2013年10月23日　中央社会保険医療協議会　総会（第252回）　議事録

○森田会長
　おはようございます。ただいまより第252回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。
　まず委員の出席状況について御報告いたします。本日は、花井十伍委員が欠席でございます。また、藤原専門委員も御欠席です。
　審議官は、公務のため、おくれて出席されるということでございます。
　それでは、早速ですが、議事に入らせていただきます。
　まず初めの議題は「○医療機器の保険適用について」でございます。
　本日は、保険医療材料専門組織の松本委員長にお越しいただいておりますので、まず松本委員長より御説明をお願いいたします。よろしくお願いいたします。
○松本委員長
　それでは、説明いたします。
　中医協総－１－１の資料をごらんください。
　１ページ目にありますのが、製品の一覧表です。今回の医療機器の保険適用は、C１が３製品４区分、C２が１製品１区分です。
　２ページ目をごらんください。１つ目の製品は、エヴィアHF－T Proです。
　５ページ目の製品概要をごらんください。本品は、トリプルチャンバ型の植え込み型ペースメーカーであり、撮影可能条件に適合する1.5テスラのMRI機器に限り、MRI検査を行うことが可能です。
　価格につきましては、112ペースメーカー（８）トリプルチャンバ（II型）を類似区分とし、既に保険適用されているMRI対応型のペースメーカーが改良加算５％と評価されていることに倣い、本品も同様に５％を加算し、167万円といたしました。
　外国平均価格との比は1.45です。
　また、本製品は、米国で未承認であり、日本における薬事承認期間も基準内であることから、迅速な保険導入による加算の対象となり、改良加算として評価された５％の半分が、迅速な保険導入による加算額となり、その分も合わせまして、最終的な価格を171万円といたしました。
　２つ目の製品は、６ページ目のゴアプロパテンバスキュラーグラフトです。
　８ページ目の製品概要をごらんください。本品は、血管閉塞性疾患に対するバイパス手術や血液透析用のシャント作成等に用いる人工血管です。管腔表面にヘパリンを共有結合させることにより、血液の凝固を抑制し、血管閉塞リスクを低減させることができます。
　価格につきましては、外部サポートありの製品は、134人工血管（１）永久留置型丸２小血管用ア標準型i外部サポートありを類似区分とし、血管閉塞リスクが低減されることを評価して、有用性加算10％を加算し、１センチメートル当たり3,530円といたしました。
　外国平均価格との比は1.45です。
　また、外部サポートなしの製品は、同区分のii外部サポートなしを類似区分とし、同様に有用性加算10％を加算し、１センチメートル当たり2,590円といたしました。
　外国平均価格との比は1.23です。
　３つ目の製品は、９ページ目のクラニオフィックスアブソーバブルです。
　11ページ目の製品概要をごらんください。本品は、頭蓋骨開頭術の閉頭時に遊離骨弁を固定するために用いる頭蓋骨固定用クランプです。スーチャーと呼ばれる固定用の糸により、２枚のディスクを引き寄せ、骨弁を固定します。合成吸収性素材で構成されており、アーチファクトを生じずに、CTやMRIを撮影することができます。
　既収載品では、小児患者にのみ適用がありましたが、本品は成人にも薬事承認を得ています。
　価格につきましては、080合成吸収性骨片接合材料（12）頭蓋骨閉鎖用クランプを類似区分とし、補正加算はなしで、外国平均価格による価格調整を行い、１万8,600円といたしました。
　外国平均価格との比は1.49です。
　４つ目の製品は、12ページ目の上肢カッティングガイドです。
　14ページ目の製品概要をごらんください。本品は、上腕骨及び頭骨の変形治癒骨折等に対する矯正骨切り術の際に使用する骨切りガイドです。術前に撮影したCT画像等をもとに、コンピュータ上で三次元の矯正シミュレーションを実施し、患者ごとにカスタムメードの骨切りガイドを作成します。本品を手術の際に用いることで、より正確な矯正手術を行うことができ、疼痛等の合併症が軽減できます。
　価格につきましては、特定保険医療材料としては算定せず、新規技術料にて評価することが適当と判断いたしました。
　このため、外国平均価格との比はありません。
　今回説明いたします内容は、以上です。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　事務局から補足があれば、お願いいたします。
○佐々木医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　中医協総－１－２でございます。
　こちらは、区分A２（特定包括）、区分B（個別評価）の材料につきまして、９月１日適用開始分と10月１日適用開始分の資料でございます。御参考にしていただければと思います。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　ただいまの御説明につきまして、御質問等がございましたら、お願いいたします。
　嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　直接的なことではないんですけれども、価格のことではないんですが、最初のエヴィアHF－T Proは、決定区分では新機能になっていて、新機能の中に確かにMRIが検査可能であって、体内無線設備で遠隔操作できるということで、これは新機能でいいと思うんですけれども、実際に現場でMRIを検査できますということが新機能であれば、それがわかるような機械であってほしいんです。
　何を言いたいかというと、ペースメーカーを入れている患者さんは、心臓がきちんと機能しない場合には、脳に塞栓が飛ぶんです。そうすると、意識障害で患者さんが来ることがあるんです。家族もいない、突然運び込まれて、心臓ペースメーカーが入っているということはわかる。だけれども、それがMRI対応なのかどうかがわからないんです。現場では非常に混乱するんです。せっかくいい機能を入れても、それがわからなければ、検査できないわけです。例えばチャンバの中をX線写真で撮って、こういう型番号だということがわかれば、医師は型番号を見て、MRIが撮れるかどうかがわかる。
　PMDAの問題だと思うんですけれども、こういうものを許可するときに、新機能がせっかく入ったのであれば、それが現場でより一層具体的に使えるように、新機能を要求してもいいと思います。今後のことなんですけれども、その辺を事務局からPMDAへ要求していただければと思うんですが、お考えはどうでしょうか。
○森田会長
　松本委員長が手を挙げていらっしゃいますので、どうぞ。
○松本委員長
　嘉山委員が事務局への回答を求めていますが、現場ではMRI対応のペースメーカー等が入っている場合は、カードが交付されることになっていると聞いておりますし、ない場合でも、24時間対応のコールセンターで確認ができると聞いております。
　事務局から補足していただきます。
○森田会長
　ありがとうございました。失礼しました。
　事務局、補足をお願いいたします。どうぞ。
○関野医政局医療機器政策室長
　医政局経済課でございます。
　松本委員長から御説明がありましたように、ペースメーカーを持たれている方におきましては、ペースメーカー手帳がございまして、こちらでMRI対応である旨も記載するような形にしてございます。したがいまして、それらがきちんと徹底されるには、どういった方法があるかを含めまして、今の御指摘を踏まえまして、重要な点でございますので、また供給者等と検討させていただきたいと思います。
○嘉山委員
　そういうカードが発行されたりしているのは、重々わかっているんですが、あるいは身障者手帳にそういうものが書いてあるとか、それはわかっているんですが、現場ではそれがなかった場合のことを考えているんです。１人でも助けたいと思って、人工ペースメーカーを入れているわけですから、機械の中に組み込まれれば一番わかるんです。そういうものを直接所見と言うんです。今のカードを持っているとか、持っていないというのは、１つの手間がかかるので、それは間接なんです。ですから、直接なことを、今後PMDAで考えていただきたいというのが、現場からの声です。よろしくお願いします。
○森田会長
　よろしくお願いいたします。
　ほかにいかがでしょうか。
　特に御質問、御意見等はないようでございますので、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。それでは、ただいま御説明のありました件につきましては、中医協として承認することにいたします。
　松本委員長におかれましては、御説明どうもありがとうございました。
　それでは、本件に関する議論は以上といたします。
　続きまして「○臨床検査の保険適用について」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。どうぞ。
○佐々木医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　中医協総－２をお願いいたします。
　臨床検査の保険適用でございます。今回は２件でございます。
　１件目でございます。２ページをお願いいたします。
　区分は新項目でございまして、測定項目が坑アクアポリン４抗体でございます。
　測定方法が、酵素免疫測定法でございます。
　主な測定目的が、血清中の坑アクアポリン４抗体の測定（視神経脊髄炎の診断の補助）でございます。
　具体的な検査の内容は、３ページ目も御参照いただければと思いますが、これは視神経脊髄炎を疑われる患者さんに対しまして、診断の補助に用いられるものでございまして、この検査を用いることにより、既存法であるものと比較して、簡便かつ定量的に診断できるものでございます。
　点数でございますが、D014 26坑グルタミン酸レセプター抗体1,000点を引用しまして、1,000点ということで、提案させていただきたいということでございます。
　２点目が４ページ目からでございますが、抗筋特異的チロシンキナーゼ抗体でございます。これも新項目でございます。
　測定方法が、放射性免疫測定法でございます。
　主な測定目的が、血清中の坑筋特異的チロシンキナーゼ抗体の測定（重症筋無力症の診断の補助）でございます。
　これは５ページも御参照いただければと思いますが、重症筋無力症の患者さんの場合、抗アセチルコリンレセプター抗体陽性の方が大半を占めるわけでございますが、陰性の方の中で、今回の測定項目である、抗筋特異的チロシンキナーゼ抗体が陽性の方がおられます。そうした意味で、重症筋無力症の診断がこれまで困難であった者について、診断ができることになるものであります。
　こちらの点数でございますが、参考点数はD014 26坑グルタミン酸レセプター抗体1,000点を引用しまして、1,000点としております。
　以上、御審議をお願いいたします。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ただいまの御説明につきまして、御質問等がございましたら、御発言をお願いいたします。
　ないようでございますので、本件につきましても、中医協として承認することにしてよろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございます。それでは、ただいま説明のありました件につきましては、中医協として承認することにしたいと思います。
　続いて「○在宅医療（その４）について」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　中医協総－３をごらんいただきたいと思います。
　在宅医療（その４）でございますが、本日の内容としまして、下に書いてございます、７項目がございます。非常に分厚い資料で恐縮でございます。
　１枚おめくりいただきまして、１番目ですが、機能強化型在宅療養支援診療所・病院の要件等についてということで、４ページにその概要、５ページに24年度の改定が書いてございます。
　６ページに、在支診・在支病の届け出数がふえているという状況を書いてございます。
　７ページでございますが、事務連絡として、連携の場合について、具体的な距離の要件はないということでございます。
　ただし、月１回以上の定期的なカンファレンスについては、対面で行うことが必要。
　それから、保険医療機関の所在地と患家の所在地との距離が16キロを超える往診については、絶対的な理由がある場合に限り認められるということでございます。
　８ページでございますが、今後の意向で、届け出を行う予定、希望を持っているところがあっても、右のほうのグラフでございますが、常勤医師を３名以上配置できない、あるいは月１回以上の定期的なカンファレンスの実施が難しいという回答が多かったということでございます。
　９ページでございますが、機能強化型であっても、緊急時に往診した回数、実績がないところもあれば、機能強化型ではなくても、それなりに実績があるところが存在するということでございます。
　10ページでございますが、機能強化型及びそれ以外の在支病・在支診のうち、６カ月間で実績が１件以上の医療機関を対象に分析したところ、緊急往診の実績は、そちらに書いてあるとおりでございますが、中央値で５件ということでございます。
　なお、このグラフで、10の次が20、30、40となっていますが、20というのは11～20、30というのは21～30、40というのは31～40でございますので、よろしくお願いします。
　11ページでございますが、みとりについて、機能強化型といっても、実績のないところもあれば、機能強化型ではなくても、それなりの実績があるところもあるということでございます。
　12ページでございますが、みとりの実績として、中央値は２件でございます。
　13ページでございますが、緊急時の往診についてですけれども、当該施設の医師が主治医でない患者に対して行う緊急往診というのは非常に少なくて、ほとんどの場合は主治医が緊急往診を行っているということでございます。
　14ページでございますけれども、夜間・緊急時の連絡方法についての医師からの指示は、９割があったということで、教えてもらっていることについての満足度は、満足とやや満足を合わせて95％以上になっているということでございます。
　15ページです。夜間・休日に訪問診療を行っている医師に、実際に緊急連絡をした経験は大体４割ぐらいの患者さんが持っていらっしゃって、そのときの訪問医師の対応でございますけれども、90％は連絡がついて、80％はその場で解決、またはすぐに医師が往診をしていたということでございます。
　16ページでございますけれども、他の医療機関との連携によって、24時間体制の負担が軽減されたかということにつきましては、赤い点線で囲んでございますが、どちらとも言えない、余り当てはまらない、全く当てはまらない、そういった回答が多かったということでございます。
　17ページですが、在支診・在支病の施設基準として、緊急時に入院できる病床を確保しているということがあるんですが、18ページですが、緊急入院させようとしても、入院できなかったことが複数回ある医療機関が一定程度存在するということでございます。
　19ページですが、今度は患者さんに聞いたところ、夜間や緊急時の対応について、医療区分の高い患者さんほど、緊急時の対応について、救急車を呼んでくれという指示を受けている患者さんが多かったということでございます。
　20ページでございますが、緊急時の入院等に係る評価としまして、在支診が連携の医療機関と緊急時に入院できる病床を常に確保しているということにはなっているんですけれども、連携する病院などの医療機関と実際の患者さんとの関係について、特段の規定が存在しないということ。それから、連携医療機関が実際に往診を行った場合の評価も存在していないということがございます。
　こういった状況に対しまして、21ページでございますが、京都府の取り組みでございます。京都府については、在宅療養あんしん病院登録システムというものがございます。
　下の四角に「在宅あんしん」と書いていますが「在宅療養あんしん」です。
　在宅療養あんしん病院登録システムとして、患者さんが事前に入院を希望する病院を、最大３病院まで登録しておくことができるということで、日ごろから、連携体制がとれるということでございます。
　22ページでございますが、東京都においては、難病の患者さんに対しまして、在宅の医療機関と、いざというときに受け入れる専門の医療機関とが連携をして、丸２に書いてございますけれども、共同で訪問診療及び往診をする取り組みがなされているということでございます。
　23ページでございますが、その取り組みの１例として、新宿区の例でございますけれども、多発性硬化症の女性です。本事業の実施前というのは、入院回数が平均３カ月に１回ぐらいであったんですけれども、本事業の実施後、21回入院されておりまして、全て共同で往診、訪問診療を行った連携医療機関で対応ということです。頻回に入院してございますけれども、この事業がなければ、入院しっ放しであったことが想定されるんですが、できるだけ在宅で過ごす期間をということで、そのような在宅の期間を確保できたということでございます。
　以上のことから、24ページの論点でございますけれども、機能強化型の在支診・在支病について、それぞれの医療機関が実績要件を満たすことを必要とすることについて、どのように考えるか。
　それから、こういった要件を満たしていなくても、十分な実績を要する在支診・在支病の評価について、あるいは緊急時の対応について、どう考えるか。
　実際に要件の数字をどのように考えるかということ。
　それから、京都府や東京都のような取り組みについての評価をどのように考えるかということが、提起されております。
　25ページから訪問看護でございます。
　27ページは事業所の推移でございます。従来からの資料でございます。
　28ページ、訪問看護ステーション１ステーション当たりの職員数が、わずかながらふえる傾向にあるということでございます。
　29ページ、ステーションの規模が大きくなるほど、収支の状況が黒字になるということ。
　30ページ、患者さんが訪問看護に求めることの上位としては、24時間対応、重症者への対応、頻回な訪問があるということでございます。
　31ページから、24時間対応、みとりの話でございます。
　32ページ、ステーションの規模が大きいほど、24時間対応体制加算を届け出ている割合が多いということ。
　33ページ、規模が大きいほど、１人以上のみとりを行っているステーションの割合が多いということ。
