2013年12月4日　第3回終末期医療に関する意識調査等検討会議事録

○医政局指導課在宅医療推進室長　

　定刻になりましたので、ただいまから第3回終末期医療に関する意識調査等検討会を開催いたします。議事までの間、進行を務めさせていただきます私は、医政局指導課在宅医療推進室長の佐々木と申します。どうぞよろしくお願いいたします。私は7月20日に着任いたしました。着任以来、この検討会を心待ちにしておりましたので、本日は町野座長をはじめ、委員の皆様方の活発な御議論を期待しております。どうぞよろしくお願いいたします。

　なお、報道機関の方にお願いですが、カメラ撮りは議事に入るまでとさせていただきます。どうぞ、御理解、御協力のほどよろしくお願いいたします。

　本日御出席の皆様方におかれましては、御多忙にもかかわらず、お集まりいただきまして誠にありがとうございます。議事に入る前に、私から本検討会の委員交代の御連絡をいたします。公益社団法人日本医師会の役員交代に伴いまして、羽生田俊前委員が退任され、松原謙二委員が就任されております。続きまして本日の委員の出欠状況についてですが、本日は東京大学大学院の佐伯仁志委員及び東京臨海病院の山本保博委員、聖路加国際病院の林委員から御欠席の御連絡を頂いております。また何名かの委員から遅れていらっしゃる旨の御連絡もいただいております。報道機関の撮影はここまでですので、よろしくお願いいたします。

　それではこれから議事に入りますが、その前に資料の確認をさせていただきます。お手元の資料を御確認ください。一番上が議事次第です。次が座席表です。その次が資料1「終末期医療に関する意識調査等検討会開催要綱」、資料2「平成24年度人生の最終段階における医療に関する意識調査のクロス集計（集計結果）の概要」です。資料3「患者の意思を尊重した人生の最終段階における医療を実現するための体制整備支援」という資料があります。資料4が「終末期医療に関する意識調査等検討会報告書の骨子(案)」です。次は参考資料1「人生の最終段階における医療に関する意識調査集計結果（クロス集計表）」の部厚い資料です。参考資料2は前回第2回検討会での委員の先生方の主な発言等のまとめです。参考資料3「終末期医療のあり方に関する懇談会報告書」、前回平成22年12月の報告書です。参考資料4委員の皆様から事前に御意見を頂いておりますのでそれをまとめております。

　また、議事次第には記載しておりませんが、池上委員からの御意見に対する参考資料も付けさせていただいています。青いファイルがあろうかと思いますが、この青いファイルは前回の検討会の資料一式をつづっております。単純集計の結果や調査票等が入っておりますので、必要に応じて御覧いただきたいと思います。なお、本日中川委員より追加資料として、「当院における『終末期医療』～100の事例から学ぶ～」を御提出いただきましたので、委員の皆様のみの配布で恐縮ですが、追加で付けております。資料は以上です。資料の不足や落丁等がございましたら、事務局までお願いします。会議の途中でもお気付きになりましたら、挙手の上、お呼びいただければと思います。それでは以降は町野座長にお願いします。

○町野座長　

　おはようございます。今日はプログラムがかなりタイトになりそうですので、早速、議事に入らせていただきます。資料2、参考資料1に基づきまして、平成24年度人生の最終段階における医療に関する意識調査の結果(クロス集計)について事務局より説明をお願いします。その後、資料3に基づいて患者の意思を尊重した人生の最終段階における医療を実現するための体制支援ということについて、御説明いただいて、御議論いただくということになると思います。それでは事務局の方、よろしくお願いいたします。

○医政局指導課在宅医療推進室在宅看護専門官　

　資料2に基づきまして、人生の最終段階における医療に関する意識調査（クロス集計）の概要を御説明いたします。スライド右下の番号で申し上げます。スライド2、3、4ですが、こちらは意識調査の概要と回収率等を示しており、前回の検討会で御説明させていただいておりますので、今回は省略させていただきます。スライドの5、6を御覧ください。こちらがクロス集計結果、今回お示ししている内容です。

　まず、縦のほうに質問項目が並んでおります。横に委員の先生から御意見を頂きましたクロスを掛けた項目、あるいは事務局としてこれは意味があると思われた項目について8項目クロス集計を掛けています。性別、年齢、家族との話し合いの有無、5年以内に身近な人の死を経験しているかどうか、人口規模別、同居家族の有無別、最終学歴、世帯収入です。○が付いている項目がクロス集計を掛けている項目です。全ての質問項目について、クロスを掛けているわけではありませんが、その他の質問項目については参考資料1に全てエクセル表で提示していますので、御参照ください。

　スライド6は医療職としての人生の最終段階における医療についての質問項目です。こちらについては病床種類別、年齢別でクロス集計を掛けています。一番下は施設長と医療職、介護職をマッチングした上で、クロス集計を掛けています。

　スライド7、8です。大分細かい資料となっていますが、この上下のスライドで1つの質問に対する全てのクロス項目を網羅しているものになっています。問1人生の最終段階における医療について家族と話し合ったことがある者の割合です。左上、性別では、女性のほうが話し合っている方が多いという傾向が見られます。年齢別では年齢が高いほど話し合いを行っている方が多いという傾向です。身近な人の死別経験では、身近な人の死別経験のある方のほうが話し合いを行っている方が多いという傾向です。

　スライド8です。同居家族の有無では、同居家族がいらっしゃるほうが当然ですが話し合いを行っているという結果です。下で最終学歴ですが、学歴が高くなるほど話し合いを行っている人が少ない傾向が出ています。世帯年収別では年収が高くなるほど、詳しく話し合っている方が少ない傾向が出ています。

　飛びますが、スライド17を御覧ください。最終学歴別と世帯収入別について、その年齢構成をお示ししております。このように年齢構成が若い方は高学歴に偏っているという傾向がありますので、この最終学歴別の結果というのは、こうした年齢の影響を受けている可能性もあります。

　お戻りいただきましてスライド9、10です。こちらは問2意思表示の書面についてあらかじめ作成することについての賛否です。こちらは前回の検討会の資料では事前指示書についてということでお示しさせていただいたところですが、前回の検討会で事前指示書というのが意思表示と代理人の指名、この2つの構成要素によって成り立つという御指摘を受けましたので、今回は自分で判断できなくなった場合に備えて、どのような治療を受けたいか、あるいは受けたくないかなどを記載した書面について作成していくことの賛否を尋ねたものですので、意思表示の書面というように変更しています。代理人の指名についてはこの後の問いで、別途問いを立てています。

　性別ではやはり女性のほうが書面の作成に賛同しています。年齢別では年齢が低いほど賛同しています。話し合いの有無別では話し合いを行っている方のほうが書面の作成に賛同が多いという結果です。身近な人の死別経験をした人のほうが書面の作成に賛同しています。

　スライド10ですが、人口の規模が大きいほど書面の作成に賛同した方が多い、同居家族がいる方ほど、賛同している。最終学歴、世帯収入では、高いほど書面の作成に賛成した方が多いという傾向です。

　スライド11は意思表示の書面について、先ほど作成に賛同という方について、実際に作成していますかという問いですが、こちらはもともと作成している方が少ないのですが、その中でもやはり男性より女性のほうが作成している。年齢が高くなるほど書面を作成している。話し合いを行っている方のほうが書面を作成している。

　スライド12ですが、同居家族がいない方のほうが書面を作成している。学歴が高い方、年収が高い方のほうが、今度は書面を作成している方が少ない傾向があります。

　続いてスライド13です。意思表示の書面に従った治療を行うことを法律で定めることの賛否についてですが、性別では男性のほうが定めるべきではないという回答をした方が多くなっています。年齢別では20～39歳の方で法制化に消極的な方、定めなくてもよい、定めるべきではないという回答をした方が多い傾向です。話し合いを行っている方のほうが法制化に賛同している傾向です。身近な人の死別経験がある人のほうが法制化に消極的という傾向です。

　スライド14です。同居家族がいない人のほうが法制化に賛同しています。最終学歴、世帯収入別では、収入が高い方ほど消極的な回答が多い傾向です。

　スライド15です。こちらが代理人の決定についての賛否、自分で判断ができなくなった場合に、あらかじめ定めた者が治療方針を決定することへの賛否ですが、性別、年齢別では大きな傾向が認められていません。話し合いの有無別では話し合いを行っている方のほうが代理人を立てることに賛同しています。身近な人の死別経験がある方のほうが、代理人を立てることに賛同しています。

　スライド16です。人口規模別では町村で代理人を立てることに賛成の人が少ないという傾向です。同居家族がいる方のほうが代理人を立てることに賛同の方が多いという傾向です。最終学歴、世帯収入では、高いほど代理人を立てる方に賛同という回答が多いという傾向です。

　スライド17ですが、こちらは先ほど御説明しましたので省略します。

　スライド18です。ここからがさまざまな状況において希望する治療方針についてお示ししたものです。質問項目の中では6ケースほど状況設定をしていますが、今回は紙面の関係上、重度の末期がん、重度の心臓病、認知症ということで、代表的な3つの病態についてお示ししています。詳細な内容については参考資料のページが振ってありますので、こちらを御参照ください。縦のほうにこれまでと同様、性別、年齢別、話し合いの有無別等ということで縦に並べています。横に見ていただきますと、末期がん、心臓病、認知症といった病態別にどのように回答傾向が異なるのか、同じであるのかということがお分かりいただけるかと思います。

