2013年11月14日　第12回 先進医療会議議事録

16時00分　開会

○猿田座長

　それでは、時間が参りましたので、第12回の「先進医療会議」を始めさせていただきます。

先生方におかれましては、大変お忙しいところをお集まりいただきましてどうもありがとうございました。

　本日の構成員の出欠状況でございますけれども、五十嵐構成員と福井構成員のお二人が御欠席とのことで、委任状が出されております。議事に関しては私のほうに一任するとされております。

　それから、山本構成員はもうじきいらっしゃると思います。

それから、神田審議官におかれましては、公務のため、きょうは欠席ということでございます。

　それでは、資料の確認を事務局のほうからお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

まず、頭撮りにつきましてはここまでとさせていただきます。カメラの方は以上とさせてください。

　では、資料の確認をさせていただきます。

まず、座席表と議事次第と先生方の名簿がございまして、先－１が裏表１枚でございます。先－１は参考資料が２つございまして、ホチキスどめのものが参考資料１、２とございます。

　続きまして先－２でございますけれども、これも表だけのものが１枚ございまして、先－２の参考ですけれども、ホチキスどめのもの、表が横のものが参考資料１、縦のものが参考資料２でございます。

続きまして、先－３が横のもの１枚で、別紙が１－１、１－２。１－２はホチキスどめ、２－１、１枚、２－２がホチキスどめということで、３－１が１枚、３－２が１枚、４－１が１枚、４－２が１枚ということになってございます。

続きまして先－４でございますけれども、横の表が１枚ございまして、別紙５、ホチキスどめのものが１つと、先－４の参考資料としてホチキスどめのものがついてございます。

最後、先－５、横のものが１枚と、あとは今後の日程表が入ってございます。

　さらに、机上にホチキスどめのものが２つ、縦のＡ４のものが１つと、Ａ３のものが１つございまして、こちら、先－４関係の参考資料で机上配付ということでございますが、非公表資料でございますので、机上配付のみでございます。

　以上でございます。過不足ございましたら事務局までお願いいたします。

○猿田座長

　ありがとうございました。資料、よろしいでしょうか。今日はいろんな討議事項もありますので。

それでは、もしよろしければ、早速ですけれども、お手元の議事次第に従いまして議事に入らせていただきます。

　まず最初が「先進医療制度の運用の見直しの具体的方法について」でございますけれども、事務局のほうから御説明をお願いします。

○事務局

　事務局でございます。

　それでは、先－１に沿って御説明させていただきたいと思います。タイトルは「先進医療制度の運用の見直しの具体的方法について」ということで、まず、先－１（参考資料）、ホチキスどめのものでございますが、９月６日にこちらにかけさせていただいていますが、９月４日に中医協総会で御了解いただいたものでございます。先進医療制度の運用の見直しということで、現在幾つか行っておりますけれども、１つ宿題になっているのが「医療上の必要性の高い抗がん剤」を用いる外部機関における評価というものでございます。先－１（参考資料１）の一番下に、日本再興戦略を踏まえまして、抗がん剤の外部委託については本年秋を目途に開始とされているところでございます。

　こちら、基本的な考え方を御了承いただきまして、最後についている７ページに横の表がございますけれども、ポンチ絵でございますが、こちら、９月６日のときは、今後こうしてはどうかという形であったものを、こうしますということで御了承いただいたので、ちょっと改めております。これは左から右のほうに時間の系列流れていますけれども、一番左に医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議とございますが、ここで医療上の必要性が高いとされたものにつきましては先進医療の外部評価の対象にするということを御了承いただいております。

いずれにせよ、１年以内に治験をやっていただくわけでございますが、それまでの間、先進医療で外部評価によって抗がん剤の先進医療をやるということが決まっていたわけでございます。

　この先－１の中で基本的な考え方、一通り御了承いただいているわけでございますけれども、さらに具体的に検討してほしいということで、中医協からこちら先進医療会議に依頼されている具体的な検討内容というのが、先－１にお戻りいただいて、これの２．ということになります。

　前置きが長くなりましたが、２．（１）先進医療の対象となる抗がん剤の公表ということでございます。マル１、マル２の手順に沿って、こちらの先進医療会議で外部評価の対象となる抗がん剤を決めていただいてはどうかという御提案でございます。

　マル１でございますけれども、未承認薬検討会議において、医療上の必要性が高いと決められた場合、その未承認薬検討会議の翌々月までの先進医療会議において必要な検討を行うということではどうでしょうかということでございます。「翌々月の」と書いてありますが、これは「翌々月までの」という趣旨でございますので、ホームページ上では訂正して、「まで」という言葉を入れて書かせていただきたいと思います。

　続いて、マル２でございますけれども、未承認薬検討会議のほうに「海外における標準的使用状況」等が記載してございますので、こちらを参考に先進医療としての適格性等を確認していただきまして、先進医療の外部評価可ということであれば、結果を公表するとともに、実施を想定されている医療機関群に通知するということにさせていただきたいと思います。

　おめくりいただきまして２ページ、具体的な方法の（２）でございますけれども、これはこちらでも御指摘いただきましたけれども、この先進医療と、それを実施する際に、治験と連携というか、調整というか、こちらについて指摘をいただいていますので、この手順についてでございます。

まず、マルの１、２でございますけれども、これは前提条件でございまして、そもそも医療上の必要性が高いとされて開発要請を受けた企業というのは、開発要請後１年以内に治験を開始しないと新薬創出加算のほうが適用されないことになっているというのが前提としてございます。

　また、マル２でございますけれども、先ほど申し上げたように、医療上の必要性が高いとされた場合は速やかに先進医療の外部評価の対象となるということでございます。

　※のところに、前回も強調させていただきましたが、新薬創出等加算の取り扱いは変更されませんので、そこのところは御留意いただきたいと思います。これら前提条件でございます。

これを踏まえまして、マルの３、４、５とございまして、まずマル３でございますが、治験に先立って実施される先進医療の臨床データがきちんと薬事承認申請に活用されるようにとか、あとは、同時並行して仮に実施されてしまうと、リクルート等に弊害がございますので、連絡調整を行って、重ならないようにしていただくという必要があろうかと思います。

　そのようなことから、マル４、中段以降にございますが、外部機関は、事前相談を行う際に、連絡・調整の状況を確認するということで、２者が、保険医療機関と開発企業が連携するように、外部機関のほうでもきっちり見ていただくということをお願いするものです。

　マル５ですけれども、開発要請を受けた企業のほうも、先進医療実施を計画している保険医療機関から相談があった場合には、情報提供を行うなど必要な対応を行うこととしてはどうかということにしてございます。

　※のところございますが、例えば治験が開始されれば、先進医療のほうを終了とされるかと思いますけれども、この際の連携のあり方等について十分な連絡調整を行っていただく必要があろうかと思います。

　次に、これらの具体的な手順でございますけれども、その他ということで２つほどお示ししておりまして、まずマル１でございますが、外部機関につきましては、９月から10月の間に公募を行っておりまして、独立行政法人国立がん研究センターのほうに外部機関を選定しております。今後、先ほどの中医協で定められた基本的な考え方に従って評価委員会の運営等を行っていただきたいと考えております。

　今後のスケジュールでございますけれども、最後のところですが、11月末までに医療上の必要性の高い抗がん剤を用いる先進医療の外部機関における技術的評価の運用を開始するということで、今日こちらでお決めいただいたことをもって運用のほうを開始したいと考えております。

　そして、参考資料２のほうでございますが、医療上の必要性の高い未承認薬適応外薬検討会議のほうで、どういう基準で医療上の必要性が高いとしているかということが参考資料２の１ページに書いてございます。２つございまして、適応疾病の重篤性と医療上の有用性、こちらを満たすものを医療上の必要性が高いと未承認薬検討会議のほうで判断しております。