　34ページから、重症度の高い患者の受け入れでございます。
　35ページ、医療保険と介護保険の対象者のイメージですが、65歳以上の方につきましては、介護保険が優先になってございますけれども、その中で、厚生労働大臣が定める者、特掲診療料別表７とございますが、こういった末期の悪性腫瘍や難病の患者さん、特別訪問看護指示書の交付を受けた方、厚生労働大臣が定める者、特掲診療料別表８となってございますけれども、こちらに書いてあるような方、こういった方々については、回数の制限なく、医療保険のほうで支払うことができるということでございます。
　36ページでございますが、ステーションの規模が大きいほど、特別訪問看護指示書の発行数が多いということ。
　37ページ、ステーションの規模が大きいほど、難病や末期の悪性腫瘍等の利用者が多い傾向にあるということでございます。
　38ページから、介護支援専門員、ケアマネの配置でございます。
　39ページ、福祉職の介護支援専門員、緑色の棒で書いてございますけれども、こういった方々は、看護師のケアマネさんに比べて、疾病への理解とか、こういった病気や医師などとの連携について、困難を感じている傾向にあるということでございます。
　40ページでございますが、居宅介護支援事業所を併設しているステーションは53.8％ございますが、そのうち、介護支援専門員と兼務している職員がいるステーションは33.3％という状況になっているということでございます。
　41ページですけれども、介護支援専門員との兼務者数を見ると、規模が大きいステーションのほうが、２人以上の兼務者がいる割合が多いということでございます。
　こういった介護支援専門員が配置されることの効果について、42ページに書いてございます。
　43ページから、その他でございます。
　まず規模の拡大の話でございます。
　45ページ、サテライトについての説明でございますけれども、サテライトは主たる事業所があって、そちらに管理部門を集中することによって、訪問看護に専念する。こういう形式をとることによって、移動に係る時間、コストを削減することが可能となるということ。
　それから、サテライト側では、管理業務がなくなるので、訪問時間の増加、利用者のニーズへの対応ができやすくなるということでございます。
　46ページは、そういった概要が書いてございます。
　47ページでございますが、左の図は先ほどと同じで、職員がふえているということ。
　サテライトの数は、大体二百数十ぐらいで、横ばいぐらいの傾向にあるということ。
　48ページ、ステーションの規模が大きいほど、サテライトを有しているステーションが多いということ。
　49ページ、サテライトを有しているステーションのほうが、特別管理加算の該当患者が多い。特別管理加算は、黄色い四角で囲ってあるような、特別な管理を必要する利用者に対する訪問看護でございます。
　50ページ、サテライトを有しているステーションのほうが、難病末期の悪性腫瘍等に該当する患者が多いということでございます。
　51ページ、サテライトを有しているステーションのほうが、収支が黒字になる傾向があるということ。
　52ページ、現在、サテライトを設置しているステーションの設置目的として、利用者ニーズへの対応、職員の移動時間の短縮などが多いということ。
　それから、サテライトの設置を検討してこなかったところにつきましては、人材確保が困難などの理由が多かったということでございます。
　53ページから、その他、訪看ステーションが担う機能ということです。
　54ページに在宅医療連携拠点事業とございます。これは医政局の事業でございますけれども、下の吹き出しところに書いてございますが、在宅医療連携拠点の中に訪問看護ステーションもございます。こういった機能を担うことができるということでございます。
　55ページでございますが、訪看ステーションの活動として、赤枠で囲ったような、さまざまな活動をしているということでございます。
　56ページ、地域への情報発信・相談機能の実例が挙げられております。
　57ページ、人材育成機能です。各A、B、C、D、Eのステーションの例が挙げられているところでございます。
　58ページ、これらを踏まえて、論点として、機能が高い訪問看護ステーションとして、24時間体制の有無、みとり数、あるいは介護支援専門員の配置等、こういうものを要件としてはどうかということ。それから、訪看ステーションの規模を、評価する際の指標としてはどうかということ。
　また、その下に書いてございますけれども、こういったさまざまな機能を有するところを、機能強化型訪問看護ステーション（仮称）として評価してはどうかということでございます。
　59ページから、在宅医療における注射薬や衛生材料等の提供でございます。
　61ページ、在宅医療において投与できる薬剤というのは、下にあるような規定で限定してございますが、ここに電解質製剤等が含まれていないため、在宅医療の現場で点滴注射が使用されているのに、それが含まれていないという状況でございます。
　62ページ、この注射薬に限り、投薬することができるということでございます。
　63ページ、保険薬局において交付の対象となる注射薬についても、今、ごらんいただいた、厚生労働大臣の定める注射薬と同じ品目ということでございます。
　64ページでございますけれども、要介護度別にごらんいただきますと、赤い棒でございます。点滴の実施・管理、折れ線グラフのほうでございますけれども、要介護度が重くなるほど、点滴の実施・管理が多くなるということでございます。
　それから、介護保険、健康保険、いずれにしても、点滴の実施・管理が多いということでございます。
　65ページでございますけれども、論点として、在宅医療で投与できる注射薬に電解質製剤等を加えてはどうか。また、保険薬局で交付できる注射薬も同様としてはどうかということでございます。
　66ページから、安全な調剤ということです。
　67ページ、無菌製剤処理の様子が出てございます。
　68ページ、24年度改定で、無菌製剤処理加算に関しまして、十分な施設だけではなくて、いわゆるドラフトチャンバのような設備を有しているということでも、OKにしたところとでございます。
　69ページでございますけれども、こういった無菌調剤処理を実施している薬局数は、下から２段目でございますが、128から231にふえているところでございます。
　少数なんですけれども、そのうちの８割以上は、在宅の業務を実施している。
　在宅業務を実施している薬局の中でも、在宅訪問薬剤管理指導の算定回数が、50回以上と、比較的高いところが多いということでございます。
　70ページ、無菌調剤室の共同利用が、薬事法施行規則の一部改正で可能になったところでございますけれども、ただ、現行の調剤報酬においては、こういった共同利用の場合については、算定できないという状況でございます。
　71ページですけれども、これが調剤報酬で算定可能となれば、無菌製剤処理を実施したいかという問いに対して、実施したいと検討するを合わせますと、８割ぐらいあったということでございます。
　これを踏まえて、72ページでございますが、無菌調剤室の共同利用で、無菌製剤処理加算を算定することとしてはどうかということでございます。
　73ページから、介護保険利用者の点滴でございます。
　74ページ、在宅患者訪問点滴注射管理指導料というものは、医師の指示のもとで、看護師等が点滴注射を実施するために必要な管理指導を、医師が看護師等に行うことに対する評価でございます。
　75ページでございますが、これは先ほどの図でございますけれども、介護保険の利用者であっても、一定程度の注射・点滴のニーズがあるということでございます。
　76ページに書いてございますように、健康保険法等の訪問看護利用者については、こういった指示を出した場合、算定可能でございますけれども、介護保険の利用者に対して指示を出した場合には、算定できないということで、薬剤料あるいは点滴に用いる回路代も算定できない。実際に使うときには、医師の所属する保険医療機関の持ち出しとなっている状況でございます。
　これに対しまして、77ページ、介護保険の訪問看護を受けている患者さんに対しましても、在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定できるようにしてはどうかということでございます。
　78ページから、衛生材料の提供でございます。
　79ページに在宅医療で使用されている衛生材料のリストがございます。
　80ページでございますが、衛生材料を提供する主体というのは、医療機関でございますけれども、在宅での療養において、必要な材料が患者に提供されていないという指摘がございます。その場合、訪問看護ステーションが衛生材料を提供して、その費用を負担している、あるいは患者さんが自分で購入して負担している場合があるといった指摘がございます。
　81ページでございますが、訪問看護事業協会の調査では、色刷りの資料の場合、赤でございますけれども、右側のほう、利用者が負担しているケースも結構あるということでございます。ただし、これは医療従事者が必要だといったものに限らず、患者さんが自分の判断で買ったものも一部入ってございますので、そういう前提でごらんいただきたいと思います。
　82ページでございますが、在宅療養指導管理料を算定するに当たっては、必要十分な衛生材料を医療機関が提供することになっているということでございますけれども、在宅人工呼吸指導管理を受けている方などについては、月6,000円以上の負担額があるケースもございます。
　83ページでございますが、訪問看護ステーションの中には、医療機関が必要な量を供給することになっていることを知らなかったり、あるいは必要な量を十分に供給してもらうように、依頼していないところもあったということでございます。
　84ページでございますが、こういった在宅医療に必要な衛生材料について、訪問看護ステーションが、訪問看護計画書とともに必要な量を医師に報告して、また、訪問看護報告書とともに使用実績を報告することとして、患者さんが必要とする衛生材料について、主治医がきちんと把握できるようにしてはどうかということ。
　それから、こういった衛生材料の提供主体は、医療機関であることを再周知して、過不足があった場合には、対応を求めることができることとしてはどうかということ。
　衛生材料を供給できる体制を有していると届け出をしている薬局に対して、必要な衛生材料の種類とその量について指示して、患者宅に提供される仕組みにとしてはどうかということでございます。
　これらの仕組みは、後ほど資料が出てまいります。また御説明します。
　85ページから、保険薬局で交付できる特定保険医療材料でございます。先ほどの衛生材料は、普通の診療の中で包括されているものがございますが、これは特定保険医療材料として、費用がとれるものについてでございます。
　86ページでございますけれども、医療計画作成指針において、薬局は医療・衛生材料等の提供の拠点としての役割が求められているということでございます。
　87ページでございますが、左側に保険薬局で給付できる特定保険医療材料、右側に病院・診療所で支給できる特定保険医療材料が掲載されてございますけれども、右側にあるもののうち、在宅寝たきり患者処置用気管内ディスポーザブルカテーテルなど、下線がついているものについては、病院・診療所で支給できるにもかかわらず、薬局において給付が認められていないということでございます。
　なお、左側の保険薬局で給付できるものに入っていて、病院・診療所のほうに書かれていないものについては、病院・診療所では加算で対応ということになってございますので、一応手当されているということになってございます。ただ、薬局側のほうでは、下線のものについては、給付が認められていないということで、88ページでございますが、保険医療機関の医師の処方箋に基づき、保険薬局で交付ができる特定保険医療材料に、必要な在宅用の特定保険医療材料を追加することとしてはどうかということでございます。
　89ページから、材料等の流れです。
　これは、今、御説明したことについての図でございます。
　90ページが現状でございまして、医療機関から患者さんを訪問したときなどに、十分な衛生材料をお持ちすることになっているんですけれども、それに不足が生じた場合、訪問看護ステーションから不足分の材料などが提供されていて、そのお金がかかってしまっているということがございます。本来であれば、在宅療養管理指導料の中に含まれているものであるけれども、実情はそうでない場合があるということでございます。
　これに対しまして、91ページでございますけれども、衛生材料の提供につきましては、先ほど申しましたような訪問看護計画書や報告書で、必要なものについての報告を行います。医療機関は、在宅療養管理指導等のお金を使って、訪問したときなどに、こういった衛生材料を提供する。もしくは医療機関から薬局側に指示をしまして、薬局からこういった衛生材料などが提供できるようにしてはどうかということでございます。
　ただ、そのときに、費用としては、本来、在宅療養管理指導料に入っているわけでございますので、薬局からその費用は医療機関に請求する。具体的な内容については、合議で精算していただくことにしてはどうかということでございます。
　92ページは、特定保険医療材料、点滴等についてのものでございます。これにつきましては、費用はちゃんと健康保険で請求できますので、医療機関から薬局に対して、処方箋による指示を行って、薬局が患者さんに提供したときに、これは保険の支払いということで、こういった費用を請求できるようにしてはどうかということでございます。
　93ページから、在宅医療における薬剤師の役割でございます。
　95ページでございますけれども、在宅医療における薬剤師について、在宅患者訪問薬剤管理指導の推進が求められているということでございます。
　96ページでございます。表の下から２番目でございますけれども、在宅業務届け出薬局数は四万何千薬局ということでございますが、実際に訪問を行っているのは、上に括弧書きでありますけれども、4,000程度の薬局ということで、大体１割ぐらいしか訪問していない。実際、その回数につきましても、多くの場合が50回未満ということで、余り訪問がなされていないということでございます。
　97ページでございます。そういう中でありましても、全体としては、訪問の管理指導が伸びているんですが、その大部分、グラフの上のほうの居宅療養管理指導、つまり介護保険の居宅療養管理指導による算定回数が伸びているということでございます。
　98ページは、24年改定の評価で、在宅患者調剤加算がつくられたということでございます。
　99ページでございますけれども、在宅訪問薬剤管理指導の一層の推進のために、これまで以上に、在宅業務の実施薬局の周知を行う仕組みを構築していくことが必要でございます。
　100ページでございますけれども、薬剤情報提供文書の交付を算定要件とする、薬剤服用歴管理指導料というのは、算定率が95.8％もあることから、これを活用して情報提供を行ってはどうかということでございます。
　101ページでございますけれども、在宅患者訪問薬剤管理指導等を開始した経緯としては、処方医からの訪問依頼によるものが大半となっているということでございます。
　102ページでございますけれども、今度はちょっと視点が変わりますが、療担規則において、特定の保険薬局へ誘導が禁止されている。この規定は、保険薬局の保険医療機関からの独立性に関する取り扱いを明確化するとともに、適正な医薬分業の推進を図る観点から設けたものでございます。
　103ページでございますが、そうはいっても、患者さんの側からすると、どこの薬局で訪問薬剤管理指導をしているのか、よくわからない。処方医からの依頼がほとんどということを考えますと、論点のところに書いてございますが、在宅患者訪問薬剤管理指導を実施する意向がある薬局については、患者や家族に対して、訪問管理指導を行うことができる旨を文書や口頭にて情報提供すること。今の薬剤情報提供文書などの提供でやることについて、どうかということ。
　それから、医療機関と連携を強化するという観点等から、保険医療機関で処方箋の交付にあわせて、患者さんに保険薬局の地図と書いていますが、地図に限らず、リストなどでもいいと思うんですけれども、こういったものを配付する際に、どこの薬局で在宅患者訪問薬剤管理指導を行っていますといった情報を提供すること等については、誘導の禁止に反しないことを明らかにしてはどうかということでございます。もちろんこれは特定の薬局に誘導するということではなくて、あくまで患者さんがお住まい地域の近くで、こういうところで訪問しますということをお示しして、患者さんに選択していただくという趣旨でございます。
　105ページでございますけれども、薬局の24時間体制についてでございます。赤枠で囲ってございますけれども、患者さん側から薬局に求める機能として、夜間・休日の開局が２割ちょっとあるんですが、実際にそういうことに対応している薬局は、その半分、１割ぐらいしかないという状況があります。
　106ページですけれども、薬局は、医師、訪問看護師以外として、ケアマネさんとの連携も求めているところでございます。
　107ページは、在支診の概要でございます。
　その中でも、24時間往診可能とか、情報提供が要件とされている中で、108ページはあるクリニックの例でございますけれども、右下にございますように、調剤薬局がこういう連携のネットワークの中に入っているケースがあるということでございます。
　109ページでございますが、開局時間以外の緊急時への対応体制でございます。現在、在宅業務届け出薬局が算定できる基準調剤加算の要件として、「単独の保険薬局が常時調剤ができる体制に限らず」７となってございますが、もちろん単独でやってもいいんですけれども、それ以外に近隣の保険薬局で調剤ができる体制、あるいはみずからが対応できない場合、他の薬局の保険薬剤師が常時調剤できる体制を整備していればいいということになってございます。
　それに対しまして、110ページでございますけれども、こういった24時間の対応について、地域の薬局との連携を図りつつ、単独、自分の薬局で対応できることを原則としてはどうかということでございます。
　また、医師以外に訪問看護師やケアマネへの情報提供についても、規定することとしてはどうかということでございます。
　111ページから、在宅歯科でございます。
　歯科についての主な変遷が112ページ、113ページにございます。
　平成22年４月に歯科訪問診療料１、同一建物居住者以外で20分以上診療した場合、２、同一建物居住者で20分以上診療した場合というものが評価として入りました。
