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2013年11月27日 平成25年度第10回DPC評価分科会・議事録

○日時

平成25年11月27日(水)
14:59〜17:32


○場所

中央合同庁舎第5号館
専用第22会議室


○出席者

【委員】

小山分科会長 藤森分科会長代理 相川委員 池田委員
石川委員 井原委員 緒方委員 樫村委員
香月委員 金田委員 川上委員 工藤委員
嶋森委員 瀬戸委員 竹井委員 福岡委員
伏見委員 美原委員 渡辺委員

【事務局】

宇都宮医療課長 佐々木医療課企画官

○議題

1.機能評価係数IIの見直しについて(その4)
2.算定ルール等の見直しについて(その3)
3.退院患者調査の見直しについて(その2)
4.その他

○議事

14:59 開会

○小山分科会長

定刻少し前ですけれども、委員全員の方おそろいになりましたので、第10回「診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を開催いたしたいと思います。

年末に向かって大変お忙しい中、皆様にはお集まりいただきましてありがとうございます。

 では、本日の資料の確認をお願いいたします。

○事務局

 事務局でございます。本日の資料の確認をさせていただきます。

 まず、座席表、議事次第、委員名簿はございますでしょうか。

 続きまして、D−1の資料としまして、D−1とD−1別紙、D−1参考○1、D−1参考○2の4つはございますでしょうか。

 続きまして、D−2の資料として2つ、D−2とD−2参考はございますでしょうか。

 続きまして、D−3は資料2つから構成されておりますが、D−3とD−3参考はございますでしょうか。

最後、D−4につきまして、一部でございますが、お手元にございますでしょうか。

 あと、机上のほうには、D−2の参考としてA4の一枚紙が配付されておりますがお手元にございますでしょうか。傍聴の方におかれましては、ホームページに追加の資料を掲載させていただいておりますので、よろしくお願いいたします。

 事務局からは以上です。

○小山分科会長

 よろしいですか。

 それでは、議事に入らせていただきます。まず、「機能評価係数IIの見直しについて(その4)」を議題といたしたいと思います。事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局

 事務局でございます。お手元の資料、D−1に基づきまして御説明させていただきます。こちらにつきましては、前回、1113日のDPC評価分科会の議論の続きに当たるものでございます。D−1の別紙がございますが、こちらが中医協に報告する資料のひな形になりますので、こちらのほうも御参照下さい。

 まず、データ提出指数についてでございますが、前回のDPC評価分科会で上がった主な意見の御紹介をさせていただきます。

 まず、「様式の矛盾のない記載について」、エラーチェック前のデータの精度で評価すべきではないかといった意見がございました。

 「保険診療指数の考え方・名称について」でございますが、保険診療を評価するという考え方は一定程度有益なことであると考えられるが、保険診療指数という名称は曖昧であり、保険診療全てをカバーする形になってしまうので、名称はある程度中身のわかるものにすべきではないかという意見。データ精緻化指数といったように内容がわかりやすい名前にすべきではないかといった意見がございました。

 「部位不明・詳細不明コードの使用割合について」は、標準病名マスターに「.9」コードしかないような重要な病名が多数含まれている現状であり、余り基準を厳しくし過ぎるのは逆に未コード化傷病名の増加につながる懸念もあるのではないかといった意見。指数の減算幅は5%でもよいのではないかという意見がございました。

 「副傷病の評価について」ですが、レセプトの記載要領で定義されている「副傷病」とDPC調査で指す「副傷病」で概念に違いがあるので明確にすべきではないかという意見。様式1の記録方式を縦持ち化したことで副傷病名の記入可能な個数の制限がなくなると考えられるので、なるべく早急に記入欄をふやしたほうがいいのではないかという意見がございました。

 「未コード化傷病名について」ですが、未コード化傷病名はレセプト審査上チェックをかけることができず、通常であれば数%以下になるはずであるが、中には100%未コード化傷病名となっている病院もあるので、何らかの対応が必要ではないかという意見。未コード化傷病名はレセプト電算コードとICDコードの整合性、関連性の問題に関する議論が必要ではないかという意見。カットオフ値は10%では少し厳しいのではないかという意見がございました。

 続きまして2ページ目でございます。「適切な保険診療の普及のための取組の評価」ということで、適切な保険診療の普及のための取組は重要であると考えられるが、指導医療官を大学から派遣することが果たして適切な保険診療につながるか疑問があるといった意見がありました。審査支払機関の審査員も評価対象となり得るのではないかという意見もございました。指導医療官の派遣はI群だけに限定する必要はなく、II群も対象にしてもよいのではないか。また、I群に限定するのであれば、特定機能病院の要件として取り入れたほうがよいのではないかといった意見もございました。また、医師が療養担当規則を守ることは非常に重要であるので、初期臨床研修でコーディング等について教育に取り入れることを考えたほうがよいのではないかといった意見がございました。

 次が対応案ということになりますが、データ提出指数の評価の考え方・名称の見直しについてでございます。こちらは前回事務局で提案させていただいたものと基本的にそれほど内容変わっておりませんが、DPC対象病院における、質が遵守されたDPCデータの提出を含めた適切な保険診療実施・取組を評する指数に概念を拡大することとしてはどうかという提案。名称については「データ提出指数」から「保険診療指数」に変更することとしてはどうかという提案となっております。

 続きまして、「部位不明・詳細不明コード」についてですが、対応案としましては、現状のとおりという形で提案させていただいております。「部位不明・詳細不明コード」の使用割合が「20%以上」の場合に指数を減じることとしてはどうか。指数の減算幅については、現行のとおり「5%」とすることとしてはどうかという提案となっております。

 考え方としましては、標準病名マスターが原因で一定程度発生してしまう可能性がありますので、医療機関の努力のみで解決しにくい問題があると考えられることから、現在の基準より厳しくするのは難しいのではないかといった意見、「5%」という減算幅であっても、改善へのインセンティブを認めていることから、現行の評価方法のままでもよいのではないかという意見があったことに基づいております。

 なお、3ページ目でございますが、「部位不明・詳細不明コード」の使用をさらに減らしていくためには、標準病名マスターの整備が必要であり、今後対応を検討する必要があると考えております。

 続きまして、新規項目のほうでございますが、(ア)様式間の矛盾のない記載でございます。こちらは、前回はデータ属性等の適切な記載と様式の矛盾のない記載と2つに分けて提案させていただいておりましたが、それを2つ統合する形で評価することとしてはどうかという形の提案となっております。

対応案でございますが、○1〜○4のいずれか矛盾があるデータが「1%」以上ある場合、指数を一定程度減じる評価方法を導入することとしてはどうかという提案となっております。これにつきましては、4ページ目のほうに医療機関のヒストグラムがございますが、1%以上ということになりますと、全国のDPC対象病院、DPC準備病院で大体40医療機関程度が対象になることになります。

 続きまして、(イ)傷病名コードに記載された傷病名を用いたレセプトによる請求、こちらは未コード化傷病名が一定以上含まれている場合、「20%以上」である場合、指数を一定程度減じる評価方法にすることとしてはどうかという提案となっております。

こちらにつきましては、DPCデータで未コード化傷病名率を算出することはできませんので、国が保有するレセプト情報が保存されている「ナショナル・データベース」を活用することとしてはどうかという提案になっております。

こちらにつきましては、保険局総務課のナショナル・データベースを管轄している部署のほうでレセプト情報等の提供に関する有識者会議というものがございますが、そちらのほうで提供してもよいという了承が必要ということになりますので、そちらで了承を得て、ナショナル・データベースが活用できるという条件でこれは実現できるということになりますので、御了承ください。

 ヒストグラムについては前回の資料と同じですが、ごらんのようになっております。

 続きまして5ページ目、適切な保険診療の普及のための取組の評価ですが、こちらにつきましては精査中でございますので、次回以降引き続き検討させていただければと思います。

 続きまして、副傷病名の適切な記載についてでございますが、対応案としましては、副傷病名の記載に関する評価手法の導入については、病名の質を担保する評価指標の設定が難しいことから、次回改定では機能評価係数による評価は見送ることとし、まずは医療機関に副傷病名の記載を周知していくこととしてはどうかという提案となっております。

 副傷病名の記載に関する医療現場の実態については、今後ヒアリング調査等により検討していくこととしてはどうかという提案となっております。

 副傷病名については、精緻なDPC点数表の設計に向けて、質の高い傷病名(医療資源投入量や在院日数に影響を与える傷病名)の記入が求められるところでございますが、質を担保する指標がない限り質の低い傷病名の記入がふえてしまう可能性がありますので、今回は指標への評価を見送ることとしてはどうかという形の提案となっております。

 続きまして5.救急医療指数についてでございます。こちらは別紙のとおり、基本的に前回の提案と内容は変わっておりませんが、書き方がわかりにくいという指摘がございましたので、別紙の2ページ目になりますが、こちらのように見直すこととしてはどうかという提案となっております。

 続きまして6ページ目、地域医療指数でございます。体制評価指数につきまして、対応案○1「急性心筋梗塞の実績評価」については、医療資源を最も投入した病名が「急性心筋梗塞」であり、予定外入院であって時間外対応加算が算定され、入院2日目までに下記の手術が一定程度実施されている医療機関を評価することとしてはどうかという提案となっております。

 こちらにつきましては、前回、夜中に入院して、次の日になって手術が実施されるような事例があるのではないかという指摘がございましたので、入院2日目までという形に修正させていただいております。

続きまして対応案○2でございますが、評価上限ポイントについてでございます。現在、10ポイント満点のうち7ポイントが評価上限となっておるところでございますが、こちらにつきまして、「I群、II群」は例えば12ポイント中10ポイント、「III群」は12ポイント中8ポイントとするなど、群別に評価上限ポイントの設定を変えることとしてはどうかという提案となっております。

 考え方としましては、III群病院についてはこれまで通り、全ての「疾病・事業」に協力する必要はなく、対応できるところを取り組んでいただくという考え方から、評価上限を設定する。ただし、I群・II群病院については、地域の中核的な役割を果たすと考えられますので、より高い評価上限を設定するという形の考え方となっております。

 7ページ目に、現在、平成25年度の体制評価のポイントのシミュレーションしたものがございますが、ごらんのようなヒストグラムとなっておりますので、御参照いただければと思います。

 続きまして8ページ目、対応案○3で、体制評価指数につきましては「別紙」の通り見直すこととしてはどうかという提案でございますが、別紙の4ページ目以降が体制評価指数の評価内容となっております。こちらにつきまして、基本的には急性心筋梗塞の実績評価と精神科身体合併症の体制の評価という11項目目、12項目目を追加するという形の提案となっております。それに加えまして、○8のがん拠点病院のところで、小児がん拠点病院等を評価対象に加えることとしてはどうかという提案となっております。小児がん拠点病院につきましては、平成25年2月に指定されたことから、評価対象として追加することとしてはどうかという提案でございます。

 また、地域がん診療病院、特定領域がん診療病院の指定が今後予定されておりますので、III群のほうで都道府県が当該地域においてがん診療の中核的な役割を担うと認めた病院というところを、今、評価対象としているところでございますが、平成27年度以降は評価対象と、この地域がん診療病院等の指定のほうに変更することを今後検討することとしてはどうかという提案となっております。

 最後、7.後発品推進指数(仮)というものでございますが、前回の分科会で後発医薬品の使用割合は新たな指数として評価することとしてはどうかということを受けまして、名称のほうを「後発品推進指数」と仮の名前で提案させていただいておりますが、こちらの名称についてどのように考えるかという論点でございます。

 参考資料として、P9、P10の集計、D−1の参考○1、○2をつけておりますので、適宜御参照いただければと思います。

 事務局からは以上です。

○小山分科会長

 ありがとうございました。前回討論したことが大分ここに反映されてきているように考えております。議論をスムーズに進めるために少し区切りながら議論を進めたいと思います。

まず1ページ目のデータ提出指数のところで、いろんな御意見がここに載っております。まずこの御意見に大体網羅されていると思うのですけれども、いや、もうちょっとこんなこと言ったよなという、もし足りないものがありましたらお伺いしたいと思いますけれども、大体このようなことでよろしいですか。よく網羅されているとは思いますけれども。

 よろしければ、その次の議論、2ページ目に行って、両括弧の数字がありますので、両括弧一つずつやっていきたいと思います。まず、(1)データ提出指数の評価の考え方・名称の見直しについて(案)であります。「保険診療指数」という言い方がこの前提案されたのですけれども、一部の委員から、いや、ちょっとわかりにくいのではないかとかいう意見がありました。事務局案とすれば、「保険診療指数」という形にしたいということであると思いますけれども、これに対して皆さん御意見どうでしょうか。

○伏見委員

 余り前回賛成意見はなかったとは思いますし、あと、今回、適切な保険診療の普及のための取組という部分についてはまだペンディングになっていますので、現状の中身として、この使途名称をあらわすとすると、「データ精度指数」だとか「データ精緻化指数」のほうがより適切な表現になっているのではないかという気がいたします。

○石川委員

 私も同じ意見で、「データ適正化指数」だとか「精緻化指数」だとかわかりやすくやっていただいたほうがいいと思います。「保険診療指数」だと、全部が保険診療やっているわけですから、ちょっとわからないと思います。

○小山分科会長

 ほか、いかがでしょうか。

 今出ているのは、石川委員の提案は何でしたっけ。

○石川委員

 適正化だとか精緻化、どっちかですね。

○小山分科会長

 ほかの委員の先生、いかがでしょうか。

○井原委員

 意見はここに出尽くしている感はあるのですが、前回、この問題に対する意見というのは、医療機関にとってどうかという視点が多かったと思います。別の視点からみると、現在、医療保険の指導や教育の面で、医療指導官の先生方、臨床現場を離れてから時間のたっている方もいらっしゃいますし、いろいろな先生がいらっしゃる。それから、診療科のバリエーションも必ずしも豊富とは言えないという実態がございますので、私は、指導する側と、臨床の現場の先生との間の交流ということを、必ずしもDPCのここで評価とは申しませんが、そういう側面も実はあるのではないかと。お互いにとってメリットのあることなのではないかという気がします。そういう意味で、「保険診療指数」という名称は確かに大き過ぎるかもしれませんが、私はこういった点を評価するということは、医療機関側にとっても、指導する側にとっても、ここの間の人事交流、風通しをよくするということはあってもいいのではないかと考えます。

○小山分科会長

 ありがとうございます。瀬戸委員、お願いします。

○瀬戸委員

 別紙の○4に、これは未ということですけれども、「保険診療の普及のための教育に向けた取組の評価」とかいうのも、こういうところに取り組んでいこうということであれば、非常に貴重な重要な点だと思いますので、ただ、確かに保険診療指数となると、DPC以外の病院で保険診療やっているところはいっぱいあるわけですから、僕はこれでも異論はないのですけれども、「DPC保険診療指数」とか、もっと限られたところでこういうことをやるんだということでもいいかなとは思います。