おめくりいただきまして、２ページ以降は学会等が未承認薬検討会議のほうに要望書を出すときの留意事項でございます。２ページの中段、（４）のところにございますが、欧米等６カ国ということで、米、英、独、仏、加、豪、これらの承認状況等を記載することになってございます。

具体的には、６ページ、７ページを御覧いただきたいのですが、このように承認状況でありますとか、７ページ、標準的使用状況ということでガイドライン等の記載がございまして、これらを満たすことを確認して医療上の必要性が高いと判断いただいておりますので、それらを参考にしていただきたいと思います。

御説明につきましては以上でございます。具体的な運用といいましても、中医協で決めたことを一歩進めているような状況でございますので、こちらでよろしいかということで御審議のほうをお願いいたします。

○猿田座長

どうもありがとうございました。今、御説明ありましたこの先－１のほうの先進医療制度の運用の見直しの具体的な方法についての案と、それから、今最後のところでありました中医協の関係、医療上の必要性の評価の基準ということでございますけれども、どなたか御意見ございますか。

どうぞ、中川先生。

○中川構成員

先－１の２ページの（３）のマル１、これは前回若しくは前々回に、１カ所なのか複数かと質問したのですけれども、１カ所しか応募しなかったのですか。

○先進医療専門官

先進医療専門官でございますが、応募は１件でございます。

○中川構成員

公募したと周知されていたのでしょうか。なぜ、前回の会議では１カ所ではまずいということではなかったですか。

○医療課企画官

医療課企画官でございます。

今回、国立がん研究センターに受けていただいているわけですが、当然、がん研究センター自体も、がんの研究、それから治療等やっておられますので、恐らく利益相反というところで御心配いただいているのではないかと思います。

ですので、参考資料１の３ページですが、外部機関の評価体制としましては、先進医療の技術評価を行う評価委員会の事務局に関しては、抗がん剤の臨床や研究開発を行う部署とは別の部署として、異なる責任者を置いていただくとか、評価委員会の構成については、原案というのはがんセンターでつくっていただいても、我々のほうでどういう方を委員候補にしているかということについては確認させていただいてくとか、あとは、実際がん研究センターが主となって申請するという場合もありますので、そういう場合には、がん研究センターに所属する委員が評価に加わらないであるとかを公募の条件としております。今回受けていただきました国立がん研究センターにつきましても、この3ページの（イ）の３条件については満たした上で実施していただくということを考えております。

○中川構成員

別な部署といっても、品目によってはかなり密接な関係があるものもあると思うのですよ。それで、２カ所以上だと品目によって変えるとかいうことでいいかなと思って、これも前回申し上げたのですけれども、ちょっと先々心配ではありますね。（イ）の３条件を満たしたといってもですね。がん研究センターが問題だと言っているわけではないですよ。１カ所であること自体が問題出てくる可能性があるので、ちょっと心配だということで、よく注意してください。

○医療課企画官

医療課企画官でございます。

当然、最終的にはがん研究センターで審査いただいたものも先進医療会議で御承認いただいて併用を認めるというような手順になっております。その都度、進捗状況など御確認をいただけると思いますので、とりあえず、始めさせていただいて、今の御指摘も踏まえて運用していきたいと思っております。

○猿田座長

今のところ、非常に大切なことで、どう決めようかと言ったときも、全国的に見て、施設がどのぐらいあるかということは非常に厳しい状況はわかったと思うのですけれどもね。

その点以外にどなたか御意見ございますか。

○北村座長代理

先ほど御説明いただいた中医協の総－２という資料の横長のものですけれども、これは薬のほうですけれども、先進医療で実施した後、必ず治験というのが後ろにくっついていますね。公知申請以外。一方、先進医療から薬事承認を得るという道もできているように思うのですけれども、これはどのように考えるか。必ず治験を薬の場合はさせるということですか。

○事務局

　医療課の事務局でございます。

先進医療の通知に、こちらの一本化する際に、先進医療の成果をどうやって使うかということをお示ししておりまして、厳密に言うと、医療機器と医薬品についての未承認と適応外で通知上の書きぶりは異なっておりますが、大まかに申し上げますと、もちろん、薬事承認を目指して行う臨床研究というのは治験そのものでございますので、治験届けを出していただく必要はあるのですが、先進医療の場合は、その後にもちろん治験等を想定して行っていただくものだと思いますけれども、先進医療の結果が、例えば国際的な論文に載る、例えばニューイングランド・ジャーナルとかに載るとか、そういう場合には薬事承認を効率化してはどうかというような記載が先進医療通知にございますので、あくまでも先進医療を実施してみて、結果についてよければ薬事承認の参考になる場合があるという形でございますので、もちろん、薬事承認に直結するのは治験であるということは変わりないということだと思います。

○中川構成員

　今の説明、ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディスンに載ればいいのですか。

○事務局

　いや、もののたとえです。

○中川構成員

　例えばそういう雑誌に掲載されれば、治験は省略するというのですか。

○事務局

　薬事承認の効率化を検討するという。

○中川構成員

　効率化ってどういうことですか。

○事務局

　公知申請等を検討するということだと思います。

○中川構成員

　先進医療Ｂとしてやるわけですね。先進医療Ｂとして評価医療でやるわけですね。それを効率化するという意味ですか。

○事務局

　いや、違います。先進医療Ｂの結果によって、それが薬事承認のときの参考資料になり得るということでございます。

○中川構成員

　先進医療Ｂというのは治験としてやるのでしょう。

○事務局

　厳密に言うと、治験としてやるというわけではなくて、評価療養としてやって、結果が保険診療のための評価に使われるということでございますので。

○中川構成員

　先進医療Ｂですよ。

○事務局

　そうです。

○中川構成員

　薬事承認前ですね。

○事務局

　はい。

○猿田座長

　毎年の臨床研究という形ではないということですね。

○事務局

　そうですね。内容として治験と先進医療Ｂが違うというわけではなくて、手続上、治験届けをPMDAに出すものだけを治験と厳密には呼ばせていただいておりますので、そういう意味で治験と申し上げたわけでございまして、結果的に同じようなことがされるということはあるのかもしれません。

○猿田座長

　要するに重要な点は、こういう本当の最先端研究をやっている各機関が、先進医療からどのように出口へ行くのだろうかと、ここが非常に混乱しているのですね。一番最初のときの考え方と大分違ってきたものですから。

○中川構成員

　私、毎回言っていますけれども、早ければいいというものでないということは、この会議はそのように思わなければいけないと思うのですよ。この会だけは、早ければいいものではないという、それを合い言葉にするぐらい慎重にやってほしいなという意味で発言させていただいています。

○猿田座長

　どうぞ、藤原先生。

○藤原構成員

　ちょっと事務局にお聞きしておきたいのですけれども、この横長の紙で、中医協の総会にかかって、２－２の改変版というところで、多分変わったところというのは、上段のあたりで、日本再興戦略を踏まえ新たに外部評価の対象に加えた範囲というところが、従前は多分、１年間棚に置いておいて、待って、その後で外部評価に持っていきましょうというところだったのが、１年経たなくても、これは企業がどう考えても手挙げてくれないようなものがあった場合には外部評価にかけますよというふうに改変したという理解でよろしいですか。

○事務局

　おっしゃるとおりです。

○猿田座長

　ほかにどなたかございませんか。ここは非常に重要なポイントなものですから、クリアーにしておいていただきたいのですね。どうぞ、福田先生。

○福田構成員

　ちょっと誤解があるかもしれないので確認させていただきたいのですが、この資料の先－１の裏側の（２）のマル４のところですけれども、「外部機関は、事前相談等を行う際に、連絡・調整の状況を確認する」と。これは必要なことだと思うのですが、ここで言っている事前相談というのは、対象は企業ということですか。

○事務局

書きぶりがまぎらわしくて申しわけありません。こちらの事前相談は、先進医療を実施したい保険医療機関が外部機関に事前相談をするという意味でございます。申しわけございません。

