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2014年4月18日 平成26年度第1回DPC評価分科会・議事録

○日時

平成26年4月18日(金)
13:01〜14:46


○場所

中央合同庁舎5号館省議室(9階)


○出席者

【委員】

小山分科会長 藤森分科会長代理 相川委員 池田委員
石川委員 井原委員 緒方委員 樫村委員
香月委員 金田委員 川上委員 工藤委員
嶋森委員 瀬戸委員 竹井委員 伏見委員
美原委員 渡辺委員

【事務局】

宇都宮医療課長 佐々木医療課企画官 他

○議題

1.平成26年度診療報酬改定(DPC制度関連部分)の概要について
2.今後の検討課題について(案)

○議事

13:01 開会

○小山分科会長

 それでは、平成26年度第1回「診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を開催いたします。

 まだ委員が1人2人おくれておりますけれども、だんだん到着するものと思われます。

26年度診療報酬改定がこの4月から動き出しましたけれども、皆さんのそれぞれの病院でどうでしょうか。いろいろ言われておりますけれども、大変だなというのが第一印象なのかなと思うのです。いろいろな意味ではデータに基づいてやっていただいているので、今まで陰に隠れてしまってなかなか日が当たらないところに日が当てられてきたような改定が進んでいるのではないかと思っております。

DPC分科会も早速この4月から28年度改定に向かって議論を始めていきたいと思いますので、1年間またよろしくお願いいたします。

 それでは、委員の出欠状況でありますけれども、本日は河野委員と福岡委員の2名の方が御欠席ということであります。

 次に、今回厚生労働省におきまして異動がありましたので、事務局から御紹介をお願いいたします。

○事務局

 事務局でございます。

 4月1日付で異動がございましたので、事務局の御紹介をさせていただきます。

 丹藤保険局医療課課長補佐でございます。

○丹藤補佐

 丹藤と申します。よろしくお願い致します。

○小山分科会長

 よろしくお願いします。

 続きまして、事務局より本日の資料の確認をよろしくお願いいたします。

○事務局

 事務局でございます。

 では、お手元の資料の確認をさせていただきます。

 まず議事次第、座席表、委員名簿一覧はございますでしょうか。

 続きまして、D−1に関連する資料といたしましてD−1−1、D−1−2、D−1−2のグラフで別にとめたものがお手元にあるかと思いますが、それに加えてD−1−3、D−1−4まで。D−1に関してはD−1−1〜1−4までございますが、お手元にございますでしょうか。

 続きまして、D−2の資料といたしましてD−2−1、D−2−1参考○1、参考○2がございます。加えましてD−2−2、D−2−2参考がございますが、お手元にございますでしょうか。

 D−3の資料としましてはD−3−1及びD−3−2の2つがございますが、お手元にございますでしょうか。

 最後、D−4の資料といたしまして1枚ございますが、お手元にございますでしょうか。過不足等がございましたら御連絡ください。

○小山分科会長

 よろしいでしょうか。

 それでは、議事に入らせていただきます。

 まず「平成26年度診療報酬改定(DPC制度関連部分)について」を議題といたします。

 事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局

 事務局でございます。

 では、お手元の資料D−1−1から御説明させて頂きたいと思います。

 まずD−1のシリーズはこれまでの中医協総会における議論をこちらに御紹介させていただく趣旨のものでございます。

 D−1−1の資料はいわゆる短冊と言われる資料で、平成26年2月12日の答申の日の資料を抜粋したものでございます。こちらのほうはご説明を省略させていただきます。

 D−1−2をごらんください。こちらは中医協総会の平成26年3月26日の資料でございます。こちらにつきまして御説明させていただきます。

 まず診療報酬改定(出来高報酬体系)の見直しの反映でございます。

 「(1)入院基本料等の反映」でございますが、診断群分類点数表の集計におきまして、入院料の増点分21点、一般病棟入院基本料の10対1の増点分を反映いたしております。

 「(2)包括範囲の報酬水準の見直し」ということで、医療機関別係数の設定におきまして、平成26年改定の改定率(消費税増税分を除いたもの)に基づきまして、報酬水準の変化を反映して全体に0.9874を乗じる形で対応させていただいております。

 「(3)消費税増税に係る対応分の反映」でございますが、各診断群分類及び各医療機関の包括範囲出来高実績に基づきまして、入院料、薬価等の各項目の引き上げ分に相当する引き上げ額をDPC点数表及び医療機関別係数の設定において反映させていただいておるところでございます。

 続きまして、「2.診断群分類点数表の改定」でございます。

 診断群分類の見直しでございますが、診断群分類数はごらんの表のようになっておりまして、平成26年4月におきましては2,873、うち包括DPC2,309で、DPC総数といたしましては若干の減少、包括対象のDPCといたしましては増加という形で対応させていただいております。

 「○2点数設定方式A〜Cの適用」及び「○3点数設定方式Dの適用」についてでございますが、これは2、3ページ目のほうに具体的な図がございます。こちらを診断群分類点数表に適用して点数を設定しております。特に点数設定方式Dにつきましては、昨年度のDPC分科会、中医協等で議論いただいた分類につきまして合計27の診断群分類に適用しており、今回は赤字の下線で示させていただいておりますが、心臓カテーテルの検査であるとか下垂体機能の低下症に関する内分泌負荷試験であるとか、こういった検査にも適用拡大してございます。

 続きまして、4ページ目でございます。「3.医療機関別係数の見直し」についてでございます。

 「(1)基礎係数(医療機関群)の設定」でございます。実績要件に基づきまして、全DPC病院をI群〜III群として設定して、群別に基礎係数を設定しております。I群、II群、III群の施設数はごらんのとおりとなっております。

 実績要件について参考でつけさせていただいております。

 またDPCI群及びII群の地域分布についても示させていただいております。

 「(2)機能評価係数I」につきましては、新設された「平均夜勤時間超過減算」でありますとか「栄養管理体制減算」などを機能評価係数Iとして評価しており、「患者サポート体制充実加算」については機能評価係数Iの対象外とするような見直しを行っております。

 「(3)機能評価係数II」でございますが、平成26年改定における機能評価係数IIの概況は6ページのとおりとなっております。

 なお、救急医療係数につきましては、出来高の報酬体系におけるA205救急医療管理加算の見直しにあわせて、加算2に相当する症例は加算1に相当する症例の半分の比重によって評価いたしております。

 6ページが各指数、係数の分布となっております。

 6ページ目、「(4)激変緩和措置」についてでございますが、こちらはDPC制度全体の移行措置に伴う医療機関別係数の変動につきまして、プラスマイナス2%を超えて変動しないように暫定調整係数の調整を行っております。

 7ページ目が具体的なそのヒストグラムとなっております。激変緩和対象マイナス2%を超える施設が53施設、プラス2%を超える施設が82施設ということで、こちらが激変緩和の対象となった施設でございます。

 あとは医療機関別係数の分布を示させていただいております。

 続きまして、D−1−2ということで医療機関別の機能評価係数IIなどの分布のヒストグラムをつけさせていただいております。

 続きまして、D−1−3でございます。こちらも中医協平成26年3月26日の資料でございます。

 「1.DPC制度の運用について」の「(1)データ/病床比の運用」について。こちらはこれまでもDPC病院の基準という形でデータ/病床比が月当たり0.875を満たすこととされておりますので、それに基づいて運用させていただいておるところでございますが、「○2再整理案」という形でその運用方法を再度整理させていただいております。対象となるデータの考え方につきまして整理させていただいておりますのと、2ページ目になりますが、対象となる病床の考え方についても整理させていただいており、このとおりに運用させていただきたいと考えております。

 続きまして、「2.適切な保険診療の教育の普及に向けた指導医療官の出向について(案)」でございます。こちらは指導医療官の出向の手順につきまして、今、募集しておるところでございますが、募集の際に応募して採用された者がいる場合、平成27年度の機能評価係数IIの評価対象となるということについて、中医協総会で了承されております。

 続きまして、「3.DPCPDPS傷病名コーディングテキストについて」は、新たな点数表の見直しにあわせましてリバイスを行っておりまして、こちらを近日公開させていただく予定としております。

 「4.DPC制度の今後の見直しに向けた検討スケジュールについて(案)」でございますが、まずDPCPDPSについて検討すべき課題等につきましてDPC評価分科会で整理を行い、一定の取りまとめを行った上で、総会、これは基本問題小委を経由することになりますが、こちらに報告させていただくスケジュールが了承されております。

 続きまして、D−1−4でございますが、今後の中医協における検討体制ということで、こちらも紹介させていただきますが、3ページ目をごらんください。3ページ目が中医協の関連組織の整理をした図となっており、DPC評価分科会は診療報酬調査専門組織ということで、所掌といたしましては診療報酬体系の見直しに係る技術的な課題の調査・検討という形になっております。こちらの診療報酬調査専門組織のDPC評価分科会における議論は、今後はその上にございます診療報酬基本問題小委員会に報告させていただいて、こちらで意見調整が行われてまた中医協総会に報告される、このような流れとなっており、平成26年改定に向けた議論におきましては直接中医協総会に報告していたところでございますが、今後は基本問題小委員会に報告する形に見直しが行われております。

