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2013年10月11日 第34回医療部会

医政局

○日時

平成25年10月11日(金)10:00〜12:00


○場所

三田共用会議所1階講堂


○議題

○医療政策企画官 それでは、定刻となりましたので、ただいまから「第34回社会保障審議会医療部会」を開会させていただきます。
 委員の皆様方におかれましては、お忙しい中を御出席くださいまして、まことにありがとうございます。
 まず、本日の御出欠について御報告申し上げます。
 今村委員、遠藤委員、大西委員、樋口委員、藤原委員、藤本委員、山崎委員から御欠席との連絡をいただいております。
 それでは、議事に入ります前にお手元の資料の確認をさせていただきます。
 お手元に、議事次第、座席表、委員名簿のほか、
 資料1 地域医療ビジョンを実現するために必要な措置(必要な病床の適切な区分、都
     道府県の役割の強化等)及び新たな財政支援制度の創設について
 資料2 「平成26年度診療報酬改定の基本方針」の検討について
をお配りしています。
 また、参考資料として、参考資料1から参考資料4までをお配りしております。不足がございましたら、お知らせください。
 また、本日、医政局長はやむを得ない事情により欠席させていただきます。また、審議官の神田も所用のため、途中退席をさせていただきますので、御容赦ください。
 それでは、議事に入ります。
 以降の進行は部会長にお願いしたいと思います。
 また、報道の方につきましては、カメラ撮りはこちらまででお願いいたします。
(報道関係者退室)
○医療政策企画官 それでは、お願いいたします。
○永井部会長 では最初に、委員欠席の際にかわりに出席される方の扱いにつきましてでありますが、これまで、事前に事務局を通じて部会長の了解を得た上で、当日の部会において承認を得ることにより、参考人として参加し、発言をいただくことが認められております。
 本日の会議につきましては、山崎委員の代理として長瀬参考人の御出席をお認めいただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。
(「異議なし」と声あり)
○永井部会長 ありがとうございました。
 では、議題に移りたいと思います。
 「地域医療ビジョンを実現するために必要な措置(必要な病床の適切な区分、都道府県の役割の強化等)及び新たな財政支援制度の創設について」の議論をお願いいたします。
 事務局から資料の説明をお願いいたします。
○総務課長 医政局総務課長でございます。
 それでは、事務局で御用意いたしました資料につきまして、御説明をさせていただきます。
 横長の資料1「地域医療ビジョンを実現するために必要な措置(必要な病床の適切な区分、都道府県の役割の強化等)及び新たな財政支援制度の創設について」、あわせまして「参考資料」と書いたものがございます。この2つの資料を適宜使いながら御説明をさせていただきます。
 まず、本体の資料1でございますけれども、表紙に書いてございますとおり、本日は大きく2つの項目に分けまして、資料を御用意させていただいております。
 1つ目に、必要な病床の適切な区分の設定及び病床機能報告制度・地域医療ビジョンとの関係について、2つ目に、都道府県の役割の強化等及び新たな財政支援制度の創設について、こういったたてつけにさせていただいているところでございます。
 おめくりいただきまして、これまでの主要な検討会等々での御指摘をまとめております。
 まず最初に、急性期医療に関する作業グループということで、アンダーラインのところでございますけれども、報告制度を通じて「それぞれの医療機関は、他の医療機関と必要な連携をしつつ自ら担う機能や今後の方向性を自主的に選択することにより、地域のニーズに応じた効果的な医療提供に努める」ということでございます。
 一方で、一番下のところでございますけれども、「国は、各地域の病床機能の現状を把握、分析し、地域の実態も踏まえ、医療法における医療機能の登録制など位置づけのあり方や病床区分の見直しについて今後検討を行う」といった記述も盛り込まれているところでございます。
 2ページ以降は、国民会議の報告書でございます。何度も御紹介させていただいておりますので、全体的には説明を省略させていただきたいと思います。
 1枚めくっていただきまして、3ページでございます。「(2)都道府県の役割強化と国民健康保険の保険者の都道府県移行」というところで、ここは余り御紹介する機会がございませんでしたので、あえて申し上げますが、アンダーラインのところでございますけれども、国民健康保険の保険者のあり方に関連いたしましても「医療計画の策定者である都道府県が、これまで以上に地域の医療提供体制に係る責任を積極的かつ主体的に果たすことができるよう、マンパワーの確保を含む都道府県の権限・役割の拡大が検討されて然るべきである」ということで、医師の確保等につきましては、前回の医療部会で御議論をいただいたということでございます。「また、医療提供体制の整備については、医療保険の各保険者等の関係者の意見も聞きながら、進めていくことが望ましい」、こういった記述が盛り込まれているところでございます。
 4ページは、財政支援のところでございます。説明は省略させていただきます。
 5ページでございます。これも何度も御紹介させていただいております。「『法制上の措置』の骨子について」ということで、現在、法案化作業が臨時国会の開会に向け進められているところでございますけれども、アンダーラインのところが本日の議題になっている部分ということでございます。こうしたこれまでの議論というものを前提にいたしまして、以後、事務局で作成した資料を御説明させていただきます。
 まず、6ページでございます。全体としての考え方ということでございますけれども、医療機関が他の医療機関と必要な連携をしつつ、自主的に機能の分化を進めるということが前提になるわけでございます。そのためにも、報告制度あるいは地域医療ビジョンを策定していくということ、それから、いずれにいたしましても、診療報酬と新たな財政支援の仕組みを適切に組み合わせまして、機能の分化・連携を進める医療機関を支援していく、こういったことも前提になるということでございます。
 その一方で、これまで以上に主体的に都道府県がこうした機能分化・連携というものを進めていただけるように、病床区分の適切なあり方、都道府県の役割強化等について検討することが必要です。
 そういった問題意識から、本日、さまざまなメニューといいますか、選択肢を事務局としては整理させていただいたので、さまざまな御意見を賜りたいということでございます。項目的には、冒頭御紹介いたしました2つの項目に分けて、内容等々を整理させていただいているということでございます。
 7ページでございますけれども、9月13日の第32回医療部会に事務局から提出をさせていただいた資料でございます。全体のスケジュールにかかわりますので、あえてもう一度提示をさせていただいております。法律の制定等さまざまな条件が整ったという前提のスケジュールということはその際にも申し上げさせていただきました。
 26年度に仮に法律が施行されたとすれば、26年度から報告制度をまずは運用開始するということでございます。その情報を把握あるいは取り込むという形で最速26年度中にガイドラインの策定が可能となってくると、地域医療ビジョンの各都道府県の策定は27年度、あるいはもっと早くできるところもある、あるいは少しおくれるところもある、そういった御議論がありましたけれども、全体としては27年度以降になるということでございます。
 そうした前提のもとに、まず1つ目の「必要な病床の適切な区分の設定及び病床機能報告制度・地域ビジョンとの関係について」というところでございます。
 おめくりいただきまして、9ページでございます。まずは必要な病床の適切な区分の設定ということで、報告制度あるいはビジョンとの関係をどのように整理するのかということでございます。さまざまなバリエーションというものは当然考えられるわけでございますけれども、本日は大きく2つの案を対比して御議論いただきたいということで、あえてシンプルに2つの案ということで提示をさせていただいております。
 具体的な案の内容は10ページに整理をさせていただいておりますけれども、その前に参考資料のほうにちょっと目を移していただきまして、現状はどうなっているのかということを、先生方は御承知のことかと思いますけれども、議論の前提として確認させていただきたいと思います。
 参考資料をおめくりいただきまして、現行の病床区分ということで定義を並べております。精神病床、感染症病床、結核病床、療養病床、一般病床ということになっているわけでございます。精神病床には精神疾患を有する方、感染症病床には感染症の方、結核病床については結核の患者を入院させる、そういった病床ということで定義されているところでございます。また、療養病床につきましては、主として長期にわたり療養を必要とする患者を入院させるということ、一般病床につきましては、それ以外の病床という形で定義されているということでございます。
 2ページ目は、そうした現在の区分に至りました法律改正の経緯を整理しているものでございます。
 3ページはそれぞれ各病床に係る人員配置基準、4ページは構造設備基準ということで、マンパワーとハードについて各病床ごとに許可基準が定められているわけでございます。
 5ページでございますけれども、今申し上げました病床区分と基準病床の関係を整理したものでございます。
 基準病床は二次医療圏単位で定めるということで、病床の過剰地域から非過剰地域へということで、偏在を是正していく趣旨で導入されているということでございます。
 仕組みのところでございますけれども、基本的には、各病床の区分ごとに基準病床数を一定の算定式によりまして算定することになっておりますけれども、一般病床と療養病床につきましては、それぞれに基準病床数を設定するのではなく、両者の合計数というものを1つの区分の基準病床数として設定するということでございます。
 一番下のところでございますけれども、基準病床数を超えて増床あるいは新規の病院等の開設をする場合につきましては、規制があるということでございます。まず、公的医療機関等につきましては、都道府県知事は許可しないことができるということで、いわば強行規定になっているということでございます。他方、これ以外の民間の医療機関につきましては、許可基準を満たしている場合には許可することになるわけでございますけれども、都道府県知事は、医療計画の達成の推進のために特に必要があると認める場合には都道府県医療審議会の意見を聞いて、病院等の開設・増床等に関して、そうしたことを行わないように勧告することができるという規定が盛り込まれているところでございます。この勧告に従わない場合の措置につきましては、健康保険法上の措置として盛り込まれているところでございまして、厚生労働大臣は、この勧告に従わない場合については保険医療機関の指定を行わないことができる。そういった医療法と健康保険法で連携して医療計画の趣旨を達成していく、そういった制度になっているということでございます。
