ホーム > 政策について > 審議会・研究会等 > 中央社会保険医療協議会(中央社会保険医療協議会診療報酬調査専門組織(DPC評価分科会)) > 平成25年度第11回DPC評価分科会・議事録(2013年12月9日)




2013年12月9日 平成25年度第11回DPC評価分科会・議事録

○日時

平成25年12月9日(月)
14:57〜16:33


○場所

中央合同庁舎第5号館
専用第22会議室


○出席者

【委員】

小山分科会長 藤森分会長代理 相川委員 池田委員
石川委員 井原委員 緒方委員 樫村委員
金田委員 川上委員 河野委員 嶋森委員
瀬戸委員 竹井委員 福岡委員 伏見委員
美原委員

【事務局】

宇都宮医療課長 佐々木医療課企画官

○議題

1.平成26年改定に向けた追加の検討事項について
2.中間取りまとめ(案)について
3.適切な傷病名コーディングの推進について(案)

○議事

14:57 開会

○小山分科会長

 定刻より少し早いですけれども、委員の先生全員お集まりになりましたので、開催したいと思います。

 本日は寒い中、また、年末の大変お忙しい中、お集まりいただきまして、ありがとうございます。

 これより「平成25年度第11回診療報酬調査専門調査組織・DPC評価分科会」を開催いたします。

 本日も一応3時間の予定になっておりますが、2時間を少し過ぎるぐらいで何とか収拾したいと思いますので、ぜひ御協力のほどよろしくお願いいたします。

 それでは、委員の出欠状況でありますけれども、本日は香月委員、工藤委員、渡辺委員が御欠席ということでありますので、よろしくお願いいたします。

 では、事務局より本日の資料の確認をお願いいたします。

○事務局

 事務局でございます。

 まず、資料のほう、座席表、議事次第、委員名簿はございますでしょうか。

 続きましてD-1の資料といたしまして2つ。

D-1「平成26年改定に向けた追加の検討事項について」とD-1参考の2つはございますでしょうか。

D-2の資料につきまして2つございますが、D-2「平成26年改定に向けたDPC制度(DPC/PDPS)の対応について検討結果(中間とりまとめ)(案)」及びD-2参考はございますでしょうか。

D-3の資料といたしまして2つ、D-3「適切な傷病名コーディングの推進について(案)」とD-3別紙はございますでしょうか。

 委員の方には机上配付資料としてA4の1枚紙がございます。過不足等ございましたら事務局までお申しつけください。

○小山分科会長

 ありがとうございました。特に過不足ございませんでしょうか。よろしければ議事に入らせていただきます。

 まず、最初の議事であります「平成26年度改定に向けた追加検討事項について」を議題といたしたいと思います。まず事務局に御説明をお願いいたします。

○事務局

 事務局でございます。

 お手元の資料D-1に基づきまして御説明させていただきます。「平成26年改定に向けた追加の検討事項について」でございます。

 まず「1.基礎係数(医療機関群のあり方)に関する追加検討」についてでございます。

 医療機関群のあり方については、今後の各医療機関の診療実態や医療提供体制のあり方に関する全体の議論を踏まえつつ、次回改定(平成26年度)以降も引き続き検討していくこととしてはどうかという提案となっております。

 考え方でございますが、平成24年度診療報酬改定において、調整係数の廃止に向けて基礎係数が導入され、基礎係数は医療機関群に分けて設定することとされたところでございます。中長期的には、同一基礎係数の対象医療機関について、一定の診療機能や診療密度に収斂していくことが期待されているところでございます。

 医療機関群別に診療密度の平成23年度から平成24年度にかけての経年変化について集計を行っております。2ページにございます。こちらの資料についてでございますが、I群においては一定の収束傾向が認められておりますが、II群・III群においては明らかな収束傾向は認められておりません。

 続きまして3ページ目「2.機能評価係数Iについて」でございます。

 機能評価係数Iについては、現行の評価方法を継続することとしてはどうか。改定全体の方針を踏まえた対応については、今後中医協総会において議論するという形での提案でございます。

 現行の評価の考え方ですが、機能評価係数Iは、医療機関の人員配置や医療機関全体として有する機能等、医療機関単位での構造的因子を係数として評価しているものでございます。具体的には、出来高評価体系において当該医療機関の入院患者全員に対して算定される加算や入院基本料の補正値等を係数として設定したもので、対象となる出来高報酬項目は下記のようなものとなっております。こちらにつきましては4〜6ページ目に整理されたものがございます。

 7ページ「3.機能評価係数IIに関する追加検討」でございます。

 まず1つ目、データ提出指数についてでございます。

 対応案○1名称・指数の考え方についてでございます。名称は「データ提出指数」から「保険診療指数」に変更することとし、DPC対象病院における質が遵守されたDPCデータの提出を含めた適切な保険診療実施・普及のための取組を評価することとしてはどうかという提案となっております。

 対応案○2でございますが、適切な保険診療の普及のため取組の評価について。I群病院(大学病院本院)において、規定の手順により指導医療官を一年間派遣した場合、指数を一定程度加算する評価方法を導入することとしてはどうかという提案となっております。

 参考に、これまで挙がった名称の変更案を記載しております。

 考え方でございますが、医療保険制度を熟知した医師を養成し適切な保険診療に関する教育の普及を図る必要がありますが、日常的な診療を行うのみでは一定の限界があると考えられることから、一定期間保険行政に携わることが望ましいと考えられます。

 過去3年間の特定共同指導・共同指導における主な指摘の件数を群別に比較した結果、I群病院(大学病院本院)は研修医数が多く教育的機能が期待されているにもかかわらず、指摘事項が多かったことがございます。特にI群病院(大学病院本院)において適切な保険診療の実現が必要であると考えられるところでございます。

I群病院のうち、保険指導医を派遣している医療機関はDPCデータの質が高い傾向が認められており、保険行政に協力することは保険診療の質を高める上で有効であることが示唆されているところでございます。

 8ページ、保険指導医の有無別に関東信越厚生局管内のDPCI群病院の中の比較ということでございますが、保険指導医ありとなしで比較したところ、保険指導医ありのほうがDPCデータの質の高いという傾向が認められております。

 データ提出指数の修正案は、赤字で書いてあるように修正することとしてはどうかという提案になってございます。

 9ページ「6.地域医療指数」でございます。

 新型インフルエンザ等対策に係る指定地方公共機関に指定された医療機関の評価でございます。

 対応案でございますが、体制評価指数の「○5災害時における医療」において、災害拠点病院に加え、新型インフルエンザ等対策特別措置法に基づき都道府県から指定地方公共機関に指定された医療機関を評価することとしてはどうかという提案となっております。こちらにつきましては、現時点では都道府県からの指定がまだ完全に終わっていない状況ですので、平成27年度からの導入について平成26年度以降に検討することとしてはどうかという提案となっております。

 考え方でございますが、地域医療指数において、現行の災害拠点病院の評価に加え、新型インフルエンザ等に対応をするための指定地方公共機関についても評価すべきではないかという意見がございました。

 災害対策基本法に基づく災害対策と同様に、新型インフルエンザ等対策特別措置法においては、都道府県は指定地方公共機関の指定等により新型インフルエンザ等の発生時に必要な医療を提供する体制を整備することとされていることから、現行の災害拠点病院に加え、新型インフルエンザ等の対応のために都道府県から指定地方公共機関として指定された医療機関についても評価対象とすることとしてはどうかという提案となっております。

 修正案については、下の表の赤字で書かれているような形で提案させていただいております。

 最後に10ページ目でございますが、その他として3日以内再入院ルールの見直しに係る追加集計を提出させていただいております。こちらにつきましては、今まで上6桁コードが一致するものを一連とみなすという形のルールとなっておりましたが、これを上2桁コードに見直す際にどのような影響があるのかということについて検討するための追加集計でございます。現行でリセットとなっている症例のうち、今回のルールを変更することによって一連とみなされる病名の組み合わせの件数が多い順に集計したものでございます。こちらも御参照いただければと思います。

 事務局からは以上です。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 それでは、D-1、まず1ページ目から行いたいと思います。基礎係数に関する追加検討ということで、ここで言っていることは、上の点線に囲まれているとおり、次回改定以降も引き続き検討をしていくという形にしたいということであります。考え方はそこに書いてありますけれども、この点についてはどうでしょうか。何か御質問、御意見ございますか。これはよろしいですね。では、これは平成26年以降も医療機関群のあり方については検討していく形で進めさせていただきます。

 3ページ、機能評価係数Iであります。御存じのように機能評価係数Iは出来高評価体系を係数に変えたものでありますので、出来高評価体系の状況を見ながら、それぞれ点数配分がされていくということでもって、4〜6ページ目に細かいデータが出ております。これに対する御質問、御意見はございますでしょうか。これもよろしいですね。では、この方向でよろしくお願いいたします。