 続きまして、D−2−1をごらんください。こちらからは中医協の資料ではございませんので、本日のDPC評価分科会で初めて公表させていただく資料でございます。平成26年度診療報酬改定におけるDPC制度の対応についての補足事項でございます。

 まず医療機関別係数についてでございます。医療機関群II群の選定に係る基準値につきましては、こちらに示させていただいておる値で今回対応させていただいております。こちら基準値は、基本的には外れ値を除いたI群の最低値とされておりまして、具体的な値がこちらのとおりとなっております。

 続きまして、「(2)医療機関群別の施設数・基礎係数等について」でございます。これも先ほど示させていただいておりますが、今回はII群の病院が99施設ということで、平成24年度の90から比較しますと9病院ふえておるところでございます。

 2ページ目でございますが、平成24年〜26年にかけましてII群として告示されていてIII群になった病院は合計26施設、III群からII群になった施設が34施設、準備病院からII群になった施設が1施設という形となっております。

 表につきましては、I群、II群、III群の1日当たり包括範囲出来高点数の分布を示させていただいております。

 続きまして、「(3)機能評価係数IIについて」でございます。こちらは各医療機関の機能評価係数IIIにつきまして、参考○1と参考○2のほうに具体的な値を示させていただいておりますが、こちらのように係数を設定させていただいたところでございます。

 3、4ページ目につきましては医療機関群II群の選定の基準について。

 5ページ目〜10ページ目が機能評価係数IIの具体的な設定方法ということで、こちらに整理させて示させていただいております。

 続きまして、11ページ目でございます。「2.DPC包括対象外とする症例」でございます。これはいわゆる5号告示と呼ばれるもので示させていただいたものでございます。

 「(1)実施した場合包括対象外とする手術」でございます。新規に保険収載され、既存の収載技術と類似性のない技術につきましては、包括評価が可能となる次の改定までの期間は、これが実施された場合出来高算定とする形で対応させていただいております。その具体的な手術がこちらの表に示されております。

 続きまして、12ページ目でございます。これはいわゆる高額薬剤でございまして、包括改定の前までに高額薬剤として告示されていたもの、平成2410月以降に高額薬剤として告示されていたものにつきまして、引き続き高額薬剤として次回改定までの間出来高算定とするものでございます。そちらの一覧を示させていただいております。

17ページの※印で補足させていただいておりますが、これは昨日付でまた新たに4月9日の中医協総会で了承されたものにつきまして追加となっておりますので、御留意いただけたらと思います。

 続きまして、18ページ目、「(3)短期滞在手術等基本料3を算定する症例について」でございます。短期滞在手術等基本料3は入院5日までの入院料を包括するような点数でございますが、こちらとDPCの包括両方対象となる場合につきましては、基本的に短期滞在手術等基本料3を優先して算定することとされておりまして、これを算定する症例につきましてはDPC包括対象外とすることとされております。そちらのリストが以下に示されておりますので、御参照いただければと思います。

 続きまして、D−2−2をごらんください。DPC対象病院・準備病院の現況についてでございます。

 「1.DPC対象病院について」。DPC対象病院は平成26年度に96病院が参加、5病院が退出し、平成26年4月1日現在で1,585病院となっております。退出した病院につきまして、病院名及びその理由につきまして示させていただいておりますので、御参照いただければと思います。

 「2.DPC準備病院について」でございます。DPC準備病院は平成26年改定において126病院が新規に参加し、平成26年4月1日現在で合わせて278病院となっております。

 具体的な参考資料がD−2−2参考でございます。こちらに平成15年のDPC制度発足からの対象病院の変遷を示させていただいておりますので、御参照いただければと思います。

 最後、D−3−1及び3−2でございますが、今回の改定の概要につきましてパワーポイントの資料となっております。これも適宜御参照いただければと思います。D−3−2につきましてはDPCデータの利活用に係る議論でございまして、こちらも参考資料としてつけさせていただいておりますので、適宜御参照いただければと思います。

 事務局からの説明は以上でございます。

○小山分科会長

 ありがとうございました。

26年度改定で、DPC分科会が開かれた最後が昨年12月でありますから、それから以降少しいろいろ中医協の動きのことも含めて報告していただきました。

 今の御説明に対して御質問あるいは御意見がありましたらよろしくお願いいたします。

○瀬戸委員

 今回の改定で持参薬の取り扱いがいろいろ議論になって、昨年11月と12月のこの場でも議論になったと記憶しているのですけれども、今回の改定で現場ではかなりというか、混乱がありまして、あの文言をどう解釈するかということで確認をもう一回させていただきたいのです。あの文言は、入院の契機となった傷病を治療するために使用する薬剤については特段の理由がない限り使用は認めないということであったと思うのですけれども、ただ去年の11月と12月のこの場では、日ごろ飲んでいる経口薬に関してはその延長線上と捉えていいのではないかという発言もあったと記憶しているのです。例えば抗がん剤でTS−1という薬は経口薬なのですけれども、胃がんであればシスプラチンという注射薬が5週に1回くらい入るのです。そのときだけは入院が必要だと。その間大体3日〜4日入院するのですけれども、その入院3日〜4日のTS−1の分をどうするかというのが現場ではかなり問題になっている。そのときに私が発言させていただいたのは、入院した日に処方を出すとその日の足りない、間に合わない分があるということと、基本的には3日、4日で、あとは患者さんが持ってくるのを忘れたり、あるいは入院日が混んでいる病院だと決められない、要するにベッドがあき次第というので、そうすると外来で処方したものが足りなくなるとか、いろいろな混乱があるのです。特段の理由がない限りという「特段の理由」のところをもう少し詳しく明示していただけないと、現場では混乱を来しているということなのです。

○小山分科会長

 そこら辺のところを非常に細かくやってしまうと逆にやりにくくなる側面もあるので、原則という形で書いてあるのでそういうふうに理解したほうがいいかなと思うのですけれども、企画官、何か特にコメントはありますか。余り追究しないほうがいいかなと思うのです。

○企画官

 持参薬の問題を最初に聞いたときは、これは問題だと感じました。薬剤費も包括払いの中に入っていることからすると、過剰な支払いになっているではないかという問題意識だったのです。しかし、ヒアリングに来ていただいた医療機関のご説明や分科会の先生方の御議論を聞いておって、これは一律の考え方で整理をすると現場が相当混乱するのではないかなと感じました。そこで、例に挙げられたがんの治療で入院するのにそれに係る薬剤を入院前に外来処方するとか、ほかの医療機関から持ってきてくださいということはいかんだろうということについては分科会でも合意があったので、そこについては明示的に原則禁止といたしました。ただし、日頃服薬されている生活習慣病薬などもさまざまなパターンがあると思われますし、こういう場合が悪いというルールをつくるには情報が不足していますので、まずは必要な理由を書いていただくこととしました。持参薬があるかないかどうかは様式1に今回入りましたし、今後、必要な理由などのデータを見ながら28年改定に向けて、具体的なルールが何かできればそれをお示ししたいと考えております。

○小山分科会長

 ほかにいかがでしょうか。今回の改定絡みの御質問でも御意見でもよろしいと思います。今、御説明いただきましたけれども、どうぞ。

○瀬戸委員

 また別なのですけれども、今回の改定で短期滞在手術基本料が初めてこういう扱いになったと思うのですけれども、これは今後対象は広げていくのですか。

○小山分科会長

 お願いします。

○企画官

 医療課企画官でございます。今のところどちらということを特に考えているわけではないのですが、要するにある疾病の患者さんに対する治療が標準化され、治療が定型化された状態になったものに関して今回こういう一種DRG的な形の点数を拡大しましたが、今後もデータなどを見ながら標準化されたものについては同じ対応になると思います。無理にとは考えていませんで、診療現場の実態に合わせて点数設定をしていくということでございます。

○小山分科会長

 言い方を変えると消極的導入なのです。積極的にどんどんDRGPPSに行くぞというのではなくて、データを見て全国北は北海道から南は沖縄までSDが小さくなったらば、それは1つのほうが計算しやすいでしょうという考え方で行っていると御理解していただいてよろしいかと思うのです。

 ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。特に御意見がなければ、もしありましたらまた後でお願いいたします。

 続きまして、「今後の検討課題について」を議題といたしたいと思いますので、事務局、御説明をお願いいたします。

○事務局

 事務局でございます。

 お手元の資料D−4をごらんください。「今後の検討課題について(案)」でございます。

 「1.中医協総会における議論の整理」でございます。まず平成26年度診療報酬改定(答申)の附帯意見のDPCに関連する部分の抜粋でございます。「DPC制度について、医療機関群、機能評価係数IIの見直し等を含め、引き続き調査・検討し、その在り方を引き続き検討すること」とされております。

 続きまして、「(2)次回改定に向けた今後のスケジュール」で、こちらは平成26年3月26日の中医協総会において決定された事項でございますが、DPCPDPSについて今後検討すべき課題等について、DPC評価分科会において整理を行い、一定の取りまとめを行った上で中医協基本問題小委員会へ報告するというスケジュールとなっております。

