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2013年11月1日 中央社会保険医療協議会 総会 第254回議事録

○日時

平成25年11月1日(金)8:58〜11:24


○場所

厚生労働省講堂(低層棟2階)


○出席者

森田朗会長 印南一路委員 関原健夫委員 牛丸聡委員 西村万里子委員 野口晴子委員
矢内邦夫委員 白川修二委員 花井圭子委員 花井十伍委員 石山惠司委員
田中伸一委員 伊藤文郎委員
鈴木邦彦委員 安達秀樹委員 中川俊男委員 万代恭嗣委員
長瀬輝諠委員 堀憲郎委員 三浦洋嗣委員
丹沢秀樹専門委員 福井トシ子専門委員
入院医療等の調査・評価分科会 武藤正樹会長
<事務局>
木倉保険局長 神田審議官 宇都宮医療課長 佐々木医療課企画官
竹林保険医療企画調査室長 近澤薬剤管理官 田口歯科医療管理官 他

○議題

○診療報酬調査専門組織「入院医療棟の調査・評価分科会」からの報告について
○平成24年度診療報酬改定結果検証に係る調査(平成25年度調査)について(周術期歯科)

○議事

○森田会長

 皆さん、おはようございます。定刻より少し早いのですが、皆さんおそろいになりましたので、ただいまより第254回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。

 まず委員の出席状況ですが、本日は、藤原専門委員、宮島専門委員が御欠席です。

 また、局長は公務のため、おくれて出席されるということでございます。

 それでは、早速ですが、議事に入らせていただきます。

 報告事項でございますが、初めに「○診療報酬調査専門組織『入院医療等の調査・評価分科会』からの報告について」を議題といたします。

 本日は、入院医療等の調査・評価分科会の武藤分科会長にお越しいただいておりますので、御報告をお願いしたいと思いますが、武藤分科会長は所用により11時には退席されるということでございますので、この議題の質疑は、長くとも11時までにさせていただきたいと思います。

 それでは、早速ではございますが、武藤分科会長、よろしくお願いいたします。

○武藤分科会長

 分科会長の武藤であります。

 入院医療等の調査・評価分科会における議論につきましては、8月21日に中間取りまとめをさせていただきまして、この総会で御報告させていただいたところです。

 本日は1010日に分科会で取りまとめました、最終取りまとめについて、報告させていただきたいと思います。

 お手元の「平成25年度 入院医療等の調査・評価分科会 とりまとめ」のうち、中間取りまとめから変更があったところに関して、下線を引いております。本日は下線部分を中心に御説明したいと思います。

 また、お手元にある、別添資料編も適宜御参照していただければと思います。

 それでは、取りまとめの1ページ目をお開けください。1ページ目には「目次」がございますけれども、中間取りまとめに加えて「II−2平成25年度調査分」について、以下の下線部分を追加しております。

 「1.13対1、15対1入院基本料を算定する病棟における特定除外制度の見直しの検証」。

 「2.一般病棟における7対1入院基本料の算定要件の見直しに係る経過措置」。

 「3.入院医療や外来診療の機能分化の推進や適正化に向けた検討」であります。

 次に5〜6ページをお開けください。入院分科会で、石川委員から、日本医師会及び四病協が実施されました調査について、御報告いただきました。それについて、厚労省の調査結果と並べて記載してあります。

 6ページに、厚労省調査、日医・四病協調査の対比表を提示しておりますので、ごらんください。これを見ますと、日医・四病協調査は、厚労省よりも回答いただいた患者数がかなり多くなっていることがわかります。ただ、入院期間90日を超える患者の割合、特定患者の割合は、厚労省調査とそれほど大きな差はございませんでした。

 6ページ目の一番下の(カ)のところですけれども、50床の病棟で、在院日数が90日を超える患者が5人の場合、そのほかの患者の平均在院日数が15日以内であれば、全体の平均在院日数も18日以下となる。こういう試算結果も示させていただきました。

 同様の内容は、8ページにも記載しております。

 次に大分ページが飛びますけれども、22ページをお開けください。ここで「1.13対1、15対1入院基本料を算定する病棟における特定除外制度の見直しの検証」について、述べております。

13対1、15対1の入院基本料を算定する病棟については、平成24年改定におきまして、特定除外制度を廃止いたしました。

 分科会の調査で、この見直しを検証したところ、特定除外制度廃止後、(イ)にあるとおり、90日を超えて入院している患者数が減少した医療機関は、約6割であります。

 特定除外項目に着目しますと、(ウ)にあるとおり、ほぼ全ての項目について、患者数が減少していることがわかりました。

 また、90日を超えて入院している患者の退棟先なのですが、死亡退院が最も多く、それ以外では、自宅や療養病床、介護施設等が8割ないし9割を占めておりました。

 また、取りまとめには記載しておりませんけれども、別添資料のスライド番号の120をお開けください。ここに救急在宅等支援病床初期加算の状況が示されておりますけれども、急性期医療を担うほかの医療機関からの受け入れを評価するために設けられました、救急在宅等支援病床初期加算については、90日を超えて入院している患者が減少している医療機関のほうが、本加算の平均算定回数が多く、退院調査のもと、積極的に患者さんの受け入れが進んでいることが明らかになりました。

 もとに戻りまして、取りまとめの23ページをお開けください。分科会としては、これらの調査結果を踏まえて、13対1、15対1入院基本料を算定する病棟において、90日以上の入院患者は減少傾向にあり、多くが自宅や療養病床等の一般病床以外の病床へ退棟していることから、特定除外制度の廃止は、病床の機能分化を進める観点からも、このまま継続することが妥当であると考えました。

 なお、一部の委員からは、特定除外項目に該当する患者に対しても、退棟後、必要な医療が提供されたかどうか、それを確認すべきだという御意見もございました。

 次に24ページをごらんください。「2.一般病棟における7対1入院基本料の算定要件の見直しに係る経過措置」であります。

 平成24年改定において、平成在院日数や重症度・看護必要度基準の見直しを行った7対1入院基本料の経過措置ですけれども、(ア)のとおり、経過措置届け出状況は、改定直後の平成24年4月に197医療機関でありましたが、平成25年9月時点では113医療機関に減少しております。

 (イ)(ウ)のとおり、経過措置を届けている理由としては、重症度・看護必要度の要件を満たしていないことが最も多く、さらにその詳細な理由としては、救急患者が少ない、専門医が少ない等の回答が多く寄せられました。

 また(エ)のとおり、経過措置を届けている施設の今後の意向は、約6割が平成26年3月末までに7対1要件を満たす予定と回答しておりますし、それから、約3割が10対1へ移行する予定であることがわかりました。

 分科会としては、これらの調査結果を踏まえまして、経過措置を届けている施設が減少傾向にあること、約9割が今後の意向を固めていることから、経過措置は、予定どおり、平成26年3月31日をもって終了することが妥当であるといたしました。

 次に25ページをお開けください。「3.入院医療や外来診療の機能分化の推進や適正化に向けた検討」であります。

 「(1)入院医療の適正化に向けた検討」であります。入院医療の適正化については、平成24年改定において、金曜日入院、月曜日退院の多い医療機関や正午までの退院が多い医療機関につきまして、一定の条件のもと、入院基本料の一部を減額することにしました。

 分科会調査では、金曜日入院、月曜日退院、正午までの退院の傾向について、改定前後で変化は見られませんでした。

 ただし(ア)の2行目にあるように、金曜入院、月曜日退院の最も多い理由として、土日の病床稼働率を上げるためと回答した施設は、ほとんどありませんでした。

 一方(イ)の4行目のとおり、正午までの退院の理由としては、午後に当該ベッドに入院予定の患者がいると回答した施設も一定程度認められました。

 次に26ページであります。分科会の方向性としては、これらの調査結果を踏まえて、医療機関の動向に大きな変化は見られないものの、これらの評価は、今後も継続することが妥当であるとして、入院医療のさらなる適正化について、引き続き検討の必要があるとまとめました。

 次は27ページであります。「(2)外来の機能分化の推進」。

 外来の機能分化については、平成24年改定において、紹介率や逆紹介率の低い特定機能病院及び一般病床が500床以上の地域医療支援病院につきまして、紹介なしに受診した患者等に係る初・再診料の適正な評価を行いましたが、平成25年4月時点で、減算対象となる医療機関はありませんでした。

 (イ)〜(エ)のとおり、特定機能病院及び500床以上の地域医療支援病院ともに、紹介率、逆紹介率は上昇傾向ですけれども、その課題としては、紹介率については、選定医療費を取っていても、紹介状を持たない患者さんが多く受診していること。逆紹介率については、医学的に逆紹介できる患者が少ないことなどの回答が多くありました。

 また(オ)のとおり、外来では病床規模が大きいほど紹介率が高く、500床以上の病院では、紹介率40%以上の施設が69%、逆紹介率30%以上の施設は60%でありました。

 これらの調査結果を踏まえて、分科会としては、今後も外来の機能分化を進めるために、許可病床数が500床以上の全ての病院について、平成24年改定と同様の取り扱いをすることが必要であって、加えて、逆紹介の取り組みを推進していくことが必要と考えております。

 許可病床数500床以上の全ての病院を対象とすることについては、分科会の中でも、精神科単科病院や療養病床のみの病院は、別途検討が必要であるという意見や、診療所や中小病院の主治医機能を担う医療従事者の育成、地域連携パスの開発・普及等も課題であるとの意見がございました。

 最後に29ページをごらんください。「III.おわりに」であります。

 8月21日の中医協において、中間取りまとめについて御報告させていただいた際に、中間取りまとめの方向性に対して、おおむね妥当であるという御意見の一方、特定除外制度の廃止等、性急な改革は現場に混乱をもたらすものではないか。また、亜急性期入院医療管理料等の評価についても、二次救急病院の指定を入れるべきか、療養病棟の扱いを慎重に検討すべきだという御意見もいただきました。

 この件に関しては、分科会でも議論させていただきましたが、分科会としては、中間取りまとめの部分は変更せず、外来の機能分化の推進に関する記載のみを追加しております。

 以後、本報告書における調査結果や方向性を踏まえつつ、入院医療の充実が図られますよう、中医協において、審議が進められることを切に希望しております。

 報告は以上でございます。

○森田会長

 ありがとうございました。

 それでは、事務局から補足があればお願いします。医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 特に補足はございません。

○森田会長

 わかりました。

 続きまして、本日は、鈴木委員、中川委員から資料が提出されておりますので、中川委員より御説明をお願いいたします。

○中川委員

 提出資料を用意していただきたいと思います。よろしいでしょうか。「特定除外に該当する入院患者実態調査結果」であります。

 1枚おめくりください。この調査結果をもとに、長期入院患者のあり方について議論を深め、しっかりしたデータをもとに、適切な評価をしていきたいという思いから、あえて厚労省の調査に続いて実施したものであります。

