2014年4月21日　第７４回社会保障審議会医療保険部会議事録

○遠藤部会長

定刻になる少し前でございますけれども、皆様御着席でございますので、ただいまより第74回医療保険部会を開催したいと思います。

　委員の皆様におかれましては、御多忙の折、お集まりいただきましてありがとうございます。

　まず、委員の御異動がございましたので、御紹介させていただきたいと思います。

　森千年委員が御退任されまして、新たに一般社団法人日本経済団体連合会社会保障委員会医療改革部会長の望月篤委員が就任されておられます。

　また、新たに東海大学教養学部人間環境学科教授の堀真奈美委員が御就任されております。

　よろしくお願いいたします。

　それでは、本日の委員の出欠状況について申し上げます。本日は横尾委員より御欠席の連絡をいただいております。

　続きまして、欠席委員のかわりに出席される方についてお諮りしたいと思います。福田委員の代理として和田参考人の御出席につき、御承認いただければと思いますけれども、よろしゅうございますでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○遠藤部会長

ありがとうございます。

　それでは、議事に入らせていただきます。

　初めに、医療保険制度改革検討の今後の進め方を議題といたします。昨年いわゆるプログラム法が国会で成立し、今後の医療保険制度の改革の大きな方向性が定められました。当部会ではこの方向性を踏まえて、より具体的に議論を進めていきたいと考えております。

　その意味で、私たちがこれから議論していくためのスケジュール感をここで共有しておきたいと思います。それに関連して事務局より資料が出されておりますので、事務局から説明をお願いしたいと思います。事務局どうぞ。

○大島課長

総務課長でございます。

　お手元の資料に資料１といたしまして、プログラム法（医療保険制度関係）の実施スケジュールという紙を御用意しているかと思います。こちらをごらんになっていただけますでしょうか。

　プログラム法、正式には持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推進に関する法律という名前になっております。実施の内容と時期を定めているので、通称プログラム法と呼んでおりますけれども、この中の４条７項に医療保険制度についての記述がございます。

　この法律の中で医療保険制度に関しては平成26年度から29年度までを目途に順次必要な措置を講ずる。法改正が必要な事項については、平成27年通常国会に法律案を提出することを目指すと書いてあり、具体的に検討する事項としまして、この７項にずらっと列挙してあります。

７項の柱書きですけれども、政府は持続可能な医療保険制度等を構築するため、次に掲げる事項その他必要な事項について検討を加え、その結果に基づいて必要な措置を講ずるものとすると書いてあります。

　１号、２号、３号と３つの項目がございます。１号は医療基盤の安定化についての検討事項です。２号は国民の負担の公平の確保についての検討事項。３号は療養の範囲の適正化等についての検討事項という３本の項目立てがなされております。

　まず１号の財政基盤の安定化というところですけれども、ここがイ、ロ、ハの３つ項目がございまして、イが国保の財政支援の充実、ロが国保の保険者、運営等のあり方ということで、国保の財政上の構造的な問題の解決をすることとした上で、財政運営を初めとして都道府県が国保の運営を担うことを基本としつつ、国保保険料の賦課徴収、保健事業の実施等に関する市町村の役割が積極的に果たされるよう、都道府県と市町村において適切に分担をすることが掲げられております。

　ハは健保法の一部改正法、附則２条とありますが、この内容は協会けんぽの国庫補助率のところの規定でありまして、具体的な規定の書きぶりで申し上げますと、高齢者の医療に要する費用の負担のあり方についての検討の状況等を勘案し、協会けんぽの国庫補助率について検討と書いてあります。高齢者の医療の費用負担のあり方、協会けんぽの国庫補助率のあり方が、このハの具体的な内容となります。

　第２号、国民の負担の公平の確保ですけれども、このうちのイは昨年度措置を行って済んだところであります。ロはいわゆる後期高齢者支援金の総報酬割化の全面化ということでありまして、被用者保険者における支援金を全て総報酬割にすることについての検討です。ハは所得水準の高い国保組合に対する国庫補助の見直しです。ニは国保の賦課限度額と被用者保険の標準報酬月額の上限額の引き上げということでありまして、国保に関しましては昨年度、一定程度26年度の取り組みにつきましては検討し、措置をしたところですけれども、制度のあり方についてなお検討するということであります。

　３号は療養の範囲の適正化ということで、イにつきましては昨年度、手当をしたところでございます。ロは２つ入っておりまして、医療提供施設相互間の機能分担の観点からの外来に関する給付の見直し。これはいわば大規模病院に対する紹介状のない患者の負担のあり方であります。それから、在宅療養との公平の観点からの入院に関する給付の見直しということで、これは食事療養費のことが国民会議報告書に書いてございます。

　この今、申し上げた項目を、これからこの部会において御審議をお願いするわけでありますが、１ページおめくりいただいてよろしいでしょうか。次の２枚目ですけれども、今、申し上げましたプログラム法関係の検討事項をごくごく粗く見出しとして立てれば、高齢者医療、協会けんぽ、健保組合、市町村国保、入院時食事療養費・生活療養費、大病院外来定額自己負担、国保組合、被用者保険標準報酬上限引き上げというふうになろうかと思います。１枚目に書いてあって、まだ措置が行われていない事項を端的に表記したものでございますけれども、こういった項目。それから、法改正を来年の国会で行うということであれば、それを機会にプログラム法に載っている事項以外でも法律改正を行うべき事項があれば、あわせて検討をし、その中に盛り込むべきではないかと考えておりまして、そういう事項をプログラム法関係以外のものとして、この部会において御審議をいただきたいと思います。

　そのプログラム法関連、プログラム関連以外のもの合わせまして、この部会におきまして１回目の議論をまずことし７月までの間に御意見をいただいたり、質疑をしたり、そういう形でお願いしたいと思います。その上でことし９月から12月にかけまして議論をさらに深めていき、一定の方向性、方針を出すということをこの２回目の議論の中でお願いしたいと考えておりまして、いわば大きく２回の過程に分けまして議論を進めていただければと考えております。これについて御審議賜ればと思います。よろしくお願いいたします。

○遠藤部会長

ありがとうございました。

　今年度、当部会で議論する中身と、そのスケジュールについての御説明だったわけでありますけれども、ただいまの報告について何か御質問、御意見ございますでしょうか。

○白川委員

ただいまの説明に関しまして、２つ要望をさせていただきたいと思っております。

　資料１の２枚目の紙でございますが、プログラム法関連として高齢者医療という書き方をしていただいているのは、まことに重要な部分ではないかと私どもとしては考えております。１枚目では一号のロの後期高齢者支援金の全面総報酬割の問題とか、あるいは一号のハの協会けんぽに対する国庫補助率の問題等もございますけれども、従来から私が申し上げているとおり、国民医療費の６割を占める高齢者医療の負担問題が最重要課題であると認識しておりますので、要望としては協会けんぽさんの問題、総報酬割の問題だけではなくて、前期高齢者の負担問題というものも含めて、全体として高齢者医療制度の負担問題という形で案を提出していただければというふうにお願いをいたします。それが１点目でございます。

　２点目でございますが、資料１の１枚目の最後の三号のところに医療保険の保険給付の対象となる療養の範囲の適正化等についてとありますが、この「等」というのが非常に重要と考えておりまして、これは皆様方も同じ認識かと思いますけれども、国民医療費をいかに有効に、効率的に使うかということが、特に医療保険財政を考えた場合にかなり重要な問題であります。今の総務課長の御説明でプログラム法関係以外のものも議論するという御提案がございましたので、その中でぜひ療養の範囲の適正化をここにイとロとございますけれども、それにとどまらず、少し幅広に検討する機会を設けていただくようにお願いをしたいと思います。

　以上でございます。

○遠藤部会長

ありがとうございます。御意見として承りました。

　それでは、菊池委員お願いいたします。

○菊池委員

質問で似たようなことなのですけれども、２枚目の高齢者医療の具体的な論点は、１ページの先ほど御説明のありました１のハとか２のロを議論するということで、それ以外にも何か考えられているのでしょうか。

