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2014年6月18日 平成26年度第1回入院医療等の調査・評価分科会議事録

○日時

平成26年6月18日(水)
15:00〜16:22


○場所

中央合同庁舎5号館専用第22会議室(18階)


○出席者

【委員】

武藤分科会長 安藤委員 池田委員 池端委員
石川委員 香月委員 神野委員 佐柳委員
嶋森委員 筒井委員 藤森委員 發坂委員
本多委員

【事務局】

宇都宮医療課長 竹林保険医療企画調査室長 佐々木企画官 他

○議題

1.入院医療等の調査・評価分科会における平成26年度及び平成27年度の調査項目・内容の検討について(案)
2.その他

○議事

15:00 開会

○武藤分科会長

 それでは、まだ筒井委員がそろっていませんけれども、定刻になりましたので、ただいまから平成26年度第1回診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会を開催いたしたいと思います。

 初めに、委員の交代がありましたので、事務局から御紹介をお願いしたいと思います。

○一戸補佐

 それでは、事務局から御紹介をさせていただきたいと思います。

 6月18日付で高智英太郎委員と武久洋三委員が御退任となっております。

 また、同日付で、医療法人池慶会理事長、池端幸彦委員。

 公益財団法人岡山県健康づくり財団、發坂耕治委員。

 健康保険組合連合会理事、本多伸行委員が当分科会の委員になられております。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 委員の出欠状況ですけれども、先ほどお話ししたように筒井委員がおくれられていますけれども、本日は全員御出席の予定でございます。

 それでは、今ほど事務局から御紹介いただきました新しい委員の方から、一言ずつ御挨拶をいただきたいと思います。

 まず、池端委員、どうぞ。

○池端委員

 ただいま御紹介いただきました池端幸彦と申します。

 福井県の越前市というところで、療養病床中心に在宅医療や在宅介護等を展開しております小さな法人の理事長をさせていただいております。主に慢性期医療や在宅支援あるいは地方から見た地域差といった点で、少しでもお役に立つことがあればということでこの会に参加させていただきたいと思いますので、新人ですが、どうぞよろしくお願いいたします。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 では、続きまして、發坂委員、お願いしたいと思います。

○發坂委員

 岡山県健康づくり財団の發坂と申します。

 私は昭和56年に自治医科大学を卒業し、僻地医療などの臨床の後に行政に入り、保健所では医療機関への立入調査などを担当した後に本庁では、2年前まで4年間、医療を担当する課長をさせていただいておりました。これからこの分科会で行政の面から経験をもとに発言をさせていただいたらと思っております。

 なお、現在は健康づくり財団の嘱託となっておりますが先般の理事会において7月1日からは理事並びに保健部長となりますのでよろしくお願いいたします。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 続きまして、本多委員、お願いしたいと思います。

○本多委員

 はじめまして。健康保険組合連合会の本多伸行と申します。

 私は卒後ずっと健保連のほうに務めております。きょうは名簿を見させていただいてドクターの方が非常に多い中で、保険者代表一人ということで非常に心もとない気持ちでありますけれども、今後よろしくお願いしたいと思います。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 それでは、事務局のほうも移動がございましたので、御紹介をお願いしたいと思います。

○一戸補佐

 それでは、4月1日付で医療課にも異動がありましたので紹介をさせてもらいたいと思います。

 隣にいませんけれども、分科会も担当しています丹藤昌治医療課の課長補佐でございます。

 その次に看護の技官ですけれども、山口道子医療課の課長補佐でございます。

 分科会を担当します田村圭主査でございます。

 以上です。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 それでは、議事次第のほうに移りたいと思います。

 きょうは、まず第1項目が「入院医療等の調査・評価分科会における平成26年度及び平成27年度調査項目・内容の検討について(案)」ということでございます。

 では、事務局のほうから御説明をお願いしたいと思います。

○一戸補佐

 それでは、資料の説明をさせていただきたいと思います。一括して最後まで説明させていただきます。

 まずは、座席表、議事次第をおめくりいただきまして、委員名簿です。これは新しく入られた先生の名前が入っております。

 その次に1枚めくっていただきますと、2年前にこの分科会を立ち上げたときの設置要綱でございます。資料としては、1枚めくっていただいて、入−1−1という資料をごらんいただきたいと思います。これは中医協の総会、3月26日に御了解いただきました、平成28年の診療報酬改定に向けまして、どういった検討体制で行うかという資料でございます。

 1ページ目の1ポツ目ですけれども、これまで総会を中心に議論してきたわけですけれども、基本問題小委員会というもので、今後は中医協の大枠といいますか、大きな議論をしていくということになっております。

 その上で、2ページ目、中医協の組織構成として総会から分科会まであるわけですけれども、この分科会の位置づけについて議論をされています。今回、入院の分科会の関係するところですけれども、ウというところをごらんいただきたいと思います。

 御存じのとおり、平成26年の診療報酬改定については、入院医療の分科会の議論というのは非常に激しく行われまして、報告書の取りまとめを通じて一定程度意見調整の役割も担ってきたわけですけれども、本来、大きな議論というのは中医協の中で行われるべきといった御意見があり、分科会というものの役割を見直すべきという意見がありました。そのため、オですけれども、入院の分科会については、事前の意見調整ということよりは、技術的な課題に対して専門的な調査及び検討を行うという本来の分科会の役割というものを再認識して、28年改定に向けて議論をスタートしてはどうかというものであります。ただ、調査だけを行うというわけではなくて、当然、調査結果から見えてくる内容で御議論いただくことになると思いますけれども、改定の方向性まで踏み込んで具体的な道筋までつけてしまうということは分科会の役割ではないということをこの資料ということで了解されております。

 最後についております組織図ですけれども、こういった形で今の組織が成り立っているというものであります。

 今の表をごらんいただきますと、専門組織から総会に直接矢印が上がっているという形になっていますが、基本的には専門組織から真ん中にあります基本問題小委員会のほうに報告していっていただいて基本問題小委で議論していくという形になります。

 以上でございます。

 その次、入−1−2という資料をごらんいただきたいと思います。

 これも次の改定の分科会の役割を終えるまで附帯意見のこの資料はずっと関連してくるのですが、分科会の議論の範囲というものを決めております。これは2、3、4と左側についている番号のところがこの分科会の範囲ということで、入院医療の機能分化について、一般病棟の見直し、特定集中治療室管理料の見直し、総合入院体制加算の見直し、有床診の見直し、地域包括ケア病棟の新設、医療少資源地域の影響調査。療養、障害者病棟、特殊疾患病棟といったところになっております。議論が白熱するとどんどん無限に広がっていくのですけれども、また広がった場合はこれを見ていただいて、ここに戻っていただくという形になっております。

 今日の資料は、入−2という資料をごらんいただきたいと思います。今回、次の改定に向けた第1回目の会議ということです。

 スライド番号2番については、目次ですので割愛させていただいて、3ページ目以降の資料をごらんいただきたいと思います。

 スライドの4番、これは先ほどの資料の改変で、どこが改変されているかといいますと、申し上げたとおり、真ん中に、分科会の報告は基本的には基本小委に挙げて議論していただくという位置づけを明確にしているという点でございます。