○福田構成員

わかりました。そうすると、上のマル１のほうにある、企業が治験としてやる場合には、先ほどありましたがPMDAに事前に相談するのだと思いますが、そのPMDAと外部機関の関係というか、マル１の企業はPMDAに相談して、先進医療は外部機関に相談して調整をどうされるのかなと思ったのですが。

○事務局

現時点では、一義的には先進医療側の視点で考えておりますので、実施を希望する保険医療機関が外部機関と情報交換しつつ、企業と連携をすると。企業とPMDAの事前相談の情報も企業から得ると。企業と保険医療機関の間のやりとりは、そういう形を想定しております。

○先進医療専門官

先進医療Ｂの事務局です。一応私ども想定しているのは、抗がん剤についての事前相談、評価委員会等を国立がんセンターに事務局をお願いするのですけれども、先進医療Ｂと同じようなスタイルでお願いしようと思っています。今、先進医療Ｂで事前相談をしているときに、PMDAとアカデミアと企業と我々の関係というのは、事務局は直接PMDAとはやりとりしなくて、アカデミアがPMDAにコンタクトをとっていただいて、プロトコールの妥当性等を検討していただいています。我々は、調整としてPMDAの方に、こういうアカデミアから申請がありましたので、今後、薬事戦略相談に伺おうと思いますというふうなことを情報提供するぐらいで、直接のPMDAとのやりとりに、事務局、今回はがん研究センター中央病院になりますけれども、そこがタッチすることはなく、アカデミアがPMDAにプロトコールについて御相談いただくと。したがって、PMDAとがんセンター中央病院は独立しているとお考えいただいたらいいと思います。

○猿田座長

その場合のPMDAの部門ですね。あれは戦略室以外にもやってくれているわけですか。

○先進医療専門官

我々がコンタクトとれるのは薬事戦略相談室だけです。

○猿田座長

そこは私のほうも一応クリアーにしておかなければいけないということで、先進医療からのものは薬事戦略相談室に指定されているわけです。わかりました。

ということですけれども、よろしいでしょうか。

どうぞ、藤原先生。

○藤原構成員

福田先生の御懸念というのは、外部評価機関とPMDAの関係はコンタクトしないほうがいいという背景での御質問なのか、それとも、もっと緊密にやったほうがいいという御質問なのか、その辺がよくわからなかったのですけれども。

○福田構成員

独立しているのはいいと思うのですけれども、調整を確かにちゃんとしないと、せっかく先進医療でやっていたデータが無駄になるのではもったいないので、うまく調整がいくのかなという意味です。一緒にやる必要はないのですが、連携をとるような仕組み。要は、企業とかから伝えない限りは、その外部機関、がんセンターには行かないのかなと聞こえるので、という趣旨です。

○藤原構成員

それ以外のルートもあったほうがいいという意味で。

○福田構成員

はい。例えば申請が来ましたよというぐらいのことは情報提供があってもいいのではないかと。

○猿田座長

そうですね。どうぞ、山本先生。

○山本構成員

私自身も、先進医療Ｂの申請をしたり、あるいはPMDAに戦略相談に行ったり、そういう機会はありますけれども、恐らくPMDA、今の研発課の事務局も直接のコンタクトをとってないということですけれども、外部研究機関がさらにその事務局になった場合に、そこがPMDAと直接コンタクトとるのは非常に難しいと、実態として難しいと思います。そして、中川先生がおっしゃっていたみたいに、今後これを１つではなくて複数に増やしていくということになると、さらにそれは、恐らく実態として無理なのではないかなと思いますし、PMDAはやはり企業からの申請情報とかは絶対に伝えないというか、守秘義務があるので、恐らくそれを、たとえ厚労省から別途受託を受けた外部医療機関であっても、結局、守秘義務を広げていくことになってしまうので、ちょっと難しいのではないかなという気はいたします。

○事務局

今まさに御指摘あった点もありますので、それで企業がそういう連絡役というか、調整役になってもらわないと、企業がそういう意味ではちゃんと、薬剤の提供という意味でも保険医療機関とつながっているわけですし、PMDAともつながっているわけですから、やはり企業の役割というのをきちっとしていただきたいというように我々は考えております。

○猿田座長

ほかにどなたか御意見ございますか。

よろしいでしょうか。

確かに企業が非常に重要なところなのですね。これからの最先端のものがいったときにどうかと。やはり企業も考えますから、なかなか大変かと思います。

もし御意見なければ、一応こういう形でいくということだけはお認めいただけますでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○猿田座長

それでは、そういう形でさせていただくということで、この議題の１番目は終わらせていただきたいと思います。

続きまして、２の「先進医療の外部評価の対象となる『医療上の必要性が高い抗がん剤』について」ということで、事務局のほうからよろしくお願いします。

○事務局

事務局でございます。それでは、先－２に沿って御説明させていただきます。

先進医療の外部評価の対象となる抗がん剤でございますけれども、先ほど先－１でお認めいただきました仕組みに従いまして、現時点で医療上の必要性が高いとされている抗がん剤が幾つかございますので、これらを先進医療の外部評価が可能であるかどうかについて御判断いただきたいと思います。

先－２の下に「検討の対象となる抗がん剤（一覧）」がございますが、こちら、４成分ございます。１つずつ御紹介させていただきたいと思いますが、１つ目がドキソルビシン塩酸塩リポソーム注射剤というもので、これは開発要請を受けておりまして、まだ治験に着手をされてない。正確には、一度治験に着手したのですが、一旦中止になっておりますので、現在治験は行われていないというものでございます。

対象疾患は多発性骨髄腫でございまして、これは適応外薬でございます。こちら、先－２の参考資料１、横表から始まるホチキスどめのものを御覧いただきたいのですが、こちらに掲載されています。

ちなみに、第１回要望の中で、まだ治験、公知申請に至ってないものは、その他のところ５件でございまして、その中で抗がん剤は、先ほどのドキソルビシン塩酸塩１つだけということになります。

おめくりいただいて３ページでございますけれども、そのドキソルビシンの詳細ございますが、医療上の必要性が高いとされたのは平成22年４月27日ということでございます。その後ろに、その医療上の必要性が高いとされた際の未承認薬検討会議の資料が添付されておりまして、６ページ以降がこのドキソルビシンの詳細ということになってございます。

６ページでございますけれども、３）要望内容の効能・効果のところに追加要望で多発性骨髄腫に使いたいということでございまして、用法・用量としては米国のラベルによるということで、御覧の用法・用量が書かれております。

７ページ、医療上の有用性に関して、提案者側のところでございますが、医療上の有用性ということで、優位な奏効を示す等が記載されております。

おめくりいただきまして８ページでございますが、海外での承認状況ということで、米、英、独、仏での承認があるということでございます。

未承認薬検討会議の結論でございますが、９ページを御覧いただきたいのですけれども、医療上の必要性というところで、適応疾病に関しては「生命に重大な影響がある疾患（致死的な疾患）」ということで該当することになっておりまして、（２）医療上の有用性につきましては、「欧米において標準的療法に位置づけられている」となってございます。

先－２にお戻りいただきまして、以上踏まえまして、外部評価の可否に関する事務局案としましては、外部評価可能ということではどうかということでございます。

実施医療機関に関するものでございますが、適応外薬ということでございますので、都道府県がん診療連携拠点病院までということで、あらかじめこれらについて、適応外薬であることを踏まえ、臨床研究中核、早期・探索、特定機能、都道府県がん診療連携拠点病院としてはどうかということでございます。

続きまして下３つでございますが、成分としては同じでございまして、3-ヨードベンジルグアニジンというものでございます。対象疾患が３つございまして、神経芽腫、褐色細胞腫、甲状腺髄様癌ということでございます。これら３種は未承認のものでございます。

