2013年10月10日　平成25年度第10回入院医療等の調査・評価分科会議事録

　９：５６　開会

○武藤分科会長

それでは、定刻より少し早いですけれども、平成25年度第10回「診療報酬調査専門組織（入院医療等の調査・評価分科会）」を開催いたします。

　今日の委員の出席状況ですけれども、香月委員が御欠席です。

　それでは、早速、議事に入らせていただきたいと思います。事務局より説明のほどお願いいたします。

○一戸補佐

おはようございます。それでは、資料の説明をさせていただきます。

　資料は「入－１」というとりまとめの案の資料と、その参考であります別添資料編というものと、その後ろに「入－２」と書いてあります、中医協で一回、分科会長に御説明いただいたときに指摘を受けた事項に対する追加のデータを資料としてつけさせていただいております。

　それでは、主に「入－１」の資料を御説明させていただきます。

　前回、中間とりまとめについて、この分科会の委員の皆様方に御了承いただいたわけですけれども、それを踏まえて平成25年度調査の結果をまとめ込んで、最後のとりまとめの案ということになっております。

　１ページですが、構成としては目次に書いてありますけれども、下線を引いてあるところが今回修正しているところですが、中間とりまとめの平成24年度調査分というところです。ここについては記載はほとんど変更しておりませんので、このままになっております。

II-2と書いてある平成25年度調査分について、前回の議論を踏まえて記載を追加しているということでございます。

　３ページをごらんいただきたいと思います。検討の背景及び実態調査についてで、平成25年度の調査も行いましたということを記載しております。

　５ページをごらんいただきたいと思います。平成24年度調査分の特定除外の検討のところですけれども、前回の分科会で石川委員から資料が提出されましたので、その資料の内容についてデータを追記させていただいているということでございます。

　なお、平成25年７月に実施された日本医師会と四病院団体協議会の調査で90日を超えて入院している患者がそれぞれ4.4％、7.6％であり、うち特定除外患者に該当するものはそれぞれ3.9％、6.8％となっているということで、６ページをごらんいただきたいと思いますが、厚生労働省の調査と日医・四病協の調査を比較していただいて、特定患者割合をごらんいただくと、入院分科会の調査で行ったのは3.7％、日医・四病協の調査は3.9％ということです。10対１の入院基本料については、特定除外患者割合が6.5％、日医・四病協調査が6.8％ということで数字は似通っています。ただ、日医・四病協の調査だけで集計されているのは参考と書いてあるところでございまして、特定除外の患者さんがいない病院を外して、いるところの病棟だけの調査結果では、一番右側ですけれども、特定除外患者の割合は７対１で6.7％、10対１で10.2％ということになっております。

　それから、６ページの(カ)ですけれども、これは前回、平均在院日数のシミュレーションを資料として提出させていただきましたが、仮に50床の病棟で90日を超えて入院している患者が10％いた場合に、７対１の平均在院日数の18日をクリアーするために、残りの45床、９割の病床を一体何日で回せば18日をクリアーできるかというもので、事実淡々と平均在院日数が15日までであれば18日はクリアーできますということを記載しています。

　続きまして、８ページをごらんいただきたいと思います。調査結果等を踏まえると、厚労省の調査でも、日医・四病協の調査でも、基本的に７対１、10対１病棟での90日越えの患者、特定除外の患者さんの割合は10％を切っていることを考えると、平均在院日数15日以内であれば全体の平均在院日数は18日以下となるという、これは計算上の話ですけれども、記載をさせていただいているということでございます。

　ここまでが中間とりまとめの変更でして、次は22ページをごらんいただきたいと思います。平成25年度調査分に対する記載でございます。

　まず、13対１、15対１入院基本料を算定する病棟における特定除外制度の見直しの検証です。

　現状と課題です。(ア)については、特定除外制度を廃止した際に出来高でとって平均在院日数の対象にするか、療養病棟を算定して平均在院日数から除外するかの２つを選択できることになったのですけれども、出来高でとっているところがおよそ７割で、療養病棟をとっているのがおよそ３割強という形になっております。

(イ)は90日を超えて入院している患者さんが減っています。

(ウ)については、特定除外項目それぞれで見ても、ほぼすべての項目で減少しております。

(エ)ですけれども、90日を超えて入院している患者さんが退棟した場合どこに行っているかというと、およそ７割近くが死亡退院だったと。残りを見てみますと、一般病棟以外の自宅や療養病床、介護施設におよそ８～９割退棟していたということでございます。

23ページです。方向性としては、13対１、15対１入院基本料を算定する病棟において、90日以上の入院患者は減少傾向であり、多くが自宅や療養病床等の一般病床以外の病床に退棟していることから、13対１、15対１入院基本料を算定する医療機関における特定除外制度の廃止については大きな問題はなく、このまま継続することが妥当である。

　ただ、なお、特定除外項目に該当する患者の退棟後の医療提供がどうだったかを確認するべきという意見もありましたので、ここに追記しております。

　続きまして、24ページでございます。７対１入院基本料の算定要件の見直しに係る経過措置でございます。

　現状と課題ですけれども、(ア)で平成24年４月１日現在、これは改定直後ですが、届出した医療機関は197でしたが、平成25年９月１日現在では113医療機関に減少しております。

(イ)ですが、今回の調査に御協力いただいた80の施設がありますが、経過措置を届け出ている理由としては、重症度・看護必要度基準を満たせないというのが48施設と最も多かったということでございます。

(ウ)その80施設に経過措置を届け出ている詳細な理由を聞いていますけれども、これは救急車で搬入される救急患者の割合が少ないとか、重症者を受け入れられないとか、急性期医療を行っているのに、亜急性期や長期療養を診ているといったところが多かったということでございます。

(エ)としては、今後の意向では、およそ６割強が７対１の施設基準を満たすように努力しますと回答しています。およそ３割が10対１入院基本料に移行することを決めているということです。

　方向性といたしましては、経過措置を届け出ている施設数自体が減少している。それから、経過措置を届け出ている医療機関のうち９割が今後の意向を固めているということから、７対１入院基本料を算定する医療機関の経過措置は当初の予定どおり平成26年３月31日をもって終了することが妥当であるということでございます。

　続きまして、25ページです。入院医療の適正化に向けた検討ということで２つあります。(ア)ですが、金曜日入院、月曜日退院ということですけれども、これは金曜日の入院の割合ですとか、月曜日の退院の割合については、ほぼ改定前後で変化はなかったと。それから、土・日の病床稼働率を上げるためというのが最も心配していた回答なのですけれども、ここを回答している施設はほとんどなかったと。ただ、取り組み自体は何も行っていないと回答している施設が最も多かったということです。

(イ)は正午までの退院ということですが、この割合も改定前後で特に変化がなかった。一番の問題は、午後に入院している予定の患者さんがいるので午前中まで引っ張るということなのですけれども、これは一定程度ありますが、やはり患者の希望というのが一番多かったということです。ただ、我々として一番期待しているのは、検査や処置が終わった当日中の退院を勧めるということですが、この回答は少なかったということでございます。

