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2013年12月6日 中央社会保険医療協議会 総会 第263回議事録

○日時

平成25年12月6日(金)9:00〜11:58


○場所

厚生労働省講堂(低層棟2階)


○出席者

森田朗会長 印南一路委員 関原健夫委員 牛丸聡委員 西村万里子委員 野口晴子委員
矢内邦夫委員 白川修二委員 花井圭子委員 花井十伍委員 石山惠司委員
田中伸一委員 伊藤文郎委員
鈴木邦彦委員 安達秀樹委員 中川俊男委員 万代恭嗣委員
長瀬輝諠委員 堀憲郎委員 三浦洋嗣委員
宮島喜文専門委員 福井トシ子専門委員
<事務局>
木倉保険局長 神田審議官 宇都宮医療課長 佐々木医療課企画官
竹林保険医療企画調査室長 近澤薬剤管理官 田口歯科医療管理官 他

○議題

○個別事項(その5:勤務医等の負担軽減等)について
○薬価調査及び特定保険医療材料価格調査について
○「平成26年度診療報酬改定の基本方針」について

○議事

○森田会長
 おはようございます。ただいまから第263回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。
 まず委員の出席状況について御報告いたします。本日は、藤原専門委員、丹沢専門委員が御欠席です。
 局長はおくれて出席されるとのことです。
 それでは、早速ですが、議事に入らせていただきます。
 初めに「○個別事項(その5:勤務医等の負担軽減等)について」を議題といたします。
 事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
 医療課長でございます。
 それでは、中医協総−1をごらんください。勤務医等の負担軽減等についてでございます。
 3ページでございますが、勤務医等の負担軽減等についてです。
 5ページでございますが、まず論点を申し上げます。
 時間外・休日・深夜における内視鏡検査について、新たな評価を設けることをどのように考えるか。
 時間外・休日・深夜の1,000点以上の処置あるいは手術について、評価を充実させることをどのように考えるか。
 その際に、幾つかのことを要件とすることについて、どのように考えるか。
 こういった論点でございます。
 6ページは、24年改定時に対象となる項目を拡大したということ。
 7ページでございますが、24年改定時の負担軽減策の見直しのイメージでございまして、一部の病院で交代制勤務の導入、あるいは外来縮小の取り組みなどを必須としたことをしてございます。
 8ページ、9ページは、病棟薬剤師及び医師事務作業補助の加算になってございます。
 10ページ、勤務医負担軽減策の取り組みの契機が24年度診療報酬改定であるものについての調査でございますが、色刷りの場合ですと、上の青色が届け入れ施設の状況、下のオレンジ色が未届け施設の状況でございます。
 青色の点線で囲ってございますのが、比較的回答が多かったものでございまして、薬剤師の病棟配置・業務分担、医師に対する医師事務作業補助者の配置・増員、こういったものに24年改定をきっかけに取り組んだという回答が多かった。
 それに対しまして、赤い点線の楕円になってございます、医師における交代制勤務、連続当直を行わない勤務シフト、当直翌日の通常勤務に係る配慮、こういったものは、全体に低い回答率となっているところでございます。
 11ページです。労働環境が改善したと感じる点について、青い楕円ですが、医療事務が充実したという回答が一番多かったんでございますけれども、例えば労働時間が減ったとか、当直明け手術が減ったという回答は少なかった状況がございます。
 12ページですが、医師の勤務状況の変化について、勤務時間、当直回数が減少したとするものは少なくて、むしろ悪化したとか、どちらかというと悪化したというものが多かったということがございます。
 13ページですけれども、勤務状況についての今後の意向について、医師調査ですと、自身の勤務状況に対して、改善の必要性が高いとか、必要性があるという回答が非常に多かった。
 その理由として、右側ですが、過重勤務により患者が不利益を被る可能性があるためという回答が多かったということでございます。
 14ページでございますが、医師の業務負担感の要因としまして、赤い点線で囲ってございますが、当直ですとか、夜間の呼び出し対応など、時間外・休日・深夜の業務に関するものの負担が比較的多く挙げられている。
 済みません、このグラフは訂正でございます。一番右側のほうに青い色の項目がございます。例えば一番上の院内の診療外業務ですと41.4%、その下だと39.9%と項があるんですが、一番下の凡例でこれは何も書いてないと思うんですけれども、赤い点線の「負担が非常に大きい」と「負担が大きい」を合計したものを、このグラフの中に入れてしまいました。済みません、これは作業ミスでございますので、一番右側の数値は無視していただきたいと思います。ホームページに載せるときには、グラフを修正して載せますので、申しわけございません。
 15ページでございます。現在の診療報酬において、生体検査の内視鏡検査については、加算がないということでございます。
 16ページは、幾つかの病院における負担軽減に係る取り組みの具体例が紹介されてございます。
 17ページですが、時間外・休日・深夜の手術について、左側のグラフですけれども、大腸手術の場合、時間外・休日・深夜の手術を行った患者において、死亡率が高いということでございます。
 その下に※で書いてございますけれども、英国で行われた同様の研究において、休日等に手術を行う患者さんは、重症例が多いことが、死亡率が高い一因と指摘しているということで、こういった難しい患者さんが来られることが多いのではないかということでございます。
 右側でございますけれども、医師が希望する支援の内容の中に、赤い点線で囲ってございますが、時間外の緊急手術手当、時間外手当の増額などが挙げられているということでございます。
 18ページでございますが、交代制勤務が実施された場合、その効果は高いというデータでございます。
 19ページ、勤務時間の短縮が医療事故の減少等、医療安全の改善に効果があったというデータの紹介です。
 20ページですが、外科医の当直明けの手術参加について、いつもある、しばしばある、あるいはまれにある、実際にそういうものがあるという答えが非常に多かったということ。そういった手術に参加している外科医で、まれに手術の質が低下することがあるというものも含めますと、88%が当直が手術に影響を与えるとしているということでございます。
 21ページは、予定手術前の当直へ配慮のイメージ図でございます。
 22ページですが、他職種との分担による負担軽減効果と取り組み状況です。
 左側のグラフですけれども、採血、静脈注射、留置針によるルート確保について、他業種と分担しているところが多いんですが、現時点で分担していなくて、予定もないと、1〜2割が答えられております。
 しかし、この3つにつきましては、右のグラフにございますように、効果があるという回答が多いということでございます。
 23ページでございますが、今回の見直しのイメージとしまして、左側ですけれども、16番目に1,000点以上の処置、手術の時間外・休日・深夜加算を算定する場合を加えて、必須事項の中に、予定手術前の当直の免除、交代勤務制導入、または時間外・休日・深夜の緊急対応への手当の実施、医師・看護師等の役割分担、こういったものを加えてはどうかということでございます。
 ただし、交代勤務制と言っていますが、※をつけていますが、必ずしも交代制でなくても、主治医制であっても、医師何人かのチーム制などによって、負担軽減を行っている場合も含むということにしてはどうかということでございます。
 25ページから、医師事務作業補助者についての課題と論点でございます。
 26ページ、課題ですけれども、平成20年度改定で導入された医師事務作業補助者の配置というのは、いろいろなデータの中でも、最も効果が大きいという結果が出てございます。
 そういうものを導入していない施設のうち、雇用する経済負担が大きいため、配置ができないと回答したところが、半分ぐらい、5割ぐらいあったということ。
 今後、負担軽減のため必要と考えられる策として、医師事務作業補助者の増員が必要という回答が多かったということがあります。
 一方で、病棟で勤務している医師事務作業補助者は16%にとどまっていることもございます。
 論点ですけれども、こういった補助者は、本来、医師が困っている仕事についての補助でございますので、例えば医事課の請求部門などはやってはいけないということになってございます。そういったことを明確化する意味からも、勤務場所に一定の制限を設けた上で、事務作業補助者との適切な業務分担による負担の軽減をさらに推進することについて、どのように考えるかということでございます。
 27ページは、24年の評価でございます。
 28ページは、現在の基準です。
 29ページは、先ほど言いましたが、この加算の届け出がふえているということでございますが、現在、届け出をしているのは29.2%、3割ぐらいでございます。
 下のグラフですけれども、特に40対1以上の手厚い配置が増加しているということでございます。
 30ページ、この加算は非常に効果があるという回答が多いというデータでございます。
 31ページですが、作業補助者を雇用する経済的負担が大きいという回答が多かったということ。
 32ページですが、必要と考える対策として、職員配置の増員ですとか、特に医師事務作業補助者の増員という回答が多かったということです。
 33ページですけれども、右下のグラフをごらんいただきたいと思うんですが、医事事務作業補助者の勤務場所ということで、外来が56%ほどあるんですけれども、病棟というのが16%にとどまっているという状況がございます。
 34ページですけれども、より充実した評価をするとともに、一定の制限を設けるということでございます。
 36ページから、看護職員の負担軽減でございます。
 37ページ、課題として、看護補助者の導入は、看護職員だけではなくて、勤務医の負担軽減にも効果的であるということで、評価を行ってきたということでございます。
 夜間の看護職員の手厚い病棟というのは、重症者が多く入院しているにもかかわらず、在院日数が短いといった効果もあるということです。
 論点ですけれども、重症度が高い患者を多く受け入れている病棟について、夜間の急性期看護補助体制加算及び看護職員夜間配置加算の評価の充実を検討してはどうかということでございます。
 38ページは勤務医の負担軽減の観点からですけれども、左側のグラフが看護職員との分担に取り組まない、あるいは取り組めない理由として、看護職員の業務量が多くて分担できないということが、一番多く挙げられています。
 右側ですけれども、勤務医の負担軽減という観点からも、2番目に急性期看護補助体制加算が挙げられているということでございます。
 39ページですが、今度は看護職員の負担軽減効果として一番多く挙げられているのが、看護補助者の導入・業務分担であります。
 40ページは、24年改定でございます。
 41ページのグラフを見ると、より重症な患者さんは、看護必要度が高いということですけれども、手厚い配置によって、平均在院日数が短いということでございます。
 43ページから、月平均夜勤時間要件でございます。
 45ページをごらんいただきたいと思うんですが、まず現状でございます。現在、一般病棟の7対1入院基本料と10対1入院基本料につきましては、看護配置、看護比率等々、看護配置の基準が満たせない場合には、特別入院基本料575点に落ちます。これは現在の基本料の4割ぐらいなんですが、前回の改定によって、7対1と10対1については、月平均夜勤時間のみ満たせない場合については、大体2割減、約8割であります、7対1の特別入院基本料1,244点、10対1は1,040点、これらが決定されたということでございます。
 13対1、15対1などについては、そのような設定がないので、特別入院基本料に落ちてしまうということでございます。これらについて、7対1、10対1と同様の緩和措置を設けてはどうか、これが論点でございます。
 47ページから、チーム医療についてです。
 まず病棟薬剤師の件でございます。
 49ページに病棟薬剤業務実施加算の算定要件等が示されてございます。
 50ページは、その施設基準等でございます。
 51ページは、届け出の医療機関数と算定回数が示されてございます。
 53ページですけれども、論点でございますが、病棟薬剤師の配置に効果が見られているので、今後もこの加算を継続していくこととしてはどうか。特に退院時の薬剤指導等をこの業務として充実させてはどうかという論点でございます。
 55ページですが、勤務医の負担軽減策の導入のきっかけで、24年改定の中で、2番目のところですが、薬剤師の病棟配置・業務分担というものが、比較的多く挙げられているということでございます。
 56ページですが、加算を算定している病棟の薬剤師は、週平均26.6時間、この業務を行っているということでございます。
 57ページですけれども、医師の負担軽減及び医療の質の向上につながったと考えられる病棟業務は何かということについて、医薬品の投薬・注射状況の把握等々、こういったものが挙げられている状況です。
 58ページですけれども、薬剤師の病棟での業務による勤務医のメリットは、医師の薬剤関連業務の負担が軽減したとか、速やかに必要な情報が把握できるようになった、薬剤関連のインシデントが減少したなどが挙げられてございます。
 59ページですが、病棟薬剤業務の実施加算を算定している施設のほうが、算定していない施設に比べて、処方提案の件数、処方提案の採用件数が多い状況がある。
 60ページですけれども、インシデントの発生率が有意に減少しているという状況もございます。
 61ページですが、看護職員が有効と考える、または望まれている薬剤師の病棟での業務として、2番目に多いところですけれども、点線で囲ってございます。退院患者の薬剤指導というものがございます。
 62ページですけれども、病棟に配置された薬剤師と連携している業務は何かということで、退院患者の薬剤指導が非常に多いということでございます。
 これらのことから、退院時の薬剤指導を充実させてはどうかということでございます。
 65ページですけれども、療養病棟または精神病棟における病棟薬剤業務の検証などでございます。
 66ページですけれども、24年改定のことが書いてございます。
 67ページですが、左側ですが、療養病棟または精神病棟で、入院後4週以降も病棟薬剤業務を実施している病院は86.4%でございます。この加算の算定については、4週間までしか算定できないことになっているんですけれども、実際には4週以降も実施しているところが86.4%あったということでございます。
 右側の医師調査のほうで、医師に聞いたところでも、日常的に必要な業務だという回答が多かったということでございます。
