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2013年12月25日 中央社会保険医療協議会 総会 第266回議事録
○日時
平成25年12月25日（水）９:37～13:24
○場所
厚生労働省講堂（低層棟２階）
○出席者
| 森田朗会長 印南一路委員 関原健夫委員 牛丸聡委員 西村万里子委員 野口晴子委員 |
| 矢内邦夫委員 白川修二委員 花井圭子委員 花井十伍委員 石山惠司委員 |
| 田中伸一委員 伊藤文郎委員 |
| 鈴木邦彦委員 安達秀樹委員 中川俊男委員 万代恭嗣委員 |
| 長瀬輝諠委員 堀憲郎委員 三浦洋嗣委員 |
| 宮島喜文専門委員 福井トシ子専門委員 |
| 保険医療材料専門組織 松本純夫委員長 |
| ＤＰＣ評価分科会 小山信彌会長 |
| ＜事務局＞ |
| 木倉保険局長 神田審議官 宇都宮医療課長 佐々木医療課企画官 |
| 竹林保険医療企画調査室長 近澤薬剤管理官 田口歯科医療管理官 他 |
○議題
○医療機器の保険適用について
○臨床検査の保険適用について
○平成26年度改定に向けたDPC制度の対応方針について
○保険医療材料制度改革の骨子について
○薬価制度改革の骨子について
○個別事項（その７：これまでの議論で求められた資料等）について
○平成26年度診療報酬改定への意見について（各号意見）
○平成26年度診療報酬改定の改定率等について
○その他
○議事
○森田会長
おはようございます。ただいまより第266回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。
委員の出席状況について御報告いたします。本日は、藤原専門委員、丹沢専門委員が御欠席です。
それでは、議事に入らせていただきます。
初めに「○医療機器の保険適用について」を議題といたします。
本日は、保険医療材料専門組織の松本委員長にお越しいただいておりますので、松本委員長より御説明をお願いいたします。よろしくお願いいたします。
○松本委員長
それでは、説明いたします。中医協総－１－１の資料をごらんください。
１ページ目、２ページ目にありますのは、製品の一覧表です。
今回の医療機器の保険適用は、C１が１製品５区分、C２が３製品４区分です。
３ページ目をごらんください。１つ目の製品は、エクリス・リバース人工肩関節です。
６ページ目の製品概要をごらんください。本品は、腱板断裂性関節症、腱板広範囲断裂などの腱板機能不全を呈する症例に対して、肩関節を置換するための全人工肩関節です。
ヘッドの位置が従来型と逆になっており、従来型では肩の挙上ができず、適応のなかった腱板機能不全症例であっても、肩の挙上が可能となります。
価格につきましては、既存品と本品で製品の構成が異なることから、原価計算方式とし、ステムとメタフィシスについては28万5,000円といたしました。
外国平均価格との比は、0.78です。
以下同様に、スペーサーについては９万5,900円。
インサートについては３万1,600円。
グレノイドスフェアについては15万1,000円。
ベースプレートとボーンスクリューについては16万円といたしました。
以上により、外国平均価格との比は、0.42～0.92となっております。
２つ目の製品は、７ページ目のメドトロニックiPro２、メドトロニックミニメド600シリーズです。
10ページ目の製品概要をごらんください。本品は、皮下組織間質液中のグルコース濃度の連続測定を行うことを目的とする、連続グルコースモニタリングシステムに用いられるグルコースセンサ及びトランスミッタです。
血糖コントロールが不安定な糖尿病患者に使用し、持続的に血糖値の測定を行うことにより、より精密な血糖コントロールを行うことができます。
価格につきましては、特定保険医療材料としては算定せず、新規技術料にて評価することが適当と判断いたしました。
このため、外国平均価格との比はありません。
３つ目の製品は、11ページ目のイミディエート・サージカル・アンカーAdvanceです。
13ページ目の製品概要をごらんください。本品は、顎骨内に埋め込むチタン合金製のミニスクリューです。
歯科矯正治療において、矯正力を付与するための固定源として、本製品を顎骨に埋め込んで使用します。このため、従来の歯科矯正治療と比べ、持続的かつ安定した矯正力の付与が可能となります。
価格につきましては、004固定用内副子（スクリュー）（１）その他のスクリュー○１標準型ア小型スクリュー（頭蓋骨・顔面・上下顎骨用）を類似区分とし、製品自体は既収載品と同じものであるため、補正加算はなしで、3,610円といたしました。
外国平均価格との比はありません。
４つ目の製品は、14ページ目の磁気刺激装置TMU－1100です。
16ページ目の製品概要をごらんください。本装置は、尿失禁を伴う過活動膀胱患者の症状の改善を目的として治療を行うために、骨盤底領域の神経の刺激を行う磁気刺激装置です。
椅子の形をした刺激ユニットより磁気エネルギーを座面上に出力し、骨盤底領域の神経を刺激することで、過活動膀胱の症状を改善することができます。
価格につきましては、特定保険医療材料としては算定せず、新規技術料にて評価することが適当と判断いたしました。
このため、外国平均価格との比はありません。
今回御説明いたします内容は、以上です。
○森田会長
どうもありがとうございました。
事務局から補足があれば、お願いいたします。
○佐々木医療課企画官
医療課企画官でございます。
中医協総－１－２でございます。こちらは12月１日付で、既に保険適用を開始しているものの一覧でございます。特定包括のA２、個別評価のBが掲載されたものでございます。御参照いただければと思います。
○森田会長
ありがとうございました。
ただいまの御説明につきまして、御質問等がございましたら、御発言をお願いいたします。よろしいでしょうか。
御質問等がないようでございますので、本件につきましては、中医協として承認することにしたいと思いますが、よろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
ありがとうございました。それでは、ただいま説明のありました件につきましては、中医協として承認することにいたします。
松本委員長におかれましては、御説明どうもありがとうございました。
本件に係る議論は以上といたします。
続きまして「○臨床検査の保険適用について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。企画官、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
医療課企画官でございます。
中医協総－２－１をお願いいたします。
今回はE３が３件でございます。
１つ目でございますが、３ページをお願いいたします。
E３、新項目でございます。
測定項目が、プレセプシン定量であります。
測定方法が、化学発光酵素免疫測定法でございます。
測定内容が、血漿または全血中のプレセプシン測定、敗血症の診断の補助でございます。
これは既存の製品でプロカルシトニン定量検査がございますけれども、そちらでは外傷症例において測定値が上昇することがあるのですが、本検査ではそうしたものがなく、偽陽性を示しにくいという特性がございます。
点数でございますけれども、プロカルシトニンの定量の320点を参考点数といたしまして、320点とさせていただいております。
２つ目の製品でございます。５ページをお願いいたします。
区分は、こちらもE３、新項目であります。
測定項目が、ヒトメタニューモウイルス抗原定性でございます。
測定方法が、免疫クロマト法であります。
測定内容は、鼻咽頭拭い液または鼻腔吸引液中のヒトメタニューモウイルス抗原の検出でございます。ヒトメタニューモウイルス感染の診断の補助に用いられます。
ヒトメタニューモウイルスというのは、RSVとかインフルエンザA型のウイルスと同様の時期に流行いたしまして、乳幼児の下気道疾患を起こすものでございますが、従来の製品であれば、所要時間が約１カ月、３時間かかっておったものが、５分から15分程度で迅速に診断できるという有用性がございます。
これに関しましては、RSウイルス抗原定性という点数を参考点数といたしまして、150点とさせていただいております。
３製品目でございます。７ページをお願いいたします。
こちらもE３、新項目でございます。
測定項目が、抗ARS抗体であります。
測定方法が、ELISE法であります。
測定内容が、血清中の坑ARS抗体の検出でございます。多発性筋炎・皮膚筋炎の診断の補助に用いられます。
既存の製品といたしまして、抗Jo－１抗体測定というものが保険適用されておりますが、その倍以上の感度で、幅広く、この患者さんに対して用いることができるということでございます。
参考点数につきましては、抗セントロメア抗体定性190点を引用しまして、190点とさせていただいております。
これが製品に関する保険適用でございます。
もう一点、中医協総－２－２をお願いいたします。これは体外診断用医薬品の保険適用の区分に関しまして、提案でございます。
スライドの２つ目でございますが、課題のところでありますけれども、今、御説明をさせていただきました体外診断薬の保険適用に関しましては、測定項目が新しい場合はE３ということで、新規の取り扱いをしておりますが、既存の項目につきましては、E２ということで取り扱いをしております。ただし、先ほども例示で出てまいりましたが、新たな測定方法の導入等により、感度・特異度の改善、測定時間の大幅な短縮等、臨床的意義が向上した場合の評価が十分でないのではないかという御指摘を中医協でもいただいております。
また、現在の保険適用手続における申請区分では、新しい点数設定を行うことのできる範囲が狭く、臨床的意義の向上を反映しにくいという御指摘もいただいております。
関連としまして、想定される予測販売数の提出をいただいておりますが、想定される予測販売数の提出が明確化されていないという指摘もいただいております。
論点でございますけれども、保険適用手続における申請区分の定義を変更しまして、必要に応じて、新たな点数設定が可能な申請範囲を拡大してはどうか。
申請時において、予測販売数と市販後の販売数が異なる場合もあるため、予測販売数に関するより詳細なデータを提出するよう、申請様式に改めることとしてはどうかという論点でございます。
３ページ目をお願いいたします。これは既存のE１、E２、E３の適用でございまして、測定項目が新しい場合がE３、測定方法が新しい場合はE２、その他がE１としております。
４ページに具体例としまして、E１と決定されたものの中にも、既存法と比較して、測定項目、測定方法とも同じものでありましたけれども、感度の向上が果たされていた例でありますとか、E２では、測定時間を約６分の１に短縮したというものもございました。
５ページ目でございますけれども、E３の定義の見直しをしたいと考えておりまして、現状の測定項目が新しい項目という定義から、変更案でございますけれども、点線で囲っておりますが、技術改良等により臨床的意義、利便性の向上等を伴う既存検査の項目も追加することとしてはどうかということです。そのとおり扱うかどうかについては、最終的に中医協で御判断いただくことになりますけれども、E3として申請を可能なものとしたいということでございます。
以上、中医協総－２－１、中医協総－２－２、両方に関しまして、御審議をいただければと思います。よろしくお願いいたします。
○森田会長
どうもありがとうございました。
ただいまの御説明につきまして、御質問、御発言がございましたら、どうぞ。
鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
２ページの論点に２つ○があります。基本的な方向性としてはよろしいと思うのですが、ただ、４ページの具体例にあります、測定時間が約６分の１に短縮しというように、明らかに短縮していることがわかる場合はよいのですが、そうではなくて、わずかに従来のものよりもよくなったというものも、多分出てくるのではないかと思います。そのときには総会で最終的に決めるということですが、今の中医協の議論の方向性を見ると、定性的な基準から定量的な基準へという流れもありますので、もう少し客観的な基準をつくって、申請するほうも目安にしていただくし、我々もそれを参考にしながら決めていくほうが、何となくすっきりするのではないかと思うのですが、それについてのお考えを確認させていただきたいと思います。
○森田会長
企画官、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
医療課企画官でございます。
今後、企業からE３に適用の希望が出てくると思うんですが、データ等を確認して、考え方を整理した上で、総会で御議論いただけるような形で御提案をさせていただき、当面は個別の判断になると思いますけれども、御指摘のとおり、ある程度の基準といいますか、考え方をつくっていければと思っております。まずは実例を積み重ねさせていただいて、その中でルール化ということで、取り扱っていければと考えているところでございます。
○森田会長
鈴木委員、よろしいですか。
○鈴木委員
とりあえず結構です。
○森田会長
ほかにいかがでしょうか。花井十伍委員、どうぞ。
○花井十伍委員
今の鈴木委員の意見は、私も全面的に賛成で、本当に患者の利益になるような革新に対して、定量的に精緻化できればいいと思います。
もう一点なんですが、今回、体外診断薬の申請区分の変更案の中で、予測販売数の詳細データの提出と書いてあって、私は以前も言ったんですが、医薬品は全部出ているにもかかわらず、デバイスや検査の場合は症例数がないことがあって、それを審査する上で、やはり必要なものではないかということを申し上げたと思うんですが、今回、体外診断薬については、このようなことをして、データの提出を義務づけるというのは、非常にいいことだと思うんですけれども、事務局としては、デバイスも含めて、症例数もしくは販売数ということを、お示しいただくような形式を目指しているという理解でよろしいんでしょうか。
○森田会長
企画官、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
後ほどの議題で、保険医療材料の改革の骨子に関する御報告もさせていただきますが、その中にも、販売数に関して、より詳細なデータを求めるということで、記載をさせていただいているところでございまして、そういう意味では、方向としては、全く同じということでございます。
○森田会長
よろしゅうございますか。
ほかにいかがでしょうか。安達委員、どうぞ。
○安達委員
中医協総－２－１で１点だけ確認をしますけれども、３ページのプレセプシンですが、これは要するに敗血症を診断するためのマーカー、つまり敗血症かどうかということは、早期に診断をして、早期に治療を始めないといけない緊急性のある治療ということになります。
「既存法との比較」の中で、１つ目の○です。外傷症例におけるプレセプシンとプロカルシトニンの比較がしてあります。プロカルシトニンでは、外傷症例でも数値が上昇すると書いてあるんですが、来院時の陽性率というのは、恐らく外傷ですから、外傷を受けた当日の受診だろうと思いますが、そのときの陽性率は両者にほとんど差がない。24分の６と24分の５ですから、差がないです。翌日になると、プレセプシンは下がって、24分の２になる。プロカルシトニンはさらに少し上がる。ここで判別がつくということになると思います。
そうすると、保険収載上は外傷受傷時の当日受診では陽性だったけれども、まだ判断ができないとすれば、翌日あるいは翌々日で、もう一回、確認のために来院あるいは入院していただいていても、検査をするということで、２回の測定は認めるという収載になるんでしょうか。
○森田会長
企画官、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
医療課企画官でございます。
この検査に関しましては、臨床上必要があるような手法については、認めることになると思いますが、留意事項通知という中で、具体的な取り扱いもわかるように記載をして、周知をしたいと思っております。
○森田会長
よろしいですか。
ほかにいかがでしょうか。宮島専門委員、どうぞ。
○宮島専門委員
今回これを検討いただきまして、ありがとうございました。
１つ確認させていただきたいんですが、５ページのE３の新しいところなんですが、技術改良等により臨床的意義、利便性の向上等を伴う既存検査項目とございます。これは測定方法でございますが、新しい方法、既存方法とも、ここに該当すると考えてもよろしいものでしょうか。
○森田会長
企画官、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
医療課企画官でございます。
４ページに例を出させていただいておりますが、現状E１、E２のどちらに該当する場合でも臨床的意義が高いというケースがあり得ると思っておりますので、測定項目、測定方法を問わず、意義があるかどうかということで、申請することができるようにしたいと思います。
○宮島専門委員
技術開発の進歩を踏まえて、臨床的意義を担保するということでは、適正な保険適用につながるものだと評価したいと思います。
ありがとうございました。
○森田会長
ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。
それでは、本件につきましても、中医協として承認するということで、よろしいですね。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
ありがとうございます。それでは、ただいま説明のありました件につきましては、中医協として承認することにいたします。
続きまして「○平成26年度改定に向けたDPC制度の対応方針について」を議題といたします。
本日はDPC評価分科会の小山分科会長にお越しいただいておりますので、小山分科会長より御報告をいただき、その後で、事務局から補足の説明をお願いいたします。
それでは、小山分科会長、どうぞ。よろしくお願いします。
○小山分科会長
よろしくお願いいたします。
資料は中医協総－３であります。
前回12月13日の中医協総会におきまして、中間報告をさせていただいたわけですけれども、そのときの検討結果あるいは御指摘事項を踏まえながら、再度、分科会を開催いたしまして、平成26年度改定に向けたDPC制度の対応について、検討結果を取りまとめましたので、御報告をさせていただきます。
中医協総－３の資料でありますけれども、内容はI～VIの６部構成となっておりますが、赤字の部分が中間取りまとめから追加した事項となっております。
以降のページについては、赤の太い点線で囲まれた事項が、新たに取りまとめた事項になりますので、ここを中心に御報告をさせていただきます。
１ページ目でありますけれども、真ん中のところ、前回は項目が４つだったんですが、４つの中の２番と３番を今回再検討して、御報告をするものであります。今回５番と６番が追加になったということであります。
19ページをごらんください。後発医薬品指数でありますけれども、これに関しましては、この会におきまして、目標値は100％という考え方を御指示いただきました。
結果ですけれども、それを検討いたしまして、案１というのが、当初持ってきた案でありますけれども、案２というのが、今回御指摘を受けまして、分科会で再検討したものであります。
考え方の３番目の○のところに書いてありますが、案２の評価方法とした場合には、制度設計上、置きかえ可能な後発医薬品は全て置きかえたほうが高い評価となるため、過度の後発医薬品置きかえのインセンティブがかかり、医療現場、例えば薬剤部に強い負荷がかかる可能性があるため、案１のような目標値を設定するほうが、現場の実情に即した後発医薬品の置きかえが期待できるのではないかということであります。
20ページをごらんください。上でありますけれども、案１の評価方法であっても、評価上限移譲となる医療機関は１割程度です。下にグラフがありますけれども、20％を超えているのは12％ぐらいだったと思いますけれども、１割程度であることから、次回改定においては、まずは案１の評価方法を導入することとし、次回改定以降、各医療機関の後発医薬品の使用動向を検証しつつ、目標値を60％より高い値にすることや、案２のように、評価上限を設けず評価することについて、検討していくことが妥当ではないかという結論でありました。