　まず性別ですが、重度の末期がん、重度の心臓病においては男性のほうが居宅を希望する傾向が多いです。認知症では男性のほうが医療機関、居宅を希望する方が多い傾向です。年齢別では、重度の末期がんは年齢が上がるほど居宅を希望する方は少ない。逆に認知症のほうでは年齢が上がるほど、居宅を希望する人が多いという傾向です。話し合いの有無別ですが、重度の末期がんでは話し合いを行っている方のほうが居宅を希望する方が多い。心臓病でも同様、認知症では行っている人のほうが介護施設を希望する方が多いという結果です。

　ハイフンが入っている所は著明な傾向が認められないという意味です。

　人口規模別ですが、重度の心臓病で人口規模が大きい都市ほど介護施設を希望する方が多い傾向です。認知症では人口規模が小さいほど居宅を希望する人が多いという傾向です。同居家族の有無別ですが重度の末期がん、重度の心臓病では、同居家族がいる方は医療機関を希望する傾向、認知症では介護施設を希望する傾向が認められています。最終学歴別では重度の末期がんでは学歴が高い方は居宅を希望し、心臓病では介護施設を希望する傾向、認知症も同じく介護施設を希望する傾向にあります。

　世帯収入別ですが、末期がんでは収入が高い方のほうが居宅を希望している。心臓病と認知症では収入が高い方が介護施設を希望する傾向が出ています。

　スライド19です。ここからさまざまな治療内容について、先ほどお示ししました3つの病態について、それぞれそういった治療を希望するかどうかということをお示ししたものです。この図の見方としては、治療を希望する方がより多いカテゴリーを示しておりまして、例えば一番左上に抗がん剤や放射線による治療、これは重度の末期がんの場合ですが、性別でいうと男性と書いてありますが、男性と女性を比べた場合、この抗がん剤や放射線による治療を男性のほうが希望している。年齢別でいえば、低年齢の方のほうがより希望しているという意味です。こちらも横に抗がん剤、肺炎にもかかった場合、抗生剤を飲んだり点滴をしたりすること、口から水を飲めなくなった場合の点滴ということで並べており、さらにそれを重度の末期がん、重度の心臓病、認知症と並べています。全体を見ていただきますと、治療内容、あるいは病態を通して同じ傾向が見られているもの、あるいはそうでないものがお分かりいただけるかと思います。

　こちらの表で、例えば年齢別ですと、この3つの治療法、3つの病態において低年齢の方のほうが治療を希望するという傾向です。話し合いをしていない方のほうが治療を希望するという傾向があります。身近な人の死別経験がない方、最終学歴別では比較的高学歴の方が治療を望むという傾向が出ています。

　スライド20ですが、こちらが中心静脈栄養と経鼻栄養です。やはり男性が希望する傾向です。年齢は低年齢の方、話し合いをしていない方、最終学歴が高学歴の方という傾向です。

　続きましてスライド21です。こちらは胃ろう、人工呼吸器、心肺蘇生です。性別でいうと胃ろうは特に差が認められませんでした。人工呼吸器、心肺蘇生については男性のほうが治療を希望しています。年齢別では低年齢の方のほうが一貫して治療を希望しています。話し合いの有無別では話し合いをしていない方、身近な死別経験のない方が治療を希望するという傾向です。最終学歴では高学歴の方が治療を希望する傾向が出ています。

　ここまでが一般国民への質問項目ということになります。

　続いて医療従事者に対する質問項目ですが、こちらはこの後、クロス集計をお示ししておりますが、クロス集計が病床種類別と年齢別で出していますので、その前提として病床種別ごとの回収率を参考としてお示ししております。今回、調査票の配布の仕方として、病院にはそこに所属する医師、看護師それぞれ2名、診療所は1名ということで配布していますが、病床種別ごとに層別に配布することはしておりませんので、結果として例えば医師であれば3,300枚配布したうち、その内訳を見ますと、一般病床には776枚配布したということです。回収率を御覧いただきますと病床別に若干差があり、精神病床のみのところの回収率が医師も看護師も17.6％、19.3％と、ほかの病床種別よりも低くなっています。看護師では訪問看護ステーション、老人介護福祉施設の回収率が56.6％、43.4％と、かなり高い傾向が出ています。

　スライド23です。こちらはその医療福祉従事者がお亡くなりになる方を担当する頻度を示したものです。医師、看護師ともに一般病床のみ、療養病床のみ、複合というのは一般と療養など、複数の病床を持っているという病院です。そういった所がやはりお亡くなりになる方を担当する頻度が高いという傾向が出ています。

　スライド24です。ここからが質問項目の内容に移っていきます。患者との話し合いを十分に行っていますかという設問ですが、まず医師と看護師では医師のほうが十分に行っていると回答している方が多い傾向です。看護師では訪問看護ステーションと介護福祉施設で話し合いを十分に行っていると回答した方が多い傾向となっています。

　スライド25です。患者の治療方針について、他の医療職種と意見の相違が起こった経験があるかどうかということですが、医師と看護師では看護師のほうが相違の経験があるという回答が高くなっています。診療所の医師、看護師は、死が身近な患者に関わっていないという方を差し引いても、意見の相違が起こった経験は少ないという傾向です。

　スライド26「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」の利用状況です。こちらは特に病床別での著明な傾向は見られないという結果です。看護師は若干介護福祉施設で利用状況が高い傾向が見られます。

　スライド27、終末期の定義や延命治療の不開始、中止等の判断基準を策定すべきかどうかという設問です。いずれの職種も年齢が高いほど基準は必要ないという回答の割合が高くなりますが、特に医師でその傾向が著明です。

　スライド28です。前問で基準を示すべき、大まかな基準を示すべきと回答した者について、その基準を何で示すべきかという設問です。法律で定めるべき、法律ではなく専門家によって作成されたガイドライン等で示すべきといった回答項目です。いずれの職種でも20～39歳の若い世代で最も法制化に積極的であるという傾向が出ています。

　スライド29です。こちらが最後のクロス集計です。第1回の検討会で施設長とそこに所属する従事者を突合させて結果を見ると、意識が一致しているかどうかという傾向が見られるのではないかという御提案を頂きましたので、今回は患者との話し合いを十分にしていますかという質問項目について、所属している病院の施設長とその従事者両方から回答がある調査票のみを抽出して、集計しています。見方が複雑で恐縮ですが、例えば縦に「施設長」と書いており、施設長の回答が「十分行われている」「一応行われている」「ほとんど行われていない」と並んでいますが、「十分に行われている」という回答をした施設長の病院に所属する医師のうち、7割の方が「十分に行っている」と答えているという意味です。

　こちらを一般病床のみと療養病床のみで分けてお示しをしています。結果としては「十分」と「一応」という差はありますが、施設長と所属の従事者の間の大きな乖離は見られません。

　スライド30ですが、こちらは看護師、施設介護職員についてですが、看護師、一般病床と療養病床で比べますと、若干療養病床のほうが一致度が高いという傾向が見られます。施設介護職員も比較的一致度が高いという傾向が見られています。回答自体もそう大きな乖離は見られていないという傾向です。資料2の説明は以上です。

○町野座長　

　本日は、主に平成24年度の調査のクロス集計に関する御意見、結果の解釈などについて各委員からご発言いただきたいと思います。重要な意味のあるクロス集計結果については、前回の資料2の集計結果に追加する予定ですので、どの設問について、どのクロス集計結果を追加で掲載するかについても御意見を頂ければと思います。恐縮ですが、この部分に関する意見交換の時間は20分程度ということでお願いしたいと思います。それでは、御発言をお願いいたします。

○樋口委員　

　先陣を切ってというほどのことではなくて、今極めて興味深い統計結果というのですか、分析結果を紹介していただいたので、ちょっと素人的な発言で、現場の方は「ああ、なるほど」と思ったようなことが多いのかもしれませんが、1点はプラス、1点はマイナスです。

　第1点は、自分のことで恐縮ですが、東京大学という所ですが、今学期は「高齢者と法」という演習をやっているのです。ちょっと紹介しますが、昨日読んだものが「都市部の高齢化対策に関する検討会報告書」が9月に厚生労働省で作られています。私は参加していませんが、この報告書を読んでみると、例えば意識調査で団塊の世代について、治る見込みのない病気になった場合、延命治療を希望するかを聞いてみると、「望まない」が94.8％になっているということが数字で出ているのです。

　今までも我々はこのような調査をやってきたのですが、今回はプラスのほうから言うと、池上先生その他の尽力と、もちろん事務の方の御努力だと思いますが、とにかく極めてきめの細かな調査をやって、こういうクロス集計みたいなものも出てきて、今までよりも国民の意識についての調査が格段に進んだという感じがするということがプラスで、非常に評価していいのではないかと思っております。それでも細かな調査に拘泥する余り、今日のままでは出なくて、ちゃんと数字が出ているから大丈夫だと思うのですが、今伺っていても少し疑問に思うところがある。

