2014年4月14日　第３回障害児支援の在り方に関する検討会(議事録)

○柏女座長　定刻になりましたので、ただいまから『第 3 回障害児支援の在り方に関する検討会』を開催したいと思います。構成員の皆様方におかれましては、年度初めの慌ただしい時期にお集まりいただきましてありがとうございます。ちょっと間があいて、今回から関係団体からのヒアリングということになります。今日も大勢の団体にお集まりいただいております。お時間を取っていただきましたことに心より御礼を申し上げたいと思います。

　また、子ども・子育て支援の新制度については今、基準関係がちょうどパブリックコメント中ということで、障害児支援関係の項目や基準なども出されております。『幼保連携型認定こども園』をはじめ、それらの所で障害を持つ子どもたちをどのように支援していったらいいのか、その基準関係について、今パブリックコメント中です。 22 日までとなっておりますので、各団体のほうでも鋭意積極的に検討され、意見書等を御用意いただいている最中ではないかと思います。是非、また御意見を出していただければと思います。私自身も今、委員をしておりますけれども、委員の中で十分できなかったことをパブリックコメントとして私個人で用意しているところです。皆様方にも是非、よろしくお願いしたいと思います。

　最初に事務局から人事異動に伴って交代した構成員の紹介、本日の構成員の出席状況、資料の確認についてお願いいたします。

○阿萬障害児・発達障害者支援室長　事務局です。まず、本日は蒲原障害保健福祉部長が国会用務などのために一部の時間帯のみの出席となりますが、少し遅れております。また途中で退室する形になりますので、予め御了承いただければと思います。

　はじめに、新しい構成員の御紹介です。 2 回目までは代理の方が出席ということでしたが、今回、市川構成員が初めて出席されておりますので御紹介させていただきます。

○市川構成員　 JDD ネットの市川です。今までおさぼりしていて、どうも申し訳ございません。反省して、これから真面目に出席いたしますのでよろしくお願いいたします。

○阿萬障害児・発達障害者支援室長　引き続き、この 4 月に人事異動となりました湖南市の松浦構成員に代わり、新たに湖南市健康福祉部社会福祉課発達支援室の室長をされております大濱早苗構成員に御参加いただきます。よろしくお願いいたします。大濱構成員、一言お願いいたします。

○大濱構成員　この 4 月から発達支援室を任されることになりました大濱です。私はこのシステムの中で特別支援教育のほうを担ってきたのですが、福祉は、まだまだこれから勉強ということで、皆さんに迷惑を掛けないか心配しておりますが、どうぞよろしくお願いいたします。 5 月 20 日の検討会の時には、松浦前室長とともに参加させていただきたいと思います。

○阿萬障害児・発達障害者支援室長　ありがとうございます。また、本日は大塚構成員及び柘植構成員から御欠席の連絡をいただいております。このうち、柘植構成員におかれましては、この 4 月から筑波大学に所属が変更となっておりますので、併せて御確認いただければと思います。

　資料の確認です、資料は 1 から 8 まであります。資料 1 が一般社団法人全国児童発達支援協議会提出資料、資料 2 は一般社団法人日本発達障害ネットワーク提出資料、資料 3 が特定非営利活動法人日本相談支援専門員協会提出資料、資料 4 は特定非営利活動法人全国地域生活支援ネットワーク提出資料、資料 5 が全国肢体不自由児施設運営協議会提出資料、資料 6 が日本肢体不自由児療護施設連絡協議会提出資料、そして資料 7 、全国盲ろう難聴児施設協議会提出資料、最後に資料 8 、今後のヒアリングのスケジュールです。

　なお資料 5 、全国肢体不自由児施設運営協議会提出資料のうち、手術前後の比較写真を掲載している資料が構成員の皆様のお手元の資料に入っております。ただ、これにつきましては御本人のプライバシーの問題もありますので、構成員への机上配布資料のみとしておりますので、よろしくお願いいたします。該当する資料につきましては『構成員限り』と 3 ページ分の資料に明示しておりますので、取り扱いに御留意いただければと思います。事務局からは以上です。

○柏女座長　ありがとうございました。駆け足だったので、またあとで資料がないという方があればおっしゃっていただければと思います。よろしいでしょうか。

　それでは、関係団体からのヒアリングを行いますが、今日のスケジュール等について事務局から御説明をお願いいたします。

○阿萬障害児・発達障害者支援室長　はじめに、本日お越しいただいております関係団体の方々を御紹介させていただきます。先ほどの資料の順番でまいりますと、まず一般社団法人全国児童発達支援協議会様、次に一般社団法人日本発達障害ネットワーク様、特定非営利活動法人日本相談支援専門員協会様、そして特定非営利活動法人全国地域生活支援ネットワーク様、全国肢体不自由児施設運営協議会様、そして日本肢体不自由児療護施設連絡協議会様、最後に全国盲ろう難聴児施設協議会様、以上 7 団体の方々です。

　本日の進め方ですが、最初に 4 団体、後半で 3 団体と 2 つのグループに分けてヒアリングを実施いたします。 1 団体 10 分程度で御発言いただいた上で、説明後、 5 分程度を質問等の時間とさせていただきます。御発言、質疑、それぞれで時間が来ましたら、事務局よりこのような形で合図をさせていただきますので、よろしくお願いいたします。

　それでは前半の団体の方々、恐縮ですが、ヒアリングの席にお着きいただければと思います。よろしくお願いいたします。

                       ( 前半の団体、ヒアリング席へ移動 )

○阿萬障害児・発達障害者支援室長　それでは座長、よろしくお願いいたします。

○柏女座長　ありがとうございます。今、御説明がありましたように 1 団体 10 分程度ということで、非常に短い時間、しかも学会発表のようにチンが鳴るということで緊張されるかもしれません。最初は構成員の方々ばかりで慣れていらっしゃると思いますので、是非見本を示していただいて、協力をいただきますようお願い申し上げたいと思います。

　それでは、最初に児童発達支援協議会より意見表明をお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。

○全国児童発達支援協議会　全国児童発達支援協議会です。事務局から提出されていました主な検討課題について、お答えをする中で意見を述べさせていただきたいと思います。今日の内容については、お配りしております平成 25 年度障害者総合福祉推進事業の報告書の中に詳しく載せているつもりですので、是非御参照ください。では、始めさせていただきます。

　まず、『療育』『児童発達支援』などの概念をどのように捉えるかということにつきまして、お話いたします。ほぼ同じ意味だと思いますけれども、『療育』は『肢体不自由児への社会的自立に向けたチーム・アプローチ』として誕生し、現在では知的障害のための手帳にも使用されるなど、その概念は曖昧になってきています。また、障害が確定した子どもたちへの支援に限定されているという感が強いと思います。

　我々が考える発達支援とは、発達が気になる程度の段階の子どもを対象として障害改善への努力だけでなく、発達・成育の基盤となる親・家族への支援や、保育所など地域機関への支援も視野に入れる広い概念であり、狭義の発達支援・家族支援・地域支援という 3 つの支援を包含した概念と考えております。

　障害児支援の中で家族支援の位置付けということですが、障害児ゆえの育児困難や育児不安に寄り添って、子どもの成長の基盤である家庭機能の維持を図ることが障害児支援の前提として不可欠だと思います。障害のある、若しくはその可能性のある子どもの育児には、様々な負担や孤立感が親・家族に生じます。昨今、保護者の経済状態、家族機能や子育て能力も不安定であることが多く、時には児童虐待の原因にもなります。今後、家族支援の実践を促進する観点から、第 2 回の本検討会に提案した『家族カウンセリング加算』の創設が必要だと考えております。

　障害児支援制度全体と新たな子ども・子育て支援制度との関係ですが、障害児は子どもであって小さな障害者ではありません。よって、児童福祉法や子ども・子育て支援制度に基づいて、一般の児童が享受する全ての権利を保障された上で『障害による育ちにくさ』に対する専門的・個別的な支援が障害施策によって提供されるべきだと思います。

　早期発見・早期療育を進めるために何を行うべきか。この 40 年間、我が国は早期発見・早期療育をテーマとして発達支援システムを構築してきており、早期発見の中心を乳幼児健診が担ってきました。しかし、早期発見が早期支援に確実につながるためには、前述した親支援が不可欠であり、この部分が正しく母子保健の本質だと思います。特に、増加が報告されている自閉症等の発達障害は健診場面では見つけにくく、また発見されても支援システムに移行させにくい状況があって、従来の診断から始まる支援システムは限界が来ていると思います。

　今後は、健診場面での親支援の工夫や『障害児等療育支援事業』『保育所等訪問支援』などを利用して、保育所や学校などの場面で『発見』に先行して支援を開始する体制が必要です。また、適切な相談や育児支援をできるだけ早い時期から開始するためには、地域子育て支援拠点事業などの子育て支援施策の利用によって、発見に先立つ『敷居の低い相談』を用意することができると思います。資料に、姫路市の『地域子育て支援拠点事業』を利用した相談システムの例を挙げています。

　児童発達支援センターの役割です。各地域におけるセンターの位置付け・役割としては、図に示しましたように都道府県域を射程に入れた重層的な発達支援体制を構築する必要があると思います。児童発達支援センターは第二次機関として市町村から、若しくは障害保健福祉圏域における発達支援を実施するとともに、一次機関と三次機関、行政機関をコーディネートして、保育所や学校などの地域機関に対する支援も行います。このような役割を担うためには、後述しますが、障害児相談支援事業、保育所等訪問支援事業は必須の機能だと思います。

　障害児支援を行う人材の専門性ですが、地域で育ち、地域で暮らせる人を育てることが最大目標になりますので、児童発達支援センターの基本は保育機能であります。質の高い保育体制を基盤として、様々な専門職がその能力を発揮するシステムが求められます。保育士や児童指導員の配置に加え、看護師や言語聴覚士、心理担当職員の配置は必須だと思います。また、受け入れる障害に合わせて特別支援加算などを利用して、理学療法士、作業療法士等の常駐も考慮するべきだと思います。

　医療型の児童発達支援センターの人員配置基準ですが、発達支援は通う施設によって支援内容が異なるのではなく、個々の子どもの発達状況や支援ニーズに合わせて提供されることが重要であって、児童発達支援センターを福祉型もしくは一般型と医療型に分けることは一元化の理念に反すると思います。

　また、医療型センターの職員配置基準は非常に曖昧で、発達支援の基盤となる保育士・児童指導員が利用児の数に対応して配置されていないため、肢体不自由児の訓練にしか対応できず、様々な障害の子どもたちへの支援が十分にできません。結果、医療型センターの利用定員に対する充足率も出席率も低く、利用率は 40 ％を下回っています。この状況は地域資源の有効活用が図られないだけでなく、給付額も低い医療型センターの経営を更に圧迫しております。一元化の理想を達成するためには職員配置基準や給付額を統一して、児童発達支援センターを一本化する必要があると思います。

　保育所等訪問支援事業、障害児相談支援事業などの地域支援機能をセンターの必須事業とするか否かについては、児童発達支援センターにとっては、この 2 つの事業の展開は発達支援の地域拠点として不可避な責任だと思います。保育所等訪問支援事業は地域全体を発達支援の場としていくための武器であります。従来、発達支援を希望する子どもと保護者は、地域か施設かという二者択一を求められてきました。まして、障害が確定していない段階での支援は不可能でした。本事業は支援場所の限定という従来型支援の限界を克服して、地域で育つ子どもに専門的支援を提供できる発達支援の『未来形』です。

　児童発達支援センターなどの専門機関の最も重要な機能は、地域への『職員派遣』や『情報発信』だと言っても過言ではなく、共生社会を拓く近未来的な事業である本事業は児童発達支援センターの必要不可欠な事業であると思います。