30ページをごらんください。２つ目の御指摘事項は、再入院ルールのところでもって、一連とみなす適用を、現在の同一病名、つまりDPCだと６桁まで使うわけですけれども、そこから同一診療科の疾患、２桁までに拡大したほうがいいのではないかということですが、少し乱暴ではないかというお話がありました。再度検討いたしました。
考え方が書いてありますけれども、まず１つ目の○ですが、上２桁で同一疾患とみなすことの妥当性について検討するため、１～７日の再入院症例において、一連とみなす基準を上６桁コードから上２桁コードに変更した場合、どのような影響があるかについて、再検討を行いました。それが下のほうにあります、図表１であります。30～31ページにわたって書いてあります。
再入院時の詳細な病名、ICDコードや診療行為についても、集計を行いました。それが32ページから33ページにかけてであります。見てみたんですけれども、１～７日以内の再入院症例のほとんどの症例については、再入院時の医療資源を最も投入した病名や診療行為は、前回入院との間に関連性があり、一連の入院とみなしても差し支えないと考えられました。
そういうことから、一連とみなすルールの適用対象を、現在の同一病名、DPCの６桁から、同一診療科の疾患、２桁に拡大することが妥当であると考えられます。その影響については、次回改定以降も検証していく必要があるということでありました。
そういうことで、一連の入院というところは、６桁から２桁に変更していきたいと考えております。
44ページをごらんください。これは新たなところですけれども「５．診断群分類の見直し」であります。
「○１ DPC見直しの基本的な考え方」がありますけれども、その四角に書かれているとおり、医療資源の同等性が担保されているとか、類似性がある等々を考えまして、統廃合を行ったということであります。つまりまとめられるものはまとめていくし、分岐していくものは分岐していくということでもって、検討を行いました。
45ページに書いてあるような形で、例えばプリオン病１つだったんですけれども、プリオン病と亜急性硬化性全脳炎を分けたという形にしたもの、あるいは逆に一緒にしたもの等々に分類を行っております。
47ページをごらんください。「○１ 高額な薬剤に対応するために導入された点数設定方法の適用について」であります。
47ページに赤線で囲んでありますとおり、平成26年度の点数表の見直しが確定してから、下記の基本的な考え方及び候補となる診断群分類に基づき、引き続き専門家の意見を踏まえつつ、高額な薬剤に対応するために導入された点数設定方式の適用について、検討することになりました。
どういうことかと申しますと、前回、高額薬剤のみに適用だったんですけれども、それが一定の効果があったということで、今回のD方式というのは、高額な薬剤のみではなくて、49ページを見ますと、特に一番下のところですが、検査、睡眠時無呼吸あるいは狭心症、前立腺関連のもの、下垂体機能低下症、こういったものにまで拡大をしていきたいと考えております。いずれにしろ、これは26年度の点数表の見直しが確定してから、どれにするかを考えるわけですけれども、現時点ではこれらが候補に挙がっておりますので、よろしくお願いいたします。
51ページです。「○２ 副傷病の検討」とありますけれども、これはどういうことかといいますと、副傷病という名称が２カ所で使われているんです。様式１における入院時併存傷病名及び入院後発症傷病名と、診断群分類点数表に定義されている副傷病ということで、両方同じ副傷病名でしたので、これをちゃんとわかりやすくするために、診断群分類点数表に定義される副傷病は、定義副傷病という名前で呼んでいきましょうという形で、すっきりさせたいということであります。
「○３ 新たな技術等の保険収載（平成26年度における医科点数表の改定）に伴う定義テーブルの修正」については、これから診断群分類の修正を行うこととしたいと考えております。
「○４ 新規に保険収載・効能追加され出来高算定の取り扱いとなっている薬剤（いわゆる『高額薬剤』）への対応について」は、下に書いているとおり、状況を見ながら中に入れていく、あるいはそのまま外に出していくという方針でいきたいと考えておりますので、よろしくお願いいたします。
53ページをごらんください。「６．その他（適切な傷病名コーディングの推進について）」でありますけれども、これはこの前モラルハザードというお話を受けましたが、DICがどうしてもアップコーディングに使われるという御指摘もありました。そういうことに対して、分科会でも検討いたしまして、今回DICに関しては、内容を書いていただく。具体的には原因と考えられる基礎疾患、あるいはスコアの記載、検査等の推移を書いていただきまして、そういうことに対応したいと考えております。
54ページ「（２）『DPC／PDPS傷病名コーディングテキスト』について」であります。前々回のときに、このお話はコーディングマニュアルという形で、こういうものをつくっていくというお話をいたしましたけれども、今度はコーディングテキストということで、少しバージョンアップいたしまして、次期改定以降の活用に向けて、今後も引き続き必要な見直しを行った上で、各医療機関が年２回実施することとされている適切なコーディングに関する委員会における参考資料として、活用していただきたいと考えて、つくってあります。
なお、この資料は、お手元の資料の中医協総－３（別紙）「DPC／PDPS傷病名コーディングテキスト（案）」という形で、机上配付されていると思いますけれども、このようなものをつくりながら、適切なコーディングをしていきたいと、検討いたしました。
私からは以上ですけれども、事務局から補足をお願いいたします。
○森田会長
それでは、事務局、お願いいたします。企画官、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
医療課企画官でございます。
補足といたしまして、中医協総－３の７ページでございます。一番下の考え方のところですが、前回「適切な」という文言が非常に多いという御指摘もいただきましたので、文章を見直しております。これは御報告でございます。
52ページでございますけれども、現行の高額薬剤判定のルールということで、これは年４回こういう形でやらせていただいております。
具体的な作業としましては、新薬とか、効能効果・用法用量の一部変更で、薬事・食品衛生審議会で審査・報告されたもの、事前評価済みの公知申請のものを、取り扱い対象として、御審議をいただいているところでございます。
54ページの関係でございますけれども、今後コーディングテキストに関しまして、見直しをしていく、ICDの病名の関係でも適正化をしていくということで、一番下にDPCの評価分科会の中にDPC検討ワーキンググループということになっておりますが、コーディングテキストに関しましても、国際疾病分類の有識者の方を追加するなどして、より適切なものにしていくことを考えているということでございます。
補足は以上でございます。
○森田会長
ありがとうございました。
それでは、ただいまの説明につきまして、御質問等がございましたら、御発言をお願いいたします。
鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
今回、前回の総会の議論を踏まえた再検討の部分と、新たな追加の部分ということでございますが、私も分科会の前半を中心に傍聴させていただきましたが、再検討の部分は原案で妥当ではないかという結論のようでしたので、それでよろしいのではないかと思います。
また、追加の部分も、ここに書かれている方針で、基本的によろしいのではないかと思います。
それ以外に確認させていただきたいことがございます。
14ページでございます。これは前回もお話させていただいたのですが、考え方の３つ目の○のところに、精神科の病床を有する医療機関を評価するということがありますが、実際には精神病床がなくても、連携で同等以上の機能を発揮しているところもあります。実際の状況を見ますと、精神科の併設のない病院の患者数のほうが３倍近く多い、あるいは救急車の搬送件数も４倍近く多いということで、精神科が併設されていなくても、かなり身体合併症の方を入院させているということですし、連携等により遜色のない体制を敷いているところもありますので、ぜひ一方的な評価にならないように、バランスをとっていただきたいということを、重ねて要望させていただきたいと思います。
36ページでございますが、持参薬のところでございます。前回も議論になったのですが、文面どおりに読ませていただきますと、入院の契機となった傷病を治療するために使用することを目的とする薬剤については持参しないということですので、常用薬については、その限りではないと読み取ってよろしいかと思うのですが、それを確認させていただきたいと思います。
54ページでございます。最後の黄色の括弧の、構成員のところに、国際疾病分類の有識者ということが、あえて赤で書いてあるのですが、これを書かれたということは、それまで国際疾病分類の有識者がいなかったということなのでしょうか。これだけの組織で、これだけ長い間検討してきた中で、国際疾病分類の専門家がいなかったということは、ちょっと考えにくいのですが、なぜここに新たに国際疾病分類の有識者を書き加えられたのか、理由を確認させていただきたいと思います。質問でございます。
以上でございます。
○森田会長
企画官、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
医療課企画官でございます。
２点御質問があったと思います。
36ページの持参薬のことでございますが、これは分科会でも議論になったわけでございますけれども、そもそも他の入院料との関係から考えると、原則を全て禁止にすべきという意見から、現場の実情を踏まえれば、ケース・バイ・ケースで認められるものがあるのではないかということで、今回のDPC分科会の議論では、明確な取り扱いを十分に議論するだけのデータがなかったということでございます。今回に関しては、原則をまず明示させていただきつつ、点線の中に書いてあります、○の２つ目でございますけれども、退院患者調査の様式１に、持参薬の有無等の項目を入れさせていただくとともに、必要に応じて、ナショナルデータベース等を用いまして、実情を把握した上で、最終的にDPCとしてどうしていくかということが、御議論できるような状況を準備させていただきたいということでございます。
54ページの黄色のところでございますけれども、当然DPC分科会に御参加の先生を含めまして、ICDコードにつきましては、十分に知見をお持ちの先生方に入っていただいているのですが、今回追加させていただきましたのは、コーディングの問題、傷病名の問題につきまして、より精緻な議論をしていただく必要があるのではないかということが理由でございます。ICDの国際的な会議に直接参加されているような先生等も参加いただいて、より最新の動きを踏まえながら、検討したいということで、当然従来もそういった情報、知識をお持ちの方はいたんですが、さらにその部分を強化したいという趣旨で、あえて書かせていただいております。
以上でございます。
○森田会長
鈴木委員、よろしいですか。
○鈴木委員
要するに広い意味の専門家はいたけれども、今回はより狭い領域の専門家、よりレベルの高いというか、そういう方を入れたと理解してよろしいですね。わかりました。
○森田会長
そういうことですね。
ほかにいかがでしょうか。白川委員、どうぞ。
○白川委員
DPC分科会で再検討していただいて、本日、再提案されているわけですが、基本的には全項目了解させていただきたいと思っております。
ただ、１点だけ、小山分科会長も気にされているという発言がありましたが、53ページのアップコーディングの話でございます。アップコーディングについては、実態をつかめないところがあると、私も認識はしておりますが、コンサルタントがアップコーディングの指南をしているとか、そんな話も出るぐらいでございます。
確かに53ページのDICの表を見ますと、２年間でこの症候群の方が３倍に増ふえるということは、現実には考えにくいと想像するわけですが、分科会の資料の中にも、適切な傷病名のコーディングの推進に向けて、何らかの対応が必要であると考えられると指摘されておりますが、そのとおりだと思います。
これは質問になりますが、今のDPCの仕組みの中で、アップコーディングは提出されたDPCデータから読み取れる形になっているのか、いないのか。いないとすれば、それがわかるような仕組みづくりというのは、具体的にどういうことが考えられるのか。私にはアイデアはありませんが、そういうことも工夫していくべきではないかと思いますが、その辺について、どうお考えなのか。分科会長あるいは事務局としての考えを伺いたいと思います。
○森田会長
小山分科会長、お願いいたします。
○小山分科会長
分科会長としての考え方でありますけれども、ある意味、この前もモラルハザードという言葉が出て、我々とすれば、非常にショックを受けたというのが現実であります。
どのようにしてこれをやっていくかということなんですけれども、この前も報告したとおり、アンケートあるいはヒアリングの中で、いろんなことをやろうとしております。アンケート、ヒアリングの対象となるのは、いわゆる外れ値となるような疾患、例えばDICであると、発生率は0.2％から0.25％ぐらいなんですけれども、それが２％を超えてくるような医療機関が散見できる。それはデータとして出てきますので、どうしておたくはこういうことなんですかというヒアリング、アンケート調査を行っております。同じように、心不全とか、呼吸不全等々をやります。
これに対して、コーディングをし直す可能性について御質問いたしますと、心不全とか、あるいは呼吸不全などですと、かなりの高率でコーディングを間違えていたというアンケート調査の結果がきましたので、ますますマニュアル、テキストが必要であろう。さらにテキストが精緻化されますと、いわゆる手引みたいな形になって、それを使って、場合によると、審査の場面でも使えるようなレベルになってくる。そうすると、アップコーディング等々に対する対応ができてくるのではないかと、私としては考えております。
あとは事務局から追加をお願いいたします。
○森田会長
企画官、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
医療課企画官でございます。
53ページにつきましては、今回DICに関しまして、対応ということを提案させていただいておりますけれども、今後ほかの病名等につきましても、分科会の議論を踏まえて、特別な対応が必要なものについては、引き続き提案をさせていただく予定でございます。
また、今、分科会長から御指摘がございましたように、今回初めてコーディングテキストを医療課として出させていただいておりますので、こういったものを医療機関に周知させていただく中で、より適切なコーディングをしていただく。それをすることによって、適切なコーディングが、ひいては適切な請求になると思いますので、そういった方向で進めてまいりたいと考えております。
○森田会長
白川委員、どうぞ。
○白川委員
分科会長の発言は、いわゆる性善説に立てば、おっしゃるとおりだと思います。きっちりガイドをつくり、それにのっとった申請をしていただければ、問題ない。それはそのとおりだと思いますが、一方で、DICの件数などを見ていますと、うまく使っているといいますか、若干悪用気味の意図をもって、アップコーディングしているケースもあるわけでして、それが先ほど申し上げたコンサルタントみたいな話、本当かどうかは知りませんが、そういう話のもとになっているのだと思います。
したがいまして、今回DICについては、治療内容等の記載を求めるということで、それも１つの方法だとは思いますが、全体でそういったアップコーディングを防止するような仕組みをつくるなど、何らかの工夫をしていくべきではないかと思います。ただ、そのことによって、DPC病院の事務負担が膨大になるというのは、これも考えものだと思いますので、そういう面での検討もしていただければと思います。これはお願いでございます。
○森田会長
どうぞ。
○小山分科会長
ありがとうございます。その点については、我々分科会も非常に懸念しておりまして、今のところできるのは、外れ値の医療機関のお話を聞いて、どういう手法をとっているのかということが見えてくれば、それはそれなりの対応ができるかと思いますけれども、引き続き、この点については、分科会でも検討させていただきます。ありがとうございました。
○森田会長
ほかにいかがでしょうか。矢内委員、どうぞ。
○矢内委員
19ページから20ページの後発医薬品の指数のところにつきましては、分科会において、改めて検討していただいたということで、感謝申し上げます。
検討結果については、これはこれで受け止めたいと思いますが、少々残念というところでございます。
19ページから20ページにかけて理由が示されており、評価上限以上となる医療機関が１割程度で、まだ少ないというお話ですが、そうであっても、こうしたところを高く評価していかなければ、後発医薬品のさらなる使用促進は期待できないのではないかと思っております。
指数につきまして、今回改めて検討していただいた結果、20ページに、後発医薬品の使用動向を検証しつつ、目標値を60％より高い値にすることや、上限を設けずに評価することについて検討していくことが妥当という記載を盛り込んでいただいていることは、大変重要な視点だと思います。今後グラフにある分布図の山が、徐々に右のほうへスライドしていくと思います。そういうことを踏まえますと、この報告書のとおり、今後もしっかり検討を進めていただければと思います。
以上です。
○森田会長
ほかにいかがでしょうか。万代委員、どうぞ。
○万代委員
算定ルール等の見直しのところについて、意見等をお伺いしたいと思います。
26ページ「（１）退院後３日以内に再入院となった場合の算定ルールについて」ということで、○がございますけれども、一番下に７日に延ばすことによる８日目以降云々と書いてありまして、ここについては、算定ルールを変更したことによる影響を次回以降も検討するということで、大きな方向としてはよろしいと思いますが、ただ、文言を読みますと、再入院率の変化ということで、27ページにありますようなグラフで、全体を把握するという方向性が主体として書かれているように思います。実際はこれから申し上げますように、もう少し中身を詳細に、分科会の会長がおっしゃったように、例えばヒアリングであるとか、アンケート調査であるとか、そういったことをしないと、全体をマスで把握すると、中身が見えてこないのではないかと考えますので、そこのところの書きぶりを修正いただきたいと思います。
具体的には、30ページに考え方の○が３つございますけれども、３つ目の○最後から２つ目の行に「その影響については次回改定以降も検証することが妥当である」と書かれてございまして、再入院率とか、そういったものに注目するのではなくて、広く影響について検証するという書きぶりにしていただきたいと思います。先ほどの点線の中をそうしていただきたいと思います。
その理由といたしましては、30ページの下から31ページにかけて、MDC２桁で同一病名と判定したときの例が、上位から数字別に並んでおりますけれども、前回３日で提示いただいたデータから比べますと、大体の想像で、倍もしくはそれ以上になったと思いますので、その分、より中身の検証が必要だと思います。
具体的には、逐一というよりは、私の消化器外科の専門領域から申し上げると、例えば31ページの３のところに、大腸の悪性腫瘍、ヘルニアの記載のない腸閉塞ということで、腸閉塞に注目いたしますと、第10位に同様の腸閉塞がある。それから、第16位も腸閉塞という病名ではありませんが、炎症ということがあるので、これもある程度関係するということがございます。
次にそれを詳細に検討いただいているわけですけれども、33ページの図表２－３は、第３位のものの中身の検討ですけれども、２回目の入院で、右側の腸管癒着症手術というものをしているということでございます。件数としては、それほど多くないということにもなるかもしれません。
ここで質問ですけれども、一般的に手術の後の癒着というのは、どれぐらいで起きると、事務局は考えておられるのでしょうか。
○森田会長
事務局、お答えください。
○佐々木医療課企画官