 スライド番号の5番は、先ほどの附帯意見の抜粋でございます。

 スライドの6番が調査項目であります。平成26年度と平成27年度の2カ年にわたって調査を行いますが、できる限り26年度中に調査報告を行って、中医協での議論する時間をしっかりとるという形にさせていただいております。

 そのスケジュール(案)です。スライドの7ページをごらんいただきまして、今回、きょう、6月18日ですけれども、分科会でこの調査項目と内容の案を御了解いただいた場合は、6月中の中医協に武藤分科会長のほうから報告いただきまして、そこで了解をいただければ業者選定、調査票の作成に入りまして、秋口までには調査票を決定して、年内に調査を実施し、回収。年明けに集計、分析、年度末に速報値の報告という2年前とほぼ同じようなスケジュール感になります。

 8番目のスライドは27年度調査です。これは改定年ですので、秋の本格的な議論の前に調査・集計を終えて、最後の報告を行うという形になっております。

 スライドの9番目以降が26年度の調査の項目と内容です。

 その前に、初めて委員になられた方もいらっしゃいますので、平成26年度の診療報酬改定で関係する項目の内容をこれからざっと御説明させていただきます。

 スライドの19番まで飛んでいただきまして、26年の改定項目の内容です。

 スライドの20番、21番、22番ですけれども、これは特定除外制度の廃止という資料です。一般病棟における7対1、10対1の病棟においても特定除外制度を廃止して、スライドの20番の青で書いてあるところ、マスコミの皆さんは青ではないのですけれども、上のほうに○1と書いてあるところは、90日を超えて入院する患者について、出来高算定とするけれども、平均在院日数の計算対象とするか、90日を超えて入院する患者について、療養病棟と同等の報酬体系にするかわりに平均在院日数の対象としないというどちらかを選んでいただくという措置を本年9月30日までの経過措置をもって廃止する。

 さらに、激変緩和措置として、その下の絵に書いてあるように、療養病棟の支払いを選択した場合であっても1年間、平成27年9月30日までの間は2室4床まで出来高で算定することができるという形になっております。

 スライドの2122は、そのパターンを示しておりますので、説明は割愛します。

 スライドの23は、看護必要度の見直しです。名称も、重症度、医療・看護必要度という名前に変わっております。変わった内容については、その対照表をごらんいただければいいですが、左側にある項目で右側になくなっているもの、血圧測定と時間尿測定を削除しております。呼吸ケアについては、喀痰吸引のみの場合はカウントしない。創傷処置について1番に戻っていただきますと、褥瘡処置とそれ以外の処置を分けて情報をとれるようにしてあります。

 一番下の7番については、専門的な処置で必要なものについては追加しているという見直しを行っております。これについては、経過措置は半年間になっております。

 スライドの24は、それに関連したもろもろの見直しが書いてありますけれども、これは細かいので説明は割愛します。

 スライドの25番は、一入院払いということで、短期滞在手術等基本料3というのを導入しております。これについて、ポイントとしては○2に書いてありますが、入院5日目までに該当する手術・検査を行った者については、全包括点数、一入院払いで、さらに平均在院日数の計算対象から除く。今までの短期滞在手術基本料というのは、出来高と短期滞在手術基本料のどちらか選んでもいいという選択だったのですけれども、今回からはこの手術と検査を行った場合は必ずこの点数をとっていただくという形になっております。

 対象となる手術・検査はスライドの26番に書いておりまして、これが5日分の点数で手術料も材料代も全て含んだ点数になっています。

27はその算定にイメージになります。

 スライドの28番は、7対1入院基本料における自宅等退院患者割合。一般的には在宅復帰率というのを要件として導入しておりますけれども、ごらんの計算式で75%以上の在宅復帰率を算定していただく。これも6カ月間の経過措置になっております。

 スライドの29は、急性期病棟、7対1、10対1病棟においてリハビリテーションの専門職を配置し、一定のアウトカム評価がされたものについて加算を行うというものです。

 一定のアウトカムというのは、スライドの30番をごらんいただきまして、この枠囲みの下ですけれども、1年間の退院患者のうち、入院時よりも退院時のADLを低下した患者の割合が3%未満である。入院患者のうち院内で発生した、院内発生褥瘡と言っていますけれども、その割合が1.5%未満であるという要件を満たさなければリハビリの職種を配置しても加算はとれないという形になっております。

 スライドの31は、総合入院体制加算の1ということでして、これは今まで総合入院体制加算というのがあったのですけれども、それを2つに分けまして、より高い次元の総合入院体制加算1というのを創設しています。

 要件としては、施設基準のところに書いてありますが、人工心肺の手術件数40件、悪性腫瘍手術年間400件といったような要件を全て満たした医療機関。さらに救命救急センター、三次救急の施設であり、精神科の病棟を保有しているといったようなことで、1つの医療機関で全ての急性期医療が完結するといったような病院をイメージしてつくっております。

 スライドの32番ですけれども、有床診療所の見直しであります。有床診療所は、地域包括ケアシステムの中で担う機能を評価するという観点で、算定要件にあります在支診であるとか、年間の救急患者受け入れ件数ですとか分娩件数、こういったものの中で、2つ以上の要件に該当しているところについては点数を引き上げるという改定を行っております。

33は、有床診での看護配置加算の評価を行っております。

34は、地域包括ケア病棟の創設ということで、3つの機能と言っていましたけれども、急性期後の患者の受け入れ、在宅の軽度急性期患者の受け入れ、在宅復帰支援と、こういったものを要件とした点数になっておりまして、こういったところを中心に今回調査をさせていただくという形になります。

35ページ目以降が、地域に配慮した評価ですけれども、その対象地域はスライドの37をごらんいただきたいと思います。勘違いされる方が多いのは、医療資源の少ない地域で単純に人口が少ない地域ではないということです。医療資源が少なくても医療として完結している二次医療圏を評価しているというのがこの対象になっていまして、こういった30の医療圏というので評価をしている。

 スライド38以降が療養病棟の評価でして、療養病棟でも在宅復帰の機能を持っているところを加算するということになっています。

39は、特定除外の対象になっていた透析ですとか、超重症児と言われている方々の療養病棟での受け入れを促進するための加算を設けているところです。

 スライドの41以降は特定除外の話。

 スライド44は7対1の入院基本料にデータ提出加算を義務づけましたので、これについてどういった状況かということ。

 スライドの45は、ICUの点数を2つに分けまして、より質の高い集中治療を評価するということにしております。

 以上、概略を御説明させていただいた上で、資料はスライドの10枚目にお戻りいただければと思います。

26年調査のまず1つ目ですが、一般病棟入院基本法の7対1、10対1の特定除外制度、「重症度、医療・看護必要度」、短期滞在手術等基本料の見直し。

 関係する改定内容は先ほど御説明したようなものが書いてあります。

 調査内容としましては、特定除外制度の対象となっていた90日超えの入院患者がふえているのか、減っているのかとか、患者像がどうかとか、その実施状況、こういったもの。看護必要度の状況、平均在院日数、患者がどこから来てどこに帰っているか。一入院払いの短期滞在手術等基本料の算定状況について調査を行うというものであります。医療区分ですとかADL区分、こういったものを病棟横断的に調査する予定でおります。

 スライドの11番目でございます。

 総合入院体制加算の見直しは先ほど御説明したとおりですが、総合入院体制加算の1については、かなり厳しい条件ですので、今後、どういった要件がいいのか、高度な急性期医療を担う医療機関というのがどういう医療機関なのかというイメージを描きながら、こういった要件がいいのか、どういう要件がいいのかといったような議論をするための調査を行うということになります。

