2013年11月13日　中央社会保険医療協議会　総会（第255回）　議事録

○森田会長
　おはようございます。それでは、９時より少し前でございますけれども、皆さんおそろいになったようでございますので、ただいまより第256回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。
　まず委員の出席状況について御報告いたしますと、本日は、野口委員、藤原専門委員が御欠席です。
　その他、西村委員、花井圭子委員がおくれて出席されるということです。
　また、局長は公務のため、おくれて出席される予定でございます。
　それでは、早速ですが、議事に入らせていただきます。
　初めに「○医薬品の薬価収載について」「○DPCにおける高額な新規の医薬品等への対応について」を一括して議題といたします。
　まず「○医薬品の薬価収載について」ですが、本日は薬価算定組織の長瀬委員長にお越しいただいておりますので、長瀬委員長より御説明をお願いいたします。よろしくお願いいたします。
○長瀬委員長
　おはようございます。薬価算定組織の委員長の長瀬です。
　私から今回検討いたしました、新医薬品の算定結果について報告をさせていただきます。
　中医協総－１－１をごらんください。
　今回の報告品目は、１ページの一覧表にありますとおり、14成分、24品目であります。
　それでは、個別の算定内容について御説明をいたします。
　２ページをごらんください。ビンダケルカプセル20ミリグラムであります。
　本剤はトランスサイレチン型家族性アミロイドポリニューロパチーの末梢神経障害の進行抑制を効能・効果とする内用薬であります。
　３ページをごらんください。本剤は類似薬がないために、原価計算方式による算定が妥当と判断いたしました。
　また、営業利益率については、平均的な係数を用いることが妥当と判断しました。
　２ページに戻りまして、本剤の薬価は20ミリグラム１カプセルが５万8,064.9円となりました。
　なお、御参考までに４ページでありますが、トランスサイレチン型家族性アミロイドポリニューロパチーの病態に関する資料を添付しておりますので、御参照ください。非常に珍しい病気であります。現在は肝移植しか根本的な治療がないという疾患であります。
　次に移ります。６ページをごらんください。オブリーン錠120ミリグラムであります。
　本剤は肥満症を効能・効果とし、脂質吸収、抑制作用を有する内用薬であります。ただし、本剤が適用になるのは、２型糖尿病及び脂質異常症をともに有し、食事療法・運動療法を行ってもBMIが25以上の場合に限るということでございます。
　７ページをごらんください。本剤は類似薬がないために、原価計算方式による算定が妥当と判断しました。
　また、本剤は食事療法及び運動療法を実施しても、体重減少が見られない２型糖尿病及び脂質異常症を合併する肥満症患者を対象とする、国内第III相試験において、プラセボに対する優越性は示されたものの、体重変化率の差がわずかであった。これは２％程度であったということであります。
　また、本来、エンドポイントとして示されるべき心血管疾患等の重篤な疾患に至るリスクの低減が臨床試験では示されなかったということ、市販後の特定使用成績調査において、心血管系イベントの発現状況を探索的に検討することとなっております。
　以上のことにつきまして、薬価算定組織では時間をかけて議論をいたしました。その結果、薬価算定において厳しい評価を行うことが必要であると判断いたしまして、営業利益率を現行ルールの中で最大限下げる評価を行う。具体的には下限限界の－50％の評価の適用が妥当であるという結論に至ったということであります。
　６ページに戻りまして、本剤の算定薬価は120ミリグラム１錠が47.1円となりました。
　なお、御参考までに８ページに肥満症の病態を添付しております。
　なお、薬価算定組織におきまして、本剤の適正使用についても議論がありました。具体的には本剤を適用するに当たっては、２型糖尿病及び脂質異常症にかかわる治療を既に行っている肥満症患者であって、肥満症治療の基本である食事療法及び運動療法をあらかじめ行っても、効果が不十分である患者を対象に適正使用とすべきであるという結論になっております。
　次に移ります。10ページをごらんください。ソブリアードカプセル100ミリグラムであります。
　本剤はセログループ１のC型慢性肝炎におけるウイルス血症の改善を効能・効果とし、HCV NS３－４Aプロテアーゼ選択的阻害作用を有する内用薬であります。
　11ページをごらんください。本剤は効能・効果、薬理作用、投与形態が同一であるテラプレビルを最類似薬とした、類似薬効比較方式（I）による算定が妥当と判断しました。
　また、本剤は、比較薬と比べて重篤な発疹関連事象のリスクは相対的に低いと考えられること、学会ガイドラインにおいて、比較薬の忍容性が問題視されていることから、治療方法の改善が客観的に示されていると判断し、有用性加算（II）（A＝５％）を適用することが妥当と判断しました。
　10ページに戻りまして、本剤の算定薬価は100ミリグラム１カプセルが１万3,134.6円となりました。
　次に12ページをごらんください。アブストラル舌下錠100、200、400マイクログラムであります。
　本剤は、強オピオイド鎮痛剤を定時投与中のがん患者における突出痛の鎮痛を効能・効果とした、強オピオイド鎮痛内用薬であります。
　13ページをごらんください。本剤は、効能・効果、薬理作用、化学構造式、投与形態などが同じフェンタニルを最類似薬とした、類似薬効比較方式（I）による算定が妥当と判断しました。
　また、補正加算については、いずれの要件にも該当しないと判断しました。
　12ページにお戻りください。汎用規格である400マイクログラム製剤以外の非汎用規格については、イーフェンバッカル錠の600マイクログラムと800マイクログラムの規格間比を用いて算定を行いました。したがいまして、本剤の算定薬価は100マイクログラム１錠573.6円、200マイクログラム１錠800.4円、400マイクログラム１錠1,116.8円となっております。
　次に14ページをごらんください。ゼプリオン水懸筋注25、50、75、100及び150ミリグラムシリンジであります。
　本剤は、統合失調症を効能・効果とし、抗ドパミン、抗セロトニン作用を有する注射薬であります。
　16ページをごらんください。本剤は効能・効果、薬理作用、投与形態が同じで、化学構造式及び用法が類似しているリスペリドンを最類似薬とした、類似薬効比較方式（I）による算定が妥当と判断しました。
　また、補正加算については、いずれの要件にも該当しないと判断いたしました。
　14ページにお戻りください。汎用規格の75ミリグラム製剤以外の非汎用規格については、リスパダールの37.5ミリグラム剤と50ミリグラム剤の規格間比を用いて算定を行いました。
　また、汎用規格である75ミリグラム製剤の算定値が外国平均価格の約0.72倍であることから、外国平均価格調整の対象となっておりまして、引き上げとなっております。したがいまして、本剤の算定薬価は、25ミリグラム１キットが１万8,712円、50ミリグラム１キットが２万9,996円、75ミリグラム１キットが３万9,531円、100ミリグラム１キットが４万8,083円、150ミリグラム１キットが６万3,368円となっております。
　次に18ページをごらんください。ネスプ注射液５マイクログラムプラシリンジであります。
　本剤は、腎性貧血を効能・効果とし、赤血球増加作用を有する注射薬であります。
　19ページをごらんください。本剤は、効能・効果、薬理作用、化学構造及び投与形態などが同一で、規格の異なる既収載品があることから、これをもととした規格間調整による算定が妥当と判断いたしました。
　また、本剤では、小児を対象とした国内第III相臨床試験が実施されており、小児に係る用法及び用量が明示的に示されていること、また、比較薬が小児加算を受けていないことから、小児加算A＝５％を適用することが妥当と判断しました。したがいまして、本剤の算定薬価は、５マイクログラムが1,548円となっております。
　次に20ページをごらんください。ユニタルク胸膜腔内注入用懸濁剤４グラムであります。
　本剤は、悪性胸水の再貯留抑制を効能・効果とし、胸膜の炎症惹起作用・胸膜癒着作用を有する注射薬であります。
　21ページをごらんください。本剤は類似薬がないために、原価計算方式による算定が妥当と判断いたしました。
　また、営業利益率については、平均的な係数を用いることが妥当と判断しました。
　20ページに戻りまして、本剤の算定薬価は４グラム１瓶が7,112円となっております。
　なお、本剤は、未承認薬使用問題検討会議におきまして、早期に治験が開始されるべきと評価された薬剤であり、医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議の決定を受け、政府から開発支援を受けた品目です。
　次に22ページをごらんください。ダットスキャン静注であります。
　本剤は、パーキンソン症候群、レビー小体型認知症の疾患におけるドパミントランスポーターシンチグラフィを効能・効果とし、選択的なドパミントランスポータ結合作用を有する注射薬であります。
　23ページをごらんください。本剤は、効能・効果、薬理作用、化学構造、投与形態などが比較的類似しているイオマゼニルを最類似薬とし、類似薬効比較方式（I）により、１回使用当たりの薬価を合わせる算定が妥当と判断いたしました。
　また、補正加算については、いずれの要件にも該当しないと判断しました。
　22ページに戻りまして、本剤の算定薬価は167メガベクレル１筒が５万6,162円となっております。
　なお、本剤は医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議において、医療上の必要性が高いと評価され、厚生労働省から開発要請がなされた品目であります。
　24ページをごらんください。ハイゼントラ20％皮下注であります。
　本剤は、無または低ガンマグロブリン血症を効能・効果とし、抗原中和作用、貪食増強作用、免疫調整作用を有する注射薬であります。
　25ページをごらんください。本剤は薬理作用類似薬が３つ以上あること、最も早く薬価収載された薬理作用類似薬の薬価収載の日から３年以上経過していること、補正加算の対象外であることから、効能・効果、薬理作用、化学構造、投与形態などが同じである人免疫グロブリンを最類似薬とした、類似薬効比較方式（II）による算定が妥当と判断しました。
　24ページに戻りまして、１日薬価を計算した結果、最も１日薬価が低いのが、類似薬効比較方式（I）により算定した１日薬価であったことから、これを選択して、汎用規格の４グラム製剤を算定することとしました。汎用規格の４グラム製剤以外の非汎用製剤については、日赤ポリグロビン製剤の５グラム剤と2.5グラム剤の規格間比を用いて算定を行いました。したがいまして、本剤の算定薬価は、１グラムが9,488円、２グラムの瓶が１万7,907円、４グラムの１瓶が３万3,796円となっております。
　なお、本剤は医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議において、医療上の必要性が高いと評価され、厚生労働省から開発要請がなされた品目です。
　次に26ページをごらんください。アレジオン点眼液であります。
　本剤は、アレルギー性結膜炎を効能・効果とし、抗ヒスタミン作用を薬理作用とする外用薬であります。
　27ページをごらんください。本剤は、薬理作用類似薬が３つ以上あること、最も早く薬価収載された薬理作用類似薬の薬価収載の日から３年以上経過していること、補正加算の対象外であることから、効能・効果、薬理作用などが同一であるオロパタジン塩酸塩を最類似薬とした、類似薬効比較方式（II）による算定が妥当と判断しました。
　26ページに戻りまして、１日薬価を計算した結果、最も１日薬価が低いのが、過去10年間の平均１日薬価であったことから、これを選択して、本剤を算定いたしました。以上から、本剤の算定薬価は0.05％１ミリリットルが385.8円となりました。
　28ページをごらんください。アゾルガ配合懸濁性点眼液であります。
　本剤は、緑内障、高眼圧症で、ほかの緑内障治療薬が効果不十分な場合を効能・効果とし、炭酸脱水酵素阻害作用、交感神経β受容体遮断作用を薬理作用とする外用薬であります。
　29ページをごらんください。本剤は、ともに緑内障、高眼圧症の適用を有するブリンゾラミドとチモロールマレイン酸塩の配合剤でありますので、新医療用配合剤の特例による算定が妥当とし、補正加算については、いずれの要件にも該当しないと判断しました。
　28ページにお戻りください。本剤は自社品と他社品の組み合わせであるために、自社品の薬価の0.8倍と他社の後発品の最低薬価により算定を行いましたが、自社品のプリンゾラミド１％単剤の薬価を下回ったために、プリンゾラミド１％単剤の薬価と同額といたしました。したがいまして、本剤の算定薬価は１ミリリットルが438.2円となりました。
　次に30ページをごらんください。ウルティブロ吸入用カプセルであります。
　本剤は、COPDの気道閉塞性障害に基づく諸症状の緩解を効能・効果とし、β2受容体刺激作用及び坑コリン作用の薬理作用を有する外用薬であります。
　31ページをごらんください。本剤は、本剤の配合成分であるインダカテロール及びグリコピロニウムがいずれも単剤として薬価収載されていることから、各単剤を比較薬とした新医療用配合剤の特例による算定が妥当とし、補正加算については、いずれの要件にも該当しないと判断いたしました。
　30ページをごらんください。本剤については、オンブレスとシーブリともに自社品があるために、自社品の薬価の合計の0.8倍により算定を行いました。したがいまして、本剤の算定薬価は１カプセルが271円となっております。
　次ですが、32ページをごらんください。フルティフォーム50エアゾール56吸入用及び同125エアゾールであります。
　本剤は、気管支ぜんそくを効能・効果とし、抗炎症作用、β2受容体刺激作用を薬理作用とする外用剤であります。