　これを踏まえまして26ページです。方向性ですが、金曜日入院、月曜日退院、正午までの退院に関して、医療機関の動向に大きな変化は見られないけれども、これらの評価については今後も継続することが妥当である。また、入院医療のさらなる適正化について引き続き検討が必要であるということでございます。

27ページ、外来の機能分化の推進でございます。

　現状と課題ですが、平成24年改定で外来の機能分化を図るために特定機能病院と一般病床が500床以上の地域医療支援病院について、紹介率・逆紹介率が低かった場合に、初・再診料を減算するということを行っております。この時点で今調査した結果、減算の対象となる医療機関はありませんでしたということでございます。

(イ)ですが、特定機能病院及び500床以上の地域医療支援病院ともに紹介率・逆紹介率は上がってきている。

(ウ)紹介率を上げるための課題ということで、選定療養を行っていても紹介状を持たない患者さんが来てしまうとか、あとは経営上の問題で患者さんの数を確保しなければいけませんといったような回答が多うございました。

(エ)逆紹介率についても同じような回答で、経営上の問題があるということと、地域に連携できる医療機関が少ないといったことを回答しておられます。

(オ)ですけれども、これは検証というよりは今後の話なのですが、病床規模が大きくなるほど紹介率が高いということで、紹介率・逆紹介率という今の要件を満たす割合はおよそ６～７割といった形になっております。

　方向性といたしましては、(ア)外来の機能分化を推進するということで、下から２行目ですけれども、500床以上の病院についても紹介率・逆紹介率という今の要件については満たしている割合がおよそ６～７割あると。さらに、外来の機能分化を進めていくという観点から、許可病床数が500床以上の病院すべての病院について、平成24年度改定と同様の取り扱いとすることが必要であると。あとは、外来の機能分化を進めるために逆紹介というのがポイントになると思いますが、その取り組みを推進していくことが必要ではないかということです。

　ただ、(イ)ですが、許可病床数を500床以上とすると、精神科単科病院ですとか療養病床のみの病院については、別途検討が必要ではないかという意見があったということと、紹介率・逆紹介率を高めていくためには、こういう規定を入れるだけではなくて、連携パスや地域のお医者さんの理解といったものが課題ではないかという意見がありましたということでございます。

　最後、29ページ「おわりに」ですが、７対１の考え方とか亜急性期病床の機能といったところは中間とりまとめの部分も触れておりませんので、記載は変更していません。外来について今回追記するとすれば、外来の機能分化を進めていくという観点から、こういった記載を追記しているということでございます。

　一応、とりまとめの案についての御説明は以上でございます。

　参考資料は前回の分科会でお示しした資料を抜粋して、スライド番号の107番以降におつけしております。これは前回つけた資料ですので、説明は割愛させていただきます。

　一括して次に「入－２」の資料を説明させていただきます。

　これは一度、武藤分科会長から中医協に中間とりまとめを御報告いただきました。ここで出た意見について抜粋しておりますので、読みながらそれに対応する資料の説明をさせていただきます。

　７対１入院基本料のあり方と平均在院日数についてということで、○１複雑な病態を持つ患者に高度な医療を提供するという機能を明確化すると、かえって定義が難しくなるといったような意見がありました。○２○３は、方向性自体はいいのだけれども、より推進せよというのが○２。○３は現場が混乱しないように性急にやらないでほしいということが○４にも書いてあります。○５については看護師だけではなくて、ほかの職種も含めた評価も検討するべき。○６は短期滞在手術ですけれども、在院日数が５日以内だったら算定対象から外すというのはおかしいのではないかというような意見がございました。

　分科会で議論する内容というよりは、中医協で議論する内容のほうが多いのですけれども、先ほどのとりまとめでも出てきましたけれども、平均在院日数とか特定除外の検討について、分科会の調査と日医・四病協の調査の比較を資料としてまとめています。スライド番号４ですけれども、日医・四病協の調査では、対象病院が多くて、数字は多いということでございます。

　スライド５、６につきましては、先ほどとりまとめ案にも記載させていただきましたが、特定除外患者の割合を記載させていただいております。

　スライド７は特定除外の項目ごとに分けて見ているものですけれども、入院分科会の調査では７対１について黄色になっておりますが、６番目のリハビリテーションを実施している患者が一番多かったのですが、日医・四病協の調査でも７対１では特定除外の該当項目としてはそれが一番多いと。10対１については厚労省の調査では人工腎臓が多かったのですけれども、日医・四病協の調査では重度の肢体不自由者とか意識障害者、ここに脳卒中の後遺症の方もいるのですが、こういった方が多かったということでございます。

　スライド８、９は平均在院日数のシミュレーションで、１つの病棟、仮に病床稼働率を100％で計算した場合に、１割の患者さんが90日を超えていても、ほかは15日でベッドを回転させていればクリアーできると。この15日というのも日医・四病協の調査でも７対１の平均在院日数は14.3何日なので、法外な数字を計算上出しているというわけではないですし、DPC病院全体の平均在院日数も14.何日ということなので、平均的な７対１、10対１病院の在院日数から考えると、妥当なシミュレーションなのかなと考えております。

　続きまして、１ページにお戻りいただきたいと思います。重症度・看護必要度についてということで、分科会からは血圧測定は除外すべきだという意見が出ているのですけれども、血圧測定は大事と。それから、10分間以上の指導と意思決定支援というのは、時間設定はしないで、十分なといった意見もありましたけれども、こういうふうにならないのか、あとは実際に現場で試行・検証することが必要ではないかといった御意見。

　この資料はスライド11、12になるのですけれども、分科会として看護必要度の項目についての言及というのは調査結果をもとに出していますので、これ以上変更はないのだろうと理解しているのですが、スライド12にありますように、７対１だけではなくて特定集中治療室管理料ですとか、ハイケアユニットを届け出ている施設に対しても現在、重症度・看護必要度に関する調査を実施しておりますので、こういったデータをもとに中医協で看護必要度の項目について議論していただくということを考えております。

　分科会のとりまとめでも基本的には影響度を考えて議論するべきという結論になっていたと思います。

　その次ですけれども、亜急性期入院医療管理料の見直しについては、３つの機能が妥当という意見がありました。ただ、その中で二次救急の指定といったものは現場が疲弊するですとか、療養病棟を持つ医療機関が７対１と同程度の機能を持つのは過剰な評価ではないかという意見がありました。

　亜急性期病床の機能の考え方については、入院の分科会でもこの３つの機能が必要だということ自体は多分変わらないと思っておりまして、問題は○３の療養病棟の評価ですけれども、これはスライド13、14をごらんいただきたいと思います。分科会で調査した調査結果を我々が再集計いたしまして、療養病棟における看護職員や看護要員の配置状況について集計をいたしました。中間とりまとめをするに当たって、療養病棟でも緊急入院を受け入れている患者が多いところとか、在宅復帰率が高い、それから、特定除外の項目に該当するような患者を受けているところが高いところが一定程度ありますということで議論させていただいたのですが、その高いところ、低いところということで、看護職員及び看護要員の配置状況を見ますと、緊急入院患者をより多く受け入れている病院というのが上の棒グラフで、下はそれよりも少ない病棟ですが、それで見ると看護職員自体でも上で約12対１ぐらい、看護要員では約７対１ぐらいの配置になっているということでございます。