○小山分科会長

 ありがとうございます。ほかに御意見いかがでしょうか。

 今のところ賛否両論ですけれども、いかがでしょうか。

 渡辺委員、お願いします。

○渡辺委員

 この別表1の○4の項目がここに入っているから、「保険診療指数」という形にされたいのではないかと読み取ることができますが、この○4がここに入るべきなのか、ほかの項目に別建てするのかということでこの項目名は変わるのではないかと思います。いかがでしょうか。

○小山分科会長

 企画官お願いします。

○医療課企画官

 医療課企画官でございます。

 会議の冒頭に、分科会長から本日は迅速な審議をというお願いがございました。本件に関する御議論をお聞きしていて思いましたが、今の御指摘もありましたように、○4の部分が今日は御提示できておりませんので、その取り扱いについてどうするかという御議論をいただかないとこの名称も決まらないかと思いますので、これは次回に再度議論ということでお願いいたします。

○小山分科会長

 難産ですね。大変産みの苦しみがありますけれども、わかりました。企画官からそのような提案が出ましたので、4番目の「保険診療の普及のための教育に向けた取組の評価」というところをもう一度提案していただくということにいたします。ということで、(1)はそれで終わりたいと思います。

 次に(2)「部位不明・詳細不明コード」(いわゆる「.9コード」)の使用割合についてですけれども、前回の提案は、少し厳しくしてもいいのではないかというような御意見だったのですけれども、前回の皆さんの御意見を聞きまして、基本的には現状どおりというようにしてはどうかということですけれども、これに対する御意見、あるいは御質問がありましたらお願いいたします。

○池田委員

 私はこの事務局の御提案のとおりで結構と思うのですが、参考までに、標準病名マスターが原因で一定程度発生してしまうということでありますと、具体的にどのような傷病名で起きるのかとか、例えばMDCでもいいのですが、もしそういうデータがありましたらまた、今後でも結構ですので教えていただければと思います。つまり、どの点を改善しなければいけないかということですね。そういうことをはっきりさせる必要があると思います。

○小山分科会長

 ありがとうございます。竹井委員は数値をお持ちですか。

○竹井委員

 残念ながら、私のほうではそういった数値は持っていませんので。

○小山分科会長

 ほかにいかがでしょうか。

 では、これは現行どおりということでよろしいですか。これ以上厳しくしないということで。

 では、皆さんの御意見でそういうことにいたします。

 次に、3ページ目の(3)新規評価項目(案)、まず(ア)でありますけれども、「様式間の矛盾のない記載」ということで、この前は一個一個だったのですけれども、○1〜○4全てのデータが全症例に対して不備なデータがどのぐらいあるかということで、「1%」以上ある場合を提案しておりますが、これに対する御意見、あるいは御質問ございましたらお願いいたします。

○藤森分科会長代理

 大変よい新規の評価項目だったと思っています。本当はもっと前からやっていなければいけなかったのだろうなと思うぐらいのものです。これはまさにDPCの根幹にかかわります。このデータセットというものが。それで、今回、カットオフが1%ということで、次の4ページの頭を見てもらいますと、ほとんどの医療機関が0.2%未満なわけですね。その中で1%というとかなり向こう側で、もっと厳しくあるべきではないかという気もするのですけれども、まず今回ここということで、それは結構ですけれども、レセプト請求を考えていただければ、1%もエラーがあるようなレセプト、とんでもない話なのですね。それがDPCだと許されるのかということも含めて、ぜひ各医療機関に頑張ってもらいたいなと思っています。

 以上です。

○小山分科会長

 ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか。

 竹井委員、お願いします。

○竹井委員

 (イ)も同じなのですけれども、この項目については新たな視点でデータの質を見て、ペナルティとして減算しようというものになりますので、既に提出済みのデータだとかレセプトを見ていきなり減算するよりは、こういった制度を周知して、ある一定期間のデータの実績をもって減算する医療機関を決めてもいいかなと思います。

○小山分科会長

 貴重な御意見ありがとうございます。ほかに御意見いかがでしょうか。

 では、様式間の矛盾のない記載については、1%以上ある場合には一定程度減じる評価方法を導入するということでよろしいですね。

 では、次のページをお願いいたします。4ページ目、「傷病名コードに記載された傷病名を用いたレセプトによる請求」ということで、未コード化傷病名が一応「20%以上」ということで導入することでどうかということですけれども、「ナショナル・データベース」を活用すると、これは、事務局、まだ無理だということですね。先ほどの話では。

○事務局

 事務局でございます。こちらのDPC分科会のほうでそういう対応が必要だということを有識者会議のほうに提案し、そこで了承が得られればこの評価方法が実現できるということになります。

○小山分科会長

 ですので、まずこちらが先に動かなければならないということで、対応案ということで、「20%以上」ある場合は指数を一定数減じる方向で評価する方法を導入したいということでありますけれども、20%というとほんのわずかですね。1,500分のを考えれば。これはいかがでしょうか。これもよろしいですか。

 石川委員、お願いします。

○石川委員

 私、有識者会議の一人なのですけれども、まず、基本的には、このレセプトのナショナル・データベースの中にある医療機関コードは原則未公開となっております。それが1点ですね。それと、これは、レセプトを調べて、どういう手法で要するに調べるのか、もう少し詳しく教えておいていただくといいなと思います。

○小山分科会長

 事務局、よろしいですか。

○事務局

 事務局でございます。後ほどまた会議資料として提案したいと思っていますが、なぜDPCでこういう対応が必要かということが説明できるような資料が必要ということでよろしいでしょうか。

○小山分科会長

 いやいや、データがないと。つまり、病院の名前がないので比較できるのか、そういう意味ですね。

○石川委員

 それは特例として病院コードを載っけろということですね。

○事務局

 はい。今、現状として、有識者会議のほうで原則医療機関コードの提供は行っていないというお話でそのような前例はないかもしれないですが、医療機関コードはこの指数をつくるためには必ず必要になってくるので、有識者会議のほうに病院コードを申請していく形になるかと思います。

○石川委員

 余り原則変えたことないのですけれども、特にそれをやれということですね。そういう提案ですね。

○事務局

 はい、そのとおりでございます。

○石川委員

 それと、ちょっと細かな内容がわからないので、かなり厳密に審査していますから、その細かな手順を書いていただかないとなかなか難しいと思いますので、よろしくお願いします。

○小山分科会長

 ではそういうことで、事務局、よろしくお願いします。

 では、基本的なところは、傷病名コード、未コード化傷病名が20%以上ある場合には一応一定程度を減じる評価方法を導入することということで、この分科会はよろしいですか。

 ありがとうございます。

 それから、(ウ)ですね。「適切な保険診療の普及のための取組の評価」、これはこの次お話しするということですので、待っていてください。よろしくお願いします。

 4番目、その他の副傷病名の適切な記載、これもちょっとトーンダウンいたしまして、副傷病名はいくのかなと思ったのですけれども、いろいろやってみたら、ここで書いてあるとおり、質の担保というところが一番問題であると。レセプトでよく2030も病名書いて、井原委員、いきますよね。あれが困るということですね。ということで、今回は医療機関に副傷病名の適切な記載を周知するということで一応話をつけたいということですけれども、皆さんよろしいでしょうか。

 どうぞ、樫村委員。

○樫村委員

 基本的な考え方としては、この事務局の提案でよろしいかなと思います。ただ、周知をしていくときに、この副傷病名を記載する意味というのでしょうか、現場は面倒くさくなってしまって、結局、またこれ、手間がかかるんだということになるので、この副傷病名をきちっと記載していただくことで、重症度その他を含めたこれからのより現状に合った点数設定ができる、そういう材料になるんだということをわかるような形で、何らかの形で文言にして、そして現場にそれを伝えていただきたいと思います。

○小山分科会長

 ありがとうございます。事務局、お願いします。

○事務局

 事務局でございます。今、7月に提案させていただいた、研究斑が作成しておりますコーディングガイドの見直し作業を行っているところでございます。こちらのほうにも副傷病を適切に入れていくべきということ、具体例を持って今見直しているところでございますので、こういうものが医療機関のほうに周知されていくことによって副傷病の記載が周知できるのかなと考えているところでございます。

○小山分科会長

 ぜひ御説明をされるときに、これは将来的に患者重症度を判定する一つの材料になってくるとても大切なデータですので、記載をお願いしますというような一言をつけ加えていただきたいというのが樫村委員の御意見ですね。わかりました。よろしいですね。

 一応周知するということだけでよろしいですか。

 ありがとうございます。それでは、その次、5番目の救急医療指数であります。「別紙」のとおり見直すということで、別紙がこちらにありますけれども、この前、ヒアリングの中で、余りにも、ある意味、個人的な感じだけで救急医療入院と決めている医療機関が多いということがありましたので、このような、少しかせをかけることになるのですけれども、これについて何か御意見、御質問がありましたらよろしくお願いいたします。

○藤森分科会長代理

ここで今回2つに大きく分けてA205を算定している施設としてない施設ということで整理されて、している施設だと非常にきっちりした定義で間違いなくいけると思うのですけれども、問題は、算定していない施設で救急医療入院の患者さんをどのように認識しているかというところがやはり一番問題で、A205とは何ぞやということは皆さん当然御存じだと思うのですけれども、例えば前々回の1030日のヒアリングのときの資料のD−3の3ページ目に書いてあるのですけれども、10項目の中でのその他の条件に準ずるような重篤な状態というのはかなり拡大解釈されていて、例えば発熱とか肺炎とかいうようなものが全部重篤となって、80%超えるようなというのが前回ヒアリングで出てきた。そこはもう出来高の世界で何とかしていかなければどうしようもない部分ではあるのですけれども、もう少しここを、強く1を書いてもらうとか何かで、DPCは特によく注意してほしいねということが言えないものかなあと。ここはぜひ注意喚起をしていただくようなことができればと思います。少数の医療機関であるとは聞いていますけれども、かなりそこに、誤解とは言えないかもしれませんけれども、不適切な書類が見られるのではないかと感じています。

以上です。

○小山分科会長

 ありがとうございます。この点についてどうですか。310を外せというのは一番簡単ですけれども、そう簡単に外せないということですね。事務局、いかがでしょうか。

○事務局

 事務局でございます。救急医療管理加算のほうに完全に整合性をあわせる形で今やっておりますので、その整合性をなくしていくのかどうかというところだと思うのですが、整合性をとった形のほうがわかりやすいというところもあると思いますので、310の問題につきましては出来高のほうにあわせていくという考え方でよろしいかなと考えております。

○小山分科会長

 どうぞ、井原委員。

○井原委員

 今の藤森委員の意見に私も賛成です。「その他「ア」から「ケ」に準ずるような」と書かれていますので、どのような病態でも「その他」になりえますから、とりあえずこれをセレクションしておけばOKという風潮になってしまいます。「その他」というのは、上の301から309の中のいずれのものに準ずるのかというところまでは少なくとも書いていただいても私は構わないのではないかと思います。それだけでも、請求するほうの側としては、ショックなのか、薬物中毒なのか、意識障害なのか、この認識だけは持っていただけると。今のままですと、どの状態でもよい、ということになっていますので。

○小山分科会長

 相川委員、どうぞ。

○相川委員

 今の意見に賛成です。ぜひそのようにしていただきたいと思います。そうすると、発熱だけで緊急入院というのはなくなりますね。

○小山分科会長

 いい意見ですね。何か事務的に問題ありますか。今の提案をもし実現するとなると。いかがですか。

○事務局

 事務局でございます。DPCのデータのほうでそのような調査項目を入れていくというご提案になるのでしょうか。

○藤森分科会長代理

 あくまでも定義はA205、あれはアからコなのですね。それでやって、ただし、様式1は301309までしか用意しないということにしてしまえば、必ずどれかにはマッピングされるということでも十分かなとは思いますけれども。

○小山分科会長

 事務局とすると、ほかの出来高との整合性の問題で少しひっかかってくるということですね。基本的にはね。

○井原委員

 具体案の一つとしては、「その他、アからケ」と書いてありますので、「その他、上記」の次を括弧にしておいて、「ア」から「ケ」の何々に準ずるような重篤な状態というように改めれば、ショックに準ずる状態、重篤な代謝障害に準ずる状態という形になります。「その他」という表現は、上のどれに該当していても、していなくても構わないということに現在はなっていると、そういう意味です。

○事務局

事務局でございます。この書きぶりも基本的には全部出来高のほうと同じ書きぶりに今現在なっているのですが、そこはDPC調査のほうは変えていくべきではないかという御提案ということになりますか。

○井原委員

はい。

○事務局

そちらはちょっと検討させていただきたいと思います。

○小山分科会長

恐らく、事務局とすれば、出来高と違うルールをつくりたくはないという、あくまでも出来高算定をベースにしたいということなのですね。ただ、今お話ありましたとおり、この前のヒアリングを聞きましても、これは問題だと恐らく皆さん思ったので、何とかしなければならないということで意見が出ているのだと思います。今回事務局の提案された別紙の2ページのところに書いてあるこれだけでは、310が残っている限り、余り変わらないのではないかというのが恐らく皆さんの御意見だと思うのですね。ですので、場合によったら、DPCだけは少しそこのところは変えるということも考えて、事務局のほうで少し整理していただいて次回またお話を聞かせていただければと思いますので、よろしいですか。

○事務局

はい。

○小山分科会長

金田委員、どうぞ。

○金田委員

ただいまのすばらしい意見に私も賛成です。それから、それぞれの医療機関からの届出だとどうしても主観が入ると思うのですね。ですから、それを客観的な数字に変えるためには、例えば医療圏内で何%の救急車を受け入れているかと。シェアですればもう主観は入らないと。その評価を次々回ぐらいには検討したらどうかなと思います。

○小山分科会長

 大変貴重な意見ありがとうございます。シェアのところ、とても大事だと思います。

 福岡委員、どうぞ。

○福岡委員

 今の意見のところの310のその他をどうするかということですけれども、救急ですと、どれにも当てはまりにくいのだけれども重症だという患者さんも実際にいらっしゃいます。ですので、なくすというのはかなり難しいかなと思うので、例えば過度に安易にそれをつけているような医療機関に対して何らかの警告を発するとか、もう少し詳細に患者さんを評価した上でショックに当たるのかちゃんと評価してくださいというフィードバックをするとかのほうが有効ではないかなという気もするのですが、そのあたりの実行可能性というのはいかがでしょうか。

○小山分科会長

 そのとおりだと思うのですね。事務局、どうぞ。何か異議ありますか。特にない?

