2013年9月30日　平成25年度第９回入院医療等の調査・評価分科会議事録

１４：００開会

○武藤分科会長

　それでは、定刻になりましたので、ただいまから「平成25年度第９回診療報酬調査専門組織（入院医療等の調査・評価分科会）」を開催いたしたいと思います。

　まず、委員の出席状況ですけれども、今日は全員御出席されております。

　それでは、議事に入らせていただきたいと思いますので、まず事務局から今回の資料を一括で説明していただきたいと思います。

よろしくお願いします。

○一戸補佐

　よろしくお願いいたします。

　前回８月７日に中間の取りまとめをさせていただきましたが、今回は25年度の調査結果を踏まえた議論でございます。

　入－１という資料と、そのデータのもとになっております調査結果として入－１（参考）という横の紙、それから入－１－１「中間取りまとめ」と書いてあるのは、「（案）」をとったバージョンですが、これが最終的な中間取りまとめになっております。

　もう一つの資料は、後ほど石川委員のほうから御説明いただくことになっております。

まず事務局からの説明としては、入－１の資料にお戻りいただきたいと思います。

平成25年度の調査結果ということです。

１枚めくっていただきたいと思います。

スライド３、４は、25年度の調査項目です。スライド４にありますように、「一般病棟入院基本料、亜急性期入院医療管理料等の見直しについての影響（その２）」「一般病棟における７対１入院基本料の算定要件の見直しに係る経過措置の実態」「入院医療や外来診療の機能分化の推進や適正化に向けた検討」、この３つになっております。

スライド５ページ目以降が関連する内容です。

まず、５ページ目、６ページ目は、13対１、15対１の特定除外制度を廃止したわけですけれども、その影響についての調査でございます。

スライド６が平成24年の診療報酬改定の概要で、特定除外制度を廃止するということのかわりに、出来高で算定して平均在院日数に組み込むか、療養病棟で算定して平均在院日数の対象から除外するかというのを選択できるということになっております。

スライド７、８は、選択の概要を絵で示したものでございます。

スライド９以降が７対１入院基本料の算定要件の見直しに係る経過措置でございます。

スライド10にありますように、平成24年改定では、平均在院日数を１日短くして、看護必要度の要件を５％、１割から１割５分に上げたという内容になっております。

一番下に「経過措置」がございますけれども、この要件に満たなかった場合、２年間は７対１の入院基本料を算定して、26年３月31日にどちらに行くか、７対１になるか、10対１になるかという選択をしていただくということになっております。

１枚目めくっていただきまして、入院医療の機能分化の推進ということですけれども、スライド12からごらんいただきます。

「土曜日・日曜日の入院基本料について」と書いてありますが、これは、金曜日の入院と月曜日の退院が多い場合は、入院した土・日と退院する直前の土・日の入院基本料を８％減額するというものでございます。これは診療行為の少ない土・日にベッドの稼働率を上げるために入院させているのではないかといったことが問題でありました。

スライド13は、「退院日の入院基本料」と書いてありますが、これは正午までに退院した患者が６カ月間連続して９割を超えた場合は、入院基本料を８％減額するということになっていますけれども、こういった適正化をしております。

スライド14です。

特定機能病院と500床以上の地域医療支援病院について、スライドの真ん中ほどに「算定要件」と書いてありますが、前年度の紹介率が40％未満かつ逆紹介率が30％未満である場合については、初診料と外来診療料を、保険から支払う額は減らした上で、選定療養でとっていただくということになっております。

スライド15、16は今回の調査です。

スライド16をごらんいただきますと、回収率については、このような形になっております。

ですので、今回のデータというのは、そのためだけにとっているデータが多いですので、もう一歩踏み込んでこのデータがないかというと、調査結果からはなかなか出てこないかもしれません。

スライド17番目以降をごらんいただきたいと思います。

スライド18は、いつも使っている13対１、15対１で90日超えの患者がどれぐらいいたかという、改定前の資料でして、およそ１割５分から２割５分ぐらいの形で90日超えの患者さんがいらっしゃった。

１枚めくっていただきます。

改定後、13対１、15対１の入院基本料を算定している病棟、患者数ですけれども、これは出来高でとっているのと療養病棟の支払いでとっているのとどちらが多いかということですと、13対１、15対１ともにおよそ７割近くが出来高で算定して平均在院日数に組み込んでいるという状況になっております。

スライド21は、改定の前後で13対１、15対１という入院基本料が変わらなかった病棟だけを抽出して、90日超えの入院患者がふえているか、減っているかというのを見てみましたが、いずれにしても患者数は減っているということでございます。

スライド21、22をごらんいただきたいと思います。

これは特定除外の項目をそれぞれ見ておりますけれども、どの項目に該当する患者さんが90日超えの患者さんで減っているかというのを見ております。13対１、15対１ともに、ほぼ全ての項目で90日超えの患者さんは減っているという結果でございます。

１枚めくっていただきまして、スライド23は、そうした90日を超えて入院している患者さんがどこに退棟されているかという結果でございます。

スライド23の左上は、まずは退棟するかどうか以前の問題として、死亡退院が６割から７割を占めていて、残りの３割から４割のところで退棟先が決まっている。

13 対１を見ていただきたいのですけれども、自宅とか、在宅、療養病棟、介護施設といった一般病床以外のところに退棟しているのがおよそ９割。15対１もおよそ８割が退棟しているという結果でございます。

スライド24は、退院支援の状況ということですけれども、13対１、15対１で、バーが２つありますが、上は、90日超えの患者さんが減少したという医療機関とその他の医療機関で比較していますが、減少している医療機関では、退院支援を実施しているところが多いという結果でありました。

スライド25、26は、その退院支援の内容でございます。

13 対１の退院支援の内容をごらんいただきますと、退院後の居場所に関する調整、介護のサービスとの連携とか調整、社会資源に関する制度の説明とか、こういった形の退院支援の内容をしているところが多かったということになっております。

スライドを１枚おめくりいただきたいと思います。

スライド27は、特定除外の廃止に伴いまして、13対１、15対１の入院基本料を算定する病棟に患者さんが入院してくる場合、救急在宅等支援病床初期加算を算定することになっておりまして、こういった点数を算定することでベッドが回転して、90日超えの患者さんが減るということのかわりとして創設されているわけですが、これについては、90日超えの患者さんが減った医療機関では１床当たりの算定回数がふえているという結果になっております。

スライド28、29、30は、後で石川委員から特定除外の廃止に伴う影響のような資料を御説明いただくのですが、平均在院日数の考え方というのをもう一回整理させていただいています。

スライド28をごらんいただきますと、赤で書いてありますが、計算の対象期間は直近３カ月間ということで、何年入院していても90日を超えている患者さんは、90日で算定されるということが大前提です。

そういったことを踏まえまして、次のスライド29、30をごらんいただきます。

スライド29は、仮に50床の病床で90日を超えて入院している患者さんが５人在院している場合。特定除外の患者さんが病棟に10％いたと仮定した場合に、残りの90％の病床、45床をどれぐらいの在院日数で回した場合に18日をクリアできるかというのを計算してみると、およそ15日で回せばクリアできる。

スライド30は、逆に今のDPCの病院の平均在院日数が14日間ですので、では、どれぐらいの患者が90日を超えた場合に18日を超えるかというのを計算すると、「11日」のところに丸がついていますけれども、要するに、50床の病棟で11人以上が90日を超えると、DPCで出されている平均在院日数でほかの病床を稼働させていると超えてしまう。要するに、２割強の患者さんが90日超えになっている場合に初めて18日を超えるということですので、今回の調査では、７対１で3.7％、10対１で6.5％でしたので、そういうことを考えても、残りの病床をちゃんと稼働させていれば、18日をクリアするということはそんなに難しいことではないのではないかということでございます。

これを踏まえて、31番目のスライドです。

今回の13対１、15対１の特定除外の見直しについては、90日を超えて入院している患者の７割が出来高で算定している。あとは90日を超えている入院患者数は全体として減少していて、退棟先については、自宅や療養病床等の一般病床以外のところがほとんどであったということです。

【論点】ですけれども、今回の見直しについては大きな問題はなかったというふうに考えてはどうかということでございます。

スライド32以降は７対１の経過措置の話であります。

スライド33をごらんいただきたいと思います。

下の「（参考）」と書いてあるところをごらんいただきたいのですけれども、実際医療課に経過措置を届け出ている医療機関数は、24年４月１日現在で197あります。その中で今回調査票を送って回答があったのが、上にありますように、132の医療機関ということですので、届け出と調査に協力をいただいている医療機関の数には差があるというのを御理解いただいた上でごらんください。

昨年の４月段階で届け出があって、今回回答していただいた132のうち、経過措置の内訳としては、一般病棟の経過措置が126、がんの専門病院の経過措置が１、特定機能病院の経過措置が５ということになっていまして、１年ちょっとたった平成25年６月時点でそれがどうなっているかといいますと、一般病棟の126のうち44は７対１の要件を満たしている。

