2014年1月15日　中央社会保険医療協議会　総会　第267回議事録

○森田会長

　定刻になりましたので、ただいまより、第267回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。

　ことし初めてでございます。皆さん、明けましておめでとうございます。よろしくお願いいたします。

　まず、委員の出席状況について御報告いたします。本日は、藤原専門委員が御欠席です。

　早速、議題に入らせていただきます。

　初めに「先進医療会議の検討結果の報告について」を議題といたします。

　これは、報告事項でございますが、事務局より資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いいたします。

　企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　資料総－１－１から１－３まで３つございます。まず、総－１－１でございます。

　こちらは、先進医療のうち、先進医療Ａというもので、この備考に書いてございますが、薬事法上の未承認または適応外使用である医薬品または医療機器の使用を伴わず、いまだ保険診療の対象に至らない先進的な医療技術、それから、薬事承認はございませんが、体外診断等は、先進医療Ａということにしております。

　まず、１つ目でございますけれども、難治性ウイルス眼感染疾患に対する包括的迅速PCR診断ということで、ヘルペス性角膜内皮炎等の疾患が適応症等でございます。

　検査の概要でございますが、７ページでございます。患者さんに眼科検査、全身検査を実施し、ウイルス感染が疑われる、あるいは除外診断したいという場合に検体を採取いたしまして、DNA抽出し、PCRを用いまして診断するということでございます。

　８ページ、９ページでございますが、PCR診断を実施することにより、ウイルス感染による疾患であるということを早期に確定することにより、失明リスクの減少を期待できるというものでございます。

　先進医療会議の検討結果につきましては、２ページ目から３ページ目にありますとおり、構成員と技術委員の評価は適となっております。

　それから、４ページに施設基準がございますが、これも含めて決定をしております。

　２つ目が、難治性細菌・真菌眼感染疾患に対する包括的迅速PCR診断でございます。

　手法につきましては、先ほどと同様でございますが、22ページにございますとおり、細菌性か真菌成果を鑑別診断することによりまして、これも失明リスクを減少させるというものでございます。

　技術評価に関しましては、16ページ、17ページにございますとおり、構成員、技術委員とも適となっております。

　施設基準が18ページにありますとおり決定しております。

　３つ目の技術が、内視鏡下甲状腺悪性腫瘍手術でございます。

　技術の概要は、ページが抜けておりますが、32ページの次からでございます。手術手技が書いておりますけれども、甲状腺の悪性腫瘍の部位を取り出すために、34ページの写真も載っておりますが、内視鏡下で手術するというものでございます。

　その効果としましては、反回神経損傷等が減らすことができるということと、37ページにありますが、通常手術に比べまして切開範囲が小さくなるということで、手術痕が小さくてすむということでございます。

29ページから30ページにございますとおり適という評価、施設条件は31ページのとおりとなっております。

　４つ目の技術が、内視鏡下頸部良性腫瘍摘出術でございますが、手技としましては、3つめと同様でございますけれども、これは、甲状腺の良性腫瘍やバセドウ病等が適応症等というものであります。

　これも評価は適、施設基準も設定されております。

　以上が先進医療Ａの技術、４つでございます。

　続きまして、総－１－２でございます。先進医療Ｂです。こちらは、未承認・適応外使用の医薬品、医療機器を伴う技術でございます。

　３件ございます。まず、１つ目が特発性肺線維症の急性増悪患者に対するトレミキシンを用いた血液浄化療法の有効性及び安全性に関する探索的試験で、適応症が特発性肺線維症の急性増悪でございます。

　技術の概要が17ページにございます。特発性肺線維症の急性増悪の際には、ステロイド大量療法等の薬物療法を行うわけでございますけれども、近年、トレミキシンという繊維カラムを用いた、血液浄化療法の有効性が報告されておりますので、まず先進医療で実施し、将来的には治験、そして薬事承認につなげていきたいという内容でございます。

　これにつきましての評価は適ということでございます。

　２つ目の技術が、早期胃がんに対するセンチネルリンパ節を指標としたリンパ節転移診断と個別化手術の有用性に関する臨床試験で、適応症が早期胃がんでございます。

　この技術の概要は40ページでございます。センチネルリンパ節に転移がないかどうかで、胃がんの手術の範囲を決め、できるだけ小さい切除で済むということを狙ったものでございます。

　乳がんと悪性黒色腫に関しましては、既に保険適用もされて技術でございます。

　これに関しましても、評価は適とされております。

　３つ目でございますが、先天性高インスリン血症に対するオクトレオチド持続皮下注射療法でございます。

　適応症は、ジアゾキサイド不適応先天性高インスリン血症でございます。

　技術の概要が64ページでございます。先天性高インスリン血症は、新生児・乳児期に重篤な低血糖症をきたすわけでございます。それによりまして、神経後遺症というのが出ることがございますけれども、オクトレオチドの頻回皮下注射、持続皮下注射とにより、低血糖をさけることによりまして、神経後遺症を回避するということが期待されております。

　公知申請を目指しまして、将来的には薬事承認を得ようというような内容になっておりまして、これも評価は、適となっております。

　以上が、先進医療の報告でございます。

　また、最後、総－１－３、これも御報告でございますけれども、既に９月４日の中医協総会におきまして、医療上必要性の高い抗がん剤を用いる先進医療の外部評価ということで了承いただいております。

　それに関して、外部機関を公募し、独立行政法人国立がん研究センターということで、11月１日に決定しております。

　そのうち、３．目のところで、平成25年11月１日となっておりますが、これは大変申しわけありません、11月14日の誤りでございます。これは、ホームページ上の資料は修正しております。先進医療会議におきまして、具体的な運用を決定し、それを11月27日の総会に御報告させていただいております。

　その中で、外部機関の中での審査を行う委員の任命に関しまして、いろいろと御意見がございまして、国立がん研究センターが最終的に任命するという形で整理をしておるところでございます。

　具体的なメンバーとしましては、２ページにございますとおり、構成員、技術委員ということで、任命をされておるという状況でございます。

11月29日から、抗がん剤の外部機関における技術評価の運用を開始しているという御報告でございます。

　以上でございます。

○森田会長

　どうもありがとうございました。ただいまの御説明につきまして、御質問等ございましたら御発言をお願いいたします。

　特にございませんでしょうか。

　それでは、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと思います。

　続きまして「費用対効果評価専門部会からの報告について」を議題といたします。

　これも報告事項でございますが、費用対効果評価専門部会の関原部会長より、御報告をお願いいたします。

　どうぞ。

○関原委員

　それでは、私のほうから全体像について御説明しまして、その後、細かい説明等が必要でございましたら、事務局から補足してもらうということで説明をしたいと思います。

　まず、昨年の11月６日の総会でも確認いたしましたが、平成24年度の診療報酬改定時の附帯意見などを踏まえまして、一昨年の４月に中医協に費用対効果評価専門部会というものを設置いたしまして、医療技術の費用対効果評価の考え方を医療保険制度に導入することの検討を開始しております。

14回の議論を行った内容につきましては、昨年の11月６日に議論の中間的な整理というものを行っております。

　その内容につきましては、既に総会にも報告しておりまして、その際に、今後の具体的な検討方法を費用対効果評価部会で検討した上で、12月中に総会に再度報告するということにしておりました。

　それで、きょうの説明というのは、その部会で検討がまとまりましたものを報告するということでございます。

　資料は、ここにありますように総－２というものでございまして、まず、１ページ目に考え方というものがございます。

　（１）は、今、申し上げました、経緯のところでございます。今後、これに基づきました検討を着実に進めるために、平成26年度以降の検討方法を、この２．以下で示しております。

　まず、２．の（１）をごらんいただきたいと思います。○１のところでございますが、具体的な医薬品、医療機器の例を検討するという場合に、企業が収集したデータや分析をもとに検討を行うことにより、着実に検討を進めることはできるのではないかという指摘があったことを踏まえまして、企業に費用対効果の評価が可能となるようなデータ分析の提出を要請することにいたしました。

　ただし、○２のところでございますが、停止されたデータ・分析の評価結果を活用して、保険収載の可否の決定や保険償還価格への反映というのは行わず、当面は、検討材料として使用するにとどめました。

　２ページ目、○３というところでございます。データの提出を求める対象は、（ア）と（イ）の２つでございます。

　（ア）は、既に保険に収載されて一定期間が経過しているものということであります。

　２つ目の（イ）は、今後新たに収載される医薬品や医療機器であって、原価計算や加算がついているものということでございます。

　いずれにつきましても、一部については、海外の実績等を勘案した上で提出を要請したいと思います。

　○４でございますが、これが大事なところでございまして、提出されたデータの検証でございます。当面は、参考人等が再分析等の検証を行いまして、その結果を本部会で検討する際に用いて、引き続き提出データの検証の仕組みを検討していくということでございます。

　あくまでも、この部会で検討すると、その前提として参考人に再分析等の検証をしてもらうということでございます。

　○５ですが、提出を求めるデータのあり方につきましては、11月に報告した中間整理に沿って求めるということにしております。

　次が、３ページの○６のところでございます。２行ですが、データの分析等の提出を求める際には、企業に準備期間が必要であるということから数カ月の猶予を置くということにしてはどうかと考えております。

　続いて、（２）でございます。提出されたデータを用いて何を検討するかということですが、まず、○１の（ア）というところで、現在、分析手法のうち、特に効果指標については、議論が必要なことがありますので、これらを検討していくということで、これは、部会で相当議論になったところでございます。

　もう一つ（イ）ですが、費用対効果の評価をして一体何に使うのかということの検討も極めて重要ということで、保険償還の可否の判断や保険償還価格の決定に使うかどうかということも含めて、今後検討してまいります。

　○２ですが、ガイドラインが必要だという指摘がありましたので、この検討をしていくということでございます。

　次のページに移っていただきまして、○３のところで、評価（appraisal）というところですが、諸外国におきましては、このアセスメントの結果をもって、一律に意思決定を行っているというわけではなくて、アプライザルによって、より幅広い社会的な側面も勘案してやっているということで、このアプライザルは極めて重要だということであります。

　企業から提出されたデータを用いた分析の結果に基づきまして、まず、費用対効果部会で試行的にアプレイザルをやってみて、一定程度の実績が積み重なってきたらは、それに基づいて、これをどういうふうにしてやっていくかという考えをまとめていきたいと考えております。

　（３）のところで、対象技術の範囲でございます。

　○１ですが、諸外国では、医薬品、医療機器が中心として評価を実施しているということから、我が国におきましても、医薬品、医療機器を対象とするということを基本にしております。

　ただし、○２のところですが、先進医療というものの一部につきましては、医療者等の技術であっても対象になる可能性がありますために、先進医療として実施しているものについての評価のあり方は別途検討していくということでございます。

　５ページ、評価の実施体制というものですが、これは、議論する内容も非常に多いと、また、企業からデータの提出をしてもらいながら、実際に検討していくわけですが、具体的な検討と同時に、並行してこの評価体制についてきちんと検討していきたいということでございまして、これは、現時点で評価体制は決まっていないということでございます。

　（５）番の費用対効果の導入の時期ということですが、これも今までの議論を踏まえながら、次々回の改定も視野に入れながら検討していきたいということでございます。

　最後にその他というところでございまして、既存技術との整合性や増分費用効果比、いわゆるICERですが、これの解釈についても必要に応じて、引き続き検討していきたいということでございます。

　以上が今後の検討の基本的な考え方ということでございまして、こういった考え方に従いまして、ことしの４月以降、費用対効果評価専門部会において引き続き検討を行っていきたいということでございます。

　私の説明は、以上でございますが、事務局から何か補足があれば、お願いいたします。

○森田会長

　企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　５ページの（５）の導入時期の部分でございますが、これは、部会で御議論がございましたが、結果的に、ここに書いております表現になっております。当日の資料との変更点といたしましては、２行目のところに「上記（２）～（４）」と書いておりますが、この「～（４）」というところが追加されておるという修正が加えられ、これを各委員の先生方の御了解をいただいていると、こういうものでございます。

　以上でございます。

○森田会長

　ありがとうございました。

　ただいまの御説明につきまして、御質問等、御意見等ございましたらどうぞ。

　鈴木委員、よろしいですか。

○鈴木委員

　修正していただきましたので、それで結構でございます。

○森田会長

　ほかに御意見等ございませんでしょうか。

　ないようでしたら、本件に係る質疑は、このあたりとさせていただきます。本件につきましては、ただいまもございましたけれども、これまでの議論を踏まえまして、引き続き費用対効果評価専門部会で議論を深めていっていただきたいと思います。

　続きまして「平成26年度診療報酬改定について（諮問）」を議題といたします。

　本日、厚生労働大臣より諮問がなされておりますので、事務局より、資料の御説明をお願いいたします。

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　資料総－３をごらんいただきたいと思います。こちらに書かれてございますように、本日付で田村厚生労働大臣から中医協の森田会長宛てに諮問が出されたということでございます。

　詳細は、１ページ目に書いてございますけれども、健康保険法、船員保険法、国民健康保険法、これらに基づいて、平成26年度の診療報酬改定について中医協の意見を求めますというものでございます。

　この答申にあたりまして、別紙１、診療報酬改定について、これは、昨年の12月20日に財務大臣、厚生労働大臣の合意された文書でございます。

　これと別紙２「平成26年度診療報酬改定の基本方針」。これは、昨年の12月６日に社会保障審議会医療保険部会・社会保障審議会医療部会で出されたものでございますが、これらに基づいて行っていただくよう求めますというものでございます。

　その後ろに、別紙１と別紙２がついてございますので、御参照ください。

　以上でございます。

○森田会長

　どうもありがとうございました。ただいまの御説明ですが、御質問等ございましたら、どうぞ。諮問ですので、質問というのも変な気がしますけれども、よろしいでしょうか。

　それでは、本件については、このあたりにいたします。平成26年度診療報酬改定に向けて、さらに検討、御議論をお願いしたいと思います。

　続きまして「これまでの議論の整理（現時点の骨子）について」を議題といたします。

　平成26年度診療報酬改定に向けて、前回の改定後から議論を重ねてきたわけでございますが、これまでの議論を事務局に整理していただきましたので、このこれまでの議論の整理（案）について御議論をいただきたいと思います。

　それぞれの改定項目の内容につきましては、後日議論する時間を設けますので、本日は、これまでの議論の整理として、このような書きぶりでいいのかどうか、そういった点を御議論いただきたいと思います。

　これまでの議論の整理について、本日の議論で、ここで同意を得られてまとまった場合には、本日からパブリックコメントにかけることにしたいと思います。

　また、本日、議論がまとまらない場合には、本日の意見を踏まえて、事務局に整理をして、修正をしていただきまして、そして、次回の総会で修正点を確認していただいた上でパブリックコメントにかけたいと、このように考えているところでございます。

　それでは、資料につきまして、事務局より説明をお願いいたします。

　医療課長、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　医療課長でございます。

　それでは、資料総－４をごらんください。こちらに「平成26年度診療報酬改定に係るこれまでの議論の整理（案）」として示してございます。

　これまで中医協で多々の項目につきまして、さまざまな御議論をいただきました。それらの御議論を、先ほど触れましたが、昨年の12月６日に社会保障審議会医療保険部会・医療部会で取りまとめられました診療報酬改定の基本方針に沿った形で整理させていただいたものでございます。

　１ページ目の目次にございますように、まず、基本方針に基づいて「重点課題１　医療機関の機能分化・強化と連携、在宅医療の充実等」というのが立てられてございまして、その下にそれぞれの項目がございます。

　２ページ目、こちらのほうに、先ほどの基本方針で示されました４つの視点に基づいて整理されてございます。「充実が求められる分野を適切に評価していく視点」等々４つの視点でございます。

　そして、一番下の最後でございますが、５番目として「消費税率８％への引上げに伴う対応」と、こういった項目で整理しているところでございます。

　３ページ以降が具体的なものでございます。まず、重点課題１でございますが、１－１として「入院医療について」。１－１－１で「高度急性期と一般急性期を担う病床の機能の明確化とそれらの機能に合わせた評価について」ということでございます。

　（１）７対１、10対１、一般病棟入院基本料等を算定する病棟をはじめとする急性期を担う病棟についての見直しということです。

　○１、一般病棟における長期療養患者の評価について、前回の改定で見直しを行った13対１、15対１の一般病棟入院基本料以外の一般病棟入院基本料等についても特定除外制度の見直しを行うということ。

　○２、重症度・看護必要度についての見直しでございます。

　ア、「重症度・看護必要度」という名称を「重症度、医療・看護必要度」と変更し、評価項目の見直しを行う。また、専門病院入院基本料等について評価基準の見直しを行う。

　イ、特定集中治療室管理料（ICU）について、より診療密度の高い診療体制にある特定集中治療室に対し、充実した評価を行うとともに、重症度の評価方法の変更にあわせて、評価基準の見直しを行うということです。