 「2.今後の検討課題の素案について」、これはたたき台という形で示させていただいております。

 「(1)平成26年改定の影響の検証等について」。平成26年改定の影響に係る検証も含め、次回改定に向けて重点的に検証すべき課題についてどのように考えるかという論点を提示させていただいております。例えば今回は同一傷病による7日以内再入院(再転棟)のルールについて見直しを行っております。また、持参薬の原則禁止といったルールの見直し、DICのコーディングは添付文書をつけることとされておりますので、それに関するDICのコーディングの動向であるとか、後発医薬品の使用の動向等を例として挙げさせていただいておりますが、これはいろいろな形で検証が可能かと思いますので、そういった方法等についても御意見をいただけたらと考えております。

 続きまして、「(2)平成26年改定以降、引き続き検討することとされている事項について」でございます。

 「○1基礎係数(医療機関群)のあり方」についてでございます。現在病床機能報告制度等、医療提供体制の制度に係る見直しが行われており、病床機能分化と医療機関群のあり方の整合性についてどのように考えるかといった論点、外科系以外の技術評価による評価方法についてどのように考えるかといった論点がございました。

 続きまして、「○2病院指標の作成・公開について」でございます。平成25年度特別調査を病院指標の公開につきましては実施しております。調査票につきましてはもう回収が済んでおります。その調査結果を踏まえまして、機能評価係数IIとして評価するかも含めて今後検討することとされております。

 「○3重症度を考慮した評価手法(CCPマトリックス)について」。現行のツリー図と定義テーブルを用いる評価方法の場合、DPCの精緻化を進めるために新たな分岐の作成が必要となるため、支払分類数が細分化し過ぎる可能性があり、重症度等による医療資源必要度の違いの正確な反映と支払分類数のコントロールの両立を可能とする新たな評価手法(CCPマトリックス)について検討が行われており、平成25年4月24日のDPC評価分科会におきまして、重症度を考慮した評価手法(CCPマトリックス)が報告されており、中長期的な課題として今後も引き続き検討することとされております。

 「○4DPCデータ・レセプトの一本化について」でございます。平成25年6月28日のDPC評価分科会におきまして、医療機関における負担軽減やDPCデータとレセプトの整合性の向上等に向けて、DPCデータとレセプトの一本化について引き続き検討することとされたところでございます。

 「○5適切な傷病名コーディングの推進について」。

 「(ア)標準病名マスターの整備等」についてでございます。適切なDPCコーディングの推進に向けて、標準病名マスターの整備等も含め、適切なコーディングに柔軟に対応できる電子カルテ、請求システム等を整備することを検討するとされております。

 「(イ)コーディングルールの整理について」。DPC評価分科会における中長期的検討課題として整理した傷病名コーディングに係る下記の検討課題についてどのように考えるのかといった論点を示させていただいております。

 「○6コストアウトライヤーの算定方法について」。例えば月当たりの請求が1,000万を超えるような超高額の症例については包括評価になじまないのではないかというような指摘がございました。

 「○7退院時処方のあり方」。退院時に次回入院分の治療薬を処方している医療機関があり、そのような処方は適切ではないのではないかという指摘がございました。

 続きまして、3ページ目の「(3)DPC検討WGにおける検討課題について」でございます。これまで下記の内容につきましてDPC検討ワーキンググループにおいて見直しを行ってまいりました。まず診断群分類点数表の見直し、様式1(簡易診療録情報)の調査項目の見直し、こういったものをワーキンググループにおいて検討してまいりました。加えてDPCPDPS傷病名コーディングテキストの見直しについては、今回新たに作成されたコーディングテキストにつきまして、今後は見直しの作業班を組織しまして見直しを行っていくとされております。今後このワーキンググループにおいて検討すべき事項や検討の方針等についてどのように考えるかという論点を挙げさせていただいております。

 「(4)その他の検討課題に係る素案」でございますが、「○1点数設定方式A〜D設定方法について」でございます。高額な薬剤を使用する診断群分類を対象に、平成24年改定で新たに導入された点数設定方式Dにつきまして、平成26年改定においては高額な薬剤・材料を用いる検査にも適用拡大しておりますが、DPC制度が導入されて10年が経過し、医療の標準化が特に進んでいる診断群分類についてこれを適用拡大することについてどのように考えるかという論点を挙げさせていただいております。

 「○2新しい国際疾病分類(ICD10 2013年度版)への対応について」でございます。現在DPCPDPSに係る疾病分類はICD102003年度版によって作成されております。社会保障審議会統計分科会において2013年1月のWHOより公表されている勧告内容を基準としてICD10の一部改正作業が行われておりまして、平成26年度中に告示が行われる見込みとなっております。この新たな国際疾病分類2013年度版のDPC制度への適用についてどのように考えるのかという論点を提示させていただいております。

 「○3短期滞在手術等基本料3とDPCPDPSの整合性に関する整理」でございます。平成26年改定におきましては、これまで小児のヘルニア手術のみが短期滞在手術等基本料3の対象となっていたのですが、これが大幅に拡大されております。この短期滞在手術等基本料3とDPC制度における包括支払いとの整合性についてどのように考えるかという論点を提示させていただいております。

 「○4激変緩和措置のあり方について」でございます。平成26年改定におきましてはプラスマイナス2%を超えた医療機関は暫定調整係数を調整しておりますが、合計135施設調整を行っているところで、平成24年改定の際には合わせて42施設でございましたので、増加を認めておるところでございます。平成30年改定において調整係数の置きかえが完了して暫定調整係数はなくなる予定となっておりますが、これらを踏まえまして激変緩和措置のあり方についてどのように考えるかという論点を提示させていただいております。

 「○5退院患者調査について」でございます。各医療機関の調査の負担の軽減あるいは簡素化等に向けて、DPC制度における退院患者調査と他の入院基本料等に係る調査項目、例えば看護必要度等が考えられるかと思いますが、こういったものと整合性をとった調査項目としていくことについてどのように考えるかという論点を提示させていただいております。

 「○6DPCデータの質の向上について」でございます。平成26年改定におきまして、DPCデータの記載内容においては診療録及びレセプトと整合性をとった記載内容とすることとさせていただいております。DPCデータの記載内容に係る監査の方法等についてどのように考えるかという論点を提示させていただいております。

 「○7特定入院料の差額加算について」でございます。特定入院医療の包括範囲について、平成22年度の診療報酬改定以降、DPCデータ(EFファイル)により診療の詳細が把握可能となっておるところでございますが、この特定入院料の差額加算についてどのように考えるかという論点を提示させていただいております。

 5ページ目、「○8請求の仕組みについて」でございます。簡素化やより適切な審査等に向けて、どのDPCの請求についてどのように考えるかという論点でございます。月当たりの請求に係る差額調整、特定入院期間超えの出来高算定あるいはコーディングデータ等についてどのように考えるかという論点を提示させていただいております。

 「○9その他」。次回改定に向けて議論すべき事項はあるかという形で提示させていただいております。

 事務局からの説明は以上になります。

○小山分科会長

 ありがとうございました。

 まさに我々がこれから1年あるいは2年かけて議論していく方向性についての御説明をいただきましたけれども、長いので少しずつ区切って議論していきたいと思います。

 まず「1.中医協総会における議論の整理」ということでもって、こういうことが一応認められて、これからは総会ではなくて基本問題小委員会へ報告するという形になるのですね。そうすると、これは今までよりももう少し細かな報告をする形になりますか。どうなのですか。

○企画官

 今回の改定でも分科会長が御報告いただきましたが、基本的にほぼ同様の対応で結構だと思います。

○小山分科会長

 このところについて何か御質問とか御意見はございますか。ここはよろしいですか。

 「2.今後の検討課題の素案について(たたき台)」でありますけれども、そのうちのまず「(1)平成26年改定の影響の検証等について」でありますけれども、これに対しての御質問、御意見はございますでしょうか。

○川上委員

 2番目の持参薬の使用動向についてです。先ほど瀬戸先生からも御質問があった持参薬に関しては、退院患者調査の様式1に今度新たに加えられた項目は持参薬の有無に関してだと思うので、有無のみならず例えば「どういった薬剤が、どういった特段の理由で使われているのか」との実態を把握しないと、先ほど企画官が言われた今後のルールづくりの指標にはならないかなと思います。そういった調査等をどういうふうにお考えなのか、もし事務局にアイデアがありましたら教えていただきたいと思います。

○小山分科会長

 お願いします。

○事務局

 事務局でございます。

 持参薬の今後の動向を把握するためにDPCの様式1においても調査項目を新設したところでございますが、川上委員も御指摘のとおり有無についての調査でございますので、それとEFファイルを組み合わせてどういった分析ができるかということも検討する必要があるかと思いますが、DPCデータのみでは限界があるという可能性もあるかと思いますので、必要に応じてヒアリング調査であるとか、あるいはアンケート調査といった特別調査の枠組みがございますので、そういったものと組み合わせながら検討していく必要があるかと考えております。

