2013年9月25日　中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会（第163回）議事録

○森田小委員長

　おそろいになりましたようですので、ただいまより第163回「中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会」を開催いたします。

　委員の出席状況ですけれども、野口委員、藤原専門委員が御欠席です。

　本日は「基本診療料のあり方に関する検討について」を議題といたします。

　事務局から資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。

○竹林保険医療企画調査室長

　事務局でございます。

　資料はお手元の「中医協　診－１　一般病棟入院基本料のコスト情報の把握・活用について（議論のたたき台）」でございます。

　これにつきましては、かねてより２号側の委員のほうから基本問題小委での議論をという要請をいただいておりました事柄につきまして、事務局から資料を提出させていただきまして、何とかこの件に関して、まずは基本的な認識が共有される状況に持っていければということで、議論のたたき台という形でお示しをさせていただくものでございます。なるべく簡潔に説明したいと思います。

　まず最初の１．でございますが「これまでの経緯」を簡単に説明しておりまして（１）では、平成15年３月の閣議決定におきまして、診療報酬体系の具体的な方向についてということで「医療機関のコスト等の適切な反映」がうたわれているということ。

　（２）では、２号側委員からかねてより、基本診療料の原価計算に基づく点数設定及びその前提となるコスト調査の実施を主張されてきており、平成23年５月のコスト調査分科会からの報告を踏まえまして、一般病棟入院基本料についての明確な定義づけを提案されているということ。

　（３）では、これに対しまして１号側委員からは、コスト調査については否定的な見解が示されてきているという経緯でございます。

　続きまして「２．考えられる論点（案）」でございます。この問題について、何とか両側で基本的な認識を共有していただけるように、例えば以下のような論点について御議論いただいてはどうかということで、これまでの当小委員会における議論でございますとか、社会保障・税一体改革における医療機関の機能分化・強化、連携といった部分の昨今のさまざまな議論も踏まえまして用意をさせていただいたものでございます。

　まず「（１）報酬水準を設定する上で、コスト情報の必要性・重要性をどう考えるか」でございます。

　具体的には、丸１ですけれども、医療機関の機能分化・強化と連携、病床の役割の明確化は、 社会保障・税一体改革の重要な要素であり、一般病棟入院基本料の報酬水準を適切に設定することが非常に重要となるが、その際、一般病棟入院基本料のコストに関する情報も重要な基礎情報の一つと考えるべきかどうかというそもそも論でございます。

　丸２でございますけれども、先般の国民会議報告書におきまして「病床区分を始めとする医療機関の体系を法的に定め直し、それぞれの区分の中で相応の努力をすれば円滑な運営ができるという見通しを明らかにすることが必要であろう」とされている点をどう考えるか。括弧書きですが、コストを反映した報酬設定をすべきと考えるのか、あるいはDPC対象病院については既に円滑な運営ができる見通しが明らかになっているという考え方もあるのかどうかということでございます。

　丸３でございますけれども、診療報酬項目の中で、一般病棟入院基本料のみについてコスト情報を把握することについてどう考えるか。括弧書きですが、病院が提供するさまざまなサービスの一部だけを切り出してその費用を調査する場合に、正確な調査結果を得られるのかどうかということでございます。

　続きまして「（２）仮にコスト情報を把握・活用するとした場合に、『医療ニーズと医療提供体制のミスマッチ』の存在が指摘される現状をどう考えるか」でございます。

　具体的には、丸１でございますけれども、医療機関の機能分化・強化と連携といったことが改革の重要な要素とされていることの前提としまして「 医療ニーズと医療提供体制のミスマッチ」の存在が指摘されているところであるが、このような現状におけるコストの実態を、直接的に報酬水準の設定に活用することについてどう考えるかということ。

　丸２でございますが、今の点と裏腹の関係ですけれども、仮にコスト情報を把握し、一般病棟入院基本料の報酬設定に活用するとした場合には、医療ニーズに応じた医療提供体制が構築された段階で、機能分化した病床機能にふさわしい設備人員体制を確保するために必要なコストについての情報を把握し、それも踏まえて「 それぞれの区分の中で相応の努力をすれば円滑な運営ができるという見通しが持てる」報酬水準とするという考え方もあり得るのではないかということでございます。