　障害児相談支援事業は、ケアマネジメント手法による発達支援の客観化・中立公平化の手段として非常に重要だと思います。発達期の子どもを対象にする障害児相談支援事業は、対象が本人だけではなく、親、家族を含み、連携すべき関係機関も多く、成人期の相談支援と比べると一層の専門性が必要です。そのため、しばらくは指定事業所の確保が難しい状況が続くことが予想されます。障害児支援の専門機関である児童発達支援センターが指定を受けていくことは不可避な現実だと考えております。

　その他の障害児通所支援について、放課後等デイサービスの在り方ですが、本事業は乳幼児期と成人期をつなぐ重要な障害児支援の事業です。現在、事業所数が爆発的に増加しており、給付総額、一人当たり費用ともに障害児通所支援の中で最大になりました。ただ、事業の重要性とニーズの高さだけではなく、開設時間の制限がないこと、職員配置基準が低いこと、職員の資格要件がないことなどが増加の一因であるとするならば、今後施設基準や職員基準の見直しによって質の向上を図る必要があると思います。また、本事業の増加が、放課後児童クラブなど、一般施策からの障害のある子どもの締め出しにつながらないよう注意が必要だと思います。

　保育所等訪問支援事業の推進方策ですが、前述したように本事業は『発達支援の未来形』として非常に重要な事業ですが、実施事業数がほかの事業に比べ非常に少ない状況があります。この理由は、児童発達支援センターなどが『巡回訪問型支援』に慣れていないためだけではなくて、障害児等療育支援事業などの既存事業とのバッティング、保育所や学校などとの連携体制の脆弱性などが反映されていると考えられます。また給付額が低いこと、訪問先の限定などにも理由があると考えられます。

　今後、本事業を発展させていくためには、以下のような対策が必要かと思います。対象となる訪問先を拡大していただきたい。訪問ニーズが高い家庭が訪問先に入っておりません。難しければ、児童発達支援センターなどに家庭支援加算を創設することも考慮されるべきです。

　その他、一元化の過渡期におけるそれぞれのセンター、事業所の機能の均一化を図るために、ほかの児童発達支援センターや事業への訪問、それから超重症児の『滞留』が問題になっております NICU 等、医療機関への訪問というものも認めていくべきかと思います。また、人口過疎地などでは公民館などに子どもと親、保育所・学校の担当職員を集めて支援するという形も考慮されるべきかと思います。

　給付額も、今の給付額では専門性の高い専任職員を配置して事業を展開することができません。障害児等療育支援事業の施設支援一般指導事業の単価と同等の 2 万 2,000 円程度に引き上げることが必要だと思います。加えて『同一日複数障害児支援減算』についても見直される必要があるかと思います。

　加えて、単独事業所の設置も考慮されるべきと思っています。医療的ケアが必要な重症児を対象にした医療機関による実施とか、障害児保育の経験・実績を積んだ保育所の実施などは本体機関の特徴や強みをいかせ、訪問型支援を補充・拡充していく効果が期待できます。単独事業所の広がりは事業の拡充だけでなく、地域での育ちを地域全体で支援するという、事業本来の目的を達成することが期待できると思います。以上です。

○柏女座長　豊富な内容についてコンパクトに御報告をいただきまして、ありがとうございました。ただいまの説明について御質問等がありましたら、 5 分程度の短い時間ですけれどもお願いしたいと思います。いかがでしょうか。どなたからでも結構です。

○辻井構成員　実態の課題を適切に捉えた報告をありがとうございます。中にも出てきたと思うのですが、診断して障害児という枠組みになってからしか支援が行われないということで、その前の段階からの家族カウンセリング加算という形を含めて。一方で、職員が話を聞いたというだけで加算するわけにはいかないわけです。支援の専門性の担保ということにおいて、後半の専門的な職員の配置の問題と絡んでという形になるのでしょうか。具体的にもう少し、例えばペアレント・トレーニングとか応用行動分析等、もう少し専門性の高いものを実際にできるようにしていくための、何か方策みたいなものが一方で必要なのかなと思いました。現場としてはどのような感じに捉えたのでしょうか。

○全国児童発達支援協議会　実際に今、児童発達支援センターの中では、親御さんに対する支援が様々な形で行われています。前回、我々からカウンセリング加算の提案をさせていただいているような状況です。たまたま、 1 つの例を前回お出ししていますが、構成員が言われるような様々な方策を暗中模索してやっているような状況があります。

　今後、最後にお付けしているポンチ絵の中にもあるように、家族支援というのは 1 つの大きな柱ですので、この専門性については、協議会としても加盟施設に対して情報提供や研修会をしながら進めていきたいと思っています。

○柏女座長　よろしいでしょうか、ほかにはいかがでしょうか。もうお一方ぐらいお願いします。

○佐藤構成員　 1 つだけ、この資料の 2 ページ目の最上段のほうに『『障害による育ちにくさ』に対する専門的・個別的な支援が障害施策によって提供されるべきである』とあります。これは、かつてあった総合福祉部会の提言のようですが、全体のトーンが非常にインクルージョンとかインクルーシブ・ソサエティーを想定しておられるように思います。

　ただ、個別的な支援が障害施策によって提供されるべきであるというのは、どれぐらいの見通しでそうおっしゃっているのか。つまり、最終的なゴールとしては、途中にもありましたけれども disabled child ではなくて child with disability なのだという認識から言えば、将来は児童施策によって行われるべきであるというように考えるわけです。スパンの取り方はいろいろかもしれませんが、認識としてはどのように考えておられるでしょうか。

○全国児童発達支援協議会　そのとおりだと思います。現状としては、逆に子ども施策からも障害だろうと阻害されて、障害のほうは子どもだろうといって阻害されるような、谷間に落ち込んだような支援が進められているのが障害のある子どもたちだと思います。過渡的に児童施策でしっかりと支えられ、子どもの権利として支えられた上に、子ども施策の中で対応できないものは障害施策で、今は上乗せするところを御提案させていただいています。将来的には子ども施策で全て対応されるべきだと思います。

○柏女座長　よろしいでしょうか。まだまだ御質問等あるかもしれませんが、時間もまいりました。ありがとうございました。続きまして、日本発達障害ネットワークより意見表明をお願いいたします。

○日本発達障害ネットワーク　日本発達障害ネットワークの市川です。我々は発達障害関連の団体の連合体でして、当事者団体 5 つ、職能団体、その他に教育あるいは研究関係の団体が入っております。従って、今回もそこの意見を 1 つまとめて出そうとしたのですが、非常に幅が広く、ちょっとまとまりが悪いかもしれません。それを御了解いただければと思います。

　私どもが作りましたプリントに従って、お話をさせていただければと思います。全ての団体から出てくる中で、中心になっているのは 1 番に掲げてある 2 つであります。現時点では発達障害がきちんと理解されていない、これを何とかしなければいけないということがあります。下のほうに幾つか書いておりますが、いろいろなところで理解・啓発が必要です。これについては恐らく全団体、今回は 10 幾つかの団体が出しております。

　もう 1 つ、これもいろいろな所に出てくるのでしょうが、専門性の向上です。スタッフのスキルアップということなのかもしれません。これもここに書いてありますように、いろいろな分野で『これが足りない』という意見が出てきております。これも是非、重要な問題として取り上げていただきたい。この 2 つについては全ての所から出てきているものです。

　これは私たちのほうでまとめて作らせていただきましたけれども、『子育て支援の中での発達障害児支援』ということで、早期発見・早期療育体制の充実ということで行ってまいりました。ただ、今はなるべく早く気づいて、早く対応するほうがより正確かなとは思っております。全国的に見ますと、やはり地域格差が非常にある。住んでいる所で不公平があってはならないということで、これをいろいろな団体が訴えておりました。

　それから、乳幼児健診ということで書いています。 1 つの例で言えば、全国的に 5 歳児健診ということが一時言われました。私も都内で 3 カ所ぐらい作ったりお手伝いしましたが、やはり 5 歳児健診というのは、なかなか難しいというのが今の正直な気持ちです。

　そのことは、保護者側の捉え方に非常に大きな問題があるからだろうと思います。先ほどからお話がありますように、やはり子どもに障害があるということを正面から認めてもらうというのはなかなか難しい問題です。都内でも医師会が中心になって、発達障害の診断を先駆的に行おうということで医療機関がいろいろ旗を揚げましたが、ガラガラで来てくださらないという現状がございます。

　障害児支援と子育て支援の連続性ということで、やはりこの流れの中では障害児支援というよりは子育て支援の延長上で考えていかないと保護者が受け取りにくいだろうということがあります。言い方を変えれば、診断前は緩やかに支援をし、保護者並びに御本人が望んだ場合には手厚い支援ができるようにするというのが流れだろうと思います。しかし、診断できなければ支援しないというのはおかしな話だろうと思います。

　そういうことで言えばフォローアップの充実性ということで、診断しました・支援しましたということではなく、やはり私たちが抱えている発達障害というのは、人生全体を通じて抱えている問題であり、治るとか治すという問題ではありません。それを抱えながら頑張れるようにしていくことにつながると思います。

　今申し上げた保護者や家族の不安軽減ということは、先生からもお話がありましたが、やはり重要な問題になってくると思います。ここがうまくできないと、どんな良い支援をしてもそれが受け入れられないのではないかと思います。

　移行支援については、年齢間の移行支援もありますし、就学前から教育に向かって、あるいは教育が修了して社会に出てからということも含めて、ここがうまくできないといけないのではないか。低年齢では、家庭連携加算があまりにも安いのではないかという話も出ております。

3 番目の教育分野における発達障害児支援。これは文部科学省の管轄の問題なのかもしれませんが、やはり発達障害に大きく関係するところです。教育に対するいろいろな希望というか、不安が出ておりますので、ここに列記しておきました。特に、どこの分野でも同じだと思いますが、保護者や家族との関係。医学的に見ると現在、発達障害については何らかの遺伝的な背景があるということについて認め始めてきております。このことを前提に考えれば、当然本人だけでは無理で、保護者あるいは家族への支援も考えていかなければいけないだろうと思います。

　もう 1 つ、 4 番目に医療分野における発達障害児支援を書いておきました。現在の言い方で言えば、早期診断・早期治療ではなくて適宜診断というか、希望された時に診断をして手厚くできる方向でいくしかないかなと思います。

　ここには書いておかなかったのですが、私はもともと 30 何年間か強度行動障害のある子どもさんと接してきております。途中で福祉施設の職員もやりましたし、現在は知的障害者施設の経営者もやっております。最近、非常に言われているのは職員のスキルアップを図れということです。これは決して裏付けのある数字ではないのですが、やはり一定の割合で、素晴らしい職員、スキルアップした職員が対応してもうまくいかないケースがあって、逆に、そのケースがあるがゆえに職員が疲弊して、疲れて辞めていく。これは教育場面でも同じことが言われているように思います。

　そう考えますと、やはり一定の割合で、福祉の中だけで対応するのは無理な方がいらっしゃるということを考えて、今後対応していかなければいけないのではないかと思っております。これについてはきちんとした調査をして、一体どれぐらいいるのかと。本当に数は少ないと思います。自分で支援するのが大変だからお願いしますでは困るのですが、一生懸命支援してもうまくいかない方がいることを認めなければいけないのではないか、と最近考え始めております。

　地域における発達障害児支援と書いておきました。これにつきましては、やはり発達障害と不登校は、東京の教育庁などの話だと 50 ％ぐらい関係していると言われています。御存じのように引きこもり等、あるいはいじめや虐待にも関係していると言われていますので、そういうことを考えて、例えば虐待の支援、あるいは引きこもりの支援は、発達障害のある、発達障害の支援ということを考えてやっていただかなければいけないのかなと思っています。

　それから、子育て支援ファイルの地域での活用促進と書いておきました。これも年齢を上がっていって、シームレスな支援が必要だろうと思います。シームレスな支援というのは、子どもから大人になっていく間に内容は若干変わるかもしれませんけれども、支援が必要な場合が多いということです。昔、言われたように、就学前は母子手帳があって、いろいろできるのだけれども、そこから以降はそれに当たるものがないということで、私もお手伝いしましたが、数えたら全国で 50 弱の子育て支援ファイルのようなものができていると思います。ただ、それがうまく活用できているかどうかになりますと、非常に疑問な点があります。私は母子手帳に見合うような、オーソライズされた、きちんとしたファイルみたいなものができることが、逆に支援を求めている方にプラスになるのではないかと思います。