　例えばですが、一番簡単なところから言うと、スライド11ですね。「意思表示の書面について」というので、一番上に性別で「女性のほうが作成している人が多い」、この下の図を見ると、こういうまとめ方は普通はないですよね。圧倒的に大多数の人が作成していない。それで、この4と2.4というのが、本当にこれで女性のほうが作成している人が多いというほどの話なのだろうかと。つまり、細かく調査したから、何らかの結果をここに出したいというのは分かるのですが、これだけ読むと、ものすごい誤解を与えかねない。ほとんどの人は、全然作成していないのですよ。その上で、少し女性のほうが作成している傾向があるというぐらいの話で表記していただかないと、同じようなことは次の13、意思表示の書面に従った治療を行うことを法律で定めることの賛否で、「定めるべきではない」と回答した人は男性で多いというのも、そこまでの話なのかというような。

　むしろやはり大事なのは、ここはクロス集計のところだけでこうやって資料を出しているから、それを一番初めに意識させておけば大丈夫なのです。一番初めに「クロス集計結果」と書いてあるのだから分かってくれよということだと思うのですが、これが独り歩きすると、そうではなくて、まず多くの人は今のところ法律で定めること自体に、全体としては賛成していません。その中でも、こういう傾向が少し伺われますぐらいの話にまとめておいてくださらないと。

　同じようなことは、そうしていくとスライド15でも、「著明な傾向は認められない」というのは、このクロス集計のところだけなのであって、全体としてはあらかじめ定めた者が治療方針を決定することに賛成なのだけれども、その中でこういう区別は認められないという、何か一番初めのただし書が全部ないと、私みたいにここだけで読む人がいるとは限らないけれども、同じようにそうやって見ると、様々な状況において希望する治療方針を受けたい治療について、19、20、21の所でまとめていますよね。だから、重度の末期がんでも、男性のほうは受けたいが女性は受けたくないというように、単純に誤解する人はいないと思うけれども、この男性と女性の差がどの程度の差なのか。本当に男性は半分以上は希望しているけれども、女性は全然希望していないぐらいの話だったら、こういうまとめをすることには意味があるのですが、少しだけとか、何かあれがないと、「なし」とか、「低年齢」などもそうなのです。

　著明な違いがあったものだけこうやって書く、著明な違いがないのはこうやって棒線になっているのかもしれませんが、それにしても先ほどからの図表で、あの程度の違いでも男性のほうがとか女性のほうがと書いてあるものだから、このまとめ方で大丈夫なのだろうかという気がしたということがコメントです。ちょっと誤解が入っているかもしれませんけれども。

○町野座長　

事務局のほうで何かありますか。

○樋口委員　

　もう1点だけいいですか。これも法律に関係しているから、28という、これも同じ話なのですね。先ほど言われましたが、いずれの職種も20～39歳で最も法制化に対して積極的であるというのだけれども、これも下の図を見ればもう明白に、法制化に対してはみんな消極的なのだけれども、その中では多少と、このぐらいの話で書いていただかないと、大きな誤解を、場合によっては誤解をするほうが悪いと言われてもしょうがないのだけれどもというコメントです。すみません。

○町野座長　

お願いします。

○医政局指導課在宅医療推進室在宅看護専門官　

　御指摘ありがとうございます。正に先生に御指摘いただいたように、今回はクロス集計ということにこだわって作ったものですから、クロスの項目の差に注目して作った資料ですので、このように大局的な見解が全て抜け落ちております。こちらについては、最終的に報告書にまとめるときには、当然そうした大局的な見解、そして細かい部分で見ると差があるものについては、こういった差があるということでお示ししたいと考えております。

○木村委員　

　樋口先生がおっしゃることも、ごもっともだと思います。それを前提としてですが、一応終末期医療に関することについてはガイドラインでやるべきだという意見が非常に多いということなのです。正に全日病がずっと主張してきたことはそのとおりだと思いますので、法制化については、やはりこれはなじまないと。医療には法制化はなじまない。飽くまでこれはガイドラインを作って、ガイドラインに沿ってやるべきだという考え方が結果に出ていると思うということで、我々の主張もそれに沿ってこれからも進めていきたいと思っています。ただ、問題はガイドラインがなかなか浸透していかないと。これはどうしたものかなというところは、まだこれから考えるところだと思います。以上です。

○池上委員　

　樋口先生のおっしゃったことは全面的に賛成で、これは素集計の結果のみを出していただきたいと思います。その中で、例えば性別や年齢によって差があるとしたら、それは何をもって差があるかということの基準を決めた上で指摘しないと、この中では2、3％の違いによって、多いとか少ないということを断定的に論じられて、極めて誤解を招くと思います。例えば胃ろうについても、そもそも何パーセントが賛成するかしないかという基本情報を欠いている中で、属性による比較のみが提示されているという本末転倒の表であると思います。これは是非、全面的に見直していただきたいと存じます。

○町野座長　

今の件でしょうか。それともまた別の件でしょうか。

○池上委員　

今の点、事務局の。

○町野座長　

事務局からひとまずお答えいただきます。

○医政局指導課在宅医療推進室在宅看護専門官　

　先生に御指摘いただきましたように、前回、単純集計についての概要をお示ししたということがありまして、それとセットで単純とクロスというように見ることになっているのですが、ただやはりこれだけを見ますと誤解を招くところがあると思いますので、最終取りまとめで対応させていただきたいと思います。

○池上委員　

　追加で、何をもって差があるということを記載されるかという、その基準を提示されないと誤解を招くと思います。2、3％の違いをもって「差がある」という表現もとられていますので、これは改めていただきたいと存じます。

○医政局指導課在宅医療推進室在宅看護専門官　

　池上先生とも改めて御相談させていただきまして、どういう基準をもって差があるとするかというのを検討させていただきたいと思います。

○山口委員　

　先ほどの樋口委員と同じような視点で、少し私が気になったところを追加でお伝えしたいと思います。12ページの「最終学歴別」が気になっていまして、17の参考ということで追加をしていただいたのですが、高学歴の方がかなり低年齢に偏っていて、高学歴で低年齢ということは、まだ余りこういうことに直面していないということから考えると、作成するかどうかすら話し合いがまだ行われていない可能性があると思います。そういったことを考えて、この11を見ると、最終学歴別で、学歴が高いほど書面を作成している人が少ないと、これもちょっと何かただし書をしていただかないと誤解を生むのではないかと思いましたので、そこを加えて御検討いただければと思います。

○町野座長　

　これは要するに解説として、こうも推察されるとか、こういうこともあるのかというのを書くというのは、どの範囲でという話なのですね。

○山口委員　

　それより実際に17ページを見ると、高学歴の人が低年齢に多いということの結果が出ていますので、これを前提として書いていただくことが必要ではないかと思います。

○医政局指導課長　

　いろいろ御意見ありがとうございます。今日のこの議論ですが、前回、単純集計をして、こういう点に着目して分析したらいいのではないかと。それはこれでどっとあるわけですが、その中で抜粋をして、こういう分析をしてみたらこうなりますというのを今回示しています。正に今のは、学歴で見るというのは年齢のバイアスも掛かるから、それは分析に使うべきではないのではないかということだと思いますので、それを踏まえて最終報告ではクロス集計を整理していくと。要するにこれはこうやって見たら別のバイアスがあるから、余り良い切り口ではないということが分かったということなのかとは思うところです。

○大熊委員　

　感想なのですが、22ページに病床種別ごとの回収率がありまして、私は精神病床を別に集計してくださいと申し上げたら、やはり案の定、精神病床の方たちは医師もナースも関心を持っていないということが分かりました。これは今たまたま持っていた紙ですが、精神病床で人生の最後を送ろうとしている方の写真をお回しします。そのようなことを今後、念頭に置いていただきたいと思います。

　ただ、先ほどの件ですが、新聞記者の中には、ここで聞かずに最後に事務局にパッと話を聞いて、それとこの紙とで記事をまとめるという傾向がありますので、先ほど出た点は事務局から丁寧に御説明くださらないと、明日の新聞の見出しが変なようになると、元新聞記者の経験から申し上げます。

○川島委員　

　クロス集計を含めた今回の結果を基にして、今後どのようにしたらいいのかということについて、一言お話させていただきたいと思います。25枚目のスライドですが、医師は意見の相違は起こっていない、話を十分にしているのだと思っているのに、実は特に病院の看護師についてはそうではないと。これはなぜかというと、現場にいる私たちは非常によく分かっておりまして、それは病院の医者は身体構造、つまり体の話しかしないけれども、それで説明責任終えたと思っているのです。しかし、動けなくなったり、呼吸が悪くなったりしている体を持ちながら、では次にどう生きていくのかという生活も含めた環境整備等も含まれた、そういう生活全般の話を医者はしていない。これに自分自身が気付いていないのです。

　しかし、看護師はもっと広い視野から見ますので、そうすると体の問題だけではない、いろいろな問題が実は起こっているのだと。だから、意見の相違が出てくるのだと。ということは、この集計全般に言えることなのですが、家族同士で話し合いをやっているとか、医者との間でやっているとか、そういう話し合いの結果だけをここに書くのではなくて、その結果の基になる話し合いが、体の話だけで結論を出させているのか、それとも障害を持ちながらの体でも、どのような生きていく方策があるというような、生活や環境因子まで全部含めた話をした上での合意なのかというところがスポンと抜けている。これは今後の調査では必ずやっていただいて、つまり医者が実は不十分な説明しかしていないままで結論を引っ張っている可能性があるということを、私は重視したいと思っています。今度はそこに踏み込んで調査をしていただきたいと思っております。