質問が２点あったと思います。今、御指摘いただいているところにつきましては、既に前回の中医協において御了承いただいている部分でございますので、ここは本日の議論の対象でないということ。また、御指摘の検証もしていくということにつきましては、再入院率等、検査の推移等ということで、「等」をつけておりますので、中医協で今後こういう点についても、分析が必要であるということであれば、それは検証できることにしておりますので、文面の修正については、御理解を賜りたいと思います。
再入院率につきましては、例えば33ページの図表２－３でいえば、33件ということで、これはデータとして出ているということでありまして、それに関して、お示ししております。これれらのデータを踏まえ、病名を６桁から２桁にしても問題ないという、DPC分科会の御議論であったと理解しております。いずれにしましても、制度見直しをした影響は、十分に検証させていただいて、また中医協に御報告させていただきたいと思っております。
○森田会長
万代委員、どうぞ。
○万代委員
持って回った言い方をしても申しわけないので、例えばで申し上げますと、手術をすると、抜糸がございます。皆さんは１週間ぐらいで抜糸できると理解されていると思います。もちろん場所によって、抜糸の時期は１週間でない場合もありますし、もっと早い場合もあるということでございます。おおむねで申し上げれば、７日ということになるということからすれば、抜糸ができるということは、皮膚を切開して、それを縫い合わせたときに、そこに癒着が起きるから、抜糸して、皮膚が開かないということでございます。そうだとすると、１週間以内に癒着というものが、皮膚でも起きますし、腹部でいけば、お腹の中でも起きるということでございますので、今、例示で申し上げたヘルニアのない腸閉塞というのは、癒着で起きるわけですから、癒着は既に１週間以内に起きているものを、同じ病態とされるのは、現場としては大変つらいと思っております。
ただ、再入院率で見ますと、ステップアップが見られますので、ある一定のルールを設けて、それに対して次に検証するということで、進めていくことについては、大きな方向性としては反対するものではございませんが、先ほど来申し上げているように、中身を十分に吟味していただきたいということが、今、一般の外科の術後から申し上げると、そういった理由でございます。
前回もこれにつきましては、１号側の方も少し乱暴ではないかということで、分科会で議論いただいて、大変ありがたいと思いますけれども、その結果、今回こういったデータが出てきたわけでございますので、前回認めたから文言は修正しないで、検討だけしたから、それでおしまいというのは、こちらも承服しかねると思っております。ここのところは、現場感覚としては、非常に譲れないところもあるかもしれません。もちろん包括払いという考え方からすれば、一連とするということで、一定程度は納得いたしますけれども、それでは我々の技術料が半分軽視されているとも主張できますので、十分に吟味いただきたい。吟味いただきたいということが、今回のデータでもある程度はっきりしましたので、そういった意味では、前回意見を申し上げましたので、その意見を反映するための修正については、事務局としても対応していただくことで、問題ないのではないかと思っていますが、いかがでしょうか。
○森田会長
小山分科会長、どうぞ。
○小山分科会長
分科会の委員の中にも消化器外科の専門医が何人かおりまして、その方々から、最初は先生と同じような御意見が出たんですけれども、内容を見てみまして、これはいたし方がないという判断でした。先生が御指摘のとおり、引き続き内容をよく見まして、不都合なものに対しては外す。例えば今回の場合、悪性腫瘍は外したわけです。そういう形の対応をしていきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
以上です。
○森田会長
万代委員、どうぞ。
○万代委員
文言の修正については、分科会長、いかがでしょうか。
○小山分科会長
私の権限ではちょっとあれなので、事務局、いかがですか。
○森田会長
企画官、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
医療課企画官でございます。
先ほど御説明いたしましたとおり、26ページ、27ページは、前回の中医協総会で御了承いただいた内容だと思っております。
例えば26ページの点線の四角囲いの一番下のところで、退院患者調査等ということですので、ここには当然ヒアリングとか、アンケートの内容も含まれていると理解しておりますので、御指摘の内容が含まれていると思います。
なお、もし総会の御議論の中で、今の文言を追加すべきということであれば、それはあり得るかと思っております。
○森田会長
万代委員、何かございますか。
○万代委員
私１人だけ発言して、それで通ってしまえば、修正いただきたいと思っております。
○森田会長
総会での議論でございます。前回御了承いただいたものでございます。ただ、正当な理由があって、さらに修正する必要があるということであれば、総会で御了解いただければ、その修正はあり得ると思っておりますけれども、いかがでしょうか。
白川委員、どうぞ。
○白川委員
コーディングの問題は、私も前回２桁で大丈夫かと、疑問は呈させていただきましたが、分科会での再検討の結果、２桁でよろしいということでございますので、分科会の提案に賛成ということでございます。
文言の修正について、万代先生がおっしゃったのは、30ページでございますか。
○万代委員
30ページは考え方でございますので、その考え方をより色濃く反映していただくには、26ページの点線の中の再入院率の変化、検査の外来移行等の影響についてという辺りに、例えばで申し上げると、患者の病状の実態調査とか、そういった形のものを盛り込んでいただくと、現場は安心するのではないかと考えております。
○森田会長
白川委員、どうぞ。
○白川委員
そういう内容でしたら、別に私どももこだわりませんし、正確にどういう表現がいいのかというのは、整理が必要かと思いますが、現場の方々が安心できるということであれば、よろしいのではないかと思います。
それから、コーディングについては、分科会長もおっしゃったとおり、２桁で全て一致とみなされないケースもあり得るというのは、そのとおりだと思いますので、それを指摘したような文章に修正することについては、賛成をいたします。
○森田会長
どうぞ。
○万代委員
ありがとうございます。そうしましたら、事務局のほうで、今、申し上げたような、全体を図るということではなくて、個々の病状も調査するという文言を入れていただきたいと思います。
○森田会長
事務局、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
医療課企画官でございます。
今の御提案に関してですが、個別のというと、患者さんを何人ぐらい調べるのか、、現場に出向いて実情を把握するのか、具体的な内容にもよりますが、予算とか、人員等もかかります。中医協からの御指示が検討いたしますが、DPCデータを活用して分析をするということなのか、それとも、ヒアリング、アンケート、さまざまに実施していることに加えて、さらに現場の別途のアンケートが要るとか、そういう具体的な内容をお教えいただかないと、事務局ではイメージに合ったものになるかどうかわかりません。
今のお話ですと、患者の退院調査等ということで、我々はいろいろとできるようには書いているつもりですけれども、別途の調査という意味が不明なので、もうちょっと明確にしていただきたいです。
○森田会長
万代委員、どうぞ。
○万代委員
先ほど申し上げたように、分科会会長もDPCの不適切というか、それに近い運用については、ヒアリングあるいはアンケート調査をしてきたとおっしゃっていたものですから、その一連のことでお願いしたい。具体的に細かな方法は分科会にお任せしたいと思いますけれども、そんな方向性でということで、先ほど申し上げたつもりでございます。
さらに文言の修正については、調査でなくて、中身を十分に吟味するべきだというところの表現が加わるべきだと考えておりますので、むしろ○の５つ目の前半部分、しつこいようですが、再入院率の変化ですと、全体を見ることになりますから、そうではなくて、個々のとはとても書けないと思いますけれども、例えばでいきますと、検査の外来移行、疾病の構造による影響とか、そんな総体的な書きぶりでお願いできればと思います。
○森田会長
本日、対応方針については、ここで御承認をいただきたいと考えております。文言が確定しないと、方針の承認にいかないと思うんですけれども、具体的な御提案があればお願いします。
事務局、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
具体的なイメージがつかめないのですが、いずれにしましても、「等」もございますし、我々も実施可能かどうかとか、調査の中身がどうかということもありますので、例えば「調査」を「調査・分析」とさせていただくとか、「退院患者調査の影響については、次回改定以降、退院患者調査等の分析によって重点的に検証する」とか、「調査」だけで不十分であれば「分析」を入れさせていただくとか、あとは、万代委員から、次回改定以降の議論の中で、こういうことについてできるかどうかという、具体的な提案をいただいて、それをまた総会で御議論いただくという形ではいかがかと思っております。
以上でございます。
○森田会長
どうぞ。
○万代委員
わかりました。言葉の問題で余り時間をとりたくないと思いますので、企画官がおっしゃったように「退院患者調査・分析等」と入れていただければ、いかがでしょうか。
○森田会長
具体的な御提案ですけれども、ほかの委員の方、特に２号側の委員の方、よろしいでしょうか。
鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
それで結構だと思います。
○森田会長
１号側もよろしいですか。
○白川委員
はい。
○森田会長
それでは、そのように修正をしていただけますか。
なお、万代委員の御意見につきましては、議事録にしっかりと残っておりますので、次回以降、具体化するときには、それを反映していただきたいと思います。
ありがとうございました。
それでは、本件につきましては、今の修正を加えて、中医協として承認するということでよろしいですね。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
ありがとうございます。それでは、ただいま御説明のありました件につきましては、中医協として、承認することにいたします。
小山分科会長におかれましては、御説明ありがとうございました。
本件に係る議論は以上といたします。
続きまして「○保険医療材料制度改革の骨子について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。どうぞ。
○佐々木医療課企画官
医療課企画官でございます。
中医協総－４をお願いいたします。「平成26年度保険医療材料制度改革の骨子（案）」でございます。
これは先ほど部会でもやらせていただいておりますので、簡潔にしたいと思います。
「第１ 基本的な考え方」のところは、イノベーションの評価、内外価格差の是正ということで、やらせていただいているということを書いております。
「第２ 具体的内容」ですが、新規の機能区分に関しましては、外国価格は５カ国のまま、外国平均価格の算出方法については、最高価格が最低価格の３倍を上回る場合を除く等の取り扱いをしております。
２ページでございますが「ウ 外国平均価格さが著しく低い製品について」も、原価計算方式で申請できるような見直しを書いております。
「エ 比較水準について」は、1.5倍にしております。
「オ 原価計算方式における特例について」に関しては、今後、引き続き御議論をお願いしたいという内容になっております。
「（２）イノベーションの評価について」でございますが、迅速な保険導入に対する評価ということで、現在、迅速導入の加算の材料は持っておりますけれども、引き続き影響も含めて検証していくとなっております。
３ページでございます。「イ 原価計算方式におけるイノベーションの評価について」は、現在+-50％ということで、営業利益率を調整しておりますが、加算ルールの定量的な評価の導入を前提として、上限を＋100％に引き上げるとしております。
「ウ 機能区分の特例について」は、画期性加算や有用性加算のうち、補正加算率が10％以上の製品に限るということに関して、個別の機能区分を設定し、２回の改定を経るまでという取り扱いにしております。これに関しては、検証させていただきます。
希少疾病用の医療機器も同様の取り扱いとしております。
「エ 補正加算要件の追加について」でございますが、これは未知の感染症リスクの対応のため、生物由来の材料を除いたものに関しては、評価を改良加算の要件に追加するとしております。
「２ 既存の機能区分に係る事項」としましては、３ページから４ページ目にかけてでございますけれども、1.5倍以上である場合か、直近２回の改定で15％以内の下落率のものについては、1.3倍とするということとしております。
ウでございますけれども、先進国における医療機器の供給・流通等の状況、先ほど部会でも御指摘がありましたが、外国の実勢価格の調査も引き続き行うということでございます。
「（２）消費税率変更に伴う取り扱い」としましては、市場実勢価格加重平均値一定幅方式で行いまして、改定前の価格を超えないということで、105分の108を乗じた額を超えないことにしております。
「イ 再算定について」も、消費税を考慮したルールを考えております。
５ページ目でございますけれども「（３）既存の機能区分の見直しについて」は、従来どおり、合理化、細分化を実施していくということで、同一区分内の取り扱いについては、今後、検討ということで、意見が分かれているということでございます。
「３ その他」としまして、費用対効果の専門部会の議論を踏まえて、この議論を検討していくということと、先ほど御指摘もございましたが、新規医療材料については、申請時における予測販売数と市販後の実販売数が異なるということで、予測販売数に関するより詳細なデータを提出するよう、申請様式を改めることとするとしております。
また、後発医療機器に関しましては、A１、A２、B区分での申請を基本とするとしております。
以上でございます。
○森田会長
ありがとうございました。
それでは、ただいまの御説明について、御質問があれば、御発言いただきたいと思います。これは先立って行われました、保険医療材料専門部会で了承されたものでございますので、そこに参加されていない委員の方で、特に御発言があれば、お願いいたします。よろしいでしょうか。
それでは、本件につきましては、御質問がないようですので、中医協として承認するということでよろしいですね。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
ありがとうございます。それでは、ただいま説明のありました件につきましては、中医協として承認することにいたします。
続きまして「○薬価制度改革の骨子について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。薬剤管理官、どうぞ。
○近澤薬剤管理官
薬剤管理官でございます。
それでは、中医協総－５をごらんください。
こちらも先ほど御議論いただきましたので、簡潔に御説明いたします。
「第１ 基本的考え方」でございますが、特許期間中の革新的新薬の適切な評価に重点を置き、特許の切れた新薬については、後発品への置きかえが着実に進むような薬価制度としていくこととする。
それから、現行の薬価の算定方式を基本として、これまで薬価専門部会で審議されてきた点を踏まえて、次期薬価制度改革を行うこととするということでございます。
「第２ 具体的内容」でございますが「I 既収載医薬品の薬価改定」でございます。
「１．後発医薬品」でございますが、１ページの一番下にまとめてございますけれども、既収載品については、３つの価格帯に統一することになっております。
○１としまして、30％を下回るものに関しましては、統一名収載とする。
○２としまして、30％以上50％を下回る算定額となる既収載後発品については、加重平均をして、銘柄別、価格としては１つ。
○３ですけれども、50％以上の算定額となる既収載後発品についても、加重平均をして、１つの価格帯にして、銘柄別とするということでございます。
２ページの「２．長期収載品」でございますけれども、こちらは特例的な引き下げ、Z２を適用する。
それから、後発医薬品が収載されてから５年経過した後の最初の改定以降のものについて対象としますけれども、適切な置きかえ率は60％とする。
下げ幅でございますが、３つの区分に分かれておりまして、置きかえ率が20％未満のものに関しては２％、40％未満のものについては1.75％、60％未満のものに関しては1.5％の引き下げ幅でございます。
Z２の導入に当たりまして、従来ありました、初めて後発品が薬価収載された既収載品の薬価改定の特例、Zを廃止するということでございます。
「３．最低薬価」でございますが、こちらは注射剤について最低薬価を設定する。
「４．新薬創出・適応外薬解消等促進加算」でございますけれども、こちらは試行を継続するということと、真に医療の質の向上に貢献する医薬品の研究開発を行っている企業の品目を対象とする。
宿題事項でございますけれども、引き続き、真に医療の質の向上に貢献する医薬品の国内研究・開発状況を確認・検証するとともに、当該加算の対象品目のあり方等、現行方式の見直しについても検討するということでございます。
２ページの下からになりますけれども「II 新規収載医薬品の薬価算定」でございます。
「１．規格間調整」ですが、単に含有量がふえるだけのものに関しましては、規格間比の上限は0.5850という数字を用いる。
「２．新医療用配合剤」でございますが、新規性のない成分、例えば市販薬で使用されている有効成分を配合したものについては、薬価収載されている単剤のみの薬価とする。
「３．ラセミ体医薬品の光学分割ルール」でございますけれども、通常は0.8掛けになっておりますが、こちらの特例の除外になるものに関しては、ロに書いてあるような、従来のラセミ体に対して、高い有効性、安全性を有することが客観的に示されたもの以外は、基本的には0.8掛けでございます。
「４．外国平均価格調整」でございますが、従来５倍外しというものがありますけれども、３倍外しというルールを入れる。
２）は外国平均価格調整の範囲でございますけれども、従来は２分の３を上回った場合となっていますが、これは４分の５を上回った場合という形に狭めております。
「５．原価計算方式」でございますけれども、加算の定量的な評価の導入を前提として、平均営業利益率の+-50の範囲を、－50から＋100％の範囲内とするということでございます。
４ページ「６．世界に先駆けて日本で承認を取得した場合の評価」ですが、新規作用機序を有する新薬で、世界に先駆けて日本で承認を取得した場合については、画期性加算もしくは有用性加算（I）が適用される新薬を対象として、10％の加算を導入する。
なお、この加算を受けた品目を最類似薬として、類似薬効比較方式で算定する場合には、当該加算分を控除した薬価をもとに算定するということでございます。
「７．新規後発医薬品」でございます。こちらは、最終的に先発品の100分の60を乗じた額を基本としまして、内用薬で銘柄数が10を超える場合は、100分の50を乗じた額とするということでございます。
なお、バイオ後続品については、従前のとおりとすることとしております。
「第３ 消費税率変更に伴う取扱い」ですけれども、一番下にありますが、改定前薬価の1.05分の1.08倍を上限とするということでございます。
５ページ、６ページは、新薬創出・適応外薬解消等促進加算の改正でございます。
具体的には６ページにございますけれども、Zの廃止の部分の条項を削除するということでございます。
以上でございます。
○森田会長
どうもありがとうございました。
これも先ほどの薬価専門部会で了承されたものでございますが、いかがでございましょうか。御発言が特にあれば、お願いします。
鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