 スライド12番をごらんいただきたいと思います。

 有床診療所の見直しは、先ほど御説明したとおりで、一体、どの項目を算定して高い点数をとれているのかということを中心に調査をさせていただくということです。有床診療所の機能というのは幅が広いですので、どういう機能が多いのかとか、そういったところを調査させていただきます。

 スライドの13は、地域包括ケア病棟入院料というのが創設されていますけれども、調査内容としましては、地域包括ケア病棟に限らず、いわゆる回復期と呼ばれている病棟の回復期リハと地域包括ケア、合わせてこういったところの患者像ですとか、先ほど申し上げた3つの機能、地域包括ケア病棟に求められた機能、こういったものを含めてちゃんと果たせているかどうかという調査をすることにしております。

 スライドの14については、医療資源の少ない地域に配慮した点。今回、要件を緩和した点数をふやしたわけですけれども、こういったところをどう考えるか。対象の二次医療圏の考え方は基本的に変えていないわけですけれども、その中の対象の医療機関の要件をどうするかとか、なんでこの要件がうまく使えないのかとか、そういったところを調査するということになると思います。

 スライドの15番が、慢性期入院医療のあり方の検討ですが、調査内容については、療養病棟については療養病棟に入院しておられる患者さんですとか、今回加算を設けた在宅復帰機能強化加算、この算定状況ですとか、療養病棟の中の状況を調べる。

 (2)は、平成24年か25年の入院分科会の調査でも行いましたけれども、障害者施設等入院基本料ですとか、特殊疾患病棟入院基本料を算定している病棟であっても、療養病棟と同じような患者像の方が多いというデータがありますので、今回、またこういうデータを取らせていただいて、こういった病棟の評価がどうあるべきかというのを議論していただくということになると思います。

 (3)は、超重症児加算については、療養病棟で対象を広げるかわりに、一般病棟においては90日の算定制限を1年間の経過措置を持ってつくっておりますので、患者さんの意向ですとか、そういったものを見たいということでございました。ここまでが26年の調査です。

 スライド16以降が27年度で、17番は特定除外制度の見直しについては、2カ年にわたって調査をしようと思っていまして、27年度については2室4床の特例措置が廃止されますので、それに合わせてどういった形で動いているかという調査をさせていただきます。

 スライド18番はICUの見直し、特定集中治療室管理料の見直しですけれども、ICUの見直しで一番大きかったのは、看護必要度のA項目とB項目の要件がAまたはBだったのがAかつBに変えたので、かなり厳しい要件になっておりまして、これについてどのような形で動いているのか。ICUに合わせてハイケアユニットの見直しも行っていますので、それも含めて調査を行う。これは経過措置が1年間ですので、27年度に調査させていただくということでございます。

 資料の説明は以上でございます。

○武藤分科会長

 ありがとうございました。

 それでは、調査項目の案、調査の方向性とか、そうしたことに関しても皆さん方の御意見をいただきたいと思いますが、どなたか御意見ございますでしょうか。

 安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

 当分科会の方向性、役割について先ほど条件がつけられました。技術的な側面を中心にディスカッションしろということでございますが、入1−2「答申附帯意見に関する事項の検討」の2、3、4が当分科会の役割ですけれども、2、3にあり方論も書いてあるのです。この線引きはなかなか難しいと思うのですけれども、先ほどの本文のほうにもあり方について議論しろと書いてあるのですけれども、いかがしましょうかということです。ぜひやりたいとは思うのです。

○武藤分科会長

 どうぞ。

○一戸補佐

 もともと附帯意見自体は中医協の答申に対する附帯意見なので、分科会にこれは附帯意見がついているわけではなくて、便宜上、この項目の調査を行う場をどこかということで割り振っていますので、そのあり方そのものをぐさっと突っ込んでいくというよりは、調査結果を見ながら、あるべき姿で専門的に議論していただくという形になっております。

○武藤分科会長

 神野委員、どうぞ。

○神野委員

 入院医療の中で、急性期に関しては、今回の診療報酬改定での7対1、10対1の特定除外の患者さんが難民になったのか、どうなったのかということはぜひ明らかにしていただくようなスキームになっているのかなと思います。ただ、それを調べる時期が今年の末ですね。このときに、、経過措置が終わる9月以降どうなったかというのが見えるかどうかという疑問がありますけれども、とにかく特定除外の患者さんがどうなったかというのをぜひ調べていただきたいというのが1点。

 2点目ですけれども、今回の診療報酬改定が急性期でしたけれども、どうも次は急性期だけではなくて慢性期のほうに入っていくわけです。その中で、療養病床が今回の強化加算で在宅復帰率50%と在宅の方向性にある。それから、障害者病棟と特殊疾患療養病床が出てきたわけですけれども、これは療養病床ではなくて一般病床としての医師基準とか看護師配置基準の中でやっている病床です。そこの患者像が、もしかして、今、補佐から説明があったように、前回の資料でも療養病床との患者像がそんなに違わないという話があったのですけれども、ただ、どうしても障害者病床を特殊疾患療養病床に置かなければいけない障害者というか、神経難病とか脊損とか、特殊な病態像があるわけです。それを療養病床と同じ医療区分とか、あるいは看護必要度とか、介護度とかで言っていいのかどうかというところは問題があるのかなと思います。

 とするならば、例えば障害者のところは援護局ですか。障害者自立支援法のほうで障害者支援度とか、障害者援護度という別の基準がありますね。介護度みたいなものですね。そういうものを加味しないと、今、障害者病棟特殊疾患療養病床に入っている患者像がほかの療養あるいは一般と同じベースで言ったら同じでしょうということになってしまう可能性がある。特に障害者の方に関しては、いろんな障害者の団体の方、あるいは家族の方もたくさんいらっしゃるわけですので、そこのところを難民にするとか、国が見捨てたと思わせないような調査をしていただきたいと思います。

○武藤分科会長

 大変ごもっともな意見ですが、いかがですか。

○一戸補佐

 御指摘ありがとうございます。私の説明、ばばっと言ったので大分はしょられている部分があるのですけれども、障害者病棟の入院基本料を取っている施設類型も2つありまして、いわゆる先生がおっしゃっているような重心施設とか、障害者施設として認定されている施設と、単に一般病棟の中で障害者に類する人を8割以上入れているということで認められている障害者施設等入院基本料と2つの類型がありますので、そこは分けて調査する必要がある。特殊疾患病棟も、難病の患者さんを主に入れている特殊疾患の2という病棟と、一般病棟からそれに類する方を入れている特殊疾患の1というものとの病棟の違いも含めてそれは調査しなければいけない。

 おっしゃっているように、障害者の方ですとか、難病で認定されている方をそれで無理やり追い出すとか、そういうことではなくて、それ以外のところで療養病棟でも診ているような患者さんと同じような患者像があるのかどうかというのを含めて見ていくということになると思います。

