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2013年12月11日 第37回医療部会

医政局

○日時

平成25年12月11日(水)17:00〜19:19


○場所

厚生労働省17階第18〜20会議室


○議題

○医療政策企画官 それでは、定刻となりましたので、ただいまから第37回「社会保障審議会医療部会」を開会いたします。
 委員の皆様方におかれましては、お忙しい中を御出席くださいまして、まことにありがとうございます。
 まず、本日の御出欠について御報告申し上げます。
 今村委員、遠藤委員、大西委員、田中部会長代理、樋口委員から御欠席との連絡をいただいております。
 それでは、議事に入ります前に資料の確認をさせていただきます。
 お手元に、議事次第、座席表、委員名簿のほか、
 資料1 病床機能報告制度及び地域医療ビジョンの導入を踏まえた国、地方公共団体、病院、有床診療所及び国民(患者)の役割・責務について
 資料2 医療法人に関する制度の見直しについて
 資料3 医療法等改正に関する意見(案)
 をお配りしています。
 また、荒井委員提出資料、西澤委員提出資料、藤本委員提出資料、参考資料として12月6日付で公表しました「平成26年度診療報酬改定の基本方針」をお配りしています。
 それでは、議事に入りますが、以降の進行は部会長にお願いいたしたいと思います。
○永井部会長 それでは、議事に入ります。
 最初に、「病床機能報告制度及び地域医療ビジョンの導入を踏まえた国、地方公共団体、病院、有床診療所及び国民(患者)の役割・責務について」であります。
 最初に、事務局から資料の説明をお願いいたします。
○総務課長 医政局総務課長でございます。
 部会長から御紹介がございました議題でございますけれども、お手元の横長の資料1の議題に即したタイトルということで資料をまとめております。
 こういった役割・責務規定につきましては、6月に事務局から提出させていただきました医療法等の改正のたたき台の中でも検討項目ということでお示ししていたものでございます。その後、政治的な動きではございますけれども、自由民主党の関連議連のほうから、とりわけ有床診療所について、医療法等に位置づけるといった御要請も厚生労働大臣宛てにいただいたという経過がございますけれども、本日の資料は、これまでの医療部会における議論あるいは国民会議等の指摘を踏まえて整理しているものでございます。
 表紙をあけていただきまして、平成23年12月の当医療部会の意見書でございますけれども、全部は紹介いたしませんけれども、病院・病床の機能の明確化・強化といった中で、診療所のあり方についての御指摘あるいは在宅医療の推進、医療、介護間の連携といった中で、有床診療所の役割あるいは活用といった視点あるいは医療機関間の連携の視点等々が示されております。
 また、2ページの下でございますけれども、患者中心の医療と住民意識の啓発という中で、医療を利用する住民の意識を高めていくことも検討すべきであるといった患者の視点からの御指摘もいただいているということでございます。
 3ページ以降は国民会議の報告書でございますけれども、関連するところはたくさんあるわけでございますけれども、特に3ページのところは、今回の医療提供体制の改革ということにつきまして、医療を利用する全ての国民の方々の協力あるいは望ましい医療に対する国民の意識の変化ということが、フリーアクセスを守る等々の観点から必要だという御指摘もあるわけでございます。
 また、次の4ページでございますけれども、機能分化とネットワークの構築という中でも、それぞれの医療機関の役割、連携の重要性というものが指摘されているわけでございます。
 そこで、5ページということでございますけれども、これまで6月以降、病床機能報告制度あるいは地域医療ビジョンの導入、また、その実現方策ということで実体法的なことについては既に御議論いただいてきたわけでございます。その趣旨をこの丸の1つ目、2つ目で改めて書いているわけでございますけれども、こうした地域医療ビジョンを実現するあるいは病床機能の報告制度を踏まえた地域医療ビジョンを実現していく上で、関係者の理念あるいは役割・責務といったようなことを医療法に位置づけることを検討してはどうかということでございます。そうなりますと、国あるいは地方公共団体、特に病床機能報告制度ということに着目しますと、病院及び有床診療所、それから部会、国民会議の御指摘もございましたとおり、国民あるいは患者の一定の役割・責務という論点もあろうかと思います。
 本日、ちょっと具体的な規定ぶりを提示するまでには至っておりませんけれども、1つポイントになりますのは、既存の医療法の責務規定等の整理、後で御紹介したいと思いますけれども、そうしたものも整理をしながら医療法に位置づけることを検討してはどうかということでございます。
 これ以降の資料は参考資料ということでございます。既存の規定を少し紹介させていただきますと、まず、6ページでございますが、第1条の2、とりわけ2項というところで、医療機能に応じた効率的な医療提供あるいは福祉サービスその他との有機的な連携ということが規定されているわけでございます。
 また、1条の3でございますけれども、国、地方公共団体は、医療提供体制を確保する責務というものが規定されているわけでございます。
 それから、次のページでございますけれども、医師等の責務ということで、それぞれ関連部分はあるわけでございますけれども、1条の4の例えば3項を見ていただきますと、診療に従事する医師あるいは歯科医師の努力義務といったような形で、施設間の機能分担、連携に資するため、他の医療施設を紹介する。そのほか、診療情報の提供あるいはその他必要な措置を講ずるよう努めなければならない。あるいは4項につきましては、退院される患者さんにつきまして、保健医療サービス、福祉サービス等との連携を図って、引き続き適切な療養が継続できるような配慮の義務といったようなものが規定されているということでございます。
 それから、病院、診療所の定義につきましては、1条の5に、それぞれ規定されているということでございます。
 次の8ページでございますけれども、また、そのほかの国等の責務ということで関連する部分を抜粋しておりますけれども、情報の提供ということに関しましては、既に国、地方公共団体が、医療を受ける者が必要な情報を得られるよう措置を講ずるといったような努力義務、それから、個別の医療提供施設の開設者、管理者につきましても、正確かつ適切な情報を提供するとともに、相談に適切に応ずるよう努めなければならないといったような責務規定が設けられているということでございます。
 また、30条の7でございますけれども、医療計画全般につきましては、医療提供施設の開設者、管理者は、計画達成の推進に資するために必要な協力をするといったような規定が設けられておりますし、また、30条の10でございますが、医療機関が不足している地域について、国、地方公共団体が必要な措置を講ずるよう努めるといったような規定があるわけでございます。
 こういった既存の責務規定の中である程度読める部分もあるわけでございますけれども、病床機能の報告あるいは地域医療ビジョンの導入に際して、どのような責務規定が書けるのかということにつきましては、今後検討させていただきたいと思っております。
 特に有床診療所につきまして、参考資料を添付しているということでございます。また、議論の中で御参照いただければと思いますけれども、1つ参考になりますのが13ページでございまして、これは、日本医師会で取りまとめられております有床診療所に関する検討委員会の答申書というところから抜粋させていただいておりますけれども、小規模多機能の入院施設として、病院から在宅介護施設への受け渡し機能あるいは専門医療を担う機能、それから緊急時への対応、在宅医療の拠点、それから終末期医療を担う機能、そういったことが1つ整理されているということでございます。こうしたことも十分参考にしながら、引き続き事務局として検討していきたいと思っておりますけれども、こういった検討するということにつきまして、また、方向性も含めて御議論いただければと思います。
 事務局からは以上でございます。
○永井部会長 ありがとうございます。
 この件に関しましては、藤本委員から意見書が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。
○藤本委員 提出資料をごらんいただきたいと思います。
 まず最初におわびなのですけれども、この資料の最後の行から4行目のところで一部変換ミスがございまして、「資源を性格に」のところの「性格」という字が変換ミスでございました。「正確」ですので、訂正させていただきたいと思います。
 前段のところは、今、事務局からも御紹介いただきました意見の引用でして、中段のところから読ませていただきます。
 今後国民が医療の恩恵を受けるためには、その資源が限られていることを理解し、適切な医療の受け方を学び、行動に移していくことが必要です。
 先ほどもありましたように、やはり情報の提供がまず必要なのですが、それを以下の2つの事項として提案させていただきます。
 1.地域医療ビジョンの取りまとめには、医療機関の病床に加え、地域の在宅医療・介護を支える機能も調査し、その地域に住む患者がどのような医療・介護を受けることができるのかを明らかにすること
 2.医療は公的な、有限の資源であることを国民が理解し適切な受療行動をとることができるように、各年齢層に応じた種々の啓発活動を行政・医療機関・教育関係者が責任をもって計画し、地域の様々な団体と協力して実施すること
 こうした情報提供がきちんとなされた上で、患者・国民の責務として以下の3つの事項を明文化することを提案いたします。
 1.医療機関の機能の分担・役割に応じた適切な受診を行うこと
 2.医療保険制度の理念を理解し、保険料の納付を行い、過度な受診を控えること
 3.服用する薬を適切に管理し、重複処方などがあった場合は速やかに医師・薬剤師に相談し、その解消に努めること
 また、これらを個人で負うことのできない方に関しましては、それぞれサポート体制を構築することが必要だと考えております。
 最後に、かかりつけ医が国民の信頼を得るためには、医療の質を保ち向上させることと同時に、地域の医療資源を正確に把握し、必要に応じて専門医に紹介できる公的なネットワークを構築することが必要と考えております。自分の病気をどのドクターに診てもらえば治るのか、あるいは今の医学ではこれ以上の改善は無理なのかといったことが曖昧なために不安を抱え、苦労している患者に対して、しっかりとしたシステムをつくり、説明ができるような対応をすることが望まれます。
 以上です。
○永井部会長 ありがとうございました。
 それでは、皆様から御意見、御質問を。邉見委員、どうぞ。
○邉見委員 2点ちょっと質問と意見を。
 1つは、6ページの国及び地方公共団体の責務という第1条の3ですが、「国及び地方公共団体は、……国民に対し良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制が確保されるよう努めなければならない。」ということですが、昨今というかこの10年来の医師の地域偏在、診療科偏在に対しては、国とか地方公共団体は全くこういう役割をしていないのではないでしょうか。例えば1票の格差と同じように、保険者の払った保険料に対して格差が出ているのではないかと思います。これは意見です。何か効率的なものがあればしてほしいなと思います。
 それから、日本医師会が出している13ページの有床診療所の病床機能でございますけれども、この5つはもっともでございますが、もう一つ、最近、病院が1つしかないような病院が有床診療所になってしまうところがあります。だから、病院がないところの病院的機能というものも、この5つ合わせればあるのだろうとは思いますけれども、そういうものも1つ考えられるのではないだろうかと思います。
 以上です。
○永井部会長 ありがとうございます。
 ほかに。高智委員、どうぞ。
○高智委員 8ページです。病床機能報告制度及び地域医療ビジョンの導入を踏まえた国、地方公共団体、病院、有床診療所及び国民、患者の役割・責務について、その一環のところでございますが、法文が載っております。第30条の7には「医療提供施設の開設者等の協力」となっておりますが、医療計画の達成に向けましては、やはりどうしてもこの実効性が伴わなければどうしようもないわけでございますので、これを実効性が伴う形に転換していただきたいという希望でございます。一歩進めまして、「協力」という表現から「責務」と置きかえていただいてもよろしいのではないかという提案をさせていただきたいと思います。
 それから、もう一点は、藤本委員のお示しになりましたペーパーの2.の2行目に「啓発活動を行政・医療機関・教育関係者が責任をもって計画し」と書いてございますが、その後に「地域の様々な団体」とお書きいただいておりますのでそれでよろしいかとも思うのですが、もしできましたら、「保険者団体」をこの3つの併記のところに入れていただければ大変ありがたいと思います。
 以上です。
○永井部会長 山口委員、どうぞ。
○山口委員 国民の責務というところが出てきましたので、その件で発言したいと思います。