私は薬価専門部会の委員ではありませんので、発言してもよいかと思います。４ページの「６．世界に先駆けて日本で承認を取得した場合の評価」の最後のところに「当該加算を受けた品目を最類似薬として、類似薬効比較方式により算定する場合には、当該加算分を控除した薬価を基に算定する」とあります。これは妥当な考え方だと思うのですが、もしこれを入れるのでしたら、２ページの「４．新薬創出・適応外薬解消等促進加算」にも同じ項目を入れるべきではないかと思うのですが、いかがでしょうか。事務局のお考えを伺いたいと思います。
○森田会長
薬剤管理官、どうぞ。
○近澤薬剤管理官
薬剤管理官でございます。
４ページの「６．世界に先駆けて日本で承認を取得した場合の評価」でございますが、こちらは新薬の算定になりますので、再類似薬として選ばれた場合、高い価格と同じになってしまうことがございますので、それは先駆けて出てきたものだけに当てはめられるものと理解しております。
「４．新薬創出・適応外薬解消等促進加算」でございますが、こちらは個々の品目の薬価をもとの価格のまま維持するということですので、個々の状況になりますので、加算云々というのは、自分の新薬の評価になりますので、趣旨としては違うので、該当するものではないかと考えております。
○森田会長
鈴木委員、よろしいですか。
○鈴木委員
状況はわかりましたが、新薬創出加算の適用になることによって、その後に類似薬効比較方式で申請する薬まで、加算の部分を含めた評価になるということで、薬価合体の値段がより上がるという、同じようなことが起きると思うので、そういう対策がとれないのかと思っております。今、ここで修正というのは、なかなか難しいのかもしれませんが、その他のところでも薬価の上昇を抑える努力はしていただきたいと思います。
○森田会長
ありがとうございました。
ほかにいかがでしょうか。花井十伍委員、どうぞ。
○花井十伍委員
新薬創出加算についてなんですが、これはさんざん検討されてきたことなので、追加して私から質問と意見を申し上げたいと思います。
一番最後のペーパーの３．のところで「真に医療に貢献する医薬品の国内開発状況を確認する」ということが決められており、ここに関連して、資料の２ページ目の４．の２段落目の「また」以下に、○１小児、オーファン領域を対象とした医薬品とあります。これはわかりやすいです。
○２についても、すっと読めば、今、困っている患者さんがいるところに投入される医薬品という趣旨だと理解しているんですが、その理解が正しいかどうかを一応確認した上で、しかしながら、難病はそのとおりなんですが、アンメットニーズとなりまして、しかも、今まで十分な治療効果が得られない疾患に対するということだけでいえば、かなり広がる可能性があると思います。
その意味で、今後、研究開発を行っている企業の研究・開発状況を確認するということですので、その辺の整理というか、例えば今、疾病概念というのは結構広がっていて、それは疾病として今まで治療ができなくて、でも、大した効果があるものがないということであれば、それは大きな新規市場として、何かそういうものができる可能性もあるので、そうなると、必ずしも患者が困っているところに投入されるという趣旨とは外れる可能性もあるので、そういうところを踏まえて、今後の検討をしていただきたいということです。
それから、今後の検討・調査の中で、企業の体力によって、複数開発できるところと、１つしか開発できないところがあります。１つだけだったら、それが失敗したりとか、そういうこともあるので、そういったことも含めて、今後の調査、いわゆる６ページの「３．仕組みの検証・評価」に反映していただきたいというのが要望であります。
前段の確認はお願いします。
○森田会長
薬剤管理官、どうぞ。
○近澤薬剤管理官
薬剤管理官でございます。
花井委員のおっしゃるとおり、開発状況、開発の物に関しては、種々あると思います。そういう意味で、引き続き検討するというところに関しては、今回の改定のときに資料で集まった情報というのは、まだ少ない情報だったんですけれども、次のときには、もう少し充実した形で、事務局でもちゃんと見られるような形で、集められるかどうかは課題だと思いますけれども、言われたとおり、本当に現場のニーズに合うような開発をちゃんとしているのかどうかということは、しっかり確かめていきたいと考えております。そこは個別のケースになりますので、個々のケースで見ていくしかないと考えております。
○森田会長
よろしいですか。
○花井十伍委員
ありがとうございます。もちろん議論されたとおり、本当に患者さんが救われるものに対しては、評価することは、恐らく保険者としてもやぶさかではないということですので、ぜひそこの趣旨を十分に理解した上で、進めていただけたらと思います。
以上です。
○森田会長
ありがとうございました。
ほかにいかがでしょうか。
特にないようですので、本件につきましても、中医協として承認するということでよろしいですね。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
それでは、ただいま説明のありました件につきまして、中医協として承認することにいたします。
さて、次は「○個別事項（その７：これまでの議論で求められた資料等）について」でございますが、少し時間を要するかと思いますので、ここで10分弱休憩をいたします。
（休 憩）
○森田会長
それでは、おそろいになったようですので、再開いたします。
「○個別事項（その７：これまでの議論で求められた資料等）について」が議題でございます。
事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
医療課長でございます。
中医協総－６をごらんいただきたいと思います。
個別事項につきましては、これまで御議論の中で、資料提出が求められたもの、昨年の改定での答申書の附帯意見に書かれていても、まだ御議論いただいていなかった残りのものなどについて、今回挙げさせていただいております。
２ページ目に14項目ほどございますけれども、これらについて、御議論いただければと思います。
３ページから、特定集中治療室管理料についてでございます。
これにつきましては、11月13日の中医協に提示させていただいて、臨床工学技士の24時間勤務体制などの評価について、御議論いただいたわけでございます。
５ページに提出させていただきました資料につきまして、非常に古い資料である、論文が１件しかないということで、ほかの資料も示してもらいたいという御意見をいただきました。
本日６ページ、７ページの資料を示させていただくわけでございます。
６ページでございますが、臨床工学技士の時間外対応業務ということで、横浜市民病院の例でございますけれども、上のグラフでございますが、時間外対応の業務別の件数として、血液浄化あるいは人工呼吸が多い。
下の機器トラブルへの対処として、時間外の場合ですけれども、生体監視措置、人工呼吸器などが多いということでございます。
参考までに、右側の表に、時間外対応業務別の１件当たりの所要時間が示されてございます。
７ページは、東京慈恵会医科大学付属病院の例でございますけれども、○１宿直帯の年度別及び部署別の業務件数として、ICUが非常に多いということ。
中身について、下のグラフに書いてございます。
○３は時間別のICU業務件数で、時間外にもかなりの業務が入っているという状況でございます。
８ページから、総合入院体制加算でございます。
９ページでございますけれども、これは11月13日に示させていただきましたが、総合入院体制加算を算定している医療機関の都道府県別の分布を示してほしいという御意見がございました。
10ページは、９ページのアからカの件数について、全て実績を有するような医療機関ということで示させていただいているわけですけれども、この基準を満たす医療機関の分布を示してほしいという御意見をいただきました。
11ページでございますが、こちらに都道府県別の総合入院体制加算の届け出数を示してございます。それぞれ下のほうに１と小さい字で書いているところが、全ての基準を満たす医療機関でございまして、これらを全部足すと11の医療機関がございます。
12ページから、糖尿病透析予防指導管理料でございます。
13ページにありますように、答申書の附帯意見で書かれているものでございます。
15ページをごらんいただきたいと思いますが、24年度の改定で、糖尿病透析予防指導管理料が入ったということでございます。
この実際の効果を見たものが16ページでございまして、都道府県別に出てございますけれども、糖尿病透析予防指導管理料を算定した医療機関における患者さんの改善状況ということで、４番がHbA1cが改善または維持された者の人数、５番が血中クレアチニンまたはeGFRが改善または維持された者ということで、下のグラフでは腎機能として示してございます。６番に書いてあるのが、血圧が改善または維持された者でございまして、それぞれの平均をごらんいただきますと、血圧で69.1％、HbA1cで66％、腎機能で60.5％が改善または維持が認められたということでございます。
17ページの論点にございますように、一定の効果が見られることから、引き続き評価を継続することとしてはどうかということでございます。
18ページから、患者サポート体制充実加算についてでございます。
19ページにございますように、附帯意見の中に入ってございます。
21ページをごらんいだきますと、24年度改定で入れられた充実加算の説明がございます。
22ページでございますけれども、右側でございますが、患者サポート体制充実加算について、届け出を行っている施設が326、行っていない施設が100ということが示されておりますけれども、特に届け出を行っていない施設では、中小の病院が多かったということで、その理由については、左側の図に示されているとおりでございます。
23ページでございますが、患者サポート体制充実加算の効果でございます。字が小さくて恐縮でございますけれども、一番左側の図では、患者相談支援窓口がある施設で、どのような方が対応しているかということで、看護師、助産師、社会福祉士等が多いということでございます。
実際の業務内容は、右側の図表99でございますけれども、患者・家族からの相談への対応等でございます。
一番右側は患者さんに聞いたものでございますけれども、病気のこと、退院後の行き先のこと、介護保険のこと、費用に関することなどの相談が多かったということでございます。
24ページですけれども、患者相談支援体制を充実させることによる効果として、患者等の相談に適切に応じることができるようになったとか、医師や看護師など医療職からの相談に適切に応じることができるようになったなど、効果があったという回答が、届け出ありの場合で多かったということが、何項目かございます。
25ページでございますけれども、今度は相談対応者について、外来患者では、看護師、事務職が比較的多かったということですが、入院患者の場合は、特に社会福祉士が多かったということでございます。
右側の図表140、図表143でございますけれども、患者相談窓口を利用した結果、疑問・不安などが解決した、あるいは満足しているといった回答が非常に多かったということでございます。
これらの結果から、26ページの論点でございますけれども、一定の効果が見られることから、引き続き評価を継続することとしてはどうかということでございます。
27ページから、訪問看護ステーションのサテライト設置でございます。
28ページは、サテライトの推移等でございます。
29ページでございますが、サテライトを設置している訪問看護ステーションの経営主体のデータを示してほしいという御指摘を受けまして、示させていただいたのが、この図でございます。一番多いのは、右側２番目の営利法人で43、その次が左から３つ目の42、医療法人という状況でございます。
30ページから、重症度、医療・看護必要度の見直し等でございます。
31ページは、A項目とB項目をかつにした場合の影響でございます。
32ページ、33ページは、12月11日に示させていただいたものでございます。
33ページの下にございますように、特定集中治療室管理料の重症度について、B項目が多いというデータを示してほしいということでございます。
34ページに示させていただきました。こちらにございますように、A項目が３点以上で、B項目が３点未満となるようなところは2.3％と、非常に低かったんですけれども、逆にA項目が３点未満、基準未満で、B項目で基準以上、３点以上になっているところは24.9％という状況だったということでございます。
35ページから、がん専門病院の重症度、医療・看護必要度の基準の15％への引き上げについてでございます。
36ページをごらんいただきますとわかりますように、７対１入院基本料について、平成24年度に見直しが行われたんですが、右側の下のほう、専門病院入院基本料１割５分以上と書いてございますけれども、※４がございまして、そこをごらんいただきますと、悪性腫瘍患者を当該病院の一般病棟に７割以上入院させている場合は、従前と同様の１割以上というように、がん患者さんをたくさん入れていらっしゃる場合には、１割以上という基準になってございました。
37ページですが、今回、重症度、医療・看護必要度という名前に変更ということでございますけれども、この中に坑悪性腫瘍剤の内服、麻薬内服・貼付、抗血栓塞栓薬の持続点滴という項目を入れるということで、御議論いただいたところでございます。
このような項目を追加いたしますと、38ページにございますように、A項目の追加でございますけれども、左側の表が現行の項目で、AかつBで14.4％だったものが、右側のように15.6％になるということでございます。
下に専門病院入院基本料（悪性腫瘍７割以上）の重症度、医療・看護必要度（仮称）の現状と書いてございますが、右側がその状況の表でございます。平成24年度は15.2％だったものが、16.1％に増加しているということがございます。
これらのことから、一番下の点線の囲いにありますように、入院患者の７割以上が悪性腫瘍患者である専門病院の７対１入院基本料の重症度、医療・看護必要度該当者割合についても、現行の10％から15％以上としてはどうかということでございます。
39ページから、早期リハビリテーション加算でございます。
これにつきましては、41ページの下にございますように、早期加算、初期加算について、病院・診療所別の内訳を教えていただきたいという話でございましたので、こちらのグラフに示させていただきましたように、早期加算について、増加してございます。
初期加算は24年度からということで、１年分しかございませんけれども、大部分が病院ということでございます。
42ページから、回復期リハビリテーション病棟入院料１についてでございます。
43ページ以降、専従と専任のお話でございます。
45ページは12月４日に示させていただいたデータでございますが、専従医師ありのほうが、改善が大きいということを示させていただきました。
46ページの下にありますように、この中で、回復期リハビリテーション病棟入院料１について、どういう状況なのかという御質問がございまして、それに対する答えが46ページの図でございます。専従医師ありのほうが、６点以上のものが45.3％で、専任医師の33.5％よりも非常に多くなっている状況でございました。
47ページから、休日リハビリテーション提供体制加算の算定回数の推移でございます。
49ページでございますけれども、こちらに示させていただいたように、回復期リハビリテーション病棟入院料１であっても、休日の加算を算定していない病棟が29.1％ということでした。
50ページの下にありますように、休日リハビリテーション提供体制加算の年度別のデータを教えてほしいということでございまして、そちらに示させていただいたように、左側が実施件数です。下に小さく書いてございますように、実施件数というのは、診療行為が実施された明細書の数でございますので、算定した患者さんの数とほぼイコールです。
右側は実際の算定回数でございます。
51ページから、精神科の訪問診療でございます。
53ページをごらんいただきたいと思いますけれども、精神療養病棟入院患者のうち、約３分の１の患者さんは、在宅の支援体制が整えば退院可能という状況でございます。
54ページでございますけれども、外来受診する精神疾患の患者数の割合に比して、精神科による訪問診療の回数は非常に少ないという状況がございます。
55ページですけれども、在宅療養支援診療所・病院において、精神科を主たる標榜科とする施設は、該当がなかったということでございます。
56ページでございますけれども、現在の訪問診療の点数についてでございますが、精神科単独の場合であれば、在宅患者訪問診療料、在宅時医学総合管理料、特定施設入居時医学総合管理料、こういったものが取れるわけでございますけれども、もし身体科とともに訪問した場合については、一方の保険医療機関しか算定できないということで、基本的には身体科のほうで算定してしまって、精神科のほうは取れないということでございます。
57ページでございますが、訪問診療における１件当たりの診察時間ですけれども、左側のグラフが一般の訪問診療ということで、右側が精神科の訪問診療でございます。精神科の場合は、30分以上の訪問診療が非常に多い、長くかかる傾向にあるということでございます。
58ページにございますように、通院・在宅精神療法については、現在のところ、30分区切りの評価しかなされていない状況がございます。
59ページの論点でございますけれども、いろいろとデータをごらんいただきましたが、精神科における在宅医療を推進するという観点から、在宅での診療時に長時間の精神療法を行った場合を評価することについて、どのように考えるか、こういったものも評価したらどうかということでございます。
60ページから、精神科身体合併症管理加算でございます。
62ページに現在の精神科身体合併症管理加算が示されてございますが、現在７日まで算定可能になってございます。
63ページは、対象患者でございます。
64ページは、統合失調症の患者さんにおいて、術後合併症を併発する頻度が高いということ。
65ページは、手術を受けた統合失調症患者さんにおいて、入院日数が長いということ。
66ページは、精神科病床における合併症治療では、７日以上の日数がかかることが多いというデータがございます。
67ページの下の論点でございますけれども、精神病床において、身体合併症に適切に対応するため、可能日数を７日からもうちょっと延ばすことについて、どのように考えるかということでございます。
68ページから、妥結率の話でございます。
大規模調剤薬局チェーンの妥結率が低いのは、問題ではないかという御意見がございました。これについては、医療保険部会においても指摘されているということでございまして、69ページに検討の方向性が書いてございますが、卸と医療機関・薬局との間の取引は当事者の問題であるものの、公的な薬価の改定の基礎資料となる流通価格を把握する目的で実施される薬価調査の障害となる妥結率を著しく低下させる行為を抑制するために、どのようなことができるのか検討するべきではないかということでございます。
70ページは、価格妥結状況調査ということでございます。
その結果、71ページは、200床以上の病院の妥結率分布ということでございますけれども、妥結率が20％未満のところもそこそこある。
72ページは、20店舗以上を有する調剤薬局の妥結率です。やはり20％未満というところが、かなり多いという状況でございます。
73ページは、これらについての23年と25年のデータでございますけれども、全体として、妥結率が下がる傾向にありますが、特にチェーン薬局（20店舗以上）のところで、より低くなる傾向があるということでございます。
74ページの論点でございますけれども、一般社団法人日本医薬品卸売業連合会会員構成員企業の卸売業者を対象にした調査であり、妥結率の現状を厚生労働省として把握するための方法がないため、例えば妥結率について、地方厚生局に届け出させることとしてはどうか。
著しく低い妥結率となっている場合には、例えば診療報酬上の基本料の引き下げなどの対応を検討してはどうか。対象は200床以上の病院や同一法人の保険薬局の店舗数、処方箋枚数や特定の保険医療機関に係る処方箋による調剤の割合等に着目してはどうかということでございます。
75ページから、うがい薬でございます。
76ページ、行政刷新会議等における指摘事項として、24年、25年の新仕分け、あるいは秋のレビューで、例示ではございますけれども、うがい薬を公的医療保険の対象外とすべきではないかという御意見をいただいているところでございます。