○武藤分科会長

 よろしいですか。

 池端委員、どうぞ。

○池端委員

 今の話と同じ内容で、私も神野先生の意見とほぼ同じですけれども、状態像が同じで療養病床で診られるから、では療養病床でいいねとは絶対にならないというのは、医療病床でいろいろ調べていても、特に今、療養病床が在宅復帰とかそういう流れになっている中で、どうしても自宅へ返せなくて長期医療が必要でというジャンルの病棟は絶対に必要であるという点は、日本慢性期医療協会の中でも出ているのです。だから、調査はしていただいて結構ですが、それを一元化しようという流れは違うのではないかということを私も言わせて頂きます。

 もう一点、よろしいですか。調査内容をずっと見ていると、これは附帯意見から出てきている内容なのでこういう調査になるのですけれども、ほとんど7対1から療養病床まで横断的な調査になりますけれども、今回の改定では触れなかったからだと思うのですが、13対1、15対1の病棟については調査が外れている形になるかと思います。しかし13対1、15対1の病棟が多分何万床かあると思うのですが、そこを次の改定のときにどうしていくかということになると、やはりここのデータも本当は欲しいかなという気がするのですが、これは附帯意見からすると技術的に難しいのかどうか、その辺をお聞きしたいのです。

○武藤分科会長

 事務局、いかがですか。

○一戸補佐

13対1、15対1の病棟のデータをとるかどうかということについては、この調査事業を発注するときに、幅広くデータをとれるように我々も工夫しながらやっていきたいと思います。

○池端委員

 よろしくお願いします。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 どうぞ。

○安藤委員

 今回は新しい病棟ができた、その中で地域医療、地域連携をうまくやるということの検証をやるわけでございますけれども、神野委員の先ほどの御意見と少し関連性があるのですが、流動性といいますか、患者の流れが当初診療報酬で企図したとおりに流れるかどうかというのが最大の眼目であろうと。

 スライド番号1013に、受け入れ先、退院先の状況等ございまして、これもさきの調査でこういう項目があったのですけれども、今は技術的に患者の動向についてはトレースできないと私は認識しておるのですが、さすれば、これをやるためには、医療機関個々にどうしたこうしたという話はピックアップできるでしょうけれども、ここはぜひ現場の意見をキャッチすべく、フリースペースの欄を設けるとか、そういう工夫が必要なのではないかなと。例えば在宅復帰率でこの地域ではこの点で難渋しているのだとか、そういう具体的な調査が私は必要ではないかと。そうしないと、先ほど申しましたような流動性、これは円滑な流動性と言っていいのかどうか知らないけれども、それがうまくいっているのかどうかわからないのではないかと思いますから、工夫が要るのではないかと思っております。

○武藤分科会長

 今の件に関していかがでしょうか。

 どうぞ。

○一戸補佐

 ありがとうございました。これも冒頭、私は申し上げなければいけなかったのですけれども、この調査をやり始めようとすると、大体あれもこれもというのがいっぱい積み重なっていきますので、かなり膨大な調査になるだろうと思います。その際に、我々としては今回7対1病棟を中心にDPCデータを提出することを要件化していますので、この調査で得られなくても、そういうDPCデータも含めて我々が持っているデータを活用しながら、また分析していくということになると思います。

 そこで安藤先生がおっしゃった今の在宅復帰の状況みたいなところですけれども、これはDPCのデータで、今回退院先とか入院元みたいなところのデータがとれるようになっていますので、そういったデータも活用しながらやっていく。フリースペースみたいな話は、私、今、正確に把握できていないのですけれども、前回も安藤委員から同じような御意見があって、調査票の最後に大きなフリースペースを設けていると思いますので、いろんな意味でそういったところにも書いていただければいいかなと思っております。

○武藤分科会長

 ほかにございますでしょうか。

 本多委員、どうぞ。

○本多委員

 この調査全般に対して申し上げたいと思いますが、調査項目は答申の附帯意見に沿ったものでありますので、提案の方向で実施していただきたいと思っています。

 また入院医療につきましては、一体改革に基づいて、高齢化のピークを迎える2025年に向けてあるべき医療提供体制を構築するためにも引き続き実態を踏まえた上で、病院機能の分化、連携を推進していく必要があると思いますので、そうした観点から分科会のデータは非常に重要だということで期待しているところです。

 また、26年度改定におきまして7対1入院基本料や地域包括ケア病棟入院料の算定要件にDPCデータの提出が盛り込まれたことで、今後、医療の可視化が進むと思いますが、経過措置が設定されていることを踏まえまして、こうしたデータからとらえることができない側面につきましては、さらにこの分科会の調査でしっかりと補足していただけたらと思っているところです。

 先ほど各委員から発言がありました15ページの慢性期入院の関係ですが、療養病棟と障害者病棟とか特殊疾患病棟における患者像について、事務局からも重なる部分があるとの説明があり、分科会ではそういったデータが示されているということでありますが、具体的な議論を行う際には、やはり患者像だけでなく、病棟ごとのレセプトの請求金額などについてもデータとして加えていただけたらと思います。

10ページの関係ですが、入院医療の機能分化、連携の推進に関係する改定内容として、短期滞在手術等基本料3が新設され、21の手術・検査に1入院包括評価が導入されたと聞き及んでおりますが、この辺はさらにDPCデータを整理した上で、新たに基本料3に組み込めるものがあれば、さらに加えていただければと思います。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 今の意見に対して、どうぞ。

○一戸補佐

 障害者病棟のレセプト請求金額の御指摘ですけれども、これは今回の特定除外制度の見直しに当たって24年改定のときも13対1、15対1と療養病棟、7対1、10対1と療養病棟との比較で出したデータをイメージされているのだと思いますけれども、そういったものを出せるような形で調査はさせていただければと思っています。

 短期滞在手術等基本料についても、対象が今のままでいいのか、ほかの対象とするかどうかも含めて、その議論に資するような調査なりデータを出せるような形にしたいと思っています。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 ほかにございますか。

 佐柳委員、どうぞ。

○佐柳委員

 今回の改定の中でこれからの7対1の規定の仕方で非常に難しいところは、医療・看護必要度の問題だろうと思うのです。今回は一歩進んだ形で医療というのを入れた形にはなっているのですけれども、さらに適切な指標というのが何なのかというのがまだ残っているのだろうと思うのです。次回の改定までには、そこもこの分科会でできるのかどうかわかりませんけれども、いわゆる医療・看護必要度というものの指標のつくり方だとか、御専門の方がおられますけれども、他の場で検討されているのでしたら、そういうものと並行させて検討していくのが多分必要なのだと思うのです。

○武藤分科会長

 いかがでしょうか。

 どうぞ。

○一戸補佐

 看護必要度の調査は当然やることで御提案させていただいているのですけれども、この分科会の調査の回収率を大きく左右するのは看護必要度の調査でして、ものすごい負荷がかかるので、精緻にすればするほど回収率は低くなるという前提で御議論いただかないと、これで回収率が低いではないかと言われてもまた困ってしまうので、一応我々としては、今の看護必要度のほかに、今回のように新たに評価する項目があるのか、ないのかといったような調査をする必要もあるだろうし、今の項目でいいのかどうかという議論もしなければいけないだろうしということで、いずれにしても、調査設計の段階で次の議論に資するような調査項目にしたいと思っています。これは大きく病院に負荷がかかりますので、この辺はうまくやりたいと思っています。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 ほかにございますか。

