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2013年12月11日 中央社会保険医療協議会 総会 第264回議事録

○日時

平成25年12月11日(水)8:58〜10:55


○場所

全国都市会館(2階 大ホール)


○出席者

森田朗会長 印南一路委員 関原健夫委員 牛丸聡委員 西村万里子委員 野口晴子委員
矢内邦夫委員 白川修二委員 花井圭子委員 花井十伍委員 石山惠司委員
田中伸一委員 伊藤文郎委員
鈴木邦彦委員 安達秀樹委員 中川俊男委員 万代恭嗣委員
長瀬輝諠委員 堀憲郎委員 三浦洋嗣委員
丹沢秀樹専門委員 宮島喜文専門委員 福井トシ子専門委員
<事務局>
木倉保険局長 神田審議官 宇都宮医療課長 佐々木医療課企画官
竹林保険医療企画調査室長 近澤薬剤管理官 田口歯科医療管理官 他

○議題

○個別事項(その5:勤務医等の負担軽減等)について【続き】
○個別事項(その6:明細書の発行、技術的事項)について
○平成26年度診療報酬改定への意見について(公益委員案の提示)

○議事

○森田会長

 おはようございます。おそろいになりましたので、ただいまより第264回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。

 まず委員の出席状況について御報告いたします。本日は藤原専門委員が御欠席です。

 それでは、早速ですが、議事に入らせていただきます。

 本日は会場の都合もありまして、12時をめどに終了ということを考えておりますので、御協力をよろしくお願いいたします。

 それでは、初めに「○個別事項(その5:勤務医等の負担軽減等)について【続き】」を議題といたします。

 この議題は、前回の続きでございますので、資料の説明は省略いたしまして、早速、質疑に入りたいと思います。

 本日は、前回の会議で積み残しとなっております「4.褥瘡対策について」から最後までを議論いたします。資料も積み残しとなっている部分のみを用意していただいておりますけれども、資料でいいますと、164ページから最後までが対象になります。

 この部分につきまして、御質問等がございましたら、御発言をお願いいたします。

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

 それでは、褥瘡対策のところでございますが、論点の3つの○に関しては、基本的にはよろしいのではないかと思います。

 下の2つは、在宅での褥瘡対策だと思いますが、実際、褥瘡の発生場所を見ると、自宅が多いという結果が出ておりますので、在宅での褥瘡対策が重要であるということだと思います。

 あるデータによりますと、在宅の方の30%が低栄養状態にあるということのようですので、そういう意味で、資料にもありますが、チームで診るという中に、管理栄養士が入っているのは、よろしいと思いますし、こういった職種の評価は必要ではないかと思います。

184ページのハイケアユニットのところでございます。これは重症度・看護必要度のA項目と、B項目を、「または」から「かつ」にするということなのですが、現行のままですと、該当する割合が下がってしまうので、緩和してはどうかということです。

193ページの特定集中治療室管理料も同じようなことになっていると思います。余りにも激減してしまいますので、一定の緩和は必要だと思うのですが、そもそも緩和しないと激減してしまうというのは、問題ではないかと考えられます。これは意見ですけれども、7対1を削減するために、A項目の見直しをしたわけですが、それが厳し過ぎるのではないかという気がいたします。

 案として、6割を、7割に緩和ということが書いてあります。これは質問でございますが、AまたはBAかつBに変えることによって下がるのか、それともA項目の厳格化によって下がるのか、またB項目の影響はどのぐらいあるのか、ほとんどないという気がしますがお答えいただければと思います。

 ハイケアユニットと特定集中治療室管理料を見ると、特定集中治療室管理料のほうが、重い方が入るはずなのですが、B項目を見ると、ハイケアユニットが7点以上で、特定集中治療室が3点以上、割合はハイケアが8割以上、特定集中治療室が9割以上ということなので、B項目が影響していれば、ハイケアのほうが、むしろ重い人が入っていることになるわけですが、実際は割合のほうが効いているということで、A項目の影響がほとんどではないかという気がするのですが、それについて、事務局のお考えをお伺いしたいと思います。

 それと、この両者は、最も重度の方が入る高度急性期になると思うのですが、ここになぜB項目が入っているのか、お伺いしたいと思いますし、これは意見ですが、高度急性期はA項目のみにすべきではないかと思います。

 さらにその観点でいきますと、これも意見でございますが、新しい亜急性期や回復期にこそ、B項目を入れるべきではないかと思いますし、特に回復期のほうは、新しい亜急性期ができて、両者を分けるということであれば、B項目のみにすべきではないかと思います。高度急性期のみ緩和して、亜急性期や回復期を緩和しないと、バランスが崩れてしまい、真に回復期の適応のある方が、回復期に行けなくなることが起きかねませんので、その辺のバランスを考慮する必要があると思います。

 それと、今回は重症度・看護必要度の話ですが、それ以外に特定除外の話や短期滞在手術の話もありますが、それぞれかなり大きな影響を与えると考えられます。今まではそれぞれの単独の議論しかしておりませんが、これを一緒に考えた場合、全体でどのような影響になるのか。これは非常に大きな影響があると思いますので、そういった場合に対しての議論も必要であると考えております。

 以上です。

○森田会長

 ありがとうございました。

 事務局、回答をお願いいたします。医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 ハイケアユニットと特定集中治療室管理料のA項目、B項目についてのお尋ねがございましたが、どういう経緯でこういう基準になったか、「または」ということになったかというのは、定かではないんですけれども、今回、割合が非常に落ちる原因は「または」を「かつ」にしたということだと思います。「または」のときは、A項目が余り該当しないで、B項目でとっていた例が結構あったようでございます。

 今回の見直しは、7対1のほうで、もともと「かつ」という基準になっていることから、特にHCUについては、一般病棟の中に治療室があるということで、同様の見直しをすべきではないかということで、こういった見直しを提案させていただいたということでございます。

B項目は入れないで、A項目のみにすべきではないかというお話がございましたが、183ページにございますように、A項目は、どちらかといえば、医療的な処置の項目であって、B項目はADLもしくは看護の必要の度合いを見るような項目になっているということでございます。

 当然医療的な重症度を見ることは重要なんですけれども、一方で、実際、そういう処置を必要とする患者さんの手間、もしくは看護的な必要度がどのぐらいあるかということも、組み合わせて評価をするということで、これまできているところでございますので、引き続き、こういった項目を考えているということでございます。

 新しい亜急性期なり回復期についての御提言がございましたけれども、それについては、また検討させていただければと思います。

 以上でございます。

○森田会長

 よろしいですか。

○鈴木委員

 わかりました。

○森田会長

 ほかにいかがでしょうか。

 万代委員、どうぞ。

○万代委員

 今の鈴木委員の質問とも関連いたしますが、重複しないようにお話したいと思いますけれども、特定集中治療室管理料の件でございますけれども、「または」を「かつ」にしたということで、かなり厳しいということで、影響度が大きいだろうと思いますので、どのような時点で、どのような考え方で「かつ」にするかということも十分に検討してから、「かつ」という形にするべきと考えております。

 今、A項目とB項目の重みづけのようなものが話されましたが、特定集中治療室に重症でない患者さんを入れることは、どこの病院でも、まずあり得ないだろうと思います。ですから、非常に重症な患者さんが入ってくる。

 その中で、例えば循環器疾患の方を考えていただくと、急性心筋梗塞で入院したときには、体動の制限がございます。しかも、医療的なものを施さなければならないということでございます。そういう方も皆さん一生懸命治療するわけですから、比較的早期によくなる。早期によくなってきますと、ADLを上げる。もちろん早期のリハビリも言われていますので、ADLを上げるような努力も現場ではするわけです。そうしますと、B項目がどんどん外れてくる。一方、循環器ですから、お薬等いろんなものを使って処置をするA項目に該当する患者さんが、恐らく多いのではないかということで、「かつ」にしますと、B項目のほうで厳しい状況になることから、大きな適用割合が減じることになるのではないかと思います。

 そういった患者さんをどう診るかということだと思いますけれども、無理やりB項目にありますようなものをしているよりは、患者さんのことを考えれば、早期にリハビリをして、B項目については、改善することを評価するという方向でいくべきだと思います。したがいまして、「かつ」にしたほうが、患者さんの状況を考えたときに、本当にいいのかどうかということも検証した上で、「かつ」にするといったことをすべきだと思います。

 もちろん7対1と合わせるという、1つの考え方はありますけれども、一般病棟に入院する患者さんと、特定集中治療室に入院する患者さんでは、病状が全然違います。そこら辺を十分に勘案してから、「かつ」を導入すべきだと考えております。

○森田会長

 それは御意見として伺うということでよろしいですね。

○万代委員

 はい。

○森田会長

 矢内委員、どうぞ。

○矢内委員

 ハイケアユニットの入院管理料と特定集中治療室の管理料について、今、「または」なのか「かつ」なのかという議論がありましたが、いずれにいたしましても、ハイケアユニットや特定集中治療室という、高度な医療施設に期待されることがあると思います。期待した処置であるにもかかわらず、それが十分に行われていないことを示すのであるならば、一定の激変緩和は必要と思いますが、A項目の医療処置とB項目の患者の状態を組み合わせることを基本にして、項目をよく精査していだいて、高度な医療設備として必要な要素は最低限確保していただくよう、見直していただければと思います。

 以上です。

○森田会長

 ありがとうございました。

 ほかにいかがでしょうか。

 万代委員、どうぞ。

○万代委員

 しつこいようですけれども、表面的な議論ではなくて、どんな患者さんが、どういう状態で入っているかということを十分に把握していただいて、事務局もそうでございますし、もし1号側の委員の方が、どんな患者さんが入っているかということを知りたいのであれば、当院にいらしていただいて、集中治療室にどういう患者さんが入っていて、どういう形で治っていくかということを見ていただくと、わかるのではないかと思います。