検討の方向性に書かせていただいていますが、単にうがい薬のみを処方する場合ということで、ほかの薬と一緒に処方する場合ではなくて、うがい薬のみを処方する場合については、保険の対象から除外してはどうかということでございます。
77ページから、基準調剤加算でございます。
78ページにございますように、調剤報酬の加算要件が緩過ぎるのではないか。加算の要件等について示してほしいということで、78ページ以降、示させていただいております。
赤字で書いてございますように、緊急時等の開局時間以外の時間における調剤に対応できる体制が整備されていることとなってはいるんですけれども、すぐ下にあるように、近隣の保険薬局により常時調剤が体制を整備していること、または調剤をみずから行わない時間帯において、患者の同意を得て、当該患者の調剤に必要な情報を他の保険薬局に提供すること等により、他の保険薬局の保険薬剤師が緊急連絡等に対して、常時調剤することができる連携体制を整備というように、実際、自分のところで必ずしも時間外の対応をしていなくても、とれるように読める記述になっているということがございます。
79ページは、続きでございます。
80ページは、参考として、在宅療養支援診療所の要件がございますが、24時間往診可能であることや、連携する保険医療機関、訪問看護ステーションに適切に患者の情報を提供しているということが、要件となっているということです。
こういったものと比較して、81ページに新たな基準調剤加算のイメージとして示させていただいておりますけれども、○６にありますように、在宅療養支援診療所、訪問看護ステーションとの連携体制の整備。
○７ケアマネジャーとの連携体制の整備。
○８ですが、24時間処方箋を応需できる体制を確保している等、自分のところでちゃんとできる体制を確保することを入れてはどうか。
検討の方向性としては、そういうことを示させていただいてございます。
82ページから、薬学管理指導料でございます。
83ページにございますように、24年の改定で、薬剤服用歴管理指導料と薬剤情報提供料を統合包括化して、薬剤服用歴管理指導料にしたわけでございますけれども、このときにそれまで算定が低かった薬剤情報提供料のほうが急に上がっていることがございました。
その後、要件がいろいろと続いておりますが、90ページに（15）がございますけれども、手帳を所有しているが、処方箋の受付時に持参しなかった場合、シールを交付することで差し支えないということがございます。
こういったことを踏まえて、91ページの検討の方向性の下のほうでございますが、お薬手帳のかわりに、安易にシールの配付のみを行い、その後、お薬手帳にシールの貼付を確認していないとの苦情もあることにかんがみ、シールでの代替を認めないこととしてはどうかということ。
上ですけれども、患者の状態を確認し、お薬手帳による情報提供が不要な患者に対しては、患者の意思を確認の上、お薬手帳を交付しない場合について、新たな薬剤服用歴管理指導料（低額）を設定してはどうかということでございます。
説明は以上でございます。
○森田会長
どうもありがとうございました。
多様な内容が盛りだくさんに入っておりますので、議論の仕方として、最初のほうから、資料を要求された委員の方に趣旨を確認しながら、進めていきたいと思いますが、よろしいでしょうか。
それでは、初めのほうはいかがでしょうか。中川委員、どうぞ。
○中川委員
よく見つけたと思います。これは了承したいと思います。
○森田会長
ありがとうございます。
ほかにございますか。万代委員、どうぞ。
○万代委員
今の件でございますが、方向性として、より充実した評価を行うことについては、当然の方向かと思いますが、前回発言いたしましたように、人の奪い合い、特に臨床工学技士の人の奪い合いにならないような方策も必要だと考えております。
漏れ聞くところによりますと、技術士会のほうでも、現状調査をしているようでございますので、そういったデータも参考にしていただければと思っております。
以上です。
○森田会長
ありがとうございました。
ほかによろしいですね。
それでは、２番目の総合入院体制加算ですが、これは、鈴木委員、万代委員から御質問ということですが、どうぞ。
○鈴木委員
前回の改定のときの議論では、総合入院体制加算はなかなか取れないということだったのですが、最新のデータを見ましても、３県でまだそういった加算を取れる病院がないという状況で、非常に地域差がある加算だと思いますし、まして新しい基準にしますと、東北、北海道はゼロという形で、地域差がさらに拡大することもわかりましたので、やはり地域性に問題がある加算だと考えます。
また、それは別にしまして、前回の議論のときにお話させていただきましたが、こういった病院というのは、一方では急性期の最先端の病院になると思いますので、その他の特定機能病院とか、あるいはDPCのI群、II群、高度急性期の専門病院、こういったところを含めて、機能分化の推進の観点から、急性期病床のみに限定し、亜急性期とか、療養病床、そういったものを認めるべきではないと思います。これは要望というか、意見でございます。
以上です。
○森田会長
ありがとうございました。
万代委員もよろしいですか。
○万代委員
鈴木委員の意見でよろしゅうございます。
○森田会長
ありがとうございました。
３番目の糖尿病透析予防指導管理料ですが、これはどなたの御要望かわかりませんが、よろしいでしょうか。伊藤委員、どうぞ。
○伊藤委員
こうした糖尿病の重症防止・予防というのは、本来、保険者の責務だという具合に思っておるわけであります。また、こうして医療機関の皆さん方のお手を煩わせながら、それなりの成果が出ていることは十分に認識をいたしておりますが、果たして数字そのものが、当然これは患者の意識というのが一番大きな問題だと思っておりますが、本来、医療者ではない保険者がやるべき責務を医療者の皆さんにお願いをし、お手伝いをいただきながら、いわゆる69.1％、70％近いところから、60％ぐらいの成果ということであります。これは維持費も含めてということでありますので、果たしてこれが医療機関側から見たときに、専門家が携わられて、この数字が高い数字なのか判断がつかないと思います。一定の効果があることは当然認められるわけでありますけれども、例えば10％でも効果があればいいわけでありますが、この数字が70％近いというのは、本当にいいのか、疑問に思います。さらに改善に向けて、私ども保険者が努力をしなければならないところも含めると、この数字の持っている意味は、まだ奥が深いと思っております。一定の効果が見られたとき、なおかつさらなる検証が必要だろうという具合に思っております。
○森田会長
ありがとうございました。
花井圭子委員、どうぞ。
○花井圭子委員
私も今の糖尿病透析予防指導管理料について、意見を述べたいと思います。
算定要件のところを読みますと、内服薬あるいはインスリンなど、既に糖尿病になっている方への指導ということですが、指導の内容というのが、食塩制限ですとか、食事指導ですとか、運動指導など、既にされている内容なのではないかと思います。あえて350点が、前回の改定で新設されておりますが、その効果を見たときに、今、伊藤委員がおっしゃいましたように、69％あるいは60％ということで、一定の効果があったのかどうか、その辺はなかなか判断のつかないところでございます。そして、改善または維持と１つにくくっていることは、それ以外は何かということもありまして、引き続きこの点数は継続するということで、それ自体は否定はしません。このままでいいと思いますが、今後さらに２年後に向けまして、改善と維持あるいは悪化ということもあるかと思いますので、詳細な検証をお願いしておきたいと思います。
以上です。
○森田会長
ありがとうございました。御意見ということで、承っておきます。
花井十伍委員、どうぞ。
○花井十伍委員
糖尿病透析予防指導管理料に関連することで、事務局に確認しておきたいんですが、在宅自己注射指導管理料でインスリンをやっていると思います。これは私の経験なので、正しいかどうかわかりませんが、例えば凝固因子であれば出血します。ある一定単位を２日間打ちます。その後、例えば１カ月内に同じ関節が出血しますというデータを見て、医師、看護師等と連携して、このぐらいの単位をこの程度連続して打つべきだったということをしてもらっていることが、まさに在宅自己注射管理指導料だと、個人的経験では認識していたことから、理解として、インスリンの指導も同様に、糖尿病の患者さんのいわゆる管理について、割と包括的な指導をしていることが、そこに含まれていると思っていたのですが、管理指導料が別立てということは、あくまで自己注射管理指導料というのは、テクニックというか、技術の指導であって、そういうものは含まないという理解で、私が理解していたのが違っていて、そういうところは別の話だという理解なんでしょうか。そこだけ確認しておきたいと思います。
○森田会長
医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
医療課長でございます。
自己注射の管理というのは、もちろんそういう管理もあるんですけれども、これについては、あくまで糖尿病から腎不全に移行するのを予防するという観点、特に今回の場合、チームを設置して、チーム医療で行うことについての評価だと理解してございます。
○花井十伍委員
きりきりという話では、今のような、私の言い方があったと思うんですけれども、ある程度は重複している部分もあるという理解でよろしいですか。
○宇都宮医療課長
医療課長でございます。
現実的には重複する部分もあるかと思います。
○花井十伍委員
わかりました。
○森田会長
ほかにいいですか。鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
これは前回新しく設けられた管理料ですが、実際にこれを行ってみて、非常に効果があると感じております。対象となる患者さんは、すでに腎症を発症している方ですので、こういった方の症状が進行しないようにするためには、かなりきめ細かい管理が必要になり、改善だけではなくて、維持も非常に重要な成果だと思います。６割から７割の方々が改善または維持ということは、効果があると考えられますので、ぜひこれは続けていくべきだと考えております。
○森田会長
よろしいでしょうか。
次は患者サポート体制充実加算ですけれども、これもよろしいですか。御意見ございますか。ないようですので、次にいきます。
次は訪問看護ステーションのサテライト設置に関することですが、これは鈴木委員から御質問が出たということです。
○鈴木委員
どういう経営主体がサテライトを設置しているのかと思いました。営利法人が多いのではないかと考えましたが、それと同時に医療法人も結構多いということもわかりました。企業的な訪問看護の形態をとっているところが、こういったことを行うと思ったのですが、そればかりでもないということもわかりましたので、サテライトという形態と営利的な経営手法というのは、別に考える必要があると現時点では考えております。
以上です。
○森田会長
ありがとうございました。
よろしいですね。
次が重症度、医療・看護必要度の見直し等についてですが、これは万代委員から資料の要求があったと思いますが、どうぞ。
○万代委員
34ページでデータを示していただきまして、ありがとうございました。課長のおっしゃるとおりだということがよくわかりました。ただ、影響が非常に強いと思いますので、どういった形で導入していくかということについては、緩和措置も含めて、現場が突然はしごを外されたという感じにならないようにしていっていただきたいと思っております。
以上です。
○森田会長
この部分は、ほかによろしいでしょうか。
次は39ページになりますけれども、早期リハビリテーション加算です。これは石山委員から資料の要求があったところでございますが、いかがでしょうか。
○石山委員
そのときの資料では、病院の場合、効果あり、まあまあというのが50.8％、診療所のほうが、38.6ということで、意外に診療所のほうでも評価が高いというか、一生懸命やっているという結果が意外でした。従いまして、その時に診療所の算定回数が気になりまして要望したところ、本日数字が出ましたので、ありがたく思っております。
以上です。
○森田会長
よろしいですね。わかりました。
済みません。私パスしてしまいましたけれども、35ページのがん専門病院の重症度、医療・看護必要度の基準の15％の引き上げについては、新しい問題提起といいますか、アジェンダだと思いますが、いかがでしょうか。
鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
これは数字を見ますと、15％をクリアしているようですので、特に無理がないと思われます。今回はほかの基準と合わせるということで、よろしいのではないかと思います。
○森田会長
ありがとうございました。
パスしてしまい、失礼いたしました。
ほかによろしいでしょうか。
それでは、42ページの８になりますけれども、回復期リハビリテーション病棟入院料１に関しては、いかがでしょうか。
万代委員、どうぞ。
○万代委員
回リハの入院料１ということで、データを切り分けてということでお願いしまして、出していただきましたので、データはデータとして了承いたします。ありがとうございました。
○森田会長
鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
前回のときにもお話させていただきましたが、専従と専任でこれだけの差があることはわかったのですが、実際にリハビリをするのは、医師というよりは、セラピストですので、専従医師がいるようなところは、セラピストの配置も多いのではないかと思います。セラピストの数に差がないかどうかも、出していただければ、より理解しやすくなるのではないかと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。これは要望です。
○森田会長
それはさらに資料を出してもらいたいという要望でございますね。
○鈴木委員
お願いします。
○森田会長
わかりました。
ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。
次は51ページになりますけれども、精神科の訪問診療についてでございます。
長瀬委員、どうぞ。
○長瀬委員
精神科の場合は、この表にありますように、１回訪問しますと、患者さんとお話する時間が長いということで、長くなりがちです。今回このような形で、訪問診療の評価をしていただけるということは、非常にありがたいと思いますし、表題にありますように、精神科の訪問診療の推進になると思います。ですから、よろしくお願いいたします。ありがとうございました。
○森田会長
白川委員、どうぞ。
○白川委員
52ページに論点が書いてありまして、この論点に関する実態のデータを見ますと、確かに１時間を超える治療が30％を超えているという実態があるので、ここの論点に書かれております評価の見直しについて、異議はございません。
ただ、そもそもは、精神科の先生が訪問診療に行く件数が非常に少ないということが、最大の問題だと思っておりまして、長時間診療の評価の見直しも少しは訪問診療の推進に役立つと思いますが、決定打だとは思いませんので、引き続き訪問診療を推進する方策については、中医協でも議論をしていくべきだと思っております。意見でございます。
○森田会長
ありがとうございます。
よろしいでしょうか。鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
この論点に関してはよろしいと思うのですが、精神科の先生が、身体科というか、一般科の先生と別に訪問診療に行けるということは、１人の方に対して、疾患が複数あれば、複数のかかりつけ医が要るということにも通じる話だと思いますので、そういうことと理解していきたいと我々は思いますが、そういうことでよろしいのかということを確認させていただければと思います。
○森田会長
医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
医療課長でございます。
今の御趣旨というのは、例えば別に在宅患者訪問診療料などを取れるようにしてほしいということでございましようか。
○森田会長
鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
例えば内科の先生が行っている方のところに、精神科の方が行くことを認めたいというお話ですから、他の科の方が行く場合も認めることになると思います。そういうふうに理解させていただいてよろしいのかということを、確認させていただきたいということでございます。
○森田会長
医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
医療課長でございます。
この書き方だとわかりにくいかもしれませんが、精神科で訪問したときにも、訪問して実際に診療した技術料というか、そういうものは算定できるんでございますけれども、いわゆる患者さんを計画的に管理するという趣旨の在宅患者訪問診療料、あるいは在宅医学総合管理料というものは、主として診療を行っている１つの保険医療機関のみになってございますので、そういう趣旨だということでございます。
○森田会長
どうぞ。
○鈴木委員
56ページの一番下の括弧の文章を読みますと、そのようには読めないのですが、そうすると、精神科のみ特別に認めるということで、理解しろということなのでしょうか。もう一度、確認させていただきたいと思います。
○森田会長
医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
医療課長でございます。
56ページの図は紛らわしかったんですが、今回、精神科のみ認めるということではなくて、あくまで今回は診療時間が長時間に及ぶものについての評価をということでございまして、56ページは、そういう意味では、参考的なものでございます。
○森田会長
鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
参考なのか何なのかわかりませんが、こういう図で○とか、×は書いてありませんが、こういう形に変えたいということですから、素直に読みますと、例えば内科と精神科の２科はOKだということになりますので、ほかの場合も複数認めることに通じる話ではないかと思いますが、そう理解してよろしいのかということです。
精神科のみの特別な話と理解すべきなのかということでございますが、図を見ますと、○のところは、説明を見ても、在宅患者訪問診療料等とあるわけですが、それを見ますと、上には在宅患者訪問診療料、在宅時医学総合管理料、特定施設入院時等医学総合管理料、いわゆる在医総管とか、特医総管が入っているわけです。ですから、当然そのように読めると思うのですが、そうではないということであれば、そうではないとわかるようにしていただかないと誤解を招くと思います。これは複数の疾患があれば、かかりつけ医が複数要るということに通じる話の一環だと、素直に受け取らせていただきたいと思っておりましたが、そういうことではないということでしょうか。もう一回、説明をお願いいたします。
○森田会長
医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
医療課長でございます。
紛らわしい資料が入ってしまって申しわけございません。鈴木委員の言う、そうではないということでございます。
○鈴木委員
我々としては、ぜひそうであるとしていただきたいということで、そのように要望していますし、これからもしていきたいと考えております。これが突破口になればと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
○森田会長
要望として承っておきます。
ここのところは、よろしいですか。
次は60ページになりますが、精神科身体合併症管理加算でございます。
長瀬委員、どうぞ。
○長瀬委員
これも事務局の資料にありますように、66ページの図にありますように、合併症が７日までなんですが、合併症は高齢化もありまして、治療期間が非常に長くなってしまっているんです。これについての身体合併症管理加算を７日以上にしてほしいということであります。よろしくお願いします。
○森田会長
白川委員、どうぞ。
○白川委員