　33ページをごらんください。本剤は、本剤の配合成分であるフルチカゾンプロピオン酸エステル及びホルモテロールが、いずれも単剤として薬価収載されていることから、各単剤を比較薬とした新医療用配合剤の特例による算定が妥当とし、補正加算については、いずれの要件にも該当しないと判断いたしました。
　32ページにお戻りください。汎用規格のフルティフォーム50の薬剤部分につきましては、各単剤はいずれも他社品であるために、最も安い他社品の薬価の合計により算定を行いました。
　また、非汎用規格のフルティフォーム125につきましては、汎用規格と含有量が異なるフルチカゾンプロピオン酸エステル部分の薬価について、成分が同じフルタイド200製剤及び100製剤の規格間比を用いて、規格間調整により算定を行いました。
　また、本剤はキット製剤であることから、それぞれキット特徴部分の原材料費を加えております。
　以上から、本剤の算定薬価は、フルティフォーム50エアゾール56吸入用が2,735.2円、同125エアゾールが3,193.1円となっております。
　次に34ページをごらんください。レルベア100エリプタ14吸入用及び同200についてであります。
　本剤は、気管支ぜんそくを効能・効果とし、β2受容体刺激作用及び坑炎症作用を薬理作用とする外用薬であります。
　35ページをごらんください。本剤は新医療用配合剤でありますが、本剤の配合成分、ビランテロールにつきましては薬価収載されているものの、アレルギー性鼻炎を効能・効果とする点鼻薬であり、また、フルチカゾンフランカルボン酸エステルは薬価収載がされておりません。したがいまして、新医療用配合剤の特例には該当しないために、配合剤として、薬理作用、化学構造式及び用法などについて類似しているサルメテロール及びフルチカゾンプロピオン酸エステルを成分とする配合剤、すなわちアドエア100ディスカスを最類似薬とした、類似薬効比較方式（I）による算定が妥当と判断しました。
　また、補正加算については、いずれの要件にも該当しないと判断いたしました。
　34ページにお戻りください。汎用規格のレルベア100エリプタについては、比較薬の有効成分の薬剤部分の１日薬価を計算し、それぞれの成分について１日当たりの薬価を合わせ、それらを合計することにより、本剤の汎用規格の薬剤部分の価格を算定いたしました。
　また、非汎用規格の200については、汎用規格と含有量が異なるフルチカゾンフランカルボン酸エステル部分の薬価は、本剤の最類似薬の構成成分であるフルチカゾンを成分とするフルタイド200製剤及び100製剤の規格間比を用いて、規格間調整により算定を行いました。
　また、本剤はキット製品であることから、それぞれキットの特徴部分の原材料費を加えまして、本剤の薬価は100エリプタ14吸入が2,816.8円、200エリプタ14吸入が3,143.9円となっております。
　以上で中医協総－１－１についての報告を終わります。
　続きまして、資料がもう一つございまして、中医協総－１－３がございますので、こちらも報告させていただきたいと思います。
○森田会長
　どうぞ。
○長瀬委員長
　こちらは「類似薬選定のための薬剤分類（改訂第４版）について」であります。
　類似薬選定のための薬剤分類でありますけれども、こちらは平成11年の中医協（薬価制度改革の基本方針）に基づいて、類似薬効比較方式に係る類似薬を選定する際の透明化を図るために作成されているものであります。これは薬価算定上の薬理作用類似薬を判断する上での基本資料として活用しております。
　今般、第４版といたしまして、前回の第３版から追加された新薬320成分について、薬価算定組織において検討を行い、このたび改訂第４版として取りまとめております。こちらを今回総会に御報告させていただくことといたしました。
　私からの報告は以上であります。どうもありがとうございました。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　それでは、引き続き、事務局から補足をお願いいたします。
　最初に、薬剤管理官、どうぞ。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　それでは、中医協総－１－２をごらんください。
　先ほど長瀬委員長から説明のございました今回収載の新医薬品のうち、11番の品目になります。アゾルガ配合懸濁性点眼液でございます。こちらはエイゾプトあるいはチアブート点眼液というものが、既に単剤で使用されています。2002年あるいは1998年から使用されているという状況がございますので、緑内障、高眼圧症での使用につきまして、14日ルールの制限を外すということを御提案させていただきたいと思います。
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、続きまして、企画官、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　中医協総－２をお願いいたします。「DPCにおける高額な新規の医薬品等への対応について」でございます。
　これは、本日、長瀬委員長から御報告のありました、薬価収載を予定している医薬品、公知申請、効能追加の医薬品につきまして、DPC／PDPSにおきまして、一定の要件に該当するものについて、包括評価の対象外とするものでございます。
　今回の中医協総－１－１の関係でいいますと、３ページ目にございます、ビンダケルカプセル、ソブリアードカプセル、ダットスキャン、これは１番目と３番目と８番目のものでございますが、その他、効能追加、公知申請等ということで、該当するものがございますので、御報告いたします。
　以上でございます。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　それでは、ただいまの御説明につきまして、御質問、御発言がございましたら、どうぞ。
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　長瀬委員長に教えていただきたいんですけれども、６ページのオブリーンです。下限限界の－50％を適用しての御承認ということは、相当御議論があって、認定にも苦慮された形跡が見えるんですけれども、１つ教えていただきたいのは、エンドポイントとしての心血管疾患等の重篤な疾患に至るリスクの低減は示されていないと書かれているんですが、それ以前にこの薬剤は同じ７ページの薬理作用を見ると、脂質吸収抑制作用となっているわけです。ということは、脂質そのものの値について、服用の前後あるいはプラセボとの対比で、明らかな脂質の値の改善、つまり低下が見られたというデータは示されていないんでしょうか。
○森田会長
　長瀬委員長、お願いいたします。
○長瀬委員長
　済みません。詳細なデータは、管理官からお願いできますか。
○森田会長
　薬剤管理官、どうぞ。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　試験全体のエンドポイントの設定が、体重の減少をメインに設定されていまして、脂質の低下具合なども、下がるという傾向などは見ていますが、今回の試験のエンドポイントでは、体重がプラセボに比べてちゃんと減少するというところで見ていたという結果になっております。要するに吸収を阻害することによって、体重のほうでの作用というか、効果が出ているということを見ている状況でございました。
○森田会長
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　ということは、脂質吸収の阻害については、有意の差は出なかったということなんですか。
　皆さん方、当然御存じでしょうから、一言だけ申し上げると、例えば糖尿病は十二指腸の特定の酵素を食前に飲むことで、一時的に阻害をして、その結果、糖吸収を抑制して、実際に血糖値がよくなる、HbA1cも下がるという、はっきりした薬理効果を持っている薬剤があります。ですから、それに対して、脂質吸収抑制効果を主とした薬理作用として使う薬なんだということになれば、当然脂質が糖の場合と同じように下がるという形ではないのか。だから、逆にいうと、脂質吸収抑制作用を持っていると言いながら、脂質の数値にも有意の差が出ないなら、どうして体重が下がるんですか。そのところは、説明がつくのかという話なんです。
○森田会長
　薬剤管理官、どうぞ。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　試験自身は、もともと体重の減少がプライマリーエンドポイントです。副次項目として、LDLとかHDLの変化率なども見ています。それから、BMIの変化率なども見ています。有意差検定をしたかどうかというのはわからないんですけれども、多少LDLの減少は出ております。ただ、有意差がつくというところをエンドポイントで検証するという試験にはなっていないので、副次項目として、減少は見てはいるということになっています。
○安達委員
　これで時間をとるつもりはないんですけれども、その設定の中に中性脂肪はないんですか。私がお聞きする理由は、脂質が消化吸収されるときは、小腸で酵素が細切れにして吸収をする。ですから、全部中性脂肪の形で吸収をして、生体内でもう一遍再合成して、LDLコレステロールになったり、HDLコレステロールになったりするわけですから、当然脂質の吸収抑制作用ということならば、直接のターゲット、見るべき指標は中性脂肪だと思います。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　副次項目の中で評価されているのは、脂質異常症の部分の関係だと思いますので、LDLコレステロールとHDLコレステロール、トリグリセリドが見られていまして、変化は出ているということになっています。
○安達委員
　見ているんですね。
○近澤薬剤管理官
　はい。
○安達委員
　トリグリセリドの値には、有意な差がないんですか。
○近澤薬剤管理官
　有意差検定はしていませんけれども、例えばプラセボでもともと５上昇している部分が、本薬群では－５ということなので、差としては11ぐらい出ています。
○安達委員
　わかりましたけれども、どうしてこれは高脂血症用剤ではなくて、体重コントロールを主たる作用として申請されたのかというところが、よくわからないんです。薬価算定組織でも、恐らくそこら辺の判断に苦慮されたと思います。－50％なんて、今までついたことがありません。ですから、それはそういうことだと思います。
　最後に委員長に御確認しますけれども、市販後の特定使用成績調査において、心血管系イベントの発現状況を探索的に検討することとなっていることからというのは、申請時のメーカー側の附帯事項ですか。それとも算定組織で条件づけられた話ですか。
○長瀬委員長
　これはメーカーからのもので、私たちが言ったものではないです。
○安達委員
　そうですか。見切り発車みたいな形なんですね。BMI25というのは、そんなに太い体だと思わないんですけれども、それをなぜ減らさなければいけないかということもあるんです。
○森田会長
　これに関連してですか。鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　薬食審でこの薬が出た時ですけれども、どこへ行っても、この薬は話題になる薬でして、薬食審のときは、たしか脂肪の吸収を助けるリパーゼを阻害するということなので、副作用としては下痢便が40％ぐらいに見られるということでした。脂肪を吸収しないのだから、当然脂質も下がって、体重も減ると思ったのですが、脂質はほとんど変わらず、体重もこれを見るとほとんど減らないような話なので、下痢便というのは単なる副作用でしかないのでしょうか。何によって体重が減るのでしょうか。わずかとはいえ、体重減少効果のみが示唆されたということですけれども、その機序はどのように説明されているのか、もう一度、お伺いしたいと思います。
○森田会長
　これについては、長瀬委員長、お答えいただけますか。それとも事務局ですか。
○長瀬委員長
　これは事務局ですね。
○森田会長
　薬剤管理官、どうぞ。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　そもそも肥満と違って、今回のものは、学会で肥満症の治療あるいは肥満症の診断というものがございまして、その中で、肥満症と判断されたものがBMI25以上、そこだけではなくて、それでもって、さらに減量を要する、減量を有する健康障害を有する者という条件の中に、２型糖尿病ですとか、脂質異常症、あるいは資料の中にございますけれども、高血圧症ですとか、脂肪肝、脳梗塞など、いろいろな条件があって、今回の治験の中ではBMIが25以上の者であって、かつリスクがある、既に２型糖尿病と脂質異常症を患っているという状況があるので、こういう条件の中では、減量を要する、そして、この薬を使うことが可能だろうということで、こちらは承認されたと認識しております。
○森田会長
　鈴木委員、よろしゅうございますか。
○鈴木委員
　はい。よくわかりませんが。
○森田会長
　白川委員、どうぞ。
○白川委員
　これは私どもも非常に疑問に思っておりまして、そもそも肥満症が病気なのかという、素朴な疑問はあるのですが、肥満学会でそういう定義をされているのでしたら、やむを得ないと思います。
　今、安達先生、鈴木先生の医学的に効果はどうかという質問に対する回答を聞いても、効果があるのかどうかはよくわからないと感じました。そういうものを保険収載していいのか。保険収載するということは、医療機関に対して、適切に使うことを推奨するということも意味するわけでございますので、そういう視点で見ると、私どもとしては非常に疑問に感じております。
　資料を読みますと、２型糖尿病、脂質異常症で、食事療法・運動療法を行っても効果のない方を対象とございます。食事療法・運動療法を行っても効果のない方はいると思います。私は糖尿病にかかっているわけではありませんが、健康体の方でも、効果がないことは当然あると思いますが、食事や運動量をどうコントロールできるのかということは、私どもにはよく理解できませんし、一応使用制限は設けているようですが、かなり緩い使用制限ではないかという感じがしております。薬価算定組織でもいろいろ議論があったと、長瀬委員長はおっしゃいましたが、保険収載は適当でないという議論はなかったのかどうか、その辺を含めて、意見をお伺いしたいと思います。