 石川委員、どうぞ。

○石川委員

 スケジュール的に11月、12月の調査ということなのですけれども、私たちはかなり特定除外の問題だとかそういうのをどういうふうにやってきたのか、その患者さんがどういうふうに言ったのかというのも精緻に調べていただきたいと思っているわけなのですけれども、今回、改定の影響が出始めるのが、10月まで経過措置みたいな形であるとすれば、本当に11月、12月でやって、みんな出してくれるかどうか。まだ考え中だとか、まとめ中だとか、そういうふうなことでまた集まらないのではないかという恐れがあるのですけれども、その辺はどうなのでしょうか。

○武藤分科会長

 調査時期はどうでしょうか。

○一戸補佐

 この経過措置が終わった後なので集まらないのではないかという心配の以前の問題として、この調査自体の回収率をどう上げるかという工夫を我々はしなければいけないと思っていて、いろんなやり方があると思うのですけれども、なるべく回収率が上がるように業者をこれから選定する段にあってはいろんな提案を受けたいと思っています。

 あとは、経過措置が9月末までなのでなかなか集まらないのではないかという議論もあるかもしれませんけれども、あくまでも半年間の経過措置で、半年以内にも決着して動いていただいてもいいわけなので、そこはそんなに影響があるとは我々は思っていないですけれども、その辺は調査の結果を見てからやりたいと思います。

 もし26年の調査の結果を見て足りないようであれば、前回もそうでしたけれども、27年度追加で調査するということはあり得るとは思いますけれども、とりあえず26年でとにかく調査をやってみるという形で考えております。

○武藤分科会長

 よろしいでしょうか。

 では、池端委員、どうぞ。

○池端委員

 この附帯意見に関する実行の検討の2番の中で、病床機能報告制度等も踏まえと書いてあるのですが、ちょうど秋ごろ、この病床機能報告制度が出てきて、単に回復期とか慢性期で選ぶだけではなくて、かなり細かいデータを出させられるように伺っております。それで、ナショナルデータベースやレセプトデータも使ってだと、かなり重複したことがここで出てくるのではないかということが気になるのですが、ちょうど秋ごろ同じようなそういう報告制度と調査が入って、その辺をリンクさせるのか、させないのかとか、その辺の技術的なこととか、見込みとか、もしありましたらお教えいただきたいのです。

○武藤分科会長

 いかがでしょうか。

○一戸補佐

 今の御意見は非常に重要な御指摘だと思っていて、医療機関に負荷をかけないようにどうするかというのは考えて調査項目は設定させていただきたいと思いますし、黙っていても我々が持てるデータがあるのです。DPCデータもありますけれども、そういったもので十分足りないというのであれば調査項目に入れるしかないのでしょうし、この調査でなければとれないような項目を中心に、少なくとも医療機関が負担を軽減するような形で考えていきたい。ただ、余りに負担軽減のことばかり考えると、またデータが足りないということでも困るので、その辺はうまくやらないといけないということでございます。

○武藤分科会長

 今のお話で、病床機能報告制度と調査項目との関係に関してはいかがですか。

○一戸補佐

 医政局で行う病床機能報告制度の調査票も見ながら、こちらで考えたいと思います。

○武藤分科会長

 神野委員、どうぞ。

○神野委員

 ちょっと関係ですけれども、今回の特徴として地域包括ケア病棟ができたわけで、この辺のところが施策としてよかったかどうだったかというところをきちんと評価しなければいけないわけですね。

 なので、恐らくこれはこの調査というより、もしかしたら保健所レベルのいろんな調査で、どこからどこへ行ったか、どこから地域包括に行ったか。療養から行ったのか、一般から行ったのか、急性から行ったのかとか、そこの患者像が本当に一番この会でも最初提示されたように、サブアキュートがいるのか、ほとんどポストアキュートなのかというところが今の調査でわかるかどうかということですね。

 特にサブアキュートを非常に重要視されて地域包括ケア病棟は亜急性とイコールではないのだということでつくられたわけですので、どの程度サブアキュートがここで頑張っているのかというようなところも見せていただけるようなデータ構成かどうかということをお聞きしたいと思います。

○武藤分科会長

 いかがでしょうか。

○一戸補佐

 調査設計はこれからなので、先生がおっしゃっている、どこから行ったのかというのは、もともと地域包括ケア病棟を届け出た病棟が今まで何の届け出をしていましたかということを聞くということです。それは調査票をつくる段でできると思いますので、そこは参考にさせていただきたいと思います。

 あとはサブアキュートですけれども、そもそもサブアキュートはなんだという話はあるのはあるのですけれども、例えば在宅から急変で運ばれてきたとか、そういうサブアキュートをイメージできるような調査項目でするのかどうかというのは、また御相談させていただきながらやりたいと思っています。

○武藤分科会長

 池端委員、どうぞ。

○池端委員

 地域包括ケア病棟というのはデータ加算が義務づけられていますね。ですから、そのデータでかなり入院の、いわゆる今まで包括でやっていたものが全て出来高で、そこで全部むき出しになるので、それがある程度、亜急性機能になっているかどうかというのは、そこを見ても結構わかるのではないかという気がしています。退院先も全部記録を出さなければいけなくなっていると思うので、そこのデータを上手に活用すると、余り医療機関に負担をかけずに、この地域包括ケアの現状ということはわかるかと思うので、ぜひそこを使っていただければと思います。

○武藤分科会長

 では、發坂委員、どうぞ。

○發坂委員

 先ほどからの患者像といった質的な面のデータにつきましては、アンケートを広くとるよりは、サンプル調査としてモデルとなる病院で調査員のもとできちっと深いデータをとるようなこともアンケートと併せて工夫していく必要があるように思います。アンケートの項目が細かくなればなるほど回収率が悪くなるという面もありますので、補足的にそういったモデルでのサンプル調査という方法もあるのではと思いながら聞かせていただきました。

 あと重症度と医療・看護必要度につきましては、昨年度の調査を踏まえまして、重症度の高い方が高く評価される方向になっていると思います。今、病院などでは看護師長さんが新看護必要度をとるための勉強会をされているような話も聞くのですが、何とかそれを満たしていこうという方向もあるのでしょうけれども、逆に地域としては、もう少しニーズの高い亜急性期の方向を病院として選択していくという方向もあると思います。そういった病床がどうなっていくのか、とくに新看護必要度を満たすか満たさないかのボーダーラインの病床がどう変わっていくかというところは興味があるところです。どちらかといえば住民のニーズに沿った形で少しずつシフトしていっていただければありがたいと思っております。

 もう一点、よろしいですか。

○武藤分科会長

 よろしいですよ。

○發坂委員

 総合入院体制加算1につきましては、確かに厳しい要件があり、どこも受け入れられないような患者さんをきちんと受けていただくような、最後の砦となるような病院の評価は必要だと思います。特に救急医療や周産期医療は待てない医療です。直ちに受け入れられるところが地域にあることは重要だと思います。先ほどの説明では要件を来年度見直していくということですが重症でどこも受け入れられない患者の最後の砦として受け入れる病院をきちっと評価するような方向で検討していく必要があると思います。

 具体的には、加算1の要件として24時間体制で受け入れているというのがありますが、救命救急センターはその要件として24時間体制で受け入れるというのが既にある。ところが、消防庁の調査では、満床であるとか、処置中であるとかで救命救急センターでも断っている割合が結構あります。最後はうちが受けますというようなところをきちんと打ち出している、重症患者を断らないところを評価するようなアウトカム面の指標も入れていただければありがたいと思います。