事務局に質問でございますが、62枚目のシートに精神科身体合併症管理加算の算定についての要件がございます。同一月において、同一疾患に対して１回に限り算定となっております。今回、７日という日限を少し延ばしたらどうかという提案になっていますが、そのことによって、月１回に限り算定ということも変える、そんな意図も含めているのでしょうか。その辺について、お考えを聞きたいと思います。
○森田会長
医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
医療課長でございます。
今回は回数について変えるということではなくて、あくまでも７日までという日数を延ばしてはどうかということでございます。
○森田会長
白川委員、どうぞ。
○白川委員
そうしますと、意味がよくわからないのですが、特に急性期と言われるところは、これでカバーできるわけでございまして、それを例えば10日、２週間にすることによって、何が変わるのかがよく理解できません。もちろん月が変わったら２回算定できるという話があるのかもしれませんが、その辺はどういうお考えなのか、説明いただけませんでしょうか。
○森田会長
医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
医療課長でございます。
こちらで示させていただいたように、精神科の患者さんは、入院する日数がどうしても長くなるので、１週間以内では実は余り収まっていないということなので、そのまま評価するということでございまして、月に何回も評価するという話ではなくて、一連のものとして１回、ただし７日を10日にするのか、14日にするのかということはございますけれども、そういう評価にしてはどうかということでございます。
○森田会長
白川委員、どうぞ。
○白川委員
いまだに理解できません。そうしますと、７日を延ばしたとしても、財政的な影響はないと考えてよろしいでしょうか。
○森田会長
医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
医療課長でございます。
当然財政影響はある程度出ると思います。
○白川委員
どういう財政影響が出るのか。私にはどうしても理解できないのですが、発症後７日までは算定可能になっておりますから、その間に算定すれば済む話だと思います。これが２週間に延びても、算定回数が増えるわけではないとすれば、財政的な影響はそれほど多くはないと思いますが、どの程度の財政影響があるのか、説明いただけますか。
○森田会長
医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
医療課長でございます。
ひょっとして、１回という意味を１日とお考えなんでしょうか。１回というのは、一連の７日間なら７日間を毎日450点算定できる。450点算定できる日数を７日から10日に延ばす。一連のものとして延ばすということでございます。
こちらで１回に限り算定と書いているのは、例えばある月の１日から７日まで１回算定して、その後、10日から16日まで算定するとか、そういうことはできませんという意味でございます。
○白川委員
わかりました。そうすると、１回に限りというのは、例えば７日分算定できると読めばいいということですか。
○宇都宮医療課長
医療課長でございます。
連続する７日、一連ということでございます。
○白川委員
連続する７日まで算定可能だという意味ですか。
○宇都宮医療課長
さようでございます。
○白川委員
それを今回は延ばしたいという提案ですね。根拠は66枚目のシートにありまして、精神科における身体合併症の治療に係る日数が、代表的な疾病ごとに書かれておりまして、全部７日を上回っている。通常、合併症があるのであれば、７日で全快というのはほとんどないと思いますので、これはある意味、当然といえば、当然という気がしますが、申し上げたいのは、先ほど急性期と申しましたが、特に精神疾患をお持ちの方の治療が非常に大変だというのは、私も理解いたします。ただ、合併症だからといって、一定程度安定した段階でも、こういう加算をつけるというのは、私はいかがかと考えております。
これがどうしても必要だというのであれば、それなりの資料、例えば外科とか内科といった診療科の先生方が、どれぐらい時間をかけて合併症の治療を行っているかなどのデータも出していただかないと、単に全快までの治療に係る日数がこれだけ長いので、この分、手間がかかるんだという漠然としたデータを出していただいても、これだけでは議論できないと、今時点では申し上げざるを得ない。
○森田会長
さらに今おっしゃったような形でのデータの要望ということでございますね。
○白川委員
はい。
○森田会長
わかりました。
これに関連して御発言ございますか。長瀬委員、どうぞ。
○長瀬委員
そうおっしゃるんですが、実際にこれだけかかるわけでありまして、この患者さんたちを最初からほかのところにお願いするということに、なかなかならないわけです。引き受けてもらえないんです。これだけ実際に係るので、長くということなんですが、データが必要だということなので、データを出していただきたいと思います。
○森田会長
どうぞ。
○白川委員
主張はわかりますが、この理屈でいきますと、完治するまで加算をつけるのか。極論をすれば、そういう話になりかねないと思っておりまして、加算では、普段以上に苦労がある部分について、加算するというのが、基本的な考え方だと思っております。もちろん傷病によって、手間のかかる期間というのは、千差万別だと思いますが、大体この辺が一番大変だというところを限定していただかないと、えいやで７日を２週間にしますというわけには、我々としてはいかないということでございますので、そういうデータを提供いただければ、議論はさせていただきたいと思っております。
○森田会長
よろしいですか。石山委員、どうぞ。
○石山委員
今の白川委員と同じなんですけれども、例えばスライドの63、64を見ても、日本のデータではなく、中華民国のデータです。日本人と台湾人がどう違うのかというのはわかりませんけれども、日本の厚労省としては、入院日数なり、あるいは頻度なりを調査するような場合は、日本のデータが基本的に必要です。
また、今、白川委員が質問された65のスライドにおいても、ぱっと見ると、サンプル数が肺炎と急性腹症については非常に多いんですけれども、ぜんそく等ではサンプル数が少ない。その分、治療にかかる日数が長いというのは、アピールしやすいんです。これは日本精神科病院協会のデータですが、７日がいいのか、８日にするのか、９日にするのかというのが、このデータだけでは判断できないところが多いので、白川委員と同じなんですけれども、データの集積をした上で、客観的に議論させていただきたいというのが意見です。
以上です。
○森田会長
ありがとうございました。
そういうデータがあるかどうかも含めてですけれども、御要望ということですので、検討していただきたいと思います。
この件ですか。万代委員、どうぞ。
○万代委員
この件ではございませんが、飛ばされたところに、薬にいく前に戻っていいかということです。
○森田会長
済みません。どこか飛ばしましたか。
○万代委員
48ページの休日のリハの件でございます。
○森田会長
失礼いたしました。
○万代委員
精神科の件で意見がなければ、よろしいですか。
○森田会長
今のところは、御要望ということでよろしいですね。
どうぞ。
○万代委員
49ページのところで、入院料１を算定する病棟でも、休日の加算が３割程度ないということで、その下のスライドで、年度別とお伺いしました。ここを見ますと、年度別にはなっていますが、算定の実施件数ということなので、かなり延びていますから、それから算定する医療機関が年ごとにふえてきていると類推はできますけれども、ダイレクトなデータではございません。
49ページのスライドは、検証部会の調査でございますので、それで年度別には難しいと思いますけれども、私の質問は、回リハ１を算定しているところの率、休日の加算の算定をする病院ごとの数、そういうデータをいただきたいということでしたが、それについては難しいのでしょうか。
○森田会長
医療課長、お願いします。
○宇都宮医療課長
医療課長でございます。
回復期リハビリテーション入院料１というのは、24年にできたばかりでございますので、推移みたいなものは、まだとれない状況でございます。
○万代委員
わかりました。これで代用ということですね。
それから、意見を言ってもよろしいでしょうか。
○森田会長
どうぞ。
○万代委員
加算を包括にするということですけれども、３割程度が影響を受けるということですので、休日のリハについては、それを実施するという方向性については賛成でございますが、これも大きな影響が出ないようにしていただきたいと思います。
以上です。
○森田会長
ありがとうございました。
次は妥結率のところですけれども、これは鈴木委員から御質問があったと思います。
○鈴木委員
取り上げていただいて、感謝いたします。
論点を見ますと、２つあります。上のほうは地方厚生局に妥結率について届け出をさせるということなのですが、こういったことが効果的なのか、別な方法が効果的なのか、より効果的な方法で実施していただきたいと思います。例えば一定の基準日を決めて、医療機関、薬局に報告してもらう。さらにどうしても妥結しないようなところは、公表するとか、そういうことも考えていただきたいと思います。
当初は20店舗以上の大規模チェーン薬局ということでお話したのですが、データを見ますと、200床以上の大病院も入っているということです。以前、私が流改懇に出ていたときにも、同じようなことがあって、大規模調剤薬局チェーンと大規模病院チェーンというのは、双璧だったのです。その後、大規模病院チェーンは改善したと聞いておりましたが、また同様の結果になっているようです。チェーン薬局のほうが大幅に低下しているということもあるのですが、同様の対応はやむを得ないと思います。それでもあえて肉を切らせて骨を断つと言いますか、何らかの改善の道筋をつけていくことが必要ではないかと思います。
２番目の○についてです。例えばということで、基本診療料の引き下げということも書いてありますが、そうなると、安くなって、却って患者がふえるということが起きるかもしれないし、そういうことだと、今度は卸の立場が急に強くなることにもなりかねないので、方向性は両方ともいいと思うのですが、やり方については、もう少し考えていただいてもいいのではないかと思います。
例えば早く妥結した医療機関、薬局に対しては、保険者に協力していただいて、何らかの優遇をするとか、あるいはなかなか妥結しないところには、ペナルティーを与えるとか、そのようなことも考えられるのではないかと思います。実際に可能で、かつ実効性のあることをもう少し御検討いただきたいということで、基本的な方向性としてはぜひお願いしたいと思います。中身については、もう少し検討が必要だという気がするということを、これは意見として申し上げさせていただきたいと思います。
御検討ありがとうございました。
○森田会長
ありがとうございました。
矢内委員、どうぞ。
○矢内委員
今の妥結率のところですが、薬価調査は市場実勢価格を正確に把握して、その調査結果を基に公的な制度である薬価を改定することになるわけで、薬価調査というのは、公的な性格が要請されると思います。
一方で、未妥結のまま医薬品が流通するというのは、公的要請に沿わないと思うわけでありまして、厳しい対応が必要になるのではないかと思います。特に一定規模以上の病院であるとか薬局において妥結率が低下しているということで、これは極めて問題ではないかと思います。
74ページ、事務局が提案する論点で、先ほど鈴木委員からご意見がありましたように、下の論点に基本料の引き下げというところがあります。これは厳しい内容ではありますが、薬価調査の公的性格を踏まえれば、妥当な案ではないかと思います。いろいろ難しい問題があるかもしれませんが、実施に向けて、詳細を詰めていただくことが必要だと思います。意見です。
○森田会長
御意見として承っておきます。
よろしいでしょうか。伊藤委員、どうぞ。
○伊藤委員
これは質問なんですが、71ページの図と73ページの価格妥結状況は一致するんでありましょうか。200床以上の病院の妥結率の分布と、73ページの表の妥結率50.2％という数字を見ますと、200床以上で100％で妥結しているのは、2,660施設のうち1,710施設あると、こんな数字にはならないと思うんですが、これは正しいのでしょうか。
○森田会長
事務局、お答えください。
○城医政局経済課長
経済課長でございます。
71ページに出させていただいている妥結率でございますが、73ページの妥結率は限度がございまして、ちょっと違っております。
71ページをごらんいただきますと、左肩に比率の出し方を書いておりますが、各病院であったり、薬局でありますが、そのお取引先の卸さんが何軒もあるわけですが、その中でほぼ妥結しているところの数、軒数ベースと我々は呼んでおりますけれども、軒数でありますが、どれほどの相手とちゃんと妥結しているかという数であります。ですので、100％については、全ての取引先と妥結をしているというもの、０％は全ての取引先と妥結ができていないものということでありますが、途中については、取引規模の違い等もありますので、必ずしも一致するものではないという制限がございます。
○森田会長
よろしいですか。伊藤委員、どうぞ。
○伊藤委員
よくわかりません。表とグラフに連動性がないものが出てくるのは、理解ができないと思うんですが、そういうことでしたら、それはそれで結構であります。
○森田会長
ほかにございますか。長瀬委員、どうぞ。
○長瀬委員
妥結をしない理由がきちっんとわからないと、うまくいかないのではないかと思います。中小のところが早くわかってしまっているというのは、商取引の習慣で、普通の商取引です。は早く支払えば安くなるわけです。ところが、妥協せず長くなっても、どうして平気でいられるのかというところに問題があるのではないかと思います。
以上です。
○森田会長
これについては、事務局、お答えいただけますか。
○城医政局経済課長
経済課長でございます。
必ずしもデータとして分析ができているわけではありませんが、流通関係者からの聞き取り等によりますと、現在、妥結の遅いところにつきましては、これまで流改懇等で緊急提言等がございましたけれども、その中で、単品単価、個々の医薬品の価格をきちんと決めていくという価格交渉をしようという方向が打ち出されておりまして、これを踏まえた価格提示をしていく中で、従来型の値引きといったものを御要望されるところにおいて、価格の折り合いがつかないということは、妥結がおくれている状況がある。現在、聞いているところでは、そんな状況でございます。
○森田会長
三浦委員、どうぞ。
○三浦委員
先ほど鈴木委員がお話された検討の方向性としては、それでよろしいかと思います。
その中で74ページの論点の○の下のほうでありますけれども、著しく低い妥結率となっている場合は、診療報酬上の基本料の引き下げなどの対応を検討してはどうかということでありますが、検討の方向性としてはよろしいということと、あわせて、もしこういう仕組みをつくるとすれば、例えば卸さんが高い価格を提示して、そこを譲らないといった場合も想定できるのではないかと思います。９月の薬価調査なら、９月まで妥結しなかったら、医療機関や保険薬局が基本料等が下がるということで、高い価格を提示したまま譲らない可能性もありますので、そこら辺のきちっとした仕組みをつくった上で、こういう論点をもう一回出す、あるいはそういうところを具体的に提示していただいて、検討するべきだと思います。
以上です。
○森田会長
それも御意見ということで承っておきます。
よろしいですか。石山委員、どうぞ。
○石山委員
スライドの73の論点です。鈴木先生がおっしゃるとおり、１つ目の○は、実効が伴うかどうか、いろいろ議論しなければいけないと思うし、２つ目の○についても、方向としては結構だと思うんですけれども、聞くところによると、卸の問題というのは、改定のたびに議論しており、20年戦争をやっているようなんです。したがって、厚労省のしかるべき部局には、お互いのやりとりの本音の部分だとか、いろいろデータが集積されているのではないかと推測できるものですから、20年とは言わないんですけれども、改定の数回にわたって、どういうやりとりがあって、どこに問題があったのかということをきちっとデータとしてお示し願いたいんですけれども、それはできますか。
○森田会長
事務局、どうぞ。
○城医政局経済課長
経済課長でございます。
改定そのものの中身としての議論が積み重なっているということではなく、妥結状況でございますので、別に流通改善の関係の懇談会がございまして、そこでお示しをしているものはございます。
それから、卸と医療機関であったり、薬局であったり、逆にメーカーと卸の関係であったり、流通は各ステージがございますが、それぞれのところにおいて、御議論いただいているもの、ワーキンググループ等でお話をいただいているもの、実態の提示をいただいているもの等がございます。個別の取引に関するものについては、取引上の課題、問題もあって、公表できないものもあるとは思いますが、できる限りの対応をさせていただければと思っております。
○森田会長
ありがとうございました。
○石山委員
例えばナショナルチェーンの医薬品の販売の会社だとか、病院というのは、個別には出ないと思います。ただ、Aでもいい、番号でもいいです。はっきり申し上げて、これは大体決まっているようです。ですから、会社名は結構ですから、A－１にしろ、A－２にしろ、毎回どの辺が出ているのかということをお聞きしたいものですから、そういう格好で提示していただきたいと思います。
以上です。
○森田会長
よろしいでしょうか。
次の項目はうがい薬です。これはこれまで出ていなかった項目ですけれども、よろしいでしょうか。
中川委員、どうぞ。
○中川委員
75番、76番ですけれども、初めて見るのですが、行政刷新会議、行政改革推進会議というのは、何をするところですか。医療課長、お願いします。
○森田会長
医療課長、お願いします。
○宇都宮医療課長
医療課長でございます。
今、手元にないので、正確に言えるかわかりませんけれども、要は今の行政の中で行われていること、制度などについて、見直しを図る場であると思います。
○森田会長
中川委員、どうぞ。
○中川委員
76番の上に書いてある指摘事項なのですが、市販類似薬について、健康保険の適用除外にする等を検討すべきであると書いてあるんです。そういうことを議論する会議なのかどうか、私は非常に疑問があります。
そして、その流れの中で、24年11月の行政刷新会議の新仕分け、ことしの11月の行政改革推進会議の秋のレビューで、市販薬と同一の有効成分の医療用医薬品に係る負担について、患者負担とする取り組みを進めていくべきではないかというところに、うがい薬を例示として書いてあるんです。
検討の方向性の中で、単にうがい薬のみを処方する場合を保険の対象から除外してはどうか。文脈的に非常に無理があると思います。
一歩譲って、単にうがい薬のみを処方する場合というのは、どういう場合か。これは意味が分からないんです。説明をお願いできますか。
○森田会長
医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
医療課長でございます。
まさにわかりにくいということですけれども、診療報酬としては、当然疾病の治療について支払うということですので、うがい薬のみの処方というのが、治療のときとしては考えにくい。今、まさに中川委員がおっしゃったように、考えにくいということで、今回は除外してはどうかということではないかと思います。場合によっては、予防的にうがいを行うとか、そのようなことも考えられるということでございます。
○中川委員
私が言いたいのは逆で、患者さんを診察して、これはうがい薬だけでいいですというのは、名医だと思います。薬は要らないのだ、うがい薬だけでも大丈夫だという、医学的な技術レベル、診察能力が非常に高い医師の可能性が高いと思います。そういう場合に保険の対象から除外するというのは、非常におかしな話だと思います。
それと、この流れは、市販品類似薬について、うがい薬はその例示の１つにすぎないのです。これらを保険の対象から除外してはどうかということです。