　それは114ページに書いてございますけれども、114ページの右上の表でございます。基本的には20分以上の診療ということで、20分未満になりますと、基本診療料の評価に落ちてしまうという状況がございます。
　115ページでございますけれども、患者１人当たりの訪問歯科診療所用時間として、全体で１人当たり25分以上になっているということでございます。
　116ページ、歯科訪問診療料の要件として、診療時間は20分以上の場合に限るとか、あるいは一番下の（10）にありますけれども、診療録に実施時刻、訪問先名などを書くことが、要件として定められているということがございます。
　117ページ、平成20年度改定時に在宅療養支援歯科診療所という仕組みができましたが、増加してきてはいるものの、まだ全体の７％にとどまっているということでございます。
　118ページでございますが、歯科訪問診療を実施している歯科診療所は、やや増加しているところでございます。
　下のほうのグラフでございますけれども、これは凡例が書いてないんですが、左側の水色のグラフが居宅で、右側の赤いほうが施設です。特に施設側が大幅に増加している状況でございます。
　119ページでございますが、歯科訪問診療の課題として、装置・器具の購入にコストがかかる、要請がない、時間の確保が困難、こういったものが挙げられているということでございます。
　120ページについても、大体同じような傾向があります。
　121ページでございますが、歯科訪問診療１の実施割合でございます。１というのは、先ほど言いましたが、居宅に対する訪問でございますけれども、１カ月当たりの歯科訪問診療患者数は大部分が100人未満で、そのうちの約６割が５人未満という状況でございます。
　ただし、122ページにございますように、訪問診療１が少ない、20％未満のところ、つまり訪問診療２の同一建物の居住者への訪問が多いというところにつきましては、最大値として、2,635とか、2,700とか、こういった数字が出てきているところでございます。
　123ページでございますけれども、歯科訪問診療１の実施割合が少ないところにつきましては、一番右側にありますが、１カ月当たり2,400人以上訪問しているところも出てきているところでございます。
　その下に書いてございますが、月2,400人の患者に対して訪問診療を行うには、20日医療機関が稼働するとしてという試算がございます。これはあくまで仮にこういう試算をしますという意味でございまして、実際にこうだということではございませんので、注意していただきたいと思います。
　124ページは、連携に係る主な評価です。
　125ページですが、歯科訪問診療を行う歯科医師を知ったきっかけとしては、以前通院していた歯科診療所等々とあるんですけれども、医師や看護師からの紹介というのが、少ないということでございます。
　126ページでございますけれども、これは在宅医療を受けている患者さんで、歯や口の中に気になることがあって、歯科訪問診療を希望している者です。これが全体でございまして、希望している中で、45.5％は歯科訪問診療を受けていない。半分ぐらいが訪問診療を受けていないということでございます。
　127ページでございますけれども、義歯治療を行って、義歯を使用した者と義歯治療を行っていない者について、体重やアルブミンの変化を見たところ、治療を行っている方のほうが、体重やアルブミン値が増加しているということでございます。
　以上から、128ページでございますけれども、在宅を中心に歯科訪問診療を実施している在宅療養支援歯科診療所の評価について、どのように考えるか。
　同一建物、歯科訪問診療２の評価、取り扱いについて、どういうことが考えられるか。
　診療時間20分未満についての取り扱いをどう考えるか。
　医科と歯科の医療機関の連携を促すために、どうするかということでございます。
　129ページから、在宅医療における患者紹介等の事例でございます。
　131ページでございますが、これは平成23年２月に事務連絡で、こういった紹介事例についての報告を求めたということでございます。
　132ページは、ことし２月の中医協で出したものでございますけれども、みとりビジネスの記事の抜粋でございます。
　133ページ、134ページも２月の中医協の資料でございますけれども、こういった不適切な事例について資料を出して、一度御議論をいただいたということでございます。
　135ページでございますが、『朝日新聞』等で、こういった不適切な事例についての記事が、連日出たところでございます。
　136ページにございますように、事務連絡で、８月28日に紹介事例について報告するように、厚生局と都道府県などに求めたところでございます。
　その結果、137ページでございますけれども、20件の報告がございました。
　報告された事例として、（１）に書いてございますように、有料老人ホーム９カ所等々の状況でございました。
　138ページでございますけれども、（２）患者紹介を受けた医療機関としては、歯科診療所７カ所、医科診療所５カ所。
　仲介者として、株式会社が３社であったということ。
　紹介料等について、こちらに書いてあるところでございますけれども、具体的には後ろのほうにございます。
　139ページでございますが、事例として紹介されてございますけれども、（１）月２回の訪問診療が入居条件となっているような事例でございます。
　（２）が９割の入居者に訪問診療が行われている事例ということで、これは仲介者なしということでございますけれども、軽費老人ホームにおいて、このようなことがあった。
　（３）でございますけれども、これは特別養護老人ホームについて、株式会社が仲介して、歯科診療所にこういうところを紹介しました。診療報酬の70％から、経費を控除した額が紹介料として渡されるという事例でございます。
　140ページでございますが、２の制度上の問題ということで、保険医療機関については、右側のほうに書いてございますけれども、保険医療機関の選択の制限や過剰な診療につながる場合は、健康保険法の趣旨から見て不適切。また、不正請求に該当する場合は、当然厳正に対処ということでございます。
　施設・住宅あるいは仲介者が、こういった紹介をして、紹介料を受け取るということについては、現行制度上は必ずしも違法とは言えない状況でございまして、今後、診療報酬あるいは療養担当規則等の対応について、検討する必要があるのではないかということでございます。
　141ページから、在宅患者訪問診療料、在宅時医学総合管理料等の評価でございます。
　142ページ、22年度の改定で、居住系施設、同一建物についての報酬が統一化されたということ。
　143ページでございますが、24年度の改定では、同一建物の中でも、特定施設のように介護保険法である程度縛りがかかるものについては、少し引き上げて、400点という報酬になったということでございます。
　144ページにそのイメージ図を描いてございます。
　145ページ、146ページは、従来からの資料で、ふえているということでございます。
　147ページ、在宅医療の担当患者数は増加。特に機能強化型の在支診・在支病で多いということ。
　148ページは、在宅時医学総合管理料、特定施設入居時等医学総合管理料についての説明がございますが、表の一番下でございますけれども、主な要件として、計画的な医学管理のもとに、月２回以上の定期的な訪問診療を行っている場合に、月１回算定ということで、先ほどの事例の月２回の訪問診療が入居条件の事例というのは、こういうところからきているのではないかということでございます。
　注として、特医総管については、養護老人ホーム、特定施設の患者さんでございます。
　149ページ、150ページが、主な変遷でございます。
　151ページ、在医総管、特医総管の算定回数が増加傾向にあるということ。
　152ページも増加ということでございます。
　153ページ、医師の訪問頻度なんですが、右側の赤枠で囲っているところのように、在医総管が算定可能な、月に２～３度というのが最も多かったということでございます。
　154ページ、一番下の対応（案）ですが、在宅時医学総合管理料等については、訪問診療料と同様に、同一建物かどうかに応じた評価体系とする。
　あるいはかかりつけ医機能の確立などの目的もあることから、現在、議論している主治医機能のある医療機関の評価との連動を検討する。
　こういったことが必要なのではないかということでございます。
　155ページは、そのイメージでございます。
　156ページは、在宅患者訪問診療料についての説明です。
　157ページ、在宅医療提供日（１日当たり）における医師１人当たりの訪問件数としては、強化型在支診は10件以上が半分以上あるような状況でございます。
　158ページでございますけれども、在宅医療提供日（１日当たり）における医師１人当たりの訪問件数として、30～60件程度、訪問を行っている施設が見られるということでございます。
　159ページですけれども、同一建物以外の算定割合が低いところについては、同一建物の訪問で、過度に訪問診療が行われていることが示唆されるということ。
　160ページは、先ほどの歯科の話です。
　161ページ、在宅患者訪問診療料の回数ですけれども、下の青いほうが、同一建物の居住者ですが、こういったところが、かなり増加してきているということでございます。
　162ページ、訪問１件当たりの診療時間は、約半数は20分未満という状況でございます。
　163ページは、先ほどの歯科の例で、歯科は25分以上でございます。
　164ページ、主治医として在宅医療を提供している患者数ですが、全体としては、特に在支診・在支病の場合は、認知症の患者さんが多いということだと思います。
　165ページ、在宅患者の訪問について、医科と歯科を右左で比較してございますけれども、歯科に比べまして、医科のほうは、診療時間、訪問先名、患者の状態等を記載することが要件になっていないということでございます。
　また、両方とも、表の一番下でございますけれども、患者への情報提供と同意の確認ということは、要件となっていないということでございます。
　166ページでございますけれども、在宅患者訪問診療料について、過剰診療等を防ぐために、患者等への説明と同意を含め、一定の診療内容による整理が必要と考えられたということでございます。
　167ページからは、紹介料を支払うことについてでございます。
　168ページ、現在の状況で、紹介料を支払うこと自体は、現行制度上は違法とは言えないということでございます。
　２にありますように、（１）患者が自由に選択できるものである必要ということ。
　（２）健康保険事業の健全な運営を確保する必要ということでございますけれども、一番下の下線にありますが、保険医療機関が患者紹介を受けて、紹介料を支払うことについては、患者を経済上の取引の対象とするものであり、保険診療そのものや保険財源の効果的・効率的な活用に対する国民の信頼を損なうものではないか。また、保険医療機関による過剰な診療につながるおそれがあるのではないかということでございます。
　169ページでございますけれども、こういったことから、療養担当規則の改正等によって、保険医療機関が患者の紹介を行う者に対して、患者の紹介を受ける対償として、紹介料等の経済上の利益を提供することを禁止してはどうかということでございます。
　療担規則の改正等とございますが、この「等」の中には、療担規則までいかなくても、例えばガイドライン的なものをつくるということもあり得ると考えてございます。
　170ページ、171ページ、172ページが、参照条文でございます。
　173ページでございますけれども、こういったことから、論点として、（１）ですけれども、同一建物に居住する患者さんに対する在宅時医学総合管理料、あるいは特医総管について、訪問診療料と同様に、同一建物かどうかということで、評価体系をつくってはどうかということ。
　（２）として、先ほど言いましたような、患者等への説明と同意の確認など、あるいは診療の実態に応じた適正な評価など、こういうことを検討する必要があるのではないか。
　（３）は、今、申しました療担規則の改正等について、どう考えるかということでございます。
　174ページから、最後でございますけれども、在宅医療を専門に行う保険医療機関ということでございます。
　175ページ、現在は在宅医療を専門に行う保険医療機関というのは、認めてございませんが、その趣旨として、２つ目の○でございますけれども、健康保険法の趣旨から、保険医療機関は全ての被保険者に対して、療養の給付を行う開放性を有することが必要であるとして、外来応需の体制を有していることを、保険医療機関に求める解釈上の運用をしているということでございます。
　２でございますけれども、厚生局における保険医療機関の指定申請の受付の際などに必要な場合は、健康保険法の趣旨から、外来応需の体制を確保するよう、指導を行っているということでございますけれども、必ずしも全国一律の基準などはないという状況でございます。
　176ページでございますけれども、論点として、フリーアクセスを確保しつつ、在宅医療を推進していく中で、在宅医療を専門に行う保険医療機関について、どのように考えるか。また、在宅医療を行う保険医療機関の外来応需体制について、どのように考えられるかということで、要件の案などをそちらに示してございます。
　長くなりましたが、説明は以上でございます。
を推進していく中で、在宅医療を専門に行う保険医療機関について、どのように考えるか。また、在宅医療を行う保険医療機関の外来応需体制について、どのように考えられるかということで、要件の案などをそちらに示してございます。
　長くなりましたが、説明は以上でございます。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　ただいま御説明いただいた内容は、大変盛りだくさんでございまして、また項目も非常に多くございますので、これから御審議いただく場合には、項目を４つのパートに分けて議論していただければと思います。
　１つ目のグループといたしましては、１の機能強化型在宅療養支援診療所・病院の要件等について。
　２つ目のグループが、２の訪問看護、３の在宅医療における注射薬や衛生材料等の提供。
　３つ目のグループといたしまして、４の在宅医療における薬剤師の役割、５の在宅歯科医療。
　４つ目のグループといたしまして、６の在宅医療における患者紹介等の事例、７の在宅医療を専門に行う保険医療機関。
　この４つのグループに分けて、御議論いただきたいと思います。
　また、この御議論を続けていきますと、エンドレスになる可能性もないとは言えないと思いまして、本日のところは、一応11時を終了予定時間にしておりますけれども、12時ぐらいまでの延長はあり得ると思っております。どうしても本日中に時間が足りず、議論ができないような項目が出てまいりました場合には、後日、改めてこれについて御議論いただく時間を設けたいと思っております。
　まず最初に第１のグループでございますけれども、機能強化型在宅療養支援診療所・病院の要件等について。資料で申し上げますと、24ページまででございますが、これにつきまして、御質問、御発言がございましたら、どうぞ。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　非常に詳細な御説明をいただいたわけですが、個別の議論に入ってしまう前に、全体を通して感じたことをお話させていただきたいと思います。これは細かいところまで含めた内容になっておりますが、全体を読んでも、在宅医療に対する理念が見えない気がいたします。在宅医療というのは、かかりつけ医の在宅が基本になるべきで、それがスタートになるべきであると、我々は考えておりますが、在支診がスタートになっていると考えられます。
　多くのかかりつけ医の先生方に、参加していただきやすくすべきだと思っており、連携型もその１つだと思うのですが、むしろそれは、効果がないという書きぶりになっております。
　また、今回の話は、かかりつけ医の在宅推進にはつながらないと考えます。こういう話を聞きますと、却って多くの先生方の腰が引けてしまうような気がいたします。このままでいきますと、在支診・在支病のハードルはどんどん上がっていきますので、ますますかかりつけ医との距離が離れていってしまうのではないかと考えられます。
　その究極の姿が、外来や社会的活動など、余分な業務を一切捨て去った在宅専門の医療機関でありまして、彼らはかかりつけ医ではないと考えております。在宅専門医の方々が、今、企業的なやり方で、本社、支社のような感じで、どんどん営業所をふやしていって、あたかもホームヘルパーステーションのように、登録した非常勤医の方による在宅を推進しておりますが、むしろそういったものは、これからのかかりつけ医機能の推進による地域包括ケアの確立とはなじまない姿ではないかと考えております。在宅をそのように効率的に行うのであれば、点数は上げるのではなくて、引き下げてもよいはずだと思います。余分なことは一切せず、非常に効率化された企業的な運営になるからでございます。
　さらに今回の話の中には、あたかも大病院に在宅を認めるような話も入っておりますが、これは機能分化の流れと逆行するものだと考えられます。
　また、訪問看護ステーションの話もたくさん載っております。在宅医療において、訪問看護ステーションの活躍は非常に重要な位置を占めるのですが、今回のお話では、みずからの多機能化を推進する方向が中心になっております。むしろ地域包括ケアの中で求められているのは、ヘルパーの方々と協力して、24時間巡回型をふやしていく、そういう方向が中心になるべきではないかと思いますので、少し方向性が違うのではないかという気がいたします。
　さらに地域においては、医療機関である、診療所、有床診療所、中小病院、そして郡市区医師会、そういったところこそ多機能化して、24時間対応する巡回型の訪問看護ステーションと連携して、地域包括ケアを支えていくべきだと考えております。そういう意味では、有床診や中小病院の入院機能もその１つだと考えられます。そういった形で、日本型の既存資源を活用した、超高齢社会を支えていく仕組みをつくっていくのがよろしいのではないかと考えております。そういう意味では、少し方向性が違うのではないかという気が、全体としていたしました。
　とりあえず総論としての感想です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　西澤委員、手を挙げていらっしゃいましたので、どうぞ。
○西澤委員
