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2014年6月23日 平成26年度第3回DPC評価分科会・議事録

○日時

平成26年6月23日(水)
14:00〜15:55


○場所

中央合同庁舎5号館省議室(9階)


○出席者

【委員】

小山分科会長 藤森分科会長代理 相川委員 石川委員
井原委員 樫村委員 金田委員 川上委員
工藤委員 河野委員 嶋森委員 瀬戸委員
竹井委員 福岡委員 伏見委員 美原委員

【事務局】

宇都宮医療課長 佐々木医療課企画官 近澤薬剤管理官 他

○議題

1.平成26年5月28日中医協基本問題小委・総会への報告結果について
2.診断群分類点数表の見直しに係る検討課題等について
3.医療機関群のあり方等について

○議事

14:00 開会

○小山分科会長

 それでは、定刻となりましたので、平成26年度第3回「診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を開催いたします。

 石川委員は5分、10分おくれて来るという連絡が入っておりますので、早速始めたいと思います。

 まず最初に、委員の出欠状況でありますけれども、本日は、池田委員、緒方委員、香月委員、渡辺委員が御欠席であります。

 続きまして、事務局より本日の資料の確認をよろしくお願いいたします。

○丹藤補佐

 医療課補佐の丹藤でございます。

 それでは、資料の確認をいたします。資料D−1「中医協基本問題小委員会・総会への報告結果について」、資料D−2「診断群分類点数表の見直しに係る検討課題等について」、これに係る参考資料○1、参考資料○2がございます。資料D−3「医療機関群のあり方等について」、その参考資料でD−3参考がございます。

 以上、過不足等がございましたら、事務局までお申し出ください。

○小山分科会長

 よろしいでしょうか。

 それでは、議事に入らせていただきますけれども、まずは「平成26年度5月28日中医協基本問題小委・総会への報告結果について」を議題としたいと思います。

 事務局より御説明をお願いいたします。

○丹藤補佐

 医療課補佐の丹藤でございます。

 それでは、資料の御説明をさせていただきます。D−1をごらんください。平成26年5月28日に開催されました中医協基本問題小委員会・中医協総会におきまして、DPC評価分科会において整理された次回診療報酬改定に向けたDPC/PDPSに係る今後の検討課題・スケジュール等を報告され、了承されたところでございます。その際、基本問題小委員会、また総会で上げられた主な御意見について御紹介申し上げます。

 医療機関群のあり方につきましては、一つ、患者がどの区分の医療機関にかかっているか理解しにくくなるので、III群を細分化すべきではないのではないか。もし細分化するのであれば、患者が納得できるような明確な基準を示すことが条件ではないか。

 また、I群の大学病院本院とそれ以外の病院は医学部の教育という観点から機能が本質的に異なっており、教育が前提となっていないII群が「大学病院本院に準じる」病院であるという概念は見直すべきではないか。

 また、III群の中にも規模が小さくても専門性の高い高度な医療レベル、医療の質を持った医療機関があり、必ずしも診療の科目数が多ければレベルが高いというわけではないことも踏まえた見直しを行ってはどうか。

 また、II群、III群で入れかわりがあると病院の運営に支障を来すおそれがあるので、II群とIII群を分ける必要があるのか考えるべきではないか。機能評価係数で評価する方法もあるのではないかといった意見がございました。

 全般的な方針につきましても、小規模病院や単科専門病院等、多様な施設が現在DPCに参加していることを踏まえまして、医療提供体制全体の見直しの方針との整合性をとるということで、第7次医療計画にあわせた検討であるとか、また、病床機能報告制度が始まりますので、そういったものにあわせた検討を行うべきではないかということでございます。

 短期滞在手術等基本料3とDPC包括支払い制度の整合性について、データに基づきつつ検討すべきではないかという御意見もございました。

 提案した内容につきまして、2ページ以降がそのときの資料でございますので、御参考にしていただければと思います。

 私からの説明は以上です。

○小山分科会長

 2ページ以降のD−1(参考)の資料を中医協に報告していただいたわけですけれども、それに対してこのような御意見、医療機関群のあり方、対象の病院の考え方、短期滞在手術の問題、かなり幅広くいろいろな議論をこれからしていかなければならないというので、ことしは大変暑い夏を迎えることになると思います。

 この報告について、あるいは中医協から出された御意見について何か御質問、御意見があればお伺いいたしますけれども、いかがでしょうか。

 お願いします。

○相川委員

 相川です。

 【医療機関群のあり方について】の小委員会・総会からの御意見の○の2のところですが、私は前回か前々回、これに多少関連したことを意見として申し上げました。その意見は、I群の大学病院本院は、実際の機能あるいは実際に行われている医療のレベルにかかわらず、現在では自動的にI群になっている。学校法人によっては、本院でない分院を複数あるいは単数持っているところもありまして、むしろ分院にかなりの機能を負担して、特に診療に関して、場合によっては教育もそうかもしれませんが、分院がかなり高い機能を持っている場合には、分院も単独でII群になってしまうことがある。本院はむしろ分院にかなりの機能を預けている。しかし、本院はI群になる。その辺のところは見直したほうがいいのではないか。少なくともI群もばらつきが多いことの中にそのようなことが入っているのではないかということを申し上げました。

 今回の小委員会・総会からの主な意見としては、それと似ているようなのですけれども、2行目から「教育が前提となっていないII群が『大学病院本院に準じる』病院であるという概念は見直すべきではないか」。II群については「大学病院本院に準じる」病院という考えで、この準じるというのは、教育もしているという意味に小委員会・総会は解釈されているのだと思いますが、実際に現在II群に分類されているところでは、臨床研修はしていますけれども、大学病院分院以外はほとんど大学病院と同じような卒前教育はしていないわけですね。

 その辺から、この○の2は、私が申し上げた大学病院分院に関する意見と多少は違うのですが、大学病院分院については、ばらつきなどがどのようになっているかも含めて見直していくべきであると思っております。

 以上です。

○小山分科会長

 貴重な御意見をありがとうございます。

 恐らくこの分科会で取りまとめたお話より、これは一歩進んだ御意見が中医協の小委員会で出たと感じております。それは恐らくII群の要件定義はもう一回見直すべきではないかという御意見だと一つは考えられます。もう一点は、今、相川委員がおっしゃったとおり、I群のあり方をもう一回見直してみる必要があるだろうということで、大分重たい話題になると思いますけれども、議論を重ねていきたいと思います。

 ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。

 金田委員、お願いします。

○金田委員

 金田です。

 この提案の中で1つ目の○の、最初の、III群を細分化するのは適切ではないのではないか、納得できるような明確な基準が絶対的な条件ではないかという御意見、また、最後の4つ目の○で、I群はやはり特殊な機能があるけれども、II群とIII群を分ける必要が本当にあるのか、機能評価係数で評価する方法もあるのではないかと、これらのご意見に賛成です。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 群分けを2つの群にしたほうがいいという意見は3群に分けたときにもかなり議論があったのですけれども、一応3群に分けたという経緯がありますので、ありがとうございました。

 ほかはいかがでしょうか。

 どうぞ。

○嶋森委員

 専門の病院の取り扱いについて、それが明確でないように思います。高度な専門の医療をやっているところはIII群なのか、II群なのかという、区分けはどのようなっているのか、という疑問を、専門病院の先生方から時々聞くことがあります。その位置づけはどのように考えたらよろしいでしょうか。

○小山分科会長

 後で事務局から発言していただければと思いますけれども、私はあくまでもIIIIII群は診療報酬上で分類しただけであって、機能といいますか、そこのよしあしをやったわけではないので、III群にいて専門病院であっても、ちゃんと評価を受けていて、それでもって病院が運営できていれば、それはそれでもいいのかなと。

 ただ、最初の患者さんが納得できるというところは、IIIIII群を表に出すか出さないかというのはまたちょっと議論しなければなりませんけれども、今回、病院のホームページをリニューアルする等々ありましたので、そこで話をすればいいかと思うのです。あくまでも私は、病院がやっていることをちゃんと評価するのにはどうしたらいいかというような観点で、専門だから、ケアミックスだから、大学病院だからということではないと思っておりますけれども、事務局のほうで追加していただけますか。

○企画官

 医療課の企画官でございます。

 この最初の患者さんが納得できるような明確な基準という議論は、同じ診断群分類に該当する患者さんからすると、同じような病気、手術・処置等を受けているのにI群、II群、III群で基礎係数が異なるために支払い金額に差が出るわけですので、群分けをするときに、患者さんの納得性が必要ではないかということが支払い側の委員の御意見でございましたので、記載しております。単に群を細分化する場合には、そういった意味での説明が十分できるのかということだと思います。

 今、小山分科会長のお話しされた点に関しては、あくまでもI群、II群、III群というのは24年改定のときの議論で御指摘のように分けたわけでございますけれども、私どもも再三申し上げているとおり、医療法改正案も先般成立いたしておりますので、その中での病床機能報告制度と地域での役割を見据えた形で群分けを見直していく、整合性のとれた形にしていくべきではないかという問題意識を持っております。今までの議論は議論として踏まえていただきつつ、新しい課題に対してどのように対応したらいいかという視点でも、この分科会で御議論いただければと思っております。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 はい。

○工藤委員

 先ほどのI群の教育機能という問題なのですけれども、そもそも論として、群を分けるときに教育という部分をどのように扱うかが、存在すると思うのですが、教育という問題を入れるとすれば、I群で行われている教育はあくまでも学部教育、それは教育の中でも一番特色のあるところだと思うのです。

 しかし、医学教育は卒後教育も一貫してあるわけで、そういう視点に立ちますと、2017年にスタートする専門医制度、専門的な教育の部分は今後どのように評価されていくべきか。これはII群、III群の議論の中にも当然入ってくるのだろうと思います。2017年の話ですが、こういうものも視野の中には入れておく必要があるのではないかと思います。

 以上です。

○小山分科会長

 貴重な御意見をありがとうございます。

 ほかにいかがでしょうか。

 美原委員。

○美原委員

 ちょっと確認をしておきたいのですが、医療機関群のあり方は、小山会長は、支払い制度の上の問題と理解するとおっしゃっていました。一方、企画官は、これは将来的な機能報告制度とマッチするようなものであるとお考えになっていました。

 つまり、この機関群は今後その病院の機能を示すものだという理解、そういう方向で話を進めていくということでいいのでしょうか。確かに支払いの問題と機能の問題と一致しているところがあって、必ずしも一致していないところがあると私は思うのです。ですから、国民に対してきちんとわかりやすくするということであったら、これは機能を見ているのだという方向なのか、それともそうではないのかということを明確にしておかないと、やはり議論がなかなか成り立たないと思うのですが、その辺を明確にしていただきたいと思うのです。