○遠藤部会長

事務局、お願いします。

○大島課長

御指摘のとおり、一号ハの健保法の附則２条のところにあります高齢者医療に要する費用の負担のあり方についての検討ということが１つ。

　もう一つは、二号ロの被用者保険における高齢者医療支援金の総報酬割の全面化。この２点であります。

○遠藤部会長

菊池委員、よろしゅうございますか。

　それでは、先ほどお手を挙げた順番で岡崎委員、小林委員、お願いします。

○岡崎委員

私からは、いつも国保の関係で申し上げさせていただいております。それぞれの市町村におきまして３月議会が終了いたしまして、新年度予算の執行が始まったところですが、国民健康保険は、非常に市町村ともに財政が逼迫しており、恐らくどこの市町村も３月議会で相当の議論になっております。

　いつも申し上げておりますけれども、国庫の財政支援が非常に急がれておりますので、そのことにつきましての要請は継続的にしていきたいと思っておりますが、１つこのスケジュールでいいますと、市町村国保から都道府県国保という大きな流れが論点の１つになっております。この部会の話ではないですけれども、国民健康保険に関します国と地方の協議の場が別の場で設けられておりますが、これは知事会も入っておりますけれども、なかなか論議がある意味、難航しておりますので、27年度ここに書かれておりますように法案の提出がありますので、非常にスケジュールが今の段階でタイトになっております。

　できるだけ国と地方の論議の場におけます、これはワーキングチームがいろいろな論議または論点を整理しているところなのですけれども、そこをスピードアップしないと、その論議の内容がこの医療保険部会のほうへ直結してまいりますので、厚生労働省の関係の方々おわかりだと思うのですが、少し論点整理をしながら進めていかないと、医療保険部会のところへ議論がつながっていきにくいというところもありますので、その点について、論点整理と議事の進め方をよろしくお願いいたします。

○遠藤部会長

ありがとうございます。

　事務局よろしゅうございますか。

　それでは、お待たせしました。小林委員、どうぞ。

○小林委員

来年の医療保険制度改革においては、協会けんぽの財政問題や高齢者医療制度の見直しなど、医療保険制度全体にわたる見直しが実現することを強く期待しておりますが、それ以外についても、プログラム法に規定していない医療保険をめぐるさまざまな問題についても取り組んでいただきたいと思います。特に傷病手当金や海外療養費など現金給付については、報道されておりますとおり、不適切な事例が後を絶ちません。昨年１月にまとめられた議論の整理にありますとおり、現金給付については制度の見直しを含めて、さらに不正受給対策について検討し、制度改革に反映させていただきたいと思います。

　以上です。

○遠藤部会長

ありがとうございます。

　ほかに御意見、御質問ございますか。よろしゅうございますか。それでは、また具体的な御議論にいずれ移ることになると思いますので、もし何かあればそのときに御発言いただければと思います。

　それでは、続きまして産科医療補償制度、出産育児一時金についてを議題といたします。産科医療補償制度につきましては日本医療機能評価機構にも参加していただいて、これまで数回にわたる議論を経て、前回の医療保険部会で見直しがかたまったところであります。今回はその具体的な内容について、まず医政局から報告をしていただきます。

　次いで、出産育児一時金についての資料も事務局から提出されておりますので、これもあわせて御説明をいただいて、議論をしていきたいと思います。

　それでは、医政局、よろしくお願いします。

○大坪室長

医政局の医療安全推進室でございます。

　資料２－１をごらんいただけますでしょうか。この１つ目の補償対象基準の見直し内容につきましては、前回の医療保険部会において御了解をいただいた内容を改めてお示しをしております。一般審査基準に関しましては、在胎週数33週以上であったものを32週以上、体重につきましては2,000グラム以上であったものを1,400グラム以上とすることで御了解をいただきました。また、個別審査の基準につきましてはおめくりをいただきまして別添１に参考資料をつけてございますが、低酸素の状況を示す要件の見直しといたしまして、基本的に産婦人科の診療ガイドラインに準ずるということなど、学会からの御提案について御了承いただきました見直しを再掲させていただいております。

　これらの適用の時期は、平成27年１月以降の分娩より適用させていただくべく準備を進めてまいります。

　２番目、引き続きまして補償対象者数の推計と保険料の水準につきまして御報告をいたします。

　こちらにつきましては、医政局のほうで運営主体と調整をいたしました結果でございますが、前回の医療保険部会におきまして、今回の見直しについてはまず事務経費について制度変動リスクを３％とすること。また、それを含めた事務経費についてさらに今後検討をしていくことということと、補償対象者数につきましては機構のほうから提案がありました、1998年から2007年までの10年間分の発生率を基準として推計値を出すことについて御了解をいただきましたが、今後、新しいデータを使ってさらに検討することという宿題もいただいております。

　それらに基づきまして、先ほどの補償の見直し内容を反映させますと、年間の対象者数の推計の中点が571名、推定区間の幅が423～719名となります。保険料の水準につきましては、前回の医療保険部会では機構のほうから2.5万という御提案がございましたが、制度変動リスク等を見直しいたしました結果、1,000円下げまして2.4万円ということで御報告をさせていただきます。これにつきましてはまた別添２をおめくりただきまして、事務経費等の収支の状況、21年以降のものを提示させていただいております。21年から26年までの分につきましては、前回の医療保険部会で既にお示しをしておりますが、今回27年度以降のブルーで囲いましたマトリックスのところをごらんいただきますと、前回の医療保険部会では2.5万円ということに基づきまして、100万分娩で250億円の内訳をお示ししておりますが、制度変動リスク、一番下にございます４％と置いておりましたところを３％に修正させていただいておりますので、その分2.4万円の保険料ということで、保険料収入240億とした場合の３％、7.2億円ということで計算をし直しております。

　本体お戻りいただきまして２ページ目を開いていただきます。保険料2.4万円としたときの剰余金の充当について、こちらも御報告をさせていただきます。剰余金の使途は保険料に充当することは昨年７月の医療保険部会において御了解をいただいておりますが、機構がお示しをされております推計値の見直しの中点が481名ということに基づきますと、21年から26年までの間で年間約120～140億の剰余が発生するということから、この６年間で総額約800億の剰余金が発生するという見込みを立てております。

　これを今後何年間で消化するかということで、下の（参考）というところに３つのタームでお示しをしてございます。20年とした場合は4,000円、15年とした場合には5,000円、10年とした場合には8,000円、１分娩当たり充当できることになりますが、なるべく速やかに消化するべきでありますが、その一方で481人という中点を上振れする可能性も否定はできないということで、機構との調整の結果、10年という案で8,000円を１分娩当たり充当するという考え方でいかがかと考えております。

　その場合、充当後の掛け金は、商品2.4万に対して１分娩当たり1.6万という考え方になるのではないかと考えております。

　医政局からは以上でございます。

○鳥井課長

続きまして、保険局保険課長でございます。

　お手元の資料２－２「出産育児一時金について」という横長の紙を参照いただきたいと思います。私からは産科医療補償制度の見直しに伴いまして、出産一時金について議論をする必要がありますことから、一時金の水準に関する資料を取りまとめて供させていただいております。

　１ページ、これは繰り返しになりますけれども、出産育児一時金とは何ぞやということでございます。健康保険法に基づく保険給付として、被保険者または被扶養者が出産したときに出産に要する経済的負担を軽減するため、一定の金額が支給される制度でございます。この支給額につきましては出産費用等の状況を踏まえまして、被用者保険は政令、市町村国保は条例でそれぞれ規定がなされております。