○町野座長　

　今、事務局の段階で今の御意見について何かありますか。今回はこれはやむを得ないというところが少しありますが、確かに今後この中身のほうまで入るかという話だと思うのですけれども。

○医政局指導課在宅医療推進室在宅看護専門官　

　次回調査の項目については、報告書の中で「次回の調査に向けて」という項目がありますので、先生方の御議論を踏まえて、そちらに提言を載せていきたいと考えております。

○田村委員　

　私も一番関心を持ったのは、24のスライドで、結局、医師は一般病院において6割ぐらいの方がしているというように自覚をしておられ、看護師との差がかなりはっきりしているということは、医師がするべきことが何であるかというところが本当には理解しておられず、言っているということは確かに事実なのでしょうけれども、それが話し合いの内容としては十分ではない。例えば先生が今おっしゃったような病状説明をしているという意味とは違うことを、ここのところから何か見える形にできたらいいなと私自身は考えます。

○村上委員　

　私は介護老人施設なのですが、この中でスライド24、今のお話のところです。介護福祉施設については、ここにあるパーセンテージがほぼ近いのではないかと思っております。患者との話し合いという場合には、特養の場合は平均介護度4以上なのですね。例えば入る前に、事前にそういうお話ができればいいのですが、こういうお話になるときは大体はもう看取りの時期になってからの話ですので、平均介護度から言うと4とか5ということになると、患者というよりは家族の方とお話するのです。ですから、家族の方とお話をするということであれば、このパーセンテージは一応というのがありますが、一応というよりはほとんど90％ぐらいはやっているのではないかとは思います。

　同じようにスライド30についても、そういうことでは家族の方とお話をしていますので、こういうパーセンテージでいくなと思います。もうちょっとあるかと思いますけれども。その裏付けになっているのがスライド25です。スライド25で、介護老人福祉施設は看取りの状態になると、ドクターから看取りの診断が出るのです。あと1か月でしょうとか、あるいはこのままいくとこうなるでしょうということで。これを家族の方にお話をした上で、それが了解されると会議を開いた上でケアプランができるのです。このケアプランに沿って、介護、看護、その他の職種を合わせて見ていくということにしますので、そういうことでは意見の相違はめったにありません。

　途中でやめるかどうかという話のときは、これはドクターにお話をした上で、どうも最近調子いいから、だから外に行って食事してこようとか、結果的にそれによって2年間ずっと、いまだに元気な人がいるのですが、このようなことがあります。いずれにしても、余りそこの意見の違いみたいなことは出てこないのかなと思います。

　ちなみに、前もお話しましたが、介護老人福祉施設の看取りをとっている施設は50％ぐらいありますが、ドクターとの関係ができれば、更に2割ぐらいは。もっとやりたいという施設が多いわけで、そういうことでは今の介護老人福祉施設の実態は、このパーセンテージぐらいにあるかなと。要は介護度で、患者さんというのは誰を指しているかということ。ここの部分についてはちょっとあれですけれども、そういうことです。

○町野座長　

　今の点について、今の段階で何かありますか。川本委員、お願いいたします。

○川本委員　

　私も少し看護職とそれ以外のところについて回答の差があるということで、注目したいと思っておりました。事前の提出意見で出させていただいておりますが、「十分行っている」ということと、「一応行っている」ということの意味合いは非常に違うと受け止めていきたいと思っております。やはり看護職の場合は、「十分行っている」と「一応行っている」では内容が大きく違っていると思っておりますので、そこの結果を大切にしていただきたいと思っております。以上です。

○町野座長　

　非常に貴重な御意見をいろいろいただきまして、ほかにありますでしょうか。お願いいたします。

○伊藤委員　

　先ほどの樋口委員、それから池上委員のお話になったことは私もずっと感じてはいたのです。そのことをまず述べさせていただきます。

　次に私にちょっと教えていただきたいのは、例えば23番のスライドで、亡くなることはまずないというか、お会いしたことがないという医師の回答、一般も療養も、10％とか5.9％と、たくさんいらっしゃるのですが、先生方はこんなに亡くなる患者に会うことがないのかなという気がしました。これはどういうことなのかということは、診療所を見ていただきたいのですが、診療所はスライド23、25、26、ともに亡くなる方の関与の度合とか、意見の問題だとか、終末期の決定プロセスのガイドラインを知っているか、知っていないかということなどで、ものすごく知らないという率が高いのです。診療所はこんなものなのかなということと、もう1点は難病の関係で言わせてもらうと、難病を持っていても在宅へということを国はすごく誘導されているのに、重い病気を持っていて、あるいは治らないような病気を持っていて、在宅を担うはずの診療所がこういうことだったら、これはどういう現象なのかちょっと分からなくて、これはどなたかに教えていただきたいと思います。

○中川委員　

　これは皮膚科もあり、眼科もあり、耳鼻科もあり、いろいろな科が混じった調査ですので、皮膚科、眼科、耳鼻科の方はまず、どれだけ患者を見ていても死に直面することはゼロに近いのではないかと思いますので、これは事実としてこうであるというだけで見ていただいたらどうかと思いますけれども。

○川島委員　

　補足ですが、全国の診療所は今、大体12万か所ぐらいあると思います。医療従事者の総数、つまりお医者さんの総数からすると、半分弱ぐらいの医者が診療所勤務ということになっていますが、大抵は一人診療所が多いので、夜間はいなかったり、自分の住む所と診療所が別々であったりということで、看取ること自体がまず少ないということですね。

　つまり、在宅に誘導していくという場合に、家で最後まで暮らすためには在宅療養支援診療所という制度がありますが、これは全国の診療所数の大体11％ぐらい、1万3,000数百か所が登録されています。そこは定期的な訪問を行いながら、24時間いつでも駆け付ける。でないと、看取れないわけですので、そういうことになっているのですが、実際には全体の30～40％のドクターは看取っていないというデータがあります。ですので、この制度を活用しながら在宅にいくためには、更にそういう看取るということも含めて、看取るという言い方は、何か死なせる、私はこの言い方は好きではないのです。つまり、最期のその瞬間までは生きているわけですから、終生、在宅生活できたという率ですので、それが上がっていくような方策としていかないといけないと思います。ですから、今は途中段階の過程で、このような低い数字になっていると考えていただければ。

○池上委員　

こちらの61ページに、実際に亡くなる患者、入所者を担当する頻度として、医師・看護師の約3分の1が1か月に1名以上というのがありますので、これらの医師・看護師について見たほうが、病床の種類、あるいは診療所などで見るよりもずっと分かりやすい値が出てくると思いますので、今、推測のことをというよりも、それで実際に提示したほうがよろしいと思います。

○町野座長　

　まだ御議論がいろいろあると思いますし、非常に興味深いこともお聞かせいただいたのですが、ここで時間が来ましたので申し訳ございません。

　続きまして、資料3の「患者の意思を尊重した人生の最終段階における医療を実現するための体制整備支援」について、事務局より若干の御意見を承りたいと思います。前回の検討会では、患者の意思を尊重した医療の実現を行わなければならないということ、そして患者とその家族等の支援が必要なことが指摘されてきたわけです。厚生労働省は、このために新たな支援事業を行うことを検討してきていて、今度、予算の要求ということになっている話です。したがって、これはかなり重要なことですし、今後のこともありますので、事務局の説明に続いて、皆様方の御意見を若干承りたいと思います。残念ながら、あまり長くは時間を取れませんが、よろしくお願いいたします。

○医政局指導課在宅医療推進室在宅看護専門官　

　資料3「患者の意思を尊重した人生の最終段階における医療を実現するための体制整備支援」ということで、来年度の予算で現在要求中です。四角い箱の下、「患者の意思を尊重した人生の最終段階における医療を実現するための体制整備支援事業(仮称)」ですが、患者の意思を尊重した人生の最終段階における医療を実現するため、医療機関において、患者の人生の最終段階における医療などに関する相談に乗り、必要に応じて関係者の調整を行う相談員の配置や、困難事例の相談などを行うための複数の専門家からなる委員会の設置を行い、人生の最終段階における医療に係る適切な体制の在り方を検討するというものです。

　具体的な内容については、人生の最終段階における医療に関する知見を有する研究機関において、海外の状況やがんの専門相談員を参考に、相談員の育成プログラムを開発していただき、モデル事業を実施していただく病院と連携をして、相談員の育成の実証、各医療機関からの困難事例の報告等を取りまとめて分析し、人生の最終段階における医療における課題を整理していただくこととしております。

　モデル事業に参加いただく医療機関は10か所程度を予定しておりますが、人生の最終段階における相談員を配置し、患者からの相談に応じるとともに、必要に応じて関係者の調整を行う。人生の最終段階における医療の提供に係る職員に対する、こちらは水平展開という意味ですが、研修を実施する。困難事例等について相談を受け、適切な助言を行うため、複数の専門職種からなる委員会を設置し、最終的には患者の意思を尊重した人生の最終段階における医療を実現するための課題等を把握していただくというものです。

　スライド2枚目に相談員の育成について、少し詳細な内容をお示ししております。四角の4つ目にお示ししておりますが、がん患者については、がん連携拠点病院の相談支援センターにがん専門相談員を配置しており、がんの治療や緩和ケア等の相談に対応していますが、非がん患者を含む全ての患者に対応できる人生の最終段階における医療相談体制を、特に緩和ケアチーム等が配置されていない医療機関に対して構築を行う必要があると考えております。