○森田会長
　長瀬委員長、どうぞ。
○長瀬委員長
　御質問ありがとうございます。
　算定組織におきまして、私たちとしては、組織にかかったということは、PMDAが認証したわけでありまして、それに対して薬価をつけるというのが仕事であるわけです。それが適当でないという判断はできないわけです。そういう条件において、正直なところ、どうしてという議論があったのは事実でございます。
　先生がおっしゃいましたように、食事療法・運動療法を実施しても、体重が変わらないこともあり得るだろうということですけれども、本剤を使った場合、体重が２％弱下がったという結果が出たということでありまして、しかも、それは有意差があったということであります。この解釈をどういうふうにとるかということでありますが、私たちとしては薬価をつけざるを得ない。ただ、つける以上は、現行ルールにおいて、可能な限り厳しい評価を下したいということで、こういう価格をつけたということであります。
○森田会長
　花井十伍委員、どうぞ。
○花井十伍委員
　２つ聞きたいんですけれども、１つは、私が知らないだけかもしれませんが、確かに日本の場合、医薬品の評価をして、PMDAが審査報告書を提出し、薬食審で承認される。それは通常、承認イコール速やかに保険収載されることになっているとは理解しているんですが、全てではないと思います。美容整形の領域などでもありますし、必ずそれはそうだということにはなっていない。そこがどういうルールになっているか、教えてほしいというのが１つ目です。
　もう一つは、細かい話ですが、先ほど白川委員からもありましたが、食事療法・運動療法を行っても、という意味は、ドロップアウトも入るんですか。ドロップアウトせずにちゃんと行えたんだけれども、だめという趣旨なのか、食事療法とか運動療法は結局うまくできなかったという人も含むという理解ですか。
　その２つ、細かい話と、大きな話なんですけれども、教えていただけますでしょうか。
○森田会長
　薬剤管理官、お願いします。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　花井委員の御質問ですけれども、既にバイアグラのような生活改善薬というものは、保険の収載の対象にしないことになっていまして、予防なども保険の対象にはならないという状況にはなっています。これが原則になっています。
　ドロップアウトについては、ケース・バイ・ケースで検討されることになります。ただ、今回のものに限っては、少なくとも２型糖尿病と脂質異常症を患っているという状況があって、原疾患の治療はそちらで通常行うべきです。食事療法・運動療法をちゃんとやってください、それでも肥満に基づくところのリスクがある、要するに２型糖尿病、脂質異常症もあるので、合併しているという状況からいって、リスクがあるというのが肥満学会での肥満症の定義であるので、そこの部分で必要なときに行う。
　添付文書にもあると思うんですが、漫然と使用を継続することは考えていないので、そういう意味でも、適正使用というのは重要だということが、算定組織で言われておりますので、もしこれが薬価収載をするようであったら、適正使用はしっかり徹底していきたいと考えております。
○森田会長
　花井十伍委員、どうぞ。
○花井十伍委員
　今の説明であらかたわかったんですが、つまり疾病の治療だと、治療なのか、予防なのかとか、分けるためのルールとしては、通常は疾病概念としてちゃんと分離されているかということだと思うんですけれども、これは肥満症というちゃんと疾病があってということでわかるんですが、例に出されたバイアグラは一応疾病治療になっているのではないでしょうか。今の説明だと、一つ一つ適宜判断するということなのか、ある程度のグランドルールがあるのかということです。先ほどの長瀬委員長の説明は「薬価をつけざるを得ない」とおっしゃられたんですけれども、そことの整合的な説明が十分に理解できていないんですけれども、加えてそこは何かルールがあるんですか。
○森田会長
　薬剤管理官、どうぞ。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　明文化された基準はないと思うんですけれども、例としてバイアグラが挙がったのは生活改善薬ということで、広い意味でいえば、疾病には該当するんだと思うんですが、その目的が保険収載になじむか、なじまないかの判断をしたときに、これは生活改善という目的で使うものであるので、保険の対象にはならないとした経緯があります。ほかには例えば検査薬のようなものも該当しないという状況になっております。
○森田会長
　花井圭子委員、どうぞ。
○花井圭子委員
　医学的な質問ではないのですが、仮に保険収載された場合、、その薬を使って、どのぐらいの期間なのかはわかりませんが、２％程度ということは、例えば50キロの方が１キロ減るということになります。薬を使ってもそれしか減らないということについては、納得いかないものですから、意見として述べたいと思います。
○森田会長
　ありがとうございました。
　薬剤管理官、どうぞ。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　今の御意見は非常に重要だと思っていまして、そういう意味では、漫然と使用しない、要するに減り具合を見てもらった上で、適切に使用を打ち切るということも、適正使用の中でしっかりとしていただくように考えたいと思います。
○森田会長
　関原委員、どうぞ。
○関原委員
　今の議論をずっと聞いていまして、そういう効果のものは、利益を半分にしても9.15％の営業利益はそれでも上がりますというのは、世の中から見たら非常に不可思議です。そんなに効果が乏しくて、いろいろ問題があるのに、利益率は9.15％です。世の中の産業で9.9％以上の産業はほとんどないです。だから、50％というルール自体が変なのではないかという気がいたしました。意見です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ほかにいかがでしょうか。この件については、いかがいたしましょうか。ルール、原則にかかわる問題が提議されていると思いますけれども、どなたか御提案ございますか。
　審議官から御発言をお願いいたします。
○神田審議官
　医薬品が承認された場合、原則、収載するとなっておりますけれども、その部分について、収載しないという余地があるのか、ないのかという点について、少し説明をしていただいて、先ほどお話があったように、薬価をつけざるを得ないのかどうなのか、その点について、事務局から、もう一度、説明をしていただいてはどうかと思います。
○森田会長
　薬事として承認された場合、保険収載しなければいけない、あるいはしなくていいという、その辺の基準、ルールがどういうものかということを、もう少し具体的に御説明できないかというお話です。
　薬剤管理官、どうぞ。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　どこまで説明できるかわからないんですけれども、基本的に疾病の治療などに使う薬であって、必要であるという形で、医療用医薬品として薬事の承認を受けたものは、原則収載すべきだとは思います。
　先ほど長瀬委員長が言われた、薬価上、算定せざるを得ないと言われたのは、評価として、高い、低いを考えたときに、価値として考えたときに、最大限一番低いということです。
　それから、関原先生から言われたとおり、今の状況からいって－50％が限界だけれども、問題があるということを含めて、算定のときには考えないといけないと思います。ただ、収載するといったときには、保険医療上なじむもので、医療の現場で必要なものだったら収載する。先ほど何度もお話がありましたけれども、バイアグラとか、検査薬というもの、予防みたいな目的で使用するものに関しては、保険の中にはなじまないので、それは収載には該当しないということで、整理をさせていただきたいと考えております。
○森田会長
　今の点について、いかがでしょうか。
　そうしますと、ルール上中医協では価格を決めることについては、ここで決定するわけですけれども、価格そのものは、今、おっしゃったような形で、医療上必要であって、ルールに従う限りは、下限がこれであって、ここで決めなければいけないと理解してよろしいんでしょうか。
○近澤薬剤管理官
　そのように考えております。
○森田会長
　印南委員、どうぞ。
○印南委員
　質問なんですけれども、今の説明ですと、収載についての判断も、ここではなくPMDAで行うと聞こえてしまいます。PMDAで医薬品の有効性とか安全性について承認したりするのはよくわかりますけれども、保険収載すべきかどうかというのは、財政との絡みもあるのでは、こちらの中医協総会で判断する話ではないでしょうか。
○森田会長
　薬剤管理官、どうぞ。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　説明が悪かったと思います。申しわけございません。ルールに基づいた薬価が算定されているかどうか、収載の可否も含めて、こちらの中医協で議論することだと考えております。
○森田会長
　ということは、収載をしないという判断をここですることもできるということですね。
○近澤薬剤管理官
　過去にはありませんが、それもあり得るとは思います。
○森田会長
　わかりました。
　この件ですけれども、かなり原則にかかわる重要なことですので、きょうこの場で結論をどうしても出さなければいけないでしょうか。事務局に確認いたします。
　医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　今、お話がありましたように、まさに保険に収載するべきものかどうかということも含めて、もう一回、事務局で整理させていただいて、再度、総会に諮らせていただければと思います。
○森田会長
　牛丸委員、どうぞ。
○牛丸委員
　関連して質問なんですが、ここでは収載を決めるんですが、その前に薬価算定組織で価格を決める。恐らくそこに出てきたものについては、価格をつけなければならないということなんでしょうけれども、そこに挙がってくるものを決定するところはどこなんですか。
○森田会長
　薬剤管理官、どうぞ。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　薬価収載希望書というものが経済課に来まして、それを受けて、医療課に資料として出されてきます。ですので、事務局的な判断は経済課と医療課で、今まで前例なども含めて、基本的な考え方で、保険上の収載をするか、しないかというところのスクリーニング的なものを行います。最終的には当然中医協になります。
○牛丸委員
　そうしますと、そこの段階で挙げるということは、それなりの根拠、理由があったということですね。
○近澤薬剤管理官
　そうです。
○牛丸委員
　それをここに出されて、皆さんが妥当かどうかということなんでしょうけれども、もう一回検討されるということですから、そこをもう一度しっかりと議論していただきたいと思います。
○森田会長
　それでは、このケースに関しては、よろしいでしょうか。石山委員、どうぞ。
○石山委員
　会長がおっしゃるとおり、これは一度差し戻したほうがいいと思います。その際に、今、薬剤管理官が、医療の現場で必要だということをおっしゃった。我々は素人なものですから、その辺は、特に２号委員の先生方の御意見がどうかということも、最終的に判断する場合、非常に大事な要素になると思います。このペーパーを見ている限り、これは全然必要ないと思っていたんです。先ほど花井委員が50キロの方は１キロ、100キロの方でも２キロとおっしゃいましたが、こんなものは１日で落ちます。ですから、これはと思っていますので、医療の現場の必要性というものを解明していただいて、次の機会でも結構ですから、話をしていただきたいと思います。
　以上です。
○森田会長
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　最後にします。次の機会に出していただくときに、今の石山委員の御質問にも答えなければならない立場に我々はあるんだろうと思いますから、必要なデータということで、申し上げますと、例えば８ページに肥満学会が出している中身があって、確かにBMI35以上の高度肥満については、現在、中枢神経で食欲等をコントロールしてという、抗肥満薬がその対象疾患に対する薬剤としてあるわけです。肥満学会では、内臓脂肪の蓄積が一番疾病に関与すると言っているわけですけれども、それを体重に換算した場合、BMI25以上は要注意だということで、治療指針をつくっているわけです。そうすると、BMI25～35まで間の肥満に対しては、現在、運動や食事療法をやっても減らない場合について、薬剤がないという状況にはあるわけです。ですから、BMI25と中間の30と35の直前の33とか、その辺り、つまり肥満の程度によって、体重の減り方がこの薬の使用で変わるのかどうか、平均値で２％と言われるだけなのかどうか、そこら辺のデータが１つは鍵だろうと思います。
　それから、先ほど鈴木先生が言われたように、これはリパーゼの阻害剤ですから、つまり分子の大きな脂肪を分解する酵素活性を止めて、脂肪が小さい、吸収できない形、吸収できる短いトリグリセリドにすることを阻害して、だから、脂肪分が吸収されずに便に出ていく。ですから、脂肪下痢になるわけです。そういう点からすると、トリグリセリド値を一体どういう条件で設定をして、比較をして、どのぐらいの期間でどのぐらい変わったのか、それについても、BMI25ぎりぎりの人と、30を超えていて35未満のような、割と高度な肥満の人では違うのかどうか、この辺のデータが、治験のデータの中にあるのかどうかということが鍵なのではないかと思うんですけれども、その辺のデータがあれば示していただきたいと思います。
○森田会長
　ありがとうございました。
　いずれにしましても、これは先ほど医療課長がおっしゃいましたように、もう一度、事務局で引き取って整理をしていただきたいと思います。
　これを除いて、ほかの薬についてございますか。万代委員、どうぞ。
○万代委員
