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2013年11月22日 第36回医療部会

医政局

○日時

平成25年11月22日(金)16:00〜18:08


○場所

TKP赤坂ツインタワー8階ホール8B


○議題

○医療政策企画官 それでは、定刻になりましたので、ただいまから第36回「社会保障審議会医療部会」を開会させていただきます。
 委員の皆様方におかれましては、お忙しい中を御出席くださいまして、まことにありがとうございます。
 まず、本日の御出欠について御報告申し上げます。
 遠藤委員、大西委員、田中部会長代理から御欠席との連絡をいただいております。
 それでは、議事に入ります前に、お手元の資料の確認をさせていただきます。
 お手元に、議事次第、座席表、委員名簿のほか、
 資料1 第34回医療部会での主な意見
 資料2 地域医療ビジョンを実現するために必要な措置(必要な病床の適切な区分、都道府県の役割の強化等)及び新たな財政支援制度の創設について
 資料3 臨床研究の推進について
 資料4 X線検診車におけるX線撮影時の医師又は歯科医師の立会いについて
 資料5 平成26年度診療報酬改定の基本方針(案)
 こちらをお配りしています。
 また、荒井委員提出資料、中川委員提出資料、参考資料として参考資料1から8までをお配りしております。不足がございましたら、お知らせください。
 それでは、議事に入りますが、以降の進行は部会長にお願いいたしたいと思います。
 報道の方で冒頭カメラ撮りなどをしている方がおられましたら、ここまででお願いいたします。
(カメラ退室)
○永井部会長 よろしいでしょうか。
 それでは、議事に入ります。
 まず「地域医療ビジョンを実現するために必要な措置(必要な病床の適切な区分、都道府県の役割の強化等)及び新たな財政支援制度の創設について」の議論であります。
 事務局から資料の説明をお願いいたします。
○総務課長 医政局総務課長でございます。
 関連の資料につきまして、御説明をさせていただきたいと存じます。
 まず、資料1でございますけれども、前々回、10月11日の第34回医療部会におきまして、同じ議題で御議論をいただいたところでございます。
 個別の御意見の説明は省略させていただきますけれども、病床区分に関する案1、案2への意見、あるいは全体をもう少し流れに沿ってポンチ絵を含めてわかりやすく説明してから議論すべきといったような御意見、さらには案の修正、別の案といったようなさまざまな御意見をいただいたという経過でございます。
 本日御用意いたしました資料は、横長の資料2でございます。この議題のとおりの資料ということにさせていただいておりますので、順次、御説明をさせていただきたいと存じます。
 まず、表紙の裏、2ページでございます。
 このページは、前々回、10月11日に事務局から提示いたしました選択肢あるいは論点を一覧表にしたものでございます。
 「必要な病床の適切な区分」につきましては、案1、案2、都道府県の役割の強化、あるいは新たな財政支援制度の創設につきましては、医療計画の機能強化、新たな財政支援制度の創設、病床の有効利用に係る都道府県の役割強化といったメニューで提示をさせていただということでございます。
 3ページは、本日の議論の前提として、再度整理をしたものでございます。
 案1、案2あるいは別の案もあろうかと思いますけれども、いずれを取るにいたしましても、病床機能報告制度が開始され、都道府県において地域医療ビジョンが策定された後の次の段階において講ずる措置ということでございます。従前からお示ししている資料は、その裏のページに改めて掲載をしております。
 さらに3ページの2つ目の○でございますけれども、いずれにいたしましても、多少繰り返しになりますが、報告制度によりまして、各医療機関の現状把握・分析をまずやりまして、地域医療ビジョンを策定し、その中で将来の医療需要、医療機能別の必要量といったことを示すということで、医療機関の自主的な取り組み、あるいは医療機関相互の協議によりまして、機能分化・連携を進めていくということが前提ということでございます。
 また、診療報酬と新たな財政支援の仕組みを適切に組み合わせまして、こうした取り組みを支援していくということでございます。
 本日の資料は、こうした前提のもとに医療機能分化・連携に係る取り組みの流れでございますとか、前回お示しした案1、案2の具体的説明あるいは論点等について改めて整理をしたものでございます。
 次に、5ページをご覧いただければと存じます。
 まず、案1、案2の議論に入る前に、全体の医療機能の分化・連携に係る取り組みの流れというのを整理したものでございます。前々回の御議論を踏まえて、改めて整理をしたということでございます。
 左側、制度のスケジュールということでございますけれども、病床機能報告制度の運用をまず開始するということでございます。報告の基準は、当初の定性的な基準ということでございますが、報告内容を分析して、今後、定量的な基準を定めるということにしているところでございます。
 その上で、地域医療ビジョンを策定しまして、その中で、先ほど申し上げました2025年時点の各医療機能の必要量を原則として二次医療圏ごとに示していってはどうかということでございます。
 それを前提としまして、自主的な機能分化の取り組みを進めていただくという整理でございます。
 右側のほうに、今回議論になっております、その実効性をどう担保していくのかといった仕組みを整理しているところでございます。
 まず、黄色い箱でございますけれども、現行の医療法の規定には、既に診療または調剤の学識経験者の団体の意見を聞くという規定、さらには、医療計画の策定または変更時には、医療審議会及び市町村の意見を聞くという規定があるわけでございます。
 前々回提示しましたメニューの一つに、2つ目の箱の意見聴取対象に保険者協議会というものが医療保険のほうで法定化されれば、そうした協議会の意見を聞くということを追加してはどうかという御提案をしたところでございます。
 ブルーの箱でございます。繰り返しになりますけれども、診療報酬と新たな財政支援の組み合わせということでございます。
 それから、都道府県の役割の強化の中で、各地域ごとの協議の場を設置いたしまして、そうした機能分化・連携を進めていただくということも既に提案をしておりますし、あるいは医療と介護の連携を深めるための計画というものをより一体的につくる方策を講じていくということも提案しているところでございます。
 6ページでございます。
 そうしたことの後に、都道府県知事の何らかの役割を規定するということでございますが、前回提示したメニューもあるわけでございます。
 1つは、一定期間稼動していない病床の削減に係る要請。公的医療機関については既に指示規定があるということでございます。
 それから、医療機関の転換等の要請または指示ということでございますが、前回、医療審議会の意見を聞くということを明示すべきという御意見がございましたので、これを踏まえて追加をしております。
 2つ目に、荒井委員から、特例病床の許可の大臣協議のあり方についても論点とすべきという御提言がございましたので、ここに国保の運営主体の動向、あるいはやはり許可した病床の実績がどうなっているのか、そういった検証等にも留意する必要があると思いますけれども、検討を行うこととしてはどうかということで、論点として提示をさせていただいております。
 3つ目に、都道府県知事による診療報酬に関する意見提出につきましても、前回いろいろと問題点も含めて御議論をいただいたところでございますけれども、改めてどのようにするのか、各委員の御意見をいただければと思っているわけでございます。
 7ページ以降でございますけれども、改めまして、まず案1、案2を具体的に説明した資料ということでございます。前々回の繰り返し部分もございますが、一応、一通り御説明をさせていただきたいと存じます。
 まず、8ページ、案1でございます。現行制度のうち、精神、感染症、結核は今回議論になっていないわけでございますけれども、一般病床と療養病床の病床区分に加えまして、機能別の病床区分を高度急性期、急性期、回復期、慢性期という形でつくるということを一番下の図で示しているわけでございます。
 この場合の許可基準についてお尋ねがございましたけれども、こういう制度にするということの中では、やはり病床機能報告制度で今後定められる定量的な基準といったものが許可基準として用いるということが想定されるということでございます。
 その法的効果ということでございますけれども、9ページでございます。
 病床区分でございますので、この案では基準病床数を定めるという案でございます。部会長代理から、基準病床数を定めない案もあるのではないかという御指摘もいただいたわけでございますが、事務局で提示した案は、基準病床数を定めるということにしているわけでございます。
 一般と療養のほうの基準病床数も当然残りますので、機能区分別というのは、言わばそれより少ない数になるということでございまして、基準病床数につきましては、これを超える場合には、公的医療機関の場合には許可をしない、あるいは民間の場合には勧告をして健康保険上の取り扱いとしまして、保険医療機関の指定をしないことができる、こういった仕組みを適用するということでございます。
 そうしたことにしますと、どういうことになるかというのを下に図解で示しております。
 まず、左のほうは、病床過剰地域でございますので、基本的には病院の新設あるいは増床ができない地域ということになります。そうしますと、中の区分の規制が新しい規制として効果を持つということになるわけでございます。したがいまして、過剰なところから不足している医療機能へ転換するということは可能ということでございます。この例でいいますと、急性期機能から回復期機能に転換をするということは可能で、逆に言いますと、それ以外の転換については許可されない、あるいは許可はするけれども、勧告の対象となるという整理でございます。
 右側のほうは、さらに病床非過剰地域の場合でございます。中の転換については、過剰地域の場合と同様でございますけれども、非過剰地域の場合には、新規の病院の開設・増床というのも可能ということでございますが、この制度を導入いたしますと、機能別に一定の制約が出てくるということでございます。この例でいいますと、回復期機能と慢性期機能、これはまだ現状では不足しているという判断になりますので、そうした機能を担う場合に限って、新規開設あるいは増床が可能になるという法的効果があるということでございます。
 10ページ、11ページは、案2の具体的な説明ということでございます。
 案2は、現行の病床区分は変えずに、報告制度によりまして、現状把握、分析、定量的な基準といった流れの中で各医療機能の必要な病床へと誘導していくということでございます。この文章につきまして、前回御指摘いただきましたけれども、前回の案の説明ということで、ここはあえて変えずに記載をさせていただいております。
 病床機能報告制度による医療機能の報告につきましては、これまで御説明してきたとおりで、4つの医療機能の中から選択をして、報告していただくということでございます。
 当初は「定性的な基準」でございますけれども、これを分析しまして、「定量的な基準」を定めていく。「定量的な基準」につきましては、例えば地域において医療機能に著しい偏りがある、そういった一定の場合には一定の範囲で補正をすることができるということにしてはどうかということでございます。
 11ページでございます。
 基本的にはそうしたものと、それから地域医療ビジョンで定める予定になっております必要量を目指して、各医療機能を整備あるいは転換をお願いしていくということになるわけでございます。その必要量につきましても、地域の実情に応じまして、一定の補正を行うことができることとしてはどうかということでございます。自主的な取り組みと相互の協議によりまして「必要量」の病床数を達成していく。診療報酬と財政支援を組み合わせて支援をしていくということにつきましては、御説明してきたとおりでございます。