 結局、これは井原委員のところでやっていただく必要があるわけですよ。だけど、今、DPCのルールでは、中には一応いじれないようなルールになっているわけですよ。だから、ここまでDPCが成熟してきますと、この中についても査定の対象になるようなことをこれからこの会議の中で議論していって、お願いをしていかなければならないかもしれないと。あまりにも、Eファイル、Fファイルが真っ白で、脳梗塞、一言でもって全部いってしまうようなことだとすると、これはおかしいということが言えるような、今はコーディングがおかしいということしか言えないのですね。中身でもって、これでもってということが言えないので、本当にこれ救急ですかというような質問が今のやり方でできないので、これはこの次の改定ということになると思いますけれども、そこら辺のところを少し、井原委員、どうですかね。

○井原委員

 分科会長おっしゃるとおり、現在は、コーディングデータは14桁の診断群分類区分が適切であるか否かの確認のため以外には用いないことと明確に規定されておりますので、コーディングの中をチェックして、明らかに救急の医療行為が行われていないと思うものでも、それを理由に審査側から返戻や照会をするということは差し控えているというか、できないというルールになっています。

○小山分科会長

 ありがとうございます。では、済みません。事務局、そこら辺もまた大変な要素になりますけれども、御検討いただければと思います。

 とりあえず、では、今回の改正では、別紙の2ページ目にあるような、赤字で書いているようなところを一応今回すると。宿題として、310の点をどうするのか、あるいはもう少し大きな考え方で保険者のほうの査定という中にも少し組み込んでいっていただけるのかどうかということも議論していただければと思いますので、よろしくお願いいたします。

 その次、6ページ目のところでありますけれども、地域医療指数、まず「体制評価指数について」でありますけれども、ここの体制評価では急性心筋梗塞のところが出ておりますけれども、福岡委員、どうですか。これでよろしいですか。

○福岡委員

 はい。これでしたら取り漏れはないと思いますので、一生懸命救急に対応している医療機関がそれなりに評価されると思います。ありがとうございます。

○小山分科会長

 ほかにいかがですか。

相川委員、お願いします。

○相川委員

 確認ですけれども、2行目の「予定外入院であって」、これはよろしいのですが、「時間外対応加算が算定され」ということは、例えば月曜日の普通の診療日の午前10時に救急車で心筋梗塞の人が来た場合、これは適用にならないということですか。

○事務局

 事務局でございます。それはならないということになります。その趣旨でございますが、24時間の受け入れ体制をとっている医療機関というところが、医政局指導課の通知のほうで、そういう体制をとっている医療機関を都道府県は整備していくこととされておりますので、24時間対応している医療機関の評価をするために、この時間外対応加算を算定している症例を評価するということになっております。

○小山分科会長

 よろしいですか。

○相川委員

 今の質問は、ですから、月曜日の10時に来た場合は時間外対応加算が算定されない?

○小山分科会長

 されません。

○相川委員

 そうすると、その評価はとれないと。その症例に関してはね。ただ、状況によっては、月曜日の午前10時に既にほかの心筋梗塞の患者さんの心カテなんかをしていて、救急要請があってもう一例とると。一生懸命もう一例もとるということは、本当はしてほしいわけですね。つまり、時間外に来た者は評価されるけれども、時間外でなくて、非常に忙しいときにさらに症例が来たときには評価されない、そういう考えでよろしいのですか。

○小山分科会長

 先にちょっと僕からいいですか。基本的な考え方、昼間は当然だろうということなのです。昼間は、普通、フルに診療しているでしょう。そこは評価しているでしょう。問題は、時間外のときになるとみんな帰ってしまってやっているから、そこの重点評価をしましょうということなので、昼間は当然だというような考え方だと思うのですけれども、事務局、追加していただければと思います。

○事務局

 事務局でございます。D−1別紙の6ページ目のほうをごらんいただきたいのですが、こちらの一番下のグラフになりますが、この急性心筋梗塞の時間外対応がなされている医療機関のうち25パーセンタイル以上は満点の1ポイントというのがつくという形になります。ですので、そのような例外的な症例が評価されるかされないかによって大きく変わることはないという考え方です。そのような症例が一定程度やられていれば評価としては満点の1ポイントになるというような設計になっておりますので、そちらも御参照いただければと思います。

○相川委員

 わかるのですけれども、僕は常々、「救急医療と時間外診療とは似て非なるもの」と言っているのですね。もちろん、時間外に救急患者をとるという、これは大変な努力です。しかしながら、例えば急性心筋梗塞や交通外傷などは時間内に起こることも非常に多いのですね。それをとるのは当然なのですけれども、既にそこに前の症例が来ていて、忙しくやっているところにさらに次の症例が来ていると。それを、うちは今、心筋梗塞の心カテやっているのでとれないと言うのか、それとも、さらにとりましたよと言うのかによって考え方が違ってくるのです。つまり、「救急医療と時間外診療とは似て非なるもの」であって、救急医療を評価するならば、時間外に関しては別の評価で点数とれているわけですけれども、その辺のところはさらにお考えとしてどうなのかと。

○小山分科会長

 企画官お願いします。

○医療課企画官

 医療課企画官でございます。

 先生の御意見、大変ごもっともな点、多々あると思いますが、制度にどのように組み込むかという視点で検討いたしますと、その重なっているというのをデータとして出していただくのは難しいと思われます。予定外であれば加算で、確実に確認できますので、まずはそこから始めさせていただいて、今後、先生御指摘のような現場の声など聞きながら、こういうやり方をすれば確認できるのではないかということがあれば、またこの分科会で議論していただければと思っております。

○相川委員

 予定外については、私は何も言っていません。これでいいのです。今は予定外を確認するということですけれども、予定外入院であってということに関しては私も了解しているのです。かつ、「時間外対応加算が算定され」、ここのところを言っているのですね。

○事務局

 事務局でございます。これは24時間体制をとっている施設をピックアップしたいという考え方から、この時間外対応がちゃんとなされており、昼間だけ診療している施設ではなくて、時間外でも一定程度の実績がある施設を拾い上げるための考え方ということになります。

○相川委員

 時間外診療と救急診療というのは似て非なるものであって、それをどう考えていくかということで意見を申しましたが、現在ではそれはいいでしょう。予定外入院というところは、私も了解しているのです。つまり、時間外に来ないと加算できないかと。時間内に来たものでも、努力してやっているところがあるので、それも加算するべきではないかというのが私の考えです。

○小山分科会長

 ただ、この制度のやり方が一個一個加算するというのではなくて、全急性心筋梗塞のうちの25%をこの時間帯でやったらば評価をしましょうという考え方ですから。

石川委員、どうぞ。

○石川委員

 そこまで正確にやるということであれば、この時間外の定義、これが各医療機関、届出しているところは時間内ですね。これはちょっと正確にある程度記述が必要なのではないでしょうか。このようなことを書くということではね。

○小山分科会長

時間外の定義ですね。いかがですか、事務局。

○事務局

 事務局でございます。こちらは医科点数表の手術の項目の時間外対応加算というのがあり、こちらをEFファイルで把握することが可能ですので、それをもって判断するということになります。

○小山分科会長

 だから、病院ごとではないということですね。

いかがでしょうか。急性心筋梗塞に関して、時間外、24時間やっているのを評価したいということで、この点は問題ないですか。よろしいですか。

 ありがとうございます。その次ですね。III群は12ポイント中10%で、III群は12ポイント中8%。その意味するところは、III群の病院については全てのことに協力するというような病院群ではなくて、逆に、III群というのはそこの地域の中核的な役割を果たすという意味でこのような差をつけるということの御提案ですけれども、皆さんの御意見、御質問がありましたらよろしくお願いします。

○美原委員

 これは何か変な感じがいたします。I群というのは大学病院、II群は大学病院に準ずる、III群でも中核的な病院はあるわけです。実際に7ページのヒストグラムを見ますと、III群では、I群よりももっとたくさんの地域貢献が高い病院もあるわけです。そこのところが無視されてしまって、I群・II群だけが高い点数までいくというのは何か納得がいかないような感じがいたします。むしろこれはフェアに、それぞれの病院、I群、II群、III群というのが、僕はいろいろ思いはあるのですけれども、ちょっとこれは変かなという印象を持ちます。

○小山分科会長

 ただ、先生、この考え方というのは、ハードルをIII群のほうが低くとりやすくするという意味ですね。それがまずいということなのですか。

○美原委員

 いや、III群を低くするではなくて、例えば、I群で10点持っているところがあります。10点もらいました。III群で10点とっているところがあります。でも、それは7点にしかならないということになるのではないですか。僕はそういう理解ですけれども、違いますか。

○小山分科会長

 いや、百点満点が8ポイントと12ポイントになるということ。

○美原委員

そういうことなのですか。

○小山分科会長

 そういうことなのです。だから、このポイントは点数になるのでなくて、満点を8ポイントにするか12ポイントにするかということの提案なのです。だから、ハードルがIII群のほうが低く、8個あれば満点もらえますよということなのですよ。もともとが、7ポイントもそうだと思いますが、7ポイントのときはI群もII群もIII群も全然同じで、7ポイントを上限として、それに見合う数字だということなので。

○美原委員

100%が10点ということですか。100%が10点と100%が8点ということですか。

○事務局

 事務局でございます。例えば、今、評価上限が10ポイント中7ポイントで設定されていますが、7ポイントとっている医療機関、8ポイントとっている医療機関、9ポイント、10ポイント、全て同じ指数で評価されるという形になります。ポイントから指数に変換して、さらに指数から係数という形に変換されるという大変複雑な計算方式になっておるわけでございますが、そのポイントから指数に変換するときに、7ポイントの施設、8ポイントの施設、全て同じ指数で評価されるというのが評価上限という考え方でございます。

○工藤委員

 今の説明で私は了解したのですけれども、ただ、この説明のところで、III群病院については総合的な役割を果たすためのインセンティブとなるよと、こういう文言だけを見ると逆の捉え方をしてしまうわけですね。だから、ちょっとそこのところは変えたほうがいいのではないか。

それからもう一つは、これは誤解した文章前提で申し上げるわけですけれども、III群、あるいはIII群のインセンティブの差というのは、既に基礎係数の中できちっと評価されているわけですね。だから、これを機能係数IIの中でまた持ち込んでくるというのはどうかなというのは多少ひっかかるところはあるのです。ただ、今の御説明で言うと、より総合的な役割をIII群では果たしていただきたいということで、ゲートを高くするという意味だったら、私はそれで了解できますね。

○小山分科会長

 まさにハードルを高くするという意味です。だから、III群のほうがこれは満点がとりやすいという考え方でよろしいと思います。ほかにいかがでしょうか。

○伏見委員

 ちょっとこれ、見方を変えるとわかりやすくなると思うのですけれども、今、満点をとっている医療機関がどのぐらいあるかというのを、この7ページの図と10ページの図を比較してもらうとわかります。今、10ページで見ると、7点以上とるとみんな満点になるわけですけれども、それは上のIII群ですと大体75病院が満点とっているわけですね。下のIII群病院ですと大体350病院が満点をとっています。7ページのほうに戻っていただいて、新しい制度で満点をとる医療機関がどのぐらいになるかというと、上のIII群を見ていただくと、10点以上ということになりますが、満点とる医療機関、20医療機関、物すごく減るわけですね。3分の1に減ります。つまり、高い点数から低い点数まで非常にばらつきが大きくなるということになります。

一方、III群はどうかというと、満点をとる医療機関は今までとほぼ同じ350ぐらいですから、基本的なIII群の評価は現状とほぼ変わらない感じで、I群、II群についてはより高いほう、要するに、今まで満点で頭打ちしていたところがさらに高く評価する、そういう仕組みに変わると理解したほうがいいと思います。

○小山分科会長

 ありがとうございます。金田委員。

○金田委員

 そういうことになれば、やはり適切なポイントというか、今後需要になってくる新たな項目の設定が必要だと思うのですが、全体的なことでもよろしいでしょうか。

○小山分科会長

 はい。

○金田委員

 そうなれば、災害のところが、評価が災害拠点病院とDMATだけですね。前々回のとき、私、提案させていただきましたけれども、それから考えれば、国民保護法に基づく指定公共機関という、今非常に重要性を増している医療機関があります。独立行政法人や日赤等でありますけれども、それをぜひ加えるべきではないか。それとあわせて、新型インフルエンザ対策特別措置法にかかわる指定地方公共機関、そして、感染症法に基づく指定医療機関、これらを災害の項目の中に加えるべきではないかと提案いたします。

○小山分科会長

 大変貴重な御意見ありがとうございます。事務局、何か今のに対して答えありますか。

○事務局

 事務局でございます。現時点では医政局指導課が通知で出している5疾病5事業の医療計画の指針の中で含まれているものをこの地域医療指数で評価していくというのが基本的な考え方となっていると思います。その中で、感染症とか、金田委員御指摘のものが今のところ含まれていないのが現状ですので、それを今後加えていくかということはちょっと検討させていただきたいと思います。

○金田委員

 ぜひ検討していただきたいと考えます。要するに、公益に資するという点においてこれは非常に重要なところですので、医療政策上ぜひお願いしたいと思います。

○小山分科会長

 ありがとうございます。資料のD−1の参考○2のところに各都道府県からのアンケート結果が出ていますので、ここら辺のところにもう少し反映されてくると出てくるという形になると思いますので、ぜひそういう形で啓蒙していただければと思います。パンデミックになったときにやはりちゃんと協力するものはちゃんと評価してあげるということは大変重要だと思いますので、そのようにしていただければと思います。ほかにいかがでしょうか。

 では、12ポイント中10ポイントと、12ポイント8ポイントということで一応報告させていただきます。

 それから最後、8ページ目、がんのところですけれども、対応策○3の小児のがん拠点病院、これを入れることについては特に御異論ございませんね。今、8病院ですか、持っているのは。

○事務局

 事務局でございます。D−1参考○1に、先日、中医協総会で提出されました資料の抜粋がございます。そちらの17ページに記載されております。こちらに記載されている15医療機関が指定されております。

○小山分科会長

 ありがとうございます。では、これは入れるということで特に支障ないと思います。よろしくお願いします。

 それから、その次、7.後発医薬品指数(仮)。これは、新たに新設を提案する後発医薬品の使用割合についての名称は「後発品推進指数」として、機能評価係数IIの7番目のものにするということですね。これについて御意見いかがでしょうか。これはたしか伏見委員が提案されましたね。別にしたほうがいいというのはたしかそうですね。何か御意見ございますか。

○川上委員

 名称ですけれども、「後発品推進指数」よりは「後発医薬品指数」というのがよいかと思います。きちんと「後発医薬品」と言ったほうが正確な名称であるということと、あえて「推進」と言わなくても、ほかの指数、係数等には推進指数とか普及指数のような用語は使ってないので、あくまで入院医療における後発医薬品の使用割合を客観的に評価するということで、いかがかなと御提案します。

○小山分科会長

 事務局、「医薬品」を入れるというのと、「推進」は要らないのではないかと。ほかにご意見ありますか。

○瀬戸委員

 確認なのですけれども、先発品が薬価下がりますね。その時点ではどうなるのですか。

○小山分科会長

 そうなったとき考えるんじゃない? まだ下がると決まってないからね。

○事務局

 事務局でございます。こちらにつきましては、別紙の3ページ目をごらんください。これは後発医薬品の新指標による数量シェアということで、金額ではないということです。後発医薬品のある先発医薬品を分母として用いるので、先発医薬品しかないものについては対象となっていないという考え方となっております。