　細かなことで申しわけございませんけれども、24ページの免疫グロブリンですが、委員長に確認させていただきたいんですけれども、この薬は医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議からの要請だとおっしゃったということでよろしいんでしょうか。
○森田会長
　長瀬委員長、どうぞ。
○長瀬委員長
　先ほども申し上げましたけれども、医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議において、医療上の必要性が高いと評価され、厚生労働省から開発要請がなされた品目であります。
○万代委員
　薬価専門部会でも議論になっておりますように、新薬創出加算についてどう考えるかということは、検討会議からの要請についても重要な項目かと思いますので、もし可能であれば、事務局でそういった点をメモしていただくことは可能でしょうか。いかがでしょうか。
○森田会長
　薬剤管理官、どうぞ。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　新医薬品の薬価算定という資料の中に、もう少し明示的に書くということですか。
○万代委員
　そうです。
○近澤薬剤管理官
　検討させていただきます。
○万代委員
　それと同じ薬ですけれども、またこれも細かくて大変申しわけございませんが、25ページの「イ．効能・効果」のところに「無又は低ガンマグロブリン血症」と書いてございまして、最類似薬のほうは逆転しております。検討会議からの要請で、これが有用であるという点は、どの点で有用だと考えたらいいかということと、効能・効果の書きぶりの違いについて、教えていただければと思います。
○森田会長
　薬剤管理官、どうぞ。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　医療上の必要性という話は、従来のグロブリン製剤が静注しかなかった。その点、今回のこれに関しては、皮下注ができるということに対しての利便性とか、必要性があったと伺っています。
　免疫グロブリンのことに関しましては、効能・効果ですが、確かに「低又は無ガンマグロブリン」になっておりますが、内容的に意味があってというわけではないと思いますが、逆転しているということは事実でございました。
○森田会長
　万代委員、どうぞ。
○万代委員
　皮下注というのはわかっておりましたので、私もその点が有用性だと考えておりましたので、その点は確認させていただきました。
　効能・効果につきましては、できれば統一したほうがよろしいのではないかと考えます。
○森田会長
　薬剤管理官、どうぞ。
○近澤薬剤管理官
　わかりました。御意見は担当の部局に伝えさせていただきたいと思います。ありがとうございました。
○森田会長
　長瀬委員長、どうぞ。
○長瀬委員長
　ちょっと発言させていただきますけれども、算定組織におきまして、この薬剤についてもかなり時間をかけて議論いたしました。使われ方は、小児の方に皮下注すると、多分月１回で済む。そうすると、例えば学校を休まなくて済むとか、そういった有用性があるということで、加算のことについても議論したんですけれども、結果的にデータを伴っていないということから、つけなかったといった経緯がございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　よろしゅうございますか。石山委員、どうぞ。
○石山委員
　28ページの新配合剤の特例なんですけれども、算定方式が書いてございます。これが結果として従前の薬価を下回ったときに、同額とする場合の根拠はあるんですか。
○森田会長
　薬剤管理官、どうぞ。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　配合剤の議論は、20～22年ぐらいに議論があったんですけれども、そのときの議論は、配合剤というのは、基本的に単剤を合わせただけという議論があるので、単剤の価格は下回らないというのが基本の考え方です。ただし、足した場合には、足すだけだと、純増することになるので、その場合には0.8掛けをするというような、基本的な考え方に基づいております。ですので、一応単剤だけは確保してあげるというルールです。
○石山委員
　わかりました。
○森田会長
　先ほどの２番目の薬を除いて、それ以外のものについては、承認をするということでよろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。それでは、ただいま説明のありました件につきましては、２番目のものを除いて、中医協として承認することにいたします。
　長瀬委員長におかれましては、御説明どうもありがとうございました。
　それでは、本件に関する議論は以上といたします。
　続きまして「○入院医療（その３）について」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　中医協総－３をごらんください。「入院医療について（その３）」でございます。
　本日は「特定集中治療室（ICU）等の急性期を担う医療機関の評価について」ということで、急性期の中でも、特に重症の方などを診る医療機関の評価について御議論いただきたいと思います。
　２ページにございますように、大きく分けて２つです。こういった重症の方を診るところとして、病床・病棟単位のICUと、もう一つは、病院全体として、こういうものを担う医療機関、この２つに分けて御議論いただきたいと思います。
　３ページは、９月６日の医療保険部会・医療部会の基本的な考え方の図でございます。
　４～６ページにその概要が書いてございます。
　５ページの上「○１　高度急性期・一般急性期について」ということで、記述がございます。
　７ページでございますが、病院の機能に応じた分類（イメージ）でございますけれども、今、申し上げましたICU等の高度急性期を担う病床・病棟の評価としては、赤枠で囲ってございますように、約２万床あるということです。
　８ページには、こういったものが入っているということが示されております。
　○２として、病院全体として、総合的に急性期を担う医療機関としては、総合入院体制加算というものがございまして、現在は248の施設、12万5,000床でございます。ただ、この加算は特定機能病院と専門病院は除かれてございます。
　続いて、９ページからでございます。
　10ページは、ICUに係る課題と今後の方向性でございます。
　この中では、課題といたしまして、ICUというのは、急性期の重症患者の集中治療を行うことを目的としてございますけれども、より医療資源の投入量が高い診療体制にある特定集中治療室において、生命予後の改善とか、在院日数の短縮が見られるという報告がある。日本集中治療医学会では、ICUの病床面積について、１床当たり20平米以上を推奨しているということ、あるいは急性血液浄化療法の導入やトラブルなどは、昼夜発生していることから、臨床工学技士の24時間勤務体制をとることが望ましいという課題があるということです。
　そういったことについて、充実した評価を行うにはどのように考えるかという論点でございます。
　11ページ以降がデータでございますが、11ページはICUの届け出状況でございます。ふえているということでございます。
　12ページでございますが、特定集中治療室の管理料については１と２がございます。基本的には同じようなものなんですが、２については、ロにありますように、広範囲熱傷を診ることができる施設ということです。ただ、この施設の病室で、広範囲熱傷以外の方については、イの点数を算定することになってございます。
　いずれにしましても、施設基準としては、専任の医師が常時特定集中治療室内に勤務、常時看護師が２対１以上、１床当たり15平米以上という基準が設定されているところでございます。
　13ページでございますが、ICUを算定している治療室について、左の円グラフでごらんいただきますように、病床数は１～５床という少ないところもあれば、26床以上のところもあり、ばらついているということ。
　右側のグラフで、１病床当たりの専門医数についても、かなり差が見られるという状況でございます。
　14ページは海外のデータでございますけれども、ICUにおける集中治療医と患者さんのアウトカムのシステマティックレビューでございます。下のほうにHigh intensity ICUとLow intensity ICUの解説がございますけれども、こういった密度の濃いところのほうが、院内あるいはICU内の死亡率が有意に低いというデータでございます。
　15ページでございますが、やはり海外のデータですけれども、High intensityのほうが院内及びICU内の在院日数が有意に低いというデータが出ているところでございます。
　16ページでございますが、日本集中治療医学会の特定集中治療室の指針として、病床数は４床以上、面積は１床当たり20平米以上を推奨するというものが出てございます。
　17ページでございますが、これは埼玉医大のデータでございます。急性血液浄化療法において、左のグラフでは、施行した全症例のうち７割については、当直帯における導入であったということ。
　右側のデータでありますけれども、この装置の１週間の経過を見ると、トラブルが昼夜を問わず発生していたということで、このメンテナンスを行う臨床工学技士については、24時間勤務体制をとることが望ましいと考えられるのではないかということでございます。
　18ページは、先ほどごらんいただいたものと同じでございますけれども、こういった医師の複数配置、十分な床面積の確保、臨床工学技士の24時間勤務体制など、手厚い体制に対して、充実した評価を行うことについて、どのように考えるかということでございます。
　19ページからNICUの評価でございます。
　20ページに課題と論点を書いてございます。
　先に21ページをごらんいただいたほうがわかりやすいかもしれません。新生児医療についてのNICUの評価として、新生児特定集中治療室管理料１と２がございます。１のほうが、専任の医師が常時治療室内に勤務ということなど、手厚い状況となってございまして、２のほうがそれよりは若干薄い状況です。
　右側の新生児回復室入院医療管理料は、左側の特定集中治療室から出た後の回復室の管理料という感じになってございます。
　一番下に算定可能日数とございます。例えば出生時体重が1,000グラム未満の場合、ICU１、２の場合90日まで、右側の回復室の場合は120日と書いてございます。これは下の＊＊＊のところですけれども、算定日は通算する。つまり生まれた後、例えば1,000グラム未満の方が90日間特定集中治療室１または２のところにいたとすれば、回復室にいられるのは、120引く90なので、残り30日となる。こういう規定になっているところであります。
　こういった要件などがあるんですけれども、20ページにお戻りいただきまして、算定可能日数は体重が重くなるほど、短い日数になっているんですが、1,500グラム以上であっても、先天奇形等を合併している患者さんの場合、もうちょっと在院日数が長く必要ではないかという話があります。
　それから、今、ごらんいただいたように、１と２で点数の差があるんですけれども、実際に受け入れている状況をごらんいだきますと、１でありながら余り受け入れていないとか、２でありながら結構受け入れているとか、そういう状況があるので、そういう現状に合わせてはどうかという論点でございます。
　22ページにいっていただきたいと思いますが、出生時体重によって、主傷病名が異なってございます。1,500グラム未満の２つの帯グラフについては、90％以上が妊娠期間及び胎児発育に関連する障害ということです。つまり妊娠後の出生までの週数が非常に短いということで、基本的には未熟ということに基づく障害でございます。
　それに対しまして、1,500グラム以上の方の場合には、未熟ということについては40.6％なんですけれども、それ以外の周産期に発生した病態、呼吸窮迫症候群など、こういったものが47.6％、先天奇形、変形及び染色体異常が8.9％ということで、主傷病名の内訳が異なっている状況がある。これが１つでございます。
　下に参考で表を書いてございますが、今、申し上げたような、出生体重1,500以上とか、３分類ございますけれども、平均の出生週数は、着床以後、何週ぐらいで出生してくるかということでございますけれども、これが31週、27週となってございます。
　右側に新生児特定集中治療室管理料等の算定期間とございまして、修正で約31～34週と書いてございますが、これは21ページにある算定可能日数を合わせますと、出生後31週で生まれて、その後３週間ぐらいなので、31～34週ぐらいの間に治療室に入っていると換算されたものでございます。
　右側の1,500グラム以上のところは、訂正をお願いします。「34～38週」と書いてございますが、これは誤りで「35～36週」としていただけますでしょうか。「34～38週」は「35～36週」でございます。
　回復室のほうまでごらんいただきますと、特に1,500グラム以上の場合と1,500グラム未満の場合、1,500グラム未満の場合は40週以上、そちらのほうにいられるということなんですが、1,500グラム以上ですと、今、申し上げたように、35～36週ぐらいまでしかいられないということになってございます。これが現状でございます。
　23ページでございますが、新生児特定集中治療室管理料等の算定日数、1,500グラム以上の新生児では、上限の21日まで算定している患者さんが結構いらっしゃるということです。
　こういった21日を算定している患者さんの主傷病が24ページに書いてございますけれども、先ほど言いましたように、周産期に発生した病態、あるいは先天奇形、変形及び染色体異常、こういった患者さんが１位、２位を占めているということでございます。
　25ページでございますが、こういった算定日数21日の患者さんについて、分析をしたものでございますけれども、四角のすぐ下に妊娠期間及び胎児発育に関連する障害とございます。これが先ほど申しました週数が足りない、いわゆる未熟によるものでございますけれども、それよりも在院日数が長い疾患が14疾患ございます。四角で囲ってございますけれども、ほとんどのものが先天奇形的なものでございます。