 68ページですけれども、薬剤管理指導以外で病棟で実施している業務として、療養病棟または精神病棟に配置された薬剤師は、医薬品の投薬・注射状況の把握等々、こういうものが多く挙げられているということでございます。
 69ページでございますけれども、一般病棟、療養病棟、どちらでも薬剤師の病棟配置について、効果があるという回答が8割ぐらいあったということでございます。
 70ページですけれども、実施加算の効果についてのデータでございます。
 71ページですけれども、療養病棟・精神病棟における病棟配置の入院後4週間としている制限について、どのように考えるかということでございます。
 73ページから、在宅患者訪問薬剤管理指導についてでございます。
 74ページですけれども、一体改革でも、在宅薬剤管理指導の推進ということが書かれてございます。
 75ページですけれども、現在、診療報酬と調剤報酬において、在宅患者訪問薬剤管理指導が算定できることになっていますが、診療報酬では月2回までという条件があるところでございます。
 76ページですけれども、調剤の在宅患者訪問薬剤管理指導料に比べまして、医療機関では算定件数が非常に少ない状況がございます。
 77ページですけれども、これを算定していない理由として、薬剤師が少なく余力がない、あるいは医師からの指示や他職種からの相談がないという回答が多かったということでございます。
 78ページですけれども、薬剤師の業務として、在宅患者訪問薬剤管理指導があることについて、50%以上の医師責任者、あるいは60%以上の医師が余り知らないとか、知らないと回答しているということでございます。
 79ページですが、論点として、退院時の薬剤指導等を充実させるとともに、当該病棟入院患者に対して、退院後も引き続き、必要に応じて、在宅患者の訪問薬剤管理指導を行うこととしてはどうかということ。また、こういった病院についても、薬局と同様にできるように評価してはどうかということでございます。
 81ページから、院内感染防止対策についてでございます。
 82ページですけれども、課題として、感染防止対策加算には、地域のサーベイランスに参加していることが「望ましい」となっているので、実際には参加していなくても、加算を算定することができる状況があります。
 現在、薬剤耐性菌を中心とした大規模なサーベイランスとして、院内感染対策サーベイランス、JANISという事業が実施されていて、これは院内の感染対策、あるいは地域の感染対策に貢献しているということがあります。
 感染防止対策加算1、点数が高い加算ですけれども、そういう施設であっても、こういう事業に参加していない医療機関が一定程度存在しています。
 論点ですが、感染防止対策加算1の算定に当たっては、サーベイランスに参加することを必須として、特に地域で独自に行っているサーベイランス事業が存在していない場合には、JANIS事業への参加を要件としてはどうかというのが論点でございます。
 83ページですけれども、24年度改定時の議論です。
 その結果、84ページの評価ができたということでございます。
 85ページは、先ほど申しましたJANISの説明でございます。
 86ページ、ちょっとわかりにくい図かもしれませんが、これに参加すると、自分の病院の病棟内での菌の広がりが可視化されて出てきて、広がっているかどうかがよくわかるということでございます。
 87ページですが、先ほどは院内の状況でしたが、こちらは全体としての状況が把握できるということでございます。
 88ページですが、感染防止対策加算1を届け出ている医療機関は、500床以上の医療機関が最も多くて、9割以上が届け出ているということがあります。
 89ページは、JANIS参加状況についてでございます。
 そういうことで、90ページの課題と論点になるということでございます。
 91ページから、救急医療についてでございます。
 94ページ、救急医療管理加算についてでございます。現行の規定として、救急医療管理加算は1日800点で7日間ということで、非常に高い点数になっているんですが、下に書いてございますように、対象患者は次に掲げる状態で、緊急に入院が必要であると認めた重症患者をいうとなっているんですが、アからケについては、明確な状態が出ているんですけれども、コはアからケに準ずるような重篤な状態という、ちょっと不明確なものがございます。
 96ページですけれども、救急医療管理加算算定患者の内訳、左の円グラフをごらんいただきますと、これを算定している患者のうち、予定入院、あるいは予定外入院という方が一部いらっしゃる。
 右側のグラフですけれども、医療施設の中には、こういった方が8割以上を占めている医療機関もあるということでございます。
 97ページですが、救急医療管理加算の算定理由の内訳として一番多かったのが、その他上記の要件に準ずるような状態でございまして、これは36.6%を占めている。
 右側をごらんいただきますと、その他が大部分を占めているような医療機関も見られるという状況でございます。
 98ページですが、1入院当たりの出来高実積点数を見ると、その他に準ずるような状態については、低目の点数になっているということで、軽症であるようなことがうかがわれます。本来この加算については、命にかかわるような患者さんを診たときに算定するということでございますが、そうではない患者さんが混じっている可能性があるということで、これについての評価を見直すこととしてはどうかということでございます。
 99ページから、救急搬送でございます。
 101ページにございますように、特定集中治療室管理料など特定入院料を算定している医療機関から、非常に重篤な状態、不安定な状態になって、救命救急入院料など特定入院料を算定しているところへ搬送した場合、救急搬送診療所の算定が可能となっているんですが、ここで不安定な時期を脱したけれども、引き続き治療が必要な場合、もとの医療機関へ帰すときの搬送の評価がないということで、これについても、評価を行ってはどうかということでございます。
 103ページから、精神の救急の患者でございます。
 103ページにありますように、薬物中毒あるいは精神疾患の患者さんについては、搬送先決定までに時間を要する傾向がある。
 104ページのグラフでございますけれども、精神疾患を背景に有する方というのは、受け入れの照会回数が多くて、どうしても現場の滞在時間が長くなってしまうということでございます。
 105ページは、算定要件の言葉の書き方なんですが、最初の診療時に限り算定と書いてあるために、入院初日でないと算定できないのではないかと思ってしまって、精神科医が2日目以降に診察を行った場合、取れないと思ってしまうところがあるということです。これについては、期間中に精神科医が最初に行ったものについて算定することを明確にしてはどうかということでございます。
 106ページ、これについては、薬物中毒の患者さんに対して算定するということですが、高度救命センターであることと基準が決まってございますが、一般の救命救急センターでは算定できないということが1点。
 それから、分析機器を用いた分析です。これはかなり詳細な分析ができるものでございますけれども、一方、右側の自動分析器というのは、非常に簡便な分析でございまして、分析器の性能によって、評価を分けることとしてはどうかということ。
 107ページですけれども、薬毒物分析機器というのは、高度救命救急センターだけではなくて、救命救急センターにも配備されているので、救命救急センターにも広げることとしてはどうかということでございます。
 108ページですが、二次救急医療機関が、深夜・土曜・休日の救急搬送患者に対して、外来初期診療を行った場合、精神疾患を合併する患者さんや薬毒物中毒患者さんについての加算が設けられていないということでございまして、これらについて、さらなる評価を行ってはどうかということでございます。
 109ページは、以上申し上げたようなことが、課題と論点として挙げられてございます。
 110ページから、周産期・小児医療でございます。
 111ページをごらんいただきたいと思います。こちらは課題と論点でございます。
 これも先に中身をお話しますが、113ページ、114ページに24年改定のものが示されてございます。
 115ページですけれども、長期入院児について、2006年を境に減少傾向ですが、近年、おおむね横ばいとなっている状況であります。
 116ページですが、長期入院児は、先天異常、極低出生体重児、新生児仮死、染色体異常で9割となっている。2年以上入院の方が非常に多い、そういう割合を占めているということがございます。
 117ページですが、効果的だった長期入院対策として、早期から密接に家族への説明ということも、比較的高い数字が挙げられております。
 右側ですけれども、近年と比較した説明時期の目安として、入院時がふえてきているということでございます。
 成人の退院調整加算について、リスクに応じた早期からの退院支援計画の評価を行っているところでありまして、今度、新生児についても、リスクに応じて、早期からの退院支援を行うことを要件としてはどうかということでございます。
 119ページから、在宅へ帰るまでの評価です。
 120ページ、人工換気を必要としたまま退院するお子さんが増加しているということでございます。
 121ページですが、人工換気のまま1年以内に退院した患者さんの退院先は、自宅へ直接退院するケースが最も多いということでございます。
 ちょっとわかりにくいんですが、左側はNICUから別病棟へ転棟後退院となっていますが、同じ医療機関の中で、一旦別病棟へ行く者も含めまして、その医療機関から直接自宅へ退院するということでございます。
 122ページに示しますように、NICUの病床数は、非常にばらつきがございます。
 123ページですけれども、地域によって、NICUがないところもございます。
 また、地域の病院との連携が薄いこともあって、結局、患者さんがNICUのある施設の近所に転居せざるを得ない場合もあるのではないかということでございます。
 123ページの図は、成育医療センターについてなんですけれども、患者さんが一番多い砧というのは、まさに成育医療センターのある地域でありまして、ここに皆さん住まざるを得ないという状況があるということでございます。
 124ページですけれども、埼玉県済生会川口総合病院の取り組み事例として、NICUを持つ医療機関から、一旦済生会川口総合病院に移して、そこから在宅へお帰しするということをして、できるだけ自宅に近い病院との関係性を築くということで、遠方のNICUを持つ医療機関への受診回数が減少しているケースがあるということでございます。
 125ページにありますように、それに対しまして、地域の病院から在宅へ退院することを前提としたものについて、現在、退院調整などの評価が存在していないということで、こういったことも考慮してはどうかということでございます。
 127ページですが、在宅療養支援診療所における小児在宅医療ですけれども、現在、小児を診ているところは6.3%しかなくて、また、今後も小児を診ないという答えが35.1%あります。
 128ページですが、小児在宅医療を行うに当たって、必要な支援として、病院との連携が最も多いという状況があります。
 129ページですが、小児の在宅医療では、使用する機器の種類が成人と比べて非常に多いということと、成長によってサイズが変わってきてしまうので、使い分けをしなければならないということがありまして、診療所等で在庫の管理を行うことが、非常に困難となっているということがございます。
 130ページですけれども、そういうことから、在宅から比較的大きな地域の病院に通いながら、日ごろは在宅の診療所から訪問診療を行うといった連携が、重要なのではないかということでございます。
 131ページでございますけれども、そういう状況でありながら、現在の在宅療養指導管理料については、別の医療機関で在宅療養管理指導料があった場合、もう一つのところでは算定ができないということがありますので、これを見直してはどうかということでございます。
 132ページは、非常にスペシフィックな話ですけれども、小児科外来診療料におけるパリビズマブですが、RSウイルスの感染によって、重篤な患者さんがお子さんに発生するケースがあるということなんですが、小児科外来診療料を算定すると、薬剤料も包括されてしまいます。
 下のほうに書いてございますが、この薬は50ミリ1瓶でも7万6,000円、100ミリになると15万2,000円と、非常に高価な薬でありまして、これが包括だと足が出てしまうということで、出来高としてはどうかということでございます。
 133ページにこれらのことが論点として書いてございます。
 134ページから、認知症対策です。
 136ページの論点のところですけれども、認知症の早期診断・早期介入をより進めるために、認知症疾患医療センター診療所型をつくるというお話がございますが、こういうものについても、評価をすることについて、どうかということでございます。
 137ページは、認知症患者さんがふえているという状況です。
 138ページは、認知症の未治療期間と介護負担度は相関するということで、認知症の悪化を防ぐために、早目の診断と介入が必要だということでございます。
 139ページは、BPSDと中核症状の説明でございます。
 140ページは、現状の認知症疾患医療センターでございますが、基幹型11カ所、地域型226カ所が整備されているということでございます。
 141ページですけれども、24年の改定では、地域の医療機関から早目に専門の認知症疾患医療センターに紹介して、診断をつけて、またお戻しいただくものについての評価を行ったということでございます。
 142ページは、左側の図ですけれども、最初に地域のかかりつけの先生のところへ行ったときに、56%はまだ確定診断がついていないんですが、こういった専門機関に行くことによって、詳細な鑑別診断が行われる。中には治療可能な疾患が、こういうところでわかることもあって、非常に有効だということでございます。
 143ページですが、認知症疾患医療センターでは、受診までの時間が長いこと、あるいはまだ数が少なくて、カバーする圏域が広過ぎるという回答もあって、課題となっているということでございます。
 144ページですが、認知症医療支援診療所について、モデル事業を全国の9施設で行ったということなんですが、その結果を分析したところ、周辺症状の外来対応機能、鑑別診断機能、地域連携機能が高いと出てございます。
 これを踏まえまして、145ページにありますけれども、診療所型のセンターを今度つくるということでございます。
 146ページにございますが「認知症施策推進5か年計画(オレンジプラン)」の中で、これらは全体として500カ所の整備を目標としているということでございます。
 148ページから、重度認知症加算でございます。
 149ページでございますけれども、BPSDの改善は入院日から大体1カ月程度の治療が重要であることを踏まえて、30日までの入院を充実した評価としたんですが、一方、精神科入院基本料の重度認知症加算は3カ月以内の算定となっているということで、より短期間に限って、重点的に評価する加算に見直してはどうかということでございます。