　ウ、ハイケアユニット入院医療管理料についても、重症度・看護必要度の項目等の見直しを行い、重症度の評価方法の変更にあわせて、評価基準の見直しを行うということ。

　○３、一定程度治療法が標準化し、短期間で退院可能な手術・検査が存在していることを踏まえて、短期滞在手術基本料の対象となる手術を拡大するとともに、一部の検査についても対象とするということ。それで、包括範囲を含む評価のあり方を見直すとともに、当該評価の対象となる患者の平均在院日数の計算方法について、見直しを行う。

　○４、７対１一般病棟入院基本料等を算定する病棟において、自宅等に退院した患者の割合に関する基準を新設する。

　○５、７対１一般病棟入院基本料等を算定する病棟において、DPCデータの提出に関する基準を新設するというものです。

　４ページ目、（２）でございますが、総合的かつ専門的な急性期医療を担う医療機関、総合入院体制加算を算定する医療機関について、一定の実績等を有する医療機関に対して、より充実した評価を行うということ。

　（３）は、新生児医療についての見直しですが、○１、出生体重が1,500g以上の新生児であっても、一部の先天奇形等を有する患者について、新生児特定集中治療室管理料等の算定日数上限の見直しを行う。

　○２、新生児特定集中治療室管理料１等の施設基準について、出生体重1,000g未満の患者の診療実績等の基準を新設する。また、新生児特定集中治療室管理料２についても、出生体重2,500g未満の患者の診療実績に関する基準を新設するとともに評価の見直しを行う。

　（４）小児特定集中治療室管理料における評価のあり方について、実態を踏まえて、必要な見直しを行う。

　これは、他のICU等から年間20人以上搬送された場合に限るということで、全国で１施設しか算定できなかったものについて見直しを行うというものでございます。

　「１－１－２　長期療養患者の受け皿の確保、急性期病床と長期療養を担う病床の機能分化について」でございます。

　（１）は、再掲ですので省略します。以後、再掲のものについては省略しますので、御了解ください。

　（２）療養病棟等における透析患者、超重症児（者）等の受入を促進するため、療養病棟の慢性維持透析患者等に対する診療の評価を新設するとともに、超重症児（者）・準超重症児（者）入院診療加算について療養病棟等における算定対象患者を拡大して、その一方で一般病棟における算定日数の見直しを行うということでございます。

　（３）療養病棟における在宅復帰機能を評価する観点から、一定の在宅復帰率等の実績を有する病棟に対する評価を新設するということ。

　５ページ「１－１－３　急性期後・回復期(亜急性期入院医療管理料等)の病床の充実と機能に応じた評価について」ということでございます。

　（１）急性期後・回復期を担う病床を充実させるため、現在の亜急性期入院医療管理料について、○１一定の重症度・看護必要度基準を満たす患者の診療実績、○２在宅療養支援病院、二次救急病院または救急告示病院等であること、○３在宅復帰率の実績、○４診療内容に関するデータの提出等の施設基準を設定した上で、評価体系全般の見直しを行う。

　（２）回復期リハビリテーション病棟についての見直しでございます。

　○１、回復期リハビリテーション病棟入院料１を算定する病棟において、専従医師及び専従社会福祉士を配置した場合の評価を新設するということ。

　○２、同じく１を算定する病棟で休日リハビリテーション提供体制加算について、入院料に包括して評価を行うということ。

　○３、やはり１を算定する病棟について、重症度・看護必要度の項目等の見直しを踏まえて、評価のあり方を見直すということ。

　○４、患者さんの自宅等を訪問して、退院後の住環境等を踏まえた上で、リハビリテーション総合実施計画を作成した場合の評価を新設するということ。

　「１－１－４　地域の実情に配慮した評価について」ということでございます。

　（１）は、医療資源の乏しい地域について、対象医療圏は変更せずに、地域の実情に配慮して平成24年度診療報酬改定で行った対応に加えて以下のような評価を行うということです。

　○１、亜急性期入院医療管理料の評価体系の見直しを踏まえて、その要件を緩和した評価を新設する。

　○２、チーム医療等に関する専従要件等の緩和等を行い、それに応じた評価を新設する。

　○３、特定一般病棟入院料について、新たに一般病棟が１病棟のみの病院についても対象とするということでございます。

　６ページ、（２）でございますが、平成24年度診療報酬改定で病院の入院基本料等に栄養管理実施加算を包括化した際に設けられた、常勤の管理栄養士１名以上の配置に係る経過措置について、実態を踏まえて検討を行うということでございます。

　「１－１－５ 有床診療所における入院医療の評価について」でございます。

　（１）有床診療所は地域で急変した患者を受け入れる機能等さまざまな機能を担っているということから以下の見直しを行うということ。

　○１、緊急時の入院が多い有床診療所ほど、看護職員や看護補助者の確保が負担となっていることから、有床診療所入院基本料の看護配置加算等について評価の見直しを検討するということ。

　○２、地域包括ケアシステムの中で複数の機能を担う有床診療所について、有床診療所入院基本料の評価の見直しを検討するということ。

　（２）有床診療所における管理栄養士の確保状況を踏まえて、入院患者の栄養管理の評価について以下のような見直しを行うということ。

　○１、平成24 年度診療報酬改定で有床診療所の入院基本料に包括化された栄養管理実施加算について、有床診療所では管理栄養士の確保が難しい実態を踏まえて、包括化を見直し、栄養管理に関する評価を再度設けるということ。

　○２、有床診療所の入院患者の栄養管理を推進するため、常勤の管理栄養士の確保が難しい有床診療所について、栄養ケア・ステーションや他の医療機関と連携し、入院患者の栄養管理指導を行った場合の評価を新設するということでございます。

　「重点課題１－２　外来医療の機能分化・連携の推進について」でございます。

　（１）主治医機能を持った中小病院及び診療所の医師が、複数の慢性疾患を有する患者に対し、適切な専門医療機関等と連携することにより、継続的かつ全人的な医療を行うことについて評価を行うということ。

　（２）特定機能病院及び500床以上の地域医療支援病院（以下「特定機能病院等」という。）の紹介率・逆紹介率を高める取り組みをさらに推進するとともに、特定機能病院等を除く500床以上の病院（一部を除く。）これは精神などの病院でございますが、これについても、紹介率・逆紹介率を高める取り組みの推進を行うということ。

　○１、特定機能病院等の紹介率・逆紹介率の診療報酬上の基準について見直しを行う。

　○２、特定機能病院等を除く500床以上の病院について、紹介なしに受診した患者等に係る初・再診料を適正な評価とするとともに、保険外併用療養費（選定療養）の枠組みの活用を推進し、病院及び診療所における外来機能の分化及び病院勤務医の負担軽減を図る。

　○３、紹介率・逆紹介率の低い大病院について、長期投薬の適正化を検討するということです。

　重点課題１－３は、在宅医療についてでございます。

　（１）機能を強化した在宅療養支援診療所または在宅療養支援病院に関する施設基準について、実績要件の見直しを行うとともに、複数の医療機関が連携している場合について、各医療機関それぞれの実績に関する基準を新設するということです。

　（２）常勤医師は３名以上確保されていないが、つまり機能強化型の場合は、３名以上の確保というのがございますが、医師の確保がそこに至っていなくても十分な緊急往診及び看取りの実績を有する在支診又は在支病に対する評価を新設するということ。

　（３）在宅医療を担う医療機関と連携し、緊急時に常時対応し、必要があれば入院を受け入れることができる体制をとっていること等の基準を満たす病院について評価を行うとともに、そのような病院が在宅医療を担う医療機関と共同して患者の診察を行う場合等の評価を新設するということです。

　（４）は、在宅医療を担う医療機関の量的確保を図るということと、いわゆる不適切事例への対応ということでございます。

　○１でございますが、これはちょっと記述が漏れてございますが、○２と同様に、在宅時医学総合管理料、それから特定施設入居時等医学総合管理料についてでございますけれども、在支診・在支病以外の在宅医療を担う医療機関の評価を行うということでございます。

　○２は、これらの管理料について、同一建物における同一日の複数訪問時の点数を新設し、適正化を行うということ。

　○３、在宅患者訪問診療料の要件を厳格化するとともに、同一建物における同一日の評価の適正化を行うということ。

　○４、保険医療機関等が経済的誘引により不適切に患者紹介を受けることを禁止するということでございます。

　８ページでございます。

　（５）在宅医療を推進するため、24 時間対応、ターミナルケア、重症度の高い患者の受け入れ、居宅介護支援事業所の設置等を行っている機能の高い訪問看護ステーションについて評価を行うということ。

　（６）介護保険の訪問看護を受けている患者さんに対して、点滴注射を一定程度行った場合、在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定できるよう評価の見直しを行うということ。

　（７）在宅療養に必要な衛生材料等について、訪問看護ステーションから主治医に報告し、在宅療養中の患者に対し、必要な衛生材料等が提供できるようにするとともに、主治医が「衛生材料を供給できる体制を有している」旨を届出しており、当該患者に在宅患者訪問薬剤管理指導を行っている薬局に対して、必要な衛生材料等の種類や量について指示し、患者宅等へ提供される仕組みを整備するということ。

　（８）訪問看護ステーションにおいて褥瘡対策を推進するということで、褥瘡の発生状況等の報告や、訪問看護を利用している患者に対する褥瘡のリスク評価の実施を求めるということ。

　（９）在宅における褥瘡対策を推進するため、多職種から構成される褥瘡対策チームによる褥瘡患者へのケアについて評価を行う。

　（10）在宅自己注射指導管理料について、実態を踏まえて評価の見直しを行う。

(11)人工呼吸器を装着している小児等の在宅療養で算定する在宅療養指導管理料について、在宅療養を担う医療機関と後方支援等を担う医療機関で異なる管理を行う場合、それぞれで算定できるよう見直しを行う。

(12)在宅歯科医療を推進する観点から、在宅を中心に訪問歯科診療を実施している歯科診療所の評価を行う。

(13)在宅歯科医療を推進する上で、歯科医療機関と医科医療機関との連携が重要であることから、在支診又は在支病の医師の訪問診療に基づく、訪問歯科診療が必要な患者に対する在宅療養支援歯科診療所への情報提供を評価する。

　９ページですが、（14）歯科訪問診療が20 分未満であった場合の歯科訪問診療の評価体系を見直すとともに、同一建物において同一日に複数の患者に対して歯科訪問診療を行った場合等について、歯科訪問診療料の適正化を行う。

(15)は、在宅薬剤管理指導業務についてでございますが、○１、在宅業務に十分に対応している薬局についての評価を行うと。また、地域の薬局との連携を図りつつ、当該薬局が自ら対応するということを原則として、24時間調剤及び在宅業務を提供できる体制等を考慮して、基準調剤加算の算定要件を見直す。

　○２、同一建物において同一日に複数の患者に対して在宅薬剤管理指導業務を行った場合等について、在宅患者訪問薬剤管理指導の適正化を行う。

(16)の○１ですが、医療機関の指示に基づき薬局が、必要な注射薬や特定保険医療材料を患者宅等に提供することを推進する。

　○２、無菌調剤室を共同利用する場合に無菌製剤処理加算を算定可能とするとともに、当該加算の評価対象に麻薬を追加し、また、乳幼児に対する当該加算の評価を充実する。

(17)チーム医療の一つとして、薬剤師による一層の管理指導が求められていることを踏まえて、診療報酬と調剤報酬の在宅患者訪問薬剤管理指導の算定要件をそろえるということでございます。

　重点課題１－４については、医療機関相互の連携あるいは医療・介護の連携の評価についてでございます。

　（１）は、再掲でございます。

10ページ、（２）（３）は再掲でございます。

　（４）要介護被保険者等に対する維持期の運動器、脳血管疾患等リハビリテーションについてでございます。

　○１、要介護被保険者等に対する維持期の運動器、脳血管疾患等リハビリテーションについて、介護への移行をさらに推進するという観点から、評価の適正化を行った上で、経過措置を原則として次回改定までに限り延長する。なお、次回改定時においても、介護サービスにおけるリハビリテーションの充実状況等を引き続き確認する。

　○２、維持期の運動器、脳血管疾患等リハビリテーションを受けている入院患者以外の要介護被保険者等について、やはり移行を促すため、居宅介護支援事業所の介護支援専門員等との連携により、医療保険から介護保険のリハビリテーションに移行した場合の評価を行うということです。

11ページの（５）介護保険事業所等だけではなく、特定の研修を受けた教員によって喀痰吸引等が行われる特別支援学校等の学校に対して、保険医が介護職員等喀痰吸引等指示書を交付した場合の評価を行うということ。

　（６）は、周術期における口腔機能管理が必要な患者さんに対して、歯科を標榜していない医科医療機関から歯科医療機関への情報提供を評価するとともに、歯科医師による周術期の口腔機能管理後に手術を実施した場合の手術料を評価する等、周術期口腔機能管理の充実を図るということでございます。

　ここまでが重点でございます。以下は、それ以外の視点でございますけれども、まず、１番目「充実が求められる分野を適切に評価していく視点」。

　「I－１　緩和ケアを含むがん医療の推進について」。

　（１）がん患者に対する精神的なケアや抗がん剤の副作用管理等の重要性が増してきていることを踏まえて、がん患者の継続的な管理指導に対する評価を新設する。

　（２）外来化学療法加算について、加算の対象となる投与方法の拡大等に伴い、入院で行う必要のない化学療法を外来で実施するための体制に対する評価という本来の趣旨が不明瞭になりつつあること、対象薬剤が不明確との指摘があること、一部の薬剤が在宅自己注射指導管理料の対象薬剤にも含まれていること等を踏まえて、評価のあり方について見直しを行う。

（３）は、再掲です。

I－２は、精神医療でございます。

　（１）精神病床の機能分化ということで、○１、精神科急性期治療病棟入院料について、密度の高い医療を提供し、平均在院日数の短縮を図る観点から、医師を重点的に配置した場合の評価を新設するということです。

12ページでございます。

　○２、急性期の精神疾患患者に対するチーム医療を推進し、早期退院を促すため、統合失調症及び気分障害の患者に対して、計画に基づいて医療を提供した場合の評価を新設するということです。

　○３、精神療養病棟入院料において精神保健指定医の配置基準等について見直しを行う。

　○４、精神療養病棟入院料及び精神病棟入院基本料について、平均在院日数の短縮を図る観点から、精神保健福祉士を配置した場合の評価を新設する。

　○５、精神科救急入院料等について、措置入院、緊急措置入院及び応急入院が全体として減少している現状を踏まえて、これらの実績要件等を見直す。

　（２）精神疾患をもつ患者の地域移行と地域定着を推進するという観点で、○１、長期入院後や入退院を繰り返す病状が不安定な患者の地域移行を推進する観点から、24時間体制の多職種チームによる在宅医療について評価を新設する。

　○２、在宅で行われる通院・在宅精神療法について、精神科の在宅医療の診療時間が長いことを踏まえて、長時間診療の評価を新設する。

　○３、精神科デイ・ケア等を１年以上利用している患者は、手段的日常生活動作（IADL）がほぼ横ばいとなっていることから、長期間にわたり精神科デイ・ケア等を提供している場合の評価を見直す。

　（３）身体疾患を合併する精神疾患患者への医療でございます。

　○１、精神科救急・合併症入院料について、精神科単科病院から受け入れた患者等についても算定できるよう見直しを行う。また、手術等により一時期ICU等で治療を受けた後に再入棟した場合についても算定できるよう見直しを行う。

　○２、精神疾患以外で医療機関を受診していた小児患者が、精神疾患を発症し、当該医療機関の精神科を受診した場合も、通院・在宅精神療法の20歳未満加算を算定できるよう見直しを行う。

　○３、精神病床に入院する患者の身体合併症に適切に対応するため、精神科身体合併症管理加算の評価のあり方について検討を行う。

13ページ（４）適切な向精神薬の投薬を推進する観点から、通院・在宅精神療法等について、向精神薬を多剤処方した場合について適正化を行う。

　（５）通院・在宅精神療法の20歳未満加算、心身医学療法の20歳未満加算の評価において、児童・思春期の精神疾患患者に適切な医療を提供するため、必要に応じて児童相談所等と連携し、保護者も含めた適切な指導等を行うことについて検討を行う。

I－３は認知症です。

　（１）重度認知症加算について、認知症の行動・心理症状（BPSD）の改善に要する期間が概ね１カ月であることを踏まえて、評価の見直しを行う。

　（２）認知症治療病棟入院料等において、患者の早期回復を図るため、精神症状や行動異常の改善を目的とした、短期の集中的な認知症リハビリテーションの評価を新設する。

I－４は救急医療、小児医療、周産期でございます。

　（１）の○１、救急医療管理加算の算定基準が不明確であることから、適正化の観点から評価の見直しを行う。

　○２、救命救急入院料における急性薬毒物中毒患者の評価について、基準が不明確であることから評価を見直すとともに、算定可能な施設の対象を拡大する。

　○３、精神疾患を有する患者や急性薬毒物中毒患者について、搬送先医療機関の決定に時間がかかることを踏まえて、受入を促進するための見直しを行う。

　○４は、再掲でございます。

14ページ、（２）の○１は再掲です。

　○２、小児科外来診療料について高額な薬剤、これはパリビズマブというRSウイルスに対する薬剤でございますが、これを用いた場合の評価のあり方等について見直しを行うということ。