 先ほど藤本委員がお示しいただいた部分もとても大切なことだと思います。、ただ、国や医療者は、資格を持っていたり一定の情報を共有されていたりする方々なので責務ということは妥当だと思うのですけれども、やはり患者ということになると、人によって考え方や知識も非常に千差万別で、情報量もかなり違いがあります。さらに医療法の中で「責務」としてあまりに具体的な内容を規定するのはとても難しいのではないかと思いながら藤本委員のご意見をお聞きしました。私は、医療法として書けるとしたら、せいぜい「今の医療の状況に合わせた適切な医療を受ける努力をする必要がある」ぐらいの内容でないかと思います。藤本委員が3つ書いてくださった視点もとても大切なのですけれども、ここまでを法にというのは、ちょっと限定的過ぎるかなというような気がしています。
 私は、それ以上に、この地域医療ビジョンにしても、まず、情報が国民のなかで一定になっていないという現状があると思いますので、こういう適切な医療を受けていくことのために何が必要なのかという情報が、もう少しみんなに届くような情報提供のあり方が先決問題ではないかと思っております。
 以上です。
○永井部会長 ありがとうございます。
 尾形委員、次いで相澤委員。
○尾形委員 5ページの3つ目の○のところで、「医療機能の分化・連携の推進に関し、国、地方公共団体……の一定の役割・責務」と書いてありますが、確かに6ページ以降を見ますと、現行法上は「国及び地方公共団体」という表現が多いわけですが、その1つ上の○の一番最後の行のところを見ると「都道府県の役割の強化」とあり、恐らくこの点が今回の見直しの重要なポイントだろうと思います。そういう観点からすると、できる限り都道府県を明示的に位置づける方向でぜひ検討していただきたいと思います。それが1点目です。
 それから、2点目としましては、6ページ以降に現行の理念規定あるいは責務規定が書かれていますが、どうもこれらを読んでみますと、現在の時点から見て必ずしも表現が十分でない部分があるように思いますので、その辺は見直しをお願いしたいと思います。例えば、7ページの1条の4の4項を見ますと、「退院する患者が引き続き療養を必要とする場合には、保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との連携を図り」と書いてあるのですが、やはりここは、今日の時点では「介護サービス」というものを明示的に記述すべきだと思います。
 以上です。
○永井部会長 ありがとうございます。
 相澤委員。
○相澤委員 7ページの定義のところですが、第1条の5に「病院は、傷病者が、科学的でかつ適正な診療を受けることができる便宜を与えることを主たる目的として組織され、かつ、運営されるものでなければならない。」と書いてあるのですが、診療所は科学的でなくてもいいのか、適正でなくてもいいのかということが私はどうしても疑問で、医療は科学的で適正であってほしいと思いますので、区別はないのではないかと思うことが第1点。
 第2点、これをずっと読んでおりますと、「医療の提供施設」ということのくくりがあるのですが、やはり医療提供施設であっても、入院を提供するところと外来だけしか提供しないところは、私は区別すべきだと思っています。入院というのは、その患者さんが日常生活の場から全く離れて、入院という特殊な環境の中で生活されるわけですから、やはりそれをきちんとやるという責務をどこかに書かなければいけないのですが、その分け方が医療提供施設ということで一括されていること、それから、その下の7ページの4では、「病院又は診療所の管理者」ということになって、ここは退院した後のことが書かれているのですが、入院についてはどこにも書かれていないというのが私には非常に疑問でありますので、その辺について御一考いただければありがたいというぐあいに思います。
○永井部会長 山崎委員。
○山崎委員 5ページの2つ目の丸ですが、下のところで「地域医療ビジョンを実現するために必要な措置」ということで「病床の適切な区分、都道府県の役割の強化等」という例示が書いてあります。この都道府県の役割というのは義務的な役割なのでしょうか、あるいは監視的な役割なのでしょうか。このように書いてあると被害的に考えると監視的と考えます。したがって、この括弧の例示は外していただいて、「必要な措置を講ずることとする。」としたらいかがでしょうか。
○永井部会長 いかがでしょうか。
○山崎委員 具体的な役割というのはどういうことを例示しているのかを説明して下さい。
○総務課長 ここのところは見出しだけ書いているのですが、役割の強化というのは、まさに前回、御議論いただきまして、地域医療ビジョンをどのように実現するのかという方策全体を指しておりまして、例えば、前回の議論で申し上げますと、まずは自主的な選択、それから都道府県の役割で申し上げますと、協議の場をつくるとか、計画策定時に保険者の意見を聞く、それから財政支援を使いましてその取り組みを支援するとか、それから、どうしてもそれで不都合が生じる場合には、医療審議会の意見をきちんと聞いた上で一定の措置を講ずる、こういった議論をさせていただいておりますので、この資料では、そのこと全体を指しておりますけれども、本日後半では意見書の案についてまた御議論いただくということでございますので、またその中で、不都合な書きぶり等ございましたら御指摘いただければありがたいと思います。
○永井部会長 邉見委員、どうぞ。
○邉見委員 先ほど相澤委員がおっしゃいましたけれども、私は、有床診療所と無床診療所は、病院と有床診療所との間よりもギャップというか広いと思うのですね。1人でも入院しているということは、この間ありましたような夜間の火事とか、それから給食の人を置かなくてはいけないとか、夜勤看護師、医師もいなくてはいけないというのと、ゼロ、外来だけのところというのは全く違うと思うのですね。だから、この有床診療所と病院という区別よりも、私は逆に、もう有床診療所は病院と同じような、先ほど先生がおっしゃったような感じで、責務というか義務をいっぱい強化するのではないけれども、定義的にはそっちにあって無床診療所とは別の範疇に入れるべきではないかと。この際、見直すのであれば、そのような根本的な解決をしないと、これから人口減少社会になりますと病院から有床診療所になるところは田舎にはいっぱいふえてくる。それから、日帰り手術とか長く入院しないでもいい人を、例えば産婦人科とか眼科とか整形外科は、1週間ぐらいの入院がいっぱいふえてくる。そういう意味でも有床診療所がふえていくのではないかと思いますので、ちょっと無床診療所とは違う範疇にこれは今後考えていかなくてはいけないのではないかと思っております。
○永井部会長 これは、まとめの中にも取り込んだほうがいいということ。
○邉見委員 将来はそういうふうになるのではないかと。早取りするのであれば、少し入れておってもいいのではないかと。
○永井部会長 ほかに御意見ございますか。よろしいでしょうか。和田委員。
○和田委員 全般の病院の部分については私ども歯科から口をはさむ余地はないとは思いますが、ただ、地元患者の立場というか住人の立場から言えば、本当にこの有床診療所というのは大変大事な存在だなと思います。ただ、歯科のほうから言えば、特定機能病院では歯科の必置というようなことが論議されていますから、医療法から言えば、一般の病院あるいは精神科病院も含めて、一般病院では28%しか歯科がないし、精神科の場合は19%しか存在しないというような状況でございまして、これから高齢化時代を迎えて、病院の機能の中に、いわゆるただ歯科疾患だけを診るという今までの外来を主体としたところ以外に、病院の中で口腔機能を管理する、あるいは口腔ケアに対する指示を出すというような部分で歯科の標榜が大変大事になってくるのではないかという思いがしています。
 それから、連携の部分でも、地域包括のところでも、診療所と病院とのバックアップの拠点病院であれ、病院の中に歯科があるということは、これから在宅を進めていく上でも大変大事なものとは思っています。そういう意味で、病院の中に歯科を設置すると年間大体1,000万円程度赤字が出ると言われるぐらい本当の不採算部門でございまして、病院の先生方が篤志的に病院の中に歯科をつくっていただいているのが現状だと思いますので、ぜひ、歯科が病院の中に存立し得るような方策をとっていただきたいと思いますし、ぜひ、病院の中に歯科がなければ、それとの連携をきちんと規定するような方法をとっていただきたいという思いでございます。
 以上です。
○永井部会長 ありがとうございます。
 ほかによろしいでしょうか。中川委員。
○中川委員 邉見先生に有床診療所のことをおっしゃっていただきましたが、13ページにあります日本医師会の有床診療所に関する検討会の報告書ですけれども、ここに書いてある5つの機能は、有床診療所の検討委員会の皆さんが本当に練りに練って書いたものなので、これをさらに拡大するとかということに関しては、やはり議論が必要だろうと思います。
 先生がおっしゃるように、例えば眼科に代表される、そういう性格の病院の有床診療所は、もちろん機能していますし、これからも同様と思いますけれども、どういう役割になるのか。病院のほうに位置づけるべきだ、同じように位置づけるべきだとなると、例えば医療法上の人員配置基準とか構造設備基準とか、また、いろいろな重荷といいますか、そういう重装備の方向にならなければいけないということも含めていろいろな問題も出てきますので、やはり私としては、13ページのこの5つの機能を充実できるような位置づけにしてほしいというのが、現時点での我々の考えです。
○永井部会長 よろしいでしょうか。
 もしよろしければ次の議題に参ります。「医療法人に関する制度の見直しについて」であります。
 事務局から資料の説明をお願いいたします。
○指導課長 それでは、資料2につきまして御説明いたします。
 表紙をめくっていただきまして、まず「1.持分なし医療法人への移行の促進について」です。
 2ページをごらんいただきますと、平成23年12月の医療部会の意見書の医療法人関係の部分を抜粋しておりますけれども、「地域医療を安定的に確保する上で重要な主体」ですとか「税制上の取扱いを含め」とか、あるいは「非営利の法人であるという医療法人の性格を堅持することが重要」といったような言葉が書かれているところです。
 次の3ページをごらんください。3ページには、まず1.で、医療法人制度というものを昭和25年に創設した趣旨を記載しております。
 2.で、医療法人の持分に関する現状と課題ということで、医療法人の非営利性の趣旨ですとか、2つ目の丸で、その考え方を踏まえて、医療法の7条5項ですとか54条といった非営利性に関する規定があるということを示しております。
 そして、4ページですけれども、(2)で、平成18年、前回の医療法の改正で、非営利性を徹底するためということで、また、1つ目の丸の4行目に「さらに」とありますけれども、医療法人の出資者が死亡した場合に、その持分を相続した方が、その持分である相続財産に対応する相続税を支払うために、持分の払い戻しを求め得ると。そうすると、それを払うために医療法人が苦慮する、そういったような課題、問題事例もあったということもあり、このときの改正で、新しく設立する場合は持分なし、すなわち残余財産の帰属先というものを国や地方公共団体に限定して、出資者には分配できないという形態にする。そうすると、持分たる財産がありませんので、相続が発生しても相続税の問題が生じない法人形態になるということであります。そういうことにして、ただし、既に存在している社団の医療法人については持分ありのままでもいい、それは自主的な移行ということでの整理がされたということを4ページには記載してございます。
 5ページで、その持分なし医療法人への移行の状況について記載しておりますけれども、表をごらんいただいたほうがわかりやすいので、後ろのほうですけれども、20ページをお開きいただければと思います。20ページに「医療法人数の推移」という表をつけております。一番下、これは平成25年3月末になります。ことしの3月末になります。一番下、平成25年3月末の医療法人は4万8,820ありますが、財団が392、社団が4万8,428です。この4万8,428のうち、持分なしが6,525で、この社団医療法人の13.5%になります。前回の医療法改正の施行は平成19年4月でした。その直前の3月は424ですので、この間6,000以上ふえたことにはなりますけれども、そのほとんどは新設、新しくできた法人ということでありまして、持分ありから持分なしに移行したのは、その次の欄に、毎年18とか27とか31とか、平成24年度は50というようなことで、6年間で224法人にとどまっているという状況です。
 次の21ページをごらんいただきますと、これは、平成23年に4病院団体協議会と日本医師会で調査された資料でありますけれども、持分なしに移行する意向があるかどうかということに関する調査の部分ですけれども、病院経営の法人で33.8%、約3分の1、また、診療所経営の医療法人で5.1%ということです。
 その下の表に、移行に必要な支援ということで、相続税の納税の猶予ですとか、いろいろなアドバイスを受けるといった支援が期待されていることがこのアンケートからも出ているというところでございます。
 5ページに戻っていただきまして、5ページには、今申し上げました数字のことをるる書いているということでございまして、これらを受けまして、6ページに、前回の医療法改正での趣旨をさらに徹底していくということでの持分なし医療法人への移行促進策ということで、今回提案する内容を記載しております。相続の発生による相続税の支払いのために、法人の医療継続が困難になることなく、引き続き安定的に医療を継続できるようにということで、1の移行計画認定制度として、移行について計画的な取り組みを行う医療法人を厚生労働省で認定する仕組みを法律に設けることにして、その認定された法人に対して指導、助言を行うとともに、税制等の支援をパッケージで行おうという案でございます。