 150ページは、24年の改定でございます。
 151ページは、現在の重度認知症加算でございます。
 152ページは、精神病床における認知症入院患者の入院理由ですが、一番多いのが異常行動などが著明となるということが挙げられます。
 153ページですが、入院後6カ月以内に退院した患者と6カ月以上の患者さん、どちらもあわせまして、1カ月ぐらいまでには、BPSDはほぼ改善している状況があるということでございます。
 こういうことから、先ほどの論点があります155ページですけれども、より短期間に限り、重点的に評価する加算に見直してはどうかということです。
 156ページから、認知症リハビリテーションでございます。
 157ページでございますけれども、今後、認知症の高齢者の増加が見込まれる中、精神症状及び行動異常が特に著しい重度の認知症患者を対象とした、認知症疾患治療病棟に入院したBPSD患者に対して、認知症リハビリテーションを行うことの評価について、どのように考えるかということでございます。
 158ページでございますが、認知症リハビリテーションがBPSDの改善に効果があったということでございます。
 159ページも効果があったというデータでございます。
 160ページは、介護報酬での認知症リハの評価が書かれてございます。
 162ページは、老健施設における実施加算ですけれども、在宅復帰率・ベッド回転率の高いところほど、この加算を算定している割合が高いということでございます。
 164ページから、褥瘡対策でございます。
 165ページ、論点のところにございますが、褥瘡対策を推進していくために、特定日の褥瘡についての報告を求めることとしてはどうかということ。また、DPCデータを提出している病院については、この仕組みを活用して、褥瘡の状況について提出させることとしてはどうかということ。
 今のは病院のことですけれども、訪問看護の利用者についても、褥瘡状態のリスク評価について明確に規定してはどうかということと、報告をすることとしてはどうかということ。
 それから、在宅で既に褥瘡が発生している患者さんについては、チームによる褥瘡ケアを評価してはどうかということでございます。
 166ページは、これまでの経緯です。
 167ページは、医療機関で褥瘡を有する患者の状況です。
 左側の棒グラフの下のほうが、入院したときに、既に褥瘡があった方、上のほうが院内で褥瘡が発生した方の率でございます。
 168ページは、院内褥瘡発生率についてですけれども、一般病棟と精神科病棟で増加しているというデータがございます。
 169ページは、入院時に褥瘡を持っていた方ですけれども、一般病院、大学病院、精神科病棟で増加しているということがございます。
 170ページですけれども、入院医療の分科会の取りまとめの中で、褥瘡の状態等については、これを踏まえて、DPCで報告することになったということが紹介されています。
 172ページは、入院時に既に褥瘡を保有していた患者さんの状況でございます。
 173ページは、現在の訪問看護利用者の指示書です。ここに記載するということでございます。
 174ページ、訪問看護については、褥瘡に対するリスク評価についての規定や評価がないという状況でございます。
 175ページ、176ページは、現在の計画書でございます。
 178ページですけれども、彦根市立病院における在宅褥瘡対策のチームの事例として、チームで在宅現場へ働きかけることによって、在宅の褥瘡が減少したなどの効果が見られたということでございます。
 179ページは、チームのイメージでございます。
 181ページから、その他でございます。
 先日、7対1、10対1病棟での看護必要度・重症度の見直しを御議論いただきましたが、そういったもののハイケアユニット、ICUも連動して、同じようにしてはどうかということでございます。
 183ページが、現行の評価票でございます。算定項目として、A項目3点以上、またはB項目が7点以上が8割以上となっているんですけれども、「または」を10対1、7対1と同様に「かつ」としてはどうかということでございます。
 186ページですけれども、シミュレーションですが、左側が「または」の現状ですけれども、それで評価した場合、100%はその枠に入るんですが、これを「かつ」に見直しますと、該当するものは63.2%、1割以内の変動で68.4%という状況でありました。
 187ページですが、先日、7対1の項目の見直しについて議論いただきました。
 例えば血圧とか時間尿を削除するという見直しを適用した場合、どうなるかというものが188ページでございます。そうすると、該当するのが42.1%になるということでございます。
 現在8割という基準ですけれども、仮にこの該当者を6割にした場合、68.4%の該当になるということでございます。
 190ページは、特定集中治療室でございます。ICUでございますが、これについても、A項目が3点以上、またはB項目が3点以上という患者が9割以上になってございます。
 これも「かつ」にしたらどうかというのが、192ページでございます。25.6%になってしまいます。当てはまるところが、そこまで落ちてしまうということです。
 仮に基準を9割から7割にしたら、53.5%が当てはまるということでございます。
 以上のことを踏まえまして、193ページの論点ですけれども、ハイケアユニット、特定集中治療室などについて、「または」を「かつ」に直すことについて、どうするか。
 それから、適用できるところが大分減ってしまうということで、一定期間の経過措置の設定、あるいは基準該当患者割合の緩和等について、どう考えるかということでございます。
 済みません、大変長くなってしまいましたが、説明は以上でございます。
○森田会長
 御説明ありがとうございました。
 ただいま説明いただいた内容につきましては、項目も非常に多くなっておりますので、3つのパートに分けて議論をしていただきたいと思います。
 1つ目のグループは「1.勤務医等の負担軽減等について」、2つ目のグループは「2.院内感染防止対策、救急医療、周産期・小児医療について」、3つ目のグループは「3.認知症対策について」「4.褥瘡対策について」「5.その他」、この3つに分けて御議論いただきたいと思います。
 いずれにしましても、大変盛りだくさんですので、効率的に議論ができるように、御協力いただきたいと思います。
 それでは、最初は「1.勤務医等の負担軽減等について」です。資料で申し上げますと、79ページまででございますけれども、御質問、御発言をお願いいたします。
 鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
 それでは、最初でございますが、5ページに論点がございます。基本的にこういったことを否定するものではありませんが、例えば内視鏡検査が一番上の○にありますが、なぜ内視鏡検査だけなのかという気がいたします。そういった病院では、たとえ看取りであっても、遠方の自宅から何十キロも先にある病院まで来て看取るということも行われていると聞いておりますので、もっとほかのこともあるのではないか。なぜ内視鏡検査だけなのかという気がいたします。
 また、そもそもこういった病院勤務医の負担軽減の究極の対策は、医師の確保だと思います。地方の病院では、医師不足が続いておりますので、根本的には地域の医師の偏在を是正しなければ、解決しないということだと思います。こういうことを否定するわけではありませんが、対策のみが先行いたしますと、より勤務の条件のよい都市部の大病院に、医師がさらに集中してしまうおそれがありますので、バランスも必要ではないかと思います。
 26ページですが、医師事務作業補助者の配置が、非常に効果があるということは、前回の改定からさらにはっきりしてきた感じがいたしますので、こういったものをさらに充実させていくことは、よろしいと思います。
 ここに勤務場所に一定の制限と書かれてあるのですが、これはどういう意味なのか、質問をさせていただきたいと思いますし、対象の病棟を少しずつ広げていくことが必要と思います。あるいは診療所等でも非常に忙しいところもございますので、こういったところの対応も必要ではないかと考えております。
 37ページでございますが、看護補助の加算と看護師の夜勤の加算と両方書いてございます。
 医師の負担軽減ということで、38ページを見ましても、医師事務作業補助加算の次に看護補助の加算となっておりますし、看護職員を見ても、一番多いのが看護補助者ということですので、より看護補助者のほうが必要性が高いのではないかと思います。夜勤をしていただける看護師の確保というのは、どこでもそうだと思いますが、非常に困難な状況でございますので、こういった体制をさらに評価することは、理想的ではあるのですが、現状ではさらに看護師の争奪戦のようなことが起きるのではないかと懸念されますので、今回は看護補助の体制の加算のみとするのがよろしいのではないかと思います。
 44ページでございますが、これは万代先生からもお話があるかと思いますが、基本的に少しずつ改善していくということなのだろうと思います。看護師の労働条件を入院基本料に包括してしまったところが、そもそもの問題だと思いますので、本来はそれを分けて考えるべきだと思っております。少しずつ改善という意味では、よろしいと思います。
 また、これにあわせまして、ここには直接関係ありませんが、入院中の医療機関受診も少しずつ改善していただきたいと考えております。
 53ページでございますが、薬剤師の病棟配置も非常に効果があるというデータが出ております。これも少しずつ充実させていくという方向は、よろしいと思います。
 論点の2つ目の○に、退院時の薬剤指導を病棟薬剤業務として充実させてはどうかとありますが、充実という意味はどういう意味なのか。退院時の薬剤指導等と書いてありますけれども、加えるということであればよろしいと思いますが、さらに点数を上げるということなのでしょうか。これはどういう意味なのか、確認させていただきたいと思います。また、こういった対応をされる財源は、ぜひ調剤報酬の方を使っていただければと思います。
 65ページでございます。療養病棟、精神病棟の4週間の制限は、継続はよろしいと思いますが、こういったところの拡大は徐々にということで、少しずつやっていただきたいと思います。そのほかの精神、療養以外のところにも少しずつ拡大していく財源もぜひ調剤報酬の方でと考えております。
 73ページでございますが、退院後の訪問薬剤管理指導は、病棟の薬剤業務の延長として、医療機関の薬剤師も平等にできるようにということは、以前から要望しておりましたので、これは非常にいいと思います。
 今までは不平等なところがあったということです。75ページにありますように、診療報酬では月2回まで、調剤報酬では月4回、最高8回までということで、差があったので、これは調剤報酬の方に合わせていただきたいと思います。
 この場合、退院されても、そのまま行けるということですが、対象となる患者さんといいますのは、退院されますと、多くの方は院外処方になると思いますが、そういった方も行けると理解してよろしいのかどうか、それも確認させていただきたいと思います。
 以上でございます。
○森田会長
 ありがとうございました。
 ほかにいかがでしょうか。
 それでは、医療課長からお願いします。
2え医療課長
 医療課長でございます。
 幾つか御質問をいただいたので、それにお答えしたいと思います。
 5ページのところで、なぜ内視鏡のみかということですが、これについては、15ページにございますけれども、ほかの検査と比べて、加算がついていないのが内視鏡ということです。
 これまで勤務医の負担軽減等で、こういった技術量的なものについては、特に手術など、どちらかというと、外科系のところでとれるものについての評価は、大分充実させてきたところがございますけれども、内科系でもある程度評価できるもので、現在、評価されていないものとして、内視鏡があるのではないかということです。
 それから、DPCの中でも包括されていないものでございますので、そういったところから、今回、内視鏡を取り上げてはどうかということでございます。
 26ページの勤務医の場所の制限はどういうことかということでございますが、先ほど説明のときにも触れたんですが、28ページに医師事務作業補助体制加算の基準が示されてございます。
 下のほうに※がございますけれども、※1のところで、医事事務作業補助者の業務は、医師の指示のもとで、診断書などの文書作成補助、診療記録への代行入力等々、医師が本来行うものについての補助を行うということです。
 2つ目のパラグラフのなお書きですが、医師以外の職種の指示のもとに行う業務、診療報酬の請求事務、窓口・受付業務とか、こういったものについては、対象としないことになってございます。
 その辺のところをもう少し明確化するために、例えば実際に業務を行う場所の制限なども含めて、もうちょっときちっとして、その上で、評価の充実を考えてはどうかということでございます。
 53ページですけれども、ここで言っている充実というのは、どういう意味かということですが、これはまさに鈴木委員が御指摘のように、こういったものを加えることもございますし、あるいは評価として、点数ということもございます。これはどちらでも考えられるので、それは御議論いただければと思います。
 以上でございます。
○森田会長
 鈴木委員、よろしいですか。
○鈴木委員
 わかりました。
○森田会長
 それでは、安達委員、どうぞ。
○安達委員
 関連で1つだけ、もう一回、事務局に確認したいんですけれども、最後の79ページです。今の退院時の薬剤指導とともに、当該病棟入院患者に対して、退院後も引き続き、必要に応じて、在宅患者訪問薬剤管理指導を行うこととしてはどうかと書いてあるんですが、この対象者は、どういう患者さんなんですか。退院されて、逆紹介されて、診療所で投薬を受けている患者さんまで、全部退院後に行くことになると、網羅して含んでいるようにも思えるんですけれども、もう少し対象を明確に限定しないと、ここの文章の論点は成り立たないような気がするんですが、どういうイメージなんでしょうか。
○森田会長
 医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
 医療課長でございます。
 確かに安達委員が御指摘のように、患者さんが御自宅に帰られて、地域の医療機関で訪問診療なり、あるいは在宅の訪問薬剤管理ができる。そういうところに連携してお渡しすることができるのであれば、それは連携してお渡しいただくということで、よろしいと思うんですけれども、必ずしもそういうことができないところなどについては、入院していた病院で、引き続き、訪問指導を行うということも進めていくということで、いいのではないかということでございます。
○安達委員
 1つわからなかったんですが、これは、退院をしても、その病院の外来で引き続き投薬をしている患者さんが対象という意味ですか。端的に言えば、そういう意味ですかということをお聞きしたんです。