 7ページ、機能評価係数IIに関する追加検討事項ということで、まず1個ずついきます。データ提出指数について、これはかねてより事務局の提案でもって保険診療指数に変更することとしたいということと、2つ目の○の指導医療官の件であります。この2つについて、このような取りまとめをしておりますけれども、皆様方の御意見をお聞かせください。いかがでしょうか。

○相川委員

 指導医療官のことでもよろしいですか。この考え方は非常に良いと思うのです。それで国立大学、今は独法ですけれども、そういうところからの派遣、あるいは場合によっては私立の学校法人からの派遣ということもお考えなのかと思っていますが、大学にいるだけでなくて、厚生労働省の職員として一定期間いろんなことを学ぶ、あるいは学ぶだけではなくて、保険行政に携わること自身は非常にいいことだと思って、ポジティブな立場からですけれども、ぜひこのときに「規定の手順により」のところでお願いしたいことがあります。特に学校法人の場合に1年間派遣しますと、大学の教職員ですと研究というのも非常に大事な業務となっていまして、研究歴がその間、途絶してしまう可能性がある。これは大学のほうがどのように扱うかということですけれども、実際にはこのお仕事をしている場合には、特に医療行政の研究をしている方には研究歴になるかもしれませんけれども、指導教授のもとでの医学の研究歴が途絶してしまう。

 それから、決してネガティブではないですよ、お考えいただきたいのは、これを実施するにあたっての学校法人としての年金とか、あるいは退職制度で1年間在職しないと、不利になってしまうことがあると思います。特に年金などがどうなるかということも含めて、「規定の手順」というところを御考慮いただきたいと思います。

 こう申し上げますのは、私はたまたま国立病院と労災病院の在り方を考える検討会の座長をさせていただいて、同じ厚生労働省が所管する旧国立病院と労災病院の間の人事交流をしようと思っても、加入している年金が違うので人事交流がしにくいことがあり苦労したことがございます。そういうことでも特に私立の学校法人と厚生労働省の指導官になるということについて、その辺のところをいかにするかということで御検討いただければありがたいと思います。

○小山分科会長

 大変貴重な御指摘ありがとうございます。

 嶋森委員、どうぞ。

○嶋森委員

 私も国立大学病院にいたときに特定指導がありまして、そのときは保険診療医でないと答えてしまったお医者さんがいまして、やはり大学等でずっといると教育をなかなか受けないことがあると思いますので、出向システムと同時に、そういうことをきちんと研修する制度もどこかで入れていく必要があるのではないかと思います。ついでですけれども。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 ほかいかがでしょうか。伏見委員、どうぞ。

○伏見委員

 私はまだいまだにこの制度はしっくり来ないのですけれども、根本的な理由は教育普及を図るということと、指導医療官を派遣することがどういうふうにつながるのかというのが余りぴんと来ないということで、それであればもっと直接的にきちんとした研修をやるとか、あるいは教育、今、学部ではほとんど教育をされていないですから、学部も含めてきちんとしたそういう教育をやる。保険診療に対する教育をやる。さらには例えば医療安全ではよく相互チェックみたいなこともやっているのです。そういう仕組みを評価するような形で、もっと直接的に保険診療に対する普及、研修、教育をきちんと直接的に評価する仕組みに変えたほうがいいにではないかと思います。

 もう一点は、先ほど相川委員おっしゃられましたけれども、派遣ということの制度上の不明確さがあって、これは当然労働者派遣法で言う派遣ではないと思うのですけれども、既に大学病院などで常勤として働いている医師を、ある意味、国の制度として強制的に転籍出向させるという仕組みだと思うのです。そういうものに対して本当に妥当性があるのか。強制的というのは実は82病院がみんなとったら、1個だけ派遣をしなかったらその病院は減点になるわけで、場合によっては数千万の損失を与えてしまうことになりますので、非常に強制力が高い仕組みを人間、医師であっても労働者ですから、その移動という形で強制するということの仕組み自体に危ないところを感じるのですが、意見としてはその2点です。

○小山分科会長

 事務局、何かお話ありますか。強制ではなくて、これは基本的には手挙げですね。

 ほかはいかがでしょうか。石川委員、お願いします。

○石川委員

 以前もこれは私はお話したのですけれども、これは保険の療養担当規則にのっとったり、要するにきちんとしたレセプトをつくるということは、大変病院にとっては査定損が少なくなったり、大変な益になるわけです。そういう点で日々一定の割合、レセプトをつくるという点だとか、そういったところで修練を積んでいる病院もあるわけです。私はそこら辺のところを非常に期待したいということと、先生方御指摘のように、これは余りにも医学生のとき、あるいは医師研修のときに、こういった保険のことについての知識が全くない中で出てきてやるということがそもそも問題なのです。だからそこを何とかしてもらいたいということと、私はやはりこういう仕事をする方、厚生労働省に行っている方というのは一定のきちんとしたモチベーションがあって、今、事務局におられるように、大変志に燃えてやられる方が多いわけです。ですから、それをうちの大学の係数が上がるから、お前輪番で行ってくれないかという構造で行くというのはいかがなものか。だから本当に事務局の方たちのようにモチベーション燃えて出ていって、勉強してきて、自分の病院に返したいというのがあればいいですけれども、そうでないと思いますので、その辺は幾つか疑問が残ります。

○小山分科会長

 この裏事情には、なり手がいないというところも実はあるわけです。ですから、それに対して我々は協力していく必要があるだろうという考え方だと思うのです。石川委員の御指摘も、伏見委員の御指摘もわかるのですけれども、現実問題として非常に困っているんだということのあらわれだと思うのです。

○伏見委員

 それは本質的には指導医療官の待遇の問題だと思うので、それと大学病院の保険診療の問題をリンクさせたところに違和感を感じるのではないかと思います。

○小山分科会長

 瀬戸委員、どうぞ。

○瀬戸委員

 不勉強で申しわけないですけれども、保険指導医というのは資格してはあるのですか。何か定義というのはあるのでしょうか。

○小山分科会長

 事務局、お願いいたします。

○荒木特別医療指導監査官

 医療指導監査室の荒木でございます。先生方、御意見いただきましてどうもありがとうございます。

 保険指導医と指導医療官の違いでございますが、指導医療官は地方厚生局支局及び都道府県事務所において常勤で勤務をしている技官でございまして、保険指導医につきましては非常勤という形になっております。

○瀬戸委員

 実際に今、保険指導医は何をしているのですか。

○荒木特別医療指導監査官

 主に集団指導及び新規個別指導等が中心だと考えております。ただし、元指導医療官を定年になった方で保険指導医という形で勤務をされている方もいまして、その場合には指導の他に監査にも携わっていらっしゃると考えております。

○瀬戸委員

 その保険指導医と認定しているところはどこなのですか。

○荒木特別医療指導監査官

 これは認定ではなくて、地方厚生局支局において非常勤で雇い上げを行っておるものでございます。

○瀬戸委員

 そうすると、もう一ついいですか。この文章の中で7ページの一番下、I群病院のうち、保険指導医を派遣している医療機関はDPCデータの質が高い傾向が認められている。

 次のページに行って、この表なのですけれども、保険指導医なしと保険指導医ありとありますね。前のページは派遣しているところがDPCが高いとあるのですけれども、この表を見るとありとなしって、これはどういうことなのですか。

○小山分科会長

 事務局お願いします。

○事務局

 事務局でございます。

 保険指導医を派遣した実績がありとなしということになります。

○瀬戸委員

 実績がありなし、なるほど。

 ちなみにもう一つだけ。実際に例えばI群病院、私もI群病院に在籍しておりますのであれなのですけれども、保険指導医になるというのは結構大変なのですか。

○嶋森委員

 勤務すればいいのです。いきなりなれます。勉強させられます。

○瀬戸委員

 先生が行ったら勉強しなければいけない。私が行っても同じです。

 そういった意味でいろいろな思いがあるのですけれども。

○小山分科会長

 池田委員、どうぞ。

○池田委員

 既に前回も議論されていたかと思うのですが、これは基本的にはいい制度だと思うのですが、規定の手順というところ、あるいは派遣して戻ってきた医師がどのぐらい教育にかかわるかとか、どのくらいの間この大学にとどまるかといったところも実際のDPCデータの質を高めるために必要だと思うので、そのあたりを今後検討する必要があるのかなと思います。

 もう一つ教えていただきたいのは、II群病院も医師研修の実施というのが実績要件になっておりまして、そのII群病院でも教育的機能というのは期待されているのではないかと思うのですが、この仕組みというのはII群病院に導入というのは当面必要ないと考えてよろしいのでしょうか。

○小山分科会長

 これは事務局でよろしいですか。私が答えてしまうとおかしいですね。

○事務局

 事務局でございます。

 まずI群から導入することとしてはどうかという考え方でございます。

○小山分科会長

 まずI群からという考え方ですね。

 いかがでしょうか。保険診療指数という名称のことと、派遣したことに対する評価。これに対する御意見はほかにございますか。ぜったいにならぬという方はいらっしゃいますか。金田委員、どうぞ。