 12ページと13ページでございますが、以上の案1、案2の比較というものを前提といたしまして、前回、前々回いただきましたさまざまな御意見を踏まえまして、それぞれの効果あるいは課題というものを一応事務局として整理してみたものでございます。
 新規開設・増床の場合、既存医療機関による転換の場合と2つに分けてございます。
 まず、12ページでございますが、新規開設・増床の場合につきましては、案1は先ほど御説明したとおり、過剰な医療機能の新設・増床を規制するということでございますので、明確にそういった機能がふえるということを防止することができるということでございます。
 ただ、他方でもともと一定の病棟にはさまざまな病気の患者がいらっしゃるということ、医療の実績等々は事後的にわかってくるということでございますので、こういったものを制度としてどのように有効に機能するように仕組むのかということについては、課題があるものと認識しております。
 他方、案2でございますけれども、自主的な選択と相互の協議によりまして、機能分化を進めていただくということでございます。
 ただ一方で、これは報告制度でございますので、基準に合致していれば、そうした機能の報告は当然可能という整理になるわけでございます。そうした制度でやった場合には、協議の場が仮に合意できたとしても、その合意を無視した一部の医療機関が出てきてしまったような場合に、法的にこれを止める手段がないといったようなところは課題としてあると考えております。
 13ページ、既存の医療機関の医療機能の転換の場合でございます。新規開設・増床の場合とほぼ同様の論点がございます。
 それに加えまして、前々回、複数の委員から御指摘いただきましたけれども、許可制ということになりますと、必要以上に硬直的になるおそれがあるのではないかといった御懸念があったかと思っております。
 案2のほうで行きますと、そうしたところは報告制度の場合は、基準に合致していれば報告は可能ということで、入れかわりがあり得る、ある意味柔軟な仕組みということがあろうかと思います。
 ただ、新設・増床の場合と同じように、協議の場の合意を無視した医療機関が出てきたような場合に、これを防止する手段がないといった問題があるということでございます。
 14ページ以降でございます。
 そうした前々回の御議論を踏まえまして、言わば新たな案として、今回事務局から改めて論点を提案させていただきたいと思います。
 まず(1)でございます。前提のところでもお示ししましたとおり、報告制度ということで基準に合致していれば、そうした医療機能の報告ということはできるということでございますけれども、そうした前提のもとに自主的な取り組み、あるいは医療機関の相互の協議で機能分化・連携を進めていただく。それによりまして、地域医療ビジョンの必要量に向けて収れんをさせていくということにしてはどうかということでございます。
 法的な担保措置としましては、御提案しております協議の場の実効性を高めるために、協議の場への参加でございますとか、合意事項への協力といったことを努力義務といった形で医療法に規定してはどうかということでございます。
 (2)でございます。それでも仮に協議の場の合意を無視した一部の医療機関があらわれないと、全くあらわれないということはなかなかできないわけでございますし、また、協議自体が何らかの理由で機能不全になるというおそれも皆無ということは言えないわけでございますので、そうした場合に、やはり何らかの対処措置というものを検討する必要があるのではないかということでございます。
 具体的にはということで整理をさせていただいておりますけれども、病院の新規開設・増床と、転換の場合と、まず大きく2つ分けてございます。
 14ページの一番下、病院の新規開設・増床のほうでございますけれども、これにつきましては、医療機能別の病床区分ということは、案1のようには行いませんが、医療計画の達成上、必要な場合には新規開設・増床する場合に、都道府県知事が許可される際に、不足している医療機能を担うということを条件に許可をする。事後的にそれを遵守していただく。許可の条件として、医療機能というものを使うという対応策がひとつ考えられるのではないかということでございます。
 そうしますと、新規開設・増床の場合で医療機能を特定していくことができるのではないかということでございます。
 15ページでございます。
 既存の医療機関による医療機能の転換につきましては、2つのケースに分けて整理をしております。
 まず1でございますけれども、協議の場での合意ができたという前提の中で、そうした合意を言わば無視して過剰な機能に転換しようとする場合ということでございます。医療機関に対しまして説明を求めたり、計画書の提出を求める、あるいは医療審議会の意見というものを聞きまして、転換にやむを得ない事情がある場合には、それはそれでよろしいということでございますが、そうした事情がないという場合には、転換の中止を要請するということができることとしてはどうかということでございます。
 これに従わない場合の言わば担保措置ということでございますが、現行の医療法上も※1でございますけれども、管理者の変更命令、これは管理者が管理をなすのに適さないと認める場合ということでございますが、それから、公的医療機関につきましては、運営に関して必要な指示を行うことができる等々の規定も前回御説明したとおり、既にあるところでございますが、これに加えまして、幾つかの方法、措置を検討してはどうかということでございます。医療機関名の公表、各種補助金の対象、福祉医療機構の融資対象から除外をする、あるいはこうした病院がこういう要請を受けるとか、従わないということは余り想定できないかもしれませんけれども、一応物事の整理として、地域医療支援病院、特定機能病院の不承認あるいは承認の取消しということ。それから、健康保険法上の話になってまいりますけれども、将来的には、診療報酬による対応も行うかどうかについても検討してはどうかということでございます。
 さらには、3つ目の○でございますけれども、一定の極めて限定的なケース、プロセスというものをきちんとした上で、国が保険医療機関の指定を行わない、こういったことも可能かどうかについて検討してはどうかということでございます。
 2でございますけれども、協議の場が機能不全、全く進まないという場合でございますが、これについては合意に反するといったようなことではないということでございますので、上記の中で比較的間接的な措置、具体的には上記のイ、ロの措置ですね。医療機関名の公表、あるいは補助金の交付対象等からの除外ということにつきまして、病床の削減要請、あるいは医療機関の転換要請に従わない場合の措置ということにしてはどうかということでございます。
 16ページ、17ページは、一部抜けがありましたので、前回お示しした資料をさらに整理したものでございます。
 17ページは、これ以外の都道府県知事の現行の権限規定ということで整理をしたものでございます。
 最後に、関連の参考資料を御紹介させていただきたいと思います。
 まず、参考資料1でございます。いずれも前々回の議論の中でお求めがありました資料でございますけれども、都道府県医療審議会の委員構成ということで、現在、医療保険者を委員に任命している都道府県を調べましたところ、38ということでございます。
 内訳等々は、その下の表の記載のとおりでございます。
 参考資料2も同様にお求めのありました資料でございます。現行の地域医療再生基金の執行状況ということでございます。年度ごとの執行状況、基金事業終了時点では100%の執行見込みということでございます。
 その裏でございますけれども、各都道府県別に公立・公的あるいは民間に分けた場合の補助の割合というものを示したものでございます。右下に合計欄がございまして、全体としましては約74%と26%といった比率になっておりますが、各県別に見ますと、それぞれ地域事情によりまして異なっているという状況でございます。
 事務局からの説明は以上でございます。よろしくお願いいたします。
○永井部会長 ありがとうございました。
 御意見、御質問をいただきたいと思いますが、その前に、本日、中川委員より、日本医師会・四病院団体協議会合同提案の資料が提出されております。
 まず、中川委員に御説明をお願いいたします。
○中川委員 ありがとうございます。
 「中川委員提出資料」と書いてありますが、これは相澤委員、西澤委員、日野委員、山崎委員との合同提案と御理解いただきたいと思います。
 黄色いところ、案3として、日本医師会・四病院団体協議会の提案を行います。
 「現在の医療法上の病床区分は変えずに、病床機能報告制度の医療機能について、今後、現状を把握し、その結果を踏まえて、それぞれの医療機関が他の医療機関と必要な連携をしつつ自ら担う機能や今後の方向性を自主的に選択する。このことにより、地域のニーズに応じた病床数に収れんさせていく」。
 1つ目の○ですが、医療法上の病床区分は変更しないが、病床機能報告制度を活用し、わかりやすい病院機能などを示していく。
 2つ目の○ですが、病床機能報告制度では、各医療機能の内容は定性的な内容とする。将来的には、地域のニーズに応じた定量的な指標を設定する。
 3つ目の○ですが、必要な医療機能の病床数を確保するため、地域の実情に応じた財政支援(基金など)、全国一律の手当て(診療報酬)を適切に組み合わせていく。
 案3を提案させていただきましたが、土生課長に説明していただいた14ページ、15ページの「『新たな案』を検討する上での論点」ということは、我々の案3の提案とかなりダブるものもあるだろうと、かなり考えていただいているのかなと思っていますが、その辺のところをまず土生課長に確認したいというのが1点。
 それから、共同提案の先生方でもし追加、補足があれば、お願いしたいと思います。
○永井部会長 よろしいですか。また後ほど、議論の中ででも結構だと思います。
 それでは、また後ほど御議論、御質問をいただきたいと思います。
 課長さん、どうぞ。
○総務課長 御質問の件について、御説明させていただきたいと思います。
 本日の合同提案は、私どもも本日いただいたということでございますけれども、前回の御議論の中でも、例えば「誘導」という言葉をめぐって、これを収れんするなど、そういった案の修正という形で、既に中川委員からは御指摘をいただいていたところでございますし、そのほかの四病協の代表の先生方からもさまざまな御指摘をいただいているところでございますので、事務局といたしましては、結果として、本日の御提言につきましては、前回のさまざまな御意見の中の流れの中で1つに御整理されたものだと考えられるわけでございます。
 そうした意味の中から、14ページのところでございますけれども、事務局としては、こういった御趣旨のことを十分踏まえて、本日の新たな案というものを提案したと考えておりますので、また先生方のほうからいろいろな御意見をいただければと思います。よろしくお願いいたします。
○永井部会長 また議論を続けたいと思いますが、その前に、荒井委員よりも意見書が提出されています。御説明いただいて、その後で皆様から御意見、御発言をいただきたいと思います。
○荒井委員 恐縮でございます。表裏1枚の意見を出させていただいております。
 1項目めは、今般の医療法改正についての認識を改めて言っていることで、今まで言っていることでございますが、地域医療ビジョンを策定するということは大事なことで、積極的な責任が発生するものと思っております。これは法的な基本のあるビジョンでございますので、都道府県の役割について、なぜ地域医療ビジョンが必要なのか、その動機を法的に明らかにしていただきつつありますが、それを確認して、動機と道具が要ると思っております。
 2ページ目は、この地域医療ビジョンは、報告制度に基づいてつくられるわけでございますが、客観的に定められる必要があると思います。報告制度は各医療機関の意向の表明ではなく、実績を報告していただく必要がありますとかねてから申し上げているところでございます。したがいまして、法的な報告制度でございますので、虚偽の報告を排除する担保も必要だと思います。
 また、地域医療ビジョンは、地域は千差万別と言ってもいいぐらいでございますが、地域の実情にあわせて一定の補正を行うことが必要であろうと思っておりますが、しかし、都道府県の恣意的な裁量は排除されるべきだと思いますので、合理的なガイドライン、偏差値の制限も国によって示される必要があろうかと思います。