○森田会長
 医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
 医療課長でございます。
 外来に来られる方については、もちろん訪問の対象になりません。ですから、外来に来ることができない、訪問の必要がある患者さんだと、当然そういうことでございます。
○安達委員
 何を指導するんですか。退院した患者さんの投薬の主体はどこになるんですか。投薬する主体がどこである患者さんについて、病棟薬剤師が訪問するんですか。そのイメージが全然湧かないです。
○森田会長
 医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
 医療課長でございます。
 安達委員がおっしゃる意味は、医師が訪問していれば、不要だという意味ですか。
○安達委員
 そうではなくて、要は退院します。だけれども、在宅患者訪問薬剤管理指導を行うということは、退院した後も服薬が必要な患者さんです。その投薬をするのは誰なんですか。例えば逆紹介をされて、個人診療所が投薬を引き継いでいるとすれば、他院の処方で投薬をしていることについても、もともと入院していた病院の在宅薬剤師が訪問して、指導管理するんですかということです。それは処方権の問題でもあり、処方の責任と一体ですから、そういう場合について、こういう管理をすることはあり得るんですかということで、イメージが湧かないということを感じています。
○森田会長
 医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
 医療課長でございます。
 先ほど申しましたように、患者さんを地域にお戻ししても、訪問診療なり、訪問薬剤管理なりをしてくれる医療機関などが見当たらないところについて、引き続き、病院から指導管理する必要がある患者さんに対してということでございますので、きちんと地域に受け渡しできるところであれば、それに対して、こちらで無理にやるというイメージではございません。
○安達委員
 わかりました。
 これを制度化するときには、その後も病院から訪問診療が対象となっている患者さんについてという、性格上の特定をしていただいて、混乱が起きないようにお願いしたいと思います。
 お時間をとりまして、済みません。
○森田会長
 ありがとうございました。
 ほかにいかがでしょうか。福井専門委員、どうぞ。
○福井専門委員
 3点お願いいたします。
 1点目は、看護職員の勤務負担軽減に係る課題と論点の全体についてでございます。看護職の定着対策が、確保対策として認識しているところであり、平成18年度の改定で、看護の実質配置の算出方法は、年間労働時間数は1,800時間を基準とするということが前提とされて、それをもとにして、今、看護職の確保は行われていると思います。
 その後、国の施策によって、産前産後の休業や育児休暇、介護休暇等々、法令に定められる休暇の取得が大変普及してきました。これは好ましいことではありますけれども、看護配置の計算には考慮されておりませんので、これらの法定休暇を取っている者など、欠員している看護職を、ほかの方々がかわりに補完するという実態が出てきています。
 これを受けて、平成24年度の改定では、看護要員の数について、出産、育児または家族介護に関する休業等の確保を配慮するということが、入院基本料の施設基準に記載されました。
 このことを受ければ、法定休暇の取得を前提とした看護職員の配置を推進していかないと、産前産後の休業、育児休業、介護休業等が入ったときに、また看護職が足りなくて、勤務環境が難しくなってという状況が起きてくるので、こういった経緯を踏まえて、ぜひ1,800時間への取り組みを実効性のあるものに推進していくような、法定休暇の取得も見込んだ看護配置を推進していただきたいと思います。
 勤務体制についてですが、勤務表作成上、重要事項とされている、夜間勤務をするための勤務表作成基準に基づいた、看護職の勤務負担軽減への取り組みが、雇用の質改善プロジェクト等々の国の動きもあって、進められるようになってきました。こういった重要項目全ての基準を満たす病院も見られています。特にアンケートを実施したDPCのII群病院の75%が、既に基準を参考にした勤務体制を実施しておりますので、夜勤交代制勤務に対する医療機関の取り組みについて、評価することをご検討いただきたいと思います。
 2点目は、37ページになりますけれども、夜間10対1看護配置加算を設けていただきたいと思います。先ほど鈴木委員からは、看護補助体制加算のところだけでよろしいのではないかという御意見がありましたけれども、DPCのII群病院で、病棟ごとの夜間看護配置を調べましたところ、約4割は10対1以上の配置をしていることが示されています。このことは、機能分化を行うという基本方針を踏まえれば、高度急性期にマンパワーを集中させるという意味でも、必要なことではないかと考えます。
 夜間配置の実態を踏まえて、高度急性期病棟で求められる夜間体制の充実に資する手厚い夜間看護配置を評価することを進めていただきたいのですが、41ページにありますようなデータからも、このことが必要ではないかと考えます。
 それから、現行では看護職員夜間配置加算は急性期看護補助体制加算の算定が前提になっていますけれども、急性期看護補助体制加算の未算定病院でも、夜間の看護配置を手厚くしている実態がございますので、急性期看護補助体制加算の算定の有無にかかわらず、看護職員夜間配置加算を算定可能としていただきたいと思います。
 3つ目ですが、45ページをお願いいたします。月夜勤平均時間数の要件についてです。45ページのものは、中医協総会でさまざまな議論が行われ、折り合いをつけた結果、このような形で出てきたと認識しておりますけれども、13対1、15対1病棟の夜勤時間数は、医療課から過去に示された資料で、60時間台で推移しております。60時間台であるのに、あえてこのような段階を設ける必要があるのかどうかということを考えれば、45ページのような段階を設ける必要はないのではないかと考えます。
 むしろICUや脳卒中ケアユニットといった特定入院料では、一般病棟のような基準がないので、月の夜勤回数が、既に13〜14回になっているようなデータがございます。ですので、こういったところは、配属先の病棟種別を問わずに、規定を設けていくことが必要ではないかと考えます。
 それから、24年度改定で、夜勤専従者の夜勤時間数上限の144時間が廃止されました。このことを受けて、夜勤専従を行っている看護職から、日本看護協会に夜間回数の増加やそれに対応する困難事項などの相談が寄せられております。ぜひ144時間に戻すことを強く要望いたします。
 先ほど鈴木委員から、労働が診療報酬の中に包括されたことに問題があるという発言がございましたけれども、労働基準法等において、夜勤従事者の勤務基準に関する規定がない。こういった現状では、診療報酬で現行の基準を維持していただくことしか、方法はないのではないでしょうか。ほかに代替案があるのであれば、それは考えようもあるのだろうと思いますけれども、次の段階にいくまでは、これはやむを得ない方法の1つではないかと申し述べさせていただきたいと思います。
 前回の資料にもございましたけれども、医療資源の乏しい地域の医療機関の評価について、72時間要件の緩和が見られていますが、医療資源が乏しいからとか、13対1や15対1で、もともと看護職が少ないところに、夜勤要件の緩和をしてしまうと、今いる看護職の夜勤回数がふえていくという悪循環になっていくので、例えば多様な勤務形態を推進しているところや、短時間正職員を導入してセットで動かしているところを評価していくような、別の仕組みも入れていかないと、結局、途中まではよくても、その後、また看護職の確保が難しくなってくることがあると思いますので、これは慎重に検討していくことが必要ではないかと思います。
 以上でございます。時間をいただきまして、ありがとうございました。
○森田会長
 ありがとうございました。
 これについては、事務局、よろしいですか。
○宇都宮医療課長
 はい。
○森田会長
 万代委員、どうぞ。
○万代委員
 まず初めに、今、福井専門委員が主張された、月平均夜勤時間要件についてでございますけれども、45ページの図で、13対1、15対1の要因では、夜勤の平均が60時間ということで、データとしては、72時間を大幅に下回っているという御主張でございますが、それはあくまで平均ではないかと思います。平均で物を言えるときと、そうではないときがあると思います。これについては、さまざまな議論があるので、きょうここでいろいろ議論するつもりはございません。事務局から、13対1、15対1で、72時間の要件を満たせない場合について、ある程度緩和措置をとっていただくというのは、大変ありがたいことだろうと思いますし、これについては、今回の診療報酬改定において、ぜひお願いしたいと思っております。
 そもそもで申し上げますと、72時間の要件につきましては、昨年の7月あるいは8月の基本問題小委で、2号側の意見としまして、基本診療料の検討の進め方に対する意見を述べましたが、その中で、平成26年改定に向けて、当面の問題ということで、72時間問題を考えていこうという提案と、もう一つは、栄養管理実施加算の基準についても意見を申し上げたところでございます。
 2つ目については、今般、有床診療所について、いろいろ考えていただいたということで、これについては、一定程度実現しているということで、大変ありがたいと思っております。
 72時間問題につきましては、いろんな立場のあれがありますので、今回の26年改定は46ページの考え方を入れていただいた上で、また次の改定に向けて、時間のあるときに議論していただくことがいいと考えております。
 最初から順に申し上げますけれども、質問を1つさせていただきたいと思います。12ページの医師の勤務状況の変化というところです。勤務時間の変化ということで、かえって長くなっているというデータの提示でございますけれども、速報で出していただいた中で、この前の検証部会のデータを100%把握しているわけではない中での質問で大変申しわけないんですが、一番上に勤務時間の変化とありますけれども、具体的にどういったことで長くなったのか、あるいは変わらないというところは、データとして事務局が何かお持ちであれば、教えていただきたいと思います。
○森田会長
 その点について、お答えください。医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
 医療課長でございます。
 そういうものがとれるかどうか、調べてみます。
○万代委員
 私が想像しますに、勤務時間の中には、診療部分とそうではない部分があると思います。診療以外のところで負担があるというデータもありますので、そういったことも含まれて、長くなっている可能性もあると思っております。医師事務作業の補助について、大分負担を軽減させていただいているというところから、診療以外のものについては、軽減しているとは思いますけれども、詳細なデータがわかればありがたいということで、御質問申し上げました。
 次に医師事務作業補助者についてでございますけれども、29ページで、届け出機関がより充実した形でふえているという意味では、非常にありがたいと思っております。今、現場の医師から、医師事務作業補助者をなくすといったら、大変な混乱が起きるというぐらい、現場に浸透しているという意味では、充実という意味では、大変ありがたいと思います。
 ただ、先ほど鈴木委員も質問されましたように、病棟業務についての制限をかけるかのごとき課長の発言だったと思います。医事業務をしてはいけないということで、これについては当然でございまして、規定どおり、少なくとも私の病院ではそうですし、多くの病院でもきちんと守っていると思いますが、医事業務を病棟でしているから、それをさせないために、医師事務作業補助者が病棟で勤務することを制限してしまうと、どんな業務をやっているかということが、必ずしも明確でない場合もあると思いますので、一律に規制することで、せっかく現場の医師がありがたいと思っている医師事務作業補助者の業務が制限されないように、そんなことでお願いしたいと思っています。もともとこれが導入されたときには、28ページの※にありますような制限がついていましたので、それを引き続き適用すればよろしいのではないかと思います。
 また、意見ですけれども、42ページにまとめの再掲がございます。急性期の看護補助加算について、導入の方向というのは、ありがたいと思いますけれども、今回の改定ではなくて、今後に向けまして、機能分化が示されていますので、機能分化に向けて、急性期だけではなくて、亜急性期あるいはそれ以外の病棟についても、看護補助者を考えて、議論していっていただきたいと考えております。
 以上です。
○森田会長
 ありがとうございました。
 これについては、よろしいですか。医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
 医療課長でございます。
 病棟のみに制限する、勤務場所の制限についてのお話でございますが、万代委員にも御理解いただいたように、趣旨としては、本来、医師が困っている事務作業の補助に特化してやっていただくということなので、場所というのは、ある意味一例かもしれませんが、医師の事務をまさに助けるので、単に請求事務の補助とか、窓口業務に使われているのではないということを、何らかの形でチェックするなり、もし評価をさらに上げるということであれば、そういうものも必要ということで、それについては、今後も議論を進めていただければと思います。
○万代委員
 考えていることは、同じだということで安心いたしましたが、先ほど強調いたしましたように、制度の設計の仕方で、医師事務作業、本来の業務をしているものが制限されないように、お願いしたいと思います。
○森田会長
 三浦委員、どうぞ。
○三浦委員
 私からはスライド53の病棟薬剤業務実施加算についてでありますけれども、論点の○の1つ目でありますが、病院勤務医の負担軽減に関する検証調査によると、薬剤師の病棟業務は、医師、看護職員等の負担軽減だけでなく、医療安全、薬物療法の向上などに役立つというデータが示されております。このことは、全国の医療機関で病棟業務に取り組む薬剤師にとっても、大変な励みになっているものだと思っています。つきましては、薬剤師の病棟業務がさらに推進されるような、本日の提案でありますので、ぜひ御検討いただければと思います。
 それから、スライド71の論点でありますが、療養病棟・精神病棟における病棟配置の入院後4週間の制限につきましても、本日示された資料において、療養病棟または精神病棟に配置された薬剤師の約9割が、入院4週間以降も病棟薬剤業務を行っていて、療養病棟または精神病棟における薬剤師の病棟薬剤業務について、日常的に必要だと考えておられる医師の割合が8割以上ということからも、4週制限についても、御検討いただければと思います。