○金田委員

 保険診療指数については前回も申し上げましたが、私は賛成です。

 大学においてこういう研修をされるということは、そこを経由して教育を受けたり、研修された方が地域の病院に来られたときに、一番苦労しているのがここの点なので、これは画期的な変化が今後起きてくる可能性も期待できるのではないかと思います。

 以上です。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 石川委員、どうぞ。

○石川委員

 まだ漫然としていてわからないのですけれども、例えば派遣したらそこの質が上がるというのは、何か論理としてはかなり飛び越えているのではないかと思うのです。きちんと1年間派遣して、その人が大学に戻って保険教育だとかそういったものをやるかどうかということです。そこまで義務づけないと、今、一番議論になっている大学の方たちは非常に点数がどんどん高くなっていく中で、ここだけでは私は許されないと思います。もっと明確に構造をちゃんとはっきりさせて、それで保険診療の質が上がるということであれば、それはいいかもしれません。

○小山分科会長

 点数が上がるというところは上がらないのです。ただ、項目がふえるだけなのです。地域医療指数と同じで、だから大学病院がその分いっぱいもらえるかというと、もらえないのです。ですのでそこはぜひ誤解のないようにしていただきたい。事務局いかがでしょうか。

○事務局

 事務局でございます。

 今の石川委員の御指摘のように、ちゃんと実効性のある形で派遣というところを評価しないといけない。実際にちゃんと変えた後に保険の教育が行われるかどうかというところが、今の御指摘だと思いますが、そういうところもちゃんと担保するような形の評価方法を検討していきたいと思います。

○小山分科会長

 ありがとうございました。

 河野委員、どうぞ。

○河野委員

 細かなことなのですけれども、その評価というのは、これは1年間ですね。1回派遣したらそれは評価としてずっと続くのですか。こういうものは定期的に派遣していかないと、1人だけが行っても余り効果どうかなという気もしますし、先ほどから議論のあるような、その後の教育を実践していくということのほうが大事かという気がするのですが、まず効果の継続期間の評価はどうなのでしょうか。

○小山分科会長

 事務局お願いします。

○事務局

 事務局でございます。

 今のところ、定まったものはございませんが、その実効性のある形を担保するためにどれぐらいの期間が適切なのかということも、検討していく必要があるかと考えております。

○小山分科会長

 まずはこういう評価をしてもいいかどうかという御提案ですね。

 いかがでしょうか。川上委員、どうぞ。

○川上委員

 保険診療の適正化という点に関しては、保険指導医の役割は大きいと思うのですけれども、先ほど医師でなり手が不足しているという話があったのですが、例えば医師以外の他の技官や事務系の職員などについては、どのようにお考えなのか。すなわち、医師に限らなくても、例えば薬系技官であったり事務職員等がそういったことに関してきちんと学んで病院に帰ってきたとしても、その病院の保険診療のレベルは格段に向上するのではないかと考えるのですけれども、事務局いかがでございましょうか。

○小山分科会長

 事務局お願いします。

○事務局

 事務局でございます。

 今回の提案につきましても、8ページ目の下のほうに赤字で書かせていただいておりますが、最後にところになりますけれども、保険指導医、審査支払機関の審査員の派遣については今後検討するという形で書かせていただいておりますとおり、まず指導医療官のところから評価を始めて、今後その拡大を検討していくという形で提案させていただいております。

○小山分科会長

 どうでしょうか。まだ絶対納得を得られない委員もいらっしゃるようですけれども、見渡したところ多くの方は一応これでとりあえず、その方向性でいいではないかというように思えるのですが、いかがでしょうか。

○伏見委員

 ここで結論を出さずに、両論併記のような形で報告するという手もあるのではないかと思います。

○小山分科会長

 どうしても嫌ですか。事務局お願いします。

○荒木特別医療指導監査官

 指導監査室から一言申し上げさせていただければと思います。

 やはり我々監査室として特定共同指導等で大学病院にもお伺いしていますが、特に各大学病院の保険医の先生方と医事課等事務の方々とのコミュニケーションが十分でないなということをよく感じております。また、大学病院ですので非常に人事の異動も早いですし、当然ながら研究とか教育等も非常にお忙しい。高度な医療もやっていて非常にお忙しいという状況で、なかなか保険指導に関するルールというのは浸透しても、また抜けていってしまうところがあるので、ぜひこういった形で指導医療官を経験する先生方がふえると、そういった先生方が大学のほうに戻られて医事課のスタッフであるとか、診療録管理部門のスタッフであるとか、適切なコーディング委員会との関係であるとか、そういったところをつないでくださる方になって頂ければ、DPCデータのコーディングもよくなって、精緻化も図られると思いますし、その他の保険診療含めて改善が図られるのではないかと思っておりますので、そこは監査室から一言申し上げさせていただきたいと考えております。

○小山分科会長

 切なる訴えです。

 相川委員、どうぞ。

○相川委員

 今の御発言は全くもっともなのです。私は大学病院にいましたときに、先ほど研究歴なども言いましたけれども、大学にいる医師は研究者でもあるわけですが、診療している医師は保険医になっているわけですけれども、保険医になっているという自覚が極めて低い保険医も多々いるのです。病院長の判こで診療報酬を請求するわけですけれども、それを見ていますと非常に不安な感じを持った経験もあります。それはなぜかと言うと、今まさにおっしゃったような形で大学病院が保険診療に対して1つのシステムができているところと、できていないところがあるのではないか。そういう点ではぜひ先ほどポジティブにというふうに申し上げました。

 それでこの規定の手順というところを検討していただければ、私はぜひやっていただきたいと思っています。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 ということで詳細がまだ決められていませんけれども、方向性とすると一応この方向でいくということで、この分科会では意見をまとめたいと思いますが、伏見委員、よろしいですか。よろしくお願いします。

 ということで御了承いただきました。

 では、次に移ります。9ページ目の地域医療指数。これはかねてから金田委員からも出ておりましたけれども、新型インフルエンザ等に対する考え方でありますが、その下のほうに対しますように、この一言を入れるということですけれども、これに対する御意見あるいは御質問がありましたらお願いいたします。美原委員、どうぞ。

○美原委員

 新型インフルエンザでなくて、ここに書いてあるDMATの件なのですが、どうしてもDMATだけなのかと思うわけです。さきの震災のときにも我々だけではなくて、多くの民間病院が応援というか支援に駆けつけているわけです。現在、全日病でもAMATだとか、あるいはJMATというのもあるのでしょうか。さまざまな病院団体等がこういうような災害対策に同じように努力されていて、どうしてDMATだけが評価されてAMAT等が評価されないのかなと思って、例えばJMAT等とか、DMAT等とか書いていただけると、そういうところも一生懸命やる気が出るのではないかと思うので、そんなことを思います。

○小山分科会長

 事務局よろしいですか。お願いします。

○事務局

 事務局でございます。

 診療報酬上の評価がなされるためには実績などがちゃんと把握できなければならないということですので、DMATがある程度これまでの実績があって評価されているところだと思います。今後はそういった美原委員の御指摘のようなところも、実績ができてきて診療報酬で評価できるという形になってくれば評価対象となるのかなと考えます。

○小山分科会長

 美原委員、どうぞ。

○美原委員

 では、その実績はどうやってできるのでしょうか。また震災が起きることを待っているのでしょうか。実際に先ほども申し上げましたようにDMATだけではなくて、全日病やその他の医師会等々もそこに派遣した実績があると私は認識していますが、そういうものは全然評価されないのでしょうか。また、新しくこういうような試みをいろいろな団体でやっていると思いますが、この新型インフルエンザの指定と全く同じで、これからのあり方を見てでも十分に文言として入れてもいいのではないかと思うのですが、いかがでしょうか。

○小山分科会長

 企画官、どうぞ。

○医療課企画官

 医療課企画官でございます。

 美原委員から大変重要な視点で指摘していただいているわけでございますけれども、この災害拠点病院や新型インフルエンザ等対策特別措置法による指定地方公共機関は、法律や制度にきちんと位置づけられております。また、例えばDMATに関しましても訓練をしたりとか、研修を受けるとか、かなり義務を負っております。そういうことから申しますと制度としての熟度が上がってくれば、先生御指摘のようなものも入ってくるのではないかと思います。

○小山分科会長

 ありがとうございます。よろしいですか。

 では伏見委員。

○伏見委員

DPC病院III群ですと、災害拠点病院または新型インフルエンザということになっているので、災害拠点病院というのはかなり多分資格をとるのが難しいと思うのですけれども、新型インフルエンザとのバランスがどうなのかというのが1つ気になります。

D-1参考の一番最後のページを見ていただけるとわかるのですけれども、指定公共機関というのは既に定まっていて、国立病院機構とか日本赤十字社などは自動的に入っているわけです。ですから、こういう医療機関はほぼ自動的にとれるのですが、逆に言うと民間の医療機関がこれをとるのは難しいのではないかという意味で、ある意味不公平感があるのではないか。その辺のバランスについていかがでしょうか。