 特定集中治療室に2週間も3週間もいる人は、場合によってはありますけれども、ほとんどの人は3日程度で、集中治療室から一般病棟に行きます。もちろんハイケアユニットのあるところでは、ハイケアユニットへ行って、一般病棟という形になるだろうと思いますけれども、そこのところは、十分に内容を把握した上で、お伺いいただきたいと思います。

 その点については、事務局からコメントをいただければありがたいと思います。

○森田会長

 医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 先ほどの鈴木委員の御質問にお答えしたときに、ちょっと触れたんですが、「または」で入っている多くの部分は、B項目で入っているんです。A項目ではありません。そういう意味では、万代委員のおっしゃるイメージとは、むしろ逆のイメージの患者さんが結構多く入っていらっしゃる状況がございまして、今、万代委員が御指摘のように、HCUICUはそれなりに医療処置が必要な患者さんが、本来たくさん入るべきということもあって、今回「かつ」としたほうがいいのではないかということでございます。

○万代委員

 そうしますと、事務局では、B項目でとっている患者さんが多いというデータをお持ちということでございますか。それはどこかに提示いただいていますか。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 本日は出してございませんが、必要ということであれば、今度、提出させていただきます。

○万代委員

 それはぜひお願いしたいと思います。

○森田会長

 それでは、お願いいたします。

 ほかにいかがでしょうか。

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

 確認でございますが、ハイケアユニットと特定集中治療室は、A項目の点数は同じなのですが、B項目が違います。その割合が違うのですが、先ほどB項目の点数の違いは余り意味がないのではないか、あるしたら、逆に特定集中治療室のほうが、重い人が入るはずなので、特定集中治療室のB項目のほうが高くなるべきではないかと思いますが、逆になっているので、実際は8割、9割という割合が効いているのではないかということをお話させていただきました。今回、それが妥当であるというシミュレーションをされているのか、あるいはそこを見直すということはないのでしょうか。B項目と割合の関係について、もう一回、確認させていただきたいと思います。

○森田会長

 医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 それは論点の2つ目の○に出てございますように、基準該当患者割合の緩和等について検討してはどうかというところで、割合についての検討もしようということでございます。

○鈴木委員

 わかりました。

○森田会長

 ほかにいかがでしょうか。

 特に御質問もないようですので、本件に係る質疑はこの辺りにさせていただきます。

 本日の議論を踏まえまして、先ほど資料の要求もございましたけれども、今後さらに議論を進めていきたいと思います。

 それでは、次のアジェンダに移ります。次は「○個別事項(その6:明細書の発行、技術的事項)について」を議題といたします。

 事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 それでは、中医協総−2「個別事項(その6:明細書の発行、技術的事項について)」をごらんいただきたいと思います。

 最初は明細書の発行についてでございます。

 5ページをごらんいただけますでしょうか。現在、発行している領収証・明細書の様式が示されてございます。

 6ページから、明細書の原則無料発行義務化の経緯でございます。まず平成20年度の改定のときに、電子レセプト請求の義務づけ対象となっている医療機関について、患者の申し出があった場合の明細書発行を義務づけ。このときは、実費徴収可でございました。これが最初でございまして、その後、22年、24年の改定で、現在の状況になっているということでございます。

 7ページでございますが、現在の状況でございますけれども、電子レセプト請求の義務づけの対象となっている400床以上の病院について、平成26年4月以降は、明細書を無料発行することが義務づけられたということでございます。ただし、来年の3月までは、引き続き、正当な理由に該当する場合は、例外とされているということです。

 正当な理由として2つ挙げてございますが、1つは、明細書発行機能が付与されていないレセコンを使用している場合。2つ目は、自動入金機の改修が必要な場合ということでございます。

 正当な理由であることを担保するため、明細書無料発行の対応の有無、正当な理由に該当する旨等を報告すること、あるいは院内掲示をすることになってございます。

 8ページでございますが、正当な理由の届け出様式でございます。

 9ページは、有料とする場合の院内の掲示の様式でございます。

10ページでございますが、明細書の無料発行が免除されている、つまり正当な理由を届け出ている医療機関の状況でございますが、医療機関で正当な理由を届け出ているのは6,743施設。正当な理由の内容として、明細書発行機能が付与されていないレセコンを使用というのが5,311、自動入金機の改修が必要というのは823でございます。

 下の注に書いてございますが、正当な理由の内容について、未回答の医療機関があるということで、届け出の医療機関数と一致していない状況がございます。

11ページでございますが、今度は明細書を有料で発行している医療機関の状況でございますが、Cのところでございます。費用徴収の届け出をしている医療機関数は1,149でございますが、その中で、最大値は5,250円とございます。平均は464円でございます。

 すぐ下に黒枠で書いてございますが、明細書発行の際の費用については、通知において、社会的に妥当適切な範囲(実費相当)とすることが適当であり、1,000円を超えるような額はふさわしくないとしている。これは保険局長通知で、そのようにしてございます。

12ページの参考でございますけれども、電レセの請求の普及状況でございます。病院については、400床以上、400床未満、両者とも100%近くオンラインとなっている状況でございます。

 この中で、カラーの場合は、青で点線してございますが、明細書の無料発行体制を整備済みの医療機関は103,983施設でございます。

13ページにいっていただきたいんですが、今、申し上げました103,983施設が明細書の無料発行体制を整備済みの医療機関ということで、これについては、義務化、免除規定なしということでございます。

 それに対しまして、正当な理由を届け出ている、明細書の発行体制が未整備の医療機関は6,743施設でございますけれども、先ほど申しましたように、400床以上の病院については、来年の4月以降、義務化、免除規定なしとなるところでございます。

 一方、400床未満の病院については、緑色の点線の枠で囲ってございます。

 下に赤枠で囲った附帯意見の抜粋がございます。昨年の改定のときの附帯意見で、明細書の無料発行のさらなる促進(400床未満の病院や公費負担医療に係る明細書の無料発行を含む)。これについても、検討を行うということが書かれてございます。

 以上のことから、14ページの論点でございますけれども、1つ目、電子レセプト請求の義務づけ対象となっている400床未満の病院についても、一定の経過措置を設けて、明細書の無料発行を義務づけることについて、どのように考えるか。

 2点目、明細書発行機能が付与されていないレセコンを使用しているなど、無料発行に対応できない正当な理由に該当する医療機関については、今後、レセコンを改修する時期などを届け出させることについて、どのように考えるか。

 3点目ですが、明細書発行の費用については、実費相当として1,000円以内が適当としており、平均的な徴収額も1,000円を下回っていることから、1,000円を超える料金を徴収する場合は、実費相当であることが患者にもわかるよう、料金設定の根拠等を提示することについて、どのように考えるかということでございます。

 続いて、技術的事項でございます。

 喀たん吸引の指示書についてでございますが、17ページをごらんください。

 課題のところに書いていますが、社会福祉士及び介護福祉士法の一部改正を行ったことによりまして、介護職員等のたんの吸引が可能になりました。それに伴まして、介護職員等に対する喀たん吸引の指示について、平成24年度の診療報酬で評価したということでございます。

 指示書の交付先は、介護保険法に基づく介護事業所や障害者自立支援法に基づく施設等が規定されているということでございます。

 一方、この法改正によりまして、介護職員だけではなくて、研修を修了した教員を確保する等の要件を満たせば、特別支援学校等の学校も喀たん吸引を行う、登録喀たん吸引事業者となることができるんですが、この指示については、診療報酬上の評価がないということでございます。

 それはなぜかと申しますと、老健、特養もそうなんですが、配置の医師がいるということで、そういったところについては、喀たんの指示書について、診療報酬で出さないということがございます。それと横並びで、特別支援学校についても、指示書は評価できないことになっていたんですが、いろいろ要望もございまして、調べたところ、特別支援学校等の学校医というのは、実際の診療は行わない医師で、実際に診療を行うのは、学校外の児童の主治医であることがわかりました。

 論点のところにございますように、特別支援学校等の学校に対しても、交付できるようにしてはどうかということでございます。

18ページは、先ほどの法改正による制度で、特別支援学校についても、できるようになったということでございます。

19ページが、24年改定の指示料240点でございます。

19ページの下にありますように、先ほど言いました、医師を置く規定のある介護老人保健施設や特養、特別支援学校等の学校は対象になっていないということでございます。

20ページですが、老健施設と特養につきましては、医師の役割として、診療が入ってございますけれども、特別支援学校等につきましては、診療ではなくて、保健管理、環境衛生ということで、実際に診療を行うのは、学校外の主治医であるということでございます。

21ページでございますけれども、こちらに主治医と学校医の役割が書いてございます。今、言ったようなことでございます。

22ページの論点に戻りますけれども、特別支援学校等の学校に対しても、指示書を交付できるようにしてはどうかということでございます。

23ページから、遠隔モニタリングによる心臓ペースメーカーの指導管理料等についてでございます。

25ページ、規制改革会議における医療のICT化の推進についてでございます。

 ことしの6月の閣議決定で、2つ目の規制改革実施計画でございますけれども、医療のICT化の推進の中で、2つの項目について、中医協で検討するということが言われてございます。

 遠隔医療の推進の1つ目、心臓ペースメーカー指導管理料(遠隔モニタリングによる場合)については、4カ月に一度に限り、対面診療を行った際に算定することとされておりますが、安全性、有効性等についてのエビデンスが得られることを確認した上で、1点目でございますけれども、対面診療を行うべき間隔を延長する。これについて検討しろということでございます。