 医療法人の税制につきましては、かねてよりこの医療部会でも、きちんと税制もあわせた検討が必要だと、医療法人のほうだけで、厚生労働省だけで検討してはいけないということをよく御指摘もいただいておりますけれども、本件につきましても、税制改正しまして、税務当局とも相談しながら検討を進めておりまして、ただいま御説明した移行計画認定制度を法定化することとの関連をつけて、税制調査会でも審議をいただいている状況でございます。
 加えまして、3に持分なし移行についての意義ですとかマニュアルがございますので、そういったものの活用等についての周知に取り組むということで、こういった形で移行の支援をしていこうということでございます。
 次に、7ページですけれども、以前、もう検討会を発足しますということにつきましてこの医療部会で御報告しましたけれども、11月6日から開催しております「医療法人の事業展開等に関する検討会の検討状況について」、御報告いたします。
 8ページに、ちょっと字が小さいですけれども、検討会の概要を示しておりますけれども、そこの一番下の5.開催経過に記載しておりますとおり3回開催しております。そして、中ほどの3.検討スケジュールに記載してありますとおり、その上の2.検討内容の(3)の国際展開、あるいは(4)の健康増進・予防や生活支援、具体的には配食サービスの実施ということについて検討し、そして、(2)の医療法人等の間の連携の推進の順番に議題を設定して検討を行ってきております。
 9ページと10ページは、この検討に関連する6月の日本再興戦略、あるいは8月の社会保障制度改革国民会議の関連記載を紹介しておりまして、11ページには、先般成立しましたプログラム法の第4条の第1号のイ、ロ、ハにあります報告制度やビジョンとか、あるいは財政支援の制度の記載は省略しておりますけれども、イ、ロ、ハ、ニで、1号の柱だけから言いますと、病床の機能の分化、連携、在宅医療・介護を推進するために必要な医療法人間の合併及び権利の移転に関する制度等の見直しということについて検討を加えるということが法律に定められております。
 12ページから16ページまでは、これまでの検討会での検討状況を整理したもので、12、13、14、15ページの国際展開の部分と配食サービスにつきましては、これはもう医療法人の検討会で既にまとめて提示した資料です。いずれの論点につきましても、一定のルールを定めながら、医療法人の附帯業務に位置づけていってよいのではないかというような結論になっているところでございます。
 16ページは、12月4日、第3回に開催しました議論のまとめということですけれども、この中で1つ目の丸に記載しておりますけれども、医療法人には社団と財団があるということは先ほどの表でもお示ししましたけれども、現行の医療法には、社団同士及び財団同士の合併規定はございますけれども、社団と財団とで合併するという規定はございません。ただ、最近そういった組み合わせで合併できないのかという問い合わせもあるところですけれども、特段それの選択肢をとらせてはならないというような事情もございませんので、条文の整備をして合併可能としてよいのではないかというような結論になっております。このことにつきましては、よろしければ、現在検討を進めております医療法等の改正の中に盛り込んでいきたいと考えております。
 そのほか、国民会議あるいは産業競争力会議などから提案なされております非営利のホールディングカンパニーのような枠組みについての議論につきましては、ここに記載のような議論がありまして、これにつきましては引き続き検討を深めていくというようなことで、前回の第3回の検討会となっているところでございます。
 17ページ以降は参考資料をつけております。適宜、御参照いただければと思います。
 御審議をよろしくお願いいたします。
○永井部会長 ありがとうございます。
 それでは、ただいまの御説明に御質問、御意見をいただきたいと思います。いかがでしょうか。日野委員、どうぞ。
○日野委員 持分が非常に悩ましい問題でして、4万8,820の医療法人の中の多分90%超が持分ありなのですね。持分ありが前回の医療法改正で法制上消えまして、「当分の間持続する」という表現になりまして、持分あり法人を持っている医療機関というか医療提供者は非常に不安がっております。やはりきちんとした正妻の位置が欲しいと、何かよくわからん存在になったままになって、今回にも出てきておりませんが、持分ありというのは、将来認めないのか、持分なしに移行しろというのであれば、はっきりそういうふうに表現していただければ比較的わかりやすいのかもわかりません。持分ありの方々の意見は、相続税は払うから、持分をしっかり持っておって、それはオーナーシップの問題ですけれども、やはり自分の子孫に自分の築いてきたものは譲りたいという意思をお持ちで、しかもきちんと相続税を払うのだから、それは自由であろうという主張をされます。しかし、法案のほうは、全ての法案がそれを否定する方向に向かっているので、強くそちらのほうに誘導するのであれば、そういう表現があったほうがわかりやすいかなと考えます。
 もう一つは、後で説明していただいた社会保障制度改革国民会議の話題ですけれども、これは、説明に来られた方の話もお聞きしましたが、「非営利」という言葉ももっとはっきりさせてほしいですが、真っ向から非営利に反するような考え方でして、かつての新市場主義の復活と考えられるようなお話でした。そういう方向が同時に示されますと我々は非常に迷うわけでして、理念的なところを、これを読みますと、どう考えたらいいのか混乱するばかりです。
 それから、これに関連してですが、海外に医療を輸出というか海外に提供する体制をつくるとかという考え方があるみたいですが、我々医療現場におる者は、日本の医療が諸外国と比べてそんなにすぐれているという認識は持てなくて、むしろ医療システム、それと日本の国民性は、非常に民度が高くていろいろなものが守れるということで、この国民皆保険制度というものがすばらしい制度であって、説明に来られた方は、主にアメリカの医療制度は進んでいるという話をされましたが、アメリカの無保険者か、それを支えるメディケア、メディケードにしても日本と比べると非常に貧弱なものでして、そこらもきちんと調べた上でこの話は進めていただきたいと思います。
 以上2点。
○永井部会長 山崎委員。
○山崎委員 持分のない医療法人の促進については賛成なのですが、現行の税制度で行った場合、持分を放棄した途端に、相続税法66条4項の4条件を満たしませんと、法人にその剰余金相当のみなし譲渡課税がかかります。その辺を税務と話し合って、こういうものを提案しているのでしょうか。少なくとも、現時点では相続税法の66条の4項の条件をクリアしていなければ課税されるというようなことなのですけれども。
○指導課長 まず、日野委員のほうからを含めてちょっと御説明したいと思います。
 まず、前回の医療法改正で、新設については持分なしでということです。ただし、現在あるものについては、この資料にも書いておりますとおり、自主的な移行ということになっています。それは、法律に当分の間、それでいいという話になっていますので、それは法律に附則という形で終期を定めることなく定められておりますので、これは存在し得るということで、今回の改正も自主的な移行ということになっています。
 先ほどアンケート調査の資料を紹介しましたけれども、病院を経営している医療法人の33.8%は移行しようという意向がある、それ以外のところは移行する意向はないということですが、移行する気持ちはあるのだけれども、これに税制の支援とか、あるいはいろいろなアドバイスとかが欲しいといったことですので、そういった形で、移行の気持ちがあるのだけれども、ちょっと行き切れない方々の後押しをするような制度ということで、そうでないところについてまで全部移行しなければならないというようなことではないということで御理解いただきたいと思います。
 この税制について、これは、この移行計画の認定を受けている医療法人について、相続が発生した場合、納税猶予をという形の税制改正要望をしているわけですけれども、その場面の話とは別に、今、山崎委員から御指摘のありましたとおり、持分ありという法人で、その持分を放棄しましたと。そうすると、それによって、形としては、医療法人がいわば資産的な価値を得る形になります。そうした場合に、税制上、それが相続税を不当に減らしたことになっていないかということが税の目から見られて、結局それは、形式的にはそちらの法人に移ったことになっているけれども、その法人のことを、持分を放棄した方が事実上支配できるようなことであれば、それは形式的な話でしかないので、それはきちんと税金を譲与税という形でいただきますよというのが税のルールです。
 そこを逃れる要件として先ほど御紹介のあった4要件がありますけれども、その中に、例えばその法人について、親族が3分の1を超えているとか、あるいは幾つかの要件があると。その要件については、平成20年に、従来の基準に加えて、例えば社会保険診療だけでなくて、介護報酬とか、助産も含めるとか、一定の議論もしてそこを若干見直したものはありますけれども、医療現場の方々から、同族の要件が厳しいということは言われております。ただ、そこは税務当局もなかなか難しいということではあるということで、議論はして、平成20年に一定の見直しもしておりますけれども、今回はそこについて見直しをしていることではないということであります。
 あと、戻りまして、日野委員から海外展開のお話がございました。これにつきましては、実際、海外への、現在、医療の国際展開という形で、アジア等々で事業をするということに医療法人もかかわるということが、そういった御希望のある医療法人もありますので、そういったことが一定のルールで可能になるようにというようなことでの議論があったということで、どんどん医療法人は外国に行ってくださいという話ではなくて、そういった一定のルールのもとで国際貢献もできるようにしていくというようなことでございます。
 その際、先ほど日野委員から、その検討会に説明に来られた方がアメリカの話をされていたというのは、その国際展開の日の話ではなくて、別なホールディングカンパニー的なものの議論で、IHNというアメリカのものがあるというときの話なので、アメリカの話というのはそのときではなかったということで一応整理させていただければと思います。
 あと、国民会議でも提案されている非営利のホールディングカンパニーのような枠組みということで、国民会議の文書は先ほどのようなものですけれども、それに似たような別の方の提案の中には、若干、議決権の話とかということについて、非営利性を前提にと書いてあり、それは何かおかしいのではないかという議論があったということは、その検討会の意見としてそういったことがあったということで御紹介させていただければと思います。
○永井部会長 山崎委員。
○山崎委員 相続税の猶予の話ですが、多分、中小企業の相続税の猶予というのを想定してこういうものを提案していると思いますが、中小企業の相続の場合は、株の過半数を持っている人だけにしか相続税の猶予は認められていなくて、そのほかの持っている人については、普通の従来どおりの相続税がかかります。そういうことになると、これも、相続税猶予というのは、全員についての相続税の納税猶予をしようという話なんでしょう。
○指導課長 中小企業で、事業承継をする人がなかなかいないというので、承継計画をつくって、こういう場合にはこうするという税制措置があります。それはその話で、私どもが今回提案しておりますのは、持分ありの医療法人が持分なしに移行しようということで進めているときに、相続が発生した際に、移行の予定なのだから、納税猶予させていただいて、無事持分なしに移行したら免除するということで、これは対象者全員ということで議論させていただいております。
○山崎委員 だから、その辺がよくわからないのは、要するに、相続を猶予して、移行した途端に、同族要件を含めて満たしていないと課税されるというのが、従来も、現在も国税の考え方ですから、そこのところの同族要件を含めてクリアしていなければ、当然税金がかかる話になってしまうので、そこを勘弁してくれという理論もよくわからないのですけれども。
○指導課長 それはちょっと場面が違いますので。おっしゃっているのは、持分ありから持分を放棄したときに、法人に対してみなし贈与税がかかるという話です。私が申し上げているのは、相続が実際に発生しましたと。その瞬間、持分があるのだけれども、もう持分なしに移行すると言っているのだから、相続税は納税猶予にして、別にみなし贈与の話をしているわけではなくて、実際に相続が発生して相続税が生じる、それについて納税猶予にしていただいて、無事持分なしに移行したら、それは、相続が発生したときには既に持分なしだったら相続税の評価はないわけですから、それはなしのままで終わらせたいという話です。なので、みなし贈与税の話は、それは同族要件の話があるということです。
○山崎委員 話がちょっとこんがらがっているのですけれども、持分なしにする時点で相続税が発生してしまうんですよ。無条件で持分なしにはならないでしょう。だって、無条件には持分なしにはならないですよ。
○指導課長 いや、持分あり、なしではなくて、持分を放棄した時点で法人のサイドにみなし贈与税が発生するのではないか。それについては、同族要件などの4要件があるのではないかという話をされているわけです。
