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2013年12月4日 中央社会保険医療協議会 総会 第262回議事録

○日時

平成25年12月4日(水)9:00〜12:47


○場所

厚生労働省講堂(低層棟2階)


○出席者

森田朗会長 印南一路委員 関原健夫委員 牛丸聡委員 西村万里子委員 野口晴子委員
矢内邦夫委員 白川修二委員 花井圭子委員 花井十伍委員 石山惠司委員
田中伸一委員 伊藤文郎委員
鈴木邦彦委員 安達秀樹委員 中川俊男委員 万代恭嗣委員
長瀬輝諠委員 堀憲郎委員 三浦洋嗣委員
宮島喜文専門委員 福井トシ子専門委員
<事務局>
宇都宮医療課長 佐々木医療課企画官
竹林保険医療企画調査室長 近澤薬剤管理官 田口歯科医療管理官 他

○議題

○個別事項(その3:リハビリテーション)について
○個別事項(その4:有床診療所)について
○調剤報酬について

○議事

○森田会長

 おはようございます。ただいまより第262回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。

 まず委員の出席状況について御報告いたします。本日は、藤原専門委員、丹沢専門委員が御欠席です。

 また、局長、審議官は、公務のため欠席と聞いております。

 それでは、早速ですが、議事に入らせていただきます。

 初めに「○個別事項(その3:リハビリテーション)について」を議題といたします。

 事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 それでは、中医協総−1をごらんください。「個別事項(その3:リハビリテーション)」です。

 2ページ、3ページに、一体改革の中でのリハビリ関係の記述がございます。

 4ページは、医療保険のリハビリの概要です。

 5ページ、本日の内容でございますが、大きく分けて「1.早期リハビリテーションの充実」「2.回復期リハビリテーション病棟入院料の見直し」「3.廃用症候群の評価の見直し」「4.維持期リハビリテーションについて」。この4項目を御議論いただきたいと思います。

 1つ目、急性期病棟における入院中のADL低下の防止でございます。

 7ページでございますが、論点のところ、大きく2つございます。

 1つ目は、ADLの低下防止を目的としまして、一定の要件をかけた上で、リハビリテーションの専門職を配置した場合の評価について、どのように考えるかということ。

 2点目につきましては、そういったリハビリテーションの専門職を配置した病棟で、例えばADL等の数値目標を評価の要件とすることについて、どう考えるかということでございます。

 以下、データ等でございますが、8ページ目、7対1病院における入院中のADLの変化でございますが、入院中にADLが低下した患者が3.7%存在するということ。

 9ページですけれども、特に在院日数が長いほど、また65歳以上の患者さんのほうがADLの低下の値が大きいということでございます。

 同様のものを10対1の病院についても分析しましたところ、悪化が4.1%。

11ページですが、やはり長期間あるいは65歳以上について、低下するという傾向が見られたということでございます。

12ページは、理学療法士の配置の効果ということで、広島大学病院のデータでございますが、理学療法士の病棟配置によって、入院患者のADLの回復促進、入院日数の短縮が見られたということでございます。

 こちらで用いています、バーセルインデックスについて、13ページで説明がございます。

14ページですが、7対1病棟、10対1病棟における理学療法士の病棟配置の状況についてのデータでございます。

15ページ、今、お示ししました、理学療法士とそれ以外の作業療法士、言語聴覚士の職種の配置の状況でございます。

16ページでございますが、理学療法士を2名以上配置している7対1と10対1病棟の新入院患者における主たる疾患の割合でございます。

 ブルーの上のほうの棒が7対1、下の赤い棒が10対1の状況でございまして、一番上の循環器系の疾患のところは、下の※にございますように、脳血管疾患を含むデータでございます。

17ページでございますが、同じものを今度は診療科別に見たものでございます。

18ページは、先ほど申しました論点でございますけれども、急性期7対1、10対1の病棟で、疾患の多い方々について、65歳以上の患者が何割以上という評価について、どう考えるかということ、アウトカム評価について、どう考えるかということでございます。

19ページからは、外来のリハビリテーションの初期加算、早期加算のことでございます。

21ページをごらんいただきたいと思いますが、早期リハビリテーションの評価につきましては、24年の改定で見直しを行っておりまして、14日目までに高くなるような改定となってございます。

22ページでございますが、早期加算の算定回数は年々増加してございます。

23ページでございますが、初期加算の効果についてですけれども、病院では50.8%、診療所では38.6%が非常に効果があった、あるいはまあまあ効果があったと答えてございます。

24ページは、地域連携診療計画管理料という報酬でございまして、これはクリティカルパスでエビデンスが出ている、大腿骨頚部骨折と脳卒中について、診療報酬で評価をしているものでございます。

25ページでございますが、介護報酬における短期集中リハの加算についての概要ということで、施設、通所にかかわらず、短期の集中的なリハビリテーションを評価しているということでございます。

26ページは救急搬送の例ですけれども、紹介と受け入れの両方を評価するということで、医療機関の連携を進めている例でございます。

27ページでございますが、初期加算、早期加算についてなんですが、現在の要件として、入院中のみ算定可能となっております。

 それが左側の現行でございますが、これにつきまして、先ほどごらんいただいたように、外来に行っても同様のパスを使う。つまり同等のリハビリを提供されるということであれば、入院患者が退院した場合、入院・外来にかかわらず、算定できるようにしてはどうか。

 右側の下のほうですけれども、他院への外来であっても、同じパスを使う場合であれば、このリハを評価してはどうかということでございます。

29ページから、運動器リハの外来への早期移行でございます。

31ページをごらんいただきたいと思います。運動器リハについては、I、IIIIIと3種類ございますが、Iについては、対象患者のところを赤い点線で囲ってございますけれども、入院中のみ算定可となってございます。一方、心大血管疾患、脳血管疾患等、呼吸器リハビリテーションについては、入院・外来の区別なく、算定できるようになっているところでございます。

33ページ、34ページでございますが、運動器疾患の部位別に見ると、1週間以内に退院していらっしゃる患者さんも一定程度いるという状況が見てとれます。

35ページでございますが、これはスポーツ復帰を目指したリハビリテーション、膝の前十字靭帯の損傷の術後の例でございます。リハビリテーションは、入院・外来の区別なく行われておりまして、退院後も入院のリハと同様の機能改善を目的とした治療の継続が必要とされている。

36ページの論点でございますけれども、こういったリハビリテーションの実施状況を踏まえて、運動器リハのIにつきましても、他の疾患別リハと同様に、外来患者についても算定可能にすることについて、どのように考えるかということでございます。

37ページから、回復期リハビリテーション病棟入院料の見直しでございます。

38ページの論点を先に御説明しますが、2つございます。

 1つ目は、患者さんの早期機能回復、早期退院を促すため、回復期リハビリテーション病棟入院料1を算定する病棟で、今、専任となっている医師の配置を専従、社会福祉士も専任となっているものを専従にする。こういう配置を行った場合の評価について、どのように考えるかということ。

 2点目は、回復期リハビリテーション病棟入院料1を算定する病棟において、これが一番高い点数なんですが、リハビリテーション充実のため、休日リハビリテーション提供体制加算を包括して要件とすることについて、どのように考えるかということでございます。

39ページでございますが、今、申しました、回復期リハビリテーション病棟入院料、一番左でございますけれども、配置も一番手厚くて、点数も高くなってございます。

 1、2、3、どれにしても、専任医師1名以上という規定になってございます。

 これは重症の患者ということで、下の※にありますように、日常生活機能評価で10点以上ということで、40ページにその評価表がついてございます。

41ページでございますが、回復期リハ病棟入院料届け出医療機関数及び病床数ですが、いずれも増加しているところでございます。

42ページでございますが、回復期リハ病棟1を届け出ている医療機関において、専従の医師を配置している病棟は38.1%という状況でございます。

43ページでございますが、ここで専従医師ありと専任医師のみを上下のグラフで比較してございますが、専従医師を配置している病棟のほうが、退棟時の患者さんの日常生活機能が改善されているというデータでございます。そういうことから、専従の医師、こういう評価について、どう考えるかということでございます。

44ページは、リハビリテーション病棟入院料1で、専任の社会福祉士の配置でございます。

45ページをごらんいただきますと、実際に専従の社会福祉士を配置している病棟は66.1%あるということでございます。

46ページのデータによれば、病棟専従の社会福祉士を配置している回復期リハ病棟入院料1を算定する病棟では、在院日数が17.6日短縮しているというデータが出てございます。そういうことで、専従の社会福祉士についても考えてはどうかということでございます。

47ページでございますが、休日のリハビリテーション提供体制加算の概要でございます。

48ページは、回復期リハビリテーション病棟の加算の算定状況でございますが、例えば入院料1について、70.9%は休日の提供体制加算の算定があるんですが、逆に3割近くはこれを算定していないという状況がございます。

49ページでございますが、左側が術後1週間目、右側が術後2週間目の平均リハビリ実施退院数と在院日数でございますが、どちらも2単位以上の場合、在院日数が短くなる傾向があるということでございますので、休日のリハビリというもの、一番点数の高い1について包括してはどうかということでございます。

51ページから、廃用症候群の評価の見直しでございます。

53ページでございますが、現在の脳血管疾患等リハビリテーションの施設基準でございます。この中に赤字の下線でございますが、廃用症候群の場合の点数が設定されてございます。

 表の下のほうにありますように、廃用症候群の患者さんについては、外科手術または肺炎等の治療時の安静による廃用症候群の患者であって、治療開始時において、FIM115以下、BI85以下の状態等のものでございます。

 これらの指標については、54ページに解説がございます。

55ページ、廃用症候群とはということで解説がございます。

56ページでございますが、脳血管疾患等リハビリテーションの実施件数は、全体として増加してございますが、特に廃用症候群のリハビリテーションの実施件数は、上の赤で塗りつぶしているところ、折れ線グラフであれば、オレンジ色のものでございますが、22年に比べて、24年は1.34倍というように、伸び率が高くなっているということでございます。

57ページをごらんいただきますと、1年間の脳血管疾患等リハビリテーション算定新規患者数のうち、廃用症候群を算定した新規患者数の占める割合が、50%以上である医療機関が41.7%もあったということでございます。

58ページですが、患者さんが廃用症候群の対象となった理由ということで、手術後というのは23.9%から40.2%となってございますが、それ以外の手術でない方が大半となっているという状況でございます。

59ページでございますが、廃用症候群の対象となった理由のうち、手術後に関するものの内訳として、心大血管、呼吸器疾患、あるいは運動器の手術後という方が、入院患者では28.8%、外来患者では38.4%ということでございます。これは手術後です。

60ページは、手術以外に関するものの内訳として、同様に呼吸器、循環器、筋骨格について見ますと、58.6%いたということで、この3疾患については、ほかの疾患別リハの対象となっているものでございます。

61ページでございますが、廃用症候群のリハを受けている患者さんの79%が75歳以上、46%が要介護4、5となっている状況がございます。

62ページは、疾患別リハの一覧表でございますが、先ほど申しましたように、心大血管疾患、あるいは運動器、呼吸器、これらについては、脳血管疾患等リハビリテーションではない対象として算定できるものでございまして、本来、そちらのほうで算定すべき患者さんが、廃用症候群のほうを算定していることが、想定されるということでございます。

63ページでございますけれども、現在の様式では、廃用症候群以外の疾患別リハビリテーション料が適用にならない理由を記載する欄が設けられていないので、適切に廃用症候群に対するリハビリテーション料が算定されているのか、検証することが困難な状況にあるということでございます。

64ページの論点にございますように、廃用症候群に対するリハビリテーションを実施する場合には、それ以外のリハビリテーション料が適用にならない理由の記載欄を、評価表あるいは実績報告書に設けて、その適用を厳格化することについて、どのように考えるかということでございます。

65ページから、維持期リハビリテーションでございます。

66ページの論点でございますが、維持期リハビリテーションについては、医療と介護の役割分担の観点から、要介護の被保険者等の医療から介護への移行を進めているところでございますが、昨年の改定以後、検証の調査を行ったところでございますけれども、維持期のリハビリテーションを医療保険で受けていらっしゃる患者さんの数は、増加しているということで、まだ医療保険でのニーズがあることを踏まえると、経過措置を延長する必要があるのではないかということ。

 それから、介護保険におけるリハビリテーションへの移行を、今後、促していく必要があるだろうということで、居宅介護支援事業所の介護支援専門員等との連携、あるいは事業所への紹介等を評価することについて、どのように考えるかということが論点でございます。

67ページは、医療保険と介護保険のリハビリの役割分担。

68ページは、昨年の改定のときに作成されたイメージ図でございます。

69ページが、昨年の改定での維持期リハビリテーションの評価ということで、医療保険側は若干下げる点数になってございます。

70ページは、先ほど申しましたように、維持期のリハビリテーションの患者さんの数でございますけれども、やや増加していることがわかりました。

71ページでございますが、維持期リハが介護へ移行できない理由を聞いたところ、入院、外来、病院、診療所、いずれも患者さんにとって心理的抵抗感が大きいからという回答が多かったという状況でございました。

72ページでございますが、介護保険法における指定居宅サービス事業者の特例がございまして、現行保険法の規定による保険医療機関または保険薬局の指定があったときには、居宅サービス、居宅療養管理指導、あるいは訪問、通所リハビリテーションなどの指定があったものとみなすという、みなす規定がございます。

 下に参考で書いてございますが、実際、医療法人から介護保険サービスの請求をしている事業所も数千のオーダーであるという状況でございます。

73ページでございますが、医療法人が行う通所リハの請求事業所数は、増加しているという状況でございます。

74ページですけれども、改定の前後で、通所リハを実施する医療機関は増加しているという状況でございます。

75ページにございますように、通所リハの開設意向がないと回答した医療機関が5割超あるという状況もございます。

76ページはその理由を書いてございますが、専従する人員を確保できない、別途場所の確保が必要となる、外来の医師の負担が重くなる等々の理由が挙げられてございます。

77ページですが、左側が介護保険の通所リハビリテーション、右側が医療保険の運動器リハビリテーションでございまして、基本的には医療保険の要件を満たしていれば、介護の要件を満たすことは、それほど難しい状況ではないんですけれども、そうはいっても、居宅介護支援事業所が開催するサービス担当者会議への出席等の業務が生じたり、場合によっては、介護職員などの人員を新たに確保する必要がある場合もございます。

78ページでございますが、これは昨年の診療報酬、介護報酬の改定によって、特に介護報酬では、短期の個別の集中リハなどを充実したということで、医療から介護に移っても、それほど遜色のない内容、報酬となったということでございます。

 ただ、78ページの例は、あくまでもある事例というか、仮定のもとでの点数でございますので、全てがこのようにいくということではございません。

79ページでございますが、介護保険におけるリハビリの充実ということで、短時間型通リハにおける個別リハビリテーションの充実ということで、所要時間1時間以上2時間未満においては、個別リハビリテーション実施加算の1日複数回の算定を可能とすることによって、介護報酬改定後、短時間通所リハの算定回数が非常に増加したということです。

80ページは、老健施設についてでございますけれども、昨年の改定以後、在宅復帰率、ベッド回転率の高い老人保健施設が増加している状況がございます。

81ページは、介護支援連携指導料の説明でございます。

82ページでございますが、医療から介護への移行期間、両方の併用を認める期間を2カ月に延期したということがございました。

83ページは、先ほど申しました、論点でございます。

 説明は以上でございます。

○森田会長

 どうもありがとうございました。

 それでは、ただいまの説明につきまして、御質問、御発言がありましたら、どうぞ。

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

 それでは、論点に従い、途中で図も見ながらということで、質問や意見を言わせていただきたいと思います。

 7ページですが、7対1、10対1の急性期病棟に理学療法士等のリハビリテーション専門職を配置した場合の評価なのですが、そもそも在院日数とADL低下を短絡的に結び付けるのは危険があるのではないかと思います。

 9ページ、11ページの図を見ると、はっきり出ているように見えますが、これはDPCのデータということで、今は簡単にこういうデータがとれるようになったということだと思いますが、これから言えることは限られるのではないかと思います。

 例えば在院日数が長くなった原因とか、要素についての分析、あるいはそういったものを整理することも必要でありますし、9ページ、11ページのグラフというのは、余りに大ざっぱで、問題の本質を捉えていないと考えられます。すなわち、必要なことは、そこに入院されている患者さんがどのような方々なのか、あるいは行われている治療内容、そういったものを分析しなければ、問題の本質は見えてこないと思いますので、単純に大網をかけるような形の配置は、実際は非常に無駄が多いのではないかと思います。脳卒中のように明らかにリハビリが必要な場合もありますけれども、そういう意味で、限定が必要ではないかと思います。

 2つ目の○ですが、パーセントでADLの低下の割合を数値目標にしてはどうかということなのですが、今、言ったような理由から、ADL低下を含む数値目標を単純に決めるというのは、慎重にすべきだと思います。こういうものができますと、本当に重度の方の受け入れが、そこで選別されてしまうというリスクもあると思います。

 以上、意見でございます。

 質問でございますが、12ページのグラフなどを見ましても、これはPTの配置による効果なのですが、具体的にPTがどのぐらいリハビリをした結果のデータなのか不明ですので、教えていただきたいと思います。