　出産費用等の状況を踏まえて改定したということでございますけれども、具体的にはその四角の箱の中に近年の経緯が書いてございますが、平成18年10月には保険局保険課の調査に基づく平成17年３月時点の国立病院の平均出産費用が35万円ということで、これを参照して30万円を35万円に引き上げをしてございます。その後、平成21年１月には、この産科医療補償制度の導入に伴いまして３万円の加算措置を創設しております。この結果、35万円プラス３万ということで、総額では原則として38万円という改正を行ったところでございます。

　次に平成21年10月、その年の10月には日本産婦人科医会の調査に基づく平成19年度の今度は国立病院だけではなく、公的病院、私的病院診療所の平均出産費用。これが39万円であったわけでありますが、これを参照する形で原則38万円というものが原則42万円ということで見直しを行っております。このときは緊急措置ということで平成23年３月までの暫定措置と整理をされておりました。

　なお、このときには出産育児一時金を直接支払制度をあわせて導入をしております。これは後ほど御説明をいたします。この措置が平成23年３月までの暫定措置ということで、平成23年４月には当部会でも御議論をいたしましたことも踏まえまして、原則42万円を恒久化するということで、39万円と３万円ということで総額が42万円ということで今に至るということでございます。

　２ページ、出産育児一時金の直接支払制度を21年10月に導入いたしました。これは御承知かと思いますけれども、医療機関に直接出産育児一時金が支払われるようなルートをつくるということで、被保険者等がまとまった出産費用を事前に用意する必要がないというために導入したものでございます。

　具体的に申しますと、まず下のポンチ絵の２のところでございますが、まだ制度の利用の意思確認をいたしまして、お互いに申請、受け取りに係る代理契約を締結するということで合意文書を作成いたします。この合意が得られましたら右側の５のところでございますが、専用請求書で医療機関が支払機関に請求をし、支払機関が保険者に費用請求をさらに行い、保険者から支払機関である、この場合は国保連でございますけれども、国保険を通しまして医療機関に支払いを行うという仕組みでございます。この場合、出産費用が出産育児一時金を上回る場合には、医療機関等から御本人に請求をする。逆に下回る場合には差額支給を保険者から被保険者にするという形で調整をしております。

　ここで、この制度を導入いたしましたときに５の専用請求書というもので費用請求をいたすことにしております。それが３ページ目でございます。これが専用請求書のフォーマットでございまして、出産費用そのもの、総額の内訳を記載していただいて、これで請求をしていただくことになっております。

　４ページ目はその記載要領ですので、割愛させていただきます。

　５ページ、この仕組みが平成21年10月からとられておりますので、全国の出産費用というものが集計できることになってございます。これがその結果を国民健康保険中央会において集計していただいたものの平均費用を５ページ目に掲げさせていただいております。実際に請求した額につきましては、そこの小計という欄でございますけれども、平成22年度に47万4,455円ということでございます。平均費用がそのような値だということでございます。

　実はこの額の中には（Ａ）（Ｂ）（Ｃ）と一番左の欄に書いてございますけれども、室料差額あるいは産科医療補償制度の保険料、その他、これは医療外費用、御祝膳等の直接分娩にかかわらないものを言いますけれども、これは直接的には分娩にかかわらないということで、これはとりあえず除外して考えたほうがよいのではないかということで、参考までにこの（Ａ）（Ｂ）（Ｃ）を除外したものを一番下の欄に掲げさせていただかせておりますけれども、それを差っ引きますと平成22年度では40万6,090円になります。

　これが直近で３カ年度の数字がとれておるわけでございますが、直近の平成24年度で申し上げますと、その小計の欄の数字で言いますと48万6,734円ということで、１万円以上増加をしているという形になります。

　（Ａ）と（Ｃ）を控除したベースで申し上げますと、40万6,090円から41万7,064円ということで、これも１万円以上、上がっているという状況にございます。ちなみにこの入院料の中には食事料等も含んでおりますので、そこのところを参照する際にどういうふうに参照するかという議論があると思いますが、いずれにいたしましても直近の状況といたしましては、出産費は伸びておるということでございます。

　６ページは平均値に加えまして中央値をとってみたもの、全国でとってみたものでございますが、中央値のほうがやや平均値よりは少ない、低い額でございますけれども、それでも経年的にとってみた場合には、同様に伸びておるという状況でございます。

　７～９ページは都道府県別に平均値、中央値をとったということでございます。おおよそどの県でも伸びておるというトレンドにあるわけでございますが、地域差という観点で見ますと平成24年度の９ページ目を参照いただければと思いますけれども、各地域によって出産費用というのは、かなりばらつきがあるということがおわかりいただけるかと思います。具体的には一番低いのは鳥取県でございまして、40万を切る水準の平均値。それに対しまして東京都では58万6,000円といった平均値ということで、地域差もかなりあるという状況でございます。出産費用の直近の状況ということで御説明させていただきました。

　以上でございます。

○遠藤部会長

ありがとうございました。

　ただいま２つの報告がされましたけれども、関連しておりますのでどちらでも結構でございますので、御意見、御質問等あれば承りたいと思います。鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

産科医療補償制度についてですが、２ページ目を見ますと充当期間を20年とした場合4,000円、15年とした場合5,000円、10年とした場合8,000円と３通りのパターンが示されているわけですが、その中で最も短く、かつ、金額の多い10年8,000円にしたいというお話だったのですけれども、この根拠について御説明いただけますでしょうか。

○遠藤部会長

それでは、事務局お願いします。

○大坪室長

こちら３通りのパターン、前回の医療保険部会の資料でも参考としてお示しをしておりまして、実際にはもっと短期間、例えば５年ですとか７年ですと、もう少し多く充当するという考え方もあるのだろうとは考えております。ただ、先ほども申し上げましたが、その推計値の見込み481人といいますのが今、機構のほうで算出をしていただいている推計値になりますが、これが必ずしもこの数字でいくとは限りませんので、さらに上振れした場合には、余りショートでお返しをするような計画を立てたときに足りなくなる可能性があるということで、安全を少し勘案しまして10年という考え方でいかがかと考えております。

　以上です。

○遠藤部会長

ありがとうございます。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

ここには10年以下の話は載っていないわけですけれども、15年、20年ということが書いてあるわけで、制度の安定性という観点から見れば、もう少し長くてもいいのではないかと思うのですが、この中では一番短い10年にしたということのお答えとしては不十分な気がするのですけれども、いかがでしょうか。

○遠藤部会長

いかがでしょうかということで、なかなかお答えがあれかもしれませんが。

○鈴木委員

もっと長くすべきという議論はなかったのか。機構はこれに関しては了解されたのでしょうか。

○大坪室長

先ほども申し上げましたとおり、これは医政局として運営主体と調整をした結果を今日、御報告いたしておりますので、これは御了解をいただいたものと考えております。

○遠藤部会長

鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

その点については了解いたしましたが、これはいずれにしても10年たつと剰余金が枯渇することになると思うのですけれども、その10年後にだからといって補償の範囲を縮小するということがあってはならないと思います。もし将来10年後に剰余金が枯渇した場合に、我々としては出産育児一時金から拠出される掛け金というのは当然引き上げられるものと認識しておりますけれども、厚労省のお考えをもう一度確認したいと思いますので、念のため見解を教えていただきたいと思います。

○大坪室長

今回の見直しにつきましては、機構から御提案をいただきましたものですとか、示していただいた数字ですね。発生率ですとか、そういった今あるデータの中から今回このような考え方で合意をいただいたと思っておりますので、今後、先のことに関しましては、またそのときのデータに基づいた御議論がなされるものと考えております。

○遠藤部会長

鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

今のお答えでは、10年後のことはそのときに考えればいいでしょうというようなお答えだったと思うのですが、やはり制度というのは先のことも見据えて考えないと現場が非常に不安になりますので、ぜひ厚労省においてはそういった剰余金が枯渇した場合には、責任を持って財源を確保するということをくれぐれも行っていただきたいということを強く要望しておきます。