　１番目の在宅医療でございますが、これからの高齢化を迎えて、在宅医療の推進というのは、機能分化の連携と同じように、改革の柱の１本になっていると思います。そういうことで、これからの在宅医療をいかに推進していくかという観点で、診療報酬上も考えなければならないと思っております。
　私個人としましては、これからもできるだけ在宅医療を充実させて、本当に在宅で療養を希望する方々には、サービスを十分に提供して、在宅にいられるようにするのがいいと思っております。
　そういう観点から、今回幾つか気づいた点と意見を申し上げたいと思います。
　資料の見方ですが、11枚目のスライドです。看取りが載っておりまして、最後の結論が、機能強化型在支診／病院の回数が０回のところが存在する一方、在支診／病において、看取りの回数が２回以上のところが存在する。ここだけを読んでしまうと、機能強化型は看取りを余りしていないということですが、上のデータは、緊急往診を行った医療機関のうち、在宅で看取りを行った。すなわち、緊急往診をした例について、その中での看取りの回数で、医療機関全ての看取りの回数を言っているものではないと思いますが、これはその解釈でいいんでしょうか。
○森田会長
　御質問ですね。個別的ですが、先にお答えください。医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　そのとおりでございます。
○西澤委員
　そうであれば、緊急往診を行った患者の中で、亡くなった患者が必ずいるとは限りませんので、そういう制限の中で０だというのは、看取りを余りしていないという解釈にはならないのではないかと思います。なので、機能強化型の在支診・在支病の実績としての数とは違うということを言っておきたいと思います。そういうことで、下の文章は誤解を受けると思っております。
　13ページの資料でございますが、ここも緊急往診を行った医療機関のうちということですが、主治医でない患者に対して、緊急時に往診した回数ということで、ほとんどを主治医が行っているということで、書き方では、機能強化型あるいは連携型においては、連携しているのだから、緊急往診に主治医でない医師が行く回数がもっとふえてもいいのではないかと読めるんですが、逆に連携していながらも、主治医の方がほとんど緊急往診をしているということは、非常にいいのではないか。連携において、主治医以外の先生が行くということは、主治医の先生が行けない場合であって、連携であっても、ほとんど主治医が行くというこは、評価していいのではないかと思います。これも文章の書き方が否定的なのか、評価するのかで、意見が分かれるところですが、私は評価していいと思っております。
　16枚目のパワーポイントですが、他の医療機関との連携による効果ということで、下のところを見ますと、連携することで、24時間体制の負担が軽減されているかどうかについては、どちらとも言えないを含んで、余り当てはまらない、全く当てはまらないを合わせ、40～50％が効果を十分に感じていないということで、連携すること自体が24時間体制の負担の軽減にはつながっていないという、たしか前回の検証部会の報告でも、結論めいた評価があったと思います。
　このスライドだけを見ると、そのように見えますが、前後の調査の中で、連携強化型の中の評価で、患者の在宅医療への移行がスムーズにあったという評価が、機能強化型の診療所で45％、病院で41％あった。それから、在宅の患者がふえたというところが、強化型の診療所で30％、強化型の病院で36％あった。それから、緊急時の対応がより可能になったという評価も、診療所のほうで45％あったということです。患者もふえている、緊急時の対応もより行っているということになると、非常に頑張っているがゆえに、24時間の負担が軽減しないというか、医療機関が頑張っているから、こういうことになっているのではないかと思います。
　この評価も見方によって違うのではないか。負担軽減されなかったというのは、否定的ではなくて、患者もふえている、緊急の対応もしているということで、軽減するよりも、できるだけ時間を有効に使って、サービスの提供につなげているという、ポジティブな評価のほうがいいのではないかと思っております。
　18枚目ですが、緊急時の入院でございます。これは連携医療機関へ緊急入院させようとして、できなかったことがかなりあると書いてございますが、連携医療機関というのは、機能強化型の病院だけではなくて、ほかの医療機関も含めて、連携医療機関でございます。それは１つ申し上げたいと思います。
　それと、できなかった経験があるというのは、病院におきましても、常にベッドが空いているとは限りません。できるだけ確保しようと思っていても、入院患者が複数あれば、空床がないということです。ここの調査は入院させようと思って、最初にできなかった数を書いてございます。その患者が入院できなくて困ったかというと、報告書の中に書いておりますが、医療機関で対応して入院先を見つけたとか、救急車を呼んで探してもらったということで、ほとんどが対応できているということです。
　例えば機能強化型在支診で、26.6％の患者さんが入院できなくて、困ったという例ではなくて、とりあえず連携している病院に入院できなかった数であって、対応は十分にできているということですので、その辺りも、これ１枚だけでは解釈できない。できれば、報告書にあった次のスライドも一緒に出していただくと、実態が理解できたのではないかと思っております。
　22枚目のスライドでございます。21ページと22ページは、非常にいい資料だと思いますが、21ページの京都府における取り組みについては、恐らく後で安達先生からいろいろ説明していただけると思いますが、これはすばらしいシステムだと思っています。あんしん病院があるのは、すばらしいと思っています。
　東京のほうも、病院と訪問診療をしている医療機関との連携について書いてありますが、ここに書いてある医療機関というのは、下に書いてありますが、例えば慶應は1,044床ということで、こういう医療機関と連携して、緊急時のときには入院できるということですが、これはあくまでも難病とか、特殊な例だと思います。資料を見たときに、難病あるいはがん患者の場合という特殊な例と、高齢者の例とは違うと思います。東京都においては、自宅で難病患者とは書いてありますが、このスライドをさっと見てしまうと、高齢者においても、緊急のときには、このような大病院に入院できるんだということになると、意味が違うのではないかと思います。そういうことでは、もう少し資料の出し方に気をつけていただければと思います。
　最後に専門医療機関は200床以上の病院が含まれると書いてございますが、難病などの専門医療機関である場合は、200床以上で当たり前なので、あえてこういう書き方はおかしいと思っております。
　そういうことで、幾つか感想を申し上げました。
　最後の論点でございますが、機能強化型について書いてございますが、在支診が初めてできたのが平成18年の改定で、初めは診療所だけでした。それから、こういう役割は中小病院もすべきだということで、拡大されて、前回の改定で強化型あるいは連携型ができたと思います。どうして強化、連携型ができたかというと、診療所、中小病院には１件でも多く在宅医療に取り組んでいただきたいということで、その数をふやそうということが、１つの目的だったと思っています。ですから、診療報酬を評価するときには、今、言ったように、インセンティブを与えるといいましょうか、必要なサービスを広げるために、診療報酬である程度の誘導という面と、実績を評価するという２つの面があると思っております。
　そういうことで、論点の１つ目の○でございますが、連携型の機能強化型在支診／病において、それぞれ医療機関が実績要件を満たすことを必要とすることについて、どう考えるか。今は看取りだとか、緊急往診が、全て連携のグループ内で何件以上となっています。それを個々の医療機関に課すということですが、つくった趣旨からいうと、連携の場合は全体で見るのが本当ではないかと思っております。
　こういう連携をしているところが多いですが、１件でもしていただこうということで、今まで訪問診療の実績がないところに、グループに入って一緒にやりませんかと、その中で月１回のカンファレンス等々で在宅医療の大事さとか、こういうふうにしたら、負担がかからないでできますということを説明して、１件でも多く入ってもらって、それならやってみようかということで、実績ができていくということです。このように実績を満たすことを要件とすると、実績がない限り、強化型に入れないということになると、裾野を広げることにならないと思います。
　そういうことで、１番目は、全体のグループで見るべきではないかと思っております。
　とりあえず、印象と意見を１つだけ申し上げました。
○森田会長
　ありがとうございました。
　本日のアジェンダといいますのは、現在の制度において、いろいろ問題点が出ているので、そうしたことについて、少しずつ議論していこうということで、設定されているわけでございますけれども、鈴木委員から、全体の組み立て方の方向性についての御指摘もございました。その後、西澤委員から、グループ１についての具体的な御指摘もあったわけでございますけれども、鈴木委員の御指摘の点につきまして、確認をしておいたほうがいいと思います。
　１号側の伊藤委員、手を挙げていらっしゃいますけれども、それに関連したことでございますか。お願いいたします。
○伊藤委員
　私も全体の在宅医療について、少しお話をさせていただきたいと思っております。超高齢社会を迎えましたというのは、現実でありますし、住み慣れた地域で暮らしていきたいという国民の要望があるということでございます。これは大きな期待に応えていかなければいけない。そのために在宅医療が大事になってきたんだと思っております。
　もともと診療所のお医者様方は、訪問診療といいますか、往診も加えられておりまして、そういったDNAはずっとあるわけでありまして、今回こうした在宅医療を進めていく中で、歯科医師の先生方、薬剤師の先生方の参加が大変効果が高いということが、だんだんわかってきたわけであります。
　一方で、新しく行っていくことに対して、例えば65ページの電解質の製剤が新たに加えられるとか、どうしても制度、規則が、場当たり的な対応といえば、現実的な対応なのかもしれません。嘉山先生がよくおっしゃる、絆創膏はりのような対応でしかないように思われます。国民にわかりやすく進めていくためにも、在宅医療の制度、規則の大胆な改正、大幅な改正等々を、2015年なのか、2018年なのかわかりませんが、これを見据えて、しっかりと議論していかなければならないと思っておりますし、その節については、国民にわかりやすいものを示していかなければならないと思っています。
　一方で、最後に示されるように、抜け道が多そうでありますので、罰則、規則等々もつけて、あわせてやっていただければと思っております。
　もう一方で、こうしたことを進めていくことで、病院の中で問題になっております、ワインカップ型の病床のいびつな形は、2025年を目指して、しっかりとした機能型の区別につながっていくようにしたい。こうしたものが、幸いにして出てくれば、さらにいいわけであります。
　もう一つ、資料につきましては、主治医とかかりつけ医が混在をしておりますので、この辺りのところも、事務局にはしっかりお願いしたいと思います。
　それから、最後になりますが、24ページの京都府、東京都における大病院が、在宅医療の後方支援をする。これはここの病院がやろうとしたわけではなくて、地元の医師会、もしくは地元の診療所からの病診連携の中で生まれてきた必然性のものでありまして、急性期の病院が、こうしたところで、地域の医師会もしくは診療所の活動を支えていく、それが在宅医療に結び付いていくというならば、先ほど言われました、例えば200床以下の病院しか認めないとか、16キロ以上とか、こうしたことではなくて、これらをぜひ評価をしていただく方向でお願いしたいと思います。
　先ほどの鈴木先生とはちょっと違うわけでありますが、私はこうした地域支援型、まさに病診連携を進めていくやり方については、たとえ急性期の病院であれ、しっかりと評価をしていくべきだろうと思っております。
　以上であります。
○森田会長
　ありがとうございました。
　全体的なことについて、ほかにいかがでしょうか。
　なければ、今のところについて、事務局から、御意見、コメントはございますか。
○宇都宮医療課長
　特にないんですけれども、鈴木委員は誤解があるという印象を受けました。決して在宅を推進しないとか、そういうことではなくて、推進する過程の中で、いろいろと課題が出てきているので、そこを解決しながら、どう推進していくかということで、資料をつくらせていただいたつもりです。その辺は、御理解いただければと思います。
○森田会長
　特にございませんか。西澤委員から、個別的なページの資料についての御質問が出ておりますけれども、それについて、事務局からいかがでしょうか。
○宇都宮医療課長
　質問というより、コメントという理解だったんですけれども、何か御質問でございましょうか。
○森田会長
　どうぞ。
○西澤委員
　資料については、ある意味のコメントでした。このように非常に多くの議題を一緒にやると、資料も多くなり、混乱するということで、重要な資料を絞っていると思いますが、絞り過ぎると、議論するときに材料として偏よる傾向があるので、その辺りは注意していただきたいというのが、幾つか私が資料のことで申し上げたことです。
　意見としては、最後のところで、連携型がそれぞれの実績を満たすことについては、反対であり、今までのように、病院全体で見るほうが、連携強化型の趣旨に合うのではないか。これは意見でございますので、それについて、コメントをいただければと思います。
○森田会長
　失礼いたしました。
　それでは、ほかにいかがでしょうか。矢内委員、どうぞ。
○矢内委員
　今の議論ですが、私も在宅診療を積極的に推進していかなければいけないという前提でのお話になると思いますし、これをより充実する方向でという前提に立つわけでございます。
　24ページの論点の最初の○、連携型機能強化型というところですが、今の西澤先生の御意見とは、ちょっと違った意見を述べさせていただきたいと思います。連携の体制を進めるに当たりましては、いわゆる護送船団方式というか、みんな一緒にいきましょうというものではない方がいいのではないか。機能強化というものをある程度進めていくことになれば、機能強化を看板に掲げていながら、先ほどデータにもありましたように、緊急の往診や看取りなどの実績が全くないところがございます。先ほど実績に余りこだわる必要はないというお話がありましたが、実績というものも評価していくべきではないか。実績のないところは、機能強化型という看板を外してもらうしかないと思っています。
　２番目の○に常勤医師３名以上の配置というところがありますが、これも一定の考え方があって設けられたものであると思います。24時間の対応として最低限確保しなければいけない基準は、引き続き、機能の中に確保していただきたいと思うわけであります。したがって、機能型要件を緩和する方向で検討していくことにならないようにしていただきたい。
　その上で、実績を上げている在支診であるとか在支病につきましては、機能強化型並みに評価していくという方向性については、理解しております。そういった評価をする際には、他の医療機関と連携して後方病床を確保するとか、緊急時の対応をするとか、そういう評価を加えていくべきかどうかというお話がありますが、こういったものを加えていただいて、実際に実績を上げているところについては評価をしていくことがあっていいと思っています。いずれにしても、実績をある程度見ながら、評価していっていただきたいと思います。
　以上です。
○森田会長
　西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
　先ほど私が説明しました、実績を評価する点数のつけ方、もう一つは、これから必要な医療提供体制を推進するための評価としての点数です。強化連携型は、まさしく後者のものだということで、私は説明したと思います。実績がないからどうこうということですが、一つ一つの医療機関で評価する方法と、今、ほかと連携してと言いましたが、まさしく機能強化型は、地域における在支診・在支病が連携して、１つの役割を果たす、グループで役割を果たそうということが、前回の改定で入れられた趣旨だったと思っています。それは前回改定に参加した1号側の先生方も、恐らく同じような理解をしていると思います。連携を評価したということですので、１つの医療機関の実績がなくても、強化型になっていいということです。
　実績がないのに入っているのはおかしいということですが、これは点数がつきますから、訪問診療なり、看取りなりをしない限りは、収入になりません。ですから、やって初めての点数ですから、入っているだけでは、医療機関に何のメリットもない。入っていただくことによって、その医療機関により積極的に在宅医療に参加していただいて、できるだけ実績を積んでもらいたい。それも１つの医療機関だと無理であれば、グループの中で支援しながらやっていただきたい。そういう趣旨だということです。そういう趣旨の点数だったということを御理解いただければ、私はグループの実績でいいのではないかと思います。１つのグループが１つの医療機関という見方をしてもいいのではないかということでございます。
　それと、この件につきまして、先ほど私から事務局にコメントをいただきたいという質問をしたと思いますので、そのお答えをいただければと思います。
○森田会長
　医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　確かに西澤委員がおっしゃるように、導入するときにインセンティブとして、こういう評価をすることはあると思いますけれども、以前も御指摘を受けましたが、今回の件数が０とか、それは始まってから半年だけの数字ですので、始まったばかりだから、実績がないということは、やむを得ないのではないかということはあると思います。
　ただ、制度が始まって、まだデータはとっていませんけれども、２年間でも実績がないとか、そういうことであれば、患者さんとしては、機能強化型について、より多くの報酬、お金を払うわけですから、実績がなくても高いということについて、ちゃんと説明できるのか、理解が得られるのかとか、そういう視点も必要なのではないか。高いお金を払うということは、それによる質の高さとか、あるいは緊急時もちゃんと安心できるとか、そういう要素があると思います。きょうのデータでは、２年間の実績がないので、まだそこまでは言えませんけれども、そういった視点も必要なのではないかと思うところでございます。