 先ほどのスライド53の論点に戻るんですけれども、鈴木委員からも、これは少しずつ充実していくことはよろしいのではないかという御発言がございました。その後に、その分、調剤報酬のほうからという御発言があったかと思いますが、私の理解しているところでは、調剤報酬、診療報酬の仕組みというのは、各医療関係職種の対価ではなくて、保険医療機関や保険薬局、すなわち施設に対して支払う価格を定めているものだと理解しています。病院薬剤師あるいは診療所の薬剤師が従事しているのは、病院あるいは診療所でありまして、その業務に対する評価というのは、医科の診療費に含まれていると考えております。薬剤師という同じ職種だからという理由で、病院薬剤師に関する財源を調剤報酬から捻出すべきという考え方は、私はおかしいと思っています。
 鈴木先生の御発言が、診療報酬のあり方、すなわち医師は医師、薬剤師は薬剤師と見直すべきということだとすれば、診療報酬そのもののあり方も含めて、今後、考えていくべきだろうと思っています。
 これは財源の話にもなりますし、先日も1対1対0.3、あるいは1.1対0.3のお話が中医協で出ましたが、医療課長にも確認をしておきたいんですけれども、財源の考え方というのは、例えば薬局の薬剤師が、そこの薬局において、調剤業務あるいは患者さんに対していろいろな仕事をする。その分を医科に回すということは、今まであったのか、今後そういうことがあるのかという確認をお願いします。
○森田会長
 医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
 医療課長でございます。
 今、三浦委員が御指摘のように、現在の診療報酬の体系としては、そういった評価、対価、報酬を機関に払うという仕組みになっているところでございます。
○森田会長
 よろしいですか。
○三浦委員
 はい。
○森田会長
 ほかにいかがでしょうか。白川委員、どうぞ。
○白川委員
 勤務医の負担軽減につきましては、過去2回の改定にわたって、双方が意見を出して合って、いろいろな工夫を重ねてきましたが、今回の調査結果を見ると、医師は改善の効果を実感していないということで、非常に残念な気がしております。鈴木先生がおっしゃったとおり、医師の数、配置数自体を是正していかないと、本質的な改善はできないだろうと思っております。
 一方、コメディカルの方々を中心にサポートする体制を充実していくことは、それなりに効果が上がっているという調査結果も出ておりますので、本日提案のありました方向につきましては、基本的に私どもも賛同いたします。
 ただ、2〜3つ、この点はいかがかという点がありますので、そこだけ指摘をさせていただきます。
 1点目は、45ページにあります、13対1、15対1の看護基準における月平均夜勤72時間制限の関連です。これは後ほど花井圭子委員から意見を述べさせていただきます。
 2つ目は、63ページでございます。ここに論点が2つ挙がっておりまして、1点目は三浦先生がおっしゃったとおりで、継続という方向でいいと思います。
 2つ目の論点ですが、退院時の薬剤指導等の充実ということに関して、鈴木先生が質問されました。場合によっては、加点もあり得るという答弁を医療課長がされたと思いますが、私に言わせますと、これは当たり前の話ではないか。病棟薬剤業務としては、ごく当たり前の仕事をさらに評価するという意味合いが、私には理解できませんので、病棟薬剤業務の要件として、これを書き込む形にすべきだと思っております。
 もう一つ、65ページ、療養病棟・精神病棟における病棟配置薬剤師の話でございます。これは前回導入時に、療養病棟・精神病棟にも適用するかということを、大分中医協でも議論して、本来、病状が安定しない急性期の方々に、病棟勤務の薬剤師がサポートするという趣旨でスタートする。ただ、療養病棟・精神病棟においても、入院当初はかなり病状が安定していないことがあるので、そこの役割は大きいだろうということで、たしか4週間という制限をつけたと記憶しています。
 4週間、1カ月を過ぎれば、多分病状も安定するでしょうし、病院に勤務されている薬剤師が、患者の薬剤管理をするというのは、基本的にごく当たり前といいますか、義務みたいな話でございまして、そういう業務の評価対象期間を延ばすことについては、私どもはいかがかと思っております。病状が4週間では安定しない、さらに2週間、3週間必要だということがエビデンスで示されれば、それは議論すればいいと思いますが、特に療養病棟・精神病棟の患者というのは、入院期間が長いわけでございますので、その間ずっと評価し続けるのかということについては、甚だ疑問と申し上げざるを得ないということでございます。
 先ほどの45ページの件については、花井圭子委員からお願いいたします。
○森田会長
 花井圭子委員、どうぞ。
○花井圭子委員
 45ページの月平均夜勤時間を満たさない場合の対応について、意見を述べたいと思います。
 まず全般的な話ですが、入院した患者の立場から見ますと、日中の療養生活において、もちろん医師の先生たちからさまざまな指導を受けたりする時間はありますが、多くの時間は看護師さんと接することが多いわけです。そのような観点からいいますと、看護師さんたちが髪を振り乱して、眉間にしわを寄せて働くという状態よりは、患者さんに対して丁寧な看護をする中で、患者がサービスを受ける状態が、精神的に落ち着く場合が多いことがあると思います。
 もう一つは、勤務の状況の観点からですが、私どもも調査をいたしました。さまざまな調査の中でも、看護師さんが離職をする理由の1つは、夜勤の働き方にあるわけです。看護師を確保することが大変重要であり、ましてや離職防止あるいは定着が重要だということであれば、夜勤の体制のあり方はもっと見直されてしかるべきではないかと思います。
 先ほど労働基準法の話が出ましたが、基準法では、職種ごとの規制はされておりません。唯一自動車運転者の労働時間の規制がガイドラインであるだけで、看護師さんについてはないわけです。したがいまして、診療報酬でやることが良いかどうかというのは、さまざまな議論があるかと思いますが、現時点においては、診療報酬で夜勤時間を制限していくしかないと思います。そういう観点からいいますと、7対1、10対1もいかがなものか。これも撤廃すべきではないかと思います。
 それから、72時間も、本来8回の夜勤と考えれば、64時間が理想だと思いますが、直ちにはいかないということも十分に承知しております。したがいまして、今回提案されている案に対しては、反対ということを主張しておきたと思います。
 さらにもう一つ、先ほど福井専門委員がお話された内容のほとんどについては、私自身も同意するものであるということを述べた上で、先ほど福井専門委員から出ましたハイケアユニットですとか、そういうところでの看護師さんの夜勤時間の実態がどうなっているか、もし資料があれば、提出していただきたいと思います。
 意見と要望です。よろしくお願いいたします。
○森田会長
 ありがとうございました。
 中川委員、どうぞ。
○中川委員
 花井委員の御意見に対して、意見を申し上げたいと思います。
 看護師さんが眉間にしわを寄せて、髪を振り乱してとおっしゃいましたが、これは現場の実態を余り御存じないと思います。そんな看護師さんはいまどき余りいないと思います。もし眉間にしわを寄せたり、髪を振り乱しているのであれば、別な理由ではないでしょうか。
 もう一つ、夜勤の勤務の仕方が問題で、看護師が退職するのだという認識は、エビデンスがあるんでしょうか。現場感覚からいうと、それは違う、かなり理由の順位が低いのではないかと思います。
 そして、これは何度もいろんな方がおっしゃっていることですが、7対1、10対1、13対1、15対1、どんな看護体制においても、夜勤時間をクリアしようと思って、現場は必死です。看護師不足の中で、何とか看護師さんを集めて、退職しないように勤務環境を整えて、必死で地域医療を支えているのです。
 そして、45番のように、13対1、15対1もいきなり特別入院基本料が575点に落ちないように配慮して、地域医療ががたがたにならないようにすべきだという提案は、理解していただけるのではないかと、今の瞬間まで思っておりました。明確に反対とおっしゃいましたが、もう一度、再考されてはいかがでしょうか。よろしくお願いいたします。
○森田会長
 花井圭子委員、どうぞ。
○花井圭子委員
 まず眉間にしわを寄せてというくだりにつきましては、撤回したいと思います。ただ、私も入院の経験がありますが、夜中に働いている看護師さんの非常に疲れた姿を見たことがあるものですから、そういう状態であってほしくないということの表現だったということで、御理解いただきたいと思います。言葉については、撤回したいと思います。
 それから、再考をというお話ですが、私どもにも何十万の看護師さんが所属しておりまして、その看護師さんたちのお話も伺っております。子供を抱えた看護師さんたちの夜勤回数は、全てが8回となっておりません。とりわけ急性期で働いている看護師さんたちの声を、今、お話したということで、エビデンスということで言えば、そういうことだということを御理解いただきたいと思います。
○森田会長
 ありがとうございました。
 あと2つパートが残っておりますが、大分時間が経っておりますので、簡潔にお願いいたします。それでは、今、手を挙げていらっしゃる5人の方にいたします。
 簡潔に花井十伍委員からお願いします。重なるところは、省略していただければと思います。どうぞ。
○花井十伍委員
 今のことに関連して、45のスライドの件なんですが、今、議論があって、直接それについていろいろ申し上げるつもりはないんですけれども、病院の機能分化という観点から、特別入院基本料において、7対1に関しても、まだこういうことが必要だ、現状維持ということなんですが、事務局で、7対1で、どの程度のパーセントでこれを算定しているのか、わかれば教えていただきたいと思います。それは改善していっているのか。7対1というのは、それなりの体制なので、このくらいの基準はクリアしてしかるべきだとは思うんですが、それは改善に向かっているのか。看護師不足はあると思うんですけれども、7対1の状況がわかれば、教えていただきたいと思います。場合によっては、7対1はもう必要ないということもあり得ると考えるために、教えてください。
○森田会長
 わかりました。事務局、すぐに回答できますか。医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
 医療課長でございます。
 7対1、10対1とも、昨年の7月1日現在のデータですけれども、その時点では0になってございます。
○森田会長
 石山委員、どうぞ。
○石山委員
 スライド5なんですけれども、論点の3つ目の○で、下にポツが2つあります。病院勤務医の負担減というのは、非常に大事な議論だと思うし、ぜひやっていただきたいと思います。負担軽減策のうち、一番実効力があるのは、マンパワーの増なんです。これは当然のことながら、認めております。また、例えばスライドの10で、薬剤師の配置あるいは補助者の配置は、非常に効果があるものだと思っておりますし、やっていっていただきたい。
 その中で、今回スライド5のポツのところで提示されているのは、交代勤務制の導入、あるいは予定手術前の当直の免除を、時間外・休日・深夜の処置に対する評価の要件とすることです。そういう点で見ますと、スライド10の赤の点線で囲っていない項目に、地域のほかの医療機関との連携体制と書かれています。この辺も逆に非常に必要な要素ではないかと思いますので、要件化というか、先ほどのスライド5のポツに加えていただくとありがたいと思っております。これは意見です。
 もう一点、質問は、スライド12と13にかかわってくるんですけれども、13で医師調査をされた結果、医師責任者・医師の方の中には、改善の必要性が非常に高いという方が結構いるんですけれども、逆にそのパーセント以上に、現状のままでよいとおっしゃっている方もいるんです。これはどう理解したらいいのか、ぜひ教えていただきたいと思います。あるいは詳しい内容がもうちょっとあるのかどうか、データがあれば、事務局からお答え願いたいと思います。
 以上です。

○森田会長
 医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
 医療課長でございます。
 詳細なデータは特にございませんので、あくまで想像ですけれども、現状のままでよいとお答えした人の中に、現状は余り好ましくないのに、認識していないという場合もあるでしょう。あるいは既に現状で改善されているので、このままでいいという、その両方が混じっているのではないかと思います。実際どのぐらいの比率というところまでは、今回のデータではわかりません。
○花井十伍委員
 先ほどの質問と答えは、私の聞き方が悪かったので、確認し直したいんですけれども、よろしいでしょうか。
○森田会長
 どうぞ。
○花井十伍委員
 先ほど医療課長がお答えになったのは、特定入院基本料です。私が質問したのは、1,244点がどのぐらいかという趣旨でした。済みません、聞き方が悪かったかもしれません。
○宇都宮医療課長
 医療課長でございます。
 まさに1,244点の届け出について、昨年7月1日現在では0件だったということでございます。
○花井十伍委員
 わかりました。
○森田会長
 田中委員、どうぞ。
○田中委員
 スライドは46あるいはその前後ですけれども、私も医療従事者の負担軽減については、いろんな措置が大変重要であると考えている立場で申し上げますが、看護師の働き方とか、夜勤の状況等について、福井専門委員の御発言も大変重要な発言だと認識をいたします。
 その中で1つ気になった点ですけれども、当たり前の話かもしれませんが、働き方の中の法定休暇とか、そういったことの取得が、人員の配置によって制限をされるとか、これは法で許されておりませんので、当然そういうことはないと思いますけれども、当局としても、実態については、よく承知をしておく必要があると思います。具体的には休職者が要因のカウントに入っていることはあり得ないと思いますけれども、あるとすれば、当然是正が必要だと思います。
 それから、ここは、医療従事者、医師、看護師、看護職員の負担軽減というテーマなんですが、少なくとも、今、いろんな意見が出ていますけれども、スライド46の論点、事務局提案に関しては、負担の緩和には逆行すると思いますので、これについては、私も反対という意見を述べておきたいと思います。
 以上です。
○森田会長
 伊藤委員、どうぞ。
○伊藤委員
 私は5ページでお伺いをしたいんでありますけれども、勤務医の負担軽減というのは、非常に大事な問題でありますし、できる限り、考え得るだけの待遇改善をしていかなければならないと思っております。こうした評価をすることによって、医師の処遇改善ぐらいしかできないと思っていますが、入院中の急性増悪などで、内視鏡の検査をしなければいけない。こういうものは、ダブルでとれてしまうのではないかと思っております。こうしたことも想定されてみえるのか、少しお伺いしておきたいと思います。
