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2014年1月20日 第73回社会保障審議会医療保険部会議事録

○日時

平成26年1月20日(月)16:00〜18:17


○場所

厚生労働省 専用第18〜20会議室(17階)


○議題

1.平成26年度予算(保険局関係)の主な事項について
2.国民健康保険制度の基盤強化に関する国と地方の協議(国保基盤強化協議会)について
3.保険者協議会(医療法等改正に関する意見(平成25年12月27日社会保障審議会医療部会)関連)について
4.産科医療補償制度について

○議事

○遠藤部会長

 それでは、定刻になりましたので、ただいまより第73回(医療保険部会)を開催したいと思います。

 委員の皆様におかれましては、御多忙の折、お集まりいただきましてどうもありがとうございます。

 それでは、本日の委員の出欠状況について御報告を申し上げます。

 本日は岡崎委員、齋藤委員、高橋委員、福田委員、森千年委員、横尾委員、和田委員より御欠席の御連絡をいただいております。

 続きまして、欠席委員のかわりに御出席される方についてお諮りしたいと思います。

 岡崎委員の代理として、村岡参考人。

 高橋委員の代理として、花井参考人。

 福田委員の代理として、近藤参考人。

 森千年委員の代理として、藤原参考人の御出席につき御承認いただければと思いますが、よろしゅうございますか。

((異議なし)と声あり)

○遠藤部会長

 ありがとうございます。

 また、本日は議題4(産科医療補償制度について)、前回の部会での御指摘を踏まえまして、補償対象となる脳性麻痺の基準等及び補償水準等の見直し及び制度見直しに係る議論の取りまとめについて御説明をいただくために、日本医療機能評価機構から産科医療補償制度運営委員会の小林委員長、上田理事、後理事にお越しいただいております。後ほどよろしくお願いいたします。

 それでは、議事に移りたいと思います。初めは平成26年度予算、これは保険局関係の予算でございますが、この主な事項について。それから、国民健康保険制度の基盤強化に関する国と地方の協議(国保基盤強化協議会)について、3番目に保険者協議会(医療法改正に関する意見(平成251227日付社会保障審議会医療部会)関連)についてを議題としたいと思います。

 以上、3つをまとめて事務局より御説明いただければと思います。よろしくお願いします。

○大島課長

 保険局総務課長です。資料1について御説明申し上げたいと思います。平成26年度予算(保険局関係)の主な事項でございます。

 1枚おめくりいただけますでしょうか。全体26年度政府予算の中で、医療保険制度に関連するもののうちの主要事項ということでございます。まず最初に診療報酬改定についてでありますが、今回は消費税の8%の引き上げに伴う消費税対応分、コスト増への対応分というものがございます。これにつきましては1の診療報酬改定率+0.7%の横に括弧で+0.63%とございます。これがその1つであります。下の薬価改定等のところも同様に改定率の括弧のところ+0.73%、この2つを足しますと+1.36%となりますが、これを手当いたしました。

 診療報酬本体につきまして、改定率は、消費税対応分を除きますと+0.1%となります。こちらにつきましては医療機関の機能分化等のためです。

 また、国民負担をふやさずに医療の充実を行うために、次のページになりますが、医療介護サービスの提供体制改革のための新たな財政支援制度ということで、国と地方合わせまして公費で904億円の予算措置がされました。これは四角で囲ってありますところ、○の3つ目ですけれども、各都道府県に基金をつくって、その下のダイヤの2つ目ですけれども、まず医療を対象として平成26年度から実施し、介護については27年度からということで、病床の機能分化・連携等、それから、在宅医療、在宅介護の充実、医療従事者の確保、こういったことのためにこの基金を使っていこうということにしております。

 3ページ、国保と後期高齢者医療の低所得者の方の保険料軽減です。当部会でも御審議いただきました。5割軽減、2割軽減の対象者をそれぞれ拡大するという内容でありまして、国保で新たに400万人、後期高齢者医療で新たに110万人が軽減の対象になる。26年度からの適用となります。

 4ページ、7074歳の患者負担特例措置の見直しです。平成26年4月から、新たに70歳になる方につきまして、法定の負担割合2割を負担していただくという内容です。ただし、その方個人で見ますと、69歳までは3割負担だったのが、70歳になって2割負担になったということになりますので、その意味では負担増にならないということでございます。これを段階的に順次適用し、平成30年度には70歳から74歳について2割負担という最終形になります。この段階的な措置を織り込んだ予算として、来年度予算に必要額を計上しております。

 5ページ、その措置と関連しまして高額療養費の見直しを行います。比較的所得の低い方の負担を軽くし、所得の高い方の負担を重くするという内容であります。具体的には70歳未満の一般所得者を見直し後の欄のところですけれども、年収370万相当を境に2つに分けまして、370万円以下の方につきましては月々の上限額を現行の8万100円+αから5万7,600円に引き下げるということであります。

 逆に年収の高い方、770万円以上の方は2つのランクに分けまして、それぞれ月々上限額を引き上げております。この結果、見直し後のところの表の右に吹き出しがありますが、負担がふえる方は約1,330万人、負担が減る方は約4,060万人ということになります。

 施行時期は3番ですけれども、市町村等の保険者でシステム改修を必要とする関係上、平成27年1月、来年1月を予定しております。

 6ページ、こちらは後期高齢者医療の窓口負担ではなく、保険料についての軽減措置の取り扱いでありまして、通常7割軽減のところを9割とか8割5分の軽減にする等の特例扱いをしておりますが、来年度予算ではこの特例扱いの見直しをせずに、継続的に手当をしております。なお、これにつきましては昨年末の経済対策の中で段階的な見直しを前提に検討を着手するということにもなってございます。

 最後、7ページと8ページ、国保と後期高齢者医療の賦課限度額の見直しです。国保につきましては医療部分で2万円、介護納付金部分で2万円、それぞれ賦課の上限額を引き上げ、77万円から81万円になります。後期高齢者医療では2万円引き上げ、現行の55万円から57万円になります。これらは予算というより地方税制に関連する税制改正関連事項でありますが、年末におきましてこちらにつきましても当部会で御議論いただいた内容のとおりに決定をいたしました。

 以上でございます。

○遠藤部会長

 ありがとうございます。

 では、引き続き説明をお願いします。

○中村課長

 国保課長でございます。

 続きまして資料2につきまして、私から御説明を申し上げます。

 国民健康保険制度の基盤強化に関する国と地方の協議(国保基盤強化協議会)についてという資料でございます。国保につきましては、これまでも厚生労働省と地方の代表の皆様とで協議を開催し、法改正あるいは社会保障・税一体改革への対応等について議論をし、結論を得てきたところでございますけれども、昨年8月に取りまとめられました社会保障制度改革国民会議の報告書、さらには12月に成立をしましたいわゆるプログラム法、これに基づいてこれから国保改革の内容について中身を具体化する議論を進めていく必要がございます。このために、かねて行っておりましたこの協議の場を、できるだけ早く再開したいということで協議を行ってきておりましたけれども、今般、再開することとなったものでございます。

 具体的には次のページ以下にメンバー等をおつけしてございますので見ていただきますと、まず政務レベルの会議がこの協議会のメインでございますけれども、厚生労働省の政務三役、それから、これまでと同じメンバーに結果的になってございますが、地方の代表から栃木県知事、高知市長、秋田県井川町長のお三方にお入りいただく予定にしてございます。

 その下に事務レベルのワーキンググループもございますけれども、こちらについては現在調整を進めているところでございますが、各団体から代表の方に集まっていただいて、事務レベルで課題や検討の方向性を議論した上で、政務レベルでの議論に付したいと考えているところでございます。

 今後ですが、3ページをごらんいただければと思います。今月中にも再開後最初の政務レベルの協議を行いたいと考えてございまして、現段階では1月31日の夕刻に予定をしているところでございます。その後、事務レベルでの協議も進めて、今の予定としましては夏を目途に政務レベルで中間的な取りまとめができればということで議論を進めていきたいと考えているような状況でございます。

 以上でございます。

○遠藤部会長

 ありがとうございました。

 それでは、保険者協議会関連で御説明をお願いいたします。

○安藤室長

 医療費適正化対策推進室長でございます。

 私から資料3の保険者協議会に関する改正事項案について御説明をさせていただきます。

 この保険者協議会の関係では、昨年、当部会でも御議論いただきましたが、その後、昨年末に社会保障審議会医療部会の報告書において、都道府県が医療計画を策定する際には医療保険者の意見を聞くこととする旨の報告書がまとめられているところでございます。

 これを受けまして、まず次期通常国会に提出する予定の医療法改正において、都道府県が医療計画を策定する際には保険者協議会の意見を聞くこととする旨の改正を行うことが、こちらは医政局になりますけれども、検討されているところでございます。

 また、このことに伴いまして、現在、実行上、都道府県に設けられている保険者協議会を高齢者の医療の確保に関する法律に明記するとともに、現行において行うこととされている業務を同法に位置づけることを検討しているところでございます。

 この施行は、地域医療ビジョンの策定に合わせまして27年4月からと考えてございますが、それまでの間、前回の当部会でもいろいろ御意見が出されましたけれども、この保険者協議会が十分にその機能が発揮できるよう、その方策等についてはさらに検討を進めていきたいと考えているところでございます。

 以上でございます。

○遠藤部会長

 ありがとうございました。

 それでは、ただいまの3つの課題につきまして御意見、御質問等あればお聞きしたいと思います。小林委員、どうぞ。

○小林委員

 高額療養費制度の見直しと保険者協議会について質問と意見を申し上げます。

 高額療養費の見直し自体は、協会けんぽとしても多くの加入者の利益につながる内容であり、一定の理解ができます。しかし、今回の決定は、財政力の弱い保険者に重い負担を強いる内容であり、極めて遺憾と言わざるを得ません。

 昨年の本部会での審議の際、部会長から、できるだけ御意見は真摯に対応するように、そして、厳しい質問、御意見があったということを踏まえながら対応いただきたい、という御発言がありました。にもかかわらず、私どもの意見が反映されなかったわけですが、予算編成過程の中でどういう検討の結果この内容になったのか。この決定に至る経緯を事務局から御説明いただきたいと思います。

 もう一点、医療法改正における保険者協議会に関する改正事項について意見を申し上げたいと思います。本部会で申し上げましたとおり、地域の医療提供体制の議論において、被用者保険は国保と比べると地域医療行政という面で都道府県との間にまだ距離があり、また、地域ごとに温度差があります。御提案の法制化を通じて被用者保険の意見が地域の医療提供体制の議論にしっかり反映される仕組みが機能することは重要であり、是非とも法制化を実現していただきたいと思います。

 以上です。

○遠藤部会長

 ありがとうございます。

 それでは、事務局に質問がありましたので、事務局お答えいただけますか。

○大島課長

 高額療養費の内容でございますけれども、こちらは7074歳の措置とあわせてということでございまして、この審議会で御議論をいただいた内容を踏まえて与党と御相談しました。結果的には案の3でということで与党とも協議が整い、政府の予算案として決定したということでございます。

 確かに協会けんぽへの負担が一番大きくなるのではないかということは、昨年10月のこの部会でも御議論があり、厚生労働省としましてはそういったことも踏まえまして、今年度の補正予算の中におきましても、規模は大きくはありませんが、できる限りの対応には努めたところであります。今後協会けんぽにつきましては、国庫負担のあり方を議論いたしますので、そういった中で財政全般についての御議論はまた改めてお願いしたいと思います。

○遠藤部会長

 ありがとうございます。

 小林委員、よろしゅうございますか。

○小林委員

 ありがとうございます。

○遠藤部会長

 白川委員、お願いします。

○白川委員 2つ意見を述べさせていただきたいと思います。

 最初に国保の基盤強化の協議会の話でございます。プログラム法で定められた方向に沿って御議論いただくということで、ぜひとも進めていただきたいと思います。

 少し気になっておりますのは、国民会議の報告書の中で、国保の基盤強化という名目で被用者保険の後期高齢者支援金に総報酬割を導入して、浮いた国費を国保に入れるという報告の記載がございますけれども、我々被用者保険にとってはまさに論外といいますか、不合理な報告であると非常に憤りを感じております。国保の基盤強化協議会においては当然、国保側の財政問題にも協議が及ぶと理解しておりますが、その中で一方的に総報酬割で浮いた財源を国保に入れるといったことを、この協議会で一方的に決定することのないように、総報酬割についてはプログラム法でも26年度中に議論することになっておりますので、この医療保険部会等適切な機関で協議をするということを確約いただきたいと思います。それが1点目でございます。