　以上です。

○遠藤部会長

ありがとうございます。

　ほかにございますか。高橋委員、どうぞ。

○高橋委員

ありがとうございます。連合の高橋でございます。

　私は出産育児一時金について意見ということで述べさせていただきます。

　先ほど御説明いただいた中で、出産費用の集計結果というのはとても貴重なデータだと思いました。また、さらにこの中身について実態を詳しく知りたいと考えているところでございます。

　例えば同じ都道府県の状況について、都道府県別について先ほど御説明いただきましたけれども、同じ都道府県の中でも最高額と最低額といったところでどのような差があるのか。そして、何よりわからないことは、医療機関によってなぜこのような差が出てくるのかというところが、もっとはっきり明確にしてもらいたいなと思ったところでございます。

　そういった意味で、各医療機関における助産行為や出産費用の実態把握が必要なのではないかと思いました。

　以上、意見でございます。

○遠藤部会長

ありがとうございます。

　事務局にお尋ねしますが、特段この中身についての分析ということは、これ以上やっていないという理解でよろしいわけですね。現状においては。

○鳥井課長

これは実態が幾らになっているかということを把握したものでございますので、その理由については直接には言えないわけでございますが、いずれにしろ初めて集計をしたということで、非常に貴重なデータだと考えております。

○遠藤部会長

ありがとうございます。

　それでは、先ほど手を挙げていた岩本委員、菊池委員、樋口委員という順番にさせていただきます。

○岩本委員

先ほど議論にありました剰余金を将来の掛け金に回す考え方なのですけれども、私としましては現在ここで平成21年から平成26年まで、約800億円の剰余金が積み上がるというのは、この制度の趣旨から言うと積み上がり過ぎかなと考えておりまして、もう少し低い金額まで落としていくことが妥当であるだろうと思います。

　この掛け金というのは、実際の保険料のニーズに合わせて柔軟に対応するようにしておけば、剰余金そのものはそんなにバッファーとしてたくさん積み上げる必要はもともとないものです。800億というのは非常に巨額です。本来の制度の趣旨と合致しない形ででき上がってしまったものが積み上がったままに残っているということは、余りいいことではないと考えられます。ということで、これは３種類の充当期間が用意されておりますけれども、10年でも私は長いと思っておりました。

　ここの計算では、10年で剰余金がなくなっていくように見えるのですが、補償対象者数が481人で推移した場合は、新しい掛け金2.4万円のもとではまた剰余が発生しますので、剰余金が減っている一方で、また積み上がっていくという形になるかと思います。

　私の見込みですと800億が余り減らない形でしばらくいくという形になりそうな気がいたします。もう少し減らすということであれば、まだ掛け金に充当する部分は増やしてもいいのではないかと思っておりました。

　ただ、この制度自体はデータが十分足りないがゆえに、非常に推定区間が大きくなっていますが、もうしばらくたちますと実際の制度のほうでデータが蓄積されることによって、もう少しいろいろな不確実な要因というものがなくなってくると思いますので、このままここで決めた考え方で10年間、何も考えずに突っ走るということではなくて、新しいデータが蓄積したところで臨機応変に剰余金を減らしていくというのに、適当な充当の仕方というものを考え直してしかるべきではないかと思っておりました。これが１点です。

　もう一つの出産育児一時金なのですけれども、ここもいろいろな要因で変わっていくことによって見直さなければいけないのですが、それはそれぞれ根拠をつけて見直していくべきだろうと思います。

　まずは産科医療補償制度の掛け金が変わりますので、この部分は当然その少なくなった部分だけ、それに充てている出産育児一時金というものは下げるべきだろうと思います。

　もう一つはきょうの資料にはないのですけれども、この４月から消費税が上がりましたので、その部分は病院側の費用の増加というところに反映されるはずですから、それは見なければいけないものと考えられますので、それについてはどのようにこの出産育児一時金を見直すかというところの検討材料としては、お示しいただければいけないものかなと思います。それときょう示されていますのは22年度から24年度までふえている部分。その部分を出産育児一時金として充てるのが適当かどうかということをこちらで検討することになるかと思いますけれども、単に金額が42万円のまま産科医療補償の掛け金が減ったら、その部分をほかの費用に充てましょうという惰性で決めるのではなくて、きっちり根拠をつけて、子育て支援の中でどれだけ出産育児金のほうで見るのかということをきちんと考えて決めていくことが必要だろうと思います。

　以上です。

○遠藤部会長

ありがとうございます。

　特に前半につきましては剰余金、積み過ぎではないかという御意見で、今後データ等が蓄積されていく過程においては、もう一度適切に議論をするべきだという御主張だったと思いますけれども、何人かの方がうなずいておられますが、そういう考え方がかなり支配的かなと思いますけれども、よろしゅうございますか。

　後段につきましては、いろいろとまた御意見があるかと思いますが、要するにきちんとした理由づけをしながら検討していく必要があるということだったと思います。貴重な御意見ありがとうございます。

　それでは、続きまして菊池委員、お願いします。

○菊池委員

出産育児一時金について意見を申し上げます。

　資料２－１の御説明ですと、掛け金が10年間ぐらい1.6万円ということで示されておりますけれども、掛け金の部分は下がっていくと思うのですが、この一時金は若い世代にとって出産時の費用をまかなう重要なものですので、総額としての42万円は維持することが必要と考えます。

　資料２－２の５ページを見ますと、出産費用は最近の２年間を見ましても１万2,000円以上高くなっております。室料差額や医療外費用を除いた出産費用の実績平均は41万7,000円と39万を超えて高くなっております。この掛け金部分は引き下げることになるとしても、出産費用部分は引き上げる必要があると思いますので、現在の総額としての42万円を維持することが必要と考えます。

　これまで政府においては少子化対策の一環として、出産育児一時金を引き上げてきておりますので、これを掛け金の分だけ引き下げるということは、こうした取り組みに逆行するのではないかと考えます。また、医療機関のほうでは安全で安心なお産を保障するために産科医や助産師を確保するなど、その体制整備が欠かせません。これはお産の料金を設定する上で重要な要素になります。今後、出産費用が低下するとは考えにくいので、最近の出産費用の増加傾向を踏まえると、総額としての42万円を維持していくことがいいのではないかと考えています。

　以上です。

○遠藤部会長

ありがとうございます。

　それでは、樋口委員、小林委員の順番で、それから齋藤委員、白川委員といきます。

○樋口委員

ありがとうございます。

　私も42万円というのはぜひ維持していただきたい。厚労省の全然別件の政策かもしれませんけれども、この２～３日にも企業内保育所にかなり公的補助金を出して、日本全国総あげで少子化対策に取り組んでおりますときに出産費用の減額ということは、理論的には正しいとしても、せっかく国全体で醸成している雰囲気に対しては水を差すものではないかと思っております。

　全国の平均的な出産費用などについて大変詳細なデータをいただき、ありがとうございました。

　ここから先は質問なのですけれども、６ページでございます。入院日数は頭から決めて６日間となっているのですが、そして平均値、中央値が出ております。しかし、産科医療補償制度などにもつながるかと思いますが、異常分娩と申しましょうか、そういう分娩もかなりあるはずでございますし、本当に平均在院日数が６日で済んでいるのかどうか。あるいは英国の王室などを見ておりますと３日間で退院なさるようで、そういうような傾向が日本にも早期退院がふえているのか。この６日間というのは日本の現状の本当の平均なのか。そして入院費用の場合ですけれども、平均値、中央値は出ておりますが、最大値、最小値。その最大値というのは本当に妊婦及び子供さんにとって必要なものであれば、乱暴だと言われそうですけれども、今の少子化の状況を思いますと、出産費用に関しては本当は全額支払ってほしいぐらいに思っております。自分の意思でなく、しかも補償制度に引っかかるほどの障害ではないにせよ、難産の人というのは結構たくさんいるのです。そのときの何か補償につながるものはできないか。最大値ぐらい教えていただけないだろうか。今でなくて結構でございますけれども。