 2点目は、一定期間ごとに分割して、つまり4カ月に一度となっていますが、これを分割して算定可能とすることについて、中医協で検討するということでございます。

 下でございますけれども、対面診療と組み合わせた遠隔診療において、安全性、有効性等についてのエビデンスが得られたものから、特定疾患療養管理料、在宅療養指導管理料等について、診療報酬の算定を認めることを中医協において検討するということでございます。これについては、対面に限るとなっているんですけれども、対面でなくても算定を認めろということでございます。

26ページの資料でございますが、現在の心臓ペースメーカー指導管理料については、イ、ロの2つに分かれてございまして、遠隔モニタリングの場合は550点。これが、今、申しました、4カ月に1回に限り算定するということでございます。

 それに対しまして、ロは遠隔ではなくて、実際に対面で指導を行った場合、360点ということになってございます。

 その下に添付文書がございますけれども、現在、国内で薬事承認を受けている心臓ペースメーカーの添付文書に、電池の消耗や合併症発現の有無等に関する3〜4カ月ごとの確認について、記載されているという状況でございます。これ以上のエビデンス等が、現在ないということでございます。そういうことから、4カ月を延長することはどうかということでございます。

27ページでございますが、先ほど550点と360点という御説明を申し上げましたが、27ページの図の遠隔モニタリングによる指導管理料全体が550点に当たります。

 すぐ下の対面での診療に対する評価というのが、360点に当たるわけでありまして、図にございますように、2カ月目、3カ月目、4カ月目の3回を遠隔モニタリングで指導した場合、360点に、概算でいえば、63点ずつ上乗せをして、それが550点になるような構図になっているということでございますので、実際にはわざわざ分割しなくても、550点の中で、遠隔モニタリングの指導管理料は評価されているという状況でございます。

28ページでございますが、遠隔診療における診療報酬上の取り扱いとしまして、医師対医師のケースについては、実際、診療報酬上の評価をしているということでございます。

 2番目の医師対患者のケースについては、対面診療が原則ということで、遠隔診療はあくまで補完的な役割であるということで、診療報酬上の評価のためには、対面診療に比べて、患者に対する医療サービスの質が上がるという科学的なデータが必要ということでございます。

29ページに参考として示させていただいておりますが、厚生労働科学特別研究事業で、遠隔医療の研究をしているところでございますけれども、この研究で実態調査をしたところ、情報が不足しているということで、エビデンスがちゃんとそろっていない状況があるということでございます。

30ページの論点でございますが、以上のことから、1つ目、心臓ペースメーカーに関する遠隔モニタリングにおける対面診療の頻度については、添付文書に数カ月ごとのフォローアップの実施が必要であると記載されていることから、有効性、安全性に関するエビデンスが十分に集積された場合、対応することとしてはどうかということ。

 2点目、遠隔モニタリングによる心臓ペースメーカーの指導管理料では、遠隔モニタリングによる非来院時の指導管理に対する評価を含めて、点数が設定されていることを明確化してはどうかということ。

 3点目、対面診療と組み合わせた遠隔診療については、実施施設はふえているものの、現在、調査研究を行っている段階であり、安全性、有効性等についてのエビデンスは、さらに収集が必要と考えられる現状を踏まえ、特定疾患療養管理料、在宅療養指導管理料等の算定を認めることについては、有効性、安全性に関するエビデンスが十分に収集された場合に対応することとしてはどうかということでございます。

 続いて、胃瘻についてでございます。31ページからでございます。

33ページ、現在の胃瘻造設の状況でございますけれども、左側のグラフです。人口100万人当たりの胃瘻の造設数をごらんいただきますと、日本は657ということで、英国の55に比べますと、10倍以上の造設をしている。

 右側に年齢構成を書いてございますが、特に日本の場合、70歳以上の割合が非常に高いということでございます。

34ページでございますが、原因疾患を比較しますと、左側が日本でございますが、脳血管疾患あるいは誤嚥性肺炎、認知症、脱水・低栄養といったものが多いということでございます。

 右側でございますが、英国では、中枢神経疾患、精神疾患となってございますが、これは内訳を見ましたが、実際には脳卒中とか神経の変性疾患が大半を占めてございまして、精神疾患はほとんどございません。あと、がんが多いという状況でございました。

35ページでございますが、現在、学会のガイドラインで推奨されている、嚥下機能の評価についてでございます。

 これは脳卒中の治療ガイドラインの中で、嚥下障害についての機能評価が示されてございますが、左側が嚥下造影、VFと言ってございます。

 右側が内視鏡下嚥下機能検査、VEと言ってございますが、大体この2つが有効であるとされているところでございます。

36ページでございますが、胃瘻造設時の嚥下機能評価ですけれども、左側のグラフにございますように、嚥下機能評価について、入院前後のいずれでも実施していないというのが22.9%あったということでございます。

 下ですけれども、実施しなかった理由で多かったのは、検査をしなくても判断できる状態だった、あるいは胃瘻以外の選択肢は考えられなかったというものが、多く挙げられているということでございます。

 右側でございますが、施設として、嚥下機能評価を原則全ての事例に対して実施するというのは、4分の1ぐらいしかなかったということでございます。

37ページでございますが、今度は胃瘻造設後の患者さんを受け入れた介護保険施設等について聞いたところ、66.9%が胃瘻を造設した医療機関からの情報提供が不足していると感じていたということでございます。

 その内容ですけれども、下にございます。今後の摂食・嚥下機能訓練等の必要性・内容、あるいは摂食・嚥下機能に関する検査結果、評価、現時点での経口摂取の見込み、こういった情報が不足していると感じているということでございます。

38ページは、胃瘻造設と嚥下機能評価の点数でございます。

39ページですが、左側の円グラフ、胃瘻から経口摂取に戻る可能性です。病院で聞いたところ、4分の1ぐらいが経口摂取に戻る可能性があったという回答でございます。

 それに対しまして、右側は、介護保険施設に入所した胃瘻の患者さんについての調査でございますけれども、実際に胃瘻を使用しなくなったというのは2.3%しかなかったという状況がございます。

40ページは、嚥下機能訓練について、頸部前屈法と側臥位法が示されてございます。

41ページは、嚥下機能訓練の実施状況についてですが、左側のグラフにありますけれども、病院内でもあるいは退院先施設でも実施しないことが多いという回答が、19.1%あったということでございます。

 右側ですが、誤嚥性肺炎後、禁食となっていた患者さんの内視鏡下嚥下機能検査の結果、84%が経口摂取の可能性ありと評価されておりましたけれども、実際、機能訓練を実施したところ、経口摂取のみに回復したというのが、その中の57.3%いたということでございます。

42ページは、胃瘻閉鎖及び嚥下機能訓練の評価でございます。

 これらのことから、43ページでございますが、胃瘻の造設前の嚥下機能評価の実施や造設後の連携施設への情報提供を推進するために、どのような評価を行うか。

 一旦経口摂取不可とされた患者さんについて、十分な嚥下機能訓練等を行い、高い割合で経口摂取可能な状態に回復させることができている医療機関における胃瘻閉鎖術や摂食機能療法の評価をどう考えるかということでございます。

 続いて、画像診断管理加算でございます。

45ページでございますけれども、課題です。

 画像診断管理加算という加算は、臨床診断の基礎となる画像診断報告の質を確保するための体制を整備した医療機関自体を評価するために設けられているんですが、その医療機関ではなくて、外部の機関に委託して、加算を算定している事例が報告されているということでございます。

 もう一つは、遠隔の画像診断における画像診断管理加算の算定について、1または2に関する施設基準を満たす特定機能病院とか、臨床研修指定病院とか、そういった病院に限って評価をしているんですが、これについても、その病院ではなくて、外部の機関を介して診断を行った場合に算定しているという事例が指摘されているということです。

 こういった場合の委託については、評価の対象としないこととしてはどうかということでございます。

46ページが、実際の体制の評価の点数でございます。

 ここで訂正ですけれども「E001 写真診断」の「1 単純撮影」のイは「東部」と書いていますが、これは「頭部」の間違えでございます。済みません。「東部」は「頭部」でございます。訂正をお願いいたします。

47ページでございますが、画像診断管理加算の要件についてでございます。

47ページの診断管理加算2のところは、赤の枠で囲ってございますように、専ら担当する常勤の医師が1名以上配置されていること。

 それから、コンピュータ断層診断などのうち、少なくとも8割以上の読影結果が、その医師により、遅くとも撮影日の翌診療日までに報告されていること。

48ページにイメージ図がございますけれども、医療機関について評価していることなんですが、実際には外部の機関に委託して、そこから出てきた報告書に単にサインしているだけということがございます。

 画像診断自体についての委託は、診療報酬の中でも可能なんですが、この加算については、あくまでその施設で質の高い診断をしていることを評価しているので、診療報酬全体として、外部機関への委託を認めていないということではございません。そこのところは、誤解のないようにお願いしたいと思います。

49ページでございますが、遠隔診断の場合について、受信側の要件がございまして、受信側で、今、申しましたような、画像診断管理加算1あるいは2についての施設基準を満たす、もしくは特定機能病院、臨床研修指定病院等々であることとございます。

 これについても、50ページのイメージ図にございますように、間に外部機関をかませて、実際に受信側では、ちゃんと写真を見ないで、報告書へのサインだけをしているケースがあるということで、こういったものについては、算定できないようにしてはどうかということでございます。

52ページ、在宅自己腹膜灌流指導料の算定患者による他院受診についてでございます。

54ページをごらんいただきたいと思いますが、在宅自己腹膜灌流指導管理料というのは、在宅での自己腹膜灌流を指導する、それを管理することについての評価をしているということでありまして、週1回は自分の医療機関で人工透析をしていただいて、あとの1週間は御自宅で過ごしていただく。こういうものについての評価をしているところでございます。

 下は不適切事例となってございますけれども、実際には別の医療機関で人工透析をしてしまっているケースがある。それにもかかわらず、自己腹膜灌流指導管理料を算定しているケースがあるということでございます。