○小山分科会長

 いや、今の質問は違うのですよ。後発医薬品は、今、先発医薬品が薬価、長期収載になったら半分にしろとかいう話出ていますね。半分になったら使ったやつは指数にならないのかという御意見ですね。

○事務局

 数量シェアの考え方になります。金額ベースではないということです。

○瀬戸委員

使った使用量なのですか。それとも。

○小山分科会長

 購入量でなくて使用量。それはなぜかというと、Eファイル、Fファイルから計算して出してくるから、使ったものしか出てこない。

○工藤委員

 これは了解しますけれども、ロードマップで言うと、目標点が数量ベースで60%というのがありますね。ここでは数値的なものは入ってないのですけれども、これは例えば60%をクリアーした場合にどうのこうのとか、やれ50%とか、それはここでは書かないということですか。

○事務局

 事務局でございます。そちらの最終的な指数への評価方法は中医協総会で議論されるものと考えておりますので、DPC分科会としましてはこのような考え方で指数をつくることとしてはどうかという提案をする形になるかと思います。

○小山分科会長

 企画官お願いします。

○医療課企画官

 医療課企画官でございます。

 補足でございますけれども、そういう意味ではロードマップに載っている60%という目標は中医協の議論でも念頭に置きながら設定されてくることになると思っております。

○小山分科会長

 ほかにいかがでしょうか。

では、7番目の後発医薬品指数という名前でもって載せさせていただきます。

 機能評価係数IIの見直しについて大体終わったのですけれども、事務局、何か落としありますか。よろしいですか。

 ありがとうございます。渡辺委員、どうぞ。

○渡辺委員

 確認ですけれども、別表の5ページの○12精神科身体合併症の体制のところが赤くなっていますが、これはもう既に終わっているから今日の議論に入っていないという理解でよろしいですね。

○小山分科会長

 それを評価するということで、この前余り異論がなくて。

 では、続きまして、「算定ルール等の見直しについて(その3)」を議題にいたしたいと思います。まず事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局

 事務局でございます。お手元の資料、D−2に基づきまして御説明いたします。算定ルール等の見直しについてです。前回、1113日のDPC評価分科会の続きになります。

まず1ポツ目でございますが、「特定入院期間を過ぎるまで行われなかった高額な材料・薬剤を用いる検査の取り扱いについて」でございます。こちらにつきましては、特定入院期間を過ぎて出来高算定可能になってからその心臓カテーテル検査、内分泌負荷検査等を実施するような医療機関があるのではないか、そのような事例に対応するためのルールをつくるべきではないかという議論をこれまで行ってまいりました。

 対応案でございますが、次回改定で心臓カテーテル検査等に同ルールを導入するのは見送ることとし、引き続き動向を注視していくこととしてはどうかという提案となっております。

 考え方でございますが、心臓カテーテル検査や内分泌検査は高額な材料を用いる検査でありますが、DPCデータ上、平均的と思われる施設であっても一定程度は特定入院期間を超えてから初めて実施されていることから、一律に禁止することは妥当ではないという考え方。悪性腫瘍患者に対する化学療法に適用されている現行のルールについても一定程度請求や審査に負荷がかかっており、これ以上の複雑化についてはデメリットが大きいのではないかという考え方となっております。

 続きまして2ページ目、「3日以内再入院ルールについて」でございます。これまでの御意見の簡単な紹介ですが、現行の「3日」以内の再入院ルールがある程度定着していること、「7日」以内の再入院を一連として取り扱っても余り悪影響はないのではないかという意見がございました。また、「7日」以内の再入院ルールにおける化学療法の取り扱いについては、「7日」に延長しても特に問題ないという意見と、何らかの配慮が必要であるという両方の意見がございました。

 こちらにつきまして、3ページ目の真ん中の絵になりますが、2つ論点としてあるかと事務局としては考えておるところでございます。1つ目が、3日以内のところでリセット病名を使うことによって意図的に高い入院料をとっている医療機関があるのではないかという論点。2つ目が、意図的に4日目以降に再入院させることによって病名のリセットを行って高い入院料をとっているのではないかという2つ論点として考えているところでございます。

 対応案でございますが、前回入院時の「医療資源を最も投入した傷病名」と再入院時の「入院の契機となった傷病名」のDPC上2桁コード(現行は上6桁コード)が一致するものについて、「一連」と見なすこととしてはどうかという提案。

 2つ目、「7日」以内の同一病名の再入院は、「一連」として取り扱うこととしてはどうか。これは現行「3日」以内のものを「7日」に延長するということでございます。

 化学療法を実施する症例については、当該ルールの適用を除外することとしてはどうか。なお、その場合は化学療法を実施した旨を診療報酬明細書の摘要欄に記載することとしてはどうかという提案です。

 こちらにつきましては集計を行っておりまして、4ページ目の下の表をごらんください。主な化学療法の再入院のものを集計しております。退院日数別で集計しておりますが、1〜3日目まではごらんのような件数となっているのですが、4〜7日になりますとたくさんの再入院で行われているというのが現状でございますので、こちらへの影響を配慮して、化学療法についてはこのルールを適用から外すということを提案しておるところでございます。

 続きまして、対応案、○の4つ目になりますが、「一連」とみなされる再入院における退院期間の日数の取り扱いについては、短期間退院可能な患者を退院させるインセンティブに配慮し、退院期間の日数は入院期間とみなさないこととしてはどうかということでございます。こちら、ちょっと言葉ではわかりにくいのですが、D−2の参考の1ページ目をごらんください。

現行の取り扱いにつきましては、上のスライドのほうにありますように、退院期間は再入院までの期間も入院期間として算入して一連として計算されるという考え方となっております。こちらを7日に延長した場合、医療機関が短期間、数日間でも退院させるというようなインセンティブがなくなってしまうということに配慮しまして、退院期間は入院期間として算入しない考え方、下のような取り扱いになりますが、このような取り扱いとすることとしてはどうかという提案となっております。

続きまして、対応案の5つ目でございますが、「7日」に延ばすことによる在院日数への影響や、8日目以降の再入院率の変化、検査の外来移行等の影響について、次回改定以降、退院患者調査等によって重点的に評価することとしてはどうかという提案となっております。

考え方ですが、前回、再入院時の「最も医療資源を投入した病名」によって「一連」であるかどうかを判断するという提案があったと思いますが、退院時まで「一連」と判断されるか否かが確定しないことによって差額調整が困難になるような事例が多発するのではないかと考えられることから、再入院時の「入院の契機となった傷病名」によって判断するという現行の考え方は維持することとしてはどうかという提案となっております。

また、3ページ目の上のところでございますが、悪性腫瘍にかかる症例のうち、「手術」や「放射線治療」を実施する入院については、技術料がDPC包括外であり出来高算定可能であることから、再入院ルールの適用を「7日」に延ばすことによる影響は比較的小さいと考えられますが、「化学療法」については薬剤料がDPC包括対象となっていることから、再入院ルールの適用を「7日」に延ばすことによって適切な化学療法の費用が償還されない事例も多く発生すると考えられることから、何らかの配慮が必要ではないかという考え方でございます。

再入院ルールの適用を7日に延長することで、短期間退院可能な患者を退院させるインセンティブがなくなってしまう可能性があることから、退院期間の日数は入院期間とみなさないという考え方を導入することとしてはどうかという提案となっております。

続きまして、6ページ目をごらんください。3.持参薬についてでございます。こちらにつきましては、前回のDPC評価分科会で、入院初日から抗がん剤の内服を開始するような患者で、入院した当日に仮に受け持ち医が手術で忙しい場合もあり、持参薬の使用が禁止され入院してから初めて処方しなければいけないとなると、現場としてはかなり厳しい事態が発生するのではないかといった意見がございました。

まずはデータで実態を把握した上で、制度としてどのように対応するかを考えるべきではないかといった意見。問題があると考えられるような薬と問題がないと考えられる薬を外来EFファイルで区別するのは難しいのではないかという意見。入院後最初の2、3日は持参薬を使用し、4、5日後、院内処方で回していくというのが理想的ではないかという意見。入退院を繰り返して化学療法を実施するような症例で、退院時に次回の入院中に使用する分まで全部退院時処方するような病院があり、そのような事例は問題であると考えられるので、適切に持参薬を使い、適切に院内処方を使っていくという分化が必要ではないかという意見。保険者はレセプトをチェックすることで望ましくないと考えられる事例を指摘できるのではないかという意見もありましたが、院外処方箋などについては紐付けすることは難しく、また、どのような処方が望ましくないのか判断する基準も難しいというような意見がございました。

7ページ目、対応案でございますが、入院の契機となる疾患に対する薬剤を持参させることは望ましくないことをDPC/PDPSとして明確化するため、下記のような規定を設けることとしてはどうかという提案でございます。

DPC対象病院は、当該病院に入院することがあらかじめ決まっている患者に対し、当該入院の契機となった傷病を治療するために使用することを目的とする薬剤については、特段の理由がない限り、当該病院の外来で事前に処方すること等によって患者に持参させ、入院中に使用してはならない(特段の理由がある場合は診療録に記載すること)という規定でございます。こちらにつきまして、規定を設けることとしてはどうか。

持参薬の使用に関する医療機関ごとの状況についてより正確に把握するため、退院患者調査の様式1によって調査することとし、必要に応じてナショナル・データベース等のレセプト情報の活用を今後検討することとしてはどうかという提案となっております。

事務局からは以上です。

○小山分科会長

ありがとうございました。では、算定ルールの見直しについても1つずつ御討論をお願いいたします。まず1.特定入院期間を過ぎるまで行われなかった高額な材料・薬剤を用いる検査の取り扱いについて、前回はこれを高額な抗がん剤と同じようなルールにしようということだったのですけれども、今回見送ることとしてはどうかという、ちょっと引いた考えになっておりますけれども、これに対する御質問、あるいは御意見がありましたらお願いいたします。

○井原委員

この問題を提案しましたが、ここで議論していただいたということで、今後、患者さんや保険者さんに対応していきたいと思いますので、これで了解します。

○藤森分科会長代理

 私が前回お話ししたのと少し趣旨が、多分よく伝わっていなかったと思うのですけれども、これは決して特定入院期間を過ぎてから行ったものを禁止するという意味では全くなくて、当然そういうことが起きるわけですね。現行どうなっているかというと、期間内に行われなかったものが過ぎてから行われると、DPC点数では行われたものとして収入が入り、かつ、出来高でも収入が、ダブルで収入が入ると。これはハッピーですけれども、保険者にとってはどういうことなのか。患者負担もふえるわけですね。ですから、これは明らかにDPCの制度のミスであって、ですから、それは前回、抗がん剤は手当てしたわけです。ですから、それが単に複雑化するデメリットだけでこれを見送るのはいかがなものかなと僕は考えます。

ですから、やるのだったら、当然、保険財政の負荷、あるいは患者負担の増ということに対して我々が真剣に考えるのであれば、これは医療機関として、複雑であっても、やはりこれは出資していかないといかんだろうなと。ですから、考え方としては、特定入院期間内に行われなかったものはグループでもう見ないとして、あと出来高で普通に請求してくださいというのが多分一番シンプルだと思うのですけれども、現行それでやってしまうとまたいろんな問題が出てくる。ですから、基本的に複雑化のデメリットだけで見送るということであってはいけないと理解しています。

○小山分科会長

 事務局、どうぞ。

○事務局

 事務局でございます。その全体の財源の考え方でいきますと、DPCの包括部分の点数は基本的にDPCデータの前年度の実績に基づきまして設定されていくということですので、全ての医療機関が出来高期間に移行してから実施するということになれば包括点数がその分下がるということになりますので、全体の影響としては問題がないという説明が可能になるかと思います。

 ただ、医療機関ごとでそういう実施のばらつきがあると医療機関にとって不公平があるという点で、この制度を導入したほうがいいかという考え方になるのかなと思います。

○小山分科会長

 井原委員。

○井原委員

 藤森委員の御指摘、よくわかります。ただ、化学療法等の薬剤の場合は全額が包括評価の点数設定の中に入っています。それに対して心カテの手技料はDPCの中でやっても外でやっても算定できます。ですから、差異は薬剤と材料ということになります。それから、内分泌の負荷試験の場合は、負荷試験として行った検査とそれ以外に行った検査との回数的な仕分けをレセプト上で正確に判断することは難しい場合があるので、藤森委員の御指摘はごもっともなのですが、今後さらに検証することでよいのではないかと思っています。

○小山分科会長

 ありがとうございます。二重取りという考え方あるのですけれども、例えば抗がん剤なんかのときに、このルールをつくったときに某大学病院からすごくクレームがついたのは、いや、そうせざるを得ない患者の状態だったのだということなのです。その状態を維持するためにはそれ以上の投資をしていたのだというような考え方がありますので、この心カテのときも、本当は心カテしたかったのだけれども、不安定な状態で延びて延びて、ここでもって心カテしてしまったのだというのも入ってくるので、そこら辺のところも少しすみ分けができないと。だから、それこそまた井原委員のところに行って一言書いて、それを評価しなければならないとかいうような話になるのかなと思うのですけれどもね。どうでしょうか。一応今回は心臓カテーテル、内分等の検査は見送るということに事務局案として出ておりますけれども、よろしいですか。

 池田委員、どうぞ。

○池田委員

 事務局案のとおりで結構とは思いますが、医療機関ごとにばらつきがあるとそこはちょっと問題になるということでございましたが、以前に出ていたら申しわけないのですが、この医療機関ごとにどの程度こういう請求のばらつきがあるかというのはいかがだったでしょうか。

○事務局

 事務局でございます。前回の会議資料で集計しておりますので、そちらをごらんいただきたいと思います。

○医療課企画官

13日の資料のD−3の3ページからでございます。

○事務局

事務局でございます。3ページ目のほうに記載されておりますとおり、まず心臓カテーテル検査の場合、全特定医療入院期間を超えてから初めてその検査が実施される症例の全検査に占める割合は1.3%、内分泌の場合は2.0%という集計となっております。医療機関ごとのばらつきというものもヒストグラムで集計しておりますが、大体真ん中と言われる50パーセンタイルと思われる真ん中の施設であっても、一定程度は特定入院期間を超えてから実施しているということですので、標準的な施設であったとしてもそういう事例があるということがわかるようなグラフになっているかと思います。

○小山分科会長

 池田委員、よろしいですか。

○池田委員

 わかりました。特に多い施設があるようなので、そういうところが適切にやられているかどうかということの検証はやっていくべきかとは思います。今回に関しては事務局案で結構とは思います。

○小山分科会長

 ありがとうございます。では、一応今回見送りということにいたします。

 2ページ目、3日以内再入院ルールについて、前回、7日ということで、延ばしましょうということで、これは原案どおりで事務局は話をまとめておりますが、これについて御意見、御質問がありましたらよろしくお願いします。