○森田会長
　西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
　今の課長の趣旨はわかりました。ただ、実績がないのに高い点数と言いましたが、点数というのは、訪問診療を行って、あるいは看取りを行って、初めての点数ですから、実績がなければ、その医療機関に何のメリットもありません。そこら辺は、誤解がないようにと思います。
　それから、例えば訪問診療を２件しかしていないのに、高い点数はおかしいという考えはあると思います。しかしながら、その医療機関は２件しかないかもしれないが、連携している医療機関全てでそこをカバーしています。ですから、単独でやるよりも、質の担保があるのではないかと思います。そういう評価だったと、前回の改定のときに思いました。
　前回改定で事務局から提案されたときに、私も甘いのではないかと思いましたが、いろいろそこで議論した結果、この点数はこれから在宅医療を推進するためには非常におもしろい。確かに在宅医療を進めていくためには、一つ一つの医療機関が努力することも大事だけれども、地域で、グループで連携してやることはより大事です。これはそれを推進する１つのきっかけになるのではないかということで、賛成したと思っております。
　今後どういう議論になっていくかわかりませんが、そういう趣旨で入ったということを皆さん方には頭に置いていただいて、これが具体的な点数になるときに、在宅医療の推進につながるようなものにしていただきたいと思っております。
　以上です。
○森田会長
　白川委員、どうぞ。
○白川委員
　西澤先生の意見で、強化型で連携しているところは、個別には実績が上がらなくても、現実に訪問診療しなければ強化型の点数は算定できないというのは、おっしゃるとおりですが、一方で、強化型でない一般の在支診・在支病が緊急往診、あるいは看取りをするケースがあるというデータがここにございます。それは低い点数の算定を受けるということで、現在は矛盾があるのではないかという問題提起だと思います。
　それから、宇都宮課長がおっしゃったとおり、強化型を入れてから数カ月しか経っていない時点での調査ですから、今後、これがどういうふうに進むかというのは、もちろんわかりませんが、我々としては、当初の目的を達するような形で、うまく進展していただければいいと思っております。
　一方で、若干矛盾があるので、ストラクチャーなのか、実績なのか、いろいろな議論があると思いますが、在支診・病等の要件の見直しについて議論しようという問題提起でありますので、これはおかしくないと思っております。
○森田会長
　西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
　今、申し上げませんでしたが、実績のあるところの評価というのは、そのままでいいとは思っていません。そちらの評価は別に考えていただければと思います。
　それと、これをつくったときに、強化型とか、連携強化型の要件で、特に診療所などで、１人とか、２人でやっている先生は、24時間管理は難しいだろう。ですから、それは複数の医療機関で管理したほうがいいだろうということで、これは恐らく賛成だと思いますが、そういうことを評価してはどうかということだったと思います。
　それから、連携強化型の条件の中に、他の保険医療サービス及び福祉サービスとの連携調整を担当する者と連携、という要件も入っています。
　患者からの緊急時の連絡先の一元化、月１回以上の定期的なカンファレンスの実施、そういう評価もあったと思います。
　緊急時の連絡先の一元化ということで、主治医の先生ができるだけ行くようにするけれども、行けないときには、誰が診るかを明確にしておいて、それこそ24時間、365日常に患者さんにグループで対応できますという要件も入ったと思います。
　そういうことで、強化型には、単独型よりも、より多くの要件がついていたはずです。そこを読むと、その評価ということで、高い点数がついているという見方ができると思います。ですから、同じことをやっているのに、高いのはずるいという観点がありますが、強化型には、そういう要件もついているので、その辺りの評価をどうするかということも考えたほうがいいのではないかと思っています。
　そういうことを含めて申し上げました。きょうは時間がありませんし、私はきょうまでですので、今後、具体的に議論するときには、そういうことをきちっと加味して、御判断いただければと思います。
　以上です。
○森田会長
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　今の強化型在支診あるいは在支病の議論なんですけれども、この議論をある種の違和感を持って、私はずっと伺っております。
　21ページに御紹介した京都府のシステムは、京都府医師会が、長い間、在宅医療の推進等を考えてきた結果、肝は真ん中に四角で囲ってある、京都地域包括ケア推進機構です。これは京都府の行政府の一機構として、新たに設定をされたものです。都道府県の中での一元的な取り組みが必要だということで、長年の間、京都府と協議を重ねながら、こういうものを設置していただきました。
　この中で、あんしん病院登録システムは、御紹介いただいたように、３病院まで登録しておくことができるんですが、それはかかりつけ医が、利用者、在宅療養を受けている人との相談の中で登録をするんです。この登録はケア推進機構にいきます。推進機構には京都府の職員がおりまして、推進機構の特徴は、京都府の職員は事務共助に徹底するということであります。実務に対しては、これに関連する多くの参加団体、患者さんの団体、医療関係者も含め、もちろん訪問看護ステーションも入りということでの合議体の中で議論をされていきますので、取り組んでいるのは、あんしん病院登録システムだけではありません。いずれせよ、事務局は事務共助に徹するということで、かかりつけ医がここへ上げますと、登録を要請された病院に対しては、事務局からその連絡がいって、こういう名前の方が登録を希望されていますということが、そこで伝わるということであります。
　登録があるから入院に際して優先権があるというシステムではありません。それが３つの病院まで登録可能にしている理由であります。３つの病院があって、３つの病院とも稼働率が100％ということは、データ上ないので、３つ挙げておけば、どこかに入れる。もちろんこの登録には、京都の私病協と府病協の全ての病院に応じていただいています。もともと登録病院になることの呼びかけの中から、大学病院、基幹病院は除いています。これは病院の役割が違うと認識しているからでありまして、もちろん登録された病院に入院された結果、基幹病院等での高次医療が必要になるということであれば、速やかな転院措置がとられるという形になっているわけです。
　今の議論を聞いていて、冒頭申し上げましたように、ある程度違和感を感じておりますというのは、我々京都府医師会としては、在宅療養を担っているのは、かかりつけ医だと思っているということです。これは平成23年11月ですので、横倉会長が日本医師会の会長になられて、かかりつけ医という言葉が出てきましたけれども、それ以前から、我々としては、在宅療養の担い手、こういうシステムの中核はかかりつけ医だと思っていました。かかりつけ医が在宅療養支援診療所を申告して、在宅支援診療所になっておられようと、なっておられまいと、それは関係がない。かかりつけ医として往診をしている患者さんに対して、かかりつけ医が責任を持って、この事業に当たると思っております。
　今、問題が出てきているような、冒頭、鈴木委員もおっしゃいましたような、ビジネスライクな在宅支援診療所は確かにあるんだと思います。報道などでも、ときどき目にすることがあります。ずっと出て行って、毎回来てくれる医師が違うとか、そういうことも含め、そういうものを想定しているわけではありません。このシステムは、現在、まだ走りながら考えていることが幾らでもありますので、問題点が出てくれば、その都度是正をするというスタイルでやっております。かかりつけ医の中の何パーセントが在宅療養支援診療所であって、何パーセントがそれ以外なのかという統計は、我々ははなからとる気もないので、とってはおりませんということであります。
　結局、私が言いたいことは、在宅療養を希望する方にとっては、在宅療養のシステムをきちっと体制整備することが必要でありますし、それが言わば１つのビジネスのようになってということは、我々は好まないということです。もちろん必要な対価がなければやっていけませんから、それ相応の対価は必要ですけれども、いわゆるチェリーピッキングのような行為も含めて、ビジネスライクに過度になることは、賛成できないということです。
　これを厚労省としてどうやるかということでありますけれども、政府として、あるいは厚労省として、例えば全国知事会に対して、こういう働きかけをしてもらう。医政局の皆さん方は市町村単位ということをお考えのようですが、我々がやってみた感想、あるいはやる前からの計画立案の議論の中では、市町村単位では絶対にうまくいかない。理由はたくさんあります。もし御要望ならお渡しいたしますが、都道府県単位でなければなりません。都道府県知事の理解があって、地元の医師会との協議の中で、こういう形のものをつくっていただく。これがベストだとは我々も思っておりませんので、最初に申し上げましたように、走りながら考えておりますけれども、何らかのこういう形をつくるということは、京都で可能であったとすれば、他の都道府県で不可能であるはずはないんだろうと思います。こういう認識を持つか、持たないかということだと思いますので、その辺は部局を越えて、厚労省全体として考えていただければと思います。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　全体的なことと会長がおっしゃったので、在宅に関しては、私ども急性期、大学病院でも、非常に大切だということはわかっておりまして、教育センター等々を、今、つくり始めています。
　今回の議論を聞いていますと、前提が不明確なまま議論しているので、判断できないのではないかと思います。従来、我々日本人は、在宅で亡くなっていたわけです。ところが、昭和30年後半から、病院で亡くなることが多くなったんですけれども、急性期の病院では、これから300万のみとりはできないという現状が予測されたわけです。これからは在宅医療が必要だろう、やむを得ないだろう。希望する方とやむを得ないと両方あると思います。
　その際に、今後、厚生労働省としては、どういう予測を立てているのか。例えば労働人口が減る中で、在宅の医療費は確かに安くなります。だけれども、トータル、医療に係る家族負担はふえるんです。そういう中で、家族負担がふえても、在宅を希望する人が一体どのぐらいいるのか。その辺は今後のバランスの需給だと思います。間違うこともあるかもしれませんが、ある程度の予測を出す必要があると思います。現時点でわかっている需給をまだ１回も出していないんです。
　出しておくと、今、西澤先生が言われたように、在宅を進めないと大変なことになるという方向性も正しいだろうし、在宅は現実に希望しない人が多いということになった場合には、在宅医療のほうに誘導してしまうと、医療費の無駄になる可能性があるということで、厚生労働省としては、在宅で医療を受けざるを得ない人、あるいは希望する人が、どのぐらいいると予測しているのか。それがないと、この議論は成り立たないんです。中医協はディマンドとサプライをうまく調整するところですから、その辺はどうお考えなんでしょうか。
○森田会長
　ありがとうございました。
　医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　今、手元にデータはないですけれども、みとりについては、医政局で何かデータがあったような気がするんですが、私が記憶しているのは、内閣府のデータで、平成22年か23年のデータだと思いますけれども、介護が必要なときに、自宅で介護をずっと受けたいという方は37～38％ぐらいいらっしゃったというデータがあったと思います。そのほかにはケアつきの住宅とか、あるいは介護施設とか、病院というのは12～13％ぐらいだったと思います。例えばそのようなデータがある中で、在宅で介護を受けたり、みとられるように誘導ということではなくて、そういったニーズがあることに対して、どう答えていくかという観点ではないかと思います。
○森田会長
　ありがとうございました。
　４つのパートのうち、１つのパートでほぼ時間が尽きようとしていますけれども、嘉山委員、鈴木委員、簡潔にお願いいたします。
○嘉山委員
　たしかあのときのデータでは、御本人は自宅でという希望が多かったんですけれども、家族は自宅でという希望はそんなに多くなかったんです。今、課長は勘案してとおっしゃったんですけれども、それを具体的にしてやっていくのが、行政官の仕事だと思います。満点はなくてもね。
　そういう観点で６ページを見ますと、先ほど伊藤委員がおっしゃったように、大きなコンセプトを考えておかないと、ただ単にその場でやっていったのでは、間に合わない可能性があるんです。
　６ページの届け出数の数字で、厚生労働省は間に合うとお思いなのか。それとも、今のペースでいけば、十分であると予測をされるのか、これが一番のポイントになると思います。ですから、この辺をきちっとしておかないといけないと思います。森田会長、この辺が一番大事なところなので、流さないで、議論をお願いしたいと思います。
○森田会長
　そういうつもりはありませんが、続いて、鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　個別の件でございます。先ほど西澤先生が連携型の話をされておりましたが、私も全く同感でございます。前回の改定を経験した方ならわかると思うのですけれども、これは非常に意味があることを始めたのです。少なくとも２年間で、ころころ変えるようなことはやめてほしい。それだけでも現場は混乱するし、せっかく在宅をやってみようという先生にとっては、意欲をそぐことにもなりかねないので、そういったことはやめてほしい。それぞれが要件を満たすということが入れば、連携する必要はないのではないかという声も出てきかねませんから、少なくとも廃止ということを考えているようでしたら、それには反対だと言わせていただきたいと思います。
　それから、先ほどから多くの方々がおっしゃっている、20ページから24ページにかけてでございますが、京都府の在宅療養あんしん病院は、安達先生が一番お詳しいわけですが、そもそもそこは大学病院とか基幹病院は除かれていて、しかも、誰でも３つを登録することになっております。その辺がここからは伝わって来ません。最大ではなくて、私は全員が３つを登録すると聞いておりますので、事務局が考えていることは、もしかしたら実際と違うのではないかという気もいたします。
　東京都の例でございますが、難病という特殊なケースで、しかも東京という、ある意味特殊な地域の例だという気がしますので、これを一般化するようなことをもしお考えのようでしたら、それは違うのではないかという気がいたします。従来から、後方支援という役割はあるわけですが、それはあくまでも在支診や在支病、その他かかりつけ医の機能を果たしている医療機関の後方支援ということで、後方支援の大病院に直接患者さんが届け出をするというのは、通常はあり得ない話ではないかと思いますし、往診を行うということも、特殊な例の話だと思います。ちょっとした情報で、すぐに一般化しようというのは、非常に危険ですので、おやめになったほうがよろしいのではないかと思います。
　例えば多発性硬化症の話が、23ページの方もありますが、入院の原因になっている疾患というのは、通常の高齢者と同じような疾患でございますので、それだけの意味があるのかどうか。少なくともかかりつけ医の先生方の要請があれば、そういうこともあり得るのかもしれませんが、東京都では在宅難病患者訪問診療事業が行われているということですが、そういった限られたケースの話だと思いますので、これを一般化するのは、軽々にするべきではないと考えております。
　我々は、従来から、在支診・在支病以外の通常のかかりつけ医の先生方の在宅を評価すべきだと言っておりますので、これは改めてお願いしたいと思います。
　その上で、10ページでございます。12ページも同じですが、このデータの在支病・在支診等は、いわゆる在宅専門の在支診も入っているのではないかと思うんですが、そういう理解でよろしいでしょうか。そこをお願いします。
○森田会長
　確認ですので、事務局、それだけお願いします。
○宇都宮医療課長
　こちらの資料に書いてあるように、機能強化型か、そうでないかですけれども、在支診・在支病というだけであって、専門かどうかとか、そこまでは把握していません。
○鈴木委員
　在宅専門の診療所も当然入っていますね。
○宇都宮医療課長
　入っている可能性もあるかもしれません。
○鈴木委員
　そういうところが入りますと、全体を引き上げることになるわけですが、先ほども最初にお話しましたように、かかりつけ医の在宅という意味とは全く違う方針でやっていらっしゃるわけですから、そこを一緒にするというのは、問題があると思いますので、もしこういったもので、一定の要件をということであれば、そういったところは外して考えるべきだと考えております。
　それから、19ページでございます。救急車の指示を受けている方が、医療区分の高い方ほど多いというのですが、実際のデータを見ますと、ほとんどの方は、訪問診療の医師とか、訪問看護師とか、そういったところで対応することになっていて、パーセントとしては非常に少ないと思います。しかも、医療区分１、２、３と書いていますけれども、在宅にいらっしゃる方が、どうして医療区分１、２、３なのかということがわかりません。これについては、どういうデータなのでしょうか。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　調査のときに、医療区分について、実際に幾つかということをとった上で、こういうことをお聞きしているということです。
○鈴木委員
　在宅の方に対しては、医療区分１、２、３という分け方は、使われていません。その辺は確認できないと思いますし、多くの方が救急車で運ばれているということではないと思います。仕組みのちょっとした工夫で、こういったものは改善可能な話だと思いますので、これがけしからぬとか、そういうことに結び付く話ではないと思います。
　それと、24ページの論点でございます。最初のところは、先ほど申しましたように、それぞれの医療機関が実績要件を満たすことの必要性について、どのように考えるかということについては、連携型の趣旨に反しますので、満たす必要はないと考えております。