○企画官

 端的に申し上げると、医療法の病床機能報告制度が動き出してまいりますので、当初は費用という視点があったと思いますが、機能という方向との整合性をとるべきではないかと考えております。

○小山分科会長

 金田委員。

○金田委員

 機能にも2つあると思うのです。個々の医療機関ごとの質の高さをあらわす機能と、その医療圏の中での働きをあらわす機能と2つある。

 一方、新聞にも載っていますように、医療費に県別目標をつくろうかというような流れも出ていますので、やはり個々の医療機関の機能だけではなくて、その医療圏の中でどういう役割を果たしているかという機能、この視点もぜひ必要だと思います。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 ほかにいかがでしょうか。

 では、この報告に関してはよろしいですか。一応このような議論がなされたということであります。ありがとうございました。

 引き続きまして、「診断群分類点数表の見直しに係る検討課題等について」を議題としたいと思います。お手元の資料D−2につきまして、1.から3.まで3つの検討課題が提出されておりますので、1つずつ順に区切って議論を進めていきたいと思います。

 それではまず、「1.国際疾病分類の改正に係る対応について」、事務局よりお願いをいたします。

○丹藤補佐

 医療課の丹藤でございます。

 それでは、「1.国際疾病分類の改正に係る対応について」御説明を申し上げます。

 現行のDPC/PDPSICD102003年版)をもとに運用されておりますが、2013年1月WHO勧告に基づいて、平成26年度中にICD102013年版)が告示される見込みとなっておりまして、その対応について検討が必要でございます。本日は、大臣官房統計情報部企画課国際分類情報管理室長の谷が来ておりますので、御説明を申し上げたいと思います。

 谷室長、よろしくお願いします。

○国際分類情報管理室長

 統計情報部の谷でございます。よろしくお願いいたします。

 まず、お手元の資料D−2参考○1を御用意ください。こちらはICD102013年版)についてのまとめでございます。

 「概要」といたしましては、我が国の人口動態等で施行中の「疾病、傷害及び死因に関する分類」につきましては、一部2006年に導入予定のものも含まれておりますが、ICD102003年版)に準拠しているところでございます。

WHOにおいて、2003年以降に勧告された改正内容を国内に適用するために、告示の改正手続を現在我々で進めているところでございまして、現在、社会保障審議会の統計分科会にICD部会の審議の結果を報告することで事務的な処理を進めているところでございます。今回の告示内容につきましては、昨年1月にWHOから発表されております2013年版に準拠したものとなる予定でございます。

 2つ目に「ICD102013年版)の主な変更点」、2003年版からの変更点でございますが、まず勧告に基づいての改正としては、コードの削除といたしまして50項目、コードの新設が185項目、コードの変更が121項目です。その他の用語につきましては、日本医学会がお出しいただいております医学用語に基づいての修正を今回かけましたので、545項目程度が改正されるという内容でございます。

 1.(1)でございますが、WHOの勧告に基づいて、新たな疾病としての組みかえ・細分化・新設等について御説明いたします。

 白血病、リンパ腫の疾病概念の整理を行いまして、ホジキンリンパ腫、非ホジキンリンパ腫に大別し、さらに濾胞性、非濾胞性等の詳細化、細分化を図っております。

 ○2としては、ポリオ後症候群、ポリオの続発・後遺症についての概念の整理が行われて新設をされております。

 視覚障害につきましては、国際眼科学会理事会決議やWHO勧告に基づく重症度の分類に従いまして、細分化の整理をしたものでございます。

 ヒト・メタニューモウイルス、従来ICDにおきましては特定の分類が設けられておりませんでした。J12.3とかJ21.1といったものでのヒト・メタニューモウイルスによる気管支炎等について新設を今回行っております。

 痔核につきましては、今まで循環器系Iの分類でございましたが、これからは消化器系Kの分類へと移した上で、病期別の分類を導入しております。

 ○6は腎不全でございますが、急性腎不全と慢性腎臓病の概念整理を行いまして、後者について病期別の分類を導入しております。

 ○7として薬剤耐性の病原体につきましては、耐性を示す薬剤をベータラクタム系とその他の抗生物質、抗菌薬、抗腫瘍薬に整理して、より詳細な分類としておるところです。

 1枚おめくりいただきまして、続きまして「医学の進歩や臨床での活用に対応した名称の変更、細分等」でございます。

 西ナイル熱となっておりましたものは、西ナイルウイルス感染症に名称変更されております。

 やや大きいところといたしましては、今まで糖尿病の分類がインスリン依存性糖尿病だったものを1型糖尿病、同じようにインスリン非依存性糖尿病を2型糖尿病という形で名称を根本的に直しております。

 イートン・ランバートについても、ランバート・イートンという形で名称の変更。

 ディスペプシアにつきましては、機能性ディスペプシアとディスペプシアの変更をしていたりというように、変更の内容が幾つか出ております。

 産科的な死亡につきましては、周産期別、原因別の細分を導入であるとか、国内におきましては地震による受傷ということで、地殻変動、津波など原因をより細分化というものも今回の改定で導入されております。

 「統計上の必要性から新設等されたもの」としては、敗血症性ショックにつきまして、原死因選択において敗血症と区別する必要からコードを新設しております。

 エマージェンシーコードとして、U06からU07を新設しております。

 最後に、「日本医学会が定める用語に基づく用語適正化等」といたしまして、今まで片仮名でレンサ球菌と書いてあったものが、漢字での連鎖になっております。

 カリニ肺炎については、ニューモシスチス・イロベチイ肺炎という形で適正な訳文に変えております。

 新生物については、がん新生物、がん腫といったような幾つかの用語がございましたので、今回用語の統一を図りまして、新生物は新生物<腫瘍>といったような形で直し、全体的な修正を加えております。

 この告示でございますが、その次のページから資料1−1と左上に振ってあるものが告示の本体でございます。ページ数が多くなりますが、黄色のマーキングをしているものが詳細分類といたしまして、告示の対象にはなっておりませんが、内容例示等が載っているものでございます。

 告示のタイミングでございますが、最後から2番目をお開きください。現在の進行度合いといたしましては、総務省と青く書かれている点線の前の段階にほぼ来ていると思っていただけばいいかと思います。この後に半年程度かけて審議を行っていただいて、統計法の告示として来年1月ぐらいを目途に官報掲載、告示が行われる予定でございます。施行につきましては、がん登録等を勘案しながら、できるだけ早い段階で施行したいと思っております。

 疾病分類でございますが、今回の分類としては、DPCのコードにつきましては最後のページにポンチ絵をつけておりますが、疾病分類と書かれている左上の青い枠のところが、まさに社会医療行為別調査で使っているところ、その下の基本分類というものがDPCでございます。

 現在、臨床現場で使っていただいておりますICD10対応標準病名マスターにつきましては、一番下段のところにございまして、こういった形でそれぞれの関係がつくられているものでございます。

 以上でございます。

○丹藤補佐

 続きまして、保険局医療課から補足の御説明をさせていただきます。

 先ほど谷室長から御説明のあったICD10の改正内容について、これが活用される場面として、D−2の1ページへ戻っていただきますと、1.○2の死因統計あるいは疾病統計、医療機関における診療録管理、地域がん登録、DPC/PDPS等といった場面がございます。

 こうした中で考えられる課題・論点として、DPC制度でこうした変更にどう対応するのかということですけれども、まず2013年版に変更する場合の課題ですが、1つは、ICDコーディングを行う者(医師、診療情報管理士等)へどういった周知をしていくのか。また、ICD対応標準病名マスターをこれに合わせて整備する必要があるのではないかということ。一方で、2003年版を引き続き使用する場合は、DPC/PDPS以外で2013年版が使用されることで、2013年版と2003年版の2種類の疾病分類によるコーディングが求められる可能性があること、こういったことが懸念されると考えられます。

 説明は以上です。

○小山分科会長

 ありがとうございました。

 かなり大変な話で、これはどうするのだろうと思ってしまうのです。

 済みませんけれども、先ほどの谷さん、これはどのくらいの変更点になるのですか。この変更点は結構多いのですか。

○国際分類情報管理室長

 実は10年分を変更しておりますので、WHOのほうは毎年小規模改正と3年に1度の大規模改正をICD10の中でしております。世の中で言っているICD11というのは版の変更ですので、それは除いてやっております。

 その分で、資料D−2の参考○1を見ていただいて、真ん中あたりからマーキングが入っている、2/85というように参考資料1として真ん中あたりに振っているところを見ていただけるといいと思いますが、こういった内容で変更が加えられております。黄色のマーキングがついたところが大体の変更点でございます。

 一番左が現行の告示でございまして、提要という形で3冊の本で出しているのですが、そちらの内容変更項目がこの黄色のマーキングで、WHOの今回の勧告の内容がWHO勧告(原文)となっているものでございます。ですので、結構なレベルでいろいろと変更は加わっているというところと、一番大きいのはやはり血液がんのところで抜本的な考え方の見直しがかかっておりますので、そこの違い。

 あと、糖尿病については1型、2型の導入ということで、名称的にも大きく、臨床現場には合うのですけれども、過去との整合性を考えると、そこは大きい変更と思っていただいていいと思います。

○小山分科会長

 いかがでしょうか。御質問、御意見をお願いいたします。

○藤森分科会長代理

 まずお聞きしたいのは、実際いつから日本国においてこれが実施されるかということです。恐らく平成28年の1月からということになると思うのですが、最速でいつになるのでしょうか。

○国際分類情報管理室長

ICD室長でございます。

 まず、告示については来年の27年1月ぐらいが大体のタイミングかと思います。その後に、人口動態統計に使っておりますので、そちらのほうの都合から、1月1日スタートの1231日締めというのが人口動態統計の基準でございますので、早くて平成28年1月または29年1月というのが適用のタイミングになるかと思いますが、がん登録等の推進法の可決をされておりますので、それとの関係も含めてできるだけ早い段階が適切ではないかというのが現状の判断でございます。

○藤森分科会長代理

 もう一点。参考○1の最後のページでICD10対応標準病名マスターというものがございまして、実は今、我々医療機関は、ここに書いてある標準病名コードとICD10のマッピングのテーブルを使ってそのままDPCに落としてこんでいるのですけれども、ここのICD102013年対応になるタイミングはいつごろなのかということと、誰が責任を持っているのか、それを教えてください。

○国際分類情報管理室長

 半分ぐらい答えられないのですけれども、基本的に標準病名マスターにつきましてはMEDISのほうで策定しているものでございますので、こちらにつきましてはMEDISがいつまでに対応するかを御判断いただかないといけないものでございます。ですので、これは誰がというと多分MEDISがというのが主語になって、いつまでかについてはお答えできないというか、申しわけありませんが、我々の決める範疇にないというのが回答になってしまいます。