53ページの論点ですけれども、こういった場合には、他の医療機関において、人工透析を行っても、算定できないことを明確にしてはどうかということでございます。

 説明は以上でございます。

○森田会長

 どうもありがとうございました。

 いろいろございましたが、ただいまの御説明につきまして、御質問等がございましたら、御発言をお願いいたします。

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

 4ページの論点についてお話させていただきたいと思います。○が3つありますけれども、一番上の400床未満の病院ですが、200床未満の病院だけでも7割以上あり、400床未満の病院はかなり大きなところから、20床という小規模のところまで含まれておりますので、経過措置を設けたとしても、一律にというのは、幅が大き過ぎて無理があるのではないかと思います。例えば中小病院は200床未満ということにもなっているわけですので、真ん中辺りで線を引いて、まず上のほうについて考えるとか、段階を踏んだ形が必要ではないかと考えます。

 2番目に関しましても、レセコン等を改修する時期ということですが、これも経営状況の厳しい医療機関にとりましては、改修する時期も決められないのが現状だと思いますので、出せるところは大まかな時期を出すことはあるかもしれませんが、全てに対して時期を届け出させるというのは、厳しいのではないかと思います。

 3番目の○に関しましては、1,000円以上というのは、少し高い気がいたしますので、根拠を示すということは、よろしいのではないかと思います。

17ページでございますが、これは現状での問題点を改善するという形だと思われますので、よろしいのではないかと思います。

24ページにつきましては、28ページにありますように、対面診療が原則であり、遠隔診療はあくまでも補完的な役割でございます。

 3つ○がありますが、一番上と一番下に関しましては、ここに書いてあるように、有効性、安全性に関するエビデンスが十分に集積された場合に対応するということで、よろしいのではないかと思います。

 真ん中のところは、現時点での指導管理料に、非来院時の指導管理に対する評価が含まれているということですので、それを明確化するということで、よろしいのではないかと思います。

32ページの胃瘻等のところでございます。従来、胃瘻の是非ばかり注目されておりましたが、実際、現場にいますと、胃瘻を造設する前後の摂食、嚥下機能訓練や評価、そういったものがきちんとされているかどうかが非常に重要であるということを実感しておりますので、そこの評価に向けた動きということで、よろしいのではないかと思います。

 これは提案でございますけれども、例えば胃瘻造設前の摂食、嚥下機能の評価を充実させていく、あるいは胃瘻閉鎖に積極的な医療機関を評価していく、さらに在宅や施設にも、すでに胃瘻の方がいらっしゃるわけですが、そういった方の経口摂取に向けた取り組みの評価ということで、これは多職種のチームによる管理が必要になってくると思います。それは全ての医療機関が対応できるとは限りませんので、そういったことに積極的に取り組む医療機関があれば、そこに対しての連携の評価を含めて考えていって、経口摂取の可能性がある方には、どこにいても積極的にそういった評価や訓練をすることによって、胃瘻のあり方を見直していくのが現実的ではないかと考えております。

45ページの画像診断管理加算も、話を聞きますと、外部というのが、とんでもない外部という話もありますので、これも不適切事例に入るのではないかと思いますけれども、これを是正することはよろしいと思います。

 さらに在宅自己腹膜灌流指導管理料も、それをとっていながら、他医療機関でというのも不適切な話だと思いますので、これも是正もよろしいと思います。

 1つ質問をさせていただきたいのは、54ページの図です。現在のルールで、在宅自己腹膜灌流指導管理料をとっている医療機関で、腹膜灌流の実施または週1回の人工透析とあるのですが、人工透析は医療機関でやるということですが、それがどちらでもいいことになっているのは、どうしてなのかということを確認させていただきたいと思います。

45ページの画像診断管理加算ですが、こういう形を評価の対象にしないとしても、それをどうやって確認するのかというのは、なかなか難しいのではないかと思うのですが、それについてはどのようにお考えなのか、その2点について、確認させていただきたいと思います。

 以上です。

○森田会長

 医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

54ページでございますが、この図でいえば、A医療機関で行う場合、人工透析でなくて、腹膜灌流でもよろしいということになってございます。

 2点目の画像診断管理加算の確認については、保険医療機関等の指導監査などにおいて、個別の医療機関ごとに確認することになると思います。

○森田会長

 どうぞ。

○鈴木委員

45ページはわかりましたが、54ページは、管理料をとっていながら、ずっと人工透析をしていてもいいことになるのでしょうか。

○森田会長

 医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 人工透析を行う場合、週1回だけA医療機関で行って、あとは自宅の腹膜管理を指導するという意味でございます。

○鈴木委員

 週1回は認められているということですね。

○宇都宮医療課長

 さようでございます。

○森田会長

 よろしいですか。

○鈴木委員

 わかりました。

○森田会長

 ほかにございますか。

 堀委員、どうぞ。

○堀委員

12ページに電子化の状況を示す表がありまして、いつもこの表が出ますと、歯科はどうして遅いのかという御指摘がありますので、補足で意見を申し上げたいと思います。

 これはことしの8月の段階の請求状況で切っている図でございまして、歯科は、現在、電子請求が50%程度ですが、歯科のほうは、電子請求の受付が始まってから、まだ4年半ぐらいです。21年4月からの受付でありますので、そういう状況にあります。

 医科あるいは調剤につきましては、医科が平成11年から、調剤が平成13年から、既に10年以上の歴史があるということで、そういった意味で、50%は決して遅くはないということです。

 ちなみに、私どもが把握しているところでは、同じスタートから4年、5年程度で、例えば医科の病院、診療所、いずれも電子化は、5%未満だったと思います。これももし違っていたら、あるいは詳しいデータがあったらお示しいただきたいんですが、そういう状況であったということで、10倍ぐらいのスピードで進んできていることを補足して申し上げたいと思います。

 当然10年経っていますので、IT環境は進んでいることもあって、これだけのスピードで来ているんですが、我々が心配していますのは、電子化の率よりも、この2年ぐらいで電子化のカーブが鈍化していることが非常に気になっております。私どももIT化の推進については賛成をしておるところですので、そういったことの原因も調べていただきたいということです。

 例えば歯科の非常に複雑な通知等があって、電子化にすると、先の中医協で申し上げたような、未来院請求の問題等、医療機関にとっては了解できないことが起きているということにより鈍っている可能性もあるということで、その辺も今後の検討課題にしていただきたいと思っております。

14ページの論点についても、少し意見を申し上げたいんですが、2番目の○でございます。レセコンの改修時期等についての届け出ということなんですが、例えば私の診療所は小さいところですので、普通のレセコンで、明細書発行機能がついておりますから、対応はしておりますが、私のところで、次はいつ改修するのかと言われると、基本的にわかりませんとなってしまいまして、何か不都合があったら変えることになります。

 リースの期間もありますが、リースが終われば、再リースということもあるので、基本的にこれを聞いても、医療機関、特に小規模のところは、答えにくいのではないかと思います。このことは調査でおやりになるのか、あるいはこういうことによって、いつ改修するんだということを迫るのかという、その辺のお考えも少しお聞きしたいんですが、いずれにしても、難しいところがあるのではないかと思っております。

 3番目の1,000円を超えた場合、実費相当であることを示せということなんですが、恐らく11ページにあるように、5,000円を超えた領収書に関する対応をお考えだと思うんですが、5,000円というのは、かつて明細書発行の検証調査で、歯科でこのような形があったので、同じ医療機関ではないかと懸念をしておりますが、これが何件ぐらいおありになったのかということをお聞きしたい。

 もしこれが非常に少ない数であれば、前の在宅の不適切事例のときに申し上げたんですが、極めて少ないケースについて、診療報酬全体でどうするかという議論が、本当にいいのかどうかということをいつも思っておりまして、むしろ個別に行政庁として対応されるべきではないかという気がいたします。

 この形で1,000円が本当に妥当かどうか、900円なのかという定量的な議論も出てきますし、1,000円を超えたら、こういう形で出すことになると、本来、自由に設定される価格統制の問題はないのかということも気になりますが、その辺のお考えもあわせてお聞きしたいと思います。

○森田会長

 医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 まずレセコンの改修時期の届け出についてでございますが、堀委員は迫るとおっしゃいましたが、迫るというよりも、いつごろ改修するのか。改修というか、こういう方向ですという、自覚を促すというか、そういう点が1点です。

 もう一点は、おっしゃったように、実際いつごろになったら、そういう改修ができて、進むのかということを、こちらでも把握したいということがございますので、両方の意味がございます。

11ページの例でございますけれども、5,250円というのは、確かに現在の歯科の1件でございますが、そのほかにも、5,000円というところがございます。そのように1,000円を超えているところが何件かございますで、そういう意味で、今回対応を考えさせていただいたということでございます。

○森田会長

 どうぞ。

○堀委員

 改修時期の件は、先ほど申し上げたように、医療機関としては難しいところがありますので、慎重に対応をお願いしたいと思います。

 今、言った1,000円のほうは、価格統制というお考えについては、いかがでしょうか。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 価格統制とございましたが、明細書の発行費用について、実費相当というところまでは言えるんですけれども、法的に強制するというか、そのようなことがなかなか難しい状況でございますので、できるだけ実態把握をしながら、何らかの形で対応していくということではないかと思ってございます。

○堀委員

 私どもも5,000円というのは、高いと思いますから、できるだけ協力はしたいと思いますが、逆に実費相当であることを示せたら、5,000円でもいいのかということになりかねませんので、その辺は実態に応じて、1,000円がいいのか、900円がいいのかということになりますから、ここも慎重に対応をお願いしたいと、意見として申し上げたいと思います。