　四角の中の14疾患について、さらに26ページで分析してございますが、包括範囲の出来高の実績点数、つまり点数が高いということは、それだけいろいろな医療的処置がなされているということでございますけれども、妊娠期間及び体重発育に関連する障害よりも点数が高いものは、唇裂、口蓋裂以外の13疾患でございました。
　27ページですが、今の13疾患について、さらに算定上限である21日間算定していた患者さんの割合が高いものを見てみますと、こちらにございますような５疾患という状況でございました。
　この５疾患について、28ページの分析でございますが、１日当たりの平均出来高実積点数を比べておりますけれども、下の青い線がいわゆる未熟な障害の場合でございます。それと比べまして、今の５疾患というのは、全体的に高い点数になってございますが、状況が不安定ということで、特に日数が短いときには、高い上に上下の変動がある。50日目ぐらいでその変動も落ち着いてきて、青い線とほぼ同じような状態になる。こういうことでございます。
　29ページから要件についてでございます。
　30ページは、今、申しました、新生児特定集中治療室管理料１、もう一つ、総合周産期集中治療室管理料と書いていますが、これは右側の管理料１と基本的には同じでございますけれども、産んだお母さんとセットになってございます。母体とセットの管理料でございまして、実質、新生児、赤ちゃんの目から見れば、同じような点数になっているんですけれども、それが９割を占めているということでございます。
　31ページでございますけれども、新生児特定集中治療室管理料１の届け出施設の状況をごらんいただきますと、この中の超低出生体重児及び先天奇形等の患者の割合とございます。超低出生体重児というのは、すぐ下に＊がありますように、1,000グラム未満の子供でございます。こういった患者さんの割合が50％を超えているような施設もあります。横軸の数字は、施設の番号であります。右側にいくほど、こういった患者さんがほとんどいらっしゃらない施設ということでございます。
　一方、１よりも点の低い２でございますけれども、２であっても、体重の少ない低出生体重児とか、先天奇形の患者さんの診療などをしているところもあります。それもばらつきが若干あるという状況でございます。
　33ページでありますが、こういった超低出生体重児あるいは先天奇形の患者さんごとの出来高の点数の比較をしてございます。
　このグラフの一番下に管理料２、低い点数の届け出をしている医療機関全体の出来高の実績点数がございますが、2,011点となってございます。
　それに対して、管理料１の全体の平均は2,439と、すぐ上に出ています。平均としては2,439なんですが、下位の10％ぐらいまでを見ると、2,000点を切っている、1,971点になっているということで、要は高い１の点数をとりながら、２の平均よりも低いような、そういう機関があるということでございます。
　こういったことを踏まえて34ページですけれども、これら１と２はいわゆるストラクチャー評価的に分かれているんですが、実際の受け入れ状況などが混在しているということで、機能分化をもうちょっと考えたほうがいいのではないかということでございます。
　35ページでございますが、先ほどごらんいただいた表と同じなんですけれども、一番下のところに赤の点線で囲ってございますが、受け入れ実績については、何も要件がないということです。
　36ページの論点につながるんですけれども、要はこういったものについて、受け入れの実績を評価の要件として加えてはどうかということでございます。
　37ページから、PICU、小児特定集中治療室管理料の課題と論点であります。
　平成24年度の改定で小児特定集中治療室管理料をつくったんですけれども、実は届け出の医療機関が１施設しかない。
　特にその理由として、２つ目のポツですが、他院で救命救急入院料、特定集中治療管理料を算定している患者の受け入れ実績についての要件が非常に厳しいということがございます。
　一方で、この要件を満たしていなくても、ほかの救急の医療機関から転院してくる患者さんを受け入れている、あるいは救急搬送診療料を算定した患者さんを受け入れている、あるいはドクターヘリなどで受け入れている等々、実際に子供の救急の患者さん、重症の患者さんを結構受け入れているところもあるので、そういったものについての評価をどういうふうに考えるかという論点でございます。
　具体的なデータは39ページ以降でございます。
　39ページ、成人の患者と小児患者が混在した普通のICUよりは、PICUのほうが死亡率が低いということなんですが、特に右側にありますように、救急施設での初期診療からPICUへ搬送した場合というのは、生命予後の改善が見られたということがございます。
　40ページは、先ほど言いました24年改定の状況でございますが、その中で、特に一番下の○７でございます。要件の中で、転院日に他の医療機関において救急救命入院料、特定集中治療室管理料を算定していた患者を年間20名以上受け入れていること、これが入っているわけでございます。
　その結果、41ページでございますけれども、届け出ている医療機関が１施設しかない。
　円グラフが２つございますが、特に右側の円グラフですけれども、こういった受け入れを20件以上できているのが、JACHRI、日本小児総合医療施設協議会加盟施設の調査では、１施設しかなかったということでございます。
　42ページでございますけれども、実際、何件かという分布についてごらんいただきますと、A、B、C、Dと書いてございますが、Aの施設が29件、これ１つしか要件を満たしていないということでございました。
　43ページでございますが、ICU等を持つ他院からの転院をごらんいただきますと、Aが147で断然多いんですが、それ以外の施設でも、40～50件ぐらいは受け入れているところがあるということでございます。
　44ページですけれども、救急車等に医師が同乗して診療を行った場合、先ほど突出していたAよりも多い施設があるということでございます。
　45ページですが、ドクターヘリによる広域搬送患者の入室も、A並みかそれ以上の実績のところがあるということでございます。
　46ページでございますけれども、ICU等に入室した患者のうち、転院搬送及び直接入室患者の割合としまして、３割以上の医療機関が幾つかありましたということです。
　47ページは東京都立小児総合医療センターでございますが、他院のICU等からの受け入れが20件に満たない機関であっても、予測死亡率を有意に下げているところもあるということでございます。
　以上を踏まえて48ページ、先ほど言ったことでございますが、今の厳しい要件以外のものについても、ちゃんと実積のあるところについての評価をどうするかということでございます。
　49ページでございますが、今度は病院全体としての評価でございます。
　これにつきましては、急性期医療の役割として、24時間の救急受け入れ体制などが大事なんですが、今、望ましい要件となっている人工心肺を用いた手術等々、実際にそういうものをちゃんと満たしているところについての評価をどうするかということ、それから、高度な急性期を担う医療機関でありながら、亜急性期や療養病棟の届け出も同時に出している医療機関があるんですけれども、こういうものをどう考えるかということでございます。
　51ページは急性期医療を担う医療機関の役割のイメージ図でございます。
　52ページが現在の評価でございまして、総合入院体制加算、１日について120点、14日まで算定できることになっていますけれども、主な施設基準として、１番目に内科、精神科、小児科等々を書いてございますが、精神科については、実際に標榜していなくても、精神科の医師が24時間対応できる体制ならば、とれることになってございます。
　下の点線の四角にあります、アからカのように、人工心肺を用いた手術を年間40件以上と書いてございますが、これはあくまで望ましいとされているもので、実際の要件にはなっていないということでございます。
　こういうものがあるんですが、53ページをごらんいただきますと、こういった望ましい要件について、実際に赤い点線で囲まれているところが、この要件を満たしている施設でございますけれども、実際に満たしている状況は差があるところでございます。
　54ページでございますが、急性期病院で精神病床の併設のあるところと、なしのところを比べますと、当然かもしれませんが、精神の合併症の受け入れの症例数は、精神病床併設ありのところのほうが、非常に高いという状況がございます。
　55ページは救急医療の体系図でございますけれども、特に三次救急医療については、重症及び複数の診療科領域にわたる全ての重篤な救急患者を24時間体制で受け入れることになってございます。
　56ページでございますが、こういった現在の総合入院体制加算の届け出をしている医療機関の中で、一部亜急性期あるいは療養の病棟の届け出をしているところもあるという状況でございます。
　57ページ、最後でございますが、先ほど申し上げたように、実際にさまざまな要件を満たしているところの評価、あるいは亜急性期や療養などを有している病院の評価をどのように考えるかということでございます。
　以上でございます。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　ただいまの御説明につきまして、御質問、御意見等がございましたら、御発言をお願いいたします。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　論点でいえば38ページです。前回PICUを導入したのですけれども、実際、要件を満たしているところは１カ所しかないということなのですが、42ページ以降のグラフを見ますと、AからPまでございます。これは全部PICUなのか、そこまでいかないものもあるのでしたら、全体では何カ所ぐらいなのでしょうか。これを見ると18カ所ぐらいなのですけれども、日本中にPICUというのは、現在18カ所あるということなのでしょうか、下のほうは０とか、不明というものもあるので、もっと少ないと考えると、実際に稼働しているのは８カ所ぐらいしかないのか、そんな感じです。これは実際にどのような状況なのかということがございます。
　前回こういったところに行ける方と行けない方で、39ページの図のように、これは以前も出てきたような気がしますけれども、PICUに行けた人は死亡率が下がって、行けない人は下がらないという図が出てきて、住んでいる場所で運命が違うような話になるのは、ちょっとどうなのかという感じがするという話をしたことを覚えておりますが、その結果、実際に稼働しているところがどのぐらいあって、分布がどのぐらいなのかということを教えていただければと思います。これは質問でございます。
　もう一つは、論点でいえば50ページでございますが、総合入院体制加算も非常に要件が厳しいということで、とれないところも７県か８県あったような気がいたしましたが、昨年４月１日で248施設ということで、大分ふえたということだと思いますが、これも都道府県別の分布などがわかれば、教えていただきたいと思います。
　これをさらに厳しくするということなので、そういうことも必要なのかもしれませんが、現時点でもかなり厳しい要件ではないかと思いますので、２段階にするとか、そういったことも考えられるのではないかという感じがいたします。
　さらに論点の２番目の○、こういった実積を有する医療機関、中でも高度急性期を担うのはトップクラスの大病院だと思いますが、こういうところは、亜急性期、療養病棟の届け出を不可としてはどうかということでございます。
　56ページの図を見ると、現時点で240カ所のうち16.6％が亜急性期、さらに療養型も２％ぐらいあるということで、今後、機能分化が進むとすれば、そういう流れとは合わないと思います。これは要件を厳しくした場合、どのぐらいの数がクリアするのかわかりませんが、クリアしなくても、現時点でこういった総合入院体制加算をとっている病院は、やはり高度急性期に特化すべきではないかと思います。これはそれ以外の特定機能病院とか、高度な専門性を有する専門病院も当然同じような対応をすべきだろうと思います。これは意見でございます。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　それにつきまして、医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　最初、PICUは何カ所かということでございますが、こちらで把握しているのは、41ページのグラフにn＝23施設と書いてございます。こちらで把握しているのは23施設です。北海道から沖縄まで、全国に分布している状況でございます。
　総合入院体制加算についての分布というのは、今、手元にないので、必要であれば、今度お届けしたいと思います。
○森田会長
　よろしいですか。中川委員、どうぞ。
○中川委員
　17ページ、臨床工学士の役割についてです。これは埼玉医大の報告なのですが、2002年の論文が1編しかないんです。それがエビデンスになるのかということが１つです。
　そして、棒グラフ、１．の当直帯に血液浄化療法の導入が多いというのは、どういうふうに考えているのか。臨床の経験からいうと、大体入院は昼間に入ってきます。たくさんの人手があって、当直帯は人手が少なくなる。そのときに万全を期すと、当直帯でも導入しようという傾向はあるのです。そういう意味も含めて、臨床工学技士が24時間いるということが、非常に望ましいというエビデンスにはなっていないと思います。人手を厚くして、しっかり高度医療をやっていこうということを評価する方向性自体はいいですが、10年以上前の論文１つでこうなのだというのは、ちょっと無理があるのではないか。全般に通じるのですが、お考えをお聞かせいただければ助かります。
○森田会長
　医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　確かに御指摘のとおりでございまして、エピソードとしては、昼夜を問わずトラブルがあるとか、そういう話はよく伺っているんですけれども、実際に中医協に提出するデータとして探したところ、このようなものしかなかったということでございます。もしほかに実情がわかるデータがあれば、ほかの委員でも、専門委員でも結構でございますので、いただければ助かります。趣旨としては、まさに中川委員がおっしゃったように、24時間体制できっちりと安心して医療が提供できるものについての評価をどうお考えいただくかということでございます。