○森田会長
 医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
 医療課長でございます。
 ダブルという意味がよくわかりませんでした。
○伊藤委員
 初期はかなり高い点数が設定されていると思いますが、それに加えてということでしょうか。たまたま入院中に急性増悪してしまったときには、内視鏡の評価がさらにとれてしまうのか。
○宇都宮医療課長
 医療課長でございます。
 内視鏡についていえば、もともと包括の外ですし、これはとれるということでございますが、内視鏡という手技について、二重にとるとか、そういうことはございません。
○森田会長
 宮島専門委員、どうぞ。
○宮島専門委員
 先ほど鈴木委員からお話がありました、15ページの時間外・休日・深夜の対応の評価ですが、検査や診断に生体検査がここに加わったということは、実態から見て、非常に評価すべきだと思います。
 ただし、生体検査はいろいろございますが、その中で、心臓とか、急性腹症というのは、救急の外来では非常に大きな課題であり、また頻度も高いわけです。そういうときに、実際上、循環器内科、消化器内科のチームが中止になって、ドクターが中心で診療していることを考えますと、誰もが簡単にできる検査ではございませんし、時間も必要ですし、技術も必要だということになれば、当然評価があってもよろしいと思います。
 また、そういう中で、超音波検査というのは、非常に重要な検査の位置づけになっておりまして、こういうものを入れるべきではないかと考えております。検査が済みますと、様子見の入院とか、再診も減ってまいりますし、患者さんにとっての医療の質も向上してくるわけでございます。ぜひ超音波も御検討をしていただけたらと思います。
○森田会長
 ありがとうございました。
 長瀬委員、どうぞ。
○長瀬委員
 要望です。
 26ページの医師事務作業補助者のことにつきまして、精神科の救急などが入っていますが、指定病院とか、応急入院指定病院についてはありません。措置入院というのは、御存じの方もおられると思いますが、自傷他害、自分でみずからを傷つけたり、人に危害を加える方が、都道府県知事の命令によって、強制的に入院させる制度なんですが、これによって入院してくる方々というのは、大変興奮されておられたりしまして、それに対応しなくてはいけません。医師業務も、鑑定業務もしないといけませんし、そういったことについての補助者が必要ですので、加算をつけていただきたいというのが1つです。
 いろいろ議論があった後にお願いするのですが、44ページの72時間の要件のところで、13対1、15対1もということでございますので、精神病棟入院基本料も算定範囲に入れてほしいということです。
 65ページの薬剤業務のことですが、先ほど4週間したら大体落ち着くだろうということがございましたが、確かに落ち着く方もおられるんですが、精神科の患者さんの場合、また具合が悪くなったりすることが多くて、チーム医療で薬剤師も積極的にかかわっております。それを評価してほしいということで、これもお願いでございます。
 以上です。
○森田会長
 最後に三浦委員、どうぞ。
○三浦委員
 先ほど白川先生がおっしゃった63ページの論点の退院時の薬剤指導、病棟業務を充実させるという点なんですが、手前のスライド62にあるんですけれども、今、実際に退院患者の薬剤指導というのは、ほとんどやっています。これは一番多い患者さんに対する薬剤に関する説明と同じぐらいやっているので、あえてこれについて加算だとか、要件に入れたりしなくても、今、現実にやっていると理解をしております。
 もう一点、今、長瀬先生もおっしゃったんですが、療養、精神の4週間という制限についてなんですが、確かに前回の改定のときに議論しました。白川先生がおっしゃっているとおりだと思っています。これは長期に入院している方が多いのですので、漫然と算定要件に入ることについては、私も全く同じように考えています。ただ、今、長瀬先生もおっしゃったとおり、そういった場合もあるということで、そこのところは、理解をしていただきたいと思います。
 以上です。
○森田会長
 それでは、パート1についての議論はこれぐらいにさせていただきたいと思います。
 ほぼ2時間経ちましたので、10分ほど、11時ぐらいまで休憩を入れます。

(休  憩)

○森田会長
 おそろいになったようですので、再開いたします。
 本日も活発な議論が続いておりますけれども、時間が限られておりますので、できるだけ効率的に御発言をいただきたいと思います。特に同じ意見を先にどなたかがおっしゃった場合には、その後の発言はできれば控えていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
 薬価専門部会もございますので、急いでいきたいと思いますけれども、次の第2番目のパートといたしましては、先ほど申し上げましたが「2.院内感染症対策、救急医療、周産期・小児医療について」に加えて「3.認知症対策について」も入れて、御議論いただきたいと思います。163ページまででございます。
 これに時間がかかるようでしたら、残りの部分については、次回に送ることにさせていただきたいと思います。なるべくそうならないようにしたいと思いますので、御協力をよろしくお願いいたします。
 それでは、御発言をお願いいたします。
 鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
 その前に、先ほどの45ページの13対1、15対1の件です。13対1、15対1というのは、看護配置が手薄いところなので、72時間をクリアするのは、7対1、10対1より困難なのです。ですから、眉間にしわを寄せ、髪を振り乱しているのは、7対1、10対1よりも、13対1、15対1の勤務裏を作る師長さんたちではないかと思います。全体の看護師がいないわけではないのです。夜の配置を手厚くしようと思うと、72時間要件に引っかかってしまうところが問題なので、この件はよろしくお願いしたいと思います。
 82ページでございますが、これは基本的によろしいのではないかと思います。
 質問として、JANIS事業というのが、唯一の全国レベルの事業なのかということと、これに加わることによるコストはどのようになっているのかを教えていただきたいと思います。
 92ページでございますが、論点が5つございます。一番最初の救急医療管理加算についてですが、その他、他項目に準ずるような重篤な状態について、見直すということになっています。これはDPC分科会でのヒアリングの結果だろうと思うのですが、不適切な事例があったからといって、それを一律に削除するということは、問題だと思います。94ページのアからケの状況だけではない場合も必ずあると思いますし、そういったものが除外されてしまうことにもなりかねませんので、これを一律に削除というのは、早計だと思いますし、中身の分析が必要だと思います。
 次の○の論点でございますが、これは101ページの図を見ても、×がついている、評価が存在していないところでございますので、これは評価ということでよろしいと思います。
 下の3つでございますが、これはよろしいのではないかと思います。精神科も絡んでまいりますので、長瀬先生からのお話があると思います。
 111ページでございますが、○が4つございます。
 一番上は早期からということでよろしいと思います。
 2つ目、3つ目につきましても、状況としては、必要であることはわかるのですが、急性期病院がどのような病院なのか。例に出てきていますのは、かなり大きな病院なのですが、そうではなくても、中小病院でも、可能であれば、いいということでよろしいのかどうかを、確認させていただきたいと思います。
 また、こういった状況が可能な場合というのは、NICUからの退院という、特殊な状況に限定した話として理解してよろしいかどうかということも、確認させていただきたいと思います。
 最後の○のパリビズマブの話ですが、これは医師会の先生方からも、非常に高価なものが包括されてしまうという問題点が指摘されておりましたので、出来高でということで、よろしいと思います。
 さらに認知症についてです。136ページからですが、認知症ですので、これも長瀬先生からお話があると思います。
 基本的にはよろしいと思うのですが、最後のところに、認知症疾患医療センターに準じた評価とありますが、準じたという意味が、同じということなのか、少し低くという意味なのか、どういう意味なのかを教えていただければと思います。
 149ページでございます。重度認知症加算も、より短期間というのは、どのぐらいを意図しているのかわかりませんが、そこが高く評価されることになると思いますので、もう少し詳しくお考えをお聞かせいただければと思います。
 157ページも認知症疾患治療病棟のお話でございますので、よろしいのではないかと思いますが、これも長瀬先生からお話があると思います。
 以上でございます。
○森田会長
 ありがとうございました。
 それでは、今、名前が出ましたけれども、長瀬委員、よろしいですか。
○長瀬委員
 まず100ページを開いていただいて、救急搬送の評価ですが、精神科の特定入院料では、現在、救急搬送診療料が算定できないんです。精神科救急に係る特定入院料も算定していただきたいということが1つ。これは要望です。
 また要望ですが、109ページの論点の救急医療管理加算の算定要件における、その他、他項目に準ずるような重篤な状態の患者については、患者像が不明確なことから、評価を見直すこととしてはどうかということですが、精神疾患は、その他、他項目に準ずるような重篤な状態に該当することが多いわけで、精神疾患の場合は、重篤な状態を明示するような形をとっていただきたいと思います。例えば意識障害にしても、精神科の意識障害の場合は、せん妄とか、もうろう状態とか、アメンチアという状態があるわけです。そういう形で、状態像を明記してほしいということがあります。
 105ページの精神疾患を基礎に持つ患者の救急受け入れについてですが、救命救急入院料注2加算の算定要件を明確化することは、賛成であります。ただし、救急搬送患者地域連携紹介加算は、入院後7日以内に転院した場合、転院したときに算定することになっていますので、入院後ではなくて、先ほど医療課長が言われたようなこともあるんですりますが、精神科医の診療時から7日以内にしてほしいということであります。
 認知症のところですけれども、認知症疾患というのは、前提としては、精神科の疾患なんです。精神科の疾患ですから、医療センターに精神科病院がなることは当然でありますけれども、認知症疾患センターの診療所型だけではなくて、精神科病院がみんなならなければいけないんだろうと思います。これはどうしてかといいますと、認知症はふえておりますし、認知症を診る医者というのは、認知症の診断が出来る精神科医がまず最初でなければいけないはじめに診察すべきであろうとと思うからです。これはただ診療所型ということだけではなくて、枠を広げて、精神科病院全てを入れてほしいということであります。
 149ページですけれども、重度認知症加算に係ることでありますが、算定期間を短くすると言っていますけれども、算定期間を短くするのであれば、入院した日から起算するのではなくて、入院の計画を実行した日からに変更してほしいということです。診断がつかなくて入院した場合、鬱状態で入院した人は、認知症と診断される場合があるわけです。結構多いんですけれども、入院中に診断がついた人も、算定できるようにしてほしいということであります。
 157ページの認知症リハビリテーションは、事務局の提案どおり、このようにしていただいたら、よろしいかと思います。
 以上です。
○森田会長
 ありがとうございました。
 幾つか質問もあったように思いますけれども、よろしいですか。事務局、どうぞ。
○田中医政局救急・周産期医療等対策室長
 医政局指導課でございます。
 院内感染に関して、鈴木委員から御質問がありました。事実関係の確認でございますが、JANSIに関しましては、国立感染症研究所に委託している指導課の事業でございまして、これは日本で唯一の事業となっております。
 また、コストについて御質問がございましたけれども、院内の検査結果に関しましては、基本自動送信でして、8割方は自動化されているということで、現在の加算の中で見られると認識しております。一部、手動、手入力のものもありますが、多くの場合、システム改善の予定があると聞いております。
 以上でございます。
○森田会長
 医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
 医療課長でございます。
 幾つか質問があったんですが、まず111ページの論点の2つ目と3つ目の○で、中小病院でもいいのかという御質問であったかと思います。これは病院の規模の大小というよりは、むしろ専門的なNICUからちゃんと受け取って、在宅も診ることができる。そういった機能があるかどうかということで、検討すべきではないかと思ってございますので、特に規模に捉われた考えというのは、今のところ、持ってございません。
○森田会長
 どうぞ。
○勝又老健局認知症・虐待防止対策推進室長
 老健局認知症室でございます。
 先ほど鈴木委員から、認知症疾患医療センターの診療所型の準じた評価というのは、どういうものかという御質問がございましたけれども、これは現在の認知症の疾患医療センターと同等の評価をしていただきたいということでございます。
○森田会長
 よろしいでしょうか。
○宇都宮医療課長
 医療課長でございます。
 今の同等の評価というのは、点数の話は別だと思います。
 1つ漏れていたんですが、109ページの論点のところで、その他、準ずるような重篤な状態ということについて、幾つか御意見と質問をいただいたんですけれども、先ほど説明しましたように、ここで言う重篤な状態というのは、95ページの留意事項の中で、301〜309にあるように、基本的には命にかかわるかどうかという観点で、そういう基準で考えるべきだと思ってございますので、その方向で検討を考えてございます。
○森田会長
 ありがとうございます。
 中川委員、どうぞ。
○中川委員
 今のことですが、301〜309まではわかります。すぐ緊急入院しないと、命にかかわる可能性が出てくることも含めるべきではないですか。
 医療課長、現場感覚から申し上げると、98番、その他、他項目に準ずるような重篤な状態で算定している患者は、別の項目で入院している患者よりも、1入院当たりの出来高実績点数が少ないことから、他の項目よりも軽症者が含まれている可能性がある。だから、評価を見直すというのは、文脈としては、無理だと思います。
 軽症者が含まれている可能性はもちろんあります。ただ、94番のアからケまでが、少な過ぎるのだと思います。もっと対象者がいるはずだと思います。これはポジティブリストになっていますが、ポジティブリストの不十分さを(コ)で補完しているわけですから、補完しているところの見直しがあり得ても、これに軽症者が含まれているから評価を見直すというのは、少し慎重に考えていただきたいと思いますが、いかがですか。