○小山分科会長

 よろしいですか。

 ほかにいかがでしょうか。よろしいですね。

 では、(2)の引き続き検討する事項について一応全部で7項目ありますけれども、ここについての御意見、御質問がありましたらお願いいたします。

 どうぞ。

○美原委員

 「○1基礎係数(医療機関群)のあり方」に関してなのですが、きょう提出されたD−3−1の41ページに、各医療機関ごとに診療のあり方が収束していくというようなことを仮定して行われたわけですが、たしか25年か26年にワーキンググループをつくってこれが実際にどうなっているかというのを見たときに、I群は収束していたけれども、II群、III群は収束していなかったというデータをお示しになったと思います。以前から言っていますようにIII群はかなりばらばらなものがあって、それを機能評価係数IIで何とかうまくしようというのは、医療機関別係数の中で機能評価係数IIはすごく割合が少なくて、なかなか十分に収束されないように感じられているわけです。以前お話がありましたが、III群のあり方をもう少し細かく分けるというようなことも、そうはならないということになりましたが、今後検討するということであったので、ここの基礎係数の医療機関群のあり方の中でIII群のあり方をもう一度検討していただければと思います。

 以上です。

○小山分科会長

 大変貴重な御意見をありがとうございます。

 ところが、III群もそうなのですけれども、I群においてもやはり結構な差があるのです。だからここら辺のところをどうするかということもI群も含めて、II群は規定で決められていますのである意味非常にまとまっているのですけれども、I群は大学病院の本院だけというくくりで切っていますので、やはり都会にある病院と地方の病院では役割が違ったり何かして、これがこれから暫定調整係数が50%になった時点でどんな影響があるのか、75になったらどうなるのかということを考えますと、そこら辺のところの検証が必要かなと、本当に今のままの分類でIIIIII群だけでいいのかという検証が必要かと思っております。

 ほかにいかがでしょうか。

 お願いします。

○工藤委員

 今の問題なのですけれども、基礎係数のあり方のところで、外科系以外の技術評価に対する評価方法はII群に関してはまとまっているという御発言だったのですけれども、私は前から内科系技術、特に重篤かつ負荷の強い26疾患、これを内保連では「特定内科診療」としてまとめております。121の学会のコンセンサスで出された「特定内科診療」をII群病院の評価の中に含むべきではないかと主張してきました。現行のII群病院の実績要件3のabcはいずれも外科系手術だけに限っておりますけれども、これを「特定内科診療」26疾患の3のA、B、Cとの相関を見てみますと、相関は余りないのです。唯一、「特定内科診療」の月間症例数と手術実施症例件数の相関だけです。あとはほとんど相関はないのです。そういうようなことから、ここで一応内科系の重篤な疾患も実績要件の中で次の改定に向かって御検討いただきたいというようなことで御提案させていただきたいと思います。

 以上です。

○小山分科会長

 内保連会長の熱い思いが伝わりましたけれども、それについてはこれからもここのところで検討させていただくということで、事務局、そのことはよろしいですか。

 ほかにいかがでしょうか。(2)は2ページ目の○7番までありますけれども、いかがでしょうか。ありませんか。

 藤森先生、CCPマトリックスについてはどんな方向になりそうでしょうか。

○藤森分科会長代理

 これはむしろ伏見先生に聞かれるのが一番良いかと思います。

○小山分科会長

 伏見先生、よろしいですか、済みません。

○伏見委員

 ただいま研究班のほうで検討を続けているところでして、いずれ近いうちに見直しの方向性などの素案あるいはそのタイムスケジュールなどを提示させていただきたいと考えております。

○小山分科会長

 先生のお考えでは、28年度に導入できる可能性はあるとお考えですか。

○伏見委員

 部分的に導入という方法もありますので、そういうものを含めれば可能ではないかと考えております。

○小山分科会長

 いよいよ暫定調整係数がなくなってきますので、重症度の分類は非常に重要な項目かと思います。ぜひよろしくお願いいたします。

 ほかにいかがですか。

 相川先生、お願いします。

○相川委員

 先ほどの小山分科会長がおっしゃったこと、(2)の○1に関連してI群のばらつきも多いということなのですが、II群に大学病院の分院というのですか、第2病院などが入っている大学とそうでない大学があると思います。入っている大学が、場合によっては本院の一部の機能を分院に移している可能性もあるのです。でも、本院はそのまま自動的にI群になってしまうということになりますと、II群の第2病院としては大学病院群の下の値をクリアしていればよいことになりますと、やはり本院ならば何でもI群になること自身がおかしい可能性もあります。それがばらつきにつながっている可能性もありますので、レビューしてみて、II群に入っている第2病院、分院がある大学病院に関して、本院の機能を一部第2病院のほうに移しているかどうかも調べてみていただきたいと思います。それによって場合によってはI群のばらつきの理由が多少わかるかもしれません。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 美原委員、どうぞ。

○美原委員

 ○7なのですが、これは地方の問題なのかもしれないのですが、退院時処方のことでいろいろ問題になっています。群馬県で退院時に4週分の処方を出すと、多過ぎるといって返戻が来てしまうのです。これは別に次の入院ということではないのですが、やはり患者さんが次に来院する、あるいは次に別の病院に紹介するにしても、2週間しか出せないことになりますと患者さんの負担は結構大きくなると思うのです。ですから、余り一律的に退院時の長期処方を長いのはいけないというふうにすると、結局患者さんに迷惑がかかるのではないかと思うので、これはここで話すべきことかどうかわかりませんが、そのような事実があるということを御留意いただければと思います。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 今、退院時処方は制限があったのでしたか。

○井原委員

薬剤によっては制限があるものもありますけれども、原則的に4週間くらいであればほぼ問題ないはずですし、通知にありますように主治医が予見できる範囲内で処方していいことになっています。

○美原委員

 実際に4週間で切られてしまいますので、うちはもう全部2週間にしたのです。

○小山分科会長

 それはローカルな話ですね。そちらとけんかしたほうがいいかもしれないね。

○美原委員

 余りけんかするといじめられますので。

○小山分科会長

 そちらのほうで議論していただいたほうがいいかなと思います。

○井原委員

調べられる範囲で事情を調べてみます。

○藤森分科会長代理

 今の点なのですけれども、○7番の退院時処方は2つ別な事象で、1つは本当の再入院を予定していない通常の退院処方、これはもう一般的には外来処方と同じレベルで行われても構わないだろうなと思うのですけれども、基本的に化学療法の繰り返しのように次回入院を明らかに想定しているケースにおいて退院時処方をどうするのかというのが多分○7番の議論だと思っています。

○小山分科会長

 よろしいですか。

 ほかにいかがでしょうか。

 渡辺委員、どうぞ。

○渡辺委員

 ○4の、データとレセプトの一本化についてはぜひ負担軽減の方向で考えていただきたいのですけれども、これは、手続だけではなくてフォーマットも含めてこの分科会で検討されるのか、それとも基本的な考え方の検討を行うのかというところを確認させていただきたいと思います。

○小山分科会長

 事務局、よろしいですか。お願いします。

○事務局

 事務局でございます。

 こちらにつきましては平成25年6月28日の際にも検討すべき課題、例えばどういうシステムにするのかとか、御意見をいただいたのは、DPCデータは3カ月に1回提出なのに対してレセプトは月ごとですので、それをどうするのかといったような問題であるとか、そういった問題をいただいていると思いますので、そういったことを整理していく必要がございますし、場合によっては法律に関することも解釈がどうなるのかといったことも整理していく必要がございますので、これを進めていくべきだということであれば、さらに具体的な工程を検討していく必要があるのかなと考えております。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 たしか昨年の議論では、事務手続が非常に簡略化されるのでそのほうがいいということで議論が進んでいると思うのですけれども、ただその中で問題になってきたのが、やはりDPCは3カ月に一遍なのでデータクリーニングが結構しっかりできるのだけれども、毎月だとするとデータクリーニングが非常に怪しくなるとか、いろいろ幾つかの問題が出てきてストップしてしまったのかなという感じがしておりますけれども、どうなのですか。この委員会において一本化についての議論はしてしまっていいのか、もうちょっと違うところで少し議論してからこちらに投げかけるのか、この辺はどうでしょうか。

○事務局

 事務局でございます。

 具体的にどこまでがDPC分科会で検討されるか、あるいはほかのところで議論が必要になるのかというところもまだ整理がし切れていない状況であるかと思います。ただ、基本的にはDPC制度にかかわる話でございますので、DPC評価分科会で取りまとめて、中医協総会であるとか医療保険部会であるとか、そういったしかるべきところに提言していくという形になるかと考えます。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 法律に引っかかるところもいろいろあるみたいなので、いわゆる出来高制度のところまでカバーしていくような話になってしまいますね。DPCは1入院で来ますので、そこら辺のところの整合性も出てくるから、井原委員、そこら辺のところはどうですか。

○井原委員

これは前年度の委員会のときにも、理想的にはこの形が望ましいということは誰しも思っているところだと思うのですが、あのときもたしかハードルが結構たくさんありますねということでしたので、竹井委員などにも御協力いただいて、どういう問題が起こるのかということやデータのクリーニング、調整方法といった課題について、もう少し具体的項目を出してからのほうが議論しやすいのかなという気がします。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 ほかにいかがでしょうか。

 お願いします。

○藤森分科会長代理

 どなたも触れなかったところなので、まず1ページ目の(2)の「○2病院指標の作成・公開について」ですけれども、これは昨年末にアンケートさせていただいて集計が終わりまして、比較的好意的な御回答が多かったと認識していますので、これは恐らく次回あるいは次々回あたりにこちらのほうで示していただけるのではないかと思っておりますので、どうぞよろしくお願いいたします。