 また、こういった方々は、普通の回復期などのように、単位を1日18とか、19とか、そういうふうにとっていらっしゃる方なのか、あるいは看護師などと同じように、日勤、さらに夜勤までするような勤務をしながらの体制なのか、そういったどういう形でかかわったかも不明でありますので、それも教えていただきたいと思います。

 また、実際の現場では、患者さんに対して、ADLにかかわる時間が一番長いのは看護師でございます。実際にはよほどのセラピストを配置しない限りは、PTOTだけでなく看護師の協力によって、結果が出てくるのではないかと思います。その辺のお考えをお聞かせいただきたいということがございます。

 それと、最初のところには、理学療法士等と書いてありますので、いずれもデータは理学療法士、PTということになっていますが、これは特にPTに限定したものではない、PTOTSTを含むと理解していいのかどうかということも、教えていただきたいと思います。これも質問でございます。

20ページでございますが、これにつきましては、別の医療機関の場合、特に地域連携パスのようなものでつながっていることが前提になると思います。ただ、現状としては、入院リハに比べて、外来リハの単位数というのは、大幅に少なくなりますので、そこでリハビリの実施の時間数が大幅に減少してもいいような状況になった段階でないと、実際的には難しいと思います。場合によっては、外来でかなり高密度のリハビリができることもあるのかもしれませんが、通院の負担もありますし、よほど状況が整ったところでないと、実際的には進みにくいのではないかと思います。これは意見でございます。

30ページでございますが、運動器のリハビリテーションIを、外来患者についても算定可能にするということですが、これは整形外科の先生などがずっと御希望されていたことでもありますので、よろしいのではないかと思います。

38ページでございます。回復期の入院料1の医師の専従、社会福祉士の専従という問題でございますが、医師の専従による効果の説明が不十分ではないかと思います。

43ページの図を見ましても、専従の医師と専任の医師の違いだけで、効果が出ているのかどうか、専従と専任の違いはどのようなものなのか、専従に近い専任もあれば、専任に近い専従もあるかもしれないと思います。

 さらに専従の医師がいるようなところは、ほかの要件、入院料の1、2、3にもよりますが、セラピストや社会福祉士等の配置の違いの総合的な結果だと思いますので、単純に医師が専従だからよくなったということは、言えないのではないかと思います。もし医師の専従を要件にする場合でも、リハビリの専門医は非常に少ないので、こういった方々だけに限定というのは、少し早いのではないかという気がいたします。専任と専従医師の役割の違いは何なのかということを明確にしてほしいということでございます。

 それと、医師以外の要因の違いも見ないと、医師の専従か専任かの違いだけで、これだけの結果の違いが出るということは、言い切れないのではないかと思います。

 また、社会福祉士の専従については、よろしいのではないかと思います。

 2つ目の○の休日リハビリテーション提供体制の包括化でございますが、包括化というと、必ず全体を下げるという話になってしまいますので、包括化する場合にも、点数を下げるべきではないと思います。

52ページでございます。廃用症候群ということですが、これも一部に問題があると言われるような例があることは承知しておりますが、廃用症候群の中身は非常に多様なものが含まれておりますので、これを一律に規制するのは、問題があると思います。

 例えば寝たきりの方であっても、リハビリによって車椅子に移乗できるようになるだけでも、その方にとっては、できることがふえるので、寝たきりだからといって、リハビリが必要ないという考え方はとるべきではないと思いますし、どのような場合にリハビリが必要なのかということを、もう少し分析して、不適切と思われるような事例を明らかにすべきだと思います。そういう意味では、記載欄をつくって、状況を見るということは必要だと思われます。

66ページでございます。維持期のリハビリテーションでございますが、現実的に経過措置の延長は必要だと思います。介護へ移行できない理由として、心理的抵抗感が大きいからということが挙げられておりますが、確かにそれが多いということもあるのでしょうが、それだけではないということを理解する必要があると思います。年齢や性別の違い、疾患や障害の状況、リハビリの内容など、ニーズをより明確にすべきだと思いますので、その辺を明確にした上で、対応を考えることが必要だと思います。医療保険でのリハビリが必要な場合を明確にして、その対応をさらに考えていくことが必要だと思います。

 後半の介護保険の介護支援専門員等との連携や事業所への紹介の評価は、現実的にはそういったものも必要だと思いますが、いわゆる維持期のリハビリテーションというもので、医療保険で必要な場合を明確化することも、同時にしていって、いずれ介護保険にということではなくて、医療保険で必要な場合には、医療保険でリハビリが継続できるようにすることが必要であると思います。

 以上です。

○森田会長

 どうもありがとうございました。

 幾つか質問がありましたけれども、医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 まず質問の1点目は、12ページだと思いますが、このデータでPTの方がどのようなリハを行ったかとか、どのぐらいやったかというお話ですが、これは説明をはしょってしまいましたが、12ページの上の点線で囲った四角の中に、人員配置、理学療法士2名を専属とあります。専属理学療法士の業務として、病棟内でのリハビリテーション、脳神経内科・脳神経外科それぞれの症状検討カンファレンス、週1回60分から120分、病棟カンファレンス週1回30分に毎週参加等々、この辺にどのようなことをしたという、主なものが書かれてございます。御参照いただければと思います。

 ここでOTとかSTを含むのかというお話がありましたが、これについては、理学療法士のみではなくて、作業療法士、言語聴覚士もリハビリテーションの役割があるのではないかということで、同様に考えてはどうかということだと思います。

38ページでございますけれども、医師の専任、専従のお話でございますが、鈴木委員はちょっと誤解されていると思うんですが、これは要件にするということではなくて、専従の配置をしている場合、何らかの評価をするということではないかと思います。おっしゃるように、まだリハビリの医師はそれほど多くなので、全て専従にしてしまうと、かなり現場に影響があると思いますので、基本的には専任だけれども、専従という手厚いやり方をしている場合の評価をどうするかということだと思います。

 医師のみではなくて、総合的なものがあるのではないかというお話でございますが、まさにそういうところで、今回は専従の社会福祉士も含めて、御検討いただければと思っているところでございます。医師が一番のリーダーでございますので、そういうところは、当然ほかの職種体制もある程度整っていると想定されるところでございます。

52ページは、廃用症候群のお話ですが、これも一部誤解があるのではないかと思いますが、寝たきりだから、リハが要らないわけではないという御発言がございましたけれども、そういう方のリハをしないとか、そういうことを申し上げているのではなくて、ここでの提案は、廃用症候群の中にいろいろな方が混じっていて、実際にはほかの評価、つまり心大血管疾患のリハですとか、運動器あるいは呼吸器のリハ、そちらのほうでとるべき方も混じっているのではないか。そういうところを明確にするために、要は脳血管等リハ以外のものができない理由をきちんと書いていただくということでございますので、これによって、リハが受けられなくなるとか、そのようなことではございません。

 最後の維持期リハのところでございますけれども、医療保険で必要な場合について、まず明確にすべきだというお話がございましたが、これについては、68ページに書いてあります。68ページのリハビリテーションの流れのイメージ図で、脳血管等リハ、運動器リハについて、右側の上のほうですけれども、標準的算定日数経過後ですが、状態の改善が見込める場合、引き続き回復期としてふさわしい評価を行う。つまり医師が判断して、状態の改善が見込めるということであれば、医療保険として、引き続き行う。ただ、回復というよりは、状態の維持を目的とする場合は、今後はできるだけ介護保険に移っていただく。一応、こういう整理になっているということでございます。

 以上でございます。

○森田会長

 ありがとうございました。

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

 質問に対してお答えいただいたと思うのですけれども、12ページのところを読みますと、リハビリテーションもやっているということですが、それ以外にカンファレンスとか、看護師を対象にした勉強会みたいなことも書いてありますので、少ない人数で、ほかの職種の方々にも協力を得るようなタイプのやり方、すなわち、回復期のような、1日18単位、19単位の個別リハビリをするという感じというよりは、看護師などと同じように、日勤あるいは夜勤もしながら、全体の中で、効果を出していくことを想定されている気がするのですけれども、それはそういう理解でよろしいのか、確認の質問です。

○森田会長

 医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 これはリハビリに限らず、今、病院ではチーム医療ということが言われてございますので、要件などを設定するときには、その辺も考えて検討しようかと思います。

○鈴木委員

 了解しました。

 それと、きょうは出てきませんけれども、回復期リハビリ病棟と亜急性期は、前回の改定では同じにしようという流れがあったのですが、今回、亜急性期も変わってきていますので、役割が違ってきていると思いますから、そこは分けるべきだと思います。また、重症度・看護必要度をこれ以上上げますと、回復期に必要な患者さんが来られなくなりますので、これは避けるべきだと思います。これはきょうの議題ではありませんが、そういった配慮も必要だと思います。これは意見でございます。

 以上です。

○森田会長

 ありがとうございました。

 ほかにいかがでございましょうか。

 安達委員、どうぞ。

○安達委員

 1つ質問と1つ意見です。

 御質問は、18ページです。早期リハビリテーションの論点の2つ目の○なんですけれども「○ また、リハビリテーションの専門職を配置した病棟(7対1、10対1病棟)では、例えば『入院時に比べ退院時にADLが低下した者の割合が●%以下』等の具体的数値目標を評価の要件とすることについて、どのように考えるか」という提案がされているわけです。そうすると、こうした職員を配置した上で、設定されたパーセンテージを下回っているところは、最初からそれで届け出ができるんですが、さらに充実をさせて、今、このパーセンテージ要件は満たせないけれども、今後においては満たそうと頑張る。結果として、どこかで満たしたというときには、こういう数値目標を評価の要件とするときには、どういう設定にするという意味での御提案なんでしょうか。

○森田会長

 とりあえず、今の御質問に回答を願います。医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 今回の18ページは、回復期リハ病棟ではなくて、7対1、10対1についてなんですが、回復期リハ病棟でもそうなんですけれども、そういった実績をもって加算をとるなどの場合については、過去何カ月という期間を定めて、そこで要件をクリアできれば、その後、算定できることにしてございますので、同様の考えだと思います。

○安達委員

 そこを満たすまでは、言わば評価はされないんだけれども、ある程度頑張らなければいけない、そういうことなんですね。これはほかのところもそうだから、それでいいのかもしれません。

 あと、1つは意見なんですけれども、廃用症候群は今の国保や社会保険の審査上もいろいろと問題に挙がっていまして、非常にたくさんの問題を含んでいると思います。

62ページにある赤線で囲った部分、外科手術とか、あるいは肺炎等で、安静臥床が一定期間続くような方々に対して、その間のFIMBIですから、全体としていえば、筋力低下等々が主たる対象で、廃用症候群に対するリハビリテーションが算定されているケースが、58ページにありますように、非常にふえている。そういうことなんです。

 その対策に対して、64ページの論点で、該当するそのほかのリハビリテーションが算定できるものについては、そちらでしなさい。それでは該当しないから、廃用症候群を使っての請求にするんですということを、レセプト等に説明としては書きなさいという話なんですが、果たしてそれで足りるのかというのが、正直な疑問であります。

 例えば肺炎で入院して臥床をする。そうすると、この書きぶりだと、呼吸器リハビリテーションをとれということになるのか。だけれども、呼吸器リハビリテーションの要因ではない筋力低下等を防ぐことが、主たる廃用症候群の目的である場合が、最初に申し上げたように多いでしょうから、呼吸器リハビリテーションの条件には合わない。それを理由にして、廃用症候群を使いました。あるいは筋力低下等々であれば、運動器リハビリテーションに該当する部分があるかもしれませんが、私のところは、運動器リハビリテーションを届けておりませんから、算定できません。だから、廃用症候群です。こういう理由が書かれてくるだけで、実態はこれを要件にしても、減らないのではないかという気がするんですけれども、それはいかがでしょうか。

○森田会長

 医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 今、御指摘の点も含めて、具体的な要件については、今後、検討させていただければと思います。

○森田会長

 安達委員、よろしいですか。

○安達委員

 はい。

○森田会長

 ほかにいかがでしょうか。

 伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員

 先週、リハビリテーションの調査がございました。特に廃用症候群については、年齢別、介護度別、リハの単位等々を含めた資料を出してほしいとお願いました。なかなかうまい資料がなかったようですが、今、安達先生も発言された62ページについて、お尋ねいたします。そもそも脳血管疾患のリハビリテーション、運動器リハ、呼吸器リハ、これだけ評価が違っているということは、どういうことが原因なのか。これは事務局にお尋ねしたいことです。

 先般、事務局にお願いいたしました資料請求の中で、介護度5の方とか、4の方とか、介護度が大変高い方が、月間に180単位のリハを受けておられる。180単位といいますと、例えば1日6単位、2時間ということであります。これは診療側の先生にお聞きしたいと思っておりますが、介護度5の方が2時間のリハビリテーションを受けられると、具体的にどのようなリハビリを行っておられるのか。後学のために、お伺いできたらありがたいと思っております。

 もう一点でありますけれども、46ページの回復期リハで、社会福祉士は大変効果があるということであります。例えば考え方の1つとして、国全体で、今、在院日数を減らそうという動きがあって、これは非常にいいことだと思っております。

 例えば今まで補助の方で、勤務医の負担軽減で医療事務をやっていた方を増員して、そこを評価したり、看護師の補助をした方を評価したりしていくということでありました。社会福祉士そのものは、直接医療に携われないと思いますが、こういう専門職の存在をどういう形で医療職として位置づけていくのか。これを評価していくということであるならば、これはこれで当然いいわけであります。エビデンスがあるわけですから、結構ですが、この存在でここを専従することによって入れていくというのは、もう少し、その前の整備が必要なのではないか。これは決して否定的なことを言っているわけではありません。

 例えば簡単にいいますと、「動物の癒し効果により治療効果が上がると、その動物の評価をするのか」とか、極論を申し上げれば、こんなお話になってしまうかもしれません。ただ、この調整がすごく大事だということはよくわかりますので、できれば社会福祉士の前の評価、専門職としての関わりの事実を関連付けて評価していただければ、ありがたいということを思っております。

 以上であります。

○森田会長

 ありがとうございました。

 医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 まず1点目の質問、62ページで、疾患別の評価、点数の違いはどういうところで出てきたかというお話だったと思いますが、疾患別リハについては、平成18年の改定で創設されてございまして、それまでについては、疾患別ではなくて、人員配置ですとか、機能訓練室の面積要件等、施設基準などで評価体系が区分されていたということでございます。それに対しまして、中医協で議論があって、疾病とか、状態、特性に応じた4つの疾患別リハを設けたと伺ってございます。

 具体的な点数をどのようにというところまでは、わからないんでございますが、例えば脳血管リハについては、当時は脳血管リハの1、PTOTST、合わせて10名以上である充実した人員配置、また、こういったものについては、全身管理も必要ですとか、そういった状況なども踏まえて、このような点数の差になったと思います。詳細はわかりませんけれども、そのように伺っています。その後、累次の改定を経て、現在の点数に至ったということでございます。

 2点目、要介護5の方で、月180単位ということでございますが、医療の場合、余りそういうことはないと思います。むしろ介護のほうで、訪問介護などでやっているのかわかりませんが、確かにそういう方で1日6単位というのは、なかなか厳しいところでございます。たまたまきょうは担当課長も来ていますので、もし御意見があればと思います。これは強制ではございません。

46ページでございますが、社会福祉士のことでございますけれども、社会福祉士については、基本的に、医療ですとか、福祉の制度などに精通していて、退院支援のときなどにいろいろとお仕事をされている方でございます。

 ソーシャルワーカーは、いろいろ経緯があるんでございますが、医療機関の中に配置されている方は、基本的にメディカルソーシャルワーカーといって、いわゆるMSWと略称してございます。特にソーシャルワーカーの中でも、医療関係に精通していらっしゃる方々がいらっしゃって、そういう方は、例えば医事課のレセプト請求などとは違います。

 実際、私もそういう団体の方々に聞きましたけれども、病院の中で、実際の臨床の現場などもごらんになって、研修を受けられたりして、医療と密接にかかわりながら、退院後にどういう制度があって、どういう制度を活用して、どのように在宅に復帰するかとか、あるいはどのような介護施設に移るかとか、そういう業務をなさっているということですので、単なる事務的な補助ではなくて、かなり医療にも入り込んでというか、外とのつなぎ役をされている、そういう職種の方々ではないかと思ってございます。

 以上でございます。

○森田会長

 今、名前が挙がりましたけれども、老人保健課長、御発言をお願いいたします。

○迫井老健局老人保健課長

 老人保健課長でございます。

 伊藤委員から御照会いただきました事例につきまして、恐らく個別でそういうことをお聞きになったという御趣旨だろうと理解しています。配付されております資料上で、そういったことが常態として行われているとか、特にきょうは医療サイドの話が基本的な審議の内容だろうと思いますが、介護サイトで、今、おっしゃったような、かなり密度の濃いリハビリを常態として行っているような事例については、私どもとしては、余り認識をしておりません。もしそういった不適切な事例等がありましたら、別途、御照会いただければと思っております。