○森田会長
　どうぞ。
○中川委員
　データが少ないものを無理に評価しようというのは、最終的にはおかしなことになると思うので、今後、御配慮いただきたいと思います。
○森田会長
　万代委員、どうぞ。
○万代委員
　同じスライドでございますけれども、１．のグラフで、285例が当直帯にて導入していたということでございますが、対象期間が２年５カ月ということなので、29カ月になろうかと思います。そうしますと、１カ月当たり10例程度の症例が当直帯に導入されたということですので、緊急透析ですから、連続してずっとやっていることはなくて、必要なときに当直帯にやるということですから、連携はさておきまして、月のうちで１人１日かかるとすると、３分の１程度が必要だということになると思います。もし臨床工学技士が24時間勤務体制をとっているとしますと、それ以外のいろんな処置が臨床工学士にありますので、透析だけとは言いませんけれども、透析に関してのみ申し上げると、３分の２は遊んでいることになろうかと思います。もちろん私も課長が言われるように、医療の方向性としては、こういうしっかりした体制をとるということで、高度急性期を規定していくことは、2025年に向けて当然だと思いますけれども、ただ、現状、そういった状況で、充実した評価をすると書いてございますので、逆にこちらからいうのもあれですけれども、医療費が遊んでいる人につきはしないかということを、おそれる次第でございます。
　つきましては、私の認識する範囲では、埼玉医大ですので、特定機能病院において、このような体制をとっている現状は、２大学と認識しております。救急医学界の重鎮の方にも伺いましたけれども、臨床工学技士をつけたくてもつけられないという現状があるということでございますので、もちろん特定機能病院だけが高度急性期ではないと思いますから、２大学だけに限らない、そのほかの病院もこういった機能を担うということは、可能だと思います。現状では、特定機能病院であっても、臨床工学技士の人数は必ずしも充足していない。前のスライドで専門医がいるほうがいいというデータがありますので、臨床工学技士の方も、卒業したての方が緊急の透析を担うというよりは、一定程度ベテランの方が担うほうが、より医療の質は上がるだろうと思いますので、そういったことからすると、もしこういったことで、高い点数がつき過ぎてしまいますと、人の奪い合いになりかねないということも危惧するわけでございます。
　結論から申し上げますと、１つは、臨床工学技士を24時間勤務体制とするほうがいいのか、あるいは現状に合わせて、必要に応じて透析中は臨床工学技士が待機している、あるいはそばについて監視しているという要件にするほうがいいのかというのは、考えどころだと思いますし、むしろそちらのほうが、現状に合わせるという意味では、よろしいと思っておりますが、いかがでしょうか。
○森田会長
　医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　今、万代委員がつけたくてもつけられない病院があるとおっしゃいましたけれども、遊ぶ人をつけたい病院は多分ないと思います。恐らくそういう病院は、何らかの医療のニーズがあってつけたいんだけれども、点数のためかどうかわかりませんが、つけられない。ですから、ちゃんと必要な患者さんがいて、そういうニーズのあるところについては、つけてはどうかということでございます。ただ、そこでデータが古くて、ストレートなデータではなかったということは、我々としても残念なところでございますけれども、恐らくニーズに対して応えようということに対しては、変わらないのではないかと思います。
　今、人の奪い合いというお話をされましたけれども、確かに人の配置だけではなくて、アウトカムなのか、重症度なのか、そういったものを組み合わせるということも、場合によっては考えたほうがよいかもしれません。ありがとうございます。
○森田会長
　どうぞ。
○万代委員
　最後のほうの人の問題でございますけれども、繰り返しになって申しわけありませんが、24時間べったり人がいるのが効率的なのか、それとも、そのときに応じて臨床工学士が対応するほうがより現実的なのか。幾つか話を周辺で伺いますと、24時間体制で臨床工学士をはりつけるのは、時期尚早ではないか、人をつけたくても、人がいないという意見を聞きますので、私としましては、要件は余り厳しくしないほうがいいと思います。こういう体制をとろうということでございますので、方向性としてはとるとしても、段階的にやっていくほうがよろしいのではないかというのが、幾つか意見を聞いた範囲での意見でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ほかにいかがでしょうか。長瀬委員、どうぞ。
○長瀬委員
　確認です。50ページの急性期医療を担う医療機関の評価ですが、論点の最初の○の次のところですけれども、精神病棟等の幅広い診療科の病床を有するということでありますが、これは精神病棟を有するということに限定するわけですね。
○森田会長
　医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　限定というか、精神病棟を有するということも、条件にするということでいかがかということでございます。
○森田会長
　よろしゅうございますか。
　ほかにいかがでしょうか。矢内委員、どうぞ。
○矢内委員
　57ページの論点の最後は、言わば超高度の急性期病院をつくり出したいということだと思います。その方向性は理解できるわけでありますが、ご提案の非常に厳しい要件ですと、その数は実際のところ各県に１つぐらいと非常に限られてくるのではないかと思うのですが、全国でどの位の規模を想定しておられるのか質問したいと思います。
　それから、総合入院体制加算について、新たに亜急性期の入院管理料や療養病棟の入院基本料の届出を認めないという提案であれば、医療機関に対して、自ら機能の分化を選択していただかなければいけないことになるわけで、機能分化が相当進むだろうと期待できるわけでありますが、そうではなくて、今度の高度の急性期病院という、単に超高度急性期病院を各県につくるための仕掛けだと、どこがどういうふうに変わるのかというのが不明確になってくるのではないかと思います。そういうことを含めまして、超高度急性期病院をつくり出すことの積極的な意味づけをする必要があるのではないかと思っております。
　以上です。
○森田会長
　医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　最初にお尋ねのこういった要件は、どのぐらいの病院が該当するかということですが、仮にこちらで示させていただいた全ての要件を満たす病院、特定機能病院などは除いてですが、一般の病院としては、今のところ10個ちょっとぐらいと把握しております。
○森田会長
　矢内委員、よろしゅうございますか。
　ほかにいかがでしょうか。万代委員、どうぞ。
○万代委員
　私も総合入院体制加算の件でございますけれども、57ページの論点に書いてある要件を全て満たすことになると、課長がおっしゃるように、非常に少ないと思います。したがいまして、そこを高度急性期と位置づけるに当たって、全国的な分布がどのような形で予想されるのかというのは、ここにデータが詳細に出ておりますので、分布についても示していただきたいと考えております。
　あわせまして、DPCの第II群の病院も同様の機能を担うとされておりまして、そこと算定の部分が違うとは思いますけれども、オーバーラップする部分とオーバーラップしない病院もあると思いますので、それも含めた全国分布をお示しいただいたほうが、地域によって、高度の急性期の病院があるのか、ないのかということがわかって、判断しやすいと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
　それと、こういった形で高度急性期を切り分けるというのは、先ほど来申し上げているとおりでございまして、そういった方向性だと認識しますけれども、急性期医療をどうするかということの中で、全体像の中で考えておられると思いますし、きょうは部分的なものが出てきたんだとは思いますが、急性期医療全体を考える必要があると思っております。
　そんな中で、総合入院体制加算につきましては、医療課でも把握しておられるように、算定がしにくいということで、全国の病院から、もう少し要件を緩めたらどうかという希望もあるところでございます。どういう点数づけにするかは別といたしまして、片方で高度急性期をつくるということであれば、それ以外の一般急性期についても、総合入院体制加算の算定が比較的しやすいような、そちらのほうへも分化できるような、そういった点数づけなり、要件の設定をしていただかないと、急性期病院としてやっていこうという病院が、自分たちはどうすればいいのかということを迷ってしまうのではないかと思いますので、その点も含めまして、比較的早目に御提示いただければと考える次第です。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　それについて、事務局からよろしいですか。御意見ということです。
　福井専門委員、どうぞ。
○福井専門委員
　３点お願いいたします。
　１点目は、臨床工学技士の配置のことですが、今回の提案は、血液凝固に関しての提案でしたけれども、ほかのところでも、医療用具が非常に使われていたり、医療機器を使っている患者さんも多数おりますので、夜間に配置されていると、それはチーム医療の推進という観点からも非常に望ましいのではないかと思います。もちろん段階的にやっていくことが必要だということは理解できますが、臨床工学技士さんの配置が進んでいけばいいのではないかと思います。
　２点目ですけれども、新生児医療に関する診療報酬と主な要件、35ページですが、ここで管理料１と管理料２にさまざまな病態の方が入院している、そのことを平準化させるというか、１には１にふさわしい赤ちゃんが入院している、２にはもう少し重たい患者さんをという提案だろうと思います。そのときの条件として、医師の配置が、１は専任の医師が常時治療室に勤務していて、２の場合には医師が常時勤務していない条件下で重たい赤ちゃんが入ってくることになるので、そうすると、常時３対１で、どちらも看護師が診ていて、重たい患者さんがいるときにも、医師がいる場合と医師がいない場合となると、例えば超低出生体重児が入ってきたときには、医師が常時いないことに対する緊張度というか、その状況は非常に難しい状況が想定されますし、実際にそういうことが起きています。ですので、ここで医師の配置がどうあればいいのか。
　もし２をとっていて、十分な体制がとれているとしたら、医師はどのような体制であるから、それが実施できているのかどうかということも、ぜひ御確認いただいた上で、体制を見ていくことが必要ではないかと思います。これまで２しかとっていなかった、常時３対１の看護師たちは、特定入院医療のところは、常時配置だけで、体制に関する基準が設けられていないので、昨日の報道などでも、特定入院医療のところでは、夜勤回数が14回になっているところもあるので、重症度の高い赤ちゃんを診るということは、夜間回数がふえてきたところで、またいろいろな状況が発生すると考えられますので、医師の体制のことと、看護師の体制のところは、セットで検討していただきたいと思います。
　もう一点ですが、57ページの総合のところですけれども、一定の状況を全て有する医療機関に対しということがあるんですが、特に分娩件数のところですが、今、総合周産期と地域周産期という形で、一定程度、周産期医療に関しては整理されているんだろうと思います。一般病院の機能整理がされていない医療機関で行われている分娩環境が非常に複雑になっている。
　例えば混合病棟が非常にふえていて、産科の入院患者さんだけではなくて、内科も外科も、臨床の患者さんもターミナルの患者さんも一緒になっている実態があります。そういった中で、この加算をとりにいこうとしたら、その分娩件数がどれぐらいだったら、どういうふうになるのかということが、また非常に懸念されるのではないかと思います。もし機能分化させていくためにこれを第一歩とするならば、総合周産期と地域周産期との関係性を整理した上で、条件設定をすることが非常に重要になってくるのではないかと思います。意見です。よろしくお願いいたします。
○森田会長
　ありがとうございました。
　これについて、コメントはございますか。医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　コメントありがとうございます。
　一番最後の点だけなんですが、53ページをごらんいただきますと、各要件について、満たしている状況が赤い点線でございますが、分娩については、満たしている施設が一番多いということでございますので、こちらについては、余り問題ないと思います。もちろん専門委員がおっしゃった点についても、考慮、検討する必要はあると思いますが、御参考までに申しておきます。
○森田会長
　中川委員、どうぞ。
○中川委員
　今の総合入院体制加算の57ページなのですが、10カ所程度を想定と課長がおっしゃったけれども、10カ所程度を想定のところで、亜急性期入院医療管理料と療養病棟入院基本料を届け出ているところはあるのですか。
○森田会長
　医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　これは想定ではなくて、今、うちが把握しているものです。その中をみると、療養病棟とか亜急性期病棟を持っていないところのみでございます。
○中川委員
　持っていなければ、不可とする必要はないのではないですか。そういうわけでもないのですか。
○森田会長
　どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　持っているところもあるんですけれども、それを除外して、持っていないところということです。つまり57ページの上と下の２つの○全ての要件を満たすものを見ると、10個ちょっとの施設だということでございます。療養病棟などを持っているところを入れますと、もう少しふえます。
○森田会長
　中川委員、どうぞ。