こちら、参考資料２を御覧いただきたいのでございますが、この３つのヨード剤でございますが、いずれも第２回要望のものでございまして、開発企業に関しては、国内に該当企業がないため公募を行っております。公募におきましていまだ開発企業のなり手がいないということでございますので、今回、外部評価の対象としてはどうかというものでございます。

内容でございますが、４ページ以降、幾つか資料がございますけれども、要望者が違う場合と対象疾患が違う場合とで何枚もついていますが、内容としては同じですので、説明に関しては４ページのところで行いたいと思います。

こちら、効能・効果としましては神経芽腫の治療となってございまして、その他、褐色細胞腫、甲状腺髄様癌それぞれ同じところに書いてございます。

適応疾患の重篤性についての該当性につきましては、「神経芽腫」は致死的な疾患であり、重篤性があるということでございます。医療上の有用性につきましては、欧米のガイドラインに位置づけられているということで、ウとなってございます。

備考のところにございますけれども、神経芽腫、褐色細胞腫、甲状腺髄様癌は併せて検討を行われておりまして、いずれも同様の評価結果となってございます。

なお、２パラ以降でございますけれども、このヨード剤は従来のヨード剤と違っておりまして、相当高い放射能量を有する製剤ということで、原子炉から原材料を確保するということでございます。かなり高い量のγ線を出すということで、そもそも医療機関に関しても厳しい取り扱いが必要ということで、実施施設が数施設程度という指摘がございますので、そういうことも踏まえまして、医療上の必要性が高いという評価結果になっているものでございます。

先－２にお戻りいただきまして、こちら、ヨード剤３種、神経芽腫、褐色細胞腫、甲状腺髄様癌というものでございますけれども、いずれも外部評価可能な薬剤ではないかという事務局案でございます。こちら、未承認薬ですので、都道府県がん診療連携拠点病院は対象ではないということで、臨床研究中核病院、早期・探索的臨床試験拠点、特定機能病院、この中から実施の手挙げを待つという形にしたいと考えております。

これら、可能とされた場合は、今後、事務局案にございますけれども、実施医療機関から手挙げを待つということになりまして、手挙げがあれば、外部機関が開催する評価委員会で御審議をいただくということになるかと思います。

それでは、よろしくお願いいたします。

○猿田座長

　どうもありがとうございました。今お話がありましたように、この４つのうちの一つのほうはちょっと前から別の形で動いて、あとの３つのほうは、全部非常に稀な疾患に対する治療などに使われている、診断にも使われているということでございますけれども、今の御説明で大体おわかりいただけましたでしょうか。

特にこれは分けて考えると、まず一番上のドキシル、これは割とよく使われている。これはどうですかね。一回中断しているのですね。どうぞ。

○藤原構成員

　先ほど事務局案で、実施医療機関の基準のところで、適応外であれば都道府県がん拠点まで、未承認であれば特定機能病院までというお話をいただいていたのですけれども、これは先ほどの先－１の先進医療制度の運用の見直しの具体的方法とか、特には書いてないのですけれども、どこかに。

○事務局

　こちらにつきましては、先－１の参考のほうで、中医協で御議論いただいたところに記載してございまして、具体的には、おめくりをいただいて、４ページ以降で、考え方の（ア）のところでございますけれども、臨床研究中核、早期・探索については、原則、全ての技術を実施可能。ii、特定機能病院については、技術ごとに実施の可否を先進医療会議において検討するとなってございます。iii、都道府県がん診療連携拠点病院につきましては、「適応外薬を用いるものに限る」となっております。これはいずれも主となる申請医療機関の話でございまして、その下、（イ）のところにございますけれども、先進医療としての実施が認められた後は、従前と同様の取り扱いとして、協力医療機関の追加の可否を先進医療技術審査部会において検討して、可能とするということでございます。協力医療機関として入る分には従来の取り扱いどおりでございますが、主として外部評価機関のところにプロトコールを持ってくる主体としてはこれらの病院に限るということでございます。これら、22年のときの中医協の検討のときから同じような検討をしているというような状況でございます。

○猿田座長

　特定機能病院の場合にはすごく幅がありますでしょう。だから、そこをちゃんとチェックしないとまずいでしょうね。特にこの場合は。そこをどう考えるかですね。どなたか御意見ございますか。

　藤原先生、何かございますか。　特定機能病院まで含めていいですかね。これはしようがないですかね。

○藤原構成員

　機会は別に、皆さん持っていただいて、そこは、特定機能病院でないからとか、だからと自動的に見るわけではないと思いますので。

○猿田座長

　わかりました。ほかにどなたか御意見ございますか。これが最初の例になるものですから。

　どうぞ、山本先生。

○山本構成員

　ちょっとがんのことなので、私も余り相場観がわからないのですけれども、この未承認のほうの3-ヨードベンジルグアニジンですけれども、これは先進医療Ｂでどこかが手を挙げるのですかね。あるいは。

○猿田座長

　先生御存じのとおり、非常に稀な疾患なのです。ですから、特に内分泌関係の一部の循環器関係の人たちはわかっているけれども、果たして手挙げるかどうか、これはやってみないとわからない。

○山本構成員

　そうですね。それと、その手挙げるのはいいのですけれども、結局、企業が全く手を挙げてない状況で、これを先進医療Ｂで一部のドクターたちが努力してやったとして、出口を見据えた状態で始めることができるのかなというのはちょっと気になるなと思ったのです。一応未承認適応外検討会議で、あれは、要はその医薬品を国内で承認するための道筋としてやっているのですが、そこへ出てきたけれども、結局、出口を見失っているものということですね。コンパッショネートユース的な考え方でいけば、先進医療Ｂで医療機関が主体となって臨床試験をすることはいいとは思うのですけれども、結局、この先進医療会議の中で、もし始まったとしても、実施状況を見ていく際に出口を求めざるを得なくなると思うのですけれども、誰か手を挙げるかどうかということで最初入るとは思いますが、これはそのまま、未承認薬検討会議とかで、そこまで議論して、大事だと言っているにもかかわらず、結果的に医療機関に丸投げされるようなことになってしまうのですね。これはその後も、例えば審査管理課とか、厚労省がやはりフォローアップすべきではないかと思うのです。

○猿田座長

　特に難病に入っていて、例えば悪性褐色細胞腫については、30年位前から言ってお願いしていたのですよ。ただ、なかなかそういうところが見つからないのですね。

どうぞ。

○藤原構成員

　医療の実態としては、主に金沢大学がやっているのですけれども、神経芽細胞腫で２次治療になるともう薬がないところでこれを受けているのだけれども、今は医師の、普通の臨床試験、臨床研究としてやっているところがあって、もう少し先進医療Ｂのような枠組できちっとモニタリングとか、監査もするとか、安全性情報も、例えば問題があれば厚労省に上げるとか、そういう先進医療Ｂというしっかりとした仕組みの中で評価をしてあげたほうが、次のステップには多分つながるだろうと。

ただ、待っていると、いつまでたっても自主研究の中でやっているというのは本来おかしいので、現在のある中でのアットベストな枠組としては先進医療Ｂではないかと。それはコンパッショネートユースがしっかりあればそちらのほうでやるとか、難病、マラリアとか、エイズのような仕組みがあればそちらのほうで見ていくというのがあればいいですけれども、それを待っていると、神経芽細胞腫の方が一定数発生していて、その先の治療法はないわけなので、それは見過ごすわけにはいかないだろうとは端から見ていては思います。主に小児科の先生たちが診ていらっしゃるのですけれども。

○猿田座長

　あと内分泌領域とかね。金沢大学は確かにやっていて、あと、今、中間拠点になっている中にも２～３やっているところはあるのです。だから、そこが本当に手を挙げてくれるかどうか、それはわからないと。