 また、必要な措置でございますが、地域医療ビジョンの実現を目指すために、基本的には医療関係者の自主的な協議によることは望ましいと思います。しかし、地域医療ビジョンの策定義務が都道府県に発生いたしますので、最終的にその実現について責任が生じます。地域医療関係者の自主的な協議では対応できない場合には、何らかの担保措置が必要だと思います。
 14ページ、15ページには、そのような担保措置についても記載があるものと了解をしております。関係者のビジョンか公的なビジョンかという違いは、法的に位置づけられている限り、公的なビジョンだと思います。そのときの担保措置は、現状で既に打たされている医療機能に対するものと、不足している医療機能に対するものとは措置の内容が違いますので、過剰なものは「キャップ制」、過小なものへは補助金ということになろうかと思います。それが(3)に書いてあることでございますが、そのような考え方が今回、厚労省から示された新たな案が、そのような考え方で作成されているものと思慮いたしまして、賛成をする次第でございます。
 なお、満たされていない医療資源に対する権限、補助金については、都道府県の恣意的な裁量は排除されるべきだと思いますので、公的医療機関、民間医療機関は当然同等に扱うことが必要であろうかと思います。
 都道府県の法的な役割を中心に申し上げましたが、先日、2回目の厚労省医政局と知事部会、実務者との協議が行われまして、都道府県知事会、実務者からは、大変有意義な会合であったと評価の声が出ております。感謝を申し上げます。よい地域医療ビジョンを作成していくには、今後ともこのような実務者の意見交換が必要かと思いますので、今後継続的にそのような協議を実施していただければ幸いでございます。
 以上でございます。ありがとうございました。
○永井部会長 ありがとうございました。
 では、皆様から御質問、御意見をいただきたいと思います。いかがでしょうか。
 山口委員、どうぞ。
○山口委員 1つは中川委員に御質問したいことと、もう一つは事務局に質問させていただきたいと思います。
 今、中川委員から御説明があった案3ですが、事務局提案の案2との違いで、「それぞれの医療機関が他の医療機関と必要な連携をしつつ」というところが入っているのが特に大きな違いなのかなと感じました。
 これは具体的に、例えばリーダーシップをとるところが変わるということなのか、これが入ったことによって、案2とどう違うのかということをできれば具体的に教えていただきたいというのがまず1つです。
○中川委員 ありがとうございます。
 案3と案2の一番大きな違いは、医療機関同士が連携してといいますか、情報交換をして、将来その地域でどういう医療提供体制をつくっていくのかということを協議する、その場を設けていくということが非常に大事なことだというのが大きな違いです。
 厚労省にきょう示していただいた14ページは、まさにそのことを書いていただいていまして「機能分化・連携を進め、地域医療ビジョンの必要量に向けて収れんさせていく」の次ですが「医療機関相互の協議の場の実効性を高める」と、こういうことをしっかりやっていくのだということなのです。ですから、例えば県庁からの命令でやるとか、そういうことではなくて、報告制度で現状を把握して、しっかりやっていく。
 そして、かつ、前も言いましたが、患者さんの属性といいますか、内容というのは随分変わりますね。高齢者が急に入院してくるということもあり得ますし、逆もあり得ますし、人口も減るとかふえるとかいろいろなことがありますから、それに対して柔軟に対応できる提供体制をつくっていくために、協議の場を随時設けていくという意味です。
 よろしいでしょうか。
○山口委員 ということは、より現実的に医療を担っていらっしゃる方たちの連携、話し合いによって進めていくという理解でよろしいでしょうか。
○中川委員 そうです。
 それで、荒井知事の御意見と若干違うところはあるかもしれませんが、報告制度というのは、現状の報告と近い将来、その医療機関が何を目指しているのかと、2種類報告することになっていますので、それもあわせて協議の対象とするということが大事だと思っています。
○永井部会長 その場合に、今の14ページの資料にあります論点ですが、(2)協議の場の合意を無視した医療機関があらわれた場合、必要量に照らして過剰な医療機能の病床をさらにふやそうとする場合の対応ですね。先ほどの担保というところになると思うのですが、それについてはどういうふうにお考えでしょうか。
○中川委員 ここで「無視した一部医療機関が現われ」とありますが、まずめったにないと思うのです。ただ、めったにないけれども、あり得ると。わがまま放題といいますか、自分の団体、医療機関は、例えば事業欲に駆られた医療機関が出てくるとしますね。せっかく医療審議会だとか、いろいろな関係者行政も含めた協議の場の結論を無視するというところは、何らかの権限を都道府県に与えることが必要だと荒井知事もおっしゃっているのだと思っているのです。まずは協議の場で決める。そして、みんなで医療提供体制をつくっていきましょうと。その合意を全く無視するというときには、県庁が出てくるのだろうと思っています。
○永井部会長 先に加藤委員、その後、もう一度お願いします。
○加藤委員 協議の場といったときに、そのときの協議の場の責任体制は、今、荒井先生は県とおっしゃったけれども、先生の場合の協議の場の場合の責任体制というのは、どういう形で考えられておられるのでしょうか。
○中川委員 責任のイメージとしては、やはり都道府県の医療審議会です。誰がということではなくて、「誰が」にしますと、その方に権限が集中しますので、そういう意味です。
○永井部会長 山口委員、どうぞ。
○山口委員 やはり患者側の立場というか、住民側からすれば、しっかりリーダーシップをとるところを明確にした上で、現実に即したこういう地域ビジョンをつくっていただきたいと思いますので、ほぼ厚労省の案2に近いということで、より詳しく書かれていると解釈させていただきました。
○中川委員 それと、案2の大きな違いは、案2は「最初に定量的な基準を決める」とありますね。
○山口委員 定性的に報告した後で、定量的に。
○中川委員 我々の案3は、まずは定性的なことを決めて、将来的には定量的な基準も模索していきましょう、決めていきましょうということです。
○山口委員 定量的な部分は、やはり現実に即した形をとっていただくのがいいと思っています。
 もう一つ質問が、今の担保のところなのですけれども、15ページの1の3つ目に、さらに、過剰な医療機能への転換を行った場合に、都道府県と国が協議を行って、保険医療機関の指定を行わないと書いてあるのですが、これはもしこういうことが起きれば、患者が保険診療を受けられなくなるということにつながると思います。実際にそこまでするようなことを視野に入れなければならないほど、強引な転換の可能性があるのかどうか。もしそれが行われるとすると、たちまち路頭に迷う患者さんが存在するはずです。入院中の患者さんなどは医療を受けられなくなるということを権限として認めてはどうかと書いてあるのかなと思うのですが、実際にもしそうであれば、慎重な議論が必要ではないかと思ったのですが。
○中川委員 私もいろいろ見解はありますが、総務課長が答えることだと思います。
○山口委員 事務局に質問させていただきました。実際にこれは、現実にこういうことが起こるということを想定の上での案かどうかということを慎重に議論していただきたいという意味でお願いしたいと思います。
○総務課長 15ページの○の3つ目のところでございますけれども、先生がおっしゃいましたそういった懸念は、当然あり得ることでございます。そういった意味で、こういうことをまず制度的に可能かどうかということもございますし、現実問題として、そうしたことをとるのが適当かどうかということにつきましても、この場でも御議論をいただきたいと思いますし、今回の法律に盛り込むかどうかということについては、この場でのそうした御懸念というものも十分に踏まえながら、そこは慎重に判断していく必要があると考えておりますので、先生方からいろいろと御意見をいただければありがたいと思います。
○中川委員 ちょっと間違った説明をしました。
 我々の案3のところで、最初は定性的なものを決めて、将来的には定量的な基準でなくて、指標を設定すると柔軟にしております。そこが違います。
○永井部会長 相澤委員、どうぞ。
○相澤委員 まず1つは、現在行われている議論は、高度急性期、急性期、回復期、慢性期というのがあたかもずっと続くようなことを前提にしてやっていると思うのですが、現実には、報告制度が定性的にされたときに、これはおかしいのではないかと。この分類がおかしいのではないかということが起こる可能性が私は非常に強いと思っているのです。
 それはなぜかという、前に地域多機能という病棟が必要ではないかという議論があったのだけれども、それはちょっと考えようよといって外したのですが、現実にこの病床区分が今度報告されてきたときに、やはりそれが必要だよということはありそうな気がするのです。そうなったときに、あたかもこれはこの分類ががっちり正しくて、決まったように皆さん議論していますけれども、本当に大丈夫だろうかと。私は小心者ですから、非常に心配していることが第1点です。本当に大丈夫なのか。
 2つ目は、例えば脳卒中などを考えた場合に、急性期から回復期にどんと移すことが本当に幸せなのか、日本の医療にとっていいのかということもまだわからないままに議論をしているのです。それは、私はきちんとデータやさまざまなものをとって、本当に大丈夫かということを確認してからやらないと、これはもう医療法ですから、決めたらそう簡単に変わらないのです。私はそのことを大変危惧しています。
 3つ目は、そういうことすらわからないのに罰則がどうだとか、こうなったときにはこういう法的な措置を加えるというのは、極めて何かおかしな話で、濃霧の向こう側に山があるから、このまま飛行機で飛ぶのは危ないぞと言われていて、その霧が晴れてみたら、山は全然なかったと。そういうことが起こりそうな気がどうしてもするのです。
 ですから、その3つの疑問をぜひ解明していただきたいと思います。
○永井部会長 この分類というのは、病棟別の分類ですね。それでも懸念があるということでしょうか。
○相澤委員 私は、最初の急性期の病床をどう区分するかということから議論が始まったと思うのですが、その中でさまざまな議論をしてきたのですが、まだ何となく皆さんの中に本当にすっきりとこの区分が落ちていないと思うのです。その中で、とりあえず報告をしてもらって、その中からもう一度考えていくことをしないと、非常に危険性が高いのではないかという懸念をしているということです。
○永井部会長 私もそう思うのですけれども、将来的なフレキシビリティーということについて、どう考えるかですね。
○相澤委員 よろしいでしょうか。
 というのは、ここに基準だとか、あるいは定量的な数値というのが出てまいりますね。そうすると、これはいつ、どのようなデータに基づいて、どんなふうにするのかと我々には見えないわけですよ。だって、これは病床機能報告制度といいながら、何の内容をどう報告するかというのは、まだ何も決まっていませんね。
○永井部会長 事務局から御説明いただけますか。
○総務課長 まず、機能区分ですとか、地域医療ビジョンの内容をどういう法的なレベルで規定をするのかということが、ある意味、将来に向けての柔軟性を確保するということであれば、それは例えば機能区分は厚生労働省令で定めるということであれば、もし本当に変えたほうがいいということであれば、これは行政の判断で変更できるということになるわけでございます。
 一方で、法律に書きますと、国会に改正法を提出して変えなければならない。これはなかなかハードルが高いといったことになろうかと思います。
 機能区分ですとか、報告事項の内容につきましては、私どもとしては、現在のところ、省令以下のレベルで規定してはどうかと、これはまた先生方からも御意見をいただければと思いますけれども、そういう意味では、報告制度を初めて分析したときに、やはり合理的な理由によって、ややこれは合わないということが出てくれば、その時点でまた御議論をいただきまして、少なくとも変え得るような形にすることは、法的に可能ではないかと考えております。