 そのときは、まだ死んでいないのです。私が申しているのは、死んだ場合であっても、相続税はそのとき取らないでくれという話をしている。そういう要望です。
○山崎委員 その辺はちょっと、国税ともっときちんと整理してからにして下さい。
○指導課長 いや、国税と話すときにも、そういう形で議論しているということです。ただ、先ほどおっしゃったみなし贈与税の同族要件というのは、その法人を支配しているかどうかというので、同族が支配しているのだったら、それは相続税を不当に減らす結果になるからだめだというのが今の税制のルールで、それは医療法人に関するだけでなくて、世の中一般のルールなので、そこはなかなか難しいですということを申し上げている。そこに御要望があるのは承知しています。
○永井部会長 よろしいでしょうか。
 ほかにないでしょうか。花井委員、どうぞ。
○花井委員 これは教えていただきたいのですが、スライドの14ですが、今の持分あり、なしとは違いますが、医療法人の運営する病院、診療所が、配食のサービスができると。もちろん、そのお医者さんが食事の管理が必要だと認める入院していた患者あるいは通院していたという限定ですが、これは、医療法人の運営する病院あるいは診療所に、そういう調理室みたいなものをつくって、例えば高血圧の方でしたらカロリー管理するとか、減塩管理するとか、そういうイメージなのでしょうか。ちょっとイメージが湧かないのですけれども。
 なぜかといいますと、そうしますと、料金はどうするのかとか、そういうことを考えてしまって、それが営利というか営業として成り立つものなのか、もともと治療として考えているのか、その辺、イメージが湧かないものですから、少し教えていただければと思うのですけれども。
○指導課長 これは、この検討会のときにも、実際こういった事業をやりたいという診療所の方、法人の方が来られて、お話もいただいたのですけれども、要は、その医療法人が持っておられる有床診療所なり、あるいは老健施設なりに厨房を持っておられて、そこを使って食事をつくって、それで提供すると。その法人はそういう前提で考えておられます。
 それで収益を上げてどうこうというよりは、その地域の包括ケア的な形で、健康管理にも医療法人として地域貢献していこうということで、附帯業務ですから、附帯業務で得られた収益は医療にということなのですけれども、そちらで収益が上がるのかどうか、そこはよくわからない感じではあったということでございます。
 なお、それに関連して、では、自分のところでやるだけではなくて、外部に給食業務を委託しているところが配食する分もやるとかというものもあるかもしれないから、そういう場合はどうするのかというのはちょっと論点だねというのは議論でもあって、15ページにそういった議論もあったということを記載もしているところで、ここは、ただ、実際にやりたいとおっしゃっていた法人は、厨房を持っておられて、若干余裕もあるというような話をされているということでございます。
○永井部会長 よろしいですか。
 ほかによろしいでしょうか。もしよろしければ次の議題に参ります。
 これまで、医療法等の改正に向けて議論を重ねてまいりまして、その議論を踏まえて、今回、本部会としての意見書の取りまとめに向けた議論を行い、次回、意見書を取りまとめさせていただきたいと思います。
 事務局は、これまでの議論を踏まえまして意見書案を作成されていますので、まず、事務局から御説明をお願いいたします。
○総務課長 医政局総務課長でございます。
 資料3、縦長の資料でございます。タイトルは「医療法等改正に関する意見(案)」ということで、当医療部会でお取りまとめいただく意見の案としまして事務局から御提案させていただくものでございます。
 ざっと御説明させていただきますが、全体といたしましては、これまで、6月以降、各論のところで事務局から出させていただきました論点、それをその回ごとの御意見を踏まえて追加修正あるいは削除等々したもの、それから、その回にいただきました御意見の中で、おおむね全体としてはこういうことを盛り込んではどうかといったようなことになっているようなものを事務局として整理したものでございますけれども、あくまで案ということでございますので、今、部会長から御発言がございましたとおり、本日また御意見をいただきまして、次回には取りまとめをお願いしたいと考えております。
 1ページ目は、これまでの議論の経過を簡単に整理したものでございます。平成23年12月の医療部会の意見書、これを受けまして、さまざまな検討会で個別の議論というものを検討してきたという経過がございます。それから、社会保障と税の一体改革ということにつきましては、国民会議の報告ということが1つ重要なポイントになっておりますし、また、先ごろ終わりました臨時国会では、いわゆるプログラム法、「持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革推進法」というものが政府から提出されまして、成立したという経過でございます。医療部会では、何回かというのは最終的に整理をさせていただきますけれども、本年6月以降御議論いただきまして、意見書を取りまとめるということでございます。厚生労働省といたしましては、この部会の意見を十分に踏まえまして、法律改正が必要な事項につきましては、来年1月に召集されるであろう通常国会に提出すべく検討してまいりたいという位置づけでございます。
 2ページは、「英数字1 基本的考え方」ということでございます。
 これまでの議論を踏まえまして記載しているわけでございますけれども、高齢化の進展に伴う医療・介護サービスの増大、これにふさわしい医療提供体制あるいは介護との連携も含めて体制というものをつくっていく必要があるということでございます。2つ目の丸でございますけれども、その際、地域包括ケアの構築と一体として取り組んでいくことが必要だということでございます。また、3つ目の丸でございますけれども、医療サービス、当然医療に携わる人材の確保ということが前提になるわけでございます。医療人材の確保に係る課題を整理したものでございます。丸の4つ目でございますけれども、このほかの重要課題ということで、医療事故に係る調査の仕組み、臨床研究の推進、あるいは本日の医療法人に関する制度の見直し等々についても御議論いただいているということでございます。
 3ページ以降が、「英数字2 具体的な改革の内容について」ということでございます。
 その1つ目としまして、医療機能の分化・連携、在宅医療及び在宅介護の推進についてということで、意見書の分量でいいますと、ここのところが一番ボリュームとしては、内容的にも多くなっている部分でございます。これまで御議論いただきましたとおり、まずは病床機能報告制度を創設するということで、丸の1つ目で基本的な趣旨、丸の2つ目でその具体的な内容ということで、高度急性期、急性期、回復期、慢性期の4区分、病棟ごとにいずれかを1つ選択していただくと。ただ、さまざまな病気の患者の方が入院されているということでございますので、具体的な報告事項については、そうした実績を明らかにするようなものにしていくという方向性でございます。
 それからさらに、報告のあり方につきましては、極力医療機関の負担が生じないようにするということ、あるいは地域医療ビジョンを策定する上で必要な情報ということはもちろんでございますけれども、住民、患者等々に明らかにするという性格もあるということでございまして、そうしたことをわかりやすく公表していく工夫も必要であるということでございます。
 また、各医療機能の内容、報告の基準ということでございますけれども、制度開始当初は定性的なものということでございますが、今後、定量的なものとしていくということでございます。
 なお、報告制度のあり方に関する検討会については、引き続き開催させていただきまして、具体的な報告事項等あるいは公表方法について検討していくということでございます。また、こうした区分や内容等につきましては、さらに分析をして、その結果に基づいて必要に応じて見直すことがあり得るという記述をさせていただいております。
 (2)地域医療ビジョンの策定ということでございます。まず、策定の趣旨ということで、その地域にふさわしいバランスのとれた医療機能の分化・連携を進めるといったような趣旨を記載しているわけでございます。基本的な内容につきましては、病床機能報告制度により報告された情報等も活用いたしまして、二次医療圏等ごとに、各医療機能の将来の必要量などを含むものを作成するということで都道府県の医療計画の一部ということになるわけでございます。具体的な内容につきましては、その回の医療部会で示した資料をそのまま記載しているところでございます。
 下から2つ目でございますけれども、国におきましては、ビジョン策定のためのガイドラインをつくるということでございます。これにつきましては、都道府県、医療者あるいは医療保険関係者等も参画する検討会を設置し、具体的な検討を行うこととすべきであるということでございます。また、このガイドラインの必要量等の算出につきましては、5ページでございますけれども、合理的な理由に基づきまして、地域の実情等で一定の範囲で補正を行うことができるということを記載しております。
 地域医療ビジョンの策定スケジュールにつきましては、これまでフローチャートでお示ししてきたところでございます。その趣旨に沿って文章化したつもりでございますけれども、平成26年度中に病床機能報告制度を開始し、同年度中に地域医療ビジョンのガイドラインをこれを踏まえて策定できるようにすべきであるということでございます。それを受けて各都道府県でビジョンを策定していただくということでございますが、平成27年度から平成28年度にかけてということでございますし、また、都道府県の業務負担等も考慮し、また、地域の実情ということもございますので、策定時期については、一定の幅のあるものとすべきという記述とさせていただいております。
 次に、(3)でございますが、先ほど既に御指摘もございましたけれども、地域医療ビジョンを実現するために必要な措置ということで、ここでは、そのときの議題に沿ってタイトルをつけさせていただいております。医療機能の分化・連携、地域医療ビジョンの実現につきましては、二次医療圏ごとの将来の医療事情あるいは各医療機能の必要量を示されることで、医療機関の自主的な取り組みは、医療機関相互の協議によって進められることを前提とすべきであるということでございます。
 これを実効的なものにすることのために、11月22日に出した資料のとおりでございますけれども、「協議の場」を設置するということ、6ページ目に参りまして、そうしたものへの参加あるいは合意事項への協力の努力義務等を設けるということでございます。また、その際に、医療保険者の意見を聴く仕組みを創設するということ、それから、後で出てまいりますけれども、医療計画の介護との連携も含めた役割強化、あるいは新たな財政支援の仕組みの創設ということもビジョンの実現方策ということでございます。
 こうした措置を通じまして、自主的な取り組みと相互の協議を実効的なものとし、必要量に向けて病床数を収れんさせていくことが基本となるものであるということでございます。ただし、仮に「協議の場」の合意に従わない一部の医療機関があらわれた場合、あるいは何らかの事情により「協議の場」が機能しなくなった場合に、一定の都道府県の役割としての措置を設ける必要があるということでございます。その内容につきましては、基本的には、前回の資料をそのまま「病院の新規開設・既存医療機関による増床」の場合、それから、7ページに参りまして「既存医療機関による医療機能の転換」の場合と場合分けをしまして、基本的には、そのまま意見書の案に反映させていただいているところでございます。
 ただ、7ページの「P」と書いて記号がつけてございます中ほど下のところがございます。保険医療機関の不指定あるいは取り消しといったようなことにつきましては、前回の事務局の案では、そうしたことを含めて検討してはどうかといったようなことでございますけれども、前回の御意見の状況も踏まえまして、引き続き検討する必要があるという記述に修正をしておりますけれども、また御意見を賜れればと思っております。それ以外のところは、前回御提示した資料のとおりということでございます。
 次に、8ページの(4)でございます。在宅医療の充実、医療と介護の連携の推進等ということでございます。まず、1としまして在宅医療の充実ということでございますけれども、医療機能の分化・連携を進めるということで、同時に、退院後の生活を支える在宅医療、在宅介護の充実を一体的に整備していく必要があるということでございます。在宅医療の提供体制につきましては、国、都道府県の支援のもと、市町村が主体となって地域医師会等と協働して推進する必要があるということでございます。また、具体的な整備目標につきましては、市町村の御意向を踏まえまして、都道府県と市町村で協議を行った上で、適切な圏域を設定して、医療計画の中に在宅医療の提供体制の整備目標を定めることとしてはどうかということでございます。こうした都道府県と市町村の連携と役割分担につきまして、医療計画を推進していく中で整理をして明らかにする必要があるということでございます。
 9ページでございますけれども、また、こうした在宅医療の提供体制充実のためには、当然のことながら、それにかかわる人材の確保・育成が大変重要であるということでございます。研修制度の充実等を実施していく必要があるということでございますし、また、そうした取り組みをバックアップする体制を構築することも重要ということでございまして、都道府県が各関係団体あるいは市町村等の取り組みを実施していく、そういった支援をしていくことが必要ではないかということでございます。