　続いて２ページですけれども、医療提供体制が十分でない地域の配慮については、利用が進んでいない理由を検証する必要があるということですけれども、分科会でも今後も検証しつつ評価を継続することが妥当だという書きぶりでございますので、ここは大きな問題ではないと。

　４は特に意見はありませんでした。

　５の診療報酬点数表における簡素化については、有床診では管理栄養士の確保が難しいといったことが記載されていますけれども、これについても分科会で有床診の栄養管理については別途検討が必要というようなことが記載されております。

　６の医療機関における褥瘡については、ペナルティーを課すというようなことではなくて、ちゃんと褥瘡対策をやっていることを評価すべきということでございまして、この辺については分科会の報告とそれほど大きな差があるとは思っておりません。

　ここまでが中医協の御報告と追加の資料でございます。

　スライド15以降をごらんいただきたいと思います。

　外来の機能分化の推進について前回議論したのですけれども、その際に筒井委員からの宿題もありましたので、我々のほうで追加の分析をさせていただきました。スライド23をごらんください。今回、調査した病院すべてで１群と２群と分けてありますけれども、紹介率40％未満かつ逆紹介率30％未満の医療機関。要するに、今の診療報酬の評価でいくと減算対象になる群と、それ以外の医療機関と分けて集計しています。今回、調査結果があったのが301の医療機関でして、それを500床以上と未満で分けてみますと、やはり500床以上の病院はおよそ８割がこの要件を満たしていると。要するに、減算対象にはならないということになっています。

　スライド24をごらんいただきますと、上の棒グラフが紹介率・逆紹介率が低いところ、下の棒グラフが要件を満たしているところですけれども、要件を満たしているところのほうが紹介率・逆紹介率を上げるために行っている取り組みが多いという結果でございます。

　スライド25ですが、紹介率・逆紹介率をあげる上での課題ということで、紹介率・逆紹介率が低い医療機関は、それ以外の医療機関よりも多いところが上から３番目にありますが、患者数を確保するのに経営上の理由があることというものと、プライマリケアも重点的に行っていることといった理由が多いということです。

　逆紹介率でも、経営上の理由があるということが挙げられていて、こういったところは紹介率・逆紹介率が低いのかなということでございます。

　スライド26ですが、500床以上の病院で同じような調査を見てみますと、紹介率を上げる上での課題とか逆紹介率を上げる上での課題で、下に空欄がありますが、上げる必要がないと回答しているところが500床以上の病院ではありませんでしたということで、やはり何らかの問題意識を持っているということです。

　スライド27ですけれども、やはり500床未満になると紹介率を上げる必要がないという回答を出すところも出てきます。

　スライド28は筒井委員からの宿題ですけれども、特定機能病院と500床以上の地域医療支援病院と今の対象病院がどういう紹介率・逆紹介率の状況かというプロット図です。左下にある枠囲みのところが減算対象になり得る範囲ということですが、ここに入る医療機関は１つもない。これを見て今の要件がいいかどうかという議論もあるかと思います。もっと高くしてもいいのではないかという議論もあるかと思いますけれども、こういった状況です。

　スライド29は紹介率・逆紹介率の分布ですけれども、500床以上の地域医療支援病院と500床未満の病院をプロットすると、先ほど言ったように、500床以上の病院の８割はこの要件をクリアーしている。

　スライド30は、今度は違う視点で見ているのですけれども、選定療養があるかどうかを500床未満の病院だけで見てみると、選定療養のある500床未満の病院のほうが紹介率・逆紹介率が高い傾向にあるということで、やはり選定療養というのは一定程度紹介率・逆紹介率を上げるという意味での効果もあるだろうということで、現在、平成24年改定以降行われている初・再診の減算して選定療養にするというのも、ある程度紹介率・逆紹介率を上げる効果があると判断されると思います。

　スライド31は、今度は逆紹介率の問題です。特定機能病院を除くすべての医療機関で逆紹介率を上げるために行った取り組みということで、選定療養費の増額とかいろいろやっていますけれども、統計学的に解析すると、一番有意差があったのは積極的な逆紹介の取り組みというところで、要するに、逆紹介率を上げるためには病院の主体的な取り組みがないと、なかなか上がらないし、逆に言うと病院が主体的に逆紹介に取り組むと逆紹介率が上がるのだというデータでございます。

　これでとりまとめ案についてと、これまでの議論の経緯、宿題に対する回答ということでございまして、資料の説明は以上でございます。

○武藤分科会長

ありがとうございました。

　それでは、とりまとめ案「入－１」に戻っていただきたいと思います。今日の議事の主な課題は、私が中医協総会に御報告することになりますので、特に下線部分に関する文言チェックをぜひともお願いしたいと思います。

　進め方としては、前回皆さん方に御議論していただきました平成25年度調査のとりまとめについて重点的に見ていきたいと思います。

22ページからスタートいたしますけれども、これも幾つか項目がございましたので、それぞれ区切っていきたいと思います。まず最初に、22ページの「II-2平成25年度調査分」の13対１、15対１入院基本料を算定する病棟における特定除外制度の見直しの検証に関して、特に下線部分の文言について御議論いただきたいと思います。いかがでしょうか。

　高智委員どうぞ。

○高智委員

前回も申し上げましたが、確認の意味でもう一度申し上げたいと思います。13対１及び15対１病棟におきましては、特定除外制度の見直しによりまして90日を超えて入院している患者が減少傾向にございます。退院先を見ましても、一般病床以外に多くの患者が退院しているとのデータが示されており、病床の機能分化の観点からも、明らかな効果があったと判断できるわけでございます。それを継続すべきとする方向性を積極的に支持したいと思います。

○武藤分科会長

ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。石川委員どうぞ。

○石川委員

22ページで言いますと、(イ)は減少した医療機関の割合があったということで評価されているわけですけれども、別添の資料等も見ながら考えますと、無理に減少したととれる見方もあるのではないかと思います。特に、前回も言いましたけれども、退棟するところの先が死亡が多いということについて言えば、自宅に戻ることができるような患者さんもいるのだけれども、最も多いのが終末期に近い状態の患者さんであったという読み方ができると思うんです。ですから、統計の読み方についてはいろいろ読めると思っています。(ウ)(エ)で見れば、死亡の患者さんの評価、それから、退棟先に実際に自宅やそういうところに行って、本当にそれで患者さんはよかったのかどうかについても、まだ不明な点がたくさんあると思います。

　それから、(ア)で療養病棟入院基本料１と同じ評価で算定している割合が34.8％と31.8％という数字が出ておりますけれども、この病院の担当の方たちはしょうがないと思ってこういうふうになっているのだと思いますが、この理由についてもう少し詳細に知る必要があるのではないだろうかと考えます。このデータがないというお話ですけれども、今言った２点、施設のほうで療養病棟入院基本料をこういうふうに取っているということ、それから、退棟先の患者さんの問題といったことについて、もし、どうしても評価が出るものがないのであれば、大変ビジーですけれども、また調査する必要があるのではないかと思います。それが23ページの方向性につながっていくのではないかと。23ページの(イ)も大きな問題はなかったと書いてあります。本当の理由や思いがわからないのでこの一言は正確な表現ではないと考えます。