○小山分科会長

 事務局お願いします。

○松村室長補佐

 健康局新型インフルエンザ対策推進室でございます。

 都道府県が指定する指定地方公共機関についてなのですが、これはまだ全て指定はされていないのですけれども、一部の県の指定状況を見ていると既に民間病院なんかも指定されています。例えばJAとか、あるいは医療法人の厚生会とか、はたまた本当に県の中の主要な例えば香徳会とか、民間医療機関も指定されていますので、民間だからといって指定されるのは難しいという判断は余りないかと思います。

○小山分科会長

 よろしいですか。ほかにいかがでしょうか。

 では、地域医療指数に関しては、新型インフルエンザを入れたこのような文章でいくということでよろしくお願いします。

 最後の10ページ目「4.その他(参考資料の追加)」ですけれども、いわゆる3日以内再入院ルールが7日以内なのかですが、その後、上2桁で変更することによって影響を受ける組み合わせが多い順にこの表になっております。こういうところなのでいかがでしょうかということですけれども、いかがでしょうか。よろしいですか。これは樫村委員ですね。

○樫村委員

 言い出しっぺなので一言。

 これで影響を受ける組み合わせというものを見てみますと、大体再入院の2030%ぐらいに影響が出るものですから、前回のときには少し影響の幅が大きいのではないかと思いました。

 今回この資料を見せていただいて、また私どもの施設でもこの中身を見ましたけれども、かなり関係の深い病名が出てくるということがわかりました。

 それで7日以内ということであれば、これは上2桁にしても臨床の現場として大きな不都合が生じることはなさそうだという結論に至りましたので、事務局の案でよろしいかなと思いました。

○小山分科会長

 ありがとうございました。よろしいですね。

 瀬戸委員、どうぞ。

○瀬戸委員

 我々の領域の話で申しわけないのですけれども、上から5番目とか、いわゆる大腸の悪性腫瘍の後のヘルニアの記載のない腸閉塞という項目が3つあるのです。これは恐らく術後の腸閉塞を念頭に置いているとすると、一連の病気と捉えられると我々としては腸閉塞は別ですね。

○小山分科会長

 でも現実的に十分ではないですか。ごめんなさい。

○樫村委員

 それも検討したのですけれども、結局1週間以内、7日以内でこの病名が出てくるのであれば、前回の手術とかかわりが非常に深くて、一連という範疇でもいいのかなという意見がありました。ただ、これがうんと離れれば、また別の原因での腸閉塞という解釈になるのかなと思いました。

○瀬戸委員

 お言葉を返すようですけれども、我々はそれをつくろうと思ってつくっているわけではなくて、ある程度の頻度では7日以内でも起こり得て、これはやむを得ない場合があるわけです。一連のと言われると、外科医としては非常につらいと思います。

○小山分科会長

 貴重な意見ありがとうございます。事務局何かありますか。特にありませんか。どうしますか。

○医療課企画官

 医療課企画官でございます。

 そこは先生方の御意見を賜りたいのですが、事務局としては今のお話の例は一連ではないかと思っています。

○相川委員

 私も消化器外科医だったものですから、今の瀬戸委員の意見に賛成なのです。これは大腸や胃の手術をした後の、いわゆる癒着性の腸閉塞が一番多いのだと思います。その場合に手術後から7日以内に起こるということは余りないのですが、これは退院の日からですね。そうすると手術をして退院するのに約2週間とか、そうしますと癒着性の腸閉塞というのは結局手術から3週間ぐらいに起こることはかなりありますので、その辺のところは症状を書くとか何かするなり、何か対策があったほうが同一疾患で再入院させたということでペナルティを課すよりはよろしいのではないか。何か方策はあるのではないかと思うのです。

○瀬戸委員

 これは発言していいかどうか。危惧されるのは1週間以内に切った腸閉塞を、申しわけないけれども、ほかの病院に行ってくださいという事態が、我々の病院はないですよ。我々の病院はもちろんないと思いますが、そういったこともある意味起こり得るかもしれない。これは不適切な発言かもしれません。ただ、今、相川委員がおっしゃっていただいたように、癒着というのは術後4週目ぐらいが一番きついと言われているので、そういう意味では一番可能性としては起こり得る時期だと思います。

○医療課企画官

 医療課企画官でございます。

 今の御指摘を聞いておりますと、何らかの法則性というか、いろんな可能性があると思われますので、事務局でここの部分は1回預からせていただいて、次回の分科会でもう一回御審議いただくということでいかがでございましょうか。

○小山分科会長

 そうですね。3回出てきていますので、これを出すと結構な数になりますからね。わかりました。では、もう一回検討していただいて、だめかもしれませんけれども、ほかはよろしいですか。ありがとうございました。

 それでは、次の議題に入りたいと思います。中間とりまとめ(案)について議題にしたいと思います。これはこの次、中医協に報告するための原案でありますので、まず事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局

 事務局でございます。お手元の資料D-2に基づきまして御説明させていただきます。平成26年改定に向けたDPC制度の対応についての検討結果の中間取りまとめの案でございます。

 概要でございますが、平成26年改定に向けて平成251016日の中医協総会において了承された検討事項とスケジュールに基づき、これまで4回検討を行ってまいりました。今回の中間取りまとめといたしまして1〜4まで基礎係数の見直し、機能評価係数IIIの具体化、算定ルール等の見直し、退院患者調査の見直しを中間取りまとめという形でまとめさせていただいております。

 点線で囲ってあるところが中医協総会で御審議いただく事項になりますので、点線のところを中心に簡単に御説明をさせていただきたいと思います。

 まず1つ目の基礎係数の見直しのところですが、II群の要件のうち【実績要件3】の算出においては、現時点で最新の外保連試案(第8.2版)を活用することするとなっております。

 これに加えまして2ページ目に本日の追加検討結果を反映させまして、3ページ目、4ページ目が平成26年改定のII群の実績要件の評価方法となりますが、黒の太字で下線が引いてあるところは修正内容となります。赤字のところは今回、中医協に提案する内容となります。

 5ページ、機能評価係数Iにつきましては、先ほど御審議いただきました内容を反映させていただきたいと思います。

 機能評価係数IIにつきまして見直しの概要ですが、まずデータ提出指数を見直す。救急医療指数を見直す。地域医療指数を見直す。後発医薬品指数を新設するという形の提案で、その他の指数は現行どおりというのが大きな見直しの概要となっております。

 6ページ、データ提出指数につきまして、今、現時点で決定している事項としまして、DPCデータの質を評価する新たな評価方法として、「様式間の記載矛盾」による評価方法。あと、未コード化傷病名の使用割合による評価方法。こちらの2つが決定しておるところでございます。こちらにつきましては「ナショナル・データベース」を活用する必要がございますので、そちらの申請と審議の内容によって実現できるかどうかが決定するという形でございます。

 8ページ、救急医療指数についてはヒアリング調査の結果を踏まえ、当該評価の対象となるような重症症例をより公平に評価するため、レセプト審査との整合性を高めた評価方法を導入するという形を提案させていただいております。

 9ページ、地域医療指数の体制評価指数について、都道府県へのアンケート結果等に基づき、現行の10項目による評価方法に加え、「急性心筋梗塞の24時間診療体制」と、「精神科身体合併症の受入体制」の評価項目を追加し、計12項目で評価とする。

 現行の10項目については、「小児がん拠点病院」の評価の追加の見直しを行う。

 平成26年度以降に「地域がん診療病院」および「特定領域がん診療病院」の指定が予定されており、平成27年度以降は評価対象を当該指定病院に変更することを今後検討する。

 体制評価指数の評価上限ポイント(現行は10項目中7ポイント)は、医療機関群別に設定する。例えばI群・II群は12項目中10ポイント、III群は12項目中8ポイントということを中医協に提案することとしてはどうかとなっております。

13ページ、後発医薬品指数について、後発医薬品の使用割合による評価方法は、7項目の新たな指数として導入するという形の提案。

 評価対象となる薬剤の範囲は、ヒアリング調査等の結果に基づき、当該医療機関の入院医療で使用される全薬剤(包括部分+出来高部分)とする。

 また、DPCデータを活用した「係数」という連続性のある数値により評価ができるという特徴を生かし、「後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップ」の目標値である60%を評価上限として、連続値で評価するということを提案させていただいております。

15ページ目以降の赤線のところが、今回の中医協に報告する26年改定の修正内容となってございます。

 こちらにつきまして19ページでございますが、前回から若干修正している点がございますので、御報告します。

 まず○11の急性心筋梗塞の24時間体制評価でございますが、時間外対応加算というところのみで書かせていただいていたところなのですけれども、それに加えて休日加算、深夜加算が算定されている形で追加しております。こちらは今までお示ししたデータは休日加算、深夜加算を含めた形で集計していたのですが、記載が漏れていたということで、こちらを修正させていただきたいと思います。