　３ページ目の「 （３）仮にコスト情報を把握・活用するとした場合、あらかじめその活用方法等について、関係者間で基本認識のすり合わせをした上で、コスト情報の具体的な把握方法の議論等に着手すべきではないか」ということでございます。

　具体的には、丸１でございますが、コスト情報が報酬水準設定の重要な基礎情報の一つであるとしても、コスト情報だけで報酬水準を設定すべきということにはならないのではないか。括弧書きですが、診療報酬の政策誘導機能は引き続き重要ではないかということを書いてございます。

　丸２でございますけれども「医療機関の部門別収支に関する調査」のような精緻な「原価の実態調査」で入院基本料のコスト情報を把握することの技術的な困難性をどう考えるか。括弧書きですが、結局は回収率が上がらず、調査結果を活用できない懸念が大きいのではないかということ。精緻な「原価の実態調査」ではなく、一定の前提を置いた上での「理論値」を把握するという考え方もあるのではないかということでございます。

　最後の丸３でございます。（１）の丸３で示した懸念も踏まえれば、コスト情報は、まずは一般病棟入院基本料間の「相対値」を何らかの手法で把握し、一般病棟基本料間の「配分」を改善するために活用するという考え方もあるのではないかということで、事務局からの資料としてお示しさせていただきました。

　説明は以上でございます。

○森田小委員長

　ありがとうございました。

　事務局のほうで論点を整理していただきましたが、ただいまの説明につきまして、御発言がございましたら、どうぞ。

　西澤委員、どうぞ。

○西澤委員

　今まで何年間にわたって同じことを何回繰り返しているのかなと思ってずっと考えていました。今回議論のたたき台が出ましたが、昨年の７月のことを書いています。１．の経緯の中で括弧に書いてございますが、昨年の７月18日に出た資料では、基本診療料に関する検討についての案ということで、基本診療料のあり方の検討について論点が幾つか出されております。１年ちょっとたって、また同じような提案がされている。この１年間の空白は何だったのかと思っております。ですから、この議論は、これから基本問題小委を定期的に月１回か２回開いた中で、この論点の一つ一つを潰していっていただければと思います。

　その論点については、今までも検討課題として出ていて、議論していない論点ばかりです。改めてきょう、この一つ一つの意見をどうですかとまた繰り返すのですか。そしてまた１年間、間を置くのですか。気持ちの上ではすごく疑心暗鬼になっております。その論点を一つ一つ議論するためにもこれから基本問題小委を開いていただきたいと思います。

　私たちが主張しているのは、平成15年の閣議決定に基づいてです。今までも閣議決定は非常に重いと言われ、私たちはそれに従って、消費税にしても議論してきました。ところが、ここにも簡単に書いてありますが、平成15年の閣議決定で 、診療報酬体系の具体的な方向について「医療機関のコスト等の適切な反映」と書いていますが、10年間どれぐらい議論してきたのかなと思いますと、最初の頃はかなり分科会等々で議論しておりますが、実際は途中で中断しています。またこの原点に戻って本当に「医療機関のコスト等の適切な反映」に基づいて議論を始めていただきたい。言いたいのはそれだけです。

　以上です。

○森田小委員長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでしょうか。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

今になって論点が出てきたのは私もどうしてかという気もいたしますが、１ページの 「（１）報酬水準を設定する上で、コスト情報の必要性・重要性をどう考えるか」について、コスト情報は、必要か、必要でないか、重要か、重要でないかと言われれば、それは必要であり、重要であるということは間違いないと思います。

　２ページ目になりますと、国民会議の報告書で「 それぞれの区分の中で相応の努力をすれば円滑な運営ができるという見通しを明らかにすることが必要であろう」と書いてあります。これはそのとおりだとは思うのですが、ここで言っているのはあくまで運営です。

　運営というのは、毎年の収入と収支が通常の診療の中でやりくりできることを意味すると思うのですけれども、我々民間の医療機関が行っているのは経営なのです。ですから、運営とは違います。何が違うかというと、価格は公定価格ですけれども、例えば民間の医療機関の場合は設備投資も全部自己責任で借入をして、借金を返さなければいけない。利益の中から税金を払った残りで元金を返すということは、低い診療報酬設定の中では非常に厳しい状況があるのです。