77 は経過措置のままで、１つはがんの専門病院の７対１になっている。残りの４つは10対１になっている。こういうふうにごらんいただきたい。

がんの専門病院の７対１の経過措置はそのまま経過措置。

特定機能病院の７対１の経過措置の５つのうち３つは７対１を算定し、２つは経過措置のままということになっておりまして、経過措置自体を届け出ている数が減っているということが見てとれると思います。

スライド34は、経過措置を届け出ている医療機関、経過措置の理由ですけれども、半数以上が重症度・看護必要度の基準を満たしていないというものでありました。

１枚めくっていただきます。

こういった理由も含めて、平成24年改定で施設基準が厳しくなったわけですけれども、その基準を満たせない理由は何かというと、救急車で搬送される患者の割合が低いとか、専門医がいないので重症患者を多く受け入れられない、急性期医療と言っているのだけれども、亜急性期とか長期療養患者を実際は診ている、十分な設備がないので重症患者を多く受け入れられない。

中間取りまとめでもあるように、７対１入院基本料のあり方としては、こういった回答で施設基準を満たせないということであれば、やはり７対１を算定し続けるのは厳しいのかなという感じを持っております。

スライド36は、経過措置の７対１と通常の７対１を届け出ている医療機関の機能の比較です。やはり地域の拠点になるような地域医療支援病院とかがん拠点病院といった届け出が、経過措置では少ない。

スライド37をごらんいただくと、手術件数とか、緊急入院とか、全身麻酔の件数も含めて、やはり経過措置の７対１のほうの医療機関の算定している件数のほうが少ないといったことが見てとれると思います。

スライド38は、大事なのですけれども、今、経過措置を届け出ている医療機関の今後の意向がどのようなものかというと、およそ６割は７対１の施設基準を満たしたい、およそ３割は10対１に移行したいとなっております。

スライド39です。

こういった一連の数字を見ていただくと、経過措置自体は減ってきています。満たせない理由というのは、看護必要度を満たしていないというところが６割近くあります。

満たせない理由というのは、重症者を受け入れていない可能性が高いといったようなことから、最後の【論点】ですけれども、届け出数が減っていて、中間取りまとめであるような複雑な病態を持つ急性期患者に対して、高度な医療を提供しているとは言えないということから、経過措置については26年３月31日で終了するということでどうかというものでございます。

スライド40以降です。

まず、スライド41にあります金曜日入院、月曜日退院の多い医療機関ということでございます。

スライド42は、金曜日の入院患者数の割合は、改定の前後で大きな変化は見られておりません。

１枚めくっていただきまして、スライド43をごらんいただくと、月曜日の退院についても改定の前後で大きな変化は見られていないということです。

スライド44は、金曜日入院・月曜日退院の理由として最もふさわしくないというのは、点線で囲ってある「土・日の病床稼働率をあげるため」というところですけれども、これについては余り大きな回答としては上がってこないということでございます。

スライド45をごらんいただくと、何か新たな取り組みを行いましたかということについては、特に何も行っていないといったような回答が多くございました。

スライド46です。手術件数というのは、土・日で比較すると余り大きな差はなくて、やはり土・日に手術は行われていないということでございます。

スライド47目以降が正午までの退院ということです。

スライド48は、「退院患者に占める正午までの退院患者の割合等」ということで、左側が退院患者全体の数ですけれども、７％から18％程度ということで、改定前後で大きな変化はない。

右側は、減算の対象になるのが30日以上入院していた患者ということになりますので、それだけ抜き出してみても大きな差はないという結果でございました。

スライド49は、午前中に退院させる理由で一番困るというのは、午後にベッドに入ってくる人がいるので、１つのベッドで午前と午後で入ると、入院基本料が１日で２回算定できるという理由では困るということなのですが、そこも改定前後では大きな理由がないということ。あとは、正午までに退院できるなら、前日とか、当日の夕方までに退院してもらえればいいのですけれども、そういう検査や処置が終わった後、当日中に退院を勧めていますかというのも、多くないというのが見てとれると思います。

スライド50です。【論点】のところで、改定前後で大きな影響は見られなかったけれども、こうした適正化については、平成26年の改定後もこの評価を継続するということについてどうかと。

特に何も行っていないといった医療機関も多うございまして、適正化の観点というのを引き続き我々としては重要視していくべきではないかということでございます。

続いて、スライド51以降でございます。

「外来の機能分化の推進について」ということです。

スライド52は、以前から何回も出している資料ですが、病院においても単価の安い外来をやられているところがあるということ。

スライド53は、勤務医の負担軽減という観点から、勤務医の方々がどういうことを期待しているかというと、「軽症の場合は、近隣の診療所を受診してほしい」とか、「軽症の場合は、休日・夜間の受診は避けてほしい」ということを出しております。

スライド54ということで、大病院の外来縮小の取り組みが困難なのは、患者が多いということとか、あとは収入が減るといったことが挙げられております。

１枚めくっていただきまして、スライド55は、何回も出しております「外来医療の役割分担のイメージ」ということです。

大病院は、外来でも専門外来に特化していっていただく。

診療所については、主治医機能といったことで、地域包括ケアといった形で地域の中で医療を展開していっていただくということを考えております。

それを踏まえて、スライド56です。

先ほども出てきましたが、特定機能病院と500床以上の地域医療支援病院については、初・再診料の点数を減らすということをやっております。

スライド57をごらんいただきたいと思います。

実際対象になった医療機関はどれぐらいあるかということです。平成24年度ですから、平成23年度の紹介率が40％未満かつ逆紹介率が30％未満の特定機能病院及び一般病床が500床以上の地域医療支援病院、これは厚生局に10月１日に届け出てもらいました。その後、半年間頑張って実績を積んでいただければ、４月１日以降減算が開始されるわけですけれども、その時点で満たしていれば、初診料等の減算はないということでした。

実績としては、23年度に要件を満たさない医療機関が２件あったのですが、その後、頑張って紹介率、逆紹介率を満たしたということで、対象となった医療機関はなかったということでございます。

スライド58は、患者調査で見た、外来全部で紹介ありか、ないかというのを見てみると、特定機能病院でも４割程度ということで、紹介率というのはなかなか上がっていかないということ。

スライドを１枚めくっていただいて、スライド59は、改定前後で特定機能病院とか、500床以上の地域医療支援病院で紹介率、逆紹介率の変化があったかというと、７割から８割の医療機関は、紹介率、逆紹介率が上昇しているという結果でございます。

スライド60は、では、どんなことをやりましたかというと、紹介率については、選定療養とか、広報活動をするといったことがあります。

「逆紹介率をあげるための課題」と下にありますけれども、経営上の理由で患者を返せないとか、逆紹介できる患者が少ないとか、連携する医療機関が少ないといったことが挙げられております。

スライド61は、先日、中医協に報告しました200床以上の病院の初診と再診についての選定療養の現状ということで、初診については、右上、一番高いところで8,400円取られているところもあれば、最低は105円といった感じで徴収しておられるということでございます。

スライド62をごらんいただきます。病床の規模別で紹介率を見てみますと、500床以上の病院になると紹介率が高くなっているという傾向がございます。

１枚めくっていただきまして、500床以上の病院と500床未満の病院で紹介率の割合を比較してみますと、今の基準でありますと、紹介率40％以上の割合というのが、左側、500床以上の病院は69％。500床未満の病院は48％。

同じように下で逆紹介率を見てみますと、逆紹介率30％以上の割合が、500床以上だと60％、500床未満だと44％ということで、やはり500床以上の病院になりますと紹介率、逆紹介率は高い傾向にあるということでございます。

こういった現状を踏まえまして、最後の【論点】です。

「外来機能分化の更になる推進の観点から、地域の拠点となるような病院が、中小病院及び診療所の主治医機能を持った医師と連携し、紹介率及び逆紹介率を更に上げる取り組みを推進するために、許可病床数が500床以上の全ての病院について、平成24年改定と同様の取り扱いとするとともに、特に逆紹介の取り組みを更に推進していくことについて、どのように考えるか」ということでございます。

事務局で用意した資料の説明は以上でございます。

○武藤分科会長

　ありがとうございました。

　それでは、石川委員から資料が提出されておりますので、御報告をお願いしたいと思います。

○石川委員

　それでは、「特定除外に該当する入院患者実態　調査結果」という資料に関して御説明したいと思います。

量が多いので恐縮ですけれども、この資料を今後も中医協の議論に反映していただきたいということもありまして、御説明の時間をとらせていただきたい。

これは２ページずつコピーされておりますので、真ん中の数字で６ページというところをあけてください。

「調査の方法」が５ページ目に書いてありまして、「回収状況」が６ページ目ということになっております。

「回収状況」のところで、今回の調査は厚生労働省調査ということで、回収の結果が書いてあります。私どもがやりました回収施設数は781、回収率は37.9％ということでありました。

特定除外の患者数ということで、７対１、10対１のみで限ってみますと、2,345人ということで、厚生労働省のほうでの調査を上回っております。そこに数字の比較があります。