　下の青い四角の枠の中に相談員についての概要をお示ししておりますが、相談員の役割としては、患者の医療・ケアチームとともに、人生の最終段階における医療について、情報提供及び意思決定支援を行うものです。医療内容の決定が困難な場合に倫理委員会の活用と調整、緩和ケアを希望する場合の専門医療機関への紹介、プロセスガイドラインの普及活動等を想定しております。

　相談員の要件としては、患者に適切な医療情報の提供と説明が実施され、それに基づいた意思決定を支援するプロセスであることから、看護師やメディカルソーシャルワーカーで、一定の研修を受講した者が望ましいと考えております。

　相談員の研修については、ガイドラインに準拠したものであり、カウンセリングやコミュニケーション技法を中心とした意思決定を支援するプロセスを学ぶものを想定しております。こちらはまだあくまでも例ですが、以下に研修の内容があります。今年度最後の厚生科学研究特別研究で、来年度の事業に係るプログラムの案を研究していただくことを予定しております。以上が事業の紹介です。

　裏は参考ですが、3枚目、社会保障制度改革国民会議の報告書の中で、今回QODについての記載があります。「医療の在り方については、医療提供者の側だけでなく、医療を受ける国民の側がどう考え、何を求めるかが大きな要素となっている。超高齢社会に見合った『地域全体で、治し・支える医療』の射程には、そのときが来たら納得し、満足のできる最期を迎えることができるように支援すること－すなわち死すべき運命にある人間の尊厳ある死を視野に入れた『QODを高める医療』－も入ってこよう。『病院完結型』の医療から『地域完結型』の医療へと転換する中で、人生の最終段階における医療の在り方について、国民的な合意を形成していくことが重要であり、そのためにも高齢者が病院以外で診療や介護を受けることができる体制を整備していく必要がある」と提案されております。

　下は「持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推進に関する法律案」ということで、現在、国会で審議されておりますプログラム法案を抜粋したものです。第4条の一番最後に、「個人の尊厳が重んぜられ、患者の意思がより尊重され、人生の最終段階を穏やかに過ごすことができる環境の整備を行うよう努めるものとする」という条文が記載されております。こちらは紹介です。以上です。

○町野座長　

　何か御意見、御感想等ありましたら承りたいと思いますが、川島委員、お願いします。

○川島委員　

　資料3の2番目のスライドなのですが、死の質、QODという言葉は、実はこの社会保障制度改革国民会議でこういう話が出てきたことに対して、反対意見が非常にいっぱい出ていると感じております。それはいろいろなブログとかインターネットの世界の話ですけれども。

　まず、問題なのが質という話が、質になってくると必ず比較論になって、高い低いとか、あるとかないとか、つまりある一定の基準に達したら質が高くて、ある一定の基準に達しなかったら質が低いというような比較論になってしまうわけですね。その前に「尊厳ある死」と書いてあるのですが、「尊厳」という言葉はもともと日本にはない言葉で、「尊厳」という言葉は明治になってから作られた言葉なのですね。それまでの日本には「尊重する」という言葉は江戸時代にあったけれども、「尊厳」なんていう言葉はなかったから、実は外来語なのです。

　「尊厳」には2種類ありまして、英語ではdignityという尊厳、これはもともと高貴だ、つまり気高い、あるいは位が高いという尊厳なので、反対で解釈すれば、dignityが低い者はみすぼらしいやつだとか、位が低い者だというように、これも比較論の尊厳です。これで大失敗した国がありまして、それはどことは言いませんけれども、ある一定の国民が大虐殺されたということがあるわけで、そのときには何々民族は世界に冠たるdignityの高い国民だ。一方では、ほかの人種はdignityが低い国民だということで大虐殺されるということも、第二次世界大戦中にはあったわけです。ですから、ここで尊厳ある、尊厳ないという話をすれば、これも比較論になってしまいます。だから、dignityという尊厳を使うときの危険性を非常によく知っておかないといけない。

　もう1つは、sanctityという尊厳があります。sanctity of life、命の尊厳と言ったりする。sanctityは、誰しもが尊厳そのものであるよという尊厳です。だから、ここに質の高低が出てこない。ですから、私たちは「尊厳」という言葉を使うときに、dignityで人に優劣を付ける「尊厳」という言葉を使うのか、人間誰しも尊厳そのものであるというsanctityで尊厳を語るのか、これによって全く違う意味になってしまう。ここが多分、社会保障制度国民会議の皆さん、立派な方々でしょうけれども、よく知らないで使っているというように私は解釈するわけです。しかも、そこに更に質という、あるない、高い低いというものを人間の死に対して使うということが、果たしていいのかどうか。

　次に、最も大事なことですが、これは周りで見ている人の問題ではなく、亡くなろうとする本人の問題であるということです。そうすると、本人は自分が死んだことは経験しません。私たちは、「ああ、俺、今、死んだよ」と、自分が死んだことを経験するはずがない。つまり、私たちは亡くなる直前までの生きていることしか経験しないのだから、死の質ということではなくて、生の質ですね。経験することができる本人のことを考えたら、亡くなる直前まで、いかにより良く生きられるかという方策を模索していくのが順序であって、初めから「死の質」などという言葉を安易に使われては困る。ですから、ここはここ全体で論議する話ではないでしょうが、少なくとも私個人は、この社会保障制度国民会議がこのような安易な言葉は使うべきではないということを提言したいと考えます。

○町野座長　

　恐らくここにおいでの方は、先生の言われたお考えを理解しているだろうと思います。確かに日本ではquality of lifeというのはかなり独り歩きしていると。それから、「人間の尊厳」という言葉も、ある意味ではかなり濫用されている面があるというのは確かだろうと思います。だから、この検討会の皆様方は恐らくそういうことはないだろうと思いますが、そのことはやはり理解していかなければいけないだろうと思います。ほかにありますでしょうか。田中委員、お願いします。

○田中委員　

　私は小児がんの手伝いをしている者で、子供のがんの場合は、御承知のとおり決着が結構早く着くということです。ですから、その場合、誰に話すかという意味では、先ほど高齢の人も結局はうやむやになっているので、親族だ、保護者だということで、そこは余り変わりないですが、とにかく早く決着が着くので、こういういろいろな施策もそういう患者をより良いようにしてあげるために相談員を育成するとか、いろいろなものを新たな施策で加えていくことは大変良いことだと思うのですが、期間が短いという意味ではやはりお医者さん。看護師はかなり良くなってきているという感じがするのですが、お医者さんに啓蒙なんて言ったら失礼なのですが、ここの教育を今一度、強調したいという気持ちがあるのです。

　治療方針の説明とか、こうやってこうやるよということについては、確かによくできます。中学校ぐらいになったら、「君、がんだから」ということでちゃんとやっていますが、そういうことにプラスして、「君と一緒に行くんだから」という教育という意味ではまだ非常に弱いと。世の中で高名な病院はそこのところがよくできているということなものですから、言わずもがななのですが、こういうことを加えていただくのは私は非常に良いと思うのですが、せいぜい半年とか1年の期間ですから、お医者さんにここは頑張ってもらわなければいけないと思っているので、この点をちょっと強調したいと思います。

○田村委員　

　正にこの最後の段階をどう生きるのかというところの御相談をいつも承っている側として、これから育成ですので全く始まっていくのだと思うのですが、例えばどのようにこの事業をフロントランナーというか、誰が実際担っていくのかということを同時進行で想定しながらできたほうが現実的だと思うのですね。といいますのは、例えばここに拠点病院のがん相談員というのがあるのですが、これは今の現状としては非常に急性期の病院から、在院日数が短い中で次の療養先を探すというところをメインとしていて、本当に高齢者だとか、神経難病とか、いろいろな生き方をしながら、最後をどうやって生きるのかという相談を全体にするというところの受け皿と全く違いますので、そのような枠組みをどこに持ちながら養成するのかというところと、一緒に考えていただけたらと思います。

○木村委員　

　せっかく予算を作って相談員を作っていただいても、恐らく患者はここには行かないと思います。やはり相談に行くのは医師であり看護師であり、だから田中先生もおっしゃったように、もしお金をかけて時間をかけるのであれば、医師とか看護師の教育をもっと充実させたほうが、ずっと役に立つのではないかと思います。

○町野座長　

　非常に申し訳ありませんが、まだまだいろいろ議論はあると思いますが、骨子案です。これからいろいろ御議論いただきたいと思いますが、「終末期医療に関する意識調査等検討会報告書骨子案」について、御検討いただきたいと思います。事務局から資料4に基づいて御説明をお願いいたします。

○医政局指導課在宅医療推進室在宅看護専門官　

　資料4を説明いたします。終末期医療に関する意識調査等検討会報告書骨子案です。大きく2部構成になっており、最初が人生の最終段階における医療に関する調査結果を示しております。こちらは、前回の単純集計の結果に付けたコメントをほぼそのまま掲載しておりますので、1つ1つの説明は省略いたします。本日ご指摘いただいた事項も踏まえて、こちらの内容は修正していきたいと考えております。

4ページは、終末期医療に関する意識調査等検討会の主な意見です。こちらについては、今回の検討会で出された主な意見をまとめていく予定です。今回については、報告書の取りまとめに向けて、前回の検討会での意見から、こういった内容が含まれるのではないかということで、論点として整理いたしました。