○遠藤部会長

事務局に質問が出ましたので、平均値がきれいに６日で統一されていますが、最大値がお知りになりたいということですので、今でなくても結構でございますので、集計できればお願いしたいと思います。

○鳥井課長

１点だけ、この６日というのは実績値でございますので、実績は６日だったということでございます。それから、異常分娩は含まず、正常分娩だけの数字でございます。

　最大値につきましては、とれるかどうか検討させていただきたいと思います。

○遠藤部会長

よろしくお願いします。

　それでは、先ほどの順番で小林委員、お願いします。

○小林委員

出産育児一時金についてです。分娩費用は公定価格ではなく、自由価格であり、価格を下げるインセンティブがない中での価格設定となっております。医療機関が自由に設定する分娩費用そのものを、出産育児一時金が事後的に補填するという制度にはなっていないと考えます。

　出産育児一時金について、分娩にかかった費用の増加分を政策判断なしにそのまま引き上げる理屈はないと思います。産科医療補償制度がようやく見直されて、その結果、掛金が引き下がるのであれば、本来であれば、出産育児一時金から掛金引下げ相当額を下げるのが筋であると考えます。

　その上で、出産育児一時金をどうするかというのは、別の議論であって、分娩費用と出産育児一時金の関係を整理して、どういうルールの下で見直すかを決めるべきではないかと思います。

　以上です。

○遠藤部会長

ありがとうございます。

　それでは、齋藤委員、お願いします。

○齋藤委員

出産育児一時金の見直しのことですけれども、42万円という金額は私は恒久的なものという前提でおりますが、見直しというのは資料にある費用の関連から出てきたご意見なのでしょうか。

　今、小林委員、先ほど岩本委員からも話があったように、資料にあるとおり全体が高過ぎるので下げるんだ、この部分を42万円からマイナスする部分が必要という意見も出たわけでありますが、現実は出産費用は平均で42万円ぐらいは全体を見ると出ておりますし、これは国保中央会のデータベースから拾って出したかなり正確で透明性の高い数字だと思っております。

　先ほど来、子育て支援という立場からのお話がたくさん出ておりますけれども、私も保険者の１人ではありますが、やはりこの子育て支援という見地から42万円というのは絶対に維持すべき性格のものだと考えております。産科医療補償制度の掛金の問題と出産育児一時金の問題を別に議論すべきだということがあるとしても、42万円という額は絶対維持してほしいと思います。むしろ見直すというのなら引き上げるべきと思っておりまして、どうもこういう問題の設定の仕方が果たしてどうなのかなという感じも今、議論を聞いていて感じました。少なくとも維持するという意義は守ってほしいと思います。

○遠藤部会長

ありがとうございました。

　お待たせしました。白川委員、どうぞ。

○白川委員

２つ申し上げたいのですけれども、１つは産科医療補償制度の件でございます。岩本先生から御指摘があったとおり、今は推計値でこういう数字が出されているのだと思いますが、たしか５年間の補償期間ということを考えると、確定値がまとまるのが早くても来年春ぐらいということかと思いますので、その時点でどうするかという問題もありますけれども、例えば今、700人強で推計していますが、実績を見るとそんなにいかないというケースも当然あるわけでございまして、なるべく早い段階でデータが集まって判断できるという段階で掛け金の見直しというのを早目にやっていただきたい。

　あわせて剰余金をどう償却するかという話。これもさまざまな御意見があるかと思いますけれども、我々としては簡単に言えば掛け金が高過ぎたわけですから、早く返してほしいというのが率直な気持ちでございます。大坪室長おっしゃるとおり、余り短期ですと柔軟性がない、余力がなくなる可能性もあるというのはわかりますけれども、なるべく早い期間で返済と言ったらおかしいですが、掛け金に反映していくということをお願いしたいと思います。最大でも10年というふうに考えております。

　出産育児一時金については５年前も同じような議論があって、そのときも申し上げたのですけれども、過去出産育児一時金の引き上げは、出産医療機関の実績値をベースに引き上げるということがずっとやられてきましたが、これは言い方は大変失礼かもしれませんが、出産育児一時金を上げると、それが最低ラインのように医療機関のほうが考えて、それよりも高い額にしているのではないかという疑いすら持たれるような傾向になっている。

　連合の高橋さんが引き上がった要因、内訳は何だという質問をしましたけれども、私もこれはよくわからないのですが、例えば５ページの表を見ますと平成22年度と24年度の比較がこの表に出ておりますけれども、何が上がったかというと、分娩料が上がっているわけです。分娩料の内訳は余り承知をしておりませんが、ほとんど人件費ではないかと我々は想像するのですけれども、ここが8,000円強上がっているのです。全体は１万1,000円増ぐらいですから、ほとんどここが上がっている。この世の中で人件費が上がるというのはこの２年間ほとんどなかったわけで、我々健保組合の平均標準報酬月額は下がっています。消費者物価もたしか下がっていたはずなのですけれども、何でここが上がるのかというのが私には全く理解できません。

　申し上げたいのは、実績ベースで出産育児一時金の額を決めていくというやり方自体がおかしいのではないか。これは前から申し上げているとおりですけれども、なぜここが上がったのかという要因とか、あるいは産科の医療機関の利益率はどうなっているのかといったことも示していただかないと、本当に言い方が失礼ですが、産科がもうけ過ぎているのではないかと言わざるを得ないです。

　何人かの方から少子化には取り組むべきだと。これは私も全く大賛成でございまして、我々の加入者の自己負担はできればゼロにしたいというふうには私も思っています。ただ、その少子化対策ということと、この出産育児一時金の額というのが直接的に結びつかないと私は思っておりまして、42万円は凍結という言い方をしましたけれども、42万円を凍結ではなくて、39万円プラス３万円という考え方で議論をしていくべきだと考えております。

　以上でございます。

○遠藤部会長

ありがとうございます。

　それでは、鈴木委員、お願いします。

○鈴木委員

今、この出産育児一時金ですけれども、産科医療補償制度の掛け金の引き下げに伴って引き下げるべきだという意見もありましたが、この出産育児一時金の５ページの資料を皆さん指摘されていますけれども、我々から見ますとこの３年間で上の欄で約1.2万、下の欄で約1.1万、全国の平均的な出産費用が上がっているということで、これはぜひ反映すべきだと思いますので、そういうことを考えますと42万というのは維持すべきだと思います。

　これはなぜ必要かといいますと、依然として産科、分娩を行う医療機関というのは減り続けているわけで、出生率の低下は我が国のあらゆる将来の推計を考える上で、根本的な問題になっておりますので、ここを少しでも打開すべく、分娩を行う医療機関をさらに減らすようなことはするべきではないと思います。さきの診療報酬改定においては帝王切開の手術料が引き下げられたということで、産科の先生方には衝撃を与えたというようなこともあり、さらに追い打ちをかけるようなことはすべきではないと思いますので、ぜひ維持すべきだと考えております。

○遠藤部会長

高橋委員、岡崎委員の順でお願いしたいと思います。

○高橋委員

ありがとうございます。

　今、一時金の現状維持といいますか、据え置き等で意見がありましたので、私のほうからも少し意見を述べさせていただきます。

　出産育児一時金の水準については、もともと出産費用分と産科医療の補償制度に伴う加算分とは別物として議論をすべきだと思っております。誰もが安心して出産できるといった意味でのこういった支援策というのは非常に重要だと思うのですけれども、出産費用の自己負担を軽減するというのは重なりますけれども、重要な政策課題だと思いますが、先ほど来言いましたように、自由価格の出産費用を健康保険から支給しているのですから、なぜこれだけの費用がかかるのかという透明性が確保され、出産費用が標準化されなければ、なかなか納得のできない話だと思っております。

　連合としましては、正常分娩も健康保険の現物給付にすべきだと考えますけれども、助産行為の透明化、費用も含めた標準化を図ることで出産の安全性も一層高まっていくと考えておりますので、繰り返しになりますが、まずは助産行為や出産費用の実態把握が必要だと思います。

