2013年10月16日　中央社会保険医療協議会　総会（第251回）　議事録

○森田会長
　おはようございます。台風の到来で心配されましたけれども、何とか開催できました。
　ただいまより、第251回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。
　委員の出席状況でございますけれども、本日は、嘉山委員、藤原専門委員が御欠席という報告を受けております。
　そのほか、この事情でございますので、野口委員、田中委員、関原委員、そして丹沢委員が、今、遅れるという連絡が入っているそうでございますし、事務のほうでは神田審議官も遅れるということでございます。
　しかし、開催要件、定足数は満たしておりますので、開催させていただきます。
　早速、議事に入らせていただきますが、初めに「診療報酬調査専門組織『DPC評価分科会』からの報告について」を議題といたします。
　本日は、DPC評価分科会の小山分科会長にお越しいただいておりますので、まず、小山分科会長より御報告をいただき、その後で、事務局から補足をしていただきたいと思います。
　それでは、小山分科会長、よろしくお願いいたします。
○小山分科会長
　DPC評価分科会の小山です。よろしくお願いいたします。
　平成24年度診療報酬改定附帯意見に基づきまして、今後３回の改定をめどに継続する段階的な調整係数の置きかえを計画的に実施すべくDPC評価分科会において、DPC/PDPSにかかわる見直しを行ってまいりました。
　平成24年の８月22日の中医協総会におきまして、基礎係数と機能評価係数IIについて、基本方針と今後の検討課題について了承されたことを受けまして、その了承に基づき、計９回、DPC評価分科会を開催し、次回改定に向けて一定の検討結果と今後の検討事項についての取りまとめを行いましたので、中医協に報告をさせていただきます。
　資料の総－１－１の表題がそのことであります。
　１枚おめくりいただきまして、きょう御報告するのは、２ページ目の一番下に書いてある１～４についての御報告をさせていただきます。
　まず、１のところの基礎係数については、III群のあり方、II群の要件等について一定の検討結果を取りまとめて、きょう御報告させていただきます。
　２．のところでは、機能評価係数IIにつきましては、データ提出指数、効率性指数、地域医療指数等につきまして、一定の検討結果を取りまとめて持ってまいりました。
　３番目のその他についてでありますけれども、高額薬剤に対応するために導入した新たな点数設定方式、それから３日以内の再入院ルール等について、一定の検討結果を取りまとめてまいりました。
　さらに、今後は、今回の総会への中間報告の結果を踏まえまして、DPC分科会ではさらに具体的な検討を進めて、12月をめどにDPC分科会から総会へ最終的な検討結果を報告いたしたいと考えております。
　それでは、詳細の報告は、事務局のほうからさせていただきますので、よろしくお願いいたします。
○森田会長
　ありがとうございました。それでは、事務局、お願いいたします。
　企画官、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　中医協総－１－１の３ページから御説明をさせていただきます。
　まず、１の「基礎係数について」でございます。（１）のIII群のあり方でございますが、これに関しましては、III群の細分化は行わないこととしてはどうかとなってございます。
　その理由といたしましては、効率性や複雑性が小さな病院であっても、地域に密着して果たしている役割があり、現行の評価方法のままでもよいのではないかという御意見や、専門病院等の様々な機能の病院が含まれており、一定の基準を設定することは難しいのではないかというご意見もありまして、このようなまとめになっております。
　（２）のII群の要件のうち「医師研修の実施について」でございますが、まず、現行の臨床研修医数を用いる評価方法については、引き続き継続することとしてはどうかとなっております。
　その関連で、５ページに飛びますが、臨床研修実績の評価方法でございますが、現在、、基幹型臨床研修病院の採用数の実績に加え、協力型臨床研修病院の研修実績も加味して評価しておりますけれども、協力型臨床研修病院としての研修医の受け入れ数については、正確な状況を継続的に把握することが難しいことから、基幹型臨床研修病院としての採用数の実績のみによって算出してはどうかとなっております。
　６ページ、「機能評価係数IIについて」でございます。基本的な考え方といたしましては、平成24年度改定における考え方を引き続き継続することとしてはどうかとなっております。
　そして、７ページですが、現行の６項目の見直しということで、まず、１つ目はデータ提出指数に関しましては、データの質を評価するため、新たな方法等について検討することとしてはどうかとしております。例えば適切な副傷病の記載や各様式間の矛盾のない記載等についてデータ提出指数の評価対象とすることについて検討を進めることとしてはどうかということです。