 6ページをお願いします。「2.3. 回収状況」ですが、この表は厚労省調査との対比で書いてあります。

 回収施設数が781、回収率37.9%。同じく厚労省調査では施設数が169、回収率9.4%です。

 回答特定除外患者数は2,345で、厚労省調査の10倍に当たります。

 先ほど武藤先生が結果的に率はほぼ同じだったとおっしゃいましたが、結果がたまたま同じだったと考えています。

13ページをお願いします。特定除外患者がいない病棟は7対1で48.1%、10対1で36.9%でした。一方、入院患者のうち特定除外患者が2割以上の病棟は7対1で2.9%、10対1で11.3%でありました。

17ページ、図3.2.5と図3.2.6をお願いします。入院患者に占める入院期間90日超の患者割合は、7対1で4.4%、10対1で7.6%でした。特定除外患者の割合は、7対1で3.9%、10対1で6.8%でした。

 入院期間90日超の患者ありの病棟に限ってみますと、90日超患者の割合は、7対1で6.9%、10対1で11.0%でした。特定除外患者ありの病棟に限ってみると、特定除外患者の割合は7対1で6.7%、10対1で10.2%でした。

 7対1、10対1は、入院期間90日超の患者割合と特定除外患者の割合に差がないことから、90日超の患者の多くが特定除外患者になっていることがうかがえます。一方で、13対1、15対1では、90日超の患者に比べて、特定除外患者の割合が低いことがわかりました。

 次に19ページをごらんください。診療科別で見ますと、18ページですが、脳神経外科が8.3%と突出して高くなっています。そして、19ページのように、平均在院日数は傷病によってかなり異なるということを、ここに示しております。

21ページをお願いします。今回の調査では、特定除外患者を除く場合と含む場合で、平均在院日数がどのように変わるのかということを比較してみました。

 図3.2.10をごらんください。全体としては、7対1で含む場合は0.9日延びます。10対1では3.3日延びます。これを特定除外患者ありの病棟のみの中で見ると、7対1は1.4日、10対1は4.8日も延びます。

 その結果、22ページをお願いします。特定除外患者を平均在院日数要件に含めて算定することになった場合、算定要件を満たすことができない病院は7対1で14.8%、10対1では18.4%でありました。

 次に23ページをお願いします。ここでは特定除外患者の内訳が書いてあります。

25ページの図3.3.1をお願いします。今回の調査では、既に特定除外制度が廃止されている13対1、15対1についても、従来の基準で特定除外患者数とその理由を記入していただいておりますが、まず7対1は、悪性新生物に対する治療を実施している患者、リハビリテーション実施中の患者が多いことがわかりました。

10対1は、重度障害・重度意識障害・難病等、リハビリテーション実施中の患者が多い。また、厚労省ほどではありませんが、人工透析の患者もやや多いことがわかりました。

 7対1、10対1は、13対1、15対1に比べて、頻回に喀たん吸引・排出を実施している状態の患者が少ないこともわかりました。

 次に29ページをお願いします。図3.3.6であります。新生物に関しては、7対1、10対1では、特定除外理由の約6割で悪性新生物治療中であります。

 次に33ページをお願いします。図3.3.8と図3.3.9であります。特定除外患者の退院可能性などについては、当該病棟での治療が必要というのが7対1で6割近く、10対1で約6割であり、15対1に比べて多いことがわかりました。

 特に退院見込みの患者を除いて比較しますと、7対1、10対1では、当該病棟での治療が必要及び体力的に退院不可能の合計が8割以上あり、15対1とは明らかに違っていました。

32ページに調査票の選択肢が書いてありますので、ごらんください。

39ページに退院(退棟)の受け皿別特定患者割合を記載しておりますが、受け皿が不十分なところで、特定除外患者の割合が高いという結果を示しています。

46ページは「4.まとめ」です。

 まず平均在院日数のところで強調したいのは、2つ目の●です。特定除外患者ありの病棟に限ると、特定除外患者を含めた場合、平均在院日数は7対1で1.4日、10対1で4.8日延びます。また、特定除外患者を平均在院日数に含めると、7対1で1割強、10対1で2割近くの病院が要件を満たせなくなることがわかりました。

 特定除外患者の病態などについては、診療科別では、脳神経外科で、脳血管疾患の平均在院日数が長く、特に特定除外患者の割合が高いことがわかりました。このほかにも、診療科別にかなりばらつきがあります。

 7対1の特定除外患者は、主傷病が新生物であり、特定除外の理由もまさに新生物治療中です。主傷病が新生物の患者では、当該病棟でなければ治療が困難で、退院できない状態にある患者が7割以上でありました。

 また、10対1では、腎不全患者の特定除外理由として、人工透析のみならず、重度障害・重度意識障害・難病等も見られました。

 以上、説明させていただきましたが、48ページ以降は、この調査のときに、自由記述として記載をいただきましたところをまとめておりますので、後でごらんいただきたいと思います。

 以上です。ありがとうございました。

○森田会長

 どうもありがとうございました。

 入院医療等の調査・評価分科会からは、8月21日に中間取りまとめを御報告いただき、議論を行っておりますので、本日は中間取りまとめからの変更点を中心に議論したいと思います。

 議論を3つの部分に分けまして、最初は「II−2平成25年度調査分」の「1.13対1、15対1入院基本料を算定する病棟における特定除外制度の見直しの検証」と「2.一般病棟における7対1入院基本料の算定要件の見直しに係る経過措置」について議論いたしまして、2番目といたしまして「3.入院医療や外来診療の機能分化の推進や適正化に向けた検討」についてを議論し、最後に8月に一度議論した部分も含め、報告書全体について議論をしたいと考えておりますので、よろしくお願いいたします。

 それでは、まずは「1.13対1、15対1入院基本料を算定する病棟における特定除外制度の見直しの検証」と「2.一般病棟における7対1入院基本料の算定要件の見直しに係る経過措置」の部分につきまして、資料の22ページから24ページまででございますけれども、御質問、御発言がございましたら、お願いいたします。

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

 まず入院医療の審議のあり方でございますが、分科会から最終的な結論みたいな形で上がってきているのですが、そもそも分科会とは何なのか。これは、前回、おとといの1030日の基本問題小委員会の今後のあり方というところで、資料が出てまいりましたが、中医協は診療報酬上の技術的な課題について調査・審議する必要があるときに、診療報酬体系の見直しに係る技術的課題に関して、専門的な調査及び検討を行う分科会から意見を聞くことができると書いてあります。これは分科会は意見を聞くことができるという存在にすぎないということですので、分科会の位置づけというのは、総会に比べたら、当然低いわけです。今回、入院医療の分科会の取りまとめが出されましたけれども、あくまでもこれは総会で議論する上での参考にすぎないと思いますので、我々中医協としての議論はこれからであると考えております。

 前回も申し上げさせていただきましたけれども、性急な改革により、現場を混乱に陥れることはできませんので、2025年といいますけれども、改定だけでもあと6回あるわけですから、現場の意見を踏まえて、我々日医・四病協が合同提言をいたしておりますが、そういったものを踏まえていただいて、2025年に向けた明らかな道筋を示していただき、かつ経営が成り立つようにしながら、改定ごとにしっかり検証して、一歩一歩着実に進めていくべきだと考えております。

 ところで、8月21日の中間取りまとめの報告の最後に、森田会長から今後もさらに議論を深めていきたい、あるいは分科会に対しては、さらに御検討いただきたいという御発言がありました。当日、総会でさまざまな意見が出されたわけですが、それを踏まえた分科会での検討がどのようになされたのかというのは、さらっとお話しされてきたので、よくわかりません。また、今回の報告書にそれがどのように反映されたのか、反映された部分はどこなのか、それが反映されていないとしたら、その理由は何なのか、それをまずお聞きしたいと思います。

○森田会長

 武藤分科会長、お願いいたします。

○武藤分科会長

 前回21日に報告させていただいて、さまざまな御意見をいただきました。その後、分科会の中でも、取りまとめに関して、中医協の御意見等も御紹介しながら、検討いたしました。もちろん御意見は承りましたが、結果的に今後の審議は総会にお願いするということもございますので、分科会としては、きょうのようなお話でもって、最終取りまとめとさせていただくことになったという次第であります。

○森田会長

 どうぞ。

○鈴木委員

 これからの総会での議論が全てであると理解してよろしいですね。そういうことで、理解させていただきたいと思います。

 その上で、22ページでございます。資料のほうでいきますと、119ページになります。この中で(エ)のところですが、13対1、15対1の90日を超えて入院している患者さんの中で、死亡退院という方が非常に多いことがわかります。13対1で70.5%、15対1で57%ということですが、これらの方というのは、どういう方々なのか。重度で退院が困難な方なのか、それとも長期に入院されていて、看取りのを待っている方なのか。もしそういったことがわかれば、教えていただきたい。これは質問でございます。

 それから、24ページでございます。ここに経過措置の7対1があったわけですが、この中の62.5%が、今後7対1に戻りたいと言っているわけです。前回の改定のときには、経過措置というのは、10対1に移行していただくためにつくられたと思うのですが、3分の2近くが7対1に戻るために使っている。このことについては、どのようにお考えなのか。また、そういった方向を考えている病院というのは、どんな病院なのかを教えていただきたいと思います。これも質問です。

24ページまでですね。

○森田会長

 そうです。

○鈴木委員

 とりあえず、そこまででお願いします。

○森田会長

 それにつきましては、武藤分科会長、お願いいたします。

○武藤分科会長

 御質問の90日を超えて入院している患者さんの退棟先、スライド番号119ですが、確かに死亡退院が多いことはわかりました。一言でいうと、このような病態の患者さんが13対1、15対1で多いことはわかりましたけれども、実際の患者内訳に関しては、特に調べておりません。

○森田会長

 2点目はいかがでございますか。

○武藤分科会長

24ページ(エ)の62.5%が7対1に戻ったということなのですけれども、これは各施設が人員配置及び重症度・看護必要度等に関して努力された結果だと思いますが、これがどのような病院かというのは、あれですね。

○森田会長

 医療課長、お願いいたします。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 2点目のほうですけれども、今の鈴木委員のお話ですと、基本的には10対1へ移行させるために行った措置ではないかということでございますが、当時の改定の状況は、私はよく存じておりませんけれども、いずれにしても、これは強制的に10対1へ行かせるとか、そういうお話ではなくて、あくまで経過措置の中で、それぞれの病院でお考えいただくということでございますので、この結果がよいとか、悪いとか、そういうお話ではないと思ってございます。

 1点目のほうは、どういう患者さんが死亡退院なさったのかという調査はしていないので、中身については、よくわかりませんけれども、少なくとも90日間、病院の中でずっといらした患者さんが、最終的にお亡くなりになった。90日以上いらっしゃる患者さんがということで、その間、病態が変わったのかというところは、よくわからないところでございます。