 2つ目は小林委員も述べられました、保険者協議会に関する事項でございます。これを法制化することについては賛成をいたしますけれども、資料3の最後のほうに、その方策等についてはさらに検討を進めるとあります。都道府県の医療計画に意見を出すということも非常に重要なことだと思います。けれども、一方で、医療計画は医療審議会で検討されるかと思いますが、そこに特に被用者保険からの代表を委員という形で入れるような仕組み、できれば義務化するといった方向で検討を進めていただくように要望いたします。

 以上でございます。

○遠藤部会長

 ありがとうございます。

 ただいま2つとも御意見ということでよろしゅうございますね。ありがとうございます。

 鈴木委員、お願いします。

○鈴木委員

 同じく保険者協議会の件ですが、当医療保険部会で議論したときには、今、白川先生もおっしゃいましたけれども、医療審議会がありますので、そこにも保険者が入っているというところもあるということで、入っていないところは入ればいいわけですから、屋上屋を架すようなことをするべきではないということで、白川先生も同じ御意見だったと記憶しておりますが、なぜこういう形で保険者協議会の強化ということになったのか。保険者の話ですから、医療部会で決まったからという話ですが、むしろ医療保険部会の議論を重視すべきではないかと思うのですが、その辺の経緯についてもう少し詳しく御説明いただきたいということが1つでございます。まずこれについてお答えをいただきたいと思います。

○遠藤部会長

 それでは、事務局、これは医政局ですか。そうではないですね。どなたでも結構でございますので、お答えできる方お願いいたします。

○安藤室長

 医政局の医療部会でのお話になりますけれども、個別具体的に医療部会のほうでこの件についてやりとりがあったというふうには聞いてございませんが、医政局のほうからは、確かに医療審議会に保険者の方に入っていただく。これはこれで働きかけを進めていく。ただ、全ての保険者の代表、団体の方を医療審議会に入れていくのはなかなか難しいことから、医療計画の策定に当たっては保険者協議会の意見を聞く形にする。そういう方向で検討したいと伺っているところでございます。

○遠藤部会長

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

 やり方としては、保険者協議会があるわけですけれども、その意見を取りまとめたものを医療審議会に入っている代表の方がお話すればいいのではないかと思うのですが、両者の関係がすっきりしないような気がするのですけれども、そういうことでは不十分だというふうにお考えなのでしょうか。もう一度お答えをいただきたいと思います。

○遠藤部会長

 審議官、どうぞ。

○神田審議官

 医療部会で突っ込んだそこまでの意見交換があったわけではありませんけれども、例えば医療に関する学識団体についても、案をつくる段階では意見をお伺いし、なおかつ医療審議会の委員にも入っておられる。今回、社会保障制度改革国民会議の中での議論としては、国保の都道府県単位化ということが目指されているわけでございますが、大きな国民会議の考え方は、医療提供体制のあり方を見直ししていく上で国保の保険者も都道府県単位にすることによって、地域の医療サービスの水準と負担の水準とが見えるような形にしていくべきだという大きな考え方の中で、国保の問題も出てきているということかと思います。

 そういう中の1つとして、医療計画についても保険者の意見を聞くべきだというのが国民会議で指摘をされたということでございますので、国保だけの意見を聞くということではなくて、協会けんぽも既に都道府県単位になっておりますし、後期高齢者の広域連合も既に県単位になっておりますし、健保組合の団体も県単位の団体がございますので、そういう意味では国保だけの意見ということではなくて、広く保険者の意見を反映させる方法として、そのようなことが法律上、規定することが、方向性が出されたものと承知をいたしております。

○遠藤部会長

 ありがとうございます。

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

 医療部会にも私どもの役員が出席しておりますので、そちらで認めたということでありますから、私がここで今さら反対を貫くと言うのもなかなか難しいと思いますが、ただ、今のお話でも意見をあくまでも聞くというレベルの位置づけだと理解しておりますので、さらにそれ以上の機能に関しては慎重に行うべきだと思います。地域での医療が混乱するようなことがないようにしていただきたいと考えております。

 以上です。

○遠藤部会長

 ありがとうございました。

 お待たせしました、近藤参考人、お願いいたします。

○近藤参考人

 国保基盤強化協議会に関しまして、御意見を述べさせていただきたいと思います。

 全国知事会といたしましては、これまで国保の構造的な問題が解決され、持続可能な制度が構築されるならば、市町村とともに積極的に責任を担う覚悟であるということを、かねてから表明してきたところでございます。

 先ほど白川委員からもお話がありましたけれども、例えば総報酬割に伴う財源確保等の問題につきましても、いまだ明確になっておりませんし、さまざまな課題がまだまだ残っている。そういう中でございますが、昨年12月5日に開催いたしました全国知事会の社会保障常任委員会におきまして、御出席賜りました田村厚生労働大臣からは、国保の財政上の構造的な問題の解決に責任を持って取り組んでいくという決意表明をいただいたところでございまして、こうしたことを踏まえまして、全国知事会としては国保基盤強化協議会の参加を決定した次第でございます。

 国保基盤強化協議会におきましては、財源の確保を含めまして国が果たすべき具体的な財政責任を明らかにし、ぜひとも国保の財政上の構造的な問題をしっかりと解決していただくよう改めてお願いしたいと思います。

 加えまして、運営面等の検討を行うに当たりましては、都道府県と市町村が適切に権限と責任を分担する制度といたしまして、特に保険料の賦課徴収、保健事業の実施等につきましては、引き続き市町村がその責任において実施していただき、なおかつ保険料の収納率、医療費水準など、市町村の努力が反映されるものとしていただきたいと改めて御要望いたします。

 以上です。

○遠藤部会長

 ありがとうございました。

 ほかにございますでしょうか。よろしゅうございますか。

 それでは、御意見もないようでございますので、本議題につきましてはこれまでにさせていただきたいと思います。

 それでは、次の議題でございまして、産科医療補償制度についてを議題にさせていただきたいと思います。

 前回の議論では、一般審査基準の見直しの根拠として統計学的な解釈、補償対象者数の推計方法、保険会社の事務経費など多くの御指摘があったところであります。部会としましてはしたがって合意の形成には至っておりませんで、日本医療機能評価機構に再度御説明をいただいた上で、改めて御議論いただくことにさせていただいております。

 本日はそれらの御指摘に対する検討結果等を、日本医療機能評価機構から御説明をしていただきますが、本来であるならば昨年末までに結論を出す予定でありましたので、本日、当部会としての最終的な結論を出したいと思いますので、どうぞ御協力のほどよろしくお願いしたいと思います。

 それでは、日本医療機能評価機構から資料の説明等についてお願いしたいと思います。よろしくお願いします。

○上田理事

 私は日本医療機能評価機構で産科医療補償制度の事業管理者を務めております上田でございます。

 ただいま部会長からお話がございましたように、前回の医療保険部会で統計学的分析の妥当性など、幾つかの事項について御指摘がありましたので産科医療補償制度運営委員会において委員会を2回開催し、検討して考え方を取りまとめました。本日それぞれの指摘事項に対する対応につきまして、当機構の理事の後から説明をいたします。よろしくお願いいたします。

○後理事

 それでは、資料4−2をお願いいたします。

 1枚おめくりいただきまして1ページをお願いいたします。資料構成は1ページ以降、御指摘いただきました項目と、その指摘事項の内容、検討結果を左と右にまとめておりますが、適宜参照していただく別添資料がございますので、途中その後ろのほうのページになりますが、御案内をしながら御説明をさせていただきます。

 1ページ目の御説明でありますけれども、御指摘事項の1つ、太字の1番になりますが、一般審査基準の在胎週数等の見直しの根拠としている統計学的分析の妥当性について。これに関する具体的御指摘事項を左側半分ですが、2点にまとめております。

 1つ目の○ですが、(統計学的有意差が認められなかった)という結果は、現時点でのサンプル数において、(いずれとも判断できなかった)という意味であり、統計結果をもって一般審査として一律該当とすべきと結論づけるのは論理の飛躍ではないか。

 2つ目の○ですが、客観的な第三者の立場であり、医学・生物学の領域に関する統計学の専門家の評価が必要ではないか。

 これに関する検討結果でございます。右側になります。

 1つ目の○ですが、現行の一般審査基準である33週以上かつ2,000グラム以上においては、未熟性が脳性麻痺の主な原因とされた事例は無い。

 2つ目ですが、統計学的分析により、その33週における脳性麻痺の発生率と比較した結果、30週以下は有意差があるため33週とは異なることを確認した。

 3つ目で、一方、31週以上は有意差が無いとの結果であったが、サンプル数が増えると結果が変わる可能性もあるため、未熟性が主な原因の脳性麻痺は31週以上ではほとんどみられないとの医学的・臨床的な分析結果とあわせて、見直しの必要性を示すもの。

 最後の○ですが、第三者の立場の疫学・統計学の専門家による検証が行われ、妥当である旨の意見書が提示されている。

 この3つ目の○と4つ目の○に関しまして、まず別添1をごらんいただきたいのですが、別添1は後ろのページの6ページと7ページになります。恐れ入ります。6ページと7ページをごらんいただきますと、まず6ページでありますけれども、昨年5月に公表いたしました産科医療補償制度の再発防止に関する報告書の中で、分析対象とした188件のうち、一般審査分173件の原因分析の結果をレビューいたしますと、未熟性等が単一の原因となって脳性麻痺となった事例はございませんでした。

 同じ6ページの一番下の点線の囲みの中ですが、ことし4月に第4回の報告書を公表予定でございます。そこにさらに先ほどの173件に加えまして、一般審査分は120件の追加事例が入ってまいります。これについてもさらに原因を見ましたところ、未熟性等が単一で脳性麻痺発症の原因とされた事例はございませんでした。

 7ページは、第3回の再発防止報告書の中の原因分析のページでございます。

 ○の4つ目でありますが、第三者の立場の疫学統計家の専門家による意見書について、少し補足をさせていただきます。

 まず意見書は別添2になりまして、8ページから15ページまで3名分の意見書をいただいております。8ページ、9ページは九州大学の馬場園先生の意見書です。医療統計が御専門で医師でいらっしゃいます。馬場園先生の意見書ですが、統計分析の手法は適切であり、統計学的分析に医学的考察も交えて31週に変更することが合理的という御意見をいただいております。

 次の意見書が1011ページでございます。経済統計の専門家で、同時に医師でもいらっしゃる京都大学、後藤先生の意見書でございます。その内容ですが、脳性麻痺の発生率の調査が一般的に想像する以上難しいということに言及しておられますことと、これも分析の手法や在胎週数を31週に見直すことが適切という御意見でございました。

1215ページはお三方目の意見書でございます。統計学の御専門の東京大学の縄田先生の意見書でございます。経済学の御専門でいらっしゃいます。

 結論ですが、12ページにありますように、統計学的分析のみで週数基準の見直しまで判断することはデータ数が少ないため難しく、医学的見解も交えて判断すべきという御意見でございました。

 続きまして、資料を前に戻っていただきまして、恐れ入りますが2ページをお願いいたします。指摘事項の2番でございます。沖縄データをサンプルとして全国の制度の見直しをする妥当性についてでございます。

 指摘事項を2つにまとめております。左側の1つ目の○ですが、脳性麻痺発生件数が1とか2とか非常に少ない今のデータで急いで見直しを行う緊急性はあるのか。

 もう一つが、沖縄県が全国を代表する標本と言えるのかという御指摘と整理しました。

 検討結果は右側です。1つ目の○ですが、我が国には脳性麻痺の登録制度が無いため、全国における脳性麻痺に係る疫学的なデータは無い。

 2つ目の○ですが、制度見直しに向け、創設時の沖縄県における追加調査に加え、栃木県・三重県においても調査を行いデータを収集しました。

 3つ目ですが、見直しに活用するためには、一定の地域等における出生数との比較分析が可能な全数調査に基づく脳性麻痺のデータであること及び在胎週数、出生体重、重症度、周産期の状況等の情報が必要であるが、栃木県・三重県においては必要十分な精度を確保できなかった。