○小山分科会長

 竹井委員。

○竹井委員

 まず、システム的な都合を言いますと、新旧コードの切りかえですが、今の仕組みですと、28年4月の診療報酬改定に合わせてコードを切りかえるというのが一番効率的だと思います。ただ、そのようにした場合に、ほかの制度で2013年版を使用した場合、資料D−2の○3に書かれている課題のとおり、病院で2つのコーディングが求められる可能性がありますので、もし技術的に可能であれば、それよりも前倒しでやるとしたら、旧のコードと新のコードが共存できるような仕組みがとれるのが一番適切ではないかと思っています。そのために、同じコードで別々の意味合いになる病名がなければ、何とか仕組みを考えて可能かなと思いますけれども、いかがでしょうか。

○国際分類情報管理室長

 そこはなかなか統計情報部として答えにくいところもあるのですが、4桁のコードをICDでは使わせていただいております。英字が1つと数字が2つにドットが入ってもう一つという4桁でございます。俗に言う細かい分類は4桁コードと言っておりまして、粗いコードは3桁コードという表現をしているのですが、3桁のコードを飛び越えて移っているところがやや出てき始めているのです。特にそれが血液がんのところでは出てきておりますので、そういう意味では、実は今までそのコードだったものなのだけれども、2013年版になってしまうと2003年版では違うコードを指しているものが実は一部存在しているのです。そこは多分、血液の部分が一番大きいと思うのです。ただ、そういったところは全てチェックをしていかないと、なかなかそこについては難しいなという感想を改定の担当としては持っております。

○小山分科会長

 これは1月1日にリリースということなのですけれども、全貌が明らかになるのはもうちょっと前と考えていいのですか。それとも、1月1日に全貌が出ると考えるのですか。

○国際分類情報管理室長

 決定版は1月1日なのですが、基本的に統計分科会の答申の結果に対して総務省が、向こうはドクターの皆さん等はいませんので、総務省の統計委員会のほうが細かいところまで修正をかけてくることは余り考えにくいかなと。ただ、そこは可能性としては存在しています。ただし、現状我々の考えといたしましては、今回お配りさせていただいた内容の告示案がほぼ最終に近いものという認識をしております。ですので、がん登録も多分こちらのほうを参考に、がん登録法の中身については記載するという話も聞いておりますので、ほぼこれが最終版と思っていただいていいかと思います。

 なお、後ろのマーキングをしているほうについては、これからもう少し出版物になっていくというか、こちらからまた訳本としてお出しします。その内容についてはところどころまだ手直しが必要なところがありますので、そこは誤植修正とかを含めて、来年の4月までにはお出しできればと思っているところでございます。

○小山分科会長

 竹井委員、これは実際問題として改定年度に合わせてできると思っていていいのですか。28年のスケジュールだと、結局1月1日にできて4月に改定というスケジュールだね。

○竹井委員

28年1月にマスターが出ると、医療機関さんのほうで旧のコードを新のコードに打ちかえていただかなければいけませんから、その期間がなかなか厳しいかと思います。

○小山分科会長

 そのころはもっと違う方向で1つ考えなければいけないのだな。

 これを医療課はどんなスケジュールで考えているのですか。新しいICD10の導入は28年度改定で考えているのか、それともどうなのか。

○事務局

 事務局でございます。

 まだ28年で対応すべき、30年で対応すべきという定まったものはございませんが、ここに挙げさせていただいているメリット、デメリットを考えた上で、どちらの方向で目指すべきなのか。マスターとかの必要性も言われていますので、そういったことがどれぐらいのタイミングでできるのかということも精査が必要な観点もあるかと思います。まだ28年、30年、どちらでやるべきか定まったものはないと考えております。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 いずれにしろ竹井委員のところに非常に負担がかかることになると思いますけれども、ほかにいかがでしょうか。

 どうぞ。

○藤森分科会長代理

 ぜひ事務局にお願いしたいのは、MEDISが担当している標準病名マスターにぜひ新旧のICD10コードを振っていただいて、それが唯一正の対応表という形にしていきたいと思います。複数あると非常にそご(齟齬)を生じます。医療機関はこれを使っていますので、医療機関にとってみればこれが原本なので、ここに2003年版のICD102013年版のICD10がそれぞれのコードに対して振られているというように準備をかなり早い段階でしていただかないと。それにしたがって定義表も組みかえますし、場合によって、DPC6桁をまたぐようなことがもしあれば点数も動くわけです。多分原案としてほぼフィックスになっていると思いますので、早い段階で。

 それから、MEDISに関しては多分厚生労働省は直接の責任はないのです。あるいは指導権限も多分ないのでしょう。でも、それだと動かないのでぜひお願いしたいと思っています。

○小山分科会長

 よろしいですか。

 ほかはいかがでしょうか。これは大変ですね。

 はい。

○伏見委員

DPCの分類のほうの視点からも、特に血液疾患ですと疾患の分類体系が変わると、もしかしたらDPCのコード自体、分類体系自体も変わる可能性があるのです。ほかの部分はそれほど大きな変化ではないので、DPCが例えば6桁レベルで大きく組みかわるということは多分ないと思うのですけれども、その辺については専門家に一度前もってチェックしておいて、最悪の場合、28年度からDPCのコード自体も変わるということになると、そのデータはどうやって集めるのだという話も入ってきますので、その辺も含めて考えていただきたいと思います。

○小山分科会長

 本当に頭が痛いですね。それは誰がやるのという話になるわけだね。事務局ですか。

○事務局

 事務局でございます。

 前回の改定のときに中医協のほうでも出させていただいたのですが、国際疾病分類の専門家をMDC検討ワーキンググループに入れるという形で提案させていただいておりましたので、必要に応じてそちらの御意見を伺いながら検討を進めていけたらと考えております。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 いずれにしろとても大きな問題だと思いますので、ぜひ本腰を入れてやるということで、ほかに御意見はございますか。

 ないようでしたら、続きまして「2.重症度を考慮した評価手法(CCPマトリックス)について」、事務局より御説明をお願いいたします。

○丹藤補佐

 医療課補佐の丹藤でございます。

 資料D−2の1ページ目、「2.重症度を考慮した評価手法(CCPマトリックス)について」でございます。

 現在、診断群分類の精緻化に向けまして、厚生労働科学研究班(伏見班)、伏見先生の班で研究が行われています新たな評価手法(CCPマトリックス)につきまして、次回改定に向けてどのような対応をすべきかということで検討をしていただいております。

 伏見委員から御説明をお願いいたします。

○伏見委員

 わかりました。お手元の資料のD−2参考○2「重症度を考慮した評価手法の今後の検討方針について」で説明させていただきたいと思います。

 1ページおめくりいただきまして、評価手法について、これは導入の必要性ということで、調整係数がなくなってくということで、より正確に反映させる必要がある。

 2ポツとして、例えば肺炎などについては、重症度が十分反映されていない可能性があると言われております。

 ただし、3ポツ目で、精緻化するとした場合に、分類数につきましては一定数を超えない形が望ましいということです。

 ただ単に精緻化するだけでは分類数がふえてしまうので、その点で、4ポツに書きましたように、この新たな方法を用いて、分類数をある程度ふやさない形で抑えながら精緻化するCCPマトリックスという方法を検討しております。

 1ページおめくりいただきまして、「樹形図で表された現行のDPC分類の課題」ですけれども、簡単に模式的に描きますと、このような枝分かれで描かれております。精緻化する場合に枝分かれの分岐をふやす必要があるわけですけれども、分岐をふやすとその下の枝が一気にふえてしまうということが起こりますので、分岐をふやすと当然分類の数がふえてしまう、そのために分岐をつくれないというような制限があるという現状があります。

 それにつきまして、1ページおめくりいただきまして、「CCPマトリックスの考え方(1)」ですけれども、枝分かれの制約をある程度回避する方法といたしましてCCPマトリックスを考えております。CCPマトリックスとは、手術・処置あるいは副傷病等の組み合わせに基づいて医療資源必要度の分類を行うということです。下の図に描いてありますように、枝分かれの構造にとらわれずに、ある程度医療資源の必要度に類似したグループをまとめることができると考えております。

 この下の図ですけれども、これは1つの例ですが、例えば手術・処置等2が3分類あって、副傷病等が仮に3分類あるという、それぞれ3つずつの分類があると考えた場合に、現状の樹形図では3掛ける3で9つの枝に分かれてしまうのですけれども、それをCCPマトリックスという2次元の表に集約することで、例えば医療資源必要度に応じてこのように3段階に圧縮することができる。これはサンプルとして2次元で描いてありますけれども、実は3次元、4次元程度で集約していくことができるということになります。

 1ページおめくりいただきまして、これは具体的にどのような形になるのかというイメージを描いたものですけれども、先ほどの図、左側の現行の樹形図のような形で描きますと、3掛ける3で9分類になります。それを医療資源必要度に応じて3つに集約するという、その考え方は樹形図であらわされた9分類をCCPマトリックス支払い分類に対応という形で、よく見ていただきますと、左側は9つの分類がありますけれども、赤字で書かれた部分は3つ、いわゆる対応表を導入することによって今の分類を医療資源必要度に応じてCCPマトリックス支払い分類として集約していくことができるという考え方で見ることもできます。

 1ページおめくりいただきまして、このように樹形図分類と支払い分類の対応表を用いることによって、枝分かれの構造の制約によらずに、どのレベルにおいても分類を集約していくことが可能となってきます。

 言いかえますと、2ポツに書きましたように、傷病名優位のDPC分類の構造を維持しつつ、医療資源必要度に大きな影響を与える手術・処置をより重点的に評価することによって精緻化を図っていくと考えることもできるのではないかと思います。

 また、このような対応表を用いることにより、抜本的な大きな構造変化はありませんので、部分的あるいは段階的な導入という方法が可能となると考えております。

 1ページおめくりいただきまして、「部分的試行について」ですけれども、CCPマトリックスの有用性を確認するためには、比較的症例数が多く、現行の分類では課題があると言われている部分を先行的に検討するのはどうかと考えております。

 研究班で具体的に検討した例といたしましては、肺炎のグループ、糖尿病、心不全、脳血管障害、慢性関節リウマチ、先天性心疾患などが入っております。

 1ページおめくりいただきまして、具体的な分析の方法ですけれども、まず当初の検討においては、現在の14桁のDPCのコード体系を維持していくことでできるのではないかと考えております。