　（３）は再掲、（４）も再掲でございます。

　（５）NICUに長期入院している児もいることから、NICUをもつ医療機関から後方病床や在宅での療養に円滑に移行できるよう、以下のような見直しを行う。

　○１、新生児特定集中治療室退院調整加算について、入院早期から退院調整を開始すること２等、評価の見直しを行う。

　○２、周産期医療センター等と連携して、NICUに入院していた児の転院を受け入れる医療機関について、自宅への退院に向けた調整を行った場合の評価を新設するということです。

I－５は、リハビリでございます。

　（１）リハビリテーションの早期からの実施による入院中のADL低下の防止等を推進するため、以下のような見直しを行うということで、15ページでございます。

　○１、急性期病棟に入院している患者について、病棟におけるリハビリテーションスタッフの配置等についての評価を新設する。

　○２、疾患別リハビリテーションの初期加算等について、外来への早期移行を推進する観点から、一部の疾患について評価のあり方を見直す。

　○３、運動器リハビリテーション料Iについて、外来への早期移行を推進する観点から、評価のあり方について見直しを行う。

　（２）廃用症候群に対するリハビリテーションにおける対象患者の明確化や評価の適正化等を含め、疾患別リハビリテーション等の適切な評価を行うために必要な見直しを検討する。

　（３）回復期リハビリテーション病棟についてでございます。

　これは、○１～○４まで全て再掲でございます。

　（４）要介護被保険者等に対する維持期のリハビリテーションでございますが、これについても、○１、○２とも再掲でございます。

16ページ、I－６、歯科医療の推進についてでございます。

　（１）歯科診療特別対応連携加算の施設基準を見直すとともに、当該加算の届出のあった歯科医療機関において、長時間歯科診療を行った場合の評価を行う。

　（２）は、ライフステージごとの話で、○１、小児期において、第一乳臼歯の早期喪失症例に対する小児保隙装置を評価するとともに、外傷による歯の欠損症例に対する小児義歯を評価する。

　○２、成人期、舌接触補助床等の床装置を用いた訓練を評価するとともに、歯周治療用装置については、歯周外科手術が前提となっている要件の見直しを行う。

　○３、その他、有床義歯の評価については、評価体系の簡素化や評価の位置づけの見直しを行うとともに、口腔機能の管理等に係る文書提供等については患者の視点と事務負担を考慮して適切に対応を行う。

　（３）の○１、歯周病の病状安定後の包括評価である歯周病安定期治療の評価体系を一口腔単位から歯数単位に見直す。

　○２、根面う蝕については、自立度が低下した在宅等で療養を行っている者の初期根面う蝕に対するフッ化物歯面塗布の評価を行う。

　○３、根管治療については、治療の実態に合わせて適正に評価を行う。その他、口腔機能の維持・向上に資する技術については、医療技術評価分科会等の検討を踏まえつつ、適切な評価を行う。

17ページ、I－７、的確な投薬管理・指導の推進についてでございます。

　（１）長期投与された患者の残薬の状況等を把握し、保険薬局における適切な薬学的管理・指導が必要であると考えられていることから、特定機能病院及び500床以上の地域医療支援病院において長期処方された場合のあらかじめ定められた日数の分割調剤の試行的導入を行う。これに伴い、分割調剤を行う場合の調剤基本料等の評価を見直す。

　（２）お薬手帳を必ずしも必要としない患者に対する薬剤服用歴管理指導料の評価を見直す。

　（３）薬剤服用歴管理指導料について、服薬状況並びに残薬状況の確認及び後発医薬品の使用に関する患者の意向の確認のタイミングを、調剤を行う前とするよう見直す。

I－８、手術等の医療技術の適切な評価ということで（１）現状に即した外科的手術の適正な評価を行うため、最新の外保連試案の評価を参考に、診療報酬における手術の相対的な評価をより精緻化する。

　（２）医療技術評価分科会における検討結果等を踏まえて、医療技術の評価及び再評価を行い、優先的に保険導入すべきとされた新規技術の保険導入及び既存技術の診療報酬上の評価の見直しを行う。

　（３）先進医療会議における検討結果を踏まえて、先進医療として実施している医療技術について検討等を行い、優先的に保険導入すべきとされた医療技術の保険導入を行う。

　（４）胃瘻造設術の評価を見直すとともに、胃瘻造設時の適切な嚥下機能検査に係る評価の新設、高い割合で経口摂取可能な状態に回復させている場合の摂食機能療法の評価の充実等を行う。

18ページ、I－９医薬品、医療機器、検査等におけるイノベーションの適切な評価に

ついて。

　（１）薬価専門部会の議論を踏まえて取りまとめられた「平成26年度薬価制度

改革の骨子」及び保険医療材料専門部会の議論を踏まえて取りまとめられた「平成26年度保険医療材料制度改革の骨子」を参照のこと。

　（２）新たに区分C2またはE3として保険適用された医療機器や検体検査に伴う技術料を適切に設定し、評価するとともに、その他の医療機器や医薬品に係る管理料等についても、診療上の使用実態を踏まえて適切な評価を行う。

　（３）技術革新等により臨床的意義、利便性の向上等を伴う体外診断用医薬品について保険適用を行う際の申請区分を見直し、適切な評価を行う。

I－10はDPCでございます。

　（１）調整係数については、今回を含め、３回の診療報酬改定において段階的に基礎係数と機能評価係数IIに置き換えることとされており、平成26年度改定においても、調整部分の50％を機能評価係数IIに置き換える等、必要な措置を講じるということ。

　（２）の○１、機能評価係数Iについて、出来高評価体系における「当該医療機関の入院患者全員に対して算定される加算」、「入院基本料の補正値」等を機能評価係数Iとして評価する。これは、従来と同じでございます。

　○２、機能評価係数IIについては、現行の６項目に加え、後発医薬品の使用割合による評価方法である「後発医薬品指数」を導入する。

　また、現行の６項目についても、必要な見直しを行う。

19ページ、（３）その他、○１、３日以内に再入院した際に一連の入院と見なすルール、持参薬の取り扱い等、現行のDPC／PDPSの算定ルール等に係る課題について必要な見直しを行う。

　○２、DPC導入の影響評価に係る調査（退院患者調査）については、DPC対象病院において外来診療に係るデータの提出を必須とする等、必要な見直しを行うということです。

II、患者等から見て分かりやすく納得でき、安心・安全で質の高い医療を実現する視点ということで、まず、II－１の（１）でございますが、がん患者に対するケアで再掲でございます。

　（２）感染防止対策加算１について、現在望ましいとされているサーベイランス事業、これは中医協で出しましたが、JANISという事業等でございますが、これらについて参加に関する基準を見直す。

　（３）歯科の外来診療の特性を踏まえつつ、患者にとって、安全で安心できる歯科医療を提供できる総合的な環境整備を行うために必要な施設基準を満たした歯科医療機関における再診を評価するともに、医療安全等の環境が整備されている歯科医師臨床研修施設については、その届出をもって当該施設基準を満たすこととするということ。

　（４）前回改定時に400床以上の病院に対して義務化された明細書の無料発行について、さらなる促進策を講じる。

　（５）データ提出加算、診療録管理体制加算について、幅広い医療機関の機能や役割を適切に分析評価する観点から評価のあり方について見直しを行う。

　続いて20ページ、（６）は再掲でございます。

II－２、診療報酬点数表の平易化・簡素化。

　（１）臨床上行われていない行為等については、医療技術評価分科会における議論等を踏まえて、診療報酬点数表等の簡素化を図る。

　（２）は、再掲でございます。

II－３、入院中のADL(日常生活動作)低下の予防と褥瘡対策について。

　（１）は、再掲でございます。

　（２）褥瘡対策ということで、○１、医療機関において、褥瘡対策を推進するため、褥瘡の発生状況等を報告することを求めるということ。

　○２、○３は、再掲でございます。

IIIは、医療従事者の負担を軽減する視点ということで、III－１は、救急外来の機能分化を含む医療従事者の負担を軽減する取り組みということでございます。

21ページ（１）手術や一部の処置における休日・時間外・深夜加算について、勤務医の負担が大きいことを踏まえて、交代勤務制の実施または休日等の手術や処置に係る手当の支給等を行っている場合について評価を充実させる。また、内視鏡検査について、休日・時間外・深夜加算を新設する等の見直しを行うということ。

　（２）看護補助者の雇用や役割分担により、看護職員の負担軽減を促進し、医療の質の向上を図るため、特に人員が手薄になる夜間における看護補助者の評価を充実する。

　（３）夜勤における看護職員の負担を軽減する観点から、「夜勤を行う看護職員の１人当たりの月平均夜勤時間が72時間以下である」という入院基本料の通則は現行どおりとする。

　ただし、当該要件のみが満たされない場合の評価について、一般病棟７対１、10対１入院基本料における取扱いを踏まえて検討を行う。

　（４）医師事務作業補助者の勤務場所等に一定の制限を設けた上で、医師事務作業補助者との適切な業務分担による勤務医負担軽減の更なる評価を行う。

　（５）は、再掲です。

III－２、チーム医療の推進について。

　（１）療養病棟又は精神病棟において、薬剤師が４週間以降も継続して病棟薬剤業務をしていることを踏まえて、病棟薬剤業務実施加算の療養病棟・精神病棟における評価を充実する。

　（２）（３）は再掲でございます。

22ページ、（４）から（９）まで全て再掲でございます。

23ページ、効率化余地がある分野を適正化する視点。

IV－１、後発医薬品の使用促進策について。

　（１）保険薬局の後発医薬品調剤体制加算の要件である調剤割合を見直し、後発医薬品調剤率が高い方により重点をおいた評価とする。

　（２）後発医薬品の調剤割合に「後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップ」で示された新指標を用いる。新指標を用いた場合、調剤割合に極端な偏りがある保険薬局においては、後発医薬品の調剤数量が少ないにもかかわらず、数量シェアが高くなる可能性があることから、後発医薬品調剤体制加算の対象外とするよう適正化を図る。

　（３）一般名処方が行われた医薬品については、患者に対し後発医薬品の有効性、安全性や品質について懇切丁寧に説明し、後発医薬品を選択するよう努める旨を明確化する。

IV－２、長期収載品の薬価の特例的な引下げについてということで、（１）後発医薬品が薬価収載後、５年を経過した最初の改定以降の改定において、後発医薬品の置き換え率がロードマップに規定されている60％未満の個々の先発品を対象に、○１～○３の特例的な引き下げを行う。これは、いわゆるZ2でございます。

　（２）この導入に伴いまして「初めて後発品が薬価収載された既収載品の薬価の改定の特例」、これがいわゆるＺでございますが、これを廃止するということでございます。

24ページ、IV－３ 平均在院日数の減少等については、（１）（２）とも再掲です。

IV－４、医薬品、医療機器、検査等の適正な評価。

　（１）医薬品、医療機器、検査等について、実勢価格等を踏まえた適正な評価を行う。検体検査については、その実施料について衛生検査所検査料金調査による実勢価格に基づき見直しを実施するとともに、臨床的な観点に基づき名称の変更等を行う。

　（２）治療目的でない場合のうがい薬だけの処方の評価を見直す。

IV－５、大規模薬局の調剤報酬の適正化等。

　（１）処方せん枚数、特定の保険医療機関に係る処方せんによる調剤の割合等に着目し、いわゆる門前薬局の評価を見直す。ただし、24時間調剤が可能な保険薬局については、この限りではない。

　（２）妥結率が低い場合は、薬価調査の障害となるため、妥結率が一定の期間を経ても一定率以上を超えない保険薬局及び医療機関の評価の適正化を検討する。

25ページ、消費税率８％への引き上げに伴う対応。

　（１）診療報酬による対応について、医療経済実態調査の結果等を踏まえ、基本診療料・調剤基本料への上乗せによる対応を中心としつつ、「個別項目」への上乗せを組み合わせる形で対応することを基本とする。

　（２）基本診療料・調剤基本料への上乗せ方法については、以下のとおりということで、○１～○３まで書いてございます。

　（３）薬価、特定保険医療材料価格については、現行上、市場実勢価格に消費税率を上乗せする仕組みとしていることから、消費税率８％への引き上げ時にも同様の対応をする。

　（４）消費税対応分が薬価、特定保険医療材料価格に上乗せされている旨の表示を簡略な方法で行うということでございまして、これについては、議題として、この次に消費税分科会のほうから報告があるということでございます。

　説明については、以上でございます。

○森田会長

　どうもありがとうございました。

　ただいま御説明いただきました内容につきましては、項目が非常に多うございますので、３つのパートに分けてこれから議論していただきたいと思います。

　１つ目のグループは「【重点課題１】医療機関の機能分化・強化と連携、在宅医療の充実等」。

　２つ目のグループが「I　充実が求められる分野を適切に評価していく視点」。

　３つ目のグループは「II　患者等から見て分かりやすく納得でき、安心・安全で質の高い医療を実現する視点」から最後まで、このように分けたいと思います。

　それでは、最初は「【重点課題１】医療機関の機能分化・強化と連携、在宅医療の充実等」について、資料の11ページまででございますけれども、御議論いただきたいと思います。

　なお、あらかじめ申し上げておきますと、本日御議論いただきまして、文言その他の修正で一応、皆さんの御了解を得られるならば、きょうの結果をパブリックコメントに提出するということで、次回、あさって用意されております中医協は開会をしないということも考えております。これは、御議論次第でございますが、それでは、どうぞ、御発言をお願いいたします。

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　３ページの（１）の○１ですが、13対１、15対１一般病棟入院基本料以外の特定除外制度の見直しを行うと、この文章からは、13対１、15対１と同じように見直しを行うと読めてしまいます。中医協の議論の中で、我々日本医師会、四病協の調査結果として、７対１、10対１、特に７対１においては、がん、心臓病、心疾患、それから脳卒中に関しては、明らかに違うんだということを繰り返し申し上げてきたと思います。

　この○１に関して、13対１、15対１と全く同じように見直すという意味なのかどうか、この点を説明していただきたいと思います。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　中医協のときに、資料で示させていただき、また、御議論いただいたように、基本的には、13対１と15対１のときのように、そのまま出来高で算定するが在院日数に入れる、もしくは療養病棟入院基本料の算定にするというような選択肢を示させていただいたわけでございます。

　ただ、そのときの御議論でもあったように、現場における急激な変化で混乱することがないよう、何らかの激変緩和なり、そういう措置をとるべきだという御意見がございましたので、基本的には、13対１、15対１と同様の見直しということでございますが、何らかの激変緩和措置というものは必要ではないかと思ってございます。

○森田会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　一定の御理解をされているのだと理解したいと思いますが、再度、次回改定の際に、今回の見直しが本当に正しかったのかどうかという検証も含めた検討をするということも含めて、この文章を理解するのだということの確認をとるか、もしくは文章を若干直していただくか、どちらかにしていただきたいと思います。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　従前より、こういった改定について検証が必要なものについては附帯事項の中で、そのように指摘というか、記述をしているところでございますので、この項目につきましても、そういうものが必要だということであれば、附帯事項に記述するなどということで対応できればと思ってございます。

○森田会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　この骨子の文章を修正するということと、附帯事項に記載するということの重みは同じだという認識でよろしいですか。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　恐らく、今回の骨子の中で、ほかにも検証が必要だと御指摘いただくものがあるのではないかと思いますが、改定の項目それぞれに検証する、しないのように書くよりは、基本的な方向性としては、この骨子のとおりとして、検証が必要なものは附帯事項としてきちんと書いておけば、特に変わりのあるものではないのではないかと、また、そのほうがむしろ整理としてはすっきりするのではないかと考えてございます。

○森田会長

　中川委員。

○中川委員

　検証という言葉で収れんされないで、検討と言いますか、迅速な検討ということも含めてというふうにお願いしたいと思います。それでよろしければ、結構です。

○森田会長

　よろしいですね。

○宇都宮医療課長

　はい。

○森田会長

　では、鈴木委員。

○鈴木委員

　３ページでございますが、（１）の○２のところに、今回「重症度・看護必要度」を「重症度、医療・看護必要度」に変えるということでございますが、ICUのほうを見ますと、「重症度」という言葉が扱われておりますし、ハイケアユニットのほうは、依然として「重症度・看護必要度」という言葉が使われていて、あたかも３通りの言い方があるように思えるのです。今は皆さんその違いがわかっていても、だんだん現場でもわかりにくくなってくる可能性があります。今回、名称を変えるということですので、この際、名称を統一し、内容と項目が多少違っているところは、その中で、１、２、３とか分けていくような形でわかりやすくしたほうがいいのではないかと思います。これは、意見でございます。