 基準病床数等の算定式は、基本的には全国一律のものになっているということでございます。具体的な説明は省略させていただきます。
 恐縮ですが、本体の資料にお戻りいただきまして、10ページ、先ほどの続きでございますけれども、大きく、案1、案2ということで選択肢として提示させていただいているものでございます。
 まず、案1でございます。現行の一般病床・療養病床という区分に加えまして、この医療部会でも既に御議論いただいておりますが、医療機能の区分ごとに各医療機能の基準病床数を定めてはどうかということでございます。現時点では、高度急性期、急性期、回復期、慢性期ということで整理をしていただいているわけでございますけれども、その医療機能の区分ごとに基準病床数を定めてはどうかということでございます。
 ただ、いずれにいたしましても、先ほどのスケジュールということも考えますと、まずは定性的な基準によりまして報告制度を開始するということでございますけれども、次の段階で案1のような医療機能ごとに区分して基準病床数を定めていくということでございます。そうなりますと、基準病床数に係る規制というものが当然伴ってくることになるわけでございますので、医療機能ごとに基準病床数を超えている場合の新規の開設・増床につきましては、先ほど御紹介いたしましたような公的医療機関の場合には許可をしない、あるいは一般の民間の医療機関の場合には勧告、さらには健保法上の措置の適用といったような案が一つ考えられるのではないかということでございます。
 次に、案2でございます。案1とは異なりまして、現在の医療法上の病床区分につきましては変えないということで、報告制度の医療機能につきましては、報告制度の中で今後、現状を把握し、その結果を分析した上で定量的な基準を定める。これによりまして各医療機能の必要な病床数という形へ誘導していってはどうかということでございます。
 具体的な内容でございますけれども、いずれにいたしましても、当初は定性的な基準で御報告いただくということでございますけれども、報告された情報を分析しまして、今後、各医療機能の定量的な基準を定めるということが前提になるわけでございます。
 定量的な基準は、まずは報告事項を御審議いただいてからということではございますけれども、議論のための一つのイメージといたしましては、例えば急性期ということであれば一定の手術や処置等の件数、そういった医療の内容にかかわる定量的な指標ということでございます。そういった定量的な基準を定めるということでございます。
 また、2つ目の○でございますけれども、地域医療ビジョンということでございますので、地域において医療機能に例えば著しい偏在があるという場合には、政策的に一定の範囲で地域ごとに補正をすることも考えられるのではないかということでございます。その上で診療報酬と、後で御説明いたします新たな財政支援の仕組みを適切に組み合わせまして、必要な医療機能の病床数へと誘導していくといった考え方でございます。
 なお、一番下の米印でございます。案1、案2、いずれにいたしましても、基準病床数あるいは地域医療ビジョンの必要量について各都道府県が地域の御事情で一定の補正を行う、そうしたことも検討していってはどうかということでございます。
 最初の1項目についての大まかな選択肢は以上でございます。
 続きまして、次の11ページでございますけれども、「都道府県の役割の強化等及び新たな財政支援制度の創設について」ということございます。
 12ページに、きょうの資料で御提示させていただいておりますメニューの一覧表を整理させていただいております。都道府県の役割の強化等と財政支援、そうしたものについてどう考えるのかということでございますけれども、財政支援を含めまして、大きく3つの項目で整理をさせていただいております。
 1つは、医療計画についてより機能を強化する、地域医療ビジョンを盛り込んでいくということが最大の機能強化であるわけでございますけれども、それ以外にどういったことが考えられるのか、その際、介護との連携、一体的な推進という視点でどういったことが考えられるのかというのが大きな1つ目でございます。
 2つ目に、新たな財政支援制度の創設ということでございます。
 3つ目でございますけれども、具体的な、いわゆる都道府県の役割の強化といたしまして、より病床の有効利用という観点からどういった措置が考えられるのかということでございます。1つ目の項目と同じように、事務局としてはさまざまなメニューを提示しておりますので、本日、御意見をいただいた上で、さらに整理をしていきたいと考えております。
 おめくりいただきまして、13ページでございますけれども、これは、現行の医療法における都道府県と個別の医療機関の関係を公的医療機関とそれ以外という形で整理した表でございます。
 1のところは、先ほど基準病床のところで御説明したとおりでございます。
 このほかにも「2稼働していない病床の扱い」、あるいは「3医療従事者の確保等の都道府県の施策への協力」は前回御議論いただいた部分でございます。
 「4医療機関の設置について」「5建物・設備の共用、医師の実地修練等のための整備、救急医療等確保事業に係る必要な措置の実施について」、さまざまな必要な措置というものについて、公的医療機関につきましては、比較しますと、いわゆる強行規定といいますか、非常に強い権限が都道府県知事の権限として規定されているということでございます。他方、それ以外の一般の医療機関につきましては、こうした個別の規定は置かれていないということでございます。
 米印の1つ目でございますけれども、全体として、全ての医療機関については医療計画の達成の推進等々に必要な協力をするよう努めるものとするということで、努力義務が規定されている、そういったたてつけになっているということでございます。
 公的医療機関の定義につきましては、記載のとおりでございます。
 そうした現行制度の枠組みも念頭に置きながら、どのような案が考えられるのかということで、14ページ以降、整理をしておりますので、順次御説明をさせていただききたいと思います。
 まず、医療計画の関係でございます。現在の仕組みといたしましては、医療審議会の議を経るということもございますけれども、医療計画の案を作成するときには「診療又は調剤に関する学識経験者の団体の意見を聴かなければならない」ということ、それから、先ほど申し上げました医療審議会に加えまして「市町村の意見を聴かなければならない」ということになっているわけでございます。
 具体的内容のところでございますけれども、国民会議の報告書においては、先ほど御紹介いたしましたとおり、医療保険の各保険者等の意見を聞くことが望ましいといったような指摘もあるわけでございます。
 おめくりいただきまして、15ページでございますけれども、こうした指摘も踏まえまして、より医療計画の中に、医療機能の分化・連携、あるいは効率的・効果的な体制を構築するという観点から、医療保険者の意見を聞くという何らかのプロセスを設けてはどうかということでございます。
 具体的な選択肢としましては、さまざまな意見の聞き方はあろうかと思いますけれども、現在、都道府県ごとに設置されております保険者協議会というものがあるわけでございますので、都道府県単位で医療計画を策定していくという趣旨から見れば、保険者協議会の意見ということで集約していただいて、その意見を聞いていくというのが一つのやり方として考えられるのではないかということでございます。それによりまして、患者あるいは被保険者の、いわば代理人としての保険者の意見を反映していくということでございます。
 課題・論点としましては、保険者協議会は制度としては医療保険上の協議会ということになると思われますので、そうした観点から、まず保険者協議会を法定化するということが前提となれば、医療法のほうで意見聴取の規定を盛り込んでいくことが考えられるのではないかということでございます。
 16ページ、2つ目の点でございますけれども、各医療機関が自主的に他の医療機関と連携しながら機能分化等に取り組んでいくということでございますので、法的に何らかの協議の場というものを設置してはどうかということでございます。現在は、前回御紹介いたしましたとおり、医療従事者の確保という観点から地域医療対策協議会というものが医療法に規定されているところでございます。他方、医政局長通知によりまして、圏域連携会議ということで、二次医療圏を単位として具体的な協議を関係者がする場というものが規定されているということでございます。
 おめくりいただきまして、17ページでございますけれども、先ほど申し上げましたような趣旨から、協議を進めていく場というものを法律上設けてはどうか、その際には、今、通知で規定されております圏域連携会議というものが一つ参考になるのではないかということでございます。いずれにいたしましても、その地域の主要な関係者の参画を求めた協議の場ということでございます。そうした中で、まずは自主的、あるいは連携に基づいた機能分化と連携の推進が期待されるということでございます。どういった形で医療法上規定していくのかということについては、さまざまなやり方があるのではないかと思っております。
 続いて、18ページでございます。「医療と介護の一体的推進のための医療計画の役割強化」ということでございます。もちろん、それぞれの計画は調和を保って作成されるように努めなければならない、いわば抽象的な調和規定というものは法律にあるわけでございますけれども、具体的な策定の基本的な方針等々につきましては、それぞれの法律に基づいてそれぞれ厚生労働大臣が定めるということになっているわけでございます。また、介護保険の事業計画は保険給付との関連がございますので、3年ごとに見直していくということになっているわけでございます。
 2の具体的内容でございますけれども、国民会議等の報告にございますとおり、医療と介護のサービス提供体制の一体的な確保を推進していくためにどのような方策が考えられるのかということでございます。
 19ページでございますけれども、両者の一体性をどのような形で確保するのかということでございます。「具体的には」と書いてございますところに幾つかの提案を盛り込ませていただいているところでございます。
 まずは、厚生労働省といいますか、国が定める基本方針そのものを整合的なものにして策定することが必要だということでございます。
 計画期間のサイクルでございますが、医療計画は5年、介護保険につきましては、先ほど申し上げました3年ということでございます。平成30年には両者の見直しのタイミングが一致するということでございますので、例えばでございますけれども、それ以降、医療計画を6年というサイクルに見直す、あるいは特に在宅医療など介護保険と関係する部分については中間年、3年ということで、今後見直しをしていってはどうかということでございます。そうなりますと、基本的に介護保険の計画サイクルと一致していくということでございます。
 また、計画のサイクルを合わせただけでは意味がないわけでございます。内容的に整合的なものにするために、国、都道府県、市町村、それぞれの行政レベルにおきまして、協議を行う機会あるいは場というものをつくっていってはどうかということでございます。