　続きまして、７ページ目をごらんになっていただきたいと思います。

どういう病院に調査をしたのかということでありますけれども、開設者別で分類してあります。

今回調査、628病院で、病院数からするともう少しあるのですけれども、ここに書いてあります。全国の病院と比較しましてこういうふうな数があるということでございます。

次の８、９、10、11ページというのは、病院の類型だとか病床数、そういったものについての属性が書いてあります。

12 ページをあけていただきたいと思います。

「入院期間90日超患者・特定除外患者の状況」ということで、細かく調べております。

まず、患者の割合です。

「図3.2.1　入院期間90日超の患者割合別病棟構成比」ということで、７対１は43.0％という病棟構成比になっております。10対１が34.8％です。

隣の図3.2.2をごらんになってください。これは特定除外患者がいない病棟と特定除外患者がいる病棟に分けたときに、図3.2.2というのは「特定除外患者割合別病棟構成比」ということで、特定除外患者が全くいないところが、７対１で48.1％という数になっております。

それ以外はいるという形になります。

続きまして、14ページは、「図3.2.3　入院期間90日超の患者の入院患者に占める割合」です。

15 ページの図3.2.4というのが、「特定除外患者ありの病棟のみ」と「全体」を比較しております。図3.2.3、図3.2.4は、濃い青が全体の入院患者に占める割合でありまして、水色になっているのが、90日超患者ありの病棟のみでやった割合であります。

７対１のときは6.9％ということと、「図3.2.4　特定除外患者の入院患者に占める割合」の特定除外患者の入院患者に占める割合で見ますと、７対１では3.9％、6.7％になっております。10対１では6.8％、10.2％となっています。

この辺は次の16ページ目に厚生労働省の調査との比較ということで書いてあります。

表3.2.1をごらんになってください。

厚生労働省調査では７対１が特定除外患者3.7％となっております。

私どもの調査でも「全体」では７対１のところが3.9％、ほぼ同じであります。

10 対１についても、厚生労働省が6.5％に対して、私どもの調査でも6.8％ということになっております。

しかし、これを「90日超患者ありの病棟のみ」で考えてみますと、７対１は6.1％、10対１は9.9％とはね上がるということであります。

つまり、90日超患者さんがいる病棟で考えますと、特定除外の患者さんはふえるということであります。実際に90日超患者さんがいる病棟で考えることが大切だと思っています。

こういうことを出しました。

私どもの場合は母数がかなり多いということがありまして、全体的な状況はこういうことであるということで、信頼していただいてよろしいのではないかと思います。

続きまして、18ページ目をごらんになってください。

診療科別で特定除外患者の割合を考えてみますと、図3.2.7をごらんになってください。「７対１単科病棟における特定除外患者の割合」で、脳神経外科については8.3％ということで、特定除外患者の方が大変多いということです。

図3.2.8は「傷病分類別にみた退院患者の平均在院日数」ということで、これも調査しましたが、脳血管疾患患者のところでは、平均在院日数93.0日という形になっております。

続きまして、20ページ、平均在院日数についても調査いたしました。

今回の調査では、７対１で特定除外患者を除く場合、13.8日でありました。特定除外患者を含む場合は14.6日ということで、10対１で特定除外患者を除く場合は16.5日、特定除外患者を含む場合は19.8日ということでありました。

真ん中辺の記述のところです。

厚生労働省は特定除外患者を含んだ場合の入院期間の平均在院日数を試算しており、現行の特定除外患者を除く場合と比べると、入院期間が７対１では1.5日、10対１で3.2日延びるとしています。

今回の調査によれば、特定除外患者を含んだ場合の平均在院日数の延びは、特定除外患者がまったくいない病棟も含めた全体の平均では７対１で0.9日、10対１で3.3日である。しかし、特定除外患者がいる病棟のみに限ると７対１で1.4日、10対１で4.8日の延びであった。

ということになります。

そうしますと、22ページ「特定除外制度が見直された場合に影響がある病院」ということを考えました。

特定除外患者を平均在院日数要件に含めて算出することになった場合、算定要件を満たすことができない病院は、７対１では14.8％、10対１では18.4％であった。

ということで、表3.2.3に書いてあります。

大変混乱があるということを言いたいわけでございます。

23 ページ目「特定除外患者の特徴」では、７対１では、厚生労働省、そして私どもの今回の調査で「リハビリテーションを実施している状態」の患者が多かったということです。

ところが、10対１では３番目の「重度の肢体不自由者、脊髄損傷等の重度障害者等」が私どもの調査では多く、厚労省の調査では人工腎臓の透析関係の患者さんが多かったということでございます。

26 ページ目をごらんになっていただきたいと思います。

特定除外患者の内容、内訳にずっと調査をしておりますけれども、主傷病については、26ページ目から27ページ目の表でやっております。

７対１、10対１とも悪性リンパ腫、白血病の患者が比較的多かったということで表現してあります。

続きまして、28ページ、上段に「主傷病が脳血管疾患である患者のうち、７対１、10対１ともに脳梗塞の患者が多かった」というのが出ております。

その後、詳細に特定除外患者の主傷病別特定除外理由が並べ立てられております。

次に、受け皿の問題も調査してありますので、見ていただきたいと思います。

37 ページ目から「受入先・受皿との関係」ということになっております。

37 ページ目の「図3.4.1　自院で急性増悪した場合の受入先」ということで、７対１で急性増悪した場合にどういう受け皿があるのかということでは、自院で受けるというのは53.7％あります。10対１では31.3％あります。

こういう受入先、「他の医療機関等と連携」「やや不十分」「不十分」というふうにうたわせまして、７対１では半分以上が自院で完結しているということでございます。

38 ページ目には「図3.4.2　自院で急性増悪した場合の受入先別特定除外患者割合」という形で、特定患者の割合について、自院で急性増悪した場合にどうなるかということで出してあります。

こういう連携でその患者さんがどういうところに行くのかということについては40ページ、41ページです。

41 ページについては在宅医療の関係で統計を出しております。

46 、47ページは、今までの細かな図を言葉にしてまとめております。ここはちょっと読ませていただきたいと思います。

特定除外患者の割合と平均在院日数など

特定除外患者の割合は７対１で3.9％、10対１で6.8％であった。

そこに厚生労働省の割合も書いてありますが、ほぼ同等の状況でありました。

しかし、特定除外患者ありの病棟に限りますと、その割合は７対１で6.7％、10対１で10.2％という感じになります。

次に、特定除外患者の病棟で平均在院日数を考えてみますと、７対１で1.4日、10対１で4.8日延びるということになります。

特定除外患者を平均在院日数に含めると、７対１で１割強、10対１で２割近くの病院が、それぞれの平均在院日数要件を満たせなくなるということがわかりました。

退院の受け皿や退院後の在宅医療を担う医療機関が不十分と回答した病院では、特定除外患者ありの病院が多かったということになります。

　そして、特定除外患者の病態についてまとめてあります。

　診療科別では脳神経外科が多かった。脳血管疾患の平均在院日数が長く、特に特定除外患者の割合が高かったということがあります。

このほかも診療科別にばらつきがあります。

７対１の特定除外患者は、主傷病が新生物が多く、特定除外の理由もまさに悪性新生物治療中ということです。主傷病が新生物の患者では、当骸病棟でなければ治療が困難であって、退院できない状況にある患者が７割以上ということであります。７対１では、脳血管疾患を主傷病とする特定除外患者の多くがリハビリテーション実施中であります。

10 対１の脳血管疾患患者の特定除外理由としてもリハビリテーション実施中の割合が高いということがわかりました。また10対１では、腎不全患者の特定除外理由もあるということであります。

自由記述のところでは、特定除外制度の見直しにより大きな影響を受ける可能性が、神経内科の患者、重症循環器疾患、呼吸器疾患、重症心身障害児者等についてもあるということが書いてありました。

最後の47ページのところには、７対１について特別に主張したいことが書いてあります。

いずれにしましても、今回、精度の高い調査と考えておりまして、日本医師会と四病院団体協議会は、特定除外制度が７対１、10対１で廃止された場合には大きな支障があるだろうということ、連携をもっともっと整備しなければ、特定除外患者の行き先についてはなかなか難しいことがあるということがわかったということでございます。

以上でございます。

○武藤分科会長

　ありがとうございました。

○武藤分科会長

　これで提出していただいた資料の説明は終わりました。

　まず、事務局から提出されている資料に戻りまして、「一般病棟入院基本料、亜急性期入院医療管理料等の見直しについての影響について」です。

　ページを区切っていきたいと思います。

まず、スライド17から31に関して、御意見、御質問をいただきたいと思います。特に【論点】の考え方、スライド31について、ぜひとも。高智委員、どうぞ。

○高智委員

　それでは、31ページの【論点】についてでございます。

13対１及び15対１病棟におきましては、特定除外制度の見直しによりまして、90日超の入院患者数が減少に転じている事実が浮かび上がってまいりました。これら患者の退院先を見ましても、一般病床以外のところに出ているという結果が大半でございまして、病床機能分化の視点からも相当の効果があったということだと思っています。

これはぜひ継続していただきたい、このように考えております。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