 4つ目の○ですが、周産期死亡率、新生児死亡率等の周産期医療に係る指標は、沖縄県は全国的に見ても平均的な範囲内であり、全国を代表する標本と見て差し支えない。

 次の○ですが、沖縄県のデータに基づく推計値、県推計で481名ですが、これは補償対象者数の実績と傾向と近似している。初年度の実績がそろそろ出てまいりますが、似ているということでございます。

 最後の○ですが、今後のデータ収集に向け、厚生労働省、関連学会等と検討を進めるが、現時点で入手可能で最も信頼性の高い沖縄県の追加調査により得られたデータ等をもとに検討し、医学的に不合理な点の適正化を図るものとまとめております。

 沖縄のデータを使用することの妥当性等について、後ろのページで恐縮ですが、16ページと17ページにまとめておりますが、これはただいま申し上げたこととほぼ同じですので、17ページの御説明は割愛させていただきます。

18ページと19ページにグラフがございまして、18ページは沖縄県と全国の比較でございますが、周産期死亡率のデータでございます。18ページですが、沖縄県は2000年前後で全国平均に比べてやや高い状況にございますが、2008年以降は全国平均とほぼ同等の水準で推移していると考えております。

19ページが新生児死亡率でございまして、生後4週間未満の死亡をカウントしたものです。沖縄県のデータでありますけれども、2000年前後では全国平均に比べやや高い状況にあるが、2002年から10年までは全国平均よりやや低い水準、そして2011年以降は全国平均とほぼ同水準で推移していると見ておりまして、結論としましては19ページの一番下ですが、周産期医療水準の指標は全国平均とほぼ同水準と考えております。

 また3ページに戻っていただきます。御指摘事項の3点目でございます。3点目は一般審査基準の在胎週数等の見直しの根拠としている統計学的解釈を補完する医学的根拠についてでございます。

 左側の指摘事項、2点にまとめてございます。(統計学的に有意差を認めなかった)結果と(一般審査として一律該当とすることが適当)との判断には論理の飛躍があり、補助的な仮説の検証として医学的根拠が必要ではないか。

 2点目が、沖縄における統計データのみからでなく、判断には他の医学的要因が必要ではないかとまとめました。

 そして、右側の検討結果でございます。まず1つ目ですが、沖縄県・三重県の調査データに基づく28週から32週の脳性麻痺の原因分析及び全国約190施設が参加している周産期母子医療センターネットワークのデータ分析の結果、31週以上においては未熟性が主な原因の脳性麻痺はほとんど発生していない。

 2点目ですが、近年の周産期医療の進歩、周産期医療体制の整備により、31週以上においては未熟性が主な原因の脳性麻痺の発生はほぼ完全に予防できるまでになっており、一般審査基準を31週に見直すことにより、補償対象の中に未熟性が主な原因の脳性麻痺が紛れ込む可能性はほとんど無い。

 最後の○ですが、また、これらの見解については、日本産科婦人科学会等の周産期医療に関わる7団体の意見書においても妥当とされているということで、別添5がこの意見書ですが、これが2130ページになっております。

21ページには7つの学会及び団体の名称が記されております。学会が5つございますが、そのうち4つは日本医学会の分科会を構成している法人格を有する学会でございます。

22ページ以降がその御見解になっております。2225ページでございますが、その中に書いてあることを簡単に申し上げます。

 まず(1)ですが、31週から32週には未熟性による脳性麻痺が入ることは少ないということが記されております。それから、未熟性の脳性麻痺をきたす代表的疾患であります重症脳室内出血が減少しているということを示しております。これが23ページになります。

 その背景といたしまして、母体へのステロイド投与ですとか、早産児へのインドメタシン投与の増加があるということが記載されております。

 それから、24ページ(3)で個別審査基準の見直しで、本来、補償対象とすべき事例を漏れなく対象とすることは困難である。個別審査基準はなかなか万能ではないということが記載されておりまして、結論といたしましては24ページの終わりから25ページでありますけれども、31週、32週も未熟性による脳性麻痺は非常に少ないということで、一般審査基準を31週以上、1,400グラム以上の脳性麻痺児とすることに同意したという結論になってございます。

 繰り返しになりますが、先ほどの具体的なデータを少し御紹介いたします。27ページは沖縄県と三重県のデータで要因分類をしておりまして、未熟性あるいは未熟性が否定できないというものが非常に少ないということを示した表が掲載されております。

29ページは未熟性による脳性麻痺の代表的な疾患でございます脳室内出血、その中でもグレード34の重症脳室内出血の頻度が最近ではかなり減少しておりまして、31週以降はほとんどない。全然ないというデータになっております。

 それから、その背景として30ページでありますが、母体ステロイド投与の増加でありますとか、早産児に対するインドメタシン投与の増加など、増加のデータが記されております。

 なお、2回前の医療保険部会で御説明しましたが、ほかに未熟性の代表的な脳性麻痺をきたす疾患でありました呼吸窮迫症候群は、ほぼ全て予防できるようになっていますということもございましたし、それから、脳室周囲白質軟化症も現在では全体の数が減るとともに、その中で重症のものがかなり減っているということを、2回前のこの会議でも御説明したところでございます。

 このように周産期医療に従事する医療者が構成している、ほとんどの方が参加している学会や団体からの意見書をいただいておりまして、非常に重い御見解をいただいたと考えております。

 戻っていただきまして4ページをお願いいたします。指摘事項の4番といたしまして、個別審査基準の見直しではなく、一般審査基準を見直す緊急性、必要性等についてでございます。

 御指摘事項を2点にまとめておりますが、左側の1つ目ですが、これまでの運用実績等を示した上で、現行の審査基準の問題点についての説明が必要。

 2つ目ですが、現行においても在胎週数28週以上について、個別審査で補償対象とする仕組みとしており、不十分なデータしかない現状で、一律該当とする一般審査基準を見直す緊急性・必要性はあるのか。今後、制度を通して得られたデータの蓄積や、沖縄県以外のデータなど、充実したデータを収集してから議論すべきではないかという御指摘とまとめました。

 右側の検討結果です。1つ目の○ですが、制度創設時には、早期の立ち上げが求められたため、限られたデータをもとに、制度が破綻しないよう厳し目の基準を設定したものであり、今回は制度運営の中で明らかになった課題や医学的に不合理な点を是正する観点で、最低限必要な適正化を図るもの。

 2点目で、近年の周産期医療の進歩等により、31週以上や1,400グラム以上では、未熟性が主な原因の脳性麻痺はほとんど発生しなくなっている。

 3つ目ですが、脳性麻痺の原因は多様であり、個別審査では、補償すべき脳性麻痺を漏れなく拾い上げる医学的条件を規定することは不可能である。

 最後の○ですが、このため、本来補償されるべきでありながら、現行の一般審査基準でも個別審査基準でも補償されない脳性麻痺児が存在しており、最低限必要な適正化を行う緊急性・必要性は高いとまとめております。

 別添6が補助対象となる脳性麻痺の基準に係る創設時の経緯と見直しの背景でございます。これは3132ページになります。31ページでありますが、ポイントだけ申し上げますと2)の中に一般審査と個別審査について、繰り返しになりますが、改めて下線を引いて書いております。下から2つ目の○には一般審査の基準が書かれておりまして、明らかに分娩に係る医療事故ではないと考えられる未熟性による脳性麻痺を除き、一律に補償する基準ということで、原因不明の場合も補償対象に含んでおります。

 一番下の4行でありますが、これが個別審査の基準で、個別審査の基準は、未熟性による脳性麻痺が多いと考えられる在胎週数・出生体重において、分娩時の低酸素状況が認められた場合に限り補償する基準であり、原因不明の場合や、低酸素状況が認められない他の原因による場合は補償対象となっておりません。

32ページの上半分の3)の中に下線が引いてある行がございますが、最近の状況の変化ですけれども、在胎週数28週から31週の早産児における脳性麻痺の発生率が著しく減少している状況が観察されております。

 そして、一番下の4)でありますが、これについては先ほど申しましたように、個別審査基準の拡大のみでは、本来補償されるべき児を漏れなく拾い上げることが困難であることが書かれております。

 最終ページ、33ページは一般審査の基準と個別審査の基準を絵にしてまとめたものでございます。

 また、先ほどの7段階による意見書も御参考にしていただければと思います。

 資料の最終ポイントでございますが、5ページ目をお願いいたします。御指摘事項の5番と6番でございます。

 まず5ページ目の上でありますが、指摘事項の5番としまして補償対象者数の推計方法についてでございます。

 御指摘事項を1つにまとめております。左側の○ですが、一般審査基準見直しの根拠が(2006年から2009年までの4年間)での脳性麻痺発生率が、それ以前と比べて大きく減少したことに依拠しているにもかかわらず、補償対象者数は(1998年から2007年)までの脳性麻痺発生率に依拠して推計されており、説明に整合性がないのではないか。直近4年間の数字では信頼性がないのであれば、補償基準見直しの根拠にすべきではないのではないか。

 右側が検討結果でございます。1つ目の○ですが、補償対象となる重度脳性麻痺は、すべての脳性麻痺の4分の1程度で絶対数がかなり少ないため、4年間程度のデータでは数のばらつき度合いが大きく、信頼に足る推計ができない。このため、脳性麻痺の発生率の減少傾向も織り込み、(1998年から2007年までの10年間)のデータをもとに補償対象者数を推計した。

 2つ目ですが、一方、一般審査基準の見直しは、全ての脳性麻痺の発生状況を医学的・臨床的に分析した結果を根拠とするものである。(2006年から2009年までの4年間)のすべての脳性麻痺のデータは最近の産科医療の状況を反映しており、また補償対象となる重度脳性麻痺の約4倍と、毎年のサンプル数が比較的に多く、妥当な分析結果が得られたものと考えているとまとめております。

 これにつきまして少し補足をさせていただきます。沖縄県では1988年以降、20年余りのデータが現在も蓄積されております。脳性麻痺の発生率の減少傾向をできる限り織り込み、かつ、統計的にも信頼が足る推計が出せるデータの数を確保するために、直近のデータに基づいて推計したものです。

 推計は98年から07年で行っておりますので、0809年を除いておりますが、それは0809年生まれの児は調査時点でまだ3歳から4歳ということは、今から脳性麻痺と診断される児もあるという可能性がありますので、推計のもととする期間から除いたものでございます。

 それから、先ほど沖縄県のデータに関する御説明でも申し上げましたけれども、98年から07年の10年間で推計した結果の点推定は481人でございます。区間推定が340623でございますが、制度初年、2009年生まれの児の補償対象者数がだんだんわかってまいりますが、現在の申請の傾向を申しますと、おおむね500人台になる見込みで申請が行われている状況です。あるいは申請準備が行われている状況です。そこで沖縄県の直近の10年間のデータに基づく推計結果の妥当性を裏づけているものと考えております。

 補足は以上でございます。

 最後6点目になります。同じ5ページの下をお願いいたします。保険会社の事務経費等(制度変動リスク対策費)についてでございます。

 御指摘事項でありますが、3点にまとめておりまして、1つ目が制度にリスクがないことが明らかになったのだから、今後、リスク対策費は不要ではないか。

 2つ目で、公的資金が民間保険会社の利益になるのは不適当。

 3点目で、民間保険会社が事業を引き受けるためには一定の利益が必要ということであれば、名称変更する等説明を変えるべきという御意見がございました。

 これに対する検討結果と補足も申し上げますが、検討結果はまず右側の○で、平成27年1月以降の制度変動リスク対策費については、本制度の公的性格等に鑑み、保険料総額の3%とするという検討をいたしました。