　それから、８ページの（５）のところでございます。これは、強化型の訪問看護ステーションの話だと思うのですが、この中に、居宅介護支援事業所の設置等と書いてあります。強化型というのは、私は本来、24時間対応やターミナルケア、重症度の高い患者の受け入れなど大変な業務を行うことに対する名称だと思います。居宅介護支援事業所の設置等も強化型の要件ということですが、これは、訪問看護ステーションが単体の場合は、居宅介護支援事業所を設置するということもあると思いますが、さらに複数の事業所を持っているような法人等の場合は、居宅介護支援事業所が１対１で対応しない場合もあるわけです。そういう意味では、設置をするだけではなく、同一法人内等で密接な連携をとることが行われていれば、同様な機能が果たせるのではないかと思いますので、それも同様に評価すべきと思います。これも意見でございます。

　以上でございます。

○森田会長

　これについては、事務局、医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　まず、御意見ということではございましたが、１点目の重症度と医療・看護必要度の関係でございますけれども、ICUのほうは、ちょっと項目が違うので、重症度のみの表現になってございます。

　それから、それ以外のものについては、今回の整理として、従来使っていた重症度、看護必要度というのを、この骨子の中では、今、御指摘いただいた３ページの名称変更という部分以外については、旧来どおりの言い方をさせていただいて、ただ、実際に今度改定するときには、全て重症度、医療・看護必要度と文言をそのときに修正させていただくと。今回については、あくまでこれまでのものを踏まえて記述したと、そういう整理にさせていただいてございます。

○森田会長

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　そうすると、ICUの重症度も一緒にすると理解してよろしいのですか。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

ICUの重症度というのは、ちょっと項目が違うので、それでこことちょっと表現、並びが違うと、そういうことでございます。

○鈴木委員

　項目が違うのはわかったのですが、重症度、医療・看護必要度という言葉は全てを網羅しているのに、それでも違う名称があるというのが、少しわかりにくいのではないかと思うのです。むしろ統一した上で、その中に３通りあるとか、そういうふうにしたほうが現場としては、先々わかりやすいのではないかと思いますので、その辺を御配慮いただければと思います。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　検討させていただきます。

○森田会長

　ほかに、いかがでしょうか。

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　骨子の項目立て、あるいはそれぞれの項目に対する方向性については、これでよろしいのかなと思っております。

　個々の案件に対する意見は、支払側の意見書を出しておりますし、個別の審議のときに大分議論をさせていただきましたので、あとは短冊のときに、もう一度議論をさせていただければと考えております。

　１件だけ、４ページの一番下の（３）の療養病棟における在宅復帰率に関する。質問ですが、新設すると書かれておりますけれども、たしか議論では新設という考え方と、加算で評価と言いますか、あるいは算定要件に入れるとか、そういう議論もあったように記憶をしているのですけれども、この新設というのは、新たな診療報酬項目を立てるつもりなのかを確認させていただきたいと思います。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　現在、在宅復帰率という概念は、回復期リハビリテーション病棟等にしかなくて、療養病棟については、こういったものが、指標がないということでございますので、今度は、療養病棟についてもこういった在宅復帰率という指標を新設、それに伴う評価を新設しようと、そういうことでございます。

○森田会長

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　そうすると、新しい診療報酬項目を立てるという意味ではなくて、算定要件の中に、この在宅復帰率を入れて、それに伴って評価を上げる、下げるということをやるという解釈でよろしゅうございますか。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　失礼しました。今度は在宅復帰率を一定程度以上を満たすものについての加算というものを設けてはどうかという提案でございます。

○森田会長

　よろしいですか。

○白川委員

　わかりました。

○森田会長

　ほかにいかがでしょうか。

　堀委員、どうぞ。

○堀委員

　１点だけお願いなのですが、８ページの（13）のところで、今回、在宅の医科のほうから歯科のほうの連携をお願いできないかということで提案が出てきたことで、本当にこれは歓迎をしたいと思うのですが、１点だけ、今、この表記の中で在支診、在支病から歯科の支援診療所というふうな限定がかかっておりまして、歯科の支援診療所は７％ぐらいですし、医科のほうも在支診、在支病は多分15％未満だと思いますので、極めて限定的な形になりそうで、実効性にちょっと疑義がありますので、そういったところを少し拡大する余地があるのであれば、この表記と言いますか、そういった議論をしていただきたいのが１つと、その議論ができるような表現にお願いしたいというのが１点でございます。

　以上です。

○森田会長

　今のところ、具体的にどういう形で表現を。

○堀委員

　例えば、今、これは完全に支援診、支援病なのですが、それを中心としたとか、等とか、そういった形で少し議論の余地を残していただいたほうがよろしいのではないかと。最終的に、それが難しいということであれば、これは、また了解もいたしますが、少しここはどのくらい実効性があるかを議論できるような表記にお願いできないかなと思うのですが、いかがでしょうか。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　今、堀委員御指摘のように、まだ、こういった支援診療所等は少ない状況でございまして、少ないということは、逆に言うと、こういった訪問診療を実施しているところが、実は少ない。

　もちろん、支援診療所でなくても訪問しているところがあるということも承知してございますが、今回の場合は、情報提供するだけで評価ということになりますので、そうしますと、実際、情報提供されても、それなりの訪問診療の実績につながるのかどうかというところが、現時点では、まだなかなか担保できないのかなというところで、とりあえずは、そういったものがある程度担保されるもの同士の情報提供ということにさせていただいて、以後、また状況を見ながら必要に応じて拡大というような考え方のほうがよろしいのではないかということで、今回、このような提案になってございます。

○森田会長

　堀委員、どうぞ。

○堀委員

　多分、そういうふうな趣旨だろうと、第一歩ということで了解したいのですが、もし、これからの短冊等の議論の中で、そのあたりが少し、全く議論しないのではなくて、できるようなことも担保をお願いしたいということで、要望だけで結構でございます。

○森田会長

　ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか。

　石山委員、どうぞ。

○石山委員

　７ページの重点課題１－３の（４）です。これは、何回か質問させていただいた不適切事例への対応というのを、今回推進していただくことになったのは、大変ありがたいと思いますので、これを推進するというのは当然のこととして、定期的な検証というか、トレースを今後ともぜひやっていただきたいというのが要望です。これが１点です。

　あと、もう一点が、10ページの（４）の○１です。これも前にロードマップの話でいろいろ質問させていただいたのですけれども、原則として次回改定までに限り延長すると、「原則として」というのは、とれないのですか。無理にという話ではありませんけれども、ロードマップ上、原則、原則で、経過措置の更新というのは、やっぱり適切ではないと考えておりますので、その点は、いかがですか。

　以上です。

 

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　この要介護被保険者について、維持期のリハについては、医療保険から介護保険のほうへ移行していただくという、その方向性は変わらないのでございますが、そのすぐ後ろに書いてございますけれども、要は、実際、現場の状況として、まだ進んでいない部分があるときに、無理に打ち切ってしまうということは、例えば平成18年の改定のときにも非常に現場に混乱を起こしたというようなこともございます。そういう意味で、原則としてと書いているところでございまして、これは、こう書いてあるから、延長を前提としているとか、そういうことでは決してなくて、そういう意味で、○２番のほうに書いてございますように、ケアマネ事業所などと連携して、さらに進めた場合の評価をするなど、一層介護のほうへの移行が推進するようにということは進めるのでございますけれども、ただ、そのときの現場の状況は見ないといけないということで書かせていただいているというだけのことでございます。

○森田会長

　どうぞ。

○石山委員

　現場の状況というか、推移のパーセントですね。そういうところをトレースしながら行っていくというのは、そのとおりだと思うのですけれども、どこか最終的な着地点をお考えなのですか。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　済みません、最終的な何とおっしゃいましたか。

○石山委員

　この原則がとれるという話で、その辺の、前にも質問したロードマップ上の話で、この辺は何としてもやっていきたいという、その目途というのを考えていられるのですか。実際、移行の実情というか、実態というのをトレースするのは非常に大事なのですけれども、その辺、医療課長として、１つのもくろみというか、目途というのはあるのですか。

○宇都宮医療課長

　もちろん、できるだけ28年の、そのときの改定までには、もう移行が進んでいるという状況にしたいということは思ってございます。

　そういう意味で、繰り返しになりますが、先ほどのケアマネ事業所あるいはそのすぐ前に書いてございます評価の適正化を行うなど、そういう施策は、我々もとらせていただきたいと考えてございます。

○石山委員

　わかりました。

○森田会長

　ほかにいかがでしょうか。

　万代委員、どうぞ。

○万代委員

　意見、質問等を取り混ぜて幾つかお願いいたします。

　まず、３ページのところの入院医療の高度急性期と一般急性期を担う病床の機能分化ということで、これにつきましては、急性期病床のアンバランスが指摘されておりますので、それの一定程度の是正については、法改正として認めたいと考えております。

　ただ、その際に、今回の急性期の担当する病床の機能等々につきまして、かなり大きな変化がもたらされるのではないかと考えておりますし、一部は、それに基づく影響について危惧しております。

　先に出されました社会保障制度改革国民会議の報告書にもありますように、現在の医療提供体制の形をゆがめている一因となっているという過度に忌避、回避的な行動をとるという、これまでの診療報酬上の誘導につきまして、それに対して、政策当局は、提供者たちとの信頼関係を再構築させるためにも、病床区分を初めとする医療機関の体系を法的に定め直し、ここは医政局の部分だと思いますが、それぞれの区分の中で、これからが課長の見解をちょっとお伺いしたいところですが、相応の努力をすれば、円滑な運営ができるという見通しを明らかにすることが必要だろうというふうに書かれておりまして、診療報酬改定につきましても、やはりこの方向性と全く無縁ではないかなと考えております。

　もちろん、これまでの議論の中で、事務局から種々懇切丁寧に、こういったような方向性であれば、こんなような影響であるというデータを種々示していただいて、それについては大変ありがたいと考えておりますが、今回は骨子でございますので、総論的に考えて、この方向性ということで、政策当局として、先ほど申し上げた円滑な運営という意味で、今度の改定に関して、医療課長の急性期に関する部分についての見解について、ちょっとお伺いしたいと考えております。

　まず、これについてお答えいただければ、ありがたいと思います。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　円滑な運営というのは、急性期病院のということでございますか。それとも円滑な移行ということでございますか。

○万代委員

　文言には「円滑な運営が」と書いてございますので、移行も含めた改定後の運営あるいは今回だけではないかもしれませんけれども。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　まず、それぞれの急性期あるいは今回むしろ５ページのほうにございます、急性期後、回復期、亜急性期、こういったところへ移っていただく病院、それぞれその機能にふさわしい報酬というものを考えて、移行もできるだけ円滑に進み、また当然、それぞれの、場合によっては新たな機能区分というか、そういう機能を担う病床となった場合についても、円滑な運営ができるような、そういう報酬というのは考えていくべきだと思ってございます。

○万代委員

　ぜひ、そのようにしていただきたいと思います。

　もう幾つか、よろしゅうございますか。

○森田会長

　どうぞ。

○万代委員

　次は、今の３ページのところでございますが、亜急性期の入院医療管理料のところでございますけれども、１つは、現在の診療報酬上の規定として、この管理料を算定する場合には、在宅とか介護施設等からの病状の急性増悪に対して、密度の高い医療を提供した場合に算定すると書いてございまして、恐らくこの部分を引き続いて、ここに書いてありますように、評価体系全般の見直しを行っていただけると考えます。

　その場合に、在宅等からの急性増悪の患者さんに対して、密度の高い医療を提供した場合と書いてございますので、その点につきまして、どの程度の密度の高さを、具体的にはなかなか答えにくいと思いますので、総論的で結構でございますので、お答えいただきたいと考えております。

　と申しますのも、前回ですか、前々回でしたか、中川委員が御質問されていましたように、患者さんを差別するのかということにもつながりかねないということですので、この亜急性期の病棟で、既に診療報酬上規定されているという要件を満たして算定するということについては、その医療の、今後の高齢化を考えた場合に、必要な部分だというふうには考えますので、ただ、その場合に、急性転化した患者さんに対する医療をどのように考えるかという総論的な部分について、これについても、課長の見解をお伺いできればと思います。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　今の在宅で密度の濃いというのは、一体改革か何かのですかね。

○万代委員

　済みません、診療報酬上に要件として１番目に書かれてある文言をそのまま今確認させていただいて読ませていただいた次第です。

○宇都宮医療課長

　何ページでございますか。

○万代委員

　今の骨子ですか。

○宇都宮医療課長

　骨子ではない話ですか。

○万代委員

　はい。

○宇都宮医療課長

　失礼しました。点数表ですか、わかりました、済みません。

　在宅医療の充実というか、手厚いということについては、７ページのほうに在宅について書いてございますけれども、例えば、（１）でいわゆる機能強化型在支診、複数機関の連携の場合について、例えば、１カ所が非常に活動していれば、残りの２カ所は、それほど実績がなくてもというような状況でございましたけれども、（１）にございますように、それぞれの医療機関の実績を求めるようにするとか、あるいは何かあった場合について、ここの（３）にございますように、あらかじめ急変時についての医療機関と連携をとっておいて、急変時に直ちにその医療機関に対応していただくようにするとか、もしくは５ページのほうの亜急性期のほうに書いてございます。これも、亜急性期の機能を３つと申しておりましたが、１－１－３の（１）のところに、そういった在宅の支援の機能というのも入れてございます。

　これらのものを重層的に行うことによって、在宅医療の手厚い提供というものがなされていくのではないかと考えてございます。

○万代委員

11月27日のときに、こちらからお願いいたしまして、四病協の追加提言としまして、医療提供体制のあり方について、特に地域包括ケアシステムの構築に向けてということで、四病協の追加提言を御報告いたしました。

　そのときに、地域包括ケアを担う亜急性期入院医療管理料を算定するような類型の病棟、病床として、仮称といたしまして、地域医療介護支援病院という名前を提唱させていただいたところでございます。

　そこのところで、当然、現在の亜急性期入院医療管理料について規定されております急性期につきましては、亜急性期の患者さんについては、どの程度の費用がかかる、あるいは医療資源の投下が必要かということは、必ずしも初期には明確でないことから、急性期につきましては、出来高で算定するということも必要でないかというような提言としてございます。

　もちろん、いろいろな全体のバランスがございますので、その点は考慮いたしますが、そういった提言も踏まえまして、例えば、５ページの一番上の（１）の急性期後・回復期云々から現在の亜急性期入院医療管理料についてということで、途中省略しまして最後に行きますと、その管理料について、評価体系全般の見直しを行うと書いてございますので、その見直しを行うときに、ぜひ、在宅介護等からも急性増悪の患者に対して十分な評価体系等をしていただきたいと、そんなように考えている次第でございますので、どちらかというと、その点の評価の仕方、先ほどの運営にも関係しますけれども、その評価の仕方について、ぜひ、具体的な方向性は難しいかもしれません。今回は骨子でございますので、その点について、課長の見解を伺いたいと、そういうことでございますので、今の御回答は、ちょっと私の質問の仕方が悪かったのかもしれませんけれども、違うかなということですが、この点については、いかがでございましょうか。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　十分なというのが、万代委員と私とで同じレベルなのかちょっとわかりませんが、当然、亜急性期の機能の１つとして、そういった在宅における急性増悪の患者さんを診るというものは、こちらのほうでも資料を提出させていただきましたし、中医協の中で御議論いただいたことですので、当然、そういうことは考えていくということになると思います。

○万代委員

　ありがとうございました。

　次に進ませていただきたいと思います。できるだけ手短に、６ページの一番下の行でございますけれども、外来機能の分化ということで、これは、自分自身の現場を見ても当然のことだというふうに思いますが、ただ、６ページの一番下の（２）のような規定にしますと、地域によっては、１つの中核的な病院が500床以上あって、なかなかそこが周りの診療所と連携しにくいと、患者さんがどうしてもそこの１つの中核病院に集中してしまうというような地域もございますので、そういったこともぜひ考慮いただきたいと考えております。

　その中で、先ほどここに精神病院等ということで課長から御発言いただきましたけれども、一番下の括弧の中に「一部を除く」と書いてございまして「一部を除く」の中に、今、申し上げたような状況のところも考慮いただければと考えている次第でございます。

　次が、ちょっと戻ってしまいますが、失礼しました。５ページのところの１－１－４の地域の実情に配慮した評価ということで、（１）に「対象医療圏は変更せずに」ということで書いてございます。これにつきましては、幾つか議論がございまして、私のほうは、いろんな地域があるので、現在の三次医療圏に限らず、少し広い形で調査してはどうかというようなことは、何度か発言いたしましたが、現時点では、余り広げないというような方向性は、一定程度認めますけれども、やはりいろんな地域性があるということから、少なくとも、附帯意見等で、現在の地域に即したという、地域の実情に配慮したというところについては、少し調査の網を広げていただきたいと考えてございます。これは、意見でございます。