神野委員、どうぞ。

○神野委員

　資料の20、21、22、23ページあたりのところでありますけれども、実際に13対１、15対１で特定除外をなくすことによって患者の変化があったというのは事実と読めます。

　例えば21ページを見ますと、一番減ったのは障害者のところとリハビリテーションのところですので、先ほど日医、四病協の結果もありましたが、受け皿の問題、そして受けていただくところがきっとあったということにもなるのかなと思います。

ただ、23ページのところで、多くの方が自宅とか一般病床以外に行くという結論もあるかもしれませんけれども、大変多くの方が亡くなっている、半分以上の方が亡くなっているという見方とするならば、亡くなる方々をたくさん診ている、それが特定除外患者さんだったという見方のほうが本質ではないかな。

果たして亡くなっていく方々が行くところがあるのかどうかというのは、これからの問題になってくるかなと思います。

そして、今回のここまでの結果ですけれども、どちらかというと13対１、15対１の行き先についてお話があったわけでありますが、ただ、こういった病棟というのは、ポストアキュート的な、急性期後の受け皿的な役割を担っているところもたくさんある。

とすると、この中にない視点として、今回特定除外をなくすことによって受入制限があったかどうかということです。７対１、10対１からおりてくるといったら失礼ですけれども、ポストアキュートとして受け入れるところで、特定除外がなくなったことで受入制限があったとするならば、今度７対１、10対１のほうでスタックしてしまうという可能性がある。

先ほど事務局からのお話でこれ以上のデータはないとおっしゃいましたので、聞いてもしようがないのかなと思うのだけれども、受け入れの問題というのは、何かそういうデータはあるのでしょうか。

○武藤分科会長

　事務局、どうですか。患者選別があったのかどうか。

○一戸補佐

受け入れに難渋したかどうかという調査はしていませんので、そういう結果は出ないのですが、21ページのスライドのことをお話しいただいたと思うのですけれども、特定除外の項目ごとにどこに言ったかというデータを我々は持っていまして、重症の肢体不自由者とか重度の意識障害者、ここに脳卒中の後遺症の方がいっぱい入っておられるのですが、どこに行っているかというと、半分近くが療養病床に入っておられる。

リハビリの場合、リハビリテーションを実施している状態のところも減っているのですけれども、それについても４割近くが自宅に帰られているというデータがありますので、受入制限云々という結果はありませんが、一般病棟で診なければいけないということではないのではないかというようなデータであると思っております。

○武藤分科会長

神野委員、どうぞ。

○神野委員

　ありがとうございます。

　そうすると、行き先として、障害者に関しては療養へ行って、リハビリに関しては在宅リハとかデイケアとか、そういったものもあるわけですので、受け皿があるところが出やすかったのかなと思います。ですので、受け皿のないところに対して、これから７対１、10対１に関して一生懸命考えなければいけないのではないかなと思います。

○武藤分科会長

　ほかにいかがでしょうか。安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

表の見方ですが、21ページと22ページ、ほかのところでもあるのですが、全国の平均値で大局的な状況はわかるのですが、いつも議論になるように、この施設はこういう患者を非常に集めておるなどとする施設特性、そういう偏りというのは恐らくわかっていると思うのですけれども、いかがでしょうか。

○武藤分科会長

　事務局、よろしいですか。

○一戸補佐

　特定除外の患者さんが多い病棟もあれば、少ない病棟もあるというのは、そのとおりなのですけれども、我々のデータでは、傾向的にどこの地域が多いとか、どういう病院が多いというデータまではわからないということでございます。

○武藤分科会長

　では、武久委員、どうぞ。

○武久委員

13対１、15対１の調査では、特に市場から大きな不満は出ていないということが最初の前提にありましたけれども、ということは、これは収入が余り変わっていないのではないかと思うのです。収入ががたっと下がると、多分大きな不満が出てくるのではないかと思うのですが、その辺のところの調査はないのだろうと思うのです。

　では、特定除外が減ったのだったら、入院患者は減ったのか。特定患者が減った分だけ新しい患者が入ってきたのだと。これは結構な循環になるわけでございますね。

それからリハビリテーションというのがありましたけれども、15対１、13対１でやっているリハビリテーションというのは、回復リハのリハビリテーションに比べると、かなりプアではないかと想像するのですが、療養病床のリハビリテーションよりもプアではないか。

というのは、13対１、15対１は、必ずしもリハビリテーションの部屋を持たなくていい、談話室もなくていい、食堂もなくていいということになっておりますので、どの程度のリハビリやリハビリ的な介護、看護が行われたかというのは、非常にどうかと思うのです。

もう一つ、15対１というのを仮に対応していますと、療養病床は20対１なのですけれども、20対１の看護と20対１の介護がありますから、結果的にそのとおりいっても10対１のマンパワーが要るわけです。

ところが、いろいろ調査したところ、療養病床では医師で約５割の加配をしておりますし、看護師も介護も平均30％の加配をしております。

ということは、医療区分２、３を診るためには、そのぐらいをしていかないとだめだということだと、これは日慢協の調査データ、なんだったら出しますが、そのようなデータになっています。

ということは、20対１が３割多いということは、15対１、15対１ぐらいの人は置いて見ているのです。ということは、15対１のナースと15対１の介護ということを足すと、7.5対１のマンパワーなのです。

15 対１のナースで、介護でなく看護補助者がほんのちょっといるというところに比べると、はるかに療養病床のほうがマンパワーがあるということで、リハビリテーションについてもそうだと思います。

13 対１、15対１のところでこのような90日以上の人を診なければいけないという必然性ということに関して、必然性は非常に少ないのではないかという結果ではないかと思います。

○武藤分科会長

　今の御質問、収入変化を感じるとか、これについてわかりますか。

○一戸補佐

収入の変化については、以前、分科会で平成24年改定の際に出した資料がありまして、13対１の特定除外の患者さんというのは、一月当たりのレセプト請求額が65万円。そのときに療養病棟の一月当たりの請求金額がおよそ53万円ですので、10万ちょっとの差。

７対１の場合と10対１の場合は、一月請求額が75万円近くありますので、さらに10万円違う。20万円近く差があるということで、一応資料としては出させていただいた。

○武藤分科会長

では、佐柳委員、どうぞ。

○佐柳委員

データでわかりにくいので直接説明していただきたいのですが、22ページは、それぞれの特定除外の項目について劇的に減っているのですけれども、本当に劇的という数字だと思うのですが、20ページの15対１の「１病棟あたりの90日を超える患者の人数」が5.9人から5.2人ということで、少し減ったかなという数値になっているのです。

これはどういうふうに説明するのでしょうか。よほど多くの患者様が入ってきたということですか。

○武藤分科会長

　見方はどうですか。

○一戸補佐

90日を超えている患者さんの数を病棟の数で割っているという形のデータの出し方です。要するに、調査に協力してくれている病棟の中で90日を超えている患者さんの総数を足し上げて、それを病棟数で割ったのがこの数ということになっています。

○武藤分科会長

　よろしいですか。

○佐柳委員

　それにしても、22ページの６割か７割が特定除外の患者様というのですけれども、22ページの減り方は、本当に大変な数値なのです。だから、5.9が5.2に下がるような数値ではないので、この辺がちょっとよくわからないなと思ったのです。

○武藤分科会長

　どうぞ。

○一戸補佐

ちょっと確認させていただきますので、議論を進めていただきたいと思います。

○武藤分科会長

　ほかにございますか。高智委員、どうぞ。

○高智委員

今、21ページ、22ページに集中しておりますので、私のほうからも同じページについて申し上げたいと思います。

現在検討が進められております７対１及び10対１病棟の特定除外制度の見直し議論におきまして、先ほど石川委員からも説明がございましたが、悪性新生物のケースでは、他院への転棟が容易でなく、対応困難とする見解が提示された経緯がございます。ただ、ここに示されておりますとおり、13対１及び15対１では悪性新生物によります90日超え患者数は確実に減少しております。

こうしたデータを踏まえると、７対１及び10対１の特定除外制度につきましても、例外を設けることなく見直すことが理にかなうものと考えております。

次に、19ページでございます。

13 対１及び15対１病棟の90日超え入院患者につきましては、平均在院日数の対象とした上で、引き続き出来高算定している医療機関が全体の６割強という状況にあるようでございます。そこに着目いたしますと、次回以降、出来高算定している患者と療養病棟と同様の包括評価を行っている患者の請求点数及び患者の状態像を比較検討することを提案したいと思っております。

その結果を見た上で、90日超え入院患者の多くが一般病床から転院できる仕組みを構築して、機能分化の進展をさらに目指すべきであると考えております。

○武藤分科会長

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　今、13対１、15対１で悪性新生物の患者が減っているからとおっしゃいましたけれども、これだけは異議を唱えたい。

　７対１と10対１の病院の病態と、13対１、15対１の病院の悪性新生物を扱う病態は、明らかに違うと思います。なので、ここの結果をもって７対１、10対１の結果に反映すべきということに関しては、異議を申させていただきますが、石川委員が先ほど出されたデータでも、悪性新生物の全てとは申し上げませんけれども、特に高度な治療が必要なものに関して、非常に大きな影響があるという数字が出ていることを御理解いただきたいと思います。