○山本構成員

　未承認適応外薬検討会議の場合は、企業にある程度保険上の優遇措置をつけて、誘導していたわけですね。これは、そうしたら、先進医療Ｂ、そこで誘導しても出てこない。それを今度、では医療機関に頑張ってもらうということであれば、ここに手挙げるのであれば、そこにやはり研究費がついてくるとか、何かそういう措置がないと、手を挙げてください、やってもらいます、あとは頑張ってねでは全く、言ったら、もとに、ゼロに戻ってしまうような話だと思いますので、難病ですし、そこはそういう手当ては何かされるのですかね、事務局。

○先進医療専門官

　大変厳しい御指摘。一応厚労科研の中で先進医療Ｂという枠組がございまして、そちらに積極的に、事前相談の際、厚労科研に関する情報提供をしています。先進医療を実施するにはモニタリング等で費用がかかることが現況ですので、厚労科研に先進医療枠がありますというのを、アカデミアの方は意外と知らない方が多くて、そういう制度がありますというのを積極的にこちらからは情報提供するようにしております。

　ただ、この枠組でアカデミアが応募しても、資金が一緒についてくるという制度がないですので、それは今後ちょっと検討課題とさせていただきたいなと思います。

○山本構成員

　むしろ、未承認検討会議から流れてくるのであれば、研発課というよりも、こちらには今いらっしゃらないですけれども、審査管理課側で手当てするような問題でないかなとちょっと思いました。

○猿田座長

　ありがとうございました。要するに現場とこういうことを決めていることが確かにギャップがありますから、そういうことだということをよく知っておいていただくことが大切だと思うのです。実際、私ども現場で扱ってきて、本当にそうだったものですから、おっしゃるとおりだと思います。貴重な御意見ありがとうございました。そのほかございませんでしょうか。

　でも、これもここまで来てしまうとやらざるを得ないですね。それで果たしてどのようになるかということかと思うのです。これは昔からの病気ですから。一応こういう形で４つのものがあると。やってみるだけと言うと怒られますけれども、そうせざるを得ないかなと思います。

もし御意見なければ、一応そういう形でこれを進めさせていただくということで、お認めいただいたということにさせていただきます。

（「意義なし」と声あり）

○猿田座長

また先を見ていってしっかりとフォローアップして検討させていただきたいと思います。ありがとうございました。

　それでは、続きまして、次でございます。ここからが新規技術の先進医療Ａ又は先進医療Ｂへの振り分け（案）につきまして、これも事務局のほうからよろしくお願いいたします。

○事務局

　まず、今回検討の対象となる技術に関して、利益相反の申し出をいただいておりますので御報告させていただきます。

山口構成員より２技術について報告がございましたけれども、受領額自体が50万円以下でしたので、先進医療会議運営細則第４条の規定に基づき、このまま審議に加わっていただきたいと思います。よろしくお願いいたします。

　利益相反の確認を一度委員の先生方にしていただければと思います。

○猿田座長

　今お話ありましたように、事前には山口先生のほうからの届出があったということで、問題ないということですが、特になければ。いいですね。

（「意義なし」と声あり）

○猿田座長

それでは、特にないということでよろしくお願いします。

○事務局

　それでは、先－３に沿って御説明させていただきます。10月受理分の先進医療の新規届出技術４件ございます。受理番号が016から019までございますが、２個ずつ、似ている技術でございますので、ちょっとまぎらわしくて申しわけありませんが、少し分けて説明させていただきますが、016と017、こちらは難治性の眼の感染性疾患に対して、包括的なPCRを行って、迅速な診断を行って治療方針を決めるというものでございまして、016がウイルス性のものに対する包括的PCR、017が細菌真菌性のものに対する包括的PCRということで、適応となる病態が異なっております。

これらでございますが、まず016が、別紙１－１と１－２に詳細ございますけれども、薬事承認をとったキットはまだございませんが、先進医療通知にございますように、検査薬、体外診断薬につきましては、人体への影響が極めて小さいものに関しては、薬事未承認であっても先進医療Ａで取り扱うとされておりますので、これら016、017ともども、キットございませんけれども、技術としては先進医療Ａに振り分けてはどうかというのが事務局案でございます。

続きまして018と019でございますけれども、018、019いずれも、腹腔鏡、胸腔鏡のような内視鏡でございますけれども、内視鏡下に甲状腺を切除するという手術でございまして、018が悪性腫瘍、019が良性腫瘍等ということになってございます。

別紙３－１、３－２が悪性のもの、４－１、４－２が良性のものでございますけれども、３－２、４－２にございますように、代表して別紙３－２で御説明しますけれども、１ページ目の使用する医療機器、２－１マル１のところですが、オリンパス製の内視鏡システム、こちら、薬事承認を取得しております。先進医療Ｂで薬事をとったのですけれども、引き続き技術が全く今普及していない状況ですので、先進医療Ａで実施するという申請になっております。

こちら、薬事承認内の技術、デバイスのみを用いて行われるということで、先－３にお戻りいただきたいのですが、018、019ともども、先進医療Ａに振り分けるということではどうかという事務局案になってございます。今月は振り分けだけでございまして、振り分けに基づいて審議を進めてまいりますので、まずは振り分けについて御審議をいただければと思います。

○猿田座長

どうもありがとうございました。今、御説明あったとおり、016、017はPCR診断ということでございます。そういった形で、先進医療Ａとしてがいいのではないかと。それから、018、019に関しましては、今、御説明のとおり、この別紙に書いてあるとおりでございますけれども、この点に関して、どなたか御意見ございますか。

どうぞ、藤原先生。

○藤原構成員

日本ではこういう遺伝子診断の診断薬というところの開発が非常に曖昧で、最近の海外の情勢を見てみると、遺伝子診断をやる場合には、QA/QCといいますか、確実度ですね。ちゃんと陽性が判定できるのか陰性が判定できるのかというあたりは、中央判定といいまして、各施設に任せずに、きちっとしたクオリティコントロールのできている検査所でやりましょうというところが主体だと思うのですけれども、まだ日本はそこがきちっとできてなくて、このようなPCRで、診断だから余り心配ないとは言いますけれども、治療法のデシジョンメイキングが非常に大事なプロセスでやっていくもので、この先進医療Ａやった後に、多分、保険収載になっていく過程で、PCRを保険収載にすると、キットがない段階での診療報酬収載ということになっていく可能性があって、こういう遺伝子診断品目に関しては、その施設での診断のクオリティをどうチェックするかというところに関して、今後の課題としてよく見ておいていただいたほうがいいかなと思います。

○猿田座長

どうもありがとうございました。何か御意見ございますか。

実際に今までの高度先進的なものはこういうのが入っているのですね。御意見ございますか。

○事務局

御指摘の課題、以前にも御指摘いただいておりますし、そもそも保険診療の中でどうやって検体検査の質を担保していくのかというところの課題に直結すると思いますので、ちょっと保険診療のほうの仕組みの課題でもあると認識しておりますので、検討していきたいと思っております。

○猿田座長

よろしいですか。

ほかにどなたか御意見ございますか。

○柴田構成員

018と019についてお伺いしたいのですが、こちらの資料、別紙３－１などの（概要）の欄を拝見しますと、例えば一番最後の行には「術後整容性や頸部の違和感などの満足度はアンケート方式などで調査し評価する」と書いてあります。このような評価がされること自体は問題ないと思うのですが、これが先進医療Ａということで行われる場合、これからいろいろな医療機関が手挙げをされることになったときに、同じような評価をされるということなのか、それとも、これはこの申請を出された医療機関スペシフィックな話なのか、後者という理解でよろしいですか。

○事務局

　医療機関が増えたときの連携のあり方については、どこまでここに書いてないことをお話しするかということですが、基本的には施設基準等の中で、学会が行う検討会への参加というのを検討していただくというような状況になっておりますので、技術の審議のときに御審議いただきたいと思いますけれども、先進医療Ａで実施するけれども、参加するところに関しては一定のコンソーシアムに入っていただく等の検討をしていただいているということでございます。