 以上でございます。

○森田会長

 伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員

 ありがとうございました。

56ページの脳血管疾患のリハビリテーションは、1.34倍になってきている。これも62ページの評価が原因だとすれば、これは是正の方向に向かうべきではないかと思っております。これは意見として申し上げます。

 もう一つ、63ページ、廃用症候群の評価表でありますが、ここの記述は、介護度を記入いただくとか、今、添付という形になっているものをマストの条件にしていただくとか、FIMBIの数値、この辺りのところを必須条件にしていただくような、そうした工夫が必要なのではないかと思っております。これは意見として申し上げておきたいと思います。

 以上であります。

○森田会長

 ありがとうございました。

 ほかにいかがでしょうか。

 矢内委員、どうぞ。

○矢内委員

 1点、意見を述べさせていただきます。

 7ページの早期リハビリテーションの充実の論点です。理学療法士の配置といった体制面の評価だけではなく、今回、入院時に比べて退院時にADLが低下した者の割合が何パーセント以下であるといったアウトカムを指標に組み込むという方向性につきましては、医療機能の質を評価していく上で、非常に重要な視点ではないかと思います。早期リハビリの充実のために、ぜひとも高い目標を設定していただき、導入していただければと思います。

 以上です。

○森田会長

 石山委員、どうぞ。

石山委員

 何点か御質問と意見を申し上げたいと思います。

 早期リハビリ初期加算・早期加算について、効果がスライド23で述べられております。スライド22を見ますと、早期加算が増加傾向にあるほか、平成24年度から導入された初期加算につきましても、今後、急激に伸びていくと思いますし、効果もあると思います。ただ、初期加算と早期加算の算定回数について、病院と診療所で本当にイコールの効果があるのかどうか。分けて示すと、これはどんな数字になりますか。概算でも結構です。これが1点です。

 スライド39のリハビリテーション入院料についてのアウトカム評価のところで、これはどうしてか、病棟入院料3については、日常生活機能評価が入っていないんです。これはいろいろ経緯があったとは思うんですけれども、どうしてこれが入っていないのか、あるいはこれを1つの数字のガイドラインとして入れる予定があるのかどうかというのが、2点目です。

 次は、スライド43です。専従ないし専任の医師がいると、6点以上の改善が図られるということで、これは非常によいことだと思うんですけれども、例えば専従医師がいらっしゃる、30病棟・185人の分析で見ると、45.4%が6点以上改善されています。50%弱です。この中で、入院料1を適用、2を適用、3を適用している案分はどうなっているんですか。それぞれ入院料1、2、3の寄与度がどうなっているのかということです。同じく専任医師のみは30.6%ですが、こちらも案分を教えていただければと思います。

 スライド48の回復期リハで、休日中もリハビリを行うことは非常に効果があるということで、確かにそのとおりだと思いますが、ここでの休日リハ算定なしという医療機関は休日リハをやっていないということだと思うんですけれども、この原因ないし理由というのは、分析されているのかどうか。

 以上4点が質問です。

 意見としては、スライド62ないしはスライド52の廃用症候群のところで、先ほどから議論されているとおり、また、鈴木先生初め、安達先生も質問されておりますけれども、この様式等がきちんと適用されて、廃用についてのチェックができるような様式を定めてやっていただきたい。専門的になると思うので、中身は私自身わかりませんけれども、適正な運用がなされているかどうかがわかるようにしていただきたい。あるいは廃用にかかわる点数自体の議論も必要ではないか。当然私が言うんですから、マイナスにすべきということですけれども、その辺の議論も含めて、意見として申し上げたいと思います。

 もう一点、維持期リハの課題と論点について、基本的には医療から介護という方向は変わらないと思っています。その中で、現実というものがあります。現実を踏まえて経過措置を延長するというのは、やむを得ないとは思うんですけれども、ぜひロードマップをきちんとつくっていただいて、問題点の克服ないし考え方についての議論も行っていく必要があると思います。

 以上です。

○森田会長

 ありがとうございました。

 質問について、医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 最初は22ページ、23ページ、あるいは43ページについて、もうちょっと細かい内訳などについての分析をお求めでしたが、これは別に集計しないと出ないので、それはやってみて、数字が出れば、またお示しさせていただきたいと思います。

39ページですけれども、回復期リハビリテーション病棟入院料3について、日常生活機能評価が入っていないということでございますが、3は回復期リハについての入り口のところでございますので、とりあえず体制評価ということで、一番低い点数になっている。それに対して、アウトカムの評価が入ったものが高くなっている。こういった点数設定になってございますので、御理解いただければと思います。

48ページでございますが、これで休日を算定していないのはなぜかということでございますが、こちらについて、特に分析はしてございません。2号側の先生でおわかりになれば、お答えいただきたいんですけれども、休日ということで、職員の人事管理の問題、その他があるのかもしれません。そこについては、分析していないということでございます。

 これは御質問ではございませんでしたが、医療から介護へ向けてのロードマップというお話がございましたけれども、これにつきましては、先ほども説明させていただきましたように、例えば69ページの医療のほうで、維持期の分を少し点数を下げて、逆に78ページですけれども、昨年の改定で、医療と介護で点数の移行についての調整をしたり、あるいは81ページ、82ページのような、医療から介護への移行を図るような点数をとって、できるだけ移行を進めようと思ったわけでございますが、今回なかなか移行が進んでいないということで、改めてケアマネさんとの連携とか、事業所などへの紹介を評価して、さらに移行を促していくことにしてはどうかという提案をさせていただいたということでございます。

 以上でございます。

○森田会長

 石山委員、よろしゅうございますか。

○石山委員

 はい。

○森田会長

 ほかにいかがでしょうか。

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 今の医療課長の答弁に追加しますけれども、石山委員の回リハ1で休日リハビリテーション提供加算を算定していないのが、29.1%もあるという御指摘ですが、70.9%もやっているとは見られないでしょうか。休日なのですからね。休日に療法士はみんな頑張って出てきて、休日も体制加算をとるような仕事をしている、患者さんの要望に応えようと、休みも返上して頑張っていると捉えていただきたいと思います。回リハ1の要件にするよりも、やっていることはもっと評価するべきだと思います。

石山委員

 先生がおっしゃることもよくわかります。私は春に骨折をしたんですが、そのときに、そばの病院ですけれども、土曜日も来てくれというので、行ったら、回復するのが早かったんです。1カ月で治りまして、やはり自分で経験しますと、日曜日までとは言いませんけれども、休日リハをやっていただけると、ありがたいというのが、生の声です。勤務状態とか、できない理由はいろいろあると思います。やっている70%を高く評価するのか、それともやっていない30%をどうするのか、というように見方次第で議論は分かれます。確かに7割というのは、ウェートは高いですけれども、もうちょっと上げていただきたいというのが本音です。

 以上です。

○森田会長

 これはよろしいですね。

 万代委員、どうぞ。

○万代委員

 質問と意見を幾つか申し上げます。これまでの委員の発言と重なるところもありますけれども、ページ順に申し上げたいと思います。

36ページの運動器リハ1の外来での算定でございますが、外来患者についても算定というのは、ぜひこのようにしていただきたいと思っております。それは意見でございます。

39ページの回リハの医師の専従の件と休日の件でございますけれども、休日のほうが話題になっておりますので、休日のほうから申し上げますと、中川委員と同じように、70%やっていることを評価いただきたいと考えます。

 1つは、年度別の伸び、あるいは減少かもしれませんけれども、そういったデータが出ているところもありますので、例えば休日の加算が年度別でどういう傾向にあるのか。もし少しずつ増加しているということであれば、皆さんが努力して、休日もやろうとしているわけでございますので、それであれば、もう少しこのまま見守っていただくほうがよろしくで、100%包括化して必須にするというのは、時期尚早だと思います。

 日本全国いろんな病院がリハビリテーションを提供しているわけでございますけれども、人員によって、休日の配置ができないところもあるだろうと思います。もちろん私自身もリハビリテーションについては、1日休むよりは、365日提供したほうがいいだろうとは思いますけれども、日本でリハビリテーションを一生懸命やっている病院の規模にもよると思いますので、そういったところも十分に考えていただきたいと思います。今のものは、意見と質問でございます。

 もう一つ、医師の専従については、データとして43ページに示されております。ここで質問をと思ったんですが、石山委員もおっしゃったように、入院料別にデータがないかということでございます。特にリハビリテーションの病棟入院料1について、専従を加えたらどうかという課長の提案でございますので、入院料1について、どういう内訳なのかということをぜひ出していただきたいと思います。

 意見として申し上げますと、43ページの図でございますけれども、青いところばかりが注目されていますけれども、赤いところに注目していただくと、専従の医師がやっても、3割の人は改善しないという現状があるので、専従ということを声高に主張しなくてもいいのではないかと思っております。

44ページで、現状で、入院料1のところが専任ということになってございます。ここにつきましても、専従とした場合には、先ほどの課長の口ぶりでは、それをさらに評価するというようにも聞こえましたが、私も同様に思いまして、例えば専従にした場合には、加算を加える。そんな形で、現在リハビリを一生懸命やっているところの評価は、そのままにしていただきたいと思います。

 最後の83ページでございますけれども、維持期リハの経過措置延長につきましても、現状でリハビリが必要な方にリハビリを提供して、その効果があらわれているということでございますので、経過措置の延長については、大賛成でございます。

 以上でございます。

○森田会長

 ありがとうございました。

 お答えはよろしいですか。

○万代委員

48ページのところで、年度別のデータが出るかということでございます。

○森田会長

 医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 現在、基準になっている1は、前回改定でできたばかりですので、年次を追ってのデータがまだないところでございます。

○森田会長

 そういうことでございます。

 安達委員、どうぞ。

○安達委員

 滅多にないんですが、せっかく老健課長に同席していただいているので、以前から思っている疑問について、考えをお伺いしたいと思います。

 維持期リハビリテーションであります。前回改定で、附帯事項の中に、26年度から、維持期リハビリテーションは、原則、介護保険適用に移行すると書かれたんです。ただし書きがついていて、ただし、それは介護保険の体制を見ながら判断するということが書かれていたと思います。今回、経過措置を延長しようということは、医療保険の側からの判断としては、まだ維持期リハの体制が、介護保険において十分整っているとは言えないというのが、我々のデータの中からの判断だと思います。私は妥当だと思います。

 例えば71ページに示されている介護へ移行できない理由ですが、どの調査をしてみても、受療される患者さんにとっての心理的抵抗感が大きいとあるんです。心理的抵抗感というのは、非常にたくさんのものを含んでいると思いますが、実感として一番大きいのは、患者さんが、介護保険の中で、医療で受けるのと同等に、維持期リハで効果が出るような形でやれるのかという不安感だと思います。

 維持期リハの評価というのは非常に難しくて、回復期はどんどん状態がよくなるんですから、目に見えるというか、スコアでもあらわしやすいんですけれども、維持期になると、やらなければ悪くなるという、防止という意味が非常に強くなるので、それについて、介護保険の今の体制の中で、今回、経過措置にするんですが、今後、介護施設等においても、医療保険における維持期リハが、ある意味、患者さんに与えている満足度と同等のものを、どのように拡充していけるか。これはリハのそれぞれのカテゴリーによって大分差があるということも事実でありますが、総論として、課長の御見解をお伺いしたいと思います。

○森田会長

 御指名ですので、老人保健課長、お願いします。

○迫井老健局老人保健課長

 老人保健課長でございます。

 特に御指名で御質問いただきましたので、お答えさせていただきます。

 今回、医療課のほうで示されておりますデータの中には、71ページのチャートでございますけれども、前回24年改定のときに、維持期、生活期のリハビリテーションについては、御指摘のとおり、確認をした上で判断をするということで、現在の取り組みがなされております。

 心理的抵抗感が大きいということが、いずれの調査でもございます。これは医療機関のほうで、どのようにお考えになっているのか。71ページの上は、介護保険に移行することが困難と見込まれる患者がいる医療機関が回答されているということですので、もう少し実態をひも解く余地はもちろんあるとは思いますが、医療機関のほうで、そのようにお考えになっている幾つかの理由は、複合的な要因が入っているものと考えております。

 現在、介護保険のほうで、維持期、生活期のリハビリテーションについて、どう考えているのかということとあわせて御説明させていただきますと、現行の介護保険制度に関しましては、3年間のサイクルで制度改正や、報酬改定を行っております。今回は同時改定ではございませんで、報酬改定自体は来年ですけれども、さまざまな地域包括ケアシステムの構築を念頭に置いた議論の中で、リハビリテーションにつきましては、特に介護、生活期のリハビリテーションで重要な問題意識としましては、医療のほうからのリハビリテーションの受け皿的な意味とともに、もうひとつ、ひも解いて見つめ直しますと、リハビリテーションは、本来、心身機能、身体の機能だけではなくて、生活の活動の場でございますとか、あるいは社会への参画、もう少しわかりやすくいいますと、例えば地域における居場所であるとか、役割を認識するとか、生きがいがあるとか、こういった要素もあわせて自立を促すような支援が必要だと、我々としては理解しておりますし、ICFの概念でも、一般的にそういう理解になっているところでございます。

 そのような目で見ますと、どちらかといいますと、今は医療からの流れにつながる部分もあるんですが、心身機能の回復にやや偏った取り組み、利用者の方もそうですし、提供する側も、どちらかというと、そういったことを中心に提供されている傾向があるのではないか。しかし、生活期、維持期の場合は、長い経過で取り組む必要がございますので、地域での受け皿づくりでございますとか、さまざまな社会参画の場もあわせて設けることをしていかないといけない。そこの部分の取り組みが少し足りないのではないかという反省をしております。

 したがいまして、介護保険のサイドでは、2つの目で見ておりまして、1つは、一部チャートでも提供させていただいておりますが、リハビリテーション自体のサービスの量はもちろん拡大する方向で、報酬の改定等も見直すことに取り組んでおりますが、同時並行で、地域における社会参画も含めた場をつくる、あるいは身体機能だけにとどまらず、全体的にバランスのとれたリハビリの提供を推進することで、維持期、生活期のリハビリテーションの充実をあわせて考えていきたい。医療と介護の両面で充実させることで、リハビリテーションの移行を円滑に推進していきたいと考えております。

 きょう、医療課でお示しをさせていただいております、あるいは我々も同じ認識になっておりますが、現時点では、まだ移行の部分が、現場的に見ますと、必ずしも十分に行われていない。したがいまして、現時点での認識としては、医療課が御説明になったようなことで、私どもとしても理解いたしております。

 以上でございます。

○森田会長

 安達委員、どうぞ。

○安達委員

 ありがとうございました。

 コンセプトで大きいところ、基本的考え方を課長に御説明いただきましたが、そういう考え方で、来年度は介護保険の改定もあるんですけれども、制度設計あるいは点数設定等も変わると思いますが、今後において、維持期リハビリテーションが、介護保険の施設等々、あるいは通所も含めた中で、拡充していく見通しはお持ちでしょうかということだけは、改めて聞かせていただきたいと思います。

○森田会長

 老人保健課長、どうぞ。

○迫井老健局老人保健課長

 老人保健課長でございます。

 先ほど御説明しましたような考え方、理念に基づきまして、基本的には、現在、社会保障審議会介護保険部会でも制度改正に向けた議論をしていただいております。

 結論的に申し上げますと、地域におけるバランスのとれたリハビリテーションの提供の充実に向けて、制度改正、来年度になります介護報酬改定での取り組みを通じて、拡充に努めていきたいというのが、私どもの認識でございます。

○森田会長

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

 今の迫井課長のお話を伺いますと、介護保険のリハビリと医療保険のリハビリが徐々に違ってくるということではないかと思います。そうしますと、医療保険から介護保険に移行をということですが、先ほどの宇都宮課長からは、個別リハを継続してというお話でしたが、一方では、介護保険のリハビリとしては、身体機能にとどまらずというお話ですので、そうなってくると、実際、介護保険に移行してみたら、予想していたことと違うことになったということにもなりかねないと思います。その辺は、機能分化と言えば、機能分化なのでしょうが、その中で移行させていくことに無理がある例も、必ずあるのではないかと思います。その辺については、しっかり切り分けて、医療保険で必要な場合はずっと医療保険でやるということが、むしろ必要になってくるのではないかと思います。その辺について、医療課長のお考えをお聞かせください。両課長が同時に御出席ということは、滅多にない機会ですので、見解をお聞かせいただきたいと思います。

○森田会長

 医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 不整合ということは、全くないと思います。リハビリの最終的な目的は、今、老人保健課長が申し上げましたように、自分の地域の中で生活ができるようになる、そういうことが目的であって、機能回復というのは、あくまで一部分でございます。もちろん機能回復は大事なんですけれども、機能が必ずしも回復しなくても、ほかの残存機能を使って、うまく自分の家庭なり地域で生活していく。そのためのリハビリは当然あるので、そういう意味で、先ほどの提案も、理学療法士さんだけではなくて、作業療法士あるいは言語聴覚士を含めて、全体としてのリハを考えてはどうかということで、提案させていただいたところでございまして、移行する方向としては、全く違いはないと思ってございます。