 ○12精神科身体合併症の受入体制についてですが、こちらはA230-3精神科身体合併症管理加算に加えて、A311-3精神科救急・合併症入院料の施設基準を取得している医療機関も追加するという形。こちらは救命救急センターが要件となっており、かなり厳しい設備となっているものですが、こちらも追加するという形で修正させていただいております。

20ページ、算定ルール等の見直し。退院後3日以内に再入院となった場合の算定ルールの見直しでございますが、前回入院時の「医療資源を最も投入した傷病名」と再入院時の「入院の契機となった傷病名」のDPC上2桁コードが一致するものについて、「一連」と見なすこととする。

 「7日」以内のMDCの再入院は、「一連」として取り扱うこととする。

 悪性腫瘍に係る化学療法を実施する症例については、当該ルールの適用を除外することとする。なお、その場合は化学療法を実施した旨を診療報酬明細書の摘要欄に記載することする。

 「一連」と見なされる再入院における退院期間の日数の取り扱いについては、短期間退院可能な患者を退院させるインセンティブに配慮し、退院期間の日数は入院期間とはみなさないこととする。

 「7日」に延ばすことによる在院日数への影響等は、重点的に今後評価していくという形の提案となっております。

24ページ、持参薬について。こちらは前回の資料と特段変わっておりませんが、下線で引いてある規定を設けることになります。DPC対象病院は、当該病院に入院することが予め決まっている患者に対し、当該入院の契機となった傷病を治療するために使用することを目的とする薬剤については、特段の理由がない限り、当該病院の外来で事前に処方すること等によって患者に持参させ入院中に使用してはならない(特段の理由がある場合は診療録に記載すること)という形の規定を設けることを提案させていだたくことになります。

26ページ目以降は、退院患者調査の見直しとなります。こちらは前回の議論を踏まえまして、様式1のところは前回かなり議論していただきましたが、そちらを反映した形で作成しておりますので、御確認のほどよろしくお願いいたします。

28ページの様式3についてですが、点線のところになりますが、現行の調査項目となっている「保険診療として地方厚生(支)局に届けられた病床数(届出病床数)」に加え、医療法上の「許可病床数」及び「休止病床」について調査項目に加えるとさせていただいております。

 「休止病床」の定義ですが、医師・看護師等の職員の不足やノロウイルス等の感染症の発生等によって新たな入院患者の受け入れを休止している病床であって、地方厚生支局に休止を届ける予定のない病床という形で定義させていただいております。

 その他、様式4は平成27年度から様式1に統合するという形の提案。

 退院患者の結果報告等、30ページにいきまして次回改定以降の調査項目の見直し方法、外来EFファイルの提出について、DPC対象病院は必須化するという形の提案となっており、最後31ページ目になりますが、DPC/PDPSに関する調査を診療報酬体系に明確に位置づけるべきであるという形の提案を加えることとしてはどうかと考えております。こちらにつきましては、現在、DPCフォーマットデータの提出は「A245データ提出加算」として診療報酬上評価されていること。またDPC/PDPSに係る調査への適切な参加がDPC対象病院・準備病院の施設基準となっていることから、明確にDPCの調査を位置づけるべきであるという形の提案となっております。

D-2の参考ですが、こちらはこれまで用いてまいりました参考資料をまとめたものでございます。こちらも中医協総会に報告したいと考えております。

 事務局からは以上です。

○小山分科会長

 ありがとうございました。

 これが中医協総会へ今週の金曜日に報告することなのですけれども、この内容は前回報告したものをもう少し精緻化したというような印象を受けていただければと思います。

 「I.概要」はよろしいのですけれども、4つの項目についてこれから報告いたします。一つ一つ検討していきたいと思います。

 「II.検討結果の概要」の1.基礎係数(医療機関群に関連する事項)の見直しということで、II群の要件のうち、最新の外保連試案を使うということを今回提案したいと思っております。ここのところはいかがでしょうか。その次の別表のところにII群の要件を4つ書いてありますけれども、こういうことなのですが、外保連試案は一番新しいのは第8.2版が出ましたので、それに準拠するということで、これは特に問題ないですね。よろしいですか。それでは、一番新しい外保連試案の第8.2版を使うということでもってよろしくお願いいたします。

 先ほど議論していただきましたデータ提出指数ですけれども、1つ目の○で1%以上ある場合。適切な傷病名コーディングが20%以上。ナショナル・データベースを用いる。これはこの前報告した内容の繰り返しであります。

 今、触れませんでしたけれども、副傷病名についてはこの前お話したとおり、かえって逆に混乱するということを受けて、今回は取り扱わないということになりました。

 救急医療指数については、ヒアリング結果を踏まえて重症症例をより公平に評価するために、レセプトの審査と整合性を高めた評価方法とするということであります。これはその次の上のほうに書いてありますけれども、こういうことですが、これもよろしいですね。救急医療指数も特によろしいですね。

 9ページの地域医療指数のところで、急性心筋梗塞と精神合併症の追加。2つ目の○は小児がん拠点病院については評価の追加の見直しを行うこと。3つ目の○は今度新しく地域がん診療病院あるいは特定領域がん診療病院というものができますので、これはそのまま評価対象で27年以降に入れていこうという話になります。評価上限ポイントが今までI群、II群、III群全部同じだったのですけれども、今度新しい考え方で12ポイントにふえましたので、III群は12項目で10ポイント、III群は12項目のうち8ポイントを満点とするということでありますけれども、この辺はどうですか。この前は特に異論がなかったと思いますけれども、この方法でよろしいですか。特によろしいですね。

 その次は13ページ目、後発医薬品指数であります。7項目目の新たな指数として導入する。これは皆さんこの前同意を得られたと思いますけれども、これに対する御意見、御質問がありましたらお願いいたします。いかがでしょうか。川上委員、何かありますか。

○川上委員

 特にございません。これでよろしいかと思います。

○小山分科会長

60%でいいかどうかという議論もあると思うのですけれども、とりあえずロードマップが60%ですから、これを上限としてよろしいですか。

○川上委員

 分科会長おっしゃるとおりでよいと思います。

○小山分科会長

 事務局どうですか。御意見ありますか。100%にしますか。

○医療課企画官

 どちらでも構いません。

○小山分科会長

 いきなりはかわいそうですね。少しずつやっていくということでよろしくお願いいたします。

 別表1が15ページから出ておりますけれども、この赤字のように変わってきますので、委員には事前にお配りしてありますので、特に大きな問題はないと思うのですけれども、特に19ページ○11は御指摘もありまして載っていなかったので、後で載せてくれたということであります。

 では、後発医薬品もこのまま評価をしていくということでよろしいですね。ありがとうございます。

20ページ目、算定ルール等の見直しのところでもって、3日以内の上2桁コードで見ていくということで、悪性腫瘍は外すということでありますけれども、これに対する御意見、御質問がありましたらお願いいたします。池田委員、どうぞ。

○池田委員

 確認させていただきたいのですが、悪性腫瘍に係る化学療法というのは、1回目の入院と再入院と、いずれの場合に化学療法が実施された場合を悪性腫瘍に係る化学療法が実施する症例と規定するのでしょうか。

○小山分科会長

 事務局お願いします。

○事務局

 事務局でございます。

 再入院時のほうで化学療法を実施された場合、というふうに事務局としては考えておりましたが、こちらにつきまして御議論いただければと思います。

○小山分科会長

 池田委員、いかがですか。再入院時のときには化学療法が短かったらということですが。

○池田委員

 それで結構だと思います。

○小山分科会長

 ほかにいかがでしょうか。井原委員、どうぞ。

○井原委員

21ページの論点1の2つ目の○のところで、医療資源を最も投入した傷病名が前回入院と再入院時が同一の場合に、その理由を摘要欄に記載することが妥当であると書かれていますが、これに賛成です。そもそも前回これが同一な場合には再入院ルールを見直そうという話もありましたけれども、いろいろな事情でそこは見送ったわけですので、これを書いていただくのはよいことだと。

 このことは20ページの再入院となった場合の算定ルールのところに、医療資源を最も投入した傷病名が同一の場合には、その理由を記載すると書き込んで良いと思います。入院が長期になった場合には多少ややこしいことが起こるかもしれませんが、書いておいたほうが医療機関がそのことが認識できると思います。

 このことに関連があるのが、先ほどの資料1の10ページで瀬戸委員、相川委員が指摘された腸閉塞のケースです。この表で今回入院契機というのは再入院のときの入院の契機となった傷病名のことです。問題なのは、こうしたケースで再入院の医療資源を最も投入した傷病名が腸閉塞であれば、瀬戸委員、相川委員御指摘のことが納得できるのですが、入院の契機となった傷病名だけ腸閉塞になっていて、医療資源を最も投入した傷病名は結局もとの腸の悪性腫瘍に戻ってしまっているというケースが少なからず見られます。