　以上でございます。

○遠藤部会長

どうもありがとうございます。

　それでは、岡崎委員、お願いします。

○岡崎委員

私からは２点申し上げたいと思います。

　先ほどの資料の説明でありましたとおり、平成21年から直接支払制度が始まった関係で、先ほどの資料２－２の３ページにある、こういう請求書が資料として国保中央会を含めまして各都道府県の連合会に出していただくということになりまして、国保中央会において詳細なデータが蓄積できるようになったということがありますので、従前から言うと、かなり中身の明細はわかりやすくなってきたということはあると思います。

　それで例えば資料の３ページにこういう明細が来るわけですが、だんだんお話が出ておりますように、中身の分析というのは今後ともしていったほうがいいと思います。

　もう一点ですが、各地方におきましては、非常に産科医が御高齢になりまして廃業ということが非常に多くなっております。例えば我々の高知県の中におきましても、既に出産できない地域というのが非常に急速に拡大しておりますので、産科医の確保というのは非常に大きな課題となっております。我々は高知市ですので、高知市では、お産はできますが、既に高知市以外のところではお産ができないという地域がすごくふえていますので、基本的には高知市まで妊婦を運ばないとお産ができないという事態は非常に拡大しております。これは高知県以外もかなり同じ状態が増えてきていると思いますし、特に廃業される方々が非常に多くなっております。

　そうしますと、やはりこの出産一時金につきましても一定、維持をしていくことが大事でございますので、保険料は先ほどの関係で引き下がっても、出産育児一時金は一定確保していかないと、今でも産科医の確保というのは非常に各地方でも苦労しておりますので、やはり出産育児一時金については一定確保していくべきだと思います。

　なお、詳細な中身のそれぞれの内訳については、やはり分析して今後の対策を考えていく必要があると考えます。

○遠藤部会長

ありがとうございます。

　武久委員、どうぞ。

○武久委員

白川委員がおっしゃるように、確かにいたちごっこみたいに見えるのですけれども、東京都と鳥取の差の約10万円は、５ページのように当然資料はあると思うのです。というのは３ページのような請求書が出るわけですから、私はこれは分娩料よりも室料のほうが東京都は高いのではないか。東京で子供を産む場合には土地代も高いし人件費も高いのだろうと思うのですけれども、産んでも保育所がない。分娩費用も高い。東京だとなかなか産めない。このような少子化のときに1.36人しか産まなければ、2100年には人口4,000万人を割るという推計もありますので、これをこの一時金を健康保険から払うのが適切なのか。政策的な医療がもはや必要になってくるのではないかと私は思いますけれども、産科の先生は非常にリスクが高いし、確かに夜中の仕事が多いし大変でございますので、それなりのこれは自由診療といいながら、どちらかと言うとそんなに無茶苦茶高いとは思いませんけれども、時期的に言うと健康保険で全て見るという時期ではないかなと率直に思います。

○遠藤部会長

ありがとうございます。

　ほかに御意見ございませんか。岩村部会長代理、お願いします。

○岩村部会長代理

ありがとうございます。

　出産育児一時金のことですけれども、まず第一に、きょうは資料２－２の11ページで法令上の規定を出していただいております。この健康保険法の施行令36条を見ますと、法令上は本来の出産育児一時金の39万円と、産科医療の補償事業に充てる保険料とは、はっきりと区別されて別建てになっております。したがいまして、まず第一に産科医療補償制度の保険料については、これは当然下げるべきだということになるのだろうと考えます。規定の定め方からしても下げるということになるのだろうと思っています。

　他方で、本体の39万円をどうするか、変更するかというのは、これはまた別の話だと思います。きょう幾つか御意見が出ましたけれども、結局のところは出産育児一時金の金額というのを一体、何を基準に決めるのかということだと思います。

　実際のところ、実はそこがはっきりしていないのです。例えば過去の経緯というものを今日御説明いただきましたが、資料２－２の１ページ目にありますように、国立病院の平均出産費用をとったり、その後は平成19年度の公的病院、私的病院、診療所の平均出産費用というものを参照したりということで、その都度その都度やってきているということで、一体何を参照して決めるのかというところが実は明確になっていないというのが一番大きな問題だろうと思います。本来とすれば、まずそこのところを議論すべきだろうと思います。

　もう一つは、先ほど既に何人かの委員の方が御指摘されましたけれども、基本的にこの産科の出産は自由診療でして、したがって当然のことながら出産育児一時金の額が価格設定に結構影響している可能性があるだろうと思います。そういう中で、単純に出産費の平均を参照しながら出産育児一時金の額を決めるということになりますと、どうしても後追いになってしまう可能性が否定できないように思います。

　そういう観点からは何人かの方から御指摘されたように、もう少しこの出産費用というものの中身について透明性を高めた上で、議論していくことが必要だと思うところです。例えば、医療機関の側でも、保険者の側などでも苦労されて、この資料２－２の３ページの専用請求書に記入いただいたものを分析してデータ化していただいたことで、今回貴重なデータを入手できたわけですけれども、その内訳というのは例えば分娩料を見ても医師、助産師の技術料及び分娩時の介助料というものが一緒に入ってしまって、その合計額しか出てこないということになってしまっている。その内訳というのは一体どうなっているのだろうかはよくわかりません。例えば夜の出産ということになれば当然割り増しがかかるのかなとか、そういうふうにも思うわけで、その辺のところも実はよくわかりません。もちろん専用請求書の項目を余り細かくすると今度は事務コストの問題があるなど、いろんな問題が発生するかもしれませんけれども、やはり何か基準を参照して決めるということであれば、自由診療であるだけに、この費用の中身というものの透明性を向上させることが必要ではないかと思います。

　私からは以上です。

○遠藤部会長

どうもありがとうございました。

　ほかに何かございますか。柴田委員、どうぞ。

○柴田委員

事務局にお伺いしたいのですが、この出産一時金、もし仮に見直すというときには、前にもしかしたら説明を伺ったかもしれませんけれども、いつと考えているのでしょうか。この保険料を直すのが１月からとかいうふうになっていますから、その１月というのを頭に置いておけばいいのでしょうか。

○遠藤部会長

事務局、どうぞ。

○鳥井課長

そのように考えております。産科医療補償制度の掛け金を引き下げることになりますので、それとあわせてこの水準をどうするかということは決める必要があると考えております。

○遠藤部会長

柴田委員、よろしいですか。

　ほかに何かございますか。きょうは当然のことながらまとめることはできませんので、できるだけ御意見を承っておいて、次回の議論に反映したいと思いますけれども、よろしゅうございますか。ありがとうございました。

　それでは、事務局から２つの報告がありまして、１つの産科医療につきましては基本的にはお認めいただいたということでありますけれども、剰余金の額についてもさまざまな御意見がありましたし、今後さらに検討していく必要性があるという点では、ほぼ一致している御意見だと理解しております。

　もう一つの出産育児一時金につきましては、ただいまのようにさまざまな御意見がございますので、ただいま承ったさまざまな御意見も踏まえまして、事務局で整理して、また今後の議論に資するような形の資料作成等々も含めて御検討いただければと思います。

　それでは、次の議題に移らせていただきたいと思います。地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律に関する法律案について、事務局より報告していただきます。これは前回の当部会の議論を経て国会に提出している法律案でございますけれども、将来の地域の医療提供体制について、都道府県が医療関係者や保険者と議論しながらビジョンをつくっていくとされております。そういう意味でも当部会にも大いに関係がございますので、報告をお願いしたいと思います。よろしくお願いします。

○梶尾課長

医政局の指導課長でございます。

　お手元の資料３－１を用いまして、現在、国会に提出中であり、今週から衆議院の厚生労働委員会での質疑も始まる予定であります、地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律案、医療介護総合確保推進法案と略称してございますけれども、これにつきまして内容は大部でございますが、部会長から紹介がありました部分、１頁目の概要でいいますと、１ポツ、２ポツに記載しております新たな基金による財政支援制度の話と、２ポツにあります医療計画の一部となります地域医療構想に関する部分について、御説明をしたいと思います。