○森田会長

 白川委員、どうぞ。

○白川委員

 今の件につきまして、2つ問題があると思っております。

 1つは、民主党政権時代に、介護療養病床の廃止を6年間凍結するという話がありました。今回も維持期リハを介護保険に移行するという計画は、現状から見て難しいということで、延長せざるを得ないと提案されています。現状がそうであることは十分に理解をしておりますし、若干やむを得ないと思いますが、いつも医療と介護の連携というところが問題になって、介護療養病床の場合も、たしか介護施設に移っていただこうという計画だったと思いますが、そちらの整備が進まない。ここの連携のところは、根本的に厚生労働省で見直していただかないと、今後、特に介護の対象者が増える状況の中で、現状追認でやむを得ないということを繰り返していくと、そのうち、収拾がつかなくなるのではないかと危惧しておりますので、ぜひとも根本解決に向けて、真摯に検討いただきたいというのが1点目でございます。

 2つ目は、今、老健課長の話などを伺っておりましても、確かにリハビリというのは、心身の機能回復が主眼であるのは間違いないわけでありますが、介護のほうでは、それとあわせて居場所みたいなことも非常に重要な視点だとの指摘はそのとおりだと思います。

 ただ、2点目で申し上げたいのは、我々は保険の適用を変えたらどうかと言っているだけで、基本的にリハビリの内容を変えてくれとか、そういう話をしているわけではありません。今、維持期リハについては医療保険の適用になっているので、介護保険の適用にしてくださいと言っているだけで、それが何で難しいのかというのは、今の老健課長の話では、よく理解できませんでした。

27年4月からの介護報酬改定に向けて、現在、法案の準備が進んでいると思っていますが、この件で、医療から介護に移すところで、何が問題なのかを質問させていただきたいと思います。。

○森田会長

 これは、老人保健課長、お答えいただければと思います。

○迫井老健局老人保健課長

 老人保健課長でございます。

 確かになかなかない機会ですので、御指摘の点については、御説明をさせていただきつつ、御理解いただきたいと思っております。

 私自身も介護保険に1年前から従事させていただいて、改めて感じたことがございます。それは何かと申し上げますと、患者さんにとっての心理的抵抗感が大きいからということも含めて、そういうふうにお感じになる理由にも関連しますが、例えば医療機関、資料でいきますと、72のチャートにみなしの規定があります。制度的にはそのままサービスが円滑に移行できるように、用意されてはおります。しかしながら、実際問題、医療保険と介護保険の大きな違いは、介護保険は医療サービスだけではなくて、さまざまなサービスを組み合わせて自立支援をするというコンセプトで設計されておりますので、給付のさまざまなマネジメントを行うケアマネジャーさんという方が、自立支援を促すために全体の調整を行います。

 まず介護保険サービスを提供することになりますと、従来、医療機関は、医療機関単独で、特に医師の方を初めとして、その中で、完結した判断でもってサービスを提供し、診療報酬を請求する形になりますが、介護保険の世界に入りますと、多職種の方々との連携が必要になります。正直申し上げまして、そういったことに十分に慣れておられるか、あるいは理解されていますかということになりますと、利用者の方もそうですし、提供される方も、システムの違いが大きな障害になって、わかりにくい、あるいはよくわからないといったことも含めて、ハードルになっている部分が実際問題あるように承知をしております。

 もう一つ、これはある意味当然なんですが、保険を変えてくれと言っているだけですという御指摘でございますが、逆にいいますと、そこは請求システムを含めて、別のシステムに移行することになります。冷静に考えれば、当たり前の話ではあるんですが、医療機関が両方の保険サイドに請求しようとされますと、請求システム1つとっても、別途用意をする必要があります。請求するんだから、当たり前でしょうということかもしれませんが、単純にサービスが同じで、保険が変わりますという印象以上に、事務的なさまざまな対応のハードル、あるいは事務的コスト、そういったものが必要になります。システム上もそうですし、請求上も違いますので、マンパワー、事務請求の方々についても、同じ方がそのままできるとは必ずしも限りません。

 このような制度間の移行について、サポートすることが必要ですし、もっと申し上げますと、利用者の方についても、病院に来たい、病院でのサービスと介護のサービス、同じような内容につきましても、心理的抵抗という、まさに数字が出ておりますけれども、そういったことを患者さんあるいは利用者さんに十分に理解していただく必要があります。こういった努力は、我々ももちろんしていただかなければいけないと思いますが、そういった部分の制度移行に伴うハードルは、決して低くないと改めて感じておりますので、こういった努力は引き続きさせていただくといたしまして、現時点では、そこの部分がまだ道半ばだと考えております。

○森田会長

 医療課長、何かございますか。

○宇都宮医療課長

 特段ございません。差し当たってはございません。

○森田会長

 白川委員、どうぞ。

○白川委員

 今の老健課長のお話は、半分あきれてしまったのですが、2年間の中で、コンピュータのシステムを変えなければいけないというのは、当たり前で、はっきり言えば、維持期リハを介護保険に移行することについて、医療機関側は覚悟していないと言っているようなものです。これは絶対に動かします、介護保険に移しますという強い決意でやったら、当然医療機関側もそういう準備をされるでしょう。

 患者の心理的な要因は、ここに数字が出ておりますので、理解いたします。ただ、65歳以上の高齢者で、介護保険適用になっているわけですから、それはそれなりに御理解を得るような努力をしなければいけないと思います。口で言うのは簡単かもしれませんが、そういうふうに思われます。

 今の老健課長のお話ですと、いつになったら、維持期リハは介護保険に移るのかが見えない。先ほどもロードマップみたいなものを示すべきだという意見が出ましたが、見通しが全く立っていないというニュアンスに聞こえたのですが、そういう理解でしょうか。

○森田会長

 伊藤委員、関連してですか。

○伊藤委員

 はい。

○森田会長

 どうぞ。

○伊藤委員

 今の老健課長をかばうわけではありませんけれども、地域の居場所ですとか、社会参画の取り組みの最終的な受け皿は、地域の市町村でありまして、これがまだうまく機能しておりません。地域包括ケアのシステムが、思ったようにまだ機能していない。白川委員のお話ももっともでありますが、医療機関側の制度への覚悟がないというよりは、一番最後の市町村の受け皿の準備ができていないというのが、現状ではないかと思っております。

 覚悟はいたしております。これは地域住民の皆さんにとって大事なことでありますので、各市町村が一生懸命早急に準備をしていくべきだと思っております。その上で、保険制度の移行がスムーズに進めば、皆さんのお力をおかりしながら、やっていきたいと思っております。これは現場としての実感でございます。

 せっかく機会をいただきましたので、もう一つ申し上げます。空気が読めないわけではありませんが、せっかく最後のほうまでいきましたのに、申しわけありません。7ページの早期リハビリでございます。論点の中には、別々に書いてあります。「理学療法士を配置することによって評価をする」また、「下の○には、入院時に比べて退院時のADLが低下した場合、これは組み合わせでやっていただく」ということなんでしょうか。最後にこれだけをお聞きしておきたいと思います。

 以上であります。

○森田会長

 2つあったと思いますけれども、最初のほうについて、老人保健課長、御発言ございますか。

○迫井老健局老人保健課長

 老人保健課長でございます。

 白川委員からの御指摘は、確かに厳しいおっしゃり方ではありますが、私の説明は、あくまでそういった要因があって、例えば現場の抵抗感、あるいは患者さんの御理解を得られていないということを申し上げたつもりでございます。そのことをもって、逆にやらなくていいと考えているわけではございませんで、これは私の前に先立って医療課長が御説明されたとおりの認識でおります。

24年改定のときに、26年を1つのメルクマールにして進めていこう。ただ、現場が実態として動いていないものを、無理やりいたしますと、大きな混乱、代償を払うことになりますので、現場の意向、動きをチェックしながら、基本的には着実に進めていく。このことについては、介護療養病床の対応も含めて、そういう認識に立っております。

 現場の進捗が遅いのではないかという御指摘は、真摯に受け止めたいと考えておりますが、取り組み自体については、医療課のお考えと私どもの考えに齟齬はないし、着実に進めていきたいと考えております。

○森田会長

 伊藤委員の2点目について、医療課長、お願いします。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 御指摘のように、リハビリ関係職種の配置とアウトカム評価については、できればセットで考えたらよいのではないかと思ってございます。

 それから、先ほどの老健課長のところに追加させていただきたいと思いますが、老健課長の説明にありましたように、介護保険の場合、医師の判断ですぐということではなくて、ケアマネさんが間に入って、ケアプランをつくってとか、そういうこともございますので、今回の提案で、特に移行を促すために、ケアマネジャーとの連携・連絡などが必要だということで、そういうものを提案させていただいたということでございます。医療保険、介護保険ともに、移行に向けて、これからも進めていくということでございます。

 以上でございます。

○森田会長

 ありがとうございました。

 堀委員、どうぞ。

○堀委員

 歯科から1点だけ意見を申し上げたいと思います。

 リハビリテーションに関しての歯科の役割というのは、部分的にしか認知が進んでおりませんし、余りシステマチックになっておりませんので、今回の資料にもその視点は全く入ってきていないと思っておりますが、我々としては、今後ここは注目していただきたい分野でございます。

 先の中医協総会で、私どもから御提出をした資料の中にも、病院の中で、チーム医療の中に歯科が参画をして、ADLの向上に寄与するという資料もお示ししました。また、在宅に移行して対応しているということもお示ししましたし、例えば義歯等を装着して、そしゃく訓練をすることで、劇的にADLが向上する事例も存在しております。

 これから私どももできるだけ資料提出いたしますが、これからのリハビリテーションの中では、例えば病院歯科の役割であるとか、歯科が果たす役割についても、ぜひ御議論していただきたいと思います。これは要望ですので、御意見として申し上げます。

 以上です。

○森田会長

 ありがとうございました。

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

 迫井課長に質問させていただきたいと思います。先ほどから言っておりますが、医療保険でリハビリを受ける必要がある方はいらっしゃると思います。医師の管理下に置く必要がある方も含めて、あるいは介護保険の対象にならない方ももちろんいらっしゃるわけですから、そういう方は、ずっと医療保険で診るようにすべきだと思います。

 一方、先ほどのお話では、介護保険では、必ずしもセラピストありきではないリハビリを中心にということだし、人員配置からも、同じようにというのは難しいわけですが、それでも、受け皿としては、みなしを除いて、デイ・ケア等でリハビリをする場合には、同じような個別リハを同等にやるという仕組みも残して、受け皿とするということをお考えで引き続き進まれるのか、先ほど言われたセラピストありきではない、身体機能のリハビリありきではない、リハビリの方に移行していってほしいと思われるのか、その辺の方向性についてのお考えをお聞かせいただきたいと思います。

○森田会長

 老人保健課長、どうぞ。

○迫井老健局老人保健課長

 老人保健課長でございます。

 御質問ありがとうございます。

 私の先ほどの御説明は、少し言葉足らずだったかもしれません。今まで私どもの部会で御議論いただいている内容を御紹介しましたが、その前提は、個別のセラピストを中心とする、医療サービスで行われているようなリハビリテーションは、介護では要らないと言っているのではなく、そういったことが必要な方は当然おられます。その上で、どちらかというと、今までそれが中心で偏ってきているような実態があるので、全体のバランスをとっていく方向にしていきましょうという趣旨でございます。ですから、生活期、維持期になったとしても、医療的なリハビリテーションが必要な方は当然おられますし、その場合、何も介護保険だけということではなくて、医療保険も適切に組み合わせて対応させていただくことが基本であろうと考えております。

○森田会長

 よろしいですか。

○鈴木委員

 わかりました。

○森田会長

 この件について、大分時間が経ちましたが、特に御発言なければ、この件については、この辺りにしたいと思いますが、よろしいですね。

 それでは、本日の議論を踏まえまして、今後さらに議論を深めていきたいと思っております。

 次の議題は「○個別事項(その4:有床診療所)について」でございますけれども、かなり時間が経ちましたので、ここで5分少々休憩をとりたいと思います。45分ぐらいに再開いたします。

 

(休  憩)

 

○森田会長

 それでは、おそろいになりましたので、再開させていただきます。

 次のアジェンダは「○個別事項(その4:有床診療所)について」でございます。

 事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 中医協総−2をごらんください。有床診療所についてでございます。

 3ページは、現状でございます。

 4ページでございますが、有床診療所については、減少傾向にあるということ。

 5ページ、有床診の分布は、特に西日本に多いということ。

 6ページですが、診療科としては、内科、外科、産婦人科、整形外科等が多いということでございます。

 8ページが、現在の有床診療所の入院基本料でございます。

 9ページは、医療法上の病院と診療所の施設基準の比較でございます。この中で、病床についてのものが有床診でございます。

10ページが、24年度の改定項目。

11ページから、これまでの議論です。

12ページ、13ページが、一体改革の中で触れられている有床診でございます。

14ページは、3月に出させていただきました、有床診に係る課題と論点でございます。高齢化の進展に伴い、有床診療所における在宅患者の急変時の受け入れ機能やみとり機能、在宅医療等の機能に応じた有床診療所の評価について、どう考えるかということになってございます。

15ページから、有床診療所の機能に応じた評価でございます。

 ○1○2○3がございます。病院からの早期退院患者の受け入れ機能、在宅患者等の急変時の受け入れ機能、複数の機能を担う有床診療所の評価ということでございます。

18ページに飛んでいただきまして、図の右側でございますが、専門医療を担う機能、在宅医療の拠点機能、終末期医療を担う機能等々、さまざまな機能があるということでございます。

19ページですが、入院患者の入院前の居場所でございますが、全体として、一般病床からの入院が17.1%ということで、診療科別では、内科、外科、整形外科、泌尿器科が多いということでございます。

 地域医療の中での役割として、病院との受け渡し機能であると回答した施設が62.2%で最も多い。続いて、専門医療、介護施設との受け渡し機能もございました。

21ページでございますが、急性期医療の後方病床の確保の評価でございますけれども、一番上の○1有床診療所入院基本料の一般病床初期加算についてのみ、7日以内100点という評価になってございます。

22ページでございますが、ほぼ毎日夜間救急に対応できる有床診療所は38.4%、一般病床における緊急入院の割合は37.9%、月1件以上の緊急入院を受け入れている施設の割合は35.0%ということで、有床診は、地域において、夜間救急ですとか、緊急入院の役割を担っているということが示されてございます。

23ページでございますけれども、緊急入院がふえるに従って、経常利益率が悪化して、その一因として、緊急入院に備えるため、職員配置が手厚くなっていることが考えられるということでございます。

24ページは、現状の人員配置の加算でございますが、一番下に書いてございますように、看護補助者に対する配置加算が設けられていないということがございます。

26ページでございますけれども、病院、診療所の患者の年齢階級別の構成割合をごらんいただきますと、上のほうのグラフですが、一般診療所の入院患者は75歳以上が64.9%と、病院に比べて多いということでございます。

 下段でございますが、有床診の一般病床においては、80歳以上が48.9%を占める状況で、地域の高齢者の入院施設として機能している状況があるということでございます。

27ページですが、入院の理由として、急性疾患。急性増悪、予定手術。分娩、継続的医学管理。化学療法等、在宅医療が困難なケース、こういったものが理由として多く挙げられているということでございます。

28ページですが、一般病床においても、31日以上の入院が43%を占めているということでございます。

29ページですが、在院日数が31日以上でも、呼吸管理、心電図モニター、持続点滴等を必要とする患者さんが一定程度いらっしゃるということです。

30ページでございますが、有床診療所のこれまでと別の機能でございますけれども、例えば介護事業、こういった施設を併設して行っているところは25.9%、内訳としては、通所リハですとか、居宅介護支援事業所などが多いということでございます。

 下のグラフですけれども、その他の役割として、例えば在宅の当番医ですとか、急患センター等での夜間休日診療等、非常に多様な役割を担っているところでございます。

31ページは、地域包括ケアシステムのイメージ図でございます。

 こういった状況を踏まえまして、32ページの論点でございますけれども、まず有床診療所の一般病床初期加算について、その趣旨を踏まえて、他の類似の加算と同等の評価とすることについて、どのように考えるかということ。

 2点目として、緊急時の入院について、より充実した体制、特に看護補助者の配置の評価について、どのように考えるのかということ。

 3点目として、有床診療所の入院患者の実態や地域で担っている多様な役割を踏まえて、多機能を持つ有床診療所の入院基本料について、どのように考えるのかということでございます。

33ページから、栄養管理でございます。

34ページは論点でございます。24年度の診療報酬改定で、入院基本料等の要件に包括されました栄養管理実施加算について、現状をかんがみますと、有床診療所に限り、加算に戻すことについて、どのように考えるか。また、有床診療所では管理栄養士の確保が難しいものの、栄養管理が必要な患者さんも要ることから、他医療機関との連携で行った場合の評価について、どのように考えるかということでございます。

35ページは、18年改定で、栄養管理実施加算ができたということです。

36ページは、24年の改定で、簡素化、包括化されたということです。

37ページでございますが、管理栄養士の確保状況でございますけれども、確保していない施設が約7割、確保のめどが全く立っていないと回答した施設は、その中の半分以上でございます。

38ページ。栄養管理実施加算を届け出していなかった理由として、管理栄養士がいないというのが7割以上、続いて、該当する患者さんがいないという回答が多かったということでございます。