　以上です。

○武藤分科会長

御意見ありがとうございます。

　事務局からどうぞ。

○一戸補佐

２点あったと思いますけれども、死亡退院が多いということですが、これはまた分科会の委員の皆様方の御意見をお聞きしなければいけないと思いますが、ここまで死亡退院といいますか、看取りをすることが求められているのかどうか、むしろ在宅復帰率とか７対１入院基本料で議論しているときに、死亡退院がこれほど多いということが本当に一般病棟に求められている役割なのかということが我々としては問題だろうと理解しています。

　それから、特定除外を廃止した後に療養病棟を算定している医療機関は、何でそれを算定するかというと、基本的には平均在院日数の規定を守るため以外に療養病棟を算定するインセンティブは多分ないだろうと理解していて、この病棟の中身はちょっとよく見てみなければわかりませんけれども、長期で入院されている患者さんが多ければ、やはり療養病棟を算定しないと13対１、15対１の平均在院日数要件をクリアーできないということが理由なのではないかと我々としては推測しているということでございます。

○武藤分科会長

よろしいですか。石川委員どうぞ。

○石川委員

つけ加えてですけれども、この90日超の患者さんについてですが、私も現場の方たちからいろいろと意見を聞きました。今回の調査についても現場の方たちの中では調査の数字で出ていないところでも、欄外にいろいろな意見を言いたかった部分があるという話を聞いておりますが、入院期間の長い患者さんについて、特定除外項目に該当するような病状に加えて、高齢の方もいるわけですから内科系の疾患もありまして、無理に自宅に帰しますと必要な医療が提供されないで、しばらくして死亡してしまうという可能性も大いにある場合があります。そういうときに入院させているという実情もあるのではないかということが複数のところから聞こえてきまして、こういうことを考えますと、この退棟先の患者さんのさらに詳しい調査というのは重要かなと考えます。

　以上です。

○武藤分科会長

ひとあたり御意見いただきたいのですが、いかがでしょうか。武久委員どうぞ。

○武久委員

要するに、そういう患者さんは急性期と言われている病棟で診るべきか、慢性期病床に移すべきかということであって、そのために病床機能分化というものが行われてきているわけですけれども、13対１、15対１は７対１に比べると、15対１は平均在院日数が60日ですから、どうしても長い患者さんが多いと思いますけれども、そこでの死亡退院が多いということは、ある意味療養病床の代わりをしていると考えられますので、15対１の看護基準に比べると療養病床の20対１のほうが、看護が20対１、介護が20対１ということでマンパワーは療養のほうが多いんですね。だから、そちらに移るほうが適切ではないかと思いました。

○武藤分科会長

ほかにございますか。神野委員どうぞ。

○神野委員

先ほど看取りの話がありましたけれども、看取るような方なのか、それとも救おうと治療を一生懸命やったけれども残念ながらかなわず、亡くなってしまった方なのか、一概に認めたとおっしゃることに関しては異議を申し上げます。

　それから、この視点として医療側がいろいろと経営上の判断で体を変えていくという視点がありますけれども、もう一つ患者さんの視点で、あるいは前からお話ししていますけれども、後方病床、たくさん療養病床はあるような地域と、そうではない地域をよく話題にしていますが、その後に行くところがあるかないかなどと、患者さんあるいは家族の視点というものを忘れてはいけないと思います。

○武藤分科会長

ありがとうございました。ほかにどうでしょうか。嶋森委員どうぞ。

○嶋森委員

方向性として、特定除外制度の廃止については大きな問題はないと思いますので、このまま継続していいと思います。調査結果を大きな問題ととらえるかどうかによって違いはあるとは思いますが、この調査結果では、おおむね問題ないと考えられますので継続することが妥当ではないかと思います。その結果については、診療報酬改定に関して、いろいろな調査が行われますので、その中で、患者さんの行方等について、経過を見ていけばよろしいのではないかと思います。

○武藤分科会長

ありがとうございます。石川委員どうぞ。

○石川委員

23ページの大きな問題はなくという２つのところに言及されたわけですけれども、私はこのことについて大きな問題はなくということよりは、わからないと、調査不足だと強く言いたいと思います。ここで大きな問題はなくと言い切ること自体が議論を止めてしまう可能性がありますので、私は検討をさらに続けなければいけないとか、大変ビジーになりますけれども、私たちの力でこの辺の再調査をして、また参考で中医協総会に見ていただくということも考えながら、この発言をしております。先ほどの70％の死亡退棟というのは、患者さんあるいは家族がどういう思いをしたかについて調べなくてはいけないのではないかと思っております。

○武藤分科会長

ありがとうございます。

　宇都宮課長どうぞ。

○宇都宮医療課長

医療課長でございます。今の問題なのですけれども、先ほど神野委員からもお話がありましたが、要は死亡退院に至るプロセスが90日以上いつも不安定な状態だったのかという話があると思うんです。つまり、基本的には一般病棟というのは急性期を扱うわけですから、安定的な患者というのはどちらかというと療養病棟とか療養環境の整ったところで診るのが望ましいわけで、それが一般病棟にいるということは恐らく不安定な状態とか、どうしても一般病棟でないといけないというような話があるのかと思いますが、確かにその割合がよくわからない。

　そのときに、前回、日医・四病協で出していただいた資料があるのですけれども、机上配付で前回の資料があると思いますが、その37ページ、資料番号が振られていないと思いますけれども、自院で急性増悪した場合の受け入れ先というのがあります。

○一戸補佐

９月30日の資料の一番後ろ、タグのついている中間とりまとめの上にある資料の37ページです。

○宇都宮医療課長

ツーアップで入れている資料ですけれども、その37ページに図３－４－１というのがあります。自院で急性増悪した場合の受け入れ先というのがあって、13対１と15対１の場合、それぞれ自院で診ているというのは20.5％と26.7％、せいぜい５分の１、４分の１ぐらいしか自院で診ていないと。急性増悪したらどこか連携先に送っているようなデータがあるんです。ちょっと質問という感じになってしまうかもしれないのですが、こういうものと患者さんの安定度・不安程度というのはどういう関係にあるのか。このデータが本当だということであれば、この13対１、15対１に入っていらっしゃる方というのは、比較的安定していらっしゃる方ではないかと推測されるのですけれども、そこはどう解釈されるのか聞きたいのですが。

○武藤分科会長

石川委員、よろしいですか。

○石川委員

この表で13対１、15対１のところが自院でやっているところが比較的多いということについての理由ですか。

○宇都宮医療課長

　いえ、逆です。20.5％と26.7％ですよね。急性増悪したときに自院で診ていなくて、要は連携先で診ているということですよね。コメントはむしろ７対１で自院で対応しているのは５割と、これはこれでまたちょっと問題があるのかなと思うのですけれども、13対１、15対１の場合20.5％と26.7％とこのグラフでなっていますよね。ということは、こういった患者さんは状態が悪くなったら基本的には外に出しているということではないのかと思われるのですが。90日超えで外に出していないで死亡退院しているということは、90日間そんなに不安定な状態ではなかったのではないかということが推測されるのではないかと。その辺についてどうなのかということです。