 これはこちらから質問的になってしまうのですが、本日の鈴木委員、中川委員の提出資料の中の37ページの図3.4.1で、自院で急性増悪した場合の受け入れ先というものがございますけれども、この書き方として、自院で急性増悪した場合の受け入れ先ということで、13対1、15対1の場合には、自院で対応しているというのが、大体2〜3割という結果になってございます。この言葉どおりにとると、死亡退院までの間、基本的に急性増悪した場合、自院ではなく、連携先で受け入れるというのが主だというお話であれば、今の90日間の死亡退院の患者さんというのは、基本的にそれほど急性増悪がなかったということも想定される。これはそちらの調査の中身がかかわってきますので、よくわかりませんけれども、そういう推測もできるということでございます。

○森田会長

 これにつきまして、中川委員、どうぞ。

○中川委員

 今、宇都宮課長からありました、我々の資料の37ページの読み方は、読み過ぎだと思います。一言です。

○森田会長

 ほかにいかがでしょうか。

 白川委員、どうぞ。

○白川委員

 冒頭、鈴木先生が分科会の位置づけについて言及されましたが、前回も申し上げましたとおり、分科会あるいは部会等は、非常に広い見識をお持ちの先生方が議論され、一定の結論を総会に提案されるということで、総会で議論することは非常に重要でございますし、全部丸のみしろと言う気はございませんが、そうした意見は尊重して、総会で議論すべきだという発言を前回させていただきましたので、改めて私どもはそういう立場で、総会で議論したいということは、申し上げておきたいと思います。

 その上で、今回、分科会から、25年度調査に基づく分析結果を踏まえた提案ということでございますが、基本的にはここにあります、13対1、15対1の特定除外制度の廃止の継続及び7対1の経過措置の廃止につきまして、私どもは分科会の提案どおりでよろしいと考えております。

22ページの13対1、15対1の話でございますが、前回改定のときに、特定除外制度の適用を調べますと、たしか90日を超えて適用除外を受ける患者の割合が、8割、9割という高率でございまして、言い方は大変申しわけないですが、特定除外制度が不適切に運用されている例も含まれているのではないかと、我々としては、そんなことも意識しながら、この制度の廃止について、賛成という立場で意見を言わせていただきました。

 その結果、23ページにありますとおり、90日超えの入院患者の数は減少傾向ということで、それなりの効果は出ていると見ております。したがいまして、特定除外制度の取り扱いについては、廃止を継続することが妥当という、分科会の提案を指示したいということでございます。

 2つ目の7対1の話でございますが、24ページに現状と課題とありまして、その中の(ウ)でございますが、経過措置を届け出ている80施設の詳細な理由が幾つか書いてありますが、はっきり申し上げて、こういう病院が何で7対1なのだと、我々の立場としては申し上げなければいけない。例えば専門医が少ないので重症患者を多く受け入れられないとか、急性期医療を行っているのに、亜急性期や長期療養患者を診ているとか、これになぜ7対1が必要なのかというのは、私どもには理解できない。7対1の平均在院日数とか、看護必要度については、これから議論されることだと思いますが、そもそも7対1は何なのかということを考えますと、こういう理由があるということであれば、私どもとしては、とても納得がいくことではない。したがって、こういったところは、7対1から退出していただくのが当然だろうと思います。

80施設の約9割が今後の意向を固めているという回答のようでございますし、鈴木先生もおっしゃるとおり、7対1に戻るところもあると思いますし、逆に10対1に移るところもあると思いますが、少なくとも約9割が意向を固めていらっしゃるのですから、経過措置はこれでやめるのが妥当であろうと考えております。

○森田会長

 ありがとうございました。

 安達委員、手を挙げていらっしゃいます。どうぞ。

○安達委員

 2つあるのですけれども、最初は事務局への御質問です。13対1、15対1の特定除外患者について、白川委員から不適切な利用の仕方という面もあるのではないかという御指摘がありました。これには真正面から反論をしたいと思います。既に13対1の特定除外を決めるときに、医師の指示変更が1カ月以上要らないものを、医療の必要度が低いものと曲解をした上で療養区分を決めたという、かつての苦い思いが我々はあるわけであります。

 そうでありますので、13対1、15対1の特定除外患者を出来高払いから廃するという、今回の決定に至る過程で、私は事務局にデータの提出をお願いいたしました。特定除外の患者さんの療養病床における医療区分1、2、3、4にあわせて区分を区切った場合、それぞれの区分に入る患者さんの出来高で行われている検査や処置の回数のデータを求めています。やはり医療区分の3、4、上にいくほど、検査や処置の回数は多かった。ですから、単純に特定除外、言わば軽傷の療養病床がわりを選んで入っているわけではないという実態も明らかになったと思っています。

 ただ、医療提供の体制の整備の形で、この体制が導入されましたけれども、一方では、以前から、私は何度もお願いをしておりましたが、今回の参考資料の120の図表です。この経過措置、変更措置に伴って、同時に13対1、15対1には、救急病院及び在宅からの受け入れについての入院の加算が14日間とれるようなっていると思います。この算定回数が、特定除外長期入院の患者さんの減少した病院のほうが多いというのが、この調査結果です。つまりこの差と特定除外の患者制度を13対1、15対1で大きく変えたことの2つの差し引きでいうと、減ったほうの病棟というのは、収支差額、経営としては、ほぼ成り立つ形になっているのかどうかということは、計算上あるいは推定上わかる状態でしょうか。

○森田会長

 まずお答えいただけますか。

 医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 当然収支差がどうのというのは、個別の病院によって違いますので、一概には言えないわけでございますけれども、この加算については、安達委員、御存じのように、1日当たり150点ということで、14日までということでございますので、そういったところから計算していただけば、それぞれの病院の収支については、推し図れるのではないかと思います。

○森田会長

 安達委員、どうぞ。

○安達委員

 減ったとしても、特定除外あるいは長期入院は、おおよそそれで賄えているということですか。それとも今の課長の御回答だと、私に自分で計算しろとおっしゃったのですか。

○森田会長

 医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 十分に活用いただけば、決して悪いものではないということでございます。

○安達委員

 わかりました。視点は違いますが、実調データ等も見る必要があるという点は感じます。

 もう一つは、会長に御質問かもしれないのですが、鈴木委員の御意見もありましたけれども、前回、中間取りまとめを分科会からいただきました。特に異論とか、反論がたくさん出たのが、19ページからの亜急性期入院医療管理料の見直しに関するものです。それが19ページから20ページに書いてあって、3つの要件が書いてあって、それがアンドかオアかということも、もう一つはっきりお答えはいただけなかったのですけれども、要件の中には、相当激変的なものも入っている。

 これについて、29ページ「III.おわりに」のところでは、3段目の段落で「3つの機能を持つ新しい亜急性期病床や療養病床等の受け皿となる病床を充実させることにより、患者がその病態に適した病床で医療を受けられるよう、病床の機能分化を進める必要がある」と書かれています。つまり中間報告の記述を変えずと、分科会長はおっしゃったわけです。つまりこれについては、もう一度議論するのですねいうことを、私は中医協の総会でも確認をさせていただいたのですけれども、会長、それを議論する場が、きょうこの場だということですか。これはまとめの最終的報告書なのですけれどもね。

○森田会長

 先ほど申し上げましたように、きょうは3つのパートに分かれておりまして、3番目のパートでは、8月に一度議論した部分も含めて、報告書全体について、もう一度、御議論をお願いしたいと申し上げたと思います。したがいまして、きょうは時間が限られておりますので、きょうで尽きるかどうかはわかりませんけれども、そういう場は設けていると御理解いただきたいと思います。

○安達委員

 私が確認したい気持ちがあるのは、鈴木委員の最初の発言にも関係があるのだと思いますけれども、この取りまとめは、分科会としての取りまとめであり、同時に御提言でもある。これを受けて、新たにこういうシステムはどうかというものを、例えば事務局がつくられた上で、総会に出てくるということが、この件に関する本格的な議論の場なのですか、それともここで議論をしておかなければ、この提案はそのまま了承されて、次の診療報酬改定の中に取り入れられていくという形になるのでしょうか、どちらでしょうかという御質問だと思っているのですけれども、いかがなのでしょうか。その位置づけです。

○森田会長

 私といたしましては、きょうのこれは報告事項でございますので、これについて、ここで承認をするということではないと思います。したがいまして、きちっとした形で、議論をする場が設けられて当然かと思います。

○安達委員

 わかりました。ありがとうございます。

○森田会長

 ほかにいかがでしょうか。

 万代委員、どうぞ。

○万代委員

23ページの方向性の(イ)でございますけれども、その前提条件として、13対1、15対1では、比較的影響が少ないというデータの提示ではございましたが、(イ)にありますように「特定除外項目に該当する患者に対して、退院後、必要な医療が提供されたかどうかを確認するべきという意見もあった」と記載してございますけれども、私といたしましては、こういった患者さんに対して、意見もあったという書きぶりではなくて、確認するべきというところでとめていただくことが必要かと考えております。

 そう申しますのは、中医協総−1−2の資料編の117ページに、90日を超えて入院している患者さんの変化ということで、それぞれ多くなっている方もおられますし、増減数で減っているものもございますが、除外項目を見させていただきますと、例えば筋ジスの方とか、難病の方とか、重度の肢体不自由者の方も減っていることからすると、無理やりとは申し上げませんけれども、場合によっては、何らかの操作があって、減少しているということからすれば、少しひずみが出るのではないかと思います。そこら辺のひずみが出て、患者さんに迷惑がかかることがないようにしていただきたいと思いますので、そこの文言については、どういうふうに分科会会長としてお考えか、ちょっとお伺いしたいと考える次第でございます。

○森田会長

 武藤分科会長、お願いいたします。

○武藤分科会長

 まさに万代委員がおっしゃったように、分科会の中でも、退棟先の患者さんの動向は、非常に気にかかるところだという御意見がございました。ただ、この調査に関しては、そこまでは実際に調査をしていませんし、今後これに関する調査を追加するかどうかについても、また総会で御審議していただければと思います。

○森田会長

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 武藤先生、あなたの説明を聞いていると、事務局の流れに合わないところがあります。「意見もあった」と書いてあるのです。武藤先生、これはあなたの責任にもなるのです。今のお答えもそうです。「意見もあった」という表現は、非常に評価が低い。書いておかなければいろいろあるから、一応書いておくかという程度に受け取れるのです。それを改めていただきたいと思います。

 それから、先ほど白川委員がおっしゃった、7対1の経過措置をとっているところで、やっていけない理由が、資料の124番、専門医が少ないだとか、もちろんこういうふうにデータがありますが、80医療機関の中で、22から10医療機関というのは、事務局、これはダブっているのですね。ここは複数回答していいのですね。主な理由が1つではないですね。