 このときに基本的に項目の定義そのものは結構私たちでもって議論できるのですけれども、最終的にそれを支払いに結びつけるときにホームページをつくった正当性ですとか妥当性、あるいはどういうふうに掲示しているかということを誰かが確認して点数づけする、恐らく厚生局になると思うのですけれども、そこのスキームを一緒に議論しないとなかなか支払にはいかないのだろうなと思いますので、ぜひ厚生局側の議論も一緒に進めていただければなと思っております。

 次に○5の標準病名マスターのところです。これはその次も出ていますけれども、ICD102013年版の対応も一緒に含めて、そもそも標準病名マスターのICD10のつけ方がDPCの枠外で行われているところなので、こことの整合性で結構つくれていないところもあるのです。ですから、そこをどういうふうにかかわっていくかということを2013年版との絡みも含めて、特にここはMEDISが標準病名マスターをつくっていますから、そことどういうふうに関係をつくっていくのかもありますので、ぜひそこも各方面と調整しながら進めていっていただければなと思っております。

 最後に○6のコストアウトライヤーの件なのですけれども、コストにかかわらず在院日数もそうですけれども、今は特定入院期間を設けていて、それを過ぎれば出来高になるということも含めて結構制度的に、技術的にも大変な部分がございます。DPCも今年で12年目になりましたので、コストと日数と特定入院期間等々を1回じっくり腰を据えて大きな議論をしてあるべき姿を決めないと、これが決まらないと重症度の評価のCCPマトリックスも動かないです。ですから、まずここの包括の払い方をどうするのかを早目に決めた上でCCPマトリックスになっていくと思いますので、非常に大きなテーマになりますけれども、ぜひ1度じっくり腰を落ち着けて考えていただければなと思っております。

 以上です。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 今、名前が出てきた竹井委員、どうですか、ここら辺のレセプトの一本化とか、あるいはコーディングのところについて何か御意見はありますか。

○竹井委員

 レセプトの一本化については、先ほど御説明がございましたように全体的な方向性としては皆さんやったほうがいいけれども課題があるということで、システム的にもいろいろな課題がありますから、まずは問題点を整理するところから始めて、できるかどうかというところで方向性が決まったらほかのところに上げるのがよろしいのではないかと思います。

 コーディングの整理についても先ほどの標準病名マスターの問題もございましたので、実はシステム的にもマスターの問題があるからうまく機能できないところもございますので、それもあわせてうまくいいやり方ができればいいかなと考えています。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 ほかにいかがでしょうか。今後の検討課題についてよろしいですか。

 課長、お願いします。

○医療課長

 医療課長でございます。

 先ほどの基礎係数についての御議論を伺っていて感じたのですけれども、もともとこの係数の議論のいきさつは、調整係数を機能評価係数に置きかえていくのだというときに、必ずしも機能評価係数だけで置きかえることのできないものがどうしてもある、そういうものをある程度評価しなければいけないということで基礎係数が出てきたと思うのです。その中でもばらつきがいろいろあるではないかという点については、そもそも基礎係数を設定するグルーピングの問題なのか、あるいは基礎係数と言っているのだけれどももうちょっと機能として分けて評価したほうがいいものがあるのかもしれない、その辺のところを少し洗い出して、本当のベースの部分は何なのか、機能としてもうちょっと見られることはどうなのかというところを検討したほうがいいのかなと感じました。もし必要であればこちらのほうに文言を加えることもあり得るのかと思いました。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 大変根幹のところですので軽率なことはできないと思いますけれども、十分議論していきたいと思います。

 ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。もしありましたら、また振り返ってでもよろしいですから。

 3ページ目の一番上「(3)DPC検討WGにおける検討課題について」ということで、このような形でもって検討課題をしていただいているのですけれども、ここからは瀬戸先生と工藤先生が出ていらっしゃるのですね。何か特に御意見はございますか。

○工藤委員

 私は内科系のほうの総括班長ということで今回務めさせていただいたのですけれども、ワーキンググループを構成しているメンバーの数が、20分野で合計36名、1分野1.8人はちょっと少ないのではないか。本当にそこでの議論が、それぞれの分野を代表している専門家集団の意見として、コンセンサスを得ているものなのかどうかというところで多少危惧される場合があって、かなり個性がにじみ出ることがあり得るのではないか。それぞれのワーキンググループの構成を、もう少し数がふやせればいいだろうと思うのですが、その辺はどうなのでしょうか。

○小山分科会長

 この下には各学会の代表か何かが出てくるあれはないのでしたか。

○事務局

 事務局でございます。

 現在は各MDCごとに例えば循環器であれば循環器の内科と循環器の外科の先生に班長という形で2人入っていただきまして、その班長に加え班長に御指名いただく班員の先生方も含めて議論している形になっております。

○小山分科会長

 この下にもう少し大きな集団がいるのですね。その代表が36人なんだよね。

○工藤委員

 そのワーキンググループというのは実際には1つのワーキンググループですね。例えばMDC01であるとか02であるとかというものは何人くらいで構成されているのですか。

○事務局

 おおむね5人です。

○工藤委員

 5人でやってもやはりいろいろ大変なようですね。

○小山分科会長

 では、1対5でも1が勝ってしまうことがあるということですね。そこはやはり少し考えていただきたいという、今回いろいろなことがありましたけれども、恐らくそこら辺の切実なことがあると思いますので、結構キャラクターの濃い先生も大勢いらっしゃいますので。ね、瀬戸先生。

○工藤委員

MDCの精緻化は非常に重要な仕事でありますので、これをやるには関連の学会とも十分なコンセンサスを得た上で出してほしいというようなことも含めて、運営の仕方に関しても注文をつけたほうがいいのではないかなと私は思います。最終的に総会でいきなり出てきても、コントロールはなかなか難しいです。

○小山分科会長

 大変貴重な意見、言いにくい意見を言っていただきましてありがとうございました。

DPCワーキンググループには事務局は出るけれども、その下の班会議には出ませんね。

○事務局

 基本的には全部、医療課の事務局で運営しています。

○小山分科会長

 では、そこら辺のところを少し見ながら人選も考えていただくということで、よろしくお願いいたします。

 ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。

 では、ワーキンググループについてはそういうことでもって、これは非常に重要ですから、これでもってDPCは全部決まってきますので。

 それから、「(4)その他の検討課題に係る素案」のたたき台が全部で9個あるのですけれども、その他のたたき台について一括でよろしいですか。御意見を伺いたいと思いますが、いかがでしょうか。

 伏見委員、お願いします。

○伏見委員

 ○1番の点数設定方式のDの課題と○3の短期滞在手術の問題なのですけれども、これは形式的には両方とも1入院包括に近いような支払い形式になるのですけれども、それを全く別の仕組みでつくっていると制度的に余り好ましくないというか、きれいではないと思いますので、この辺の整合性を中長期的にどういうふうにとっていくのかは検討しておいたほうがいいのではないかと思います。特に急性期の包括支払いは基本的にはDPCでやっていくことにはなっていたと思うのですけれども、短期滞在手術が今度拡大してくると、そもそもそのすみ分けがどうなっているのか全くわからなくなってしまいますし、例えば医療の評価とか機能評価係数の評価の点でもこういうものをどういうふうに扱っていくのかというのはかなり難しい課題になってきますので、この辺はきちんと整理して議論したほうがいいのではないかと思います。

○小山分科会長

 大変重要な課題だと思いますけれども、印象とすると、まずD方式に入って、そこから短期滞在手術に入っていくのかなという感じがするのです。

 事務局、今の伏見先生の御意見に対して、整理が必要だという御意見ですけれども、何かございますか。

○事務局

 事務局でございます。

 短期滞在手術3のほうはDPC病院ではない病院も対象になるということで、そういう意味でちょっと性質が違うところがあるかと思いますが、短期滞在手術3につきましても診療内容についてはDPCデータによって把握できる枠組みに今、なっておりますので、そういうデータに基づきながらDPC制度でどのように対応するのかということも今後検討できるかなと思います。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 ほかにいかがでしょうか。

 お願いします。

○伏見委員

 もう一点、○5の退院患者調査に関係するかと思うのですけれども、副傷病の数をもう少しふやしてとったほうがいいのではないかという議論が以前あったと思うのですけれども、それに含めて、それを今後様式1のあり方も含めて検討する必要があるのではないかと思います。

○小山分科会長

 これは先生、CCPマトリックスのところでも非常に重要な課題になってくるわけですね。

○伏見委員

 そうです。

○小山分科会長

 これは結局あそこの4をふやすのは竹井委員から技術的に非常に大変であるというようなことでもって終わったと思うのですけれども、時間をかければ大丈夫という感じですか。

○竹井委員

 前回にもお話しさせていただきましたけれども、今年度の改定では時間がなくてちょっと難しい。時間の準備があれば十分技術的には可能なところでございます。

○小山分科会長

 伏見先生、ではこれは幾つくらいにするという具体的なあれはありますか。あるいは問題になったのは、出来高みたいに3040も副傷病名が並んでしまうのは問題だというような話もあってちょっととめたような気がするのです。

○伏見委員

 研究班の報告書があるのですけれども、少なくとも今の4つでは飽和状態には達していなくて、もっとふやせば説明力は上がりそうなのです。その意味で例えば10個とか幾つか上限を決めることはできると思いますし、仕組み的には制限をつけないという仕組みもできます。様式1を縦持ちという形に変えていきますから、そうすると制限しない方法も可能性としてはあるのですけれども、多分10とか20とか一定数の有限の数にするのが妥当なのではないかと今のところは考えております。