○森田会長
 医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
 医療課長でございます。
 本日は示してございませんが、96ページ、97ページにDPCデータで見ると書いてございますけれども、実際DPCの分科会のほうで、その他の要件が非常に多い医療機関についてヒアリングなどを行ってみたところ、発熱を全てこちらに入れてしまったとか、そのような例もございまして、現実として、そのような例も存在することから、より適切なコーディングというか、選択に資するような対策をとるべきではないかということでございます。命にかかわるけれども、301などで算定できないという意味では決してございません。
○森田会長
 中川委員、どうぞ。
○中川委員
 そういう希有なる病院、医療機関の例を全体に波及しないでいただきたいという趣旨でございますので、医療課長に御理解いただいたのだと思って、この件はこれで終わりにします。ありがとうございます。
○森田会長
 石山委員、どうぞ。
○石山委員
 今の件で、逆にお願いなんですけれども、スライド97を見ますと、その他のウェートが一番大きいです。通常のデータですと、その他というのは、順位としては大体一番低くなるんです。ですから、どういうものがあるのか、中の分析をきちんとしていただきたいと思います。また、重篤というのは、はっきり言って、我々は現場におりませんので、わかりません。項目が若干加わることはあり得ると思いますが、分析をきちっとしていただいて、安易にやっている病院もあるのではないかと思いますので、その辺の厳格化をぜひ図っていただきたいと思います。
 以上です。
○森田会長
 白川委員、よろしいですか。
○白川委員
 全体として、今回の事務局の提案につきましては、これでよろしいと思っておりますが、質問を2つさせていただきたいと思っております。
 1つは、院内感染防止対策について、今回の提案は支持いたしますが、88枚目のスライドの右側の資料で見ますと、特に中小病院で対策加算1ないし2の届け出をしていないところが、まだかなりあることが気になりますので、今回は加算1に関する提案でございますが、こういうものは、2のほうがとりやすいと思いますし、2しかとれない状況もあるかと思います。2の要件について、これをさらにやっていただくという意味で、何かお考えがあるかどうかということです。
 あわせて、これはたしか前回の改定で、新たに設定した加算だと思いますが、それによって、院内感染の防止に寄与したのかどうか。その資料は、残念ながら、今回はつけられていないので、そういう状況について、何か情報をお持ちでしたら、教えていただきたいというのが1点目でございます。
 2つ目は、149枚目のシートで、重度認知症加算の見直しについて、論点が提示されています。これは単純な質問ですが、149ページによると、より短期間に限り、重点的に評価する加算へ見直すという方向となっており、この点は支持いたしますが、151枚目のシートによれば、今、3カ月以内1日につき100点ということになっているのを、例えば1カ月で200点、300点にするのか、それとも3カ月以内を変える、あるいは2段階でやりますという話なのか、その辺を教えていただきたいというのが、2つ目の質問でございます。
○森田会長
 医療課長、お願いいたします。
○宇都宮医療課長
 医療課長でございます。
 院内感染のほうでございますけれども、2をさらにふやすための考えはあるかということでございますが、とりあえず今回は1のほうで、きちんとサーベイランスに参加していただいて、そういうデータも見ながら、自分の位置がどの辺にあるかとか、そういうことをきちんとやってもらうということを、まず整えた上でと考えているところでございます。
 結果として改善したかどうかということですが、本日データは出させていただいていないんですが、検証調査の結果で、改善してきているというデータが出てございます。それなりに効果があったということだと思います。
 149ページの重度認知症加算、重点的に評価するということですが、これは153ページにも出てございますように、1カ月以内にBPSDもほぼ改善ということもございますし、そういう意味では、1カ月以内だけやっていただければいいと考えてございます。
○森田会長
 よろしいですか。
○白川委員
 はい。
○森田会長
 ほかにいかがでしょうか。万代委員、どうぞ。
○万代委員
 先ほど来の94ページの救急入院患者のところで、救急医療管理加算の件でございますが、先ほどの石山委員の意見で、どんな状態があるかということを把握してということにつきましては、大賛成でございます。
 それにつきまして、課長に質問したいんですけれども、ことしの4月から、コについては、どういう状態であるかということを、レセプトに記入するとなったと認識しておりますが、それでよろしいかということと、もしその認識でよろしければ、データについては、現在どこら辺まで解析が進んでいるのかという、2つについて、お答えいただければと思います。
○宇都宮医療課長
 済みません。調べて、後ほどお答えいたします。
○万代委員
 意見をもう一つ、認知症のところで、141ページでございます。24年改定でいろいろな点数をつけていただいたということで、それはそれでありがたいと思いますし、例えば142ページにありますように、アルツハイマー型認知症になれば、それなりの治療薬があるということでございます。ただ、治療薬があるといっても、進みを抑えるのが現状でございますので、診断をつけて、紹介元あるいはかかりつけ医のところで、認知症の治療というか、面倒を見ることになるわけです。そこのところに、認知症療養指導料ということで、350点をつけていただいたのはありがたいとは思いますけれども、実際、診断につきましては、センターで診断するのは、ほぼ1日で済むのではないか。一方、かかりつけ医が、そういう方を引き受けると、指導だけでは済まないだろうと思います。
 認知症に対して、指導だけで済めば、こんなに楽なことはないのであって、実際に手がかかるのは、かかりつけ医での認知症、特に徘徊、重度の方も含めた管理が大変なのではないかと思っております。なので、認知症療養指導ではなくて、認知症療養管理料といった名称で、ぜひ評価していただきたい。そういうことが現場にとって、非常にありがたいことになるのではないかと思っております。これは意見でございます。
○森田会長
 ありがとうございました。
 鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
 先ほど質問したことで、聞き取れていなかったのかもしれませんが、いくつか確認させていただきたいと思います。
 1つは、82ページの論点のJANISのところです。そのコストについて、お話になったのかもしれませんが、聞き取れなかったので、どうなっているのか、もう一度、お話いただきたいということがございます。
 それと、111ページの論点のところにあり、図としては、124ページ、125ページにありますが、こういった取り組みを認める例というのは、あくまでもNICUから在宅に帰られる場合に限定した話と理解してよろしいのかどうかということも、確認させていただきたいと思います。
 以上2点でございます。質問でございます。
○森田会長
 事務局、お答えください。どうぞ。
○田中医政局救急・周産期医療等対策室長
 JANSIに関しましては、繰り返しになりますけれども、コストの面は、今の報酬の範囲でできていると認識しておりまして、8割近くは、院内の検査結果が自動送信されている状況です。2割ぐらいはまだ手動でやっているけれども、システム改善予定であると聞いています。
○鈴木委員
 要するに新たなコストは発生しないということですね。
○田中医政局救急・周産期医療等対策室長
 はい。
○森田会長
 宮島専門委員、どうぞ。今の関連ですか。
○宮島専門委員
 そうです。関連です。
 入力するたびに、当然集計という作業はございますので、そういうものはかかっているのではないかと思います。
 それと、JANSIの場合は、たしか5部門ございました。検査の検出器、または病院の入院患者を全部調べる、SSIなどがありました。どこまで調査するかによりますけれども、感染対策の施策の人数とか、労力は出てくるはずでございます。
○森田会長
 医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
 医療課長でございます。
 まず鈴木委員の御質問で、NICUから帰るときの話かということでございますが、さようでございます。そのとおりでございます。
 それから、先ほどの万代委員の御質問で、確かにレセプトには、コを選ぶときには、具体的に記載することと書いてございますが、これは分析できるような状態ではないので、それについては、なかなか難しいところでございます。
○森田会長
 ありがとうございました。
 ほかにいかがでしょうか。万代委員、どうぞ。
○万代委員
 私も課長のおっしゃるとおりだと思います。手書きでいろんな病名をつける場合でも、かなりの病名が存在することもあわせまして、臨床的にただ書けというだけでは、同じことを言っていても、さまざまな表現がある。そうすると、それを逐一手で解析するのは、多分至難の業だと思っておりましたので、それも含めまして、一応質問させていただきました。なので、レセプトに書けという指示についても、少し工夫が必要なのではないかと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
○森田会長
 田中委員、どうぞ。
○田中委員
 周産期・小児医療について、意見、質問を述べたいと思います。少子高齢化が進んでいく中で、安心して子供を産んで、育てるという医療体制の整備は、国家の戦略としても、重要だと考えています。そこで今回幾つかの提案等がございますので、意見と質問を述べたいと思います。
 スライド133です。論点の1番目は、新生児特定集中治療室退院調整加算について、ハイリスク患者については、早期から退院調整を行うことを要件としてはどうかということですけれども、この早期というのは、いつごろが早期なのか。要するに生まれてNICUに担ぎ込まれたときに、もう退院の説明をしなさいということなのでしょうか。そんなことは事実上不可能だと思いますので、質問します。
 論点の2つ目の○です。周産期医療センター等と連携して、在宅へ帰ることを前提として、急性期病院でNICU後の重症児を受け入れること云々と記載されていますけれども、要するにNICUの数が十分でないというか、満床でたらい回しになったり、受け入れが難しいといったことの対策として、先ほどの退院調整も含めて、こういう措置をとろうということだと想像します。
 そうしますと、このことは、スライドでいうと、124ページとか、125ページだと思うんですけれども、スライドの125というのは、まさにNICUがある施設から退院をして在宅をするケース、地域のNICUのない病院に移るときの評価だと思うんですけれども、今回の事務局提案は、それがたとえ急性期の病院であったとしても、NICUからいきなり在宅でなくても、受入先として、急性期病院も含めて、退院を支援していくという提案だと思います。そうであれば、こういうことについては、非常にいいことだと思います。むしろNICUを出て、地域の病院に移ったり、退院を促すような、NICUからの受入先の整備が重要だと思います。
 全体的な意見としては、先ほど質問をしましたけれども、133ページの論点の1番目の○の要件について、具体的にはどのような考えなのかお示し頂きたいと思います。また、そもそもそういう要件が必要なのかということについては疑問を持っていることを、意見として申し上げます。
 以上です。
○森田会長
 医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
 医療課長でございます。
 早期からということですけれども、具体的なものはこれからでございますが、早ければ早いほどいいという話もございますので、場合によっては、出生前も含めて考えることもある。例えば生まれてから1週間以内とか、そういうことが考えられると、今のところは考えてございます。
○森田会長
 田中委員、関連ですか。どうぞ。
○田中委員
 そういうことは大変重要だと思うんですけれども、それを算定要件にするのはいかがなものかということは、意見として申し上げておきます。
○森田会長
 伊藤委員、どうぞ。
○伊藤委員
 131ページでありますが、在宅療養指導管理料は、現在、2つ以上の医療圏では算定できないことになっています。1つ規制がありますので、これを外すというか、現状に即したことで結構だと思いますが、1つ懸念されるのは、指導管理が疎かといってはなんでありますけれども、主になるのか、複数の医療機関で指導を受けていくのか、果たしてそれはいいことなのか。ひょっとしたら、責任の所在がどこかで疎かになってしまう。ここのところは、工夫をしていただきたいということであります。
 以上であります。
○森田会長
 福井専門委員、どうぞ。
○福井専門委員
 周産期のところで、お願いいたします。
 ただいま田中委員から、例えば出生前からも退院支援をするようであれば、それを評価することについてはどうかという御発言がありましたけれども、例えば胎児異常が生まれる前にわかったときに、胎内治療をすることもあって、そういうときには、妊婦は総合周産期母体・胎児集中治療室に入院します。その時点で、生まれた赤ちゃんがどのように養育されて、いつぐらいに退院できるようになるかということを入院中から説明しておくと、お産後の受け入れが非常によいということは、さまざまな事例からわかっています。生まれてしまってから話をすると、自分の子供が将来どうなっていくのかという見通しが持てないので、退院をなかなか受け入れられないということがあります。このことは新生児集中治療室の退院調整看護師が、今、特に力を入れているところです。これをさらに連携・強化をしていくという意味では、ある一定期間、評価していただくことは、非常に有効ではないかと思いますので、お考えいただけたらと思います。
 1つ、130ページで、医療課に質問がございます。「在宅担当診療所等」と書いてあるので、訪問看護ステーションも含まれていると考えてよろしいかどうか。訪問看護ステーションは、在宅担当診療所と連携をして、医師の指示のもとに活動することになりますけれども、この「等」というのは、訪問看護ステーションも含まれてよろしいかどうかという質問です。
 もう一つ、要望ですが、122ページの都道府県別出生1万当たりのNICUの病床数は、このようなばらつきがあるので、地域を越えた連携のあり方が必要になってくることは、理解しています。周産期に関連するデータは、今まで医療課から出されているものは、NICUに関するものがほとんどで、先ほど田中委員が言われたような、お産をする場所についてのデータは、これまで出されていないと思います。出産環境をどうしていくのかということは、今、国を挙げて検討していくべきではないかと思います。