1つ目は、国民が人生の最終段階における医療に関して考えることができる機会の確保について。健康なときから、自身が望む人生の最終段階における医療について考える機会を持ち、また家族にそれを伝えるなどの話し合う機会を持つことが重要であると思われるが、一般国民向けの普及啓発をどのように進めていくのか。意思表示の書面、リビングウイルや事前指示書の重要性は知らされているが、実際にはあまり作成されていません。意思表示の書面を作成し、これを基礎として患者の意思を尊重した医療がなされることのメリットについて、どのように周知広報を図るか。意思表示の書面の様式の標準化や、考える機会の提供手段として携帯できるカード化等について、どのように考えるか。

2番目は、患者の意思を尊重した人生の最終段階における医療提供体制の整備についてです。(1)患者の意思の尊重とプロセスガイドラインについて。ガイドラインを知らないと回答した医療福祉従事者が3～5割であることについて、ガイドラインの普及啓発等をどのように進めていくか。様々な学会からガイドラインが出ていますが、基本的な考え方に齟齬がなければ、それらの学会等のガイドラインの活用も推奨すべきか。

(2)患者、家族等の支援体制について。患者や患者の家族の不安や悩みを受け止めるとともに、必要な情報の提供と、意思決定支援を行う相談窓口や、相談対応員の設置等をどのように進めていくか。

5ページです。(3)人生の最終段階における医療に関わる医療福祉従事者の資質向上について。医療従事者が説明をしたつもりでも、患者や家族には十分に伝わっていない可能性があり、このギャップを埋めるような相談・支援を実施するには、誰にどのような研修が必要か。

3番目は次回の調査への提言です。このような項目で、今後まとめていきたいと考えております。これらについて、御意見をいただければと思います。よろしくお願いいたします。

○町野座長　

　それでは、事前に資料4に対する各委員からの御意見をいただいておりますので、各委員からの説明をお願いしたいと思うのですが、実は時間がかなり押しております。参考資料4と、本日池上先生から追加されたものを加えてということでよろしいですか。

○医政局指導課在宅医療推進室在宅看護専門官　

　追加資料は、参考ということで事務局として準備したものです。

○町野座長　

　分かりました。それでは、最初に池上委員からお願いします。

○池上委員　

1点だけ、池上委員意見参考資料で、テーブルが載っているものはありますか。これで御覧になっていただくと分かりますように、1か月に1名以上亡くなる患者を担当した頻度がある場合には、どの職種もほぼ2、3割ですので、これはこのガイドラインの周知を職種の違いというよりも、実際に関わることの相違を反映しているのではないかを提示したかったわけです。

○町野座長　

　続いて、川島委員、お願いします。

○川島委員　

2ページ目を御覧いただきたいと思います。私が強調したいのは、2)に図が書いてありますが、図1を見ていただきますと、日本人の男性5,400人、女性5,400人、併せて1万800人の日本人に、30年間にわたって、どのように衰えて最期を迎えるかを、東大の秋山弘子先生がコホート調査をやった結果です。つまり、これを見ていただくと、真ん中に元気、半介助、全介助、死亡となっております。日本人の大半は、90％以上の方が、実は半介助、全介助になって亡くなることが、事実として既にあります。急死がどうかというと、つまり元気なままで死ぬ、ぴんぴんころりで死ぬ急死は、実は4.8％しかありません。救急搬送されて2、3日目で亡くなる方を含めても、10％以下ということが分かっています。ということは、どういうことかと。必ず亡くなる私たちは、ほとんど9割以上の確率で障害者になってから亡くなるのだということです。

　ということは、終末期というある特定の時期だけで、医療従事者等の狭い範囲で話をすべきではなくて、障害を持つ人に十分な説明責任を果たして、最期のときまでより良い生き方を提示、支援できるかということのほうが重要なのです。つまり、そのプロセスは、障害者の待遇改善や、自立支援や意識の向上、社会制度の整備と深く関連してきます。ですので、障害者としてどのように残された時間を生きていくのかという障害者支援の観点から考えていただきたいと。

　そうすると、WHOが既に2001年に、2000年までは国際障害分類と言っていたものを、これはICIDHといいますが、これを国際生活機能分類(ICF)に変更しています。医療の世界では、もうリハビリや精神、小児などでは、よく使われるようになってきております。これは、生活機能、生きることの全体から考えて、その人をどのように支えていくかです。

　我々の9割以上が障害者になって最期を迎えるということは、何度も申しますが、ある一定の期間だけ区切ってどうするという話ではなく、障害者政策として位置付けていく。そのためには、ICFを今度の委員会なり、新しい支援員や医師、看護師にも深く浸透させないといけないと考えておりますので、このICFを使った論議をしていただきたいと考えております。

○町野座長　

　続いて、川本委員、お願いします。

○川本委員　

　資料の3枚目からです。今回の主な意見だけに絞っていきますと、そちらになっておりますので、3枚目の下から御覧ください。医療の終末段階を考える機会の確保については、やはり終末期の医療や療養方法などがイメージできなければ、国民は意思表示の書面を作成できないだろうということで、人々が生老病死について考える風土の醸成と、子供の頃から生死に関することを考える機会をもたなければ、こういうことはできないのではないだろうかということを意見として述べさせていただきました。

2番に関しては、ガイドラインについては、ガイドラインそのものをこれが有効かどうか、ボリュームなどはどうなのだろうかをもう1回調査をして、見直しなどを行っていただいてはどうだろうかと意見として述べさせていただきました。

　それから、私どもがこのようなガイドラインを使ってということになりますと、私ども自身が、意思決定をしていただくための患者、家族に対して、やはり基礎教育では終末期医療について学んでおりますが、現場に従事しておりますと、幅広い終末期の医療や療養方法に関する知識は習得しにくい状況にあります。基礎教育から継続教育、現任教育も引き続いて継続的に終末期医療を続けていかなければ、このような風土は育たないのではないかということで、教育の必要性について意見を述べさせていただきました。

○町野座長　

　続いて、中川委員お願いします。

○中川委員　

　先ほど、事務局の方がお話したように、この終末期医療に関する意識調査等検討会の主な意見1、2と言われましたが、その1でも意思表示の書面を作成することに賛成する国民が7割に達する一方で、実際に作成する人は3％だと。これは、第1に解決していかなければならないことだと思いますし、これこそ正に国で取り組んでいかなければならないことだと、私自身は認識しております。最後に書かれた、意思表示の書面の様式の標準化や考える機会の提供手段としての様式のものを携帯する、意思表示のものを携帯するカード等についての検討が必要ではないかと思います。

　それから、2の患者の意思を尊重した人生の最終段階における医療提供体制は、先ほど恐縮ながらこういう冊子を皆さんにお回ししましたが、この中でも当病院は全例ではありませんが、この措置は既にやっていますので、これはそれこそ啓蒙・普及が最も大切ではないかと考えております。

○町野座長　

　樋口委員、お願いします。

○樋口委員　

5ページからですが、第1に今回の報告書の骨子案が、我々は意識調査等検討会なのですね。ですから、意識調査についての部分と、この案の4ページ目から見ると、そこから発展して主な意見という形で、これからの方向性を述べている部分の2つに分かれているわけで、それぞれについて相当よくできていると私は思っています。2つのことだけ申し上げたいと思います。

1つは、調査について、今回新しい試みをやったのですね。つまり、今度の調査により、今までの調査と同じようなことが確認できた部分と、そうではなくて、このような調査をやったことによってこういうことが分かりましたというのがはっきり出てきたほうがいいと思うのです。この骨子案の書きぶりは、ある意味ですごく立派なのですよ。終末期の問題などは、どうしてもセンセーショナルに取り上げられがちなので、そういう形にはするまいというのがすごくはっきりしています。非常に淡々と書いてあり、これだけ読んでも本当に分からないのですよ。これだけを読んでいると、メディアの方も国民の方が読まれた場合も、これで「じぇじぇじぇ」という話にはならないのですね。

　しかし、逆にやはりこういうことは出てきていますよというのを、もう少し分かりやすく伝えたほうがいいのではないか。余りにセンセーショナルであることをおそれているような、客観的であることに努めすぎているような感じがするのです。折角何か出してあるのなら、分かったことはきちんと伝えましょう。今のこの仮の調査の数字ですからということは、繰り返し言って、それから変な結論には飛びつかないように。

　意識調査だけを何回もやっていても何の意味もなくて、我々は超高齢社会にどう立ち向かうかのための資料なので、しかもここには現場をよく知っているこれだけの有識者がいるわけですから、そういう方々が、このような意識から見てもこういうことは言えるのではないかということを書くのは、大賛成なのですね。厚労省の意見としてではなく、検討会の主な意見としてまとめてくださるのは、それはそれで1つのやり方であり、賢いというか、ずるいというか、とにかくいいと思うのですが。

　そこで、ここでは2つにまとめてあり、考える機会、やはり考えてもらいたい、自己決定の機会を増やすようなことをどうやったらいいかという話と、その上で医療提供体制の整備について必要だと2つにまとめています。

　私の参考意見に書いてあるのも、ほとんどそれに吸収されることではあるのですが、吸収できない部分もあるので、もう一言だけ言わせてください。今回の調査を勝手に要約したのが、5つあります。こんなに要約できるかどうかは分からないのですが、何かやはりこれが今までと同様ですというのか、もう少し細かい話があるかが調査結果です。そのあとの、今後の方向性の意見なのですが、これはそんなにセンセーショナルなことを書いているつもりはないのですが、例えば終末期についての希望、機会を増やす、看護ケアの充実などは、今の1、2点に吸収される話なのですね。