 以上です。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 嶋森委員、どうぞ。

○嶋森委員

 調査内容は今出ている内容でいいと思います。具体的にはこれから検討ですが、項目的にはいいと思います。

 先ほどから患者像がわからないというようなことがたくさん出ていて、どこにどう移っているかがわからないと言う話が出ています。今年のDPCの調査で退院先とか入院する前はどこにいたかを報告するようになっています。1つはそれを見ていくのと、と同時に、看護必要度のA項目とB項目を見ると患者像が分かると思います。Aは診療の補助にかかわることなので、病気で治療している患者のA項目が少なくなって、B項目が高い場合は、治療はある程度終わって、身体的に機能が十分回復していないという患者さんと思われます。例えば、今年の改定でできた、ADL体制加算を取っている病棟で、A項目が下がって、Bが高い人が、ある程度のB項目の状態まで回復してどこかに帰っていく。そういう人たちがどこに帰っていくか。在宅なのか、リハビリの専門病院なのかが見えます。

 医療・看護必要度のAとBとの状態の変化やADL体制加算、在宅復帰率等を関連してみると、治療の必要な患者さんか、身体的なケアが必要な患者さんかが区別できます。今は、それらの患者さんが、混在している事が問題だと思われます。医療・看護必要度を見ていくと、その区分がかなり見えるのではないかと思います。この度の診療報酬改定で目指した機能の区分というのが見えるような調査になっていると思います。そういう意味で、看護必要度をいろいろなところでとるような調査になっていて、大変楽しみにしております。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 まず事務局からどうぞ。

○一戸補佐

 發坂委員のほうからあった調査のサンプルを決めて深掘するという、なかなか1つとか2つの病院が全部をモデルにするような病院というのは難しいと思いますので、そこは選定が難しいかなと我々としては考えています。

 総合入院体制加算の御提案とか、あとは障害者病棟の御意見もありますけれども、今、全然ここで何をやるかという方向性が決まっているわけではないので、それを見据えた発言が多いのですけれども、それは全く決まっていませんので、まずは調査してみるということで、その調査の結果をどういうふうに解釈するかというのは、まさに調査結果を見てから判断していただくということで、全く予断を持って何かやっているというわけではないということだけは御理解いただきたい。

○武藤分科会長

 ほかにございますでしょうか。

 筒井委員、どうぞ。

○筒井委員

 今の御意見も、今後のことというのはまだ方針が決まっていないということなのですが、調査をしてみるという点で申し上げますと、先ほど佐柳委員からも、ほかの先生からも、「重症度、医療・看護必要度」について本当に臨床現場を反映するような指標になり得るかどうかを判断して、よりよいものにしていかなければいけないという御意見が出されておりました。これを明らかにするためにはデータが必要です。しかし、これも先ほどから、ご意見が出ているようにデータ入手が困難であるという現実があります。したがって、今年からは、ぜひDPC調査の中に、「重症度、医療・看護必要度」の項目を様式1として入れていただいて、なるべく正確に集められるようなことを医療課内で少し工夫していただきたく思います。そうすることで、今後、必要となる診断と疾病との関係や在院日数別の「重症度、医療・看護必要度」の推移といった内容が本当にきちんと分析できるようになると思います。本格的に見直しというのであれば、ぜひ、これをすすめていったらよいのではないかと思います。

 ここにはきちんと書かれていないのですけれども、先ほどから御意見出ております療養病棟や、障害者、あるいは特殊疾患病棟についても、同様に「重症度、医療・看護必要度」をとっていただけば、病棟毎の患者像がさらに明確になりますので、今、日本が目指しています病院の機能分化をどのようにすすめるかに際して、必要とされる病棟別の患者の状態像の構成がわかってくるわけですから、ぜひとも考えていただきたいと思います。

○武藤分科会長

 今のDPC調査、重症度、医療・看護必要度ということで、どうぞ。

○一戸補佐

DPCでどのような調査を行うかについては、DPC評価分科会で行うというか議論されることになると思いますので、特別調査みたいなのがありますけれども、その辺も、それはDPC分科会で御議論いただくことになると思います。

 あとは病棟横断的に、看護必要度も含めてADLですとか医療区分、こういったものも含めて今回とれるようになればいいと思っていますし、場合によっては、医療機関だけではなくて介護のほうの施設との連携も見ながら調査していければいいかなと考えています。

○武藤分科会長

 香月委員、どうぞ。

○香月委員

 この場で議論する話ではないのかもしれませんけれども、いわゆる在宅復帰率ということになってくると、要するに受け皿の問題もあるのです。ところが、受け皿を作る側から考えると、どんな患者が来るのかというのがある程度予測できないと準備できない。いわゆる市町村が地域包括ケアシステムをつくろうとしても、どういう人たちが実際上来るのかということがわからないと難しい。今の段階だと、帰せている人を帰しているのだろうけれども、本当は帰ることができる患者像、あるいは帰したいという患者像があると思うのです。そういうものがもしこの調査でわかるのであれば、受け皿の整備が少し進むのではないかという気もするのですけれども、いかがでしょうか。

○一戸補佐

 非常に難しくて、人工呼吸器をつけていても在宅医療を熱心にやっておられる医療機関がそばにあれば多分在宅復帰はできます。ただ、在宅復帰が簡単にできるのだけれども、身寄りがなくて医療機関、在宅をやっているところもないようであればなかなか難しいとか、そういうさまざまな事情が絡んできますので、患者像だけで、この人は帰れてこの人は帰れないというところを決めるというのは難しいのかなと考えています。

○武藤分科会長

 安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

 今のお話で、後で述べようと思っておったのですが、かなり観念的な話になります。患者が発生して在宅に戻すまでの流れですけれども、これから100万人以上の人がお亡くなりになっていくわけです。この方たちがどこでお亡くなりになることを想定しているかというのをお伺いしたいのです。

 出口、別の意味の出口ですね。例えば地域包括ケア病棟で亡くなった場合、これは在宅復帰率に入れるのか、入れないのか、これは診療報酬改定ではそれは取り上げられていましたか。

○武藤分科会長

 調査内容に関係したものですか。

 どうぞ。

○一戸補佐

 先ほどの香月委員との話とも絡むのですけれども、患者さんがどこで亡くなって割合がどうかというのは、余り大きな意味はなくて、患者さんが望むところで亡くなられるようなシステムをつくることが多分大事なのだろうというのが地域包括ケアシステムだと思っていまして、そういう受け皿づくりみたいなものをどれぐらい診療報酬なりで後押しできるかという形づくりのために調査しながらやっていくということだと私は理解しています。

○武藤分科会長

 今、皆さんからいろいろ意見をいただきまして、まだ触れられていない箇所がありまして、1つは有床診の入院基本料、それから医療支援の少ない地域に配慮した評価と、あと特定集中治療室の管理料、これに関しては御意見いかがでしょうか。特段ございませんでしょうか。なければ、また全体を通じて何か言い残したこと等。

 安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

 これもまた技術的な話とちょっと違うから時間があれば言おうと思っていたのですけれども、今回、今のこの分科会の役割というのは患者動向といいますか、患者像と施設のマッチングがうまくいっているかどうか、うまく患者さんが流れるかどうかという側面ですけれども、私は別の側面でやや気になることがあって、これは先ほどの分科会の中でも言いましたけれども、雇用の問題なのです。特に看護師の労働負荷がふえるのではないかということを非常に懸念しております。地域包括ケア病棟でいろんな役割を持っております。