○中川委員
　特定機能病院は対象外となっていますけれども、10カ所程度に対して、特定機能病院のうち、この要件を満たすと思われるのは幾つぐらいですか。
○森田会長
　医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　済みません。今、データがございませんので、わかりません。
○中川委員
　想像でどのぐらいですか。
○宇都宮医療課長
　想像は差し控えさせていただきたいと思います。
○森田会長
　中川委員、どうぞ。
○中川委員
　今、病床機能報告制度に基づいて、全国で地域医療ビジョンを作成しようとしているときに、高度急性期の評価を手厚くする。さらに56ページにあるように、こういう加算をとっていても、亜急性期だとか、療養をとっている。これを不可として、機能分化を進めるというのですが、地域医療ビジョンが診療報酬の要件に後追いするようになってはいけないと思います。やはり整合性がとれるよう余裕を残していただかないと、高度急性期は亜急性期と療養はだめだと先に決まってしまうと、いろんな問題が起きてくるので、この辺の配慮はしていただきたいと思います。医療課長、よろしいですか。
○森田会長
　医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　医政局での検討といずれ整合性がとれるようにということは、当然考えてございます。ですから、今、10個ちょっとしかないということは、高度急性期として18万床示されておりますけれども、それにははるかに届かない病床数でございますので、この要件を満たさなければ高度急性期ではないとか、そういうことにはなりませんので、あくまでも医政局の動きも考えながら、不整合にならないようにということは、こちらでも配慮しているところでございます。
○中川委員
　よろしくお願いします。
○森田会長
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　35ページですが、先ほど福井先生がおっしゃった件に関連して、今、管理料１と２の違いというのは、１でいえば、専任の医師が常時治療室内か医療機関内にいればいいということなので、２の要件を厳しくする場合に、看護師が不安に思うことがあるのではないかという話だったと思うのですが、その要件がさらに厳しくなりますと、ぎりぎり管理料２をとっているような病院で、それならうちはできないというところがもし出ますと、今まで受けていた方も受けられなくなるということで、重い方を受けるどころか、むしろ逆の方向にいきかねないので、その辺のぎりぎりのところへの配慮も実際は必要になると思います。これは意見ですが、よろしくお願いしたいと思います。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ほかにいかがでしょうか。伊藤委員、どうぞ。
○伊藤委員
　私からも57ページでありますけれども、これは先ほど中川先生、万代先生からもお話がございましたが、地域医療計画は非常に大事でありまして、潤沢なところだけにどうしても集中してしまう。医療資源は枯渇をしておりますので、地方の中には、三次から一次まで、全部頑張っておられるところもあるわけですので、そうしたところの意欲をそがないような形で、ひとつお願いをしたいと思っております。
○森田会長
　田中委員、どうぞ。
○田中委員
　新生児医療について、意見と質問を述べたいと思います。
　少子高齢化が大変進んでいる中で、世の中のお母さん方が安心して子供が産める環境整備は大変重要だということで、中医協の中でもこれまで議論されてきたと思います。その中で、NICUの空きの病床がなくて、妊婦さんがたらい回しにされたとか、そういったことが一時報道されていたりするわけですけれども、高度医療の整備の中の新生児医療に関しては、そういったことをなくしていくことが、大きな主眼なんだろうと思います。
　そこで意見ですけれども、NICUを持っている病院と持っていない病院があるわけですけれども、当然設備の維持に大変な費用がかかるということですから、それを設置しやすくするための必要な診療報酬の手当というのは、すべきだろうという意見であります。
　その上で、質問を１点したいと思いますけれども、質問は細かい話なんですが、35ページの算定可能日数ですけれども、体重別で設定をされています。出生時の体重が低体重であればあるほどリスクが高い、そのための回復に時間を要するという説明が先ほどありましたけれども、診療報酬の算定に関して、出生時の体重が1,000グラム未満、1,000～1,500グラム未満、1,500グラム以上という３つに区分けをしていて、90日、60日、21日と区分けされています。質問は、例えば1,500グラムで生まれたら21日、1,499グラムで生まれれば60日という理屈になるという感じがするんですけれども、そういうことなのかどうなのかということが質問です。
　この点で意見をいえば、こんな急激な階段ではなくて、もう少し段階があったほうがいいと、この数字を見て思いました。多分1,500グラム前後で生まれる赤ちゃんも相当いるんだろうと思います。わずかな体重差で算定日数が60日から21日に下げられるのは不合理な基準だと思います。
　もう一つ、赤ちゃんが生まれたら、しばらく体重が減ると思うんですけれども、基準はあくまでも生まれた瞬間の体重なのか。例えば1,500グラムで生まれた子が、数日後1,400グラムに下がれば、この基準を満たすのかどうかを質問をいたします。
　以上です。
○森田会長
　医療課長、お願いします。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　これは基準ですので、1,499ならどうかと言われれば、それは1,500未満になると思います。ただ、現場でどういう運用をしているかということはあると思います。
　基本的には出生直後の体重でございまして、今回、問題提起させていただいたのは、1,500グラム以上の方、21日、30日となっていますが、先天奇形とか状況の重い患者さんについては、日数が少ないのではないかということで、日数を延ばすことについて、どう考えるかという問題提起でございますので、そういう意味では、田中委員の御懸念とある程度共通だと思います。
○森田会長
　よろしゅうございますか。
○田中委員
　結構です。
○森田会長
　花井圭子委員、どうぞ。
○花井圭子委員
　35ページの先ほどの福井専門委員の発言に関連して、意見を述べたいと思います。今、看護師さんの定着が大変問題になっておりまして、私どもが行った連合「看護職員の労働・生活実態調査」の中でも、離職する理由に、夜勤の回数が多く出てまいります。そういう意味でいうと、常時３対１以上等々の人員配置基準はありますが、ぜひとも夜勤回数の制限を検討していただきたいと思います。
　以上です。
○森田会長
　御意見ということで、承っておきます。
　ほかにいかがでしょうか。福井専門委員、どうぞ。
○福井専門委員
　もう少し説明をさせていただきたいんですが、57ページです。一定の実績を全て有する医療機関の分娩件数のことについてお話しましたところ、医療課長からは53ページに分娩に関しては、245の医療機関がおおよそとれているので、問題ないのではないかということでしたけれども、この要件を見ていくと、分娩件数は年間で100件以上になっているわけで、年間で100件のお産を診るために、産婦人科の医師が何人必要で、助産師が何人必要かということをやっていくと、本当に少数のところを少ないベッド数で診ていくことになるわけで、それは機能分化を進めることになるのか、医療資源を分散させてしまうことになるのかということは、考えなければいけないんだろうと思います。
　そこで総合周産期と地域周産期のお話をしたんですが、周産期の機能整理がされていない一般病院で行われているお産をどのように考えていくのかということは、この機会に整理していただくほうがいいと思います。マンパワーの面から非常に重要な課題だと思いますので、これを全部要件にするということではないような気がしているので、ぜひ御検討いただきたいと思います。
○森田会長
　これも御意見ということでよろしゅうございますか。
　いかがでしょうか。特に御質問がなければ、本件に係る質疑はこの辺りとしたいと思いますが、よろしゅうございますね。ありがとうございました。
　それでは、本日の議論を踏まえて、今後さらに議論を深めていきたいと思います。
　続きまして、最後のアジェンダになりますが「○平成24年度診療報酬改定結果検証に係る調査（平成25年度調査）について（後発医薬品）」を議題といたします。
　これは報告事項でございますが、診療報酬改定結果検証部会の牛丸部会長より御報告をお願いいたします。また、その後で、事務局から補足をお願いしたいと思います。
　それでは、牛丸部会長、よろしくお願いいたします。
○牛丸委員
　検証部会長の牛丸です。
　本日、御報告いたしますのは、平成25年度に実施いたしました検証調査のうち、後発医薬品の使用状況調査の結果概要、速報案になります。お手元の中医協総－４であります。
　速報案の作成におきまして、中医協の委員の皆様には、短い期間で内容を御確認いただきましたことを、この場をおかりして、厚く御礼を申し上げます。
　25年度調査の結果概要、速報案のもとになるものにつきましては、10月31日に開催されました、専門家によります調査検討委員会において検討されまして、その上でまとめられ、さらに持ち回りという形で、検証部会委員、すなわち公益委員に内容を確認していただき、了承され、そして、本日、皆様のお手元にお出ししたものであります。
　なお、後発医薬品の使用状況調査は、24年度調査も行われております。本日のものは25年度調査です。24年度調査の結果につきましては、検証部会の評価をつけたものが、本報告書として、既に10月９日の総会に提出されております。そちらは24年度改定後、昨年８月、９月時点に調査を行ったものであります。それに対して、今回の25年度調査は、本年８月、９月時点に調査を行ったものであります。
　後に事務局より説明がありますが、今回の25年度調査によって得られた傾向につきましては、24年度調査のものと大きく異なっていません。25年度調査につきましては、これから改定のための議論が行われますが、それまで時間がありませんので、24年度調査のような本報告書を作成することはできませんので、そのような結果概要、速報案という形でお出しいたします。今後、診療報酬の改定の議論を行う際に、24年度調査の本報告書と本日お出ししました25年度調査の結果概要、この両方を活用していただければ幸いです。
　平成25年度調査としまして、１つは既に総会にお出ししましたけれども、本日はこれです。あと３つの調査が残っておりますが、それらにつきましても、速報がまとまり次第、御報告いたします。
　それでは、この調査の結果概要、速報案につきまして、事務局より説明をお願いいたします。
○竹林保険医療企画調査室長
　保険医療企画調査室長でございます。
　お手元の中医協総－４という資料をごらんいただきたいと思います。
　最初に目次がついておりますので、それを飛ばしていただきまして、１ページ目「I．調査の概要」の「１．目的」でございますが、保険薬局における後発医薬品の調剤状況の変化などの把握、医療機関における後発医薬品の使用状況、医師の処方に関する意識等の把握、患者における後発医薬品に関する意識等の把握、こういったことを目的としました。
　「２．調査対象」としては、保険薬局、診療所、病院、医師といった医療機関、患者さんに対する調査を行っております。
　幾つか調査の結果を御紹介させていただきます。
　13ページ目でございます。中ほどに図表15、後発医薬品調剤体制加算の算定状況とございます。下に前年の調査結果と対比ができるようになっておりますけれども、より高い率で後発品を調剤している後発医薬品調剤体制加算を算定する率が、加算１、２、３ごとに増加しているという状況が見てとれるということでございます。
　16ページ目でございます。図表20、１週間の取り扱い処方箋枚数の内訳でございますけれども、中ほどの○４のところを見ていただきたいと思いますが、１品目でも変更不可となっていない処方箋のうち、１品目でも後発医薬品を調剤した処方箋の率というのは、前回の調査の結果が一番右端、その左に今回の割合がございますけれども、37.8％から43.8％に増加しております。
　その中で、下の○５でございますが、１品目でも先発品を後発品に変更した処方箋枚数の割合は21％から25.6％に増加しておりまして、後発品医薬品の調剤率は着実に進展しているということが、うかがえるということでございます。
　一番下のほう、○１０でございますが、全て変更不可となっている処方箋の割合は23.3％から18.5％に減少しているということでございます。
　25ページ目でございます。図表31でございますけれども、一般名で処方された医薬品における後発医薬品を選択した割合でございますが、これは前年の調査から大きく変わっていない、変動していないという状況でございます。
　35ページ目でございます。図表45、後発医薬品の調剤に関する考えです。こちらは薬局に対する調査の結果でございます。こちらは前年との対比でいきますと、積極的に取り組んでいるという、一番左側の比率が29.5％から50.6％に急増しているのに対し、薬の種類によってというものが、逆に数字としては少なくなっている。このことから、品目によらず、後発品を調剤する方向に大きく変化してきていると思われるということでございます。
　36ページ目でございます。余り積極的に取り組んでいない薬局の理由でございますけれども、一番上の後発医薬品の品質に疑問がある、その下、後発医薬品メーカーの安定供給に不安がある、下から４番目ですが、在庫管理の負担が大きい、こういった辺りが取り組んでいない主な理由で挙げられてございます。
　続きまして、診療所、病院、お医者様、医療機関等への調査の結果でございますが、61ページ目をごらんいただきたいと思います。図表87、後発医薬品使用体制加算の状況でございますが、前回調査では加算１、加算２の区分けがなく、今回は区分けをした上で、有床診療所につきましては10.0％から3.3％ということで、むしろ数字が下がっている。ただ、n数が少ない中でのことでございます。あと、病院全体ということでいけば、21％台ということで、ほとんど変わっていない状況でございます。