　また行ったり来たりで申しわけありません。７ページのところに、重点課題の１－３の在宅医療でございます。

　ここは、文言の追加をお願いしたいという部分でございます。（１）に機能強化型の在支診について、その施設基準を見直すというところでございますが、２行目のところをそのまま読みますと、後半ですね、「施設基準について、実績要件の見直しを行うとともに」というところがございます。これについては、いろんなデータが出されておりますので、それに対する実績を導入するということについては、在宅医療を良好に行う、それが患者さんのためになると思いますので、それについては、方向性として賛成いたしますが、ただ、これまで出されたデータ、看取りとか、それから緊急往診というようなことになろうかと思いますが、それぞれこの２つにつきましては、必ずしも同一に論じられないのではないかと考えているところでございます。

　平均的な看取りが２件でしたか、何かデータが出されたと思いますけれども、どういうデータを用いるかということにもよりますが、ここは総論的に書くということで、文言の追加をお願いするとすれば、実績要件云々の前に、実態に即したというような文言をぜひ入れていただきたいと思います。

　これは、この総会での公益側、一号側の委員の方との調整になるかもしれませんけれども、実態に即したという文言を入れていただければ、いろんな実態があると思いますので、より詳細に検討いただけるという意味が含まれるのではないかと思っておりますので、ぜひそれをお願いしたいということでございます。

　私からは、以上でございます。

○森田会長

　ありがとうございました。ちょっと確認させていただきますけれども、大体６つぐらい論点を御指摘されたと思いますけれども、具体的な骨子案の文章の修正というのは、最後の部分でございますね。これについては、いかがでしょうか。

　医療課長、コメントをお願いします。

○宇都宮医療課長

　事務局というよりも、むしろ委員の皆様方が、こういった修正をお認めになるか、あるいは別の修正とか、御意見があればということだと思いますけれども。

○森田会長

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　万代先生のお気持ちはよくわかるのですが、実態に即してという話を入れますと、言ってみれば、ここにある案件ほとんど実態に即してということになる。ここは項目立てをし、見直すか、評価するか、そういった方向づけをしているところでございますので、そのために実態を見る、あるいはデータを分析する、将来の方向を見るといったことは、当然条件としてやらなければいけないことだと考えますので、あえて、ここに文章を追加する必要は、余り感じておりません。○森田会長

　万代委員、どうぞ。

○万代委員

　おっしゃることは、非常によくわかります。そういった文言を入れることで、どこにも入れなければならないと、先ほどの議論につながるようにも思いますが、ここの部分につきましては、やはり在宅医療につきまして、特に強化型というシステムが導入されたことによって、やはり在宅が非常に良好に回ってきているという可能性があると。その良好に回ってきている可能性を要件を厳しくすることによって、全部とは申し上げませんけれども、芽を摘んでしまうのではないかということを非常に危惧しております。

　それが、できるだけないように、もちろん、不適切な事例がもしあるとすれば、それではまずいですけれども、そういったことも考えながら、ぜひ良好に回りつつある強化型の在宅医療については考えていっていただきたいと思っております。

　当然、私も実態云々の文言を入れるにつきましては、これが非常に唐突であるとまずいと思いましたので、先ほどずっと数えましたら、６カ所実態という文言がございます。

　具体的には、４ページを見ていただいて、４ページの真ん中あたりに（４）がございます。ここにも実態という文言が入ってございますので、ここの部分に、先ほどの在宅のところにつきまして、私の懸念をぜひ織り込んでいただくという意味で、実態を、先ほどは即したと申し上げましたが、実態を踏まえでも構いませんけれども、そのようなことを入れていただいても、ほかの部分にも、今、申し上げたように何カ所かあるということがございますので、その点については、こちらの主張をお認めいただけるかなと思っております。

○森田会長

　安達委員、どうぞ。

○安達委員

　今、二号側の意見を申し上げているのですけれども、ただ、きょうの基本的整理の議論というのと、短冊議論とを分けないと、幾ら時間があっても足りませんので、今の話は、実質上短冊議論ではないのかなという感じがしてずっと聞いておりまして、同じ二号側の意見で申しわけないですけれども、万代先生に申し上げますけれども、実績要件の見直しを行うというときに、どういう実績にするかが短冊のところの議論なので、そこのところで、今、議論すべきところをここでおっしゃっているのかなと思いますので、そういうふうにやると、この協議、いつまでたっても終わらないような感じがして、実質上の短冊協議にもう入っているみたいな感じがして、ちょっと違和感があるのですけれども、いかがでしょうか。

○森田会長

　安達委員、おっしゃってくださいましたように、ここでは少なくともパブリックコメントにかける骨子として適切であるかどうかということについて御議論いただきたいと思います。

　関連して、先ほどから附帯意見も含めて、さまざまな御要望、御意見は出ておりますけれども、これは、今、安達委員がおっしゃいましたように、短冊について議論するところできちんと議論するということと、あるいは残された課題については附帯意見で、さらにはここでそういう論点が出されたということは、議事録できちんと記録されるということです。

　万代委員、どうぞ。

○万代委員

　わかりました。時間の関係ということもありますし、私も長引かせることは本意ではございませんので、会長のおっしゃるように、きちんとした形で短冊のところで議論できるという留保条件で、ここはなしということにさせていただきたいと思います。

○森田会長

　ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか。

　この部分については、よろしいでしょうか。今まで伺っているところで言いますと、３ページにつきまして、中川委員から出ましたけれども、これは、附帯意見できちんと対応するということが１点と、もう一つは、（１）の○２の部分で、重症度、医療・看護必要度については、これは文言を少し整理するということについて、鈴木委員から御意見が出まして、これについては、表現の問題だと思いますので、場合によりましては、事務局と私のほうで預からせていただければと思っております。それ以外のことにつきまして、文言について、明確な修正の御意見は出ていなかったように思いますけれども、そのような理解でよろしゅうございますか。

（「はい」と声あり）

○森田会長

　ありがとうございました。それでは、その点につきましては、検討するということにさせていただきまして、時間も押しておりますので、次に移らせていただきたいと思います。

　「I　充実が求められる分野を適切に評価していく視点」について、資料で申し上げますと、11ページから19ページまででございますが、これについて御発言がございましたら、どうぞ。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

17ページの１－７の（１）です。これは、議論のときにもさんざん言ったつもりなのですけれども、残薬の状況の把握ということですが、これを試行的とはいえ、分割調剤のみで解決しようという提案だと思うのですが、我々としては、大病院の長期処方に限定されましたが、そこのかかりつけ医というか、この場合は処方医と言ったほうがいいと思いますが、そういった方に情報提供がいって、残薬の状況を把握して処方期間を減らすか、近くのかかりつけ医に紹介するという方向が正しいと思います。処方医やかかりつけ医の関与が全然抜けている気がしますので、もう少し文章を見直していただければと思います。これは、ぜひ、質問という形でお答えをいただきたいと思います。

○森田会長

　では、医療課長でしょうか、お願いします。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。この部分につきましては、そういった特定機能病院、大病院において外来の患者さんを抱え込むことなく、できるだけ地域に返すようにという趣旨で記述されているものでございますけれども、今の御提案は、分割調剤をして、その後でかかりつけ医に相談するとか、そういう文言を入れろということでございましょうか。

○森田会長

　鈴木委員。

○鈴木委員

　これだと、長期処方はずっと続けたまま分割調剤で解決しようという話なのですが、そうではなくて、その大病院の処方医にその情報が提供されて、その医師が処方日数を短くするか、あるいは近くのかかりつけ医に紹介するか、そういった方向に行く過程において、こういう話があるのかもしれませんが、処方医やかかりつけ医の関与が抜けていると思いますので、ぜひそういった枠組みに入れていただきたいと考えております。

○森田会長

　具体的な修文の御提案か何かございますか。

　関連して、安達委員、どうぞ。

○安達委員

　ここのところは、ずっとこれを提案されたときに我々はいろんな意見を申し上げました。責任の所在の問題もあります。結果の保証の問題もあります。

　そういう御提案の中で、いわば抽象的な文章で、目的からすると、長期投与された患者の残薬の状況等を把握するということが目的で、特定機能病院及び500床以上の地域支援病院で長期処方された場合に、あらかじめ定められた日数の分割調剤の試行的導入を行う。一体、これは何をやるということを言っていて、パブリックコメントにかけとしても、これに意見を言うほうは、どう意見を言えばいいのかということが明らかではないので、もう少し具体的にしていただけませんか。

　これを議論したときには、少なくとも分割調剤にして残薬、例えば、最初の30日で一旦患者さんが来られたときに、残薬がこのぐらいありますということがわかったときには、その病院の主治医に連絡をして、このぐらい残薬があるのですけれども、どうしましょうで、その結果としての処方変更もあり得るというような御提案だったと記憶しております。

　例えば、具体的に言えば、１日に朝、昼、晩と食後３回服用しなさいという処方で出ていると。30日やってみたら、お昼をよく抜けるので、朝、晩しか飲んでいないから、お昼の分が残っていますねとなると。そうすると、主治医に連絡をして、先生、朝、昼でもいいですか、実態に即してと言うけれども、それは、そこで患者さんを診なければわからないですね。お昼が抜けたことの影響を診察しないで判断することはできない。

　そういうことまで判断していくと、一体その結果、患者さんの状態が、本来の処方から変えることも含めて言うと、そういうことで悪化することということの責任の所在というのが全く明らかにならなくなる。ですけれども、基本的には処方は、処方医の責任ですから、それを分割調剤でここに薬局の業務をかませて分割調剤するという、この非常に抽象的な書き方だと、何が何だかさっぱりわからないということと、私どもとすれば、この議論は済んでいないですねと、済んでないことをパブリックコメントにかけるというのは、どういうことなんですかと、そういうことを問いたいと、そういう意味でございます。

○森田会長

　では、薬剤管理官どうぞ。

○近澤薬剤管理官

　薬剤管理官でございます。

　分割調剤の基本的な考え方なのですけれども、例えば90日ぐらいの処方箋が出るというようなことで、１回に90日分どんと出してしまうということで、残薬があるというような状況がありますので、基本的には、まず、１週間なり２週間分の調剤をして、次に分割で２回目のところの調剤をするときに、残薬がどれぐらいあるか、その人のコンプライアンスとか飲んでいるものがちゃんとできているか、服薬できているかどうかというのを確認して、この人が飲めるようだったら、そのままその残りを出すということと、飲めていないようなケースがあれば、その処方した医師のほうに問い合わせて、こういう状況で、どうしたらいいでしょうかというようなことをするということを考えていまして、当然、処方変更があるような場合もありますけれども、基本的には、処方された医師に相談をするというようなこと。場合によっては、大学病院とかではなくて、地域のかかりつけというか、主治医のほうに受診を患者さんのほうにお話をするというようなことを考えております。

　安達委員の２つ目のほうの、こちらのほうの議論が終えていないということに関しましては、今回、試行的導入だということなので、まず、やってみて、どんな効果があるのか、あるいは検証できるのかというようなことも考えて、試行的導入をということで、こちらのほうに書かせていただきました。

○森田会長

　安達委員、どうぞ。

○安達委員

　これは、パブリックコメントにかけるのですね。ということは、中医協でこういうことを議論して、こういう一定の結論になりましたから、それについて御意見をくださいと、パブリックコメントにかけるというのは、そういう趣旨ですね。

　今、最後に管理官が言われましたけれども、私はこの議論でいいですということで、我々二号側も了承したつもりもないし、いろんな疑問も呈したまま終わっているので、議論が済んだと思っていないわけですよ。つまり、ここで最終的な決定事項だったという認識は、我々にはないのですが、それをパブリックコメントにかけるのですかということが１点です。

　もう一つは、具体的に何を試行的に、これはどうやろうとしているのかが全く読めないので、仮にパブリックコメントを求めたとしても、答えるほうは、これに対して、この内容をどう理解して答えればいいか、全くわからないでしょうと、この２点を指摘しているわけですけれども。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　済みません、確かにちょっと記述がわかりにくかったというところがあるかと思います。

　この項目については、ポイントは２点ございまして、１つ目は、まさにここに書いてございます、長期投与された患者さんの残薬の問題、例えば、今、管理官が申しましたように、90日処方の場合でも、例えば30日で分割して、そこの時点で薬剤師さんがチェックをして、非常に残薬が多いとか、そういう場合にちゃんと主治医に連絡をして、こういう状況ですよと、どうされますかと聞くと、そういうことによって、できるだけ無駄な投薬あるいは残ってしまっているそういう状況を改善したいというのが１点。

　もう一点は、大病院、特定機能病院と地域の医療機関の機能分担という視点でございます。

　これは、先ほど、例えば７ページのほうの重点課題１－３のすぐ上の○３に書いてございます、紹介率、逆紹介の低い大病院について、長期投薬の適正化を検討するという、ここの部分とも連動する考えでございまして、分割調剤することによって、恐らく最初の処方箋は大病院の前のすぐ近くの薬局に持っていって処方をされるであろうと。

　それで、分割して、例えば30日後であれば30日後に、もちろん大病院の近くの薬局に来るというケースもあるのですけれども、例えば、家から遠い場合については、自分の近隣の薬局に持っていくという場合もあるのではないかと。

　そこで、いわゆる門前薬局ではなくて、本来の自分のかかりつけ薬局とのかかわり、そして、そこで疑義が発生した場合に、その薬局から、もちろん大病院の主治医への連絡があると思いますし、また、患者さんが望めば、自分の地域のかかりつけ医の先生とも相談した上で、大病院もしくは特定機能病院の主治医の先生に連絡をするというようなことで、地域とのかかわりを戻すというか、そういった点があるのではないかと。

　その辺のところが、確かにこの文章の中で書き込まれておらず、わかりにくくなったのではないかと思いますので、できれば、その辺をもうちょっと明確になるように書き直して、例えば、試行的導入を行うという書き方ではなくて、それについて検討するというような書き方に修正した上でパブリックコメントにかけるということではいかがかと思いますけれども。

○森田会長

　安達委員、どうぞ。

○安達委員

　いや、ちょっと今の課長のお話は２つあって、１つは、まだ議論が済んでいないと、私は認識していると申し上げたのですが、それにもう一度議論を、事務局としての見解を言われて、議論を継続しようという御意思なのですかと。それであれば、申し上げますけれども、30日処方をして残薬がたくさんあると言うなら、連絡ではなくて、再受診の勧奨ではないですか、医療機関への、それを飛ばして、どうして薬局でこんなことをやって、責任の所在が不明になるような、曖昧になるようなことをしなければならないのかというのはおかしいので、30日やって残薬が多いのなら、もう一度そこで受診して、主治医と相談してください、受診してくださいというのが本当ではないですかということが１点であります。

　もう一つは、修文するとおっしゃいますけれども、今、御説明いただいただけで２、３分お話になっているのですが、あんな長いものを全部ここに入れるのですか、そうでないと、この趣旨はわからないですけれども、実際、そう思うから、そういう説明をされたのでしょうが、その２つが、私は根本的に、この項目については理解できないのですけれども。

○森田会長

　関連して、鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　全く同じなのですが、これは、議論のときから、そういった課題がある話でして、２つに議論が分かれると課長はおっしゃるけれども、実際は残薬をどうするかという話ですから、これは、まず、主治医に連絡してどうするかを判断してもらうのが最初であって、その選択肢の１つに分割調剤というのがあるかもしれませんが、まず、主治医が処方を調整するということが最初に行われるべきであるし、それと同時に近くのかかりつけ医の方に紹介するということもあるでしょうし、分割調剤ということもあるのかもしれませんが、こういったものを全部飛ばして、分割調剤だけを前面に出すというのは、非常に、それこそ実態に合わないと思いますし、薬剤師会と大学病院の間で、情報交換によって分割調剤をせずに、実際に残薬の減少というような取り組みを行われているようでございますので、そういったことも踏まえて考えますと、この文章は試行的導入とはいえ、適切ではないと思いますし、試行的導入ということであっても、やはりそういった主治医やかかりつけ医との話も含めた形で行うべきだと思います。

　これは、恐らく薬剤の範囲の中の話として終わらせようとしているから、こういうことになるのですが、そうはいかないということですね。ですから、ぜひ、医科と薬価の垣根を越えて、事務局のほうも調整をしていただきたいと思います。

○森田会長

　三浦委員、どうぞ。

○三浦委員

　今ずっと御意見を伺っていまして、問題点の指摘というのは、私もそのとおりだというふうに思います。ただ、薬局の立場から言いますと、今回、試行的にと、先ほどいろいろと議論になっておりましたが、試行的に分割調剤を一層積極的に、我々が、薬局の薬剤師が行うということについて異論はないと、私たちは思っています。

　例えば、 紹介 初回、これは、この議論のときにもお話をしたかと思いますが、初回投与で、つまり初めて出るお薬がいきなり90日分出ている。あるいは、抗がん剤が長期投与で出ているということで、経済的な問題も含めた、あるいは医療安全上の問題点も指摘した上で、そういう事例があるということを話したと理解しています。