 同様に、地域医療ビジョンの中身につきましても、これはガイドラインも示すということで、より基本的なものは一定程度、法律に書くといたしましても、具体的なところは運用で一応決めるにしても、将来の変更可能性ということはあり得る形にするということではないかと思っております。
 その点につきましては、また報告制度は報告制度の検討会の中で、それからビジョンにつきましては、追ってつくる検討会の中で御議論をいただくということかと思います。
 ただ他方で、やはり法的に規定すべきこと、これは例えば一定の医療機関に不利益をもたらすようなことは、法律的な根拠がなければ、運用ではできないということでございますので、そういう意味で、報告の内容でございますとか、ビジョンの具体化は法律の施行に間に合うように、当然先生方にも御相談しながら決めていくわけでございますけれども、法律改正のスケジュールを考えますと、来年の通常国会提出を目指すということで、現在、プログラム法の審議を国会でいただいているという状況の中で、法律に書くことにつきましては、少なくとも年内にこの審議会で御意見をまとめていただきたいと思います。
 そういった事情の中で、法律の話が先行しているという感じが出ていることは否めないかと思いますが、そうした事情もあるということを御理解いただければありがたいと考えます。
○永井部会長 西澤委員、どうぞ。
○西澤委員 質問ですけれども、法律に書き込む、あるいは政省令という話がありましたが、例えば細かいところですが、14ページ、15ページにあるような一部の合意を無視した医療機関等があったときの措置。特に都道府県知事の要請といいましょうか、都道府県知事の権限が書いてございますが、このあたりは医療法に書き込むものの一つか、それとも政省令でやるのか、どちらでしょうか。
○総務課長 その点は、これから事務局としても精査をしまして、また内閣法制局という法律の政府部内の専門部局もありますので、そういうところと相談していくことになりますが、今の私のイメージで申し上げますと、医療機関名の公表はやはり法律に書くということかと思います。
 そのほか、例えば特定機能病院の承認の取り消しといったことは、既に法律にも書かれておりますので、やはり並びからいいますと、こういう場合に取消可能というのは、法律に書く必要があると考えております。
 補助金等々は、なかなか微妙なところでございますが、例えば法律の委任規定でもって省令に書くということもあり得るかと思います。
 診療報酬については、将来的な検討課題ということですし、これは診療報酬のほうの要件をどう設定するかということですので、基本的には法律事項ではないだろうと思います。
 それから、「さらに」という3つ目の○のところですが、これは現在でも法律に書いてあるということでございます。従前、別の規定でやっていたという経過はございますけれども、もしこれも導入するとすれば、これは健康保険法上の話になりますが、法律改正が必要ではないかと考えております。
 そこまでやるのかどうかということについては、繰り返しになりますが、御審議いただければと思います。
○永井部会長 西澤委員、どうぞ。
○西澤委員 そうであれば、最初にまず提案するときには、法律に書き込むか、政省令かあたりは、一つ一つの項目について明らかにして、議論させていただきたいなと思っております。
 実は、第3案、日医・四病機ですが、何が第2案と違うかというのは、「自主的に選択」という項目だと思います。「自主的」という言葉は非常に重いと思っております。結局、私たちは「自主的」ということは、出すほうが責任を負うことになると思っています。ですから、虚偽の報告をしたときには、当然そこに責任がかかわる。そういう意味の「自主的」という言葉だと思っています。
 そういう意味では、私たちは責任も負うし、逆に言えば、このような改革ですね。報告制度あるいはビジョンに対して、我々は積極的に、主体的にかかわっていくのだということを意思表示したのが、この第3案だと捉えていただければと思っております。
 そういうことからいいますと、特に14ページ、15ページは、そういうふうな私たちがきちんとした決意を持って、責任を持ってやろうと言っている。あるいは国民会議に書かれたのは、やはり医療提供側と行政との信頼関係が大事だと、ここをどう考えるかだと思うのです。どうも14ページ、15ページは、私たちはまたうそを言うのではないかと、こういう悪いところが来たらどうするのだという書き方のところが非常に多いような気がしますので、このあたりはもうちょっと書きぶり等々も考えていただきたいし、議論させていただければと思っています。
 そういうことで、行政との信頼関係という中では、特に都道府県知事の要請等々とか、都道府県知事の権限みたいなところがかなり強調されまして、こういうことを書き込むと、どうも信頼関係というものを壊すような気もいたしております。そういうことでは、そうではないような書きぶりを考えていただければと思っております。
 いずれにせよ、私たちはきちんと提供が一番ですね。医療の提供ということに関しては、よくわかっているのではないかと思います。そういうことで、我々提供側を上手に使っていただきたい、この審議会の中でも使っていただきたいなと思っております。
 一番大事なのは、我々医療提供側と行政だけの話ではなくて、主役は国民だということです。地域住民だということです。ですから、国民がどのように考えているか、国民、地域住民のニーズがどこにあるのか。そういうのが反映される場はどこにあるのか。それをもとにして、行政と我々がいろいろな議論をして、一番いいものを作成していくのではないかと思います。そういうことでは、行政の責任、我々の責任はともにあると思っています。そういうことをもうちょっときちんと強調したような文章をお願いしたい。
 そうなると、最後のところは、どうしてもそうは言っても、提供側には悪い人たちがいるみたいな、何となくそう聞こえるようなところは、少し考えていただきたいと思っております。
 以上です。
○永井部会長 藤本委員、荒井委員、手短にお願いします。
○藤本委員 ありがとうございます。
 地域医療ビジョンという地域の医療をこれからどうしていくかということになったときに、これは病院・医療機関の病床数だけの話になっていて、在宅のことが抜けているなということをすごく感じるのです。
 荒井委員、中川委員、今村委員にお尋ねしたいのですけれども、在宅の必要数、人数とか、これからの提供体制でどのぐらいやっていくのか、そういったことは、どこが把握して、どこが責任主体となって、その地域の在宅医療を進めていったらよいとお考えなのか、お三方にお伺いしたいのですが、いかがでしょうか。
○永井部会長 手短にお願いします。
○中川委員 この場でそういう議論を広げていいのかどうかわからなかったので言わなかったのですけれども、地域医療ビジョンの策定というのは、地域包括ケアシステムの構築と密接に関係すると思っています。在宅医療ももちろんそうですし、介護もそうです。そういう総合的な医療提供体制をつくるということで言えば、やはり地域地域の現場の皆さん、医療提供側も、行政も、住民、患者さんもみんな含めてつくっていくのだろうと思います。誰が責任あるというのではなくて、みんなで責任を持ってつくりましょうというふうに進めていきたいなと思います。
 そういう意味で、1つだけ提案があるのですが、医療提供体制をつくる、地域医療ビジョンをつくる上で明確に抜けているのは、薬局、調剤薬局だと思うのです。医療提供体制の中にもちろん薬局というのは、構成員の一つです。
 そこで、医療提供体制をつくるということは、非営利性を担保して、我々はつくるためにこうやって議論をしているわけです。そこで例えば、ちょっと申しわけないですが、全国展開している営利企業の大手調剤チェーンが北から南まで地域医療ビジョンの中に入り込んでくるというときに、我々は調剤薬局の役割を明確化しておくべきだと思いますので、何らかのときに検討の場をつくっていただきたいと思っています。
○永井部会長 在宅の話ではなくて、今、病床機能の分担の話ですので、今は時間の関係がありますから、余りここは拡げないほうがよろしいと思います。
 この件については、最後、荒井委員。まだいろいろな議題がありますので、簡単にお願いします。
○荒井委員 議論の中で、今回の報告の大きなものは、医療機能の分化というのを目標にしてやっていることです。そのために、地域医療ビジョンをつくろうと。これは法的な、公的なビジョンですので、その公的なビジョンを自主的な医療提供機関がつくろうよというのは、いい話で賛成ですが、それにかなわないときにどうするか。法的なビジョンですので、これは医療提供機関だけの自主的なビジョンで終われば、公的なビジョンにする必要はないわけです。関係者のビジョンでいいわけです。これが大きな違いです。法的なビジョン。
 都道府県知事が絡むのは、公的な、法的なビジョンだから、役割を果たすべきとおっしゃっているので、どのような役割を果たせばいいのかということなのです。提供されるのは医療機関でありますのでね。それで自主的に機能分化をするよとおっしゃれば、それでできるのですけれども、自主的にできるのは、責任を負うとおっしゃいましたが、自主的にやる責任というのは法的な責任になると確認しておきたいのですが、機能分化について、自主的に法的な責任を負うとおっしゃったと理解したいと思います。
 それを逆らう人とか、俺はそういうことをしないという人をどのように担保するかというのが、我々の議論でありますので、めったにいないということはあるかもしれないけれども、我々の周りには、めったにいない人が頻繁に出てくるわけでありますので、それがないと、この法的な担保にならない。これは絶対ですよ。自主的だけに終わるのだったら、法律つくらなくてもいいのだからね。これは絶対だめ。そのときに、法的なビジョンで機能分化をするときに、補助金も使おう、診療報酬もやろうと、それも出てこないですよ。診療報酬も補助金も機能分化のために使うために法的な制度が整備されているということを政府部内で、我々知事会も言えるわけですからね。これが補助金も出していい、診療報酬もこの機能分化に沿って出してくれと知事会が言うかどうか、随分違ってくると思います。法的な責任だということを強調したい。
○永井部会長 では、その点だけお答えいただきたいと思います。
○西澤委員 法的な責任を否定はしません。でも、法だけでは現場は動きません。大事なのは、現場が動いて、国民、地域の方に質のいいサービスを提供できることなのです。法をつくることではないのです。法は手段なのです。よろしいでしょうか。
 そういうことで、決して私は法的なものは否定しません。責任というのは、法的な責任だけではなくて、私たちはそれ以外のいろいろな責任を負っています。そのことは御理解いただければと思います。
 ですから、お互いの立場で大事なのは、やはり地域の医療提供体制をどうつくっていくかであって、都道府県の役割、あるいは知事の役割は罰則だけではないはずです。きちんとした行政もビジョンを持って、そこに向かっていくことだと思うので、それを一緒にやりましょうと言っているだけですので、そこは御理解をいただければと思います。
 以上です。
○永井部会長 いろいろ御意見があろうかと思いますので、また文書でお寄せいただければと思います。
○中川委員 ちょっといいですか。
 荒井知事、我々の提案は、法的には大きな枠組みだけをつくりましょうと。あとは行政も入れた協議の場で決めていきましょうということですので、責任を問うということは同じです。ただし、余り公的にぎちぎちに責任を取れというと、また柔軟な医療提供体制はできませんので。
○永井部会長 書きかけの問題もあろうかと思います。
 高智委員、手短にどうぞ。
○高智委員 まず、きょう新しく提案されました事務局案を素地に議論していくことについて合意を求めたらいかがかと思います。