 特に、市町村の介護保険事業計画と在宅医療というのは関連が深いわけでございます。この点も医療計画に明記していってはどうかというのはこれまで御提案してきたとおりでございます。
 こうした仕組みを新たに導入することによりまして、より一体的な推進というものができるのではないかということでございます。
 ただ、協議といいましても、一定の事務負担を要するものでございます。いかに役割分担を整理して効率的に行っていくかということは、当然検討が必要になるものと考えております。
 次に、20ページでございます。「地域医療ビジョンの達成のための都道府県知事による診療報酬に関する意見提出」ということでございます。より都道府県の役割を強化するという観点の一つの提案ということでございますけれども、現在、高齢者医療確保法では、都道府県は、医療費適正化計画を評価した上で診療報酬について厚生労働大臣に一定の意見提出ができることになっているわけでございます。こうした仕組みを診療報酬全体に広げていくということも一つ考えられるのではないかということでございます。
 次に、22ページでございます。「新たな財政支援制度の創設」についてということでございます。基本的には、国民会議の提言等に沿って整理をさせていただいておりますけれども、こうした医療機能の分化、あるいは在宅医療の推進、あるいはマンパワーの確保ということもあるわけでございます。そのためには、診療報酬あるいは介護報酬とは別の新たな財政支援の仕組みが必要ではないか。その際には、消費税増収分の活用ということを前提といたしまして、ハードの整備、地域における医療従事者の確保等を含めたソフト事業も対象とするなど、柔軟なものとしてはどうか。
 具体的な仕組みにつきましては、長期的に取り組むべきものもございますので、都道府県に基金を造成するという仕組みとしてはどうかということでございます。
 都道府県と医療関係者連携のもとに、こうした財政支援を活用して提供体制の整備を推進していくということでございますけれども、課題・論点といたしましては、消費税の増収分を活用するということでございますので、地域医療ビジョンの策定等を初めといたしまして、実効ある医療・介護サービス提供体制の改革の姿を示していくということが必要ではないかということでございます。予算的な面では、既存の基金あるいは予算等について当然整理が必要になるということでございます。
 次に、23ページでございますけれども、都道府県の具体的な役割強化策としまして、2つのメニューというものを提示させていただいているわけでございます。
 1つは、一定期間稼働していない病床の存在によりまして、基準病床の枠が有効に活用されていないといったような御指摘があるわけでございます。1つの県の例だけで恐縮でございますけれども、既に公表されておりましたので、あえて記載しておりますが、千葉県におかれましては、一般病床の中で6.4%が実際には入院できる状態にないといった回答ということでございます。自記式の回答ですので、主観的な御判断ということでございますけれども、一つの数字としてこうしたものがあるということでございます。
 それから、先ほども御紹介いたしましたとおり、公的医療機関等につきまして、正当な理由がないのに業務の全部または一部を行っていないということにつきましては、病床数の削減を医療審議会の意見を聞いて命ずることができるという規定があるわけでございます。
 24ページ、具体的な内容でございます。こうした実態、地域医療ビジョンの実効的な達成ということを考えますと、公的医療機関以外の一般の医療機関につきましても、何らかの措置、具体的には、一定の期限までに稼働させるとか、あるいは削減の措置を講ずるよう要請することができるといったような規定を法律上置いてはどうかということでございます。医療審議会の意見を聞くということはプロセスとしてあわせて規定するということでございます。
 課題・論点のところでございますけれども、今年度から医療法人の立入調査の際には、1年間さかのぼって稼働していない病床を除いた稼働病床数を調査しておりますので、これと同様の考え方に仮に立つとしますと、1年間稼働していないといったところを一つの目安にしてはどうかということでございます。
 他方で、関連する論点といたしましては、公的医療機関のほうの削減命令というものがまずは十分に活用されるべきではないか、こういった御意見もあるのではないかと思っております。
 25ページでございます。新たに医療機能という分類を、いずれにせよ、医療法の中に取り込んでいこうということでございます。先ほど申し上げましたとおり、各医療機関には医療計画の達成に必要な協力をするという努力義務は全体として規定されているということでございます。他方で、公的医療機関につきましては、命令、指示等も含めた規定がなされているわけでございます。その内容は先ほど御紹介したとおりでございます。
 26ページでございますけれども、こうした現行法上の位置づけというものを勘案いたしますと、新たに医療機能別の分類、あるいは地域医療ビジョンでの必要量の達成ということが医療法上に盛り込まれる。そうしたことを前提といたしますと、公的医療機関につきましては、必要量に照らして過剰になっている医療機能から不足している医療機能へ転換していただくとか、あるいは回復期機能が不十分ということであれば、その充実等を指示することができるということを法律上設けてはどうかということでございます。
 また、一般の医療機関につきましては、過剰な場合としては同様でございますけれども、要請をするといったような、そうした協力を求めるような規定が考えられるのではないかということでございます。
 これによりまして、自主的なお話し合いということが当然前提になるわけでございますけれども、都道府県知事の側から見ますと法的な根拠というものが最終的な担保として法定化されるということでございます。
 ただ、課題・論点にございますとおり、いずれにいたしましても、各医療機関の経営方針、経営改革の方向性、あるいは各医療従事者の御意向というものもあるわけでございますけれども、先ほど申し上げました協議の場というものを活用しながら、まずはよく調整・協議をして進めていくということが前提になると考えております。
 少し長くなりまして恐縮でございますが、事務局からの資料説明は以上でございます。どうぞよろしくお願い申し上げます。
○永井部会長 ありがとうございました。
 では、御意見をいただきますが、本日、荒井委員より資料が提出されています。
 荒井委員、御説明を簡潔にお願いいたします。
○荒井委員 冒頭、意見開陳の機会をいただきまして、感謝申し上げます。
 お手元に1枚紙の表裏の資料がございます。本日の議論に対しての意見でございます。
 1つ目は、都道府県の役割についてというヘッドでございますが、今回の医療法改正の最大の目的は、医療資源の適正配分を目的にされていると思います。将来の医療需要の質・量の変化に医療供給体制を適合させるという目的だと認識いたします。そのため、地域医療ビジョンを策定することと、そのビジョンを適切に実現するための諸手段を用意することであると思います。
 まず、あるものを効率的に大事に使うという観点から、病床の機能分化と医療資源の適切な配分、そして最も大事な医療資源であります医師・看護師の勤務環境の改善が重要な核になっていると考えます。さらに、地域医療ビジョン実現のための手段の強化として、都道府県の役割強化と新たな財政支援制度などが打ち出されているものと、この議論の構図を認識しているわけでございます。
 このような認識をする者といたしましては、地域の医療の充実のために国民健康保険の保険者を都道府県へ移行するという議論が進んでおりますが、都道府県知事が積極的な責任を担うことに賛成でございます。都道府県が責任を持つということは、責任の曖昧な協議会やセンターに権限・責任を委ねるのではなく、法的、行政的、政治的に都道府県知事が最終的な責任を持つということだと思います。
 そのような意味から、今次改正の大きな柱でございます医療機能の分化・連携の促進につきまして、ビジョンの策定、病床機能報告制度の都道府県の責任などが法的に位置づけられるということは大変重要であると思います。
 そのような総論を踏まえまして、今回の議論であります病床の適切な区分についてまず意見を申し上げます。
 病床の機能分化は、適正な医療資源の配分が目的だと思いますが、そのためには、医療の需給についてエビデンスによる実態の把握と適切な供給目標を設定するのが前提となると思います。その目標達成のためには、規制的手段でございます報告制度、病床規制等と、経済的手段である診療報酬、新たな財政支援の適切な組み合わせによる実行力強化が不可欠だと思います。政策手段のミックスということで、アベノミクスではございませんが、ミックスジュースを調合するという議論が今、行われているように思います。
 まず、地域医療ビジョンと報告制度を医療法上位置づけることは、そのように考えますと大変重要でございますが、そのことを踏まえますと、病床機能分化のために、目指すべき病床数の考え方は法上明記すべきと考えます。ビジョン、報告制度、機能分化促進手段を法上一緒に、一体的にしないと意味がないと思います。これらのことから、案1の考え方が適切だと思います。
 なお、裏ページでございますが、基準病床数についての各論でございます。地域補正を行う仕組みは賛成でございます。地域補正の考え方からは、現在の特例病床の許可に関する大臣協議のあり方についても実効的なものにすべきと考えます。
 3つ目の論点でございますが、都道府県の役割強化、財政支援制度の創設でございます。今次、御提案されております医療保険者の意見聴取、協議の場の設置については、賛成をいたします。
 ただ、具体的な連携・協議の場といたしまして、二次医療圏だけに限るということは多少狭いのではないかと思います。救急患者の受け入れなどは二次医療圏を超えてサービスは出ております。地域完結型とは言えないということでございます。協議のスコープとして、疾病、病態により二次医療圏を超える地域完結型の協議も必要かと思います。
 医療と介護の一体的推進ということは、賛成でございます。地域包括ケアを視野に入れるということには感謝しております。
 その際、都道府県と市町村の役割分担についてでございますが、今次の改正におきましても、国、県、市町村の三層の行政の連携を医療法という個別法でうまく規定するという大変大事な試みをされていると思いますが、県と市町村の役割は奈良県では相互補完的に進めております。分権だけではなしに、逆分権のことも考えておりますので、そのような三層の連携を視野に入れた医療法改正が大事かと思います。
 診療報酬に関する意見を入れるということでございますが、具体的な活用方法もアイデアとしてはあるのですが、従来から意見提出権限をほとんど都道府県知事が活用していなかったことも考えますと、その実効性について都道府県の実務者ともよく議論をして、実効性のあるように構築するような議論をさせていただきたいと思います。
 また、新たな財政支援制度、空き病床の利用につきましては、要望してきたことでもございますので、画期的なものであると高く評価をする次第でございます。