 これについて補足でございますが、制度変動リスク対策費はこれまでも申し上げましたけれども、長期安定的に補償金をお支払いするために、予期できないリスクに対応するための費用でございます。本制度が民間保険の仕組みを活用している以上、制度の安定的、継続的な運営には必要なものです。その額については一般的な保険商品の例にならい、制度創設以降、保険料総額の5%を水準として算出してまいりました。

 そして25年、26年においては制度創設後の対象者数の推移を踏まえ、計算結果に制度創設時が800名で創設しておりましたので、それが25年ですと仮に500人、そして26年は推計結果の481人、そこで800分の500ですとか800分の481をかけましてリスク対策費を算出いたしました。実際の保険料収入に対するリスク対策費の割合は、結果的に現在約3%まで縮減しているという状況でございます。

 補償対象となる脳性麻痺の基準の見直しが行われるということになりますと、対象者数が予測を上回るリスクは改めて増大することは可能性はございますけれども、部会での御指摘を踏まえまして保険会社及び厚生労働省とも御相談の上、改めて検討いたしました。本制度が公的性格が強い仕組みであることや、掛け金の原資となっている医療保険財政が極めて厳しい現状も鑑みまして、制度変動リスク対策費が現時点で実際の保険料収入の3%まで縮減されているという実態も踏まえまして、この水準に引き下げることとしたものでございます。

 長くなりました。以上でございます。失礼いたしました。

○遠藤部会長

 どうもありがとうございました。

 それでは、引き続きまして前回事務局に対して質問が出ておりました。これは統計解析について専門の学会による評価をしていただきたいということでありました。その結果が出ておるようなので、事務局から御説明をお願いしたいと思います。

○大坪室長

 医政局でございます。当日配付資料として3枚セットにしているものを机上配付させていただいておりますので、それを御用意いただければと思います。

12月9日付で当医療保険部会事務局より、日本計量生物学会会長様宛、統計解釈についての依頼をしております。

 おめくりをいただきまして、日本計量生物学会について御紹介をしております。生物統計学の教授、東京大学の教授、大橋先生が現在、会長をされておりまして、設立趣旨等は記載のとおりでございます。国際計量生物学会の日本支部として活動をされています。

 3ページから、今日付でいただきました御意見書でございます。こちら日本計量生物学会会長の呼びかけで学会の中にワーキングをつくって検討されたということが書いてあります。大橋先生、現在の学会長含め、過去の学会長3名で検討されたものを理事会を通して本日いただいております。

 検討内容は、四角で囲っております日本医療機能評価機構の報告書にございます在胎週数の御見解について評価をするといったものでして、3ページの一番下、2番目の総体的結論というところを読んでいただきますと、仮説検定で有意差がないことを根拠にして判断を下すことは統計学的には妥当ではない。その理由として、理由その1、その2というふうに2つ下に記載がされております。

 まず1つ目の理由は、仮説検定の解釈の仕方ですが、この手法で差があるとは言えないという結論が出たことをもって差がないことが示されたと判断してはならないということで、少し詳しめの注釈が下に出ておりますが、お読みいただければと思います。

 2つ目の理由ですが、これは4−1という資料、前回事務局から御説明をいただきました資料4−1の中の46ページをお開きいただきますと、在胎週数別の脳性麻痺発生率の統計的分析のグラフが出てきます。これを指していると思いますが、この箱ひげの横の信頼区間の幅が広い。広いということはそのサンプルデータが不足しているということを示すのが普通であるという解釈で、もう少し多くのデータ、情報が必要ではないかという御見解でした。

 5ページ、最後ですが、統計解釈につきましては以上でして、最後に、より望ましい統計的分析の手法としての御意見が示されております。仮に現在のサンプル数、少ないサンプルの中で判断を下さざるを得ないという場合には、仮説検定という今回とられた手法ではなく、これは前回の医療保険部会におきましても岩本委員から御指摘があったところですが、変化点の推定というところで、どこで脳性麻痺がふえる週数があるのかという考え方に基づいて検討するのが望ましいのではないかという御意見を頂戴しております。

 以上でございます。

○遠藤部会長

 ありがとうございました。

 それでは、本日これから御議論をいただきたいと思いますけれども、ただいま1〜6の事項について御説明がありましたが、まずは1〜4、これは相互に関係するところもございますものですから、1〜4について御意見をお伺いしたいと思います。1は一般審査基準の在胎週数等の見直し根拠としている統計学的分析の妥当性。2番目が沖縄データをサンプルとして全国の制度見直しをする妥当性。3が統計学的解釈を補完する医学的根拠。4が一般審査基準を見直す緊急性及び必要性等についてということで機構からお話があった内容でございますけれども、いかがでございましょうか。

 まず、統計ということもございますので、岩本委員、お願いします。

○岩本委員

 お手元に委員提出資料があるかと思いますけれども、これは前回の部会の場で十分に展開できなかった論点を昨年度末に医政局に送ったメモでございます。

 ここに書かれているポイントは、日本計量生物学会と長田先生の意見書と同じですので、繰り返しを避けて独自の部分だけ、できるだけわかりやすく表現したいと思います。

 まず最初のポイントは、実は機構側から説明がありました縄田先生の意見書に含まれているポイントなのですけれども、機構側の説明では十分御説明がなかった部分ですが、沖縄県のデータでは在胎週数が31週の脳性麻痺の発生率というのは、33週の3倍以上になっているということでございます。32週の発生率は33週や34週と比べてもそれほど大きな開きはございません。これは生の資料ですと資料4−1の45ページに具体的な数字が書かれております。33週と31週につきましては私のメモのほうにも書いております。

 このことから、31週の出産には、この脳性麻痺につきましてはそれ以上の週数の出産に比較して、約3倍のリスクがあると言いかえても差し支えないかと思います。発生率が3倍になるのに統計学的に有意な差がなくなるという結果が出たのはなぜかといいますと、それは発生数がきわめて少なく、データ数が十分に確保されていないからだと思います。

 データ数が少ないと結論を出すのに慎重になるという科学的な態度が、統計的な検定手法に織り込まれていて、それに沿った結果が出ていると考えられます。

 そうすると、このデータでは何とも言えないからもっとデータを集めて判断しなさいというのが日本計量生物学会の意見書で、これは至極ごもっともだと思います。

 前回もこの場で、全国の精度を沖縄県のデータだけで決めていいのか。もう少し広い範囲のデータで判断できないのかという反応が大分あったと思いますが、まさにその思いと共通していると思います。しかし、政策としては今、決定を求められているわけでして、そこで仮想的に仮に沖縄の状況と全国の状況に違いがなく、調査対象を拡大して沖縄と同じ比率でデータが集まってくると仮定すると、今、沖縄のデータで求まっています発生率の3倍の差というのは、統計的な有意な差になってくるということが縄田先生の意見書に示されていて、私のメモのほうにもそれを書いているということでございます。

 私のほうは例えば九州地方をもし調査できたらということで10倍程度ということですね。データを集めたらどうなのかということを書いています。縄田先生はもっと少ないデータで差が検出できるような方法を試したところ、3倍のデータで3倍の発生率の違いというものは、統計的に有意な差になってくるということを指摘してございます。

 このことは機構の提出された資料のほうにも検討結果に書かれておりまして、サンプル数がふえると結果が変わる可能性があると示されております。このことは変わらない可能性もあると考えているようにも読めるのですけれども、データがふえても結果が変わらない可能性というのは、沖縄だけがリスクが高くて3倍の発生率が今、出ているけれども、全国データを集めていくと33週と余り違わない発生率になっていくという状態だということになります。

 これで機構の御主張どおり政策を決めると極めて奇妙な話になると思います。つまり我々の手元には今、沖縄のデータしかない。しかし、沖縄のデータというのは全国とはかけ離れていて、我々が今、見ることのできない全国のデータはきっと沖縄とは違った姿になるだろう。だから制度を変えようという話になってくるというわけでして、これは皆が首をかしげるような話になるのではないかと思います。

 ですから、この限られたデータを基にして何か決めようということに関しては、かなり慎重に対処しなければいけないかと思います。

 それで手法としては統計的検定には限界がありますので、もう一つの指標でありますモデル選択の手法によればどうなるかということは、これは日本計量生物学会の意見書の最後のほうに書かれておりますけれども、これはどこに断続点があるかというさまざまなモデル、どれが一番現実のデータ、これの場合、沖縄県のデータですけれども、に当てはまりがいかというのを選ぶやり方になっております。それを3031週の境目などで試したわけです。その中で1つ一番当てはまりのいいものを選ぶとしたらどうなるかということが、この意見書の一番最後に書いてありますけれども、2836の間で探したところ、31週と32週の間にジャンプがある。ここに区切りを設けるのが一番データには当てはまりがいいという結果を出したということだと思います。

 先ほどのデータをふやしたらどうなるかという話ですけれども、32週と33週の間には私も計算をしたところ、データをふやしても余り変わりはなかった。ですから問題は31週とそれ以前の週に関しては違いがないというふうにして話を進めるということに関しては、幾つかの疑義があるだろうと考えております。

 統計解釈につきましては以上のように考えております。

○遠藤部会長

 どうもありがとうございました。

 それでは、いかがでございましょうか。統計の話でも結構でございますし、それ以外の話でも結構でございます。4番までの事項でございます。小林委員、お願いします。

○小林委員

 日本医療機能評価機構からの提出資料について意見を申し上げます。

 私の意見に対する財団からの説明は結構でございます。

 資料の1ページの指摘事項1の財団が主張する統計学的分析の妥当性に関して、財団から専門家による意見書が提出されておりますが、前回、申し上げましたとおり、この問題は財団から離れた客観的な第三者の立場からの評価が求められると思います。

 財団が依頼し作成した意見書が本日提出されておりますが、そういった点では客観的な第三者という点において疑義があると言わざるを得ません。

 したがって、今日事務局から提出されました日本計量生物学会からの意見書を基に考えるべきであり、この意見書によると財団が主張する統計学的分析を用いて有意差がないことを根拠に、現在の在胎週数33週以上という基準を31週以上へ見直すという判断を下すことは、統計学的には妥当ではないとあります。また、信頼できる判断を下すためには、もう少し多くのデータ、情報が必要であるとも指摘されております。

 この客観的な第三者からの評価で明らかになったとおり、財団が主張する統計学的解釈は不適切であり、また、財団から提出されたデータ、情報では、現行基準を見直す議論の根拠にならないと考えます。

 また、資料の4ページの指摘事項4、一般審査基準を見直す緊急性及び必要性等について、財団は3つ目の○にあるとおり、脳性麻痺の原因は多様であり、個別審査では、補償すべき脳性麻痺を漏れなく拾い上げる医学的条件を規定することは不可能であると主張しておりますが、これは制度の趣旨を大きく捻じ曲げております。

 本制度の本来の趣旨は、産科に関わる医事紛争を予防するために通常の妊娠、分娩にもかかわらず、分娩の医療事故による重度脳性麻痺となった子を補償対象とする制度であり、原因不明で脳性麻痺となった子を救済する制度ではありません。脳性麻痺の子全体を救済するならば、私ども保険者が拠出する保険料ではなく、公費で対応すべき問題であります。

 財団の主張、提出されたデータからは、現行の一般審査基準を見直さなければならないという積極的な理由は見当たらないと考えます。

 以上です。

○遠藤部会長

 ありがとうございます。

 ほかに御意見ございませんでしょうか。白川委員、お願いします。

○白川委員

 私も今の小林委員の御発言、御意見を支持したいと思います。

 御発言の中にもありましたとおり、通常の妊娠、分娩にもかかわらず、不幸な医療事故で重度な脳性麻痺の方々を対象に補償しようという制度でございます。機構から提出された資料2の4ページ、右側で7ページというところに第3回産科医療補償制度再発防止に関する報告書より抜粋という部分がございまして、これは現実に機構のほうに申請があったものの分析結果であると思いますが、この表の一番下に原因が明らかでないまたは特定困難というものが188件中43件と、かなりの数があります。これを33週から31週にしたら救えるではないかというように私どもは聞こえます。統計の問題でも最大の問題は、やはりn数が少ないことにあり、n数が少なくて分析ができない段階でなぜ今、慌てて基準を変えなければいけないというのが最終的には私にはよく理解できない。