 2としまして医療と介護の連携の推進ということでございます。これまで実施してまいりました在宅医療連携拠点事業を踏まえまして、介護保険法の改正の中で、地域支援事業の包括的支援事業にこれを位置づけまして、市町村が主体となって取り組んでいく。こういった方向で介護保険法の改正につきましては議論されているということでございます。
 こうした市町村主体となった取り組みを進めていただくという方向性でございますけれども、国、都道府県も、そうした市町村のバックアップ支援を行っていくことが大変重要ということでございます。これまでのさまざまな先駆的な事例の情報提供ということもあると思いますし、また、連携について、中心となって取り組んでいただくリーダーあるいは医療と介護の連携のコーディネーターといった人材育成等々、国、県が協力をしてやっていくことが求められるということでございます。
 また、介護保険ということになりますと、基本的に高齢者が対象ということでございますけれども、小児その他、在宅において必要な医療・福祉サービス等を必要とする方というのはほかにも当然いらっしゃるということでございます。福祉や教育などとも連携して、地域で在宅療養を支える体制を構築していくことが必要であるということでございます。
 10ページに参りまして、具体的には、モデル事業として小児等在宅医療連携拠点事業を実施しているわけでございますけれども、こうしたものを踏まえながら、できる限りこうした取り組みができるような地域をふやしていく、幅広い地域のニーズに対応していく方向性を目指すべきという記述にさせていただいております。
 それから、3の医療と介護の一体的推進のための医療計画の役割強化ということで、若干重複している部分もありますが、医療計画にかかわる部分を整理しているということでございます。
 医療と介護の一体的な整備という観点から、計画のあり方について一部見直してはどうかということでございます。まず、両方にまたがる基本方針を国が定めてはどうかということ、それから、医療計画のサイクルにつきまして、平成30年度、介護保険事業支援計画のサイクルと一致いたしますけれども、その後、医療計画のほうが6年、それから、介護と特に関係するような部分につきましてはその中間年、3年で必要な見直しを行うようにしてはどうかということでございます。
 また、在宅医療と介護の関係につきまして、地域医療ビジョンの中で在宅医療の必要量を示す。それから、提供体制の整備目標、役割分担あるいは病状の変化に応じた病状の確保のあり方について医療計画に盛り込むということ、これにつきましては市町村の役割を明確に位置づけるということでございます。
 11ページでございますけれども、いずれにしましても、こうした取り組みは行政のみならず関係者の方とよく協議をしていく必要があるということでございます。基本方針や計画の策定に当たりましては、そうした協議を行うこととするということでございます。
 (5)は、先ほど御議論いただきましたところの最後の論点をそのまま載せているところでございます。先ほどの議論を踏まえまして、具体的な規定ぶりにつきましては、さらに検討してまいりたいと考えております。
 それから、(6)今後の検討課題でございます。医療機能の分化・連携の推進方策につきましては、まださまざまな議論があるということでございます。実際、どのように進捗するのかということは今後の状況にかかっているわけでございますので、そうした状況に応じて、必要に応じて、他の方策も含めて検討すべきであるということ、それから、特定機能病院と地域医療支援病院につきましても、早急に承認要件を見直すということだけでなく、さらに更新制度の導入の引き続きの検討、あるいはあり方全体の検討をするべきといった御意見をいただきましたので、ここに盛り込んでいるところでございます。
 それから次に、大きな二つ目の柱といたしまして、地域の実情に応じた医師・看護師等の確保対策ということでございます。
 まず、(1)医師確保対策ということでございますけれども、これにつきましては、御議論いただきましたとおり、基本的には地域医療支援センターの機能を医療法に位置づけまして、キャリアアップの支援、医師の地域偏在あるいは診療科偏在の解消に向けた取り組みを強化していこうという方向性でございます。12ページでございますけれども、そのあり方といたしまして、都道府県がみずから行うことに限らず、病院その他の団体に委託することも可能としてはどうか。ただ、その場合にも、都道府県が適宜責任を持って状況を把握し対応することが必要であるということを記載しております。その場合に、都道府県知事が医師の派遣要請等々を関係の病院等に行うことを明確化してはどうかということでございますし、その場合には、センターの機能を担う者がこれに関与することができるようにするということでございます。
 また、地域医療対策協議会との関係につきましては、既に一定の協力努力義務が課せられているところでございますけれども、これにつきましては、医療関係者の範囲を広げる方向で検討するということでございます。具体的には、既に協議会に御参加いただいております医師会その他の関係者、これらの関係者が相互に緊密に連携しながら、知事の医師派遣要請に応える、あるいは地域における研修体制をつくっていく、こういったことも含めまして、都道府県の施策に協力するように努めることとしてはどうかということでございます。
 また、直接の法改正事項ではございませんけれども、専門医の質の向上につきましては、プロフェッショナルオートノミーを基盤として設計するということで取り組みを始めていただいているところでございます。また、地域医療に従事する医師の確保対策の進捗状況あるいは需給のあり方についての検討の必要性というものにつきまして、平成23年の医療部会の報告書とのバランスということもありますので、ここに記載させていただいております。
 次に、13ページ、看護職員確保対策でございます。現状認識、今後の推移等を1つ目の丸に記載しておりまして、次に、潜在看護師を把握する仕組みがないということを課題として指摘しまして、さらに、ナースセンター制度が必ずしも十分に機能していない実情にある。こういったことから、より復職支援等々をきめ細かく実施していくという観点から、次の措置を講ずるべきであるということにしているわけでございます。今後離職する者その他の一定の状況にある資格保持者に対しまして、ナースセンターへの届け出あるいは登録といったものを義務化しまして、その情報を活用した対応を行っていただくことを想定しているわけでございます。また、既存の行政も情報を持っているということも当然あるわけでございますので、そうしたところとの情報の活用についても検討するということでございます。こうしたものを踏まえまして、13ページから14ページにかけまして、定期的な情報の提供、復職研修の実施などの取り組みをやっていただくということでございます。
 それから、こうした看護職員確保対策を充実する上でも、ナースセンター運営協議会で十分協議をして進めていただく。さらには、そのあり方として、キャリアパスやスキルアップの支援策を講じていくということでございます。
 (3)医療機関の勤務環境改善策ということでございます。医療従事者の離職防止・定着対策を講じることが必要ということでございますので、国では、指針の策定をしまして、各医療機関の管理者が計画的に勤務環境改善策に取り組んでいただく。それを都道府県等の御協力も得て支援をしていくといったような構成になっているところでございます。こうした取り組みが実効的なものとなるよう、引き続き、関係者が十分に議論を行っていく必要があるということでございます。
 15ページでございます。こうしたさまざまな取り組みを進めていくためにも、財政的な支援の仕組みが必要ということでございます。
 とりわけ、2025年の高齢化を展望いたしますと、緊急にこれらの課題に取り組んでいく必要があるという観点から、制度改正とあわせまして、新たな財政支援の仕組みを消費税増収分の財源として活用して創設すべきであるということでございます。診療報酬と介護報酬それぞれの特性というものがありますので、特性を踏まえて適切に組み合わせていくということでございます。具体的な仕組みといたしましては、都道府県に基金を造成する方向ということでございますが、在宅医療についての市町村の役割というものがありますので、そうしたことを念頭に置いた仕組みということにしております。
 また、この部会でもいろいろと議論がございましたけれども、制度の目的に照らしまして、公的医療機関及び民間医療機関を公平に取り扱うといったことも含めて、地域にとって必要な事業に適切かつ公平に支援が行われ、透明性が確保される仕組みとすべきであるといった記載にさせていただいております。
 4.チーム医療の推進ということでございます。
 チーム医療の推進の必要性、趣旨等を最初に整理いたしまして、15ページ以降、チーム医療推進会議の議論を踏まえまして、これまで御議論いただきました資格制度に関連します見直しを盛り込んでいるということでございます。
 (1)特定行為に係る看護師の研修制度の創設ということでございます。その趣旨、それから具体的な実施方法等を整理した上で、特定行為の内容につきましては、審議会において十分に検討されるべきである。また、あわせまして、看護師の基礎教育のレベルアップのための養成課程の見直しについても検討すべきであるという記載とさせていただいております。
 (2)診療放射線技師の業務範囲及び業務実施体制の見直しということで、見直しの内容につきましては、この部会でも御議論していただきましたとおりということでございます。2つ目の丸のところ、胸部X線への立ち会いを不要とするということでございますけれども、「精度管理のための体制が確保されることを条件として」という記述にさせていただいております。
 (3)臨床検査技師の業務範囲の見直しということでございます。これにつきましても、御議論いただきました検査と一貫性のあるという部分につきまして業務範囲に追加するということ。
 (4)歯科衛生士の業務実施体制の見直しにつきましても、御議論いただいたとおりということでございます。
 次に、5といたしまして医療法人に関する制度の見直しということで、とりあえず、先ほど御議論いただいたとおりの記述にさせていただいているということでございます。持分なし医療法人への移行の促進策を講じていくということ。
 (2)といたしまして、医療法人間の合併及び権利の移転に関する制度等の見直しということでございます。これは、その検討会での検討結果を踏まえて対応するということでございますけれども、今回は、社団と財団の合併の手続規定を整備してはどうかということ、それから、それ以外の大きな課題につきましては引き続き検討することが必要であるという記載にさせていただいております。
 6は、医療事故に係る調査の仕組みということでございます。
 これも、その回に御議論いただきました資料の要点をまとめたものでございまして、検討部会で基本的なあり方が平成25年5月に取りまとめられたということでございますので、その検討部会の報告に沿いまして、院内調査、民間の第三者機関の仕組み等々を医療法に位置づけるということでございます。なお、対象となる医療事故の範囲につきましては、当日御議論いただいたとおりの記載としております。
 7.臨床研究の推進ということでございます。
 臨床研究中核病院、仮称でございますけれども、医療法上に位置づけまして、社会保障審議会の意見を聞いた上で、厚生労働大臣が承認する制度としてはどうかということでございます。
 8.その他の改正事項ということでございます。
 外国医師等の臨床修練制度につきましては、許可有効年限の弾力化等々、手続・要件の簡素化を図るということ、それから、教授・臨床研究を目的として来日する外国の医師及び歯科医師につきまして、新たにカテゴリーを追加するということでございます。
 最後、19ページの(2)でございます。歯科技工士の国家試験につきましては、国が実施するように改めるということ。具体的には、指定法人、指定試験機関によりまして実施できるようにするということで整理をしております。
 事務局の説明は以上でございます。
○永井部会長 ありがとうございました。
 それでは、荒井委員及び西澤委員から資料が提出されていますので、それぞれ手短に御説明ください。まず、荒井委員からどうぞ。
○荒井委員 ありがとうございます。今の医政局の資料の次に縦書きで提出資料を出させていただいております。今回は知事会の意見として出させていただいております。医療部会の議論が大詰めになってきましたので、これまでの議論の経過を踏まえまして、知事会の事務局から各県に照会した上でまとめたものでございます。各県の意見が反映されているものでございます。医療提供体制に対して各県から数多くの意見がありましたが、医療法改正に限ってまとめさせてもらったものでございます。
 今回の医療部会の議論を振り返りますと、最初に実務者の協議がありましたときに、医政局の吉岡総務課長が来られて、その日に「キックオフです」と言われました。その数日後、この医療部会に参りましたら、吉岡総務課長は「大詰めです」と言われたので、吉岡さんはどういう舌の使い方をしているのかな、これは大変なことになるのではないかと思ってスタートいたしましたが、その後、知事会と医政局、知事会の各県実務者と医政局の会合を数回にわたって持たせていただきまして議論いたしましたが、医政局は真摯に議論に対応していただいたという印象を持っております。その点について感謝を申し上げる次第でございます。