　そこまで含めたものでなければ経営とは言えません。運営というのは我々からすると社会福祉法人とか、あるいは設備投資、建築が最も大きな設備投資になりますが、そういったものが補助金として出るような公立病院とか公的病院とか、そういうところは運営かもしれませんが、民間の医療機関は経営をしなければならない。これが非常に困難な状況になっているということです。

　それを踏まえた上で、さらに丸３の一般病棟入院基本料のみでいいのかについては、当然、一般病棟入院基本料からまずやるという話でしたから、さらにそれは拡大していくということだと思いますし、その上で（２）ですけれども、ミスマッチがあると言っており、それをどう考えるかということなのですが、まさにミスマッチといいますか、これから機能分化を進めていこうと考えているわけですけれども、そのときに民間の医療機関は運営だけができればいいということではなくて、経営が成り立たないとこういった転換もできないのです。

　そういう理由で、その過程で私どもがいつも言っている性急な改革が行われると、運営ももちろんですが、経営が成り立たなくなって潰れてしまい、地域医療が混乱することが懸念されるわけでございます。もしミスマッチがあるというか、機能分化を進めていくということであれば、民間の医療機関の場合は、経営がきちっと成り立ちながらそういった転換ができるような仕組みを考えていただく必要があると思います。

　そういう意味では、経営のコストの情報は当然必要、重要であると思いますが、（３）については、これから本当に議論していかなければいけないことだと思います。診療報酬の政策誘導機能というのはそういう意味でも必要だと思いますし、さらに補助金的な話もありましたが、そういったものが今のような話の一つの解決の方向性としても考えられるのではないかと思います。

　ですから、何か民間の医療機関は運営を考えないでもやれるから、かえって幸せではないかというのがどこかの報告書にありましたけれども、それは本当に失礼な話で、民間の医療機関は全責任を経営者が両肩に担って経営をしているということをぜひ踏まえて、今後の機能分化を考えるべきだと思います。

　そういう意味では、このような論点を出していただいたことは非常にいいことだと思いますので、ぜひそういう方向で議論をするべきだと思いますが、今、この時期になって頻回にというのはなかなか難しいと思いますので、これは少し中長期的な課題として検討すべきだと思います。当面は時期的にも改定のほうに集中せざるを得ないと思いますので、その辺は配分、スケジュールを御検討いただきたいと思います。

　以上です。

○森田小委員長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがですか。

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　この問題は随分長く議論しておりまして、今回示されたたたき台で議論になったポイントみたいなものをまとめていただいたと理解しております。

　西澤先生の主張のとおり、基本診療料に関して基本問題小委で議論しようという提案に対しては、我々も賛成といいますか、そうすべきだという意見でございます。今後、これを議論することは私どももやるべきだと思っておりますが、今までの議論を振り返ってみますと、コストにとらわれ過ぎたと思っております。問題は、鈴木先生がおっしゃったとおり、病院の経営がどうあるべきかで、我々としても病院経営の安定はむしろ望むところでございますので、そういう観点で基本診療料を議論する方向のほうがむしろ正しい議論ではないかなという気がしております。

　そういう意味では診－１の（３）のアンダーラインの部分ですが、活用方法等の認識のすり合わせが必要だと書いてありまして、ここが多分、今までの議論の中で一番ずれが起きたところではないかという気がしております。したがいまして、コストにとらわれず病院経営を安定化させるにはどういう観点で議論していくべきかという攻め方で、その中で、繰り返しになって大変恐縮ですが、入院基本料のコストがどうかという話ではなくて、病院経営上のコストという全体的な捉え方をして、活用方法としては病院経営の安定化を目指すという話の進め方のほうがよろしいのではないかという気がしております。

○森田小委員長

　ありがとうございました。

　では、嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員

　私は経営者ではないので、余り医療のことで経営のことを考えたくないのです。なぜかというと、経営者も誰も頼んで病院を開設しろと言われて開設しているわけではないので、自分で経営しているので、自己責任といっても、それは自分がやりたくて病院を開設しているのでしょうから、余りそこら辺は考えたくないのです。