　常勤医師についてでございますが、これは従来から３名いなくても、機能を果たしていればよいのではないかという御要望もありますので、これはそれ以外の要件を満たしていれば、同じ評価というのは、よろしいと思います。
　先ほど言いましたように、機能強化型の要件でございますが、そのハードルはどんどん上げるべきではないと思っていますし、また、在宅専門のような、特化して、通常のかかりつけ医とは全く条件の違うところは、一緒にすべきではないと考えております。
　また、最後の２つのところは、先ほど申し上げましたように、特殊な例を一般化するのは、控えるべきだと考えておりますし、これは例えば地域における在宅難病患者訪問診療事業とか、そんなところで対応すればいい話ではないかと思います。東京の詳しい実情はわかりませんが、特殊な例の話だと聞いておりますので、改めてこれを一般化する必要はないと考えております。
　以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　最初のグループ１の議論は、これぐらいにさせていただきたいと思います。
　整理するのは難しいんですが、私が聞いていたところを整理いたしますと、前回の改定で、機能強化型については、一定の制度ができたわけでございますけれども、それが期待どおりに必ずしも使われていないところもある。それについて、どのような形で調整をするかというのが、そもそもきょうの問題提起だったと思います。
　それにつきまして、例えば機能強化型でとっているところでも、十分に期待された機能を果たしていないところもあるのではないかという例と、他方では、同じような機能を果たしているんだけれども、それに該当していないところもある。そうした実態とのずれをどうするかというところが、１つの論点だったと思います。制度そのものは、１つの政策を実施するために、誘導するという効果も期待されるわけでございまして、そちらのほうも、どのように加味していくべきか。そうした点についてのさまざまな御意見が出たと思っております。
　ただ、最終的にそれをどういう方向で考えるかということにつきましては、嘉山委員、安達委員からもございましたけれども、制度をどういじるかということよりも、もっと根本的なところから考察する必要があるのではないか。私自身はそのように整理できるのではないかと思っております。
○安達委員
　会長、済みません。よろしいですか。
　１のグループを終わるに当たって、６ページのデータについて、嘉山委員から事務局への御質問があるんですが、その回答は事務局からまだ聞いておりません。
○森田会長
　それでは、その点だけお答えいただけますか。
○宇都宮医療課長
　済みません。どのような御質問でございましたか。
○嘉山委員
　あなた、課長なんだから、ちゃんと耳を開けて聞いておきなさい。そういう態度はすごく失礼です。
　大きな枠組みの中で、今の在宅医療支援の届け出数の推移がここに書いてありますけれども、これで間に合いますかということを先ほど質問したんです。すごく単純なことです。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　失礼いたしました。在宅の療養については、当然高齢者の場合には、医療だけではなくて、介護のほうもございます。また、在宅療養支援診療所だけが、在宅医療を提供しているわけでもないので、必要数としてどのぐらいとか、そういうものについてはわかりません。医政局もしくは老健局のほうでやるとすれば、計算する話だとは思うんですけれども、それについては、今、数字としては出ていないのではないかと思います。そういうところで、これで足りるかどうかというのは、現時点ではなかなかお話できないのではないかと思ってございます。
○嘉山委員
　仮定でもいいので、やはり立てておかないと、議論は進まないと思います。立てておけば、どこが間違ったかがわかるので、次の反省にもなるんです。仮定でも立てておかなければ、どこが間違ったか絶対にわからないので、ベタライズできないんです。
　問題をすりかえるとは言いませんけれども、介護のほうもあるのだとしたら、介護のほうで、どのぐらい用意しているのかということもあわせて加味しないと、本当の議論はできないと思いますので、その辺はきちっとデータを出していただきたいと思います。
○森田会長
　ありがとうございました。
　きちっとしたデータを出せるかどうかはわかりませんが、事務局も可能な限り努力をしていただきたいと思います。
　安達委員、よろしいですね。
○安達委員
　はい。
○森田会長
　それでは、グループ１についての議論はこれぐらいにさせていただきたいと思います。
　グループ２以降は、あと１時間をめどにしていきたいと思いますけれども、きょうは冷えてきて、席を立つ方もちらほら見られますので、ここで５分休憩をいたします。５分後、11時10分ぐらい、正確に言うと９分に再開いたします。

（休　　憩）

○森田会長
　それでは、２番目のグループについて、お願いいたします。訪問看護と在宅医療における注射薬や衛生材料等の提供でございます。
　三浦委員、どうぞ。
○三浦委員
　注射薬についてということで、こちらのほうだけお話をさせていただきます。
　最初に65ページでありますが、在宅医療における注射薬についての論点として、在宅医療で投与できる注射薬に電解質製剤等を加えてはどうか。また、保険薬局で交付できる注射薬も同様としてはどうかということについては、実際に注射薬を行っている薬局において、医療機関側から、電解質製剤もそうですが、それ以外の注射薬についても、処方箋で交付できるようにしてほしいという求めがあるということも聞いておりますので、処方医側のニーズを確認した上で、その範囲もあわせて見直しをしていただきたいと思います。
　88ページ、保険薬局で交付できる特定保険医療材料の課題と論点の中の論点のほうでありますが、保険医療機関の医師の処方箋に基づいて、保険薬局で交付することができる特定保険医療材料に、必要な在宅用の特定保険医療材料を追加するということにつきましては、異論はありません。ただ、実際には、包装が大き過ぎて、在庫が大変だという現場の意見や、一部逆ざやになっているので、何とかしてくれという指摘もありますので、小包装化をきちっと進めていただくということもお願いしたいと思います。
　91ページ、衛生材料の提供でありますけれども、先ほども医療課長から御説明がありましたが、医療機関から供給されることとなっている衛生材料等について、依頼に基づいて、保険薬局から患者宅へ提供できるようにするということにつきましては、費用のやりとりは医療機関と薬局間でという説明がありました。
　スライド79のところに、これが書いてあります。衛生材料として、真ん中に、ガーゼとか、脱脂綿、綿棒、テープ類などと書いてありますが、まさか薬局を運び屋としてお使いになるとはお考えになっていないと思いますが、91ページの下のところに書いてある、在宅患者訪問薬剤管理指導として担当している薬局が行うということについては、全く異論の無いところでありますが、訪問看護ステーションに薬事法上問題なく備蓄できるものもあると思いますので、そこら辺も検討していただければと思います。
　もう一つ、スライドの110でありますけれども、24時間対応の論点のところについて、単独の薬局によるものと、地域の薬局の連携によるものとの評価を区別すると書いてあります。これにつきましては、現実問題として、地域の薬局の中で、それぞれが薬局間の連携を図りつつ、しかし、単独の対応も原則とするという方向で考えていただきたい。
　下のほうの医師以外にも、訪問看護師やケアマネへ情報提供するということが書いてありますが、これにつきましては、関係職種間で情報共有の仕組みの構築もあわせて検討していただければと思います。
　以上です。
○森田会長
　最後の点は、次のパーツの論点だったと思います。
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　細かい各論の議論に入ろうとしているんですけれども、先ほどから御指摘があるように、全体像が見えないということがあって、その点について、事務局にお答えいただければと思って、２点の質問をいたします。
　訪問看護については、平成20年４月１日からの改定の実施を踏まえて、３月下旬になって、それまで医療系で訪問看護を扱うことになっていたものを、突然介護保険で扱うということになりました。これは通知か省令か、どちらか記憶しておりませんが、それ１本でそう変わりました。そういう経緯があって、我々は現場にいて、とても戸惑った経験があるんですけれども、このときは、中医協でもそれを議論した形跡もないし、介護保険の委員会においても、それが開かれて、検討された形跡がないように思うんですが、改定直前になって、訪問看護が突然医療系から介護を中心にすると決まった経緯というのは、どういうことだったのでしょうかということが１つです。
　なぜそれを伺うかというと、２番目の質問ですが、今回提案されている訪問看護のいろんな体制の変更に関する御提案については、医療系の訪問看護だけの変更の提案です。実際には、今までの中医協資料でも示されたとおり、平成20年３月末の通知によって、医療系の訪問看護センター等はどんどん数が減っていて、介護系がふえている。そういう中で、数が減っている医療系だけをこういうふうに変えることで、全体との整合性はどうなるとお考えなんでしょうか。あるいはどういう影響が全体に及ぶとお考えなんでしようか。
　この２点をまず聞かせていただければと思います。議論の前提だと思います。
○森田会長
　それでは、三浦委員も含めてですけれども、医療課長、お願いいたします。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　今、安達委員は平成20年とおっしゃいましたけれども、12年のほうですか。20年でございますか。
○安達委員
　年度は記憶が正確ではありません。介護保険がスタートした年だと思います。
○宇都宮医療課長
　介護保険がスタートしたときであれば、平成12年だと思います。たしか以前にも一度お答えさせていただいたと思うんですけれども、介護保険が導入されるに当たって、平成11年から中医協でも御議論はされてきたと理解してございます。平成11年２月の中医協の総会でも、医療保険と介護保険の区分けについて、あるいは医療保険と介護保険の給付の具体的区分などについて御議論いただいて、そういった経緯を踏まえて、平成12年から介護保険がスタートするときに、区分けというか、区分分けがされてきたと思います。
　平成12年３月に介護報酬の答申が行われて、３月ということでございますけれども、平成12年３月14日に介護保険との給付調整についてということで、中医協の諮問答申が出ておりますけれども、中医協のほうは、３月１日に診療報酬の諮問があって、３日答申ということでございました。
　ただ、内容までは詳しくわからないんですけれども、このときに、介護保険法のほうで、そもそも介護保険として、これは以前も読み上げさせていただいたんですが、「加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病等により、要介護状態となり、入浴、排泄、食事等の介護、機能訓練並びに看護及び療養上の管理、その他の医療を要する者等について、これらの者が尊厳を保持し、その有する能力に応じて、充実した日常生活を営むことができるよう、必要な保健医療サービス及び福祉サービスに係る給付を行うため」云々と書いてございまして、つまりそもそも介護保険法ができるときに、高齢者に必要な医療サービス、あるいは看護というものが組み込まれているというか、そういう概念であった。それに基づいて、区分けがなされたのではないかということだと思います。
　２点目でございますが、医療と介護の同時改定でないのに、なぜ医療だけ先にやるかというお話だったと思うんですけれども、これまでも同時改定のときでなければ、医療と介護にかかわるようなことをやらないということではなくて、むしろ必要な部分について、医療側でできることであれば、それは多少先んじてもやるということで、それはそれでよろしいのではないかということでございます。もちろんこれが介護のほうにも大きく影響するとか、そういうことであれば、タイミングとしては行うべきではないかということかもしれませんが、そういうことでなければ、できるものから順次やっていくということでないと、同時改定は６年に１回しかございませんので、６年経たないと何もできないということでは、必ずしもないと考えてございます。
○安達委員
　ありがとうございます。
　平成12年だったと思いますが、議論した形跡がないと私が申し上げたのは、議事録にはあるんでしょうけれども、その当時、議論をされた中医協委員が、そういう視点を持って議論されたのかというと、そうではないと思う節が多々あるということと、必ずしも結論をそこで出すという議論ではなかったのではないかという意味で申し上げました。
　なぜそれを質問するのかといいますと、２つ目の質問にも関係あるんですが、ここにある細目の医療保険の中における訪問看護の問題の解決というのは、衛生材料の提供とか、そういう細かい話も含めて、仮に訪問看護が医療系の役割であるという規定で行われていれば、ほとんど問題にならないことばかり、あるいはここで解決することばかりなのではないかと思います。そういうことが多々含まれているという印象で、このデータを読んでいるものですから、そういう御質問をしました。
　今、もう一度、訪問看護を医療に戻すとか、そういうことを直ちに言うわけではありませんけれども、仮に医療系で訪問看護を続けていたとすれば、こういう問題の相当の部分は起こらない、あるいは解決できるのではないかということについては、どういう印象を課長はお持ちですか。一言、聞かせていただけますか。
○森田会長
　医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　確かにそういう面もあるかと思いますけれども、ただ、現実に在宅の高齢者がふえてくる中で、訪問看護というものが、個別ステーションを立ち上げて、実際に看護が提供されているという現実がございます。また、先ほど申しましたように、そもそも介護保険法の中でも、看護を含めて提供するということでございますので、そういう現実を踏まえて、さらによい方向へどういうふうに進んでいくかということではないかと思います。
○安達委員
　ありがとうございました。
○森田会長
　白川委員、どうぞ。
○白川委員
　訪問看護ステーションについて、意見を申し上げたいと思います。58ページ目のシートで、機能が高い訪問看護ステーションの評価についてという論点が挙げられておりますが、訪問看護ステーションの位置づけとか、役割については、先ほども鈴木先生が言及されましたし、今の形ではなくて、例えばリハビリ等の複合機能を持たせたらどうかとか、あるいは地域包括ケアの仕組みの中で、どういう位置づけにするのかという、さまざまな意見がありますが、それをやり出すときりがないと思います。
　今回の提案で、資料を見ますと、大規模化をすれば、損益的にもよくなるし、あるいは重症の患者や、救急時の対応力も高まる。したがって、大規模化を進めるうえでの論点の中心として、機能強化型をつくってはどうかという提案になっております。
　確かに示されましたデータを見ると、そのとおりなのだろうと思いますが、訪問看護ステーションの大規模化というのは、数年前から議論をされていまして、少しずつは進んでいるようでございますが、劇的に進むということはないだろうし、強化型の創設と大規模化の促進とのつながりについて、いま一歩、理解できないところがございます。
　なぜ大規模化が進まないのかという要因分析が、今まで余りなされていないように思いますし、この辺は福井先生にお聞きしたほうがいいのかもしれませんが、訪問看護ステーションで働いている看護師が、どういう希望をお持ちなのかとか、あるいは患者宅との距離の問題とか、いろいろな要因があると思います。ですから、そちらを解決するようなことを含めて複合的にやらない限り、単純に機能強化型をというだけでは済まないのではないかという気がしております。その辺につきましては、事務局なり、福井先生のほうで、どういう要因なのかということが、わかるような資料でもあれば、提出していただきたいし、解説もしていただければと思っております。
○森田会長
　福井専門委員、どうぞ。
○福井専門委員
　質問にお答えする前に1点、冒頭、鈴木委員より、機能強化型や多機能を推進していくことが、地域包括ケアを具体化することに近づかないのではないかという御意見があり、むしろヘルパーさんたちと一緒に、24時間巡回型にしていく方向のほうが、重要ではないかという御指摘があったかと思います。ですが、機能強化型をしていくことで、24時間対応を強化していきたいというのが、大規模化の第一歩のねらいということは、まずお伝えさせていただきたいと思います。
　それから、ただいま御質問のございました、なぜ大規模化が進まないのかということの要因分析については、今、幾つかの団体で検討しているところでございますけれども、難しいのは、御自宅との距離だろうと思います。１件当たり２時間半ぐらいかかってしまうと、１日に数件訪問できてようやくというところが現状ですので、そのことが解決できるような仕組みとしては、サテライト的なものを挙げているわけです。サテライトをふやしつつ、大規模化を図っていくことを、機能強化型と捉えて、提案をさせていただいております。これが現状でわかっているところです。
　もう一つは、少し話が変わりますが、薬剤師さんとの関連のところで、資料の91ページでお話がありました。薬局が運び屋になるのかという御意見がありましたが、私はこの提案をいただいて、大変期待を持ったところです。薬局から患者さんへ必要なものが提供されれば、患者の時間的なロスを解決するということに、非常に役に立つと理解しています。
　それから、備蓄できるものもあるのではないかということで、79ページの資料を使ってお話がありましたけれども、備蓄できるものも確かにあるのかもしれませんが、今後、医療依存度の高い患者さんが、在宅で療養を続けていくために、必要な医療器材、医薬品などに関するものは、薬剤師さんから、患者さん、利用者さん、御家族の方に説明をしていただくことが必要なのではないかと思います。複雑な器材も多くなってきておりますし、説明されているものを医療従事者が読んでもなかなか難しいものもございまして、御家族の方にも御理解していただけるようにしていくためには、パッケージの方法を変えていただくとか、薬剤師さんから詳細に説明をしていただくとか、そういった幾つかの対応によって、医療依存度が高くても在宅で療養し、看取りまでの期間に訪問看護師がかかわっていくことができるのではないかと考えております。それらをトータルでご検討いただいた場合に機能強化型として機能を果たせるのではないかと考えております。