○武藤分科会長

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

31のスライドですけれども、ここで特定除外制度を見直したことについて、大きな問題はなかったと考えてはどうかという総括的な提案がされているわけですけれども、そういう結論を出すにしては、例えば19のスライド「90日を超えて入院している患者の診療報酬の算定状況」でこういうふうに算定したという、13対１、15対１の病院の判断があったと思うのですが、このところで各医療機関が引き続き出来高払いで算定して対象とするのか、どうなのかということ、理由について、経営的に困窮している医療機関や、必要な医療が提供されない患者さんがいなかったかとか、そういったことについて、もう資料はないというふうにおっしゃられているわけですけれども、もう少し踏み込んだ調査をしたほうがよろしいのではないかと思うわけです。

特に31ページの結論を出すためには、一般病棟から退棟された患者さんに対して、引き続き必要な医療が提供されたかどうかという実情が今、出ているものでは見えにくい。

私たちは、この制度を変えることによって、保険とかそういったもののバランスを考えていくというのはいいことだと思いますが、しかし、それによって患者さんがいろいろ圧迫をされているような療養環境はよしとはしないわけです。

そういうものがわかるような調査をしていただかないと、31ページの結論は出てこないと思っております。

ぜひもう一つ踏み込んだ資料を示していただいた上で、中医協のほうで議論していただきたいと考えております。

○武藤分科会長

　事務局、どうぞ。

○一戸補佐

　調査については、事務局だけで勝手に調査しているわけではなくて、調査票自体を委員の先生方にもお配りしておりますし、中医協の委員の方にもお送りして、これでよしということで進めさせていただいておりますので、そういう調査が必要ということであれば、調査票の設計の段階で御意見をいただかないと、それが終わってから、また必要な資料ということを言われても、我々としてはそのデータの中でやるしかないということでございます。

○武藤分科会長

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　それはわかります。しかし、これだけの判断では、31ページにある13対１、15対１についての結論というのは言えるのかどうなのかということなのです。このことによって、実際に退棟された患者さんに対して、どういう状況になったのかというところまで踏み込んだ、その後の調査でも何でもいいですから、そういうのをするべきだということを言っているわけです。

○武藤分科会長

　武久委員、どうぞ。

○武久委員

どの質問に対しても、答えといいますか、どれを見ても、13対１、15対１の特定除外は必要なしとはっきりと出ています。

スライド21、22のリハビリテーションを見たら、リハビリテーションと悪性新生物はオーダーが１桁違うのです。だから、神野先生がおっしゃったように、７対１についてはデータをまだ見ていませんけれども、同じようなデータを出したら、それは多少違うのではないかと思うのですが、ただし、手術をしたり、最初のイニシャルの治療をした後、抗がん剤をやるなり何なりして経過を診る、場合によっては外来でオンコロジーをやっている場合も多いわけですから、そういう状態というのは、急性期の非常に厳しい状態よりは少し安定しているわけですから、そこを別に亜急性で診てもいいわけであって、必ずしも13対１、15対１で診ないといけないわけではない。

先ほど私が言ったように、13対１、15対１だと、療養病床の20対１、20対１のちょっと重症が多い、加配しているところのほうがマンパワーが多いわけです。医師も５割加配しているわけですから、先ほどの石川先生のデータもあれですが、７割が自分のところの療養病床なりに行っているということは、院内で処理できるのではないですか。一般病床が４病棟あるのだったら、１病棟をそういう病棟にすれば、７対１のところには７対１らしい患者さんばかりが集まってくるのではないかと思うのです。13対１、15対１の特定除外を除いたということは、このデータから見ると特に問題はないように思います。

○武藤分科会長

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　難癖をつけているのではなくて、13対１、15対１のこのデータはデータですので、ただ、このデータをもとにして、７対１、10対１もそうだとおっしゃることに対しては、ちょっと違うのではないかということです。これは13対１と15対１のデータですから、このデータを正直に読めば、この【論点】では「考えてはどうか」ということですので、これは中医協で考えていただければよろしいと思います。

○武藤分科会長

この【論点】に関して、いかがですか。嶋森委員、どうぞ。

○嶋森委員

　この見直しに関してですが、スライド23、行き先はどこかという問いに、「在宅」と「自院の医療療養病床」と言っています。３割以上が在宅に帰られているという状況ですので、機能分化を進めようという考え方が推進されてきていると捉えられます。

スライド25、26の図を見ると、具体的な退院支援をすると退院が進んでいるということが言えますので、見直しを進めていっていただくという【論点】は、大きな問題はないと思います。

○武藤分科会長

　ほかに【論点】に関して、いかがでしょうか。佐柳委員、どうぞ。

○佐柳委員

　私も、13対１、15対１の施設数自体が、全体の中でいけば、シェアとしてもそんなに高くない。例のワインカップがどうのこうのという意味でいけばですね。だから、今回こうやって出てきたものというのは、十分吸収できるだけのものがあったのではないかなと思います。

問題は７対１とか、先ほどの話なのですけれども、そこをどんなふうに受け皿をつくり上げていくのかというのが極めて重要なのであって、13対１、15対１については、これで適切ではないかなと思います。

○武藤分科会長

　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

15対１、13対１の患者の受け皿の問題でございますが、今回のアンケート調査設問用紙の中にフリーで記載するところがございます。この件に関して、恐らくここにいろいろな御意見があったろうと思うのですが、概略を教えていただければ幸いです。

○武藤分科会長

事務局、よろしいですか。

○一戸補佐

　自由意見はあったのですけれども、今回の我々の調査結果についていませんので、その辺はまた後日ということにはなると思いますが、今回は受け皿云々ということについて、そんなに回答は出てきていないと思います。結局、13対１、15対１の特定除外の影響があるかどうかという話ですので。自由記載意見は確認させていただきたいと思いますけれども、ここにはないです。

○武藤分科会長

　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

この政策によって患者さんの移動というのが当然伴うわけです。今度７対１にも手をつけるかもしれないというところですが、恐らく率直な生の声が相当あって、それはどなたかが読まれていると思うのです。ぜひ知りたいと思うのです。二、三紹介していただけませんでしょうか。特にクレーム等がなかったということでいいのでしょうか。

○武藤分科会長

　では、事務局、よろしいですか。

○一戸補佐

　自由記載意見ですので、その中にはこういった見直しはやるべきだというふうな回答をしておられるところもありますし、相当程度平均在院日数を満たすのに努力しているとか、そういったことを書いておられるところもあります。これは結構書いてあるのですが、結局、要件を緩和してほしいとか、そういう要望が結構あるので、余り建設的な意見にはならないのではないかという形でございます。

○武藤分科会長

　それでは、大分時間もたちましたので、次の議題に行きたいと思います。

　次は、「一般病棟における７対１入院基本料の算定要件の見直しに係る経過措置について」であります。ページ数で言いますと、32ページから論点のある39ページまでです。

まず、これに関して、よろしくお願いします。安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

33ページ、７対１入院基本料（経過措置）でございます。これは医療機関がステージ、ステージで変わっておりますが、例えば昨年の４月１日は197医療機関。これは７対１算定の約１割の医療機関ですが、病床数を教えてください。

○武藤分科会長

　よろしいですか。

○一戸補佐

　済みません、今、ここでは回答できませんけれども、後でまた集計するということであれば集計させていただきます。

○武藤分科会長

　ほかにございますでしょうか。神野委員、どうぞ。

○神野委員

　中身は、またとやかくではないのですけれども、最後の論点です。ちょっと復習になりますけれども、７対１は、「複雑な病態を持つ急性期患者に対し、高度な医療を提供している」と中医協で決まったのですか。

○武藤分科会長

　これも中医協の議論ですけれども、この分科会としてはですね。

○神野委員

決まったかどうかだけ教えて。

○武藤分科会長

では、どうぞ。

○一戸補佐

　中医協には一度中間取りまとめを報告させていただいて、議論しているということで、一応、分科会としては中間取りまとめで進んでいるという理解であります。

○武藤分科会長

　高智委員、どうぞ。

○高智委員

　今の意見との関連で申し上げます。

【論点】のところでございます。私どもは、新たな７対１入院基本料の施設基準を満たせない理由としては、「急性期医療を行っているのに亜急性期や長期療養患者を診ている」、「十分な施設等が無いので重症患者を多く受け入れられない」など、当分科会が中間取りまとめで示した、７対１入院基本料は、「複雑な病態を持つ急性期の患者に対し、高度な医療を提供する」との考え方に必ずしも合致、符合していないため、病床機能分化を促進する観点からも、経過措置は廃止すべきと考えております。

○武藤分科会長

　ほかにございますか。嶋森委員、どうぞ。

○嶋森委員

　私もこれはぜひ廃止していただいて、高度医療の必要な患者や急性期の患者を入れるところにきちっと看護師を配置していただいた方が良いと思います。そうでないところからそうであるところにできるだけ看護師を動かすほうが、機能分化を推進するという意味で重要で、ぜひ廃止する方向で持っていっていただきたいと思います。