○森田会長

 医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 済みません。今、調べます。

 選択肢は主なものでございますので、1つだけの選択になってございます。

○中川委員

 1つだけだったら、足したら100を超えます。どうなっているのですか。

○宇都宮医療課長

 済みません。もう一回調べます。お時間をください。

○中川委員

 素直に複数だと言ってください。

 白川委員がおっしゃるとおりなのですが、これをもって、7対1入院基本料を算定している病院の中に、こういう病院がたくさんあるのだと誤解されると困るので、一言申し上げたいという意味なのです。よろしくお願いいたします。

○森田会長

 よろしいですか。

○白川委員

 私もたくさんあると言うつもりはございません。7対1の病院として、機能を果たしている病院のほうが多いというのは、もちろん承知しておりますが、資料の中でも、7対1で手術件数が0とか、重篤な手術はほとんどやっていないという数字も、一部ではございますが、あるということ自体を問題視しているという意味でございます。

○森田会長

 どうぞ。

○中川委員

 白川委員の発言は、非常に重くて、影響力があるので申し上げたのですが、この議論で手術ということに重点を置かれますけれども、7対1の内科の病院もございますので、そういうことも含めて考えていただきたいと思います。

○森田会長

 よろしいですか。

○白川委員

 何か対決ムードになってきたのですが、別にそんなことはないのです。

○森田会長

 無理にお答えいただくあれはないです。

○白川委員

 申し上げたいのは、7対1の機能とは何かということです。それは中川先生と私どもで少し議論をする必要があると思います。

 我々としては、7対1というのは、非常に複雑な疾患を持った急性期の患者を中心に診るところだと認識しており、そこのところは、中川先生とも意識の差はないと思いますが、その比重がどれぐらいかというところは、若干ニュアンスが違うと感じております。

○森田会長

 この件はよろしいですね。

 医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 先ほどの資料編の124ページの件でございますが、これは複数回答でございました。ただ、全体の100%というのは、その他以外のものを足して100%となってございます。ここは数字の誤りもあると思いますので、こちらについては、また訂正させていただいて、後日、提出させていただきたいと思います。よろしくお願いいたします。

○森田会長

 それは訂正して、報告をお願いいたします。

 それでは、次の項目に移りたいと思います。「3.入院医療や外来診療の機能分化の推進や適正化に向けた検討」について、25ページから28ページでございます。御質問がありましたら、どうぞ。

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

25ページから26ページについてお聞きしたいのですが、武藤先生、25ページの(ア)のところで「『土日の病床稼働率をあげるため』と回答した施設はほとんど無かった」と書いてあります。これは土日の病床稼働率を上げるためだと想定したものだったのでしょうか。

 (イ)も「見直しの前後で変化はみられなかった」と、繰り返し書いてあるのです。25ページの※は、医療機関にとっては、非常に失礼な見直しだったのです。まるで商売のために土日を入れている。そういうことはなかったという結果がわかった上で、26ページの方向性の(ア)で「今後も継続することが妥当である」というのは、武藤先生、一体どういう文脈でこうなるのですか。

○森田会長

 武藤分科会長、お願いいたします。

○武藤分科会長

 金曜入院、月曜退院に関して、確かに土日の病床の稼働率を上げるという回答は少なかったのですけれども、これに関しては、実施期間が6カ月ということもありまして、今回の調査には引っかかってきませんでしたが、実施期間も含めて、今後、検証を続けるべきだという考え方であります。

○森田会長

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 今の答えはよくわかりません。

○武藤分科会長

 調査実施期間は大体6カ月を想定したものですから、調査の設定の中では、今回、変化はなかったということであるとは思いますけれども、今後、引き続き、この調査を続けていくときに、調査の設定によって、例えば実施期間を変えるとか、そうしたことによって、また検証する必要があるのではないかということだと思います。

○森田会長

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 武藤先生、どちらかというと、これは性悪説に基づいた見直しだったのです。6カ月という期間が短いから、もう少し長期にやれば、言葉は悪いですけれども、いろんなあらが見えてくるということをおっしゃっているのですか。

○森田会長

 武藤分科会長、どうぞ。

○武藤分科会長

 土日の入院に関しては、さまざまな捉え方があると思いますけれども、これに関して、事務局はいかがですか。

○森田会長

 医療課長、お願いします。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 今の武藤分科会長の6カ月ということの意味ですけれども、これは6カ月間連続して、月曜退院ですとか、あるいは正午までの退院という基準になっていますが、それ自体が少し緩いのではないかという委員の御発言もあったということで、引き続き、こういったものを継続してはどうかという結論になったということでございます。

○中川委員

 揚げ足を取るわけではないですが、それ前の文章で「意見もあった」と、つけ足しのように書いていて、今、医療課長は、意見もあったので、継続することが妥当であると言いました。それは一体どうなっているのですか。

○森田会長

 医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 個々の文章については、いろいろなものがあると思うのですけれども、これについては、そのような意見があったから、継続することが妥当であると記述したほうが、確かによりはっきりしたかもしれません。

○森田会長

 石山委員、どうぞ。

○石山委員

 今の中川先生の御質問は、私もこの話について、過去の経緯などは知りません。ただ、今時点で調査したということは、金曜、月曜の問題というのは、長い歴史の中でいろいろと問題指摘があったのではないかと思います。その辺の過去の経緯なり、どういうことでこの調査が始まったかということを御説明願えますか。

 以上です。

○森田会長

 事務局、お答えいただけますか。

 医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 そもそも調査というよりも、前回の改定のときに、中医協の議論を経て、この項目が入ったということで、新たな項目ということで、検証の対象になったと理解してございます。

○石山委員

 いろんな事柄があったはずです。過去の経緯というか、過去の議論を教えていただきたいという質問でした。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 今、過去の議論の歴史のようなものは、手元にないのですが、いずれにしても、中医協の中で、入院医療の適正化の観点から、こういったものが出されて、24年改定の中で、こういう項目が入ったということでございまして、中医協の中で、これについて長い議論の歴史があったとか、そういうことではないと思います。

○森田会長

 ほかにいかがでしょうか。

 白川委員、どうぞ。

○白川委員

 この件は、前回の改定のときに、曜日別の入院・退院の数を調査した結果が出て、金曜入院、月曜退院の率が、ほかの曜日に比べてかなり高かったということで、中川先生は性悪説とおっしゃいましたが、入院日・退院日を操作しているのではないかと疑われるような数字があったということで、この制度を入れた。そのために、若干のペナルティーも準備をしたということでございますが、この調査結果を見ると、余り効果が出ていないという数字になっております。

 見方として、中川先生がおっしゃるとおり、実際はそんなことはないという見方もあると思いますし、逆に基準が緩いのではないかという見方もあると思っております。先ほど話が出ました6カ月という長い期間で、金曜入院、月曜退院の割合が40%を超えないとペナルティーがつかないルールになっていますが、6カ月では長過ぎるのではないかという見方もあると思っております。

 それから、もう一つ、午前中退院して、午後に新たな患者を入れて、入院基本料をダブルで取るということ自体も、一般的に言って、我々には理解できません。これを直ちに変えろと言う気はございませんが、それが余りに目立つようなところについては、適切な指導をする、あるいは若干ペナルティーをつけるというのは、一般常識としても、ごく当たり前の話だと考えております。私どもとしては、ペナルティーをつける基準について、議論を深めるべきではないかと考えております。

○森田会長

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 この見直しが前回決まったときに、全国の医療機関、特に病院からは物すごい反発がありました。我々をどう思っているのだ、まるで悪いことをしているようだ、そういう声が多かったのです。結果が違ったときは、潔くこれはやめるべきだと思います。

 宇都宮課長を初め事務局は、実はわかっているのではないかと思っています。一体どこに気を使っているのだ。最後の「入院医療のさらなる適正化について」というのは、今は不適正なのですか。所管省庁として、必要でないものは潔くやめると、正々堂々とおっしゃっていただきたい。我々も応援しますので、よろしくお願いします。

○森田会長

 医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 表現方法はいろいろあると思いますけれども、応援ありがとうございます。

○森田会長

 安達委員、どうぞ。

○安達委員

 月曜退院はともかくなのですけれども、金曜入院まで適正化対象と言われると、例えば診療所をやっていて、入院を依頼する立場から言うと、相当強い違和感はあります。

 疾病が発生する曜日は、特定されているわけではありませんから、例えば金曜日の午後に診察をして、虫垂炎の疑いが確かにある、あるいは軽いだろうけれども、虫垂炎だろうという診断がつく。御本人も御希望にもよりますけれども、軽ければ、抗生剤等の投与で炎症が収まって、手術をしないで済むかもしれない。だけれども、そういうふうにやってもおさまらない場合は、手術を要する。これが金曜日の夜あるいは午前、診療所で発生した場合を具体的に考えていただきたいと思います。これは金曜日に病院にいていただかなければ困るわけです。

 そういうこともあるので、金曜日入院のところと、月曜日退院とは一緒くたにはならないのではないか。お願いする診療所の立場としては、実際にそのことを考えないといけない。だから、これをもし継続して、金曜日にそういう症例が入るのだけれども、それはだめだと厚労省が言われるから、金曜日は受け取れませんと言われると、どうするのかというのが、率直な感想です。そういうことを申し上げておきたいと思います。

○森田会長

 万代委員、どうぞ。

○万代委員

25ページの(イ)午後の入院患者の予定があるということで、白川委員から、そういったことについてはペナルティーという発言をされましたので、そこのところはぜひ改めていただきたいと思いまして、発言したいと思います。

 患者さんが都合で早く入院したいというときに、某総会のある委員が、ペナルティーをつけるから、あなたは明日にしか入院できませんということを言ってよろしいと理解してよろしいのでしょうか。私どもはそんな考えでやっていません。もちろん、一部の医療機関ではそういうことがあるかもしれませんけれども、やむにやまれず、午前中は患者さんがいて入院できないから、午後に入院してくださいという場合も多いわけでございますし、さらに申し上げると、最近は御存じのようにパスでいきますから、入院期間というのは一定期間で済んでしまいます。

 そういった中で、できるだけ患者さんの都合も尊重しながらやっていくという意味では、その中での工夫ということでございますから、それに対してペナルティーということをおっしゃるのはおやめいただきたいと思います。

○森田会長

 白川委員、どうぞ。

○白川委員

 失礼いたしました。確かにペナルティーという言葉は適切ではありませんので、撤回をさせていただきます。

 先生方がおっしゃるとおり、普通の病院ではきちっとした病院経営、患者のケアをやっていただいているということは、間違いございません。ただ、申し上げたいのは、本来は月曜日でいいのに、金曜日に入院をして、土日は何も処置しないで、ただベッドにいるだけというケースが多いとすれば、患者側としては、不要な支出が伴うわけですから、我々としては、問題視せざるを得ない。大半の病院は、そんなことは気にされずに、患者の容態あるいは手術室のスケジュール、医師のスケジュールを中心に病院を運営されているというのは、重々承知をしております。