 本日提出いたしました知事会意見でございますが、一々については御説明申し上げませんが、おおむねこれまでの医療部会の議論の流れに賛同するものだと申し上げたいと思いますが、今後の運用及び法制化の課題について配慮していただきたい事項を付加的意見として追加しているものでございます。今回の医療法改正では都道府県の役割が具体的に出てまいりますので、公共団体のような法人は、法に基づきまして動機と道具が明確にならないと動かないものでございます。過不足のない役割をこの医療提供体制の中で位置づけていただくのが大事かと思います。新自由主義のように、放っておいてもうまくいくということはないように思います。法の仕組みが大事かと思います。
 一方、地域医療提供の現場は地域で千差万別だと言われております。医療提供体制をよりよきものにするには、法の運用の工夫が欠かせないと思います。その際は、医療提供者間の連携・協力機運がより向上するように、また、行政も参加して連携の仕組みが強化されるように望むものでございます。
 そのような観点から、この意見書の9の最後のところでございますが、実際に運用に当たっての詳細は、今後とも厚生労働省と都道府県実務担当者の協議会を引き続き開催していただきたいということを望むものでございます。その際、具体的な意見が発生いたしますと、その場で追加して申し上げさせていただきたいと思います。
 医療部会でこのような意見を発表させていただく機会をしばしばいただきまして感謝申し上げて、知事会の意見を提供させていただきます。ありがとうございました。
○永井部会長 ありがとうございました。
 続きまして、西澤委員から、どうぞ。
○西澤委員 時間も限られておりますので多少はしょって説明させていただきたいと思います。
 まず、私たちの追加提言と、またそれに伴う意見、それから事務局に1つ2つ御質問したいと思っています。
 これは、以前のこの医療部会で日本医師会と四病院団体協議会が提言いたしました「医療提供体制のあり方」、その考え方に基づいて、今回、病院団体だけで追加提言したものでございます。「地域包括ケアシステム構築に向けて」ということでございます。
 めくっていただきまして、1ページでございます。「はじめに」、ここに書いてあります、上の5行でございますが、閣議決定におきましても、この地域包括ケアシステムを構築することを通じ、地域で必要な医療を確保すること、としています。その後は、地域包括ケアの必要性を書いています。最後の4行でございますが、「これを実現するためには、かかりつけ医の機能の充実とともに、在宅療養高齢者の受け皿としての入院機能を有する病院・病棟の創設と入院医療・在宅医療・介護の多職種チームが連携して機能を有する円滑な入退院システムの構築を早急に実現する必要がある。」と述べ、ここまでが「はじめに」でございます。
 次のページでございます。「基本方針」ですが、前に日本医師会と共同で提言したときの基本方針が書いてございます。提言が3つございますが、この第3点目は、「今後の急速な高齢化に対応するために、地域包括ケアシステムの構築が求められていることを真剣に受け止め、医療・介護・福祉との連携の下で、医療団体としてもこれにふさわしい体制構築に取り組む決意」を示したものです。
 3ページでございます。「地域包括ケアシステムについての私たちの基本的考え方」ということで、これが今回の提言に当たっての考え方でございます。簡単に言いますと、最初の段落の最後にありますが、これからの高齢化社会を迎えると従来型の急性期医療体制では解決できなくなっている、ということを書いており、
 そのためということで、前の合同提案で提言した、かかりつけ医等の提言のことをここに書いてそして、しかし、かかりつけ医と病院病床の機能分化だけでは十分ではないということ、その下に幾つかほかのことをるる書いてございますが、最後の2行、「医療・介護を通じたシステムの再構築、『かかりつけ医』と病院とを視野に入れた医療提供体制全体の新たな構築が求められている。」という基本的考えを述べております。
 次のページです。以上を踏まえ、ここに私たちの提言を書いてございます。地域包括ケアシステム実現のための医療提供体制構築の基本的考え方として3点書いてございます。一点目は、実現に向けては、地域医師会と連携して国民とともに取り組むということ、それから、2点目においては、医療提供体制全体として、患者を支える機能と役割を担うということを書いてございます。3点目にそのためにということで、地域包括ケアシステムに必要な在宅医療支援や医療・介護連携などの新たな病院機能を明らかにする、そして、私たちがこれを積極的に担うと書いてございます。
 このような基本的考え方で今回、次のページにございますが、新たな病院機能を提言してございます。そして、その5ページでございますが、下に図がございます。今、私たちは報告制度で病院機能を4分類とし、それが一番左側に書いてございますが、その急性期と回復期にまたがるところに「地域医療・介護支援病院」を新たに機能として提言したものでございます。
 次のページでこの「地域医療・介護支援病院(仮称)」の説明が書いてございます。まず、この機能は、最初の四角でございますが、「急性期病床からの転院を受け入れ在宅復帰を支援するとともに、在宅医・介護施設と連携して在宅患者・施設入所者等の急変を24時間体制で受け入れ、在宅療養を支援する。また、地域における医療・介護連携においてネットワーク構築、情報共有、多職種連携支援など、責任ある役割を果たす。」と書いてございます。病床としての受け入れで、まず急性期からの受け入れということと、それから在宅からの急性期患者の受け入れ、そういう機能を入院で、それ以外に地域における医療・介護連携においてネットワーク構築等の責任ある役割を果たす、これが機能でございます。
 要件ということでは、ここに書いてありますとおり、地域包括ケアを担う地域に密着した病院だということ、24時間で高齢者等の入院に対応するということ、そのほか、下にるる書いてございますので、お読みいただければと思っています。
 そうした場合に、「医療法・診療報酬上の扱い」ということでどんな形になるか、7ページの下に図がありますが、いろいろな類型があると思います。報告制度の4分類ではなかなかうまく連携しない、それを病院に落としていかなければならないということで幾つかのタイプを書いてございますが、その中の病院類型3、機能Bというのは急性期ですが、B3は、どちらかというと地域型の軽度急性期を受けるところでございますし、Cは回復期でございます。急性期と回復期を持って、そこに病院機能として地域包括ケアを担う、支援を担う機能がある、この3つの機能を担うのが地域医療・介護支援病院だということでございます。
 それで、8ページに、その病院と病床というものの関係を書いてございます。そして、ここには病院全体としてということで、急性期病床と回復期病床をそれぞれ持ち、病院全体として在宅療養支援・医療介護連携支援の機能を持つというのが特徴でございます。そして、中小病院の場合には、1つの病棟で複合機能を持つ「地域支援病棟」を認めることが必要ということが中ほどに書いてございます。そして、このような「地域支援病棟」を持つ病院を「地域医療・介護支援病院」として表示できるようにすべきだというようなことが書いてございます。
 診療報酬の評価では、急性期は急性期、回復期は回復期で、1病棟であっても、5ページに戻っていただければと思いますが、5ページの下の図の中に、急性期、回復期の真ん中にまたがってございますが、急性期の患者と回復期の患者がまじってございますが、急性期の患者は、当然急性期に合った支払い、回復期の患者はそれに合った包括支払いというのが望ましいということを書いてございます。
 一番最後、「おわりに」になりますが、ここにいろいろ、まとめてございまして、最後にありますとおり、四病院団体協議会としては、この「追加提言の実現を強く期待するものである。」ということで結んでおります。
 そういうことでこれを提言いたしましたが、それに伴いましての意見でございます。当医療部会で議論しました病床機能報告制度の4分類というのは、日本医師会、四病協の合同提案を受けて合意されたものと理解しております。この4分類に基づく報告は、今後の病床機能再編の基本となるものと考えております。一方、保険局では現在、診療報酬上の分類として亜急性期病棟の検討をしております。この医療部会で作成いたしました平成26年度診療報酬改定の基本方針の中では、診療報酬においては、医療法改正による対応に先駆けて、平成26年度診療報酬改定において、入院医療、外来医療を含めた医療機能の機能分化・強化と連携、在宅医療の充実に取り組む必要があると書いています。また、地域ごとに患者の立場に立った地域包括ケアシステムを構築するために、地域の実情に応じた地域完結型の医療のネットワークを構築する必要がある。これが診療報酬改定の基本方針となってございます。
 言うまでもございませんが、診療報酬改定は、病床機能分化あるいは地域完結型医療、地域介護連携、地域包括ケアネットワークといった医療提供体制の課題の解決に向けて、医療法改正と整合性を持ったものとして行わなければならないものと考えております。そうでなければ、この医療部会で改定基本方針を提示して、それに沿って診療報酬改定が行われるという中医協ルールの趣旨を逸脱することになりかねないと考えております。そういうことでは、現在中医協におきまして亜急性期入院医療管理料の議論を初めとして議論しておりますが、当医療部会における提供体制改革の議論を十分尊重して、整合性をとった形で進められるべきだと思っておりますが、いささか疑問がないわけではございません。全国の病院からも、医療部会における議論と中医協における議論がどのようにつながるのかよくわからない、そのような声が多く寄せられております。つきましては、以下の2点について、厚生労働省としての統一的な見解を伺いたいと考えております。
 1点目でございますが、この病床機能報告制度における機能4分類と亜急性期入院医療管理料算定病棟との整合性についてでございますが、診療報酬上の亜急性期入院医療管理料が病棟単位で算定可能とされた場合に、当該病棟は、この病床機能報告制度の4区分のうち、どの区分に位置づけされるのか、見解を聞きたいと思っています。
 2点目でございます。今、私たちが提言いたしました地域医療・介護支援病院の位置づけについてでございますが、この地域医療・介護支援病院は、高齢者の救急受け入れ、在宅医療支援、それから医療・介護のネットワーク構築、ケアマネジメント支援などの機能を持つ病院類型だと考えております。まさにこの基本方針にあります地域完結型医療、病院から在宅への円滑な移行、それから医療と介護の切れ目ない連携を具体的に実現していくための機能を有する病院として、私たちは今回提言いたしました。
 それでは、この当該機能を持つ病棟が実現した場合には、この病床機能報告制度のどの区分に位置づけられると考えるか、この2点を厚生労働省としてお答えいただければと思っています。よろしくお願いいたします。
○永井部会長 では、先に事務局からお願いします。
○総務課長 ちょっと十分なお答えになるかどうかあれですけれども、本日参考資料として平成26年度診療報酬改定の基本方針案を配付させていただいておりますけれども、4ページ、これはまさに当部会と医療保険部会の合同でおまとめいただいたものでございますので、私どもはもちろん診療報酬改定でもこれを基本方針として今、御議論いただいているところでございますけれども、亜急性期入院医療管理料等ということにつきましては、回復期という表題の中で幾つかの多様な機能の評価をしていくということで整理されているということでございます。
 ただ、実際にはこの中を見ますと、回復期は、急性病床からの受け入れということを書きつつも、在宅患者の急変時の受け入れといったことも書いてあるわけでございまして、こうした点につきましては、この医療部会の中でも、そういう機能は急性期に位置づけるべきといった議論も、御指摘もいただいているということでございます。ですから、そういう意味では、もしまた違っていれば御意見をいただければと思いますけれども、この4区分ということと診療報酬上の入院管理料をどう設定するのかというのは、整合的である必要は当然あるわけですけれども、必ずしも1対1に全てがどれかに全部含まれるということではないのだろうと思いますので、基本的には回復期ということだとは思いますけれども、同じ病棟の中で、むしろその急性期機能に重点を置いて医療を提供しておられるということであれば、急性期機能という中で、先ほどの報告書でもございましたとおり、さまざまな病気の患者がいらっしゃることを明らかにしていただく。そうした選択肢もあるのではないかと思いますが、また具体的な報告事項等については御議論していただくことになっておりますので、引き続き御意見を賜れればと思います。
 それから、地域医療・介護支援病院ということの御提案ということでございますけれども、本日御提案をいただいたということでございますので、これまでは病棟ごとの機能分化ということで議論してきたわけでございますけれども、特定機能病院等々の回でも出ましたとおり、こうした病院機能をどう捉えるのかというのは、これまた1つ、次のステップといいますか次の検討課題ということだろうと思っております。