 意見開陳のお時間をいただきまして、ありがとうございました。
○永井部会長 ありがとうございました。
 では、皆様から御意見、御質問をいただきたいと思います。この件に関しましては、11時半をめどに議論を進めたいと思います。よろしくお願いいたします。
 いかがでしょうか。高智委員。
○高智委員 10ページの案1、案2に関連する記述について事務局にお願いがございます。
 各地域医療ビジョンを実現するために必要な措置についてということでございますが、各病棟ごとに報告される医療機能、基準病床数がどのように関係づけられるのか、教えていただきたいということが1つでございます。
 それから、見解ですけれども、病床機能報告制度は、定性的な基準をもとに医療機能を報告してもらうわけでございますが、医療機能とあわせまして、例えば手術や処置の件数などの情報を報告して、それらを分析して、最終的には医療機能は定量的な基準をもとに区分されるのではないかということであります。もしそうであると仮定すると、結局のところ、案1と案2は同じではないのか、そういう感じがいたします。
 ただし、資料を見ますと、10ページの一番最後の※印のところに「案1・案2のいずれにしても」ということが書かれているわけでございますので、それぞれ違うということでお書きになっているのだと思いますが、ここのところをまずお尋ねしたい。
 それから、この※印のような書き方について意見がございます。「必要量については、都道府県が地域の事情に応じて、一定の補正を行うことができる」、これをここで書いてしまいますと、なし崩し的にどうにでもなるような感じがしてなりません。この段階におきましては、一つのフレームを決めるということでございますので、きちっとした書き方のほうがよろしい、あるいはここは書かないほうがよろしいのではないかと思いました。
 お尋ねした件についてなどお聞きしたいと思います。
○永井部会長 事務局から。
○総務課長 最後の点につきましては、以後、心して対応させていただきたいと思いますが、この点についても含めて、きょう、また御意見をいただければと思っております。
 案1と案2の違いにつきまして、2つの御質問をいただいたわけでございますけれども、先ほどの7ページの全体のスケジュールのところでも申し上げましたとおり、いずれの案をとるにしましても、これまで御議論いただいておりますとおり、まずは定性的な基準で報告をいただく、その報告をもとにいたしまして、それらの情報の分析ということもしなくてはならないわけでございまして、ガイドラインをつくっていくということが前提になるわけでございます。
 その後に報告制度、どの時点かというのはまたいろんな議論があるかと思いますけれども、定量的な基準ということで、先ほどの例で申し上げますと、例えば手術件数のような具体的な医療内容に踏み込んだ基準というものを報告制度の分類の基準として盛り込んでいこうということでございますので、そこまでのところは、いずれの案をとるにしても、これまでの医療部会の御議論の中では、具体的なところはまだいろんな御意見があるわけでございますが、大きな段取りとしてはコンセンサスになってきているのではないかということでございます。
 きょうの議論は、その次の段階としてどういう措置が適当かということをどこまで今回の法律に盛り込んでいくのか、盛り込むとすればどういう形にするのか、そういった議論であるということでございます。
 その際に、9ページと10ページに整理をしておりますけれども、2つの考え方があるわけでございます。報告制度の定量的基準というのは、そのままでは当然病床区分にはならないということになりますので、案1は、先ほど参考資料で見ていただきました病床区分にさらに加えて、一般病床と療養病床の中を細分化するような病床区分を設けるという考え方でございます。そうなりますと、今、御議論いただいている機能では、例えば高度急性期病床、急性期病床、回復期病床といったような区分になるわけでございます。病床区分になりますと、それぞれの区分に応じて基準に合ったものを許可していく、こういう制度になるわけでございますので、そういった定量的基準というものは報告制度の定義にとどまらずに病床の許可基準になっていくということでございます。そこのところが案1と案2はまず違うわけでございます。
 もう一つの違いは、病床区分につきましては、既にそれを上回る場合の不許可あるいは勧告、あるいは健保法のほうでは保険医療機関に指定しないことができる、そういったような強い担保措置が盛り込まれておりますので、それをそのまま適用した病床区分になりますと、そうした法的担保措置があわせて伴ってくるというふうに整理をしているわけでございます。
 他方で、案2につきましては、現行の医療法上の病床区分は変えないということで、報告制度の中の報告の分類としての定量的基準を定めていくということでございますので、そういった病床区分のような許可制度にはしないということが前提になるわけでございます。
 ただ、そうはいいましても、何も担保措置がないということは当然ないわけでございます。定量的な基準になれば、その基準に合わないものは機能の報告というのはできないということがまず報告制度の当然の結果としてあるわけでございます。
 そのほかに、では診療報酬と財政支援をどう組み合わせるのかとか、資料の後段のほうで御説明申し上げましたとおり、定量的基準とは別に、ビジョンの中に必要量というものを将来的に定めていこうということでございます。この必要量を例えば著しく超えた場合に転換の要請ができる、指示ができる、そういったところはこの資料の2つ目のところで御議論いただく、そういったたてつけにしているということでございます。資料のつくりが不十分で大変恐縮でございます。
○永井部会長 相澤委員。
○相澤委員 まず、厚生労働省の基本的な姿勢を問いたいのですが、どうも、案1にしろ、案2にしろ、行政が権力をもって、えいやとやろうというようにしか見えないと思います。そういう中で、例えば6ページを見ていただきたいのですが、上から2行目のアンダーラインが引いてあるところに「医療機関が他の医療機関と必要な連携をしつつ、自主的に機能の分化を進めるとともに」と書いてあります。ということは、この2つの案は自主的なものは捨てちまえというふうに私には見えます。
 日本の医療の特殊性というのは、多様な設立主体が多様な形で多様な医療を担ってきていると思います。それを大切にして、さらに向かうべき方向に誘導していくのか。ここには「誘導」と書いてありますが、誘導という言葉は間違いではないかと思います。誘導ではなくて、法をもってそちらのほうに強制的に推し進めていくというぐあいにしか私には読めないのですが、基本的な姿勢について問いたいと思います。
○永井部会長 事務局から。
○総務課長 そのように受け取られるということについては、まさに資料のつくりが不十分であったのかなということで深く反省するわけでございますけれども、6ページにも書いておりますとおりに、まずは自主的にそれぞれの御判断、また他の医療機関との連携、お話し合いによりまして機能の分化を進めるということは、いずれをとるにいたしましても、当然これは前提であると考えているわけでございます。
 そうしたことから、具体的なお話し合いの場といいますか、協議会の設置ということも当然の前提として提案させていただいているわけでございますし、そうした取り組みを支援するための財政支援も組み合わせるということで提言させていただいているわけでございます。
 ただ、2つ目の○にございますとおり、自主的に進めていくということが前提になるわけでございますけれども、都道府県が今後、報告制度あるいはビジョンの策定といったような新たな責務を担っていただくということになりますと、やはり都道府県の側から見ますと一定の役割の強化ということが必要ではないか、そうした検討をする必要があると思います。
 報告制度と地域医療ビジョン、病床の適切な区分、病床の関係をどうするのかというのは、今回の法律にどこまで書くのかということはありますけれども、そこはいずれにいたしましても、一定の方向性というものは示す必要があるということでございます。そういった観点から、病床の区分と報告制度、あるいはビジョンの必要量との関係をどんなふうに整理するのかということとあわせて、都道府県の役割の強化というメニューを提示させていただいておりますけれども、その考え方は、6ページにございますとおり、まずは自主的な機能分化とお話し合いというものは当然の前提にしているということでございますので、そのことが十分伝わっていないということで大変申しわけなく感じております。
○永井部会長 では、続いて西澤委員、その後、中川委員、邉見委員。
○西澤委員 今の相澤先生の質問と総務課長の答えですが、私も実は、相澤先生と全く同じことを言おうと思っていました。それに対する答えとしてはちょっと物足りないということです。
 まず、案1、案2が医療部会で全く議論もないまま出てきたということに驚いております。こういうものは、医療部会で少し練って、幾つかの案で出すのが本当ではないかと思います。突然出た案にまずびっくりしているということを申し上げます。
 特に案1というのはだめだということで、どちらかというと案2になるのですが、しかし、これ自体もかなり問題があると思います。
 一つは、相澤先生が言ったように、報告制度をつくったときに、どういう意図でつくったかというと、今まで行政から措置とかそういうことで強制的にされている、そうではなくて、我々提供側が自主的に選択しようということです。私たちは、機能分化と連携、そういうことは非常に大事だという認識を持っております。先日、日本医師会、四病協が共同提案した中にも書いてございますが、改革に私たちは主体的に取り組んでいく、行政、国民とともに取り組んでいくという姿勢です。そういう姿勢から見ると、今回、私たちが自主的に取り組んでいく、積極的にやるというものを、しなくていい、行政が勝手に決める、みたいに見えるあたりは、最後に、申し訳なく感じておりますではなく、文章にあらわしていただきたいと思っています。
 まず、1ページに急性期医療に関する作業グループが出ていますが、アンダーラインのところの「医療機関は、自ら担う機能や今後の方向性を自主的に選択する」、これが基本だと思っております。そして、途中の議論ですが、作業グループの4月のときの議事を見ますと、やはり医療機関が自主的にやるということ、その自主性を尊重するということを書いています。
 基本的な枠組みは法律で定めるけれども、いろいろな基準等々においては、現実的な対応が可能な仕組みとして、法律ではなく政省令等で定めることではどうかというような議論もされています。ということは、法で余りきちっと縛らないほうがいいのではないか。特にこれから状況も変わっていくのだから、そういうことに柔軟に対応できる、上から指示するのではなくて医療機関の自主性を尊重するという議論で今まで来ていたので、やはりそういうことを書き込んでいただきたいと思っております。