　丸２の「効率性指数」では、後発医薬品の使用割合による評価の導入について検討することとしてはどうかとなっております。
　これに関しましては、考え方の１つ目のところでございますけれども、DPC／PDPSにおいては、包括範囲の使用薬剤は後発医薬品に置きかえるインセンティブがあると考えられますが、退院時処方や手術中に用いる薬剤等、別途出来高算定が可能になっている薬剤につきましも後発医薬品の使用を評価すべきではないかという意見がざいます。
　なお、この際には、７ページ目の一番下のところにありますとおり、後発品のあるものの薬剤の置きかえというもので評価をするべきではないかという御意見もございました。
　それから、８ページ目の丸３の地域医療指数でございます。体制評価指数については、従来の「４疾病・５事業」に精神疾患を加えた「５疾病・５事業」について、評価項目の導入を検討することとしてはどうかとなっております。
　また、その他の指標につきましては、現行の評価方法を基本としつつ、必要な見直しを行うこととしてはどうかとなっております。
　９ページでございますが、算定ルール等でありますが、高額薬剤に対応するために導入されたルールとして、入院日の初日に入院基本料を除く薬剤費等包括範囲の点数を組み込む方式を導入しましたが、入院期間の短縮等の効果が認められますので、高額な材料を用いる検査等についても、当該点数設定方式の適用を検討してはどうかとなっております。
　また、少し飛んで11ページでございます。退院後３日以内に再入院となった場合の算定ルールでございますが、一連の入院であると見なすか否かの判断において再入院の際の「入院の契機となった傷病名」に基づいて、判断をしていることの妥当性と「３日」という日数設定の妥当性等についても検討を引き続き行うこととしてはどうかとなっております。
　また、12ページの（２）のところでございますが、データの取り扱いで細かい話ですが、退院患者調査の様式１につきましては、拡張性の高い記録方式によって提出するということとしてはどうかとなっております。
　また、13ページでございますけれども、今後の検討事項とスケジュールといたしまして、先ほど小山分科会長からのお話もありましたが、本年12月を目途に検討結果を中医協総会へ報告するということとしてはどうかとなっております。
　中間報告の概要は、以上でございますが、引き続きまして、関連しますので、総－１－２、それから総－１－３も御説明をさせていただきたいと思います。
　総－１－２でございます。これは、定例報告でございまして、24年度のDPC導入影響評価に係る調査、「退院患者調査」の結果報告でございます。
　１ページ目の概要でございます。24年度のデータを用いまして検討をした結果でございます。
　今回、DPC導入影響の評価と外来診療の実態、いわゆる総合病院精神科の実態評価という３点につきまして分析をしております。
　まず、４ページ目をお願いいたします。３の「各集計の集計方法・結果・考察」の「（１）DPC導入の影響評価」でございます。
　丸１のモニタリング項目、これは定例報告でございまして、関係するのは、６ページから15ページまででございます。後ほどごらんいただければと思いますが、結果を申し上げますと、「在院日数」は、引き続き短縮傾向、「病床利用率」は経年変化を認めなかった。
　「入院経路」については、救急車による搬送は増加傾向、他院からの紹介も増加傾向でございます。
　丸２のDPC対象病院とDPC対象外病院の比較ですが、「在院日数」はDPC対象病院が短い傾向、「入院経路」、「退院時転帰」、「退院先の状況」は、DPC病院のほうが割合が高い傾向があり、いずれも有意差を認めた。
　また、丸３の再入院・再転棟調査は、おおむね経年で見て大きな変化は認めなかった。という結果になっております。
　続きしまて、外来診療の実態評価に関しましては、23ページをお願いいたします。23ページの結果概要という四角囲いのところでございますが、術前画像診断の外の実施状況は、５大がんの予定入院手術症例について、造影CT、MRIの外来実施状況の集計を行っております。
　入院で実施した造影CT、MRIと、外来で実施したものを分母とし、外来で実施した検査を分子として計算しております。I群、大学病院本院におきましては、外来実施率が低い傾向、つまり入院で実施をしているという傾向が出ているということでございます。
　また、丸２の化学療法の外来実施状況に関しましては、施設特性や地域特性において明らかな傾向の違いは認めませんでした。
　考察としては、２つ目のところでございますが、外来EFファイルというものを、提出していただくことになっておりますので、今後ともそうしたデータを使いながら経年変化を調べていくということとなっております。
　また、最後に総合精神病院精神科の実態で、29ページをお願いいたします。
　結果の概要としては、まず、精神病床に入院する患者のDPCデータ提出状況として、精神科病院全体に対して、病床ベースで４％、退院患者ベースで10％のシェアを占めているということであります。