39ページは、該当患者がいないと回答した施設は、耳鼻咽喉科、小児科等が多かったということでございます。

 診療所における栄養管理の取り組み事例として、2つ挙げてございますが、40ページが長崎県の事例でございます。複数の診療所で共有しまして、非常勤として外来栄養相談を実施したり、医師の指示のもと、在宅患者宅を訪問している事例でございます。

41ページは、岡山県の事例でございまして、病院で教育入院中に諸検査と食事指導を受けた後、かかりつけ医で継続治療を行う際に、かかりつけ医の指示と患者の承諾を得て、管理栄養士が介入して、糖尿病連携パスを使用した食事指導を行っているということでございます。

42ページの論点は、先ほど申したとおりでございます。

 説明は以上でございます。

○森田会長

 どうもありがとうございました。

 ただいまの御説明につきまして、御発言、御質問がありましたら、お願いします。

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

 いよいよ有床診療所の審議が行われることになりました。14ページの論点でございますが、有床診療所というのは、13ページにありますように、5つの機能がありまして、1つまたは複数の機能を地域で担っているというのが、重要な特徴でございます。そして、かかりつけ医機能を持ちながら、地域包括ケアシステムの拠点として、超高齢社会に欠かせない存在になってきているわけです。

 ところが、有床診療所の課題としては、看護職員の人件費が高くなっていること、あるいは医師の勤務負担が重くなっていること、そして、施設の老朽化ということが、3つの大きな課題になっております。そういう課題を抱えつつも、1人もしくは本当に少数の先生方と職員で、24時間、365日対応していらっしゃるところが多いわけですので、ぜひこれは評価をしていただきたいと思います。

 後でお話ししますが、高度急性期の病院では1日10万円を超えるような入院料のところもあるのに、一番低い有床診療所では1日3,500円ということで、よくカプセルホテルよりも安いと言われますが、そういった環境、状況を改善していただく必要があると思います。

17ページでございます。一番上の○でございますが、これは21ページをごらんいただきますとおわかりのように、有床診療所の○1の一般病床初期加算だけが100点7日以内となっており、ほかが15014日以内ということで、低く抑えられておりますので、これを他の類似の加算と同等の評価にするということは、よろしいと思います。

 2番目の○でございますけれども、より充実した体制の評価、特に看護補助者ということですが、これにつきましては、看護補助者の加算が今までなかったということですので

、これはぜひ創設をしていただきたいと思います。それだけではなくて、夜間を含む看護配置の加算の引き上げも必要だと思います。さらに複数の医師で診られる体制をつくるために、医師の配置加算の引き上げも必要だと考えております。

 最後の入院基本料でございますが、これは全般的に低いことがずっと続いておりますので、入院基本料の全般的な引き上げが必要だと思います。多機能ということですが、1つでも機能を果たしているわけですから、そういったものも含めた全般的な引き上げが必要だと思います。

 特に象徴的になっております、一番低いもの、8ページにございますが、351点というものが、いまだに続いているということでございますので、こういったところを重点的に上げることと、もう一つは、一番手厚い人員配置のところも引き上げていただいて、人員配置に見合った報酬を実現していただきたいと思います。

 8ページの図を見ておわかりのように、14日、30日と逓減されるということですが、これも入院が長くなると、収入が減るということで、かなりきつくなっておりますので、この緩和もぜひお願いしたいと思っております。

34ページでございます。これは前回の改定で、有床診療所の先生方には御心配をおかけした点でございますが、前半は有床診療所の管理栄養士をもとの加算に戻すということですので、これはぜひお願いしたいと思います。

 後半の他医療機関との連携というのは、前半のものとは別な評価だと理解しておりますが、そういう別な評価、加算も、他医療機関との連携で確保できるところは、そういった形で、栄養管理を行っていくことも必要だと思いますので、後半もよろしいと思います。

 以上でございます。

○森田会長

 ありがとうございました。

 ほかにいかがでございましょうか。

 矢内委員、どうぞ。

○矢内委員

32ページの論点の1つ目の○、有床診療所の入院基本料の見直しです。有床診療所一般病床初期加算について、他の類似の加算と同等の評価とするとあるわけですが、21ページの加算の施設基準を見ますと、イからヘまであるわけです。このいずれかに該当することとなっていますが、その要件に濃淡があるのではないかと思います。イやロという実績のあるところを同等の評価に引き上げるというのは理解できますが、それ以外は外形的な基準でありまして、そういうところも一律にそろえるのはどうかと疑問を持ちます。

 また、複数の機能を担う有床診療所の評価ですが、有床診療所が地域において主治医機能を有してきたという経緯を踏まえますと、地域医療における役割は認められている一方で、4ページのデータを見ますと、有床診療所の数は減少の一途をたどっているということで、役割そのものが見直されるべき時期に来ているのではないかと思っております。

 そういう中で、10ページにありますとおり、これまでの改定で病院からの早期退院患者の在宅介護、介護施設への受入れ、終末期医療、あるいは有床診療所が地域医療において有効に機能している面といったところを評価してきていると思います。

 したがって、32ページの先ほどの論点の3つ目の○、多機能を有する有床診療所の入院基本料をどうするかということですが、これにつきまして、入院基本料そのものを見直すのではなく、今までやってきていますように、在宅医療や救急医療患者の受入れなど、機能に着目して加算をする形で今まで評価してきたわけでございまして、これまでの対応を基本とすべきではないかと考えます。

 もう一点、有床診療所の管理栄養士の確保のめどが立たない施設のうち、大半のところで確保の相談をしていない状況がデータとしてあったと思います。現在もそういう状況に変わりがないということであると、管理栄養士の確保ができないという理由で包括から加算に変えるというのは、少し結論が簡単過ぎる気がいたします。有床診療所が地域において一定の医療機能が期待されるとすれば、それに見合う体制を確保することが基本だと思います。その体制が整わないならば、入院基本料について、管理栄養士がないところは例えば低目に点数を設定するといったメリハリをつけた対応が要るのではないかと思います。

 以上です。

○森田会長

 ありがとうございました。

 ほかにございますか。

 花井圭子委員、どうぞ。

○花井圭子委員

 有床診療所につきましては、重要な役割担っていることを前提に幾つか意見を述べたいと思います。

 福岡で火事があり、10人の方が亡くなりました。整形外科の有床診療所で高齢者が大変多かったということです。先ほども高齢者が有床診療所に大変多く入院しているという資料が出ております。

 そのような観点からいいますと、9ページのところに、施設基準の比較がありますが、この中身も、例えば4.3平米が残っているとか、あるいはこの間の火事で出たのですが、車椅子も通れない廊下幅だった等々ありました。大変古い施設だということで、改築が難しかったというお話ですが、そのようなことも含めて、施設基準を見直すことも検討すべきではないかということが1つです。

 2つ目は緊急の受け入れの問題で、32ページの論点の2つ目の○です。ここは緊急時の入院について、より充実した体制ということで、特に看護補助者の配置とありますが、緊急入院のときに必要だからといって、看護補助者でいいのだろうかという大きな疑問があります。看護補助者の場合は、資格を持っていないわけですから、そういう方が緊急のときに配置されているというのは、患者からすると、大変不安の要素で、もし配置をするのであれば、ここは看護師をきちんと配置すべきないかと思います。

 管理栄養士につきましては、先ほど出ましたように、採用していく、探していく努力が必要ではないかと思います。

 以上です。

○森田会長

 ありがとうございました。

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

 今の1号側の先生のお話でございますけれども、加算を基本とすべきという矢内先生のお話もありましたが、全体が低くて、結局実質的な経営改善につながっていないのです。もともと低い入院基本料にいくら加算を上乗せしてでも、それでは追いつかないということです。実調の結果でも、有床診は経営が非常に悪化しているというデータも出ておりますので、それは御理解いただきたいと思います。

 管理栄養士の確保についてですが、これは我々のPR不足もあったかもしれませんが、探していないというのは、諦めていた先生方もいらっしゃったということです。先ほどのお話にもありましたように、連携で評価していただけるなら、それもお願いしたいと考えております。ぜひ前向きに考えていただければと思います。

 それと4.3平米の病室等の古い施設というお話がありました。これは中小病院も同じですけれども、昔、医療費が上がっていた時代がございましたが、そのころに建てた施設をずっと使っており、スプリンクラーもつけられない、ましてや、今の低い診療報酬では、改修、建て替えはとてもできないというのが現状でございます。低いコストで頑張っていらっしゃる先生方でございますので、ぜひ御理解いただきたいと思います。

 緊急の入院でございますが、もちろん看護師もいらっしゃればいいわけですが、せめて看護補助の方という形で、夜間の人員をふやして対応したいということでございますので、これも御理解いただきたいと思います。

 以上です。

○森田会長

 ありがとうございました。

 花井圭子委員、どうぞ。

○花井圭子委員

 例えば4.3を直ちに6.4にするというのは、無理な話だと思いますが、消費税の増税分を医療提供体制の改革のために使うということ、あるいは医療機関の機能分化のために使うということも出ているわけですので、お年寄りが大変多い施設、医療機関であれば計画的に、医療界全体として目指していただきたいという、強い要望でございます。

 さらにスプリンクラーが取り付けられていないという理由で事件が起こっているのでそこは取り組んでいただきたいと思います。

 もう一つですが、今回出ているのは、有床診療所の中でも、例えば単科を持っている有床診療所の問題点が出ていないので、そのことについては、検討されるのかどうか、事務局にお伺いしたいと思います。

○森田会長

 医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 単科でというのは、要は専門的な機能として持っているということではないかと思うんですけれども、それについては、それぞれの専門の分野の評価がございますので、今回は特段論点としては挙げてございません。あくまで多機能とか、そういうものを今回は取り上げているということでございます。

○森田会長

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

 今の花井圭子委員の建て替えのお話ですが、老朽化したものは、建て替えたいと我々も考えているわけですが、スプリンクラーと思っても、耐震補強もしてくださいと言われたり、あるいは30年、40年経ってくれば、建て替えもしなければならないと思うのですが、数億円のコストがかかります。これが調達できないというネックがありますので、これは診療報酬だけでは解決しない問題だと思いますが、これからの超高齢社会を一番低いコストで支える身近な施設ですので、これを評価していただくために、診療報酬でまず改善していただき、その後にその他の補助金等で建て替えまでできるような仕組みをつくっていただければと、我々も思っております。

 以上です。

○森田会長

 白川委員、どうぞ。

○白川委員

 鈴木先生の意見で気になった点が2つ3つあったので、その点について述べさせていただきたいと思います。

 お言葉の中に、例えば高度急性期は1日10万円だが、有床診は351点だという発言がありましたし、経営が苦しいという指摘もありましたが、話を伺っていますと、底上げが必要ではないかという主張に聞こえる部分があります。間違っていたら申しわけないのですが、中医協でございますから、いわゆる底上げ論議は避けるべきだと思っております。基本的にはそれぞれの医療機関が、社会に対してあるいは患者に対して果たしている機能をどう評価するかという観点で議論すべきだと思っておりますので、そういう観点で意見を申し上げたいと思います。

 一口で有床診といっても、今までの医療課長の説明にありましたとおり、いろいろな機能を果たしていらっしゃるし、診療科もばらばらですし、規模も19床以下の中には小規模なところから、19床ぎりぎりのところまで多分あるのでしょう。それから、地域における役割も都市部と地方では違うと思います。地方では病院の代わりの機能を果たしていらっしゃるところもあると思いますので、随分違うと思います。ですから、一口に有床診でくくること自体に無理がある。したがって、議論がかみ合わない部分があると感じております。

 機能を評価することになりますと、具体的な話で申し上げると、32ページの論点の中で、有床診の一般病床初期加算について、その趣旨を踏まえ、他の類似の加算と同等の評価という書き方をされますと、ほかを下げればいいではないかという議論にもなりかねないわけです。私はそうしろと言っているわけではないのですが、なぜ同等の評価にしなければいけないのかということを、事務局から説明いただきたいし、あわせて、慢性期等のほかの初期加算が適正なレベルなのかということも含めて検討した上で提案をいただければ、議論に値すると思っております。

 2つ目の緊急時の入院も、一口で有床診と言ってしまうと話がおかしくなります。例えば眼科等もあるわけでございますので、それで緊急時の入院というのは、可能性としては低い。緊急入院は、内科とか外科が主になると思いますが、一般的に有床診全体ではなくて、今、申し上げた内科とか、外科とか、そういったところの有床診がどういうことになっているのかという説明をいただければと思います。これは事務局に対するお願いでございます。

 論点の最後の多機能という話でございます。医療機関全体に対する機能ごとの評価、例えば在宅療養支援診療所であれば、24時間の体制を評価しますとかですが、こうした評価を一つ一つ見ると、多分有床診ではどれにも引っかからない。ただ、全体としては、地域医療に貢献しているという評価をすべきだという話なので、気持ちは非常にわかるのですが、具体的にどういう組み合わせで、どういう機能を評価するのだという提案をいただくか、もしくはこれはできるかどうかわかりませんが、有床診で評価すべき機能は、例えば病院あるいは無床診療所とは別の評価ということも考えられると思うのですが、そういうお考えはあるのか、ないのか、その辺、事務局としての考えを伺いたいと思います。

 最後に栄養管理加算でございますが、先ほど支払側の委員から申し上げたとおり、入院時の食事については、治療の一環というのが、従来から医療側の主張だと思っております。そうだとすれば、管理栄養士を置くのは当然の義務であろうと考えております。ただ、特に眼科などで、白内障で1泊です、2泊ですというところまで、管理栄養士さんが要るかと言われたら、確かに要らないというほうが正しいと思いますし、それだけのコストをかけられないというのも理解できます。

 申し上げたいのは、こういう提案になるのはやむを得ないと思いますが、引き続き、有床診であろうとも、入院患者を抱える以上は、管理栄養士を雇用するという努力を続けていただいて、確保に努めていただきたいと考えております。

○森田会長

 ありがとうございました。

 医療課長、どうぞ。

○中川委員

 会長、事務局が答える前に、ちょっと申し上げていいでしょうか。

○森田会長

 わかりました。中川委員、どうぞ。

○中川委員

 白川委員の御意見をお聞きして、いい機会なので、我々の考えを申し上げたいと思います。

 今回の改定で、医療全体の底上げをしようと強く主張するつもりはありません。直近の2回の改定では、ある程度、医科本体の改定が行われたと認識しています。しかし、それは急性期の大病院、基幹病院を中心に手当されたという認識があるんです。我々は中小病院、無床診療所、有床診療所の手当が、今、必要だと主張してきました。2000年代の医療費の厳しい抑制の中で、手当が忘れられてきた代表的な例が有床診療所だと思います。

 パワーポイント4番の有床診療所が減っているというのは、矢内委員がおっしゃいましたが、役割が終わったのではなくて、余りにも評価が低いために、無床化せざるを得なかった、もしくは辞めてしまった、ほかの医療機関の形態になってしまったということのあらわれなのです。現実的にある地方によっては、有床診療所はまさかのときの地域住民の支えになっているわけですから、ここの評価をぜひ1号側の皆さんにも御理解いただきたい。眼科という例を挙げられましたが、確かに経営が良好な有床診療所もあります。しかし、大部分は本当に低い評価で頑張ってきたんです。ぜひそれを御理解いただきたいと思います。

 そして、具体的にどのように評価するのか、どこを評価するのか、質の高い安全な医療を提供するために、有床診はどこをやるべきなのかということは、これから事務局に汗をかいていただいて、評価する部分はめり張りをつけていただきたいと思います。

 以上です。

○森田会長

 医療課長、お願いします。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 幾つか御質問をいただきましたが、最初は、32ページの論点ですと、1番目の○のところだと思います。21ページですが、有床診療所の一般病床初期加算を同等と引き上げることについての理由などがわからないというお話もございましたが、これにつきましては、○1と○2○3○4ができた年度なども違うこともあって、そういったことから違いが出ていることもあると思うんですが、考え方のところに書いてございますように、急性期医療の後方病床を確保し、在宅患者や介護施設等の入所者等の状態が軽度悪化した際に入院医療を提供できる病床の確保を目的とするということで、こういった考え方、機能については、基本的に同等のものであるということが、1つ大きなことだと思います。

 ただ、その下に要件をそれぞれ書いてございますが、確かにばらばらなところがございまして、これは矢内委員からも御指摘がございました。ですから、今回、同等の評価にするに当たって、これらの要件について、整合性のとれるものに整理するということも、あわせて考えていく必要があると考えてございます。

 無床診療所の多機能というのは、どういうものかというお話もございましたけれども、確かに地域ごとに状況も違いますし、なかなか難しいところだと思うんですが、1例、2例として掲げさせていただいているのは、30ページの介護との関係ですとか、地域貢献です。

 特に31ページで示させていただきました、地域包括ケアシステムの構築に向けて、今後、国策として進んでいこうというときに、地域の中で多機能を持つ有床診について、非常に身近な存在として、先ほど医療と介護のつなぎがうまくいっていないという話もございましたけれども、まさに有床診は介護のさまざまな機能も担うことができるところでありますし、もちろん介護で事業を行えば、それは介護保険で評価する話でございますが、それ以外にさまざまなサービスとの連携など、地域の中で、安心・安全な医療を提供するという役割がいろいろあるのではないか。そういうところについて、御議論いただければということでございます。