 ただ、申し上げたかったのは、疑わしい動きになっている病院もあるのではないか。そういったところは、一定の入院基本料等の減額を行うといったことは、やむを得ないのではないかというのが私どもの意見で、今の基準ですと、余りに緩い状況なので、適用基準について、議論をしていく必要があるのではないかというのが、私の意見でございます。

○森田会長

 ほかにいかがでしょうか。

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

2728ページでございますが、外来の機能分化の推進ということで、紹介率、逆紹介率をさらに上げるという話なのですが、これを本当に進めようと思うのであれば、これでは不十分だと思っております。

 何をしたらいいかということですが、我々としては、大病院の長期処方の制限が必要だろうと考えております。我々のデータによりますと、慢性期の疾患の患者さんの処方日数を見ますと、200床以上の大病院が12週以上、すなわち3カ月以上の方が41.8%、200床未満の中小病院の患者さんは9.5%、診療所は6.5%です。圧倒的に200床以上の病院の患者さんは、3カ月以上の長期処方が多い。

 この結果、例えば紹介状を実際には持っていらっしゃらない患者さんが来ても、後追い紹介状といいまして、来た患者さんのかかりつけの医療機関に電話をして、紹介状を後から送ってくださいということをしたり、あるいは名ばかり逆紹介といいまして、患者さんが逆紹介された医療機関に行っても、そこでお薬を出そうとすると、お薬は大病院からもらっていますということもあります。大病院が長期処方をしているので、結局、名ばかりの逆紹介になっているという現状を変えない限りは、幾ら紹介率、逆紹介率だけを上げても改善されないと思いますので、大病院の長期処方の制限といった方法をとる必要があるのではないかと、我々は考えております。

 以上です。

○森田会長

 万代委員、手を挙げていらっしゃいました。どうぞ。

○万代委員

26ページの方向性の最後に「また、入院医療のさらなる適正化について、引き続き検討が必要である」と書いてございますけれども、こういう意見を書くなとは決して申しませんが、基本的に分科会は調査と評価だろうと思います。その前の「妥当である」が妥当であるかどうかは別としまして、さらにこういう文章を書かれたということは、分科会長として、方向性について、何か具体的な意見がおありになるのか、それともただこういう文言が必要だということで、お書きになったのかということについて、お伺いしたいと思いました。

○森田会長

 武藤分科会長、お願いいたします。

○武藤分科会長

 先ほどの繰り返しになりますけれども、委員の中から、調査期間に関して御意見が出たので、調査の方法も含めた検討が必要だといった意味合いでございます。

○森田会長

 どうぞ。

○万代委員

 総論的にお書きになったということで、よろしいのでしょうか。

○武藤分科会長

 そうです。

○森田会長

 長瀬委員、どうぞ。

○長瀬委員

28ページの(イ)の「『許可病床数が500床以上の全ての病院』を対象とすることについては、精神科単科病院や療養病床のみの病院は、別途検討が必要との意見もあった」ということでありますが、紹介、逆紹介については、精神科病院は少ないのです。ですから、この点については、病気の特性もありますし、ここに書いてありますように、別途検討していただきたいと思います。よろしくお願いいたします。

○森田会長

 万代委員、どうぞ。

○万代委員

 今の長瀬委員の意見に賛成でございまして、私も28ページの(イ)で、500床以上全ての病院と書いている中に、精神科単科病院とか、療養病床のみの病院等について、意見があったということは、それを取り上げていただけるということだろうと思いますが、自分自身の臨床的な感触といたしましても、例えば血圧であるとか、糖尿病であるとか、そういったものをかかりつけ医の先生にお願いしようといっている方向の中で、精神科の疾患については、少し特殊だと思いますので、ここのところにつきましては、ぜひ別立てで、すなわち除外するという方向性で検討いただきたいと考えます。

○森田会長

 ありがとうございます。

 安達委員、どうぞ。

○安達委員

 先ほどの鈴木委員の御指摘に関連してなのですけれども、事務局に1つ提案をさせていただきます。いわゆる大病院の長期投与、投与の14日縛りを外した経緯は、確かに当時の日本医師会の委員が中医協において要望したということに始まっているのですけれども、このことの経緯は、今の事務局もよく御存じのはずで、例えば一番具体的な例としては、東北大学病院において、僻地の山間地等から、非常に時間をかけて来られる患者さんがおられる。特に甲状腺の患者さんだったのです。慢性甲状腺炎とか、安定して甲状腺ホルモン剤が長期にわたって必要な方について、14日ごとに来るのは大変だろうということで、倍量処方をされたり、処方箋を2枚出されたりするようなことで対応したことが、厚労省の調査で指摘をされて、保険医療機関取り消しまではいかなかったのですけれども、厳重注意みたいになった。そういう状況に対して要望したのです。つまり疾患によっては、そういうものもあり得るということです。

 ところが、この縛りが外れたために、例えば高血圧の降圧剤を投与している人に、90日、120日、降圧剤だけ出しておいて、その間、診察もせず、血圧もはからず、聴診もせずということは、本当に診療と言えるのかというところまで、長期投与の実態は広まってきてしまったということでありますので、長期投与が無制限でいいのかということについては、改めて一度議論する場が必要なのではないかと、私たちは以前から考えているのですけれども、事務局のお考えはいかがでしょうか。

○森田会長

 医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 今、長期処方の御提案がございましたけれども、以前、示させていただいたような、多剤を服用するという問題とも絡みますので、そういう御提案でございますれば、一度、議論の機会を設けさせていただければと思います。

○安達委員

 ありがとうございます。

 多剤投与まで挙げていただいて、非常にありがたいのですが、両方ひっくるめてでもよろしいのですが、十分に議論をして、適切な医療を我々が患者さんに提供するという立場から、ぜひそういう機会を設けていただきたいと思います。

○森田会長

 この件はほかにいかがでしょうか。

 特にないようでございましたら、次に移りたいと思います。これは最後になりますけれども、8月に一度議論いたしましたし、先ほどから御発言がございましたけれども「II−1平成24年度調査分」も含めて、報告書全体について、御質問、御発言があれば、お願いいたします。

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

29ページ「III.おわりに」の次のところでございますが、下線が引いてあるところに「地域の拠点となる病院と主治医機能を持つ診療所等が連携し」と書いてありますが、「等」というところは、中小病院が入ると思うのですけれども、ほかに入るものはありませんから、わざわざ「等」で済まさないで「・中小病院」はっきり入れていただくべきだと思いますので、よろしくお願いいたします。

 最初に戻りまして、7ページでございますが、ここも先ほども出ましたが、7対1の定義が急に出てきたわけですが、この定義については、いろいろ問題があると考えておりますので、この定義について、これが妥当かどうかということは、1回議論をすべきだと考えております。

 特定除外に関しましては、先ほど中川委員から、我々日医・四病協のデータの報告もございましたが、全て廃止ということは無理であると考えているということでございます。

 これは、以前、西澤委員がいらしたときに質問をした事項で、まだ御回答が得られていないことがありますので、それをお願いしたいと思います。内容としましては、資料編の26ページでございますが、特定除外を含んでいる病院とそうでない病院の数、それらを区分けした場合のデータ、特定除外患者を含んだ病院の中でも、除外している患者のパーセント、例えば5%刻みぐらいでの影響率などのデータを次回までに提示するようにと要望されておりましたので、次回で結構ですので、それを出していただきたいと思います。

 9ページでございます。重症度・看護必要度についてでございますが、これも前回申し上げさせていただきましたけれども、机上の考えであれこれと決めるのではなく、実際、変えようとするのなら、それを現場で検証し、それから本格的に実施していただきたいと思います。そうしないとこれは非常に現場が右往左往する、現場の混乱のもとになることだと思います。

12ページ、急性期のリハビリの件でございますが、これは資料編の49ページから53ページあたりなのですが、これをどう読んでも、急性期に入院される患者さん全体の中で見ると、早期にリハビリが必要な方というのは、ごくごく限られるのではないかと考えられます。

 2週間の間にADLが悪化されるのが17%とありますが、51ページを見ましても、7対1の病院は入院期間が短いわけですから、少なくとも14日以内ぐらいの方ですと、ほとんどそういう方はいらっしゃらないと見るべきではないかと思います。もちろん長期になる方や、高齢者の方には、そういった対象の方が出てくるわけですが、長期になる方は、できるだけ次のところへ移っていただくようにすべきだし、また、重度の方に関しては、それどころではないという方もいらっしゃるのではないかと思います。

 さらに52ページを見ましても、入院中にADLが悪化したという方は、わずかに3.7%というデータが出ております。

 また、53ページを見ましても、入院中のADLの低下で、10%以上悪化したという方は、わずか5%未満ですし、ほとんどが2%未満とか、そういった方が多い。3%未満、その辺までの方が多いということで、これに大網をかけて、急性期の入院の方にリハビリをというと、ある意味、無駄なことになると思います。脳卒中みたいな疾患は当然なわけですから、そういう疾患を限定するとか、やるにしてもかなり限定して、実施すべきではないかと考えます。

14ページでございます。これは我々日医・四病協の合同提言でも申し上げておりますように、亜急性期の3つの要件だと言っておられますが、我々としましては、1214ページにあります、在宅や施設にいる患者の急変時の受け入れというのは、急性期であるということを繰り返し主張させていただいております。これがきちっと実現しませんと、現場が混乱すると心配しております。

 また、14ページには、療養病床を一部亜急性期病床にという話もあるのですが、これは看護師の要件は満たしたとしても、医師の要件が、療養病床というのは48対1、一般病床は16対1ということで、そこに大きな差があります。一般病床の3分の1しか医師がいない病床を、看護師がいるからといって、亜急性病床に上げるというのは、問題があると思いますので、医師要件は満たすべきだと思います。逆にいえば、一般病床でも医師を減らした亜急性期病床もいいのかということになりますので、これは安易に行うべきではないと思います。

 それから、DPCデータの提出ですが、先日DPC分科会を傍聴させていただきましたけれども、提出データというのは、ますます詳細化しておりまして、DPC病院でないと出せないレベルになっております。これを亜急性期にも出せというのは、問題があると思いますし、人材が確保できないと思います。DPCのデータをただ出すためのところと、データを活用するところに差がつくわけですから、どちらに診療情報管理士が就職するかといったら、亜急性期の病院で確保することは、難しいと思いますので、これは現実的に考える必要があると思います。