　急性期病院の精神病床の有無別診療実績の評価は、精神合併症ありの症例について、精神病床がある病院のほうが精神合併症のある患者さんが多く搬送されているというような結果でございました。
　あと、一般病床・精神病床別の診療実態比較といたしましては、精神科精神療法、GAFスコア、隔離の有無、入院時ADLスコア別に集計を行いましたが、いずれも在院日数との間で一定の関連性が認められましたが、入院しておられる患者さんの病像の違いがあるのではないかとい傾向が出ているとなっております。
　以上が退院患者調査の結果報告であります。
　最後に、総－１－３でございます。24年度の特別調査（ヒアリング調査・アンケート調査）の結果報告でございます。
　これに関しましては「１．概要」のところでありますが、次回診療報酬改定に向けまして、適切なコーディングを推進するために、先進的な取り組みを行っている５つの医療機関のヒアリングを実施し、他の医療機関とコーディング傾向が著しく異なる128の医療機関に対して、アンケート調査を実施しており、その結果でございます。
　１ページ目の中段から少し下にございます、丸１DPC／PDPSのコーディング手順に関してですが、アンケート調査では、退院時にコーディング内容を医師が「要請時のみ確認」する医療機関が27.3％、医師が直接コーディングにかかわっていない医療機関も存在するという結果でございました。
　また、アンケート調査では、医師以外による確認が行われていない医療機関も１割程度存在するということがわかりました。
　２ページ目でございますが、丸２コーディングに係る事務部門の体制でございます。
　１つ目の○のところですが、診療録情報管理部門の体制にばらつきがあることが示唆されております。
　また、診療情報管理士の配置体制についても、医療機関ごとに大きなばらつきがあることが示唆されております。
　３ページの丸３の「適切なコーディングに関する委員会」についてでございますが、アンケート調査の対象となった医療機関では、通知で定められている、約半数が、最低回数である年２回のみコーディング委員会を開催しておりますが、ヒアリング対象となった医療機関では、頻回に委員会を開催しているという結果が出ております。
　また、丸４のコーディングガイドに対する意見についてでありますが、コーディングガイドに従って再コーディングした場合、呼吸不全、心不全とコーディングされた症例の４割以上が変更になると答えた医療機関が大半を占めており、コーディングガイドがよりよいコーディングのために有効である可能性が示唆されております。
　最後、５ページ目、３．結論でありますが、今回のヒアリング調査、アンケート調査の結果の課題が５点挙がっております。
　DPCコーディングにおいては、医師、診療情報管理部門、診療報酬請求部門が中心的にかかわるものと考えられるが、役割分担の明確化や意思疎通を行う機会を十分設けるなど、医療機関全体として協力し合う体制を構築する。
　それから、特にコーディングの最終的な決定者である医師がICDを含め、DPC／PDPSについて理解を深める。
　適切なコーディングに関する委員会を規定で定められている年２回だけではなく頻回に開催し、より適切なコーディングを議論する場として有効に活用する。
　コーディングガイドにより、具体的な事例も含め、DPCコーディングの基本的な考え方が示される。
　標準病名マスターの整備等も含め、適切なコーディングに柔軟に対応できる電子カルテ、請求システム等を整備するというような課題が挙がっているところでございます。
　説明は、以上でございます。
○森田会長
　どうもありがとうございました。それでは、ただいまの説明につきまして、御質問等ございましたら、どうぞ、御発言をお願いいたします。
　いかがでしょうか、鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　１－１でございますが、７ページに後発医薬品の使用割合による評価の導入についての検討というのがありますが、DPC／PDPSにおいては、入院中は包括ということで、後発医薬品に置きかえるインセンティブが働くと書いてありますけれども、退院時処方や手術中に用いる薬剤は別途出来高算定になっている場合にインセンティブが働かないということだと思うのですが、実際、退院時処方で、入院中後発品を使っていて、退院のときは出来高だから先発に置きかえるといったようながことがあるのか、ただ、それとも退院時処方は出来高だから、後発医薬品を使ったらいいのではないかということを単に言っているのか、その辺の状況をちょっと教えていただけますかということが１つございます。
　８ページの４疾病・５事業が、５疾病・５事業プラス在宅医療になったのですが、これについては、精神疾患を加え、在宅医療は全ての医療機関が対象ではないために、DPC病院の役割としてどうかということで、入れないということは、妥当ではないかと思います。