 瀬戸委員、どうぞ。

○瀬戸委員

 この2ページ目の化学療法の取り扱いについてはという対応案もありますけれども、化学でももちろんいろいろあって、化学療法を行っている時期は数日かもしれないのですけれども、その後、骨髄抑制等々あって、たとえ1カ月に1回、いわゆる4週回しの化学療法であっても、どうしてもそれ相応の入院期間が必要だという、特に血液疾患とか小児においては必要だということで、その場合は、本当に退院できるのが3日、4日しかないというのがほとんどであるというのが、帰ってからいろいろ聞きましたので、ぜひここにあるように、もちろん特定できればいいのですけれども、少なくとも化学療法に関してはこういった御配慮をいただければと思います。

○小山分科会長

 化学療法に対して配慮したということでよろしいですね。化学療法だけでよろしいですか。何かほかにもありますか。

○瀬戸委員

 思いついたのは化学療法だけです。

○小山分科会長

 渡辺委員、どうぞ。

○渡辺委員

DPC6桁のこの表を見ますと、退院期間4〜7日のところの白内障の件数が非常に多いと読み取れます。恐らく右目をやってから、今度左目ということなどが考えられますが、このあたりの影響についてはどのように考えれば良いでしょうか。

○小山分科会長

 事務局、お願いします。

○事務局

 事務局でございます。手術のところは一連となってもならなくても、どちらも出来高算定可能なので影響はそれほど大きくないのではないかという考え方でございます。

○小山分科会長

 ほかにいかがでしょうか。どうぞ。

○樫村委員

 一連という言葉が出てきて、ちょっとわかりにくいので教えていただきたいのですけれども、この対応案の四角の2番目の「7日」以内の同一病名での再入院、この同一病名は6桁と考えてよろしいでしょうか。

○事務局

 事務局でございます。今、現行は上6桁でございますが、その1つ目の○で、上2桁ということで提案させていただきました。

○樫村委員

 6桁、これは2桁になるということですね。これがちょっとわかりにくかったものですから、上2桁ということになると、現状のMDCの中ではかなり疾患が多くあって、必ずしもその中で全部おさまるかというと、2桁というのにはちょっと無理があるように思われたのですけれども。これは次のところで大体2〜3%出現率ということですけれども、この中でも、違った、一連ではない病院で再入院するというのがある程度同じMDCの中でもあるのではないかと思われますので、2桁でどうかなという感じがちょっとしましたけれども、これはどうでしょうかね。

○小山分科会長

 事務局、いかがですか。括りが少し大き過ぎるということですね。

○樫村委員

 そうですね。

○事務局

 事務局でございます。3ページ目の下の表が、今、樫村委員の御指摘の表になるかと思いますが、現行のルールでリセットとなる症例の件数のうち、新しいルールを適用した場合、MDCが一致している、上2桁コードが一致しているものの割合を見たのがこの表でございますが、大体2.3%から2.6%、これぐらいのパーセンテージとなっていて、影響としてこれを大きいと見るのか小さいと見るのかというところがございますが、これであればMDC2桁とするということでいいのではないかと事務局としては考えておりました。

○小山分科会長

 よろしいですか。いろいろまだちょっとあるかもしれませんけれども、ほかにいかがでしょうか。

これは大変大きなルールの変更になりますので、「7日」以内はリセットできないようにするけれども、化学療法についてはその一連から外れるということですが、よろしいでしょうか、これで。

 では、皆さんの御意見、統一したようですので、このような形でルールを変更させていただきます。

 その次、6ページ目、持参薬について。持参薬についてはいろんな考え方があるので、なかなか難しいかなというところもありますけれども、主な意見が6ページ目に書いてあります。そこら辺のところを考えまして、7ページ目の対応案ということで大きく○2つ、また考え方はその下に書いてありますけれども、これに対する御質問、あるいは御意見がありましたらお願いいたします。

 川上委員、どうぞ。

○川上委員

 事務局からいただきました対応案が、やはり適当かと思います。DPC本来の制度に沿った上で、かつ、「特段の理由がない限り、当該病院の外来で事前に処方すること等によって患者に持参させ入院中に使用してはならない(特段の理由がある場合は診療録に記載すること)。」とかなり丁寧に記載していただいていますので、これでよろしいかと思います。

○小山分科会長

 大変建設的な意見で、ありがとうございます。ほかにいかがですか。

 嶋森委員、どうぞ。

○嶋森委員

 私も、その事務局案でいいと思います。前回のときに、入院のとき、なかなかお医者さんが診られないという御意見もおありだったのですが、看護としては、やはり入院したときに、患者さん、ちゃんと診ていただいて、きちっと処方していただくということが大事だなと思いましたので、ぜひこれでやっていただきたいと。

○美原委員

 別にこれで構わないのですが、全然別の話をちょっとさせてください。今、急性期病院から他院に患者さんを紹介しますと、他院が包括の病院ですと、そこのところの退院処方は全部査定されてしまうのですね。ですから、うちの病院でほかの病院に例えばリハビリテーションで入院しましょうと言って2週間分を慢性期の病院に出すと、後でそれは全部査定されてしまうのです。なぜならば、その病気に関してはそちらの病院が全部持つ。同様に、うちで回復期リハビリテーション病棟に関してほかの病院から患者さんを受け入れたときに、全くお薬持ってきません。

それはなぜかというと、前の例えば骨折の患者さんを手術した。で、回復期リハに移るときに退院処方は出さないのです。なぜなら、それは前の病院、急性期の整形外科の骨折の手術をしてくれた病院はそれ以外の、そこまでしか診ないから、その回復期のところはあらゆる薬に関して全部査定されるわけです。ですから、すごく丁寧な病院は1日分だけ処方してくれます。ひどい病院は全くしません。ひどくないですね。適正な病院は全く情報提供書に書いてくるだけです。ですから、これを見ると、非常にやさしいなという印象を得ました。

 僕はこれで全然問題ないと思いますが、実際に慢性期の病院に我々が送るときにはそのような状況があるということを考えると、少しその扱いと急性期病院でこういうことをする病院の扱いに差があるような印象を持ちます。ですから、その辺は一応御考慮いただければと思います。

 以上です。

○小山分科会長

 貴重な御意見ありがとうございます。企画官が答えるそうです。

○医療課企画官

 非常に重要な御指摘と思います。私は、この持参薬の問題を最初に耳にして考えたとき、最初の発想は、あり得ないだろうと、全面禁止ではないかぐらいのつもりで考えておりました。しかし、この前、ヒアリングを聞かせていただいて、高齢者では、基本的に生活習慣病をお持ちであり、日ごろ飲まれている薬のほうが安心できる等、いろんな事情がありえるのではないかと思いました。ですので、まずはDPC制度からいろんなアイデアを出しながら、その出来高の世界でも整合性がとれるような方向で、これは中医協総会全体で御議論いただく課題と思っておりDPC分科会でこの持参薬の御議論をいただけたのは大変いいことだったと思っております。

○小山分科会長

 ありがとうございます。瀬戸委員、どうぞ。

○瀬戸委員

 この間いろいろ申し上げたのですけれども、DPCの本来の目的からすれば、もちろん異論はないのですけれども、ここの対応案のところで「特段の理由がある場合は診療録に記載すること」とあるのですけれども、特段の理由というのはどういったことを想定されているのでしょうか。

○小山分科会長

 事務局、お願いします。

○事務局

 事務局でございます。これは前回の分科会で瀬戸委員がまさにおっしゃられたように、医師が手術で忙しくて入院当日に処方できないという事例等に配慮した書きぶりでございます。

○瀬戸委員

 恐らく各施設で対応できることだと思うのですね。ただ、紙処方だと恐らく前もって用意しておくこと可能だと思うのですけれども、電子カルテ上は、入院が確定しないと処方できないということがあって、そこら辺をどうするかということだと。安心しました。ありがとうございます。

○小山分科会長

 工藤委員、どうぞ。

○工藤委員

 特別言うことはないです。大変適切な表現に私はなっていると思います。基本的には、前回も申し上げましたけれども、よろしくない持ち込み薬というのはあるわけで、これをきちっと制限するというか、これを排除することが目的だと思いますので、まずはそこで始めるということは非常にいいことだと思いますので、賛成ですね。

○小山分科会長

 ありがとうございます。ほかにいかがでしょうか。

 池田委員、お願いします。

○池田委員

 私も、この事務局案で結構と思いますが、できればもう少し具体的な例示をふやしてあげていただくともう少し共通理解が深まると思いますので、もし可能であればよろしくお願いいたします。

○藤森分科会長代理

 入院の契機となる傷病に関しては結構ですけれども、入院契機と関係ない疾患の薬剤どうするのかというと、これは結局何も用はないということでいいのかなと思うのですが、ただ、6ページ目の主な意見の下から2番目の○にあるようなのは実際存在するのですね。余りにも情けない処方の出し方する医療機関、これはいかがなものかなあと思いますので、ある一定の節度というのは必要なのではないかなと思ってはいます。

○小山分科会長

 ありがとうございます。皆さん大変賛成ですけれども、ちょっと気になるのが、例えば糖尿病の教育入院のときに糖尿病の持参薬を持ってきてはいけないのかということに関してどうですか。

○事務局

 事務局でございます。そういう場合であっても基本的に院内で処方すべきではないかという考え方でございます。

○小山分科会長

 それからもう一つは、例えば狭心症の治療をしに来たというときに、狭心症のお薬飲んでいますね。それもこの中に入るのか、そこら辺のところは非常に微妙なところも。結局、外来で持っていた病名で治療するために入ってくるので、一網打尽で全部だめだとすると、極論すると入院時の持ち込み全部薬だめだという形にしなければならないので、そこら辺のところ、ちょっと工夫する必要があるかなと思うのですけれども、いかがでしょうか。

○事務局

 事務局でございます。どういう薬がだめかという考え方で、入院の契機となった傷病のための薬というところで書かせていただいているのですが、分科会長の御指摘は、それでもまだグレーゾーンになるような薬があるのではないかという御指摘だと思います。例えば心臓カテーテルを行うときのふだん飲んでいる高血圧のお薬とか、そういうところがどちらに該当するのかということが難しいだろうという御指摘だと理解いたしました。そのあたりについてはさらに書きぶりを検討したいと思います。

○瀬戸委員

 ただ、分科会長に対して申しわけないのですけれども、抗がん剤と同じような考え方をすれば、抗がん剤もずうっと、例えば内服でも出ているわけですね。たまたまある注射薬をするときに入院するとかいうこともあるので、抗がん剤にも適用されるということになると、恐らく糖尿病とか狭心症に対しても適用されなければいけないのではないかと思いますが。

○小山分科会長

 僕の考えは、常時飲んでいる薬の延長線上はいいと思うのですよ。

○医療課企画官

 医療課企画官でございます。

 これを議論していると、多分これだけで今日の分科会は終わりそうもないので、いずれにせよ、これだけ議論してもなかなか結論出ないので、いろいろなデータを見ながら、現場の実情を踏まえながら今後とも議論させていただきたいと思います。入院中の必要な薬は本来入院医療機関が出すという、シンプルな原則が一番わかりやすいのですが、例外が幾つかあるだろうということで、それを一律に禁止するということは難しいと思っています。2つ目の○に書いてありますが、今後データを見ながら、極端な医療機関はまたヒアリングでもっと細かく状況を聞かせていただくとか、いろいろとまた考えており、引き続き分科会でも御議論いただこうと思っております。

○小山分科会長

 たびたび申しわけありません。脱線いたしまして。よろしいですか。

 では、そういうことでよろしくお願いいたします。それでは、この算定ルールの見直しの議論は以上にしたいと思います。

 その次に、「退院患者調査の見直しについて(その2)」を議論いたしたいと思います。事務局から御説明をお願いいたします。

○事務局

 事務局でございます。お手元の資料、D−3に基づきまして御説明させていただきます。平成251030日のDPC評価分科会で退院患者調査の見直しの議論をしていただきましたが、その続きとなるものでございます。そのときに上がった意見を簡単に紹介させていただきたいと思います。

 入退院情報の介護の施設類型に関する御意見ですが、こちらにつきましてはかなりたくさんの意見がありました。入院経路について、介護の施設類型(4 介護老人保健施設からの入院、5 介護老人福祉施設からの入院、6 社会福祉施設からの入院)については、病院が把握するのは難しいと考えるので、一括りにすべきではないかという意見がございました。

 それにつきまして、3つの区分に分けるのであれば、その調査結果をどのように利用するかをまず議論すべきではないかという意見。病院の医療連携部門においては患者の入退院に関する情報が管理されていると考えられますが、DPC調査担当部門とは必ずしも連携がとれているわけではないので、調査様式に加えるのであれば、そのような体制を組む必要がある医療機関もあって、病院に負担がかかるのではないかという意見もございました。

DPC病院から違う施設に行った後にその患者がどのような経過をたどっていくのかということが現状では把握できないので、余り細かく調べても意味はないのではないかという意見もございました。

 入院経路は介護施設の類型を一括りにして、退院先は細かくするという形でもよいのではないかという意見。担当医が正確に把握できるのかわからない現状では、調査様式に加えても誤った情報が入るだけではないのかという意見。介護老人保健施設は医療を提供する施設であり、介護老人福祉施設とは役割が異なっていること、また、これらの施設と急性期病棟と行き来させるようなことが問題になっているという現状を把握するため、これらはちゃんと分けて把握すべきではないかという意見。急性期病院を担うDPC病院がどこへ行かせるかというのは非常に大きな課題で、在宅を推進するにおいても、どこへ退院するのかというのは非常に重要で、ケアの必要なところに行くのか否かを考える上でも必要な情報であって、慢性期の医療のあり方を急性期の側から把握することは必要ではないかという意見もありました。

 続きまして2ページ目でございますが、「Nohriaの分類について」。Nohriaの分類は知らない人も多く、現場での入力は難しいのではないかという意見。心不全の患者の病態は入院中に変わるため、Nohria分類によって必ずしも病態が見えてくるわけではないのではないかという意見。医科点数表の在宅医療の項目の点数でNYHA分類に基づいて設定を行われるところもあるので、それと整合性をあわせ、NYHA分類のほうがよいのではないかという意見がございました。

 「認知症について」ですが、認知症において問題になるのは、介護が必要になるランクIII以上であるので、現場の負担を考慮してランクIII以上の場合、記入する形がよいのではないかという意見。調査対象となる患者を年齢で区切ったり、その患者の認知症に係る診断名を記入してもらったりするのは難しいのではないかという意見。

「褥瘡について」ですが、入院時と退院時の状態を調査しても、入院中に新規発生があったかどうかがわからないのではないかという意見がございました。

 3ページ目以降が表になっておりまして、こちらの一番右の列に事務局の対応案を記載させていただいております。まず最初の入退院情報でございますが、こちらは後ろの7ページ目のほうを見ていただきたいのですが、患者調査との整合性というところを表に示すように整理させていただいております。患者調査は11項目によって調査を行っているところでございますが、DPC調査のほうは右のような番号の振り方で対応させることとしてはどうかということになっております。