 管理栄養士の話などについては、まさに確保の努力をということで、今回、包括からは外しますけれども、今回、長崎と岡山の事例を挙げさせていただきましたが、こういう努力によって確保することについては、そういう評価もあり得るということで、掲げさせていただいたところでございます。

 以上でございます。

○森田会長

 白川委員、よろしいですか。

○白川委員

 結構です。

○森田会長

 福井専門委員、どうぞ。

○福井専門委員

 お願いいたします。

32ページの論点の2つ目、緊急時の入院について、より充実した体制、特に看護補助者の配置の件ですが、既に花井委員からお話がありましたけれども、有床診療所が目指す在宅の後方機能を担うということであれば、患者さんへの安全を守る観点から、やはり看護体制を整えていくことが必要ではないかと考えます。

 それから、夜間の緊急入院を受け入れる看護体制にしていくのであれば、ここで示されているのは、緊急時の入院ということですので、夜間看護配置加算1の算定を要件とすることが必須になってくるのではないかと考えます。

 現行の看護補助加算については、急性期看護補助体制加算として、これまで評価されてきましたけれども、有床診で看護補助者の配置をどのような位置づけにするのか。これからの議論になるのかもしれませんが、そうなるとしても、看護職員と看護補助者の教育体制、業務分担の整備というのは、病院と同等に担保することが前提ではないかと思いますので、御検討いただきたいと思います。

 もう一点は、単科の機能を持つ有床診についての議論は、今回はされないという回答だったと思いますが、産科の有床診療所について、少し検討いただきたいと思います。6ページを見ますと、診療科目別有床診療所数では、内科、外科に次いで産婦人科とあります。27ページを見ていただくと、入院の理由では、急性疾患、急性増悪、次いで予定手術、分娩となっています。

 産科医療補償制度の再発防止報告書に示された、再発防止分析対象事例となった産科の有床診では、助産師の配置がない施設が把握されています。一方では、有床診において、看護師の夜間複数配置に助産師を含んで行っているところもあって、こういうことも踏まえれば、有床診の助産師の配置についても、ぜひ評価を行っていただきたいと思います。

 この評価のあり方は、看護職という職名の置き方ではなくて、助産師の職名を示した看護職の配置について、加算評価をしていただきたいと思います。このような環境をつくっていくことが、先ほど課長が言われた安全・安心な、そして、産科に特有であれば、分娩環境が安全であるということが、産科医療補償制度のところからも言われておりますので、助産師の配置に関する評価について、検討をお願いしたいと思います。

 以上です。

○森田会長

 長瀬委員、どうぞ。

○長瀬委員

 白川先生が先ほど言われた中医協のことなんですが、中医協では底上げの議論はしないということでした。私は初めてなので、中医協では底上げの議論はしてはいけないんでしょうか。そういうふうに聞こえたんです。

○森田会長

 白川委員、どうぞ。

○白川委員

 単純な底上げの議論には応じられないという、私の意見を申し上げただけでございまして、中医協で底上げの議論をしてはいけないと言ったつもりはございません。誤解されたのでしたら、大変申しわけございません。

○長瀬委員

 そのように聞こえたものですから、わかりました。

○森田会長

 堀委員、どうぞ。

○堀委員

 白川先生の底上げについての話は、前回の総会のときに少しお願いしたんですが、支払い側のほうからは、技術料の単純な引き上げというのは、特に技術革新などがなければ、いかがなものかという御意見があるのは、重々承知をしておりますが、一方、我々としましては、財政的な見合いで、本来はもう少し評価があるべきものを、まずは評価をしてもらって、後からもう一回そこを見ていこうということもあり、当然そういった観点からは、財源がついたら、そこの引き上げは求めたいという思いがあります。

 そういった意味でも、前回、日本歯科医学会がつくりました、タイムスタディー等もお出しして、今後どういう評価があるべきかというところは、そういったもので議論をしていただきたいということもお願いしました。基本的な認識が違うのは理解しておりますが、そこに議論があることについては、門前払いをせずに、できるだけ柔軟な議論をお願いしたいと思っております。

 以上です。

○森田会長

 白川委員、どうぞ。

○白川委員

 私の発言が大分誤解を与えたようで、大変申しわけございません。そういうつもりでは申し上げたのではなくて、診療報酬の各項目の評価が、適切かどうかという議論は当然あるべきだと思いますし、新たにこういう項目を、あるいは加算をつけたい。それはいいか、悪いか、適切かという議論は、当然あってしかるべきだと思っております。ただ、ごく単純化しますと、入院基本料がこれでは安いから少し上げてという議論に応じる気はありませんと申し上げているだけでございます。

○森田会長

 これはもうよろしいですね。

 長瀬委員、どうぞ。

○長瀬委員

 別な話です。西日本に有床診療所が偏っています。この理由というのは、事務局でわかっているんでしょうか。

 もう一つ、39ページを見ますと、該当患者がいないと回答した施設の割合があります。これは先ほど白川先生が言われたことの中の1つですが、新しい有床診療所のあり方があるのではないかというお話がありましたけれども、私もそう思います。病院から地域へというように、国の方針が決まっていますので、地域における受け皿として、新しい形の有床診療所があっていいんだと思います。そうしますと、地域とかなり連携してできるものですから、そういうものの形を事務局に考えてもらって、新しく提案してもらったらいいと思います。これは経済的なものが大きいのかもしれませんけれども、提案です。

○森田会長

 ありがとうございました。

 前半の質問について、医療課長、お答えいただけますか。

○宇都宮医療課長

 西日本で有床診が多い理由ですが、こちらとしては、わかりません。

 最後の新しい有床診のあり方の提案というお話ですが、これはあくまで御参考なんですけれども、新しいあり方と言えるかわかりませんが、以前、例えば北海道の病院などで、いろいろな事情から有床診プラス老人保健施設に変わって、結構地域の医療と介護の支えになったという事例を聞いておりますし、また、先ほど話題に出ました介護療養病床の転換に当たって、有床診プラス老健施設、介護施設への転換というときに、従来の規制を緩和した特例措置などがとられています。これは有床診単独というよりも、介護施設の併設という形ですけれども、例えばそういうケースも出ているということを、参考までに御紹介でございます。

○森田会長

 ありがとうございました。

 石山委員、どうぞ。

石山委員

 有床診というのは、主治医機能、かかりつけ医機能を果たす大事なものですから、きちっとした議論が必要だと思いますけれども、先ほどスライド21で、医療課長がコメントされたので、大分了解したんですが、このような表を出されて、○1〜○4に合わせて、○1を150に引き上げるという提案はおかしいと思います。今後、150に引き上げる対象について、どのような基準なり、考え方を提示していただくか期待しておりますので、よろしくお願いしたいと思います。これは意見です。

 あと、スライドの28、ここに31日以上の入院が43%を占めるという表がございます。地域によっては、医療の過疎地域というようなエリアの特徴がいろいろあると思うんですけれども、一面、私の理解では、社会的入院も深刻化しているのではないかとも思っております。このことについては、有床診療所の機能なり、あるいは医療提供体制全体の機能分化についていろいろ考えている現状ですから、31日以上という実態がどういうことなのかについて、棒グラフだけではわかりませんので、どういうケースが挙がっているのか、データ的に出せれば、どこかで分析して出していただきたいというのが要望です。

 以上です。

○森田会長

 要望ということですが、医療課長、何かございますか。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 こちらでは把握していないんですが、資料に書いてございますように、これは日医総研のワーキングペーパーなので、もし日医で何か把握していらしたらと思います。

○森田会長

 また確認をしていただきたいと思います。

 それでは、これもかなり時間をかけて議論してまいりましたが、よろしいでしょうか。

 それでは、本件に係る質疑はこの辺りとして、きょうの議論を踏まえまして、今後さらに議論を進めていっていだきたいと思います。

 大分時間が押しておりますけれども、最後は「○調剤報酬について」を議題といたします。

 事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。薬剤管理官、どうぞ。

○近澤薬剤管理官

 薬剤管理官でございます。

 それでは、中医協総−3をごらんください。調剤報酬についてでございます。

 2ページになりますが、目次として、5つほど項目を挙げさせていただいていますけれども、調剤薬局における在宅業務については、本年5月、10月に既に議論をさせていただいておりますので、割愛させていただきます。

 3ページ以降になりますが、後発医薬品の使用促進のための環境整備についてでございます。資料としましては、5ページ以降になります。

 5ページでございますが、22年改定、24年改定において、後発医薬品調剤体制加算が見直されております。22年のときには、20%以上、25%以上、30%以上、24年改定のときには、22%以上、30%以上、35%以上という形で加算がございました。

 6ページでございますが、22年度改定の加算の影響でございます。左側の青い縦のグラフが、改定前の後発品の調剤の割合です。6点、13点、17点ということで、加算を入れましたところ、右側のほうにシフトする形になっております。

 7ページでございますが、24年改定の影響でございます。左側の赤い山が5点、15点、19点という加算により、右側の緑の山に移動している状況です。

 イメージ的には、8ページにありますように、後発医薬品調剤体制加算のハードルみたいなものを右にずらすことによって、全体的に山がシフトするという状況でございます。

 9ページでございますが、保険薬局における後発医薬品の備蓄ということで、備蓄品目数もかなりふえている。それから、在庫の金額もふえている状況でございます。

10ページでございますが、後発医薬品使用促進のためのロードマップということで、新しい指標を用いております。

 緑の棒グラフが旧指標でございます。平均としては30.2%。

 オレンジの山が新しいロードマップの新指標に基づく分布でございます。ちなみに、平均は、新指標では46.4%になっております。

 青い線、縦線が入っておりますが、こちらがロードマップで立てております、5年後に全体として60%を目指すと言っていますけれども、このような状況になっているということでございます。

11ページをごらんいただきたいんですが、新しいロードマップの新指標に基づくケースでございます。上と下にありますけれども、従来ですと、全体の中のBの後発品の調剤シェアという形で見ておりましたが、今回のケースは、AプラスB分のBという新しい指標を用います。下のような、調剤品目に偏りがある保険薬局の場合は、AプラスB分のBになりますと、かなりばらつくということですので、総調剤数量における後発医薬品の調剤数量も考慮してはどうかということでございます。

 続きまして、一般名処方でございますが、12ページは、前回改定の処方箋料のうち、一般名処方による場合は2点を加点することになっております。

13ページ、14ページが、調剤薬局での調剤状況でございます。

13ページの上にありますように、一般名で処方された医薬品のうち、約4割は先発医薬品が調剤されている状況です。

 その下になりますけれども、後発医薬品を調剤しなかった理由としては、患者が希望しなかったというのが6割ぐらいあったということでございます。

14ページになりますけれども、患者さんが後発医薬品を使用したくない理由には、効果や副作用に対する不安が多いということでございます。

15ページになりますけれども、患者さんが後発医薬品に変更するきっかけというのは、薬剤師からの説明がかなり貢献しているという状況でございます。

16ページになりますけれども、論点として、後発医薬品調剤体制加算の算定要件を引き上げることにしてはどうか。

 2つ目の○にございますけれども、そのときの考え方としては、ロードマップで示された新指標に変更してはどうか。先ほどもお話ししましたけれども、極端な偏りがある薬局についても、偏りがあることを検討するということでございます。

 一番下になりますけれども、一般名処方が行われている医薬品については、原則として、後発医薬品が使用されるよう、患者に対し後発医薬品の有効性、安全性、品質について、薬局の薬剤師が懇切丁寧に説明をし、後発医薬品を選択するよう努めるということを、保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則等で規定してはどうかという提案でございます。

17ページ以降になりますけれども、大型門前薬局と地域密着型薬局の区別による適正化についてでございます。

19ページをごらんください。こちらは医療経済実態調査の結果でございます。まとめになっておりますけれども、同一法人の保険薬局の店舗が多店舗化するにつれて、収益率が高くなる傾向がございます。

20ページでございますが、地域包括ケアシステムの実現を目指すことになっておりますので、薬局においても、医療提供施設として、地域において患者個々の薬歴を踏まえた的確な服薬管理・指導を行っていくことが望ましいと考えられています。

21ページでございますが、既に大型保険薬局の関係として、調剤基本料につきましては、処方箋の受付回数が多く、集中率が高い薬局、この図にありますように、4,000回を超えるもの、特定の医療機関からの処方箋の割合が70%を超えるものについては、24点ということで、点数が低く設定されている現状がございます。

22ページでございますが、まとめとしまして、1つ目として、同一法人の保険薬局の店舗数、処方箋枚数、あるいは特定の保険医療機関における処方箋による調剤の割合、いわゆる集中率に着目して、門前薬局と地域において患者個々の薬歴を踏まえた的確な服薬管理・指導を行っている薬局の評価を区別することについて、どのように考えるかということでございます。

23ページ以降になりますが、薬学的管理指導の充実についてでございます。

25ページ、26ページを見ていただきたいんですが、薬剤師が調剤をするときに、疑義を発見するタイミングはいつかということでございますけれども、処方箋の受付時、服薬指導、あるいは患者へのインタビューを行った際が大半です。

26ページでございますけれども、服薬状況とか、残薬の状況を確認するタイミングはいつかということでございますが、薬剤の交付時に発見するということになっております。ただ、この場合ですと、薬剤の交付時ですので、確認の結果に応じた適切な対応がとられにくいということが考えられます。

27ページでございますが、後発医薬品について、患者の意向を確認するタイミングはいつかということで、薬剤師が確認するのは処方箋の受付時、患者が確認してほしいタイミングは、処方箋の受付時になっております。

28ページでございますが、論点としまして、服薬状況・残薬状況の確認、後発医薬品の使用に関する患者の意向の確認のタイミングを処方箋の受付時、調剤を行う前にすることとしてはどうかということを挙げさせていただいております。

29ページ以降になりますが、残薬への対応でございます。

31ページのように、飲み忘れ、飲み残し、あるいは症状の変化により生じたと思われる多量の残薬が生じるケースが見られる。

 入院することとなった場合、患者さんが多量の薬剤を持参するケースも見られるという状況でございます。

32ページでございますが、薬剤服用歴管理指導料の中の要件として、患者さんの残薬をちゃんと確認することが規定されております。

33ページでございますが、薬局に求められる機能とあるべき姿ということで、医薬食品局で行っている研究の中で、薬剤の変更や減量の提案を行う、残薬の確認を行う、新たに調剤する医薬品の量を減量するなど、残薬を解消するよう取り組んでいることが求められております。

 残薬の経験の有無ですが、34ページにございますけれども、薬局でも、残薬を有する患者さんはかなりいる、9割ぐらいいるということでございます。

 患者さんでも、医薬品が余ったことがあるという経験を有する方は5割ぐらいいるという状況でございます。

 残薬の発生の理由ですが、35ページになりますけれども、飲み忘れが重なった。

 残薬の影響として、患者さんも保管しておいて飲むことがありますが、薬局としては、患者が自己判断で服用する、あるいは服用すべき薬と混合して、区別が困難という影響を懸念しているという状況でございます。

37ページでございますが、残薬への対応として、薬局では減量を行っている。実際8割ぐらいが薬剤師からの提案、あるいは患者からの要望において、減量を行っているという状況でございます。

38ページでございますが、薬局として、残薬が大量の場合には、減量を求められたことが5割ぐらいあるということでございます。

39ページになりますけれども、今のような流の中でいきますと、薬局では、残薬の確認は徹底できない部分があるということでございます。

40ページでございますが、長期投薬における課題と論点です。先週の中医協の総会で議論になったものでございますが、こちらで特定機能病院、あるいは500床以上の地域医療支援病院のことが触れられております。40ページの下にありますような、論点がございます。

 それを踏まえまして、41ページでございますが、残薬に関する課題と論点でございます。

 論点でございますが、残薬の状況、調剤後の患者の服薬状況や体調の変化等の把握について、薬局における適切な薬学的管理・指導が必要であると考えられるのではないか。

 2つ目でございますが、長期投薬における課題と論点を踏まえまして、特定機能病院及び500床以上の地域医療支援病院から処方された場合、処方医に連絡しつつ、処方された薬剤を原則分割して調剤し、2回目以降は、患者と主治医と連携し、必要量を調剤するといった対応の試行的導入が考えられないか。また、その際には、同じ薬局が継続的に対応することで、薬学的管理指導の充実が図られると思われるが、分割して調剤することに伴う費用負担についても、十分な配慮が必要ではないかということでございます。

 続きまして、その他でございます。

44ページにありますが、論点といたしましては、無菌製剤処理の対象薬剤として、麻薬を追加すること。

 小児患者の無菌製剤処理はかなり手間がかかるので、それは大人のものと区別してはどうかということでございます。

45ページ、46ページをごらんいただきますと、がん患者さんの推移がございますが、右肩上がりでふえている状況になります。

47ページになりますけれども、がん対策の中で、緩和ケアの充実、使用、普及を図るということが言われております。

48ページでございますが、無菌製剤処理加算は、現在、中心静脈栄養法用輸血と坑悪性腫瘍剤だけに限られている。あるいは小児患者の場合は、かなり手間がかかるということになっております。