 原因不明であっても、33週以上は救おうという形になっているわけですけれども、不確かな段階でさらに週数を落として、この原因不明がどんどんふえるというのは制度の趣旨から言うとおかしいのだろうと現在は思っております。したがいまして、基本的には多分これは機構がやる部分もあるかもしれませんが、ぜひ政府のほうでも厚生労働省のほうでもこういう脳性麻痺の発生状況をシステム的に、全国のものを調べていくというふうな体制をつくっていただいて、その中でいろいろ統計にまとめていき、それから対象についても見直しをしていくというのがごく常識的なステップではないかと思っています。

 以上、意見でございます。

○遠藤部会長

 ありがとうございました。

 ほかにございますか。鈴木委員、お願いします。

○鈴木委員

 私どもは前回から引き続きこの問題については、学会以外も含め、この問題にかかわる全ての団体が一致してまとめた資料でございますし、また、統計の話も出ましたけれども、今回の資料を見ますと、新たに客観的な機構や学会以外とも関係ない第三者のデータも別に出ておりますので、そういったことを考えれば私どもとしては引き続き前回と同様に311,400グラムという機構の提出した内容で見直すべきだと考えております。

○遠藤部会長

 ありがとうございます。

 武久委員、どうぞ。

○武久委員

 基本に立ち返って考えてみますと、私は素人ですけれども、保険というのは保険者、この場合だったら例えば保険の会社かと思うのです。被保険者との間で契約を結びまして、被保険者に保険事故があった場合に保険金が支払われるというのが保険の仕組みと理解をいたしております。

 ただ、障害保険とか生命保険とか、一般の保険の場合は保険会社の方がいらっしゃったら大変申しわけないのですけれども、非常に虫眼鏡で見ないといけないような約款がありまして、なかなか保険事故があっても被保険者が満足するような保険金を支払えないというふうなこと。それによって保険会社は利益を得ているということかもわかりませんが、基本的にこの制度が最初どういう趣旨で行われたかということを考えますと、やはり気の毒な脳性麻痺の人をできるだけ救うということが多分、最初の発端だと思うのです。普通のいわゆる保険契約と違うところがここにはっきりしておりまして、そういう意味で言うと明らかに保険事故の推計が非常に甘かったというか、本当はもっともっと実質少ないわけでございまして、その中で白川委員がおっしゃるように拠出していますので、非常に厳しい財政の中で拠出金はできるだけ少ないほうがいいというのは当たり前の話ですけれども、基本的な保険の趣旨から言うと、できるだけ救える人は救ってあげたらという意義がどこかに隠れているので、これは普通の保険事故とは少し違うのではないかと思うので、そういう意味からすると31週にしたほうが、救うべき人がいわゆる分娩時の障害ということで救うべき人が1人でもふえるということであれば、この保険の趣旨は通されたのではないかと思います。

○遠藤部会長

 ありがとうございます。

 ほかに御意見ありますでしょうか。森昌平委員、お願いいたします。

○森昌平委員

 そもそも脳性麻痺に関しては登録制度がないこと。それから、この制度が始まってからまだ期間が短いので、どうしても限られたデータの中で判断をしなければなりません。そういう意味では確かに慎重にというのはそのとおりだと思います。ただ、本来補償されるべき人たちが補償を受けられないことがないようにしていただきたいと思います。データが限られた中では医学的な見解が非常に重要な判断基準になるのではないかと思っております。医療機能評価機構の中には、産科、小児科等学会関係者も入って検討したということなので、そのことをきちんと受けとめて検討する必要があるのではないかと思っております。

 以上です。

○遠藤部会長

 ありがとうございます。

 ほかに何か御意見ございますか。白川委員、どうぞ。

○白川委員

 今、武久先生等からお話がありましたけれども、私は前回も申し上げましたが、この制度は脳性麻痺にかかった方々を救おうということが発端でできた制度ではないともう一度申し上げておきたいと思います。産科の医療を守るために、簡単に言うと産科の医師を守るために、我々保険者側が保険料を出すということでできた制度だということでございます。かわいそうだから助けたいという思いは人間であればみんな持っておりますけれども、それで判断すると間違うということを1つ申し上げたい。もう一つは森先生からも今、話がありましたけれども、原因不明の方々について33週以上は無条件でお支払いします。それよりも満たない在胎週数の方々について全然払いませんと言っているつもりは全くなくて、28週以上は個別基準に照らして適切な判断をしていただいたうえで、交付対象にしている。したがって、個別基準が今、問題だと言うのであれば、個別基準についての意見を出したり、運営上の問題が起きていて、不公正、不合理な取り扱いが発生しているのであれば、それは当然検討すべきである。無条件に切り捨てると言っているつもりはございませんので、そこは御理解をいただきたいと思います。

 以上でございます。

○遠藤部会長

 ありがとうございました。

 それでは、樋口委員、お待たせしました。

○樋口委員

 ありがとうございます。

 1つは機構さんに質問なのですけれども、この制度を始めた出発点は今、白川先生お話のように医療事故に対応する対策であったと思いますし、また目標の1つに再発防止ということが掲げられていたと思います。その再発防止ということが今までの数年間の動きの中でどのような対応がとられているか。それがまた功を奏しているのかどうなのか。これを1つ伺いたいと思います。

 あとは意見でございます。私もこの問題は余りよく知りませんでしたけれども、この部会で一生懸命勉強させていただきました。医療事故による補償問題から産婦人科医を守る、ひいては産婦人科医の減少を防いで産婦人科がいないで出産もできないという状況を変える。これは少子化対策としてもやっていかなければならないことだったと思います。

 しかし、この制度によって障害を持った親や子供が救われているという事実は厳然としてございます。その制度の効果のほうにもきちんと目を向けて、疑わしきは罰せずという言葉がございますけれども、御予算がなければしようがないですが、何とかやっていける限りはこれは疑わしきは救うという方向で、お考えいただけないでしょうか。今まで学会の権威の方々の御意見もあることですから、確かに個別に救うというのも、それをきちんともっと拡大してしっかりやれという御意見もあり得ると思いますけれども、私は今、これだけ小さい子供、未熟な子供が産婦人科の発達によって救われる時代に脳性麻痺のお子さんを抱えた家族のことを思いますと、私はぜひ少し範囲を広げるほうでお願いしたいなと思っております。

 しかし、皆さんおっしゃいますように、実はここは本当は福祉の世界でしっかりやっていただきたいこともごもっともです。こういう議論が行なわれたことをきっかけにぜひ厚労省の別な部局でも、この問題を考えていただきたいと思います。

 以上でございます。

○遠藤部会長

 ありがとうございました。

 機構のほうに1つ質問が出ましたので、手短にお願いいたします。

○後理事

 再発防止についてでございます。

 先週の金曜日に私ども運営委員会を開きましたときにも、医療を受ける立場の委員からこの制度を支援しているのは原因分析を行って、再発防止を行うという、これまでに行われていないことが実現したからだという御意見をいただいております。具体的には原因分析を行いまして、重度脳性麻痺が発生した医療機関が繰り返し同じような手技で脳性麻痺が発生していると見ましたら、そこは個別医療機関に対する指導を行っておりましたり、あるいは原因分析された報告書を何百件と集めまして、再発防止報告書をつくっておりまして、その中で基本的な事柄ではありますけれども、赤ちゃんの心拍数を確認する感覚でありますとか、あるいは急にへその緒が飛び出してさい帯脱出という状態になった後の対応でありますとか、さまざまなポイントについて改めて注意喚起すべき点を報告書に取りまとめたり、あるいはリーフレットにまとめて配付しております。それらは医会や学会や助産師会やそのような段階の学術集会ですとか、あるいはふだんの研修会などで活用されております。

 重度脳性麻痺の事例は発生頻度が低いですので、その子供たちの胎児心拍数の記録というのは世界的に見ても集まるものではございません。それがこの制度では1カ所に集まるという非常に大きなメリットがございますので、それを集めた教科書のようなものを最近作成し、間もなく公表の予定でございますが、これは世界的に見ても唯一比較するものがないものになっているという御評価もいただいております。このようなことで再発防止の取り組みが進んでいるということを御報告申し上げます。

 以上です。

○遠藤部会長

 ありがとうございました。

 ほかにございますでしょうか。花井参考人、菊池委員の順番でお願いします。

○花井参考人

 参考人ですが、意見を述べさせていただきたいと思います。

 この産科補償制度は、再発防止が最大の目的だったと考えております。この間、大変時間をかけて検討されてきたということがありまして、私どもとしては、1人でも多くの脳性麻痺の子ども、そして親が助かればという考えで、私どもの高橋委員、その前の委員も述べてきたと思います。

 ただ、一方で保険財政もあることも十分承知しておりますので、ここは少しでも、一歩でも前進させていただきたいという要望として、意見を述べておきたいと思います。しかし、そもそもデータが余りにも少ないということが大きな課題ですので、今後、政府において、この出産の状況がきちんとデータとして残るような仕組みをあわせてつくっていただきたいということを要望として述べておきたいと思います。

 以上です。

○遠藤部会長

 ありがとうございました。

 では、菊池委員、お待たせしました。

○菊池委員

 この制度は平成21年度に創設され5年が経ちました。制度の効果という観点から、患者救済、紛争の早期解決、事故原因分析と再発防止に非常に役立っていることから、今後ともその制度を普及・充実していくことが大事だと考えております。

 制度見直しの時点で、日本医療機能評価機構の資料は、周産期医療の進歩を踏まえて、本来補償されるべきお子さんが、この補償制度から漏れていかないようにという視点から見直しがされ、基準を打ち出されているように見えますので、そういった方針での検討は大事なのではないかと考えます。

 今日の資料の中で、統計的なことが余りわからないので質問をさせていただきます。当日配付資料の(生物統計家としての意見)の最後の註と補足のところで、望ましい統計的な分析ということで、一番下に(2836週に適用すると、31週と32週の間に脳性麻痺発生率にジャンプがあるモデルの当てはまりがよい)という御意見が書いてあるのですけれども、これはこの週の間で何か差別化ができるのではないかという意味合いでしょうか。内容がわからないのでお伺いいたします。

○遠藤部会長

 これは岩本委員、お願いします。

○岩本委員

 私が先ほど御説明しましたけれども、菊池委員のおっしゃるとおりです。ここの間に断絶があると考えるのが一番データに当てはまりがいい。そういうことになるという結果です。

○遠藤部会長

 ありがとうございます。

 菊池委員、よろしいでしょうか。

○菊池委員

 そうすると、この在胎週数を分けるときに31週以上という統計分析も出ておりますけれども、この32週以上で分けるということならば、統計的には意味があって妥当というご意見と受けとめてもよろしいですか。

○岩本委員

 統計的に意味があるという言い方は、少し厳密に言うととれないのですけれども、複数のモデルがあって、その中からどれを選ぶか。このモデルというのはどの週の間に区切りを設けるという考え方が一番もっともらしいかという考え方を立てて、その中から1つデータに最も当てはまりのいいものを選ぼうとしたときには、この31週と32週の間に区切りを設けるのが一番当てはまりがいいという結果が出たという言い方になります。まずこれが統計学的な手法を使ってそういうことが求められたということだと思います。

○遠藤部会長

 小林委員長、どうぞ。

○小林委員長

 質問が出ましたのでお答えさせていただきます。

 統計に関しましては前回の報告でもお示ししたように、幅を持ってお示ししております。数が少ないということは当方でも十分理解しております。

 今回出ました第三者の意見についても、検定が間違っているということではなくて、これで結論を出すのは早急である。もう少し数を集めなさいということだと思います。

 我々医学研究では基本的に2つのことを大事にしています。個々の症例を丁寧に分析すること。あとは症例を集めて統計データで検討する。

 今回、前回の部会で出ました宿題に従いまして、個別の検討については小児専門家の労をとっていただきまして資料に示してあります。わかりやすい資料としては27ページの棒グラフになるかと思いますが、30週と31週の間で分娩に関連するものの割合がふえている。数は限られていますけれども、青い領域が3031週あるいは32週で多くなっています。