　基本的に、ずっと私は平成15年の閣議決定を存じ上げなかったので、これで一番主張したのは多分、今のメンバーで私だったと思うのですが、白川先生に常にオペレーティングコストとキャピタルコストを入れてやったらどうだと言うと、そんな診療報酬をひっくり返すようなことはまかりならぬとおっしゃられたのですが、この閣議決定を拝見しますと「２　基本的な方向」というところで、診療報酬体系については、医療技術の適正な評価、ドクターフィーとは書いていないのですけれども、ドクターフィー的要素と、もう一つはホスピタルフィー的要素ということが明確に記されています。

　ですので、これは幾ら白川先生が反対だとおっしゃっても、これは提案をしたときに、勤務医がかわいそうだからこういうのも少し考えたほうがいいのではないかとはおっしゃっていただけたので、基本的には適切な富の分配というのは結局神様でもできないと思うのです。大体ルサンチマンになって引きずりおろされるので、みんな自分の富を多く言う人はいないので、大体少なく言って、社会はそれで成り立っているのですが、オペレーティングコストとキャピタルコストを本当に全部出してしまって、ある人間がどれだけの収入を得ているかを出すと、そこにはさまざまな社会的な問題が起きると思います。

　したがって、この辺は白川先生がおっしゃるように、経営という観点からそんなにリジットにはしないで、少なくとも閣議決定に書いてあるようなドクターフィー的要素とかホスピタル的要素、あとは患者目線。ここは基本的な方向性は閣議決定ですから、これにのっとったアイテムというか、議論点を事務局から出していただいて、西澤先生がこれほどまでに熱心に基本小委でこれを語るべきだとおっしゃっていますし、私もそう思いますので、幾ら何でも白川先生でも、オペレーティングコストとキャピタルコストでのディスカッションではなくて、閣議決定に載っているのであれば問題はないと思いますので、この辺を事務局に今後お願いをしたいと考えます。

　この辺の事務局としてのお考えをちょっとお聞きしたいと思います。

○森田小委員長

　事務局はどなたが答えますか。

　では、室長、お願いします。

○竹林保険医療企画調査室長

　まず、白川委員のほうから、入院基本料のコストということではなく、経営の安定化のための議論ということで議論していったらどうかということ。これは鈴木委員のほうからもそういうお話があったということでございます。

　そこは両側の認識が一致されるのであれば、そういったことについて御議論できるような資料を何とか用意したいという気持ちはございますけれども、今、この瞬間、どういう中身の資料を出せばそういった形の御議論を深めていただけるかということについて、まだイメージが湧いてこない部分もございますので、過去の議論なども踏まえまして、また閣議決定などもよく読み込んでみまして、今、嘉山先生がおっしゃったことも踏まえて、次にどういう資料が出せるかを考えてみたいと思います。

○森田小委員長

　西澤委員、どうぞ。

○西澤委員

　先ほどは時間が過ぎて、おなかもすいたので、いらいらしてかなりきつい言い方をしましたが、本当に医学的によくなかったなと思っております。

　今、１号側と２号側はかなり近寄ったのではないかと思います。私たちが言っているのは、当然病院の経営、質の高い医療を提供したときにきちんと病院を経営できるように、そして、病院を継続することが国民のためになる。それが基本にあったと思います。そのためにいろいろな調査をしましょうということだったと思います。

　ですから、入院基本料も、実は病院経営のために何から調査・議論をするといったときに、たくさんの項目の中からとりあえずわかりやすいのは基本診療料だと。その中にも幾つかあるが、入院基本料が一番とっつきやすいのではないかということで始まったので、最初からそれが目的ではなかったと思っております。そういう経過の中でずっと議論したと思います。このように歩み寄りながら、お互いの論点を見出しながらやっていければと思います。それで、閣議決定は重いということと、このような議論を継続することによって、例えば２年に１回の改定のときに対しても、そのときの議論が非常にバックグラウンドとしていいものになるのではないか。そのように考えております。

　本当にこの10年間、閣議決定がされまして、分科会ができまして、分科会の中からDPCができたとか、いろいろなことが起きております。そういう事では、この閣議決定で、かなりいい面といいましょうか、進んだ面もあったなと。そのことも確かに実感しております。ただ、途中で議論をしなくなったので、逆にもう一回、こういう議論を始めて、またいい方向に持っていきたい。そういう気持ちだけでございます。