 特に病態の細かな違いを反映していると考えられます手術・処置等1及び2、副傷病、さらに14桁の下4桁の部分についてCCPマトリックスの作成について検討していくのがいいのではないかと考えております。

 例えば病態が類似するような傷病名分類、これは上位の6桁の分類ですけれども、現在その6桁の中にバツコードが入っていて集約されているような分類があるわけですけれども、CCPマトリックスにおいても類似の病態を持つ傷病名分類については集約した形で病名群として分析していくことも可能ではないかと考えております。

 具体的な今後の作成手順ですけれども、従来の分類作成手順をここに示してあります。まず、臨床的観点から定義表に臨床情報等を十分載せていただいて、整備していただいております。さらに、医療資源必要度の観点も含めて、それぞれの項目ごとの優先順位をつけて番号を振っていただいております。医療資源必要度の観点から隣接項目を集約しながら樹形図という形でまとめていく、こういう作業を今は行っております。

 1ページおめくりいただいて、具体的にCCPマトリックスの作成作業の場合はどこがどう変わるかということですけれども、1番目の定義表の作成、臨床の先生方につくっていただいている部分については、基本的な形は変わらないと思います。特に臨床情報を含めて医療資源必要度に関する情報をより詳しく載せていただくことが必要ではないかと思います。

 2番目につきましては、多く載せられた臨床情報について、医療資源必要度の観点も含めてある程度集約して優先順位をつくっていく。この場合、多変量解析などを用いて一定程度の数に集約していく作業が発生すると考えております。

 そのような形で集約された分類から、3.に素樹形図と書いてありますけれども、選択された項目を全て樹形図の枝のような形に一旦書き下す方法をとるとわかりやすいのではないかと思います。そうしますと、項目がふえていますから当然枝分かれの数がふえて、見かけ上は例えば総数として3,000とか4,000にふえるかもしれません。素樹形図の枝のそれぞれの部分について、先ほどと同じように医療資源必要度、例えば在院日数だとか1日当たりの点数が類似したものをまとめていく作業を行っていくと考えております。

 1ページおめくりいただきまして、「定義表の整備の手順(1)」、具体的な形ですけれども、これは今までと同様であります。DPCデータから情報を得られるもの、様式1、EFファイル、例えば臨床情報なども入ってくると思います。さらに、医療資源必要度を反映する可能性があるものという形になります。

 1ページおめくりいただきまして、「定義表の整備の手順(2)」ですけれども、先ほど申しましたように、体系的に整理して「フラグ」を設定して、それぞれに臨床の項目に対してコードをつくる。できればリハビリテーション、中心静脈栄養というような、よく使われる項目については体系的にコードをつけていくことが必要ではないかと思います。

 副傷病については、これも従来と同様ですけれども、統計的解析を含めてMDC別またはDPC傷病名分類別に整理をしていく形になります。

 「2.分岐条件の整理の手順」に移りますけれども、多変量解析及び臨床的判断等によって分岐の条件となり得る項目を抽出して整理する。さらに、そこに優先度をつけるという形になっていきます。必要に応じて多くある臨床的な項目等を集約していく。あわせて臨床的な妥当性も検討する。それから診療を歪めるおそれ、例えば過剰な診療行為を誘発するものについてはなるべく避けるというような選択を行って、最終的に「対応コード」を設定していくという形になります。

 1ページおめくりいただきまして、「3.CCPマトリックス作成の手順」ですけれども、定義表に基づいて各分岐ごとに、いわゆる素樹形図のような形で患者数その他を一旦全部計算してみるという形になります。従来の単純集計、例えば平均値だとかばらつき、分散など、それから、グループ化してグループをくっつけるという方法で医療資源の類似している項目、枝を集めていき、そこで対応表を作成していくという過程になるかと思います。

 1ページおめくりいただきまして、分類の集約方法については、ある程度一定の原則を決めて、類似したものを集めていくという形になります。例えば在院日数、1日当たり点数について一定の幅を決めて、そこの中で類似した項目を一つにまとめることができるのではないかと思います。基準としては、現在使われているような症例数が100例以上ある場合、平均在院日数あるいは1日当たり点数が1.2倍以上異なる場合、変動係数が1以下である場合、このような場合について分類をまとめていくことができるのではないかと思います。

 これ以降、研究班で行いました具体的な分析の例の要約、要点だけを示させていただきます。

 まず1番目が糖尿病の例でありますけれども、糖尿病は現在、分岐の数はほとんどありません。御存じだと思いますけれども、症例数は非常に多いのですが、分岐は余り細かくつくられておりません。

 研究班で検討いたしまして、幾つかの項目を挙げてみました。まず、傷病名でICD10コードの4桁目が5である場合、これは多変量解析の結果で明らかになったものですけれども、末梢循環合併症がある場合、手術の有無、インスリン使用の有無、特定の合併症の有無、例えば認知症だとか閉塞性動脈疾患、それから年齢、こういう要素を入れた形で分析を行ってみました。

 これらの項目について、1ページおめくりいただきまして、CCPマトリックスを作成するわけですけれども、このような形で「3.CCPマトリックス作成」と書いてありますが、それぞれの項目がありかなしという形で、0、1の形でグループ分けを行います。そして、最終的にそれぞれの項目で1日当たり点数と在院日数を集計してまとめていったのが右の図になりまして、一番右側に書いてある「CCPマトリックスグループ分け」で、これは医療資源の必要度に応じて1〜5という形で飛び飛びで対応表がつくられて、それぞれの分類ごとのCCPマトリックス分類が決まる。1が一番医療資源が少なくて、5が一番医療資源が高いという形になります。

 具体的に最終的な絵を描くと、糖尿病の(3)は在院日数の絵ですけれども、このような形で5分類に分けると比較的きれいに在院日数が短いグループから長いグループに分けられる。統計的にも説明力は以前よりもかなり上がっていることが明らかになっております。

 もう1ページおめくりいただきまして、肺炎につきまして、肺炎の重症度、A-DROP分類を今使えますので、それを使いまして、軽傷、中等症、重症、超重症で分けてみますと、平均在院日数がこのように段階的に伸びている。1日当たり点数については、余り差がないような状況になっております。

 一方、人工呼吸器の有無について集計したのが次のページの図になります。棒グラフがたくさん並んでいるものですけれども、人工呼吸器がない群とある群では明らかに1日当たり包括範囲点数が違うという形になっております。この2つを組み合わせていくことで、肺炎についてより精緻な分類がつくられていくのではないかと思います。

 3番目が最後の例になりますけれども、心不全の例です。心不全については、非常に多項目について、輸血あるいはIABPPCPS、その他の処置、合併症、重症度、年齢等を含めて多くの項目を分析していただきました。これは京都大学にお願いしたものですけれども、それをまとめてみました。

 心不全につきましては、今回の分析では類似した病態の病名として不整脈のグループ、あるいは弁膜症のグループ、これらのDPC6桁のグループを3つまとめて分析する方法をとっております。この病態は、それぞれ相互に移行する場合と併存している場合がありますので明確に分けられない場合があるという形で、今回そういう形の分析を行っております。

 病名分類については3つに分けて、それぞれの処置の内容に応じて、多変量解析等の方法を使って最終的に13分類がつくられております。

 これが1入院当たりの包括点数の例ですけれども、このような形で、左側が内科治療のグループ、真ん中がペースメーカー関連手術のグループ、右側が開胸手術のグループで比較的きれいに分離されていて、統計的にも説明力が以前よりもかなり高いものができているという形になっております。

 以上、3つの例をお示ししました。

 今後の「CCPマトリックス導入の工程表」の例を一番最後のページに載せましたけれども、きょうお示ししたような形の工程表を平成26年6〜8月にかけて作成する必要があるのではないかと思います。今後、26年8月以降から、それぞれの研究班において、先ほど言いましたいわゆる定義表の整備と言われている臨床情報を含めた形の精緻化、副傷病の検討等を行っていただく必要があると思います。その上で、ことしの末ぐらいから実際に集計分析を行って、CCPマトリックスを作成してみて、それを実際の臨床家の目からして妥当であるかということの検討をことし末から来年にかけてしていただく。27年3〜10月にかけて最終的な定義表を整備していただいて、実際の分析データを用いて平成2710月改定の前からCCPマトリックスに関する樹形図、点数表、分類表をつくっていただくという、そんな工程になるのではないかと考えております。

 以上です。

○小山分科会長

 ありがとうございました。

 事務局、追加することはありますか。よろしいですか。

CCPマトリックスは大分全貌が明らかになってきたというか、ますますわからなくなってきたと言ったほうが。

 どうぞ。

○瀬戸委員

 非常にクリアなデータを示していただいたのですけれども、これは最終的には重症度を判定して、今まで出来高に入っていたようなものも含めて包括にするということなのでしょうか。

○伏見委員

 それはデータの集計の結果を見ないとわからないですけれども、基本的には類似したものをまとめていくことができますので、現在よりは出来高になる部分を減らせるのではないかと考えております。包括に入る部分が多くなるのではないかと。

○瀬戸委員

 それが最終的な目標。

○伏見委員

 目標の一部です。最終的には、より医療資源必要度を適切に反映させるということです。

○瀬戸委員

 よくわからないのですけれども、例えば1入院期間で、ある日、人工呼吸器がついたりとか、ある日、ペースメーカーが必要になったりしますね。要するに最初から人工呼吸目的で入ってくる人ももちろんいるかもしれないですけれども、ある入院期間中に人工呼吸器がついたりするわけです。そういった場合は、包括払いはどのようなことが予想されるのでしょうか。

○小山分科会長

 どうぞ。

○事務局

 事務局でございます。

 今のDPCの基本的な考え方は、1入院で見たときの最も医療資源を投入した病名と、1入院で見たときに行われた処置で分けるという考え方ですので、そこは、今、提案されているCCPマトリックスでも基本的には同じ14桁の構造、原則はこれまでと同様な形で、いかに分類を精緻にしていくかという提案だと思います。1入院で見たときのあり・なしで分類を決めるという考え方を見直していくかどうかについては今後、議論があり得るかとも思いますが、伏見先生の御提案は、そういうものではないと考えています。

○瀬戸委員

 今後の検討だと思うのですけれども、入院して例えば8日目に人工呼吸器がついたとして、それまでの7日間の包括払いは、人工呼吸器がついたものとして計算するということですね。

○小山分科会長

 最初は1個ですからね。

○瀬戸委員

 そういうことになりますね。そうすると、それはそれでまたちょっといろいろ。まあ、いいのですけれども。

○小山分科会長

 これは私の個人的な見解かもしれませんけれども、CCPマトリックスはなぜ必要かという最初のところに書いてありましたとおり、調整係数がなくなりますので、重症患者さんを見れば見るほど手間ひまかかって評価されないことになるので、やはり疾患別の重症度分類を入れていく必要があるだろうと。その手法としてCCPマトリックスを入れたと、伏見先生、そういう考えでいいですか。