 要するに、入院の契機となった傷病名は腸閉塞になっているのですが、DPCの医療資源を最も投入した傷病名は前回入院と同一であるというケースです。先ほどの件を事務局に検討していただくことは賛成ですけれども、2つの場合に分けて考えたほうがよいと思います。入院の契機となった傷病名が腸閉塞で、そのまま腸閉塞でコーディングされた症例と、入院の契機となった傷病名は腸閉塞であるけれども、最終的にはもとの悪性腫瘍のコーディングに戻ってしまっているというケースとでどういう事例があるかを見ていただいたほうが、よろしいのかなと。そういう意味で今回ここの理由を書くということは大変よいことだと思います。

○小山分科会長

 大変貴重な御意見ありがとうございます。事務局も対応よろしくお願いします。

 ここで言っているのはもう一つ、その次のページ、22ページと23ページにある図なのですけれども、この空白の退院期間を入院期間から外すということなのですが、これもよろしいですね。この方向で。

 ほかに何か御意見ございますか。とても順調に進んでいます。どうぞ。

○樫村委員

 言葉の問題なのですけれども、四角で囲ってあるところの7日以内の同一病名の再入院と書かれていると、この同一病名というのはどうしても6桁になってしまうので、これは誤解が生じそうな気がしますので、ここをMDCあるいは主要診断群としたほうがわかりやすいかなと思いましたけれども、どうでしょうか。

○小山分科会長

 文言のことですので、事務局で検討してください。

 ほかよろしいですか。では24ページ目の持参薬について。ここで言っているのは、基本的には持参薬を使用することは望ましくないということを明確化するというのはちょっとあれかなと思うのですけれども、これに対する御意見、御質問がありましたらよろしくお願いいたします。

○池田委員

 前回、分科会長からも幾つか例を出されて、判断が微妙なものもあるのではないかと思われましたので、少し例示を出していただかないと共通認識になかなか至らないのかなと思うのですが、いかがでしょうか。

○小山分科会長

 そうですね。私も考えたのは、いわゆるいつも飲んでいる薬。いつも飲んでいる薬というのは1カ月にするか2カ月にするかわかりませんけれども、その間に飲んでいる薬、持参薬を使ったほうが混乱はないのではないかと思うのです。

 例えば糖尿病だったら糖尿病の薬の中身が変わってしまうことになったり、今、我々の抗凝固薬はいろんな種類が出ておりますけれども、それは恐らく全ての抗凝固薬をその病院が全て持っているとは限らないので、そういった微妙なものが出ているので、常時服用している薬に関しては、ここを外すような言葉を入れたほうが混乱をしないのではないか。あくまでもここの趣旨は、入院治療中に使う、そのときだけ使うお薬を外来で処方してくるのはいかがなものかというニュアンスだったと思うのですけれども、いかがでしょうか。

○医療課企画官

 医療課企画官でございます。

 ヒアリングを私もお聞きしていて、非常に極端な例が出てきましたので、分科会長の御意見もわからなくもないのですけれども、そういうものも一律にいいというのもまだ言い切れない段階かなと思っておりまして、まずは原則を提示させていただいて、今後さらにデータなども集めながら、本当にどうしたらいいのかということをもう少し議論をさせていただきたいという趣旨で、今回の提案にさせていただいておるということでございます。

○小山分科会長

 私と事務局でやり合ったらいけないのですよね。ただ、原則持参薬だめだということになると、何が起きてくるかというと、専門病院なんかは困るわけです。循環器専門病院にない薬が出たりなんかするというところがあると思うので、そこら辺どうですか。皆さんどうお考えになりますか。

○嶋森委員

 今おっしゃっていることは入院の契機となる疾患ですから、その病院にはある薬を持ってきて、外来で出してはいけないという意味ではないですか。その病院に入院するということは、その病院に薬もある病院ですね。

○小山分科会長

 そうなのです。私もこの前その話をしたのです。例えば糖尿病だったらば、糖尿病で新しい薬が4種類も5種類も出ています。そのうちのどれを飲んでいるかによって、その病院にその4種類全部あるかというと、その薬を変えなければいけなくなります。そうすると逆に混乱しませんかという意味です。

○相川委員

 同じことです。入院の契機となる、に対する薬剤ということですから、この書きぶりもそれなりの書きぶりだと思うのです。これが例えばふだん常用薬で血圧の薬をずっと飲んでいて、今度がんになった。例えば3年血圧の薬を飲んでいて、今度がんになって治療する場合には、入院の契機となるのは高血圧ではないですから、その薬は持参してもよろしい。ずっと使っていて持参してもよろしい。それもだめなんですか。

○小山分科会長

 事務局に質問しておりますが。

○医療課企画官

 私の理解では、それはDPC制度としては、まだ白黒ついていないのではないかという理解でおります。

○小山分科会長

 川上委員、どうぞ。

○川上委員

 確かに何名かの委員がおっしゃっているように、降圧薬とか糖尿病用薬の全てを院内採用している病院はないと思うのですけれども、例えば院外処方せんでは処方可能だけれども、院内採用はしていない薬剤での治療を継続したいということであれば、その括弧書きの中に書いてあります「特段の理由がある場合は診療録に記載すること」に該当すると思いますので、カルテにその旨を書いていただいて、持参薬を適切に使えばいいかと思います。また、持参薬を使い切ったときには、類似の院内採用薬、あるいは別途に臨時購入して対応されれば、治療上は問題ないのではないかと思います。

○小山分科会長

 藤森委員、どうぞ。

○藤森分科会長代理

 1つだけ、審査をやっている観点から、自院の外来で次回の入院のためにどっさり持たせるとか、繰り返しの化学療法のときに退院時に次回の退院までどっさり持たせるというのは情けない医療行為だと思うのです。それは不適切だと思います。ですから、当然転院なんかは全く問題ないと思うのですけれども、そういう明らかに外来シフトみたいなビヘイビアは、DPC病院としていかがなものかというのは発言したいと思います。

○小山分科会長

 相川委員、どうぞ。

○相川委員

 まさにそのことが1つ目の○に全部書いてあるのではないかと思うのです。ですから、この書きぶりで現時点ではよろしいけれども、たまたま今、企画官が言っていた高血圧の薬を3年服用していて、がんになって入院したときの高血圧の薬を、例えば別の病院から処方されていた薬をどうするかと聞いたときに、まだそれはよろしいとは言ってくださらなかったので、この書きぶりからすると今のはいいわけですね。入院の契機となる疾患ではないですから。がんが入院の契機となる疾患。

○医療課企画官

 特段の理由がある場合は、診療録に記載するというふうには書いております。

○相川委員

 しつこいようですけれども、高血圧をずっと治療していて、入院の契機となる疾患に対して使用する薬剤というのは降圧剤ではないのです。この書きぶりどおりに言えば。ですからそれは望ましくないということではないと思うので、やはり現時点でこの書きぶりどおりに解釈すればよろしいのではないかと思います。

○小山分科会長

 先生、この書きぶりの一番上の2行にありますとおり、薬剤を患者に持参させて使用することが望ましくないというのが大前提ですので。

○相川委員

 だから入院の契機となると書いてある。薬剤について限定されているわけですけれども、今は広くDPCというのは本来入院中の薬剤はその病院で、全て院内で処方するべきだという基本的なお考えがあるのはわかりますが、そもそもDPCというのは急性期医療ですから、急性期医療で慢性のいわゆる高血圧の薬が、ほかの高血圧の専門家に処方されていて、胃がんになったり、あるいは交通事故で入院したときに、そこの病院でたまたまないもの、あるいは高血圧の専門家でない人が処方するなり、同じものを例えば特注して使うということはなかなか大変です。ですからこのまま「書きぶり」を読んでみれば、入院の契機となる疾患に対して使用する薬剤。これが今の論点ではないかと思うので、企画官の言いたいことはわかるのですけれども、差し当たりこのとおりに読んでやっていったらどうなのでしょうか。

○小山分科会長

 美原委員、どうぞ。

○美原委員

 私は本音は持参薬を使いたいのですが、ただ、この間もお話しましたけれども、簡易リハに入ったときに、急性期の病院から別の病院に移ったときに、全くそれは持ち出しになってしまう。つまり、大学病院から回復期リハビリテーション病棟に送ったときに、2週間分のお薬を持っていかせると、それは先生方は御存じないかもしれないけれども、少なくとも群馬県ではもとの病院、急性期の病院の2週間分の退院は全部それはだめになるわけです。

 この間ちょっとお話しましたけれども、1日ぐらいはいいのかなと思ったら、先ほどうちの事務に聞きましたらば、うちがどこかの病院に移ったときに、1日分のお薬でも査定されるということです。

 つまり常用薬だからいいとか、常用薬でないからいいという議論をここでやっているけれども、例えばその病院になかったらどうするんですかという話があります。慢性期の病院、急性期で使っているものを持っていないところはたくさんあります。それでもいけないのです。