　また、 1 日の中での学校に行くまで、学校の放課後等についても、やはりシームレスな支援が必要だろうと思います。最近、教育のほうでは、通級を考える時、保護者が通級の送り迎えをすることについて、これだけ共稼ぎの人が増えたので難しいということでした。ここで福祉とうまく連携ができるといいのですが、どうも場所によってずいぶん違いがあります。

　発達障害というものは、それを何とか治そうという発想だけでなく、受け入れる側、社会が発達障害の方が住みやすいような体制を作る。ユニバーサルな受入れということでしょうか。これは身体障害など、ほかの障害でも言われていることだと思いますけれども、まだ何分にも新しい障害ですので、そういう点が非常に不足しているのではないかと思います。先ほど構成員からもお話がありましたが、そういうことでペアレント・メンター、あるいはコーディネートということで、保護者や家庭の支援を充実させるということもあると思います。

　もう 1 点、これは 3 年以上前から言われているのですが、 3 年前になってやっと腰が上がってきた災害時の支援。これは身体障害の方も、車椅子で非常にスペースを取るというお話を伺います。発達障害の場合も、行動上の問題を抱えているために避難所に行けないとか、そういう問題が常に起きてきております。これについても是非、きちんとした対応をしていただければと思います。

　具体的というより、ちょっと全般的なお話をさせていただきましたけれども、以上で私の話を終わりにしたいと思います。

○柏女座長　ありがとうございました。ただいまの御説明につきまして御質問等がありましたら御発言をお願いいたします。また、 5 分程度の短い時間で恐縮です。

○田中 ( 正 ) 委員　全日本育成会の田中です。医療の重要性と福祉の職員の専門性、これも重要ですが追い付けない事情があるということでした。今、福祉分野では障害特性の理解ということで、理解に基づく支援が進むようにという運びをしています。その歩みはまだ非常に遅々としていますので、御指摘の状況については非常によく分かります。

　その前提で、医療における関わりなのですが、まず確定診断ができる医師が少ないということが今、当事者の視点からすると、この状況は支援が必要だと言われても、何において必要なのかということが十分踏まえられた状況になっていないということで、医師をどうやって増やしていくのかということに何か策があればと思っています。

　それと、コメディカルの活用の中で幾つか専門性の向上について挙げておられます。特にここの分野を伸ばすと、てこ入れが可能になるのではないかというような当てがあれば教えていただければと思います。作業療法や理学療法などたくさん挙げられておりますけれども、教えていただければと思います。

○柏女座長　 2 点、御質問がありました。お願いします。

○日本発達障害ネットワーク　 1 点は、この分野の医療が非常に乏しいのではないかという話で、これはいらっしゃる方みんなが御存じの部分かもしれませんし、長らく言われながら、なかなか実施してこなかったところです。御存じのように、厚生労働省は平成 17 年から子どもの心の診療部門を何とかしようと動いてくださっています。私は子どもの精神科におりますけれども、そこでも外来の子どもさんを診ていただくと加算が付く。徐々に、徐々に増えてきてはいるのですが、砂漠に水を撒いているような状況が大分続いておりましたので、まだまだ不十分な点があるかもしれません。

　ただ、先ほど申し上げました行動上の問題が激しいケースについては、まだまだそのような医療がきちんとできる所が少ない。私自身がそういう病院の院長をやっていたので、自分なりにずいぶん努力してみたのですが、外来は何とかなりつつあるけれども、入院になりますと、正直採算がとれないので手を出さないという状況もあります。医療だけでは現状として非常に乏しいわけですから、福祉などの方と連携してやっていかなければというところがあるように思います。かつて、私が知っている限りでは、昭和 40 年の後半にずいぶんそれが騒がれたことがあったと思います。それから何十年たって、また全然別の問題として医療と福祉の連携が非常に乏しいというか、ほとんどないのではないかと思う状況があります。これは非常に遺憾なことではないかと私個人は思っています。

　いろいろな職種を挙げました。今、教育などもそうですが、地域・地域でやっております。例えば、作業療法士など、精神関係の SST 的なことが割と得意な分野です。言語聴覚士については言語上の問題を抱えている方を中心にやっていただいていますし、ある地域の教育委員会ではそういう方を入れている所もあります。もちろん心理職などもたくさん入っていらっしゃいます。スクールソーシャルワーカーというのは、社会福祉士及び精神保健福祉士が国家資格で対応するものということになっています。そういう方に入っていただければいいのかなと思っています。

　ここに書いたものは、どれも不必要ではないと思って書いておきました。よろしくお願いいたします。

○柏女座長　よろしいでしょうか。

○加藤委員　児童発達支援協議会の加藤です。市川先生にちょっとお尋ねしたいのですが、 3 ページの 4 の中にいろいろな項目が挙がっています。例えば、彼らが何らかの理由で精神科ではない所での入院を余儀なくされた場合、大部屋というか、個室でないと彼らはいろいろな意味で入院が難しいという事態が起きるかと思います。その辺についての何か対策はどうでしょうか。

○日本発達障害ネットワーク　これにつきましても非常に重要な点なのですが、なかなか進んでいない点です。私が今おります東京の都立小児医療センターは身体と心の両方ですので、そういう患者が来た場合は精神科のほうのベッドに入れて、身体科の先生に治療していただくというような形で現実的には対応しています。ただ、それ以上にいろいろな科で診療拒否、こんな大変な人は診たくないというドクターも多いのが現状で、これも非常に難しい問題があると思います。

　あるいは、発達障害加算か何か付けていただければ少しはいいのかなと思いつつ、多分それが一番進んでいるのは今、歯科だろうと思います。障害児歯科はそういう点が非常に進んでいるのですが、ほかはちょっと遅れているのが正直な印象です。これもまた、重要な問題として取り上げる必要があると思います。

○柏女座長　ありがとうございます。貴重な論点が市川先生の御参加で出てきたかと思います。また、この後の議論にいかしていただければと思います。

　続きまして、日本相談支援専門員協会より意見表明をお願いいたします。よろしくお願いいたします。

○日本相談支援専門員協会　皆さんこんにちは。日本相談支援専門員協会です。お手元にパワーポイントの資料と、文書による資料の 2 種類の資料をお配りしておりますので、詳しくは文書による資料を見ていただく形にしまして、本日はパワーポイント資料に基づきまして、前のスライドを見ながら説明させていただきたいと思います。

　子どもの相談支援です。障害児相談支援事業が始まりまして 2 年が経過しました。障害児相談支援事業というものが、児童福祉法に新たに位置付けられて、障害児支援利用計画を作成し、ライフステージを見通した障害児の支援を行っていくという、そういう仕組みが市町村を基本に整備されることとなりました。この障害児支援利用計画というものは、利用する立場から見ると、本人が希望する生活を言語化するプロセスであり、また、支援者にとってはチーム支援の言語化という側面を持っていると思います。つまり、漠然としたイメージに基づく支援から、本人の願いや思いをベースに、根拠と客観性に基づく、そういう支援へ大きな転換をするのだと。非常に意義あるものだったと思います。そして、今回の法改正以後のこの取組を、この 2 年間をしっかり振り返りながら、計画相談 100 ％を達成して、その後に見えてくる新たな障害児支援の景色というものをイメージしながら、現場の立場から、本日は問題の提起をしていきたいと思います。

　それではスライドに沿って進めさせていただきます。まず、障害児相談支援の現状と課題という点ですが、この 2 年間を、大きく 5 つの柱に基づいて整理をしてみました。まず、第 1 点目は基本相談というものがどうなっているのか。 2 点目には計画相談、 3 点目には運営面、 4 点目には人材確保・育成という視点、最後に相談支援体制という 5 つの柱に沿って、現場の声を少しまとめてみたいと思います。

　まず、最初の基本相談の部分ですが、よくなったという点では、早期に相談支援専門員が寄り添うことによって、コーディネート型の支援をすることができる。今まで保護者の方が孤軍奮闘されていたわけですが、その辺りがかなり改善されてきた。課題としては、そうは言っても計画相談に時間を取られるために、じっくりと話を聞きながら寄り添う支援がなかなか難しくなってきた。計画相談のよくなった点は、ここに挙げていますように、『自己完結型』の発達支援から、計画に基づいた『ネットワーク型』のトータルな支援への転換ということが言えると思います。

　課題としては、この計画相談はかなり忙しいのです。奔走していまして、丁寧な支援ができない。現場の相談支援専門員が疲弊しているという話を多く聞きます。

　次に運営面ですが、実は運営面ではプラスの評価の声というものをほとんど聞くことができませんでした。反面、課題という点では報酬が低いという点で、法人の繰入れによって運営している関係で、職業として確立が難しいという声が挙がっています。

4 点目の人材確保・育成の問題ですが、こちらの分野でも、やはり児童期の相談支援の専門性のスキルという点で、かなり高度なものが求められている。それに対応するための人材確保・育成という大きな課題が残っていると言われています。

　最後に相談支援体制の問題ですが、これは自立支援協議会の専門部会、とりわけ子ども部会の立ち上げが進んできまして、そういう中で、かなり市町村の中でも身近な相談体制として動きつつあるという点が言えるかと思います。課題としては基幹相談支援センター、委託相談支援事業、特定相談支援事業のそれぞれの役割と機能を整理する必要があるだろう。そして、新たな相談支援体制の整備というものが求められているのではないかと思っています。以上が現場の声ということで、 5 つの柱に基づいて少し整理をしてみました。

　子どもの相談支援の特徴の部分ですが、やはり気づきからの子育て支援という、気づきから丁寧な発達支援を行っていくという、この部分をどうするのか。障害を確定する以前の相談支援の在り方、あるいは支援の在り方ということが大事になってくるかと思います。そして、家族を含めたトータル支援、子育てしやすい地域をつくっていくという、この地域づくりの課題。そして、ライフステージをつないでいく『縦』と『横』のつなぎと言われていますが、それをどうするのか。この視点をどうするか、ということが大事なポイントではないかと思います。

　以上のような課題を含めて、今後の基本的な方向ですが、まず、大きな方向として 3 点になるかと思います。 1 点目は基本相談の重要性です。この重要性を踏まえた重層的な相談支援体制をどう作るかという点です。 2 点目は子ども・子育て支援法との関連性と連動性です。子ども・子育て支援法の中に、障害児相談支援の在り方をどう連動させていくのかということになるかと思います。 3 点目は、そういうことを踏まえながら、障害児相談支援のグランドデザインを作っていく。とりわけ指定、委託、基幹センターの在り方というものが大事になるかと思います。

　具体的な検討課題として、以下、 10 点の課題を挙げさせていただきました。やはり子どもの相談支援、子どもの支援という点では、協議会を中心とした子育てしやすい地域をどうつくるか。そのための『システム』と『ツール』、そして『人材確保・育成』というこの 3 つの輪が、どう重なるかということが大事になってくるかと思います。

　少し基幹センターをイメージした図を作らせていただきました。やはりどの地域にも、これからは基幹相談センターがスーパーバイズ機能という形で大きな役割を果たしながら、委託の相談支援事業所と指定・一般、あるいは障害児の相談支援事業所が連携していくという、この仕組みをどう作るかが大きな課題かと思います。

  子どもの相談支援プロセスの問題ですが、先ほどから議論になっていますように、気づきからの基本相談と言われている部分、この健診から始まる部分を行政の組織改革も含めて、母子保健から、すぐに障害福祉につなぐというシステムではなくて、子どもの分野につなげながら、必要な子どもは障害福祉でつないでいくという、そういう行政の改革、組織改革も含めた中での基本相談の位置付けをどうするかということが、まず大きな課題ですし、基本相談自体は、この図でいきますと受付の前に基本相談が入っていますが、実はずっと基本相談は続いていくものなのです。そうなると、この基本相談の位置付けを明確にした上で、報酬体系も大事になってくるだろうということで、『基本報酬』部分と『個別給付』の 2 階建て構造ということも、報酬体系として考えられないかと思っています。