 その上で、私どもの意見を申し上げますが、医療機関の自主的な取り組みで機能分化を進めるということからいたしますと、14ページから17ページ、特に14ページに機能分化と連携が進まない場合に対処する措置として示されておりますメニュー、先ほど中川委員からも御指摘があったかと思いますが、これは実際には、ほとんどの医療機関に適用されることはないものと推察いたしております。よって、ある程度強制力を伴う手段を講ずる方向で臨むことが必要であり、提案を支持したいと思います。
 ただ、16ページ、17ページで示された医療法における行政関与の比較にございますような種々の規定が存在するにもかかわらず、なかなか機能分化が進んでいない現状を踏まえますと、明示されたメニューが絵に描いた餅とならないかどうか懸念しています。
 ぜひとも実効性が上がるよう運用され、機能分化と連携が実態として進みますようお願いしたいと思います。
○永井部会長 尾形委員、10秒でお願いします。
○尾形委員 では、10秒で。
 14ページから15ページにかけて書かれていることについては、基本的に賛成なのですが、1点だけ懸念を申し上げると、協議の場への参加、あるいは協議の場の合意と書いてありますけれども、やはりこれは競争制限的な、言葉は悪いですが、談合になってはいけないと思います。そういう意味からすると、やはり質の高い医療サービスを効率的に提供している医療機関が評価されるような仕組みをあわせて考えるべきだと思います。
 それから、やはり特にその関係で競争制限的な話ということだと、独禁法との関係は十分整理されるべきだと思います。
 以上です。
○永井部会長 そのほかの御意見もいろいろおありだと思いますが、ぜひ後ほどお寄せください。
 それでは、次の議題にまいります。
 「臨床研究の推進等について」であります。事務局から資料の説明をお願いいたします。
○治験推進室長 医政局治験推進室長でございます。
 お手元の資料3に基づきまして「臨床研究の推進について」御説明させていただきたいと思います。
 1枚おめくりいただきまして、これまでの臨床研究中核病院に関します経緯について御説明したいと思います。
 およそ2年前になりますが、平成23年12月の社会保障審議会医療部会におきまして、臨床研究中核病院の創設に関し、医薬品、医療機器等の研究開発を推進し、医療の質の向上につなげていくための拠点として、臨床研究中核病院を創設すべきであり、法制上、位置づけることなどについて前向きに検討すべきであるといった御意見をいただいているところでございます。
 その後、今年6月の日本再興戦略の閣議決定の中におきまして、医療分野の研究開発の司令塔機能の創設の中で、革新的な医療技術の実用化を加速するために、医療分野の研究開発の司令塔機能、いわゆる日本版NIHを創設するということであるとか、国際水準の質の高い臨床研究、治験が確実に実施される仕組みを構築するといったような記載がございます。
 また、その下のほうでございますが、臨床研究中核病院等を中核的な医療機関として医療法に位置づけるほか、高度かつ専門的な臨床研究や治験の実施体制を整備するといったような記載がございます。
 3ページでございます。
 健康・医療戦略の中でも同様に臨床研究中核病院、早期・探索的臨床試験拠点の機能強化といったような記載がございます。
 こういったような中で、現在、私どもといたしましては、臨床研究中核病院等につきまして、予算事業による整備事業を行っています。
 5ページでございます。
 臨床研究を推進していくための課題として、幾つかの課題がございまして、例えば臨床研究に精通する医師に加え、マネージメントや被験者ケアを担う人材が不足しているといったような実態であるとか、データ管理システム等の設備が不十分であるとか、多施設共同研究を行う場合の調整事務局の整備が不十分で、なかなか規模の大きな臨床研究の実施が困難といったような御指摘がございます。
 こういったようなことを踏まえ、十分な人材や設備等を有する拠点の整備が必要ということで、6ページに参りますが、臨床研究中核病院の整備事業を研究事業とあわせた形で事業展開しております。
 研究事業、整備事業としましては、我が国で実施される臨床研究につきまして、日本初の革新的な医薬品・医療機器を創出することを目的として、国際水準の臨床研究、医師主導治験の中心的な役割を担う臨床研究中核病院の整備ということを行ってございます。
 7ページでございます。
 これまで平成23年度から早期・探索的臨床試験拠点5病院につきまして選定させていただいて、平成24年度から5カ所、平成25年度から5カ所、計10カ所の臨床研究中核病院について選定させていただいているという状況でございます。
 こういったようなことを踏まえまして、臨床研究中核病院等について、これらを医療法で位置づけることについてご説明します。
 最後の9ページでございます。
 まず、概要の中に記載がございますとおり、臨床研究中核病院として、これを医療法上に位置づけるということを進めたいと考えております。
 目的としましては、大きく3つございます。
 臨床研究中核病院が他の医療機関の臨床研究の実施をサポートし、また、共同研究を行う場合にあっては中核となって臨床研究を実施することで、他の医療機関における臨床研究の質の向上が図られるといったようなこと、臨床研究に参加を希望される患者さんが質の高い臨床研究を行う病院を十分把握した上で、その病院へアクセスできるようにできるといったようなこと、患者さんを集約し、十分な管理体制のもとで診療データの収集等を行うことで、臨床研究が集約的かつ効率的に行われるようになるといったようなことを通じ、質の高い臨床研究を推進し、次世代のより良質な医療の提供を可能にするといったようなことを目指したいと考えております。
 法律の内容といたしましては、一定の基準を満たした病院について、厚生労働大臣が社会保障審議会の意見を聞いた上で、臨床研究中核病院として承認をするといったような考え方でございます。
 承認基準の例といたしましては、これは今後、専門家の先生の御意見をいただきながら考える必要がございますが、例えば出口戦略を見据えた研究計画を企画・立案し、国際水準の臨床研究が実施できるかどうかとか、質の高い共同臨床研究を企画・立案し、他の医療機関と共同で実施できるかどうかということであるとか、必要なサポートをさらに行うことができるか、こういったような観点での基準が考えられると考えております。
 以上でございます。
○医事課長 続きまして、医政局の医事課長でございます。
 資料4をごらんいただきたいと存じます。「X線検診車におけるX線撮影時の医師又は歯科医師の立会について」という資料でございます。
 1枚おめくりいただきまして、3ページをごらんいただきたいと思います。
 前回の医療部会の提出資料の中で、診療放射線技師の業務範囲の見直しということで御議論をいただいたところでございます。2番の一番下の下線部ですが、「このほか」というところでございますけれども、診療放射線技師がX線検診車でX線撮影を行う際に、医師又は歯科医師の立ち会いを不要とすることについて、検診車におけるX線照射のリスクについて検証した後に検討するといったことで、前回の資料でお示しさせていただいたところでございます。
 1ページにお戻りいただきまして、「1.現状と課題」でございます。
 現在、診療放射線技師法では、健康診断においてX線検診車等で技師が撮影を行う際には、医師等の立ち会いが必要とされております。
 この点につきまして、平成25年度厚生労働特別研究事業といたしまして、この安全性についての調査研究を行っております。この調査研究の提言を参考資料3としてまとめておりまして、これについては適宜、御参照いただければと思います。
 この調査結果を踏まえまして、2番でございます。
 この研究事業における調査では、以下の内容の定義が取りまとめられております。
 1ですが、X線検診車で胸部X線撮影を行う場合に、医師等の立ち会いがなくても安全性の担保は十分に可能であることが示唆されたこと。
 2ですが、X線撮影を伴う胃透視撮影等については、医行為に関連する手技等の評価を行う必要があり、本調査研究での評価は困難であること。
 このように結果として取りまとめていただいております。
 この結果を踏まえまして、対応方針の案でございますけれども、診療放射線技師法第26条第2項を改正いたしまして、病院または診療所以外の場所において、健康診断として、胸部X線撮影のみを行う場合に限り、医師又は歯科医師の立ち会いを求めないこととしてはどうかということでございます。
 ただ、これは調査研究の中にもあるのですけれども、この際、より安全なX線撮影の実施のために、以下の取り組みを推奨することとしてはどうか。
 1つ目は、事前に責任医師の明確な指示を得ること。
 2つ目は、緊急時や必要時に医師に確認できる連絡体制の整備。
 3つ目は、必要な機器・設備、撮影時や緊急時のマニュアルの整備。
 これらの取り組み等について、推奨してはどうかということでございまして、診療放射線技師法の改正と安全性をより高めるための取り組みについて推進をしてはどうかということでございます。
 これらにつきましては、チーム医療推進会議の各委員の先生方には、この方向性での御説明をさせていただいて、この方向性については了解を得ているところでございます。
 以上でございます。
○永井部会長 いかがでしょうか。
 今村委員、次いで加藤委員、どうぞ。
○今村委員 私のほうからは、今のX線検診車における医師又は歯科医師の立ち会いについて、2点お願いを申し上げたいと思います。
 非常に臨床の医師が不足している中で、この検診に医師が立ち会わなければいけないということで、検診の機会が逆に奪われたり、あるいは臨床の現場が大変な思いをするということで、私はこの安全性がきちんと担保されているということであれば、この方向性は理解のできるところであります。
 今、お示しいただいた中に、より安全性を保つために、次の取り組みを推奨することとするということを書いていただいて、これは研究の結果だということで伺ったのですが、私もいわゆる検診の精度管理事業の評価の委員会に務めていたことがありましたが、必ずしも全ての検診が非常に高い精度で行われているわけではないということも現実だと思います。
 医師の立ち会いを求めない、放射線技師さんたちだけでこういうことを行っていただくということに際しては、「推奨」という書きぶりでいいのかというのは、望ましいのだけれども、やらなくてもいいですよということではなくて、例えば日常点検の管理体制だとか、従事者の教育・研修だとか、マニュアルの作成ということは、全ての検診現場で本来行われていなければいけないことではないかと思いますので、御配慮いただければと思います。
 もう一点のお願いは、本当に手続論の問題で、こんなところを申し上げるのは大変恐縮なのですけれども、今、御説明があったように、今般、チーム医療推進会議の先生方には御意見をという文書で御理解をいただいたということですが、本来的な流れから言えば、きちんとそういった専門家の会議が設けられているわけなので、この検討結果をきちんと同会議の中で御議論いただいて、この部会に上げていただくということが望ましいのではないかと思っています。
 時間の関係もあったのだと思いますけれども、今後、そういうところも御配慮いただければと思っています。
○永井部会長 私もそれは少し相談を受けましたけれども、これを前提としないで、あくまでもこれは特別な今回限りということで理解しております。
 次に、藤原委員、花井委員、どうぞ。
○藤原委員 ありがとうございます。
 資料3のほうで御質問を2点させていただきたいと思います。
 2ページでございます。一番下の四角の中に、今回の臨床研究中核病院等を医療法で位置づけるという前提に「『日本版 NIH』の創設に向けた検討とも整合した形で」とございますので、この日本版NIHの創設について、2点質問をさせていただきたいと思います。
 1点目は、「向けた検討」というのが今どれぐらい進んでいて、いつごろ創設されるのかというスケジュール感みたいなものをお示しいただければというのが1点目でございます。
 それから、日本版NIHの御説明を伺っていますと、どうも総合科学技術会議と機能的には同じで、それを医療分野だけに限っているという形に聞こえるのですけれども、総合科学技術会議との関係。要するに、並行なのか、総合科学技術会議のある意味下部組織みたいな位置づけなのか、この2点を教えていただきたいと思います。