 統計的検定につきましては、確かに数をふやせばということですが、医学的なこういう特に脳性麻痺の、さらに個々のデータに分け入った数を早急にふやすことは、なかなか困難です。それは医学系のお二方の統計の専門家の御意見にも書いてあります。

 例えば当てはまらないかもしれませんけれども、毎日何万件と統一規格で生産されるような工業製品とは違いますので、個々の症例の特徴に応じて内容を見ていく必要があると思うのですが、今回出ました当日配付資料の計量生物学会の御意見の数が少ないという御指摘はそのとおりですが、かなり限定した御意見を述べています。つまり、3ページのところにこの四角に関してのみ検討結果を述べる。これはある意味で報告書で述べてきた幾つかの前提条件、31週、32週、33週の発生率の低下とか、あるいは28週以降の未熟性による脳性麻痺が大きく減少しているとか、そういうことを考慮せずに2つの段落だけの話でありまして、したがってというのは前の段落だけを受けているわけではないですので、ちょっと違和感を感じました。

 それから、最後の5ページの今、御質問にありましたYanaグラムawa-Kikuchi-Brown法といいますのは私は使ったことがないのでわかりませんが、検定に関してはそれを使うべき条件がございます。この脳性麻痺の複雑な要因が絡んで発生するような重度の脳性麻痺に関して、この検定結果はなじむのかどうかということは、やはりもう少しきちんと資料を用意していただいて、議論しなければいけないかなと思います。ですので、もちろん医療保険部会で方針を決めていただくのはよろしいと思いますが、この週数に関しては今後の産科医療にも大きな影響を与えますので、慎重に議論をしていただきたいと思います。

 それから、岩本先生に申しわけありませんが、3倍して検定結果がというのは調査をこつこつやる人たちに対しては失礼で、つまり少数を集めて何倍かすれば検定ができるという話は余り成り立たないと思います。

○遠藤部会長

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

 話を聞いていますと、統計の分析の解釈の結果がどちらが正しいかみたいな話になってきております。少なくとも私どもにとっては厚労省の提出資料が当日配付資料ということで、当然今日になって出てきて、しかもこれが偶然かどうか知りませんけれども、事務局、厚労省の見解に沿った形の結果が出ているということは、私にとっては若干恣意的な気がしないでもないという気がします。

 今、小林先生からお話がありましたように、どちらの統計が正しいかということをこの場で議論するということもあってもいいかもしれませんが、ただ、一方はずっと前から出していて、もう一方は当日、今日出してどちらかにしろという話は無理があるし、しかも今日出された資料のほうが正しいみたいな方向に誘導しようというのは非常に違和感を感じます。

 ですからこれはあくまでも今の小林先生たち、機構の方がおっしゃったように、もともとこんなことは国がやるべきことなのです。それを時間がなかったからかもしれませんけれども、機構に押しつけておいて、今になってその結果を批判するというのは本末転倒だと思います。とにかくもともと少ない数なのですから、この後どう分析していくかというとだと思うのですが、小林先生がおっしゃったように我々臨床医の立場から考えますと、例数が少ない場合には多数の数字を対象にした分析とは違うやり方をしなければならない。その場合には医学的、臨床的な検討というのはあわせてやらなければならないと思いますので、そういう意味では私は機構が出してきた資料、これは別に機構の中の方だけではなくて、今回かなり細かく本当に第三者というような意見も入れて出しておりますので、これを全ての周産期医療にかかわる学術団体が検証して、31週以上とすることの妥当性を確認して、さらにそれを第三者が裏づけている資料を提出しているにもかかわらず、それを本日突然出してきた見解によってそれを覆そうというのは非常に私は違和感を感じます。我々としては引き続き機構が出してきている31週ということの妥当性というのは極めて重みがあると思いますし、本来何のためにこの事業が行われているのかを考えれば、我が国において最も大きな課題である少子化対策の根本の話なのです。こういうものがちゃんとしていれば安心して子供を産もうということにもなるのに、それをお金の話にすり替えていること自体に改めて非常に違和感を感じます。

 以上、意見でございます。

○遠藤部会長

 では、岩本委員、どうぞ。

○岩本委員

 小林先生から、私のサンプルをふやしたらという議論につきまして御批判があったと思うのですけれども、統計分析の後には政策の決定がありまして、私の議論というのはそこに絡むことだと思っています。というのは、全国の制度を決めなければいけないということなので、それについては関係者が納得のいく手続を踏まなければいけないわけです。

 沖縄県でこういうデータが集められたのは、非常に貴重なデータで、関係者が非常に努力されていることに関しては全くそのとおりだと思いまして、それに関しては称賛しておりますけれども、数が少ないということにつきましては、それによって結果に確からしいものが出ないということは、これは厳粛に受けとめなければいけないことだと思います。

 その段階でもこのデータをできる限り活用してということになった場合には、やはり沖縄だけのサンプル数だけでいいのかという疑問に関して的確に答える必要があって、そうすると仮にもう少し規模を広げた調査によってデータが得られたら、それに基づいたらどういう判断がされるのかということまで思いをめぐらすということは、政策の決定論としてこれは無視し得ない、あるいは慎重な手続、適切な手続と考えてもいいのではないか。そういう趣旨で発言させていただいたわけでありまして、統計の分析手法のみではなくて、それをもとにして政策の決定についてどう考えるのかという話になってくるかと思います。ですから、その部分は政策の話でありますし、この制度自体が医療事故に伴う紛争、その前の問題を解決するための制度であったということですから、司法の考え方も入ってくるわけですから、司法、政策の領域の部分からも検討する必要があるかと思います。必ずしも医学的な見地だけで制度の詳細が全て決まるものではないと考えております。

 その点から言いますと、機構側の資料の別添5に関係7学会の意見書がございまして、3点ございましたが、ここの医学的な見地からの根拠については検討事項の3になりますが、要はデータが非常に限られているということで、データによらない形での医学的な根拠があれば、それはこちらのほうで使うことができるだろうということになるかと思いますが、3点ポイントがありますけれども、1点目、これはデータについての話ということになります。ここに書いてあることなのですが、資料の23ページになりますけれども、上のほうに冒頭に未熟性を否定できない事例は1例のみであり、(極めて低く例外的である)と書かれておりますが、こちらのほうは後ろのほうに表がありますけれども、31週に限っては全体で6例になりますので、6例中1例をもって極めて低く、例外的であるという言い方ができるのかというところが疑問に思います。

 2番目はもう少し大きなデータを使っておりまして、さらに医学的な根拠も書いておりまして、これにつきまして私は異論はありません。そのとおり受けとめたいと思っております。

 3番目の論点は紛れ込みの問題にかかわってくることかと思いますけれども、仮に31週にした場合に本来、補償の対象にならないものが紛れ込むという問題についてどのように考えるかということですから、これは医学的見地というよりは、先ほど申しましたように司法と政策の領域の議論ではないかと考えております。

 以上でございます。

○遠藤部会長

 それでは、堀委員、お願いします。

○堀委員

 御意見を伺っていて、統計学的なところはよくわからないところもありますが、いずれにせよ拝聴していますと、決して判断が間違っているのではなくて、判断をするには少しデータが足りないというところだろうと思います。

 この案件は産科医療にかかわるところですから、先ほどから話があるとおり必ずしも統計学的な観点だけではなくて、医学的、臨床学的な判断ということも重要だということは一致していると思いますが、そういった意味で個人的に受けとめましたのは、先ほどあった専門学会からの連名の御意見につきましては、これは臨床現場のいろんな現在の状況等を踏まえた内容だと思いますので、ここは医療提供者としてはぜひ酌んでいただきたいなと思います。

 個人的な印象では、これまでの産科医療の崩壊が何とか窮地を脱したということで、これからさらに充実をして、例えば少子化対策の一助になるのであれば、そういった観点からも先ほどの学会の御意見はぜひ検討をお願いしたいと思います。

 以上です。

○遠藤部会長

 ありがとうございます。

 それでは、岩村部会長代理お願いします。

○岩村部会長代理

 私自身の意見を述べる前に、先ほどの鈴木委員の御意見に対して若干コメントをしておきたいと思います。

 まず第1に、今日事務局から出てきた日本計量生物学会のワーキンググループの意見書というのは、これは突然出てきたということではなくて、前回の部会における部会長からの指示に基づいて事務局が用意したものだと理解しています。そういう意味ではきょう突然事務局が出してきたということではないということは注意しておく必要があるかなと思います。

 それから、機構自身の今日追加的に出てきた専門家の先生方の中では、例えば縄田先生の意見書というのは、先ほどの岩本委員御本人がおっしゃったとおり、岩本委員のご意見と同じです。残るお二方の意見書というのも大変貴重なものだと思いますが、そこから出てくるのは周産期をデータとして使うことはいい、とりわけ最近の医学的な発展というものを考慮すると、最近のデータを使うのは妥当だということなのですが、ただ、肝心の31週なのか33週なのかというところについては、実はほとんど考察がないという内容のものだろうと思います。これが客観的に読むとそうなのかなと思ったところです。ここは単なるコメントであります。

 私の意見ですけれども、前回この部会で議論がなされて、先ほど機構のほうからも大変詳しい、丁寧な追加的な御説明を頂戴しました。これについては感謝の意を表したいと思います。ただ、今日の部会での岩本委員の御意見であるとか、それから、日本計量生物学会のワーキンググループの意見書、さらには機構のほうで御提出していただいた資料4−2の縄田委員の意見書といったところで指摘されていることに鑑みますと、なお31週に変えたほうがいいという機構の御提案は、確かに医学的な見地その他はあるとは言え、必ずしも十分な説得力を持つには至っていないのではないかと思っています。そうした思いがきょう表明された保険者側の幾つかの御意見にあらわれているのではないかと考えるところでございます。

 そうしますと、機構の御意見を支持するように思われる御見解もありましたけれども、機構が御提案されている31週をそのまま了解するという合意を今日この部会でとりつけるというのは少し難しいのではないかと思うところでございます。

 他方で、制度開始から5年をめどにして見直しをするとされていたことも確かであります。さらに今日冒頭で部会長からも今日で決めたいという御意向が示されたところでもあるわけでおります。そうしますと、これは医政局にお尋ねをしたいのですけれども、今回、一般審査基準の見直しは難しいと考えてよいのかどうか。そこのところの御意見を伺いたいと思います。

○遠藤部会長

 ありがとうございました。

 医政局、お願いします。

○大坪室長

 医政局でございます。

 今、部会長代理から御指摘がございました。これまでの御議論を伺っておりますと、機構の提案、31週をめぐっていろいろな意見の取り交わしがあるようです。一方で、そこで合意形成ができるかといった問題も今、拝聴していて少しどうなのかなと思っているわけですけれども、部会長代理からもお話がございましたように、この制度ができました際に機構のほうの準備委員会報告書の中で、制度の見直しとしまして制度開始から遅くとも5年後を目途に本制度の内容について検証し、必要な見直しを行うというふうに定められておりまして、それに基づいてこれまで機構事務局の中でも長らく検討していただき、また、この医療保険部会でもお諮りをいただいたという経緯がございます。

 したがいまして、医政局としましては31週をどうのこうのということではなく、今、機構が取りまとめてくださいましたデータですとか資料ですとか第三者委員の方の学会の御意見等々を勘案していただいて、この医療保険部会としてはどういった案であれば合意形成いただけるのかといったことについて、ぜひ合理的な結論をいただけるとありがたいと考えております。

 以上でございます。

○遠藤部会長

 ありがとうございます。

 そういうことで、できるだけ合意形成に御協力いただきたいと思うわけですけれども、小林委員、どうぞ。

○小林委員

 制度創設から5年が経過し、医学が日々進歩していることを踏まえますと、産科医療の現場から現行基準の見直しを求める意見があることは理解できます。

 私どもはこれまで繰り返し、本制度は公的な制度であり、制度の透明性の確保が強く求められるため、一財団の問題ではなく、本部会で議論し、結論を得るべき問題であること。制度開始当初はいわば概算で制度設計をすることはやむを得なかったとしても精算を行うことは当然であることを申し上げており、制度の見直しそれ自体を排除するものではありません。