　それと、１－３のほうの資料で３ページ以降なのですが、適切なコーディングをするためには、診療報酬請求部門、これは、通常医事課と言いまして、従来の医療機関にも大体あると思うのですが、そのほかに、診療情報管理部門が必要だということで、そこには診療情報管理士を置くということが望ましいと言っているのだと思いますし、そういう資格を持った方の配置が前提になると思うのですが、要するにそういった部門を置くということはコストがかかるということでありますし、一方では、DPCではなくてデータだけを提出するような出来高等の話もあるわけですけれども、そういった場合でも、同じような人員を配置しなければならないということだと思うのです。同じ診療情報管理士を配置するにしても、一方ではDPCでちゃんと請求するのに、他方ではDPCのデータだけ出せばいいというふうに分かれた場合には、例えばDPCのデータだけ出してくれればいいからといって募集しても、多分DPCを使う病院の方に診療情報管理士は行ってしまうと思うのです。そういったところを、どのように考えているのか、そういうことを考えずに、ただデータを出せ、出せというようなことは問題なのではないかと思いますが、それについてのお考えをお聞かせいただきたいと思います。
○森田会長
　それでは、事務局、お願いいたします。
　企画官、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　２点御質問いただきました。１つが総－１－１の７ページ目のところの後発医薬品の使用割合の関係でございますが、これに関しましては、先ほど御説明いたしましたが、退院時処方や手術中に用いる薬剤等、出来高で算定できる部分は、後発品使用のインセンティブがないのではないかと考えておりますのは、あらあらのデータではございますけれども、包括範囲に関しては今、DPC病院等で、大体４割を超えるようになっているのですけれども、出来高範囲に関しましては、25％程度となっており、差があるということがございます。
　これに関しましては、実態もよく踏まえながら取り扱いを議論する必要があるということで、前回の中医協でも、後発医薬品の使用状況に関してヒアリングをさせていただいて、DPC分科会でさらに議論を深めさせていただくという提案も御了承いただいたところでありますので、そういったような資料も出しながら取り扱いについて、中医協で御議論いただければと思っております。
　もう一点の総－１－３の関係で、診療情報管理士等々の位置づけでございますが、現状、DPC病院でも診療情報管理士を必置というような取り扱いにはなっておりません。
　今回のヒアリング調査、アンケート調査に関しましては、まずは、コーディングを適切に実施していくためには、どういうことが必要なのかということを探るためのものであり、診療情報管理士の配置状況についても実態をまず調べてみようという観点で取り扱っておりまして、こうした専門職種、それからこの部門を持っているところの体制もさまざまありますので、今後また御議論をいただく必要があると思っておりますが、現状、事務局として必ずこういう体制が要るというようなことで提示させていただいたというわけではございません。
○森田会長
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　前半部分については、わかりました。後半部分については、恐らくそういう厚労省のお考えのような形で進められると、現場ではそういうような問題が生じるということが考えられますので、そういったことの起きないようにすべきだと考えております。
○森田会長
　万代委員、どうぞ。
○万代委員
　今の鈴木委員の後発医薬品の総－１－１の７ページのところの追加ということになるかもしれませんが、同じような質問を考えておりましたが、企画官がおっしゃったデータというのは、今回の資料の、例えば総－１－１の参考の中を見ますと、総論的なことが書いてあるだけであって、何らかのデータがDPC評価分科会で提示された上での考え方ということになるのでしょうか。
○森田会長
　企画官、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　今、手持ちのデータで発言させていただいたので、今回は資料としておつけしておりません。申しわけありません。また、御議論をしていただく際に、そうしたデータも併せて御提示させていただきたいと思っております。
○万代委員
　例えば、国保の患者さんの後発医薬品の使用割合が３割程度とか、さらに後発品の使用を促進するために、生活保護対象の方の院外薬局における後発医薬品の使用を勧奨すると、そのための基礎データみたいなものを25％とか27％とか、そういうデータも示されておりますので、やはりできるだけ早くそういう基礎的なデータをお示しいただいて、確かにそれだったら納得できるというような形で議論に参加させていただきたいと思っておりますので、できるだけ早いデータの提示をお願いいたしますということ。