 例えば回復期リハビリテーション病棟で、例えばある病院は新規抗凝固剤を使っていないかもしれません。でも使っていないから我々が出したら全部それは蹴られてしまうわけです。ですから私が使っていいほうがいいなと思っているのですが、急性期病院でそれを許されて、慢性期の病院ではそこのところはだめよというのは何かすごくおかしい感じがするのです。ですからこれは急性期病院においても、慢性期病院においても、包括医療であるならば統一されたやり方であるべきだろうと私は思います。本音は使いたいです。

○小山分科会長

 本音大賛成です。基本的には患者さんの立場で一番混乱しない方法が私はいいと思うのです。だから持参薬一切だめと言ったときに、薬が変わってしまうことのデメリットもあると思うのです。ここら辺は議論する必要があるのかなと思うのです。

 これをどう考えるかですけれども、基本原則はこの書きぶりの中でもってとりあえず対応できそうですので、この方向で報告をしたいと思いますけれども、よろしいですか。一応そういう形で持っていろいろな御意見はありますが、基本的にはこういう考え方なんだということでもって進めさせていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。

 ほかよろしいですか。どうぞ。

○河野委員

 これは入院の契機となる疾患に対して使用する薬剤であったとしても、特段の理由があれば書けばいいというふうに解釈していいのですか。子供なんか剤形とかの問題があって、変えられないということも中にはあるので、特段の理由があるからと書けば許されると読んでよろしいかということです。

○小山分科会長

 余り深く突っ込まないほうが幸せです。そっとしておいたほうがいいものもあるかもしれませんけれども、お答えになりますか。

○医療課企画官

 書いてあるとおりということでございますので、特段コメントはございません。

○小山分科会長

 ありがとうございます。そういうふうに御理解ください。

 ほかよろしいですか。瀬戸委員、どうぞ。

○瀬戸委員

 これは要望というか、将来に向かって恐らくがんの化学療法は外来が中心になっていく。何種類も経口薬と注射薬を組み合わせる。注射をするときには入院するという流れはどんどん強まっていく。そうすると、患者さんからすると外来治療と入院治療は実は余り垣根がなくて、注射を受けるときだけ入院する。それは一連の治療なのです。これは恐らく現時点ですぐは無理だと思うのですけれども、何が言いたいかというと、がんの化学療法というのはある意味、外来も入院も含めた包括医療という考え方を将来的には構築していったほうが、患者さんからしても考えやすいし、私も患者になるかもしれませんけれども、誰からしても考えやすいのではないか。ただ、現時点でももちろん難しいと思うのですけれども、がんの化学療法は恐らくそういう流れになっていくと思うので、ぜひ将来的にはそういったことを考えていただければと思います。あくまで要望です。

○小山分科会長

 大変貴重な御意見ありがとうございます。今回の1日目に全部入れたというのもある意味、DRG/PPS近づいているので、外来も包括だという話のほうだと思いますので、それはその方向でこれからも議論していくことになると思います。大変貴重な意見ありがとうございました。

 ほかによろしいですか。持参薬については。お願いします。

○石川委員

 今、先生のおっしゃった慢性期でも急性期でも、要するにかなり患者さんのあるべき医療としてはかなり窮屈な状態というのは今、起こっているわけです。これから高齢化がますますしてきて、持っている疾病も多様になってきて、例えばぜんそくの薬を持っていて、これを循環器の先生方が入院をするときに、これは自分のところでやるなんていうと、また新しい自分のところにないようなものだとか、そんなものは幾らでもあるし、やはりこれは柔軟に、特段の理由というのを結構解釈しないといけないし、患者オリエンティッドでやる医療というのを慢性期のところも追求していく必要がある。これはやはり今後の保険医療の中では少し考えていただいたほうがいいのではないかと私は思いますけれども。

○小山分科会長

 大変建設的な御意見だと思います。だから慢性期がこうだから急性期もこうしろではなくて、患者さんにとってこちらのほうがいいから、慢性期もこうしましょうという論点でもっていくのが一番大事かなと思いますので、ぜひよろしくお願いします。

 ほかに御意見はありますか。なければ最後の4番目、退院患者の見直しについて。ここで一番問題なところ、私は怒られてしまったのですけれども、特に退院先の病院が1〜9あるという、ここら辺のところです。これについて皆さんの御意見をお伺いしたいと思いますが、いかがでしょうか。河野委員は病院長をなさっていますけれども、27ページ目の退院先がこういうふうに分類することについて、病院で何か御意見はございましたか。

○河野委員

 この間もお話が出ていましたけれども、やはり内容的には違うということで、これはこの間の御意見では分けないとならない、一括してしまうとまずいということだったと思います。うちに帰って医事課に聞きましても同じでした。

○小山分科会長

 では、これはこの原案どおりでよろしいでしょうか。事務方の作業が大変になってくるかなと思いますけれども、分科会としてはこの方向でよろしいですか。では、そういう方向でやらせていただきます。

 あと、外来のEFファイルで30ページのところです。(4)、III群も提出を必須化するということ。これはよろしいですね。

 最後の31ページ。これは提言なのですけれども、今DPC/PDPSの調査というのはある意味、活気にやっているという言い方は大変失礼なのですが、その位置づけが明確化されていないので、診療報酬体系において明確に位置づけしたほうがいいだろうという御提案なのですけれども、これに対して何か御意見ございますか。藤森委員、よろしいですか。

○藤森分科会長代理

 非常に重要だと思うのですけれども、ただ、具体的なイメージがわかないので、もし可能であれば具体的にはどんなようなことになるのか教えていただければ。

○小山分科会長

 事務局お願いします。

○事務局

 事務局でございます。

 今、DPCの告示のほうは大きく分けますと4つの告示で構成されています。それに加えてもう一つ、調査の告示を1つつくるような形になると思います。極めて簡単な書きぶりになるかなと思うのですが、それを加えるような修正になるかと思います。

○小山分科会長

 ありがとうございます。ほかよろしいでしょうか。

 この中間取りまとめについては、大体これで一通り最後まで議論になったと思いますけれども、全体を通してでもよろしいのですが、ここのところはというものがありましたら御意見を伺いたいと思います。いかがでしょうか。では、今日お話をいただいたようなことでもって御報告をさせていただくということでもって、皆さんの御意見は一致したとさせていただきます。どうもありがとうございました。

 では、その次、最後の適切な傷病名コーディングの推進についてを議題といたしたいと思います。まず事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局

 事務局でございます。お手元の資料D-3に基づきまして御説明させていただきます。「適切な傷病名コーディングの推進について(案)」でございます。

 まず1つ目「DPC/PDPS傷病名コーディングテキスト」についてでございます。

 概要でございますが、平成25年7月26日のDPC評価分科会におきまして、厚生労働科学研究班(伏見班)が作成した「DPC/PDPS傷病名コーディングガイド(Ver.1.0)」が報告されております。その後、平成26年度診療報酬改定以降の活用に向けて、DPC評価分科会の意見、平成24年度特別調査の結果、審査支払機関の意見等を踏まえつつ、別添のような形で見直しを行っております。

 修正を行った点ですが、名称のほうはコーディングガイドから、コーディングテキストという形に直させていただいております。

 その他、追加した主な内容としましては、副傷病名の適切な記載について。なぜ適切なコーディングが必要かについて。適切なコーディングのために望ましいと考えられる医療機関の体制について。MDC・上6けたコードごとの留意点一覧表などを追加させていただいておりまする

 対応案でございますが、DPC/PDPS傷病名コーディングテキスト(以下、「コーディングテキスト」という。)は、今後も引き続き必要な見直しを行った上で、次回診療報酬改定(平成26年度)以降、各医療機関が年2回実施することとされている「適切なコーディングに関する委員会」における参考資料として活用することとしてはどうかという提案でございます。

 今後、コーディングテキストの見直しのためのワーキンググループを設置し、MDCDPC検討ワーキンググループにおける検討内容や、全国の医療機関等からの要望等も踏まえて、今後当該ワーキンググループで引き続き見直し作業を行うこととしてはどうかという提案でございます。

 心不全・呼吸不全等の傷病名の複数の傷病を持った高齢者のコーディングルールや小児のコーディングルール、Rコードの取り扱い等については、DPC評価分科会において今後引き続き中長期的に検討することとしてはどうかという提案となっております。

 2ページ目でございますが、レセプトの記載要領についてでございます。

 概要でございますが、「130100播種性血管内凝固症候群」いわゆるDICというものですが、こういった診断群分類はいわゆるアップコーディング(より高い診療報酬を得るために意図的に傷病名コーディングの操作を行うこと)の事例が存在するのではないかということがこれまで指摘されていいます。こちらにつきましては何らかの対応が必要であると考えられます。

 対応案でございますが、例えば、「130100播種性血管内凝固症候群」によって請求する際には、診断の明確な根拠について記載されたもの等をレセプトに添付することについて、どのように考えるかという提案でございます。