　概要の１ポツに新たな基金の創設と医療介護の連携強化と書いてございますけれども、都道府県に医療介護の事業のための、消費税の増収分を活用した新たな基金を設ける。これの使い方につきましては厚生労働大臣が基本的な方針を策定して、県で計画をつくっていくという話になってございます。後ほど別の紙で御説明をします。

　２ポツに地域における効率的かつ効果的な医療提供体制の確保ということで、医療機関が都道府県知事に病床の医療機能を病棟単位で報告をし、これらを活用して都道府県が地域医療構想、地域の医療提供体制の将来のあるべき姿を策定して、これを医療計画の中に位置づけていくということを想定しています。

　１ポツで基金を設けてと申しましたけれども、これで何を実現しようかということですが、都道府県がつくります地域の医療需要の将来推計ですとか、あるいは報告された情報等を活用して二次医療圏ごとに各機能の将来の必要量を含めまして、医療機能の分化と連携を推進するための構想を作成する。あわせて在宅医療の推進あるいは人材育成といったことにこの基金を用いていくことを考えています。

　２ページ、今、申しました中の基金を用いた新たな財政支援制度ということで、上のほうに箱がありますけれども、２つ目の○で今回の消費税増収分を財源として活用して、新たな財政支援制度を設けるということで、各都道府県に消費税増収分を財源とした基金をつくり、計画に基づき事業実施ということですけれども、右の中ほどの四角のところに地域にとって必要な事業に云々と書いてありますが、国がこの法律に基づいて基本的な方針を策定し、この基金はこういった事業に使ってくださいということを明確化します。これは法律にそういった位置づけをしますが、具体的な事業内容としては下の箱にありますとおり、病床の機能分化、連携のための必要な事業と在宅医療、介護サービスの充実のための必要な事業、医療従事者等の確保要請のための事業、こういったものを法律に規定しているということでありまして、こういった事業を明確化しますし、上の箱に戻って都道府県は国が定める基本的な方針に即した形で計画を作成し、提出をする。

　右肩のところに平成26年度公費で904億円と書いてあります。これにつきましては一番右下のところに、国と都道府県の負担割合が３分の２と３分の１となっておりますので、26年度904億円につきましては大体国が602億円余り、都道府県が301億円余りというような形になる。これは法律でこういう制度をつくりますので、27年度以降もさらに積み増しをということでありますけれども、これは27年度の予算編成の中で具体的な額を決めていくという話になります。26年度はこういった額ということでありまして、左側の図がありますが、真ん中のところですが都道府県に基金を設けて、１、２、３の事業をやるということで、それに対して国が全体904億になるように配分をしていくという形で行う。事業内容は右下にあるようなことで、現在、都道府県のほうでも検討をいただいているという形になります。

　その仕組みに関して３ページに１ポツ、２ポツがありますけれども、まず２ポツのほうが今、申し上げました関係になりますが、医療、介護の一体的な確保のための新たな財政支援制度ということで、国が総合確保方針ということで方針を定めます。２．（１）の２つ目の○になりますけれども、この案を作成し変更するときには、医療、介護を受ける立場の者、知事、市町村長、医療保険者、医療機関、介護サービス事業者、診療または調剤に関する学識経験者の団体その他の関係団体、学識経験を有する者その他の関係者の意見を反映させる措置を講じるということで、こういった方々の意見をいただきながら、国としての総合確保方針を定めるという法律の条文になってございます。

　都道府県の計画または市町村の計画につきましては、国の総合確保方針に即して計画をするという形になりますけれども、それぞれの法律の条文上、（２）の２つ目の○にありますが、同様に医療、介護を受ける立場を受ける立場の者、知事、市町村長、医療保険者、医療機関、介護サービス事業者、診療または調剤に関する学識経験者の団体その他の関係団体、学識経験を有する者等の意見を反映させる措置を講ずるよう努めるという形で、さまざまな関係者の意見をいただきながら、そういった関係者の意見を聴きながらという形で、この基金制度というのはやっていく。それぞれの計画をつくっていくという話になっております。

　その上で、上の箱でありますけれども、地域医療構想というものを都道府県知事が将来の必要量等々を考えてつくっていくということで申し上げました。この地域医療構想というのは医療計画の一部になります。１（２）をご覧いただきますと、地域医療構想を作成する際には協議の場を設けるという形になっておりまして、医療計画の一部として病床の機能区分ごとの将来の病床数の必要量などを含む地域の医療提供体制の将来のあるべき姿である地域医療構想を新たに定めるとなっておりますけれども、それをつくる際にはそれぞれのおおむね二次医療圏を想定しておりますが、二次医療圏ごとに人口構成などから考えて、その地域の将来の医療の必要量というのはこのぐらいになるだろう。一方で供給量がどうか。現状はどうで、将来像はどうなるか。そうすると何が足りない、あるいは何が過剰であるということの整理の中で、関係者に集まっていただいて、こういう機能は別の機能に転換していただくとか、この地域にはこういった機能は要らないのではないかとか、そういったことを話し合っていただいて、その姿を目指して各地域で努力をしていくというような形の協議の場を設けることにしております。その協議の場で決めたものに向かって地域のあるべき姿を関係者の参加のもとでやっていく。その協議の場には（２）の２つ目の○でありますけれども、診療に関する学識経験者の団体、その他の医療関係者や医療保険者、その他の関係者との協議の場を設けてやっていくというような形で、その実現を図っていこうということでございます。

　１（１）に書いてありますけれども、都道府県が医療計画、地域医療構想も医療計画の一部になりますが、もともとの医療計画がございます。５疾病・５事業、在宅医療等の連携体制や目標を定めたり、あるいはその他のさまざまな事業の医療計画がございますけれども、医療計画を定め、また変更するというときに関して、最後のページに条文がございますけれども、改正後の医療法ということで第30条の４ということで、改正後の14項、現在12項ですが、それに都道府県は医療計画を定め、また変更しようとするときはということで、現在はあらかじめ都道府県医療審議会と市町村の意見を聴かなければならないという規定ですけれども、今回の一括法の中での医療法の改正で、３行目の「高齢者の医療の確保に関する法律157条の２第１項の保険者協議会の意見を聴かなければならない」ということを、医療法改正の中で追加しているということでございます。

　ちなみに、これの前の項で13項、現在は11項で13項であるところで診療または調剤に関する学識経験者の団体の意見を聴くというのは別な項がありまして、規定が分かれておりますけれども、今回そういった改正をしてございます。資料３－２として前回のこの部会で配られました保険者協議会に関する改正事項という資料で、高齢者医療確保法のほうで保険者協議会が法律にも位置づけられることになりますので、医療法のほうでもこの条文を引用する形で、意見を聴く対象として入れるというところでございます。

　そこのページで申しますと、30条の14が先ほどの各地域ごとの協議の場の参加者の条文でありますし、基金の国の総合確保方針、県の計画、市町村の計画に関する関係者の意見反映の関係の条文というものが、下のほうに改正後の地域における医療介護の総合的な確保の促進に関する法律のそれぞれの条文の抜粋ということで紹介させていただいております。

　以上のとおり、今回の医療提供体制の改革に当たりましては、医療関係者、医療保険者、医療を受ける立場の方々、さまざまな方々の参画のもとで地域ごとにどういうふうにしていくかということを議論をし、その実現を図っていこうという考え方で制度改正を提案しているということでございます。

　以上です。

○遠藤部会長

ありがとうございます。

　基本的には医療部会で御議論されている内容ではありますけれども、都道府県であるとか、各都道府県の保険者の影響力が大きくなるということもあって、こちらでも御意見を承るということだと思いますが、何か御質問、御意見ございますか。小林委員、どうぞ。