 8ページ目のほうは退院先になっておりまして、退院先のほうをより詳しく調査するという考え方で事務局の案がこちらにまとめて提示されております。

3ページに戻って考え方でございますが、入院経路につきましては、入所型の介護施設、福祉施設と分ける意義が必ずしも明確ではないこと、また、医療現場で正確な把握が難しく、不正確なデータが入力される可能性があるため、一括りとすることとしてはどうかという考え方。

退院先のほうにつきましては、退院先における介護施設等の取り扱いについては、急性期からどこへ退院させるかは在宅医療等の推進においても重要な情報であること、また入院経路の場合と比較し、現場での把握が容易であると考えられることから、分けることとしてはどうかという提案となっております。

 その他、手術情報に係る調査項目は特に前回異議はございませんでしたので、提案のとおりとするという対応案で書かせていただいております。

 新規項目についてでございますが、在宅医療につきまして、在宅医療の定義はどのようになっているのかという御質問を受けましたので、こちら、患者調査における在宅医療の定義を記載させていただいております。○1〜○3に該当するものを在宅医療として定義させていただくという形で提案させていただいております。

 続きまして、Nohriaの分類については要議論と考えておりまして、ぜひ御議論いただきたいと考えております。

 5ページ目に行きまして、抗リウマチ分子標的薬の初回治療の有無については、提案のとおり対応することとしてはどうかという提案となっております。

認知症に係る調査項目についてですが、こちらは「下記の通りとする」という提案となっておりまして、考え方でございますが、現場負担に配慮し、65歳以上の患者又は40歳以上の介護保険が適用されている患者を対象とする。疾患によって一時的な変化を除外した入院中の患者の平素の状態が「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」のIII以上の場合は「III以上」を、II以下の場合は「II以下」を入力するという形の調査項目としてはどうかという提案でございます。

 あと、褥瘡の有無についてでございます。入院時の褥瘡の深さ、DESIGN分類という褥瘡の分類がございますが、D−3の参考資料の最後の16ページ目のスライドにDESIGN分類の一覧表がございますが、こちらのDの項目で深さが提示されておりますので、このDESIGN分類のDの0からDの5を入力するという形を提案させていただいております。

 あと、最後、持参薬の有無についてですが、予定入院の症例について、持参薬の使用の有無を記入していただく。1つ目が、自院で処方された持参薬を使用した。2つ目は他院で処方された持参薬を処方した、3つ目は持参薬を処方していない。このような調査項目を加えることとしてはどうかという提案でございます。

 事務局からは以上になります。

○小山分科会長

 ありがとうございました。退院調査の見直しということで、これでもってこの前は大分時間を食ってしまったのですけれども、まず、御意見が1ページ目、2ページに書いてあります。議論は、3ページ目からを使っていきましょう。

3ページ目の入院情報のところで、(6)の入院経路は、現行案では十幾つあったのですかね。それを、入院経路については対応案のところに介護施設、福祉施設に分ける意義が必ずしも明確ではないということでこのようにしたいということですけれども、入院経路を少し大括りにしようという考え方ですけれども、いかがでしょうか。

 特に御異議ございませんか。

○美原委員

 これは僕が言っただろうと思うのですけれども、これはすごく大きな問題だろうと思うのです。今、病院の機能の報告制度で、高度急性期、それから急性期、回復期になって、急性期に全部入ってしまっているのですが、急性期には、今まで言われていた亜急性期というか、ポスト亜急等の機能も全部含まれてしまったわけです。そういうのも全部、このDPC対応の病院がそのような病院も含めるのだという考え方ならばそれでいいのかもしれないですが、僕が以前から言っているように、III群の中にはいわゆる急性期の病院があるし、そのIII群の中には脳卒中の寝たきりの肺炎であるとか、認知症の在宅やっている人の肺炎で入院させる病院もあるわけです。それらは全部同じ急性期なのかというと、僕は違うのではないかと思っているわけです。

そうしたときに、入院経路というのを見たときに、在宅医療、あるいは施設にいる人を受け入れる病院とそうでない病院というのは機能が分かれてくるべきであると僕は思っているのですが、そういうことをしっかり把握するべきではないのかなと思います。

それからもう一つ、この対応案の考え方で、入所型の介護施設、福祉施設を分ける意義が必ずしも明確でないと当局が書くことに関して僕は非常に問題だろうと思います。今どういうことが言われているのかというと、介護、老健というのは、迫井前企画官が言っているように、ハイブリッド型にしようとか、そういう医療をするところなわけですよ。それと全然医療のない福祉施設とを一緒に扱うのかということだろうと思いますね。

もしこれを認めるのならば、このような考え方でいるのだったらば、介護保険が今現実的に特老化しているのを急性期病院は認めるという形になってしまうわけです。DPCで急性期を診る病院だからこそ、介護、ポスト亜急だとか慢性期の病院のあり方もきっちり議論するのが我々の役割だろうと思います。ですから、ここのところで、介護施設と福祉施設を意義が明確でないというのは、何かほかのところと言っていることが違うのではないかと思います。

以上です。

○小山分科会長

事務局、いかがですか。

○事務局

事務局でございます。こちらの考え方につきましては訂正させていただきたいと思います。

○医療課企画官

 医療課企画官でございます。

 具体的な修正としましては、入院経路については現場の負担と置きかえます。この「入所型……ないこと、」までを削除し、「現場の負担や医療現場で正確な把握が難しく不正確なデータが入力される懸念があるため、一括りとする」と訂正いたします。

○小山分科会長

 現場の負担、渡辺委員、いかがですか。

○渡辺委員

 現場の負担は大きくなりますので、そういう意味では、この調査結果をどのように利用していくのかということを、担当者のほうにフィードバックしていただけると、その意義を理解して入力してくれると思いますが、ただ負担が増えるだけですと、作業量が増えるという現場の反応はあると思います。

○小山分科会長

 皆さん、お手持ちの1030日の資料を見ていただきますと、その原案のところが見えますので、そこを見ながらちょっといろんな御意見をお伺いしたいと思います。原案では0から8まであって、それはちょっとこの前多過ぎるだろうというような考え方を言ったところ、ちょっとお叱りを受けてしまったのですけれども、どうでしょうか、皆さん、ここら辺のところ、どう考えていったらいいのか。D−2の資料の2ページのところにその最初の提案が書いてあります。

 これは誰に聞いたらいいのかな。介護老人保健施設とか介護老人福祉施設とか社会福祉施設というのは、一目でわかるような指標みたいのは何かあるのですか。病院番号みたいのを見ればわかるとか、それはどうなのですか。それでも一個一個調べなければならないのか。

○井原委員

 保険医療機関には医療機関コードがあります。同じように、介護施設は介護施設の事業所番号があると思います。支払基金ではコンピュータ化されていますから、医療機関名称を入力するということはありません。医療機関コードで抽出する仕組みになっています。現在、こうした連携時のやりとりのほとんどは診療情報提供書でなされていると思います。その際に、医療機関名称のところに医療機関コードを入れていただくとか、介護施設であれば事業所番号を入れていくだけで、何県の医療機関なのか、何県の介護施設か、例えば最初の2桁が01ならば北海道、13ならば東京とか、都道府県番号と医療機関コードで明確にわかります。介護施設も事業者ナンバーでわかると思います。そうすれば、登録がなされていますから、複数の施設があるところから来た方であるとか、単一施設からであるとかということが、番号やコードが杯っていることで確認できるのに、という思いが私にはあるのですけれども。

○石川委員

 今、診療情報提供書、標準のものはそういう欄がないです。ですから、もしやるのだとしたら、そういう欄も添付しないとだめだということです。ただ、先ごろまで行われていました診療報酬改定後の入院医療費の評価分科会のところでは、今後はやはり連携ということはすごくキーワードになっていますので、来た先、行った先、これははっきりして、今後は診療報酬だとかそういうのをリンクするということは非常に大事なものだと、私、そういう意見を持っているのです。ですから、なるべくこれは、さっきの精緻化指数ではないですけれども、精緻化したほうがいいに決まっているのですね。いいに決まっているのですけれども、現実は、診療情報提供書、私なんかも手書きでまだ書いているのですけれども、そういう欄もないわけですから、それから、自分のコードも正直言ってわからないし、確かにコードでやるのは難しいと思います。

○井原委員

 私も、現状の様式に記載欄がないのは存じ上げています。しかし、いろいろな書類をつくるとき、例えば点数改定時の届出の場合には必要ですし、レセプトにも医療機関コードは必ず記載されていますので、今後、コンピュータで管理することを考えるならば、将来的には数字で表現しないと、名称などを個別に入力するのは大変なのではないかと思います。

それから、石川委員の御指摘は、よくわかります。ただ、せっかくこういうデータをとるならば、ある程度正確さというものも同時に必要なのだろうと。現状ですと、患者さんの御家族などから今まで薬がどういう形で出されていたとか、患者さんが、受けていた診療行為をお聞きすることによって、これは老健かな、これは特養かなということを判別する以外にはなかなか難しいと思います。現実には。そこのところをどうクリアーするのかということが気になって申し上げたということです。

○小山分科会長

 現時点ではなかなか難しい。例えば3番がついたらばこれだとかいうのではなくて、その全部のコードから病院名を引いて、その下にこの施設はどういう施設だというところまでやらなければならないということなのですね。

○嶋森委員

このたびは退院患者調査ですので、退院先がどこに行くかということが非常に重要で、その機能分化が今不十分なために、介護とか福祉施設とかいろんなところでいろんな患者さんが入っている可能性あるので、前をはっきりするよりも後ろをきちっとして整理していくということが重要で、その整理がついた次の段階として前方がどうなっているかということを調べていく順序で考えれば、今回は前は余り精密に調べなくてもいいのではないかと思います。

○小山分科会長

大変建設的な御意見をまことにありがとうございます。まず第一段階として、出どころはこの下の(11)の退院先にありますように、0から9番まであるけれども、入院の経路のところまで、今のお話を聞くと大変な労力をまた医事課なり事務に強いることになるので、そこら辺のところはもうちょっと精緻化するまでは、とりあえず入ってくるルートは、今回のこの提案で、そのかわり出ていくときはちゃんとこのようにしましょうというような御意見だったと思いますけれども、いかがでしょうか。

○金田委員

私は賛成です。

○小山分科会長

ありがとうございます。どうぞ。

○美原委員

基本的にはよろしいのですが、これを何に使うのかという議論がわからないという議論が先ほどからあったのです。これはすごく重要な問題だろうと僕は思っているのです。どのような患者さんがその病院に来るか。これは、前々から言っているように、III群の病院にはたくさんのバラエティ。もちろん、大学病院には元気な人ががんで入る方ばかりなのでしょうけれども、今のDPCの病院の中には、施設から来て、肺炎ばかり診ていて、そういう病院と脳卒中のがんがんなのを診ている病院が同じIII群で全く同じ評価なわけです。僕は、これはフェアではないと思っています。

ですから、先ほど話がありましたように、病院機能の分化、病院はどのようになっていくのかといったときに、全部急性期の病院に報告制度ではなってしまっているわけですね。やはり、急性期病院の中にかなり違うものがある。それをしっかり分けていくためにも、どこから来るか、どういう患者さんがその病院に行くかということによって、その病院の機能がはっきりしてくる、あるいはその病院の機能が分化していくというようなことがあって、非常に大きな意味があると思うので、決して入院先を書かなくていいではなくて、書くことが何も意味がないではなくて、極めて大きな意味があると僕は思っています。ですから、大変なのであるならば徐々に徐々にということで、そういう考え方を持ちながら、入院先、入院経路というのを少しずつ明確にしていくべきであろうと僕は思います。

以上です。

○小山分科会長

ありがとうございます。石川委員。

○石川委員

私も、現実的には、今はそういう高度化の話だとかそういったものもまだ十分浸透していませんので、嶋森委員のお話でいいと思います。しかし、入院の調査分科会の中で、7対1、10対1、13対1、どこからどのように患者が行くのかということを、ここには今日いないですけれども、医療課長とかなりやり合ったわけですから、当然のように、それから、報告制度では4つの類型になりますけれども、もっともっと医療整備するためには細かなデータが必要になってくると思います。そのときには、井原委員がおっしゃるように、コードをつけるとか、大変面倒くさいものになりますけれども、そうやって調査していくということは当然出てきますので、行く行くは、美原委員がおっしゃったように、順序立ててやっていくことが大事だと思います。

○小山分科会長

ありがとうございます。美原委員のおっしゃっているのでちょっとあれですけれども、皆さん必要だと思っていることは思っているのですよ。石川委員おっしゃったみたいに、これからの医療制度を考えた場合、必要だと思っているのですよ。だけれども、余りにもこのDPC制度、そうでなくても評判悪いですからね。いろんなことやらされて、医事課には非常に評判悪いですから。あれせい、これせいと、おまえらいいかげんにせいと言われますからね。ですので、そういった意味で、余りにも負担になってしまうと問題なので、段階的に、第一段階としては、この3ページの上と下に(6)と(11)がありますけれども、今回はこのような形で進めさせていただくということでよろしいでしょうか。

渡辺委員、どうぞ。

○渡辺委員

 細かい話ですけれども、そうなりますと、現行、入院経路の後に※印1がありまして、一般入院の場合にこのように形つけていくと思うのですが、今度の場合には、1、4、5について整理していただく必要があるということと、「その他」というのがありますが、「その他」についても明確にしないと医事課では混乱すると思います。

○小山分科会長

 事務局お願いします。

○事務局

 事務局でございます。これは先ほど御説明いたしましたように、基本的に患者調査と整合性をとるという形で考えております。患者調査のほうの資料が6ページ目に記載されておりますので、ごらんください。6ページ目にその他というのはどのようなものが該当するのかということが書いてございますが、「入院前の場所」というところでございますと、その他というのは新生児・不明等となっております。新生児のところは、DPCのほうでは院内で出生という形で把握する。ですので、その他というのは不明ということに該当するのかなと考えます。退院後のほうも死亡・不明等となっておりますので、基本的にその他という患者調査のほうと同じものになると考えているところでございます。

○渡辺委員

 了解しました。例えば家庭からの入院とか、他の病院、診療病棟からの転院でも、救急搬送があった場合はそれぞれそういう調査をしていくという理解でよろしいですか。

○事務局

 はい。

○小山分科会長

 では、そういうことでよろしくお願いいたします。

次、4ページ目です。4ページ目で問題は、6番、診療情報のところで、Nohria分類。これはどうですかね、福岡委員。余りなじみがないような。

○福岡委員

 実際にNohria分類という言い方を知らないスタッフは結構います。ただ、急性期の一瞬の重症度をはかるためにはNYHAよりもNohria分類のほうがいいのではないかということで、最近、教科書にもかなり書かれるようになり、新しい人たちには結構知られている分類です。ですので、どのタイミングで導入するかはちょっと難しいとは思うのですけれども、NYHAのクラスとはまたちょっと違った情報が提供されるという点はある程度理解はできます。