 この問題を1年近く議論して、何らかの見直しが必要だということであれば、最低限の見直しとして、在胎週数を32週以上へ見直すということは、皆さんの御意見を踏まえてやむを得ないものと理解をいたします。

ただし、基準の見直しに当たっては、少なくとも1998年から2007年までの10年間という古いデータを基に補償対象者数を試算するのではなくて、発生率が明らかに減少している近年の数字を基に改めて推計し直すこと。事務費については制度変動リスク対策費それ自体のあり方を含めて見直すこと。それ以外の事務経費、特に保険会社に支払う事務経費についても、他の民間保険商品とは区別して見直すこと。こうした今できる見直しを直ちに行っていただきたいと思います。

 また、今後の本制度のあり方について、本制度が産科医療において果たす重要性、公的性格を踏まえると、私ども保険者が本部会の場で財団の制度運営や保険会社との契約内容などをチェックするというやり方は、やはり違和感を感じざるを得ません。先ほど鈴木先生もおっしゃっておりましたが、本制度は公的制度の強い制度である以上、その枠組み、見直しについては本来、国が責任を持つべきであり、できる限り公的関与のある姿に戻すのが自然だと考えます。少なくとも今後、政省令に関わる見直しについては、国の検討組織で議論し決定する仕組みに改めるべきではないかと思います。

 以上です。

○遠藤部会長

 ありがとうございます。

 保険者の方から具体的な御要望等々が出たわけでありますけれども、御意見いかがでございましょうか。

 岩本委員、どうぞ。

○岩本委員

 制度を見直しする時期ということで、この在胎週数の基準をどうするということを議論してきたと思うのですけれども、選択肢は31週以上を一般審査の対象にするのか、32週以上を一般審査の対象にするのか、この2つの選択の間の議論ではないかと思います。

 私どもはできるだけ両案を客観的に見ようとしましたけれども、この31週のほうで生の発生率で沖縄県のデータ最近で13.2%見る。33週だと3.4%見るという違いがありまして、ここを同じというふうに見るということで一般的に広い合意をとるというのは、現状ではかなり難しいのではないかと考えております。それでさまざまな検証の仕方をしたところ疑義が示されているということではないかと思います。

32週につきましては、そういった検証方法につきましても疑義なく、33週以上と同じと見てもいいというか、違いが統計的に検証できないということになっているということだと思いますので、この制度の見直しとしては現在の33週以上を32週以上に見直すというのは、さまざまな資料を見た限りでは適切ではないかと思います。

31週以上が適当であるという医療会の御意見もあるわけでございますけれども、現状のデータでは、それを説得的に論証するには不十分であると思いますので、これにつきましてはさらにデータが集まれば、それは余断を持たずまた見直すことにして、今回は私の考えとしては32週以上を一般審査の基準にするのが妥当ではないかと考えております。

○遠藤部会長

 どうもありがとうございます。

32週以上というのが妥当なのではないかという御意見がありました。

 岩村部会長代理、お願いします。

○岩村部会長代理

 私もデータ量が少ないという厳しさはあるのですけれども、今日機構のほうで御提出いただいている資料、例えば資料4−1の45ページにあります脳性麻痺の発生率の推移、今、岩本委員がこれに言及されましたが、それから、同じ資料の47ページの個別審査の実績、さらには同じく機構が今日提出されました資料4−2の2ページのデータ、今の岩本委員の御意見、さらに日本計量生物学会の御意見を拝見しますと、一般審査基準にいては32週以上ということを原則として一律該当というふうにしても、補償対象外の事例が紛れ込むというような問題はほとんどないのではないかというように思います。

 ただ、先ほど小林委員長がおっしゃった医学会、特に臨床医学でのデータ収集の難しさというようなことがあるというのは理解しますが、他方で制度、政策を考えるということですと、ある程度、信頼性に足るまとまったデータが欲しいというのは自然なことかなと思います。

 したがいまして、今後基準を議論するということであれば、先ほど岩本委員などの御意見にもありましたように、データを集めて充実していくことが必要だろうと思います。

 ですので、今後は、脳性麻痺の発生率等に関する調査のあり方あるいは枠組みといったものを、次の見直しまでの間、国としても何らかの形で見立てて、それに沿って調査をしていくということが適切ではないかと考えております。

○遠藤部会長

 どうもありがとうございました。

 鈴木委員、お願いします。

○鈴木委員

 只今32週という話が出てまいりました。我々としては31週という機構の提案を支持したいと思いますが、もし今日結論を出さなければならないということであれば、例えば現状維持ということにされてしまうよりは、一歩でも前進したほうが少しでも多くの方が救われるという観点からして、やむを得ないのではないかと思います。先ほど小林委員が何か推計の見直しみたいなことをお話されましたが、それはとんでもない話だと思いますので、どさくさに紛れてそんなことおっしゃるべきではないと思いますし、最近減ってきたから推計値を見直して、低くして掛け金を安くしようという思惑があるとしたら、それこそ学問の中立性を揺るがす話です。これはお二人の学者の先生がおっしゃったように、今後、次の見直しに向けて検討するということがあれば、その中で検討するべきであって、今回32週にしてあげるから再推計をすべきだみたいなことを紛れ込ませようとしているとしたら、それは我々は断固として反対いたします。

○遠藤部会長

 小林委員、どうぞ。

○小林委員

 鈴木委員がおっしゃっていることが私はよく理解できないのですが、具体的にはどういうことなのか。鈴木委員がおっしゃる意図は全くありません。

○遠藤部会長

 鈴木委員、何かございますか。

○鈴木委員

 そういうことではないということであれば現行の推計値、既に出されている推計値をぜひ使っていただいて、そのデータを積み重ねていって、さらに検討を深めていっていただきたいと思います。

○遠藤部会長

 いかがでございましょうか。時間も押してまいりました。重要な課題でございますので余り時間に縛られたくありませんけれども、皆様方御予定もございますので、話がかなり具体的な話になっておりますので少し整理をしたいと思いますけれども、白川委員、どうぞ。

○白川委員

 正直申し上げて、若干不本意でございますけれども、具体的に部会長代理からこの資料を読めばという3カ所ほどの御指摘もありましたし、32週ということであれば同意をさせていただきたいと思います。ただ、これは小林委員も発言しましたけれども、日本医療機能評価機構の運営委員会でいろいろ具体的な案をつくって、この場に持ち込んでここで議論するというやり方はいかがなものかという感じがしております。そのために1年かかったということでございますので、ぜひ所管部門である医政局といいますか、厚生労働省のほうに検討のワーキングチームのようなものをつくっていただいて、そこに機構も入り、保険者も入り、関係者が入って議論をした上で、この医療保険部会に具体的な提案をしていく。もちろん意見が分かれれば両論併記でも構わないと思いますので、そういう形で進めていくべきではないかと思います。これは強く要望させていただいて、321,400グラムということかと思いますが、それで見直すということに同意させていただきたいと思います。

○遠藤部会長

 ありがとうございます。

 かなり同意すべきところがクリアになったかと思いますけれども、それでは、少し整理させていただきまして、一般審査基準の見直しということで、まずは32週ということが御同意いただけたように思うわけでありますが、まず週数についてはそれでよろしゅうございますでしょうか。

((異議なし)と声あり)

○遠藤部会長

 ありがとうございます。

 それから、今、白川委員から重さの1,400グラムという話が出ましたけれども、これにつきまして、これは機構の御提案と理解しております。したがって、現状から少し変えるということでありますけれども、これについて余り議論をしてこなかったわけでありますが、前回のおさらいになりますので事務局から簡単に御説明をいただけますか。

○大坪室長

 では、御指摘がありましたので、体重についてのこれまでの機構の説明を医政局から御紹介したいと思います。

 資料4−1、前回機構が説明をさせていただきました資料でございまして、そこの48ページに体重の話が出てまいります。出生体重100グラムごとの脳性麻痺の発生率の推移が示されていると思います。ここでは統計学的手法を使うまでもなく、1,400との間に相当程度の発生率の差があるのではないか。6〜7倍の差があるのではないかということで、余り議論がなかったように記憶をしております。

 また、個別審査、このページをおめくりいただきまして次の50ページ、体重のところで個別審査で30週以上のお子様がこれまでの5年間の運用の中でどれほど該当しているかというものを機構が提出をしております。その中でも30週以上のお子様で1,400グラム以上あれば、相当程度高い該当率があるのではないかという説明が機構からあったと認識しております。

 以上です。

○遠藤部会長

 ありがとうございます。

 そういうことであるので、これは機構の御提案どおりということで1,400グラムということではいかがでございましょうか、よろしゅうございますか。

((異議なし)と声あり)

○遠藤部会長

 それでは、そのようにさせていただきたいと思います。

 個別審査の基準についてでございますけれども、これについて事務局から御説明いただけますか。

○大坪室長

 引き続き医政局から説明をさせていただきます。

 今の資料4−1の51ページになります。体重の表の後ろに別表として機構から出てまいりました個別審査の基準の改定案というものが提示されておりまして、今回、機構の御提案は真ん中の改定案というところになります。

 こちらは前回、医政局からもコメントさせていただきましたが、真ん中のところ(1)につきましてはこれまでどおりなのですが、(2)の基準につきましては、イからヘまでのところは現在の産婦人科診療ガイドラインに合わせて、レベル4以上のものが対象となるように見直してはどうかという御意見であったかと思います。

 もう一つ、その下のトとチにつきましては、低酸素状況の存在を示唆する指標としては分娩モニターだけではなくて、こういった指標もあるということを産婦人科学会から御提言いただいたものとして御説明があったと認識しております。

 以上です。

○遠藤部会長

 ありがとうございます。

 これは一度御説明があったものでありますけれども、学会からの御意見ですが、これは機構の御提案どおりのやり方でよろしゅうございますか。

((異議なし)と声あり)

○遠藤部会長

 ありがとうございます。

 それから、皆様方からお話が出ておりました今後の検討のやり方でございますけれども、これは国の検討組織で検討すべきだという御意見が多かった。それから、関連する調査についてもこれは国で行うべきであるという御意見もあったということで、これも当部会の合意であると考えさせていただいてよろしゅうございますか。

((異議なし)と声あり)

○遠藤部会長

 お認めいただいたということにさせていただきます。ありがとうございます。

 それでは、それまでの1〜4までに関連するところについては合意が形成できたということで、最後にもう一度整理させていただきます。

 保険対象者数の推計など、保険料にかかわる論点としての5番目の補償対象者数の推計方法と保険会社の事務経費等々の制度変動リスク対策費について。既に御発言の中に関連もありましたけれども、ここについてまた合意を形成したいと思いますので、これについて何か御意見ございますか。白川委員、お願いします。

○白川委員

 小林委員の意見の中にも出てまいりましたけれども、6番の保険会社の事務経費等に関しましては前回、機構のほうで見直しを検討しますという返事をいただいていたと思いますが、3%にするということ自体、私は相変わらず不満でございます。

 ただ、先ほど申し上げたとおり、この場で3%がいいだの悪いだの議論してもどうにもならない話でございますので、先ほど申し上げた検討ワーキングみたいなものをぜひ設置していただいて、そこで機構側、保険者側関係者集まって、中身について議論をするという整理で今日のところはよろしいのではないかと思います。

○遠藤部会長

 ただ、タイミングの問題もございまして、基本的に。そうすると現状の水準は。

○白川委員

 よろしいですか。26年度の保険会社との契約は既に終わっています。昨年12月に終わっていると理解しておりますので、今後のことについては27年1月からの契約について協議をすることになるかと思いますので、まだ時間は十分あると思っています。

○遠藤部会長

 ありがとうございます。

 事務的な話に振らなくてよろしいですか。今のタイミングの話で。よければ小林委員、関連してお願いします。

○小林委員

 補償対象者数の推計方法について、多分、先ほど鈴木先生はこの辺のことを言ったのではないかと思います。これは前回の本部会でも申し上げたとおり、財団は脳性麻痺の発生率が低下していると主張されるのであれば、発生数自体も減少しており、そうした効果を見込んだ上で補償対象者数を推計すべきだと私は申し上げております。繰り返しになりますが、古いデータを基に補償対象者数を試算するのではなくて、発生数が明らかに減少している近年の数字を基に推計し直すことは、言わば当然であります。