17ページでございます。ここは特殊疾患病棟や障害者施設等から療養病棟へ転換ということですが、この経過措置は、利用実績がほとんどないために廃止してはどうかというお話ですが、現状は余りないのかもしれませんが、今後、機能分化の流れに沿って転換していこうということがあった場合、これが妨げになりかねないと思います。そういった方向性を考えているのでしたら、慎重にすべきだと思います。

19ページでございます。有床診の管理栄養士については何度もお話しさせていただいておりますが、これは前回の改定のときの議論を、詳細に議事録を見ていただければおわかりのように、単純にもとの加算に戻すべきということだと思います。それと、中小病院はこのまま行くのだということなのですが、本当に中小病院は大丈夫というデータがあるのかどうか。これは質問ですが、このデータについて、お話しいただければと思います。

 とりあえず、ここまでにさせていただきます。

○森田会長

 たくさんございましたけれども、御質問についてお答えいただけますでしょうか。

 医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 最初は西澤委員が質問したというお話だったと思うのですが、資料の26ページの特定除外の在院日数について、もうちょっと細かい数字を提出してほしいというお話だったと思いますが、これは集計するときに、患者さんとどの病院の患者さんかというひもづけがなされていないので、特定除外の方がいる病院といない病院で分けて集計とか、そういうことができませんので、今、お話のあったことは、データとして集計ができないので、お出しできないということでございます。

 あとのことは、大体御意見だと思うのですが、一番最後の報告の19ページのところでございますけれども、実際、経過措置で、これに該当せず、基本料を取れなかった病院については、現在のところ、ございません。

○森田会長

 鈴木委員、よろしゅうございますか。

○鈴木委員

 ないということですか。

○宇都宮医療課長

 そのようなデータは、集計できないということでございます。

○鈴木委員

 結果的にはないということなのですが、その陰では、苦労された病院もあると聞いております。これがずっと続くのかというと、病院によっては厳しいですし、中小病院の中には、有床診療所と同じような状況のところもございますので、そういったところへの配慮も必要ではないかと考えております。

○森田会長

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

13ページ、14ページに関連して、資料の64番をお願いできますか。資料の64番をずっとながめているのですが、介護施設や在宅医療を受けている方は、急変時・緊急時、亜急性期・回復期の病院に行くと理解するのですか。事務局、お願いします。

○森田会長

 医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 これはこういったところで急変が起きた方が、亜急性期に行かなければいけないという意味ではなくて、亜急性期の機能として、そういう方も受け入れる機能を持つという意味でございます。逆にいえば、当然急性期に行っていただくとか、そういうことはあるということでございます。

○中川委員

 どうしてそういうポンチ絵を描かないのですか。例えば亜急性期病床しかない病院にも行くことになるように見えます。

○森田会長

 医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 この図は亜急性期病床の機能を示した図でございますので、全体の医療提供体制を示した図ではないということで、そちらのほうまで描かれていないということでございます。

○森田会長

 どうぞ。

○中川委員

 それでは、13ページから14ページに書いてありますが、亜急性期の3機能とは何ですか。3機能の中の○2在宅等にいる患者の緊急時の受け入れは、急性期が受けるという意味ですか。ここに書いてあるのは、亜急性期病床の3機能ではないのですか。

○森田会長

 医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 先ほど申しましたように、亜急性期の機能として、そういう方を受け入れることもできるということでございますので、これは急性期で受け入れてはいけないとか、そういうことではございません。

○森田会長

 どうぞ。

○中川委員

 亜急性期でも受け入れることができるということに重大な問題があるのです。在宅で急変するのは、白川さん、高齢者ですね。支払い側の方にもぜひ理解をいただきたいのですが、これは以前の後期高齢者診療料600点、高齢者を差別するものだという大問題になりました。この差別感は、決して繰り返してはいけないと思います。今回の高齢者が、在宅にいる患者が、亜急性期病床しかない病院で受け入れてもいいのだというのは、後期高齢者診療料の何倍も差別感が強いと思います。最悪の提案だと思います。根本的にこの辺は見直していただきたい。もしくはポンチ絵も全面的に変えていただきたいと思います。

○森田会長

 これに関してございますか。

 白川委員、どうぞ。

○白川委員

 中川先生に反論する気はないのですが、亜急性期の取り扱いについて、日本医師会あるいは病院団体のほうで、医療部会等に出された意見については、私も拝読をいたしまして、主張は主張として、理解はしております。

 ただ、申し上げたいのは、言葉の問題が1つと、患者側の立場がどうかということで、意見を申し上げたいと思うのですが、確かに亜急性期という名前は、非常に曖昧な言葉でございますし、多分一人一人にとって、定義づけが違うような曖昧な形であるということは、私も平場で何度か申し上げたことがあります。言葉自体は一つの問題であろうと思っております。

 それから、機能という意味では、日本医師会の中では、サブアキュートは今、中川先生がおっしゃったように、在宅等で急性増悪した患者を受けるのは、急性期病院だという主張だろうと思います。ただ、患者の身になってみれば、あそこは亜急性期の病院だから、行ってはいけないのかというと、そんなことはないわけでございまして、必要に応じて患者が、在宅の方であれば、在宅療養支援病院に相談するのはごく当たり前の話でございますし、そういうバリエーションがあってもいいのではないか。事務局のポンチ絵はけしからぬと、先生はおっしゃいますが、亜急性期で急性期の患者を受けてはいけないのかと言われたら、患者はどこへ行けばいいのかという話になるので、患者の立場も考えていただければということで、お話をしたいと思います。

○森田会長

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 話がかみ合わなくなってきたような気もしますので、ちょっと心配なのですけれども、白川さんもあと何年かして、高齢者になった。在宅医療を受けていた。急変します。家族が救急車を呼びます。どこどこ病院に行ってください。いや、きょうの当番、亜急性期病床しかないのは○○病院だ。そこに行ってくださいということになるということを言っているのです。

 サブアキュートという概念があります。最近こういう紙には出なくなりました。軽症急性期と言っていました。軽傷か、中等症か、重傷かは、急性期病院で適切な診断を受けて、その結果わかることです。高齢者だからといって、急変時に亜急性期病床でもいいだろう、安上がりに済ませようという意図が見えるのです。これもどちらに気を使っているかわからない事務局の提案だと思います。言いたいことはわかると思います。

 高齢者も、脳卒中、心筋梗塞など、考える間もなく、急性期病院に搬入するに決まっています。それをこれは変えようとしているのです。高齢者は亜急性期でもいいでしょう。御自分で余裕がある方は、普段からかかっている亜急性期病床しかない病院へ行かれても結構です。ですけれども、こんなことを許したら、高齢者の差別医療はますます広がります。ぜひ御理解いただきたいと思います。

○森田会長

 白川委員、どうぞ。

○白川委員

 また対決ムードになってきて、嫌なのですが、私が申し上げたのは、そういうふうに限定的に考える必要はないということです。いろいろなバリエーションがあるでしょう。救急当番日に亜急性期病院が割りつけられるということを懸念するのであれば、そういう救急当番から亜急性期を外せばいいわけでございまして、そこまで割りつけろと主張しているつもりはございません。

 いろいろな症状に応じて、あるいは先ほども申し上げたとおり、在宅療養支援病院に面倒を見ていただいているのであれば、軽度かどうかは別にして、とりあえずそこに連絡をし、その後の手配を受ける。場合によっては、急性期病院に行ってくれと言われるかもしれませんし、うちに来いと言われるかもしれない。言葉が非常に難しいのですが、亜急性期は急性期をやってはいけないということは、先生も多分おっしゃっていないと思いますし、そういうふうに固定的に考える必要はないというのが、私の意見でございます。

○森田会長

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 今、救急医療をやっている、二次救急をやっている、一次救急も含めてですが、みんな急性期病院なのです あえて、64番のポンチ絵をごらんください。亜急性期・回復期等の病院の要件として、二次救急指定を受けましょうと書いてあるのです。ここに意味があるのです。亜急性期の病院が二次救急を担当しましょうという意味なのです。事務局の提案ですが、ここは中医協の3側の皆さん、真剣に考えてください。今の急性期医療は幅広いのです。それは亜急性期医療に近い急性期病院もあるでしょう。中には高度急性期医療に近い急性期病院もあるでしょう。その幅広さが大事なのです。そこのところと急性期を切り分けて、亜急性期機能病床に落ちなさい、安上がりにしなさいと言っているのです。それは高齢者に対して大変な問題、差別だと思うのです。

○森田会長

 武藤分科会長、どうぞ。

○武藤分科会長

 今、中川委員がおっしゃったことは、分科会の中でも、非常に大きな争点になりました。同様な御意見をたくさんいただきました。ただ、私が考えてみますに、現在の亜急性期病床を見ていては、議論が進まないと思います。2025年、高齢者が3,600万人、爆発的に増加する中で、亜急性病棟という名前はともかく、それを誰がやるかはともかく、こうした3つの機能を備えた病床あるいは病棟が必要だということは、間違えないと思います。そうしたことも踏まえた上で、御議論していただければと思います。

○森田会長

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 武藤先生、分科会でそういう意見もたくさんあったのですね。

○武藤分科会長

 もちろんありました。

○中川委員

 たくさんあったと書いてないですね。対等かそれ以上に意見があったはずです。「意見もあった」と書いてあるだけで、この報告書はそういうふうには読めません。

○武藤分科会長

 なるほど。

○森田会長

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

 先ほど白川先生が患者の視点でとおっしゃいましたけれども、我々が懸念しているのは、名前を挙げて申し上げて申しわけありませんが、将来、白川先生と花井圭子委員が同じ病態になられた場合、花井圭子委員は急性期の病院に行けるけれども、白川委員は御年齢の関係で亜急性期にしか行けないと、そういうことにしていいのですかということが言いたいのです。患者の視点にしてみれば、まさにそういうことなのです。そういうことが行われようとしているということを、我々は非常に懸念しているということでございます。これはその辺にさせていただきます。

 それに関連しまして、14ページです。亜急性期に二次救急病院の指定が入っているのですが、これは急性期と亜急性期がある病院に対してのものなのか、先ほどから話が出ています、亜急性期の病院でも二次救急を要件の一つとすべきだと考えているのか、これは質問でございます。

14ページにありますが、亜急性期の病床を現行の病室単位から病棟単位にしたいということがあります。これは200床未満の中小病院にとっては、病棟単位と言われても、ケアミックスで療養病床などもありますから、難しい場合も多いかと思いますので、少なくとも中小病院に関しては、今までどおり、病室単位を認めるべきだと思います。

20ページでございますが、先ほどの有床診療所の管理栄養士のところです。(イ)がつけ加わっているような感じになっているのですが、これは前の加算に戻すという話とは別な意味だと、我々は読んで理解しておりますが、それでよろしいのかどうか、確認の質問をさせていただきたいと思います。いわゆる加算の要件みたいなことではないということを、確認させていただきたいと思います。