 次に、案2に「病床数へ誘導」と書いてあります。誘導というのは国民会議の中にあったのですが、今まで「診療報酬、介護報酬による誘導は」と書いていて、誘導が今まで効き過ぎるほど効いてきたということで、これで私たちが場合によってははしご外しもされているということを書いております。ということで、ある意味で、今までのやり方というものを変えるべきだということを書いております。ここの誘導という言葉で、これを思い出しました。私たちが自主的に選択する、機能を選択できるような環境づくりとか、それを支援するのが行政の役割ではないかと思っています。行政が誘導というような形でしていくのはどうなのかと疑問があるので、誘導という言葉は変えていただければと思っております。
 以上、相澤先生と同じ意見ですが、この文章のままでは私たちは賛成できないので、そのあたりをきちっと書いて、医療機関、提供側も自主的にやっている、提供側と行政と国民が一緒になってやっていくのだというあたりをきちっと書き込んでいただきたいと思っております。
 以上です。
○永井部会長 では、中川委員。
○中川委員 今の案1と案2についてですが、そもそも病床機能報告制度をまずやるのだと言ったときに目標としたのは、47都道府県あれば47通りの地域医療ビジョンをつくるのだということだったと思います。しっかり現状を把握して分析の上でということだと思います。
 案1については、報告制度の病床機能、例えば高度急性期、急性期、回復期、慢性期ごとに病床数をかちっと決めて、それ以上オーバーしたらもうだめなのだという非常に硬直的な提案に見えます。あと5年、10年、20年たつとどうなるかというと、その地域に例えば高層マンションが2つ、3つできるとか、幹線道路ができるとか、何があるかわからないわけです。そういうときに柔軟にその地域の医療機関が変われるように、急性期だった医療機関が回復期主体になるとか、逆だとか、いろんなことができるように柔軟な仕組みにするべきだと思っています。
 それから、回復期、急性期、慢性期というのは患者さんの病期であって、時間とともに移っていきます。1つの病床にいろんな病期の方がいることもあり得ますし、そういう意味からいうと、病期ごとの病床数を決めることは適切でないと思います。
 それから、案2が今までの医療部会の議論に案1よりは近いかなとは思いますが、やはりこれも拙速はいけない。検証の場を重ねて改善していくというふうな仕組みが必要だと思います。特に「定量的な基準を定めて、各医療機能の必要な病床数へと誘導していく」とあるのですが、必要な病床数、例えばそれがオーバーしている地域があったらどうするのか。これも硬直的に、そこには行けないよと、医療法第30条の11に基づいて知事が勧告するなんてことになれば、現在と同じように非常に厳しいことになりますので、やはり柔軟に行き来できるような地域医療ビジョン、医療計画にするべきだと思っています。
 そこで、現時点においては案2の修正案を提案したいと思います。よろしいでしょうか。
 「現在の医療法上の病床区分は変えずに、病床機能報告制度の医療機能について」、ここまでは同じなのですが、「今後、現状を把握し、その結果を分析した上で、各医療機能の必要な病床数へと収れんしていく」といったようなことで、もう一度、案1と案2を見直していただきたいと思います。
 以上です。
○永井部会長 ありがとうございます。邉見委員、どうぞ。
○邉見委員 今、3人の委員の方からお話がありましたけれども、私も、ある程度医療機関の自主的なほうを大事にするのがいいのではないかと思います。余り区分を分けていくと、かえって病床数はたくさん要るのではないか。子供のおもちゃ箱は、メンコを入れるもの、ビー玉を入れるもの、いろいろするとたくさんおもちゃ箱が要るようになってきます。一旦決まったら、それを変えられない。ビー玉の中へメンコも入れる、そういうふうなもので田舎の病院なんかはやっているわけです。7対1がいい証拠で、あれが失敗だったのは、そういうふうにかちんと決めてやってしまったからだと思っております。
 今、中川委員が言われましたように、医療というのは水物、経済以上に水物で、風邪がはやると、わっと変わってしまうわけですね。急性期ですから。肺炎とかインフルエンザがはやる、あるいは一人のドクターが、たばこ病、いわゆる慢性閉塞性肺疾患の専門家が来ますと、COPDといって在宅酸素療法の患者がいっぱい来て、慢性期の病棟がいっぱい必要になってくるわけです。だから、しょっちゅう変わるわけです。ドクターがかわる、あるいは周りの環境が変わることによって、医療というのは非常にフレキシブルで、余りかっちりしてしまうのはよくないのではないか。
 私、阪神・淡路大震災のとき、思いました。いい病院と言われている病院は全く活躍できないのです。常に満床で、ぴっちり次の患者が来るから。いいかげんな病院と言ったら悪いですけれども、はやっていないような病院が物すごく活躍するのです。ベッドもすいていますし、薬も余っています。薬を在庫なんかほとんど使わずにぴっちりやっている、いい病院と言われるところは、余り活躍できなかったのです。こういうことを考えますと、医療を余り細かく区分していくのはどうかなと思います。
 ただ、私のほうに関係していることは、公的病院のベッド削減というのがありますが、この間の公立病院改革プランの何年以上ベッド稼働率が7割以下のところを減らすというのは、特殊な事情がないところはやったらいいと思います。もうほとんど公立病院もやっています。例えば夕張市立病院などは、夕張希望の杜というふうな老健施設と、病院でなく19床以下の診療所、そういうふうに公立病院でも自主的にやっています。ましてや、民間病院は自分たちで自分たちの経営をやらなければいけないわけですから、多分そういうことはお上が決めなくてもやっていく、そこの町にふさわしい医療をやっていくだろうと思いますので、余りきちっとやらずに、私も案2のほうです。
 荒井委員のおっしゃいましたように、協議会やセンターに権限・責任を委ねることでなくて、やはり都道府県知事だと思います。私は兵庫県の医療を担当しておりますけれども、知事が責任を持たなければいけないと思います。都道府県にそれだけの力があるかどうかというのは、本当に定性的と定量的が合うかどうかということを決めるだけでなく、検査というか、審査をある程度して、本当に正しくできるかどうかのほうが問題だと思います。
 最後に一つ、先ほど救急医療は二次医療圏だけでは無理だとおっしゃっていましたが、私、関西広域連合の救急医療部会長をやっておりますが、ドクターヘリなんかを使いますと三次医療圏というのができて、三次、四次というふうに、この間の福知山の花火大会の事故でも兵庫県の豊岡病院に行っていますし、県立こども病院にも行っています。そういうふうに徐々に都道府県の枠を超えるのも必要ではないかという意見です。
 以上です。
○永井部会長 ありがとうございます。
 菊池委員。
○菊池委員 2点申し上げます。
 まず1点は、地域医療ビジョン実現に必要な措置に関してですけれども、案1と案2の違いをまだよく理解していないのかもしれませんが、各医療機能の定性的な基準がまだはっきりしていないという段階では、病床機能分化へ向けた第1段階として、案2を進めて、報告制度により医療機能区分ごとの実態が把握されて、それを分析し、その後、定量的な基準を定めて、地域の実情に応じた地域医療ビジョンを実現していく、そういう方向を目指すのがよいのではないかと思います。
 もう一点は、新たな財政支援制度の創設につきまして、これは賛成なのですけれども、その活用につきまして、都道府県が看護職等の人材の確保や適正配置計画を立てやすいように、人材確保等に柔軟に活用できるようにしていただきたいと思います。特に地域医療ビジョンを達成するためには、受け皿となる訪問看護が重要となりますので、訪問看護の人材確保及び訪問看護サービスの充実も対象としていただきたいと考えます。
 それから、資料にございました地域医療再生基金等の整理は必要と思いますが、そのときに、新たに創設されました複合型サービスがこの介護特例基金等を活用して設置されておりますので、こういう複合型サービスの整備などが後退することのないように、そこへの支援は継続していただきたいと思います。
 以上です。
○永井部会長 山口委員、どうぞ。
○山口委員 10ページの案1と案2ですけれども、拝見したときに、定量的なほうが患者としても理解がしやすいのかなという気がしました。
 特に案1ですけれども、新たに設定すると書いてあったことでまた複雑になるのかなと思ったのですけれども、先ほどの事務局の御説明で一般病床のところをさらに分類していくというような考えで書かれているのだということはわかりました。
 ただ、先ほど中川委員がおっしゃったように、これから地域の実態が急速に年を追うごとに変わってくる中で、こういうふうに決めてしまうと硬直してくるのではないかと思います。常に変化する内容なのに数を決めてしまうと、変化に沿っていけなくなるということに対しては非常に懸念を覚えました。
 先ほど高智委員からの御質問の中で事務局の回答でよくわからなかったところを質問したいのですけれども、案1で基準病床数を定めるというのが、定量的ではなく一体何を基準に定めていくというイメージなのか、御説明でよくわからなかったのですけれども、そこを教えていただけますでしょうか。
○総務課長 基準病床数の算定式という御質問でございますか。基準病床数をどう定めるのかという御質問でしょうか。
○山口委員 案2のほうは定量的にということで基準が見えるのですけれども、案1のほうは定量的ということは書いていなくて。
○総務課長 失礼しました。定量的な基準を定めるというのは共通でございますけれども、案2のほうは、報告制度の機能の定義ということで定量的な基準を定めるということでございます。案1のほうは病床区分ということに変わってくるわけでございますので、今、既に病床の人員や構造設備基準というのはありますけれども、さらにそれに加えて定量的な基準というものを、報告制度の機能分類にとどまらず、病床の許可基準に入れていくということで、案1の場合にはそうしたことになるのではないかと思っております。
○永井部会長 では、日野委員、続いて田中委員。
○日野委員 きょう示された案は、案1と案2、中川先生がお示しになった案2ダッシュというか、3つの中でということで考えないときょうの議論にはならないと思います。
 邉見先生がおっしゃられたように、まず案1に含まれている経済重視の考え方、効率的になるというふうな幻想を抱いてこういう発想があるのでしょうけれども、病人というか、現場からの印象だと、病期、病態、これから迎える入院あるいは外来患者の大半が、80%ぐらいが高齢者になってしまうわけですね。ですから、疾病構造が全然違うわけで、しかも今までのような常識で医者にかかる、病院にかかるというふうなことで処理ができなくなってきているわけで、それをますます混乱させるような区分をすべきではないと考えます。人間を扱うという視点が抜け落ちて、財政的なことばかりの手当てに終始しているのが案1で、こういう案は絶対に捨ててほしいと思います。
 きょう選ばなければならないとすれば、案2のほうがまだましかなと思います。案2については、今、述べましたような利用する者にとって優しい制度というのが重要であって、行政がやりやすいという制度を優先してしまい、その根幹が効率のよい医療提供というのであれば、これは大きく道を誤ると思います。