○石川委員

　それは現場の医療を担っている人間から言えば非常に簡単な話です。現場での連携のよしあしというのは、やはり地域によってもさまざまありますし、その置かれている状況によっても全然違います。ですから、私などの地域、お隣の地域での中核病院は10対１、15対１の病院とさまざまです。連携はやっているのですけれども、それでも患者さんのさまざまな問題で連携が十分にできないということがあって、自分たちのところで診てしまうという例もかなりあるわけです。日本の中ではまだ連携が十分できていないと考えていますから、こういう連携をもっと進めながら機能分化をやっていかなければいけないという現実の一つではないかと思います。

○武藤分科会長

　神野委員どうぞ。

○神野委員

　今７対１、13対１、15対１は病院単位ですので、13対１、15対１病院というのは中小の病院がたくさんあります。ですので、いわゆる小病院の中で自院の専門科以外の病状の変化に対しては連携に頼らざるを得ないという実態だと思いますし、これがイコール今、医療課長がおっしゃったように、病状が大きく変化しているかどうか話というよりは、病状が大きく変化していて自分の専門科ならば自分のところで診るかもしれないし、そうでなければ連携機関で急に腎不全になったら、例えば、当院は腎臓内科がないわけですから、腎臓内科の連携機関と一緒に連携するというような形で、病院の規模で考えればそんな不思議な話ではないと思います。

○武藤分科会長

　医療課長どうぞ。

○宇都宮医療課長

　そういうことで、ほかの病棟に回すということであれば、死亡までいないということになりますよね。だけれども、死亡が６～７割ぐらいいらっしゃると。ちょっと石川委員は勘違いされていると思うのですけれども、ほかの病院に回すことが問題なのではなくて、むしろ、日医・四病協の報告でも、急性増悪というのは急性期に入るというお話で、13対１も15対１も一般病床というのは急性期の病院ですよね。だから、急性期を診る病院なのではないですか。

○石川委員

　それは今、神野先生からもお話があったと思いますけれども、病院の得手不得手はさまざまあると思いますし、先生方の得手不得手もあると思います。そういう患者さんが多様な病態を持ってくる中で、何としても命を救いたいということから医療をやっているわけですから、この状況だったら専門のところに行ったほうがいいということも連携の中で考えていくと思うんです。そうやっていろいろと判断しながら実際は動いていると思います。ところが、そこがなかなかうまくいかなかったりという実情が私はあると思っているんです。しかし、一番言えることは、結局、そういう重たい患者さんが13対１、15対１のところでもいるという現実です。ですから、そういう事情がある患者さんをきちんと診ていかなければいけないということを言っているわけです。

○武藤分科会長

　嶋森委員どうぞ。

○嶋森委員

　この項目は13対１、15対１の入院基本料の算定の特定除外制度の見直しということですので、私はこの結論でよろしいのではないかと思います。臨床にはいろいろな患者さんがいるので、中には90日を超える患者さんもいると思います。そういう患者さんに対して地域の特徴によって工夫をされることはありますので、その一つ一つを問題にすると議論が広がってしまいます。その総体として余り大きな影響がないので、特定除外制度の見直しをそのまま継続するという結論でよろしいのではないかと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　佐柳委員どうぞ。

○佐柳委員

　大体話は出ていることなのですけれども、大きな問題というのをどう解釈するかということで、いわゆる何か変化させていこうと思ったら、今までの状態で動いている者には必ず今までがいいという議論が出てくるので、この「大きな問題はなく」というのは非常に曖昧なので、入院機能分化を進める観点から有効であることからと、狙いはそういうことなので、そちらに置きかえてしまったほうがいいのではないかという気がします。

○武藤分科会長

　最後に、武久委員どうぞ。

○武久委員

　今の医療課長と石川委員のお話を聞いていると、要するに13対１と15対１はちょっと使い方が違うような感じなので、60日の平均在院日数でいいということは、15対１が療養病床の補完をしていると思います。そして、13対１、15対１が療養病床の算定をしているところが三十何パーセントあるということは、逆に言うと、一番の問題は本当だったら療養病床にしたほうがいいわけですけれどもできない。すなわち、4.3平米６～８人部屋というところがここに多分入るだろうと。いろいろなところに出てこないのだけれども、結局、療養環境が昔の一般病床の基準のままで経過措置のままでやっている病床がかなり多いのではないかということが類推されるので、そこを何とかカバーしてあげたいなという感じはします。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　それでは、次に移りたいと思います。24ページ、２の一般病棟における７対１入院基本料の算定要件の見直しに係る経過措置についてですけれども、いかがでしょうか。

　高智委員どうぞ。

○高智委員

　新たな７対１入院基本料の要件を満たせない理由といたしまして、「急性期医療を行っているのに、亜急性期や長期療養患者を診ている」、もしくは「十分な設備等がないので重症患者を多く受け入れられない」など、分科会が中間とりまとめで示した「複雑な病態を持つ急性期の患者に対して高度な医療を提供する」という７対１入院基本料を算定する医療機関の主な機能と必ずしも符合していない、そのように感じております。病床の機能分化を促進する観点からも、経過措置は廃止すべきが妥当だと考えております。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。ほかにございますか。特に御意見ございませんか。

　では、先に進みます。25ページです。金曜入院、月曜退院、それから、正午退院の件に関してはいかがでしょうか。

　高智委員どうぞ。

○高智委員

　この前も申し上げたかもしれませんが、金曜入院及び月曜退院もしくは正午までの退院が多い医療機関への入院基本料の減額の措置あるいはその取り扱いにつきましては、極端かつまれな事例を抑制する観点からも継続すべきだと思います。

　また、さらなる適正化対策といたしましては、現行では６カ月連続としている要件をより厳格化することも視野に入れつつ、患者を午前に退院させ、午後に別の患者を入院させている頻度が極端に高い事例などに対する要件も新たに検討すべきだと考えております。

○武藤分科会長

　神野委員どうぞ。

○神野委員

　今お話がありましたが、土曜・日曜の話と午前・午後の話はちょっと別だと思うんです。特に、今は高齢者の方が増えている。その中で侵襲的な検査なり侵襲的な手術なりをした後で、夕方帰りますか、一晩様子を見ますかといった視点から考えると、患者さんの安心という視点からすれば、一晩様子を見て翌日医師がきちんと診察した上で退院の許可を出すということは、これを止めるのではなくて推し進めるべき問題なのかなと思います。なので、午前・午後の話は本質的には土・日の話とは別物であるべきだと思います。

(イ)の一番最後ですけれども、検査や処置が終わった当日中の退院を勧める回答は少なかったということで、これは事実なのですけれども、とても残念そうに書いてあることが残念に思います。