 いただいた、例えば5ページの御提言等を見ますと、急性期機能と回復期機能、両方の機能を持っている病院ということで、さらには、それだけではなくて、必ずしも病棟ごとの分類というよりは、病院全体として地域包括ケア支援という機能を持っておられる病院という御提言だと理解いたしましたけれども、病院機能をどう位置づけていくのかということについては、まだ当部会でも十分に議論していただいたということではないと思いますので、これにつきましては、むしろ特定機能病院でございますとか地域医療支援病院とも当然かかわってまいりますので、整理としては、次の検討課題の中でさらに議論を深めていくものでありまして、今、厚生労働省が御提言について公式見解というところまでは、ちょっと至っていないのかなという感じがしております。
○永井部会長 よろしいですか。では、手短にお願いします。
○西澤委員 わかりました。2点目の最後のほうは、今回初めての提言でございますので、検討いただければと思います。ただ、診療報酬の関係におきましては、やはりこれから我々は改革を進めていく、機能分化していくという中でいろいろ議論して4区分にしたのだと思います。診療報酬の中で、今、亜急性期入院医療管理料の中には、私たちの4分類の中の急性期と回復期が入っているのですが、点数のつけ方によっては、それが見えなくなってしまう。急性期の患者と回復期の患者がわからなくなってしまう危険性があるのではないかと。私たちは、急性期の患者はどこに行っても急性期の評価をすべきだ、それから回復期は回復期の評価をすべきだと思いますので、そのあたりは、やはり局が違うからというのではなくて、厚生労働省として、やはり一つの方針と言いましょうか、そういう中でぜひ進めていただければと考えておりますので、よろしくお願いいたします。
○永井部会長 それでは、御発言。邉見委員。
○邉見委員 少し質問させていただきたいのですが、ページ11の(5)ですけれども、これは、「国、地方公共団体、病院、有床診療所」の次にもう「国民の役割」になっているのですが、一番たくさんある無床診療所に役はないのでしょうか。これは中川先生が言うかと思ったのですが。11ページの「国、地方公共団体、病院、有床診療所及び国民の役割」となっているのですけれども、無床診療所は役割がないのでしょうか。なかったら困るのではないですか。意図的に外していると。
○総務課長 そこは、先ほど資料1で最初に御説明すればよかったのかと思いますけれども、当然無床診療所は重要な役割を果たしていただいている、これはもう御指摘のとおり、間違いないということでございます。ただ、責務規定というのは、先ほど議論いただきましたとおり、なかなか難しいものでございまして、これまでの責務規定というのは、そのときの改正事項に応じて必要な、それに伴う責務規定を整理してきたという経過でございます。先ほど既存の責務規定もいろいろ御紹介させていただきましたけれども、何と言いますか、徐々に建て増しをしてきた感もありまして、なかなか全体が整合的なのか、それから既に少し表現が古くなっているものもあるのではないかと。それも確かに指摘としては該当する部分もあるわけでございますけれども、そうした中で、今回は、病床機能の報告制度と地域医療ビジョンの導入というのが大きな柱になっているということを踏まえまして、そこのところに着目をして、一定の責務規定を設けてはどうかという提案でございます。
 それ以外のさまざまなこういう責務規定もあるべきとか、あるいは患者、国民のところでも御提言がありましたとおり、いろいろな責務、役割ということにつきましては、議論し始めると非常に範囲が広がっていくわけでございますけれども、そうした中で、病床を持っている医療機関について新たな責務規定というものを設けてはどうかということでございます。一定の責務規定はもう、今の規定の中でも、診療所の役割でございますとか、そういうことは、十分かどうかは別として一定の記載はあるわけでございますので、そういった趣旨で事務局としては、特に無床診療所について、何か今回新たに追加的に責務規定を講ずるということは、なかなか今回の改正では難しいと考えておりますので、そこのところは事務局としては提言していないというのがこちらの趣旨でございます。
○永井部会長 新たに一定の役割ということですね。
○邉見委員 大体わかりました。ただ単にしないということですね。これで、ただ、国民の役割が出てきているのに、これだけ見たら、ずっと歴史がわかっている人だったらわかるのですけれども、有床診療所の次に国民が出てきて、一番大きい、日本の医療の一番多くの数がある無床診療所が出てこないと何かおかしいかなと思ったので聞きました。わかりました。
 それから、もう一つ聞きたいのですが、13ページの看護職員確保ですが、50万人の看護職員、あと10年で50万人ふやすというのは、年間5万人ずつということですね。そうすると、今、団塊の世代の看護師さんが皆やめていっていますね。ちょうど定年になって。そうすると、5万人要請しても、5万人はやめませんけれども、かなりがやめているわけですから、5万人以上の人をつくらなければいかんとしたら、今100万人しか1学年おりませんから、男の看護師も出ていますけれども、女の人がほとんどと思えば50万人しかおらないですから、実際にこれはどうでしょうか。成算があるような計画でしょうか。文字だけ入れたのでしょうか。
○医療労働企画官 医療労働企画官でございます。
 10月4日の医療部会でも資料としてお示しさせていただいたのですが、看護職員約150万人が就業中で、年間、新規の資格取得が約5万人、それから、辞めたり戻ったりで年々2万4千人ぐらいずつ減少しているという状況の中で、潜在看護職が推計で約70万人ぐらいいるという状況でございます。
 こうした中、「新規養成の拡大」、それから、今回意見書案でも提言させていただいております「辞めない対策、定着対策」ということで「勤務環境の改善」、それから、同じく意見書案の中にもある「潜在看護師の復職支援」、具体的には、看護師等人材確保促進法の改正による「ナースセンターへの届出制度の創設」でありますが、こうした取組を三位一体で具体的に進めていくということでございます。
 具体的な確保の見通しの中身につきましては、来年以降、第8次看護職員需給見通し策定に向けた検討が始まるわけでございますが、そうした検討の中で、具体的な施策の組み合わせ、見通しについて、改めて検討してまいりたいと考えております。
○邉見委員 ありがとうございました。
 最後は意見です。荒井委員の出していただきました医師確保対策の4番の地域医療センターとかで頑張るというのはもちろん大賛成ですし、その下にあるポツの「専門医資格の取得又は継続の要件に地域医療への貢献を追加すること。臨床研修医制度の見直し検討の中で、へき地医療拠点病院やへき地の診療所での研修を必修化すること。」、これに対しまして、大変私も同感でございますので、よろしくお願いいたします。
○永井部会長 山崎委員、続いて藤本委員。
○山崎委員 2点あります。本資料の7ページの一番下ですけれども、「都道府県知事は、医療審議会の意見を聴いた上で、公的医療機関等以外の医療機関の一定期間稼働していない病床」と言っているわけですけれども、実際稼働していない病棟というのは、公的病院のほうが空床は多いのですね。それで、そっちのほうは全然おとがめがないというか検討しないで、民間病院だけを削減しなければいけないということの意味が1点です。
 それとあともう一つは、医師・看護師対策がいろいろ書いてあるのですが、こういうことは、今までもう10年以上同じことを書いているんですよ。書いていたって、ちっとも現場ではふえないわけでして、こういうことよりも、もっと実践的な提案として、医療従事者の試験を年2回やるべきだと思います。春、秋年2回行って新規の資格者をふやしませんと、総論的な確保対策だけを書いてもしようがないというのが2点目です。
 それともう一つは、きょうの参考資料で、平成26年度診療報酬改定の基本方針の一番最後の6ページのところに「効率化余地がある分野を適正化する視点」というものがあるのですけれども、ここでもう一つ追加できれば追加してほしいのは、新薬創出加算制度というものがありますけれども、その新薬創出加算は財源として700億円ぐらい保険財源から使われているわけですが、そのうちの500億円近くが外資に使われているのですね。というのは、新薬創出加算というのは、制度としてつくったときに、国内産業を育成するということでつくられた制度なのですけれども、ここに資料がありますけれども、1番目から10番目までに入っているうちの8社が外資です。アステラス製薬が60億円、サノフィが54億円、グラクソスミスクラインが50億円ということで、ベストテンだけで合計して外資8社に340億円という財源が使われているんですよ。
 しかも、問題なのは、これが試行事業であったのを、来年度から本事業にするということが言われていまして、これはもう全面的に新薬創出加算制度を見直さなければいけないと思っているのですけれども、これは追加でできるのでしょうか。
○永井部会長 アステラスは山之内と藤沢ですね。
 どうぞ。
○総務課長 3点御指摘をいただきまして、まず、7ページの一定期間稼働していない病床ということでございますが、現行法上、公的医療機関については、既に都道府県知事が一定の場合に削減を命令することができるという規定がございます。ただ、表記をしておりませんので、もしほかの先生方で差し支えなければ、そうしたことがあることに加えてという書きぶりにすれば、一方的でないという趣旨は出るのかなということで相談させていただきたいと思います。
○山崎委員 この「公的医療機関等以外」という文言は必要ないと思うのですけれどもね。
○総務課長 公的医療機関は、既に命令というより強い規定がございますので、ちょっとそこの書きぶりは、また御相談させていただければと思います。
○山崎委員 ただ、命令といっても、その命令するだけの監視をきちんと行っているかというと、空床ベッドというのは公的病院で実際すごくあいていますよ。あいていて、だから、命令でといっても、監視をやらなければ命令にも何にもならないではないですか。
○総務課長 現実にそういった命令された事例がなかなかないというのは、山崎先生御指摘のとおりだと思います。ただ、ここは制度論として、どうしても地域医療ビジョンの実現の場合に、それが必要になった場合には、公的医療機関については、当然その命令規定を使って命令するということになりますし、それ以外の医療機関につきましても、要請という、よりマイルドな形でそうした規定を設けてはどうかということで御議論いただきましたので、それに沿って書いているつもりでございますが、表記について、ここだけ見ると公的医療機関以外だけを対象としているというふうにも見えますので、そこの書きぶりは、もし御理解が得られれば修正させていただきたいと思います。
○山崎委員 国家試験はどうですか。
○総務課長 国家試験のあり方については、なかなか難しい問題かと思いますが、一応、私どもの整理としては、医師需給の検証ということにつきましては、この報告書の中でも記載させていただいているということです。
○永井部会長 では、手短にお願いします。
○中川委員 今今の稼働していない病床ということについてですが、病床利用率は100%ではないですよね。大体、急性期でも80%台だと思いますけれども、そうでなければ動きませんので。ここで言う「稼働していない病床」というのはどういうイメージですか。稼働していない病棟という意味ですか。
○指導課長 これにつきましては、今、この辺の立入検査した際で言うと、この1年間全く使っていない病床というのを現在、把握しているところでございます。
○中川委員 病棟、病床、どっちですか。
○指導課長 病床で、1年間全く使っていない病床はないかというのは、現在、医療監視の中で確認しております。そういったものが想定されるかと思っております。
○中川委員 ちょっと待ってください。病棟ではないですか、病床なのですか。
○指導課長 病床です。
○中川委員 病床って、ベッド1つ単位ですよ。
○指導課長 はい。
○中川委員 1年間全く使っていないって、1病棟のうちの100%でなかったら、どこかは使っていないでしょう。
○指導課長 1年間全く使っていないものがどうかというので、現在把握はしております。
○中川委員 だから、病棟でしょう、課長。実際上は、病棟と言ってもらえば理解できますから言い換えてください。
○永井部会長 では、藤本委員、安部委員、それから高智委員。
○山崎委員 ちょっと答えてください。
○永井部会長 手短に答えてください。
○総務課長 それから、診療報酬改定基本方針は、これは既に各委員の御了解を得て12月6日に公表されたと聞いておりますので、それについて御意見があったということについては、医療課にお伝えしたいと思います。
○永井部会長 では、藤本委員。
○藤本委員 意見を1つ、それから、お願いを1つです。
 意見のほうですが、西澤委員が提出された四病院団体協議会の中の5ページにある地域医療・介護支援病院という位置づけは、私たち住民からすると非常に大切な位置づけになってくると思います。高齢者の中で命にかかわるような状況になったときに、でも、家族としては余り濃厚な医療はしないでほしいという意向があったときに、今、救急隊の方が、その高齢者をどこの病院に搬送したらいいか非常に困っているという事態が起きています。そういった患者さんも、この地域医療・介護支援病院のほうで受け入れていただけるとなれば、かなり地域のほうでよい効果が出ると思います。それが1点。