○森田会長

 ありがとうございました。

 花井圭子委員、どうぞ。

○花井圭子委員

14ページの明細書の無料発行の論点についてです。意見と質問を述べたいと思います。

 1つ目の○につきましては、この方向性で進めていただきたいと思います。ただし、一定の経過措置となっております。これはできるだけ短期間で、できれば次期の診療報酬改定のときにはということを、意見として述べておきたいと思います。

 2つ目は、同じように、今、御説明がありました、調査等を促すという2つの点があるということですが、これらにつきましても、医療機関の負担を全く無視しているわけではございませんが、できるだけ早く進めていただきたいと思います。

 3点目の1,000円につきましては、価格統制かどうかというのは、議論として別にあるのかと思いますが、11ページのところは、社会的に妥当適切な額となっているので、この辺を勘案するということと、464円が平均であることが、参考になるのではないかと思います。1,000円というのは、設定として高過ぎるのではないかと思います。

 その上で、2点ほど意見ですが、7ページの下から2つ目のところに、公費の問題があります。公費等による一部負担金が発生しない患者については、努力義務になって

おりますが、生活保護制度の見直し論議の過程で、生活保護受給者に対する医療のあり方が問題になりまして、領収書が出ていないということも、大きな課題として出されておりました。したがいまして、公費等は自己負担ではありませんが、、医療費はかかっていますので、領収書は病院が400床以上、次に義務化されるという基準にあわせて、発行することをぜひとも検討いただきたいということです。

 質問ですが、柔整の領収書の発行の状況はどうなっているのか、おわかりになれば、教えていただきたいと思います。

 それが領収書の発行についてです。

 続きまして、学校のところです。喀たん吸引の問題で、詳しいことがわからなかったので、この方向性はいいのですが、22ページの論点のところで、学校に対して交付できるということは、確認ですが、訓練を受けた特別支援学校の先生が喀たん吸引を行うということですね。

 これは質問ですが、学校医が診療しないのは、どうしてなのか。例えば特別支援学校ですから、いろんな病気を持っている方、あるいは補助が必要な子供がいるかと思うのですが、主治医がきちんといるからということなのかどうかわかりませんが、どうして学校にお医者さんがいて、診療しないのか疑問なので、その辺りがわかれば、教えていただきたいと思います。

 それから、胃瘻につきましては、この方向性でいいと思いますが、ただ、英国との比較で出ております、胃瘻を造設するときの病名の違いというのは一体何なのか。

 そして、なぜ日本がこんなに多いのかということについて、科学的に研究されたものがあるのかどうか。

 胃瘻から経口摂取にしていく訓練についての評価、あるいは情報提供は、この論点については賛成ですが、胃瘻をできるだけ回避するような、そういう論点はないのかということを、意見として述べておきたいと思います。

 施設に対する情報提供が非常に不十分だということが書かれておりますが、認知症の方の胃瘻も二十数パーセントと出ておりまして、胃瘻を造設するときの説明は、本人が判断するのは難しいと思うので、家族に対する説明の状況、あるいはそこに対する情報提供の推進も、この中には含まれるのではないかと思います。意見として述べておきたいと思います。

 以上です。

○森田会長

 ありがとうございました。

 幾つか質問事項があったと思いますので、医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 学校医についてですけれども、なぜ診療しないのかということですが、これは文科省の管轄なので、よくわかりません。

○大山文部科学省初等中等教育局特別支援教育課長

 失礼いたします。文部科学省の特別支援教育課長でございます。

 2点御質問をいただいたかと思います。

 1点目は、特別支援学校の先生が何らかの訓練を受けて、医療的ケアに当たるのかという御質問でございましたが、これについては、文科省でも教育現場に通知を出しておりまして、看護師を配置して、看護師がやるのが原則でございます。しかしながら、必要であれば、特別支援学校において、しかるべき研修を受けた専門性を持った教員が当たる場合もございます。

 2点目、学校にも学校医がいるのに、なぜ診療しないのかという点についてでございます。学校医の役割として、診療することが役目に入っておりません。学校医の役割につきましては、学校保健安全法という、お手元の資料の21ページに規定があるわけでございますが、まさに学校全体の保健管理、環境衛生管理、学校の体制作りを役目としておりますのと、それから、常駐をしているわけではございません。そういったこともございまして、実際に医療的ケアが必要な子供に対しての対応は、子供の主治医がやるということで、学校医はそういった役目を担うことになっていないという事情があるところでございます。

 以上でございます。

○森田会長

 よろしいですか。どうぞ。

○花井圭子委員

 規則がそうだからという説明ですが、確かにさまざまな病気を抱えた子供たちが多いのではないかと推察されますが、そうであるなら、例えば緊急のときなどが想定されるので、学校の中でも、診療ができるような体制をつくるというお考えは、文科省にはないのでしょうかという質問をしたいと思います。

○大山文部科学省初等中等教育局特別支援教育課長

 学校に診療所は設置しておらず、どうしても実際に子供のことを一番よく知っているのは、日ごろから診断をしてくれている主治医でございまして、そういうことになっているところでございます。

○森田会長

 よろしいですか。

○花井圭子委員

 いいです。

○森田会長

 ほかにいかがでしょうか。

 万代委員、どうぞ。

○万代委員

 胃瘻の件について、1件、御意見いたしたいと思います。

 まずデータの読み方ですけれども、32ページの左側で、日本が非常に多くて、英国が少ない。逆に英国が少な過ぎるという読み方もできると思います。

34ページには、日本における胃瘻の造設原因がございまして、その中で、一番多いのが誤嚥性肺炎になりますでしょうか。

 誤嚥性肺炎につきましては、41ページに解析したデータがございまして、右側のある施設で、誤嚥性肺炎後、禁食となっていた患者さんの内視鏡下嚥下機能検査結果ということで、結論から申し上げると、もちろん機能訓練をした結果でございますけれども、経口摂取が可能になってと一連で考えていただくと、一概に日本の胃瘻造設が多い、例えばそれが英国と比べて疾病行動が違う、対象疾患が違うことから、安易に多過ぎるのではないかという論調は避けるべきではないかと考えております。

 そんな中で、論点にございますように、1つ目の機能評価の実施とか、さらに十分な嚥下機能訓練を行うという点につきましては、従来、胃瘻ありきであった診療から、現在では胃瘻をつくって、いかにそこから離脱させるかという方向性に日本の現場も変わってきていると思います。それを推進していただきたいと思いますので、これについては、賛成でございます。

 ただ、38ページにありますように、点数設定ということで、どういう形で推進のための評価を行うかということについては、十分な設計をしていただきたいと思います。

 例えば38ページの胃瘻造設術について、要件として機能検査を入れてしまいますと、現場がやりにくいと思います。下に内視鏡下嚥下機能検査もございますけれども、これも胃瘻を前提として行う場合が多いと思いますけれども、これを行って胃瘻が適用できないという患者さんもおられるわけですので、例えば600点がDPCでのまるめにされてしまうとか、そういったこともあります。病院は点数が低いからやらないということは、あり得ないと思いますけれども、一生懸命こういった検査をして、胃瘻の適用のある、なしを判断していることについては、それが評価される設計にしていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。

○森田会長

 ありがとうございました。

 ほかにございますか。

 伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員

 画像診断でありますけれども、今でも普通に考えれば、医療機関で適正に利用されていると思いますが、こうしたルールを新たに変えなければいけないということは、一方で、ルールを適正に利用するために、それなりの縛りといいますか、審査の方法を考えないといけないと思っております。審査がしにくいから、こういう形が出てきたんだと思っております。特に外部に委託する場合、施設基準をしっかりと届け出の形でやっていただきたい。そこは工夫をしていただきたいと思っております。

 それから、腹膜灌流指導料もそうでありますが、これはそれぞれの患者さんの個票だけで見つけてきたのでは、普通に考えても、ちょっと不思議だと思うような、不適切な事例でありますけれども、こうしたことが発見できるような形にする。例えば名寄せをすればいいのかもしれませんが、医療機関ごとに見たりとか、それこそ個票で上がってくるものを見る、これを発見するのは難しいと思いますので、この辺りのところは、少し工夫をしながらやっていただきたいと思っております。

 以上であります。

○森田会長

 安達委員、今の件ですか。お願いします。

○安達委員

 1つは、今の画像診断なんですけれども、こんなことは全く想定外で、そもそも管理料2がついているのは、一定の診断技能を担保された専従の医師がやるから、ついているはずのものなので、これを外部委託して、外部委託のところの診断の質も担保できないまま、ただサインだけをしてというのは、あり得ない話です。これは件数にしてどのぐらいあるのかということ、事務局は把握しておられますかということが1つです。これがかなり多いとすれば、放射線学会も含めて、非常に反省していただかなければいけないし、内部規範として考えていただかなければいけないので、診療報酬だけで済む話ではないと思うんですけれども、その辺を把握しておられますかということが、1点目の御質問です。

 もう一つは、先ほど花井圭子委員が御質問になって、お答えがなかったと思うんですけれども、花井委員は柔整の領収書と言われたんですが、柔整も医療適用する限りは、同じ明細書義務だと思います。それに関する現状の把握、あるいは規定はどうなっているかという御質問です。これについては、まだお答えがないんですけれども、それもぜひ聞かせていただきたいと思います。

 以上でございます。

○森田会長

 もとの件とプラスαになりましたけれども、医療課長、お答えください。

○宇都宮医療課長

 まず画像診断管理加算ですけれども、これはなかなか把握が難しくて、一部の情報提供が積み重なっている感じでございます。実態として、どの程度というのは、把握していないところでございます。

○森田会長

 今の件ですね。どうぞ。

○万代委員

 もう一度だけ重ねて申し上げますけれども、これは確かに把握しにくいと思います。だから、これは診療報酬でするだけではなくて、大もとの管理加算の主張は、該当学会が非常に強くされるわけです。それはそれで構わないんです。技術のレベルが高いんですから、評価してくれと言われるのは、当然だろうと思いますけれども、その主張をされる限りは、むしろ学会自体の基本的な倫理の問題としても、監督官庁として、改めて御指導あるいは警告をしていただくことも必要なのではないかと思いますので、あわせてお願いをしておきます。これは意見でございます。