○治験推進室長 まず、日本版NIHの創設の状況、あるいは創設に向けた検討状況といったような御質問かと思います。日本版NIHは独立行政法人として新たに立ち上げるといった観点から、新たな法律措置がまた必要であるということでございますので、そういったような法人の立ち上げということの準備が現在進められているかと思います。
 また、臨床研究を通じた、より最先端の医療が受けられるような医薬品、医療機器の実用化という観点からいたしますと、シーズの段階、要するに基礎研究の段階からそれを臨床研究につなげて、実用化につなげるという、ここの一気通貫というところが非常に重要です。現在、内閣官房の健康・医療戦略室とも連携しながら、文部科学省のトランスレーショナル・リサーチの拠点、こことの連携はどうあるべきかということについて、具体的に文部科学省とも相談を始めております。
 あともう一点は何でございましたか。
○藤原委員 総合科学技術会議です。
○治験推進室長 総合科学技術会議と日本版NIHの関係性ということにつきましては、またこの日本版NIHの創設に係る法律の議論の中でも出てくるのかと思いますけれども、私のイメージといたしましては、総合科学技術会議の下というよりは、並行して医療分野を担いながら行っていくものではないかと理解しておりますが、詳細につきましては、また法律の議論の中でも出てくるのではないかと思います。
○永井部会長 先に加藤委員、その後、花井委員、どうぞ。
○加藤委員 ありがとうございます。
 臨床研究についてでございますけれども、資料3の5ページにありますように、臨床研究を推進していくためには非常に難しい課題があるというところで、現在、おそらく予算事業としてこれをやられているものと理解しております。
 特に小児から申し述べますと、非常に難しい問題がありまして、努力しているところでございますけれども、その努力している中で、このような難しい課題があるときに、予算事業ではなくて、性急に医療法の中に位置づけていこうとしなければいけないその理由について、ひとつお尋ねしたいということが1点。
 もしこれが医療法の中で、臨床研究の中核病院になった場合に、その病院に与えられるメリットは一体何かと。責任はわかります。それから、やらなければいけないこともよくわかります。メリットは何かあるかというところを教えていただきたいと思います。
○治験推進室長 加藤先生のところも臨床研究中核病院として、現在予算事業としての位置づけがあろうかと思います。法律上の臨床研究中核病院につきましては、9ページの「目的」にも書かせていただきましたが、この「臨床研究中核病院」という言葉をそのまま法律上の言葉として使っていいかどうかというのは、また今後の議論もあろうかとは思いますけれども、医療法の中で位置づけさせていただくことによって、患者さんのメリットとしてどういったようなところで質の高い臨床研究をやっているのかということもよく御理解いただいた上で参加していただくということもあろうかと思います。また、特に中核病院に求められることといたしましては、ネットワークの中で中心的な存在して機能していただきたい。そういったようなことを通じた臨床研究の全体的な質の向上といったところを目指していただきたいという思いでございます。
 したがいまして、予算事業と法律での位置づけがどういう関係になるのかということが、加藤先生の御質問の一つかと思いますけれども、現在の中核病院につきましても、そういう意味で言うと、目指すところについては、まだ道半ばという状況であるがゆえに、予算事業がなされているということであろうと思いますので、予算事業につきましては、当初の計画どおり、引き続き行っていきたいと思います。
 その一方で、法律上の中核病院というものがどういう要件を満たすべきものなのかにつきましては、今後またいろいろな先生方の御意見もいただきながら、その要件を設定していく必要があると考えております。
○永井部会長 加藤委員、手短にお願いします。
○加藤委員 手短に申し上げます。
 医療法で位置づけたときに、特定機能病院の場合には、ある程度メリットと言ったらおかしいけれども、メリットはありますね。この場合には、指定された病院なのか、そういう質問なのです。
○治験推進室長 現在の医療法上の位置づけとしては、名称独占というところがまずあろうかと思います。それ以上の何かメリットととして政策的にできるかどうかということにつきましては、現段階では、まだそこまでの検討には至ってございません。
○加藤委員 ですから、そこまで行かなくても、やはり医療法に持って行こうということなのですかというのが最初の質問に戻ってしまうのですけれどもね。
○治験推進室長 医療法に位置づけて名称を独占することによっての医療機関側のメリットというのもあろうかと思います。例えば臨床研究の一定の質が担保できる医療機関がどういうところなのかということがこれでわかるということであれば、治験依頼者にとっても、どういうところに依頼すると安心感があるのかとか、そういったような効果も副次的には出てくるのではないかとは考えます。
○永井部会長 花井委員、邉見委員、安部委員、どうぞ。
○花井委員 私は、X線の検診車について教えていただきたいと思います。
 先ほど今村先生から、医師不足が背景にというお話をされてかと思うのですが、このX線検診車というのは、いろいろなところでやられていますが、どちらかというと中小企業の労働者とか工場とか、人がたくさんいるところに行って検診車の中で受けるというのは私も経験したことがありますが、その中に先生がいなくなるということについて、本当に何も問題がないのでしょうかということを教えていただきたいと思います。
○医事課長 これにつきましては、現在の立ち会いの状況等については、参考資料3にございますけれども、これについては、先ほども申し上げたとおり、取り組みを推奨するという中で、きちんと事前に責任医師の明確な指示がある、あるいは何か起きたときにはきちんと連絡体制をとって対応できるような形で、責任体制と何か起きたときの体制というのはきちんと持っている。かつ、胸部のレントゲン写真につきましては、それに関連する医療行為というのはございませんので、胸部の撮影をするのみでございます。
 先ほど申し上げたとおり、レントゲンについては非常に安全性も高いということが、今回研究班で確認されましたので、そういう意味では、安全性の担保についてもきちんとされておりますので、大丈夫だと思います。
○花井委員 どうも患者という検診を受ける立場からしますと、どうして今までいたのですかと聞きたくなるのです。先生がいなくてもいいのだという、もう少し説得力がないと不安なものですから、意見を述べております。
○永井部会長 先に今村委員、どうぞ。
○今村委員 私は、医師不足の中でこういう対応がいいというのは、多少誤解を招いたかもしれませんが、医師会としても、この問題については大変慎重な立場でありました。例えば胃のレントゲンですね。造影のレントゲンなどでそれを吐かれて、誤嚥してといういろいろな事故もある中で、全ての現場で医師がいなくていいのかという問題提起もしたと。そのときに、きちんとした研究班の研究結果を待って、胸部レントゲンが安全であるということであれば、それはいいのではないかということでお話をしております。
 従来は、撮影の方法は、今は直接撮影、間接撮影と専門的なことになりますが、放射線の量が非常に多かったりとか、今まではやはりそこにきちんと医師がいたほうがいい。機械の進歩もあります。非常にいろいろな仕組みができて、安全な仕組みに変わってきているという現状を前提にして、なおかつこういう調査をされて、この専門家たちが胸部のレントゲンに限って言えば、放射線技師の方で大丈夫だという結論になり、それを受けて、私どもは、それならばよいのではないかということを申し上げたということです。
 だた、一定の条件というのは、先ほどお願いしたように、きちんとした対応方針を守っていただければいいのではないかということを申し上げたいと思います。
○永井部会長 邉見委員、どうぞ。
○邉見委員 先に今の質問に対して、私なりの回答をします。
 昔はどんな医療行為も全部医師がやっていたのです。レントゲン技師という職業はなかったわけです。そのときの流れでずっと来ていたことですが、一番安全で一番事故がない偽陰性、偽陽性、結局、False negative、 False positiveというような誤った結果が出にくいのが胸部X線撮影であると。撮り方とかもレントゲン技師さんで大丈夫。それから、事故がほとんどない。息を吸って、止めてだけですから、何も起こらないですね。不整脈が起きるとか、倒れるとか、造影剤も入れませんから、そういう意味で、この結果が出たということでね。
 私はその次に「胃透視撮影や乳房撮影等については」というのは非常に違和感があるのです。ここは絶対やってはいけないところだと私は思っているので、これは一緒にところに並べているのは、花井委員がおっしゃるように、いろいろ違った結果が出て、患者さんが迷惑すると思うのです。がんであるのに見逃したり、そういうことがあるので。胸部は大丈夫だと安心していただいたらいいと思います。それが1つです。
 もう一つは、臨床研究中核病院のときにちょうどトイレに行っていて申しわけないのですけれども、これは上の病院群と下の臨床研究中核病院と早期・探索的臨床試験病院はみんな違いますね。これは、普通は続けて行くものではないのですか。上が文部科学省で、下が厚生労働省ですか。何か縦割りみたいでおかしいなと思うのです。ずっと研究していくのではないでしょうか。上は研究だけで、下は人間を使うということですか。
○治験推進室長 御説明が足りずに申しわけございません。
 早期・探索臨床試験拠点についても、臨床研究中核病院についても、私どもの予算事業でございます。
 早期・探索的臨床試験拠点は、治験がフェーズ1、2、3とあるうちの、どちらかというとフェーズ1とかフェーズ2の前期、特にシーズから初めて人に投与するような、そういったような段階を中心に試験をやっていただく拠点として考えてございますし、臨床研究中核病院は、どちらかというとフェーズ3であるとか、市販後のガイドライン検討のために必要な臨床研究をやっていただくような、そういったようなところを中心に考えているところでございます。
○邉見委員 何か1つ、2つはダブってやれるところがあったほうが、ずっと継続性があって、早くに薬品を出しそうな感じがするのですけれどもね。途中で引き継ぎリレーみたいにするより、一人で走ったほうが早いような気がするのです。
○治験推進室長 御指摘のとおりに、一気通貫で早期探索の時点から実用化に結びつける治験のところまでやるということが、今後求められているところだと思います。
 特に早期探索の部分については、これまでも国際共同治験に参加しづらい状況があったりとかしましたので、まずはそういったところからの拠点の整備が必要との考え方で事業が始まりましたけれども、今後は早期も臨床研究中核も一緒になって、一気通貫で臨床研究ができるような体制を目指すということが求められていると考えております。
○邉見委員 よろしくお願いします。
○永井部会長 最後に、安部委員、どうぞ。
○安部委員 資料3「臨床研究の推進について」について、一つ質問をさせていただきたいと思います。
 9ページに「目的」が書いてございまして、2つ目のポツのところに「臨床研究に参加を希望する患者が、質の高い臨床研究を行う病院を把握した上で当該病院へアクセスできるようになる」と書いてございます。
 これにつきましては、大変コントロールが難しいところもありながら、臨床研究に参加を希望する方々にとっては、とても画期的な考え方でありますし、事業だと思うのですが、そこで一つ質問です。既に整備事業で24年度から事業をおやりになっていて、この病院を把握した上でアクセスができるようにするという取り組みについて、既にその方法論とかについては検討なされているのでありましょうか。それとも、何かしらトライアル的に情報公開でありますとか、そういったことは実施しているのでしょうか。それをお聞きしたいと思います。
○治験推進室長 ありがとうございます。
 7ページの15病院につきましては、既にいろいろなところでも公表させていただいておりますので、この15病院が早期探索や中核のの拠点であるということはお知らせさせていただいているところでございます。