○伏見委員

 そのとおりです。

○瀬戸委員

 もう一つだけ申し上げたいのは、これだけ精緻なデータがあれば、今までのデータを使って、ある程度こういうマトリックスをつくるというのはもっと明確にできるのではないかと思うのですけれども、それはないですか。要するに人工呼吸器のあるなしでこれだけ差が出るわけですね。例えば糖尿病の重症度でこれだけ在院日数が違うというのが、今までのデータを使ってこれだけ示していただけるわけなので、ある程度、案という形でもっとしっかり示していただけるのではないかなと、それは難しい話なのでしょうか。

○伏見委員

 1つは研究班のマンパワーの関係もありますし、それぞれの分野の専門的な先生の御意見も伺いながら一緒に検討する必要があると考えているのが1点と、あとは、研究班が持っているデータが部分的なデータでしかないということもありますし、糖尿病などについても、最終的にこうなるということまで書こうと思えば今のデータで書けるのです。

○瀬戸委員

 それはそうですね。

○伏見委員

 ただ、それはまだ今後、検討する必要がたくさん残っておりますので、余りに強力にかたいイメージでつくってしまうのは私たちもちょっとどうかと思っていますので、現在のところはこのような情報を使って、イメージとしてこのようなものに近いものですという形で提示する方法にいたしました。

○小山分科会長

 ほかはいかがでしょうか。

 樫村委員。

○樫村委員

 現在のDPCでは、入院期間IIIIIIとそれぞれ段階的に診療報酬が下がっていく設定になっていますが、それとこのマトリックスとの関係はどのようになるのでしょうか。

○伏見委員

 支払いのスキームについては、私たちとしては従来どおりという形になると想定していますので、例えば分類が今言ったようにCCPマトリックスで5つあったら、それぞれについて段階、入院期間IIIが決められて点数が決められていくという、その大きな考え方は変わりないと思います。

○樫村委員

 では、順番としてはマトリックスの設定のほうが先にあって、それに伴って期間が決まってくるということでいいのですね。

○伏見委員

 マトリックスの構造を決めて、そこにデータを放り込んで集計分析して今のような形で入院日数と点数が決められるという流れになります。

○樫村委員

 わかりました。

○小山分科会長

 ほかはいかがでしょうか。

 どうぞ。

○相川委員

 前にたしかマトリックスの説明が1度ありましたね。そのときに枝分かれが物すごく多く、いっぱい枝分かれすると、例えばこの木の実がどの枝のどこから取ってきた木の実なのか、取ってきた木の実がどのように分けられるのかということで比較的わかりやすい説明があったかと思うのですが、枝分かれがいっぱいになってしまったときには分類がとても多くなってしまうので、そういうことではなくて、取ってきた実がどこの枝からではなくて、どういうものなのかという観点から見ようとしているということでよろしいですか。

○伏見委員

 まさに先生のおっしゃるとおりで、前回の説明は一部よくわからないと言われた面もあったのですが。

○相川委員

 私はよくわかったのです。

○伏見委員

 ありがとうございます。

○小山分科会長

 ほかにいかがでしょうか。

 福岡委員。

○福岡委員 

重症度の判定の中で1つ気になりましたのは、人工呼吸ですとか中心静脈とか、いわゆる医療者側がするかしないかを決めることで重症度を判定されているところです。そういうことを導入すると現場では、それで重症度が上がるのであれば、そういうことをしなければならないと変なプレッシャーを感じるのではないかという懸念があります。

 今では中心静脈はむしろやらないでおこうとか、人工呼吸器もなるべく非侵襲的なものでやろうという大きな流れがあります。この中で、このようなことを導入することが医療現場の判断にどのような影響を及ぼすかについて、どうお考えなのか、お聞きできればと思います。

○伏見委員

 それは確かに非常に重要な課題と考えておりまして、分類が診療を歪めるようなことがあってはならないと思っています。そういう意味で、恣意性が高い項目についてはなるべく入れないような形にしたいと思います。逆にアプリオリにわかるような重症度だとかスコアを重点的に使う必要があると思いますし、もし診療行為等を入れるのであれば、それに対する悪影響が出ないことを確認する、あるいは場合によってはオーディットなどで無駄な形の、いわゆるアップコーディングに近いような形の診療行為の歪みが発生していないかということのチェックも必要になってくるのではないかと思いますが、その辺については今後も十分注意していく必要があると思います。ありがとうございます。

○福岡委員

 オーディットという言葉がでましたが、確かにそういう視点も非常に大事かもしれません。他にも、例えば同じような疾患、同じような重要度分類に対して非常に医療行為がばらついているということが、分類の妥当性の指標になるのではないかと思うのですが、今回のデータをそういう観点から見ることはできるのでしょうか。

○伏見委員

 まだ細かくばらつきの検討まではよくわかっていないのですけれども、現状では余り細かく見ていないので、今後検討したいと思います。

○福岡委員

 ありがとうございます。

○小山分科会長

 大変貴重な御意見をありがとうございます。

 ほかはいかがでしょうか。

 どうぞ。

○嶋森委員

 病気が重症で治療に医療資源を使うのと、看護師がケアするときに手がかかる人とは必ずしも一致していない場合があります。看護必要度はA項目、B項目で患者さんの重症度がある程度わかるようになっていますので、それとの関連で、DPCの中に看護必要度が入っていて、病気の重症度との関連がきちんと見られるようになっていれば、良いのではないでしょうか。いかがでしょうか。

○小山分科会長

 それはすばらしいアイデアだと思いますけれども、大変面倒くさくなりますかね。7対1の看護必要度という、あれも患者さんの重症度をかなり反映するような形になっていますね。ただ、これは結局この分類にはなじまないですね。

 伏見先生のお考えはどうですか。

○伏見委員

 多分、看護必要度は医療・看護必要度に大分名前が変わってきておりますように、医療密度のほうが影響力が大きいのではないかという形のさまざまな研究などが出ておりますので、看護必要度については、医療資源の必要度、もちろん手間がかかるのはそうですけれども、医療費という観点では余り影響度が大きくないという報告が出ておりますので、今回の検討の中には今は入れていないということです。

○小山分科会長

 ぜひ考えていただいてもよろしいかと思いますけれども、ほかはいかがでしょうか。

 あと、副傷病の重症度分類みたいなものを入れたらややこしくなりますかね。例えば糖尿病の副傷病がありますね。糖尿病の中に食事療法から経口からインスリンとありますね。それは糖尿病一つに持っていくわけですか。

○伏見委員

 副傷病については、糖尿病では糖尿病自体の合併症は情報に入れようと考えていますし、あとは大血管障害が結構影響しております。それも一つの副傷病として候補となっていますが、そういうものを入れていくことはできるのではないかと思っています。

○小山分科会長

 ほかにいかがでしょうか。

 どうぞ、美原委員。

○美原委員

 今、伏見先生が、実際に手がかかることに関しては診療報酬上に余り影響を与えていないからそれはいいのだというと、今ちょうど議論になっている認知症の患者さんの問題です。診療報酬上は認知症のあるなしはかかわらないけれども、実際にはマンパワーがすごくかかっていて、人件費等々を考えると支出がすごくかかっているというようなことが今回生きてほしいと私は思うのです。そのために様式1に認知症のあるなしを入れて、今の診療報酬制度では認知症のあるなしがあってもお金には全然関係ないけれども、何らかの形でそれがきちんと診療報酬に反映されるようなことを期待したいと思います。

○伏見委員

 実は糖尿病とか肺炎など、認知症を入れた分析、それから、年齢も含めて入れているのですけれども、1日当たり点数では余り変わらないのですが、在院日数に対する影響では有意に伸ばしているような傾向は出てきておりますので、点数表の面で見ると、例えば入院日数1、2の基準値が伸びるという形で間接的に医療資源必要度が高く評価されることになっていくのではないかと思います。

○美原委員

 この間、樫村先生がおっしゃったのを思い出したのですが、認知症があるとかえって病院は追い出したくなってしまうから平均在院日数は短くなる可能性がある、そんなことをおっしゃっていた。今、問題となっているのは、実際に今評価されている入院日数とかでは反映されないような手のかかりようが認知症にはあるということだろうと私は思うのですが、ぜひその辺は御配意いただければと思います。

○小山分科会長

 大変大きな問題ですね。

 ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。

 どうぞ、瀬戸委員。

○瀬戸委員

 これは私の考えで、恐らくコ・モビリティは、どの時点でのコ・モビリティかで大分違うのです。さっき言った人工呼吸器のありなしというのは、入院してしばらくしてから人工呼吸器をつける人もいる。だけれども、今言った認知症とか年齢というのは入院してきた時点での余病なのです。これは恐らく余り恣意的に動かせない話なので、糖尿病のありなしとか血管障害とかも、できれば我々外科医からすると、手術する時点でどのくらいリスクがあるかというリスクモデルも今は出てきていますし、先生がおっしゃられたように恣意的ではないという意味では、入院してきた時点でどのくらい余病があるかということで評価していただいてもいいかなと思います。

○伏見委員

DPCのデータでは、入院時の併存症と入院後の発症を明確に分けられておりますので、入院時の併存症をメーンに併存症の評価をやっていきたいと考えております。

○小山分科会長

 ほかはよろしいでしょうか。

 どうぞ。

○嶋森委員

 このたびの診療報酬では、ADLの回復状況とか在宅復帰率などが重要視されています。要するに医療機能を分類して、その機能を果たすことが重要視されていると思います。その方向へ行く必要があると思いまので、退院時にどんな状況であるかを明確にすることも重要だと思います。今、入院時の話がありましたが、今回の調査では、退院時に看護必要度をとるようになっていると思います。退院時にどういう状況でどこに退院したかということを今後継続的にとれるようになっていくことが重要だと思います。

 今、お話があったように認知症の方や、注意力が十分ではない人をどんどん退院させているとしたら、そこはやはり問題だと思います。病気が治ってまだケアが必要な方は、介護療養ができるところへ行けばいいわけですが、そのあたりが見えるような形でDPCのデータをとっていくことが必要ではないかと思います。