○竹林保険医療企画調査室長

 柔道整復の明細書、領収書のルールでございますけれども、今、ここで事実関係は確認できない部分がございますので、不正確になってもあれですので、改めて確認の上、回答したいと思います。申しわけございません。

○森田会長

 論点が戻ってしまいましたけれども、改めて御質問で、花井圭子委員はこの件ですか。別のことですか。

○花井圭子委員

 先ほど質問したことにお答えがないので、発言したいと思います。

○森田会長

 わかりました。どうぞ。

○花井圭子委員

 先ほどの胃瘻のところで、海外比較がどうなっているのかという、実証的な研究みたいなものがあるのかどうかを教えていただきたいということです。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 海外と比較してなぜ多いのかという研究はございません。あるのは、先ほど申し上げましたけれども、原因疾患の内訳として、34ページに出ているようなところでございますが、中枢神経疾患、精神疾患の中で、45.7%の中の43%が脳卒中でございまして、これは日本の脳血管疾患と同じようなことではないかと思います。

 それ以外に、神経の変性疾患、パーキンソンとか、多発性硬化症とか、そういったものが入っているということでございまして、一部脳卒中についての共通点はございますけれども、それ以外のところについては、必ずしも共通ではない。そこまでしか、現在はわからないところでございます。

○森田会長

 お待たせいたしました。

 花井十伍委員、どうぞ。

○花井十伍委員

 明細書発行の件ですが、今回400床以上が義務化されたということで、免除規定がなくなったわけですけれども、今後、時期を決めて進めていただきたい。これはそのとおりです。

 それから、先ほどの無料の公費の患者さんのことですが、これは前回の診療報酬でも申し上げましたけれども、患者教育とか患者会でやっていて、特に公費で高額の医療を受けている患者さんが、それを見ると、どれだけ自分が支えられているかということを理解して、医療費の適正化に非常に役に立つので、ぜひ進めていただきたいということを、重ねてお願いしたいと思います。

 その後なですが、明細書の発行は、国民が保険診療を理解する上での窓口になっているということで、要らないといった患者さんには、要らないんだから発行しないというケースもあるようですが、できましたら、診療報酬明細書の見方なども伝えていただいて、やっていただくことによって国民の理解が深まると思います。中医協の議論は国民に近いことをやっているんですけれども、補給線が延びた前線基地のように、国民がわからない。こういうところが、日本の医療の方向性を決めていくところで、ある程度障害になっていると思いますので、そういう観点からも、明細書の窓口は、まさに保険診療を国民が理解していく上でも非常にいいので、発行する医療機関については、要らないという患者さんについても、なるべくもらっていただけるようにということも、やっていただけたらと思います。

 以上です。

○森田会長

 ありがとうございました。

 石山委員、どうぞ。

石山委員

 スライドの2528の関係なんですけれども、まず、スライド25に規制改革会議で医療のICT化の推進が述べられております。ICT化というのは、非常に重要な事項だと考えておりますが、ここでは安全性、有効性等についてのエビデンスが得られていることを確認、あるいは安全性、有効性等についてのエビデンスが得られたものからという要件が載っています。

 それに対して、スライド28の2、医師対患者のケースでは、対面診療は非常に大事な要素だと思いますけれども、対面診療と比して遠隔診療のほうが患者に対する医療サービスの質が上がることを要件としており、スライドの2528で書きぶりが違っているようなんですけれども、これは一体どういうことなのかということを、1点教えていただきたいと思います。

○森田会長

 どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 今、御指摘のように、対面診療で患者さんを診て、診察するというのが、あくまで本来のあり方なんですけれども、言ってみれば、遠隔というのは、補完的でございます。遠隔といっても、例えば画像、音声あるいはデータ転送もございますけれども、そういったものによって、対面でなくても質がちゃんと確保できるのであれば、そういう科学的なデータがあれば、これは認められるという意味でございます。

石山委員

 対面診療は非常に大事な要素だと思っております。これはそのとおりだと思うんですけれども、対面診療に比べて、患者に対する医療サービスの質が上がるといったら、これは論理として逆転しているのではないんですか。私の理解が間違えだったら、教えていただきたいんですけれども、ICTというのは、補完の材料ですので、対面診療を超えるようなものではないと思っております。この書きぶりは、誤解を与えるのではないかと思っておりますが、どうですか。

○森田会長

 医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 これは以前からこういう文章になっているので、経緯はよくわかりませんが、基本的な考え方として、こちらの診療報酬で見ているケースというのは、対面と同等というか、対面のときに遠隔のものを使っても、評価できますというケースが多いんですけれども、そうではなくて、遠隔医療そのものに特化してもし評価しろということであれば、むしろ対面を超えるぐらいのエビデンスがないと、評価は難しいということではないかと思います。

○石山委員

 そのような理解なんですか。私は単純なもので、そういう理解はしていませんでした。

○森田会長

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 私も医療課長の言ったような理解です。そう読めると思います。石山委員の御心配は、大丈夫だと思います。

○石山委員

 大丈夫ですか。

○中川委員

 大丈夫です。

石山委員

 いずれにしても、前ページに書かれているように、安全性、有効性のエビデンスをきちんと集めていただいて、この分野については、いろいろ議論を進めていっていただきたいと思っております。

 あと、それに附帯して、スライドの29です。これは平成24年度の研究事業です。これは厚労省が所管されている事業ですけれども、情報不足だとの問題指摘をしております。これは事実だと思いますので、情報不足をどうやって克服して、課題に挙げられているように、広報活動をどうやっていくか。ここの枠にもあるとおり、安全性、有効性等についてのエビデンスはさらに収集が必要と述べられておりますので、今後ともこの事業を進めていって、成果を得ていただきたいと思いますが、どうですか。

○森田会長

 医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 担当課にお伝えいたします。

○石山委員

 伝えるのではなくて、あなたの意見はどうですか。

○宇都宮医療課長

 私としてもエビデンスの集積は重要だと思いますので、それは推進するようにということです。ただ、うちの担当は、推進までできませんので、エビデンスを集めるように、担当課に働きかけていくということでございます。

○石山委員

 所管が違うのは十分に理解しております。ICTというのは、非常に大事な要素だと思いますので、ぜひサポートをして、こういう研究の進捗を図っていただきたいと思います。

 以上です。

○森田会長

 ありがとうございました。

 ほかにいかがでしょうか。

 堀委員、どうぞ。

○堀委員

42ページの摂食機能療法について、歯科から意見を申し上げたいと思います。

 摂食機能療法は、私の記憶では、平成6年の改定のときに、医科点数表、歯科点数表の両方に掲載されました。したがって、20年近く、歯科でも、このところについては、積極的に取り組んでまいりました。

 統計的に調査はされていないと思うんですが、いわゆる口腔ケア等によって、胃瘻から離脱をした例も、少なからず報告されておりますし、先日、中医協に日本歯科医師会から御提出をした資料の中の医科歯科連携がうまくっているところの事例にも、胃瘻からの離脱という報告をさせていただいております。

 そしゃく機能の回復であるとか、口腔機能管理、あるいは摂食機能療法によって、経口摂取ができるようになることは、生活の質の維持・向上、いわゆる健康寿命の延伸という観点からも、極めて重要だと思っております。

 また、論点としては、転退院があった場合も、引き続き、胃瘻からの離脱という状況が確保されるようなことも検討する必要があると思います。歯科としましても、これからも医科歯科連携の中で、役割を果たしていきたいと考えておりますので、そういった観点からも御検討もお願いしたいと思います。

 以上です。

○森田会長

 ありがとうございました。

 ほかによろしいでしょうか。

 矢内委員、どうぞ。

○矢内委員

 今の42ページを見ていただくと、胃瘻閉鎖術の点数は12,040点と高い点数がつけられていますが、それにもかかわらず、本日のデータを見ますと、経口摂取に戻っていないという実態が見られると思います。こうしたアウトカム指標を導入するだけで、これから実績が上がっていくのかということを懸念いたします。さらに積極的な方策が必要なのではないかと思います。

 参考に、現在、12,040点という高い点数の実績を出している医療機関がどの位あるのか、事務局で把握しておられたら、教えていただければと思います。よろしくお願いします。

○森田会長

 医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 どのぐらいそういう施設があるかということは、把握していないんですが、よくても6割ちょっとぐらいの成績のようでございます。

○森田会長

 よろしいでしょうか。

 少し聞こえにくかったようです。もう一度、お願いします。

○宇都宮医療課長

 どのぐらいの施設が、こういったものの成績がいいかということは把握していないんですけれども、こちらが把握している範囲内で、比較的成績がいいところでも、6割ちょっとぐらいまでという状況しか、今のところわからないということでございます。

○森田会長

 ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。

 それでは、ほかに質問がないようですので、本件に係る質疑はこの辺りとさせていただきます。

 本日の議論を踏まえまして、今後さらに議論を深めてまいりたいと思います。

 それでは、次の議題に移ります。次は「○平成26年度診療報酬改定への意見について(公益委員案の提示)」を議題といたします。

 これまでの1号側委員、2号側委員の意見書、中医協での議論等を踏まえまして、公益委員のほうで、厚生労働大臣に対する意見書の案を作成いたしました。それにつきまして、御議論いただきたいと思います。

 まず公益委員案につきまして、便宜上、事務局より説明していただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。企画調査室長、お願いします。