　資料として、地域子育て支援拠点事業の資料、これは子ども・子育て支援の流れの中で出ています支援拠点の機能強化、そこにあります相談の部分と、どう連動させていくのかということが大事になってくるのではないかと思っています。

　最後になりますが、法改正により、新たにスタートしたばかりの障害児の相談支援事業です。正に未知との遭遇と言えるかもしれない。未知との遭遇から 2 年と言えると思います。計画を中心としながら、計画に基づくサービスを提供していくという、こういう支援は初めての経験だと思うのです。不安と期待の錯綜する中での日々なわけですが、現状は 3T 職場と言われます。よく 3K という言葉がありましたが、 3T です。多忙で、疲れる、食べていけない。そういう現状が一方ではあるのだろうと思うのです。これを解決して、やはり職業として確立できる理想と現実のマッチングが急務ではないかと考えています。以上で説明を終わらせていただきます。

○柏女座長　ありがとうございました。それでは、ただいまの御説明について御質問等がありましたら、発言をお願いいたします。

○渡辺構成員　大変参考になりました、ありがとうございました。私自身が地域子育て支援拠点に関わって研究をこれまで取り組んでまいりましたので、先ほどからの宮田先生、市川先生の御報告も聞いて、子育て支援とか地域子育て支援拠点という言葉が出てきておりまして、私自身、子育て支援の側から見ていても、その必要性を非常に感じておりますので、ここについてはよく考えていかなくてはいけないという思いを、改めて持たせていただきました。

　その上での質問です。先ほどの宮田先生の資料の中にある、例えば姫路市の取組の事例などは非常に親御さんの気持ちや心理に配慮して、うまく効果的に子育て支援部分からの相談支援を拾い上げているというか、サポートされていて素晴らしいなと思って見ているのですが、実際に私が関わっている幾つかの現場でも、結構、要するに早期発見というところばかりが強調されて、ともすると、例えば母子保健のほか、地域子育て支援拠点側のほうに、ちょっと気になる子どもがいれば、早く保健師のほうに上げてくれというようなプレッシャーがかかってきて、子育て支援の中では、そうではないからこそ、つまり障害児の専門とかそうでない部分だからこそ、親御さんたちが来てくれるということでサポートしているのに、役所からは障害児のスクリーニング的な機能を求められるというような自己矛盾というか、矛盾が起こっていたり対立が起こっているというような事例は、私も複数耳にしていて、とても難しい問題だなと常に思っているわけです。要するに早期発見は大切なのだけれども、焦り過ぎるとそういった矛盾が起こってくるということもあって、先ほどの資料の中にもありましたが、利用者支援機能ということで、今年度から利用者支援事業ということで独立して、子ども・子育て支援法に先立って今年度からスタートしているわけですが、こういった子ども・子育て分野で、新たにそういう相談支援という、別の相談支援の専門職がまたできてきているという流れもあります。今、申し上げたように地域子育て拠点でも、要するにどういうふうに連携を取って、拠点のスタッフが気になると思っている子どもたちを、どうつないでいくのかというところは、いろいろな難しさを抱えているという中で、障害児のほうの相談支援専門員が、診断を受けてからとか、何か健診で指摘を受けてからということではなくて、その前段階からうまく子育て支援に関わっていくという、そういった必要性も感じているのですが、何かそこについて、先生のほうからアイディアとか実践例とか、具体的な方策がありましたら教えていただけたらと思うのですが、いかがでしょうか。

○柏女座長　お願いします。

○日本相談支援専門員協会　そうですね、正に子ども・子育て支援の流れの中、インクルージョンの中に、どう位置付けるのかということが大事だと思います。そうなりますと、やはり身近な保育園、幼稚園で支援ができる体制を今後はどう作っていくのかということになると思います。そのためには、保育園、幼稚園に、学校で言いますと特別支援教育コーディネーターのような、例えば発達支援コーディネーター的な職員の方がおられて、そこと連携を取りながら、専門的な機関につないでいくという、こういう方法も 1 つかと思いますので、身近な保育園、幼稚園で、どういう形の相談支援とリンクした体制を作っていくのか、これも大きな課題ではないかと考えているところです。

○柏女座長　よろしいでしょうか。では、加藤さん、お願いします。

○加藤構成員　ありがとうございました。今の話につながるのですが、特に相手が乳幼児期といいますか、就学前の子どもであれば鑑別・診断がなかなか難しいという事態がかなりあるのと、もともとその子どもの状態が障害と言えない、鑑別・診断をしない、できない、する必要もないような子どもで、なおかつ子育てに不安がある、心配しているというような方が気軽に、正に地域の子育て相談という形で来るには、障害児相談支援事業という、その『障害児』という言葉が先にきてしまうことによって、がぜん敷居が高くなってしまうと思うのですが、その辺についてはどのようにお考えですか。

○日本相談支援専門員協会　具体的な検討課題の中にも入れさせていただいたのですが、障害児支援利用計画という名称、この辺りも少し問題があるなと。子ども支援計画であったり、児童発達支援計画という、そういうネーミングも大事かと思います。もちろん受給者証もそうです。受給者証自体も少しネーミングを考える必要があると思います。そういう点では、ネーミングそのものを配慮する形でここを検討していかないと。やはり、敷居が高いものになっていることは間違いないと思っています。

○柏女座長　よろしいでしょうか。時間もまいりましたので、終了させていただきたいと思いますが、報酬体系上の問題だけではなくて、今は名称の変更の問題、あるいは渡辺構成員からのお話にもありましたが、利用者支援事業で利用者支援専門職員 ( 仮称 ) を養成するためのカリキュラムの検討が厚生労働省で行われている。一方で、障害児支援専門相談員の養成のためのカリキュラムも既に出来上がっている。このカリキュラムを相互に合わせていく、これなどはお金をかけずにできることです。報酬体系等お金のかかることと、法改正が必要なことと、今のようにソフト部分の改正でできること、それぞれ区別しながら考えていければと思います。ありがとうございました。

　それでは続きまして、全国地域生活支援ネットワークより意見表明をお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。

○全国地域生活支援ネットワーク　全国地域生活支援ネットワークの事務局長の片桐です。『『障害児支援の在り方に関する検討会』ヒアリング資料』ということで、資料 4 に沿って御説明させていただきます。事務局から御提示いただいた主な検討課題について、全部網羅できたわけではありませんので、その中の一部を抜粋して今回のヒアリング資料とさせていただきました。大きく分けて 2 つありまして、 1 つは障害児支援を進めるにあたっての基本的な視点で、これまで従前から先生方、皆さんお話されたように、障害児支援の基本理念についてということで、障害児の位置付けについてです。これは全般的に書いてありますが、基本的に子どもが話題になりましたが、障害児という取扱いについて、 1 つは子育て支援の延長線上に置くべきだろうということは、ネットワークの会員共通の意見として会員等々からも出されていました。

　また、名称についても、障害のある子ども、あるいは障害児という子ども、先ほどの相談支援のことも後半でお話させてもらいますが、実はこの言葉の持つ意味が結構大きいと現場のほうでは思っております。障害児という言葉が抜けて、具体的には先ほどからもお話が出ていますが、児童発達支援とか、そういった言葉に切り替わっていくだけで、入り込みやすいケース、飛び込んでいきやすいケースがかなりあるということも聞いておりますので、 (2) の子育て支援施策全体の中での障害児支援の位置付けという中、書面等にも障害児支援と明記することも慎重に対応する必要があると書かせていただきましたが、なくして、児童発達支援とかというような形にしていく必要があるかなと思っております。

　早期発見・早期療育を進めるために、何を行うべきかというところになります。『早期発見』から『早期療育』につながるまでの間には、保護者の非常に大きな葛藤期があるため、極めて丁寧な保護者、子ども等に対するフォローアップが必要であるということになっています。これは専門性のところにも関わってきますが、これまでにも障害児の支援は、例えば自閉症とか発達障害の傾向があると、その障害のある子どもに対してのアプローチが中心でした。例えば耳からの情報よりも目から、絵カードを使ってあげたほうがいいんだよとか、スケジュールをこのように提示してあげると混乱が少なくなるんだよというような、そういう方法において、障害児支援が一方で語られておりました。今、そのグレーゾーンと呼ばれるお子さんの対応に大変苦慮する中で、何が困っているかというと、いわゆる障害受容になります。例えばお母さんが受容しても、お父さん、あるいはおじいちゃんおばあちゃんが受容できなくて、なぜこの子はこんな、いわゆる奇異な行動をするのだろうとか、逸脱行動をするのだというようなことに耐えられずに、子どもに対して不適切な対応をしてしまって、余計に家庭の中で混乱してしまっている。学校や、あるいは福祉的な事業所の中で適切な支援が行われるとしても、やはり多くの時間を過ごす家庭内で不適切な環境があると、子育て支援の中で不適切な環境が生まれてしまうというように思っております。恐らく専門性の中で、障害受容も含めた家族支援が丁寧にできる専門性が、これからの時代に求められる専門性であろうということが、早期発見・早期療育を進めるために必要なことだろうと思っております。

　ライフステージを通じて一貫した支援。これはずっと言われていることなのですが、私ども現場の事業所の中でも必ず起きますが、例えば、随分前に、障害があっても普通学校に行くことが決まっていた。けれども、放課後児童クラブについては一番最後のほうに決めるのです。 3 月 20 日ごろに、障害のある子が入ってきますのでどうしましょうかと。加配が必要なわけです。加配が必要ということは予算立てが必要なわけです。 3 月 20 日では予算立てができません。もっと早く、障害がある子が普通学校の中に入ってくるということがあれば、放課後支援も含めて、もっともっと早い段階で福祉が入っていくとか、子ども課とかが入っていくような、早期に入っていくということ。例えば保育園から小学校、小学校から中学校ということで、どうしても遅い。 1 か月ぐらい前になってケース会が開かれるような実態がまだまだ残っていますので、そういう意味では早め早めに入れるような仕組みが必要だろうと思っています。

　保育園から小学校に行くところになりますと、先ほど市川先生からもサポートブックというお話がありました。なかなか活用がしづらくなってきています。これはやはり細かい情報の共有は難しいところがありまして、先般、湖南市様から湖南市発達支援 IT ネットワークという実践報告がありました。あれは恐らくクラウド化だと思います。イントラネットで、障害のあるお子さん、気になるお子さんの情報を共有するという取組だと思いますが、そういったクラウド化、紙ベースではなくてクラウド化していく必要もそろそろ出てきているのではないかと考えています。

　時間がありませんので、少し飛ばさせていただきますが、児童発達支援センターの役割に入っていきたいと思います。各センターにおけるセンターの位置付けということになりますが、児童発達支援センターは地域的なばらつきがかなりあろうかと思いますが、多くの場合はどうしても就学前を前提としたアプローチが多いかと思います。ネットワークの会員等から意見を拾いますと、そうではなくて、 6 歳児以降 18 歳までを療育機関として機能する必要があるのではないかということが述べられていました。具体的に児童発達支援センターに求められる機能としては、地域の幼稚園や保育園、放課後児童クラブなどへの療育支援の技術提供ということがあります。これまではどうしても幼稚園や保育園という所になりがちだったのですが、放課後児童クラブの中でもかなり問題が起きています。特別支援学級などでは、例えば 5 名、 6 名の少人数になるのですが、それが児童クラブに行くと、 30 人、 40 人が 1 つの部屋におりますので、配慮ができない中で混乱していくという状況があります。