 以上です。
○永井部会長 ほかにいかがですか。田中委員からどうぞ。
○田中委員 同じく、案1、案2ですが、私は、理論的には案3があり得ると考えます。病床区分を変更する、しないという選択肢と、基準病床で縛る、縛らないという2つの選択肢の組み合わせですから、4つ、案がありえるわけですね。1つは現行です。病床区分を変えずに基準病床がある形が現行だとすると、今ここに、区分を変えて基準病床を定める案1と、区分を変えないで定めない案2が示されているけれども、もう一つ、区分を変えて基準病床を定めないオプションがあるはずです。
 どういうことかというと、今の一般病床はやはり曖昧なままなのです。今でも本質はその他病床です。これはいずれ変えないと、機能の名前としては今の一般病床は不完全だと思うので、医師会と病院から出されたように、高度急性期、急性期といった機能別の名前はあり得る、そうすべきだとむしろ思います。
 したがって、区分は何らかの形でわかりやすいようにつくる。しかし、基準病床を区分ごとに定めることについては、今ほかの先生方も言われたように、この時代にこれからがちがちに定めるのはとんでもないことだと思いますので、ここは柔軟に考える。しかし、患者に提示する、地域に提示する病床の区分としては、この病床はこういう機能を持っていると、一般病床はもう少しわかりやすく、少なくともその他から脱却すべきだという意味で、案3もあり得るのではないかと考えました。
○永井部会長 では、尾形委員、次いで加藤委員、どうぞ。
○尾形委員 案1、案2という議論はちょっと離れまして、資料1全体を通じて、地域の医療提供体制のあり方について都道府県あるいは医療保険者の関与を強めていこうという方向性が示されているのではないかと思うのですが、そのことについては賛成いたします。やはり医療というのは、お金の話と同時に、サービス提供の確保が非常に大事だと思います。そういった意味で、財政負担を担う保険者あるいは都道府県が提供体制のあり方に関する議論に積極的に参加していくということは結構なことだと思います。それを申し上げた上で2点、意見を追加的に申し上げます。
 1つは、14ページから15ページにかけて「医療計画の策定・変更時の医療保険者の意見聴取」ということが提案されていますが、意見を聞くということは当然のことだろうと思いますが、あわせて、でき上がった案について意見を聞くということではなくて、案をつくるプロセスそのものに参加していくということが大事ではないかと思います。そういう意味で、現在、都道府県の医療審議会等は必ずしも医療保険者が入っていない場合も多いのではないかと思うので、その辺について配慮すべきではないかということが1点目です。
 もう一つは、22ページの「新たな財政支援制度の創設」というところですけれども、これは前から申し上げているように、やはり診療報酬と補助金との役割分担を明確にする必要があるということを改めて申し上げておきたいと思います。
 そういう中で、2点目の○で内容についてかなり柔軟なものとすべきではないかというふうに書かれているのですが、それはそれで結構だと思いますが、あわせて、やはり補助金ですので、補助目的、政策目的というのはきちんと明示する必要があると思います。
 もう一つは、こういう補助金の配分というのに当たっても、先ほどとも関連するのですが、やはり医療保険者の意見というのは何らかの形で聴取すべきではないかと思います。といいますのは、こういう形で物的な資本とか人的な資本を含めて投資的な経費に補助金が投入されるわけですけれども、その結果というのは結局、毎年の医療費支出に反映されていくことになるわけで、それを担う保険者がそもそもこういう補助金についてどう考えるかということについて一定の発言権があってしかるべきだと思います。
 以上です。
○永井部会長 加藤委員、どうぞ。
○加藤委員 話が戻って申しわけないのですけれども、案1と案2のことでもよろしいですか。
○永井部会長 はい。
○加藤委員 案1と案2、どちらをとるかといえば、私は当然、案2です。医療部会の中で話し合われてきた話の流れは案2であると思っています。むしろ、案1が何で出てきたかを聞きたいぐらいな感覚を持っておりますので、どちらをとるかといえば、当然、案2をとる、こういう意見でございます。
○永井部会長 ほかにいかがでしょうか。安部委員、どうぞ。
○安部委員 案1、案2の件でございますけれども、私も、案2をベースに修文を検討したほうがよろしいかと考えます。
 1点、少し気になったところがあるのですが、14ページに「医療計画の策定・変更時の医療保険者の意見聴取」というところがございます。そして、15ページに「メリット」というふうに書いてあります。保険者協議会の意見を一定聞くというのは合理性や効果が期待できるとは思うわけでありますが、一方、3のメリットに「患者・住民の視点に立ち」という前提が書かれてございます。保険者協議会の役割や機能から考えますと、必ずしも「患者・住民の視点に立ち」ということではなくて、保険者機能をもってこの協議に参加するのではないかというイメージがありますので、このメリットの書きぶりについては、自分自身も被保険者でございますけれども、ちょっと違和感があるなと感じました。
 以上です。
○永井部会長 荒井委員、どうぞ。
○荒井委員 冒頭、意見を言わせていただいて、案1を推薦しましたが、ちょっと劣勢でございますので、だからというわけではないのですけれども、議論をお聞きいたしまして、大事だと思う点を申し上げたいと思います。
 最初申し上げましたように、医療資源の適正配分を目的とした医療法でございますので、需要と供給を両にらみにするというのが基本的に大事かと思いますが、そのときに供給側が自主的に努力をされるというのは大変貴重だと思います。これはちゃんと申し上げておきたいと思いますが、ただ、供給側は全部できるかどうかというのは、今、課題になっております。
 その中で供給をどのように適正にするかというのは、庭木の剪定と似たようなところがいつもあると思うのですが、枝が思わぬところに伸びてしまうのと、伸びてほしい枝が伸びない場合があります。診療報酬で栄養が行き渡った枝は伸びてしまいます。診療報酬がいかないところは伸びない。ところが、全体の需給のバランスを見ると、その枝ぶりでいいのかどうかというのをどのように判断するかということになります。
 それはほっておいて、その枝ぶりだからそれでいいのだという意見が自由主義の関係でございますけれども、医療資源の適正配分からそういう枝ぶりがいいのかどうかというのが議論だと思います。先ほど申し上げました規制的手段と助成的手段ということになると、枝が伸びて、これはいけない枝だという場合は剪定をしなければいけない。これは規制的手段で、キャップだと思いますが、基準病床でキャップがかかっている。キャップをもう少しかけようかと、これはただ規制でございますので、伸びない枝を伸ばす手段にはなりません。伸びない枝を伸ばす手段は供給促進ということで、助成だとか、ほかの事業が要る。だから、ミックスが要るということが一つでございます。
 案1も案2も、その強調するところは違うように思いますけれども、需給をどのようにとるかという観点からの議論をして、そのときに大事なのは、パブリックの目にさらすということが大きなものになっております。需要者である保険団体あるいは患者の意見をどのようにこの仕組みに、マーケットに入れるかということでございますので、繰り返しの硬直的になってはいけないというのは本当にそのとおりだと思いますが、PDCAで定量的に分析しないとマーケットは絶対よくなりません。定量的な分析の高度化というのはどのような仕組みをとるにしても大事かと思います。PDCAを医療マーケットでも導入する。「見える化」をするというのはとても大事だと思います。統計ではその点がとても大事だと思いますが、報告制度はその一助になると思います。出口の部分の庭師が栄養素だけを持っていくのか、枝木を切る剪定のはさみを持っていくのかという手段の適否とその使い方というのが大きな議論になっておりますけれども、そのミックスでどのように使うかという議論こそが建設的な議論のように思いましたので、発言をさせていただきました。
○永井部会長 では、高智委員、中川委員、それから花井委員。
○高智委員 一番最初に言い出しっぺのところとなった案1、案2の件でございますけれども、今日は案3まで御提案があったわけでございます。ぜひ次回、それぞれの案のポンチ絵を出していただくと大変ありがたいと思います。
 といいますのは、今ここで御議論になっておりますのは、自分が理解し、評価する部分だけ、特定のところだけ議論して、これを評価に結びつけていくということは少し危険性をはらんでいると思います。全体をみんなで共有して理解できるような方向でポンチ絵をお願いしたいと思います。
 それから、別の意見でございます。医療保険者の意見聴取、15ページのところでございますが、医療計画を定め、変更するときは、あらかじめ医療審議会及び市町村の意見を聞くとございますが、さらに追加して保険者協議会に聞く、そういう整理、理解でよろしいか、確認でございます。
 医療審議会の委員構成を見てみますと、都道府県によって異なるわけでございますが、今後のあり方といたしまして、委員の中に医療保険者もバランスよく配置していくことによりまして、医療審議会でも対応が可能ではないかと考えられるところがございます。しかし、現在の医療審議会の委員の配置状況でございますが、医療側委員の占める割合が非常に高くて、例えば埼玉県の状況を見てみますと、全く保険者が入っておりません。そういう状況もございます。
 保険者の会合でございますけれども、これもまた余り機能していない。医療審議会の委員構成を変えるのか、あるいは保険者の会合を別途定めたほうがいいのか、ここはちょっと悩んでいるところでございますが、本来、医療審議会できちっとした対応がとれれば、これは関係者全員が入れる仕組みにはなっておりますので、活用の仕方次第、工夫の仕方次第で機能させることも可能だと思います。
 事務局にまず、医療審議会及び市町村の意見を聞くとあるけれども、保険者協議会にも聞くという新たなプラスの方向ということで理解してよろしゅうございますか。
○総務課長 きょうの資料で提示いたしましたのは、新たに医療法の中に保険者協議会の代表の意見を聞くという規定を設けてはどうかということで、医療審議会の構成とは別のプロセスとしてそうしたことが考えられるのではないかということでございますが、先ほどの尾形委員からの、医療審議会のほうもさらに踏み込むべきではないかといったような考え方もあると思いますので、両者の関係をどうするのかということについていろいろと御意見をいただければありがたいと思います。
○永井部会長 手短にお願いします。
○高智委員 もしできましたら、各都道府県の医療審議会のメンバー構成表をお出しいただけると大変助かりますが、可能でしたらお願いいたします。
○永井部会長 中川委員。
○中川委員 今のことも関連するのですけれども、14ページ、15ページに関して、医療計画の策定・変更時に保険者協議会の意見を聞くことというのは当然だと思います。ただし、法制化して機能を強化するということではなくて、意見を聴取する仕組みにとどめるべきだと思います。