○竹林保険医療企画調査室長

 保険医療企画調査室長でございます。

 会長からの御指示でございますので、事務局から補足的に説明をさせていただきたいと思います。

 中医協総−3でございます。

 冒頭のパラグラフでございますが、中医協の権能といたしましては、諮問に応じて答申をすることと、もう一つ、大臣に対して、みずから文書によって意見を申し述べるという、2つの権能がございまして、こちらの文章につきましては、中医協としまして、大臣に意見を申し述べるということでございます。そのことを明らかにするのが、冒頭のパラグラフでございます。

 記と書いてある下の部分の本文でございますけれども「1.医療経済実態調査結果について」は、第19回の調査を実施して、その結果などについて、検討したということ。

 「2.薬価調査及び材料価格調査の結果について」は、事実関係、乖離率がまとめられておるということでございます。

 「3.平成26年度診療報酬改定について」でございますが、最初の3つの○につきましては、支払い側及び診療側の委員の方々の意見の一致を見たと考えられる部分についての記載がございます。

 3つ目の○のところに、平成26年度診療報酬改定の基本方針に基づいて、取り組みを真摯に進めていくという基本認識について、意見の一致を見たとされております。

 4つ目の○でございますけれども、今、申し上げました、基本認識のもとではございますが、どのように今回の診療報酬の改定に臨むべきであるかということについては、意見の相違が見られたということで、1127日に両側からいただいた意見書に沿いまして、その概略が紹介されております。

 「まず」というところで、支払い側の御意見でございますが、かいつまんで申し上げますと、診療報酬全体ではマイナス改定とすべきという御意見がございました。

 それに対しまして「一方」からのパラグラフでございますが、診療側におかれましては、消費税引き上げ対応分を除いた全体(ネット)プラス改定は、必須という御意見がございましたので、ここで紹介されております。

 2ページ目の中段、5つ目の○になりますけれども、最初のパラグラフは、中医協というのは、法律で組織構成、審議・答申事項を法定されたものであることを明示した上で、支払い側、診療側、公益の委員が、医療の実態や医療保険財政などの状況を十分考慮しながら、診療報酬改定の責任を果たしてきたということ。

 次のパラグラフでございますけれども、診療報酬改定というのは、報酬本体、薬価、材料価格の改定を一体的に実施することによりまして、国民・患者の皆様が望む安心・安全で質の高い医療を受けられるように、医療費の適切な配分を行うものであり、そのために本協議会では、膨大な時間を費やして、真摯な議論をこれまでも行ってきたし、これからも責任を持って行っていくということで、中医協の位置づけ、役割、責任といったことが書かれてございます。

 最後から2つ目の○でございますが、厚生労働大臣に対して、本協議会の議論を踏まえて、平成26年度予算編成に当たって、診療報酬改定に係る改定率の設定に関し、適切な対応を求めるという意見が書かれてございます。

 最後の○でございますけれども、我が国の医療が抱えるさまざまな問題を解決するために、診療報酬のみならず、幅広い医療施策が講じられることが必要ということで、この点についても、十分な配慮が行われるよう望むということが記載されてございます。

 事務局からの概略の説明は以上でございます。

○森田会長

 どうもありがとうございました。

 本日は、公益委員案について御議論いただき、議論の結果、修正もあると思いますけれども、できれば、1号側委員、2号側委員、そして、公益委員の間で合意を得まして、意見書を厚生労働大臣に提出したいと考えております。

 この案につきましては、1号側、2号側の御意向を踏まえた上で、公益委員の側で作成したものでございますけれども、これにつきまして、御意見がございましたら、御発言いただきたいと思います。

 白川委員、どうぞ。

○白川委員

 案の作成をいただきまして、まことにありがとうございます。

 私どもとしては、この案で結構だと考えております。文章そのものは、これでよろしいと考えております。

 ただ、1点、前回は、賃金とか、消費者物価の動向を示した表を添付資料としてつけたと記憶をしておりますが、今回はそれがついていないことが不思議でございまして、たしか毎回つけていたような記憶がございますので、その点については、私どもとしては、添付していただくよう、検討をお願いしたいということが意見でございます。

○森田会長

 ありがとうございました。

 これは事務局に確認ですけれども、これまではそれをつけておりましたね。

○竹林保険医療企画調査室長

 事実関係から申し上げますと、過去におきまして、医療経済実態調査の結果について御審議をいただくときに、賃金と申しますか、人事院勧告の状況でございますとか、消費者物価の数字を、私どもからデータとして出させていただいておりましたが、今回、具体的には1120日には、私どもとしてデータは出させていただいておりません。その関係で、今回ここでは言及しておりませんし、資料もこれまでに出していないものでございますので、その流れで、このような形になっているということでございます。

○森田会長

 白川委員、どうぞ。

○白川委員

 今のお話ですと、賃金あるいは消費者物価の動向に関する資料を中医協に出していないから、今回は添付していないということですか。賃金や物価の動向は、公的な統計として発表されていますから、中医協に出しているとか、出していないとか、そういう話ではないと思います。場合によっては、この場に案として、国が発表したこういう数字について、添付するという提案をいただければいい話です。言い方は失礼ですが、こじつけみたいな、言いわけみたいな感じがいたしますので、今の回答については、私どもとしては、非常に不満でございます。

○森田会長

 この形式については、事務局に整えてもらいましたが、事務局からいかがでしょうか。

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 白川委員にお聞きしたいのですけれども、今の御意見は、消費者物価の近年の動向という意味ですか。さらに、人事院勧告もしくは実質賃金の動向をつけるべきだということですか。どういう意味があるのでしょうか。

○森田会長

 白川委員、どうぞ。

○白川委員

 私どもの問題意識は、支払側の意見書として先々週、提出をいたしましたが、今回の文案では、医療経済実態調査を実施し、その結果や薬価調査等の結果を踏まえて中医協で検討し、それで診療報酬改定について、こういう意見になりましたという流れになっているものですから、我々としては、それは違うでしょうと言いたい。

 我々は診療報酬そのものに関する、あるいは病院経営に関する議論は当然やったわけですが、背景として、全体的な物価の動向、あるいは賃金の動向とか、そういったことも考えて、診療報酬改定を議論すべきだと、従来からそういう主張をしておりました。それを裏打ちするものとして、消費者物価とか、賃金のデータを今までもつけてきました。それは我々の主張にとって不利な場面もあったと思いますが、そういう形で今までやってきたものを今回外すというのは、どういう理由ですかということをお聞きしているわけです。

○森田会長

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 事務局、従来こういうときには、必ずつけていたのですか。私、昔のことは記憶がありません。

○竹林保険医療企画調査室長

 前回のものは手元にございますけれども、手元にあるのは意見書だけですから、物価賃金の資料が毎回参考としてつけられているかというのは、今の段階で確認はできません。

○森田会長

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 医療経済実態調査のデータを、今回、改定を挟んだ2年間の通年データとしました。自動的に定点調査となった。これは非常にエビデンスがあるものだ、エビデンスが高まったと思っています。それをもとに議論することは、かなりの比重を占めるようになったと思いますが、物価賃金動向、消費者物価指数の動向を背景に考えるというのは、一体基点をどこにするのか。その以後の改定の評価は、どういうふうに検証するのかということも含めて、非常に幅の広い議論になってしまうと思います。

 診療報酬改定が2年ごとに行われるというのは、2年ごとに、その時点の消費者物価も賃金も含めたことを清算するという意味で、決着していると思います。もしそういう表をつけるとすれば、解釈もつけなければいけない。この流れだから、こうなんだと。解釈ということになれば、1号、2号で合意することはなかなか難しいだろうと思います。今回この案をつくっていただいて、ぎりぎりのところで合意できるという案だと思うので、これ以上に参考資料をつけるということであれば、さらに議論をやり直さなければいけないと思いますが、いかがですか。

○森田会長

 白川委員、どうぞ。

○白川委員

 今の中川先生のお話で、消費者物価など国が発表した数字をどう評価するかということを、この場で議論する気は毛頭ございませんし、資料の中に、評価を書き込むとか、そういうことは全く必要ございません。私が申し上げているのは、前回もたしかつけたと記憶しておりますので、賃金と消費者物価だと思いますが、それをなぜ今回外すのですかということです。

○中川委員

 前々回以前はつけていないと思います。つけたのは、前回のみではないですか。

○森田会長

 この議論は、事実を確認すれば、決着する話だと思います。事務局からお願いします。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 今、調べています。済みません。

○白川委員

 中川先生、私が申し上げたいのは、こういう非常に重要な意見書ですから、前回と変えるのであれば、なぜ変えたかということを、私どもとしては伺いたいし、我々の主張を裏づけていただける資料だと思っているものですから、我々としては、できればつけていただきたいという意見を申し上げているだけでございます。

○中川委員

 私は前回が異例だったのではないかと感じているものですから、申し上げているのです。我々も資料をさらに添付していいということであれば、いろんな資料をつけたいのです。

 これは言わないほうがいいのかもしれませんけれども、薬価材料引き下げ改定財源というのは、一貫して、今まで本体財源にしてきたわけですから、その辺の資料も追加していいなら、つけたいと思っているぐらいです。

 そういうふうになると、せっかく公益側にまとめていただいた案が、またやり直しになりますから、そういう意味では、1号、2号ともに、お互い我慢をしながら、ようやくここにたどり着いたという認識でいるものですから、そういう意見を言っています。

○白川委員

 しつこいようですが、私としては、前回はたしかついていたので、なぜ今回は外したのですかということに対して説明をしてくれということと、我々としては、ぜひともつけていただくよう、検討していただけないかという意見を申し上げているだけでございます。