○小林委員

ただいま御説明いただきましたように、現在、審議中の医療法改正案では各都道府県が策定する地域医療構想、地域医療ビジョンに向けて、関係者による協議の場が設置され、ここに医療保険者の参加も法定化されることが盛り込まれております。国保と比較すると被用者保険は都道府県との間にまだまだ距離があると思いますので、こうした協議の場が国保だけではなくて被用者保険の意見もしっかり反映される場となるよう、実効性ある形で機能することを期待しております。

　私ども協会けんぽとしても、全国47都道府県にある各支部が被用者保険の代表の一員となって地域医療行政に対して建設的、積極的に意見発信できるよう、さらに発信力の強化に努めてまいりたいと考えております。

　以上です。

○遠藤部会長

ありがとうございました。

　ほかにございますでしょうか。それでは、堀憲郎委員、お願いいたします。

○堀憲郎委員

意見と御質問もあるのですが、新しい基金のことについてなのですが、資料にも小さく書いてあるのですけれども、これまでの地域医療再生交付金と比べてどうなのかということで、かねてから日本歯科医師会もお願いしていたのですが、地域医療再生交付金はどちらかというと公のほうに偏っていて、民間への配分が少なかったということもありますので、多分、今週あたりから都道府県のヒアリングも始まると聞いておりますので、偏りがない配分を念頭に置いて対応していただきたいという要望が１点ございます。

　もう一つは御質問になるのですが、今回の基金に基づく、今御説明があった地域医療構想（ビジョン）につきまして、これは今、医療計画の一部と説明されましたが、医療計画のほうは既に対応が進んでいると思うのですが、このビジョンのところの作業というか整合性をとるために医療計画自体がおくれるのが心配をしておりますが、そのあたりの対応について事務局としてのお考えがあればお聞きしたいと思います。

　もう一点、これも確認なのですが、この基金の継続性についてでございますけれども、27年度の見込みについて説明がありましたが、これが一部では継続性がどうなのかということが少し議論になっておりますので、ずっと今回の基金の扱いが続いていくものかどうかも、少し御説明いただきたいと思います。

　以上です。

○遠藤部会長

ありがとうございます。

　初めのお話は御要望ということで、あとの２つについて医政局、お願いいたします。

○梶尾課長

ありがとうございます。

　まず地域医療構想が医療計画の一部になるというお話を申しました。現在、各都道府県は一部違う県もありますけれども、基本的には現在25年度から29年度までの５年間の医療計画というものが多くの県であります。次が30年度からという予定になっていますけれども、地域医療ビジョンに関しましては、おおよそ26年度に国のほうで作成に当たってのガイドラインというものを作成するという作業をする予定にしておりまして、27年度以降に各都道府県で策定作業を進めていただく。したがって、早い県は27年度の終わりぐらいにできるかもしれないし、28年度とかでき上がる時期はずれてくるかと思います。

　でき上がった段階では、今ある医療計画の別冊という形で位置づけていただいた上で、次の30年度からの医療計画の中には、医療計画の中に完全に溶け込む形でつくっていただく。その作業は恐らく29年度ぐらいに、30年度からの医療計画、ほかの部分も含めてあわせてやっていただく形になりますので、そういう意味で連続してになりますけれども、制度発足のタイミング、スタート時点の話になりますので、新たな情報も入れながら、そういった形でやっていただくという形で、医療計画の一部としてそういうものが進むように、いろんな情報提供を都道府県にしていきたいと思っております。

　あと、基金の継続性に関しましては今、前のもので紹介があった地域医療再生基金の場合も補正予算であるかないかみたいな話でしたけれども、今回は法律に基づくものとして位置づけるということになりますので、これは未来永劫かどうかはあれですが、基本的には恒久制度として法律に基づく事業として基金事業をやっていくということで考えているところになります。

○遠藤部会長

ありがとうございます。

　堀委員、よろしゅうございますか。

　それでは、お待たせしました。武久委員、どうぞ。

○武久委員

この法律の根本ですけれども、保険者協議会の意見を知事が聞くということになっているのですが、聞くのはヒアリングでも聞くですし、効果的に聞くというのも聞くですけれども、馬耳東風であればそれで済むのかなという気持ちがしております。というのは、この法律案の中に知事はそういう医療保険の中で病床機能とか空床がある場合には要請または指示ができるというふうに、指示という言葉になっておりますので、指示ということは命令ということになりますので、地域の中で医療をやっている者にとってはまだ県庁所在地は田舎に行ってもいいのですけれども、そうでない過疎の医療圏につきましては当然人口も減りますし、高齢者人口も減ってきます。そうすると医療機関のベッドを減らすというふうになると、１つとか２つしかないところが減っていくということも問題ですし、また、都道府県の知事が国保の保険者になりますと、私は2000年のときに覚えているのですけれども、全国で介護保険料が一番高いところは何町ですというふうに新聞の一面に載ったのです。次の年の選挙でその人は負けています

　だから結局どうしても保険料が全国一高い県だと言われたくないという意識は、どうしても首長さんにあるかと思うのですけれども、そういう視点ではなく、本当に医療を受けなければいけないところには、どうしても最低の医療機関は必要だということの視点と、協議会にもう少し知事に対する抑止力がどこかに入っていないと、例えば介護保険の保険審査会のように、厚労省のほうにいろいろ問題があったら、言っていける場所があるとか、そこに仲裁をしていただくとか、地区の医師会としても病院団体としても、一方的に知事の権限だけが強くなるというのは少し問題かなと私は思っているのですけれども、これに対して何か御意見がございましたらお願いします。

○遠藤部会長

事務局、お願いします。

○梶尾課長

ありがとうございます。

　今回、各地域地域で協議の場を設けてこういう姿にしていこう。だけれども、なかなかその合意で実質的な取り組みだけで進まないというケースもあるだろうということで、都道府県知事にまさに地域医療構想というのは県知事がつくって、それを実現していくということなのですけれども、あとは実質的な取り組みだけでどうぞ。それ以上、知事には何の権限もないということだと進まないケースもあるだろうということで、一定の先ほど御指摘のあった公的医療機関に対しては命令をしたり、民間に対して要請をしたりして、あるべき姿を目指していくということを実施できる権限を持っていただく形にしております。ただ、その際には知事が別に自由にできるわけではなくて、こういう現状、問題があるのでということで医療審議会にも諮って、こういう権限を行使しようということで、医療審議会の意見を聞いた上でそういった権限を行使するという形になっていますので、今、委員からあったような抑止という言い方がいいかあれですけれども、そういったことは担保されているような形で現在、制度を考えているところであります。

○遠藤部会長

ありがとうございます。

　ほかにございますか。よろしゅうございますか。基本的には医政局といいますか、医療部会を中心に検討が今後されると思いますけれども、当部会と関連のあるようなことがあれば、また適宜御報告をいただいて、こちらも意見を言わせていただく、対応させていただきたいと思いますので、医政局のほうとしてもよろしくお願いいたします。

　本日は医政局もどうもありがとうございます。

　それでは、本題につきましてはこれぐらいにさせていただきまして、参考資料１として平成20年度を初年度とする５年の医療費適正化計画について、第２期の医療費適正化計画が取りまとめられましたので、参考資料として配付されております。

　また、参考資料２として健康保険法、高齢者の医療の確保に関する法律、国民健康保険法に基づく保険事業等の実施に関する指針について一部改正されましたので、参考として配付されております。これについては特段事務局からはコメントはございませんか。よろしゅうございますか。そういう内容のものが参考資料になっておりますので、ごらんになっていただければと思います。何か御意見等々があればしかるべきタイミングで御質問いただければと考えております。

　それでは、大体用意したアジェンダはほとんど終わったわけでございますが、何かございますか。よろしゅうございますか。

　それでは、本日はこれまでにさせていただきたいと思います。次回の開催につきましては追って事務局より御連絡することになると思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。

　本日は御多忙の折、お集まりいただきましてどうもありがとうございました。