○武藤分科会長

　ほかにございますか。神野委員、どうぞ。

○神野委員

繰り返します。

今回の経過措置に関しては、お約束ですので、この条件に合致しないものに対して廃止云々ということに異議を唱えるものではない。

だけど、「複雑な病態を持つ急性期患者に対し、高度な医療を提供」ということになったら、例えば1,000床の大学病院の全病棟がこれですか、そうでないところがいっぱいあるではないですか、本当にそれでよろしいのですか。その辺のところをきちんと。これを大上段に構えるならば、この転院そのものは、もっといろんなところで議論していただきたい。それだけのことでございます。

○武藤分科会長

　武久委員、どうぞ。

○武久委員

要するに、これは以前この分科会で了承されたことなのです。中医協は中医協の話であって、我々の分科会では武藤分科会長のもとでそういうことに同意をしているわけですね。

この分科会から中医協に出した案については、中医協で重要視されて、それを踏まえた上で論議するのが当たり前だと思います。

○武藤分科会長

　ほかにいかがでしょうか。石川委員、どうぞ。

○石川委員

　分科会は、とにかくいろいろ意見を出していって、余り結論を出すものではないと考えております。

　スライド39のところで、この分科会で論点とかそういう形で結論じみたことをいっぱいやろうとしているところには若干反対の感想を持っております。

先ほど高智委員のほうからあったと思うのですが、【課題】の３つ目の○で「急性期医療を行っているのに亜急性期や長期療養患者を診ている」という理由は、確かに７対１にふさわしくないとか、病院の類型からすると、そういうことがあるかもしれませんけれども、私たちの議論では、地域によってはこうせざるを得なくなってしまう、受け皿の問題だとか、そういうところもあるのです。患者さんの病状だけではなく、その受け皿とかそういったところでこういうこともあって苦しんでいる７対１もあって、こういう意見が出てくるというふうに私などは解釈しております。

ついでに、ちょっと言わせていただきますと、スライド33、どういうふうに変わってきたかということですが、132医療機関は、平成25年６月には80に減少したということですけれども、考え方を変えれば、132分の80、約60％の医療機関は、平成24年改定から１年以上経過しても制度の変更に対応するのに時間がかかっているということも言えるのではないかと思うのです。

このようなことから、仮に特定除外制度を廃止するという議論があっても、十分な経過措置をやっていただいたほうが地域医療ということを壊さないでいけるのではないかと考えております。

以上。

○武藤分科会長

　武久委員、どうぞ。

○武久委員

　マイナーな、ごくまれな例をもって全体を俯瞰するというやり方は、全般的には余り好ましくないと思うのです。

そうすると、７対１というのは、前にも言いましたが、最高の看護師の数がたくさんいる最高の入院基本料、条件なのです。そこにそうでない患者さんが入っていること自体、診療報酬上は明らかな不適合があるわけです。

ここは不整合があるのであって、誰だって７対１からおりたら、またもう一回７対１に返りたいというのは当たり前の話であって、そういう医療機関を非難するつもりは全然ないし、そのように努力してまた７対１をとれるようにしてもらいたいと思いますけれども、現実問題として、それだとオール・オア・ナッシングといえまずが実は、収入がばかーんと半分以下に落ちるわけではないわけです。

10 対１であれば、７対１との差だけなのですから、その分の看護師さんの人件費は当然少ないわけですから、そんなに大きな変革が行われるとは思いませんが、あらゆることまで想定して、全てに対して完璧に補完できるような制度改革というのはかなり難しいのではないかと思うので、その辺のところは、医療機関側も努力することによって改善していくべきではないかと医療機関側としては思います。

○武藤分科会長

　高智委員、どうぞ。

○高智委員

　石川委員からもコメントをいただいておりますが、私の意見が余りにも十把一からげ的な意見ではないかということ、そして個別、固有の対応が医療行為一つ一つに必要ではないかというのが意見とも受け取れました。さらに、結論を決める事項が多過ぎるというのが発言の要旨だったと思いますが、こういう時代背景、社会情勢、財政状況等々を直視しますと、ゆっくり物事をキープしておくことは許されないのではないか。でき得る限りスピード感を持って決めていくことが必要だと思います。

○武藤分科会長

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　武久委員がおっしゃったこと、最高の人員配置を持っているからという話ですけれども、これは諸外国に行ったら笑われてしまいます。複雑な病態を持つ急性期患者に対し、高度な医療を提供するのは７対１だと言ったらね。

中医協から離れていいならば、恐縮ですけれども、看護基準がもっと高いところが本来は高度な医療を提供して、複雑な病態の患者をやるところであって、７対１というのはそんなに多い数ではないという理解というのは、今までもいっぱい言ってきましたので、蒸し返したら怒られますけれども、これだけは言わせていただきたいと思います。

○武藤分科会長

　事務局、どうぞ。

○一戸補佐

　皆さん、どうしても７対１の議論を背景に背負って議論してしまうので、今回の調査結果の論点を議論していただきたいということで、今の経過措置が、これでやめるということは妥当なのか、13対１、15対１の見直しはよかったかという議論をしていただきたい。

７対１の経過措置は、正確に申し上げると特定除外とは関係ありませんから。基本的に７対１、特定除外制度の廃止は前回の改定でやっていませんので、経過措置というのは、単純に平均在院日数と看護必要度の要件を見直したことについての経過措置ということで、次回以降で中間取りまとめの後の議論もやりますので、とりあえずこの資料の論点を御議論いただきたいと思います。

○武藤分科会長

　では、39ページの論点。藤森委員、どうぞ。

○藤森委員

　背景を背負っていない研究者なので自由に発言させてもらいますが、34ページの満たせない理由のところで、「１割５分以上」の看護基準を満たしていないのが48施設ということで、過半数を占める中で、38ページに、「今後どうしますか」ということで、62％が７対１をとるようにすると。

ただ、実際35ページのその理由を見ると、これは到底１、２年でどうなるものでもないし、恐らく重装備な医療機関を都市部においては過剰につくり、地方ではもっともっと軽装備でしっかりやるべきところに過度なこういうものを要求するということになると思うので、早急に経過措置を廃止して、それとのスタンスに応じて進むべき道を歩んでいくということを考えていかなければいけないのかなと思っています。

以上です。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　武久委員、どうぞ。

○武久委員

　神野先生、ここはたしか日本ですね。だから、外国のことを言い出したら切りがないのですよ。少なくとも日本のことを議論しませんか。要するに、日本では７対１が最高なのです。最高のところに最高でないような患者さんが入っているから、そこにアンバランスが入るわけです。

その話をしているのであって、７対１というのは最高だから、手を伸ばして７対１を取りに行こうというのも当たり前の話であって、１回下がっても、もう一回取りに行きたいというのは当たり前の話なのですけれども、実際能力が伴わないのに背伸びをして７対１をずっと取り続けるのですかということを問題にしているわけですね。そのために誘い水として10対１にして、２年間は７対１を請求してもいいですよという、こんなすばらしい親心、どこにあるのですか。

これをどうするこうすると言ったって、すばらしい制度だと思いますよ。この２年間が終わったら、あっさり諦めて10対１にするべきです。

○神野委員

　経過措置はお約束でしたから、先ほど申しましたように、お約束が終わったのですから、猶予期間があったというふうに理解すればよろしいのではないですか。

○武藤分科会長

では、そろそろ次の課題に行ってよろしいですか。

次は○４の「入院医療や外来診療の機能分化の推進や適正化に向けた検討」であります。

まず、金曜日入院、月曜日退院で、41ページから50ページまでです。ここについて。どうぞ。

○安藤委員

42ページでございます。これも先ほど質問したのと共通することなのですけれども、全国を平均すればこういうふうになるのだろうと思うのですが、恐らく施設特性を問題視しておったのではないかなと思うのです。これはなかったわけですか。

○武藤分科会長

　どうぞ。

○一戸補佐

我々、施設ごとの調査というのは細かく見ていないのですけれども、そういう極端に悪いところについては、多分こういった減算措置に該当してくるだろうと思っていたわけですが、それほどひっかかっているところがないということを考えると、そんなに大きな差があったということではないだろうと思います。

○武藤分科会長

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　今までのいろんなところは、データに基づいて、これは要らない、これは要るという話だった。ここだけデータに基づいてというのは要らないのではないですか。結局、悪いやつはそんなにいなかったというデータですので、これでわざわざ苦労してデータをとる、あるいは診療報酬上いろんなデータを出すということ、ただでさえ病院はいろんなことが大変ですので、もうやめてしまったらいかがかなと。という結果なのかなというふうに思いますけれども、いかがでしょうか。

○武藤分科会長

　事務局、どうぞ。

○一戸補佐

　我々としては、届け出自体がゼロなわけではないのです。後ろの紹介率、逆紹介率のところは、届け出をされたところはなかったのですが、減算措置の対象になるところがゼロであるわけではないので、こういった規定は一定程度必要というふうな認識でいるということでございます。