　最後のページにいきますと、ガイドラインの啓発普及もそこに書いてあります。ただ、そのあとどういう所で安らかな死、最期を迎えたいかというと、それはやはりまず自宅、居宅であったり、自分がずっとそこにいれば介護施設であったりということが、はっきり出ていますので、そういう中できちんとした安らかな看取りの場を設定するためには何が必要かというと、実際に在宅で死亡すると、これは前から言っているのですが、警察がとにかく死因究明ということで入ってこざるを得ない。あるいは、そもそも救急車を呼ぶべきかどうかで非常に迷うのですね。救急車を呼んで運んでしまうと、いろいろなことをやられてしまう場合があり、しかもそれが法律論との関係がどうもあるらしく、ここを何とかという話をやはりどこかでは厚労省としても考えざるを得ないところなのではないかと。

　それから、幾ら相談とはいっても、相談できる人もいない人が増えていることと、本人意思の決定といっても、やはり認知症がどんどん増えているときにどうするかという話について、それをガイドラインの形にするかどうかだと思います。老年医学会等ではもう既にやっているのですが、そういうことの普及啓発、それからそれについて何か現場から異論があれば、それについて改善を図っていくようなことを考えていかないといけないことも、主な意見、主ではないかもしれない、端の意見でもいいですから、少し加えてくださると有り難いと思います。

○町野座長　

　山本委員から書面でいただいておりますが、今日は欠席ですので、これは御覧いただくだけでよろしいでしょうか。その他の委員の方からも、骨子案として提出された内容について、ほかにも報告書の項目として必要な事項等ありましたら、御意見をいただきたいと思います。

○伊藤委員　

　意見を出さずに、この場だけで言うのはいかがかという気もしたのですが、報告の4ページの2以下の所が問題だと思います。様々な所でギャップがあったにもかかわらず、ここで既に2の(1)(2)をこのように書くことがいいのかなという疑問は、どうしても拭えません。例えば、携帯できるカード化についてという所まで、この調査から誘導できる話なのかとか、リビングウイルや事前指示書の重要性もこれは事実としてあることを前提にしていいような結果だったのだろうかというのは、この調査と少しギャップを感じます。

2番目の患者、家族の支援体制の所も、先ほどちらっと川島委員もおっしゃっていましたが、何か死ぬということへの誘導する気かというような、もう少し生きるという側面に合わせたようなものも、この調査の中から読み取れるのではないかという気がして、患者の側としてはいきなりこういう結論が出てくるものかという疑問を感じざるを得ません。

○町野座長　

　深井委員、どうぞ。

○深井委員　

　終末期を迎えた患者が、どういう医療を受けたいか、あるいはどういう医療を受けたくないかという議論だと思います。この中で、先ほど川島委員も言われたように、最期までどう生きていることができるかという視点が大事なのであり、そういう観点から見ると、3点ほど全般的に今後の課題も含めて申し上げたいと思います。

　今回のクロス集計の結果では、例えば口から水を飲めなくなった場合の点滴や胃ろうのように、食べられなくなったことを想定して、そこからの国民の意思を聞いているわけですが、実際に終末期において最期まで美味しく食べたい、あるいは家族とコミュニケーションを図りたいというのは、大多数の人たちが望んでいることであり、実際に終末期の議論の中で最期まで口から食べることをどう支援するかという議論が少し足りないようなことに疑問を感じています。

　実際に、今日は事前の資料を出していないのですが、2012年の終末期のがん患者を4週間フォローしたデータがあります。それを見ると、亡くなる1週間前に口腔乾燥や清掃不良、剥離上皮の堆積や舌苔など、非常に困っている状態、本人自体が辛い状態が5割から7割を超えているという報告があります。あるいは、厚生労働省の老人保健健康増進等事業の平成24年度の報告書の中に、終末期高齢者に対して、歯科医療ニーズがどれぐらいあるかという報告があります。これを見ますと、日本老年医学会あるいは日本老年看護学会、日本老年歯科医学会の会員等に1,500名規模で聞いたところ、医科側で歯科にそういう治療等を依頼した経験のある者が4割ぐらいいるそうです。老年歯科に依頼された経験が8割で、その内容は義歯、動揺歯、口腔粘膜症状、口腔衛生管理等であったということで、かなりニーズはあるだろうと思います。

　また、厚生労働省の別の事業報告書ですが、胃ろうを造設したあとの転帰等を見ると、胃ろう造設患者1,467名のうち、経口摂取に戻る可能性があったものが24％あったという報告があります。このような報告を見ましても、どういう医療を受けたいか、受けたくないかというのは、本人や家族がどういう医療やサービスが受けられるかを知っていなければ、判断はできないのだと思うのですね。ですから、是非食べることに関するような議論を、今後いずれかの機会にしていただきたいというのが1点です。

　もう1点は、それに関連して、先ほどの医療提供や相談体制を整備していくときに、相談員の研修の中に、受けられる医療や食べることの支援のことを相談員が分からなければ、本人に説明できませんので、是非そういうことも研修の中に入れていただきたいと思います。

　もう1点は、調査票を設計する段階が重要です。この検討会の中で結果だけを議論してしまうと、調査票の設計自体の議論になりませんので、是非次回、人生の最終段階に提供される医療に関する意識調査等を行う機会があったときに、食べることに対する意識および歯科側の口腔衛生管理や歯科医療の問題等を何らかの形で調査票の中に加えていただきたいと思います。以上、3点です。

○町野座長　

　山口先生、お願いします。

○山口委員　

　この終末段階における医療に対して国民が考える機会をどうするかということで、私も川本委員と同じように、教育がとても大事だなと思っております。そういう子供の教育も合わせて考えながら、現実に終末期ということを国民が考えるときに、一体何を考えないといけないのか。今の話にもありましたが、どういったことを考えて、医療機関に行けばどういう人が相談に乗ってくれるのかといったことを知る機会すらまだないし、知らないのが現実だと思います。

　終末期の問題が起きる前に、そういったことを啓発ということで機会を設けていくとすれば、これは1つ提案なのですが、今は全国に都道府県、保健所が医療安全支援センターを作っており、確か今は372あると思います。非常に数が多くなっており、その役割の1つに住民への意識啓発も実際に行われている所があります。この医療安全支援センターと連携して、終末段階を考えるときに必要な内容を国民に知らせる機会を作っていってはどうでしょうか。医療安全支援センターは住民に近い関係にあるということで、有効に使ってはどうかと思います。

　そういうことを知ることによって、先ほどの体制整備支援事業についても、伝えていく機会になるのではないでしょうか。先ほど、やはりドクターなのだというご意見もあったのですが、これからはチーム医療が本当に大事になってきて、何でもかんでもドクターに期待を一極集中させる時代ではないと思います。ドクター以外の職種で相談に乗ってもらえる人がいること、相談をするにはどこへ行けばいいのかなどを啓発することが、国民の行動の変化につながっていくのではないかと思っていますので、それを一言お伝えしたいと思いました。

○木村委員　

　少し重なるかもしれませんが、報告書の5ページの(3)に、相談支援を実施するには誰にどのような研修が必要かと書いてあります。その誰にというのが、資料3の相談員のことかなと思います。先ほど申し上げましたように、最終段階における医療の相談員といっても、誰もそこには行かないと思うのですね。家族は、この医療をどうやってやっていくの、どうやって助けてくれるの、どうやって治療してくれるのという話は相談に行くと思いますが、変な言い方ですが、どうやって死なせてくれるのなんて相談する人はいないわけです。

　そうすると、そのような相談員を作っても余り意味はなくて、この相談の内容について、研修の内容については非常に大切なことだと思いますから、これについてはやはりこの相談員ではなくて、今の現場の医師や看護師、それから先ほど言いましたようにMSWの職種の人たちにこういう研修をして、もっと相談に乗ってあげてください、患者に寄り添って相談をしなさいと。医者は治療内容ばかり話をしていないで、もう少し踏み込んだ話をしないと駄目だという研修をしていく。

　それから、MSWに関しては、もう少し医療的なことについての研修などをしていくことによって、患者又は患者の家族が相談に行ける体制をつくることが非常に重要だと思いますので、わざわざこのような相談員を別に作るお金があるのなら、現に働いている人たちの研修、もう1つは国民に対する研修というのは変ですが、国民に対する啓蒙活動にもう少しお金を使ったほうが、もっと有効であると思っています。

○中川委員　

　恐縮ですが、これの18ページに、当院でもいろいろと考えて、終末期の意思確認を取るために、用紙を使ってこういうことをやっています。ここに記載していただけるのは大半が家族の署名で、御本人が署名できることは本当に少ないです。

　そういうことから考えると、やはりこのまとめにもありますが、とにかく意思表示を書面にしておくことの重要性は、7、8割の人は感じているわけです。それをいかに具体化するかは、前から言われていますが、それは川島委員が言うような分類を変えるなどいろいろなことと何も矛盾しないと思うのですが、個人の意思をある程度元気なうちに表示しておくというような体制を取らないと、いつまでも最後になると書けるのは家族しかいない、幾ら書面の意思表示を求めてもそこに記載できる、署名できるのは、ほとんど家族であるという形は変わらないと思うのです。