 そ今後、医療法に基づく中核病院というところがどういうところなのかということにつきましても、どういう方法で適切に情報提供できるか、しっかり考えていきたいと考えております。
○安部委員 これから検討するのですか。
○治験推進室長 今まで以上に何か対応する方策があるかどうかということについて、検討していくことも必要かと思います。
○永井部会長 ありがとうございます。
 よろしいでしょうか。
 そうしましたら、今、いろいろ御議論いただいたところは、来月の意見書取りまとめに向けて、事務局で整理いただきたいと思います。
 では、次の議題にまいります。
 「平成26年度診療報酬改定の基本方針の検討について」であります。
 事務局から資料の説明をお願いいたします。
○医療課長 保健局医療課長でございます。
 それでは、まず、参考資料4からでございます。
 来年の診療報酬改定に向けまして、まず、社会保障・税一体改革関連部分についての基本的な考え方ということで、こちらの医療部会と医療保険部会で御議論いただきまして、9月6日にまとめていただいたのが参考資料4でございます。
 その後、一体改革以外の部分についてを中心に御議論いただき、参考資料5と6にございますが、10月11日の医療部会、10月23日の医療保険部会で御議論いただきまして、11月8日には両部会に骨子案を示させていただいて、さらに御議論をいただいたということでございます。
 これら御議論いただいたものを踏まえて、資料5でございますが、本日「平成26年度診療報酬改定の基本方針(案)」としてお示しさせていただきました。
 時間がございませんので、かいつまんで御説明いたします。
 基本的に、先ほどの参考資料4のところから基本認識を1ページに引っ張ってきておりますけれども、主な変更点のみ、御説明させていただきます。
 ウの3行目のところ「重点化・効率化に取り組み」の後に「2025(平成37)年に向けて、医療提供体制の再構築、地域包括ケアシステムの構築を図る」という文言を入れさせていただいております。
 続いて、2ページ目でございます。
 社会保障・税一体改革の部分を重点課題とさせていただきまして、こちらのほうに引用させていただいておりますが、2の(1)のアの文章につきましては、本日資料をつけてございませんが、骨子案のほうから持ってきたものでございます。そして、イ、ウ、エ、オは、先ほどの参考資料4のものでございます。
 「3.改定の視点」でございますが、これが一体改革以外の部分でございまして、(1)充実が求められる分野を適切に評価していく視点、(2)患者等から見て分かりやすく納得でき、安心・安全で、骨子案のときには「生活の質にも配慮した」という文言がございましたが、いただいた御意見を踏まえて「質の高い医療を実現する視点」と変更してございます。
 3ページでございます。
 (3)(4)については、変更はございません。
 「英数字2 平成26年度診療報酬改定の基本方針」の部分でございますが、こちらの重点課題について、先ほども申しましたように、一体改革分についてのところをこちらに持ってきてございます。
 「小文字絵数字2 慢性期(長期療養)について」は、「長期療養について」となってございましたが、こちらの機能区分とあわせまして「慢性期(長期療養)」と変えさせていただいております。
 4ページでございます。
 「英数字5 有床診療所における入院医療について」のイのところで「地域包括ケアシステムの構築を目指していく中で、有床診療所の評価について検討を行う必要がある」という文言をつけ加えさせていただいております。
 あとは飛びまして、5ページの下「2.改定の視点」でございます。
 ここの部分は、一体改革以外のところということで、こちらの項目は骨子案のほうから大部分引いてきております。例えば最初のポツのがん医療の推進は、いただいた御意見を踏まえて「緩和ケアを含む」という文言を入れたり、その他、そういう感じで幾つか文言の追加などをしてございます。
 6ページでございます。
 上から4つ目のポツ「かかりつけ薬局機能を活用し、患者個々の薬歴を踏まえた的確な投薬管理・指導の推進」というものをつけ加えさせていただいております。
 (2)のアでございますが、2つ目のポツの「患者に対する相談指導の支援」、下から2つ目の「入院中のADL(日常生活動作)低下の予防」を加えさせていただいております。
 あとは6ページの一番下「英数字3 消費税率8%への引上げに伴う対応」についての文言を加えさせていただいております。
 最後の7ページ「英数字4 将来を見据えた課題」について、アとウの部分は骨子案に書いてございましたが、イの「改正医療法に位置付けられる病床機能報告制度の運用状況や」という文言と、エのICTの活用についての文言をつけ加えさせていただいたということでございます。
 続いて、総務課長からお願いいたします。
○保健局総務課長 保健局総務課長でございます。
 参考資料7、参考資料8をお手元に御用意いただけますでしょうか。
 昨日、参考資料7の自由民主党社会保障制度に関する特命委員会医療に関するプロジェクトチーム、参考資料8の公明党社会保障制度調査会から、それぞれ厚生労働省に対しまして、平成26年度診療報酬改定につきましての意見、要望の提出がございました。
 参考資料7をざざっと御紹介させていただきます。
 「2.各論」の1の○の3つ目に「看護配置基準7対1の入院基本料の要件の見直し、急性期後の受け皿となる病床の確保、在宅医療の充実等」という言葉がございます。
 2地域における在宅医療等の充実と介護との連携ということで、「病院、医科診療所、歯科診療所、薬局、訪問看護ステーションに加え、介護事業所等の積極的な参画も促す」とか「口腔機能の維持・向上を図る」「生活の質に配慮した歯科医療を推進」「地域の薬局・薬剤師によるかかりつけ薬局機能を活用」「投薬管理・指導を推進すること」。
 3有床診療所の評価ということで、○の2つ目「地域包括ケアシステムにおける位置づけの下、適切な評価をすること」。
 4消費税問題ということで、「医療機関等に実質的な負担が生じないよう、消費税率8%への引上げに伴う対応では、必要な財源を確保し、消費税対応分が明確になるようにすること」といったことが書いてございます。
 参考資料8の公明党の資料でございます。
 「2 重点的な取り組み事項」としまして、(1)「消費税引き上げに伴う改定率を別途明確にすべきである」。
 (2)「急性期を脱した患者の受け皿となる病床の整備を着実に進める」「病棟から質の高い在宅医療・介護への円滑な移行ができるようなシステムの構築」。
 (3)「地域包括ケアシステムの構築」。
 (4)「有床診療所の入院医療については、例えば地域包括ケアシステムの受け皿として等、機能に応じた適切な評価を行うこと」。
 (5)「リハビリが途切れることなく行われ、ひいては、在宅復帰が目指せるよう評価を見直すこと」。
 (6)「早期受診を促す評価を検討すること」。
 こういったことが記載されてございます。
 こちらにつきましては、このように御紹介をさせていただきます。
 以上でございます。
○永井部会長 それでは、御質問、御意見をお願いいたします。
 高智委員、どうぞ。
○高智委員 ありがとうございます。
 まず、1ページの「基本認識」ございます。重ねてで申しわけございません。イの箇所、2ページ及び6ページの効率化の視点の箇所については、厳しい国家財政や国民生活崩壊の危機にある保険者財政等を踏まえて、医療資源を配分するべきとの視点を盛り込んでいただきたいと重ねて申し上げておきたいと思います。
 それから、基本方針の関係でいきますと、4ページ、有床診療所について記載がございます。私の医療経済実態調査の結果を見ますと、経営は安定しており、院長の年収は平成21年度から12%強増加している。それから、在宅医療の拠点機能や終末期医療を担う機能等を評価する方向は理解できるわけでございますが、その底上げにつながる評価を検討するのであれば、イについては記載する必要がないのではないかと判断いたしております。
 6ページの(2)治療や検査の方法等が標準化されております。入院医療につきましては、包括化をさらに推進すべきであります。
 外来医療においては、複数の慢性疾患を抱える患者に対して、全人的な医療を提供する包括的な評価や治療方法等が標準化されているにもかかわらず、長期頻回受診が行われている実態を踏まえ、これらを是正するための包括化の推進を進めていただきたい。
 3ページの(3)と6ページの(3)、前回も申し上げましたが、勤務医、看護職、リハビリテーション専門職等、医療従事者の負担軽減としていますが、医療従事者では幅が広いため「病院の勤務医、看護職、リハビリテーション専門職等」に記述を変更していただければ幸いです。
 同じく6ページ(4)、医療経済実態調査によりますと、大規模チェーン薬局の損益差額率が個人薬局に比べて極めて高いわけです。大規模チェーン薬局あるいは大規模医療機関は医薬品の妥結率が極端に低いなどの話も聞こえてまいります。強調しておきたい点は、何よりも公的医療保険の枠内で仕入れ、未妥結納入という段階におきまして、すなわち未払いにもかかわらず、患者に対して薬を売るという行為、それがそもそも常態ではない常体です。しかも、利益率が高過ぎる。こういう状況に鑑みますと、ぜひ診療報酬のあり方として対応策を敷いておくことが不可欠と考えます。大きな疑念を示しておきたいと思います。
 以上でございます。
○永井部会長 今の点はいかがですか。
○医療課長 今の点は御質問ということでしたか。御意見ですか。
○高智委員 主張です。
○永井部会長 では、菊池委員、その後、藤原委員、花井委員。
○菊池委員 4ページの外来医療につきまして、糖尿病などの慢性疾患患者さんがふえておりますので、その重症化予防が患者さんのQOLの観点や医療経済的な観点からも大事だと思います。
 そこで、外来における療養相談など、重症化予防に資する外来機能の評価も加えていただきたいと思います。
 もう一点、5ページの「3在宅医療について」のアのところです。これは表現上のことなのですけれども、地域包括ケアシステムは患者や住民を中心にして各機関が連携すると考えられるので、表現もそのようにしたほうがいいのではないかと思います。
 以上です。
○永井部会長 藤原委員、どうぞ。
○藤原委員 6ページの(2)または(4)の中に「遠隔診療を初めとした医療のICT化の促進」という項目を入れていただきたいと思っております。
 医療のICTが進めば、遠隔診療によって地域の患者の医療アクセスが確保されるほか、医師が日常の患者の健康状態を観察、管理することもできるようになりますので、患者の利便性、医療の質の向上につながると考えます。
 また、医療のICT化によって、医療データに基づく重複検査、重複投薬の排除という給付の重点化・効率化にも寄与すると考えます。
 以上です。
○永井部会長 花井委員、どうぞ。
○花井委員 ありがとうございます。
 5ページの「3在宅医療について」のイのところです。これから在宅医療がふえていく流れの中にありまして、重要なこととしてあるのが「在宅での栄養管理」あるいは「褥瘡対策の推進」といった文言をぜひとも入れていただきたいと思います。
 以上です。
○永井部会長 今村委員、どうぞ。
○今村委員 資料5の1ページ目の「1.基本認識」のエの下から2行目に「主治医機能」という言葉が入っております。従来、参考資料4でも「かかりつけ医の機能」という表現がずっと出ております。社会保障制度改革国民会議報告書でも「かかりつけ医の機能の強化」ということがうたわれています。
 主治医というと、従来、病気ごとのいわゆる担当の医師という概念が一般的だと思っています。例えば高血圧の主治医、整形外科の主治医などです。そうすると、今、高齢者がふえていく中で、できるだけ1人の医師がさまざまな疾病についてできる範囲できちんと対応していこうという方向性の中で「かかりつけ医」という言葉が出てきていると私は理解しているので、ここは今までのさまざまな資料の中でも、ずっとそういう文言が使われているので、ぜひここは「かかりつけ医」という言葉にしていただければありがたいと思っております。