　68ページ目でございます。外来診療における後発医薬品の処方に関する考えということで、図表97でございます。これによりますと、後発医薬品の処方に積極的に取り組むと回答した割合は、診療所あるいは病院、医師とも一番高く、その次に薬の種類によって後発医薬品を積極的に処方すると回答した率が高かったという状況でございます。
　その下、図表98でございますが、外来診療において、後発医薬品を基本的には処方しない理由という回答でいきますと、高いものとして、一番上の後発医薬品の品質に疑問がある、上から３番目、後発医薬品に関する情報提供が不足していると回答した割合が高かったということでございます。
　69ページ目でございますけれども、下段の図表100でございますが、後発医薬品への変更不可欄にチェックした処方箋の発行経験の有無でございますけれども、前年の調査から大きくは変化していない状況でございます。
　続きまして、患者調査の関係でございますけれども、100ページ目をごらんいただきたいと思います。100ページ目の図表151でございます。先発医薬品からジェネリック医薬品に変更したきっかけということで、薬剤師からの説明というのが、率としては非常に高かったということでございます。
　ちなみにということでございますが、下から４番目のジェネリック医薬品軽減額通知を受け取っているということ、あるいは保険者からのお知らせを受け取っているというのは、前年との対比は必ずしもできませんけれども、それぞれ1.1％から1.6％、3.2％から4.7％ということで、数字の絶対値は少ないものの、伸びてはいる状況でございます。
　114ページ目でございます。図表170でございますが、患者さんのジェネリック医薬品の使用に関する考えということで、グラフの中で一番多いのは、ジェネリック医薬品や先発医薬品にはこだわらないというのが42％、その次にできればジェネリック医薬品を使いたいが32.2％です。しかし、できれば使いたくないという方も15.4％存在したということでございます。
　116ページ目でございますけれども、図表173、ジェネリック医薬品に関する使用意向で、自己負担額との関係でございます。上の全体のところですけれども、少しでも安くなるのであれば使用したいという人が56.5％、本日の支払い金額より安くなるのであれば使用したいという方が７％おられる中で、しかし、幾ら安くなっても使用したくないという方も12.9％おられたということでございます。
　117ページ目の図表176では、幾ら安くなっても使用したくないという方の理由をお尋ねしました。これは複数回答の部分ですけれども、ジェネリック医薬品の効き目や副作用に不安があるからという回答が、全体で75.2％と非常に多かったという状況でございます。
　概要は以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ただいまの御説明につきまして、御質問、御意見等がございましたら、御発言をお願いいたします。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　１つは質問でございます。23ページの図表29の３段目、先発品（準先発品を含む）ということですが、準先発品とはどういうものなのか。どこかに書いてあるのかもしれませんが、教えていただきたいという質問がございます。
　それと31ページを見ますと、後発品の備蓄がなかったために、直ちにそろえることができなかった患者に対する主な対応ということですが、それを理由に後発品への変更を行わなかったというのが、48.2％で多いということで、調剤薬局においては備蓄の問題があると思います。
　それから、36ページでございますが、余り積極的に取り組んでいない理由というのは、多いのが３つありますけれども、品質に疑問ということもあるわけですが、安定供給に不安、在庫管理の負担が大きいというのが多くなっています。調剤薬局にとっては、安定供給への不安や在庫管理の負担も大きいということになります。
　一方、43ページを見ていただきますと、医師に対して望むことでは、後発品の銘柄指定をしないことというのが、一番多くなっております。
　69ページをさらに見ていただきますと、図表100は、後発医薬品への変更不可欄にチェックした処方箋の発行経験の有無ということですが、これは前回調査と比べても、変化がないというか、微増と言っていいぐらいなので、医師でも後発医薬品への信頼がまだ十分ではないということで、幾ら医師に後発品への銘柄指定をしないようにといっても、せめて後発品を出す場合、銘柄指定をしたいという気持ちがあるのだろうと思います。これは医療機関、調剤薬局の努力だけでは解決しない問題があるのではないかという気がいたします。
　後発品の数が多いというのが、我が国では非常に大きな問題だと思いますので、そこが解決されない限り、調剤薬局では在庫の負担は減らないし、医師も後発品の値段にばらつきがあれば、品質にばらつきもあるのではないかと思うので、そういった不安もなくならないということです。医師や調剤薬局もそれ以上後発品を勧められないということが起きてくるのではないかと思いますので、全体としては、医療機関や調剤薬局以外の後発品メーカーの数をもう少し整理できないのかと思います。外国の例を見ても、ヨーロッパなどではかなり少なくなっています。そういったことにも取り組まないと、せめてフランス並みという話も出ているようですが、そのように進めるためにも、そこをクリアしないと、これから先が難しいのではないかと考えております。意見でございます。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ほかにございますか。三浦委員、どうぞ。
○三浦委員
　今、鈴木先生がおっしゃった後発医薬品の種類が多過ぎるということは、メーカーも含めてですけれども、私も同感であります。
　その上で、今回の結果についてでありますが、100ページ目でありますけれども、先発医薬品からジェネリック医薬品に変更したきっかけというところで、薬剤師からの説明が66.1％あったということにつきましては、私どもが今まで積極的にやってきた結果が出ていると思います。
　ただ、35ページ目、先ほども御説明がありましたが、後発医薬品の対応状況として、後発医薬品の説明、調剤に余り積極的には取り組んでいないという薬局も17.4％ありますので、ここら辺につきましては、以前、白川委員からも指摘があったとおり、もっと積極的に行うべきだと思っております。
　隣の36ページ目にある理由として、品質、安定供給、近隣の医療機関が後発医薬品の使用に消極的である、在庫管理の負担、これらは積極的に取り組んでいないという理由になるかどうかはわかりませんが、理由として答えているということでありますので、少しずつでも、問題解決に向けて、何らかの方法があればお願いしたいと思っています。
　例えば在庫管理の負担については、メーカーとか、品目の多さだけではなくて、これは薬事法上の問題もありますが、薬価差だけではなくて、種類の多さも解決する方法があればと思っております。
　もう一つ、最後に一般名処方が今後さらにふえることによって、より一層薬局の薬剤師も後発品に変更する、あるいは後発品を選択する余地がふえてくると考えますので、よろしくお願いしたいと思います。これは意見であります。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。万代委員、どうぞ。
○万代委員
　診療所等に対する調査につきまして、例えば57ページにもありますように、従来から主張しておりますように、副作用も含めまして、後発医薬品と先発の同等性をいかに皆さんに知ってもらうかという努力も必要だということで、事務局としましても、非常に努力されているということは評価いたします。
　ただ、今回の速報におきまして、前回の調査と比較している部分とそうでない部分がございまして、できましたら、従来から私どもが主張しておりますような点については、前回調査と比較できるような出し方にしていただけると、ありがたいと思っております。
　先ほど牛丸部会長から10月９日に提示したということで、このファイルを見ましたら、厚いためかとじてございませんので、今、ホームページを参照いたしまして、前回の調査と見比べておりましたけれども、確かに余り大きな差はないということはありますが、アンケート項目の項目内容が微妙に違いますので、直ちには比べられないと思いますが、同じ場所にあると、後発医薬品に関する診療所、病院におけるいろんな意識の変化が余りないのか、少しよくなっているのか、見方によっては、少しよくなっているのではないかと思います。わずかですが、そんなふうにも思います。
　後発医薬品の調査は毎年行われるわけでございますので、できましたら、経年的な変化もわかるような出し方にしていただけると、事務局の努力も評価できるのではないかと思います。今、ここを拝見しますと、お金のことばかり比較しているような感じもしないわけでもないですので、医師あるいは病院として、後発品を積極的に使用していくというデータが、アンケート調査からも、どういう経年変化が見えるかということも含めて、速報値であっても、比較している部分がありますので、その点については、ぜひ御留意いただきたいと思います。
○森田会長
　薬剤管理官、どうぞ。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　冒頭、鈴木委員から質問のありました、準先発品についてお話いたします。こちらは昭和42年以前に承認された医薬品であって、価格帯から見て、先発品という存在で扱っているものを準先発品として扱っているということを、御報告させていただきます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ほかによろしいでしょうか。花井十伍委員、どうぞ。
○花井十伍委員
　１つだけ教えてほしいんですけれども、29ページに一般名処方箋を持参した患者さんに後発品を調剤しなかった理由が述べられているんですが、患者さんが後発品を希望しなかったらというのが一番多くて、その次は備蓄がなかったからとなっているんですけれども、希望しなかったからというのは、一般名処方の処方箋がきたから、後発品をお薦めしたけれども、私はそうではないものがいいということなのか、お薦めしないものもここに含まれているんですか。どう読んだらいいのかということが１つです。
　もう一つの備蓄がないというのは、たまたま品がなくて、先発品だけを置いていたということだと思うんですけれども、これは先ほど鈴木委員が指摘したとおり、在庫管理が難しいので、結局のところ、先発品だけを扱っていることがあると推察するんですけれども、そういう推論が当たっていると事務局では考えているかどうか、この２点について教えてほしいです。
○森田会長
　薬剤管理官、どうぞ。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　調査上はこの結果しか出てこないので、推測だけをお話させていただきますと、先ほどの患者が後発品を希望しなかったからというのは、一般名処方である以上、当然調剤薬局のほうでは、一般名処方の意味と、どういう後発品が自分のところで備蓄があるかということを通常は答えているはずなので、それをした上で希望されなかった、あるいは価格帯も含めて説明をしていると思っております。
　それから、後発品の備蓄がなかったからというのは、まさにその品目についての備蓄がなかったということで、先発品しか備蓄がなかったのではないかということが、主に推測されます。
○花井十伍委員
　これは意見なんですけれども、今、説明があったとおり、希望しなかったということと備蓄がなかったというのは、絡む事情もあるように聞いたので、内実がどうかというのは、この調査ではわからないですが、そういったことも、もしかしたらブレーキの１つとしてあるのかもしれないので、今後、検討していただけたらと思います。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　中川委員、どうぞ。
○中川委員
　事務局にお聞きしたいのですが、この資料全体を通じて、後発品の使用促進が進んでいるのか、停滞しているのか、後退しているのか、どのように考えているんですか。
○森田会長
　薬剤管理官、どうぞ。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　資料を通じてという形でいくと、積極的になっている薬局もありますし、後発品に対する患者さんの認知度も上がってきてはいます。あわせて、調剤MEDIASのようなデータから見ると、後発品の調剤薬局での調剤率は伸びていますので、どれぐらいかと言われると、数字的には難しいんですけれども、伸びてきているという全般的な認識ではいます。
○中川委員
　前回の調査と変わらないという項目も結構多いです。停滞していると思ったとしたら、新たな加算をつけようとか、さらに評価しようということは、安易に考えないほうがいいのではないか。鈴木委員が言ったように、やはり品質の問題とか、流通の問題だとか、品目が多過ぎるとか、いろんな問題がある。もし停滞している部分があればそうなので、その辺の方向性でまず考えてほしいと思います。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ほかによろしいでしょうか。
　それでは、本件に係る議論はこの辺りとさせていただきます。
　総会のアジェンダは以上でございますので、最後に次回の日程について、事務局からお願いいたします。どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　次回はあさって、11月15日を予定してございます。よろしくお願いいたします。
○森田会長
　それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。ありがとうございました。
　薬価専門部会は、10分の休憩の後、委員が着席したら開始するということでございますので、現在でいいますと、11時45分ぐらいをめどに再開ということになろうかと思います。
　以上でございます。