○武藤分科会長

　事務局どうぞ。

○一戸補佐

　私は説明でかなりはしょったのですけれども、正午までの退院のところで対象になる患者さんは1,000点以上の処置を行っていない方ということなので、侵襲性の高い検査を行っている場合は減算対象になりませんので、軽い普通の血液検査ですとか、そういったものだけで正午までいるということで問題になっているということでございます。

○武藤分科会長

　安藤委員どうぞ。

○安藤委員

　前回も全国を平均しますと意外に意図的にやっているところはさほどないということがわかったわけですが、この算定要件は非常に要件が甘いと高智委員がおっしゃいましたけれども、甘くてもこれでかなり注目され、それ相応の抑止効果はあったものと私は推測しますので、要件はこのままで継続するという条件つきで賛成いたします。

○武藤分科会長

　ほかにございますか。

　それでは、次の課題ですが、27ページ、外来の機能分化の推進ということで、この点に関してはいかがでしょうか。神野委員どうぞ。

○神野委員

　前回以来30％、40％が結構ひとり歩きしたような気がいたしますけれども、これは事務局に確認ですが、特定機能病院と地域医療支援病院の見直しが今ありますよね。その中で紹介率というのは初診分の紹介数です、見直しのほうは。今まで一般病院は紹介率は初診分の紹介足す救急。それから、地域医療支援病院とか特定機能病院の現行からすると算定式が全然違うわけです。私の病院で一般病院としての紹介率を出したものと、地域医療支援病院の算定式あるいは特定機能病院の算定式でいくと、どんどん紹介率が上がってしまうんです。その辺の紹介率をどうするのかということを決めないとなかなか前に進まないし、今回の調査というのは初診分の紹介足す救急で調査していらっしゃる、そのデータをもとにして30％、40％が出ているわけですが、今後紹介率の見直しで算定式が変わると、この調査のデータをそのまま準用していいのかどうかという問題があると思いますが、いかがでしょうか。

○武藤分科会長

　事務局どうぞ。

○一戸補佐

　特定機能病院と地域医療支援病院の見直しを医政局で進めているというのは我々も情報共有しておりますし、いろいろな議論がされていることは認識していますけれども、病床の機能分化の報告制度とも関連するのですが、平成26年の改定が迫っていますので、とりあえず今の診療報酬上の定義で調査させていただいて、こういったデータを出させていただいています。医政局の検討の結論がいつ出るかはわからないですので、そこか新たな要件をつくってデータの割合を見直すという時間も多分ないでしょうから、現行の診療報酬上の規定の中で紹介率・逆紹介率を考えてデータとして出していくのかなと認識しております。

○武藤分科会長

　安藤委員どうぞ。

○安藤委員

　ロジックについてお尋ねしますが、27ページの(ア)の２行目に一般病床が500床以上と書いてあります。(オ)には500床以上の特定機能病院と地域医療支援病院を除くと書いてあって、28ページの方向性の２行目には、全ての病院と書いてありますが、このロジックについて説明を求めます。

○武藤分科会長

　事務局どうぞ。

○一戸補佐

(ア)は診療報酬上、今回紹介率・逆紹介率の要件をかけている病院です。(オ)については、分析する際に一般病床の500床以上の地域医療支援病院が抜けないような状況なので、地域医療支援病院全部を抜いて計算しているというものでございます。

　最後の提案は、平成24年改定の対象が特定機能病院と一般病床が500床以上の地域医療支援病院ですけれども、その対象を許可病床数500床以上の病院に広げるということについてどう考えるかという提案でございます。

○武藤分科会長

　よろしいでしょうか。

　筒井委員どうぞ。

○筒井委員

　とりまとめについては、この方向でよろしいのではないかと思います。特に今回、外来の機能分化についての追加分析というのは有用な知見が含まれております。具体的には、以下の３点ほどあると思います。第１点目としては、紹介率・逆紹介率については関連性があるようだということ。

　第２点目は、紹介率と逆紹介率の組み合わせについては、ご説明もされましたように、再考できる可能性があるということ。

そして、第３点目として数値については、かなり正確にわかるデータを今回出していただいたので、500床未満の病床の選定療養との関連性については、さらなる分析が必要であるということです。しかし、今回の方向性の中に、この内容は含まれておりませんのでこのままでよろしいのではないかと思います。

○武藤分科会長

　事務局、何かございますか。よろしいですか。

　ほかにございますか。佐柳委員どうぞ。

○佐柳委員

　今日はまとめの議論をしているのですけれども、また、この分科会の範囲から離れる話だと思いますが、外来機能の機能分化というのは極めて重要な話なので、入院の機能分化も、これがなければ進んでいかないという極めて重要なことだと認識しております。そのまとめの最後のあたりに意見があったというような形で、主治医機能の育成と地域連携パスの開発・普及というものが載っていますが、「等」がついているのであらゆるものが読めるのかもしれませんけれども、この前も再診患者がなかなか逆紹介に進んでいかないと。紹介率の中に再診という要素が入っていないわけです。実際に診療している場合には、病院というところから大きな再診層を、もちろん診療科によっては本当にいろいろな事情があることも事実なので、一気に一本の再診率みたいな形でできるのかどうかというのは技術的には非常に難しい問題があると思いますけれども、これからの分化を進めていくという意味では、もう少し再診率を下げていくという方向性で指標として使えないものかどうかという検討は私は必要ではないかという気がいたします。

　それともう一つ、地域全体の情報システムが非常に発達してきて、地域医療再生基金だとか、これからの国民会議の中でも地域のITを利用して地域全体で医療を進めていこうという報告が出されているのですけれども、実際に地域情報システムを進めていくに当たって、診療報酬点数上での評価が遅れているのではないかという気がするんです。実際にペーパーでないとやったことにならないというものが多分にあるわけで、それではなかなかIT化というのは進まないわけです。その辺のIT化に合わせた地域での医療情報の共有という意味合いを、もっとインセンティブをつける形にして、一方においては省力化ができるような形でもっと検討すべきではないかという気がいたします。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　では、石川委員どうぞ。

○石川委員

27ページ、28ページに主治医機能という言葉があるのですが、それについて言及したいと思っているのですが、ただいまの医療連携についていろいろなインセンティブを出していくということは大賛成で、この間も連携パスについてきちんと評価していただきたい、あるいはもっと発展させていただきたいという要望を出したわけですけれども、それに関連してということになると思います。

　まず、方向性の(ア)の２行目に「主治医機能を持った医師と連携し」と書いてあります。この主治医機能という言葉自体は、実は医療課長さんなどが職研修のほうで随分御活躍されていたときに盛んに議論になっていた話で、病院の入院の担当をするときは主治医というのは当たり前ですけれども、外来においてもそういう患者さんを自分が主治医だという意識を持って診るということを主治医機能と言うわけです。

　ここのところで、診療所等の主治医機能を持った医師としているわけですけれども、どちらかというと研修で使う文言よりは、ここは明確に厚生労働省もかかりつけ医と方向性を定めて書きかえたほうがいいのではないかと思っております。