　私も地元で、上越市から委託をいただきまして、放課後児童クラブの巡回相談というのを行っておりました。これはかなり効果がありまして、福祉のほうから放課後児童クラブに行って、今で言うと保育指導訪問支援とか療育支援になりますが、児童クラブ専門の相談員として配置されていた経験があります。これは学校との連携の中で、非常に効果を上げたことがあります。こういった機能が児童発達支援センターの中にあれば、普通学校に行っている障害のあるお子さんでも、児童クラブの中でかなり健やかに暮らしていけるのではないかと思っています。

2 番目のグループ支援への実習受入れや研修会開催などによる人材育成。発達が気になる子どもを中心とした『子育て支援センター』。地域の園に通う子どもに対する並行通園や保育所等訪問支援の提供。未就学児や小学校程度までの範囲でだけでなく 18 歳までを対象とした機能、ということが求められるかと思っています。

　職員が有するべき専門性について。 1 番目の子どもの発達変化を的確に捉えることができること。これは当然ですが、 2 番目の、子ども本人だけではなく保護者の両方と信頼関係を築けること、ということは非常に重要なポイントになるかと思います。 3 番目、従前から申し上げておりますように、きょうだいや祖父母などを含めた世帯全体をアセスメントできる。こういった専門性がこれからは必要になってくるだろうと思っております。

　制度面に関するところです。保育所等訪問支援についてです。これは全国地域生活支援ネットワークとしては、大変歓迎した事業類型、サービス類型でした。アウトリーチ支援を行う類型として非常に高く評価しています。この事業について児童発達支援センターへの必須事業とするべきかどうかという問いがありましたが、これはアウトリーチ事業として必須とするべきであろうという立場を取っております。

　一方で非常に評価するべき事業でありますが、先ほどのお話の中にもありましたが、例えば同一日に複数のお子さんを対応すると減算されてしまうというようなことで、運営面に厳しい面が残りますので、こういったところについて見直しをすることにより、より幅広くたくさんの保育所等訪問支援が広がっていくものだろうと思っています。

　障害児相談支援事業に関するところです。計画の名称についてですが、児童福祉法の改正の中で、保育所等訪問支援、児童発達支援、通所児童発達支援、放課後等デイサービスなどで障害児という言葉を今回は消しておりますが、障害児の相談だけは、『障害児相談』と残ってしまっておりまして、やはりこれは、例えば『児童発達支援計画』などの名称に変更が必要だと考えております。

　アセスメントに係る負担の勘案ですが、明らかに成人と違う時間の係り方をしているということが、今回ネットワークの会員に意見募集したところ、多数寄せられました。実際に関わっている人からすると、 3 倍近く係っているという意見もありまして、これについてはアセスメントに係る負担を勘案し、報酬面について配慮が必要だと考えております。

　時間の関係で 3 番目は飛ばしますが、 4 番目の現行制度との改善点です。平成 27 年度に報酬改定がありますが、その中で特にこの障害児の相談支援については盛り込んでいただきたい、検討をお願いしたいと思います。 1 つ目はモニタリング頻度の再考ということになりまして、児童期は本人も家庭環境も短期間で大きく変化するため、少なくとも『学期に 1 回』程度のモニタリングは必要かと思われます。現行の『支給決定後 3 か月＋半年に 1 回』を『支給決定後 3 か月＋ 4 か月に 1 回』程度に拡大することが必要だと思っております。

　更に個別の教育支援計画との連携もありますので、こういった連携を図る意味でも、その連携に対する加算が必要だと思っておりますし、インフォーマルな支援等々と関わっている方が非常に多くおりますので、こういったインフォーマルな支援に対する加算、若しくは特別支援、医療依存度の高いお子さん、行動障害のあるお子さん、いわゆる不登校で困難ケースであるお子さんなどがいらっしゃいますので、報酬面でも拡大することが必要だとネットワークの会員の中でも出ております。地域移行、地域定着の拡大については以上のようになっています。

　そろそろ時間が迫ってきていますので、最後に 2 つだけお話させていただきたいと思います。放課後等デイサービスについてです。今回の放課後等デイサービスについてもいろいろと意見を求められているところですが、非常に給付的に伸びているということがあって、サービスが伸びているということで喜ばしいところではあるのですが、小学校年齢については、放課後児童クラブから切り離されないようにする配慮が必要になることは、先ほどの御意見にもありましたが、必要だと思っています。

　一方で、放課後児童クラブで適切な対応をするために、一度受け入れて、行動を安定化して児童クラブにお返しするといった実践もありますので、この辺りを並行して使えるような利用の仕方があってもいいのではないかと思っています。

　最後になりますが、訪問系サービス。行動障害のあるお子さんについては、『行動援護』というサービスで個別給付で保障されています。ですが、身体障害のお子さんについては、今は地域生活支援事業の『移動支援事業』の中で見るという形になっています。今、知的障害の方に重度訪問介護の対象拡大がありますが、身体障害のあるお子さんにスペシャルニーズで、例えば旅行とかイベントみたいなところで、長時間のヘルパー対応が必要な場合に、移動支援ではなく個別給付で重度訪問介護が利用できるといった、そういうような緩和も必要ではないかということも出ました。駆け足で申し訳ありません。以上です。

○柏女座長　ありがとうございました。それでは、ただいまの説明について御質問等がありましたらお願いいたします。

○佐藤構成員　今の発表だけではなくて、先ほど来からずっと盛んに専門性とか専門職ということの重要性が繰り返されていますが、例えば、今の報告の中に、 2 ページ目の早期発見・早期療育を進めるために云々というコラムの中で、『『障害の受容も含めた家族支援』が丁寧にできる専門職の養成が望まれる』と。こういった場合にイメージするのはかなりばらばらだと思うのです。ましてや『丁寧にできる』などということを言うと、言葉としては成立するのだけれども、実際に、多分ここにいるみんなが想定している像は違うのではないかと思うのです。そこをきちんと詰めていかないと、この専門性とか専門職というのは非常に微妙だと思います。

　このことで言えば、『障害の受容も含めた家族支援が丁寧にできる』と。例えばある相談員が、『お母さんの気持ち、分かるよね』というところから入っていくというのを、テクニックの問題として、それが丁寧にできるのを専門職というのか、それとも『受け入れなくて当然だよね』と、ごく普通の心情として共有できる人を専門性が高いというのか、かなり違うと思うのです。そういう意味で、私はここら辺のことを議論すればするほど、余りお互いの認識を前提にせずに専門性とか専門職ということが語られ過ぎることは、かえって危険ではないかと思うのです。障害児のことで言えば、家庭内の不適切対応は、そもそもその家族が子どもの養育能力に欠けるところがあるケースと、障害がその理由になって、そういうことになるケースと、そこもいろいろあると思うのです。そんな点、少し補足していただければ、あるいは報告者の御認識を伺えればと思っています。

○全国地域生活支援ネットワーク　専門性については、このペーパーを作る段階でいろいろな議論をさせていただきました。今、佐藤先生がおっしゃったようなところは全くそのとおりだと認識しております。 1 つは家庭の中自体で、障害のあるお子さんの容認ができないというか、その家庭の子育てのしづらさを抱えている中で、不適切な対応をすることもあるだろうと。あるいは、余りないのですが、例えば障害があるという情報自体がもうほとんど入ってこなかった、身内とか知り合いの中でも障害ということに、たまたまま触れることがなかった中で、障害のあるお子さんが生まれてしまったことによって、どうしていいか分からないというふうなことがあります。相談員のスタイルでも、やはり先生がおっしゃったとおりのことがあります。 2 通りというか、多種多様なパターンがあります。全て受け止めていくというパターン、丁寧にテクニック的に語っていくべきだというところもありますし、そうではなく、無理だよね、難しいよね、さあ、どうしようかねと、本当に寄り添っていくのが専門性であるというのもあり、整理がし切れませんでした。

　そういう意味では、私たち自身も支援者としてまだまだ未熟なところではあるのですが、この検討会の中でも、また御意見を頂きながらと。専門性というところ、この検討会の中で『専門性』という言葉が出ているので、何らかの形で整理していかなければいけないなとは思っているのですが、うまく答えが出なくて申し訳ないのですが、そんなふうに議論を進めてまいりました。

○柏女座長　ありがとうございます。よろしいでしょうか。では辻井さんお願いします。○辻井構成員　今のことと関連してという形になるのですが、専門性の中で、特に 3 ページで『発達的変化を的確に捉える』とか、 3 番で『世帯全体をアセスメントできること』とかいうようなこと、あるいは 4 ページ目で子どものアセスメントというような話なのですが、ある程度、標準的に、このツールを使ってこうしなさいというような方向性を一定程度出さないと。今、言ったように個々それぞれが専門性と思っているものを専門性ということにはできないので、ある程度標準的なものは標準的なものとして、ある意味支援技法もそうだろうと思うし、医療の薬物療法の使用についてもそうなのかもしれませんが、標準的なものをきちんと入れ込んでいくというような視点がないと、地域間格差が開くだけにならないかということを思っていて、その辺りについて何か御意見を頂けたらと思います。

○全国地域生活支援ネットワーク　今日、資料の中でお見せするかどうか迷って、結局出さなかったのですが、ネットワークの会員の中で、鹿児島で障害児の支援、保育所を運営しているとか、そのほかに児童発達センターも委託を受けて運営している会員がおります。鹿児島の中で発達障害地域支援専門養成講座というのが独自に開かれていて、これは県内で行われているということがあります。カリキュラムで言うと、発達障害と医療とか、福祉の動向、気づきと早期からの支援、保護者との関わりとか、一通りのものではあるのですが、例えば国のほうの今回の指針で言いますと、強度行動障害支援者養成研修というものが示されていて、行動障害、強度行動障害については一定のフレームが国で示されています。こういうグレーのところとか、かつ家庭支援も含めた研修フレームというか、専門性の定義がされていないので、辻井先生がおっしゃったような何らかの一定のフレームということは必要だろうと思って、今、御披露させてもらったのですが、そんなふうに考えています。

○柏女座長　まだ、御質問もあるかと思いますが、時間がまいっておりますので、これで説明していただく 4 団体の方の御報告を終了とさせていただきたいと思います。御協力ありがとうございました。

　それでは次に御説明いただく団体の方と席の交替を行いたいと思いますので、少しお時間を頂戴したいと思います。

                           ( ヒアリング団体の入れ替え )

○柏女座長　よろしいでしょうか。ヒアリングを続けさせていただきます。次は、全国肢体不自由児施設運営協議会から意見の表明を頂戴したいと思います。よろしくお願いいたします。

○全国肢体不自由児施設運営協議会　資料をまとめて、動画を加えたものをプレゼンテーションしたいと思いますので、よろしくお願いいたします。『肢体不自由児療育の役割と制度改正の影響』ということで、報告させていただきます。この方は成人のアテトーゼ型脳性麻痺の方で、生まれつき手が使えない方です。字を書いたり靴下を履いたりするのは当然できるのですが、足でかなり細かいこともできて、折り紙で私が手で折るより、非常に素晴らしい鶴を足で折ってくれました。小さいころから足を使うと、足が手のように脳が発達し、代償機能の発達がみられます。子どもの手足を使うことがいかに大事かを表わしていると思います。

　肢体不自由児療育の入所児の推移と役割ですが、昭和 37 年のころは脳性麻痺が 30 ％前後だったのですが、最近は 70 ％近くになっています。総合医療療育機能、多機能への展開については、資料の一番最後に文章の資料が付いていますので御参照ください。その中で被虐待児など、家庭環境問題児の増加や重度重複障害化、外来でのリハ対象児、発達障害児の増加などが見られております。我々の療育の理念、高木先生の理念ですが、時代の科学を総動員して、その子の持っている能力を最大限伸ばし、育成していくことを実践しています。

　その中で、多職種が集まって、いろいろな科の医師や学校の先生も含めて、チーム医療を行っているのが我々の施設です。 59 の施設が全国にあります。常勤職員数は 4,600 人余り、医師が 260 人余り、看護師が 1,400 人余りです。保育士、児童指導員、リハスタッフがチームで児を育み、児の持つ能力を最大限引き出すためのチーム療育を実践しています。