　それと、鈴木委員も言いましたが、これから次期診療報酬改定の集中討議に入りますから、これから基本問題小委を月２回開けといっても、11月になるとほとんど毎週、これからは個別項目になって、そういう時間はないのではないかなと思います。

　実は私がこれだけうるさく言うのも、私の任期はあと１カ月ですので、私の任期の間にこの議論を始めるという確約をとりたかった。それが本当の気持ちでございます。そういうことで、今後改定とのバランスも見ながら議論していっていただきたいし、例えば改定が終わった頃、暇と言ったら怒られますが、そういう時期にこそこういう議論をまたしていただきたいと思っています。

　望むべくは、10月までにせいぜい１度ぐらい、もう一回基本問題小委を開いて、この議論に参加させていただければという気持ちもございます。

　このように長い時間の議論は、私たちから見ると、医学的に悪いのですが、１号側から見るとこれは労基法に違反しているような会議ではないか。休憩もなしにこれだけやっているということでは、労働のほうから怒られるのではないかなと思っておりますので、きょうはこれ以上長くしないで終わったほうがいいかなとも思っております。

　よろしくお願いいたします。

○森田小委員長

　ほかにいかがでしょうか。

　万代委員、どうぞ。

○万代委員

　余り長くなる中で短く発言させていただきますが、白川委員がおっしゃっていただいたとおりの方向性で進めればいいかなということは総論的に申し上げて賛成でございます。

　今回の診－１の資料のタイトルを見ても、コストということが初めに出てきていまして、余りコスト、コストと言うと、そればかりやっているような形なので、総論的に申し上げると、もともと基本診療料をどうするかということでございますから、その中で、西澤委員がおっしゃったように、その中の代表例として入院基本料をどうするか。入院基本料においてはどういう要素が必要で、あるいは現場的な感覚、患者さんの視点からどういうものが入院のときに必要なものかということを積み上げて、その中で病院の運営も含めて、それが可能となるような上でのコストという考え方でやっていくと、割と議論が沸騰しないで済むのではないかと思っております。

　そんな中で、２ページの（２）の丸２にありますような、最後の２行のかぎ括弧の、円滑な運営ができる見通しが持てる水準とするという考え方もあり得るのではないかという論点が示されておりますが、ここに書いてあることは、卵が先か、鶏が先かみたいな議論でございまして、どうしてもコストを前面にしてしまうと、コストありきで、その後で円滑な運営ができるという考えにするのか、あるいは円滑な運営をできるような方法を目指しつつコストを考えるかというところがごちゃごちゃになってしまうのではないかと考えております。

　そういった意味では、最後のページの（３）に書いていただいたような方向性、例えば丸２にありますように、個々の原価の積み重ねでは、これまでの議論にありますように、コストばかりに目が行って、いろいろな場合、リスク調整もするのかとか、そういう話になりますので、一番最後にありますような、一定の前提を置いた上での「理論値」をある程度、理想形なのか、平均値なのか、最低値なのかわかりませんけれども、そういったものを前提に置いた上で積み上げていくほうが早道なのかなと考えておりますし、丸３に書いてあるような考え方についても、比較的、今後考えていく上ではやりやすい手法かなと考えております。

　以上です。

○森田小委員長

　どうもありがとうございました。

　ほかにいかがでしょうか。

　特に御意見の対立もないようですので、今後の進め方につきましては、本日の議論を踏まえて、事務局と相談の上、１号側、２号側の御意見も伺った上で、さらに調整させていただき、進めるということにさせていただきたいと思いますが、よろしゅうございますか。

（「異議なし」と声あり）

○森田小委員長

　ありがとうございました。

　本日の小委員会の議題は以上でございますので、それでは早速ですけれども、次回の日程等について、事務局からお願いいたします。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　次回の日程は未定でございます。決まり次第連絡させていただきます。

○森田小委員長

　それでは、最初の総会から長時間にわたり、ありがとうございました。本日の「基本問題小委員会」はこれにて閉会といたします。

　どうもありがとうございました。