 それから、お願いですけれども、先ほどのこちらの資料3の11ページの(5)のところにあります国民の役割、これはきょう検討したことを踏まえてここに盛り込まれることと思いますが、医療というのは、日本の場合、フリーアクセスですから、やはり国民、患者のほうの意識の醸成や、受療行動の変容がないと、この制度が実際にはうまくいかないという側面を持っております。ですから、情報の提供について責任の所在を明確にしてきちんと情報を提供することと、国民の側が努力していくことというのをあわせて書いてください。
 それで、先ほど責務という形で書くのはちょっときついのではないかという御意見もありましたが、実際には、条例ですけれども、地域医療を守るための市民の責務を定めている自治体も散見されておりますので、それは時代のニーズとしてあると思いますから、ぜひ御検討いただければと思います。
 以上です。
○永井部会長 では、安部委員、高智委員、荒井委員、相澤委員、菊池委員。
○安部委員 手短に申し上げます。
 追記のお願いを2点ほどしたいと思っております。8ページ、(4)の1の3つ目の丸でございます。「在宅医療の提供体制」の後に「(在宅医療を担う医療機関及び訪問看護事業所等)」という記載がございますけれども、こちらにつきましては、地域の薬局も在宅医療において今、積極的に地域と連携をし、かつ、在宅で薬剤管理が必要な方々に積極的に訪問するというような取り組みを行っておりますので、今後、市区町村とお話する際に、ここの「等」だけで記載されますと忘れ去られてしまうということもありますので、ここはきちんと「(在宅医療を担う医療機関及び薬局及び訪問看護事業所等)」とお書きいただきたいということが1点。
 もう一点、15ページから始まりますチーム医療の推進のところで、16ページ、17ページに(1)から(4)まで、これにつきましては、チーム医療推進検討会議の中で議論されたものでありますけれども、11月8日の35回の医療部会におきまして、資料1の中で、チーム医療推進会議における検討結果ということで5項目の資料提供がされております。今回は4つの項目が示され「患家における薬剤師の調剤業務等の見直し」がが抜けております。これにつきましては、35回の医療部会で資料が提供され、了承されているものでありますので、追記していただきたいと思います。
 以上です。
○永井部会長 では、高智委員。
○高智委員 3ページの一番最初、具体的な改革の内容について、これ以降が本丸になるわけでございますが、その2ページの一番最後の文章が非常に大事だと思っております。最後の文章「積極的に取り組んでいくべき」で止めてございますけれども、多少強調構文にしていただきまして、「実効性ある取り組みを推進していくべきである。」、このように補筆していただけたらありがたいと思います。
 最後ですが、6ページの医療保険者の意見を聴く仕組みの創設、この課題につきましては、委員の方、それから事務局にも大分お骨折りいただいたということで感謝申し上げます。その上で申し上げますが、ここには「保険者協議会の意見を聴くことが有効」と書いてございます。こういう書き方でございますと、必ずしも保険者協議会の意見でなくてもいいように読めるわけでございます。それであれば、医療審議会の委員構成をバランスよく配置していただく、そこに主眼をおいていただいて取り扱っていただけたらありがたい。そのためには、通知の発出などで極力工夫するなどしてご対応いただきたい。
 以上です。○永井部会長 荒井委員、どうぞ。
○荒井委員 恐縮です、些細なことかもしれませんが、7ページの空き病床について議論がありましたが、この空き病床の意味は、参入阻止のために病床をがめっていた病院が、これは公的のみならず民的病院にもあるというのが実情だと思います。すると参入ができない。それを一定期間、何年かほったらかしにしてあるのは供給していないと認定して、それを削減ということは、次の新規参入のための資源にしてほしいというのが都道府県知事の要求でございます。その権限はあるけれども、どこを削減の対象にするのかというメルクマールがなかったので、空き病床という新たな参入のための財源になるような計算をはっきり公平にしてほしいというのが知事会の要求であります。その意味が含まれていると理解しておりますので、これは病床単位の削減と理解しています。
○永井部会長 では、相澤委員、菊池委員、花井委員、和田委員と。
○相澤委員 ありがとうございます。まず、4ページの下から2つ目の丸なのですけれども、ここにある検討会にかかわる人が「都道府県、医療者及び医療保険関係者」と書かれており、次、5ページの1「協議の場」というところに、「都道府県は、医療機関や医療保険者等の関係者が参加し」というぐあいに書かれており、また、11ページの医療と介護の一体推進のための協議を行うというところに、「医療、介護及び保健福祉等の関係者による協議」というぐあいに書かれているのですが、我々が非常に心配することは、いつも病院が阻害されて参加できないということがございまして、できれば、やはり公正な協議の場を設置して、適正な会議の場にするということをぜひ表明していただきたいと思うんですね。これをぜひお願いしたいことが第1点。
 それから、第2点は、15ページですが、チーム医療の推進は進めてほしいのですが、どうしても私がここで忘れてならないのは、患者の安全と、それから医療の質あるいは適正な医療の担保というものをやはりしっかりとしないといけないと思うんですね。これまでずっと議論していた、多分教育とか研修というのが、ちょっとここの後のほうに少し抜け落ちているものですから、ぜひ患者さんの安全性と、それから医療の適正性を担保するのだということをここに入れてほしいというぐあいに思います。
 それから、最後の1つです。臨床研究の推進ですが、これは非常にいいことなのですが、しばしば起こることは、承認をしてしまいますと、その中核病院がそれで安心してしまうということがございます。これは、世界に冠たるものをつくっていこうという強い意思のあらわれだと思いますので、やはりこの臨床中核病院の質をきちんと担保するという仕組みを入れたほうがいいのではないかと私は思いますので、ぜひその辺を、もし書き込めるものなら書き込んでいただきたいとお願いしたいと思います。
 以上です。
○永井部会長 菊池委員、花井委員、和田委員。
○菊池委員 看護職員確保対策の関連で意見を申し上げます。
 基本的な考え方で既に記載されておりますけれども、在宅医療や地域包括ケアシステムの構築が非常に重要になりますが、その実現には訪問看護の存在が必要不可欠だと考えております。ところが、訪問看護は医療と介護の制度のはざまにあって、訪問看護職員の確保対策がおくれてきたという経緯がございます。したがって、目指すべき医療・介護提供体制の基盤となる訪問看護職員確保について、より積極的な姿勢を打ち出すべきだと思います。この観点から具体的に3点ほど追記をしていただきたいと思います。
 1点目は、9ページの(4)在宅医療の充実の1つ目の丸の部分ですけれども、在宅医療に取り組む人材の確保育成の観点から、動機づけ研修や資質向上の研修の必要性が指摘されております。この既存の取り組みに加え、例えば「訪問看護人材確保に係る指針の作成」とか「基礎教育における在宅医療の充実」などといった、国が主導したより抜本的な対策の必要性を書き込んでいただきたいと思います。
 それから、2点目は、13ページの看護職員確保対策の1つ目の丸の部分ですけれども、「今後、50万人の看護職員を確保していくことが必要」の後に追加して、「とりわけ地域包括ケアの推進に当たっては、訪問看護の安定的な供給体制の整備が不可欠であり、訪問看護従事者の確保は喫緊の課題である」という旨のことを書き込んでいただきたい。
 それから、3点目が、14ページの5行目の部分のナースセンターの運営協議会について書かれておりますけれども、この後ろに、「在宅医療や介護施設等における看護職員確保についても十分協議すべき」ということも追加していただきたいと。
 以上、訪問看護強化の観点からの追記をお願いいたします。
 また、14ページの7行目の後ろに、「ナースセンターがこのような機能を果たすためには、ナースセンター運営体制の強化とそれを可能にする財政的支援が必要である」というようなこともあわせて追記していただきたいと思います。
 最後に、こちらは意見ですけれども、15ページの新たな財政支援の仕組みの創設に関しまして、地域における医師、看護師その他の医療従事者確保は、今後の医療・介護提供体制の基盤となりますので、都道府県においては、新たに創設される基金で訪問看護職員確保の抜本的な対策やナースセンターへの支援など、看護職員確保対策にも活用していただき、地域における医療従事者の確保を進めていただきたいということでございます。
 以上です。
○永井部会長 花井委員、どうぞ。
○花井委員 短くお話ししたいと思います。
 まず、6ページのところで、先ほど高智委員の意見を支持したいと思います。世界に誇る国民皆保険制度は医療提供体制と医療保険制度が表裏一体の関係にあると思います。その意味で保険者の役割というのは大変重要だと思いますので、「有効」という意味合いではなくて、むしろ「重要」であるという観点から医療審議会への位置づけが必要だろうと思います。
 それから、7ページのところです。先ほど、初めの説明の中でぜひ御意見をということでしたので、ここにつきましては、従わない場合ということが上にありまして、その場合にその指定を行わないこととすることも考えられるとなっているわけです。大変大きな改革を進めようとするときに、やはりみんなが大変努力してそこに従っていこうとしているときに従わないというところは、そこは許してはいけないと思いますので、この内容につきましては、「指定を行わないことも考えられる」「指定を行わないこともあり得る」というような内容にすべきではないかと思います。
 それから、10ページのところですが、医療計画と介護保険事業支援計画の年数を合わせていくことがようやく実現できるということで、ここは積極的に評価したいと思います。
 以上です。
○永井部会長 和田委員、どうぞ。
○和田委員 今、安部委員とか菊池委員が発言したように、医師会とかあるいは医師というのは明快に規定されていますが、その他の職種については文言の中に見えにくい形で書かれます。殊に地域医療ビジョンの策定のところで、在宅医療については市町村事業という形で書かれております。そういう意味で、この在宅の部分を充実しようという場合に市町村が主体になる。こういうときには、必ず文言の中に「地域医師会等」とかかれていますけれども、明快に歯科医師会であるとか薬剤師あるいは看護と書かないと、大変まじめな地方公務員は、「書いていないものはやらない」と言いかねないところがございますので、その辺は医療と介護の連携の推進のところでも、ぜひ明快にしていただきたいと思います。
 それから、いわゆる財政支援の部分については、荒井委員の知事会の発言のように、基本的に限定するものではない、施設限定ではないということは大変大事なことだと考えておりますので、ぜひはっきりとこういう方向で行っていただきたい。
 それから、11ページの今後の検討課題の中で、丸の2つ目、「特定機能病院及び地域医療支援病院」云々となっておりますが、ぜひ特定機能病院のように、地域医療支援病院についても歯科の診療科目を入れていただきたいし、また、そういう状況になかなか難しい場面がございますので、ぜひ緊密な連携を持って、地域の歯科医師、歯科医師会と連携をとって、その役割を病院の中で果たしていくというような方向で進めていただきたいと考えております。
 チーム医療の部分は、15ページの部分は、「各医療職種の高い専門性を前提とし」ということで書かれておりますので、私どもも参加するものと認識いたしておりますが、その点についても、もしはっきりさせていただければありがたいと考えます。
○永井部会長 ありがとうございました。
 もう大分予定の時間を過ぎましたので、きょういただきました御意見をもとに事務局で、まだありますか。では、手短に。
○荒井委員 ごく手短に。花井委員がおっしゃいましたが、7ページ目の、従わない者は保険医療機関の指定を行わないということ、もうその方向でと、指定を行わないということはレッドカードで大変厳しいので、これはいろいろな前提、いいように医療提供を導くためには、レッドカードだけではなしに、イエローカードとか注意という仕組みが入らないかと思いますので、そんなことをたび重ねておるとレッドカードが出るよといったようなことも、これも都道府県が恣意的にしてはいけないので、法的にそういうこともできると書き込んでいただかないと、サボっているわけではないのだけれども、悪い人を見逃すと医療提供全体が悪い評判になる、余計にお金を使うだけの医療機関も悪く見られますし、余り囲っているのも悪く見られるので、一々細かく直していく仕組みがどんどん関係者との協議の中で出てくれば大変よくなるように思いますので、ちょっと引用して発言いたしました。
○永井部会長 ありがとうございました。
 そういたしますと、本日いただいた御意見をおおよそ取り込みまして、私と事務局で相談いたしまして意見の案の修正をいたします。次回取りまとめといたしたいと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。
 事務局から連絡事項がありましたらお願いいたします。
○医療政策企画官 次回の日程は、追って事務局より御連絡いたします。
○永井部会長 ありがとうございました。
 長時間にわたりまして、これで本日は終了させていただきます。どうもありがとうございました。

(了)

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