　もう一つよろしいでしょうか、総－１－１の11ページの丸２の退院後３日以内に再入院となった場合の算定ルールということで、確かに３日目の参考の真ん中にある表です。３日目のところから急に４日目にかけて山が落ちるというような形で、さらに８日、９日目からまたそれがふえてくるという形のデータが示されておりますので、何らかの操作があるというようにも見えなくはないのですが、ただ、これも患者の状況とか、個々の、ある程度内容に立ち入った上での分析がないと、ただ３日で山が急に落ちているからということで、一律に今後適切な、丸２のすぐ下に書いてあります、この点線の中に適切な見直しに向けてということで、引き続き検討いただくということで、分科会ではなっているようでございますけれども、そこら辺の、個々の一つ一つを詳細にというのは、とても無理だと思いますけれども、ある程度大まかにどういう状況で３日以内に同じ、医療資源を最も投入した傷病名が一致しないということで入院しているのかというような分析は、もうされておられるのか、あるいは今後引き続き検討するという中で検討していかれるのか、そこら辺のところをちょっとお伺いしたいと思いました。
○森田会長
　それでは、事務局、お答えいただけますか。
　企画官、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　３日以内の再入院を1入院として取り扱うというルールを導入しておる関係で、３日前後で医療資源を投入した傷病名と、入院の契機となった傷病名が一致しない症例の件数の割合に差があるという傾向がデータで出ておりますので、現場の実情等を踏まえながら、適切な見直しが必要であるのではないかと考えております。
　そうした議論は、データに基づいてやっていく必要がありますので、分科会での御議論をしていただきたいと考えております。
○森田会長
　ほかに、いかがでしょうか。
　牛丸委員、どうぞ。
○牛丸委員
　８ページの後発のところなのですが、そこを拝見すると、評価を導入する場合であっても現行の効率性指数の中に入れるべきではないという御意見が出ているということで、また、今後議論されると思います。私の個人的な意見も、これと同じです。
　というのも、DPCの機能係数の名称に関して、ずっと前に議論したときにも、もしかしたら発言したかもしれません。私、経済学をやっているものとしての効率性の考え方と、それから厚労省の効率性の考え方が、どうもずれがあるのではないかと。
　後発医薬品の使用割合、これを評価することは構わないと思うのです。ただ、それを効率性という名称のもとに入れるのはどうかと、どうも私の感覚というか、持っている観念からする効率性と、それとは違うのではないかと。ですから、もし、入れる場合には、違ったところで、違ったやり方で入れたらどうかと思います。
　これは、御意見も出ているし、今後検討されるということだから、また、そのところでもう一度議論していただきたいと思います。
　以上、私の個人的な意見です。
○森田会長
　御意見として伺っておきます。
　では、安達委員、どうぞ。
○安達委員
　総－１－１の３ページの下です。II群の要件で、ここのところは、こういう設定についてはいろいろ意見があって、変更等が加えられた部分で、最初は医師数でしたね。我々は７対１の看護師の制度の導入のときのような囲い込みが起こる可能性があるということも申し上げて、研修医の数に変更されたという経緯があります。
　今回の御提案では、５ページに、基幹型臨床研修病院の採用数だけにして、協力型臨床研修病院の研修医の数は、計算も難しいからやめようかと、簡単に言えば、そういう御提案ですね。
　ちょっと聞き逃したのかもしれませんが、４ページにある、この研修医の数で、この両件を入れたけれども、囲い込みのような型よりはないという結論、そう言っていい図表ですが、この図表には、協力型臨床研修病院の研修医数も現時点では入っているのでしょうかということが１つの質問です。
　２つ目の質問は、協力型臨床研修病院の研修医の数を外すということになると、それが全体に対して影響を与えないかということが懸念でありますので、現状でわかっている範囲で結構ですけれども、基幹型臨床研修病院と協力型臨床研修病院とでの研修医の数の比率というのは、どのぐらいになっているのでしょうか。
○森田会長
　事務局、お願いします。
○佐々木医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　まず、資料総－１－１の４ページ目のデータに関してでございますが、これは、基幹型の研修病院の数字だけで分析したものでありまして、協力型の数字は入っていないものでございます。
　また、協力型研修病院としての実績を除いた場合の影響でございますが、これは、24年度改定の実績で推計いたしますと、II群病院でなくなる医療機関が１つ生じるというような影響でございます。
○森田会長
　どうぞ。
○安達委員
　ちょっと、今の御説明の意味が、日本語としてはよくわからなかったのですけれども、要するに基幹型のほうが多い、これは多いのは間違いないでしょう。基幹型と協力型と何対何ぐらいの研修医の数の比率ですかということ。
　それから、もう一つ今の御説明で、改めて確認させていただきたいのですけれども、協力型研修病院のほうは除いてはどうかという御提案を今回されているわけですね。提案する前に、出てきたもとの資料が既に除いてあるのですか。これは、非常に手続上、ある意味では重大なことで、中医協に出されるデータで、提案をしておきながら、既にその提案の形で出ているというのは、もう中医協の審議は要らないと、そういう意味ですか。