　制度改正の影響で肢体不自由児施設がなくなって、医療型障害児入所施設となりましたが、従来、肢体不自由児と重心児が入所しており、主に運動機能障害を整形外科医などが中心となり対応してまいりました。今回、重心児が属人的に重心の給付費用を頂けるようになって、入所ニーズも重心が多く重心児に対応して職員を増やして重度化に対応できるようになり、非常に有り難かったのですが、一方で、子どもの能力を最大限伸ばす地域生活を支援する短期間の入所集中訓練が以下の理由で実施しにくくなっています。運動機能は重心相当であっても給付費が低い、 1 、 2 か月で退院となるとベッドの稼働率が悪い、子どもの心理面の対応にも手がかかる、専門医の高齢化・減少などがあげられ、まさに肢体不自由児療育が消滅の危機になっており、最初に私がこの会で、我々は絶滅危惧種であると表現をしましたけれども、そのような状況になっております。

　今日は失われる役割として、運動機能を中心にお話したいと思います。地域で生活できるように支援するのは非常に大事なことですが、持っている能力を最大限引き出しているのかという検証も必要ですし、歩けないので移動は車椅子にしなさいと安易に言われるのですが、立位・歩行の可能性がどうなのかという検証も必要です。それから無理に歩かせると悪いパターンが身に付くと言われますが、アメリカの脳性麻痺学会でそのようなエビデンスはないということがはっきりしています。また、悪いパターンを修正するのが訓練士の専門性です。通院訓練したときだけ立位・歩行していたのでは就学前後の向上できる時期を逸してしまい、日常で使えない機能は維持向上できません。

　教育との連携ですが、学校は訓練の場ではないとか、転倒の危険があるから学校の生活は車椅子にしなさいというようなことがよく聞かれますけれども、立ったり歩いたりは日常生活の活動に取り入れていかないと維持向上ができません。そのために我々は子どもの能力を向上させる必要があるわけです。それからもう 1 つは、脳性麻痺の教育です。知的障害だけではなくて、特有の視知覚認知障害がありますので、こういうことに配慮した脳性麻痺教育の確立も必要と考えます。この中で教育と療育の一層の連携が重要になってくると思います。

　時代の科学を総動員して児の持つ能力を最大限引き出す。そのためにいろいろな補助的手段が最近は増えてきています。筋緊張を抑制して訓練効果を高めるために、整形外科的手術やボツリヌス治療、低出力レーザーなどといろいろな治療の選択肢があります。入所の理由は訓練・治療が 80 ％、社会的養護 40 ％、これは複数回答ですので 100 ％以上になっています。入所療育は医学・社会統合モデルであり、原則は地域生活支援するための入所で親子入所や有期有目的入所集中訓練があります。脳性麻痺リハガイドライン推奨グレード B で集中訓練は行うよう勧められています。年長になっても機能を維持したり、精神面をリフレッシュするための入所が必要になります。有期有目的入所集中訓練は、集中訓練で日常使える機能のきっかけを作るという大事な役割があります。入所では訓練室だけではなく病棟の自主訓練の環境が得やすい特徴があります。訓練室から一気に日常生活に持っていくのではなくて、病棟でこの絵のように夜、歩いたり、三輪車に乗ったりして、ワンクッション置いて日常生活に繋げていくことが大切です。筋緊張を緩める治療の選択肢が増えて、短期間に訓練効果が上げられるようになったということもあります。

　我々は重症度によって集中訓練入所の適応があると考えています。この Gross Motor Function Classification System(GMFCS) レベル１～５までの、１、２は独歩ができ、５は座位ができない重症例です。レベル４は杖歩行や歩行器レベルで運動機能は重心相当ですが、支持歩行獲得を目的とした入所集中訓練の適応があります。

　これがレベル４の人の経過です。これはカナダの発達曲線で、実線は我々の集中訓練のもので、点線は通院訓練です。 10 歳ごろまでに集中訓練をするとかなり機能が向上します。ただし５に近いとなかなか運動機能は上がりにくい状況です。 10 歳頃までにしっかり立位歩行機能を伸ばし、以後機能を維持していく必要があります。当センターのデータではカナダの曲線よりも上にいくことが示されています。この年齢の集中訓練が重要であるということを示しています。

　実際の状況です。この子は筋解離手術をして術後 6 週です。同じ人ですけれども、 11 歳のときに歩行能力が向上して実用歩行ができるようになりました。しかし成長とともに下肢末梢が硬くなってきて、末梢部の追加手術をして、現在は 24 歳です。本人もお母さんもこの動画をどこででも見ていただき、一人でも多くの人が歩行をあきらめないようにしてくださいと言われています。

　これは 4 歳のお子さんです。 5 歳のときに介助で歩かせるとこのように下肢が交差しています。この人は訓練・治療は通院だけで様子を見たいということで日常は車椅子移動となりました。 12 歳の時につかまり立ちもできなくなりました。私としては、この 5 歳のときに筋解離手術をすれば、杖歩行まで持っていけたのではないかと考えておりますが、このお母さんはリハビリを選んだわけですから、それはそれでいいと思います。

　このお子さんは、 5 歳のときには座位も不安定なお子さんでしたけれども、筋解離手術で杖歩行が可能となりました。歩行予後に関して、 3 歳ごろお座りができる人は杖歩行の可能性があると言われていますが、 6 ～ 8 歳ごろに杖歩行ができる人と、先ほど動画で見たように、つかまり立ちもできなくなってしまう人がいます。この差は何かというと、ちょうど 3 歳から 8 歳頃にターニングポイントがあって、しっかり療育をすると杖歩行に持っていけますし、歩けないので日常生活は車椅子ということになると、つかまり立ちもできなくなってしまいます。

　これはボツリヌス治療例です。これは低出力レーザーで右手が前に出やすくなって、こういう状態にしておいて、機能訓練をすれば効果が上がります。これは低出力レーザーで筋緊張を緩めて、歩く機能が向上した例です。療育の未来として自己臍帯血輸血など再生医療の進歩、また疾病構造の変化や新たな障害の出現もあると思います。

　最後に、障害種別撤廃の流れの中で、一元化の促進ということで、職員配置に応じた給付費を検討・施行してください。地域生活支援のために有期有目的入所集中訓練に加算を検討していただきたい。社会のニーズに基づいた総合医療療育機能、多機能化の更なる充実、地域の療育拠点施設として社会資源への人材派遣、施設外活動の持続拡大をしていきたいと考えております。以上です。

○柏女座長　ありがとうございました。ただいまの御説明について、御質問等がありましたらお願いします。

○渡辺構成員　ありがとうございました。大変参考になりました。一番最後の部分で、質問や御意見を是非伺いたいのですが。私は、子育て支援や保育、幼稚園も含めていろいろ関わっていて、現場の中に、確実に今、まだまだとは言っても肢体不自由のお子さんたちが一般の保育園や幼稚園、あるいは小学校等、普通学校へ通う子どもたちが、やはり昔よりも増えてきていて、それはもちろんインクルージョンという意味で言うとすごく大切なことだと思うのです。一方で、実際に現場の保育士さんや学校の先生も含めて、関わるときに非常にとまどったりするのが、実は肢体不自由のお子さんではないかと思うときもあります。下手すると、触れること自体もすごく怖がってなかなか触れないこともあったりということを現場の中でよく目にしています。それで私の同じ研究チームにいる作業療法士の人たちに現場に出ていってもらい、実際にコンサルテーションしてもらったりするのですが、そうすると現場からは、先生、目から鱗が落ちましたというような、本当にすごい反応がいっぱい返ってきます。これまで分からなかったことが分かったとか。例えば、ちょっと工夫するだけで座位がとれるということが分かったとか、いろいろな反応が返ってきて、すごく大切だと思っているのです。実際には保育所等訪問支援が先ほどから話題になっていますけれども、そういう肢体不自由児に対応できる保育所等訪問支援はなかなか少ないなということを、現実として思っています。

　例えば、こういう医療型児童発達支援センター自体も数が少ないですけれども、医療型児童発達支援センターがない地域などでは、こういった入所施設に保育所等訪問支援があったりとか、あるいはそこからリハビリテーションの専門職などが、地域の保育所や学校に出向いていって、先生方に支援者支援をして、持っている専門性のノウハウなどを、地域の様々な一般の施設に提供していけるというような可能性について、どのように考えておられるか教えていただけたらと思います。

○全国肢体不自由児施設運営協議会　我々もそれは非常に重要なことだと思いまして、この最後に書いてある、『人材派遣、施設外活動の持続拡大』をしていきたいと願っておりますし、これまでも行ってはきているのですが、吉橋先生どうでしょうか。

○全国肢体不自由児施設運営協議会　全国肢体不自由児施設運営協議会の理事の吉橋です。これも、先ほどからありましたように地域格差が大きいと思うのですが、私は愛知県ですけれど、愛知県ではこれまで障害児等療育支援事業がかなり普及していまして、私どもの地区では平成 10 年から 15 年間にわたって一生懸命それについてはサポートしてきました。今は、どちらかというとかなり行き渡って、そういう地域、普通学校にも行ってきました。あとは個別で先生や保育士さんが患者さんの診療現場に付いてこられて、いろいろな質問をしていただいたり、全体像は理解していただいて、あとは個別の患者さんに関して何か質問があるという場合は、保護者の許可を得たうえ、外来診療の場に同伴していただき、直接スタッフの方が質問され、御理解いただいているというケースも多々あります。これも、先ほど言いましたように地域格差がありますので、全国に広げるためには、こうした別の事業や業務も使いながら、更に広げていく必要があると思います。実際には、これまでも障害児等療育支援事業などで、そういう点はかなりサポートされていることについても御理解いただきたいと思います。

○宮田構成員　このスライドの一番上の『一元化』についてお聞きしたいのですが。我々は通所支援の部分は、基本的に一元化は可能というか、現実的には障害種別がかなり混在して提供できているのではないかと考えているわけです。入所支援の部分が、いわゆる給付費の一元化ではなくて障害種別撤廃という、この部分の一元化を可能と考えられているかどうか、お聞きしたいと思います。個人的な意見としては、例えば、同じ重症児が入所されていても、重症児施設は医療をベースにした生活施設だと思います。先生の今日の発表を聞いていて、つくづく思うのですが、肢体不自由児施設は完全に障害の改善を目標にした医療施設だと思います。この点を踏まえて、実際に一元化を目指すのか、これはもう無理だと言ってしまうのか、是非お聞きしたいと思います。

○全国肢体不自由児施設運営協議会　専門性がありますので、そこの部分を一元化していくのは難しいとは思っています。ただ、こういう流れの中で、専門性が失われて消滅しかかっているなかで、一元化という表現で職員配置に応じた給付費をお願いしたいと思っているところです。

○全国肢体不自由児施設運営協議会　もう 1 つよろしいでしょうか。実は、私も長年こういう肢体不自由児療育に携わってまいりまして、肢体不自由の方たちの特異的なところというのは、そのライフステージから見た場合に、運動機能そのものが固定化されたものではなくて、かなり変化し得るものであるといつも考えています。先ほどお話がありましたように、大体 6 、 7 歳までは機能が向上していく方が多い。しかし、思春期以降、機能が低下していく人が段々増えていくという現実があります。私自身そうした方たちを直接診ております。

　数年ほど前に我が国で行われた、脳性麻痺で 40 歳以上になった方々のアンケート調査によると、 20 歳の時点で歩けていた方たちのうち 40 歳以上で歩けなくなった方が 50 ％以上を占めているという現実があります。これは加齢によるものもありますし、更に大きいのは肢体不自由児に非常に多い二次障害という問題がありまして、実際に成人後就労しても、そうした二次障害によって機能低下してゆき、それによってやむなくドロップアウトしてしまう例も少なくありません。それから一般的な機能低下と違って、二次障害による場合は、痛みや痺れなどの機能低下以外に、かなり生活自体あるいは健康状態自体が苦しくなることも経験しています。