○小山分科会長

 先生、あのときの議論は余り多くしてしまうと質の担保ができないというようなことでもって出ていましたね。そのためにCCPは難しいのだというような議論もあったと思うのですけれども、それはいかがですか。

○伏見委員

 その辺は確かに課題にはなると思いますけれども、例えばコーディングガイド、コーディングテキストなどを充実していくとか、あとは副傷病のチェックなり評価なりをさまざまな方法でやっていくことは可能だとは思うのですけれども、今のように制限が非常に厳しい状態は余り好ましくないと思います。少なくともある程度はふやす方向が必要なのではないかと思います。

○小山分科会長

 もう一つ先生に御質問したいのですけれども、副傷病名といわゆる併発症がありますね。そこら辺の区別はどうなのですか。

○伏見委員

 それも分析は多少しておりまして、やはり入院後の併発症のほうは合併症の発生などの一つのマーカーになっていますので、今までどおり従来どおり別にとっていったほうがいいのではないかと思います。

○小山分科会長

 事務局、お願いします。

○事務局

 事務局でございます。

 副傷病名の数につきましては、今、レセプトとDPCデータの様式1とどちらも同じ形になっていますので、医療機関様にとっての負担としましては、どちらも同じ病名を入れればいいということでかなりわかりやすいというか、整合性のとれた形になっておりますが、当然DPCの様式1で傷病名をふやすということはレセプトの病名もふやすことになるのか、あるいはそこはもう整合性はとらない形にするのか。そういったことについて、退院患者調査の様式1で副傷病名の数をふやす場合には、レセプトの病名の数のほうもあわせて検討する必要があるのではないかと考えます。

○小山分科会長

 井原委員、どうぞ。

○井原委員

事務局の御指摘のとおりで、出来高レセプトの場合、多いものは60100という病名もあるくらいですから、無制限にするということは難しいと思います。

 それから、医療機関さんにもう少し理解していただきたいのは、当月の診療内容を十分吟味した上で重要な傷病名をきちんとチョイスしていただければ、私は一定の傷病名数があれば伏見先生のところでのデータには十分なると思います。無制限は余り賛成できないなという印象を持ちます。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 美原委員、どうぞ。

○美原委員

 ○5番の退院時調査のところと107ページの認知症の介護の必要性の有無のことに関してなのですが、認知症の患者さんだと非常にコストがかかると思ったことを私が前回お話ししたときに、それは樫村先生が帰してしまうのではないかというような話もあって、例えば同じ認知症であっても、あるいは抑制をしたときに、ある病院は1時間ごとにチェックする、ある病院は認知症の患者さんを抑制すると1日に1回チェックする、そうすると全然手間がかからないですね。でも、1時間に1回ずつチェックするところはすごく手間がかかるわけです。つまり同じ認知症という患者さんをコーディングというか、それで原価計算をしたときに、そこの認知症に関するケアのあり方によってすごく点数が変わってきてしまうのです。そうすると、結局手がかからないよというデータが出たときに、一生懸命いいケアをやっているところがかわいそうだと私は思うのです。ですから、その辺のことを何かできないかということが1つ。

 もう一つ、今、ここに看護必要度があります。この看護必要度はここで議論することではないのかもしれないのですが、果たしてそれが適正なのかということをもう一度考えてもよろしいのではないかなと思います。例えば看護必要度の中に呼吸器療法で酸素療法をやっていると看護必要度が高いというような項目があったかもしれませんが、必要なのかもしれないけれども、人件費というか、そういうところのコストは全然変わらないというか、余り大きくないわけです。ですから、何が問題なのかというと、きちんとしたケアをしているときに、それがきちんと報われるとか、そういうようなことを考えながら項目をとっていただきたい。だから私が一番思っているのは認知症のあり方なのですが、これを入れたことによってかえってネガティブデータが出てしまうリスクをとても危惧していますので、何もやらないほうがいいというふうにならないように留意していただければと思います。

 以上です。

○小山分科会長

 留意するのは各医療機関ですね。

○美原委員

 もちろんそうなのですが、各医療機関が認知症に対して縛りっ放しでもいいわけです、何もしなくても。でも、一生懸命見ているところはいいケアをしているかもしれないけれども、例えば先ほども言いましたように抑制していて1時間ごとにチェックしている病院もあるし、1日に1回チェックしているところもある。その辺のことはどちらがいいとは言えないけれども、では医療機関の勝手ですよということであれば、一生懸命やっているところはもしかしたらばかを見ることになるかもしれないと思います。

○小山分科会長

 嶋森委員、どうぞ。

○嶋森委員

 私は○5の退院時調査のところの、今、お話が出た看護必要度を調査項目とすることについてです。この度、医療・看護必要度と名称が変わりましたし、回復期リハビリ病棟でもB項目と同じ項目で評価されていますので、どういう状態で患者さんが移動しているかのデータが集められます。在宅にもかなり医療ニードが高い患者が移っていますので、どの位の重症度で移動しているかということがとれるのも非常に重要だと思います。医療・看護必要度は入れていただきたいと思います。

○小山分科会長

 ありがとうございました。

 ほかに。

 樫村委員、どうぞ。

○樫村委員

 先ほど認知症のところで、前回も私は申し上げましたけれども、結局ここでは人的な資源が最も大事で、人的な資源の投入量が何とか評価できないかというところだと思うのです。物的なものだけではなくて、何とか人的なものを評価するという指標をどこかに置いていただけると大変ありがたいと思います。

○小山分科会長

 人的ということでは看護補助加算もそうですし、薬剤師もそうですし、今回のDICもそうですね。だからそういった形のものをもう少し充実してほしいという。

○樫村委員

 それを調査の中でわかるような形でできればいいかなと思います。

○小山分科会長

 調査でわかるようにすると、また調査は大変項目がふえてしまって泣いてしまうのではないかと思うのだけれども。

○樫村委員

 現在の調査の中でいいと思います。

○小山分科会長

 なるほどね。

 事務局、何かありますか。よろしいですか。

○事務局

 事務局でございます。

DPCのデータで手間とかそういったところを把握できるのかというところなのですが、基本的にDPCデータはEFファイルにおいて、出来高の報酬体系の点数を積み上げる形で医療資源投入量を算出する形になっております。その手間のところが出来高の点数の体系で反映されてこないと、DPCデータで把握するのは難しいことがあるかと思います。ですので、DPCデータ以外の枠組み、例えば特別調査であるとかそういったところの調査が必要になってくるかもしれないとも思いますし、そもそも出来高の報酬体系のところの見直しにもかかわってくるのかなと考えます。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 美原委員の熱い気持ちはよくわかります。一生懸命手間をかけたところをちゃんと評価できるような形のものが欲しいということですね。その気持ちはよくわかりますけれども、それを具体的に数字として出してくるのに何かいい方法はありますか。

○美原委員

 以前特殊疾患療養病棟のときに我々が何をやったかというと、神経難病の患者さんと脳卒中の後遺症で寝たきりの人でどちらが手がかかるかというので直接看護時間をタイムスタディーでとったときに、明らかに神経難病患者さんが多かったというデータを出したのです。それは単一の病院でやってどこかに発表したのですが、では仮にこれを多くの病院で認知症の患者さんのタイムスタディーをやったらいいのではないかといったときに、それぞれの多くの病院の認知症の患者さんに対するケアが均一ではない。つまりそういうことがあるので、いい病院と悪い病院をごっちゃにしてしまったらばネガティブデータになってしまうでしょうということを私はとても危惧しているわけです。ですから、どう考えていいかわかりません。

○小山分科会長

 何とかいい知恵を出し合いましょう。

 ほかにいかがでしょうか。

 樫村委員、どうぞ。

○樫村委員

 「○4激変緩和措置のあり方について」のところで一言だけ言わせていただきます。今回の改定だとプラスマイナス2%を超える施設がふえてしまっているということに大変心配な思いがあります。本来であれば調整係数が基礎係数と機能評価係数IIに置きかわって、30年の改定に向かって次第に一定の値に収束していくだろうということが予想されていたわけですけれども、今回の結果だとかえって差が大きくなっているのではないかという心配があります。そうしますと、これが次の28年、30年に向かうに従ってもっと開いていってしまうのではないかというような心配があって、最終的にこのままの評価で30年に行くとどういう状況になってしまうのだろうという心配がございます。そこでやはり先ほどの医療機関群とか、基礎係数、機能評価係数IIを含めて、この辺の評価のあり方をこれが収束していく、つまり収束していけば激変緩和をしなくてもいい状態になるわけですから、その状態に持っていくような手だてはないか。これを真剣に考えていく必要があるかなと思います。

○小山分科会長

 確かにそのとおりです。いつまでこれをやるかということですね。30年にやったら意味がなくなってしまうわけですね。これは十分これから議論になっていくと思いますので、これを評価する方法を何か見つけていかなければならないとは考えていますけれども、事務局、何かございますか。よろしいですか。