　以上です。
○森田会長
　白川委員、よろしいですか。
○白川委員
　福井先生の話の前半部分ですが、論点を見ますと、地域包括ケアにおいて、中核的な役割を果たす訪問看護ステーションを、機能強化型訪問看護ステーションとして評価してはどうかという提起でございます。今の話ですと、ステーションと自宅との距離が一番の問題で、サテライト化を進めて、それを克服していくべきだという趣旨の発言でございまして、私もそのとおりだと思います。
　そうしますと、具体的な話で、機能強化型にするのであれば、サテライトであるとか、ネットワークであるとか、そういったことの促進につながる要件の設定が必要なのではないかという気がいたします。それだけでいいのかどうかは、また別の話でございますが。
　地域包括ケアにおいて、中核的な役割を果たすという、抽象的な書き方が何を指しているのか、私にはよく理解できないのですが、今、具体的な要件をどういうふうに考えていらっしゃるのかということを、事務局に伺いたいと思います。
○森田会長
　医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　細かい具体的な要件というところまではいってはございませんけれども、今、御指摘のように、まさに地域包括ケアの中核的な役割を考えてございまして、それは先ほど安達委員からの指摘もございましたように、訪問看護は介護保険と医療保険の両方の役割を常に担っている中で、さらに先ほど資料でごらんいただいたように、ケアマネジャーの資格を持って、実際にそういう業務をなさっている方もいらっしゃるということで、医療保険と介護保険の橋渡し的な、いわゆるケアマネンドを誰がやるかというのは、地域包括ケアにおいて課題となっておりまして、そういう役割も担っていただくということが、考えられる。そういう観点から、ある程度要件は考えられていくと思ってございます。
　もう一つ、先ほどの大規模化の話がございましたけれども、大規模化を促進するために、機能強化型をつくるということではなくて、それはまた別の観点でございまして、むしろサテライトなどを活用して、大規模化を進めるということがございます。
　ただ、大規模化が進まない原因として、在宅をやっていただく看護師の養成の問題が結構あります。これは医師でもそうですけれども、病院の中でしか業務をしていらっしゃらない方というのは、在宅の仕事をするときに、結構ハードルが高いということがございます。それについては、この資料でも57ページに人材育成機能ということで示させていただいておりますけれども、機能強化型のステーションで、人材育成機能も発揮して、訪問看護師をふやしていくということも、考えられるのではないかと思っているところでございます。
○森田会長
　石山委員、どうぞ。
○石山委員
　今の訪問看護の関係について、大規模化を進めていくということは、必要だと思います。中小のセンターが大規模化に向かわない原因を分析しながら、話を進めていっていただきたい。これは意見です。
　もう一点、質問ですが、スライド70の無菌調剤室の共同利用の絵を見て、私はびっくりしました。Aの薬局に設備がなければ、Bの薬局に電話を一本入れて、持ってきてくれないかと頼めば済むのではないか。わざわざこういうまどろっこしいことをやる理由があるのかどうかということを疑問に思ったものですから、お答え願いたいと思います。
○森田会長
　薬剤管理官、どうぞ。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　今の無菌調剤のことについて、お答えいたします。処方箋自身は、この場合、Aの薬局に持っていきますので、実際に調剤ができるのは、Aの薬局の薬剤師しかできないことになります。ですので、この場合、ここに無菌製剤を処理する場所がなければ、できないんです。それなので、Bの薬局の施設を借りて、無菌製剤化して、それをA薬局として交付することになります。
　Bに持っていけばいいのではないかという話もあるんですけれども、これについては、患者さんが自分の行きたい薬局に行く。その薬局でできるかどうかということで、通常はAの薬局にあれば、本当は問題ないんですけれども、無菌処理の施設が普及していないこともあって、こういう形で共同利用して、普及させていこうという考えになっております。
○石山委員
　この図で言うと、Bの薬局からそういう要請を受けて、Aに持っていったからといって、中身が違うものになることはないでしょう。単純な話なんです。規制だとかいった問題があるからできないのであれば、その問題を克服すればいいんです。
　実は、私、先週１つ経験したんです。A剤とB剤という２つの薬剤なんですが、A剤しかない薬局とB剤しかない薬局があって、どうするんだというんです。患者にとっては、行ったり来たりなんです。２つの薬局の間で調整は全くやってくれません。やってくれたのは、B剤がある薬局を教えてくれただけでした。これについては、いろんな問題点はあるとは思うんですけれども、管理料が問題であるなら、２分の１ずつで配分すればいいのではないかという考えをすぐに持ってしまうんです。その辺はすごい規制がかかっているのではないかと思って、この点についても質問したわけです。
○森田会長
　薬剤管理官、どうぞ。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　細かい話ですけれども、今の御経験の話は、基本的にはA薬局がその薬を本当は用意しておかなければいけなかった。もし欠品しているんだったら、卸業者に頼んで、それを取り寄せて調剤するというのが、基本だと思います。こちらのほうは、無菌調剤という、製剤化をする、調製化をするということなので、特別な場合のケースになっております。ですので、今のお話は、通常はA薬局が品ぞろえをちゃんとして交付すべきであったと理解しております。
○森田会長
　先ほども言いましたように、きょうは12時ぐらいをめどに考えておりまして、その後、用事のある方もいらっしゃるようですので、なるべく早く進めたいと思います。
　今、手を挙げていらっしゃる方について、ここでお話するというのと、もう一つは、第４グループに分けておりますけれども、最後のものにつきましては、本日ではなくて、次回以降に議論していただくことにしたいと思います。
　急にたくさん挙がりましたので、どなたが順番かわかりませんが、西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
　かなりたくさんありますが、順を追っていきたいと思います。
○森田会長
　重要なものを簡潔にお願いします。
○西澤委員
　訪問看護ステーションは、非常に大事だと思っていますので、これを重視することは賛成です。ただ、今回の強化型の提案は、看護協会からの提案で、すぐに受け入れられたということで、私たち医師会、病院団体ももうちょっと提案をきちんとして、受け入れられるように頑張らなければいけないという印象を持ちました。
　それはさておきまして、41ページと42ページですが、ケアマネジャーがいるということ、居宅介護支援事業所と兼任しているということ、この辺りの評価ですが、要するに訪問看護ステーションで、ケアマネジャーの資格でもって働くということなのか、あるいはケアマネジャーがいればいいだけなのか、訪問看護ステーションの看護師がケアマネの資格を持っていることを評価するのか、持っているだけでは評価しないのか、その辺りが不明ですが、まずその質問に答えていただければと思います。
○森田会長
　医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　先ほど申しましたように、強化型につきましては、地域包括ケアの中核という観点からいきますと、単にライセンスを持っているということではなくて、居宅介護支援事業所として機能を果たすことが１つあるのではないかと思います。
○西澤委員
　居宅介護支援事業所として機能を果たす。これは訪問看護ステーションとの関係はどういうことでしょうか。
○宇都宮医療課長
　そういう両方の側面を持つ。言わば二枚看板です。
○西澤委員
　よくわからないのですが、訪問看護ステーションに居宅介護支援事業所の業務を持たせるという解釈ですか。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　訪問看護ステーションがその業務をできるということではなくて、訪問看護ステーションでありながら、もう一つ、介護保険法の居宅介護支援事業所としての届け出も行うということだと思います。そういった両方の機能を果たすことが、例えば考えられるのではないかということです。
○西澤委員
　わかりました。
　訪問看護ステーションが居宅介護支援事業所としての届け出を出すというのは、１つのところで、２つの事業所を併任するということですね。そうであれば、同じ法人の中に、訪問看護ステーションと居宅介護支援事業所があっても全く同じだと思いますが、その場合も同じ評価をすべきだと思いますが、それについてはいかがでしょうか。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　その辺の細かいところまでは、まだ想定はしていないんですけれども、業務としては、一体的に行っているのか、あるいは全く別々にやっているのかとか、その辺はいろいろあると思うんですが、そういった細かいところまでは検討していません。むしろその辺は中医協の中で御議論いただければと思います。
○西澤委員
　わかりました。
　その辺りをはっきりしないと、これに対しては、賛成も反対も言えないと思います。
　例えば訪問看護ステーションにあえて別の事業所を併任する必要はなくて、法人の中に、それぞれの事業所が単独であったほうが、よりよいことができます。その連携をすればいいだけです。ですから、それを基本としていただきたい。何らかの理由で、例えば法人が小さくて、２つは持てないということで、一緒にやったほうがいい場合があるのであれば、そういう場合は例外として認める。それが原則ではないかと思っております。その辺りは、きちっと議論していただければと思っています。
　それから、49ページ、50ページですが、サテライトの有無で、サテライトを持っている訪問看護のほうが、ここに書いてあるような特別管理加算が多いとか、特掲診療料の別表７の疾患が多いということですが、サテライトを持っているから多いのか、こういう患者さんを診るがために、サテライトが必要だったのか、どちらかわかりません。サテライトをつくった理由が書いてあったと思いますが、たしか必要に応じてという答えが載っていたと思います。利用者ニーズへの対応が一番多いということは、恐らくこういう患者さんの利用ニーズがあって、サテライトをつくったのではないかと思います。
　書きぶりで解釈が変わるので、サテライトを増やせば、加算をとっている患者、あるいは診療料をとっている患者がふえるのではなくて、そういう患者を診るためにサテライトが必要だという考え方のほうが、私は正しいのではないかと思っています。そういう意味で、サテライトをつくるときは、明らかなメリットがあって、サテライトがいいということで、進めていただければと思っております。
　54ページですが、これは最後の論点の中にも入っていますが、包括ケアにおいて、中核的な役割を果たす訪問看護ステーションを評価ということであれば、54ページに在宅医療連携拠点事業とございまして、吹き出しに書いてある上のほう、連携拠点に配置されたケアマネジャーの資格を持つ看護師等と医療ソーシャルワーカーが、地域の医療・介護を横断的にと書いてあります。ですから、ケアマネジャーの資格を持つ看護師を評価するのであれば、医療ソーシャルワーカーも評価すべきです。あえていうならば、地域医療包括ケアを担っている、中心となる医療機関において、MSWがいるということ、MSWが仕事をしているということの評価を同時に行っていただきたいと思います。
　それから、地域包括ケアの中心、訪問看護もその中心の１つでありますが、医療機関も例外ではありません。地域包括ケアの役割ということでは、医療機関も例外ではございませんので、そういう役割を果たしている医療機関の評価も同時に議論していただきたい。
　以上でございます。
○森田会長
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　今のお話は、私が最初にお話させていただきましたように、訪問看護ステーションの多機能化というよりも、24時間の巡回型の看護・介護、そちらのほうを推進してほしいと思います。
　今、西澤先生がおっしゃったように、実際、医療機関とか、医師会では既に一体的な運営がなされています。ですから、その評価はどうするのかという気がします。訪問看護と居宅介護支援を一緒にするということですが、一体的な運営は既に行われておりますし、そういったものとの違いがどうなるのかという気がいたしますので、その辺は整理して議論しないと、片手落ちになるのではないかと思います。
　37ページでございますが、とにかく大きいほどいいんだと言うことですが、たくさんいれば、いろんな患者さんを診ることにもなるでしょうから、重い方も多いでしょうし、いろんなこともやりやすくなると思うのですけれども、先ほどの強化型の在支診ではありませんが、例えば３人の医師がいなくても、同様の機能を果たしていれば、評価するという話もありましたが、それと同じようなことが言えるのではないかと思います。
　大規模化といいますけれども、少しずつは進んでいるわけですから、方向性としてはいいと思いますが、急に大きくというのは難しいし、機能強化型といっても、要件を見ますと、例えば医師会とか、中小病院、有床診療所、診療所みたいところが、実際、訪問看護を持ったり、居宅介護支援を持ったりして、一体的に運営をしているということと、どう違うのかという気がします。
　訪問看護ステーションだけ評価するというのは、強化型といっても、例えば看取りの数は、医療機関でカウントしているはずですから、それとだぶってカウントする話になります。実際は訪問看護ステーションの方が行かれるんでしょうけれども、医療機関の要件に入っていますから、そういうものをだぶってみるのはどうなのかということがあります。
　介護支援専門員も兼務であれ、専従であれ、いらっしゃるということを要件にということですが、通常、医師会や、医療機関でも、居宅介護支援事業所を持って密接に連携をとってやっておりますので、そことどう違うのか。こちらの強化型だけを評価するというのは、片手落ちになると思いますので、その辺は、最初に申し上げたような方向性のほうが、地域包括ケアの確立に向けては、よろしいのではないかと思います。
　46ページのサテライトのところでございますが、まさにこういった運営というのは、企業的な訪問看護ステーションのやり方だと思うんですが、実際、サテライトを持っているところが、47ページを見ますと、200カ所前後ありますが、その運営母体のデータというのはあるのでしょうか。ぜひ教えていただきたいと思います。もし営利企業が多いということであれば、既に訪問看護は介護保険を通して営利企業が参入しておりますが、そういったものをさらに推進することにもなると思います。
　一方で、先ほど在宅専門の診療所は、このような形で、大都市部でどんどん成長しているわけですが、そういったところと、地域包括ケアの考え方との整合性がとれるのかという気がいたします。そちらの経営母体についても、データがあれば、教えていただきたいと思います。
　55ページでございますが、こういうものを見ますと、訪問看護ステーションの活動ということで、県の訪問看護連絡協議会への参加や、その役員とか、外部の講義・勉強会等の講師とありますが、こういうことを、訪問看護ステーションの活動として診療報酬で評価してよいのでしょうか。そうした活動をやっていただくのはいいことだし、私どもの医師会の活動もこうやってお認めいただけるのだったら、医師会で苦労されている先生方にも喜んでいただけると思うのですが、なぜ訪問看護ステーションのところだけ、こういった資料が出てきて、役員とか、講師とか、そういったことが書かれているのでしょうか。
　我々に対しては、そうした活動は診療報酬には関係ないとあっさり切り捨てられているわけですけれども、皆さんお感じになっているように、訪問看護ステーションには非常に優しい内容になっているという気がいたします。団体の資料をそのまま出してきているような気がいたしますので、役員や講師がいるのを評価するようなことは、おかしいのではないかと思います。
　65ページは、電解質製剤を加えるという話ですが、医療機関でできればそれでいいわけですから、それができない場合の話だろうと思います。
　84ページでございますが、ここも論点のところで、特定の薬局を指示するような話が出ていますが、次の論点に入っているようですので、そちらでお話させていただきますが、今まで特定の薬局を指示してはいけないと言っておきながら、一定の要件を満たせばいいというような話は、現場を混乱させると思いますので、そういうことはされないほうがいいと思います。
　72ページは、先ほどから議論になっています、無菌調剤室の共同利用なのですが、これも借りるほうと、貸すほうがあるわけですけれども、契約を結んだとして、本当にそういうところで、無菌で処理をしたかどうかをどうやって確認するのか、そういうところも問題になってくるのではないかと思います。貸すほうと、借りるほうでは、負担も違いますから、その辺の取り分なども変わってくると思いますし、提案としては、まだ大ざっぱな感じがいたします。
　以上のような意見と質問をさせていただきました。
　質問に関しては、後ほどで結構ですから、データお出しいただければと思います。
○森田会長
　ありがとうございました。
　三浦委員、どうぞ。
○三浦委員
　先ほど福井専門委員から、訪問看護においても、患家への医薬品の供給、あるいは薬の説明というのは、薬剤師さんにお願いしたいというお話がありました。地域においては、医療機関を中心として、訪問看護ステーションと薬局の連携を一層推進していきたいとか考えております。
　ただ、患家への材料の供給等については、先ほども申しましたけれども、訪問薬剤管理指導をきちっと行っている患者さんを対象として行うということは、当然であると思いますが、先ほどおっしゃったような、訪看ステーションの時間的なロスを省くためということではなくて、患者さんを中心とした医療連携のためだと考えております。