49ページ、50ページは、無菌製剤処理の状況でございます。

50ページを見ていただきますと、無菌製剤処理にかかっている時間ですが、麻薬についても十分かかっております。

51ページ、52ページでございますけれども、小児患者の無菌調剤に関しては、計量回数が多いですとか、その子に合わせた無菌製剤処理の大きさの調整とか、いろいろかかることがわかっております。

53ページを見ていただくと、小さなお子さんに関しては、夕方にちゃんと行動がとれるように、少量の輸液を製剤化して、夜、寝ているときには、ちょっと多目にしておくという工夫をすることもございます。

 課題と論点は54ページでございます。

 無菌製剤処理の対象薬剤に麻薬を追加してはどうか。

 小児患者の無菌製剤処理は、成人の場合と区別して評価してはどうかということでございます。

 以上でございます。

○森田会長

 ありがとうございました。

 ただいまの説明について、御発言がございましたら、どうぞ。

 三浦委員、どうぞ。

○三浦委員

 それでは、調剤報酬についてお話をさせていただきます。

 3ページ目以降、後発医薬品の使用促進のための環境整備についてでありますが、平成20年度以降、改定が行われるごとに、使用促進策の見直しについては、スライド6や7の加算要件にのっとった薬局の努力により、後発医薬品の使用割合が伸びていると考えられます。

 今改定では、スライド10の下にありますように、新たなロードマップで示された新指標に向けての要件設定を行うことには異存はありませんが、スライド11にあるように、後発品のある先発品の占める割合が、そもそも少ない薬局において、医師や患者の理解を得て、何とか基準に達したにもかかわらず、調剤数量が少ないという理由で、そのハードルを上げられるのは、基準にもよるとは思いますが、偏りがあるという考え方については、概念的には理解はできますけれども、ここについては、慎重に対応していただきたいと思います。

 スライド16の論点の○の3つ目ですが、一般名処方が行われた医薬品については、原則、後発品を使用されるよう努めることは当然であり、基本的には今までもそうしていると理解しておりますので、どういう形で規定するかは、今後の提案によると思いますが、業務そのものは変わらないと考えております。

 スライド18以降の大型門前薬局と地域密着型の薬局の区別についてでありますが、スライド19にあるとおり、同一法人における店舗数別損益状況を見ますと、規模に応じて収益率が高いのは事実と言わざるを得ませんので、何らかの対策は必要だと思っています。しかし、薬局は1店舗ごとに立地条件も違えば、応需体制も違い、在宅も含め、いかに地域密着型でその地域に貢献しているかというのも重要なことと認識しています。

 例えば病院から退院して地域に戻ってきた患者さんを、スムーズに在宅に移行させるためにも、地域密着型として貢献している薬局が果たす機能については、理解をしていただきたいと考えます。

 続きまして、スライド24以降の薬学的管理指導の充実についてでありますが、スライド25の疑義を発見するタイミングにつきましては、処方箋を受け付けた際が一番多いという結果になっておりますが、発見する疑義の内容によっても違いがあり、用法や分量に関する疑義は受付時点が多いのですが、同種・同効薬を含む重複投与の場合は、薬歴の確認時のほうが多いという結果も出ています。

 スライド26の服薬状況や残薬状況を確認するタイミングについては、薬剤の交付時が多い結果となっていますし、実際、薬を交付する際の薬そのものを見て、患者さんは、そういえば、この薬がまだ残っているということもあります。ここにつきましては、薬剤の交付前に確認することでよいと思います。

 スライド27の後発医薬品使用に関する意向確認のタイミングにつきましては、処方箋の受付時が最も多いという結果になっておりますが、これも初回受付時なのか、そうでない場合は、以前に確認したことがあるのかは、薬歴を見ないとわからない場合もあると思います。

 スライド28の論点では、服薬状況・残薬状況の確認及び後発医薬品使用確認のタイミングにつきましては、処方箋受付時(調剤を行う前)と書いてありますので、これでよいと思います。

 スライド30以降の残薬につきましては、スライド33にもありますとおり、薬局の求められる機能の中に、残薬確認とその解消もあるということで、実際に飲み残しなど、医療安全の面だけでなく、経済的な面からも問題があると考えております。

 スライド40の課題の一番下の黒ポツですが、5週以上の処方が原因と考えられる事例として、患者の容態の変化に気づくのがおくれたなどの例が出ておりますが、薬局においても、例えば数日服用したが、この薬は副作用が出たから、あるいはもう症状が改善されたから、あるいは自分に合わないから返します。だから、その分、返金してほしいなどという事例も比較的多く聞いています。

 スライド41の論点につきましては、1つ目の○にあるように、服薬状況の確認などは、特に長期投薬の場合、薬局における節目でのチェックは、患者さんの安全確保のためにも非常に有効であると思っています。

 そういうことからも、論点の2つ目の○にありますが、長期処方された場合の対応として、処方された薬剤を原則分割として調剤し、2回目以降は、飲み残しがある場合や飲み間違えがあった場合など、患者の主治医と連携し、必要量を調剤することは、現在、既に行っている分割調剤の仕組みにおいても十分可能であり、医療安全や経済的な面からも、薬局において積極的に進めていくべきだと考えます。今回は大学病院や大病院の処方箋に限定し、試行的に導入するという提案であり、保険薬局においての機能分化という意味でも、やってみる価値があるのではないかと考えています。

 続きまして、麻薬の無菌調製についてでありますが、スライド4950にもありますように、在宅において、医療用麻薬を交付するに当たり、用量調節を行う場合、実際には無菌に時間をかけ調整を行っておりますが、それについては評価がありませんので、お願いしたいと思っています。

 また、小児患者に対する無菌製剤処理には、スライド51にあるとおり、成人と比べ、量を細かく調整するなど、大変多くの労力や時間を要しておりますので、在宅医療を充実させるためにも、これらは非常に例は少ないと思いますが、評価をお願いしたいと思っています。

 私からは以上です。

○森田会長

 ありがとうございました。

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

 同じ2号側ではありますが、調剤に関しては、我々も意見がありますので、少し述べさせていただきたいと思います。

 4ページでございますが、最初に○が3つあります。

 最初のところでございますが、こういう評価はよろしいと思いますが、ただし、そのために加算をさらに上げる必要はないと考えております。

 2番目につきましては、新指標ということで、よろしいと思いますし、対象外とするかどうかということですが、これを慎重にということであれば、もう少し理由を明確にしていただく必要があると思います。

 3つ目でございます。これは前回の改定で一般名処方が導入されたわけですが、この際、先発品か後発品かを選ぶのは、患者さんが調剤薬局に行ってから、患者さんの選択に委ねるということだと、我々はそのように理解しております。後発品を勧めるというのは、調剤薬局の話でありますが、その際の責任というのは、薬剤師さんもにあると思いますし、あくまでも努力目標のようですので、それであればよろしいと思います。

18ページでございますが、これは非常にわかりにくい書き方になっておりまして、門前薬局と地域において患者個々の薬歴を踏まえた的確な服薬管理・指導を行っている薬局ということで、後半が長いのですが、上のタイトルを見ますと、大型門前薬局と地域密着型薬局となっておりますので、そのほうがわかりやすい気もします。

 門前薬局でありながら、地域において患者個々の薬歴を踏まえた的確な服薬管理・指導を行っている薬局という場合もあるでしょうし、門前と面分業との区別がつかないところもあるでしょう。さらに大型門前薬局と地域密着型薬局をどう区別するかということもありますので、わかりやすく言うのであれば、大規模チェーン薬局とそれ以外とういうふうにしたほうが、わかりやすいのではないかと思います。

 本日は触れられておりませんけれども、大規模調剤薬局チェーンによる、目に余る未妥結仮納入の状況等は、保険診療を行う方々として、いかがなものかと思いますので、こういったものの規制も必要ではないかと考えております。

24ページでございますが、これは我々がどうこう言うよりも、三浦先生がそれでということであれば、よろしいと思います。

30ページでございますが、これに関しては、主語が違うのではないかという気がいたします。これはあくまでも調剤薬局を中心した見方ですが、残薬が確認できた場合、調剤量の調整をするためには、処方医の確認が必要になるので、これは医師に連絡して、処方内容の変更をするのが、本来の薬剤管理ではないかと思います。そして、もし処方変更に関する評価をするのであれば、薬局だけではなくて、医療機関側も評価することが必要だと思います。

 また、残薬を確認した時点で、処方医に連絡して、量を調整することによって、処方医の先生方も残薬があったという事実を認識できますので、患者さんを次回診察したときに、より適正な量の処方が可能になると思います。この話は、あくまでも医療機関の主治医を中心に考えるべきであって、そのように行えば、分割調剤をする必要はないと思いますが、あえて試行的な導入として、こういうことをおやりになりたいということであれば、処方医、主治医、かかりつけ医、そういう方々とどう連携をとってやるかということを、もう少し議論しておく必要があるのではないかと思います。

 最後の44ページは、よろしいのではないかと思います。

 以上でございます。

○森田会長

 ありがとうございました。

 安達委員、どうぞ。

○安達委員

 質問が2つと、意見が1つありますので、順番に申し上げます。

40ページに再掲していただきました、1129日、27日の長期投与の課題と論点です。こういう条件に該当する基幹病院については、原則的に投薬にかかわる費用を制限する、つまり減算するという処置でどうかという提案でした。このときに申し上げるべきだったんですが、例えば大学病院等の初診料を下げた、これは要するに医療機関のビヘイビアの変動を求めて診療報酬の規定を変える。ところが、受療される患者さんの側からすると、それは真逆の受診行動になるという、悪しき典型をもう一回やろうということですかということです。患者さんからしてみれば、これに該当する医療機関に行けば、投薬に係る費用は安いんですから、より患者さんが集中することになってしまうので、これは療養担当規則を書きかえない限り、長期処方の問題は解決しない。私の意見は、そういうことにも論拠があると御理解いただきたいと思います。

 その上で、41ページの論点は、今、鈴木委員も触れられましたけれども、私はもう少し踏み込んで申し上げたいんですが、分割処方をして、飲み残しがあるときは、処方医に薬剤師さんが連絡をして、患者の主治医と連携して必要量を調整する。これは一体どういうことなんですか。これはイメージできないんです。こういうことがあるから、長期処方は具合が悪いんです。この調整は、医師がもう少し頻回に診療しながら、そのたびに処方の内容を実情に応じて変えていく。私には合わない、あるいは患者さんの誤解によって、服薬されないことがある場合には、服薬の必要性を診療上きちっと説明することが必要なのであって、長期に投薬があって、飲み残し等があるから、その連絡を主治医が受けて、主治医の指示をまた患者さんに伝えてということが、薬剤師さんの療養担当規則みたいなものの中で、あるいは薬剤師法の中で、法的に責任を持って果たし得る権限ですかということになるし、責任が取れますかということになるので、この文章は全くイメージできません。

 何度も申し上げますが、こうした理由からすると、療養担当規則を書きかえる必要があるんだという、私の主張は変わりありません。ぜひ御検討いただきたいと思います。

 蛇足ですが、申し上げますと、例えば処方日数を制限すると、1回の外来の患者さんの人数がふえて、勤務医の負担軽減に逆行するという意見もあるのかもしれません。ですが、そうであれば、逆にいうと、逆紹介のモチベーションもより鮮明に働くことになるのではないかと思いますので、そういったことで、療担規則を書きかえないという考え方に私は賛成できませんということを、改めて申し上げたいと思います。

 質問が1つあるのは、後発品の体制加算です。6ページ、7ページに出ているんですけれども、今、調剤化が6566%まできて、これ以上は伸びないんだろうと言われる状態にあるということは、我々の共通認識だと思いますが、ということは、外来においては、3分の1は、診療所で自院投薬されているわけです。3分の1もある自院投薬分については、これに対比するというか、該当する加算条件は、現在、診療所に対しては設定されていますか。これは医療課長に対する御質問です。

○森田会長

 医療課長、お答えください。

○宇都宮医療課長

 済みません。ちょっとお待ちいただけますか。今、調べています。

○森田会長

 その間に、三浦委員、御発言をお願いいたします。

○三浦委員

 先ほど鈴木委員からいろいろお話があって、その中で、1つ意味がよくわからなかったので、お聞きしたいんですけれども、一般名処方で処方箋が出される。それについて、薬局で変更する。その薬において、何か患者さんにあった場合は、薬剤師が責任を負うんだという御発言だったと思うんですが、確認ですが、それでよろしかったでしょうか。

○鈴木委員

 一般名処方というのは、必ずしも後発品を出すことではありません。前回そういうことで了解したわけですから、薬局で敢えて後発品をということであれば、それは薬剤師の責任もあるのではないかということでございます。

○森田会長

 三浦委員、よろしいですか。どうぞ。

○三浦委員

 処方した医師は一般名処方で出しているわけですが、それについて副作用が出たときは、薬剤師が責任を負えという意味でいいんですね。

○鈴木委員

 一般的な意味で言うと、処方を出した医師に責任があるのですが、薬局で後発品を勧めたということは、医師が勧めたわけではないということでございます。

○三浦委員

 それでは、なぜ一般名で処方されるんですか。

○鈴木委員

 それは患者さんがどちらでも選べるようにということで、前回、一般名処方を加算にしたのだと思います。

○三浦委員

 済みません。理解ができないので、これは改めて質問させていただきたいと思います。

○森田会長

 この件ですか。どうぞ。

○花井十伍委員

 私も先ほどの鈴木委員の発言は、非常に引っかかっておりました。前提として、一般名処方というのは、生物学的同等性のあるものは処方していい、医師が指示を出した。あとは患者さんが選んで、今回の60%はジェネリック、4割は先発という数字を、高いと見るか、低いと見るかは意見があると思いますが、患者が選択をして、できればジェネリックを選択してほしい。ジェネリックというのは、生物学的に同等なものだから、安心して使えますということを国が推進しているから、ジェネリックを推進していて、医師も薬剤師さんもそれを踏まえて、患者さんが安心できるように勧めていただけると理解していたんですが、今のやりとりのような話は、それを処方される患者からすれば、非常に不安がある。

 最近、ジェネリックは、先行品に比べて副作用が多いと、雑な記事などを書くメディアもありまして、そういうものを見聞きする患者にとって、それは非常に不安なことです。ジェネリックは生物学的に同等でも、個人差はいろいろあるから、いろんなことはあるんですが、それに対して、薬剤師さんとお医者さんが連携して、そして、患者さんが安心できる体制があってこそのジェネリック推進という理解です。

 今、やりとりがありましたけれども、鈴木先生も、趣旨としては、別に副作用の責任を取らないということではないと思いますし、選択の自由だけれども、その選択の自由の中に、薬剤師さんはそれなりの責任がありますという趣旨だと思うんですが、そこは皆さんで連携してやっていただけたらと思います。要望でございます。

 以上です。

○森田会長

 この件ですか。安達委員、どうぞ。

○安達委員

 これはもう決着をつけないといけないと思います。鈴木先生の表現のあやだけの問題だと私は理解しておりまして、処方薬に対するあらゆる事象の責任は、医師法で処方した医師にある。これは明らかだろうと思いますから、そこに三浦委員が引っかかられたのは、表現の聞き方にもよりますけれども、当然だと思います。そこは訂正していただいたほうがいいと思います。

 ところで、先ほどの質問なんですけれども、わかりましたか。

○森田会長

 先に、鈴木委員どうぞ。

○鈴木委員

 今、花井十伍委員や安達先生がおっしゃったとおりの趣旨でございます。

○森田会長

 この件はこれでよろしいですね。

○三浦委員

 了解いたしました。

○森田会長

 それでは、先ほどの御質問に、医療課長お答えください。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 済みません。お待たせしました。

 医療機関ですが、入院については、後発医薬品使用体制加算という評価がついてございますが、外来については、特にそういう評価はなくて、あくまで処方箋料の中で、一般名処方の場合の加算だけでございます。

 あと、つけ加えていいますと、今、DPC分科会では、後発薬使用促進ということで、評価を検討している状況でございます。

 以上です。

○森田会長

 よろしいですか。

○安達委員

 最後にこの質問のけりをつけたいと思います。今、御質問したのはなぜかというと、1つの主張をしたいので、質問したということであります。3分の1対3分の2ぐらいの割合で存在する片一方に、3分の2に該当する体制加算がない。これはある意味では一物二価的な不合理であります。

 このことだけを取り上げて言うのではありませんで、前から申し上げていたこともあると思いますが、調剤の今の技術料に関する加算、基本料に含まれている行為の範囲、加算を算定する場合の条件のやりやすさ、あるいはハードルの高さ、そういったことについて、医科歯科の基本診療料及び加算のあり方と、調剤薬局の今日の基本料と加算の体制というのは、差があるんだと認識しております。調剤薬局を広げていくため、ある意味、インセンティブ的にそういう加算がつくことは、診療報酬でしばしば使われる手法でありますけれども、今、ここまで調剤率がきて、このままの加算のありようでいいのかということは、一度、医科歯科の基本料及び加算とそれぞれの条件、調剤の基本料及び加算とそれぞれの条件ということで、一覧表を出していただいて議論するべきだろうと思いますし、そういう時期に来ていると思います。