○中川委員

 わかりました。

 前回はつけたのか、それ以前はどうだったのかという、そんな簡単な質問になぜ答えられないのですか。

○森田会長

 事務局、どうぞ。

○竹林保険医療企画調査室長

 大変失礼いたしました。事実関係を見ますと、20年改定のときは、賃金物価のデータというのは、本文の中に入っております。添付資料を出してはいないということで、それも含めて、これまではそれまでの議論の過程で、物価賃金のデータを出していたので、そのことについて言及した。今回は出していないし、具体的にそこの議論もなかったので、本文の中に入れるのはいかがかと思いましたということでございます。

○森田会長

 白川委員、どうぞ。

○白川委員

 本文とおっしゃいますが、文章の中に、賃金が何パーセント上がったとか、下がったとか、そういうことを入れたのではなくて、本紙の中に表があったという意味ですね。

○森田会長

 事務局、どうぞ。

○竹林保険医療企画調査室長

 表ではございませんけれども、数字はちゃんと本文の中に入っております。別添資料ではございません。

○森田会長

 会場の出席者が多いですが、前回の意見書をプリントアウトすることは可能ですか。事実を確認すれば、決着すると思います。

○竹林保険医療企画調査室長

 事実関係を申し上げますと、医療経済実態調査の結果を議論するときに、事務局で参考資料として出すということは、過去やっておりました。

 公益の先生方からの意見の案を出していただくときには、本文の中で、数字に対して言及はございましたけれども、参考資料として、紙が添付されることにはなっていないというのが、事実関係でございます。

○森田会長

 白川委員、どうぞ。

○白川委員

 わかりました。私も若干誤解をしていたようで、大変申しわけありません。

 ただ、例えば賃金が何パーセント下がっているという動向について、本文の中にあったということですね。

 今回それを入れなかった理由は、まだ理解できませんが、実調のときに資料を出していなかったから、今回の文章には入らないという説明ですね。

○竹林保険医療企画調査室長

 これはこれまでの議論の経過を書くようなことだと思いますので、そういったものになっていると理解しております。

○森田会長

 今の点ですけれども、もしかしたら、若干私に責任があるのかもしれませんが、なるべく簡潔な形で文章を整えるということをお願いしましたので、その意味で、その部分が落ちている可能性はあると思います。

 ただ、このことで余り議論をしても、生産的ではないような気がいたしますので、例えば具体的な修正としまして、支払い側の御意見が書かれているところに、数字の何と何をどう入れるかとか、そういうことがあれば、それについては、検討させていただきたいと思います。

 いずれにいたしましても、これは公益側の意見として、今、申し上げましたような方針で、なるべく簡潔に、メッセージがはっきりと伝わるような形で、整理して書かせていただいたものですから、どうしてもここが具合悪いということでなければ、できれば、お認めいただきたいと思います。

 白川委員、どうぞ。

○白川委員

 わかりました。検討していただきたいという意見を申し上げただけでございまして、会長が結論的にそういう御裁断をするのであれば、これ以上申し上げることはございませんので、了解いたします。

○森田会長

 石山委員、どうぞ。

○石山委員

 文章全体はこれで結構だと思います。

 ただ、気になるのは、1、2、3の番号のうち、3の2ページの最初の○です。「○ 

本協議会は」というコメントを書いてございます。

○森田会長

 具体的にどこでございますか。

石山委員

 2ページ目の一番最初の○です。真ん中辺りです。ここの趣旨は、今までの議論の過程で出てきた文章で、協議会の重要な位置づけの話ですね。この項目は○でやるよりも、3の一番最初に持ってきてしまったらどうでしょうか。これは意見です。

○森田会長

 わかりました。

 事務局にお願いしたところもそうですし、公益委員で具体的にそれについて御議論したことはございませんけれども、これまでも意見書を何度か出してまいりまして、それについては、相当激論を闘わせてまとめたという経緯もございまして、一定の形式がこれまで踏襲されてきておりますので、まさにそれに倣って書いてきたということでございます。

 したがって、あえてその形式を変えるのであれば、1号側、2号側に御了解いただければ、そう変更することはやぶさかではございませんけれども、公益委員としましては、そうした意味で、積み重ねていた合意を踏まえて、こうした形にしたということでございます。

 いかがでしょうか。

○石山委員

 わかりました。

○森田会長

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

 今、石山委員のおっしゃった御意見は、我々が検討する中でも出た意見ではございますが、事務局に確認しますと、文章には起承転結があるんだということでした。1号側が文章の順番を変えることに対してここで何かを言うと、また決着に時間がかかるかもしれないということで、我々も我慢に我慢を重ねた部分もあるわけですが、合意を優先させたということなので、そういう経過をご理解いただきたいと思います。

○森田会長

 安達委員、どうぞ。

○安達委員

 公益の先生方にまとめていただいて、ありがとうございます。意見が違うところをまとめていただくんですから、相当配慮していただいた部分もあると思いますので、これに関しては、感謝を申し上げたいと思います。

 1点だけ御質問しますけれども、2ページ目の最後の○の3行、このパラグラフをあえて入れてある理由は何なんでございましょうか。中医協は診療報酬の決まった金額の中での配分を適正にすることの議論をするという意味で、重要だということが、るる書いてあるわけですが、最後のところは、中医協の権能ではないと思いますけれども、あえてこれが入っている理由は何でございましょうか。

○森田会長

 これについては、具体的な記憶がないんですけれども、先ほど言いましたように、これは前のときのものを、なるべく踏襲したということでございまして、前回はいかがでしたか。調査室長、お願いします。

○竹林保険医療企画調査室長

 今の会長の御質問に答えるとすれば、前回、前々回も、最後のところにこの文言が入ってございます。

○森田会長

 私もそう思いましたけれども、これまでの御議論を踏まえて、中医協の範囲内で議論し、そこからこの意見書を出しているわけでございますが、中医協の中でいろいろと御議論がございましたように、日本の医療制度全体について議論して、それについて意見を述べるということでございます。

 安達委員、どうぞ。

○安達委員

 結論から申し上げますと、我慢いたします。今さらこれをとは思いません。

 ただ、これをお伺いした趣旨だけ御説明しますけれども、今回の改定というのは、同時に社会保障・税一体改革の中での消費税の引き上げも含んだ改定です。消費税の引き上げ分は、社会保障に全額投入するというのが、三党合意でした。当時の自民党は野党でしたけれども、この合意については、同じように責任があると思います。

 そういう中で、今、改定率の財源について、水面下の話やら、いろんなものが漏れ聞こえてまいりますけれども、そういう中で、診療報酬には引き当てることを最低限にして、例えば損税部分だけの引き当てにして、あとは診療報酬ではなくて、地方再生基金とか、その他の分への財源投入で、それをもって社会保障における医療についての税投入をしたんだということにしようという考え方が、今回は非常に顕著に出ておりますので、この文章をただ単に従来の踏襲として入れることについては、違和感が非常に強くございます。そういうことを申し上げた上で、了承いたします。

 以上です。

○森田会長

 ありがとうございました。

 ほかに御意見ございますでしょうか。よろしいでしょうか。

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 この案は了承するとした後で、一言質問したいので、御配慮ください。関連することです。

○森田会長

 わかりました。

 この案そのものについては、御異論ないということで、よろしいですね。

(「異議なし」と声あり)

○森田会長

 ありがとうございました。

 その後で意見というのは、ちょっと気味が悪い気もしますけれども、どうぞ。失礼しました、中川委員、どうぞ。

○中川委員

 変な言い方をして恐縮です。

 これは事務局にお伺いしたいのですが、近年、診療報酬改定のときに、薬価材料引き下げ分の財源を全体の改定財源にしなかったことはございますか。

○森田会長

 医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 財源にしなかったというか、トータルでマイナスになったときについては、結果として、そのような場合があったということではないかと思います。

○中川委員

 薬価材料引き下げ分の財源を本体改定の財源にしないということは、私の認識としては、大激変だと思います。

 例えば直近2回の改定以前の直前、2008年改定のときには、2,200億円の削減でした。そのときの財源というのは、−2,200億円から財源の手当が始まったと思います。−2,200億円の削減が始まった時点で、薬価材料価格改定分の960億円の国庫負担が、しっかり財源になっているんです。

 そういうことであれば、薬価材料引き下げ改定分を本体改定財源にしないということは、極めて異例だという認識だと思います。それを確認したかったのですが、その認識でよろしいですか。嫌な言い方をしますけれども、極めて異例だという認識でよろしいかという確認です。

○森田会長

 医療課長に確認していただくことかどうか、その辺は定かではございませんけれども、医療課長、お願いします。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 異例かどうかというよりも、先ほど申しましたように、トータルとしてマイナスになったときに、薬価の財源が入っていると解釈するのか、解釈しないのかとか、その辺の見方はいろいろあると思うところでございます。

 それ以上のコメントは、差し控えさせていただきたいと思います。

○森田会長

 よろしいですね。

 ただいまこの意見書については、御了解いただいたということでございますので、中医協から意見書を厚生労働大臣に対して提出をさせていただきたいと思います。

 本来ならば、これは厚生労働大臣に直接お渡しするのが筋でございますけれども、本日お忙しいので、代理ということで、保険局長にお渡ししたいと思います。

 マスコミの方、写真をお撮りになるならば、少し時間をとりますので、どうぞ。

 時間もありますので、省略いたしますけれども、意見書ですので、厚生労働大臣にお渡しいただければと思います。

(森田会長から木倉保険局長へ意見書を手交)

○木倉保険局長

 しっかり伝えます。

○森田会長

 事務局におかれましては、中医協の総意としての意見ですので、厚生労働大臣にお渡しいただきますよう、お願いいたします。

 ありがとうございました。

 御協力いただきましたので、本日予定しておりました議題は、以上で終了いたしました。

 それでは、次回の日程について、事務局からお願いいたします。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 次回は、あさって、1213日を予定してございます。よろしくお願いいたします。

○森田会長

 それでは、本日はありがとうございました。これで散会といたします。


(了)
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代表: 03−5253−1111(内線)3288

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