 前々回のときにも発言させていただきましたけれども、産科病棟が非常に混合化していて、新生児のMRSA感染が散見されていることもあります。それから、乳幼児の虐待の予防も、今の出産環境の中では、なかなか阻止していくことが難しいと言われております。それを診療報酬で評価するのかどうかは、また別の問題ですけれども、何らかの誘導をしていくような対策を持ち、出産をする安全な環境が脅かされている状況を、解決するために、何らかの形で検討していただきたいという要望です。
 意見と質問と要望でした。よろしくお願いいたします。
○森田会長
 それでは、質問について、医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
 130ページの連携のところですけれども、とりあえずは在宅のお子さんに対する診療体制を整えようということですので、診療所からということです。その後、訪問看護も含めて、いろいろ入ってくるとは思うんですけれども、その辺については、今後、検討ということだと思います。
○森田会長
 田中委員、どうぞ。
○田中委員
 私の発言で、もし福井専門委員に誤解があったら訂正をしますけれども、私が意見として述べているのは、退院調整加算をすべきでないということではなくて、早期から退院調整を行わなかったら、加算できませんということではなくて、退院調整をいつやっても、それは生まれた子の症状によってケース・バイ・ケースだと思うので、そういう一定の制限が必要なのはわかるんですけれども、実態に合わない制限をしてしまうほうが、問題ではないかというのが、私の意見です。
○森田会長
 よろしいですか。
○福井専門委員
 はい。
○森田会長
 このパートについては、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
 それでは、かなり時間が経っておりますので、第3の部分については、御発言があるようでしたら、次回に送って、きょうは薬価調査の結果と診療報酬改定の基本方針についてという、重要なアジェンダがまだ残っておりますので、そちらに入らせていただきたいと思います。よろしいでしょうか。
(「異議なし」と声あり)
○森田会長
 それでは、申しわけございませんが、その部分については、次回に送らせていただきます。
 次に「○薬価調査及び特定保険医療材料価格調査について」を議題といたします。
 これも事務局から資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。どうぞ。
○城医政局経済課長
 医政局経済課長でございます。
 中医協総−2−1と中医協総−2−2をごらんください。
 中医協総−2−1が、医薬品価格調査(薬価本調査)の速報値でございます。
 下の注1にございますが、平成25年9月取引分につきまして、10月29日までに報告があったものの集計結果でございます。
 結果としまして、平均乖離率は約8.2%です。御参考までに、前回は8.4%でございますので、若干の縮小になっております。
 ちなみに、平均乖離率の計算につきましては、下の注2のとおりでございます。
 下の「(1)投与形態別」で示しておりますのは、内用、注射、外用、歯科用のそれぞれの中での全体乖離率でございます。
 裏をごらんいただきまして「(2)主要薬効群別」で記しておりますのは、それぞれの中での取引金額の上位でございます。内用については10種類、注射については5種類、外用については3種類、歯科については1種類で、どういう状況かということをお示ししたものでございます。
 中医協総−2−2をごらんください。こちらは特定保険医療材料価格調査の速報値でございます。
 注1にございますように、材料につきましては、期間が平成25年5月から9月の5カ月の期間をとっております。ただ、取引量の多いダイアライザー、フィルム、歯科材料、保険薬局調査分につきましては、9月分の取引のみでございまして、販売サイドから11月12日までに報告があったものの集計結果でございます。
 平均乖離率としては、約8.9%となってございます。参考までに、前回は同じ速報ベースで、約7.7%でございますので、増でございます。
 なお、御参考までに、薬価調査のほうの妥結率について御紹介いたしますと、9月の時点で73.5%という状況でございました。その前が78.1%であったということで、若干低下しているということでございます。
 以上でございます。
○森田会長
 ありがとうございました。
 ただいまの御説明につきまして、御質問等がございましたら、お願いいたします。
 白川委員、どうぞ。
○白川委員
 今、薬価に関する妥結率は73.5%という紹介がありましたが、未妥結なものについては、平均乖離率の中に含まれていないという認識でよろしいかということを、まず確認させていただきたいと思います。
○森田会長
 どうぞ。
○城医政局経済課長
 経済課長でございます。
 御指摘のとおり、未妥結のものについては、この調査の中には入っていません。母数からも外れているということでございます。
○白川委員
 そうしますと、質問が2つあるのですが、未妥結で仮納入するということに対しては、中医協の場でも、特に薬の卸のほうから問題が指摘されていたと思います。未妥結が、26%ぐらいあるわけですが、それはどういう病院ないし薬局に多いのか。その辺についての情報を少し教えてください。どこまで言えるかは、お任せしますが、少し教えていただきたいというのが1点目でございます。
 2つ目は、医療経済実態調査では、大規模薬局のほうが利益率は高いという結果であったと思います。実勢価格、取引価格は、大型のチェーン店と小規模な調剤薬局でかなり違うと想像いたしますが、そういうデータを公表することは可能かどうかということについても、質問させていただきたいと思います。
○森田会長
 これについて、お答えください。どうぞ。
○城医政局経済課長
 経済課長でございます。
 まず内訳でございますが、つまびらかに細かくということは難しいんですが、おおむね前回との大きな違いを申し上げれば、今回、大きく低下しているところは、病院、診療所、薬局と分けました場合には、薬局です。
 薬局の中で、私どもが区分しているのは、20店舗以上とそれ以下で分けておりますので、20店舗以上のところが大きく落ちているというのが、前回との比較でございます。20店舗以下のところも若干低下をしています。その他の部分については、大体前回並みという妥結状況でございます。
 それから、今、お話のございました乖離率については、個別の区分をしているので、公表はできません。調査そのものが、統計法上の制約、調査協力をいただく関係等で、そういった集計をしないことになってございますので、今回お示しはできかねるということでございます。
○森田会長
 白川委員、よろしいですか。
○白川委員
 今時点では了解いたしました。
○森田会長
 ほかにいかがでしょうか。2号側はよろしいですか。
 矢内委員、どうぞ。
○矢内委員
 薬のほうは8.2%という乖離率ですが、これを医療費ベースに換算するとどうか、現時点で概算等はおわかりでしょうか。
○森田会長
 ただいまの質問について、薬剤管理官、どうぞ。
○近澤薬剤管理官
 薬剤管理官でございます。
 医療費ベースの計算は、改定のことを考えなければいけませんので、今の時点で、数字という形では出せないと思います。
○森田会長
 よろしいですか。
○矢内委員
 はい。
○森田会長
 ほかによろしいでしょうか。長瀬委員、どうぞ。
○長瀬委員
 20店舗以上のチェーン薬局が未妥結という理由は、何でしょうか。
○森田会長
 お答えいただけますか。
○城医政局経済課長
 この調査におきましては、そういったことまで把握することにはなっておりませんので、ここからお答えできるものはないというのが、現状でございます。
○森田会長
 よろしいですか。
○長瀬委員
 未妥結の問題は、はっきりしていただきたいと思います。流改懇という経済課の会議がありまして、そこでもかなり問題になっていまして、それをきちんとしてもらいたいという要望は随分あるはずなんです。理由をわかるようにして、それを解決するようにしてください。
○森田会長
 事務局、そういう要望ですが、いかがですか。
○城医政局経済課長
 かしこまりました。
○森田会長
 よろしくお願いいたします。
 ほかによろしいですか。
 それでは、この件は、この辺りにいたします。
 本日の薬価調査及び特定保険医療材料価格調査の報告を受けまして、改定までの調査については、全て報告を受けたことになります。
 そこで、これまでの調査報告と議論を踏まえまして、現在、準備しているところでございますが、公益委員で中医協としての意見書の素案を作成させていただきます。恐らく次回の総会で、それについて御議論いただきたいと思います。
 それでは、大分時間が押しておりますけれども、最後に「○『平成26年度診療報酬改定の基本方針』について」です。報告事項でございますが、これを議題といたします。
 事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
 医療課長でございます。
 中医協総−3をごらんいただきたいと思います。
 以前、一体改革分のみについて、9月6日付で、社会保障審議会の医療保険部会と医療部会から基本方針を出していただきましたが、それ以外の部分も加えた全体の基本方針でございます。このたびまとまりましたので、御報告させていただきます。
 時間がございませんので、9月6日と違う部分を中心に御報告させていただきます。
 1ページでございますが「1.基本認識」につきましては、一体改革分とほとんど変わってございません。
 ウの2行目、2025(平成37)年に向けて、医療提供体制の再構築、地域包括ケアシステムの構築を図るということが、追加されたぐらいでございます。細かい文言については、省略させていただきます。
 2ページでございますが「2.重点課題」と「3.改定の視点」です。従来から、基本方針につきましては、このような2つに分けてございますけれども、今回、重点課題は一体改革分の医療機関の機能分化・強化と連携、在宅医療の充実等ということになってございます。
 ア、イ、ウ、エ、オでございますが、イからオについては、以前の9月6日のものとほぼ同じ記述でございまして、アの部分がちょっと加わってございます。一体改革で消費税率を引き上げ、その財源を活用して、機能強化などに取り組むという記述でございます。
 2ページの下「3.改定の視点」では「(1)充実が求められる分野を適切に評価していく視点」「(2)患者等から見て分かりやすく納得でき、安心・安全で質の高い医療を実現する視点」「(3)医療従事者の負担を軽減する視点」「(4)効率化余地がある分野を適正化する視点」の4分野となってございます。
 前回の改定では、(3)の負担軽減のところが重点課題となっておりましたけれども、今回は先ほど申しましたように、一体改革のところが重点課題となって、従事者の負担軽減は改定の視点に移っている状況でございます。
 3ページの中ほどより下から、基本方針の具体的なところでございますけれども「1.重点課題」の「(1)医療機関の機能分化・強化と連携、在宅医療の充実等」につきましては、9月6日のものと余り変わらない記述になっております。
 4ページのVのイのところで、地域包括ケアシステムの構築を目指していく中で、有床診療所の評価について検討を行う必要があるということが、追加されているところでございます。
 5ページの下の「2.改定の視点」のところで、先ほど申しました4つの視点が示されてございまして、それぞれにつきまして、具体的な項目が書かれているということでございます。
 6ページの一番下でございますが、今回につきましては、消費税率の引き上げに伴う対応が追加されてございまして、8%への引き上げが予定されておりますけれども、診療報酬とは別建ての高額投資対応は実施せず、診療報酬改定により対応することとすべきである。
 イですけれども、基本診療料・調剤基本料への上乗せによる対応を中心としつつ、個別項目への上乗せを組み合わせる形で対応することを基本とし、この消費税対応分が明確になるよう配慮すべきであるとなってございます。
 7ページに「IV 将来を見据えた課題」がございます。
 アとしましては、引き続き、地域包括ケアシステムの構築に向けて取り組んでいくということ。
 イでは、医療法との関係です。バランスよく提供されるような体制が構築できるよう、検討するということ。
 ウについては、イノベーションと費用対効果について、検討を行っていく必要があるということ。
 エにつきましては、ICTの活用、医療情報の共有ということ。
 オにつきましては、今も話題になってございましたけれども、未妥結状況への対応、医療機関等の実態についてのより適切な把握、厳しい状況にある診療科の評価等についても、検討を進める必要があるということが記述されてございます。
 以上でございます。
○森田会長
 ありがとうございました。
 ただいまの説明について、御質問等はございますでしょうか。
 安達委員、どうぞ。
○安達委員
 端的に感想だけ述べさせていただきます。
 両論併記のところもあり、「1.基本認識」では、急性期に集中的に人員を投入しと言いながら、2ページの「2.重点課題」の(1)のイでは、在宅医療等々あるいは療養病床にも従事者の適切な確保に留意すると書いてあります。一体、何人医師がいれば足りると思って、こんなことをお書きになったのかというのは、あえていえば、率直な印象でございます。
 一番大事なところは、2ページの「2.重点課題」の(1)です。平成26年度診療報酬改定においては、以下、省略しますが、消費税率を引き上げ、その財源を活用して、重点項目を行うと書いてございます。三党合意の趣旨を踏まえて、26年度診療報酬改定においては、消費税率を引き上げ、その財源を活用した改定をしていこうということで、政府にも御判断いただきたいと思います。
 それを申し上げておきます。
○森田会長
 ほかにいかがでしょうか。1号側はよろしいですか。
 それでは、ほかに御質問もないようですので、本件に係る質疑もこの辺りといたします。
 今後、平成26年度診療報酬改定に向けて、改定の基本方針に基づきながら、議論を進めていくことになります。
 本日の総会の議題は以上でございます。
 それでは、次回の日程等につきまして、事務局からお願いいたします。医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
 次回は12月11日を予定してございます。よろしくお願いいたします。
○森田会長
 それでは、本日の総会は、少し積み残しが出ましたけれども、予定時間を1時間オーバーで終了となります。どうもありがとうございました。
 続きまして、薬価専門部会は、10分の休憩の後に、各委員が着席した段階でスタートでございます。
 ありがとうございました。


(了)
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