○森田会長
　どうぞ。
○佐々木医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　私の説明が不足しており、大変失礼いたしました。
　４ページの図に関しましては、先ほど申し上げましたとおり、II群病院の中で、協力型の研修病院が、１病院でございまして、その他の病院は基幹型の病院でございます。
　この計算のII群の中に協力型の１病院加えたとしてもこの有意差は変化ございません。きちんとした説明をしませんで、大変失礼いたしました。
○森田会長
　よろしいですか。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　１－１の参考のところの、下の15ページのところでございます。ここに激変緩和措置のあり方というのがありますが、これを見ますと、以前にも出てきたものということですが、平成24年度前回の診療報酬改定では、文章の上から４行目ぐらいのところに、「激変緩和の観点から」とあって「2.0％を超えて変動しないよう暫定調整係数を調整した」とあります。この2.0％というのは、何を意味しているのか、もう一度確認させていただきたいのです。よろしくお願いいたします。
○森田会長
　企画官、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　DPCの制度では、前年度の実績というものを踏まえて、各病院の係数等を設定してきておりまして、暫定係数から機能評価係数に置きかえていく中で、最終的な医療費が大きく変動するということになりますと、経営にも大きな影響を与えるという観点から最終的な、医療費の変動額が、計算上ではありますが２％を超えないように調整してはどうかと事務局から提案し、中医協で了承をいただいたものでございます。
　この点に関しても、また、26改定でどう取り扱うかということは、また御議論いただく必要があると理解しています。
○森田会長
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　要するに医療機関が受け取る診療報酬が２％以上、１回の改定で変動しないように調整したということですね。わかりました。前回はこのような配慮があったということで、経営に対する配慮という意味では、当然だと思うのですけれども、ぜひそういったことは考えて行動して、今度の改定でも取り入れていただきたいと思います。
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、白川委員、どうぞ。
○白川委員
　今回、評価分科会で出されました意見、検討方向につきましては、私はこういう方向でよろしいと賛成をしております。
　その上で、１、２点、意見と質問をさせていただきたいのですが、まず、総－１－１の11ページ、３日以内の再入院ルールで、万代先生も指摘されましたが、私どもには、なかなか理解できない部分もありますが、11ページの下の参考丸１の表を見ますと、３日以内の再入院で病名が一致しないものが半分超えるという数字になっておりますが、一般論で言えば、退院して３日以内再入院で全く新しい病気がないとは言いませんが、ケースとしては非常にまれで、むしろ退院したけれども同じ疾病のために再入院というのが普通だと思うのですが、いかがでしょうか。なぜ、こんなに一致しないのかがわれわれには理解できない。
　それが４日目になると、急に率が落ちるという表になっており、万代先生は、このデータの中身を示せと指摘されましたが、病院側が入院期間を通算すると、報酬は下がるというルールの適用を避けるために何らかの操作をしていると見ざるを得ないというのが、私どもの感想でございます。
　２つ目は、総－１－３でコーディングの話でございます。保険者にとりまして、DPCというのは、中身がほとんどチェックできない仕組みでございまして、コーディングを信用するしかないというのが保険者あるいは患者の立場ということになります。
　ただ、当然、審査支払機関では一定のチェックはしているはずでございますし、例えばあるコーディングで使っております薬剤が一致しない、あるいは診療行為が一致しないという場合には、医療機関側と協議をして、必要があればコーディングコードを変えるということもやっているかと思うのですが、そういったコーディングのミスで発見されたものがどれぐらいあるのかを、きょうは無理かと思いますが、ぜひ厚労省で審査支払機関に確認をしたうえで、この場で報告していただきたい。
　できましたら、経年変化でどうなっているのかということもいただければ、この分科会で議論されました、いろいろな三者間の調整、カンファレンスが必要だとか、そういったことがどういう効果を上げるのだということ、例えば、こういうことをやったら来年度はどういう変化が出ているのだということが少しわかるかなという気もしますので、そういうデータを提出していただくようにお願いをいたします。