 それから、先ほど高智委員から、有床診の経済状況が非常によいのだというお話がりましたが、これは、調査は調査なので、事実なのだと思うのですけれども、一方、有床診療所が年々物すごい数で減っていっている。実は有床診療所の機能も幾つかあって、いわゆる地域医療を支えているための、本当に介護の方たちを診ていくような病床と同時に、急性期の手術など、短期間の入院日数で行うようなものも有床診療所には含まれているということで、データそのものがそこまで詳細に分析されていない状況の中で、単純に医師の給与が上がっているからという1点だけで判断することは間違いを生みやすいのではないかと思いますので、あえてそのことだけ申し上げておきたいと思います。
○永井部会長 先に高智委員、どうぞ。
○高智委員 今村委員の御意見はごもっともだと思いますけれども、基本方針にここまで書く必要はなくて、アは残しておいて結構だという意見でございます。この審議会の前の場面でも、私は有床診は大切だと価値観を申し述べているところでございます。
○永井部会長 中川委員、どうぞ。
○中川委員 質問ですけれども、たくさんの意見を今おっしゃいましたが、医療課長、これは意見のとおり直すのですか。
○医療課長 医療課長でございます。
 御意見の中には対立するものもございますし、また、この医療部会だけではなくて、医療保険部会のほうでも御意見を伺わなければいけないので、全体に御意見を伺った上で、最終的な調整となると思います。
○中川委員 意見に対して黙っていると、そのとおりに変えられたら困るので、反論しておかなければいけないなと心配しているのです。
 藤原委員がおっしゃるICT化を拡大して、遠隔診療で医療資源の少ない地域の患者さんの利便性を高めることがいいのだというのは、私は反対です。医療は対面診療が原則というのが大前提です。これは今後とも、将来ともにそうです。時間的とか地域的にやむを得ず対面診療ができないときに遠隔診療を導入するわけで、対面診療を遠隔診療にどんどん置きかえていくと聞こえますので、それは反対したいと思います。
 それから、ちょっとお聞きしたいのは、参考資料7で自民党のプロジェクトチームの紙が出ていますけれども、これは非常に聞きにくいことですが、答えにくければ答えなくてもいいですが、どのように位置づけているのでしょうか。特に自民党の参考資料7です。
○保険局総務課長 参考資料7は、昨日、自民党から厚生労働省に対して提出されたものでございます。
 つまり、厚生労働省に対してこういう考え方をまとめましたということで、これを踏まえて種々の政策を打ってほしいと、そういうふうに理解しております。
○中川委員 医療課長に聞いているのです。これはどういうふうに感じるのですか。
○医療課長 医療課長でございます。
 これは大臣に提出されたものでございますので、一応参考までにこちらに示させていただいたということでございます。
○中川委員 参考までにですね。わかりました。
○永井部会長 邉見委員、どうぞ。
○邉見委員 参考資料に対する意見を言っても何にも参考にならないですか。
 総論の4つ目「近年の診療報酬改定では、大病院に手厚くなっており、民間の中小病院」の「民間」という字を消してほしいのです。みんな公立も中小病院は厳しいのです。
 だから、きのう、自民党の方々と大分会って言いましたけれども、これが出る前でしたので、その人に届いているかどうかはわかりません。
○永井部会長 中川委員、どうぞ。
○中川委員 前回の医療部会でお願いした参考資料2「地域医療再生基金の執行状況」を裏表で出していただいておりますが、ぜひこの説明をしていただきたいと思います。
○永井部会長 どうぞ。
○指導課長 参考資料2「地域医療再生基金の執行状況」という表裏があります。
 横向きのほうが表(おもて)になります。
 地域医療再生基金は、これまで21年度補正から何回かに分かれて積み増しがされてきております。被災地だけ27年度まででございますけれども、基本的には25年度までの地域医療再生計画を各都道府県で作っていただいて、それぞれ地域でどういったことが必要かということを議論いただいて、またその事業計画を作り、それに応じた形で資金交付を国のほうからしまして、それで取り組みを進めています。
 再生計画ということで、具体的にどういった事業に使うかということを各都道府県内で関係者が集まって決めていただいているということになっております。
 25年度までの計画ですけれども、23年度までにどれだけ執行されたか、そして24年度までにどれだけ執行されたかというのがこの表でございまして、21年度補正で交付されました2,350億について言えば、23年度までに約3割、24年度までに約5割ということで、まだ今年度中に執行し切れないところがどうしてもありますので、全額繰り越しもしながら執行していくことになりますけれども、使い道は一応計画として決まっているという形で、最後の欄は100%になるということです。
 最近交付された部分は、まだなかなか使われていないということではございます。
 なお、お求めの際には、被災地はどうかというのもありましたので、被災3県分も参考に記載しておりますけれども、21年度補正で56.8%、22年度補正で30%ということで、大体全国平均と同じぐらいの執行状況になっているということであります。
 裏面は、各都道府県ごとにどういったことが地域医療の再生として必要かということで議論いただいて、計画を作っているわけですけれども、その執行先がどうなっているのかということで、24年度末までの執行状況を各都道府県から数字を集めますと、それぞれ各県こういったような数字になっているということで、全国平均と各都道府県の状況を整理したということでございます。
○中川委員 地域医療再生基金は、地域医療を担っているのは民間病院が非常に頑張っていますから、わざわざ「民間医療機関も対象にする」と明記されているはずなのです。
 ところが、この裏面を見ると、非常に温度差といいますか、格差がありますね。ほとんど民間に行っていないところもありますし、ぜひ厚労省医政局として、各都道府県庁に、民間もちゃんと対象にすると書いてあるではないか、しっかりやってくれという何らかのアピールをしていただきたいと思います。
○指導課長 この資料は、※1に記載しておりますとおり、施設整備関係という形の資料ということでございます。それぞれ各地域でそういうことが必要だということでの御議論があったという前提でございます。
○永井部会長 和田委員、どうぞ。
○和田委員 地域医療再生基金のことで、この中には歯科も含まれていると私どもは認識をいたしておりますが、この地域医療再生基金の中で歯科に係る費用がどのぐらい執行されたかということは、事務局は把握されているのでしょうか。
○指導課長 各都道府県まで下りれば、歯科の診療所等に対する何らかの設備整備ですとかがあるのは間違いないのですが、それが一体幾らになっているかというのは、今、手持がございません。
○永井部会長 和田委員、どうぞ。
○和田委員 歯科の診療所ということではなくて、だから、診療所はもちろん含まれるのでしょうけれども、病院における歯科だとか、いろいろなところで歯科の部分はあると思うので、事務局がもし把握しておれば、示していただけたらなと思うのです。
○永井部会長 よろしいですか。
 では、花井委員、次いで、山崎委員。
○花井委員 非常に単純な質問ですが、この補助金というのは申請主義だと思うのですが、逆に言うと、民間がどうして申請しないのか。その辺は、事務局は何か理由を把握しているのでしょうか。
○指導課長 申請主義といいますか、各都道府県でこのお金を使ってどういうことをやっていくのかということを議論するのです。そのときに、民間も含めて、どういう事業が必要だということを集めて、それで地域の医療審議会なり、そういった会議で、このお金をどう使うかというのを民間の方も含めて議論をして、全体はこうしましょうという仕組みのもとで、どう使うかを決めたということですので、そこの計画に位置つけられたものが執行されているということでございます。
○永井部会長 山崎委員、どうぞ。
○山崎委員 次回まででいいのですが、耐震化の補助金が同様に出されているのです。その執行状況について、公と民の割合を出していただきたいと思います。
○永井部会長 荒井委員、どうぞ。
○荒井委員 ぜひ詳しくどのように使われていたかということを御報告していただければいいと思いますが、簡単に奈良県が使ったことを言います。
 これは過疎地の病院の建てかえに使いました。過疎地は民間病院がないのです。奈良県の民間病院は平野の患者さんの多いところに集中しておりますので、過疎地は公的病院しかないのですが、3公立病院を再編、集合、統合するのに使いました。
 医療再生基金だけではもちろん足りませんので、過疎債を使ってつくってもらって、その過疎債の裏負担を県が6割5分ほど補助しました。それと、東京にあるなけなしの土地を40億ぐらいで売ったのですが、この病院基金へつぎ込みました。
 奈良県の事例ですので、いろいろな事例を詳しく報告してもらうのがいいかと思います。
○永井部会長 中川委員、どうぞ。
○中川委員 簡単に。
 荒井知事の発言からもおわかりのように、県によっては、民間も含めてみんなで相談して、どう使おうかということではなくて、県庁によっては、何で民間になんか補助金をやる必要があるのだという考えのところもいっぱいあるのです。だから、医政局からもう一回ちゃんと言ってくださいと申し上げているのです。
 荒井知事、そうですね。
○荒井委員 固いかどうかはわかりませんが、地域医療が充実しているかどうかというのは、県の重大な関心事ですので、それはばらまきではないですね。足りないところに補助金を使えという交付金だったので、それは恣意的に使ってはいけないということですから、北海道はよく知りませんが、奈良県は今のように、民間病院のない過疎地の病院に使いましたということですので、民間病院が過疎地にあれば、当然民間病院に使います。それだけのことでありますので、公民差別はありません。
○指導課長 地域医療再生計画の25年度までのものですので、もう何に使うか決まっていますので、今から民間に、というような話ではないと思います。
 ただ、新たな財政支援制度の話などもございますので、新たな仕組みのときの使い方については、どういうふうに使っていくのかということは、こういった議論も踏まえた形で考えていきたいと思っています。
○永井部会長 邉見委員、どうぞ。
○邉見委員 公的病院のほうですので、使わせていただいているので非常に言いにくいのですけれども、一つは、公立病院改革の病床の再編・ネットワーク化ということで、病床を減らす場合には優先的に使えるということで、県立病院を2つ、塚口病院と尼崎病院を合併して、病床を200床ほど減らして建てかえたとか、三木市民病院と小野市民病院を合併してとか、そのように合併で病床を減らして、将来の医療費を減らすのと、そこの医療のレベルを上げる、あるいは職員を集約化するというか、立派にするということで使ったので、ちょっと多めになっていますが、民間も耐震化で兵庫県は大分入っています。
○永井部会長 時間になりました。
 最後に藤本委員、どうぞ。
○藤本委員 地域医療再生基金の有識者会議の委員としてお話しさせていただきます。
 参考資料2をごらんになっていただくとわかるように、これはみんな補正予算なのです。予算が来て、計画を立てなさいというまでの期間が物すごく短くて、これがやはりいろいろな地域でいびつな関係を生む最大の理由だと思っておりますので、できればその期間に余裕をもって計画を立てることができるようにすることも、ひとつ大事なことかと思いました。
 以上です。
○永井部会長 ありがとうございました。
 では、予定の時間になりましたので、さらに個別の御意見につきましては、委員と事務局で個別に調整させていただきます。
 また、医療保険部会との調整を行わせていただくということで、診療報酬改定の基本方針を取りまとめることにしたいと思います。
 では、事務局から補足、連絡事項等をお願いいたします。
○医療政策企画官 次回の開催については、追って御連絡いたします。
 よろしくお願いいたします。
○永井部会長 それでは、本日はこれで終了いたします。
 どうもありがとうございました。

(了)

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