　それで、28ページの(ウ)に紹介率・逆紹介率ともに高めていくためには、主治医機能を担う医療従事者の育成、これはそのとおり病院の医師に主治医機能を持ってもらうということは非常に大事だと思うのですけれども、やはりここは明確に、かかりつけ医や病院医師の連携に関する意識変革を高めながら、こういうことも必要だということも書き添えていただいたほうがいいのではないかと思います。そして、さらに先ほど神野委員が言った30％、40％紹介率・逆紹介率にこだわるのではなく、私は現代においては患者にとっての医療で連携というのは大変重要であるから、連携を強めるためにはということで、それを前提に病院医師、かかりつけ医の双方向の意識変革が必要だという形で課題にしていただくとよろしいのではないかと思います。

○武藤分科会長

　これに関して、事務局から何かございますか。

○一戸補佐

　佐柳委員の１点目と石川委員の１点目は似ていると思いますけれども、昨日まさに中医協で主治医機能について議論したところですが、あれは診療所ですとか中小病院の先生方は、既に一定程度主治医機能を持って外来に当たっておられると思いますけれども、その中で特に評価すべきものは何かというような視点で議論していただいていると。そういった中小病院や診療所の先生方の中で、受け皿となって患者さんを逆紹介していただいて、こういう患者さんの流れをうまくつくっていくという方向は、これからも議論することだろうと思っています。

　それから、情報連携の話は、まさに今後どう中医協で議論していただくかということにもなるでしょうし、要するに診療報酬点数に乗る話ですので、患者さんの知らないところでデータがゴロゴロやりとりされているというのは避けなければならないですし、ちゃんと紙で打ち出すというのは患者さんにこういう情報を渡すということの意味合いもあって、今の規定になっているということでございます。

○武藤分科会長

　１点確認ですけれども、主治医機能というのは昨日の中医協総会で提出された４つの機能でしたか、それを想定しているということですか。

○一戸補佐

　はい。ちょっと説明が足りなかったのですけれども、別に昨日の中医協で議論したものだけを指すということではありません。

○武藤分科会長

　神野委員どうぞ。

○神野委員

　２点です。まず、１点目は、先ほど紹介率の算定の話をいたしましたけれども、特に(イ)のところでは特定機能病院が40.6％、地域医療支援病院が28.4％であったと、これは現行の地域医療支援病院と特定機能病院の算定式での紹介率であると。その後の今30％、40％云々と出ているのは現行の一般病院の紹介率の算定式なので、上は注記しておかないと、特定機能病院、地域医療支援病院の紹介率・逆紹介率を一般病院の式に戻したときに相当下がるんですよね。それと比較して、もしかしたら地域医療支援病院と特定機能病院以外のほうが厳しくなる可能性があるので、その辺は御考慮いただく必要があるのかなというのが１点です。

　２点目ですけれども、最後の(ウ)ですけれども、紹介率・逆紹介率を高めていくために云々は500床以上の話、それから、その後の主治医機能を担う医療従事者の育成というのは、病院医師ではあるけれども、小さな病院の医師と診療所の医師の話がこの主治医機能なんですよね。なので、ここは分けないとごちゃごちゃになる可能性があるのかなと思いました。

○武藤分科会長

　高智委員どうぞ。

○高智委員

27～28ページの方向性、これは言葉を変えれば論点になると思うのですが、この論点の方向性につきましては支持したいと思います。もう少し申し上げますと、外来の機能分化を推進する観点から、地域拠点病院などの大病院の外来は専門外来化して、診療所と中小病院は主治医機能をより強化すべきものと考えております。現行では特定機能病院と地域医療支援病院を対象としております紹介率・逆紹介率の枠組みを500床以上の大病院にも拡大する方向性を支持したいと思います。

○武藤分科会長

　事務局から神野委員の意見に対して何かございますか。

○一戸補佐

　１点目の27ページの(イ)ですけれども、紹介率・逆紹介率の割合ですが、これは患者調査のデータです。どういう聞き方をしているかというと、紹介ありの患者さんの割合は何パーセントですとか聞いています。要するに調査方法が違うということです。なので、厳密に診療報酬上とか医療法上の算定式に入れたというよりは、患者調査で紹介ありですか、どうですかと聞いているデータです。ですから、算定方法が違うということです。

○神野委員

　でも、今回の基準は診療報酬上でいくわけですよね。

○一戸補佐

　そうです。診療報酬の規定については診療報酬。ここに出してある現状については、患者調査の結果を載せているということです。

　あと、(ウ)のところで指摘された趣旨をもう一度お願いできますか。

○神野委員

　この流れからすると、紹介率・逆紹介率の話は500床以上病院の話ですよね。主治医機能を担うというのは大きな病院の医師ではなくて、中小病院と診療所の話ですよね。そうすると、ここの主治医機能が読みようによっては大病院の主治医機能にも読めてしまうので、その辺を分けたほうがいいのではないですかという話です。

○一戸補佐

　我々の文字が足りなかったのだと思いますけれども、そのとおりで、要するに病院から患者さんをちゃんと主治医のもとに返していただいて、地元の中小病院、診療所の先生方に普段は診ていただいて、何があれば適切に紹介していただくという流れをつくることが大事ですということです。

○武藤分科会長

　武久委員どうぞ。

○武久委員

　大病院に外来患者が集中しているという状況を解消していくことが非常に大事なことであって、どうして開業医が紹介するかというと、いろいろな診療機器とか、要するに診断をちゃんとしていただいて治療方針をきちんと決めていただくと。その後は開業医のもとに返していただくというのが基本的なスタンスなのですけれども、これを見てみますと、医療的に近くに診られる医者がいないとか、地域に連携できる医者がいないとか、要するに開業医を信用していないような意見が結構なパーセントであるんですね。逆に言うと、開業医の先生方はもともと急性病院にお勤めになっていたわけですから、ただ、診療所にはいろいろな診療機器などは十分ありませんし、臓器別専門医でもない場合もありますので、そういう意味で紹介すると。けれども、そこで治療したり、治療方針が決まったら、あとは逆紹介をしてそこが普段は診て、何かのときは年に数回受診するというような連携が適切にとれるためには、私は大病院のすべてに紹介率・逆紹介率を入れることは大賛成で、診療所の先生方は厳しい状況が続いておりまして、患者さんの大病院志向も続いておりますよね。これはやはり大病院の先生方も疲弊することになりますし、診療所の先生は診療所の先生で主治医機能としてきちんと把握して、機能分担するという意味ではこのような方向に賛成です。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　石川委員どうぞ。

○石川委員

　この紹介率・逆紹介率の議論の中で、別添資料スライド137で「紹介率、逆紹介率をあげるための取組と課題」というのがございます。これは前回も出たものですけれども、紹介率を上げるための課題としまして、プライマリケアも重点的に行っていることということが挙げられていると思うのですけれども、先ほど大きな病院の外来は専門外来でというような高智委員のお話がありましたが、実はここのところで拠点病院や大きな規模の病院は研修ということもやっていて、そういう点でのプライマリケアも行って研修医に教え込むということも含めてこういう文言が出ているのかなと考えています。そういったことで考えますと、いろいろな研修内容の中で地域医療での研修を部分的に入れ込むということも、この課題の中に入ってくるのかなと読みました。