 なお、D-3別紙のほうはDPC/PDPSのコーディングテキストの案となっております。こちらについても簡単に御紹介させていただこうと思います。

 まず大きな構成としましては「I.はじめに」「II.総論」「III.付録」という形で、大きく分けて3つの構成となっております。

 「はじめに」で「本コーディングテキストについて」から、なぜこのコーディングテキストをつくることになったのかといった経緯が記載されておりまして、DPCのコーディング手順やコーディングに係る体制等について、望ましいあり方を記載させていただいております。

 「総論」は大きく分けまして3つになっておりまして、まず1つ目はDPC(診断群分類)の基本構造についての解説がされております。その次にコーディングの基本的な考え方。傷病名のコーディングに当たっての注意点の具体的なものが大きく8つに分けて述べられております。最後にDPCの上6桁別の事例集が追加されております。

 一番最初の4ページ目だけ簡単に御紹介させていただこうと思いますが、序文の次のところになりますが、本コーディングテキストはDPC/PDPSに関連する医療機関において、DPCレセプトの作成やDPC導入の影響評価に係る調査の様式1の作成等の際に、適切な傷病名のコーディングを行うための参考資料として作成されたものである。

 本書は平成25年度DPC評価分科会で報告されたコーディングガイドをもとに、地方厚生局、審査支払機関、日本診療情報管理士会所属の診療情報管理士指導者等の意見を集約して、見直しを行って作成されております。

 本書は、傷病名コーディングの基本的な考え方や、コーディングを適切に行うために望ましい病院の体制等について、各医療機関に周知することを目的としています。なお、本書は傷病名のコーディングに係る事例を完全に網羅するものではなく、臨床現場の意見やDPC/PDPS全体に関する議論等も踏まえて、事例の追加や基本的な考え方の修正等の改訂を行うことを予定している。

 このような形で記載させていただいております。

 こちらにつきましては、本日さまざまな御意見をいただきました後、次回1218DPC分科会を予定しておりますので、そちらに修正したものをもう一度提示させていただいて、中医協総会に報告させていただきたいと考えております。

 事務局からは以上です。

○小山分科会長

 ありがとうございました。

 今回のこの適切な傷病名コーディングの推進についてでありますけれども、まず名前がコーディングテキストとなったということ。それから、4つの追加項目が出ましたよということであります。これについて何か御質問あるいは御意見がありましたらよろしくお願いいたします。伏見委員、どうぞ。

○伏見委員

 今、目次を見ていて気がついたのですけれども、総論があって各論がないという形になっているので、ちょっとおかしいかなと思うのです。ですから、もしかしたら「II.総論」はなしにして、IIDPCの基本構造、IIIをコーディングの基本的な考え方、IVを傷病名の、こんな形で構成を整理されたほうがいいのかなと思います。

○小山分科会長

 藤森委員、いかがですか。

○藤森分科会長代理

 御指摘はごもっともでございます。

○小山分科会長

 今のでわかりましたか。伏見委員、もう一回ちょっと。

○伏見委員

DPC(診断群分類)の基本構造についてがIIです。

 コーディングの基本的な考え方がIII

 傷病名のコーディングに当たっての注意点がIV

 付録がVというような形でいいのではないかと思います。

○小山分科会長

 要するに総論が取れてということですね。事務局よろしいですか。

○事務局

 御指摘のとおり修正させていただきます。

○小山分科会長

 井原委員、どうぞ。

○井原委員

 その場合、次の1)になっているところも1.に直していただければ。それ以外によろしいでしょうか。

 2点ありまして、8ページの3.本書に疑義がある場合の問い合わせ先のところですが、個別事例のDPCコーディングに関して審査支払機関に相談すると、事前承認的になります。医療機関がDPCに限らず審査支払機関に事前問い合わせをすることがありますが、審査支払機関が何らかの御返事をすると、審査支払機関了承済みと摘要欄に書いて請求された場合、審査で手がつけにくくなってしまうのが現実です。診療報酬請求に係ることが審査支払機関であることは異論ないのですけれども、○を3つにして個別事例のDPCコーディングは怒られてしまうかもしれませんが、地方厚生(支)局の先生方にお願いし、診療報酬請求は審査支払機関が担当し、本書の改訂にかかる要望等は医療課の事務局でという形がよいと思うのですけれども、いかがでしょうか。藤森委員、どう思われますか。

○藤森分科会長代理

 ごもっともだと思います。

○小山分科会長

 事務局いかがですか。

○事務局

 井原委員の御指摘のとおり修正したいと思います。

○小山分科会長

 もう一点は。

○井原委員

15ページになります。これは質問ではなくて、以前、私は副傷病のことで少しややこしい発言をしてしまったのですが、今回、DPCレセプトの場合には副傷病名というのは、診断群分類点数表に定義されている副傷病名のことである。いわゆる定義副傷病名である。様式1の場合には記載すべきその他の傷病名を副傷病名と呼ぶということが整理されていますので、これで混乱はなくなるだろうと思います。ありがとうございます。

○小山分科会長

 ほかにいかがでしょうか。どうぞお願いします。

○藤森分科会長代理

D-3の裏の2ページ目のDICの件なのですけれども、問題なのはDICの診断根拠は全く実は問題ないのです。これはただの病名づけですから、通常の出来高と全く同じで構わないのですけれども、問題なのはDICが最も医療資源を投入したかどうかが実は問題です。ですから問題点を整理していただいて、例えばトロンボモジュリンとかAT3製剤を1日、2日しか使わなくて、かなり立ち上がりのDICでもDICで請求書が来る病院があるのです。ですから診断は当然合っていると思う。それを疑ったら保険指導は成立しないので、ただし、最も医療資源を投入したかどうかに関して説明してくださいというのが、私は適切だろうと考えております。よろしくお願いします。

○小山分科会長

 事務局よろしいですか。

○事務局

 御指摘を踏まえ、検討したいと思います。

○井原委員

 もう一点よろしいですか。藤森委員の御意見に賛成です。コーディングについてはほかにも心筋梗塞とか、敗血症とかいろいろと問題になるものがありますが、現実にレセプトを見ている立場からしますと、DICが一番乱れているという印象を持ちます。

 今回、1つの試みとして、この10年の間に点数が大きく変動したDICの場合、これは何らかの原因となった疾患があっての病態ですから、基礎疾患であるとか、DICスコアなどDICと診断した根拠となった検査データを書いていただく。そして藤森委員御指摘のように、治療とその後の検査データの推移について要点を簡潔に書いていだくことは必要だと思います。

 レセプトを見ていて一番感じるのは、例えばAT3製剤を使用したので、これはDICの診断群分類区分にしないとマイナスになると考えたと思われるレセプトが少なくないことです。実感として。ほかのデータはどこを見てもDICとはとても思えないのですけれども、AT3製剤が使用されている。こういうケースが現実にございますので、基礎疾患から治療の要点まで検査データを含めて書いていただく形を試行することは大変意味があるのではないかと思います。

○小山分科会長

 ありがとうございました。こういう形で記載されたものを添付するというのでよろしいですね。

 ほかにいかがでしょうか。コーディングテキストをごらんになって何か御質問、御意見ありますでしょうか。これは具体的には今後の予定はどんな形で医療機関に配られるのですか。

○事務局

 事務局でございます。

 医療機関には通知の形で配付することを考えています。

○小山分科会長

 これは案が取れるのは、ここでもって了承して中医協を通れば案が取れると考えていいですか。

○事務局

 これでさらに点数表の見直しも行っておりますので、それによって記載の齟齬が生じる箇所も出てくるかと思います。そういうものも含めて最終的な形に引き続き見直しを行っていって、平成26年3月もしくは4月のあたりにまとめて出すことができたらと考えております。

○小山分科会長

 わかりました。

 ほかに御意見いかがでしょうか。このコーディングテキストについての御意見、御質問がありましたら。

○藤森分科会長代理

 このD-3にワーキンググループを立ち上げる、これは大変重要なことだと思うのですけれども、それを恐らく医療機関のメンバーだけでつくってしまうと、結局同じことになってしまう。ぜひ審査側あるいは保険者、地方厚生(支)局という方も入れていただいて、そこで全てが検討できて、今回みたいにまた全部変えなければわからないという話にならないようにしていただければと思います。お願いします。

○事務局

 御指摘を踏まえ、検討したいと思います。

○小山分科会長

 ほかいかがでしょうか。これでよろしいですか。ほかに質問がないようでしたら、今回今日の議事に関して全体を通して何か御質問ありますか。と申しますのは予定より1時間半早く終わってしまいました。これは喜んでいいのか、私の司会の仕方が強引だったのか、済みません、一応本日の議題は以上です。次回の日程等について事務局からお願いいたします。

○事務局

 事務局でございます。

 次回は1218日を予定しております。よろしくお願いいたします。

○小山分科会長

 それでは、これにて第10回評価分科会を終了させていただきます。どうもありがとうございました。
 
16:33 閉会


(了)
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