 だからそういうところでもって機能評価係数IIIと基礎係数だけで本当に評価できるかどうかはもう一回検証してみる必要があるかもしれませんね。

 あと今、暫定調整係数が残っているけれども、暫定調整係数でこの次75%になるときにまたさらに激変緩和のところがもっとふえてきてしまうのだとすると、何か考えなければいけないかなという感じがしますね。それは75%になる前に少し数値で出せると思いますので、出してみて、本当に75でいいのかどうかということも検証してからでないと現場が大変混乱することになると思いますので、ぜひその辺はよろしくお願いいたします。

 ほかにいかがでしょうか。

 お願いします。

○藤森分科会長代理

 まだどなたも触れなかったので○6番と○7番をお話ししたいと思うのですけれども、○6のデータの質の向上は非常に大事なことなのですけれども、やはり伺うところによれば、あるDPCのレセプトと退院調査の様式1を意図的か、あるいは意図せずか、変わっている、変えている医療機関があるやに聞いていますけれども、そもそもそれは同じでなければならないという規定はあったのでしたか。まず第一に確認です。

○事務局

 事務局でございます。

 一応DPCの調査の実施の説明資料のところには、診療録と整合性がとれたというところの記載はこれまでもございました。またレセプトとの整合性については、検証レセプトを提出していただいてその整合性をチェックしているところでございます。

○藤森分科会長代理

 そうしますと、「記載内容にかかる監査」というきつい言葉が書かれていますけれども、「監査」に関しては実際権限として本省はどういう権限を持たれているのですか。DPCデータに関してです。レセは当然厚生局が監査の権限を持っていますのでそれはわかるのですけれども、DPCデータに関してそもそも監査は可能なのですか。

○事務局

 事務局でございます。

 基本的には厚生局とかが病院の中に入っていってチェックするといったこととか、そういったことは資料D−3−1の106ページになりますが、DPCの調査のところはDPCの算定に係る告示において「調査に適切に参加すること」という形で明示させていただいたところでございます。ですので、監査といいますか、チェックするというところはこういうところが根拠になるのかなと思います。

○藤森分科会長代理

 そうしますと、今後例えば個別指導や共同指導等々でこのDPCデータに関してもチェックが入り得るという理解でよろしいのですか。

○事務局

 それは今後はあり得るかなと思います。

○小山分科会長

 企画官、どうぞ。

○企画官

 医療課企画官です。

 この資料D−4の文章のところに「監査」と書いてあるのは、「確認」が正しいと思います。訂正させていただきます。

 なお、今、藤森委員から御指摘もありましたとおり、DPCデータとカルテの内容との整合性がとれていない病院があるのではないかということについては、病院に適正にやっていただくことは必要なので、どういうやり方で担保していくかということについてはこの分科会でもいろいろと御助言いただければと思っています。

○藤森分科会長代理

 私はこれはきちんとチェックすべきだと思っているものですからあえて発言をさせていただいたので、特に一生懸命やっている医療機関が割を食っている部分がありますので、ぜひ枠組みをしっかりつくられて進めていただければ。

 あと○7番の特定入院の差額に関して、恐らく全ての委員が実は了解ではない部分もあるかなと思うので、この背景をもう一回御説明いただければありがたいと思います。○7の部分です。

○小山分科会長

 事務局、お願いします。

○事務局

 事務局でございます。

 退院患者調査のほうで特定入院料に包括される診療内容についても平成22年度以降データを提出して頂いており、この調査を始めた当初はまだ完璧なデータがとれていなかった状況だったのですが、特定入院に包括される診療内容についてもデータが大分整ってきたというのがございます。これに基づいて特定入院とDPCの包括部分との整合性とか具体的な評価方法について検討が可能になってきているのではないかというのが背景でございます。

○藤森分科会長代理

 恐らくこれの問題点は、今、特定入院料の差額部分は特定入院料から入院基本料を引いただけの点数が残っているので、実は包括部分がダブルで払われているところがあるのだろうなと思うので、そこをどうにかしたいということなのでしょうか。

○事務局

 必ずしもそれだけではないと思うのですが、点数の設定が在院日数が延びるほど差額の加算がふえてくる小児入院医療管理料のようなところもありますので、そういったところも含めてどのようにしていくかを検討していく必要があると考えております。

○藤森分科会長代理

 では、次回ここの論点をもっと詳しく書いていただいて、こういう問題があるということがわかれば委員も議論ができるのかなと思いますので、ぜひよろしくお願いします。

○小山分科会長

 ほかにいかがでしょうか。

 今の○6の「監査」がきつかったと言うけれども、やはりこれは「監査」にしないといけないと思うのです。それはなぜかというと、私が中医協に報告に行ったときに、やはり中医協の委員からブラックボックスになっていてモラルハザードだという発言も受けていますので、テキストになりましたけれども、あれを早く手引書にまで格上げして、それをもって監査できるような形のものが必要なのだと思いますので、ぜひよろしくお願いいたします。

 ほかにいかがでしょうか。

 渡辺委員、よろしいですか。「○8請求の仕組みについて」は特によろしいですか。特に問題ありませんか。

 「その他」のところで金田委員、ありますか。

○金田委員

 金田です。

 救急医療指数について新たな提案をさせていただければと思います。今まで考えてみると、機能評価係数IIの指数は7つのうち地域医療指数では地域でのシェアという考え方が取り入れられた。しかし、地域医療指数以外の指数は全て医療機関単位です。救急というのは、やはりいろいろと国民会議でも議論されていますように、医療提供体制の質が問われると思うのです。そうなれば個々の医療機関ごとの指数だけではなくて、医療圏ごとの指数を取り入れたらどうかという提案であります。

 そう申しますのは、我々は中小病院の勉強会を90回ぐらい毎月しておりますけれども、その中で大病院には30人とか救急患者さんのブラックリストがあって、問い合わせが来たときにブラックリストの患者さんは自動的にお断りするようなことがあるそうです。その患者さんがどこに行っているかというと、その市を越えたり、場合によっては医療圏を越えて近くの何十キロも離れた町立病院とか民間病院に行っていることが話題になりました。すなわちこれは個々の医療機関の質を保とうとするだけでなくて、医療圏としてそういう患者さんをどうやってみんなで責任を持つかという医療提供体制の質の指標が必要ではないか。その1例として重症救急の照会4回以上の割合の比較があります。これは市町村ごとに出ていますから、医療圏単位に直して、医療圏での重症救急たらい回し率、照会4回以上のデータが高いところは医療圏内の全DPC病院の救急医療指数を少し下げるとか、頑張ってたらい回しが少ないところは全体をちょっと上げるとか。医療圏みんなでで責任を持つという考え方は、4月16日の経済財政諮問会議と産業競争力会議の合同会議で田村厚生労働大臣が最初に発表された非営利ホールディングカンパニー型法人の考え方にも通ずるものではないかと考えます。

 以上です。

○小山分科会長

 大変貴重な御意見をありがとうございました。

 香月委員、何かそこら辺のところでいい意見はございますか。

○香月委員

 言っている意味は非常に実態を反映した救急医療体制という形でわかるのですが、ただ医療圏そのものに格差があるというか、きちんとした定義であるとかサイズの問題とかもありますし、それが整理できていない段階で、議論することは大いに必要なこととは思いますが、それに収斂させてしまっていいものかどうなのか。自分のところの医療圏を振り返ってみても余り自信が持てないところです。

○小山分科会長

 お願いします。

○相川委員

 今の御提案は非常に大事なことだと思います。ブラックリストがあるかどうかは別としまして、ある医療圏でよろしいのか、あるいは消防署単位とかでの救急車要請に対する応需率が出ていまして、例えば東京都ならば全体で何%とか、あるいはある地区だと低いとか高いとかいうことが出ているわけです。ただ、問題は、前も私は申し上げたのですが、今の救急、特に救急車で搬送する救急患者に関しましては、市区町村というか、例えば川崎市と大田区では、大田区の近くの川崎市で起こってる救急患者も東邦大学大森病院には原則として搬送しない。また医療圏も例えば北海道のある広大な医療圏と非常に施設が未収している医療圏ではちがいますので、必ずしも医療圏の中で対応すればいいという問題でもないでしょう。何かいろいろな指標をもってしっかり応需しているかどうか、医療圏に貢献しているかどうかは別としても、しっかりとその地域に、周辺の住民に貢献しているかどうかということも含めた指標をこれから研究していく必要があるのではないかと思います。短絡的に評価しますと、思わぬところで実際にはいい医療をしていないのにいい数字が出てきてしまうようなこともあります。特に医療圏境のところに大きな救急施設があるところ、またそれがないところで中小病院がその辺を一生懸命カバーしているところも含めて、何か研究の対象にはなるかと思っています。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 そういうことでもってさまざまな問題点があると思いますので、ぜひよろしくお願いいたします。