　ただ、議論の中では、先生方がおっしゃっていることについても 全く そのとおりかなというふうにも思いますので、それで試行的ということが書かれているのかなと、私は理解をしています。

　それで、この仕組みづくりについては、私どももいろいろ、例えば、大きい病院の前の薬局に、 生かせない 行きにくいような形を、つまり、地域密着型の薬局あるいは患者さんの御自宅に近いような、かかりつけ薬局、機能として、そういうところを重点的に評価するというような方向性でやるということについては、全く異論はないわけですが、これは、仕組みづくりをうまくしないと、逆インセンティブも働く可能性もあるので、そこは慎重に検討していただきたいと思います。

　それは、短冊の議論にもなるのかもしれませんけれども、私は、そういうふうに理解をしています。

　以上です。

○森田会長

　ありがとうございました。

　一号側、何か御発言はございますか。

　では、白川委員、どうぞ。

○白川委員

　確かにこの議論は、医療課長がおっしゃったとおり、幾つかの要素が含まれております。大学病院の長期処方を減らそうという意図と、残薬管理もそうでしょうし、私どもの関心があった、いわゆる門前薬局で大型のチェーン店が相当な利益を上げている。そこを分割調剤ということで、少し地域の調剤薬局にも還元するような仕組みをつくろうと、こういう意図もあったと思うのですけれども、そういうのが全て絡み合って何が目的なのかがはっきりしないまま、何か試行的にやろうというのは、少し無理があるなという感じがしております。

　したがいまして、もう少し全体の仕組み、鈴木先生がおっしゃったとおり、医師との関係とか、責任の問題もそうでしょうけれども、そういったものまで含めて、あるいは薬局の大型チェーン店と地域の調剤薬局との関係を整理した上で、もう一度枠組みを議論したほうがよろしいのではないかと感じております。

　したがって、今週の金曜日にやるのか、もしもそれが間に合わないのであれば、パブコメには載せないのがよろしいのではないかと思っております。

　以上でございます。

○森田会長

　ありがとうございました。

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　恐らく、この項目で述べている方向性については、恐らく中医協の委員、どなたも違う方向という方はいないと思うのですが、ただ、今、委員の先生方のお話がございましたように、確かに議論が未熟だということはあるかと思いますので、そういう状況でありながら、無理にパブリックコメントにかけるという必要は必ずしもないのかなと思ってございますので、むしろ、可能であれは、その次の改定に向けた議論ということにさせていただいて、今回はこれについては削除ということでもよろしいかなと思います。

○森田会長

　事務局としては、削除という提案が出ましたけれども、その場合には、（１）だけということですね。（２）（３）とは整合性は大丈夫ですね。事務局から、そういう提案が出ましたけれども、いかがでしょうか。確かに、これは表現の問題以前の議論がまだ尽きていなかったような気がいたしますし、一号側、二号側ともそういう御意見ですので、ここの部分、（１）は削除ということでパブリックコメントにかけることにして、よろしゅうございますか。

（「はい」と声あり）

○森田会長

　では、そういうことにいたします。

　それでは、パート２でほかにいかがでしょうか。

　では、堀委員のほうから、どうぞ。

○堀委員

　３点ほど、前回資料が出た段階でいかがなものか、あるいは受け入れられないといったことがそのまま出てきておりますので、改めて意見を申し上げますが、まず、16ページの（１）で、長時間の障害者の歯科治療を評価するということでありまして、これは、前回の中医協でデータが出ましたが、一医療施設のはっきりしないデータだということもありますし、極めて数字も必要性が限定的であったということで、我々のほうにも現場から全く要請があるところではありませんので、特に今回、限られた財源でめり張りをつけて対応するということからすると、いかがなものかということであります。

　私ども診療側が評価を要らないというのは、おかしいのですけれども、当然、これが始まりますと、開始時間、終了時間の記載がどうのこうのと難しくなりますので、ここのところはパブコメにかけるのであれば、前段だけのところで長時間云々というところは削除されてよろしいのではないかというのが１点でございます。

　同じく16ページの下のほうの（３）の○１で、歯周病安定期治療を一口腔単位から歯数単位へ細分化するという御提案でございますが、これも申し上げたとおり、当初から包括化で入ってきた中身でありまして、現在、臨床現場から全く不都合があるとは聞いておりませんで、なぜ、こういうふうなことをやるかがよくわからない。むしろ現場からは、歯周疾患を中等度と限定していることであるとか、算定期間の問題等での要望が多いところですので、もし、パブリックコメントにかけるのであれば、もう少し限定せずに評価体系を見直すという形で提案されたらいかがかなということが２点目であります。

　３点目が一番大きいところでして、16ページの一番下の○３、根管治療についてであります。これは、今回は漠然と表現されておりますが、前回の資料によりますと、回数に着目をして適正化ということでありまして、これは、全く我々日本歯科医師会としては受け入れがたいということでありまして、申し上げたとおり、この根管治療は、後々の修復処置の基礎となるところでありまして、ここをいいかげんになってしまうと、後々何年かして、根の先にいろんな病巣ができたりするということで、ここは慎重にも慎重を期したいということでありますので、もし、そういった回数に着目をした適正化ということをお考えであれば、これは、反対であると強く申し上げたいと思っております。

　以上であります。

○森田会長

　３点目は、この部分は、もう削除すべきだという御意見と理解してよろしいのでしょうか。

○堀委員

　まず、方向をちょっと伺いたいと思います。どういうふうなお考えで、大分漠然となっておりますので、お聞きしたいと思っております。

○森田会長

　わかりました。お答えをお願いいたします。

　歯科医療管理官、どうぞ。

○田口歯科医療管理官

　歯科医療管理官でございます。

　まず、１点目の長時間の評価の件についてでございますけれども、こちらにつきましては、事務局といたしましては、この総会のほうに、歯科治療の重要な将来予想ということで、数々の資料を出させていただきまして、この分野における充実というのは、非常に重要であろうと考えてございます。

　その中で、こういった特別な対応が必要な方々に対する診療側の負担があるという実態あるいはそういった実態の負担感を客観的に判断する指標としては、１つは、時間が線引きとしては適当ではないかということで、今回御提案をさせていただいているところでございますけれども、こういったところが、もし必要ではないということであれば、一号側、二号側の双方の御意見を聞きながら、検討したいと考えてございます。

　２点目につきましては、一口腔単位から歯数単位の見直しということでございますけれども、こちらについては、総会のときも御議論いただきましたが、この包括評価の中で、例えば口腔内に残っている歯の本数が、１本の場合あるいは28本の場合でも、その包括の評価だと点数が同じであるということ。

　また、同じように口腔内を評価する歯周組織検査においても、歯の本数によって、その評価体系が異なっているということも踏まえ、適正化の観点から、今回は事務局といたしましては、こういった一口腔単位から歯数単位への見直しを御提案させていただいているところでございます。

　３点目の根管治療につきましてでございますが、これにつきましては、11月の中医協の総会で、資料を説明させていただきまして、根管貼薬処置がかなり頻回に行われますと、根管の壁が必要以上に切削されまして、歯を構造的に弱体化させ、歯の破折につながる。あるいは現在は、治療技術が格段に進歩し、少ない貼薬回数で無菌化を図ることが可能であるということも専門の先生からもお聞きをしております。一方、長期間の根管治療を要する難治性のケースもあるということも、二号側の先生から御指摘もいただいてございますので、現場の実態を踏まえて、より適切に根管治療が実施されるように、算定要件等の中で少し考えていきたいと考えてございますので、今回は、こういった記載にさせていただいているというところでございます。できれば、事務局といたしましては、（３）の○１、○３はこのような表現のままでと考えてございますし、（１）の部分につきましては、評価そのものが必要かどうかというところは、一号側、二号側の御意見を聞いて御判断させていただきたいと考えてございます。

○森田会長

　堀委員、どうぞ。

○堀委員

　承りましたが、やはり時間につきましては、不要であると思っております。

　それから、２番目の歯周病安定期治療につきまして、今、適正化を目的というふうな話がはっきり出ましたので、そうでありますと、なかなかこの歯周病安定期治療は重要でありながら取り組みが進まないということでありますので、むしろほかのところに問題があるということで、そういった意味であれば、これについても再考を願いたいと、改めて意見を申し上げたいと思います。

　それから、根管治療につきましては、今、管理官が言われた難治性のものがあるということで、これは平均的な回数だけでどうこうという話ではないという話であれば、それはそれでパブコメは結構なのですけれども、今言ったような幅広く御議論をいただくという前提であれば、あくまでもこの回数制限的な話については反対であるということを明確に申し上げたいと思います。

○森田会長

　事務局、どうぞ。

○田口歯科医療管理官

　２番目につきましては、適正化の観点という話もさせていただきましたが、歯の本数に応じまして、評価体系をつくっていこうと考えてございます。短冊の個別の議論のときにで、もう少し御議論いただければありがたいと考えてございますので、この記載は、このままで、できればお願いしたいと考えてございます。

○森田会長

　これに関しまして、一号側、何かございますか。

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　堀先生のおっしゃった３点、最初のほうは、特に時間による評価はいかがなものかという意見についてはここの部分は取り消すということでよろしいのではないかと思います。

　それから（３）の○１の件については、管理官のほうから短冊で具体的な提案をするので、そこで議論をという話のようですので、私も短冊で中身を議論ということでよろしいのではないかと思います。

　したがって、一口腔単位から歯数単位に見直すという考え方そのものは、私はいい方向ではないかと思っております。パブコメに出す文章としては、このまま残したほうがよろしいのではないかと思っております。

　３番目の堀先生の疑念はごもっともで、私も根の治療を何度も受けたことがありますけれども、回数制限というのは、私も基本的にはおかしいだろうと思っております。これも短冊がどういう形になるかということだと思いますが、方向としては、適正化と書いております。管理官のお話だと、具体的にどういうことを考えていらっしゃるのかというのは、私も理解できなかったのですけれども、同じように短冊の中で議論するということでよろしいのではないかと思っております。

○森田会長

　堀委員、どうぞ。

○堀委員

　白川委員から、そういった理解が得られましたので、そういうふうな、これからの議論ということで、共通認識ができましたので、この形につきましては、これで了解いたします。

○森田会長

　ちょっと確認させていただきますけれども、最初の（１）のところは、一号側、二号側とも見解が異ならなかったと思いますけれども、時間のところは、もう削除するということでよろしいのですか。要するに、２行目の一番終わりのほうの施設基準を見直すというところで終わりにするということでよろしいのでしょうか。

（「はい」と声あり）

○森田会長

　では、最初のところは、そういうふうに修正して、後は短冊のほうで議論するということで、このままということにいたします。

　万代委員、どうぞ。

○万代委員

　１点修正をお願いしたいと思います。13ページのI－４の救急医療のところでございますが、（１）の救急医療の中の○１の文章でございます。「から」が２つ続くという、ここの修文については、事務局の担当というふうには考えますけれども、この前半の部分が「算定基準が不明確であることから」と書いてございまして、この算定基準が10項目ございますが、その全てが不明確であるかのような誤解も受けるかなと思います。１項目だけ不明確と言えば、ポジティブリストになっていないということから言えば、不明確ということになるかもしれませんが、その部分についての指摘かなと思いますので、この部分のところの修文をお願いしたいと思っております。

　具体的には、救急医療管理加算の算定基準が明確でない点があることを、例えば「踏まえて」とか、２つ下の○３のところに「踏まえて」とちょうどございますので「不明確でない点があることを踏まえて」とか、「あることを考慮し」というふうに書いていただけると、より明快になるのではないかと思っております。いかがでしょうか。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　了解いたしました。

○森田会長

　パート２については、ほかにいかがでしょうか。よろしいでしょうか。

　三浦委員、どうぞ。

○三浦委員

17ページのI－７の（２）のお薬手帳についてでありますが、これは、修文のお願いではなくて意見であります。お薬手帳につきまして、ここまで広く、多くの患者さんに浸透してきたということについては、関係者に感謝を申し上げるところであります。

　お薬手帳は、必ずしも必要としない場合もあることは否定しませんが、方向性としては、例えば、今、ここで調剤された薬で、何らかのイベントが起こる場合もないとは言えないということもあり、本来であれば、患者さんの服用あるいは使用した薬の履歴というものは、医療関係者は言うまでもなく、患者個人が自らの情報として持っているということも重要だと思いますので、そのための手帳だとも思います。

　評価の見直しについては、残念でありますけれども、薬局としては、今後もより一層お薬手帳の普及には努めていきたいと考えております。

　以上です。

○森田会長

　ありがとうございます。それは、御意見ということでよろしゅうございますね。

○三浦委員

　はい。

○森田会長

　ほかに、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。

　では、このパート２に関しましては、私の確認しているところでは、13ページの、万代委員から御指摘がございました、I－４、救急医療のところの（１）の○１の「算定基準が不明確であることから」を「算定基準が明確でない点があることを踏まえて」というふうに直すという点。

　あとは、17ページのI－７、的確な投薬管理のところの（１）については、削除をするということ。

　あとは、前後しましたけれども、16ページのI－６の歯科医療の推進についてのところの、（１）の後半部分、２行目の終わりのほうから「ともに」以下を削除すると、以上というふうに理解しておりますけれども、よろしいでしょうか。

（「はい」と声あり）

○森田会長

　では、そのように修文するということで御了解いただいたということにいたします。

　それでは、いよいよパート３でございますけれども、２時間をオーバーしておりますので、ここで10分ほど休憩をとりたいと思います。よろしくお願いします。

（休　憩）

○森田会長

　それでは、皆さん、席に着かれたようでございますので、再開いたします。

　次に、パートの３番目でございますけれども、IIの患者等から見て分かりやすく納得でき、安心・安全で質の高い医療を実現する視点から最後までを対象にいたします。資料で言いますと、19ページから最後まででございます。

　どうぞ、御発言をお願いいたします。

　ございませんか。堀委員、どうぞ。

○堀委員

　まず、19ページの（３）で、表現は少しわかりにくいのですが、簡単に言うと、臨床研修施設であれば、歯科の医療安全の基準である外来診療環境体制加算という、これは医療安全の幾つかの要素があるのですが、この基準を満たしていなくても、自動的に臨床研修施設であれば満たすことにするという趣旨だと理解しておりますので、基本的に全く筋が違う話だろうというのが私どもの印象でありまして、本来、臨床研修施設であれば、当然、外来診療環境体制加算の要件は満たすべきものですので、そういったことでもって、このような形にすることについては、いかがなものかということで、こういったものが前提になることについては、非常に懸念をいたしますので、ここについては反対をしたいと思いますが、いかがでしょうか。

○森田会長

　これは、修文というか、削除すべきという御提案ということ。

○堀委員

　趣旨を確認して、もし、そういうことで間違いなければ、削除をお願いしたいと思います。

○森田会長

　事務局、お願いいたします。

○田口歯科医療管理官

　歯科医療管理官でございます。

　今回は、歯科医師の臨床研修施設を新たに評価するという趣旨ではございません。結果的に臨床研修施設の施設基準が、この歯科外来診療環境体制加算の要件をほぼ満たしているといった点を考慮いたしまして、この基準の中で、臨床研修施設の届出を行っていれば、この外来環境体制加算も算定していいのではないかということで御提案をさせていただいてございます。

　なお、歯科医師の臨床研修施設の中でも、今回御提案をさせていただいているのは、研修プログラムを有する単独型または管理型といった、数がかなり限られて、施設の要件もかなり厳しい状況の施設について、こういう御提案をさせていただいていることでございます。

○森田会長

　堀委員、どうぞ。

○堀委員

　私どもも調べて、ほとんど影響がない、大体臨床研修施設であれば満たしているというのは理解しておりますので、なぜ、そこで新たにこのことをしなくてはいけないのかなというのが１点ですし、具体的に言えば、一番今、歯科医療機関で外来環の取り組みができない理由に口腔外バキュームの設置というものがありますが、これがなくても臨床研修施設であれば、届出ができるという話は、余りにも不公平だろうと思いますので、これはぜひ御再考をお願いしたいと思います。

 

○田口歯科医療管理官

　今、御指摘をいただきました臨床、それから単独型の施設でございますけれども、現在、52の施設がございますけれども、この外来環境体制加算の中で要件となっているAEDに関しては、全ての施設で保有あるいは保有予定と、また、口腔外バキュームについても、約９割の医療機関で保有している、今後保有予定だということもございますし、医療安全のための体制整備につきましても、人的な部分につきましても、この臨床研修施設の場合には外来環境体制加算よりもかなり厳しい要件もございますので、この施設そのものが外来環境体制加算を算定できるということは、理論上考えても、おかしくはないということで御提案をさせていただいているところでございますけれども、どうしても診療側、それから一号側の御意見も伺いながら、必要がないと御判断いただければと考えております。

○森田会長

　一号側、いかがでしょうか。

　白川委員、お願いします。

○白川委員

　堀先生の説明や歯科管理官の説明も、よく理解できない。要するに、何が問題で、それを解消するために、どのような見直しを行いたいという意図がよく理解できていない。もう一度説明いただけますでしょうか。