　そういう点で、二次障害の予防的治療は進んでおり、それを小児期に行って、成人後、二次障害が起こらないようにするということが大きな課題です。ただ、そのためには入所期間が 6 か月程度は必要になります。手術をしたり、その後のリハビリをしたりするとその程度の期間を要します。その間の生活支援、育成支援、教育、退院後の在宅生活に向けての指導というような様々なことを行っていまして、これが今で言う、古典的な療育というものではないかと考えています。本来、先ほど御紹介の在りました療育というものも形を変えながら今も必要だし、そして、これからも必要であることを是非御理解いただきたいと思います。特に、朝貝先生が言われたように、施設運営の基盤を、出来る限り強化していただきたい。それでないと、こうした機能が徐々に日本から失われていってしまうというようなことについても御理解いただけたらと思いまして、一言発言させていただきました。

○柏女座長　まだ御意見、御質問があるかと思います。申し訳ありませんが、朝貝さんは構成員のメンバーでもありますので、いつでも聞けますので、そうでない方のための質問時間をしっかり取りたいと思いますので、御協力をお願いいたします。ありがとうございました。

　続きまして、日本肢体不自由児療護施設連絡協議会より、意見表明をよろしくお願いいたします。

○日本肢体不自由児療護施設連絡協議会　それではよろしくお願いいたします。説明に入る前にお配りしている資料の一部に訂正がありますので、よろしくお願いします。 7 ページの上の段、直接処遇職 ( 常勤換算人数 ) において、四天王寺太子学園の非常勤児童指導員の欄、 14 と書いておりますが、申し訳ありません、 1.4 です。それに従いまして、合計が 16.4 、太子学園の横の合計が 26.2 、右の合計が 129.7 ということで訂正をお願いします。

　私たち日本肢体不自由児療護施設連絡協議会は、 2 ページにあるように、設置運営主体はこの 6 つの施設で活動しております。今日はこの施設のそれぞれの地域的な特徴もありますが、それぞれの課題を網羅した形で連絡協議会としての説明をさせていただきたいと思っております。既に、先ほど来からの関係団体等の報告のとおり、我々としても肢体不自由児に対する基本理念としては、肢体不自由・知的・精神・難病等、どのような障害があっても同じひとりの子どもとして成長し、地域社会の中で育んでいくことが大切であると。子どもの気持ちを尊重し、夢と希望を持って生活できるように、 1 人ひとりの個性と能力に応じた配慮を進めていくことが必要ではないかと、施設として見て考えております。

1 つの事例として、 2 つ目の神奈川県平塚市の『はぐくみサポートファイル』というのがあります。これは、 1 つのファイルで関係機関が、それぞれの役割どころをそのファイルに従って携わっていくということです。どうしてもこういう仕組みでは、子どもを育てる、また支援するに当たり、表現はおかしいかもしれませんが、縦割り行政の中でそれぞれ、その都度受付をし、面談をし、フォローしというその繰り返し。それは保護者にとっても非常に厳しいものがあるのではないか。やはり 1 つのファイルを持って、みんなで支えるのが、これからの子どもたちを引き上げていくには必要ということで、横断的な対応の 1 つの例として挙げさせていただきました。

　続いて 2 ページ以降の資料です。この 6 施設はそれぞれの特徴がありますが、 3 ページの５、幼児については全体の 6 ％、学齢児は 53.2 ％、過齢児は 40.8 ％という入所児童の比率です。我々、旧肢体不自由児療護施設において、現状はまず年齢、学齢期以上の過齢児等、そういった方々を抱え、なおかつ後半でも説明しますが、社会的養護が必要な方が全体の 98.2 ％を占めているなど、児童養護施設とは違い、肢体不自由児というだけでなく、いろいろな障害の方の混在の中で、厳しい職員配置で連日のごとく、大きい事故もなく、よくこれまで来ているなというのが偽らざる気持ちです。

5 ページ、実際の障害を見ていると、肢体不自由の方の単独では 13 名で 5.5 ％、知的の単独で 17.4 、精神においては 1.2 ％。障害重複については 31.5 ％。 3 障害については 44.4 ％。 2 障害、 3 障害を合計するいわゆる重心認定においては 31 名、これは 68 ％を占めます。このような多岐にわたる児童の状況にもかかわらず、職員配置は非常に厳しいものがあります。

6 ページ、医療的ケアについても、全体の 20 名、 8.5 ％の方が医療的ケアが非常に高い方です。しかしこの施設が正に福祉型ということで、ほぼ医療等について入院を必要としないということで括られていますが、実際のところ、医療と福祉の狭間にいる子をたくさん抱えているのがこの施設の 1 つの状況です。なぜこういう方々が増えているのかは、先ほどの説明のように社会的養護ということです。ネグレクト、実際には虐待、児相からの措置など、そういうことが優先され、あと通院等で対応してほしいということで受け入れるなど、本当に少ない人員の中でやっております。職員配置は、先ほど 7 ページを修正いたしましたが、医療的な支援、いわゆるリハビリなどもしていきたいと思っております。それぞれの施設の経営努力において、医療職というのは b の所に書いておりますが、このようなことです。安全・安心で取り組んでいきたいと思っておりますが、現状では十分にそういう支援はできていないことが、このデータを見てもお分かりかと思います。

8 ページ、繰り返し申し上げておりますが、職員配置について非常に疑問に思っていることがあります。児童養護施設においては 3 対 1 でしょうか。しかし我々については 3.5 対 1 ということで、対象児童の状況が多岐にわたっているにもかかわらず、児童養護施設の配置基準よりもまだ少ないことについては、非常に疑問に思っております。そして子どもの将来の支援も何らかの方向性を示していただければと思っております。

　もう 1 つが、虐待等の加算の取扱いです。虐待については 1 年ということが確か枠としてあったかと思いますが、我々の施設に来るまでに 1 年を経過した場合は、そういうお子さんを先ほどの社会的な云々ということで引き受けたにもかかわらず、その加算はない。そのような中でその子どもたちの精神的なケア、一本立ちをさせるための対応など、いろいろなことについての役割を担っているにもかかわらず、そのことが十分こちらにもバトンタッチされないのはなぜだろうかというのがあります。また、幼児ということもあり、本当に 18 歳までの中で、多くの対象児童にかかわっていることにおいては、今後の制度改正において 1 つの方向を示していただければと思っています。

　こういったことで、人の配置を中心として説明をしておりますが、『児』施設でいくのか、『者』に転換するのか、『児・者』併設なのかについて、平成 29 年度末までに答えを出さなくてはならないという状況ですが、ただ単にその方向を出すだけで、子どもたちへの支援の答えが簡単に出るのかを考えると、やはり、まずこの施設の在り方も含めて、もう一度見ていただければと思って、今日の説明とさせていただきました。以上であります。

○柏女座長　それでは、ただいまの御説明について御質問等がありましたらお願いします。

○辻井構成員　虐待を受けてという場合で、実際に児童養護施設にも発達障害、知的障害が中心にはなりますが、障害を持った子どもたちがいるわけです。そうすると特に被虐待ですが、今は 1 年の加算という話のようですが、もちろん 1 年でというわけにいかないのは当然だろうと思いますが、欠養護でなおかつ虐待等を受けてという、メンタルな面での支援ニーズの高い子たちに対応して、何か障害があってという状況の場合、もう少しどういう内容のものがあれば、よりその人の実態に合った支援になるのかという話。もう 1 つはこうした入所施設のノウハウを実際に養護施設に、保育所等訪問ではないのですが、発信していくというか、持っていくような可能性はあるのかどうか。この 2 点についてお願いします。

○日本肢体不自由児療護施設連絡協議会　御質問ありがとうございます。最初の御質問のシーンですが、障害があるということが実は自分の体験といつも照らし合わせていて、いつもフィードバックを起こしやすい状況にあるという感じです。例えば別れの場面が 1 つありましたら、それと自分が障害があるということが結び付いているので、行事でお別れ会などがあると、そのときに別れを悲しむのではなくて、なぜ自分の手が動かないのかというようなことをしきりにつぶやき、泣きというようなことで、障害があるということと虐待を受けたために、自分が大事にされていないという、そういう精神的なトラウマとが場面、場面でぶつかっていくわけです。ですから、我々は障害がありながら生きていくというところの手助けと、愛されずに育ってきた部分、その部分を育てていく。その 2 つのことをいつも気にかけていないといけないということがあるかと思います。 1 つの例になるかと思いますが、もっとひどい場合では、虐待を受けた結果、障害を持ってしまったというようなこともあったりしますので、いろいろな場面で障害と虐待とのフィードバックがいつも重なり合う。それにいつも付き合っていく職員という感じになるかと思います。

　もう 1 つの児童養護施設などへの訪問ですが、今現在、それをしていくことになりましたら、ボランタリーになるかと思います。これが例えば地域の拠点の事業ということで、訪問ができるシステムが、もしくは加算がありましたら、入所という同じ立場でお話できるようなこと、どういうところに気をつけていけばいい、どういう介助の仕方が本人にもいいのかなど、知的障害・発達障害・肢体不自由、どちらの場合にも適用していけるのではないかと思います。我々は肢体不自由児をこれまで専門でやってきておりましたので、一元化についてはいろいろな障害のスキル、知識も高めないといけないと思うので、これからだとは思いますが、ある一定の経験から、いろいろなものに対応できるのではないかと思っています。

○柏女座長　よろしいでしょうか。ほかはよろしいでしょうか。ありがとうございました。保育所等訪問支援のいわば入所施設バージョンの検討のような新たな論点も出てきたかと思います。それでは、最後になり、お待たせして恐縮ですが、全国盲ろう難聴児施設協議会より意見表明をお願いします。

○全国盲ろう難聴児施設協議会　全国盲ろう難聴児施設協議会からまいりました会長の後藤進と事務局長の濱崎久美子です。よろしくお願いいたします。私どもの協議会は視覚と聴覚の感覚障害の協議会です。まず、私からは入所施設の立場からお話いたします。盲とろうは感覚器管の障害であるということで、その際に単一の障害と、知的障害等、他の障害と重複している場合とでは、福祉、教育などの在り方が違い、その結果、学校卒業後の社会生活のレベルや内容も大きく異なっております。

　したがって、児童期の福祉支援も、知的障害等と重複しているか否かで大きく指導・支援が異なってきます。単純に一元化できるものではないと考えております。単一の視覚・聴覚障害児は高校、大学を卒業した後は通常の社会参加をすることができます。ただ、聴覚障害児については、思考を司る言語概念の発達は聴覚から育ってまいりますので、音声の刺激がない聴覚障害者にとっては言語の発達に大きな阻害を受けますし、コミュニケーション手段も限定されてくるということです。したがって補聴機器とともに視覚言語、即ち目で見る言葉、手話が社会自立・参加の上では不可欠であります。視覚障害の子どもは言語面での問題はありませんけれども、見えないことから出てくる、見て判断することや行動についての規制を受けています。

　障害児支援の在り方ですが、視覚障害児は大体 5,000 人に 1 人、聴覚障害児は 1,000 ～ 1,500 人に 1 人の出現率です。出生率から考えると、専門性を備えた単一障害の入所施設は、全国に盲とろうと 1 施設ずつ確保すれば補っていけると思います。そこできちんと視覚と聴覚障害に対応した盲・ろう学校の教育と連携して、適切な教育を受けられるようにする。そのために、必要な社会福祉面での支援をすることであると考えています。専門化した教育を受けることで、視覚・聴覚障害者の自己実現、社会自立・参加がより一般に近いレベルで可能になります。障害者自立支援法が施行されたことにより、社会自立のために福祉施設を利用できるといった、ニーズに合った支援の在り方が明確にされたと言えます。聴覚・視覚障害と他の障害を併せ持つ重複障害児は一元化の形で現在もやっておりますし、継続していくことになると思われます。ただ、いずれの場合も、盲・ろうの専門性を備えた職員が不可欠であることは言うまでもありません。それから児童養護施設には保護者の利用料負担はないわけですが、障害児施設も同じ制度にしていただければと思っています。