○柴田構成員

　わかりました。それであれば話は明確だと思います。逆に、これはコメントだけですけれども、先ほどのPCRのほうも、何らかの形で共通した基準で結果が評価できるような枠組を組み込んでおくことで、漫然と使用経験だけが積み重ねられるのではなくて、しっかりとした診断性能に関するデータが蓄積するということもあり得るかなと思ったのですが、もちろんそれは枠組がないとできないことですので、全部できるわけではないと思いますが、コメントのみです。

○事務局

　わかりました。ありがとうございます。

○猿田座長

　ほかにどなたか御意見ございますか。

　もし特になければ、一応この４つをＡに振り分けるということをお認めいただけますか。

（「意義なし」と声あり）

○猿田座長

　ありがとうございました。それでは、そういう形で先進医療Ａに振り分けるということにさせていただきます。

　それでは続きまして、先進医療Ｂの試験実施計画の変更に関する科学的評価等についてでございますけれども、事務局のほうから、先進医療Ｂ、技術審査部会において承認された既往の技術に関して、先進医療Ｂの試験実施計画の変更に対する事前評価等について、報告をお願いできますか。

○事務局

　事務局でございます。先－４、055番の技術、経カテーテル的大動脈弁植込み術というものでございますが、こちら、プロトコール変更をするということですが、適応症が変更になるため、告示ごと変わるということで御審議をいただいているものでございます。

　適応症につきましては、慢性透析患者に限定したものに変更するということでございます。保険給付されない費用、先進医療にかかる費用でございますが、全額、厚生労働省科学研究費または病院研究費より支出予定ということでございます。北村構成員に事前評価をいただいておりまして、「適」となっております。

　なお、今回、プロトコール変更で資料のほうが入り組んでおりますので、私からちょっと簡単に御説明させていただきますが、別紙５でございます。

１ページにつきましては後ほど北村構成員から御説明いただけるものと考えておりますが、２ページでございます。施設基準のところに、医療機器の適正使用について、学会の策定した基準を遵守していることとございますが、学会の策定している基準について、先－４の参考資料として添付しております、こちら、薬事承認を得て、保険診療として使用する際にも同様の適正使用のルールがございますので、同様に守っていただくということで記載されております。

　３ページ以降にこちらの経緯のおさらい等が載っておりますので、御説明させていただきます。３ページの「経緯」のところでございますが、もちもと先進医療で実施しつつ、並行して治験も走っていたところでございますけれども、今年の６月21日に薬事承認されて、10月１日に保険適用となっております。

しかしながら、保険適用となった部分が先進医療の時と少し適応症がずれておりまして、図でお示ししているのは６ページでございます。６ページの下のところに図がございますけれども、「先進医療Ｂとして実施していた範囲」につきましては、重度の大動脈弁狭窄ということで実施していたのですけれども、治験を行って薬事承認されたのは透析患者を除いた部分でございまして、この透析患者につきましてはちょっと取り残されているという状況でございます。

このようなケースの対処方法ですが、もともと先進医療の規定では、薬事承認をして保険適用されたら先進医療から取り消すとされておりましたが、一旦、過去に先進医療会議で御審議いただいて、慢性透析患者の部分については、プロトコールを変更して継続という形としてはどうかということで御審議をいただいていたところでございます。

こちら、プロトコールの変更ということで、慢性維持透析患者に限るということで、プロトコールの変更申請が出てきておりまして、４ページに行っていただきたいのですけれども、先進医療技術審査部会におきまして10月23日に、技術的にはプロトコール変更は妥当であるという結論が出ております。

　３．のところ、マルの１、２、３に関しまして机上配付資料がございますので、後ほど研究開発振興課のほうから御説明させていただこうと思います。これら、技術的に妥当とされたわけでございますけれども、留意事項としまして３点ございまして、１つ目は、４ページの下でございますが、試験機関の短縮のため、協力医療機関の参加を考慮すること、２つ目、症例数、評価項目等の必要な項目についてPMDAと相談し、試験実施計画の再変更を考慮すること。３点目としまして、透析症例でございますので、さまざまな評価を行うに当たって外部のコントロールを見て分析を行うことも考慮すること、ということで３点留意事項がついております。

　こちら、３点留意事項が付きつつ、技術的には妥当とされておりますが、透析患者で高額な医療技術でございますので、こちらの先進医療会議でも社会的な妥当性についての御審議をいただく必要があるということになっております。通常の先進医療会議の手続そのものでございますが、技術的妥当性の後の社会的な妥当性の評価ということで、本日御審議をお願いするものでございます。

　それでは、技術的なところにつきまして、机上配付資料について補足で御説明させていただきます。

○先進医療専門官

　研発課の先進医療専門官でございます。

25年10月、先月の23日に、技術審査部会において審議されました審議の概要と審議結果について御説明申し上げます。

　今、医療課の方が読んでいただいていた４ページ目のところの３．の審議の概要と審議結果を御覧いただきたいと思います。机上配付資料、傍聴者の方には未公表データであることから、お配りはしてないことを御理解いただいて、机上配付資料について御説明させていただきます。

　その前に、この４ページ目の中段に、「サピエンXTが薬事承認された際、以下の理由から慢性透析患者は適用から除外された」という前提がございます。すなわち、２つの要件があって、１つ目が慢性透析患者は非透析患者に比べて、全身状態だけでなく、心血管系への負荷が大きく、透析患者への本医療機器のリスクはより高くなる。２番目、これまで透析患者には、生体弁の劣化が早いため機械弁が用いられてきたという懸念があって、薬事承認の際は透析患者が適用から外されました。阪大から提出された資料には、透析患者において、その懸念は当てはまらないとのデータが提出されています。

机上配付資料を御覧ください。73症例に対してサピエンを使用して、非透析患者66例、透析患者７例で比較した結果がこの資料に記載されております。

患者背景等はちょっと省略します。簡単に申しますと、スライドの８枚目、結果の４、５になりますけれども、全生存率、結果の４ですが、透析患者において非透析患者に比べて全生存率は劣らない、有意差はないということで、透析患者で死亡リスクが高いということではなかったという結果がこの結果４で示されています。

　また、結果５では、心血管イベント発生頻度についても非透析患者に比べてリスクの高いであろう透析患者においても、そのイベント発生率は必ずしも高くないという結果が示されています。それがサピエンにおける透析患者対非透析患者の比較結果でございます。

　その次に、透析患者において本ステントグラフトを入れた群と従来の胸をあけて弁置換術を行う、すなわち、開胸手術との比較したデータが示された結果が次の資料でございます。15例に対して、ステントグラフト７例、開胸術が８例の結果でございます。

患者背景もちょっと省略させていただきます。これはランダム化されているわけではなくて、非ランダム化試験の結果であります。

　スライド10枚目の結果の５、６を御覧いただきたいのですが、いずれも全生存率において、開胸に比べて、このステントグラフト手術が必ずしも悪いという結果ではないということが５、６で示されてございます。

　さらに、３枚目のバックグラウンドが黒になっている結果を御覧ください。これは慢性透析患者において開胸手術を行った際に、生体弁と機械弁を使った患者さんにおける予後の比較のデータでございます。先ほど、薬事承認された際に、生体弁の劣化が早いのではないかという懸念があって、この結果を示してくださったのですが、生体弁を入れた群では、機械弁に比べて必ずしも生存率は悪くないという結果がこの資料で示されています。

これが結果の概要ですけれども、以上のことから、非透析患者と比べて透析患者の本医療機器のリスクは必ずしも高くなく、生体弁の劣化も機械弁と差異はないとのことから、本医療機器の透析患者への適応拡大の妥当性はあるのではないかということが申請医療機関から示されました。