○田口歯科医療管理官

　歯科の外来環境体制加算に関しては、施設基準が幾つかございますけれども、その中の１つとして、AEDでありますとか、口腔外バキューム、そういったものを必ず設置しなければならないということとなっております。

　一方で、歯科医師の臨床研修施設につきましては、そういった具体的な整備の中身までは決められてございませんので、堀委員が一番御懸念されているところは、そういった機材、器具について整備を義務づけている部分がある一方、臨床研修施設では、この施設だけの要件だけでいいのかというところが、御懸念なのだろうと考えておりますが、事務局といたしましては、先ほどから申してございますように、この臨床研修施設、かなりの医療安全のための体制整備あるいは人的な部分でも要件が厳しくなってございますので、器具、機材も先ほどの調剤で、ほとんどの医療機関が所有されているとことがございますし、今後、こういった管理型あるいは単独型になられるような医療機関があって、インセンティブとしてかけられるようであれば、当該基準を満たすという形にさせていただいてもいいのかなということの論点だろうと考えてございます。

○森田会長

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　そうしますと、歯科医師臨床研修施設の施設基準そのものを少し見直すというニュアンスを入れれば、堀先生の意見にも合致するというふうに考えてよろしいのでしょうか。

○田口歯科医療管理官

　細かく歯科医師の臨床研修施設の中の要件として、例えば、今、外来環境体制加算の中にあるような機材のところまで細かく書き込めば、それは同じような位置づけになるのだろうと思いますが、この単独型、それから臨床型の臨床研修施設の要件につきましては、医政局のほうの担当でございますので、少しそちらのほうの見直しということになりますと、多少タイムラグが生じてくる部分がありますので、現行といたしましては、こういった現行の施設基準の中、臨床研修の施設の枠組みの中で、こういったものも保険の中で対応できないかというところの御提案でございます。

○森田会長

　では、堀委員、どうぞ。

○堀委員

　多分、事務局がおっしゃっているのは、臨床研修施設のさらなる増加と言いますか、充実ということだと思うのですが、やはりほかの方法でやるべきだと思いまして、今、口腔外バキュームとありましたが、これは、いわゆる削りかすだとか、ウイルスとかを外から吸い上げるような機材になります。これが、外来環境体制加算を、届出には、これが必要なのですが、臨床研修施設の中で、それがなくても認めようということですから、私どもは、少しこれは筋が違う御提案だというふうに理解をしております。

○森田会長

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　多少理解をいたしました。歯科医師の代表の委員が不公平だという意見であれば、この研修施設の設備を同じ要件にするということが一番手っ取り早いのかなと思います。それが医政局の所管でなかなか難しいということであれば、今回は、この後半部分を削除するということでよろしいのではないかと思います。

○森田会長

　ということですが、ほかの委員の方、よろしいでしょうか。

　そうしますと、３行目の「再診を評価する」で切るということですか。そういうことでございますね。特に御異論がなければ、では、そのようにここは修文をするということにいたします。

　ほかに、いかがでしょうか。

　三浦委員、どうぞ。

○三浦委員

23ページの後発医薬品の使用促進策についての（２）でありますが、後発医薬品の調剤割合、これは、新たなロードマップで、それを新指標に用いるということについては異存はないのですが、その後の調剤割合に極端な偏りがある保険薬局については、加算の対象外とするよう適正化を図ると書かれております。

　薬局は、処方箋を選んで調剤するわけではありませんし、結果としてそうなったということであります。この対象外と書かれておりますが、ここのところを、これまでの薬局による努力がきちんと報われるような評価のあり方ということをお願いしたいと考えておりますので、ここのところは、対象外ということをどうするかという議論でありますけれども、ここのところは削除していただくか、あるいは短冊の議論のときに、ぜひ慎重に検討していただくというような方向でお願いしたいと思っています。

　以上です。

○森田会長

　薬剤管理官、どうぞ。

○近澤薬剤管理官

　薬剤管理官でございます。

　後発医薬品調剤体制加算なのですけれども、こちらに関しましては、基本的には、やはり全体的に後発医薬品を薬局で調剤して、患者さんに出しているということを評価する、あるいは在庫などの管理も含めて評価するということですので、新しい指標で見たときに、後発品の調剤率が高いからといって、全体の占める割合が低いというような状況だと、やはりそこは評価としてはいかがなものかというのがございますので、こちらのほうにつきましては、基本的な考え方としては、こちらの考え方で、あとは短冊の部分で、また少し議論をいただくようなことで考えさせていただきたいと思います。

○森田会長

　三浦委員、どうぞ。

○三浦委員

12月４日のときに議論した内容で、総調剤数に対する後発医薬品の調剤数量も考慮してはどうかということでありましたので、このときにも慎重に対応していただきたいというお願いをしてありますので、短冊の議論のときには、そこのところをぜひよろしくお願いしたいと思います。

　以上です。

○森田会長

　それでは、その短冊の議論のところできちんと議論するということでよろしいですね。

　ほかに、いかがでしょうか。

　石山委員、どうぞ。

○石山委員

　１点、修文ではございませんけれども、IIIです。20ページから21ページにかけて、医療従事者の負担を軽減する策なのですけれども、21ページの（１）、ここで２行目以降、要件が載っております。その中で手当の支給等の中に等というのは、具体的にほかにあるのですか、ちょっとこれを教えていただきたいと思います。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　これは、例えば、当直明けには手術をしないとか、いろいろそういうものも含めた対応ということでございます。

○森田会長

　石山委員、どうぞ。

○石山委員

　この議論のときに、私、申し上げたのが、地域における他の医療機関との連携というのは、負担軽減を図るうえで効果があると、非常に評価が高かったですね。そういう項目も要件として加味されているのかなと、その辺をちょっとお聞きしたかったのですけれども、どうですか。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　短冊のときに検討して、また、示させていただきたいと思います。

○石山委員

　わかりました。

○森田会長

　ほかにいかがでしょうか。

　福井専門委員、どうぞ。

○福井専門委員

　２点、質問をお願いいたします。

　１点目は、21ページの（２）のことについてですが、夜間看護職員配置の評価について、事務局提案がありまして、中医協で議論されて反対はなかったように思っていますけれども、この議論の整理の中には、この夜間看護職員配置の評価については記載されておりませんので、その理由を教えていただきたいというのが１点。

　もう一つが（２）のことで、ここには看護補助者のさらなる評価ということが挙げられていますけれども、急性期看護補助者体制における看護補助者の配置のさらなる評価については議論されていなかったと思います。ですので、この（２）で言われている補助者をどういう機能を持つ病院に対するさらなる評価なのかということを教えていただきたいと思います。

　補助者の配置に対する意見を述べさせていただきたいのですが、現行の急性期看護補助体制加算は、７対１と10対１に評価されていますけれども、これからの７対１の病院は、患者さんの医療依存度はさらに高くなりますし、重症度も高くなって、その状態は昼夜を問わずということになりますので、夜間に補助者の数がふえても、看護職のかわりにはならない、その人たちがふえていっても、これからの患者増を考えると、対応が可能なのかどうかということは非常に難しい状況ではないかと思います。

　夜間に看護師が10人も15人もの患者さんを受け持って、昼夜を問わず担当をするという状況は、これからの７対１は非常に厳しくなるということがありますので、むしろ、13対１や15対１に看護補助者の数が必要になってくるのではないかと考えます。

　こういう状況に加えて、在院日数が短くなるということは、ベッドの回転率も非常に高くなってきますので、患者さんの安全ということを考えると、この看護師がどういう配置で、それから補助者がどういうところに配置されていけば、安全な状況を担保できて、なおかつ機能分化に対応するための患者増に応じたマンパワーを集中させるというそもそもの方針がありますので、その方針からいったときに、この補助者がどのような機能を持つ病院に充実が求められるのかということは、改めて考えていただきたいと思っています。

　２点の質問と意見を言わせていただきました。よろしくお願いいたします。

○森田会長

　医療課長、お願いいたします。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　質問の１点目でございますけれども、夜間の看護補助者の評価ということで、看護師の評価ではないというようなお話があったと思いますけれども、この部分につきましては、もちろん、夜間の看護師の評価ということもあると思うのですが、今、非常に難しい問題として、まず、、７対１の病床が非常に多過ぎるというようなことから、今回そもそも機能分化ということで、その辺を減らすべきではないかということで、今回の改定においても対策が進められようとしているところでございます。

　そういうときに、さらに夜間の看護配置ということで、さらに看護師の確保という方向に評価をつけるということについてどうかということと、そうではなくて、仮に、例えば７対１なら７対１の中で、今度は夜勤に手厚くということになれば、全体の人数は変わらないわけですから、今度は昼間の配置を薄くして夜間のほうに手厚くつけた場合に評価になるというような、そういった矛盾点などもあるということです。今回については、そこのところがまだ十分議論されていないということで、とりあえず、まず、看護師の負担軽減ということで、補助者について評価をして、看護師の議論については、また次回に向けてちゃんと議論を進めていくべきではないかということではないかと思います。

　済みません、２点目は、何でございましたか、申しわけございません。

○福井専門委員

21ページの（２）は、どういう病院に補助者をさらに手厚く評価しようかとしているのかという質問なのですが、今、１つ目の質問に対するお答えですと、急性期看護補助体制加算をというふうに捉えてよろしいということでしょうか。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　やはり、夜間特に負担が重いということであれば、急性期の病院ということを想定してございます。

○福井専門委員

　そうすると、７対１、10対１ということになるのだろうと思いますけれども、先ほども申しましたように、これからの７対１は、これまでの７対１とは異なっていますし、７対１でなくてもいいのではないかと思われるようなところに多く看護師が配置されているところは、これからは10対１あるいは13対１に変わっていくわけですので、これからの７対１がどういう７対１なのかということをきちんと踏まえれば、むしろ13対１、15対１に補助者の評価をしていただきたいと思います。

　先ほど議論され尽くされている状況ではないので、夜間の看護職員配置については、今回は記載されていなかったという御回答でしたが、それは納得していないのですけれども、ですが、次の改定に向けて附帯意見にきちんと書いていただきたいと思います。

　以上です。

○森田会長

　わかりました。では、それは附帯意見の検討事項ということで御了解いただきたいと思います。

　ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。

（「はい」と声あり）

○森田会長

　それでは、このパート３につきましては、先ほど堀委員から出ましたが、19ページの（３）について、後半の「評価する」の後の「ともに」以下を削除するという修文をするということで、御了解をいただけますでしょうか。ほかは、特に文章の修正はなかったと思います。よろしいですね。

（「はい」と声あり）

○森田会長

　ありがとうございました。

　それでは、本日のところは、一部、３ページですか、そこの文言につきましては、事務局と私のほうで少し表現を検討させていただき、そして、また、鈴木委員にも御了解いただきたいと思いますけれども、そうした形で文章を確定してパブリックコメントにかけることにさせていただきたいと思います。

　そういうことでよろしいでしょうか。

（「はい」と声あり）

○森田会長

　ありがとうございました。

　それでは、本日、このパブリックコメントの原案の骨子については確認をいただいたということにいたします。

　続きまして、アジェンダですと、最後になりますけれども「診療報酬調査専門組織『医療機関等における消費税負担に関する分科会』からの報告について」、これを議題といたします。

　これは、報告事項でございまして、本来ならば、田中分科会長に御出席いただくところでございますが、田中分科会長の御都合がつかないということでございますので、代理といたしまして、関原分科会長代理より御報告をいただき、その後、事務局から補足の説明をお願いしたいと思います。

　それでは、関原分科会長代理、よろしくお願いいたします。

○関原委員

　それでは、今月の８日に開催されました会議の話を中心に御報告いたします。

　まず、この分科会は、昨年の９月、議論の中間整理というものを行っております。

　これは、資料の総－５の参考という資料があります。９月25日付、この整理を行いまして、財源配分についても一定の考え方を整理しておりますが、この予算編成の作業の過程で、消費税対応分の診療報酬改定率が設定されたということで、それに基づく各科ごとの財源規模を踏まえて、財源の配分等について分科会としての最終的な議論を行うために、８日に会議を開催したものでございます。

　その会議に際しまして、事務局より、資料総－５－２というペーパーが出されまして、その３ページ以降でございますが、幾つかの論点が示されております。その論点についての議論の状況を、きょう御用意いただいた５－１というペーパーに従って説明するということでございます。

　まず、主として議論になりましたのは、資料の１．のところで、初・再診料、調剤基本料等の引き上げ方や、個別項目への財源の配分についてでございます。

　この５－２の論点のメモによれば、ちょうど論点の１と６と７という部分でございます。

　医科と歯科の初・再診料の引き上げについては、特に論点の１、４ページでございますが、そこに案の１と２が示されました。

　案１というのは、個別項目への積極的な配分を行うというもの。

　案２は、ほとんどの財源を初・再診料の基本診療料に配分する案と、この２つでございます。

　これが一番議論になりましたが、支払い側の委員からは、患者や医療機関の納得感、公平感を高める観点から仕入れ消費税負担が大きいと考えられている個別項目を特定して、積極的に財源を配分すべきであり、案の２、すなわち財源をほぼ全額基本診療料に配分する案というのは受け入れられないということ。

　さらに、案の２の初・再診料の引き上げ幅は、実際、４％となるということで、消費税増税分の３％以上の負担増を求めるということに、結果的になるものですから、国民の理解を得られないと、こういう趣旨の意見が強く述べられました。

　一方、診療側の委員のほうからは、個別項目への配分については、医療経済実態調剤のデータの制約等から、現実的には、患者等への納得感、公平感を高める個別項目の特定が難しくて、一部の個別項目への財源を配分することは、むしろ納得感、公平感が損なわれるというために、案２で対応したほうがいいのではないかと。

　それから、消費税を10％に引き上げという際の税制の抜本的な対応が、これを求めているわけですが、これが実現した場合のことも考えますと、基本診療料のようなわかりやすい点数でもって配分すべきではないかと。

　さらに、調剤基本料については、事務局案を支持すると、こういった趣旨の意見が述べられたところでございます。

　こうした診療側の意見と支払い側の議論というのを踏まえまして、公益委員のほうから、まず、高額投資に配慮する観点から、個別項目への上乗せをした場合には、消費税増税前に投資した医療機関にも上乗せの点数を算定できるということになって、これは不公平であると。

　それから、入院料間の配分というのは、課税経費率に応じたものとなるために、基本診療料による対応であっても仕入れにかかわる消費税負担に応じためり張りがある程度つけられるはずであると。

　さらに、支払い側の意見は、筋論としては理解ができると。ただし、データの制約等から誰もが納得するような形での個別項目への特定ができない中で、一部の個別項目へ上乗せすれば不公平感を増すことになるということで、現実的には、やはり案２ではないかという趣旨の意見がございました。

　次は、論点の２で、ページで言いますと、５ページ目のところの外来の診療料と、すなわち一般病床の病床数が200床以上の病院については、再診料のかわりに算定されている、いわゆる外来診療料というものですが、これの引き上げ方について、再診料よりも引き上げ点数を１点抑えるということによりまして、再診料と点数をそろえるという考え方については、どうかということでやったわけですが、点数の相違には政策的な意味があるということから、この消費税対応の診療報酬改定ではなく、通常の改定の議論において対応すべきだという意見が多く述べられました。

　次に、論点の３と４と５と示されました入院料間の財源配分、訪問看護ステーションへの財源配分についてです。

　入院料間の財源配分にかかわる課税経費率については、入院基本料種別ごとの平均値を適用すると。

　それから、DPCの点数につきましては、出来高的な積み上げ方式により、DPC点数ごとに上乗せ額を計算すると。

　さらに、訪問看護ステーションが算定する訪問看護管理療養費に財源を配分するという事務局の案に対して、委員両側からは格段の異論はございません。

　最後に、論点の８として示されました、薬価、特定保険医療材料価格に係る消費税対応分の表示の方法ということについてです。

　医療機関等が発行する患者への明細書の様式の欄外に、薬価・医療材料価格には、消費税相当額が含まれていますといった簡易な文言を記載するというのが事務局の提案でございました。

　委員からは、本体報酬を含めた診療報酬全体に消費税分が含まれている旨を領収書にも書くべきではないかと。

　それから、消費税相当額という文言自体は不正確であると。むしろ、医療機関等の仕入れに係る消費税負担額と、より正確に記すべきであるという意見が述べられまして、事務局より、引き続き検討してまいるということになっております。

　今回の改定に関する分科会の議論は、これが最後ということでございまして、ただいま報告いたしました議論の状況や、昨年、この分科会で取りまとめました議論の中間整理というものを踏まえまして、今後、中医協の総会で最終的な御議論をいただくと。消費税は４月からでございますので、さらに最終的な御議論をいただきたいと存じております。