 その理由は、医療計画を策定するに当たって、保険者協議会というのは医療費を何とか抑制しようという立場ですから、医療計画の策定・変更についてはなじまないかなと思います。もちろん意見は聞きますが、法定化して機能を強化するというのは違うのではないかと思っています。
 17ページに「地域医療ビジョンを実現していくためには、医療機関の自主的な機能分化・連携の取組みが不可欠であるが、具体的に、個別の医療機関同士が、地域における機能分化・連携について協議し、進めていくための場を設置することとしてはどうか」と書いてありますが、確かに医療機関の開設者同士の合併が必要な場合もあると思います。現行は都道府県域を超える場合も可能なのですが、医療機関の合併は二次医療圏内に限るなど一定の地域的な歯どめが必要だと思います。医療の非営利性ということを考えると、全国チェーン展開型の巨大医療法人の合併をどんどん進めるということは、行き過ぎのおそれ、現行制度でもいろんな問題がありますから、これはやるべきではないと思います。
 それから、18ページ、19ページの「一体的推進のための医療計画の役割強化」のところで、国、都道府県、市町村単位で整合を図っていくためには、地域医療を束ねる地域医師会が主体的に関与すべきだと思いますし、二次医療圏単位の医療計画と介護保険の一体性を図る必要があって、両方の異なる圏域の一致を図るべきだと思います。
 さらに、20ページに「地域医療ビジョンの達成のための都道府県知事による診療報酬に関する意見提出」という項目がありますね。確かに、高確法で特例診療報酬が可能だと書いてありますが、よくこの法律を読むと現実的ではないというふうに私は解釈しています。認識しています。診療報酬というのは、47都道府県それぞれの事情がありますが、やはり一物二価ということになると国民皆保険そのものの理念にそぐわないと思いますので、都道府県で異なる診療報酬を認めることには明確に反対させていただきます。
 それから、23ページから26ページの「一定期間稼働していない病床に対する都道府県知事による稼働又は削減措置の要請」ということですが、都道府県知事の裁量に委ねるのではなくて、都道府県医師会等が参画する都道府県医療審議会で十分に協議して、その結果を最大限尊重して決定されることとすべきだと思います。
 また、病床転換、機能転換のときに「回復期機能」という記載もありますが、回復期の患者の受け入れに限定するのではなくて、地域の実情を踏まえて柔軟に活用できるようにすべきだと思います。
 以上です。
○永井部会長 最後に、花井委員、どうぞ。
○花井委員 幾つかの質問と確認をお願いしたいと思います。後、意見を述べたいと思います。
 まず、15ページで、保険者協議会の意見を聞くというところですが、医療計画はサービス提供者の主張も当然あるかと思いますが、保険財政問題も片方にあるわけですから、当然聞くべきであり、法定化すべきだろうと思います。
 21ページに、中川先生もおっしゃいましたが、「都道府県が診療報酬に関する意見を提出できる」とあります。私、このことを初めて知りました。意見を提出できるというのは、既に規定があるのだという説明が冒頭ありましたが、その具体的な内容を少し教えていただきたいと思います。
 22ページのところですが、基金をつくって診療報酬と組み合わせて機能分化を進める、あるいは提供体制のさまざまな課題をここでやっていくということ自体は賛成するところです。基金から補助金を出していくに当たっての基準ですとか、先ほど政策目的等々が言われておりますが、その基準を一体どこでどういう形で決めるのかということを質問したいと思います。
 それから、介護保険との関係ですが、療養病床の再編成、介護療養病床の廃止について、現在、期間が延長されていますが、そことの関係はどうしていくのかということもぜひとも忘れないでいただきたい、これは要望です。
 以上です。
○永井部会長 質問に対してお答えをお願いします。
○総務課長 まず、診療報酬の都道府県からの申し出ということで、20ページに法律の規定の内容が書いてございます。最初に厚生労働大臣に対して意見を提出できるということでございますけれども、その内容につきましては、各都道府県が定めております医療費適正化計画の実績を評価して、医療費適正化計画に掲げる医療の効率的な提供の推進に関する目標の達成に必要があるときはということですので、より医療費の適正化を進めるという観点から必要があるときに意見を提出するということでございます。
 現時点では実例はないというふうに聞いておりますので、具体的なところは御説明できませんけれども、全国的な診療報酬をどうするのかということが一つあるわけでございます。3つ目のポツにございますとおり、この法律には「医療費適正化を推進する必要があるときは、他の都道府県の区域の診療報酬と異なる定めをすることができる」という規定も盛り込まれておりますので、その都道府県の区域に限った意見を提出するということも、先ほど中川先生からそうしたものはいかがなものかという御指摘がございましたけれども、一応意見として提出することができるということで、ただ最終的には、厚生労働大臣が中医協の審議を経て診療報酬でございましたら定めるという仕組みになっていると思います。
 補助金につきましては、まだ私どもも事項要求ということで具体的な検討には至っていないわけでございます。先ほど尾形委員からも、柔軟とはいっても、補助目的、政策目的というのは当然明確化していくべきだということでございますので、まだ消費税増税が御判断いただいたばかりということでございますけれども、年末の予算編成に向けて御指摘を踏まえて私どもも詰めていきたいと考えております。基本的には、厚労省が基金を都道府県に対して補助するという中でまずはどうするかという話と、各都道府県が基金を運用する立場で具体的にどうしていくのかという2段階があるのかなと思っております。
○永井部会長 まだ御意見がおありかと思いますが、また書面等で事務局にお寄せいただきたいと思います。
 本日の議論の内容につきましては、11月末の意見書取りまとめに向けて事務局で整理をお願いいたします。
 もう一件、議題がございます。「次期診療報酬改定の基本方針の検討について」であります。資料の説明を事務局からお願いいたします。
○医療課長 保険局医療課長でございます。
 資料2と参考資料2、参考資料3、参考資料4がございます。平成26年度診療報酬改定の基本方針の検討ということですが、最初に参考資料2の裏側のほうをごらんいただきたいと思います。
 御存じだと思いますけれども、診療報酬改定の流れとして、内閣で予算編成過程を通じて改定率を決定、それから社会保障審議会の医療保険部会、医療部会で診療報酬改定に係る基本方針を策定、この基本方針の部分について御議論いただきたいということでございます。それを踏まえて、中医協のほうで個別具体的な項目の議論をするということでございます。
 資料2にお戻りください。「今後の進め方」と書いてございますが、「これまで」ということで、せんだって社会保障・税一体改革関連の事項について、こちらのほうと医療保険部会で先行して御議論いただきまして、9月6日付で「次期診療報酬改定における社会保障・税一体改革関連の基本的な考え方について」を取りまとめていただいたところでございます。
 内容としては、基本的に医療機関の機能分化強化と連携、在宅医療の充実等が主な内容として整理されたわけでございますけれども、これに加えまして、そのときに積み残されたさまざまな課題がございます。「これから」と書いていますけれども、一体改革のところで入らなかったようなものを中心に御議論いただいて、最終的には12月上旬と書いていますが、両方あわせた形で基本方針というものをおまとめいただきたいということでございます。
 次の2ページでございますけれども、これまでの診療報酬改定の基本方針として、大きく分けて改定の視点と重点課題という項目について柱立てをしてございます。
 改定の視点については、平成18年度改定のときから、その下に書いてございますような4項目、その後、累次の改定のときに若干文言の修正あるいは順序の変更等がございますけれども、大体基本的な内容は継続しています。
 次の3ページからでございますけれども、平成22年度以降、緊急課題あるいは重点課題として、改定の視点に加えて1つまたは2つの項目が加えられて、これらが柱とされてきました。それに対しまして、検討の方向としてもう少し細かいことが定められてきたという経緯がございます。
 最後の6ページでございますけれども、次期改定に向けた論点として、先ほど申しましたように、一体改革の分で質の高い医療を効率的に提供するための医療機能の分化・連携、そういったことについてほぼおまとめいただきましたので、今後の議論としては、それ以外の123に加えまして、4の勤務環境の改善、チーム医療の推進等、最近いろいろ話題になっていることもございますので、そういったところについて御議論いただいてはどうかということでございます。
 御自由に御議論いただいたものを今後また柱立てして、取りまとめさせていただこうと考えてございます。
 説明は以上でございます。
○永井部会長 ありがとうございます。
 それでは、御意見を、中川委員。
○中川委員 医療課長、丁寧な御説明ありがとうございます。
 今の説明だと、1ページですが、9月6日付の取りまとめの基本的な考え方、これから議論するのはこれ以外のことで、9月6日付の取りまとめはこのまま最終的な基本方針に残る、変えないのだというお考えでしょうか。
 取りまとめについての解釈が、その後のいろんなこういう審議会、検討会のやりとりの中でどうも違うなというふうに思うところが多々あるので、これ自体はさわらないという考えなのか、柔軟に議論して最終的な基本方針をつくるのかどうかをお聞きしたいと思います。
○医療課長 医療課長でございます。
 先ほど申しましたように、また1ページにありますように、最終的には、これまでの議論と「これから」と書いています議論を溶け込ませた形で一つの基本方針としたいと考えてございます。9月6日付以外のものを中心に御検討いただくということでありますが、それは9月6日付のものについてさわってはいけないという意味ではなくて、当然そういうものも関連して入ってくると思います。適宜それは御議論いただいて、またこのときの基本的な考え方で両論併記になっているものもございますけれども、例えばそういう議論の過程の中でもし意見の一致が見られれば当然そういうものも取り込んでいくというような考えでございます。
○中川委員 絶対コンクリートではない、十分柔軟に検討するのだという御意見、安心いたしました。ぜひ、そのようにお願いいたします。
○永井部会長 ほかに、日野委員、長瀬参考人、どうぞ。