 しかし、看護師の配置は13対1程度ということです。この辺に関して、余り看護協会からも懸念の声が出てこなかったのですけれども、私は非常に懸念しています。これが雇用環境の悪化につながるのではないか。患者の流動化ではなくて、医師、看護師の流動化が起こるということを非常に懸念しています。

 例えば今度の調査にかなうかどうかわかりませんが、別のところでやってもいいのかもしれませんけれども、少なくとも看護師の労働がどういうふうに環境が変わったのかというのは、私は重大な問題だろうと思うのですけれども、いかがでしょうか。

○一戸補佐

 話が膨らみそうなので、最初にもう申し上げておきます。医療従事者の負担軽減策といいますか、勤務医の負担軽減等では、検証調査のほうで今回の改定の中身を調査することになっていますので、そういったところで入1−2の11番、そういったところで調査はすることになっております。

○武藤分科会長

 嶋森委員、どうぞ。

○嶋森委員

 患者像だけで退院促進できるかどうかわからないというお話と関連して、以前、京大病院にいたときのことを話したいと思います。長く入院している患者さんの看護必要度のA項目とB項目を日毎に並べてみたところ、ある時点でA項目が下がっていました。その後、B項目が下がった時点で退院調整すれば退院できたのですが、その機会を逃して、またAが上がって退院できないような状態になった患者さんがいました。退院調整看護師はそのデータを見て、A綱目とB項目が下がった時点で退院調整ができたら在宅に帰られたのかもしれないと言っていました。医療・看護必要度は、病気と身体的な状況をA、Bの項目に分けているので、この関連を見るとことで、退院調整をうまくできる看護師がいれば在宅復帰を早めることができると思ったことが1つです。もう一つが、先ほど人のことはもう話がついたように、話が変わりましたが、必ずしも看護師が退院調整をしなくても良いかもしれないと言う事です。東京都では、昨年から、在宅ケア推進担当者研修会を東京都看護協会に委託して実施しています。東京都が各区に在宅療養推進担当者を配置するように要請しているのですが、その担当者は、看護師だけではなくて社会福祉士や事務職員もいます。それらの職種のだれでもが参加できる研修プログラムを東京都看護協会で企画して研修を行っています。地区の在宅療養推進員を東京都が意図的に育てるところです。ですから、今後、在宅ケア支援病院に必ずしも看護師が多くなくても、在宅ケアを推進することも可能になるかもしれません。薬剤師さんたちも含めて、チーム医療を推進することで、看護師の負担軽減を考えてくださる先生には大変ありがたいと思いますが、チームで分担しながらやっていくという新しい仕組みをつくっていくといいのではないかと思います。

○武藤分科会長

 やはり多職種協働ですからね。

 神野委員、どうぞ。

○神野委員

 先ほどの医療資源の少ないところの話ですけれども、前回も医療資源が少ないところではこの制度を利用されていなかった。今回、もう一回調べるということですけれども、武藤分科会長は医療圏のあり方の座長もかつてやってらっしゃったように、なかなか医療圏の統合とかを、向こうの委員会で進めたけれども、なかなか実現されていない。だけれども、これはここで医療資源の少ないところの地域をターゲットとした評価を出しても、なかなか前に進まない。とするならば、医政局のほうですけれども、医療圏のあり方ともう一回組み合わせて考える必要がある。そうすると、ここで調査するかどうかは別ですが、患者さんの出入りのデータと一緒に医療資源の少ないところの配慮というのを考えるべきなのかなと思いました。

○武藤分科会長

 いかがでしょうか。医療圏見直しとの関係です。

○一戸補佐

 私がそのときに指導課にいて分科会長とやっていたのですけれども、要件は一緒なのです。こちらで評価すべき基準と医療計画上、二次医療圏を見直すべきとした要件はほぼ反対なのですけれども、見直すべきというのは患者流出率が20%以上のところは見直すべきと。こちらは患者流出率が20%未満のところで頑張っているところを評価するべきという反対の構造になっているのですけれども、基本的には患者さんが流出している医療圏を評価するというのは診療報酬上なかなか難しいと思うのです。なので、医療圏の見直しというのは何で進まないのかというのはやはり医政局なり都道府県を中心に検討していただくというのは、地域医療ビジョンをつくる上で出てくると思います。そういった検討も横目で見ながら、この評価のあり方をどう考えていくかということになると思います。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 ほかに。

 池端委員、どうぞ。

○池端委員

 余り医療課としては触れてほしくないことかもしれないのですけれども、もともとこの分科会というのは医療区分を決めていたベースがあったと思うのですけれども、この医療区分がもう既に10年、つくってからたちます。今回は時間がないからということで医療区分の見直しは行わないということだったのですけれども、かなり当初と今と比べると、医療療養病床の中の患者像が変わってきて、医療区分もそろそろ次の改定には見直しをしていただかないと、非常にいろんなことでアンバランスなことが出てくるのではないか。看護配置基準も含めて見直していただかなければいけないのではないかということが1点。その御覚悟があるかどうかということと、基本料の1と2と、今、廃止が言われている老健マターの介護療養型医療施設と、療養にも今3つあるので、そこをどう整合性を持たせるかということが少しずつ、多分この2年間で結論をださなければいけないと思うのです。そこがわかるようなデータの取り方というのももう少し工夫していただけるといいのかなということ、その2点を今の覚悟をお聞かせください。

○武藤分科会長

 よろしくお願いします。

○一戸補佐

 覚悟があるかないかと言われても、今のところはどういうふうなことをやるかというのは全く決まっていないというお答えにしかならないと思います。ただ、今、客観的な事実としては、池端委員がおっしゃられたように、平成30年に介護療養病床の廃止期限が来ます。医療法上の療養病棟の看護配置基準の経過措置みたいなものも切れますという状況の中でどういった検討をするのかというのに資するような調査をしなければいけない。それが28年の改定のときにやるのか、30年のときにやるのか。その中で、さらに医療区分のあり方を変えるのかどうかというのも含めて、それは調査結果を見てから考える。今、事務局が何を考えているのかというと、それは何も考えていないということで、何も決まっていませんというようにしか申し上げられない。なので、調査をやってみましょうということであります。

○武藤分科会長

 よろしいですか。

 石川委員、どうぞ。

○石川委員

 まだ何も考えていないというところでお願いがあるのですけれども、昨年来、医療連携あるいは介護との連携というのもかなりいろんなところで言われているわけなのです。私たちはそれが推進されることを大いに期待しているわけなのですけれども、いろいろ考えてみますと、ここのこの調査が一番近いといいますか、一番正確なデータになるのではないかと思うので、今度の第6次医療法の話でいけば、地域医療ビジョンあるいは地域包括ケア、この2つとも連携なしではあり得ないわけですから、在宅、在宅から病院というところをきれいに細かく出していただいて、連携のあり方みたいなものを私たちが使用できるような形で出していただきたい。より精緻な形でやっていただくと、地域医療、地域介護のビジョンが出るのではないかと思います。よろしくお願いしたいと思います。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 ほかに皆さん、まだ御発言のない藤森委員、池田委員、いかがでしょうか。