○小山分科会長

 はい。ありがとうございます。済みません。どうぞ。

○相川委員

 今の件ですけれども、私も前々回に会長から指名を受けたので発言していましたが、確かにNohria分類、このごろ使われてくるのですけれども、今、福岡委員がおっしゃったように、何の情報を求めているのか。それから、それがどの程度の正確さで求めているのかということになりますと、Nohria分類をもっと突き詰めて言えば、フォレスターの分類までになってしまって、それはICUなどに入らないとスワンガンツカテーテルなど入れて心拍出量をはからないと算出できない。ですから、その簡便型としてNohriaを書くのか。しかしながら、Nohriaも、例えばイノトロピック・エージェントを使ったり利尿剤を使っただけですぐ動いてしまう。ですから、患者がどのぐらい重症であったかということを特定したいのならば、やはりNYHA、あるいは場合によってはキリップの分類を使うべきと思うので、何をこの記録によって求めたいかによって違います。ある一瞬の心不全の状態、あるいはそれの病態を簡便に書くのか、あるいはどのぐらい重症なのかというのを書くのか、それが急激に変化する指標でいいのか、それとも、ある程度はゆっくり変化する指標を使うべきかという、その辺のところで決めていくべきだと思うのです。私は、この時点でNohria分類を書くのは余り意味がないと思っています。

○小山分科会長

 ありがとうございます。どうぞ、工藤委員。

○工藤委員

 そもそもは、MDCの各班長会議の中で循環器を担当しておられる班長のほうから非常に強固に出されてきた御意見なわけですけれども、この場でこれだけの御専門の方々の中でこういう議論があって得た、最終的な落としどころとして出た結論であれば、それはそれで私はよろしいと思いますが。

○小山分科会長

 よしなによろしくお願いします。もう一つ、このNohriaの分類の問題なのは、ある意味、客観的でないですよね。だから、求めるならフォレスターになると思うのですよ。ガンツを入れたものだったとすれば数値で出てきますから。でも、これの呼吸不全をどっちに入れるのかというのは、NYHAと大して変わりないのではないかということで、Nohriaという分類の仕方を普及したい気持ちはわかるのですけれども、その上の肺高血圧症は逆に、Hugh-Jones分類はかえって面倒くさいから、NYHAにするという考え方、やはりNYHAのほうがより標準的だということで、現在のところはそのような形でいきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。

 それから、5ページ目、診療情報のところですけれども、これはいかがでしょうか。高齢者の日常生活は、一応事務局案としては、65歳以上、あるいは40歳以上の介護保険が適用されている患者に要介護III以上の場合とII以下の場合はこのように書くという形で。渡辺委員、大変ですかね、これ書くのは。

○渡辺委員

 要件が明確になっていればおそらく書けると思いますけれども。

○小山分科会長

 逆に信頼されてしまったわけですからね。その人がするのではなくて、持っていますか持っていませんかという話ですから。

○渡辺委員

 それが明確に表現されていれば、医事課ではおそらく迷わないと思います。

○小山分科会長

 いかがでしょうか。

○藤森分科会長代理

 本当にこれも何に使うかということがちょっと明確にならないと。というのは、III以上って大括りでいいのか。IIIIV、Mをちゃんとばらして、本当は何か評価で使わなければいけないのかという、そこはどういう整理でしたか。

○事務局

 事務局でございます。これはもともと、8月のDPC分科会だったと記憶しておりますが、美原委員のほうからの御提案であったと思います。これは実際の医療現場として認知症のある患者のほうが医療資源投入量が多いのではないかという問題意識から調査項目に加えることとしてはどうかという御提案だったと思います。認知症の有無に基づいて医療資源投入量が実際異なるのかどうかを把握するというところが最終的なゴールになるかと思いますので、このIII以上、またII以下というところで果たして医療資源投入量が異なったり在院日数が異なったりするのかというところが調査できればいいのかなと考えております。

○小山分科会長

 恐らく、その調査の結果を見て、今、先生らが考えているCCPマトリックスの中に上手に入れていって、重症度分類の中に入れていくという形になってくるのだと理解しますけれどもね。

○樫村委員

 今、いわゆる医療資源という言葉が出たのですけれども、認知症の場合は必ずしも在院日数とか物的な医療資源がふえるというわけではないと思うのですよ。一番手間がかかっているのは、いわゆる看護、要するに人なのですね。つまり、僕らは現場でどうしているかというと、認知症の方というのは、いっぱい手間をかけて、なるべく早く退院していただいて、そして普通の生活に戻っていただく、これが一番いいことなのです。それを目指してやっていますから、必ずしも薬の量がふえるとか在院日数がふえるとかいうことにならないのですね。だから、何を調べるかというときに、やはり人的な医療資源というのを頭に置いてぜひそれをやっていただきたいと思います。

○藤森分科会長代理

 それであればこそ、本来、5ランクしかないものをあえて2群に分けたほうがいいのか、もともと5ランクそのまま書いたほうがいいのかという、定義ははっきりしているわけですから、そこはいかがでしょうか。

○小山分科会長

 どうせ聞けばIIIIIIIVかわかるわけだから。どっちかでなくてという御意見ですね。どうですか、事務局。

○事務局

 事務局でございます。そのとおりの対応とさせて頂いてよろしいでしょうか。

○小山分科会長

 いいですか、皆さん。皆さんが責められますよ。

 どうぞ、石川委員。

○石川委員

 具体的にはこの主治医の意見書のどこの部分を書くのですか。要介護度でなくて、自立度だとかそういうことですか。

○事務局

 事務局でございます。8ページ目のほうに基準を参考資料としてつけさせていただいております、認知症高齢者の日常生活自立度判定基準、こちらでございます。

○石川委員

 私は急性期病院なのですけれども、実は急性期病院のカルテだとかそういうのを見ても、最初に、この方が介護保険の幾つなのだということを意識的に例えば上のほうの人が指示しない限りは、急性期病院の先生って余りこの要介護度だとかそういったことについて意識してないことが多いのですよ。だから、これも、ある面では、要するにカルチャーショックになると思います。こういうのを調査すると言えば。DPCの病院ですから、ある程度皆さんで意思統一して、病院がやれと言わないとなかなか難しいかもしれないですよ。少なくとも私のところではなかなか難しいかもしれないなと思います。

○金田委員

 私も、介護保険の審査会に行っていますけれども、主治医の意見書と調査員の認定と全然違うことというのは結構あるのですね。外来に来られて、状態の比較的良いときを外来で見て主治医が書くけれども、調査員が詳しく行ったらかなり悪いということがあるので、これをどうするかという問題もあると思います。

○美原委員

 このランクのIIIIIIIV、Mというのは、今それほど大きくぶれないのではないかと思っています。要は、III以上というのは介護が必要である、日常生活が自立していないというところで、それが、先ほど樫村委員がおっしゃった、人的な負担がふえるという段階で、僕は2つに分けるのでいいのだろうと思います。そして、これはかなり明確ではないかと思っています。

そして、今、急性期病院では、そういうこと、余り気にしないよ、余り調べないよというようなお話がありましたが、例えば病院機能評価ということで、患者さんが入院すると、患者さんの心的、精神的なアセスメントするということが大体行われていると思います。実際、病院機能評価でもそういうことを求めておりますので、患者さんの認知度というのは、大学病院等ではほとんど認知症の患者さんがいらっしゃらないのかもしれないですけれども、恐らく多くの病院では、患者さんのリスクマネジメントをする意味でも、必ず認知度は評価されていると思います。

 ですから、先生おっしゃったけれども、それが大きくその病院に混乱を招くということは僕は考えにくいように思われます。多くの病院では認知症の患者さんいますし、それに対する看護ケアでは必ずチェックすることですので、まず問題なくできると思っています。

○小山分科会長

 先生のところはプロだからね。どうぞ、石川委員。

○石川委員

 そのとおりですね。よく考えたら、私の病院もとっていました。それでやっていますけれども、これはだから、恐らく急性期の医者の個々の意識の問題ですね。たまたま私なんか小児科で、ほとんどそういう意識はないと。かつ、管理者ではあるのですけれども、そのことのあらわれだと捉えてください。どうも済みませんでした。

○小山分科会長

 ありがとうございます。では、これはどうですか。入れるということでよろしいですか。

○池田委員

例えば急性期病院に入院の前は普通であったけれども、ある病態のために入院中にいろいろ変化していくということもあるので、で、退院後に介護保険を申請されるとかいうこともあるので、この介護保険が適用されている患者さんに限定するということがよいのか、それとも、そうでない方にも広げることが現場の御負担等を考えて可能なのか。できればやはり広く、介護保険が必ずしも適用されてなくても、家族の方が面倒見られている高齢者もありますので、どこまでこれを広げることが現場の御負担ということを考えて可能かということをちょっと伺えればと思うのですが。

○小山分科会長

誰に聞くの?

○池田委員

現場の先生方、委員の先生方での。

○小山分科会長

とりあえず考え方として、入院したときの状況で判断をすることがまず第一段階だと思うのですよ。少なくともDPC病院の平均在院日数はせいぜい2週間ぐらいしかありませんので、そこで途中でなったからといって、なかなか大きな問題が出てくるとは思えないような気がするのです。

○池田委員

 つまり、私の申し上げているのは、介護保険の申請というのが、要するに認知症に限らず、例えば脳梗塞で入院されましたと。で、残念ながら障害残りました、介護保険をこれから申請しますという患者さんもいらっしゃるわけで、認知症の有無というのが、介護保険が適用されている、既に入院前に適用されている患者さんに限定するという理由が適切なのがあるのかどうかということです。ただ、手間がふえるのは困るので、こういう形で限定するというのは一つの考え方だと思うのですが。

○小山分科会長

 ちょっと後で事務局、補足してください。例えば脳梗塞で入ってきて、要介護IIIになったというときは、それは疾病の流れの中でなりますね。そうでなくて、事前に脳梗塞になってしまった患者さんが、ほかの病気で、再入院という意味ですけれども、入院してきたときにはやはりいろいろ手間暇かかるので、そこはちゃんと評価していただきたいというのが、多分、美原委員の考え方で導入したのだと思うので、恐らく入院中のところまでは考慮できないのかなと思います。

○池田委員

 ただ、これは認知機能をはかるのであって、介護必要度をはかるのではありませんので、介護保険が適用された患者さんのみに認知機能をはかるということが妥当なのかどうかということです。

○小山分科会長

 全部にやれということね。

○池田委員

 ちょっと気が弱いものですからそれは言えなかったのですが、先生方の御負担がどのぐらいそれで広がってしまうかということだと思うのですが。

○美原委員

 まず、認知症というのは何かというと、慢性の意識障害と捉えるべきで、急性の意識障害ではないわけですね。ですから、ジャパンコーマスケールとかそういうのでとるものではないわけです。ですから、入院してきたときに、コーマだった。これはどうですかという話になってしまうと思います。でも、そういうことを言っているのではなくて、もっと現実的に、入院する前に非常にお世話が、手間がかかってきた人はやはり手間がかかるのですよ。もちろん、元気だった人が入院して、例えばICUに入って、非常にBPSDみたいな行動をとることもあるかもしれない。でも、大きく見るならば、入院前に非常にBPSDが強かった人というのは、入院したときも、例えば点滴を引っこ抜いてしまうとか、いろいろ大変なことはすごくあるわけですね。ですから、入院前の状態を、先ほども言いました。看護師さんがアセスメントするということで2段階、日常生活動作に介護が必要であったか必要でなかったかぐらいで分けるのならばそれほど手間のかかることではないのではないかと思います。

○池田委員

 そうしますと、介護保険が適用になっている患者さんに限定するということについては、先生、適切とお考えですか。

○美原委員

 僕はそれは自分は言ってなかったですけれども、全部とってあげればいいと思っています。そうすると、先ほど先生おっしゃったように、とても手間がふえると言われてしまうと、美原は手間のふえることばかり言うと言われるの嫌ですけれども。

○小山分科会長

 結局、新たに医療機関に負担をかけるようなことは厳に慎むべきだと思うのですよ。だから、今持っているか持っていないかというところで判断するしかないのかなと思っているのです。事務局、お願いします。

○事務局

 事務局でございます。ちょっと書きぶりがよろしくなかったと反省しておるところでございますが、65歳以上は全部とるという形の提案となっておりまして、40歳以上から64歳までの方は介護保険が適用されている患者という形の提案で、65歳以上は全部とるという形の提案で書かせていただいておりました。失礼いたしました。

○池田委員

 そのような形が望ましいと思います。

○小山分科会長

 どうぞ、瀬戸委員。

○瀬戸委員

 日ごろ、介護保険を書いている側からすれば、この1項目であれば大した負担にはならないと思います。ワンクリックで済むわけですから。ただ問題は、どの時点の情報を入れるかということ。入院時ですね。あともう一つの問題は、先ほど金田委員がおっしゃっていましたけれども、例えば僕は介護保険書きますね。そうすると、それは本当に審査された結果がどうなっているかというのは知らされないのですね。半年ぐらいたつと前の申請とかが来て、更新とか言って初めてわかるのですけれども、そうすると、実際の介護保険で評価されているのと入院時に担当医が判断するのとずれが生じる可能性がありますけれども、それはそれで構わないということでいいのですかね。

○小山分科会長

 誤差範囲。

○嶋森委員

 介護の認定の結果は本人がわかっているのではないですか。患者さん側が。それによって、介護IIIか。

○瀬戸委員

 本人には知らせる、こっちに知らされない。

○嶋森委員

 入院のときに、だから。

○瀬戸委員

 入院のときに、この人が介護保険持っているかどうか、私、知らないですよ。それは現場へのまた負担になると思いますけれどもね。

○石川委員

 あれは自治体が個人情報ということで絶対教えないのですよ。だから、主治医の意見書に結果をお知らせくださいなんて判こ押している先生もいますけれども、僕も審査員やったりしているので、あれは返すところと返さないところありますね。ですから、あれは患者さんが確定したときに、あのカード持ってこない限りは介護度ってわからないのですよ。

○美原委員

 今議論しているのは、介護保険のこれだという話ではないのですね。入院時の認知機能というか、入院時の状態にこの物差しを使うというだけですので、介護保険がどうだこうだということは全く議論は別だと思います。

○金田委員

 入院時にこの5段階を選択するというのは負担が重いと思います。美原委員おっしゃるように、やはり3で分けていくのが適切だと思います。

○小山分科会長

 さあいかがでしょう。

○渡辺委員

 最初の話に戻ってしまいますけれども、これを医事課の職員が探し回るという事態だけにはならないようにしていただきたいと思います。

○小山分科会長

 最初考えたのは、僕が頭の中で理解したのは、実は持っているか持ってないか聞いて、これですと見せられたものをIIIIIIIVか、持ってない人は持ってないのねで終わればいいと思っていたのですけれども、事務局案はそうでないわけですね。

○事務局

 事務局でございます。5ページ目の考え方のところにポツでありますが、「入院時に医師が診断した患者の状態を調査することは妥当ではないか」ということで、もともと提案させていただいたものでございます。入院中の医療支援投入量をはかるものでございまして、その昔、認知機能がどのような状態であったかという考え方ではなくて、入院時にどの程度であるかによって医療現場の手間が違うかどうか調査するということですので、入院時という形で事務局としては提案させていただいたつもりでございます。

○池田委員

 そうしますと、対応案のところには「入院中の患者の平素の状態」と書いてあるので、それは入院時には判断できないので、退院時なり、もっと後の時点でないと評価できないのではないかと思いますが、いかがでしょう。

○嶋森委員

 入院時点では患者さんの認知状況は、一応看護師、いわゆる穴埋めとかいうので、だから、そこの項目に入れるか、そこにそれらしい表現を。つまり、患者さんがどんな認知状態かは看護師わかってないと大変なことになりますので、ともかく最初は把握すると思います。それが医師に伝わるかどうかは。

○小山分科会長

 そんな冷たいこと言わないで教えてくださいよ。

○池田委員

 看護記録などに、認知機能など、ちゃんと書いてあるということは私も了解しておりますが、これは御本人が例えば意思のない状態だったりとかいう場合には家族の方にふだんのことを伺って書くということも当然あり得ると思うのですね。ここでは入院中の患者の平素の状態、つまり、入院中に患者さんにどのぐらいお世話に手間がかかったかというような点を評価するのであれば、入院時の評価というよりもむしろ、入院中の経過の中での評価をすることが、資源消費、あるいは手間のかかり方を評価するためにはより適切ではないかとも思いますが、ただ、タイミングとして大変かどうかということですが。

○小山分科会長

 企画官、どうしましょうかね。ちょっとこれ終わらないですね。

○医療課企画官

 医療課企画官でございます。

 とりあえず今の池田委員御指摘のところについては、考え方のところが少し修正が必要かもしれません。左側の欄と同じ、入院時のものを書いていただくべきだとは思っております。あとは御負担感というところではございますけれども、細かくとるよりは、III以上とII以下というところから始めていただければとは思っております。

○小山分科会長

 いかがでしょうか。よろしいですか。

 それでは、III以上、II以下で記載をしていただく。で、65歳以上は全員調べる。本当?