○日野委員 柔軟に対応していただけるのは非常にありがたいと思うのですが、課長が先ほどのお話で最後に述べられた従業員の待遇改善ということを気にしてくださっているようなので、お願いをしたいのですが、前歴を例にとるのはちょっとお気の毒かもわかりませんけれども、現場で困っているのは介護職員の不足です。介護職員を募集しても来ません。介護職員が来ない大きな要因の一つが、年収が300万に抑えられていることです。それ以上給料を出しますと経営が成り立たなくなります。そこにつきましては、実は巧みな操作といいますか、いろんな仕掛けがありまして、在宅への誘導という大きな理念のもとに非常に経営が苦しくなるような状態になった。在宅へ誘導しますと稼働率が低下します。そうすると収入が減る。そういう構造のもとに経営が悪くなって、ますます給料を払うのがきつくなっております。その点、今度はちょっと変えてほしい。非常に具体的なことですが、お願いしたいと思います。
 もう一つ、訪問看護の話が先ほど出ましたが、訪問看護に関しましては、給料は腐るほど出ているのです。サービス内容たるや、盛りだくさんで、ちょっと訪問看護の仕組みを読めば、その気になれば、信じられないほどの収入が得られるような仕組みに仕上げていただいておりますが、なり手がありません。これはどこに原因があるのか私にもわからないのですが、働きがいという点で不十分な点があるということは認められますので、制度を少し変える、あるいは利用者の意識を変えるというふうなことが必要だと思います。訪問看護につきましては、手当をいじるという対策ではうまくいかないということなので、その点も認識していただきたいと思います。
 以上です。
○永井部会長 長瀬委員。
○長瀬委員 具体的なことなのですが、5疾病・5事業に精神科医療が入りました。そして、今度、精神保健福祉法が改正されまして、来年4月から施行されます。今、指針の取りまとめをやっておりますが、法律をつくってもお金がほとんどつかないのです。精神科医療は大変なことなので、こういったことを踏まえて、次期診療報酬改定をよろしくお願いしたいということであります。
○永井部会長 高智委員。
○高智委員 手短に2分ほどいただければありがたいと思います。
 まず、日本の景気は持ち直しつつありますけれども、雇用状況や賃金が厳しい状況の中で物価は上昇傾向にあるなど、国民の生活は依然として厳しい状況です。国民医療費は、過去12年間で外来・入院とも約3割の伸びです。GDP1割の伸びをはるかに上回っています。高齢化の進展も加速する中で、高齢者医療への過重な支援金等で医療保険財政はまさに危機的な状況です。これらの背景事情を総合的に踏まえますと、26年度改定の基本方針といたしましては、一層の重点化と効率化をさらに進める必要があると考えております。
 個別的に申し上げますが、病床の機能分化については、各病床の役割を明確にした上で機能に応じた充実を行うとともに、急性期後の受け皿の強化・確保が絶対に必要であるということ。
 最近の問題で言いますと、不適切な訪問診療などの事例が東海あるいは近畿地方から伝えられております。医療関係者の中には氷山の一角というようなことを言われる方もいらっしゃいますが、決してそういうふうには受け取れません。真に必要な患者に在宅医療が適切に提供される仕組みを構築することが喫緊の課題です。
 患者から見てわかりやすく納得できる視点が引き続き重要です。
 明細書の無料発行は、ぜひ次回も網羅してもらいたい。
 国民から見て納得できる診療報酬体系についても重点を置いてもらいたい。
 費用対効果についてもしかりです。効率化する余地があると思われる領域を適正化する視点も大事です。
 平均在院日数の削減により医療費が高くなるという実証もあるようでございますが、現在のところでは、これを有意な平均在院日数の削減ということで、引き続き社会的入院等の是正にも取り組んでいただきたい。
 主治医機能の評価をした上で、必要度の低い長期・頻回受診の是正、重複受診・重複検査の是正などについても保険者を含めて取り組んでいくべきだと思います。
 以上です。
○永井部会長 菊池委員。
○菊池委員 2点申し上げます。
 まず、次期改定の重点課題としまして、24年度の重点課題にもなっておりました医療従事者の負担軽減と在宅医療の充実、これは引き続き重点課題としていただきたいと思います。特に医療従事者の負担軽減につきましては、離職防止、人材確保の観点から、今設けられている基準を後退させることのないようにお願いいたします。
 もう一点は、安心・安全な医療提供体制を整備する観点から充実が求められる分野を次のようにお願いしたいと思います。1つ目ががん医療の充実、2つ目が精神科入院医療の機能分化と地域移行、3つ目が周産期医療、4つ目が小児医療の整備充実ということを図る必要があると思います。
 以上です。
○永井部会長 相澤委員、続いて安部委員。
○相澤委員 6ページの1の充実が求められる分野についてです。私が今、問題点と考えているのは、超高齢化社会を迎えて在宅医療がかなり充実してきたと思っていますが、残念ながら、在宅医療と入院医療のつなぎといいますか、そこの連携が不十分であると思っています。その連携を充実させるためには、在宅医療を行っている多職種協働のチームと入院の多職種のチームがお互いに連携し合う仕組みをつくることが重要であって、そのためには人とそこにお金が必要だと思っていますので、どうかそれを充実が求められる分野にしていただきたい。
 それから、今、患者さんから見てわかりやすく納得できるかどうかということについては、診療報酬に関する患者さんデータの徹底した収集とその分析と評価、そしてそれを国民に開示するということが大変重要だと思っています。それが今、医療者だけにはこっそりと開示されていたりするような状況ですので、ぜひ国民に開示する仕組みをつくっていただきたい。そのためには、少なくとも急性期においてはDPCというものがあるわけですから、ぜひDPCにより急性期の医療がどうなっているかをしっかりと分析して評価していただきたい。それをすれば効率化の余地がどこにあるかということもわかってくるのではないかと思っています。それをお願いしたい。
 先ほど勤務環境の改善ということがありましたが、本当の勤務環境の改善は何か。私は、今、形ばかりの勤務環境の改善ではないかと思っています。もっともっと病院の中に踏み込んで、何が問題なのか、そういう調べる、調査する仕組みというものをぜひ入れていただきたいと思っています。
 以上です。
○永井部会長 安部委員、どうぞ。
○安部委員 まず、6ページの次期改定に向けた論点の大項目でありますが、1から4の立て方でよいのではないかと思っております。
 また、検討の方向につきましては、24年度に実施されました改定の視点、重点課題で取り組んだ結果や、それによって起きた変化、こういったものが状況調査等で示されているところもございますので、そういったものを踏まえつつ、どこをさらに検討するのか、どこを重点化するのか、そういったことを検討しながら進めることが必要かと思っております。
○永井部会長 和田委員、それから山口委員。
○和田委員 今、相澤先生のほうからもお話がございましたが、いわゆる連携という部分で多職種の連携というのは大変大事だと思っております。医療、歯科医療、あらゆる職種が患者さんに対してちゃんと対応ができるという連携は大変重要ですし、最後の川下にある在宅の医療あるいは在宅訪問という部分についても評価をちゃんとすべきだと思います。先ほど介護職員が300万以下だという話がございましたが、在宅医療連携を実施していく中でコ・デンタルスタッフはそれよりも低いのではないかと思えるほどの現状でございます。その点についてはぜひ考慮いただきたいと思います。
 それから、今、歯科医療の中でかむことというのは、口腔機能というのは評価されつつありますけれども、医療現場において金属アレルギーの問題が大変大きいのではないか。今後、メタルフリーという状況を目指していく方向は患者の視点からも大変大事ではないかと考えています。
○永井部会長 山口委員。
○山口委員 参考資料3の4ページです。「患者から見て分かりやすく納得でき、安心・安全で」ということがどういうことで項目として立てられているのかという視点で拝見しました。項目として立てられているかもわかりませんけれども、果たしてこれが本当に患者が理解することにつながっているのかというと、ちょっと疑問ではないかと思っています。
 例えば、明細書の無料発行にしましても、現実問題としては有名無実化しているところがふえていて、発行されていないけれども、例えば診療所だったら1点加算されているというようなことを患者の声としては結構聞きます。病院でも明細書の発行が行われていますが、まだ全てには至っていません。患者側も何に使えるのかということが理解できなくて、発行は始めたけれども、それを見ることによってどういうメリットがあるのかというところが伝わっていないからではないかと思っています。
 特に診療報酬は、国の進める方向、例えばかかりつけ医機能のところにいくと患者が支払う医療費は高くなる。医薬分業で処方箋を持っていくと患者の経済的負担が重くなるというところで、患者側を向いて点数が定められていないのではないかと思うこともあります。患者から見てわかりやすく納得でき、安心できるというような項目については、患者に届くような形のあり方ということをぜひお願いしたいと思います。
○永井部会長 花井委員、どうぞ。
○花井委員 私は、基本方針につきまして、前回の基本方針を踏襲するということでお願いしたい。その上で、4点ほどさらに強調していただきたいことを述べたいと思います。
○永井部会長 手短にお願いできますか。
○花井委員 1点目が先ほど来出ている医療従事者あるいは勤務医の負担軽減、私どもも労働組合としてそこについては精いっぱい努力したいと考えております。
 2点目が認知症対策の促進ということ、とりわけ認知症について、さらに強調する形で盛り込んでいただきたいと思います。
 3点目が患者の視点です。領収書明細発行が2014年度から400床以上の医療機関は義務化されるわけですが、さらに促進していただきたいということ。
 最後に、医療の効率化の推進。後発医薬品の使用促進であるとか、レセプト電算化の促進等々を強調していただきたいと思います。
 以上です。
○永井部会長 ありがとうございます。
 まだおありかと思いますが、これも御意見を後ほど事務局へメール、書面等でお寄せください。
 最後に中川委員。
○中川委員 次回の医療部会へのお願いなのですが、先ほど新たな財政支援制度の創設というところがあって、最後に、既存の基金事業との整合性というか、整理が必要と書いてありますね。地域医療再生基金は特にそうなのですが、これまでの再生基金の金額と執行率といいますか、進捗状況というか、それと、民間医療機関でも対象とするということが明記されたと思いますが、一体それはどのようになっているのかということ、特に被災3県の執行率、その他をぜひ次の医療部会でお示ししていただきたいと思います。よろしくお願いいたします。
○永井部会長 よろしいでしょうか。
 では、次期診療報酬改定の基本方針の検討は12月中旬の取りまとめに向けて事務局で議論を整理いただきます。
 最後に、事務局から補足事項がありましたらお願いいたします。
○医療政策企画官 次回の開催については追って御連絡いたします。よろしくお願いいたします。
○永井部会長 ありがとうございました。
 それでは、本日はこれで終了いたします。どうもありがとうございました。

(了)

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