○武藤分科会長

　高智委員、どうぞ。

○高智委員

前回改定では多少有意な差異が出たわけですが、今回は有意な差が出ていないという結果が出ているわけでございます。

私どもとしては、DPCデータにおきまして現状を改めて確認してみる必要があるのではないか、このように思っておりますし、DPCデータにおいても効果が認められないのであれば、要件の厳格化も含めて検討すべきではないかと考えております。ぜひお願いしたいと思います。

○武藤分科会長

今の件に関しては、事務局、特によろしいですか。どうぞ。

○一戸補佐

　高智委員がおっしゃられたように、この該当するためには６カ月間その要件を満たすというか、その要件に合致する必要があるので、１月でも満たさないように頑張れば減算対象にならないというような結構緩い規定ですので、それでもなおひっかかってくるようなところがあるということを踏まえると、こういう規定は置いておいた上で、無駄な入院期間を減らすというのは必要ではないかという理解でおります。

○武藤分科会長

　論点に関して、ほかにいかがでしょう。池田委員、どうぞ。

○池田委員

　例えば44枚目の調査結果等につきましても、このデータをもとに議論することは大事だと思うのですが、これは非常に主観的な回答もあり得るということで、正しく回答してきているかどうかという検証がなかなか難しいですね。

そうなりますと、例えば44枚目のスライドをそのまま読めば、稼働率を上げるためにやっているところが少ないので、この減算の意味は少ないというふうにもとれるかもしれませんが、回答の正確性、回収率、あるいは回答の代表性という点なども考えますと、この減算は意味がないというふうには言えないとこのデータを見ておりますけれども、そのような理解でいいかどうかということです。

○武藤分科会長

事務局、どうぞ。

○一戸補佐

44 ページ目をごらんいただくと、選択肢が「最も多い理由」なので、医療機関にとってみたら、「土日の病床稼働率をあげるため」という理由があったとしても、緊急入院というのが一番大きな理由ということであれば、これは１つ選択して出していただいているという回答になっているということでございます。

事実関係だけ御報告します。

○武藤分科会長

　嶋森委員、どうぞ。

○嶋森委員

45 のスライドで「特に何も行っていない」と書いてありますように、特にそのことのために土・日に長くいてもらおうとも思ってもいないけれども、家族の希望等があってそういう場合があるということだと思います。

この規定は、一定の猶予期間があって、かなり長い間そういうことを習慣的にやっていなければ、ここにひっかからないような要件なので、このまま継続していって、意図的にそういうことをやっているところは、きちっとひっかかるようにすべきではないかと思います。

というのは、土・日は看護師も少ない数ですので、十分なケアができないところに入院させておく意味は余りないと思います。

ただ、急性期でどうしても退院が難しい場合等には、入退院が必要な場合もあるので、それを余り過度にひっかけないようなシステムでやる必要があると考えられるので、このままでも良いと思います。

○武藤分科会長

　武久委員、どうぞ。

○武久委員

　これは土・日だけ問題にしていますけれども、手術日が決まれば、大体前日か当日入院するのが普通なのです。ところが、１週間も10日も前から入院させている場合のほうが、金曜日に入院させて、土・日おって、月曜日に手術するよりたちが悪いと思うのです。

そのような基準から言うと、特に外科系であると、そういう調査も必要なのではないかなと思うのですけれども、いかがでしょう。

○武藤分科会長

　これは調査ではどうでしょう。どうぞ。

○一戸補佐

DPCを導入しているような病院ですと、当然平均在院日数を短くしないと収入が高くなりませんので、そういったことはないというようなこともあるのかもしれません。DPCの病院でも入院させておいて、外泊するといったようなこともあるようですが、そういったのはごく一部だろうと思います。

なので、平均在院日数の要件の厳しい入院基本料、７対１とか10対１については、多分そういった入院というのはそんなに多くないだろう。

ただ、13対１、15対１になりますと、平均在院日数自体が15対１は60日ぐらいになっていて、先ほどの平均在院日数のシミュレーションを見ていただいてもわかるように、90日の患者が１割いても、残り15日で回せば大体18日をクリアできるというぐらいの平均在院日数の計算方法になっていますから、平均在院日数の要件の長い病棟になると、術前でも１週間や10日入院させている例というのはあるのかもしれないと思っています。

○武藤分科会長

　この論点に関していかがでしょうか。大体御意見は出尽くしましたでしょうか。

　それでは、「外来の機能分化の推進について」ということで、51ページから最後の【論点】の65ページに関していかがでしょうか。どうぞ。

○神野委員

　地域連携の観点から、逆紹介に対していろんな数字を出して、遵守せよということに対しては反対するものではありません。

ただ、２点あります。

まず１点は、論点の「500床以上の全ての病院」ということですが、ということは、一般病院でなくても、例えば精神科病院で大きなものとか、あるいは武久委員がいらっしゃいますけれども、療養病床をたくさん持っていらっしゃって、500床以上というところに関しても、同じように逆紹介率、紹介率に関して基準を設けて大丈夫かというのは、一応検討すべきかなと思います。

もう一点です。逆紹介率の算定式と紹介率の算定式がスライド56についていますけれども、問題は、先ほどの勤務医の疲弊云々の話をするならば、再診患者に対して何ら基準がないわけです。制限がないわけです。再診患者が何千人いようが、初診患者分の紹介患者と救急患者が紹介率ですし、逆紹介率も初診患者分の逆紹介ですので、再診患者が何千人いても、初診患者が10人なら非常にいい数字が出てしまうということです。

これは今回データがないですから何とも言えませんけれども、機能分化するならば、再診患者について何らかの見直しといいますか、視点が必要なのかなというふうに思ってなりません。

以上です。

○武藤分科会長

　２点ありましたが、事務局からよろしいですか。どうぞ。

○一戸補佐

再診の数は確かに問題なのかもしれませんけれども、当面初診で来た患者さんを逆紹介すると。逆紹介の考え方もいろいろあるのだろうとは思いますが、外来の機能分化を進めていく上では、大病院から逆紹介してもらうということがないと、地域での外来の機能分化は進まないと思いますので、この点についてどういうふうに考えるかというのは、もっと検討していくべきなのかなと思っています。

○武藤分科会長

500床以上の病床種別。どうぞ。

○一戸補佐

　一応、事務局から提案させていただいている500床の定義というのは、そこに書いてありますように、許可病床数ですので、一般病床だけに限らないという認識でおります。

○武藤分科会長

　筒井委員、どうぞ。

○筒井委員

　ぜひ、やったほうがいいと思うデータ処理があります。

　それは、「紹介率が40％未満かつ逆紹介率が30％未満」というカテゴリに関するデータのことです。これは、両方「かつ」のデータになります。

　まず、ここで重要なことは、この区切りである40と30が適切かどうかという数字の吟味です。　この数字の吟味の方法として、全体の紹介率と逆紹介率のデータの分布をここで出していただく必要があります。それは、このそれぞれの分布に正規性があるかといったことを先に示す必要があることを示しておくことが必要だからです。

次に、このデータを病床規模別、病院の種別にみせるということです。

そうすると、今、先生方から御指摘されている病院の属性というか、そういった特徴によって、紹介率や逆紹介率の違いがでてくると思うので、それはぜひやられたほうがよいと思います。また、逆紹介率や紹介率の多さと、いくつかの理由との関連性のデータも示す必要があります。これは、理由別に逆紹介率、紹介率の高さの傾向を統計的な手法で分析するということです。

本来、40％と30％の紹介率や逆紹介率の組み合わせが適切がどうかというカテゴリカルなデータの区切りについての検討も重要と考えますが、直感的には、これは、ランダムな傾向となる可能性がありそうなので、次回の検討事項にすべきかと存じます

もう一つ気になっているのは、スライド61の選定療養の「金額階級別医療機関数」というデータです。これも同じく横軸に金額をとった分布データを出されたほうがよいと思うのです。

金額についての凸がちょっと違うと思うので、これが、どういうデータを関連するのかは、慎重な分析が必要です。金額の適切性についても、分布によっては、検討できるかもしれません。例えば、先ほどの逆紹介率と紹介率と組み合わせて見ていただくと、どのような病床でこのようなことが起こっているのかというのがもう少しわかると思うのです。そういった分析はやられたほうがよいと思います。

そういったことをやると、スライド63、64のデータがもう少しわかりやすい形で出せるようになるのではないかなと思うのです。

○武藤分科会長

　調査データから出ますか。どうぞ。

○一戸補佐

　今いただいたような御意見を踏まえて、できる範囲でさせていただきたいと思います。選定療養のデータと完全にリンクしていないものですから、ここで出ている病院と１対１で当分科会で調査を出していただいている病院と合っているかどうかも含めて見ないといけないということでございます。

○武藤分科会長

　そのほか論点に関して。では、高智委員、どうぞ。

○高智委員

　テクニカルな部分はわからないところがあるのですが、総論といたしまして、65ページの論点については賛成でございます。

　その上で私どもの意見を申し上げたいと思います。

国民会議の報告書でも触れられているところでございますが、外来の機能分化を推進する観点から、地域拠点病院など大病院の外来では専門外来化して、診療所と中小病院は主治医機能をより強化すべきものと考えております。