○小山分科会長

 ありがとうございます。大変貴重な御意見だと思います。

 ほかにいかがでしょうか。

 どうぞ。

○河野委員

 今、パスをどのように効率的に運用するか等々が一つの方向性だと思うのですけれども、その中でこういった重症度を取り込んでいくのは非常に重要だし、望んでいるというか、皆が非常に期待している部分だと思うのですが、こういった考え方は、例えばDRGなどにも取り込まれていくと理解してよろしいのでしょうか。DRGでも合併症の問題とかがいろいろ出てきて、大学病院だとそぐわないケースが結構あるわけですね。もしDRGをこれから推進するとしますと、そのような重要な合併症とか多様なケースをどう取り込めるのかというのが一つの推進のポイントになるのではないかと個人的に思っていたので、そういうものにまでこれがうまく反映できれば、DRGの範囲も広がるのではないかと思います。それはいかがですか。

○小山分科会長

 お願いします。

○伏見委員

DRGというのは多分1入院当たり包括支払いの意味だという先生の御指摘だと思いますけれども、現在、支払い方式はD方式で類似のものが導入されておりますので、恐らくCCPマトリックスで分類がつくられた後に、それぞれの分類ごとに1日当たりが適当か、1入院当たりが適当かということの評価がされて、場合によっては部分的に今のいわゆるD方式、あるいはほかのA、B、C、その他いろいろありますけれども、支払い方式が選択される方向になっていくのではないかと思います。部分的にD方式の支払いがふえるかもしれないということは予測できると思います。明確にそれをふやすためにCCPマトリックスを使っているわけではないですので、ちょっと方向性は違うと思います。

○小山分科会長

 どうぞ。

○瀬戸委員

 後で発言しようと思っていた短期滞在型は、後で。

○小山分科会長

 この次の3.になりますので、そこで十分やります。

○瀬戸委員

 はい。

○小山分科会長

 では、CCPマトリックスの御質問、御意見はよろしいですか。

 それでは、最後の「3.点数設定方式Dと短期滞在手術等基本料3のあり方について」、事務局よりまず御説明をお願いいたします。

○丹藤補佐

 医療課補佐の丹藤でございます。

 資料D−2の2ページ、「3.点数設定方式Dと短期滞在手術等基本料3のあり方について」御説明申し上げます。委員の皆様には、お手元に点数設定方式Dの表と、それが適用された分類もあわせて置かせていただいておりますので、そちらも一緒に参考にしながらお聞きいただきたいと思います。

 現在、点数設定方式D(1入院当たり包括支払いに近い点数設定)は、高額な薬剤や材料を使う診断群分類において適用されているところですが、診療の標準化が進んでいる診断群分類や、現行のほかの点数設定方式Dを適用すべき分類があるかということで検討が必要であると考えています。

 一方で、今回の改定で大幅に拡大されました1入院当たりの包括支払いに近い短期滞在手術等基本料3の対象となる手術・検査があります。この短期滞在手術等基本料3の算定はDPC包括算定に優先して算定されることとされておりまして、基本料3とDPC/PDPSによる包括支払いとの整合性について検討が必要であると考えております。

 「○1 今後の対応」としまして、今後、平成26年度改定後の退院患者調査の結果や、短期滞在手術等基本料3の見直しに関する中医協全体の議論も踏まえつつ、この分科会の中で整理・検討を行って、必要に応じて中医協へ報告してはどうかと。まずは短期滞在手術等基本料3・点数設定方式Dの対象とすべき手術や検査、また、そのデータの取り扱い、こういったことを検討していくこととなっています。

 もう一つ、DPC包括支払い制度と短期滞在手術等基本料3との整合性を高めるために、MDCごとの作業班におきまして、この観点から診断群分類の見直しを行ってはどうかということでございます。

 以上です。

○小山分科会長

 それでは、短期滞在手術等基本料3あるいは点数設定方式Dの項目のあり方についてですけれども、瀬戸委員、いきますか。

○瀬戸委員

 今回の短期滞在型がかなり拡大されたことによって、我々の領域でもかなり影響が大きくて、こちらの短期滞在型がDPCよりも優先すると今おっしゃいましたね。そうすると、例えばそれに当てはまらない患者さんもいるわけです。短期滞在型では無理だと。例えば術前にヘパリンを1週間ぐらい使わなければいけないとか、そういう患者さんもいるのです。そうすると、これは確認ですけれども、例えばそれが短期で済んだとして、基本的に短期滞在型でいくかDPCでいくかというのは、各施設の選択でいいということでしょうか。

○小山分科会長

 では、事務局、お願いします。

○事務局

 事務局でございます。

 それは施設では選択することはできず、一律に決まるという考え方になります。

○小山分科会長

 だから、どんなに時間がかかっても、その診療点数しか来ない。超えた分は基本入院料しかつかない。

○藤森分科会長代理

 技術的に言えば、5日以内に当該の手術をやった場合は短期滞在になるし、6日以降であれば別ということです。何日目にやったかで決まる。

○瀬戸委員

 実は短期滞在型でも我々からすると指摘したい事項はあって、一応今度ガイドラインとかを通じていろいろ指摘はある予定なのですけれども、少なくとも、例えば先ほどのマトリックスの話のように御高齢である方とか余病がある方がヘルニアで入院したときには、当然短期滞在型では無理なのです。だけれども、今までのDPCでも投与薬剤とかがはっきり言えば割に合わない。そうすると、さっきのマトリックスをあわせていただくことによって、短期滞在型でも、さっき小山先生がおっしゃったように少し重症度分類とかをつけていただかないと、現場としては非常に困るのではないかというのがさっき発言しようとしたことなのです。

○小山分科会長

 ほかにいかがでしょうか。今の問題は非常に大きいと思います。

 どうぞ。

○樫村委員

 1つ質問なのですけれども、短期滞在手術等基本料3というのはDPCの病院だけではないと思うのですが、この分科会でこれを議論することになるのでしょうか。それを議論してもいいのでしょうか。ここに書いてあるので、それを確認。

○事務局

 事務局でございます。

 短期滞在手術等基本料3の点数自体に関してはDPC評価分科会の所掌ではないということになりますが、それとの整合性に関しては、DPC評価分科会でも検討して取りまとめて、必要に応じて中医協のほうに報告して。

○樫村委員

 そういう理解ですね。では、それは以上です。

 もう一つは、患者データの取り扱いというところに、今、II群の要件になっています外保連の手術指数の計算方法の検討をぜひ加えていただければと思います。

○小山分科会長

 先生の言っている意味は、外れてしまうということですか。

○樫村委員

 外すほうがいいのか、それともこのままのほうがいいのかという検討をお願いできればと。

○小山分科会長

 事務局。

○事務局

 事務局でございます。

 こちらの資料にも書かせていただいていますが、機能評価係数IIの計算の中では短期滞在手術等基本料3の症例をどのように取り扱うのか、それをあわせてII群のところでも考えていく必要がある。機能評価係数IIにつきましては、平成27年度に改定を予定しておりますので、そちらに向けて検討は必要ですし、II群の取り扱いにつきましては、そもそものII群の考え方のところからまず議論を進めていって、その後、どのように取り扱うかを考えていく必要があるのではないかと考えております。

○小山分科会長

 ほかはいかがでしょうか。

 どうぞ。

○藤森分科会長代理

 3ページ目の患者データの取り扱いの件で今のお考えを伺いたいのですけれども、例えば短期滞在手術等基本料3に対応された方は、退院調査の中では出てくるのですか、こないのですか。当然様式1は作成されていますけれども、DPCコードはないわけですね。どうなるのでしょうか。

○事務局

 事務局でございます。

 短期滞在手術等基本料3を算定された患者さんのEFファイル、やった診療行為等は出てくる形でつくらせていただいております。

○藤森分科会長代理

 ですから、集計としてはどういう方向になるのでしょうか。DPC14桁をあえて振って、それで数を出すという方向でいくのか。

○事務局

 数というのは。

○藤森分科会長代理

 例えばDPCごとの症例数みたいな意味合いでは。

○事務局

 そちらもどのように取り扱うのかということは、まだ定まったものはないと考えております。

○藤森分科会長代理

 これは早く決めないと、公開データが夏には出てくるので。

○小山分科会長

 どうぞ。

○井原委員

 短期滞在手術とDPCとの関係で誤解があるような気がするのですが、要するに患者さんに行うべき医療を行って、それが短期滞在手術等基本料3を算定する要件に合っている場合には短期滞在手術等基本料3が優先されて、これを算定していただく。算定要件の条件にあてはまらないならば、DPC病院はDPCで請求することになりますし、出来高病院は出来高で請求することになる、これだけの制度だと思います。

 どうもそれが、短期滞在手術の同意書を患者さんからとる際に、短期滞在手術を拒否されたらどうするのだとか、いろいろと誤解のある質問が来ています。ですから、そうではありませんと。どちらを算定することになるかは後で決まることであって、患者さんにとって一番良い診療を行って、それがどちらの算定要件になるかというだけの問題だと思います。

 今の藤森委員の御質問は、短期滞在手術に該当する場合、これは医科点数表の基本診療料の入院料のところに載っている点数ですから、ここに14桁コードを振るというのはルール的にわかりにくいと思います。DPCの制度の中で算定をするのならば、レセプトに14桁のコードが当然出てくるということで、先生は御質問されたのですね。

○藤森分科会長代理

 はい。ですから、まさにこの拡大によって今回の対象の手術が、例えばこれからの公開データ等々で一切出てこなくなることになるのです。それでいいのかどうかということを確認したかったのです。支払いは短期滞在ですけれども、コードは立てられるので、そこをどうするのですかという質問です。

○小山分科会長

 これについてはどうですか、事務局。

○事務局

 事務局でございます。

 論点を整理させていただいて、また御相談できればと思います。

○井原委員

 少し複雑なのは、短期滞在の請求は、出来高レセプトとして提出されておりますから、レセプトに14桁コードは記載されていません。そこの整理が必要だと思います。

○小山分科会長

 では、整理していただいて、次回よろしくお願いします。

 ほかはよろしいでしょうか。

 それでは、3つの大変重たい議論はこれで終わりたいと思います。

 引き続きまして、これはもっと重たいのですが、「医療機関群のあり方等について」を議論いたしたいと思いますが、まず事務局より御説明をお願いいたします。

○丹藤補佐

 医療課補佐の丹藤でございます。

 それでは、資料D−3をごらんください。「医療機関群のあり方等について」でございます。D−3参考の資料Aもあわせてごらんいただければと思いますけれども、これまでの議論の整理をさせていただきたいと思います。

 まず、「平成24年改定に向けた議論の整理」でございます。平成24年度改定において整理されました調整係数の置きかえに対応する基礎係数と機能評価係数IIの設定に係る検討経過は以下のとおりでございました。

 まずは「(1)調整係数の置き換えと引き続き求められる役割」でございます。制度導入時の激変緩和のために設定された調整係数は、過去の報酬水準を継続して反映するという弊害が生じることから、調整係数による個別施設単位での調整を廃止して、医療機関の機能を評価する新たな係数として組みかえることとされました。