　それから、今、鈴木委員からお話がありました、在宅で使用される無菌的に調整される注射薬の調剤について、施設の共同利用ということでありますけれども、ここにも出ておりますが、実際に無菌調剤を行う施設がある薬局においては、確かに在宅等に行っている薬局が多いことは事実であります。
　また、今までずっとかかりつけの薬局として、薬をお渡ししていた患者さんが、在宅へ移行されたときに、その患者さんが、そこの薬剤師に注射を調整してもらいたいという話が実際にあるだろう。そういう場合には、事前に契約を結んでおいて、無菌調剤室を持つ薬局に行って、無菌調剤というのは、一定程度訓練をしておかないとできないものでありますので、そこはあらかじめ事前に指導を受けて、きちんと無菌的な調剤を行って、かかりつけの薬剤師が届けるという方向に、今後、進むべきだろうと私どもも考えておりますので、そこのところは御理解をお願いしたいと思っています。
○森田会長
　花井圭子委員、どうぞ。
○花井圭子委員
　58ページの機能が高い訪問看護ステーションの評価につきまして、質問なんですけれども、訪問看護の重要性は十分認識しているつもりですし、24時間体制が広まれば、国民の安心につながると思っておりますので、その観点から、大規模化によって、それが達成できるなら、その方向性がいいと思います。
　ただ、今回提案された内容で、地域包括ケアにおいて中核的な役割を果たすということ、それから、先ほど課長のお話の中に、医療と介護の橋渡し役を果たす、あるいは居宅介護支援事業所としての役割もというと、今回提案されている機能強化型の訪問看護ステーションの担う範囲というのは、一体どういうふうになるのかというのが、もう少し提示されて、イメージが湧くようなものがほしいと思います。
　そして、地域包括支援センターとの役割の違いは、全く違うものなのか、機能強化型のステーションというのは、そこまでも視野に入れているのか。介護との関係で、どこまでの機能を持つステーションとして、新しく創設しようとしているのか、その辺はもう少し具体的な内容を示していただきたいと思います。
　以上です。
○森田会長
　合わせてお答えいただきたいと思います。伊藤委員、どうぞ。
○伊藤委員
　私も58ページの訪問看護ステーションの規模を、評価の際の指標にしてはどうかというのは、特に異存はありませんが、29ページの表を見ますと、規模拡大が進めば進むほど、黒字化になるというデータが出ています。これだけの指標を見ますと、利益が出るところは、さらに利益が出てしまうという話ではなくて、できれば移動に係るコストを削減するとか、ICTの活用によって、請求時の業務を時間短縮し、なおかつ、簡単にいえば、本来の業務である訪問時間を増加できたところを１つの案件にしないと、１つのハードだけの案件で評価するということではなくて、ソフトの事業、実際の訪問看護の実務をふやせるというところを評価することが、妥当ではないかと思います。１つだけの指標ではなくて、２つの複合指標で評価をしていただければと思っております。
　私から以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　矢内委員、万代委員で終わりにします。
○矢内委員
　58ページの論点で、先ほど医療課長から説明のあったところですが、介護支援専門員等の配置で連携を強める方向は、そういう方向で私も同感ですが、強化をしていくときに問題なのは、訪問看護師の絶対量が足らないということです。強化をしようと思っても、総数が足らないところがあるのではないか。したがって、特定のステーションを強化しても、それだけで足りるかどうか。総数の問題が常に足かせになるのではないか。全体の底上げというか、広がりをつくるためには、訪問できる看護師さんを増やすという方向が必要なのではないか。
　そのときに、先ほど課長のお話にありましたように、育成という観点で、訪問看護師をどこで育成するかということがあり、新人を受け入れて教育をしてくれるという役割を訪問看護ステーションが担ってくれるということは、非常に大事な要素ではないかと思うので、そういった要素を織り込んでいただきたいと思います。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　万代委員、どうぞ。
○万代委員
　このパートの後半、３番の在宅における注射薬等の提案につきましては、おおむね賛成でございますが、ただ、無菌調剤につきましては、先ほど鈴木委員が言われましたように、誰でもできるものではないと思いますので、一定の手順を踏んで、きちんと無菌が担保されることが必要だと考えておりますので、その点は、要件等を設定していただきたいと思っております。
　訪問看護に関してでございますけれども、きょうは大規模化の議論ということで、この方向性については、これでいいと思いますが、ただ、28ページの現状のところにありますように、現在でも小規模の訪問看護ステーションが３分の２程度あるということも、非常に重要だと思います。大規模化を進める中において、例えば財政均衡のような形で、診療報酬改定の率にもよりますけれども、小規模のほうが、点数等が圧縮される。そういうことは考えておられないと思いますけれども、もしそういうことがありますと、日本の訪問看護は壊れてしまうと思います。
　先ほど白川委員が、なぜ大規模化が進まないかという要因分析ということを言われましたけれども、新宿区は在宅の先生方がかなり頑張っておられますので、そういうところの人たちと話をしていますと、指示書を在宅の先生が書くわけですが、小規模でいいところがある。顔の見えるというか、患者さんにしても、大規模の訪問看護ステーションから、日によって違う人が来るというよりは、一定程度同じ人が来て診てもらうというのが、普通の足で歩いて行く外来とは違う、在宅における患者さんについては、そういったことが重要なのではないかと思いますので、そういった意味では、矢内委員が言われたように、訪問看護全体の底上げをするといった考え方で、改定に臨んでいくことが必要だと考えております。
　最後ですけれども、先ほど発言を止められてしまいましたが、嘉山委員が言われた在支診のところですけれども、100万人の死亡が160万人の死亡にふえていく中で、それをどこでみとるかということで、在宅も非常に重要だと思いますが、本当にそれだけでいいのか。在宅が担当する部分はどれぐらいなのかという、共通認識を委員の皆さんの中で持っていて、共通認識の中で、在宅が担当する部分はどうするのかという議論にならないと、嘉山委員の言うとおりで、議論が散逸してしまうと思います。事務局としても、そういったデータをそろえた上で、日本の高齢者医療、看取りも含めて、今後どうするかということを、データに基づいた前提を置いて、その中で個々のパーツを議論していく方向が非常に大切だと思います。
　議論が後戻りになって、私はそういうことは好まないんですけれども、先ほどの嘉山委員の発言は、非常に重要だと思います。例えば正確なデータがなくても、皆さんの共通認識で、きょうはこういう全体像の中で、ここのパートを議論しているという、そういった議論にしていきたいと思っております。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　幾つか質問もあったかと思いますけれども、医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　鈴木委員の御質問で、47ページのサテライトの数について、運営母体のデータはあるのかという御質問だったと思うんですが、これについては、データがございません。ですから、運営母体がどちらかというのは、わからないところでございます。
　訪問看護ステーション、例えば55ページ辺りで、外部の講師をやっていれば評価するとか、その辺のところをおっしゃったんですけれども、講師をやれば評価するとか、そういうことではなくて、あくまで最後の論点に書いてあるように、必要な情報提供とか、そういうものをやっているところについて、どう考えるか。講師をやっていれば評価とかではなくて、逆に情報提供を要件にするとか、そういうことも含めて、御議論いただきたいという話でございますので、これがストレートに１対１で評価するということでは、必ずしもないのではないかと思います。
　質問というか、ちょっとあれでしたけれども、規模拡大のみではなくて、もうちょっと時間の効率的な使い方とか、訪問時間をふやすということの評価について、どうだということがございましたが、それはサテライト型にしたほうが、管理的な業務から解放されて、訪問時間が長いというところを評価するということではないかと思います。
　前後しましたが、花井圭子委員から、地域包括ケアの中核ということで、機能強化型にどこまでやらせるのかというお話だったと思いますけれども、地域包括支援センターまでは考えてございません。地域包括支援センターは、基本的に介護予防を担当して、介護予防のプランをつくったり、あるいは成年後見人制度の運営みたいなことをやったり、業務が医療保険とかなり離れてしまいます。もちろんそういった役割を担うところがあってもいいとは思うんですけれども、現時点でそういうところまでやっていただいて、評価するということは考えていないところでございます。
　大体そんなところかと思います。
○森田会長
　ありがとうございました。
　これでグループ２を終わります。
　グループ３にいきたいと思いましたけれども、予定された時間を過ぎておりますので、委員の方もお疲れのようですので、じっくりと御議論いただくためには、機会を改めてと思っておりますが、それでよろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。それでは、進行の不手際もあったかもしれませんけれども、予想外に時間がかかったということでございます。あとのテーマについては、別の機会にお願いいたします。
　本日の議題そのものは、積み残しが出ましたけれども、以上でございます。
　最後になりますけれども、10月26日付で、中医協の委員、専門委員の任期を終えられる方がいらっしゃいます。任期を迎えられて、退任される方がいらっしゃいますので、最後になりますけれども、一言ずつ御挨拶をお願いしたいと思います。
　最初に嘉山委員からお願いいたします。
　ちなみに、今度、任期を迎えられる方は、嘉山委員、西澤委員、北村専門委員でございます。シナリオの順番が嘉山委員になっておりますので、お願いいたします。
○嘉山委員
　わかりました。手短に挨拶させていただきます。
　４年間、２期中医協委員を務めさせていただきました。
　１号側の森田会長を初め、２号側の白川先生を初め、公益の先生方にも本当にお世話になりました。
　私自身も大学におりまして、医療のことには関心は持っていたんですが、どちらかといえば、医学あるいは教育のほうに関心を持っていたので、ここに来て大変勉強になりました。
　あと、事務局、佐藤、鈴木、宇都宮と３課長の皆さんには、いろんな軋轢の中で、要求を聞いていただきまして、本当に感謝申し上げます。無理を言ったことはわかっているんですが、国民のためだと思って、我慢して聞いてください。
　私と安達先生と鈴木先生が入ったわけですが、そのときに、ドクターフィー、これは継続審議になっています。
　それから、白川先生には叱られるかもしれませんが、キャピタルコストだとか、オペレーションコストという概念をここに持ち込みまして、そういうことを考えよう、今までの切り口と違うことを入れさせていただいたので、それは感謝しています。これを今後役立たせていただければと思います。
　勤務医の労働環境は、現実には上がっていないんですが、彼らのモチベーションは上がりました。中医協で、診療報酬での手当をしたということがありますので、人間というのは、モチベーションが上がると、労働環境が悪くても頑張れるということがあります。それがいいか、悪いかはわからないんですけれども、いずれにしても、モチベーションは非常に上がっていると感じています。
　最後に中医協なんですけれども、中医協は現場での診療報酬上の問題点を抽出して、それを解決していく場所だと思っています。したがって、現場を大事にして、エビデンスをもとに、ここはいろんな審議会がありますけれども、法定機関ですから、今後も国民のために頑張っていっていただければと思います。
　後任の中川君は、私自身よく存じ上げている人間でありまして、信用が置ける人物なので、革新を期待しておりますので、皆さんよろしくお願いします。
　どうもありがとうございました。（拍手）
○森田会長
　西澤委員、お願いいたします。
○西澤委員
　中医協委員を３期、６年させていただきました。
　最初に関係の皆様にお礼を申し上げます。最後だということで、ここ１～２カ月の中医協で、事務局の資料の出し方とか、言いたいことを言わせていただきました。これも私が辞めた後、しっかりした議論を行っていただきたいという思いで言いましたので、その辺りは申しわけなく思っております。
　６年間の感想ですが、中医協委員を受けたときには、６年間は長い、最後までもつかと思いました。しかし、今、終わりの日を迎えてみますと、あっと言う間に過ぎたと思っております。それぐらい大事な仕事をさせていただいて、真剣に取り組んできたという思いでございます。思いからいうと、もういいかと言われると、まだまだ積み残したことがあって、あと10年でも20年でもやりたいという気持ちがございます。ですから、この思いを、これからほかの中医協の先生方に引き継いでいただいて、中医協というものを大事にしていっていただきたいと考えております。
　私の基本的な姿勢は、国民に質の高い医療を継続して提供できるために、診療報酬がどうあるべきか、点数がどうあるべきかということを常に頭において、議論してきたつもりでございます。そして、それも強引に自分の意見を押すというよりは、できるだけ一号側委員の方々、公益側の委員の方々に理解をいただくということを、心がけてきたところでございます。しかしながら、思いが入って、強い言い方で、そう聞こえなかった面もあるのではないかと思います。その思いは、最後まで押し通せたのではないかと思っています。
　私が６年間してきて幸せだったのは、ちょうど医療崩壊と言われたときに、中医協委員になりましたが、それからは３回とも本体がプラス改定だったということです。それによって、医療崩壊という言葉が消えた。そういうことでは、幸せな時期に中医協委員をやらせていただいたと思っております。
　思い出に残る点数でございますが、技術料の評価、特に手術料の大幅アップは、技術料を本当に認めていただいたということでは、すごく大きな点数だったと思います。
　あと、医師事務作業補助者の評価、７対１、10対１の看護補助者の評価、これも医師の雑務を減らすと言ったら怒られますが、医師の本来業務に専念できるということで、喜ばれましたし、看護補助者に関しましても、これで看護師さんが看護業務に専任できるということで、これも喜ばれたと考えております。
　もう一つ、１号側からは反対されたんですが、地域特性でございます。地域の特性に配慮した評価はまだ効果は出ておりませんが、１つ穴を開けたつもりですので、これをいい形に何とか育てていっていただければと思っております。
　この辺りが、思い出に残った点数でございます。
　最後にこの１～２カ月、強引に押しましたが、基本問題小委を開けということや、根拠に基づく診療報酬改定をすべきだということで、お願いしまして、ようやくといいましょうか、１号側からも合意を得まして、今後、基本診療料のあり方、あるいはコスト調査について、議論を再開することになりました。これが私の遺言だと思って、今後、大事にしていただきたいと思います。これはすぐの改定には結び付きません。でも、10年後、20年後、長い間こういう議論をすることが、将来に向けてすごく大事だと思っておりますので、よろしくお願いしたいと思います。
　これは言うか、言わないか、どうすべきか迷ったんですが、１つだけ心残りは、看護職員の夜勤72時間問題でございます。正直言いまして、今、労働環境というのは、医政局でも対応しています。看護協会あるいは福井専門委員が懸念しますとおり、急に我々が労働環境を悪くするようなことは絶対にありません。これは保証いたします。ということで、基本診療料の要件から抜いて、加算に切りかえてもいい時期が来ていると思いますので、これは検討していただきたいと思っております。
　多少長くなりました。１号側の委員の方々、公益側委員の方々、私たち２号側の委員、全て１つの方向に向かって、真剣に議論できたことは、本当に幸せに思っています。
　診療報酬改定のときになると、事務局の方は正月、特に若い方々は、厚労省の中に寝泊りしながらやっている。その御苦労も肌で見て感じておりました。対立する場面も多かったんですが、そういう面では、大変な仕事に就いていらっしゃるということで、御苦労様ということと、感謝を申し上げます。本当にありがとうございました。（拍手）
○森田会長
　北村専門委員、お願いいたします。
○北村専門委員
　４年前にコメディカルの代表という形で、専門委員として、この席に座らせていただきました。そのときは、チーム医療推進協議会、現在18の医療専門資格の団体で組織しておりますけれども、その代表という形で選任されたと思っております。
　４年の間、さまざまな経験、勉強をさせていただきましたこと、この場をおかりして、お礼申し上げます。
　私の後には、やはりコメディカルから代表という形で、この席に座ると思いますが、私同様、またよろしくお願いしたいと思います。
　また、今後のコメディカルの専門委員の選任に当たっては、今、組織しているチーム医療推進協議会という大きな団体ができましたので、その中から推薦していただきたいということをお願いしまして、退任の挨拶にかえさせていただきます。ありがとうございました。（拍手）
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　３人の委員の方には、これまで中医協における御議論に貢献いただきまして、大変感謝申し上げるところでございます。嘉山先生の鋭い質問とか、西澤先生の緻密な議論が聞けないというのは、ちょっと寂しい気もいたしますけれども、今後とも中医協への御支援をよろしくお願いしたいと思います。どうもありがとうございました。
　それでは、次回の日程等について、事務局からお願いいたします。
○宇都宮医療課長
　次回は今月の終わりを考えております。決まり次第、連絡させていただきますので、よろしくお願いいたします。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。ありがとうございました。