 ほかにいかがでしょうか。

 工藤委員、どうぞ。

○工藤委員

 今の御発言について私も前にも申し上げたのですけれども、要するに地域医療指数の考え方で、分母が当該医療圏ということになっているわけです。それが地域医療貢献という一つの指標であることは間違いないのですが、私のいる病院もまさに県境で、3次医療圏を越えてしまう患者さんが4割来ているのです。そうしますと、地域医療の今の貢献の指数から言うと非常に低くなってしまうわけです。たとえば半径10キロ以内とか、地域医療貢献という点ではそういう考え方もあってもいいのではないかと思っております。それぞれの2次医療圏の充実は、行政の面から医療の構築をやっていくということに関しては重要だと思うのですけれども、医療圏を越えたら救急車を受けないかといったら、私たちのところは3次医療圏を越えてどんどん受けています。そうでないとすぐ隣接の医療圏、3次医療圏を越えたところでは25回たらい回しになったなんていうことが起こったわけです。医療圏を超えてもカバーしなければならないのです。そういうこともあるので、相川先生のところは川崎からは来ないということなのですけれども、本当は来ているのですよ。

○小山分科会長

 来ていますよ。

○相川委員

 実情を話すと、本当は2次救急なのだけれども、3次と言うととってくれるので、3次ですと川崎から来ますからね。

○小山分科会長

 それは3次救急の3次、3次医療圏ではなくて、3次救急は別なのですよ。

○相川委員

 だから2次救急対象の患者さんでも3次対応と判断して送ってくるという実情があるのです。

○小山分科会長

 2次医療圏そのものの問題がいろいろあるということです。

 香月委員、どうぞ。

○香月委員

 そうは言っても、2次医療単位で原則的に考えていかないと、例外はあるでしょうが、極論を言えばあるところに大病院があれば近くの2次医療圏は医療が要らなくなるというのが成り立ってしまうのです。そうではなくて、やはり2次医療圏単位でできる限りのことをやっていくという、これを基本的に考えていきますから、考え方としては2次医療圏単位でいくことが私は恐らく原則ではないかと思っております。

○小山分科会長

 それはそのとおりだと思うのです。問題は2次医療圏の設定の仕方に、ちょうどオンラインのところにある病院ですよ。

○相川委員

 まさにそうで、それだから私は「研究」という言葉を使ったのですが、やはり考え方としては2次医療圏ごとにしっかりとした医療体制をつくるのですけれども、先ほどのように2次医療圏の境界に大きな施設がある場合、あるいは全然境界にない場合に関して研究をして、その辺のところを調整するような係数をつくりながら実態を反映する方向で何かできないかということです。

○工藤委員

 私も全く同意見で、結局現在の2次医療圏、3次医療圏とか、こういう医療圏を否定するものでは全くないのです。全くないのですけれど、もう一つ精緻化するというか、本当の実態に合った形のものをつくっていく必要があるのではないかということです。

○小山分科会長

 石川委員、お願いします。

○石川委員

 私はこの議論がよくわからないのですけれども、第5次医療法のときには循環型地域医療連携だとかそういうふうな図柄が出てきて、今次の検討している第6次の医療法の中では地域医療ビジョンだとか包括ケアだとか、それがうまくちゃんと機能したときに初めていろいろ地域ごとの評価、その中で形成している病院の評価ができてくるのではないかと思うのです。それでないのに、まだ地域医療ビジョンが全然スタートしていませんし、今までの第5次のところで各県の地域医療計画もばらばらな中で地域ごとの評価を入れたときに、意外に不公平感が地域によっても出てくるし、病院によっても出てくるのではないかと思うのです。だから第6次医療法のところで地域医療ビジョンで知事や県医師会をトップにしてきちんと整備された中で地域ごとの評価はあり得ると思うのですけれども、そうでないとなかなか難しい。それは救急医療のところでも同じだと思っています。

○小山分科会長

 貴重な御意見をありがとうございます。

 医療圏についてはまた議論するところが違いますので、そちらで議論していただいて、問題があるという問題提起はしていただいてよろしいと思いますけれども、ほかにいかがでしょうか。

 どうぞ、瀬戸委員。

○瀬戸委員

 今までの議論とずれてしまうのですけれども年度初頭ということなので、DPC病院と非DPC病院がありますね。実際DPC病院が1,585で、ただ全部の病院は約7,500くらいある。だから恐らく大病院と言われるところはDPCになっていると思うのですけれども、実際は例えば外科系が今、ナショナルクリニカルデータベースを一生懸命集めていて、そこに登録してくる病院が4,024施設あるのです。そこの外科の手術の成績を今、一生懸命集めているのですけれども、そうするとそこの半分以上はDPC病院ではないのです。だけれども、我々はそこで2年間で約260万件の手術症例の成績が把握できているのです。何が言いたいかというと、恐らくDPC病院でいろいろな機能評価をして、いい病院にはインセンティブをつける。だけれども、実際国民の人たちみんなが本当にDPC病院で治療を受けているわけではないですよ。そうすると、今、地域連携とかいろいろ医療圏の問題が出ましたけれども、今後DPC病院が日本の医療をもっともっとカバーしていかないといけないと思うのですけれども、そこら辺は厚生労働省の方はどう考えていらっしゃるか。年度初頭なので申しわけないのですけれども。

○小山分科会長

 よろしいですか、課長、お願いします。

○医療課長

 医療課長でございます。

 もちろんDPCは一番最初特定機能病院から始まって、我が国の急性期医療をリードするようなところを中心に広がってきた経緯があるわけです。今、先生が御指摘のように、そうはいってもまだ全体の施設数としてシェアはそれほどでもない。ただ、病床数でいえば一般病床についてもう半分を超えました。さらに御存じかもしれませんけれども、今回の改定で、DPCに限らず7対1病棟と地域包括ケア病棟についてはデータ提出を義務化したのです。DPCと同様のデータを。さらにほかの病棟についてもデータをお出しいただけるところは出していただいて、データ提出加算をその分つけてあげるというような措置をとって、そういう意味ではDPCに限らず今後さまざまな病院からのデータが集まってくる。DPCとしての今後の方向性はそれはそれとしてあるのですけれども、それ以外の病院のデータも含めて今後の改定あるいは医療政策のほうにつなげていくという方向性はございます。DPCDPCとしてもちろん広げますけれども、それ以外も含めて全体として把握して、我々としては今後の施策に活用しようという方向になっているので、今、おっしゃったような外科系の手術とかの我々がとっているデータがカバーしていないのではないかとか、そういう問題については、今、言ったような方法でだんだんにカバー率も上がってきて、その辺は解消されてくるのではないかなと考えています。

○瀬戸委員

 将来的には7対1を急性期病院の代表だとすると、ほぼDPC病院とイコールになると。

○小山分科会長

 今回データは出していただく。7対1病院は全部出さなければならない。

○瀬戸委員

 そういう考えでいいのです。

○小山分科会長

DPCになるかどうかはあくまでも病院の判断ですね。

○医療課長

 そうです、今、あくまでDPCは手挙げ方式ですので、それを強制的にするかどうかというのは今後の御議論ではないかと思いますけれども、現時点で我々は強制的にやるとか、そういうことは考えてございません。

○小山分科会長

 今回の改定で7対1のところはもう強制的にデータを出さなければならないことになりましたので、かなりその数は変わってくると思うのです。

 それとあと2,000近い病院が手術をしていてDPCではないというのだけれども、ぜひ先生、そこの手術の内容を検討していただいて、これはやはり急性期の病院として本当は登録したほうがいいのかというところも含めて見せていただけるとすごく参考にはなると思いますので、よろしくお願いいたします。

 ほかにいかがでしょうか。全体を通してでもよろしいですけれども、池田委員、何もないですか、よろしいですか。

○池田委員

 もう既にほかの先生方から議論していただいていることがほとんどなのですが、1点だけ高額薬剤の評価に関しまして点数設定方式Dでさらに多くの薬剤が適用になっているわけですけれども、これを導入した影響については今後検討が必要だということと、抗がん剤等の治療に関しまして別途費用対効果に関する議論も高まっておりますので、それとの関連でこの診断群の構成などが適切かどうかということもあわせて検討していくべきと考えております。

○小山分科会長

 突然に済みません、ありがとうございました。

 緒方委員、何かありますか。

○緒方委員

 では、一言だけ。これまでもやってきたことなのですが、やはりデータに基づいて議論することが必要だと思うのです。データに基づいてやるときは網羅的にデータを示すのではなくて、こういうことを知るためにこういうデータが必要で、こういう集計をしましたという形のデータに基づいて議論するということを、全般の話ですけれどもやっていければいいなと希望しています。

 以上です。

○小山分科会長

 そうですね、きょう出たD−2−1の資料などは虫眼鏡がないと見えませんから。このデータを出す日は虫眼鏡を出してくれないと困るし、これなどももし議論することがあったら少し集中して、例えば高いところと低いところを分けてというような感じですね。ただデータを出せばいいというものではないのでよろしくお願いします。そういうような御意向だったと思いますので、大変貴重な御意見をありがとうございました。

 ほかにいかがでしょうか。

 これから1年間この方向性でいろいろ議論してまいりますが、まだ少し時間が早いですけれども、もし特段御意見がなかったらばこれで終わりにしたいと思います。

 それでは、事務局のほうから御連絡をお願いします。

○事務局

 事務局でございます。

 本日は御議論頂きましてありがとうございました。次回の日程等は未定でございます。決まりましたら御連絡させていただきます。

○小山分科会長

 では、ありがとうございました。年度初めの大変お忙しい中、またお足元の悪い中をお集まりいただきましてありがとうございます。これでもって第1回のDPC分科会を終わります。ありがとうございました。

14:46 閉会


(了)

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