には来年度からやる、法案を提出するという段階ですので、胸襟を開いてどうあるべきだということを私どもは協議する必要があるだろうという認識でございます。

　基本的には対人サービス。これは保健事業も含めて市町村が担当する。これは当たり前の話でありまして、ここは議論の余地がないことでありますけれども、資格管理とかいろいろな分析、こういうものはコンピュータの時代であります電子機器を使ってどこでも誰でもできるような形を構築するということさえできれば、資格管理はどこでやろうと余り関係ないと私自身は思います。

　特にその点で参考になるのは後期高齢者医療の広域連合の仕組みでありまして、私ども実際、運営に携わっておりまして、いろいろな業務をやっているわけでありますけれども、そういう方式を参考にしながら役割分担のことを議論すれば、おのずと具体的な方向が見えてくるのではないか。こういうことも実は考えておりまして、ぜひそういう方向で具体的な形を見えるような形で早く示していただきたい。

　先ほど高知市長さんから地域包括ケアシステムのお話がありました。このワーキンググループの議論の中で、給付を町村からとると包括ケアが成り立たないようなお話があったようですけれども、これは私は全く違うと思います。これはデータさえあればきちんと対応できる話で、現在も国保連のデータを私どもいただいて、いろいろな活動に実際に使っておりますし、地域包括ケアはみんな違います。例えば医者がいないところはどうするのか、いないなりの包括ケアを立てなければいない。これはいないからできないのではなくて、ある範囲の中でどう構築していくかということが眼目だと思いますので、給付が町村からはずれるとできないというのは暴論だと私は思います。こういう論もありますけれども、ぜひそうした御理解をいただきたい。

　そうした部分で、効率化することによって初めて被保険者は一緒になってよかったなと目に見えてくると思うのです。ですから具体的なことを念頭に置きながらこれから議論しましょう。こういうことであります。特に今後いろいろなまだ検討しなければならないことはあるわけでありますけれども、持続可能性ということは何だと。最終的に私のところは世帯数670、被保険者1,200、本当に小さな保険者ですね。こうしたところで例えば透析患者が２人ぽんと入ってきたら吹っ飛んでしまうのです。そういう小さい保険者をどう安定的にするかというところを考えると、やはり県が財政運営を担うことになる。こういうことになるのだと思うのです。

　ですから、こういう大義を外れないような議論をぜひ国のほうとしても十分してほしいし、また、知事会さんが納得できるような、最終的にはみんな財源の問題です。ここを早く示してほしいとお願いを申し上げまして、私からの意見は終わります。

○大島総務課長　ありがとうございました。

　では、続きまして意見交換ということで、追加で御発言がございましたらどなた様からでも結構ですので、お願いします。

○岡崎高知市長　それぞれ御発言があったわけですけれども、今回の改革は、１つは全体として先ほど齋藤町長もおっしゃられましたが、都道府県が一定保険者の責任を担うことによって、特に町村国保の小さい単位での国保を継続していくということが全体としてはあろうかと思います。

　我々が気をつけておかなければいけませんのは、当然、都道府県国保という保険者をできるだけ大きくすることによって保険を安定させていかなければいけないということで議論をしているわけですけれども、被保険者の方々にも一定メリットがあるということも当然に考えていかなければなりませんので、スケールが大きくなることによって、お一人お一人の住民の方々の被保険者にも一定メリットがあるということを考えていったほうがいいのではないかということもあろうかと思います。

　それは具体的にというと、まだまだ中身は詰めていませんけれども、国保データを活用することによって、いろいろな地域での健康づくりとか保健事業など、お一人お一人に還元できるとか、幾つかそういうそれぞれの都道府県国保になった場合に、今回の場合、県民お一人お一人ということになるわけですが、県民お一人お一人にはこういう形で例えば迅速に、速やかにいろいろなデータが提供できますよというふうに、何かメリットも一定出していかなければいけない。何年か後に保険料が単にそろうということではなくて、そういうところも我々も気をつけて、切り口といいますか、論議をしておいたほうがいいということを感じております。

○大島総務課長　ほかにございませんでしょうか。

　ありがとうございました。それでは、本日の御議論はこのあたりまでとさせていただきたいと存じます。

　ここで赤石政務官より発言がございます。

○赤石厚生労働大臣政務官　本日は大変それぞれにお忙しい中、御参集いただきましてまことにありがとうございます。

　特に高知市長におかれましては、水害があり、そして、秋田県もかなりの豪雨になっているようでありまして、また、栃木県知事におかれましては、除染の置き場の問題でさまざま御苦労を抱えている中で今日集まっていただきました。また、貴重な御意見を承り、大変ありがとうございました。

　ただいまの意見交換、さまざまな御指摘等、私どもとしてもしっかりと受けとめさせていただきまして、今後の協議を進めていきたいと考えております。

　それでは、本日御説明いたしました中間整理案につきまして、これまでの議論を現時点で整理したものとして御了承をいただきまして、引き続き議論を深めていくということについて、進行について御了承いただきたいと思いますが、いかがでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○赤石厚生労働大臣政務官　ありがとうございました。

　それでは、今後はこの中間整理に沿ってさらに議論を深めることといたしまして、年末までを目途に結論を得て、必要な法律案を平成27年に開会される通常国会に提出することを目指してまいりたいと考えております。地方団体の皆様にも、引き続きの御協力をお願い申し上げたいと思います。

　本日はお忙しい中、本当にありがとうございました。今後ともどうぞよろしくお願い申し上げます。

○大島総務課長　では、本日の会議はこれで終わります。どうもありがとうございました。