　以上です。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。ほかによろしいでしょうか。

　それでは、とりまとめ案全体、特に平成25年度調査、日医・四病協の調査が追記されておりますし、あと、終わりのところも含めて全体を通じて何かございますか。

　石川委員どうぞ。

○石川委員

　また武久委員から言われるかもしれませんけれども、今回の分科会の議論で私たちはいろいろと意見を交わしているわけですけれども、やはり両論をしっかりとした上で次の中医協には提案していただいて、そこで十分な議論をしていただきたいと要望いたします。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。ほかに全体を通していかがでしょうか。

　藤森委員どうぞ。

○藤森委員

　昨年５月から始まったこの委員会ですけれども、やはりデータが少なかったなという印象があります。特に、相当のコストをかけた調査も回収率が１割ぐらいにしか満たないということで、かなりのセレクションバイアスがかかっているのだろうなとは思いますし、あと日医・四病協の調査もそれほどの回答率がなければ、これもかなりバイアスがかかっているのだろうなという気がしております。

　例えば、先ほどの13対１、15対１がどういう医療をやっているのかとか、あるいは大病院の外来が実際にどういう医療をやっているのか、これは実はレセプトを分析するとすぐに見えてしまうんですね。本当に最後に何をやっているのか全部見えてしまいますし、ほとんどの大病院でも本当に再診料と処方箋しか出ていないというのは結構あるんです。ですから、もし、この委員会が来年度もあるのであれば、早い段階から設計してナショナルデータベースでやれることはやっておくというぐらいのことをぜひやっていただきたいなとは思っています。

　特に、まとめ案の23ページの方向性の(イ)で、特定除外項目の患者さんに対して退棟後必要な医療が提供されていたかどうかを確認すべきとありますが、これは実際どうやって確認するのですか。実はこれはほとんどできないんです。自分の医療機関を離れている患者さんに対して、どういう調査をするかというと、医療機関ベースではほとんどできないのですが、ナショナルデータベースの場合は患者連結できますからこれができるんです。そういったことも含めて、ぜひ早い段階から活用するような形で、なるべく社会的なコストを下げて、いいデータが出るようにと期待しています。

　以上です。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。ほかにございますか。

　安藤委員どうぞ。

○安藤委員

　今の意見にちょっと関連するのですけれども、言葉が適当かどうかわからないですけれども、こういう大規模な調査を業者に外注しているわけですね。調査用紙を見たのですけれども、厚労省というのが余り出ていなかったのではないかと思います。業者の方がここにおられるかもしれませんけれども。そうすると、政策決定のためやりたいという厚労省の意図が本当に伝わったかどうか。まとめますけれども、もうちょっと厚労省が前面に出るべきではないかと愚考いたしております。

○武藤分科会長

　武久委員どうぞ。

○武久委員

　私の病院もそうですけれども、私は古い人間かもしれないですが、お上から来た調査は出さなければいけないなという脅迫感がありますけれども、民間から自由に答えてくださいと言われると、こんなにたくさんあると大変だなと現場監督者も思うところがあるので、委託するにしても主体は厚労省だということをはっきり書いていただくと回答率は上がるのではないかと期待しております。

○武藤分科会長

　事務局どうぞ。

○一戸補佐

　ありがとうございます。我々は単に業者に丸投げしているだけではなくて、一応何回かお願いさせていただいて、病院団体にも御協力いただいてということでやってきたのですけれども、回収率というのは調査票が膨大になればなるほど低くなると。今回はターゲットを絞って調査して、およそ５～６割ぐらいの回収率が得られているわけですので、調査票でデータを詳細にしたいと思えば思うほど回収率が上がらないというジレンマに陥るということを前提にしながら、改定という一つの区切りがありますので、あるデータで分析をして議論して結論を出していただくということが大事ではないかということです。なので、100点のデータがないと前に進めないということではなくて、あるデータの中で御議論いただいて、ベターな選択を示していただくことをお願いしたいと思っています。

　ここから先は事務的な確認をさせていただきたいのですけれども、後で了解していないと言われるとあれなので確認させていただきますが、まず、23ページです。13対１、15対１の特定除外制度の廃止についてですが、廃止することをこのまま継続することが妥当だということは、分科会として合意していただいているという理解でよろしいでしょうか。

○武藤分科会長

　それでよろしいでしょうかね。先ほど御意見が出たように、表現の問題ですけれども「制度上大きな問題がなく」という、その辺の表現は御意見をいただきましたね。

○一戸補佐

　表現については、また検討させていただきますが、廃止を継続することについては了解いただいたということにさせていただきたいと思います。

　それから、７対１の経過措置は余り御意見がなかったので、このままとさせていただきます。

　金曜入院や正午までの退院についても、文章をこのままとさせていただきたいと思います。

　それから、外来の機能分化につきましては、データの取り方や紹介の仕方の表現は工夫させていただきますが、許可病床数を500床以上の病院ということについて対象を広げるべきだという意見については、分科会として了承ということでよろしいでしょうか。

○武藤分科会長

　神野委員どうぞ。

○神野委員

　前回申しましたし、最後の(イ)にありますように、病院の種別によって何らかの御考慮が必要かということだけ、あえて申し上げさせていただきます。

○武藤分科会長

　これは入っておりますね。

○一戸補佐

　ありがとうございます。

(ウ)の表現ぶりは少し工夫するようにということだと理解しておりますので、外来の追記されている意見や、13対１、15対１のところの追記されている意見の表現ぶり以外については、方向性を了解していただいたという理解でいきたいと思います。よろしくお願いします。

○武藤分科会長

　石川委員どうぞ。

○石川委員

　大方それで構わないと思いますけれども、23ページの方向性については、患者さんの状況や実際に13対１、15対１いろいろと療養病床の点数をとっているところについての調査も含めて、検討を続ける必要があるのではないかという意見も書き添えていただきたいと思います。

○武藤分科会長

　ほかにございますか。

　それでは、今日皆さん方からいただいた意見を事務局とも相談しながら修正を加えた上で、まだ時期は決まっていませんけれども、今後の中医協総会に私から報告させていただきたいと思います。総会報告用に関しては事前に委員の皆様方にチェックを入れていただくということですね。

○一戸補佐

　ここで、あとは分科会長に文言については一任していただければ、事務局として相談させていただいて、最終的な案がとれたものを総会に報告する前に委員の皆様方には送付させていただきたいと思います。

○武藤分科会長

　それでよろしいでしょうか。

（「はい」と声あり）

○武藤分科会長

　ありがとうございました。

10回にわたりとりまとめを行わせていただきました。皆様方の大変活発な御議論、それから、御協力に感謝いたしたいと思います。

　医療課長から何かございますか。これが今年度最終の分科会になると思いますので。

○宇都宮医療課長

　皆さん、長期間どうもありがとうございました。

○武藤分科会長

　それでは、第10回の分科会をこれで終了させていただきます。どうも御協力のほどありがとうございました。

１１：２６　閉会