 一方で、調整係数の運用を通じたアウトライヤーへの対応であるとか施設ごとのばらつき対応、こういったものを一括して「調整分」として支払う機能を担っておりまして、これらの支払いの結果として、円滑な医療機関運営の促進やDPC制度選択のインセンティブといった効用も生じてきたと考えられています。

 こうした2つの効用を残しつつ、過去の報酬水準を維持する個別調整から、全体平均の報酬(基本的な診療機能に対応する「基礎係数」)に診療実績に基づく調整分としての機能評価係数IIを加味した報酬体系に移行することとされました。

 資料Aの【図2】をごらんください。こちらは、これまで調整係数として見られていた部分を平成24年改定から基礎係数と機能評価係数IIに分けて置きかえを進めてまいっております。平成26年改定では、機能評価係数IIと暫定調整係数を50%の割合で置換している状況でございます。

 D−3に戻りまして、「(2)基礎係数における医療機関群の設定」につきましては、基本的な診療機能に対応し設定する、包括範囲に係る直近の出来高点数相当の平均値、例えば大学病院本院は、包括範囲の1日当たり出来高点数が明らかに異なっており、これらは、より重症な患者への対応や、より高度な技術の実践といった他の施設とは異なる機能や役割を担っていることに由来するものと考えました。

 【図3】をごらんください。こちらにありますとおり、大学病院本院は大学病院本院以外の施設と1日当たり平均点も大きく違うということで、これはそういった別の役割を担っていることと考えられております。こうしたことから、ほかと同程度の効率化・標準化を求めることは、これらの役割や機能を維持することが困難になるおそれがあることから、DPC/PDPS参加病院を幾つかの医療機関群に分類し、それぞれの医療機関ごとに基礎係数を設定することといたしました。

 【図4】をごらんください。上の2つのグラフが効率化・標準化の進展のイメージ、単一医療機関群に対してより一層の効率化・標準化を示すためのイメージでございますが、右下のグラフ、医療機関群ごとに標準化を進めるイメージを分けて、それぞれの医療機関ごとで効率化・標準化が進むようにという考え方でございました。

 その結果、基本方針として、基礎係数と機能評価係数IIの組み合わせは機能分化を推進しつつ、調整係数を廃止するための基本的な枠組みとして重要である。見直しについては、一定の実績を踏まえた必要性に応じて、今後さらに検討すべき課題とされました。

 「(2)平成26年改定に向けた議論」として、I群、II群については、医療機関の予見性を確保する観点から維持することとされ、III群についても細分化の是非について議論が行われましたが、最終的に細分化はしないこととされたところでございます。

 続いて、3ページ、「医療機関別係数の現状等に関する整理」でございます。参考資料は資料Bをごらんください。資料Bの10ページのグラフは「平成24年改定時の医療機関別係数の分布」でございます。医療機関群別になっておりまして、黒いものがDPCI群、灰色がII群で、薄い灰色がIII群。

 1ページめくっていただきまして、11ページのグラフが「平成26年改定時の医療機関別係数の分布」でございます。

 また、「機能評価係数IIの各係数の分布」につきましては、12ページ以降のとおりでございまして、効率性係数とか救急医療係数、それぞれの係数に対して、複雑な係数やカバー率係数については群ごとにそれぞれの指数に対して係数が定められているといった現状でございました。

 続いて、資料Cをごらんください。激変緩和措置の対象になった病院について御説明いたします。17ページのグラフは「平成24年改定における激変緩和措置」の状況でございます。左側のほうのマイナス2%よりもマイナスが大きい対象施設が8施設、2%より大きい施設が34施設あって、これらの医療機関に対しては激変緩和措置が行われたところでございます。それが平成26年改定におきますと、激変緩和措置の対象となった病院がさらにふえているという現状でございます。

 その内訳でございますが、19ページのグラフをごらんください。こちらはII群とIII群の入れかわりが生じた病院の収入の変動率を示しています。2つあるうちの上のグラフがDPC病院全体の分布でございますが、その下の分布はIII群からII群に、またはII群からIII群に変更された病院の分布でございます。多くはII群からIII群に落ちた病院のほうが若干収入が低くなる傾向にございますが、おおむね2%以内におさまっている状況でございます。

20ページのグラフは、激変緩和措置が24年から26年になってどう変化したかというものでございますが、これは下のほうのグラフにありますとおり、24年にマイナスのほうで対象となった機関は、いずれも26年度では同じようにマイナスの病院にそのまま残っておりますし、また、プラスのほうの病院も26年度にそのまま激変緩和対象の医療機関となっている状況でございました。

 最後、21ページと22ページのグラフは、そのまま収入が変動するとどうなるかというシミュレーションでございまして、21ページは28年の想定、22ページは30年の想定でございます。ごらんになるとおり、そのままでいきますと、平成30年では、よりマイナスが大きい病院、マイナス4%とかプラス12%になるような病院があらわれてくるということで、暫定係数を置きかえていくときに、こういった病院に対してどうしていくのかを今後検討していく必要があるということで、こういったグラフをお示しいたしました。

 続いて、D−3の「3.医療機関群のあり方に関する論点の整理」でございます。

 まずは基本的なことでございますが、「(1)医療機関群および基礎係数・機能評価係数IIの基本的な考え方の整理」でございます。これまで診療報酬改定の経緯であるとか医療提供体制全体の見直しの方針等を踏まえまして、医療機関群と基礎係数・機能評価係数IIをどうしていくのか、医療機関の機能評価のあり方についてどう考えるのかということがございます。

 そうした考え方をもとに、それぞれの機関群をどのように考えていくかということで、(2)ですが、I群につきましては、大学病院本院を一律にI群として評価することについてどのように考えるか。これは冒頭議論にも出ましたとおり、大学病院本院の中には、病院によって地域において担う機能がさまざまであること、また分院に機能を移している病院があることから、診療実態のばらつきが大きいのではないかという御指摘でございます。

II群につきましても、II群の基本的な考え方「I群(大学病院本院)に準じる病院」について、どのように考えるべきなのかということ。

 次のページに行っていただきまして、III群のあり方については、まず細分化をすべきであるのか、あるいは細分化せずに機能評価係数IIで評価していく場合、どのような視点があるのかといったそれぞれの考え方を検討していく必要があるのではないか。

 最後、「激変緩和措置のあり方について」も現行のまま継続していくのか、また、継続すべきでない場合はどのような対応が必要かという議論が必要であると考えております。

 以上です。

○小山分科会長

 御説明ありがとうございました。

 大変重い話題でありますけれども、群分けをどうしていくかという議論の整理を24年度改定と26年度改定のときについて御説明をいただきました。3ページの「3.医療機関群のあり方に関する論点の整理」という形で(1)〜(5)が出てまいりました。これに対して御意見、御質問がありましたらどうぞ。

 お願いします。

○美原委員

 群の問題、前からIII群を何とかしてほしいというようなことを言っていたのですが、D−3の参考資料、資料Bの10ページと11ページのグラフを見ると非常に、これは別々のページになってしまっているのでわかりにくいかもしれないのですが、その2つを、24年度と26年度を比較するとどのような絵かというと、DPCI群、II群は右側にシフトしているわけです。III群はどうなのかというと、III群の上のほう、右側の部分がカットされているわけです。

 これはどういうことなのかというと、以前から議論がありましたけれども、III群からII群に行っても機能評価係数IIは大きくならないからそんなにメリットはないのだという話を小山先生はいつもされていたのですが、これを見るとやはりII群のほうが右に寄っているわけです。

 どうしてこういう結果になるかというと、27枚目の「基礎係数の具体的な算出方法」というのを見ると、III群とII群の基礎係数が非常に大きいのです。要するに機能評価係数IIだけで評価するのではなくて、病院の収支を考えたときには医療機関別係数で見ないといけないわけです。そうしたときに、医療機関別係数にきいてくるのは、非常に大きいのは機能評価係数IIよりも基礎係数のほうがずっと大きくなってくるわけです。したがって、この機能評価係数の基礎係数が適正かどうかということを考えないといけないと思います。

I群は大学病院本院ということで教育にやっているのだと。II群、III群はどうなのかと先ほど議論がありましたが、我々はIII群ですので、III群の話を言うならば、そこのところに非常に種々雑多な病院があるときに、それを平均化されたのでは、頑張っている病院にとってはアンフェアな感じが拭えないのです。実際我々が一生懸命頑張ってやって機能評価係数IIを上げても、それが十分に報われているのかというと必ずしも現場ではそのような感覚はありません。

 であるならばどうしたらいいのかということで、どういうものがいいのか私はわかりませんが、やはりIII群からII群に行ったほうがよくなるというのは事実だろうと思うのです。そうしたときに、III群とII群をもう一度分けるべきなのか。あるいは最初にきょうの議論でありましたが、群環というのは機能で分けるのだといったときに、機能がそれでわかるようになるのか。例えばI群は大学病院本院でわかりますが、II群、III群を機能で分けたときにますますばらばらになってしまう。であるならば、それはもう一緒だという議論が先ほど、金田先生はそれがいいのではないかとおっしゃっていましたけれども、もしそのようにするのであるならば、医療機関別係数の中における機能評価係数IIのあり方をもう一度議論していただかないと、一生懸命頑張っている病院が必ずしも報われないような感じがするので、ぜひこの辺を考えてほしい。

 要は機能評価係数IIで、今、全部それに取り込んで、それぞれの病院の機能を全部オーケーとするのはちょっと厳しいのではないかと思います。要は基礎係数のあり方、どのように群分けするかと一緒に、その辺も一度御検討いただければと思います。

 以上です。

○小山分科会長

 私がいつも言っているというお話なのですけれども、私が言っているわけではなくて、この厚い資料の後ろのほうの最後のポッチがありますね。このポッチから2〜3枚ずれたところにDPCIII群にした場合のシミュレーションが出ているのです。これをベースにして、これを信じてこうだよねと言っているのです。

 済みません、事務局、どうしたらいいでしょうか。お願いします。

○事務局

 事務局でございます。

 本日の資料のD−3の参考の19スライド目に、実際にII群からIII群、III群からII群に変更があった病院の推計の収入の変動率の分布を示させていただいております。このグラフをどう捉えるかというのはさまざまな考え方があるかと思いますが、II群からIII群の病院の変更に伴ってどういったことになるのか、参考になるのではないかと考えております。

○小山分科会長

 よろしいですか。II群からIII群へ行っても全部下がっているわけではないということを今言ったということでよろしいですね。このグラフはそれをあらわしていると。前回の改定のところでは、全ての病院がどうだったということでこれを出されたわけですね。