○石川委員

 そうしますと、先ほどやった12番目のあれとのリンクはどのようにするのですか。

○小山分科会長

12番目とは。

○石川委員

 さっきの係数のところの救急の後の認知症の項目。身体症状、あれとそれとのリンクはどうするのですか。IIIで区切ってしまった場合に。

○事務局

 事務局でございます。今、石川委員御指摘のものはD−1の別紙の12項目目の機能評価係数、別紙の5ページ目の機能評価係数のところのお話かと思いますが、こちらは認知症のところとは直接関係なくて、その施設基準を取得しているかどうかという内容でございます。

○石川委員

 どうもありがとうございます。

○小山分科会長

 どうぞ。

○瀬戸委員

 8ページの介護保険にかかる主治医意見書に活用されているこの基準ですけれども、これは大体日ごろ見ているものですから、恐らくこれ自身を判定するのはそれほど難しいことではなくて、むしろ2つの基準をこれと分けてやることのほうがダブルスタンダードになりかねないと思います。これ自身は、はっきり言えば、入院してくる時点で誰かが必ず、救急入院は別にして、誰とついてきたとか、そこを見ただけでも大体判断つくと思います。むしろこれは日ごろなじんでいる基準ですから。

○小山分科会長

 先生の御意見は、III以上、II以下でなくて、IIIIIIIVMを書けということですね。

○瀬戸委員

 はい。

○工藤委員

 入院のときに、要は認知症ありなのかなしなのかというそこのところがわかればいいのではないかと。大体、診療情報提供書に書いてくるのだって、認知症のグレードなんていうのは書いてきませんね。しかし必ず、認知症ありますということを書いてきますね。だから、今、調査の目的というのは、医療資源がどのぐらい、ありとなしで差があるかということを見ようと。別な言い方をすれば、介護保険とっているかとってないか、そういう話ですね。ですから、私はそんなに区別を、IIIIII以上と分けるというのは両方とも、IIIであれ、III以上であれ認知症あり。65歳で認知のない人は0なのですよ。この外なのですよ。だから、0かそれ以外か、欲しいのは。そういうことではないですか。

○事務局

 事務局でございます。IIIIIでなぜ分かれているのかというところですが、8ページ目のほうを見ていただきまして、ランクのIIIは基本的には自立できるとなっている。IIIIVについては介護を必要とするとなっているということで、介護が必要であるかどうかがIIIIIのところで分かれると。これをもってここで医療資源の投入量に違いがあるのではないかという考え方で、II以下とIII以上で分かれているという考え方になります。

○工藤委員

 でも、0はあるのですね。0がないと困るのですよ。

○事務局

 なしという選択肢をつくるか否かということですね。それはつくることは可能ですので、つくります。

○工藤委員

 そうしないと、みんな認知になってしまう。

○小山分科会長

 基準にはちゃんとなしとありますよ。大丈夫?

○事務局

 はい。

○小山分科会長

 大丈夫だと言うので、とりあえず、ではこれで話まとめましょう。この項目はいいですか。確認することはほかにありますか。

 今の御意見は、認知症ないのも入れろということね。それはそうですね。

○池田委員

 別のことで2点伺いたいのは、1点目は持参薬のところですが、自院、他院、そして持参薬を使用していないという3つの選択肢となっておりますが、自院、他院で両方使用した場合は他院のほうに含めるというのは、例えば他院から持ってきたものは鑑別に時間かかるとか、そういうことでこちらに含めるのか。逆に、自院で持参薬を出すというのは、その疾病と関連ある持参薬が事前に出されているかどうかというようなこととも関連のある話になるので、自院、他院、両方の場合を他院のみと同じくくりで選択することが適切かどうかということについて、御意見を伺いたいと思います。

 もう一点は、その上にあります褥瘡でございますが、褥瘡の発生率を広く全ての病棟で計測ということは、入院医療等の調査評価分科会でも非常に議論されたところでございますが、今回、入院時及び退院時の褥瘡の深さをとることによりますと、入院中の褥瘡の発生率というのは実際的には算出できないということになりますが、これは現場の御負担を考えると致し方ないのかどうかということです。

 と申しますのは、多くの急性期の病院、例えば聖路加国際病院さんも、こうした褥瘡の新規発生率を計測し、認証しようとしてホームページなどで公開しておりますし、そういった取組は多くの病院で今進んでいると考えておりますので、そういったことが難しいのかどうかという、その2点、伺えればと思います。

○事務局

 事務局でございます。まず1点目の持参薬について、2のところで、自院、他院で処方された持参薬を両方使用した場合は2を選択というところでございますが、こちらは、両方使用された場合、1に含めるとか、そこについて定まったものがございませんので、御議論いただければと思います。

 2点目の褥瘡のところでございますが、入院時と退院時、現場の負担を考慮して、これが適切ではないかと考えておるところでございますが、基本的に入院中に簡単な褥瘡ができて、治って退院というところは拾えないということが池田委員の御懸念かなと考えておるところですが、軽微な褥瘡についてはカウントしなくていいという考え方で、入院時と退院時の2ポイントで把握すればいいのではないかという考え方でございます。

○小山分科会長

 池田委員、どうですか。2のところが分かれてないのは、そんな大きなルールではないのだけれども、4つにするとまた大変だしということかなと思うのですけれども。

○池田委員

 つまり、これは何のために調査するかということだと思うのですが、自院で、要するに持参薬を積極的に使っているような状況なのかどうかという、自院での処方というものがどのくらい生じているかということを見たいのか、それとも、他院からの持ち込みがあって、鑑別などにかなり時間を要するといったところのことを把握したいのか、目的がどちらかということによると思うのですが。

○事務局

 事務局でございます。この持参薬の調査項目をとるのは、どのような医療施設でどれぐらい持参薬が活用されているかということを調査するためのものです。自院で処方されている持参薬が問題と捉えるか、他院で処方された持参薬を使用するのは問題と捉えるかによって考え方変わると思いますが、自院で処方されたもの、特に調査を重点的にしたいということであれば、両方された場合は1のほうに記入してもらうというふうに直す手はあるかなと思います。

○池田委員

 選択肢をもう一つつくって、自院、他院、両方で使用したものをつくるというのは現場の御負担がふえる感じでしょうか。

○事務局

 それは御議論いただければと思います。可能だと思います。

○小山分科会長

 どうですか。

○藤森分科会長代理

 持参薬の一番の問題は、あるかなしかではなくて、量的な問題だと思うのですね。ですから、例えば入院の数日は持参薬で回して、後半は自院の院内処方薬、これはただ一般的にやられていることで、全く問題がないと僕は思っているので、そうしますと、そこが全く反映されないで、1錠でも使えば全部持参薬使ったという形になってしまうので、これは僕は適切な制定ではないのではないかと。もっと量的なものを把握すべき。ですから、内服薬の大半が持参薬だったのか、大半が院内処方薬だったのかのほうが多分重要なのかなと思います。

○小山分科会長

 いや、重要度はわかるけれども、それやったらまた大変だよね。さらに負担かけることになるので、今の池田委員の、もう一個項目つけろよぐらいだったらまだ、自院、他院、両方、なしの4つぐらいにするのだったらいいけれども、そこにあと何日間なんていう話になったらば、これは泣いちゃうぜ。意見はわかるけれども。追求し出すと切りないから、いいかげんなところで切らなければならないと思うのですけれども、4つにすることぐらいは余り影響ないですか。

○事務局

 それは可能だと思います。

○小山分科会長

 池田委員、4つにするというところでいいですか。

○池田委員

 はい。当面はそれで結構でございます。

○小山分科会長

 褥瘡もそういうことで、これ以上面倒くさくすると大変なので、今回はとりあえず。そうでなくても、これ、評判悪いですよ。かなり評判悪くなると思うので、済みません。よろしくお願いします。

○瀬戸委員

 褥瘡というのは結構現場の負担になるのではないかと思うのですね。突き詰めると、入院時の褥瘡と退院時の褥瘡の深さとありますけれども、褥瘡が1つとは限らないですね。そうすると、そこら辺を。

○事務局

 事務局でございます。複数あった場合は最大のものを入力するという考え方になるかと思います。

○嶋森委員

 褥瘡は診療計画加算の中にちゃんとしなくてはいけないので、褥瘡は評価していると思うのです。ある場合は。

○小山分科会長

 あるのを知らないで入院して、発生したというのは大変な話になるから、やはりそれは調べると思うのですね。

○池田委員

 嶋森委員にお伺いしたいのですが、そうしますと、新規のものがあったかどうかということを評価、あるいは記録するということはかなり負担になると考えたほうがよろしいでしょうか。

○嶋森委員

 先ほど事務局がおっしゃったように、入院時にあったかどうかと退院時にあったかどうかというのを調べると、途中でなかった人ができて、退院時までに治っていれば、手術室で簡単な褥瘡なんかは結構できますので、一日で治ってしまったというのは問題にする必要はないと思います。退院まで残っていて、入院中なかった人が退院まで持って帰ってしまうというのが一番問題なのではないかと思われます。先生、お答えになりましたか。

○小山分科会長

 はい。大変よいお答えだと思います。よろしいですか。

 ありがとうございます。さあいよいよお尻に火がつきましたが、いかがでしょうか。大体のところでよろしいですか。

○藤森分科会長代理

 1つだけ。ここには書かれてないのですけれども、前回か前々回かで、入退院のところで、同一法人、あるいは関係の深い法人との間の行き来というのがたしか問題になったと思うのですけれども、それは今回はなしということでやったのでしょうか。

○事務局

 事務局でございます。今の御質問は入院経路のところかと思いますが、基本的には患者調査より精緻にするという考え方を今持っていなくて、患者調査と整合性持った形でやりたいと考えております。まずはそのような形で、今後検討ということでいかがでしょうか。

○小山分科会長

 よろしいですか。

 いろいろありがとうございました。その他のところで、事務局より説明をお願いいたします。

○事務局

 事務局でございます。お手元のD−4の資料に基づきまして御説明いたします。これは前回、1113日に平成25年度特別調査ヒアリングの結果報告について(案)をお示しさせていただいたところ、何カ所か訂正すべき箇所を御指摘いただきましたので、訂正いたしております。

 1ページ目のところでございますが、波線で記載されているところを修正しております。「小児患者はオーバートリアージになりやすいのは理解できるが、平均して4〜5日で退院できる患者が」という形に記載を直させていただいています。4ページ目になりますが、「持参薬を使用しないのはDPC病院として理想的な体制かもしれないが、現実的には難しいのではないか」という形で修正させていただいております。こちらについて、これでよろしいかという点について確認させて頂きたいと思います。

 それともう一点、前回分科会のほうで、ヒアリング調査のときに、医療機関が後日回答することになっていた事項の回答がどのようになっているかということについて御指摘を受けましたので、医療機関から頂いた回答について口頭で御報告を申し上げたいと思います。

 ヒアリング調査で、救急医療入院について分科会に来ていただきました東京ベイ浦安・市川医療センターのほうからの御回答になりますが、質問内容としましては、A205の救急医療管理加算の算定割合は幾つかという点。あと、救急医療入院ありと、その救急医療入院、管理加算の割合がなぜ乖離するのか。この2点について御回答がありましたので、御報告いたします。

 まず1点目、A205の救急医療管理加算のほうは、算定割合が51%であるという御回答でした。2点目につきましては、救急入院ありが74%で、23%の乖離を認めている。その23%の乖離につきましては、なぜ乖離が生じたかと申しますと、小児入院医療管理料の対象が13%、特定集中治療室又はハイケアユニット入院管理料の対象が6%、退院後一定期間で入院のため算定条件から除外されたものが4%であった。したがって、主に特定入院料との重複算定ができないことによる乖離であったという回答でございました。

 なお、当院では小児病棟にも重症用個室を4床設けて小児病棟内で重症小児入院に対応している。このような回答をいただきましたので、御報告申し上げます。

 事務局からは以上です。

○小山分科会長

 ありがとうございます。本日の議題は以上ですけれども、全体を通してどうしてももう一言ということがありましたら。

よろしいですか。

 本日は、2時間半という大変長い時間、予定よりも30分は早く終わることができましたけれども、皆様の御協力を心より感謝申し上げます。次回の開催予定について、事務局からの連絡をお願いいたします。

○事務局

 長い時間、御議論ありがとうございました。次回の開催につきましては、12月上旬を予定しております。決まり次第、また御連絡させていただきます。

○小山分科会長

 ありがとうございました。12月、また大変お忙しいと思いますけれども、ちょうど非常にいろんな議論が出ておりますので、ぜひ次回もよろしくお願いします。

 これをもちまして、平成25年度第10回のDPC評価分科会を終了させていただきます。本日はお忙しい中御出席いただきまして、まことにありがとうございます。

 17:32 閉会


(了)
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