　以上でございます。

○猿田座長

　ありがとうございました。随分心配されたけれども、大阪大学のデータを見るとそんなに悪くないということなのですね。治験がやられなかったのは不思議ですね。

それでは、北村先生のほうからまず御説明いただいて、そして皆さん方の議論とさせていただきます。お願いします。

○北村座長代理

　今、御説明いただいたとおりで、結論としては余り大きな変わりはない。ただ、幾つか方法の選択をというか、先進医療Ｂを、項目を変更することで継続するという方法をとるのか、その他の方法も考えられる中でどう振り分けていくかということになると思います。結論として、希望施設のほうからは、先進Ｂの継続でしょうか、項目を限った形の申請がなされていますので、それにつきましては特に問題はない。

ややこしいのですけれども、大阪大学における先進Ｂと、いわゆる企業による治験とが並行した結果、こういう形になってしまった。既にこの器具の使用については薬事承認され、保険適用もされている状況になっています。その中で企業治験のほうが慢性透析患者を、先ほど述べられたようなハイリスク患者に対しての成績が悪化することを多分恐れられまして除外されたためにこういう結果になっているのですが、それでは大阪大学が出してきたこのデータ、７例と少ないけれども、このデータを使ってやれば先進医療Ｂから薬事承認をとるという方向性はなかったのかと。その理由が１つわからないのですが、症例数が少ないから足せということであれば、先進医療Ｂで継続させるということに異論はないと思うのです。

　ただ、前回のときの先進医療Ｂでは患者さんからの負担分がありましたね。１回500万円近い高額になりますので負担がありましたが、今度、31例を新たにやるということで、１つは患者負担のお金の部分ですけれども、全て厚生科研か、あるいは病院研究費で賄うという形になっていまして、患者負担がゼロになるという形をとれば、やはり厚生科研を使うのであれば、医師主導治験という道をどうして選ばないのかと。前回は先進医療Ｂで、７例ではありますけれども、有効性といいますか、リスクの面については差がないという、ノンランダマイズではありますけれども、一応出して、今回もそれをもってやるということですけれども、前回は先進医療で患者負担があり、今回は厚生科研でやるならば、１つ、ワンレベル上げていただいて、医師主導治験という指導はしてはいけないのか、できないのか、それは申請者の望むところ次第になっているのか。

　期待するところは、やはりハイリスクの患者ですから、低侵襲で治療が行えることにこしたことはないということで、大幅に効率的なことを期待しているわけです。

それから、31例、これは透析患者の大動脈弁狭窄症は動脈硬化の進行が早いので、心臓病とかで死ぬ患者さんが、慢性維持透析の50％近くは心血管の原因で死亡しています。その中で大動脈弁に起因するものはかなり少なくて、数％ぐらいですね。ほかは末梢血管あるいは心臓の血管とかいったイベントで亡くなる方が多いのですが、そうすると、先ほどもレコメンデーションが出ていましたが、施設数を増やしてはどうかとなるのですけれども、限りある厚生科研で全て行って患者負担ゼロにしますと、多くの施設に参加せよとは言えなくなってしまうのではないかという気もします。そうしたら、先進医療Ｂに対して厚生科研が出ることは認められていますから、それを多施設で分配する形をとって、早くやらせるにはそういう配慮を研発課でやっていただかんと複合施設がとれなくなる、入れないですね。特に大学病院の研究費という別の部分から、あるいは企業からの寄附金等も含めてという形であれば、多施設ではなかなか難しくなる。

　そこで、今いろんな道ができていて、非常に複雑です。なぜ企業治験はこれをやらないのか。この見せていただいたデータで追加してやりましょうとならないのは正しい道か。適応拡大の治験は企業はしないのか。先進医療Ｂを厚生科研で行うならば、医師主導治験をレコメンドして、ある程度モニタリング等もしっかりした形でGCP対応とした治験の形をとることを進めてはどうかなとも思います。厚生科学研究費でもってそれを支援するのですけれども、それを多施設に行わせて早く終わらせるというレコメンデーションをやれるのか。その辺のところをお聞きしたい点はあるのですけれども、今回の、Ｂ申請しているのだから、それはそれでやるのだというのに止めるのであれば結構で、これは適といたしました。

　そういうところでございます。

○猿田座長

　どうもありがとうございました。非常に細かくお話しいただきましたけれども、これは医師主導でやった場合は金銭的なことはどうなるのですか。

○北村座長代理

　医師主導でも公的研究費を利用されることは一向に構いません。そうしたら、厚生科研をもって先進医療をやるのか、厚生科研でもって医師主導治験をやるのと何が違うのかというのがよくわからない。そうすると、ハードルは治験のほうが高いと。薬事承認、あるいは保険医療とつないでいく道においてはね。患者負担金ゼロ円でも厚生科研で先進医療をやるだけの費用を研発課も提供するというのであれば、少しハイレベルのモニタリングもしてもらうお金は要りますけれども、そういったことをしてはどうかとも思います。７例でこれで差がないと言うのであれば、これを先進医療Ｂでやってきたのに今回の薬事承認には考慮されなかったのか。症例数が足らないというのが唯一の理由かどうかもちょっとお聞きしたいのです。

○先進医療専門官

幾つか問題点御指摘いただきまして、まず一番最後の７例が十分かどうかについてですけれども、本来はPMDAが何例必要かというのが決定されますので、技術審査部会においてもしっかりPMDAに申請者が行って、評価項目等については助言をもらうことと指摘事項が入っています。私の考えでは、もともと非透析患者に比べて透析患者はハイリスクとされていて、企業治験、高度医療の主要評価項目の観察期間が６カ月なのですね。恐らく、ハイリスクの患者さんですから、より多くの症例で、より長期のデータが必要だろうということで、今回はその７例のデータでは不十分と申請者が判断したものと考えます。このお答えについては、恐らく、何例あれば大丈夫かというのは、申請者は31例というのを出しましたけれども、正確にはPMDAで御相談いただいて、何例が必要かというのはお答えをもらう必要があるかと思います。それが１点目です。

治験と先進医療Ｂのすみ分けについてですけれども、なかなかそこのすみ分けというのは難しいかと思うのですが、もともとこの技術に関しては、当初、治験と先進医療Ｂが並行して走っていたもので、入り口の段階で、先進医療Ｂとして透析患者も入って、一応技術的妥当性、社会的妥当性が審議されてOKとされておりましたので、薬事承認の段階で透析が外れて、薬事承認を行う場合に、本来ならば治験でされるべきだとは思いますが、大阪大学の場合は早期探索的臨床試験拠点整備事業の対象病院になっておりまして、そこにはICH-GCPに準拠した実施体制を整備するように厚労省はお願いしておりますので、その体制整備がしっかりできているということで、我々としても、その書類を拝見して、実施体制にも問題ないであろうという判断から、この件に関しては先進医療Ｂの継続が妥当ではないかと事務局として判断いたしました。

以上です。

○北村座長代理

ようわからんね。今後同じような問題もあり得ると思うのですけれども、とにかく、まず、なぜ企業はいわゆる適応拡大の治験はもうしなくなって、透析患者さんの治験は自分たちはしないと言うか。最終的にある程度公的研究費を使って、医師主導治験ではなくて先進でやるというのが一番基準レベルが低いのではないか。やりやすい。逆に言えばね。それも大事なことですけれども、しかし、次の薬事承認をとられて、治験という形で同じ公的研究費を使われるのならやられたほうが正確なものが出るのではないか。しかも、外国のデータもなかなか乏しいという状況であればこそ、そういったモニタリングに入ったデータベースをつくるということも必要かなと僕は思ったのです。