このため、現行におきましては、特定機能病院と地域医療支援病院を対象としております紹介率、逆紹介率の枠組みを他の大病院にも拡大する方向を目指すことが筋だと思っております。

今、意見がいろいろございましたが、テクニカルな部分は除きまして、考え方の輪郭といたしましてはこのように考えております。

○武藤分科会長

武久委員、どうぞ。

○武久委員

これを見ますと、大学病院は別として、地域医療支援病院というのは、要するに、地域一番店だと思うのです。その地域一番店には近隣の開業医等の紹介状を持った患者さんが行くのは当然のことであって、それが非常に低いということは問題です。

60 ページを見たら、おもしろいのです。

「逆紹介率をあげるための課題」として、「患者数を確保するなど、経営上の理由があること」。

１番が「医学的に逆紹介できる患者が少ない」とか「地域に連携できる医療機関が少ない」。私は日医の理事ではないのですけれども、これは余りにも開業医を軽視しているのではないか。要するに、自分のところの病院の医者でないと逆紹介できるような患者さんはいない、うちで診ないとだめだと。信じているのだろうと思うのですが、世の中の開業医の99％は、こういう高度急性期病院である時期修行した人たちです。60ページの一番下のところは、要するに、紹介を地域の開業医に余りしたくないのだというのが如実に出ていると思うのです。これは由々しき問題で、外来は特に地域の開業医に逆紹介しないといけない。地域の診療所からこういう地域医療支援病院に送ると、患者が返ってこないと。開業医に診てもらうよりもうちの病院で私が診たほうがいいのだというふうな病院の先生が多いとなると、実際に紹介率も下がるし、また逆紹介率も下がるという悪い循環になっていくと思うので、この辺のところを何とか解決していかないといけない。そういう意味では、適正に動くようなシステムというのも考えていただきたいと思います。

○武藤分科会長

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　スライド65の【論点】のところです。

課題の３番目のところ、それから今までの資料、調査のところにもいろいろ出てくるのですけれども、「地域に連携できる医療機関が少ない」ということが、逆紹介の一つの理由とかそういったことで言われています。今、何人かの委員からもそういう話があったと思うのですが、専門家と言われるお医者さんにかかって、その後、患者さんの側も地域の病院にはなかなか戻れないということ、感情的にもいろいろあると思うのですけれども、私たちは、今まで大腿骨の骨折、それから幾つかの連携パスという手段を実際に診療報酬がついて既にやっているわけです。

専門医が地域に逆紹介するときに、「バリアンス（リスク）基準」と我々は言っているのですが、このバリアンス項目、つまり患者さんがこのような状態になったらまた専門医に帰してもらいたいという基準ですが、それをきちんと設定した上で地域に返しますと、地域のかかりつけの先生も安心して患者さんを受けることができます。例えば自分が昔、糖尿病の診療をやったことがあっても、心臓の病気はよう診ない。あなたは心臓の病気で送ったのだから、あなたは向こうでそのまま診てもらいなさいということではなく、ちゃんとかかりつけの先生に対して専門医から心臓のバリアンス（リスク）項目を提示していただければ、非専門のかかりつけ医でも、管理できるということにもなるわけです。

　また甚だテクニカルなことで恐縮なのですけれども、私は、環境の一つとして、連携パスを保険のほうで十分に評価していただくような方向性というのをやれば、地域での支援病院とかかりつけの関係というのはもっと密度が濃くなるのではないかと考えております。

○武藤分科会長

　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

　今の議論を聞いておりまして、患者１人について主たる疾病をとりあげそれを１要素という考え方でいっておると思うのですが、実は患者は複数の病気を持っています。複数の病気を持っておって、メーンの非常に難しい病気とか、大学でしか診られない病気の方は、大学に行っておるのですが、ほかは地域で診られているかもしれない。

従って患者をファクター１として診るのではその実体は見えてこないのではないかなと思います。３つ病気を持っておったら、そのうちの１つについては拠点病院に行っておる、あとの２つは地元の病院でフォローアップを受けておる、こういう具合につき、ひとつひとつの疾病に要素分析をしないと実体は見えてこないのではないかと思います。

○武藤分科会長

　論点について、何か御意見。佐柳委員、どうぞ。

○佐柳委員

　いかに地域連携というか、病診の連携を進めていこうかということで、55ページの絵の中に「主治医機能の強化」と書かれているのですが、患者様の立場から見て、主治医機能というのをかかりつけの先生というか、地元の身近なところの先生がどれだけ担い切れているのかどうかというのが、基本的には非常に大きな障害になっているのではないかなという気がするのです。

　そういう意味で、日本の開業している先生方の多くは、専門医から地域のほうで開業されているわけで、専門領域についてはしっかりと診ておられるのですけれども、それ以外のいわゆるかかりつけ医機能というものをどんなふうにしっかりと強化していくかということが一番だろうと思うのです。

そういう意味で、短期間にこういうこともつくり上げていかなければいかぬとなると、一つの方法としては、１人の開業している先生のところでかかりつけ医機能というのか、全体をコーディネートするというのも、総合医的な機能、素養とかそういうものがすぐに育っているわけではないので、むしろコンサル的な役割で一つの病院というのを位置づけていくというのか、逆紹介率は必ずしますよとか、そういう条件づけをしていけば、現在開業している先生方の主治医機能というのも実際担えてくるようになるのではないかなという気がするのです。

当面の対策として、開業している先生方がそれなりの総合的な機能を持つまでの過程というのを誘導していかないと、なかなか進まぬのではないかなという気がしますけれども、この分科会の役割からは相当離れている議論だと思いますが。

○武藤分科会長

石川委員、どうぞ。

○石川委員

　今の御意見は本当にもっともだと思うのです。

外来の役割とかそういったことを論議するとき、それから今まで７対１とかをずっと議論する中で、連携ということは、かかりつけ医も我々も生涯教育とかいろいろ勉強しているのですけれども、専門医の評価、情報をきちんとかかりつけ医まで持ってくる手段がないと、患者さんをいろいろな種類の施設体系の中で診ていく、あるいは外来の中で診ていくということではなかなかうまくできないわけなのです。

そういう点で、連携ということについて、もっともっといろいろ評価をしていただきたいし、重視していく中で、特に病院の先生方は、バリアンス（リスク）項目ということで、こだわっていただいて、かかりつけ医に任せるということを逆紹介のときにやっていただきたいと思っております。

以上です。

○武藤分科会長

　では、神野委員、どうぞ。

○神野委員

　今年の８月６日に日医と四病協で「医療提供体制 のあり方」 について合同提言というのをやっております。

　病床機能分化ばかりが注目されておりますけれども、あの中で、日医の会長名も含めて、かかりつけ医とかかりつけ医機能というのを明確に定義しています。

　総合的に診なければいけないし、かかりつけ医側も一生懸命勉強しなければいけないし、あるいは休日・夜間も複数で診るべきだというのをきちんと規定していますので、今度日本医師会側でそれをぜひ広げていただきたいなと思います。

ただ、今回のこれに関しましては、本来ならば信頼関係のもとで逆紹介がもっともっとふえればいいですねというのがありますが、ただ、それではなかなか前に進まない。急がなければならないとするならば、ある程度数値目標を出すことに対しては賛成いたします。

いわゆる高度機能病院、あるいは例えば三次救急とか、都道府県のがん拠点病院とか、そういった病院に対しては、今の医療状況からしたら、ある程度のアクセス制限はやむなしと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございました。

　それでは、全体を通して何か言い残したこと等はございますでしょうか。よろしいでしょうか。

事務局からありますか。

○ 一戸補佐

一応、今回提案させていただいた課題と論点について、方向性としてはおおむねこれでいいという理解で次回資料を作成させていただきたいと思います。

○武藤分科会長

　幾つか御議論もありましたので、そうしたことも取りまとめながらということだと思いますが、よろしいでしょうか。どうぞ。

○神野委員

　最後の項目などは、先ほど筒井委員がおっしゃったように、データ解析をして、具体的な数字は見直すということですね。

○武藤分科会長

　そうですね。次回、また出していただければと思います。

武久委員、どうぞ。

○武久委員

　石川委員の資料については、質問してよろしいのですか。

○武藤分科会長

　どうぞ。

○一戸補佐

　一応、今日は御報告していただいているということなので。多分議論を始めると、時間内に終わらなくなりますので、これはまた次回ということで。

○武藤分科会長

　中医協総会で議論してください。

○一戸補佐

　とりあえず今日はこの論点をおまとめいただきたいということです。

○武藤分科会長

　では、次回の日程等について、よろしくお願いします。

○一戸補佐

　次回は10月の中旬を予定しております。よろしくお願いいたします。

○武藤分科会長

　それでは、第９回入院医療等の調査・評価分科会をこれで終わらせていただきたいと思います。どうも御協力ありがとうございました。

１５：４８閉会