○森田会長
　最初の点については、どなたにお答えいただきますか。
　事務局、よろしいですか。
　では、小山分科会長、お願いします。
○小山分科会長
　御指摘のとおり、３日以内の再入院ということは、基本的に平成20年の改定のときに制定したわけですけれども、これは、今、白川委員御指摘のとおり、リセットに使われているというふうに我々は考えて、これはまずいということでもって、それを防ぐべく３日以内の再入院に対しては、同一病名であればリセットできない、継続するという形になりました。
　それから、約４年がたったわけですね。また、この３日以内の再入院の調査をしてみますと、その入院した契機の病名は変わっているのですが、中身を、今、白川委員は中身が見えないとおっしゃいましたけれども、Eファイル、Fファイルは提出されていますので、その中身を見ることによって、最も医療資源を投入したということに置きかえてみますと、そうすると、下にあるような一桁になってしまうというところが見えてまいりましたので、ここのところは、もう一回、皆さんにコーディングということの考え方を周知徹底していただく必要があるであろうというふうに考えて、再度このような提案をさせていただいたという経緯でございます。
　よろしいでしょうか。
○白川委員
　小山先生のおっしゃるとおりだと思います。病名一致というふうに固定していくと、こういう五十何パーセントという数字になると思います。先生のおっしゃるとおり、主な治療内容と言いますか、診療行為という考え方もあるでしょうし、関連する疾病名であれば、それは、同一と見る考え方もあると思いますので、その辺は幅広く利用されないような仕組みをぜひとも構築していただくようにお願いをしたいと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
○森田会長
　それでは、伊藤委員、お願いします。
○伊藤委員
　この総会でも、幾つか個別に入院、外来、在宅など議論を進めてきております。総－１－１の８ページにあります地域の医療の在宅でありますけれども、今回、200床の医療機関が対象であると、これは難しいということになっております。がしかし、実際には、例えば、地域医療計画の中で、こうしたものを少し枠を広げて評価したらどうだという議論もなされております。できれば、総会の進行に合わせて、整合性がとれるような形で検討いただければと思っておりますので、ぜひよろしくお願いしたいと思います。
○森田会長
　小山分科会長、どうぞ。
○小山分科会長
　御指摘のとおりなのですけれども、この分科会において、今のDPCの傘下している病院全体を見ましたときに、在宅をしている病院というのは非常に少ないということがわかりました。逆に在宅支援という、在宅をやっているところを支援するということは非常に多くやっているということで、在宅支援のほうの評価を考えてもいいのではないかという議論は進んでおりますので、よろしくお願いいたします。
○森田会長
　白川委員、どうぞ。
○白川委員
　済みません、先ほど確認を忘れたのですが、コーディングで医療機関等とも調整をして、修正した件数を出していただきたいとお願いをしたのですが、この提出は可能かどうか確認をさせていただきたいと思います。
○森田会長
　これは、事務局ですか、企画官、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　審査支払機関に、可能かどうかを照会してみて、対応を検討させていただきたいと思います。
○森田会長
　よろしいですか。
○白川委員
　はい。
○森田会長
　ほかにいかがでしょうか。
　他に御質問等ないようでしたら、それでは、総－１－２の平成24年度退院患者調査の結果報告、そして、総－１－３の平成24年度特別調査の結果報告は、これは報告事項でございますので、お聞きするということですが、総－１－１のDPC評価分科会中間報告（案）につきましては、これを中医協として承認するということでよろしいでしょうか、承認事項でございますが、よろしいですね。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいま説明のありました件につきましては、中医協として承認することにいたします。
　小山分科会長におかれましては、長い間、どうもありがとうございました。
　本件に関する議論は、以上といたします。
　本日の総会の議題は、以上でございます。次回の日程について、事務局からお願いいたします。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　次回は、10月下旬を予定してございます。決まり次第、連絡します。
○森田会長
　それでは、本日の総会は、これにて閉会といたします。ありがとうございました。
　なお、材料専門部会は、５分間の休憩の後ですので、大体52、53分でしょうか、各委員が着席したら開始をするということでございますので、よろしくお願いいたします。
　どうもありがとうございました。