○猿田座長

山本先生、どうぞ。

○山本構成員

実際問題として、先進医療Ｂで、その指摘にというか、早期探索的事業の範囲内でのモニタリングを行う場合と治験で必要なレベルのモニタリング、それからデータマネジメントを行う場合で、研究に必要な費用が１桁変わってきますので、同じ厚生科研であればより治験を選べばいいのではないかという問題はちょっと難しいと思います。つまり、厚生科研で、例えば5,000万あって、それで医師主導治験ができるかというと、実際には億の単位でないと、たとえ医師主導治験であっても、適切なモニタリングをつけて、いわゆるPMDAが望んでいるというか、求めているレベルのデータマネジメントとモニタリングというのは非常にお金がかかりますので、早期探索的拠点は皆そこに到達しようと今努力はしていますが、現時点では事業内でまだそこに到達してないところがほとんどですので、そういう意味で、同じお金という状況ではない。つまり、必要額が全く違うということが１つございます。

それともう一つ、なぜ企業が透析患者に対して治験をしないかというと、これは当然、北村先生も御存じだと思いますけれども、医薬品に比べて、医療機器の場合、売り上げというか、経済的な規模が非常に小さいので、そこにさらにこのマーケットの小さい透析をやるかという。

○北村座長代理

企業のずるさが入っているというか、お金の問題ですね。ですから、それがこの状況の並列でいけるとすると、お金でも壁の低いところに流れるのは当然でしょう。そうしますと、最後の一番低いのが先進医療Ｂで、しかも、PMDAから早期に相談しながらという形で、何とか１桁違うお金と言われる部分をクリアーしていこうということであれば、少額でやってほしいという場合は、先進医療Ｂでやりなさいと明確にしていただきたい。

そうでないと、企業は、それはお金出したくないですよ。それから、モニタリングする会社を雇うのも高額かかりますけれども、流れのところはお金の一番低いところへ行ってしまう。なおかつそれをやらなければしょうがないというところもあるのであれば、先進医療Ｂでやって薬事承認をとらせる。しかし、７例ではとれなかったというのは、数の問題であれば、それは幾らしたらいいのかは検討してもらったらいいと思います。結局、閾値の低いところばかりに行ってしまうので、心配はないのかなという気はしていることを申し上げたわけです。

○猿田座長

ありがとうございました。おっしゃるとおりですけれども、この案件、たびたびもめたものですから、でも、一応こういうことで、先生が今お認めいただいた形でよいですね。

○北村座長代理

これはアメリカ製の器具ですので、アメリカもどんどんやっているわけで、それならば、その外国のデータは、ちょっとまだ少ないかもしれませんけれども、透析患者に対してのデータはもっともっとどんどんして、早期導入させればいいのではないかなと思います。

○猿田座長

もう一つは、透析の技術も随分変わって、今、患者さんのあれは全然違っていますからね。昔の透析の状況とは全然違う。

○北村座長代理

そうだったら、アメリカのK501か、ああいうシステムをつくって、速やかにお金をかけずに適応を拡大するレベルの、薬で言う公知承認みたいなもの、申請みたいなもの、形のものを医療機器でK501のようなものを推し進めていくほうがわかりやすいと考えます。

○猿田座長

どうもありがとうございました。

どうぞ、山口先生。

○山口構成員

私もちょっと違和感感じるのですね。本当に先進医療、既に保険収載されていて、要するに、よりリスクの高い人にやるということですね。でも、もともとこれは先進医療であったのが、リスクの高い人にもやれるという意味での先進的な医療だったと思うのですよ。ですから、適用が少し変わるだけなのだから、もっと適用拡大ということ、保険の改定のときに求めるだけで、７例がどうかわかりませんけれども、それぐらいのものがあれば、もう保険収載しても何も問題はないのではないかと。何もこういうところでみんなが時間とお金使うよりも、さっさと、そのために開発された先進医療なので、そういう常識的な判断は今の分科会で判断できると思うのです。この次からそういうことも考えていただけたらと思います。

○猿田座長

そういう意見があったということだけよいですね。

○藤原構成員

ちょっとこの申請書を見させていただいたら、恐らく、前の先進医療のときは旧タイプのやつでやっているのですね。今回が新しいので、PMDAのいわゆる保守的な判断をすると、機器が変わってしまっているから、昔の阪大でやられた旧機器のタイプでの先進医療のデータを新しいXTのタイプの申請には使えないと多分言われたので、ちょっと袋小路に入ってしまったところを何とか新しいXTで透析患者さんを対象にした試験を少しでもやって、それが申請につながればというのでやったというような議論がたしか技術審査部会ではあったと記憶しておりますので、全く同じ機器だったら、先生がおっしゃるように、すぐ、こんなもの、いいじゃないの、透析患者さんも認めてあげたらどうですかと言いやすいと思うのですけれども、多分、薬事承認やっている人たちは、機器が変わってしまっているものだから、古い機器でやった先進医療のデータをそのまま使うとちょっと批判を受けるのではないかと考えたのではないかと推察します。

○北村座長代理

　医療機器については、そこが、機種が変わると、あたかも全く違うもののようにね。しかし、それを製造している米国のほうも、その基本的な違いに基づく耐久性の問題とか、透析患者においてどうかは、調べたデータ、基本データを持った上でFDAの承認を受けているわけですから、経済的負担を減らして早く患者さんに使えるようにと思うのであれば、米国の簡易承認の形をとったり、７例に加えて、あと新しい器具で、フィージビリティテストみたいなので３例か６例、よくやっていますね、日本でも。数例、６例ぐらい、人工心臓でも数例ですよ。一番少ない患者さんでは３例の臨床使用を見るだけで通していますね。そのぐらいの数で通して、早く、経済的にも余り負担かけない形でやらせる方法を考えるとかね。PMDAもその辺のことを、おっしゃるとおりの現実はあるのですけれども、考えないと。企業が避けたがるから公的研究費を使う。透析患者さんに前回行われた100万以上の金を出させるのは難しいという形でこうなってくるのだと思いますね。そこらはもうちょっとわかりやすくしないと、何のための公費負担による医師主導治験があるのか。公費負担による先進医療Ｂが結局一番流れの低いところになってしまうのではないかという気がします。

○猿田座長

　ありがとうございました。この事例は本当にいろんな勉強をさせていただいたということで、二度とこういうことがないように注意してやっていこうということです。全てこれから、医療機器はまた違うものが出てきますから、必ずそこで問題になってくると思いますので、これは一応今お認めいただいたということにさせていただきたいと思います。

（「意義なし」と声あり）

○猿田座長

それでは、最後の５番目、これは取り下げですか。事務局のほうからよろしくお願いします。

○事務局

　事務局でございます。

御報告事項でございますが、先－５、先進医療Ｂで１件取り下げがございました。内視鏡下甲状腺切除術ということで、こちら、甲状腺乳頭癌に対して行われていたものですが、プロトコールを終了したということで、終了ということで取り下げております。

　以上でございます。

○猿田座長

　ありがとうございました。報告事項ですけれども、これはよろしいですね。

（「意義なし」と声あり）

○猿田座長

　では、お認めいただいたということにさせていただきます。

　きょう議論することはここまでですけれども、例の保険導入の件はいいですか。

○事務局

　平成26年改定につきまして、皆さんに評価票をお送りしておりますので、御評価のほうをお願いしたいと考えているところでございます。

　また、それの結果を御審議する会になるかもしれませんが、１月16日の４時ということでお願いしていた次々回ですけれども、日程の変更の調整をお願いする可能性がございますので、後ほど事務局から御連絡させていただきます。

○猿田座長

　もし変更するときは比較的早目に、よろしくお願いいたします。

○事務局

　大事な会ですので、留意したいと思います。

○猿田座長

　ありがとうございます。

委員の先生方、ほかにどなたか、御意見ございませんでしょうか。

今日はちょっともたもたして、進め方遅くて申しわけございませんでしたけれども、もし特にないようでございましたら、それでは、これで本日の「先進医療会議」を終わらせていただきます。どうも御協力ありがとうございました。



17時28分　閉会