 資料編の37ページでございますが、重症度・看護必要度のところの要件なのですが、左側の図を見ますと、7対1が多いものとして、輸液ポンプの使用とか、酸素飽和度の持続モニタリングなども、明らかに高いと思うのですが、これがなぜ入ってこなかったのか。これも理由を教えていただきたいと思います。質問です。

 資料編の45ページでございますが、7対1の退棟患者の状況なのですが、74.2%が自宅ということですが、プラス死亡退院749人ということで、死亡退院の方が別になっております。

 これに関しては、亜急性期の59ページのところを見ますと、死亡が1.4%ということで、円グラフの中に入っている。

 さらに63ページを見ますと、療養病棟においては、死亡退院というのが、全く触れられていません。

 このように、病棟によって、死亡された方の扱いが違っている。これはダブルスタンダードどころか、トリプルスタンダードになっているわけですが、この理由も教えていただきたいと思います。

 それに関連して、61ページからの療養病棟についてでございます。6163ページの図でございますが、左側に50%未満とひとくくりにされているのですが、この内訳をぜひ教えていただきたいと思います。50%未満の分布がどのような状態かということを、ぜひ教えていただきたいと思います。

61ページを見ますと、特定除外に該当する患者を受け入れている病棟が一定数程度存在するというのですが、特定除外に該当するかどうかというのが、何でわかるのかということです。これは質問でございます。

 それから、95%以上というのは、どんな病棟なのか。こちらのほうが、特異的なのではないかという気がしますが、この病棟の内容を教えていただきたい。

62ページに関しましては、前回もお話しさせていただいていますが、緊急入院の患者の割合が7対1と同程度の病棟が一部に存在するということですが、数を見ると、数病棟しかないと見えるのですが、これがどのぐらいなのかということと、その病棟の緊急入院の中身についても、教えていただきたいと思います。

63ページの、病棟の死亡率についてです。急性期のほうは、七百何十人という数を割合に入れますと、3%ぐらいになるようですが、療養病棟の20対1の死亡率というのは、どのぐらいなのか。この違いを無視して、在宅復帰が同じだとはとても言えないと思いますし、右端の95%以上というところが、やや高くなっておりますが、ここにはどんな方が入っていらっしゃるのか、医療区分とか、あるいは退院先、こういうところの方がどういうところへ退院されているのか、もう少し詳しくお話ししていただかないと、療養病棟が7対1と同じだとか、亜急性期に上げようとか、そういう議論はとてもできないと思いますので、その辺のデータをしっかり出していただきたいと思います。

 以上です。

○森田会長

 わかりました。

 御質問について、お答えいただけますか。

 医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 大変早口だったので、全部フォローできているか、自信がないのですが、もし漏れがあったら、もう一回、御指摘、御質問いただければと思います。済みません。

 御質問に答える前に、先ほど鈴木委員から、年齢によって行き先が変わるみたいなお話がありましたけれども、そのようなことは分科会の議論でも出てございませんし、報告書にも一切書かれてございません。そういった議論は全くないことですので、それは著しい誤解だということを御指摘させていただきたいと思います。

 御質問についてでございますけれども、報告書の14ページの(イ)の二次救急病院の指定は、二次救急病院として指定を受けなければならないという話ではなくて、例えば要件の中の一つとして、こういったものも考えられるということではないかと思います。あるいは選択的な要件の中の一つとか、これに限るというお話ではないと思います。

 資料の59ページとか、63ページとか、それぞれの資料によって、死亡の取り扱いが違うということについてですけれども、これは特段何か意識してということではなくて、表記としてばらばらになってしまったということで、これについては、御指摘のとおり、統一すべきであったと思ってございます。

 資料の6163ページのところで、50%未満についての内訳、分布ということでございますけれども、これは今すぐに出せる状態ではないので、必要ということであれば、この次の機会にでも、その辺についてはお示しさせていただければと思います。

 あと、95%以上とか、そちらの中身についても、確認に時間が必要ですので、確認させていただいた上で、またお示しさせていただきたいと思います。

62ページの緊急入院の患者の割合が7対1病棟と同程度の病棟が一部に存在する、何で7対1と同じかというお話だったと思いますけれども、こちらに書いてありますように、あくまで緊急入院の割合で見たときに、7対1の平均が59.1ということでございますので、その割合が7対1並み、もしくはそれ以上ということで、表現させていただいているところでございます。

 それについては、非常に数が少ないのではないかということでございました。今回の議論ではございませんけれども、以前、在宅支援診療所でなくても、頑張っている診療所も評価すべきだという御意見もいただいたと思うのですが、そこに該当する病棟でなくても、頑張っているところの評価については、御議論する必要はあるということで、お示しさせていただいております。

 とりあえず以上でございますが、もし何か足りない部分がございましたら、お願いいたします。

○森田会長

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

63ページの20対1の療養病棟のデータの死亡率ですが、ほかの7対1や亜急性期のところは、数や数字が出ているのですが、ここは全く触れられていないので、この数は、今、わかったら、教えていただきたいと思います。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 このデータは死亡退院を除いてございますが、実際に死亡退院がどのぐらいかというのは、また調べて、提示させていただきます。

○森田会長

 矢内委員、どうぞ。

○矢内委員

 7対1、10対1の特定除外制度について、分科会の方向性は、見直すという方向で方向性が出されていますが、私もこれに賛成する立場で、少し意見を述べさせていただきたいと思います。

 わが国の医療保険制度、医療保険の財政が極めて厳しい中で、社会保障制度を持続的に可能なものにするために、効率的・効果的な医療提供体制の実現を検討している。その中で、病院機能の分化、高度の急性期から長期療養まで、患者像に即した適切な評価を一層推進しようということにつきましては、基本的なこととして、皆さん異論はないと思います。

 そういう観点から、7対1の入院基本料を算定する医療機関が担う機能を見てみますと、7対1というのは、まさに急性期医療を担うものでありまして、そこで特定除外制度という考え方自体が、私はそぐわないのではないかと思っております。

 2号委員の皆様から先ほどより、特定除外を一律に廃止することに対して懸念を示されておられますが、事務局資料・総1−2の27ページを見ていただきますと、シミュレーションがあります。これによると、50床の病棟で入院期間が90日を超える患者が5人在院している場合、すなわち10%程度90日を超える患者がいるという前提であると思いますが、その場合、その他の患者さんが15日程度で退院していれば、7対1の要件をクリアするというシミュレーションになっています。

 実態を見てみますと、資料25ページをごらんいただきますと、特定除外患者の割合が7対1で3.7%、10対1で6.5%です。今のシミュレーションの数字以下になっている。これは2号側の委員の方から提出された資料もほぼ同じような特定除外患者の割合の比率であるので、シミュレーションの範囲内に入っているのではないか。2号側提出資料の18ページを見ますと、診療科別の影響が示されており、最も高いのが脳神経科の8.3%で、これもシミュレーションの10%以下です。

 さらにいえば、同じ資料の28ページ、29ページにわたるところですが、脳神経外科の患者さんを特定除外とする理由が示されており、リハビリを実施中の患者さんの割合が非常に高いというデータになっていますが、リハビリは、7対1の急性期が担う機能なのか、疑問に感じるわけであります。

 さらに2号側提出資料の33ページに図3.3.8がございます。これは特定除外患者の退院可能性に触れているわけですが、7対1、10対1ともに、6割の方が当該病棟での治療が必要だと言っているわけですが、言いかえれば、残り4割は退院可能ではないか。

 こういう幾つかの実態やデータを見ますと、特定除外を廃止することによって、直ちに現場が混乱するということにつながるとは言い難いデータがそろっていると思います。したがって、データで見ても、13対1、15対1のように、特定除外を見直すということを基本にする分科会の方向性でいいと考えております。

 以上です。

○森田会長

 冒頭に申し上げましたように、11時で武藤分科会長は退席されるということですけれども、今、問題提起がございましたので、この部分だけ御議論いただきたいと思います。これからは簡潔にお願いいたします。

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 まず1点、宇都宮課長、このポンチ絵で在宅の急変時とありますけれども、在宅は高齢者ではないのですか。何歳という議論はしていません。絵を見たら、どう見ても高齢者です。それが1点です。

 それから、矢内委員、私の説明はそんなにわかりにくかったでしょうか。全然御理解されていないので、非常に残念です。特に7対1、10対1の特定除外患者と13対1、15対1の特定除外患者は違うということはあれだけ申し上げたはずです。 それと、ほかの患者を15日以内で回せば、平均在院日数を維持できるという議論は、全然意味が違います。平均在院日数というのは、平均在院期間ではないのです。どんなに平均在院日数が短い病院であっても、長い患者さんもいて、短い患者さんもいて、計算式の上で何日と出たのが、平均在院日数なのです。そういう包容力がなければだめなのです。式のとおり、ほかの患者を15日で回せば、在院日数をクリアできる、そんなことは当たり前なのです。武藤先生もそうですけれども、こういうところにこういうことを書くこと自体、非常に違和感があります。

 以上です。

○森田会長

 もうお帰りになりますので、簡潔にお願いします。

 花井圭子委員、どうぞ。

○花井圭子委員

 武藤先生にお伺いしたいことがありまして、簡潔に述べたいと思います。

 別添資料編のところで、医療の質に関して、51ページ、52ページにADLの問題が出ているわけですが、入院期間が長くなるほど、在院日数が長くなるほど、ADLが低下していく図が一連で示されています。病気によると思いますが、病気が非常に重篤で、長く入院しなければいけないということと、どんどんADLが低下していくという、医療のあり方について、どういう議論がされたのかを教えていただきたいと思います。

 それから、褥瘡の問題ですが、104ページの図とまとめの21ページで、今後とも対策に向けて、発症の場所の特定等々について、検討していく必要があるというまとめがされております。そのあたりにつきましては、事務局に、今後とも調査をする意向があるのかどうか、確認したいと思います。

 以上です。

 

○森田会長

 武藤分科会長、お願いいたします。

○武藤分科会長

 まさに医療の質を示す要件は幾つかありますけれども、ADLとか、褥瘡発生率とか、これは入院医療に関する質の評価指標だと思っております。そういう意味で、先ほどのリハビリの問題とも関係しますけれども、こうしたADLを指標としながら、より質の高い7対1を目指すという視点から、今後とも必要だと思います。

 褥瘡に関しても同じことだと思います。今後、調査が必要だと思います。

○花井圭子委員

 済みません。すぐに終わります。

 今回の分科会の取りまとめにつきまして、さまざまなことがわかったということと、医療の質が非常に丁寧に出されておりますので感謝申し上げたいと思います。

 以上です。

○森田会長

 それでは、事務局、お願いいたします。医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 今の褥瘡の調査についてでございますけれども、事務局で調査をしていくということではなくて、入院分科会でも褥瘡が問題になったということで、DPC分科会のほうで、DPCの様式1の中で、褥瘡のデータがとれないかということで、御議論いただいたところでございます。