 ほかはいかがでしょうか。

 金田委員。

○金田委員

 金田です。

 大変頑張っていることを評価してほしいということで、これは本当に最もだと思います。ただ、頑張り方というのもさまざまあって、個人的なことで申しわけないですけれども、例えば私も月に4回当直しています。先週は2回当直しましたけれども、この1年間、私は救急車を1台も断っていません。一番多いときに一晩6台来ました。医師1人ごとの救急車応需率も出していますけれども、DPC病院が医療圏内に1つしかなくて、医療圏以外から来る救急車が25%あって、それを全部断らないというのは大変なストレスです。専門だけを選べて、そこに集中投下すればいいけれども、広い範囲で受けざるを得ない状況のところも頑張っていることになるのではないかと思います。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 そういうところを何とか評価する方法はないだろうかということでもあろうかと思います。

 ほかにいかがでしょうか。群分けについての論点整理が出ていましたけれども、これからはこれを中心にいろいろな議論をしていくということでありますが、何か今聞いておきたいこと、あるいは御意見がありましたらお願いいたします。

 どうぞ。

○藤森分科会長代理

 基礎係数について、乱暴なのですけれども、基礎係数はそれぞれの群の平均値でついていて、美原先生のように余り機能評価係数IIの配分が高くないということであれば、基礎係数の配分を少し下げて、その財源を機能評価係数IIに持っていくという考えはあるのでしょうか。

○美原委員 私はそれが言いたいのです。私はそのほうが妥当だと思っています。というのは、一生懸命頑張っても、やはり大きい病院がいいなと。金田先生のおっしゃる頑張るも、それはそれで別の機能評価係数IIか何かで評価されればいいわけで、ともかく基礎係数というのがその群の平均値でやっているといったときに、これだけ一番大きなIII群病院の平均値で自分たちの病院は全部一緒なのかと言われると、やはり納得感がないのです。これは事実です。ですから、いつも、全部同じなのかと。

 それを分けろというのは乱暴であったら、きちんと認めていただけるように基礎係数の部分を医療機関別係数の中から減らして、インセンティブというか、機能評価係数IIを上げるなり何なりすれば、より頑張るぞ、一生懸命やるぞという気持ちになるのだろうと思います。

 以上です。

○小山分科会長

 どうぞ。

○相川委員

 私も今の考えに賛成です。これをしっかりしませんと、現時点では3つの群に分けていて、この3つに分けているのも、ここまで来てかなり収束してばらつきも少なくなってきたので、次回の改定ではこれを維持するべきだと。

 それから、調整係数がだんだんなくなってきますので、その場合に今のように基礎係数の重みが大きいと、各群内のばらつきがまだ多少残っているわけですし、そうするとやはり機能評価係数IIでかなり努力している、あるいは資源を注入している病院、そのばらつきを補正していく、今以上に補正していってバランスをとっていく必要があると思います。

 基本的に今はこの群別をどうするかということも含めて検討されていまして、小委員会あるいは総会での意見の中でも、II群は大学病院に準じるというのはいかがなものかという意見もあったわけです。大学病院に準じるという考え方であるのかどうかわかりませんけれども、いずれにせよ今のI群、II群、III群に分けたことによってばらつきがかなり収束してきているのです。これを2つの群にするとか4つにするということよりは、この3つでかなりしっかりしたデータが出ていますので、機能評価係数うで調整することを次回の改定に向けてやっていくべきだと思っています。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 どうぞ。

○樫村委員

 基本的に私も今の機能評価係数で評価をしていくことには賛成です。その中で、もう一つ激変緩和ということに触れさせていただきますと、激変緩和というのは物すごく難しい問題だと思います。ただ、このシミュレーションを見せていただいても、30年に向かってこのままではとても大変だなというのが正直な印象ですので、やはり何らかの形でこれは評価をしていかなければいけないと思います。基本的には30年に向かってプラスマイナス2%以内に収めるような評価ができれば、そして、激変緩和をしなくてもいいという状態ができれば、これが一番いいのだろうと思いますが、最終的にどうしても大きな影響を受けてしまう医療機関が出た場合には、やはり何らかの措置が必要と思います。

 ただ、そこでは、機能評価係数の重みづけだとか、そういうことも含めた考え方が入ってきて、そこで十分評価されればまたこれも変わってくるのではないか。その都度このシミュレーションをしていただいて、それがいい方向に収束しているかどうかを見ていっていただくのがいいかと思います。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 どうぞ。

○相川委員

 さらに付言させていただくと、資料D−1に戻りますが、「基本問題小委員会・総会であげられた主な意見」の○の3に「専門性の高い高度な医療レベル、医療の質を持った医療機関があり、必ずしも診療の科目数が多ければレベルが高いというわけではないことを踏まえ」という意見もありましたけれども、やはり今の機能評価係数の中に、あるいはほかの係数の中でも専門性の、例えばがんだけとか、脳卒中だけ、心疾患だけ、甲状腺だけやっているとか、そういう施設をどのように評価するか、さらに重点を置いて評価する方法も考えていくべきだと思っています。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 ほかはいかがでしょうか。

 どうぞ、瀬戸先生。

○瀬戸委員

 医療機関群というのがそれぞれの機能役割分化を目標とするのであれば、大学病院とIII群の病院はやはり違うわけですね。大学病院は当然、学生も相手にしなければいけないし、そういう意味では、今、相川先生がおっしゃられたように同じ項目で評価することはかなり難しいのではないかと。機能評価係数、特にインセンティブだとすれば、これは難しいかもしれませんけれども、やはりIII群に対してIII群の機能評価係数というものがあっても、それこそが群を分化させていく上において必要なのではないかと思います。

○小山分科会長

 ほかにいかがでしょうか。

 どうぞ。

○河野委員

 病院機能ということで、I群の大学病院をみると、診療内容が大学病院間で大分違ってきている、結構ばらつきがあるわけですね。病院機能ということだけで見ると、II群、III群の病院ともある部分でオーバーラップするというか、必ずしも大学病院というくくりだけではできないということで、医学教育という別の言葉でI群を分けたのです。

 そこのところまで踏み込んで、今回もし機能ということで大学病院を全般的に見直すとなると、医学教育というくくりだと難しくなってしまうと思うのです。病院機能だけで見るとほかの病院とオーバーラップしてくるところがかなりありますから、そうすると極端な話が大学病院でもII群、III群になってしまう。

 そういう可能性も出てくると思うのです。そうなってきたときに、今度は大学病院というくくりの医学教育等を含めた多機能の別の病院とは違った部分ですが、診療報酬という中でくくっていくこと自体、ちょっと無理があったのではないかという気もします。そこを包括して、医学教育ということでI群にしたわけですけれども、その辺が議論の中でわかりづらくなっている。 これからの方向を考えたときに、機能ということと医学教育とのくくりが私は先ほども聞いていてわからなかったので、 そこまで踏み込んでのI群の見直しになっていくのかどうか、その辺はどうなのでしょうか。

○相川委員

 確かにそういう考え方はあるのですが、これはやはり歴史もあるのです。私が言うまでもなく、特定機能病院をDPCの対象として制度が発足したという大きな歴史があります。ここまで来れば、最初に入った特定機能病院の主たる群であった大学病院本院の、実際の機能や医療資源の注入状況をさらにレビューして見直すかどうか、それをいつやるかとかということも考えていかなければいけないと思います。

 もう一つは、学生教育が診療とどのように関係して、学生教育が医療資源の注入にどのように関係するのかと、これはかなり大きな問題だと思うのですが、私は現在の大学病院本院を一つの群に入れ基礎係数を付与しているというのはそれなりの理由があるのではないかとおもいます。学生教育をしなければ将来の医療が成り立たないのです。ですから、現在医療を行っている医師たちが保険診療をしている、その大もとには大学病院が卒前教育で医師を育てている。その辺のところを診療報酬である程度評価することによって、患者さんたちも医療が将来継続するような機能を担っている大学病院は、直接医療資源を注入していなくても、医療全体を支えるという考え方から卒前教育を評価してもいいのではないか、私はこのように思っているのです。

 ですから、どの時点で大学病院本院を評価するか。私自身は、大学病院本院の中で、一部分院に機能を移しているようなところもありそうなので、その辺のところは、ばらつきに影響しているということを言ったまでで、それを分解しろと言っているわけではないのです。その辺のところもやはりこれからはデータをよく見ていく必要があるのではないかと思っています。

○河野委員

 今回のI群の見直しという、その診療内容という視点からの議論になりますので、今、先生がおっしゃられたような課題に抵触してくるというか、そこのところの仕切りができないと、どこかで議論が行き詰まってしまう気がしたものですから。相川先生がおっしゃるのはよくわかります。

○小山分科会長

 大分時間がたってまいりましたが。

 どうぞ。

○金田委員

 先ほど樫村委員が言われた激変緩和措置に関することですけれども、これが大きく下がっているところは何が原因なのか。例えば近隣の病院と戦って負けたから下がっているのか、後継者がいないからなのか。戦っているのであれば戦わないようなシステムを、協働して医療圏の責任を持つようなシステムをつくる方向に誘導すべきではないだろうかと。すなわち激変緩和措置の対象になった病院の調査とか意見を聞いてみるのはいかがでしょうか。

 以上です。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 大変貴重な御意見ですけれども、そこまで厚労省として入り込むのは、個人の勝手だろと言われてしまうとなかなか難しいかと思うのですが、事務局、何か御意見はありますか。

○企画官

 医療課企画官でございます。

 今、激変緩和措置について該当する病院に意見を聞いてみたらという話もございましたが、やり方は少し考えさせていただかないといけないと思っております。激変緩和措置の対象病院に対しては、貴病院は該当しますよとお伝えしているのですが、どの病院が該当するかは公表しておりませんので、ヒアリング等をもしするとすればやり方に工夫が要ります。しかし、今御指摘いただいたように、今後より多くの病院に影響が出てまいりますので、30年に向けて少し丁寧にいろいろ資料を準備させていただいて、御議論していただけるようにしたいと考えております。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。

 これから議論していかなければならないことがすごくありますけれども、一応今、論点整理は少しできたと思いますので、これでやっていきたいと思います。

 全体を通してでもよろしいですが、ほかによろしいですか。

 なければ、本日の議題は以上であります。

 次回の日程等について、事務局からお願いいたします。

○丹藤補佐

 次回の開催でございますが、未定でございます。日程が決まりましたら、また御連絡をさせていただきます。

 以上です。

○小山分科会長

 それでは、平成26年度第3回「診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を終了させていただきます。大変お暑い中をお集まりいただきましてありがとうございました。

15:55 閉会


(了)

照会先:03−5253−1111(内線)3288

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