話がちょっとそれるかもしれませんが、TPP、規制改革の流れで、日本の国民皆保険が非常に危ういというのは、国民の共通認識だと思います。これは政府・与党も含めてです。そのときに、国民皆保険を堅持するという３条件の第１番目に、我々は公的医療給付範囲をこれ以上縮小しないということを、最初に掲げているんですが、まさに突破口、アリの一穴になるものだと思います。非常に危うい提案だと思います。賛成できません。
○森田会長
そういう御意見ですが、ほかにいかがでしょうか。安達委員、どうぞ。
○安達委員
今、中川先生が名医だと言われたんですが、これは風邪とか、内科などの医療における診療の場合でもそうなんですけれども、改定率のところに、わざわざうがい薬と書かれた異例の処置ですが、そんなことがあるので、そこで申し上げようと思ったんですけれども、ここにこういう項目が新たに出ておりますので、今、ここで申し上げようと思います。
それ以前に、例えば歯科で抜糸などをした後の患者さんで、抜糸層の消毒等の場合というのは、来られてうがい薬だけを出すということは、実際にあるのではないかと思います。これは堀先生に伺ったほうがいいかもしれませんが、そういうものまで、そのときはうがい薬だけしか出していないからといって除外するのは、保険診療の否定なんですけれども、そういうことになりませんか。堀先生、事情がわかっておりましたら、詳しく説明していただいてもいいかと思います。
○森田会長
堀委員、どうぞ。
○堀委員
歯科では、今、御指摘のとおり、例えば抜歯手術であるとか、切開、あるいは歯周病の処置や手術といった、出血を伴う処置があった場合は、創面あるいは抜歯部分の保護であるとか、感染対策、治癒促進ということで、単独で含嗽剤を処方することは少なくないと思っております。それも今の御議論を踏まえていえば、診断に基づいて、医学的判断によって行う内容であります。治療の一環として行う内容ですし、含嗽剤といえども、副作用、相互作用は明記されておりますので、薬剤情報提供の中で、そういったことの管理をしていくということであります。今回の提案が、どういった議論か理解しにくいんですが、こういうことを提案されるのであれば、そういった現場の実態をしっかりと把握をして、慎重に検討していただきたいと申し上げたいと思います。
○森田会長
白川委員、どうぞ。
○白川委員
確かに今回の提案は唐突でありますし、中川先生が指摘のとおり、脈略がないという感じがしております。行政刷新会議等はうがい薬を例示としてあげていますが、例えばうがい薬とすれば、単にうがい薬のみを処方する場合を保険の対象から除外とか、こういう話ではなくて、うがい薬そのものを保険対象から外したらどうかという指摘だと思います。これがいいかどうかは、２号側の先生との議論が必要ですが、私どもは、むしろ行政改革推進会議と似た意見でございまして、かつて中医協でもビタミン剤の取り扱いについて議論しましたし、必要であれば、議論すべきだと思っております。
ただ、今回の提案のようなやり方、単にうがい薬のみを処方する場合というのが、どういうケースなのかというのは、我々も想像できません。例えば内科に行って、風邪だという診察を受けて、風邪薬とうがい薬をもらうというのは、割と普通のパターンだと思います。うがい薬のみ処方というのは、どういう場合なのか、いまひとつ想像がつきませんが、きょうの新聞報道によると、公費で60億円ぐらいあるという数字が出ておりました。私もびっくりしてしまったのですが、これを提案するのであれば、中医協ですから、根拠となるデータを示していただいたうえで、こういう場合に限り、保険適用から外すかどうかということを議論しなければいけないと考えておりますし、単に行政刷新会議等からこういう指摘を受けたから提案するというのは、はっきり言って、中医協らしくないという気がしております。
私としては、先ほど申し上げたとおり、行政刷新会議等で指摘するようなことであれば、例えばうがい薬について、保険適用から外すかどうかという議論と、ここに事務局が提案しているような議論など幾つかパターンがあると思いますので、そういう形で提案をいただいて、この場で議論することが筋ではないかと思っております。
○森田会長
中川委員、どうぞ。
○中川委員
OTC薬についての認識を確認しますが、これは医療用医薬品の有効成分を半分とか３分の１以下に抑えているのです。もしこういう流れで使われるのであれば、医療用医薬品の安易なOTC化は、これ以上進めるべきではないという立場を取らざるを得ません。そういう意味でも、うがい薬に関しては、慎重に考えていただきたいと思います。
○森田会長
ありがとうございました。
安達委員、どうぞ。
○安達委員
本来なら行政刷新会議で提案された委員に一度来ていただいて、見解を正したいぐらいの認識でありまして、指摘事項に書いてあるように、市販品類似薬について、健康保険の適用除外にする等を検討すべきである、こういう指摘なんです。この指摘自身が医療を全く理解していない指摘だと言わなければならないと、痛切に思います。
例えばうがい薬を例にとると、風邪を引いた人と一緒にいたから、予防的にうがいをしておこうといううがいもあります。でも、実際に風邪を引いていて、のども痛くて、うがいが要る場合もある。そのうち、医療保険の適用になっているのは、後者でありまして、同じ医薬品であっても、使う用途が全く違っている。その中で一定の医学的判断、診断を下したものについては、医療保険の適用として、これを認めているというのが現状なわけでありますから、そういうところを全部すっとばして、市販品類似薬全てを除外するという、乱暴な議論をしている会議というのは、医療に踏み込む資格はないんだろうと思っておりますので、そのことは議事録に明示をして、我々の痛切な反論、あるいは批判の意見としておきたいと思います。
○森田会長
鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
これは、いろいろないきさつがあるようですが、出てきた文章としては、非常に唐突なものですし、行政刷新会議がこう言ったから、そのとおりにしろみたいな話で、非常に違和感があると思います。
安易にこういったことが進みますと、初期の医療を保険から外せという話にもつながりますし、これは慎重に考えるべきテーマだと思います。また、さらに混合診療もかかわってくるような話にもなりかねませんので、紙１枚で、しかも、事前に何の議論もないまま、いきなりこの場で認めろというのは、無理筋だと言わざるを得ないと思います。
○森田会長
ありがとうございました。
わかりました。この件については、１号側、２号側とも、かなり御異論があるということですので、ここでこれについて御了承いただくというよりは、さらに検討することにさせていただきたいと思います。
時間も押しておりますので、次の基準調剤加算、あわせて薬学管理指導料については、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
安達委員、どうぞ。
○安達委員
指摘事項に私が指摘したと書いていただいてあって、そのとおりなんですが、こういうふうに指摘したわけではありませんので、まずそれを申し上げたいと思います。調剤報酬の加算要件が緩過ぎるのではないか、加算の要件等について示してほしい、そう言ったわけではありません。基本診療料及び加算等のあり方について、医科、歯科、調剤を一覧表として並べた上で、その公平性・妥当性について検討すべきと言ったわけでございますので、そのうちの２つのものを抜き出して、要件強化などを処置しようという、ビフォー策みたいなものがここに示されておりますが、こんな議論を私は要求したわけではありません。
そのときに申し上げなかったことで、１つだけあるとすれば、今次改定にそれが間に合うとは思っておりません。ぜひ次期改定までに、時間がある間において、一度根本的な議論をすべきだ。だから、１つや２つの要件を挙げて、それだけで済むという話ではないということに尽きるということをまず申し上げます。
１つだけ、薬剤服薬歴管理指導料のところにも、要件みたいなものを設定しようということがありますが、前回も後発品の投薬体制加算について、医科と調剤の間での加算の不公平みたいなことを御指摘しました。服薬歴指導についても、実際にはお薬手帳を出して投薬をする及びそれを管理するということ、つまり投薬をする、処方を出すということの権限と義務、責任というのは、医師、医療機関にあるわけであります。その証拠に調剤処方で、例えば薬剤を出しておりましても、そのときの毎月のレセプトの中に、その薬剤に該当する病名がない場合は、当然その薬剤の分は査定されるわけでありますが、その査定は調剤処方箋を出していて、お薬が調剤薬局で出ていますけれども、その査定は医療機関から査定されているわけであります。つまりそれは医師に責任があるということの何よりの証拠であります。
そういうことであるにもかかわらず、調剤薬局にだけ、こういう加算があって、医療機関にはそれこそ７剤規制の話とも絡まるんですけれども、私が申し上げましたように、７剤規制のときも副作用等々において、加算こそあってしかるべきで、何が減算かということを申し上げました。その典型的な例でありまして、一方は減算で、一方は加算だ。こんな不公平な取り扱い方があるということなので、それぞれを一つ一つここで申し上げるつもりはありませんけれども、それらもひっくるめ、さらに調剤基本料、あるいは入院基本料、再診料等に、医科には特にそれに含まれているいろんなものがあります。それが調剤では全部横出しで加算になっているのではないかということも現状だろうと思いますから、こういうことで了承という話ではないということを申し上げておきます。
私がお願いしたのは、こんなビフォー策ではありません。全てのものを一覧表にして、一度それを比べながら、公平性という議論でやりたい。ですから、今次改定に間に合わせろという意味で申し上げたわけではありませんということなので、これは宿題返しにはなっておりませんというのが、私の認識でございます。
○森田会長
これにつきまして、薬剤管理官、どうぞ。
○近澤薬剤管理官
薬剤管理官でございます。
今の安達委員の指摘でございますが、まさに医科、歯科、調剤を並べて、比較表をつくってほしいということをいただいております。今回、時間がなくて、このような形で、問題意識が一番あるのは、基準調剤加算ではないかということで、事務局で作成させていただきましたけれども、今次改定に間に合わないのはわかっているということもいただきましたので、今後、資料をつくって、また皆さんの中で議論していただくような資料を提出させていただきたいと思います。おわび申し上げます。
○森田会長
安達委員はよろしいですか。
○安達委員
はい。
○森田会長
鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
基本的には安達先生のおっしゃる方向で検討していただきたいと思うのですが、せっかく13番の基準調剤加算のほうは、論点的なものが81ページで述べられておりますので、それについて意見を言わせていただきます。
こういう調剤の加算について、今回、じっくり見させていただきましたが、我々の在支診などでは、実際に行かなければ点数にはならないのに対して、調剤の場合は体制を整えているとか、あるいは掲示をしたりするだけでも加算がつき、さらに調剤加算も別途つくようになっているということで、医科に比べて緩いというのは、事実だと思います。ですから、在宅をするつもりがなくても、届け出を出せば、加算がつくので、届け出だけを出しているところが多いために、実際に在宅を行っているところが１割しかないという現実が起きているのではないかと思います。ここは是正していただきたいと思います。
体制や掲示の届け出というのは、実際に在宅を行うのが大前提だと思いますので、例えば調剤基本料に対して、毎回加算するようなものでもないと思いますし、名前も紛らわしいので、基準調剤加算という名称も変えていただいて、在宅なら、在宅や時間外の対応の加算とか、そういう形にして、実際にそれを行うところだけが取れるような形にしていくことが、１つ考えられるのではないかと思います。
以上です。これは要望です。
○森田会長
薬剤管理官、どうぞ。
○近澤薬剤管理官
薬剤管理官でございます。
御指摘のところの設備というか、施設自身としての要件がメーンだったというのは、御指摘のとおりでございます。そういう意味で、事務局としましては、81ページにありますように、実績もベースに入れて、加味した上で、在宅に力を入れていくという話と、24時間の体制を整えていくということを今回出していきたい。
ただ、鈴木委員が言われるように、目指すべきものは高いところにもっていかなければいけないんですが、今回のところでは、とりあえず一歩前進、あるいは１つハードルを上げて、まずはやらなければいけないところを明確にして、加算のネーミングについては、従来のものもありますので、どういうふうにするかは別としましても、少し前向きに考えて、対応したいと考えております。
○森田会長
大分時間が押しておりますが、三浦委員、どうぞ。
○三浦委員
せっかくこういうふうに資料を用意していただいたので、私からも意見等を申し上げます。
今、出ていたスライド81の在宅療養を支援する薬局に向けたということで、検討の方向性が書かれています。基準調剤というネーミングがどうかは別としまして、見直しをするということについては、私どもも医療環境の変化というか、そういうことに対応すべく、きちんとした要件設定に改定することについては、当然のことだと思っています。特に今後は在宅に対する取り組みというのが、我々にとっても一層努力が必要であり、方向性についても、おおむね妥当と考えております。
ただ、かかりつけ薬局機能、我々もそういうものを一生懸命推進しようと考えておりますので、そういうことを十分に発揮できるような要件設定ということは、理解をしておりますが、在宅に限って申し上げると、医師の指示がないと算定することができないということもありますので、考え方といたしましては、薬局が地域の医師会とか、ケアマネさん、訪看など、そういうところときちんとした連携をとって、いつでも在宅が可能だということを一層明確にするような、そういうところに重点に置くべきだと考えております。
それから、最後のスライド91の検討の方向性ですが、お薬手帳の話も少し出ましたので、ここにはお薬手帳による情報提供が不要な患者さんということも書かれておりますが、手帳による情報提供が不要な患者さんが、それほど多くいるとは思っておりませんけれども、やはり初めてで、例えば風邪薬だけが出たとか、今回は湿布だけだった。だから、手帳に書かなくてもいいということが言われる場合がありますけれども、そのお薬を初めて服用するのか、あるいは使用するのか、過去においてそれを服用したことがあるのかどうか。そのときは、副作用も起こらず症状が改善したのかとか、そういうこともお薬手帳からわかる場合もある。基本的にはかかりつけ医とか、かかりつけ薬局ということであれば、カルテとか、薬歴等で残っているかと思いますけれども、その方の居住環境、例えば引っ越した場合もあるでしょうし、自分で自分のお薬に関する情報をきちんと把握しているという方向性は必要だと思いますので、手帳を広く国民に理解してもらうような努力は、我々も積極的に進めていきたいと考えておりますので、そこら辺の御理解をお願いしたいと思っております。
以上です。
○森田会長
御意見ありがとうございました。
間もなく12時50分になりまして、まだ御議論いただきたい議題が残っておりますし、さらにその後、費用対効果評価専門部会が残っておりますので、このテーマについては、この辺りで締めくくらせていただきたいと思いますけれども、特に御発言ございますでしょうか。
白川委員、簡潔にお願いします。
○白川委員
安達先生がおっしゃったとおり、調剤基本料に関する加算とか、管理指導料は非常に複雑で、多岐にわたると思いますが、前回改定では幾つかの加算を包括するようなことをやりましたし、基本的には調剤基本料に包括化していく方向で進めていくべきだというのは、安達先生と同じ意見でございます。
それから、最後に薬剤服用歴管理指導料の話でございますが、今、三浦先生から薬剤の服用管理の話が出ましたが、私に言わせますと、必要のない人から指導料を取るのはいかがなものか。ここにお薬手帳を交付しない場合は、低額と書いてありますけれども、これは無料でいいのではないかと、私どもとしては言いたい。指導管理そのものをお薬手帳でやるという方法もありますが、かかりつけの薬局であれば、データを保管してパソコンの中でも管理しているのが普通だと思います。手帳を要らない方といっても、薬局できちっとデータ管理はされているはずでございます。これといった指導もされていないのに、指導料を払った経験を持っておりまして、そういうことを感じている国民も多いのではないかと思いますので、先ほど申し上げた加算、指導料、管理料の見直しの中で、この辺も再検討していくべきだと思っております。
○森田会長
ありがとうございました。
それでは、この件について、そろそろ締めくくりにさせていただきたいと思います。
きょうの議論の中で、追加の資料、さらに検討を要するものとして出ましたのは、私のメモによりますと、リハビリテーションのところで、46ページ、鈴木委員から医師以外の方の配置についての情報がほしいという御意見がありました。
66ページのところで、白川委員から、精神科病床における精神合併症の治療に係る内容についての情報の提供が必要であるというお話がございました。
それ以外でいいますと、うがい薬につきましては、別途御議論をするということです。
最後の基準調剤加算、薬学管理指導料につきましては、基本的な問題は、今回は間に合わないので、改めてきちっと議論する必要があるということで、安達委員から御指摘がございましたし、ほかの委員からもそれについてのサポートがあったと思います。
そういう留保条件をつけてですけれども、それ以外の部分については、一応御了承いただける、御承認いただけると考えてよろしゅうございますでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
ありがとうございます。
その部分につきましては、議論する部分もそうですけれども、今後、事務局は資料等に関しまして、さらに収集して、こちらに提供できるかということも含めまして、検討をお願いしたいと思います。
それ以外の事項についても、今、申し上げました問題については、再度議論する機会を設けたいと思います。
その他の部分につきましては、中医協として、承認することにしたいと思いますけれども、よろしゅうございますね。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
ありがとうございました。それでは、今の部分につきましては、中医協として承認することにいたします。
続きまして、報告事項ですけれども、次の議題に移らせていただきます。「○平成26年度診療報酬改定への意見について（各号意見）」を議題といたします。
本日は、１号側委員、２号側委員、それぞれから、平成26年度診療報酬改定に関する意見が提出されております。
これは中医協として１つの見解、意見にまとめるというものではなく、今後、診療報酬改定の個別項目の議論を行っていくに当たりまして、改めて１号側、２号側から御意見を整理して提出していただいたものでございます。次回以降、これらの意見を踏まえながら、議論を深めていきたいということでございますので、ここでそれぞれから簡潔に御意見を御披露いただきたいと思います。
まず１号側からお願いいたします。白川委員、どうぞ。
○白川委員
それでは、中医協総－７－１をご覧いただければと思います。
全部で８ページにわたりますが、構成としては、１ページ目に基本的な考え方をまとめてございまして、２ページ以降で各項目についての意見をまとめております。
時間の制限がございますので、説明はポイントだけにさせていただければと思っております。
基本的考え方、１ページにつきましては、３つ目の○でございます。26年度改定においては、限りある財源を効率的かつ効果的に配分することを主眼とし、高度急性期から急性期、亜急性期、慢性期に至る病床の役割を明確化した上で、機能に応じた評価を行うとともに、一般病床における長期入院の是正による入院期間の短縮、社会的入院の解消、主治医機能の強化による外来受診の合理化・効率化、後発医薬品の使用促進等、全体としての医療費適正化を図るべきであるという意見でございます。
個別項目も何項目か抜き出して説明をいたします。
２ページ目、１．の（１）は入院医療の機能分化等でございます。