○森田会長

 ありがとうございました。

 それでは、武藤分科会長、御退席の時間ということでございますので、本日の質疑はこのあたりにいたしまして、もちろんまだ御意見がございますので、後日改めて議論の機会をつくりたいと思います。どうもありがとうございました。

 それでは、開始から2時間経ちまして、きょうは温度も低いようですので、5分間、休憩をいたします。

 

(休  憩)

 

○森田会長

 それでは、おそろいになられたようですので、再開いたします。こちらのトイレが混んでいたようですので、少し時間がかかりました。

 次の議題でございます。「○平成24年度診療報酬改定結果検証に係る調査(平成25年度調査)について(周術期歯科)」を議題といたします。これも報告事項でございます。

 診療報酬改定結果検証部会の牛丸部会長より御報告をお願いいたします。

 また、引き続いて、事務局から補足をお願いいたします。

 それでは、牛丸部会長どうぞ。

○牛丸委員

 検証部会長の牛丸です。

 本日報告いたしますのは、平成25年度に実施いたしました検証調査のうち、歯科医師等による周術期等の口腔機能の管理に係る評価についての影響調査の結果概要(速報)(案)になります。

 まずは速報案の作成におきまして、中医協の委員の皆様には、短い期間で内容を御確認いただきましたことを、この場をかりて厚く御礼申し上げます。

 この結果概要、速報案を作成するに当たりまして、10月9日に調査検討委員会が開催され、検討を行いました。

 その上で、事前に持ち回りという形で、検証部会委員、公益委員に内容を確認いただき、了承いただきました。

 毎度お話ししていますので、おわかりかと思いますけれども、この調査について、少し補足をしておきます。

 お手元の資料、中医協総−2の頭に「平成24年度診療報酬改定結果検証に係る調査」と書いてあります。平成24年度診療報酬改定結果検証に係る調査というのは言うまでもありませんが、平成24年度の診療報酬改定の結果を検証し、次期改定、すなわち平成26年度改定の議論に資するために、調査結果を提供するものであります。

 その調査は、全部で11項目行われました。そのうち6項目が、平成24年度調査として、平成24年度に実施されました。それらにつきましては、検証部会の評価を加えました本報告書を既に10月9日の総会に提出いたしました。

 残る5項目が、平成25年度調査として、今年度に行われたのですが、本年8月ごろに実施されました。これらの5項目の調査は、これから速報をお出しするわけですが、去年、行われました6項目と違いまして、検証部会としての評価をつけ加える時間がありません。しかしながら、次期改定の議論に資するために、結果概要、速報という形でお出しすることになります。評価は加えておりませんが、今後の診療報酬改定の個別議論において、活用していただければと考えております。

 ちなみに、今年度行われた5つの調査というのは、読み上げますと、1つ目が病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善についての状況調査、2つ目が慢性期精神入院医療や地域の精神医療、若年認知症を含む認知症に係る医療の状況調査、3つ目が維持期リハビリテーション及び廃用症候群に対する脳血管疾患等リハビリテーションなど疾患別リハビリテーションに関する実施状況調査、4つ目が 後発医薬品の使用状況調査、5つ目として、 歯科医師等による周術期等の口腔機能の管理に係る評価についての影響調査でございます。

 歯科に関する結果概要、速報版を本日お出しするわけであります。ほかの4調査につきましても、速報がまとまり次第、順次、御報告したいと思います。

 それでは、本日お出ししました、歯科医師等云々に関する結果概要、速報版の内容につきまして、事務局より説明をお願いいたします。

○森田会長

 事務局、お願いいたします。どうぞ。

○竹林保険医療企画調査室長

 保険医療企画調査室長でございます。

 概要をかいつまんで申し上げます。資料は中医協総−2でございます。

 最初に「目次」がございますので、その後から、ページ数を付番しております。

 1ページ目をごらんいただきたいと思いますが、調査の目的としては「1.目的」にございますように、歯科医師等による周術期等の口腔機能管理の実施状況の把握、歯科医療機関と医科診療科との連携状況の把握、歯科医師等による周術期等の口腔機能管理実施の効果の把握、こういったことを把握することを目的として実施しております。

 「2.調査対象」でございますが、○1といたしまして、周術期口腔機能管理料を算定している医療機関を初めとする歯科を標榜している医療機関、○2として、歯科を標榜していない医科病院、○3として、歯科を標榜している医療機関で、周術期口腔機能管理を受けた患者さんを対象として、3種類の調査を実施しております。

 まず歯科を標榜している医療機関の関係でございますが、11ページ目をごらんいただきたいと思います。11ページ目に図表11がございますけれども、周術期口腔機能管理の実施状況ということで、医科歯科併設の病院で構成割合63%、歯科診療所で35%実施されているというのがこの調査の結果で、病院か診療所かというと、病院を中心に実施されている状況でございます。

 続きまして、27ページ目、28ページ目をごらんいただきたいと思います。図表37と図表38でございますけれども、周術期口腔機能管理を行うことによる効果といたしまして、医科歯科併設病院、あるいは歯科診療所のいずれにおいても、グラフの一番上、周術期に必要な口腔機能管理を計画的に行えるようになった、その下、術後の感染予防に寄与できた、あと、下のほうから2つですが、医科に関する患者の情報が来ることで安心して治療ができるようになった、一番下ですが、患者が口腔機能管理の重要性を認識するようになった、こういった項目について、多いに当てはまる、またはやや当てはまるという回答が高かったという状況でございます。

 続きまして、53ページ目をごらんいただきたいと思います。図表72でございますけれども、周術期口腔機能管理を実施していない最大の理由でございますが、グラフの下から4つ目ぐらい、医科医療機関からの依頼がないということ、一番上の体制を確保することが難しいという項目の回答割合が高かったという状況でございます。

 続きまして、歯科を標榜していない医科病院の状況でございますが、55ページ目の図表74をごらんいただければと存じます。周術期口腔機能管理の実施の状況でございますけれども、周術期口腔機能管理を知っており、地域の歯科医師と連携して管理を実施していると回答した医科病院は、6.7%ということで、まだまだ数字的には低い状況です。

66ページから67ページ目をごらんいただきたいと存じますけれども、図表98から図表103にかけて、歯科医療機関の歯科医師と連携して周術期口腔機能管理を行うことの効果といたしまして、大いに当てはまるという結果が高かったものを申し上げますと、66ページ目の図表99、術後の感染予防に寄与できたということ、67ページ目の図表102、歯科医療機関との連携が以前よりスムーズになった、図表103、患者さんが口腔機能管理の重要性を認識するようになった、こういった項目が、回答割合としては高かったということでございます。

70ページ目の図表109でございますが、周術期口腔機能管理を実施していない理由としては、下のほうから4つ目ぐらいですけれども、連携を行う際の歯科医師の受け入れ体制が確保されていないということ、一番上、周術期口腔機能管理料についてどのようなものか知らないからという項目の回答割合が高かったという状況でございます。

 最後に82ページ目をごらんいただきたいと思いますけれども、これは患者調査の結果でございますが、周術期口腔機能管理を受けたことによる口腔や全身の状態などの変化の有無についてということでございます。下のほう、口の中の管理の重要性を認識できたという回答、あるいは自分で口の中のケアを行うようになったということで、患者さんの意識面の変化があったということが、見てとれるということでございます。

 調査の概要については、以上でございます。

○森田会長

 どうもありがとうございました。

 ただいまの御説明につきまして、御質問、御意見がございましたら、どうぞ。

 堀委員、どうぞ。

○堀委員

 周術期口腔機能管理は、前回の改定で初めて導入された項目でありまして、現在は周術期に限定をされておりますが、本来、口腔機能の評価、維持・回復というのは、高齢者歯科医療の重要なところを担う部分だと思っております。

 この結果を見ますと、有効性も示されておりますが、一方で、特に歯科がない病院におきましては、認知が全くないところもあると見えますので、我々もこれからさらに周知を進めてまいりますが、次の改定でも取り組みが進むような検討をお願いしたいと思います。

 2点要望になりますが、1点は、過日、嘉山前中医協委員から、口腔機能管理の有効性については、新しいエビデンスがあるはずだ、ぜひ中医協に示すようにという御要請がありました。これは事務局からデータのお示しをいただきたいということが、1点目の要望であります。

 もう一点は、4ページの「1.回収結果」の*1でありまして、この調査は1,000件の歯科がない病院に調査票を発送しておりまして、結果として、歯科がある病院が52件判明して、この52件は集計対象から外したとあります。このことは、前からお話をしていますが、事務局におきましても、病院歯科の実態がよく把握できていないことを示すものではないかと思います。これから病診連携のかなめとなる病院歯科の実態把握につきましては、今後ともしっかりとお願いしたいということを要望しておきたいと思います。

 以上でございます。

○森田会長

 ありがとうございました。

 ほかに御意見いかがでしょうか。

 丹沢専門委員、どうぞ。

○丹沢専門委員

 専門委員として、ちょっとお話しさせていただきます。

 資料は本当にありがとうございます。大変だったと思います。

27ページから30ページのところに、周術期口腔機能管理を行うことによる効果がいろいろ書いてあるのですが、私が5年間ぐらい行っている臨床試験、介入試験とかなりデータが乖離していて、効果が低く出ているのです。効果があることはこれで認められるとは思いますけれども、もっといいデータがございます。

 例えばこういうことを行うことによって、5割の患者さんがよくなるというと、感覚的に日常診療でよくなったと思います。だけれども、1割よくなったとか、2割よくなったという話だと、余り感じないのです。ですから、定点で、私どもみたいにずっと数字を追いかけて、きっちりと見たデータだとどうなるということを出させていただこうと思うので、ぜひ機会をいただければと思います。

 先ほど効果の資料という話もありましたけれども、かなりいろんな科で効果を上げていて、経済効果もかなり節約できると、私どものデータでは出ております。病院に経営戦略室があるのですけれども、そこでも非常に高く評価されていて、恐らく日本全体の医療費抑制の役にも立つと思いますので、ぜひお願いいたします。提出させていただければと思います。数枚です。

○森田会長

 ありがとうございました。

 これに関する審議のときに、よろしくお願いいたします。

 ほかにいかがでしょうか。

 他に御質問、御意見等がないようでしたら、本件に係る質疑はこのあたりとさせていただきます。

 本日のアジェンダは一応終了でございますが、最後に次回の日程につきまして、事務局からお願いいたします。

○宇都宮医療課長

 医療課長でございます。

 次回は来週11月6日を予定してございます。よろしくお願いいたします。

○森田会長

 ありがとうございました。

 それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。活発な御審議、ありがとうございました。

 以上でございます。


(了)
<照会先>

厚生労働省保険局医療課企画法令第1係

代表: 03−5253−1111(内線)3288

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