 事務経費については、制度変動リスク対策費は当然のこと、それ以外の事務経費についてもさらなる見直しを行うこと。こういった今できる見直しを直ちに行っていただきたいということを繰り返し申し上げたいと思います。

 以上です。

○遠藤部会長

 先ほどの事務経費をここで決めないで、別途の組織で決めるというような御提案が白川委員からあったわけでありますけれども、それについてはどういう御意見がございますか。関連で鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

 ぜひその推計も含めて、この対策費もそこで検討されたらいいと思いますが、そのリスク対策費に関してはここで3%という数字が入っていますから、これはこれでやっていただいた上でさらにどうするかを検討されたらいいのではないでしょうか。そうでないと現状維持ということになってしまいますので。

○遠藤部会長

 ありがとうございます。

 関連して何か御意見ございますか。よろしゅうございますか。

 そうすると小林委員からは発生率が低下しているというようなことを考える場合には、むしろ補償対象者の推計については直近のデータを使うべきという御意見でございますね。

 それから、制度変動リスクについては今回3%というのが機構からも出ているわけですけれども、これについては3%ととりあえずはするが、今後どうするかについては制度全体の議論の中でまた御議論をいただくというような考え方でよろしいかどうか。これは事務経費全部制度変動リスクのみならず、そういうことになるかと思いますけれども、そういうようなことを条件としたいという理解でよろしゅうございますか。鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

 確認したいのですけれども、前半のほうの推計をやり直す話は、これは私は行うべきではないと思います。それは次の検討の課題にしていただいたらよろしいと思います。そういう理解でいいですね。

○遠藤部会長

 いかがでございましょうか。つまり検討課題なのか、それは先ほどお示ししました32週、1,400グラムということを実行する上での条件なのかということだということですね。

○鈴木委員

 条件にするのはおかしい。

○遠藤部会長

 だからそこをはっきりさせたいということですね。

 いかがでございましょうか。

○後理事

 評価機構から、推計につきましては先ほども私から申し上げましたけれども、沖縄のデータは20年を超えるデータがございますが、それを前半10年、後半10年、つまり直近の10年です。これで分けますと減少傾向があったということで、それを織り込んだつもりで最近の10年間で推計をしたものです。10年よりももっと短い期間がよいのかもしれませんが、これは数字を確保することがなかなか難しい状況です。

 その数字の確保の難しさについて1点だけ申し上げて終わりたいと思いますけれども、脳性麻痺のお子さんは生まれてすぐ診断される重症の子もいれば、その後、リハビリに移る子もいて、小児科にかかる、小児神経科にかかる、整形外科にかかる、行き先はさまざまです。それらのデータを集めなければなりませんが、そこにはまた周産期のデータ、つまり妊娠、分娩のデータがございませんので、産婦人科に問い合わせて突合しなければなりません。この作業を三重と栃木で行いましたが、これが厚労省の御指導を受けてもなかなかうまくいかないということで難しいということと、あと、脳性麻痺のお子様を抱える御両親はデータを出すことに必ずしも積極的ではありません。それはある程度心理的な葛藤を経て、子供の療育に向かうというプロセスを経て今、療育をしているのに、過去のデータをもう一回集めるということをお願いする、それを拒否されるという事例は決して珍しくありません。そのようなことから非常にデータの確保は難しいということであります。

 以上です。

○遠藤部会長

 ありがとうございます。

 というような背景事情があるということなのですけれども、いかがでございましょうか。先ほどの話に戻しますと、補償対象者数の推計にデータの制約を直近のものにするというようなことを条件にするのか、今後の検討課題とするのかということも含めて、どういうお考えがあるのかということ。それから、とりあえず3%リスク対策費ということですけれども、その議論は今後の議論でやるということでしょうけれども、いかが考えますでしょうか。

○武久委員

 今の機構の方の説明は非常にクリアで、素人にもわかりやすかったと思いますので、そういう論拠でいいと思いますし、また今後はそういうことも含めて、今後また数年、5年とかだんだんとまた時がたちますから、それを加えていくということでいかがでしょうか。

○遠藤部会長

 岩村部会長代理、どうぞ。

○岩村部会長代理

 機構の御説明もわかるところはあるのですが、他方で先ほど一応合意が成立した周産期数については直近の数字のほうが使えるんだということを御主張されていたのだと思うのです。そうすると、なぜここでは直近の数字が使えないという話になるのか、そこが理解できないのです。

○遠藤部会長

 では、機構さんお願いします。

○後理事

 これは先ほど早口で御説明した資料4−2にあったのですけれども、直近の4年のデータは脳性麻痺全体の数を使っております。これは制度設計当時から同じやり方になっております。したがって、対象者数も約4倍のデータがございます。それをもって週数ごとの比較を行った。31週とか32週とか33週とか横に比較を行ったというもので、数が多いというものでございます。

 ただ、対象者数につきましては、これは脳性麻痺全体の4分の1、年間500人ほどしかおりませんので、これを正確に推計するためには、私どもの専門委員会に委ねたところ、直近10年のデータで推計するので、制度を維持することがぎりぎりであるということで、このようなデータの使い方になっているというものです。

○遠藤部会長

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

 今の機構の説明が非常に自然な、妥当な説明だと思います。それ以上何かをしようというのは別の意図があると思わざるを得ませんので、ぜひその後の検討は今後つくられる新たな検討会でじっくりとされたらいいし、沖縄のデータも私が聞くところ、個人のお一人あるいは御夫婦の方の献身的な努力で出たデータとのことです。そんなものは本来は国がやるべきことなのに、それを沖縄のデータに妥当性があるかどうかとか、そんなことまで言い出して本当に失礼な話です。私はそういうデータこそ活用していただきたい、尊重していただきたいと思いますし、それをある一定の意図を持って短縮しようということに対しては、我々としては断固反対をせざるを得ないということでございます。

○岩村部会長代理

 よろしいでしょうか。誤解があるといけないのですが、沖縄で苦労されて集めたデータについて、それが信用できないとか、そんなことは全然申し上げていないです。それは違います。議論を変な方向に持っていかないでほしいと思います。

○遠藤部会長

 要するに今の課題としては補償対象者数の推計方法についてどう考えるかですね。今後の検討課題にするのか、あるいは最近のデータを使うということを条件として新しい基準の見直しを認めるという考え方にするのか。

○岩村部会長代理

 ちょっと確認させてください。先ほど機構のほうで御説明いただいたときに、内部で御検討いただいたところ、最近10年のデータを使うのであれば、ぎりぎり機構は大丈夫ではないかという結果でしたという御説明だったと思いますが、それで間違いないでしょうか。

○後理事

 それが98年から2007年までです。2008年、2009年のデータがございますが、これはまだ診断が終わっていない子供さんもいらっしゃるだろうということで、それは除いたということでございます。

○岩村部会長代理

 そうしますと、また随時今度診断が確定した人からデータがふえていって、8年、9年、10年というふうにデータが伸びていくということで、またそのデータをもとにして発生率については検証する。そういう理解でよろしいでしょうか。

○後理事

 はい。この制度は見直さないということはあり得ないと思いますので、将来的にまたそのようなデータを蓄積して、見直しということになろうと思います。

○遠藤部会長

 ありがとうございます。

 保険者の方からの御意見だったと思うわけですけれども、今のやりとりをお聞きになっていかがでしょうか。

○小林委員

 今のような御説明であれば、直近の数字を加味しながら推計をし、将来的にはまた見直すということなので、それで結構だと思います。

○遠藤部会長

 了解いたしました。ありがとうございます。

 それでは、その辺も含めて整理をさせていただきたいと思います。まず一般審査基準の見直しにつきましては、在胎週数32週以上で出生体重は1,400グラム。個別審査基準につきましては機構から御提案があった内容にさせていただくということ。また、今後は国の検討組織で議論をしていただくということ。必要な調査等も国が行うべきであるという御意見なので、できるだけそれを反映していただくということである。制度変動リスクについては3%というのが御提案としてあるわけなので、3%ということで今回お認めするということで、その変動リスクも含めた事務局経費については今後の検討過程の中で議論をしていくということ。それから、補償対象者数の推計についても新しいデータを使って、今後の検討の中で行っていくという理解でよろしゅうございますか。

 これで大体議論はできたでしょうか。何か条件的に落ちているものはございますか。当部会で決定しなければいけない内容として。

○柴田委員

 この前も私はここで発言したと思いますけれども、これは機構で制度変動リスク対策費という言葉で出てきていますから、それであきらめているなら構いませんが、同じ議論をまた繰り返すわけですから、どうかこの経費の性格を先ほどお話があった国の機関で議論するときには考えてやったほうが、私はいいのではないか。このままでいいというなら別に構いませんけれども、リスクがなければリスク対策費は不要ではないか。いつまでもその議論が出てくると思います。それでいいのでしょうか。いいのだったらそれは構いませんけれども、どうかその辺も性格論を議論していただきたいと思います。

○遠藤部会長

 以前よりもそういう御意見は強く出ておりますので、そういう強い意見があったということはよくお考えになっていただければと思います。

○岩村部会長代理

 補償対象者数の推計のところですけれども、確認させていただきたいのは、機構のほうでおっしゃったのは1998年から2007年までのデータを使います。それでもって推計しますというお答えだったので、それをこの部会で合意をするということではないかと思います。その上で今後の見直しということもあるのでしょうから、それについては逐一データを集積していただくというお話だったと思います。

○遠藤部会長

 補足をありがとうございます。新しく出てくるデータについては踏み込んだ形で推計を行うということは、当部会での合意事項であるということでよろしゅうございますね。

 制度の見直しについて何か抜けている点はございますか。

○上田理事

 産科医療補償制度の見直しにつきまして、皆様方に熱心に御審議いただきましてまことにありがとうございます。

 一般審査の基準の見直しにつきましては、運営委員会の議論の結果について皆様方から一定の理解をいただいたものと考えております。平成27年1月の実施に向けて、ただいま柴田委員から御指摘がございましたが、このことも含めて今後、厚生労働省や関係者とも相談しながら、これまでの御議論の趣旨を踏まえて対応してまいりたいと思っております。

 また、今後の議論の場につきましてもお話がございましたが、機構といたしましても最大限努力してまいりますので、速やかに御対応いただけますとありがたく思います。

 ありがとうございました。

○遠藤部会長

 事務局にお尋ねしたいのですが、この制度見直しの中で本日抜けているものはございませんか。これでよろしゅうございますか。

 それでは、先ほど申し上げましたような形で制度見直しをさせていただければと思います。また、先ほど来お話がございますように、今後、今回の部会の決定で制度の見直しが終わるものでは当然ないわけでありまして、これは今後新しい調査であるとか、データと等の分析をしながら一般審査基準におけるさまざまな条件を決める、あるいはその他のことについての要件も決めていくということが行われるわけであります。それは先ほど来、確認しましたように、これは国の検討組織のもとで引き続き制度検討が行われるということでございますので、どうぞよろしくお願いしたいと思います。

 それでは、何かほかにございますか。よろしゅうございますか。

 それでは、以上をもちまして当部会の決定として本制度の見直しに対する一連の議論はひとまず本日で終了したいと思っております。小林委員長、上田理事、後理事におかれましては長時間、本日ありがとうございました。

 最後に、昨年1129日の部会におきまして部会長一任という形でいただきました、平成26年度診療報酬改定の基本方針についてというものがついてございます。最終的に取りまとめたものでございまして、実はこれで中医協は動いておりますので、ここでの御説明は省略させていただきまして、御確認をいただくということでございます。お目通しをいただければと思います。

 それでは、予定の時間をオーバーして申しわけございませんでしたが、本日はこれにて終了したいと思います。

 次回の開催につきましては追って事務局より御連絡があるかと思いますので、どうぞよろしくお願いします。

 本日はどうもありがとうございました。


(了)

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