（１）の○２の急性期医療です。その下にポツが並んでおりますが、最初のポツのところ、10対１入院基本料も含めて、特定除外制度を廃止し、急性期病床にふさわしい患者に特化した医療を提供すべきである。
２つ目、手術や検査の方法等が標準化された短期入院を平均在院日数の計算対象から除外すべきである。
３つ目、また、重症度・看護必要度の評価項目は、急性期医療に即した体系に改めるため、喀痰吸引や血圧測定等を項目から除外するとともに、急性期病院の実態を把握するために、DPCデータの提出を要件とすべきであるということでございます。
１つ飛ばしまして、○３亜急性期医療でございます。これもポツが２つございますが、最初のポツのところ、亜急性期病床は現行の病室単位から病棟単位に改めるということ。
２つ目、さらに亜急性期医療に適した重症度・看護必要度の基準を導入することに加え、提供している医療データの提出を要件とすべきということでございます。
３ページ目の（２）外来医療の機能分化でございます。
○２中小病院及び診療所の外来については、主治医機能を強化し、高齢者を中心に複数の慢性疾患を持つ患者に対し、全人的かつ計画的に診る評価を導入すべきであるという意見でございます。
（３）在宅医療の推進でございます。
○１在支診・在支病については、その対象となる全ての医療機関に対し、体制整備にとどまらず、緊急往診やみとりの件数といった実績を十分に上げることを求めていくべきであるという意見でございます。
４ページ目の中段、（２）病院医療従事者の負担軽減策及び救急・小児医療等については、○２でございます。一般病棟の13対１及び15対１、その他の入院基本料については、看護師の月平均夜勤時間が満たせない場合だけに算定可能な減額措置の創設は行うべきではない。なお、７対１及び10対１の入院基本料については、同様の減額措置を見直すことを検討すべきである。
少し飛ばしますが、５ページの後半、（６）リハビリテーションの○２でございます。廃用症候群については、疾患別のリハビリが適切に実施されるよう、運用の厳格化と評価を適正化すべきである。
○３維持期リハビリテーションについては、介護保険への移行を進める観点から、経過措置を継続する場合は、算定可能な単位の厳格化及び点数設定の適正化を条件とするほか、その期間を明確に限定すべきであるという意見でございます。
さらに飛びまして、６ページ目、（８）明細書の無料発行の件です。
○１明細書については、国民が受けた医療サービスを理解・納得する貴重な情報源であるため、免除規定を廃止し、全ての医療機関に対し、無料発行の義務化への道筋を示すとともに、完全義務化を実施すべきである。当面、病院においては、28年４月から義務化すべきであるという意見でございます。
あとは、本日、意見を申し上げましたので、説明は以上とさせていただきます。
○森田会長
ありがとうございました。
それでは、続きまして、２号側、鈴木委員からお願いいたします。
○鈴木委員
それでは、２号側から意見を述べさせていただきたいと思います。
１ページをごらんいただきまして「I 基本的な考え方」の後半です。我が国は、今後、急速に高齢化が進行し、多死社会を迎えようとしています。厚労省は地域包括ケアシステムの構築を提唱していますが、高齢者が安心して生活するためには、かかりつけ医の役割は重要であり、その評価体系の議論が必要です。
また、これまでの診療報酬改定では、政策誘導等によって、首尾一貫しない点数の設定と変更が繰り返されてきたために、各医療機関は将来の見通しを立てることができず、さらになる経営上の困難に直面してきました。診療報酬改定においては、長期的な方向性と根拠に基づきながら、医療現場の実態や経営にもきめ細かく配慮した丁寧な対応が不可欠です。
今回の改定率は、我々にとっては、非常に厳しい内容となりました。このように、改革をすると言いながら、十分な財源を確保できないということは、財源なき改革となり、単なる切り下げ、切り捨てになりますので、こういったものが強行されますと、再び医療崩壊にもつながりかねないということを、強く懸念するものです。
２ページになりますが、それを踏まえて、５行目以下のところでございます。これまでいろいろな議論を検討してまいりましたが、あくまでもこれは財源次第の議論になりますので、今回改定率が出たことを踏まえて、めり張りをつけたり、優先順位を決めたり、その結果、実施しないものが出てくるということは、当然であると考えております。
また、その中でも重点事項というものが、ここに掲げられております。この中でも、できるもの、できないものがあると思いますが、その中でも幾つかこれはというものをお話させていただきます。
２ページでいいますと、１．の不合理な診療報酬についての見直し。
３．の大病院、中小病院、診療所がそれぞれに果たすべき機能に対する適切な評価と、地域の医療提供システムの運営の円滑化。
４．の医療従事者の負担軽減策のさらなる推進。
「II．具体的検討事項」としては、「１．初・再診料」では「（１）初・再診料の適切な評価（引き上げ）」「（２）再診料の見直し」が挙げられます。
入院基本料につきましては、「（１）入院基本料の適切な評価」「（３）有床診療所の入院基本料の引き上げ」「（４）入院基本料の算定要件とされた栄養管理体制の見直し」「（７）月平均夜勤72時間ルールの緩和」などが挙げられます。
４ページにいきますと、「（９）精神科病棟入院基本料の引き上げを含めた充実」も挙げられると思います。
「３．入院基本料等加算、特定入院料」につきましては、「（１）現場の柔軟性を損なわない形での勤務医負担軽減策の実施」「（２）医師事務作業補助体制加算の算定病棟拡大」などがあります。
また（６）にある、亜急性期病棟をつくろうとしているわけですが、これに対しては、十分な財源が配分されないと、受け皿とはなり得ないと考えております。
５ページにいきますと、「５．医学管理等」では「（１）主病は１つという考え方の是正」が必要です。
「６．在宅医療」の「（１）強化型及び従来型の在宅療養支援診療所・病院及びそれ以外の診療所・病院との在宅点数格差是正」を実施して、在宅の裾野を広げることが必要だと考えております。
６ページにいきまして、「８．投薬」ですが、これは「（１）７種類以上の内服薬投与時の処方料、薬剤料、処方せん料の減算の廃止」は必要です。
７ページにいきますと、「12．手術・処置・麻酔」では「（１）『もの』と『技術』の分離の明確化と評価の見直し」が挙げられます。
歯科や調剤につきましては、それぞれの先生方からお話をしていただきたいと思います。
繰り返しますが、非常に厳しい改定率となりましたので、これまでの議論を踏まえ、めり張りをつけ、優先順位を決めて、やれるものを絞った上で、やるからには、財源はそれに対してはしっかりつけるということをぜひしていただきたいと考えております。
私からは以上です。
この後、堀先生と三浦先生からお願いいたします。
○森田会長
それでは、堀委員、どうぞ。
○堀委員
歯科は８ページからになります。簡潔にポイントだけ申し上げたいと思います。
「I 基本的考え方」は、今の医科とほとんど共通でございまして、そこにある６項目を挙げております。
１つは、歯科が非常に脆弱な経営基盤であるということにかんがみまして、基本診療料の引き上げを挙げております。
それから、長年、財政的な理由で低く抑えられた基本的な技術料についても、引き上げを求めた。あわせて、新規技術の保険導入等についても、検討をお願いしたいということであります。
３番目でありますが、特に口腔機能に着目をいたしておりまして、高齢者はもちろん、生涯にわたる歯科医療についての評価をお願いしたいということであります。
４番目は、在宅、障害者といった、不採算になってしまう、取り組みが進まないところの評価をお願いしたいということであります。
５番目は、かねてからときどき中医協でも発言しておりますが、歯科は単科であるために、非常に複雑でわかりにくい通知体系になっているということで、患者視点に立って、臨床現場がうまく回るような整理をお願いしたいということであります。
具体的なものは省略いたします。９ページ以降に書いてございます。
今回、改定率を拝見しますと、前回の改定の約10分の１以下の財源しか、歯科には与えられませんので、これまで約２年間、中医協でいろんな御提言をしてきたことが、なかなか実現しないということは、非常に残念であります。したがいまして、私どもとしましては、よりメリハリをつけて、どの部分を充実するのかといったことについての方向をもって対応したいということと、あわせて、今、５番目に書いてございました、財政影響が少ない通知であるとか、文章提供であるとか、現場から要望が多いところについて、できるだけ患者さんに対して、良質な歯科医療が円滑に提供できるような仕組みを検討していくという方向で、御議論させていただきたいと思っております。
以上です。
○森田会長
ありがとうございました。
それでは、三浦委員、どうぞ。
○三浦委員
続きまして、調剤でありますが、11ページに「I 基本的考え方」がございます。
３行目以降ですが、薬剤師による薬学的管理は、医薬品の適正使用のために不可欠であり、重複投薬や相互作用の防止、あるいは後発医薬品の使用促進に関するロードマップで示された新たな目標の達成に向けたさらなる対応、残薬に関する問題の改善などに積極的に取り組んでいきたいと考えております。
また、在宅医療の推進の課題の中で、在宅医療で必要な注射薬の無菌製剤や医療用麻薬の供給体制の整備を初め、在宅薬剤管理指導業務への取り組みも求められていると考えております。
「II 具体的検討事項」といたしましては、１番目として、地域に根差したかかりつけ薬剤師・かかりつけ薬局機能の評価。
患者個々の薬歴などを踏まえた、的確な投薬管理・指導の評価のお願いを御理解していただきたいということであります。
12ページをごらんください。病院・診療所における薬剤師業務関係といたしまして、これもお話をさせていただきます。
「I 基本的考え方」といたしましては、第２段落目でありますが、医療環境が激変する中で、多種多様な医療スタッフが、おのおのの高い専門性を前提とし、目的と情報を共有し、業務を分担するとともに、互いに連携・補完し合い、患者の状況に的確に対応した医療を提供するチーム医療の推進が急務となっております。
下のほうに１、２、３と書いてありますが、薬剤師の病棟業務の充実、医療安全及び薬物療法の質の向上に向けた取り組みの推進、チーム医療における薬剤師の貢献ということを、基本的な考え方として御理解いただきたい。
「II 具体的検討事項」といたしましては、１番目として、療養病棟・精神病棟における病棟薬剤業務の実施加算の４週制限の緩和。
がん患者に対する薬剤師の薬学的管理の評価などをお願いしたいと考えております。
私からは以上です。
○森田会長
どうもありがとうございました。
本日は、この件について、議論はいたしません。次回以降、これらの意見を踏まえながら、診療報酬改定の個別項目の議論を行っていきたいと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
続いて、報告事項でございますが、最後のアジェンダになりますけれども「○平成26年度診療報酬改定の改定率等について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
医療課長でございます。
中医協総－８－１をごらんいただきたいと思います。
既に報道されておりますが、これは12月20日に厚生労働大臣、財務大臣の合意で決定されました、診療報酬の改定率についてでございます。
こちらに示してございますが、まず※にございますように、今回、消費税率の引き上げがございますので、括弧内については、消費税率引き上げに伴う医療機関等の課税仕入れに係るコスト増への対応分でございます。
１番目、診療報酬本体改定率＋0.73％、括弧の消費税率引き上げに伴うものは＋0.63％となってございます。
各科改定率については、そちらに示されているとおりでございます。
「２．薬価改定等」ということで、こちらの改定率は－0.63％、消費税率引き上げに伴うものは＋0.73％でございます。
薬価と材料の内訳は、そちらに示されているとおりでございます。
続いて、中医協総－８－２をごらんいただきたいと思います。
今回は一体改革についての対応もございまして、その説明でございますが、消費税率引き上げによる増収分は、全て社会保障の充実・安定化に向けるということで、内訳を下に書いてございます。
下の四角でございますが、26年度消費税増収分の内訳として、２つ目の○、社会保障の充実の中に、医療・介護の充実があり、0.5兆円程度と書いてございますが、こちらが今回の報酬の本体部分です。
その下の消費税率引き上げに伴う社会保障４経費の増が、消費税率引き上げに伴う課税仕入れ等に係るコストについて見る部分でございます。
２ページ目をごらんいただきたいと思いますが、社会保障の充実の表が出てございますけれども、医療・介護の充実の中に、医療・介護サービスの提供体制改革という事項がございます。事業内容として、病床の機能分化・連携、在宅医療の推進等とございますが、（１）消費税財源の活用による診療報酬の改定、353億円が、診療報酬でございます。
今回につきましては、一体改革でも診療報酬と補助金の適切な組み合わせによる対応もございまして、（２）として、新たな財政支援制度の創設がございます。これが544億円となってございます。
こちらに※がついてございますけれども、下のほうに※の解説がございます。医療提供体制改革のため、新たな財政支援制度（基金）については、上記に加え、公費360億円の上乗せ措置を別途実施。その結果、基金規模は合計904億円でございます。
今回、既に委員の中から、厳しい改定率というお話もございましたけれども、中医協でこれまで御議論いただいたことについては、もちろん診療報酬の中で対応していくのが、基本的なことではございますが、今回につきましては、こういった厳しい改定率もございまして、（２）の新たな財政支援制度のほうで対応させていただくものも一部出てくるということで、今回あわせて御説明させていただいているところでございます。
これにつきましては、中医協総－８－３に資料がございますけれども、新たな財政支援制度の創設ということで、医療従事者の確保・養成や在宅医療の推進、病床の機能分化・連携を図るため、関係法律の改正法案を平成26年通常国会に提出し、社会保障制度改革プログラム法に盛り込まれた新たな財政支援制度（各都道府県に基金を設置）を創設する。
なお、国が策定する基本方針や交付要綱の中で、都道府県に対して、官民に公平に配分することを求めるなどの対応を行う予定でございます。
対象事業（案）として、○１医療従事者の確保・養成、○２在宅医療（歯科を含む）の推進、○３医療提供体制の改革に向けた基盤整備。基本的にはこういったものが案として出ているところでございます。
２ページ目には、参考として、仕組みについて書いてございます。
説明は以上でございます。
○森田会長
ありがとうございました。
ただいまの改定率等の説明について、質問はございますでしょうか。
安達委員、どうぞ。
○安達委員
質問はございません。感想を申し上げます。決まってしまったことなので、今さら覆せない、歯ぎしりをするほど悔しい思いで、私どもはこれを見ております。
問題点を申し上げます。改定率で、薬価改定率が－0.63、それに対して診療報酬本体は、消費税対策分が改定率の括弧内にあるように＋0.63、同じ数字であります。これは偶然ではないと思います。消費税引き上げに伴って、消費税非課税となっている医療の現状にかんがみて、その医療機関の負担に対する配慮して、0.63％の消費税対応が図られるというはずなんであります。つまり税にかかわる非課税等の対策は、当然税収増でもって賄われるのが、国家財政の基本的な運用の常識だろうと思います。それを当てずに、薬価引き下げ分で充当した。国家財政の運用上、あるいは税収の運用上、極めてルール違反に限りなく近い対応であるという点で、この対応に対しては、極めて厳しい批判を私どもはしたいと思います。
その上で、全体改定率としては、＋0.1％であります。ということは、考えようによっては、1.36％と言われる消費税非課税に対する医療機関の手当のうち、1.26％は医療機関が持ちなさいと言われたに等しいという解釈が成り立つかもしれません。別の見方をすれば、明らかに実質上は1.26％の引き下げであります。我々日本医師会が既にお出しした医科については、TKCのデータがございますが、病院等の損益分岐点がいずれも95％を超えている、あるいは97％になろうとしている中での1.26％の引き下げというのは、限りなく病院の損益分岐率が100％に近づくということであります。
小泉政権下で４回における大幅医療全体改定率の引き下げを行った後、わずかな民主党政権の中での２回のプラス改定で、まだ回復していない医療に対して、損益分岐点が100％になろうとするような、マイナスの改定を行うことは、この結果として、明らかに医療崩壊が再び加速するということを予見させるものであります。こうしたことに対する政府見解、あるいは説明がないままの改定率の決定には、非常に強い怒りを覚えております。激しい抗議を申し上げたいと思います。
以上です。
○森田会長
ありがとうございました。
ほかにいかがでしょうか。中川委員、どうぞ。
○中川委員
私は、医療部会で、医療課長に消費税引き下げに対応する改定と、従来の改定と明確に切り分けて予算編成をしていただきたいとお願いしました。ところが、中医協総－８－１にありますように、非常にわかりにくい予算案の編成作業で、いろんな人が混乱したと思います。まさに財政当局の思惑どおりになったと、非常に悔しい思いをしております。
今、安達委員がおっしゃられたように、薬価、材料引き下げ財源は、社会保障給付費の国庫負担2,200億円を削減する時代でも、財源として、財政当局が認めてきたものです。これをはがすことになれば、今の中医協でやっているZ２を設定した議論は一体どうなるのか、甚だ心配になります。
厚労省にはお願いですが、健康保険法において、薬剤は診察等々と不可分一体と明記されています。今後の改定のときに、薬価材料引き下げ分を本体の改定財源にしないということが、前例にならないように、全力を尽くしていただきたいと思います。
以上です。
○森田会長
ありがとうございました。
ほかによろしいですか。１号側はよろしいですか。
それでは、本件に係る議論はこの辺りとさせていただきます。
次回以降、この改定率を前提として、診療報酬改定の個別項目の議論に入っていくことになります。
それでは、最後の「○その他」でございますけれども、事務局から資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
医療課長でございます。
中医協総－９をごらんいただきたいと思います。
中医協公聴会の開催についてということで、毎回改定のときに、公聴会を開催しておりますが、そのお知らせでございます。
「３ 開催日時」でございますが、来年１月24日金曜日13時から15時まで。
「４ 開催場所」は、宮城県仙台市の東京エレクトロンホール宮城の大ホールで行いたいと思います。
「５ 出席者」は、中医協委員、保険局長、審議官、公募により選定された発表者が８名程度でございます。
「７ 意見発表者の募集及び傍聴者」と書いてございますが、ホームページ等により告知して、募集するということでございます。
会議は公開とするということでございます。
説明は以上でございます。
○森田会長
ありがとうございました。
ただいまの説明について、御質問等はございませんね。
それでは、本件に係る審議はこの辺とさせていただきます。
次回の日程について、引き続きお願いいたします。医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
医療課長でございます。
次回は１月上旬を予定してございます。決まり次第、御連絡させていただきます。
○森田会長
ありがとうございました。
本日は、年内最後ということもありまして、課題について積み残しがないように、長時間にわたって御審議いただきまして、ありがとうございました。
それでは、これにて閉会といたします。
現在１時24分ぐらいですので、シナリオによりますと、費用対効果評価専門部会は、１時35分から開催するということでございますので、よろしくお願いいたします。
以上でございます。
ホーム> 政策について> 審議会・研究会等> 中央社会保険医療協議会(中央社会保険医療協議会総会)> 中央社会保険医療協議会 総会 第266回議事録（2013年12月25日）