 どうぞ。

○藤森委員

 7対1の病棟と地域包括ケア病棟に関してはDPCデータが今回使えるようになったので、かなり精緻な分析が多分できるのだと思っているのですけれども、考えなければいけないのは、10対1の非DPCの医療機関が一体何をやっているのかということは余りわからない。ここは非常に大事なセグメントで、恐らくは何らかの形での、平成15年の閣議決定に従えば包括の支払いを入れていくべきなのだろうと思うのですけれども、10対1病棟の非DPC病院が何をやっているのかということをぜひわかるような調査設計をしていただければかなり将来に向かって議論ができるのだろうなと思いますので、どうぞよろしくお願いします。

○武藤分科会長

 何かございますか。よろしいですか。

 池田委員、ありますか。

○池田委員

 特にございませんが、やはり回収率ですね。病院さんの御負担をできるだけ軽減した上でよりよいデータがとれるような工夫というのは我々も考えていかないといけないと思いますし、DPCデータ等を利用した既存のものから、出せるものは積極的に活用していくということで検討していただければと思います。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 そろそろ大分時間もたちましたが、何か最後に言い残したことはございますか。

 發坂委員、どうぞ。

○發坂委員

 これまでの議論とあまり関わりがないかもしれませんが、先ほど医療連携の話がありましたが、連携がうまくいくための基本的な条件として、医療情報の共有システムが重要であり岡山県では整備しているところです。例えば元の病院と現在の病院、さらに紹介する病院で情報を共有することで連携がスムーズになったり、かかりつけ医であれば専門医や元の病院のデータをもとに説明することで患者さんの満足度も上がると思います。中医協の答申、附帯意見に関する事項の中には医療の情報に関する部分はないようですが、こうしたバックグラウンドの整備も各都道府県で取り組んでいただいて、急性期から亜急性期、長期療養、さらには地域のかかりつけ医療機関までの情報共有システムの整備も重要ではないかと思います。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

 時間があるようなので。もう一つの利害関係者、これが最大の利害関係者は患者、広く国民なのですけれども、この方たちの理解がなかなか難しい局面もあろうかと思うのです。お国が決めたからもう仕方ないよという説明を現場ではしていると思うのですけれども、お国が先に国民に広くこの辺を啓発していただければと思うのですが、今回の調査と直接関係ありませんけれども、それこそ患者の意向調査というのも同時並行で絶対しなければいけないと思うのです。医療機関ばかりですからね。この辺の視点はどこか別でやられるのでしょうか。

○武藤分科会長

 よろしいですか。

○一戸補佐

 患者さんの意向云々というのは、なかなかこの分科会でそこまで深掘りして調査するというか、議論するのは難しいところもあって、基本的には我々としてマクロで見た形で医療提供体制のあり方を考えていくためにどういうデータが必要かという調査をしていくということなので、個別具体的に患者さんがどういうニーズがあるかというのはまた別の話だろうとは思っています。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 それでは、医療課長、どうぞ。

○医療課長

 今のお話は何についての何の意向を聞きたいということなのですか。それを診療報酬に生かすのにどう反映させるか、それがわからないと、漠然と患者の意向をとれと言われてもですね。

○安藤委員

 患者さんに施設特性に応じた退院の説明促進をやるというときに理解してくれるかどうかということですね。恐らく今の医療提供体制もほとんどの国民は理解していないと思うのです。だから、調査がてら啓発をやれるのではないかとひそかに思っているのです。

○武藤分科会長

 御意見として、ありがとうございます。

 医療課長、どうぞ。

○医療課長

 では、別の話で、今までいろいろ御意見いただいたのですけれども、1つ、先ほど短期滞在の3の話がございました。今、池田先生とか藤森先生がいらっしゃいますけれども、DPCのほうで、いわゆるDという評価ですね、非常に短期に医療資源を投入する、それについてどうするかという話も今後検討しなければいけないところで、それと今回の短期滞在とが似ているようなところもあるので、ここだけではなくて、多分DPC分科会のほうでもその辺についての議論というのは出てきて、その中で連動してくる話になるのかなと思っています。

 患者像についていろんな指標があるわけですけれども、重症度、医療・看護必要度、あるいは医療区分かADL区分という指標を今使っているわけですが、最初のほうで障害の区分の話も出ましたけれども、そういうのでとることも、そのほうが患者像を見るのにいいということもあるかもしれませんが、ただ、医療機関側が実際そういう指標でとれるのかとか、その辺、先ほどから回収率の話も出ていますけれども、実際に医療機関としてちゃんととれる指標で、かつ、できるだけ今後の検討に向けてわかりやすいというか、そういうものをもちろん事務局でも考えますけれども、委員の皆さん方も自分の中でこういうものがいいというのがあったら、ぜひそれは教えていただければと、御提案いただければと思います。

 これも最初のほうで、フリースペースをなるべく設けていろいろ御意見聞くという話がありましたけれども、フリースペースというのは調査をやるとわかりますけれども、確かにいろんな意見が拾えるのですけれども、集計がすごく難しいですね。定量的な評価をすごくしにくい面もあるとも思います。だから、もし何か狙うところがあるならば、こういう項目をつくれというのをできるだけ具体的に御提言いただいたほうが、多分調査項目として、我々も提案しやすいので、できるだけそういうように具体的な形でお教えいただけると事務局としても助かるので、その辺お願いしたいと思います。

○安藤委員

 自由に意見を述べさせるということから、調査の協力がかなり期待できるのではないかというのがございますね。かなり思い切った、思うところを存分に書かれて、それは集計に困ることはあるかもしれませんけれども、ある程度類型化はできますね。先ほど申しました地域特性がある程度了解できる。あるいは我々の気がつかないようなことも要望項目として挙がってくる可能性があるというような効果があると思います。項目については考えてみます。

○武藤分科会長

 ありがとうございました。

 では、残された御意見はございますか。

 一戸補佐からどうぞ。

○一戸補佐

 いろいろ御意見いただいてありがとうございます。なかなか地域連携とか地域でばらばらだったり、目に見えない形のものをどうやって調査するかというのはものすごい難しくて、それをさらに定量的にあらわせというのは更に難しいと思っていますけれども、調査の項目といいますか、調査票はこれから作成させていただきますので、いただいた御意見をもとに、できる限り事務局としては反映させていただくという形で進めさせていただきたいと思います。

 やはりフリーのディスカッションになると話がいろいろなところに無限に広がっていって、ほとんど今後の方向性みたいな話になっているのですけれども、きょう御議論いただいて御了解いただきたいのは、この資料に書いてある項目と、ある程度この内容でいきますよということは御了解いただいたということをもう一回確認させていただければと思います。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 本当にきょうは貴重な御意見、調査の方向性、内容も含めていただきました。これは6月25日ですか、基本問題小委のほうに、取りまとめて私のほうからも報告させていただきたいと思います。

 では、次回日程はどうですか。

○一戸補佐

 ありがとうございます。次回の日程は未定ですので、また事務局から御連絡させていただきます。これで報告させていただくことでよろしいですね。ありがとうございます。

○武藤分科会長

 ありがとうございました。

 それでは、平成26年度第1回の入院医療等の調査・評価分科会、これで閉じさせていただきたいと思います。どうも御協力ありがとうございました。

 

16:22 閉会








(了)

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