 きょう、調剤薬局についてという議題でやるということは、公表されておりましたので、そういうものが出てくるかと思ったら、一部の手直しばかりでありますし、しかも、長期処方に関しては、私からいえば、非常に意味不明な文章になっていて、現実には即していないものです。こんなものだけで、調剤の議論は終わりですかということも含めて、そういう要望、提案をしたいと思いますので、事務局にはぜひ御考慮いただきたいと思います。

 以上です。

○森田会長

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 今の安達委員と関連したことですが、事務局と1号側の皆さんに御意見をお伺いしたいのですが、改定は医科歯科調剤が1.01.10.3になっています。我々の印象としては、調剤医療費の伸びがすさまじいと思います。0.3以上に伸びているのではないかと思います。

2009年の調剤技術料100としますと、2012年は117.1なんです。これは医科入院の伸び率をはるかに上回っています。

 そこで、具体的にいうと、調剤技術料の加算は非常にとりやすい加算になっているのです。例えば2008年度は調剤基本料が42点から40点になりました。しかし、このときに、薬剤服用歴管理指導料が30点、薬剤情報提供料の15点を合わせて、45点のところ、41点で4点引き下げました。しかし、2012年度の改定の後、薬剤情報提供料は半分しかとれていなかったのが、合わせて41点が全部とれているんです。非常に加算のとりやすい設定をしているわけです。

 それに比べて、例えば診療所、一般名処方加算は29億円、薬局の後発医薬品体制加算は584億円、ある年度を比べると、これだけ違います。そして、もう少しいえば、後発医薬品調剤体制加算は、2013年度までに1,800億円です。財務省は、全て後発品があるものに振り返ったときの財政効果は1.3兆円と言っていますし、厚労省は2013年度の後発品の使用促進による医療費削減目標を1兆円と言っています。1.3兆円、1.0兆円の目標に対して、後発医薬品調剤体制加算は単年度で600億円使っているんです。これは一体どうなんでしょうか。

 そして、薬価差益は、今8.4%ですが、大手調剤チェーンの粗利率は十パーセントをはるかに上回って、年々伸びています。利益を上げています。医療費が偏在しているのです。もっと踏み込んで言わせてもらえば、営利企業である調剤、それも調剤薬局チェーンに医療費が偏在しているんです。こんなことでいいのかという思いがあります。

 そこで、薬剤管理官、41番のパワーポイントは、試行的導入ということですが、これは新たな加算をつくろうという意味ですか。

○森田会長

 薬剤管理官、どうぞ。

○近澤薬剤管理官

 薬剤管理官でございます。

41ページの分割調剤のことでございましょうか。これについては、加算というわけではなくて、そもそもの試行的導入で、分割して調剤をする。患者さんの残薬がなくなるような形で、当然主治医と連携をして、患者さんに合った服薬指導という形で、薬の管理をしっかりするということを考えています。特に何か新しい加算を設けるということではございません。

○中川委員

 今回の調剤報酬に対する見直しで、長期投薬に関する見直しにほとんど言及されていないのが、非常に残念です。2002年改定で、長期投薬に係る規制の原則廃止がなされたというのは、間違っていたと思います。

2010年の日本医師会と日医総研の調査では、長期処方によって、病状の悪化の発見がおくれたと経験した医師が2割もします。予定の診察日に来なかった患者さんがいるという経験は5割もいます。こんな実態なのです。

 今回の改定で、長期処方、長期投薬に係る何らかの見直し、抜本的な見直しの突破口でもいいですから、つくってほしいと思います。

 今、申し上げた私の意見に対して、1号側の皆さんの御意見を伺いたいと思います。

 

○森田会長

 白川委員、どうぞ。

○白川委員

 意見を求められましたので、発言いたします。

 中川先生の発言のうち、最初の財源配分にかかわるところは、残念ながら、中医協で意見は言えるかと思いますが、最終的には内閣が決めるところでございますので、財源配分が正しいかどうかという意見は、差し控えさせていただきたいと思います。

○中川委員

0.3が問題だと言っているのではなくて、0.3以上に伸びているのではないかという意味です。

○白川委員

 私どもの問題意識の最大のものは、中川先生がおっしゃったとおり、薬剤費の伸びが大きいというのは、指摘のとおりですが、現状を見れば、医薬分業がどんどん進んできて、結局患者側にしてみると、処方箋料の負担と調剤基本料の負担が重なって、負担が増えているというのが実態だと思います。それに見合う医薬分業の効果があれば、我慢できるのですが、残念ながら、どういう効果があったかということは、私も余り聞いたことがないし、気持ちとしても実感できるものがないということだと思います。

 具体的に言えば、ジェネリックの調剤体制加算をつけなくても、調剤薬局としては、当然処方箋が増えているわけですから、医薬分業の目的を果たすために、例えば政府でジェネリックの使用を高めるという政策があれば、それを達成するために自分たちで努力をしていただくのが、私は筋だろうと思います。

 そういう意味で言うと、中川先生がおっしゃるとおり、観点は違うかもしれませんが、今、調剤報酬あるいは加算のあり方を議論すべきではないかという指摘は、私も賛成いたします。ただ、病院の7対1の見直し論議の中で、見直しによる激変は望まないとの意見を申し上げたのですが、調剤薬局についても、激変はまずかろうと思っておりますが、それを議論すること自体は、私も賛成でございます。

○森田会長

 三浦委員、どうぞ。

○三浦委員

 先ほど中川委員がおっしゃられた、1 1.10.3のお話でありますが、前回、平成24年度の調剤報酬改定で、本体分が0.46%、これは金額ベースで300億円プラス改定でありました。これは実際の平成24年度の調剤医療費の技術料が1兆7,020億円であることから、その前の技術料、改定前 1兆6790億円ですので、差し引きすると、差額が228億円の伸びであります。したがいまして、300億円よりも下回っております。これがまず1点です。

 これも先ほど中川委員がおっしゃられたかと思いますが、伸び率は、医科の入院と比較してとおっしゃいました。これは院外処方をしている診療所と比較していただきたいと考えます。

 ジェネリック医薬品については、加算のあり方についてもお話が出ました。薬局におきましては、新たにジェネリック医薬品 患者さんに説明し、勧める場合において、当然それだけの時間を費やしております。労力も費やしております。

 そして、今回の中医協で調べられた後発医薬品の実態調査におきましても、薬局では、後発医薬品に変えられる先発医薬品、長期医薬品、それに対する在庫負担が1つに対して1.1ということで、必ず在庫をしているという平均値が出ています。これは場所もそうですし、数もそうですし、量も、長期投与になれば、それだけふえている。それをきちっと在庫しておく必要がある。

 それから、これは安いほうの薬を勧めるということですので、薬局 全体としては、売り上げを下げる。それに一生懸命努力をしているということも、理解をしていただきたいと思います。

 また、今後、大型の後発医薬品がどんどん出てまいります。当然新たなロードマップでは、そちらが分母へ移行してきますので、目標値を達成するための努力というのは、ずっと続けていかなくてはいけない。この辺もぜひ理解をしていただきたいと思います。

 もう一点、医薬分業は確かに伸びていて、それについては、技術料もあわせて伸びております。ただ、今、恐らく4兆円以上の医薬品が調剤薬局から交付されていると思いますが、そもそもこれは医科で交付していた薬を、調剤に移行しているということでありますので、その辺の御理解もあわせてお願いしたい。

 その中で、医薬分業して、どういうメリットが具体的にあるのかということでありますが、幾つか厚生労働省でも発表しておりますし、その中でも幾つかあるんですが、例えば医師が患者さんにこの薬が必要だと思って、それを処方するときに、診療所であれば、薬の在庫が平均で120品目ぐらいであります。病院でも平均で780品目ぐらいであります。薬局では平均で900品目近く在庫しております。こういうところも、医師にとって、院外処方箋を出すメリットの1つではないか。患者さんにとっても、そうだと思っています。

 まだ幾つかありますが、それは別の機会にお話をさせていただきます。

○森田会長

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 最初の御意見へのお答えですが、私は2009年から2012年までの間の調剤技術料の伸びを言ったんです。100から117.1です。同じ期間の医科入院が100から107.9、医科の入院外が100から105.1ということで、調剤技術料の伸びがすさまじいと申し上げたんです。

 以上です。

○森田会長

 この問題も非常に重要でございますが、時間が大分経ってまいりましたので、御発言は簡潔にお願いいたします。

 矢内委員、どうぞ。

○矢内委員

 少し角度を変えて、意見と質問をさせていただきたいと思います。

 7ページの後発医薬品調剤体制加算のところ、今、制度に関しての疑問が提示されていましたが、調剤数量割合を引き上げることで後発医薬品の使用割合が増加しているという結果が出ていることは、この加算が一定の効果を上げているということで評価をしたいと思います。

 ただし、この表で見ますと、数量割合は35%から40%辺りに山がありますが、その山を越えたところで急激に落ち込んでいると見えるわけでありまして、加算をとった後が伸びていないと思います。言いかえれば、加算をとればよくて、そこで一段落して、さらなる取り組みが続かないということが言えるのではないか。

 今後、後発医薬品の使用割合を、先進国並みに水準を上げていこうという新たな目標を掲げているわけで、これには加速的な取り組みが必要だと思います。そこで、新指標を用いて後発医薬品調剤体制加算の要件を見直すことになるわけですが、見直すのは当然やっていただきたいのですが、60%という新目標を大きく上回るような目標設定ができないのかどうか。上回ったところを特に評価するという加速的な取り組みをさらに進める設計ができないか、検討していただけないかと思います。

 また、13ページの一般処方名のところは、医師が一般処方名で構わないと判断しているにもかかわらず、先発薬を選択された患者が40%ぐらいいます。これは非常に問題ではないかと思います。

 ここは事務局に確認したいのですが、患者が後発薬を希望しなかったからという理由が一番高いですが、これは薬局の薬剤師が説明をした、薬剤師に説明を受けたにもかかわらず、それでも患者が先発薬を選択したのかどうかということを確認したいと思います。

 患者側に後発薬の品質に不安があるとしても、こうした患者の不安を取り除くことも薬剤師の重要な役割ではないかと思います。特段の事情がなければ、後発医薬品の使用を勧めるのは、薬剤師の基本姿勢ということでやっていただきたいということで、ここにありますように、薬剤師の療担規則は、ぜひ改正していただきたいと思います。

 もう一点、残薬について、分割調剤を進めるということは、先ほど少しお話が出ていましたように本当に残薬の管理に効果があるかというのは分からないところがあります。これを仮に進めるとして、その場合には、全体として財政中立ことを考えていただかなければいけないのではないか。これは当然そうしていただきたいということで、分割調剤を進めていった結果、これまで1回で済んでいた調剤基本料が、複数の薬局でとれるということがあってはならないと思いますので、要件設定に当たっては留意していただきたいと思います。

 以上です。

○森田会長

 花井圭子委員、どうぞ。

○花井圭子委員

 短目に2点ございます。事務局に対する質問と要望です。

 1つ目は、32ページの残薬のところですが、これは年間どのぐらいの金額になるのかということを調べたものがないか。保険財政が大変厳しい状況の中で、片方で新薬の開発が進みつつあるわけですけれども、一方で、これだけ大量に残薬があり最終的に捨てられると思いますが、その額がどのぐらいあるのか、教えていただきたいということです。

 次は要望ですが、44ページからのがんの関係です。麻薬の扱いの関係ですが、今後、がん患者が相当ふえることが見通されておりまして、在宅での治療が非常に重要になってくると思います。

 論点の44ページの1つ目にあります、無菌製剤処理の対象薬剤に麻薬を追加してはどうかということで、その後に資料が載っておりますが、現在、在宅での麻薬の扱い方がどうなっているのか、在宅でのがんの対策がどのように進んでいるのか、その辺がこの資料から全然見えないものですから、この論点を判断するために、もう少しがんの対策の推進状況であるとか、在宅での治療のあり方とか、そういう資料を出していただきたいと思います。要望です。

○森田会長

 これについては、薬剤管理官、お願いします。

○近澤薬剤管理官

 薬剤管理官でございます。

 最初に矢内委員から質問をいただきました、13ページの患者さんにちゃんと説明をして、確認をしたのかという件ですけれども、ここはアンケート調査ですので、ちゃんと薬剤師が説明しましたかというところまでは、調査の中ではしていませんが、多分確認はしているだろうと思っています。厳密にいうと、そこははっきりわかりませんとお答えさせていただきます。

 花井委員から御指摘のありました、残薬の話でございますが、厳密に調剤MEDIASとか、そちらで金額は出てきません。ですので、数字が幾らかという話をすると、そこは確実な数字は出ていませんとお答えさせていただきます。

 ただ、2年か3年ぐらい前に、本当に限られた薬局の中で調査したものがございます。客体も非常に少ないんですが、どれぐらい残薬があったのかということは、一度調べたケースがございます。こちらについては、以前の資料の中にあります。今回の資料でははっきりはお話しできませんけれども、以前も在宅のときに一度資料を出しています。ただ、それはあくまでも限られたデータですので、ここでは差し控えさせていただきたいと思います。

○森田会長

 大分時間が押してきておりますので、まだまだ御発言があるようですけれども、そろそろ締めくくって、残った課題については、改めて事務局から資料を出していただくという形で整理をしたいと思います。

 最後になって、御発言の方が4人挙がっていますので、その方で終わりにします。

 花井圭子委員、今のことに関してですか。簡潔にお願いします。

○花井圭子委員

 がんに関する資料は出していただけるんですねということと、保険財政の観点から、残薬の損失の額を出していただけるよう、努力していただきたいと思います。

○森田会長

 ありがとうございました。

 牛丸委員、どうぞ。

○牛丸委員

 後発医薬品の使用促進のための環境整備について、検証部会長として、一言コメントさせていただきます。

 後発医薬品の使用状況調査を24年と25年に行いまして、24年調査に関しては、本報告を行いました。その最後に検証部会としての評価をつけております。その1つとして、後発医薬品をさらに促進するには、診療報酬で何ができるかを検討してほしいということで、それはまさにきょう1つ出たわけですけれども、この場で御議論していただければと思います。

 もう一つ、本報告書に評価として加えていることがありますので、それを読ませていただきます。後発医薬品使用促進のためには、患者、保険薬局、医療機関、医師の意識に働きかける必要がある。そして、その大前提としては、患者、保険薬局、医療機関、医師が後発医薬品を正しく理解していることが大切である。本調査報告が明らかにしたように、厚生労働省による後発医薬品の品質保証が十分であることの周知徹底が大切である。これは診療報酬に関係した方策ではないが、重要な方策だと思われる。既にこれまでも幾つかの対応がなされているであろうが、少なくとも本調査報告の結果が示す限り、まだ十分ではない。厚生労働省はさらにこの課題に取り組んでいくことが必要である。

 中医協の議論になるかどうかはわかりませんが、後発医薬品がさらに使用されるためには、本報告書が述べましたようなことを、厚生労働省としては、努めていただきたいということをお願いいたします。

 以上です。

○森田会長

 ありがとうございました。

 伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員

 私からはお願いでありますけれども、39ページであります。残薬の確認が、薬局、調剤で行われているわけであります。この結果から見ますと、飲み残しが非常に多いわけです。これは投薬をされましても、治療効果がないわけであります。医療機関も協力をしていただいて、投薬をされたものが、本当に飲まれているのかを確認していただきたい。これは二重のチェックのような形で、ぜひお願いをしていきたいと思っております。

 薬を飲まない患者が一番悪いのかもしれません。しかし、残薬というのは、まさに無駄であります。全ての方が協力をして、このことに当たるべきだと思っております。お互いにということではなくて、協力をしてお願いをしていきたいと思っております。

 以上であります。

○森田会長

 最後になりますけれども、お待たせしました。三浦委員、どうぞ。

○三浦委員

 ありがとうございます。

 先ほど残薬について、どのぐらいの金額なのかという御質問があったんですが、手元に鹿児島県の薬剤師会が残薬整理事業として、平成251017日から23日までの1週間で調査した結果があるんですが、薬局1軒当たりで1万1,550円。1週間で166件、報告560件ということで、総額で1917,000円という数字があります。1週間調査した結果が手元にあります。この金額がどうかは別としまして、薬局1軒当たりで調査しても、1週間で1万1,550円の金額が残薬として出てきました。結果の1つでありますが、そういう報告があります。

 以上です。

○森田会長

 ありがとうございました。

 それでは、予定した時間をかなり上回っておりますので、この議論はこれぐらいにさせていただきたいと思います。

 ただ、先ほど安達委員から御指摘もございましたように、資料について要求も出ておりますので、それについてお答えいただき、重要な問題ですので、また議論する機会を設けていただきたいと思います。

 それでは、本日の議題は以上でございます。

 それでは、次回の日程について、お願いいたします。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 次回は、あさって、12月6日を予定してございます。よろしくお願いします。

○森田会長

 ありがとうございました。

 長時間にわたりまして、お疲れ様でした。本日の総会はこれにて閉会といたします。


(了)
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