　私の説明は、以上でございます。

○森田会長

　では、事務局から補足はございまでしょうか。

　どうぞ。

○竹林保険医療企画調査室長

　事務局のほうは、特に補足はございません。

○森田会長

　ありがとうございました。本件は、報告事項でございますけれども、御意見等ございましたら、どうぞ、御発言をお願いいたします。

　矢内委員、どうぞ。

○矢内委員

　それでは、議論の概要の最初の「１．初・再診料、調剤基本料等の引き上げ方、個別項目への財源配分について」（【論点１】）のところです。支払い側委員の●の２つ目ですが、案の２の場合、これは初・再診料の引き上げ幅が診療所で４％を超えると、それから歯科でも７％を超える上げ幅になります。

　国民の立場からすると、消費税は３％上げるということにもかかわらず、なぜ医療が４％、それから歯科では７％以上と、こういう上げ幅になるのかが理解できません。消費税対応が必要だということは十分理解いたしますが、そのためには、制度を支える立場、あるいは保険料を納付する立場側の理解がどうしても必要であると思います。

　初診料・再診料の上げ幅が消費税のアップの３％を超えてしまうのは理解できないということで、３％以内に収めることを基本にして、それを超える財源を個別項目で配分するというのが本来の姿ではないかと思います。

　そう考えますと、案の２は、国民からすれば理解できない案だということになると思います。

　我々保険料を負担する立場としては、到底容認できませんということです。

　また、このような提案をするに当たって、幾つか整理していただくべきことがあると思います。その１つは、実際の再診回数等を踏まえた財政影響の試算、２つ目といたしましては、初診料、再診料、有床診、そして個別の項目、それぞれどれだけ財源を充てることになるのかという試算、３番目としては、さらに病院における個別項目への対応の整理。こういうことをした上で検討するということではないかと思うのです。

　今回少なくとも、実際の再診回数などを踏まえた財政影響の試算をした上で、案２のような初・再診料の引き上げ案を提案されたという理解でよいのかどうか、事務局に確認したいと思います。

　以上です。

 

○森田会長

　事務局、お答えいただけますか。

○竹林保険医療企画調査室長

　私のほうからお答えするのは、データのほうということでよろしゅうございますでしょうか。

○矢内委員

　前段は意見であります。そして後半、先ほど検討、整理をしていただくべきことについて申し上げましたが、それについての質問です。

○森田会長

　これについては、きょうは、報告事項でございますので、この後、きちんと具体的な点数のときに議論をするということになると思いますけれども、それに関連して、元のデータについてお答えいただきたいという御趣旨でございますか。

○矢内委員

　そういう検討をされたかどうかを確認したいということであります。

○森田会長

　ということですが。

○竹林保険医療企画調査室長

　ちょっと正しく御質問を理解しているかはあれですけれども、当然、今回案を２つ出させていただく上で、一定の財源の中での配分の話でございますので、財政影響、１点上げたらどうなるかというようなことにつきましては、社会医療診療行為別調査などに基づきまして、適切に推計をした上で、２つのパターンをお出しさせていただいているということでございます。

○森田会長

　よろしいでしょうか。それでは、ほかにございませんか。

　田中委員、どうぞ。

○田中委員

　この分科会報告について意見を申し上げたいと思います。

　まず、分科会の会議のあり方で、別にけちをつけるわけではないのですが、前回の分科会があって、すぐにニュース報道をされていましたけれども、診療側、支払い側が、例えば意見が合わなくて、議論が平行線あるいは対立をするというのはわかるのですが、診療側、公益側の意見に対して、支払い側と意見対立をしているというニュース報道をされていましたし、実際、ここに今書かれているところは、まさしく○の３つ目ですね、診療側と支払い側の議論を経て、公益の委員からということで診療側の主張する２案にすべきというような意見が出ていましたので、それは、本来、会議のあり方としては、やはり公益側の先生方の意見は意見なのですが、やはり公益側の立場としては公平性あるいは客観性に立った意見であるべきだと思います。物事を最終的に決める局面であれば、そういう公平性とか客観性ということでの判断がなされるのだと思うのですが、今回のこの話に関しては、まさしくこれから診療報酬の点数議論になるわけで、その中で最終的には決定していくことだと思います。

　ですから、消費税の取り扱いの方法については、分科会で何回もやってきて、「初・再診料を基本にしつつ、その他個別項目にどのように乗せていくか」ということを、方向づけをして、更に財源等についても出されたわけですから、その前提で議論すべきなのですが、若干、前回のこの分科会の会議の進め方については、私自身は、かなり違和感を感じています。もう少し公益の委員の姿勢としては、公平性がある取りまとめなり、発言をすべきなのではないかと思っています。

　その上で、事務局から案１、案２ということで、案２を支持をする診療側と公益側に対して、支払い側が対立をしたと、こういう構図だと理解をするのですけれども、先ほど矢内委員からもありましたように、消費税率がまさに３％上げられるという状況の中で、初・再診料が３％を大きく超えて上げられるということについては、やはり、これは一国民として非常に違和感を感じる。やはりあくまでも、その範疇で収めていくべきだろうと、私は意見として持っています。

　また、個別の項目に乗せにくいということですけれども、初・再診料を基本として個別項目に乗せる検討をするという方向性については、何回も分科会で議論をして導き出された方向性だと思いますので、それを超えた取りまとめというのは、またちょっと今までの議論を踏まえた取りまとめではないのではないかと私は感じています。

　したがって、具体的には、これから点数の話として、この総会で議論されると理解をしておりますが、そういった点を十分踏まえた点数配分であるべきだということを意見として申し上げます。

　以上です。

○森田会長

　関原委員、どうぞ。

○関原委員

　きょうは、分科会長がお休みなので、ちょうど公益は私一人なものですから、私の意見で申し上げるわけですが、前回の議論というのは、基本的には、もちろん支払い側と診療側両方の意見が各々表明されて意見交換がございました。それで、公益側の意見はどうですかということであって、我々は何人か公益側が意見を申し上げたということでございまして、これはあくまでも意見の場であって、そういった意見を、きょうはここで御披露して、これを全部決めるのは、当然、この総会だということで、そのままの形で、何かそこで取りまとめて、こうですということを皆さんにお示しする格別な意図もなくて、議論を正確に伝えるということで今回やっているということでございます。

　それから、３％、４％の話も、これは、私のときに申し上げたのですが、やはり消費税というのは、診療報酬が１点10円となっているものですから、電車賃も公共料金もそうなのです。スイカで払えば１円単位でできるのだけれども、切符だと10円と、これはやはりどうしてもこういう形になると、その辺の合理というか、完璧に転化していくことはできないということもありまして、どこかででこぼこが出るという中で、一番納得感と言いますか、公平感と言いますか、そこのあたりをどういうふうに求めるかということで、私は意見を申し上げたつもりでございます。

　それで、今のような懸念も踏まえて、むしろ総会の場で率直で御議論をいただいたらと思います。

○森田会長

　ほかに、この点はいかがでしょうか。

　花井十伍委員、どうぞ。

○花井十伍委員

　分科会に出ていないので、十分理解していないところもあるかと思うのですが、今まで、いわゆる支払い側の委員の言った意見というのも、大体私も同じような印象を持っていたのですけれども、今回、事務局が案１、案２ということ、事務局から出ているということは、どうも私の理解では、本来、消費税問題は最初からわかっていたので、経済実調等を参考にして、個別項目にもうまく乗せていくということが構想され、実調も行われたと理解しており、しかしながら今の実調の調査データではテクニカルに難しいのだと、こういう理路が見てとれるのですが、少なくても、この案１と案２に関しては、これはテクニカルに事務局としては対応可能だということだから両方出ているという理解でよろしいのですか。つまり、事務局としては、案２でなければ困ると、技術的に、そういう実調の結果がそういうことだから、２でないと困るのだということではなくて、案として出ているということは両方テクニカルには十分事務局は対応できると、こういう理解でよろしいのですか。

○森田会長

　それでは、事務局、お願いいたします。

○竹林保険医療企画調査室長

　それは、テクニカルにはできます。ただ、その場でも申し上げましたけれども、個別項目に乗せる乗せ方として納得が得られるような形で、例えばデータに基づいてこうなりますというような説明をするのは、すごく難しいと。ただ、決めの問題として、例えば３分の１程度個別項目に乗せるということであれば、それは配分することはテクニカルには可能ということだと思います。

○森田会長

　よろしいですか。

○花井十伍委員

　ということは、今後議論する上で、この分科会からの報告が、何というか、皆さんの意見がそれぞれ並んでいる形なので、この総会で議論していくということになろうかと思うのですけれども、それを議論するに当たっては、いわゆる、今、納得が得られるかどうかというお話があったのですけれども、具体的な事例、こういう感じというのを踏まえて議論できるのでしょうか。それとも、こういう抽象的な案１、案２で、最終的に取りまとめると、こういう方向なのでしょうか。

○森田会長

　どうぞ。

○竹林保険医療企画調査室長

　そのあたり、具体的にどういう資料を出すかというのは、今後、そこは事務局としては考えていきたいと思っております。

○花井十伍委員

　限られた財源の振り分けですので、私も国民から言って理解できるということは基本的に重要だと思いますので、そういう観点からは、やはり本当にそれが公平であるという説明は難しいのかどうかということが、やはり確認できないと結論というのは出にくいので、そういったことを踏まえて議論を進めていけたらと思います。

　以上です。

○森田会長

　ありがとうございました。

　では、石山委員、どうぞ。

○石山委員

　総会の前段の議題にありましたとおり、最後は消費税８％の引き上げについての対応という項目については報告事項だからという話でしたけれども発言させていただきたい。ここに書かれているとおり、（１）はやはり、個別事項への上乗せについては対応することが基本と書いてあるのです。これは、全額を乗せるというのは基本ではないですよ。やはり、先ほどから出ている国民というか患者のほうの納得性から見たら、初・再診料に乗っけるというのは、私も反対しません。一番やりやすいですね。

　ただ、関原委員のおっしゃる理屈で、例えば3.1とか3.2というのであれば、私も納得しますよ。歯科の場合、７％をどう説明されるのですか。余りに違い過ぎますよね。簡単におっしゃりますけど、3.1とか3.2だった、それは端数整理で当たり前かもしれませんけれども、７の説明を関原委員に、ぜひ、していただきたいと思います。

○関原委員

　個別の点数のそれに、公益委員として、これが妥当だとかというコメントは致しませんし、する立場にないと。ただ、消費税で、こういう10点単位でやっていると、そういうことに、しかも、特にこれは１点ということになりますから、計算すると、そういうことになるということであって、ゼロか１ということになってしまうわけです。

　だから、私は、これを今ここで石山委員と議論するつもりはありません。むしろ、本件はそもそも９月のペーパーの３ページにありますが、高額な投資に一定の配慮をする観点から、この基本診療料、調剤基本料の上乗せに、個別項目の上乗せを組み合わせるという意見があったので、これをぜひ考えましょうということにしまして、それで、実調を踏まえて、今回の議論になっているということでございまして、結局、今、事務局でもありましたように、例えば、MRIを個別項目で抜き出して点数を張るということは、私は、これは事務局がおっしゃるようにできると思いますが、では、MRIをやってCTを外すとか、そういうふうに個別項目が限られてあるもの、物すごくたくさんある中で、どれをどう乗っけるかということで納得感が得られるような数字的な裏づけもないということで、こういう公益委員としての意見を申し上げただけの話でございまして、石山委員がおっしゃるように、４だとか７というのは、計算の結果出てくるということについては、十分承知しているつもりでございます。

○森田会長

　これは、事務局に確認させていただきたいのですけれども、きょうこれがアジェンダで出ておりますのは、９月25日に中間整理が出されまして、それに基づいて、いろんな具体的な案を幾つかの可能性について検討された。それについて先日この分科会のほうで議論し、そこで出た意見が総－５－１として提出されている。それは、報告事項ですので、今後具体的にこれをどうするかということを議論していくために、今の段階で分科会で出された議論の報告であるというふうに受けとめていたのですけれども、そういうことでよろしいのでしょうか。ここで、これについて議論をするという趣旨では必ずしもないというふうに理解していたものですから、ちょっと確認させてください。

　どうぞ。

○竹林保険医療企画調査室長

　前回というか、１月８日の分科会での議論の状況を報告してというのが趣旨でございまして、必ずしもここで御議論していただくとか、もちろん、何かを決めていただくとかというつもりでの議題ということではございません。

○森田会長

　そうすると、次に確認させていただきたいのですけれども、きょうの題そのものだと、「消費税負担に関する分科会からの報告について」ということですけれども、分科会のほうで意見を統一して、こちらのほうに報告されたというよりは、むしろ、どういう意見が出たかということの報告だというふうな理解でよろしいわけですね。

　先ほど田中委員から御議論がございましたけれども、別にこれは、一号側、二号側が意見が違って、公益の方が裁定をして、こういう見解を出したというわけではない。たまたま公益の委員の方からこういう意見が出たという、その資料であるというふうな理解でよろしいわけですね。

○竹林保険医療企画調査室長

　さようでございます。

○森田会長

　ということでございますので、これもいろいろと御意見、御議論があろうかと思いますけれども、きょうのところは、そういう報告が出たということで、これを踏まえて、また、きちんとした形で議論をしていただければと思いますので、時間も大分過ぎておりますので、これは、これくらいにさせていただきたいと思います。

　田中委員、どうぞ。

○田中委員

　１つだけ確認させてください。８％に消費税アップする、この問題については、これから総会の中で点数配分で議論すると、分科会ではもうやらない。したがって、総会で消費税８％の対応も含めて診療報酬改定については議論の決着をすると、そういう理解でよろしいですか。

○森田会長

　事務局に確認させていただければ、そういうことですね。

○竹林保険医療企画調査室長

　はい、そのように考えております。

○森田会長

　それでは、この件は、もうこれくらいにさせていただきます。

　最後に、その他になりますけれども、「その他」として、冒頭で事務局のほうから資料が提出されていますので、それについて御説明をお願いいたします。

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　資料総－６をごらんいただきたいと思います。この会議の最初のほうで森田会長からお話がございましたように、本日の骨子をもとにパブリックコメントを行いたいということでございます。

　先ほど、一部文言の微修正がございましたけれども、それにつきまして、会長と御相談して文言を確定させ次第、このパブリックコメント、こちらの表紙がございますが、日付を入れてパブリックコメントを行いたいということでございます。その骨子と、それから、１ページ一番下のほうにございます基本方針と大臣の合意事項、改定率についてでございますけれども、この辺をつけて、その後ろのほうに意見の提出様式等ございますが、１週間程度の期間パブリックコメントをするということでございます。

　以上でございます。

○森田会長

　このパブリックコメントについて、何か御意見はございますでしょうか。

　よろしいですね。

（「はい」と声あり）

○森田会長

　それでは、この件は、これくらいにさせていただきます。

　本日、事務局と私のほうで用意した議題は、以上でございますけれども、何かまだ御発言ございますでしょうか。

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　今回の診療報酬改定を含む予算編成全般について、３点ほど意見と要望を申し上げたいと思います。

　これは、事務局に特に答弁を求めるものではございませんが、第１に、近年の診療報酬改定においては、薬剤等は医療技術と不可分一体という観点からも、本体改定財源に充てられてきたと思います。

　過去最大のマイナス改定、3.16％マイナスの2008年度改定においても、マイナス2,200億円が起点ではありましたが、薬価材料引き下げ分の国庫960億円が財源として計上されておりました。

　このことは、一定のルールであったはずです。今回、薬価引き下げ財源1.36％が消費税引き上げ対応分と相殺され、本体改定財源にされなかったことは、極めて遺憾です。今回のことを異常事態と位置づける認識をしていただいて、次回改定においては、前例とはならないように、厚労省を挙げて取り組んでいただきたいと思います。

　第２点目です。2010年度の予算編成で、編成段階で改定率を医科入院と医科入院外の比率を11対１に決められました。この結果、その後の中医協の議論が非常に限定されたと思います。

　今回の予算編成でも、編成段階で７対１入院基本料の見直しで公費200億円の削減が見積もられました。中医協の議論の結果として決定される事項を予算編成時で決定することは極力避けていただきたいと思います。

　３点目です。きょうお示しになった平成26年度改定の基本方針の中にも診療報酬と補助金の適切な組み合わせでと記載されていますが、今回公費ベースで見てみると、診療報酬改定は140億円、補助金は900億円、これが適切な組み合わせでしょうか。到底適切だとは言えないと思います。むしろ、社会保障給付費の国庫負担財源が足りないという消費税引き上げの趣旨から言うと、診療報酬が優位であるべきだと思います。

　以上、３点、私の意見と要望でございます。ありがとうございました。

○森田会長

　それは、承っておくということにいたします。

　それでは、いよいよこれで本日の総会最後にいたしますが、あさってはないということで、次回につきまして、医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　次回、１月下旬を予定してございます。決まり次第、連絡をさせていただきます。

○森田会長

　ありがとうございました。それでは、大分予定の時間よりオーバーしましたけれども、本日の総会は、これで閉会といたします。

　どうもありがとうございました。