　単一障害の子どもの社会自立を阻むものとして、ここに 2 点挙げました。 (1) です。小さいときに障害児を養育しているということで、一律に国から保護者に手当が支払われていると思います。十分な養育をしていない保護者ほど、この手当を生活費に組み入れているのです。そのために児童を入所させるということになったときに、手当がなくなることを知ったら、即そこで入所を拒むケースがたくさんあります。乳幼児期の、ほとんど保護者が自宅で対応する場合はともかく、やはり学校に入学する段階で、一度支給を見直すというか、やめるというか。そして本当に子どもに必要な支援に使えるような形にしていくほうが有益で、むしろ社会自立を育てていくと思っています。

(2) は大人になってからの障害者年金ですが、単一障害の視覚・聴覚障害者が一般社会で働く際に、視覚障害者の場合には移動の補助、墨字の音声置き換え、点字への打ち替えなど、また、聴覚障害者には、手話通訳やノートテイクなどが必要です。これらの費用負担を現在は全て雇用者や税金で補っておりますが、その一部は、本人が受給している障害者年金で社会参加のために払っていくというような、そういう障害者自身の社会自立・社会参加への自覚、意識などを高めていくことが必要だと思っております。

　今回、新体系になりました実情ですが、地域の障害児、主として多数を占めている知的障害児等のニーズにも対応した施設が増えたということが 1 つあります。同時に視覚・聴覚以外の障害に対する専門性を持った職員を配置することが必要となってきました。施設経営としては定員が確保できて、経営面が安定してきた。職員配置が 5 対 1 から 4.3 対 1 になり、少しは良くなった。しかし、児童養護施設基準と同じ 3 対 1 の配置を是非お願いしたい。以上、入所施設の意見を終わります。

○全国盲ろう難聴児施設協議会　続いて通所から、もともと旧難聴幼児通園施設ですが、これは感覚障害ということで児童福祉法の盲・ろう施設の中に位置付けられて、平成 24 年まで運営してきたわけです。そういう意味で、難聴幼児通園施設は盲・ろう施設と一緒にやってきました。障害児支援の在り方検討会として、これは今日も何度も出ましたが、やはり乳幼児期、幼児期後半、学童期、学童期後半というように、 1 つの支援内容の特徴を鑑みて検討されるべきではないかと思っています。特に障害の有無以前の支援の制度を作られることを要望します。いわゆる乳幼児期においては障害が判然とせず、多くの保護者が不安や心配の中で過ごしている現実があります。健診制度で発見される前に、保護者が気づく場合もあり、健診そのものに行くこと自体がストレスになっている例が見られます。即ち、もっと緩やかな相談・支援の制度の検討が必要ではないかと思っています。即ち、障害という言葉すらも脱ぎ捨てていくような新たな制度を是非検討してもらいたいと思っています。

　旧難聴通園は、昭和 50 年に難聴幼児が難聴発見から支援を受けるまで、ろう学校幼稚部までですから、非常に谷間になっているということで制度化されました。しかし設置基準の厳しさやろう学校の存在ゆえ、日本の各地域に開設されるまでには至りませんでした。現在 24 か所ということで、これは別紙 2 ページ、緑丸の所が難聴通園です。難聴幼児通園施設は、長く乳幼児期の感覚障害である難聴児の支援を担ってきました。医学がどんどん進んで、新生児聴覚スクリーニングが厚生労働省から取り入れられて、現在は百パーセント近くになっている地域もあります。しかし、新生児聴覚スクリーニングで発見された難聴児への支援は、大きな地域格差があります。

　普及率は 3 ページ、産婦人科医会が出したものと、加我先生が昨年書いた論文の中にあります。また、地域格差については、別紙の 3 ページ、難聴乳幼児の支援の全体についてのグラフ、『うまくいっていると思う』『難しい面もある』『困難である』という所を見ていただくと、難聴通園施設がある所はうまくいっている例が多いのですが、難聴通園未設置の所は非常に少ない。このように地域格差があります。これは各都道府県の言語聴覚士会にアンケートを取ったものです。このように地域格差があるものに対して、地域格差を埋めるためにも、主に難聴ですが、児童発達支援センター未設置地域に、一貫した難聴児支援が持続的に可能な児童発達支援センターの設置の働きかけしていくことを要望したいと思います。

3 として、これについても先ほどまでいろいろな方がお話されましたが、インクルーシブな方向性が求められていると思います。しかし一般保育におけるバリアは依然として残されているのが現状です。『平成 24 年度児童福祉法改正後の障害児通所支援の実態と今後の在り方に関する調査研究』では、 5 歳児で 54.1 ％が併行通園でした。これは通所支援を受けているおよそ 46 ％の子どもたちが、一般保育を経験しないで就学を迎えているということです。これではうまくないと思います。

3 ページの『今後の方向性』という図、赤い矢印が児童発達支援センター・児童発達支援事業でやるべき仕事ではないかと思っております。児童発達支援センターのこれまでの難聴通園の経験から考えると、最初の保護者の相談は、言葉の遅れの心配が多いので、是非、言語聴覚士の配置の方向を検討されることを要望します。これは先ほど出た 2 番の児童発達支援センター、主に難聴の設置の働きかけと相まっていると思っています。

　最後ですが、児童発達支援センターは個別支援を基本的な姿として、乳幼児期の特有の利用率の問題があり、利用率がなかなか上がらず、運営基盤が非常に脆弱なので、乳幼児期における給付制度の検討を是非、お願いしたいと思います。一元化を迎えて、難聴通園の一元化に向かったのが 6 か所ぐらいあります。そういう意味では、非常に一元化に向かいやすい職員構成ではないかと思っています。現在のままでいくと、一元化は文言だけではなかなか難しく、内容面、ハード面、ソフト面がやはり今、問われている時期ではないでしょうか。以上でございます。

○柏女座長　ありがとうございます。それでは御質問等がある方はお願いします。よろしいでしょうか。

○田中 ( 齋 ) 構成員　盲ろう施設の入所の社会的養護、被虐待の状況はどのようになっているのでしょうか。

○全国盲ろう難聴児施設協議会　入所施設は、以前から経営の面からは、盲・ろうだけではやっていけないという実態がありまして、自治体と連携を取りながら軽度・中度の知的障害のお子さんたちを入れています。人数の割合はかなり高いです。

○柏女座長　これは、田中さんがやった研究等で統計はありますか。ありますね。では数字は今日は結構ですが、研究としてはあるようですから、また別途出していただければと思います。ありがとうございます。ほかはよろしいでしょうか。

○加藤構成員　 3 団体の方に共通にお尋ねしたいのですが。

○柏女座長　もう時間が過ぎておりますので、短くお願いします。

○加藤構成員　 3 団体のお話では、 3 団体とも全国組織としては非常に箇所数が少ないというか、分母からするとそのようなことはあり得ないと思うのですが、幸か不幸か箇所数が非常に少ないということに関しては、どのように考えていらっしゃるのか。現状を維持するだけでは意味がないと思うのです。やはりこの会は在り方を検討しているわけですから、今後に向けてどうあるべきか。今あるものをどう維持するかではなく、先のことに向けてどう考えられるか。

○柏女座長　では、朝貝さんから順にお願いします。

○全国肢体不自由児施設運営協議会　肢体不自由児は本当に減ってきていまして、各施設とも機能を維持していくのが大変になってきています。その中で、地域あるいは県を超えての拠点的な施設を作っていかないと、この少子化の時代に対応できなくなってきているのが現状だと思っています。

○全国盲ろう難聴児施設協議会　盲ろうの入所施設ですが、やはり子どもの数から考えると、それが可能な、単一障害をやれる場所と地域があるのです。教育機関との連携等もありますから、単一障害の施設は先ほど申し上げたように、 1 施設ずつ、やはり拠点が東京、横浜などとなって、現実にそういう動きになっています。あとの地域の方については、もう既に地域の入所施設として、経営がある程度方向性をつけているので、今後の方向としてはその形で動くと思います。

○日本肢体不自由児療護施設連絡協議会　障害児の支援ということにおいては、地域移行も含めて今、いろいろな形でのサービスは進んでおります。しかしやはり先ほどの社会的なということでの、養護的なことでの受入れという現状において、やはり我々の施設での役割は、そういうことにおいての将来育てる役割としての施設があることが 1 つ。

　もう 1 点は、知的施設等においては児童、それから横には成人施設などいろいろ関連しているものが集団群としてあります。しかし、福祉型と言いながらも、医療との狭間の中にあることは、施設の役割を、より専門性を持った施設ということで今後作っていくことが、数は少なかったとしても、そのことについての意味は大きいのではないか。広く浅く、ただ受け入れるということではなく、やはり役割ということを明確にすることにより、我々の施設の役割がより明確になるのではないかと考えております。

○全国盲ろう難聴児施設協議会　通所、旧難聴通園は、現在できるだけ全国児童発達支援協議会に参加して、その中で先ほども申し上げたように、全国の地域に難聴の子どももしっかり支援できるような方向性を持ちたいと思っています。実は乳幼児期を教育でやっているのは難聴だけで、ろう学校さんの乳幼児支援については、全く無料なのです。ところが児童発達支援、難聴に来るのには、親が負担金を払わなくてはいけないし、交通費も自費です。ろう学校であれば、就学奨励費ということで、そこにお金が出ているというような、非常に不合理なことが現実にあって、やはりその辺も是非、検討してもらいたいと思っています。我々としては全国児童発達支援協議会に少しずつ今、参加しているのが現状です。

○柏女座長　ありがとうございました。まだほかに御質問もあるかもしれませんが、時間も過ぎておりますので、今日はここまでとしたいと思います。先ほどの 4 団体を含めて、今日は 7 団体の方々にヒアリングをいたしました。年度初めのお忙しいところ、お出でいただきまして貴重な御意見を賜りましたこと、心より感謝申し上げたいと思います。頂いた貴重な御意見を今後の議論に是非、いかしていきたいと思っております。本当にありがとうございました。今後の予定について事務局からお願いします。

○阿萬障害児・発達障害者支援室長　事務局です。皆さま、本日はお忙しいところ熱心に御議論いただきまして、誠にありがとうございました。次回第 4 回については既に御案内しておりますが、来週 23 日 ( 水 ) に同じく厚生労働省の会議室で開催いたします。今後の日程については資料 8 のとおり、引き続きあと 2 回、関係団体からのヒアリングを行う予定としておりますので、各構成員の皆さま方におかれては、日程の確保などよろしくお願いいたします。以上です。

○柏女座長　部長から何かございますか。

○蒲原障害保健福祉部長　私も、前の課長のときにも一度話を聞いておりましたが、やはりその後いろいろな動きがあるなと思いました。折角なので幾つか申し上げると、保育所等訪問支援事業のような仕掛けがきちんといくことが大事で、座長のお話にもありましたが、折角持っているノウハウをお互いに共有する。ただ共有するためには仕掛けが必要なので、保育所等訪問支援はやはり個別の給付として 1 つあるわけなのです。先ほど出たいろいろな形での横のつながりをサポートすることは大事です。これは保育所等の延長かどうか分かりませんが、やはり家庭にいくという観点も、これは保育所等の延長なのか、訪問系のサービスなのかよく分かりませんが、子どもの育ちの場で、統一的にいろいろな支援ができるための仕掛け、その大前提としてのいろいろなノウハウの共有。いろいろありましたが、こういう観点をよく考えなくてはいけないと思いました。またこれからもよろしくお願いいたします。

○柏女座長　ありがとうございました。それでは、これにて第 3 回障害児支援の在り方に関する検討会を閉会いたします。今後もヒアリングが 2 回続きますが、御協力をよろしくお願いいたします。ありがとうございました。