　したがって、それを元気なうちか、どの時期にするかはいろいろと議論もあるでしょうが、それを基にして御家族と相談して最期を決めるというのが、この会の中のコンセンサスにあるように思いますので、どうか厚生労働省も何とか国民の自分が最期になったときにどういう形の医療を望むか、介護を望むか、看護を望むかというような形のものを、簡単に書式で、当事者は最期にならなければ分からないと言えばそれまでですが、ある程度の意思を分かるようにしておくような方策を考えていただくのが、私は一番大切ではないかと思います。そうでなく、ここで意識調査で終わってしまうと、またこういう意識であったということで終わってしまいますので、それを望みたいと思います。

○町野座長　

　ほかにありますか。

○池上委員　

　それに関連して、私の参考資料4の意見を述べなかったのですが、先ほど中川委員が本人の意向を聞くことは重要だということを話されました。まず本人の意向は揺れ動くものであり、たとえ書面に書いてあっても、その場面に応じてどんどん変わるものですので、私は余り意味がないものと思います。それよりも、最後の段階になると、本人はその意向を表明できない可能性が非常に高いですので、家族と十分話し合うと。そして、ここに書いてあるように、家族等の中からあなたに代わって判断してもらう人をあらかじめ決めておくことに賛成しているのは、63％あるわけです。ですから、家族の中の誰が決めるということを決めておいたほうが、本人の意向を書面で書くよりも重要なことと考えていますので、それを是非結論の一部にしていただきたいと思います。

○川島委員　

　私も、どちらかというと池上委員に賛成です。1つは、意思はどんどん変わること。それから、署名、捺印をすること自体に抵抗感があると。それをすることで、意思が変わってしまうわけです。ですので、自分が書き留めておきたいのであれば書き留めるのは一向に構わないと。医者と患者同士で話をしたことについても、何か形式としてそのような体裁を整える必要はなく、そのときそのときでカルテの中に両者が、つまり医師、患者がきちんと関係性をよくしながら合意している内容が、今の時点ではこうですよということを書き留めておけばいいと考えております。

　もう1つは、先ほどの資料3の相談員の育成のことなのですが、私はやはり第一義的には本当は医者にもっと勉強していただかないと困ると思っています。しかし、プロセスを進めていく中では、やはり相談員の育成も必要ですし、看護師もソーシャルワーカーもきちんと分かっていただかないといけないと。在宅であれば、ほかの人たちもきちんと分かって、そのような内容を理解しながら話をしていかなければならないものだと思っております。そのときに大事なのは、1人の相談員にだけ聞いて意思決定をすることだけはあってはならないと。つまり、複数の相談員や複数の人たちのいろいろな意見を基にして統合されていくのが大事なことだということで、決して1人の相談員の意見だけで決めてはいけないということを考えておいていただきたいと思います。

　それから、先ほど示しましたように、必ず身体障害を持ちながら最期を迎えるので、国際障害分類を変更して、国際生活機能分類に基づいていろいろ考えていくのが、世の趨勢ですので、この生活機能に関して、相談員全員は医師も看護師も含めて、きちんと理解しておくことが前提になると思います。

○町野座長　

　今日は、今まで貴重な御意見を承り、私のメモが全部取り切れないぐらい、いちいち反応していたらこれはえらいことになるのですが、これは必ず議事録に留めておかれまして、事務局はきちんとこれをフォローしておりますから、必ず生きるだろうと。そして、今日いただいた御意見はこれからもいかされるだろうと思います。

　最後に追加で議論をいただきたいことが若干あります。終末期医療という名称について、今回の調査は、検討会の議論を踏まえ、「人生の最終段階における医療に関する意識調査」という、極めて長い題名に名称を変更しております。今後、基本的にこの人生の最終段階における医療の名称を使用することがどうかについて、若干の議論をいただきたいと思います。といいますのは、この検討会の一番最初は、私の記憶では末期医療だったのですね。それが、途中で終末期に変わり、そしてこうなってきたわけですが、徐々にニュアンスとしては非常に広いレンジをカバーするものになってきています。議論の中でこれについていろいろな思いを抱かれる方はあると思いますが、その辺りも含めて少し御意見、御感想をいただければと思いますが、いかがでしょうか。

○大熊委員　

　当初より、終末期という言葉と医療に限定するのは、おかしいということを言い続けておりました。途中でこの名前になり、しかも改革国民会議でもこの言葉が使われるようになり、本当に有り難いと思っています。人生という言葉が入ることにより、医療だけではないのだと、どういう場で亡くなっていくのか、それからそれまでの生きている間がどうなのだという、先ほど川島委員がおっしゃったことが自ずと含まれてくるので、とても賛成です。

○町野座長　

　ほかにいかがでしょうか。

○中川委員　

　病院だと、どうしても終末期医療という言葉できてしまうので、大熊さんに言われたりして、確かに人生の最後を支えるということで、やはり病院もやっていかないとならないことは強く感じておりますので、私はこの言葉はとてもいいと思います。これは、病院であろうと在宅であろうと、施設であろうと同じ考えだと思います。やはり、終末期医療というと何か上からの目線というような感じがしますので、人生の最後をどう支えたらいいかということでやっていただければと思います。

○町野座長　

　ほかにありますか。

○田中委員　

　私は、子供のがんのターミナルケアのガイドラインを、「がんの子どもを守る会」という所でやりました。これも、名前が同じような経過を辿って、2転、3転して、最後は緩和ケアの何とかというタイトルになったのです。これを拝見したら非常にいろいろな配慮や思いやりがあるようなタイトルになっているなという感じがします。これがベストな表現なのか分かりませんが、気持ちは伝わってくる内容だと感じています。

○町野座長　

　ほかにありますか。

○川島委員　

　意見ではなく、皆さんの考えに賛同いたします。私も、この名称でよろしいのではないかと思います。

○町野座長　

　私は、第2期からこの検討会にいるのですが、やはり徐々に検討会全体が、要するに尊厳死や延命医療の中止などの焦点から、徐々に広がってきて、終末期を超えて更に医療の問題全般、更にはそのほかのケアの問題全体に広がってきたという感じをしております。私個人の意見では、これで結構ではないかと思っております。また、これについて何か御意見等がありましたら、事務局なり私なりにいただければと思います。

　今日は、重い意見を随分たくさんいただいたと思いますが、そろそろ予定の時間が迫ってまいりますので、本日はここまでとしたいと思います。議題2にその他とありますが、事務局から何かありますか。よろしければ、事務局から今後の日程等について説明いただきたいと思います。

○医政局指導課在宅医療推進室長　

　本日は、町野座長をはじめ、委員の皆様におかれましては、ありがとうございます。様々な御意見をいただき、まず今日の最初の資料2関係ですと、今回クロス集計を行いました。冒頭、樋口委員からもご指摘いただいたように様々なことがあぶり出されたと思います。ただ、これはこの仮説に基づいてやってみた結果、こういう検証ができました。必要に応じて、先ほどご指摘いただいたことを受け、課長の梶尾が申し上げたとおりに、棄却すべきものは棄却し、その上で言えることは言えるというようなまとめ方を、最終的にはしていきたいと思います。そのような客観的な事実を丹念にまとめていく作業と、今日いただいた御意見、そして様々な解釈。今日の資料では、要は御意見の叩き台にするために、実は有意差検定をしないままに資料2のコメントは付けております。そうした中で御意見をいただくための叩き台として示したものですので、きちんとどの根拠をもって何が言えるのかを取りまとめに向けて、最終的にきちんと作業をしていきたいと思います。

　その上で、今回の調査に基づく2013年時点での我が国の国民の意識を丁寧にまとめ、そして委員の皆様からいただいたお考え、御意見をできるだけ忠実に客観的に記録をしたいと思います。そして、この忠実かつ客観的な事実から導き出せるものを、今後の施策として私どもが反映させるように、次回に向けてその作業をしてまいりたいと思います。

2点目は、先ほど申したように、今日の資料の中で私どもが有意差検定をしないまま出しているものがありますが、議事録と照らし合わせたときに何を言っているか分からなくなりますので、基本的にはホームページ等に今後掲載する資料は、余程の間違いがない限りは、こうした上で注書きの形で、このあとホームページ等を御覧になる方が分かりやすいような掲載を、町野座長と相談の上したいと思っております。

　最後に、先ほど申したように、ここでいただいた御意見、国民の皆さんの意識に基づいて、今後様々な施策を行っていくわけですが、来年度事業として今日説明申し上げた内容については、基本的に木村委員、山口委員等からも指摘がありましたが、病院や診療所など医療機関の場面でのきちんと相談できる体制、あとは医師には言いにくいものもありますので、きちんと言える相手が医療機関ならもちろん医師がベストな中できちんと相談員、しかもそれがきちんと複数揃えられ、そしてそこで困難なケースについては検討する体制を立ち上げると。更には、国民への周知を図ることにより、様々な機関にガイドラインを含めて周知していく形で、来年度事業を展開していきたいと思っております。

　以上のような作業を徐々に整えていった上で、次回の検討会の詳しい日程等については、後日事務局から連絡させていただきたいと思います。よろしくお願いいたします。

○町野座長　

　皆さんの御協力により、5分も余して終わらせることができました。どうも、ありがとうございました。